CHAPITRE VII. DiAoosTic. Le problème diagnostique consiste

1° A dépister l'épilepsie à travers ses multiples manifestations, sans 1» confondre avec les nombreuses affections qui lui ressemblent ;

2° A différencier les épilepsies les uaes des autres.

g I. Diagnostic symptomalique. Les détails dans lesquels nous sommes^ entrés au chapitre II nous permettent de ne plus revenir sur les variétés des formes de l'épilepsie. Rappelons seulement que, chez le même malade, les grands accès, les accès incomplets, le petit mal, les convulsions partielles, toutes les formes du délire, peuvent se rencontrer alternativement, ce qui prouve

que l'épilepsie est une. Ce n'est donc qu'en bien connaissant cette symptomatologie si complexe qu'on pourra dépister l'épilepsie. Ce qu'il (imt bien savoir, c'est qu'elle peut être ignorée du malade et de son entourage, surtout lorsqu'elle ne se traduit que par des crises nocturnes. Tous les auteurs ont cité des malades à épilepsie méconnue ; Trousseau rapporte un cas où les attaques nocturnes ne furent découvertes que par une luxation de l'épaule, suite d'une chute du lit, et dans les enquêtes médico-légales il n'est pas rare qu'on parvienne à reconstituer une maladie longtemps ignorée. On sait l'importance qu'il Çaut attribuer pour ce diagnostic rétrospectif aux trois indices suivants : 1° morsure et endolorissement de la langue ; le malade n'y attache quelquefois aucune importance, mais le médecin doit toujours diriger ses investigations de ce côté; 2" légères ecchymoses de la face; 5» examen de la literie, qui p«ut faire découvrir des taches de sang sur l'oreiller et bien plus souvent encore des souillures dues à la mixtion involontaire. On comprend que, quand les accès sont exclusivement nocturnes, la maladie puisse être ignorée du malade et de son entourage ; on comprend moins qu'ils puissent rester ignorés du malade quand ils sont diurnes, c'est cependant ce qui arrive parfois. Nous connaissons un homme qui a depuis quinze ans de grandes attaques, soit le jour, soit la nuit, plus souvent encore des vertiges et des accès incomplets, et qui no se doute pas de la nature de ces « congestions » ; il nous disait même qu'il redoutait l'épilepsie par-dessus toute chose et il traitait fort sévèrement les médecins qui lui avaient dit qu'il était atteint du haut mal.

Ouand la maladie ne se traduit que par du délire, ce délire a le plus souvent des caractères spéciaux d'instantanéité, d'irrésistibilité, d'inconscience, etc., que nous retrouverons à l'article médico-légal.

Quand elle ne se traduit que par des absences, elle peut passer inaperçue du malade et de son entourage, car on y attache peu d'importance et on les met sur le compte d'un évanouissement, d'un étourdissement passager, d'un lypothymie, d'une poussée congestive à la tête ou d'une anémie cérébrale.

Le vertige épileptique doit être soigneusement distingué des vertiges goutteux, rhumatismaux, gastriques, oculaires, si bien étudiés par Lasègue {Études cliniques), dans lesquels il n'y a pas de perte de connaissance. Le plus souvent le diagnostic est possible, en tenant compte des antécédents, par un interrogatoire bien conduit. Plus difficile est la différenciation enire le vertige épileptique et le vertige de Ménière, d'autant que les deux peuvent coïncider dans les cas d'épilepsie d'origine auriculaire. Gowers en cite plusieurs exemples. Dans la maladie de Ménièn-, il est vrai, la perte de connaissance complète est exceptionnelle, mais elle peut exister {voy. Lancereaux, Gaz. des hôpitaux, 1881; Gharcot, 1877); en outre l'étourdissement persiste pendant des heures, des jours et des semaines entières ; il y a des vomissements habituels et les paroxysmes sont souvent occasionnés par des mouvements soudains de la tête ; le malade éprouve une sensation de translation du corps, d'avant en arrière ou d'arrière en avant, ou de rotation, ou de culbute; il se sent parfois comme «nievé dans les airs (Celle, 1875); toutes choses qui ne se retrouvent pas dans l'épilepsie. Dans les cas où le doute subsisterait, l'épreuve thérapeutique le ferait disparaître. On sait, en effet, la remarquable efficacité de la quinine à haute dose, dans la maladie de Ménière (Charcot). Dans le vertige laryngé étudié par Sommerbrodt (1876); Gasquet (1878); Cherchewsky (Paris, 1881), il peut survenir de la perte de connaissance subite avec chute, convulsions, émission invo-

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lontaire d'urine; mais il y a toujours avant l'attaque une sensation de chatouillement au-dessous du larynx et des accès de toux quinteux et spasmodiques. Enfin, la disparition de la cause, quand elle est accessible (polype du larynx), entraîne la disparition des accès.

Quant aux vertiges symptomatiques de l'encéphaiopathie syphilitique et saturnine, ils se distinguent du vertige épileptique par l'existence des accidents concomitants.

Diagnostic différentiel de Vépilepsie et de l'hystérie dans ses formes les plus diverses. Nous insisterons peu sur la différence qu'il y a entre la grande attaque typique d'épilepsie et la grande attaque d'hystérie. Pour un médecin ayant l'habitude de ces maladies, le diagnostic est généralement facile, quand il peut constater de visu les attaques.

Le spasme tonique violent et le spasme clonique saccadé ; l'écume buccale, l'aspect de la face dans l'accès typique d'épilepsie, avec son inconscience complète, sa brève durée et la torpeur consécutive, sont tout à fait différents du spasme tonique prolongé, du spasme cloni(|ue rapide avec opisthotonos, tremblement des paupières, absence d'asphyxie, hallucinations extatiques, bavardage, sanglots, cris, etc., de l'attaque d'hystérie {voy. ce mot). En outre, l'attaque hystérique est souvent précédée d'un état mental particulier avec contraction passagère dans l'un ou l'autre membre ; état qui augmente graduellement d'intensité jusqu'à ce que l'attaque survienne. Elle peut être arrêtée à toutes ses périodes par la compression des ovaires, et provoquée par la compression des points hystérogènes ; enfin les attaques ne sont en rien influencées par le bromure de potassium. Malgré ces différences si tranchées, il peut y avoir des doutes, même quand on observe les attaques. La phase dite épileploïde de la grande attaque d'Iiystérie peut, en effet, ressembler de très-|)rès à l'attaque épileptique ; la morsure de la langue elle-même peut ne pas laire défaut (Charcoti, quoi qu'en dise Gowers. D'autre part, l'attaque épileptique peut être accompagnée de grands mouvements désordonnés. « J'ai vu, dit Voisin, des épileptiques qui se soulevaient par bonds et se retournaient complètement; un enfant de Bicêtre était lancé à 40 centimètres de sa chaise. »

L'existence de l'hystéro-épilepsie, c'est-à-dire d'une sorte de combinaison des deux névroses, après avoir été acceptée par Trousseau, niée ultérieurement par beaucoup de bons observateurs, entre autres par Lasègue, qui dit formellement (' qu'il y a une hystérie épileptoïdc, mais qu'il ne peut pas y avoir d'hystéroépilepsie », est admise actuellement par d'aussi excellents esprits. Toutes ces fluctuations de l'opinion médicale prouvent la difficulté du sujet. Tout le monde s'accorde d'ailleurs à reconnaître entre l'hystérie et l'épilepsie des rapports multiples, 11 n'est pas rare en effet de voir une crise franche d'épilepsie ou même un très-léger accès être suivis immédiatement de phénomènes hystériques ou hystéroïdes (Gowers) et de voir alterner chez le même malade les crises hystériques franches et les crises épileptiques franches. L'hystérie ne met donc pas plus à labri de l'épilepsie que l'épilepsie ne donne d'immunité contre l'hystérie. Ce n'est parfois qu'en suivant longtemps les malades et en étudiant plusieurs de leurs accès qu'on parvient à se laire une opinion sur les attaques composées, sur les accès intermédiaires, désignés sous le nom d'hystéro-épilepsie. On a donné comme élément de diagnostic la différence des facultés affectives, en opposant l'exaltation, l'impressionnabilité des hystériques, à la concentration habituelle des épileptiques; mais ce caractère, qui peut avoir de la valeur dans

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l'hyslérie féminine, n'en a aucune dans l'hyslérie de l'autre sexe. Bien plus précieux sont ce que Gharcot appelle les stigmates de l'hystérie : rétrécissement du champ visuel, zone hystérogène, hémianesthésie (voij. ce mot), différence dans la résistance au passage du courant électrique dans les deux côtés du corps : étude nouvelle entreprise par Apostoli et pleine de promesses.

11 existe une variété d'hystérie plus spécialement chez les hoainies, se traduisant par des attaques apoplectiques et très-hien étudiée par Dehove (Congrès de Nancy, 1 886) sous le nom d'apoplexie hystérique (Achard, tiièse de Paris, J887). On peut confondre ces crises apoplecti([iies avec les congestions céréhrales apoplectiformes de l'épilepsie, surtout quand elles surviennent chez des hommes robustes, comme celui dont M. Dcbove a raconté l'iiistoire, et quand il y a des paralysies consécutives à l'attaque. On évitera l'erreur en se rappelant, 1" que dans l'apoplexie hystérique (apoplexie nerveuse des Anciens) il y a, à la suite de l'accès, de l'hémianesthésie, le plus souvent à gauche, curable par les agents esthésiogènes et la suggestion ; 2" que les paralysies motrices sont fonctions de celles de la sensibilité; qu'elles disparaissent, se déplacent avec l'hémianesthésie!

Une autre variété d'hystérie bien propre à égarer le diagnostic est celle qui se traduit par des crises convulsives subinlrantes, par un véritable état de mal hystérique. Le cas de Rosa G. a tenu longtemps en siispens la perspicacité des membres de la Société médico-psychologique. Legrand du Saulle, n'osant pas lui donner un nom, se contentait d'abord de l'appeler cas insolite de névrose convulsive. Le total des crises pour l'année 1883 dépassa trente mille, réparties le plus souvent par série de 8 à 10, dans l'espace d'une journée, avec plusieurs jours intermédiaires : ou bien presque subinlrantes pendant plusieurs jours consécutifs, c'est ainsi qu'on en put compter 21 700 en vingt-six jours. Cette curieuse observation propre à exciter la sagacité des neuropalhologistes a valu ù la science plusieurs discussions intéressantes et un travail de MM. Ballet et Cresjiin (1884), dont les conclusions sont les suivantes : c'est que l'hystérie s'approprie la plupart des formes syptomatiques de l'épilepsie; non-seulement elle emprunte souvent le masque de la grande attaque comitiale, mais dans quelques cas celui du petit mal, absences et vertiges. Dans certains cas elle reproduit avec une remarquable exactitude le tableau de l'épilepsie partielle par lésions cérébrales. Ces convulsions partielles constituent même parfois toute l'attaque d'hystérie. Elles surviennent le plus souvent par séries et constituent même parfois un véritable état de mal épileptiforme ; c'est ce que Charcot appelle état de mal hysléroépileptique épileptiforme (1884). Cet état, d'ailleurs extrêmement rare (Charcot n'en a vu que trois cas), se distingue de l'état de mal épileplique par quelques nuances : ouverture de la bouche, battement des paupières, mouvements ondulatoires du ventre pendant l'intervalle des crises; par l'absence habituelle de paralysies consécutives, mais surtout par l'absence de fièvre. C'est là un signe excellent, très-important, qui indique à la fois le diagnostic et le pronostic, mais, comme pour donner un démenti à tout principe qu'on voudrait annoncer comme absolu en pathologie nerveuse, hâtons-nous d'ajouter que, dans des cas ultra-exceptionnels, il est vrai, l'état de mal hystérique peut se compliquer de fièvre, et même de fièvre ardente et prolongée. Tel est le cas rapporté par Barié à la Soc. de méd. des hôp. (mai 1886) d'une hystérique à accès parfois subintrants qui resta pendant vingt jours avec de la fièvre; elle a eu pendant plusieurs jours de suite jusqu'à 40 et 41 degrés (température rectale), mais la langue est restée humide et l'état général satisfaisant.

Diagnostic différentiel de Vépilepsie et de Véclampsie. Il est aussi difficile <le différencier l'épilepsie de l'éclampsie que de différencier la granulie de la tuberculose chronique. Entre la tuberculose suraiguë, à aspect typhoïde, qui fait mourir en vingt-six jours, et la tuberculose chronique compatible avec une longue existence, il y a évidemment une différence clinique ; la même existe entre l'épilepsie suraiguë des femmes enceintes et l'épilepsie classique à accès annuels, par exemple. Mais qui pourrait se flatter de différencier l'une de l'autre les formes innombrables de tuberculose qu'on peut rencontrer entre les <leux extrêmes ; qui pourrait dire où finit la tuberculose subaiguë et où commence la tuberculose chronique ?

De même, l'épilepsie et l'éclampsie sont liées entre elles par de si nombreuses formes intermédiaires, par des rapports si intimes, que lesprit se refuse à chercher entre ces deux modalités pathologiques une différence fondamentale. Et d'abord, au point de vue clinique^ l'éclampsie la mieux caractérisée, celle des femmes enceintes, par exemple, ressemble à s'y méprendre à l'épi- "lepsie aiguë que nous avons décrite : il n'est pas jusqu'à la marche de la température qui ne rapproche, ou mieux ne fasse confondre les deux états (Hippolyte. Thèse de Nancy, 1879). Telle était aussi l'opinion de Borsieri, Trousseau, liosenthal, de beaucoup d'accoucheurs (Merriman et Vogel, Cazeaux, Jacquemier, etc.). Monneret décrivait l'éclampsie sous le nom d'épilepsie puerpérale.

Enfin, l'éclampsie puerpérale la plus franche, avec ou sans albuminurie, ressemble tellement dans ses formes subaiguës à certaines formes de l'épilepsie, que le clinicien qui ignorerait l'état de puerpéralilé s'y tromperait sûrement, et son erreur serait bien excusable.

L'identité des influences qui donnent naissance tantôt à l'éclampsie, tantôt à l'épilepsie, pourrait servir d'argument à la thèse que nous soutenons. Il est certain que la prédisposition névropathique en particulier se retrouve chez les eclamptiques, autant que chez les épileptiques. 11 est également démontré (Trousseau, llandfield Jones [1880], Barnes [1876]) que les éclampliques sont souvent issues de mères névropathiques ou ayant eu des attaques d'éclampsie (Tissot, Brachet, Bouchut , Duclos [1847], Trousseau, Montgolfier. Thèse Lyon, 1885), enfin que les mêmes influences accidentelles qui provoquent l'épilepsie provoquent aussi l'éclampsie. Mais ces arguments n'ont qu'une valeur <le second ordre, car les mêmes prédispositions et les mêmes influences déterminantes se retrouvent encore dans l'hystérie, dans une foule de maladies nerveuses, ce qui u'aulorise pas à les confondre toutes entre elles. Bien plus important est l'argument suivant : l'éclampsie et l'épilepsie se succèdent chez la même malade avec une fréquence qui met hors de doute l'identité de nature de ces manifestations convulsives. L'épilepsie habituelle est notée chez les éclampliques 2 fois sur 7 (Rlot) et l'éclampsie 2 fois sur 15 femmes épileptiques (Tyler Smith). Delore {voij. Eclampsie puerpérale) cite le fait d'une femme épileptique depuis son enfance, qui pendant sa grossesse eut des crises de plus en plus fréquentes et qui, à la fin, devint éclamptique et mourut. Le même auteur cite le cas d'une dame qui à la suite d'une attaque d'éclampsie survenue il y a dix-huit ans est restée dans un état de stupeur habituelle, avec crises épileptiques, qui d'abord inaperçues, tant elles étaient légères, se sont nettement accentuées depuis quelques années. Féré a d'ailleurs mis ce point en lumière dans un intéressant travail (in irc^. de neurol., 1884). L'observation 5 est relative à une femme à hérédité névropathique qui eut de l'éclampsie à son

cinquième et à son sixième accouchement, puis de l'épilepsie pendant de longues années. Dans la suivante, il s'agit d'une femme éclamptique à la première grossesse, qui devint épileptique quatre mois après, et qui l'était encore dix ans plus tard. L'observation 7 est celle d'une femme devenue "éclamptique à la quatrième grossesse : un mois après, elle avait des vertiges épileptiques, et deux ans et demi après du mal comitial. De même, robservation 8 peut se résumer de la façon suivante : hérédité névropathique; convulsions en bas âge; excellente santé jusqu'à la première grossesse. A cette époque, éclampsie, puis épilepsie persistante.

Quant à l'éclampsie des jeunes enfants, son identité avec l'épilepsie nous semble indiscutable. C'est, disait Rorsieri, une épilepsie récente transitoire et peu susceptible de récidive. Sauvages, CuUen, admettent celte opinion; Bouchut pose le problème sans le résoudre. « Une seule affection, dit-il, se rapproche tellement de l'éclampsie, que, pour quelques auteurs, toute distinction entre elles est impossible à établir. » 11 est certain qu'il n'y a pas de différence clinique entre l'éclampsie et l'épilepsie, il n'y a, disent Baumes, Billiet, Barthez, Axenfeld, etc., que des différences qui tiennent à la marche de l'alTection et que l'observalioa ultérieure peut seule faire connaître. L'identité est telle que Foville se demande s'il ne faudrait pas bannir les expressions multiples d'attaques éclamptiques, épileptiques, cpileptiformes, etc., « et adopter pour désigner une chose unique un seul et même mot ». u Sans vouloir entreprendre cette réforme dans le langage médical, ajoute-t-il, il nous suffira d'avoir montré que les attaques complètes ou incomplètes, générales ou limitées, graves ou bénignes, compiises sous le nom de convulsions des enfants, sont absolument identiques, par l'ensemble de leurs symptômes et par la multiplicité de leurs variétés, avec celles qu'on appelle éclainpliqucs, épileptiques ou é|)ileptiformes. » Aussi ne pense-t-il pas devoir établir de diagnostic différentiel entre répile|)sie et l'éclampsie.

Quand on lit les descriptions de l'éclampsie, si bien faites sur West, Trousseau, Bouchut, etc., on retrouve en effet, jusque dans leurs moindres détails, tous les symptômes que nous avons énumérés à propos de l'attaque d'épilepsie. De même la forme continue des convulsions de l'enfance est identique à l'état de mal épileptique; elle est seulement plus fréquente et moins grave, et par suite susceptible de se prolonger plus longtemps (une heure et même des journées entières). Toutes les variétés du petit mal épileptique se retrouvent chez les enfants; le nom seul est changé contre celui de convulsions internes. « Chez quelques enfants, dit Bouchut, il n'y a pas de véritable attaque convulsive, et on observe une sorte d'absence momentanée avec quelques soubresauts dans les membres et un égarement des yeux, qui se fixent sous la paupière supérieure. » Elles peuvent se manifester concurremment avec les convulsions, générales ou partielles; elles peuvent exister ?eules; elles se traduisent souvent par une convulsion du diaphragme ou par une convulsion laryngée.

Quant à l'asthme thymique (Kopp, Hood, Ley, Hérard), tout différent de la laryngite striduleuse, dans laquelle le spasme du larynx est lié à une inflammation des organes respiratoires, il peut être la seule manifestation de l'éclampsie, comme il peut être précédé, ou accompagné ou suivi d'autres manifestations de l'éclampsie. 11 peut aussi être « l'unique expression du mal comitial qui, à mesure que l'individu avancera en âge, se traduira par des troubles plus nettement caractérisés » (Trousseau). Enfin l'éclampsie de l'enfance peut, tout DICT. ENC, XXXV. 13

comme l'épilepsie, se traduire par des convulsions partielles : 1° de tout un côté du corps; dans cette forme elles sont souvent consécutives aux grandes attaques ; 2" d'un seule membre ; 5° du tronc ; 4" fréquemment du visage ; 5° des muscles de l'œil.

Ces convulsions parcellaires passent souvent inaperçues, à moins qu'elles n'occasionnent un strabisme, ordinairement double et convergent.

Il n'y a pas de folie éclamptique chez les enfants qui puisse être superposée à la folie épileptique des adultes, l'état convulsif devant être envisagé « comme le seul délire possible chez le jeune enfant » (Bouchut).

Mais l'idiotie est souvent la suite des convulsions de la première enfance, qui peuvent aussi amener des paralysies passagères, identiques aux paralysies post-épileptiques ou persistantes (hémiplégie, monoplégie, paralysie faciale, strabisme, etc.). L'hémicliorée,'rhémalhélose, s'observent quelquefois aussi à la suite de l'éclampsie (Raymond, obs. 24; Oulmont, obs. 19 et 21) tout comme à la suite de l'épilepsie.

Dans les antécédents des épileptiques on voit souvent mentionnées les convulsions de l'enfance, et tous les auteurs admettent que, lorsque les convulsions des enfants se renouvellent très-fréquemment et qu'elles tendent à devenir habituelles, elles peuvent constituer le début d'une affection chronique qui n'est autre chose que l'épilepsie constitutionnelle. Fort heureusement l'épilepsie n'est pas la conséquence inéluctable des convulsions de l'enfance. C'est ce qui peut se traduire par la formule suivante : L'éclampsie de l'enfance est une épilepsie relativement bénigne, parce qu'elle est peu sujette à récidive et qu'elle guérit le plus souvent spontanément.

Les causes de l'éclampsie sontj exactement les mêmes que celles que nous avons étudiées à propos de l'épilepsie. La prédisposition héréditaire est acceptée par tous les auteurs. Elle peut être similaire ou indirecte. Des parents qui ont eu dans leur enfance des convulsions, des mères qui ont eu pendant leur grossesse de l'éclampsie, donnent naissance à des enfants qui ont à leur tour des convulsions (Frerichs, Litzmann, Braun, Delore) ; on peut en dire autant des parents entachés d'épilepsie. Mais les faits d'hérédité indirecte sont encore plus nombreux : la prédominance du système nerveux chez les enfants qui ont des convulsions est reconnue par tout le monde. Les émotions morales de la mère pendant la grossesse, l'état d'ivresse du père au moment de la conception, ont une influence indiscutable, tout comme pour l'épilepsie. Les émotions vives, surtout les frayeurs subites (Mosso), une simple contrariété qui, chez les enfants très-nerveux ou mal élevés, i»rend les proportions d'un événement capital, peuvent provoquer indifféremment soit une violente colère, colère déjà maladive, soit une attaque d'éclampsie, soit une attaque d'épilepsie. Quant aux éclampsies dues aux lésions des nerfs périphériques, par le fait d'irritation de la peau (vésicatoires, gale, sinapismes, briilures, épingles mal mises) ; par le fait de l'évolution difficile des dents ou d'une irritation des lilets du sympathique (indigestion, diarrhée accidentelle, vers intestinaux, etc.), elles sont, tout comme les épilepsies similaires de l'adulte, en dehors de toute discussion.

Qui ne connaît aussi l'influence d'une toxicité accidentelle du sang, par le fait de fièvres éruptives (rougeole quelquefois, scarlatine souvent) ! Quant aux éclampsies dues à des lésions cérébrales, nous risquerions, en en faisant la nomenclature, de répéter mot pour mot ce que nous avons dit à propos de l'épilepsie. En présence d'un cas d'éclampsie il est le plus souvent impossible

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de dire si elle est liée ou non à une lésion cérébrale; le plus souvent, les autopsies sont muettes et ne diîmontrent (jue des lésions secondaires; on ne peut alors mettre l'éclampsie que sur le compte d'une susceptibilité exagérée du pouvoir excito-moteur. Les cas de cette nature sont le pendant de ceux où l'épilepsie est dite idiopathique.

Ainsi donc, entre l'épilepsie et l'éclampsie, pas de différence au point de vue des symptômes ; mêmes influences prédisposantes ; mêmes causes déterminantes; mêmes lésions anatomiques ; mêmes complications, apparition assez fréquente de l'épilepsie à la suite de l'éclampsie dans toutes ses variétés ; transitions tellement insensibles entre les deux, qu'il est impossible de dire chez un enfant de cinq ans, par exemple, si une attaque est épileplique ou éclamptique. De là à conclure à l'identité il n'y a vraiment à faire qu'un pas bien insignifiant en apparence, quoique hardi en réalité ; la seule différence consiste dans la bénignité relative du pronostic. Il n'y a pas plus de différence fondamentale qu'il n'y en a entre une dysenterie bénigne de nos pays et la dysenterie grave des pays chauds; entre un eczéma insignifiant et un eczéma qui empoisonne ou compromet l'existence. Aussi ne pouvons-nous que nous associer à la conclusion du travail de M. Féré sur ce sujet. « Il existe, dit-il, des épilepsics aiguës, épilepsies ëclamptiques de l'enfance, de la puerpéralifé, qui comme l'épilepsie vulgaire ne se développent qu'en conséquence d'une prédisposition névropathique, qui peuvent se terminer par la guérison, en laissant l'organisme en état d'opportunité convulsive, ou passer à l'état chronique et se transformer en épilepsie vulgaire ». Nous n'aurions même pas autant insisté sur ce diagnostic différentiel, si nous n'avions voulu combler une lacune de ce Dictionnaire, qui, à dessein, a négligé de traiter l'éclampsie des enfants.

Nous n'avons pas à nous occuper dans cet article de l'épilepsie simulée, très-bien étudiée par Tonrdes dans ce Dictionnaire {voy. Simulation). Ajoutons seulement que les simulateurs ont le tort de ne pas assez connaître le petit mal, les vertiges, et de ne jamais feindre que la grande attaque.

§ II. Diagnostic nosologique. Nous avons à dessein étendu le cadre de l'épilepsie : de là nécessité d'une rigueur d'autant plus grande dans la différenciation des différentes épilepsies suivant leurs origines. 11 est bien rare que les origines ne soient pas multiples : de là la difficulté du problème dans la plu- • part des cas. Pour les besoins de l'étude, prenons l'un après l'autre les types les mieux tranchés des épilepsies à causes appréciables, en suivant l'ordre que nous avons adopté dans l'étude étiologique.

II est en général facile de différencier l'épilepsie des accidents urémiques [voy. Urémie) ; dans certains cas, cependant, « une maladie rénale (rein granuleux) peut être accompagnée de convulsions cloniques, d'accès réitérés, dont il n'est pas possible de distinguer les caractères d'avec l'épilepsie idiopathique » (Gowers, p. 569). Legrand du SauUe {Gaz. des hôpitaux, 1884) dit aussi que dans l'urémie l'aspect des convulsions est souvent « celui de l'épilepsie vulgaire. » Le diagnostic est naturellement basé sur la recherche des symptômes de la maladie rénale (antécédents, hypertrophie du cœur, bruit de galop, caractères de l'urine, etc.).

L'épilepsie d'origine saturnine ne pourra être diagnostiquée que par l'examen méthodique du malade (antécédents, profession, paralysie des extenseurs et surtout examen des gencives) .

L'épilepsie alcoolique sera reconnue ;

I" A son évolution, on sait en effet qu'elle disparaît le plus souvent avec la cessation des excès alcooliques;

2" L'étude du malade, une fois son accès passé, dénote le plus souvent l'imprégnation êtliylique (habitudes d'ivrognerie, tremblement, trouble de la parole, abrutissement, etc. [voy. Alcoolisme]). L'épilepsie absinthique se traduit souvent par des accès qui se reproduisent avec une fréquence insolite.

Quant aux épilepsies dues aux lésions des nerfs, à l'affection de tel ou tel organe éloigné, ce n'est que par l'examen scrupuleux de tous les organes, de toutes les fonctions, qu'on réussira à en déterminer l'origine.

Le diagnostic des épilepsies dues à des lésions cérébrales mérite de nous .irrêter plus longtemps. Deux problèmes sont en effet à résoudre:

1" Quelle est la nature de la lésion soupçonnée?

2" Quel en est le siège?

1» Nature. Le cancer du cerveau ne peut être diagnostiqué que par exclusion et en tenant compte de l'âge souvent avancé du malade.

Les tubercules provoquant l'épilepsie sont loin d'être toujours faciles à diagnostiquer. Ils peuvent survenir dans le jeune âge (tubercules isolés du cervelet) et ne s'accompagner d'aucune autre tuberculose dans les divers organes. Souvent cependant l'étude des antécédents héréditaires, l'examen attentif de l'abdomen chez les enfants, de la poitrine chez les adultes, enfin l'examen ophlhalmoscopique (Bouchut) peuvent mettre sur la voie du diagnostic. iVotons d'ailleurs que l'épilepsie due à des tubercules, se complique souvent d'autres manisfestations cérébrales et que l'encéphalopathie ainsi constituée, a une évolution rapide.

Nous en dirons autant de l'épilepsie syphilitique. Il est rare qu'elle dure longtemps à l'état d'épilepsie pure et simple; le plus souvent, elle est accompagnée de symptômes cérébraux variés. En d'autres termes, le syphilitique qui devient épileptique de par sa syphilis ne reste jamais indéfiniment épileptique; il ne tarde pas à devenir un cérébral (Fournier). A ses attaques comitiales s'ajoutent tôt ou tard les manifestations variées de la désorganisation du cerveau (défaillance progressive, puis déchéance des facultés intellectuelles, hébétude et démence, troubles de la nutrition, cachexie cérébrale). Le malade ne franchit pas ces diverses stations sans traverser des périodes d'excitation maniaque, sans éprouver des phénomènes congestifs, des troubles des sens et de la motilité, variables de siège et'de degré, des hémiplégies transitoires, mais rappelées par chaque attaque convulsive et finissant par devenir définitives, des paralysies parcellaires de la troisième paire, des paralysies musculaires associées à des paralysies sensorielles. En outre, l'épilepsie à grandes attaques alterne presque toujours après un certain temps avec des attaques d'épilepsie partielle et consciente (Fournier). Mais c'est précisément lorsque la maladie cérébrale ne se traduit encore que par de l'épilepsie à grandes attaques qu'il est important et difficile de faire le diagnostic. L'importance d'un diagnostic précoce n'est pas à démontrer, car on n'arrive jamais trop tôt dans le traitement de la syphilis cérébrale et, si on a la bonne fortune de reconnaître la nature syphilitique d'une épilepsie avant l'apparition des autres phénomènes cérébraux, on peut rendre au malade le plus signalé service. Quant à la difficulté de ce diagnostic, elle est au moins égale à son importance, car, nous l'avons dit et répété, il arrive que l'épilepsie syphilitique ressemble à s'y méprendre à l'épilepsie vulgaire ; mêmes grandes attaques dans lesquelles le cri lui-même peut

ne pas faire défaut (Echeverria) ; mêmes accès incomplets, mêmes verligos, mêmes absences, mOmc délire, même alternance de toutes ces modalités. Or dans quel cas se rencontre l'épilepsie syphilitique? C'est ce qui nous reste à indiquer :

]" Nous avons vu qu'on pouvait l'observer dans la syphilis secondaire la plus franche {voy. Etiologie, Toxiqul:), c'est-à-dire huit mois, un an après le début du chancre coïncidant alors avec les éruptions cutanées les plus caractéristiques; dans ce cas, le diagnostic est facile; 2° dans certains cas de syphilis cérébrale précoce, de syphilis galopante attaquant d'emblée le cerveau peu de temps après le début du chancre, franchissant pour ainsi dire la période secondaire. Ils sont exceptionnels, il est vrai; Gaudichier, dans sa thèse : Sur ï échéance des accidents cérébraux dans la syphilis (1886), n'en a pu relater que deux ca.^: 5° dans les cas de syphilis ignorée ou bénigne d'abord, mais mal soignée ; A" l'épilepsie la plus typique peut encore se rencontrer au début de la périodr préataxique du tabès, 15 ans, 8 ans, 2 ans après le début du chancre. Spillmanu en avait cité 2 cas et Fournier, dans son étude sur la ])ériode préataxique, en relate quelques autres et appelle l'atlention sur leur inqjortance. « Que de lois dit-il, n'a-t-on pas méconnu le diagnostic en s'égarant sur une piste cérébrale, en croyant avoir affaire à une épilepsie simple! » 5° l'épilepsie peut aussi être le prélude de la syphilis cérébrale tertiaire; 6° enfin elle peut être, et pendant plusieurs années (Althaus, Jackson, Fournier), l'unique manifestation de la sypliilis héréditaire soit précoce, soit tardive. Dans ce dernier cas, elle se traduit, dit Fournier, par des crises très-multipliées, d'une fréquence absolument insolite. C'est là un signe certainement bon à retenir, mais qui n'est pas suffisant pour dépister la syphilis sous le masque de ces accidents cérébraux. Si l'épilepsie syphilitique héréditaire est très-ordinairement méconnue, c'est parce qu'elle n'a pas encore reçu droit de cité dans la science ofiicielle et qu'elle est, on peut le dire, presque généralement ignorée ; parce qu'on se délie de celte encéphalopalhie hérédo -syphilitique comme d'une nouveauté, comme d'une conception purement hypothétique (Fournier). « Maintes fois, ajoute cet auteur, la syphilis cérébrale, à début épileptique, a été confondue avec l'épilepsie essentielle névrosique. D'abord, lorsqu'elle se restreint pour un temps plus ou moins long à des manifestations d'ordre comitial, elle en impose facilement, je dirai presque fatalement, pour une épilepsie pure et simple. De plus, alors même qu'elle s'écarte de ce type exclusif, elle n'en reste pas moins sujette à méprise, parce que les symptômes comitiaux en constituent pjur une certaine période l'expression principale, qui relègue dans l'ombre tous les autres troubles concomitants. » Comment se tenir en garde contre de telles erreurs éminemment graves et regrettables par les conséquences qu'elles comportent? C'est en recherchant la syphilis avec attention, avec persévérance, avec méthode, suivant les principes qu'a si bien tracés M. Fournier : examen du sujet, antécédents du malade et enquête sur la famille, c'est-à-dire non-seulement sur les parents, mais sur les autres enfants. Jackson relate un fait qui prouve la nécessité de cette enquête minutieuse. « On m'amena, dit-il, un enfant épileptique ; je l'examinai et ne trouvai rien autre chose à diagnostiquer sur lui que Fépilepsie essentielle, puis, à quelque temps de là, j'eus occasion de voir la sœur cadette de mon petit malade et je découvris sur elle des dents syphilitiques, des cicatrices péri-buccales, des cornées nuageuses, etc. De tels symptômes, attestant une hérédité syphilitique bien manifeste sur cette dernière enfant, me condui-

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sirent très-légitimement à rattacher l'épilepsie de son frère à une cause de même ordre ».

On voit, d'après ces trop courts extraits, de quelle importance est le diagnostic de l'épilepsie syphilitique. Nous verrons à l'article Traitement dans quelle mesure la thérapeutique intervient quand le malade a le bonheur de devoir son épilepsie à la syphilis acquise ou héréditaire. Le traitement est lui-même, d'ailleurs, une pierre de touche qui peut aider au diagnostic.

2" Recherche du siège de la lésion cérébrale qui provoque V épilepsie. Rien n'est plus difficile que cette recherche, si l'on ne tient compte que de la forme, des manifestations convulsives observées. Dans certains cas, le début de l'aura peut inilifiuer le siège de la lésion, mais c'est dans des cas exceptionnels. De ce Qu'une aura débute par la main gauche, on ne peut pas affirmer qu'il y ait une lésion du cerveau droit, la lésion peut aussi bien être sur les pédoncules ou dans le cervelet. Peut-on obtenir de meilleurs renseignements, en considérant les groupes musculaires, qui sont les premiers atteints de convulsions? 11 est certain que dans les épilepsies partielles on arrive à localiser la lésion avec une certaine précision.

Clozel de Boyer (1879), s'est attaché à][démontrer que l'épilepsie partielle était ti'ès-rarement produite par les lésions de l'aire latente et qu'elle était presque toujours due à des lésions de l'aire motrice du cerveau [voy. Encéphale) ; il est même parvenu à préciser assez bien les parties de l'aire motrice dont les lésions correspondaient à telle ou telle variété d'épilepsie partielle. En résumant son travail, ainsi que celui de Bourneville [Iconographie, 1878), de Landouzy, nous sommes arrivé à dresser le tableau suivant qui démontre assez bien les rapports ci-dessus énoncés :

1° Les observations de Parent-Duchâtelet (1821), Demongeot (1827), Papavoine (1830), Lallemand, Andral, Charpentier (1837), Becquerel (1840), Berton (1842), Legendre (1846), Charcot et Vulpian (1855), Baudot (1859), Gruveilhier, Broca (1847), Liouville (1849), Villard (1870), Rendu, Landouzy (thèse d'agrégation), Jackson (1869-1875), Mahot (1877), sont relatives à des convulsions commençant par les doigts du membre supérieur et en rapport avec une lésion de la frontale ascendante du côté opposé.

2<* Dans trois cas où la lésion siégeait sur le sommet des circonvolutions ascendantes, en empiétant sur le sillon de Rolande (Bourneville et Charcot, 1876; Dreyfus, 1876, thèse, p. 200), les convulsions portaient à la fois sur le membre supérieur et le membre inférieur.

3° Celles qui débutent par la face ont toujours coïncidé avec des lésions prononcées vers le bas des circonvolutions (Hitzig, Vernher , Verneuil, 1876; Gowers, 1874; Charcot et Bail, 1876).

¥ Celles qui [débutent par la jambe sont dues à une lésion de la frontale supérieure (Horsley).

5» Enfin, quand les lésions siégeaient vers la partie moyenne des circonvolutions ascendantes, elles se sont traduites par des convulsions de la face et des membres du côté opposé, dans les observations de Byrom-Bramwell (1875), Bernhardt, David (1874), Rosenthal, Buresi (1879).

Les chirurgiens ont déjà utilisé ces données et le succès a plusieurs fois légitimé leur audace; il ne faut cependant pas oublier, comme le disaient Charcot et Pitres, que les lésions convulsivantes agissent par irritation et que nous ne connaissons pas les conditions et les lois des irradiations irritatives. Quoi qu'il en

soit, quelques succès obtenus jusqu'à ce jour sout, comme le disait récemment Charcot (session de Brightoii, 1886), le gage d'un bel avenir pour la chirurgie •cérébrale.

Beaucoup moins dangereuse et beaucoup plus sûre au point de vue du diagnostic est l'exploration de la tête du malade, qu'on néglige trop souvent de faire : elle peut en effet donner des indications précieuses, et telle cicatrice ignorée du malade peut mettre le médecin sur la voie d'un diagnostic ou même le conduire à une intervention chirurgicale. Legrand du Saulle recomanande de faire couper les cheveux ras aux inculpés sur la responsabilité desquels le médecin légiste peut avoir à donner son avis. La constatation d'une cicatrice du cuir chevelu peut quelquefois l'aider à reconstituer un diagnostic douteux et à retrouver une épilepsie méconnue. On sait l'importance que Lasègue attachait à l'examen des os de la tête, à l'asymétrie fronto-faciale, à la saillie d'une des moitiés du frontal ou d'un des os malaires et à l'asymétrie de la voûte palatine, dans les cas qu'il rapportait à l'épilepsie vraie. L'examen de la paroi crânienne, la recherche des déformations et des cicatrices dans les cas d'épilepsie traumatique, nous semblent au moins aussi importantes et plus faciles. €'est quand on s'est livré à toutes ces explorations, qu'on a bien recherché s'il n'y a ni affection gastrique, ni tfcnia, ni intoxication saturnine ou alcoolique, ni syphilis acquise ou héréditaire, ni traumatisme méconnu ou oublié du crâne, et qu'on n'a rien trouvé, mais c'est alors seulement qu'il faut prononcer le mot d'épilepsie essentielle, qu'on ne risque d'ailleurs rien de remplacer par la dénomination plus modeste d'épilepsie à cause inconnue.

CHAPITRE VIII. Pronostic. L'épilepsie est un des maux les plus grave.s de ceux qui peuvent affliger l'humanité : 1" par les crimes qu'elle occasionne ; en diminuant dans une mesure impossible à préciser la responsabilité des actes, elle crée aux médecins-légistes des embarras de tous les instants; par sa fréquence, par le nombre des épileptiques sans asile et sans profession possible, elle est pour les législateurs une source de difficultés sans nombre. Elle est la mère de bien des conflits dans les familles, de demandes de divorce, et la terrible influence se transmettant par l'hérédité aggrave encore le pronostic de la maladie au point de vue social; 2° au point de vue individuel, elle empoisonne l'existence des malades, par la crainte incessante d'un accès; elle peut les mener à la folie et à la démence ; elle les expose à périr d'accidents à la suite de leurs chutes, ou dans le cours de l'état de mal. Par les complications qu'elle fait naître, elle est chez les enfants l'origine fréquente de l'idiotie et de diverses maladies du système nerveux (pied-bot, athétose, hémichorée, paralysies multiples, etc.). A tous ces titres elle justifie bien les dénominations que lui appliquaient les Anciens; c'est la grande maladie par excellence. Mais ce sombre tableau peut être quelque peu adouci, si l'on tient compte :

1" Des cas plus fréquents qu'on ne le croit de guérison spontanée;

S-* Des résultats remarquables obtenus par la thérapeutique.

Toutes ces indications sommaires ne sont pour ainsi dire que des têtes de chapitre et auraient besoin pour être fécondées d'une étude détaillée; nous reporterons à un chapitre ultérieur les considérations relatives au pronostic social. Bornons-nous pour l'instant à l'étude du pronostic au point de vue individuel.

Pronostic au point de vue individuel. A. Accidents pendant l'accès.

Quelque alarmant que soit l'aspect d'un epilep tique pendant son attaqae, comme étranglé par le nœud coulant d'un exécuteur invisible (Radcliffe), il est très-rare qu'il succombe pendant son accès, à moins que, l'attaque arrivant pendant un repas, les aliments ne pénètrent dans les voies respiratoires, à moins qu'il ne s'étouffe dans son lit, qu'il ne tombe dans le feu, ou qu'il ne se noie en prenant un bain. Pendant une attaque isolée, les cas de mort sont exceptionnels ; on a cependant cité des cas de rupture du cœur (Schort, \ cas ; Lunier, 2 cas) et des cas d'asphyxie par le fait de la durée prolongée de la période tonique, surtout dans l'éclampsic des enfants. Quand les attaques sont subintrantes, dans l'éclampsie des femmes en couches, dans l'état de mal, le pronostic s'aggrave sensiblement, mais cet état est lui-même très-rare, surtout hors des hospices d'aliénés. Gowers n'en a pas vu un seul cas suivi de mort. Par contre, les accidents sont fréquents pendant l'attaque : contusions ou même fractures de l'arcade orbitaire, du menton, du nez, luxation du bras, du coude, déchirure, morsure de la langue, brûlures parfois profondes ; aucune partie du corps n'échappe ù ce péril.

B. A l'égard des maladies ordinaires, l'épilepsie ne confère pas d'immunité et n'est pas un facteur de gravité notable; il faut cependant se rappeler que l'épileptique qui prend du bromure peut à un moment donné se trouver atteint et rapidement d'une cachexie spéciale qui le rend plus vulnérable et qui imprime aux maladies qu'il traverse un très-grave caractère d'adynamie. Dans ces conditions, un érysipèle, une pneumonie, ne tardent pas à prendre la forme typhoïde et à entraîner une mort inopinée.

Mais l'opinion médicale est suffisamment] fixée sur la gravité de l'épilepsie. Ce qui est moins connu, ce que nous voulons étudier avec plus de détails, c'est pour ainsi dire la contre-partie de la question, c'est lacurabilité de la maladie :

1" Elle guérit parfois spontanément;

2" Elle est sujette à des intermissions, rémissions prolongées sous des influences variables ; I

3" Elle peut être enrayée, atténuée, guérie définitivement par un traitement bien conduit.

1° Guérison spontanée. En jetant les yeux sur les nombreux cas de guérison spontanée cités par les auteurs de toutes les époques, on ne peut pas se défendre d'admettre que parmi toutes ces observations il y en ait au moins quelques-unes de valables. Hufeland, Odier, Portai, Maisonneuve, Herpin, etc., entre autres, ont soutenu la possibilité de la guérison spontanée de l'épilepsie; d'autre part le nombre considérable de guérisons soi-disant obtenues par des moyens insignifiants prouve encore la possibilité de la guérison spontanée.

Enfin, si l'on veut bien admettre l'identité de nature de l'éclampsie des enfants et de l'épilepsie, on sera forcé de reconnaître que l'épilepsie de la première enfance guérit très-souvent spontanément. Quelquefois, dit Gowers, des attaques convulsives dans l'enfance, continuant malgré la disparition des causes aijixquelles on pouvait les attribuer, cessent spontanément à 4 ou 5 ans ; après l'âge de 20 ans, ajoute cet auteur, les attaques disparaissent quelquefois spontanément. « Ce fait est d'autant plus fréquent que l'âge est plus avancé : cela arrive plus souvent, je crois, que ne l'admettent d'ordinaire ceux qui ont écrit sur cette question ».

2° Les médecins habitués à suivre les épileptiques ont pu noter que, en dehors de tout traitement, la maladie est parfois momentanément enrayée par

des maladies aiguës intercurrentes (i^o?/. Soc. de méd. de Paris, 8 octobre 1886, Laroque, Delasiauve, Christian) et qu'elle est sujette à des interruptions inexplicables, parfois de longue durée. De là à la guérisou définitive il n'y a théoriquement qu'un degré à franchir. Il est vrai que parfois l'épileptique paie cher ces suspensions prolongées et que le retour de la maladie est alors accompagné de paroxysmes violents et répétés, mortels, comme si le mal voulait reprendre ses droits momentanément abdiqués.

3° Mais, en admettant la possibilité de la guérison spontanée, on ne saurait trop protester avec Voisin, Foville, etc., contre l'expectation en matière d'épilepsie; contre cette tendance stérile qui, par suite de présomption d'incurabilité, fait trop souvent négliger l'emploi soutenu d'une médication régulière (Delasiauve). Les efforts de Tissot, d'Herpin et surtout de Voisin, ont aujourd'hui triomphé de l'incrédulité, et l'on est arrivé à admettre que l'épilepsie est une affection curable dans un très-grand nombre de cas; elle le sera bien davantage lorsque les médecins reconnaîtront et traiteront à temps les phénomènes du début, que l'on est trop souvent habitué à considérer comme de peu d'importance (Voisin). Nous devons à l'obligeance de notre maître M. Voisin un grand nombre d'observations de malades de la ville, soumis à des visites régulières depuis 10, 15 et 20 ans, qui démontrent amplement la curabilité possible de beaucoup d'épilepsies de toutes origines. Entre autres observations, M. Voisin a bien voulu compléter pour nous la plupart de celles qui sont insérées dans son mémoire sur le bromure de potassium et qui s'arrêtaient à l'année 1874. On peut voir que les résultats obtenus sont des plus encourageants :

L'observation VI remonte à 1854. C'est celle d'un homme de 50 ans, qui fit un premier séjour de 4 ans à Bicêtre pour grandes attaques et délire, un deuxième séjour en 1865 pour crises quotidiennes, accès suivis de longues crises de manie. 11 était absolument guéri en 1866, sa guérison durait en 1874 et elle se maintient encore aujourd'hui (décembre 1886), le malade continue à prendre 4 grammes de bromure par jour.

L'observation VII est celle d'une héréditaire qui eut sa première attaque î; 23 ans et sa dernière à 28 ans; elle a aujourd'hui 48 ans et la guérison se maintient ; elle continue à prendre 3 grammes par jour.

L'observation VIll est encore plus intéressante : c'est celle d'une jeune fille qui eut son premier accès à 15 ans, qui a commencé à être traitée à 16 ans, qui avait eu 250 attaques, du délire épileptique (forme maniaque) à plusieurs reprises, et qui guérit au bout de 4 ans de la façon la plus radicale. Elle a aujourd'hui 46 ans, est mariée et a un enfant bien portant; elle continue à prendre 4 grammes de bromure par jour.

L'observation IX est celle d'un héréditaire qui eut sa première attaque à 16 ans, qui fut soigné à 25 ans par M. Voisin, qui à 26 ans n'avait plus d'attaques ; à 36 ans, il était autorisé à supprimer le bromure ; il a aujourd'hui 47 ans et se porte bien. Ainsi 21 ans se sont passés sans qu'il ail eu d'attaques, bien que depuis 11 ans il ne prenne plus de médicaments.

L'observation X est celle d'un héréditaire, ayant eu des convulsions dans l'enfance, de l'épilepsie à l'âge de 47 ans et de 47 à 55 ans des attaques nombreuses, des vertiges, des absences, des accès de délire maniaque; le nombre des attaques n'avait pas été moindre de 1200. Or, il fut guéri en l'espace de

1 an et sa guérison se maintient depuis 17 années; il continue à prendre

2 grammes par jour.

L'observation XI est relative à un jeune homme non héréditaire, mais adonné à l'onanisme, qui eut sa première attaque à 15 ans, de 15 à 19 ans il eut des attaques, des vertiges, des absences. Traité à 19 ans par le bromure, il vit tous •les accidents épileptiques disparaître en un an, il ne continua le traitement que ju^u'à l'âge de 25 ans ; il a aujourd'hui 40 ans et est absolument bien portant.

L'observation XII est celle d'une femme ayant eu sa première attaque à 16 ans; elle avait eu de 16 à 20 ans 250 attaques; disparition en 2 mois de toutes les -attaques, grâce au traitement ; cessation du bromure à l'âge de 31 ans ; l' exmalade a aujourd'hui 41 ans.

Observation XIII. Un cocher âgé de 50 ans était atteint d'épllepsie depuis un mois, quand M. Voisin a commencé à le traiter; pendant la première année du traitement il n'a eu qu'une attaque; pendant les 11 années suivantes il n'a ipas eu une seule attaque, et depuis 8 ans qu'il a suspendu le bromure la guélison se maintient.

Dans l'observation XIV il s'agit d'un jeune homme ayant eu à 12 ans 1/2 •des absences, à 15 ans sa première attaque, puis des attaques tous les 8 ou 10 jours, 15 à 20 absences par jour, et chez lequel la médication bromurée a l'ait cesser tous les phénomènes au bout de quelques mois ; elle a été continuée 8 ans et, bien qu'elle soit sus[jendue depuis 10 ans, la guérison ne s'est pas ■démentie.

L'observation XV est celle d'un homme atteint d'épilepsie depuis son bas- Tige, à antécédents héréditaires névrosiques ; il avait eu des convulsions à l'âge •<le 18 mois; des absences pendant de longues années, des vertiges à l'âge de 21 ans, qui duraient au moment où fut institué le traitement, c'est-à-dire à l'âge de 24 ans, mais qui cessèrent trois mois après. Le traitement fut continué pendant 12 ans et depuis 6 ans qu'il a pris fin ce monsieur, devenu peintre distingué, continue à aller très-bien.

Dans l'observation XVlll, un ingénieur des ponts et chaussées, dont le père était aliéné, éprouve des vertiges à l'âge de 51 ans, en l'espace de 6 mois il en a 8, absolument caractéristiques, il se confie alors aux soins de M. Voisin et la médication bromurée fait rapidement disparaître tous les phénomènes morbides. On la continue pendant 6 ans et depuis 18 ans qu'elle est suspendue l'épilepsie n'a pas reparu.

Dans l'observation suivante, un homme traité pendant longtemps pour une maladie apoplectiforme éprouve à 53 ans sa première attaque franchement épileptique. M. Voisin le soigne, alors qu'il avait déjà eu 30 attaques, qu'il avait de la diminution de la mémoire, du tremblement de la parole et de la ilangue. Il était en réalité épileptique depuis plus de 20 ans ; néanmoins la guérison s'obtint facilement ; cet homme a aujourd'hui 72 ans et il ne prend ,plus de bromure depuis longtemps.

L'observation XXIll est plus curieuse encore. Elle est relative à une épilepsie survenue a 18 ans, par le fait d'une chute faite à l'âge de 2 ans 1/2, avec fracture du crâne, extraction d'esquilles, etc. De 18 à 24 ans, ce jeune homme •n'a pas eu moins de 1000 attaques, absences mnombrables, affaiblissement considérable de l'intelligence. Le bromure a suspendu tous les phénomènes ■épileptiques, l'uitelligence a pu se développer et la guérison s'est maintenue; elle remonte aujourd'hui à 18 années, le traitement est cessé depuis 11 ans.

Observation XXVI. C'est celle d'un professeur qui, dès l'âge de 12 ans, avait des migraines l'obligeant plus tard à suspendre ses classes ; à l'âge de 45 ans

il eut sa première attaque épileptique ; à partir de ce moment les attaques revinrent par séries si rapprochées, qu'il dut abandonner sa profession, et le délire qui les accompagna le fit entrer à Bicêtre à l'âge de 49 ans, dénué de toutes ressources. Le traitement par le bromure lui permit de sortir de Bicêtre au bout de i ans et de reprendre ses fonctions de professeur. 11 est mort en 1884 d'une pneumonie, mais il est en somme resté 14 ans avec un état de santé qui lui a permis de gagner largement sa vie, après en avoir été réduit, par le fait de la maladie, à la dernière des misères.

Un employé de commerce qui est aujourd'hui comptable et a 51 ans a eu sa première attaque à 27 ans, 44 attaques de 27 à 50 ans, avec nombreux auras et préludes. Le bromure n'a pas, pendant les premiers temps, suspendu complètement les phénomènes épileptiques, mais il les a singulièrement atténués et a fini par les suspendre ; ce monsieur continue encore à prendre 7 grammes de bromure par jour et se porte bien.

Observation LXIV. C'est celle d'un aubergiste non alcoolique, mais à tare héréditaire; il eut sa première attaque en 1865, toute une série d'attaques jusqu'en 18C6 et des auras survenant plusieurs fois dans la journée et dans la nuit dans le membre inférieur gauche. Le bromure fit disparaître les attaques depuis 1868, mais non les sensations anormales dans le membre inférieur gauche. Grâce à la continuation du bromure, la guérison relative se maintient encore aujourd'hui (188G).

Nous pourrions multiplier les observations de ce genre, en compulsant les volumineux dossiers que M. Voisin a bien voulu mettre à noire disposition; mais ce que nous avons déjà dit suffit amplement pour prouver que l'épilepsie est curable. Les guérisons rapportées ici ont reçu la sanction du temps; l'autorité du médecin qui les relate ajoute une garantie de plus à leur exactitude. Mais, dira-t-on, dans quel cas l'épilepsie peut-elle guérir? Lasègue affirme que la véritable épilepsie ne guérit jamais. Y a-t-il donc des épilepsies curables et d'autres qui ne le sont point? 11 est impossible de répondre à la question ainsi posée. Celles-là mêmes qui sont le plus franchement acceptées comme épilepsies vraies par Lasègue peuvent guérir dans certains cas {vuy. l'observation XXllI, ci-dessus relatée).

Les épilepsies par traumatisme du crâne guérissent souvent par l'opération du trépan, pratiquée même longtemps après l'accident. Une foule d'éléments interviennent dans cette question de pronostic; nous allons en étudier les principaux, mais, disons-le tout de suite, il est impossible d'établir un loi quelconque, et telle épilepsie qu'on pourrait à priori regarder comme curable se trouve n'être pas justiciable du traitement; l'inverse est heureusement vrai également : aussi dans le doute le médecin a-t-il pour devoir absolu de ne pas faire de la médecine expectante ou contemplative. Les facteurs qui rendent plus ou moins probable la réussite du traitement sont : la forme des attaques, leur nombre, l'ancienneté de la maladie, mais surtout les causes qui l'ont déterminée ou qui peuvent l'entretenir.

Le rapprochement ou l'éloignement des accès imprime évidemment au pronostic des degrés de gravité variable. 11 est des épileptiques qui, même non traités, n'ont d'accès que tous les ans ; dans ces cas, la maladie est relativement supportable. Mais, au point de vue thérapeutique, le nombre des accès dans un temps donné n'a pas une importance considérable. Nous n'en dirons pas autant de l'ancienneté de la maladie, qui aggrave le pronostic, au point qu'elle peut

survivre à la suppression de la cause déterminante. Nous avons cependant vu des épilepsies datant de 10, de 15 et 20 ans, susceptibles de guérison. L'hystérie rend aussi le traitement plus difficile (Voisin) ; tel n'est pas l'avis de Huchard et de plusieurs autres pathologistes. Les complications que nous avons énumérées apportent une part variable de résistance au traitement de l'épilepsie. Quand elle ne se traduit que par le petit mal, elle est infiniment moins dangereuse que l'épilepsie à grandes attaques; c'est si vrai que dans ces cas elle passe souvent inaperçue pendant de longues années, mais elle est beaucoup plus rebelle au traitement. D'après certains auteurs (Trousseau, Gubler), le petit mal aurait plus que les grandes attaques le triste privilège d'amener une démence rapide ; tel n'est pas l'avis de Voisin, et nous nous sommes déjà expliqué sur cette influence du petit mal, en faisant remarquer comment ces manifestations avortées pouvaient, par leur fréquence, amener les mêmes désordres mentaux que les grandes attaques moins nombreuses. L'existence habituelle d'une aura paraît à Gowers, Voisin, d'un pronostic favorable, quand les accès restent avortés à l'état d'auras, de préludes, etc. ; la curabilité est relativement facile : de là la nécessité de bien connaître ces manifestations (Ilerpin, Séguin, Voisin). L'épilepsie qui ne se traduit que par des équivalents psychiques paraît plus difficile à guérir ou à atténuer que l'épilepsie à grandes attaques, mais ce n'est pas absolu.

Les récidives offrent à l'égard du traitement une résistance spéciale.

Quand les attaques, les vertiges, les absences, s'observent chez le même malade, le pronostic paraît être beaucoup plus grave que lorsqu'on ne rencontre chez le même individu que l'une ou l'autre de ces manifestations isolément, mais les observations VI, VIII, X, XIX, ci-dessus relatées, démontrent que la guénson n'est pas impossible, même dans ces cas.

Les attaques nocturnes paraissent altérer beaucoup moins l'intelligence que les attaques diurnes (Voisin) ; cet avis n'est pas partagé par Axenfeld. Gowers affirme que le pronostic est moins grave quand les attaques sont ou diurnes ou nocturnes que quand elles sont à la fois diurnes et nocturnes. Quant au sexe, il n'a pas d'influence notable.

De toutes les conditions qui modifient le pronostic, il n'en est point de plus importantes que celles qui tiennent à l'origine et à la cause de la maladie. Le fait d'être héréditaire ou congénitale n'a pas une grande importance (Herpin, -Voisin), bien qu'en ait dit Boerhaave; sur 100 cas de guérison, Gowers en a trouvé 45 héréditaires. « L'hérédité semble, dit-il, rendre plus facile la cessation des accès ». L'hérédité tuberculeuse, au contraire, est une condition certaine d'insuccès.

L'épilepsie d'origine toxique peut disparaître spontanément avec la cause provocatrice ; tel est le cas de l'épilepsie alcoolique (Legranddu Saulle). Celle qui est liée à des irritations périphériques ou viscérales disparaît le plus souvent avec la cause productrice; notons que, quand elle est entretenue parles habitudes d'onanisme, elle est difficilement curable. Celle qui est due à la syphilis a un pronostic variable suivant que la syphilis est jeune ou ancienne, suivant qu'elle s'accompagne ou non d'autres désordres cérébraux. Ainsi l'épilepsie de la syphilis secondaire disparaît rapidement et définitivement avec un traitement bien conduit. L'épilepsie prémonitoire du tabès et de la syphilis cérébrale est déjà beaucoup plus difficile à guérir. Quant à celle qui est due à la syphilis héréditaire, son pronostic varie singulièrement suivant les cas : 1" Si le traitement inler-

vient de bonne heure, à une période où l'épilepsie existe seule ; si elle ne date que de quelques mois, d'un an, le succès est presque certain. On a même cité des épilepsies spécifiques héréditaires qui remontaient à plusieurs années et qui, rebelles jusqu'alors à tous remèdes, avaient pu être guéries par un traitement antisyphilitique. Ripoll a guéri un homme épileptique depuis dix ans; Althaus a guéri un enfant atteint depuis sept ans. Il est à remarquer que de toutes les formes dont est susceptible la syphilis du cerveau la forme d'épileptique est celle qui guérit le mieux chez l'enfant comme chez l'adulte (Fournier, Charcot).

2" Mais les chances de guérison diminuent singulièrement quand, avec l'épilepsie, coexistent d'autres troubles cérébraux. Le traitement spécifique arrive alors trop tard.

Quand l'épilepsie tient à des lésions cérébrales accessibles, tels qu'enfoncement des os du crâne, cicatrices de la substance cérébrale, et qu'on peut atteindre ces lésions, elle peut disparaître avec elles. Jackson, après avoir timidement accepté les interventions chirurgicales, s'en déclare aujourd'hui le partisan convaincu et dit qu'il faut enlever largement tout autour de l'épine dont la présence provoque l'épilepsie. Les chirurgiens anglais et américains sont entrés résolument dans cette voie, et le succès couronne leurs efforts.

Mais, quand l'épilepsie tient à une malformation du crâne, elle est absolument incurable, disait Lasègue. Voisin dit aussi que la conformation du squelette doit être prise en considération, et qu'il est rare qu'un individu présentant une conformation vicieuse du crâne puisse guérir, mais ce n'est pas impossible. Les auteurs anglais font aussi jouer au rachitisme un rôle considérable dans l'étiologie et dans le pronostic de l'épilepsie (William, Jenner, Gowers).

Le traitement, toutes autres conditions restant égales, réussit mieux chez les malades de la ville que chez ceux des hôpitaux, ce qui tient à l'état de misère physiologique, d'alcoolisme, etc., des malades des hôpitaux, ou à l'ancienneté de leur maladie, 'ou à la peine qu'ils éprouvent de se voir séquestrés, ou à la douloureuse promiscuité qui leur est fatalement imposée dans les asiles d'aliénés.

CHAPITRE IX. Traitement, \° Quand on peut apprécier et atteindre la cause de la maladie, il n'est pas rare qu'on obtienne une guérison radicale de l'épilepsie; il faut toujours la tenter; 2" quand la cause est inaccessible, il ne faut pas encore désespérer, et les cas que nous avons rapportés dans le chapitre précédent doivent être de nature à désarmer le scepticisme thérapeutique qui est malheureusement trop répandu encore; cette défaveur de toute thérapeutique active reconnaît plusieurs origines : la fréquence relative des insuccès qui sont dus, soit à la maladie, soit au malade, soit au médecin, soit à l'impureté des médicaments. Plusieurs médecins se fondent aussi sur une observation <l'ailleurs très -exacte pour repousser toute tentative sérieuse de traitement. L'épilepsie traitée, disent-ils, peut être momentanément suspendue, atténuée, mais il arrive souvent qu'après cet arrêt artificiel elle reprenne une énergie terrible qui motive la séquestration des malades, et même qui entraîne leur mort ». Le fait est exact, mais dans des cas exceptionnels. Le caractère des malades traités, disent-ils encore, devient littéralement insupportable, et c'est rendre sinon au malade, du moins à son entourage, un mauvais service que de traiter activement l'épilepsie. Celte observation est également exacte, mais » l'aggravation du mauvais caractère habituel des épileptiques n'est en général

que temporaire, et il disparaît d'habitude lorsque la maladie est définitivement dominée (Voisin).

Cas ou la cause de l'épilepsie esta la fois appréciable et accessible. 1" Trailement chirurgical. Lorsque la maladie est due à un enfoncement, à une fracture du crâne, la trépanation peut la faire disparaître (Broca, 1866 ; Warren, 1867 ; Charrier, 1875 ; Echeverria, 1878). Sur 145 cas d'épilepsie traumatique, cet auteur rapporte qu'on a obtenu 93 guérisons, 18 améliorations et 28 morts.

Les Anglais et les Américains pratiquent avec hardiesse et succès cette opération, et, grâce à la méthode antiseptique, on obtient actuellement des résullats^ tout à fait encourageants. L'ancienneté de la maladie est une condition défavorable (Haye, 1886), mais ce n'est pas une contre-indication absolue; à preuve le cas cité par Larrey (1836) d'une épilepsie traumatique datant de trente-trois ans et qui guérit par l'extraction d'une esquille. Clark [hancet, lévrier 1886) rapporte aussi l'histoire d'un enfant de douze ans dont la blessure datait de dix ans, épileptique depuis cinq ou six mois, avec 90 attaques mensuelles ; pendant le mois qui suivit l'opération il n'eut plus que 33 attaques; l'année suivante elles disparurent; l'état mental s'améliora beaucoup. Un des résultats les plus^ merveilleux et qui justifie l'audace chiruigicale est celui de Uorsley, publié k la session de Driglilon (1886). L'habile chirurgien n'hésita pas à trépaner, à inciser la dure-mère et à enlever dans l'écorce grise une cicatrice ancienne; il n'en était pas d'ailleurs à son coup d'essai. Il ne manque jamais de faire avant chaque opération une injection de morphine de 15 milligrammes dans le but deprovoquer une contraction des vaisseaux cérébraux et de diminuer l'hémorrhagie en nappe. Il fait une incision semi-lunaire qui se prête mieux à la réunion par première intention, il emploie de gros trépans; il incise le cerveau au couteau et jamais au thermocautère et, quand il est obligé de pénétrer au-dessous de la couche corticale, il cherche à diviser les tissus parallèlement aux fibres du centre ovale. Le succès dépend en grande partie de l'union rapide et sans suppuration de la plaie cutanée ; c'est assez dire avec quel soin l'antisepsie est pratiquée (voy. Sem. méd., octobre 1886). Fletcher((rindianopolis) obtint des résultats tout aussi encourageants chez trois malades [Am. Joiirn. of Inmnih/, 1886). Erlenmeyer a aussi obtenu une guérison définitive en pratiquant l'opération du trépan dans un cas d'épilepsie survenue longtemps après une chute sur la tête [Centralb. f. Nerv., 1885). Des chirurgiens plus audacieux encore, mais moins dignes d'admiration, n'ont pas hésité à trépaner dans les cas d'épilepsie de causes inconnues; c'est là une pratique qu'il faut laisser aux Arabes qui l'emploient encore de nos jours.

L'intervention chirurgicale a aussi d-'excellents résultats dans certains cas d'épilepsie dus à l'irritation d'un nerf périphérique. « Je ne balancerais pas, disait Tissot, à amputer le nerf qui anime l'endroit d'oij part le mal ». Xes faitsde Joseph Frank, Dieffenbach, Letiévant, sont connus de tout le monde. Finke {Deut. med. Woch., 1885) rapporte l'observation d'un malade guéri depuis deux ans par l'extirpation d'un polype nasal. Ce fait confirme les études de llack (Berlin, 1882) sur les relations entre certaines névroses et les affections du nez. L'élongation des nerfs, pratiquée involontairement par Billroth (1869), a donné des résultats variables : favorables entre les mains de Tuschek (1876), jNussbaum [voy. Blum, Marchand, Chauvel, Duvault, et le récent travail .de Lagrange, Sur Vélongaiion des nerfs).

Plusieurs chirurgiens n'ont pas reculé devant l'extirpation des ovaires et la

EPILEPSIE. 'iOT

castration pour guérir l'épilepsie. Lawson Tait (session de Cambridge, 1880)' relatait une observation suivie d'un demi-succès; de même Bacon, à la récente assemblée des naturalistes et médecins allemands de Berlin (septembre 1886); Schramm, après avoir donné connaissance d'une statistique des opérations pratiquées jusqu'à ce jour et relaté 2 cas de guérison datant de un an et un an et demi, conclut en élevant l'ablation des ovaires même sains à la dignité d'uneméthode de traitement de l'hystéro-épilepsie et de l'épilepsie. Avec Olshausen, le docteur Schrœder (de Berlin) approuve cette conclusion et cite 12 opérations pratiquées par lui chez des hystéro-épileptiques avec 5 succès, datant de huit ans et demi, sept et cinq ans. Deux de ces filles se sont mariées et ne se plaignent que de leur stéiilité. Saenger cite aussi 2 cas d'iiystéro-épilepsie guéris à Leipzig par la castration. Mais Hegar, Schatz, Landau, avouent qu'il est très -difficile de poser les indications de cette opération et que la question a encore besoin d'être mise à l'étude. Nous pensons que dans ces cas, comme dans ceux où l'on^ a pratiqué sans motifs sérieux des incisions, des amputations, dans les parties oiî l'épileplique ressentait ses auras, le médecin doit se constituer l'avocat des malades contre le chirurgien.

Quand l'épilepsie tient à des vers (taenia, ascarides, etc.), la disparition de la cause entraîne, comme nous l'avons dit, dans la plupart des cas, la guérison de la maladie. Quand elle est d'origine gastrique, une bonne hygiène alimentaire est la condition sine quà non de la guérison. Quand elle est liée à la suppression d'hémorrhoïdes, le rappel du flux sanguin peut la guérir : tel est le cas, cité par Truc [Lyon méd., 1885], d'un malade que pour cette raison l'auteur considère comme atteint d'épilcpsie congestive. Lorsqu'on peut rapporter l'épilepsie à une intoxication, le traitement doit également viser tout d'abord la cause présumée. Si la maladie parait due à l'impaludisme, il peut se faire que la quinine rende des services, mais nous avons dit combien ijous semble douteuse celte épilepsie paludique. La cessation seule des abus alcooliques suffit bien souvent pour faire disparaître l'épilepsie d'origine éthylique ; dans d'autres cas, il convient de recourir à l'opium à haute dose {voy. Alcoolisme). Quand la maladie est due » l'intoxication par le plomb, elle est le plus souvent associée à d'autres troubles cérébraux, constituant l'encéphalopathie saturnine, et en rapport avec des^ lésions, soit des reins (Olivier), soit du cerveau (Rosenstein), toujours profondes, expliquant l'insuccès habituel des médications violentes. Nivet, Grisolle, Tanquerel, Rayer, Bernard de Montessu, concluent de leurs multiples observations^ que l'expectation et l'hygiène rendent dans l'épilepsie saturnine plus de services que les traitements très-actifs. Nous n'en dirons pas autant de la syphilis : elle exige un traitement énergique ; à la période secondaire le traitement mixte amène rapidement l'éloignement, puis la disparition des accès, mais à la période tertiaire il faut recourir au traitement d'assaut de Charcot. 11 faut intervenir le plus tôt et le plus énergiquement possible et prolonger le traitement nonseulement pendant toute la durée des manifestations cérébrales, mais encore longtemps après la disparition des accidents. « Faire peu, c'est presque ne rien faire » (Fournier). Il faut associer le mercure à l'iodure, tout en ménageant l'estomac, c'est pourquoi il faut, de préférence, recourir aux frictions (5 à 12 grammes) et parfois donner l'iodure par voie rectale (4 à 10 grammes), bien surveiller la stomatite, en tenant compte de ce que Fournier appelle la stomatite d'alarme (Sem. méd., 1877). Les injections sous-cutanées bien faites de 10 centigrammes de calomel en suspension dans la vaseline liquide, injections répétées

toutes les semaines, nous sembleraient un excellent moyen pour faire rapidement absorber le mercure. 11 est rare que les bous effets du traitement ne soient pas immédiats; quand ils ne le sont pas, le pronostic s'assombrit, mais, dansées cas, il faut avoir le courage d'attendre et de continuer. Enfin, comme le traitement doit être long (puisqu'il doit durer plus que les accidents), il faut éviter l'accoutumance, en employant le traitement alterne après le traitement d'assaut, et les traitements successifs pour prévenir les récidives. 11 faut surtout ne pas oublier les médications auxiliaires. Fournier cite à ce propos le cas d'un sypbilitique qui commença par présenter pour unique ordre de symptômes initiaux des crises d'épilepsie convuisive, sans mélange d'aucun autre trouble morbide et qui, traité exclusivement par l'hydrothérapie, éprouva de prime abord une amélioration merveilleuse. Au bout de quelques mois, on prononçait le mot de '^uérison, mais le service rendu à cet homme par l'hydrothérapie était bien illusoire, la syphilis reprit en effet le dessus quelques mois plus tard, avec une intensité d'autant plus grande qu'on avait perdu plus de temps. Ce fait porte avec lui un double enseignement.

C'est d'ailleurs dans la forme épileptique de la syphilis cérébrale que l'hydrothérapie rend le plus de services (Charcot, Fournier), elle doit consister uniquement dans l'emploi d'une douche en pluie, d'une demi-minute de durée. Le bromure (4 à 6 grammes) trouve aussi son indication; il ne guérit pas la maladie, mais il en atténue certains syujptômes. « Aucun médicament, dit Fournier, ne soulage et ne dissipe mieux l'éréthisme nerveux qui succède aux attaques d'épilepsie ». Enfin, c'est surtout dans l'épilepsie syphilitique que l'hygiène cérébrale et physique sont d'une nécessité absolue. Dans la syphilis héréditaire tardive, à forme épileptique, nous avons vu (voy. Pronostic) combien les chances de succès variaient, suivant que l'épilepsie existait seule ou était accompagnée d'autres troubles cérébraux; le traitement est le même que celui de la syphilis tertiaire, à la seule condition de mieux encore s'appliquer à proportionner l'intensité de la médication à la tolérance du sujet, qui varie suivant l'âge et surtout suivant l'état général; on doit cependant plus insister sur l'iodure (Althaus, Med. Times, 1874).

Traitement des épilepsies dont la cause est inaccessible, tout en étant appréciable. Ce sont forcément les cas les plus rebelles : tels sont ceux d'épilepsie due à une tumeur cancéreuse, qui aura été diagnostiquée, ou d'une tumeur tuberculeuse; dans ces cas, le traitement n'est que très-légèrement palliatif. Voisin a démontré qu'il ne faut cependant pas renoncer à l'emploi du bromure. L'intervention thérapeutique est heureusement plus efficace dans les cas qu'il nous reste à étudier.

Cas ou l'épilepsie est de cause absolument inconnue. Tous les agents de la matière médicale ont été successivement mis en œuvre et les succès rapportés à chacun d'eux prouvent que l'épilepsie guérit toute seule plus souvent qu'on ne le croit. On pourrait presque les diviser en dangereux, insignifiants et utiles. Parmi les moyens dangereux, signalons tous ceux de la méthode débilitante : émissions sanguines répétées, qui ne conviennent que dans certains cas exceptionnels étudiés par Lépine ; les purgatifs et les vomitifs à outrance, les exutoires, vésicatoires sur la tête, cautères, sétons, moxas, frictions stibiées. C'est surtout dans l'épilepsie des enfants qu'il faut éviter ces moyens violents qui ne font qu'ajouter une blessure à une malade. Parmi les moyens dangereux il faut encore ranger les suivants qui ne font qu'ajouter à la maladie une intoxication

aconit, digitale, nitrate d'argent, acide sulfurique, essence de térébenthine, canlhai-ide, noix vomique, opium et morphine.

L'énuméralion des moyens inutiles serait trop longue pour être donnée complète, nous avons avec curiosité recherché l'indication des cures pompeusement attribuées à chacun d'eux; le narcisse des prés, le galium luteum, l'oignon blanc, l'indigo, l'armoise, la joubarbe, le selinum palustre, la gratiole, la pivoine, le gui de chèiie, le kermès, le sel marin, l'acide sclérotinique (Bourneville et Bricon, Prog. méd., 1884), etc., ont eu leurs partisans convaincus. Leur usage n'est dangereux que parce qu'il fait perdre un temps précieux.

Abordons l'étude des moyens utiles eu procédant par ordre d'importance. Le borax, préconisé par Gowers, est assez employé en Angleterre, mais ne l'est pas en France; la coque du Levant et son alcaloïde (la picrotoxine) ont donné chez un malade de Gouyba un résultat très-favorable [Journ. de méd. et de chir. prat. , 1880), Un enfant de cinq ans, épileptique depuis l'âge de deux ans, avait été traité sans succès par le bromure de potassium et divers autres médicaments. En 1876, les attaques tantôt diurnes, tantôt nocturnes, se reproduisaient régulièrement tous les mois, à deux ou trois jours près. Le 6 janvier 1877, le malade ayant eu des attaques mensuelles, Gouyba prescrivit la picrotoxine à la dose de 1 milligramme, puis de 1 milligramme 1/2 par jour. Il n'y eut pas de crises en février; en mars, menace d'atta(|ue, mais sans accès épileptique; en avril attaque complète. On porta la dose à 2 milligrammes, 2 milligrammes 1/2. Les attaques allaient diminuant, puis furent remplacées par des vertiges. Le traitement fut continué pendant quatre ans, repris et suspendu tour à tour pour éviter, soit l'accoutumance, soit l'intoxication. En 1879 il n'y eut qu'un vertige; en 1880, au mois d'avril, il n'y avait eu ni attaque ni vertige. Hanbursin (Soc. de méd. de Gand, 1880) relate aussi des succès nombreux obtenus par la teinture de coque du Levant à la dose de 20 gouttes portée rapidement à 00. Ramskill a démontré que la picrotoxine à la dose de 15 à 20 milligrammes produit invariablement une attaque en vingt ou 50 secondes : il ne faut donc pas dépasser les doses recommandées par Dujardin-Beaumetz, Planât (1875), Grichton-Browne (1875), Amagat (1876). Le curare, qui a pour propriété de paralyser les nerfs moteurs, de diminuer la tension artérielle et de mettre les muscles dans l'impossibilité d'obéir aux incitations qui leur sont envoyées par la moelle, a eu aussi une faveur passagère ; employée par Thiercelin le premier, puis par Benedikt, préconisé quelque temps par Voisin et Liouville, surtout dans la manie épileptique, il est peu employé aujourd'hui; Kunze(1879) annonce cependant 6 guérisons parfaites sur 20 malades traités par les injections hypodermiques de! centigramme. Ediefsen (1881) proclame 3 guérisons et 3 améliorations sur 13 malades. Bourneville et Bricon [Arch. de neur., 1885) sont loin d'avoir obtenu des résultats aussi satisfaisants. Le cannabis indica, préconisé par Reynolds, peut dans certains cas rendre de grands services. La belladone, recommandée par Mardorf (1691), Munch, Stoll, Hufeland, Frédin, a été remise en honneur par Murray, Debreyne, Bretonneau, Leuret, Ricard, etc. Trousseau arrivait à donner 20 centigrammes par jour pendant des mois et des années et recommandait chaudement cet antispasmodique. Il peut, eu effet, rendre des services, mais surtout quand il est employé concurremment avec le bromure; les deux médicaments se donnent un mutuel concours (Gowers). G'est surtout dans le petit mal et dans les formes à peine ébauchées de l'épilepsie que Gubler en recommandait l'usage (2 et 5 centigrammes d'extrait). L'atropine DICT. ENC. XXXV. 14

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semble encore préférable à la dose de 4 à 5 milligrammes (Koelner, Bail, Encéphale, 1881). La jusquiame et l'hyoscyamine ont à peu près la même action (Seppili et Riva, 1881). La valériane recommandée par Tissot, est un bon antispasmodique, le valérianate, d'ammoniaque peut aussi trouver souvent son indication. Les préparations de zinc ont une action antispasmodique qui peut être utilisée dans les cas où les bromures seuls sont inefficaces (Magnan) -. on peut employer, soil l'oxyde de zinc, à la dose de 30 centigrammes à 5 grammes par jour, on peut même aller jusqu'à 6 grammes chez l'adulte (Michaelis) et continuer la médication pendant longtemps, sans produire autre chose qu'un peu de nausées, de diarrhée et d'anémie. Diverses préparations de cuivre ont été aussi recommandées : cuivre porphyrisé, 1 à 5 centigrammes, sulfate de cuivre ammoniacal, 2 à 5 centigrammes; ce dernier sel ne tarde pas à causer des vomissements et une perte complète d'appétit.

Les bromures. Administration du bromure de potassium et traitement de l'épilepsie sont devenus deux expressions synonymes. Dans la majorité des cas, en effet, son action est beaucoup plus grande que celle de tout autre agent connu; dans certains cas cependant où le bromure échoue d'antres substances sont efficaces. L'association de ces substances au bromure doit être recommandée dans les cas rebelles au bromure isolé. Des trois sels alcalins du brome, c'est celui de potassium qui tient la première place; le bromure de sodium, préféré par Bouchard et Iluble (thèse de Paris, 1881), Rosentlial, Bennett (1881), donne de moins bons résultats (Gowers). Le bromure d ammonium est aussi efficace que le bromure de potassium, celui de lithium, recommandé par Weyer, Michael, tout en contenant beaucoup plus de brome que les autres, n'est pas plus recommandable. Mais souvent l'association des trois ou même des quatre bromures donne de meilleurs résultats que l'emploi d'un seul. Bail a recommandé l'association de trois bromures (médication du trépied); Fusier {Encéphale, 1885) a rapporté l'observation d'une épilepsie traitée en vain par K. Br. et guérie après cinq mois par les bromures associés.

Le monobromure de camphre (Deneffe, 1871,Lawson, 1875, Bourneville,1876, Pathault, 1877) conviendrait spécialement dans l'épilepsie vertigineuse et l'état de mal. Celui d'arsenic (Clemens, 1876), celui de zinc (Charcot, Magnan, Bochefontaine, Bourneville), le bromure de calcium (Hammond, 1871), le bromure d'éthyle (Bourneville et d'OUier, Progr. méd., n» 15) administré en inhalations quotidiennes pendant un à deux mois, le bromure de nickel introduit récemment dans la thérapeutique (Dacosta, Amaury, Hare, 1885, Leaman), tout en n'ayant pas certains inconvénients du bromure de potassium, ne doivent pas lui être préférés, parce que leur action est moins sûre. L'emploi du bromure de potassium a certainement des inconvénients, il donne à l'haleine une odeur révélatrice, il diminue les aptitudes génésiques, et à ce double titre il est préjudiciable aux relations conjugales, il exagère l'état d'irascibilité et de mauvaise humeur habituelles aux épileptiques. Dans certains cas non douteux, en supprimant les attaques, il donne naissance à des accès de manie furieuse (Stark, Spitzka) , en outre son action est souvent transitoire et le malade doit le prendre pendant de longues années et quelquefois toute sa vie; ce doit être pour lui un véritable aliment (Voisin). C'est certainement là un reproche grave à lui faire, mais quel est donc le médicament qui guérit rapidement une maladie chronique? Parfois encore il donne lieu à des accidents toxiques; ce sont :

1" Le bromisme aigu, caractérisé par une sorte d'ivresse et rougeur de la langue, qui guérit d'ailleurs facilement par la suppression du médicament;

2" Le bromisme à forme lente s'annonce par de la pâleur de la face, sécheresse de la bouche, amaigrissement, litubation, profond sommeil, puis surviennent de l'adynamie, de l'hébétude, de la stupeur; les sens sont émoussés, la mémoire obscurcie. Quand on ne suspend pas immédiatement le bromure, on risque de voir survenir du coma avec fièvre, du catarrhe bronchique et d* la pneumonie toujours mortelle; mais en suspendant à temps, en favorisant l'élimination du médicament devenu toxique, on fait bien vite disparaître tous ces accidents. Dans certains cas de bromisme à forme lente, Voisin a signalé un délire général avec hallucinations, idées de persécution, violence, ataxie des membres, embarras de la parole, etc., tous symptômes qui peuvent égarer le diagnostic et faire croire à la folie paralytique (Voisin, Traité de la paralysie générale, p. 298). Un traitement convenable dissipe en sept ou huit jours toutes ces manifestations délirantes. Il faut aussi noter la cachexie bromique, ^ui peut survenir très-rapidement et dont nous avons parlé à propos du pronostic, et enfin les éruptions cutanées : 1" acné indurée, c'est un phénomène du début du traitement; 2° une éruption toute spéciale de plaques de formes allongées, qu'on ne rencontre presque que sur les jambes et qui ne ressemble qu'à elle-même; un coup d'œil jeté sur les pièces du musée Saint -Louis (n»^ 300-517 et 1188) vaudrait mieux que toute description. La durée de ces plaques, surtout quand elles s'ulcèrent, peut être de trois, de sept mois, mais, le plus souvent elles disparaissent assez vite, non pas avec l'abaissement des doses, mais avec la cessation du médicament.

D'autres variétés d'éruptions, rappelant l'érythème noueux, l'érythème ortie avec douleurs musculaires, peuvent dans des cas exceptionnels être rapportées au bromure. Ce médicament a aussi pour effet de provoquer des poussées <l'eczéma chez les individus prédisposés, et cet eczéma, véritable accident du traitement, n'a aucune influence salutaire sur l'épilepsie (Voisin). Malgré ces quelques inconvénient?, le bromure de potassium est un médicament qu'on peut qualifier de merveilleux; nous l'avons démontré à propos du pronostic, en indiquant les cas les plus favorables à son emploi et les cas les plus réfractaires. Rappelons que le médicament réussit parfois contre toute attente et qu'on ne risque jamais rien à l'employer. C'est aujourd'hui un article de foi pour la plupart des médecins, et nous sommes loin du jour où Fonssagrives exposait dans ce Dictionnaire {voy. Brome) ses doutes sur ce médicament en recommandant de « songer un peu à l'épileptique en pourchassant l'épilepsie. »

Mode d'emploi. La première condition de réussite est de se servir de bromure pur, exempt d'iodure et surtout de chlorure de potassmm, de sulfate et <le carbonate de potasse. Il faut le donner au commencement des deux principaux repas en ayant soin de faire laver la bouche pour éviter la carie dentaire. Les effets physiologiques qui doivent faire espérer une action thérapeutique utile sont : la lassitude, l'action anaphrodisiaque et hypnotique ; mais il est un critérium d'action thérapeutique trouvé par Voisin, confirmé par Claude Bernard, Germain Sée, Besson : c'est la suppression de la nausée réflexe qui se produit à l'état normal par l'introduction d'une cuillère à la base de la langue. L'apparence vernissée que prend le fond du gosier est en général contemporaine de l'abolition de la nausée réflexe. Tant qu'on n'a pas atteint la dose qui supprime la nausée réflexe, on n'est pas arrivé à la dose thérapeutique. Cette dose, une

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fois atteinte, doit être continuée pendant des années entières ; cependant au bout de deux ans de guérison on peut suspendre quelques jours par mois, soit en n'administrant le médicament que tous les deux ou trois jours, soit en suspendant huit, dix, douze jours de suite dans le courant du mois (Legrand du Saulle), mais il faut toujours s'assurer que la nausée réflexe est absente. Les traitements successifs peuvent être de plus en plus espacés, et au bout de sept, huit, dix an^ le médicament peut être suspendu. 11 vaut mieux pécher par excès que par défaut, car, quand la maladie revient après plusieurs années de guéiison, elle est plus difficile à enrayer qu'au début. La dose varie suivant une foule de circonstances : 1" suivant l'ancienneté du traitement; alors qu'une dose de 8 à

10 grammes pouvait être nécessaire au début, celle de 3 ou 4 grammes peut suffire pendant les années ultérieures; 2" d'un malade à l'autre elle varie, suivant que la nausée réflexe est plus ou moins difficile à supprimer, suivant la tolérance individuelle, suivant l'état de santé générale. Les malades infirmes, alités, prenant peu d'exercice, supportent des doses moindres que les épileptiques en bonne santé vivant en plein air, transpirant facilement. La dose doit aussi varier avec l'âge. En thèse générale, les enfants valides de huit à quinze ans supportent admirablement le médicament. Il ne faut cependant pas chez eux dépasser la dose de 4 à 5 grammes. Gowers cite des cas où la dose de 60 et même de 50 centigrammes a pu suffire chez des enfants de neuf et de dix ans; mais il ne faut pas se fier à ces doses minimes. Chez les très-jeunes enfants le bromure est également efficace. Chez les adultes, on voit qu'il y a entre les doses minima et maxima une grande latitude, mais il ne faut jamais dépasser la dose de 15 grammes, car, si les attaques ne cessent pas avec elle, la perspective de guérison est trop restreinte pour qu'il soit raisonnable de persévérer.

11 faut alors revenir aux doses plus modérées ou mieux associer le bromure avec un des médicaments décrits précédemment (Gowers). L'action du bromure doit être soutenue par une bonne hygiène, c'est la condition nécessaire de la réussite.

Quant au traitement de l'attaque, il est pour ainsi dire nul : empêcher le malade de se blesser, lui desserier le cou, lui élever la tête, lui mettre un bouchon entre les dents quand il se mord la langue, en surveillant ce bouchon et en empêchant le malade d'en avaler les fragments; ce sont des précautions à ne jamais oublier. Quant à la compression des carotides, à la ligature des membres, ce sont des moyens douteux. La compression des testicules ou des ovaires est d'un effet nul ; les odeurs irritantes sont plus nuisibles qu'utiles; les inhalations de bromure d'élhyle paraissent diminuer l'intensité et la durée des convulsions (Bourneville et d'Ollier, 1880); celles de nitrite d'amyle au début de l'accès ont semblé parfois l'enrayer (Michael, Chrichton-Browne, Bride). Si l'asphyxie devient imminente, le chloroforme peut rendre des services. Dans l'état de mal, le chloral employé en lavement avec du lait pour véhicule donnerait sans doute d'excellents résultats, si nous en jugeons par ceux que nous avons vu obtenir dans l'éclampsie des femmes en couches (Pinard). Nous avons obtenu un résultat inespéré par un bain à 12 degrés, chez un malade qui avait 41 degrés de fièvre et dont l'état était des plus inquiétants. En principe, dans ces cas, la médecine ne doit pas être expectante, mais les indications sont difficiles à préciser. L'emploi de l'oxygène en inhalations nous semblerait recommandable. Pour prévenir les accès, quand l'aura débute par les membres, il faut pour ainsi dire interrompre la marche ascendante de l'aura par une forte

ligature placée au-dessus de son point de départ ou par une bande vésicanle circulaire placée autour du membre (Buzzard). La glace sur le trajet de la colonne vertébrale (Ghapman, 1886), sur la région précordiale, dans les cas d'aura cardiaque (Charcot et Bourneville, 1876), l'ingestion d'une bouchée de pain dans les cas d'aura épigastrique, peuvent être employées sans inconvénients. On peut aussi essayer la flexion énergique de l'un des deux gros orteils (Brown-Séquard, 4877) ou un tiraillement des articulations du genou et du cou-de-pied (Brown-Séquard, Soc. de biologie, juillet 1884).

Médications auxiliaires. L'électricité à courant constant a une action incontestable sur les centres nerveux ; elle affaiblit et épuise l'excitabilité de la moelle. Jaccoud, Remak, Benedikt, Fieber, Ludwig Tiirck, s'en louent beaucoup dans le traitement de l'épilepsie. Voisin l'a employée avec succès ; il fait passer un courant faible en appliquant un pôle quelconque sur la poitrine et l'autre sur le menton.

Quant à l'électricité d'induction, elle ne donne aucun bon résultat, non plus que l'électricité statique.

L'hydrothérapie, qui a de si hons effets dans l'épilepsie syphilitique, n'est pas recommandée dans les autres épilepsies; les soins de la peau sont cependant d'une importance capitale, surtout pour les malades qui prennent du bromure; on doit aussi veiller chez eux au bon fonctionnement de la sécrétion urinaire. La thérapeutique suggestive paraît avoir donné de bons résultats à Bernheim dans le cas suivant (Bernheim, De la suggestion et de ses applications thérapeutiques, 1886, observ. 3). 11 s'agit d'un homme qui à la suite d'une chute avec contusion de la tête et fracture du rachis avait depuis six mois des attaques épileptiques fréquentes avec prodromes. La suggestion, impuissante d'abord , fut un jour employée pendant la [)ériode prémonitoire d'un accès et l'accès avorta; la guérison se maintient depuis 1881. Mais, dans deux autres cas, Bernheim a complètement échoué. Thwing (de New-York) affirme avoir fait disparaître des accès épileptiformes par trois séances de mesmérisme (Association méd, britann., 1886). Le sujet est trop récent pour ne pas exiger de nouvelles études.

Une bonne hygiène générale et cérébrale est la condition indispensable de la réussite du traitement pharmaceutique le mieux conduit. Ce point trop négligé dans la pratique mériterait une étude détaillée ; nous ne pouvons que l'indiquer à grands traits.

Hygiène générale. Le changement de climat, déjà préconisé par Hippocrate, paraît en effet recommandable ; c'est probablement parce qu'il entraîne un changement radical dans les habitudes ; c'est au même titre qu'on ne saurait trop recommander les voyages, les excursions en pays de montagnes. Mais les exercices ne sont pas tous également salutaires aux épileptiques ; quelques-uns leur sont même interdits : tels sont la natation, à cause du danger de se noyer, l'escrime et l'équitation, exercices trop violents, l'abus du piano, qui provoque un énervement général. Par contre, les promenades au grand air, les jeux modérés, la gymnastique de chambre, sont du meilleur effet ; les travaux agricoles, à la condition d'éviter l'insolation, sont très-recommandés. Améliorer l'homme par la terre et la terre par l'homme est un précepte qui pourrait très-bien s'appliquer au traitement de l'épilepsie. Tous les métiers ne conviennent pas aussi bien aux épileptiques que la profession agricole. Le travail dans les usines, la profession militaire, celle de marin, celle de couvreur, de maçon, etc., qui

exposent à un risque de mort dans l'éventualitc d'une attaque, doivent être déconseillés.

Mais c'est surtout l'hygiène cérébrale et l'hygiène morale qui doivent être respectées. L'iiygiène morale est moins une science qu'une vertu ; elle consiste en l'éloignement de toute cause susceptible d'exciter le cerveau, de porter atteinte à l'égalité d'humeur qui est la condition absolue de toute bonne santé cérébrale ; elle n'est d'ailleurs qu'une partie de l'hygiène cérébrale. Les adultes devront s'interdire la préparation des concours et des examens, toute tension d'esprit excessive. Aux enfants de dix à quinze ans on épargnera cette surcharge d'études qui est un des fléaux de notre époque. Un travail modéré ne peut que leur être utile; les études littéraires en particulier doivent être recommandées, mais il faut leur faire grâce de la plupart de ces connaissances, si bien appelées autrefois accessoires, qui tiennent aujourd'hui une place inquiétante dans les programmes et dont le Ilot montant et l'allure envahissante est une menace de tous les jours pour l'avenir des jeunes intelligences. Bref, le grave problème doit se poser avec toutes ses difficultés et être résolu dans le sens médical, chaque fois qu'il s'agit de livrer un jeune épileptique aux pédagogues.

L'épilepti(|ue, qu'il soit enfant, adolescent ou adulte, doit être traité avec une souveraine bienveillance n'excluant pas la fermeté.

Soyons indulgents envers les enfants nerveux sujets aux convulsions ; il vaut mieux condescendre dans une certaine mesure à leurs caprices que de s'y opposer avec dureté; il vaut mieux sauver la vie et remettre à plus tard les procédés rigoureux d'éducation, lorsque l'enfant sera devenu moins impressionnable. 11 faut le fortilîsi.' coipme une plante qu'on expose au soleil et à l'air et pour laquelle on pourra émonder plus tard les rameaux nuisibles. 11 faut se rappeler que les enfants nerveux entrent parfois dans des colères qui sont véritablement maladives, en ce qu'elles sont d'une intensité démesurée et toujours disproportionnée à leur cause. Michelet à très-bien étudié ce phénomène dans son livre : Nos fils. Quand l'épileptique arrive à cet âge ingrat où les enfants les mieux doués sont d'un caractère singulier, disgracieux, et d'un maniement difficile, l'éducateur doit redoubler de zèle pour im])rimer à leur esprit une direction salutaire. On n'aura pas fait peu, si on leur inspire à temps de la répulsion pour les habitudes solitaires. Ce résultat est d'autant plus difficile à obtenir qu'on a à lutter, comme nous l'avons dit, contre une véritable névrose génitale, déjà peut-être symptomatique de l'épilepsie, et contre laquelle viennent se heurter presque infailliblement l'intimidation, la surveillance la plus assidue, les conseils les plus éclairés, de quelque source qu'ils viennent. Ce qu'il faut bien savoir, c'est que les menaces, les reproches amers adressés en particulier ou devant témoins, ne corrigent en rien et ne font qu'abaisser le niveau moral de l'enfant, en lui inspirant un sentiment de honte tout à fait stérile {voy. Descartes, Les passions de l'âme). Chez les adultes, la rigueur est également inutile et nuisible, et ces malades, dans les maisons de santé comme dans leur famille, doivent être traités avec une grande humanité. Ce n'est pas toujours chose facile, car ils sont en général indisciplinables, d'une susceptibilité excessive, rancuniers, haineux et de plus indolents et paresseux.

Le régime alimentaire ne doit pécher ni par excès ni par défaut ; il n'est pas nécessaire que les épileptiques soient végétariens, c'est même nuisible (Gowers). Le médecin ne doit pas prodiguer sa peine pour prescrire des menus et interdire tel aliment pour recommander tel autre, comme le faisait Tissot. 11 peut se

borner à prescrire la sobriété alimentaire, mais il doit s'attacber à appeler l'attenlion du malade et de son entourage sur la question des boissons ; elle est d'importance capitale. Il faut proscrire sévèrement toute boisson alcoolique en debors des repas, et nous pensons même que la suppression absolue de toute boisson alimentaire alcoolique devrait être préconisée, l'eau étant la boisson sédative par excellence. Les fonctions intestinales doivent être l'objet d'une surveillance continuelle, « rien ne favorisant plus l'éclosion des attaques que la constipation et les troubles gastriques » (Gowers).

Nous avons déjà dit que le mariage était préjudiciable aux épileptiques. Le coït, ou, d'une façon plus générale et plus vraie, l'érétbisme vénérien, sous toutes ses formes, doit leur être déconseillé. L'usage, même le plus modéré, peut devenir un abus. Bref, ce qu'il faut aux épileptiques comme à tous les cérébraux, c'est le repos du cerveau dans toute sa rigueur et dans tous ses modes; il faut le prescrire au malade, et lui demander le plus pour tâcher d'obtenir le moins.

CHAPITRE X. Épilepsie considérée au point de vue social et médico-légal. Le nombre des épileptiques en France est considérable; 4000 d'après les plus récentes statistiques sont enfermes dans les asiles, mais il y en a au moins 36 000 (Legrand du Saulle, 1877) vivant on liberté, qu'on est convenu d'appeler épileptiques simples, par opposition aux épileptiques aliénés. Il serait trèsintéressant de savoir si ce chiffre de 36 000 se rapproche de la vérité; Legrand du Saulle ne le donne que comme une approximation. Ce qu'il y a d'assez consolant, c'est que le nombre des épileptiques ne paraît pas augmenter, malgré les progrès incessants de l'aliénation mentale «fl de l'alcoolisme. Les tableaux statistiques dont nous avons déjà parlé à l'article étiologie ont été de nouveau mis à contribution pour étudier ce point. Ils nous donnent, année par année, le chiffre total des jeune.-; gens inscrits aux bureaux de recrutement et le chiffre des exemptés pour épilepsie. Il suffit de multiplier par 10 000 le chiffre des exemples et de diviser ce produit par le chiffre des inscrits pour avoir année par année le nombre proportionnel des épileptiques. Or il varie très-peu d'une année à l'autre.

Le chiffre des épileptiques varie entre 14 et 17 pour 10 000; la moyenne pendant les dix dernières années est de 16 : il y avait en effet 4921 épileptiques pour 5 025 415 conscrits : or, chose curieuse au premier chef, ce même chiffre 16 pour 10 000 représente la moyenne de la période 1831 à 1855. « Pendant cette période, dit Morache, on a compté 4 056 572 conscrits ayant fourni 6627 exemptions, soit 16 pour 10 000. » Le chiffre des épileptiques réformés de l'armée après leur incorporation a beaucoup moins d'importance; leur nombre rapporté à 10 000 hommes d'effectif oscille entre 3,2 et 5,9 : Nous en voyons :

160 en i875, soii 3,5 pour 1000.

140 en 1S71 5,2 —

208 en 1875 5,4 —

189 en 1876 4,6 —

210 en 1877 4,2 —

217 en 1878 • 4.4 —

208 eu 1879 4,8 —

260 en 1880 5,9 —

208 en 1881 4,5 —

212 en 1882 -i,3

Assistance des e'pileptiques. Séquestration. Ces nombreux malades ont toujours été et seront encore longtemps pour les législateurs une cause d'embarras considérable. On les rejette de partout, mais sang leur assurer une assistance sulfisante. La question se pose tous les jours, sans jamais se résoudre, et ce n'est pas seulement en France, c'est dans tous les pays civilisés. « Réhabiliter l'épileptique est une lourde lâche, mais plus il est difficile de réussir dans cette entreprise, et plus il y a nécessité de l'affronter. Il importe, en effet, de réagir contre l'abandon dans lequel on a jusqu'à présent laissé les épileptiques vivre et mourir. Les ressources thérapeutiques les plus ingénieuses, les tentatives les plus hardies et les dévouements les plus admirables, sont constamment au service des scrofulcux, des pbthisiques et des cancéreux; aucun effort ne coûte, aucune pratique ne répugne, aucune patience ne se lasse, dès qu'il s'agit de soulager, d'améliorer et de consoler ces malades. Les épileptiques, au contraire, réputés incurables depuis l'antiquité la plus reculée, jusqu'en 1867, regardés comme compromettants pour l'honneur des familles et considérés comme dangereux pour la vie d'autrui, ont fait le vide autour d'eux. Le dévouement médical, le seul qui survive à tous les autres, ne leur est même pas toujours resté ! » (Legrand du Saulle, 1877.) On les rejette de la marine et de l'armée ; on a certainement raison de leur interdire un service actif : mais n'y aurait-il pas avantage non-seulement au point de vue humanitaire, mais même au point de vue des intérêts de l'armée, à créer un asile où tous les aliénés et épileptiques militaires recevraient des soins compétents? L'armée, dira-ton, n'est pas une institution philanthropique; soit, n'envisageons alors que le point de vue de son intérêt. 11 faut bien savoir que chaque épileptique, avant d'être réformé, nécessite en moyenne quarante jours d'hôpital, pendant lesquels il est soumis à une surveillance forcément insuffisante. Ce sont quarante jours perdus pour l'État et pour le malade, qui ne peut recevoir qu'un commencement de traitement tout à fait illusoire. D'autre pai't, ces malades sont toujours pour les médecins traitants fort embarrassants. Le médecin n'assiste presque jamais aux crises et il a toujours le soupçon d'une simulation possible. Le médecin de garde dans les hôpitaux est bien appelé pour chaque crise, mais il arrive presque toujours trop tard pour la constater, et c'est quelquefois de guerre lasse que le malade est proposé pour la réforme. En somme, malgré toutes les précautions prises, la simulation est certainement possible, tandis que dans un asile spécial, où seraient concentrés tous les épileptiques, ou soidisant épile[»tiqnes, toute simulation serait impossible. Si le médecin d'hôpital conclut à tort à la simulation, ce qui est aussi excusable que de méconnaître la simulation où elle existe, le malade est renvoyé à son régiment avec des notes peu (laiteuses; il est tenu en suspicion par ses chefs jusqu'au jour où une franche attaque, survenue en public, le réhabilite tardivement. Tous ces inconvénients disparaîtraient avec le système que nous proposons et qui ne serait pas très onéreux : dans l'asile militaire dont nous parlons, les malades seraient non-seulement bien observés, mais encore bien soignés, et il faudrait leur donner le droit d'y séjourner jusqu'au jour de l'expiration de leur congé ; on ne renverrait dans leur famille que ceux qui le désireraient et auraient des moyens assurés d'existence. Par un traitement ainsi conçu de six mois, un an, deux ans, on leur rendrait le plus éminent service et l'on diminuerait d'autant le nombre des malheureux, rejetés de partout, dont il nous reste à esquisser l'histoire.

La situation d'un épileptique dans notre société actuelle est vraiment lamentable. Malheur à celui qui ne possède pas de fortune personnelle ! Un certain nombre de métiers lui sont interdits; les administrations lui sont fermées; les patrons le repoussent, il ne peut même pas servir comme domestique et, comme d'autre part les épileptiques sont loin d'avoir un caractère toujours facile, ils n'inspirent même pas la commisération. A Paris, ils ne sont pas reçus dans les hôpitaux ordinaires, et c'est une faveur que de leur accorder une entrée à Bicêtre, en les faisant passer pour fous, et cette faveur ne peut même pas être prodiguée, car les places font défaut. Bref, il y a beaucoup à faire. Tout le monde y souscrit, mais la solution du problème n'avance pas, malgré les excellentes idées de Jolly, Lunier, l'elman, Delasiauve (1879), Lacou (1878), Legrand du Saulle (1879). Les aliénisles et les législateurs des autres pays se heurtent à des difficultés identiques. Ainsi, au Congrès de la Société psychiatrique de l'Allemagne du sud-ouest (1884), tous les médecins étaient d'accord pour demander en faveur des épileptiques une assistance sérieuse. Les uns voulaient le secours de l'Etat; les autres n'admettaient que l'assistance privée (Schûle, etc.). Il est certain qu'on ne saurait faire trop chaleureusement appel à l'assistance privée chaque fois qu'il s'agit d'oeuvres philanthropiques. L'asile de la Teppe, au voisinage de Tain (Drônie), était signalé par Lasègue, en 1877, comme un asile modèle. Le prix de la pension variait entre 0 et 1500 francs. Mais les ressources de l'assistance privée sont modestes et elle a tant d'autres misères plus émouvantes à secourir, qu'il faut surtout compter sur les pouvoirs publics pour donner une solution satisfaisante à cette importante question. Pourquoi ne pas fonder des asiles publics où seraient recueillis les épileptiques non aliénés qui voudraient y chercher un refuge ? Le titre d'épileptique leur suffirait pour y entrer; ils auraient la liberté d'en sortir tout comme d'un hôpital ordinaire. Ils y seraient soignés et employés à des travaux qui allégeraient les charges budgétaires et sur lesquels ils gagneraient quelque argent pour ne pas se trouver absolument dépourvus à leur sortie de l'asile. Les malades qui pourraient payer leur pension auraient un pavillon séparé, mais les lettrés, comme les autres, seraient tenus d'utiliser leurs aptitudes au profit commun. On éviterait ainsi la promiscuité des épileptiques et des aliénés et l'on diminuerait d'autant le nombre des malheureux à existence problématique qui trop souvent grossissent l'armée du crime.

Si l'expérience faite avec un asile réussissait, comme tout porte à le croire, on en augmenterait le nombre progressivement. Le ou les asiles de France pourraient avoir une succursale en Algérie ou dans une autre colonie ; on enverrait là tous les malades de bonne volonté peu attachés au sol natal. Ce projet n'a rien de chimérique ; ce qui le prouve, c'est qu'il a été réalisé en Allemagne, ainsi que nous l'apprend le docteur Rieger (de Wurzbourg) dans un récent travail sur les établissements spéciaux pour les épileptiques [Irrenfreund, 1885). Il existe près de Bielefeld, en Westphalie, une colonie d'épileptiques qui avec les débuts les plus modestes rend aujourd'hui d'érainents services. Ce fut d'abord une petite maison située dans une forêt où l'on installa quatre épileptiques. La colonie compte aujourd'hui 800 habitants, vivant en pleine liberté, répartis dans trente maisons isolées, et le nombre des demandes d'admission est si élevé, celui des sorties volontaires est si minime (5 pour 100 admissions), que toutes les places sont constiimment prises. La colonie vit de quelques dons charitables, de quelques subventions de diverses provinces allemandes, mais

218 ÊPILEPSIE.

surtout du travail de ses habitants, dont quelques-uns paient une modique pension. Rien n'est plus intéressant que la relation du directeur de cette colonie (pasteur Bodelschwingh) au sujet des mœurs, des habitudes et du travail de ces niaJiieureux réunis par un lien commun et solidaires les uns des autres : « L'horreur inspirée par l'aspect des attaques disparaît bien vite chez le nouveau-venu. Il se rend compte de ce que lui-même éprouve, du délire momentané qui peut suivre l'attaque, et cette connaissance qu'il acquiert de son mal contribue à le rendre plus maniable. Ce qui manque à l'épileplique, c'est la conscience de son état; c'est pour cela que dans sa famille il éprouve des mécomptes; que dans un asile d'aliénés il se trouve déplacé. A la colonie, l'égalité de l'infortune fait diî^paraître toute idée d'humiliation ou d'orgueil déplacé; l'épileptique est chez lui, à l'abri des froissements, des déboires de toute nature qui ne lui sont pas épargnés dans la vie commune. 11 peut travailler sans risquer d'être renvoyé de l'atelier, «ans être chassé de l'école. « L'activité des malades, dit BodelscliAvingh, a déjà créé une grande partie des ressources alimentaires de la colonie et de grandes étendues de terre défrichées et des prés nouveaux témoignent du zèle de nos colons. » Divers ateliers dont chacun est dirigé par des ouvriers non malados sont également en plein fonctionnement. Une boulangerie desservie par dix épileptiques vivant en famille chez le chef boulanger fournit le pain à toute la colonie. Si les malades avaient des soins médicaux, l'institution serait irréprochable. Plusieurs provinces prussiennes ont déjà leurs colonies d'épileptiques (Stelten, dans le Wurtemberg) ; un asile d'épileptiques existe en Saxe, un autre à Potsdam, depuis mai 1886. Nous aurions mauvaise grâce à insister sur la lenteur de la France à suivre cet exemple. Il suffit de le signaler en insistant sur la nécessité de donner aux épileptiques non-seulement l'hospitalité, mais aussi les soins médicaux qui leur font défaut dans les colonie? allemandes.

En attendant la fondation de ces asiles, on pourrait appliquer aux épileptiques simples, sans ressources, c'est-à-dire dangereux pour eux-mêmes et pour autrui, la loi de 1858 (Lapointe, Ann. de méd. psych., 1886), si le nombre des places n'était déjà trop limité pour les besoins des aliénés véritables. Les épileptiques aliénés sont actuellement confondus avec les autres fous; il n'y a pas à cela grand dommage.

Quant aux épileptiques ayant commis des crimes dont ils sont irresponsables, ils sont encore plus embarrassants. En .\ngleterre, ils sont maintenus et traités à l'asile deBroadmoor, qui fonctionne depuis 1865; mais Magnan proteste contre « ces maisons mixtes, moitié prison ou moitié asile, qui sans avoir les avantages de l'un auraient tous les inconvénients de l'autre et finiraient par devenir peu à peu de véritables prisons. » « Elles feraient, dit-il ailleurs, reculer d'un siècle notre civilisation. » D'autres protestent contre la décision des experts qui, concluant à l'irresponsabilité, ordonnent la séquestration définitive dans un asile d'aliénés [Revue de médecine légale. In Anii. de méd. psych., 1886). D'autres sont indignés de la liberté qu'on laisse aux épileptiques, dits criminels, en prononçant en leur faveur un simple verdict d'acquittement. Mais personne n'a encore donné de solution qui satisfasse à peu près tout le monde. Ce qu'il y a de mieux, c'est de les séquestrer dans des asiles d'aliénés avec les épileptiques aliénés ordinaires. Le fait d'avoir eu des démêlés avec la justice n'entache pas l'honneur de ces malheureux ; s'ils sont considérés comme aliénés, ce ne sont pas des criminels, et il n'y a ni honte ni déshonneur pour les autres aliénés à vivre avec eux. Quant à la durée de leur séquestration, elle doit être laissée à la

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seule appréciation du médecin de l'asile qui cependant devrait provoquer une consultation écrite de deux confrères, avant de prononcer la sortie des épileptiques dangereux .

En résumé, il y aurait lieu de souhaiter pour les épileptiqnes non aliénés la création d'asiles spéciaux et pour les épileptiques aliénés dangereux ou non dangereux, ayant eu ou n'ayant pas eu de démêlés avec la justice, la séquestration dans les asiles ordinaires pour un temps dont les médecins seuls peuvent apprécier la durée. La séquestration pourrait être volontaire pour les aliénés n'ayant encore commis aucun acte regrettable ; elle aurait lieu d'office pour les malades reconnus par les tribunaux comme irresponsables, mais comme dangereux pour la société.

Médecine légale. Responsabilité. Cette question de la responsabilité des épileptiques est hérissée de difficultés. Plusieurs cas peuvent se présenter : 1" Le prévenu n'est pas connu comme épileptique ; le rôle du médecin est alors de dépister l'épilepsie, s'il a des raisons pour la rechercher. Or ces raisons lui seront fournies par l'élude des actes incriminés.

Lorsqu'un crime tout à fait inexplicable et en complet désaccord avec les antécédents d'un prévenu, non connu comme aliéné, vient à être accompli avec une instantanéité insolile, avec une férocité et une multiplicité d'agressions extraordinaires, en dehors de la technique du crime, et sans complicité; lorsque le prévenu en a perdu tout souvenir et paraît étranger à l'acte commis, ou même lorsqu'il n'en a qu'un souvenir vague, lorsqu'il en cause avec indifférence, comme s'il avait été commis par un autre, il y a lieu de rechercher l'épilepsie. Le médecin légiste s'enquerra aussi des circonstances qui ont précédé et suivi le crime. Le mouvement, la tendance instinctive à vagabonder dans n'importe quelle direction et n'importe à quelle heure, sans boire ni manger, quelques heures avant et après la perpétration du crime, la physionomie obtuse, l'éclat sinistre du regard pendant quelques heures après, sont des indices d'épilepsie. Le médecin doit alors s'attacher à la rechercher; il y parviendra quelquefois en remontant au delà du fait actuel et en portant ses observations sur toute la biographie cérébrale du prévenu, mais surtout en concentrant son attention sur le diagnostic somatique. La découverte d'une cicatrice de la tête, de cicatrices ou de plaies linguales, d'une émission involontaire d'urine pendant la nuit, une surveillance de tous les instants par des gardiens éclairés pendant la période de l'instruction, parviendront le plus souvent à dissiper ses doutes et lui permettront de proclamer l'irresponsabilité absolue du malado?

Deuxième cas. Le malade est réputé épileptique, mais dans quelle mesure est-il responsable? Tout dépend, comme dans le cas précédent, des circonstances du crime et du plus ou moins de souvenir que le malade en a gardé. Quelquesuns de ces cas sont quelquefois très-difficiles. Il arrive en effet que le malade cède à un mobile appréciable, que sa victime est un ennemi personnel, qu'il a parfois menacé à diverses reprises ou contre lequel il peut avoir des griefs sérieux. L'épileptique est alors comparable à un homme qui accomplirait, sous les incitations de l'ivresse, une action qu'il n'eût pas exécutée à l'état de sang-froid. Le mal caduc l'empêche de mesurer la portée de sa haine, d'en apprécier le fondement, d'en contenir l'exagération. Dans ces cas, la préméditation peut sembler indiscutable et le médecin légiste a bien de la peine à faire admettre l'irresponsabilité. Pour compliquer le problème, il arrive encore que l'épileptique, au lieu d'avoir la perte absolue du souvenir, garde une demi -conscience, alors

220 ÉPILtPSIE.

même que l'acte incriminé a été accompli par le fait de l'impulsion épileptique. L'embarras du médecin légiste devient alors extrême. Allhaus {Brit. Med. Journal, février 1886) cite le cas d'un employé de chemin de fer ayant parfois une demi-conscience des actes qu'il commettait, et Bail [Encéphale, juillet 1886), commentant une observation de Tuke, appelle l'attention sur les faits de ce genre et relate le cas d'une épileptique qui avait trois catégories de crises : des accès convulsifs, des absences pendant lesquelles elle perdait tout souvenir et des attaques caractérisées par du délire d'action, avec persistance du souvenir.

Nous ne pouvons pas admettre l'irresponsabilité partielle, car qui pourrait apprécier avec certitude ce qui se passe dans l'intimité de la conscience, qui peut peser et mesurer le degré de l'impulsion et le degré de la résistance que le malade aurait pu lui opposer ? Il n'existe pas de phrénomètre , suivant l'heureuse expression de Falret, assez rigoureux pour calculer dans ce mécanisme compliqué des facultés intellectuelles la part qui revient à la maladie. 11 faut donc admettre, selon les circonstances, ou l'irresponsabilité absolue, ayant comme conséquence la nécessité d'un traitement et d'une séquestration, pour que ce traitement ne soit pas livré au hasard; ou la responsabilité pleine et entière, comme dans le cas suivant :

Troisième cas. L'épileptique a commis un crime en dehors de tout accès, de toute impulsion maladive appréciable; il est alors absolument responsable; il y a cependant lieu d'invoquer pour lui le bénéfice des circonstances atténuantes, car, étant donné le caractère habituel des épileptiques, il est impossible de dire dans quelle mesure ces malades jouissent de la plénitude de leur libre arbitre. Mais, quant à les considérer, ainsi qu'inclinerait à le faire Delasiauve, comme tout à fait irresponsables dans toutes les circonstances de la vie, ce serait leur donner un privilège que rien ne légitime, du moment qu'ils vivent en liberté.

Responsabilité civile. Mais la loi qui soustrait l'aliéné à la responsabilité pénale ne détruit pas la responsabilité civile, ni l'obligation de réparer autant que possible le dommage qui résulte des actes d'un aliéné. L'action en dommages-intérêts doit s'exercer contre le malade, ou contre les personnes qui ont quahté pour le surveiller. « La loi, disait Tardieu, n'a pas encore pris à cet égard de disposition précise, mais il me paraît tout à fait équitable qu'il en soit ainsi, car je ne sais rien d'aussi coupable que l'insouciance avec laquelle certaines familles se conduisent avec leurs parents aliénés. » « C'est un très-grand luxe, disait Delasiauve, que de conserver chez soi un aliéné ou un épileptique malfaisant, et j'admets volontiers la responsabilité civile de la famille. » Rien n'a encore été fait pour donner une satisfaction légale à ces judicieuses obser valions.

Interdiction. L'épilepsie ne donne pas souvent lieu à des poursuites en interdiction, car, ou le malade est dément et il n'est pas utile de le priver de ses droits, ou il est atteint de folie transitoire, ou encore il jouit delà plénitude de ses facultés. Dans ces deux derniers cas, l'interdiction n'a pas sa raison d'être. Il est rare d'ailleurs que l'épileptique compromette ses intérêts; sa méfiance habituelle le met à l'abri de toute surprise, elle le rend réfractaire aux entreprises des fripons; il n'aventure jamais son avoir et n'a pas de ce côté besoin de protection légale. Les conseils judiciaires ne lui sont en général d'aucune utilité.

Validité des actes. Les actes des épileptiques non aliénés nous semblent

ÉPILEI'SIE. 221

devoir être considérés comme valables ; Tétude de leurs testaments, en particulier, a été faite de très-près par Legrand du Saulle, nous ne voyons pas pourquoi ils ne seraient pas valables dans l'immense majorité des cas. Delasiauve voudrait que les épilepliques fussent dispensés des fonctions de tuteurs et de curateurs; il se méfie de leurs dépositions en justice et rappelle que sous le couvert trompeur d'une conviclion apparente ils sont capables de forger d'audacieux mensonges, il souhaiterait qu'ils fussent traités en mineurs toutes les fois que les attaques sont rapprochées et suivies d'incertitude morale. Toutes ces restrictions nous semblent bien sévères et bien peu propres à hâter la réhabilitation de ces malheureux.

Mariage. Nous avons dit à plusieurs reprises combien le mariage était préjudiciable aux épileptiques et combien leurs descendants couraient de chances de maladie. Fort heureusement nos habitudes sociales constituent une barrière importante par le soin que les familles mettent à s'enquérir des antécédents des futurs conjoints, et par la réprobation universelle qu'inspire Tépilcpsie.

Mais ce qui arrive trop souvent, c'est que l'épilepsie méconnue ne se déclare qunprès l'union consentie. Dans quelle mesure la loi peut-elle intervenir pour rompre ces unions, le plus souvent malheureuses? et d'abord peut-elle interdire le mariage des épileptiques, comme le proposaient Zacchias et Mahon? Tel est l'avis de Delasiauve, que nous ne saurions partager. Que les épilepliques se marient, s'ils en ont la possibilité, aucune loi ne peut le leur interdire, pas plus qu'elle ne peut empêcher le mariage des phthisiques, des hystériques; ce serait la violation de la liberté humaine dans ce qu'elle a de plus sacré. Mais, le mariage une fois conclu, dans quelle mesure peut-elle en tolérer la dissolution? 11 nous semble que, si l'épileptique avait franchement déclaré sa maladie avant de se marier, son conjoint n'aurait aucun droit à réclamer le bris d'un contrat accepté librement et en connaissance de cause. Mais ces cas ne peuvent être que tout à fait exceptionnels, et le plus souvent l'épileptique dissimule sa maladie, à moins qu'il ne l'ignore. Dans le cas d'épilepsie dissimulée, le divorce est souvent demandé. Depuis longtemps Galmeil, Morel, Ferrus, etc., les aliénistes en général, réclamaient un moyen de dissoudre une chaîne qui ne saurait êlre pour les deux conjoints qu'une source de chagrins immérités. Le plus solennel des contiats ne devrait point être un piège où la bonne foi tombe à son insu et d'où il ne lui est plus possible de se dégager (Ferrus). Il est certain que l'indissolubilité du contrat était lourde autrefois à ces damnés du mariage et qu'à priori le divorce paraît une délivrance et une solution tout à fait morale. Il faut cependant regarder de bien près avant de prendre parti dans ce sens, car, si l'on admet le divorce pour la femme d'un épileplique, pourquoi ne pas l'admettre en faveur de celle d'un syphilitique? Ne risque-t-elle pas, non-seulement d'avoir un mari peu attrayant, mais des enfants plus tarés que ne le sont ceux des épileptiques? Ne risque-t elle pas de contracter elle-même la maladie de son mari ? Où s'arrêterait-on dans cette voie?

Dans les cas d'épilepsie méconnue, ignorée de bonne foi, ou ne survenant que postérieurement au mariage, il ne viendra à l'esprit d'aucun homme à cœur bien situé d'admettre la possibilité du divorce. L'épilepsie est alors un malheur qui frappe la famille, et que les deux conjoints doivent s'aider à supporter. D'ailleurs la possibilité de la guérison de l'épilepsie serait un argument puissant à opposer aux défenseurs du divorce, s'il pouvait s'en rencontrer. Burlureaux.