ÉPINE

périanthe est formé de deux à quatre sépales, soudés presque jusqu'au sommet en un tube utriculiforrae ventru qui renferme l'ovaire. Ce dernier, surmonté d'un style à quatre branches stigmatifères filiformes-subulées, devient à la maturité une capsule inHéhiscenle, renfermant une seule graine verticale, comprimée, à lesta membraneux.

Les Épinards sont des herbes annuelles, à feuilles alternes, ordinairement triangulaires et liastées. Les fleurs, de couleur verdàtre, sont disposées en glomérules, les glomérules mâles formant généralement des épis lâches, les glomérules femelles étant sessiles à l'aisselle des feuilles.

L'espèce la plus importante est \e Spinacia oleracea L., qu'on cultive depuis longtemps comme plante alimentaire. Elle présente deux variétés, l'une à feuilles triangulaires-sagittées et à fruits présentant deux ou quatre épines robustes, divergentes (S/>. spinosa Mœnch, ou Épinard commun, É. dliiver), l'autre à feuilles ovales-oblongues, entières, et à fruits dépourvus d'épines {Sp. glabra Mill., Sp. inermis Mœnch, ou Épinard de HoUamle, Gros épinard). Le Sp. oleracea est probablement originaire de l'Orient, mais il n'a pas encore été trouvé à l'état sauvage et peut-être n'est-il qu'une modification obtenue par la culture du Spinacia telrandra Steven, qui est spontané au midi du Caucase, dans le Turkestan, en Perse et dans l'Afghanistan, où on l'emploie comme légume sous le nom de Schamum {voy. A. De Candolle, Origine des plantes cultivées, 1883, p. 79). Sa culture en Europe ne paraît pas remonter au delà du quatorzième siècle. Ses feuilles constituent un légume agréable et sain, mais peu nourrissant et légèrement laxatif.

Dans le langage vulgaire, on donne le nom A'Épinard à plusieurs plantes dont les feuilles sont également employées comme légumes. Ainsi on appelle : Épinard doux, le Plujtolacca decandra L ; É. de Cayenne, le Phytolacca odandra L.; É. fraise, le Blitum capitatum L.; É. d'Amérique ou des Indes, le Basella nihra L.; É. de Chine, le Basella alba L.; É- marron, VAmaranthus oleraceus L.; É. épineux, VAmaranlhus spinosus L.; É. immortel, le Rumex patientia L.; É. de la Nouvelle-Hollande, de Tetragonia expansa Ait. (Portulacacées); É. sauvage, le Blitum Bonus Henricus L. Ed. Lef.

ÉPIIVAT (Eau minérale de l'). Voy. L'Épinay.

ÉPINE (GuiLLACME-JosEPH DE l'). Médecin du dix-huitième siècle, né à Paris, reçu docteur en 1724, élu doyen de la Faculté en 1774, est surtout connu par son opposition acharnée à l'inoculation de la variole. C'est A. Petit qui fut son adversaire le plus autorisé à ce point de vue. On a de l'Epine :

1. Rapport sur le fait de V inoculation. Paris, 1765, in-4. — II. Supplément au Rapport de l'inoculation. Paris, 1767, in-4°. — III. Lettre à M- Baron sur une thèse intitulée : An a functionum integritate mentissanitas ? Aff. Paris, 1733, in-4°, praes. A.-P. Mallot. L. Un.

ÉPIIVE. Ce nom, suivi d'un adjectif ou d'un autre nom, est donné dans le langage vulgaire à diverses plantes épineuses. Ainsi on appelle :

Épine a cerises, le jujubier {Zizyphus vulgaris Lamk).

Épine blanche {Spina alba), l'aubépine {Cratœgus oxyacantha L.), et parfois aussi le chardon-Marie [Carduus Marianus L.).

Épine blaim:he sauvage, le chardon-acanthe [Onopordon acanthium L.).

Épine de bœof, VOnonis repens L.

224 ÊPINE-VIMETTE (botanique).

Épine de bouc ou de renard, VAstragahis massiliensis Lamk, qui est la même plante que VAstragalus Iragacanlhn L.

Épine de cerf {Spinacervina), le nerprun {Rhamniis catharticus L.).

ÉPI^■E de christ {Spina Chj'isti), le Paliurus australis Rœm. et Sch. [Rhamnus paliurus L.) ou Spina judaica de Crescentius.

Épine d'Egypte, le Mimosa farnesiana L. {Acacia farnesiana Willd.), que Wight et Arnott ont pris pour type de leur genre Vachellia {voy. ce mot).

Épine de Jércsalem, le Parkinsonia aculeata L., à la Jamaïque.

Épine étoilée, le Centaurea calcitrapa L.

Epine fledrie, le Cratccgus oxyaeantha L.

Épine jaune {Spina citrina), le Scolymus hispanicus L. et le Centaurea solstitialis L.

Épine noire, le prunellier {Prunus spinosa L.).

Épine puante, le Rhamnus infectorius L. ou Spina infecloria de Clusius.

Épine sanguine, le Cratœgus sanguinea. Ed. Lef.

ÉPlîViE-viXETTE {Berberis L.). § I. Botanique. Genre de plantes de la famille des Berbéridacées, caractérisé ainsi qu'il suit : Calice à six sépales pélaloïdes disposés sur deux rangs, et muni à sa base de deux, trois ou plusieurs bractées squamiformes; corolle à six pétales glanduleux à la base; étamines au nombre de six, à filets aplanis, s'inflécbissant sur l'ovaire quand on les touche et terminés par des anthères à deux loges s'ouvrant chacune par une valvule qui se détache de la base au sommet. Le fruit est une petite baie oblongue ovale, presque cylindrique, renfermant deux, trois ou quatre graines, dont l'embryon droit est situé à l'extrémité d'un albumen charnu abondant.

Les Berberis sont dos arbrisseaux ordinairement épineux, répandus surtout dans les régions tempérées du globe. Leurs feuilles sont alternes ^ou fasciculées et accompagnées de stipules très-petites et caduques. Leurs fleurs odorantes, de couleur jaune, sont disposées en grappes axillaires et pendantes.

L'espèce type, B. vulgaris L., bien connue sous les noms populaires de Vinettier, Épine-V inette , se rencontre conmiunément en Europe dans les haies, les buissons, sur les coteaux herbeux. On la plante très-fréquemment dans les jardins et les parcs. C'est un arbrisseau de deux à trois mètres formant des buissons touffus. Ses feuilles simples, obovales ou oblongues, pourvues sur les bords de petites dents atténuées en cils épineux, sont disposées en fascicules qui terminent des rameaux courts, avortés, nés à l'aisselle d'une feuille transformée en une épine ligueuse, à trois ou cinq branches palmées. Les Ûeui"s, petites, de couleur jaune, forment par leur réunion de longues grappes pendantes, qui naissent du centre des fascicules de feuilles. Elles exhalent une odeur spermatique très-prononcée. Les fruits sont des baies ovoïdes d'un rouge vif, quelquefois violettes, purpurines ou noires, à saveur aigrelette assez agréable. Elles servent à faire des confitures et à préparer des limonades et des sirops rafraîchissants. Leur suc exprimé, traité par l'alun, donne une couleur d'un beau rouge vif. Les graines, petites et rougeâtres, sont astringentes; elles entraient, à ce titre, dans la composition du Diascordium. L'écorce de la tige et de la racine renferme une matière colorante jaune utilisée dans la teinture de la laine, du coton, du fil, etc. En Pologne, on s'en sert pour teindre les cuirs en beau jaune.

L'Épine-vinette, souvent employée pour faire des haies, doit être écartée avec

RPINE-VINETTE (emploi médical). 2 i**

soin des champs de l)lé, car c'est à la face inférieure de ses feuilles que se développe, pendant l'hiver, l'JEcidium berheridis Gniel., forme aecidiale du Puccinia graminis Pers., Ghampignon-conioraycète du groupe des Urédinées, dont la forme stylosporienne {Uredo linearis Pers.) produit sur les céréales la maladie connue vulgairement sous le nom de Rouille des blés.

En Orient, on emploie sous le nom de Riizot, contre les fièvres intermittentes et dans la teinture, l'extrait épaissi fait avec la décoction du bois coupé par morceaux des Berberis asiatica Roxb., B. aristaia] DC et B. Lycium Roxb., espèces des montagnes de l'Himalaya. Ed. Lef.

g II. Emploi médical. La thérapeutique utilise l'écorce, les racines, les feuilles et les fruits de l'épine-vinetle.

Les baies, contenant de l'acide malique et de l'acide citrique, peuvent servir aux mêmes usages que la groseille et le citron dont elles présentent les propriétés réunies: on en prépare un rob, un sirop, une gelée, etc., on fait confire des grappes de berberis dans le sucre, les fruits verts remplacent les câpres. La limonade faite avec les baies de berberis est préférable à celle qui se préparc avec le citron; on la recommande dans les angines, les fièvres inflammatoires et typhoïdes. Les Egyptiens se servaient des fruits dans les fièvres malignes et pestilentielles, les diarrhées, etc. (Prosper Alpin) ; Coste a vu aux États-Unis des soldats atteints de dysenterie être guéris après avoir mangé avec excès de ces mêmes fruits.

La décoction des feuilles, additionnée de sucre, a été également employée dans la dysenterie, et de plus dans le scorbut.

La tige et la racine, particulièrement l'écorce, renferment deux bases, la berbérine et ïoxyacanthine, auxquelles elles doivent leurs propriétés amères et stomachiques et légèrement cathartiques ; cette dernière action paraît appartenir particulièrement à la berbérine ; nous reviendrons plus loin sur les propriétés de cet alcaloïde ; l'osyacanthine [voy. ce mot) a été le sujetd'un article spécial.

La seconde écorce de la tige et surtout de la i"acine est employée en décoction [k pour 100) comme tonique acidulé ou rafraîchissant, entre autres dans l'embarras gastrique, les fièvres bilieuses, « même, dit Gubler, les fièvres intermittentes, rémittentes et continues de diverses natures, principalement d'un caractère adynamique ». Mais il ne saurait être question d'en faire un suc- . cédané du quinquina, comme le veulent quelques auteurs.

Berbérine. C^'^H^'^AzO^ Cet alcaloïde, que Buchner a extrait en 1855 de l'épine-vinette ou berberis, est identique avec la xanthopicrite, découverte longtemps auparavant par Chevallier et Pelletan dans l'écorce du Zanthoxylum clava Herculis L., avec la base extraite par Bôdeker, en 1845, de la racine de Colombo, avec la janiaïcine^ retirée de l'écorce d'Andira inermis Knth ; elle se rencontre de plus dans la plupart des espèces du genre Berberis, dans les racines de VHydrastis canadensis L., du Xanthorrhua apiifolia l'Hérit., du Podophjlliim peltatum L., etc.

Pour extraire la berbérine de la racine de l'épine-vinette, on épuise celle-là par l'eau bouillante, on concentre les liqueurs, puis on reprend l'extrait par l'alcool à 82 degrés bouillant; on filtre, on distille pour retirer l'alcool et le résidu est abandonné dans un endroit oii il cristallise.

Le procédé de préparation varie selon la plante employée ; nous n'insisterons pas.

DICT. ENC. XXXV. 15

2!26 ÉPINE-VINETTE (emploi mkdical).

La berbérine cristallisée perd à 100 degrés près de 20 pour 100 d'eau de cristallisation ; elle est en fines aiguilles et en prismes jaunes, brillants, de saveur amère et neutres aux réactifs; elle fond à 120 degrés et se transforme en une masse résineuse brun-rouge. Elle est peu soluble dans l'eau froide, mieux dans l'eau bouillante, aisément dans l'alcool, difficilement dans la benzine, insoluble dans l'éther et l'éther de pétrole. Le charbon la précipite de sa solution aqueuse ; l'alcool la reprend au charbon.

C'est à la berbérine que les Berberis et plusieurs autres plantes doivent leurs propriétés colorantes usitées dans la teinture en jaune.

La berbérine forme avec les acides des sels cristallisables, jaune d'or, de saveur amère, employés en thérapeutique. Elle fournit divers produits de décomposition ; à 160-200 degrés, elle se décompose en développant des vapeurs jaunes, huileuses; l'acide nitrique à l'ébullition la transforme en acide oxalique; le même acide concentré donne avec elle, d'après Weidel, de l'acide herhéronique, tribasique, CTFAzO® -h 21P0 ; l'hydrogène à l'état naissant la change en hydroherbérine, C^^IP'AzO'*.

Action physiologique. Les recherches de Falck et de Guenste ont démontré les propriétés toxiques de la berbérine ; ils ont opéré sur des lapins dans le tissu cellulaire sous-cutané desquels ils injectaient 5 décigrammesà 1 gramme de cet alcaloïde dans un espace de huit à quarante heures. Les symptômes observés sont de la fréquence de la respiration, qui devient de plus en plus courte et superficielle, du tremblement, de la parésic, surtout des membres postérieurs, enfin quelques mouvements convulsifs qui précèdent la mort ; on observe encore de la salivation, de l'épiphora et un certain degré de mydriase. A l'autopsie on trouve de l'hyperémie et de l'exsudation plastique, avec coloration jaune, au lieu où a été pratiquée l'injection ; les organes'abdominaux et le poumon offrent de la stase veineuse, avec extravasation ; le coeur, surtout à droite, est gorgé de sang noir, ce qui démontre le caractère asphyxique de la mort; la rate et les intestins sont contractés ; rien du côté de l'estomac et du cerveau.

Des-doses même considérables sont supportées par le chien.

Donnée à l'intérieur, la berbérine occasionne un tremblement passager, de l'inquiétude, de la soif et des selles séreuses; à très-fortes doses, on observe un tremblement convulsif, de la paralysie, des troubles de la respiration, tous accidents passagers.

Curci, dans ses expériences, a également observé la contraction des intestins, ce qu'il attribue à l'action locale. D'après cet auteur, les globules rouges du sang diminuent de volume et deviennent granuleux, le noyau bien apparent, les globules blancs subissent des modifications analogues et perdent leurs mouvements amiboïdes; des thromboses se forment.

Chez l'homme, on observe un accroissement de l'appétit et des selles séreuses, sans coliques (Buchner, Herberger, etc.); Reil, au contraire, a observé de la constipation; enfin, Macchiavelli n'a constaté aucune action après l'usage de berbérine pendant plusieurs mois.

On ne sait ce que devient la berbérine dans l'organisme ; elle y est probablement brûlée, l'urine ne renfermant pas trace de cet alcaloïde et au contraire un excès d'urée (Çerg).

Action thérapeutique. Buchner le premier a préconisé la berbérine comme stomachique, surtout dans la convalescence des fièvres, et comme cholagogue, à l'instar de la rhubarbe. Koch l'a employée dans divers troubles de la digestion.

EPINGLIERS. 227

dans la dyspepsie, l'iclère, la diarrhée, le clioléra, etc. Récemment le Suédois Altin l'a recommandée contre la dyspepsie, la cardialgie, le gastricisme, les diarhées cholériformes, etc., W. Reils contre la diarrhée infantile, celle des phthisiques, etc. ; llusemann, comme tonique amer, contre les dyspepsies chroniques avec anorexie; Curci, enfin, contre le catarrhe gastro-intestinal chronique, la dysenterie chronique, dans laquelle elle déterminerait la cicatrisation des ulcérations du gros intestin. Curci emploie de préférence le sulfate de herbcrine.

En 1867, Maggiorani employa avec succès l'extrait de berberis contre les tumeurs de la raie ; depuis lors les auteurs italiens ont essayé, avec des résultats plus ou moins heureux, l'emploi de la berbérine contre l'hypertrophie malarienne de cet organe : tels sont Macchiavelli, Maggiorani lui-même, Petraglia et Badaloni, qui attribuent en outre à la berbérine une action fébrifuge énergique ; Bufalini assure en avoir tiré grand profit contre l'hypertrophie aiguë de la rate, Cesari contre la tumeur splénique de la fièvre typhoïde. Poletti, en revanche, et Tortora, n'ont constaté que des insuccès.

Les médecins allemands donnent la berbérine aux adultes à la dose de 1 décigramme à 25 centigrammes avec du chocolat, ou en solution alcoolique (0,5 : 50) à la dose de 20 à 50 gouttes ; Reil ordonne aux enfants 5 milligrammes à o centigrammes. Altin préconise la berbérine associée au lactate de fer, dans la chlorose accompagnée de troubles de la digestion, lorsque les malades ne supportent pas le fer seul.

On fait encore usage du chlorhydrate et, comme nous l'avons vu, du sulfate de berbérine; ce dernier est surtout avantageux à cause de sa grande solubilité dans l'eau (1 :100). L Hn.

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ÉPIJVETTE, Synonyme de Sapinette (uoi/, ce mot).] Ed. Lef.

ÉPIKGLIERS (Hygiène professionîselle) , Sous le nom d'épingliers nous réunissons les ouvriers qui se livrent à la fabrication des épingles proprement dites et ceux qui fabriquent les aiguilles à tricoter, les épingles à cheveux, des petits clous de laiton ou de fil de fer, des crochets, portes et agrafes, etc. Au point de vue des inconvénients professionnels que l'on peut être appelé à constater chez tous ces ouvriers, il faut distinguer ceux qui proviennent du mouvement et de l'altitude de ceux qui sont dus à l'action des poussières métalliques nuisibles qui se dégagent pendant les diverses opérations. Ces opérations sont le dressage du fil de métal, le coupage, Vempointage, Ventêtage ou emboutissage de têtes, le nettoyage, Yétamage et le polissage. Toutes ces opérations, qui sont susceptibles d'être divisées en un plus grand nombre de manipulations, sont exécutées par les mêmes individus ou séparément. Il existe aujourd'hui des machines qui arrivent à supprimer presque tout entière l'in-

228 EPINOCIIE.

tervention des ouvriers. Quoi qu'il en soit, on rencontre chez ces derniers la plupart des accidents prolossionnels que l'on observe chez les fabricants d'aiguilles : tels des spasmes foncLionnek des doigts provoques plus particulièrement par les opérations de coupage des tronçons et d'enfilage des tètes ; des contractures, analogues à celles des ouvriers marteleurs, des durillons, etc., mais rinconvénient professionnel le plus digne d'attention réside dans la production considérable de limaille de cuivre pendant l'empointage. Cette limaille couvre l'ouvrier dont les cheveux revêtent parfois une coloration verte prononcée et dont les gencives et les dents deviennent vert noir.

C'est chez les empointeurs d'épingles que l'on constate la pneumonoconiose cuprique due à la pénétration de la poussière de cuivre dans les voies respiratoires. Cette poussière ingérée à l'état métallique sans oxydation préalable peut arriver dans l'intestin, s'incruster dans les follicules glandulaires et provoquer des coliques par entéroconiose ; mais le plus souvent ce sont des coliques saturnines, par l'absorption du plomb entrant dans l'alliage qui constitue le laiton. Sur les parties de la peau où la poussière séjourne elle occasionne des éruptions acnéiformes et pustuleuses assez rebelles. Quant à l'action toxique du cuivre sur l'éconoAiie, nous renvoyons à l'article Cuivre de ce Dictionnaire, on nous avons exposé notre manière de voir à ce sujet. Alexandre Layet.

ÉPinilÈRE. Un des noms de l'aubépine {Cratœgus oxyacantha L.).

Ed. Lef.

ÉPIXOCHE. Les Épinoches, les plus petits de nos poissons des eaux douces, se reconnaissent facilement à leur corps comprimé en manière de fuseau, privé d'écaillés, mais garni de boucliers durs et solides, plus ou moins nombreux suivant les espèces, aux épines libres armant le dos et à la forte épine que présentent les ventrales. Chez ces poissons, les sous-orbitaires recouvrent la joue; la ceinture scapulaire est composée de deux os pairs, un scapulaire et un coracoïdien ; le cubitus, très-développé, s'articule avec celui du côté opposé et avec le bassin; ce dernier est composé d'os qui se sont modifiés dans leur forme, se sont coudés pour constituer latéralement une espèce de cuirasse dans l'angle rentrant de laquelle vient s'attacher la nageoire ventrale composée d'un petit rayon et d'une épine osseuse qui peut se dresser horizontalement; cette cuirasse du ventre est formée par les os innominés qui donnent une branche ascendante venant s'attacher aux écailles latérales du corps. L'Épinoche mâle construit un nid dans lequel vient pondre la femelle; le mâle veille sur l'éclosion des œufs.

Le genre Épinoche, qui constitue une famille bien distincte rapprochée des Scombéroïdes par certains naturalistes, habite l'Europe, le nord de l'Afrique, l'Amérique du Nord ; une espèce est connue de la Chine. Les Épinoches de nos eaux douces peuvent se rapporter à deux formes bien distinctes, l'Épinoche proprement dite, dont le dos porte moins de six épines, et l'Épinochette, qui est armée de nombreuses épines ; tandis que l'Epinoche construit son nid à terre, en grande partie enfoncé dans la vase, l'Épinochette établit le sien à une certaine distance du sol.

L'Epinoclie de mer ou Castrée {Spinachia vulgaris Flem.) est de forme allongée ; le dos et les flancs sont protégés par des écussons osseux ; la tète est longue, la mâchoire inférieure prolongée en pointe ; le dos est garni de nom-

ÉPIPIIORÂ. 229

breuses épines ; les os du bassin ne forment pas de bouclier médian ; cette espèce, dont la taille est d'environ 0,250, liabite les mers de la partie nord et tempérée de l'Europe. II.-E. Sauvage.

BiBLiOGBAPHiE. — LixiNÉ. Systema naturœ, 176G. — Valmont de Bomare. Dicl. raisonné universel d' histoire naturelle, t. III, 1775. — Cuvieh et Valekcieknes. Hist. vat. des poissons, t. IV, p. 479, 1829. — Yarbkl. Brilish Fishes, t. I, 1830. — Coste. Nidification des Épinoches et des Épinoclieltes, 1848. — Hancock (A.). Observations on the Nidification of Gasterosteus. In Atm. and Mag. nat. Historij, t. X, p. 241, 1852. — Heckel et Kner. Die Siisswasserfische der Oesterreichischen Monarchie, p. 58, 1858. — GCmiier (A.). Cat. Fishes British Muséum, t. I, p. 1, 1859. — Gouch (J.). Fishes of the British Island, t. I, 1861. — SiEBOLD. Die Siisswasserfische von Mitleleuropa, p. 6G, 1803. — Blanchard (E.). Les poissons des eaux douces de la France, 1806. — Sauvage (11. -E.). Révision des espèces du groupe des Épinoches. InNouv. Arch. Mus. hist. nat., t. X, 1874. — Gi'.nther (A.). An hitroduclion ta the Study of Fishes, p. 504, 1880. — Moreau (E.). Hist. nat. des poissons de la France, p. 162, 1881. E.S.

ÉPIPACTIS {Epipaclis\\û\.). Genre de plantes de la famille des Orchidacées et du groupe des Néottiées, composé d'espèces herbacées, propre aux régions tempérées de l'hémisphère boréal.

Les Epipaclis ont un rhizome rampant d'où naissent des tiges droites, portant des feuilles alternes, ovales ou lancéolées, et terminées par un épi de fleurs tantôt vertes, tantôt colorées. Le périanthe, dont les divisions subcampanulées, étalées, sont à peu près égales, a le labelle non prolongé en éperon et brusquement rétréci à sa partie moyenne, qui présente deux saillies obtuses. Le gynostème est court et terminé en pointe, et les masses polliniques sont réunies par un rétinacle commun subglobuleux.

UE. latifolia AH. se rencontre communément en Europe dans les bois, les taillis, sur les coteaux herbeux. C'est le Serapias Helleborine « latifolia de Linné. Il figurait autrefois dans les officines sous le nom d'Herba Helleborines latifolise et était préconisé contre la goutte. Ed. Lef.

ÉPiPÉTROrv. Nom grec, cité par Pline, du Clinopodium vulgare {voy. Glinopode). Ed. Lef.

EPIPHEGUS [Epiphegus Nutt.). Genre de plantes de la famille des Orobanchacées, dont l'unique espèce, E. americanus Nutt. {Orobanche virginiana L.), est remarquable par ses fleurs dimorphes, dont les supérieures sont hermaphrodites et généralement stériles, tandis que les inférieures sont cléistogames, femelles et fertiles.

VE. americanus Nuit, croît dans l'Amérique du Nord et vit en parasite sur les racines du Fagus ferruginea et sur celles du Taxus canadensis. Sa souche épaisse, tubériforme, charnue [Radix caiicri des pharmacopées américaines), est préconisée contre les ulcères cancéreux ; elle entre dans la composition du Cancer powder de Martius. On l'emploie également à l'intérieur contre la dysenterie. Ed. Lef.

ÉPIPHORA.. Larmoiement du soit à une exagération de la sécrétion lacrymale, soit à une obstruction des points lacrymaux ou du canal lacrymal. Pour cette dernière variété, voy. Lacrymales {Voies), page 49.

Quant à l'épiphora par hypersécrétion, il se produit sous des influences

r.O ÉPISTAXIS.

variées : émotions morales, lumière vive, irritation de la conjonctive, etc ; oii l'observe encore dans certaines névralgies. L. Ils.

ÉPIPHYSES. Voy. Os.

ÉPIPLOCÈLE. Voy. Hermès.

ÉPIPLOÏQL'ES (Appesdices). Soulèvements qu'offre par place le revêtement péritonéal du gros intestin, en particulier du côlon ; les vides, en forme de doigts de gant, qui en résultent entre la tunique musculaire de l'intestin et le péritoine, se remplissent de tissu adipeux. L. H-\.

ÉPiPLOO:\. Voy. PÉniToi.NE.

ÉPISAPROPIIYTES. Bertillou a établi, sous ce nom, un groupe de Champignons renfermant certains de ces Cryptogames qui se développent sur les vc'gétaux en décomposition, et auquel il rapporte les champignons parasites de riiommc et des animaux {voy. article Chaupioo-xs, l'^ série, t. XV, p. 164, 167 et 209). Ed. Lef.

ÉPISIME. Voy. Araignées.

ÉPISPADIAS. Voy. Hypospadias.

ÉPISTAXIS. Le mot épistaxis (de Ir.i, sur, et o-ra^w, je tombe goutte à goutte) est le terme scieutifujue universellement adopté aujourd'hui pour désigner riiémorrhagie nasale : il a été substitué par Yogel et Pinel aux dénominations diverses qui, dans l'ancienne terminologie médicale, désignaient l'écoulement sanguin par les narines.

C'est qu'en effet les anciens autours avaient fait de l'hémorrhagie de la pituitaire, symptôme fréquent et frappant, une minutieuse étude clinique, où ils avaient mis à côté d'aphorismes discutables des observations diagnostiques exactes et des aperçus pronostiques intéressants. L'hémorrhagie nasale était, pour eux, d'une telle importance séméiotique, qu'à l'exemple d'flippocrate ils la dénommaient simplement et sans désignation topographique : hemorrhagia ; ce mot désignait plus spécialement, dans le vocabulaire hippocratique, les épistaxis abondantes. Et comme ils étaient d'excellents analystes, en clinique, ils distinguaient cette variété de l'hémorrhagie nasale lente qu'ils appelaient p?,<7i:, et du suintement par gouttes sanguines, qu'ils dénommaient a-Ta^aYjxôç. Il faut arriver à Hoffmann, Junka et Good, pour trouver le mot narium, joint à celui d'hœmorrhagia, et l'étiquette du siège accolée à l'idée d'hémorrhagie.

D'ailleurs, ici, la synonymie est variée : Alibert proposa le mot d'hémorrliinie; Double désigna l'hémorrhagie nasale sous le nom de mycterorrhagie ; Roche, Broussais et Piorry, l'ont appelée rhinorrhagie , dénomination étymologiquement excellente. Le mieux est de conserver sans discussion et sans essai de terme nouveau le mot épistaxis que l'usage a accepté et qui est assez heureusement expressif.

Description do symptôme. Quel est le type symptomatique habituel de Pépistaxls? Le mode d'apparition de l'épistaxis est variable: tantôt un ensemble

ÉPISTAXIS. 251

symptomatique, partout décrit avec détails, la précède; tantôt au contraire la perte hémorrhagique apparaît d'emblée, sans phénomènes avant-coureurs. Ainsi que l'a dit Roclioux [Dictionnaire en 30 volumes), « les Stahliens se sont plu à décrire les symptômes précurseurs de l'hémorrhagie nasale » ; et ce tableau, un peu forcé, des prodromes de l'épistaxis, a été partout reproduit.

Assurément, en la majorité des cas, des symptômes congeslifs vers l'extrémité céphalique devancent et annoncent l'hémorrhagie nasale. 11 est d'observation clinique exacte de signaler, chez le malade qui va saigner des narines, une céplralalgie frontale gravative, de la lourdeur cérébrale, des bouffées congestives à la face; cela s'accompagne parfois d'éblouissements, de vertiges, de bruissements et tintements d'oreille, de picotements aux yeux, d'une rougeur liyperémique des conjonctives oculaire et pajpébrale. En même temps se manifestent une gêne de la respiration nasale, une sécheresse démangeante de la pituilaire, un prurit et un encliifrènement nasal, une congestion désagréable de la muqueuse olfactive, injectée par l'hyperémie. D'autres symptômes peuvent venir augmenter ce malaise prodromique : une sensation de pression douloureuse aux tempes, des battements temporaux et carotidiens accélérés, le refroidissement des exlrémitcs, la constipation opiniâtre, complètent ce tableau, exagéré par l'école de Stahl, du molimen hemorrhayicimi, de l'effort hémorrhagique. ^

Plus souvent, en effet, l'épistaxis s'annonce plus simplement : un peu de pesanteur céphalique, une sensation de chatouillement nasal incommode qui excite le malade à éternuer ou à se porter les doigts aux narines (Double avait fait de ce signe un avant-coureur caractéristique de l'épistaxis, et Galien avait écrit à ce sujet : Si manus narihus admovent, tum non forte futurum est, sed jam videbis fluere sanguinem) ; ce sont là les précurseurs habituels de l'hémorrhagie nasale. Certains prodromes, décrits avec complaisance par les Anciens, sont inconstants ou insignifiants : Galien ne raconte-t-il point qu'il prédit une épistaxis d'après l'apparition de serpents rouges que le malade avait vus en songe ?

Si donc quelquefois on voit la série complète des symptômes précédents annoncer l'épistaxis, ils se réduisent souvent à quelques phénomènes généraux et locaux, sans signification diagnostique précise. 11 importe donc de n'y point voir, à l'exemple des Stahliens, un effort de l'économie entière pour amener l'évacuation sanguine ; de n'y chercher aucune crise intentionnelle, aucun mouvement curateur. Dans ce tableau prodromique trop dramatisé, on reconnaîtra souvent un simple coryza ; quand ces phénomènes morbides prémonitoires s'accusent avec une extrême intensité, c'est qu'alors l'épistaxis n'est qu'un épisode ou une complication d'une maladie générale, d'une affection aiguë grave; et dans ce cas, ainsi que le dit Rocheux (loc, cit.), « les symptômes qui l'annoncent tiennent à la maladie principale plus qu'à l'effort hémorrhagique. »

Voici maintenant, après ou sans prodromes, l'épistaxis constituée. Le sang est apparu, soit spontanément, soit à l'occasion d'un mouchement brusque, soit dans une secousse d'éternument. L'écoulement hémorrhagique se fait par l'orifice antérieur des fosses nasales, ou par l'orifice postérieur, ou bien par les deux en même temps. Quand le sang coule hors des narines, l'épistaxis se produit généralement par une seule narine, plus rarement par les deux à la fois. On sait quelle importance séméiotique exagérée les Anciens accordaient à ce détail : l'épistaxis de la narine droite était, pour eux, symptomatique d'une

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affection du foie, une épistaxis gauche de'nonçait une affection de la rate et du cœur; robservation clinique n'a point confirmé ces hypothèses anatomiques.

Le mode d'écoulement de l'hémorrhagie nasale dépend du siège de la rupture vasculaire, de la position de la tête du malade et de la quantité de l'épistaxis. Si l'épistaxis survient pendant le sommeil et dans le décubitus dorsal, si le vaisseau rupture est en une région postérieure de la muqueuse nasale, le sang s'écoule, en plan déclive, sur le pharynx; de là, s'il est en petite quantité, l'expuition le rejette mélangé avec les crachats, dont la teinte peut alarmer le malade et égarer le diagnostic ; si la perte hémorrhagique est abondante, pendant le sommeil, les mouvements d'incessante déglutition peuvent entraîner le sang vers l'estomac d'où il revient par vomissements simulant l'hématémèse, ou bien encore il fait sa descente vers l'orifice supérieur du larynx, provoque une toux expulsive et est rejeté, par expectoration, en crachats hémoptysiques, ou bien enfin, mais plus rarement, il va plus loin, franchit le pylore et pénètre dans l'intestin d'où il est expulsé en selles mél.-Bniques.

La quantité de la spoliation sanguine est variable : si l'on prend une mesure moyenne et des appréciations modérées, on voit que, pour la majorité des cas, la durée est de dix à trente minutes, et la perte sanguine varie de 50 à 300 grammes. Ce sont là les cas moyens et les chiffres normaux ; mais il y a des limites extrêmes qui vont de l'hémorrhagie insignifiante, par quelques gouttes lentement suintantes, aux spoliations hémorrhagiques abondantes et mortelles. Grisolle cite Rbodius, qui aurait vu un malade- perdre 9 kilogrammes de sang en trente-six heures; Bartholin parle d'une épistaxis ayant donné issue à 48 livres de sang ; Amatus Lusitanus et d'autres auteurs cités par Frank et Haller auraient vu des pertes plus considérables encore; le fait, rapporté dans les actes de Leipzig, d'un jeune homme ayant perdu par les narines 75 livres de sang en deux jours, est partout reproduit ; Martineau {Dictionnaire de Jaccoud) a vu un cas où la quantité de sang perdue a été de 9 livres en soixante heures ; certains de ces faits paraissent inexactement appréciés et Grisolle est sceptique à leur égard ; d'autres sont possibles, mais le budget sanguin du malade ne peut résister à une pareille dépense qu'à la condition de se pouvoir restaurer, dans l'intervalles des hémorrhagies nasales.

L'épistaxis peut se présenter par retours multiples et sans régularité : ses réapparitions dépendent des conditions pathogéniques. Parfois, c'est un suintr ment continu, incoercible, allant, sans arrêt et malgré le tamponnement, vers l'épuisement et la syncope : les formes passives et dyshémiques ont souvent cette allure redoutable. Parfois la perte hémorrhagique se fait par reprises : les hémophiliques, les pléthoriques, ont de ces épistaxis récidivistes, si l'on peut ainsi parler. Parfois, enfin, les intervalles sont tellement réguliers, les crises hémorrhagiques réapparaissent avec un type intermittent si nettement fixe, qu'on prononce le mot d'épistaxis périodique et qu'on emploie le quinquina. Ainsi, Ijordeu raconte le fait d'un jeune homme chez lequel l'épistaxis revenait tous les mois; Dufour, Bottex, Monneret et Fleury {Compendium de médecine), en ont observé des cas partout répétés ; Granier, dans le service de Yerneuil [Association pour l'avancement des sciences, Reims, 1880), en a recueilli une observation remarquable.

Quand la perte hémorrhagique nasale est peu abondante, quand surtout elle a été précédée de prodromes d'hyperémie céphalique douloureuse, la spoliation sanguine agit à la façon d'une utile saignée déplétive ; il se fait une détente des

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symplômes congestifs et les 'phe'nomènes précurseurs disparaissent. Mais, si l'épistaxis est abondante, ou persistante, ou fréquemment répétée, on voit apparaître des phénomènes généraux graves; alors surviennent une grande faiblesse, une tendance à la syncope, des nausées, des vomissements et des frissons. A mesure que s'augmente la spoliation sanguine et que l'anémie cérébrale s'accentue, les crises syncopales et les défaillances se rapprochent; si une hémostase correcte et rapide vient arrêter cette perte anémiante, si surtout il s'agit d'un malade vigoureux sans tare viscérale ou sans altération diathésique, ces accidents alarmants peuvent encore facilement disparaître. Mais, si l'on perd son temps en des tentatives hémostatiques impuissantes, si l'hémorrhagie ne tarit point et qu'on ait affaire à un malade déjà affaibli, surmené ou cachectique, le tableau symptomatique des hcmorrhagies internes se complète : les mouvements respiratoires deviennent anxieux et précipités; le pouls faiblit; la température s'abaisse; une sueur froide recouvre le front, la poitrine, et la paume des mains; la peau se décolore; le malade, saigné à blanc par la perte nasale, éprouve des vertiges, des linlements d'oreille, des éblouissements et peut succomber dans une syncope terminale, dans le coma, ou dans le délire et les convulsions. Dans quelques cas cette anémie mortelle ne se produit que lentement, par pertes incessantes. Chez le malade de Verneuil {Annales des maladies de V oreille et du larynx, 1875, p. 109 et 175), une tumeur érectile de la pituitaire produit, dès l'enfance, des épistaxis de plus en plus épuisantes ; à cinquante-deux ans, le malade est anémié par ces hémorrhagies continuelles ; il meurt, deux ans après une opération que nous citerons plus loin, de cette anémie cachectisante.

De ce tableau symptomatique si aisément reconnaissable il s'ensuit que, dans la majorité des cas, observer une épistaxis, c'est la diagnostiquer. 11 ne peut se poser ici que quelques difficultés cliniques d'un intérêt discutable et d'une solution le plus souvent facile. Si, par exemple, l'écoulement sanguin nasal est rejeté par un vomissement sous forme d'hématémèse, ou expulsé par une expectoration simulant l'hémoptysie, ou exceptionnellement évacué en selles noirâtres, un examen attentif du pharynx et des fosses nasales démontrera l'origine véritable de l'hémorrhagie ; si, en effet, le sang a cessé de couler, on trouvera des caillots et des stries sanguines sur la muqueuse nasale; si l'hémorrhagie dure encore, il est un procédé de diagnostic déjà conseillé par Piorry, qui établira nettement l'origine nasale de la perte hémorrhagique ; il n'y a, en ce cas, qu'à incliner la tète du malade en avant pour faire écouler le sang par l'ouverture des fosses nasales.

11 est des cas où l'exploration pharyngée et la rhinoscopie sont des ressources insuffisantes pour préciser le diagnostic, et où l'examen microscopique peut seul trancher la difficulté chnique. Voici, résumées en leurs points importants, les deux observations remarquables qui ont nécessité ce moyen de précision diagnostique. Le premier fait a été rapporté par M. Champouillon, à la Société médicale des hôpitaux, en 1873 : S..., d'une forte et saine constitution, fut pris au mois d'août 1856 d'un écoulement abondant .(un verre de table) par la narine gauche. Le liquide émis avait la couleur et la densité du sérum du sang. Dans une période de quatorze ans cette épistaxis s'est reproduite trois fois ; le liquide se coagulait en partie par le refroidissement, et ne contenait pas un seul globule sanguin. Abondant précipité albumineux par les acides nitrique et picrique. Les fosses nasales, explorées avec soin, n'ont montré aucune trace de

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lésions anatomiques. Le flux nasal n'a pas reparu depuis 1870. Il semble en ce cas, qu'il y ait eu une véritable (ibrinurie, une transsudation séreuse colorée, analogue aux formes hématuriques signalées par Ulzmann {voy. Hématdrie). Voici maintenant l'observation de M. Brouardcl (même séance) : Dans le service de Velpeau, un malade rendait par le nez un liquide assez analogue à la sérosité du sang; ce liquide n'était que du mucus coloré: il s'agissait d'une hydropisie du sinus maxillaire et le liquide s'écoulait par intervalle dans les fosses nasales, quelquefois à la suite d'efforts.

D'ailleurs, ces pseudo-épistaxis, qu'on nous passe le mot, ne sont que des exceptions cliniques, qu'il est utile de rappeler, mais qu'il serait peu intéressant de discuter plus longuement.

Diagnostic causal. Donc voilà l'épistaxis reconnue; c'est d'un diagnostic aisé. Il s'agit maintenant d'en faire le diagnostic pathogénique, d'en rechercher l'affection productrice et d'en discuter le mécanisme de production.

L'épistaxis, phénomène morbide commun, dépend d'états pathologiques multiples; et pour ordonner et éclairer ce chapitre de sémciologie on a adapté à l'épistaxis les considérations et divisions classiques applicables aux hémorrhagies en général. C'est ainsi que dans son très-remarquable article [Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques), Martineau se rallie à la classification proposée par Jaccoud pour les hémorrhagies en général ; il admet quatre classes : 1" épistaxis trauniatique ou ulcéreuse; 2" épistaxis par altération morbide des vaisseaux ; 5° épistaxis mécanique qu'il subdivise en : a, épistaxis active ou par fluxion; b, épistaxis passive ou par stase; 4" épistaxis adynamique.

Cependant il importe de considérer que ces groupes étiologiques, isolés pour la commodité descriptive, ne se prêtent point toujours à une analyse aussi simple. Les circonstances pathogéniques sont plus complexes, et nos notions de physiologie pathologique sont trop incertaines pour une pathogénie aussi formellement précisée. Il nous paraît que le mieux est d'adopter le procédé que l'on suit en clinique. Étant donné une hémorrhagie nasale, on s'enquiert d'abord des causes locales qui la peuvent expliquer : traumatisme, tumeur, lésion ulcéreuse, hyperémie de la muqueuse nasale. Que si l'examen local reste négatif, on songe alors aux lares viscérales qu'on recherche, aux fièvres éruptives ou infectieuses qu'on reconnaît ou qu'on prévoit, aux dyscrasies et aux dialhèses dont on doit faire l'étude attentive. Cette distinction est toute naturelle, elle répond à la méthode habituelle d'enquête clinique et elle correspond à deux degrés bien distincts de gravité pronostique des épistaxis. C'est un cadre large, suffisant pour y ranger clairement les diverses variétés cliniques d'épistaxis et qui offre l'avantage de n'être point basé sur une pathogénie trop absolument formulée.

Epistaxis traumatiques. Un coup porté sur les fosses nasales, une chute sur le nez, une fracture des os propres du nez, voilà les causes habituelles de la plupart des épistaxis traumatiques, sans gravité et sans grand intérêt clinique. Mais voici des hémorrhagies nasales traumatiques plus inquiétantes : un homme a été violemment frappé sur la voûte crânienne, ou bien a fait une chute sur le vertex, sur les pieds ou sur les fesses ; il a présenté les symptômes d'une corn-motion cérébrale intense, il s'est fait en même temps un écoulement sangmn par les fosses nasales, abondant, persistant, ininterrompu, déteignant graduellement et remplacé vers le troisième ou le quatrième jour par de la sérosité sanguinolente. Ici la valeur diagnostique de cet écoulement séro-sanguin est considérable; il faut songer alors à une fracture basale du crâne; mais, étant

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donné la facilité de production des épistaxis traumatiqiies sans fracture osseuse, il convient d'appuyer ce diagnostic sur l'ecchymose orbitaire concomitante, sur l'abondance et la continuité de l'épistaxis, sur les hémoriliagies et les écoulements séreux auiiculaires, d'une plus importante valeur séméiotique.

Épistaxis ulcéreuses. Un malade à respiration nasale infecte, continuellement enchifrené, nasonnant, atteint d'un suintement nasal muqueux moiré de stries sanguines, présente des épistaxis nasales, à reprises fréquentes, mais d'abondance peu considérable : la rhinoscopic montre chez lui la muqueuse pituitaire chroniquement enflammée, ulcérée le plus souvent par la scrofule ou la syphilis.

Épistaxis par corps étrangers. Au contact d'un corps étranger, d'un rhinolithe, la muqueuse nasale devient boursouflée, fongueuse, fortement injectée, toute prête aux hémorrhagies : de là des épistaxis répétées, mêlées à du mucopus abondamment sécrété. L'examen rhinoscopique découvre le rhinolitlie gris, noirâtre, enchâssé dans un bourrelet muqueux. De même les insectes qui pénètrent dans les cavités nasales, en France, la mouche bleue de la viande {Calliphora vomitoria), dans les pays tropicaux la lucilie homiiiivore (Coquerel), déterminent des épistaxis fréquentes et abondantes, jointes à de la céphalalgie gravative et térébrantc. De même encore la pénétration et la fixation d'une sangsue dans les fosses nasales peuvent donner lieu à des épistaxis d'un trèsgrand intérêt diagnostique ; ces annélides filiformes qui fourmillent dans les eaux croupies d'Algérie se fixent dans le pharynx et dans les fosses nasales. De là des suintements hémorrhagiques rebelles, dont le diagnostic étiologiqiie peut embarrasser; c'est aux médecins militaires que revient le mérite d'avoir nettement éclairé ce point clinique d'une importance thérapeutique si considérable; c'est dans les mémoires de Baizeau {Archives de médecine, 1865), de Bégin, de M. le médecin-inspecteur Baudoin, qu'on en tronveM'élude complète. C'est qu'il importe, en ces cas, de déloger au plus tôt ce parasite, rapidement anémiant : Lalouette raconte qu'ayant bu de l'eau de puits, pendant la retraite de l'armée française de Cadix à Tarragone, il fut pris une demi-heure après d'un saignement de nez continu ; l'hémorrhagie persistait et il maigrissait à vue d'oeil, depuis trois semaines, lorsqu'un tampon de charpie imbibée d'eau de Babel expulsa cet hôte incommode.

Épistaxis dans les polypes naso-pharyngiens et les tumeurs. Voici maintenant une variété d'épistaxis fort intéressante pour le chirurgien : un homme de dix-huit à vingt-cinq ans éprouve depuis quelque temps de la gêne pour la respiration nasale, de l'enchifrènement, de la céphalalgie tenace; il se plaint d'épistaxis qui sont plus fréquentes et plus abondantes que celles qui accompagnent le coryza ordinaire ; mêlées à des sécrétions de plus en plus purulentes et fétides, les épistaxis redoublent de fréquence et d'intensité ; parfois elles prennent des proportions assez considérables pour mettre la vie du malade en péril et nécessiter le tamponnement des fosses nasales; on peut être amené, par l'abondance de l'hémorrhagie nasale, à faire la ligature de la carotide (cas de Duménil, Bull, de la Soc. de chir., 1873). En des cas analogues, il faut songer à un polype naso-pharyngien; tandis que les myxomes des fosses nasales s'accompagnent rarement d'épistaxis, les fibromes de la cavité naso-pharyngienne, par l'hyperémie de voisinage, par leur richesse en capillaires à parois embryonnaires fragiles et minces, donnent lieu à d'importantes hémorrhagies nasales. Les tumeurs malignes des fosses el de l' arrière-cavité nasales causent aussi

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des épistaxis graves, soit qu'il .y ait un envahissement des parois vasculaires (épilhélioma), soit que des vaisseaux friables se développent dans la tumeur, soit que la masse néoplasique détermine une vive congestion de voisinage.

Épistaxis par varices nasales. 11 est certains malades qui ont vu apparaître, dans la période active de la vie, entre quinze et vingt-cinq ans, les premières épistaxis, d'abord réduites à quelques gouttes sanguines, ou à un léger suintement hémorrhagique. D'année en année, la fréquence de ces épistaxis augmente; les pertes sanguines deviennent abondantes et graves. Si on examine la muqueuse nasale, on la trouve, comme Bonhomme de Montaigut a pu le constater dans un cas dont il a fait l'autopsie {Varices nasales, thèse de Paris, 1882), gonflée, turgescente, soulevée })ar des bosselures saillantes d'un rouge veineux; ces tumeurs sont formées par des vaisseaux dilatés, veines variqueuses irrégulièrement calibrées, ampuUaiies en certains points, pelotonnées en petits paquets sinueux. Dans le cas autopsié par de Montaigut, il y avait dans le méat inférieur, au tiers moyen, une tumeur du volume d'un gros pois, molle, dépressible, formée de veinules phlebectasiées ; sur la face supérieure du cornet inférieur on trouvait une saillie étalée, de même structure ; en d'autres points de la muqueuse on constatait à la coupe une augmentation de calibre et une béance anormale des veinules nasales. Chez le jeune malade observé par Gosselin {Gaz. des hôp., 1882, n° 26, p. 201), les épistaxis paraissaient aussi tenir à un développement variqueux des veinules de la pituitaire ; les membres inférieurs étaient le siège de phlebectasies très-accentuées et d'ulcères variqueux. Le malade de Yerneuil, homme de cinquante-deux ans et de vigoureuse constitution, souffrait depuis l'enfance d'épistaxis rebelles et anémiantes : à 2 centimètres de profondeur, du côté gauche et sur la cloison, M. le professeur Yerneuil aperçut une saillie arrondie, sessile, du volume d'un noyau de cerise, d'un rouge sombre, manifestement animée de battements et de mouvements d'expansion : c'était une tumeur érectile de la pituitaire, origine de ces hémorrhagies nasales continuelles (Yerneuil, loc. cit.). Yoltolini signale aussi {De Vépistaxis) la présence d'angiomes et de varices sur les cornets et surtout sur le prolongement cartilagineux de la cloison. C'est là une étude encore incomplète en ses détails cliniques, mais de ces observations on peut conclure que le réseau veineux de la pituitaire est exposé à un développement variqueux et qu'en ces cas les épistaxis sont expliquées par le mécanisme de la rupture variqueuse; l'analogie est évidente avec les ruptures des varices hémorrhoïdales ou des phlebectasies des membres inférieurs.

11 est d'ailleurs une condition anatomique qui prédispose la muqueuse nasale aux dilatations phlebectasiques. 11 convient de rappeler ici, en une brève esquisse, quel est le régime circulatoire de la pituitaire ; ce point important a été à peine indiqué (article Fosses kasales), et il a été l'objet de recherches importantes en Allemagne. Déjà les anatomistes français nous avaient appris quelle est la richesse de vascularité de la muqueuse. Cruveilhier avait signalé le développement du système capillaire veineux, l'aspect spongieux de la surface des cornets ; M. le professeur Sappey nous avait montré les veines formant un plexus variqueux et comme caverneux; les thèses de M. le professeur Panas et de Rémy avaient mentionné cette riche vascularisation de la muqueuse; les travaux de Kiesselbach {Berl. kl. Woch., 1885), de Zuckerkandl (t. XLIX des Mémoires des se. nat. de V Académie des sciences de Vienne), ont précisé ce point anatomique. En formule anatomique très -résumée, la muqueuse nasale

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est un point de rencontre entre le système des carotides internes et celui des carotides externes : rameaux nasaux des artères elhmoïdales, ramuscules des pharyngiennes inférieures, des alvéolaires supérieures, des vidiennes, des ptérygo-palatines, des palatines supérieures et surtout des branches des sphénopalatines, qui sont le vaisseau principal de la muqueuse nasale. Les veines sont disposées en cinq groupes (Zuckerkandl) : 1° le plexus nasal antérieur qui se dirige en avant vers l'orifice externe du nez ; 2° et 3" les veines ethmoïdales qui montent vers le crâne et l'orbite ; 4° des veines qui se dirigent en arrière vers le voile du palais; 5° des veines montant en arrière vers la fosse ptérygopalaline. Les corps caverneux qui se trouvent sur le cornet inférieur, sur le bord du cornet moyen, ainsi qu'aux extrémités postérieures des trois cornets, sont placés sous la muqueuse même. Ils présentent comme le corps spongieux de la verge une couche superficielle à mailles étroites, ou réseau cortical, et une couche profonde a vastes lacunes. Les changements de volume de ce corps caverneux sont sous la dépend;mce du ganglion sphéno-palatin. Kiesselbacli, ayant observé que le siège de prédilection des hémorrhagies nasales était la partie antéro-inférieure de la cloison osseuse et le centre de la région cartilagineuse, a vu qu'à ce niveau la muqueuse offrait des dilatations capillaires analogues aux lacunes du tissu caverneux des cornets inférieurs; en d'autres points, il a distingué des capillaires très-dilatés arrivant jusqu'à la membrane basale ; ailleurs enfin il a trouvé un tissu nettement ércclile, tandis que la région postérieure de la cloison n'offrait aucune trace d'une semblable vascularisation.

Dès lors on comprend avec quelle facilité va s'hyperémier cet appareil circulatoire si riche; on comprend que ces vaisseaux, si remarquablement développés, si insuffisamment soutenus par la trame de la muqueuse nasale, vont èlre très-sensibles à toutes les modifications de la tension intra-vasculaire, à tous les raptus congestifs, à toutes les irrégularités circulatoires, l't en raison des conditions de fragilité locale l'hémonhagie sera souvent un accident de la fluxion.

C'est à cause de cette aptitude à l'hyperémic et à la rupture vasculaire que la muqueuse nasale est si fréquemment (18 fois sur 200 observations relevées par Pueeh, Acad. des se, 1861) le siège des menstruations supplémentaires. C'est là une variété clinique intéressante à'épistaxis ; Puech et Courty en ont donné une consciencieuse étude. L'âge auquel elles surviennent est variable, mais le plus souvent elles s'observent peu de temps après la puberté, ou bien aux approches de la ménopause. Le plus souvent l'utérus est sain, mais parfois on a trouvé des malformations utéro-vaginales, Brown a cité des épistaxis supplémentaires chez une fille où le vagin était réduit à un cul-de-sac et l'utérus à deux cornes [Am. J. of Med. Se, 1872); chez une fille qui avait également des épistaxis supplémentaires sans avoir jamais été menstrues Courty a reconnu l'absence complète de l'utérus et de la moitié supérieure du vagin.

Souvent on voit apparaître ces épistaxis à la suite d'une suppression brusque du flux menstruel, provoquée par une émotion morale violente, une impression intense. Ces hémorrhagies nasales se font-elles avec les mêmes relations à l'égard de la ponte périodique que l'hémorrhagie utérine menstruelle? Il résulte d'une autopsie de Puech que la formation des corps jaunes et la déchirure de la vésicule de de Graaf peuvent coïncider avec chaque hémorrhagie supplémentaire; de plus les malades atteintes de ces déviations menstruelles peuvent être fécondées.

Il est remarquable qu'une grossesse peut rétablir la régularité de menstrua-

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lion. Pauli {Gaz méd., 1859, p. 656) a observé une fille de dix-sept ans chez laquelle pendant dix-huit mois une cpistaxis remplaça le llux menstruel ; elle devint mère et reprit sa menstruation régulière. Mais la déviation menstruelle peut se maintenir malgré l'accouchement (cas remarquable d'Otto-Obermeier, Virchow's Archiv, 1872).

Ces épistuxis peuvent être, durant la grossesse, succédanées du flux menstruel supprimé; Fr.ïnkel, dans son article du Ziemsens-llandbuch, cite le cas, observé par Sommer [Heidelb. Annal., t. X), d'une femme qui avait eu cinq grossesses pendant lesquelles était survenue chaque mois une épistaxis.

Les épistaxis peuvent alterner ou coïncider avec d'autres hémorrliagies supplémentaires : avec l'hématémèse (Gendrin-Lorcy, thèse de Paris, 1875), avec les hémoptysies, avec les écoulements mammaires.

Ce qui appelle la fluxion sanguine, déviée de l'utérus, sur la muqueuse nasale, c'est sa prédisposition à l'hyperémie, ce sont ses altérations pathologiques. Si elle est toute prête à la congestion, si elle ne peut opposer à la fluxion et à la tension vasculaire, au moment de l'irruption des règles, qu'une résistance limitée, le mouvement fluxionnaire, enrayé sur l'utérus, aboutit sur la muqueuse nasale à l'hémorrhagie. Que, par exemple, un polype crée une condition d'infériorité de résistance pour la muqueuse des fosses nasales, celle-ci sera l'aboutissant de la fluxion déviée et d'une hémorrhagie supplémentaire; le cas de Cauchois (Soc. de biol., 1872) est nettement démonstratif; une femme âgée de quarante-cinq ans, atteinte de polypes des fosses nasales, voit pendant toute la durée de ses règles l'épistaxis apparaître ou redoubler d'intensité.

Dans d'autres circonstances, les épistaxis sont supplémentaires d'un flux hémorrhoïdaire supprimé ; Fabrice de Hilden rapporte un cas d'épistaxis survenant après la suppression d'hémorrhagies périodiques dues à la rupture de varices.

Quelquefois enfin elles font suite à la disparition d'une affection cutanée, d'un érysipèle, et peuvent à leur tour être remplacées par une de ces affections (cas remarquable, observé par Sorre, d'hémorrhoïdes succédant à des épistaxis habituelles supprimées, et d'érysipèles à répétition remplaçant plus tard le flux hémorrhoïdaire).

Dans tous ces cas d'hémorrhagies vicariantes {V icariirende Blutung, Frânkel) la congestion hémorrhagipare du réseau vasculaire de la pituitaire se fait par fluxion compensatrice. Toutes les causes d'hyperémie céphalique pourront également provoquer l'épistaxis : séjour prolongé en une atmosphère chaude, émotions morales, excès cérébraux, efforts violents, insolations, coups de chaleur. L'épistaxis est fréquente aussi dans les congélations et les asphyxies par le froid; Larrey, Desgenettes, Jauffret, Moricheau-Beaupré, nous ont laissé la description de ces accidents de la douloureuse retraite de Russie. Assurément, ainsi que l'a admis Gendrin, ces épistaxis sont explicables par les congestions de la muqueuse nasale, et le refoulement, vers les organes profonds, du sang des capillaires superficiels : mais ne faut-il point tenir compte aussi des altérations sanguines déjà signalées par Pouchet?

Les épistaxis qui surviennent sous l'influence de la décompression atmosphérique sont très-remarquables. Torrente {Historia délia Revolucion hisp. ani.) les avait déjà signalées; Bollaert, qui en 1827 fit l'ascension de la montagne Tata-Jachura (5180 mètres); d'Orbigny; Meyen, qui gravit le volcan d'Arequipa (5640 mèlfes); von Tschudi, le célèbre voyageur allemand; de Castelnau, nous

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ont décrit ces liémorrhagies nasales fréquentes de hpuna (mal des montagnes). Dans les ascensions en ballon ces liémorrhagies sont observées, mais plus rarement; c'est que, dans les ascensions de montagnes, à la raréfaction de l'air viennent se joindre les fatigants efforts qui accélèrent les mouvements respiratoires, précipitent la systole cardiaque, hyperémient l'extrémité céphalique. Nous savons d'ailleurs, depuis les remarquables recherches de P. Bert (la pression barométrique) et Jourdanet, que la décompression atmosphérique n'est point la cause de ces accidents ; en réalité, il se fait alors une désoxygénation barométrique du sang, puisque la solubilité d'oxygène dans le milieu sanguin diminue avec la pression; le sang est en ces cas incomplètement hématose, il devient anoxyhémique, et cette altération humorale paraît bien plus admissible qu'une détente hypothétique du fluide sanguin dont la contre-pression extérieure serait diminuée.

Voici maintenant des variétés cliniques d'épistaxis qu'on a essayé de catégoriser et de distribuer en des groupes pathogéniques distincts : épistaxis passives, ou par stase, observées dans les affections où l'on admet une gêne de la circulation céphalique de retour, et une hypertension veineuse : affections du foie, de la rate, du cœur, des poumons, des reins; épistaxis adynamiques, où l'on rapporte l'hémorrhagie nasale à une altération sanguine, d'ailleurs encore indéfinie. Maintenons, si l'on veut, ce groupement étiologique, qui n'a d'autre valeur que d'être un plan commode de description et qui ne répond point à des formules pathogéniques indiscutables .

Affections du foie. L'importance de l'épistaxis dans les affections du foie était déjà signalée par Hippocrate dans l'aphorisme suivant : « Quibus faciès « colore subviridi suffusa est, hepate laborant, et signum est jam formati hydro- « pis frequens in iis cruoris per nares effusio. » Dans les œuvres d 'Hippocrate (in Littré, t. Y, p. 554) on voit aussi l'intérêt diagnostique et pronostique attaché au siège de l'épistaxis. « L'hémorrhagie favorable dans une affection de la rate est, suivant les hippocratiques, par la narine gauche; en ce cas, quand elle se fait par la narine droite, elle est à contre-sens. De même elle est à contresens en cas d'affection de l'hypochondre, du foie, si elle se fait par la narine gauche. »

Galien [De crisibus, lib. 111, chap. m) connaissait la prédominance de l'écoulement sanguin par la narine droite dans les affections du foie, et sur ce fait il basait une indication thérapeutique. « Les grandes ventouses appliquées sur les hypochondres arrêtent les liémorrhagies nasales. Lorsque le sang coule par la narine droite, il faut les mettre sur le foie ; par la narine gauche sur la rate ; quand il coule des deux côtés, il faut appliquer les ventouses sur les deux viscères » (In Œuvres de Galien, t. II, p. 754).

Petit, dans un article de la Gaz. hebd. du M mars 1881 sur la priorité de ce traitement mis de nouveau en usage par le professeur Verneuil, cite encore ce passage de Fernel {Œuvres complètes. Genève, 1637) : « Le plus souvent, quand la débilité dans les maladies du foie est devenue plus grande, le sang s'échappe spontanément des veines et sort par les narines, par la matrice, par les hémorrhoïdes, par la bouche. Je me suis aperçu que le sang s'écoulait par les extrémités des veines qui aboutissent à la peau, se répandent en divers endroits, lesquels devenaient livides sans qu'il y eût aucune ardeur » (p. 404).

Hoffmann {De hœmorrhagia narium, t. II), Tulpius [Observationes medicœ, 1729), Bianchy {Histoire des hépatites, t. II, p. 156), mentionnent les saigne-

2in EPISTAXIS.

ments de nez dans les affections du foie. Au commencement du siècle, Portai, dans son Traité des maladies de foie, Laeunec, dans son travail Sur la cirrhose, Baillie en Angleterre, Hallmann et Carswell, indiquent clairement que ce symptôme n'avait pas échappé à leurs observations cliniques. Franck {Pathologie, t. YI, 1826) dit que les malades atteints d'hépatite sont disposés à l'épistaxis : « Inter obstructionis hepatidae satellia fréquenter animadyertimus hemorrliagia narium, quodetiam post Volcherum Coiler, interalios antiquistigmatis' Iiomines varios, scripsit, in Praxi sua celeberrima expertissimus » Lucas, Tozzi, Bianchi et Lombard (C/m. méd. de Genève. In Thèse Poulain Lille, 1877).

Mercklin (Saint-Pétersbourg, 1825) signale l'épistaxis dans les infarctus hépatiques.

Dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine (1854, p. 641) et intitulé : Des hémorrhagies produites par les maladies du foie, Monneret a observé les épisiaxis dans le tiers des cas de cirrliose. « Les organes par lesquels cet auteur a vu s'effectuer l'écoulement sanguin sont, à peu près pai* ordre de fréquence, les fosses nasales, la bouche, l'estomac, la peau et plus rarement les bronches et la muqueuse gastro-intestinale. Le sang s'écoule parfois en si petite quantité par les fosses nasales qu'il faut rechercher avec soin ce phénomène, si l'on veut être sîir qu'il existe réellement. » Dans un relevé de 65 cas de maladies du foie, Leudet (de Rouen [Gazette médicale, 1859, p. 814]) a noté dans la cirrhose 4 fois des épistaxis plus ou moins abondantes, se répétant surtout vers la fin de la maladie et nécessitant quelquefois le tamponnement. Trousseau (C/mi9?/ef/er//o/e/-D/eM. Paris, 4"= édit., t. m, p. 56) ne connaît pas d'exemple d'cpistaxis dans les cirrhoses simples qui ne tiennent ])as à une maladie du cœur. -Grisolle considère ces épitaxis comme des accidents très-rares, tandis que Niemeyer, Frerichs, affirment que la cirrhose s'accompagne fréquemment de saignements de nez. Pour Rendu (art. Foie, Dict. Dechambre) les épistaxis sontde-^ accidents moins communs que l'hématémèse et le melaena.

Poulain (thèse Lille, 1877) a noté 8 fois l'épitaxis sur 28 cas de cirrhose. Les observations de Glay {British Med. Journ., 1872), de Garnier [Gaz. hebd., n° 10, p. 149, 11 mars 1881) et de Boyce (Ofcsi/nate Epistaxis Dépendant on Cirrhosis of the hiver [Med. Times and Gaz. Londres, 1881J) montrent bien que parfois les épistaxis de la cirrhose peuvent être très -abondantes.

Ces épistaxis présentent des différences dans leur fréquence et dans leur abondance; elles varient encore dans leurs époques d'apparition. Pour Monneret, elles se montrent au début, plus souvent au milieu et surtout à la fin de la dernière semaine qui précède la terminaison. D'après Gubler (thèse d'agrégation), les épistaxis sont d'autant plus communes au début que le début de la maladie sera plus aigu. Dans les observations de Poulain, les épistaxis ont suivi très-souvent la réaction fébrile et les maux de tète. Monneret ne trouve pas de rapports entre ces différents termes. Que le malade ait ou non une violente congestion céphalique caractérisée par une teinte rouge brique des parties saillantes du visage, par l'injection des capillaires de la conjonctive et la pesanteur de la tète, que la fièvre se déclare ou non, les épistaxis n'en seront pas plus fréquentes.

En résumé, les épistaxis sont communes dès le début, le plus souvent on les rencontre dans toutes les phases de la maladie, diminuant d'intensité ou remplacées par d'autres hémorrhagies qui deviennent une complication grave pour le malade (Poulain).

Lorsque chez une malade atteinte d'une hydropisie abdominale on hésite entre

EPISTAXIS. 241

une ascite due à une cinliose ou à un kyste de l'ovaire, l'épislaxis peut avoir une grande utilité diagnostique et permet, suivant 3Ionneret, de se prononcer pour la cirrhose. Pour certains auteurs, le côté de l'hémorrhagie nasale aurait une certaine -valeur diagnostique (Ilippocrate, Frank, Monneret, Rawdon, Macnamara, Poulain) et reconnaîtrait les conditions pathogéniques que Gubler invoquait pour expliquer la rougeur des pommettes correspondant au poumon enflammé.

Le pronostic de ces épistaxis varie suivant leur époque d'aj»parition, leur fréquence, leur abondance et leur coïncidence avec d'autres hémorrhagies.

Dans l'hépatite des pays chauds, Monneret déclare que l'épistaxis est une hémorrhagie ulile et de bon augure pendant le premier septénaire.

Mais les épistaxis s'observent non-seulement dans la cirrhose simple, mais encore dans la congestion hépatique qui survient surtout dans les périodes avancées des maladies du cœur; on voit quelquefois apparaître l'ictère et l'épistaxis.

Monneret signale encore l'épistaxis dans les congestions hépatiques, dans les ictères spasmodiques, dans la cholécystite, l'oblitération des conduits cystique, cholédoque ou hépatique.

L'épistaxis existe aussi dans la cirrhose hypertrophique, mais principalement à sa dernière période. Dans ce dernier groupe d'affections du foie, les modifications du sang produites par l'action de la bile constituent un nouveau facteur important dans la pathogénie des épistaxis. Si cette altération sanguine intervient au premier chef dans Victère grave, il faut y ajouter le rôle considérable que joue le microbe de cette maladie infectieuse (voy. le mémoire de l'un de nous inséré dans la Revue de médecine, 1886).

L'épistaxis est constante dans l'ictère grave, l'époque d'apparition seule varie. Quelquefois la scène s'ouvre par une épistaxis abondante survenant chez un homme en bonne santé. Habituellement le malade est pris de frissons et de fièvre, d'embarras gastrique, d'ictère, d'accidents cérébraux, puis, du deuxième au quatrième jour, surviennent des épistaxis inquiétantes soit par leur abondance, soit parleur répétition.

11 importe d'examiner la physiologie pathologique à&Yé\t\s\,d^\is dans les affections du foie.

Celte pathogénie complexe a préoccupé de tout temps les pathologistes. Erasistrate, Galien, invoquent l'altération du sang; les Écoles solidistes du dix-huitième siècle n'admettent que la lésion vasculaire ; Blanchi se rattache à une opinion éclectique qui tient compte des altérations sanguines et de l'augmentation de tension qu'amène la diminution de l'espace vasculaire créé par les obstructions hépatiques : « Le sang, dit-il, fait effort contre les vaisseaux et s'échappe par les narines. » Les opinions des auteurs modernes rentrent dans ces trois théories. Monneret, partageant les idées émises par Brighten 1828, rapporte ces épistaxis à une altération du sang consistant dans la non-élimination do certains matériaux de la bile qui restent dans le sang et lui donnent une fluidité redoutable. Dans sa thèse d'agrégation, 1853, Gubler fournit cette explication : « Si donc le foie vient à être profondément altéré dans sa texture, et si cette lésion se produit rapidement, de manière à porter un trouble subit dans l'économie, le sang de la digestion traversant la glaude hépatique, sans y subir les modifications ordinaires, versera sans cesse dans le torrent circulatoire de la fibrine déliquescente. La proportion de cette fibrine ne tardera pas à être si considérable, qu'elle communiquera ses propriétés à la masse sanguine tout entière dont la fluidité deviendra alors extrême. De là production d'hémorrhagies par différentes voies et à

RICT. ENC. XXXV. 16

242 ÉPISTAXIS.

différents degrés, depuis la forme la plus bénigne de l'épistaxis jusqu'au purpura le plus grave. »

Frcrichs {Traité des maladies du foie, p. 261) pense que la stase sanguine et la rupture des capillaires peuvent tenir en partie aux changements survenus dans l'adhésion entre les parois vasculaires et le sang. Il se fonde sur les expériences dans lesquelles Cl. Bernard a prouvé qu'à l'état normal le sucre sécrété dans le foie et contenu dans le sang favorise le glissement de ce liquide contre les parois vasculaires. Or, dans l'affection présente, dit Frerichs, non-seulement la production du sucre cesse, mais il passe encore dans le sang toute une série de corps qui ne doivent pas rester sans influence.

Enfin il ne faut pas négliger les faits de Murchison et de Charcot, dans lesquels une oblitération des voies biliaires a donné lieu à ces hémorrhagies : c'est ce mécanisme qui détermine surtout les épistaxis de la cirrhose hypertrophique et de l'ictère grave.

Trousseau ajoute encore à ces causes de modifications dans la composition du sangla congestion permanente de la rate, qui trouble son rôle physiologique normal, les troubles de la digestion, le défaut d'absorption à la surface intestinale des matériaux alibiles, la non-élaboration de ces matériaux introduits dans le foie (m thèse Poulain. Lille, 1877).

Mais cette série de causes ne peut guère expliquer l'apparition des épistaxis survenant dès le début de la cirrhose. Faut-il admettre l'altération du sang par l'alcoolisme, la syphilis ou l'intoxication palustre, les modifications vasculaires consécutives se produisant avant l'évolution nettement constatée de la cirrhose hépatique?

A cette altération des vaisseaux il faut joindre l'augmentation de tension sanguine, d'autant plus efficace que les vaisseaux de la muqueuse pituitaire sont modifiés et présentent des conditions anatomiques qui les prédisposent aux ruptures faciles.

Affections de la rate. Galien avait insisté sur le saignement de nez par la narine gauche dans les affections de la rate et il tirait de ce signe des indications relatives au diagnostic, au pronostic et au traitement. Ces épistaxis reconnaissent le même processus pathogénique que les affections du foie. Les deux organes sont souvent lésés en même temps. Dans certains cas, ces épistaxis sont copieuses et se reproduisent fréquemment. L'observation de Clay {Brifish Med. Journ., 1 872) en est un exemple. Dans le fait deLandouzy, les épistaxis fréquentes de la narine droite entraînent une anémie profonde et la mort par syncope {Bidl.de la Soc. anat., 1875, p. 67). Ces épistaxis n'existent pas seulement dans les tumeurs (Bennet), les hypertrophies de la rate (Cl. Bernard), elles se montrent dans les hyperémies passagères ou persistantes, actives ou passives, ou dans les altérations qui sont sous la dépendance d'un état général, de la malaria, d'une fièvre intermittente. Dans les congestions passagères, ces hémorrhagies peuvent se présenter avec une abondance telle que la vie du malade est gravement compromise (Martineau). En pareil cas, l'action du sulfate de quinine est très-efficace, ainsi que le démontrent les observations remarquables deBottex {Gaz. méd., 1851), deDufour {Bull, de VAc. méd. Paris, 1856, p. 289-608), de Martineau {Un. méd., 1868), de Sinclair {British Med. Journ., 1876), d'Oria {el Anfiteatro, avril 1879), de Yerneuil {Gaz. hebd.,n''iO, 1881) et d'Harvey, {Med. Record. New- York, 1882).

Dans certaines circonstances, ces épistaxis peuvent revêtir le caractère épidémique. Frédet, qui a observé à Clermond-Ferrand une épidémie de ce genre,

ÉPISTAXIS. 245

conclut en ces termes {Gaz. hebd., p. 351, 10 avril 1879) : « !<> L'épistaxis peut accompagner ou suivre l'apparition des fièvres intermittentes ou autres accidents epidémiques; 2° dans ces conditions, cette hémorrhagie peut être considérée comme grave, assimilée à une fièvre larvée pernicieuse et traitée comme telle; 3° la succession des faits permet d'admettre comme cause de l'épidémie des fièvres rémittente et intermittente suivies d'épistaxis graves une intoxication miasmatique produite par les émanations qui se sont dégagées des terres, des rues imprégnées de matières organiques. »

De ce groupe on peut rapprocher les fièvres palustre, pseudo-continue grave, rémittente biliaire, dan slesquelles on observe, aveclcs symptômes ataxo-adynamiques, des hémorrliagies nasales. Dans les fièvres intermittentes pernicieuses hémorrhagiques, l'épistaxis existe toujours et quelquefois avec un haut caractère de gravité.

Cœur. Durozier [Union médicale, 3* série, t. XXIX, 1880, p, 663) considère l'épistaxis rhumatismale et cardiaque comme une première manifestation chez l'enfant de la diathèse rhumatismale ou des affections cardio-vasculaires qui doivent survenir à un' âge plus avancé. 11 démontre par des exemples assez nombreux que les épistaxis surviennent dans les maladies du cœur n'ayant pas atteint la période asystolique, qu'elles existent pendant l'enfance chez les femmes qui, plus tard, présenteront le rétrécissement mitral pur. Leudet [Gaz. méd., 1859) sur 155 maladies du cœur et de l'aorte n'a observé que 6 épistaxis dont 2 furent très-abondantes. Dans l'hypertrophie du cœur, dans le goitre exophthalmique, on voit quelquefois survenir des épistaxis qui amènent un soulagement (Génie, de l'épistaxis. Thèse Paris, 1876). L'affection cardiaque avec congestion hépatique atteinte subictérique produit les conditions favorables au développement de l'épistaxis. Mader signale de fréquentes épistaxis dans la péricardite.

Affections des reins. L'épistaxis est la plus commune des hémorrliagies observées dans le cours des maladies des reins. C'est surtout à titre de signe prodromique de Y urémie que l'épistaxis a été envisagée.

Morgagni [in Latour, Eist. pliilosoph. et méd. des causes des hémorrliagies; Paris, 1815) signale l'épistaxis chez une femme qui éprouvait le goût et l'odeur de l'urine. En 1827, Bright indique l'importance de l'épistaxis. Dix ans plub tard, il insiste de nouveau sur ce point à propos de la remarquable observation de ce malade, qui, déjà atteint d'albuminurie avec œdème, d'amblyopie, etc., entreprend un voyage en voiture découverte par une froide journée de printemps ; à la suite de cette imprudence, la maladie jusqu'alors stationnaire subit une recrudescence, elle se complique d'une tendance hémorrhagique générale, le sang sort des poumons, du nez, des intestins, et le malade ne tarde pas à succomber.

C'est aussi dans les phases ultimes des néphrites s'accompagnant de symptômes hydropiques que Graves mentionne l'épistaxis [A System, of Clinical Medicine, 1845). Béer [OEsterr. med. Wochenschr. Wien, 1843, p. 679-681) insiste sur l'épistaxis dans le mal de Bright avec hypertrophie du cœur. D'après Todd, on rencontrerait plus spécialement l'épistaxis dans les formes atrophiques. Johnson [Diseases of the Kidney. London, 1852, p. 76) se résume ainsi: « Un symptôme, que j'ai noté fréquemment en rapport avec les affections rénales et qui à ce titre paraît digne de mention, c'est le saignement de nez. »

Naumann [Handbuch der medicinische Klin., VI) mentionne des faits de violents saignements de nez dans les affections des reins.

214 [ÊPISTAXIS.

En France, Rayer {Traité des maladies des reins, 1859, t. I, p. 605, obs. 10, chap. vi) rapporte un cas d'épistaxis mortelle chez un jeune homme atteint de néphrite. Plus tard, il donne plus de relief à ce symptôme, ainsi que le prouve le passage suivant de la thèse de Fournier {De l'urémie, thèse d'agrég. , 1863) : « Je mentionnerai un symptôme intéressant dont je dois la connaissance à M. le docteur Charcot. Ce savant médecin m'assure que son attention a été souvent appelée par M. Rayer sur la fréquence des épistaxis dans l'urémie. Ces épistaxis s'observeraient surtout dans les prodromes et seraient remarquables quelquefois parleur répétition; on les rencontrerait aussi, mais plus rarement, dans le cours des accidents nerveux » .

D'après Imbert-Gourbeyre {De l'albuminurie puerpérale et de ses rapports avec r éclampsie. In Méin. de l'Acméd, p. 19, 1856), l'épistaxisse rencontre plus souvent dans l'albuminurie puerpérale que dans les autres formes du mal de Bright.

Pour Lécorché {De l'ait, de la vision dans la néphrite albumineuse. Thèse Paris, 1865), l'épistaxis existe souvent à une période avancée de la néphrite albumineuse chronique.

Pellegrino Levi {Études sur quelques hémorrhagies liées à la néphrite albumineuse et à l'urémie . Thèse. Paris, 1864) ajoute à quelques observations personnelles le cas intéressant d'épistaxis dans la néphrite scarlaiineuse publié par Avrard {Gazelle médicale, 1855) et le fait, cité par Pidoux {Archives générales de médecine, l"^"^ année, t. II, p. 597), dans lequel l'hémorrhagie nasale devint si forte que tous les moyens propres à l'arrêter se trouvèrent insuffisants. A l'autopsie, les lésions rénales observées étaient celles du gros rein blanc.

La néphrite parenchymateuse et la néphrite interstitielle ne sont pas les seules altérations rénales qui peuvent entraîner l'épistaxis. Pellegrino Levi rappelle à ce propos les deux observations suivantes : Rayer note des épistaxis abondantes^ dans un cas de nombreux kystes des reins ; Aran cite le fait de cet homme qui entre à l'hôpital pour un simple œdème des membres inférieurs ; les urines ne contenaient ni albumine, ni sucre ; le malade paraissait guéri et devait sortir sous peu, quand tout à coup il survient un grand mal de tête, une épistaxis abondante et du délire dans la nuit; le lendemain la face est bouffie, les veux ouverts, la respiration précipitée, stertoreuse. L'autopsie montra que les reins étaient transformés en deux énormes kystes.

Fillioux {Des hémorrhagies dans les maladies du rein. Thèse. Paris, 1865) conclut comme l'auteur précédent que l'épistaxis s'observe principalement dans le mal de Bright, en particulier dans la dégénérescence graisseuse du rein. Dans ces observations, la dégénérescence amyioïde n'est notée qu'une fois.

Lécorché {Traité des maladies des reins, p. 405) insiste d'une manière toute particulière sur les épistaxis survenant dans le cours de la néphrite interstitielle. « La valeur de cette hémorrhagie au point de vue du diagnostic est considérable. Elle est telle que, lorsqu'on la voit se reproduire souvent et avec abondance chez des adultes et chez des vieillards, on peut affirmer presque avec certitude l'existence d'une néphrite interstitielle. Il peut se faire que la néphrite interstitielle débute par les hémorrhagies, dont l'une des plus fréquentes est sans contredit l'hémorrhagie nasale» (page 409).

Les épistaxis surviennent ou à une période peu avancée de la maladie de Bright, ou lorsque celle-ci va se terminer. Dans les deux cas, les épistaxis ont une

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grande tendance à se repéter. Mais au début l'écoulement du sang est peu abondant, il peut se borner à quelques gouttes; cela semble indiquer, d'après Fillioux, que la maladie aura une marche rapide.

Dans le second cas, l'épistaxis, survenant à une période déjà avancée de l'albuminurie, peut être si abondante qu'elle entraîne la mort du malade (cas de Rayer, Johnson ; etc.). Cette épistaxis considérable, prolongée, rarement unique, le plus souvent à répétition, peut être la seule manifestation hémorrhagique. Mais assez fréquemment l'épistaxis peut coïncider aussi avec l'hémoptysie (P. Levi), ou bien n'être qu'un simple cpiphénomène d'une sorte de diatlièse hémorrhagique. Alors, comme dans l'observation de Bright, des hémorrhagies abondantes se faisant soit à la surface des différentes muqueuses, soit dans l'épaisseur des parenchymes, ne tardent pas à précipiter la terminaison fatale.

Enfin l'épistaxis annonce l'imminence d'accidents nerveux urémiques. D"après P. Levi, l'épistaxis paraît se montrer de préférence dans les cas où la dyspnée urémique acquiert une grande importance. Lécorché {Traité des maladies des reins, p. 305) dit que c'est surtout dans l'urémie cérébrale à forme convulsive clonique que l'on rencontre ce prodrome. Cet auteur se demande même si l'épistaxis ne se montre pas plus spécialement et peut-être exclusivement dans l'urémie symptomatique de la néphrite interstitielle.

Pour Labadie-Lagrave (art. Urémie, Dict. Jaccoud), ce signe prodromique n'a qu'une valeur contingente, car il peut manquer ou se montrer dans le cours du '^mal de Bright sans que son apparition indique en aucune façon l'apparition des accidents urémiques.

Quel est le processus pathogénique de l'épistaxis dans les affections du rein? C. Johnson invoque trois causes : 1" rhypertro|)liie du ventricule gauche ; 2" l'altération du sang; ô" la fragilité des petits vaisseaux.

Les deux premières causes auxquelles on doit ajouter les modifications de tension vasculaire jouent dans la pathogénie de l'épistaxis un rôle moins prépondérant que l'altération vasculaire. Certains auteurs (Fillioux, Martineau) ont émis l'opinion que les capillaires de la muqueuse pituitaire peuvent subir l'altération graisseuse que Lancereaux (De la thrombose et de l'embolie cérébrale. Thèse de Paris, 1862) a signalée dans les capillaires de l'encéphale, mais les preuves directes, les examens anatomiques incontestables, font défaut. D'autres auteurs se rattachent à l'idée de l'altération particulière du système vasculaire sur laquelle Sutton appela l'attention (Epistaxis as an Indication of hnpaired Nutrition and of Degeneration ofthe Vascular Sijsteni).

Enfin, dans l'interprétation de l'épistaxis prodromique de l'urémie, il est utile de rappeler les communications qu'établissent entre les deux circulations veineuses intra et extra-crâniennes les veines ethmoïdales s'ouvrant dans le «inus longitudinal supérieur en passant par le trou borgne et la veine nasale qui constitue l'une des origines de la veine ophthalmique.

Épistaxis dans les maladies de l'appareil respiratoire. Coqueluche. Sous l'influence des efforts de toux, une forte congestion entraîne des ruptures vasculaires. De ces diverses hémorrhagies la plus commune est l'épistaxis. Lorsque «et accident ne se répète pas souvent, il n'a aucune gravité, mais il n'en est plus de même lorsque, survenant dès le début de la maladie et avec une certaine abondance, les épistaxis se reproduisent régulièrement. Ces pertes de sang prédisposent les petits malades aux accidents, aux convulsions, qui ne s'obser-

246 ÉPISTÂXIS.

vent nulle part plus fréquemment que chez les épuisés par les pertes de sang (Trousseau). Roger, dans une communication à l'Académie de médecine {Bull., '2" série, t. VIII, n" 37), Sur les hémorrhagies dans la coqueluche, dit que l'épistaxis souvent légère peut prendre le caractère d'une véritable complication; d'abord d'une durée limitée à celle de la congestion, elle survit ensuite à la quinte et peut même devenir menaçante par sa persistance et sa ténacité. Le sang s'altère à la longue et son appauvrissement constitue un réel danger pour les malades.

Emphysème. Dans une clinique insérée dans la Gazette des Hôpitaux (2 mars 1882), Gosselin indique les épistaxis dans l'emphysème.

Nous arrivons à l'étude des espèces cliniques d'épistaxis qu'on a, avec plus ou moins d'exactitude pathogônique, rassemblées en une dernière classe : les e'pistaxis adijnamlques. Cette dénomination, proposée par Jaccoud, a l'avantage de ne rien préciser sur la nature exacte du mécanisme de Thémorrhagie : cette épithète indécise permet d'admettre éclectiquement les influences combinées de l'altération du sang, de la fragilité vasculaire, des troubles d'innervation, car nous sommes loin encore de posséder les données nécessaires à la solution de ce problème pathogénique.

Des épistaxis dans la fièvre typhoïde. 1" Hippocrate (livre III des Épidémies), Galien, Willis, Sydenham, Hoffmann (1659), Yogel, Pinel, Ebenenzer Gilchrist, van Swieten, mentionnent les épistaxis dans les. fièvres graves qui d'après l'ensemble des symptômes peuvent être considérés comme une seule et même maladie, la dothiénentérie, la fièvre typhoïde. 2" En 1826, les travaux de Bretonneau ouvrent la seconde période. Louis, en 1829, note la fréquence de l'hémorrhagie nasale dans la fièvre typhoïde. C'est seulement en 18û4i qu'Andral et Cliomel, dans leurs leçons cliniques, parlent de l'influence que semble avoir l'épistaxis sur la marche de la fièvre typhoïde.

En 1840, Roger, Rilliet et Barthez, étudient ce symptôme dans la dothiénentérie des enfants. Forget (1841), Jenner (1850), Jacquot (1854), Rémilly (1855), Grisolle, insistent sur l'importance de l'épistaxis. Murchison (1862) la mentionne au début de la fièvre, vers le milieu de la deuxième semaine, et appelle l'attention sur la valeur pronostique et diagnostique de l'épistaxis. Sorre(1864), Griesinger, Ghcdevergne (1874),Lorain {Temp. diicorps humain) (1877), Bourneville (1873), Cazalis (1874), montrent l'action que certaines épistaxis paraissent exercer sur la marche et la température de la fièvre typhoïde. Citons encore les noms de Mirza Ali, Génie, Azanbie, J. Perrin, Massé, E. Bouchard, les thèses de Leconte {Sur les hémorrhagies dans la fièvre typhoïde, 1881), de Chaumanet {Épistaxis dans la fièvre typhoïde, 1880), la thèse d'agrégation de Hutinel (1883) et la thèse de Herck {Sur les épistaxis critiques dans la fièvre typhoïde, 1883).

Parmi les causes qui influent sur la fréquence des épistaxis dans la fièvi'e typhoïde, il convient de mentionner : les épidémies (Trousseau [1825]; Chomel [1831]; Forget [1839]; Chedevergne [1863]); le climat (Murchison, Mirza- Ali) ; le tempérament (Chaumanet) et surtout Y âge.

Chez les enfants, les hémorrhagies nasales sont très-variables. La statistique de Roger ne donne pour les cas oîi elle est constatée qu'une proportion de 1/H, tandis que cette proportion serait des 2/3 environ, d'après les chiffres de Louis. Rilliet et Barthez l'ont notée dans le 1/5 de leur 107 cas. D'après Grisolle, dans le jeune âge, les épistaxis sont moins ordinaires et surtout moins abon-

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(Jantes que chez les jeunes gens. Griesinger soutient l'opinion diamétralement opposée.

Chez les adultes, l'épistaxis n'aurait manqué que 7 fois sur 54 cas graves et se serait manifestée chez la moitié des malades observés par Barth. Sur 108 cas, .lacquot l'aurait notée 45 fois et Liebermeistcr n'a constaté l'épistaxis que dans la proportion de 7,5 sur 100. Après quarante et surtout cin({uante ans, dit Grisolle, les épistaxis manquent ou bien elles sont très-peu abondantes; elles ne sont formées que par quelques gouttes de sang.

La fréquence des épistaxis varie suivant les diverses périodes de la fièvre Ivphoïde. Elles peuvent apparaître : i" au début; 2° pendant le cours; 3" vers la terminaison ; 4" dans la rechute.

1° Les épistaxis du début se manifestent quelquefois eu l'absence de symptômes prodromiques, mais le plus souvent elles coïncident avec les premiers symptômes : malaise, courbature, lassitude, anorexie, accablement inexpliqué, céphalalgie; elle prend, dans ces conditions, une signification diagnostique dont il faut tenir compte ; elle acquiert une valeur pronosti(iue qui n'est pas à négliger. Lorsque ces saignements sont abondants au début, le pronostic est excellent (livre III des Épidémies d'IIippocrate, Commentaires de van Swieten, à l'art. Febris Ardens, t. II, p. 415). Ces épistaxis du début, ces fluxions actives, semblent jouer le rôle d'un dérivatif puissant et efficace de la congestion céphalique (Andral, Masse, 1878), et Sorre les provoquait môme par des scarifications sur la pituitaire. Cet écoulement sanguin, d'après Sorre, soulage considérablement le malade et fait disparaître les accidents cérébraux. La même action favorable s'exercerait aussi sur les manifestations congeslives du poumon : « 11 nous a semblé, dit Cazalis, que, lorsqu'un malade perdait fréquemment du sang par le nez, ses poumons étaient moins exposés à se prendre d'une manière sérieuse. » Chuumanet fait la même remarque.

Cadet de Gassicourt {Traité clinique des maladies de Venfance) estime qu'au début, chez les enfants, l'épistaxis n'a que très-peu de valeur, et que cet accident est moins commun qu'on ne le dit.

Généralement ces épistaxis ne disparaissent pas avec les premiers symptômes de la maladie, mais elles se font de nouveau remarquer dans le premier septénaire. Elles sont alors plus copieuses qu'au début ; leur abondance même peut entraîner la mort (Liebermeister, Murchison, Homolle). Les épistaxis peuvent apparaître pour la première fois soit dans le premier, soit dans le second, soit même dans le troisième septénaire. Mais ces derniers cas sont rares. Pendant le cours de la fièvre typhoïde, ces saignements de nez se reproduisent plusieurs fois; on les voit même se répéter deux ou trois fois dans la journée, et cela pendant plusieurs jours de suite. Elles sont habituellement précédées d'un peu de recrudescence dans les accidents, la céphalalgie et l'abattement augmentent, le pouls devient plus fort, plus vibrant, et, dès que l'écoulement sanguin apparaît, le malade ressent un bien-être extrême (Sorre). Quelquefois après l'épistaxis Lorain a constaté un abaissement de la température. Des observations de Jaccoud montrent que l'épistaxis peut favoriser la production d'une défervescence parfois aussi brusque que celle de la pneumonie [in thèse llerck, 1883) ; tantôt l'exacerbation vespérale a été remplacée par un abaissement de 1 degré et la chute s'est accentuée le malin, tantôt la rémission du matin, alors qu'elle était peu accusée la veille, a été de 2 degrés et même davantage (Herck).

Chaumonet croît que, pour influer sur la température, les épistaxis doivent

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être assez copieuses (80 à 100 grammes de sang). En outre les dépressions traduites sur la courbe par les hémorrliagies nasales ne disparaissent pas quelques heures après l'arrêt de l'écoulement : aussi Homolle (Fièvre thyphoïde, Dict. de jaccoud) croyait-il que le changement favorable qu'on observe quelquefois à la suite d'une épistaxis peut être le début d'une amélioration permanente.

Ces épistaxis critiques seraient rares dans les cas où l'hyperémie cutanée est forte et où les déperditions sudorales sont ahondantes. Ces phénomènes critiques paraissent se suppléer. Dans le même ordre d'idée, Lorain, Herck, se demandent si souvent l'action favorable de l'épistaxis sur la température et les symptômes lyphiques n'est pas due précisément à l'absence d'hémorrhagies par d'autres voies.

Mais, si l'épistaxis s'associe à d'autres hémorrhagies (pétéchies, hémorrhagies sous-cutanées, intestinales, utérines), elle peut être alors sous la dépendance d'un état général grave ou se rattacher à des formes compliquées (urémie, pyémie, lièvre typhoïde liémorrliagique). Autant l'épistaxis critique était de bon augure, autant ce dernier saignement de nez a un pronostic de la plus haute gravité. C'est qu'en effet cette épistaxis est liée à une espèce de diathèse aiguë et temporaire tout à fait comparable aux intoxications reconnaissant pour éléments pathogéniques : 1" une altération du sang (diminution de la fibrine, destruction des globules, dissolution de l'hémoglobine) ; 2" une altération de structure des parois capillaires. Il faut ajouter comme condition adjuvante le trouble des actions vaso-motrices, la diminution de l'activité cardiaque, enfin les lésions locales, ulcéreuses, traumatiques.

Dans la rechute de la fièvre typhoïde, Grisolle, Guyard (thèse de Paris, 1876), J. Perrin (thèse de Paris, 1877), signalent les épistaxis.

Épistaxis dans les fièvres éruptives. Au début de la rougeole, on observe souvent une ou plusieurs hémorrhagies nasales (Fred. Hoffmann, Rillict, Blache et Guersant, Barthez, Trousseau). « Ce signe est tellement fréquent, dit Sorre, qu'on peut quand on est appelé auprès d'un enfant atteint d'une épistaxis plus ou moins grave, accompagnée de fièvre, de toux, d'éternuments, depuis un jour ou deux, annoncer une éruption rubéolique. »

Barthez et Rilliet disent que ce symptôme est rarement observé à l'hôpital, tandis qu'en ville on le rencontre dans la moitié des cas. Cela tient à ce que le malade entre à l'hôpital en pleine affection, et que les éléments d'enquête manquent au médecin pour être renseigné sur ce symptôme.

Autant ces épistaxis initiales sont insignifiantes, autant est grand l'intérêt diagnostique et pronostique de ces hémorrhagies nasales apparaissant chez des malades en profonde adynamie, couverts de taches pétéchiales, dans la rougeole hémorrhagique.

A la période d'invasion de la scarlatine et de la variole, dans les formes normales du moins, l'épistaxis est une rareté. Mais dans les variétés hémorrhagiques l'écoulement sanguin se fait par la pituitaire en même temps que par les autres muqueuses et dans le tissu cellulaire sous-cutané. La dépression est profonde, et l'issue presque toujours funeste : Huxham ne dit-il point dans son Essai sur les fièvres qu'il ne survit pas 1 malade sur 1000, surtout si les épistaxis sont accompagnées de taches livides et nombreuses.

Dans Vérysipèle, on observe assez souvent l'épistaxis, surtout dans l'érysipèle de la face qui a atteint les fosses nasales. C'est généralement un bon signe pronostique, et quelquefois un symptôme critique.

EPISTAXIS. 249

Épistaxis dans le rhumatisme. Dans le deuxième livre de Porrhélicon, Ilippocrate dit que ceux qui ont été sujets à i'épistaxis dans l'enfance et leur jeunesse sont particulièrement prédisposés aux douleurs articulaires. Hoffmann revient sur les mêmes faits. Ghomel (in Leçons de clinique recueillies par Requin, 1857) a relevé 25 fois I'épistaxis dans 72 cas de rhumatisme et il ajoute : « Ce fut à la rétropulsion d'une épistaxis que succéda le rhumatisme articulaire dont je fus atteint » .

Millard, Bazin, ont étudié cette question avec soin. Les thèses de Fernet, Ferrand, Tresfort (Paris, 1875), contiennent de nomhreux documents sur ce sujet. A l'exemple de Tresfort, nous considérerons ces épistaxis sous ces différents point de vue: \° moment de leur apparition; 2» abondance; Dénature; 4° fréquence ; 5" influence sur la marche et l'issue de la maladie; 6" traitement.

1» Moment de V apparition. Bazin a signalé la fréquence des épistaxis dans l'arthritis : « ... mais elles n'empruntent aucun caractère particulier à l'arthritis et de plus elles n'offrent aucune relation manifeste avec les autres affections de la maladie, elles apparaissent aussi bien à son début et dans son cours que dans sa période terminale. » Dans une leçon clinique de la clinique de la Charité analysée dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques (novembre 1885), p. 485, M. le professeur Laudouzy a relevé 16 fois des épistaxis fréquentes chez 66 malades présentant des antécédents arthritiques personnels. En dehors de ces épistaxis prémonitoires, le saignement du nez peut avoir lieu pendant la période aiguë du rhumatisme. Il apparaît ordinairement dans la seconde moitié de la maladie, du dixième au vingtième jour; cependant M. Tresfort cite deux observations dans lesquelles celte hémorrhagie s'est produite plus tôt.

2° Abondance. Le plus souvent ces épistaxis sont légères;

5" Nature. Suivant Tresfort, cette épistaxis est un phénomène congestif, un accident critique ou le résultat de l'état adynamique dans lequel est plongé le malade.

4" Fréquence. Elle est grande, car dans 25 cas de rhumatisme cette hémorrhagie a été observée 11 fois.

5° Influence sur la marche et Vissue de la maladie. L'épistaxis coïncide assez souvent avec une rémission notable dans les symptômes ; et dans ces cas, si elle n'abrège pas la maladie, elle diminue au moins les souffrances, et à ce titre par conséquent elle mérite d'être regardée comme un phénomène heureux (Bâillon, Chomel, Tresfort). Cependant cette épistaxis est un symptôme fâcheux lorsqu'elle coïncide avec une éruption confluente de sudamina, une difficulté nasale de respirer, de l'insomnie, un état d'anxiété que ne motive plus l'acuité des douleurs souvent fort atténuées : elle annonce alors une forme grave de la maladie rhumatismale, des complications à forme cérébrale du plus fâcheux pronostic (Morelot, Lemoine, Siredey) (Tresfoit, Journal de Lucas- Championnière, oct. 1875).

Des épistaxis chez les tuberculeux. Bouffé (thèse de Paris, 1877) définit ainsi ces épistaxis : tout écoulement sanguinolent, apparaissant sans cause connue, appréciable, spontané le plus souvent, se répétant surtout, fréquemment, pendant une période plus ou moins longue, coulant goutte à goutte, cessant généralement de lui-même et nécessitant rarement le tamponnement. Bouffé a noté I'épistaxis dans les 3/4 de ses observations de tuberculose. Ces

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épistaxis peuvent se diviser en trois groupes suivant l'époque de leur apparition : elles sont ou prémonitoires, ou concomitantes, ou terminales.

1» Les épistaxis prémonitoires se montrent avant tout symptôme accusé de luberculisation. Iloftmann les avait signalées. Frequentia nimis nariiim stillicidia pueris, juvenibus adultis, pectoris morbos inducit, hœmoptisia et phthisin. Rochoux {in D. S. M., p. GOO) ajoute : (( Les fréquents retours de l'épistaxis à l'époque de la puberté font, dit-on, craindre que, si elle vient à se supprimer, il n'en résulte plus tard des hémoptysies opiniâtres et par suite une véritable pbthisie. »

La plupart des hémoptysies qui, d'après Morton, Graves, donnent naissance àlaphthisie [ab hœmoptoë phthisis) , sont précédées d'épistaxis, souvent aussi elles eu sont suivies, ou bien il y a en même temps hémoptysie et épistaxis. Les caractères principaux de ces épistaxis prémonitoires sont : \° leur fréquence; 2° leur durée; 5° leur abondance ; 4" l'époque de leur apparition.

1° Fréquence. On les observe, d'après Bouffé, pendant une longue période, elles se répètent fréquemment pendant des mois et des années, et c'est même là le caractère qui servira à les distinguer.

2" Durée. Elle oscille habituellement entre cinq et quinze minutes.

5" Abondance. L'écoulement sanguin se fait goutte à goutte, il est peu considérable.

¥ Époque d' apparition. C'est vers l'âge de sept à huit ans que ces épistaxis commencent ; elles atteignent leur plus grande fréquence dans l'adolescence. Chez la femme, l'instauration de la menstruation marque leur début. (( A l'âge adulte, dit Génie (th. 1876), il n'est pas l'arede voir l'épistaxis, qui s'était montrée, avant cette période, avec une certaine abondance et une grande fréquence, être remplacée par des hémoptysies et avec elles par tous les phénomènes morbides de la pbthisie pulmonaire «.

2° Les épistaxis concomitantes apparaissent en même temps que les phénomènes thoraciques ou autres d'une tuberculose en voie d'évolution. Hanot. dans son remarquable article sur la Phthisie (t. XXVll, Dict. Jaccoud], fait remarquer que « les hémorrhagies se produisent aussi souvent dans la phthisie aiguë typhoïde que dans la fièvre typhoïde; on y observe non-seulement les hémoptysies, mais les épistaxis ». Ces épistaxis sont moins fréquentes que celles de la période précédente, elles peuvent coïncider avec l'hémoptysie ou alterner avec l'hémorrhagie broncho-pulmonaii^e et elles ont pour principal caractère d'être des hémorrhagies à répétition. D'après Leudet (Ga-. méd. Paris, 1859), elles surviennent surtout à une période avancée de la phthisie, surtout dans la forme aiguë ou dans les recrudescences aiguës des phthisies antérieurement chroniques ou latentes.

Lès épistaxis terminales revêtent différentes formes. Quelquefois chez un tuberculeux avancé on voit survenir des épistaxis, du purpura, des hémorrhagies sous-cutanées; la mort est rapide. Tel est le cas rapporté par Rayer [Tr. des mal. de la peau, t. III, p. 539, 'i^ éd., 1835). Leudet a bien étudié ces faits dans un article intitulé Remarques sur la diathèse hémorrhagique qui se manifeste dans le cours de la phthisie pulmonaire [Gaz. méd. Paris, 1859, p. 81-4). Le siège de la diathèse hémorrhagique varie; cet auteur a noté cette hémorrbagie 5 fois dans l'intestin, 1 fois par la muqueuse nasale. Ces épistaxis terminales se présentent aussi sous un autre aspect, lorsqu'elles surviennent à la période cachectique. Elle sont à répétition et ne coïncident pas avec la série des acci-

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dents hémorrhagiques déjà indiqués. Ces épistaxis étaient attribuées, par Monneret, à la dégénérescence graisseuse du foie si fréquente à la dernière période de la phthisie. Cette opinion nous amène à examiner la pathogénie des épistaxis chez les tuberculeux.

1° Broussais invoquait une sorte de sympathie. Peter considère ces épistaxis comme l'exemple et la démonstration d'une hémorrhagie paraphymique, c'està-dire la fluxion se faisant à une plus ou moins longue distance du tubercule.

2" La seconde théorie fait intervenir l'altération du sang {Compendium, Ilérard et Cornil), qui favorise la diathèse hémorrhagique décrite par Leudct. Du reste, Meunier (thèse de Paris, 1877) a constaté que dans la tuberculose aiguë tous les éléments du sang diminuent de jour en jour; à parties globules blancs, le chiffre des globules rouges va constamment en diminuant.

3° Enfin, il faut tenir compte des lésions anatomiques de la muqueuse pituitaire. D'après Barth : « Les ulcérations des voies aériennes sont fréquentes dans la phthisie pulmonaire, le plus souvent, quand on les rencontre, elles coïncident avec cette dernière affection et elles peuvent être considérées comme tuberculeuses ; beaucoup plus rarement elles existent indépendamment de toute lésion du poumon, et dans ce dernier cas un petit nombre d'entre elles présentent les caractères des ulcérations simples dues à une cause catarrhale sans dépendance d'aucune altération organique ». Grisolle dit encore : « La muqueuse des voies aériennes a une grande tendance à s'ulcérer dans presque toute son étendue dans le cours de la phthisie pulmonaire. Louis a prouvé que ces ulcérations sont plus fréquentes chez l'homme et que cette lésion est plus spéciale aux sujets phthisiques. »

Diphthérie. Les épistaxis du début, qui peuvent se répéter ù diverses reprises, sont des phénomènes d'une immense gravité (de Ileredia, Malouin, Trousseau). Ces saignements de nez précèdent souvent le développement des fausses membranes sur la muqueuse pituitaire; ils en sont le signe avant-coureur le plus important et ils se continuent encore alors que l'exsudation couenneuse a tapissé presque toute la surface des narines (Trousseau). Des hémorrhagies de toute espèce accompagnent ces épistaxis qui , parfois d'une grande abondance, se reproduisent plusieurs fois dans la même journée. Elles consistent quelquefois en un suintement presque continuel. Sanné a observé un cas d'hémorrhagie foudroyante. Les épistaxis qui ont lieu lors de la chute des fausses membranes sont d'un pronostic un peu moins sévère que les saignements de nez du début. Ainsi sur 25 cas d'épistaxis précoces Lanné a noté 20 décès, soit 80/100, tandis que H cas d'épistaxis tardives ont été suivis de 8 décès, soit 70/100.

Dans les angines diphthériliques secondaires à la scarlatine, les épistaxis sont souvent abondantes et répétées (Sanné) .

Leucocythémie. Les hémorrhagies, dit Jaccoud dans ses leçons de clinique médicale faites à l'hôpital Lariboisière, 1874, p. 25, occupent une place importante dans la symptomatologie de la leucocythémie; elles ont lieu le plus souvent par la muqueuse pituitaire, par la bouche. « Des hémorrhagies surviennent par différentes voies, dit Démange » [Étude sur la lymph., 1874) ; le purpura, les épistaxis, sont les plus fréquentes. Très-souvent la terminaison fatale est hâtée par l'apparition d'épistaxis incoercibles (Rambert). L'hémorrhagie peut être unique, et c'est l'épistaxis qui se montre le plus souvent (10 fois sur 32 [Vidal], 16 fois sur 41 [Isambert]). Mais souvent des hémorrhagies multiples se produisent à peu près sur tous les points du corps, et cette coexistence

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de l'épistaxis avec les autres hémorrhagies existe 7 fois sur 19 (Vidal) et H fois sur H (tsambert).

D'après Neumann, les épistaxis seraient fréquentes dans la leucocythémie à forme myélogène.

Ollivier et Ranvier (Soc. de biol., 1866), Damaschino (Soc. ynat., 1856), pensent que les globules blancs peuvent arrêter par leur accumulation la circulation dans les capillaires et amener leur rupture par ce simple mécanisme. Dans les cachexies et les dystrophies (syphilis, scorbut, cancer) les hémorrhagies nasales sont souvent observées, et leur pronostic est assombri par ce fait qu'elles deviennent, à chaque répétition, plus graves et plus incoercibles. Les empoisonnements et certaines intoxications septiques s'accompagnent aussi d'hémorrhagies nasales.

Signalons encore les épistaxis présentées par les malades qui, arrivés à la dernière période de la cachexie palustre, offrent ces gencives ramollies, cette sorte d'état scorbutique, ces hématuries, ces ulcères aux jambes.

A côté de l'ictère grave et de la fièvre pernicieuse hémorrhagiqueon doit ranger la fièvre jaune. Quelquefois dans la fièvre jaune légère la guérison est annoncée par une diaphorèse légère, une épistaxis ou un ictère léger. Mais, lorsque la fièvre jaune est confirmée, l'épistaxis apparaît à la seconde période, à la période de dépression. Au bout de deux à trois jours, on observe dabord des épistaxis irrégulières ; le plus souvent elles surviennent du cinquième au sixième jour. Ces épistaxis n'ont pas de rapport avec la gravité du cas; cependant leur abondance fait présager une terminaison fâcheuse.

Enfin, pour terminer cette liste des principaux types cliniques d'épistaxis, il faut bien signaler ces hémorrhagies nasales qu'on voit apparaître surtout chez les adolescents, qui existent héréditairement dans des familles prédisposées aux hémorrhagies spontanées, dont on recherche vainement la cause, et qu'en désespoir de doctrine il faut encore rattacher à l'hémophilie. Sans doute cette constitution hémorrhagique inexpliquée, si souvent invoquée autrefois, est dans beaucoup de cas attribuable à une lésion viscérale méconnue, aune tarediathésique ignorée. Mais il faut bien reconnaître qu'il est des faits dont la raison étiologique nous échappe encore, et pour lesquels il faut se résigner à conserver le mot si indécis et si commode d'hémophilie; Grandidier (Leipzig, 1855) cite sur 222 cas d'hémorrhagies spontanées 110 épistaxis.

Valeur pronostique et traitement. Ainsi que l'a dit Rochoux, « les causes nombreuses et variées auxquelles on peut rattacher l'épistaxis font d'un accident toujours identique en ses phénomènes apparents une affection très-différente en ses caractères essentiels et qui exige l'emploi de moyens curatifs variés. »

La gravité pronostique de l'épistaxis se subordonne à l'état morbide, dont elle est le symptôme ou la complication, et l'intervention thérapeutique se règle en partie d'après les circonstances étiologiques.

Toutefois, à côté de cette indication pronostique fournie par la cause, la quantité de l'hémorrhagie nasale est un élément important d'appréciation : toute épistaxis abondante ou fréquente est grave, quelle qu'en soit la cause, parce qu'elle peut déterminer des accidents immédiats (syncopes, lypothymies) ou anémier profondément le malade. C'est qu'en effet la tendance hémorrhagique s'augmente à chaque hémorrhagie nouvelle; la dyshémie s'accroît par chaque spoliation sanguine; le malade, de plus en plus affaibli, devient impuissant à

EPISTâXIS. 255

faire un caillot obturateur; c'est désormais un cercle vicieux qui fait que l'épistaxis engendre l'épislaxis.

Ces remarques générales une fois faites, passons à l'appréciation pronostique et au traitement des diverses variétés clmiques de l'épistaxis.

11 faut établir dès l'abord qu'il est toute une catégorie de faits où il faut respecter l'épistaxis; s'il s'agit d'un sujet pléthorique chez lequel l'épistaxis s'est annoncée par des symptômes de congestion céphalique, l'hémorrhagie nasale sera une salutaire saignée locale. A un âge assez avancé, cinquante ou soixante ans, on voit souvent reparaître les épistaxis chez ceux qui y étaient sujets dans leur jeunesse; souvent ces hémorrhagies sont fort abondantes, assez inquiétantes pour porter le médecin à faire le tamponnement. C'est en certain cas un indice précurseur de l'apoidexie cérébrale ; la pituitaire est alors une surface de décharge sanguine qui évite des ruptures vasculaires plus graves. Un essai de suppression brusque peut être l'occasion d'accidents cérébraux; Sorre en cite un exemple instructif : tamponnement chez deux femmes âgées atteintes d'épistaxis abondantes; quelques jours plus tard, elles succombèrent à l'apoplexie cérébrale consécutive à la suppression intempestive de l'épistaxis. Portai, J. Frank, Watson, Cazalis, ont signalé des observations analogues.

De même ces épistaxis mécaniques actives, par perturbation vaso-motrice, qui font cortège aux symptômes de début des pyrexies éruptives et de la fièvre typhoïde, si elles ne sont point trop abondantes ou trop répétées, ne comportent généralement aucune gravité pronostique et ne réclament aucun traitement ; elles sont quelquefois salutaires, parfois vraiment critiques.

Les épistaxis traumatiques sont rarement d'une inquiétante abondance ; l'hémostase est le plus souvent spontanée, et la thérapeutique se réduit à quelques précautions que nous exposons plus loin. Toute autre est la sévérité pronostique des écoulements séro-sanguins, symptomatiques d'une fracture du crâne; mais, comme il ne s'agit ici que d'un détail symptomalique négligeable devant la gravité du traumatisme crânien, comme les émissions sanguines sont en ces cas une ressource thérapeutique recommandée, comme en outre les moyens d'hémostase n'agiraient pas sur le point d'origine de l'hémorrhagie et n'aboutiraient quà produire l'accumulation intra-crânienne de l'écoulement sanguin et à déterminer les accidents de compression cérébrale, il est prudent de ne point diriger contre cette variété grave d'épistaxis traumatique une hémostase active et dangereuse.

Ce sont là les cas pour lesquels l'abstention thérapeutique est à peu près la règle; mais, dès que l'hémorrhagie nasale n'a plus cette qualité de crise salutaire, de saignée utile ou d'écoulement à respecter, dès qu'elle devient une perte sans profit pour le budget sanguin, il faut intervenir, et, dans cette intervention, il est des degrés. Aux cas simples on ne doit opposer que les procédés simples, les petits moyens thérapeutiques : le malade sera placé à l'air frais, débarrassé des vêtements qui peuvent gêner la circulation céphalique, assis, le buste droit, la tête légèrement inclinée en avant, « comme s'il voulait écrire » (Hiard. Gas. des hop., 61, p. 379); ainsi que le fait remarquer Frànkel {Ziemssens Handbuch), dans cette attitude le plancher des fosses nasales qui, dans la position droite de la tête, offre un plan incliné en arrière, est transformé en un plan horizontal, et le sang ne peut s'écouler vers le pharynx. » Une compresse, mouillée d'eau fraîche, appliquée sur la nuque ou le front du malade ; un corps froid (la clef classique) maintenu dans le dos; un linge imbibé d'éther,

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réfrigérant par évaporation, placé sur le nez (Voillemier) ; des applications froides sur le scrotum (Fernel, Kinglake, Diemerbroeck) ; l'administration de lavements froids proposée par Sydenliam : ce sont là des pratiques vulgaires, suffisantes pour les épislaxis sans gravité.

Quand ces premiers expédients thérapeutiques se sont montrés inefficaces, voici quelques ressources hémostatiques utilisable. En 1852, Négrier, dans une note adressée à l'Académie de médecine, conseilla un procédé simple de traitement des épistaxis : il recommanda de faire élever brusquement le bras du côté de la narine saignante, avec ou sans occlusion concomitante de cette narine. Le moyen était remarquablement simple, et d'expérimentation facile : d'abord accueilli avec incrédulité, il ne tarda point à être reconnu efficace : Jamain [Gaz. des hop., 55) le voit, contre son attente, arrêter l'hémorrhagie nasale ; Journez [Archives belges de médecine militaire) en retire des bénéfices indiscutables dans 28 cas d'épistaxis observées chez des recrues allant au camp de Beverloo ; depuis, le procédé est entré dans la pratique commune. Le moyen est donc efficace, c'est admis; comment réussit-il, c'est ce qu'on discute. Négrier pense que le cœur possède une énergie systolique constante pour lancer le sang dans la tête et dans le membre supérieur; si le bras est élevé, la dépense de force propulsive pour y chasser le sang est plus grande que quand le bras est abaissé : d'où diminution dans l'impulsion sanguine céphalique. A cette théorie hydromécanique Jamain objecte que, dans l'élévation du bras, le tronc et la tête se redressent en une attitude droite : ainsi se suppriment cette inclinaison instinctive du malade atteint d'épistaxis, la flexion fâcheuse du cou et l'obstacle qu'elle crée à la circulation veineuse du crâne et de la face. Quoi qu'il en soit de ces explications, le fait thérapeutique est indiscutable, et le procédé à recommander.

Des pédiluves sinapisés, des ventouses sèches sur le dos, l'abdomen ou les extrémités inférieures ; l'application aux membres inférieurs d'une grande ventouse Junod, sont des ressources à ne point [négliger. La ligature en masse des quatre membres pour arrêter le retour du sang veineux a ses défenseurs : îîlondeau a communiqué en 1878, à la Société de médecine pratique, une observation d'épistaxis supprimée par la constriction de la cuisse au moyen d'un ruban de fil, et revenant par alternances correspondant à l'ablation du lien constricteur; ce moyen agit d'ailleurs à la manière de la ventouse de Junod (ainsi que le pense de Beauvais).

Qu'on ajoute à ces ressources d'hémostasie simple le repos du malade; l'ingestion de boissons et d'aliments froids ; la respiration exclusivement buccale, pour ne point détacher par une inspiration nasale brusque le caillot oblitérateur ; le tamponnement antérieur de la narine avec le doigt (Valsalva et Morgagni) ; la réfrigération locale par l'introduction d'un petit morceau de glace, soit par l'orifice antérieur des fosses nasales, soit par l'orifice postérieur à l'aide d'une pince coudée (Chassaignac) ; que, se rappelant la valeur hémostatique des injections d'eau chaude dans la métrorrhagie, on ait recours, soit à des douches locales chaudes sur les téguments du nez (Auquier, Gaz. hebd. de Montpellier, 1882), soit plutôt à des irrigations intra-nasales par le siphon de Weber, comme Trousseau l'a pratiqué dans les épistaxis de la rougeole (Trousseau, Clin., t. I, p. 206), ou bien qu'on fasse renifler au malade des injections légèrement astringentes (solution de tannin, d'alun, de sulfate de zinc, d'alcool) ; qu'on joigne à cette longue liste de procédés hémostatiques les potions à l'ergot,

EPISTÂXIS. 255

à la digitale, au tannin (Porta), à l'acétate de plomb (Agnew, de Philadelphie, l'a vu réussir en un cas d'e'pistaxis rebelles), les injections sous cutanées d'ergotine; qu'on ajoute l'insufflation des topiques pulvérulents hémostatiques, tour à tour prônés (alun calciné, sous-nitrate de bismuth, tannin, cachou, poudre de bistorte, craie, plâtre, magnésie, poudres inertes de colophane, d'encens, de gomme arabique), toutes poudres qui forment avec le sang un magma intranasal, un mastic obturateur dont on a grand'peine à désencombrer la cavité nasale, on aura ainsi complété le catalogue des ressources thérapeutiques, inoffensives, mais trop souvent inefficaces, dirigées contre les épistaxis de gravité médiocre.

Mais, devant une hcmorrhagie nasale dont la quantité et la conthiuité deviennent inquiétantes, il convient de ne point s'attarder en ces tentatives thérapeutiques insuffisantes. Les auteurs allemands nous ont tracé des règles d'hémostase méthodique et précise. Voltolini, dans sa très-consciencieuse étude de l'épistaxis, Hartmann {Zeitschrifl fïir Ohrenheilkunde, 1885), Kiesselbach {Berl. klin. Wochensch., 17°, "14, i884), indiquent qu'on doit dès l'abord procéder à l'exploration de la muqueuse nasale et à la recherche de la surface saignante. Le spéculum nasi de Duplay, ou le spéculum plein de Sigmund, ou bien chez les jeunes enfants l'otoscope ovale d'Ehrard et Gruber, permettront l'éclairage et l'examen de la cavité nasale. Suivant les préceptes d'Hartmann, on la nettoiera des coagula sanguins qui l'encombrent, soit par une injection, soit par de forts appels inspiratoires. On essuiera avec un tampon ouaté le méat supérieur ; si l'on n'y découvre pas le point hémorihagique, on nettoiera de même successivement les divers méats, cornets et surfaces de la cavité nasale- Généralement, dit Hartmann, on reconnaît rapidement la lésion héraorrhagipaie, d'autant que les observations de Micliel, de Voltolini, de Hartmann, démontrent que la plupart des épistaxis proviennent de la portion antérieure des fosses nasales, très-souvent de la cloison cartilagineuse (35 fois sur 38 malades examinés par Kiesselbach) ; plus rarement de la région antérieure des cornets moyens (2 cas observés par le même auteur), bien que Bresgen pense que c'est le siège de prédilection des hémorrhagies nasales, spontanées, surtout chez les enfants; exceptionnellement, enfin, du plancher des fosses nasales, à son point d'intersection avec la cloison, dans le voisinage du trou incisif. Les lésions que l'examen rhinoscopique découvre sont de petites éraillures ulcéreuses de la muqueuse, des érosions ou des entamures légères qui ne sont au début, comme Lefferts l'a établi {the Med. News, 1882), que de simples desquamalioas épithéliales bientôt recouvertes de croûtelles qui fréquemment détachées deviennent la cause d'hémorrhagies répétées et abondantes; ou bien ce sont ces angiomes, ces ectasies variqueuses bien étudiées par Voltolini, ces tumeurs érectiles signalées dans la remarquable observation de Verneuil, ou bien enfin ces végétations télangiectasiques, origine d'cpistaxis rebelles, dont Voltolini nous a nettement indiqué la cause. Nous savons, en effet, qu'il y a là une véritable doublure érectile de la muqueuse, et les vaisseaux qui en forment la trame spongieuse adhèrent aux trous nombreux qui criblent la lamelle osseuse des cornets et au travers desquels ils passent : de là une béance peu favorable à l'hémostase. Mais si, à l'exemple de Voltolini, on s'en va porter exactement le galvano-cautère sur la granulation très-vasculaire, point d'origine de l'épistaxis rebeHe ; si, comme l'a fait Verneuil dans un cas de tumeur érectile de la pituitaire {loc. cit.), où le diagnostic et le traitement étaient demeurés longtemps mcertains (on avait

256 EPISTAXIS.

diagnostiqué un ulcère des fosses nasales et fait à la pâte de Canquoin une cautérisation suivie d'une formidable liémorrhagie), où le malade était anémié par des pertes incessantes, on s'en va cautériser au fer rouge les points érectiles et saignants; si, ainsi que l'a pratiqué Calmettes {Progrès médical, 1881), chez un malade atteint d'épistaxis répétées depuis deux ans, et ainsi que l'avait fait deux fois Michel, de Cologne {Traité des maladies du nez, 1879), on fait au galvano-caulère plat porté au rouge la cautérisation destructive de l'artère malade, on aura, en tous cas, assuré une hémostase exacte, méthodique et définitive. De même, s'il s'agit d'un polype nasal, on en fera le diagnostic et l'extirpation ; si l'on découvre une sangsue ou un corps étranger fixés dans les fosses nasales, leur extraction supprimera l'épistaxis. Ainsi que le dit Calmettes, « grâce à la rhinoscopie nous pouvons aller plus loin maintenant dans le diagnostic analomique et le traitement local de l'épistaxis. »

Mais il n'est point toujours possible de préciser la lésion hémorrhagique : en ces cas, et comme il s'agit d'arrêter au plus tôt la spoliation sanguine, il faut bien se contenter d'une hémostase moins exactement dirigée. Un excellent procédé est conseillé par tous les rhinologistes allemands ; on façonne en cylindre, du calibre d'un crayon ou du petit doigt, et d'une longueur de 4 à 7 centimètres, un morceau d'ouate à pansement : on l'introduit avec une pince, puis on le tasse et le fixe dans le méat ou la fosse nasale ; s'il est insuffisant, on en introduit un second. Ce procédé avait déjà été recommandé par Réveillé- Parise (Bulletin de thérap., 1862); nous-même, sans connaître la pratique allemande, nous l'avons employé durant les grandes manoeuvres de 1885, dans un cas d'épistaxis d'une inquiétante abondance : un rouleau ouaté, poussé dans la cavité nasale, comme pour le traitement de l'ozène essentiel, eut rapidement raison de l'hémorrhagie (Forgue) ; le moyen est simple et commode, l'ouate se trouve partout, et la valeur hémostatique du procédé est remarquable.

Supposons maintenant une épistaxis grave, que les moyens précédents n'ont que temporairement arrêtée, se reproduisant avec abondance et ténacité, imbibant les tampons ouatés rapidement insuffisants, épuisant le malade qui est atteint de syncopes répétées, et d'autant plus incoercible qu'elle dure plus longtemps. 11 importe de faire une hémostase rapide et complète. On a, dans ces cas, usé et abusé du perchlorure de fer ; il a ses défenseurs, et récemment encore Comer {British Med. Journal, 22 mai 1880) l'a vanté en pulvérisation, Douglas Hemming {Ibid., 29 mai 1880) l'a injecté avec succès, Thurston {Ibid., 15 juin 1880) l'a employé en irrigation avec la douche de Weber. Mais c'est là une hémostase à l'aveugle, incomplètement efficace, si l'on use de solutions étendues, irritante et dangereuse, si l'on emploie des injections trop concentrées. Créquy {Gaz. des hôpitaux, 1870) l'a utilisé cependant d'une ingénieuse façon : à l'aide d'une injection à jet rétrograde, il détermina la formation dans l'arrière cavité nasale d'un coagulum formant tampon postérieur; avec une seringue terminée en pomme d'arrosoir il agit de même à l'orifice antérieur et réahsa ainsi le double tamponnement de la cavité nasale. Quand, au contraire, on inonde de perchlorure les fosses nasales on produit une action caustique diffuse sur toute la muqueuse, on encombre la cavité de coagula noirâtres, on s'expose à des propagations dangereuses du liquide : ne voit-on pas, dans un cas mortel rapporté par Malherbe {Journal de médecine de V Ouest, 1880), après des injections de perchlorure de fer dans les fosses nasales, le voile du palais et le pharynx recouverts d'un exsudât pseudo-membraneux, ainsi que le

ÉPISTAXIS. 257

larynx, la trachée et les bronches, une eschare jaune sur un des replis aryténoépiglotliques et dans le poumon un foyer gangreneux ? Gaillard (Bull, de la Soc. anat., 1880) n'a-t-il point trouvé, chez un malade mort après des épistaxis répétées traites par des injections de perchlorure de fer, une tache noirâtre, ferrugineuse, à la surface de l'arachnoïde, au point en contact avec la lame criblée elhmoïdale, et la muqueuse nasale verdàlre, infiltrée de pus, épaissie?

Dans le traitement de l'épislaxis, comme dans l'arrêt des hémorrhagies en "énéral, il semble donc que le perchlorure de fer soit bien déchu de son ancien rôle hémostatique. Sans le proscrire absolument, ainsi que Sorre [loc. cit., p. 12), il ne faut le conserver que comme adjuvant, et pour imbiber les masses tamponnantes. Et encore vaudrait-il mieux employer à cet usage des solutions d'une efficacité antiseptique démontrée, car un des grands inconvénients du tamponnement, c'est la rétention du sang et des sécrétions derrière le tampon nasal, c'est leur stagnation et leur décomposition putride. En dépit de oe danger, malgré les phénomènes de compression douloureuse et d'irradiation dans la sphère des pneumogastriques qui, d'après Diday, peuvent s'observer après un tamponnement nasal, malgré aussi les dinicullés d'introduction de la masse tamponnante qui détache, par une sorte de ramonage, les caillots obturateurs qu'on avait intérêt à ménager, le tamponnement n'en reste pas moins la ressource hémostatique obligée dans ces cas d'épistaxis incoercibles où l'anémie et les tendances syncopales s'accentuent avec la prolongation de la perte sanguine.

Comment doit-on pratiquer le tamponnement? Nous ne pouvons indiquer ici que le résumé ra^)ide de la technique opératoire, sa valeur thérapeutique, ses indications et quelques points importants de manœuvre. Un bourdoniiet de charpie, un tampon d'ouate hygroscopique sont façonnés, et adaptés à la conformation anatomique des orifices postérieurs des fosses nasales (non point en ])aquet sphérique, mais en bouchon c\lindrique de o centimètres de hauteur à peu près sur 1 centimètre 1/2 de largeur [Tillaux, Aiiat., p. 2o5]). Un double iil ciré, à chefs suffisamment longs, et un fil simple sont noués au tampon obturateur : de la charpie brute, de l'ouate antiseptique plutôt, une sonde de gomme élastique complètent l'instrumentation. Cette sonde est poussée dans la narine saignante : on va chercher au fond du pharynx son extrémité qu'on ramène à la bouche, et l'on fixe aux yeux de la sonde le double fil. Le tampon est ramené et fortement engagé à l'orifice nai-al postérieur : entre les deux chels du fil double, pendant hors du nez, on fixe et l'on tasse assez d'ouate ou de charpie pour boucher l'orifice antérieur des narines : sur ce tampon antérieur, les deux chefs sont fortement serrés : une bandelette agglulinative relève sur la joue le fil simple buccal, qui sert à l'extraction du tampon postérieur, quand on juge l'hémorrhagie arrêtée, sans danger de retour. — Voilà le procédé classique : la sonde de Belloc est une complication instrumentale. D'ailleurs, beaucoup d'auteurs allemands et anglais semblent abandonner le tamponnement postérieur; même dans les cas graves, ils se contentent maintenant de mèches ou de tissus tamponnants, dont ils rembourrent (c'est le mot juste) les cavités nasales et qu'ils poussent jusqu'au pharynx. Thompson [Brii. Med. Journ., 1867) et Smyly introduisent par la narine des bandes de lint qu'ils refoulent dans les fosses nasales ; certains imprègnent ces bandes de tannin, comme Curlis {Hiil. Med Times, 1872), de perchlorure de fer, comme Gilruth {Ibid., 1884), de sulfate de fer, comme Richardson {Lancet, 1871); cette obturation, ce rembourrage nasal, seraient avantageusement réalisés à l'aide de tampons ouatés.

EICT. ESC }ÎXXV. i7

258 ÉPISTAXIS.

iodoformés, en queue de cerf-volant, qui feraient une masse tamponnante élastique, dilatable, antiseptique, aisément introduite et tolérée. Ce tamponnement, d'une technique commode, est remarquablement efficace : que si lé reflux sanguin vers le pharynx continuait abondant et incoercible, il serait indispensable d'appliquer un gros tampon dans le pharynx nasal, et, à l'exemple de Yoltolini, on l'y pousserait à l'aide d'une pince rétro-pharyngienne. Yoltolini condamne en effet absolument la sonde de Belloc, et réédite à ce sujet les critiques déjà adressées par Malgaigne à cet instrument. Si l'on est à propos outillé, on pourra employer pour l'obturation nasale la dilatation de la vessie en caoutchouc de Diday, la pelote à air de Gariel, le rhinobion de Martin Saint-Ange, dont on trouvera ailleurs la description et le mode d'emploi; le procédé de Miquel (introduction dans les fosses nasales et distension d'un condom vide) est un moyen plus simple et mieux à la portée de la pratique courante.

Quant au tamponnement double, classiquement et rigoureusement exécuté, il est de plus en plus discuté : « C'est, écrit M. Gosselin [Gaz. des hôpitaux, 188!2), une mauvaise pratique que l'on ne doit employer que dans des cas très-rares, si rarement que je ne me rappelle pas l'avoir appliqué plus d'une fois. » Hartmann cite 5 observations où le tamponnement complet a été suivi d'une inflammation de l'oreille moyenne : Yidal de Cassis l'a vu produire une vive inflannuation des cavités naso-maxilJaires et une congestion céiébrale qui emporta le malade; Tillaux (thèse de Le Chevalier) a observé 5 faits d'otite interne grave dont une avec suppuration mastoïdienne et propagation méningée mortelle.

Sans aller jusqu'à ces dangereux effets, le tamponnement complet peut être impuissant (Deniarquay et Duvernet ont vu le reflux du sang par les points lacrymaux); l'opération peut rencontrer, en pratique, des difficultés, à cause des syncopes et de l'indocilité des malades; elle entraîne des complications : nausées et vomissements déterminés par les attouchements de l' arrière-gorge; dans les mouvements de déglutition, le fil postérieur scie douloureusement le voile du palais (Frédet, Union médicale, i880). De ces difficultés opératoires et de ces imperfections thérapeutiques il faut conclure avec Hartmann qu'on doit éviter autant que possible le tamponnement complet, qui demeure cependant le moyen de nécessité dans ces épistaxis graves des pyrexies éruptives ou infectieuses, de l'hémophilie (conservons ce mot, à défaut d'autre terme) et des altérations dyscrasiques profondes.

Ainsi que le fait remarquer Frànkel, les syncopes qui surviennent dans l'épistaxis méritent une grande attention pour empêcher le passage du sang dans la trachée. Les sujets assis doivent être légèrement inclinés en avant ; les malades couchés doivent être renversés en arrière dans la position de Rose : dès que la syncope a disparu, il faut relever la tête parce que la « Rosesche position » augmente l'épistaxis (Ziemssen's Ilandbuch).

La compression de l'artère cai'otide primitive (Gibon et Franck) a réussi dans quelques cas d'épislaxis grave unilatérale : la transfusion du sang (cas de Mosler, cité par Frànkel), la ligature de la carotide externe (cas de Duménil, épistaxis chez un homme atteint de polype naso-pharyngien), sont des ressources chirurgicales extrêmes.

Il importe de terminer ce chapitre thérapeutique en insistant sur l'insuffisance et l'action temporaire des moyens d'hémostase locale, s'ils ne sont aidés d'un traitement général dirigé contre la cause première de l'hémorrhagie. Le sulfate

ÉPITHÉLIÂL (TISSU). 259

de quinine sera prescrit dans les formes d epistaxis où les reprises sont intermittentes et où l'impaludismc est suspecté; le quinquina d'ailleurs donne les meilleurs résultats contre les hémorrhagies nasales des jeunes gens (Trousseau et Bretonne;iu). Des ventouses ou unvésicatoire seront appliqnés à l'hypochondre droit, dans les cas d'hyperémie hépatique ou d'hépatite ; les toniques, la bonne alimentation, les ferrugineux, combattront la dénutrition et l'anémie ; dans les épistaxis scorbutiques, on luttera contre les mauvaises conditions hygiéniques : l'air confiné, l'alimentation insuffisante, la privation de soleil, l'humidité. Ce sont là les ressources de la thérapeutique causale, dont nous ne pouvons ici que formuler les indications générales.

Enfin, toute lutte thérapeutique est impuissante quand il s'agit d'épistaxis liées à une altération avancée des organes hématopoétiques, à une dyscrasie irrémédiable, à une de ces formes malignes, dites hémorrhagiques, de rougeole ou de scarlatine, quand elles apparaissent au déclin d'une fièvre typhoïde grave, quand l'adynamie et la prostration sont extrêmes, quand l'infection est intense et générale. Forgue et Boinet.

ÉPiTiiÉLIâL (Tissu). Sous cg titre on doit comprendre, en anatomie générale, l'ensemble des tissus constitués à l'état définitif par ce que l'on appelle les Épithéliums, ou résultant d'une transformation plus ou moins complète de ces derniers en des tissus qui, durant toute leur existence, gardent la marque distincte de leur origine épithéliale.

Je réserverai dans cet article, aux premiers le nom de tissus épilhéliaux ou d'épithéliums vrais ; je donnerai aux seconds le nom de tissus para-épilhéliaux ou d'épithéliums remaniés.

Gomme le fait remarquer mon maître Ranvier (art. Epithélium du Dictionnaire de méd. et de chirurgie pratiques, t. XIII, p. 675), le mot d'épilhélium (sTTÎ, sur, et ôéXri, mamelon) constitue une dénomination étymologiquement trèsmauvaise, et qui ne répond à aucune des propriétés que nous connaissons aux épithéliums. La raison en est que ce terme a été créé par Ruysch, qui nomme ainsi la pellicule, comparable à l'épiderme, que l'ébullition fait lever sur les papilles de la langue et de la bouche [Thésaurus anatomicus, t. Yll, 7, n" 40, p. 12). Depuis les recherches de Valentin et surtout de Henle, chacun entend aujourd'hui par epithélium « la couche qui limite la surface du corps et celle qui revêt les cavités naturelles » (Ranvier).

Chez tous les vertébrés adultes et en quelque lieu de l'organisme qu'on la rencontre, cette couche offre à considérer des caractères majeurs communs. Elle satisfait de ce chef à la définition d'un tissu. Elle est partout (a) formée de cellules, (b) soudées ensemble par un ciment, [c) et formant le revêlement d'un surface continue.

Enfin, [d) aucun vaisseau ne pénètre dans répaisseur du revêlement épithélial.

Ces quatre qualités réunies forment la définition d'un epithélium vrai. Elles appartiennent en effet à tous les épithéliums et elles n'appartiennent qu'à eux (Ranvier, art. cité, p. 675 et 676).

La définition précédente, telle qu'elle a été formulée par Ranvier en 1870, bien qu'elle doive conserver toute sa valeur fondamentale au point de vue de la différenciation des tissus chez les animaux supérieurs, cesse d'être tout à fait correcte lorsqu'on se place au point de vue de la morphologie générale et de

260 ÉPITHELIAL (TISSU).

l'embryologie. En effet elle apparaît alors, de prime abord, comme à la fois trop large et trop étroite.

II est en effet nombre de métazoaires inférieurs qui ne possèdent ni vaisseaux, ni sang (bémolympbc), ni même de tissu eonnectif : ce sont les animaux réduits à deux feuillets blastodermiques. Tels sont, par exemple, les Chœlognalhes et beaucoup de Nématodes (0. et R. Hsrlwig, Cœlomlhéorie : épilh. et raésencliyme). Chez ces animaux les deux feuillets épitbéliaux primaires, l'ectoderme et l'entoderme, forment l'organisme entier et ne sont séparés que par une seule lamelle de soutien dont ils révèlent les deux faces. Cette lamelle, qui ne renferme pas de corps cellulaires, est simplement une membrane vitrée édifiée par les épilbéliums qu'elle supporte. Là donc la définition des épilhéliums est trop large, puisqu'il n'y a pas lieu de tenir compte des vaisseaux sanguins ou plutôt liéinolympliatiques, qui n'existent pas. 11 en est de même chez l'embryon des vertébrés inférieurs, non-seulement à la période diploblastique, mais encore au début de la période triploblastique. Chez l'Amphioxus (Kowalevsky), les Klasmobranches (Balfour) et même chez des embryons aussi élevés que ceux des Tritons (0. et R. Ilertwig), l'embryon est formé par l'ectoderme et l'entoderme disposés en gastrula. De plus, le feuillet moyen est constitué exclusivement par

fig. 1. — Denii-cou|)e transversale de i'énnnence blastodennique d'un ovule de liipine (7° joui), d'après Hensen. Le fienne est eacore bil'olié, rcduil aux deux feuilleta épillicliaux primaires, l'ectoderme et Ventoderme.

un troisième feuillet épilhélial à double paroi, résultant d'une invagination entodermique en forme de double sac : invagination qui s'insinue entre les deux feuillets primaires jusqu'au voisniage de la ligne primitive et qui est partie, à droite et à gauche, des lèvres du blastopore. C'est le rudiment de l'épithélium de la cavité pleuro-périloncale ou cœlome. A ce moment, il n'y a encore aucun vaisseau, ni même aucune trace du mésoderme proprement dit (tissu conjonctit embryonnaire). Si l'on coupe l'embryon en tiavers, il paraît formé de quatre feuillets de cellules soudées par un ciment, disposées en surfaces de revêtement continues. Ce sont de dehors en dedans l'ectoderme, le feuillet pariétal de l'épithélium de la cavité viscé- /■^ -^d. £e- raie, son feuillet viscéral et

enfin l'entoderme. Ceci revient à dire que les relations des feuillets épitbéliaux avec les vaisseaux constituent à l'égard du tissu épithélial un caractère surajouté, tandis que les caractères essentiels des épilhéliums sont d'être constitués par des cellules (a), soudées par un ciment [b), pour former des surfaces de revêtement continues (c).

Kig. 2. — Gouttière médiiilaire. EuiLiryou de poulet.

e, ectoderme. — sd, gouttière méJuUaire. — ch, corde dors;de. ' si, lames latérales. — cep, cavité pleuro-péritonéale.

ÉPITIIÉLIAL [(TISSU). 2A

Considérons maintenant une série toute différente de phénomènes qui, au lieu d'être tout à fait primitifs dans la série et dans le développement, sont au contraire plus ou moins tardifs. On sait que l'épitliélium ectodermique donne naissance, sur la face dorsale et axiale de l'embryon, d'abord à la gouttière médullaire (fig. 2), puis au névraxe prirailif plein ou disposé en tube et enfin séparé du reste du feuillet externe ou corné (fig. 3). Cliez certains animaux, tels que les Cyclostomes, la moelle épinière tout entière se formera aux dépens du névraxe épitliélial avec ses cellules ganglionnaires, ses fibres nerveuses, sa névroglie et son épitbélium épendymaire, sans que dans l'intérieur de celte masse épitjiéliale pénètte un seul vaisseau sanguin (Ueissner, Renaul). On sera donc forcé de conclure que tous ces éléments du névraxe ont bien une origine et conservent indélinimeut une signification épithëliale. Cependant, dès que l'on atteint le ventricule rhomboïdal et le bullie, les formations nerveuses demeurant fondamentalement identiques à ce qu'elles étaient dans la moelle, c'està-dire conservant leur caractère épitliélial, la masse du neuro-épitbélium est abordée, puis pénétrée par les vaisseaux sanguins. Dans le sinus rhomboïdal (représentant le quatrième ventricule) on voit même des capillaires entrer dans le rang des cellules cylindriques de l'épendyme, les refouler latéralement pour prendre place et faire saillie dans le ventricule, en étant seulement recouverts par des cellules épcndymaires aplaties, ou même par les plateaux distendus, et restés soudés au-dessus d'eux, des cellules entre lesquelles ils se ^sont insinués. La formation épithéliale est de la sorte abordée et traversée de part en pari; . les vaisseaux sanguins s'y distribuent. Ce phénomène d'envahissement par les vaisseaux, toujours tardif et borné à l'encéphale chez les Cyclostomes, est au contraire hâtif et généralisé à tout le névraxe chez les autres Vertébrés. Le

Fig. Z. — Embryon de poulet, 30' heure.

fe, ectoderme. — fm, mésoderme. — fi, enlodeime. — 7ip, névraxe primitif. — e, coupe du canal épendymaire. — cfi, corde. — cep, cavité pleuro-périloncale. — vp, protovertèbres.

neuro-épithélium des centres nerveux perd ainsi sa signification épithéliale absolue, mais toules ses parties constituantes : épendyme, névroglie, cellules et fibres nerveuses, n'en conservent pas moins le caractère exact d'éléments cellulaires de nature épithéliale. Us appartiennent à un épilhélium pénétré, remanié par les vaisseaux. Pour exprimer toutes ces choses en un mot, je propose d'appeler de semblables tissus : tissus para-épilhéliaux .

11 n'y a pas en effet que le névraxe qui soit le siège de phénomènes de remaniement d'un tel ordre et qui mérite ce nom. J'ai fait remarquer il y a déjà plusieurs années (Essai sur la nomenclature méthodique des glandes) que le foie, primitivement formé par un bourgeonnement de l'épithélium de l'intestin, est dans ses parties essentielles, les lobules, une formation épithéliale dont les masses cellulaires sont envahies, pénétrées, réduites en travées par la végétation des vaisseaux. Ceux-ci, prenant le pas dans la constitution de la glande, ont fait

Fig. l. — Lobule hépatique du lapin (KôUiker).

/>,b,b, capillaires sanguins. — g,g,g, canalicules biliaires. c,c,c, cellules hépatiques.

262 ÉPITIIÉLIAL (TISSU).

ordonner ses éléments par rapport à eux, tandis qu'auparavant ils ne l'étaient que par rapport au canal excréteur abouché dans l'inlestin. Les cellules liépaliques, entourées chacune d'un équateur et d'un méridien de capiiaires portes,

ne satisfont certes plus à la définition des épithéliums telle que l'a donnée Hanvier. Peu d'histologisles cependant contestent leur origine et leur signification épithéliales. te tissu des lobules du foie est un tissu para-épithélial (fig. 4).

Enfin la pénétration et le remaniement des épithéliums peuvent être moindres que dans le myélencéphale et dans le foie. Tantôt, comme c'est le cas pour le pancréas, les vaisseaux se bornent à ordonner par rapport à eux-mêmes les culs-de-sac glandulaires el à envoyer dans leurs lumières des bourgeons angioplastiques qui ne se développent pas davantage et constituent des tiges cenlro-acineuses (cellules centro-acincuses des auteurs). Tantôt, comme c'est le cas pour les glandes œsophagiennes du canard, la tige centroacineuse est formée par un bourgeon de tissu réticulé qui vient remplir la lumière du cul-de-sac glandulaire et buter contre l'épithélium sécréteur pariétal, après que celui qui recouvrait le bouigeon pénétrant a disparu par atrophie. La transition entre les épithéliums vrais et les para-épithéliums devient ainsi tout à fait facile à saisir.

Mais le domaine des tissus para-épithéliaux ne se borne pas là. Dans ces dernières années, la plupart des embryologistes admettent aussi que les muscles du corps ont une origine purement épithéliale et qu'ils se développent aux dépens de .l'épithélium de la cavité viscérale. Chez les Vertébrés inférieurs (Âmphioxus, Élasmobranches, Urodèles), dans chaque prolovertèbre existe une cavité centrale, simple département de la cavité pleuro-péritonéale. Cette cavité est tapissée par l'épithélium viscéral. Ce dernier est cylindrique et allongé sur toute la face de la protoverlèbre adjacente au névraxe embryonnaire et à la corde, c'est lucouche myogène; il est prisniatique sur la face opposée ou couche dermique, ainsi nommée parce qu'elle entre dans la constitution du derme cutané. Les cellules de la couche myogène sont d'autant plus hautes qu'elles sont plus rapprochées de la région moyenne de la protoverlèbre ; elles s'allongent de plus en plus, perpendiculairement à la surface du névraxe et de la corde, puis elles prennent la forme de lames renfermant chacune un noyau unique et vésiculeux. Chacune de ces lames, qui elle-même a la signification morphologique essentielle d'une cellule épithéliale, constitue un myoblaste. C'est à ses dépens que se formeront les faisceaux primitifs en vertu d'un processus que je n'ai pas à étudier ici dans ses détails, mais dont on trouvera l'exposition et l'historique dans le remarquable travail des frères Ilertwig [Cœlomihéorie). Ce n'est que très-secondairement et après la formation de la

ÉriTHÉLIAL (TISSU). 263

substance musculaire striée dans les lames musculaires que les vaisseaux sanguins abordent la masse, la prnètrent et amènent à leur suite le tissu conjonctif (fig. 5).

Ainsi, de même que l'embryon triploblastique du vertébré est à l'origine pour ainsi dire holoépilhélial, c'est-à-dire uniquement formé par des épithcliums, et

Fig. 3. — Coupe transversale de la partie antérieure du tronc d'un embryon de Scijlliiim (d'après Balfour).

CD, corde dorsale. — Ect, ectoderiine. — N, névraxe. — Grp, ganglion des racines postérieures. — l\o, racines antérieures. — Syinp, Ganglions syiiipatliiqucs. — ni, nerf latéral. — Ao, aorte. — VC, veines cardinales. — Mes, mésodcrrae. — Im, lame musculaire présent;! nt la disposition épithéliale. — LM, portion de cette lame en prolifération et édifiant des cellules musculaires.

de même que dans l'organisme définitif les épilbéliums vrais tiendront toujours une place essentielle, de même plusieurs de ceux des tissus auxquels sont dévolues les fonctions les plus hautes : le tissu nerveux, le tissu musculaire strié du corps et des membres, le tissu hépatique, par exemple, auront pris leur origine dans les épithéliums de revêtement de l'un des trois feuillets primitifs et seront composés d'éléments dont la signification morphologique restera à jamais épithéliale. Mais, destinés à un fonctionnement élevé, actif, rapide, incompatible avec le mode habituel de nutrition à distance réservé aux épithéliums ordinaires, ils ont du emprunter aux vaisseaux les éléments nécessaires à ce fonctionnement, et qui auparavant leur manquaient. Les vaisseaux les ont alors abordés, remaniés ; ils ont changé leur constitution originelle, ne la laissant plus subsister que par parties. Dans le foie, le système des canaux biliaires ramifiés rappellera toujours l'ancienne expansion glandulaire arborisée du duodénum. Dans le névraxe, la continuité du réseau des fibres névrogliques rappellera la disposition de l'ectoderme malpighien ; dans les muscles l'arrangement parallèle des fibres, toujours régulier et ordonné par plans, sera le dernier vestige de la disposition é[.'ithéliale primitive des cellules de la couche myogène (Hertwig). Si donc l'anatomiste se pénétre bien de la notion de la structure primitivement holoépithéliale de l'organisme vertébré, s'il suit attentivement la série des formations épithéliales vraies, si enfin il arrive à la conception des tissus para-épithéliaux, il voit à la fois s'élargir le domaine

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des formations épithéliales, et la i'ormule générale de l'organisme, si compliquée'au'elle semble de prime abord, lui apparaît ramenée à une élégante simplicité.

En eflet, en regard des formations d'essence, d'origine ou de signiûcation directement épithéliales, nous ne trouvons plus, chez les Vertébrés, que le stroma du corps : le tissu connectif des deux ordres (diffus et modelé) et les pièces du squelette. Encore le premier vestige de ce squelette, la corde dorsale, apparaît aujourd'hui clairement comme une formation épithéllale édifiée par l'enloderme pour soutenir le névraxe, comme le cristallin l'est par l'ectoderme pour servir de point d'appui à la rétine, c'est-à-dire au névraxe oculaire exposé. On voit donc que le domaine du tissu épithélial est immense et embrasse en réalité la majeure partie de l'anatomie générale prise dans son entier. Bien plus, si, au lieu de considérer avec Ilis le système vasculaire sanguin et lymphatique comme une expansion de la cavité viscérale, on le regarde, avec H. et 0. Hel'tvvig, comme appartenant en propre au tissu conjonctif, on reconnaît que le domaiue des épilhéliums s'étend encore, puisque les cavités de tous les vaisseaux des deux ordres sont tapissées d'un endotliéliiim continu. Mais je pense qu'en anatomie générale la notion de l'équivalence des vaisseaux et des grandes séreuses doit être maintenue telle qu'elle a été formulée par Milne Edwards, Ilis et Ranvier, et que les espaces eux-mêmes du tissu conjonctif doivent être considérés comme un cas particulier des voies lympiiatiques. Ranvier a bien montré que, chez les Anoures, le tissu conjonctif diffus est remplacé par les sacs lymphatiques sous-cutanés, tapissés d'un endothélium sinueux identique à celui des lymphatiques canaliculés. D'autre part, la séreuse arachnoïdienoe, que l'on pourrait nommer la cavité neurale chez les Vertébrés supérieurs, tant elle offre de ressemblance avec certaines portions de la cavité pleuropéritonéale, est manifestement une formation secondaire du tissu conjonctif diffus. Chez l'embryon humain de H centimètres, c'est-à-dire dans le troisième mois à partir du début du développement, elle n'existe pas et est remplacée, comme chez les Vertébrés inférieurs, par une masse pleine de tissu muqueux. Au sein de ce tissu une série de fentes se forment de manière à intercepter en fin de compte la séreuse araclinoïdienne, dont les parois ou plutôt les surfaces sont revêtues d'un endothélium continu. Voilà donc une formation épilhéliale vraie, propre au tissu conjonctif lâche ou diffus; et ce tissu, qui unit et sépare les organes, est lui aussi capable d'édifier des tissus épilhéliaux .

Il en est de même du tissu connectif modelé, du tissu fibreux qui est la matrice du squelette définitif, cartilagineux ou osseux. Dans aucun tendon, dans aucun nerf embryonnaires, on ne rencontre d'abord ni la gaîne endothéliale de Ilenle, ni l'endothélium de la gaîne lamelleuse, ni celui des synoviales tendineuses. Ces endothéliums se forment plus tard, par un mécanisme particulier d'aplatissement des cellules fixes du tissu fibreux, qui a bien été étudié par Ranvier. La conclusion de tout ceci, c'est que les formations épithéliales se peuvent construire aux dépens de l'ectoderme, de l'entoderme et du mésoderme considéré tant dans sa partie primitive (le feuillet épithélial de la cavité viscérale) que dans ses parties secondaires (les lamelles fibro-cutanée, fibro-intestiuale, et la masse proto-vertébrale non rayogène). En d'autres termes, il existe des épithéliums ectodermiques, entodermiques et mésodermiques.

His, qui admettait, avec Ray Lankester et H. Milne Edwards, que la cavité

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générale est la source génétique des canaux et des lacunes des systèmes lymphatique et vasculaiie, et qui considérait, selon nous avec raison, le tissu connectif comme un cas particulier des voies lymphatiques, créa, pour désigner tout épithélium appartenant au feuillet moyen, le terme nouveau d'ENDOTHÉLiuM. Le lissa endothélial, pour His, possédait une constitution typique, caractéristique de son origine mésodermique. Il était formé de cellules d'une minceur extrême, trrnisparenles comme le verre, montrant à peine quelques granulations proloplasmiqiies autour du noyau, soudées par des lignes de ciment invisibles en dehors de l'imprégnation préalable p^,r le nitrate d'argent, et enfin ne se strati fiant jamais. Le terme endothélium a subsisté, pour désigner en effet de tels revêtements épilhéliaux. Mais on sait maintenant qu'il ne faut plus conserver au mot qu'une valeur simplement anatomique. Les eudolhéliums, eu effet, ne viennent pas tous du feuillet moyen; il suffit de citer celui des alvéoles pulmonaires, né certainement de l'un des deux feuillets épithéliaux primitifs et selon moi de l'ectoderme, pour acquérir une preuve du fait. D'autre part, le tissu épilliélial de la cavité générale n'est pas toujours un endothélium, mais souvent (exemple : Cyclosiomes) un épithélium prismatique, parfois même cilié par places. Eulin cet épithélium, en se modelant en organes, donne naissance à des é[tilliéliums pour la plupart du type ordinaire (par exemple, appareil excréteur, appareil génital). Ceci nous amène à dire un mot des épiihéliums diffus et des épithéliums modelés et de ce que j'enlends par ces termes, que j'ai moi-même proposé d'adopter.

Épithélium niFFDS et épithélium modelé. Considérons le schéma dessiné par Kolliker pour figurer idéalement les épithéliums. Toutes les cellules, soudées sur leurs limites les unes avec les autres par un ciment et disposées en couche de revêtement où ne pénètrent pas les vaisseaux, sont semblables entre elles et éijuivalentes morphologiquement. Chez les animaux supérieurs et chez l'homme, ce schéma est réalisé exactement })ar l'endothélium pleuro-péritonéal, par celui des vaisseaux sauguins ou des vaisseaux lymphatiques. Là, toutes les cellules sont, pour une même variété d'épithélium, de même forme générale. Elles se valent toutes; en aucun point de la surface de revêtement il ne s'est fait de différenciation. Je dis alors qu'un tel épithélium est diffus, par analogie avec ce que l'on appelle le tissu conjonctif diffus ou sans forme définie (informe des histologistes allemands).

J'ai pris l'exemple des épithéliums diffus dans des tissus épithéliaux d'origine mésodermique, mais il est des organismes où les épiihéliums nés de l'ectoderme ou de l'entodcrme sont aussi diffus, c'est-à-dire formés, dans toute l'étendue de la surface de revêtement qu'ils constituent, par des cellules toutes identiques et équivalentes entre elles. Chez l'Amphioxus, j'ai fait voir (art. Debmatoses [^Anatomie pathologique générale'^ que partout cet ectoderme a les caractères de l'épithéhum de l'oigane de l'émail. Chez le même animal l'entodcrme de revêtement est également formé de cellules toutes pareilles les unes aux autres : ce sont de longues et minces cellules cylindriques portant des cils vibratiles. Chez la grande Lamproie de Rivière (P. marimis) il en est de même ; le revêtement de tout l'intestin entodermique, à partir du vélum pharyngien jusqu'à la terminaison aboi'ale, est constitué par des cellules cylindriques à plateau portant des cils vibratiles. Dans de tels épiihéliums, toutes les fonctions sont exécutées par des instruments cellulaires identiques, quand bien même elles varient avec le niveau où l'on considère le revêtement épithélial.

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Mais à côté de cette forme diffuse de l'épitliélium et chez les mêmes animaux il en existe d'autres. Le névraxe, né de l'ectoderme de l'Ampliioxus et disposé en organe différencié entouré de sa gaîne propre, ne réalise plus le type adamantin de la surface. Il en a pris un autre : le type neuro-névroglique. De même la corde des vertébrés vrais, séparée de l'entoderme et entourée de sa ^aîiie vitrée simple ou double, montre des éléments cellulaires bien différents de ceux du tractus intestinal. Ce ne sont plus des cellules cylindriques et vibratiles, mais des cellules sphériques, stratifiées, munies d'une membrane élastique et dans laquelle rien morphologiquement ne vient accuser la parenté originaire avec les cellules de l'intestin. Je dis dans ce cas que le névraxe est une formation dans laquelle l'épithélium ectodermique s'est modelé en organe. Je dis de même que l'épithélium de l'entoderme primitif s'est modelé pour former la corde.

De même, chez les Vertébrés supérie\irs, l'ectoderme, par exemple, possède pour se modeler des aptitudes très-multiples et aujourd'hui bien connues. On sait qu'en effectuant sur certains points des invaginations la couche de Malpighi devient l'origine d'organes de nature épidermique (phanères, voij. Odo.n- TOÏDEs, Dents, Ongles, Poils) ou glandulaires (glandes sudoripares, mucipares, salivaires, sébacées, mamelles), au sein desquels l'épithélium du tégument s'est transformé pour s'adapter à la fonction sécrétoire. D'un autre côté Ileynold, tiermann, Ranvier, ont démontré l'existence, entre l'épithélium des glandes sudoripares des Mammifères et leur membrane propre, d'éléments particuliers présentant la plus grande analogie avec les fibres musculaires lisses et acquérant de ce chef la valeur de cellules myo-épithéliales ou neuro-musculaires, telles que celles décrites chez les hydres par Kleinenberg. Enfin les invaginations ectodermiques peuvent se différencier sous forme de pièces de soutènement particulières, homologues de la corde dorsale et dont le cristallin est le type le mieux connu. Toutes ces différenciations s'opèrent dans des portions de l'ectoderme séparées du reste et devenues des organes distincts. Le revêtement épithélial, né d'un bourgeonnement de l'ectoderme diffus, y a pris des caractères particuliers, souvent typiques : il s'est modelé pour former Vorgane et satisfaire à sa nouvelle fonclion en ployant sa forme initiale en vue des nécessités physiologiques survenues.

On pourrait répéter les mêmes considérations pour l'entoderme, qui forme les glandes de l'estomac, les glandes de Brùnner, le pancréas et le foie : organes dont les épithéliums sont absolument différenciés de l'entoderme de revêtement et se sont modelés pour leurs fonctions. On les pourrait aussi reproduire pour l'épithélium de la cavité viscérale, qui en se modelant en organes rapidement séparés de la surface générale donne naissance aux épithéliums différenciés des organes génitaux et de l'appareil excréteur ou rénal.

La distinction entre les épithéliums diffus et les épithéliums modelés en organes est nettement tranchée chez les animaux supérieurs et chez l'homme. Elle a donc sa valeur en anatomie générale telle que l'entendait Bichat, et c'est pourquoi j'ai été conduit à la proposer (1882). Mais, quand on examine les propriétés formatives des épithéliums chez les Vertébrés très -inférieurs adultes, ou chez les Vertébrés supérieurs à l'état d'embryon ou de larve, on reconnaît aisément qu'à l'origine la surface de revêtement tout entière jouit à un certain degré de la propriété d'édifier, par adaptation et différenciation de ses éléments propres, des formes très-analogues à celles qui ne se développent, chez les

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animaux supérieuis, qu'au niveau des points particuliers séparés du reste et disposés en organes distincts. C'est ainsi que la lonclion glandulaire s'établit, chez les Cyclostomes adultes et chez les larves de poissons, sur toute la surface du tégument. De distance en dislance, ainsi que l'a fait voir F.-E. Schultze, l'une des cellules ectodermiques de la rangée la plus externe, limitée à sa périphérie par un plateau strié, secrète du mucus dans sa zone périnucléaire ; le noyau finit par être refoulé à la base de l'élément; le idateau est résorbé en son centre; un trou rond en forme de goulot fait communiquer avec l'extérieur la masse muqueuse sécrétée. La cellule ectodermique a subi çà et là la différenciation glandulaire. Elle s'est transformée eu une cellule caliciforme, petite glande unicellulaire à mucus.

Mais entre la glande ainsi formée d'ime seule cellule à la manière d'une pièce adventice d'adaptation et une glande muqueuse telle que les labiales ou les œsophagiennes, par exemple, la différence est grande. Tandis que les tissus épithéliaiix glandulaires développés par l'ectoderme modelé en organes subissent un changement total et définitif dans leur constitution, les glandes unicellulaires adventices n'ont point de place fixe ; elles restent aussi constamment à l'état d'instance formative et pour ainsi dire d'ébauche. Souvent même l'épithélium diffus, après avoir édifié les formes modelées , ne les achève pas {exemple : cellules nenroïdes de l'ectoderme des poissons, qui ne font que ressembler morphologiquement aux véritables cellules nerveuses). De plus, pour édifier une cellule à mucus, l'ectoderme, l'cntoderme, le mésoderme même, emploient un procédé identique, si bien qu'il est souvent impossible de distinguer une cellule à mucus née du tégument d'une autre née de l'épithélium de l'intestin, d'une troisième développée aux dépens de l'épithélium du canal de Wolff.

On doit en conséquence admettre deux formes bien distinctes d'épithéliuni modelé : 1" Vépithélium modelé en organes, ces oïganes étant devenus distincts des surfaces de revêtement; 2** Vépithélium modelé des surfaces de revêtement, disposé soit par points [cellules modelées intercalaires), soit d'une manière continue sur des étendues limitées {aires modelées). Celte deuxième forme de l'épithélium modelé répond à des différenciations adventices ou accessoires, et constitue un accident simple de structure dans la surface épilliéliale où elle se développe, par points formés d'une seule cellule modelée ou par aires formées de plusieurs.

Oi'.iGiNE DES ÉPiTHÉLiuMs. Nous avons VU qu'à l'origine il n'existe q\ie deux feuillets épithéliaux, l'ectoderme et l'cntoderme. Le feuillet moyen est aussi à l'origine, chez les Vertébrés inférieurs (Amphioxus, Elasmobranches, Urodèles), représenté d'abord par une double parentère : feuillet épithélial, elle aussi, et répondant à l'épithélium de la cavité viscérale. Quant à la masse de mésoderme comprise entre la cavité viscérale et l'ectoderme d'une part, et entre <;elte même cavité et l'entoderme de l'autre, elle constitue ce que les frères Hertwig appellent le mésenchyme, c'est-à-dire une masse renfermant des formations, figurées ou non, de substance coUagène, et dans laquelle pénètrent secondairement des éléments cellulaires indifférents, des cellules migratrices dont l'origine est mal déterminée. Ces cellules, émigrées soit de l'ectoderme, soit de l'entoderme, restent en partie indifférentes et en partie se fixent pour former les cellules typiques des tissus du groupe connectif. Ce dernier, une fois formé, prend la signification du véritable stroma de l'organisme. En s'adaptant et

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en se ilii'férenciant, ses cellules fixes peuvent dans des circonstances multiples revenir au type épithélial, avec cette particularité que ce tissu épithëlial répcmd le plus souvent à la variété endothéliale, lorsqu'il prend son origine dans le tissu connectif soit de la lamelle fibro-cutanée, soit de la lamelle fibrointestinale.

Au point de vue de leur origine, on peut donc ranger comme nous l'avons dit les épithéliums et les formations épitliéliales sous trois chefs, et construire le tableau suivant, qui indique les principales variétés :

Ecloderme ililfiis Je revêtement {tnujours slralifié).

EPITHÊLII'MS

b'onlGlNK

EOTODEr,MI(jUE.

, Ectoderme modelé I {simple ou stratifié).