FACE (ANATOMIE

Sur les côtés on remarque successivement la base de la cavité orbitaire, qui représente un quadrilatère irrégulier, obliquement dirigé en dehors; dans l'épaisseur du bord supérieur de celte cavité existe le trou sus-orbitaire ; audessous de son bord inférieur on remarque le trou sous-orbitaire ; en dehors existe la suture fronto-jugale, et en dedans la suture fronto-maxillaire. Au-dessous de la base de l'orbite, on remarque successivement la fosse canine, les tubérosités maxillaires, les régions alvéolaires et dentaires des deux mâchoires, la ligne oblique externe du maxillaire inférieur, le trou mentonnier et la branche montante de la mâchoire inférieure.

La région supérieure fait corps avec la face inférieure du crâne. Sur la ligne médiane, elle présente l'articulation du vomer avec le sphénoïde, remarquable par la réciprocité de réception qui la caractérise. Sur les côtés on voit la voûte àesi fosses nasales, formée successivement d'arrière en avant par le sphénoïde, la lame criblée de l'elhnoïde et la lace postérieure des os propres du nez. Plus en dehors, la base des apophyses ptérygoïdes, l'articulation de l'os palatin avec le sphénoïde, le canal ptérygo-palatin, le trou sphéno-palatin, l'articulation des masses latéi'ales de l'ethmoïde avec le frontal, etc., etc.

On y observe également l'articulation de l'apophyse orbitaire interne du frontal avec l'unguis, l'articulation de l'échancrure nasale du frontal avec l'apopliyse montante du maxillaire supérieur et des os propres du nez; enfin, plus en dehors la voûte orbitaire, la face antérieure des grandes ailes du sphénoïde ; et tout à fait en dehors, l'arcade zygomatique.

La région postérieure répond au pharynx et à la cavité buccale ; elle présente successivement de haut en bas : 1° une portion verticale qui correspond à l'orifice postérieur des fosses nasales ; 2° une portion intermédiaire horizontale ; 5° une dernière partie verticale située tout à fait en bas et en avant.

La portion verticale supérieure correspond, avons-nous dit, à l'orifice postérieur des fosses nasales. Elle présente le bord postérieur du vomer et de chaque côté un orifice quadrilatère allongé, limité en dehors par les apophyses ptérygoïdes, en haut par le sphénoïde, en bas par le bord postérieur de la lame horizontale de l'os palatin. Plus en dehors on observe la fosse ptérygoïdienne et plus extérieurement encore la fosse zygomatique.

La portion horizontale est constituée par la voûte palatine, de forme parabolique ; elle est constituée par la réunion des apophyses palatines du maxillaire supérieur et des lames horizontales des os palatins ; elle [est 'remarquable par la suture cruciale qui résulte de l'assemblage de ses parties osseuses et les trous palatins dont l'un est antérieur et situé sur le plan médian ; les autres trous palatins sont postérieurs, multiples, au nombre de trois ou quatre de chaque côté.

La portion verticale inférieure présente les traces de la suture des maxillaires supérieurs et inférieurs et l'intervalle des incisives médianes. De chaque côté on y voit la face postérieure des bords alvéolaires supérieurs et inférieurs, la ligne oblique interne, les fossettes sublinguales et sous-maxillaires, la face postérieui'e de la branche montante du maxillaire inférieur, et l'orifice supérieur du canal dentaire inférieur ainsi que l'épine de Spix qui protège cet orifice. Les parties latérales sont occupées par des cavités anfractueuses et des espaces très-irréguliers qui forment les fosses ptérygo-maxillaires et les excavations parotidiennes sur lesquelles nous reviendrons plus tard.

Les treize os qui, par leur réunion, constituent la partie supérieure de la

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face, sont reliés les uns aux autres par des sutures dentelées, dont l'engrènement est très-fortement serré. De plus, l'arc maxillaire supérieur ainsi formé est réuni de la même façon par des sutures analogues à la face inférieure du crâne dont il masque et protège une étendue assez considérable. C'est à cause de ce mode de suture que les os de la mâchoire supérieure ne possèdent aucun mouvement propre les uns sur les autres et suivent les mouvements qui sont imprimés à la base du crâne elle-même. Ces articulations si serrées et par engrenèments réciproques rendent compte également de la rareté très-exceptionnelle des luxations que présentent ces os. Lorsque cet accident se produit, il est en général accompagné de fractures plus ou moins étendues des parties osseuses adjacentes.

Le squelette de la partie inférieure de la face, formé par le maxillaire inférieur, est relié à la tète par une articulation bi-condylienne très-mobile, l'articulation temporo-maxillaire. Cette articulation a été étudiée à l'occasion du maxillaire inférieur, nous n'y reviendrons pas.

Parties molles de la face. L'étude des parties molles de la face devra être faite avec détail, à l'occasion des régions. Ces parties molles présentent dans chacune des divisions secondaires de la face des caractères assez nettement tranchés, des particularités assez intéressantes pour mériter d'être signalées dans un article spécial.

Dans une étude générale, au contraire, les parties molles de la face doivent être décrites en suivant la superposition des plans. A ce point de vue, nous aurons à étudier : 1° la peau et ses dépendances, poils, bai'be, sourcils, cils et glandes cutanées sudoripares ou sébacées ; 2° tissus cellulaire sous-cutané et cellulo-adipeux ; 3° muscles ; 4" vaisseaux ; 5° nerfs. C'est après avoir traversé toutes ces couches que nous arriverons, soit sur le squelette que nous avons déjà décrit, soit sur des muqueuses qui tapissent les cavités faciales, soit sur des glandes volumineuses.

Peau. La peau de la face est remarquable par la diversité des aspects qu'elle présente et la variété de ses connexions avec les parties profondes. Elle est tantôt lisse et d'une minceur extrême comme aux paupières ; elle glisse alors sans peine sur les couches sous-jacentes. Dans d'autres points elle est épaisse et beaucoup moins mobile. Elle donne alors insertion par sa face profonde à un certain nombre de muscles ; tel est le cas qui se présente au niveau de la face antérieure des lèvres et pour la peau du menton et celle des ailes du nez. Sa couleur est variable selon certaines conditions de races, d'âges et de climats ; elle est, en général, plus fine, moins pigmentée, plus vasculaire chez les blonds.

La peau de la face présente un nombre variable de plis et de sillons dont quelques-uns existent dès le moment de la naissance ; d'autres, au contraire, ne surviennent que plus tard. Ces plis sont dus à ce que des muscles ont leur insertion mobile à la face profonde de la peau à ce niveau. Les sillons permanents, comme le sillon naso-génial, le sillon péri-mentonnier, doivent de plus leur origine à ce que les libres musculaires qui s'insèrent à la face profonde de la peau s'insèrent directement sur les parties osseuses avoisinantes , et se sont entrecroisés en différents sens au niveau du pli cutané. Il en résulte un feutrage très-serré des tissus qui peut servir de barrière à l'envahissement des régions contiguës dans certains cas pathologiques. Les plis qui surviennent dans l'âge adulte et qui restent permanents, sont dus à la répétition fréquente de certains mouvements d'expression faciale. En effet, les muscles qui s'insèrent

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à la face profonde de la peau en déterminent le déplacement dans certains sens, toujours les mêmes. Lorsqu'ils se contractent, ces muscles amènent le froncement des sourcils, l'élévation des ailes du nez, des mouvements variés des commissures labiales et de la lèvre inférieure. La répétition fréquente de ces mouvements fait accuser davantage ces plis, masqués plus ou moins lorsque le sujet est gras. Lorsque, au contraire, le sujet maigrit, ces plis deviennent des rides plus ou moins profondes ; par suite la physionomie devient plus accentuée. Certains traits du caractère correspondant à l'exercice plus ou moins fréquent de certains muscles sont ainsi révélés. Les caractères rieurs ont de bonne heure la patte d'oie. La mélancolie habituelle se caractérise plus particulièrement par un abaissement des commissures labiales et par des rides qui en partent, etc.. C'est sur cette donnée que repose tout entière la science de la physionomie, telle que l'avait conçue Duchenne de Boulogne à la suite de ses recherches sur l'action des différents muscles de la face.

La peau est recouverte de poils, dont les dimensions en longueur, l'aspect, la courbure, la finesse ou la duz^eté varient avec l'âge des sujets, les régions où on les étudie. Chez l'homme adulte,, quand ils ont pris un grand développement, ils deviennent habituellement laineux, ils forment alors la barbe qui recouvre les joues, la partie supérieure du cou, le menton et la lèvre supérieure. Audessus de la région orbi taire, des poils de forme particulière, plus soyeux donnent naissance, par leur agglomération à ce qu'on appelle les sourcils.

Le rebord libre des paupières est garni d'une rangée de poils assez rigides qui portent le nom de cils ; enfin tout le reste de la peau de la face est garni de poils follets plus ou moins développés. La peau de la face contient dans son épaisseur des glandes sébacées et des glandes sudoripares ; les glandes sébacées, qui accompagnent les poils de la barbe, sont en général petites, celles que l'on rencontre sur le dos du nez et qui accompagnent les poils follets de cette région sont très-dé veloppées ; des glandes sébacées particulières (glandes de Meibomius) siègent dans le bord libre des paupières , dans le voisinage immédiat des cils qui se trouvent à ce niveau; les glandes sudoripares ne présentent rien de particulier.

Le tissu cellulo-adipeux se distribue d'une façon irrégulière selon les régions fflij on l'étudié. Il est très-abondant au niveau de la joue, et même chez les jeunes enfants il forme en avant du bord antérieur du masseter une boule volumineuse connue sous le nom de boule graisseuse ; de plus, le tissu adipeux s'insinue entre les fibres musculaires du buccinateur. On observe une disposition analogue au niveau du menton où les fibres musculaires sont entourées par une masse de tissu cellulo-adipeux plus ou moins abondante. Il en est tout autrement au niveau des muscles des paupières, où la graisse est complètement absente. Dans les parties profondes, le tissu cellulo-adipeux devient en général plus abondant et infiltre beaucoup moins le tissu musculaire, dont il est séparé le plus habituellement par des aponévroses d'enveloppe. Il remplit presque en totalité certaines des anfractuosités profondes de la face. Ces masses cellulo-adipeuses communiquent libi-ement les unes avec les autres; c'est ce qui explique leur envahissement facile et successif par les suppurations profondes.

Muscles de la face. Les muscles de la face sont nombreux ; les uns sont des muscles faciaux proprement dits ; ils ont pour caractère essentiel d'avoir leur insertion mobile attachée à la face profonde de la peau, tandis que leur point fixe a son insertion sur les os Ils sont, en un mot, des muscles peaussiers.

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D'autres muscles, moins nombreux, plus volumineux, existent aussi à la face; mais leurs deux extrémités s'insèrent sur les os, comme les muscles des autres régions dont ils ne dillêrent à aucun point de vue. Ces derniers appartiennent tous à l'appareil de la mastication.

Les premiers, seuls, ceux que nous avons vus être peaussiers, concourent à l'expression faciale; ce sont eux qui amènent la formation des plis et des rides dont nous avons parlé. Ils se distribuent au pourtour des divers orifices que présente la face et ils en règlent le l'onctionnement dans des limites variables. On peut les ranger en trois groupes principaux dont le premier renferme les muscles qui appartiennent à la partie inférieure du Iront et à l'espace intersourcilier, aux sourcils et à la base de l'orbite. Cet ensemble de muscles forme un système unique, associé, en général, au fonctionnement de l'appareil visuel. Le second groupe est constitué par les muscles qui a])particnnent au dos du nez, à l'orifice des narines; enfin le troisième, formé par un ensemble de muscles bien plus nombreux que les deux précédents, se concentre autour de l'orifice buccal, des lèvres et du menton.

Parmi ceux qui appartiennent au premier groupe, le nuisclc frontal doit rire éliminé pour la plus grande partie de son étendue. Si, en effet, dans sa portion inférieure il appartient à la face, dans sa partietsupérieure il appartient au crâne. De plus, son action est associée à celle du muscle occipital par l'intermédiaire de l'aponévrose cpicrânienne.

Ceux que l'on doit considérer comme appartenant plus particulièrement à ce groupe sont le pyramidal, dont la description détaillée se fera à l'occasion de la région nasale, et les sourciliers, qui doivent être considérés comme les antagonistes de la moitié externe du frontal et qui, par conséquent rapproclient et abaissent les sourcils, tandis que le frontal les élève et les porte en dehors. Lorsque ces quatre muscles entrent en action à la fois, la peau qui les recouvre se plisse horizontalement on verticalement, et quelquefois dans les deux sens en même temps.

Au pourtour de la cavité orbitaire, nous signalerons, en outre, l'orbiculaire des paupières, le releveur de la paupière supérieure qui pénètre dans la cavité orbitaire par son extrémité postérieure et qui dans cette partie de son trajet se mêle avec les muscles moteurs du globe oculaire.

Le deuxième groupe comprend le pyramidal du nez que nous avous vu être l'antagoniste de la partie moyenne du frontal ; le transverse ou triangulaire du nez, le dilatateur de la narine (Sappey); des faisceaux de l'élévateur commun superficiel, l'élévateur profond, et enfin une partie du myrtiforme.

Le groupe comprenant les muscles qui viennent se terminer autour de l'orifice buccal renferme l'orbiculaire des lèvres, dont on connaît les connexions avec le buccinateur, connexions qui sont tellement intimes que quelques auteurs réunissent ces deux muscles sous le nom de buccinato-labial. A la commissure des lèvres viennent se terminer le grand et le petit zygomatique, le risorius de Santorini, le triangulaire des lèvres. La lèvre supérieure reçoit la terminaison principale de l'élévateur commun superficiel et de l'élévateur commun profond ; la lèvre inférieure est le point des terminaisons du carré du menton, de la houppe du menton; enfin, à la partie externe de la joue et se confondant en partie avec le risorius de Santorini , on rencontre quelques fibres détachées du muscle peaussier de la face et du cou.

L'action de tous ces muscles mériterait de nous arrêter longuement. On cou-

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naît, en effet, son importance au point de vue du jeu de la physionomie, soit que l'on étudie le fonctionnement de ces divers muscles, isolément ou bien lorsqu'ils sont associés. Mais cette étude sera faite beaucoup plus utilement à l'occasion de l'appareil oculaire, de l'appareil olfactif et respiratoire, et en dernier lieu, au sujet des fonctions multiples dévolues à l'orifice buccal.

Les muscles qui appartiennent à l'appareil masticateur sont les masseters, les ptérygoïdiens internes et externes, et les muscles temporaux; leur description a été faite à l'occasion des arcs maxillaires et de l'appareil de la mastication [voy. Maxillaires, Masseters, Ptérygoïdiens (Muscles), Mastication].

Vaisseaux sanguins. Les vaisseaux sanguins de la face sont les uns artériels et les autres veineux ; ils sont réunis les uns aux autres par un système capillaire.

Artères. Les artères de la face forment deux systèmes bien distincts l'un de l'autre et superposés. Le premier est situé dans les parties molles qui recouvrent la surface extérieure du squelette. Le second est plus profond et se distribue aux cavités et aux fosses circonscrites par les os de la face. A cause de cette situation profonde ce dernier groupe est protégé contre un grand nombre de traumatismes. II ne peut, le plus souvent, être atteint qu'après l'ablation d'une partie plus ou moins considérable du squelette qui le recouvre.

Ces deux groupes, parfaitement séparés, communiquent l'un avec l'autre par l'intermédiaire de quelques branches habituellement peu volumineuses, mais qui sulfisfent pour rétablir rapidement la circulation par les voies collatérales. Celles de ces branches qui sont les plus importantes à ce point de vue sont : a La sous-orbitaire et la partie terminale de la dentaire inférieure. » Enfin les deux systèmes superficiels communiquent également sur le plan médian à l'aide d'anastomoses largement ouvertes.

Les artères du groupe superficiel sont la faciale et ses branches collatérales, la sous-mentale, les coronaires labiales inférieure et supérieure, l'artère de l'aile du nez, et les nombreuses branches externes ou postérieures ; la transversale de la face, branche de la temporale superficielle; la sus-or bitaire, branche de l'ophthalmique ; enfin les deux branches terminales de l'ophthalmique, l'artère nasale et Yartère frontale.

Le groupe profond comprend : i. La maxillaire interne, branche de terminaison de la carotide externe et quelques-unes de ses branches collatérales, qui se distribuent exclusivement à la face, entre autres la dentaire inférieure, la temporale profojide antérieure, la massétérine, la buccale, V alvéolaire supérieure, les ptérygoidiennes, la palatine supérieure, l'artère vidienne, la ptérygo-palatine, enfin sa branche terminale, la sphéno-palatine ou nasale postérieure. Il résulte de cette longue énuméi'ation que sur les quinze branches de la maxillaire interne, trois seulement restent en dehors de la face et vont se terminer dans les parois crâniennes. Ce sont : 1° La tympanique, la petite méningée et la méningée moyenne ; 2° La linguale, qui se distribue à la langue et aux parties molles du plancher de la bouche, 5° la pharingienne inférieure qui, par ses branches collatérales et sa branche terminale interne, se termine dans le pharynx. Ces deux troncs importants sont, on le sait, des branches collatérales de la carotide externe. Nous devons ajouter à ce groupe profond la palatine inférieure ou ascendante, branche collatérale de la faciale. Nous avons déjà signalé la sous-orbitaire, branche de la maxillaire interne. Ce vaisseau artériel a une

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direction antéro-postérieure et vient se terminer dans les parties molles de la lèvre supérieure et s'anastomoser avec la coronaire la])iale supérieure.

Veines. Les veines de la face forment, aussi bien que les artères, deux réseaux, dont l'un est superficiel et l'autre profond.

Le groupe superficiel est formé presque uniquement par la veine faciale ou maxillaire externe, qui, depuis son origine jusqu'à sa terminaison, est successivement désignée par les noms de frontale, d'angulaire et de faciale proprement dite. Elle traverse la face en diagonale et vient croiser le maxillaire inférieur au niveau de l'angle de cet os et un peu en avant de cet angle. Lorsqu'elle porte le nom de veine frontale ou de pre'parate, elle est quelquefois unique, le plus souvent double; elle forme une arcade à cavité inférieure qui embrasse la racine du nez; elle reçoit alors la veine sus-orhitaire, Vophthalmique, les veines dorsales du nez.

La portion de la veine faciale connue sous le nom d'angulaire descend parallèlement à l'artère palpébrale inférieure, en arrière de laquelle elle est située. Elle reçoit la veine palpébrale inférieure, la veine du sac et du canal lacrymal, les veines de l'aile du nez,

La veine faciale proprement dite est en partie sous-cutanée et en partie sousmusculaire. Dans sa moitié supérieure elle se porte presque transversalement en dehors jusqu'au niveau du buccinateur où elle s'adosse au canal de Stéiion et est recouverte dans cette partie de son trajet par le grand zygomatiquc. Au niveau du bord antérieur du masséter elle suit ce muscle, reste parallèle d'abord à l'artère faciale dont elle croise ensuite la direction à angle aigu. On voit d'après cette description succincte de la veine faciale, qu'elle présente peu de rapports avecl'ai-tère faciale dans la plus grande partie de son trajet.

Elle reçoit un grand nombre de branches qui présentent également une certaine indépendance à l'égard des artères qui desservent les régions d'oii elles proviennent. Parmi ces branches, les plus importantes sont : l'alvéolaire, provenant d'un plexus qui recouvre la tubérosité maxillaire supérieure, des veinules labiales, des veines buccales, des veines massétérines antérieures, la sous-mentale, etc., etc.

La branche antérieure de la temporale superficielle reçoit des rameaux sourciliers, palpébraux et malaires, et plus bas la transversale de la face. Ses branches d'origine forment un plexus qui, au niveau du front, communique avec la pre'parate. En arrière elle ;.'eçoit des branches auricidaires et parotidiennes. Le groupe profond est formé d'une façon presque exclusive par la maxillaire et ses branches d'origine, par la veine linguale et la veine pharyngienne, qui provient du plexus pharyngien.

Nous devons y adjoindre la veine palatine inférieure, qui se termine dans la veine faciale au niveau du cou.

Les branches d'origine de la maxillaire interne et plus particulièrement les veines temporales profondes, les ptérygoïdiennes, la dentaire inférieure, les massétérines postérieures, les vidiennes, forment un plexus remarquable désigné par le nom de plexus ptérygoïdien ou zygomatiquc, communiquant en avant avec le plexus alvéolaire.

Système capillaire. Les veines communiquent avec les artères par l'intermédiaire d'un réseau capillaire. Sucquet a décrit à la face l'existence de canaux de communication largement ouverts. et permettant le passage facile du sang du système ai'tériel dans le système veineux. Ces canaux de communication, don-

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teux au niveau des doigts, oi!i cet anatomiste croyait les avoir démontrés, le sont également à la lace.

Le passage facile du sang provenant des artères dans les veines trouve une explication bien plus naturelle dans l'existence et le fonctionnement des nerfs vaso-moteurs, vaso-dilatateurs et vaso-constricteurs qui amènent la dilatation des capillaires par un mécanisme sur lequel on n'est pas encore d'accord, il est vrai, mais qui n'en ai'rive pas moins à produire un des phénomènes les plus remarquables, nous voulons parler de la rougeur de la face.

Vaisseaux lymphatiques. Les vaisseaux lymphatiques de la face naissent comme tous les lymphatiques, de lacunes d'où partent des réseaux très-nombreux et à mailles très-serrées, surtout au niveau de certaines régions.

Ceux qui proviennent des pommettes et des parties avoisinantes vont se terminer dans les ganglions parotidiens. Les autres troncs lymphatiques provenant de la partie moyenne de la face suivent soit le trajet de la veine faciale, soit celui de l'artère faciale. Ils vont les uns et les autres se jeter dans des ganglions sous-maxillaires et sus-hyoïdiens. Les premiers proviennent surtout de la région inter-sourcillière et de la joue. Les autres prennent leur origine soit au niveau de l'aile du nez et des narines, soit de la lèvre supérieure. Les lymphatiques qui tirent leur origine de la lèvre inférieure sont au nombre de trois ou quatre ; deux sont latéraux et vont dans les ganglions sous-maxillaires ; le dernier est médian et se jette dans un des ganglions sus-hyoïdiens.

Dans les parties profondes de la face et dans les cavités dont elle est creusée existent également des réseaux lymphatiques dont le mode de terminaison est différent de ceux que nous venons d'étudier. On a signalé, en effet, des lymphatiques de la conjonctive. Ceux de lu pituitaire sont mieux connus. Ils ont été vus par Cruveillier et Sappey, et étudiés dans tous leurs détails par E. Simon. Ils se dirigeiit en arrière, fornjent un plexus au niveau de la trompe d'Eustache et vont se terminer les uns dans un gros ganglion situé au niveau, de l'axis, les autres dans deux ganglions recouverts par le sterno-cléido-mastoïdien.

La langue présente aussi des vaisseaux lymphatiques, dont les uns vont en arrière se terminer dans des ganglions situés en avant de la veine jugulaire interne, sur les côtés du cartilage cricoïde. Les antérieurs traversent les muscles et se jettent dans un ganglion accolé soit à la glande sous-maxillaire, soit à la grande corne de l'os hyoïde.

Sur les gencives, dans la muqueuse du voile du palais, existent des réseaux lymphatiques qui vont se terminer dans les ganglions sous-maxillaires et dans des ganglions situés soit au niveau de la bifurcation de la carotide primitive, soit sous les muscles styliens, soit encore au niveau de l'os hyoïde.

La connaissance de ces réseaux lymphatiques ou de leur terminaison est, on le voit, très-importante. Il découle des notions succinctes que nous venons de rapporter à leur sujet une foule d'indications pratiques que l'on utilise journellement pour le diagnostic.

Nerfs de la face. Nulle partie du corps humain ne reçoit autant de nerfs que la face. On y trouve, en effet, des nerfs de sensibilité spéciale, des nerfs de sensibilité générale, des nerfs moteurs, et des filets du grand sympathique.

Les nerfs de sensibilité spéciale sont insensibles à tout autre excitant qu'à l'excitant spécial qui leur est dévolu. Ce sont les nerfs olfactifs, les nerfs optiques. Le lingual et le glosso-pharyngien, qui, d'après l'opinion de la plupart

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des physiologistes, président au sens du goût, contiennent des tubes nerveux qui sont excitables par les excitants généraux.

Les nerfs de sensibilité générale proviennent presque exclusivement du tinjumeau ou cinquième paire, si on en excepte quelques fUets qui tirent leur origine du plexus cervical, et qui se distribuent à la partie inférieure et externe de la face. Dans la partie profonde de la cavité buccale, nous retrouvons également des fdets nerveux de sensibilité générale provenant soit du glosso-pharyngien, soit du pneumo-gastrique. Les nerfs moteurs comprennent ceux qui se distribuent aux muscles moteurs de l'œil , c'est-à-dire la troisième, la quatrième, et la sixième paire, la racine motrice de la cinquième paire, ou nerf masticateur, et la septième paire ou facial.

Les nerfs émanant du grand sympathique, qui se distribuent à la face, proviennent du cordon cervical de ce nerf, et sont représentés par des fdets qui accompagnent chacune des bi-anches de division de l'artère carotide externe ; d'autres arrivent dans les cavités profondes de la face par l'intermédiaire des artères de la base du crâne, et proviennent de deux cordons qui ont pénétré dans la cavité crânienne en même temps que le tronc de la carotide interne.

Ces fdets nerveux viennent, pour la plupart, se confondre avec des tubes nerveux moteurs ou sensitifs, dans quatre ganglions annexés au grand sympathique, et dont l'étude physiologique et anatomique, poursuivie depuis quelques années, présente un intérêt capital. Nous voulons parler des ganglions ophihalmique, otique, de Meckel ou sphéno-palatins, et sous-maxillaire.

L'étude détaillée de la plupart de ces nerfs sera beaucoup plus utilement faite à l'occasion d'articles spéciaux. Ce renvoi est indispensable pour les nerfs de sensibilité spéciale et pour les nerfs moteurs qui se distribuent à des muscles annexés aux organes des sens : nerfs moteurs de l'œil, nerf hypoglosse, nerf facial.

Mais nous devons tout ou moins étudier actuellement les phénomènes de nutrition qui se passent dans la face, et qui sont sous la dépendance du système nerveux, soit qu'il s'agisse de troubles nutritifs proprement dits, soit de troubles circulatoires. Nous devons également faire connaître les relations admises entre ces divers phénomènes et l'action des nerfs vaso-moteurs.

Les troubles de nutrition de la face se produisant sous l'influence de lésions nerveuses ont été plus particulièrement étudiés par Magendie, Longet, Cl. Bernard, Snellen et Schiff . Les hypothèses émises au sujet du mécanisme de cette action trophique ont varié avec les auteurs. Voyons d'abord quels sont les faits dont il s'agit.

Lorsqu'on sectionne la cinquième paire dans son trajet intra-crânien , on observe rapidement la production de troubles graves de la nutrition de l'œil, et finalement la perte de cet organe, en même temps qu'il se produit une diminution de l'odorat et du goût; enfin le côté de la face correspondant à la lésion du trijumeau semble s'atrophier. On voit que, bien que d'autres organes des sens soient atteints, c'est surtout l'appareil de la vision qui semble plus particulièrement soumis à ces troubles. C'est de lui surtout que se sont occupés les physiologistes. Ces troubles se produisent surtout lorsque la section est faite entre le ganglion de Casser et la périphérie.

La plupart des physiologistes attribuent les diverses altérations observées à la suppression d'une influence centrifuge venue des centres nerveux. Cependant Snellen n'a pas adopté cette manière de voir. Pour cet auteur, la cause des

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troubles de nutrition de l'oeil succédant à la section du trijumeau serait due à l'abolition de la sensibibité de la conjonctive et de la cornée transparente. Par suite de la perte de cette sensibilité, les membranes de l'œil ne seraient plus averties des chocs des corps étrangers ; les paupières ne feraient plus les mouvements de clignements destinés à la protection de l'appareil de la vision.

Les faits expérimentaux de M. Snellen doivent être pris en considération. Nonseulement ce physiologiste suturait les paupières, comme l'avait fait M. Schiff, mais il fixait encore en avant de l'œil l'oreille, qui, elle, avait conservé sa sensibilité. Dans ces conditions, les altérations de la cornée faisaient défaut au bout de huit et dix jours après l'opération, tandis qu'elles apparaissaient dès le second jour, alors même qu'on avait fait la suture des paupières. Néanmoins, Schiff n'en persiste pas moins à considérer la dilatation paralytique subie par les vaisseaux comme la cause des altérations produites. Longet rattache ces troubles de nutrition à la section des fibres symphatiques destinées à l'œil, et provenant du rameau carotidien. Cette hypothèse reviendrait à admettre que les altérations de l'œil seraient la conséquence de la paralysie des nerfs vaso-moteurs destinés à cet organe. Les faits observés par Longet, de lésions de l'œil survenant après l'arrachement du ganglion cervical supérieur sont d'ailleurs exceptionnels. D'un autre côté , Cl. Bernard et Sinitzin croient avoir démontré contrairement à l'opinion de Longet que, sous l'influence de la dilatation paralytique de ces vaisseaux, ces parties auraient une vitalité plus grande. 11 est probable, d'après M. Yulpian, malgré ces opinions contradictoires, que la paralysie vaso-motrice constitue une cause prédisposante aux altérations oculaires. Cette cause étant réalisée, le contact des corps étrangers deviendrait la cause déterminante, et viendrait aussi justifier l'opinion de Snellen.

Une autre hypothèse consisterait à admettre que ces lésions sont produites par la paralysie de fibres nerveuses trophiques faisant partie des filets sjTiipathiques. Cette opinion a été surtout soutenue par M. Meissner et par Schiff. Ces auteurs s'appuient, pour la défendre, sur le résultat d'expériences dans lesquelles ils avaient sectionné la partie interne du trijumeau, tandis que, lorsqu'on ne lésait que la partie externe du même nerf, les lésions de nutrition ne se produisaient pas. Samuel rattache les mêmes lésions non à une paralysie, mais bien à une irritation soit du nerf sectionné, soit du ganglion de Casser. Mais ses expériences n'ont rien de probant, et l'examen des nerfs a été incomplet. On doit également éliminer les hypothèses par lesquelles on rattacherait, d'une façon exclusive, la production de ces lésions à la cessation d'action du ganglion de Casser, ou bien encore celle qui est due à M. Claude Bernard, qui considère la paralysie des fibres vaso-dilatatrices comme amenant, dans ces cas, un état de suractivité des fibres vaso-constrictives. On voit, en résumé, après cette longue énumération de toutes les hypothèses émises que la pathogénie de ces altérations est fort obscure, et nécessite de nouvelles recherches.

Nous ne parlerons pas des troubles de nutrition observés dans les autres organes des sens de la face; ils n'ont pas été suffisamment étudiés.

L'histoire de la trophonevrose dans ses rapports avec les lésions de la partie du système nerveux qui se distribue à la face, sera exposée dans la partie de cet article consacrée à la pathologie médicale de la face (voy. page 40).

C'est par l'intermédiaire des différents rameaux nerveux que nous avons énumérés, soit sensitifs, soit sympathiques, que se produisent les effets émotifs que l'on remarque du côté de la face; mais cette action ne fait que se transmettre

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aux vaisseaux et provient de différents centres nerveux. L'action qui agit, pour produire l'émotion, se passe dans la protubérance annulaire ainsi que l'a di'montré M. le professeur Vulpian. C'est là que se produit le phénomène sous la dépendance duquel surviennent des modifications vasculaires, consistant" tantôt en une exagération, tantôt en une cessation plus ou moins complète du tonus ' des vaisseaux. Lorsque la rougeur émotive survient, elle succède à une paralysie du tonus, tandis que la pâleur est sous la dépendance d'une exagération du même tonus vasculaire.

Régions. Les régions de la face que nous devons étudier sont la région de la joue, celle du menton et la région parotidienne. Toutes les autres seront étudiées, ou ont été étudiées à l'occasion d'articles spéciaux.

Nous avons vu, de plus, que le front appartient au crâne proprement dit, et la petite région sourcillière sera décrite plus utilement avec la grande région orbitaire dont elle est une dépendance.

Région de la joue. Cette région forme la paroi latérale de la bouche. Elle est limitée en arrière par le bord postérieur de la mâchoire, en haut par l'arcade zygomatique et le bord inférieur de l'orbite, en dedans par le sillon nasogénien et les lèvres, en bas par le bord inférieur de la mâchoire inférieure. Elle se subdivise très-naturellement, ainsi que le fait remarquer M. Tillaux, auquel nous empruntons une grande partie de notre description, en portions secondaires, qui sont les parties : massétérine, jugale ou malaire, sous-or bitaire, buccale et mentonnière. Cette dernière se rattache, pour nous, à la description du menton proprement dit.

Portion massétérine, de forme quadrilatère allongée, à grand axe vertical. Elle doit son nom à la saillie du muscle masséter. On y trouve, de la superficie à la profondeur, les couches suivantes : « la peau, le peaussier cl le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, qui ne présentent rien de particulier. »

Au-dessous, on rencontre l'aponévrose massétérine, le prolongement antérieur de la parotide, le canal de Sténon, l'ai'tère transversale de la face et les branches du nerf facial, le muscle masséter et le ptérygoïdien interne adossés, le premier à la face externe, le second à la face interne de la branche montante du maxillaire inférieur. Ces deux muscles prennent leur point d'attache sur cet os par l'intermédiaire d'un périoste épais et peu adhérent.

Entre la branche du maxillaire inférieur et le ptérygoïdien interne, on trouve le nerf et l'artère dentaire inférieure, et le rameau mylo-hyoïdien provenant du nerf dentaire inférieur.

Tout l'intérêt de cette région repose sur la connaissance du siège exact du canal de Sténon. Ce conduit se dégage du bord antérieur de la parotide au niveau de la partie moyenne de la face externe du masséter. Dans le voisinage immédiat du canal de Sténon, on rencontre la branche supérieure du facial et l'artère transversale de la face. Ces trois organes se dirigent transversalement en dedans et sont parallèles entre eux. La direction du canal de Sténon est sensiblement la même que celle d'une ligne partant du tragus pour venir rejoindre la commissure buccale. Ce canal et les organes qui l'accompagnent sont enveloppés par une gaîne fibreuse formée par les deux feuillets de l'aponévrose parotidienne. Ce double feuillet les abandonne au niveau du bord antérieur du masséter, lorsque le conduit de Sténon plonge dans le tissu cellulo-adipeux de la joue qui se trouve en avant du buccinateur.

La portion malaire doit son nom à ce que la saillie qu'elle présente est occa-

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sionnée par l'existence d'un os, l'os malairo, qui est plus ou moins saillant, suivant les sujets. Cet os est recouvert par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané. Ces deux couches, surtout la première, sont d'une finesse très-grande, et la peau présente un très-grand nombre de vaisseaux sanguins. L'os malaire est traversé par un filet nerveux qui provient du maxillaire supérieur et qui s'anastomose avec un rameau du nerf lacrymal.

La portion sous-orbitaire est située immédiatement au-dessous du rebord de l'orbite, et limitée en bas par le sillon gingivo-labial. Le sillon naso-génien la sépare du nez en dedans, et elle se continue en dehors avec la région de la pommette.

On y trouve les couches suivantes : la peau et une couche graisseuse souscutanée très-abondante, la partie la plus extérieure des 'fibres de l'orbiculaire des paupières, les muscles élévateurs de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, le muscle canin et, au-dessous de ce muscle, une masse assez abondante de graisse qui entoure le plexus nerveux formé par les fibres terminales du sousorbitaii'e et une branche du facial, enfin le sequelette de la région formée par la partie du maxillaire supérieur située au-dessous du bord inférieur de la base de l'orbite et comprenant la fosse canine.

Le trou sous-orbitaire est de forme elliptique. 11 regarde en bas et en dehors et termine le canal sous-orbitaire ; il est sur une ligne verticale qui passerait par le trou sus-orbitaire et le trou mentonnier. D'après M. Tillaux, ce trou, situé à la partie la plus élevée de la fosse canine, se trouve « à 7 ou 8 millimètres audessous du bord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes avec le tiers interne de ce rebord, et une ligne verticale abaissée de ce trou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième » .

L'artère faciale est placée au niveau du sillon naso-génien. Elle n'a que des rapports éloignés avec la région sous-orbitaire, tandis que la veine faciale croise obliquement cette région en passant au-devant du muscle canin.

Les filets nerveux provenant du nerf sous-orbitaire s'épanouissent en éventail à leur sortie du trou sous-orbitaire et s'anastomosent largement avec de nombreux rameaux venus du facial, à direction horizontale et perpendiculaire à la précédente ; de ces anastomoses il résulte un feutrage serré constituant le plexus sous-orbitaire.

La portion buccale ne présente pas de parties osseuses dans son épaisseur ; elle constitue la paroi latérale de la cavité buccale, tapissée en dedans par la muqueuse. Elle est limitée en haut par la pommette et la région sous-orbitaire, en bas par le menton, en dedans par les lèvres et le nez, en dehors par la saillie du masséter.

On y trouve les couches suivantes : la peau, le tissu cellulo-adipeux souscutané, très-abondant chez les personnes non émaciées, l'aponévrose buccinatrice, le muscle buccinateur et la muqueuse buccale. Ces diverses couches forment plusieurs plans entre lesquels sont situés les autres organes qui appar- . tiennent à la région.

Entre la peau et l'aponévrose buccinatrice on trouve l'artère et la veine faciales, les branches du nerf facial, les muscles delà face, grand et petit zygomato-labial, risorius de Santorini.

Entre l'aponévrose buccinatrice et le muscle qu'elle recouvre on trouve le canal de Sténon, le groupe des glandes molaires, la boule graisseuse de Bichat et le plexus formé par les branches terminales du nerf buccal.

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Enfin, entre le buccinateur et la muqueuse buccale, le canal de Slénon chemine pendant une certaine étendue de son trajet.

L'artère et la veine faciale traversent cette région, placées, avons-nous dit, au milieu du tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Ces deux vaisseaux sont juxtaposés au niveau de la région mentonnière, l'artère étant placée en avant de la veine; ils s'écartent en se dirigeant en haut. L'artère gagne la commissure labiale et décrit un arc de cercle à concavité postérieure, elle se place dans le sillon nasogénien; la veine suit, au contraire, un trajet rectiligne et traverse la joue en diagonale jusqu'au niveau du grand angle de l'œii, où elle communique avec la veine ophthalmique.

Le canal de Sténon est compris entre les deux feuillets qui en avant recouvrent le muscle masséter, et qui proviennent de la gahie aponévrotique de la parotide. Cette gaine adventice le quitte au niveau du point où il pénètre dans le buccinateur; il est également abandonné à ce niveau par une gaîne propre signalée par 31. Tillaux.

Au-dessus et au-dessous du canal de Sténon, l'aponévrose massétérine se recourbe en arrière pour venir s'appliquer sur le muscle buccinateur et Ibrmer l'aponévrose buccinatrice. Elle comprend dans son épaisseur ceux des lilets du facial qui, en se réunissant au nerf buccal, forment le plexus buccal. Le nerf buccal, qui constitue la plus grande partie de ce plexus, est situé vers la partie moyenne du buccinateur et dans le voisinage du bord antérieur du masséter.

Le groupe des glandes molaires repose directement sur le muscle buccinateur en arrière du canal de Sténon. Elles correspondent aux deux dernières grosses molaires. La boule graisseuse de Bichat, située en arrière des glandes molaires et sur le même niveau qu'elles, répond au bord antérieur de la branche montante, et un peu à la face interne du masséter. Cette boule graisseuse se continue avec le tissu cellulo-adipeux de la fosse zygomalique, et lorsqu'elle devient le point de départ de lipomes, ces tumeurs paraissent sous-muqueuses et proéminent, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Dolbeau, du côté de la cavité buccale, d'où le nom de lipomes buccaux qu'il leur a donné.

Nous devons revenir en quelques mots, à cause de l'importance que présentent ces notions, sur le trajet et la direction suivis par le canal de Sténon et sur ses rapports.

Ce canal correspond à la partie moyenne du masséter. Suffisamment prolongé il irait aboutir à la commissure labiale, et sa direction est représentée sensiblement par celle d'une ligne qui partant du tragits irait rejoindre la commissure buccale. Ce canal horizontalement placé n'a pas une direction rectiligne : il forme deux coudes successifs. En effet, au niveau du bord antérieur du masséter, il plonge d'avant en arrière pour atteindre le buccinateur, puis devient de nouveau antéro-postérieur. Sa longueur est de 32 millimètres environ ; il vient se terminer dans l'épaisseur de la joue et son orifice correspond à la partie moyenne du collet de la première molaire supérieure, à 4 millimètres audessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale. M. Tillaux ajoute à ces chiffres qu'il est situé à 35 millimètres en arrière de la commissure des lèvres.

Région mentonnière. La manière dont la région mentonnière est délimitée varie suivant les auteurs. Pour les uns, cette région ne comprend que le menton proprement dit, c'esl-à-dire une saillie plus ou moins prononcée, limitée à droite et à gauche par un sillon plus ou moins accusé, qui, partant de la com-

LICT. ENC. 4' S. I. 3

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missure labiale, viendrait rejoindre le bord inférieur du maxillaire inférieur au niveau de sa partie moyenne.

M. 'filiaux donne une étendue plus considérable à cette région; il la fait se terminer au niveau de l'insertion inférieure du masséter. Pour cet auteur la région mentonnièi'e est limitée de cbaque côté par le bord antérieur du masséter, en haut par le repli gingivo-buccal de la muqueuse, qui correspond sur le plan médian au sillon mento-labial, et en bas par le bord inlérieur de la mâchoire. C'est cette dernière manière de voir que nous adopterons.

Cette région présente de nombreuses variétés de forme, qui sont en rapport avec l'âge, avec certaines conditions anatomiques individuelles. En général elle présente, au milieu, deux petites saillies situées de chaque côté de la dépression médiane ou fossette mentonnière; puis, un peu en dehors de ces deux petites éminences, deux surfaces planes plus ou moins saillantes, suivant la forme du corps du maxillaire.

On y trouve les couches suivantes : la peau, un tissu cellulaire sous-cutané, d'apparence fibi^euse, une couche musculaire, et enfin le squelette de la région.

Le squelette du menton est formé par la partie moyenne du corps du maxillaire inférieur ; il présente en avant et sur le plan médian l'éminence mentonnière de forme triangulaire, à la partie inférieure et latérale de laquelle va se terminer de chaque côté la ligne oblique maxillaire externe.

Au-dessus de cette ligne oblique externe, et en un point qui est déterminé par l'intervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire, on trouve ie trou mentonnier par lequel sort la terminaison du nerf dentaire inférieur. Ce trou se trouve également, ainsi que nous l'avons fait remarquer pour le trou sous-orbitraire, sur la direction d'une ligne verticale qui partirait du trou sousorbitaire.

Chez l'enfant, comme le corps du maxillaire est peu développé, le trou mentonnier est situé assez près du bord inférieur de l'os ; chez l'adulte, il correspond à la partie moyenne de l'intervalle qui s'étendrait du bord alvéolaire au bord inférieur de l'os. Chez le vieillard il se rapproche davantage du bord supérieur, à cause de l'affaissement des alvéoles qui succède à la chute des dents.

La peau de la région mentonnière est épaisse ; elle renferme des follicules pileux et des glandes sébacées très-nombreuses. Au niveau de la fossette médiane il part de sa face profonde des travées fibreuses qui la fixent solidement au périoste. Sur les côtés, ces fibres conjonctives sont remplacées par des faisceaux musculaires qui sont implantés perpendiculairement à la surface de l'os et constituent la houppe du menton.

La couche cellulo-adipeuse n'est pas distincte; elle ne constitue pas une couche à part ; cependant des pelotons adipeux s'infiltrent entre les faisceaux musculaires et donnent à la coupe des parties molles une teinte gi'is jaunâtre.

Sur les côtés, la couche sous-cutanée est formée par l'intiication des libres du carré du menton, de la partie inférieure du triangulaire des lèvres et des fibres supérieures du peaucier. Cette intrication musculaire n'existe pas à la partie externe de la région. Sur un espace de deux ou trois centimètres, la superposition des couches est représentée par la peau, par une couche très-nette de tissu cellulaire et par des fibres du peaucier, et au-dessous de ce muscle par une couche plus ou moins abondante de tissu cellulo-adipeux dans lequel passent l'artère faciale, la veine faciale et un ganglion lymphatique signalé par M. Tillaux. Ce ganglion repose directement sur le bord inférieur du maxillaire inférieur.

FACE (anatomie). 35

Les vaissennx propres à la région meiiloiiuiôre sont représentés par des artérioles qui proviennent de la faciale, de la sous-mentale, de la dentaire inférieure à son émergence du trou mentonnier; elles sont situées dans ce tissu feutré et résistant, formé par l'intrication des fibres musculaires et des tractus fibreux partis de la face profonde de la peau ; il en résulte qu'elles sont difficiles à isoler et à saisir avec une pince.

Au niveau du trou mentonnier, la partie terminale du nerf dentaire inférieur émerge du canal dentaire, et s'épanouit en éventail. Les filets qu'il fournit à ce niveau s'entre-croisent avec des filets provenant de la branche cervico-faciale du nerf facial. Cet entrecroisement de nerfs forme le plexus mentonnier.

Région parotiilienne. La région parotidienne est représentée à l'état normal par une sorte de sillon allongé dans le sens vertical, situé on avant et au-dessous du conduit auditif externe, en arrière de la branche montante du maxillaire inférieur. Ce sillon s'agrandit dans le sens transversal, dans les mouvements de propulsion en avant de la mâchoire.

La région est limitée en haut par le conduit auditif externe et l'articulation temporo-maxillaire ; en bas, par une bandelette fibreuse qui part du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien pour rejoindre l'angle du maxillaire inférieur; ea arrière, pai" le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien et l'apophyse mastoïde; en avant par le bord postérieur du maxillaire inférieur. Ces quatre lignes que nous venons de tracer délimitent l'ouverture d'une excavation profonde et anfractueuse, destinée à loger, en même temps que la parotide, des organes importants.

Nous avons donc à étudier d'abord la loge parotidienne, les organes qu'elle contient, parotide, vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques et nerfs, puis la superposition des plans et les rapports réciproques de tous ces organes.

Loge parotidienne. Pour nous faire une idée exacte de la loge parotidienne, nous devons nous la représenter de la façon suivante. Supposons un feuillet aponévrolique partant du bord postérieur de l'excavation pour venir se terminer sur la partie moyenne de la face externe du masséter. Ce feuillet ferme ainsi la base de l'excavation parotidienne.

De la face profonde de ce feuillet il en part deux autres : l'un de son horc antérieur, l'autre de son bord postérieur, et ces deux feuillets s'enfonçant, l'ui: le long du bord antérieur, le second le long du bord postérieur, viennent sr réanir sur l'apophyse styloide et sur les parois latérales du pharynx, dont ils sont séparés par des vaisseaux et des nerfs.

La surface délimitée par la première aponévrose que nous avons supposée répond à la peau ; elle forme la base de la loge parotidienne. Le point de réunion des deux autres feuillets constitue le sommet de l'excavation.

Le feuillet antérieur profond, parti du bord antérieur du feuillet superficiel, tapisse une partie plus ou moins étendue de la face externe du masséter, puis le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur et du muscle ptérygoïdien interne, et se termine à son point de jonction avec le second.

Le feuillet postérieur part du bord antérieur du sterno-cléido mastoïdien, s'enfonce dans l'excavation, recouvre le digastrique, prend insertion à l'apophyse styloide, fournit des gaines aux muscles styhens.

On peut encore se représenter ces feuillets fibreux comme formés par l'aponévrose du sterno-cléido mastoïdien.

Celte aponévrose, se subdivisant au niveau du bord antérieur du muscle en

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deux feuillets, l'un superficiel qui, passant en avant de la loge, en forme la base, l'autre profond qui s'enfonce dans l'excavation, la tapisse, et, se recourbant le long du bord postérieur du masséter, vient rejoindre le feuillet superficiel vers la partie moyenne de ce muscle.

Ces feuillets aponévrotiques n'ont pas partout la même épaisseur. Ils sont très-épais au niveau du bord antérieur du sterno-clcido-mastoïdien, oîi il existe un espace triangulaire rempli par un tissu fibreux très-dense et abondant.

Cette aponévrose est, au contraire, très-mince dans la profondeur, et même, d'après M. Tillaux, elle est absente en avant de l'apophyse styloïde ; il en résulterait un trou par lequel s'engagerait un prolongement plus ou moins considérable de la glande ; ce prolongement se porterait au-dessous du muscle ptérygoïdien interne et contracterait des rapports de voisinage intime avec la paroi latérale du pharynx, dont il n'est séparé que par les gros vaisseaux profonds du cou.

Dans le sens vertical les feuillets fibreux que nous avons étudiés transversalement viennent en bas se coirfondre avec la bandelette fibreuse que nous avons vue limiter en bas la région. En haut, ces feuillets ne s'appliquent point au conduit auditif externe; ils sont complètement absents à ce niveau.

L'excavation parotidiennc est donc ouverte en haut : elle est également ouverte en bas et en avant au niveau du bord postérieur de la mâchoire, où. il existe entre le stylo-hyoïdien et le slylo-glosse un trou pour l'entrée de la carotide externe. Enfin, elle serait également ouverte dans la profondeur, au niveau du prolongement glandulaire rétro-ptérygoïdien que nous avons déjà signalé et décrit.

Parotide. La parotide est une glande en grappe qui remplit la loge parotidienne. Elle envoie plusieurs prolongements en dehors de sa loge ; le premier dans la profondeur ou prolongement pharyngien dont nous avons signalé les rapports avec le ptérygoïdien interne et les parois latérales du pharynx. C'est le prolongement pharyngien. Le second déborde en avant la loge parotidienne, et recouvre une partie du muscle masséter. Ce prolongement antérieur ou génien accompagne le canal de Sténon pendant une certaine partie de son trajet.

Nous ne parlerons pas de la structure de la parotide, qui sera étudiée dans un article spécial, à l'occasion des glandes salivaires. Nous signalerons seulement l'existence d'une charpente fibreuse, très-épaisse et très-serrée. Cette charpente adhère d'une façon très-intime aux gros vaisseaux sanguins qui traversent le tissu glandulaire.

Les vaisseaux sanguins contenus dans la loge parotidienne sont, les uns artériels, les autres veineux. Les vaisseaux artériels sont la carotide externe et quelques-unes de ses branches collatérales : l'occipitale, l'auriculaire postérieure, des branches parotidiennes et auriculaires antérieures, et enfin les deux branches termiualeg'de la carotide externe, la maxillaire interne et la temporale superficielle.

La carotide externe pénètre dans la loge parotidienne par la partie interne de cette excavation et à l'union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur. Elle traverse la glande de bas en haut et d'arrière en avant, de telle sorte que, au fur et à mesure qu'elle s'élève, elle devient plus superficielle et se rapproche du col du condyle de la mâchoire. Cette disposition de l'artère carotide externe n'est pas admise par tous les auteurs. M. Triquet, entre autres, prétend que la carotide externe n'est logée que dans une simple gouttière formée par le tissu glandulaire. La disposition que nous avons décrite précédemment et qui consi-

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dère l'artère comme entourée de toute part par le tissu glandulaire doit être de beaucoup la plus fréquente, puisque MM. Sappey et Richet disent n'avoir pas constaté la disposition décrite par M. Triquet. Le meilleur point de repère pour trouver la place de la carotide externe est l'apophyse styloïde. On sait, en efi'et, que cette artère pénètre dans la loge parolidicnne entre le muscle stylo-hyoïdien et le stylo-glosse, et par conséquent dans le voisinage de l'apophyse styloïde.

Les branches artérielles moins importantes qui traversent le tissu glandulaire sont : quelquefois l'artère occipitale qui, dans d'autres cas, se détache de la carotide externe avant que cette artère ne soit entrée dans la loge parotidienne.

L'artère auriculaire postérieure émerge de la carotide externe immédiatement après son entrée dans l'excavation de la parotide : plus haut, il s'en détache un groupe d'artérioles formant les auriculaires antérieures.

A la partie supérieure, la carotide externe se bifurque, avont-nous dit, pour donner naissance à la maxillaire interne qui se reconrbe immédiatement en dedans et abandonne la glande en s'accolant au col du condyle de la mâchoire contre lequel elle est fixée par une bandelette libreuse très-résistante. L'autre branche de division de la carotide externe est la temporale superficielle, qui n'abandonne le tissu glandulaire qu'au niveau du tubercule de l'arcade zygomatique, et qui, avant d'arriver à ce point, a, dans l'intérieur de la glande, donné naissance à la transversale de la face.

Les veines contenues dans l'intérieur de la parotide sont multiples. La plus importante est la veine jugulaire externe située en avant et plus superficiellement que la carotide externe. On voit quelquefois cette veine se bifurquer, et l'une de ses branches de division descendre vers la partie inférieure de la loge pour former le tronc de la jugulaire externe qui croise le bord antérieur du sternocléido-mastoïdien, tandis que l'autre branche s'accole à la carotide externe et se jette dans la jugulaire interne.

Chacune des artères que nous avons décrites est'accompagnée d'une veine également entourée par le tissu glandulaire.

La glande parotide renferme un certain nombre de ganglions lymphatiques qui sont superficiels, interstitiels ou profonds.

Les superficiels reçoivent les vaisseaux lympathiques qui proviennent soit du cuir chevelu, soit du sourcil, des paupières et de la pommette, soit de la face externe du pavillon de l'oreille. Ces derniers se jettent dans un ganglion situé en avant du tragus. Les vaisseaux qui prennent leur origine dans la face postérieure du pavillon de l'oreille vont se rendre dans un ganglion situé à la partie inférieure du bord postérieur de la loge parotidienne.

Les ganglions profonds sont très-petits ; ils suivent le trajet de la carotide externe.

Des deux nerfs contenus dans la loge parotidienne, l'un est sensitif, c'est la branche auriculo-temporale du nerf maxillaire inférieur; l'autre moteur, c'est le tronc du facial.

La branche auriculo-temporale s'anastomose avec la branche supérieure de bifurcation- du facial et se termine après avoir traversé l'extrémité supérieure de la glande dans la partie de la tempe qui est en avant du pavillon de l'oreille.

Le nerf facial présente une importance bien plus grande que le rameau précédent. Il se dirige presque horizontalement d'arrière en avant et passe en dehors des vaisseaux qu'il croise presque à angle droit. 11 se divise après un court trajet dans l'épaisseur de la gland; en deux branches terminales, l'une ascendante, la

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temporo-faciale, l'autre descendante, la cervico-l'aciale. La direction générale du facial est représentée par une ligne oblique qui partant de la partie profonde de la face postérieure de la parotide arriverait à la face superficielle au niveau du bord antérieur.

En avant de la parotide on trouve des couches superficielles qui sont placées en dehors de l'aponévrose. Ce sont : la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, dans lequel chemine la branche auriculaire du plexus cervical. Au-dessous de ces deux couches existe l'aponévrose superficielle dont nous avons parlé à plusieurs reprises et qui, par sa face profonde, est fortement adhérente au tissu glandulaire.

Si nous résumons toutes les notions que nous venons de rappeler, nous voyons que de la superficie à la profondeur nous trouvons : 1° la peau ; 2° une couche cellulo-adipeuse sous-cutanée; 5° le feuillet superficiel de l'aponévrose parotidienne; 4° plusieurs ganglions lymphatiques superficiels ; 5° le corps de la parotide dans lequel on trouve, de dehors en dedans, le nerf facial, la jugulaire externe, la carotide externe, des ganglions lymphatiques profonds ; 6° le feuillet profond de l'aponévrose parotidienne; 7° le prolongement profond de la parotide ; 8° l'apophyse styloïde et le bouquet de Riolan, et enfin plus profondément la jugulaire interne, la carodite interne, les nerfs pneuno-gastriques, glosso-pharyngien, spinal, grand hypoglosse, grand sympathique.

Développement de la face. La face se développe en même temps que le cou, par des productions analogues à celles qui, dans toute l'étendue du tronc, sont contenues entre les deux lames ventrales et forment les parois de la poitrine et celles de l'abdomen. Mais à la face et au cou ces productions, au lieu d'être continues, sont isolées et se présentent sous forme de lamelles, séparées par des fentes horizontales. — Les lamelles constituent les arcs bi'anchiaux ou viscéraux, et les fentes qui séparent les arcs branchiaux les uns des autres sont les fentes viscérales étudiées par Rathke, Reichert et de Raer. Leur constance chez tous les vertèbres a été reconnue par tous les embryologistes. Seulement on diffère sur leur nombre. — Reichert n'en admet que trois, tandis que de Baer el Rathke croient qu'il en existe quatre chez les mammifères et cinq chez les oiseaux. Les quatre arcs viscéraux des mammifères procèdent des cellules cérébrales et des vertèbres cervicales. Ils se développent sous forme de prolongements appliqués contre la face interne des parois latérales du capuchon céphalique. L'incertitude qui règne sur le nombre des arcs viscéraux provient de ce que les auteurs ne s'entendent pas sur ce que l'on doit considérer comme représentant ces formations. Pour Reichert le premier arc branchial est constitué par les bourgeons maxillaires du même côté. En sorte que pour cet embryologiste ce premier arc branchial donnerait à lui seul naissance à la formation de la cavité buccale. Quoi qu'il en soit du nombre exact des arcs branchiaux, dont le plus grand nombre appartient au cou, il n'en est pas moins constant que la face provient des modifications subies par cinq bourgeons situés sous le capuchon céphalique, et que toute sa formation se passe autour de la cavité buccale qui en représente le centre. C'est ce qui ressort des recherches de Coste.

Le bourgeon frontal descend, avons-nous dit, au-dessous de la celluie cérébrale antérieure, pour former le nez et la lèvre supérieure. Les lames latérales convergent l'une vers l'autre et vers la pointe du bourgeon médian ou frontal. Les deux lames latérales, ou bourgeons maxillaires inférieurs, se développent rapidement, de telle sorte qu'au bout du 28"* jour ils seront réunis sur la ligne médiane et que la mâchoire inférieure est déjà constituée. La bouche primitive ainsi limitée

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est voilée par uiic membrane qui devient transparente, puis s'amincit et disparaît ainsi que le cul-de-sac qui fermait en haut le pharynx. A partir de ce moment le feuillet cutané communique avec le feuillet muqueux.

Le bourgeon médian, de forme triangulaire à roriginc de son apparition, s'élargit et se creuse dans sa partie moyenne d'une échancrure qui le partage en deux bourgeons plus petits, aux dépens desquels se développent les os incisifs et la partie moyenne de la lèvre supérieure. De chaque côté des bourgeons secondaires, provenant de la division du bourgeon médian [irimitif, il se creuse deux petites échancrures, l'une à droite, l'autre à gauche. Ces échancrures latérales formeront les narines. Entre le bord externe des futures narines et le bourgeon maxillaire supérieur existe une fente qui donnera naissance aux voies hicrymales.

Vers le trente-cinquième jour, les bourgeons maxillaires supérieurs arrivent au contact des bourgeons incisifs; — en même temps, de leur partie profonde, part de chaque côté une lame transversale qui, en se réunissant à celle du côté opposé, formera la voîjle palatine.

Quoi qu'il en soit du nombre total des arcs branchiaux, nous admettons avec Reichert que le premier est constitué par les bourgeons maxillaires supérieurs et inférieurs. Partant de cette donnée on doit considérer comme concourant au développement de la face les parties suivantes :

1° Le bourgeon frontal ; 2" le premier arc viscéral formé par les bourgeons maxillaires ; o° le deuxième arc viscéral et le troisième arc viscéral qui se réunissent de bonne heure et qui ne concourent à la formation de la face que par leur partie la plus élevée et la plus postérieure.

Le bourgeon frontal, descendant au-dessous de la cellule cérébrale antérieure, donne naissance au front, au nez, aux narines et à l'os incisif. Nous avons fait connaître les diverses transformations qu'il subit.

Les bourgeons maxillaires sont au nombre de deux de chaque côté. Les bourgeons Supérieurs, en se réunissant à l'os incisif, forment la mâchoire supérieure, et les bourgeons maxillaires inférieurs constituent la mâchoire inférieure et forment ainsi la cavité buccale.

Le deuxième et le troisième arc viscéral en se réunissant sur le plan médian donnent naissance à l'appareil hyoïdien, qui appartient, il est vrai, au cou. — Mais ces mêmes arcs, par leurs extrémités latérales, concourent à former l'apophyse styloïde. La persistance de la partie postérieure de la fente intermédiaire au premier et au deuxième arc viscéral constitue le conduit auditif externe, et dans la profondeur la caisse du tympan et la trompe d'Eustache.

Nous voyons, en somme, ainsi que nous l'avons fait remarquer, que la plus grande partie de la formation de la face se concentre autour de l'orifice buccal.

Quelques jours plus tard, les deux bourgeons incisifs, dont le volume diminue, s'inclinent l'un vers l'autre et s'unissent de haut en bas, pour former la partie moyenne de la lèvre supérieure et les os incisifs qui se juxtaposent par leur face interne. — En même temps que l'accolement des bourgeons incisifs apparaît la cloison des fosses nasales qui se développe de haut en bas et qui vient se souder à leur partie supérieure. Les lames palatines suivent une progression analogue pendant la même période de leur développement et se juxtaposent de telle sorte que, en même temps que la cavité buccale est séparée des fosses nasales, ces dernières sont isolées l'une de l'autre. Tous ces phénomènes se passent entre la sixième et la septième semaine de la vie intra-utérine.

Lorsque les bourgeons maxillaires supérieurs se sont soudés dans toute l'é-

40 FACE (pathologie médicale).

tendue de leur bord supérieur au bourgeon médian, la lèvre supérieure est complète et le sillon lacrymo-nasal est fermé en avant.

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet des bourgeons maxillaires inférieurs ; ils sont les premiers à se réunir sur le plan médian et donnent naissance au maxillaire inférieur et au plancher de la bouche. — lis se réunissent l'un à l'autre au vingtième jour de la vie intra-utérine, tandis que la réunion des os incisifs aux bourgeons maxillaires supérieurs ne se fait qu'après le quarantième jour.

Les yeux, dont le développement sera étudié en détail à l'occasion de l'appareil de la vision, proviennent de deux prolongements creux envoyés en avant par la vésicule cérébrale antérieure, prolongements qui se renllent pour former les globes oculaires.

Pendant la première période du développement du bourgeon médian, ce bourgeon occupe une telle place sur le devant de l'extrémité céphalique de l'embryon, que l'œil est rejeté complètement sur les parties latérales et en arrière, et qu'il est impossible de l'apercevoir lorsque l'on regarde l'embryon de face. Au fur et à mesure que les maxillaii'es supérieurs se développent et se rapprochent des bourgeons incisifs qui sont également repoussés vers le plan médian, les yeux se rapprochent de la ligne médiane de la face. Lorsque les maxillaires supérieurs se sont soudés aux os incisifs et que la gouttière lacrymo-nasale a été fermée en avant, les yeux ont pris à ce moment leur situation normale dans la face.

Nous pouvons dire, en résumé, que la face se constitue par cinq bourgeons, un médian et quatre latéraux. Mais dans le cours du développement de la face le bourgeon médian ou incisif de Coste s'est subdivisé lui-même en quatre bourgeons secondaires ; de telle sorte que l'on doit rattacher le développement des cavités de la fiice à huit bourgeons, dont quatre sont ou ont été sous la dépendance du bourgeon incisif primitif.

La face prend quelquefois un développement excessif {voy. Macroprosopie). Le plus souvent cet état se lie au développement exagéré du crâne : mais quelquefois aussi il est borné à une des parties de la face, notamment aux mâchoires, et plus particulièrement encore à la mâchoire inférieure. 11 en résulte alors une véritable difformité qui peut nuire à la préhension des aliments. Coyne.

BiBuocnApiiiE. — Camper. Dissertation sur les variétés naturelles qui caractérisent la physionomie des hommes, etc. Œuvre posthume traduite du hollandais par H. J. Jansew. Paris et La Haye. 1791, in-4°. — Blanchin (P.-J.). Physionomie. Thèse de Paris, 1815, n° 161. — Renauldis. Art. Face. In Dict. en 60 vol. Pari?, 1815. — Virey. Art. Face. Ibid. — Sureau (Emile). Face humaine en santé et en maladie. Th. de Paris, 1820. — Simon (L.-F.-A.). Expression de la face considérée dans l'état de santé et da7is les maladies aiguës. Thèse de Paris, 1822, n° 04. — Béclaud (A.). Art. Face (considérations anatomiques). In Dict. en 50 vol , t. XII, p. S'il, 1833. — Ricou. Essai sur la face considérée au point de vue philosophique et médicale. Thèse do Strasbourfr, 1862. — Sucquet (J.-P.). D'une circulation dérivative dans les membres et dans la tête chez l'homme. Paris, 1802, gv. in-8°. — Ledentu. Art. Face (anatomie et physiologie). In Dict. de méd. pratique, t. XIV, p. 362, 1871. — DucHENKE Ide Bodlogke). Mécanismc de la physionomie, etc. Paris, 1876, gr. in-S". — Chabbert (Louis). Mémoire sur les veines de la face et du cou. Paris, 1876, gr. in-8°. Et consultez les traités d'anatomie chirurgicale. L. Un.

§ 11. Pathologie médicale. Tropuo^évrose. Le mot trophonévrose a été créé par Romberg pour désigner une atrophie spéciale, qui se développe de préférence à la face, où elle reste toujours unilatérale. D'après l'origine étymologique, ce terme signifie névrose de la nutrition et répond théoriquement à une lésion nutritive liée à un trouble fonctionnel du système nerveux.

FACE (pathologie médicale). 41

La irophonévrose est tout à fait indépendante de l'arrêt de développement. Synonymie : Aplasie lamineuse progressive (Lande).

Historique. Avant Romberg, la trophonévrose n'avait été ni décrite ni même signalée. Une observation de Parris {Collections from ihe iinpiiblished Writings, vol. I, p. 478), publiée en 1825 sans aucun commentaire, était demeurée dans l'oubli. Il en était de même d'une observation de Stilling {Physiologisch-pathologische Untersuchiingen iiber Spinal-irritation, 1840, p. 525). En 1837, Bergson fit connaître le premier cas observé par Romberg [De prosopodysmorphiâ, sive nova atrophicc facialis specie, tlicse de Berlin, 1837) ; mais l'attention ne fut véritablement attii'ée sur cette singulière affection qu'en 1846, époque à laquelle parurent les Études cliniques du célèbre professeur allemand, dont un des chapitres est consacré à la trophonévrose (Klinische Ergebnisse, gesammelt von Henoch, Berlin, 18i6). Peu de temps après, Ilueter [Singularis cujusdam atrophice casus nonnidli, thèse de Marbourg, 1848), Scholt [Atrophia singiilarium partium corporis quce sine causa cognilâ apparet, trophotiev rosis est, thèse de Marbourg, 1851), Brunner {Zur Casuistik der Pathologie des Sympathicus, in Petersburg. med. Zeitschr., 1851), et Romberg lui-même {Klinische Wahrnehmungen und Beobachtungen, gesammelt von Henoch, Berlin, 1851), publièrent de nouveaux cas de trophonévrose faciale.

Une analyse que M. Lasègue fit de ces travaux dans les Archives générales de médecine de 1852 {Sur une forme d'atrophie partielle [trophonévrose de Romberg], A^ séné, t. XXIX, p. 71) fut reproduite en Angleterre dans \e Dublin quartcrly Journal par le docteur Moorc, qui inséra un cas de même genre, à la suite de sa traduction {Case of unilatéral Atrophy of the Face, 1852, n° 27, p. 245). Gultmann {Ueber eiiiseitige Cesichls-Atropliie durch Einfluss trophischer Nerven, in Archiv fiir Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1868, Bd, I, S. 173), Meyer {Berliner Klinische Wochenschrift, 1870) et Rosenthal {Handbuch der Diagnostik und Thérapie der Nervenkrankheiten, Erlangen, 1870), publièrent encore de nouveaux cas.

Tous ces faits venaient confirmer les premières observations de Romberg, et il n'était plus douteux qu'il y eût là une véritable entité morbide. La théorie de la trophonévrose était du reste adoptée dans ce qu'elle avait de fondamental ; M. Virchow l'avait mentionnée dans son Traité des troubles de la nutrition {Sivrungen der Ernàhriïng, in Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie; Erlangen, 1854), et le docteur Samuel s'en était fait le défenseur {Die trophischen JServen, Leipzig, 1860), lorsque M. Lande, à l'occasion de deuv faits qu'il avait observés avec M. Bitot (de Bordeaux), chercha à lui substituer une théorie dans laquelle l'influence du système nerveux était complètement écartée, et qui se résume dans le nom même sous lequel l'auteur a désigné cette affection {Essai sur l' Aplasie lamineuse progressive [atrophie du tissu conjonctif], celle de la face e7i particulier. [Trophonévrose de Bomberg], thèse de Paris, 1869, n° 281, et Archives gén. de méd., 1870, 6*^ série, t. XY). Nous verrons ce qu'il faut penser de la tentative.

Le docteur H. Frémy, dont la thèse inaugurale est la dernière monographie

publiée sur ce sujet {Étude critique de la trophonévrose faciale, Paris, 1872,

n" 430), a réuni tous ces faits, en y joignant trois observations personnelles.

Etiologie. L'affection débute le plus souvent dans l'adolescence, quelquefois

dans l'enfance, sans qu'il soit possible de lui assigner une cause déterminante.

On l'a attribuée, dans certains cas, à une chute sur la tête (Emminghaus,

42 FACE (pathologie médicale).

Veber halhseitige Gesichtsatrophie, in Beulsch. Arch. f. klin. Med., 1872, p. 96), mais elle se développe le plus souvent spontanément.

L'hérédité ne joue dans sa production aucun rôle appréciable. Les individus qu'elle frappe ne paraissent atteints d'aucune diathèse et ne présentent pas d'autre déformation. On a quelquefois noté chez eux une certaine prédisposition aux affections nerveuses, et l'on a trouvé dans leurs antécédents morbides soit des attaques hystériques ou épileptiques, des douleurs de tète, des accès de migraine ou de névralgie faciale ; soit encore des contractions spasmodiques dans les muscles masticateurs d'un côté.

Dans certains cas (en particulier dans l'observation de Pisseling, in Zeitschrift der Wien. Gesellsch. der Aerzte, 1852), l'atrophie aurait été précédée d'une hémiplégie de tout un côté du corps, à la suite d'une attaque d'apoplexie cérébrale ; mais ces faits tout à fait exceptionnels n'appartiennent peut-être pas à la trophonévrose proprement dite.

En résumé, si l'on a quelquefois observé des phénomènes précurseurs, on peut dire que, le plus souvent, la trophonévrose apparaît sans avoir été précédée par le moindre trouble de l'innervation sensitive ou motrice.

Symptômes. Un des principaux caractères de cette affection est d'être unilatérale ; elle reste toujours exactement limitée à l'une des moitiés de la face.

La peau est la première atteinte. Une tache apparaît sur la face ; habituellement unique, elle a pour siège de prédilection le voisinage du sourcil, le dessous de l'œil, ou la partie moyenne de l'un des côtés de la mâchoire inférieure. Quelquefois il existe un certain nombre de taches, disséminées sur le front et la tempe, la joue, la région parotidienne, et même sur le cou. Elles sont de dimensions variables, ordinairement mal délimitées, de forme circulaire, ou, ce qui est plus fréquent, de forme allongée. Leur coloration est blanchâtre, mais elle peut être dès le début d'un jaune sale et même brunâtre. Parfois ce sont des plaques érythémateuses, caractérisées par la rougeur foncée du tégument, une éruption vésiculeuse et la desquamation de l'épiderme. Dans certains cas, il n'existe qu'une pâleur s'étendant uniformément à un côté de la face.

Il ne tarde pas à se produire au niveau de ces taches une dépression qui paraît tout d'abord tenir à l'amincissement de la peau, mais qui s'étend plus tard aux tissus sous-jacents ; on voit, à l'empreinte qu'elle forme, que l'atrophie a gagné progressivement le tissu cellule-adipeux sous-cutané et sans doute toutes les parties molles dont la région est constituée. Elle atteint aussi les os qui s'affaissent et se creusent pour ainsi dire en formant des gouttières plus ou moins profondes, qui ressemblent à l'entaille d'un coup de sabre. En même temps, la surface de la peau prend un aspect lisse et uni, qui a souvent été comparé à la cicatrice d'une brûlure. Les poils blanchissent et tombent.

Cette atrophie peut rester limitée au lieu même de son origine, ou ne le dépasser que fort peu ; mais le plus souvent elle s'étend de là en surface et en profondeur. 11 en résulte des aspects qui diffèrent suivant le siège et l'étendue de la lésion, aspects qu'il est inutile de décrire dans tous leurs détails et dont on peut se rendre compte en imaginant une partie de la face inégalement déprimée ; différents organes, soit les lèvres, le nez, les paupières, l'oreille, diminués de volume, et le tégument est privé de sa consistance et de sa coloration habituelles. Quelquefois plusieurs ilôts d'atrophie se réunissent, enfermant des parties qui ont conservé leur apparence normale.

A une période avancée, le mal peut avoir envahi progressivement toute une

I'ACE (pAillOi.Olilli MKMCAL e). Î 3

moitié latérale de la lace. Il existe alors, entre les deux côtés de la figure, un contraste des plus frappants. Tandis que l'un est en proportion avec le reste du corps et répond à l'âge de l'individu, l'autre a subi un amoindrissement considérable de son volume, comme un retrait dans tous les sens, et semble appartenir à un vieillard. Le long de la ligne de démarcation, les deux moitiés inégales, n'étant pas au même niveau, se raccordent par une sorte d'échelon.

Les parties molles concourent autant que les os à produire cette remarquable atrophie.

Du côté malade, le front est moins saillant, quelquefois même sillonné par une gouttière profonde qui s'étend obliquement depuis la partie inlerne de l'arcade sourcilière jusque sur la région pariétale, où elle s'éteint peu à peu. Le nez est déprimé latéralement. Le rebord orbitaire, l'arcade zygomatique et l'os malaire sont moins saillants ; la tempe forme une excavation. Le maxillaire supérieur est affaissé aux dépens du sinus. Le menton semble formé de deux fragments d'inégale grandeur qui s'emboîtci'aicnt incomplètement l'un dans l'autre. La mâchoire inférieure est amoindrie dans toute une moitié, quelquefois cependant épargnée au niveau de son angle ; dans un cas, on a observé la laxité de l'articulation temporo-maxillaire. La bouche reste entr'ouverte par l'écartement des lèvres, diminuées dans tous les sens ; la joue est comme rétractée et sillonnée de brides. Il existe quelquefois de l'ectropiou; l'aile du nez, plus grêle, est tiraillée en arrière, ce qui augmente l'ouverture de la narine. Le globe oculaire, privé de sa couche cellulo-adipeuse, s'est enfoncé dans l'orbite, entraînant les paupières sur lui ; la cornée et la conjonctive restent intactes. L'oreille est pour ainsi dire réduite à une lamelle cartilagineuse.

Le tissu adipeux sous-cutané, dont la lace est abondamment pourvue, semble ici faire absolument défaut ; les muscles faciaux proprement dits, le masséter et le temporal, qui se dessinent à l'extérieur, ont subi une atrophie manifeste. Toute la région est comme décharnée. La peau surtout est amincie et tendue ; lorsqu'on la soulève entre deux doigts, ce que l'on ne fait pas toujours aisément, on ne parvient à former qu'un pli de peu d'épaisseur.

La consistance de ces parties est dure, sèche, et on éprouve en les palpant la sensation que donne un morceau de cuir mou. La teinte de la peau est blanchâtre ou brunâtre. Les cheveux atrophiés et blanchis sont clair-semés ; ils poussent moins vite ou même ne poussent pas ; plus de barbe, ni même de duvet ; les sourcils et les cils sont tombés en partie.

Si l'on examine la cavité buccale, on voit qu'elle est également atteinte par l'atrophie. Les rebords alvéolaires sont amincis ; les dents déviées ne se correspondent plus exactement ; quelques-unes peuvent manquer, si la maladie a débuté avant la fin de l'évolution dentaire. Les gencives sont minces et pâles. La voiite palatine est moins large ; le voile plus excavé, plus petit ; le pilier antérieur et le côté correspondant de la luette, atrophiés. La langue surtout présente une asymétrie remarquable ; l'une de ses moitiés est petite, ratatinée, chiffonnée à sa surface. Elle se dévie du côté de l'atrophie, lorsque l'organe est projeté hors de la bouche.

Avec cela, peu de troubles fonctionnels. La sensibilité cutanée est conservée dans tous ses modes, mais souvent elle est accrue. Outre l'hyperesthésie tactile, on a quelquefois noté l'hyper algésie, ou plutôt la persistance plus grande des sensations provoquées par les divers contacts douloureux (choc, pincement, piqûre, électricité).

44 FACE (pathologie médicale).

On observe quelquefois des contraclions fibrillaires dans les muscles de la face. Ceux-ci se contractent spontanément et donnent même du jeu à la physionomie ; ils répondent aux courants électriques.

La peau rougit sous une influence psychique et se congestionne soit par une excitation mécanique, soit par la faradisation. La circulation sanguine des gros troncs ne présente ordinairement aucune modification appréciable ; dans quelques cas, les battements de la carotide et de l'artère faciale étaient moins forts que ceux de l'autre côté.

La température de la peau est un peu inférieure à celle de l'autre côté (Frémy). La vue, le goût, l'ouïe et l'odorat sont indéfiniment conservés.

Les larmes, la salive et la sueur se produisent comme à l'état normal ; cependant la dernière sécrétion est quelquefois diminuée ou même tarie. L'enduit sébacé manque habituellement.

La déglutition et la phonation s'accomplissent régulièrement.

Les phénomènes subjectifs peuvent être nuls. Quelquefois les malades ressentent de vives douleurs au niveau des parties atteintes. Le plus souvent ce n'est qu'un simple prurit ; d'autres ont éprouvé une sensation particulière de constriction, comparable à celle que produirait un masque de caoutchouc.

Marche. La marche de la trophonévrose, comme on l'a vu d'après la des- • cription précédente, est lente et progressive. Dans quelques cas seulement, on a noté un temps d'arrêt plus ou moins court.

Souvent l'affection semble se localiser à la région oii elle est née, ou s'étend fort peu au delà.

Dans un seul cas, l'atrophie a dépassé la face et a envahi la partie latérale de la région sous-maxillaire.

Diagnostic. La trophonévrose présente des caractères tellement pathognomoniques qu'il ne semble pas qu'elle puisse être rapprochée en clinique de quelque autre affection de la face.

Dans quelle maladie en effet existe-t-il une atrophie d'abord localisée qui s'étend de proche en proche, et finit par envahir en superficie et en profondeur tout un côté de la face, l'autre moitié conservant tous ses caractères normaux ? Ni l'hémiplégie faciale avec contracture, ni la paralysie labio-glosso-pharyngée, ni l'atrophie musculaire progressive, ne présentent avec elle aucune analogie.

L'asymétrie congénitale de la face porte sur l'ensemble de la tête ; elle est quelquefois à peine apparente et ne fait jamais de progrès [voy. le mot Tête).

L'arrêt de développement, dit spontané, ou d'origine traumatique, pourrait seul en imposer ; mais dans ce cas la vitalité des parties molles reste normale, ce qui établit avec la trophonévrose une différence tranchée. ( Voy. une observation de Panas, Soc. de chir., 1869, et Thèse de Lande, où cette même observation se trouve rapportée d'une manière plus complète.) Quant à l'arrêt de développement consécutif à une affection de voisinage, comme le torticolis ou une lésion des vertèbres cervicales, il est évident qu'il ne peut donner lieu à aucune méprise. {Voy. le mot Atrophie, 1" série, t. VII, p. 179.)

Pathogénie. Depuis que l'on a observé cette singulière affection de la face, l'occasion ne s'est pas encore présentée d'en étudier les lésions anatomiques. Aussi, tout ce que l'on a écrit sur la nature même de l'atrophie et à plus forte raison sur son mode de développement se réduit à de pures hypothèses.

Deux théories principales ont été émises à ce sujet : dans l'une, qui est celle de Romberg, l'atrophie porterait sur tous les éléments organiques de la région

FACE (pathologie médicale). 45

et dépendrait d'un trouble particulier du système nerveux ; ce serait une Trophonévrose; dans l'autre, conçue par M. Bitot (de Bordeaux), et que M. Lande a fait connaître, l'atrophie frapperait l'élément conjonctif, à l'exclusion de tout autre, et se développerait d'une façon indépendante ; — ce serait une Aplasie lamineiise.

A. Bomberg et tous les auteurs qui ont adopté sa manière de voir ont admis, pour ainsi dire sans discussion, qu'il s'agissait ici d'une atrophie totale, atteignant dans chaque tissu tous ses éléments constituants. Ainsi, la peau et ses annexes, le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, les muscles, les os et les cartilages, auraient subi un amoindrissement général, à la production duquel l'élément propre à chaque tissu et la gangue conjonctive auraient pris une pai't relativement égale.

Tout autre est le point de départ de la théorie de M. Lande. L'atrophie, elle est évidente ; mais le tissu conjonctif sous-cutané, celui qui sert de charpente à tous les organes, qui, plus ou moins modifié, pénètre partout, a seul primitivement supporté le travail morbide ; et les éléments propres des tissus prenant sa place se sont rapprochés et tassés, pour ainsi dire. Le tissu élastique revient sur lui-même et favorise la rétraction des parties molles, la compression des follicules pileux et la chute consécutive des poils ; la compression des glandes sébacées qui ne sécrètent plus aucun produit ; celle des vaisseaux superficiels et profonds qui détermine l'ischémie de la peau, des muscles et des os, et comme conse'quence plus ou moins prochaine, l'atropliie de ces organes eux-mêmes.

Le travail morbide se serait donc localisé dans les éléments conjonctifs, respectant les éléments propres à chaque tissu. L'auteur trouve à celte hypothèse une preuve suffisante dans la persistance de la sensibilité cutanée, de la contractilité musculaire et de l'influence nerveuse vaso-motrice.

Cherchant ensuite quelle peut être la cause de ce travail ati'ophique, et ne la trouvant ni dans un trouble circulatoire, ni dans un trouJjle nerveux, il regarde l'aplasie lamineuse comme une affection absolument indépendante et protopathique ; de même, la sclérose ou hyperplasie lamineuse n'atteint primitivement que le tissu conjonctif. Quant à la localisation du mal dans un des côtés de la face, le mode de développement de l'embryon, qui se fait d'une façon indépendante pour les deux moitiés du corps, suffirait à la comprendre.

Cette conception si simple ne manque pas d'attrait, mais tout d'abord est-il bien certain que les lésions soient ce que M. Lande les imagine ? Les preuves qu'il donne à l'appui de son hypothèse sont loin d'être convaincantes ; la conservation des mouvements volontaires et de la contractilité électrique sur laquelle il s'appuie en particulier pour démontrer l'intégrité de la fibre musculaire se concilie parfaitement avec l'atrophie simple des muscles. Si la sensibilité est respectée, elle est aussi souvent atteinte, et l'argument tiré de sa persistance perd ainsi beaucoup de sa valeur.

D'ailleurs, il faut bien reconnaître que, dans la grande majorité des cas, l'atrophie est annoncée par des douleurs névralgiques, par des spasmes dans les muscles de la face ou de la mâchoire; par des vertiges, de l'engourdissement dans le bras et la main du côté opposé (Frémy). Elle est presque toujours circonscrite au territoire innervé par le trijumeau et quelquefois même au trajet extérieur d'une de ses branches. On peut dès lors supposer très-le'gitimement que le système nerveux ne reste pas étranger à sa production.

B. Les auteurs qui ont admis une participation du système nerveux dans le

4() FACE (pathologie hédicaliî).

développement de la trophoiiévrose peuvent se diviser en deux groupes : les uns supposent que l'atrophie est la conséquence d'ini trouble vaso-moteur, les autres qu'elle résulte directement de l'altération des centres ou des fibres dites trophiques.

a. Bergson, le premier, supposa que l'atrophie reconnaissait pour cause une diminution dans l'irrigation sanguine et un apport insuffisant des matériaux nutritifs, par suite de la constriction réflexe des petits vaisseaux. Stilling surtout s'est fait le défenseur de cette hypothèse; il imagine que cette constriction réflexe a pour point de départ une irritation chronique des nerfs vasculaires eux-mêmes.

Gutlmann explique l'atrophie de la même façon ; mais comme on ne peut pas admettre une constriction réflexe permanente des artérioles, l'auteur pense que celte constriction n'a eu sans doute qu'une courte durée, pendant laquelle les vaisseaux ont cependant subi une diminution de calibre relative, en vertu de laquelle le développement des parties où ils se distribuent est resté en retard sur l'accroissement du reste du corps. L'hypothèse de M. Bàrwinkel {Beitrag zu der Lelire von der neurotischen Gesichtsatrophien, in Archiv der Heilkunde, 1868, t. IX, p. 451), qui suppose une affection primitive du ganglion sphéno-palatin et un spasme réflexe des petits vaisseaux de la face, se rattache à la même théorie.

A toutes ces hypothèses vaso-motrices on peut faire une sérieuse objection, c'est que l'ischémie ne pourrait à elle seule rendre compte de toutes les modifications organiques qui se produisent dans l'atrophie de la face. La diminution dans l'apport des matériaux nutritifs produirait plutôt une dégénérescence qu'une atrophie vraie. Et, quel que soit le resserrement des vaisseaux, il est difficile de supposer qu'il puisse résister aux efforts de la circulation collatérale. En dernier lieu, les faits expérimentaux, loin de confirmer cette théorie, lui sont plutôt contraires ; la section du cordon cervical du grand sympathique ou l'excision du ganglion cervical supérieur produisent bien, dans certaines circonstances, une atrophie de la moitié correspondante de la tête, comme l'a montré M. Brown-Séquard [Bull, de la Soc. de biologie, 1872), mais ces résultats ne sont pas constants, ne s'obtiennent que sur des animaux jeunes, et « n'ont aucune analogie véritable avec les faits cliniques » (Yulpian, Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. Il, p. 427, Paris).

h. Reste la théorie de la trophonévrose proprement dite.

Romberg, en caractérisant l'affection sous ce nom même, a implicitement admis une affection du système nerveux végétatif, amenant une diminution de la nutrition intime; mais il ne s'est pas expliqué d'une façon catégorique sur le siège précis, sur la nature et la genèse de cette affection. Schott et Hueter, qui admettent également une altération du système du grand sympathique, gardent pour le reste la même réserve.

Ce fut Samuel qui formula nettement la théorie des nerfs trophiques, nerfs spéciaux, distincts des nerfs moteurs et seusitifs, et qui présideraient à l'accomplissement régulier des actes nutritifs ; dès lors, toute difficulté disparaît, et Vatrophie circonscrite totale (c'est ainsi qu'il désigne laffection) n'est que la conséquence d'une paralysie de ces nerfs. Rosenthal {Handbuch der Diagnostik und Thérapie der Nervenkrankheiten , Erlangen , 1870, p. 553) adopte la même manière de voir ; pour cet auteur, le mal serait causé pai" une altération fonctionnelle des fibres trophiques contenues dans le nerf trijumeau. Eulenburg

FACE (l'ATiioLOGiE médicale). 47

{Lehrbuch (1er functionellen Nervenkrankheiten auf jàysiologischer Basis, Berlin, 1871) partage celle opinion.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter la théorie générale du système nerveux trophique, ni de recherclier si ce système a une existence indépendante ou si les propriétés qu'on lui attribue appartiennent au système sensitivo-moteur ou au grand sympathique. La théorie, telle (|u'clle est conçue par la physiologie, s'adapte-t-elle au fait pathologique ? Voilà tout ce que nous avons à examiner pour le moment.

Il est certain que la nutrition est sinon réglée, du moins influencée par le système nerveux ; à défaut de la démonstration anatomique qui n'est pas encore faite, les preuves expérimentales et cliniques abondent. Mais, dans l'espèce, on ne peut réellement s'appuyer que sur des analogies, des à-peu-près, et la meilleure démonstration que l'on puisse jusqu'à présent donner de l'influence du système nerveux trophique dans la production de la trophonévrose, c'est la trophonévrose elle-même. Avec l'hypothèse d'un système nerveux lroj)hique, ayant une indépendance fonctionnelle, la théorie suppose que les altérations organiques qui caractérisent l'affection décrite sous le nom de trophonévrose résultent de la paralysie des fibres qui se rendent à la région atteinte ; mais ni la section du trijumeau, ni les lésions connues du ganglion de Casser (voy. plus loin ânesthésie), ne pi'oduiscnl de troubles semblables à ceux que l'on observe chez le malade; la section du nerf lingual n'est jamais suivie d'atrophie appréciable des muscles linguaux (Vulpiau), tandis que cette atrophie est manifeste dans la trophonévrose. On pourrait imaginer, il est vrai, dans des centres ti'ophiques, une lésion troublant d'une façon toute particulière les fonctions dévolues à cette partie du système nerveux. Mais où placer cette lésion ? « Les diflicullés (|ue nous rencontrons, dit M. Vulpian {loc. cit., p. 435), en voulant rattacher la trophonévrose à une lésion du nerf trijumeau, se dressent tout aussi ardues, lorsqu'on veut chercher à expliquer la production de cette affection par une lésion encéphalique, siégeant, par exemple, au voisinage du foyer d'origine du nerf trijumeau. Pour imaginer une hypothèse quelque peu plausible, il faudrait supposer l'existence de lésions multiples, siégeant dans l'une des moitiés de l'isthme de l'encéphale. Mais toute tentative d'explication me paraît entièrement vaine, tant que nous ignorerons s'il y a, oui ou non, une lésion primitive des nerfs ou des centres nerveux. »

Gomme on le voit, la pathogénie de cette affection n'est pas beaucoup plus avancée qu'à l'époque où Romberg écrivait : « Des observations critiques de notre part, sur ce cas, n'amèneraient à aucun l'ésultat, vu notre complète ignorance de la nature de cette affection. »

Cependant la dernière théorie semble réunir pour elle les plus grandes chances de probabilité.

Je n'ai pas cru devoir réfuter l'opinion de Moore qui prétend que cette affection n'est qu'une forme particulière d'atrophie musculaire ; et si je n'ai pas discuté l'hypothèse d'un arrêt de développement, c'est que les caractères généraux de cette malformation diffèrent essentiellement de ceux de la trophonévrose, comme je l'ai dit à propos du diagnostic.

Traitement. Parmi les moyens qui ont été employés pour combattre cette affection, le seul qui ait donné quelque résultat (chez deux malades) a consisté dans l'emploi de l'électricité. On ne s'est encore servi que des courants interrompus; mais, comme le fait remarquer M. Lande, il serait peut être préférable

48 FACE (pathologie médicale).

d'employer les courants continus, qui agissent d'une façon particulière sur la nutrition locale. Troisier.

Bibliographie. Tous les travaux relatifs à la Troplionévrose de la face ont élé indiqués dans le chapitre précédent.

Névralgie. La névralgie de la face est celle qui occupe le nerf trijumeau.

Synonymie : Tic douloureux (André); affection douloureuse de la face (Fothergill) ; prosopalgic (Simon); névralgie faciale (Chaussier) ; névralgie delà face (Halliday) ; névralgie trifaciale (Valleix); névralgie du trijumeau.

On la trouve encore décrite sous le nom de trismus dolorificus, tris7niis arthriticus, dolor faciei convulsivus, affectus spasmodico-convulsivus labiorum.

Historique. La connaissance de la névralgie faciale ne date réellement que de 1756, époque à laquelle André, chirurgien de Versailles, fit paraître son mémoire sur le Tic doidoiireux de la face.

Sans doute elle a été observée avant lui, mais ni le spasme cynique ((T-ao-uô; Kuvi/ôç), que Gelse appelle distensio cris, ni le raptits caninus de Cœlius Aurelianus, ni, quoi qu'en pense Pujol, cet étal décrit par Avicenne sous une dénomination rendue dans la traduction latine du texte arabe par tortura faciei, ne se rapportent à cette affection. Le passage suivant d'Arétée, cité par Ilalliday, est le seul, parmi les livres anciens, où l'on relro'uve les traits principaux de la névralgie faciale : Formœ cephaleœ infinitœ sunt. Quibusdam enim perpetuus dolor, noyinullis per circuitm revertitur, ut iis qui quotidiana intermittente febricitant;... dolor modo est in toto capite , modo in dexlra mugis, modo in sinistra, modo circa frontem aut sinciput. Quidam dextra tantum parte dolent, quidam lœva; qua tempus, vel auris, vel supercilium unum, vel oculus ad médium usque terminatur, vel qua nasus in œquas partes dividit. . . Haud levé malum... fœda atque atrocia defrimenta affert; nervi distenduntur, faciès obturquetur; ocidi vel contenti, instar cornu rigidi sunt; vel hue atque illuc interius convelluntur ac vertiginose agitantur : in ipsisque dolor profundus usque ad intimas tunicas descendit.... (De caus. et sign. diuturn., lib. I, cap. 2.)

Une observation publiée par Jean Hartman Degner en 1724 {De dolore quodam perraro acerhoque maxillœ sinislrœ partes occupante et per paroxismos récurrente, in Miscellan. natur. Curies., decad. 1, ann. 2), et celle de Daniel Ludwig [De dolore superciliari acerbissimo, in Miscell. natur. Curios., decad. 1, ann. 3), seraient des observations de tic douloureux; Degner croit même que Laurent Bausch, fondateur de l'Académie des curieux de la nature, qui mourut en 1665, fut atteint, pendant ses dernières années, d'une maladie semblable à celle qu'il rapporte. Fr, Hoffmann {Op. omnia, 1740, t. 4, p. 366), Wepfer {Obs. medic. practic. de affect. cap., 1827, p. 128), Van Swieten {Co7nment. in Boerh. aph., 1745, t. 2, p. 485), l'ont également observée.

Mais c'est André qui a réellement le premier attiré l'attention sur cette affection. Pujol et Thouret disent qu'à l'époque où ce chirurgien fit paraître ses observations sur le Tic douloureux « tous les gens de l'art furent surpris d'y voir la description d'une maladie aussi singulière. » La voici à peu près tout entière dans les passages suivants : « Maladie cruelle et obscure, dit-il, qui cause à la face des agitations violentes, fait faire à cette partie des grimaces hideuses qui mettent un obstacle invincible à la réception des aliments et lient souvent l'usage de la parole ; agitations qui, quoique vagues et périodiques en

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elles-mêmes, sont néanmoins si fréquentes qu'elles se font sentir plusieurs fois en un jour, dans une heure, quelquefois sont sans relâche et se renouvellent à chaque minute. Enfin, lorsque ceux qui sont attaqués de cette maladie veulent articuler quelques mots ou remuer la partie affectée, aussitôt le nerf morbifié entre en contraction et leur ôte la libre faculté d'agir.

« Mais quel nom donner à cette maladie, comment la caractériser d'une manière distinctive et exclusive à toute autre?... Je me hâterai de conclure que les mouvements convulsifs qui agitaient les personnes dont j'ai eu soin ne pourraient retenir le nom de spasme cynique, et que celui de tic douloureux leur conviendrait bien mieux, puisque les deux termes désignent des contorsions et des grimaces acconq^agnées de violentes douleurs et presque insupportables.

«... J'ai reconnu une maladie d'une autre espèce qui approchait beaucoup de celle-ci. Elle consistait dans des douleurs convulsives passagères, dont les paroxysmes duraient trois et quatre heures de suite à des heures marquées, et dont les retours des accès se manifestaient comme dans les fièvres intermittentes, et dont les malades avaient deux et trois accès dans les vingt-quatre heures. Les douleurs étaient très-vives et très-aiguës, sans qu'elles causassent aucune altération extérieure et sensible à la peau; les malades se plaignaient seulement de douleur lancinante dans le globe de l'œil, au-dessus et au-dessous de l'orbite; ils y portaient toujours la main et se plaignaient de sentir sur ces endroits de grands battements, des élancements, des tiraillements et des mouvements de secousses et de palpitations... »

C'est d'après André que Sauvages signala le tic douloureux dans sa Nosologie méthodique (1763, 1''^ édit.), sous le nom de Irismus dolorificus.

En 1776, un médecin anglais, Fothergill, fit de cette aflection, qu'il avait observée de son côté, une description qui fut remarquée surtout en France, où l'on désigne encore la névralgie faciale sous le nom de maladie de Fothergill, honneur qui devrait être réservé à André, de Versailles.

Mais, tandis qu'André ne voyait dans la maladie qu'un spasme accompagné de douleurs, Fothergill la représente comme une affection essentiellement douloureuse; en cela, il s'est rapproché davantage de la vérité. « Après des commencements imperceptibles, dit-il, la douleur s'empare de quelques parties de la face ou d'un côté de la tête ; c'est tantôt l'orbite, tantôt les os malaires, quelquefois les os temporaux qui sont les parties affectées. La douleur vient subitement ; elle est excruciante, mais elle ne dure qu'un court espace de temps, peut-être le quart ou la moitié d'une minute ; puis elle disparaît pour reparaître à des intervalles irréguliers. Quelquefois ces intervalles sont d'une demi-heure; dans d'autres cas, la douleur se reproduit trois ou quatre fois dans l'espace de quelques minutes. La douleur a des caractères différents suivant les cas, mais elle est toujours si intense durant ces paroxysmes qu'elle excite la compassion des personnes présentes.

« Les paroxysmes arrivent aussi souvent le jour que la nuit. Ils sont produits chez quelques malades par l'action de manger, chez d'autres par l'action de parler ou par le moindre mouvement des muscles de la face. Le plus léger contact de la main ou d'un mouchoir détermine quelquefois le retour de la douleur, tandis qu'une pression énergique reste sans effet. » Chez un malade dont parle Fothergill , « l'apparition de la douleur se faisait comme celle d'un spasme pénible » ; et chez un autre, la douleur était accompagnée « de contorsions violentes de la face et du corps tout entier... contorsions qui n'étaient ni spasmodiques, ni involontaires. »

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Pujol, médecin à Castres, réunit tous ces documents dans son Essai sur la maladie de la face nommée le Tic douloureux (1787), et y ajouta des observations personnelles.

A l'occasion de ce travail, pfésenté à la Société royale de médecine, Thouret fit connaître de nouveaux faits, et écrivit son mémoire sur le Tic douloureux. On regarde généralement cet auteur, d'après la phrase suivante, comme ayant le premier soupçonné que la maladie siégeait dans les nerfs de la face : « S'il nous est permis de dire notre sentiment, nous la regarderions comme une affection propre et particulière du plexus nerveux de la face, auquel on a donné le nom de patte d'oie. » — André, qui voulait, à l'aide du caustique, détruire le nerf « empâté et obstrué », me paraît avoir été aussi catégorique.

En tout cas, il fut alors généralement admis que le tic douloureux était essentiellement causé par une affection des nerfs. Chaussier lui donna place dans sa Table synoptique de la névralgie (Paris, an XI), et le désigna sous le nom de névralgie faciale. Il décrivit séparément la névralgie frontale, la névralgie sousorbitairc et la névralgie maxillaire, et il admit comme probable l'existence de la névralgie du nerf facial. Aussi Frank, en 1821 [Praxeos medicœ nniversœ prœcepla. Lipsiœ, vol. 1, p. 146), définissait encore la névralgie : Dolor acerbissvmis... ex uno alterove ramonim facialium quinti aut septimi nervorum paris emanans.

Ce fut Bcrard aîné qui, guidé par les découvertes de Bell, Magendie, etc., sur les fonctions des différents nerfs de la face, démontra que la névralgie siégeait exclusivement dans le nerf trijumeau, et que le facial ne participait janjais à la douleur {Dict. deméd. en 30 vol., article Face, t. XII, 1835).

Après ces indications générales, il serait difficile d'attribuer à chaque auteur la part qui lui revient dans l'histoire de la névralgie faciale. Je dois cependant une mention particulière aux travaux de Valleix qui, mieux que tout autre, a attiré l'attention sur les formes atténuées de la névralgie, précisé le siège de la douleur et prouvé sa persistance dans l'intervalle des accès {Traité des névralgies ou affections doidoureuses des nerfs, Paris 1841).

Divisions. D'après le siège de la douleur, on divise les névralgies de la face en névralgie de la branche oj)hthalmique, né\Talgie de la branche maxillaire supérieure et névralgie de la portion scnsitive du nerf maxillaire inférieur ; d'après les causes, en névralgie idiopathique ou essentielle, névralgie symptomatique et névralgie sympathique ; d'après la marche, en névralgie continue et névralgie intermittente; d'après le retour des accès, en névralgie atypique et né^Talgie périodique ; d'après l'intensité et la durée, on distingue une névralgie bénigne et une névralgie grave, etc.

Nous retrouverons toutes ces formes dans le cours de la description générale de l'affection.

Étiologie. La névralgie faciale est loin d'être rare. Dans l'ordre de fréquence des névralgies, elle vient immédiatement après l'intercostale et la sciatique.

A. Causes prédisposantes. Fotliergill et Pujol, que je ne cite que pour mémoire, pensaient que la névralgie ne se montrait jamais avant quarante ans. D'après les statistiques dressées par Masius, qui a réuni deux cents observations, et par Ghaponnière, qui en a réuni cent dix, on peut admettre que la névralgie faciale, exceptionnelle dans la jeunesse et dans la vieillesse, est à peu près éo-alement répartie entre vingt et soixante ans.

Quelques auteurs, s'appuyant sur un chiffre trop restreint d'observations.

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ont avancé, les uns, qu'elle est plus fréquente chez la femme (Fothergill, Pujol, Méglin, Rennes), d'autres qu'elle est plus fréquente chez l'homme (Thouret, Frank, Bellingeri). Les chiffres rassemblés par Chapoiinière et qui ilonnent, sur un total de 253 cas, 155 malades du sexe féminin contre 120 du sexe masculin, permettent de supposer que les deux sexes fournissent approximativement le même nombre de cas. Les femmes y seraient sujetfes surtout entre vingt et (rente ans, et les hommes entre trente et quarante ans.

La névralgie faciale s'observe sous toutes les latitudes et n'épargne aucun pays. On la dit plus fréquente en France, en Angleterre et en .\llemagne, qu'en Italie.

Tout ce que l'on a dit sur le rôle de l'héiédité, sur l'influence de la constitution, du tempérament, du genre de vie (profession, Jiabitation, alimentation) et des saisons, se réduit à des assertions contradictoires. Parmi les antécédents morbides, celui d'une maladie nerveuse constitue une prédisposition incontestable.

La névralgie faciale se montre quelquefois dans le cours de certaines constitutions médicales ; la constitution catarrhale semble favoriser son apparition (Bellingeri, Marrotte). Elle coïncide fié([ueiiiment avec la lièvre inlennillcnle.

B. Causes occasionnelles. La névralgie faciale peut se montrer d'une façon spontanée ou apparaître à l'occasion d'une cause appréciable; elle est souvent liée à quelque état morbide antérieur.

Le froid est sans contredit la cause déterminante la plus fréquente; son influence est établie par un nombre si considérable de faits, qu'il est impossible de la mettre en doute. Elle s'exerce surtout sur les individus qui reçoivent un coup dair, le visage étant en sueur. C'est à tort que l'on désigne cette névralgie à frigore sous le nom de névralgie rhumatismale, nom qui doit être l'éservé à l'une des espèces de névralgies diatliésiqucs.

Valleix, après Bérard, avait avancé que la névralgie fi\ciale ne pouvait presque jamais être attribuée à la carie dentaire; il est, aujourd'hui, parfaitement établi qu'un certain nombre de prosopalgies véritables reconnaissent pour origine le mauvais état des dents, les restes d'une racine dans l'alvéole, etc. On cite un cas de névralgie causée par une exostose de la racine d'une dent.

La névralgie faciale peut être causée par une lésion traumatique (contusion, -piqiire, plaie, déchirure) de la face ou de certaines parties du crâne. Elle peut encore résulter de la présence de corps étrangers sur le trajet des rameaux du trifacial (fragment de porcelaine, fragment de balle, concrétion calcaire).

Des lésions organiques touchant le nerf trijumeau soit dans son trajet intracrânien, soit à sa périphérie, ont quelquefois la névralgie faciale pour principal symptôme : par exemple, une tumeur de la protubérance (Frébault et Maréchal) un fongus de la dure-mère (Tyrrell, Montault), un anévrysme de la carotide interne (Romberg), une exostose du rocher développée au niveau du «^ano-lion de Casser (Chouppe). Certaines altérations des os maxillaires et de leurs sinus des alvéoles, du globe de l'œil, intéressant directement les filets du trijumeau, peuvent donner lieu à la névralgie faciale. Il n'est pas certain que le coryza puisse la déterminer.

Les douleurs de la face qui se produisent au début ou dans le cours de l'ataxie locomotrice prennent quelquefois les caractères d'une névralgie du trijumeau, ainsi que M. Pierret l'a décrite {Essai sur les symptômes céphnliques du Tabès dorsalis. Thèse, Paris, 1876). Dans ces cas, la névralgie reconnaît cer-

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tainemcnt pour cause une altération scléreuse siégeant aux foyers d'origine du nerf situé sur le prolongement des zones radiculaires postérieures de la moelle épinière (Pierret).

Comme causes indirectes de la névralgie faciale, on a signalé certaines affections viscérales éloignées : un corps fibreux de l'utérus, par exemple (Cerise), la névrite du nerf facial (Gubler), des troubles gastriques et intestinaux. On l'a attribuée à la suppression des règles, à l'interruption du flux hémorrhoïdal, à la répercussion d'un exanthème, à une émotion morale.

La prosopalgie peut dépendre d'une cause générale frappant l'organisme tout entier.

La périodicité si régulière des accès dans certains cas, et leur coïncidence avec la fièvre intermittente, ont permis de rattacher la névralgie faciale à l'infection paludéenne, mais il y aurait une grande exagération à considéier toute névralgie périodique comme une fièvre larvée.

Les intoxications par l'opium, le plomb et le mercure, sont données comme causes déterminantes de la névralgie faciale.

Dès les premières observations, on a mis le tic douloureux sur le compte de l'acrimonie des humeurs. Pujol pensait qu'il pouvait être occasionné par « trois espèces d'humeurs acrimonieuses, la goutteuse, la scorbutique et la catarrheuse ; et il ne doute pas que par la suite on n'en observe de produits par une humeur rhumatismale, miliaire, dartreuse, syphilitique » (Thouret). On admet généralement aujourd'hui que la névralgie f^iciale peut dépendre d'un état diathésique ou constitutionnel, comme le rhumatisme et la goutte [voy. le mot Rhumatisme), la sj'philis (Gros et Lancereaux, Affect. nerv. syphiL, 1861 ; Fournier, Leçons cliniques sur la syphilis, 1873), la chlorose, qui a tant de points de contact avec les névroses, et l'anémie. Mais l'affection, dans ces cas, n'offre pas de caractères distinctifs, et pour en établir la nature il est nécessaire de rechercher les antécédents morbides et les autres manifestations de la maladie.

Symptomatologie . La douleur est le symptôme principal et le signe caractéristique de la névralgie.

Les troubles fonctionnels concomitants ne tiennent qu'une place secondaire dans les manifestations morbides de cette affection ; ils peuvent d'ailleurs faire défaut .

a. La douleur névralgique a pour caractère essentiel d'être paroxystique. Le temps pendant lequel dure le paroxysme constitue un accès.

Pendant le paroxysme, le malade éprouve deux sensations bien distinctes : une douleur pongitive, permanente, et des élancements qui se succèdent à des intervalles de plus en plus rapprochés et sillonnent la face comme des éclairs. Quelquefois c'est un sentiment d'arrachement, de torsion, de broiement, du brûlure, de perforation, qui vient se joindre à la douleur gravative.

Peu intenses d'abord, ces douleurs augmentent graduellement ; quelquefois elles atteignent tout à coup leur plus grande intensité.

Parvenues à leur apogée, elles jettent les malades dans un état impossible à décrire ; les uns poussent des cris de rage ou de désespoir, se roulent par terre, se frappent la tête, mordent leui's oreillers, courent nuit et jour comme des fous ou des furieux. Les autres restent immobiles, fuient le bruit et la lumière ; ils craignent de parler, de remuer les mâchoires et même de porter leurs regards sur quelque chose.

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Pendant que la douleur est à son paroxysme, les muscles de la face se contractent plus ou moins violemment. Quelquefois c'est un simple trémoussement, suivant l'expression employée par Méglin; dans les cas intenses, ce sont des contorsions de la bouche et du nez qui donnent à la physionomie une expression hideuse ; tout un côté de la face devient le siège de grimaces les plus étranges, que la volonté ne parvient pas toujours à réprimer.

Ces contractions bizarres se limitent quelquefois au frontal et à l'orbiculaire des paupières, qui se resserrent l'un contre l'autre; aux lèvres, dont la commissure est attirée en arrière, ou aux muscles qui meuvent l'aile du nez. La mâchoire inférieure est abaissée ou fortement appliquée contre la supérieure.

Dans de rares circonstances les mouvements convulsifs s'étendent à l'autre côté de la face, aux muscles du tronc et à ceux des membres, et même se généralisent.

Les artères battent violemment au niveau des parties douloureuses ; les veines se gonflent, la peau se congestionne, ainsi que les muqueuses, et devient plus chaude.

Suivant la branche qui est atteinte, on observe tantôt une rougeur intense de la conjonctive acccompagnée de larmoiement et de photophobie ; tantôt une sécheresse de la pituitaire au début de l'accès et vers la fin un écoulement abondant de mucosités; tantôt une salivation excesssive et une congestion intense de la muqueuse buccale. Quelques malades entendent des bourdonnements ou des sifflements, d'autres ont des éblouissements et même des verliges. La vue, l'odorat, le goût, restent intacts.

La respiration est régulière. Le pouls est calme; quelquefois il se ralentit.

La température reste normale; cependant on a constaté une augmentation thermique de 0'',6 à 0?,9, au moment de l'accès, dans des cas de névralgie faciale périodique (Jaccoud, Traité de path. itit., t. II, p. 607).

Après une durée variable, les douleurs paroxystiques s'apaisent graduellement et finissent par cesser, ou, ce qui est excessivement rare, disparaissent tout à coup : — l'accès est terminé.

b. L'accès n'est pas toujours aussi violent; il est alors constitué par une plus grande intensité de la douleur contusive et quelques élancements passagers, une congestion localisée et peu marquée de la peau et des muqueuses, comme la conjonctive oculaire , une exagération à peine appréciable de la sécrétion lacrymale ou salivaire ; la pliysionomie exprime simplement la souffrance et la concentration. Cette forme est peut-être la plus fréquente ; on pourrait la désigner sous le nom de névralgie faciale, réservant à la première celui de lie douloureux.

L'intensité des accès diminue généralement aux approches de la guérison.

c. Les accès se reproduisent habituellement sous la même forme, pendant un temps plus ou moins long. Leur ensemble forme une attaque de névralgie.

L'accès peut être soudain, à chacune de ses réapparitions, ou annoncé par quelque phénomène précurseur, comme une sensation de chaleur, de pincement, une démangeaison dans les parties affectées, l'agitation spasmodique des muscles du côté malade, une céphalalgie vague, une toux sèche, de la dyspnée, des sanglots.

L'accès est spontané, ou provoqué par certaines causes occasionnelles : la marche, un mouvement du tronc, de la tête ou de l'œil, la mastication, la déglutition, la toux, l'action de se moucher, d'éternuer, déparier, un courant d'air froid, de simples émanations odorantes, un bruit et même une émotion morale

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OU un accès de colère, suffisent pour ramener les douleurs à leur plus haut degré d'intensité.

La durée d'un accès varie de quelques minutes à une ou plusieurs heures. Elle augmente quelquefois au fur et à mesure que l'affection se prolonge.

d. La douleur n'occupe pas la face dans toute son étendue ; elle se localise en différents points qui correspondent au trajet des principales hranches du trijumeau. Dans la zone de distrihution de la hranclic oplithalmique, elle siège au front, au sourcil, à la paupière supérieure, à l'angle interne de l'œil ou à l'intérieur de l'orbite; dans celle du nerf maxillaire supérieur, la douleur se fait sentir à l'aile du nez, à la région sous-orbitaire, à la lèvre supérieure, sur les dents de la mâchoire supérieure, le voile du palais et dans la narine; enfin, si le nerf maxillaire inférieur est atteint, la douleur existe au niveau du menton, de la lèvre inférieure, des dents correspondantes, sur le bord et la pointe de la langue.

Partie d'un foyer quelconque, la douleur, née spontanément, parcourt une étendue plus ou moins considérable et se porte d'un foyer à un autre ; tantôt ' elle suit exactement le trajet des rameaux nerveux dans une direction centripète ou centrifuge ; tantôt elle se propage sans suivre de distribution anatomique, ou bien elle se fixe dans plusieurs foyers à la fois et ne traverse pas leurs intervalles.

Presque jamais la douleur ne se propage d'un côté de la face à l'autre ; mais souvent elle envahit la moitié correspondante du crâne, du cou et même de la poitrine.

Dans les intervalles qui séparent les accès, la douleur sourde et contusive persiste dans les points où se faisaient sentir les douleurs térébrantes et lancinantes. Elle est alors très-amoindrie, et souvent même passe inaperçue.

e. On a longtemps admis que la pression, loin d'exaspérer ou de réveiller la douleur, était au contraire propre à la calmer. Bell rapporte qu'un malade, au début de chaque accès, pressait avec l'un de ses doigts sous le trou sous-orbitaire, avec l'autre sur l'angle interne de l'œil, avec le troisième sur le nerf frontal, et demeurait immobile. Romberg prétend qu'une forte pression atténue généralement la douleur.

Mais Yalleix a démontre qu'un simple frôlement, une légère pression faite au niveau des foyers de douleur spontanée, suffit dans la majorité des cas, sinon dans la totalité, pour provoquer une vive douleur, et qu'une pression forte détermine une douleur tout à fait intolérable. Il est rare que le nerf soit douloureux en dehors de ces limites ; en tout cas, il l'est à un bien moindre degré. Seulement il est nécessaire de faire cette recherche avec l'extrémité du doigt. « Il est fort possible, dit Yalleix [loc. cit., p. 79), que des frictions sur les gencives, sur la mâchoire inférieure, une large pression sur l'œil avec la paume de la main, aient diminué la sensation douloureuse éprouvée par les malades, tandis qu'une pression circonscrite, avec l'extrémité du doigt, l'aurait exagérée dans les mêmes points. ))

Ces foyers ont été désignés par cet auteur sous le nom de points douloureux. Leur étendue est, pour la plupart, très-circonscrite, de telle sorte qu'à une distance de quelques millimètres on peut ici provoquer une douleur trèsvive et là n'en déterminer aucune, même par une forte pression. D'autres occupent telle ou telle région d'une façon un peu diffuse.

Les pi'emiers correspondent, d'une façon générale, au point où les rameaux nerveux deviennent superficiels, à leur émergence des parties profondes ; ils sont

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presque tous situés au niveau de pai'lies molles peu épaisses et appliquées sur un plan osseux. Les seconds, au contraire, siègent sur des filets qui se rendent à la peau ou aux muqueuses sans avoir subi de changement de direction.

Les espaces douloureux ont généralement une forme circulaire ou oblongue, le grand diamètre étant parallèle à la direction du rameau nerveux.

Voici le tableau de ces points douloureux, dans l'ordre de distribution anatomique.

Pour la branche ophthalmique :

i° Point sus-orhitaire. Ce foyer douloureux est situé au niveau du trou sus-orbitaire, quelquefois à une certaine distance, sur le trajet des ramifications ascendantes des nerfs frontal externe et frontal interne ; dans ce dernier cas, il est plus haut que large et peut avoir un à deux centimètres d'étendue.

2" Point palpéhral. Ses limites sont mal précisées ; il siège dans l'épaisseur de la paupière supérieure, ou au pourtour de l'orbite, sur le trajet des filets palpébraux du nerf lacrymal.

5" Point nasal. 11 occupe la partie interne et supérieure du nez, et a son maximum d'intensité un peu au-dessous et en dedans du grand angle de l'œil. 11 correspond au rameau externe ou ethmoïdal du nerf nasal interne.

4° Point oculaire. 11 comprend le globe oculaire lui-même. Ces douleurs, comparées par les malades à un arrachement, à une conslriction de l'œil, à des étincelles, sont sans doute en rapport avec la distribution des filets ciliaires.

Pour la branche maxillaire supérieure :

1" Point sous-orbitaire. On le trouve dans le sommet de la fosse canine au niveau du plexus formé par les branches terminales du nerf; il peut avoir de 1 à 4 centimètres de diamètre.

2° Poiiit malaire. Il est très-circonscrit et siège sur la pommette, à l'émersion du filet malaire.

5" Point dentaire supérieur. Il s'étend d'une façon diffuse à tout un côté de la mâchoire supérieure; il occupe plusieurs dents et n'est jamais localisé dans l'une d'elles. La douleur peut être bornée au nerf dentaire postérieur.

A" Point labial supérieur. Il n'a pas de limites précises.

5° Point palatin. Il occupe toule une moitié du voile du palais.

6" Point pituitaire. La douleur peut se fixer sur l'une des fosses nasales et s'exaspère par l'action de se moucher et d'éternuer.

Pour la branche maxillaire inférieure :

1" Point temporal. Il siège à la partie inférieure de la région temporale, entre le pavillon de l'oreille et la base de l'apophyse zygomatique ; il a 1 ou 2 centimètres de diamètre. 11 est situé sur le trajet du nerf temporal superficiel.

2° Point temporo-maxillaire. Il se trouve au niveau même de l'articulation temporo-maxillaire.

5° Point mentonnier. Il répond exactement à l'émergence du nerf dentaire inférieur par le trou mentonnier. Quelquefois ce point a une étendue de 1 ou 2 centimètres, et couvre alors le plexus mentonnier.

4" Point lingual. Il siège sur un des côtés de la langue.

5" Point labial inférieur. Il est très-voisin du point mentonnier.

Il existe enfin un point pariétal, situé presque immédiatement au-dessus de la bosse pariétale, où il occupe un espace circonscrit, de 1 à 3 centimètres de diamètre. Trois rameaux nerveux : le temporal superficiel du maxillaire supérieur, le frontal externe de l'ophthalmique et la branche postérieure du deuxième

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nerf cervical aboutissent à cette région. C'est donc un point commun ;i la névralgie faciale et à la névralgie cervico-occipitale.

Il est inutile de dire que tous ces points sont rarement réunis chez le même malade. Ils peuvent se combiner de dilférentes, façons mais on en trouve au moins un pour chacune des branches du trijumeau. Par exception, il peut n'y en avoir qu'un seul.

f. La névralgie faciale occupe ordinairement le trijumeau dans toute son étendue, mais elle prédomine très-souvent dans les rameaux d'une des trois branches de ce nerf. On peut alors la désigner sous le nom de névralgie frontale, sous-orbitaire, dentaire inférieure, etc. 11 faut seulement entendre par là que la douleur occupe principalement, mais non exclusivement, un de ces rameaux. Cependant il est certain que la névralgie du nerf ophthalmique et surtout celle du maxillaire inférieur peuvent rester isolées. La névralgie faciale double est excessivement rare.

Marche. La névralgie faciale est quelquefois annoncée par certains phénomènes prodromiques ; une démangeaison, un sentiment de froid, de chaleur ou de pesanteur, au niveau de la partie qui va être atteinte, la perception d'odeurs diverses, une sorte de balancement de la tète, un malaise général, des douleurs erratiques. Mais le plus souvent rien ne peut faire prévoir l'invasion du mal. La névralgie survient par gradation; rarement elle débute par un accès brusque. Peu prononcée d'abord et localisée à quelque rameau nerveux, elle n'acquiert sa plus grande intensité que d'une façon plus ou moins rapide, quelquefois avec lenteur, et gagne des branches qui n'étaient pas primitivement atteintes.

Les accès, envisagés au point de vue de leur répétition, sont atypiques ou périodiques. Les premiers reviennent après une intermittence très-inégale ; ils se montrent coup sur coup, et sont pour ainsi dire subintrants, ou restent tantôt plusieurs heures, tantôt plusieurs jours sans se reproduire. Ils ne sont pas plus fréquents la nuit que le jour, quoi qu'en dise Frank.

Les seconds sont réguliers dans leur retour, et peuvent revêtir tous les types des fièvres intermittentes : le type quotidien simple ou doublé, le type tierce et double tierce, et, quoique rarement, le type quarte. Ils commencent plus souvent le matin que le soir et reviennent, suivant le type, aux heures correspondantes des jours d'accès. La périodicité peut être marquée dès le début de la maladie et persister pendant toute sa durée. Elle peut être précédée ou remplacée par l'intermission iri'égulière. Le type quotidien doublé et le double tierce peuvent se convertir en quotidien simple et en tierce simple, sous l'influence du traitement (voy. Marrotte. Mém. sur les névr . périod . , in Arch. gén. de méd., 1852).

A ces symptômes, il semblerait que la névralgie faciale puisse être rangée dans les maladies intermittentes ; mais la persistance de la douleur contusive dans l'intervalle des accès, son exaspération sous l'influence de la pression ou des causes les plus légères, ne permettent pas de la considérer comme telle. C'est une maladie continue, avec exacerbation, c'est-à-dire rémittente.

Durée. Terminaison. La durée de la névralgie faciale est très-variable et dépend essentiellement de sa cause ; elle est souvent en proportion avec son intensité. Elle peut durer quelques semaines seulement ou tourmenter les malades pendant de longues années.

Le mal disparaît le plus souvent d'une façon graduelle ; les accès deviennent de moins en moins fréquents; la douleur continue, qui persiste seule, diminue

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peu à peu d'intonsilé, et finit par cesser tout à fait. Mais, pendant un certain temps encore après la cessation des douleurs spontanées, on peut provoquer de la douleur par une pression exercée au niveau des points. Bien rarement la névralgie cesse immédiatement après la disparition d'un accès.

Dans les cas invétérés, la nutrition générale finit par languir. Les malades, constamment surexcités, n'ont plus de sommeil; ils digèrent mal et même se privent d'aliments, dans la crainte de réveiller leurs douleurs par l'acte de la mastication ou de la déglutition ; tristes et décourages, ils attendent la mort avec impatience ; quelques malheureux ont même échappé par le suicide à des douleurs qu'ils ne pouvaient plus endurer.

On a vu survenir à la longue, dans certains cas, des troubles trophiques de la face : hypertrophie du côté correspondant à la névralgie , croissance exagérée et rapide des poils, ou, au contraire, atropliie et chute des cheveux, altération du globe oculaire {voy. Notta. Sur les lésions fonctionn. qui sont sous la dépendance des névr., in Arch. de méd., 1854).

La névralgie récidive assez fréquemment, atteignant la branche qui a été primitivement le siège du mal ou quolquol'ois une autre branche. Les attaques se reproduisent à des intervalles de quelques semaines, de quelques mois ou de plusieurs années. Elles sont souvent de plus en plus violentes et opiniâtres.

La névralgie du trijumeau peut coïncider avec celle d'un autre nerf (névralgie cervico-occipitale, intercostale, sciatique). Valleix cite un cas de névralgie qui s'est transportée d'un côté de la face à l'autre.

Anatomie pathologique. On ignore encore quel est le caractère anatomique de la névralgie faciale. Schuh, à la vérité, signale dans les rameaux nerveux superficiels (excisés sur le vivant) un certain degré de congestion du névrilème et une prolifération assez marquée des noyaux de celle gaine du nerf (Schuh, Ahhandluncjen ans dent Gebiete der Chirurgie und Operationslehre, 1867). Mais ces lésions, qui rapprochent la névralgie de la névrite, n'ont pas été retrouvées par tous les observateurs, et rien n'autorise à les considérer comme primitives : aussi peut-on dire, avec Bérard, qui rapporte les examens nécroscopiqûes faits par Abernetti, Blackett, Bichat, que si l'on élimine les cas de prosopalgie symptomatique, les recherches sont restées à peu près négatives sur ce point.

Pathogénie. La névralgie faciale n'a pas toujours la même origine.

a. Tantôt elle a pour point de départ une irritation périphérique du nerf trijumeau, comme celle que détermine un corps étranger, la carie dentaire, et le froid qui, sans doute, atteint tout d'abord les filets nerveux superficiels ; ou l'excitation d'un autre nerf sensitif ou moteur, cas dans lesquels la névralgie est dite sympathique (névralgie réflexe, Gubler).

b. Tantôt la névralgie tient évidemment à une irritation primitive du foyer central d'origine du nerf trijumeau : celles qui dépendent d'un état nerveux général (hystérie, chlorose), d'une dyscrasie sanguine ou d'une diathèse (anémie, rhumatisme et goutte, syphilis), d'une intoxication (miasme palustre), et les névralgies considérées comme essentielles, appartiennent probablement à cette catégorie ; on pourrait également y rattacher les névralgies d'origine périphérique qui, après un certain temps de durée, survivent à la cause qui les a fait naître, en amenant une modification organique au foyer central d'origine du nerf (Vulpian, Préface du livre de Weir Mitchell, Des lésions des nerfs et de leurs conséquences. Trad. franc., Paris, 1874). Dans tous ces cas il ne s'agit pas sans doute

58 FACE (pathologie médicale).

d'un trouble vasculaire, car il est diiTicile d'admettre que la congestion ou l'anémie puisse être localisée en un point si restreint des centres nerveux ; il est présumable que l'allcration est de nature irritative (Yulpian, Cours inédit).

c. On s'est principalement appuyé sur les résultats de la névrotomie, dont il sera question à propos du traitement, pour soutenir, soit que la névralgie est d'origine périphérique, soit qu'elle est d'origine centrale. On sait que ces résultats sont très-variables ; tantôt les douleurs disparaissent immédiatement après l'opération, comme à la suite de l'extraction d'un corps étranger ou de l'avulsion d'une dent ; tantôt la névralgie, après avoir cédé pendant un certain temps, récidive sur place avec la même intensité et les mêmes caractères ; ou bien elle se reporte sur les autres rameaux du nerf réséqué ou même sur une branche voisine ; tantôt enfin elle n'est influencée en aucune façon par la section du nerf.

Comment expliquer des effets si dissemblables? Les auteurs qui regardent la névralgie comme une affection périphérique expliquent la guérison par l'interruption immédiate et définitive de l'influence irritative sur le foyer central d'origine du nerf, tandis que la persistance ou le retour des sensations douloureuses serait le fait d'une séparation incomplète de la portion malade ou d'une récidive de l'altération au-dessus de la section. Dans la même hypothèse, on peut encore supposer que l'irritation morbide provient, soit d'autres branches du même nerf, soit d'autres nerfs et même du bout périphérique du nerf sectionné, dont les connexions avec les centres nerveux persistent, grâce à la présence des fibres récurrentes.

Si l'on admet au contraire une altération centrale (primitive ou secondaire), on peut alléguer que la névrotomie ne faisant pas disparaître la cause du mal, les douleurs produites par l'exagération de l'excitabilité du noyau d'oi'igine sont ressenties à la périphérie, comme auparavant, et rapportées aux régions où se distribue le rameau sectionné, ainsi que cela se voit pour les moignons d'amputation. D'autre part, on s'explique aussi que la névrotomie puisse réussir : « La section, dit M. Vulpian {Préface de W.-Mitchell, p. vu), en interrompant ou eu modifiant les relations physiologiques qui existaient aupai-avant entre la région centrale affectée et la périphérie du corps, pourra déterminer dans cette région un changement fonctionnel suffisant pour assurer la guérison ou un apaisement plus ou moins marqué de la névralgie. »

Je me borne à indiquer les deux théories en présence ; la discussion que ce sujet comporte trouvera tous ses développements au mot Névralgie. 11 est certain que nous ignorerons la nature intime et le mode de développement de cette affection tant que le substratum anatomique nous fera défaut. En tout cas, on peut admettre que la névralgie a sa source commune dans l'excitation morbide du nerf trijumeau ; l'interprétation de tous les phénomènes repose sur cette donnée.

d. Quelle que soit son origine, la névralgie faciale se manifeste par un ensemble symptomatique qui lui appartient en propre et qui ne présente que de lointaines analogies avec d'autres états nerveux. En désignant le tic douloureux sous le nom de névralgie épileptiforme, en le considérant comme une manifestation de l'épilepsie {Arch. gén. de méd., 1855, h" série, t. I.), Trousseau a certainement forcé les rapprochements nosologiques. « Cette névralgie, dit-il, a les allures du vertige ou de l'aura épileptique ; elle en a la soudaineté, la durée; elle en a surtout la presque incurabilité ; et, quand on la compare à l'angine de poitrine, aux vertiges épileptiques accompagnés ou non d'aura douloureuse, aux

FACE (pathologie médicaleJ. 59

attaques du mal caduc commençant par un membre et y restant bornées, on ne peut ne pas être frappe de l'analogie, de la ressemblance, j'allais dire de l'identité, de toutes ces névroses.... (p. 55). La forme épileptique n'est-elle pas flagrante (p. 35) ? Bien que le mal soit, pour moi, de nature épileptique, et qu'à ce titre.... (p. 57). » Trousseau a modifié depuis sa manière de voir, mais le néologisme est resté avec le sens qu'il lui avait primitivement attribué. « Quelque analogie, dit-il ailleurs {Clin, viéd., 2" édit., t. Il, p. d05), que l'on observe entre la névralgie épileptiforme et l'épilepsie véritable, je ne puis, pourtant me dissimuler qu'il n'y a entre ces deux maladies qu'une grande analogie et non point identité. Il est rare que l'intelligence ne soit pas légèrement troublée pendant et après le vertige; or, jamais encore, dans les attaipics de névialgie épileptiforme, je n'ai conslalé la moindre altération de l'intelligence. »

Physiologie pathologique, a. Un a longtemps supposé que les névralgies de la face avaient pour siège, soit le nerf trijumeau, soit le nerf facial. Bérard fut le premier qui éclaircit cette question. On invoquait principalement, en faveur delà seconde espèce de névralgie, la sensibilité que possède le nerf de la septième paire, dans sa portion extra-crànicnne. Mais bientôt on reconnut (pie la sensibilité du nerf facial n'est qu'une sensibilité d'emprunt et qu'elle appartient aux filets que lui envoie le nerf trijumeau. On supposait aussi que la douleur correspondait dans certains cas au trajet du nerf facial. Ce n'est encore qu'une apparence. Le trijumeau et le facial sont unis d'une façon si intime dans leur distribution aux téguments et aux muscles de la face, qu'il n'y a pas de raison pour localiser la douleur dans l'un plutôt que dans l'autre. Quant aux douleurs qui se produisent, soit au-dessus de la région mastoïdienne, soit à la région postérieure de la tête, il est plus légitime de les rapporter, les premières aux deux filets du trijumeau qui s'anastomosent avec le facial derrière la mâchoire, et les seconds à la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. Il est donc bien établi que la névralgie de la face siège exclusivement dans le nerf de la cinquième paire et n'atteint jamais le nerf de la septième.

b. Que la névralgie soit causée par une altération du foyer d'origine ou par une irritation des fibres périphériques du nerf, on comprend que la douleur soit ressentie à l'extrémité terminale de la branche affectée, d'après la loi de sensation périphérique ou loi à' excentricité.

c. Mais ce n'est pas seulement sur le trajet du nerf affecté que la douleur retentit. Un de ses caractères les plus singuliers est de se propager aux branches qui n'étaient pas primitivement atteintes, et même aux nerfs voisins. Parties d'un point quelconque, les douleurs se répandent souvent sur toute la face, vont quelquefois aboutir du côté opposé et dans certaines régions qui ne reçoivent aucun filet de la cinquième paire.

On a expliqué de deux façons cette propagation souvent si capricieuse de la douleur. Dans la première hypothèse, que la névralgie soit d'origine centrale ou d'origine périphérique, on suppose qu'il se fait une extension de la modification morbide, des foyers d'origine du nerf, non-seulement aux différents groupes cellulaires de ce foyer , mais à ceux des nerfs dans la distribution desquels se montre la douleur. Cette transmission peut avoir lieu, grâce aux communications directes que ces foyers ont entre eux [voij. Pierret, Note sur les origines réelles des nerfs... in Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1876). Dans la seconde hypothèse, la propagation des élancements se ferait à la périphéxùe, par le fait des nombreuses anastomoses terminales que les nerfs ont

60 FACE (pathologie médicale).

entre eux. La moditication morbide à laquelle la douleur est liée passerait ainsi d'une branche sur une autre, suivant l'expression de Bérard. On comprend de la sorte qu'une irritation localisée sur le nerf ophtlialmiquc, par exemple, puisse impressionner directement son noyau d'origine et en même temps, mais par une voie qui n'est pas habituelle, celui du maxillaire supérieur et même celui du grand nerf sous-occipital. L'existence de fibres récurrentes dont les nerfs de la face sont abondamment pourvus {voy. le mémoire de MM. Arloing et Tripier : Des conditions de la persistance de la sensibilité dans les nerfs sectionnés, in Arch. de phys., 1876.) rend cette explication très-vraisemblable.

d. La douleur névralgique a toujours des points viaxima d'intensité où elle est soit l'éveillée, soit exagérée par la pression. La situation de ces foyers sur le trajet des nerfs a généralement paru difficile à concilier avec la loi de sensation périphérique. « Aussi, dit Axenfeld, quelques pathologistes ont-ils cru pouvoir nier l'exactitude des observations de Yallcix, ou du moins ont-ils essayé d'en diminuer la valeur, en présentant les points douloureux comme un phénomène presque exceptionnel, qu'on peut expliquer, lorsqu'il existe, par des altérations des os, des compressions partielles du nerf, etc. Mais les faits l'ecueillis par Yalleix nous paraissent très-bien constatés, et les foyers de douleur indiqués par ce laborieux médecin ont un siège trop semblable chez presque tous les malades pour que du rang d'un symptôme on puisse le rabaisser à celui d'une complication accidentelle ; une théorie qui invoque des causes insolites et variables (hypothétiques dans la plupart des cas) pour rendre compte d'un phénomène habituel et presque toujours le même ne saurait satisfaire l'esprit. » D'ailleurs, cette dérogation à la loi d'excentricité est peut-être plutôt apparente que réelle (Jaccoud); la localisation de la douleur au niveau de points fixes pourrait en effet répondre à la distribution des filets terminaux des branches affectées; elle pourrait tenir à la compression des nervi nervorum (Bârwinkel), ou à celle de fibres récurrentes, qui se terminent non dans les faisceaux nerveux, mais dans les tissus avoisinants (Gartaz, Des névralgies envisagées au point de vue de la sensibilité récurrente. Thèse de Paris, 1875).

e. Dans certains cas, d'après Romberg {Zur Kritik der Valleix schen Schmerzpuncte und Nevralgien, in Griesenger's A7'ch., 1868), une pression forte et pi'olongée a pour effet de diminuer ou de faire cesser la douleur, tandis qu'une pression superficielle l'augmente considérablement ; on peut alors supposer, avec M. Jaccoud, que l'excitation morbide a son point de départ au delà du lieu comprimé et qu'elle ne peut plus être transmise de la périphérie au centre, parle fait de l'interruption momentanée de la conductibilité du nerf {voy. à ce sujet le mémoire de MM. Bastien et Vulpian, Sur les effets de la compression des nerfs, in Comptes rendus deVAcad. des scien., 1855] .

f. Si l'on considère la permanence habituelle de la douleur dans l'intervalle des accès, la facilité avec laquelle les paroxysmes peuvent être provoqués par la pression ou la cause la plus légère, on peut légitimement admettre que, pendant toute la durée de la névralgie, le nerf est, si l'on peut ainsi dire, en puissance d'hyperesthésie ; et cependant la souffrance est essentiellement intermittente. M. Jaccoud voit dans cette particularité une application de la loi de Vépuisement nerveux : « Les actions nerveuses, dit-il [loc. cit., t. I, p. 460), ne sont pas continues ; elles sont interrompues par des phases de repos qui surviennent fatalement par épuisement de l'excitabilité, alors même que l'excitation est persistante. » Quelques auteurs attribuent le retour des accès à une exagération

FACE (pathologie médicale). Cl

momentanée de la congestion du neif. — Quant à la périodicité si régulière des accès dans certains cas où l'infection paludéenne ne joue certainement aucun rôle, c'est un mode d'évolution morbide qui est propre à certaines névroses, et dont la cause nous échappe.

g. La douleur n'est pas le seul symptôme de la névralgie faciale; elle est souvent accompagnée soit d'une congestion de la face plus ou moins vive et plus ou moins étendue, soit d'une sécrétion exagérée de larmes, de salive, de sueur, de mucosités nasales, soit de mouvements convulsifs. Tous ces troubles fonctionnels se produisent par le mécanisme de l'action réflexe.

La congestion peut s'expliquer de deux façons différentes, suivant que l'on admet ou que l'on rejette les nerfs vaso-dilatateurs. Dans la première hypothèse, il y aurait une excitation réflexe de ces nerfs, et secondairement une dilatation active des petits vaisseaux, semblable à celle que détermine dans la langue l'électrisation de la corde du tympan, fait récemment découvert par M. Vulpiaii (Leçons sur l'appareil vaso-moteur, 1875, t. 1, p. 153). Dans la seconde hypothèse, l'excitation du trijumeau, qu'elle agisse sur ses fibres périphériques ou sur les éléments nerveux de son foyer d'origine, se transmettrait aux centres vaso-moteurs et suspendrait leur activité tonique; les fibres vaso-constrictives qui émanent de ces centres deviendraient inertes, et les petits vaisseaux se dilateraient passivement. Il serait peut-être prématuré de se prononcer entre ces deux hypothèses : on est loin en effet d'avoir démontré l'existence de nerfs vaso-dilatateurs dans toutes les parties de la face ; et, d'autre part, on comprend difficilement comment une excitation d'un centre nerveux peut amener la paralysie des fibres qui en émanent.

L'exagération de sécrétion des larmes, de la salive, des mucosités nasales, ou de la sueur, qui survient au moment de l'accès, est comparable à celle que provoque l'excitation de la conjonctive, de la membrane muqueuse de la bouche, des fosses nasales ou de la peau. Ainsi s'explique, par une analogie évidente, cette action réflexe sécrétoire dont le point de départ est ici l'irritation névralgique elle-même, et qui survient probablement par la médiation de fibres nerveuses particulières (Vulpian). Cette exagération fonctionnelle des glandes est tout à fait indépendante de la fluxion sanguine qui l'accompagne fréquemment (Vulpian, loc. cit., t. II, p. 495).

Les mouvements convulsifs de la face qui se produisent pendant les paroxysmes sont de deux sortes ; ils coexistent fréquemment. Les uns sont les marques extérieures de la douleur, au même titre que les gémissements et les cris ; les autres, involontaires (spasmes toniques et cloniques) , résultent d'une transmission de l'excitation morbide des fibres sensitives du trijumeau aux fibres motrices du facial, à travers les centres nerveux. Une remarque faite par André met bien en évidence cette action réflexe : « Dans un pansement que je fis alors à cette dame, dit-il, j'aperçus, dans le centre de l'eschare, deux points ou filets blancs que je soupçonnois être des rameaux de la branche que je cherchois... Je m'avisai, sur cette découverte, de pincer et de secouer la branche supérieure ; aussitôt la malade poussa un grand cri, et ses convulsions se renouvelèrent comme ci-devant; plusieurs curieux, et particulièrement plusieurs personnes respectables de l'art, furent témoins et à plusieurs reprises de ce que je dis. »

h. Les changements de volume de la face, comme l'hypertrophie ou l'atrophie ; les modifications dans la pousse des poils au niveau des parties envahies ; certaines affections cutanées, qui se produisent parfois dans les névralgies invé-

62 FACE (PATHOLOGiii médicale).

térées, doivent être considérés comme des troubles dus à l'altération concomitante (irritation ou paralysie, suivant les cas) des fibres nerveuses dites trophiques que contiendrait le nerf trijumeau. L'atrophie musculaire n'a jamais été signalée d'une façon particulière dans la névralgie faciale, mais elle contribue sans doute à produire l'atrophie qui se montre dans certains cas ; elle est du reste fréquente dans la névralgie sciatique.

i. Le zona de la face est quelquefois précédé de douleurs névralgiques, et semble alors être lié à la névrite d'une des branches du trijumeau {voij. surtout Hybord, Du zona ophthalmique. Thèse de Paris, 1872). Les différentes théories par lesquelles on a cherché à expliquer ce rapport de causalité entre l'irritation des nerfs sensitifs et les affections inflammatoires de la peau seront exposées aux mots Nerfs et Zona.

j. D'après Marchai (de Calvi), la névralgie du trijumeau aurait déterminé, dans certains cas, la paralysie de la troisième paii'e de nerfs crâniens {Arch. gén. de méd., 1846, t. XI, p. 261). On a encore supposé que la paralysie faciale pouvait être une conséquence de la prosopalgie. Il n'est pas rare, en effet, de voir la paralysie d'un des muscles de l'œil, celle des muscles de la face, succéder à la névralgie du trijumeau ; mais il est impossible de considérer ces faits comme des exemples de paralysie réflexe (si tant est que cette dénomination, justement critiquée par M. Vulpian, loc. cit., t. II, p. 57, doive être conservée), alors qvi'une même cause, comme le froid, une même lésion organique intéressant plusieurs nerfs bulbaires, peuvent déterminer, à la fois ou successivement, de la névralgie, de la paralysie et de l'anesthésie de la face.

Diagnostic. Lorsque tous les signes qui caractérisent la névralgie faciale se trouvent réunis, il est absolument impossible de la méconnaître. Les premiers médecins qui en ont fait l'objet d'une description spéciale se sont cependant préoccupés d'établir le diagnostic différentiel entre cette affection et certaines douleurs de la tête et de la face ; mais ce soin semble devenu inutile, grâce à la connaissance des points douloureux qui n'appartiennent qu'à la névralgie.

La fluxion des joues, certaines formes d'ophthalmie, le coryza, l'inflammation du sinus maxillaire, une affection douloureuse de l'articulation temporo-maxillaire, la céphalée syphilitique, ne méritent ici qu'une simple mention.

Il y a cependant deux affections qu'il importe de signaler comme pouvant donner lieu à quelque méprise, l'odontalgie et la migraine.

L'odontalgie consiste en une douleur continue plus ou moins violente, sujette à des rémissions, qui s'accompagne de déchirements, d'élancements. La névralgie de son côté, lorsqu'elle occupe les nerfs maxillaires, surtout le supérieur, détermine véritablement une douleur de dents par la propagation des élancements jusque dans les bulbes dentaires. De nombreuses méprises de ce genre ont été commises et bien souvent des dents ont été arrachées en pure perte. Lorsqu'il n'y a plus de dents à la mâchoire où se fait sentir la douleur, l'erreur n'est pas possible. Lorsque les dents existent encore, il faut recherchei avec soin s'il y en a de cariées ; dans ce cas la douleur est bornée à celles qui sont malades, et devient excessive quand on les touche avec un corps dur, surtout au niveau de leur portion cariée. Quelquefois la douleur s'étend à quelques rameaux de la cinquième paire et se transforme en une névralgie ; mais alors il n'y a pas lieu de distinguer les deux affections l'une de l'autre (Axenfeld), et le même traitement leur convient.

La douleur de la migraine présente sans doute, dans son siège et ses carac-

FACE (pathologie médicale). 05

tèrcs, une grande analogie avec celle de la nc'vralgie ; mais, tandis que la douleur est le fait capital et prédominant dans cette aflection, elle est accompagnée dans la première de différents phénomènes nerveux tels que vertiges, troubles de la vue, nausées et vomissements, dont l'importance séméiologique est égale à la sienne. La migraine est toujours de courte durée.

La douleur de tète désignée sous le nom de clou hystérique, considérée par certains auteurs comme une myosalgie, pourrait bien, suivant la remarque de Valleix, n'être autre chose que le point pariétal de la névralgie faciale ou de la névralgie sous-occipitale, survenant chez une hystérique.

Quant à la douleur rluimatismalc de la face, distinguée avec soin de la névralgie par Fothergill, Masius, Boycr, etc., son existence est trop problématique pour qu'il y ait lieu d'en parler.

Des médecins, dit Bérard, ont pris la paralysie faciale pour le tic douloureux. On ne peut, ajoute-t-il, expliquer cette méprise, chez des gens habiles d'ailleurs, que par le peu d'attention donné aux phénomènes des deux maladies.

La nature de la névralgie faciale ne peut être soupçonnée que d'après l'étude des antécédents et des phénomènes concomitants.

Traitement. 1° La principale indication thérapeutique est fournie par la cause même de la névralgie. Le traitement consiste à extraire le corps étranger, à faire l'avulsion des dents cariées, si toutefois on peut leur imputer la névralgie; à combattre les lésions organiques qui peuvent cire la source des douleurs.

Toutes les névralgies périodiques, d'origine palustre ou non, réclament le sulHite de quinine (on doit atteindre rapidement la dose de 2 grammes par jour) et les préparations d'arsenic, comme succédané du quinquina.

Le mercure et l'iodure de potassium conviennent à la névralgie svpliilitique ; le fer (le sous-carbonate a principalement été employé) et tous les agents toniques à celle des chlorotiques et des anémiques ; il sera bon d'essayer les [)rétendus spécifiques du rhumatisme et de la goutte, dans la supposition de l'une ou de l'autre de ces dlathèses.

Si la névralgie peut être mise sur le compte d'un embarras des voies digestives, on la combattra tout d'abord par les vomitifs et les purgatifs.

On rappellera autant que possible les flux supprimés, les règles arrêtées, les exanthèmes disparus, par l'emploi des suppositoires irritants, des émissions sanguines locales, de la saignée, des drastiques, etc.

2° Mais souvent la cause de la névralgie échappe ou ne donne lieu à aucune indication particulière (le froid, par exemple) ; ou bien encore on voit échouer les médications le mieux appropriées en apparence à la nature du mal. On doit alors chercher à calmer l'excitabilité du nerf ou à modifier l'altération morbide, qui produit ou entretient la douleur ; le traitement n'est que palliatif, et cependant il amène quelquefois la disparition complète des accidents névralgiques, ce qui équivaut à une guérison.

A. Dans le but de diminuer et d'éteindre l'excitabilité du nerf, on a mis en usage tout ce que la thérapeutique possède de calmants : l'opium (à doses élevées), la teinture d'opium en frictions, le chlorhydrate de morphine en injection souscutanée ou administré par la méthode endermique, l'extrait de jusquiame et la valériane, substances qui entrent avec l'oxyde de zinc dans la constitution des pilules de Méglin (de 2 à 10 par jour), l'extrait de belladone à la dose de 1 centig. toutes les deux heures, l'huile de jusquiame en frictions, l'extrait et la teinture de datura stramonium en frictions, l'aconit sous forme de pilules de

g4 FACE (pathologie médicale).

Turnbull et en frictions faites avec une solution alcoolique à f, l'aconitine, le cyanure de potassium (applications de compresses imbibées d'une solution à ~); l'asa fœtida, le camphre, l'eau de laurier-cerise, l'acide prussique, l'éther et le chloroforme en inhalations ; enfin le bromure de potassium.

B. Parmi les agents modificateurs de l'état morbide du nerf, je citerai les vésicatoires volants à base de cantharides (Yalleix) et le vésicatoire ammoniacal (Trousseau), les frictions avec l'huile de croton tiglium (Bell), l'application loco dolenti de certains liquides irritants comme le chloroforme et l'éther, l'acupuncture (aujourd'hui délaissée avec raison), et les injections hypodermiques, qui ont l'avantage d'être à la fois un calmant et un révulsif.

C. On a employé d'une façon purement empirique : l'acétate d'ammoniaque dissous dans l'alcool, le soufre doré d'antimoine et le calomel, la ciguë, la coccinella septem punctala (20 gouttes de teinture soir et matin, et au début de l'accès), l 'hydrochlorate de potasse, la strychnine, l'oxyde de zinc, le sous-carbonate de cuivre, les courants induits et surtout les courants continus à forte tension et à action chimique faible (Legros et Onimus. Traité d'électricité méd..,

Aux médicaments topiques dont j'ai déjà fait mention il faut ajouter : l'huile

de cajeput et celle de menthe, la solution de sublimé corrosif, l'onguent mer-

curiel, la céruse, employés en frictions faites au niveau des parties endolories.

Tous CCS agents thérapeutiques peuvent être combinés de différentes sortes

ou employés successivement; souvent ils restent infructueux.

Il reste encore une ressource, celle d'interrompre le nerf dans sa continuité.

D. Le traitement chirurgical est habituellement réservé pour les cas invétérés et rebelles à toute la série des médications internes. On est surtout en droit d'y recourir lorsque la névralgie paraît circonscrite à l'une des branches du trijumeau. 11 peut être efficace, ainsi que je l'ai dit, même lorsque la névralgie est d'origine centrale.

La névrotomie n'est réellement contre-indiquée que si la névralgie est symptomatiquc d'une lésion organique ; alors elle ne présente aucune chance de succès. L'opération n'offre d'ailleurs par elle-même aucun danger sérieux ; l'aneslhésie consécutive disparaît généralement en fort peu de temps.

Trois méthodes chirurgicales ont été employées : la cautérisation, la section et la résection du nerf.

La cautérisation a été imaginée par André. Il se servait de la potasse caustique dont il faisait des applications successives jusqu'à ce qu'il eût atteint le nerf, et il entretenait pendant un certain temps la suppuration du cautère.

On a employé la cautérisation actuelle (Paletta, Nélaton, Hergott), soit isolée, soit combinée avec la résection.

La section a été tentée, pour la première fois, par Maréchal, contemporain d'André. Son procédé consistait en une simple ponction' ou une incision faite sur un point du trajet présumé du rameau nerveux ; mais on manquait souvent le but. La section peut être faite en mettant le nerf à nu ou par la méthode souscutanée.

La résection a été substituée par A. Bérard aux deux méthodes précédentes.

Elle consiste à exciser une portion plus ou moins longue du nerf douloureux.

On a pratiqué la section des nerfs frontal, nasal, sous-orbitaire, maxillaire

supérieur, dentaires postérieurs et supérieurs, dentaire inférieur, lingual, bue-

FACE {pathologie médicale). 6o

cal et temporal superficiel. La section siinultance ou succcssi\e de plusieurs nerfs a souvent été laite chez le même malade. ,

M. Létiévant a donné dans son Traité des sections nerveuses (Paris, 1875) un exposé complet des procédés opératoires employés pour la section des nerfs de la face. Je lui emprunte tout ce qui est relatif à cette question.

a. Section du nerf frontal. Velpeau conseille de relever le sourcil et de pratiquer une incision de 5 centimètres, qui, partant de l'apophyse orhitaire interne, contourne le bord de l'arcade à quelques millimètres au-dessus, en allant partout jusqu'à l'os. On sectionne ainsi inévitablement les nerfs. Pour l'excision, on écarte les bords de la plaie; on saisit le bout supérieur du nerf et on en retranche 10 à 12 millimètres.

Sédillot préconise le même procédé, pratiqué au niveau même du sourcil, préalablement rasé. Bonnet opère dans la même région au moyen de la méthode sous-cutanée. Le ténotoine est introduit dans l'espace intersourcilier à 1 centimètre de la ligne médiane, poussé à plat en dehors, et ramené le tranchant en arrière et raclant la surface osseuse.

Pour ne laisser échapper ni la branche frontale externe, ni la branche sustrochléaire, lorsqu'elle existe, il est préférable de pratiquer l'incision transversale à 3 ou 4 millimètres au-dessous de l'arcade orhitaire et de découvrir le faisceau nerveux dans l'orbite même, avant son entrée dans l'échancrure sus-orbitaire (Létiévant). On peut ainii en pratiquer soit l'incision, soit l'excision.

b. Section du nerf nasal. Le nasal externe peut être découvert par un procédé analogue au précédent, en faisant porter Tincision un peu plus en dedans et en bas, vers l'apophyse orhitaire interne.

Le lilet ethmoïdal a été plusieurs fois sectionné à son entrée dans le trou orhitaire interne, au moyen d'une incision verticale partant de l'angle interne de la paupière supérieure et pénétrant jusqu' à l'os. On atteint le nerf en décollant peu à peu le périoste.

c. Section du nerf sous-orbitaire. Le procédé de Bérard, qui consistait à mettre à nu le nerf sous-orbitaire au sortir de son canal osseux au moyen d'une incision en T et de la dissection des lambeaux, est généralement abandonné. On se contente aujourd'hui d'une incision simple de 3 à 4 centimètres, pratiquée soit verticalement à quelques millimètres au-dessous du rebord orhitaire (A. Guérin), soit obliquement ou même horizontalement au-dessus du sillon naso-jugal (Hergott), et comprenant les tissus jusqu'à l'os. On écarte la veine faciale soit en bas, soit en dehors.

La crainte des complications inflammatoires et de la cicatrice consécutive a fait substituer aux procédés ci-dessus la ponction sous-cutanée (Bonnet) faite à 2 centimètres en dehors du trou sous-orbitaire et à 2 centimètres au-dessous du rebord de l'orbite ; le ténotome, introduit le tranchant regardant en haut, est dirigé en dedans et un peu en bas, de manière à racler le fond de la fosse canine puis ramené, le tranchant en avant, de manière à diviser le nerf. Sédillot conseille d'introduire le ténotome au-dessous et en dedans de la lèvre.

On peut dans le même but atteindre le nerfpar la bouche, au moyen d'une incision de quelques centimètres pratiquée dans le fonddu sillon labio-gingival. Elle permet d'arriver au niveau du trou sous-orbitaire en rasant la surface de l'os jusqu'à la partie supérieure de la fosse canine. On incise ou on excise le nerf soit avec le bistouri (Richerand), soit avec les ciseaux droits (Velpeau).

Lorsqu'on veut pratiquer le névrotomie dans le canal sous-orbitaire de manière

DICT. ENC. i' S. l. 5

(îli FACE (pathologie médicale).

à altcindre le rameau dentaire antérieur, on fait une incision horizontale de 2 t;entimètres et demi au niveau du rebord orbitaire et, pénétrant d'emblée jusqu'à l'os, on écarte les lèvres de l'incision, on décolle le périoste et on soulève toutes les parties comprises dans la lèvre supérieure de l'incision. La lamelle osseuse qui recouvre le canal sus-orbitaire est brisée, ses fragments extraits, et on termine l'opération en chargeant sur un crochet mousse le nerf dont il est facile de pratiquer la section ou la résection après avoir eu soin de dégager l'artère, si elle a été prise en même temps que le nerf (Létiévant).

Lan^enbeck, après avoir sectionné le nerf dans l'orbite, en traversant au moyen du ténotome la lamelle osseuse que recouvre le canal sous-orbitaire, fait une incision au niveau du trou sous-orbitaire et arrache par là la partie sectionnée. Ce procédé imaginé par Malgaigne a été employé pour la première fois par Michel, mais on préfère généralement la résection.

d. Section du nerf maxillaire supérieur. Lorsqu'il est nécessaire de détruire le nerf maxillaire supérieur en arrière des branches qui dépendent du ganglion de Meckel, c'est-à-dire dans la fosse ptérygo-maxillaire, on ne peut guère l'atteindre par l'orbite sans risquer de blesser l'artère ïïiaxillaire interne et laisser échapper des branches qu'on se propose de détruire. Aussi, lorsqu'on a résolu de tenter cette opération, doit-on préférer ime méthode plus compliquée, mais plus sûre. Cette méthode consiste à pénétrer dans la fosse ptérygoïde, à travers le sinus maxillaire. Pour cela, il faut : 1° tailler un où plusieurs lambeaux dans les parties molles de la joue, pour dégager la paroi antérieure dû sinus'; 2° perforer'celle-ci au moyen du trépan ou du ciseau ; 5° détruJi^e la paroi postéi'o-supérieure du sinus pour pénétrer dans la fosse ptérygo-maxillaire, et découvrir le nerf. Pour sectionner le nerf plus profondément, on l'attire en avant en exerçant une traction sur la branche sous-orbitaire, qu'on a dû mettre préalablement à nu à la base de l'orbite.

e. Section des nerfs dentaires postérieurs. La section de ces nerfs, contenus dans l'épaisseur de la paroi osseuse qui forme la tubérosité maxillaire, nécessiterait un procédé analogue au précédent pour arriver à détruire la lamelle et le conduit osseux qui contiennent ces nerfs. Cette opération n'a pas été pratiquée sur le vivant.

f. Section du nerf dentaire inférieur. On pratique la section ou la résection de ce nerf : 1" à son entrée dans le canal dentaire ; 2" dans ce canal ; 3" au niveau du trou mentonnier.

1" Section à Ventrée du canal dentaire (procédé de Michel). Après avoir placé un appareil destiné à maintenir les mâchoires largement écartées, on fait une incision verticale à la muqueuse, un peu en dedans du rebord antérieur de l'apophyse coronoïde. On détermine la position de l'épine de Spix au moyen du doigt introduit entre le ptérygoïdien interne et le tendon du temporal, et enfin on charge sur un crochet mousse qu'on a fait glisser en rasant la surface de l'os le paquet vasculo-nerveux, qu'on divise avec un bistouri boutonné. Pour pratiquer la résection, on écarte les lèvres de l'incision de manière à découvrir le nerf, qu'on saisit au moyen d'une pince ou du crochet spécial de Menzel, et qu'on excise sur une certaine longueur. La section du dentaire inférieur par la bouche, qui avait été proposée par Lizars en 1821, a été pratiquée pour la première fois par Michel, et depuis par Paravicini, Menzel, Billroth, et récemment par Terrillon {Bidl. de thérap., 1876, t. XCl). L'absence de complications et le peu d'étendue de la plaie, qui guérit facilement et ne laisse pas de cicatrice vi-

FACE (PATHOLOGlli MIÎDICAI. e). 67

sible, rendent le procédé buccal bien supérieur à tous ceux qui consistent à atteindre le nerf par l'extérieur. Parmi ces divers procédés, les uns consistent à mettre à nu la surface externe de la branche montante du maxillaire, qu'on trépane pour arriver jusqu'au nerf, soit après avoir traversé directement la parotide et le masséter (Warren), soit après avoir relevé ces organes dans un lambeau qu'on dissèque de bas en haut (Velpeau) ; d'autres permettent d'atteindre la face interne de l'os en contournant son bord antérieur. Enfin on a proposé d'aller rechercher le nerf à travers l'étroit passage qui résulte de la présence de l'échancrure sigmoïde.

2° La section ou la résection du nerf dentaire dans le canal dentaire se pratique soit de dehors en dedans par des procédés analogues à celui de Warren (Jules Roux, Beau, Sédillot), soit par la bouche, en découvrant la surface externe du maxillaire, et en détruisant sa table externe (Bœckcl). Ce dernier procédé permet une cicatrisation rapide, sans suppuration.

3° Pour la section du nerf «m sortir du tronc mentonnier, on doit préférer au procédé de Bérard, qui arrivait jusqu'au nerf par la large incision en T, soit la section sous-cutanée indiquée par Bonnet, soit une incision pratiquée au fond du sillon labio-gingival, au niveau des dents canines et petites molaires; on coupe le nerf en rasant l'os, et il est facile d'en retrouver le bout périphérique, si on veut en faire l'excision (Malgaigne).

g. Section du nerf lingual. Ou a plusieurs fois pratiqué la section du lingual de dehors en dedans par des procédés qui se rapprochent plus ou moins de celui de Warren ; mais ils doivent être abandoimés pour le procédé buccal imaginé par Michel, qui a indiqué la situation précise du nerf à 5 millimètres de la réflexion de la muqueuse sur le côté de la langue. Une incision verticale de 3 centimètres de longueur, intéressant seulement la muqueuse, permet d'arriver facilement sur le nerf, situé très-superficiellemeut dans le tissu cellulaire sous-muqueux ; on le sectionne après l'avoir chargé sur un crochet, ou mieux, saisi avec une pince, ce qui permet de faire l'excision du bout périphérique.

h. Section du nerf buccal. Pour arriver à ce nerf, on doit faire une incision de S centimètres le long du bord antérieur et à la partie moyenne du masséter; enlever le bourrelet graisseux de la joue, et arriver jusqu'à l'aponévrose d'enveloppe du muscle buccinateur ; une incision pratiquée sur cette aponévrose permettra de découvrir le nerf buccal ou une de ses branches, appliqués sur le fibres du muscle, et se dégageant horizontalement de la face profonde du masséter (Létiévant).

i. Section du nerf temporal superficiel. On pratique la section et la résection de ce nerf par une incision de 3 centimètres pratiquée au devant du pavillon de l'oreille et suivant le ti'ajet de l'artère temporale superficielle. Les battements de l'artère rendent facile la recherche du nerf qui lui sert de satellite.

Troisier.

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Étiolog'œ. On cite des exemples d'anesthésie faciale causée par le froid ; mais dans le plus grand nombre des faits qui ont été observés l'anosthésie était symptomatique d'une lésion du nerf trijumeau. Cette lésion peut atteindre le nerf à son origine réelle ; dans sa portion intra-crânienne, où elle intéresse souvent le ganglion de Gasser ; dans le trajet osseux que suivent ses trois branches, ou dans leurs principales ramifications péripliériques. Dans tous ces cas, il s'agit soit d'une altération de structure, soit d'une simple compression : le cancer du trijumeau, les tumeurs de la base du crâne, les exsudais méningés, les altérations des os de la face et de l'orbite, la fracture du rocher, les contusions, les plaies accidentelles ou chirurgicales, l'avulsion des dents, sont les principales causes de l'anesthésie faciale d'origine périphérique. Cette ancsthésie siège toujours du même côté que la lésion du nerf.

Je ne fais que mentionner ici l'anesthésie d'origine centrale, et l'anesthésie symptomatique d'une affection générale ; on en trouvera la description aux mots A.NESTHÊSIE et Hémiaxesthésis.

Symptômes. La paralysie du trijumeau est essentiellement caractérisée par l'obtusion ou la perte de la sensibilité d'une moitié latérale du visage ; elle s'arrête toujours exactement sur la ligne médiane. Elle est quelquefois limitée à l'une des branches du nert.

La peau et les parties molles de la face sont complètement anesthésiées ; la sensibilité tactile est abolie; les divers excitants, tels que le pincement, la piqûre, le froid et le chaud, l'électricité, ne déterminent ni douleur, ni la sensation particulière qu'ils produisent à l'état normal. Les muqueuses oculopalpébrale, pituitaire et buccale, sont également insensibles ; on peut promener le doigt ou les barbes d'une plume sur l'œil (à l'exception de la cornée, qui est quelquefois respectée), sur la face interne des paupières ; introduire un corps

70 Fj\CE (l'ATlIOLOGlE médicale).

étranger dans la narine, ou faire respirer des substances irritantes ; exciter la muqueuse de la bouche, de la langue et des lèvres, sans provoquer aucune impression. La paralysie du nerf lingual amène l'anesthésie gustative dans les deux tiers antérieurs de la langue, du côté malade. On observe quelquefois une diminution de l'odorat, altération fonctionnelle qui n'est pas une conséquence directe de la paralysie du trijumeau, mais qui résulte des modifications concomitantes de la sécrétion pituitaire. Il n'existe jamais de troubles de la vue, tant que le globe oculaire reste intact. La pupille est resserrée et l'iris est plus lent à se mouvoir.

Les mouvements réflexes sont abolis dans les parties anesthésiées, l'excitation qui devrait les provoquer n'étant pas transmise jusqu'au centre nerveux : ainsi le clignement ne se produit plus lorsqu'on irrite la conjonctive oculaire; l'éternumont, lorsqu'on chatouille la membrane pituitaire; les mouvements de déglutition, lorsqu'un titille la luclte ; et cependant le malade peut mouvoir volontairement le voile du palais, fermer les paupières, etc. Lorsque l'anesthésie est incomplète, les mouvements réflexes persistent, mais ils sont moins prononcés qu'à l'état normal.

Les mouvemonis de la mâchoire inférieure ne sont conservés que si l'altération n'atteint pas la branche motrice du trijumeau; dans le cas contraire, les muscles animés par le nerf masticateur sont paralysés à un degré plus ou moins prononcé.

Les mouvements de la face sont conservés ; seulement ils s'exécutent avec moins de précision du côté devenu insensible, sans doute à cause de l 'anesthésie des fdets sensitifs musculaires (Axenfeld). L'expression de la physionomie n'a pas changé.

Dans certaines circonstances, on voit survenir à la face des altérations de nutrition semblables à celles que l'on observe chez les animaux, à la suite de la section intra-crànienne de la cmquième paire. La circulation est moins active; la peau est livide ou parsemée de taches rouges, et les parties molles s'infdtrent de sérosité ; les gencives se ramollissent, deviennent fongueuses et saignantes ; les dents s'ébranlent et tombent. Des ulcérations se montrent sur la muqueuse buccale et dans les fosses nasales. Les paupières s'œdématient ; la conjonctive se tuméfie, en même temps qu'elle sécrète un liquide purulent; la cornée devient opaque, se ramollit et se perfore, et quelquefois l'œil subit une fonte complète. Ces troubles trophiques apparaissent seulement lorsque la lésion porte sur le ganglion de Gasser ou sur le tronc du nerf à peu de distance de ce ganglion. Ils manquent dans les cas où l'anesthésie est le résultat d'une cause agissant sur les branches du trijumeau, et à plus forte raison sur les rameaux superficiels.

La névralgie faciale peut précéder l'anesthésie, et persister même lorsque celle-ci est établie. On désigne cet état sous le nom à'anesthésie douloureuse. Une même lésion organique peut en effet empêcher la transmission des diverses excitations extérieures jusqu'au cerveau, et donner naissance à des sensations subjectives, rapportées par le malade aux parties dans lesquelles se distribue le nerf.

Diagnostic. S'il est facile de reconnaître l'anesthésie, de limiter son étendue et d'apprécier son intensité, il ne l'est pas toujours de préciser le siège de la lésion et d'en déterminer la cause. Cependant les remarques suivantes de Romberg, que M. Jaccoud a reproduites avec de légères modifications, permettent d'établir le diagnostic avec un certain degré d'exactitude. Lorsque la peau seule

FACE (pathologie médicale) 71

est atteinte, l'anesthésie est d'origine superficielle (anesthésie à frigorç, par exemple). Quand la peau et les muqueuses correspondant à l'une des branches du trijumeau sont anesthésiées en même temps, la lésion siège sur le nerf, dans son trajet interstitiel, au delà du ganglion de Gasser. Si l'anesthésie occupe toutes les parties innervées par le trijumeau, la lésion est intra-crânienne ; l'existence de tioubles trophiques indique l'altération du ganglion de Gasser. La paralysie des nerfs oculo-moteurs, du facial, de l'auditif ou du glosso-pharyngien, accompagne l'anesthésie, lorsque la lésion siège au voisinage de la protubérance ou du bulbe rachidien.

L'anesthésie d'origine centrale coïncide avec l'anesthésie ou la paralysie motrice d'autres parties du corps; les mouvements réflexes ne sont ordinairement pas abolis dans les parties anesthésiées.

Traitement. On a employé l'électricité avec succès dans l'anesthésie d'origine superficielle. On a aussi recommandé les frictions excitantes, l'application de vésicatoires volants. — Le traitement de l'anesthésie liée à une lésion organique est subordonné à la cause de l'affection. Tuoisier.

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— Longet. Anatomie et physiologie du système nerveux, t. II, p. 191. Paris, 1842. (Cet ouvrage contient un examen critique de tous les faits connus jusqu'alors.) — V. Meyer. Dissert, sistens paralyseos ner. trigemini casum. lena, 1847. — Merler. Carie des parois du tympan, etc. Paralysie du sentiment dans une moitié de la face. In Edinb., etc., 1848, et Gaz. méd. de Paris, p. 708, 1848. — J. ûixon. Two Cases of Anœsthesia and Loss oftlie Motory Function of tlie fiftk Nerve. In Medico-chirurg . Transact. Londres, 1845, 2° série, t. X, p. 373. — R. Taylor. Case of facial Anœsthesia with simultancous Destruction of the Eye. InMed. Times and Gazette, july 1854. New séries, vol. IX, p. 54. — Legroux. Paralysie rhumatismale des cinquième et septième paires. In Gaz. des hôp. — Dieulafoï et Jaccodd. Gaz. des Hôp., 1867. — Ortel-Ebrard. Paralysie du trijumeau. Thèse de Paris, 1867. — Panas. Gaz. des Hôp., 1868. — Kocher. Fall von Trigeminuslâhmung. Berlin, Klin^ Woehenschr., 1868. T.

Tic convulsif. On désigne sous ce nom une affection caractérisée par des convulsions idiopalhiques limitées aux muscles de la face.

Synonymie. Tic non douloureux; spasme facial ; spasme de Bell; convulsion mimique (Romberg) ; convulsions idiopathiques de la face (François) ; névralgie du nerf facial (Compendium de méd.) ; hyperkinésie du facial (Jaccoud).

Etiologie et pathogénie. Les causes du tic, comme celles de la névralgie faciale, sont variées. Cette affection est assez fréquemment le résultat de l'impression de l'air froid sur le visage ; les plaies, les contusions de la face, et en particulier celles de la région orbitaire, l'ont quelquefois provoquée ; elle peut i-econnaître pour point de départ la carie dentaire, la tuméfaction des ganglions pré-auriculaires, les ulcérations de la bouche et du pharynx (de Graefe).

7"2 FACK (pathologie médicale).

11 n'est pas rare de voir le tic douloureux se transformer en tic couvulsif (Jaccoud). La chorée générale mal guérie peut laisser après elle, comme vestige indéfiniment persistant, des contractions involontaires dans les muscles de la face (Axenfeld).

On a rapporté le tic, dans certains cas, à la présence de vers intestinaux ou à quelque affection utérine. On l'a fait dépendre, dans d'autres, du rhumatisme (Dcbrou), de l'hystérie.

Le tic est quelquefois causé par une émotion morale vive. L'imitation n'est pas sans influence sur son développement. Mais, dans le plus grand nombre des cas, le mal est spontané et son origine reste complètement inconnue.

Le tic convulsif s'observe particulièrement chez les adultes. Il se montre quelquefois chez des individus dont les ascendants étaient atteints d'affections diverses du système nerveux ; dans d'autres cas, le tic est héréditaire.

Toutes les convulsions produites par des lésions cérébrales et méningées, bien que limitées à la face {voy. en particulier l'obs. V du mémoire de Debrou), n'appartiennent pas au tic convulsif.

Symptômes. Quelques auteurs admettent, d'après les observations de Marshall Hall, de Graves et de Homberg, une forme tonique de tic convulsif; les signes de ce tic permanent sont les mêmes que ceux de la contracture, terminaison fréquente de la paralysie faciale.

Le tic convulsif proprement dit est caractérisé par des mouvements cloniques de la face.

Le tic ne siège habituellement que d'un seul côté de la face, où il occupe soit tous les muscles de ce côté, soit seulement quelques-uns d'entre eux.

Dans le premier cas, une moitié de la figure se convulsé soudainement, comme sous l'influence d'un choc électrique ; il en résulte une distorsion singulière des traits, des grimaces bizarres qui peuvent être variées de mille sortes : le front se plisse, les paupières se ferment par un clignement exagéré ; la commissure labiale, entrahiée en arrière par les mouvements spasmodiques de la joue, se relève ou s'abaisse; l'aile du nez se porte dans le même sens; on a vu les convulsions agiter le pavillon de l'oreille (Romberg). Pendant ce temps, l'autre moitié de la face conserve son expression naturelle et reste calme.

Le tic, qui plus tard occupera toute une moitié latérale de la face, est souvent partiel au début ; les muscles du front sont ordinairement les premiers atteints ; les autres groupes musculaires se prennent ensuite successivement.

Les contractions involontaires peuvent être bornées, pendant toute la durée de l'affection, à un petit nombre de muscles, comme ceux des paupières ou ceux des joues, produisant : ici, le rire grimaçant, connu sous le nom de rire sardonique, de spasme cynique ; là, le blépharospasme ou la nictitation.

Les convulsions restent limitées, dans la sphère du facial, aux muscles qui reçoivent les filets terminaux de ce nerf; les muscles animés par les branches collatérales, comme le digastrique, le stylo-glosse et le stylo-hyoïdien, les muscles du voilc^du palais, n'y participent ordinairement point.

Dans quelques circonstances, l'excitabilité morbide passe sur les nerfs voisins, et les convulsions s'étendent aux muscles de la mâchoire inférieure (nerf masticateur), à la langue (nerf hypoglosse), au trapèze et au sterno-mastoïdien (nerf spinal).

Ces secousses convulsives durent une seconde et même moins ; elles peuvent se prolonger pendant une ou plusieurs minutes. Chaque accès est composé d'une

FACE (pATiioi.OGii': hiédicale). 73

série de secousses plus ou moins rapprochées. L'intervalle qui sépare les accès est fort variable ; ceux-ci deviennent d'autant plus fréquents que l'affection se prolonge.

Les accès se montrent d'ailleurs spontanément ou à la moindre occasion : une impression morale, le mouvement volontaire d'une partie de la face (celui des paupières, par exemple), un acte fonctionnel, comme l'action de rire, de parler, provoquent ordinairement les convulsions. L'attention que les malades mettent à empêcher les convulsions est souvent la cause du retour des accès.

M. Marrotte a rapporté un fait de tic non douloureux de nature hystérique, dans lequel les accès reparaissaient sous le type quotidien.

Le tic convulsif spontané persiste pendant le sommeil, tandis que les convulsions cessent ordinairement lorsqu'elles sont d'origine réilexe (Jaccoud).

Les contractions involontaires du tic convulsif ne s'accompagnent jamais de phénomènes douloureux ; elles ne sont pas même ressenties par le malade. Quelquefois, cependant, il existe, au début de l'affection, des douleurs faciales peu prononcées qui se dissipent bientôt.

La sensibilité tactile est habituellement conservée; dans quelques cas, on observe un certain degré d'anesthésie.

Les muscles qui sont le siège de convulsions se contractent d'une façon régulière, sous l'influence de la volonté; mais quelquefois la contraclililé volontaire est amoindrie ou même annihilée (Axenfeld).

Marche. Le tic convulsif acquiert rarement d'une façon brusque son summum d'intensité; il se développe graduellement et s'étend peu à peu aux muscles qui n'étaient pas primitivement atteints.

La marche du tic convulsif est essentiellement chronique. Cette affection, une fois établie, peut survivre à la cause qui l'a fait naître et durer toute la vie.

Physiologie ■pathologique. Le tic convulsif est au facial ce que le tic douloureux est au trijumeau ; la condition niorbide commune consiste en une exagération de l'excitabilité de l'un de ces nerfs.

Lorsque l'affection est spontanée, il est assez difticile de dire si la modification morbide réside plutôt sur les ramifications terminales que dans le noyau d'origine du nerf facial, et l'on ignore absolument quelle est la nature de cette altération.

Quant aux causes déterminantes qui ont été énumérées précédemment, on peut supposer qu'elles produisent le tic convulsif soit en atteignant directement le facial, soit par action réflexe, en agissant primitivement sur le trijumeau. Dans ce dernier cas, l'impression se transmettrait du noyau d'origine du nerf trijumeau à celui du facial, sans que le malade en ait conscience et sans qu'il éprouve la moindre sensation douloureuse.

Le mécanisme des convulsions, dans la maladie qui nous occupe, est donc loin d'être complètement élucidé.

Diagnostic. Le tic convulsif ne peut être confondu ni avec le tic douloureux (je rappellerai ici que les convulsions du tic douloureux peuvent se montrer du côté opposé à la névralgie), ni avec la distorsion de la face qui se produit dans la paralysie.

Une chorée, au début, pourrait être prise pour un tic ; mais les mouvements convulsifs ne restent jamais limités à la face, et la confusion ne serait jamais que de courte durée.

74 FACE (pathologie médicale).

II importe surtout de ne pas confondre le tic essentiel avec les convulsions déterminées par une lésion cérébrale ou méningée.

Pronostic. Le tic convulsif ne présente aucune gravité, mais il est incurable dans la plupart des cas, et devient ainsi une des affections les plus désolantes.

Traitement. On ne peut espérer de succès que si le tic est d'origine réflexe ; l'extraction de dents cariées, le traitement local d'une ulcération buccale (von Graefe), la section des filets de la cinquième paire, seront indiqués, suivant les cas. Si l'on peut rapporter l'atfection au froid, il conviendra d'employer les bains de vapeur, l'opium, la poudre de Dower et les évacuants (Jaccoud). On essayera, à titre de traitement symptomatique, de diminuer l'excitation morbide du nerf, par les calmants, les stupéfiants et anesthésiques locaux (applications de chloroforme, pulvérisations d'éther, injections sous-cutanées de moi^ phine). On a pu diminuer ou même faire disparaître les convulsions, en établissant une compression permanente (avec une pelote, par exemple) sur le tronc du facial ou sur les muscles. La section du nerf facial amènerait sans doute la guérison du tic, mais sei'ait suivie d'une paralysie faciale. Dieffenbach a pratiqué la section sous-cutanée des muscles atteints ; les convulsions furent remplacées par un frémissement musculaire à peine appréciable. Troisier.

Bibliographie. — TiiounET, Pujol. Mém. cités clans la bibliographie de la névralgie. — Marshall Hall. On the Diseases and Dérangements of the iServous System. London, 1841, p. 97. — Dieffenbach. Ueber die Durchschncidung der Sehnen und Muskeln. Leipzig, 1841. — Graves. The Dublin Quarterltj Journal, 1842. In Leçons de clinique médic, trad. par S. Jaccoud. Paris, 1803, t. I, p. '/32. — François (de Louvainl. Essai sur les convulsions idiopathiques de la face. Bruxelles, 1843, in-8°. — Maruotte. Tic non douloureux de nature hystérique reparaissant sous le type quotidien. In Actes de la Soc. méd. des HÔp. Paris, 1851, p. 124. — Debrod. Sur le tic non doidoureux de la face. In Arch. gên. de méd., juin 1864, 6» sér., t. III. — Remak. Ueber Gesichtsmuskelkrampf. {Berlin, klin. Wochenschr., 1864 et 1865). — Graefe (Von). Deutsche Klinik., 1864-65. In Gaz. heb. de méd. et de chir., 1865, p. 475. — Jackson. Noie on the Comparison and Contrast of Régions Palsy and Spasm. InThe Lancet, 18Q1. — Erb. Krampf des Facialis [Arch. f. Klin. med., 1859). — Féré. Tic non douloureux de la face du côté gauche, consécutif à une plaie de tête portant sur le pariétal droit. In Note sur quelques points de la topographie du cerveau [Arch. de phys. norni. et pathol., 1876). T.

Paralysie. Paralysie des muscles innervés par le nerf facial.

Synonymie. Paralysie faciale; paralysie du nerf facial, ou de la septième paire ; paralysie partielle de la face ; hémiplégie faciale ; akinésie du nerf facial (Jaccoud) ; paralysie de Bell.

Historique. La paralysie faciale n'était certainement ignorée ni de Galien, ni même d'Hippocrate. On la trouve décrite dans la traduction latine de Rhazès sous le nom de Tortura faciei. Mieux connue à partir de la rénovation del'anatomie, au seizième et au dix-septième siècle, elle est signalée, depuis cette époque, dans presque toutes les nosographies. Mais son histoire ne commence véritablement qu'avec la découverte de Ch. Bell (1821), sur les fonctions du facial; c'est en effet ce physiologiste qui, par des recherches dont je n'ai pas àm'occuper ici [Voy. Facial (kerf)], indiqua les véritables usages de ce nerf, et démontra que la paralysie des muscles de la face est, chez les animaux et chez l'homme, la conséquence d'une lésion de la septième paire. Aussi bien est-ce à juste titre que la paralysie faciale a conservé le nom de paralysie de Bell que Graves lui a donné.

Une fois l'attention attirée sur ce sujet, les observations cliniques et les monographies se succédèrent rapidement; les mémoires de Descot, de Pichon-

FACE (PATHOLOGIE mkdicale). 75

nière, de Montault, de Bottu-Desmortiers, méritent d'être mentionnés particulièrement. Un article de P. H. Bérard, inséré, en d855, dans le Dictionnaire de médecine {Dictionnaire en 30 vol.), fut le travail (jui contribua le plus à faire connaître en France les caractères et les causes de la paralysie faciale. Cet auteur en donna une description remarquable ; il s'attacha surtout à démontrer que la cause prochaine de la paralysie, dite rhumatismale, ne réside point dans l'encéphale, comme on le supposait généralement avant lui, et qu'elle est une paralysie idiopathique « dans le langage de l'École. »

Vinrent ensuite les recherches de M. Cl. Bernard sur les altérations du goût, et de H. Landouzy sur l'exaltation de l'ouïe dans la paralysie faciale ; celles de Duchcnne (de Boulogne) sur les modifications de la contraclilité électrique et sur la contracture secondaire des muscles paralysés {De l'électrisation localisée, 1 ^^ édit., 1855), découvertes complétées par les travaux récents de Zicmsscn, Erb, Meyer, etc.

Je terminerai cet aperçu historique dans les chapitres consacrés à la paralysie double de la face et à la paralysie des nouveau-nés.

Etiologie et pathorjénie. La paralysie faciale reconnaît pour cause prochaine soit une altération morbide du nerf facial, pouvant siéger depuis son origine réelle, dans le bulbe rachidien, jusqu'à ses extrémités terminales ; soit une lésion intéressant les fibres qui réunissent le foyer central d'origine de ce nerf à l'écorce grise du cerveau.

Dans le premier cas, la paralysie est dite d'origine périphérique, et dans le second elle est dite d'origine centrale.

a. Le groupe des paralysies d'origine périphérique comprend, en premier lieu, celle qui est occasionnée par l'impression du froid et que l'on désigne bien improprement sous le nom de paralysie rhumatismale. D'après une hypothèse généralement admise depuis Bérard, la paralysie à frigore résulterait de la compression du nerf facial dans l'aqueduc de Fallope, par suite de la tuméfaction du névrilème ou du périoste, le nerf se trouvant alors à l'étroit dans le canal tortueux qu'il traverse.

Ce groupe comprend encore la paralysie qui résulte de la section ou de la contusion des branches superficielles du facial (qu'il s'agisse d'un traumatisme accidentel ou chirurgical) , et de la compression de ce nerf produite à l'extérieur du crâne, soit par quelque tumeur de la parotide ou de ganglions de cette région, soit par l'application du forceps (paralysie faciale des nouveau-nés).

A la même catégorie appartiennent les paralysies faciales déterminées par la rupture ou la désorganisation du nerf facial dans l'aqueduc de Fallope, comme on peut l'observer dans la fracture du temporal, dans l'ostéite et la carie du rocher, dans l'otite interne ; les paralysies qui résultent d'une compression exercée sur le facial dans son trajet intra-crânicn par une exostose (syphilitique ou autre), une tumeur, un exsudât méningitique, ou qui dépendent d'une lésion du bulbe rachidien, siégeant au-dessous de l' entre-croisement 4es nerfs de [la septième paire (étage inférieur de la protubérance annulaire). Dans ce dernier cas, la paralysie d'une moitié de la face s'accompagne habituellement soit de la paralysie des membres du côté opposé {hémiplégie alterne, de M. Gubler), soit de la paralysie d'un ou de plusieurs muscles de l'œil, d'an- -esthésie de la face ou de névralgie du trijumeau.

La paralysie faciale d'origine phériphérique est directe, c'est-à-dire qu'elle siège du même côté que la lésion.

76 FACK (pathologie médicale).

b. La paralysie faciale d'origine centrale peut être occasionnée par une lésion (liémorrhagie, ramollissement, tumeur syphilitique ou tuberculeuse, etc.) siégeant dans la protubérance annulaire, au-dessus de l'entrecroisement des nerfs de la septième paire (étage supérieur), dans le pédoncule cérébral et le corps opto-strié, dans le centre blanc hémisphérique et les circonvolutions cérébrales.

La paralysie faciale d'origine centrale est croisée, c'est-à-dire qu'elle siège du côté opposé à la lésion. Elle en est rarement l'unique symptôme; le plus souvent elle est associée soit à la paralysie des membres du même côté, soit à la parésie de l'un d'eux, soit à l'apiiasie.

Quelquefois cependant la paralysie faciale reste absolument isolée, tout en ayant une origine centrale. Bérard, quoique i( ébranlé par les résultats de l'ouverture du cadavre de Dupuytrcn » [le célèbre chirurgien avait eu, deux ans avant sa mort, une hémiplégie faciale gauche, et l'on avait trouvé à l'autopsie les restes d'un petit foyer hémorrhagique dans l'hémisphère cérébral droit {voy. Cruveilhicr, Atlas (Vanatomie pathologique, liv. XX, p. 11)], Bérard n'était pas persuadé qu'une paralysie exclusivement limitée à la face put être symptomatique d'une lésion cérébrale. Les faits cités par Duplay, par Duchenne [De Vélectrisation localisée, o^ édit., 1872, p. 853), par L. Landouzy {Contribution à Vétude des conindsions et paralysies liées aux méninyo-encéphalites fronto-par létales. Thèse de Paris, 1870), et tout récemment par MM. Charcol et Pitres {Contribution à l'étude des localisations dans Vécorce des hémisphères du cerveau, in Revue mensuelle de méd. et de chir., 1877), démontrent que dans certains cas la paralysie faciale peut être la manifestation prédominante, sinon exclusive, d'une lésion hémisphérique, que cette lésion soit une poussée localisée de pé-riencéphalite (la monoplégie faciale s'observe quelquefois dans le cours de la paralysie générale), un foyer de ramollissement ou d'hémorrhagie, ou qu'il s'agisse d'une compression produite par une tumeur, un exsudât raéningitique ou un enfoncement de la table interne du pariétal (Observation de MM. Proust et Terrillon, Acad. de méd., 1876).

M. Charcot, qui remanie en ce moment toute l'histoire des lésions cérébrales corticales au point de vue des localisations morbides, suppose, d'après quelques faits encore pen nombreux, que cette paralysie est causée par la lésion du tiers inférieur des deux circonvolutions frontales ascendantes (ce sont les circonvolutions qui bordent de chaque côté la scissure de Rolando).

Ceci dit sur les conditions pathogéniques de la paralysie faciale, je ne m'occuperai dans cet article que de la paralysie d'origine périphérique, la seconde variété appartenant à l'histoire de I'Hémiplégie en général. Je reviendrai, seulement à propos du diagnostic, sur cette importante distinction.

Je décrirai séparément la paralysie double et la paralysie des nouveau-nés.

Symptomatologie. La description de P. Bérard est si parfaite que je ne pouvais mieux faire que de la reproduire textuellement. Tout ce qui lui appartient est entre crochets [].

A. [ La paralysie siège sur les points où le nerf de la septième paire se distribue ; et c'est, en quelque sorte, le scalpel à la main, que je vais tracer le tableau de l'hémiplégie faciale.

[ Une des premières divisions de ce nerf se rend aux muscles du pavillon de l'oreille, en sorte que le mouvement de cette partie est anéanti dans la paralysie faciale. Ce symptôme, à la vérité, est peu apparent. ] Un malade observé par Berger, de Breslau, jouissait de la faculté de faire mouvoir volontairement ses

FACE (pathologie médicale). 77

oreilles; les mouvements dispaniniiU, pendant toute la durée do la jiaralysie {Zur Pathologie der rheumatischen Facialislâhnung, in Deutsch med. Wochenschr., 1876. Analyse in Gaz. méd., 1877).

[ Un deuxième ordre de rameaux se dirige vers le front et se répand dans la partie antérieure de roccipito-frontal, ainsi que dans le muscle sourcilier, auxquels il apporte l'excitation qui les fait contracter. Il ne se forme plus de rides transversales sur une moitié du front, dans le cas d'iiémiplégie faciale. Un malade... offrait sur le milieu du front une ligne de séparation distincte entre le côté gauche, ridé par la contraction des plans musculaires sous-jacents, et le côté droit, dont la surface unie indi(|uait le relâchement complet de l'occipito-frontal... La paralysie du facial entraîne l'inaction du muscle sourciller; le sourcil reste pendant et ne se rapproche plus de celui du côté opposé.

L Plus bas, le facial fournit une série de filets radiés qui plongent dans la partie externe de la circonférence du muscle orbiculaire des paupières... Sa paralysie entraîne ici des conséquences assez graves. L'équilibre entre le muscle orbiculaire des paupières et l'élévateur de la paupière supérieure se trouvant détruit par la paralysie du premier, l'occlusion des paupières devient impossible. La supérieure ne s'abaisse plus et l'inférieure tombe légèrement, renversée en dehors...

[Les individus atteints d'hémiplégie faciale bien prononcée, dit Bérard dans un autre travail {Rapport \u à l'Académie de médecine le 18 mars 1851, sur le mémoire de Duchcnne, de Boulogne, intitulé Application de la galvanisation localisée à l'étude des fonctions de la face) , ne peuvent parvenir à fermer leurs paupières. Si cependant on leur dit de fermer les yeux, il se produit un petit mouvement dans les paupières, et leur contour se resserre un peu. Oucl peut être l'agent de ce mouvement? Serait-ce le muscle orbiculaire? A force d'y penser, car cela m'a beaucoup préoccupé, je trouvai l'explication suivante, qui laisse à chaque nerf les attributions que nous lui reconnaissons : les tendons des muscles de l'œil envoient des prolongements dans l'aponévrose orbitaire, et celle-ci en envoie dans les paupières. Or, chaque fois qu'on dit à une personne atteinte d'hémiplégie faciale de fermer l'œil, on voit que, pendant l'effort infructueux qu'elle fait pour rapprocher ses paupières, les muscles de l'œil se contractent fortement pour abriter la pupille sous la voûte orbitaire. Eh bien! j'ai pensé que c'était cette action des muscles de l'œil qui, propagée à la paupière, y déterminait le léger mouvement qu'on y observe chez les sujets atteints d'hémiplégie.

[Plusieurs actes secondaires auxquels l'orbiculaire prend part se trouvent enrayés par sa paralysie. Les larmes ne sont plus uniformément étendues à la surface de l'œil, carie clignement est devenu impossible... L'œil, n'étant plus protégé par les paupières, ni lubréfié par les larmes, s'irrite, se sèche; la conjonctive rougit, et quelquefois même la cornée devient opaque; ou bien la rotation de l'œil, opérée par les muscles obliques, garantit en partie cet organe. Enfin, faute de la participation du muscle orbiculaire au cours des larmes, celles-ci tombent sur les joues. L'épiphora tient encore à ce que les points lacrymaux, et notamment l'inférieur, cessent d'être convenablement dirigés pour absorber les larmes.] Ils sont plus écartés l'un de l'auti'e, et le grand angle de l'œil est aigu, au lieu d'être arrondi ; l'éloignement des points lacrymaux et la déformation de l'angle interne de l'œil sont dus à la paralysie du muscle de Horner. Dans certains cas, ce muscle est respecté; l'épiphora est alors à peine apparent (Duchenne, de Boulogne, lac. cit., o^ édition, 1872, p, 853).

78 FACE (pATnoi.oGiK méiucale).

Longet a vu un malade qui expulsait de l'air par les points lacrymaux du côté paralysé toutes les fois que, la bouche et l'ouverture antérieure des narines étant closes, il faisait un effort expiratoire ; cette particularité n'existait point antérieurement à la paralysie , et disparut avec elle ( Traité de physiologie, 3«édit.,t. III, p. 574).

[Après les filets palpébraux viennent ceux qui mettent en mouvement les narines et la peau du nez, à l'aide du muscle élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure : transversal du nez, myrtiforme et pyramidal; tous sont paralysés dans l'hémiplégie faciale. La narine demeure immobile ; elle ne se dilate plus pendant les mouvements respiratoires ; elle s'affaisse même pendant l'inspiration, au point de rendre quelquefois celle-ci un peu difficile. Un matelot avait la narine gauche paralysée, au point que, quand il se couchait du côté droit, il était forcé de la tenir ouverte avec les doigts, afin de respirer librement. En môme temps que la narine est plus étroite, on observe aussi cpie la peau ne se ride plus sur une moitié du nez, et que le bout de celui-ci est entraîné vers la côté sain....

[Examinons actuellement les effets de l'hémiplégie faciale sur les lèvres... M. Bell avança, dans sa première publication, que, dans l'hémiplégie faciale, les muscles des lèvres paralysés, quant à Vexpression, conservaient la faculté d'exécuter les mouvements relatifs à la mastication. Mais M. Bell était alors dans l'erreur, et il en est convenu depuis. Tout mouvement volontaire ou involontaire d'une moitié des lèvres est impossible dans l'état de paralysie du facial, quel que soit l'acte auquel les lèvres devraient prendre part en se contractant — La salive et les aliments s'échappent de la bouche par le côté paralysé. La prononciation des voyelles, comme Vo, par exemple, qui exige l'intervention des lèvres, est plus difficile. Les consonnes labiales, comme le b, le p, sont mal articulées ; l'action de siffler est devenue impossible, les lèvres ne pouvant plus se resserrer que d'un côté... Enfin, le malade a de la peine à lancer au dehors sa salive par l'acte de la sputation.

[Je n'ai rien dit encore de l'état de la joue dans le cas de paralysie de la face. Le muscle buccinateur, qui occupe cette région, reçoit des filets de la septième paire, qui lui apporte l'excitation nécessaire à la contraction. Dans l'hémiplégie faciale, la joue est flasque; elle s'enfle au moment de l'expiration, et surtout quand le malade veut prononcer un mot avec emphase. Le courant d'air détermine quelquefois dans la joue et les lèvres un phénomène analogue à celui qu'on observe chez les individus qui fument. Dans d'autres cas, on a vu la joue battre contre les dents, à peu près comme une jalousie devant une fenêtre ouverte...

[La partie supérieure du peaucier est aussi paralysée dans la maladie qui nous occupe.

[Après avoir examiné à part l'état de chaque région de la face dans le cas d'hémiplégie, je dois m'occuper de l'aspect général de la physionomie dans cette maladie. Cet aspect varie suivant que les muscles sont à l'état de repos, ou qu'il y a des contractions pour la parole et le rire. Dans le premier cas, bien que les muscles non paralysés ne soient pas en état de contraction volontaire, il y a cependant défaut de symétrie de la face, et les traits sont tirés vers le côté sain. La commissure labiale du côté paralysé est plus basse, plus rapprochée de la ligne médiane que celle du côté sain; la bouche est oblique, et sa partie moyenne ne correspond plus à l'axe du corps. Si, dans cet état, le malade vient

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à parler, la difformilc augmente; elle s'exagère encore, s'il vient à rire. Ces derniers phénomènes sont faciles à expliquer, mais on conçoit moins aisément, au premier abord, comment, dans l'état de repos des muscles de la face, il y a cependant défaut de symétrie de cette région dans les cas d'hémiplégie faciale. En voici l'explication : les muscles, alors même qu'ils ne sont pas dans l'état de contraction, ont, indépendamment de leur retrait élastique, une force de raccourcissement [tonicité de quelques auteurs) qui a pour condition la communication de ces muscles avec les centres nerveux. Cette force anime les muscles du côté sain et n'existe plus dans les muscles paralysés : de là le défaut permanent de symétrie de la face, tant que la maladie persiste. J'ai observé encore (et cela est une conséquence de ce que je viens de dire) que les deux côtés de la face ne semblent plus placés sur le même plan : la moitié paralysée est située un peu en avant de la moitié saine ; celle-ci est comme rabougrie, ridée, cachée derrière l'autre; elle paraît avoir moins d'étendue verticale que la moitié paralysée. Dans cette dernière, les traits sont comme étalés et sans rides; l'œil est plus largement ouvert; il semble plus volumineux que celui du côté opposé.

[11 suit de là qu'on éprouve, au premier abord, quelque difficulté à reconnaître les personnes qui viennent d'être atteintes d'hémiplégie faciale; car l'attention de l'observateur se porte plus naturellement sur cette moitié de la face, qui est plus eu avant et dont les dimensions sont plus considérables; or, cette moitié défigurée par la paralysie offre à celui qui la considère des traits qui lui sont complètement inconnus, et, s'il veut rencontrer une expression qui lui soit familière, il doit la chercher dans cette petite moitié de la face qui semble se dérober derrière l'autre.

[Il est à peine nécessaire d'ajouter que toute expression faciale est anéantie du côté paralysé, en sorte qu'il contraste d'une manière ridicule avec le côté opposé.]

B. Les muscles péri-staphylin interne et palato-staphylin sont animés par des filets provenant du grand nerf pétreux superficiel, rameau qui part du facial au niveau du ganglion géniculé. Si la lésion du nerf est située en deçà de ce lieu d'origine, la luette est paralysée dans la moitié correspondante, et son extrémité libre est inclinée du côté opposé par la persistance d'action des muscles homologues (Longet, loc. cit., p. 576). Dans quelques cas, les deux piliers du voile du palais sont entraînés dans le même sens que la luette et ne présentent pas une courbure aussi prononcée que de l'autre côté. D'après Debrou (Thèse de Paris, 1841, p. 21), la déviation de la luette serait naturelle chez quelques individus; cette remarque, à moins d'une coïncidence bien singulière, ne diminue en rien la valeur des observations de Montault, de Longet, de Diday surtout, qui a vu la luette reprendre sa situation normale au fur et à mesure que se produisait la guérison de la paralysie.

C. La langue, quand le malade la projette hors de la bouche, est quelquefois entraînée dans le même sens que les autres parties molles de la face. Bérard explique cette déviation par le filet que le nerf facial envoie au muscle styloglosse. Dans quelques observations, on trouve notée une déviation de la langue du côté paralysé ; il est assez difficile d'en donner la raison physiologique (cette déviation du côté paralysé se produit lorsque l'affection est d'origine centrale ; elle est produite alors par la paralysie du génio-glosse).

D. Les organes des sens subissent souvent dans la paralysie faciale des troubles fonctionnels particuliers.

81) FACE (pATiioLOGit; miuiCALEj.

a. D'après Longet {loc. cit., p. 574), le fluide lacrymal, au lieu de se répandre uiiii'ormémeut à la surface de l'œil, prend, par suite de l'absence de clignement, la forme d'une couche inégale et striée ; la réfraction irrégulière des rayons lumineux amène un trouble de la vision. Quant aux altérations secondaires de la cornée, elles s'accompagnent de ti'oubles visuels qui leur sont propres.

h. La paralysie des muscles qui entourent l'orifice antérieur des narines rend impossible l'action de flairer; l'air ne peut plus pénétrer jusqu'à la partie supérieure des fosses nasales ; il en résulte un affaiblissement nolable du sens de l'odorat. Ch. Bell dit avoir fait respirer de l'ammoniaque, et Schaw du carbonate d'ammoniaque, sans que le côté paralysé en fût impressionné. Longet n'a jamais vu les malades, la narine saine et les yeux fermés, pouvoir discerner l'odeur du tabac, du musc, du camphre, etc., malgré des inspirations réitérées et profondes; cependant l'éternument qui se produisait quelquefois démontre que la muqueuse pituitaire peut conserver sa sensibilité générale [loc. cit., p. 575).

c. Le goîit est fréquemment altéré dans le côté de la langue correspondant à celui de la paralysie. Tantôt il s'agit d'une perversion particulière que les malades éprouvent en mangeant; les aliments ont une saveur métallique (Roux), salée (A. Tardieu, Manuel de pathologie) , ou acide. Tantôt la faculté gustative, essayée avec diverses substances sapides, comme le sulfate de quinine, l'acide citrique réduit en poudre fine, le sel marin, etc., se montre diminuée, et les sensations, au lieu d'être instantanées, ne se produisent qu'avec une grande lenteur ; la sensibilité tactile de la muqueuse linguale ne subit aucune modification (Cl. Bernard. Altération du goût dans la paralysie du nerf facial, in Archiv. gén. deméd., 1844). Cette altération du goût est spécialement limitée aux deux tiers antérieurs de la langue. Elle suit exactement la marche des autres symptômes de la paralysie faciale ; elle apparaît et disparaît constamment avec eux. L'ensemble de ces caractères, ajoute M. Cl. Bernard, suffira toujours pour faire distinguer l'altération du goût par l'influence du facial de celle qui pourrait dépendre d'une lésion concomitante de la cinquième paire.

Longet attribue la diminution et la perversion du goût au léger dessèchement de la muqueuse linguale qui résulterait de l'écoulement de la salive par la commissure labiale. Mais, comme M. Cl. Bernard l'a fait remarquer, le dessèchement de la langue déterminerait plutôt une exagération qu'une diminution de la sensibilité gustative, et d'ailleurs la muqueuse buccale, du côté paralysé, reste humide comme à l'ordinaire.

L'altération du goût, qui s'arrête exactement sur la ligne médiane, est généralement rapportée, depuis les recbei'ches de M. Cl. Bernard, à l'inertie de la corde du tympan du côté paralysé. Aussi cette altération ne se produit pas lorsque la cause paralysante, quelle qu'elle soit, atteint le nerf facial au-dessous de l'émergence de cette branche collatérale. La corde du tympan qui se rend à la muqueuse de la langue exercerait son influence sur la sensibilité gustative en amenant l'érection des papilles linguales. Si cette action particulière est paralysée, la fonction gustative n'est pas abolie, mais elle est considérablement ralentie; elle se trouve alors réduite à une sorte d'imbibition passive (Cl. Bernard).

d. Roux, dans sa description de la paralysie faciale, dont il avait été luimême atteint, dit « avoir éprouvé, pendant toute la durée de la maladie, un phénomène fort singulier : c'était une disposition de la membrane du tympan à être douloureusement ébranlée par les sons un peu forts. » Cette particularité avait frappé Longet ; elle venait confirmer son hypothèse sur le rôle que le facial ou

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son accessoire (nerf de Wrisberg) joue dans le phénomène de l'audition. Mais ce fut véritablement Landouzy {Gaz. méd. de Paris, 1850, et Compt. rend, de VAcad. des Sciences, 1850) qui appela l'attention sur l'exaltation de l'ouïe du côté paralysé dans l'hémiplégie faciale. C'est un des symptômes assez fréquents de cette affection. Elle apparaît en même temps que la paralysie des muscles de la face et disparaît souvent avant elle. Pour en constater l'existence, il est quelquefois nécessaire d'impressionner l'ouïe par un bruit éclatant (comme la détonation d'un pistolet) et d'autant plus intense qu'on s'éloigne davantage du début de l'affection. Dans d'autres cas, l'ouïe a acquis une très-grande fmesse, et les malades perçoivent les moindres bruits à une grande distance.

Le muscle interne du marteau est animé par deux lilets nerveux qui sortent du ganglion otique, mais qui proviennent du facial par le petit pétreux superficiel. La paralysie de ce muscle entraîne un relâchement de la membrane du tympan qui, dans cet état, d'après les expériences de Savart, vibre avec plus d'intensité ; l'exaltation de l'ouïe ou l'impression douloureuse produite par les sons est la conséquence du relâchement de cette membrane. Cette altération fonctionnelle ne peut donc se produire que si le nerf facial est atteint en deçà du ganglion géniculé, qui donne naissance au nerf petit pétreux superficiel.

E. On observe dans les muscles paralysés des modifications de la contraclililé qui varient suivant la période à laquelle l'affection est parvenue et suivant l'intensité du mal. Cette découverte a été faite par Duchenne (de Boulogne).

Vers la fin de la première semaine, quelquefois un peu plus tard, ou même trois à quatre jours après le début de la paralysie, la contractilité électrique, qui jusqu'alors était conservée au taux normal, commence à s'altérer. 11 importe d'examiner séparément l'action des courants faradiques ou courants d'induction et celle des courants galvaniques.

a. Là contractilité farado-musculaire est très-diminuée et bientôt elle ne peut plus être provoquée. Elle reste abolie pendant toute la période d'état de la paralysie et ne se montre ordinairement de nouveau qu'à l'époque où réapparaissent les contractions volontaires et la tonicité musculaire.

Lorsque la paralysie n'occupe pas tous les muscles de la face, la contractilité est conservée dans ceux qui ne sont pas atteints ; si, par exemple, le muscle de Horner est épargné, ou remarque, en plaçant des rhéophores à petite surface sur la partie interne des paupières, que les points lacrymaux font une saillie d'un millimètre à un millimètre et demi et plongent dans le sac lacrymal en se portant en dedans, tandis que les courants ne déterminent aucun mouvement dans les muscles palpébraux.

Dans certains cas, la contractilité faradique n'est jamais complètement éteinte, soit que l'électrisation, faite dès le début des accidents, ait arrêté l'affection nerveuse dans son développement, soit que la paralysie ait naturellement peu d'intensité (Duchenne).

b. Mais tandis que la contractilité farado-musculaire est diminuée ou abolie dans les muscles paralysés, la contractilité giaZuano-muscu/aire persiste et même elle est considérablement augmentée. Cette différence, signalée pour la première fois par Baierlacher, a été particulièrement étudiée, soit en clinique, soit en physiologie, par Ziemssen, Meyer, Erb, Legros etOnimus, etc., qui donnent le fatt comme constant.

Un courant galvanique très-faible, produit par une pile de huit éléments de Daniell, par exemp'e, qui ne détermine aucun effet du côté sain, donne lieu

DICT. ENC. 4" s, L 6

82 FACE (rATiioLOGiE médicale).

à des contractions très-manifestes du côté paralysé. Les contractions musculaires ne se produisent qu'à l'ouverture et à la termeture du courant; elles sont aussi fréquentes et aussi rapprochées que les interruptions que l'on peut obtenir avec les appareils dits à courants continus (on réserve le nom de courants interrompus aux courants d'induction).

La contractilité galvanique des muscles paralysés diminue progressivement d'intensité (si l'on emploie le même nombre d'éléments), pendant que la contractilité faradique se récupère d'un autre côté, de sorte que l'une s'abaisse pendant que l'autre s'élève; elles finissent toutes deux par redevenir normales, au moment de la guérison, après avoir subi une modification en sens inverse.

Marche. Terminaisons. La paralysie faciale à frigore apparaît d'une façon brusque ; ou bien, elle n'est complète qu'au bout de trois à quatre jours.

Elle est quelquefois accompagnée, au début, d'une douleur peu intense siégeant au niveau de l'apophyse mastoïde.

Sa durée est très-variable. La guérison ne s'obtient jamais avant trois à quatre semaines. Dans les cas intenses la paralysie peut persister plusieurs mois, plusieurs années, ou être remplacée par une contracture des muscles de la face.

a. Lorsque la paralysie doit se terminer par la guérison, on voit d'abord revenir la tonicité musculaire, qui rétablit peu à peu les traits de la physionomie et rend symétriques les deux côtés de la figure. Les mouvements volontaires réapparaissent peu de temps après la tonicité musculaire ; faibles tout d'abord, ils se prononcent de plus en plus jusqu'à redevenir normaux. La contractilité faradique l'evient en dernier lieu.

h. Duchenne a fait voir que la paralysie de la septième paire est ordinairement suivie de contracture. Les muscles paralysés recouvrent alors rapidement leur tonicité, les traits redeviennent d'abord réguliers, puis ils s'accentuent progressivement au delà de l'état normal. Dans certains cas cette contracture est peu marquée et la déformation des traits est à peine appréciable. Dans d'auti'es, on observe, pendant le repos musculaire, de véritables difformités où l'on retrouve « l'action expressive » des muscles atteints ; ainsi « le petit zyo^omatique arrondit, en la creusant, la ligne naso-labiale, et donne une expression chagrine ; le grand zygomatique élève la commissure labiale et donne une expression de gaieté ; le carré des lèvres renverse ou abaisse la lèvre inférieure ; l'orbiculaire palpébral diminue l'ouverture des paupières ; enfin la face est comme crispée par le froid sous l'influence de la contracture de tous les muscles ». Les muscles contractures ont presque toujours recouvré leurs mouvements volontaires. La contracture atteint les muscles paralysés un à un et ne se o^énéralise que progressivement.

Duchenne considère comme signes précurseurs de la contracture : 1° Un spasme qui survient dans un muscle paralysé sous l'influence de son excitation artificielle, comme la faradisation à intermittences rapides, ou qui est provoqué par une friction pratiquée sur la muqueuse buccale ; 2° le retour rapide de la force tonique dans un muscle paralysé et privé de sa contractilité électrique.

Le retour de la tonicité à l'état normal se fait ordinairement dans l'ordre suivant au bout de deux à trois semaines : buccinateur, grand zyo^omatique, petit zygomatique, élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure, pinnal radié, carré, triangulaire des lèvres, releveur de la houppe du menton, orbiculaire des lèvres, orbiculau-e des paupières, frontal et sourcilier, trianoulaire du nez et dilatateur de l'aile du nez. Ces détails ont une importance réelle.

FACE (pathologie MK nie. vi.r,). ^o

ajoute Duchenne, puisque, si un de ces muscles paralysés de la face reprend sa tonicité plus rapidement que d'ordinaire et surtout si ce muscle recouvre cette propriété pour ainsi dire avant son tour, ce phénomène heureux en apparence est le commencement de la contracture.

La contracture s'établit ordinairement sans déterminer de douleur. Dans quelques cas les muscles sont sensibles à la pression.

c. Les muscles contractures peuvent s'atrophier et subir une véritable rétraction; on a vu la joue devenir roide et s'aplatir progressivement; le buccinateur former une corde dure, inextensible, fiiisant saillie dans la cavité buccale; l'orbiculaire des paupières tellement resserré que la cornée était presque entièrement couverte ; de là vme gêne considérable dans tous les mouvements de la face et même des mâchoires.

La rétraction diffère de la contracture par l'impossibilité où l'on est de la faire disparaître par des tractions exercées sur les muscles dans le sens de leur longueur.

Anatomie et physiologie pathologiques, a. Le nerf facial étant le nerf moteur de la face, on comprend que la compression, la section ou la destruction de ce nerf détermine la paralysie et la perte de la tonicité des muscles qu'il anime. L'étendue de la paralysie varie nécessairement d'après le siège de la lésion et le nombre des rameaux atteints.

On ignore encore quelle est exactement la cause prochaine de la paralysie faciale dite rhumatismale. 11 est probable qu'il se produit, sous l'influence du froid, soit une tuméfaction du névrilème, soit une exsudation dans l'épaisseur du nerf. 11 est difficile d'admettre que cette altération reste limitée aux filets terminaux ou à la portion extra-crânienne du facial, qui seul, pour ainsi dire, aurait le privilège d'être atteint de la sorte. En effet, môme dans les cas légers, la paralysie n'esl pas toujours exclusivement superficielle, et certains phénomènes, que j'ai signalés précédemment, indiquent la participation des filets profonds. Aussi est-il plus rationnel de supposer, comme l'a fait Bérard, que l'alléralion produite par le froid existe jusque dans l'aqueduc de Fallope et détermine une compi^ession du nerf dans ce canal devenu relativement trop étroit. L'alléralion remonte à une hauteur plus ou moins grande et peut même se prolonger au delà du ganglion géniculé. Il est vraisemblable que l'intensité de la compression varie suivant les cas; elle est probablement en rapport avec la nature de l'exsudation (Bàiwinkel, Archiv. der Heilk. 1867, et Deut. Archiv. f. kl. Med., ii Ed.).

h. Si la compression est faible, le nerf ne subit sans doute qu'une altéi'ation légère et recouvre assez rapidement ses propriétés ; mais si la compression est forte, il devient nécessairement le siège d'une dégénération graisseuse, semblable à celle qui se produit, chez les animaux, dans la portion périphérique d'un nerf coupé ou écrasé. Lorsqu'il s'agit d'une lésion expérimentale ou traumatique, la continuité du nerf se rétablit au bout de six à huit semaines, une véritable régénération s'opère dans le bout du nerf altéré, et tous les troubles disparaissent, tandis qu'ici la lésion peut déterminer une compression permanente. Dans ces conditions, le nerf ne se restaure jamais, et la paralysie persiste indéfiniment. Il en est de même, et à plus forte raison, dans les paralysies symptomatiques d'une lésion organique.

Dans d'autres cas, la compression tend à diminuer ou même cesse tout à fait; la paralysie s'efface au fur et à mesure que la régénération nerveuse s'opère. c. Les altérations de structure que subissent les muscles paralysés consistent

84 FACE (pathologie médicale).

primitivement en une atrophie simple ; puis, si le nerf reste dégénéré, il se produit un certain degré de sclérose intra-musculaire et de stéatose interstitielle (période de rétraction).

d. Les modifications de la contractilité qui s'observent dans les muscles paralysés surviennent si rapidement qu'il est impossible de les attribuer à ces altérations musculaires. On ne peut émettre sur leur mode de production que des hypothèses assez vagues. Il importe de faire remarquer ici, avec M. Vulpian, que la perte de la contractilité n'est qu'apparente. Dans les expériences faites sur les animaux, cette propriété semble abolie dès les premiers jours, si le courant employé n'est pas très -intense ; mais, avec un courant assez fort, elle peut être mise en jeu, au travers de la peau rasée et mouillée. Elle s'affaiblit au fur et à mesure que les faisceaux musculaires s'atrophient. Alors cependant qu'on n'obtient plus de contraction appréciable, on peut encore, en mettant les muscles à nu et en appliquant les électrodes sur leur surface, s'assurer que la contractilité musculaire n'est pas abolie (A. Vulpian, Recherches relatives à Vinfluence des lésions traumatiques des nerfs sur les propriétés physiologiques el la structure des muscles, in Arch. de phijs., t. IV, 1871, el Leçons sur l'appareil vaso-moteur, t. l\, p. 5i 8). Il est probable qu'il en serait ainsi chez l'homme. En tout cas, cette contradiction entre les résultats de l'expérimentation physiologique et le phénomène clinique ne diminue en aucune façon l'exactitude et l'importance de ce dernier.

e. Quant à l'antagonisme que l'on a noté entre les effets des courants faradiques et ceux des courants galvaniques, il est difficile d'en donner une explication satisfaisante. M. Vulpian {loc. cit.) considère, d'aiileui's, le fait comme douteux, au moins dans les cas de paralysie expérimentale par section des nerfs.

f. Les conditions qui président au développement de la contracture sont encore mal déterminées. Erb (in Ziemssens Handbuch der spec. Pathol. u. Th., et Veher rheumatische Facialislàhmung, in Deut. Arch. f. Klin. med., 15 Bd.) l'aUribue à l'altération des muscles qui accompagne la dégénération graisseuse du nerf; mais le retour des mouvements volontaires, qui coïncide ordinairement avec l'apparition de la contracture, rend cette hypothèse peu vraisemblable. Pour Hitzig {Ueber die Auffassung einiger Anomalien der Muskelinnervation, in Arch. f. Psych., 1872, t. II) et Straus {Des contractures, thèse d'agrég., Paris, 1875, p. 59) la contracture serait liée à des lésions irritatives centripètes qui, du nerf facial, se seraient propagées à son noyau d'origine. L'exagération des mouvements réflexes que l'on observe dans les muscles paralysés (spasmes provoqués) indique, selon toute vraisemblance, un travail de ce genre. La contracture survient spontanément ; dans de rares circonstances on a pu la mettre sur le compte d'un traitement électrique trop actif.

Diagnostic. A. 11 est impossible de méconnaître la paralysie faciale ou de la confondre avec quelque autre affection de la face.

Les seules difficultés du diagnostic consistent à distinguer l'une de l'autre la paralysie d'origine centrale et la paralysie d'origine périphérique.

a. Je ferai remarquer tout d'abord que la monoplégie faciale d'origine cérébrale est certainement une chose rare. Lorsque la paralysie, précédée ou non d'attaque apoplectique, est associée soit à l'hémiplégie des membres du même côté, soit à la paralysie ou à la parésie du membre supérieur correspondant, soit encore à l'aphasie, son origine cérébrale est manifeste. — La possibilité de provoquer par une excitation extérieure des mouvements dans les muscles indique que la paralysie est d'origine centrale.

FACE (pathologie mêdicalk). 85

b. La conservation des mouvements des paupières (signe indiqué par Récamier) a certes une grande valeur, puisque la paralysie d'origine centrale respecte habituellement l'orbiculaire palpébral. Mais, ainsi que Duchenne l'a fliit remarquer, on conçoit que la paralysie de l'orbiculaire puisse être la conséquence d'une lésion cérébrale, quoique le fait soit exceptionnel ; en outre, il existe des paralysies faciales d'origine périphérique, dans lesquelles tous les fdets superficiels du nerf ne sont pas atteints, et en particulier ceux qui animent les muscles palpébraux.

c. Duchenne (de Boulogne) a montré que l'exploration électrique csL un précieux moyen de diagnostic. La contractilité faradique est toujours conservée dans les cas de paralysie centrale ; elle est au contraire diminuée vers la fin de la première semaine, puis abolie, dans la paralysie d'origine périphérique. Il ne faut pas oublier qu'elle persiste pendant les quelques jours qui suivent l'apparition de la paralysie, c'est-à-dire à une épofjue où il serait indispensable d'établir sûrement le diagnostic. Mais on peut dire qu'il est tout à fait exceptionnel qu'elle reste à l'état normal pendant tout le cours de l'affection ; il est bien rare qu'elle ne soit pas au moins affaildic.

Maishall-Hall (0(t <ft.e Diseuses and Derangemetîts of (he Nervous System, London, 1851), et après lui Davainc {Gaz. méd. de Paris, 1853, p. 16), avaient signalé un phénomène qui doit être rapproché du précédent ; suivant ces auteurs, la galvanisation du nerf facial, faite en plaçant un électrode au niveau du trou stylo-mastoïdien et l'autre en avant du col du ct)ndyle de la mâchoire inférieure, ne produit aucune contraction dans les muscles de la face, lorsque la paralysie est d'origine périphérique, tandis qu'elle les provoque infailliblement lorsque la paralysie est symptomatique d'une lésion cérébrale.

d. L'abolition de la contractilité faradique et la perte du pouvoir conducteur des nerfs n'étant que des signes communs aux paralysies d'origine périphérique, on devra ensuite rechercher quelle est la cause occasionnelle (froid, traumatisme, carie du rocher, otite, tumeurs ganglionnaires ou autres, syphilis, etc.) auxquelles on peut attribuer la paralysie. On tiendra compte également de tous les troubles nerveux concomitants qui peuvent se rattacher à une même lésion organique siégeant au voisinage du bulbe rachidien.

J'ai indiqué les principales difficultés du diagnostic pathogénique de la paralysie faciale ; je dois ajouter qu'il est rare de les rencontrer toutes à la fois et que le plus souvent même il est possible de rapporter l'affection à sa véritable origine.

B. La contracture consécutive à la paralysie est quelquefois si prononcée que le côté sain se trouve entraîné vers le côté malade, en sorte que l'on pourrait supposer au premier abord que c'est lui qui est paralysé ; il est évident que la conservation de mouvements volontaires dans cette moitié de la face permettra toujours d'éviter la mépinse. L'erreur du reste ne pourrait être commise qu'en l'absence de tout renseignement sur la marche de l'affection.

Traitement. A. Lorsque la contractilité farado-musculaire n'est que faiblement atteinte, on peut abandonner la paralysie faciale à elle-même .; elle disparaît ordinairement en l'espace de quelques semaines. Il est préférable cependant d'employer, dès le début, la faradisation localisée, qui hâte la guérison (Duchenne).

M. C. Paul {Du traitement des paralysies rhumatismales de la face par lélectiicité, in Soc. de Thérapeutique, 1875) conseille, dans ce cas, d'employer le

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courant de la deuxième hélice, et non l'extra-courant (cette distinction entre les deux courants ne s'applique pas aux petits appareils de MM. Legendre et Morin, de M. Gaiffe, avec lesquels on se sert de la somme des deux courants) .

Le même auteur recommande de commencer par une faible tension et d'augmenter jusqu'à ce qu'on arrive à un courant dont l'intensité soit suffisante pour faire contracter les muscles sans que la contraction soit douloureuse. Quant aux intermittences, il est bon qu'elles soient rapides et il n'y a qu'à laisser marcher le trembleur.

B. Lorsque la contractilité farado-musculaire est abolie, le seul traitement qui convienne à la paralysie est l'électrisation des muscles de la face.

On peut y recourir immédiatement, ou seulement vers la troisième semaine, après avoir combattu l'état inflammatoire (?) du nerf par l'application de sangsues derrière l'oreille, ou par des vésicatoires promenés sur le trajet du nerf paralysé.

On peut se servir soit des courants faradiqucs, soit des courants galvaniques.

1" Traitement par la faradisation localisée. Duchenne, qui a nettement formulé les règles de ce mode de traitement, en a minutieusement étudié tous les effets. Je lui emprunte tous les détails suivants.

a. Sous l'influence de l'électrisation localisée, la tonicité réapparaît progressivement dans les muscles paralysés ; ainsi la commissure se relève, le sillon naso-labial se prononce de plus en plus, la narine s'agrandit, l'ouverture des paupières revient à l'état normal. Un certain temps (quelquefois un mois) après que la physionomie a repris sa régularité pendant le repos musculaire, les mouvements volontaires se produisent d'abord dans le grand zygomatique, puis successivement dans l'élévateur commun de l'aile du nez, le petit zygomatique, le buccinateur, les orbiculaires des lèvres. Il est important de connaître toutes ces particularités pour bien manier l'électrisation.

b. La faradisation musculaire de la face peut être pratiquée soit en électrisant le nerf Ricial (faradisation musculaire indirecte), soit en limitant l'excitation .à chacun des muscles paralysés (faradisation musculaire directe).

La faradisation indirecte ne doit pas être mise en usage, car elle aurait pour effet d'augmenter la contracture, si celle-ci venait à se produire.

La faradisation directe permet de localiser l'action de l'électricité dans chaque muscle en particulier, de prolonger le traitement dans tel muscle, comme le frontal, le carré des lèvres, le peaucier, l'oi^biculaire palpébral et le muscle de Horner, qui tardent souvent à recouvrer leurs propriétés; elle permet aussi d'éviter ceux qui sont contractures ou qui vont le devenir.

a. On doit se servir d'un courant à intermittences rapides. Mais dès que Fou a constaté le retour de la tonicité musculaire, il faut éloigner les intermittences (d'une à quatre par seconde) ; l'emploi d'un courant rapide aurait alors pour inconvénient de provoquer la contracture.

p. La tonicité revient dans les muscles paralysés d'une manière inégale, de sorte qu'il en est sur lesquels on doit continuer à diriger un courant rapide, tandis que d'autres ne doivent plus être excités que par des intermittences éloignées. On pourrait, si l'on n'y prenait garde, donner plus ou moins de force tonique aux muscles et fausser ainsi la physionomie.

y. Lorsque l'on voit se manifester dans un muscle paralysé les signes précur-

FACE (pathologie médicale). 87

seurs de la contracture, on doit cesser à l'instant de l'exciter avec des intermittences rapides, et ralentir ces intermittences autant que possible.

S. Une fois la contracture déclarée, on peut continuer la faradisation, pourvu que les intermittences du courant soient suffisamment éloignées et que les séances d'électrisation ne soient ni trop longues ni trop fréquentes (une par jour, de cinq à dix minutes).

On pourra combattre en même temps la contracture par l'élongation du muscle, que l'on obtient en exerçant des tractions dans le sens des fibres. Duchenne, pour distendre la joue, flusait placer entre elle et les mâchoires une bille aussi grosse que possible. L^élongation doit être pratiquée d'une façon continue dans chaque séance ; on fera une séance de plusieurs heures par jour.

2° Traitement par la galvanisation. Cette méthode de traitement compte aujourd'hui de nombreux partisans. Elle répugnait à Duchenne, qui la considérait à tort comme dangereuse. M. G. Paul, après avoir exposé les différents procédés employés par Remak, Benedict, Bârwinkel, etc., et indiqué sa pratique personnelle, résume ainsi l'état de la question {loc. cit.) :

a. L'application des courants continus, faite au début, peut ramener bientôt à l'état normal la conlractilité faradique (elle n'est pas complètement abolie dans le premier degré de la paralysie,) et alors la galvanisation et la faradisation peuvent être employées en même temps.

b. Lorsque la contractilité faradique est abolie, il vaut mieux avoir recours à la galvanisation. La galvanisation par les courants constants est la meilleure méthode à employer. Le procédé de galvanisation par des courants stables est préférable au début; plus tard il vaut mieux employer les courants continus et mobiles (labiles de Remak).

Pour bien pratiquer la galvanisation par les courants constants et stables, il faut prendre un appareil dont les éléments sont réunis en tension. Il faut préférer les grands éléments à travail peu actif aux petits éléments à action chimique rapide ; les premiers donnent des courants plus réguliers que les seconds. On place l'électrode positif sur l'apophyse mastoïde ou sur le tronc du facial, à sa sortie de la parotide, et l'électrode négatif sur le muscle que l'on veut modifier, et le plus près possible du point où le nerf pénètre dans le muscle. On emploie, en général, de quinze à vingt-cinq éléments de la pile de Remak. La durée du passage du courant dans un muscle doit être de deux à cinq minutes; on reporte ensuite l'électrode négatif sur un autre point. Chaque séance d'électrisation est d'un quart d'heure.

La galvanisation par les courants continus et mobiles (labiles) se fait de la même manière; elle est surtout applicable aux cas où il y a atrophie. Elle réveille plus que la précédente la circulation et la calorification.

La galvanisation par les courants galvaniques interrompus paraît avoir été utile, mais dans les cas moins anciens.

La galvanisation alternant avec la faradisation, procédé que l'on emploie quelquefois avec avantage au début de l'affection, peut être également utile, lorsque le malade est en voie de guérison.

La faradisation faite pendant l'état électrotonique produit par la galvanisation est un procédé que l'on peut employer dans les mêmes circonstances que le précédent.

c. Lorsque la contractilité faradique et la contractilité galvanique sont abolies (période de contracture, d'atrophie et de rétraction), on peut chercher,

88 FACE (l'ATuoLOuih uédicale).

par la galvanisation, à combattre l'atrophie musculaire et même à produire des

contractures, qui constituent une infirmité moindre que l'atrophie pure et

simple.

Je renvoie au mot Electricité médicale pour la théorie de ces différentes méthodes de traitement.

Paralysie double. Paralysie occupant, des deux côtés à la fois, tout ou partie des muscles innervés par la septième paire.

Synonymie. Diplégie faciale (Wachsmuth).

Historique. Un des premiers exemples de paralysie double de la face fut rapportée par Ch. Bell (1856). Peu de temps après, M. Const. James {Gaz. méd. de Paris, 1841) publia une observation du même genre, recueillie à la consultation de Slagendie. Mais l'attention ne fut véritablement attirée sur cette affection que par la publication d'un mémoire de M. Davaine, en 1852. Après cette importante monographie je citerai celle de M. Wachsmuth (de Dorpat) et celle de M. Pierreson, où se trouvent réunis tous les faits de paralysie double de la face.

Étiologie. La paralysie double de la face reconnaît pour causes déterminantes toutes celles qui peuvent produire l'hémiplégie faciale isolée.

Parmi les plus communes je signalerai : les lésions des rochers, qui sont souvent atteints simultanément de carie; l'otite interne, lorsqu'elle se montre des deux côtés à la fois; l'engorgement des ganglions cervicaux dans la période secondaire de la syphilis (Uicord) déterminant une compression des deux nerfs de la septième paire; le refroidissement qui peut frapper les deux moitiés de la face successivement ou du même coup (le fait est rare). Un exsudât méningitique de la face antéi^ieure du bulbe rachidien peut produire, entre autres symptômes, une paralysie double de la face.

Quant aux observations de diplégie faciale, considérée par les auteurs comme étant d'origine bulbaire, on peut se demander si ce ne sont pas, pour la plupart, des exemples de paralysie labio-glosso-pharyngée.

Symptomalologie. Voici, d'après M. Davaine, quels sont les signes de la paralysie double de la face, en les supposant réunis chez le même sujet.

La face semble avoir conservé sa régularité, ou du moins il n'y a pas ce défaut de symétrie et ce contraste entre les deux côtés du visage que l'on observe dans la paralysie limitée à l'un des nerfs de la septième paire. La physionomie immobile prend une expression particulière et ressemble à un masque inanimé sur lequel les impressions de l'âme ne se traduisent plus que par le changement de coloration des joues. Les paupières l'estent largement ouvertes et ne peuvent plus se fermer ; le mouvement de clignement n'existe plus, ce qui donne au regard une fixité étrange; les larmes s'écoulent constamment sur les joues. La peau du front est sans rides; la région sourcilière est abaissée. Les lèvres sont entr 'ouvertes, l'inférieure à demi renversée ; les joues sont flasques ; la salive s'écoule incessamment de la bouche, les boissons et les parcelles alimentaires difficilement retenues s'en échappent en partie. Les narines rétrécies s'affaissent encore pendant l'inspiration.

Toute contraction volontaire est abolie. Les malades ne peuvent plus cracher, ni siffler, ni souffler; la prononciation des voyelles et des consonnes labiales est devenue impossible.

La paralysie des branches nerveuses qui prennent naissance dans l'aqueduc de Fallope s'annonce par les phénomènes suivants ; La langue conserve ses

FACE (pathologie médicale). 89

mouvements dans l'intérieur de la bouche; mais elle ne peut plus être projetée facilement au dehors (par suite de la })aralysie des ni.uscles digastriques et stylo-glosses), et la pointe de cet organe ne peut plus être recourbée en haut (paralysie du muscle lingual supérieur) ; l'articulation des consonnes linguales {t, d, s, z, n,j, r, l) s'effectue dès lors très-difficilement. La parole, déjà fort embarl'assée par la paralysie des lèvres, devient presque incompréhensible.

La voix est nasillarde, et les boissons s'engagent par les fosses nasales; cela tient à ce que le voile du palais est complètement paralysé et ne se relève plus. Il ne présente plus la forme excavée qu'il offre à l'état normal et tombe directement en bas. La luette n'est pas dévice.

Il existe une gène de la déglutition qui reconnaît pour cause la paralysie du voile du palais, celle du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylohyoïdien, enfin celle du constricteur du pharynx qui reçoit du facial, avec le glosso-pharyngien, quelques-uns de ses filets moteurs.

Le goût et l'odorat ont diminué.

La diplégie peut être bornée à la moitié supérieure ou à la moitié inférieure delà face, ou inégalement répartie des deux côtés ; elle atteint presque toujours les muscles homologues.

Les mouvements de mastication et la sensibilité sont conservés.

Marche. La diplégie résulte presque toujours de la combinaison de deux paralysies faciales qui apparaissent isolément, à un certain tenqjs d'intervalle l'une de l'autre.

Le mode de début et la marche de l'hémiplégie de chaque côté dépendent de la cause même de l'affection.

Le retour de la tonicité musculaire ou la contracture peut s'effectuer dans une moitié de la face seulement, tandis que l'autre reste inerte et subit une déviation qui s'accentue au fur et à mesure que les muscles du côté opposé recouvrent leurs propriétés.

Diagnostic, a. La diplégie faciale ne pourrait être confondue qu'avec la paralysie labio-glosso-pharyngée.

Trousseau a parfaitement indiqué les caractères différentiels de ces deux affections. « Jamais, dit-il à propos de cinq malades atteints de paralysie labioglosso-pharyngée {Clin, méd., 2" édit., t. II, p. 272), jamais la paralysie ne s'était étendue à la moitié supérieure de la face ; les muscles qui président à l'action du rire, ceux qui pi'ésideut à l'occlusion des paupières, avaient conservé toute leur contractilité, et les malades, quelques instants avant de mourir, asphyxiés par la paralysie des muscles respirateurs ou par la présence du bol alimentaire dans la dernière portion du pharynx, conservaient sur leur visage assez d'expression pour témoigner leur reconnaissance aux gens qui les soignaient. Dans la paralysie faciale double, au contraire, le masque reste muet : aussi la contractilité persistante de la moitié supérieure de la face dans les cas de paralysie labio-glosso-pharyngée suffirait à elle seule pour faire éviter une erreur. Ajoutons que, dans la paralysie de Bell, jamais la langue n'est paralysée au point de ne pouvoir être portée hors de la bouche ; et si les malades parlent difficilement, c'est moins leur langue que leurs lèvres qui fait défaut pour l'articulation des mots... Eufiu l'excitabilité électrique est nulle ou à peu près, tandis qu'elle est conservée dans la paralysie labio-glosso-pharyngée. »

b. Il est possible de déterminer assez exactement à quel niveau et dans quelle étendue siège l'altération des nerfs faciaux, d'après les muscles qui sont paraly-

90 FACE (pathologie mkhicale).

ses. On se rappellera que les filets qui animent le voile du palais et les muscles de la langue et du pharynx (du moins ceux qui peuvent être atteints dans la paralysie l'acialc) se détachent du nerf pendant son trajet dans l'aqueduc de Fallope. La coïncidence du strabisme externe ou interne, de la surdité, indique que la lésion a envahi, en même temps que les deux nerfs de la septième paire, soit l'un des nerfs moteurs oculaires, soit le nerf acoustique.

c. La nature des lésions nerveuses ne peut être établie que sur la connaissance des causes occasionnelles ou sur certains phénomènes concomitants (otorrhée, affections syphilitiques, etc.).

Traitement. Il ne présente aucune indication particulière [voy. p. 85). Paralysie faciale des nouveau-kés. Elle est presque toujours consécutive à l'application du forceps. Elle peut aussi résulter d'une compression intra-pelvienne, pendant le travail de l'accouchement.

Historique. Ce fut P. Dubois qui attira l'attention sur cette espèce de paralysie et qui en indiqua la véritable nature. Avant lui, les auteurs allemands et Kilian en particulier l'avaient bien signalée au nombre des accidents que peut produire le forceps, mais ils supposaient qu'elle était produite par la compression de l'encéphale. P. Dubois a eu le mérite de reconnaître qu'elle était due à la compression du nerf facial, dans son trajet extra-crânien.

Cette opinion, que le célèbre accoucheur avait émise dans ses cours, fut surtout divulguée par l'un des élèves, H. Landouzy, qui fit de la paralysie faciale consécutive à l'application du forceps l'objet de sa dissertation inaugurale {Essai sur rhémiple'gie faciale chez les enfants nouveau-nés, 1839, n° et Gaz. méd. de Paris, 1839), monographie remarquable à plus d'un titre et à laquelle il n'y a presque rien à ajouter.

Étiologie. a. Gomme on essaie toujours, dans les applications du forceps, de saisir la tête par son diamètre transversal, l'extrémité des cuillers se trouve nécessairement placée aux environs des oreilles. La compression du nerf, à son émergence du rocher, est rendue possible par l'absence presque complète de l'apophyse mastoïde chez le fœtus, par le peu de développement du conduit auditif et de la branche montante du maxillaire inférieur.

La compression peut avoir lieu au devant du lobule de l'oreille et atteindre le tronc même du facial; elle peut intéresser à la lois les deux principales branches du nerf ou l'une d'elles séparément. 11 est tout à fait exceptionnel qu'elle s'exerce sur le nerf facial de chaque côté.

L'écrasement du crâne par le forceps peut s'accompagner de paralysie faciale. Je laisse complètement ces faits de côté.

b. Certaines paralysies faciales des nouveau-nés, en apparence spontanées, reconnaissent pour cause une compression du nerf facial produite chez le fœtus par une tumeur intra-pelvienne (Observation de P. Dubois, Gaz. des hop., 1844). On l'a également observée à la suite d'un travail lent, pendant lequel la tête a pu être longtemps pressée contre la tubérosité de l'ischion (Kennedy, Obs. on Cérébral and Spinal Apoplexy, Paralysis and Convulsions of newborn Infants, in The Dublin Journ., 1856), ou contre l'angle sacro-vertébral, et dans certains cas de conformation vicieuse du bassin (Observations de M. Depaul insérées dans la thèse de M. Guéniot : Quelques mots sur la paralysie consécutive à la compression des nerfs. Paris, 1872).

Symptômes. C'est aussitôt après la naissance, et au moment des premiers cris de l'enfant, que paraissent les symptômes de l'hémiplégie faciale.