FACE (PATHOLOGIE MÉDICALE

« Pour les médecins, dit M. Pajot {Des lésions traumatiques que le fœtus peut éprouver pendant F accouchement. Thèse d'agrég., 1855), qui ont étudié l'expression de la face d'un enfant nouveau-né pendant le cri, cette contraction de tous les muscles, cette disparition des yeux fermés et remplacés par des lignes bordées de deux bourrelets palpébraux, ce jeu des narines, cette bouche largement ouverte, et toiis ces petits traits fortement plissés, rien ne sera plus facile que de se faire une idée générale de la paralysie faciale causée par le forceps, en supposant morte l'une des moitiés de la face. »

Alors, la bouche est fortement déviée du côté sain, les paupières restent largement ouvertes du côté paralysé, l'aile du nez est moins dilatée et moins mobile.

« C'est surtout, dit Landouzy, pendant les quelques moments qui précèdent les pleurs, qu'on peut saisir la différence qu'établit la paralysie entre les deux côtés du visage. Ainsi, pendant ce moment d'indécision qui sépare l'état calme de l'état violent et où il semble, pour ainsi dire, que l'enfant lutte contre le spasme qui doit amener les cris, on voit alterner rapidement les phénomènes expressifs de l'état précédent et de l'état qui doit suivre ; les lèvres se dévient pour reprendre et quitter aussitôt leur position normale, puis les contractions violentes prennent le dessus, la déviation s'exagère, la commissure s'entr'ouvre ou se resserre, en entraînant avec elle celle du côté paralysé, qui demeure presque immobile, ou dont les mouvements sont entièrement passifs.

« Si les cris viennent à cesser, l'observateur qui a suivi attentivement la transilion entre les nuances diverses de la physionomie de l'enfant, aperçoit bien encore, pendant les premiers moments de calme, un désaccord entre les deux côtés de la face, mais aussitôt que les derniers vestiges des cris ont disparu et que la figure a repris un calme complet, la différence, qui était produite surtout par le défaut d'équilibre entre les deux segments de l'orbiculaire labial, disparaît aussi entièrement ; et si l'œil, du côté non paralysé, est ouvert, il ne restei'a plus que des nuances très-légères qu'il sera presque impossible de saisir. »

Chez l'adulte, la perte de la tonicité musculaire abolit toute expression du côté paralysé, et l'asymétrie entre les deux moitiés de la face persiste même à l'état de repos.

« Dans la première enfance, au contraire, outre l'abondance du tissu cellulaire qui rend imperceptible la saillie des muscles, les besoins instinctifs modifiant seuls à tous instants l'expression des traits sans laisser aucun vestige de l'expression précédente, les nuances physionomiques sont entièrement nulles ; les émotions effleurent, pour ainsi dire, la surface du visage, sans y imprimer de traces, et, dans l'état de calme de l'enfant, les deux côtés de la figure restant presque en tout, malgré l'hémiplégie, asymétriques et semblables, aucun signe apparent ne viendra révéler l'affection » (Landouzy).

La langue et la luette ne présentent jamais de déviation, les filets nerveux qui les animent ne pouvant être atteints par le forceps.

La contractilité faradique est abolie dans le côté paralysé.

La sensibilité cutanée est conservée.

Lorsque la compression n'a eu lieu que sur l'une des deux branches du nerf facial, la paralysie est limitée à la moitié supérieure ou à la moitié inférieure de la face; dans le premier cas, les paupières restent largement ouvertes et la bouche n'est pas distordue pendant les cris ; dans le second cas, c'est l'inverse qui a lieu.

92 FACE (pathologie médicale).

Enfin, dans les différentes régions, la paralysie de la face est plus ou mouis prononcée , si la compression s'est faite d'une façon inégale sur chaque branche.

Le plus souvent, le forceps ne laisse aucune trace sur la tète de l'enfant. Quelquefois il se produit consécutivement une ecchymose correspondant au point où l'extrémité de la cuiller a été appliquée.

Marche. Le jour même de la naissance, ou quelques jours après, on voit diminuer insensiblement les phénomènes de l'hémiplégie. L'affection disparaît, en général, dans l'espace de quelques heures à deux mois. La durée de la paralysie est en rapport direct avec l'intensité de la compression et les altérations consécutives du nerf facial.

Pronostic. Cette affection ne présente de gravité que parce qu'elle peut rendre la succion difficile. Elle guérit presque toujours spontanément, en fort peu de temps. Duclienne a cependant observé deux cas dans lesquels la paralysie faciale persistait à l'âge de cinq ans et demi et de quinze ans {loc. cit., p. 357).

Anatomie et physiologie pathologiques. On ne possédait, avant les recherches que nous avons eu récemment l'occasion de faire, M. Parrot et moi (Voie sur Vonatomie pathologique de laparahjsie faciale des nouveau-nés, consécutive à Vapplicalion du forceps, in Archives de tocologie, 1876), que des renseignements très-incomplets sur les altérations du nerf facial dans la paralysie consécutive à l'application du forceps.

Quelques autopsies, dont on Irouve la relation dans les thèses consacrées à l'histoire de cette affection, étaient restées à peu près négatives.

Nous avons trouvé, comme on pouvait le prévoir, que les lésions du nerf facial étaient le résultat d'un véritable écrasement. Le forceps, sans produire à proprement parler une solution de continuité, désorganise le nerf au lieu même où s'exerce Li compression, et détruit immédiatement les relations des muscles avec les centres nerveux. Le nerf subit ensuite dans la portion périphérique, c'està-dire au delà du point comprimé, une dégénération graisseuse semblable à celle qui se produit dans un nerf mixte que l'on a coupé transversalement, ou écrasé entre les mors d'une pince (Aug. Waller).

L'altération du nerf facial commençait, dans les trois cas où nous avons eu occasion de la rechercher, à son émergence même de l'aqueduc de Fallope ou très-peu au-dessus du trou stylo-mastoïdien.

Lorsqu'on découvrait le nerf dans son trajet osseux, on était frappé par l'existence d'une ligne de démarcation très-nette entre la portion crânienne qui avait conservé une apparence absolument normale, et la portion extérieure qui présentait les modifications suivantes.

Le nerf avait diminué de consistance et était devenu comme gélatineux ; au lieu d'avoir l'aspect nacré des nerfs sains, il offrait une teinte gris rougeâtre ou grisâtre, et à demi transparente, lo.'squ'on l'avait dépouillé de son névrilème.

L'examen microscopique montrait que le nerf était stéatosé dans toute son étendue périphérique ; la myéline de tous les tubes nerveux était remplacée pai" de la graisse, qui se présentait, suivant la période à laquelle était arrivé le travail de dégénération, en grosses gouttes, en gouttelettes ou en granulations trèsfines. Chez deux enflmts morts, l'un à 27 jours et l'autre à 50 jours, la myéline était complètement transformée en graisse, et celle-ci commençait même à se résorber ; un certain nombre de gaines de Schwann étaient comme vidées. Dans le troisième cas, la mort étant survenue 12 jours après la naissance, on retrou-

FACE (l'A THOLOGIE MÉDICALE). 95

vait encore çà et là des blocs de myéline plus ou moins volumineux, juxtaposés ou séparés les uns des autres par des gouttelettes de graisse.

Dans les préparations colorées par le picro-carmmate neutre d'ammoniaque, nous n'avons trouvé aucune trace du cylindre-axe. Quant aux noyaux du névrilème et du périncvre, nous ne les avons pas vus en plus grand nombre qu'à l'état normal.

L'altération des tubes nerveux que je viens de décrire avait atteint le nerf au même degré, depuis le trou stylo-mastoïdien jusque dans les filets qui se rendent aux muscles de la face. Dans un cas, l'altcration du nerf facial commencerait à l'origine même de la corde du tympan, vers la terminaison de l'aqueduc de Fallope ; cette branche collatérale, dégénérée dans toute son étendue, formait une traînée régulière au milieu du lingual, jusqu'à l'extrémité terminale de ce nerf.

La paralysie persiste tant que dure l'altération consécutive du nerf et disparaît au fur et à mesure que celui-ci se régénère. Nous n'avons pas observé cette restauration, parce que, dans les faits que j'ai cités, )es enfants ont succombé avant le temps où elle se produit liabiiuellement (elle n'est complète chez les animaux qu'au bout de quarante à soixante jourr, d'après M. Yulpian).

Si la paralysie dure seulement quelques heures ou quelques jours, il y a lieu de croire que le nerf subit une contusion de peu d'intensité, qui a pour effet d'en abolir momentanément les propriétés, sans en modilier la structure.

Les muscles du côté paralysé étaient plus grêles et d'une coloration moins rosée que ceux du côté sain. Les fibres musculaires avaient, pour la plupart, conservé leur striation transversale, mais elles étaient très-probablement diminuées de nombre (atrophie simple) .

— Le nerf trijumeau, par la situation particulière de ses principales branches, échappe à la compression et ne présente aucune altération de structure.

Traitement. On devra se borner le plus souvent à des soins purement hygiéniques. Ainsi on évitera de serrer les vêtements qui couvrent la tête et le cou de l'enfant. On le couchera sur le dos et l'on placera le berceau à l'abri d'un jour trop vif (l'oeil du côté paralysé restant constamment ouvert) ; et s'il tette difficilement, on fera couler du sein le lait dans sa bouche; il sera bon de donner à l'enfant une nourrice dont le mamelon aura été déjà formé.

On pourra recourir, en s'entourant de toutes les précautions désirables, au traitement par la faradisation localisée, ou par la galvanisation.

Les petits vésicatoires placés sur le trajet du facial ne peuvent être d'aucune utilité. Troisier.

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\)i FACE (PAriIOLOGlE ClIinUBUICALE).

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Voyez aussi, pour chacune des affections qui ont été décrites dans cet article, le Dict. en 50 vol. (Face, par P. Bérard, 1835), le Dict. de méd. et de chir. prat. (Face, par H. Gintrac, 1872); lesTraitésde pathologie de Grisolle, de Requin {Névroses, par Axenfeld), de Béhier et Hardy, de Jaccoud, le Compendium de médecine, les Cliniques de Trousseau, de Graves ; enfin le Handbuch der Krankheiten des Nervensystems, 1874, par Erb. In Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, von Ziemssen; ouvras'es où j'ai puisé presque toutes les indications bibliographiques relatives à la pathologie médicale de la tace. T.

§ III. Pathologie chirurgicale. Une région découverte, exposée, comme celle de la face, paraît devoir être atteinte facilement par les lésions traumatiques ; plusieurs auteurs s'accordent à dire que ces lésions sont plus communes à la face que dans les autres régions. L'observation des faits me semble contredire leur opinion. Je ne veux pas dire, sans doute, que ces lésions soient absolument rares ; mais, que l'on suive un service d'hôpital, on verra que, pour

FACE (l'ATUoLOGiE chirurgicale). ^5

un traumatisme de la face, il y en a plusieurs des bras, des mains et des membres inférieurs. Certainement la face est exposée, mais, instinctivement, c'est la région que nous cherchons tous à protéger quand nous sommes sous la menace d'un agent vulnérant. Du reste, cette question n'a pas une grande importance.

Les PLAIES DE LA FACE u'out pas de caractères particuliers qui les différencient de celles observées dans d'autres régions de texture analogue. Elles peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants et contondants, dont l'action varie, là comme ailleurs, suivant qu'elle s'exerce sur des parties molles d'une notable épaisseur, les joues, ou sur celles qui sont à peine séparées par une mince couche de tissu des os sur lesquels elles sont appliquées, la peau du front, et celle qui recouvre le bord tranchant du maxillaire inférieur.

Les PIQURES et les petites coupures peu profondes des joues méritent à peine une observation; on les traite généralement par l'application d'une mouche de percaline gommée. U faut avoir soin, dans ces cas, de se servir de percaline rose et de rejeter la percaline noire, car il est arrivé que celle-ci a imprégné la plaie de sa substance colorante, laissant sur le visage la tache indélébile d'une sorte de tatouage.

Quand les coupures sont profondes et étendues, il convient de réunir par une suture les bords de la plaie ; c'est la suture entortillée qui remplit le mieux les conditions d'une exacte réunion. Si la plaie traverse toute l'épaisseur de la joue, si elle est pénétrante, on en réunira encore les bords par la suture entortillée, sans s'occuper de la muqueuse autrement que pour conseiller des gargarismes froids ; la réunion bien faite des bords de la plaie extérieure suffit à amener au contact ceux de la plaie intérieure. Il arrive quelquefois, chez les personnes grasses, que de petits bourrelets graisseux viennent s'interposer entre les lèvres de la plaie. Boyer conseille de les enlever par un coup de ciseau, dans la crainte que leur présence, et, peut-être, leur sphacèle, n'entravent le travail de la cicatrisation et ne nuisent à la réunion cherchée; le conseil de Boyer mérite d'être suivi.

Les plaies du sourcil doivent être pansées et surveillées avec soin pour éviter des difformités consécutives. On devra porter une grande attention à conserver le sourcil dans sa situation parallèle à l'orbite, à éviter que la cicatrisation n'en porte une portion dans une direction plus ou moins oblique ou même perpendiculaire à sa direction normale, ce qui serait fort disgracieux.

Les plaies cointuses de la face ne présentent pas d'indications particulières de traitement. Il faut aussi les traiter par la réunion, en modifiant son exactitude suivant la forme de la plaie. Si les tissus sont écrasés et mâchés, on les rapprochera mollement, sans affronter avec fermeté les bords de la solution de continuité. Il faut toujours faire la part du travail de la nature et laisser quelque facilité à la turgescence inflammatoire des tissus ; ce serait une mauvaise pratique de comprimer par une réunion trop exacte des parties déchirées en même temps que contuses.

Souvent un traumatisme de la face, un coup porté sur les joues, déterminent une plaie des parois de la cavité buccale sans lésion de la peau, les muqueuses ayant été fortement appuyées sur les dents et déchirées par elles.

Souvent les plaies contuses des joues et du front sont nettes, rectilignes, et ressemblent à des plaies par instruments tranchants. J'ai vu un assez bon nombre de plaies de la face par coup de pied de cheval avoir l'aspect de véritables coupures. Ce fait, moins commun à la face qu'au cuir chevelu, devra être pris en considération quand il s'agira d'expertises de médecine légale.

96 FACE (pathologie cniKunciCALE).

Les PLAIES PAR ARMES A FEU s'obscrvent à la face avec leurs formes et leurs caractères connus, depuis la simple excoriation, le sillon, jusqu'à la plaie la plus profonde et la plus irrégulière. Certaines plaies surtout sont hideuses, on pourrait les appeler des plaies par éclatement ; elles sont produites par des coups de feu tirés à bout portant, par l'explosion de la poudre dans la bouche. On les observe surtout dans les cas de suicide ou de tentatives de suicide par armes à feu. On cite l'exemple d'un malheureux soldat qui s'était placé une cartouche dans la bouche, et qui y avait mis le feu, se faisant sauter la tête comme on fait sauter une mine. Les joues sont alors déchirées parla force d'expansion des gaz, et vraiment elles éclatent.

D. Larrey avait conseillé de régulariser ces plaies par l'ablation des bords déchiquetés et des lambeaux finement pédicules ; M. Legouest, au contraire, conserve le plus de parties possibles, qui toutes serviront à la formation de la cicatrice. Ce qu'on a à redouter dans la cicatrisation des plaies des joues, c'est que la cicatrice attirant les parties molles les applique contre les maxillaires, en forme de brides gênant les mouvements de la mâchoire ; moins il restera de parties molles, plus cet inconvénient sera à craindre, d'oià le conseil de M. Legouest de n'en retrancher aucune, même au prix d'une plus grande lenteur dans la guérison de la plaie. Ajoutons que, très-souvent, les blessures de la face, quand elles ne sont pas trop étendues, ne laissent après elles que de légères difformités.

Les CONTUSIONS DE LA FACE uc sont certcs pas rares, surtout chez les enfants; en général, elles offrent peu de gravité. Celles du front et des régions malaires déterminent souvent la formation de bosses sanguines, dont le traitement par l'écrasement, pratiqué avec une pièce de monnaie, est devenu populaire. L'écrasement me semble devoir être réservé aux bosses sanguines d'un certain volume. Le plus souvent il suffit pour les voir disparaître de l'expectation aidée par l'application de compresses résolutives. Dans certains cas cependant ces bosses persistent pendant un temps fort long. Les ecchymoses sont communes aussi, surtout aux paupières ; on les voit pai'fois s'étendre assez loin sur les joues et le front, dans les, parties où le tissu cellulaire est mollement condensé. Une force violente, tout en ne déterminant qu'une simple contusion des parties molles, peut briser, enfoncer les os sur lesquels elles sont appliquées. Nous n'avons pas à nous occuper de la lésion des os, mais nous devons signaler un phénomène qui se produit quelquefois après la fracture des sinus frontaux, je veux dire l'emphysème. En lui-même l'emphysème n'est pas grave, mais dans le cas que nous signalons il est le symptôme d'une lésion osseuse profonde qui peut ne pas être sans danger.

Dilférents phénomènes ou accidents peuvent compliquer les plaies de la face ; les uns sont des accidents communs à toutes les régions, nous nous en occuperons d'abord ; un seul est particulier à la face, c'est la blessure du canal de Sténon.

La PRÉSENCE DE CORPS ÉTRANGERS daus la plaie est une de ces complications qui peuvent être observées dans toutes les blessures. A la face, comme ailleurs, c'est une esquille, l'extrémité d'une arme brisée, c'est un projectile, c'est un éclat d'obus, etc., qui sont arrêtés et fixés dans les tissus. D'assez nombreuses observations font foi de l'existence possible de cette complication. Dans ces cas il faut s'efforcer d'extraire le corps étranger, en suivant les préceptes connus.

La BLESSURE DES NERFS cst Une compHcation fâcheuse, mais elle n'est pas bien fréquente. La piqûre, la mâchure d'un rameau nerveux, sa section incomplète.

FACE (l'ATIIULOaiK CUUlUUGIC.VLli). 97

peuvent exciter l'inflammation ou l'irritation de son tissu et provoquer des accidents de douleur et de paralysie. Dans les cas de ce genre, il faut avoir soin de se tenir en garde contre une erreur possible, commise quelquefois, c'est d'attribuer à la blessure d'un nerf des phénomènes pathologiques produits par une lésion cérébrale. En effet, une violence traumatique appliquée à la face peut retentir sur la cerveau ; et il est arrivé que certaines paralysies faciales, certaines cécités, certains strabismes, ont été mis sur le compte d'une blessure des nerfs, et que les autopsies ont prouvé que c'était une lésion cérébrale qu'il fallait accuser. Les nerfs qui peuvent être atteints le plus facilement sont : le frontal externe, le frontal interne, le facial et ses rameaux, ainsi que les filets terminaux du nerf sous-orbitaire et du nerf mentonnier.

Les accidents qu'on observe quelquefois à la suite de la lésion de ces nerfs, accidents généraux et locaux de formes variables, sont très-probablement dus à l'inflammation de la substance nerveuse, et on fera bien de suivre le conseil donné par les auteurs de les combattre par les antipidogistiques, les déplétions sanouines, les applications émoUientes, les onctions avec l'onguent mercuriel. On a conseillé aussi, dans les cas rebelles, de pratiquer la section complète du nerf blessé. Les sections et résections nerveuses, fort bien étudiées de nos jours, ont donné de bons résultats qu'on n'avait pu obtenir par aucun autre moyen, on est donc en droit de les conseiller et de les pratiquer. Mais il conviendra de n'en venir à l'opération que si les antipidogistiques sont sans effet, comme dernier remède à apporter à la persistance des douleurs et des accidents aigus. A la période inflammatoire peut succéder une période de paralysie indolente, alors sera indiqué l'emploi des excitants et de l'électricité.

Les AUTÈaES de la face sont quelquefois lésées dans les blessures de cette région et peuvent fournir un écoulement de sang plus ou moins abondant. Les artèi-es de la face sont nombreuses, mais aucune d'elles n'a un bien gros volume. Ce sont les artères frontales externe et interne, l'anastomotique entre la frontale externe et la temporale, l'artère faciale, la sous-orbitaire, et les artères tranK versales de la face, supérieure, moyenne et inférieure. On opposera aux hémor rhagies provenant de la blessure de quelqu'une de ces artères les différents moyens hémostatiques connus, que je n'ai pas à étudier ici. Là encore, comme ailleurs, il faut d'abord tâcher de lier les deux bouts de l'artère qui donne du sang ; c'est toujours le moyen le plus sur. La compression, les styptiques, la ibrcipressure, etc., pourront être employés selon les cas. Les compresseurs faits en forme de compas d'épaisseur, dont une branche serait introduite dans la bouche, tandis que l'autre passerait sur la face interne de la joue, les pelotes rapprochées pinçant entre elles le point blessé, sont utilisables en pareil cas ; ce serait incommode, sans doute, mais tout avantage s'achète par quelque ennui.

Les hémorrhagies traumatiques de la, face sont relativement rares, et habituellement assez faciles à arrêter ; mais, dans quelques cas, elles s'établissent avec un caractère inquiétant d'abondance et de persistance aussi. Le plus souvent elles se font à l'extérieur, mais quelquefois le sang s'écoule dans l'intérieur de la bouche sans qu'on puisse en découvrir la source. On a alors recours au tamponnement, et lorsqu'il ne suffit pas, il ne reste vraiment comme ressource extrême que la ligature des gros troncs artériels, la ligature de la carotide primitive. Cette opération a été pratiquée plusieurs fois dans des cas d'hémorrhagie de la face (Gh. Collier, Méd. Chir. Trans., t. YII, p. 106. Morton, Americal Journal, "vril 1876). La ligature de la carotide primitive est une opération

mcT. ESC. 4" s. I. 7

98 FACE (l'AXllOLOGlE cmiiUUGlCALE).

dont les suites sont si souvent compromettantes qu'il ne l'audrait y recourir qu'à la dernière extrémité.

La complication particulière aux blessures des joues, c'est la lésion du canal DE Sténon, et la FISTULE SALivAiRE qui peut en être la conséquence. Le canal de Sténon occupe à peu près le milieu de la joue, et sa direction peut être représentée par une ligne fictive partant du lobule de l'oreille pour arriver à la lèvre supérieure, un peu au-dessous de la racine du nez ; il se recourbe en dedans à 8 ou 10 millimètres au delà du bord du masséter. Il s'ouvre dans la bouche au niveau du collet de la deuxième grosse moUaire, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du sillon gcnio-gengival supérieur. Son volume est à peu près celui d'une plume de corbeau ; ses parois sont épaisses.

On reconnaît ses lésions à l'écoulement par l'ouverture faite à la peau d'un liquide clair, limpide, non vis(]ueux, c'est-à-dire présentant les caractères de la salive parotidienne. Cet écoulement peut être constant, mais il s'exagère par les manœuvres de la mastication. On pourrrait confondie une fistule du canal de Sténon avec une fistule de la glande parotide elle-même ; on établira le diagnostic d'abord sur les données anatomiques : l'orifice de la fistule du canal est situé en avant du siège de la parotide ; puis sur cette observation que dans le cas de fistule de la glande le canal reste perméable, et que la salive s'écoule en partie dans la bouche, tandis que lorsque le canal présente une ouverture, une fistule dans son trajet, c'est par cette ouverture que la salive s'écoule, et il n'en arrive plus à l'orifice buccal ; enfin, le cathétérisme du canal fei'a reconnaître s'il est sain dans toute son étendue, ou s'il présente une solution de continuité.

La petite glande accessoire de la parotide, située dans la région génienne, non loin de l'orifice buccal du canal de Sténon, peut, comme la parotide, donner lieu à une fistule salivaire ; mais les fistules de cette glande sont très-rares.

La fistule du canal de Sténon est une lésion, non pas absolument et surtout immédiatement grave, mais elle constitue une affection sérieuse. L'écoulement constant de la salive sur la joue est une véritable infirmité, gênante, pénible, parce qu'elle inspire le dégoût, et elle devient à la longue une cause dangereuse d'épuisement.

Lorsque le canal de Sténon a été divisé par un traumatisme, ou voit habituellement au fond de la plaie les extrémités des bouts séparés. 11 convient de réunir la plaie par une suture, en rapprochant l'une de l'autre ces deux extrémités, qui, du reste, n'ont pas beaucoup de tendance à s'éloigner. Mais deux cas peuvent se présenter : tantôt la perforation de la joue est complète, tantôt les parties molles sont entamées dans une plus ou moins grande épaisseur, la muqueuse buccale restant intacte. Les plaies avec perforation complète exposent moins que les autres à la formation d'une fistule, parce que la salive trouve une voie facile d'écoulement dans la bouche lorsqu'une suture a réuni les bords de la solution de continuité extérieure ; lorsqu'il n'y a pas de perforation, il faut que les deux extrémités du canal se maintiennent affrontées pour que la salive passe d'un bout dans un autre, sans cela elle se répand dans le tissu cellulaire. Elle peut s'accumuler et former une tumeur kystique, ou bien passer par la plaie, et former une fistule. La formation d'une tumeur kystique, sorte de petit réservoir dans lequel viennent s'ouvrir les deux bouts du canal divisé, n'est pas fort rare ; la salive s'y collecte, et pour l'évacuer il faut exercer de légères pressions sur la tumeur. Quelques auteurs ont conseillé, dans le cas de perforation incomplète, d'achever l'œuvre du traumatisme en divisant les parties molles

FACE (pathologie chikurgicale). 99

jusque tlans l'intérieur de la bouche ; j'estime qu'il y a avantage à suivre le conseil qu'ils ont donné.

Le traitement qui nous paraît le meilleur, qui a souvent réussi, c'est de réunir aussi exactement que possible la plaie extérieure, en ayant bien soin de ne pas comprendre dans la suture les extrémités du canal, et en ne maintenant dans la plaie, malgré l'autorité de Boyer, ni fils, ni mèches d'aucune sorte.

On ne réussit pas toujours à empêcher la formation de la fistule ; celle-ci une fois établie, sa guérison est au moins difficile, et souvent les nombreux moyens <le traitement qui lui sont appliqués échouent complètement. Les diverses méthodes instituées pour guérir la fistule du canal de Sténon sont : 1" L'oblitération directe de l'orifice fistuleux ; 2° la dilatation du conduit naturel ; S'' lu formation, la création d'un conduit nouveau ; 4° l'atrophie de la glande parotide.

L'oblitération de l'orifice fistuleux peut être tentée par la réunion immédiate des bords de la plaie, comme nous venons de le dire; mais cette opération ne peut être pratiquée qu'aux premiers jours de la blessure, car plus tard il n'y a plus de plaie, mais seulement une petite ouverture fistuleuse.

On a eu recours aussi à l'incision, à la cautérisation. Janson raconte, dans ses mélanges de chirurgie, qu'il lui est arrivé, au moyen d'une simple incision, de guérir une fistule salivaire depuis longtemps rebelle à tous les traitements qu'on lui opposait. La cautérisation produit une eschare qui pendant quelque temps forme obstacle à l'écoulement de la salive, et l'oblige à reprendre ses voies naturelles.

Malgaigne a appliqué une mince feuille d'or exactement maintenue sur l'orifice d'une fistule, et par ce moyen en a obtenu la guérison. Maisonneuve a employé la compression avec succès dans un cas.

Ces procédés ne peuvent réussir qu'à la condition que le canal ne soit pas oblitéré dans son bout communiquant avec la bouche, car ce n'est pas tout d'empêcher momentanément la salive de passer au dehors, il faut aussi lui procurer une voie d'écoulement, sans cela elle traversera peu à peu les digues placées sur son passage. Les cicatrices succédant à une incision ou à une eschare, la réunion obtenue par l'application d'une feuille métallique ou par la compression, ne pourront se former et se maintenir que si la salive ne vient pas entraver ou détruire le travail répap&teur.

La dilatation du conduit naturel, que Morand et Louis ont conseillée, est fort difficile à exécuter ; de plus, à elle seule elle ne suffirait pas, mais elle pourrait venir en aide aux méthodes que nous venons d'exposer ; de cette façon on faciliterait l'écoulement de la salive d'un côté, en même temps que de l'autre on lui opposerait un obstacle.

La formation d'un conduit nouveau me paraît la meilleure méthode de traitement. Seulement, comme elle ne peut s'exécuter que par des procédés opératoires un peu compliqués, il est tout simple que généralement on essaie les autres méthodes avant d'en arriver à celle-là. Au dire de Saviard, l'inventeur de cette méthode serait Deroy, qui traversa la joue de part en part avec un fer rouge. Divers procédés ont varié les formes de cette méthode ; leurs inventeuis tendaient tous au même but, en pratiquant d'abord la perfoi'ation de la joue avec une alêne, un trocart, ou le bistouri, et en cherchant par divers moyens à maintenir perméable l'ouverture qu'ils avaient faite. Monro fit passer par la plaie un simple fil de soie dont il réunit les bouts vers la commissure des lèvres. Desault plaça une mèche à demeure dans l'ouverture interne faite à la joue avec le trocart, de la manière suivante : il fit glisser un fil dans la canule du tro-

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cart, fixa une mèche à ce fil à son bout intérieur, et tirant sur lui en même temps qu'il enlevait la canule, il amena la mèche dans la plaie interne de la joue. On a aussi laissé dans la plaie une petite canule ouverte et libre du côté de la bouche, et sur laquelle on referma par une suture la plaie extérieure. Duphœnix, qui employa ce procédé, laissa la canule en place pendant une quinzaine de jours.

Le procédé de Déguise nous paraît bien supérieur à ceux que nous venons de décrire, et doit, nous semble-t-il, leur être préféré. Déguise enfonça un petit trocart dans la plaie extérieure, obliquement et d'avant en arrière ; par la canule il passa un fil de plomb ; puis il enfonça de nouveau le trocart, mais par l'intérieur de la bouche, à une petite distance de la première ouverture, et le fit sortir par la plaie au point même de la première ponction, passa par la- canule la portion restante du fil de plomb et la conduisit ainsi dans la bouche ; de cette sorte les deux bouts du fil étaient saillants à l'intérieur de la cavité buccale, et le milieu de l'anse correspondait à l'orifice externe de la fistule. Le fil de plomb renfermait ainsi dans son anse un triangle de parties molles, dont la base était dans la bouche, et le sommet au niveau de l'orifice fistuleux de la peau. Les deux bouts de fil furent réunis intérieurement, et la plaie extérieure fermée hermétiquement par une suture. La salive suivit la route occupée par les fils de plomb, et quand on les retira un nouveau canal se trouva formé.

Langenbeck a conseillé de disséquer le bout du' canal correspondant à la parotide, et de disposer ce bout devenu libre dans un orifice artificiel qu'on ouvrirait dans la bouche. Cette opération est jugée le plus souvent impraticable, et les auteurs ne mentionnent ce procédé que pour le condamner.

L'atrophie, de la glande parotide a été recherchée par Desault et par Viborg ; Desault, pour l'obtenir, conseillait la compression dir-ecte de la glande, Viborg la ligature du canal de Sténon. Cette méthode peu sûre, en particulier par le procédé de Viborg, car il est fort difficile d'oblitérer des conduits muqueux, exige des manœuvres longues et douloureuses. Elle n'est conseillée par personne.

Une maladie très fréquente à la face, qui semble avoir fait de cette région son siège de prédilection, c'est I'érysipèle.

On en distingue deux variétés : l'une à laquelle on a donné le nom, peut-être impropre, d'érysipèle spontané, l'autre succédant à une plaie chirurgicale ou accidentelle, I'érysipèle traumatique.

' L'érysipèle spontané de la face est bien plus commun chez l'adulte que chez l'enfant et le vieillard, plus commun aussi, et dans une assez grande proportion, chez la femme que chez l'homme (Frank, Louis, Chomel, Blache), peut-être aussi chez les sujets lymphathiques que chez ceux doués de tempéraments sanguins et bilieux.

Pour les anciens médecins, et ceux du premier tiers de ce siècle, la spontanéité de I'érysipèle de la face était un fait absolu qu'on ne discutait même pas ; mais aujourd'hui, depuis les travaux de Trousseau, les idées sur ce point sont protondémcnt modifiées. Trousseau, et ceux de son école, disent que I'érysipèle de la face naît toujours d'une solution de continuité à la peau ou aux muqueuses, qu'on a toujours trouvée quand on l'a bien cherchée; c'est le plus souvent une légère excoriation au nez, aux lèvres, et quelquefois une angine tonsillaire. Il est difficile d'être affii^matif sur ce point ; mais on peut dire que dans l'immense majorité des cas le mode étiologique indiqué par Trousseau est réalisé, et qu'en portant une sévère attention à l'état de la face, on découvre les

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petites plaies, les petites écorchures signalées. Mais je crois cependant, m'appuyant sur l'autorité d'un bon nombre de praticiens, et sur des faits personnels qu'il me semble avoir rigoureusement observés, que l'érysipèle éclate quelquelois à la face sous la seule influence de causes internes, dans de positives conditions de spontanéité.

L'érysipèle de la face succède quelquefois à des érysipèles du pharynx, ou angines érysipèlateuses. Plusieurs observations de faits de ce genre ont été publiées par MM. Gubler, Pidoux, Dechambre, Peter, Cornil, Guéneau de Mussy, Saint-Philippe. On admet que l'érysipèle qui dél)ute par le pharinx pour gagner ensuite la face est moins grave que celui qui s'étend de la face au pharnyx ; cependant on cite plusieurs cas de mort à la suite de ces érysipèles pharyngiens primitifs.

L'érysipèle de la face est loin d'avoir, dans tous les cas, la même intensité; il n'est quelquefois qu'une sorte d'indisposition, et d'autres fois il devient une véritable et sérieuse maladie. Dans les cas graves il s'annonce généralement par un frisson subit, un accès de fièvre survenant en pleine santé ; il est rare qu'en même temps il n'y ait pas un engorgement des glandes sous-maxillaires, accompagné d'une douleur assez vive. Puis les choses restent en état pendant une ou deux fois vingt-quatre heures, le malade étant abattu et accusant des souffrances générales, avec fièvre, soif vive et anorexie, comme dans la période prodromique d'une grave maladie. Enfin une rougeur apparaît à la face, presque toujours sur un côté du nez, et s'étend assez rapidement aux joues, aux lèvres, aux paupières et au front. Le gonflement s'emparant de toutes ces parties, la face prend un aspect hideux. L'état général est alors fort pénible, il se résume par ces mots : fièvre, céphalalgie, insomnie, et souvent délire. Si l'érysipèle reste borné à la face, sa durée ne dépasse guère sept à huit jours, mais le plus souvent, dans les cas graves, il gagne le cuir chevelu, et met encore six ou sept jours à se développer dans cette région.

Dans les cas bénins l'érysipèle n'est annoncé par aucun symptôme, apparaît tout à coup sur un point de la face, l'aile du nez, la pommette, se limite assez rapidement, causant de la gène plutôt que de la douleur, n'ayant aucun retentissement sur l'état général, et s'éteint facilement au troisième ou quatrième jour de son éclosion, ne laissant qu'une légère desquamation de la peau comme trace de son passage.

Entre les deux formes extrêmes que nous venons de rapidement décrire, il y a place pour des formes intermédiaires qui participent plus ou moins des caractères de l'une ou de l'autre.

Les causes vraies de l'érysipèle sont tout à fait inconnues, et rien dans le genre de vie, dans les habitudes des individus, ne peut indiquer la prédisposition érysipélateuse. L'érysipèle de la face est-il plus commun, comme on l'a dit, au printemps et à l'automne, que pendant les autres saisons? Peut-être, mais ce fait n'est pas démontré.

Quant aux causes occasionnelles, on les reconnaît souvent : ce sont d'abord tous les traumatismes avec solution de continuité, et les tourments, si je puis me servir de ce mot, que la maladresse, l'incurie ou la rudesse peuvent infliger aux plaies. On voit les érysipèles de la face apparaître avec une déplorable facilité, pour des motifs presque insignifiants, chez les sujets qui y sont prédisposés; à l'occasion d'un excès, d'un écart de régime, de l'exposition au vent, à la poussière, aux rayons d'un soleil ardent. On cite partout les observations de certaines femmes qui avaient un érysipèle de la face à chaque époque catamé-

102 FACE (PATHOLOGIE chiri rgicali:).

niale ; l'histoire de cette femme dont parle Fallope, cité par Hoffmann, chez laquelle chaque accès de colère provoquait un érysipèle de la face ; on ajoute plaisamment que ses érysipèles ont été fort nomhreux.

L'érysipèle quelquefois sévit épidémiquement. Les médecins de la génération qui nous a précédés parlent tous de l'épidémie d'érysipèle de 1818, et chacun sait que des épidémies moins étendues n'ont pas été rares dans les différents services hospitaliers.

Chomel, représentant les idées de son époque, ne croyait pas à la contagion de l'érysipèle.

La réalité de cette contagion, démontrée par de nombreuses observations, est aujourd'hui généralement, presque universellement acceptée {voy. KnysiPÈLE). La durée de l'érysipèle de la face est assez variable suivant les cas, avonsnous dit ; son mode de terminaison est variable aussi. Le plus souvent il se termine par la résolution ; le gonflement s'affaisse, la rougeur s'éteint, l'épiderme reste un peu luisant, fendillé, soulevé par places pendant quelque temps, s'en va en partie par desquamation, puis toutes les choses reviennent à leur état normal. Mais il peut arriver que la terminaison ne soit pas aussi simple, et que l'érysipèle détermine la formation de bulles, de soulèvements phlycténoïdes de la peau, d'abcès et d'eschares. Ces différentes terminaisons s'observent quelquefois eu même temps chez le même sujet : ainsi on peut observer à la fois des bulles sur les joues, des abcès aux paupièi'es et à la région parotidienne, des eschares aux joues, aux lobules des oreilles.

M. Gubler a signalé, en 1864, une complication assez rare de l'érysipèle de la face, c'est une lésion de l'appareil cardiaque. MM. Jaccoud, Duroziez, l'ont observée aussi ; M. Jaccoud la dit plus fréquente qu'on ne croit. La lésion affecte le péricarde, le myocarde, et plus souvent l'endocarde. M. Sevestre, qui en a fait le sujet d'un mémoire, pose, sans la résoudre, la question de savoir si ces lésions cardiaques tiennent à l'état général, infectieux, étant comparables à celles observées dans certains cas de variole, ou si elles se relient à l'érysipèle en tant qu'affection cutanée, comparables aux lésions internes déterminées par des brûlures étendues.

Le docteur Devaucleroy, ayant observé un grand nombre de militaires de la garnison d'Anvers atteints d'érysipèles de la face au cours de fièvres intermittentes, a été amené à les considérer comme une complication de ces fièvres. 11 estime que dans ces cas l'érysipèle est une manifestation de l'empoisonnement paludéen. Du reste, cet érysipèle paludéen ne différerait guère de l'érysipèle ordinaire ; les formes éi^thémateuses et phlycténoïdes seraient les plus communes ; il serait tout à fait indépendant du petit traumatisme signalé comme constant par Trousseau.

L'érysipèle de la face est très-commun chez les scrofuleux porteurs de lésions au visage. Chez eux, le plus souvent, il est fort léger, d'une courte durée, ne provoque aucune réaction, et s'il apparaît très-facilement, il disparaît de même. A l'éi'ysipèle succède quelquefois une éruption cutanée. Quelques observateurs ont voulu voir dans cette éruption une sorte de phénomène critique aidant à l'épuisement de la maladie, « la jugeant, » suivant l'expression consacrée. Les faits rapportés ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse discuter cette question en pleine connaissance de cause.

Borné à la face, l'érysipèle n'est pas une maladie grave ; dans quelques cas cependant il a entraîné la mort des sujets, mais ces cas sont assez rares. Seule-

FACE ( r A T II 0 L 0 (i 1 E c ii i r. u ii g i c a l e ) . 105

meut, un érysipèle intense de la face s'étend presque toujours au cuir chevelu, et présente alors un véritable danger. Bien des malades, bien des blessés ont succombé à des érysipèles de la tête, et quelquefois au bout de très-peu de temps. C'est donc, en grande partie, son extension au cuir chevelu qui constitue la gravité de l'érysipèle de la face, et, comme cette extension est toujours à craindre, est même toujours probable, l'érysipèle de la face doit être considéré comme une maladie très^sérieuse. Je parle, bien entendu, des érysipèles intenses qui ont été précédés de troubles généraux de l'organisme, d'un appareil fébrile prolongé, et non des érysipèles lugaces et légers.

L'érysipèle de la face était-il beaucoup moins grave il y a trente ans qu'il ne l'est aujourd'hui? Plusieurs praticiens autorisés n'ont pas hésité à l'affirmer au sein de la Société médicale des hôpitaux de Paris.

On trouve dans la littérature médicale les observations d'un certain nombre de cas d'érysipèle de la face qui se sont étendus au pharynx, au larynx et aux bronches, et se sont terminés par la mort. Dans la relation d'une autopsie il est dit que le cerveau était très-congés tionné, mais qu'il n'y avait ni méningite, ni encéphalite. Ces cas malheureux ne sont peut-être pas aussi rares qu'on pourrait le croire d'après le petit nombre d'exemples qu'on en connaît, car l'érysipèle des muqueuses profondes peut ne pas être reconnu, les symptômes qu'il provoque étant mis sur le compte de l'érysipèle apparent de la l'ace.

La propagation aux méninges et au cerveau de l'inflainmation érysipélateuse se fait probablement par les petits vaisseaux du diploc. Ou a dit que cette propagation pouvait se faire par les vaisseaux de l'orbite ; cela est possible, mais peu probable, et doit être fort rare, attendu que ce sont les érysipèles de la face qui se propageraient par l'orbite, non ceux du cuir chevelu, et précisément les érysipèles bornés à la face, nous venons de le dire, entraînent rarement la mort, ne provoquent presque jamais de complications cérébrales. Du reste, la démonstration anatomique de ces processus pathologiques reste encore à faire ; et comment la ferait-on, puisqu'on ne connaît pas le substratum de l'érysipèle, et qu'on ne sait pas exactement s'il suit les voies lymphatiques où les capillaires sanguins ?

Je ne dirai qu'un mot du traitement, renvoyant pour sa longue et peu consolante histoire à l'article Erysipèle. Depuis que l'attention des médecins est ardemment éveillée sur l'infection dans un bon nombre de maladies, et en particulier dans l'érysipèle, on a proposé contre lui beaucoup de moyens de traitement devant avoir pour résultat la destruction des germes septiques. Le goudron et ses dérivés, l'acide phénique en applications et injections sous-cutanées, en font les principaux frais. L'expectation attentive, les soins, l'hygiène du malade, l'application de compresses émollientes, ou mieux de poudres fines de riz ou d'amidon, constituent le traitement habituel et efficace de l'érysipèle intense de la face. La saignée, les vomitifs, les médicaments internes recommandés par les anciens médecins ne sont que rarement employés aujourd'hui dans cette maladie, sauf l'eau de Sedlitz ou de Pulliia en petite quantité. Cependant, un très-sage praticien de Lyon, M. Perroud, appliquant à la thérapeutique certaines données de physiologie pathologique, a traité les érysipèles de la face par le sulfate de quinine, donné à la dose de oO ou 40 centigrammes par jour, en quatre fois. M. Perroud, admettant l'infiltration du derme cutané par les leucocytes dans les parties atteintes d'érysipèle, a utilisé l'action antidiffusante du sulfate de quinine, toxique des globules blancs, lequel, d'après les expériences de Bind, détruit promptement les mouvements amiboïdes de ces éléments anatomiques. M. Per-

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roud cite plusieurs oLserv.'i lions à l'appui de son moyen de traitement {Lyon Médical, t. V, p. 104, 1870). Le mérite du praticien donne une valeur réelle à ces observations.

Dans les cas d'érysipèles peu étendus, l'application d'une couche de collodion sur les points occupés par le mal, et un peu au delà de ses limites, donne parfois d'assez bons résultats.

Les ABCÈS se forment assez facilement à la face. Ils sont la conséquence quelquefois d'une inflammation érythémaleuse de cette région, d'un érysipèle, quelquefois d'un traumatisme ; mais ceux qu'on y observe le plus communément ont pour cause une lésion des dents, des alvéoles ou des maxillaires, une inflammation des gencives, et débutent à l'intérieur de la bouche pour se porter et faire saillie à l'extéi'ieur. Il importe de les ouvrir de bonne heure, dès que le pus est formé et collecté, autant que possible à l'intérieur des joues, pour éviter des cicatrices disgracieuses. Abandonnés à eux-mêmes, ces abcès peuvent s'ouvrir par une ulcération et une gangrène localisée de la peau, résultats fâcheux qu'il faut prévenir.

Les BRULURES DE LA. FACE sout souveut obscrvécs : brûlures produites par l'eau bouillante, par un jet de vapeur, par une chute sur un foyer incandescent, par la déflagration de la poudre à canon et autres causes aussi. Tout le monde connaît le tatouage qu'impiime à la peau la présence de petits grains de poudre logés à sa surface ; on peut éviter, en grande partie au moins, ce disgracieux résultat des brûlures par la poudre, en enlevant ces petits grains avec la pointe d'une aiguille ou d'une lancette. Cette minutieuse opération doit être pratiquée le premier ou le deuxième jour de l'accident, car il ari-ive que plus tard ces grains s'incrustent ou se fondent si bien dans la peau qu'on ne peut plus les en retirer. Le traitement de toutes ces brûlures exige la plus sévère surveillance, à cause des cicatrices qui peuvent en résulter. L'observation que nous faisons ici à propos des brûlures s'applique à toutes les solutions de continuité de la face. En effet, les cicatrices de cette région peuvent avoir des inconvénients graves, dont le moindre, peut-être, est une difformité disgracieuse ; elles peuvent former des brides tiraillant les paupières et les renversant, produisant ainsi un ectropion, des brides fixant solidement les mâchoires l'une contre l'autre, si solidement qu'elles ne peuvent plus s'écarter, que les mouvements de la mastication deviennent impossibles, ce qui met les malades dans l'impuissance de prendre autre chose que des aliments liquides. Différentes opérations ont été proposées pour combattre ces fâcheux effets des cicatrices ; nous nous en occuperons à propos des restaurations de la face.

On a observé aussi aux joues, de même, quoique moins souvent, qu'au nez et aux oreilles, des congélations à divers degrés. Un froid vif, surtout quand l'air est agité, provoque la rougeur, l'aspect ratatiné, chagriné, si je puis dire ainsi, et même des gerçures des joues ; il provoque aussi de véritables engelures. Un froid plus rigoureux ou agissant plus longtemps peut déterminer une congélation d'un degré plus avancé, dont les suites sont une gangrène partielle, une perte de substance et les cicatrices qui en résultent.

Les FURONCLES et les anthrax simples ne sont pas rares à la face. Les anthrax de cette région sont particulièrement graves. M. Reverdin, dans un long travail publié dans les Archives générales, après avoir établi, par de nombreuses observations, la gravité des anthrax de la face, en recherche la cause; pour lui, c'est la phlébite, dont le développement dans une région très-riche en vaisseaux sanguins se fait phis facilement qu'ailleurs, surtout quand l'anthrax occupe les

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lèvres. L'existence constante de la phlébite de la face se rencontre dans toutes les autopsies. Cette phlébite entraîne la mort de deux façons : tantôt par sa propagation aux sinus de la dure-mère, provoquant la méningite ou autre lésion du cerveau, tantôt par infection purulente. L'exophthalmie, quand elle se produit, constitue un symptôme très-alarniant, car elle indique que l'inflammation s'est propagée jusqu'à l'orbite, et que l'envahissement des sinus est déjà accompli ou du moins fort prochain. Là, comme ailleurs, le traitement le plus elficace est le large débridement de l'anthrax par le bistouri ou par le fer rouge.

La POSTULE MALIGNE, qui siége et se développe sur les parties découvertes, a été souvent observée à la face. On comprend aisément que cette affection, toujours très-grave, est encore plus redoutable quand elle occupe la face que lorsqu'elle atteint d'autres parties. Sans doute les menaces de mort sont à peu près les mêmes, mais les complications et les suites éloignées de la maladie ne le sont pas. On a d'abord à redouter l'érysipèle, puis l'œil peut être gravement compromis, les paupières détruites ou déformées, des cicatrices vicieuses peuvent s'établir, tiraillant les paupières, les lèvres, les ailes du nez, et gênant les mouvements et les fonctions de ces organes.

Des TUMEURS de toute nature peuvent se développer à^la face. Quelques-unes ne s'y rencontrent pas plus fréquemment que sur les autres parties du corps ; quelques-unes, quoique se montrant aussi dans d'autres régions, semblent avoir fait de la face leur siége de prédilection ; d'autres, enfin, sont particulières à cette région ; ces dernières sont les tumeurs produites par une altération quelconque du canal de Sténon.

On observe souvent des tuméfactions, quelquefois indurées, des parties molles de la face, produites par une affection des os sous-jacents, par une fluxion dentaire, par une périostite, une ostéite des maxillaires ; souvent des fistules déversant au dehors du pus et des liquides sanieux s'établissent au milieu des parties tuméfiées.

Il serait oiseux de faire la nomenclature des tumeurs communes à la face et aux autres régions, telles que les kystes à contenu variable, les lipomes, les fibromes, etc. Je dois signaler une tumeur kystique dont M. Verneuil a indiqué l'origine ; c'est un kyste séreux, un hygroma, se développant dans nne petite bourse muqueuse, non constante, qui existe quelquefois près de l'insertion ou sur le trajet du muscle grand zygomatique.

On observe à la face des tumeurs fongueuses, des cancers encéphaloïdes qui, du point où ils prennent naissance, nez, orbite, joues, gagnent les parties voisines dans une plus ou moins grande étendue. Quand ces tumeurs s'ulcèrent, ce qui arrive fréquemment, leur aspect est repoussant. Elles entrahient la mort par infection putride, et quelquefois par des hémorrhagies capillaires constamment répétées.

Des hydatides ou des cysticerques peuvent se développer dans le tissu cellulaire de la face et y former des tumeurs fluctuantes, indolentes, exemptes de rougeur, sauf le cas d'inflammation secondaire. On n'en reconnaît le plus souvent la nature qu'à l'ouverture de la poche. Elles guérissent d'elles-mêmes après l'opération. Néanmoins, il peut être utile d'y pratiquer des injections vineuses ou iodées.

Des tumeurs emphysémateuses se forment quelquefois à la face. Leur rapide développement, dans quelques cas, est fait pour effrayer le malade et les assistants. Quand elles surviennent après un traumatisme, elles peuvent, à un

106 FACE (pathologie ciiirlkgicale).

examen superficiel, donner le change pour des tumeurs renfermant du sang ou de la sérosité. On les reconnaît à leur consistance un peu molle, à leur sonorité, à la sensation de fine crépitation qu'elles donnent au doigt qui les presse. Elles peuvent se former au niveau du sinus frontal, par suite d'une fracture, d'une fissure des parois de ce sinus, et à un point quelconque de la face, par suite d'une lésion traumatique. M. North en a observé une survenue tout à coup à la joue d'un homme de 40 ans, au milieu d'un repas, causée par une manœuvre exagérée de mastication ; elle atteignit rapidement le volume d'une orange. On en a vu produites par des efforts faits pour se moucher.

Ces tumeurs emphysémateuses offrent en elles-mêmes peu de gravité ; elles s'affaissent le plus souvent au bout d'un ou quelques jours, ou spontanément, ou sous l'influence de lotions froides et astringentes aidée par une légère compression.

La région de la face est le siège de prédilection, avons-nous dit, de certaines tumeurs; ce sont les tumeurs érectiles, le cancer épithélial, qui semble se développer surtout dans le tissu cellulaire sous-dermique, et celles auxquelles succèdent des ulcérations chancreuses.

Les tumeurs érectiles, que l'anatomie pathologique divise, comme on le sait, en tumeurs érectiles ^pillaires et artérielles, et tumeurs érectiles veineuses, sont, en général, faciles à reconnaître. Ce n'est que dans le cas, fort rare, où elles sont profondes, que leur diagnostic présente de l'obscurité. Leur thérapeutique appartient au domaine de la médecine opératoire. Les moyens de traitement imaginés contre elles sont nombreux; Velpeau les a réunis, dans sa Médecine opératoire, sous quinze méthodes différentes, qui comprennent plus de quarante procédés..

Le cancer épithélial, qu'on observe surtout au visage, est décrit dans les anciens auteurs sous les noms de noli me tangere, ulcère chancreux, chancre malin. Ces auteurs, bons observateurs, avaient reconnu qu'il différait cliniquement du squirrhe, avant que les micrographes eussent établi la différence de structure de ces deux formes de cancer. Atteignant généralement les individus de quarante à cinquante ans, il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, se développe assez souvent sur les joues, mais plus souvent encore sur la lèvre inférieure et la paupière inférieure. 11 apparaît indistinctement sous la forme d'un bouton, d'un dépôt squameux, d'une induration, d'une fissure, et arrive lentement, surtout sous l'influence excitante d'attouchements répétés, à s'étendre, s'ulcérer, et devenir un hideux objet de dégoût. Ce n'est, en général, qu'assez longtemps après son apparition qu'on reconnaît l'engorgement des ganglions voisins ; l'infection cancéreuse épithéliale s'étend rarement aux viscères.

Lorsque les tumeurs épitliéliales demeurent stationnaires, qu'elles ne font aucun progrès, on peut rester devant elles dans une expectation attentive, en ayant grand soin de ne pas y toucher, et de ne pas les irriter par la moindre excitation mécanique. Mais, dans la grande majorité des cas, il convient de les enlever, par les caustiques ou par le bistouri, et cela en une seule séance, complètement, et de façon à ne pas en conserver la moindre partie. Des opérations paiiielles répétées ne font qu'irriter ces tissus cancéreux, et activent singulièrement leur rapide développement.

Les tumeurs particulières à la face sont celles qui résultent de certaines altérations ou maladies du canal de Sténon.

L'obstruction du canal peut être la cause d'une tumeur salivaire produite par l'accumulation de la salive. Lorsque ces tumeurs comnuuiiquent avec l'intérieur

FACE (l'ATIIOLOGIE cihisurgicale). 107

de la bouche elles n'entraînent pas beaucoup d'inconvénients, on les vide de temps en temps par une légère pression, et l'économie s'accommode de leur présence. Mais, si leur ouverture est faite au dehors, il en résulte une fistule salivaire avec tous les ennuis que nous avons signalés.

On a observé aussi, mais rarement, des calculs salivaires dans le canal de Sténon. La rétention de la salive, la présence d'une tumeur dure qu'on reconnaît par le toucher, font soupçonner avec raison leur existence, dont on s'assure parle cathétérisnic du canal. Quelquefois ils se présentent à rorificc du canal, et on peut les saisir et les extraire avec une pince ; plus souvent ils sont recouverts par les parties molles, on les dégage alors par une incision, que l'on fera toujours dans l'intérieur de la bouche pour ne pas produire une fistule.

On a signalé certaines tumeurs formées par l'hypertrophie ou par la dégénérescence de la parotide accessoire de llalier.

M. Tillaux a observé chez un ouvrier verrier une tumeur gazeuse développée dans le canal de Sténon; elle s'effaçait sous une légère pression, mais elle reparaissait facilement quand le malade faisait des efforts pour souffler.

Les anévrysmes des artères de la face sont rares. J'ai eu occasion d'en observer un, ancvrysme traumatique, qui s'est produit dans des circonstances telles, que son histoire est digne d'intérêt. C'était un anévrysme d'une branche de l'artère frontale. Le malade, soldat au 25* d'infanterie, avait fait une chute dans laquelle le front avait porté sur un pavé rond ; il s'était relevé immédiatement, ne ressentant presque que la douleur insignifiante d'une contusion; le point frappé ne présentait ni érosion, ni déchirure, ni plaie d'aucune sorte. Cinq ou six jours après cette chute, le blessé s'aperçut de la formation d'une petite tumeur au-dessus de l'arcade soureilière, et vint nous demander nos soins. Cette tumeur, sans changement de couleur à la peau, du volume d'une petite noisette, avait l'aspect d'un de ces petits kystes de différentes natures qu'on observe assez souvent sur le front; mais elle présentait des battements isochrones à ceux du cœur, très-appréciables ; l'auscultation y constatait un bruit de souffle; bref, c'était un anévrysme. La genèse d'un pareil anévrysme est facile à expliquer; la violence exercée sur l'artère avait rompu sa tunique interne, sans léser la tunique externe, plus résistante; celle-ci avait été dilatée par l'afflux sanguin, et il était résulté de tout cela la formation d'un anévrysme faux. Il fut traité et guéri par la ligature. Je ne sache pas que de pareils faits aient été relatés dans les auteurs ; il est probable cependant que cette observation n'est pas unique, car les chutes et les coups sur le front sont communs. Quoi qu'il en soit, ce fait indique que l'on doit tenir compte des anévrygmes dans le diagnostic différentiel des tumeurs du front.

Certaines maladies de la peau ont fait de la face leur siège de prédilection ; certaines autres, au contraire, ne s'y étalent presque jamais, ou que très-rarement. L'acarus de la gale ne creuse pas son sillon et son nid dans la peau de la face ; le psoriasis recouvre souvent la peau des membres et du tronc avant d'envahir celle de la face, et généralement ce n'est pas au milieu des joues, mais aux limites du front, près de la racine des cheveux, qu'on en observe les plaques. Je ne veux certes pas dire que la peau de la face jouisse d'une sorte d'immunité contre les maladies cutanées ; je ne veux pas dire non plus qu'il existe aussi un antagonisme entre les maladies de la peau du tronc et celles de la peau de la face; les faits observés chaque jour démentiraient mon assertion; mais je raconte seulement ce qu'on observe. Eh bien ! il arrive souvent que les mains, les jambes et les bras sont couverts de croûtes et vésicules eczémateuses, de plaques pso-

108 FACE (pathologie CHIRUliOlCALE).

riasiques, de traînées lichénoïdes, de bulles de pemphigus..., tandis que la peau de la foceest intacte; et il arrive aussi, par contre, que la peau du corps entier est parfaitement saine, lisse, blanche et souple, tandis que la face est couverte d'une éruption quelconque.

Certaines difformités cutanées s'observent assez souvent au visage. On peut y trouver ces taches de couleur variable, noire, brunâtre, ou café au lait, quelquefois garnies de poils, constituant, suivant leur volume, tantôt des grains de beauté, tantôt de peu attrayantes singularités. Ce sont des nœvi pigmentaires. Peut-être pourrait-on les faire disparaître en les attaquant prudemment avec des caustiques, mais il vaut mieux s'abstenir, et, du reste, bien peu de gens demandent à en être débarrassés.

Le lentigo, auquel on donne le nom commun de taches de rousseur, occupe spécialement le visage et la face dorsale des mains. Cette petite difformité congénitale de l'appareil pigmentaire, contre laquelle les parfumeurs annoncent chaque année un spécifique nouveau, n'est influencée par aucune médication. L'exposition à l'air et aux rayons du soleil rend plus intense et plus foncée la couleur des taches du lentigo ; le meilleur préservatif est donc la protection du visage et des mains par un voile et des gants.

Les e'phéliiles apparaissent au visage de certaines femmes au moment de la menstruation, et surtout pendant la grossesse ; on leur donne le nom de masque. Le plus souvent elles disparaissent spontanément après l'accouchement; quelquefois elles persistent ; il convient alors de leur appliquer un traitement qui aura pour résultat d'enflammer légèrement la peau. Hardy a conseillé la lotion suivante, employée deux fois par jour :

Eau distillée 125 grammes.

Sublimé 0,30 —

Sulfate de zinc 2 —

Acétate de plomb 2 —

Alcool, quantité suffisante pour dissoudre le sublimé.

Les taches vineuses, les nœvi vasculaires, ne sont pas rares au visage. Les taches vineuses, presque communes chez les jeunes enfants, s'effacent souvent d'elles-mêmes; mais si elles persistent après l'âge de cinq ou six mois, il est probable qu'elles dureront toujours. Le docteur Balmanno Squire prétend les guérir en pratiquant sur elles, avec une aiguille à cataracte, de nombreuses scarifications, rapprochées de 5 millimètres les unes des autres, et comprenant toute l'épaisseur de la peau. Les incisions faites, la partie opérée est couverte d'un papier buvard, et comprimée par les doigts de l'opérateur pendant dix minutes. Pas d'autre ti\^itement consécutif. En quinze jours, dit notre auteur, si l'opération a été bien faite, la plaie guérit, et il ne reste pas de cicatrices. Si une seule opération ne suffit pas à l'aire disparaître la tache, on en pratique une ou deux autres, sur les mêmes points, en mettant un certain intervalle entre les opérations (Anna/es de dermatologie, 1876). J'indique ce mode de traitement sans oser le recommander.

Les naevi vasculaires peuvent aussi disparaître, soit simplement, ce qui est fort rare, soit par gangrène et ulcération.

Les petites tumeurs, qu'on désigne sous le nom de molluscum, et en particulier le molluscum pendulum, ne sont pas rares au visage.

Il est une difformité des follicules sébacés qui se présente aux paupières, aux tempes, à la partie supérieure des joues, c'est l'ocne miliaris, constituée par de petits grains blanchâtres, d'une forme arrondie. Cette difformité, non congé-

FACE (pathologie chirurgicale). 109

nitale, apparaissant chez l'adulte sans causes connues, n'est pas gênante, mais elle est peu gracieuse, surtout quand les grains d'acné miliaris sont nombreux et confluents. Heureusement on peut en obtenir la guérison, sans trop de difficulté, par une petite ponction pratiquée à la pointe des élevures, et l'énucléation de la matière sébacée qu'elles renferment.

Une affection bien pénible, toujours disgracieuse, quelquefois repoussante, c'est Vacné rosacée, connue aussi sous le nom de couperose, qui siège exclusivement à la face. Elle peut être bornée à quelques points du visage, mais elle peut aussi l'occuper tout entier. Du reste, il y a beaucoup de variations dans la l'orme de l'acné rosacée : simple rougeur avec plus ou moins de rudesse de la peau ; desquamations épidermiques ; arborisations capillaires ; jjustules et boutons s'élevant sur une surface rouge et bourgeonnante ; tels sont les principaux états de l'acne rosacée. Qui ne connaît la couperose des ivrognes? L'acné rosacée est aussi commune chez l'homme que chez la femme ; sa durée est toujours longue, sa guérison difficile ; dans certains cas fort rares elle disparaît spontanément.

Une autre maladie de la peau, plus hideuse que la couperose, et qui siège comme elle, sinon exclusivement, au moins spécialement à la face, surtout au nez et aux pommettes, c'est le lupus. On sait que ce nom général désigne plusieurs états particuliers, mais se rattachant tous à la même affection. Je n'ai pas à les décrire, il me suffit de les signaler. Dans sa forme bénigne, non ulcéreuse, le lupus peut exister longtemps sans faire de notables progrès ; dans sa forme grave, lupus vorax, il détruit profondément la peau et les tissus sous-jacents, creuse des cavités, pratique des ouvertures et arrive à donner à la face l'aspect le plus repoussant qu'on puisse imaginer. Pour la plupart des auteurs c'est une maladie scrofuleuse ; Doyon croit qu'il doit quelquefois son origine à une syphilis héréditaire, mitigée, pouvant remonter à plusieurs générations. Apparaissant aux âges de quinze à vingt-cinq ans, il paraît être plus commun chez l'homme que chez la femme. L'huile de foie de morue, l'iodure de potassium, sont les principaux médicaments internes qu'on lui oppose. Les médicaments externes sont nombreux (voyez Lupus). Lorsqu'il se guérit, la peau ne redevient jamais normale aux points qu'il occupait, il donne toujours lieu, ce fait est caractéristique, à la formation de cicatrices persistantes.

Certaines formes d'éruptions syphilitiques apparaissent surtout au visage: ainsi les syphilides squameuses, vésiculeuses aussi, qui s'étendent sur le front, près de la racine des cheveux, auxquelles on a donné le nom pittoresque de corona veneris; ainsi surtout des syphilides tuberculeuses, qui tantôt s'étendent en surface, tantôt en profondeur, creusant les tissus qu'elles rongent, pour ainsi dire, et qu'elles détruisent quelquefois dans toute leur épaisseur, justifiant bien leur nom de sj^hilides tuberculeuses perforantes.

La face présente quelquefois des difformités et des vices de conformation. Les difformités acquises, accidentelles de la face, ne sont pas très-rares. Nous ne pouvons pas en faire une description générale, parce qu'elles offrent beaucoup de différences suivant les lésions qui les ont produites. Elles se résument toutes dans les états que représentent ces deux mots : pertes de substances et cicatrices. Elles ont le grave inconvénient d'enlaidir singulièrement la face et parfois d'apporter une grande gêne aux fonctions des organes. Une des plus pénibles, peut-être, consécutive à la gangrène des gencives et des joues, consiste dans une adhérence intime des joues avec les maxillaires. Une pareille difformité, si elle

110 FACE (pathologie chirurgicale).

est complète, s'oppose absolument aux mouvements de la mastication ; incomplète, elle les gène beaucoup.

Les difformités congénitales, les vices de conformation des joues, ne sont pas communs. On en trouve pourtant un certain nombre d'exemples dans les annales de la science médicale ; plusieurs médecins, Laroche, Debout, Bouisson, etc., en ont donné des observations ; 31. Debout {Bulletin de thérapeutique, 1862) et Pelvet {Mêm. de la société dp, biologie, 3^ s% t. 5, p. 181) en ont fait chacun une sérieuse étude. Ces vices de conformation consistent en une fissure de la joue, plus ou moins profonde et étendue, présentant deux variétés. Dans quelques cas la fissure s'étend jusqu'auprès des oreilles, suivant la direction de l'ouverture de la bouche, formant une bouche démesurément grande, fendue jusqu'aux oreilles, comme on dit vulgairement, laissant à découvert les dents et les gencives. Dans d'autres cas, la fissure, au lieu de se faire pai'allèlement à la direction des lè^Tcs, se porte obliquement en haut, vers l'angle de l'œil. Elle est quelquefois incomplète et représente un sillon tracé dans les parties molles ; d'autres fois elle est complète et forme une scissure profonde qui divise les parties dans toute leur épaisseur.

On comprend la difficulté que de pareilles difformités apportent aux manœuvres de la succion d'abord, et ensuite à la mastication des aliments. Ajoutons que l'ouverture du canal de Sténon peut être placée de telle sorte que la salive s'écoule en dehors de la bouche.

On remédie aux difformités des joues par des opérations autoplastiques. Les tissus de cette région, souples et extensibles, se prêtent heureusement à ces opérations, et la richesse de leur vascularité assure, dans une assez large mesure, la vitalité des parties déplacées.

Les CICATRICES DES JOUES, gênantes ou difformes, réclament assez souvent le bénéfice d'une opération. On pourra leur appliquer, suivant les cas, soit la méthode ancienne qui consiste à les diviser de distance en distance dans toute leur épaisseur, soit la méthode de Delpech qui consiste à enlever complètement le tissu cicatriciel, en se conformant pour l'indication, l'opportunité et la pratique de ces délicates manœuvres, aux préceptes connus, formulés par Dupuytren {voy. Cicatrices).

Les pertes de substance des joues, produites par un traumatisme, la gangrène, un lupus, peuvent souvent être comblées avec les parties environnantes, à moins que les tissus n'aient été détruits sur un trop large espace ; c'est à la méthode de Celse qu'il convient de donner la préférence pour les opérations de génoplastie. Dans un premier temps, on avivera les bords de la solution de continuité, puis on disséquera la peau dans une étendue suffisante pour que ces bords puissent être réunis sans tiraillement. De telles opérations ont été pratiquées par un bon nombre de chirurgiens.

Dans des cas où la perte de substance était trop vaste pour que cette méthode fût applicable, on a taillé un lambeau dans la peau du cou, et on l'a conduit jusque sur la surface à recouvrir, sur laquelle il a été applique après la torsion de son pédicule. Dupuytren, dans un cas, a réussi par ce moyen, Lallemand a conseillé l'autoplastie par glissement ; le lambeau, pris sur le côté du cou, conservant un large pédicule qui ne doit pas être tordu, est conduit jusque sui' la plaie, au bord de laquelle des points de suture doivent le fixer.

Dans un cas, Roux essaya la méthode italienne en empruntant un lambeau à la paume de la main ; mais il ne réussit pas. Dans d'autres cas il a réussi en faisant successivement plusieurs opérations autoplastiques.

FAC!:] (pathologie chikurgicalk ). 111

Les FAUSSES ANKYLOSES DE LA MACHOIRE, piodiiiles par l'adhérencc des joues avec les gencives et les maxillaires, à la suite d'inflammations, de gangrènes, d'anthrax, etc., sont souvent fort difficiles à guérir. Lorsqu'il n'existe que quelques brides, on les sectionne et l'on s'oppose à la cicatrisation par l'interposition de corps étrangers, et surtout par la cautérisation au nitrate d'argent souvent répétée. Lorsque les adhérences sont continues, il faut encore tenter de les détruire par le bistouri, et interposer entre la joue et la mâchoire des plaques métalliques, ou mieux un petit ballon de caoutchouc qu'on insuffle d'air. 11 arrive que, malgré tous les soins, la cicatrisation s'opère entre les parties qu'on avait divisées. On pourrait dans ces cas suivre l'exemple souvent cité de Yaleutine Mott, diviser la joue en travers et, quand les mouvements de la mâchoire seront rétablis, réunir par une autoplaslie la plaie faite à la joue.

Reste enfin comme dernière ressource la section du maxillaire inférieur en avant des cicatrices ; ressource aléatoire, car on ne parvient pas toujours à empêcher la soudure des extrémités de l'os divisé, à obtenir une fausse articulation. Même avec cette fausse articulation le résultat obtenu n'est pas comj)lct, caries dents ne se correspondent plus du côté sain ; cependant, grâce à l'adresse que la nécessité donne à tout infirme, les manœuvres de mastication arrivent à se faire suffisamment bien.

Nous ne dirons rien ici des Résections pratiquées à la face. Il en a été traité au mot Maxillaires (Os).

Les opérations autoplastiques sont loin de suffire toujours à la réparation des grands délabrements des parties molles de la face, et elles ne peuvent pas remédier à la destruction des portions osseuses. Pour combler les brèches faites aux os, pour masquer les difformités résultant des pertes de substances étendues, il faut avoir recours aux appareils de prothèse.

La prothèse est uji art moderne. Les anciens se contentaient de cacher sous une sorte de masque les lésions devenues un objet de dégoût, sans chercher, par des moyens mécaniques, à aider au fonctionnement des organes compromis, sans chercher à donner au masque protecteur l'apparence des parties qu'il devait tout simplement recouvrir. — ; Aujourd'hui d'ingénieux mécaniciens, conseillés par d'habiles chirurgiens, sont arrivés à construire des appareils prothétiques qui, non-seulement dérobent à la vue des tableaux repoussants et rendent à la face un aspect présentable, mais encore corrigent des dispositions vicieuses et remplacent, dans une certaine mesure, des parties dont l'absence annihilait l'exercice de certaines fonctions.

On ne peut pas faire une description générale des appareils prothétiques de la face, car leur forme doit varier avec les formes très-diverses des différentes mutilations. On ne peut pas non plus tracer les règles précises de leur construction. C'est l'ingéniosité des fabricants, guidée par les indications des cliirurgiens, qui trouA'e le modèle et détermine l'agencement de ces appareils. Nous pouvons dire seulement que les indications à rem])lir sont de deux sortes : ou bien masquer les difformités, et rien déplus, ou bien rétablir, autant que possible, le jeu d'un organe en remplaçant les parties enlevées par des pièces artificielles. En d'autres termes, la prothèse de la face est ou simplement plastique, ou en même temps plastique et utile.

Des pertes de substance de la peau des joues, du front, du menton, sont masquées par l'application de plaques métalliques ou de caoutchouc durci, auxquelles la peinture a donné l'apparence de la vie. — Ces plaques sont

112 FACE (pathologie cHinuiiciCALE).

maintenues par des lunettes, par une perruque, par de petits cordons, cachés dans une fausse barbe ou de fausses moustaches, qui viennent se nouer en arrière de la tête.

La perte du menton constitue une infirmité pénible et dégoûtante ; la langue pend en dehors de la bouche, et la salive s'écoule constamment. A. Paré recommandait d'appliquer aux mutilés de celte sorte un masque fait avec adresse. Le conseil est excellent, mais l'application n'en est pas toujours facile. On a remédié à cette mutilation par une espèce de menton fait avec deux lames de cuir, dont' l'une remplace la pointe du menton, et l'autre la lèvre inférieure. L'appareil se termine par deux courroies qui se relient au sommet de la tête. C'est une sorte de bandeau. Cet appareil est celui que l'administration de la guerre donnait aux soldats blessés. Un chirurgien allemand, Siebold, raconte qu'un soldat, nommé Wagner, ayant perdu le menton par suite d'une blessure, portait un menton d'argent, dans lequel il plaçait une petite éponge pour retenir la salive. Au dire de Siebold cet appareil était fort gênant.

On a conseillé de remplacer l'éponge par un petit réservoir en caoutchouc adroitement dissimulé. H. Larrey cite l'invention d'un dentiste d'Anvers, qui fabriqua un maxillaire inférieur muni d'un ressort que le doigt faisait jouer ; placé à l'intérieur d'un masque protecteur, ce maxillaire artificiel s'articulait au fond de la bouche ; en appuyant sur le ressort on le faisait s'ouvrir, puis il se refermait de lui-même. Son inventeur espérait ainsi obtenir une véritable mastication, mais il ne réussit qu'à en imiter les mouvements.

M. Préterre est parvenu à remplacer par une pièce de prothèse un maxillaire inférieur tout entier, emporte par un coup de feu chez un blessé de Solférino. Son appareil se compose d'un maxillaire inférieur, attaché par des charnières à une pièce métallique fixée aux dernières molaires supérieures de chaque côté, placée comme un pont au fond de la bouche, le long de la voûte palatine.

Dans les cas où manque seulement une portion du maxillaire inférieur, la prothèse peut s'appliquer parfois avec assez de facilité. Si le rebord alvéolaire seul a été enlevé, dans une plus ou moins grande hauteur, mais sans que la continuité de l'os ait été rompue, il suffira d'une pièce portant des dents placée dans la solution de continuité. Ces cas rentrent dans les détails de la prothèse dentaire proprement dite.

Lorsqu'une portion du maxillaire a été complètement enlevée dans toute l'épaisseur de l'os, il se produit ce fait connu, que les deux extrémités de l'os se jettent en dedans, et quelquefois se renversent dans un sens ou dans un autre. Les dents inférieures, des portions restantes, ne correspondent plus aux dents supérieures, et elles se portent même jusqu'au palais. Dans un cas de ce genre, M. Préterre a fabriqué un dentier inférieur, correspondant au maxillaire supérieur, et par conséquent plus large que les portions restantes du maxillaire inférieur ; ce dentier entoure ces portions auxquelles il se fixe par des crochets et des anneaux métalliques. De la sorte il y a deux rangées de dents, celle du dentier artificiel , qui correspondent, comme je l'ai dit, aux dents supérieures, et celles des portions restantes du maxillaire inférieur. Celles-ci sont devenues inutiles à la mastication, mais elles servent à retenir le dentier placé autour d'elles comme un cercle. On voit que dans cet ingénieux appareil le dentier artificiel se sert comme point d'appui précisément des parties qu'il maintient à leur place.

Des pertes de substances du maxillaire supérieur ont été réparées par des

FACHINGEN (eaux minérales de). 113

moyens piolhétiques. L'ablation du maxillaire supérieur n'est pas une opération bien rare. En général, la difformité qui lui succède est médiocreinent accusée. Cependant, quand un maxillaire supérieur a été enlevé tout entier, il en résulte une très-large ouverture, une énorme brèche, devrais-je dire, et le fonctionnement de la mastication, de la phonation, est considérablement gêné. La prothèse, en pareils cas, a pu réussir à combler les brèches, et rétablir assez convenablement les fonctions. Les pièces prothétiques construites pour cette mutilation consistent en un dentier monté sur un corps représentant le maxillaire, et se terminant par une plaque arrondie, l'cprésentant la voûte palatine ; à l'extrémité de cette plaque, sont placés des anneaux et des crochets métalliques, qui viennent s'attacher aux molaires, aux dents conservées du côté opposé à celui qui a été enlevé.

La prothèse appliquée aux mutilations de la l'ace a déjà rendu, et est appelée à rendre encore de grands et importants services. Si j'en ai traité brièvement, c'est qu'ainsi qu'il est facile de le deviner, ainsi qu'on a pu le voir, les procédés qu'elle emploie ne rentrent pas dans le cadre d'une description didactique. Elle relève de l'art plutôt que de la science, et demande plus d'inventive et industrieuse adresse que de savoir et d'expérience. Elle ne doit cependant pas être abandonnée aux simples mécaniciens, car elle ne peut être vraiment utile (jue si un praticien éclairé fixe d'avance les conditions qu'un habile constructeur s'ingénie à remplir. Servier.

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fachixge:^ (Eaux minérales de). Athermales , bicarbonatées sadiques moyennes et ferrugineuses faibles, carboniques fortes, en Allemagne, dans le duché de Nassau, dans la vallée et sur la rive gauche de la Lahn, est un hameau situé à lia mètres au-dessus du niveau de la mer et à 20 kilomètres d'Euis {voy. ce mot), avec lequel il communique par une voiture qui met cinq ou six heures pour faire le parcours. Les environs de Fachingen sont très-intéressants ; ainsi Dietz, petite ville de plus de "2000 habitants dont le château sert de prison •au grand-duché de Nassau, Oranienstein, bâti en 1676 et appartenant au grandduc, le château de Schaumburg, les ruines d'Ardeck, de Balduinstein, de Laurenburg et les mines de Ilolzappel qui occupent près de mille ouvriers, etc., sont

DICT. ENC, x" s. 1. 8

114 FACIAL (neiii).

des excursions que ne manquent pas de l'aire presque tous les i>aigneurs. l'eux sources émergent à Fachingen, elles se nomment Hauptquelle (source principale), et JSebenquelle (source accessoire) ; elles ont été découvertes en 1738 et elles sortent de la base d'une montagne formée de schistes argileux ; leur débit, en 24 heures, est de 8,100 litres. Leur eau est limpide, très-gazeuse, d'une sa\eui agréable d'abord, puis lixivielle, quand le gaz s'en est échappé. Sa température est de 10°, 1 centigrade, sa densité est de 1,0035 à 1,0036. Kastner en a fait l'analyse en 1859, ce chimiste a trouvé dans 1000 grammes les principes suivants :

Bicarbonate de soude 5,Gi452

— chaux 0,37708

— magnésie 0,29837

— oxyde de fer 0,00014

— strontiane 0,00010

— lithine 0,00007

Sulfate de soude 0,01785

Phosphate de soude 0,00631

— chaux 0,00005

— alumine 0,00004

— )ilhine. . 0,00002

Silice 0,05398

Chlorure de sodium 0,59344

— calcium . 0,00044

Fluorure de calcium 0,00,55

Total des matières fixes 4,97275

„ ( acide carbonique 21it.238

^'^^ \ azote 0, 014

Total des gaz 21it.2o2

L'eau de Fachingen est employée en boisson seulement par quelques étrangers et par quelques personnes de la contrée qui la boivent pure et souvent coupée d'une certaine quantité de lait. Elle est excitante, apéritive et diurétique. Les dyspeptiques, les malades affectés de congestions hépatiques ou spléniques avec ou sans calculs dans les voies biliaires, les goutteux, et les graveleux, sont ceux qui se trouvent le mieux de l'usage interne de la Hauptquelle, dont nous venons de donner l'analyse. Il est regrettable que dans la plupart de ces affections les malades ne puissent pas se baigner et quelquefois être douchés en même temps qu'ils suivent leur traitement par l'eau en boisson.

La durée de la cure est de 20 à 25 jours.

On exporte l'eau des deux sources de Fachingen, dont on expédie plus de

500,000 cruchons chaque année. A. Rotureau.

Bibliographie. — Osann (E.). Physicatisch mechzinische Dar'stelluiig der hekannten Heilquellen der vorzuglichsten Lândern Europa's. Berlin, 1852, p. 708. — Helft (H.). Handbuch der Balneotherapie. Berlin, 1857, p. 54, — Seegex (Josef). Compendium der allgemeinen und speziellen HeUquellenlehre. Wien, 1857, p. 11, 2te Âbtheilung. — Braun (Julius). Systemaiisches Lehrbuch der Balneotherapie. Berlin, 1868. A. R.

FAClit^Ii (Nerf). Le nerf facial ou septième paire émerge du buibe rachidien à l'endroit où le bulbe se continue avec la protubérance, puis s'engage dans l'aqueduc de Fallope et, api'ès un trajet compliqué, sort à la base du crâne pour se distribuer à la face et à la partie supérieure du cou. Il tient sous sa dépendance la motricité du plus grand nombre des muscles annexés au fonctionnement des organes des sens. C'est par conséquent le muscle moteur par excellence de la face.

Nous aurons à étudier dans l'histoire analomique de ce nerf trois parties bien distinctes :

FACIAL (nerf). Hb

1" Celle de son origine réelle comparée à son origine apparente et à son émergence du bulbe.

2° Le trajet qu'il présente à la base de l'encéphale et ceint qu'il affecte dans la base du crâne et ses branches collatérales.

3'' Sa terminaison dans les différents plexus "de la face.

Origine réelle du nerf facial et des noyaux d'origine de ce tierf. Cette origine réelle n'a été mise complètement en lumière que depuis un petit nombre d'années. C'est grâce aux travaux physiologiques de M. Yulpian, aux recherches anatomiques de Slilling et de Yan der Kolk, que l'on a eu des notions précises sur le siège exact du centre gris d'où partait le nerf facial. Ces notions ont été complétées plus tard par les résultats auxquels sont arrivés Lockart-Clarke, Deiters, Meynert, M. Pierret, qui tous sont venus élucider certains points restés obscurs dans l'histoire analomique des noyaux du facial, leurs rapports avec les noyaux des autres nerfs moteurs, et leurs rapports entre eux. Nous décrirons cette origine centrale du facial surtout d'après un travail dû à M. Pierret et qui nous paraît résumer d'une façon complète l'état actuel de la question.

L'étude de l'origine centrale du nerf facial est certainement plus importante et digne d'attention chez l'homme que chez les animaux. Le rôle de ce nerf dans la phonation, la respiration, et surtout dans l'expression des passions, montre qu'il doit être étudié surtout chez le premier, car c'est chez l'homme seul que l'appareil moteur expressif de la face acquiert son entier développement.

D'un autre côté, il faut se garder de croire absolument que chez les animaux les origines des nerfs sont plus faciles à étudier que chez l'homme. Sans doute on peut considérer la structure du bulbe chez ce dernier comme plus complexe, mais, à coup sur, elle nous paraît moins compliquée. Les ganglions centraux des animaux sont, il est vrai, plus simples, mais ils sont en général moins bien limités, et, réunis entre eux par un très-grand nombre de cellules erratiques, ils deviennent très-difficiles à distinguer les uns des autres. •

Le nerf facial prend son origine sur le plancher du quatrième ventricule, par un noyau qui lui est commun avec le nerf moteur oculaire externe. C'est là un fait démontré par Stilling, Clarke et les auteurs modernes, et dont l'exactitude est bien facile à vérifier, sur des pièces qui ont été communiquées à M. le professeur Sappey en juin J875 par M. Pierret. Cette origine commune aux deux nerfs moteurs est située sur le plancher du bulbe, en un point bien déterminé et qui apparaît à l'œil sous l'apparence de deux petites éminences symétriques situées de chaque côté du sillon médian, et que l'on nomme les eminentiœ ter êtes.

La situation de ces éminences doit être indiquée avec soin, car elle peut servir de point de départ pour la description des autres noyaux nerveux.

On peut considérer le quatrième ventricule comme représentant un losange dont le grand axe suivrait la direction du sillon médian postérieur, et dont le petit joindrait les deux angles latéraux, au niveau du point où le pédoncule cérébelleux inférieur est coupé par les branches postérieures du nerf auditif.

Aux quatre angles de ce losange on peut tout d'abord grouper les origines des trois nerfs. L'angle supérieur, qui correspond assez nettement à la base de la valvule de Vieussens, indique le niveau de l'origine centrale du pathétique. L'angle inférieur, qui se confond avec le bec du calamus, représente le point où naît le spinal bulbaire ou supérieur.

110 FACIAL (nep,!-).

Aux deux angles latéraux on trouve les noyaux postérieurs du nerf audit; 1.

En ce qui regarde le nerf facial, et particulièrement les erainentiae teretes, ou les trouve placés symétriquement, dans le sinus des angles droits formés par l'intersection des deux axes, mais au-dessus du plus petit, c'est-à-dire dans la moitié supérieure du losange.

Une coupe transversale, pratiquée à ce niveau, suivant un plan perpendiculaire à l'axe du bulbe, donne des résultats qu'il est nécessaire de bien comprendre.

Cette coupe, considérée dans son ensemble, représente assez bien un trapèze. Cette surface se divise facilement en deux parties, l'une antérieure, l'aulre postérieure.

La première, que l'on pourrait appeler spino-cérébelleuse, renferme, à la fois, les fibres des pédoncules moyens du cervelet et les libres des pyramides, ou cérébro-spinales. La seconde, véritable prolongement du bulbe, est la région ganglionnaire, celle où l'on rencontre les origines delà plupart des nerfs.

La figure trapézoïde, formée par la coupe, est aussi divisée en deux moitiés latérales par le rapbé médian, qui aboutit lui-même à deux sillons superficiels, dont le postérieur plus profond n'est autre que le sillon médian du quatrième ventricule.

Les deux saillies arrondies que l'on observe sur la coupe, de chaque côté de ce dernier, sont les eminentias teretes, et correspondent au noyau commun du facial et de l'abducens, ou moteur oculaire externe.

C'est là qu'à un millimètre environ sous le plancher du quatrième ventricule, on trouve un noyau arrondi, composé de cellules étoilées, semblables à celle de l'hypoglosse, mais un peu plus petites. De chaque côté de ce noyau, partent des fibres qui se rendent, en dedans, vers le raphé ; ce sont les racines du nerf moteur oculaire ; en dehors, vers le bord externe du trapèze, ce sont les racines du facial.

Les racines des deux nerfs, en se réunissant en arrière, limitent un espace plus ou moins pyramidal dont le sommet est au noyau commun, la base, aux fibres profondes des pédoncules cérébelleux moyens, et dont les côtés sont formés par les racines des deux nerfs. Dans l'angle antéro-externe de cet esuace pyramidal on rencontre deux noyaux constants. L'un, le plus antérieur, formé de petites cellules entourées d'un tissu conjonctif fin et groupées sous forme vague de circonvolutions, représente chez l'homme l'olive supérieure, qui acquiert, on le sait, chez les animaux un grand développement.

L'autre constant, formé de cellules à type moteur, situé en arrière du précédent, et le long du bord interne de la racine du facial, est le noyau moteur du trijumeau (Stilling), la continuation directe de la colonne dite motrice des nerfs mixtes, et qui constitue, suivant M. Pierret, l'origine commune des branches inférieures du facial et du nerf masticateur.

Telles sont les principales formations ganglionnaires que Ton rencontre dans la coupe pratiquée exactement au niveau des eminentiœ teretes. Mais pour bien se rendre compte de la forme et des connexions du noyau commun (facial, abducteur), il faut examiner des coupes transversales, passant par sa partie supérieure et inférieure; on peut se rendre compte ainsi de la façon dont le nerf facial se met en rapport avec son noyau. Nous n'insisterons pas sur le détail, nous contentant de nous rallier aux descriptions de Clarke, Stilling, Meynert el autres.

FACIAL (nerf). H7

Le nerf facial passe en effet au-dessus de ce noyau commun el se })orte tout (.labord vers le raphé auquel il envoie des fibres d'entre-croisement. Alors, changeant de direction, il s'incurve, de haut en bas, puis de dedans en dehors, pour contourner le noyau par son bord interne, et se recourber au-dessous de lui, en formant ce que Deiters a si bien nommé le genou du facial. Il résulte de cette disposition que toutes les fibres du nerf facial ne paraissent pas se terminer dans le noyau commun, et qu'au contraire un grand nombx'e d'entre elles paraissent le contourner et chercher dans une autre région un noyau supplémentaire.

Après Stilliug, Deiters, Clarke, la question du facial en était là, quand on vit intervenir dans le débat une notion pathologique et clinique. M. Duchenne de Boulogne décrivit une affection nouvelle du système nerveux à laquelle il donna le nom de paralysie glosso-labio-laryngée, et insista sur ce phénomène ti'ès-intéressant que, dans cette affection, le nerf facial se montre divise en deux nerfs bien distincts, et susceptibles d'être paralysés isolément. La paralysie l'esté en effet toujours limitée aux muscles phonateurs, orbiculaires des lèvres, buccinateurs, ou expressifs (zygomatiques, canins, etc.). M. Duchenne, considérant en outre que dans la paralysie glosso-labio-laryngée le nerf hypoglosse est pris le premier, que le tour du facial inférieur ne vient qu'ensuite, fut porté à croire qu'il existait près de l'hypoglosse (noyau) un autre noyau, destiné aux fibres inférieures du facial.

Clarke adopta ces idées avec un certain enthousiasme et ne tarda pas à décrire dans le bulbe inférieur, et tout près du noyau de l'hypoglosse, un petit noyau , remontant jusqu'au-dessous du noyau commun , et qu'il considéra comme le noyau inférieur du facial. Il pensait que de ce noyau partaient des fibres ascendantes qui se réunissaient sur le côté interne et postérieur du noyau commun du facial et de l'abdueens, pour former ce petit faisceau arrondi de tubes nerveux que l'on rencontre en cette région.

Sur la foi de Duchenne et de Clarke, M. Charcot se rangea, à cette manière de voir, et dans les leçons qu'il fit à la Salpêtrière dans les cinq dernières années, dans celles qu'il fit à l'École de médecine, considéra le noyau décrit par Clarke comme le véritable noyau du facial.

Or, il nous semble que cette description ne doit être acceptée qu'avec réserve, et cela pour plusieurs raisons, que nous nous contenterons d'énumérer d'après M. Pierret.

A. En premier lieu, le noyau du fasciculus teres n'est pas constant, et ce fait très-certain est, selon nous, la cause des divergences que l'on rencontre à cet égard dans les auteurs. Ainsi dans un article, d'ailleurs très-bien fait, M. Farabeuf a dessiné comme représentant le fasciculus teres un noyau qui n'est évidemment qu'un de ces noyaux innominés de Clai'ke, qui sont à notre sens un des noyaux de l'auditif. D'un autre côté, John Dean ne paraît pas savoir au juste oij est situé ce noyau, et le décrit tout simplement comme une sorte de prolongement supérieur de l'hypoglosse.

B. Les fibres ascendantes, qui montent en effet le long du raphé, vers le fasciculus teres fibreux, ne s'y arrêtent pas et font partie du système de fibres ascendantes du bulbe. Ce fait se voit très-bien sur des coupes longitudinales.

C. Enfin, les cellules du fasciculus teres ganglionnaire ne ressemblent pas du tout à celles du noyau supérieur du facial.

Or, sans aller aussi loin que Jacubowitz et Owsjannikow et sans admettre for-

118 FACIAL (nerf).

mellement qne la forme des cellules nerveuses est en rapport intime avec le rôle qu'elles sont appelées à jouer, nous croyons cependant que, si l'on admet deux noyaux du facial, un supérieur, un inférieur, il faut admettre aussi que les cellules nerveuses des deux noyaux sont de même forme. Cette objection nous paraît capitale.

D. Enfin, l'examen des fibres inférieures du genou du facial permet de s'assurer que le plus grand nombre des fibres se l'endent dans une direction qui les éloigne du fasciculus teres, tel que l'entend Lochkart-Clarke. Mais il se pourrait qu'un certain nombre d'entre elles se rendissent dans ce noyau décrit par John Dean, et qui est situé au-dessous du noyau commun, sur le prolongement exact des plus hautes cellules de l'hypoglosse; ce noyau, un peu diffus, contient de belles cellules multipolaires.

Cette disposition n'avait pas du reste échappé à Clai'ke, mais il l'avait mal interprétée. Il avait vu, en effet, à l'aide de coupes obliques, les fibres inférieures du genou revenir en avant et, s'écartant en forme de pinceau, se mettre en rapport avec le noyau dit moteur du trijumeau. Cette disposition est exacte, bien qu'assez difficile à vérifier; mais Clarkc ne tira parti de ce fait que pour admettre certains rapports fonctionnels entre le l'acial inférieur et le nerf masticateur.

11 était bien près de la vérité, dont l'affirmation est due à Meynert. Cet auteur, dont nous adoptons d'ailleurs les vues, considère le noyau moteur du trijumeau comme donnant à la fois naissance au facial inférieur et au nerf masticateur. Cette vue très-logique, qui réunit entre eux plusieurs nerfs moteurs de la face, s'accorde parfaitement avec les résultats fournis par Fanatomie comparée, et suffit d'ailleurs amplement pour expliquer les faits cliniques. Elle nous paraît donc devoir être adoptée.

Les résultats de ces recherches de M. Pierret, ainsi que le faisait remarquer M. Charcot dans la séance de la Société anatomique oii ils étaient communiqués, sont fondés sur l'anatomie normale et permettent d'établir une série d'hypothèses très-vraisemblables sur l'origine profonde du facial ; il reste à fournir des preuves qu'on peut espérer tirer de l'anatomie pathologique. Si le noyau de l'hypoglosse est aujourd'hui bien déterminé, cela est dû non-seulement à l'anatomie normale, mais aussi aux données fournies par l'examen des pièces pathologiques qui ont fait reconnaîtie les altérations ou même la destruction de ce noyau chez des sujets affectés de paralysie labio-glosso-laryngée.

Il s'agit de démontrer maintenant si le noyau du facial inférieur est situé, comme le veut Clarke, dans le fasciculus teres, ou s'il se confond, ainsi que le soutient Meynert, avec celui du masticateur. M. Charcot constate la destruction des cellules d'origine de l'hypoglosse dans la paralysie labio-glosso-laryngée, tandis que les cellules du fasciculus teres ne se sont jamais montrées manifestement altérées ; elles étaient saines dans un cas qui a été étudié avec M. Joffroy par M. Charcot. Peut-être dans un cas analogue sera-t-il possible de reconnaître une altération des cellules de noyau du masticateur; mais cette constatation qui ^confirmerait l'assertion de Meynert n'a pas été faite jusqu'ici.

Si donc un certain nombre de faits anatomiques sont en faveur de l'opinion de Meynert et de Pierret, qui veut faire confondre le noyau inférieur du facial avec celui du masticateur, il manque à cette théorie la démonstration anatomopathologique.

M. Vulpian, à l'occasion de ses premières recherches qu'il a consignées dans sa thèse inaugurale, avait admis que les deux nerfs faciaux s'entre-croisaient à

FACIAL (nerf). ni)

leur origine. MM. Gubler, dans son travail sur l'iiémiplégie alterne, et Luys, dans ses recherches sur le système nerveux, étaient arrivés à des conclusions analogues. Cependant, M. Vulpian, qui avait paru d'abord convaincu, mettaii plus tard cet entre-croisement en doute en se plaçant, il est vrai, uniquement au point de vue physiologique. Une expérience, consistant à faire une section médiane et antero-poslérieure du plancher du ¥ ventricule, ne paralyse aucun des deux nerfs faciaux ; ils sont seulement affaiblis dans leur action. Si donc cet entre-croisement total devient douteux, il est difficile d'admettre qu'il n'y ait pas un entre-croisement partiel et qu'il soit nécessaire de laisser complcLement de côté les recherches auatomiques de Deiters et de Dean, et les faits pathologiques mis en lumière par M. Gubler.

D'un autre côté, M. Luys fait remarquer que rentre-croisement auatomique ne se fait pas sur les radicules nerveuses, mais bien au couLraire sur les fibres (jui remontent du noyau d'origine vers l'encéphale.

Origine apparente. Les fibres du facial naissent, avons-nous dit, dans les deux centres que nous avons décrits précédemment, c'est-à-dire dans le u principal ou eminentice teretes, et dans le noyau inféi^ieur commun a\'cc i nerf masticateur.

Du centre principal les fibres nerveuses se portent en avant et en dehors cl, traversant une partie du faisceau intermédiaire du bulbe, elles vont aboutir à la fossette latérale du bulbe et à la fossette sus-olivaire. Ces fibres nerveuses passent en dehors de deux amas gris qui sont situés le long de leur face interne et que nous avons vus former, le plus antérieur, l'olive supérieure, et celui qui est un peu en arrière du précédent, le noyau moteur du trijumeau. Ce dernier noyau représente la continuation directe de la colonne motrice des nerfs mixtes. C'est à la limite de la fossette sus-olivaire et de la fossette latérale du bulbe qu'émerge le facial formé de la façon que nous avons précédemment décrite. A sa sortie de la substance blanche périphérique du bulbe, le tronc du facial formé de plusieurs radicules est adhérent au bord inférieur de la protubérance. Le bord inférieur de la protubérance est traversé par quelques radicules isolées, détachées du tronc du facial. Uest également situé au-dessus et en dedans de l'acoustiqiie, dont il est séparé par les radicules du nerf intermédiaire de Wrisberg.

Il résulte de cette disposition que dans l'espace représentant la fossette susolivaire et la partie supérieure de la fossette latérale du bulbe, et immédiatement au niveau du bord inférieur de la protubérance, on trouve, en allant île dedans en dehors et d'avant en arrière : 1° le nerf facial ; 2° le nerf intermédiaire de Wrisberg ; 3° le nerf acoustique. Ces trois nerfs sont si voisins les uns des autres à leur émergence que Willis les avait tous léunis sous une même dénomination et en faisait sa septième paire dans laquelle le facial représentait la portion dure, tandis que l'acoustique constituait la portion molle.

Trajet et rapports du facial. Partant de la fossette sus-olivaire le nerf facial se dirige en avant, en dehors et en haut, de façon à venir s'engager dans le conduit auditif interne jusqu'au fond duquel il pénètre. Dans cette partie de son trajet il est en rapport intime avec le tronc de l'acoustique et du nerf intermédiaire de Wrisberg. Le nerf acoustique correspond à sa partie inférieure et postérieure, et est étalé en forme d'une gouttière destinée à loger une partie de la circonférence du facial. Le nerf de Wrisberg est placé entre cette gouttière de l'acoustique et le tronc du (acial.

120 FACIAL (kerf).

Arrivés dans le fond du conduit auditif interne le facial et le nerf de Wrisberg se séparent du nerf acoustique et s'engagent dans l'aqueduc de Fallope, qui continue encore dans une étendue de 4 millimètres environ la direction primitive du conduit auditif interne. La séparation entre le nerf auditif et le facial se fait au niveau d'un repli osseux falciforme horizontal qui divise le fond du conduit auditif interne en deux étages. La partie interne de l'étage supérieur est réservée au facial, tandis que la partie externe de cet étage supérieur et tout l'étage inférieur appartiennent au nerf acoustique et à ses branches secondaires.

Dans la première partie du canal de Fallope, celle qui est perpendiculaii'e à l'axe du rocher, le facial n'est en rapport qu'avec le nerf de Wrisberg qui à ce moment se sépare nettement de l'audilif.

A l'extrémité antérieure de cette première partie de l'aqueduc de Fallope, ce canal de perpendiculaire à l'axe du rocher devient parallèle à cet axe, et se dirige en dehors et en arrière. Cette portion passe entre le limaçon qui est en avant et les canaux demi-circulaires qui sont en arrière ; elle offre une longueur de 10 à 12 millimètres et est séparée de la face interne de la caisse du tympan et de la fenêtre ovale par une lamelle osseuse très-mince. L'aqueduc de Fallope offre d'ailleurs un relief assez considérable entre la pyramide et le conduit du muscle interne du marteau. Puis l'aqueduc devient vertical et se dirige en bas pour s'ouvrir en dedans et en avant de l'apophyse styîoïdc et de sa gaîne vaginale par un orifice connu sous le nom de ti'ou stylo-mastoïdien.

Le nerf facial suit tout ce trajet et se recourbe par conséquent d'abord en arrière et en dehors, puis directement en bas, suivant les inflexions de l'aqueduc de Fallope. Enfin, arrivé au niveau du trou stylo-mastoïdien, il se dirige en avant et en dehors de façon à atteindre le bord parotidien de la mâchoire où il se divise en deux branches principales. Il résulte de ce trajet compliqué et de ces inflexions multiples que le facial présente plusieurs coudes, d'abord au niveau du point où il s'infléchit en avant en se séparant de l'acoustique, puis à l'endroit où de perpendiculaire il devient parallèle à l'axe du rocher ; un troisième au point où l'aqueduc de Fallope se dirige directement en bas ; enfin un quatrième à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Au niveau du deuxième coude le facial présente un rapport très-important : il entre en contact avec une formation ganglionnaire de forme pyramidale qui occupe son bord supérieur et connue sous le nom de ganglion géniculé. Dans le reste de l'étendue de l'aqueduc de Fallope, le tronc du facial est en rapport avec l'artère stylo-mastoïdienne et le tissu osseux.

A sa sortie du trou stylo-mastoïdien et dans la dernière portion de son trajet le facial entre rapidement dans la loge parotidienne, la traverse obliquement en dehors et en avant jusqu'au niveau du bord postérieur du masséter et de la branche montante du maxillaire inférieur. Dans cette partie de son trajet, le facial est d'abord en rapport avec les muscles styliens, puis avec le tissu parotidien. 11 passe en avant de la carotide externe et de la jugulaire externe, et croise à angle droit la direction de ces vaisseaux sanguins. Quelquefois, un peu avant de se diviser en deux branches terminales, bien que le plus souvent ce soit par sa branche supérieure, il reçoit un rameau anastomotique qui lui provient de la branche auriculo-temporale du maxillaire inférieur. Cette anastomose se fait en général en arrière du col du condyle du maxillaire inférieur.

Dans ce long trajet depuis son émergence jusqu'à sa bifurcation en deux bran-

FACIAL (nerf). 121

clies terminales, le facial présente certaines particularités intéressantes et dix branches collatérales qui doivent fixer notre attention.

a. Du nerf de Wrishercj. On donne le nom de nerf de Wrisberg au petit tronc nerveux qui, situé entre l'acoustique et le (acial, accompagne ces deux nerfs jusqu'à l'entrée de l'aqueduc de Fallope. Il émerge du bulbe dans la partie la plus élevée de la fossette latérale du bulbe, entre le facial et l'acoustique, par plusieurs radicules, dont les unes sont souvent accolées au facial et les autres à l'auditif. Ces radicules le plus souvent se séparent de ces deux nerfs à leur émergence; dans d'autres cas elles v restent accolées dans une étendue de trois à quatre millimètres, mais, s'en séparant alors, elles constituent le tronc du nerf intermédiaire de Wrisberg.

L'origine centrale du nerf de Wrisberg n'a pas été encore nettement déterminée.

Arrivé au fond du conduit auditif interne, le nerf quitte l'auditif auquel il paraissait accolé, pour suivre le facial dans l'aqueduc de Fallope et se jeter dans l'angle postérieur du ganglion géniculé, dans lequel il disparaît après avoir formé quelquefois, dans une partie de son trajet, une sorte de plexus par suite d'anastomoses réciproques entre ses fdets d'origine.

b. Ganglion géniculé. Au niveau du premier coude du nerf, à l'endroit où l'hiatus de Fallope communique avec l'aqueduc du même nom, le facial est surmonté par un ganglion nerveux décrit par Arnold et connu sous le nom de ganglion géniculé.

Sa forme est celle d'une pyramide triangulaire dont la base correspond au coude du facial et adhère au tronc du nerf dont on a quelquefois peine à le distinguer. Le sommet de l'éminence pyramidale q^ue forme le ganglion géniculé répond à l'hiatus de Fallope. C'est de ce point qu'émerge le graud nerf pétreux superficiel. A l'angle postérieur vient se terminer, avons-nous dit, le nerf intermédiaire de Wrisberg. De l'angle antérieur part le nerf petit pétreux superficiel. Le \olume du ganglion géniculé est variable ; il double en général au niveau du coude du facial le volume de ce nerf. Sa couleur est blanc-grisâtre et se différenciant très-peu de celle du tronc nerveux lui-même.

La présence de ce ganglion sur le trajet du facial et ses relations avec le nerf de Wrisberg ont permis d'établir une certaine analogie d'apparence extérieure entre la septième paire et une paire rachidicnne. Mais les considérations anatomiques qui précèdent ne permettent guère de la considérer comme fondée. D"autant plus que la nature véritable du nerf de Wrisberg n'est pas absolument établie ; nerf moteur pour Longet, il est une racine du grand sympathique pour M. Claude Bernai^d et est considéré comme un nerf sensilif par Bischoff et M. Ch. Robin.

Le nerf facial présente à étudier dix branches collatérales et dix branches terminales.

Des dix branches collatérales, cinq se séparent du tronc nerveux dans l'aqueduc de Fallope et cinq à son émergence du trou stylo-mastoïdien.

Branches collatérales du facial. Les cinq branches qui naissent du facial dans l'aqueduc de Fallope sont : le grand nerf pétreux superficiel, le petit nerf pétreux superficiel, le fdet du muscle del'étrier, la corde du tympan, le rameau anastomotique du pneumogastrique.

Le grand nerf pétreux superficiel part du sommet du ganglion géniculé et, sortant par l'hiatus de Fallope, se place dans la gouttière située sur la partie

122 FACIAL (nerf).

interne de la l;ice supérieure du rocher. Il reçoit du rameiiu de Jucobson, branche du glosso-pliaryngien, le pétreux profond interne. Le tronc constitué par la réunion de ces deux filets nerveux passe au-dessous du ganglion de Casser, se l'éunit au filet carotidien, constitue le nerf vidien et se jette dans le ganglion de Meckel. Les recherches de M. Prévost, de Genève, qui a pu arracher le ganglion de Meckel, démontrent (jue le grand nerf pétreux superficiel est composé de libres qui toutes proviennent du facial, puisque aucune n'était altérée après l'ablation du ganglion.

Le petit pétreux superjiciel est très-grêle ; il se détache de l'angle antérieur du ganglion géniculé et même quelquefois du tronc même du facial. Il sort de l'aqueduc de Fallope par un canal qui lui est particulier, se place sur la face antérieure du rocher au-dessous du grand nerf pétreux superficiel, sort par un pertuis spécial situé entre le trou ovale et le trou petit rond et se jette dans le ganglion otique.

Dans son trajet sur la face antérieure du rocher, il reçoit son filet anastomotique du rameau de Jacobson, le pétreux profond externe.

Le nerf du muscle de iélrier se détache de la portion verticale du facial audessus de la base de la pyramide, se porte en haut et en avant, et s'engageant dans un conduit spécial, se jette dans le muscle de l'étrier. D'après Longet ce filet proviendrait d'une partie du nerf de Wrisberg, tandis que l'autre portion se rendrait par l'intermédiaire du petit pétreux superficiel et du ganglion otique dans le muscle interne du marteau. Nous verrons dans la physiologie quelle importance il faut attacher à cette opinion.

La corde du tympan quitte le facial dans sa portion verticale à la partie inférieure de l'aqueduc de Fallope, environ quatre à cinq millimètres avant que le facial n'arrive au trou stvio-mastoïdien. Ce rameau nerveux s'engage dans un conduit particulier, pénètre dans l'oreille moyenne après un trajet oblique en haut et en avant par un orifice situé sur la paroi postérieure de la caisse tympanique au contact de la membrane du tympan. Le nerf pénètre à ce niveau dans l'épaisseur de cette membrane, à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs, situé entre la couche interne et la couche moyenne ; il passe en dedans du manche du marteau, puis s'engage dans un conduit parallèle à la scissui'e de Glaser, sort au niveau de l'épine du sphénoïde, et, entre les deux ptérygoïdiens, se réunit à angle aigu au nerf lingual, pour de là aller se terminer dans le ganglion sous-maxillaire et dans la langue. La connaissance de cette dernière partie du trajet de la corde du tympan ne peut être donnée par la simple dissection. 11 a été indispensable d'employer la méthode Wallerieime. Voici comment se fait la division de la corde du tympan entre la glande sous-maxillaire et la langue.

La partie de la corde du tympan qui abandonne le nerf lingual forme un filet nerveux qui se rend d'avant en arrière par une sorte de trajet récurrent à la glande. Lorsqu'il n'y a pas de ganglion très-manifeste à l'œil nu, on y trouve, à l'examen microscopique, plusieurs amas de cellules nerveuses. M. Vulpian a constaté qu'une partie de ce filet nerveux ne fait que s'accoler aux amas ganglionnaires et pénètre directement dans la glande sous-maxillaire. La deuxième partie de la corde du tympan suit le lingual dans sa distribution et va, ainsi que l'ont démontré les recherches récentes de M. Vulpian, constituer des nerfs vaso-dilatateurs annexés aux vaisseaux de la partie correspondante de la langue. M. Prévost ainsi que M. Vulpian ont put suivre des tubes nerveux dégénérés

FACIAL (.nerf). 1-23

dans les dernières divisions du lingual, quinze jours après la section de la corde du tympan dans l'oreille.

Le rameau anastomotique du facial avec le pneumogastrique part du ueri facial au même niveau que la corde du tympan, mais dans un point diamétralement opposé ; il s'engage dans un petit conduit qui l'amène dans la fosse jugulaire. Là il chemine entre la demi-ci rconféi'ence antérieiu'e de celte fosse et la veine qu'elle contient, puis, se dirigeant en dedans, il vient se terminer dans le ganglion supérieur du pneumogastrique ou ganglion jugulaire-

Le rameau nerveux situé dans la paroi antérieure de la fosse jugulaire est double, car à côté des libres qui se rendent du facial au pneumogastrique il en existe qui proviennent du pneumogastrique et qui, évitant le tronc du facial, vont se terminer dans la membrane du tympan et dans la paroi supérieure du conduit auditif externe.

Les cinq branches qui partent du tronc du facial, à son émergence du trou stvlo-mastoïdien, sont : un fdet anastomotique avec le glosso pharyngien ; le rameau auriculaire postéiieur, le rameau digastrique, le rameau stylo-hyoïdien, et le rameau des muscles stylo-glosse et palato-glosse.

Le filet anastomotique avec le glosso pharyngien quitte le facial, se porte de deliors en dedans, contourne le côté antérieur de la veine jugulaire interne, et vient rejoindre le glosso-pharyngien au-dessous du ganglion pétreux ou d'Andersch.

Le rameau auriculaire postérieur émerge du facial au niveau du trou stylomastoïdien, se dirige en bas, arrive au niveau du bord antérieur de l'apophyse mastoïde, contourne le bord antérieur de cette apophyse, se porte en haut et en arrière, appliqué sur l'apophyse mastoïde par un tissu cellulo-fibreux assez dense. II reçoit dans cette partie de son trajet un rameau anastomotique qui provient de la branche auriculaire du plexus cervical. Le tronc formé par la réunion de ces deux filets nerveux se divise en deux branches terminales, l'une supérieure et ascendante qui traverse le muscle auriculaire postérieur et vient, après avoir contourné le pavillon de l'oreille, se terminer dans le muscle auriculaire supérieur.

L'autre branche est inférieure et horizontale : elle suit la direction de la ligne courbe occipitale supérieure et se termine exclusivement dans le muscle occipital.

Le rameau digastrique se détache à la même hauteur que le rameau auriculaire postérieur. Il se jette dans la partie moyenne du ventre postérieur du digastrique. A la surface de ce muscle, il s'anastomose avec un filet venu an glosso-pharyngien ; de celte arcade il part quelquefois des filets qui vont se terminer dans le stylo-hyoïdien. Nous devons faire remarquer que le ventre antérieur du digastrique est animé par l'hypoglosse.

Le rameau stylo-hyoïdien naît le plus souvent directement du facial et quelquefois de l'anse anastomotique que nous venons de signaler. Il se dirige en bas, en avant et en dedans, parallèlement au bord supérieur du muscle stylohyoïdien, auquel il est exclusivement destiné.

Le rameau stylo-glosse et palato-glosse naît du facial et sort, soit par le trou stylo-mastoïdien, soit par un orifice particulier, et alors il est situé en arrière de l'apophyse styloïde ; plus bas il se place en dehors du muscle stylo-pharyngien, puis passe entre l'amygdale et le pilier antérieur du voile du palais et arrive ainsi sous la muqueuse de la langue. Il reçoit constamment un filet qui

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provient du glosso-pharyngien, traverse le muscle stylo-pharyngien et vient s'unir à lui à angle aigu.

Les branches terminales du facial sont au nombre de deux, l'une supérieure ou temporo-faciale, l'autre inférieure ou cervico- faciale.

La branche supérieure ou temporo-faciale est logée pendant une assez grande partie de son trajet dans le tissu parotidien ; elle se dirige en haut et en avant vers le col du condylc du maxillaire inférieur. Arrivée au niveau de la partie externe du col du condyle, elle reçoit un rameau anastomotique quelquefois double, provenant du nerf temporal superficiel.

Après avoir reçu cette ou ces branches anastomotiques, le tronc temporofacial se subdivise en plusieurs branches secondaires qui se partagent ellesmêmes en plusieurs rameaux.

Toutes ces divisions nerveuses se réunissant ensuite forment au niveau du bord postérieur du muscle masséter un plexus, le plexus sous-parotidien, constitué par des arcades à convexité antérieure. De ce plexus partent des rameaux nombreux qui se dirigent en divergeant vers la tempe, le front, les paupières, la base du nez et l'angle des lèvres.

Les rameaux temporaux montent verticalement, traversent la direction de l'arcade zygomatique et, s'anastomosant avec des filets qui proviennent de la branche temporale superficielle du maxillaire inférieur, forment un plexus qui se distribue aux muscles auriculaires supérieurs et antérieurs, et à la peau de la l'égion.

Les rameaux frontaux se dirigent en avant et en haut ; les uns se terminent dans la partie supérieure du muscle fi-ontal, d'autres, situés plus bas que les précédents, s'anastomosent avec des filets provenant soit du nerf temporal profond antérieur, soit du nerf frontal externe, et se terminent dans le muscle sourciller.

Les rameaux palpébraux sont les uns supérieurs, destinés à la paupière supérieure, les autres inférieurs; ces derniers se distribuent au segment inférieur de l'orbiculaire des paupières.

Les rameaux nasaux ou sous-orbitaires se dirigent en avant, situés au-dessous du canal de Sténon dont ils suivent la direction. Ils sont au nombre de deux et se divisent en plusieurs filets qui passent au-dessous des muscles grand et petit zygomato-labial et élévateur propre et élévateur commun de la lèvre supérieure, arrivent au niveau de la partie la plus élevée de la fosse canine, et là se terminent en se croisant à angle droit avec les branches terminales du nerf sous-orbitaire. Il en résulte le plexus soiis-orbitaire. Ces rameaux nerveux et le plexus terminal envoient des filets terminaux dans les muscles que nous avons nommés, dans le canin, et les muscles du nez. Ils en laissent également dans la parotide, à la peau de la face et à l'artère faciale.

Les rameaux buccaux passent au-dessous du canal de Sténon, et se distribuent aubuccinateur, à la partie supérieure de l'orbiculaire labial, et au muscle triangulaire des lèvres. Quelques-uns de ces filets s'anastomosent avec la branche buccale provenant du maxillaire inférieur.

La branche inférieure ou cervicofaciale est d'abord logée dans l'épaisseur delà parotide et se porte en bas, en avant et en dedans. Elle reçoit une anastomose de la branche auriculaire du plexus cervical et se divise au niveau de l'angle de la mâchoire inférieure en trois ou quatre rameaux qui forment les groupes buccaux, mentonniers, cervicaux.

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Les rameaux buccaux s'anastomosent avec cenx de la branche supérieure et forment avec eux un plexus d'où parlent des lilets qui vont au buccinateur et à l'orbiculaire des lèvres et dont quelques-uns s'unissent avec le nerf buccal.

Les rameaux mentonniers sont en général au nombre de deux ; ils suivent le bord inférieur du maxillaire inférieur, puis, s'engageant sous le triangulaire dos lèvres, ils viennent se réunir aux filets mentonniers du dentaire inférieur. Us forment avec eux un plexus d'où partent des lilets qui vont se terminer dans le triangulaire, le carré, l'orbiculaire et la houppe du menton.

Les rameaux cervicaux se dirigent d'arrièi'e en avant en décrivant des arcades à concavité supérieure. Us rampent au-dossous du peaucier dans lequel ils vont se terminer.

Physiologie du nerf facial. L'étude physiologique du nerf facial date du commencement de ce siècle. Jusqu'à cette époque on s'imaginait que le facial, de même que le trijumeau, présidait à la fois à la sensibilité et aux mouvements de la face. Bellingeri a eu le premier la pensée d'attribuer des fonctions différentes à la cinquième et à la septième paire ; mais il s'est placé à un point de vue absolument opposé à celui que nous savons être l'expression de la vérité. Pour lui, le facial présidait à la sensibilité tactile delà face, landis ([ue le trijumeau, par sa portion ganglionnaire, tenait sous sa dépendance les mouvements involontaires de la face, en rapport avec l'expression des diverses émotions de l'àme.

C'est Gh. Bell qui le premier fit nettement connaître, en partie du moins, l'action motrice du facial. Dans des expériences faites conjointement avec John Shaw, il démontra que la section du facial abolit les mouvements de la face sans en détruire la sensibilité. Cependant, pour lui la vérité ne fut pas entièrement nette; il admit, en effet, qu'une partie du trijumeau, d'abord ia petite racine, puis plus tard le nerf buccal, présidaient aux mouvements des lèvres et de la joue associés aux mouvements de la mastication..

Les recherches ultérieures de Herbert Mayo, de Magendie, d'Escbricbt, de Longet, de Claude Bernard, démontrèrent que cette dernière partie de l'opinion de Bell n'était pas fondée, et que le facial seul préside aux mouvements de la face et des lèvres. Mais si ces physiologistes ont démontré pleinement l'action uniquement motrice du facial, ils ont également mis en lumière un phénomène intéressant: nous voulons parler de la sensibilité aux irritations mécaniques que présente le facial dans une certaine étendue de son trajet ou pour quelques-unes de ses branches. C'est à ce point de vue que l'on doit citer les expériences de Herbert Mayo, de Lund et de Magendie. La sensibilité récurrente du facial, découverte par Claude Bernard, a été étudiée récemment dans tous ses détails par Arloing et Tripier. Enfui l'action spéciale du facial ou de quelquesunes de ses branches, soit sur les organes des sens, soit sur la sécrétion salivaire, soit encore sur la circulation de certains organes, a été l'objet de nombreux travaux tous récents, et qui présentent tous une grande importance. Nous citerons à ce sujet les recherches de Magendie, de Cl. Bernard et de Longet sur l'action du facial dans l'acte de l'audition, celle de Cl. Bernard et de Schiff sur l'influence de la corde du tympan sur le phénomène de la gustation, les recherches de Vulpian sur les effets vaso-dilatateurs provenant de la corde du tympan.

De Vaction motrice du facial. Cette action est démontrée par un o-rand nombre de faits expérimentaux et pathologiques. Nous ne reviendrons pas sur

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l'exposé des recherches de Ch. Bell et de John Sliaw. Ces auteurs en opérant la section du facial à son émergence du trou stylo-mastoïdien, soit sur un âne, soit sur un singe, avaient pu démontrer que le facial tenait sous sa dépendance les mouvements des muscles de la face. Cette action motrice a été corroborée par d'autres faits expérimentaux. Ainsi Backer a pu démontrer que sur des animaux empoisonnés par la noix vomique la section du nerf facial faisait cesser les convulsions toniques dont étaient atteints les muscles de la face innervés par ce nerf. D'un autre côté, l'excitation, soit mécanique, soit électrique du bout périphérique du nerf facial, amène des contractions dans les muscles faciaux. Ces faits sont tellement prouvés cpi'il est inutile de nous y arrêter plus longtemps, et il est resté démontré que le facial innerve, au point de vue de la motricité, les muscles du front, du sourcil, du nez, des paupières, des joues, des lèvres, du menton, le peaucier du cou et les muscles du pavillon de l'oreille.

Nous verrons en outre, au moment où nous étudierons l'action du facial sur les organes des sens, comment il agit sur les muscles qui meuvent les osselets de la caisse du tympan et sur ceux qui amènent en arrière des fosses nasales l'occlusion de l'oinfice bucco-pharyngé.

Le nerf facial est moteur, et exclusivement moteur, par ses fibres d'origine. Cependant quelques auteurs, en se fondant sur des signes de sensibilité aux excitations mécaniques qu'il présente, ont voulu admettre qu'une partie de ses racines d'origine étaient la cause de cette sensibilité.

C'est aux faisceaux provenant du nerf intermédiaire de Wrisberg que quelques auteurs ont voulu, Bischoff, Berthold, Gœdchens, Morganti entre autres, attribuer cette action et assimiler ce rameau nerveux à une racine postérieure, considérant le ganglion géniculé comme l'analogue du ganglion que l'on rencontre sur les racines postérieures des nerfs spinaux. Au point de vue expérimental il est difficile de démontrer dans le nerf de Wrisberg des fonctions différentes de celles des autres fibres du facial, car il est à peu près impossible de les atteindre sans léser l'acoustique et le facial. D'un autre côté l'origine centrale du nerf de Wrisberg ne permet en rien de préjuger qu'il puisse avoir une l'onction spéciale. D'ailleurs les opinions sont très-divisées sur l'usage fonctionnel du nerf de Wrisberg, puisque, s'il est considéré comme sensitif par les auteurs que nous venons de nommer, M. Cl. Bernard le regarde comme une des racines encéphaliques du grand sympathique, et Longet en fait un nerf moteur tympanique exclusivement réservé aux muscles moteurs de l'oreille moyenne.

Sensibilité du nerf facial. Le nerf facial est moteur, et essentiellement et même exclusivement moteur par les fibres qui lui sont propres.- Mais dans le cours de son trajet il présente, en plusieurs points, des signes non douteux de sensibilité aux excitants mécaniques et physiologiques. Il tire manifestement cette sensibilité des diverses paires nerveuses avec lesquelles il entre en relation par l'intermédiaire d'anastomoses plus ou moins volumineuses.

Magendie et Cl. Bernard ont pu constater d'une manière directe l'insensibilité du nerf facial à son origine. Mais déjà à sa sortie du canal de Fallope il a reçu des fibres sensitives, qui sont venues lui donner un certain degré de sensibilité. Ces fibres paraissent provenir du rameau qui tire son origine du pneumogastrique. L'expérience de Cl. Bernard dans laquelle cet éminent physiologiste a pu sectionner cette anastomose paraît absolument probante à cet égard. En effet le nerf facial a présenté des signes de sensibilité avant d'être séparé de ce

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filet nerveux ; signes qui ont disparu aussitôt après la section fuite du rameau auastomotique.

Lorsqu'on se rapproche des branches terminales du facial, si on les sectionne, on peut s'assurer que le bout périphérique et le bout central sont sensibles plus ou moins suivant les espèces animales. Les indices de sensibilité manifestés à la suite d'excitations du bout central s'expliquent très-natuiellement et par l'anastomose avec le pneumogastrique et par celle que fournit l'auriculotemporal. Mais les marques de sensibilité perçues à la suite d'excitation du bout périphérique ne peuvent se comprendre que par le phénomène de la récurrence. Ce fait avait été déjà constaté par M. Cl. Bernard, qui dans son cours sur le système nerveux avait expliqué de cette façon la sensibilité des branches périphériques du facial ; seulement il avait constaté que cette sensibilité récurrente ne se retrouvait pas constamment sur les solipèdes et les rongeurs et même qu'on ne pouvait la mettre en évidence sur des animaux de cette espèce que difficilement et exceptionnellement. MM. Arloing et Tripier à leur tour ont étudié dans tous ses détails cette question de la sensibilité des branches terminales du facial : en étudiant le phénomène par l'expérimentation physiologique et en suivant plus tard les résultats de l'expérience par l'examen des filets nerveux et la recherche des tubes dégénérés. Ces auteurs ont pu démontrer que la sensibilité périphérique du facial est due au pliénomènc de la récurrence et (jue ce fait est général, quelle que soit l'espèce animale sur laquelle on expérimente. Seulement, chez certaines espèces animales, si ce phénomène est peu apparent, il faut alors se porter davantage du côté de la périphérie pour isoler la branche du facial sur laquelle on désire expérimenter. La sensibilité que l'on constate par ces reclierches expérimentales est due à des tubes nerveux qui ont conservé leurs relations avec les centres nerveux et qui proviennent de la cinquième paire. Mais ces tubes remontent plus ou moins haut suivant les espèces animales dans le tronc auquel ils sont accolés. Leur nombre diminue toujours en allant de la périphérie au centre.

En résumé, nous pouvons conclure que le nerf facial présente des traces de sensibilité, pour deux causes, d'abord parce qu'avant sa sortie de la base du crâne il a reçu des anastomoses provenant des nerfs sensitifs (pneumogastrique, glosso-p! laryngien) ; en second lieu, parce qu'à la périphérie ses branches terminales reçoivent des filets nerveux qui, pi'ovenant de nerfs sensitifs, remontent plus ou moins haut en s'accolant aux branches du facial.

Cl. Bernard et Magendie ont pu constater, avons-nous dit, l'insensibilité absolue du facial à son origine. 11 a été possible à Magendie de s'assurer expérimentalement que la section du trijumeau dans le crâne enlevait toute trace de sensibilité au tronc du facial à la base du crâne.

Contraii'ement à l'opinion de Cl. Bernard, que nous avons relatée et qui rattache la sensibilité du bout central à l'anastomose avec le pneumogastrique, Longet l'attribue au grand nerf pétreux superficiel dont une partie constituée par des fibres du maxillaire supérieurs irait se terminer dans le facial.

Mais les recherches si précises de Prévost de Genève permettent de rejeter cette manière de voir et de considérer le grand nerf pétreux comme uniquement formé par des fibres provenant du facial. L'absence de fibres dégénérées dans ce nerf, après l'arrachement du ganglion de Meckel, ne peut laisser le moindre doute à ce sujet.

Action motrice du facial. Nous laisserons de côté l'action du facial, étudiée

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sur chaque muscle de la face en particulier. Cette étude poussée à un grand degré de précision, grâce aux recherches de Duclienne de Boulogne sur l'électrisation localisée, sera reprise à l'occasion de la physionomie et des différentes modifications passionnelles (qu'elle peut présenter. A un autre point de vue l'action .motrice du facial se localise autour des organes des sens dans le but d'assurer et de protéger leur fonctionnement.

Appareil de la vision. Lorsque l'acLion du facial est supprimée, le globe oculaire n'est plus protégé, le cours des larmes est interrompu ou altéré. En effet, on sait que le facial anime le muscle orbiculaire des paupières. Il en résulte ([ue, dans la paralysie faciale, l'occlusion des paupières devient impossible ; la l'ente palpébrale est largement ouverte, ce qui est dû à l'action prédominante et sans contre-poids du releveur de la paupière.

Le cours des larmes est modifié par la même raison et parce que la partie de l'orbiculaire (muscle de Horner), qui assure l'action des points lacrymaux, n'agit plus. Les larmes ne s'y engagent point et se déversent sur la joue.

On a voulu attribuer au facial une action nutritive sur la cornée et le globe oculaire. Mais il n'y a pas la moindre ressemblance entre les troul)Ies trophiques qui succèdent à la lésion du trijumeau et les quelques signes d'irritation qu'amène la paralysie du facial. Ces phénomènes presque constamment très-légers sont uniquement dus à la présence de poussières dans les culs-de-sac conjonctivaux, et à ce que le liquide lacrymal est mal réparti et balaie d'une façon incomplète la cornée.

Appareil de Volfaction et appareil respiratoire. Le facial a une action manifeste sur la portion nasale de l'appareil de la respiration. Cette action consiste à assurer la dilatation et le rétrécissement de l'oiùfice des nai'ines. Ce fait est bien plus manifeste chez les solipèdes, où l'ouverture nasale n'est pas maintenue béante par une charpente tibro-cartilagineuse ; la section des branches des deux faciaux qui se rendent à ces parties a pour conséquence d'amener rapidement l'asphyxie de l'animal. En effet, ces replis membraneux devenus flottants sont repoussés en dedans au moment de l'inspiration et bouchent l'ouvertui'e des fosses nasales. Il n'y a plus de libre que la respiration buccale, qui est impossible, comme on le sait, chez le cheval.

Il est une autre partie du canal respiratoire sur laquelle l'action nerveuse du facial se caractérise par des phénomènes intéressants ; nous voulons parler du voile du palais.

L'action du voile du palais est liée à l'acte respiratoire et à l'odorat et de plus à la phonation et à la déglutition.

On sait que le facial envoie des fdets directement dans deux muscles du voile du palais (le palato-glosse et le palato-pharyngien) par l'intermédiaire du rameau anastomotique qui du facial se rend au glosso-pharyngien.

D'après les recherches anatomiques de M. Prévost sur le ganglion de Meckel, le nerf vidien tout entier va se jeter dans une branche qui se termine dans le voile du palais.

Debrou et Nuhn, qui ont étudié cette action expérimentalement, ont pu, eu électrisant à la base du crâne le bout central du facial, observer des contractions dans le voile du palais. L'analyse expérimentale n'a pas été poussée, peut-être, suffisamment loin. Mais il ressort des faits de paralysie du facial avant son premier coude, c'est-à-dire avant l'émergence du grand nerf pétreux superficiel, que le voile du palais est paralysé du même côté, et que la luette est déviée du

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côté opposé. 11 ressort de l'ensemble de ces notions démontrées par l'anatomie et la physiologie, d'après la remarque de Longet, que le grand nerf pétreux superficiel innerve parmi les muscles du voile du palais ceux qui élèvent et tendent le voile membraneux, c'est-à-dire les palato-staphylins, les péristaphylins internes et externes, c'est-à dire, en somme, ceux qui appartiennent au canal respiratoire et à l'appareil de l'olfaction.

L'action nerveuse du facial dans l'acte de la perception des odeurs est mécanique. Les expérimentateurs ont varié dans l'appréciation de cette action. Pour Ch. Bell et Diday, sur un animal auquel on a sectionné le facial, l'olfaction de vapeurs irritantes, comme celle de l'ammoniaque, n'amène aucun phénomène appréciable du côté lésé. Cette insensibilité n'est pas admise compicicinent par Longet, qui a vu la sensibilité générale de la muqueuse ])ituitairc être mise en jeu, comme l'attestait l'éternument. Quoi qu'il en soit, l'action motrice du facial dans l'acte du flair est facile à expliquer, en se rendant compte des modifications qui sont produites, dans la direction et dans la puissance du jet d'air chargé de particules odorantes, à la suite des mouvements actifs qui se passent soit au niveau de l'orifice antérieur, soit de l'orifice postérieur des fosses nasales.

L'action du facial sur la phonation a été surtout mise en lumière par certauis faits pathologiques dont quelques-uns ont été publiés par M. Davaine. La parésie double du facial a pu occasionner un nasonnement tout particulier. M. Duchcnne de Boi'logne, à ce même point de vue, a pu soupçonner une double origine du facial, en signalant les faits de paralysie qui succèdent à l'extension de la paralysie labio-glosso-pharyngée et qui intéressent des muscles manifestement innervés par le facial.

Appareil de V audition. L'influence de l'action motrice du facial sur le sens de l'ouïe se manifeste de diftérentes manières. Chez l'homme elle est peu apparente en ce qui regarde le pavillon de l'oreille, qui est rigide, peu mobile et peu développé; mais dans un grand nombre d'espèces animales, le pavillon de l'oreille est très-ample et mu par des muscles assez puissants pour qu'il puisse s'adapter de façon à recueillir sous l'incidence la plus favorable les ondes sonores.

Mais l'action du facial se manifeste surtout dans le petit appareil musculaire qui règle les mouvements de la chaîne des osselets, par conséquent la tension de la membrane du tympan. L'anatomie démontre, en effet, que le facial envoie un filet directement au muscle de l'étrier et indirectement par l'intermédiaire du ganglion otique au muscle interne du marteau. L'action motrice du facial est démontrée plus particulièrement dans les cas pathologiques où il se produit une paralysie de ce nerf par des lésions siégeant dans son trajet encéphalique -ou à la face interne de la base du crâne. C'est à ce point de vue que l'on cite dans tous les ouvrages de physiologie l'observation du professeur Roux qui, atteint de paralysie fliciale, avait remarqué que la membrane du tympan du .côté paralysé avait une disposition toute particulière à être douloureusement ébranlée par les sons un peu forts. Landouzy, de Reims, a appelé l'attention d'une façon spéciale sur ce phénomène dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine, en 1851.

Nous avons fait connaître quels étaient les filets nerveux par l'intermédiaire desquels provenait cette action motrice. Nous ne nous arrêterons pas longtemps à discuter et à éliminer les opinions diverses émises à ce sujet.

On avait attribué cette action modératrice du facial sur la tension de la mem-