C. Ruge a cherché à élucider cette question

A quelle période de la grossesse les fœtus macérés sont-ils généralement expulsés et combien de temps peuvent-ils séjourner dans la cavité utérine?

Après avoir pesé un grand nombre de fœtus macérés et reconnu que chez ces derniers le poids est inférieur de 150 grammes à celui d'un enfant sain de même longueur, il trouva que dans la moitié des cas les fœtus macérés pesaient de 1 à 2 kilogrammes, dans un tiers des cas de 2 à 3 kilogrammes, dans un cinquième environ moins de 1 kilogramme. Donc, ses recherches n'ont fait que confirmer ce qu'on savait déjà, à savoir que ce n'est guère avant le cinquième mois que se produit la macération. Quant à la durée de la rétention du fœtus, il reconnaît que cette question ne peut être résolue qu'approximativement.

Le même auteur a recherché si les altérations constatées sur les fœtus dits

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macérés étaient simplement produites par la macération ou bien le résultat d'une maladie spéciale. Les observations démontrent qu'en dehors des désordres anatomo-pathologiques spéciaux et produits par la maladie, causes de la mort du foetus, les phénomènes de la macération sont toujours à peu près les mêmes, quelle que soit la maladie qui ait tué le fœtus.

Ainsi la syphilis qui tue tant de foetus dans le sein de leur mère, puisque sur 94 fœtus macérés, Ruge en a trouvé 78 chez lesquels la syphilis avait, d'une façon indiscutable, amené la mort, la syphilis, disons-nous, est bien la cause d'altérations spéciales, caractéristiques, comme l'accumulation plus grande de liquide dans la cavité péritonéale, l'hypertrophie de certains viscères, etc., mais, qu'on nous passe cette expression, elle ne défigure pas les fœtus macérés. Physionomie générale d'un fœtus macéré. Le corps tout entier semble ramolli et s'affaisse sur lui-même ou plutôt il s'étale. Tous les tissus sont infiltrés, imbibés par une sérosité rougeâlre qui les a teints en rouge-brun plus au moins foncé. De là le nom de fœtus sanguinolentiis donné par Martin à ces fœtus. La peau est également brunâtre, rouge ou parcheminée, tantôt couverte de phlyctènes, tantôt dépouillée de son épiderme, selon la durée plus ou moins longue de la macération. La têle est plus ou moins déformée, les os du crâne chevauchant les uns sur les autres sont quelquefois complètement disjoints. Le ventre aplati, élargi, est déjeté latéralement. Le thorax a perdu sa voussure normale. L'odeur qui se dégage n'est point celle de la putréfaction, c'est une odeur douceâtre, fade, désagréable et pénétrante. Tels sont les caractères superficiels et généraux d'un fœtus macéré.

Nous allons exposer, d'après Lempereur, Sentex et Ruge, les altérations superficielles et profondes observées dans les diverses périodes de la macération. Dans les premières quarante-huit heures, on n'observe guère qu'une flaccidité spéciale et une décoloration des tissus.

Chez un enfant mort deux jouis avant sa naissance, la coloration rosée de la peau est plus foncée à la face, l'épiderme est partout très-adhérent, et il faut des frictions très-énergiques pour en enlever des lambeaux. 11 n'existe pas d'épanchement de sérosité sanguinolente sous le cuir chevelu, et le périoste des os du crâne est très-adhérent. Le cerveau est mou, mais il conserve sa forme, et il est facile de reconnaître les diverses parties qui le constituent ; les yeux sont ternes, humides, et à travers la cornée on aperçoit la coloration normale de l'iris. Les poumons n'offrent encore que le type de l'état fœtal; le foie, dont il est impossible de détacher le péritoine qui le recouvre, est d'un rouge brique, et a sa consistance normale. On ne trouve aucun épanchement sanguin dans les cavités crânienne, thoracique et abdominale. Les seuls points dans lesquels cette imbibition se produit sont l'extrémité fœtale du cordon et les bourses chez les fœtus mâles. Cette imbibition très-limitée constitue, avec la très-légère coloration de la peau, les altérations caractéristiques de cette première époque, qui s'étend de la mort du fœtus à la fin du deuxième jour (Sentex).

Du quatrième au cinquième jour, les altérations sont plus avancées ; le petit cadavre est un peu plus affaissé sur lui-même.

La coloration de la peau, brunâtre sur la face et le front, a, sur tout le reste de la surface du corps, la teinte qu'elle avait au second jour sur la tête. Il reste donc établi que cette coloration commence par la face, qu'elle se généralise ensuite, et que c'est d'abord autour de l'ombilic qu'elle devient plus foncée. Le cuir chevelu est séparé des os par une certaine quantité de sérosité sanguino-

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lente liquide ; le périoste des os du crâne ne s'enlève qu'après d'assez fortes tractions. Le cerveau, beaucoup plus mou que les premiers jours, conserve cependant sa forme quand on ouvre la boîte crânienne ; il est toutefois assez mon pour cpi'il soit impossible de l'enlever sans qu'il s'écrase entre les doigts. La sclérotique conserve sa couleur blanche, mais la cornée est rose ; elle est épaisse, et, quand après l'avoir enlevée on fait écouler les humeurs de l'œil, on s'aperçoit qu'elles ont, comme le cristallin, leur coloration normale. Ce fait meparaît digne d'intérêt ; cette coloration des humeurs et des membranes de l'œil n'a encore été signalée par aucun auteur, et la marche de cette altération sino^ulière est tellement fixe, que j'ai la conviction qu'elle suffirait à elle seule pour diagnostiquer l'époque à laquelle remonte la mort d'un enfant qui a succombé dans le sein de sa mère. Cette même sérosité sanguinolente se retrouve à cette même époque, mais en petite quantité, dans les trois grandes cavités séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) ; elle n'infiltre pas encore le tissu cellulaire sous-cutané. De tous les viscères, le foie est à ce moment le seul qui offre des altérations appréciables. Il est assez mou pour se déchirer sous la pression du doigt, et sa coloration est bi'ou de noix très-claire. Chez les fœtus mâles enfin, les bourses, qui sont le siège d'une infiltration sanguinolente considérable, prennent une teinte beaucoup plus foncée (Sentex).

Chez les fœtus qui ont séjourné une huitaine de jours dans le sein de la mère après leur mort, les altérations sont encore plus prononcées.

La flaccidité du cadavre est alors assez forte pour que la tête s'aplatisse sur elle-même. Les côtes se dessinent sous la peau, le thorax est aplati; l'abdomen, affaissé, forme au niveau des flancs deux saillies arrondies. La coloration rosée est générale; au pourtour de l'ombilic, à l'hypogastre, sur les flancs et à la base de la poitrine, la teinte est ardoisée ; une nuance intermédiaire existe à l'épigastre et aux hypochondres. On peut donc suivre jusqu'ici les diverses colorations; la teinte rosée qui commence à se produire à la tête se généralise ensuite, et ce n'est qu'après cette généralisation que survient vers le huitième jour, une teinte ardoisée, qui, commençant, ainsi qu'il a déjà été dit, au pourtour de l'ombilic, s'étend ensuite successivement à toutes les parties de l'abdomen.

L'épiderme, soulevé en quelques points par de la sérosité sanguinolente, s'enlève pourtant avec la plus grande facilité, excepté sur la face et sur le crâne, où il est encore très-adhérent. Le périoste se détache facilement des os du crâne, qui jouent les uns sur les autres. Le cerveau est tellement mou, qu'à la moindre pression il se réduit en bouillie. La coloration rosée de la cornée a gagné les humeurs de l'œil, mais, circonstance importante, a respecté le cristallin. Des épanchements abondants de sérosité sanguinolente se retrouvent dans les trois cavités pleurale, péricardique et péritonéale. Cette sérosité est bien moins abondante dans l'intérieur de la cavité crânienne. Pas encore d'infiltration dans le tissu cellulaire ; le thymus, qui jusqu'ici n'avait subi aucune altération appréciable, est violet et plus coloré qu'à l'état normal. Les poumons et le cœur ont eux-mêmes une coloration violette très-marquée. Ce dernier est flasque et mou ; les poumons offrent le type parfait de l'état fœtal. Le péritoine qui recouvre la face convexe du foie est très-adhérent. Les autres viscères abdominaux n'offrent aucune altération bien marquée; il faut signaler toutefois la coloration grisâtre, foncée, de l'intestin grêle, et son affaissement sur lui-même (Sentex).

Vers le douzième jour, les altérations des époques antérieures sont plus avancées et il s'en est produit de nouvelles. En suivant le même ordre pour leur

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description, malgré la monotonie qui peut en résulter, nous constatons que la flaccidité du petit cadavre est extrêmement prononcée. La teinte ardoisée de l'abdomen est beaucoup plus foncée; elle s'étend, en outre, sans ligne de démarcation, à la partie antérieure du tborax et à la face postérieure du tronc. L'épiderme, soulevé en certains points par de la sérosité sanguinolente, s'enlève avec facilité, même à la face, mais pas encore sur le crâne. La sérosité qui existe sous le cuir chevelu est plus épaisse et plus foncée (gelée de cerise) ; elle est plus abondante dans la cavité crânienne qu'elle ne l'était précédemment. Le cerveau est assez mou pour s'aplatir et s'étaler sur la table. La cornée, toutes les humeurs de l'œil et le cristallin lui-même sont très-fortement colorés en rose ; l'œil est mou. La sérosité sanguinolente est plus abondante qu'elle ne l'était jusqu'ici dans les cavités séreuses ; elle commence à infiltrer le tissu cellulaire des parois thoraciques. Le cœur et les poumons sont encore plus mous que précédemment; ces derniers, coupés en tranches minces, tombent brusquement au fond de l'eau. Le péritoine qui recouvre le foie est toujours très-adhérent, mais la coloration de ce viscère est notablement changée ; tout en restant jaunâtre à l'extérieur, il prend à l'intérieur une teinte violette foncée.

Chez tous les fœtus l'estomac renferme un liquide demi-transparent, gluant, muqueux, sans albumine, tandis que le duodénum et la partie supérieure de l'iléon renferment une matière demi-fluide et albumineuse (Sentex).

Les enfants morts depuis quinze jours dans l'utérus offrent les altérations suivantes : L'épiderme est enlevé sur presque toute la surface du corps, et il tombe au moindre frottement sur les points où il existe encore, excepté sur le cuir chevelu. La coloration du derme est plus foncée qu'elle ne l'était jusqu'ici. Au niveau des points où la teinte ardoisée est la plus prononcée, il existe encore quelques taches. La flaccidité du petit cadavre est extrême, le cuir chevelu soulevé par une très-grande quantité de sérosité sanguinolente (gelée de cerise) s'enlève aussi facilement que le périoste, qui ne tient plus aux os du crâne. Le cerveau est tellement mou, qu'il s'écoule, par la section pratiquée pour enlever la calotte, sous forme d'une bouillie rose et sans odeur. Du côté des yeux, la coloration rosée a atteint même la sclérotique, et la sérosité sanguinolente qui se retrouve en grande quantité dans les trois cavités infllti'e, en outre, le tissu cellulaire de la poitrine, de l'abdomen et de la nuque. Les poumons sont devenus très-mous, ainsi que le cœur qui se déchire sous la simple pression des doigts. Le péritoine qui recouvre le foie, et qui jusqu'ici était très-adhérent, s'enlève avec assez de facilité. Le foie est assez mou pour qu'il soit impossible de faire sur lui aucune section nette avec le scalpel. La rate offre les mêmes altérations. La coloration rouge qui, au douzième jour, atteint les matières contenues dans l'intestin, gagne à cette époque les matières contenues dans l'estomac et jusque dans la vésicule biliaire. Le tube digestif est aussi plus foncé en couleur et beaucoup plus mou. Les reins ont perdu, de X&'w côté, leur consistance normale, et on peut dire, d'une manière générale, qu'à cette époque tous les viscères sont sensiblement ramollis (Sentex).

Au point de vue histologique G. Ruge a noté, pendant ces différentes périodes, les particularités suivantes : comme bien des auteurs avant lui, il a constaté la dégénérescence graisseuse des éléments du parenchyme et du stroma de tous les organes. 11 insiste sur les modifications que présente le sang : les globules sont réduits à l'état de disques pâles et délicats, dépourvus d'hémoglobine, ou bien sont ratatinés ou détruits. La matière pigmentaire imprègne tous les organes et mcT. EKc. 4' s. n. 35

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se retrouve dans les liquides cavitaires sous formes d'aiguilles cristallines rougebrun, ou sous la forme rhomboédrique ou à l'état amorphe. Le liquide de la cavité abdominale renferme, outre des cristaux rouge-brun ou jaunes, des globules blancs du sang, des cellules épithéliales, et parfois des corpuscules arrondis et ovoïdes, de couleur jaune-verdàtre, de dimensions variées, provenant du méconium.

Du quarantième au soixantième jour, la dénudation épidermique porte sur tous les organes, le cuir chevelu même s'excorie. Des couches gélatiniformes produites par la sérosité infdtrée se montrent dans les divers points du corps. La substance cérébrale offre une diffluence extrême, qui touche presque à la liquidité des huiles grasses (Lempereur). Les modifications histologiques sont surtout remarquables : les éléments anatomiques ne sont plus seulement déformés, altérés, passés à l'état granuleux, ils ont disparu pour la plupart dans le foie, la rate, les reins, le cœur, et dans le poumon même si résistant. Les lobules ne se reconnaissent plus. Dans l'caoéphale, il n'y a plus qu'une émulsion de substance nerveuse, le sang s'est mêlé à la graisse, y a laissé des cristaux, tandis que la coloration est devenue de plus en plus blanche (Lempereur) .

Le liquide amniotique présente dans ces cas une coloi'ation spéciale. Il est rosé. Ce fait est si constant, que chez une femme en travail, lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes, quand le liquide qui s'écoule est rose, on peut affirmer que le fœtus est mort et macéré. Mais, ainsi que le fait justement remarquer Lempereur, dans certains cas où le fœtus est macéré, le liquide amniotique peut ne pas offrir cette coloration caractéristique. C'est quand la sérosité rougeâtre qui contient en dissolution la matière colorante du sang est encore renfermée dans les phlyctènes.

L'expulsion du fœtus ne présente rien d'insolite. 11 n'y a, ainsi qu'on l'a vu au chapitre Accommodation, qu'une fréquence bien plus considérable des présentations du siège et du tronc. La lenteur, la faiblesse des contractions expulsives, qui résulteraient, dans ces conditions, de l'amoindrissement de la vitalité de l'organe, me paraissent, dit Bailly, avoir été admises théoriquement bien plutôt que d'après une observation rigoureuse. Nous nous rallions complètement à cette manièi'e de voir.

On croyait autrefois que l'absence de bosse séro-sanguine au niveau de la région du fœtus qui s'avance la première dans l'excavation constituait la preuve que la mort aurait précédé la naissance ; Blot a démontré que cette assertion est complètement erronée.

Altérations des annexes appartenant à des fœtus macérés. Dans les vaisseaux du cordon on trouve des masses fibrineuses, brun-sale, ou un liquide de même apparence en quantité variable ; d'autres fois le contenu des vaisseaux est presque normal, malgré l'altération des organes, et constitué par des caillots récents et du sang liquide (G. Ruge). Nous avons toujours vu le cordon augmenté considérablement de volume, boursouflé et présentant une couleur analogue à celle du fœtus. Sur les placentas, on trouve, spécialement au niveau des cloisons qui de la caduque plongent dans le délivre, des cavités à parois lisses renfermant des masses jaunes purulentes analogues à des abcès enkystés. Le contenu est formé par des cellules rondes. Il n'est pas possible de considérer, avec les autres auteurs, toutes ces lésions comme étant de nature syphilitique. Les amas de cellules granuleuses se forment, en effet, très-facilement dans le placenta, et leur présence n'implique pas fatalement l'existence de la syphilis. La caduque maternelle, dans la plupart des cas, présente une transparence déli-

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cate, comme sur des délivres normaux. On y trouve quelquefois des foyers disséminés, jaunâtres et d'apparence purulente. Le placenta est plus volumineux qu'à l'état normal. Le rapport du poids du placenta à celui du corps du fœtus macéré syphilitique est comme 1 est à 4, taudis que pour le fœtus macéré non syphilitique il est comme 1 est à 6.

Nous ne parlerons pas ici des transformations que subit le fœtus dans les cas de grossesse extra-utérine. Ces curieuses altérations seront étudiées à propos des différentes terminaisons de la grossesse extra-utérine (voy. Grossesse extra-utérine) . Putréfaction. La véritable putréfaction ou décomposition putride du fœtus contenu dans l'utérus ne s'observe que dans les cas où l'œuf est en communication directe avec l'air, par suite de la rupture des membranes. Le travail de décomposition marche avec une rapidité inouïe, mais bien compréhensible quand on songe qu'ici les trois principaux agents de toute fermentation se trouvent réunis : l'air, l'eau et la chaleur. Ici cependant, nous devons distinguer suivant que la rupture des membranes a lieu après ou avant la mort du fœtus.

Dans le premier cas, la putréfaction est encore plus rapide que dans le second, d'autant plus rapide que la mort remonte à une époque plus éloignée.

Les tissus ramollis imbibés dans toute leur profondeur fermentent en masse, et des gaz se développent avec la plus grande facilité. Nous avons observé avec soin à la Clinique un cas semblable, et voici ce que nous avons noté. Chez une femme, atteinte de carcinome du col et du segment inférieur de l'utérus et arrivée au terme de sa gestation, le travail se déclara, mais la dilatation de l'orifice ne put se faire, en raison de l'induration des tissus. Les contractions utérines durèrent deux jours, et pendant tout ce temps on put par l'auscultation se convaincre que l'enfant était bien portant. Le troisième jour, les pulsations fœtales cessèrent de se faire entendre, et les contractions utérines disparurent. Cinq jours après, les membranes se rompirent spontanément à huit heures du matin ; à dix heures une odeur infecte commençait à se répandre autour du lit de cette malheureuse. Le soir même, en pratiquant la percussion de l'utérus, on obtenait un son tympanique. 11 existait de la physométrie.

Les altérations dans la putréfaction portent à la fois, dit Lempereur, sur la <ionsistance des tissus, leur couleur, leur odeur, et sont presque instantanées. Ce n'est plus une infiltration de sérosité qu'on observe, mais une infiltration gazeuse ; tous les tissus crépitent, et bientôt les différentes parties du corps fœtal acquièrent des proportions énormes; fait qui peut rendre l'accouchement extrêmement difficile ou impossible (voy. Dïstocie). En même temps la coloration de la peau et des tissus s'altère. L'épiderme s'enlève par le moindre frottement, mais on n'observe pas de phlyctènes. Une teinte livide et verdâtre se montre sur les téguments, et une odeur d'une fétidité épouvantable se répand.

Dans ces cas, l'organisme maternel est rapidement et profondément affecté. D'abord l'utérus distendu outre mesure et stupéfié par des gaz toxiques cesse de se contracter ; puis le faciès s'altère rapidement, la peau du visage est pâle, les narines sont pulvérulentes, le pouls devient petit et s'accélère, et souvent on •observe des hoquets et des vomissements. La femme peut succomber rapidement, si une thérapeutique active ne vient pas faire disparaître le foyer infectieux.

Mort du fœtus pendant l'accouchement. Nous n'avons pas à nous étendre ici sur les causes de la mort du fœtus pendant l'accouchement, elles seront étudiées ailleurs {voy. Dystocie). Qu'il nous suffise de dire que dans ces cas la mort arrive presque toujours à la suite d'un trouble de la circulation fœtale, soit par

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compression du cordon comme dans les cas de procidence ou de procubitus, comme dans les cas de rupture prématurée des membranes et de rétraction de l'utérus, soit enfin par compression directe des vaisseaux du fœtus, comme dans les présentations de la face. Si le fœtus séjourne un certain temps dans l'excavation, la putréfaction se montrera, nous le savons, mais, s'il est expulsé ou extrait avant toute décomposition putride, quelles sont les lésions que fera constater l'autopsie? Ce point présente quelque importance au point de vue médico-légal.

Aujourd'hui il est parfaitement démontré que ces lésions ne sont pas autres que celles constatées lors de l'asphyxie, et qui consistent dans des hémorrhagies de la base de l'encéphale, quelquefois des méninges, des ecchymoses sous-pleurales, sous-péricardiques, dans la veine cellulaire sous-cutanée, etc. Nous avons rassemblé un assez grand nombre d'observations , dans un mémoire lu à la Société de médecine légale, qui démontrent le fait d'une façon péremptoire.

Jusque dans ces dernières années, la rigidité cadavérique n'avait point été observée chez le fœtus au moment de son expulsion. Les hïts rapportés en 1874 par W. C. Grigg, J. A. Thompson, P. A. Young, W. Parkinson, et tout récemment par Bailly, sembleraient démontrer que cet état particulier peut se rencontrer dans des circonstances spéciales. Ces différents auteurs ont noté, dans tous les cas, pour ainsi dire, les mêmes particularités. D'abord, la mort de l'enfant, n'ayant précédé son expulsion que de quelques heures; ensuite une attitude du fœtus telle que tous les membres étaient restés fléchis, une roideur tétanique s'étendant à toutes les parties du tronc, et ayant même dans quelques cas rendu l'extraction extrêmement pénible. S'agit-il dans ces cas d'une véritable rigidité cadavérique? ou bien cette rigidité n'est-elle que le résultat de convulsions existant au moment de la mort? Telles sont les deux hypothèses émises par les accoucheurs anglais et par Bailly. De nombreuses discussions eurent lieu à ce sujet, d'excellents arguments furent fournis en faveur de l'une et l'autre opinion, mais la lumière n'est point faite, de nouvelles observations sont nécessaires pour que cette question soit définitivement trancliée. Cependant, nous pensons, en nous appuyant pour cela sur les données de la physiologie pathologique, qu'il s'agit plutôt là de véritable rigidité cadavérique. Dans les convulsions, ce n'est pas la flexion des membres qu'on observe, mais bien l'extension : or, dans toutes les observations rapportées par les auteurs cités plus haut, le fœtus fut trouvé dans son attitude naturelle. Pinard.

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