DICT. ESC. A" S. II, IQ

peuvent être considére's comme excitant d'abord la contractilité, puis déterminant ultérieurement la paralysie des muscles vasculaires, viennent confirmer cette hypothèse. C'est ainsi que MM. Voisin et Liouville ont fait voir que les phénomènes généraux déterminés par le curare à doses relativement élevées sont^ vues d'ensemble : la fièvi'e avec tous ses caractères. Ils consistent, en effet, en troubles de la circulation, de la respiration, de la calorification, de la motilité, en hypersécrétions et en symptômes intéressant les fonctionnements cérébral et visuel. Les malades sont pris d'un frisson initial avec refroidissement, chair de poule, claquements de dents, tressaillements, tremblements, petitesse et irrégularité du pouls, anxiété, respiration suspirieuse, élévation de la température axillaire, soif considérable, céphalalgie intense avec besoin profond de sommeil, etc. La fièvre, ainsi artificiellement provoquée, peut durer plusieurs jours, et l'élévation de température qui la caractérise peut atteindre 40", 5.

Mais s'il est impossible de prouver l'existence de nerfs spéciaux qui agiraient directement sur les processus thermogènes, est-on du moins arrivé à localiser dans une région déterminée de l'appareil nerveux un ou plusieurs centres distincts des centres vaso-moteurs et que peut atteindre la transmission d'une excitation périphérique ? Les observations cliniques que nous avons citées plus haut tendaient à le faire croire. Tscheschichin, qui s'est surtout appliqué à le démontrer, chercha à expliquer comment pouvait naîtie la fièvre que ne détermine ni lUie inflammation ni une altération du sang. Pour y arriver, il s'efforça de prouver l'existence d'un centre nerveux modéi^ateur des processus thermogènes en montrant que les sections de la protubérance annulaire en avant du point oii se termine la moelle allongée, déterminent une élévation considérable de la température. Le fait est exact. Les expériences de Tscheschichin ont été exécutées avec toutes les précautions voulues. Elles ont été confirmées par Schreiber qui a limité avec une grande précision, au niveau de l'isthme de l'encéphale, le point où doit s'opérer la section du mésencéphale. « Une très-légère déviation de l'instrument en avant, dit-il, vers le pont de Varole, donne des résultats tout à fait différents ; en arrière, vers la moelle allongée, la section détermine la mort de l'animal. » Mais si le fait n'est pas discutable, son interprétation l'est infiniment plus. Les parties de l'encéphale situées en avant du bulbe, dit Tscheschichin, jouent, par rapport à la moelle et au bulbe, le rôle de centre modérateur. Quand ce centre est uni à l'axe bulbo-spinal, il lui sert de frein et la température se maintient à un degré normal. Si, au contraire, la paiiie antérieure de l'encéphale est séparée du bulbe, il y a une suractivité de l'axe bulbo-spinal, dont l'influence sur la thermogénèse animale n'est plus modérée, et il en résulte l'augmentation de chaleur que l'on constate. Ce centre modérateur des processus thçrmogènes est d'ailleurs absolument indépendant du centre vaso-moteur. Une autre expérience de Tscheschichin semble, il est vrai, venir à l'encontre de ces conclusions. La section de la moelle, au niveau de la région cervicale, ne produit plus une élévation de la température ; elle donne lieu, au contraire, à un refroidissement progressif qui va jusqu'à la mort. Mais cette expérience peut trouver une interprétation qui ne contredit en rien l'hypothèse de Tscheschichin. La section de la région cervicale de la moelle épinière n'a, en effet, pour résultat que de changer un animal à température constante en un animal à température variable. Si sa température s'abaisse après l'opération, c'est uniquement parce qu'il se trouve placé dans un milieu réfrigérant. Ce fliit avait déjà été constaté par M. Cl. Bernard ; et, beaucoup plus récemment, Naunyn et

Quincke ont confirmé son assertion en plaçant un animal dans des milieux dont la température pouvait être graduellement élevée, et en montrant que sa température s'élevait de 2 à 5 degrés lorsque les déperditions étaient diminuées. Il est vrai que les résultats obtenus par Naunyn et Quincke ont été contredits par M. Pochoy, Riegel, Rosenthal, Murri, etc., mais ils ont été de nouveau confirmés par Dubczanski et Naunyn qui en ont montré l'exactitude ; mieux encore, un assez grand nombre d'observations cliniques s'accordent pour les faire admettre. On peut donc supposer que la section ou la destruction de la moelle cervicale détermine, par suite de la paralysie généralisée des nerfs vaso-moteurs, une dilatation générale de tous les vaisseaux péripbériques, et comme conséquence, une déperdition de calorique assez considérable. La deuxième expérience de Tscheschichin ne contredit donc nullement les résultats qu'il a invoqués à l'appui de son hypothèse. Mais celle-ci est passible d'une autre série d'objections. Bruck et Gunter, qui ont repris les expériences de Tscheschichin, sans déterminer d'aussi graves lésions, c'est-à-dire sans ouvrir largement la cavité crânienne, avaient aussi constaté que la section de la moelle allongée au niveau du pont de Yarole produisait une élévation notable de la température. Celle-ci, qui était de 59°, 5 avant l'opération, avait atteint au bout de deux heures 40°, 62 ; au bout de six heures environ, 41", 9; enfin huit heures après la section de la moelle, 42°, 5. Mais plus tard ils avaient remarque que la simple excitation de la moelle allongée était aussi efficace que sa section complète. En introduisant deux aiguilles dans les pédoncules cérébraux ou la partie postérieure du pont de Varole, ils déterminaient une élévation de température que l'on ne pouvait attribuer qu'à une augmentation de production du calorique, puisque la peau elle-même devenait plus chaude et, par conséquent, perdait davantage par rayonnement.

De son côté, Heidenhain, qui avait d'abord trouvé un abaissement de quelques dixièmes de degré après l'excitation électrique passagère de la partie supérieure de la moelle cervicale, affirme que toutes les excitations traumatiques de la région considérée par Tscheschichin comme un centre modérateur de la température ont pour résultat d'augmenter immédiatement la température centrale et périphérique. Il constate, de plus, un abaissement notable de la température lorsque la section de la moelle a été faite immédiatement au-dessous du pont de Varole. Enfin, Murri a fait voir que l'injection de matières pyrogènes élève la température alors même que la moelle a été sectionnée, c'est-à-dire alors que ces matières ne peuvent plus agir sur le centre prétendu modérateur. 11 nous faut donc admettre, avec M. Vulpian, que si les lésions de l'isthme de l'encéphale provoquent, comme l'assure Tscheschichin, une suractivité de la thermogénèse, c'est par l'exaltation des propriétés et des fonctions propres de la substance grise de la moelle allongée et de la moelle épinière, et non par suite de la suppression de l'action d'un centre modérateur qui existerait dans l'encéphale en avant du bulbe rachidien. Il y aurait donc dans ce cas irritation nerveuse et non paralysie, et les lésions du bulbe rachidien comme celles de la région cervicale de la moelle épinière agiraient en déterminant l'exaltation morbide des propriétés physioloo-iques de la substance grise de la moelle et du bulbe rachidien (Vulpian).

En résumé donc, s'il est incontestable que le système nerveux joue un rôle important dans la régularisation de la température normale et même dans la production de la tempéiature fébrile, cette influence nerveuse est assez complexe. Le système nerveux moteur agit, en effet, sur les muscles et très-proba-

blemeiit sur certains autres tissus en provoquant leur mise en activité et par conséquent en activant les phénomènes de nutrition qui en sont la conséquence; les fibres sympathiques agissent sans doute de la même manière. Les nerfs moteurs et les nerfs symphatiques, en excitant ou en modérant l'activité de la circulation, exercent, de plus, une action vaso-motrice pour régulariser les échanges qui doivent s'établir entre les éléments histologiques et le liquide sanguin. Comme agents excito-moteurs , les centres nerveux agissent donc directement sur la nutrition des tissus; comme vaso-moteurs, ils agissent indirectement, mais il l'este prouvé qu'ils ont une grande influence sur les processus tliermogènes et, par conséquent, sur l'élévation de la température fébrile.

II. Toute inflammation un peu étendue et un peu vive donnant naissance à un mouvement fébrile, il était naturel de rechercher si l'élévation de la température dans toutes les inflammations n'était pas due à réchauffement du sang au moment même où il ti'aversaitplus rapidement un tissu surchauffé par l'exagération des phénomènes nutritifs dont il est le siège quand il s'enflamme et si, par conséquent, la fièvre générale devait être considérée comme la conséquence de la fièvre locale ou de l'inflammation. Telle est aussi la première hypothèse émise. Diverses expériences ont été entreprises pour la justifier. Hunter, en mesurant la température du foyer inflammatoire dans certains cas d'hydrocèle, y avait constaté une élévation de température de 3 à 4 degrés Réaumur. Becquerel et Breschet confirmèrent ces faits pour les cas d'adénite aiguë. Cependant Billroth et Hufschmidt, OttoWeber, etc., soutinrent que la température des parties enflammées est le plus souvent inférieure à celle du rectum et à celle du cœur. Mais J. Simon, faisant usage d'appareils thermo-électriques d'une grande sensibilité, démontra de la manière la plus évidente que la région enflammée avait une température plus élevée que la région homologue saine, que le sang artériel qui arrive au tissu malade et que le sang veineux qui en sort sont moins chauds que ce tissu luimême, mais que dans tous ces cas la température du sang veineux est toujours supérieure à celle du sang artériel. Il en résulte donc que le processus inflammatoire est une cause directe d'augmentation du calorique. Plus récemment Huppert confirma ce fait, mais en démontrant de plus que la température générale du corps est toujours supérieure à celle du foyer inflammatoire et que, par conséquent, celui-ci ne saurait être considéré comme produisant directement l'excès de température fébrile.

Ces expériences réfutent donc l'hypothèse que l'on avait émise. Ce n'est pas en s'échauffant au moment oià il traverse les tissus enflammés que le sang acquiert une température suffisante pour déterminer l'état fébrile.

Faut-il admettre, dès lors, que de la surface enflammée partent des excitations qui, transmises par les nerfs sensitifs, iraient agir sur les centres vasomoteurs et provoquer l'explosion du mouvement fébrile? Nous avons vu plus haut ce qu'il faut penser de cette influence exercée par les fibres nerveuses sensitives sur la calorification et le mouvement fébrile. Nous ne reproduirons point dès lors les arguments que nous avons développés pour expliquer combien il est difficile de formuler à cet égard aucune conclusion précise.

m. Reste donc une troisième hypothèse. Les foyers inflammatoires donnent naissance à du pus ou à d'autres produits résultant de la désassimilation des tissus enflammés. Ces produits sont pyrogènes. Ils pénètrent dans le sang et, par suite de cette adultération, le sang donne naissance à la fièvre. L'examen des expé-

riences qui ont eu pour but de démontrer que la fièvre inflammatoire peut être due à l'absorption veineuse ou lymphatique de certains produits, formés au sem du foyer inflammatoire, nous conduisent donc à l'étude des agents qui introduits dans le sang peuvent provoquer la fièvre.

Gaspard avait fait voirquepar l'injection dans le sang, dans le péritoine, la plèvre ou le tissu cellulaire de pus sain ou putride, on provoquait toujours un mouvement fébrile appréciable ; Gùnther, Hamont, Castelnau et Ducrest reprirent ces expériences et firent voir que le sang, s'imprégnant plus ou moins de molécules purulentes, déterminait la fièvre septicémique et tous ses accidents. En 1849, Sédillot fit des injections de pus sain, de pus putride, de sérosités putrides filtrées. Il s'appuva sur les résultats obtenus à l'aide de ces injections, pour établir les différences qui lui semblaient devoir exister entre la pyohémie caractérisée par la purulence et déterminée par le mélange au sang d'un pus louable et sans odeur, et l'infection putride causée, dit-il, par l'introduction dans le sang de la sérosité altérée du pus. Ces recherches, dirigées avec tant de précision et conduites avec tant de méthode, prouvaient au moins, c'est le seul fait qu'il importe de retenir quand on se place au point de vue qui nous occupe, que le pus louable, sans aucune odeur, peut donner naissance à la fièvre. Il est vrai que M. Verneuil, dans la discussion soulevée en 1871 devant l'Académie de médecine, nia cette proposition ; mais son affirmation ne se rapporte qu'au pus déjà profondément altéré par son séjour dans une cavité close de toutes parts, comme un abcès froid. D'ailleurs les expériences plus récentes de Chauveau confirment les faits observés par M. Sédillot, en montrant de plus, que le pus et les matières provenant des foyers inflammatoires ont des propriétés phlogogènes non moins évidentes que leurs propriétés pyrogènes. Plus récemment Billroth et Otto Weber ont repris ces expériences, et, après de nombreuses injections de pus, de sérosités purulentes, de sérosités parfaitement limpides et débarrassées par le filtre de tous leurs éléments solides, Otto Weber a prouvé que tous ces liquides lorsqu'ils pénètrent dans le sang peuvent allumer la fièvre. D'accord avec Billroth il reconnaît les propriétés pyrogènes du pus parfaitement frais. L'élévation de température que détermine l'injection de ces liquides est indépendante des inflammations auxquelles ils peuvent ensuite donner naissance, puisqu'elle survient quelques heures après la vivisection. 0. Weber et après lui Frase ont montré de plus que le sang des fébricitants était aussi pyrogène, et déterminait par son injection une assez notable et très-rapide élévation de température. Le sang même défibriné donne naissance à un semblable phénomène. Mais 0. Weber croit pouvoir affirmer que le sang d'un animal sain ou l'eau injectés dans le torrent circulatoire, ne provoquaient jamais l'élévation de la température. Il en conclut que celle-ci était déterminée par l'introduction dans le sang de produits nés au sein des foyers inflammatoires et provenant sans doute de la désassimilation des tissus enflammés. Diverses expériences, entre autres celles de ALM. Bergmann, Lewitzki, Mathieu et Maljean, semblent prouver au contraire que les injections d'eau ou de sang parfaitement pur déterminent l'élévation de la température et parfois un accès fébrile assez intense. Le sang altéré par la congélation est surtout capable, d'après MM. Mathieu et Maljean, de provoquer la fièvre.

Ce n'est donc pas en déversant dans le sang les produits de la désassimilation organique, c'est en altérant sa composition que les inflammations organiques déterminent la fièvre.

Nous sommes dès lors conduits à rechercher quelles sont les altérations du sang, qui peuvent produire une élévation notable et persistante de la température. Or les expériences que nous venons de citer et en particulier celles qui démontrent, en l'absence de toute inflammation locale de toute cause traumatique analogue à celles qu'invoquait Lewitzki, l'influence pyrétogène exercée par l'injection d'eau pure, de sérosités parfaitement filtrées, etc., nous amènent à la conclusion suivante. Il est probable que les modifications survenues dans la composition du sang peuvent suffire à rendre compte des phénomènes observés. MM. Mathieu et Maljean, qui ont surtout défendu cette hypothèse, déclarent, en effet, que toutes les fois que les globules rouges sont altérés et incapables de fixer une proportion normale d'oxygène, la fièvre éclate. L'altération des hématies est prouvée par la diminution de la capacité respiratoire du sang; elle est provoquée par les injections d'eau pure, de sang dégelé, c'est-à-dire ne renfermant aucun corps étranger, de liquides qui comme le sesquicarbonate d'ammoniaque diminuent la capacité respiratoire du sang et déterminent toujours (Gosselin et Robin) une élévation assez notable de la température. Tout corps qui produit une altération notable de la structure ou de la composition chimique des globules sanguins est donc un agent pyrétogène.

IV. Tout en admettant provisoirement cette théorie, qui s'appuie sur des faits bien observés et certainement dignes d'attention, nous devons immédiatement signaler les observations et les expériences qui ont servi de fondement à une autre hypothèse, qui s'en rapproche et compte encore aujourd'hui de bien nombreux partisans. Dans le sang altéré par un agent pyrétogène quelconque, prennent naissance, disent-ils, des phénomènes de fermentation dus à la présence et au développement d'organismes inférieurs ou de granulations élémentaires, que l'on peut considérer comme devant ultérieurement donner naissance à des bactéries ou à des vibrions. Cette théorie, très-séduisante, il est vrai, soulève cependant de nombreuses objections. Et, en effet, s'il est vrai que dans le sang de tout individu atteint de fièvre (comme d'ailleurs dans le sang normal) on trouve des granulations élémentaires, il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, de caractériser par leur forme extérieure ces éléments et de les distinguer des granulations virulentes, seules capables de provoquer des accidents bien déterminés. Il est donc bien possible que l'on ait confondu souvent avec les germes de certains proto-organismes un certain nombre de granulations élémentaires, derniers vestiges des éléments altérés des organes ou du sang, granulations dépourvues de vitalité et n'ayant d'autre signification que d'accuser la rapide décomposition des tissus. D'ailleurs, en admettant même que très-fréquemment la présence dans le sang des vibrions ou des bactéries soit constatée, en même temps que l'on observe la fièvre et tous les accidents qu'elle détermine, il n'en faudrait point conclure que la production de la fièvre soit exclusivement liée à la présence de ces éléments. Ce que nous avons dit de l'action et de la composition des liquides pyrétogènes, les expériences de Senator, qui a fait voir qu'en traitant les crachats par de la glycérine, on pouvait obtenir un liquide capable d'élever de 2° la température normale du corps, alors que ce liquide ne présente jamais de micrococcus, celles de Klebs, Riegel, Burdon- Sanderson, Lewitzky, etc., montrent bien que cette théorie parasitaire de la fièvre ne saurait être aujourd'hui démontrée. Il nous faut d'ailleurs renvoyer aux articles Bactérie, Fermentation, Pyohémie, etc., pour la discussion approfondie d'une question aussi complexe, et nous bornera faire remarquer que rien

n'autorise à affirmer un rapport direct entre révolution fébrile et la génération des organismes microscopiques que l'on peut constater dans le sang des fébricitants.

Physiologie pathologique. iSous avous clicrché à établir, ail début de cet article, que les progrès accomplis dans ces dernières années par les physiologistes et les médecins qui se sont occupés de la patbogénie du mouvement fébrile, ont été dus, en grande partie, à la tendance presque exclusivement analytique de leurs travaux. Au lieu de s'efforcer, comme les médecins de l'antiquité, de rechercher quelle était la cause première et la nature de la fièvre, ils se sont contentés d'étudier avec plus de précision ses divers symptômes, de chercher à les provoquer artificiellement pour en établir le mécanisme, d'analyser avec soin les altérations des organes, des tissus, ou des produits de sécrétion pour voir si ces lésions ou ces modifications pathologiques n'étaient point capables de servir de base à une théorie rationnelle du mouvement fébrile. Dans cette étude des travaux les plus récents, nous allons trouver encore bien des hypothèses prématurées et difficiles à défendre, mais nous verrons cependant avec quelle précision et quelle persévérance on s'efforce chaque jour de se rapprocher du but à atteindre.

L'étude analytique du symptôme pathognoraonique de la fièvre ayant contribué à confondre l'idée de fièvre avec celle de chaleur fébrile, il était naturel de faire les deux hypothèses suivantes, et de chercher à vérifier si l'une d'elles pouvait rendre compte des symptômes observées.

1° L'élévation de température constatée pendant toute la durée du processus fébrile est due à la rétention de la chaleur normalement produite.

2" Elle tient au contraire à une augmentation de la production du calorique.

Les noms de Traube et de Marey restent attachés à la première de ces hypothèses que Winternitz, dans un travail récent, vient de défendre par de nouveaux arguments. La deuxième a été surtout défendue par Leyden et Liebeimeister. Bien que la plupart des médecins admettent aujourd'hui, avec ces deux physiologistes, qu'il y a, dans la fièvre, production exagérée de calorique, il nous faut, car nous aurons l'occasion d'invoquer plus loin quelques-unes de leurs expériences, énumérer les arguments défendus par Traube et M. Marey.

On ne mesure la température fébrile qu'en des régions accessibles à l'appli- ■cation du thermomètre. Il n'était donc pas inutile de rechercher si l'élévation de la chaleur ainsi constatée ne tenait pas à ce que la température de ces parties se rapprochait de la température centrale. C'est ce qu'a soutenu M. Marey. A peu près à la même époque où Traube développait en Allemagne ses idées sur les causes du mouvement fébrile, M. Marey prétendait prouver que la chaleur de la fièvre consistait bien plutôt en un nivellement de la température dans les différents points de l'organisme qu'en un échauffement absolu. Ce nivellement de la température lui paraissait dépendre d'une circulation plus active du sang, tenant elle-même à la dilatation des vaisseaux. II est vrai que si la circulation périphérique est plus active, les causes de refroidissement seront aussi plus grandes. Mais, dit M. Marey, le malade est couvert de vêtements ; on lui impose un supplément de couvertures, sans compter les boissons chaudes et l'atmosphère chaude de la pièce où il est enfermé. De plus, la peau du fébricitant est sèche, de sorte qu'elle n'a plus, dans la sécrétion et l'évaporation de la sueur une des sources ordinaires de la déperdition de calorique dans les milieux à température élevée. D'après M. Marey, la chaleur fébrile tient doue d'une part

Vol FIÈVRE.

à la circulation plus rapide et plus abondante qui se fait vers la péiiphérie, d'autre part à la diminution des pertes de calorique. L'activité plus grande de la circulation est comparable, dit M. Marey, à celle que détermine la section du sympatbique ; seulement le phénomène est généralisé dans toute l'économie et réchauffement qui en résulte, se généralise également pour toutes les régions superficielles du corps. Hàtons-nous d'ajouter que M. Marey n'ignore point les expériences qui prouvent l'augmentation de l'exhalation de l'acide carbonique par les voies pulmonaires. Il ne nie donc pas qu'il y ait, en même temps qu'une diminution dans les pertes de calorique, une augmentation réelle dans la production de la chaleur. Mais cette augmentation, il la considère comme tout à fait accessoire, et en tient peu de compte pour expliquer la température élevée des fébricitants. La théorie de M. Marey diffère donc de la théorie de Traube que nous allons exposer ; mais elle est passible des mêmes objections, et nous nous contenterons pour le moment de faire remarquer que les températures de 40" à 42° dépassent le degré normal de la température centrale, et ne sauraient en conséquence s'expliquer par un simple nivellement de calorique dû à une répartition plus rapide du sang.

Traube avait longtemps admis, comme Virchow et la plupart des pathologistes, que la production de chaleur était augmentée dans la fièvre. En 1863, après avoir fait remarquer que les individus qui perdent des proportions considérables de matières extractives, tels que les goutteux et les grands marcheurs, n'ont que rarement la fièvre, il fut conduit à penser que l'élévation thermique pouvait être due à la diminution des pertes de calorique. La théorie qu'il défendit alors s'appliquait surtout à la fièvre intermittente. Sous l'influence excitante exercée par la cause pyrétogène sur le centre nerveux vaso-moteur, les muscles vasculaires périphériques se contractent énergiquement. Dès lors, les capillaires reçoivent moins de sang artériel, la pression intra-vasculaire y devient plus forte. Il en résulte un ralentissement de la circulation périphérique, d'où pâleur de la peau, sensation de froid, saillie des bulbes pileux, frisson, c'està-diie tremblerrient réflexe. En même temps, l'évaporalion qui se produit d'ordinaire à la surface cutanée ou à la surface respiratoire devient presque nulle ou diminue notablement ; le rayonnement extérieur est presque insensible. Le sang ne se refroidit donc que très-difficilement à la périphérie; il y circule lentement, et lorsqu'il revient aux veines caves, déjà remplies de tout le sang refoulé vers les viscères, il ne cause qu'une réfrigération tout à fait insignifiante. Le cœur droit et, par conséquent, les organes des cavités viscérales reçoivent donc du sang plus chaud que dans les conditions normales ; c'est ainsi que pendant la période de frisson, c'est-à-dire dans les fièvres où le poison pyrétique est assez violent pour agir sur la contractilité musculaire, on peut se rendre compte de l'augmentation progressive de la température centrale.

La théorie de Traube non plus que celle de M. Marey n'expliquent ni l'augmentation de température qui précède le frisson ou qui s'observe dans le cours des pyrexies sans frisson initial, ni les températures hyperpyrétiques qui se constatent alors que les parties périphériques sont à une température déjà assez élevée, ni enfin la durée parfois si considérable de l'élévation de la température dans les fièvres continues. Mais il y a plus. Des expériences directes ont prouvé que la théorie de Traube ne pouvait s'appliquer même au stade de frisson, puisque l'augmentation de température résultant de la diminution des pertes de calorique consécutive à la contraction des vaisseaux périphériques est de beau-

coup inférieure à celle que détermine le mouvement fébrile. Enfin, nous l'avons vu, on a établi par ces mêmes expériences que pendant la fièvre il y a augmentation dans les pertes thermiques et que ces pertes sont accompagnées d'une exagération dans la production de la chaleur normale du corps. Ces conclusions pouvaient être prévues. La chaleur de la peau chez le fébricitant se communique à tous les objets qui Venvironnent ; un thermomètre placé à proximité de son corps s'élève plus rapidement à un degré élevé que lorsqu'on le place près d'un homme bien portant. Dans la période de chaleur des fièvres, la déperdition de calorique est donc accrue en raison de la dilatation vasculaire et de la paralysie directe ou réflexe des vaisseaux.

Ce sont ces faits que Leyden et Liebermeister se sont appliqués à démontrer. Leyden avant fait construire un calorimètre consistant en un manchon de cuivre de capacité suffisante pour recevoir la jambe entière du malade en expérience, s'assura que, dans le même espace de temps, l'eau de ce calorimètre s'élevait à une température plus élevée chez les fébricitants que chez les individus sains. Il a trouvé que cette perte de chaleur pouvait aller jusqu'à une fois et demie ou deux fois la normale.

Liebermeister, étudiant réchauffement d'un bain dans lequel un malade se trouvait plongé, a démontré que la chaleur perdue par le fébricitant était toujours supérieure à celle que fournirait le corps d'un homme sain; et comme on aurait pu lui objecter que cette quantité de calorique fournie au bain pouvait ne provenir que des couches périphériques, toujours plus chaudes pendant la fièvre, il n'a tenu compte que des quantités de chaleur cédées au bain après un certain temps, c'est-à-dire alors qu'elles deviennent sensiblement normales et ne peuvent plus être atti'ibuées à un abaissement l'apide de la température périphérique. Liebei'meister constata de plus, dans une série d'expériences trèsprécises, que l'abaissement de la température centrale du sujet plongé dans le bain est moins considérable qu'on ne devrait le supposer, si l'on ne tenait compte que des déperditions de calorique qu'il avait subies et qu'on avait pu mesurer. Il en conclut avec raison que pendant la durée du bain il y a eu nécessairement augmentation dans la production de la chaleur.

Enfin, Liebermeister a fait voir que pendant la période de frisson, alors que les vaisseaux de la périphérie sont conti'actés et que les pertes de chaleur sont réduites à leur minimum, la température s'élève bien au-dessus de ce que peut produire la suppression des pertes obtenues artificiellement, par un bain chaud par exemple. 11 en conclut encore que l'élévation de la température dans la fièvre ne tient pas à la suppression des pertes de chaleur, mais dépend au contraire d'un excès dans la production du calorique.

Cependant, malgré la rigueur et la précision de ces expériences, plusieurs physiologistes s'efforcèrent de prouver que l'inlluence, d'ailleurs iikontestable, exercée par le système nerveux sur la répartition du calorique devait suffire à rendre compte de tous les phénomènes constatés pendant la durée d'un accès fébrile. Sans aller jusqu'à faire jouer, comme l'avait prétendu Traube, un rôle prépondérant au spasme vasculaire, ils s'efforcèrent de montrer cette influence exercée sur la production de la chaleur fébrile par les actions vaso-motrices. Leurs théories ont eu trop de retentissement pour qu'il nous soit possible de les passer sous silence.

Les expériences de Senator, que nous devons citer en première ligne, ont été faites avec un luxe de précautions qui semblent, au premier abord, les rendre

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inattaquables. L'auteur s'est proposé de déterminer les variations du poids du coi'ps, celles de la quantité d'urine, de l'urée, de la proportion d'acide carbonique et de la vapeur d'eau exhalées par le poumon et la peau, enfin de la quantité de chaleur dégagée pendant la durée du processus fébrile. Il est arrivé aux résultats suivanis. La formation et l'excrétion de l'urée sont augmentées dès le début et pendant toute la durée de la fièvre ; cette augmentation est réelle et non pas due à une excrétion momentanément plus considérable ; elle se trouve donc liée à un accroissement correspondant dans la combustion des substances albuminoïdes. Au contraire, dans les premières heures de la fièvre, l'excrétion de l'acide carbonique et de la vapeur d'eau, de même que l'émission ou la perte du calorique , sont plutôt diminuées qu'augmentées. Il en résulte que l'augmentation dans la production et dans les dépenses organiques ne suit pas une marche régulière, mais que ses oscillations sont très-nombreuses et paraissent faire partie de lessence même de l'acte fébrile; elles ne sont point parallèles, la courbe de l'urée différant de celles de l'acide carbonique, de la perte de poids, etc. Deux hypothèses dès lors peuvent être faites. Ou bien tous les produits de désintégration n'augmentent pas dans la même mesure, ou bien l'excrétion d'un certain nombre d'entre eux ne se fait pas au prorata de leur formation et leur permet de séjourner un temps plus ou moins long dans l'organisme. Dans ce dernier cas, ce qui caractériserait la fièvre ce serait moins le trouble de la production que celui de l'emmagasinement et de l'excrétion des déchets organiques. II importe donc d'étudier non-seulement la dépense, c'est-àdire l'excrétion des produits ultimes de la nutrition, mais encore leurs conditions d'accumulation dans le sang et dans l'économie en général, et cela à toutes les périodes de l'acte fébrile. Se plaçant à ce point de vue, Senator examine quels sont les chiffres de l'urée excrétée pendant toute la durée du processus fébrile. Nous avons vu plus haut combien les observations de ce genre sont difficiles à bien faire et combien sont nombreuses les causes d'erreur. Aussi n'estil guère possible d'attacher une valeur réelle à ses conclusions. Ayant constaté que dès le début et pendant toute la durée de l'acte fébrile l'urée est excrétée en excès; montrant d'autre part, en s'appuyant sur les recherches de Meissner et de Gochleiden, que jamais l'économie ne peut contenir en réserve une proportion d'urée suffisante pour expliquer cet excès d'excrétion, Senator en conclut que l'urée est produite en proportions exagérées dès le début et pendant toute la durée de l'acte fébrile, et que, par conséquent, il y a bien, durant la fièvre, destruction plus rapide et plus complète des matières albuminoïdes.

Passant à l'étude de la proportion d'acide carbonique exhalée, Senator fait remarquer : 1» qu'elle est relativement faible ; 2° qu'elle peut être expliquée non par une augmentation dans la formation de ce gaz, mais par une élimination plus active. La différence notable qui existe entre la température du corps et celle du milieu ambiant diminue la capacité d'absorption du sang pour l'acide carbonique et rend, par conséquent, son élimination plus facile. L'acidité plus considérable du sang (Zuntz) qui déplace une certaine quantité de l'acide carbonique fixé dans le sang, enfin l'accélération fébrile de la circulation, celle de la respiration, l'augmentation de tension des vaisseaux pulmonaires déplacent aussi une plus forte proportion de gaz. Pour mieux démontrer encore que la proportion plus considérable d'acide carbonique exhalé par le fébricitant ne dépend que d'une élimination plus rapide, Senator s'est efforcé de plus de prouver que le sang d'un animal fébricitant renferme, en effet, moins d'acide carbo-

nique que, celui d'un animal sain, et il croit pouvoir conclure de quelques expériences faites avec Zuntz qu'il en est bien ainsi. Enfin, il cherche à prouver que, pendant la fièvre, la proportion d'eau perdue est plus considérable et que cette augmentation se fait à la fois par la voie rénale et par la voie cutanée. C'est cette perte d'eau qui entraînerait surtout après elle la diminution de volume des animaux fébricitants.

Quant à ce qui concerne la production et l'émission de la chaleur, voici les conclusions de Senator : Pendant la durée de la fièvre, la température rectale restant sensiblement la même, les quantités de chaleur émise sont tantôt supérieures, tantôt inférieures à celle que l'on constate à l'état normal. Le processus fébrile corisisterait donc en diminution et en exagération alternatives de la production comme de la dépense de calorique. Chez le chien, il y aurait constamment au début une diminution de l'émission et par conséquent une rétention de chaleur. Mais Senator lui-même reconnaît que cette rétention est faible et peu durable, qu'elle ne sulfit pas pour expliquer l'élévation de la température du corps, ni surtout l'exagération dans l'émission que l'on constate à d'autres instants.

Pour expliquer ces oscillations répétées de l'émission de la chaleur dans la fièvre, Senator fait intervenir les contractions répétées des vaisseaux cutanés, qu'il dit avoir observées non-seulement pendant le stade de frisson, mais pendant toute la durée de la fièvre. En examinant à l'œil nu ou à la loupe (même à une lunette d'approche que Senator employait pour observer le lapin et ne pas l'effrayer) les vaisseaux de l'oreille, l'auteur les a vus tantôt largement dilatés et animés de contractions rhytlmiiques, tantôt tellement contractés qu'ils n'apparaissaient plus que comme une ligne : ce serait là une exagération pathologique des contractions rhythmiques que Schiff a constatées à l'état normal sur les artères de cette région. Senator pense que pendant la fièvre il se passe ainsi à toute la 'surface de la peau et des muqueuses une "série de phases alternatives de contractions et de dilataticis vasculaires, et il en tire les conclusions suivantes.

La fièvre est due : 1» à une exagération de production de la chaleur tenant à une augmentation dans la combustion des matières albuminoïdes, la combustion des substances ternaires ne variant pas (d'oii accumulation de la graisse dans l'économie) ; 2" à une rétention de la chaleur par contraction et rétrécissement alternatifs des artérioles cutanées.

On voit donc que la théorie de Senator se rapproche de celle de M. Marey, qui reconnaît aussi qu'il existe une augmentation dans les combustions interstitielles, mais qui, comme Traube, attache une plus grande importance à la rétention du calorique et aux phénomènes de contraction et de dilatation vasculaire qu'il a observés.

Hueter, à son tour, est venu soutenir que la fièvre dépendait d'une diminution dans la proportion du calorique émis ; mais, pour lui, ce n'est plus à un spasme des vaisseaux péri])hériques qu'est due cette diminution, c'est à l'arrêt de la circulation dans un certain nombre de capillaires. D'après Hueter, à la suite de l'injection de liquides putrides dans le sang, il y a obstruction par les globules blancs et les bactéries d'un assez grand nombre de capillaires périphériques ou pulmonaires. Ces obstructions vasculaires gênent le cours du sang dans le poumon et à la surface cutanée. Il en résulte que la déperdition de la chaleur doit être notablement diminuée ; que, de plus, le nombre des contractions du cœur

augmente en proportion des résistances qu'il éprouve; enfin, que la mort pourra survenir par l'insuffisance du cœur ou par l'occlusion mécanique des nombreux vaisseaux des centres respiratoire et circulatoire. « Cette hypothèse, dit M. Vulpian, ne s'appuie, en réalité, sur aucune recherche directe faite sur les animaux fébricitants. Rien ne prouve que chez les mammifères atteints de fièvre, un grand nombre de petits vaisseaux soient obstrués par des granulations ou des leucocytes contenant des corpuscules vibrionnaires et des monades. Au contraire, tout semble indiquer que les vaisseaux de la peau, lorsque ce tégument présente une augmentation de chaleur, sont librement parcourus par le sang. Il est donc inutile de discuter cette théorie qui paraît n'être que le produit d'un jeu de l'imagination. »

Les expériences de Leyden et de Liebermeister ne sauraient donc être considérées comme réfutées par les arguments que nous venons d'exposer, non plus que par les assertions de Winternitz, qui vient encore, dans un travail tout récent, de soutenir que l'augmentation de la production thermique est sous la dépendance de la rétention du calorique et des actes bio-chimiques qu'elle provoque. Malgré la précision apparente de ses recherches calorimétriques, Winternitz, en effet, n'a jamais pu démontrer que l'élévation de la température centrale pouvait être exclusivement due à la diminution des pertes de chaleur. Nous sommes donc en droit de soutenir que si la rétention du calorique, due à la diminution des pertes de chaleur, contribue à maintenir à un degré élevé la chaleur fébrile, il y a surtout, dans la fièvre, production exagérée de chaleur.

Mais, après avoir fait voir qu'il y a dans la fièvre augmentation dans la production de la chaleur, et après avoir prouvé cette augmentation par la mesure directe du nombre des calories cédées par le fébricitant, il fallait encore montrer, par l'analyse des produits de la combustion interstitielle, que celle-ci était augmentée pendant toute la durée du processus fébrile. De très-nombreuses analyses ont été faites pour arriver à ce résultat. Lichtenfels et Frolich, et après eux Leyden et Liebermeister ont démontré, nous l'avons déjà vu en étudiant les symptômes de la fièvre, que la quantité absolue d'acide carbonique éliminé pendant la période de chaleur et la période de sueur surpassait de 15 à 34 pour 1000 la quantité de ce gaz exhalée pendant l'apyrexie. Pendant le frisson, la quantité d'acide carbonique exhalé s'accroît jusqu'au chiffre de 147 pour 1000, et la proportion d'acide carbonique est d'autant plus considérable que la température est plus élevée. Bien plus, la i-apidité plus grande de la respiration et l'exagération de la perspiration cutanée prouvent, comme l'a démontré Gubler, que les surfaces externes de l'économie émettent une plus forte proportion de vapeur d'eau, en même temps que les sécrétions internes du tube digestif diminuent de quantité. Enfin les analyses de l'urine ont fait voir que, pendant l'accès fébrile, la proportion totale d'urée, d'acide urique et de matières extractives augmentait notablement relativement à l'apyrexie, et que les plus hautes températures coïncidaient généralement avec le maximum de l'élimination des matières azotées.

Toutes les recherches modernes tendent donc à confirmer les faits que nous avons résumés en étudiant la symptomatologie et l'étiologie du mouvement fébrile. Elles prouvent que la chaleur fébrile est surtout déterminée par l'exagération des combustions organiques. Sans doute il serait inexact de soutenir, avec Auerbach, que le resserrement des vaisseaux périphériques n'existe pas pendant le stade de froid d'une fièvre à ascension brusque, que cette contraction vas-

culaire ne joue aucun rôle dans l'augnienlation de la température centrale et dans la diminution de la chaleur mesurée à la périphérie ; mais on peut affirmer que ce rôle n'est que secondaire, puisque, nous l'avons vu plus haut, tous les observateurs sont d'accord pour constater que l'augmentation de la chaleur centrale précède l'apparition du frisson. Ces objections ne détruisent donc nullement les prémisses que nous avons posées. La chaleur fébrile est causée par une auo-mentation dans la production du calorique, et celle-ci est déterminée par l'exagération des combustions interstitielles. Mais l'exagération de la combustion ne suffit pas à réaliser l'acte fébrile. La chaleur artificiellement produite par l'accélération de la circulation et l'augmentation des combustions qui accompao-nent un repas copieux ou un exercice violent augmente certainement l'élimination de l'urée, de l'acide carbonique et des matières extractives, mais ne peut être assimilée à un mouvement fébrile. La chaleur que peut faire naître un bain chaud ou le séjour dans une atmosphère surchauffée (Bartels, Naunyii, Schleich, etc.) s'accompagne aussi d'une élimination plus considérable d'urée ; mais en augmentant ainsi les combustions on ne provoque pas la fièvre. D'autre part, les goutteux, les diabétiques, les gros mangeurs, qui consomment une grande quantité de produits oxydables, donnent une urine chargée d'urée et de matières extractives ; ils perdent par leurs poumons une grande quantité d'acide carbonique, et cependant leur température atteint à peine le chiffre normal. Pour qu'il y ait fièvre, il faut donc que l'excès de chaleur produit soit durable, que les combustions suractivées soient entretenues par la rétention du calorique produit. En d'autres termes, le fébricitant qui ramène incessamment sa température à un degré élevé, alors même que par une intervention tliérapeutique on s'est efforcé d'abaisser la chaleur interne en rendant plus abondantes les déperditions de calorique, doit avoir acquis la propriété d'accroître d'une manière continue sa production de chaleur pour la maintenir à ce degré élevé. L'état de fièvre diffère surtout de l'état de santé par l'exagération des processus thermogènes. Or, dans l'état de santé, les dépenses du calorique sont réglées, sous l'inlluence du système nerveux, proportionnellement à sa production. Dans l'état de lièvre, il était donc naturel de supposer que le système nerveux intervenait à son tour pour régulariser, en la maintenant à un degré constamment élevé, la chaleur produite. Nous avons vu plus haut les expériences entreprises dans le but de prouver cette influence exercée par le système nerveux sur la régularisation de la température tcbrile, et nous en avons conclu que le système nerveux moteur agit sur les muscles et probablement sur certains autres tissus en provoquant leur mise en activité, et par conséquent en activant les phénomènes de nutrition qui en sont la conséquence ; que les fibres sympathiques agissaient sans doute de la même manière ; mais aussi que les nerfs moteurs et les nerfs sympathiques, en excitant ou en modifiant l'activité de la circulation, exerçaient de plus une action vaso-motrice pour régulariser les échanges qui doivent s'établir entre les éléments histologiques et le tissu sanguin.

En résumé donc, il y a dans la fièvre : augmentation durable de la température du corps ; cette chaleur fébrile est due à une augmentation des combustions interstitielles ; elle se régularise, se maintient ou cesse en raison de l'influence exercée par le système nerveux central. Cette conclusion justifie la définition de la fièvre que nous avons donnée au début de cet article. Pour achever d'en expliquer tous les termes, il nous faut rechercher maintenant, en rappelant les faits que nous avons établis plus haut, si l'on peut expliquer le mode d'ac-

tion sur l'oi^ganisme des divers agents qui, nous l'avons vu, donnent naissance à la fièvre. Si nous pouvions répondre d'une manière satisfaisante à cette question dans les termes mêmes où nous venons de la poser, nous aurions résolu le problème dont la solution a préoccupé plusieurs générations de médecins ; nous aurions définitivement établi la théorie du processus fébrile. Malheureusement, les recherches cliniques et physiologiques ne sont point encore arrivées à ce degré de précision que l'on puisse émettre autre chose qu'une série d'hypothèses. La théorie névropathique de la fièvre rend bien compte d'un certain nombre de faits observés. 11 paraît difficile d'expliquer autrement que par l'une des actions nerveuses que nous avons énumérées plus haut la fièvre résultant de l'épuisement nerveux, de la fatigue physique ou morale. Dans ces circonstances, que l'on constate ou non une élimination plus considérable des produits de la désassimilation organique, il faut admettre qu'il y a eu excitation directe des fibres nerveuses qui agissent sur la thermogénèse, soit en favorisant la circulation, soit en excitant directement la nutrition intime des tissus et en provoquant les actes physico-chimiques qui s'effectuent dans leur substance. Ces accès de fièvre nerveuse sont d'ailleurs très-passagers, car l'exagération des combustions déterminée sous l'influence de l'excitation morbide des propriétés physiologiques de la substance grise de la moelle épinière et du bulbe rachidien ne saurait être durable.

Si donc l'irritation de certaines parties du système nerveux peut à elle seule rendre compte de certains accès de fièvre, elle ne saurait suffire à expliquer toutes les modalités du processus fébrile.

D'ailleurs il est démontré, et quelques-unes des expériences de MM. Mathieu et Maljean contribuent surtout à le faire voir, que, dans l'immense majorité des cas, l'accès de fièvre est précédé d'une altération du sang caractérisée surtout par les modifications que subissent ses globules. Dans toutes les fièvres infectieuses, dans les fièvres inflammatoires, dans les mouvements fébriles artificiellemeut provoqués par la transfusion, il y a donc altération des globules du sang. La fièvre intermittente, par exemple, ne doit sans doute être considérée que comme une dyscrasie; les nombreuses modifications que subit, sous l'in- Âuence miasmatique qui lui donne naissance, la composition du liquide nourricier rendent très-probable cette hypothèse. Le sang est altéré de la même manière dans la plupart des maladies fébriles. Sous l'influence de cette altération, la nutrition de tous les tissus se trouve modifiée, et dès lors, altéré lui-même dans sa composition et dans son fonctionnement, le système nerveux intervient pour activer ou modifier les transformations moléculaires de tous les tissus dont les produits de désintégration apparaissent dans les urines. Bientôt l'altération primitive du sang se complique de la contamination produite par l'accumulation de tous ces principes qui proviennent de la combustion trop rapide et nécessairement incomplète des tissus. Si les sécrétions suffisent à les éliminer, il n'en résultera qu'une élévation notable de la température du corps, et cette chaleur fébrile persistera aussi longtemps que durera cette combustion intra-organique exagérée. Si, au contraire, ces principes azotés sont maintenus dans l'organisme et ne peuvent être excrétés à temps, ils donneront naissance, par suite de la nutrition incomplète des centres nerveux, à tous les symptômes connus sous le nom de symptômes typhoïdes, et qui, Murchison le fait remarquer en développant avec une grande précision cette théorie de l'infection secondaire du fébricitant, ont une si grande analogie avec les symptômes uroémiques.

La fièvre est donc presque toujours caractérisée par une altération passagère ou persistante, primitive ou secondaire du sang ; mais toujours aussi le processus fébrile est réglé par l'influence qu'exercent sur la nutrition générale le système nerveux cérébro-spinal ou le système nerveux ganglionnaire.

Si la cause qui allume le mouvement fébrile est une inflammation locale, si les altérations du sang que cette inflammation détermine et les réactions qu'elle excite du côté du système nerveux suffisent à provoquer et à entretenir la fièvre, celle-ci est dite secondaire ou symptomatique. Dans le cas où, au contraire, l'on ne peut invoquer, pour expliquer le processus fébrile, que l'excitation morbide des propriétés physiologiques de la substance grise des centres nerveux, que cette excitation soit directe ou qu'elle soit consécutive à l'altération du sang, la fièvre est dite primitive, idiopathique ou essentielle. Si nous maintenons cette division, c'est uniquement pour bien montrer qu'il est encore un grand nombre de circonstances où l'on ne peut rattacher à une lésion locale bien déterminée tous les symptômes qui constituent la fièvre. Mais nous reconnaissons volontiers, avec M. Hirtz, les liens si intimes qui unissent la fièvre à l'inflammation, et qui expliquent « leur facile passage de l'un à l'autre, aussi bien que leur coïncidence, et comment une inflammation devient facilement fébrile, et comment aussi la fièvre peut déterminer des inflammations ; comment, enfin, une cause unique peut simultanément provoquer les deux à la fois sans que l'une puisse être dite l'effet de l'autre. »

Les travaux que nous avons résumés plus haut nous ont montré, en effet, que la fièvre est, comme l'inflammation, caractérisée par l'exagération des échano-es organiques, de la calorifîcation et de la vascularisation des tissus. On peut donc avec M. Hirtz déclarer que « la fièvre est une inflammation générale. » Mais s'il est vrai que dans bien des cas où l'on s'est en vain efforcé de la faire dépendre d'une lésion bien caractérisée d'un organe ou d'un tissu, la fièvre soit toute la maladie; s'il reste démontré que les lésions locales, comme celles de la variole ou de la fièvre typiioïde, ne sont que l'une des manifestations et non le point de départ de la maladie, il n'eu est pas moins vrai qu'il faut distinguer les unes des autres les fièvres symptomatiques et les fièvres dites essentielles et qu'il vaudrait mieux appeler primitives. On peut admettre, en effet, que les causes qui provoquent la fièvre secondaire, c'est-à-dire celles qui déterminent, sous l'influence de l'altération du sang et de l'irritation du système nerveux, l'activité de la circulation générale, l'exagération des combustions interstitielles et l'élévation de la température du corps, sont les mêmes que celles qui ao-issent pour provoquer localement la dilatation vasculaire, les proliférations cellulaires et la calorification qui caractérisent le processus inflammatoire. Mais il reste difficile de considérer comme une inflammation généralisée l'ensemble des symptômes qui constituent la fièvre. Dire, comme M. Hirtz, que « la fièvre est l'extension de la maladie quand elle est liée à une lésion d'organe, et que c'est la lésion elle-même quand elle est primitive, » c'est expliquer par une imaoe très-saisissante les liens qui unissent la fièvre à l'inflammation; mais, tout en cherchant à établir les rapports qui existent entre les fièvres et à la lésion d'un système, ainsi que nous essayerons de le faire plus loin, nous n'irons point jusqu'à supprimer, d'une manière absolue, la distinction que l'on a de tout temps été obligé de maintenir entre les fièvres symptomatiques et les fièvres que l'on a nommées fièvres essentielles, faute de pouvoir définir exactement la lésion qui les caractérise.

Notre conclusion sera donc la suivante. Les travaux les plus récents ont fait connaître les symptômes, les lésions, l'évolution clinique de la fièvre; ils ont établi quel était le mécanisme suivant lequel le système nerveux intervient pour exciter l'activité des tissus, l'égler les déperditions organiques et, par conséquent, maintenir à un niveau élevé la température du corps. Ils nous ont prouvé que la chaleur fébrile était due à l'augmentation des combustions interstitielles. Ils ont permis d'expliquer d'une manière à peu près satisfaisante le mécanisme de l'accès fébrile, et de rattacher à une lésion inflammatoire les symptômes qui caractérisent la fièvre qui la suit dans son évolution. Enfin, en prouvant que dans la plupart des fièvres non symptomatiques d'une inflammation il existe une altération du sang, en spécifiant la nature de cette altération, ils nous ont permis, sinon d'expliquer leur pathogénie, du moins de comprendre la succession des accidents qui s'observent dans le cours de ces fièvres.

Diagnostic. Le diagnostic de la fièvre considérée en général doit permettre de répondre aux questions suivantes : Existe-t-il un mouvement fébrile? La fièvre est-elle liée à l'existence d'une maladie inflammatoire? Est-elle l'indice d'une maladie infectieuse? Est-elle sous la dépendance d'une excitation pathologique des fonctions du système nerveux ? Le diagnostic différentiel des différentes espèces de fièvre, qui sera étudié dans l'article suivant, complétera les notions que nous allons d'abord chercher à établir.

Lorsque la fièvre se manifeste avec une grande intensité, lorsque le frisson, la chaleur brûlante de la peau, l'accélération du pouls, la soif, la prostration, la parcimonie des urines et l'abondance de l'acide urique et des urates qui en modifient l'aspect et la composition, etc. ; en 'un mot, lorsque tous les symptômes que nous avons énumérés plus haut (p. 105), ou la plupart de ces symptômes, apparaissent en même temps, le doute n'est pas possible. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Au début d'une maladie fébrile, voire même dans le cas où elle dure depuis quelque temps, ces symptômes peuvent faire défaut, ou bien ils n'ont que peu d'intensité. Les causes d'erreur sont alors assez fréquentes, et le thermomètre seul, en faisant connaître le degré précis de la température centrale, parvient à les éviter. Les autres symptômes de la fièvre sont en effet très-trompeurs. Nous n'insisterons pas pour le démontrer. Tous les médecins reconnaissent aujourd'hui que des causes multiples et variées (émotions vives, anémie, etc.) peuvent accélérer le pouls; que dans les maladies fébriles les mieux caractérisées (la méningite par exemple), il peut être ralenti; on sait aussi que les autres symptômes de la fièvre : le frisson, la sensation subjective de chaleur, les modifications des sécrétions, les troubles du système nerveux, peuvent manquer. Ce que l'on oublie trop souvent, c'est que l'application du thermomètre peut seule, non-seulement mesurer, mais même indiquer l'augmentation de la température. 11 arrive assez fréquemment, en effet, que certaines personnes accusent une chaleur considérable, alors que le thermomètre n'indique aucune élévation notable. Chez les arthritiques, la peau des mains est souvent brûlante, et cependant la température centrale n'est point élevée. Enfin, dans la plupart des maladies fébriles de longue durée, le malade n'a plus aucune conscience de la chaleur qu'il produit. Nous avons souvent fait voir à nos élèves des tuberculeux qui mangeaient, se promenaient dans les cours de l'hôpital, qui déclaraient ne pas avoir de fièvre, dont la peau était relativement fraîche, et chez qui cependant l'application du thermomètre révélait une température de 40°.

Il faut donc toujours mesurer à l'aide du thermomètre la température axillaire des malades chez lesquels on soupçonne l'invasion ou l'évolution d'une maladie fébrile. Nous n'avons pas à indiquer ici les précautions à prendre pour que l'application du thermomètre donne les résultats que l'on est en droit d'en attendre (voy. Thekhomètre), mais nous devons rappeler que le cliiffre relevé sur l'échelle de l'instrument doit être interprété. Nous avons déjà indiqué quelques-unes des conditions qui font -varier la température normale du corps, et qui, lorsque la fièvre s'est déclarée, peuvent aussi modifier les chiffres fournis par l'exploration thermométrique. Rappelons ici que l'individualité du malade a une grande importance. Chez les enfants, la température est d'ordinaire un peu plus élevée que chez les adultes, mais surtout elle est infiniment plus mobile. Les oscillations sont plus rapides; les chiffres les plus élevés sont d'une signification pronostique moins grave. 11 en est de même chez les femmes, surtout chez les femmes nerveuses. Chez les vieillards, au contraire, la température s'élève relativement moins, les oscillations thermiques sont plus lentes; même à l'âge de cinquante ans, on voit parfois ce caractère sénile de la température dans les maladies fébriles. Les conditions accidentelles qui modifient assez notablement la température doivent aussi entrer en ligne de compte : ainsi les émotions vives, les convulsions, ou même l'exercice musculaire, le travail de la digestion, ïheure de la journée à laquelle on prend la température. Il en est de même des maladies qui ont pour résultat d'abaisser la température normale. Ainsi le chiffre de 38" pourra, chez un ictérique, acquérir une tout autre signification diagnostique ou pronostique que chez un individu atteint d'une autre maladie.

11 faut d'ailleurs ne jamais oublier que la fièvre est caractéi'isée par une élévation durable de la température, et par conséquent ne pas se contenter d'une seule mensuration, mais d'une série de chiffres dont la réunion constituera une courbe thermique d'une signification diagnostique toujours sérieuse. Nous verrons, en étudiant les différents types de fièvre, comment on peut arriver, par la seule évaluation de la température, à diagnostiquer certaines pyrexies.

Quand, dans le cours d'une maladie, on constate un chiffre peu élevé de la température (sans qu'il y ait collapsus], lorsque surtout ce chiffre peu élevé se constate le soir ou après un repas, on peut supposer qu'il n'existe pas de fièvre. On peut l'affirmer lorsque la température n'atteint pas 38° pendant plusieurs jours de suite. Une température dépassant 37°, .5, mais ne dépassant pas 38°, n'indique un état fébrile que si on la constate le matin, à jeun, pendant plusieurs jours de suite, ou si elle coïncide avec une élévation plus considérable survenant à d'autres moments. Une température qui dépasse 38°, 5 est toujours une température fébrile. Quand elle se constate sans qu'il existe aucune cause accidentelle ayant pu momentanément élever la température, on peut affirmer qu'il y a fièvre. Toutefois, quelle que soit l'importance d'une semblable constatation, il ne faut jamais, pour établir le diagnostic de la fièvre, néo-iio-er les autres signes. Comme le dit fort bien Wunderlich, « si la température est en harmonie avec l'ensemble de l'état général du malade, avec chacun des phénomènes pris séparément, et si elle est conforme au genre, au degré et au caractère de la maladie, elle est alors la plus éclatante et à la fois la plus précieuse confirmation du diagnostic. Si, au contraire, on observe un contraste entre l'élévation thermique et les autres phénomènes, il faut, en tout cas, attribuer la plus grande importance à la température, lorsque ses écarts sont assez notables

mcT. F.XC. -1° s. II. Il

pour primer toutes les autres manifestations symptomatiques. Mais si l'e'cart thermique est plus faible que ne permettrait de le supposer l'intensité des autres phénomènes, il faut en premier lieu vérilier le résultat thermique lui-même, puis diriger son attention sur les influences accidentelles, thérapeutiques ou autres, qui peuvent être survenues et qui sont capables de faire baisser la température ou d'accroître l'intensité des autres phénomènes. »

Si un malade accuse des souffrances très-vives, une prostration générale et si la température reste basse, on peut affirmer qu'il n'y a pas de fièvre. Lorsque les symptômes les plus pénibles accusés par le malade coïncident avec un abaissement graduel de la température, on peut affirmer, s'il n'y a pas de coUapsus, qu'il est sur le point d'entrer en convalescence. Lorsque, au contraire, quoique l'état général soit assez satisfaisant, la température est très-élevée et subit de o-randes oscillations, on peut supposer qu'il existe une fièvre assez grave.

Lorsque le pouls est très-rapide et la température peu élevée, il faut tenir compte de l'accélération du pouls et rechercher les causes (anémie, névropathie) qui peuvent en augmenter la fréquence. Lorsque le pouls est très-fréquent alors que la température s'abaisse, il faut songer à l'existence d'une lésion loeale déterminant une hémorrhagie interne et pouvant provoquer des accidents de coUapsus. Lorsqu'une accélération modérée du pouls se joint à une grande élévation tliermique il faut surtout prendre en considération l'élévation de la température aussi bien au point de vue du diagnostic qu'au point de vue du pronostic. Les ii'régularités ou les intermittences du pouls ont parfois une assez grande importance, lorsqu'elles coexistent avec une température très-élevée.

Les caractères tirés de la fréquence de la respiration ont peu d'importance. Lorsque la fréquence de la respiration sera considérable avec un état fébrile de médiocre intensité, il faudra supposer l'existence de conditions locales déterminant ce phénomène.

La même conclusion devra être déduite de l'existence de symptômes nerveux graves, coïncidant avec une température qui n'atteint pas un chiffre exagéré. Dans les deux cas, il faut songera l'existence d'une fièvre symptomacique d'un état inflammatoire local.

L'examen des urines acquiert aussi une grande importance alors que les autres symptômes font défaut et que la température est modérément élevée. Alors, en effet, qu'une température de 58° ou de 39° dure pendant plusieurs jours de suite et que les urines sont fébriles, il faut, quel que soit l'état général, examiner avec le plus grand soin tous les organes et supposer l'existence d'une lésion organique encore incapable de se manifester par des symptômes subjectifs appréciables.

En résumé, on affirmera l'existence d'un mouvement fébrile toutes les fois que l'on constatera pendant plusieurs jours de suite, ou bien le matin à jeun, et en dehors de toute agitation, une température supérieure à 58". Si l'élévation de température n'est pas durable, si les autres symptômes de la fièvre n'apparaissent pas ou n'ont qu'une faible intensité, on peut supposer que la chaleur fébrile est due à une cause purement nerveuse, et qu'il n'existe qu'une indisposition légère, iqu'un accès de fièvre dite éphémère.

Ce sont ces accès de fièvre que l'on observe à la suite des émotions vives, au

moment de la dentition, de la sécrétion lactée, de l'époque menstruelle, dans les

maladies catarrhales légères dues à l'impression du froid, dans l'indigestion, etc.

Quand on constate une élévation très-rapide de la température et que la

marche de la fièvre paraît très-rapide, il faut surtout tenir compte du type que

présente révolution fébrile. Cependant la marche de la température, si elle éclaire toujours le diagnostic, ne suffit pas 'dans tous les cas à le poser avec certitude. C'est ainsi que dans les cas oii la température s'élève très-rapidement à 40" et se maintient à ce degré pendant plus de quarante-huit heures, on peut aussi bien avoir affaire à une inllamnialion locale (pneumonie, angine, phlegmon, etc.), qu'à une fièvre éruptive. La nature de la maladie ne sera donc révélée que par les localisations que l'on pourra constater en même temps.

Si l'ascension fébrile est lente, graduelle, on pourra supposer l'existence d'une fièvre typhoïde; mais le diagnostic de la nature d'une maladie fébrile ne peut guère être établi que dans la deuxième moitié de la première semaine, et il faudra toujours pour y arriver tenir compte de l'ensemble des phénomènes observés.

Si la fièvre présente le type intermittent ou rémittent, la courbe thermique présente aussi des inductions diagnostiques assez importantes. Dans le type inlermitlent, c'est-à-dire celui dans lequel la fièvre apparaît par accès de courte durée les chiffres très-élevés de la température ont une valeur pronostique moins crrave que dans les types continus. Si la périodicité de ces accès est régulière, il s'agit d'une fièvre intermittente, à moins qu'on ne l'observe dans la convalescence d'une fièvre continue. Dans ce dernier cas, les accès quotidiens indiquent le plus souvent une fièvre septicohémique ou de résorption (fièvre typhoïde, tuberculisation])ulmonaire, fièvres traumatiques, etc.). Le type rémittent caractérise d'ordinaire les fièvres catarrhales, la tuberculose miliaire aiguë, etc.

Nous aurons d'ailleurs à revenir sur toutes ces questions de diagnostic quand nous nous occuperons des différentes espèces de fièvres.

Les indications tirées de l'étude de la température fébrile dans le cours des fièvres continues servent à reconnaître les complications qui peuvent survenir ou bien à juger l'influence thérapeutique. Elles ont d'ailleurs une grande importance au point de vue du pronostic.

Pronostic. Nous avons vu plus haut que souvent, dans l'antiquité, la fièvre a été considérée comme une réaction de l'organisme et, par conséquent, comme un acte salutaire. Van llelmont, qui regardait le mouvement fébrile comme dû à une indignation de Varchée, n'agissant que pour évacuer la matière morbifique, StoU, pour qui la fièvre était un acte vital surtout dépuratoire, « actum vitalem motorium, secretorium et excretorium, mediante quo prœsentes qiicedam novce removeantur », Sydenham, qui la considérait comme bienfaisante « imtrumentum naturœ quo partes impuras a puris secernat », ou Boerhaave qui disait : « Febris sœpe medicamenli virtutem exercet ratione aliorum morborum », peuvent être cités comme ceux qui ont le plus contribué à défendre cette doctrine. Les fièvres intermittentes paraissaient surtout salutaires : Corpus ad Jongœvitatem dispomint, disait Boerhaave, et dépurant ah inveteratis malis, et nul ne songeait, comme on l'a fait de nos jours, à regarder au contraire le mouvement fébrile comme toujours nuisible et souvent mortel. Or il paraît en effet démontré que certaines maladies nerveuses, telles que l'épi- Icpsie ou les névroses encéphaliques, les manifestations cutanées de quelques diathcses, etc., peuvent cesser brusquement pendant et après un accès de fièvre intermittente ou dans le cours d'une fièvre continue ; et nous pouvons dès lors admettre, comme l'a soutenu Virchow, que dans certaines conditions d'ailleurs tout à fait exceptionnelles, une maladie organique disparaisse parfois au milieu de la combustion fébrile qui détruit les organes et les tissus.

Mais il n'en est pas moins vrai que ces exceptions ne sauraient infirmer la loi o-énérale que les recherches moderties ont étahlie. La fièvre est caractérisée par la combustion rapide des matières albuminoïdes et hydrocarbonées; elle introduit dans le sang un grand nombre de matières excrémentitielles qui aggravent encore les symptômes auxquels réchauffement des centres nerveux peut à lui seul donner naissance. La fièvre vient donc compliquer, en les rendant plus nuisibles, les lésions anatomiques qui à elles seules peuvent lui donner naissance; elle est un danger pour l'organisme, car elle active la dénutrition et, par conséquent, ne peut servir qu'à hâter la dégénération des organes et des tissus. Faut-il cependant attribuer à l'élévation de la température toutes les lésions anatomiques que nous avons signalées comme caractéristiques de l'état fébrile? Nous ne saurions l'affirmer. Nous serions plutôt disposé à admettre que les troubles du système nerveux que l'on a considérés comme placés sous la dépendance exclusive de l'intensité de la chaleur fébrile sont plutôt encore provoqués par la rétention dans le sang des produits de désassimilation qui n'ont pu être à temps éliminés par la voie des sécrétions. Mais nous n'en concluons pas moins que l'élévation considérable de la température et surtout la persistance de la chaleur fébrile n'aient une extrême gravité.

Une seule mensuration thermométrique peut, à ce point de vue, fournir des indications de la plus haute importance. Le chiffre de 42» et les chiffres plus élevés indiquent presque toujours une terminaison fatale de la maladie. 11 n'est d'exception que pour la fièvre intermittente, et pour certaines formes de typhus récurrent, c'est-à-dire lorsque cette élévation considérable de la température ne dure que quelques heures. C'est donc surtout à propos du pronostic qu'il fout tenir compte non-seulement du degré de l'élévation thermique, mais encore et surtout de sa durée.

D'ailleurs il ne faut jamais oublier que les températures même assez basses, lorsque la mensuration se fait en appliquant le thermomètre sous l'aisselle du malade, peuvent être d'une signification pronostique très-grave. C'est ce qui arrive lorsque les extrémités sont refroidies. Dans ce cas, la tempéi^ature des cavités centrales (rectum, vagin) présente avec la température axillaire un écart assez marqué. Nous avons vu des malades chez lesquels la température axiliaire marquait 57°, et la température de la paume de la main 32° alors que la température rectale s'élevait à 41°. M. Hirtz cite des cas où la température axillaire s'abaisse à 35°, tandis que la température centrale mesure 42". Richardson cherche à expliquer ces écarts entre la température périphérique et la température centrale par les troubles circulatoires et surtout les thromboses cardiaque et vasculaire que détermine une élévation considérable de la température. Il en résulterait un affaiblissement notable des contractions du cœur, une sorte de parésie cardiaque et, en même temps, un obstacle à la circulation périphérique. Vers les extrémités, il y aurait dès lors refroidissement, provoqué par le rayonnement, et, dans les régions profondes, élévation persistante de la température. Quoi qu'il en soit -de cette hypothèse, il importe de considérer toujours comme un signe pronostic des plus sérieux cet écart considérable entre la température centrale et la température périphérique.

La marche de la température donne des indications plus précieuses encore. Nous verrons plus loin, en indiquant la forme que présentent les courbes thermiques qui caractérisent les diverses espèces de fièvre, l'importance qu'il faut attacher à l'étude de l'évolution thermique. Tous les écarts, toutes les irré-m-

larités observées doivent ètie prises en sérieuse considéiation. Une ascension brusque ou graduellement ascendante survenue à la période d'état est d'une signification pronostique non moins grave qu'une défervescence brusque et rapide. Celle-ci indique fréquemment une complication grave, une hcmorrhagie inteslinale, par exemple, ou bien une perforation dans le cours d'une fièvre typhoïde.

Mais il importe toujours de comparer la marche de la température aux autres symptômes tirés de l'examen du malade. Un pouls, dont la fréquence persiste pendant toute la durée de la maladie, indique toujours un état sérieux; les intermittences et les irrégularités du pouls, son dicrotisme, sa dureté et son ampleur qui, dans la fièvre typhoïde, sont souvent d'une signification assez sérieuse, fournissent des renseignements qu'il serait imprudent de négliger. De même l'amaigrissement et la débilité progressive du malade, l'état du cœur, l'intensité des symptômes nerveux, la composition des urines, les sueurs plus ou moins profuscs, etc. Il est, en effet, presque inutile de faire remarquer qu'une fièvre quelconque dépend avant tout et surtout de l'état de Torganisme, c'est-àdire des conditions individuelles et personnelles du fébricitant. Ces conditions interviennent surtout dans les cas où une médication perturbatrice parait indiquée pour combattre le processus fébrile. L'âge du malade, sa constitution, son tempérament, ses habitudes antérieures, ses maladies et principalement celles qui entraînent une prédisposition aux troubles circulatoires interviennent pour aggraver le pronostic de la fièvre. Il nous suffit d'ailleurs d'indiquer ces causes; leur interprétation, de même que la solution de la plupart des questions cliniques, est une affaire de tact médical, et, comme le dit M. Ilirtz, là où les règles générales font défaut le tact est souvent voisin de l'arbitraire.

Nous avons cherché à démontrer que la fièvre, loin de pouvoir être considérée comme un acte salutaire, était, dans l'immense majorité des cas, un danger pour l'organisme. Mais il y a plus : la fièvre peut à elle seule donner la mort ou, pour parler plus exactement, dans un grand nombre de maladies fébriles, la mort peut survenir sans qu'il existe de lésions organiques capables d'en rendre suffisamment compte. Frappés de ces faits, les anciens, qui considéraient la fièvre comme une réaction salutaire, avaient émis toutes sortes d'hypothèses pour l'expliquer. Nous n'avons pas à reproduire ici les théories que nous avons déjà rappelées plus haut. Les mots de putridité, de malignité, plus tard le mot à' adijnamie , si souvent employé par Pinel, servaient à caractériser quelquesunes de ces maladies. De nos jours, où l'on considère surtout la lésion des organes ou bien le trouble matériel apporté à l'exercice des fonctions, on s'est efforcé de trouver, dans une étude anatomo-pathologique plus approfondie, la cause de tous les accidents auxquels la fièvre pouvait donner naissance ; on a cherché ensuite, sans y parvenir toujours, à expliquer la pathogénie de ces lésions et à montrer que la mort pouvait en être le résultat, alors même qu'elles paraissaient peu étendues et peu profondes. 11 est certain que, dans la plupart des cas où l'on voit la mort succéder à un accès fébrile, les lésions sont multiples. Nous avons déjà signalé les altérations du sang et surtout l'altération globulaire, la leucocytose, la multiplication rapide des bactéries et des vibrions, l'abondance des granulations moléculaires et des détritus de toutes sortes qui peuvent donner naissance à des embolies capillaires. Ces dernières altérations ont leur importance au pointde vue qui nous occupe. Dans quelques cas, en effet, lorsque la fièvre a été très-intense, que les symptômes ataxo-adynamiques ont été prédominants, on peut trouver non-seulement la congestion ou la dégénération

des parenchymes, mais encore des infarctus évidemment dus à des embolies capillaires multiples. Bien des morts subites, bien des accidents ultimes dans le cours des fièvres graves pourraient s'expliquer de la sorte.

Les lésions des muscles et eu particulier du cœur peuvent aussi rendre compte de semblables accidents. La dégénérescence granulo-graisseuse du muscle et la dilatation de ses cavités expliquent les syncopes mortelles que l'on peut observer, dans la fièvre typhoïde, par exemple, au moment où le malade se

déplace.

Mais ces lésions, qui d'ailleurs ne sont pas constantes, non plus que toutes celles que nous avons signalées plus haut, ne sauraient expliquer pourquoi dans un si grand nombre de maladies fébriles, depuis les fièvres éruptives jusqu'à la fièvre puerpérale, depuis la fièvre typhoïde jusqu'à la pyémie, la mort peut survenir sans que l'autopsie révèle de lésions étendues ou profondes. Liebermiuster affirme dès lors qu'une élévation considérable de la température suffit à arrêter le mouvement nutritif, à provoquer la dégénérescence des muscles, à coaguler la myosine, à paralyser le cœur, à déterminer une perturbation des fonctions du système nerveux. Il rappelle à ce sujet les recherches physiologiques de Magcndie, CI. Bernard, Weickart, Obcrnier, Vallin; il les compare aux observations cliniques qui démontrent le danger des températures dépassant 42°, et il en conclut que l'élévation considérable de la température peut à elle seule occasionner tous les accidents qui signalent le décours des fièvres graves et amener la mort.

Nous avons déjà dit que s'il faut tenir un très-grand compte de l'élévation de la chaleur fébrile, il importe aussi d'avoir égard aux fonctions des reins et des autres appareils sécrétoires, et que souvent les accidents qui s'observent du côté du système nerveux sont dus à un empoisonnement dû à la rétention des produits de désassimilation que la fièvre accumule dans les tissus et que le rein ne peut éliminer en temps utile. Peut-être faut-il aussi supposer l'existence de lésions déterminées par des embolies capillaires et qu'un examen plus attentif ou plus minutieux nous révélera un jour. Mais, bien qu'il nous soit difficile de tout expliquer, nous devons conclure que la fièvre aggrave les maladies dont elle est un symptôme, que, par elle-même, elle est toujours dangereuse, enfin qu'elle peut, sans qu'il existe de lésions apparentes, provoquer la mort.

Traitement. S'il est démontré, et nous croyons l'avoir établi, que la fièvie,. pour peu qu'elle soit durable, constitue par elle-même un danger, qu'elle détermine l'usure rapide de tous les éléments des tissus et du sang, qu'elle provoque non-seulement des lésions organiques graves, mais encore une dépression rapide et profonde du système nerveux, il n'en résulte pas qu'il soit toujours nécessaire de combattre énergiquement le mouvement fébrile et de chercher à le juguler, dès son début, à l'aide d'une médication énergique. Il existe en effet, l'observation clinique le démontre, quelques pyrexies dont il serait imprudent de troubler l'évolution ; elles guérissent spontanément, et la seule médication qui leur convienne est celle qui peut avoir pour but de modérer l'intensité de leurs symptômes. Telles sont les fièvres éruptives, souvent la fièvre typhoïde et, en général, toutes les fièvres dont la courbe indique un cycle fébrile caractéristique. Dans tous les cas de ce genre, nous le verrons encore en parlant des différentes espèces de fièvre, les antiphlogistiques, les contro-stimulants, les révulsifs peuvent être désastreux lorsqu'ils sont prescrits mal à propos ; l'expectation et l'hygiène assurent à elles seules la guérison, et l'on a rarement à se repentir

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d'un excès de prudence. C'est là ce que tous les médecins, observant sans parti pris d'avance, ont de tout temps constaté : « Quelles que soient les méthodes employées, dit Andral, il est un certain nombre de cas où, sans que ces méthodes y prennent part, la nature conduit la maladie à une terminaison heureuse ou funeste. De là toutefois il ne faudrait pas déduire la conséquence que nos moyens thérapeutiques sont sans influence sur la marche et sur le mode de terminaison des fièvres ; mais si la nature joue un si grand rôle, qui ne sent que pour apprécier le rôle de la médication, soit qu'elle nuise, soit qu'elle soit utile, il est nécessaire qu'on rassemble et qu'on soumette à une sévère discussion des faits beaucoup plus nombreux que les nôtres, afin que, les mêmes résultats se reproduisant un plus grand nombre de fois, on puisse défalquer en chiffres ce qui, dans ces résultats, appartient à la nature et ce qui appartient à l'art. » Les observations recueillies depuis que ces lignes ont été écrites n'ont pas encore permis de bien nettement spécifier quels sont les cas où l'expectation est préférable à une médication antiphlogistique, spoliatrice ou antipyrétique. Mais il reste démontré que, dans la plupart des fièvres continues, il en est ainsi. Est-ce à dire pour cela que la thérapeutique de la fièvre démente les assertions que nous avons émises en parlant de sa pathogénie et en traitant du pronostic. Faut-il en conclure que la fièvre peut avoir un effet utile, qu'elle consiste à une réaction favorable contre la maladie? Nous ne le pensons pas. La fièvre, nous l'avons vu, est tantôt liée à l'existence d'une maladie organique, d'une phlegmasie qu'il importe de combattre énergiquement, tantôt sous la dépendance d'une altération du sang due à l'introduction dans l'organisme d'un agent infectieux, tantôt enfin liée à un trouble fonctionnel du système nerveux. Dans tous les cas elle est nuisible par elle-même parce qu'elle déprime les fonctions nerveuses et qu'elle provoque une usure plus rapide de tous les tissus. Mais, lorsqu'elle est liée à une altération du sang ou lorsqu'elle est sous la dépendance d'un trouble fonctionnel du système nerveux, toute médication débilitante, toute intervention qui déprime les fonctions nerveuses est essentiellement nuisible. Si, dans ces cas, la médication expectante est favorable, c'est surtout par opposition à la médication antiphlogistique. Les toniques et les médicaments qui modèrent la chaleur fébrile sans déprimer les forces peuvent donc trouver une indication utile ; et si la fièvre guérit parfois sans aucune intervention thérapeutique, ce n'est donc que dans les cas où elle est bénigne.

Ainsi les fièvres éruptives, les fièvres typhoïdes dites abortives, les fièvres liées à l'évolution de certaines phlegmasies telles que la pneumonie franche, enfin les mouvements fébriles dus à une perturbation des fonctions physiologiques du système nerveux, ne ressortissent le plus souvent qu'aux lègles de l'hygiène. Nous aurons donc à montrer, tout d'abord, comment on peut arriver, par quelques précautions hygiéniques bien entendues, à modérer dans ces cas le mouvement fébrile.

Après avoir indiqué les nioyeus hygiéniques à mettre en usage pour combattre la fièvre quand elle est trop intense et non pour la supprimer, nous aurons à rechercher quelle doit être la conduite du médecin lorsqu'il s'agit de lutter à l'aide d'une médication antithermique pour modérer le processus fébrile, ou bien quand il peut espérer, grâce à la médication antipyrétique proprement dite ou antidénutritive, d'agir sur les sources de la production du calorique.

Nous indiquerons ensuite quels sont les effets de certaines médications dont le but paraît être de combattre les phlegmasies, c'est-à-dire ces inflammations

locales qui, nous l'avons vu, paraissent donner naissance à la lièvre. Nous verrons, à ce propos, que l'on arrive difficilement à préciser les effets produits sur le processus fébrile par la médication antiphlogistique. La raison en est simple. Les rapports qui paraissent exister entre la lièvre et les phlegmasies ne sont point définis. « Un malade, dit M. Cfiarcot, est atteint de pneumonie ; les fonctions respiratoires ne sont pas plus troublées que de coutume en pareil cas ; il n'y a pas de complications et cependant le malade succombe au milieu d'un appareil fébrile intense; l'autopsie révèle une hépatisalion lobaire reconnue pendant la vie, mais qui est restée limitée à une si petite étendue d'un lobe pulmonaire, qu'il est impossible d'admettre que la lésion locale rend seule compte ici de l'issue fatale.... C'est l'état général et, dans l'espèce, l'état fébrile qu'il faut accuser. » M. Hirtz fait remarquer de plus qu'il en est presque toujours ainsi et que le médecin ne peut exercer aucune action directe sur un organe enflammé.

Les effets antitbermiques des médications antiphlogistique, contro-stimulante, spoliatrice ou révulsive sont donc encore discutables.

Quant à insister sur l'emploi d'une médication qui s'adresserait directement à l'agent pyrétogène, nous le pouvons moins encore, puisque nous ne connaissons ni son mode d'action ni les médications qui (le sulfate de quinine excepté) parviennent toujours à le combattre. Nous nous verrons donc obligé de conclure que la médication antipyrétique a pour résultat d'agir presque exclusivement contre la chaleur fébrile, et nous n'aurons à insister que sur les médicaments qui arrivent à ce but, soit en impressionnant le système nerveux, soit en ralentissant le processus dénutritif.

Voyons d'abord quelles sont les précautions hygiéniques qui conviennent dans tous les cas de fièvre.

Le fébricitant devra être maintenu au lit et dans un repos à peu près absolu. On empêchera ainsi toute excitation physique ou morale pouvant activer la circulation; on facilitera les fonctions de la peau; on maintiendra, par la position étendue, la résolution du système musculaire. En un mot, on évitera, en entravant le fonctionnement des organes et des tissus, les causes accidentelles qui peuvent activer la production du calorique. C'est pour répondre à la même indication que, dans le cas de fièvre liée à une maladie aiguë, on maintiendra le malade à la diète. Très-souvent l'alimentation est rendue impossible par l'inappétence et les nausées que détermine un mouvement fébrile un peu intense ou durable. La diète est, dans ce cas, absolument nécessaire. Elle a pour effet de diminuer la production de la chaleur. L'alimentation aurait, au contraire, pour résultat de déterminer une indigestion. Cependant la diète absolue, c'est-à-dire la privation complète d'aliments et de boissons, n'est presque jamais indiquée. Elle est même presque toujours inutile et pénible. Tout au plus faut-il, au début des pyrexies les plus intenses, comme la fièvre typhoïde ou les fièvres éruptives, supprimer toute alimentation. Dès que la fièvre tend à se caractériser et dès l'instant où l'on peut supposer qu'elle aura une certaine durée, il importe de fournir au malade quelques aliments liquides tels que les potages, le lait, etc. Les boissons, et surtout les boissons froides et acidulées, sont presque toujours utiles. On recommandera de boire souvent et peu à la fois, de faire usage de sirops acidulés, d'eau froide et légèrement gazeuse, de limonades au citron auxquelles on pourra ajouter quelques gouttes d'eau de Rabel ou d'élixir de Haller, etc. Mais les aliments solides, les matières azotées et surtout les substances grasses, devront être absolument proscrits.

Dans les fièvres d'une certaine durée, il importe, au contraire, de soutenir les forces du malade, et, tout en évitant les substances pyrétogènes telles que les aliments féculents et les aliments gras, d'autoriser les potages, les viandes blanches, les poissons, les œufs et surtout le lait et les alcooliques associés ou pris séparément, de manière à soutenir les forces, à activer les fonctions digestives, à ramener peu à peu les fébricitants à un régime normal.

Les diverses tisanes, dont on abusait singulièrement autrefois, dont on continue parfois encore à autoriser un usage immodéré, peuvent avoir leur indication dans les fièvres éruptives, dans les mouvements fébriles à marche aiguë, dont l'évolution peut être rendue plus facile et surtout plus courte par une diaphorèse abondante. Les tisanes chaudes, les boissons légèrement excitantes, aromatiques ou diaphorétiques, conviendront dans ces cas. Dans les fièvres qui durent nécessairement assez longtemps, les boissons froides et légèrement acidulées conviendront mieux.

L'aération, c'est-à-dire le renouvellement fréquent de l'air des chambres ou des salles occupées par les malades, une extrême propreté, de fréquents lavages à l'eau tiède ou à l'eau froide et vinaigrée ; une surveillance attentive de l'état du tube digestif, depuis la bouche, qui demande de fréquents collutoires acidulés ou aromatiques, jusqu'à l'intestin, qu'il importe de vider régulièrement à l'aide de lavements émollients, huileux ou purgatifs : telles sont les principales précautions hygiéniques que réclament les malades.

Mais s'il est utile de se borner à l'emploi de ces moyens hygiéniques toutes les fois que la fièvre semble évoluer d'une façon cyclique et normale, il importe toujours de combattre énergiquement les complications qui peuvent survenir, et souvent de chercher à combattre le processus fébrile, en agissant sur les sources de la chaleur pour arriver à la diminuer.

La médication antipyrétique proprement dite et la médication antithermiqiie répondent à ces indications.

Il semble, à priori, qu'une médication consistant à soustraire à l'organisme la chaleur produite {médication antithermique) ne peut exercer qu'une influence médiocre sur le processus fébrile. La chaleur excessive du fébricitant se maintient, en effet, nous l'avons vu, à un degré relativement constant, de même que l'homme à l'état sain ramène toujours sa température au même chiffre. Si donc on vient, à l'aide d'une réfrigération périphérique, à soustraire du calorique, on devra provoquer plutôt un accroissement qu'une diminution des combustions organiques, puisque l'on ne se sera point attaqué au processus fébrile luimême. D'autres raisons semblent prouver qu'il en est bien ainsi. L'application du froid détermine un resserrement des capillaires périphériques; le sang refoulé vers les organes profonds s'y échauffe, y donne naissance à des échanges plus complets et plus rapides ; il doit dès lors se produire une augmentation de la chaleur centrale, une élimination plus abondante d'urée, de matières extractives, de sels et d'acide carbonique. Nous verrons, plus loin, qu'il en est bien ainsi.

Cependant l'expérience démontre que la soustraction fréquente d'une qliantité assez notable de calorique diminue rapidement, et de manière à amener un résultat souvent utile, non-seulement les sensations les plus incommodes de la fièvre, mais encore la chaleur centrale elle-même. On ne peut expliquer un résultat semblable que par l'action exercée par l'application du froid sur le système nerveux.

Le froid, en effet, est essentiellement sédatif. « 11 s'oppose, dit Trousseau,

aux manifestations de l'activité vitale.... puisqu'il n'est autre chose que la suppression plus ou moins considérable de la condition à laquelle la vie se maintient ou, si l'on veut, d'une des causes excitantes de la vie des plus prochaines. » 11 était donc naturel de supposer que la modification imprimée au système nerveux périphérique par l'application de l'eau froide pouvait supprimer l'accumu-^ lation du calorique et; par conséquent, diminuer la fièvre. C'est ce que IJahn, Jackson, Wright, mais surtout Currie, se sont efforcés de démontrer. Comme dans ces dernières années la médication antithermique a été de nouveau conseillée dans les cas de fièvre continue, il n'est pas sans intérêt de rappeler ici sur quelles raisons s'était fondé' Currie^ pour conseiller l'hydrothérapie comme là' médication antithermique la plus efficace. « C'est le thermomètre à la main, dit M. Schédel, qu'il démontra que l'accumulation morbide du calorique, qui constitue l'élément essentiel de toute pyrexie, se trouvait soustraite de la manière la plus rapide et la plus avantageuse par l'application de l'eau froide à la surface du corps. C'est entouré de toutes les garanties que là science réclame, celle des faits et de l'expérience, que Currie proclame cette soustraction du calorique au moyen de l'eau froide, comme le remède par excellence dans le traitement des affections fébriles, et comme devant l'emporter même sur les émissions sanguines.... Currie était cependant fort loin de considérer la fièvre proprement dite comme une simple accumulation de' calorique dans l'économie; mais ce phénomène formant le symptôme prédominant de ces maladies, sa soustraction atténuant toujours le danger et faisant même quelquefois rapidement disparaître tout symptôme morbide sans aucune perte de forces pour le malade, ce médecin s'était cru fondé à considérer cette soustraction comme le moyen de traitement le plus heureux. Néanmoins, et nous appelons très-particulièrement l'attention sur ce point de doctrine, Currie, tout en considérant cet effet comme étant d'une haute importance pratique, ne borne pas là son action sur le corps humain. Il pense aussi que le choc subit, instantané et violent, imprimé par l'eau froide à l'économie entière, fait cesser un état de spasme morbide du système nerveux et de celui de l'enveloppe en particulier, et que de cet effet perturbateur résulte le prompt retour de cette membz'ane à ses fonctions normales, retour qui s'annonce par des sueurs spontanées et en quelque sorte critiques, puisqu'elles ont pour résultat d'empêcher que l'accumulation morbide ultérieure du calorique continue de s'effectuer dans l'économie. » Currie admet donc que l'application de l'eau froide dans le cours d'une fièvre a pour résultats : 1" la soustraction du calorique, effet auquel les autres médecins n'avaient guère fait attention, mais qu'il démontre le thermomètre à la main ; 2° la modification imprimée à tout le système nerveux, d'où résulte aussi tout un effet particulier entraînant la suppression de l'accumulation ultérieure du calorique et, par conséquent, de la fièvre.

Currie établit ensuite que l'application du froid à l'extérieur et à l'intérieur est d'autant plus avantageux que la chaleur fébrile est plus élevée. Il fait aussi connaître les actions dérivatives exercées par l'application de l'eau froide et la réaction que l'on en peut obtenir dans certaines complications de la fièvre. Après Currie, on peut citer Horn, Frôiich, Reuss et surtout Priessnitz, parmi ceux qui ont cherché à vulgariser, comme médication antithermique, la méthode des affusions froides. Mais c'est surtout dans ces dernières années que Brand, Bartels et Jùrgensen, Ziemmssen et Immermann, Liebermeister, etc., ont bien étudié cette question. Un fait important, et que l'on n'a pas suffisamment mis en

lumière, ressort de leurs observations. Pour obtenir un abaissement un peu appréciable de la température, il faut que la déperdition de calorique déterminée par un bain soit très-considérable. Encore arrive-t-il fréquemment qu'après un bain la température rectale soit aussi élevée qu'auparavant. Il faut ensuite que les applications du froid soit répétées à des intervalles très-rapprochés. C'est ce que Currie avait déjà remarqué. C'est ce que Jûrgensen et Liebermeister ont confirmé. Si l'on interrompt l'usage des bains ou si on les espace, l'équilibre de température ne tarde pas à se rétablir entre le centre et la périphérie, et dès lors, non-seulement la température périphérique s'élève comme avant l'usage des bains, mais il arrive souvent qu'elle s'élève à un degré plus élevé et se maintient plus longtemps à ce même degré. Une autre série d'expériences permet de douter de l'influence exercée sur le processus fébrile par la soustraction du calorique, Liebermeister et, plus récemment Schrœder, ont prouvé que la proportion d'urée et la proportion d'acide carbonique, éliminés pendant et après le bain froid, augmentait généralement. Schrœder, observant ce même fait dans la clinique et sous la direction de Vogel (de Dorpat), a montré que cinq à dix minutes après un bain froid, il y a augmentation dans l'exhalation de l'acide carbonique. II y a ensuite diminution et cette diminution est à son maximum une demi-heure après le bain; une nouvelle augmentation se produit plus tard, et deux ou trois heures après un bain froid, alors que la température a atteint lé degré primitif, la quantité d'acide carbonique exhalé est encore celle que l'on avait constatée avant le bain. Ces expériences, si elles sont parfaitement exactes, prouvent bien que le bain a eu pour effet de diminuer la circulation périphérique et de refouler le sang du côté des organes internes, enfin de donner ainsi naissance à des combustions plus actives. Ces combustions diminuent au moment où, l'équilibre de température tendant à se rétablir, c'est-à-dire au moment où la réaction s'opérant,lesang afflue de nouveau vers la périphérie. Il résulte donc de ces diverses considérations que le froid, et en particulier les bains dont la température ne dépasse pas 25°, agissent surtout non pour modérer les combustions interstitielles et refréner la production du calorique, mais pour déterminer une sédation du enté du système nerveux central. Il faut d'ailleurs insister sur ce fait que, dans une fièvre continue, un effet favorable ne peut être obtenu qu'à la condition de répéter les bains aussi souvent que l'indique la mensuration thermométrique, c'est-à-dire toutes les fois que la température s'élève au-dessus du chiffre auquel l'avait ramenée un premier bain.

Les différentes méthodes mises en usage pour agir sur le système nerveux périphérique par l'application du froid ont, dans la fièvre, leurs indications et leurs contre-indications spéciales, leur mode d'application et leur opportunité. On peut distinguer à ces divers points de vue : les bains tièdes, les bains froids, les applications de drap mouillé, les douches, les applications de glace. Les bains froids agissent, dit Liebermeister, en raison de leur durée et de l'abaissement de leur température. Ils conviennent surtout dans les maladies fébriles d'une durée assez longue, et ils combattent, dès lors, moins le processus fébrile considéré en lui-même que les accidents auxquels une température élevée et durable peut donner naissance. Ils sont surtout indiqués dans les cas où des symptômes nerveux graves surviennent chez les individus à tempérament névropathique, etc. Ces bains doivent avoir une température qui varie entre 20° et 25% s'ils peuvent être maintenus pendant une durée assez longue. On les administre à 16° ou 20° lorsqu'il faut agir rapidement. Leur durée dans ce cas ne doit pas dépasser

dix minufes. Ces bains sont indiqués surtout dans la fièvre typhoïde avec com^ plication du côté du système nerveux central. Les hémorrhagies intestinales, la menace de perforation, les accidents pulmonaires, la faiblesse des contractions du cœur en contre-indiquent l'emploi.

Les applications froides sont indiquées toutes les fois que l'on redoute l'emploi des bains froids, toutes les fois que l'on craint, en déplaçant le malade, de provoquer une syncope. Les ablutions d'eau froide vinaigrée, l'application d'un drap mouillé sur la poitrine et sur l'abdomen amènent souvent dans les fièvres continues des résultats au moins aussi favorables que les bains. Cependant l'effet antithermique déterminé par ces moyens est toujours peu prononcé bien qu'il soit, en raison de la durée de son application, souvent très-favorable. Les applications de glace, l'emploi des lavements froids ont des indications spéciales dans les cas de complication tels que les inflammations locales, les hémorrhagies, etc. Les douches, les affusions froides conviennent surtout dans les cas où il s'agit de réveiller l'excitabilité du système nerveux et de déterminer une réaction énergique. Ce n'est donc pas en raison de leur action antithermique, c'est comme répondant à des indications spéciales et c'est, en particulier, comme sédatifs ou excitants du système nerveux, que les médications que nous venons d'indiquer trouvent leur application. L'étude détaillée de ces divers agents thérapeutiques trouvera donc sa place, quand il sera question des diverses maladies fébriles, contre lesquelles il est d'usage de les prescrire.

La médication antipyrétique comprend un certain nombre d'agents qui ont le pouvoir de diminuer l'intensité des combustions organiques. L'action thérapeutique de ces divers médicaments a été ou sera étudiée dans les articles spéciaux de ce Dictionnaire. Nous nous contenterons dès lors de les énumérer.

La digitale, déjà recommandée par Cullen, a été expérimentée par un grand nombre de cliniciens, parmi lesquels il importe de citer Schœnlein, Traube, Thierfelder, Hirtz, Legroux, Oulmont, etc. Son administration, lorsque l'on a la bonne fortune de pouvoir employer une préparation active, diminue le nombre des contractions du cœur, augmente leur énergie, abaisse notablement la température, et abaisse le chiffre de l'urée et des matières fixes contenues dans l'urine.

On l'emploiera avec avantage dans les maladies fébriles à forme inflammatoire et arrivées à la période d'état. On devra toujours surveiller les effets produits par ce médicament. Son administration quand il s'agira d'une fièvre éruptive ou d'une fièvre liée à une phlegmasie pourra, dans certains cas exceptionnels, atténuer quelques-uns des accidents produits par l'élévation considérable et persistante de la température ; elle n'entravera pas le développement de la pyrexie. Souvent même, nous nous en sommes convaincu en administrant l'infusion de poudre d'herbe de digitale préparée par Hepp au début d'une variole ou d'une pneumonie, on verra la durée de la maladie rester la même et ses accidents évoluer sans modification, alors que la température restera au-dessous de la normale, et que l'on aura à combattre la dépression déterminée sous l'influence du médicament. La digitale et à plus forte raison la digitaline est donc un antipyrétique puissant, mais dont l'action doit être surveillée avec soin.

Le sulfate de quinine produit des effets analogues, bien qu'il ne soit pas encoi'e bien prouvé que ce médicament puisse, aussi bien que la digitale, enrayer le mouvement^de dénutrition. Mais le sulfate de quinine est de plus un antiseptique et un médicament spécifique, convenant presque exclusivement aux fièvres

d'origine tellurique. La quinine ralentit le pouls et abaisse la température ; elle a été administrée pour combattre toutes les formes de la fièvre. Elle convient surtout dans les cas où à l'élément chaleur vient s'ajouter l'élément intermittence. Les indications et les contre-indications de l'emploi de cet agent thérapeutique si précieux dans le traitement de la fièvre sei'ont étudiées plus loin [voy. Quinine).

Nous ne ferons donc que signaler parmi les nombreux succédanées du sulfate de quinine, un sel qui paraît plus soluble, plus puissant et surtout plus actif comme antifébrile, nous voulons parler du bromhydrate de quinine qui, d'après M. Gubler, « augmente le pouvoir du système vaso-moteur et diminue la dépense d'innervation. » Le bromhydrate de quinine est relativement inoffensif; il est très-stable ; il agit contre le processus fébrile plus énergiquement et à doses moindres que le sulîate de quinine.

La vératrine et le veralrum viride ont été employés comme antipyrétiques, la première par Aran, Vogt, Kocher, Hirtz, etc., le second surtout par les médecins américains et par Hirtz et Hepp, Oulmont, Biermer, Kocher, Liebermeister, etc. Ces médicaments et surtout le veratrum viride agissent très-rapidement et dépriment le pouls sans abaisser notablement la température. Ils déterminent une dépression considérable, souvent du collapsus et des vomissements quelquefois incoercibles. Tandis que la digitale s'accumule dans l'organisme et que son action se maintient assez longtemps, la vératrine agit très-rapidement, s'élimine très-vite, provoque des vomissements et du collapsus; on ne devra donc administrer le médicament que dans les cas où il faudra agir très-vite et d'une manière peu durable.

Nous ne ferons que citer ici les médicaments tels que V acide salicylique et la saïicine, Vaco7iit et Vaconitiiie, V ergot de seigle, V eucalyptus, etc., dont les propriétés antipyrétiques sont encore contestables et dont l'étude détaillée sera faite ailleurs {voy. ces mots).

La médication antiphlogistique, la médication révulsive et la médication spoliait ice s'attaquent aux causes mêmes du mouvement fébrile, quand la fièvre est symptomatique d'une phlegmasie et sont prescrites dans le but de diminuer les combustions organiques en soustrayaul à la nutrition les sources qui 1 alimentent ou en ralentissant, à l'aide de déperditions considérables, les phénomènes qu'elle provoque.

La saignée que l'on a si souvent préconisée au commencement de ce siècle est aujourd'liui presque complètement abandonnée dans le traitement de la fièvre. On sait qu'elle ne peut arrêter la marche des phlegmasies. Thomas (de Leipzi"^) a démontré qu'elle n'abaisse point la température. Les expériences de Thomas et de Frese, celles plus récentes de Lorain et de Bauer, prouvent que s'il v a, quelques instants après la déperdition sanguine, diminution de la tension vasculaire, fréquence exagérée du pouls et abaissement de la température, ces phénomènes, surtout l'abaissement de la température, sont très-peu durables. Le thermomètre peut même remonter assez vite à un degré supérieur à celui auquel l'avait abaissé la perte sanguine. Il faut donc en conclure que la saif^née n'agit ni sur l'organe enflammé, car le sang qu'elle enlève n'est soustrait h aucun organe spécial, ni sur le processus fébrile lui-même. Les émissions sanguines n'ont donc pour effet que de supprimer une congestion passagère en diminuant brusquement la tension vasculaire et de remédier très-momentanément à un accident imminent.

La saignée, chez les individus très-robustes, très-sujets aux congestions, peut favoriser la défervescence au moment où la crise tend à se produire. Elle est dangereuse dans les maladies fébriles de longue durée, chez les individus déjà débilités, chez ceux qui sont sujets aux accidents d'intoxication seplicohémique.

La spoliation exercée par les purgatifs et par les vomitifs n'a pas les mêmes inconvénients et trouvera souvent ses indications au début et dans le cours d'un grand nombre de maladies fébriles.

L'action exercée sur le mouvement fébrile par l'alcool et par les médicaments altérants, ie\s que les mercuriaux et en particulier le calomel, les antimoniaux, le nitrate de potasse, etc., a été ou sera étudiée dans les différents articles de ce Dictionnaire.

Les complications que peut déterminer la fièvre et les accidents qui surviennent dans le cours d'une pyrexie exigent, à leur tour, une médication spéciale que nous avons déjà indiquée, en parlant des accidents nerveux justiciables de l'action de l'hydrothérapie et qui sera mieux indiquée dans les divers articles consacrés à l'étude spéciale des différentes espèces de fièvres et surtout de la fièvre typhoïde. Contentons-nous de signaler ici l'influence exercée par les sédatifs du système nerveux (bains tièdes ou bains froids, bromure de potassium, narcotiques, etc.), dans les cas d'affaissement lié à l'excitation du système nerveux jointe à l'élévation thermique; l'influence des excitants (affusions froides, alcool, thé, café, boissons aromatiques), dans les cas de collapsus ; la nécessité de combattre les diverses complications, qui peuvent s'observer du côté de l'appareil circulatoire ou de l'appareil respiratoire; enfin, l'importance que présente l'examen attentif des fonctions du tube digestif et l'utilité dans les fièvres continues de toujours veiller à leur intégrité.

Il nous resterait à citer les médicaments qui s' adressant à la cause même du mouvement fébrile en arrêtent les manifestations. Malheureusement, parmi les médicaments spécifiques nous ne pouvons guère citer que le sulfate de quinine qui combat, avec une efficacité incontestable, les fièvres d'origine tellurique. Tous les spécifiques vantés contre les fièvres, que l'on peut considérer comme étant d'origine infectieuse et en particulier l'acide phénique, l'acide salicylique, la créosote, les hyposulfites, l'iode, etc., etc., n'ont pas répondu aux espérances de ceux qui les ont essayés. La médication antifébrile est donc, nous le répétons, une médication essentiellement antithermique. On arrive à combattre la fièvre en luttant contre la chaleur fébrile. Mais il ne suffit point de chci cher à abaisser la température. L'observation clinique prouve qu'il faut, en même temps que l'on enraye les processus dénulritifs, favoriser la nutrition, réveiller l'action du cœur, combattre les complications locales, atténuer tous les symptômes pénibles, en un mot joindre à la médication antipyrétique les moyens destinés à lutter contre tous les accidents que déterminent, soit l'agent pyrétogène que nous ne pouvons connaître que par ses effets, soit les lésions auxquelles l'élévation durable de la tempéi'ature a pu donner naissance.