IV. Fièvre à rechutes due à la contagion et à la famine

Murchison n'hésite pas, on le voit, à admettre la spécificité des fièvres continues et à les classer au point de vue étiologique; il résume de la manière suivante leurs principaux phénomènes :

1° Le poison pénètre dans le sang.

2° Le système nerveux est paralysé (principalement le sympathique et le pneumogastrique.

3» La métamorphose régressive des éléments azotés du sang et des tissus est augmentée, tandis que la quantité d'éléments assimilés est tout à fait insuffisante pour compenser cette perte; d'où élévation de la température, grande prostration musculaire, diminution de l'embonpoint.

A" La métamorphose rétrograde est augmentée par l'accélération des mouvements du cœur.

5" La non-élimination des produits de la métamorphose donne naissance aux symptômes cérébraux et aux inflammations locales.

6° Aussitôt que le poison et les produits de la métamorphose sont éliminés, les nerfs reprennent leurs fonctions normales et le malade voit revenir ses forces et son embonpoint. Mais il est impossible de dire pourquoi cette terminaison a lieu à une époque fixe dans certaines fièvres continues.

Les classifications des derniers traités de pathologie interne sont moins heureuses que celle de Murchison. M. Jaccoud, en classant les fièvres parmi les maladies infectieuses ou zymotiques, qu'il subdivise en maladies dues à des

DtCT. EHC. 4° S. II. iQ

poisons telluriques et maladies déterminées par des poisons morbides hmnains, se voit forcé de ne point tenir compte de la fièvre simple (éphémère ou synoque) et de rapprocher le choléra de la fièvre intermittente, de la suette miliaii'e et de la grippe. 11 rapproche aussi les fièvres éruptives de l'érysipèle et des fièvres typhiques alors que l'existence et surtout la nature du miasme qui donne naissance à ces diverses maladies sont encore très-hypothétiques. D'ailleurs, si cette classification a le mérite d'être très-simple, on peut cependant lui reprocher encore de rapprocher des maladies dont l'origine spontanée ne peut être niée de celles qui sont toujours dues à un agent contagieux. Les mêmes objections peuvent être faites à Niemeyer, qui se borne à énmnérer les fièvres infectieuses aiguës.

Enfin M. Hirtz, dans son article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, après avoir indiqué en quelques mots les progrès accomplis depuis Sauvages, grâce surtout aux travaux anatomiques de Petit et Serres et de Louis, critique la division des fièvres en fortes, faibles, légères, continues et intermittentes. Cette division, « conforme à la physiologie », serait aujourd'hui prématurée et contraire à la vérité clinique qui doit s'appuyer sur la nature des maladies. « Pour nous, ajoute M. Hirtz, nous divisons les fièvres en deux grandes classes basées sur l'élément causal : 1° celles où la fièvre est toute la maladie; 2' celles où elle est liée à une lésion dite causale. Les premières constituent la grande classe des fièvres primitives infectieuses qu'on a divisées plus ou moins artificiellement à leur tour en fièvres continues, rémittentes, intermittentes et éruptives. » Les caractères de ces diverses classes sont établis d'une manière tout artificielle. Aussi M. Hirtz s'empresse-t-il de déclarer qu'en exposant cette classification il n'a fait que céder au sentiment delà tradition. « Fondée uniquement sur le tj'pe, dit-il, elle n'est ni logique ni pratique, pai'ce qu'elle ne s'appuie pas sur la nature des maladies. Ainsi de la fièvre continue on ne devrait pas exclure la rémittente des pays chauds ; nous en excluons à tort' la fièvre à rechutes et la fièvre jaune, qui, sans être continues comme type, appartiennent physiologiquement à la même classe que les typhoïdes ; d'un autre côté, on rejette dans les rémittentes la fièvre paludéenne des pays chauds qui, par sa nature et son traitement, est la sœur jumelle de la fièvre intermittente, tandis qu'on range à tort dans celles-ci les accès intermittents de la fièvre purulente. Et cependant, ajoute M. Hirtz, nous n'aurions pas voulu tenter une autre classification qui, sans être probablement plus irréprochable, put dérouter les habitudes. » Ces réflexions si justes montrent bien la difficulté que présente aujourd'hui encore ce travail de synthèse qui consiste à classer des maladies dont on ignore la nature dont la cause est encore controversahle, dont les lésions sont nulles ou secondaires et dont les symptômes eux-mêmes sont très-variables. M. Hirtz en donne la raison en montrant que la nature ne s'arrange pas de nos spécifications absolues et qu'elle procède elle-même par nuances graduées et par transitions insensibles. Il croit donc devoir, entre les phlegmasies et les pyrexies, admettre l'existence d'une classe intermédiaire. Ce sont les pyrexies inflammatoires, et elles comprennent provisoirement : la^ pneumonie franche, l'érysipèle et le rhumatisme poly articulaire fébrile. Ces maladies ont pour caractère générique : « concomitance ou précession de la fièvre avec la lésion, évolution typique et quelquefois terminaison critique du cycle fébrile, et sa cessation spontanée et rapide avant la lésion locale. » M. Hirtz ne confond point d'ailleurs avec ces inflammations fébriles, les autres phlegmasies, qui n'ont dans leur

marche fébrile, aucune courbe préfixe. 11 en exclut donc la pneumonie catarrhale, les pneumonies dégénérées, les arthrites définitivement localisées, et l'érysipèle avec suppuration. Enfin, il range encore à côté des fièvres essentielles un certain nombre depyrexies mal classées ; ce sont celles qui dépendent de l'inoculation ou de l'inhalation de certains virus animaux, comme la morve, la pustule malione, le pus simple ou putréfié. Ce sont des empoisonnements virulents, du o-enre zymotique ; comme loi physiologique et comme forme clinique, ce sont des fièvres infectieuses. Elles comprennent : la fièvre purulente, la septicémie fébrile, la pustule maligne, la morve, et peut-être la diphthérie généralisée fébrile et la fièvre puerpérale. De sorte que dans sa classification des fièvres primitives, M. Hirtz admet deux classes :

Première classe. La fièvre est toute la maladie.

Fièvres infectieuses. 1° Fièvres continues et pseudo-rémittentes (typhus, fièvre jaune, relapsing fever, fièvre rémittente des pays chauds) ; 'i" fièvres intermittentes et pseudo-continues paludéennes (quotidienne, tierce, quarte, pseudocontinue paludéenne des pays chauds) ; 5'' fièvres éruptives (variole, rougeole, scarlatine, miliaire, herpès).

Deuxième classe. La fièvre est liée, mais non subordonnée, à une maladie locale.

\° Fièvre typique, fréquemment terminée par des crises liées à une inflammation concomitante (pneumonie, érysipèle, rhumatisme fébrile polyarti-

culaire).

2" Fièvres virulentes, dues à l'inoculation d'une substance septique (pustule maligne, morve, pycmie, septicémie, diplithérite, fièvre puerpérale).

Cette classification des fièvres primitives ne comprend pas la fièvre éphémère ni la fièvre synoque, ce qui tient à ce que M. Hirtz considère ces types fébriles comme dus à une affection primitivement localisée. Dans le chapitre qu'il consacre à l'étiologie de la fièvre, il divise en effet en deux classes les causes qui lui donnent naissance. 1° La fièvre a son point de départ dans une affection primitivement localisée : (a) irritation réflexe, impressions périphériques sans inflammation locale, froid, émotions, cathétérisme, dentition, lactation, fatigue musculaire, indigestion, etc. ; et (b) inflammation et suppuration. 2° La fièvre est due à des causes infectieuses, zymotiques (poison, virus, miasme, pus). Les considérations que nous avons exposées ci-dessus, et qui montrent combien M. Hirtz insiste sur les rapports qui peuvent exister entre les pyrexies et les phlegmasies, et celles que nous développerons dans un instant, montreront à la fois les mérites de cette classification dont nous aurons à conserver les principales parties et les objections qui peuvent encore lui être faites.

Nous avons cru devoir résumer presque textuellement les principales classifications des fièvres admises par les médecins les plus autorisés. Ce résumé de leurs doctrines montrera tout à la fois et la difficulté du travail qu'ils se sont proposé et les critiques que l'on peut adresser à chacune d'elles. Si nous voulions résumer en quelques lignes l'enseignement qu'il est possible de tirer d'une semblable étude, nous dirions que, depuis Broussais, la pyrétalogie est redevenue humorale. Les travaux d'anatomie pathologique, de concert avec les recherches physiologiques, ont bien démontré que les lésions observées dans le cours des fièvres pouvaient servir de caractères suffisants pour la création d'espèces pathologiques distinctes, mais en prouvant qu'elles étaient le plus souvent secondaires et subordonnées à l'intensité du mouvement fébrile. Il en est résulté que la

plupart des auteurs continuent à admettre un groupe de maladies fébriles, presque exclusivement spécifiées par leurs symptômes pyrétiques, mais en supposant, pour la plupart, une altération du sang primitive, déterminée par l'introduction dans l'organisme d'un agent miasmatique ou virulent. Nous avons cherché à démontrer, en traitant de la fièvre considérée en général, que la tendance presque exclusivement analytique des travaux modernes avait fait faire de grands progrès à l'étude pathogénique de ce symptôme, en permettant de mieux comprendre le mécanisme du processus fébrile. Ces travaux, qui ont fait perdre de vue les questions nosologiques, ont poussé un certain nombre de médecins à supprimer jusqu'au nom de fièvres et à classer les maladies que l'on désignait sous ce nom parmi les maladies infectieuses ou les maladies virulentes. Avant d'examiner si cette opinion est légitime, il nous faut recliercber quelles sont les maladies que l'on peut aujourd'hui encore désigner sous le terme générique de fièvres, essayer de les définir, et préciser leurs caractères généraux. Nous nous efforcerons ensuite de les classer.

II. Des fièvres, l" Définition. L'existence de maladies générales aiguës qui paraissent .indépendantes de toute lésion viscérale primitivement localisée est démontrée par l'observation clinique aussi bien que par l'étude des causes occasionnelles qui les déterminent. Que de fois, nous ne craignons pas de le répéter, on constate un état fébrile des plus intenses, durant plusieurs jours, et ne provoquant qu'assez tardivement quelques lésions consestives du côté des viscères ! Plusieurs lièvres continues et toutes les fièvres intermittentes sont dans ce cas. L'état fébrile succède immédiatement, ou après quelques jours d'incubation, à l'absorption de l'agent miasmatique ou virulent qui lui donne naissance ; il en est la première manifestation symptomatique appréciable. La fièvre précède tous les autres phénomènes; elle en règle la succession ; elle paraît être à elle seule toute la maladie. « Tandis que, dans les phlegmasies, dit Andral, il y a toujours deux altérations constantes qui marchent ensemble, celle d'un solide et celle du sang, il n'en est plus de même dans les pyrexies : dans ces maladies, en effet, le seul phénomène qui ne manque jamais c'est la fièvre elle-même ; les altérations, très-variées d'ailleurs, dont les solides sont le siège peuvent manquer complètement, et les changements de composition que l'analyse a découverts dans le sang ne se montrent pas non plus dans tous les cas — »

Il existe donc des maladies aiguës, fébriles, sporadiques ou épidémiques, conlimies ou intermittentes, qui ne se caractérisent encore que par iétat fébrile et qui paraissent primitives et indépendantes des lésions qui peuvent s'observer dans le cours de leur évolution. C'est à ces maladies que nous conservons provisoirement le nom de fièvres, ou, pour nous conformer aux traditions médicales, celui de fièvres essentielles. Cette dénomination, en effet, a de tout temps servi à distinguer les maladies fébriles primitives, sans lésion matérielle appréciable, des fièvres consécutives à une lésion organique primitivement localisée. Nous ne contesterons point qu'elle ne soulève de sérieuses objections ; les nombreuses discussions qu'elle a provoquées et que nous n'avons plus à reproduire ici, le prouvent surabondamment ; mais nous ne pouvons nous empêcher de rappeler que ce mot essentiel, qui signifie tantôt une maladie sans lésion, une maladie que l'on considère comme une individualité réelle, comme un être concret vivant sur le corps humain et à ses dépens; tantôt, au contraire, une

maladie qui a sa cause spe'ciale, qui possède une essence propre, qui est un fait primitif; en un mot, une maladie spontanée, mériterait bien de disparaître du langage médical. Quand on considère la maladie essentielle comme un être réel et non comme une simple abstraction, on arrive droit à l'ontologie et l'on diagnostique des noms propres au lieu de reconnaître des réalités vivantes. Quand on se borne à supposer que les fièvres essentielles ne sont que des réactions du principe vital ou simplement de la vie, on n'explique nullement leur mode de production ni leurs symptômes. Aujourd'hui, il faut cependant le reconnaître, il ne viendra plus à l'idée de personne de soutenir que les fièvres peuvent être indépendantes de toute lésion organique et n'être que les manifestations visibles d'une réaction toute spontanée de la nature ou du principe vital. Ce serait, comme le dit M. Bouillaud, « tomber dans une absurdité. » Tout état fébrile suppose toujours une lésion plus ou moins grave de nos organes; car un trouble morbide quelconque n'est que la manifestation d'une altération matérielle de la substance organisée vivante. Mais lorsqu'il s'agit d'une fièvre dite essentielle, cette lésion n'est point localisée à un organe spécial ; elle est primitivement générale et, par conséquent, elle affecte les systèmes généraux de l'économie, c'est-à-dire le système sanguin ou le système nerveux ; toutefois il demeure impossible, dans l'état actuel de la science, de déterminer l'altération du sang ou la lésion fonctionnelle du système nerveux auxquelles on peut directement rattacher la maladie fébrile. Ces altérations, on peut les supposer ; on peut admettre qu'elles nous seront bien connues un jour ou l'autre. On peut déjà même émettre à cet égard certaines hypothèses qui s'appuient sur des faits positifs; soutenir, par exemple, que les miasmes et les virus agissent très-probablement sur le globule sanguin, diminuent sa capacité d'absorption pour l'oxygène, et modifient ainsi la nutrition des tissus. Mais ces hypothèses n'ont pu encore être assez confirmées pour que Ton puisse considérer les pyrexies comme des nosohémies. Ceux qui prétendent conserver cette dénomination de fièvres appliquée à un groupe spécial de maladies sont donc en droit de considérer les troubles pyrétiques comme les caractères essentiels de ces affections qui ne dépendent directement d'aucune lésion primitivement localisée. D'ailleurs, en admettant même que l'on puisse reconnaître, toutes les fois que la fièvre s'allume, une lésion déterminée du sang, une semblable découverte ne servirait qu'à rattacher à cette lésion les symptômes fébriles. Elle ne suffirait pas à caractériser, de manière à les classer, les maladies spécifiques que l'on désigne aujourd'hui d'une manière générale sous la dénomination de fièvres essentielles. Considérée dès lors comme un symptôme commun à un grand nombre de maladies, et dont la pathogénie serait plus précise, la fièvre ne semblerait plus à personne un caractère suffisant pour spécifier un groupe spécial de maladies. On se verrait conduit, au contraire, à classer celles-ci soit d'après leurs causes, soit d'après leurs lésions ; ou bien encore, si les causes et les lésions restaient inconnues ou introuvables, d'après un certain nombre d'autres symptômes, qui, à leur tour, seraient considérés comme pathognomoniques. Ce jour-là, le mot fièvre devrait donc être rayé du vocabulaire nosologique. Or il nous semble que telle est l'influence exercée sur la nosologie par les travaux les plus récents. Nous avons déjà vu que plusieurs médecins, considérant comme définitivement prouvés quelquesuns des résultats annoncés par les physiologistes, se sont empressés de classer les pyrexies parmi les maladies infectieuses, en ne tenant compte, comme principe de spécification nosologique, que des lésions et des causes extérieures

2i6 FIÈVRES.

ou occasionnelles. Mais nous allons faire voir que dans l'état actuel de la science ces divisions sont encore prématurées.

2" Caractères généraux. Contentons-nous pour le moment d'établir les caractères qui nous paraissent spécifier les différentes maladies que l'on a l'habitude de désigner sous le nom de fièvres ; ce sont les suivants :

1» Toutes les fièvres sont primitivement générales, c'est-à-dire qu'elles affectent l'économie dans son ensemble et ne peuvent être localisées dans un organe ou un tissu.

2° Elles ne présentent aucune lésion actuellement appréciable ; ou bien les lésions qui servent à les caractériser, à les distinguer les unes des autres, sont très-légères et hors de toute proportion avec l'intensité et la nature des accidents observés, — telles sont les congestions viscérales ou les hyperémies et les exanthèmes cutanés, qui ne peuvent nullement expliquer les symptômes des fièvres intermittentes, des fièvres éruptives ou des fièvres continues ; — ou bien enfin elles ne présentent que des lésions évidemment secondaires qui ne peuvent être considérées que comme l'effet, la détermination locale de la pyrexie; ainsi l'ulcération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde, de même les tuméfactions de la rate dans la fièvre tellurique, les bubons de la peste, etc.

5° Les seules altérations constantes dans toutes les fièvres sont les altérations du sang; mais celles-ci, de même que les congestions viscérales multiples, de même que les inflammations, les hémorrhagies, les gangrènes, sont consécutives et ne s'observent guère qu'à une période assez avancée de la maladie, de telle sorte qu'on peut jusqu'à un certain point les considérer comme déterminant certains symptômes accessoires et non la pyrexie elle-même. D'ailleurs les lésions du sang, en admettant même qu'elles soient primitives et constantes, bien qu'elles ne soient pas encore démontrées par l'analyse chimique, mais bien plutôt caractérisées par l'évolution clinique de la fièvre et par l'examen des produits de sécrétion (urée dans l'urine, etc.), ne nous expliquent pas la variété des symptômes que présentent les diverses pyrexies. Celles-ci sont très-variables dans leur intensité, leur marche, leur durée, non-seulement suivant les conditions individuelles, mais encore d'après la nature des épidémies, la saison, les localités, l'influence du traitement, ce qui montre bien que les fièvres, comme d'ailleurs toutes les maladies, dépendent non-seulement de leur cause extérieure, mais encore d'un facteur interne, l'organisme lui-même, qui réagit d'une manière différente, quelle que soit l'impression qu'il a pu subir.

4» Les fièvres ont presque toutes une marche assez typique. Leur courbe thermique est souvent caractéristique.

5° En général elles ne frappent qu'une seule fois le même individu ; et il est rare qu'elles se rencontrent en même temps sur le même sujet.

6" Lorsqu'elles sont dues à l'action d'un agent spécifique, elles ne se manifestent en général qu'après une période d'incubation plus ou moins longue.

Les maladies qui en raison de cet ensemble de caractères généraux ont été désignées sous le nom de fièvres, présentent des formes atténuées (fébricules) ou des formes graves. Les premières se reconnaissent en tenant compte des conditions étiologiques au milieu desquelles elles ont pris naissance et des analogies symptomatiques qu'elles offrent avec les formes mieux caractérisées de la maladie. La gravité des fièvres est le plus souvent caractérisée par l'apparition de symptômes insolites dus à des lésions du système nerveux, à des complica-

tions viscérales ou à des lésions vasculaires. Les anciens désignaient sous les noms de fièvres ataxique, adynamique, putride, etc., ces formes graves des pyrexies. Aujourd'hui Vataxie ne désigne plus qu'un ensemble de symptômes cérébraux (délire, coma, etc.) ou spinaux (hyperesthésie, anesthésie, raideur tétanique, convulsions, paralysie, etc.) qui sont fréquemment liés à l'existence de complications inflammatoires ou qui ne dépendent que de l'idiosyncrasie, de la débilité extrême du malade, de certains excès ou d'interventions thérapeutiques maladroites. Les phénomènes ataxiques s'observent non-seulement dans les fièvres continues d'origine infectieuse, mais encore dans les fièvres symptomatiqucs des phlegmasies locales, dans la pneumonie, l'érysipèle, les méningites, etc.

Les symptômes adynamiques consistent dans une prostration extrême avec stupeur, état subcomateux, pouls faible et ralenti, tendance au refroidissement, paralysie de la vessie et des intestins, etc. Ils dépendent non-seulement de l'idiosyncrasie et de l'intensité de certaines fièvres, mais encore de la constitution primitivement débile ou de l'épuisement du malade. Ils ne sont nullement caractéristiques d'une espèce de fièvre particulière.

Les symptômes adynamiques s'accompagnent souvent d'une tendance aux hémorrbagies passives, avec gangrènes locales, suffusion ictérique des tissus, imbibition hémorrhagique, ramollissement et fonte granulo-vitreuse ou graisseuse des parenchymes, fluidité du sang, dont l'hémoglobine se dissout, qui renferme de nombreux détritus granulo-graisseux ou protéiques, des globules blancs dégénérés, des microcytes, et un grand nombre d'infusoires. Cet ensemble de symptômes, désignés sous le nom de phénomènes p/^ndes, tient généralement à une infection secondaire du sang. Les symptômes ataxiques ou adynamiques qui les accompagnent sont dus à un empoisonnement qui ressemble beaucoup à l'intoxication urémique.

L'évolution des fièvres graves peut être subitement interrompue à toutes ses périodes par une adynamie très-rapide, avec petitesse et irrégularité du pouls, refroidissement des extrémités et quelquefois du tronc. Ce symptôme, connu sous le nom de collapsus, est parfois accidentel (défervescence due à l'action thérapeutique, dépression morale, diarrhée ou vomissements, perforation intestinale, hémorrbagies intestinales) ; ou bien il est dû à une défervescence excessive qui dépend tantôt de l'intensité de la maladie fébrile (collapsus dans les fièvres pernicieuses), tantôt d'une anomalie dans son évolution (fièvre typhoïde). Dans tous ces cas la température centrale s'abaisse en même temps que la température des extrémités ; puis, après un temps plus ou moins long, le malade succombe sans que la température se soit élevée de nouveau, ou bien une réaction caractérisée par une ascension thermique rapide amène la guérison. Mais d'autres fois l'abaissement de la température périphérique coïncide avec une élévation considérable de la température centrale. Dans ces cas le refroidissement périphérique est toujours d'une signification très-grave. Le pouîs irrégulier, filiforme, la respiration fréquente, la cyanose, l'aspect de la face, indiquent le trouble grave des fonctions nerveuses et les dangers que court le malade.

Z" Principes de classification. A. Classification des fièvres au point de vue de leur évolution thermique. Il nous faut maintenant rechercher comment on peut classer les maladies dont nous venons d'indiquer les principaux caractères.

2i8 FIEVRES.

Nous verrons à cette occasion quels sont leurs symptômes généraux et quelles sont les causes que l'on peut invoquer pour expliquer leur genèse. Mais avant d'essayer une classification quelconque des maladies fébi'iles, il importe de rechercher sur quelles bases on est en droit de l'établir.

Or l'étude historique que nous avons entreprise nous a montré qu'à une époque où l'anatomie pathologique n'existait point encore et où les maladies ne pouvaient être déterminées qu'en tenant compte de leurs manifestations extérieures les plus appréciables, les espèces et les variétés des fièvres étaient excessivement nombreuses. Dès l'instant qu'un symptôme prédominant considéré comme pathognomonique semblait pouvoir servir à la spécification des espèces morbides, on formait une entilé nouvelle toutes les fois que l'on voyait un symptôme différent de quelque valeur. Nous avons montré ensuite comment peu à peu une analyse clinique plus rigoureuse, et l'étude des lésions anatomiques qui fournissait pour la détermination des espèces fébriles un caractère plus précis, permirent de simplifier les classifications des fièvres et de réduire à un petit nombre d'espèces bien caractérisées les innombrables pyrexies que Sauvages avait admises.

Aujourd'hui encore la fièvre ne se caractérise presque toujours que par ses principaux symptômes. Nous montrerons en effet, dans un instant, que la notion étiologiquc fait souvent défaut. Quant aux lésions, nous l'avons établi, elles ne peuvent être reconnues, ou bien, lorsqu'elles existent, il est impossible de les considérer comme primitives. Reconnaître les fièvres d'après leurs symptômes et les classer d'après leur type est donc une nécessité qui s'est imposée à la plupart des médecins et qui, nous devons le reconnaître, est éminemment pratique. Le type fébrile est en effet un des caractères les plus précis, l'un de ceux qui, grâce surtout aux recherches de thermométrie clinique, a rendu les plus grands services au diagnostic des différentes pyrexies, en permettant de les suivre dans leur évolution. Mais si l'on veut être rigoureux, il faut bien reconnaître qu'en spécifiant certaines maladies d'après ce seul symptôme, on n'établit qu'une division provisoire et non une classification nosologique définitive. Le mot fièvre comme les mots inflammation, hydropisie, paralysie, apoplexie, tumeurs, ulcère, etc., n'apparaît en effet que comme le résultat des premières tentatives de systématisation nosologique, alors que la détermination des maladies, bornée aux manifestations les plus saillantes de l'état morbide, ne pouvait être bien rigoureuse.

De plus, les maladies fébriles que l'on classe ainsi d'après leurs symptômes ne sont rapprochées les unes des autres que par des caractères tout à fait extérieurs. Si, en effet, tout en tenant compte des travaux les plus récents, nous essayons de classer les fièvres d'après leur type, c'est-à-dire d'après leur évolution pyrétique, nous voyons immédiatement que la classification qui seule peut être admise d'une manière générale, en raison des nécessités pratiques, est celle qui divise les fièvres en continues, intermittentes et rémittentes. Or, nous l'avons dit à plusieurs reprises, cette division est arbitraire. La continuité du mouvement fébrile n'existe point en effet. La fièvre éphémèi^e continue présente ellemême quelques oscillations entre la température du matin et celle du soir; il y a toujours une période d'oscillations ascendantes, stationnaires ou descendantes. En outre, cette division range dans deux classes différentes la fièvre rémittente paludéenne et les fièvres intermittentes : la fièvre pseudo-continue des pays chauds, et la fièvre rémittente ; le typhus récurrent et le typhus exanthématique ;

elle rapproclie, au contraire, la variole ou la rougeole de la fièvre synoque, la fièvre hectique de la fièvre intermittente, etc.

Et cependant cette classification, si elle n'a aucun intérêt nosologique, présente un intérêt clinique considérable, puisque, au point de vue du diagnostic, c'est le type fébrile qui souvent permet à lui seul de distinguer les fièvres, alors que les autres symptômes sont trop variables pour pouvoir servir à une spécification bien rigoureuse. Nous plaçant donc exclusivement au point de vue du diagnostic, nous diviserons les maladies fébriles en maladies caractérisées par une courbe fébrile cyclique toujours à peu près semblables à elle-même, et en maladies fébriles atypiques, et qui par conséquent présentent une courbe irrégulière.

Les fièvres à évolution typique sont à marche suraiguë rapide ou lente. Elles sont primitives ou secondaires.

Les fièvres à marche suraiguë primitives sont les fièvres intermittentes (fig. 25) franches. Elles se caractérisent par un frisson initial, une élévation brusque de la température, bientôt suivie d'une défervescence aussi rapide. Elles ne sont point limitées dans leur durée, c'est-à-dire qu'un accès nouveau peut survenir après une période de calme ou d'apyrexie variable [î;oî/. Intermittente (fièxTe)]. Les fièvres secondaires comprennent les fièvres traumaliques, parmi lesquelles on peut ranger les accès éphémères consécutifs au cathétérisme, les fièvres dues à une commotion nerveuse intense, les fièvres qui s'observent chez les blessés et les opérés. Au lieu d'être périodiques comme les fièvres intermittentes, elles sont irrégulières.

Parmi ces fièvres ou à côté d'elles, il importe de classer certaines , formes de fièvres pyémiques que l'on observe chez les accouchées {fièvre puerpérale cyclique) , les fièvres hectiques des tuberculeux et des cancéreux, qui parfois présentent dans leur évolution un cycle fébrile bien défini; enfin, bien que celles-ci soient plutôt des fièvres rémittentes que des fièvres intermittentes, les fièvres de résorption secondaire que l'on constate dans la convalescence ou le déclin de la fièvre typhoïde.

Les fièvres à marche rapide sont caractérisées par un frisson, qui cependant peut fréquemment manquer, par une ascension assez rapide de la température {voy. fig. 24 et 25) ; par une période d'état qui ne dure que deux ou trois jours {voy. fig. 25), enfin par une défervescence critique qui peut être très-rapide ou ne se faire que d'une manière graduelle Ces maladies comprennent : la fièvre éphémère, les fièvres éruptives, la pneumonie, Vérysipèle de la face, V amygdalite aiguë, la fièvre primaire de la fièvre jaune, les fébricules ttjphoïdes, certaines fièvres herpétiques, le typhus récurrent simple ou bilieux. On trouvera à chacun de ces mots l'indication des caractères thermiques qui permettent de reconnaître et de distinguer entre elles ces différentes espèces fébriles. L'étude de la tempéra-

Fig. 23. — Fièvre intermittente.

ture ne permet pas de diagnostiquer les différentes fièvres éruptives avant le deuxième ou le troisième jour de la maladie; la période d'ascension qui les caractérise est même souvent peu différente de celle que l'on constate dans les maladies du premier groupe; ce n'est qu'au moment de la période d'état que l'on peut arri-

Fig. 24. — Pneumonie franche.

ver à poser un diagnostic précis. Mais celui-ci s'établit assez facilement au bout de deux ou trois jours, non-seulement par les caractères tirés de l'éruption, mais encore par la courbe qui est à ascension très-rapide dans la scarlatine (fig. 25),

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Fig. 23. — Scarlatine bénigne.

à ascension rapide dans la variole (fig. 26), à ascension lente dans la rougeole (fig. 27). La fièvre secondaire dans la variole rappelle les fièvres de suppuration. Les fièvres à marche lente et cyclique comprennent la fièvre synoque, la fièvre typhoïde et le typhus exanthématiqiie. Cette dernière pyrexie est caractérisée par une ascension et une défervescence très-brusques et une période d'état

d'une durée toujours assez longue et à oscillations stationnaires ; la fièvre typhoïde, par une courbe comprenant une pe'riode initiale lente, qui se fait par oscillations ascendantes, une période d'oscillations stationnaires, une défervescence qui s'opère par une série de rémissions matinales de plus en plus

Fig. 26. — Variole.

marquées suivies d'exacerbations respectives moindres. La courbe de la fièvre typhoïde est l'une des plus caractéristiques que l'on puisse observer. Cependant, dans les fièvres de longue durée, il peut sui'venir, vers la troisième semaine, une marche fébrile irrégulière souvent précédée d'une rémission profonde ou

Nf

Fig. 27. — Rougeole.

même d'un coUapsus. Cette phase indécise ou amphibole précède la défervescence qui est alors assez longue et qui présente pendant plusieurs jours des exacerbations rappelant assez bien les accès de fièvre quotidienne ou de fièvre hectique. Enfin les fièvres typhoïdes présentent fréquemment, dans leur déclin, une exacerbation brusque et une fièvre de convalescence dont les caractères et la signification seront étudiées plus loin [voy. Typhoïde (fièvre)].

Toutes les fièvres typhiques comprennent d'ailleurs, non-seulement des formes

graves et qui méritent le nom de fièvres continues, mais encore des formes abortives difficiles à distinguer des fièvres éphémères ou synoques ou des fièvres symptomatiques d'un embarras gastrique et caractérisées par une ascension rapide, un état stationnaire assez court, une défervescence assez brusque, enfin une série d'oscillations irrégulières de très-courte durée. Mais quoi qu'il en soit de ces irrégularités, les fièvres que nous venons d'énumérer se caractérisent surtout par leur évolution thermique, et, bien que celle-ci précède la localisation et qu'elle ne puisse être rattachée au développement des lésions que l'on observe dans le cours de la maladie, elle présente cependant parfois certains caractères évidemment subordonnés à l'évolution de ces lésions (fièvre secondaire de la fièvre typhoïde). Ces faits prouvent bien que même au point de vue symptomatique, il est difficile de séparer absolument les fièvres symptomatiques des fièvres primitives. 11 nous a donc été impossible, en nous plaçant exclusivement au point de vue du diagnostic thermométrique, de ne point rapprocher les fièvres proprement dites de certaines maladies localisées, comme la pneumonie ou l'amygdalite.

Après ces fièvres à évolution parfaitement cyclique, il nous faut ranger un certain nombre de maladies dont la courbe moins régulière et moins caractéristique présente cependant une évolution assez constamment semblable à ellemême pour pouvoir être considérée comme typique. Telles sont les fièvres catarrhales et en particulier la grippe, dont la période ascensionnelle rappelle celle des fièvres à marche rapide; la période d'état et la période de défervescence, celle des fièvres continues à marclie lente. Telle est aussi, malgré ses irrégularités, la courbe du rhumatisme articulaire aigu fébrile.

Tous ces types peuvent d'ailleurs se combiner pour constituer certaines espèces polytypiques , comme les fièvres d'origine tellurique intermittentes, rémittentes ou pseudo-continues ; comme les fièvres récurrentes ou les fièvres hectiques, qui sont tantôt franchement intermittentes, tantôt rémittentes avec exacerbation vespérine, tantôt enfin continues, mais présentant toujours de grandes oscillations. Ces formes fébriles établissent une sorte de transition entre les fièvres à courbe cyclique et les fièvres atypiques, dont il nous faut citer quelques exemples.

Les fièvres atypiques sont toujours symptomatiques d'une lésion primitivement localisée ou bien d'une évolution organique générale, analogue à celle qui se constate dans le cours d'une maladie diathésique. La courbe fébrile intermittente, l'émittente ou continue, offre d'ailleurs les irrégularités les plus grandes. Telles sont les fièvres symptomatiques de l'inflammation d'une séreuse (péritonite, endocardite, pleurésie) ; la plupart des fièvres puerpérales, qui, bien qu'elles soient souvent typiques, alors surtout qu'elles ne sont dues qu'à la résorption de matières putrides, présentent parfois les plus grandes analogies avec les fièvres symptomatiques de l'inflammation du péritoine ; les fièvres consécutives à une méningite et même la méningite cérébro-spinale, que tant d'analogies cliniques rapprochent cependant des fièvres purulentes ; les pneumonies catarrhales ; les fièvres symptomatiques de la diphthérie, de la dysenterie, ou enfin de certaines diathèses : ainsi la tuberculose miliaire aiguë et les fièvres syphilitique et rhumatismale. Ces dernières fièvres, évidemment consécutives, présentent les types les plus irréguliers : tantôt la forme intermittente composée d'accès isolés séparés les uns des autres par des intervalles d'apyrexie complète ; tantôt la forme rémittente ou continue exacerbante, dans laquelle surviennent des

paroxysmes fébriles; tantôt enfin une forme absolument atypique, se composant d'une série d'accès sans aucune régularité.

En rangeant ainsi les fièvres d'après leur évolution pyrétique, nous avons établi une classification utile au point de vue du diagnostic, mais absolument vicieuse au point de vue nosologique aussi bien que la division généralement admise en continues, intermittentes et rémittentes ; aussi bien que les divisions qui se basent sur la gravité ou la rapidité de la marche des fièvres, ou celles qui ne tiennent compte comme principe de spécification que d'un symptôme spécial qui se manifeste d'une manière plus frappante. Un symptôme d'une gravité exceptionnelle peut, en effet, faire varier la gravité de la maladie ; il ne devra jamais servir à établir ni un genre, ni même une espèce. De même, les considérations symptomatiques ne peuvent suffire à classer les fièvres.

B. Classification des fièvres au point de vue de leur cause occasionnelle. Il nous faut donc rechercher s'il n'est point possible de fonder une classification des fièvres en tenant compte non de leurs symptômes, mais de la cause qui semble déterminer l'évolution fébrile. Disons de suite que, pour nous, comme pour la plupart des médecins, ce mot cause signifie la cause indirecte et appréciable, c'est-à-dire l'ensemble des influences extérieures qui s'exercent sur l'organisme pour occasionner la fièvre et non la cause directe ou inconnue dans sa nature, c'est-à-dire cette modification qui se trouve déterminée dans l'organisme par l'agent extérieur, par la cause occasionnelle. Nous ne méconnaissons pas les inconvénients d'une semblable définition ni les critiques qu'elle peut motiver. Lorsque M. Chauffard déclare que « classer c'est d'abord connaître », et qu'il ajoute : « Or, on ne connaît les maladies que par les causes qui les réalisent ; leur nature est là ; concevoir dans une cause propre un enchaînement de symptômes et de lésions, c'est déterminer et connaître une maladie. On ne peut donc classer les maladies que par leurs causes, » le mot cause signifie, pour lui, l'impression ressentie par la vie de telle ou telle influence extérieure, et celle-ci ne peut être qu'une condition d'origine, une occasion d'être de la maladie. Nous reconnaissons la vérité et l'exactitude de ces distinctions ; mais ne faut-il point admettre aussi que nous ignorons absolument et que nous méconnaîtrons toujours la nature d'un acte vital dont nous ne pouvons étudier que le mécanisme ? Et ne nous est-il point permis, tout en reconnaissant que symptômes et lésions ne sont que les effets de la spontanéité vitale , impressionnée , affectée , réagissante , de rechercher comment l'agent qui occasionne ces réactions vitales pénètre dans l'organisme, l'impressionne, altère les tissus, et, par conséquent, entrave le fonctionnement régulier des organes? «Entre le tissu ramolli, infiltré de sang et d'éléments plastiques ou induré, ulcéré, et la vie affectée ou réagissante qui produit tout cela, n'y a-t-il pas, dit M. Schutzenberger, tout un monde de phénomènes subordonnés les uns aux autres? N'y a-t-il pas le mode du développement de l'évolution morbide elle-même? Cette évolution connue, mise à découvert, ne pourra-t-elle pas fournir à la spécification du mode morbide une donnée plus exacte que les dénominations vagues de phlogose, d'induration, de ramollissement.... ou de celle plus vague encore d'affection et de réaction ? » Nous n'avons point à discuter ici ces questions de pathologie générale. Il nous suffisait de montrer, malgré les réserves que nous avons exprimées plus haut, la légitimité d'une classification des fièvres qui s'appuierait sur le principe étiologique en tenant

compte, pour la spécification des espèces fébriles, de la cause occasionnelle qui leur donne naissance. Cette méthode, éminemment pratique, ne met pas en doute la cause première des phénomènes qui s'accomplissent dans l'organisme vivant. Elle ne méconnaît pas cette vérité traditionnelle, que le principe vital est la l'aison d'être de toutes les manifestations organiques, de la santé et de la maladie. « Mais pas plus, dit encore M. Schutzenberger, que l'idée du principe créateur et conservateur ne livre la connaissance du monde, des lois qui le régissent et des phénomènes qui s'y passent, la conception du principe vital ne fournit la notion des lois et des phénomènes de l'organisme vivant. Ce n'est qu'en étudiant les manifestations de la vie en elles-mêmes, dans toutes leurs conditions de causalité et de phénomcnalité, que l'on peut apprendre à les connaître et à les comprendre. »

Mais s'il est vrai que cette méthode de spécification des maladies soit permise, elle ne peut à son tour s'appliquer à la classification des fièvres, sinon d'une manière toute provisoire. Que savons-nous, en effet, des agents qui produisent les différentes espèces de fièvres qu'admettent les nosologistes ? Les conditions dans lesquelles prennent naissance les fièvres intermittentes semblent prouver l'existence d'un miasme d'origine tellurique. Mais ce miasme échappe à toute investigation directe. Ni l'analyse chimique, ni l'observation microscopique n'ont pu nous démontrer son existence. Nous ne pouvons que la soupçonner, et c'est par une sorte d'intuition scientifique qu'il nous est permis de supposer l'existence de semblables agents, et d'affirmer, par la constance des effets qu'ils produisent sur l'organisme, leur action spécifique. II en est de même de tous les miasmes qui donnent naissance aux maladies infectieuses aiguës, telles que les fièvres typhiques ou la fièvre jaune. Les mêmes conclusions s'appliquent enfin à ces agents mystérieux qui, connus sous le nom de virus, se reproduisent dans l'organisme vivant, et peuvent transmettre la maladie qui leur donne naissance.

Il est d'ailleurs une raison plus sérieuse encore qui s'oppose à ce que l'on puisse considérer comme définitives et rigoureusement scientifiques les classifications de ceux qui suppriment le nom des fièvres et classent les maladies fébriles parmi les maladies infectieuses aiguës. M. Jaccoud, qui les divise en maladies dues à des poisons telluriques et maladies attribuées à l'influence exercée par les poisons morbides humains, se voit ainsi conduit à placer le choléra indien à côté des fièvres paludéennes ; mais de plus il supprime absolument du cadre nosologique la fièvre éphémère et la synoque, maladies fébriles essentiellement primitives et qui, nous aurons à le montrer, méritent d'être maintenues.

Pour arriver à déterminer et à classer les fièvres, il faut d'ailleurs ne pas se contenter de tenir compte des causes occasionnelles spécifiques. 11 est un assez grand nombre de maladies fébriles qui ressortissent à des causes infiniment complexes ; il en est même qui ne l'elèvent plus que de la spontanéité organique et vivante elle-même. C'est ainsi que l'on voit les influences occasionnelles les plus vagues, les moins déterminées, donner naissance tantôt à une fièvre éphémère, tantôt à une fièvre bilieuse, d'autres fois à une fièvre typhoïde. C'est ainsi que l'on voit des fièvres à évolution parfaitement cyclique survenir dans le cours de certaines diathèses, marquer l'évolution de quelques-unes de leurs périodes, et démontrer ainsi que tout ne dépend pas, en pyrétologie, d'une cause toujours spécifique. Il est vrai que la plupart de ces fièvres peuvent être con-

sidérées comme symptomatiques et qu'il faut, en conséquence, rattacher le mouvement fébinle à une maladie primitive, et très-probablement à des lésions localisées, produites sous l'influence de cette maladie primitive. Ainsi l'on ne saurait considérer la fièvre rhumatismale, la fièvre herpétique, la fièvre syphilitique, comme des maladies sans aucune lésion organique. Comme la fièvre tuberculeuse elles sont les manifestations d'un travail organique qui, s'il échappe encore à nos moyens de recherches, n'en est pas moins évident. Ce travail peut-il être assimilé à un travail inflammatoire ? Mais il faudrait avant de poser une semblable question commencer par bien définù' ce mot inflammation qui, comme la fièvre, ne représente qu'une série d'actes m;Orbides analogues à la nutrition dont elle n'est qu'un mode dévié. Il faudrait ensuite rechercher si les phénomènes de prolifération et d'exsudation, qui semblent devoir servir à caractériser l'inflammation, n'existent pas toutes les fois que sous l'influence d'une diathèse s'allume le mouvement fébrile. La fièvre, dans ce cas, se rapprocherait bien de l'inflammation, et les fièvres symptomatiques seraient bien voisines des fièvres essentielles.

Quoi qu'il en soit d'ailleurs, si nous acceptons la définition que donnent des pyrexies tous ceux qui admettent cette classe de maladies, et si nous cherchons à spécifier d'apiès leurs causes les affections aiguës générales, caractérisées par l'augmentation de la température du corps et indépendantes de toute lésion actuellement reconnue comme pouvant la provoquer directement, nous voyons que, dans l'application, la formation du groupe des pyrexies est très-arbitraire. Les maladies de ce genre ne peuvent être classées que par séries et les derniers termes de chaque série se confondent avec celles que l'on pourrait établir en classant les phlegmasies.

Si nous prenons comme principe de spécification des fièvres, la cause extérieure qui les détermine, nous voyons tout d'abord que l'on arrive à former un groupe très-nettement défini en réunissant les fièvres d'origine paludéenne. Le miasme tellurique qui leur donne évidemment naissance pénètre par la voie respiratoire; il n'agit qu'après avoir infecté tout l'organisme. Quelle que soit la forme clinique de fièvre qu'il provoque, que son type soit continu, rémittent ou intermittent, les lésions sont nulles ou peu appréciables ; elles sont certainement consécutives.

A côté des fièvres intermittentes, nous pouvons de même établir la légitimité étiologique du groupe des fièvres éruptives. Elles naissent sous l'influence d'un virus qui se transmet par infection ou par contagion et qui n'agit qu'aorès avoir été absorbé. Elles présentent une période d'incubation plus ou moins longue, à la suite de laquelle survient un trouble général auquel participent tous les organes et toutes les fonctions, quelle que soit la voie par laquelle pénètre l'agent infectieux. La première manifestation de cette infection est un accès fébrile ; la détermination cutanée de la maladie ne vient qu'ensuite. Elle n'est d'ailleurs que secondaire, aussi bien que les catarrhes et les inflammations que l'on observe en même temps ; toutes ces lésions peuvent manquer ; la fièvre seule persiste. Son type, nous l'avons vu, est toujours caractéristique. Les fièvres éruptives confèrent souvent l'immunité. Ce groupe de maladies peut donc être spécifié par sa cause ; mais celle-ci ne se révèle à nous que par l'intuition scientifique, non par l'observation directe, ce qui laisse un certain vague sur la spécification nosologique du groupe que nous établissons.

Les fièvres iyphiques sont aussi des affections aiguës générales, d'origine

infectieuse, plus ou moins contagieuses. Les lésions qui les caractérisent sont les altérations du sang, du système lymphatique ou de la rate. Elles sont parfois très-nettement spécifiques, telles que les lésions de la fièvre typhoïde; mais toujours elles sont consécutives au mouvement fébrile. Celui-ci affecte une marche cyclique, variable suivant chacune des espèces de fièvres, assez semblable à lui-même dans tous les cas observés. Les fièvres typhiques confèrent aussi très-souvent l'immunité. Mais la cause qui leur donne naissance est encore hypothétique, controversable. En outre, le groupe des maladies typhiques n'est plus aussi nettement spécifié par sa cause que le groupe des maladies paludéennes ; il n'est pas aussi nettement défini par les déterminations anatomiques secondaires que le groupe des fièvres éruptives. Si l'on peut y faire entrer la fièvre typhoïde, le typhus exanthématique, la fièvre récurrente bilieuse et la peste, on ne sait rien sur la nature spécifique des agents qui déterminent chacune de ces maladies.

Mais lorsqu'après avoir spécifié plus ou moins exactement, d'après leur cause, ces groupes de maladies que subdivisent ensuite leurs caractères étiologiques, anatomiques et cliniques, on veut arriver à classer les autres maladies fébriles, on éprouve un sérieux embarras. A côté des fièvres intermittentes, viennent en effet se placer : la fièvre jaune, qui, très-probablement due à un miasme de nature animale et d'origine primitivement tellurique, est transmissible et transportable par les objets contaminés et par l'homme malade ; la suette miliaire, qui, bien qu'elle présente quelques analogies avec les fièvres éruptives, se rapproche par sa cause occasionnelle des fièvres d'origine tellurique et paraît due à un miasme ; enfin la grippe, qui est une maladie générale dont les déterminations locales doivent être considérées comme accessoires, qui semble due à l'action d'un miasme, « à une perturbation dans les agents physiques qui modifient la surface extérieure de notre planète » (Graves), mais dont les causes pathogéniques nous sont à peu près inconnues.

Près des fièvres éruptives, il nous faut classer Vérysipèle, maladie souvent consécutive à un traumatisme, intermédiaire entre les fièvres symptomatiques et les fièvres primitives, dont la courbe thermique est infiniment plus caractéristique que l'étiologie; la dengue, ou fièvre articulaire des pays chauds, qui se rapproche de la gi'ippe par quelques-uns de ses symptômes, mais qui, bien qu'elle n'ait aucune analogie avec les maladies observées dans nos climats, semble plus voisine encore delà scarlatine et de la rougeole; enfin, les oreillons et la bronchite capillaire épidémique, dont les caractères épidémiologiques ont été ou seront étudiés dans les différents articles de ce Dictionnaire.

Les difficultés sont plus grandes encore lorsque, après avoir étudié les maladies qui, par leurs causes comme par leurs symptômes, se rapprochent des types fébriles les mieux établis, on arrive aux fièvres d'origine spontanée, c'est-à-dire à ces maladies qui ne succèdent plus à l'absorption d'un miasme ou à l'action exercée sur le sang par un virus, mais qui semblent déterminées directement par l'excitation du système nerveux. C'est ainsi que la fièvre éphémère, qui cependant est bien une affection aiguë fébrile, le plus souvent générale d'emblée, succède à une impression morale vive, à un excès de travail, à des veilles prolongées, à un cathétérisme ; qu'elle s'observe surtout chez les jeunes gens à la période de l'évolution ; que la fièvre synoque, symptomatique suivant les uns, essentielle d'après les autres, ressortit à des causes banales, et par conséquent ne peut être spécifiée au point de vue étiologique ; enfin, que les fièvres bilieuses

simples ou rémittentes, qui semblent rentrer dans la classe des fièvres typhiques, sont tantôt symptomatiques et tantôt primitives.

Au point de vue patrhogé nique, ou peut bien, il est vrai, classer ces maladies parmi les états symptomatiques d'un travail fonctionnel exagéré, et les rapprocher dès lors des fièvres liées à la dentition, à la menstruation, à la lactation, au développement des bémorrhoïdes. On dirait dès lors que ces maladies sont dues à un fonctionnement exagéré du système nerveux et qu'elles méritent de prendre place dans le groupe des fièvres symptomatiques des névroses ; mais n'est-ce point là reculer la difficulté, et lu fièvre éphémère ou la fièvre synoque ne sontelles pas des fièvres essentielles au même titre que les fièvres éruptives, ou les fièvres intermittentes?

Enfin, lorsque nous arrivons à ces maladies à évolution fébrile cyclique, mais à lésion caractéristique, que l'on désigne sous le nom de fébri-phlegmasies, dans lesquelles le trouble général de l'économie, c'est-à-dire la fièvre, paraît précéder la localisation, les difficultés sont plus grandes encore. Si l'on veut conserver la classification étiologique, on ne peut plus invoquer aucun principe de spécification pour ces maladies, parce que les causes occasionnelles qui les déterminent sont des causes banales ; parce que, entre elles et l'évolution morbide, se place la cause prochaine, qui réside non en dehors, mais dans l'organisation vivante elle-même, et qui provoque l'explosion de la maladie sans qu'on puisse invoquer un lien spécial entre celle-ci et la cause qui lui a donné naissance. La pneumonie franche est le type de ces maladies fébriles qui ne peuvent se caractériser par leur cause occasionnelle, et qui par leur évolution se rapprochent des fièvres proprement dites. Viennent ensuite le rliumatisme aigu ou plutôt la fièvre rhiimastimale, dont la valeur au point de vue clinique ne saurait être niée ; la fièvre catarrhale, que l'on confond si souvent avec la fébricule typhoïde, mais dont l'existence clinique est cependant indiscutable; enfin, toutes les fièvres que l'on pourrait appeler diathésiques. Ces fièvres sont-elles consécutives à l'infection du sang qui peut résulter de la résorption des éléments régressifs de l'inflammation? On ne saurait l'admettre. Dans l'immense majorité des cas, elles paraissent primitives, c'est-à-dire qu'elles se développent avant que l'on puisse constater aucune lésion d'un appareil ou d'un système; elles ne sont liées qu'à l'existence de la diathèse dont elles signalent l'évolution, se présentent toujours dans les mêmes conditions, s'accompagnent souvent de troubles pathologiques du côté du système nerveux, et peuvent être arrêtées par une médication spécifique qui combat la diathèse elle-même. Ces fièvres cependant se rapprochent beaucoup plus des fièvres symptomatiques que des fièvres primitives. Elles servent de transition entre les maladies qui, comme les fièvres intermittentes, les fièvres éruptives et les fièvres typhiques, sont exclusivement des maladies générales, et les fièvres traumatiques ou pyémiques, qui sont primitivement locales. Si la lésion n'est pas facile à démontrer, il est probable cependant qu'elle existe. Elle se caractérise très-certainement par ces proliférations et ces exsudations qui dans la tuberculose miliaire aiguë, maladie dont l'évolution et les symptômes cliniques sont si semblables à ceux de la fièvre typhoïde, déterminent la formation des néoplasmes. La fièvre naît avant que la lésion soit appréciable, parce qu'il faut quelque temps pour que les lésions des tissus nous apparaissent ; elle cesse avant que la lésion locale ait cessé de se manifester, parce que cette lésion locale n'est plus que le résultat du travail morbide qui s'est arrêté, et qui dans ses premières phases était assez actif pour

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impressionner vivement le système nerveux central et allumer la fièvre. Enfin, les fièvres qui sont consécutives à l'introduction dans le sang de pus, de matières septiques, de venins, de poisons : les fièvres puerpérales, la fièvre hectique des opérés, la fièvre due à la pustule maligne, au charbon, etc., sont encore des fièvres, pour l'interprétation desquelles il faut tenir compte tout à la fois delà lésion locale primitive et de l'infection consécutive du sang contaminé, comme après l'inoculation de la variole ou de la vaccine.

ni. Résumé et conclusions. On le voit doHC, si la classification symptomatiquc des fièvres est tout à fait insuffisante, leur classification étiologique est arbitraire. La nature ne se prête pas à ces divisions mathématiques. Ou ne peut que rapprocher les unes des autres certaines maladies qui, par leurs caractères étiologiques, anatomo-pathologiques et cliniques, semblent de même nature, puis, après les avoir i-approchées pour en faire des groupes distincts, établir des séries pathologiques comprenant ces groupes sans les séparer d'une manière définitive des groupes suivants. La division des fièvres en fièvres symptomatiques et fièvres essentielles est donc une division qui tendra à disparaître chaque jour de plus en plus, puisque tous les médecins s'efforcent de classer les fièvres d'après leurs causes occasionnelles. Mais le jour où une semblable classification aura pu être faite d'une manière définitive, le mot fièvre ne sera plus employé que pour désigner le processus fébrile, et les maladies que l'on appelle aujourd'hui de ce nom seront classées soit parmi les maladies du système nerveux, soit parmi les maladies infectieuses miasmatiques ou virulentes.

Cette conclusion paraîtra rigoureuse, si l'on songe que les caractères invoqués jusqu'à ce jour pour définir les fièvres sont des caractères tout à fait négatifs, et que l'impossibilité où l'on se trouve de déterminer une lésion caractéristique de toutes les espèces de fièvres ou de déduire l'évolution fébrile d'une cause bien connue a seule engagé les cliniciens à conserver un groupe de maladies fébriles. Mais si, tenant compte à la fois des données fournies par l'étude simultanée des caractères étiologiques, anatomo-pathologiques et symptomatiques des maladies fébriles, nous voulions en tenter la classification, nous arriverions aux conclusions suivantes :

i" La CLASSE DES FIÈVRES Comprend une série d'espèces pathologiques que réunit un ensemble de caractères étiologiques et symptomatiques communs, et que séparent tantôt la cause expérimentale, tantôt le type fébrile, plus souvent les lésions secondaires qui les caractérisent. Celles-ci sont toujours généralisées, sans localisation fixe et univoque. Cette classe de maladies est établie provisoirement et comprend un assez grand nombre de maladies qui, lorsqu'elles auront pu être spécifiées par leur cause occasionnelle, devront être classées parmi les maladies miasmatiques ou virulentes, ou parmi les maladies localisées à un système. Il paraît impossible, dans l'état actuel de la science, de séparer rigoureusement certaines fièvres dites essentielles, c'est-à-dire sans lésion primitivement localisée, des fièvres évidemment consécutives à une altération matérielle de ces tissus. La classe des fièvres, comme celle des névroses, comprendra donc un nombre d'espèces d'autant moindre que l'étude anatomo-pathologique ou l'étude expérimentale des maladies auront fait plus de progrès. En raison de l'état actuel de nos connaissances, nous ne devrions classer aujourd'hui parmi les fièvres que les maladies dont le caractère le plus saillant est encore l'évolution fébrile. Mais comme le but et l'avenir de la nosologie doivent être de classer les

espèces pathologiques suivant leur cause occasionnelle, de manière à les spécifier d'après le rapport qui existe nécessairement entre les conditions pathogéniques et les manifestations phénoménales de la maladie ; comme de plus il est un certain nombre de groupes fébriles qui peuvent ainsi être spécifiés ; comme enfin toute classification des pyrexies est nécessairement arbitraire et provisoire, nous essaierons d'établir les ordres des fièvres, en rapprocliant les unes des autres les maladies dont les caractères étiologiques sont semblables. Les subdivisions seront faites en tenant compte des lésions anatomiques ou des symptômes qui caractérisent plus spécialement chacune des espèces que nous aurons admises.

Or, si nous nous plaçons à ce point de vue, nous voyons que, parmi les maladies que nous sommes en droit de désigner sous le nom de fièvres, il en est qui semblent dominées pendant leur évolution par la cause occasionnelle qui les a provoquées, et qu'il en est d'autres où ces influences causales sont vagues, complexes ou absolument inconnues. L'évolution morbide ne relève plus dès lors que de la spontanéité organique vivante. La cause qui détermine la fièvre, et dont nous cherchons en vain à expliquer l'action pathogénique, réside en effet dans l'organisme, qui réagit différemment sous l'influence de la même cause occasionnelle ou qui donne naissance à une même maladie, quelles que soient les impressions qu'il a reçues de l'extérieur. Ces types fébriles que nous ne pouvons rattacher à une cause extérieure déterminée forment une série étiologique qui se confond peu à peu avec les fièvres symptomatiques d'une maladie locale. Ce sont celles qui seront sans doute désignées le plus longtemps sous le nom de fièvres, alors que les maladies du second groupe, celles que spécifie une cause extérieure déterminée, seront peu à peu classées parmi les maladies infectieuses ou les maladies virulentes. Noire classification par séries, bien que provisoire, aura cependant, nous l'espérons, sur celles qui l'ont précédée le mérite de ne préjuger en rien des découvertes ultérieures et de pouvoir être modifiée peu à peu en raison des progrès de la médecine.

2° Glassificatioîn des FiÈviiES. Premier groope. Maladies fébriles doxt la