DIMENSIONS MOYENNES DES DIFFÉRENTS DIAMÈTRES

DrAMÈTRES ANTÉllO-POsTÉRIEURS.

Le diamètre occipito-mentonnier mesure 13, S

— occipito-frontal 11,5

— sous-occipito-bregmatique 9,5

DIAMÈTI'.ES VERTICAUX.

Le diamètre menlo-hregmalique mesure 11

— sous -meiito-bregmatique 9,5

DIAMÈTnES TIIANSVEBSES.

Le diamètre bi-pariétal mesure 9,5

— bi-mastoïdien 7,5

Ces dimensions moyennes sont celles de la tête du foetus à l'état statique, alors qu'elle n'a subi aucune déformation ; mais pendant son passage à travers la filière pelvienne, ces dimensions subissent des modifications aussi curieuses qu'intéressantes, et qui ont été dans ces derniers temps parfaitement étudiées par

M. Budin.

Nous n'envisagerons ici que celles qui s'observent quand la tête est expulsée sous l'influence des contractions de l'utérus et de la paroi abdominale. Quant à celles qui se produisent quand l'art intervient, principalement à la suite de l'application du forceps, elles seront étudiées dans le chapitre relatif à cet instrument {voy. Forceps).

Les déformations de la tête pendant l'accouchement spontané ont été pour ainsi dire observées de tout temps. Levret, Smellie, Rœderer, signalent l'allongement considérable que peut offrir la tète dans certains cas. Baudelocque dit avoir observé des faits dans lesquels, du menton à la cime de la tête, on trouvait de 17 à 19 centimètres de longueur; il ajoute que Solayrès, son maître, reçut un enfant dont la tête mesurait 21 centimètres de longueur sur 6,6 de largeur. De plus, il étudie ces modifications dans l'accouchement spontané, dans l'accouchement artificiel, et il fut suivi dans cette voie, bien longtemps après, par Pétrequin, Delore, Joulin, Chassagny, etc. [voy. Forceps).

Mais ce sont surtout les travaux de Stadfeldt (de Copenhague), de Dohrn, de Robert Barnes, de Schrœder, de Hecker, de Kueneke, de Fankhauser, qui ont éclairé cette question. Budin, dans son important travail, a confirmé ou infirmé les assertions des auteurs précédents, et de plus, d'après des investigations reposant sur une méthode scientifique rigoureuse, il a démontré que bien des points, fort importants cependant, avaient échappé à ses devanciers.

Il résulte des recherches de Budin que dans l'accouchement normal, physio-

* Indépendamment des variations que peuvent offrir les dimeasions de la tête chez les divers individus, et qu'il est impossible de prévoir, il en est une à peu près constante qui tient au sexe. La tête du fœtus mâle est généralement plus volumineuse que celle du fœtus femelle; la différence, d'après Clarke, serait d'un trentième.

Fis. 4.

FŒTUS (anatomie et physiologie). 495

logique, c'est-à-dire dans la présentation, du sommet, le diamètre occipito-mentonnier et le diamètre occipito-frontal, contrairement à ce qu'on croyait généralement, au lieu d'augmenter, diminuent.

Le diamètre antéro-postérieur qui augmente est un diamètre sus-occipitomentonnier ou diamètre maximum ; c'est un diamètre qui pendant l'accouchement s'étend du menton à la suture sagittale, se terminant en un point qui varie, situé entre l'extrémité de l'occiput et la fontanelle antérieure.

C'est ce diamètre qui jusqu'à présent avait été confondu avec l'occipito-mentonnier (voy.

fig. 4).

Le diamètre sous - occipitobregmatique diminue parfois d'une façon considérable pendant l'accouchement. Le diamètre bi-temporal diminue aussi pendant l'expulsion du fœtus.

Le diamètre bi-pariétal n'est pas, comme on le dit, le diamètre qui se réduit le plus ; c'est au contraire celui qui se réduit le moins.

Le diamètre bi-mastoïdien est presque irréductible.

Le mécanisme passif suivant lequel la tête subit ces déformations s'explique par l'existence des fontanelles, par la situation des diverses sutures, par la disposition et la structure des os qui concourent à former la voûte du crâne, et en particulier par l'existence de la charnière fibro-cartilagineuse qui, au moment de la naissance, réunit la portion écailleuse de l'occipital à sa portion basilaire.

La disposition des os de la voûte du crâne pendant que la tète franchit l'excavation est la suivante :

L'occipital et le frontal s'insinuent d'abord sous les pariétaux, puis le bord supérieur d'un des pariétaux s'enfonce sous celui du côté opposé.

Lorsque la tète sort la dernière (présentation du siège spontanée ou artificielle), elle est peu modifiée, et dans la plupart des cas présente, quelques instants après l'accouchement, une forme régulièrement arrondie. De là une différence moindre dans l'étendue des différents diamètres antéro-postérieurs. L'occipital, au lieu de subir au niv.eau de la charnière fibro-cartilagineuse un mouvement de bascule qui porte son écaille en avant, sous les pariétaux, comme dans la présentation du sommet, est fortement porté en sens contraire (voi/. fig. 5).

Dans les présentations de la face, les déformations de la tête diffèrent totale-

Fis

Fis. 6.

496 FŒTUS (anatomie et physiologie).

ment de celles qu'on observe dans la présentation du sommet. La convexité des pariétaux au niveau de la suture sagittale, au lieu de s'exagérer, diminue.

Le frontal et l'occipital subissent un mouvement de bascule qui les éloigne du centre de la voûte {voy. fig. 6).

Les diamètres occipito-mentonnier et occipito-frontal, au lieu de diminuer,

comme dans la présentation du sommet, augmentent. Ce sont les diamètres verticaux de la tête qui diminuent.

Quarante-huit heures environ après l'accouchement, la têle reprend sa forme primitive.

Les circonférences pourraient être aussi nombreuses que les diamètres, on le comprend; on en décrit généralement deux : la grande circonférence passant par le diamètre occipito-mentonnier mesurant 58 centimètres, et la petite cii'conférencc passant par le diamètre sous-occipito-bregmatique mesurant 32 centimètres.

Au point de vue obstétrical, la connaissance de ces deux circonférences est à peu près complètement inutile.

Situation et attitude du fœtus pendant la vie intra-utérine. De la situation

du fœtus dans la^cavité intra-utérine au moment du travail résultent une expulsion physiologique ou une expulsion pathologique, entraînant bien souvent la mort du fœtus, quelquefois celle de la mère.

Aussi n'est-il pas nécessaire d'insister, pour faire comprendre toute l'iaqjoiiance de cette question, que nous essaierons de traiter avec tous les détails qu'elle comporte.

Pour cela nous envisagerons d'abord le fœtus comme corps intrinsèque.

Puis dans ses rapports avec le globe utérin.

Enfin nous étudierons les rapports de l'utérus gravide avec la grande cavité abdominale et la cavité pelvienne.

Attitude du fœtus. Généralement le fœtus, dans la cavité utérine, est recourbé sur sa partie antérieure, la tête fléchie, le menton rapproché du -sternum. Les membres supérieurs sont placés le long du thorax, les avant-bras se croisent sur le devant de la poitrine. Les principaux segments des membres inférieurs sont fléchis; les pieds sur les jambes, les jambes sur les cuisses, les cuisses

Fig. 7.

FŒTUS (anatomie et physiologie). 407

sur l'abdomen; souvent les jambes sont entre-croisées au devant des cuisses {voij. fig. 7).

En résumé, le fœtus est partout fléchi; il est ramassé sur lui-même, pelotonné, ainsi que le sont, au moment d'éclore, le poulet dans sa coquille, la chrysalide dans son cocon.

La forme générale du foetus ainsi replié sur lui-même représente assez exactement un ovoïde, dont la grosse extrémité serait constituée par l'extrémité pelvienne, accompagnée des membres inférieurs, et la petite par l'extrémité céphalique fléchie.

Le grand diamètre de cet ovoïde mesure environ 28 à 32 centimètres.

Cette attitude accroupie, dit Gazeaux, ne peut être l'effet de la pression exercée par les parois utérines sur l'enfant, puisque celui-ci est dans une cavité beaucoup plus grande que son volume total ; elle paraît tenir à l'individu même. Ici l'élève ne va pas aussi loin que le maître ; il ne fait pas appel, comme Dubois, à la raison instinctive, puisqu'à propos des causes de la présentation du sommet il se refuse à l'admettre, mais enfin il paraît tout disposé, lui aussi, à chercher dans un ordre d'idées plus élevé l'explication d'un fait qui ne lui paraît nullement expliqué par des raisons matérielles.

En dehors des mouvements actifs qui n'ont rien de permanent, le fœtus peut et doit être considéré dans l'utérus comme un corps vivant, oui, mais passif. Dès lors, il est soumis aux lois physiques qui régissent tous les corps placés dans les mêmes conditions que lui. Eh bien, alors, est-ce que la pierre dans la vessie, le calcul dans la vésicule biliaire, ont des angles saillants ? non, mais arrondis. Le fœtus, lui, arrondit ses angles en se fléchissant, en se rapetissant, chaque pression qu'il supporte, partielle ou générale, due à la contraction utérine ou à la contraction des muscles de la paroi abdominale, chaque mouvement qui lui est imprimé par l'organisme maternel, a pour résultat non de le polir, mais de le fléchir, vu qu'il ne peut s'étendre.

11 est vrai que de temps en temps le fœtus, semblant réagir contre sa passivité, accomplit des mouvements brusques dont la cause est certainement physique ou physiologique, et qu'un ou plusieurs membres semblent se soustraire à cette loi, mais toujours d'une façon relative et passagère.

Pour nous donc, les causes de l'attitude du fœtus sont toutes matérielles, extrinsèques, et tiennent bien plus aux pressions qu'il supporle qu'à l'individu même.

Des rapports du fœtus avec la cavité utérine. Bien longtemps avant l'époque où les divers procédés d'exploration employés en obstétrique, de plus en plus perfectionnés, vinrent renseigner les accoucheurs sur la situation du fœtus pendant les derniers mois de la grossesse, un fait, que personne du reste ne pouvait méconnaître et dont la fréquence devait frapper les esprits, à savoir que le plus souvent, dans les accouchements à terme, l'enfant sort la tête la première, était venu constituer le premier chapitre de l'histoire du fœtus dans ses rapports avec la cavité utérine; on savait donc déjà qu'à la fin de la grossesse, presque toujours le fœtus a la tête en bas.

Un autre fliit ne tarda pas à être observé, c'est que, avant terme, lorsque l'expulsion a^lieu, la prédominance des présentations du sommet diminue insensiblement, alors que les autres présentations deviennent plus nombreuses.

Chercher pourquoi ces phénomènes se produisaient, comment ils se produi- DICT. EKC. 4° s. II. 52

498 FŒTUS (anatomie et physiologie).

saient, fut le souci des accoucheurs depuis les temps les plus reculés jusqu'à nos

jours.

Il suffit, pour en avoir la preuve, de lire l'historique de cette question, fait par Cohnstein, et dont la traduction a paru dans les Archives générales de médecine, 1868.

Aussi les explications données, les hypothèses émises, les opinions soutenues, sont-elles innombrables. Dans le rapide historique que nous allons faire, nous ne rappellerons que les principales.

D'après l'hypothèse hippocratique, le fœtus pendant les sept premiers mois de la gestation a la tète en haut et est maintenu dans cette situation par des liens venant de l'ombilic.

A partir de cette époque, les liens se déchirent, l'enfant culbute; la tête vient se placer en bas. Au moment de l'accouchement, l'enfant lui-même chercherait l'orifice utérin.

Telle était la théorie de la culbute, qui régna sans conteste jusque vers le milieu du seizième siècle.

Aristote, tout en partageant l'opinion d'Hippocrate, admet cependant que la pesanteur agit comme facteur pour faire descendre la tête.

Realdus Columbus, le premier, s'éleva contre la théorie de la culbute, et après avoir, à l'aide d'observations recueillies sur des femmes vivantes et mortes, recherché la situation du fœtus dans l'utérus, il admit trois présentations : celle de la tête, du siège et du tronc. Trentius soutient en 1564 une opinion qui a trouvé depuis un grand nombre d'adhérents. Le premier, il pense que la tète est en haut parce que l'utérus, qui a la forme d'un œuf, paraît mieux disposé pour loger la tête dans la poche supérieure, la plus spacieuse ; arrivé à terme, l'enfant, à cause du manque de nourriture et d'espace, ne peut rester dans cette situation, aussi la tête culbute de haut en bas.

Ambroise Paré rapporte à un sentiment instinctif du fœtus la cause de la présentation si fréquente du sommet .

Ce furent de la Motte, Smellie, Solayrès de Renhac et Baudelocque, qui ruinèrent complètement la théorie de la culbute, en même temps qu'ils commencèrent à étudier les changements de présentation du fœtus pendant la

grossesse.

Considérant la petitesse de l'enfant, dit Baudelocque, dans les premiers mois, la grandeur de l'utérus, l'abondance du liquide amniotique, on ne peut admettre que le fœtus reste immobile pendant des mois entiers sur la partie inférieure de l'utérus.

Bichat pense également que le fœtus ne peut prendre aucune situation fixe pendant la première moitié de la grossesse, à cause de sa légèreté, et de la brièveté du cordon ombilical, et que ce n'est qu'à une certaine période que la tête se fixe en bas.

Dubois, après avoir ruiné par des expériences la théorie de la pesanteur comme cause des présentations céphaliques, se rallia à l'hypothèse d'Ambroise Paré, et pensa que le fœtus, par des déterminations instinctives ou volontaires , choisissait l'attitude la plus favorable pendant la grossesse, et ensuite au moment du travail.

Bien que Dubois ait démontré qu'en plongeant des fœtus de 4 à 9 mois dans des vases remplis d'eau le dos ou l'épaule gagnaient plus rapidement le fond que la tête, la théorie de la pesanteur fut reprise par J. Mathews Duncan et Veit.

FŒTUS (anatomie et physiologie). 499

Simpson, comme Dubois, ne reconnaît pas l'influence de la pesanteur comme cause de la présentation de la tête. Voici quelles objections il fait à cette manière de voir :

1" La théorie de la gravitation est basée sur la station verticale de la mère, qui n'est pas constante.

2" On ne peut considérer en aucune façon l'enfant comme suspendu au cordon ombilical, car celui-ci est trop long et ses fréquents enroulements doivent retirer la tête loin de l'orifice utérin.

0° Les fœtus hydrocéphales naissent rarement en présentation de la tète ; les acéphales fréquemment au contraire.

4° Les enfants morts ou nés prématurément se présentent souvent par l'extrémité pelvienne. Aussi, pour Simpson, est-ce à la suite d'actions réflexes que le foetus accomplit des mouvements d'abord, et se place ensuite dans telle ou telle situation.

Scanzoni reconnaît que la présentation de l'extrémité céphalique est le résultat de causes multiples, telles que la pesanteur, la forme de la cavité utérine, celle du foetus, la quantité du liquide amniotique, les contractions de l'utérus pendant la grossesse et l'accouchement, et même les mouvements actifs du foetus.

Cohnstein pense que c'est dans le fœtus lui-même et non dans les mouvements actifs ou passifs, ni dans les parties qui l'entourent, parties qui changent et se modifient, qu'on doit chercher l'explication de ces présentations.

La présentation dépend pour lui de la circulation du sang. C'est en se basant sur ce fait, que la circulation est différente pendant la grossesse, qu'il cherche à expliquer et à réhabiliter la culbute.

Pour Gazeaux, l'explication de la grande fréquence des présentations du sommet réside dans la forme du fœtus, mais surtout dans la form e de l'utérus et dans son mode de développement aux diverses époques de la grossesse.

« Si l'on réfléchit, dit-il, que l'utérus, se développant dans les six premiers mois aux dépens de son fond, est très-évasé à sa partie supérieure, très-étroit au contraire dans son segment inférieur, ne voit-on pas que l'extrémité pelvienne, qui dans l'état de pelotonnement où se trouvent les membres inférieurs constitue une masse beaucoup plus volumineuse que la tête, doit se loger tout naturellement dans le point le plus éloigné de l'organe, c'est-à-dire vers le fond, et par conséquent la tête se porter vers le col? Sans aucun doute, dans les trois derniers mois, la partie inférieure s'évase presque autant que le fond de la matrice; mais alors la longueur verticale du fœtus est trop considérable pour qu'il puisse traverser le diamètre transversal de l'utérus, et à moins de circonstances exceptionnelles, il reste forcément dans la position qu'il avait d'abord prise. »

En un mot, le fœtus renfermé dans un vase clos sans cesse agité par des mouvements doit, non pas instinctivement, mais mécaniquement, être placé dans une position telle que les parties les plus volumineuses correspondent aux parties les plus spacieuses de l'organe.

Scln-œder, malgré les expériences de Dubois, les objections de Simpson, auxquelles il répond par des explications nuageuses, continue à se montrer partisan de la théorie de la pesanteur.

Que de temps il a fallu pour arriver à reconnaître qu'une loi présidait aux rapports de l'organisme fœtal avec l'organisme maternel !

Cette loi est absolument la même que la loi d'accommodation du travail, si

500 FŒTUS (anatomie et physiologie).

bien formulée par le professeur Pajot : « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

C'est cette loi que nous allons étudier, en appelant à notre aide l'anatomie, la physiologie et les résultats fournis par la clinique et la statistique. Cette accommodation n'est qu'une résultante dont les nombreux facteurs doivent être connus.

11 est aujourd'hui admis sans conteste que dans les six premiers mois le segment supérieur ou le fond de l'utérus est plus développé que l'inférieur.

On sait également que jusqu'à cette époque la tête est la partie la plus volumineuse du fœtus. Nous connaissons donc déjà la forme du contenant et du contenu.

Pendant toute la durée de la grossesse il existe des contractions indolores de l'utérus, et il est prouvé que, quand l'utérus se contracte, il rétrécit ses diamètres transversaux et augmente les diamètres longitudinaux. De plus, aucune femme ne reste immobile pendant la durée de la gestation, et ces mouvements de la mère retentissent tous plus ou moins sur le fœtus : voilà les alternatives de mouvement et de repos. Entre le fœtus et la paroi utérine existe le liquide amniotique^ dont la quantité varie ; le fœtus a des parties plutôt arrondies qu'anguleuses; on trouve, à partir du cinquième mois, sur la peau, l'enduit sébacé qui ne peut que favoriser ses glissements; donc, si la loi est vraie, la forme de l'utérus et celle du fœtus rendent l'accommodation possible; le liquide amniotique, le pelotonnement du fœtus, la lubréfaction de sa peau, la favorisent ; les contractions utérines et les mouvements de la mère et même ceux du fœtus l'exécutent.

Est-ce à dire pour cela que la paroi utérine est collée comme un gant sur le fœtus ? Assurément non ; que deviendrait alors la circulation intra-placentaire ? Grâce au liquide amniotique, le fœtus jouit d'une certaine liberté et il est facile de le faire évoluer comme cela nous est arrivé bien souvent; mais après quelque temps il reprend sa situation.

C'est qu'à ce moment le volume total de l'utérus l'emporte beaucoup sur celui du fœtus, de sorte que la sollicitation à l'accommodation n'est pas impérieuse, nécessaire, comme elle le deviendra plus tard. La clinique confirme-t-elle ces assertions ? Les observations et les statistiques qui suivent vont répondre. Nous avons examiné avec le plus grand soin H femmes enceintes de 5 à 6 mois 1/2.

Chez deux, l'une enceinte de 6 mois, l'autre de 6 mois 1/2, la tête extrêmement mobile était en bas.

Chez les 9 autres, elle était en haut et très-nettement perçue par le palper au niveau de la région ombilicale, là où la paroi abdominale est très-mince et le ballottement céphalique si nettement perçu. De plus, par le touclier en déprimant le segment inférieur de l'utérus on sentait nettement les membres inférieurs.

Enfin, pour plus de sûreté, nous ramenions le pôle fœtal supérieur en bas, et nous constations alors par le toucher vaginal que c'était bien l'extrémité céphalique.

FŒTUS (A?iATOMiE i;t physiologie). 501

Voici maintenant les statistiques de Scanzoni, de Dubois, de Spaetli, rassemblées par Veit :

MOIS

DE LA