DU TRONC

Statistique concernant les présentations ilans ai accouchements prématuiês

5« et 6° mois.

Quand le fœtus est mort et macéré, un facteur disparaît : c'est la forme même du contenu, qui n'a plus de résistance; il se moule et s'accommode à peine, ainsi qu'on peut le voir d'après les chiffres ci- dessous l'essemblés par Cohnsteiu, et comprenant les statistiques de Dubois et Scanzoni.

Sur 106 fœtus morts expulsés avant le 6^ mois :

81 se présentaient par la tête.

80 — par le siège et les pieds.

4 — par le tronc.

Dans les trois derniers mois un fait capital surgit par suite du développemenl des membres inférieurs ; il faut plus de place alors pour loger l'extrémité pelvienne, en raison de la conformation anatomique de ces parties, que pour loger l'extrémité céphalique.

Aussi allons-nous constater, au fur et à mesure que la gestation se rapprochera du terme, la prédominance croissante des présentations de l'extrémité céphalique.

Statistique empruntée à Veit :

Sur 1251 accouchements ayant eu lieu dans les 6% S'^ et 9^ mois :

898 (62,88 7o) se présentaient par le sommet. 283 (16,32 "/„) — par le siège.

50 (5,5 "/(,) — par l'épaule.

A terme, Dubois trouva, sur 2020 accouchements, 1913 fois le sommet, 95 p. 100.

Un autre résultat fourni par la pathologie est non moins probant ; c'est celui déjà invoqué par Simpson. Dans le cas d'hydrocéphalie, quand la tète est énormément développée, où se trouve-t-elle le plus souvent ? Au fond de l'uté rus. On sait en effet combien dans ces cas les présentations de l'extrémité pel vienne sont fréquentes.

Dans les cas de grossesse gémellaire, l'accommodation est rendue très-difficile, on le comprend. Aussi n'avons-nous pas été surpris de rencontrer dans notre statistique les chiffres suivants. Dans les grossesses gémellaires on observe la présentation du siège 1 fois sur 3, et celle de l'épaule 1 fois sur 19.

Les chiffres de Kleinwâchter concordent absolument avec les nôtres. Il a trouvé en effet pour |es jumeaux le rapport suivant : présentation du sommet, 69 p. 100; pré^ntation du siège, 25 p. 100; présentation de l'épaule, 5 p. 100.

Enfin, il est un autre cas où l'accommodation ne se produit pas, parce qu'elle n'est pas provoquée, c'est dans le cas d'hydropisie de l'aranios. Alors la cavité utérine est tellement distendue par le liquide, tellement spacieuse, que le iœtus

502 FŒTCS (anatojiie et physiologie).

évolue sur tous les axes avec la plus graude lacililé, d'aulant plus que dans ce cas il est généralement peu développé. Aussi, comme on le dit, l'hydropisie de l'amnios favorise les mauvaises présentations, c'est-à-dire qu'au moment du travail, quand les membranes se rompent, c'est indifféremment telle ou telle région qui se trouve surprise au niveau de l'axe du détroit supérieur.

Jusqu'ici nous avons envisagé l'attitude du fœtus, la situation du fœtus dans l'utérus; accomplissons maintenant notre dernière étape, en étudiant les rapports de l'utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne.

Rapports de l'utérus gravide avec la cavité abdominale et la cavité pelvienne. Jusqu'ici on a, croyons-nous, en considérant en quelque sorte l'utérus comme isolé, négligé un des facteurs les plus importants, sinon le plus important de l'accommodation. L'utérus, sac elliptique, est contenu dans un autre sac, extensible seulement au niveau des parois latérales et antérieures, les cavités abdominale et pelvienne.

Pour conserver sa forme, l'utérus a besoin d'avoir sa paroi doublée, soutenue; c'est là le rôle de la paroi abdominale. Il est vrai qu'une opinion défendue par Wigand, mais surtout parle professeur Herrgott, de Nancy, qui l'a appuyée sur des preuves anatomiques, semble saper par la base notre assertion.

En effet, le professeur Herrgott pense que la présentation est régie par la forme seule de l'utérus ; et dans un ouvrage très-intéressant, il a donné les dessins de l'utérus dont le grand diamètre était transversal ou oblique. Ce sont ces malformations qui expliqueraient comment à chaque goossesse, chez les mêmes femmes, les enfants se présenteraient par l'épaule.

Ces faits existent, c'est avéré, mais ils sont exceptionnels, et les présentations de l'épaule, ainsi que nous le prouverons tout à l'heure, sont infiniment plus fréquentes chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs accouchements normaux. Voici comment nous avons été amené à étudier le rôle physiologique de la paroi abdominale dans l'accommodation du fœtus. En examinant chaque jour des femmes enceintes, nous avons été frappé de ce fait général bien connu déjà, à savoir, que chez les primipares, nous trouvions à partir du 8** mois la tête du fœtus plongeant dans l'excavation, ayant entraîné avec elle le segment inférieur de l'utérus ; chez des multipares, au contraire, dans des périodes correspondantes de la grossesse, la tête était trouvée mobile au-dessus de l'aire du détroit supérieur, ou bien dans une l'égion de la cavité utérine, l'excavation étant vide. Recherchant alors la cause de ces différents états, nous avons bientôt reconnu l'influence de la paroi abdominale, qui peut s'expliciuer ainsi :

Le sac utérin devient extrêmement mobile, au fur et à mesure qu'il s'élève dans la grande cavité abdominale ; ses points d'attache, les liens qui lui permettent de grands déplacements dans l'excavation, perdent pour ainsi dire toute action sur lui à ce moment, excepté les ligaments ronds, qui pour quelques auteurs joueraient encore un certain rôle. Il flotte pour ainsi dire dans la cavité abdominale ; le segment inférieur, qu'on pourrait appeler diaphragme utérin, se trouve à la partie supérieure de l'excavation, et bien que le fond soit ordinairement incliné à droite, sa situation n'a rien de fixe.

Mais les contractions fréquentes des muscles de la paroi abdominale, la tonicité, l'élasticité permanente de ces mêmes muscles, font que l'utérus ne peut guère s'éloigner de la ligne médiane, pressé qu'il est de toutes parts, mais surtout latéralement. Le grand axe doit donc toujours être longitudinal. Au fur et à masure que l'utérus et son contenu se développent, la pression qu'ils supportent

FŒTUS (anatomie et physiologie). 503

devient de plus en plus intense; de sorte qu'à un moment donné l'action indirecte du diaphragme se faisant sentir, la cavité abdominale devenant trop petite, l'utérus se trouve forcé de descendre dans l'excavation pelvienne jusque-là restée vide. Mais il ne descend qu'avec une partie fœtale, et il faut que cette dernière soit l'extrémité céphalique fléchie. Pour que les autres régions fœtales puissent descendre, des contractions énergiques, fréquentes, sont nécessaires, et elles ne se rencontrent qu'au moment du travail. Voilà ce qui se passe chez les primipares.

Chez les multipares il n'en est pas ainsi. La paroi abdominale a été distendue; la cavité est bien plus grande, en raison surtout de l'écartement delà ligne blanche, et par cela même de la distance qui sépare le bord interne des muscles grands droits; alors l'utérus est plus soutenu, son grand axe devient oblique; on le trouve en écharpe, en diagonale ; ou bien le fond retombe en avant, le ventre est en besace, l'utérus en antéversion. Le diaphragme utérin reste au niveau du plan du détroit supérieur, le col devient moins accessible, la partie fœtale n'est pas sollicitée à s'engager, et la contraction utérine ne suffit pas toujours à ramener le grand axe de l'organe sur la ligne médiane.

C'est dans ces conditions que pendant l'intervalle des contractioas de la paroi utérine et de la paroi abdominale l'enfant peut évoluer, changer de présentation, surtout lorsqu'il est petit. On conçoit alors qu'au moment du travail, telle ou telle région soit surprise et immobilisée au niveau du détroit supérieur.

Nous devons ajouter qu'entre le non-engagement de la partie fœtale et l'engagement complet, il y a des intermédiaires qui varient à l'infini et qui sont sous la dépendance de l'élasticité, de la laxité plus ou moins grande de la paroi abdominale. Cette dernière agit non-seulement de façon à placer le grand axe de l'utérus, et par conséquent celui du fœtus, sur la ligne médiane, mais encore, en faisant plonger la tête du fœtus dans l'excavation, elle assure la stabilité de la présentation.

Cette condition ne pouvant être remplie dans les cas de placenta praevia, de tumeur fibreuse siégeant au niveau du segment inférieur de l'utérus, et dans le cas de rétrécissement du bassin, il en résulte que dans ces cas les changements de présentation sont fréquents pendant toute la durée de la grossesse, et qu'au moment du travail les présentations du siège et du tronc sont relativement fréquentes.

Les résultats obtenus par tous les accoucheurs qui se sont occupés des mutations du fœtus pendant la grossesse, et les nôtres, viennent confirmer puissamment, croyons-nous, ces assertions.

Ainsi Hecker, Almelo et Kueneke, Valenta, Schultze, Schrœder, Fasbender, Heyerdahl, Gassner et Sutugin, qui ont publié des mémoires extrêmement intéressants sur les modifications ou mutations de présentation et de position pendant la grossesse, reconnaissent tous que les changements de présentation sont plus fréquents chez les multipares que chez les primipares, et que chez ces dernières la stabilité de la présentation et de la position s'observe dans la 50^ semaine, alors qu'on ne l'observe que beaucoup plus tard chez les multipares. Fasbender, dans la 7^ conclusion de son mémoire, reconnaît que les changements en général sont plus fréquents chez les multipares âgées.

Schultze a observé 29 primipares et 39 multipares.

Dans une période de 78 jours jusqu'à l'accouchement, la position semble ne pas avoir changé plus de 58 ibis.

ôO-i FŒTUS '(anatomie et physiologie).

Chez les multipares, on n'observe vers la fin qu'une diminution à peine appréciable des deux sortes de changements.

En moyenne, dans les 8 dernières semaines, les primipares offrent 4 modifications, les multipares plus de 8 1/2.

La fréquence des modifications de présentation est à celle des modifications de position comme 7 est à 93, dans les 4 dernières semaines chez les primipares, et comme 46 est à 54 chez les multipares.

Aucun de ces auteurs ne rapporte cette stabilité à l'action de la paroi abdominale, mais au contraire à celle de la paroi utérine.

Ainsi Sutugin, dans la 19"^ conclusion de son mémoire paru en 1875, dit : « Le sexe, le volume de l'enfant, la taille et l'âge de la mère, n'ont aucune influence sur la fréquence des modifications de présentation et de position du fœtus. Tout dépend du degré de développement des parois utérines et de leur élasticité. »

Que la paroi utérine s'amincisse à la suite de grossesses répétées, nous l'admettons ; qu'elle perde de sa force, nous le concédons ; mais ce n'est pas elle qui possède le rôle prépondérant, ainsi qu'on le verra plus loin.

Sur 200 femmes que nous avons examinées pendant le dernier mois de la grossesse, à plusieurs reprises, de 2 à 6 fois, nous avons constaté 12 fois des changements de présentation. Sur ces 12 femmes, 11 étaient multipares, 1 était primipare, mais son bassin rétréci ne mesurait que 7 cent. 1/2.

19 fois nous avons constaté des changements de position, la tête étant modérément engagée. 14 de ces femmes étaient multipares, 5 étaient primipares.

Signalons un fait intéressant. D'après les conseils de notre savant maître M. Tarnier, chirurgien en chef de la Maternité, nous avons fait placer 10 femmes à terme, sur lesquelles on avait constaté des présentations du sommet en 0 I D P, dans cette situation : assises sur leur lit, le tronc penché en avant. Elles restèrent ainsi pendant un quart d'heure ; au bout de ce temps nous avons constaté la même variété de position chez 8, mais chez les deux autres la variété postérieure s'était transformée en antérieure.

Accommodation de la tête du fœtus dans l'excavation pendant la grossesse.

En pénétrant dans l'excavation lors des deux derniers mois de la gestation chez les primipares, du dernier mois ou des quinze derniers jours chez les multipares, la tête subit une nouvelle accommodation dont la formule est absolument raathémati(iue.

Est-il possible de dire que c'est le sac à parois contractiles, le réservoir utérin, qui ici est facteur principal? Non; la tête semble se sousti'aire à son action pour ne reconnaître que celle de la seconde enveloppe osseuse : celle du petit bassin. Ce qui prouve de la façon la plus nette que l'utérus au point de vue de l'accommodation du fœtus ne doit pas être envisagé d'une fiiçon intrinsèque, mais bien dans ses rapports avec les cavités qui le contiennent : cavité abdominale et cavité pelvienne.

Pour descendre dans le petit bassin, la tête se fléchit, afin de substituer et de mettre en rapport avec le bassin un diamètre plus petit à un diamètre plus grand (voy. Phénomènes mécaniques de V accouchemenl) .

Cette flexion est tangible, palpable, et elle explique pourquoi, en déprimant la paroi abdominale de haut en bas et d'avanVen arrière, en rasant les branches horizontales du pubis, les doigts étant à 5 ou 6 centimètres à droite et à gauche de la ligne médiane, on constate qu'une région de la sphère céphalique est plus

FŒTUS (anatomie et physiologie). 505

accessible d'un côté que de l'autre. Cette région accessible est constituée par le front, qui s'est relevé pendant que l'occiput s'abaisse.

Une seconde accommodation ou adaptation ne tarde pas à s'effectuer, la tête s'oriente et vient, sous l'influence des mêmes causes que celles qui ont déterminé la présentation, placer ses grands diamètres en rapport avec les grands diamètres du bassin. Aussi au détroit supérieur ne Irouve-t-on jamais les diamètres antéro-postérieurs de la tète, qui sont les plus grands, en rapport avec le diamètre antéro-postérieur du bassin, qui est le plus petit, mais bien le plus souvent en rapport avec le diamètre oblique gauche, qui l'emporte sur tous les autres, y compris son congénère droit.

Toutes les statistiques viennent à l'appui de ce fait : nous ne rappellerons ici que celle de Dubois.

Sur 1915 présentations du sommet, Dubois a trouvé :

1355 occipito-iliaque gauche anlérieure.

491 occipito-iliaque droite postérieure.

55 occipito-iliaque droite antérieure.

12 occipito-iliaque gauche postérieure.

Pas une seule fois les diamètres antéro-postérieurs ne furent trouvés en rapport avec les diamètre's antéro-postérieurs et transverses, mais bien toujours avec les plus grands, obliques. Et encoi'e parmi ces deux derniers voit-on le gauche, le plus grand, presque toujours occupé, 1846 fois contre 67 fois seulement le droit.

C'est ainsi, et toujours en vertu de la même loi, que dans les bassins plats (viciés par le rachitisme) on voit les diamètres antéro-postérieurs de la tête se mettre en rapport avec les diamètres transverses, qui sont au détroit supérieur de beaucoup les plus grands.

Résultats fournis par la statistique. Notre statistique a porté sur 100,000 accouchements. La proportion des primipares aux multipares sur ces 100,000 femmes est comme 48 à 52, proportion pi'esque égale.

Sur 100,000 accouchements, nous avons trouvé 3301 présentations du siège, d'où l/oO, se divisant ainsi :

1547 chez des primipares.

1954 chez des multipares.

Sur les 3301, 2149 femmes seulement sont accouchées à terme.

1152 sont accouchées avant le 8" mois.

-, ,,-,.,•• I 639 étaient à terme.

Chez les 1347 primipares -no >•. ■ .

s, o r r ( /08 11 étaient pas a terme.

D'où, chez les primipares à terme, la proportion de 1/154.

954 étaient à terme.

lOiJO n'étaient pas à terme.

, , ,™, ... ( 954 étaient à terme.

Chez les 19o4 multipares . . |

D'où, chez les multipares, la proportion de 1/104.

Proportion des présentations de l'extrémité pelvienne chez les femmes à terme, primipares et multipares réunies, 1/62 : Sur ce nombre de 3301 , nous retranchons : 1" Les grossesses gémellaires ; 2° Les fœtus macérés ; 5° Les rétrécissements du bassin ; 4° Les hydrocéphales ; 5° Les tumeurs fibreuses ;

506 FŒTl'S (anatomie et physiologie).

6° Les insertions vicieuses du placenta ;

7" Les accouchements prématurés.

Il reste 1449 cas, d'où la proportion de 1/70.

Sur 100,000 accouchements nous avons trouvé :

804 présentations de l'épaule, d'où la proportion 1/125.

Sur les 804 femmes, 454 sont accouchées à terme, d'où la proportion de 1 /220. 350 sont accouchées avant terme, dont :

136 à 8 mois.

106 de 7 à 8.

108 au-dessous de 7 mois.

Dans quelques cas l'âge de la grossesse n'était pas indiqué. Sur les 454 femmes accouchées à terme, on trouve :

398 multipares, d'où la proportion 1/280. 56 primipares, — 1/1783.

Chez 398 multipares à terme, on trouve 245 enfants pesant 3000 et au-dessus, 155 pesant de 2000 à 5000.

Chez les 56 primipares à terme, 43 enfants pesaient 3000 et au-dessus, 13 de

Le résumé de ces deux statistiques montre suffisamment :

1° L'influence du volume et du poids du fœtus sur l'accommodation;

2° Le rôle physiologique de la paroi abdominale dans l'accommodation, puisque chez les multipares, c'est-à-dire chez les femmes dont la paroi abdominale jouit d'une laxité considérable, les présentations de l'épaule, qui résultent d'un manque d'accommodation, sont sept fois plus nombreuses que chez les primipares.

Il est bon que cette puissance d'accommodation, qui réside dans les muscles mêmes de la paroi abdominale, soit mise en jeu, ainsi qu'il résulte des recherches de Jeaucourt, qui, sans reconnaître l'importance de ce facteur, avait cependant remarqué que les présentations, autres que celles du sommet, étaient plus fréquentes chez les femmes à profession sédentaire que chez les femmes qui sont obligées de mener une vie active,

Yoici les chiffres empruntés à la statistique de cet auteur :