POSTE- RIEUR

ôi

Haspel

Rouis

Dulroulau

Wariiig et Mac Lean.

Hôpital de Saigon :

Abcès unique . . . .

Abccs multiples . . .

Quelle que soit la situation qu'occupe le foyer purulent, il est bien rare qu'il commence d'emblée par être cortical, et c'est encore là une particularité spéciale à l'hépatite. Dans l'infection purulente, les infarctus qui doivent suppurer siègent très-souvent au-dessous de la capsule de Glisson, tout à fait à la périphérie du foie, et le premier indice de leur formation est la périhépalite qu'ils déterminent. Pour les abcès des pays intertropicaux, les choses ne se passent pas ordinairement de la même façon. Suivant la remarque deDutioulau, le pus se collecte d'abord dans les parties centrales de la glande, et c'est par le fait du développement de l'abcès et de la continuité de la sécrétion purulente qu'il tend giaduellement à gagner la surface de l'organe. Annesley {loc. cit., p. 406) avait déjà expressément indiqué que l'inflammation s'arrête d'ordinaire au ligament falciforme, mais qu'elle débute par le centre bien plus souvent que par la périphérie. Nous verrons ultérieurement, en faisant l'histoire des kystes hydatiques, qu'ils suivent une marche analogue, et qu'ils s'élèvent progressivement vers la convexité du foie.

11 suit de là que, selon le volume et l'ancienneté de l'abcès, les apparences macroscopiques du foie aux autopsies varient beaucoup. Lorsque la collection est centrale et qu'elle est assez récente, elle ne modifie pas sensiblement la forme de la glande, et ce n'est qu'à la coupe que l'on reconnaît le foyer purulent. Mais, pour peu que l'affection soit ancienne et que le pus ait commencé sa migration vers la périphérie, on constate aisément des modifications trèsappréciables dans la forme et le volume de la glande. D'après Rouis, qui a doimé la meilleure description de toutes ces variétés d'abcès, du moment qu'il existe 200 grammes de pus dans le foyer inflammatoire, l'organe est augmenté de volume et très-ordinairement déformé ; à plus forte raison quand le pus s'est amassé depuis longtemps dans un des lobes de la glande, et qu'il s'y est creusé une poche volumineuse.

Le volume des abcès est très-variable : en moyenne, d'après Dutroulau, les grands foyers atteignent les dimensions d'une orange ; mais cette évaluation peut être de beaucoup dépassée. Il est très-fréquent de rencontrer des abcès contenant dans leur intérieur 400, 500 grammes de pus, et même davantage.^ Quelquefois, tout un lobe du foie est converti en une sorte de kyste purulent, dont le diamètre dépasse à lui seul celui de l'organe tout entier ; Piouis cite des cas où de pareilles collections, grosses comme une tête de fœtus, donnaient issue à plus d'un litre de pus. Annesley rapporte une observation où la poche contenait la quantité énorme de 90 onces de pus, équivalente à 2880 centimètres cubes ; Lavigerie (Thèse, 1866, obs. 3) a vu huit litres et depi s'écouler par un abcès.

2g FOIE (patuologie).

Dans ces cas, ce n'est plus un seul lobe du Ibie, c'est tout l'organe qui est transformé en une poche purulente; Haspel {Mal. de l' Algérie, p. loi) a relaté un exemple de ce genre, et l'on trouve le fait signalé déjà par Bontius et Lieutaud. « Le corps ayant été ouvert, dit ce dernier, on ne trouva, au lieu du foie, que la membrane qui revêt ce viscère et forme un sac ; les parois en étaient épaisses et contenaient une certaine quantité d'humeur semblable à la lavurc de chair, telle que le malade en avait déjà rendu par des selles pendant un long espace de temps » (Portai, Mal du foie, p. 218). Ces collections excessives sont heureusement exceptionnelles, et quand les lésions sont ai-rivées à ce degré, il est véritablement impossible de dire s'il y a eu un abcès primitivement unique, ou une l'éuniou de plusieurs abcès contigus.

Dans les cas moyens, lorsqu'on ouvre un abcès du foie, on le trouve rempli par un liquide qui présente tous les caractères du pus phlegmoneux le plus franc. On a voulu attribuer à la suppuration des collections hépatiques des apparences spéciales. Il n'en est rien. En général, lorsque le foyer est circonscrit et sans rapport avec \es organes avoisinants, le liquide est blanc ou jaunâtre, ordinairement sans odeur, épais et crémeux, tout comme le pus des abcès des autres organes. Mais les caractères changent lorsque l'abcès est ancien, surtout quand la poche enkystée communique avec le poumon ou avec l'intestin. II suffit que l'abcès soit de vieille date pour que la qualité du pus soit différente. Une partie des éléments aqueux se résorbe, tandis que les leucocytes subissent la dégénérescence granulo-graisseuse, en sorte que le liquide, au bout d'un certain temps, n'est plus qu'une émulsion de gouttelettes graisseuses. Souvent la présence d'une certaine quantité de bile mélangée au pus donne lieu à une coloration jaune verdàtre ; mais Rokitansky est allé trop loin, quand il a établi, comme une sorte de règle, que tous les anciens foyers suppures renfermaient de la bile. Budd, qui a étudié ce point spécial, n'a jamais rencontré de liquide biliaire, et ce résultat a été confirmé pour la majorité des cas par les recherches plus récentes de Mac Lean dans les Indes. Par contre, il est assez fréquent, même à l'autopsie d'abcès récents, de rencontrer, mélangés au pus, des détritus cellulaires provenant du foie, et donnant lieu à une sorte de bouillie d'aspect rougeâtre, ou à des grumeaux solides, en suspension dans le contenu de l'abcès. On y reconnaît facilement des cellules du foie déformées et granuleuses. D'autres fois, cette teinte rougeâtre du pus tient non plus à la présence du tissu hépatique, mais au mélange d'une certaine quantité de sang qui offre assez les caractères de celui de l'apoplexie pulmonaire. C'est là notamment ce qui se rencontre lorsque l'abcès hépatique communique avec le poumon par une fistule pleuro-bronchique ; il offre alors une coloration lie de vin toute spéciale qui, constatée pendant la vie dans les crachats du malade, peut donner de fortes présomptions en faveur de la communication de l'abcès avec les bronches. Suivant la quantité de sang combinée avec le pus, on comprend que ce dernier puisse offrir toutes les teintes, depuis la couleur lie de vin jusqu'à celle du chocolat.

C'est également dans ces conditions spéciales de communication avec les organes voisins que le pus prend de l'odeur et devient putride. Tant qu'il reste enkysté dans l'intérieur du foie, il est généralement inodore, sauf les cas oiî l'abcès occupe la partie antérieure de la glande et se trouve contigu au gros intestin. 11 n'est pas rare alors, suivant la remarque de MM. Hardy et Béhier [Path. int., II, p. 454), de voir se développer une odeur stercorale sans qu'il y ait

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ouverture du foyer dans l'iutestin, et par le seul voisinage du côlon transverse. Mais lorsqu'il existe une fistule bronchique et surtout une fistule abdominale, la fermentation putride du liquide est la règle, et la décomposition des grumeaux tenus en suspension dans l'abcès, aussi bien que celle de la paroi de la poche purulente, provoquent une fétidité souvent excessive ; la gangrène peut en être la conséquence. •

La forme des abcès hépatiques n'est pas toujours la même. Dans la majorité des cas, le liquide, pressant également le tissu du foie dans tous les sens, se circonscrit dans une sorte de poche arrondie et sphcrique [voy. les planches du Traité d'Annesley). Mais d'autres fois les limites de l'abcès sont beaucoup moins nettes ; la cavité se creuse en loges inégales et anfractueuses qui ressemblent singulièrement aux cavernes tuberculeuses du poumon. L'analogie se complète encore, par la présence de tissu hépatique imparfaitement détruit, de lambeaux plus ou moins mortifiés flottant dans la cavité purulente, enfin de fragments de vaisseaux qui traversent quelquefois la poche kystique. Si dans un abcès de ce genre on vient à verser de l'eau, on voit flotter une sorte de chevelu fibreux, analogue à des villosités ramifiées, qui donnent à la paroi un aspect tomenleux. Ces villosités sont constituées par les petits vaisseaux du foie qui résistent à la suppuration plus que le parenchyme hépatique proprement dit. Les cellules hépatiques subissent les premières la fonte purulente, elles se désagrègent, disparaissent ou se réunissent en grumeaux qui nagent dans le pus, tandis que la trame fibreuse et vasculaire persiste plus longtemps et forme le revêtement tomenteux dont nous venons de parler.

C'est dans les abcès de ce genre, à cavité anfractueuse, qu'il paraît rationnel de voir la réunion de plusieurs foyers primitivement distincts, et c'est là un des principaux arguments des auteurs qui soutiennent, comme Louis et Lebert, ce mode de production des collections purulentes du foie. Mais cette apparence ne prouve pas que les choses se passent réellement ainsi. Elle montre seulement que sur certains points le tissu hépatique était plus friable et plus accessible à l'inflammation, et le plus souvent elle est en rapport avec le trajet des branches delà veine porte atteintes de thrombose. Elle correspond, en un mot, à un territoire vasculaire du foie.

La forme des abcès, d'ailleurs, dépend en grande partie de leur degré d'ancienneté. La collection est-elle récente, ses parois sont constituées par la substance hépatique ramollie, infiltrée de sérosité purulente. C'est l'indice d'une lésion en voie d'évolution et de progrès continu, qui tend à s'agrandir par sa périphérie, ordinairement suivant le trajet des vaisseaux. Plus tard, ce travail ulcératif se régularise, toutes les parties du foie destinées à suppurer se ramollissent et se détachent, et la surface interne de la poche devient lisse et uniforme. Elle est constituée par une sorte de lacis vasculo-libreux, qui ne tarde pas à être remplacé par du tissu embryonnaire , analogue absolument à celui des bourgeons charnus qui tapissent un ulcère. Cette sorte de membrane pyogénique est d'abord molle et tomenteuse; elle entoure exactement le kyste à la façon d'une tunique interne. Cette disposition, d'après Dutroulau, se rencontre dans les 3/7 des cas. D'autres fois, la paroi, épaissie par un commencement d'organisation, semble se doubler d'une seconde membrane, et l'on trouve alors une sorte de kyste composé de deux feuillets, l'un, externe, condensé et intimement uni au tissu glandulaire; l'autre, interne, inégal, constitué par des prolongements mollasses et des bourgeons giisâtres baignés par le pus. Enfin, dans

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les abcès anciens, il se produit une véritable coque fibreuse, criant sous le scalpel, et intimement adhérente au tissu du foie. Toutefois, malgré son épaisseur, elle n'oppose pas toujours à la suppuration une barrière infranchissable, et quelquefois se laisse envahir par le travail ulcéreux, qui gagne alors d'autres parties du foie en formant un abcès en bissac On trouve alors la paroi kystique ramollie sur une certaine étendue, et ses bords flattants dans l'intérieur de la cavité purulente. Il n'est pas très-rare, dans ces circonstances, de rencontrer des lambeaux morlifîés, mais la gangrène totale du kyste est un accident tout à fait exceptionnel.

La présence d'un foyer de suppuration dans l'intérieur d'un lobe du foie entraîne toujours des modifications profondes dans le tissu de la glande au voisinage. Nous avons déjà signalé le ramollissement rouge et l'infiltration purulente qui souvent se montrent au pourtour de l'abcès. D'après les recherches de Dutroulau, cette diminution de consistance du tissu glandulaire se rencontre dans les 4/5 des cas, et l'on peut dire qu'elle est absolument constante lorsqu'il s'agit d'abcès récents. D'autres fois, c'est l'état inverse que l'on observe. En dehors de la membrane kystique qui tapisse l'abcès, le tissu embryonnaire se continue sans intermédiaire avec le parenchyme hépatique condensé, incrusté de pigment, et dont les cléments ont subi un tassement considérable; mais cette influence mécanique, indiscutable, due à la pression du liquide sur les parois du kyste, ne joue dans la production de la lésion qu'un rôle accessoire et secondaire ; c'est avant tout l'inflammation qui amène ces modifications de consistance du parenchyme. Le même travail phlegmasique, qui au centre du foyer détermine la fonte purulente des éléments du foie, se traduit à la périphérie par la prolifération plus active des éléments cellulaires du parenchyme, en sorte qu'il existe toujours une zone d'hépatite interstitielle, d'autant plus prononcée que l'inflammation a suivi une marche plus subaiguë et plus lente.

Une autre conséquence de ce processus pathologique est la présence constante de ihromhoses vascidaires autour des abcès du foie. Le fait est facile à mettre en évidence. Il suffit de sectionner la paroi du foyer et d'examiner avec soin la surface de coupes pour apercevoir les vaisseaux veineux et artériels oblitérés par des caillots sur une étendue plus ou moins grande. Tous les tissus qui avoisinent l'abcès sont en effet également irrités, et les branches de la veine porte échappent d'autant moins à cette propagation inflammatoire, qu'elle s'opère surtout par l'intermédiaire du tissu conjonctif qui sert de gaîne commune aux vaisseaux sanguins et biliaire. Aussi trouve-t-on toujours des traces de phlébite qui se traduisent à l'œil nu par des coagulations sanguines, et au microscope par la prolifération des cellules endothéliales des branches de la veine porte.

Ceci permet de comprendre par quel procédé un abcès longtemps enkysté peut à un moment donné s'ulcérer, se rompre et se diffuser à travers la substance du foie jusque-là restée saine. C'est par l'intermédiaire du système vasculaire que se fait cette propagation, et l'on conçoit qu'une phlébite d'abord adhésive et devenue ultérieurement suppurative soit le point de départ d'un abcès secondaire (Ranvier, Manuel, p. 906). Non-seulement le tissu extérieur au foyer primitif peut ainsi s'abcéder, mais même se gangrener, quoique le tait soit rare. D'habitude, la mortification du parenchyme hépatique avoisinant le phlegmon survient lorsque l'air extérieur, arrivé au contact du foyer, y introduit les germes de ferments putrides; c'est du moins dans ces circonstances

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que Budd et ïlaspel ont signalé cette complication. Mais il paraît démontré que parfois la gangrène se déclare en l'absence de toute communication entre l'abcès et l'air extérieur. Ici encore, c'est probablement une pblébite septique qui est l'agent de la mortification. Dulroulau a fait observer en effet que la gangrène se montre dans des cas où l'hépatite a suivi une marche très-aiguë, et où elle coïncide avec une dysenterie maligne. On trouve alors simultanément des eschares gangreneuses de l'intestin, et du sphacèle autour des abcès hépatiques, encore que ceux-ci soient restes enkystés. Il est vraisemblable que des produits putrides, transportés dans le foie par la veine porte, s'y sont arrêtés et ont déterminé un phlegmon de mauvaise nature.

Dans les cas ordinaires, la suppuration ne produit pas une telle mortification de tissus : mais il arrive trop souvent qu'au lieu de se circonscrire dans une cavité close elle envahit progressivement le parenchyme hépatique, en tendant à se faire jour vers l'extérieur. Le même travail d'inflammation sourde qui détermine la fonte graduelle du tissu circonvoisin s'accomplit de proche en proche, et un moment arrive où la collection se trouve en contact avec la capsule de Glisson. Celle-ci devient à son tour le siège d'altérations irritatives ; elle s'épaissit, sevascularise et se recouvre d'un exsudât opalin, qui pendant quelque temps sert de barrière à l'envahissement du pus. Mais ce n'est là qu'une sorte d'étape dans la migration du foyer : par le même mécanisme, les organes voisins s'enflamment, et le résultat de cette inflammation par contiguïté est la formation d'adhérences néo-membraneuses. Ainsi, au fur et à mesure que progresse le travail ulcératif, de nouvelles défenses s'élèvent contre l'irruption du pus, et de cette façon se produisent des fistules, souvent très -longues et creusées dans des tissus fort différents, sans que ce processus destructif éveille des phénomènes réactionnels en rapport avec l'étendue de la lésion. On conçoit dès lors que la suppuration vienne se faire jour dans des organes très-dissemblables. Tantôt l'abcès, occupant la face concave ou le bord antérieur de la glande, bombera dans la cavité péritonéale, et finira par s'y ouvrir ; tantôt il contractera des adhérences avec l'estomac ou le gros intestin, et par ces voies s'échappera le liquide du foyer purulent. Le rein même, ainsi que le rapporte Annesley, peut être ulcéré et servir de voie d'élimination. Mais bien plus souvent, c'est vers la surface convexe du foie que tendent à proéminer les abcès hépatiques. On les voit alors constituer, tantôt des collections enkystées sous-diaphragmatiques, des péritonites partielles, tantôt perforer le diaphragme, la base du poumon, et s'ouvrir dans une bronche, ou encore donner lieu à un sphacèle pulmonaire circonscrit : d'autres fois, ce sera la cavité pleurale qui servira de diverticule à l'abcès, et l'on constatera à l'autopsie l'association d'un empyème et d'un abcès hépatique. Le foyer siége-t-il au niveau du lobe gauche du foie, c'est vers le péricarde que se fera l'ouverture de la poche, accident qui a été noté par Graves, Bentley, Annesley. Enfin, les parois abdominales et thoraciques servent fréquemment de voie d'élimination au pus, qui détermine un phlegmon circonscrit par où le liquide s'échappe au dehors. Quelle que soit l'évolution de l'abcès, le processus anatomique est toujours le même, l'ulcération gagnant constamment de dedans en dehors, en même temps que des adhérences nouvelles reculent le moment de la rupture du foyer. Ces adhérences sont d'autant plus intimes que la phlegmasie porte sur des séreuses, mais au fond le mécanisme est identique. Nous ne croyons pas devoir nous appesantir davantage sur ce point, qui recevra de plus amples développe-

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ments lorsque nous parlercns de la marche et des terminaisons de l'IiL'patite. Jusqu'ici, nous avons complètement laissé dans l'ombre l'état des vaisseaux biliaires. C'est qu'en réalité nos connaissances sur les lésions anatomiques de ces canaux et sur l'état de la bile sont fort incomplètes. Ce que l'on sait de plus certain, c'est qu'au voisinage de l'abcès les gros vaisseaux biliaires uiterlobulaires subissent un travail irritatif en tous points comparable à celui des vaisseaux sanguins : leur paroi s'épaissit et leur lumière est oblitérée par l'accumulation des cellules cndothéliales. Il en résulte que la bile ne se déverse presque jamais librement dans la cavité de l'abcès, circonstance qui explique comment le pus n'est pas plus souvent coloré en jaune verdàti'e : il se fait une sorte de thrombose biliaire, si l'on peut hasarder cette expression. Toutefois, l'oblitération des vaisseaux de la bile est moins complète que celle des veines, car les auteurs rapportent de nombreux exemples de communication du foyer suppuré avec les voies biliaires, et même d'après les recherches d'Eon (Thèse de Paris, 1847), confirmatives de celles de Saunders en Angleterre, le pus des abcès hépatiques pourrait dans certaines circonstances être versé dans le duodénum sans ulcération de l'intestin.

Quant à l'état de la bile, il est fort variable, et la solution de cette question appelle de nouvelles recherches. D'après Dutroulau, le liquide biliaire ne présenterait aucune modification caractéristique. 11 est de couleur brune, rougeàtre ou verdàtre, plus ou moins visqueux, parfois mélangé de pus. Ilaspel {}Ial. de VAlcjérie, t. I, p. 261) n'est guère plus explicite; il remarque pourtant que dans l'hépatite aiguë les éléments de la bile sont diminués et les matières colorantes moins abondantes. 3Iac Lean, qui a plus récemment porté ses investigations sur ce point, a constaté également cette variété des caractères de la bile : tantôt épaisse, visqueuse et noirâtre, dit-il, elle est d'autres fois d'une teinte verdàtre, ou bien aqueuse et d'un rouge brun (Mac Lean, in Rexjnold's Sijst. of Medicine, t. III, p. 521 et suiv.). Rien n'est plus vague, on le voit, que cette succession d'observations contradictoires. Et pourtant il serait fort important d'être renseigné sur la réalité des altérations du liquide biliaire et sur leur véritable nature. Nous verrons, en discutant l'étiologie de l'hépatite, que pour Annesley les changements de composition de la bile jouent un très-grand rôle dans la congestion prémonitoire de l'inllammalion ; or, bien que la plupart des auteurs postérieurs au médecin de Madras n'acceptent pas cette opinion, on ne saurait la rejeter sans examen préalable : d'ailleurs Mac Lean, dans son excellent article, revient à l'idée d'Annesley, et pense que les altérations de la bile sont fréquemment le point de départ de l'inflammation du foie.

Lésions microscopiques et physiologie pathologique. Jusqu'ici, nous avons envisagé les lésions macroscopiques de l'hépatite et leurs diverses conséquences. Nous devons maintenant faire un pas de plus, et rechercher à l'aide du microscope quels sont le siège intime de la suppuration hépatique et le mécanisme de la formation des abcès.

L'hépatite suppurative est-elle une inflammation interstitielle ou parenchymateuse? En d'autres termes, le travail irritatif qui doit ultérieurement amener la fonte purulente du parenchyme glandulaire débute-t-il par les cellules mêmes du foie, ou par la trame conjonctive périlobulaire et intra-lobulaire? Ce sont là des questions qui jusqu'à présent ne sont pas résolues d'une manière définitive. Les abcès du foie sont en effet rares dans nos climats, et les investigations microscopiques font défaut dans la plupart des observations publiées aux Indes.

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Mais, si l'on raisonne par analogie, en se basant sur ce qui s'observe dans nos pays pour d'autres variétés d'abcès du foie, on est conduit à penser que le tissu conjonctif interlobulaire s'enflamme primitivement, et que les altérations cellulaires sont consécutives. Voici en effet ce qui se passe dans les foyers métastatiques de l'infection purulente, qui, à part leur nombre et leur situation en général superficielle, sont comparables aux abcès intertropicaux.

Si l'on examine de bonne beure le foie d'individus morts d'infection purulente, ainsi que l'a fait M. Hayem {Bull. Société de biologie, 1870, p. Si, et Soc. anatom , 1870, p. 350), on constate sur certains lobules des tacbes pâles ou d'un blanc grisâtre, constituées par des acini décolorés. Ces tacbes sont groupées en général autour des ramifications secondaires de la veine porte, dans lesquelles on aperçoit à la loupe ou au microscope de petites coagulations sanguines. Ce sont donc de petits infarctus, et l'examen microscopique vient confirmer complètement cette première appréciation. Tous les capillaires au niveau des parties décolorées sont distendus par des leucocytes, qui s'amassent surfout à la périphérie du lobule : la veine intra-lobulaire reste en général perméable, ainsi que l'artère bépatique : c'est dans le système porte que se passent les premiers phénomènes pathologiques. A un degré plus avancé de la lésion, non-seulement les capillaires sont gorgés de sang et de globules blancs, mais le tissu conjonctif qui les entoure est dissocié par une véritable extravasafion de leucocytes, qui constituent alors une gouttelette de pus. Ainsi, dans les abcès du foie d'origine métastatique, c'est au niveau du tissu conjonctif interlobulaire, le long des ramifications terminales de la veine porte, que la suppuration commence. Consécutivement, les cellules du lobule bépatique s'altèrent, soit par le fait de la compression riiécanique à laquelle elles sont soumises, soit par l'insuffisance d'apport des matériaux nutritifs. Elles deviennent granuleuses, se gonflent, se troublent, et se réduisent en fragments granulo-graisseux : leurs noyaux deviennent libres et se mélangent aux globules de pus. Que ce travail destructif s'étende à plusieurs lobules, on a un petit foyer de suppuration, un véritable abcès. Les capillaires et le tissu conjonctif compris au milieu du foyer ne tardent pas à se ramollir à leur tour, et ils finissent par disparaître. Aussi, du moment où la collection est constituée, il est impossible de savoir quel en a été le point de départ. Or, c'est le cas pour la plupart des abcès des pavs chauds, et cela explique la pénurie de nos connaissances sur l'origine et le développement des grands foyers que l'on constate aux autopsies.

Les recherches expérimentales semblent, dans une certaine mesure, confirmer ces données d'anatomie pathologique. Si l'on provoque artificiellement chez un animal une suppuration du foie, en traversant la glande au moyen d'un séton, ainsi que l'ont fait en Allemagne Holm, Koster et Hiiftenbrenner, on voit que c'est encore à la périphérie des lobules que paraissent s'accumuler primitivement les leucocytes. La cellule bépatique ne semble jouer dans cette irritation qu'un rôle passif, et l'on voit les globules blancs du sang s'accumuler entre la paroi capillaire et la travée de la cellule du foie, sans que celle-ci soit sensiblement altérée. Toutefois, ces conclusions ont été discutées, et l'on s'est demandé si les éléments cellulaires de la glande ne contribuent pas, eux aussi, à la formation du pus et au travail d'organisation consécutive. Telle est du moins l'opinion de Holm et de Hûtfenbrunner. Ce dernier expérimentateur, observant au niveau du point malade des cellules fusiformes, les considère comme des cellules du foie déformées, susceptibles de se métamorphoser ultérieurement en DICT. ENC. 4° s. III. 5

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fibres conjonctives {Lber die Gewebsveràndeningen in der entzùndeten Leher; mÂrch. fur microscop. Anat. § 567 1869). iNéanmoins cette interprétation ne semble pas exacte. 11 est parfaitement vrai que sous l'influence des pressions latérales les cellules hépatiques deviennent fusiformes : mais on ne saurait en inférer qu'elles se transforment ensuite en fibres conjonctives. Wini^artcr, qui a étudié ce point d'histologie pathologique {Zur patholog. Anat. der Leher; in Wien. nied. Jahrb., p. 256, 1872), a fait observer que les cellules hépatiques devenues fusiformes gardent leur pigmentation, ce qui n'arrive jamais pour les éléments conjonctifs : or rien ne prouve qu'elles prolifèrent à la façon de ces derniers. C'est également l'opinion de MM. Cornil et Ramier, qui admettent la destruction et la dégénérescence-granuleuse delà cellule, avec la mise en liberté de son noyau, mais qui regardent l'hépatite interstitielle avoisinant l'abcès comme liée à des altérations de la trame conjonctive.

Quoi qu'il en soit de ce point de détail, il est un fait qui semble acquis : c'est que dans les abcès de nos climats, et vraisemblablement aussi dans ceux qui succèdent à l'hépatite suppurative, le tissu cellulaire interlobulaire paraît être le siège primitif des altérations inflammatoires, et que les lésions vasculaires prennent très-certainement part à ce travail phlegmasique. Mais la question pathogénique est loin d'être résolue par la constatation de ces faits. Car on peut se demander, en présence d'une coagulation sanguine dans les vaisseaux aboutissant à l'abcès, si le caillot est primitif ou consécutif. Nous avons vu en effet précédemment que, sous l'influence d'un foyer de suppuration intra-hépatique, les vaisseaux avoisinants subissent, eux aussi, des altérations inflammatoires, et qu'il en résulte des thromboses. La proposition peut se renverser, et il est rationnel de se demander si la suspension de la circulation, dans un département du système porte, ne suffit pas par elle-même à déterminer des lésions parenchymateuses, régressives et inflammatoires. Le fait est sans doute moins rare qu'on ne le pense, et il est vraisemblable que nombre de foyers de suppuration hépatique ne reconnaissent pas d'autre cause. La réalité de ce processus est démontrée dans les cas de phlébite de la veine porte, qui se propagent depuis les origines de ce tronc veineux jusqu'à ses branches intra-hépatiques, en donnant lieu à des abcès anfractueux de la substance. Or, ce qui se passe là pour tout le système porte peut évidemment se produire dans un rameau ciiconscrit du vaisseau, et telle est probablement l'origine de nombre d'abcès du foie qui semblent idiopathiques.

Anatoraiquement, donc, le point de départ vasculaire de certains abcès du foie ne semble pas douteux ; mais rien n'est plus difficile à démontrer que la filiation pathologique des accidents. On trouve en effet, à l'autopsie, des abcès plus ou moins antractue-ix et des thromboses veineuses, mais il est souvent impossible de dire si ces dernières ont été la cause ou la conséquence de la suppuration. Ainsi, dans un cas présenté à la Société anatomique par M. Robert Moutard Martin {Bidl Soc. an., 1874, p. 868), il existait simultanément deux foyers suppures dans le foie et des caillots dans les veines sus-hépatiques partant de l'abcès : mais rien, ni dans les antécédents de la malade, ni dans l'état anatomique des autres viscères ou de l'intestin, ne permettait d'affirmer le point de départ des accidents.

Le doute n'est pas toujours aussi complet, et l'on trouve bien souvent, dans l'examen du tube digestif, la raison des altérations suppuratives du foie. Rien n'est plus commun, en effet, que de rencontrer des ulcérations sur les différents

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■points (le la muqueuse gastro-iutesliiiale ; c'est là un des points les plus importants de l'histoire des abcès du foie ; aussi devons-nous l'exposer avec quelques détails.

Ces ulcérations siègent de préférence sur le gros intestin. La dysenterie en offre le type le plus commun, et sans vouloir ici traiter la question des rapports de l'hépatite avec cette affection, discussion qui trouvera plus loin sa place à propos de l'étiologie, nous nous bornerons à rappeler que, de l'aveu de tous les médecins qui ont exercé dans les pays chauds, les abcès sont en général d'autant plus fréquents que les ulcérations du côlon et de l'S iliaque sont elles-mêmes plus confluentes. C'est exceptionnellement que l'hépatite amène la suppuration, chez des malades dysentériques dont la muqueuse n'a pas subi de perte de substance; pourtant, le fait existe, ce qui prouve qu'il ne faut pas subordonner absolument ces deux lésions l'une à l'autre ; mais dans l'immense majorité des cas, les ulcérations du gros intestin semblent l'intermédiaire nécessaire.

11 n'est même pas besoin d'une maladie ulcéreuse spécifique, comme la dysenterie, pour donner lieu à des abcès hépatiques : une simple entérocolite qui s'accompagne de destruction de la nmqueuse entraîne des conséquences analogues. Hilton Fagge a montré à la Société pathologique de Londres deux abcès du foie volumineux survenus à la suite d'une entérocolite de ce genre; il existait des ulcérations du gros intestin (Hilton Fagge. Transact. of the Path. Soc. of Lond., XXI, p. 255. 1871). Un cas très-analogue a été publié par 31. Yevssière {Bull. Soc. an., 1873, p. 803) : il s'agissait encore d'abcès multiples du foie, siégeant le long des ramifications de la veine porte, et coïncidant avec des lésions ulcéro-gangréneuses du gros intestin dans sa portion ascendante, sans que le malade eût été en aucune façon atteint de dysenterie.

La typhlile et les ulcérations de l'appendice iléo-csecal deviennent, dans certaines circonstances, l'origine d'abcès du foie. Ici encore, il y a une relation évidente entre la perte de substance de la muqueuse et la lésion hépatique. C'est ce qui avait lieu dans le fait de Payne, où le point de départ des accidents de typhlite était une épingle avalée par mégarde, et qui s'était fixée sur l'appendice iléo-cœcal {Trans. ofthe Path. Soc, XXI, p. 251, 4871). Westermann a publié une observation analogue fort concluante, où les ulcérations de l'appendice vermiforme étaient survenues spontanément, ce qui coïncidait avec de larges foyers de suppuration hépatique (Westermann, de HepatUide suppwativâ. Dissert, inaug. Berlin, 1867).

Moins fréquemment que le gros intestin, l'intestin grcle est le siège de lésions ulcéreuses qui s'accompagnent d'abcès du foie; et il est remarquable de voir, . sous ce rapport, l'immunité que présente cet organe dans la plupart des cas de fièvre typhoïde, et surtout dans la tuberculose intestinale. Pourtant, la coexistence de ces deux lésions a été signalée, et l'on a vu dans le cours de la fièvre typhoïde se produire des abcès du foie qui se rattachaient vraisemblablement aux ulcérations de l'iléon. Chater a rapporté l'histoire d'un individu qui dans le décours d'une dothiénentérie fut atteint d'hépatite suppurée et dut être ponctionné trois fois; il finit par guérir {British Med. Jour., nov. 1875, p. 571). Un cas analogue a été rapporté par Delaire {Gaz. des hôpit., 1869, n^ lii). Enfin, dans une statistique d'abcès du foie, recueillie à la cHnique de Yirchow par Bueckling {Fàlle von Leberabcess. Dissert inaug., Berlin, 1868), deux fois la complication hépatique s'était déclarée dans le cours d'une fièvre typhoïde.

Les ulcérations gastriques, elles aussi, coïncident avec l'hépatite suppurative,

50 FOIE (pathologie).

et en sont parfois le point de départ. Andral avait déjà indique celte relation Bnatomique, et les observations 27, 30 et 31 de sa clinique, en sont des exemples. Louis avait également vu le fait. Sur les quinze autopsies d'abcès hépatiques rapportés par Budd, une fois la lésion paraissait succéder à une gastrite ulcéreuse : Murchison, depuis, a fait connaître deux exemples analogues ; l'examen anatomique de ces deux cas ne permit de découvrir aucune thrombose dans les veines gastro-hépatiques, bien que le foie fût le siège d'abcès volumineux {Trans. of the Path. Soc. of Lond., XVII, p. 145, 1867).

Tous ces faits, qu'il serait facile démultiplier, montrent surabondamment que l'existence d'une ulcération sur un point quelconque de la muqueuse gastroiutestiuale est une condition anatomique favorable au développement des abcès du foie. Mais, si la constatation de ce fait est évidente, il n'est pas aussi facile de l'interpréter, et le mécanisme suivant lequel l'abcès se forme est encore fort obscur.

Il paraît incontestable d'abord que l'ulcération intestinale précède la lésion hépatique. Nous avons de la peine à admettre l'opinion de Finlayson, qui regarde l'abcès du foie comme l'accident primitif, d'où résulterait une congestion des viscères suffisante pour amener des érosions ulcéreuses (On the Reîationship of iheAbcess of the hiver to Gastro-intestinal Ulcérations; in The Glasgow Med. Journ., fév. 1875). L'observation même sur laquelle cet auteur s'appuie pour édifier sa théorie semble démontrer que l'ulcération stomacale était primitive ; car il y est dit que le malade fut tout d'abord pris de douleur épigastrique, d'anxiété précordiale et de vomissements incessants. Dans la plupart des cas de dysenterie et d'entérocolite, les manifestations intestinales précèdent les désordres hépatiques, et il est vraisemblable que les ulcérations du côlon sont déjà constituées au moment où l'hépatite commence.

En admettant donc que la lésion ulcéreuse de la muqueuse intestinale soit primitive, par quel mécanisme la suppuration survient-elle dans le parenchvme hépatique ?

Il est certains cas où l'intermédiaire entre l'ulcération et l'abcès est manifestement une phlébite des veines mésaraïques et du tronc de la veine porte. Dans un fait d'Handfield Jones, cité par Payne (Trans. of the Path. Soc, XXI, p. 251, 1871), le processus était évident. De l'appendice vermiforme ulcéré partait un vaisseau veineux, distendu par des coagulations sanguines, et qui allait s'aboucher dans la veine mésentérique. La thi-ombose gagnait de là le tronc de la veine porte, au-dessous de sa jonction avec la veine splénique, et l'oblitérait complètement jusqu'au bile du foie. Plusieurs foyers de suppuration se voyaient dans l'intérieur de la glande, le long des branches de la veine porte. Les lésions étaient identiques dans l'observation de "Westermann, déjà citée. Mûhlio^, qui a porté ses investigations sur ce point spécial, a vu également chez des sujets morts de dysenterie avec abcès du foie des veines mésaraïques obstruées sort totalement, soit le plus souvent dans un point restreint de leur parcours, par un petit bouchon fibrineux jaunâtre. Ici encore, il y avait pyléphlébite et suppuration du foie consécutive (Mùhlig, Beitrag zur der Mtiologie der Hepatitis : in Zeitschr. der k. k. Gesellsch. der Mrzte zu Wien, juin 1852). Il est probable que des lésions de ce genre passent souvent inaperçues, parce qu'on ne les recherche pas avec assez de soin.

Il faut bien reconnaître toutefois que la doctrine d'une phlébite par propao-ation, qui servirait d'intermédiaire entre l'ulcération intestinale et l'hépatite,.

n'est pas applicable à tous les cas, et Budd a eu tort d'en faire une théorie générale. Même en ne tenant pas compte des faits où les ulcérations intestinales manquent, et qui échappent évidemment à cette explication, il est bien prouvé que souvent l'investigation la plus attentive ne fait découvrir aucune altération vasculaire dans les origines et le tronc de la veine porte. Il faut donc nécessairement faire intervenir dans la genèse des accidents hépatiques d'autres éléments, qui sont l'embolie et la thrombose.

L'embolie joue vraisemblablement un rôle capital dans la genèse de certains abcès du foie. Rien n'est plus rationnel que d'admettre un coagulum se formant dans unedes veines mésaraiques voisines de l'ulcéi'ation intestinale; ce caillot se détache et va oblitérer un ramuscule intra-hépati([ue de la veine porte, il s'ensuit une irritation locale et un abcès ; l'enchaînement des lésions se comprend parfaitement, et il y a une dizaine d'années la démonstration paraissait complète. Saunders et Gruveilhier, d'ailleurs, avaient mis le fait expérimental hors de doute : en injectant du mercure dans les radicules de la veine porte, ils avaient vu se former de petits foyers de suppuration dans le parenchyme du foie.

Il est vraisemblable que tel est le mécanisme des abcès dans un certain nombre de cas. Toutefois, la théorie de l'embolie semble avoir perdu un peu de terrain depuis quelques années. Après lui avoir rapporté tous les abcès métastati([ues, on réagit actuellement contre cette tendance, et l'examen attentif des faits conduit elfectivement à concevoir autrement le mécanisme d'un grand nombre de ces foyers de suppuration. C'est l'étude des abcès du foie d'origine pyohémique qui a commencé à ébranler la conviction. Il était en effet difficile de comprendre comment une plaie de tête déterminait des infarctus hépatiques suppures, sans que l'enibohis s'arrêtât dans les poumons avant de gagner le foie. Toutes les hypothèses anatomiques ne rendaient compte que très-imparfaitement de cette localisation des caillots migrateurs. Aussi est-on venu à penser que le pus se produit dans le foie à la suite d'une thrombose autochthone, et non plus d'une embolie, et c'est à cette doctrine que se rattachent MM. Cornil et Ranvier dans leur Manuel dliislologie pathologique.

Pour le cas particulier qui nous occupe, if ne semble pas cependant qu'on puisse rejeter complètement l'idée d'embolies partant de l'ulcération intestinale. On sait en effet que sous l'influence de ces lésions les veines avoisinantes se remplissent de caillots, et que la circulation du sang se faisant de l'intestin vers le foie, c'est là que doivent s'arrêter les débris de fibrine détachés du coagulum primitif. Mais la démonstration anatomique de la réalité du phénomène n'a pas encore été donnée, et de fait, elle est très-difficile à fournir. Il suffit en effet d'un fragment très-ténu de caillot, surtout si ce caillot est imprégné de produits septiques, pour déterminer dans le foie une irritation considérable ; or, au milieu de la suppuration, l'embolus primitif disparaît aussi bien que le vaisseau où il s'était arrêté. Ce mécanisme est donc parfaitement admissible, pour le cas spécial des ulcérations intestinales, mais il faut autre chose que de la fibrine normale pour amener la suppuration, sans quoi l'on ne comprendrait guère comment avec les ressources de la circulation collatérale intra-hépatique la désorganisation du parenchyme glandulaire pourrait s'ensuivre.

Cette nécessité d'agents toxiques irritants, parlant de la plaie intestinale pour aboutir au foyer de suppuration, avait été déjà reconnue par Yirchovv ; il pensait même que dans ces cas, c'était la septicité de l'embolie qui en faisait le danger. Mais les faits observés pendant la dernière guerre, et la discussion académique

58 FOIE (pathologie).

sur l'infection purulente qui l'a suivie, ont mis en lumière de nouvelles données qui semblent particulièrement applicables à la question des abcès du foie. On sait actuellement que les globules blancs du sang peuvent sortir des vaisseaux par diapédèse, et de plus, qu'ils s'imprègnent de particules solides dont ik deviennent ainsi les véhicules. 11 est rationnel dès lors de se représenter de la façon suivante la relation qui existe entre les ulcérations intestinales et les abcès du foie. Sur la surface de la muqueuse malade s'accumulent des liquides septiques et des globules purulents. Ceux-ci, tout imprégnés de particules morbides, sont repris par le sang et charriés par la veine porte jusqu'au foie, oià ils trouvent des conditions de circulation plus lente ; ils se fixent dans un vaisseau capillaire et s'y accumulent. C'est le premier degré de l'irritation vasculaire, qui va conduire à l'inflammation.

Il est probable également, quoique non encore démontré, que ces leucocytes servent de véhicule à des ferments organisés qui, transportés dans le parenchyme hépatique, y pullulent et deviennent les agents les plus actifs delà suppuration. On a signalé dans ces dernières années la présence au milieu du pus d'abcès du foie, en apparence isolés de toute communication avec l'air extérieur, des vibrioniens et des bactéi^ies qui peut-être provenaient de cette origine. Des observations faites pendant la guerre au Val-de-Grâce par M. Ranvier semblent prouver la réalité de cette fermentation, car cet éminent physiologiste a vu se former des vacuoles remplies de gaz dans l'intérieur des lobules du -foie, alors que les autres viscères ne présentaient aucun signe de putridité. Il est un fait, d'ailleurs, qui concorde parfaitement avec le transport, par les leucocytes, des détritus organiques de l'ulcération intestinale; c'est la présence de foyers gangreneux dans le foie, quand la muqueuse du côlon est elle-même sphacélée. Budd a depuis longtemps signalé cette coïncidence, Dutroulau a expressément insisté sur ce point: or, il est difficile de ne pas voir dans cette analogie de lésions la conséquence d'un agent septique identique.

Si donc nous résumons toute cette discussion, nous arrivons à cette conclusion, que la pyléphlébite est la grande cause de suppuration du tissu hépatique, consécutivement aux ulcérations intestinales. Quelquefois les phénomènes sont évidents, et les lésions veineuses considérables : on peut suivre alors pour ainsi dire pas à pas la continuité de l'inflammation vasculaire. Le plus souvent, il n'existe pas de lésions apparentes de la veine porte, mais l'analogie fait supposer que les radicules intra-hépatiques de ce vaisseau sont le point de départ de la suppuration interstitielle. Cette phlébite capillaire n'est elle-même que la conséquence, soit d'une embohe, soit d'une thrombose, produite par l'arrêt des leucocytes qui deviennent l'origine de la coagulation veineuse. La thrombose amène dans le tissu du foie une double irritation ; mécaniquement d'abord, puisqu'elle distend les vaisseaux périlobulaires et intra-lobulaires, et qu'elle entrave par suite la nutrition du lobule : elle agit surtout par les particules infectieuses qu'elle renferme, et qui deviennent le point de départ d'un abcès.

On pourrait également se demander, dans le cas où les lésions de la veine porte et de ses branches ne sont pas visibles à l'œil nu, si les lymphatiques ne deviennent pas les voies de transport de molécules irritantes pour le foie. Le lait n'a jamais été démontré, et bien qu'il ne soit pas impossible, il n'est guère probable, car le trajet de ces vaisseaux, qui aboutissent au canal thoracique, n'est nullement comparable à celui des veines mésaraïques, en sorte qu'il n'y a pas de relations directes entre les lymphatiques du foie et ceux de l'intestin.

FOIE (patuologie). 39

C'est donc le système de la veine porte qui se trouve l'intermcdiairo nécessaire entre les lésions hépatiques et celles de l'intestin.

En examinant le mécanisme de ces abcès du foie, tel qu'il ressort de la discussion précédente, nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer les analogies singulières que ceux-ci présentent au point de vue pathogonique avec ceux de l'infection purulente. S'ils en diffèrent par quelques caractères, notamment par leur moindre multiplicité et par leur plus grand volume en général, pour tout le reste ils sont identiques, et nous verrons que cette similitude se poursuit dans les symptômes, car l'hépatite suppurative est insidieuse et mobile dans ses manifestations, tout comme la pyohémie métastatique. On peut donc considérer dans un grand nombre de circonstances les abcès du foie des pays chauds comme le résultat d'une véritable infection purulente, dont le point de départ, au lieu d'être une plaie située à l'extérieur et subissant directement l'influence des ferments atmosphériques, est une ulcération siégeant sur le parcours du tube digestif, et en contact avec les liquides irritants fournis par les sécrétions pathologiques.

Cette manière d'envisager les processus suppuratifs du foie n'est d'ailleurs pas nouvelle. Elle était déjà contenue en germe dans les expériences célèbres de Cruveilhier, et elle avait été formulée explicitement par Budd en 1845, sauf la prédominance trop exclusive que cet auteur donnait à la phlébite mésaraïque. C'est aussi à cette doctrine de la pyohémie que se rattachent ,. en Angleterre Murchison, et en France M. Jules Arnould. Ce dernier auteur, dans un article très-étudié [Abcès et infarctus du foie et de la rate; in Gaz. méd., 1872), s'applique à démontrer que les foyers purulents hépatiques, considérés comme des abcès phlegmoneux, sont en réahté des infarctus ramollis, et que c'est le processus le plus habituellement observé dans les pays chauds. Anatoraiquement, ils sont constitués par des produits de dégénération et des déti'itus morbides ; ce serait donc une sorte de nécrose du foie, qui parfois s'arrêterait à l'état caséeux, plus souvent subirait la fonte purulente, par le fait de l'inflammation des parties voisines en contact avec le tissu nécrosé. Mais, comme le fout remarquer avec raison MM. Cornil et Ranvier {loc. cit., p. 899), la réalité de ce mode de formation des grands abcès hépatiques n'est pas encore suffisamment établie, et l'on ne saurait accepter qu'avec beaucoup de réserve l'idée d'une mortification en masse du tissu du foie sous l'influence de la suppression du courant sanguin dans un grand département de la veine porte.

Il nous reste à voir, pour terminer ce qui a trait à l'anatomie et à la physiologie pathologique des abcès du foie, ce que deviennent ultérieurement ces collections, et quel est leur mode de guérison spontanée.

Il n'est pas douteux que des foyers de suppuration, ayant désorganisé une assez grande étendue de tissu glandulaire, puissent guérir. Ordinairement, l'abcès s'ouvre dans un des organes voisins, le poumon ou l'intestin, par exemple, et le liquide, une fois évacué, cesse de se reproduire. Il se fait alors vraisemblablement un travail de réparation analogue à celui que l'on observe dans les plaies anfractueuses, qui se comblent graduellement par la production de tissu embryonnaire, et finalement se cicatrisent en laissant une dépression plus ou moins profonde sur les téguments. La réalité de cette réparation, pour ce qui est du tissu hépatique, n'est plus discutable, bien qu'Andral et Louis aient autrefois élevé des doutes à cet égard. Tous les médecins qui ont exercé longtemps dans les contrées tropicales ont pu voir mourir d'abcès du foie des

40 FOIE (pathologie).

malades qui aiitëneuremeiit avaient été guéris d'hépatite suppurative, et dajis ces cas l'autopsie a très-souvent montré, sur le foie, la présence de cicatrices déprimées et froncées, indice de l'ancien foyer purulent. Haspel, Cambay et Catteloup en Algérie, Moreliead dans l'Inde, relatent des faits de ce genre, recueillis sur des sujets atteints autrefois de dysenterie hépatique. L'observation XII de Dutroulau a trait à un malade qu'il avait vu guérir une première fois d'un abcès hépatique, et qui succomba à une récidive du mal : la glande présentait un nodule cicatriciel de 2 centimètres de diamètre, blanchâtre et résistant. Ordinairement, au voisinage de ces cicatrices, on trouve la trace d'anciennes adhérences reliant le foie aux organes voisins, ce qui montre bien par quel mécanisme s'était faite l'évacuation du pus lors de l'évolution des accidents antérieurs.

Les abcès du foie peuvent-ils se résorber dans le cas où ils ne communiquent pas avec l'extérieur? C'est là une question beaucoup plus discutable. Ce qui paraît démontré, c'est que le pus de certains foyers circonscrits se transforme à la longue en une sorte de masse concrète et caséeuse, analogue à du mastic, tandis qu'alentour la paroi devient fibreuse, coriace, d'apparence presque cartilagineuse. La lésion peut ainsi persister indéfiniment, sans grand préjudice pour le malade, et l'on comprend qu'à la longue la résorption et la calcification de ce nodule caséeux puisse s'achever complètement. Rlorehead a publié trois observations où cette évolution était en voie de s'accomplir, et dans l'Inde, d'après Mac Lean, on regarde communément les cicatrices du foie comme la trace d'anciens abcès résorbés. Toutefois, cet auteur reconnaît que cette manière de voir est fort exagérée, et qu'on met ainsi sur le compte d'abcès guéris des cas qui appartiennent à la syphilis. Rouis, qui a étudié avec tant de soin les abcès hépatiques, ne croit guère à leur résorplion, et il semble admeltreque dans les cas de cicatrisation, sans évacuation apparente, le pus prend son issue par les voies biliaires : c'est aussi l'interprétation à laquelle se rattachent MM. Hardy etBéhier; pour eux, ces nodules cicatriciels centraux représentent tantôt un foyer vidé dans les canaux biliaires, tantôt une induration due à de l'hépatite interstitielle non arrivée à la phase suppurative.

Étiologie de l'hépatite suppurée. L'hépatite suppurée est fort rare dans nos climats ; toutefois il ne faudrait pas la regarder comme une affection exceptionnelle. Tout récemment, M. Dubain a montré qu'on la rencontre plus souvent qu'on ne l'avait cru autrefois [Essai sur lliépatite suppurée de nos climats. Thèse de Paris, 1876), et M. Berges a fait ressortir l'identité des abcès du foie consécutifs à la dysenterie des régions tempérées avec ceux des zones torrides (Thèse de Paris, 1876). C'était du reste l'opinion de Monneret, qui considérait l'hépatite comme relativement fréquente.

Les traumatismes jouent un certain rôle dans la production des abcès du foie; mais comparativement à la fréquence des contusions de la poitrine et de l'abdomen, la suppuration hépatique est peu commune. Frerichs n'a pas vu un seul cas de ce genre ; Budd, sur un relevé de 66 autopsies, n'en a trouvé que 2 imputables à cette cause; Moreliead, 4 seulement sur un total de 218 cas. En y ajoutant le fait de Goodwin [Circumscribed or Suppurative Inflammation of the hiver; in Brit. Med. Journ., 3 septembre 1864) et quelques autres épars dans les recueils périodiques, on arrive à un total d'une dizaine d'observations où la contusion du foie était le point de départ de l'abcès.

11 n'en est plus de même, comme on le sait, des traumatismes qui donnent

Fuie (PATUOLOGIE). 41

lieu à des accidents d'infection purulente, telles que les plaies de tète, par exemple. Mais l'abcès du l'oie, dans ces circonstances, n'est qu'une localisation particulière de la pyohémie, et nous ne devons pas nous en occuper. Pour la même raison, nous ne ferons que mentionner, à titre d'origine fréquente des suppurations métastatiques du foie, toutes les opérations dans lesquelles les veines afférentes au système porte se trouvent intéressées. Ainsi, par exemple, la taille, les opérations sur le rectum, la hernie étranglée, la réduction ou l'excision des hémorrhoïdes procidentes, les fistules anales de l'espace pelvi-rectal supérieur, constituent une source malheureusement trop fréquente de pyohémie qui se localise alors presque toujours primitivement dans le foie.

Il convient également de ranger à côté des traumatismes les calculs intrahépatiques, qui, localisés d'abord sur le trajet d'un canalicule biliaire, tinissent par l'ulcérer et déterminent des foyers de suppuration du parenchyme glandulaire circonvoisin. Ces accidents ont été déjà signalés dans l'article consacré à la pathologie des voies biliaires, et nous devons nous borner à les rappeler ici. Tout autre corps étranger, introduit dans l'épaisseur du tissu du foie, est susceptible de provoquer les mêmes désordres. On a publié des exemples d'épingles .avalées par des malades et fixées dans le foie, où on les retrouvait au milieu d'un foyer abcédé (Watson Wasdale, Case of Foreign Body embedded in the Liver, proving Fatal; in The Lancet, oct. 1868). D'autres fois", ce sont des ascarides lombricoïdes, qui, pénétrant par le canal cholédoque dans les voies biliaires, donnent lieu à une angiocholite et parfois à des ulcérations avec abcès consécutifs du parenchyme. Lobstein {Journ. compîéni.., 1829, t. XXXIV); Tonnelé {Journ. hebdom., 1829, t. IV) ; Forget {Un. nied., 1856); Lebert {Traité d'an, path., 1860, t. I, p. 412), ont publié des exemples de ce genre.

La véritable hépatite suppurative est une affection des climats chauds. La distribution géographique de cette maladie le prouve de la façon la plus péremptoire. Déjà, lorsqu'on étudie les maladies régnantes dans le midi de la France, il est facile de s'assurer que l'état bilieux et la congestion hépatique y deviennent communs. Une fois dépassée la limite des climats tempérés, les maladies du foie, avec l'intoxication paludéenne, sont tout à fait prédominantes. En Ahique, l'hépatite aiguë et chronique règne à l'état endémique et décime la population indigène aussi bien que les Européens. Au Sénégal, elle entre pour un quart dans la statistique des décès. Au Bengale, elle occasionne à elle seule le tiers de la mortalité des troupes anglaises ; à Bombay, elle est un peu moins meurtrière (7 pour 100); enfin en Cochinchine, bien que très-commune encore, elle semble perdre pourtant de sa gravité, puisqu'elle n'entre, d'après la statistique de Richaud, que pour la proportion de 2 pour 100 dans la mortalité générale {Essai de topographie médic. de la Cochinchine française; m Arch. de méd. ?îavale, 1864, t. XI). Dans le nouveau monde, la répartition de l'hépalite est également fort inégale. A la Vera-Gruz, pays classique de la fièvre jaune, elle est-très rare ; aux Antilles, au contraire, et particuhèrement à la Guadeloupe, elle sévit avec une fréquence et une gravité excessives; il en est de même à Guyaquil et à Panama. Par contre, la Guyane, région malsaine par excellence et fort analogue, comme climat, à la Cochinchine, est rarement le siège d'épidémies de dysenterie et d'hépatite grave, bien que la congestion du foie y soit commune.

Cette distribution de la maladie dans les régions torrides, où la température moyenne est à peu près constante et oscille entre 26 " et 50", montre que les

42 FOIE (pathologie).

conditions climalologiques sont complexes, et que l'élévation de la température n'est pas seule en cause. Il est indubitable cependant que ce facteur étiologique est de la plus haute importance. Annesley fait remarquer en effet que dans les diverses régions de l'Inde l'hépatite suit toujours l'influence de la température. Ainsi, dans la province de Garnatique, où la chaleur est la plus torride, la maladie est absolument endémique, et beaucoup plus meurtrière que dans le Bengale, à Bombay et à Madras, où la pluie tempère un peu l'excessive chaleur. Il ressort d'autre part d'une statistique de Jimenez, portant sur une période de dix ans et sur un chiffre de 289 cas d'abcès du foie observés à Mexico [voy. Bertherand, in Gaz. méd. de l'Algérie, n° 7), que le nombre des malades s'accroît depuis le mois de mars jusqu'en mai, époque où le soleil est le plus brûlant ; ce seul mois fournit plus du quart de la mortalité annuelle totale. Cette influence des hautes températures n'est donc pas niable, quel que soit d'ailleurs le mécanisme que l'on admette pour expliquer leur action sur le foie (voy. VÉtiologie générale des affections hépatiques, p. 657).

Vhumidité de l'atmosphère, pas plus que la chaleur excessive, ne saurait être invoquée comme cause exclusivement déterminante de l'hépatite des pays tropicaux. S'il est vrai que les plaines du Sénégal et le delta marécageux du Gange soient la terre classique de cette maladie, et qu'elle y soit infiniment plus commune qu'aux environs d'Aden, où le sol brûlant ne reçoit jamais de pluie, il est facile de se convaincre que ce n'est là qu'une circonstance d'ordre secondaire. En effet, l'Algérie, pays très-sec et d'un climat relativement tempéré, est plus souvent exposée à des épidémies de dysenterie et d'hépatite que la côte de Madagascar (Rochard), où régnent une température très-élevée et une humidité permanente. De même les inflammations du foie seraient à peu près inconnues à Taïti, d'après la relation médicale de M. de Comeiras; pourtant ces régions, entourées d'eau de toutes parts, sont habituellement fort humides. Une observation analogue peut être faite à propos du climat de la Guyane.

Une autre circonstance accessoire entre également en ligne de compte dans la distribution de l'hépatite des pays chauds, mais ne saurait être placée en première ligne : c'est le degré d'altitude du sol. Au-dessus d'un certain niveau, en effet, l'hépatite devient rare et tout à fait exceptionnelle ; c'est aussi la limite à laquelle s'arrête la dysenterie, au moins dans ses formes épidémiques. Les observations recueillies en Algérie mettent le fait hors de doute. Toutes les localités dont l'altitude atteint 1000 mètres et au delà sont presque complètement indemnes d'hépatite : notamment Médéah, Tiaret et Sétif (Rouis). Au contraire, dans les zones du littoral, et surtout dans la province d'Oran, la maladie est toujours à l'état endémique. La même remarque s'applique au Sénégal, à la^ Cochnichme et au Bengale ; ce sont de larges étendues de plaines basses, très-humides, fort peu élevées au-dessus du niveau de la mer ; conditions sans aucun doute fâcheuses, qui contribuent à l'insalubrité de ces régions.

Plus encore que la configuration géographique du sol, les variations de la température semblent capables de servir de cause, sinon déterminante, au moins prédisposante à l'hépatite suppurative.

C'est en effet une des conditions météorologiques communes à presque tous les^ pays équatoriaux de voir des nuits très-fraîches succéder à des journées brûlantes, et les rosées qui en résultent sont presque équivalentes à des pluies. De là des occasions de refroidissements et de troubles digestifs qui, sans aucun doute, exercent la plus fâcheuse influence sur l'état du foie. Déjà Annesley avait

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insisté sur le danger de ces brusques changements de tempe'rature. Mac Lean et sir Ranald Martin, à Calcutta, sont plus explicites encore, et rattachent à cette cause, plutôt qu'à la grande chaleur, la fréquence des abcès du foie dans le Bengale.

Ces conditions atmosphériques et climatologiques développent, en même temps que la congestion du foie et l'état bilieux, d'autres maladies infectieuses qui ont très-certainement des liens de parenté rapprochés avec l'hépatite : je veux parler de la fièvre intermittente et de la dysenterie.

Les contrées intertropicales, patrie des maladies du foie, le sont également des formes graves de l'intoxication paludéenne; et l'on sait aujourd'hui, depuis les travaux des médecins de la marine, que le groupe de fièvres bilieuses, rémittentes ou pseudo-continues, ne saurait être distrait de celui des fièvres intermittentes et des fièvres pernicieuses. Toutes ces affections représentent, à des degrés variables et avec des réactions différentes de l'organisme, l'empoisonnement par la malaria. Il en résulte que la plupart des maladies régnantes sous cette zone participent plus ou moins de cette influence générale, en sorte que d'une part les inflammations du foie reconnaissent pour cause prédisposante les congestions d'origine palustre, et que de l'autre les formes graves de la malaria ont, par elles-mêmes, leurs manifestations hépatiques, très-analogues souvent à des phlegmasies véritables. Aussi le rapport de l'hépatite et de la fièvre intermittente a-t-il été signalé de tout temps, et beaucoup de médecins pensent même que ces deux affections sont une modalité différente d'une cause unique. Cette manière de voir a été défendue avec beaucoup de conviction par M. Jules Simon dans l'article qu'il a consacré aux abcès du foie, et pour lui l'influence ipiasmatique, commune en même temps aux fièvres d'accès et à la dysenterie, domine toute l'étiologie de l'hépatite suppurative.

Sans nier l'influence combinée des hautes températures et de la malaria, nous croyons que les conditions qui donnent naissance à la congestion inflammatoire du foie sont plus complexes. La distribution géographique de la maladie aide à la solution de cette question étiologique, qui dans une contrée limitée reste forcément douteuse. Elle nous montre en effet la fièvre paludéenne étendant ses ravages dans les lieux que respecte l'hépatite, et réciproquement. Ainsi, Dutroulau a fait remarquer que la malaria manque presque complètement à la Réunion, alors que l'hépatite y est commune, tandis que, par contre, à Mayotte, à la Guyane, à Madagascar, la fièvre intermittente est endémique et l'hépatite exceptionnelle.

En Europe, il en est de même. Ne voyons-nous pas, en Italie et dans la campagne romaine, l'hépatite rester un accident tout à fait exceptionnel, alors que les populations sont décimées par les fièvres intermittentes et pernicieuses?

Or ces faits, qu'il serait facile de multiplier, prouvent la non-identité de la cause originelle de ces deux maladies, bien qu'ils n'infirment en rien l'influence réciproque qu'elles exercent l'une sur l'autre.

Les mêmes considérations sont applicables à la dysenterie envisagée comme cause générale des abcès du foie. La relation pathogénique de ces états morbides n'est pas douteuse, mais les observateurs varient beaucoup sur la façon de l'interpréter, résultat qui tient vraisemblablement à la nature des épidémies et à la gravité différente des lésions intestinales. Dans les pays chauds, l'hépatite est presque toujours la compagne obligée de la dysenterie : partout où celle-ci sévit épidéraiquement ou endémiquement, les abcès du foie se multi-

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plient. Cette coïncidence a été signalée par tous les auteurs, depuis Twining et Annesley jusqu'à Dutroulau et Rouis, et la distribution géographique de ces deux maladies est à peu de chose près identique. Ainsi, au Bengale, les statistiques de l'armée anglaise montrent que la dysenterie entre pour près d'un tiers dans le chiffre de la mortalité des troupes : or, l'hépatite, à certaines époques, se rencontre dans plus de la moitié des cas de dysenterie à Calcutta et à Madras. A la Martinique et au Sénégal il en est de même ; la dysenterie ouvre la scène, et les abcès du foie arrivent comme conséquence. Les relevés de Dutroulau à l'hôpital de Saint-Pierre montrent que pour une période de cinq ans les deux tiers des sujets qui succombent à la dysenterie présentent des altérations du foie, et un tiers meurent avec des abcès de cet organe. Il résulte également du mouvement des malades de cet hôpital que le chiffre des hépatites suit parallèlement celui des dysenteries , et que pour les deux maladies il existe des recrudescences épidémiques. La proportion des hépatites aux dysenteries varie de un à huit ou neuf; la mortalité de un à trois ou quatre en moyenne. En Algérie, suivant M. Cattelou}), la dysenterie serait moins nécessairement suivie d'hépatite, quoique cette comphcation soit toujours fort commune ; ainsi, sur 240 décès par dysenterie, dans la province d'Oran, il a pu constater 47 fois la présence des abcès du foie.

Dans nos climats même, la coïncidence des inflammations hépatiques avec les lésions dysentériques n'est pas niable. Riegler l'a constatée en Turquie, où il a eu l'occasion d'étudier dix-sept cas d'hépatite suppurative, toujours à la suite de la dysenterie (Riegler, liber Leherahcesse; mWien.med.Wochenschr., 1856, n°46). En Hollande, où les épidémies dysentériques sont assez fréquentes, les seuls cas d'abcès hépatiques s'observent dans ces circonstances ; en France, M. Gestin a signalé la fréquence des complications hépatiques dans une épidémie fort meurtrière de dysenterie qui régna à Pontaven (Finistère) (Gestin, Arch. gén. de méd., t. XII, p. 5 et suiv.), et Schmidt, à Rotterdam, témoin de cas analogues, est arrivé à conclure que la dysenterie et l'hépatite sont deux affections relevant d'une cause générale commune (Schmidt, Dde gevallen van Leberabcess ivaargenomen in het Stedelyck ziekenhimte Rotterdam; in JSeederl. Weekbl. voor Genesk., 1854).

Ces témoignages unanimes, que l'on pourrait iacilement multiplier, mettent en évidence le rôle étiologique de la dysenterie dans la productioîi des abcès du foie , et donnent aussi la clef des contradictions apparentes de certains relevés statistiques. Si l'on nombre, en effet, les chiffres des malades atteints de dysenterie, en regard de ceux qui ont des complications héjjatiques, on arrive à des résultats fort dissemblables. Ainsi Moreliead, relevant 50 cas mortels de dysenterie, n'y constate pas un abcès de foie. Parker, cité par Mac Lean, sur 25 cas de dysenterie terminés par la mort, n'en trouve que 5. Waring, sur 260 autopsies de dysentériques, rencontre seulement 68 abcès hépatiques. Que faut-il conclure de ces chiffres dissemblables? C'est que les épidémies de dysenterie ne sont pas toujours comparables au point de vue de leur virulence, et qu'elles n'entraînent pas nécessairement d'une façon constante des altérations hépatiques secondaires. Ainsi s'explique comment dans nos climats ces lésions sont rares, encore que la dysenterie soit relativement commune. L'objection de Beau, qui niait le transport des matières purulentes et dysentériques dans le foie par l'intermédiaire de la veine porte, est donc plus spécieuse que réelle. Car, si l'on renverse les termes de la statistique, en prenant pour point de

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départ, non pas le chiffre des dysentériques, mais bien celui des abcès du foie, on arrive à la conviction que dans l 'immense majorité des cas la dysenterie se retrouve comme facteur étiologique presque nécessaire. Ainsi M. Rouis, réunissant les observations statistiques des divers hôpitaux de l'Algérie, constate {loc. cit., p. 102) que chez les neuf dixièmes des malades les abcès du foie sont précédés ou accompagnés de dysenterie.

Quanta la relation pathogénique qui rattache ces deux affections, elle n'est pas toujours d'une interprétation évidente. Lorsque la dysenterie se présente d'abord, l'explication est toute naturelle : il s'agit vraisemblablement dans ces cas d'une phlébite ou plutôt d'une thrombose, et nous avons discuté en détail les divers arguments qui militent en faveur du transport des produits septiques émanés de l'ulcération intestinale. Mais, lorsque la congestion du foie est le phénomène primitif, et que la dysenterie est secondaire à l'hépatite, on ne saurait plus évidemment admettre cette interprétation. Or, les phénomènes morbides évoluent assez fréquemment de cette façon. Mac Lean rapporte que, dans le musée patliologique de Netley, sur quarante-huit spécimens d'abcès du foie, trente-quatre ne coïncidaient avec aucune lésion intestinale : neuf fois il y avait eu dysenterie sans ulcérations intestinales, et cinq fois seulement des ulcérations; encore dans cinq de ces faits les symptômes de la dysenterie étaient apparus après ceux de l'abcès. Annesley, qui avait vu des cas de ce genre, allait plus loin ; il pensait que les désordres du foie précédaient ordinairement les lésions intestinales, et il avait admis, pour expliquer le fait clinique, l'hypothèse d'une altération primordiale de la bile, laquelle devenant irritante enflammait l'intestin lors de son passage ; théorie qui, pour le dire en passant, ne semble guère soutenable, car alors le maximum des lésions intestinales devrait siéger au voisinage du duodénum, au lieu d'occuper de préférence le gros intestin. Quoi qu'il en soit d'ailleurs de l'explication, le fait d'observation n'en reste pas moins acquis, et l'on ne saurait nier que la dysenterie survienne souvent après l'explosion des symptômes hépatiques. Or, dans ces cas, on ne peut dire avec Budd qu'il s'agisse toujours d'affections du foie déjà anciennes, traversées par une dysenterie intercurrente ; la succession des accidents se reproduit trop fréquemment pour qu'il soit permis delà regarder comme une simple coïncidence. Aussi, devant la difficulté d'interpréter le mécanisme de ces relations pathologiques, beaucoup de médecins ont-ils pensé que dans ces cas la dysenterie et l'hépatite dépendaient d'une seule et même cause originelle. Telle est particulièrement la théorie qu'a soutenue Dutroulau avec beaucoup détalent; pour lui, le poison miasmatique qui engendre la dysenterie porte simultanément son action sur la glande hépatique, et tantôt le foie, tantôt l'intestin, se trouvent primitivement altérés, suivant les prédispositions individuelles.

A côté des circonstances extérieures multiples que nous venons de passer en revue, il y a encore les causes locales qui tiennent à la réceptivité des individus, et aux conditions hygiéniques dans lesquelles ils se trouvent placés. L'influence de ces différents facteurs étiologiques est considérable.

L'âge d'abord joue un grand rôle dans l'aptitude individuelle à contracter l'hépatite. Chez les jeunes enfants, cette maladie est à peu près inconnue, même dans les contrées ou elle règne endémiquement : Annesley a fait le premier cette remarque, confirmée depuis par tout le monde ; à partir de la puberté, la prédisposition commence, et il n'est pas rare d'observer des exemples d'abcès du foie chez des jeunes gens de quinze à vingt ans. Plus tard, la fréquence de

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l'affection s'exagère, et c'est entre vingt-cinq et trente-cinq ans qu'elle paraît laire le plus de victimes. Il est juste de dire que les statistiques portent pour la plupart sur le personnel militaire, ce qui ôte beaucoup de valeur aux re'sultats des chiftres, puisque les soldats sont précisément recrutés parmi les hommes de vingt à trente ans. On peut dire, en général, que les chances d'hépatite ne disparaissent pas à mesure que l'on avance dans la vie, car la vieillesse ne met pas à l'abri d'un abcès du foie ; mais il est certain que cette éventualité se produit plus rarement passé la soixantaine.

L'influence du sexe est peu prouvée. Si les abcès du foie sont plus rares chez les femmes que chez les hommes, cela tient à ce que ces derniers s'exposent à des travaux plus rudes et plus fatigants, et surtout à ce qu'ils commettent infiniment plus d'excès. Il est certain néanmoins que la dysenterie chez la femme se complique moins souvent de lésions hépatiques, ce qui prouve qu'il faut une certaine prédisposition organique du foie pour subir l'imprégnation virulente, toutes choses égales d'ailleurs.

Plus que le sexe, peut-être, la considération des races doit entrer en ligne de compte dans le développement de l'hépatite suppurée. Ainsi, nul doute que les Européens et les individus de race blanche, ceux particulièrement qui ne sont pas encore habitués aux pays chauds, payent un plus large tribut à la maladie que les indigènes et surtout que les noirs. Pourtant, ces derniers ne sont pas épargnés. M. Thorel a montré que dans l'Indo-Chine les Annamites sont quelquefois atteints, bien que par rapport aux Européens ils jouissent d'une immunité relative (Thorel, Thèse de Paris, 1870). Les statistiques de Neusinger donnent les mêmes résultats pour l'Hindoustan. Les populations hindoues sont moins fréquemment malades d'hépatite que les Anglais, mais la mortalité chez eux est comparativement plus grande, en raison probablement des conditions hygiéniques déplorables au milieu desquelles ils vivent. En somme, il est indubitable que les races sont adaptées aux pays qu'elles habitent, et qu'elles contractent de préférence les maladies des climats opposés. De même que les nègres succombent presque tous à la phthisie pulmonaire, quand ils sont transportés dans les pays tempérés, de même les habitants du Nord sont plus exposés à l'hépatite que les Méridionaux. M. Rouis a montré qu'en Algérie, sur cent soldats malades, quatre-vingts provenaient des départements du nord de la France et vingt du midi. Dutroulau a fait la même remarque à Saint-Pierre de Martinique. Cependant, ce n'est là qu'une immunité relative, car les Espagnols sont frappés dans leurs colonies intertropicales à peu près autant que les Anglais et les Français dans les leurs, et cela, sans aucune acception de tempérament.

C'est ici qu'interviennent les conditions hygiéniques mauvaises, qui déterminent souvent l'explosion de la maladie. En première ligne, les excès de nourriture, les aliments épicés, qui surchargent l'estomac et entrahient des troubles digestifs, sont la grande cause de l'hépatite suppurative (Annesley). D'après les statistiques de Waring, 65 pour 100 des soldats morts d'hépatite aiguë sont des alcooliques, et si la cirrhose est rare aux Indes, c'est que, sous l'influence de l'alcool, l'hépatite prend la forme galopante et arrive rapidement à suppurer. Une cause absolument inverse amène des effets analogues. Une nourriture insuffisante et mal préparée, des excès de fatigue qui surmènent l'organisme et dépravent les voies digestives, deviennent souvent le point de départ d'abcès du foie. Victor Jacquemont, raillant la bonne chère et les quatre

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repas des Anglais du Bengale, se nourrit de lait et de riz exclusivement, et succombe comme eux à une hépatite suppurée. Rouis a prouvé aussi que dans l'armée les hommes du train des équipages, assujettis à des corvées incessantes, fournissent un plus large contingent à la mortalité.

De la même façon, les maladies antérieures du tube digestif servent d'appel à l'hépatite. En Gochinchine, où les vers intestinaux, et surtout le taenia, sont fréquents, il semble résulter des recherches de M. Foiret {loc. cit., p. iO) que parfois la diarrhée et l'hépatite consécutive débutent par là. A coup sur, l'ingestion d'eau de mauvaise qualité, déjà incriminée par Annesley, contribue à la fois au développement des ascarides et à celui de la dysenterie ; c'est souvent le prélude d'une hépatite suppurative.

Enfin, toutes les circonstances qui, en changeant brusquement le cours des sécrétions normales, déterminent des congestions viscérales, deviennent à un moment donné l'occasion d'une hépatite aiguë. Telles sont, d'après Annesley, l'ingestion de boissons glacées, le corps étant en sueur, les bains froids, les courants d'air dans les mêmes circonstances, ou encore l'impression du froid humide succédant le soir à une forte journée de chaleur. Ces circonstances qui, dans nos climats, déterminent plutôt de l'albuminurie que des lésions hépatiques, se traduisent, dans les contrées tropicales, par de la congestion inflammatoire du foie. Que l'on y joigne l'abus du calomel dont les Anglais, même en santé, font un si fréquent usage, l'influence des impressions morales et des passions déprimantes, on aura passé en revue la série des causes occasionnelles qui président à l'évolution des abcès du foie dans les contrées intertropicales.

Symptômes. Il est fort difficile de tracer un tableau général de l'hépatite suppurative. Aucune maladie, en effet, n'affecte des allures plus variables et ne se montre sous des apparences plus insidieuses. Suivant la cause qui la détermine, le siège et l'étendue de la lésion, l'état de réaction ou d'indifférence de l'organisme, elle se traduit par des symptômes tellement dissemblables, qu'on ne croirait pas être en présence de la même affection, et qu'elle déroute souvent les observateurs les plus expérimentés. Ainsi que l'a parfaitement indique Annesley, on méconnaît l'hépatite pour deux raisons : d'abord, parce que les signes sur lesquels on compte habituellement n'ont pas une valeur absolue ; ensuite parce que les troubles fonctionnels les plus apparents ne sont pas toujours l'expression directe du mal. Aussi la division classique de la maladie en aiguë ou chronique n'a-t-elle même pas une utilité clinique bien réelle. Non pas, sans doute, qu'il y ait des cas où les accidents évoluent d'une façon plus rapide ou plus lente, mais le terme aigu est appliqué surtout à la violence des symptômes subjectifs, lesquels ne correspondent en aucune façon à la gravité du mal, mais plutôt à une locahsation particulière des lésions. Aussi est-il indispensable, pour l'intelligence de la question et pour les besoins de la clinique, de choisir quelques-uns des types les plus saillants de l'affection, et de les décrire séparément; il deviendra plus facile dès lors d'interpréter les cas intermédiaires.

Il est certaines circonstances où l'évolution des accidents est singulièrement nette, et où le diagnostic s'impose pour ainsi dire de lui-même. Ce sont ceux dans lesquels le traumatisme est le point de départ de l'hépatite. On constate alors, au bout de quelques jours, une douleur localisée au niveau de la région du foie, un sentiment de plénitude habituelle sous les fausses côtes, et il est facile de sentir que la glande est augmentée de volume. Bientôt se déclare une

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teinte subictérique en général peu prononcée, mais qui peut s'accentuer davantage et dégénérer en ictère intense; la sécrétion biliaire s'exagère, ou bien, au contraire, cesse de s'écouler régulièrement ; les urines sont fortement colorées, laissant déposer tantôt des sédiments rongeâtres, tantôt des matériaux d'origine biliaire. Simultanément surviennent de la fièvre, de la chaleur, de la prostration, parfois des phénomènes typhoïdes, toujours de l'inappétence et un dégoût profond des aliments. La langue se sèche, et c'est au milieu de ce cortège d'accidents graves que la mort survient. On trouve alors presque toujours à l'autopsie une congestion diffuse de l'organe, et au point directement contus un foyer sanguin suppuré.

Cette forme d'hépatite est rare comme la cause qui lui donne naissance. Lorsque la maladie se développe spontanément, même dans les pays chauds oîj elle évolue parfois rapidement, elle est toujours difficile à découvrir. Et pourtant c'est dans les premières phases de l'affection, au moment où la congestion prédomine, qu'on peut seulement espérer de modérer la phlegmasie et d'empêcher la suppuration. Aussi est-il de la plus haute importance de connaître bien exactement les divers modes de début qu'elle peut affecter.

Première période. Phénomènes du début antérieurs à la suppuration. Lorsque l'hépatite est primitive, et qu'elle présente un caractère franchement inflammatoire, elle se traduit par des symptômes très-accentués qui constituent le point de côté hépatique des médecins de la marine. Voici conmient , en général, les accidents se produisent. Presque toujours, la cause occasionnelle est nette. Il s'agit, soit d'une fatigue exagérée, plus souvent d'un écart de régime ou d'un excès de boissons. Les malades, sans frisson préalable, se sentent fortement courbaturés, la tète lourde, avec un sentiment de brisement général. Presque simultanément, ils éprouvent vers l'hypochondre droit une sensation de pesanteur qui souvent dégénère en un point de côté, très-aigu, en sorte que l'on pourrait croire à un début de pleurésie. Si l'on examine alors la région du foie, on la trouve développée, tendue, douloureuse- à la pression : l'oroane déborde manifestement les fausses côtes, et il est le siège d'une sensibilité trèsvive. En même temps, il existe presque toujours des symptômes d'embarras gastrique, et un état bilieux plus ou moins prononcé.

A ATai dire, cet ensemble symptomatique n'indique rien autre chose qu'une congestion du foie intense et une poussée fluxionnaire vers la glande. Ce qui le prouve; c'est que tous ces phénomènes disparaissent, au bout d'un ou deux jours, à la suite de l'administration d'un purgatif ou de quelques ventouses scarifiées. Mais la signification de cette congestion n'en a pas moins une grande valeur, car Dutroulau rapporte que très-souvent elle est sujette à récidiver, et qu'à la longue elle devient l'origine d'une hépatite suppurée.

Ce mode de début fébrile, accompagné d'une réaction générale intense, ne se oit presque jamais dans nos climats, encore que la congestion hépatique y soit commune. Même lorsque celle-ci est prémonitoire d'une hépatite, elle se déclare toujours d'une manière moins brusque, et affecte des allures subaiguës. Elle a été particulièrement bien étudiée, dans ces circonstances, par Monneret, et présente, en miniature, la plupart des symptômes du point de côté hépatique des pays chauds. Tout d'abord, c'est encore la courbature qui ouvre la scène; puis surviennent du malaise, de la perte d'appétit, des nausées ; la céphalalgie existe également , mais jamais très-intense. En somme, ce sont surtout les signes d'un embarras gastrique léger, auxquels viennent s'adjoindre parfois quelques vomis-

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semenls el un peu de suliiclère. Ces troubles gaslriques, par eux-mêmes, n'offrent absolument rien de spécial; ils ne se produisent pas constamment à l'heure de la digestion duodénale; ils ne s'accompagnent pas nécessairement d'un état bilieux qui mette sur la voie d'une affection hépatique. D'après M. Bertulus (de Marseille) {Gaz., des hop., 1859), ils sont habituellement trèsinsidieux et affectent des allures variables. Tantôt ce sont des signes de catarrhe gastrique chronique, ou tout au moins subaigu ; plus rarement, des accès de gastralgie véritable, qui font croire presque nécessairement à une affection de l'estomac. Il n'est pas très-rare non plus d'observer un état de souffrance vague, des douleurs irradiées d'apparence rhumatoïde, coexistant avec des nausées et de l'anorexie, sans le moindre ictère. C'est ce qui existait notamment chez un malade de M. Fauvel, dont l'histoire a été rapportée par M. Duhamel [Gaz. des hôp., 1866, n° 15). Dans ces formes latentes, la constatation des signes phvsiques indiquant l'hypertrophie du foie peut seule mettre sur la voie du diagnostic ; encore est-il impossible presque toujours d'affirmer s'il s'agit d'une simple congestion passagère ou d'une intlammation de la glande. Les symptômes généraux sont en effet peu prononcés, et la fièvre manque souvent; en sorte que la marche des accidents est le moyen le plus sur d'établir le diagnostic. Monneret a indiqué, en effet, que, même en employant un traitement rationnel, la congestion inflammatoire du foie diminue fort lentement, tandis que les stases veineuses ou les fluxions simples de l'organe disparaissent très-vile sous l'influence de la médication. Mais on conçoit combien au début des accidents le diagnostic doit rester hésitant.

Ces formes atténuées de l'hépatite conduisent graduellement à celles où la maladie reste absolument latente et ne se traduit par aucun symptôme appréciable. Quoique rares, les observations de ce genre ne sont pas exceptionnelles. Du malaise, un état fébrile modéré, à redoublements vespéraux, la diminution progressive des forces, l'insomnie, la soif et la sécheresse de la langue, sont les seuls symptômes appréciables, et les sujets succombent ultérieurement à des phénomènes d'hecticité, sans que rien ait pu mettre sur la voie d'une localisation du mal au niveau du parencliyme hépatique. Andral et Budd [Clin., II, p. 503) relatent des exemples de ce genre. Le malade de Budd était un emphysémateux atteint de bronchite que l'on considéra comme un tuberculeux, et à l'autopsie duquel on découvrit un énorme abcès du foie. Frerichs a rencontré deux faits analogues où la suppuration hépatique ne se révéla pendant la vie par aucun symptôme spécial. Nous avons nous-même observé, dans le service de M. le professeur Gubler, un malade, âgé d'une soixantaine d'années, qui depuis une dizaine de jours perdait rap])étit et le sommeil, s'affaiblissait et se sentait miné par une fièvre sourde sans que l'exploration d'aucun de ses organes fît découvrir la moindre lésion locale. La sécheresse habituelle de la langue et la rareté des urines avaient fait songer à une affection des reins, lorsqu'à l'autopsie on trouva un abcès du foie qui était resté latent jusqu'à la fin et n'avait donné lieu à aucune douleur.

Ces faits d'hépatite, méconnus pendant la vie, existent donc, et, dans ces circonstances, la marche des accidents est aussi insidieuse que leur début. D'autres fois, les phénomènes initiaux sont également obscurs, mais pour une autre cause : c'est lorsque l'hépatite se développe dans le cours d'une dysenterie dont les symptômes absorbent toute l'attention du médecin. Même en étant prévenu de la fréquence des complications hépatiques dans cette maladie, elles échappent Pir.T ESC. 4° s. JII 4

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très-souvent à l'observation, et l'on est presque réduit exclusivement à la constatation de l'hypertrophie du foie et de la douleur localisée à l'hypochondre droit pour soupçonner l'existence d'une hépatite intercurrente. Encore ne sont-ce pas toujours des signes de certitude, et lorsqu'on les constate, la maladie est d'ordinaire parvenue à la période de suppuration. Aussi, dans ces circonstances, les phénomènes du début de la complication échappent-ils presque toujours. D'après- Annesley, la sécheresse de la langue est l'un des premiers indices qui annoncent que le foie est touché; le pouls devient fréquent, l'insomnie est la règle ; enfin,. les selles, quoique dysentériformes , deviennent argileuses et privées de bile. Presque toujours ces symptômes sont suivis d'une sensibilité dans l'hypochondre droit, avec sensation de plénitude, de pesanteur à l'estomac. Tait fait remarquer que ces malades ont de la peine à se coucher du côté gauche, et que c'est un des premiers indices de la complication qui se déclare (Tait, Observ. on Hepatic Abcesses ; in Edimb. Monlhhj Journ., août 1852). Le même auteur insiste sur le caractère des garde-robes, qui deviennent beaucoup moins fréquentes et consistent dans des matières féculentes et muqueuses. Mais tous ces symptômes sont peu accentués et presque insaisissables.

Si nous insistons si longuement sur ces divers modes de début de la maladie et sur la difficulté qu'on éprouve à faire le diagnostic, c'est qu'en réalité l'hépatite évolue presque toujours lentement et insidieusement, sans donner lieu à des signes généraux de réaction fébrile, même dans les pays chauds, jusqu'au moment où se révèlent les accidents graves. Les descriptions classiques de la forme aiguë et subaiguë répondent sans doute à des faits cliniques, mais seulement quand la maladie est confirmée et que la suppuration arrive. Tant que la phlcgmasie hépatique ne fait que se préparer, elle ne se traduit par aucun des signes habituels à l'inflammation franche ; le jour où le pus commence à se former, et surtout quand il y a de la périhépatite concomitante, la localisation des symptômes morbides devient relativement facile. Et il ne faut pas croire que cette période de latence soit spéciale aux cas où l'affection est d'emblée chronique, elle peut se rencontrer dans ceux à marche rapide, par exemple, à la suite de la dysenterie. Mac Lean rapporte l'histoire d'un médecin militaire de l'armée anglaise qui venait d'avoir une attaque de dysenterie moyennement intense; il restait fatigué, se plaignait d'un malaise général et d'inaptitude au travail; pourtant il pouvait marcher et faire son service. Un jour, au moment où il faisait passer un examen , il est pris d'une syncope suivie d'une sueur profuse. L'accès passé, il retourne chez lui à pied, à cinq milles de distance. Quelques jours après, se trouvant avec des amis, il éprouve soudainement une douleur excessive à l'hypochondre droit, avec fièvre, toux, douleur d'épaule; bref, tous les signes de l'hépatite confirmée. Le lendemain même du début apparent de ces accidents, il succombe à une vomique pulmonaire, et l'on trouve à l'autopsie un abcès du foie considérable.

Ainsi, le travail d'irritation sourde qui doit aboutir ultérieurem.ent à la suppuration peut ne se traduire par aucun symptôme, sinon de la fatigue et un malaise général. Cette latence absolue des phénomènes du début domine toute l'histoire de l'hépatite, et elle est bien en rapport avec ce que nous a révélé l'anatomie pathologique. Phlegmasie presque toujours secondaire, consécutive à des altérations vasculaires dont le point de départ est ordinairement intestinal, l'hépatite ne se montre pas avec les symptômes habituels des inflammations franches. La réaction fébrile, ainsi que l'a fort bien indique J. Arnould {Gaz.

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méd., 1872), est irrégulière et dépend beaucoup moins de raiiection du foie que des complications qui surviennent vers la plèvi'e ou le péritoine. C'est là une observation essentiellement clinique, dont la démonstration est fournie par l'étude de la maladie confirmée.

Symptômes de la deuxième période. Formation des abcès du foie. Lorsque la congestion inflammatoire du foie fait des progrès et tend à passer à la suppuration, les troubles fonctionnels qui en résultent peuvent être fort différents. Tantôt les signes locaux restant à peu près nuls, les symptômes généraux sont très-accusés ; tantôt, au contraire, avec une fièvre modérée, les troubles fonctionnels acquièrent une intensité considérable.

Les malades de la première catégorie présentent d'ordinaire IVispect suivant. Au bout de quelques jours de malaise, caractérisé surtout par des troubles gastriques, ils sont pris le soir d'un mouvement fébrile périodique qui peut aller depuis la simple cbaleur passagère jusqu'à l'accès le plus franc. Dans ce dernier cas, le frisson devient un phéuomène important ; il se répète d'ordinaire quotidiennement, dans la seconde moitié de la journée, à l'inverse de celui des fièvres intermittentes légitimes, qui est surtout matinal ; il s'accompagne d'horripilation générale et de claquements de dents, et dure en moyenne une demi-beure ou une beure. Puis survient une période de cbaleur, suivie ou non d'une diapborèse abondante. Il est à remarquer que celte dernière pbase de l'accès se montre d'une façon beaucoup moins constante que cbez les vrais palustres, circonstance qui n'est pas sans valeur, car elle fait tout de suite penser qu'il s'agit d'une fièvre intermittente symptoraatique. Du reste, pendant l'accès, la température s'élève tout comme dans l'impaludisme, et l'on ne saurait établir aucun caractère différentiel d'après le thermomètre ; celui-ci monte à 40° et même à 41°, et se maintient tout le temps de l'accès à ce degré.

Lorsque la fièvre affecte ainsi ces allures périodiques , elle se montre d'ordinaire suivant le type quotidien, très -rarement suivant le type tierce ; pourtant ce fait a été signalé, et nous avons vu un malade chez lequel trois accès symptomatiques se montrèrent régulièrement à deux jours d'intervalle. Mais il faut bien reconnaître que d'ordinaire l'intermittence est loin d'être aussi franche. La fièvre est plutôt rémittente qu'intermittente, et elle revient à époques irrégulières, en avançant ou retardant un peu sur l'accès précédent, même en l'absence de toute intervention thérapeutique, et quand les malades n'ont pas pris de sulfate de quinine. Enfin , c'est dans les cas de fièvre symptomatique de l'hépatite suppurative que l'on a signalé des frissons suivis de chaleur revenant tous les sept ou huit jours, et l'épondant à ces types exceptionnels de périodicité que les anciens auteurs appelaient la fièvre septane ou octane. M. Gharcot a prouvé que la plupart de ces cas répondent, soit à des abcès du foie, spontanés ou d'origine biliaire, soit à des altérations des reins, presque toujours à de la néphrite suppurée. L'appareil symptomatique offre alors une grande analogie avec celui de l'infection purulente.

Ces abcès pseudo-intermittents, qui indiquent la formation d'un travail de suppuration intra-hépatique, constituent parfois, avec la gravité de l'état général, les seuls phénomènes constalables chez les malades. Leur langue se sèche, l'appétit se perd complètement, la peau devient terreuse ; les urines, rares et chargées, présentent à un haut degré les caractères de l'hémaphéisme ; ce sont là les seuls symptômes qui font soupçonner que le foie est atteint. Mais d'ordinaire l'hésitation n'est pas de longue durée; l'exploration de l'hypochondre

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droit montre que cette région est le siège d'un empâtement douloureux, exaspéré par la pression ; la respiration est un peu haute et gênée; bref, on retrouve, atténués, tous les symptômes de la congestion franche, inflammatoire du foie. Dans une autre catégorie de cas, les signes généraux dont nous venons de parler ne se sont pas encore déclarés, que déjà les troubles fonctionnels trahissent l'existence de l'hépatite.

La douleur ouvre presque toujours la scène. Bien qu'elle puisse manquer, c'est vm des symptômes les plus constants de la maladie; les relevés de Rouis montrent qu'elle se rencontre chez les 4/5 des sujets; mais les caractères qu'elle présente sont essentiellement variables. D'ordinaire, elle est circonscrite et sourde, et elle a plus de valeur, dans ces conditions, que lorsqu'elle est violente et diffuse ; c'est plutôt ime pesanteur continuelle qu'une sensation aiguë ou lancinaule. La pression l'exagère toujours, et en même temps elle montre bien qu'il s'agit d'une lésion localisée, car la douleur n'est réellement vive qu'au point précis où se forme l'abcès. Cette douleur circonscrite est un phénomène d'une haute importance, car, d'après Mac Lean, elle correspond toujours à la région du foie enflammée. Pour la face concave, c'est au-dessous du rebord des fausses côles qu'on la constate; pour la face convexe, c'est au niveau des espaces intercostaux; de même, la douleur fixe lombaire répond à l'inflammation du bord postérieur de l'organe. Enfin, lorsque la souffrance est vague et mal définie, il est rationnel de supposer qu'elle est l'indice d'un abcès central. La douleur violente, dans le cours de l'hépatite aiguë, est presque toujours symptomatique d'une complication vers les séreuses. Il suffit que l'inflammation gagne la capsule de Glisson pour que les élancements deviennent aigus, et l'on peut, dans ces circonstances, affirmer presque à coup sur l'existence d'une périhépatile concomitante. 11 s'y joint souvent aussi une propagation inflammatoire vers la plèvre, et mi point de côté aussi pénible que dans les pleurésies commençantes. Ces manifestations phlegmasiques vers les séreuses ne manquent jamais d'éveiller des phénomènes réactionnels intenses ; il se produit une élévation subite de la température ; le pouls, d'abord lent et plutôt serré que développé, devient rapide et plus plein, tout en restant parfois encore concentré pendant le jour (Annesley) , et les malades ont souvent des bouffées de chaleur suivies d'une diaphorèse abondante.

11 est d'autres douleurs, d'origine réflexe, et qui ont, au point de vue symptomatique, une grande importance. La mieux connue est celle de l'épaule, smlaquelle nous avons déjà insisté longuement à propos de la pathologie générale du foie. Cette douleur sympathique, qui siège au niveau du deltoïde, vers les attaches du trapèze et parfois du slerno-mastoïdien, n'est pas palhognomonique de la suppuration du foie, mais elle se montre dans ces circonstances plus souvent que dans tout autre état pathologique. D'après les statistiques de Rouis, 17 pour 100 des malades la présentent, c'est-à-dire un peu moins du cinquième des sujets. Annesley indique formellement que c'est un symptôme qui ne se montre que par occasion, mais, quand elle existe, il la regarde comme caractéristique du siège de l'abcès vers la face convexe du lobe droit du foie. C'est aussi le résultat des observations de M. Dufroulau, qui lui accorde la même signification qu'à la douleur du genou dans la coxalgie, et qui l'a vue se manifester indépendamment de toute autre douleur hépatique. C'est donc un phénomène important, quoiqu'il ne faille pas conclure de son absence à la non-existence de l'hépatite. Quant au mécanisme d'après lequel les maladies du

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foie retentissent vers l'épaule, il est encore fort obscur. Nous avons vu (p. 689) que les explications anatomiques rendent fort imparfaitement compte de ce mode de propagation ; que la théorie de la névrite est douteuse ; enfm que dans l'état actuel de nos connaissances il est rationnel de considérer ce phénomène comme un exemple des sensations associées qui se rencontrent dans une foule de maladies, aussi bien qu'à l'état physiologique.

La douleur d'épaule n'est pas d'ailleurs la seule manifestation sympathique qu'éveille la présence d'une suppuration du foie. D'autres irradiations douloureuses se font sentir dans le dos, entre les deux épaules ou vers la clavicule, voire même dans les lombes et jusque vers le sacrum. Dutroulau a fréquemment observé des douleurs persistantes au voisinage de la crête iliaque droite, vers l'épine iliaque antéro-supérieure, sans qu'il y eût de péritonite périhépatique propagée au flanc droit. Elles surviennent en général spontanément, mais s'exaspèrent toujours à l'occasion d'un faux pas, d'un mouvement brusque, d'une quinte de toux ; quelquefois même, ainsi que l'avait indiqué autrefois Anuesley, elles ne se produisent que dans ces circonstances.

Une des conséquences les plus fréquentes de la douleur hépatique est la dyspnée qu'éprouvent les malades ; mais l'intensité de ce trouble fonctionnel n'est nullement en rapport avec l'étendue et le degré des lésions. Certains malades peuvent avoir de vastes abcès du foie, sans que chez eux jamais la respiration ait été profondément troublée; c'est la règle, par exemple, dans les cas d'abcès centi-aux du parenchyme. L'inflammation siége-t-elle à la périphérie de l'organe, au contraire, la douleur devient déchirante, et la respiration prend les caractères d'anxiété et de fréquence qu'on lui connaît dans la pleurésie. C'est qu'en effet, dans ces circonstances, presque toujours il existe de la péritonite sous-diaphragmatique, et très-fréquemment un peu de pleurésie de voisinage, caractérisée par la présence de froissements superficiels à la base du poumon.

Cette forme de dyspnée, symptomatique de la périhépatite, constitue parfois le symptôme prédominant et pourrait faire croire à l'invasion brusque d'une maladie inflammatoire du poumon et de la plèvre, si d'autre part les signes négatifs de l'auscultation et le siège de la douleur, plus bas qu'il ne l'est d'habitude dans la pneumonie ou la pleurésie, n'attiraient l'attention vers l'état du foie. Dans les cas ordinaires d'hépatite centrale, les phénomènes sont moins accentués, mais ils existent néanmoins; la respiration est fréquente et haute, quelquefois même anxieuse, sans que les malades en aient conscience; instinctivement ils restreignent les mouvements de leur diaphragme, et respirent surtout par les côtes supérieures, de peur d'éveiller la sensibilité abdominale que provoquent les grandes inspirations.

La toux n'est pas un symptôme constant de l'hépatite suppurative, même quand la dyspnée est assez accusée. C'est cependant une des manifestations fréquentes de l'irritation du foie. Budd a surtout insisté sur sa valeur symptomatique, et a montré qu'elle n'avait pas toujours la même signification. Bien souvent, elle exprime que le poumon droit est congestionné vers sa base, ou qu'il existe un léger degré de pleurésie ; mais d'autres fois on la rencontre sans que l'exploration physique de la poitrine vienne révéler aucune lésion pulmonaire. Dans ces cas, il faut bien admettre que la toux est d'origine réflexe et qu'elle provient de l'irritation causée par la lésion hépatique proprement dite. Lorsque ce symptôme est très-prononcé, il a une grande valeur et, sans être la preuve

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absolue de l'existence d'un abcès, il en constitue un présomption se'rieuse. Il a surtout de l'importance quand les troubles fonctionnnels sont subaigus, bien que l'état général reste mauvais. Dans ces circonstances, le tableau symptomatique est presque celui de la plithisie, moins les signes stéthoscopiques qui manquent absolument du côté de la poitrine : aussi doit-on supposer qu'il existe déjà une collection purulente au sein du parencbyme hépatique. Dutroulau Ya même encore plus loin, car pour lui la dyspnée persistante est un indice de suppuration. Lorsque la respiration est courte, sans paraître gênée, dit-il, c'est presque toujours un signe d'abcès, à plus forte raison quand les malades ont été précédemment atteints de la dysenterie.

Les troubles gastriques et intestinaux, qui ouvrent ordinairement la scène chez les malades atteints d'hépatite, sont loin d'être aussi accentués dans la période confirmée de la maladie, alors qu'elle prend la forme suppurative. L'inappétence persiste et la langue est couverte d'un enduit jaunâtre, comme dans l'embarras gastrique; mais il n'y a là rien de pathognomonique. Annesley insiste sur ce que, dans les cas graves, l'épithélium lingual se dépouille; mais cette sécheresse de la langue est en rapport avec les phénomènes adynamiques qui se développent dans ces circonstances, et n'offre pas un caractère spécial ni constant. Il en est de même de la diarrhée, qui, dans les pays chauds, paraît accompagner fréquemment l'hépatite, surtout dans ses premières périodes. Cette diari'hée est ordinairement bilieuse, non sanguinolente, sauf lorsqu'il existe simultanément de la dysenterie, et elle est presque toujours passagère. Quoi qu'en disent MM. Hardy et Béhier, ces accidents intestinaux sont plus communs dans les pays chauds que dans les climats tempérés, et il suffit de rappeler que pour Annesley ce sont les altérations biliaires et le flux exagéré d'une bile irritante qui donnent lieu à l'hépatite.

Les vomissements sont un phénomène de même ordre, et qui n'a pas toujours une valeur égale. Ils expriment d'habitude, non pas la présence d'un foyer purulent intra-hépatique, mais la péritonite concomitante, la périhépatite. Ils paraissent surtout fréquents lorsque la lésion siège au voisinage du lobe de Spigel, et se trouve par conséquent en rapport avec l'estomac. Ils deviennent alors un symptôme assez prédominant pour faire méconnaître l'affection hépatique. Budd rapporte l'histoire d'un marin qui revint de Calcutta en Angleterre avec des vomissements incoercibles, et chez lequel il diagnostiqua une gastrite chronique. Les aliments étaient rejetés immédiatement après leur ingestion, et la douleur siégeait à l'épigastre, au lieu d'élection des douleurs stomacales. Or, à l'autopsie l'estomac fut trouvé sain, mais il existait un abcès du foie qui n'avait pas été soupçonné. ÏNéanmoins, c'est là un accident rare : même en cas de périhépatite, les phénomènes de douleur et de dyspnée sont infiniment plus fréquents que les vomissements, et ceux-ci manquent presque toujours lorsqu'il s'agit d'une collection centrale.

Lictère, qui semblerait au premier abord devoir être un des signes les plus habituels de l'hépatite, manque en réalité fort souvent, et c'est là un fait qui a été noté par tous les médecins depuis Annesley jusqu'à nos jours. Les statistiques de Casimir Broussais, de Cambay et de Rouis, étabhssent qu'en moyenne le quart des malades seulement sont atteints de jaunisse ; encore celle-ci estelle rarement fort accentuée, et se traduit-elle le plus souvent par une teinte subictérique des sclérotiques, sans coloration notable de la peau. L'ictère, dans l'hépatite suppurative, est-il toujours le résultat du passage

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<le la bile dans le sang? C'est là un point qui appelle de nouvelles recherches. Sans aucun doute, il est des cas où l'on retrouve la matière colorante de la bile dans les urines, avec sa réaction verte caractéristique par l'acide azotique; mais <ihez un grand nombre de malades, rien d'analogue ne se présente. Dutroulau dit expressément {loc. cit., p. 624) que très-souvent il est impossible de déceler l'existence du pigment biliaire dans les urines : celles-ci sont chaudes, peu abondantes, d'une couleur brune analogue à celle de la bière forte, et tachant le linge en brun, sans reflets verdâtres. En un mot, elles offrent tous les caractères de l'hémaphéisme. Que si l'on rapproche de ce fait la non-constance de l'ictère, et sa faible intensité dans ia plupart des cas, il paraîtra vraisemblable de supposer que, dans certaines formes d'hépatite tout au moins, l'état de la bile n'a rien à voir avec la production de la jaunisse, et qu'il s'agit d'un de ces ictères par destruction rapide des globules, sur lesquels nous avons insisté à propos de la séméiotique générale {voy. p. 678).

Cette interprétation de l'ictère permet de comprendre comment, lorsqu'on cherche à rapprocher le symptôme de la lésion, on n'arrive pas cà une corrélation constante. Ainsi, il ressort des relevés d'Haspel que ce phénomène s'est montré dans des cas où l'abcès était fort peu considérable, alors qu'il manquait chez des sujets dont le foie était complètement converti en une poche purulente. Si l'on peut établir d'une façon générale que la jaunisse est plus fréquente lorsque les lésions sont étendues et diffuses, il n'est pas moins vrai que cette règle comporte de nombreuses exceptions, et il serait peut-être plus exact de dire que l'ictère se montre communément dans les hépatites suppurées à marche très-rapide, où il y a simultanément désorganisation du foie et déglobulisation du sang excessive.

Il est de la plus haute importance d'examiner toujours les urines des malades, surtout dans les cas où les autres signes de l'hépatite ne sont pas franchement prononcés. La constatation d'une urine hémaphéique, dans ces circonstances, doit toujours faire songer à la possibilité d'une lésion hépatique, en ce sens qu'elle indique l'insuffisance des fonctions hémopoiétiques du foie. Nous avons vu M. le professeur Gubler diagnostiquer, d'après ce seul indice, une suppuration hépatique profonde, qui se traduisait exclusivement par du dépérissement et de la fièvre hectique, sans le moindre signe de douleur locale ou d'hypertrophie de la glande.

A ces caractères objectifs, tirés de l'examen des urines, il convient d'ajouter les résultats fournis par l'analyse chimique, surtout depuis les travaux récents de Murchison et de M. Brouardel. Parkes a montré, en 1871, que le taux de l'urée varie notablement dans le cours de l'hépatite, suivant la période de la maladie (Parkes, in The Lancet, I, 1871). Il a vu que tantôt l'urée était augmentée, tantôt au contraire diminuée. Pour lui, l'augmentation correspond à l'hyperémie inflammatoire du foie, la diminution à la suppuration de l'organe, et cet abaissement du chiffre de l'urée est en rapport avec l'étendue de la destruction du parenchyme hépatique, car on l'observe chez des malades fébricitants et continuant de s'alimenter, toutes conditions qui devraient amener plutôt une augmentation dans la quantité d'urée. M. Hirtz a présenté l'an dernier à la Société anatomique (Bidl. Soc. an., p. 155, 1875) un fait confirmatif des idées de Parkes et de Murchison. Il s'agissait d'un abcès du foie survenu insidieusement chez une femme de quarante-neuf ans soignée par M. Brouardel. Dans les derniers temps de sa vie, les urines étaient tombées au chiffre de 800 grammes par

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vingt-quatre heures, et ne contenaient que 8 grammes d'urée; elles descendirent même à 600 grammes, correspondant à 68'',625 d'urée. Il y a donc là une donnée qui mérite d'être utilisée pour le diagnostic de l'héputite suppurée dans ses formes latentes.

Il ne faut pas oublier, en effet, que dans la grande majorité des cas les signes physiques qui décèlent la présence d'un abcès de foie sont très-obscurs. Au début de l'affection, et souvent même à une période avancée de l'inflammation, il est à peu près impossible de constater un changement quelconque dans l'aspect extérieur du foie. Seule, la douleur localisée, exaspérée à la pression, indique que la région hépatique est le siège du mal. La palpation, pratiquée méthodiquement à cette période, est souvent impuissante à faire percevoir aucun gonllemcnt du foie, mais on constate déjà une contracture des parois abdominales, limitée au ventre supérieur du muscle droit correspondant à la région hépatique. Cette contracture, sur laquelle insiste Budd, est plutôt en rapport avec la douleur qu'avec la suppuration du foie, car elle manque souvent dans des cas d'abcès centraux; cependant, elle a une certaine valeur comme signe de présomption, et Twining la considérait même comme un des meilleurs indices de la présence du pus. Cela est vrai, non pas à la période aiguë fébrile de la maladie, mais dans les formes subaiguës ou chroniques qui se traduisent surtout par du malaise général, de l'affaiblissement et des troubles gastriques. A une phase plus avancée de l'hépatite, il est de règle d'observer une augmentation de volume du foie, qui se traduit par l'abaissement de la limite inférieure de l'organe, lequel déborde plus ou moins les fausses côtes. La matité est notablement augmentée, et la percussion provoque une sensation pénible dans tous les points qui donnent au doigt une diminution de sonorité. En plar çant la main gauche au-dessous de l'omoplate, et la droite sur l'hypochondre, ainsi que le conseille Annesley, on sent parfaitement le bord libre de la glande, et l'on se rend compte de la tension et de la plénitude de la région hépatique. Si le foie est très-volumineux, il se dessine à travers les parois abdominales, sous la forme d'une voussure qui efface les derniers espaces intercostaux et donne lieu à une saillie circonscrite. En ce point, la palpation permet d'apprécier bientôt une sensation spéciale de rénitence et d'empâtement, qui n'est pas encore de la fluctuation véritable, mais qui s'en rapproche et indique l'imminence de la suppuration en foyer. Enfin, lorsque celui-ci devient considérable, et surtout quand il est superficiel, la fluctuation n'est plus douteuse, et l'on sent manifestement la présence du liquide. C'est dans ces circonstances que le foie, soulevé par l'aorte, peut offrir des battements analogues à ceux d'une tumeur anévrysmale (Mac Dowel, in Diihlbi Hosp. Gazette, août 1855).

Les troubles généraux qui accompagnent l'hépatite suppuralive sont trèsvariables, mais dépendent moins du degré de la lésion du foie que des complications inflammatoires dont les séreuses voisines deviennent le siège. Nous avons déjà insisté sur les caractères de la fièvre, qui, tantôt périodique, plus souvent rémittente, finit par devenir continue, avec des exacerbations vespérales. Pendant les accès fébriles, les malades ont souvent l'aspect vultueux et le teint animé; plus souvent ils présentent une apparence terreuse et leurs yeux sont cerclés de noir. La peau reste sèche et aride, même dans les cas d'accès pseudo-intermiltents, et lorsque l'on observe des sueurs, elles ont souvent une odeur fétide (Annesley). Dans ces circonstances, il survient fréquemment des symptômes typhoïdes, qui, suivant Dutroulau, sont l'indice d'une résorption pu-

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tridc : la langue se sèche et devient fuligineuse, les urines se suppriment en partie, la parole est entrecoupée, et le hoquet se montre comme phénomène précurseur de l'agonie.

La température, dans l'hépatite suppurée, a jusqu'ici été peu étudiée, et l'on ne saurait étahlir de règles précises à cet égard. En général, elle s'élève assez rapidement à un taux élevé, en offrant des oscillations considérahles 'du matin au soir. Dans un cas dont nous avons relevé la courbe à l'hôpital Beaujou, plusieurs jours de suite le thermomètre marquait 57° à 38° le matin, et 40" le soir. Une autre observation, qui nous a été obligeamment communiquée par le docteur Démange, est fort intéressante, en ce qu'elle a trait à un abcès hépatique à marche aigûe, ayant enlrauié la mort en quinze jours, à la suite d'une dysenterie. Au moment où la douleur hépatique fut constatée pour la première fois, il y avait peu de fièvre, et le thermomètre ne marquait que 58", 5. Le lendemain, il atteignait AQ", avec une rémission d'un degré le matin ; trois jours après l'ictère apparaissait, et la température montait à 40°, 6, en même temps que se déclaraient des phénomènes de périhépatite excessivement intense. Puis, au bout de quelques jours, les' accidents aigus subissaient une détente, et le thermomètre s'abaissait à 38°, 5; cependant, l'état général empirait, et le malade mourait de péritonite avec un refroidissement progressif et graduel. En somme, la courbe thermique ne semble pas avoir une évolution bien définie, et elle se traduit surtout par l'amplitude des oscillations nycthémérales, et par l'abaissement de température qui se produit au moment où le pus est collecté. C'est là une indication d'une grande valeur, qui concorde d'ailleurs avec l'apaisement des symptômes douloureux et fébriles, comme cela se voit pour la suppuration des autres organes, en généi'al. C'est à cette époque également que l'examen du sang montre parfois une augmentation considérable dans la proportion des globules blancs, une véritable leucocytose; ce phénomène, commun à toutes les suppurations viscérales, d'après M. Malassez [Bull. Soc. an., 1875), a été vérifié cliniquement par M. Langlet, dans un cas d'abcès hépatique [Bull. Soc. an., 1871, p. 370). C'est donc une indication précieuse qui peut éclairer sur la présence du pus, lorsque les autres phénomènes de la suppuration hépatique sont obscurs.

Marche. Durée. Terminaisons. II est presque superflu, après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, d'insister sur l'irrégularité extrême de la marche de l'hépatite. Nulle affection, en effet, n'offre des allures plus insidieuses et n'est moins comparable à elle-même. On peut, sous ce rapport, admettre trois variétés cliniques principales.

Dans la première forme, les accidents sont continus et suivent une évolution aiguë. Dès le début, on observe un état fébrile intense, des douleurs vives dans la région du foie, de la dyspnée, souvent de l'ictère, et au bout de dix à douze jours il est facile de constater que la glande a augmenté de volume, et même qu'elle est le siège d'une rénitence profonde. A ces phénomènes de réaction fébrile intense, qui se compliquent souvent d'un état typhoïde, succède en général une sorte de détente et de mieux trompeur qui est l'indice de la collection du pus ; l'abcès est alors constitué.

La seconde forme de l'hépatite répond aux cas, infiniment plus communs, où les accidents se montrent d'une façon siihaigué. Nous avons insisté longuement sur les modes de début qui caractérisent cette variété clinique. Nous avons vu qu'elle commence par des troubles gastro-intestinaux peu graves en apparence.

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jusqu'au jour où uue douleur sourde, localisée au toic ou irradiée à l'épaule, vient donner l'éveil. Ici encore, les symptômes se retrouvent comme dans la forme précédente, mais singulièrement atténués : c'est petit à petit que le foie gonfle, que la voussure abdominale se dessine, que la fièvre s'allume. Cette forme d'hépatite n'en aboutit pas moins à la suppuration, mais seulement au bout de plusieurs semaines.

Enfin l'hépatite est souvent chronique, soit d'emblée, soit consécutivement à l'hépatite aiguë. Comme l'a, du l'esle, fait remarquer Annesley, cette expression répond moins à l'idée de durée de la maladie qu'à la lenteur de son évolution et à la latence des symptômes. De même que pour la tuberculose, on voit souvent des malades, atteints antérieurement de dysenterie, éprouver des phénomènes de congestion hépatique et de véritables poussées inflammatoires aiguës ; puis cette irritation passagère se calme, tout rentre dans l'ordre et les malades se croient guéris. Cependant le travail phlegmasique se poursuit sourdement, les malades sont constamment fatigués, sans appétit, sujets à des horripilations et à des frissons erratiques, s'essoufflant au moindre effort, tourmentés parfois par une toux sèche qui simule la phthisie. lis se plaignent d'une sensation habituelle d'oppression et de lourdeur à l'épigastre, ou d'une douleur scapulaire ; le soir, ils ont de l'insomnie, un peu d'accélération du pouls, de la chaleur, surtout localisée aux pieds et aux mains (Annesley) ; leurs sclérotiques sont fréquemment jaunâtres. Malgré cette bénignité apparente des symptômes, l'abcès du foie existe, et d'un moment à l'autre éclaterontdes accidents de la plus haute gravité.

Cette éventualité ne se produit pas heureusement d'une façon inévitable, et même dans les cas où le pus est collecté dans l'intérieur du foie, il ne tend pas nécessairement à se faire jour au dehors. D'après la statistique de Waring, 56 pour 100 des abcès restent enkystés dans le foie sans s'ouvrir au dehors, et c'ette estimation est évidemment au-dessous de la vérité, puisqu'elle ne tient compte que des cas mortels, vérifiés par l'autopsie. Or, bien que la guérison des abcès hépatiques ne soit pas malheureusement chose commune, elle se renconti'e de temps à autre. La preuve en est que fréquemment les médecins qu^ exercent dans les pays chauds ont l'occasion de constater chez des sujets morts d'affections diverses la trace d'anciens foyers de suppuration hépatique réduits à l'état de noyaux caséeux ou crétacés et devenus complètement inoffensifs,

Cliniquement, il est très-difficile, la plupart du temps, d'affirmer l'existence d'une collection hépatique, dans les cas où la guérison survient : et c'est une tendance naturelle d'admettre que dans ces cas l'hépatite n'a pas dépassé la période de congestion inflammatoire sans arriver à la suppuration. Cependant il est certaines observations très-avérées où, après avoir constaté distinctement la fluctuation hépatique, on a pu voir les phénomènes graves rétrocéder et la guérison survenir, Dutroulau rapporte [loc. cit., obs. Xlll, p. 627) un exemple de ce genre, qui semble une preuve de la possibilité de voii' se résoudre un abcès collecté. Toutefois, comme l'évacuation des foyers intra-hépatiques se fait quelquefois par l'intermédiaire des canaux biliaires, il n'est pas certain que les faits analogues à celui de Dutroulau ne soient susceptibles d'être interprétés de cette façon, et c'est un point de l'évolution des abcès qui reste entièrement à réserver.

Dans l'immense majorité des cas, lorsqu'il existe un abcès bien avéré, il se fait jour soit au dehors, soit dans les différents organes voisins. De là résultent

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des accidents variables, et un ensemble de symptômes qui impriment à la maladie un caractère tout spécial.

D'une façon générale, on peut dire que le pus des abcès du foie a de la tendance à se frayer deux voies principales : les uns se portent en bas, vers la cavité abdominale, les autres, en haut, vers la cavité thoracique.

a. Abcès se portant en bas. Les abcès de la face inférieure du foie appartiennent presque tous à cette catégorie. Pour peu qu'ils soient volumineux et surtout qu'ils se soient développés rapidement, ils ulcèrent la capsule de Glisson, et s'ouvrent dans la cavité abdominale. Cette rupture peut être instantanée; auquel cas éclatent tous les signes d'une péritonite suraiguë, qui emporte le malade en quelques hem'es : c'est ce qui survient, 'notamment, quand la poche se déchire sous l'influence d'un elfort et d'une contraction brusque des parois abdominales, ainsi que M. Morel en a rapporté un exemple (Thèse de Paris, 1852). Mais il faut bien savoir que le tableau symptomatique est loin d'être toujours aussi net. Bien souvent, c'est une péritonite par propagation qui se déclare, sans grande réaction générale, sans ballonnement du ventre prononcé, sans douleur vive alxlominale. Cette marche insidieuse des accidents ne prouve pas toujours que l'abcès ne s'est pas ouvert dans le péritoine, car les exemples fourmillent de sujets atteints d'hépatite suppurée communiquant avec le péritoine, et chez lesquels les symptômes locaux avaient paru plutôt s'amender que s'aggraver. Une observation relatée dans la thèse de M. Foiret est très-instructive à cet égard. Un soldat d'infanterie de marine contracte la dysenterie à Saigon, et au bout d'une quinzaine de jours présente tous les signes rationnels d'un abcès du foie en voie de formation, avec douleur hépatique extrêmement vive. Puis, ces phénomènes aigus cessent brusquement, et une détente générale survient; mais en même temps le pouls s'accélère, devient petit et misérable, et la mort arrive au bout de quatre jours. Or, on trouve à l'autopsie le péritoine rempli de sérosité purulente, provenant d'une large ouverture de la face concave du foie (Foiret, Thèse de Paris, 1870. Obs. 25).

Il faut donc bien savoir que la péritonite qui vient compliquer l'abcès du foie, même quand elle est généralisée, peut être presque complètement latente, et passer inaperçue. Les indications tirées de l'état général priment de beaucoup, dans ces circonstances, celles fournies par l'analyse des phénomènes locaux, et la petitesse du pouls, jointe à un sentiment de prostration excessive, est, sous ce rapport, d'un fâcheux augure. Il faut aussi tenir grand compte de la température du malade. Dans l'observation de M. Démange à laquelle nous avons déjà fait allusion, le début de la péritonite fut signalé par un abaissement notable du thermomètre, avant l'apparition de tout signe local vers l'abdomen, et ce refroidissement progressif s'accentua de plus en plus jusqu'au dernier moment. C'est donc là un mode d'exploration qui peut être utile, au point de vue du pronostic à porter.

L'ouverture des abcès du foie dans le péritoine n'entraîne pas toujours rapidement la mort. Lorsque l'épanchement se fait par un étroit pertuis, il provoque la formation d'adhérences péritonéales, et la collection s'enkyste, soit dans l'arrière-cavité des épiploons, soit vers l'épigastre ou dans toute autre région de la cavité abdominale. Par les progrès du travail ulcératif, ces collections peuvent se faire jour consécutivement dans une anse intestinale et s'évacuer par les garde-robes ; terminaison relativement heureuse, mais qui cependant ne semble

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pas fréquemment compatible avec la guérisoii. Si les dangers de mort immédiate sont en effet reculés, grâce à ce mécanisme, il n'en reste pas moins des poches purulentes enkystées intra-abdominales, qui entretiennent une diarrhée permanente et finissent par entraîner la mort des malades avec des accidents de fièvre hectique.

Les adhérences du foie avec l'intestin peuvent s'établir directement, et alors le pus, au lieu de tomber dans la cavité péritonéale, s'élimine par les garderobes. Les rapports du côlon transverse avec la face inférieure et le bord antérieur du foie permettent de comprendre comment l'évacuation du pus se fait plus fréquemment par cette voie que par l'intestin grêle. C'est l'une des terminaisons les plus favorables de la maladie ; malheureusement elle est beaucoup moins commune que l'ouverture des abcès dans le péritoine. Cliniquemcnt, il est, du reste, fort difficile de soupçonner le travail ulcératif qui se fait du côté du gros intestin. Les malades .sont parfois tourmentés de coliques le long du trajet du côlon, mais plus souvent ils n'éprouvent aucune sensation spéciale, et l'absorption des parois intestinales par l'abcès est tout à fait indolente. Toutefois, au moment où celui-ci s'ouvre dans le tube digestif, il se produit ordinairement une exacerbation notable des douleurs , une sorte de malaise général, suivi d'une détente et d'un sentiment de bien-être, correspondant à l'évacuation du foyer purulent. Mais le seul signe pathognomonique de l'ouverture de l'abcès est la constatation du pus dans les garde-robes. Pour le côlon, rien n'est plus facile : les matières ne sont pas mélangées à la suppuration, et sont toujours reconnaissables. Pour l'intestin grêle, il n'en est pas de même. Lorsque le pus se fait jour dans le duodénum, circonstance rare, qui a été rencontrée par Rouis et Dowel, il se mélange intimement au chyle, et subit de telles transformations dans son trajet intestinal , qu'il est méconnaissable. Aussi, même en examinant soigneusement chaque jour les garde-robes, suivant le précepte d'Annesley, on peut ne pas s'apercevoir de l'évacuation de l'abcès, lorsqu'il s'est ouvert dans les anses supérieures de l'intestin grêle. Lorsque l'issue s'est faite dans le côlon transverse, le doute n'est plus possible, et l'on constate alors que l'évacuation se fait généralement en une seule fois, sans que l'écoulement purulent persiste les jours suivants. D'autres fois, comme dans un cas dont j'ai été témoin, une première évacuation donne lieu à un soulagement considérable, puis de nouveau les accidents se reproduisent, l'état général est moins bon, jusqu'au jour où une nouvelle évacuation de liquide purulent est suivie d'un mieux durable. On peut admettre dans ces cas, soit l'ouverture successive de deux abcès distincts, soit plutôt la reproduction du pus dans le même foyer, donnant lieu à des accidents de rétention pyogénique.

Il est donc possible, sinon facile, de diagnostiquer sur le vivant l'ouverture d'un abcès du foie dans l'intestin : de nombreuses observations dues à Rouis, Fauconneau Dufresne, Ward, etc., le prouvent. Il en est de même, lorsque le pus se fraye une voie par l'estomac, ce qui a lieu chez un centième des malades environ, et qu'il se produit une vomique purulente. Mais pour que ce dernier phénomène ait toute sa valeur, il faut qu'il soit reconnu que le pus évacué vient bien de l'estomac; qu'il a été rejeté dans les efforts de vomissements, avec les matières alimentaires, et non dans une quinte de toux, car l'ouverture du foyer de suppuration dans une bronche donne lieu à des symptômes très-analogues et s'accompagne parfois de véritables vomissements. Lorsqu'on s'est bien assuré de l'origine stomacale du pus, le diagnostic n'est pas douteux ; mais il faut

FOIE (pvtiioi.ogie). fil

savoir que, même dans des cas oîi l'abcès s'est réellement fait jour dans l'estomac, il ne donne pas toujours lieu à une vomique, et s'élimine par les garderobes. Morebead a observé un fait de ce genre, où les symptômes furent absolument latents. On ne saurait, en effet, compter sur la constatation du pus mélangé aux matières intestinales, parce qu'il arrive au gros intestin trop altéré pour être reconnaissable ; il n'y a que dans les cas d'abcès considérables qu'il peut traverser tout le tube digestif sans perdre ses caractères pbysiques. Quant aux symptômes prémonitoires qui peuvent faire soupçonner l'issue du pus par la voie gastrique, ils sont toujours peu prononcés et font parfois totalement défaut, liouis a insisté sur le sentiment d'oppression qu'éprouvent alors les malades après le repas et pendant tout le travail de la digestion. Mais ce sentiment de pesanteur est tout au plus symptomatiquc du siège de l'abcès, qui comprime l'estomac, et ne saurait être regardé comme un indice du travail ulcératif qui s'opère. La constatation de la vomique est donc l'unique symptôme qui traduise ce mode de terminaison.

Nous ne ferons que mentionner, à titre de faits exceptionnels, les cas où des abcès du foie se sont ouverts dans le rein et le bassinet du côté droit. Annesley, Rayer et Neumann ont rapporté des cas de ce genre ; mais jusqu'ici la lésion n'a été constatée qu'à l'autopsie, sans pouvoir être diagnostiquée sur le vivant. 11 est vraisemblable que l'examen journalier des urines pourrait mettre sur la voie de cette complication, en montrant à un certain moment de l'évolution de l'abcès la présence d'une notable quantité de pus dans les sédiments urinaires.

Un autre accident exceptionnel est la perforation de la veine cave et le mélange du pus avec le sang de la veine. MM. Piorry et Fauvel en ont rapporté des exemples; ici encore, il s'agit presque toujours de trouvailles d'autopsie. Lorsque la communication s'établit brusquement entre l'abcès et la veine, la mort peut être instantanée : ce n'est pas le fait le plus liabituel. Le travail irritatif qui se produit à la périphérie de l'abcès détermine de la phlébite de la veine cave ; il s'ensuit que le pus ne se mélange pas nécessairement avec le sang, ou du moins qu'il le fait insensiblement. Aussi les symptômes qui traduisent cette complication sont-ils fort obscurs ; ils ressemblent, à s'y méprendre, à ceux de l'infection purulente ; d'ailleurs celle-ci peut survenir même sans qu'il y ait communication de la veine cave avec l'abcès (Delacour, Gaz. des hôpit., 1858), par simple inflammation de voisinage. On a signalé la prédominance des accidents aspbyxiques <lans ces circonstances ; c'est ce qui eut lieu notamment chez le malade dont M. Colin a rapporté l'histoire [Union médic, p. 217, 1875). On devrait donc soupçonner la possibilité d'un pareil accident, lorsque à la suite de frissons répétés, et sans symptômes stéthoscopiques pulmonaires, on verrait survenir de la dyspnée et des accès de suffocation.

b. Abcès se portant vers la cavité thoraciqiie. La plupart des abcès du foie qui, primitivement centraux, gagnent la face convexe de la glande, ont de la tendance à s'ouvrir vers la cavité thoracique. D'après l'ensemble des statistiques publiées, on peut évaluer à 50 pour 100 environ la proportion des cas qui se terminent de cette manière.

D'ordinaire, c'est vers le poumon et les bronches que se fait cette migration,' et il est relativement assez facile de prévoir la marche de la collection purulente. On voit, en effet, la douleur hépatique s'aggraver notablement, la dyspnée devenir de plus en plus intense, et tous les symptômes d'une pleurésie diaphragmalique se dérouler rapidement. La suspension des fondions du dia-

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phragme, qui se traduit par une dépression épigastrique au moment de l'inspiration, est l'indice presque certain de l'envahissement de la plèvre et du péritoine diaphragmatique. En même temps survient de l'anxiété respiratoir^e, une toux sèche, quinteuse, continue et déchirante, accompagnée souvent d'une expectoration sanguinolente ; et c'est au milieu de ces désordres que se fait jour la vomique purulente.

L'évacuation du pus par le poumon ne se fait pas toujours de la même façon. Tantôt ce sont des quintes de toux qui se succèdent, ramenant chaque fois des crachats d'un rouge brun, analogues à de la boue sanglante, et formés par un mélange de pus et de sang ; tantôt la communication s'établit largement entre le foyer de l'abcès et une grosse bronche ; alors c'est un flot de pus jaunâtre ou coloré par du sang qui fait irruption. Il s'y joint fréquemment un écoulement de bile, donnant une sensation d'amertume excessive au moment de son passage dans l'arrière-bouche, et déterminant une fétidité de l'haleine toute spéciale. Cette dernière circonstance est d'un pronostic fâcheux, car la bile, liquide plus irritant que le pus, provoque ordinairement une gangrène du tissu pulmonaire, accident presque fatalement mortel.

Les signes stéthoscopiques correspondant à l'évolution de ces accidents sont variables, suivant le degré de la lésion pulmonaire et la perte de substance qui accompagne la vomique. Au début, on constate de la faiblesse du murmure vésiculaire, associée à des râles muqueux et sous-crépitants plus ou moins fins, qui font bientôt place à des bruits caverneux et même amphoriques lorsque la voie de communication entre la bronche et l'abcès pulmonaire est large. Mais ces bruits sont l'expression de la condensation du tissu pulmonaire qui se fait autour des bronches plutôt que de la présence d'une caverne pathologique : aussi ressemblent-ils complètement à ceux que l'on perçoit dans le cours de la dilatation bronchique avec sclérose pulmonaire. 11 arrive assez fréquemment que, la vomique une fois évacuée, le souffle et la matité disparaissent, l'expectoration diminue, la fièvre tombe, et la guérison survient, parfois très-rapidemenl. D'autres fois, au contraire, le pus s'élimine incomplètement : sous l'influence de l'air, il devient putride ; le malade succombe alors à la fièvre hectique ou à des accidents de gangrène pulmonaire.

Moins fréquemment que le poumon, la plèvre droite sert de voie d'élimination aux abcès du foie. Comme pour la séreuse péritonéale, l'irruption du pus dans la cavité pleurale peut être brusque, ou au contraire se faire progressivement; les symptômes sont dans les deux cas fort différents. La pénétration instantanée du pus dans la cavité pleurale détermine une douleur déchirante et des accidents de pleurésie suraiguë, mortelle en quelques heures, comme dans le fait de Thompson {Abcess of the hiver Bursting into the Right Pleural Cavity ; in Brit, Med. Journ., fév. 18G7). D'autres fois, au contraire, la plèvre se trouve graduellement envahie sans qu'il se manifeste pour ainsi dire aucune réaction générale ; c'est une pleurésie de voisinage, insidieuse comme toutes les phlegmasies propagées des séreuses. Les signes stéthoscopiques établissent alors, bien mieux que les symptômes fonctionnels, la présence d'une collection dans la plèvre.

Celle-ci n'est d'ailleurs souvent qu'une sorte d'étape dans la migration du pus, et le travail ulcératif gagne ultérieurement le poumon (Faits de Peacock in Medic. Times and Gazette, nov. 1867, et Transact. of the Paih. Soc, t. XIX, p. 245, 1869). Circonstance défavorable, car l'abcès pleural, même évacué par les bronches, n'en reste pas moins béant, la paroi continuant à sécréter du pus

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qui s'altère et devient putride ; en sorte que dans ces cas l'empyème est presque toujours nécessaire, et souvent impuissant à conjurer la fièvre hectique.

Enfin le péricarde, par ses rapports de contiguïté avec le lobe gauche du foie, est exposé à être envahi par le pus dans le cas d'abcès localisés à la partie convexe de ce lobe. C'est un accident rare, mais dont on connaît cependant une dizaine d'observations bien avérées (Allan, Rokitansky, Graves, Fowler, Rouis, etc.) . Les signes qui l'annoncent sont ordinairement fort obscurs, ce qui fait que cette complication est presque toujours méconnue. Les faits publiés mentionnent, comme phénomènes dominants, la dyspnée survenant par accès, l'anxiété précordiale, la tendance aux lipothymies, la douleur vive dans la région épigastrique, la pâleur du visage, la petitesse et l'intermittence du pouls. A l'auscultation, on constate l'affaiblissement des bruits du cœur. La mort survient, en général, très-rapidement, par syncope (Faits de Wickham Legg, Patli. Soc. of LoncL, nov. 1875, p. 587. — Yan Arcken, Dublin Hosp. Gaz., n° 25, 1857. — Wright, Edinb. Med. Journ., janv. 1857).

Si maintenant nous recherchons quelle est la fréquence respective de ces différents modes de terminaison des abcès du foie, nous voyons qu'elle est loin d'être la même, et le tableau suiAant, emprunté à la statistique des différents auteurs, est fort instructif à cet égard.