GENCIVES (pathologie

claire et limpide au voisinage de l'orifice du canal de Ste'non à la face interne des joues.

Quant à la gencive proprement dite, elle ne contient aucune glande, ni mucipare, ni salivaire. A peine y trouverait-on vers l'insertion du repli labial des glandules de la nature de celles des régions voisines.

L'aphlhe doit donc être regardé comme une lésion de la surface de la muqueuse, sans participation quelconque des glandes.

La plupart des auteurs classiques ont admis dans l'éruption aphtheuse les variétés discrète et confliiente : la première est celle que nous avons uniquement en vue dans cette description.

La seconde appartient à l'histoire de la stomatite généralisée. Nous la retrouverons cependant plus tard à propos de la gingivite de la grossesse, qui prend quelquefois la forme aphtheuse.

Le siège de la gingivite aphtheuse varie suivant différentes circonstances : chez l'enfant, c'est au sommet de la crête gingivale qu'on la rencontrerait avant le début delà première dentition; c'était l'opinion de Celse, reproduite aujourd'hui par divers auteurs; chez l'aduite, la face externe de la gencive paraît être exclusivement atteinte. Cela se conçoit du reste par les considérations étiologiques dans lesquelles nous allons entrer.

L'éruption aphtheuse ordinaire, celle que nous observons tous les jours, nous paraît être, en effet, une affection d'origine purement locale. Elle reconnaît pour ^ause la présence ou l'introduction dans la bouche de divers corps irritants. Ce qui le prouve, c'est que l'aphthe se produit précisément sur la partie de la gencive la plus exposée à ces irritants divers, sur la face externe chez l'adulte (tabac, pipe, aliments épicés, etc.) ; sur la crête gingivale chez l'enfant, oh les manœuvres de succion pendant l'allaitement portent surtout leur action et où se manifeste également l'irritation provenant de l'éruption des premières dents. Les choses ne se passent pas d'ailleurs autrement sur le reste de la muqueuse buccale, oii l'on reconnaît également l'influence des irritants directs. Tout récemment encore nous observions un jeune homme qui portait constamment depuis plusieurs années des aphthes à la face muqueuse de la lèvre inférieure. Consulté un jour à ce point de vue, nous constatâmes en regard du siège habituel de l'éruption, sur le collet des dents antéro-inférieures, une forte couche de tartre que nous n'hésitâmes pas à considérer comme la cause de l'aphthe. La production calcaire fut enlevée, et depuis lors aucune éruption ne s'est montrée sur la lèvre.

Dans certaines circonstances un aphthe ainsi produit par, irritation locale peutsiéger sur l'orifice d'un canal excréteur d'une glande salivaire, l'orifice du canal de Sténon, par exemple, ainsi qu'il en a été rapporté à la Société de chirurgie par M. Terrier un cas qui avait été le point de départ d'une oblitération de ce conduit et de la formation d'un calcul [Bidlelins et Mémoires, 1880, p. 571). L'aphthe suit dans sa marche deux phases très-distinctes : la période d'exsudation sous-épithéliale et la période d'ulcération.

La première est caractérisée par ime petite vésicule arrondie, faisant un relief le plus souvent très-appréciable. Cette vésicule, d'abord rougeâtre et luisante, devient rapidement claire et transparente. En très peu de temps elle se distend et se déchire, laissant sortir un liquide incolore et séreux. La poche une fois vidée, sa paroi épithéliale tombe, et alors apparaît la petite perte de substance, c'està-dire l'ulcération ou mieux l'érosion de la muqueuse.

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Si nous voulons apprécier de plus près cette perte de substance, il est facile de nous convaincre par les bords de l'ulcération que celle-ci n'est pas profonde et qu'elle intéresse seulement la couche épithéliale. En l'essuyant bien, on voit nettement le derme avec toutes ses saillies papillaires. On peut à cet égard comparer l'aphthe à la brûlure du second degré ou à la vésication, dans lesquelles, comme l'on sait, l'épiderme seul se trouve détruit et le derme complètement mis à nu.

L'aphthe, de forme généralement arrondie, présente à peu près les dimensions d'une lentille, rarement il les dépasse, bien que les auteurs en aient cependant rapporté des exemples. C'est dans ces dcrnicis cas qu'il peut revêtir le caractère des ulcérations syphilitiques d'avec lesquelles il est quelquefois fort difficile de le distinguer. Le fond de l'ulcère est le plus souvent recouvert d'un enduit grisâtre qui paraît être formé d'épi thélium en voie de desquamation, mêlé à quelques globules de graisse. L'éruption aphtheuse est ordinairement entourée d'un petit cercle inflammatoire rouge qui n'a pas de tendance à s'étendre.

Les symptômes de l'aphthe sont bien en rapport avec les lésions anatomiques. Nuls ou à peu près avant l'ulcération, ils deviennent au contraire très-accentués avec celle-ci. Les papilles du derme mises à nu sont le siège de vives douleurs, surtout lorsqu'on y pratique le moindre attouchement avec les doigts, avec les aliments, soit même avec la langue. C'est à tel point que souvent les fonctions de la bouche deviennent impossibles.

Ces douleurs durent jusqu'à ce que la réparation se soit effectuée, c'est-à-dire quatre ou cinq jours en moyenne, lorsqu'on n'a modifié l'allure de l'ulcération par aucune application topique.

La perte de substance se comble par la formation d'une couche épithéliale nouvelle qui prend tous les caractères de l'épithélium normal voisin, de sorte que l'ulcération aphtheuse ne laisse absolument aucune trace.

Il est curieux, de voir la rapidité de cette formation, à la suite d'une légère cautérisation de la plaie. Tout le monde a pu vérifier ce fait qu'un aphte touché le soir par un caustique était le lendemain complètement cicatrisé et n'occasionnait plus aucun symptôme.

L'aphthe est une lésion très-superficielle et qui reste toujours localisée. Dans les cas habituels, il n'a aucun retentissement dans le système lymphatique, ce qui pourra servir pour le diagnostic; il ne s'accompagne pas non plus de phé-

nomènes généraux.

C. Gingivite phi.egmoneuse. Cette variété d'inflammation de la muqueuse gingivale n'a pas encore été, que nous sachions, décrite nosographiquement, ce qui tient sans doute à ce que les auteurs ont toujours cherché à établir des types étiologiques plutôt que des formes anatomiques. Hâtons -nous de dire cependant qu'elle était loin d'être méconnue, car la descri|)tion qui a été faite de certaines gingivites spéciales, la gingivite mercurielle en particulier, en donne une idée assez nette. La désignation nouvelle que nous proposons n'a d'autre but que d'exprimer un état pathologique des gencives toujours identique ù lui-même, indépendamment des conditions diverses qui le provoquent.

La gingivite phlegmoneuse a pour caractère essentiel une inflammation de toute l'épaisseur de la muqueuse gingivale, c'est-à-dire une phlegmasie fibromuqueuse généralisée avec tous les caractères de l'état phlegmoneux jusqu a la suppuration et la destruction des tissus.

Il est bien entendu que nous ne voulons parler ici que de l'inflammation

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propre de la gencive, et non pas des abcès qui se produisent sur un point isolé et limité de cette membrane. Ces derniers appartiennent en effet à la description de certaines le'sions dentaires ou osseuses sous la dépendance desquelles ils surviennent à titre d epiphénomènes. La gingivite phlegmoneuse a une étiologie assez complexe : dans certains cas, elle succède à l'inflammation superficielle ou érythémateuse déjà décrite lorsque celle-ci n'a été modifiée par aucune intervention thérapeutique. C'est en quelque sorte un degré plus avancé, une phase de développement d'une forme primitivement plus simple. Nous aurons donc à rappeler ici toutes les causes que nous avons reconnues à la gingivite simple, les irritants locaux, la carie dentaire, les corps étrangers, les traumatismes, l'éruption de certaines dents et encore celle de la dent de sagesse inférieure. D'autres fois, l'inflammation phlegmoneuse frappe d'emblée la muqueuse gingivale sans cause appréciable.

Enfin, c'est précisément cette forme qu'on retrouve lorsque certaines intoxications (mercure, phosphore, etc.) amènent un état inflammatoire de la bouche. C'est elle également qui sert de début à la gingivite gangreneuse dont nous aurons à parler ultérieurement. Le siège et l'étendue de cette forme de gingivite varient nécessairement avec la nature des causes qui l'ont produite. Mais ils offrent cette particularité que toujours une région assez étendue, souvent même la totalité de la muqueuse est atteinte. Lorsque la cause apparente est un état général ou une influence qui, bien que localisée, frappe toute la muqueuse buccale, comme l'élimination de certains poisons, la totalité de la gencive est envahie et la gingivite n'est souvent que le début d'une stomatite généralisée. L'affection peut être au contraire limitée à une partie, à un seul côté d'une mâchoire, lorsqu'elle résulte d'une irritation comme, par exemple, celle que déterminent si souvent les troubles de la dentition. Ajoutons toutefois que, dans le cas de gingivite par cause locale, l'affection peut ultérieurement revêtir parfois la forme généralisée, ce qui donne lieu, lorsqu'on n'a pas assisté à la période de début, à des erreurs de diagnostic et à des hésitations dans le traitement. Nous verrons même plus loin que la forme phlegmoneuse est souvent celle que revêt de préférence la stomatite dite ulcéreuse ou épidémique, au sujet de laquelle il conviendra de dresser, du reste, une enquête toute particulière au point de vue de son étiologie et de son mécanisme.

La gingivite phlegmoneuse se présente avec les symptômes objectifs suivants : Ce que l'on constate tout d'aboid au début, c'est une sécheresse marquée de la gencive. Pendant celte période initiale, l'épithélium devient comme transparent, brillant, mais bientôt, soulevé par une exhalation séreuse, il se détache et tombe pour mettre à nu le derme enflammé. Celui-ci apparaît alors fortement épaissi, gonflé, surfout au niveau des languettes interdentaires qui sont soulevées et détachées des dents. Sa surface est grenue, piquetée et d'un rouge vif; cependant le bord libre, ainsi que les dents, ne se trouvant plus balayés par les lèvres en raison de l'inaction relative de la bouche, se recouvrent d'un enduit sale formé de débris alimentaires et de tous les produits de sécrétion et d'excréiion buccales. Dans toute son étendue la muqueuse enflammée est baignée par un liquide séropurulent : lorsqu'on la touche, elle paraît être molle, dépressible, et saigne très-facilement au moindre conlact. Nous n'avons enfin qu'à ajouter à tous ces signes une salivation plus ou moins abondante et ime fétidité extrême de l'haleine, pour avoir au complet les symptômes objectifs qui constituent l'affection dans les cas moyens.

GENCIVES (pathologie). 2G7

A un plus haut degré d'intensité, les dents, en même temps que douloureuses, deviennent comme allongées, légèrement chancelantes, ce qui indique une propagation inflammatoire au périoste alvéolo-dentaire, c'est-à-dire un certain degré de périostite. Dans les circonstances plus graves encore, alors que, consécutivement, toute la Louche est ou va être envahie, les lésions gingivales deviennent plus considérables et leurs complications plus sérieuses. C'est alors qu'on peut voir des ulcérations et des plaques gangreneuses comprenant une partie ou la totalité de l'épaisseur du derme, la chute d'une ou plusieurs dents, l'ostéite et la nécrose des maxillaires, des adénites parfois suppurées, etc.

Comme phénomènes subjectifs voici ce que nous pouvons noter : la douleur

de la gencive, très-vive au début après la desquamation épilhéliale, semble

devenir ensuite plus profonde et plus sourde. Une fois atteintes de périostite,

les dents se déchaussent, deviennent très-douloureuses, sponlancment et surtout

pendant les mouvements des mâchoires, le rapprochement des deux arcades

dentaires, et sous l'influence des liquides froids ou chauds. Les ganglions

engorgés sont eux-mêmes une source nouvelle de souffrances, à tel point que le

malade ne peut plus ni manger, ni dormir. A ce degré d'mtensité de l'affection

surviennent des phénoinèncs généraux, la fièvre s'allume, accompagnée de son

cortège habituel, et amène une rapide prostration.

Dans les cas de moyenne intensité, la gingivite phlcgmoneuse se borne à une suppuration généralisée de la gencive accompagnée d'une légère propagation inflammatoire au périoste et aux ganglions voisins. Elle guérit très bien, sans laisser aucune trace, dans l'espace de huit à quinze jouis. C'est la marche et la durée habituelles de la gingivite mercurielle qu'on rencontre rarement aujourd'hui à cet état d'acuïté où on l'observait autrefois. Parfois cependant, à ce degré d'intensité, l'affection ne guérit pas. Elle passe alors à l'état chronique, revêtent souvent la forme fongueuse; elle peut ainsi subsister pendant plusieurs années et oppose alors une très-grande résistance aux agents thérapeutiques.

Dans des circonstances plus rares, les dents attt'intes tombent; des parties de maxillaires se mortifient et s'éhminent; la gencive est par places complètement détruite. On comprend facilement qu'alors la physionomie de la maladie soit différente; par l'étendue des lésions et l'intensité des phénomènes généraux, elle peut devenir très-grave. Lorsque la guérison s'effectue, elle n'a lieu qu'au bout d'un temps quelquefois très-long, nécessité par la réparation des lésions osseuses, et laisse toujours après elle la perte des dents, la destruction d'une partie d'une mâchoire, avec tous les désordres et les inconvénients qui s'ensuivent.

Il va sans dire que dans celte étude de la marche, de la durée et du pronostic de la maladie, il faut tenir grand compte de l'état du sujet, de la persistance de la couse et de la part de l'intervention thérapeutique qui, ainsi que nous le verrons, modifie parfois d'une façon immédiate l'allure de la maladie.

D. GixGiviTE FOKGDEUSE. Sous cc titre nous allons décrire une forme d'inflammation qui se caractérise par le développement à la surface de la gencive de ces végétations charnues, molles, irrégulières et mamelonnées, connues sous le nom de fongosités, et qui donnent à la muqueuse un aspect tout à fait spécial.

Les fongofités qui se produisent dans ces circonstances ne diffèrent en rien de

celles que l'on rencontre accidentellement à lasuiface des muqueuses en général

frappées d'inflammation ou sur les plaies bourgeonnantes. Elles ont la même

physionomie et la même structure anatomique. On les trouve enfin constituées

268 GENCIVES (pathologie).

par une masse de tissu embryonnaire qui, plus tard, passe à l'état de tissu conjonctif et qui contient un grand nombre de vaisseaux flexueux et terminés en anse, de façon à former un réseau très-serré. On s'explique ainsi la rapide turgescence de ces productions, et les hémorrhagies fréquentes dont elles sont le siège.

Elles peuvent apparaître soit dans le cours, soit à la suite d'une gingivite quelconque indépendamment de la nature et delà cause particulières de celle-ci, de telle sorte que l'état fongueux représente une variété des complications de la maladie primitive plutôt qu'une espèce pathologique nosographiquement définie. Cependant, comme la forme fongueuse de la gingivite se trouve parfois intimement liée tantôt à certaines conditions locales, tantôt à diverses influences générales, nous avons cru devoir en tracer une description spéciale, pour n'omettre aucun des aspects multiples que peut offrir la gingivite et pour nous conformer au cadre que nous nous sommes imposé au début de ces études.

La gingivite prend donc la désignation de fongueuse, toutes les fois que l'on voit apparaître la production spéciale, la fongosité. Toutes les variations d'inflammation gingivale peuvent la présenter, les plus simples, les traumatiques, par exemple (tartarique, des fumeurs), aussibienque les graves (phlegmoneuse, ulcéreuse, toxique, etc.).

Le passage à l'état de végétations des languettes interdenfaires décollées et soulevées constitue la première phase de l'état fongueux. Consécutivement, les replis semi-lunaires antérieurs et postérieurs sont atteints et une région plus ou moins étendue, ou la totalité même de la gencive, se trouve bientôt couverte de productions de ce genre.

Hâtons-nous de faire toutefois une distinction entre cette forme fongueuse de la gingivite et la production si fréquente de végétations soit au pourtour des fistules gingivales ou des dents cariées (caries du collet), soit au niveau des dents affectées d'ostéo-périostite alvéolo-dentaire. Dans ces circonstances en effet les fongosilés représentent des épiphénomènes ou des complications isolées, limitées, d'une lésion spéciale dentaire ou alvéolaire, et n'appartiennent en aucune foçon à l'histoire de la gingivite proprement dite.

Quoi qu'il en soit, la gingivite fongueuse, telle que nous la décrivons, ne doit pas être, par conséquent, considérée comme une forme de début. Le plus souvent, eu effet, elle succède à une autre forme. Cependant l'état fongueux des gencives peut se produire parfois si rapidement, qu'il semble être apparu d'emblée. Ce processus doit alors être attribué à l'influence d'un état général, à une diathèse qui détermine ainsi la physionomie spéciale de ces manifestations multiples, aussi bien de celles qui ont les gencives pour siège quç de toutes les autres.

L'état fongueux peut se produire dans des circonstances diverses, dont quelques-unes sont nettement déterminées. Nous avons indiqué tout à l'heure les différentes variétés de gingivites primitives ou secondaires qui peuvent revêtir ce caractère. Ajoutons encore les phénomènes de la sortie difficile de la dent de sagesse, cause si commune d'accidents de ce genre, les lésions osseuses ou périostiques des maxillaires, la présence de corps étrangers, pièces de prothèse ou appareils de réduction des difformités, etc.

Mais il en existe une autre non moins fréquente, c'est le passage d'une gingivite à l'état chronique, soit par la persistance de sa cause, ou par l'absence de toute tentative thérapeutique, soit encore par l'intervention de complications

GENCIVES (pathologie). 269

diverses. Ici, l'état fongueux est une conséquence de la chronicité même de la maladie.

Enlîn, il faut ajouter certaines influences qui, quoique bien différentes de caractère, produisent les mêmes effets; tels sont pour les jeunes sujets : la chlorose, l'anémie. C'est ainsi que nous avons vu, chez quelques jeunes chlorotiques, des gingivites fongueuses très-marquées et très-rebelles.

Le siège de cette forme de gingivite varie nécessairement avec j^les diverses influences qui peuvent la produire. Mais toujours, alors même qu'elle est née d'une cause limitée, comme, par exemple, l'éruption de la dent de sagesse inférieure, l'affection occupe une assez grande étendue de la muqueuse gingivale. Rarement cependant elle est entièrement généralisée. Même dans le cas où elle est liée à un état général, elle semble surtout se localiser aux parties antérieures de la bouche et principalement à la face labiale de la crête gingivale.

La gingivite fongueuse une fois constituée se présente avec les caractères suivants : la muqueuse est considérablement épaissie ; son bord libre, les languettes interdentaires surtout, forment un relief très-accusé sur le plan de l'arcade dentaire et quelquefois le cachent en partie. Sa coloration générale est d'un rouge sombre avec une bande d'une teinte plus vive sur le bord libre. Lu surface, dépourvue d'épilhélium, a perdu l'aspect poli de l'état normal et est devenue granuleuse, exactement semblable en cela à une plaie couverte de bourgeons charnus; et de fait, lorsqu'on la] regarde attentivement, on y distingue parfaitement de petites végétations mamelonnées que baigne un suintement purulent.

Le bord gingival est remarquable par son festonnement et ses échancrures quelquefois très-profondes, au niveau des dents. Les parties dé:livcs de ces irrégularités se recouvrent tantôt de tartre, tantôt de divers enduits buccaux dont la présence est favorisée par l'inaction des parties atteintes et l'impossibilité des soins de propreté. Au toucher, la gencive est molle, dépressible, et saigne avec facilité au moindre contact. Enfin, ou trouve une légère fétidité d-i l'haleine et une hypersécrétion salivaire, d'ailleurs peu marquée.

Ajoutons à ces phénomènes u:ie douleur spontanée peu intense, mais notablement exaspérée par le contact des corps à température basse ou élevée.

Tel est, en peu de mots, le tableau de la gingivite fongueuse. Mais assez souvent, dans les cas d'une certaine intensité, ou après une longue durée, on peut voir survenir quelques-unes des complications que nous avons signalées déjà dans la forme phlegmoneuse et en particulier la propagation inflammatoire au périoste alvéolo-dentaire. Dès lors les dents deviennent douloureuses, chancelantes, et se déchaussent au point d'avoir leurs racines en grande partie mises à nu par la résorption des procès alvéolaires. Ces complications, qui aggravent l'état pathologique de la bouche, ne s'accompagnent cependant, le plus ordinairement, ni de phénomènes généraux, ni d'engorgements ganglionnaires voisins, et cela sans doute en raison de la lenteur de leur marche.

C'est qu'en effet l'affection possède une allure tout à fait particulière ; une fois bien établie, elle ne progresse pas ; elle reste stationnaire. A la longue cependant, le processus inflammatoire finit par se modifier ; le bourrelet constitué par la gencive, primitivement mou et dépressible, devient dur et fibroide, se cicatrise en quelque sorte et semble rentrer dans la variété de gingivite que nous allons décrire sous le nom d'hypertrophique.

L'état fongueux persiste seulement sur le bord gingival, sons forme de

270 GENCIVES (pathologie).

liséré. C'est ce que nous avons observé plusieurs fois et tout récemment encore, dans un cas où l'affection, d'origine rhumatismale, datait de seize ans. 11 s'était peu à pou formé un bourrelet arrondi et résistant à quelques millimètres du collet, sur une grande étendue des arcades dentaires, tandis que le bord libre restait rouge, saignant et fongueux.

La durée de la maladie est le plus souvent sous la dépendance de l'état général qui l'a produite ou qui l'entretient, de sorte qu'en outre de l'intervention locale dont nous aurons à parler plus loin, il conviendra au point de vue du traitement de bien saisir l'indication relative aux pliénomènes généraux ou diatbésiques.

E. Gingivite hvpertrophique. Ce qui caractérise anatomiqueraent cette gingivite, c'est l'épaississement plus ou moins considérable de la muqueuse, c'est-à-dire le développement exagéré des éléments du derme, et par suite la formation de masses ou de bourrelets irréguliers doués d'une dureté et d'une résistance considérables à surface lisse et polie, bien différents d'aspect, ainsi qu'on le voit, des productions qui se rencontrent dans la forme fongueuse que nous venons de décrire.

Cependant, nous devons encore appliquer tout d'abord à la gingivite hyper- Irophique les réflexions émises au commencement de la description précéJeute; nous voulons dire qu'il s'agit ici d'un mode d'état ou d'une terminaison d'une forme inflammatoire plutôt que d'une espèce particulière. L'hypertrophie gingivale est, en effet, le plus souvent secondaire, et jamais elle ne se produit avec rapidité au point d'apparaître d'emblée.

Quoi qu'il en soit, ce qui justifie la place que nous lui donnons dans le cadre des gingivites, c'est qu'elle occupe constamment une région déterminée du bord gingival, la moitié même d'une ou des deux mâchoires, et non un point limité, ce qui constituerait une tumeur, un fibrome.

Anatomiqueraent, toutefois, ces deux, états sont identiques, mais, tandis que le fibrome localisé obéit à un processus commun d'ailleurs à la plupart des tumeurs, la gingivite hypertrophique succède constamment à une autre forme antérieure, tantôt les variétés ulcéreuse ou phlegmoneuse, mais surtout l'état fongueux lui-même.

Au point de vue de la structure histologique, l'état hypertrophique des gencives est représenté exactement par un simple phénomène d'hypergénèse de l'élément anatomique fondamental, composant le tissu, c'est-à-dire de l'élément fibreux. C'est ainsi que l'on retrouve dans l'épaisseur de la muqueuse ces faisceaux de fibres très-serrées, qui s'entre-croisent bous diverses directions daus unesorLe de feutrage et qui contiennent dans leur trame des noyaux fibro-plasliques, des corps fusiformes, ou, si l'on veut, les éléments qu'on désigne sous le nom de cellules plasmatiques, pourvues de prolongements comme dans le tissu conjonctif normal. On y voit çà et là, mais priucipalement à la face profonde, quelques vaisseaux petits et amincis par suite de leur compression.

Les filets nerveux sont rares, comme dans la muqueuse normale. Ils ne participent en riea à l'hypergéaèse générale des éléments. Eufin, la surfacepàle, nacrée, est recouverte d'un épithélium qui paraît être normal ou qui n'a subi en tout cas qu'une faible augmentation d'épaisseur.

L'éliologie de la gingivite hypertrophique est en réalité assez insaisissable. Disons toutefois qu'on peut invoquer à cet égard les conditions de chronicité et de permanence d'un état antérieur. Ce serait ainsi un autre mode de termi-

GENCIVES (pathologie). 271

naison, une pfiase ultime du même processus, une sorte de cicatrisation avec hypergénèse des éléments fibreux au sein de la trame muqueuse. Il faut encore mentionner l'influence de certains états généraux, la goutte et le i-huraatisme , par exemple, et diverses autres circonstances générales.

Dans nos observations, nous avons fait cette autre remarque que les sujets présentant cette forme de gingivite avaient tous l'âge de trente-cinq à quarante ans; en outre, elle serait plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

A l'égard du siège, l'hypertrophie occupe assez rarement, ainsi que nous l'avons dit, toute l'étendue de la muqueuse gingivale, mais toujours cependant une région assez étendue et tout au moins le voisinage de plusieurs dents.

Nous l'avons rencontrée plus fréquemment à la mâchoire inférieure; il est vrai de dire que cette prédilection s'observe également pour toutes les autres formes de gingivites. Enfin, c'est vers le bord libre que l'hypertrophie est le plus accentuée, au niveau du collet des dents, ou lorsque celles-ci manquent, sur le sommet de la crête gingivale.

Dans les rares cas où l'affection est généralisée, le bord libre de la gencive forme un bourrelet continu, quelquefois entier, plus ou moins saillant sur le plan veslibulaire de l'arcade dentaire. Ce bourrelet est lisse, poli, blanchâtre, rénilent, d'une dureté comme cartilagineuse. Mais le plus souvent, il faut le dire, l'hypertrophie ne se présente pas avec cet aspect régulier; elle est plus accentuée à certains points, moins en d'autres, de telle sorte que la muqueuse atteinte présente alors une surface bosselée avec tous les caractères de couleur, de résistance, que nous avons d'ailleurs indiqués plus haut. La présence, en ce cas, de niasses plus ou moins volumineuses, peut arriver à cacher en grande partie les dents.

A l'égard de ses symptômes, la gingivite hypertrophique ne provoque d'ordinaire aucune souffrance.

Par sa marche lente et progressive, elle peut longtemps passer inaperçue et se trahir seulement plus tard par de la gêne dans les mouvements et dans les fonctions. Mais, lorsqu'elle est constituée par des bourrelets volumineux, les dents adjacentes se dévient, deviennent douloureuses, présentent, en un mot, à titre de complications, par suite de la déviation et des déplacements qu'elles subissent, certains symptômes de périostite proprement dite. Les rapports des deux mâchoires peuvent en outre être plus ou moins troublés. Ajoutons que, lorsque l'hypertrophie siège en avant, elle peut constituer des difformités parfois très-grandes.

En ce qui concerne la marche de cette forme particulière, nous avons considéré la gingivite hypertrophique comme l'une des étapes et, si l'on veut, la dernière des phases suivies par le processus inflammatoire.

Aussi a-t-elle pour caractère de rester stationnaire ou de progresser indéfiniment, mais toujours avec une grande lenteur.

Le traitement de la gingivite hypertrophique, bien que se rattachant toujours au système que nous établissons plus loin, en méthode générale, c'est-à-dire l'emploi de l'acide chromique, peut réclamer souvent l'intervention de moyens sinon plus efficaces, du moins plus prompts dans les résultats.

C'est ainsi que nous conseillerons dans la destruction des masses morbides soit les cautérisations ponctuées traversant les tissus et amenant leur mortification, soit l'ablation par le galvano ou le thermo-cautère, sauf à poursuivre les parties profondes avec l'agent habituel, l'acide chromique employé à dose éner-

272 GENCIVES (pathologie).

giqiie. Nous n'insisterons pas d'ailleurs sur ce point qui sera développé à propos du traitement.

TROISIÈME GROUPE. GINGIVITES TOXIQUES. Les gingivites toxiques constituent, au point de vue de la classification nosologique, un groupe trèsimportant et parfaitement homogène, en raison des conditions spéciales qui en amènent la production, c'est-à-dire de la communauté de leur origine, de leur marche, de leur durée. Et cependant on ne peut, à proprement parler, les considérer comme une série de formes inflammatoires nouvelles, car elles affectent les différents aspects, les divers modes d'état qui nous ont été décrits dans les paragraphes précédents. C'est ainsi que chacune d'elles peut parcourir les mêmes phases que les inflammations traumatiques ou essentielles quelconques.

Le seul point qui les distingue, c'est qu'elles sont le résultat de l'introduction dans l'économie de certaines substances toxiques.

Elles présentent donc entre elles, au point de vue de leurs caractères, des ressemblances très-grandes, bien qu'il soit encore possible sinon de les distinguer de prime abord, du moins de saisir quelques nuances spéciales dépendant de telle ou telle variété d'intoxication.

Les substances que nous avons à signaler dans cet ordre de recherches, celles qui ont été mentionnées par les auteurs, sont le plus oi-dinairement certains poisons minéraux : le mercure, le piiosphore, le nitrate d'argent, et quelques autres encore.

Nous allons les passer successivement en revue et faire l'histoire de leurs effets pathologiques sur la muqueuse gingivale, en insistant principalement toutefois sur les relations étiologiques spéciales, et sur les conditions de dose qui se rattachent à chacune d'elles.

A. Gingivite mercurielle. Cette gingivite étant souvent la seule et en tout cas la première des manifestations de l'intoxication mercurielle, elle a dès longtemps attiré l'attention des observateurs. Toutefois ceux-ci ne l'ont réellement bien connue que dès l'époque où le mercure fut introduit dans la thérapeutique des affections syphilitiques. Au début même de cette méthode, l'hydrargyrisme buccal était intentionnellement provoqué et devenait la mesure du traitement. Aussi le poussait-on à ses dernières limites, à la stomatite généralisée et quelquefois jusqu'à la chute des dents.

De nos jours, les manifestations buccales du mercure ne sont plus reconnues nécessaires dans un traitement rationnel.

Mais il n'en reste pas moins vrai que l'apparition de la gingivite est, pour le clinicien, un indice, un critérium de l'intensité du traitement et même la première indication formelle de l'atténuer ou de le suspendre.

L'hydrargyrisme buccal se rencontre dans toutes les circonstances où une certaine quantité de mercure a été absorbée par quelque mode que ce soit. C'est ainsi qu'on le trouve chez les ouvriers employés à l'extraction et aux manipulations du métal, les étameurs de glace, les doreurs au feu, les constructeurs de baromètres, de thermomètres, les apprêteurs de peau, les chapeliers, etc., et chez les personnes qui, dans un but thérapeutique ou autre, font usage de mercuriaux.

Toutes les préparations contenant du mercure peuvent la produire. La plupart des auteurs ont avancé qu'entre toutes celles où le composé est à l'état insoluble sont à cet égard les plus actives. Tels seraient le calomel, l'onguent napoli-

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tain, etc. Selon nous, la nature du composé importe peu; tout dépend de la quanlité du mercure absorbé Si les préparations insolubles — et nous avons surtout en vue ici les deux précédemment citées, — se trouvent le plus souvent en cause, c'est qu'elles sont administrées beaucoup plus fréquemment et à plus Ibrte dose que toute autre.

Nous pensons même que les composés soUdjles sont beaucoup plus énergiques cl beaucoup plus rapides dans leurs effets. Pour en avoir la preuve, il suffit de parcourir 1 histoire des empoisonnements mercuriels.

Dans un cas suivi de mort au quatrième jour, par la prise de 8 grammes de sublimé, les gencives se sont montrées tuméfiées, manifestement enflammées quatre heures après l'ingestion.

Dans un autre fait également suivi de mort, rapporté par Hénocque, 60 grammes de sublimé avaient été avalés, et le lendemain on constatait une gingivite

gangreneuse.

Vidal nous a laissé l'histoire d'un cas de mort survenu le neuvième jour, après de larges frictions faites sur la peau au nitrate acide de mercure. Dès le troisième jour, toute la muqueuse buccale était rouge et tuméfiée.

Des fumigations au cinabre ont déterminé de la gingivite au bout de trois heures.

Toutes les préparations mercurielles peuvent donc produire l'hydrargyrisme buccal, pourvu qu'une certaine quantité de mercure soit absorbé.

Lccalomel administré à dose fractionnée suivant la méthode de Law produit de la gingivite vers le deuxième ou le troisième jour. Si on le donne à doses massives comme purgatif, son absorption est entravée par l'action purgative elle-même et il reste sans effet sur la muqueuse buccale.

L'onguent mercuriel, souvent mal titré, employé sans beaucoup de méthode, est peut-être la préparation qu'il faut le plus incriminer; 2 ou 4 grammes en frictions sur une grande surlace suffisent pour amener des phénomènes inflammatoires sur les gencives, dès le lendemain ou le surlendemain.

Le proloiodure, à la dose de 10 à 15 centigrammes, agit dans le même sens au quatrième ou au cinquième jour.

Nous n'en finirions pas, si nous voulions poursuivre cette étude pour chaque préparation mercurielle.

Aussi nous bornerons-nous à répéter que d'une façon générale elles peuvent toutes produire l'hydrargyrisme buccal et qu'elles sont à cet égard d'autant plus actives qu'elles sont plus facilement absorbables.

Seulement, il convient de tenir grand compte de la susceptibilité individuelle qui peut être extrêmement variable. Ainsi, on a vu une seule et légère friction d'onguent gris déterminer la stomatite, tandis que chez d'autres sujets l'usage prolongé des mercuriaux, sous quelque forme qu'on les ait administrés, et à des doses parfois élevées, n'a pas même provoqué la salivation.

Le mode d'action du mercure, dans ces circonstances, est encore assez mal déterminé. Puisque l'effet est produit aussi bien par une friction sur la peau que par une ingestion dans les voies digestives, il est évident à priori qu'il s'agit ici d'une action après absorption. On admet généralement que la substance toxique une fois introduite dans l'organisme est éliminée par les glandes en grappes et que c'est par son passage dans les glandes salivaircs qu'elle détermine l'inflammation de la muqueuse buccale'. Cette théorie est loin de nous satisfaire : le processus inflammatoire restant, en effet, la plupart du temps EICT. ESC. i' s. \'iï. 18

274 GENCIVES (pathologie).

localisé à la gencive et en tout cas débutant constamment sur ce point, comment expliquer la production de l'inflammation sm* une membrane qui, comme la gencive, est absolument dépourvue de toute espèce de glandes? Loin de nous ridée de vouloir mettre un seul instant en doute l'action du mercure sur les glandes salivaires ; nous avons nous-raème bien souvent remarqué que l'hypersécrétion de la salive précède toute lésion appréciable de la muqueuse. Seulement, nous pensons que, lors de son élimination, le métal agit sur toute la surface de la muqueuse, aussi bien sur les parties dépourvues de glandes que sur celles qui en renferment. Or, puisque la gencive est précisément la première et la seule atteinte, le ptyalisme surviendrait ainsi tout d'abord à titre d'excitation fonctionnelle ; puis ce serait l'action irritante directe de la salive chargée d'éléments mcrcuiicls qui déterminerait l'apparition de lésions anatomiques sur le bord gingival et par continuité aux autres parties de la muqueuse buccale. C'est ainsi que, dans les empoisonnements aigus produits surtout par l'ingestion de préparations mercurielles solubles, les lésions inflammatoires apparaissent, comme nous l'avons vu, après quelques heures sur les gencives, et se généralisent rapidement à toute la cavité buccale.

Mais ce n'est pas là qu'il faut chercher le type de l'hydrargyrisme buccal ordinaire. Celui-ci se retrouve dans le cas d'administration médicamenteuse, à l'occasion de tout traitement mercuriel externe ou interne, dirigé contre la syphilis, les péritonites, les affections parasitaires.

Dans ces circonstances, il commence par une légère salivation aussitôt suivie de gingivite. Celle-ci débute ordinairement de chaque côté de la mâchoire inférieure, se propage de là à la région antérieure, puis consécutivement atteint la mâchoire supérieure. La phlegmasie ne reste pas toujours bornée à la gencive. Suivant le degré d'intoxication, selon, en un mot, la dose absorbée, elle gagne par propagation les parois de la cavité buccale et jusqu'au pharynx. Dans ces cas, la langue peut devenir volumineuse au point de ne pouvoir plus être contenue dans la bouche et de faii'e saillie au delà des arcades dentaires.

En même temps un gonflement considérable envahit les glandes salivaires, les ganglions lymphatiques sous-maxillaires et la foce entière qui prend dès lors une physionomie caractéristique. Mais hàtons-nous de dire que celte généralisation est fort rare. Aujourd'hui, surtout avec la réserve que l'on apporte dans le traitement mercuriel, on n'observe le plus souvent qu'une gingivite peu étendue, r.yant pour siège de prédilection les parties antérieures et les côtés des deux mâchoires. Tel est l'hydrargyrisme buccal ordinaire.

Celte physionomie du mode de début et de propagation de la gingivite mercurielle est d'ailleurs commune à toutes les formes, et nous avons déjà insisté sur ce fait que la plupart des stomatites décrites par les auteurs ne sont que des inflammations gingivales.

La gingivite prend ici d'emblée les caractères de la forme phlegmoneuse aiguë que nous avons déjà décrite. Ajoutons cependant que, plus que dans nulle autre variété, les gencives peuvent se tuméfier et acquérir un volume considérable, au point de cacher entièrement par leur saillie J 'arcade dentaire.

Comme la gingivite essentielle l'inflammation mercurielle, par le fait d'une intoxication plus grande, ou à cause de certaines dispositions individuelles qui en modifient la marche, peut quelquefois devenir promptement ulcéreuse et même gangreneuse. C'est alors que l'on voit survenir d'autres complications du côté des mâchoires et des dents des pertes de substance du bord gingival, des dénu-

GE.\CIVES (pathologie). 275

dations osseuses, la périostite du maxillaire, mais surtout l'inflammation du périoste alvéolo-dentaire qui donne l'explication des déviations, de l'ébranlement et de la chute des dents. Ces désordres, auxquels il faut joindre les engorgements ganglionnaires considérables et un retentissement profond sur l'état général, phénomènes rares aujourd'hui, avons-nous dit, ont provoqué autrefois la mort de beaucoup de malades, ou ont laissé chez ceux qui survivaient des cicatrices vicieuses qui déf.guraient la face, gênaient ou entravaient les fonctions buccales.

Relativement à ses symptômes, la gingivite mercurielle nous présente quelques caractères particuliers qui ne sont pas sans importance au point de vue du diagnostic. Telle est d'abord la saveur métallique perçue par le malade au début de l'affection. Plus tard, l'haleine exhale une odeur fétide spéciale pathognomonique que l'on reconnaît aisément et qui ne se rencontre à ce degré dans nulle autre inflammation essentielle de la bouche.

L'hypersécrétion salivaire enfin atteint ici son plus haut degré. Le malade a beaucoup de peine à ne pas laisser écouler hors de la bouche sa salive qui est fluide, d'une odeur fade, et dont la quantité peut s'élever à plusieurs litres dans les vingt-qualre heures.

La gingivite mercurielle ordinaire se termine habituellement par la guérison. Abandonnés à eux-mêmes en dehors de toute intervention thérapeutique, après la cessation du traitement provocateur, tous les accidents disparaissent au bout de cinq ou six jours. Dans les cas de moyenne intensité, ils ont une durée de quinze à vingt jours. 11 n'est pas rare cependant de voir la salivation persister encore quelque temps après la guérison des altérations gingivales. i3ans quelques cas, l'affection se termine autrement; elle passe à l'état chronique, revêtant alors la forme fongueuse et la physionomie particulière que nous allons voir dans l'intoxication lente ou professionnelle. C'est ainsi que nous avons vu parfois des gingivites fort rebelles au.v traitements les plus actifs, datant de plusieurs années et ne reconnaissant d'autre cause que quelques frictions d'onguent mercuriel.

Chez les ouvriers employés à l'extraction du métal ou à la manipulation des composés mercuriels, la maladie débute par un état subaigu si peu accentué qu'il passe souvent inaperçu. Elle apparaît alors aux lieux d'élection déjà indiqués, n'occupant qu'une partie de la hauteur de la gencive à partir du bord jibre oi'i on la trouve toujours à son maximum d'intensité. Elle prend la forme phlegmoneuse simple compliquée de quelques fongosités et subsiste ainsi indéfiniment, subordonnée quant à sa durée à la continuation du même genre de travail de la part du malade.

Le traitement n'a rien de particulier ; il est d'usage dans la pratique journalière, après avou' supprimé le mercure, de soumettre le malade au chlorate de potasse. Nous ne pensons pas que cet agent soit ici d'une efficacité thérapeutique spéciale. Nous serions plutôt tenté de partager l'avis de M. Lasègue et de quelques autres auteurs, d'après lesquels le chlorate de potasse ne serait utile co«itre les inflammations de la bouche d'origine mercurielle que donné concurremment avec les mercuriaux dont il diminuerait considérablement l'action. Nous donnerons d'ailleurs plus loin quelques preuves de son insuffisance dans une autre variété de l'inflammation gingivale due aux agents toxiques.

Le mode de traitement que nous préconisons d'une façon générale pour toutes les gingivites, c'est-à-dire l'emploi de l'acide chromique, est, ici surtout, le medleur et le plus inoffensif. Nous y reviendrons à l'article TraitemeiNT, mais disons

97Ô GENCIVES (pathologie).

de suite que nous proscrivons d'une façon absolue les préparations aluninées et divers acides minéraux qui sont encore (surtout l'acide chlorhydrique) journellement employés et recommandés dans la plupart des ouvrages classiques. L'un de leurs plus sérieux inconvénients est qu'ils produisent des elfets désastreux sur le système dentaire. On verra que l'acide chromique préparé chimiquement pur, ainsi que nous le dirons, et employé d'une certaine manière, ne présente aucun de ces dangers que nous nous bornons à signaler en ce moment.

B. Gingivite phosphorique. Nous appliquons le terme de gingivite phosphorique à un état inilammatoire de la muqueuse gingivale que peut produire l 'usage interne des préparations phosphorées.

Introduit dans la thérapeutique par Kunckel en 1721, le phosphore a été bien souvent depuis employé tantôt avec succès, tantôt sans résultat, contre un trrand nombre d'aifeclions.

On sait qu'il n'est plus guère prescrit aujourd'hui que dans certaines maladies du système nerveux, notamment les paralysies et l'ataxie locomotrice.

En France, dans ces derniers temps, quelques médecins l'ont beaucoup étudié à ce point de vue. Tels sont Tavignot, Delpech, Galavardin, Dujardin-Baunietz, Ranvier, Lécorché, Lasègue. Il fait en outre l'objet d'un certain nombre de thèses parmi lesquelles nous citerons celles de MM. Chaumicr (1859), Chapuzot (1860, Mauquier (1808), MorislSOS), Landricux (1868), Serée(1868), Reulos (1868), Poirot (1869, Lcboucher (1872), Bordenave (1875), Lemaire (1875).

Mais la plupart de ces auteurs ne mentionnent nullement l'influence nocive du phosphore sur la muqueuse buccale.

Quelques-uns cependant nous paraissent ne pas l'avoir tout à fait méconnue, bien que leurs écrits soient peu explicites à cet égard.

C'est ainsi que Delpech, au dire de M. Reulos qui a recueilli dans le service de ce dernier les observations de sa thèse inaugurale, avait depuis longtemps fait cette remarque qu'à la suite d'une administration un peu prolongée, ou sous l'influence de doses élevées, le phosphore détermine certaines lésions buccales et surtout l'ébranlement et le déchaussement des dents, et même, comparant les effets de cet agent thérapeutique à ceux du mercure, il considère cet ébranlement des dents comme le feigne révélateur de l'intcnsilé du traitement phosphore, de même que l'apparition de la gingivite règle d'ordinaire le cours d'un traitement hydrargyriquc. Au reste, dans l'observation de quelques-uns de ses malades traités par le phosphore, M. Reulos signale, en outre de l'ébranlement des dents, un état fongueux, saignant quelquefois, ulcéreux, des gencives. Nous sommes porté à croire que, si son attention eût été plus souveiit dirigée sur ce point, la gingivite lui eût paru sinon constante, du moins très-fréquente.

De leur côté, MM. Lebert et Wyss (de Breslau) font figurer au nombre des symptômes de l'empoisonnement aigu par le phosphore la rougeur et l'injection de la gorge, la douleur, la tuméfaction des gencives, la fétidité de l'haleine, état, disent-ils, qui rappelle le scorbut.

Dans ses commentaires thérapeutiques du Codex, Gubler sii:nale à différ renies reprises les lésions que le phosphore peut déterminer sur la muqueuse gingivale. S'appuyant sur certaines observations de M. Voisin, il dit que de petites doses (1 à 10 milligrammes au plus) peuvent provoquer après absorption une légère gingivite avec déchaussement, surtout au niveau des incisives. Ailleurs, il invoque l'état fongueux des gencives comme une preuve de la friabilité et du ramollissement que le phosphore imprime aux tissus.

GENCIVES (pATiioLOGii:). 277

D'autre part, on sait que c'est aux travaux de MM. Curie et Vigier qu'est due l'introduction dans la thémpeuliqne du composé phosphore le plus ordinairement employé aujourd'hui, le phospimre de zinc. Mais, chose surprenante, ces deux auteurs, qui ont fait de cet agent une longueétude physiologique et expérimentale, ne mentionnent pas au nombre des phénomènes observés les lésions gingivales qui avaient frappé l'attention des auleiu's précédents et que nous avons nous-même observées d'une façon si nette. C'est pourquoi, désirant nous renseigner plus complètement à cet égard, nous avons consulté.M. Vigier. Celui-ci, dans une note qu'il a bien voulu nous remettre, nous a répondu qu'il considère comme un fait très-extraordinaire l'accident buccal que nous avons vu se produire sous l'influence du phosphure de zinc, et il ajoute que personnellement il n'a jamais rien constaté d'analogue, ni dans des expériences physiologiques, ni sur les nombreux malades qu'il a vu traiter par ce médicament.

Nous ne pouvons cependant mettre en doute la réalité de l'existence d'une gingivite pho-phorique. L'exemple que nous avons observé, joint à l'opinion de Dolpech, aux faits publiés par M. Reulos et aux assertions de Lcbert et Wyss, (le Gubler, etc., l'établit, ce nous semble, d'une façon irrécusable.

11 est bien entendu que nous ne voulons parler ici que des effcls produits après l'absorption du poison. L'irritation de la muqueuse buccale par le contact direct des préparations phosphorées, et cet autre accident spécial, la nécrose des mâchoires, dite phosphorée, qui reconnaissent pour cause l'une et l'autre un certain mode d'action du phosphore, ne rentrent pas dans notre cadre.

Le mécanisme de production de ces phénomènes gingivaux est encore bien peu connu ; nous pensons toutefois qu'il ne doit pas dilïérer de celui que nous avons indiipié à propos de la gingivite mercurielle et qui paraît être d'ailleurs commun à tontes les gingivites toxiques.

En ce qui regarde la symptomatologie de cette forme, nous nous bornerons à dire qu'elle est en tous points comparable à la gingivite mercurielle. Une observation très-dctiiillée que nous en avons publiée {Gazette des hôpitaux, 1878, p. 814) en ti-ace les caractères, la marche et la guérison par les applications d'acide chromique, après insuccès complet de chlorate de potasse à haute dose et des astringents divers. C'est avec la gingivite mercurielle le type de la forme phlegmoneuse. Elle représente donc un accident dont le médecin devra toujours tenir compte dans l'emploi thérapeutique des préparations phosphorées.

C. Gingivites toxiques diverses. Nous venons de voir les effets nue produisent sur la muqueuse buccale le mercure et le phosphore. D'autres sabslances peuvent, encore figurer à côté de ces dernières, et compléter le cadre des gingivites toxiques. Tels sont, parmi les agents minéraux, l'argent, le cuivre, l'arsenic, l'iode et quelques autres encore; et parmi les substances végétales la fuchsine, lejaborandi, etc., etc.

C'est à peine si les auteurs ont signalé les manifestations gingivales dont nous parlons. Elles nous ont paru dignes d'être notées et nous allons doiincr brièvement un aperçu des principales :

De la gingivite arggrique. Les préparations argentiques sont connues depuis longtemps pour produire, à la suite d'une administration longtemps prolongée, une coloration spéciale jaune olivâtre sur certaines parties du corps. C'est évidemment là un phénomène qui accompagne l'élimination de la substance. D'après les recherches récentes de M. Huet, ce phénomène serait dû au dépôt de granulations de métal pur, par suite de la réduction des composés adminis-

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très. Au point de vue de leur situation anatomique, ces particules métalliques seraient distribuées à la périphérie des capillaires sanguins « comme si elles en étaient sorties par une espèce de diapédèse... disséminées à l'élat de corps étranger dans la trame du tissu, et particulièrement dans les interstices des fibres lamineuses ». L'auteur de ce travail auquel nous empruntons cette citation, poursuivant ses investigations au point de vue du siège précis de ces dépôts, se serait assuré que ceux-ci sont tout à fait indépendants de la couche épithéliale. Les granulations seraient pour ainsi dire incrustées dans le derme. C'est probablement à cause de ce fait que rien ne peut enlever la coloration argentique, ni la cyanure de potassium, ni même les vésicatoires.

Il ne faut voir dans cette coloration que le premier terme des effets de l'argent introduit dans l'économie ; car le métal peut produire en outie de véritables phlegmasies des tissus. Celles-ci ont le plus souvent pour siège la peau (érythème papuleux, Bail et Charcot) et plus exceptionnellement la gencive ; elles se montrent sous la forme d'une inflammation simple de cette membrane. Toutefois cette gingivite ne se trouve point signalée dans les divers travaux qui ont été publiés sur la médication argyrique. Et même dans une récente étude des lisérés gingivaux d'origine métallique, M. Ghaillou a pris soin de noter qu'il a toujours rencontré indemne de toute inflammation la gencive colorée par l'argent.

Nous ne connaissons encore, dans cette variété étiologique d'altérations gingi vales, que deux faits observés par M. Guipon (de Laon).

L'un est celui d'une femme hémiplégique qui en soixante jours prit, sous la forme pilulaire, 42'',16 d'azotate d'argent. Ce traitement dut être suspendu à l'apparition d'une inflammation de la muqueuse buccale caractérisée « par la tuméfaction des gencives d'un rouge sombre avec liséré violet près des dents, et une très-grande sensibilité de la bouche, surtout à la chaleur ; par l'odeur métallique non fétide de l'haleine sans salivation, avec teinte ardoisée des incisives supérieures, depuis quelque temps », la peau cependant ne présentait encore aucune coloration anormale.

L'autre cas est également relatif à une femme soumise depuis longtemps aux mêmes préparations et chez laquelle M. Guipon observa encore les phénomènes d'irritation buccale que nous venons de rapporter.

Dans l'un comme dans l'autre, la suppression temporaire du traitement et l'emploi de simples collutoires borates et gommeux avaient suffi à enrayer l'affection buccale.

D'après les deux citations de M. Guipon on voit déjà que cette variété de gingivite paraît avoir une parenté très-grande avec les deux dernières que nous avons précédemment étudiées. Nous voulons dire qu'elle représente, comme celle-ci, un phénomène consécutif à l'absorption des composés d'argent et à leur passage dans le torrent circulatoire.

Quant à la dose d'argent qu'il faudrait atteindre pour produire ces accidents buccaux, nous ne saurions la fixer. Ce qui nous paraît d'ailleurs avoir le plus d'importance sur ce point, c'est la durée du traitement. Or, pour réaliser cette condition, il faut, comme on le pense bien, que les doses soient très-faibles,, afin qu'elles soient tolérées par le tube intestinal.

Ici encore, comme nous l'avons fait à propos du mercure, il convient d'apprécier les composés administrés par la quantité de métal réduit qu'ils peuvent laisser dans l'économie. C'est qu'en effet, d'après les recherches de M. Huet et

GENCIVES (pathologie). 279

de la plupart des auteurs qui l'ont précédé dans celte étude, les phénomènes de l'argyrie sont dus au dépôt de particules de métal pur; mais le mode de réduction de l'argent n'est pas encore dans ce cas parfaitement établi.

Nous n'insisterons pas sur les symptômes ni sur les caractères de la gingivite argyrique. Le fait dont nous avons rapporté plus haut les principaux traits nous tiendra lieu de description. Ajoutons cependant que les détails qui accompagnent la relation de ce cas, l'absence de salivation, l'odeur métallique non fétide de i'haleuie, nous permettent, jusqu'à un certain point, de distinguer cette variété d'inflammation gingivale des autres gingivites, et notamment de la mercurielle. En résumé donc, il faut admettre la réalité de l'existence d'une gingivite argyrique. et cette conclusion doit mettre en garde les médecins contre les accidents qui peuvent résulter de l'administration intérieure trop longtemps prolongée des préparations d'argent.

De la gingivite cuprique. Plus fréquemment que l'argent, le cuivre produirait une inflammation des gencives, mais ce n'est plus, comme da ns les cas précédents, à la suite de l'administration médicamenteuse du métal ou de ses composés que cette forme d'inflammation gingivale a été observée. M. Galippe ne l'a jamais constatée dans ses nombreuses expériences.

Les circonstances qui seraient de nature à la produire sont celles qui résultent des diverses manipulations du métal ; ce ser'âit une affection industrielle. C'est en effet chez les ouvriers brunisseurs, polisseurs, tourneurs de cuivre, que Corrigan et M. Bailly l'ont rencontrée et décrite.

Seulement, en raison même de cette particularité d'origine, quelques auteurs la considèrent comme une lésion purement mécanique provoquée par ce dépôt de poussières métalliques venant de l'extérieur. Telle est, en particulier , l'opinion exprimée par M. Bucquoy devant la Société médicale des hôpitaux, dans la discussion qui suivit sa lecture du mémoire de M. Bailly.

Corrigan, Martin-Solon et M. Bailly soutiennent au contraire que l'inflammamation gingivale est bien le résultat du cuivre absorbé, entraîné dans l'organisme et déposé par voie de retour dans les parties enflammées. La coexistence si fréquente du liséré et de la phlegraasie cupriques viendrait à l'appui de cette dernière idée. Ces deux ordres de lésions doivent évidemment se rattacher à la même cause, au même mécanisme de production. Or il semble aujourd'hui établi que les colorations métalliques des gencives sont dues à des dépôts de granulations entraînées par le torrent circulatoire et laissées dans la trame des tissus, au-dessous des couches épithéliales. Nous sommes tenté d'admettre avec les derniers auteurs cités que la gingivite cuprique est d'origine interne ; elle occupe ainsi légitimement la place que nous lui avons donnée dans la classe des gingivites toxiques.

On doit rencontrer assez fréquemment cette variété d'inflammation gingivale, puisque, selon M. Bailly, neuf ouvriers sur dix la présentent parmi ceux qui sont occupés aux diverses manipulations du cuivre.

Elle affecte toute l'étendue de la gencive; cependant elle se montre plus intense sur le bord libre, par suite probablement du manque de soins de propreté. Comme dans tous les états chroniques, elle prend les caractèi-es anatomiques de la forme dite fongueuse. Chez les vieux cuivreux, les dents se déchaussent progressivement et finissent par tomber. Tel serait l'aspect de la gingivite cuprique. D'autres agents minéraux, avons-nous dit, sont susceptibles de produire aussi

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la gingivite : l'iode, l'arsenic, le cyanure de potassium. Les effets de ces diverses substances sont depuis longtemps signalés sur les muqueuses buccale, pharyngienne et nasale, où ils se traduisent pai- des plicnomènes d'irritation qui ont été surtout remarqués à la suite du traitement par les préparations iodiques. Il n'est donc pas surprenant que les phénomènes se propagent dans certains cas par contiguïté à la muqueuse buccale et cela au même titre et par le même mécanisme que le mercure, l'argent, le phosphore et le cuivre.

Parmi les substances organiques, nous avons indiqué la fuchsine et le jaborandi.

Pour la fuclisinc, il résulterait des expériences de M. Feltz et Iiitter(de Nancy) que cette substance produirait au bout Je (|uelques jours chez l'homme un état prurigineux, puis une légère tuméfaction des gencives.

iMM. Bergeron et Clouet sont, de leur côté, arrivés à des résultats différents. L'un d'eux a pris 8 grammes de fuchsine en seize jours et il n'a éprouvé ni tuméfaction des gencives ni la moindre hypersécrétion salivaire. Ils pensent que la fuchsine pure est inoffensive et que les effets constatés par les expérimentateurs de Nancy ne ^ont dus qu'à des impuretés de la substance administrée.

Nous ne prolongerons pas cette enquête sur les substances ou les médicaments qui peuvent accidentellement ou habituellement entraîner la production d'une phlegmasie gingivale. La liste serait longue sans doute, mais sans intérêt en dehors des formes précédentes. Signalons cejiendant en terminant le jaborandi, ce précieux médicament sialagogue que l'on a accusé, lui aussi, de produire un certain degré de gingivite proportioimcl à la dose employée.

Cependant la plupart des auteurs qui l'ont préconisé n'ont pas signalé cet inconvénient qui ne saurait résulter vraisemblablement que de doses trop élevées, et de l'excitation excessive des glandes salivaires avec propagation à la muqueuse buccale.

QUATRIÈME GROUPE. GINGIVITES SPÉCIFIQUES. Dans cette dernière division des gingivites, nousclasserons les variétés d'inflammation gingivale survenues sous la dépendance d'un état général ou d'une diathèse qui en domine particulièrement l'expression morbide. La gingivite deviendrait alors l'un des signes caractéristiques de la maladie générale. C'est là un fait démontré en ce qui concerne la gingivite scorbutique, mais il est moins bien établi pour les auti-es formes que nous allons mentionner. On verra en effet les réserves que nous formulons au sujet de la gingivite ulcéro-membraneuse et de celle des femmes enceintes. Pour ces deux dernières, la spécificité est loin d'être prouvée, et ce n'est m définitive que pour nous conformer à la tradition que nous les avons conservées dans cette division.

A. Gingivite ulcéro-membraneuse. Cette forme de gingivite caractérisée par la présence d'une ulcération avec desquamation épithéliale formant des pseudomembranes n'arien de commun avec la maladie dite stomatite diplithcrilique, laquelle n'est pas à proprement parler une stomatite {voy. DiriiiHÉRiE).

La forme en question est celle qui a été décrite sous les noms de stomatite ulcéreuse épidémiqîie, stomatite ulcéro-membraneuse des soldats.

La première mention qu'on en trouve dans les auteurs appartient à Desgenettes qui l'a observée a\i début de la campagne d'Italie, en 1793. Larrey, de son côté, l'a signalée vers la même époque dans l'armée des Alpes maritimes, puis Montgarin à l'armée d'Espagne, en 1810. Enfin Bretonneau la décrivit en 1818 en Vendée. 11 lui donna même le nom assez impropre de diphthérie buccale.

GENCIVES (patholouik). 281

C'est en effet chez les soldats qu'elle a été rencontrée, et dès le début de son apparition elle a été regardée à la fois comme spécifique, épidermique et contagieuse. Il est vrai qu'elle frappait simultanément un certain nombre de sujets dans un même régiment ou dans le même corps d'armée, et on lui attribua comme cause ordinaire l'encombrement, la fatigue et autres causes banales susceptibles d'être invoquées dans les aimées en campagne. M. Ilippolyte Larrey signala même une autre cause, la gamelle commune à laquelle il attribuait la contagion. Aussi réussit-il à en faire su| primer l'usage en 1852. La maladie se reproduisit encore cependant en 1857 à l'hôpital militaire de Gand où elle fut décrite par Merchie et à Auxerre par M. Feuvrier.

Cependant Caffort en 1832 avait fait quelques rem;irques intéressantes. Il avait reconnu que la maladie n'affectait particulièrement que les jeunes recrues et non les vétérans; il ajoutait que la maladie était toujours bornée aux gencives et qu'elle se localisait le plus ordinairement au voisinage des dents de sagesse. D'autres descriptions insérées dans le Recueil de médecine militaire par MM. Payen et Gourdon, Léonard, Maiapert, etc., donnent la relation de quelques épidémies toujours observées sur les troupes.

U faut arriver à M. J. Bergeron pour trouver une description vraiment magistrale de celte singulière maladie qui, de l'aveu des médecins militaires, aurait acluîllement cessé de se produire sous la forme épidémique pour revêtir l'état spoiidique ou accidentel.

M Bergeron reproduit dans sa description très-minutieuse et très-complète toutes les considérations relatives à la spécificité, à la contagiosité et à la nature épidémique de la maladie.

Son mémoire, nous devons le dire, nous a cependant laissé quelques doutes sur les trois caractères qui seraient d'après lui essentiels et constants. Si l'épidémicité semble résulter des observations relevées par l'auteur dans un service d'hôpital militaire, la spécificité n'est pas, ce nous semble, sulTisamment établie, puisque M. Bergeron continue à invoquer les causes banales déjà mentionnées l'ar les auteurs antérieurs, c'est-à-dire l'encombrement, la fatigue, les mauvaises conditions d'hygiène, etc. Quant au caractère contagieux, il n'est pas davantage prouvé, M. Bergeron n'ayant pas réussi dans une tentative faite sur lui-môme à reproduire la maladie par inoculation.

Quoi qu'il en soit, nous avons de notre côté depuis quelques années ouvert une enquête sur ce sujet et, n'ayant pu rencontrer dans unhôpi;al militaire ou dans un régiment une véritable épidémie, nous avons dû nous borner à observer des cas isolés, mais en assez grand nombre parmi ceux qui avaient reçu de la part des chefs de service le diagnostic précis de stomatite ulcéreuse des soldats. C'est ainsi que MM. Yillemin, Yallin et plusieurs médecins de régiments nous ont signalé des faits que nous avons pu analyser minutieusement. C'étaient toujours des cas isolés sans que nous ayons pu établir une relation de contagion. Do plus, sur vingt cas de stomatite, nous avons reconnu quinze fois que l'accident se rattachait manifestement à l'évolution de la dernière molaire. C'était à proprement parler un accident miiqueux avec idcération de cette dernière période de la dentition. Les sujets avaient en moyenne une vingtaine d'années, âge d'élection. Dans cinq autres cas la forme ulcéreuse était venue compliquer une gingivite tout à fait locale et résultant soit d'un traumatisme direct, soit de la présence du tartre.

La localisation ordinaire de la stomatite est d'ailleurs un fait mentionné par

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M. Bcrgeron lui-même, car il fait celte remarque que la maladie affecte de préférence le fond de la bouche, qu'elle est unilatérale, rarement généralisée, circonstance qu'avaientdéjàsigualée Feuvrier.Cafford, Léonard etdanscesderniers temps MM. Périer, Colin et Laveran. Cafford était même allé plus loin et il avait entrevu le premier très-nettement la possibilité d'attribuer à l'intervention de la dent de sagesse la production de la maladie. Cette opinion passa toutefois inaperçue des auteurs qui l'ont suivi, car il faut arriver à ces dernières années pour trouver de nouveau cette étiologie. formulée d'une façon absolue par un médecin de la marine, le docteur Catelan.

Dans un grand nombre de faits recueillis dans l'armée de mer, il a été possible de rattacher la stomatite ulcéreuse à un accident de dent de sagesse. Or nous avons affirmé nous-même à plusieui's reprises la fréquence extrême de ces accidents dans la période de la vie qui s'étend de la dix-huitième année à la vingt-cinquième année, dates extrêmes de cette éruption. Dans une statistique dressée chez les étudiants âgés de vingt ans en moyenne, nous avons pu recueillir sur cent observations soixante-quinze cas d'accidents soit muqueux et superficiels, avec ou sans ulcérations, soit osseux et profonds. Ces proportions de la pratique civile doivent se retrouver dans l'armée où les soldats ont précisément pour le plus grand nombre l'âge d'élection.

Ce sont là des considérations qui nous engagent à ne considérer la stomatite ulcéro-membraneuse des soldats qu'à titre d'une gingivite ulcéreuse de la région de la dent de sagesse, ou pour un plus petit nombre de cas de passage simple d'une gingivite ordinaire à l'état ulcéreux.

Les idées de M. Catelan ont été exposées par l'auteur devant la Société de médecine publique de Paris, où elles ont soulevé une discussion au cours de laquelle M. le professeur Léon Colin s'est rattaché dans une certaine mesure à cette opinion qu'il avait d'ailleurs indiquée en 1862 dans ses Études cliniques de médecine militaire (p. 162). Il persiste toutefois à penser que dans l'armée son apparition devenue fort rare se rattachait toujours à des conditions d'encombrement. Nous ne saurions nier systématiquement une semblable influence, et cependant nous restons fort surpris que cette maladie ne se soit pas reproduite dans les dernières campagnes de Crimée, d'Italie, du Mexique, et en 1870, où les conditions hygiéniques étaient loin d'être satisfaisantes. Nous nous demandons en outre comment cette affection n'a point été observée dans les armées étrangères, dont l'organisation est souvent bien défectueuse. Pour ces diverses raisons nous inclinons à penser que les épidémies de stomatite ulcéreuse étaient peut-être soit des coïncidences d'accidents muqueux et ulcéreux de la dentition, soit le passage à l'état ulcéreux de gingivites quelconques et sous l'influence de conditions générales dont nous ne songeons pas d'ailleurs à contester l'influence secondaire. Ajoutons en terminant sur ce point d'étiologie que l'assimilation qu'on a tenté d'établir entre la stomatite ulcéreuse des soldats et celle des enfjuts ne nous a pas semblé mieux établie. Cette dernière même, d'après bien des obseï"vations personnelles, semblerait aussi pouvoir se rattacher à ces désordres si fréquents de la dentition soit temporaire, soit de l'époque du renouvellement, désordres qui consistent si fréquemment dans des gingivites plus ou moins étendues et qui chez certains sujets prédisposés peuvent prendre encore accidentellement la forme ulcéreuse.

Quel que soit d'ailleurs le siège de la stomatite ulcéreuse des enfants ou des soldats, les caractères de l'ulcération ne diffèrent en rien de ceux des ulcérations

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des muqueuses eu géuéral : c'est toujours le fond plat, saignant, grisâtre et taillé à pic, recouvert de lambeaux membrani formes dus à la desquamation épithéliale.

B. Gingivite sconBUTiQUE. Nous n'aurons que peu de mots à dire de cette forme spécifique de gingivite qui a été longuement décrite ailleurs {voy. Scorbut, Dlctionn. encyclopéd., 5'= série, t. Ylll, p. 55, et plus particulièrement p. 158). Il nous faut cependant la mentionner à titre de première manifestation dans cette maladie générale.

Beaucoup d'auteurs ont d'ailleurs très-bien observé et décrit l'état des gencives dans le scorbut : MM. Lasègue et Legroux, Bucquoy, Ilayem, Leven, etc. Cet état est caractéristique, les gencives sont épaisses, fongueuses et comme spongieuses. La coloration est livide ; elles sont décollées des surfaces dentaires et tellement gonflées parfois qu'elles recouvrent en totalité les dents, et celles-ci impriment sur elles une empreinte profonde. Ces épaississements n'ont pas, comme on a paru le croire, pour cause une hypergenèse épithéliale; c'est le derme muqueux lui-même qui est boursouflé, injecté, offrant en réalité une dilatation vasculaire générale. Nous n'avons pas reconnu la dégénérescence graisseuse des éléments de la gencive, circonstance qui ne se produirait que beaucoup plus lard dans les cas de gingivite chronique consécutive au scorbut. La meilleure idée qu'on pourrait se faire de cette gingivite, c'est de la considérer comme un état variqueux du tissu gingival, dilatation des capillaires, friabilité de leurs parois, et plus tard dégénérescence granuleuse des tuniques. Aussi les hcmorrhagies sont-elles le phénomène le plus constant et souvent aussi l'un des plus graves. Les parties qui ont été le siège de ces hémorrhagies s'ulcèrent le plus ordinairement, et l'état fongueux se complique ainsi de la forme ulcéreuse.

Ajoutons toutefois que ces phénomènes ne sauraient à eux seuls caractériser une gingivite d'origine scorbutique, car certaines formes anciennes peuvent revêtir cet état fongueux, ulcéreux et hémorrhagique à la fois. La gingivite scorbutique se diagnostique à l'aide de signes additionnels qui doivent être rappelés : d'abord les gencives sont enflammées dans la totalité des bords alvéolaires et non sur des points isolés comme cela se présente pour le plus grand nombre des autres formes ; puis des plaques ecchymotiques se manifestent sur la muqueuse buccale, la voûte palatine, le voile et la face interne des joues. Ces signes ont la même origine que les ecchymoses de la peau et coexistent d'ailleurs constamment. En outre, la salivation est extrême, l'haleine est fétide à la manière des gingivites toxiques, de la gingivite mercurielle, par exemple, qui offre avec celle-ci plus d'un point de comparaison. L'ébranlement des dents prend les mômes caractères de généralisation et la même marche que dans cette dernière forme, et souvent, si la maladie se prolonge, il y a expulsion des dents par propagation de l'inflammation au périoste alvéolaire. Elles tombent toutefois sans présenter aucune autre lésion que celle de la périostite proprement dite, et leur chute n'arrête pas les progrès de la maladie dont on a signale l'invasion chez des sujets préalablement privés de dents. Il peut survenir alors une véritable dénudation du bord alvéolaire et une nécrose plus ou moins étendue de l'os. Dans une période aussi avancée l'état du malade est des plus graves, et c'est alors que la mort peut survenir à la suite d'une simple hémorrhagie gingivale, chez un sujet d'ailleurs épuisé et cachectique.

Tel est en quelques mots le tableau de la gingivite scorbutique. Nous verrons