L. Hn

GÊXOPEASTIE (de gêna, joue, en latin, et de TrVio-c-îtv, former, restaurer^ en grec). Opération par laquelle on répare les pertes de substance qu'éprouvent les joues, ou les difformités congénitales ou acquises de celle même région.

L'étendue même que présentent les joues en surface et en épaisseur, la diversité et la multiplicité des tissus qui entrent dans leur composition, les exposent à des imperfections de développement ainsi qu'à des destructions quelquefois très-profondes, telles que nous en avons vu par les brûlures, par la pustule mahgne, l'anthrax et d'autres affections gangreneuses, d'où résulte non-seulement une difformité extrêmement choquante, mais encore le défaut de clôture de la cavité buccale et par suite l'écoulement continuel de la salive, l'impossibilité d'une mastication, d'une insalivation et d'une déglutition régulières, enfin le resserrement ou la constriction permanente des mâchoires, ou des déviations, des inclinaisons en divers sens des lèvres, du caniil de Stenon, de la langue, des piliers du voile du palais, et de toute la face que nous avons vue inclinée vers le cou et détournée d'un côté par des cicatrices profondes, quelquefois même par des cicatrices simplement cutanées comme par une rétraction musculaire, un véritable torticolis.

La destruction de la joue par une altération organique est l'indication la plus fréquente de la génoplastie.

La destruction de la joue entraîne une destruction plus ou moins profonde des lèvres, de la commissure, et la plupart des mêmes accidents qui sont causés par la destruction de l'une ou de l'autre lèvre ou de leur commissure. Aussi la génoplastie produit-elle, dans ce cas, simultanément le redressement de la lèvre et la restauration de l'orifice buccal, ou s'associe-t-elle à une cheiloplaslie.

Elle fait d'autre fois sentir son influence jusque sur la paupière inférieure qu'elle dévie partiellement ou en totalité, jusqu'à découvrir la partie inférieure

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du globe oculaire et à donner lieu aux graves accidents que produirait un véritable ectropioii. Pour faire cesser ce tiraillement qui, transmis de proche en proche jusqu'à la paupière inférieure, produit des effets si désastreux, la génoplastie, en même temps qu'elle répare la joue, procure au malade le bénéfice plus précieux encore de la réparation de l'orilice palpébral et s'associe à la blépharoplastie soit comme opération préliminaire, soit comme opération équivalente.

Aussi a-t-on dû se préoccuper de la possibilité de réparer les difformités et les pertes de substance de la région génienne et rechercher les moyens, sinon de restituer à la joue sa forme et ses dimensions naturelles, au moins de lui rendre la possibilité d'accomplir ses fonctions.

Il est rare que la destruction de la joue ne comprenne pas en même temps la destruction d'une partie des lèvres ; suivant que ces destructions coexistent ou qu'elles se présentent séparément, les moyens de réparation diffèrent beaucoup. C'est en effet un point très -important que d'avoir le contour de la bouche conservé, comme le contour des narines et celui des paupières. C'est aussi un point important, tout en ayant une perte de substance au milieu de la joue, de rencontrer tout autour de cette perte de substance des tissus souples, épais, qui peuvent fournir des lambeaux bien nourris et susceptibles d'adhérer l'un à l'autre du premier coup, sans donner naissance à des rétractions vicieuses.

Les procédés autoplastiques des joues différeront donc suivant que la destruction de la joue sera accompagnée ou non accompagnée de celle d'une partie des lèvres, des narines, des paupières, suivant que la perte de substance des joues sera enviroiniée de tissus parfaitement sains, ou, au contraire, de tissu inodulaire rétractile, ajoutant sa propre difformité à celle de la destruction partielle, plus ou moins grande, de la joue.

Un point particulier à la région et auquel il faut porter toujours une attention spéciale, c'est la conservation du canal de Stenou, qui déverse dans la bouche la salive parotidienneet qui s'ouvre vis-à-vis de la seconde petite molaire au sommet d'ime papille muqueuse. On est quelquefois tenu de déjeter ce canal, généralement vers le haut plutôt que vers le bas. D'autres fois, on doit en reconstituer l'ouverture dans la bouche et fermer sur la joue une fistule salivaire communiquant avec ce canal et donnant lieu, par intermittence, à un écoulement de salive plus ou moins abondant. Quand on a assuré par divers moyens la liberté de l'orifice du canal de Stenon sur la muqueuse buccale, on obtient facilement l'oblitération de la fistule en en rafraîchissant les bords et les tenant affrontés par une ou deux épingles autour desquelles on entre-croise le fil, de manière à faire un ou deux points de suture entortillée.

Lorsque la destruction de la joue existe chez une jeune fille, à la nécessité de compléter la cavité buccale s'ajoute assurément celle de réparer un pareil désordre, au point de vue esthétique, car l'aspect du visage dans de pareilles conditions est véritablement hideux. C'est ce qui explique les efforts auxquels les chirurgiens se sont livrés, de nos jours, depuis Delpech et Lallemand {Archives générales de médecine, t. IV, p. 242), pour réparer à tout prix de pareilles difformités.

Ce qui en fait la difficulté, c'est que la joue est entourée d'orifices cutanés à peau fine, délicate, les orifices des organes des sens, qu'on ne dénature, qu'on ne déforme que trop aisément, lorsqu'on fait des tentatives de réparation de la joue. On risque d'abaisser la paupière inférieure, de produire un ectropion et

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de causer un écoulement continu des larmes et une exposition permanente de la cornée à l'air extérieur; ou d'attirer à soi une narine, d'en faire perdre le jeu, de l'aplatir, etc., ou bien d'élever ou d'abaisser la commissure des lèvres et de l'attirer vers la région malaire, ou parotidienne ou sous-maxillaire.

C'est pour éviter toutes ces conséquences des opérations pratiquées sur la joue que l'on doit avant tout, outre les règles générales de l'autoplastie, créer un certain nombre de règles fixes, particulières à la génoplastie, comme de ne réparer les joues qu'avec des lambeaux cutanés qu'on puisse doubler de muqueuse; de ne jamais réunir des lambeaux entre eux de manière à produire une cicatrice qui s'étende de la partie moyenne de la joue à la paupière inférieuie, surtout en un point trop limité, ou à la commissure buccale, à une des lèvres, etc. ; de disposer les lambeaux de manière que les cicatrices inévitables se trouvent être parallèles aux orifices sensoriels (lèvres, narines, paupières), au lieu de leur être perpendiculaires, ou de former, par rapport à ces orifices, des cordes au lieu de flèches, seul moyen de les soustraire aux tiraillements du tissu inodulaire; d'avoir soin, lorsqu'on a fait concourir plusieurs lambeaux à la réparation de la joue, de les disposer de telles façons que leurs tractions en sens inverse se compensent ou se neutralisent, par exemple, que, si la commissure buccale est déviée en haut par un de ces lambeaux, elle soit déviée en bas par un autre et que l'effet de l'un neutralise l'effet de l'autre. Sans doute cela demande beaucoup d'habitude et de sagacité; il faut pouvoir comprendre d'avance l'effet que produira l'application d'un procédé autoplastique associé à un autre; il est même bon de s'exercer sur le cadavre avant de pratiquer l'opération sur le malade et de tenir compte des effets de la rétraction cicatricielle qui s'ajoutera sur le vivant aux autres causes de déformation.

On a eu recours dans maintes circonstances à l'emploi de la méthode française, c'est-à-dire au simple glissement des lambeaux, facilité par les divers moyens mis en usage en pareil cas, tels que le décollement par la dissection, les incisions libératrices, etc.

C'est ainsi que Franco avait déjà de son temps compris et pratiqué la génoplastie. Il est le premier qui ait reslauré une joue presque entièrement perdue. (( Un Jacques Janot, dit-il, eut une défluxion qui lui descendit en la joue et tomba la dite joue ou la plus grande partie d'icelle, et pareillement des mandibules dont il perdit plusieurs dents et demeura un pertuis par lequel un œuf d'oie eust pu passer. Pour venir à la cure, je prins un petit rasoir et coppay le bord ou cuir tout à l'environ. Après je fendoys la peau contre l'oreille et vers l'œil et vers la mandibule inférieure; puis je coppay au dedans en long et à travers pour allonger les labis, me gardant toutefois de venir jusques au dehors, car il ne falloit pas copper le cuir. J'appliquai incontinent sept aiguilles enfilées, desquelles, au bout de quatre ou cinq jours, en tombèrent trois dont il fallut en remettre d'autres. Bref, il fut guéri dedans quatorze jours. » Ainsi Franco disséqua les téguments de tous côtés jusqu'à ce qu'il put en affronter les bords. Sa description permet de présumer qu'il avait taillé plusieurs lambeaux et qu'il les avait mobilisés par la dissection, de manière à pouvoir les faire cheminer l'un vers l'autre par glissement, comme dans les procédés dits à tiroir de la méthode française.

C'est dans la mise en pratique de ces procédés et de cette méthode que l'on peut avoir à pratiquer des incisions libératrices semi-lunaires ou angulaires, à une certaine distance d'un ou plusieurs lambeaux, pour en faciliter le glissement.

GÉ.NOPLASTIE 3-21

soit que la laxité du tissu cellulaire sous-jacent suffise à ce glissemeut, soit qu'on ait séparé tout à fait la face profonde du lambeau des tissus sous-jacents, ne le laissant adhérer que par les bords, s'il faut obtenir un rapprochement entre lambeaux éloignés, à l'aide d'un glis-ement beaucoup plus étendu.

Roux {Revue médicale, 1828, t. I, p. ÔO) eut à traiter un malade atteint d'un cancer qui avait détruit la joue gauche et une partie des lèvres, formant un ulcère de deux pouces de haut en bas et de un pouce et demi transversalement. Deux incisions semi-lunaires, allant des lèvres au raasséter, effectuèrent l'excision de l'ulcère cancéreux et y substituèrent une plaie fraîche, elliptique, un peu plus large que haute. Toute la lèvre inférieure, ayant été disséquée jusques auprès des masséters et au-dessous du menton, put être élevée jusqu'à la rencontre du bord supérieur de la solution de continuité avec lequel on l'affronta à l'aide de la suture entortillée, des bandelettes agglutinatives et du bandage conlentif : la guérison fut rapide.

Dans un autre cas, Roux parvint encore à faire une génoplastie, mais il ne lui fallut pas moins de sept opérations successives et d'une année de durée. Velpeau {Médecine opératoire, t. f, p. 676), qui raconte le fait dont il a été témoin, admire autant l'habileté du chirurgien que la patience de la malade, jeune fille de vingt ans, dont l'aile du nez, la moitié de la lèvre supérieure et de la joue, avaient été détruites par la gangrène. Une portion du maxillaire supérieur nécrosé faisait communiquer la plaie avec les losses nasales et le sinus maxillaire et laissait sortir continuellement la langue de la bouche. Roux commença par isoler le côté gauche de la lèvre inférieure, le déplaça en le portant en haut et s'en servit pour refaire la portion détruite de la lèvre supérieure; l'ouverture buccale se trouva dès lors complètement séparée de la plaie, réduite elle-même à un large ulcère de forme arrondie, et qu'on ne parvint à fermer, après plusieurs tentatives infructueuses, qu'aux dépens du lambeau qui avait déjà servi à refaire la lèvre supéi'ieure. Il ne resta à la malade d'autre trace de son ancienne difformité qu'une certaine étroitesse de la bouche et quelques traces cicatricielles sur la joue, comme à la suite d'une brûlure.

Chez une femme d'environ cinquante ans, qui avait eu la joue gauche gangrenée à l'âge de neuf ans et qui présentait au côté gauche de la joue ime énorme perte de substance laissant à découvert une grande partie des mâchoires, les deux dents incisives latérales, les deux canines et les trois premières molaires de ce côté, le tout fortement dévié en dehors, et la mâchoire inférieure ankylosée, Gensoul (Journal des hôpitaux de Lyon, t, I, p. 16), après avoir sé|iaré des os et avivé la circonférence de l'ulcère, détacha le reste de la joue jusqu'au cou d'une part et sur le masséter de l'autre, après avoir enlevé, à l'aide de la gouge et du maillet, la partie saillante de la mâchoire, ainsi que les dents proéminentes qui s'y trouvaient implantées, put ensuite rapprocher les deux bords de la plaie et en pratiquer la suture. Une petite fistule salivaire à peine visible est tout ce qui resta à celte femme d'un aussi vaste délabrement, dont la cure fut du-; à une génoplastie opérée, comme l'on voit, par simple décollement et glissement ou par la méthode française.

Presque toutes les autres tentatives de génoplastie ont été faites de même par décollement, par la méthode française. Plusieurs malades que nous avons vu opérer par Serre [Compte rendu de la clinique de Montpellier, 1857), ou que nous avons opérés nous-mêmes par cette méthode, ont parfaitement guéri.

Dieffenbach, qui a joint souvent les incisions à distance ou libératrices de

GEAOPLASTIE.

Théveniri aux décollements de Franco, a obtenu aussi plusieurs succès. Velpeau en cite plusieurs obtenus par lui-même, à l'aide de la même méthode. Toutes les manières de pratiquer la génoplastie, comme la cheiloplastie, la blépharoplastie et généralement toutes les réparations, ayant été imaginées pour autant de cas particuliers et dissemblables,, il serait superflu de les comparer pour en faire ressortir les différences : aussi est-on obligé de rapporter au moins le sommaire de chaque observation, si l'on veut que les succès obtenus par nos devanciers puissent servir, par l'imitation, à faire obtenir de pareils succès par nos contemporains ou par nos successeurs.

C'est pourquoi je rapporterai encore les plus saillantes de ces observations, sauf à donner comme conclusions les règles générales dont les principales ont été exposées au commencement de cet article. Pour le moment, je me contenterai d'ajouter que la méthode italienne, essayée une fois par Roux, qui tenta de réparer la joue au moyen des téguments de la paume de la main, n'est probablement pas d'une application heureuse. Mais, si le glissement, le décollement, les incisions libératrices de la méthode française, sont insuffisants pour la génoplastie, on trouvera dans la méthode indienne par l'enjambement du lambeau, la torsion du pédicule, ajoutés aux décollements et aux glissements des téguments voisins, des ressources précieuses qu'il ne faut pas négliger, auxquelles Lallemand et Dupuytren ont dû des succès, dont plusieurs sont très-remarquables, et auxquels je puis en ajouter quelques autres, obtenus dans ma pratique et dans celle de plusieurs autres chirurgiens, par des opérations dont j'énumérerai, chemin flùsant, les principales circonstances.

Voici d'abord comment Lallemand s'y prit pour pratiquer cette opération de génoplastie, dont il consigna les résultats dans les Archives générales de médecine, t. IV, p. 242 : « Une jeune fille de dix ans avait au bas de la joue gauche une plaie, suite de gangrène, irrégulièrement circulaire, large de deux pouces en tout sens, comprenant à peu près un demi-pouce de la lèvre inférieure et quelques lignes seulement de la lèvre supérieure. Pour combler ce vide, Lallemand commença par en aviver toute la circonférence en lui donnant la forme d'une ellipse un peu plus courbe par le haut que par le bas, et dont l'extrémité externe du grand diamètre allait tomber entre le masséter et le muscle triangulaire des lèvres, tandis que l'interne venait se rendre au-dessus et en dehors de la houppe du menton. Il alla tailler ensuite, sur le côté du cou, au-dessous de l'angle maxillaire inférieur et au devant du muscle sterno-mastoïdien, un lambeau de même forme, mais d'un bon tiers plus large. Ce lambeau, oblique de haut en bas et d'arrière en avant, ne tenant plus aux parties vivantes que par une espèce de racine, un pédicule, large d'environ un pouce, dont le bord supérieur faisait d'ailleurs partie de la plaie, fut conduit peu à peu et sans

Fig. 1. — Génoplastie par la méthode indienne. Procédé de Lallemand.

GÉ?<OPLASTIE. 525

torsion, par un mouvement de totalité de bas en liaut, dans cette dernière (plaie) où l'opérateur le fixa par plusieurs points de suture entrecoupée, des bandelettes emplastiques, des gâteaux de charpie et quelques tours de bande. La forme elliptique fut préférée dans le but de faciliter la réunion de la plaie du cou, et la torsion évitée de crainte que la gangrène s'emparât du lambeau, comme il était arrivé à Delpech. Cette opération ne réussit qu'après divers accidents. La plaie se déchira plusieurs fois, par suite des cris, de l'indocilité de l'enfant, plus encore peut-être par la présence d'une dent canine déviée en dehors et qu'il fallut arracher. La guérison néanmoins finit par se compléter. »

Quelque temps après, Dupuytren {Journal hebdomadaire, t. V, p. 110) fit une tentative du même genre, dans un cas plus compliqué, sur un enfant de neuf ans, dont il fallait réparer à la fois la joue et la moitié gauche de la lèvre inférieure détruites par la gangrène. Le lambeau, pris au devant du sterno-mastoidien, tordu à son pédicule, fut fixé aux bords rafraîchis de la solution de continuité par cinq points de suture entortillée, adhéra par sa partie supérieure et se mortifia à la partie inférieure, où l'on s'efforça, mais en vain, de combler le vide par une opération analogue à celle d'un bec-de-lièvre simple.

Il n'en résulte pas moins de ces deux faits la preuve qu'on peut aller chercher au cou les téguments nécessaires pour réparer la joue, qu'on peut les déplacer par enjambement, d'après la méthode indienne, et même sans ledouter d'une manière absolue la torsion du pédicule.

Dans ces deux premiers exemples de génoplastie par la méthode indienne, il s'agissait de réparation de joues détruites par des lésions organiques. Or les génoplasties peuvent être indiquées par des difformités congénitales et par des difformités acquises.

Les difformités congénitales ou les vices de conformation des joues consistent uniquement en des fissures congénitales : tel est le bec-de-lièvre qu'on appelle commissural, telle est la division congénitale des parties latérales des joues, habituellement d'une seule joue, s'étendant depuis la lèvre jusqu'au milieu de la joue, quelquefois jusqu'à l'oreille, par suite du défaut d'adhérence de deux des bourgeons primitifs voisins dont l'union en convergeant vers l'orifice buccal donne à cet orifice la forme et les dimensions qui lui sont propres.

Ce bec-de-lièvre génien ou commissural est une anomalie rare, que l'onpoui'rait ranger au nombre des maladies des joues, bien étudiée par Debout [Sur un cas des formes les plus rares du bec-de-lièvre, in Bulletin de thérapeutique, 1862) et Pelvet {Mémoires sur les fissures congénitales des joues, in Mémoires de la Société de biologie, 'b" série, t. V, p. 181), et qui offre deux variétés distinctes : dans l'une l'anomalie est uniquement constituée par l'exagération du diamèti'e transversal de l'orifice buccal dont la commissure est portée en arrière, parfois à une distance telle que la bouche se trouve formée par une large fente étendue d'une oreille à l'autre ; dans l'autre, la fissure congénitale des joues partant de la commissure labiale se dirige obliquement en dehors et en haut vers la région temporale ou vers l'angle externe de l'œil en décrivant une courbe à concavité supérieure. La fissure génienne peut être plus ou moins longue, plus ou moins profonde, comprenant l'épaisseur entière de la joue ou réduite à un sillon superficiel, le canal de Stenon s'ouvrant parfois au voisinage de la lèvre supérieure, ce qui donne lieu alors à un écoulement incessant de salive, nouvelle indication de génoplastie. Dans ces cas une simple réunion par la suture entortillée suffit pour la génoplastie. Malheureusement ces fissures géniennes coïncident

524 GENOPL.VSTIE.

souvent avec d'autres divisions et font partie d'un bec-de-lièvre complexe, et leur traitement rentre dans le traitement même du bec-de-lièvre plutôt que dans la génoplastie.

Les difformités acquises sont la suite deplaies, de brûlures, de gangrène, comme dans les cas dont j'ai parlé, et dans ces cas de mortification étendue de la muqueuse buccale connue sous le nom de ??oma. Ces difformités consistent enpertes (le substance d'une part, plus ou moins étendues, portant inégalement sur la peau et la muqueuse; d'autre part en adhérences anormales de la joue et des lèvres avec les gencives ou avec des parties plus éloignées des maxillaires, d'où résulte la difficulté et même l'impossibilité d'écarter les mâchoires et d'ouvrir la bouche. On peut également observer des cicatrices extérieures, avec ou sans perte de substance, souvent compliquées d'adhérences avec les gencives et par conséquent aussi de resserrement permanent des mâchoires.

Que l'on ait à extirper quelque production morbide de la joue, ou que l'on se trouve en présence de pertes de substance de la joue à bords cicatriciels, inextensibles, rétractiles, adhérents, empêchant le malade de retenir la salive, immobilisant les mâchoires et créant de sérieuses difficultés pour manger et pour boire ainsi que pour parler, ou bien enfin qu'on ait affaire à une cicatrice vicieuse ôtant à la joue toute extensibilité et aux mâchoires toute faculté de s'écarter l'une de l'autre, il faut, dans tous ces cas, pratiquer la génoplastie et souvent combiner la génoplastie avec la cheiloplastie. La formation du tartre dentaire et l'odeur infecte de la bouche dans ces cas ajoutent aux souffrances des malades et forment une indication de plus à l'urgence de l'opération. Dans la plupart des cas l'ankylose cicatricielle des mâchoires, qui menace de se produire, à la suite de suppuration de la plaie, si elle n'existe déj;'!, est le point délicat, difficile du traitement.

Dans les opérations génoplastiques, il faut considérer avant tout qu'une joue sans muqueuse offre peu d'avantages aux malades, parce qu'elle entraîne l'ankylose cicatricielle. Le plan de l'opération doit donc être conçu de telle sorte que. si la muqueuse correspondante à la peau de la joue vient à manquer, l'on puisse utiliser la muqueuse environnante des parties latérales. Si les lèvres sont encore abondamment pourvues de peau et de muqueuse, le moyen le plus simple de remédier aux difformités en question consiste à décoller la muqueuse des lèvres et à faire glisser ou à transplanter, par enjambement, la partie décollée du côté de la joue. On a soin de faire la suture de la muqueuse à la peau pour éviter qu'elle se recroqueville et que le lambeau ne double pas exactement le tégument qu'elle est destinée à recouvrir dans la bouche. On est souvent obligé d'enlever plusieurs dents molaires, surtout si elles ne peuvent plus fonctionner librement par suite de la diminution d'écartement des mâchoires; du reste, on ne peut rien préjuger, et c'est seulement pendant l'opération qu'on peut décider ce qu'on fera.

Dans un cas caractérisé par une grande perte de substance et oii malgré les décollements, les glissements, on ne pouvait amener au contact les bords de la solution de continuité, Miitter, cité parRoser [Manuel de chirurgie anatomique, S*' édition, traduction française, p. 145, Paris, 1870), pratiqua une opération autoplastique ingénieuse, à l'aide des incisions courbes indiquées sur la figure ci-contre. En inclinant les quatre lambeaux, deux à deux, les uns vers les autres, ceux de la partie inférieure vers ceux de la partie supérieure, on obtint un agrandissement assez considérable des téguments de cette région pour refaire

GENOPLASTIE.

Fig. 2. — Géuoplaslie par la inétliode française. Procédé de Mùtler.

réellement la joue. II resta en haut et en bas une surface dénudée triangulaire qui se couvrit plus tard d'une cicatrice; la malade guérit.

Roser donne en même temps le dessin d'une génoplastie nécessitée par l'existence d'une cicatrice»large et dure, consécutive à une gangrène mercurielle de la joue, fixant les deux mâchoires l'une contre l'autre. La bouche étant flasque et promettant de la peau en excès, on pouvait aisément transplanter un lambeau, comprenant toute l'épaisseur de la lèvre supérieure, du côté de la joue, en divisant préalablement par une incision en X le pont cicatriciel situé entre les mâchoires, et l'insérer entre les bords écartés de cette solution de continuité, de manière à rendre à la mâchoire inférieure toute sa mobilité. La pusillanimité du malade empêcha Roser d'exécuter dans ce cas cette génoplastie.

Généralement il ne faut pas compter trouver dans le pourtour de la bouche assez de tégument pour faire un emprunt aux lèvres ; autant que possible, il faut respecter l'orifice buccal dont les fonctions sont si importantes

et dont la moindre déformation est si préjudiciable. Aussi j'ai pris le parti, lorsque le cas s'est présenté dans ma pratique défaire une génoplastie, d'emprunter le lambeau au-dessus, et de préférence au-dessous de la région à réparer, le long du bord de la mâchoire inférieure ou même au-dessous du menton, dans la région sus-hyoïdienne, où la cicatrice résultant de l'emprunt du tégument est à la fois moins visible et moins gênante, à cause de l'extrême mobilité de la peau dans cette région, sauf à faire enjamber au lambeau l'angle de la solution de continuité par une faible torsion du pédicule, presque un simple glissement, application de la méthode indienne dans son rapprochement le plus intime et comme dans ses points de contact avec la méthode française, le bord inférieur de la brèche a réparer étant disséqué et même l'angle commun à la brèche et au lambeau, mobilisé de manière à faciliter l'insinuation du lambeau dans cette brèche à bords nouvellement rafraîchis et à faire arriver exactement le point extrême du lambeau au point buccal de la brèche. En outre on peut faciliter la formation d'une cicatrice à la place où a été fait l'emprunt du lambeau en diminuant l'étendue de la perte de substance qu'on vient de ûiire, à l'aide de deux ou trois points de suture dans l'angle inférieur. La mobilité de la peau du cou facilite singulièrement l'opération. On a l'immense avantage de laisser à l'ouverture buccale toute son amplitude, toute sa mobilité, de l'avoir augmentée même au lieu de la diminuer.

Dans un mémoire sur l'autoplastie faciale {Mémoires de la Société de Chirurgie, t. 111, p. 1, Paris, 1853, vers la même époque Michon publiait sur le même sujet un travail renfermant des observations pleines d'intérêt), Ghassaignac rapporte des observations d'autoplastie palpébrale, orbitarre, lacrymale, labiale et enfin parotidienne. laquelle se rapporte indirectement à notre sujet en ce sens que ce n'est pas précisément de réparation de la joue qu'il s'agit, mais de

526 GÉNOPLÂSTIË.

lambeau emprunté à la joue pour fournir à la réparation des téguments de la région parotidienne. Après l'ablation d'une tumeur de la parotide qui a nécessité l'ablation simultanée du tégument, on peut tailler un lambeau antérieur génien, un postérieur mastoïdien, et les réunir de manière à leur faire recouvrir la région parotidienne, non eu forme de pont, ce qui dispose à la mortification ou au moins à la suppuration des lambeaux, mais en forme d'angle rentrant, la ligne de réunion des deux lambeaux étant refoulée par une douce compression, à l'aide de plumasseaux de cbarpie, au fond de l'excavation parotidienne où elle peut parfaitement contracter adhérence en même temps qu'amener la réunion des lambeaux; il faut ôter les fils après vingt-quatre beures.

La crainte peu justifiée, d'après ce que je viens de dire, du manque de soutien des lambeaux couvrant comme un pont l'excavation temporo-maxillaire, avait inspiré à Chassaignac un procédé ingénieux qu'il appelle le procédé de la cravate, lequel consiste effectivement à tailler et à disséquer une cravate cutanée de trois doigts de largeur, passant au devant de l'hyoïde, s'étendant, concentriquement à la courbe de l'os maxillaire inférieur, jusqu'à l'oreille du côté opposé, et à la faire glisser peu à peu jusqu'à recouvrir et remplir le vide produit dans la région parotidienne. On facilite l'arrivée du lambeau jusqu'au fond de cette région en imprimant à la tête du malade un mouvement de flexion et de rotation du côté où le lambeau en cravate a été taillé. Mais la description de ce procédé nous éloignerait de la génoplastie proprement dite.

Les difformités congénitales et acquises ne consistent pas seulement en pertes de substance, cicatrices A'icieuses, adhérences, etc. Il y a encore des difibrmités acquises d'une autre espèce, pour lesquelles la génoplastie peut être utile, notamment la constriction des mâchoires.

Le professeur Rizzoli (de Bologne) a appliqué la génoplastie au traitement du resserrement permanent des mâchoires. Non-seulement l'ostéotomie du maxillaire inférieur et la formation d'une fausse articulation imaginée et pratiquée par Baroni, Rizzoli, Esmarch, aident puissamment à la restitution des mouvements qui se passent entre les deux mâchoires, mais encore la section sous-cutanée du masséter rétracté, le détachement des adhérences de la muqueuse ou de la peau aux surfaces osseuses, la formation d'un lambeau autoplastique dont le déplacement entraîne entre les organes de nouveaux rapports, sont souvent nécessités par le traitement de la constriction permanente des mâchoires, et voilà comment la génoplastie, dans laquelle on peut bien faire entrer la masséterotomie, devient un moyen non-seulement de combler une perte de substance, d'oblitérer une fistule salivaire, de relever la paupière inférieure, de reconstituer une partie des parois buccales et du bord des lèvres, de donner plus d'étendue à l'ouverture buccale souvent gênée par la présence de brides cicatricielles, mais encore de traiter efficacement soit à elle seule, soit en l'associant à l'ostéotomie et à la formation d'une pseudarthrose, le resserrement permanent des mâchoires.

Entre autres cas, M. Rizzoli [Clinique chirurgicale, Opérations dans différents cas d'i^nmobdité de la mâchoire inférieure, p. 207, Paris 1872) cite celui d'une petite fille de sept ans chez qui, à la suite de la cicatrisation vicieuse d'un ulcère gangreneux qui s'était formé huit mois auparavant pendant le cours d'une fièvre typhoïde,- un tissu cicatriciel rétractile, siégeant au niveau de la commissure labiale droite et adhérant aux gencives des deux maxillaires, les maintenait dans un état de rapprochement permanent. Le chirurgien tailla sur

GÉNOPLASTIE. 527

la joue un lambeau quadrangulaire abc, adhérant en bas aux téguments, et en J 'inclinant vers la bouche, de manière à en réunir le bord supérieur a bàh lèvre supérieure, il obtint que le bord interne fibreux h c continuât le bord libre de la

Fig. 5. — Génoplastie par la méthode française. Procédé de Rizzoli.

lèvre supérieure et agrandît l'ouverture buccale, ce qui permettait déjà un certain degré d'écartement, tandis que la destruction des adhérences de la cicatrice avec les maxillaires donnait aux mâchoires la possibilité de s'éloigner l'une de l'autre.

Sur un petit paysan âgé de dix ans, atteint de la même maladie, par suite du même accident survenu dans le cours d'une fièvre typhoïde, M. llizzoli obtint également, par plusieurs opérations successives de génoplastie analogues, un résultat aussi satisfaisant.

II n'y a pas jusqu'à la myotomie, la maftsétérotomie, qui n'ait pu devenir entre des mains habiles un procédé particulier de génoplastie. Dans un autre cas d'ankylose temporo-maxilluire droite, chez un enfant de neuf ans, survenue à la suite de suppuration s'étant écoulée pendant plusieurs semaines par l'oreille, le resserrement permanent des mâchoires paraissant dû à la rétraction du masséter, qui formait une masse dure et saillante, le chirurgien passa des ciseaux au-dessous de la muqueuse et, en rasant l'os, il sectionna tout le faisceau fibreux massétérin. A la suite de cette génoplastie, c'est-à-dire restitution d'une partie des tissus normaux de la joue avec leurs propriétés naturelles, le resserrement céda et le mouvement du maxillaire iut récupéré par le malade.

Enfin, quelquefois, au lieu d'un cas simple d'application de la méthode indienne, comme celui de Lallemand déjà cité, et comme plusieurs autres que j'ai opérés par cette méthode, parce que l'abondance de téguments qu'elle fournit à la joue me l'a fait préférer dans des occasions où la méthode française, plus simple, paraîtrait très-praticable, on peut avoir à effectuer une double génoplastie sur le même sujet, et même cette génoplastie peut n'être qu'une opération préliminaire, eu égard à une cheiloplasiie qui est elle-même le but final qu'on se propose.

J'eus à opérer une jeune fille dont le nez et la bouche avaient été rono-és par un lupus au point qu'après guérison la rétractilité du tissu cicatriciel avait réduit l'ouverture buccale à un orifice par lequel on ne pouvait pas même introduire une sonde de femme de moyen calibre (il fallait alimenter la malade en lui faisant boire du lait, du bouillon et du vin, à l'aide d'une paille par laquelle elle aspirait ces liquides) et duquel s'exhalait une odeur infecte. Il fallait, pour refaire une bouche, donner aux joues un excédant d'étoffe, sous peine de voir la peau de ces organes insuffisante pour la reconstruction des lèvres. Voici dès lors l'opération dont je conçus le plan et que j'exécutai avec un plein succès, laquelle

528 GÉNOPLASTIE.

n'était qu'une double génoplastie destinée elle-même à faciliter une cheiloplastie. La génoplastie fut faite par la méthode indienne, avec enjambement d'un lambeau pris de chaque côté au-dessous de la mâchoire, légèrement tordu autour d'un pédicule parotidien et venant combler une perte de substance produite au milieu de la joue par une incision partant du siège probable de la commissure et s'étendant jusqu'au devant du tragus. La peau disséquée, en haut et en bas, au delà des bords de l'incision, de manière à permettre à ceux-ci de s'écarter autant que possible, j'eus grand soin de ne pas intéresser la muqueuse, qui fut laissée par l'incision parfaitement intacte et en état de doubler complètement le grund lambeau cutané dont la fixce profonde fut appliquée sur la face externe, cruentée, de cette muqueuse génienne. Après avoir largement ouvert l'orifice buccal par une incision de 5 centimètres à droite et à gauche, je pus introduire les instruments dans la bouche et aller détacher la muqueuse génienne à ses attaches au maxillaire supérieur et au maxillaire inférieur, immédiatement au delà du tissu gingival, mais sans traverser la joue et simplement de manière à donner à cette muqueuse détachée dans tout son pourtour une mobilité extrême, ■l'appliquai alors, dans le vide que j'avais fait à chaque joue, sur la face externe de la muqueuse doublée de son tissu conjonctif, lu face saignante du lambeau cutané taillé sous le maxillaire, ce qui fut très-aisé, et je l'assujettis par des points de suture. — Je renversai en dernier lieu la muqueuse de chaque lèvi'e vers la peau de manière à ourler la lèvre nouvellement formée et j'eus soin de tailler dans cette muqueuse un triangle pour le renverser en dehors et l'attacher par une bonne suture au niveau de chaque commissure, seul moyen d'en assurer la réparation et d'empêcher le retrait graduel de cet angle et le rétrécissement consécutif de la bouche. — Tous ces temps de l'opération furent singulièrement facdités par l'emprunt que j'avais fait sous la mâchoire en faveur de la joue, et la guérison de la malade fut définitive. Je l'ai vue un an après, en bon état.

Je crois donc que l'emprunt d'un lambeau cutané sous la mâchoire, son transport par enjambement avec torsion légère du pédicule, parla méthode indienne, sur la perte de substance de la joue, son application sur la muqueuse lorsqu'on a pu conserver celle-ci dans toute son intégrité et en détacher seulement les adhérences maxillaires, enfin la suture des bords du lambeau aux bords cutanés de la solution de continuité, en ayant soin de faire pénétrer quelques points assez profondément pour qu'ils puissent rattacher la muqueuse elle-même à la face profonde du lambeau, constituent le meilleur procédé de génoplastie lorsqu'on a à réparer des pertes de substance très-larges, à la restauration desquelles la méthode française, même aidée de toutes ses ressources (dissection, décollement, incisions libératrices, etc.), pourrait bien ne pas suffire.

Ainsi, pour nous résumer et pour conclure :

1" La génoplastie peut se faire quelquefois par une simple suture entortillée dans les cas les plus simples ;

2° La méthode française, c'est-à-dire la dissection et le décollement de lambeaux bien dessinés, aidés par le glissement et les incisions libératrices dans les cas compliqués ou difficiles, doit suffire, dans la plupart des circonstances, pour la génoplastie, seule ou associée à la cheiloplastie;

5" Enfin la méthode indienne, en ayant soin de prendre le lambeau de préférence en dessous, même sous le maxillaire inférieur, en en facilitant la rotation sur le pédicule, avec le moins de torsion possible, surtout en conservant la muqueuse génienne pour bien doubler ce lambeau, mais en décollant cette muqueuse.

GENOU (a.natomii;). 520

dans l'intérieur de la bouche, de toutes ses attaches aux maxillaires, pour la bien mobiliser : telle est la méthode qui doit suffire aux cas les plus graves ;

k° Dans quelques circonstances, la génoplastie doit précéder la cheiloplastie ou même la bléphar.'plastie, comme opération préliminaire;

5° Outre les autres difformités, le resserrement permanent des mâchoires trouve encore dans la génoplastie un moyen de traitement et, réciproquemeni, la massélérotoriiie, en guérissant ce resserrement permanent, vient, à son tour, en aide à la génoplastie;

6" Dans aucun cas les lambeaux ni les cicatrices comblant les pertes de substance des lieux d'emprunt, ni leurs lignes cicatricielles de réunion, ne doivent prendre point d'a|)pui sur la paupière inférieure ni sur les lèvres, de crainte que la rétraction du lambeau ou de la cicatrice n'entraîne la déformation de l'orifice palpébral ou de la bouche. A. Courty.

GEXOt. § l. Anatoinîe. La région du genou est limitée par deux lignes circulaires, l'une, supérieure, passant à deux travers de doigt au-dessus de la rotule (yoij. Cdisse, t. XXIV, 2^ sér., p. 185), l'autre, inférieure, passant au niveau de la tubérosité antérieure du tihia.

On divise généralement l'étude anatomique du genou en deux régions, l'une antérieure, l'autre postérieure ou creux poplité. Ces deux régions sont délimitées par deux lignes verticales passant en dehors et en dedans du genou, le long des bords postérieurs des condyles du fémur et du tibia.

Il résulte de là que l'étude de la région antérieure comprend les parties molles qui se trouvent en avant et sur les cotés du genou, le squelette et l'articulation. La régiiin postérieure ne comprend que des parties molles, parmi lesquelles les vaisseaux et nerfs poplités, et les bourses séreuses et synoviales si bien étudiées par Foucher eu 1856.

Nous ne nous occuperons ici que de la région antérieure, renvoyant tout ce qui concerne la région postérieure à l'article Poplité.

La partie essentielle delà légion antérieuie est représentée par l'articulation; c'est elle qui détermine les différences d'aspect et de forme de la région suivant que le membre est étendu ou fléchi à un degré plus ou moins considérable: c'est donc par elle que nous commencerons.

Articulation. L'articulation du genou, appelée aussi articulation tibio-fémorale, est constituée par trois os : fémur, tibia, rotule; celte articulation a surtout pour but l'union de la jambe avec la cuisse par l'intermédiaire du tibia et du fémur, la rotule n'étant en quelque sorte qu'un os sésamoïde développé dans un tendon c|ui joue le rôle de ligament antérieur. Hàtons-nous d'ajouter que la rotule diffère <les sésamoïdes ordinaires par la constance de sa situation et de sa forme; Paulel remarque qu'elle lait partie du plan général de l'organisme et qu'elle est, au membre inférieur, l'analogue de l'olécrane au membre supérieur.

Le squelette de l'articulation étant étudié dans des articles spéciaux [voy. Tibia, Fémur, Rotule), nous ne nous occuperons ici que des détails indispensables à l'intelligence dn l'articulation prop-ement dite.

L'extrémité supérieure du tibia est très-vo u:nineuse ; elle mesure sept centimètres et demi dans son diamètre transversal. Dans le sens antéro-puslérieur, elle mesure sept centimètres dans sa partie la plus épaisse, c'est-à-dire au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, mais trois centimètres et demi seulement sont consacrés aus surfaces articulaiies. Cette extrémité s'articule avec le DICT. ESC. 4° s. VH. 5i

550 GENOU (anatoîiik).

fémur par une sorte de plateau liorizontal présentant deux excavations revêtuesde cartilages, excavations sP|tarées l'une de l'autre, d'avant en arrière, par une surface rugueuse et non cartilagineuse destinée à des insertions. Ces excavations désignées sous le nom de cavités glénoïdes sont destinées à supporter les condyles du fémur; elles sont peu profondes, d'autant plus que les cartilages de revêtement font plus épais au centre que sur les bords. La cavité glénoïde interne est moins large et plus longue que l'externe.

Sur la partie moyenne de la surface rugueuse, un peu plus près cependant de la partie postérieure que de la partie antérieure, se trouve une érainence surmontée de deux tubercules aigus, éminence connue sous le nom d'épine du tibia. En avant et en arrière de l'épine existent des dépressions rugueuses destinées à l'insertion des ligiments croisés et des cartilages semi-lunaires.

L'extrémité inférieure du fémur est un peu plus large que l'extrémité supérieure du tibia sur laquelle elle repose: en effet, dans sa partie la plus large, c'est-à-dire au niveau de l'insertion des ligaments latéraux, elle mesure 9 centimètres et demi ; un peu plus bas, au niveau même de l'interligne articulaire, elle s'amincit, mais mesure encore 8 centimètres et demi, c'est-à-dire i centimètre de plus que la partie correspondante du tibia, qui ne mesure que 7 centimètres. Le condyle externe est à peu près sur la même ligne que le corps du fémur; le condyle interne, au contraire, est fortement déjeté en dedans et en arrière de l'axe du fémur; déplus, il descend sensiblement j)lus bas que le condyle externe : il résulte de cette double disposition que le fémur reposant, par une ligne obliq\ie de baut eu bas et de debors en dedans, sur la surface borizontale que lui fournit le tibia, s'incline dans son ensemble de haut en bas et de deh'irs en dedans, si bien que, au niveau de l'articulation du genou, il existe un angle saillant en dedans, ouvert en dehors, formé par la jonction du tibia et du fémur. Cet, angle est d'autant, plus prononcé que la saillie en bas du condyle interne est plus accentuée d'une part et que, d'autre part, l'extrémité supérieure du fémur est plus éloignée de l'axe du corps, en raison de la plus grande ampleur du bassin ; cela explique pourquoi l'inclinaison du fémur est plus accentuée chez la femme que chez l'homme.

Les condyles sont revêtus par un cartilage s'élevant un centimètre plus haut sur la face antérieure du condyle externe que sur celle du condyle interne. Les deux condyles sont séparés par une dépression antéro-postérieure large de A centimètres environ, superficielle en avant, très-profonde en arrière, dépression à laquelle on donne le nom de trochlée fémorale. Cette dépression est recouverte de cartilage dans son tiers antérieur seulement; en arrière de cette surface cartilagineuse, elle doime insertion aux ligamenl-s croisés; plus en arrière encore au ligament postérieur de l'articulation.

Au-dessus de la trochlée, sur la partie inférieure de la face antérieure du fémur, on constate une dépression à laquelle on donne le nom de creux suscondylien, creux correspondant à la fossette olécranienne de l'humérus et destiné à louer les deux tiers supérieurs de la rotule pendant l'extension.

L'exi avation des cavités glénoïdes du tibia fournirait un point d'appui peu stable aux surfaces arrondies des condyles du fémur, si elle n'était complétée par deux ménisques fibreux, en forme de croissant, s'interposant entre les surfaces coriespondantes du fémurct du tibia. Ces ménisques, auxquels on donne le nom de cartilages semi-lnnaires ou falciformes, sont placés en forme de demi-lune sur le pourtour des cavités glénoïdes du tibia. A leurpartie périphérique, ils mesu-

GENOU (anatomie). 551

rent une hauteur de 5 millimètres environ ; leur bord interne est mince, tranchant , irrégulièrement festonné ; leurs faces supérieures et inférieures sont encroûtées de cartilage et se moulent l'une sur les condyles du fémur, l'autre sur les cavités glénoides du tibia.

Les cartilages senii lunaires sont fixés au tibia par leurs extrémités ou cornes, qui viennent s'insérer en avant et en arrière de l'épine tibiale. Les cornes du ménisque externe s'attachent au tibia immédiatement en avant et en arrière de l'épine; les cornes du ménisque interne, en avant et en arrière des inseitions du précédent. Cependant les insertions antérieures des deux ménisques sont séparées lune de l'autre par un espace auquel s'attache le ligiiment croisé inférieur.

Il résulte de ces points d'insertion que le ménisque externe entoure plus complètement la cavité glénoïde correspondante que le ménisque interne; il l'orme un cercle presque complet, tandis que l'inteine prend plus spécialement la forme d'un croissant.

Les ménisques sont en outre maintenus en place par les adhérences de leur bord externe aux tissus fibreux qui environnent l'articulation; ces adhérences périphériques expliquent combien sont rares, si même ils existent, liis déplacements de ces cartilages.

Rien n'est plus impropre que le nom de ligaments imposé aux cartilages ou ménisques semi-lunaires par quelques auteurs : en clfet, adhérant intimement avec le tibia, ils suivent cet os dans tous ses mouvements, même en cas de luxation. Cependant ils contribuent puissamment à la solididité de l'articulation en amoindrissant la violence des chocs entre le tibia et le fémur, et surtout en augmentant la prolondeur insuffisante des cavités gléuoïiles du tibia.

La rotule, légèrement convexe sur sa face externe, est divisée sur sa face profonde ou articulaire en d^iux fossettes légèrement concaves de haut eu bas, séparées par une arête verticale correspondant à la troclilée fémorale. La fossette externe, unpeuplus étendue transversalement et un peu plus profonde que la fossette interne, se moule exactement sur la convexité du condyle externe; la facette interne ne s'applique pas aussi exactement sur la partie correspondante du condyle interne, surtout pendant l'extension ; l'inégalité entre la correspondance des surfaces tend à disparaître au far et à mesuri; que la jambe se Uéchil sur la cuisse, si bien qu'elle n'existe plus pendant la flexion complète.

Le bord externe de la rotule fait une saillie très-légère au-dessus du condyle correspondant, tandis que le bord interne fait une siillie d'un centimètre audessus du condyle interne, saillie que l'on constate dans l'extension, miis non dans la flexion. Ce fait explique pourquoi les luxations en deliors sont plus fré- (juentes que les luxations en dedans; il explique aussi pourquoi les luxations de la rotule sont à peu près impossibles qumd le membre est en demi-flexion.

La rotule affecte des rapports différents avec l'extrémité inférieure du fémur, suivant que le membre inférieur est en extension ou en flexion. .Vous reviendrons sur ce point quand nous aurons éludié les moyens d'union de l'articulation, moyens d'union consistant en ligaments intra-osseux et en ligaments périphériques.

Les ligaments intra-osseux, connus sous le nom de ligaments croisés, en raison de leur disposition en forme de X, sont au nombre de deux ; ils remplissent en p.irtie l'échancrure intercondylienne et vo;it du tibia au fémur. Us se croisent dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transvers d. Le ligament antérieur s'insère en avant de l'épine du tibia, dans l'espace laissé libre entre les

552 GENOU (ANATOJiit;;.

attaches antérieures des inénisques senii-Iuii aires, et se dirige de là en haut et en dehors, vers la partie postérieure de l'échancrure intercondylienne, à laquelle il s'insère en arrière de la surface articulaire du condyle externe.

Le ligament postérieur s'insère au tibia immédiatement en arrière de l'insertion postérieure du cartilage semi-lunaire interne, et se dirige de là, presque verlicalemenl, en haut et en avant, pour s'insérer à la partie externe du condyle interne du l'émur.

Le ligament croisé antérieur fournit inférieurenient un faisceau qui se confond avec la partie antérieure du cartilage semi-lunaire interne; le ligament croisé postérieur s'unit de la même façon avec le cartilage semi-lunaire exttine.

Il reste à remarquer que les insertions au tibia de ces deux ligaments sont situées sur une même ligne antéro-postérieure, et que les insertions au fénuir sont situées sur une même ligne transversale. Paulet fait observer que cette dcinière ligne prolongée à travers les deux condyles atteindrait le point d'implantation des doux ligaments latéraux externes. Les ligaments croisés sont disposés de façon à ne gêner en rien la flexion, mais à limiter l'extension. La face antérieure des liuaments croisés est en rapport avec la membrane synoviale de l'articulation; la face postérieure est séparée du ligament postérieur de l'aiticulation par im bourrelet cellulo-graisseux.

Les ligaments périphériques sont latéraux, postérieur et antérieur.

Les ligaments latéraux sont au noixibre de deux, un interne et un externe.

Le ligament latéral externe est cylindrique ; supérieurerneni il s'insère sur la face externe du condyle externe à une tubérosité située au-dessous d'une dépression destinée à l'attache du jumeau externe et au-dessus d'une autre dépression à laquelle s'insère le tendon du muscle poplilé; inférieuremenl il se fixe sur la tète du péroné, où son insertion est embrassée par celle du tendon du biceps.

Le ligament latéral interne, une fois et demie plus large que l'externe, de forme rubanée, à bords mal définis, surtout en arrière, s'attache supérieurerneni au condyle interne sur une tubéiosité située au-dessous du tubercule sur lequel se fixe le grand adducteur de la cuisse ; en bas il s'insère à la partie la plus élevée du bord interne du tibia; sa direction est légèrement obli(|ue en bas et en arrière, l'ar sa face externe, le ligament interne est en rapport avec les tendons de la patte d'oie; par sa face interne, il se soude intimement avec 1m périphérie du ménisque semi-lunaire correspondant, puis recouvre le tendon antéi'ieur du muscle demi-membraneux et les vaisseaux articulaires inférieurs et internes. Les ligaments latéraux sont tendus pendant l'extension ; ils se relâchent pcndiint la llexion; le ligament inteine ne se relâche cependant jamais au même degré que l'externe.

Il est à remarquer que les deux ligaments latéraux s'insèrent plus près de la face [loslérieure que de la face antérieure de l'articulation. Cette insertion se fait à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur.

Le ligamenl postérieur, très-mince, s'insère supérieurement au-dessus des condyles du fémur, et inférieureuK nt en arrière de l'extrémilé supérieure du tibia. Par sa partie moyenne, ce li;.:ament ferme l'échancrure intercondylienne: sur les côtés il représente deux coques fibreuses enveloppant la p.irtie postérieure des denx (ondyles. Latéralement ces coques fibreuses se continuent avec le surtout iibreux qui enveloppe antérieurement l'articulation ; celte continuité se tait surtout par l'intermédiaire des ligaments latéraux ou ailerons de la rotule.

Le ligament postérieur est composé de deux ordres de fibres : libres verticales

(JE.\'OU (anatomie). ^3r>

cl libres obliques. Les fibres verticales lui appartiennent en jpropre ; les fibres obliques sont une forte expansion du muscle lieini-membiant^ux. 11 est en outre renforcé par quelques expansions fibreuses venues du poplité et des muscles jumeaux.

Entre ces fibres existent un grand nombre de petits orifices par lesquels passent des traclus cellulo-gr.iisseux, ainsi que des nerfs et des vaisseaux destinés à l'articulation. Ces orilices peuvent aussi donner p.issage à des hernies de la synoviale, hernies devenant l'origine de kystes séreux analogues aux ganglions du poignet.

Le ligament antérieur n'existe pas à proprement parler, aucun lien articulaire ne s'éLendant du'ectement ici du fémur au tibia. L'articulation est consolidée en avant par un ensemble très-complexe constitué par le tendon qui émane des trois poitions du triceps fémoral, la rotule el le ligament rotulien; cet ensemble est éminemment actif, puisqu'il est placé sous l'iulluiuice directe des contractions du muscle triceps. Les détails anatomiques relatifs à cette question ont été exposés de main de maître dans ce Dicliomiaire {ooy. Uotulk, t. V, 5* série, p. !240 et suiv.).

Nous nous bornerons à rappeler ici que le ligament inférieur de la rotule, ligament qui porte aussi le nom de ligament roiulien, immédiatement audessus de son insertion aux rugosités de la tubcrosité tihiale antérieure, est séparé de la portion lisse de la même tubérositt- par une bourse séreuse ne communiquant jamais, disent Beaunis et Bouchard, avec la synovi.de articulaire; cependant Blandin affirme avoir constaté cette communication à tilreexceptionnel.

On désigne généralement cette bourse séreu>e sous le nom assez impropre de bourse sous-rolulienne. ïrendelenburg (de Uostook) lui a imposé le nom de bourse séreuse prétibiale ou intra-patellaire.

Au-dessus de cette bourse séreuse le ligament rotulien repose sur un pelolon cellulo-adipeux considérable qui le sépare de la synoviale articulaire Ce pelolon cellulo-tiraisseux me^ure 4 centimètres de hauteur sur autant de largeur et 2 cenlimèlres et demi d'avant en arrière. Le centimètre supérieiu' de ce peloton remontejusqu'au-dessous dubecdela rotule, dont la face postérieure est rugueuse en ce point.

Le ligament rotulien mesure 45 millimètrss de longueur : il résulte de là que la rotule, ne pouvant s'écarter du tibia de plus de 45 millimètres, doit suivre tous les mouvements de cet os, de même que l'olécrane suit tous bs mouvements du cubitus dan- l'extension et la flexion Les diverses situa: ions affectées par la rotule relcitivement au squelette du genou sont exposées dans ce Dicliomiaire à l'article Ro'Ule, p. 247.

Indépendamment des ligaments que nous venons de décrire, l'articulaiion est maintenue, en avant et sur les côtés, par un encli ■vétrement de tissus fibreux, enchevèlrement constiiué par l'aponévrose d'enveloppe, les ligamenîs biléraux ou ailerons de la rotule {voy. Rotule, p. 219), la terminaison du fascia l.ila et les expansions aponévrotiqnes des lisons fibreux qui continneut en bas le vaste externe et le vaste iuterne. A tous ces tissus fibreux il convient d'ajouter des fibres parlant des condyles du fémur pour se rendre les unes sur 1 s bords latéraux de la rotule, les antres sur les tubérosités du tibia, en s'unissant, chemin faisant, avec les cariilages semi-lunaires. Toutes ces couches fibreuses se mêlent si intimement les unes avec les autres qu'il est absolument impossible de les séparer nettement par une dissection minutieuse. Leur ensemble constitue une

554 GENOU (anatomie).

sorte de cnpsule fibreuse qui n'est pas sans analogie avec la capsule coxo-fémorale, mais qui est loin d'avoir la même réf,'ularilé.

Maintenant que nous connaissons les surl'aces osseuses et l'ensemlile des ligaments constituant lacavilé articulaire du genou, il importe d'étudier les parties qui comblent c>jtle caviliS parties constituéts par une synoviale très-étendue et une grande quantité de ti>sus adipeux.

La synoviale tapisse Tarticnlation en suivant un trajet assez compliqué. De la face postérieure de la rotule elle descend derrière le ligament rotulien et le tissu adipeux situé « n arrière de ce ligament; ensuite elle se réfléchit sur la partie supéiieure du tibia, revêt les deux faces et le bord tranchant des bourrelets semi-lunaires, rencontre les ligamtnts croisés qu'elle tapisse en avant et en dehors, se déploie sur bs faces postérieure et inleiieure des condyles, puis remonle en avant de ces derniers, et tapisse la partie antérieure du fémur: de là elle se réfléchit une dernière fois pour venir rejoindre la face postérieure de la rotule en formant un cul-dc-sac entre le fémur et le triceps fémoral. Il est utile d'obsei'ver que, sur les parties latérales de l'articulation, la synoviale déborde l'interligne arliculaire de façon à reciuvrir la face sous-cutanée des condyles Icmoraux sur une hauteur de 15 millimètres, et la partie correspondante des condyles du tibia, sur une hauteur de 7 millimètres.

A|lrè^ cette vue d'ensemble, revenons sur quelques particularités importantes pré>eniées par la synoviale. Au moment où la sjnoviale abandonne le tissu adipeux qni tapisse la partie supérieure du ligament rotulien, elle rencontre un cordon fibreux très-grèle traversant l'arliculalion pour se rendre vers la partie antérieure de l'écliancrure iiitercoudylienne, immédiatement derrière la trochlée; elle fournit un diverticulura qui envelop|ie ce cordon auquel on dorme le nom de ligament adipeux. Ce lig;iment, tendu pendant l'extension, relâché pendant la flexion, semble avoir pour hut de ramener le paquet a.iipeux sous-rotulien entre les siu fices osseuses pendant l'extension.

Eu tapissant les ligaments croisés sur leur face antérieure et latérale, la synoviale forme un relief qui divise la cavité synoviale en deux loges latérales, une pour chaque articulation condylienne, loges communiquant largement entre elles au devant du ligami ut croisé antérieur.

En arrière des insertions du ligament croisé, la synoviale envoie sous les tendons des muscles jumeaux el poplités des prolongements longs de 2 centimètres environ; on remarque aussi un prolongement de la synoviale sous le tendon du muscle demi-membraneux. Il convient de faire remarquer que très-souvent il n'existe sous ce dernier tendon qu'une bourse séieuse indépendante de l'articulation.

La composition du cul de-sac que nous avons signalé au-dessus de la rotule, entre le fémur et la partie inférieure du triceps, mérite une attention toute particulière. Ce cul-de-sac s'élève en général 5 centimètres au-dessus du lord supérieur de la rotule : il tapisse donc la face antérieure du fémur au delà des cartilages diarlhrodiaux dans une étendue de 3 centimètres au-dessus du condyle interne et de 4 centimètres au-dessus du condyle externe ; sur les côtés des condyles, la synoviale se prolonge jusqu'au devant des insertions fémorales des ligaments latéraux : il résulte de là, ainsi que le fait observer Paulet, que la synoviale forme au-dessus de la rotule, outre son cul-de sac supérieur, deux prolongements qui correspondent aux faces profondes du vaste interne et du vaste externe. Cette disposition, dit Paulet, explique comment les épanchements remontent toujours à une certaine hauteur au-dessus de la rotule où ils consli-

GENOU (anatomie). 535

tuent deux saillies latérales séparées par le tendon du triceps; elle explique aussi pourquoi la saillie externe est toujours plus considérable que l'interne. Au niveau de ce cul-de-sac, la synoviale ne forme pas une membrane dislinctc €n arrière du tendon du triceps; là, elle n'est représentée que par une couche d'épitliélium juxtaposée à la face profonde du tendon : il résulte de là que toute rupture du tendon du triceps entraîne forcément l'ouverture de l'articulation.

Du côté du fémur, la synoviale du cul-de-sac sus-rotulien n'est adhérente au périoste que dans une étendue de 15 millimètres au-dessus des condyles. Plus liant, elle adhère à un paquet graisseux sous-synovial interposé entre elle et le fémur, paquet graisseux mesurant, d'après Panas, 2 centimètres dans sa plus grande épaisseur, sur 10 de hauteur et 4 ou 7 de largeur à sa base, qui est en bas.

Le cul-de-sac sus-rotulien ne communique pas toujours avec la synoviale articulaire ; Sappey, puis Richet, ont mis ce lait en doute, bien que Cruveilhier ait affirmé d'une manière positive avoir constaté l'indépendance du cul-de-sac susrotulien. Beaunis et Bouchard, puis Tillaux, ontconlirmé lopinion de Cruveilhier. Bouquet, élève de Tillaux, a soumis, sous la direction de cet anatomiste, quinze genoux à un examen minutieux, et a constaté une fois l'indépendance de la synoviale. Dans ce cas, la synoviale s'arrêtait à 2 centimètres au-dessus de la poulie condylienne. Au-dessus existait une cavité, haute également de 2 centinicti'es, parfoitement close et exempte de tout cloisonnement.

Tout dernièrement Schwarlz, prosecteur des hôpitaux, a publié sur ce sujet [Archives générales de médecine, juillet 1880) un mémoire très-intéressant portant sur un grand nombre de constatations anatomiques.

Sur 210 genoux d'enfants d'âges divers (nouveau-nés à six ans), 145 avaient un cul-de-sac non indépendant; 125 fois la communication était large; 20 lois elle était étroite et l'orifice de communication était presque régulièrement circulaire et rejeté vers le bord externe du genou ; 65 fois il n'existait aucune co.'nmunication.

Sur 51 genoux d'adultes, Schwartz a constaté H fois l'indépendance absolue du cul-de-sac.

En résumé, d'après les faits précédents, l'indépendance du cul-de-sac existerait 19 fois pour 100 chez les adultes et 50 fois pour 100 chez les enfants.

Un fait intéressant à noter, c'est que les dissections laites sur l'adulte ont porté sur 34 hommes. 10 femmes, et que l'indépendance existait 5 fois chez la femme et 6 fois chez l'homme.

(}uand la communication n'existe pas, le cul-de-sac se continue avec la synoviale par un orifice quelquefois très-étruit, quelquefois au contraire lar-emenl ouvert ; mais, dans tous les cas, on retrouve l'existence d'un repli à forme semilunaire, vestige d'une séparation primitive. C'est qu'en effet, chez le fœtus, les deux cavités sont indépendantes; Amodru (Thèse de 1878) a même démontré ■que le développement de la bourse séreuse est tout à fait indépendant de celui de l'articulation proprement dite. Schwartz a pu suivre sur une série de genoux d'entants les différentes phases par lesquelles passe la cloison de séparation pour arriver jusqu'à la perforation.

Il iniporte de remarquer que les dispositions anatomiques sur lesquelles nous venons d'insi-ter ne sont pas symétriques : une indépendance d'un côlé peut s'accompagner d'une lirge communication du côté opposé.

Nous verrons ultérieurement, à propos des épanchements intra-articulaires, que îa clinique a enregistré plus d'un fait en parfaite harmonie avec l'anatomie.

o5e GEJSOÏJ (anatomie).

Autour de la synoviale on rencontre une grande quantité de tissus adipeux remplissant tous les intervalles. Nous avons déjà signalé les paquets adipeux que l'on rencontre en arrière du ligament rotulieu et entre le cul-de-sac susroluiien et le témur. On rencontre encore une masse adipeuse considt'-rable en ariière des ligaments croisés dans l'échancure inter-condjiienne. Tout autour de la rotule et des cartilages interarticulaires le tissu adipeux relie la synoviale, de façon à former à l'intérieur de sa cavité des saillies plus ou moins prom'ncées connues sous le nom de franges synoviales et aussi sous le nom de glandes de Clopton H-ivers.

Maintenant que nous connaissons le squelette et l'articulation du genou, il est facile daborder l'examen des parties molles de la région antérieure, région qui comprend, ainsi que nous l'avons dit en commençant, non-seulement la face antérieure (lu genou, mais encore les deux faces latérales.

L'aspect extérieur de la région antérieure varie suivant que le genou est étendu ou fléchi. Dans l'c ten.-iou rette région offre la forme générale d'un demi cylindre présentant des creux et des reliefs, creux et reliefs variant suivant le rel jcliement ou la contraction des extenseurs.

Quand ces muscles sont relàcliés, on remarque en avant et à peu près au milieu de la région un relief arrondi, formé par la rotule, relief accentué surtout le long du côté interne de cet os qui proémine beaucoup plus au-de>sus du condyle correspondant. Au-dessus et au-dessous de la rotule on constate une dépression transversale ; la dépression supérieure correspond au tendon du triceps; chez les sujets vigoureux elle est limitée en dedans et en dehors par deux saillies dues au vaste externe et au vaste interne; cette dernière saillie descend un peu plus bas que la première.

La dépression inférieure est due à l'affaissement du ligament rotulien.

Si au contraire les muscles sont ( ontractés, les dépressions supérieure et inférieure disparaissent et sont remplacées par des saillies allongées formées, la supéri^^urc par le tendon du droit antérieur, l'inférieure par le ligament rotidien, qui souliîve la pean et affecte la forme d'un ruban obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, en se rétrécissant de haut en bas.

On observe alors au-dessus de la rotule de chaque côté du cordon formé par le tendon du droit antérieur une fossette parfaitement accusée. Les deux fossettes sus rotuliennes correspondent au cul-de-sac synovial supérieur. Des fossettes sous-rotuliennes existent aussi, aloi's, de chaque côté du ligament rotulien; elles ne sont bien prononcées que chez les sujets maigres. Chez les sujets doués d'un certain embonpoint, < hez les femmes et chez les enfants surtout, elles sont remplacées par des saillies molles dues au développement du peloton adipeux existant au-dessous du ligament rotulien. Ces saillies constituées par une graisse très-molle donnent au toucher une sensation de fausse llucluation qui pourrait induire en erreur un chirurgien non prévenu. En tout cas, audes^sous de ces saillies graisseuses on remarque toujours à l'étal normal deux dépressions profondes pouvant disparaître à l'état pathologique, quand l'articulation est remplie par du liquide ou par des fongosités.

La face intei-ne de la région du genou est saillante en dedans, tandis que la face externe est concave dans le sens vertical, disposition qui tient à l'obliquité du iémursur le tibia.

Sur la face interne on remai'que la saillie du condyle interne du fémur, surmontée par le tubercule d'insertion du grand adducteur ; au-dessous du csndyle

GENOU ^anatomie). 557

interne, la saillie de la tubërosité interne du tibia. Rien n'indique, à la vue, l'interligne articulaire, mais on peut le sentir avec le doigt en déprimant les parties molles.

Sur la l'ace externe on remarque, quand les muscles sont contractés, une corde oblique en bas et en avant lormée par la bandelette du fascia lata, corde qui cache à la vue la saillie du condyle externe; plus bas, la tultérosité externe du tibia, puis la tète du péroné, dont le sommet est situé à un centimètre au-de>sous de l'interligne articulaire.

L'aspect de la région antérieure varie au furet àmesure que lajambese fléchit.

Pendant la demi-flexion, la peau est tendue; la rotule change de phice et fait une saillie considérable en avant des condyles fémoraux. Quand la flexion est com|)lèle, la rotule dispai-aît en quelque sorte et le genou ne présente plus en avant qu'une surface arron lie.

Pendant la flexion, le déplacement de la rotule démasque la trochlée fémorale, limitée en dehors par une arête appartenant au condyle externe, et en dedans par une saillie arromlie appartenant au condyle interne; le ligament rotu lien l'ait une saillie des plus accentuées et, de chaque côté de lui on sent, même chez les sujets amaigris, des boun'elets formés par le tissu adipeux.

L'interligne articulaire est bien plus appréciable pendant la flexion que pendant l'extension; du côté externe on constate une dépression, visible à l'œil nu chez les sujets amaigris, en tout cas liicilement appréciable au toucher, siutout en avant oîi les d.ux os présentent un léger écartement angulaire.

La peau qui recouvre la région est épaisse à la partie antérieure, un peu plus mince sur les côtés ; chez les sujets qui se tiennent souvent à genoux, la peau est ridée, brunâtre, couverte d'un épiderme très épais dans la portion placée en avant du ligament rotulien, portion qui dans cette situation supporte tout le jioids du corps.

La peau glisse très-facilement sur le plan sous-jacent, circonstance que Goyrand a ingénieusement utilisée en proposant sa méthode d'extraction des corps étrangers.

Au-dessous de la peau on rencontre le fascia superficialis, lin et très-làche en avant, un peu plus serré sur les côlés, en sorte que, lorsque de l'œdème se produit, il s accuse surtout dans la partie antérieure de la région. Celte couche cellulaire ne renferme pas de graisse, si ce n'est sur les côtés où ce tissu existe en jx'tite quantité.

11 existe aussi chez un petit nombre de sujets une bourse séreuse rudimentaire sous-cutanée en avant delà tubérosité antérieure du tibia.

Au-dessous du fascia superficialis on remontre l'aponévrose qui, continuant l'aponévrose d'envelop|)e de la cuisse, descend en entourant le genou pour se continuer avec l'aponévrose d'enveloppe de la jambe.

C'est au-dessous de cette aponévrose qu'existe la bourse séreuse prérotulienne, cavité close, généralement uuiloculaire, quelquefois raulliculaire, occupant les deux tiers inférieurs de la lace antérieure de la rotule, et toute la largeur de cet os, moins cependant une légère zone au voisinage du bord interne.

Chez quelques sujets cette cavité est ludimeiitaire ; elle n'est représentée que par de grandes lacunes communiquant entre elles et occupant la même étendue que la bourse normale; quelquefois même ces lacunes n'existent pas et la bourse séreuse n'est représentée que par un tissu cellulaire très-làche.

Padieu a aussi signalé, au-dessous de l'aponévrose, l'existence d'une petite

i58 GENOU (AN.vTOMii:).

bourse séreuse au niveau de l'angle su péro -externe tle la rolule; cette bourse n'existe qu'à titre exceptionnel.

La plupart des anatoraistes placent la bourse prérotulienne entre l'aponévrose et la peau ; une dissection attentive prouve que 'filiaux a eu raison de rectifier celte manière de voir et d'assurer qu'elle est sous-aponévrotique.

Revenons sur l'ensendjle de l'aponévrose. Elle recouvre, sur la ligne médiane, le tendon du droit anlcrieui, puis la face antérieure de la rotule et le ligament rolulien, et vient au-dessous de ce ligament prendre quelques points d'appui sur la tubérosité interne du tibia avant de se continuravec l'aponévrose jambière. Latéralement, elle recouvre les parties inférieures du vaste interne et du vaste exteine, di^scend sur les condyles fémoraux, se confond en quelque sorte avec les ligaments latéraux ou ailerons de la rotule, après avoir contracté de nombreuses adhérences avec les expansions libreuses qui descendent du vaste interne et du vaste externe, adhérences déjà signalées à propos du ligament antérieur de l'articulation ; prenant ensuite des points d'appui sur les tubérosités interne et externe du tibia et sur le péroné, elle ne tarde pas à se continuer avec l'aponévrose jambière.

Sur la face externe de l'articulation l'aponévrose, renfoi'cée par l'extrémité inférieure de la bandelette fascia lata, recouvre le tendon du biceps séparé du ligament latéral externe par une petite bourse synoviale. Sur la face interne l'aponévrose recouvre tout à fait en arrière le tendon du muscle demi-membraneux, tendon divisé à son extrémité en trois portions [coij. Dioii-MKjjBnAAEix), puis les trois tendons du couturier, du droit interne et du demi-tendineux, coucourant à former l'expansion tendineuse à laquelle on donne le nom de patte d'oie. Cette expansion, de forme triangulaire, s'insère à la tubérosité antérieure du tibia et à la partie correspondante de la crête du même os. L'aponévrose ne se borne pas à recouvrir la patte d'oie, mais elle se confond en quelque sorte, ainsi que le l'ait remarquer Panas, avec son plan superficiel, constitué par le tendon du couturier, tandis que le plan profond est formé par les tendons du droit interne et du demi-tendineux, confondus sous la forme d'une bourse tendineuse. La patte d'oie est séparée du ligament latéral interne et du tibia par une bourse muqueuse facilitant ses glissements.

L'aponévrose enlevée, nous rencontrons sur la ligne médiane, en procédant de haut en bas, le droit antérieur terminé par un tendon large et aplati dont les libres profondes s'insèrent au bord supérieur de la rotule, tandis que les fibres superficielles passent au devant de la rotule et vont constituer au-dessous de cet os le ligament rotulien. Il est à remarquer que le tendon du triceps est oblii(ue de haut eu bas et de dehors en dedans, tandis que le ligament rotulien se dirige en sens inverse : il résulte de là que ces deux tendons et ligaments forment un angle dont la rotule est le sommet ; le triceps, en se contractant, redresse cet angle et tend à porter la rotule en dehors.

A droite et à gauche du droit interne, nous trouvons le vaste interne et le vaste externe ; de la partie inférieure de ces muscles descendent deux larges expansions fibreuses qui enveloppent la rotule, puis les condyles du fémur, et se perdent inférieurement sur la tubérosité du tibia.

Enfin, au-dessous des tendons du triceps, entre ce muscle et le fémur et audessus de la rotule, apparaît le prolongement ou cul-de-sac supérieur de la synoviale articulaire, recouvert par des tissus adipeux et par un petit muscle auquel on donne le nom de sous-crural. Les fibres de ce petit muscle s'attachent

GENOU (l'iiYsioLOGiE). 559

inférieurement au cul-de-sac synovial et supérieurement à la partie antérieure du fémur ; elles ont pour rôle d'attirer la séreuse en haut, pendant l'extension de la jambe, et de l'empêcher d'être pincée entre la rotule et le l'émur.

Plus profondément, on lencontre le squelette et l'articulation.

Il nous reste à dire quelques mots des vaisseaux et nerfs de la région antérieure du genou.

Parmi ks vaisseaux des couches superficielles, la veine saphène interne, montant le long du condyle interne pour gagner la face interne de la cuisse, mérite seule d'attirer l'attention.

Les lymphatiques sont nombreux, surtout du côté interne.

Les nerfs supeificiels sont tous sensitifs; ils proviennent du plexus lombaire. Le plus important est la branche sous-rotulienne du nerf saphène interne, branche dont les rameaux couvrent toute la face antérieure de l'article.

Les vaisseaux profonds sont constitués par les quatre artères articulaires, venues de l'artère poplitée. Les articulaires supérieures entourent l'extrémité inférieure de la diaphyse fémorale, au devant de laquelle elles s'anastomosent soit entre elles, soit avec la grande anasiomotique. Les articulaires inférieures entourent la moitié inférieure de l'article, au devant duquel elles s'anastomosent entre elles et avec les branches de la récurrente tibialc. Le tronc des articulaires inférieures interne et externepasse au-dessous des ligaments latéraux correspondants.

§ II. Physiologie. L'articnlation du genou considérée dans son ensemble représente un ginglyme permettant la flexion et l'extension. Ce ginglyme est incomplet, puisque dans certaines situations il ne fait pas opposition à un léger degré de rotation.

L'evtension est complète lorsque le tibia et le fémur forment une liune droite. La tension des ligaments croisés et des ligaments latéraux limite ce mouvement.

Dans l'état de flexion extrême, les ligaments croisés, surtout le ligament postérieur, sont également tendus, ainsi que le ligament latéral interne ; l'externe est seul relâché. 11 est à remarquer que ce degré de flexion extrême ne saurait exister que chez des sujets d'une excessive maigreur, le contact des faces postérieures de la cuisse et de la jambe ne permettant pas de l'obtenir chez les sujets normalement développés.

Les mouvements de flexion et d'extension se font autour d'un axe horizontal traversant les condvles du fémur au niveau de l'insertion des ligaments latéraux.

Pendant l'extension les surfaces articulaires du tibia, renforcées par les méuis. ques interarticulaires, glissent d'arrière en avant sur les condyles du fémur; elles exécutent un mouvement inverse pendant la flexion. Ces mouvements ne se font pas par une rotation simple du tibia sur le fémur, car la surface des condyles ne représente pas une circonférence exacte ayant dans tous ses points un même degré de courl'ure. Tillaux a figuré dans son remarquable Traite d'anatomie topographique une coupe qui démontre que la section de l'un des condyles faite suivant un plan vertical antéro-postérieur représente, à peu de chose près, deux arcs de cercle, l'un antérieur, l'autre postérieur, appartenant à deux circonférences d'un rayon différent, reliés entre eux par une portion d'ellipse très-aplatie. 11 résulte de là que dans un mouvement de flexion il y a d'abord rotation pure autour de l'axe antérieur ; vers le milieu de la flexion, glissement et rotation tout à la fois sur la portion ellipsoïde intermédiaire aux deux arcs de cercle; à la fin de la flexion, de nouveau l'otation pure.

540 GENOU (l'ATiioi.ûGn).

Outre l'extension et la flexion, l'articulation du genou possède des mouvements de rotation bien éludiés parles frères Weber, mouvements po.ivant aller jusqu'à 59 degrés. Ces mouvements, en vertu desquels le pied se porte en dedans ou en dehors, s'exécutent autour d'un axe vertical passant par la partie inteine de l'épine du tibia. La rotation se fait au niveau du cond^le interne jouant le rôle de pivot et tournant sur place pendant que la tubérosilé extei'ue gravile autour de lui. La rotation est impossible dans l'extension absolue et à peu près nulle dans la flexion forcée, en raison de la tension des ligaments, qui est à son maximum dans ces deux situations extrêmes ; elle est assez considérable au contraire dans les situations intermédiairi^s. Ainsi, la rotation possible, quand la flexion de la jambe l'épond à un angle de 150 degrés, est de 20 degrés environ; elle est de 50 degrés pour un angle de flexion de 90 degrés, et de 40 pour un angle de flexion de 60 degrés. La rotation en dedans est limitée par la tension des ligaments croisés, dont elle exagère encore le croisement; la rotation en dehors est limitée par la résistance des ligaments latéraux.

L'articulation du genou possède encore des mouvements de latéralité assez peu étendus, mouvements qui ne sont pas spontanés, mais peuvent être déleiininés par une action extérieure; ces mouvements ne peuvent se produire qu'en demiflexion quand les ligaments sont relâchés. Si donc on pouvait imprim r ces mouvements au genou, la jambe étant dans la flexion ou l'extension complètes, il faudrait conclure à un état pathologique.

Les muscles qui contribuent à produire l'extension sont le triceps et le tenseur du fascia lata. Les fléchisseurs sont le biceps, le demi-tendineux, le demimembraneux, le couturier, le droit interne, le jumeau et le poplité.

La rotation en dehors est produite par l'action du biceps et du tenseur du fascia lata.

La rotation en dedans a pour agents les muscles demi-tendineux, demi-membraneux, couturier, droit interne et poplité.

Nous nous bornons à cette énumération sommaire, l'action de chaque muscle étant minutieusement indiquée aux articles consacrés, dans ce Dictionnaire, à chaque muscle en particulier.

g III. Pathologie. I. CoNTusioNs. Les contusious du genou sont directes ou indirectes.

Les contusions directes sont déterminées par l'action d'un corps contondant agissant sur le pourtour de l'articulation avec plus ou moins de violence; souvent aussi elles sont occasionnées par des chutes sur les genoux ; alors c'est le squelette lui-même qui, jouant le rôle de corps contondant, froisse les parties molles, y compris la synoviale, contre le sol demeuré immobile.

Les contusions indirectes résultent de chutes sur les pieds; elles se produisent souvent quand la chute a lieu à l'improviste, le membre inléri?ur se trouvant en extension complète. Plus rares que les contusions directes, les contusions indirectes s'accompagnent généralement d'un certain degré d'entorse.

Les contusions indirectes se distinguent des contusions diiectes par la nature des tissus (ontus. Dans les premières les parties molles qui enveloppent l'articulation sont indemnes; les principales lésions sont le froissement des surfaces articulaires et du fémur, l'écrasemenl des cartilages semi-lunaires, quelquefois l'enfoncement du tissu spongieux des extrémités osseuses, souvent des érosions de la membrane synoviale, dont les franges peuvent être meurtnes entre les surfaces osseuses.

r.ENOlî (l'ATIlOLOGIK). 541

Quand la contusion est directe, les parties constitutives de l'articulation ne peuvent être intéressées que consécutivement à la contusion des parties moU&s périphériques (peau, tissu cellulaire, aponévroses, bourses séreuses et. synoviales, etc.); si le coips contondant a agi avec une violence modérée, les lésions peuvent ne pas attein'lre la synoviale.

C'est ainsi que l'on voit souvent une contusion du genou se borner à provo- ([uer une ecchymose dans le tissu cellulaire sous-cutané. Si la contusion a porté un peu au-dessus de la partie médiane du genou, l'ecchyuiose a une grande tendani^e à se propager vers la racine du membre ; dans le cas contraire, elle se propage surtout vers la jambe.

Quelquefois, mais rarement, au lieu d'une infiltration sanguine on rencontre un véiitable épanchement de sang, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit même dans le tissu cellulaire profond ; c'est ainsi que Malgaigne rapporte que, du sang s'étant épanché entre le fémur et la synoviale, les caillots se foi nièrent avec une telle intensité et une telle irrégularité que l'on put croire un instant à une fracture du fémur.

Yel[ieau a aussi rapporté un exemple très-curieux d'épanchement de sang sous-aponévrolique observé chez un malade au sujet duquel il eut à faire une leçon dans un concours. La tumeur datait de huit mois et avait été causée par un coup assez lé;ier; elle avait son point de départ au niveau du condyle inteine du tibia droit et s'étendait à la moitié inférieure de la région externe du genou en croisant la face antérieure du ligament rotulien; elle ^tait le siège d'une tluctuation vague et d'une crépitation manifeste. Se fondant sur cette crépitation, Velpeau affirma l'existence d'un foyer sanguin alors que d'autres chirurgiens diagnostiquaient un abcès. Une ponction déterminant l'issue d'un demi-lilre de liquide couleur chocolat démontra l'exactitude du diagnostic de Velpeau. L'autopsie qui eut lieu, trois mois plus lard (le malade étant mort d'une maladie accidentelle), démontra que l'épanchement était contenu dans une sorte de kyste qui, encadrant en quelque sorte la rotule, s'étendait jusqu'à la tubérosité du tibia par en bas et communiquait de droite à gauche par une sorte de branche transversale passant au devant du tendon du triceps.

On peut aussi rencontrer dans le tissu cellulaire périphérique à l'articulation du genou un épanchement de sérosité étudié par Morel-Lavallée, et, fait plus extraordinaire, un épanchement de sucs huileux t-ans aucune lésion du squelette. Gosselin rapporte uu fait de ce genre extrêmement rtmafquable : dans cette observation, il s'agit d'un homme qui fit une chute du haut d'une voilure dans une situation telle que la loue avait frôlé la région externe du genou, tandis que la régidU interne ét:iit poussée vers le trottoir. Cet homme présentait un épanchement inlra-articulaire, des écorchures à la partie interne du genou, écorcluires qui devinrent l'oiigine d'un phlegmon, et enfin une collection bien ilnctuanle située sous la peau de la région externe et ne communiquant en aucune façon avecl'artic'e. L'épaitchementintra-articulaireet le phlegmon avaient disparu depuis longtemps alors que l'épanchement sous-cutané existait encore et avait même augmenté de volume. Croyant à un épanchement sanguin non résoibé, GobSelin fit une ponction. « Quelle ne fut pas sa surprise, dit-il, en voyant, au lieu de sang ou de sérosité, s'é(0uler un liquide huileux tachant le papier à la manière d'un corjfS gras, et présentant au microscope dt s cristaux d'acide margarique ! » Le liquide se reproduisit après une première ponction et ne fut définitivement tari qu'après une ponction suivie d'mjection iodée. Gosselin a cherche' diverses

:)12 GENOU (i'Atiiolome).

explications de ce fait singulier qui compte maintenant un assez bon nombre d'observations recueillies sur diverses régions du corps ; cet éminenl chirurgien pense que « le mécanisme de la pression oblique a formé une poche dans laquelle s'est accumulé un liquide huileux résultant ou de la sécrétion spéciale des parois de la cavité, ou de l'écrasement du tissu cellulo-adipeux au moment de l'accident »; il complète cette interprétation par les réflexions suivantes : « Il y a dans cette poche une tendance à la sécrétion d'une matière huileuse, et de même que Morel Lavallée explique par une altération de sécrétion l'épanchement primitif de sérosité, de même il peut se faire que, par une anomalie aussi bizarre qu'insolite, le liquide sécrété dans la poche traumatique, au lieu d'être de la sérosité, soit de l'huile. »

Les contusions peuvent aussi devenir la cause d'abcès du tissu cellulaire souscutané et du tissu cellulaire profond ; il n'est pas très-rare de constater, à la suite de chutes violentes, une tuméfaction douloureuse bientôt suivie d'abcès prenant leur source dans le tissu <-,ellulaire avoisinant le tendon rotulien.

Il est généralement facile de distinguer les épanchements et les abcès périarticulaires des collections intra-arliculaires en se basant sur ce fait que dans le premier cas la rotule conserve ses rapports normaux avec la poulie fémorale, tandis qu'elle est soulevée dans le second cas.

Les épanchements et les abcès siégeant en dehors de la capsule articulaire suivent ici la même marche que dans toute autre région. Cependant l'inilamiiiation des parties périphériques doit toujours être surveillée de près, car on l'a vue, à titre exceptionnel, il est vrai, se propager jusqu'à la synoviale articulaire.

Les contusions directes déterminent des effets variables par leur intensité dans les séreuses périarticulaires et dans les synoviales, telles que celles de la patte d'oie, qui environnent l'articulation. Quelquefois ce n'est qu'une légère irriliilion se traduisant par une sorte de dépoli de la surface séreuse, dépoli qui explique la sensation de ci'épitation éprouvée par la main du chirurgien pendant les mouvements alternatifs de flexion et d'extension de la jambe. Ce fait a beaucoup attiré l'attention de Gosselin dans son travail sur la périarthrite.

Il est à remarquer que, dans les cas de ce genre, la contusion ne limite passes effets à une bourse séreuse, mais qu'il y a en même temps froissement des parties périplu'riques, surtout de celles qui entourent le tendon rotulien; cela s'explique parf ùtement, puisque la crépitation sèche attribuable à un dépoli de la bourse séreuse n'a été observée jusqu'ici qu'à la suite d'une chute sur le sol, c'est-à-dire à la suite d'une cause impliquant la contusion simultanée de la bourse prérotulienne, du tissu cellulaire entourant le tendon rotulien et la tubérosilé tibiale antérieure, et probablement aussi la bourse séreuse inlra-patellaire.

C'est ainsi qu'à la suite d'une chute sur le genou Gosselin constate une douleur assez vive au niveau de la tubérosité antérieure du lihia et sur le trajet du tendon rotulien. Bientôt une contracture évidente des muscles fléchisseurs se manilé^ta, le genou se fléchit et la main appliquée sur la bourse séreuse prérotuiienne sentit une crépitation fine et sèche. Le ma'ade guérit rapidement. Une observation presque identique à la précédente est celle de cette danseuse qui dans l'exercice de sa profession fit une chute sur le genou ; ici encore contracture et crépitation fine et sèche qui s'étendit jusqu'à la synoviale de la patte d'oie. Moins heureuse que la précédente, cette malade n'était p;is guérie deux ans après son accident; il est juste de dire qu'elle était syphilitique.

La contracture des fléchisseurs accompagnant le léger degré d'inflammatio;:

r.ENOr ([•AiiioLor.iE). 54o

que nous venons d'exposer est un fait des plus remarquables. Nous rencontrons dans celle flexion du genou succédant à une contusion même légère une grande analogie avec ce qui se passe à l'articulation du coude. Là aussi on observe, sans lésion bien manifeste de l'articulation, une contraction des muscles fléchisseurs de l'avaiit-bras : témoin les observations que Dubreuil et l'auteur de cet article ont consigué dans les Bulletins de la Société de chirurgie, année 1875.

A un degré plus intense, et surtout à limitation plus préi'ise, la contusion, portant sur un point où existe une bourse séreuse, peut déterminer une inflaminalion plus vive caractérisée par la production d'un épancliement séreux plus ou moins abondant. Dans la grande majorité des cas, cet épanchement disparaît assez rapidement sous l'empire de moyens très-simples ; que'quefois au contraire il passe à l'état chronique, en imprimant aux parois des bourses séreuses, et en subissant lui-même des modifications qui ont déjà été étudiées dans ce Dictionnaire [voy. Bourses séreuses). Quelquefois on a observé dans la synoviale des tendons de la patte d'oie la formation de grains riziformes identiques à ceux qui existent souvent dans les synoviales tendineuses de la région radio-carpienne.

Parfois, au lieu de sérosité, on voit se former dans les bourses séreuses des épanchements de sang qui se résorbent le plus souvent, mais qui peuvent persister en subissant diverses modifications {voy. Bourses séreuses).

11 convient ici de faire remarquer que quelquefois le cul-de-sac sus-rotulien de la synoviale articulaire, constituant une cavité close .ibsolument indépendante de l'articulation, peut devenir le siège des divers accidents que nous venons d'exposer, bien qui- l'articulation proprement dite soit demeurée parlailement saine. C'est à cette exception anatomique qu'il convient de rapporter l'observation de Dehame citée par Ficatier. Dehame rapporte, en effet, qu'à la suite d'une chute sur le genou un garçon de café continua son service pendant vingt jours; lorsqu'à cette époque il consulta un médecin, son genou présentait l'aspect suivant : il existait deux tuméfactions distinctes; l'une avait son siège sur la face antérieure de la rotule et suivait tous les mouvements de cet os; l'autre, en forme de croissant, occupait toute la région de la bourse séreuse sous-lricipilale. L'arti culation proprement dite était absolument intacte. En pressant ces deux tumeurs, on éprouvait la sensation d'une crépitation due à l'écrasement de caillots sanguins. L'épanchement disparut en peu de temps sous l'influence d'une com|iression métbodiipie secondée par des applications de teinture diode. L'épanchement avail eu lieu manifestement dans la bourse prérotulienne d'une part, et d'autre part dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale qui, dans ce cas particulier, était complètement isolé delà séreuse articulaire.

C'est aussi à l'isolement absolu de la bourse sous-tricipitale qu'il convient de rapporter le fait de Laugier cité par Broca : cette bourse étant devenue le siège d'une inflammation suppurative, Laugier 1 avait incisée pour rem|)ècher de verser son contenu dans l'articulation; le malade guérit sans complication d'arthrite, comme cela sei ait arrivé à la e'nte d'un abcès intra-articulaire.

Broca a eu l'occasion de rencontrer plusieurs faits du même genre.

Un é(ianchement sanguin peut être confiné dans le cul-de-sac sous-tiicipital de la synoviale, bien que celui-ci communique réellement avec la cavité articulaire par une ouverture très-étroite; un caillot peut en effet obstruer celle ouverture, puis se déplacer sous l'influence d'un mouvement ou de toute autre cause ; c'est là un fait sur lequel on ne saurait trop insister, car alors une incision, ou même une simple ponction, pourrait déterminer l'inflammation de l'articulalion du

544 GENOU (patiiologii;).

genou. C'est à cet ordre de faits qu'il convient de rapporter l'observation première de la thèse de Piécliaud. Il s'agit, dans celle oliS' rvation, d'un homme qui fut tradsporté dans le service de Broca, à la suite d'une contusion violente du genou présentant les symptômes suivants : « la rotule n'est pas soulevée et la tuméfaction siège en haut sans s'étendre en bas de chaque côté du tendon rotulien. En effet, il existe au-dessus de la rotule une tuméfaction faisant saillie sous le triceps dans une hauteur d'à peu près trois travers de doigt et diminuant en dedans et en dehors, pour se terminer par deux extrémités amincies de chaque côté de l'articulation. La fluctuation est évidente; c'est là aussi que la douleur est vive, mais toute exploration pour retrouver dans l'articulation elle-même les mèmi s phénomènes (épanchemeiit, fluctuation, douleur) reste absolument mfructueuse. )) Une première ponctiou est faite et donne issue à 40 grammes de liquide : le soir même le blessé éprouve des douleurs spontanées dans l'articulation; l'épanchement s'est reproduit, mais celte fois il a envahi la synoviale articulaire : la rotule est soulevée et la fluctuation s'étend à toute la synoviale du genou.

Un corps contondant peut aussi atteindre la synoviale, presque directement, en certains points. En effet la synoviale, protégée au-dessus de la rotule par le tendon du triceps, au-dessous par le tendon rotulien et la masse cellulo-adipeuse, n'est protégée sur les côtés de cet os que par l.i peau el les plans aponévrotiques. Sur la région latérale, elle déborde un peu la rainure interarticulaire, en dedans surtout; là elle est beaucoup moins prot'^gée encoi'e que sur les côtés 'le la rotido. Dans ces divers points, elle peut être aplatie contre le squelette et même rompue. S'appuy.uit sur ses expériences. Bonnet affirme même que tout choc violent portant sur les côtés de la rotule détermine la rupture de la membrane synoviale.

Les contusions portant sur la synoviale articulaire donnent lieu à des phénomènes analogues à ceux qui se produisent dans les séreuses périartiddaires.

Quelquefois il n'existe qu'un léger degré d'irritation qui se traduit par de la douleur, de la gêne dans les mouvements sans aucun épanchement. Ci si à ce degré que l'on a observé ce bruit p rticulier auquel Yclpeau a donné le nom de bruit cataire, bruit tout à fait analogue à la crépitation fine des gaines tendineuses.

Le bruit cataire s'observe de prétérence quand la jambe es' légèrement fléchie; il échappe habituellement quand la jambe est dans la flexion ou dans l'extension complpte ; il est, le plus souvent, déterminé par les froitemonts de la rotule sur les condyles ; quelquefois il s'observe dans une étendue consitiémble, tandis que dans d'autres cas il est limité à une surface de quelques lignes. Un fait remarquable, c'est que celte sensation, qui résulte évidemment d'un léger degré de dépoli des surfaces séreuses, ne s'accompagne pas toujours de douleur.

Un oliservateur prévenu ne confondra pas le biuit cataire avec la créjiit.iliou résultant d'une fracture, d'une altération des cartilages, d'un épanchement sanguin ou d'un emphysème.

D'autres fois, à la douleur et à la gêne des mouvements succède un épanchement séieux qui commence à apparaître au bout de vingt-quatre heures en moyenne el qui augmente ensuite graduellement.

L'épanchement séreux s'uccompagne presque toujours d'une flexion plus ou moins accentuée de la jamiie. Le degré (le la flexion n'est pas délermiiié par la distension de la synoviale, comme le soutient Bonnet, mais par ce fait que le blessé cherche instinclivemeut à placer les ligaments articulaires dans le plus grand degré de relâchement [lossible.

Quand la contusion détermine de l'épanchement, l'inflaramalion est toujours

GE>{OU (pathologie). 545

plus vive que dans le premier cas. On remarque alors ({ue les mouvements spontanés de l'articulation sont devenus difficiles ou même impossibles, en raison de la douleur; la main applique'e sur le genou éprouve une sensation de chaleur et de tumclaction. A la vue, ou constate que la rotule est plus saillante que de coutume, et que les enfoncements qui l'environnent à l'état normal, sont remplacés par des reliefs; de chaque côté du ligament rotulien on observe une proéminence due à la distension du cul-de-sac inférieur de l'articulation. Alors on peut percevoir une fluctuation [)rofonde facilement appréciable par le procédé indiqué par Gosselin. Le chirurgien embrasse le bord supérieur et les deux , moitiés supérieures des deux bords latéraux de cet os avec la main gauche dont le plein repose sur le cul-de-sac synovial sus-rotulien ; la main droite prend la même situation sur le pourtour inférieur de la rotule. Les mains ainsi disposées, l'index droit exerce une pression sur la portion centrale de la rotule : celle-ci se laisse refouler jusqu'aux coudyles fémoraux et, pendant cette manœuvre, les autres doigts éprouvent un soulèvement prononcé causé par le liquide que la pression de la rotule f;ut refluer sur les bords.

Ces épancliements cèdent en général rapidement sous l'influence d'une thérapeutique très-simple ; il n'est pas rare de les voir disparaître, alors même qu'ils ont acquis un volume considérable, dans l'espace de huit ou dix jours; cependant ils persistent souvent cinq ou six semaines. Dans d'autres circonstances, la terminaison est plus lente et la maladie oscille pendant longtemps entre l'état aigu et l'état chronique ; on observe alors un gonflement indolent accompagné de gêne dans les mouvements, gonflement qui, de temps en temps, devient le siège de paroxysmes de douleur et de chaleur. Ce n'est alors qu'après une série prolongée d'alternatives de bien et de mal que l'on arrive à la guérison on au passage à l'état chronique, état qui peut avoir l'ankylose pour résultat définitil.

Hâtons-nous de dire que ces terminaisons lentes sont tout à fait exceptionnelles chez les sujets jeunes ou adultes jouissant d'une bonne constitution.

Chez le vieillard, la force de résorption étant très- notablement diminuée, l'arthrite dépasse souvent le premier degré (congestion) pour atteindre le deuxième degré dans lequel il y a formation de néo-membranes et ankylose consécutive. Il en est de même chez les sujets rhumatisants.

Chez ces derniers, si l'aiticulation était malade au moment de la contusion, on devrait craindre la rupture des fausses membranes 'déjà existantes et la formation d'un épanchement sanguin du à cette rupture. On aurait aussi à redouter la fracture de productions ostéophytiques ou de cartilages altérés, fragments qui pourraient jouer ultérieurement le rôle de corps étrangers intra-arliculaires.

C'est chez les sujets rhumatisants que l'on voit souvent les arthrites légères produites par des contusions se transformer en arthrites sèches. La même terniinaison est à redouter chez les sujets minés par l'alcool, les excès ou un travail exagéré.

Les arthrites légères ne sont pas moins redoutables chez les sujets scrofuleux; ici elles sont l'origine fréquente de tumeurs blanches.

Rien n'est plus rare que de voir une contusion produire une arthrite suppurante, à moins qu'elle n'ait causé d'énormes désordres profonds, une sorte de broiement.

Un accident fréquent, à la suite de la contusion, est l'épanchement de sang

dans la synoviale. L'épanchement de sang se produit immédiatement après

l'accident, tandis que l'épanchement de sérosité est toujours plus tardif. Si

l'épanchement sanguin est assez considérable, il se traduit comme l'épanche-

llICT. ESC. 4" s. VII. 35

546 GEiNOU (pathologie).

menl séreux par le soulèvement de la rotule, la disparition du creux périphérique à cet os et la fluctuation. Souvent, en recherchant ce dernier caractère, on éprouve une sensation de crépitation tonte spéciale due à l'écrasement des caillots sanguins.

Si 1 epanchenient est léger, la peau peut conserver sa couleur naturelle. Pour peu que l'épanchement soit considérable, la peau est tendue, luisante, d'une couleur rosée ; souvent même elle prend une couleur ecchymotique, ayant pour point de départ la partie latérale interne du genou. En même temps on rencontre sur la périphérie du genou les traces d'une contusion violente des parties molles. Les mouvements sont gênés ou rendus impossibles par une douleur s'exaspérant à la pression ; cette douleur à la pression a son summum d'intensité sur les parties latérales au niveau du point où la synoviale déborde l'interligne articulaire. Thevenot, qui a écrit sa thèse sous l'inspiration deGosselin, affirme que le maxinmm de la douleur est à la partie interne de l'articulation ; il attribue ce fait à ce que, en ce point, la synoviale est plus comprimée que partout ailleurs, en raison de la largeur et de la résistance du ligament latéral interne qui adhère au ménisque articulaire en même temps qu'il est bridé par les tendons de la patte d'oie.

Quclquelois la synoviale contient seulement une petite quantité de sang mélangé à une grande quantité de synovie. 11 est alors assez difficile de bien apprécier la nature du liquide épanché ; cependant, en se basant sur ce fait que répanchement sanguin est primitif, que l'épanchement séreux, nécessitant un certain degré d'inflammation, ne survient guère qu'au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, on peut affirmer, avec une certitude à peu près complète, l'existence d'un épanchement hydro-hématique, quand un épanchement primitif léger prend des proportions considérables pendant la deuxième journée.

L'épanchement du sang peut reconnaître diverses causes : la rupture de la synoviale au moment de l'accident; le sang provient alors des vaisseaux périphériques ; — lecrasement des franges synoviales qui, dans leurs replis, contiennent une grande quantité de vaisseaux ; — la rupture des néo-membranes dans les cas où l'articulation était malade au moment de la contusion.

II peut arriver qu'im épanchement sanguin soit compliqué d'un épanchement huileux ; aucun symptôme ne permet de diagnostiquer cette complication tant qu'une ponction n'a pas été faite. Si alors on reçoit le sang dans un verre, sa surfice est recouverte d'une couche manifestement graisseuse.

La thèse de Ficatier relate une observation très-curieuse recueillie daris le service de Broca : en quehpies heures le genou d'un homme de cinquante-neuf ans acquit, à la suite d'une chute, un volume énorme. Deux aspirations faites avec l'aspira lenr Potain déterminèrent chacune l'issue d'un liquide sanguinolent surnagé par une couche huileuse. A l'analyse, le liquide a fourni, pour la première ponction, 50 giammes de matière huileuse sur 122 grammes de liquide; pour la seconde ponction, faite huit jours plus tard, 8 grammes de matière huileuse et 80 grammes de liquide.

Ficatier pense que cette huile était fournie par le tissu osseux mis à nu par l'arrachement d'un ligament. Cette origine nous semble peu probable, car, en admettant une lésion aussi grave, la guérison n'aurait pu avoir lieu en quarante jours. Les exemples d'épanchements sanguins, même considérables, disparus en trois ou quatre semaines, ne sont pas très-rares ; Guedney en a rapporté plusieurs dans sa thèse. Plusieurs chirurgiens pensent que les épanchements de sang

GEAOU (pathologie). 547

mêlés d,'hiiile ne peuvent se résorber; c'est là une simple hypothèse dont il fau t se méfier, car elle conduirait à faire la ponction dans tous les cas d'épanchement sanguin, puisque le diagnostic de la présence de l'huile est impossible.

Quand l'épauchement ne se résorbe pas, il peut subir les mêmes modificalions qu'en toute autre partie du corps. Il n'est pas très-rare de voir la partie liquide se résorber tandis que la partie solide demeure seule. Legoucst attribue à ce fait l'origine de certains corps étrangers : « Lorsque l'épanchement est peu considérable, dit ce chirurgien, il peut se résorber; lorsqu'il l'est davantage, il |ieut subir les transformations de toutes les collections sanguines et donner lieu, dans ce cas particulier, à la formation ultérieure de corps mobiles articulaires, comme l'a constaté Hunter et comme nous l'avons constaté nous-même. )> Velpeau admet aussi que des grumeaux sanguins non résorbés et refoulés vers les confins de la synoviale deviennent l'origine d'une bonne partie des corps étrangers intra-articulaires.

Nicaise a communique à la Société de chirurgie (15 novembre J876) un fait remarquable dans lequel un épanchcmeut de sang, à l'état de caillot, existait encore quatorze mois après l'accident. Il s'agit d'un charretier âgé de soixante ans qui fit une chute sur le genou le 51 août 1875; cet homme fut dirigé sur le service de M. A. Guérin, qui diagnostiqua une hydro-hémafocèlc du genou et traita cette affection par les moyens généralement usités. Cet bomme mourut le 51 octobre 1876 à la suite d'une maladie du cerveau et des reins. A l'autopsie, le genou fut trouvé dans l'état suivant :

« Le genou est un peu plus volumineux que le droit, les saillies osseuses sont moins apparentes, il est dans l'extension complète. Sur la peau, autour de la rotule, existent une vingtaine de cicatrices circulaires, produites par une cautérisation au fer rouge ; le tissu cicatriciel est vasculaire, noirâtre.

« Le tissu cellulaire sous-cutané et les parties molle-^ périarticulaires ne |iiésentent rien à signaler.

« L'articulation est ouverte au-dessus de la rotule par une incision en fer à cheval; elle est troublée, remplie par un caillot sanguin uni aux surfaces articulaires par une adhérence glutineuse. En soulevant le lambeau rotulien, on détache les adhérences glutiueuses qui unissaient la face postérieure de la rotule et le caillot aux surfaces articulaires du fémur. Ce caillot occupe la partie antérieure de l'articulation, il est adhérent en avant à la synoviale; sur la rotule, il n'y a que de très-minces lamelles ; en haut, il remplit exactement le cul-de-sac supérieur de la synoviale; en arrière, il est adhérent aux surfaces articulaires du fémur et s'enfonce un peu dans l'interligne articulaire.

« Ce caillot a partout la même consistance, il est ferme, résistant, mais il présente des coloi'ations diverses ; fibrineux et jaunâtre en certains points, eu d'autres noir, cruorique. La portion qui remplit le cul-de-sac supérieur est noirâtre et entourée d'une couche fibrineuse plus pâle, grisâtre, peu épaisse. Au-dessous de la rotule et sur les parties latérales, le caillot qui recouvre la l'ace interne de la synoviale se présente sous la forme d'une lamelle épaisse, librineuse, jaunâtre en certains points, cruorique en d'autres.

« La face postérieure de la rotule était unie au fémur, avons-nous dit, par (les adhérences glutineuses, aux points de contact des deux os ; il n'y avait pas de caillot, mais de minces lamelles. Le cartilage du fémur a perdu son poli et est recouvert, par places, de petits débris lamelleux. Sur la face postérieure de la rotule, on trouve aussi de petits débris de fausses membranes et, vers les bords, des

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petits caillots adhérents. En un point, le cartilage est dépoli, ramolli, comme velvétique; le point correspondant du cartilage fémoral présente la même altération.

« Les cartilages ont leur épaisseur normale, mais toute leur surface est colorée en jaune, coloration qui va jusqu'à plus d'un millimètre de profondeur.

« En écartant le tibia du fémur, on voit que les parties profondes de l'articulation renferment aussi des caillots et que les cartilages sont colorés. »

11 est à remarquer que les épancheraents de sang sont surtout idjondants quand il existe une fracture intra-articulaire ; si, en ce cas, l'e-panchement ne se résorbe pas rapidement, il nuit à la consolidation.

Le pronostic est donc sérieux, bien qu'en règle générale les épancbements sanguins n'aient pas pour résultat une arlbrile intense se terminant par suppuration. Cette terminaison, que Velpeau dit n'avoir jamais rencontrée, ne s'observe guère que chez les sujets prédisposés par les fatigues, les excès ou la scrofule. Alors les symptômes sont peu accusés pendant les trois ou quatre premiers jours ; vers le quatrième jour, survient un frisson intense ; la fièvre s'allume ; l'articulation devient rouge, chaude, tendue et douloureuse. Si à cette époque on pratique une ponction exploratrice, on voit s'écouler un mélange de pus et de sang.

Plus violente encore, la contusion peut atteindre le squelette et déterminer des fractures de la lolulc {voy. Fiotule), des fractures des condyles du fémur [voy. Cuisse), des fractures des condyles du tibia (l'o;/. Jambe). 11 est à remarquer que ces lésions, malgré la violence qui les a produites, s'accompagnent rarement d'arllirile allant jusqu'à la suppuration. Nous parlons toujours, bien entendu, des contusions non compliquées de plaie.

En dehors de ces grandes fractures qui sont infiniment plus souvent de cause directe que de cause indirecte, on constate parfois l'arrachement de petits fragments osseux ou cartilagineux pouvant devenir l'origine de corps élrangeis. Telle nous semble être l'origine du corps étranger enlevé par Bachelet, médecin en chef de l'hôpilal de Coléah.

Le corps étranger enlevé par Chipaull (d'Orléans) reconnaissait bien plus manifestement encore cette origine (Bulletins de la Société de chirurgie, 15 novembre 1878). En effet, un homme âgé de vingt ans étant tombé sur le genou droit, la jamlie étant en abduction, Chipault constata, cinq semaines plus tard, la présence d'un corps mobile en tous sens, delà grosseur d'un noyau d'abricot légèrement aplati sur une de ses faces. Ce corps enlevé trois mois après l'accident présentait les caractères suivants : il mesure 2 centimètres de longueur et 1 centimètre d'épaisseur en son point central ; il présente une surface convexe, lisse, blanchâtre, cartilagineuse, et une surface aplatie, mais légèrement rugueuse et recouverte de tractus formés par le tissu spongieux: c'est manifestement une portion d'os recouverte de cartilage.

Sans aller jusqu'à la fi-acture proprement dite, les contusions peuvent avoir pour résultat, ainsi que Bonnet l'a mis hors de doute, d'enfoncer la lame externe de l'os dans le tissu spongieux. Ce fait, que l'on ne peut pas constater directement sur le vivant, a toujours une certaine gravité, car il ne saurait se produire sans fracture intra-lamellaire : de là ces douleurs si souvent persistantes, que l'on observe parfois longtemps après la contusion.

11 est vrai que ces douleurs peuvent être aussi le résultat d'une simple ostéite chronique, ostéite qui peut devenir l'origine d'abcès froids.

Les contusions qui prédisposent le plus à l'ostéite, à la carie ou à la nécrose, sont celles qui s'exercent sur les parties latérales des condyles, là où le sque-

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[elle est en quelque sorte sous-cutané. M. Gosselin lail remarquer que les chutes en avant déterminent parfois une hypérostose de la tubérosilé antérieure du tibia, hypérostose qu'un observateur inattentif, et non prévenu, pourrait attribuer à une origine syphilitique. Nous avons eu tout récemment à liaiter un cas de ce genre.

Rien de plus rare que d'observer des accidents aigus du côté du squelette à la suite d'une contusion; cependant on retrouve ce traumatisme à l'origine de quelques ostéites siiraiguës de forme inflammatoire ou de forme typhique. 11 existe, en effet, dans la science quelques observations analogues à celle rapportée par Boeckel, en 1869 : un enfant de douze ans, d'une belle constitution, trapu, bien musclé, fait, en dansant avec sa sœur, une chute sur le ganou. Il se relève et continue à danser; le lendemain une ostéite suraiguë se déclare et il meurt trois jours après. On ne peut certes nier, dans les faits de ce genre, une certaine connexion entre la contusion et la maladie ; cependant, le manque absolu de proporlion entre la cause et l'effet, en quelque sorte foudroyant, démontre que la contusion ne peut être considérée que comme un élément bien secondaire au point de vue de l'étiologie de l'ostéite suraiguë à laquelle l'auteur de cet article a donné le nom de typhique {Des différentes formes de l'ostéite aiguë, in Archives çjéné raies de médecine, mai et juin 1875).

Nous nous bornerons ici à signaler ces faits, qui sont étudiés d'une façon complète dans les articles consacrés au système osseux et au périoste.

Traitement. Une contusion du genou existant, l'indication capitale est de prévenir et de combattre l'arthrite qui peut en être le résultat. Lors même que la contusion n'atteindrait en apparence que les parties molles périphériques, il conviendrait d'agir avec la même circonspection que si l'articulation proprement dite était lésée. En effet les symptômes de l'arthrite ne se manifestent pas immédiatement ; d'ailleurs, en admettant que la synoviale n'eût pas été atteinte, rinflammation peut se propager de la périphérie au centre.

La première condition est l'immobilité absolue du membre dans la situation étendue, immobilité qui sera assurée par des gouttières. Si, appelé tardivement, on trouvait la jambe maintenue en demi-flexion par l'inflammation, il ne faudrait pas hésiter à la redresser.

Une pratique répandue consiste à recouvrir le genou contus de compresses trempées dans un méhmge froid d'eau et d'eau-de vie camphrée ou de teinture d'arnica; cette pratique est généralement avantageuse, sauf chez les rhumatisants.

Au genou, il convient de se méfier de l'irrigation continue qui provoque trop souvent des complications viscérales; d'ailleurs, il est bien dillicile de limiter rirri"-ation" continue au genou, si l'on n'a pas à sa disposition des appareils spéciaux.

Le meilleur moyen peut-être de prévenir l'inflammation ou de la maintenir dans des limites peu dangereuses consiste à entourer l'articulation de bandelettes de ouate maintenues par des bandes roulées exerçant une pression douce et uniforme. Gosselin insiste beaucoup sur ce procédé qui lui a donné d'excellents résultats.

Si malgré l'emploi de ces moyens simples l'inflammation prend un caractère d'acuïté inquiétant, il convient de recourir à la médication antiphlogistique en la proportionnant à la constitution du malade.

Par cette thérapeutique les accidents sont prévenus ou cèdent assez rapide-

550 GENOU (pathologie).

ment dans l'immense majorité des cas. Si des épanchements séreux ou sanguin;^ résistent à ce traitement, le chirurgien a à sa disposition les vésicatoires répétés, les applications de teinture diode, voire même les pointes de feu. Ce n'est qu'après avoir persisté longtemps et inutilement dans cette méthode thérapeutique que la plupart des cliirurgiens se décident à faire des ponctions qui peuvent être suivies d'injections iodées suivant la pratique de Bonnet et de Velpeau. Nous ne faisons qu'indiquer ici cette méthode réservée à l'état chronique, car son action, son mode d'emploi et son indication, très-exceptionnels d'ailleurs, sont étudiés à l'article Hïdarthrose.

Depuis la précieuse découverte des instruments si délicats de l'aspiration souscutanée (appareil de DieuUvfoy, aspirateur Potain, asjiirateur Tachard), on a conseillé défaire des ponctions dès que l'épanchement était constaté ; on espérait agir ainsi avec une rapidité et une innocuité parfaites. C'est ainsi que Panas, dans le remarquable article Genou du Dictiomiaii^e pratique, rejette les ponctions faites avec un trocart ordinaire, la suppuration pouvant en être le résultat, mais affirme que « rien n'est plus simple et plus inoffensif que de vider le liquide par des petits trocarls à aspiration pneumatique, telle qu'elle a été réalisée par l'aspirateur Dieulafoy, l'appareil Potain, etc. C'est donc, ajoute-t-il, à cette dernière méthode, que nous donnons incontestablement la préférence. »

11 importe de jeter un rapide coup d'œil sur cette question et de voir si la ponction capillaire est véritablement aussi utile et aussi inoffensive qu'on pourrait le supposer à priori, soit dans les épanchements séreux, soit dans les épanche-

ments sangums.

1° Épanchements séreux. Nous avons vu tout à l'heure que la sérosité produite par l'irritation qui succède à une contusion disparaît avec l'arthrite, sous l'influence des moyens ordinaires, dans un délai qui varie entre dix jours et quatre à cinq semaines, sauf chez les vieillards et les sujets chétifs ou à constitution détériorée par une cause quelconque.

Dans de pareilles conditions, on se demande quelle peut être l'utilité d'une intervention opératoire toujours effrayante pour le malade, — dont l'efficacité s'explique mal théoriquement, — dont l'innocuité est fort loin d'être démontrée d'une manière absolue.

Comment s'expliquer, en effet, l'efficacité de la ponction primitive? Elle ne saurait empêcher l'irritation de la synoviale d'exister et, par conséquent, la reproduction d'une nouvelle quantité de liquide. Aussi voit-on dans les observations qu'une première ponction doit être suivie d'une seconde, puis d'une troisième, et qu'en définitive les blessés guérissent en quinze ou vingt jours quand ils sont placés dans de bonnes conditions, c'est-à-dire quand la ponction est appuyée par l'immobilité absolue et la compression méthodique. Eh bien, ce résultat, on l'obtient sans ponction chez les sujets de bonne constitution ; chez les autres, la ponction peut échouer tout aussi bien que les autres méthodes.

Depuis plus de vingt ans que nous faisons de la ciiirurgie dans les hôpitaux nous n'avons employé dans les cas de ce genre que l'immobilité, la compression, les vésicatoires, rarement les sangsues, et nous ne nous rappelons pas avoir vu l'hydarthrose chronique ou tout autre accident succéder aux éj)anchements séreux. Després, présentant à la Société de chirurgie un rapport sur un mémoire dans lequel Dieulafoy préconisait la ponction capillaire dans les épanchements du genou, a fait une expérience comparative très-concluante.

Comparant les observations dans lesquelles il a employé les anciennes méthodes

(îENOU ^pathologie) . • 551

aux observations de Dieulafoy, Després arrive à cette conclusion : « Vous voyez les résultats de cette comparaison dans les faits de M. Dieulafoy. La durée totale du mal traité presque au début est de quinze à vingt jours. La durée moyenne du mal chez nos malades de l'hôpital Cochiu traités dès le début est de dix à dix- Imit jours. Les ponctions capillaires, évacuatrices dans toutes les hydarthroses traumaliques, ne sont donc pas plus efficaces que les anciennes méthodes ; l'avantage, s'il existe, n'est réel que pour les hydarthroses anciennes, mal soignées par les malades eux-mêmes » {BuUethis de la Société de chirurgie, 14 mai 1875).

On ne saurait considérer la ponction dans les épanchements aigus consécutifs à une contusion que comme une opération de complaisance. En effet, ainsi que l'a fait observer Verneuil dans la même discussion, la ponction capillaire peut quelquefois soulager temporairement, mais elle ne guérit pas. Ce chirurgien, en effet, a vu la douleur soulagée par une ponction faite par l'un de ses internes, mais l'épanchenient ne tarda pas à se reproduire et, avec lui, la douleur. Verneuil s'opposa à une deuxième ponction et employa la compression et l'immobilisation, qui calmèrent la douleur tout aussi bien que la ponction.

La ponction, dans de telles conditions, ne saurait être acceptée que si elle était parfaitement inoffensive, ce que nous ne pouvons admettre, malgré les nombreux et incontestables succès annoncés à la Société de chirurgie ; ces succès démontrent seulement que le plus souvent, mais non toujours, il ne survient aucun accident. Nous demeurons convaincus que la ponction détermine le plus souvent un certain degré d'irritation qui peut aller à la longue jusqu'à la purulence. Nous n'en voulons d'autres preuves que les résultats que nous avons obtenus en ponctionnant des kystes du foie : presque toujours la première ponction nous a donné un liquide clair et transparent; la deuxième ponction un liquide louche; la troisième ponction un liquide opaque, et la quatrième un liquide manifestement purulent. C'est ce résultat qui nous a empêché de pratiquer la ponction du genou dans les hydarthroses aiguës, et nous nous en félicitons en lisant l'observation de Jessop (de Londres) : ce chirurgien fit une ponction évacuatrice, et tira environ 60 grammes de liquide. Six semaines après, l'articulation se gonfla de nouveau et le chirurgien retira du pus. « Si je ne me retenais, dit Després, je dirais que le pus de la deuxième ponction évacuatrice est le fruit de la première. » Pour nous, d'après ce que nous avons observé dans les kystes du foie, le doute n'existe pas. Du reste, les faits observés par nous et le fait observé par Jessop ne sont pas isolés. Duplay rapporte, en effet, avoir observé deux cas de suppuration de la tunique vaginale après plusieurs ponctions aspiratrices.

En présence de pareils faits, nous ne pouvons que nous rallier à l'opinion des chirurgiens qui pensent que la ponction capillaire n'a aucune supériorité réelle sur les anciennes méthodes et que, de plus, elle peut être dangereuse.

Nous ferons remarquer que dans cet article nous n'avons eu en vue que les épanchements aigus et subaigus consécutifs à la contusion.

Nous renvoyons à l'article hydarthrose tout ce qui conc(irne l'étude thérapeutique des épanchements chroniques.

2° Épanchements sanguins. Jarjavay a proposé de traiter les épanchements sanguins du genou par la ponction immédiate pratiquée avec une lancette en suivant les règles opératoires exposées dans ce Dictionnaire, t. YI, ^^ série, p. 371.

D'autres chirurgiens font la ponction avec un trocart ordinaire de moyen calibre enfoncé hardiment le long du bord interne de la rotule. Le liquide

552 GENOU (pathologie).

écoulé, la canule est retirée avec précaution, le parallélisme entre l'ouverture cutanée et l'ouverture de la synoviale est détruit, puis la plaie extérieure hermétiquement close par du taffetas coUodionne'. Les ponctions ainsi pratiquées ne donnent que des garanties insuflisantes contre l'entrée de l'air : aussi le plus grand nombre des partisans de la ponction donnent la préférence aux aspirateurs sous-cutanés.

Cette pratique compte de nombreux partisans parmi les chirurgiens les plus distingués : elle a été suivie avec succès par Voilleraier dans un cas d'épanchement sanguin compliqué de fracture de la rotule. Labbé affirme n'avoir jamais vu aucun accident résulter de son emploi. Broca préconise la ponction d'une manière absolue. Dieulafoy a aftîrmé dans son mémoire à la Société de chirurgie (1872) la prééminence et l'innocuité de la ponction. Gosselin a adopté une pratique analogue à celle de Jarjavay. Si l'épanchement est constitué par du sang, s'il est très-abondant, il fait la ponction immédiate parce qu'il ci'aint que cet épanchement, en raison même de son abondance, ne se résorbe pas, et que, agissant comme un corps étranger, il entretienne une irritation permanente et devienne une cause principale du passage à l'état chronique simple ou à l'arthrite sèche.

Si, au contraire, l'épanchement est peu abondant, si, surtout, il s'est produit assez lentement pour qu'on puisse le croire formé par de la synovie, au moins autant que par du sang, Gosselin ne fait pas la ponction immédiate; il ne se décide que vers le vingtième jour si la résorption n'est pas en voie de se faire assez rapidement.

Théoriquement la ponction présente des avantages incontestables , car les épanchements de sang disparaissent généralement avec plus de lenteur que les épanchements séreux; nous avons vu qu'ils laissent parfois, à leur suite, un coagulum pouvant devenir (disent quelques chirurgiens) l'origine de corps étrangers intra-articulaires et, en tout cas, entretenant une irritation chronique, cause de tumeur blanche ou d'arthrite sèche. Ces avantages sont contrebalancés, en demeurant sur le terrain théoriqne, par cette considération qu'il doit être bien difficile, sinon impossible, de vider complètement un épanchement sanguin par une étroite ponction et surtout par un trocart, même avec l'aide de l'aspiration. En effet, bien peu de temps s'écoule entre l'accident et la formation de caillots qui ne peuvent trouver passage par la canule : or ce sont précisément ces caillots qui, s'ils ne sont pas résorbés, deviennent l'origine des corps étrangers ou des accidents chroniques que l'on redoute. Cette objection théorique est confirmée par des faits dans lesquels la ponction n'a donné issue à aucun liquide, malgré la présence d'un épanchement sanguin évident : témoin le fait de Dubreuil [Bulletins de la Société de chirurgie, 1872, page 458).

Si, passant de la théorie à la pratique, nous examinons les observations, nous trouvons annoncés un grand nombre de résultuts favorables. Dans la plupart, on voit la douleur cesser immédiatement après la ponction ; souvent l'épanchement ne se reproduit pas, ou ne reparaît que dans des limites très-modérées, en sorte qu'une deuxième ponction est loin d'être toujours nécessaire; enfin ou voit la guérison se faire avec une grande rapidité, quinze jours ou trois semaines.

Certes, de tels résultats, s'ils étaient constants, entraîneraient toutes les convictions; cependant nous ferons remarquer que des guérisons aussi rapides peuvent être obtenues parles moyens ordinaires (immobilisation, compression, vési-

GENOU (pathologie). 553

catoires, etc.) ; nous ferons remarquer aussi que les cas cités oiî des caillots sanguins ont persisté sans ponction sont, à tout prendre, une exception, et qu'en tout cas, même dans cette hypothèse, la vie n'est pas mise en péril, tandis qu'elle peut l'être par une ponction.

Il suffît que cette opération puisse devenir l'origine d'une arthrite aiguë suppurée quand elle est opposée aux épanchcments sanguins traumatiques, pour qu'elle soit légitimement repoussée par des chirurgiens prudents. Or cedynger est tout aussi certain ici, bien que très-rare, qu'il l'est dans les épanchements séreux aigus et subaigus.

C'est ainsi que sur les dix observations de la thèse deThévenot (1866), interne de Jarjavay, il est un cas de mort. Cette mort est attribuée à la perte de sang occasionnée par des piqûres de sangsue chez un hémophile, mais il n'en est pas moins vrai qu'un vaste abcès s'est formé et a donné issue à une grande quantité de pus sorti par la piqûre même. On affirme, il est vrai, que cet abcès était seulement périarticulaire, et on se fonde pour soutenir le fait sur l'exploration pratiquée avec un stylet et surtout sur ce que les mouvements ont toujours pu s'exercer sans douleur. Cette dernière assertion ne concorde peut-être pas exactement avec ce fait que, la ponction ayant été pratiquée le 19, le blessé a souffert du genou pendant toute la nuit du 19 au 20 et que l'inflammation a été assez vive pour nécessiter l'application de vingt sangsues. D'ailleurs, il nous est arrivé de constater des mouvements peu douloureux de l'articulation du genou, alors que la suppuration était énorme, à la condition que le pus eût une issue au dehors. Le fait est exceptionnel, mais il existe. Une autopsie seule eût pu nous convaincre que la ponction n'était pour rien dans ce cas; l'hémorrhagie a pu favoriser le mauvais résultat, mais il est, jusqu'à un certain point, permis de se demander si une influence septicémiquc n'a pas contribué à la rendre si abondante.

On pourrait attribuer cet insuccès à ce que la ponction fut faite à la lancette sans précaution suffisante contre l'entrée de l'air; mais Dubreuil a observé un fait analogue déterminé par les méthodes aspiratrices {Bulletins de la Société' de chirurgie, 1872, page 438). En résumé, nous dirons que les avantages de la ponction, même au point de vue théorique, ne sont pas suffisants pour contrebalancer les dangers d'arthrite suppurante qu'elle peut faire courir. Pour notre compte, nous n'oserions y recourir que si une inflammation très-vive nous donnait des raisons suffisantes pour croire à la présence du pus ; alors la ponction exploratrice serait indiquée.

Si l'arthrite devenait suppurante, fait rare à la suite des contusions, à moins que celle-ci n'eût déterminé des désordres internes d'une rare violence , la ponction serait manifestement insuffisante, et il faudrait traiter cet accident, plus redoutable ici qu'en toute autre articulation, en se conformant aux principes généraux posés par Ollier {voy. Arthrite, t. VI, I'^ série, p. 549).

II. Plaies. Les plaies sont ici, comme en toute autre région, distinguées en plaies par instruments piquants, tranchants et contondants.

Plaies par instrumenta piquants et tranchants. Les plaies par instruments piquants, dont nous nous occuperons en premier lieu, sont dites pénétrantes ou non pénétrantes, suivant qu'elles atteignent ou non la cavité articulaire proprement dite.

Les plaies non pénétrantes ne présentent pas, en général, une plus grande gravité qu'en toute autre région ; cependant il ne faut pas oublier que, sur tout

5oi GENOU (pathologie).

le pourtour de l'articulation, il existe des bourses séreuses qui peuvent s'ciiflanimer sous l'influence du traumatisme.

Il ne laut pas oublier non plus que toute plaie, quelque légère qu'elle puisse être, entraîne, quand elle ne se réunit pas par première intention, un certain degré d'inflammation qui peut se propager à la synoviale, d'autant plus que celle-ci n'est protégée que par une couche peu épaisse de parties molles sur les côtés de la rotule et sur les parties latérales de l'articulation, au niveau de l'interligne articulaire. Quand la synoviale est atteinte par l'instrument vulnérant, l'arthrite est à redouter. Cependant le danger est minime et est même souvent écarté quand l'instrument piquant a glissé sous la peau, par un trajet assez long pour faire à la synoviale une ouverture sous-cutanée à l'abri du contact de l'air; il en est de même quand le jiarallélisme de la plaie, de la peau et de l'ouverture synoviale, peut être détruit en imprimant au genou une situation différente de celle qu'il occupait au moment de la blessure. C'est en effet le contact de l'air qui constitue la cause la plus efficace de l'inflammation; nous n'en voulons d'autre preuve que l'innocuité, dans l'immense majorité des cas, des opérations qui sont faites sur les séreuses quand le chirurgien réussit complètement à éviter la pénétration de l'air.

Les plaies par instrument tranchant réalisent très- rarement ces conditions heureuses : aussi déterminent-elles le plus souvent l'arthrite traumatique, à moins que le chirurgien ne soit parvenu, par un traitement habile, à préserver l'articulation de la pénétration de l'air.

Dans ces cas heureux, la plaie guérit sans complication et rapidement comme une plaie non pénétrante.

Généralement les blessés souffrent très-peu dans les premiers temps de la blessure : ils remuent même la jambe avec facilité. Cette innocuité apparente en conduit un certain nombre à négliger l'accident dont ils viennent d'être la victime. Les choses peuvent rester dans ce calme trompeur pendant deux, trois jours et même davantage ; puis le blessé éprouve de la gène et de la douleur rendant les mouvements pénibles et même impossibles; il se couche alors et instinclivement il place son genou dans une situation modérément fléchie, non pas tant en raison de la distension de la synoviale que pour obtenir la plus grande somme possible de relâchement des ligaments.

Le genou se tuméfie; la peau est généralement pâle, le tissu cellulaire souscutané œdématié; les lèvres de la plaie s'infiltrent et se gonflent; entre elles paraît un liquide qui n'est autre que de la synovie, sécrétée en excès sous l'influence de l'irritation inflammatoire; bientôt cette synovie devient louche, opaque, en raison du pus auquel elle est mêlée. Quand le pus est formé, l'arliculation se gonfle de plus en plus; la peau, qui jusque-là était demeurée pâle, devient rouge, tendue, douloureuse; une fièvre violente s'allume; si une thérapeutique convenable n'intervient pas, les cartilages s'altèrent, finissent par se détacher et baigner dans le pus; les extrémités articulaires se nécrosent.

Nous n'insisterons pas sur ces phénomènes qui ont déjà été étudiés dans ce Dictionnaire aux aiHicles Arthrite et Articulatiox.

Nous nous bornerons à faire remarquer qu'ils sont plus graves au genou que dans toute autre articulation, en raison de la vaste étendue de la synoviale, de ses nombreuses anfractuosités et des véritables culs-de-sac résultant de la communication, par une ouverture très-étroite, de la synoviale avec certaines bourses séreuses environnantes. Nous ferons remarquer aussi qu'au genou l'inflam-

GENOU (pathologie) J55

malioii de rarticulatiou est plus grave que partout ailleurs, en raison de la propagation de l'inflammation aux parties voisines. C'est ainsi que l'arthrile purulente du genou s'accompagne souvent de fusées purulentes, se propageant dans toute la hauteur de la cuisse, dans le creux poplité et la re'gion profonde de la jambe. Ces fusées purulentes peuvent provenir d'une rupture de la synoviale distendue et ulcérée, mais le plus souvent elles résultent de phlegmons ou d'abcès déterminés dans les environs de l'articulation par propagation du processus inflammatoire.

La suppuration entraîne à sa suite des accidents redoutables; dans les circonstances les plus heureuses, la guérison n'est le plus souvent obtenue qu'au prix d'une ankylose. Cependant tous les auteurs citent des exemples dans lesquels cette fâcheuse conséquence a pu être évitée.

Ces graves complications peuvent se produire, malgré le traitement le mieux dirigé. Quelquefois au contraire, mais à titre très-exceptionnel, on voit des plaies de l'articulation du genou guéries très-simplement alors que l'accident a été eu quelque sorte abandonné à lui-même. lUcherand, dans sa noscgraphie chirurgicale, dit avoir vu, dans une blessure de la partie interne du genou, la plaie réduite à de très-petites dimensions demeurer quelque temps fistuleuse ; un lilet de synovie sortait à chaque pansement. Au bout de deux mois de repos, cette liqueur cessa de couler et la plaie se cicatrisa parfaitement.

Yelpeau a aussi observé des exemples dans lesquels l'innamniation se bornait à produire un gonflement légèrement douloureux, caractérisé par un peu d'épanchement. La plaie agglutinée cédait en laissant couler une petite quantité de synovie quelquefois mélangée de quelques gouttes de pus, puis elle se renfermait de nouveau pour se rouvrir plus tard, et enfin survenait la guérison définitive.

Le fait de Manoury, relaté dans ce Dictionnaire, tome YI, 1''* série, est plus; extiaordinaire encore.

De jiareils faits ne peuvent s'expliquer que par un boursouflement des bords de la plaie formant en quelque sorte soupape et empêchant l'air de pénétrer.

Diagnostic. 11 n'est pas toujours facile de distinguer si une plaie par instrument piquant ou tranchant est pénétrante ou non; l'écoulement de synovie par la plaie, surtout quand cet écoulement est abondant, est un signe de présomption, mais de présomption seulement, car l'articulation est environnée de toutes parts par des bourses séreuses.

L'écoulement de la synovie peut être continu ; le plus souvent il s'arrête pour se reproduire quand on l'ait mouvoir l'articulation. Ouand la synovie provient d'une bourse séreuse, elle est généralement moins abondante que quand elle provient de l'articulation; c'est là un signe de plus au moins parfois très-difficile à apprécier.

A'élaton rapporte à ce sujet une erreur de diagnostic observée dans le service de Denonvilliers, erreur constatée par l'autopsie : tous les chirurgiens qui avaient examiné le malade pendant la vie avaient pensé que la plaie, située au côté interne du genou, communiquait avec l'articulation; l'autopsie déuionlra que celle-ci était intacte; le liquide synovial provenait de la bourse séreuse placée entre le ligament rotulien et le tibia, et c'était l'inflammation développée dans cette bourse qui avait amené la mort.

D'ailleurs, l'écoulement de la synoviale peut manquer, bien que l'articulation soit ouverte.

556 GENOU (pathologie).

La profondeur à laquelle l'arme a pénétré, la direction qu'elle a suivie, peuvent donner de précieuses indications; il faut tenir grand compte aussi de la partie de la périphérie du genou qui a été touchée. C'est ainsi qu'en arrière une plaie ne sera pénétrante que si elle a plongé à une très-grande profondeur, mais là elle peut rencontrer sur son chemin des organes importants, tels que les nerfs et les vaisseaux poplités; directement en avant, une plaie qui atteindra la rotule ne sera pas pénétrante; au-dessus et au-dessous de cet os, elle ne le deviendra que si elle est profonde, puisqu'elle doit traverser le tendon du triceps ou le ligament rolulien; sur les bords latéraux de la rotule, la synoviale, beaucoup plus superficielle, sera plus facilement atteinte. Sur les parlies latérales du genou, la synoviale est facilement atteinte dans les points oà elle déborde l'interligne articulaire.

Dans les cas incertains, il faut savoir rester dans le doute et bien se garder de sonder la plaie, pratique éminemment dangereuse, car la sonde peut ouvrir un passage à l'air alors que la plaie se refermait en quelque sorte d'elle-même; elle peut aussi compléter la pénétration, dans les cas où l'instrument vulnérant n'a fait qu'effleurer la synoviale sans l'ouvrir. D'ailleurs, à quoi servirait la connaissance de la pénétration? à surveiller les accidents, à prévenir leur développement, à les combattre. Mais dans le doute, un chirurgien prudent opérera comme si la plaie était pénétrante et sera ainsi à l'abri de toute surprise. Du reste, une plaie même non pénétrante peut aussi se compliquer d'arthrite, si des moyens préventifs convenables ne sont pas employés.

Le traitement étant le même dans *les deux cas, le diagnostic importe peu.

Pronostic. Quelque légère que soit une plaie de l'articulation du genou, le pronostic est d'une haute gravité, puisque cette plaie peut devenir l'origine d'une arthrite purulente.

Une plaie par instrument piquant, ouvrant un accès moins facile à l'air et se réunissant facilement par première intention, est moins grave qu'une plaie par instrument tranchant. Quand les bords de cette dernière sont nets et se rapprochent facilement, le pronostic s'atténue aussi, la réunion pnr première intention pouvant être espérée. Velpeau fait remarquer à ce sujet que les jilaies en long sont moins graves que les plaies en travers parce que, ne coupant perpendiculairement aucun tendon, aucun ligament, aucun muscle, elles se prêtent mieux à la réunion par première intention.

Même alors que la réunion par première intention échoue, la guérison survient encore dans un nombre de cas très-considérable. Les observations de guérison, regardées autrefois comme des exceptions, se multi[»lient chaque jour.

11 serait difficile, pour ne pas dire impossible, de produire une statistique à cet égard; mais les statistiques recueillies à l'occasion des plaies pénétrantes du genou par instrument contondant, en particulier par projectiles de guerre, alors même qu'elles intéressent la rotule en respectant le fémur et le tibia, plaies certainement plus graves que celles dont nous nous occupons en ce moment, établissent que de grandes chances de guérison existent même après suppuration de l'article (consulter à ce sujet ce que nous écrivons à l'article Rotule).

Un accident qui aggrave toujours le pronostic est l'hémorrhagie ou l'épanclfement de sang. L'hémorrhagie est assez fréquente dans les plaies profondes de l'articulation du genou, en raison du réseau artériel très-riche qui entoure cette

articulation. Les manœuvres nécessaires pour arrêter le sang gênent la réunion par première intention et donnent un nouvel aliment à l'inflammation.

L'hejiiorrliagie peut s'arréler d'elle-même, mais alors il y a souvent épanchement de sang dans l'articulation, complication toujours fâcheuse, le sang étant un liquide éminemment putrescible quand il se trouve en contact avec l'air, surtout dans une cavité ant'ractueuse comme l'articulation du genou.

Traitement. Le traitement comporte deux indications capitales : 1" prévenir l'arthrite; 2° la combattre, si elle vient à se produire. Les règles générales exposées dans ce Dictionnaire (tome VI, pages 399 et suivantes, 1''* série) sont parfaitement applicables à l'articulation du genou.

Que la plaie soit pénétrante ou non, la première condition est l'immobilité absolue. En supposant la plaie non pénétrante, les mouvements du membre empêcheraient la plaie de se réunir par première intention et favoriseraient la production d'une inflammation qui pourrait se piopager à l'articulation ; en la supposant pénétrante, ces mouvements auraient en outre le fâcheux résultat de faire jouer à l'articulation le rôle d'un soufflet, attirant et repoussant l'air extérieur dont on redoute tant la pénétration. 11 faut donc que le membre inférieur tout entier soit immobilisé de façon que ni l'articulation de la hanche, ni celle du cou de-pied elle-même, ne puissent remuer. Le membre doit être immobilisé dans une situation étendue sans roideur; cette situation doit être préférée par une infinité de raisons. C'est celle dans laquelle il y a le moins de chances de pénétration de l'air, puisque c'est celle dans laquelle la cavité articulaire présente la moindre dimension ; c'est celle aussi dans la(juelle le membre rendra le plus de services, si une ankylose survient ultérieurement. Il importe aussi de placer le membre dans la situation étendue pour éviter des difformités qui pourraient résulter de l'altération des tissus fibreux périarticulaires. Ceux-ci, en effet, quand l'inflammation est de longue durée et surtout quand elle devient purulente, ne tardent pas à se gonfler, à se dissocier et à s'affaiblir ; si la maladie rétrograde et si le membre a été maintenu dans une bonne situation, ils peuvent revenir à l'état primitif; si, au contraire, la maladie continue sa marche, ces tissus se rétractent et le redressement ne peut plus s'obtenir qu'au prix de très-grandes difficultés.

L'immobilisation assurée, il faut se préoccuper de soustraire la synoviale au contact de l'air. Le procédé le plus sûr pour obtenir ce résultat est la suture qui, en cas de succès, remet la plaie dans les conditions d'une plaie souscutanée.

C'est ainsi que Nélaton a obtenu un succès rapide en faisant la suture et en immobilisant le membre dans un cas oii un coup de serpe, poité transversalement sur le bord supérieur de la rotule, avait atteint la synoviale ai ticulaire après avoir divisé la peau et la presque totalité des tendons extenseurs de la jambe.

Bonnet recommande en pareil cas d'employer la suture entortillée, qui assure mieux que toute autre l'occlusion absolue de la plaie. Péan recommande aussi l'emploi des sutures sèches.

La suture doit-elle être faite même quand il existe un épanchement de sang? En pareil cas, Lisiranc voulait que la jointure fût largement ouverte et que le sang fût évacué à l'aide de lavages. Les chirurgiens modernes pensent, avec raison, qu'il est plus sage de réunir la plaie sans tenir compte de l'épanchemert, que Ion abandonne à la résorption naturelle. Si la suture réussit, on doit s'estimer fort heureux de se trouver devant un cas comoarable à celui d'une

5L8 GENOU (pathologie).

contusion suivie d'épancliement, cas dans lequel la guérison est la règle générale.

Dans ces derniers temps, on a aussi préconisé l'occlusion, à l'aide de l'appareil ouaté; cette pratique compte un certain nombre de succès parmi lesquels nous citerons surtout celui de Gosselin : Un jeune homme de dix-neuf ans s'étant fait à l'articulation du genou une plaie pénétrante de 13 millimètres de longueur, Gosselin fit l'occlusion de cette plaie au moyen de bandelettes coUodionnées croisées et formant cuirasse; il recouvrit le tout d'une épaisse couche de ouate et d'une bande roulée serrée sur la ouate; cette bande s'étendait du tiers inférieiu' de la jambe au tiers supérieur de la cuisse ; il plaça ensuite le membre dans une gouttière. Le malade souffrit très-peu; la température ne s'éleva pas au delà de 58 degrés, et, quand l'appareil fut enlevé au bout de douze jours, la plaie était entièrement cicatrisée; l'articulaiion un peu gonflée ne donnait pas de chaleur à la main ni de fluctuation. Un bandage roulé fut remis par précaution, mais dès le seizième jour le malade fut laissé libre d'exercer des mouvements volontaires dans son lit, dans le but d'éviter la rigidité qui survient habituellement à la suite de ces lésions. Dans le cas où il existerait un épanchement de sang dans l'articulation, il faudrait pratiquer l'occlusion absolument comme si l'épanchement n'existait pas et livrer l'épanchement aux forces de la résorption ; en cas (le succès de la réunion, le blessé se trouve dans des conditions analogues à celles d'un épanchement provoqué par une contusion, cas où la guérison est la règle.

Si malgré les moyens précédents l'articulation commence à s'enflammer, ce que l'on reconnaît au gonflement de l'articulation, si celle-ci est restée découverte, à la douleur, à la fièvre, à l'élévation de la température, dans le cas opposé, il faut combattre l'inflammation en suivant les règles générales exposées dans ce Dictionnaire par Ollier (t. VI, i''^ série, p. 380).

En insistant sur les sangsues, sur les saignées surtout et sur les vésicatoires répétés que recommande Legouest, on pourra encore arriver à maintenir l'inflammation dans de sages limites et à prévenir la suppuration.

Si la suppuration survient, il ne faut pas craindre d'agrandir la plaie et d'assurer une large issue au pus, bien que Percy ait recommandé une manière de faire tout opposée. « L'indication est formelle, dit Velpeau, le pus doit être évacué; l'incision de la synoviale ne peut rien amener de pire que ce qui existe et la détente du foyer fait parfois cesser l'orage : il faut donc inciser, non pas seulement pour débrider, pour faire cesser l'étranglement supposé des parties, mais encore et bien plus pour que le pus ne puisse être retenu nulle part : on aura donc soin d'ouvrir l'articulation largement et partout où le moindre clapier pourrait exister. C'est avec de petites ouvertures qu'on permet à l'air de s'enfourner et de rester au fond de larticulation. Le but que l'on se propose en admettant cette indication étant de prévenir le contact trop prolongé de fluides plus ou moins altérés avec les surfaces osseuses ou cartilagineuses, il est en outre nécessaire que des injections et des lavages soient faits à chaque pansement et poussés jusque dans les parties les plus reculées de la cavité articulaire » . Au besoin on fera des ouvertures et des contre-ouvertures, et on placera des tubes à drainage pour faciliter l'écoulement du pus et les lavages. Il ne faudrait cependant pas aller jusqu'à imiter la conduite de Reybard, qui n'a pas craint de trépaner les condyles pour faciliter l'écoulement du pus.

Les injections sont dans le principe constituées tout simplement par des

GENOU (pathologie). 559

liquides émoUieiils, telles que l'eau de guimauve, l'eau de sureau; plus tard on emploie des liquides antiseptiques ou légèrement excitants, tels que le vin aromatique, l'alcool camphré plus ou moins étendu d'eau, les solutions phéniquées, etc. Sous l'influence de cette pratique, dans les cas heureux, peu à peu le pus devient séreux, puis la cicatrisation se fait quelquefois avec une grande rapidité. Dès que la cicatrisation est faite, dès (jue l'on ne craint plus de réveiller l'inflammation, il faut imprimer à l'articulation de légers mouvements dont on augmente chaque jour l'étendue afin de prévenir l'ankylose.

Autrefois on pensait que l'ankylose était une conséquence presque fatale de la sujipuration; des faits nombreux ont démontré qu'elle pouvait être souvent limitée : c'est ainsi que Nélaton, ayant eu à traiter une large plaie par instrument liuncliant de l'articulation du genou, vit la suppuration se tarir en six semaines; des mouvements méthodiques ayant alors été imprimés à l'articulation, trois mois plus tard celle-ci présentait tous ses caractères normaux au point de vue anatomique et fonctionnel. Les mouvements du genou blessé étaient aussi étendus que ceux de l'autre genou.

Si des abcès ou des fusées purulentes se forment autour de l'articulation, il l'aut les ouvrir dès leur apparition, afin d'assurer partout un libre écoulement au pus et d'éviter les clapiers.

Plaies par instrument contondant. Ces plaies peuvent n'intéresser que les parties molles ou au contraire s'accompagner de lésions osseuses plus ou moins étendues. Quand les parties molles seules sont lésées, les règles générales du traitement sont les mêmes que pour les plaies par instrument tranchant ; si les bords de la plaie ne sont pas trop contus, on peut tenter la suture. En tout cas, à moins que la plaie n'ait une longueur trop considérable, il convient de tenter l'occlusion par des bandelettes collodionnées disposées en forme de cuirasse. Si cette tentative échoue, la suppuration est probable et le traitement sera celui que nous venons d'indiquer.

Si la contusion a déterminé des fractures osseuses, elle peut être assimilée aux plaies par armes à feu.

Plaies par projectiles lancés par la poudre à canon. Les gros projectiles déterminent habituellement des perles de substance si considérables que, au point de vue scientifique, ces blessures ne présentent pour ainsi dire aucun intérêt. L'amputation immédiate s'impose d'une façon absolue et évidente.

Cependant, il peut arriver que ces projectiles, ne faisant en quelque sorte ({ueffleurer la région, déterminent des lésions peu importantes. Il peut même arriver qu'ils n'entament pas les téguments et se bornent à produire une contusion plus ou moins intense.

Legouest rapporte des exemples de ce genre très-remarquables observés par lui pendant la guerre de Crimée. « Un militaire, assis sur un sac à terre dans les tranchées de Sébastopol, reçut au-dessous du genou, sur la tubérosité du tibia, un boulet qui lui luxa directement la jambe en arrière sans plaie ni fracture. Un autre, fléchissant la jambe droite pour descendre d'un tertre, fut frappé par un large éclat d'obus qui lui fractura la rotule verticalement et luxa en dehors le fragment externe de l'os, sans entamer les téguments. Tous deux guérirent avec ankylose après de formidables accidents » .

Les petits projectiles produisent des blessures qui peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes.

li est possible qu'une balle, atteignant la région du genou, se borne à léser les

parties molles et même le squelette sans intéresser l'articulation proprement dite. Elle peut, en effet, former un sillon superficiel; elle peut aussi former un simple séton en glissant entre la peau et les parties fibreuses qui enveloppent l'arliciilation. Jobert de Lamballe cite plusieurs faits de ce genre, mais ils sont assez contestables, au moins en ce qui regarde les régions latérales et antérieures du genou; en tout cas, nous ne pensons pas qu'ils puissent se produire avec les projectiles cylindro-coniques en usage actuellement. A la région postérieure, l'épaisseur des parties molles est assez considérable pour permettre la formation d'un séton, mais alors il y a lieu de redouter la blessure du nerf sciatique ou des vaisseaux poplités.

Les projectiles peuvent aussi atteindre et traverser les extrémités inférieure du fémur ou supérieure du tibia, sans qu'il y ait nécessairement ouverture de l'articulation.

Jobert de Lamballe cite dix exemples de ce genre, mais rien ne démontre que dans aucun de ces cas il n'y ait eu pénétration réelle. Le plus souvent, en effet, les projectiles qui pénètrent dans les extrémités articulaires, bien que celles-ci soient très-spongieuses, font éclater les os et déterminent des fêlures qui s'étendent jusqu'à l'articulation.

Les figures 64 et 65 du Traité de Legoiiest, page 446 (2" édition), donnent une excellente idée de ces désordres ; ici la balle a fait éclater l'extrémité de l'os et déterminé la séparation des condyles.

Cependant il existe des exemples incontestables de balles traversant un condyle, la surface articulaire demeurant intacte. C'est ainsi que la figure 61, page 445, du Traité de Legouest (2" édition), représente un écrasement, par une balle, du condyle interne du libia; la surface articulaire est intacte, une fenle se prolonge vers la diaphyse.

Les plaies pénétrantes peuvent être osseuses ou sans lésion des parties osseuses. Hoffmann [Kevue de Haijem, t. YIII, p. 572) divise à ce point de vue les blessures de l'articulation du genou en quatie classes distinctes :

1° Ouverture simple de la capsule, sans trou de sortie et sans blessure des os et des cartilages ;

2° Ouverture de la capsule avec orifice de sortie sans lésion d'os;

3" Ouverture de la capsule avec fracture de la rotule ;

4" Ouverture de la capsule avec fracture des condyles du fémur ou du libia soit simple, soit compliquée d'esquilles, de fissures, etc.

Cette distinction est rationnelle. Les blessures de la synoviale par plaies par ai-mes à feu, sans lésion des os, sont plus fréquentes qu'on ne le croirait au premier abord : c'est ainsi que Legouest rapporte avoir traité en Orient un soldat qui eut manifestement l'articulation du genou ouverte par une balle, le projectile étant passé au-dessus de la rotule, entre le tendon de cet os et les condyles du fémur, sans fracturer ni les uns ni les autres, ni même déterminer d'accidents sérieux.

Simon, ayant eu la bonne fortune de voir pendant la guerre de 1870-1871 25 cas de plaies du genou guéries dans l'espace de trois à quatre semaines, fit à ce sujet des expériences dont il a exposé le résultat dans les n"' 2U et 50 de la Deutsche Klinik, 1872. II faisait congeler les genoux des cadavres dans un mélange de glace et de sel, puis il perçait l'articulation au moyen d'une barre de fer rougie à blanc, dont le diamètre était exactement celui d'une des balles usitées pendant la guerre. Cette expérience se fait facilement et nous l'avons

GENO[' (pathologie). 561

ré[jétée, mais elle n'imite que très-imparfaitement ce qui se passe dans les plaies par armes à feu. Quoi qu'il en soit, on remarqua d'abord que l'on pouvait traverser avec la plus grande facilité l'articulation du genou dans la direction ante'ro-postérieure sans léser les os, lorsque la jambe formait avec la cuisre un certain angle (170 degrés pour la balle de chassepot et 150 degrés pour la balle prussienne). Or cet angle est précisément celui que présente l'extrémité inférieure chez les cavaliers ou cbez les fantassins dans l'attitude de la marche.

Dans la direction transversale, il est possible aussi de traverser l'arliculation entre la rotule et les condyles du témur, mais seulement lorsque la jambe est étendue sur la cuisse.

Ces expériences expliquent l'innocuité attribuée autrefois aux plaies en séton, c'est-à-dire aux plaies dans lesquelles la balle aurait contourné l'arliculation en passant sous la peau sans entamer l'articulation; il est infiniment probable que dans ces cas il s'agissait tout simplement de plaie dans lesquelles le genou, en raison de son inclinaison, pendant la marche ou pendant l'équitation, est traversé par la balle sans lésion osseuse. Le déplacemeat de la peau produit par l'extension de la jambe transforme, en pareil cas, la plaie ouverte à l'air libre en une blessure sous-cutanée infiniment moins grave.

Dans son important mémoire sur le traitement des blessures de l'articulation du genou, Simon ne cite pas moins de 25 cas d'ouverture de la synoviale sans lésions du squelette observés par lui dans les hôpitaux Badois et guéris dans un espace de trois à quatre semaines.

Heinzel signale dans sa statistique [Deutsche militair-ârztliclie Zeitschrift, année 1875, p. 505), 88 cas de simples ouvertures de la capsule avec lô morts seulement, soit une mortalité de 14,7 pour 100.

Les plaies pénétrantes avec fracture de la rotule seule sont aussi assez fréquentes ; tous les auteurs les ont signalées. Paul Berger en cite 29 observations dans son excellent article Rotule ; Heinzel, dans sa statistique, arrive au chiffre de 50, dont 24 observées pendant la guerre 1870-1871 ; sur ces 24 cas de fractures de la rotule avec ouverture de l'articulation la mort n'est survenue que trois fois, soit une mortalité de 12,5 pour 100.

Nous n'insisterons pas sur les phénomènes qui accompagnent ces fractures [voy. Rotule, t. V, 5* série, p. 515).

Quand les projectiles atteignent les condyles du fémur ou du tibia, la lésion est toujours infiniment plus sérieuse.

Le projectile, suivant qu'il arrive dans une direction tangenlielle ou centrale, peut ne faire qu'un léger sillon ou au contraire pénétrer le condyle profondément, ou même le traverser d'un côté à l'autre en déterminant des fêlures plus ou moins étendues et la production d'esquilles le plus souvent très-nombreuses, esquilles qui peuvent être libres ou adhérentes. L ■ musée du Val-de- (irâce contient un grand nombre de pièces anatomiqnes établis-ant ces diverses lésions; les principaux types sont reproduits par d'excellentes figures dans le Tiaité de chirurgie de Legouest, pages 444 et suivantes (2*^ édition).

Des plaies extérieures, petites en apparence, cachent souvent des dégâts osseux très-étendus et quelquefois impossibles à apprécier. Eueftet, les os peuvent alors être réduits en fragments multipliés maintenus en place par des tissus fibreux, si bien que l'articulation conserve son aspect extérieur normal et qu'il est même possible de lui imprimer des mouvements sans déterminer de crépitation; l'arthrite suppurée s'accompagnant de nécrose et d'expulsion plus mcT. ESC. 4° s. VU. 56

562 GENOU (pathoi.oc.ie).

ou moins rapide des fragments détachés est la conséquence de ces blessures.

Les plaies par armes à feu du genou présentent quelquefois une apparence de bénignité remarquable qui trop souvent laisse le blessé dans une fausse sécurité ; les accidents inflammatoires se font souvent attendre plusieurs jours. C'est ainsi que Legouest et Larrey rapportent des cas dans lesquels, le squelette étant fracturé, l'arthrite n'a échité que le septième et même le dixième jour. Dans ces cas, la plaie est trop souvent considérée comme de peu d'importance par les chirurgieris qui n'ont pas encore une grande expérience des plaies par armes à feu. D'autres fois, l'arlhrite venant au contraire dès les premiers jours est d'emblée d'une violence que rien ne peut combattre ; c'est ainsi que l'on cite des exemples de gangrènes produites très-rapidement par l'intensité de l'indammation.

Les plaies pénétrantes sont souvent compliquées par la présence de corps étrangers constitués par les projectiles eux-mêmes, des portions de Léquipemeiit qu'ils ont entraînées à leur suite ou par des esquilles, les unes encore adhérentes, les aulres complètement libres, jouant le rôle de véritables corps étrangers.

Souvent aussi il existe des hémorrhagies dues à la lésion des artères qui environnent l'articulation, et des épanchemcnts de sang, phénomènes plus graves encore que lorsqu'il s'agit des plaies par instrument tranchant.

Diagnostic. S'il n'existe qu'une ouverture d'entrée de petite dimension ou une ouverture d'entrée et de sortie se présentant dans la même condition, il devient difficile d'apprécier si la synoviale est lésée et si le squelette est atteint.

L'issue d'une notable quantité de synovie a lieu habituellement quand la synoviale est atteinte. Quand les os sont lésés, on constate, soit en exeiçant des pressions ménagées, soit en imprimant à la jambe de légers mouvements de flexion et d'extension, de la crépitation et une mobilité anormale. Quelquefois un corps étranger interposé entre les surfaces articulaires empêche la flexion et l'extension. Quand ces différentes circonstances se présentent, le diagnostic est évident, mais leur absence n'implique pas qu'il n'y ait ni pénétration, ni fracture. Nous avons eu l'occasion de dire à la fin du chapitre précédent que les tissus fibreux pouvaient maintenir la forme de l'articulation et prévenir toute crépitation, alors que les dégâts osseux étaient considérables.

C'est alors qu'il faut s'entourer des renseignements les plus minutieux sur les circonstances qui ont accompagné la blessure et surtout sur la situation occupée par le membre au moment oii il a été frappé. D'après les expériences de Simon, en effet, des balles peuvent traverser l'articulation sans intéresser le squelette, suivant que celle-ci est plus ou moins fléchie ou étendue. Du reste, les chirurgiens avaient dès longtemps recommandé de tenir compte de la situation du membre au moment de la blessure. C'est ainsi que, poussant les choses à l'extrême, Hennen faisait replacer sur son cheval un cavalier blessé.

Le cathétérisme peut seul lever les doutes en ce qui concerne l'étendue des dégâts osseux, la présence des esquilles adhérentes ou mobiles, et l'existence des corps étrangers. Pour rendre cette exploration vraiment fructueuse, il importe de placer le membre dans la situation qu'il occupait lors de la blessure. Le cathétérisme est fait trop souvent avec des stylets, tout au plus avec une sonde de femme. Legouest rejette à bon droit tous ces instruments; le doigt, dit-il, est beaucoup plus apte à reconnaître l'état des parties; si l'ouverture n'est pas assez grande, il ne craint en aucune façon de l'agrandir, car, en sup-

GENOU (patuologie). 565

posant l'article même intéressé, l'incision des tissus périarticulaires constitue à elle seule un excellent mode de traitement.

Cependant on ferait peut-être bien de négliger le cathétérisme, si la direction de la blessure, comparée à la situation occupée par le blessé, indiquait que le squelette est probablement intact, ou que tout au moins il n'est le siège que d'une lésion très-peu étendue ; il vaudrait peut-être mieux alors rester dans le doute. Nous avons vu en effet que, dans les cas de ce genre, la guérison sans grave accident est due à ce que le parallélisme de la plaie cutanée avec la plaie de la synoviale est détruit par le changement de situation du membre. Une exploration minutieuse par le cathétérisme ne pourrait se faire sans provoquer l'entrée de l'air. Cette abstention pourra conduire à des mécomptes, mais les faits heureux annoncées par Simon et Heinzel commandent une certaine réserve.

Traitement. Le diagnostic établi, le chirurgien voit s'ouvrir trois routes différentes : la conservation, l'amputation ou la résection.

Les plaies du genou par projectile de guerre ont été considérées, quelles que fussent les parties atteintes, comme si graves, que des chirurgiens tels que Ledran, John Bell, Dupuytren, proposaient toujours l'amputation immédiate et ne se décidaient à faire des tentatives de conservation qu'à la demande formelle du blessé.

Cependant Larrey, Percy et la plupart des chirurgiens du premier Empire, ont posé en principe que l'amputation ne devait pas être pratiquée quand la synoviale était seule intéressée; ils admettaient même la conservation dans les cas de fracture de la rotule. C'est ainsi que J. D. Larrey écrit dans sa clinique chirurgicale : « Lors même que des portions de la rotule sont emportées par des projectiles, et bien que l'articulation soit ouverte, on peut encore espérer de conserver le membre. »

Percy poussait encore plus loin les limites de la conservation, puisque, tout en considérant les blessures du genou comme très-souvent mortelles, il fait des réserves à un principe trop absolu en ajoutant : « Si la rotule seule était brisée, il faudrait l'emporter ainsi qu'un condyle, s'il était seul intéressé. » Les exemples rapportés dans la thèse de Couste, élève de Percy, démontrent que ce chirurgien n'amputait pas habituellement, même dans les cas d'ouverture de l'article avec fracture de la l'otule.

La thèse de Couste prouve aussi qu'en 1803 la plupart des chirurgiens militaires français ne considéraient pas la fracture de la rotule avec ouverture de l'articulation comme une indication suffisante d'amputation.

Ces doctrines sont restées de nos jours en honueur parmi les grands maîtres de la chirurgie militaire française : c'est ainsi que Legoucst écrit dans son Traité de chirurgie d'armée la phrase suivante : « Quand la blessure respectant les os, tout en pénétrant dans l'article, n'intéresse que les parties molles, il est indiqué de chercher à conserver le membre par tous les moyens que nous avons indiqués en traitant des blessures articulaires. »

Ces préceptes si sages sont aujourd'hui confirmés par les faits publiés en France par Chenu, par Champenois et surtout par les faits produits en Allemagne par Simon et par Heinzel .

Les résultats statistiques que nous avons indiqués page 561 (mortalité 14,7 pour 100, dans les cas d'ouverture simple de la capsule, et 12,5 pour 100, dans les cas compliqués de fracture de la rotule) ne sauraient être mis en parai-

564 GENOU (pathologie).

lèle avec aucune statistique d'amputation. Même en admettant que des faits malheureux n'aient pas figuré dans ces statistiques, les faits heureux sont trop nombreux pour qu'un chirurgien se décide à amputer eu pareil cas.

La conservation est ici la règle absolue et l'amputation ou la résection ne peuvent être justifiées que par des accidents ultérieurs.

La question est beaucoup plus controversée dans les cas oîi l'ouverture de l'articulation se complique de fracture des condyles du fémur ou du tibia, et à plus forte raison des deux os à la fois.

Pour l'immense majorité des chirurgiens, toute plaie intra-articulaire du genou compliquée de fracture du fémur ou du tibia, alors même que la fracture aurait déterminé très-peu de dégâts, nécessite impérieusement l'amputation.

J. D. Larreyet tous les chirurgiens de la première République et du premier Empire sont absolus à cet égard. Ils ne nient pas la possibilité de la guérison, mais ils considèrent le fait comme tellement rare qu'ils pensent qu'en pratique il convient de n'en tenir aucun compte. Malgaigne, si peu partisan des amputations traumatiques, les admet sans réserve quand l'articulation du genou est lésée par des projectiles de guerre.

Les auteurs du Compendium de chirurgie disent que, si l'on peut hésiter dans une blessure articulaire du coude ou de toute autre articulation, le doute n'est guère permis quand il s'agit de l'articulation du genou.

Et, remarquons-le bien, les chirurgiens que nous venons de citer considèrent l'amputation comme indispensable alors même que la plaie paraît peu considérable. Us fondent alors celte doctrine sur ce qu'il est le plus souvent difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser l'étendue des dégâts, quand une articulation comme celle du genou est atteinte; nous avons, à propos du diagnostic, insisté sur ce point.

Blandin résume parfaitement ces craintes dans les phrases suivantes : « Je ne saurais trop le redire, écrit ce chirurgien, ce qui a souvent abusé, ce qui abuse encore tous les jours, ce qui abusera encore longtemps les chirurgiens dans le jugement qu'ils portent sur le peu d'urgence des amputations dans certaines plaies articulaires, c'est l'état simple de la partie extérieure de ces plaies et le peu d'accidents que les blessés éprouvent souvent au début de leur maladie. (Combien de fois n'a-t-on pas eu à se reprocher semblable erreur et combien de fois n'a-t-on pas éprouvé le regret de ne pouvoir réparer cette méprise! »

Notre éminent maître Legouest n'est pas moins affirmalif : « Au genou, dit-il, les cas où l'on a tenté la conservation ne présentent qu'exceptionnellement des exemples de guérison plus propres à faire ressortir les dangers que les avantages de la conduite qui a été suivie. » Aussi, il engage un peu plus loin les jeunes chirurgiens à se méfier ici des principes de la chirurgie expectante et temporisatrice : « Ces principes, dit-il, sont généralement suivis de déplorables mécomptes, soit que les malades succombent aux accidents d'inflammation et de suppuration, soit, comme le dit Dupuytren, qu'ils guérissent avec un membre ankylosé, courbé, couvert de fistules et de cicatrices, source continuelle d'irritation et de douleur et dont la conservation a été achetée au prix de souffrances horribles pendant plusieurs mois et de risques très-grands pour lu vie. »

Cependant la conservation dans les cas de fractures intra-articulaires du genou con*pie des partisans dont le nombre semble s'augmenter considérablement. Ces chirurgiens amputent quand il existe de vastes dégâts des parties molles, quand les extrémités articulaires sont fracassées ou divisées en fragments multiples et

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détachés ; ils amputent encore quand il existe des liémorrhagies provenant de l'artère ou de la veine fémorale, mais ils tentent le traitement conservateur dans tous les cas où la fracture semble moins considérable et où la complication de destruction très-étendue des parties molles où d'hémorrliagies abondantes ne se produit pas.

Les exemples de guérison ne manquent pas dans la science à l'appui de cette doctrine. Percy, page 263, relate le fait remanjuable de Belmas, fait si souvent cité depuis : « Un capitaine d'un vaisseau algérien, étant retiré dans sa chaloupe, après un combat violent, fut blessé à la partie supérieure de la jambe par un petit boulet. La plaie était à la partie supérieure de la jambe, et anticipait sur le genou. Les téguments, une partie de l'aponévrose des extenseurs de la jambe, la portion antérieure du ligament capsulaire, étaient intéressés ; environ trois pouces delà partie supérieure du tibia, une petite portion de la partie inférieure de la rotule, la tête du péroné et une petite portion des condyles du fémur, étaient emportés. Les douleurs vives, 1 inflammation, la fièvre, le gonflement, l'engourdissement du membre, les convulsions, firent tout craindre pour la vie du malade. M. Belmas, pour prévenir la gangrène et ranimer le membre qui était déjà froid, eut recours aux résolutifs spiritueux, sépara les esquilles, et fit un pansement convenable. La fièvre fut opiniâtre pendant cinq semaines, malgré les saignées réitérées, la diète et autres secours, et elle ne cessa qu'après la formation d'un abcès à la partie inférieure et externe de la cuisse. Les accidents étant dissipés, l'exfoliation des os se fit, et fut suivie d'une prompte cicatrice avec ankylose à cette articulation. » Les Auteurs du CompendiKm, grands partisans de l'amputation, relatent cependant l'observation d'un blessé de juillet 1850, qui conserva son membre inférieur, bien que le genou eut été traversé d'a\ant en arrière par une balle et que, du même coup, l'arlcre poplitéeeùt été ouverte.

S'appuyant sur trois succès obtenus sans opération à la suite de pluies pénétrantes du genou par armes à feu, Richet a affirmé que l'amputation n'était pas indispensable.

Le 21 juin 1871, Tarnier, Dolbeau, Larrey, ont affirmé des faits de guérison devant la Société de chirurgie.

Le 6 février 1872, Champenois a soumis à la Société de chirurgie une série nombreuse de blessures de l'articulation du genou guéries sans opération. Cette série comprend 14 blessures des condyles du fémur ou du tibia avec ouverture de la capsule; la guérison dans tous ces faits a été relativement rapide.

Dans le Becueil des mémoires deme'decine militaire, Coustans, 1876, a publié deux observations des plus remarquables. Dans l'une, il s'agit d'un marin qui a le genou droit brisé par une balle traversant l'articulation de dehors en dedans; dans l'autre, la rotule seule est brisée avec ouverture de l'article. L'amputation est mise plusieurs fois en question, mais enfin e Llcssé survit et guérit assez bien pour marcher sans claudication et faire, chaque jour, 5 kilomètres à pied. Dans la seconde observation, il s'agit également d'un marin dont le genou est traversé par une balle le 15 octobre; le 23 février, il peut appuyer sans douleur le pied sur le sol.

Cuignet [Recueil des mémoires de médecine et de pharmacie mUitaires, année 1872) relate 8 cas de plaies pénétrantes de l'article avec fractures suivies de guérison en plusieurs mois.

Heinzel cite 44 cas de fractures du fémur ou du tibia avec 27 morts, soit 61 pour 100 {Deutsche militairârtztliche Zeitschrift, 1875).

566 GENOU (pathologie).

Sur 18 cas de blessures par armes à feu, Langenbeck n'a compté que 4 morts, dont 1 de pourriture d'hôpital, 1 de septicémie, 2 d'infection purulente à la suite de résections secondaires,

Sédillot a rapporté, dans son mémoire sur les fractures par armes à feu. 10 observations de guérisons de plaies, par coups de feu, de l'articulation du genou. Paul Berger a relaté deux faits de succès. Antoine, dans sa thèse, publie une observation de même ordre lecueillie dans notre service, 1871-72. En fouillant les journaux et les revues, il serait facile d'ajouter à cette liste déjà longue. Elle suffit à établir que les blessures les plus graves de l'articulation du genou sont susceptibles de guérison sans opération, et cela dans une proportion plus considérable qu'on ne le croyait autrefois.

Il convient de remarquer que, quelque nombreux que soient ces faits, ils ne constituent que des séries isolées donnant un grand espoir à la chirurgie conservatrice, mais ne permettant aucune conclusion légitime, le point de comparaison faisant défaut.

La statistique de Heinzel seule fournit un point de repère, puisqu'elle comprend tout à la fois les cas de succès et de guérison et arrive à dire combien pour 100 de succès ont été obtenus.

Ce qu'il importe de savoir en effet, c'est le nombre de blessés sauvés par l'expectalion, comparé au nombre de blessés sauvés par l'amputation ou la résection.

En compulsant les statistiques de Chenu relatives à la guerre de Crimée, de façon à éliminer autant que faire se peut les cas afférents aux blessures périurticulaires, nous sommes arrivés au résultat suivant {Études statistiques sur les résultats de la chirurgie conservatrice comparés à ceux des résections et des amputations, in Archives générales de médecine, 1868) : Par la conservation

5 hommes guéris et 89 morts, c'est-à-dire une mortalité de 91,35 pour 100, tandis que la mortalité de l'amputation de la cuisse au tiers inférieur a été de 90 pour 100. Si nous admettions dans celte statistique i fractures dans lesquelles la pénétration nous a paru douteuse, la mortalité s'abaisserait à 89,65 pour 100.

On peut tirer de ces détails la conclusion que la conservation ne s'est pas montrée beaucoup plus meurtrière dans l'armée française de Crimée que l'amputation, mais qu'elle n'a pas eu sur celte tleriiière d'avantages sérieux.

En consultant la st?tisti(iue des Anglais pour la guerre de Crimée, on pourrait croire au premier -abord qu'ils ont obtenu de bons résultats par la conservation: ils accusent en effet 29 blessures directes de l'articulation du genou par armes à feu ; de ces blessures, 15 furent traitées sans amputation ni résection avec

6 morts seulement. La mortalité fut donc de iO pour 100 seulement, tandis que, dans le même temps, la chirurgie anglaise perdait 50 pour 100 à la suite de l'amputation de la cuisse.

Mais, en analysant les détails qui accompagnent cette statistique, on s'aperçoit que dans aucun des cas où la guérison a été obtenue les os n'avaient été fracturés. En effet, dans les cas où ils ont diagnostiqué les fractures, les chirurgiens anglais se sont hâtés d'opérer, pensant que l'amputation secondaire de la cuisse est presque toujours fatale.

Les faits observés dans l'armée américaine sont peu favorables à la cause de la conservation. A'ous trouvons en effet dans la circulaire n" 6 que 718 hommes atteints de coups de feu à l'articulation du genou avec ou sans fracture furent

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traités par l'amputation avec les résultats suivants : 121 guérisons, 331 morts; le sort de 266 est demeuré inconnu. En ne tenant compte r,ae des cas bien déterminés, nous arrivons à une mortalité de 73,23 pour 100.

D'autre part, 454 hommes atteints des mêmes lésions furent traités sans opération avec les résultats suivants : 50 guérisons, 258 morts, 146 cas indéterminés. La mortalité qui incombe ici à la chirurgie cons'jrvatrice est de 83,76 pour 100.

Ces chiffres assurent une prééminence énorme, pour l'armée d'xVmérique, à l'amputation sur la conservation. On peut à bon droit leur objecter l'inceriitude qui résulte du grand nombre de cas indéterminés. Mais le témoignage de Ghilson. rapporté dans l'excellent travail de Berger [Union, médicale, année 1871, p. 85), vient affirmer la préémineuce de la pratique de l'amputation dans l'armée américaine.

En effet, d'après Chilsoii, l'amputation primitive n'a donné qu'une mortalité de 46 pour 100, tandis que la conservation a donné une mortalité de 5 1 pour lOO, mortalité très-considérable, si Ton considère que les chiffres de Cbilson comprennent non-seulement les cas de plaie de l'articulation avec fracture du tibia ou du fémur, mais encore les plaies sans fractures de ces os, c'est-à-dire ceux où l'on obtient très-souvent, ainsi que nous l'avons vu, d'heureux résultats sans opération.

En 1866, après la guerre de Bohême, Laugenbeck eut à traiter IS blessures du genou accompagnées de fractures sur lesquelles il ne perdit que 4 hommes, soit une mortalité de 22,2 pour 100, résultat évidemm?nt plus favorable que celui qu'aurait pu donner l'amputatian de la cuisse.

Les résultats heureux annoncés par Lansenbeck se trouvent outre-balancés par les faits que Heine a fait connaître après la guerre du Sleswig-llolstein. Ce chirurgien a traité 22 blessures de l'articulation du genon; il n'a fait l'amputation primitive qu'une seule fois et par conséquent a tenté 21 fois la conservation. Sur ces 21 faits un seul blessé conserva son mînbre en état utile, 16durent subir l'amputation secondaire et 1 la résection seconJaire, et, en somme, 15 d'entre eux. succombèrent. Le même Heine relate que, pendant la guerre d'Italie, la mortalité de la conservation dans les cas de plaies du ,^enou avec lésions partielles du squelette s'est élevée à 76 pour 100.

Pendant ta guerre de 1870-71 Mac-Gormac eut à traiter 12 cas de plaies pénétrantes du genou, 3 guérisons, 9 morts ; il est vrai qu'alors il se trouvait dans dé si mauvaises conditions qu'il perdait en même temps 18 hommes sur 21 amputés de la cuisse [Gazette médicale de Paris, 8 juillet 1871}.

Heinzel, dans son mémoire, qui est certainement le plus important à ce pomt de vue qui ait paru depuis la dernière guerre, donne les chiffres suivants:

117 amputalioas primitives ont eu pour résultat 60 morts, 59,4 pour 100, tandis que la conservation, 2 il cas, 109 morts, a donné une mortalité de 45,2 pour 100.

Heinzel a soin de décomposer les faits de conserval;ion en ceux où il y a eu simple ouverture de la capsule avec ou sans fr.tcture de la rotule, et en ceux où il y a eu fracture des condyles du fémur ou du tibia.

Or cette dernière catégorie, qui nous occupe seule en ce moment, on compte 44 observations avec 27 morts, soit 61, 5 ponr 100 : l'avantage est donc ici de 2 pour 100 en faveur de l'amputation. Il importe de faire remarquer que la statistique de Il.'inzel est loin de comprendre toutes les blessures du genou qui

568 GENOU (paihologie).

se sont produites dans l'armée allemande pendant la guerre de 1870-71, puisque le conseiller Fischer affirme que dans cette armée on a constaté 1731 cas de Ijlebsures du genou.

En compulsant ces faits, ou voit que les résultats de l'amputation et de la conservation se balancent jusqu'à un certain point au point de vue de la mortalité; cependant une différence manifeste, sauf en ce qui concerne les 18 cas de Langenbeck, est partout accusée en faveur de l'amputation.

Cependant il faut convenir qu'en présence des faits de guérisou si nombreux relevés dans ces dernières années, qu'en présence des statistiques que nous venons de fournir, il existe une large place pour le doute.

Nous n'oserions plus affirmer aujourd'hui, comme nous l'avons fait autrefois [Archives générales de médecine, année 1868), la nécessité absolue de l'amputation du genou, même dans les cas oîi l'ouverture de l'articulation coïncide avec des fractures peu considérables des condyles du tibia ou du fémur. Nous l'oserions d'autant moins que les jirogrès faits chaque jour dans l'art des pansements tendent de plus en plus à réduire la mortalité. Il est vrai que cette diminution de la mortalité semble jusqu'ici plus accentuée à la suite des opérations méthodiques qu'à la suite des plaies accidentelles.

On comprend donc, jusqu'à un certain point, les chirurgiens qui, à l'exemple de Champenois et de Langenbeck, réservent l'amputation pour les cas où il existe des fractures très-étendues, une grande perte des parties molles ou des hémorrbagies considérables. Cependant les chirurgiens qui voudront tenter la conservation feront bien de tenir compte des difficultés du traitement conservateur, qui devient à peu près impossible en campagne quand le blessé ne peut être soigné sur place, à moins que l'armée ne dispose de moyens de transport tout à fait exceptionnels. Ils feront bien aussi, avant de faire une telle entreprise, de consulter leur degré d'expérience chirurgicale. « Si le chirurgien est encore inexpérimenté, dit avec beaucoup de raison Heinzel, et qu'il ne soit pas familiarisé avec les difficultés du traitement conservateur, il fera mieux d'amputer les blessés, alors même que leur état justifierait une tentative de conservation, que de les exposer à des accidents qu'il serait impuissant à conjurer e( qui conduiraient tôt ou tard à la mort. »

Le chirurgien devra tenir grand compte aussi dans ses décisions de la longueur du traitement qui dans les cas les plus heureux est, en général, de plusieurs mois. Ainsi, dans la guerre des États-Unis, la moyenne du traitement dans les cas de guérison a été de cent soixante-six jours ; le plus court traitement a duré quatre-vingt-seize jours; le plus long deux cent quatre-vingt-cinq. — Pendant la guerre de 1870-71, d'après Heinzel, la durée moyenne du traitement fut de quatre-vingt-dix-neuf jours; la plus courte de vingt-cinq jours, la plus longue de trois cents jours.

Il est bon de faire remarquer que, dans les chiflres généraux fournis par les Américains et les Allemands, au siijet de la durée du traitement, les cas de simple ouverture de la capsule sont confondus avec ceux de fracture. Dans ces derniers, le traitement dure toujours plusieurs mois.

Il est en outre important de réfléchir aux accidents qui, éclatant dans l'immense majorité des cas, peuvent forcer à une amputation secondaire, amputation presque toujours fatale à la suite des blessures du genou.

A l'article Cuisse nous avons vu que beaucoup de chirurgiens admettent que l'amputation de la cuisse faite secondairement est moins grave que l'amputation

GENOU (pathologie). 509

primitive. Nous avons essayé de combaltre celte doctrine en nous appuyant sur la statistique. Les faits observés dans l'armée allemande pendant la guerre de 1870-71 sont tout à fait en faveur de l'amputation primitive; en effet, 1148 amputations de cuisse, motivées par des traumatismes divers, ont donné 281 guérisons, 181 cas indéterminés, soit une mortalité de 76, 9 pour 100. Si l'on décompose ces cliilfi'es en < ^putations primaires et secondaires, on anive au résultat suivant :

Amputations primaires : bo.. dont 119 guérisons, 179 morts, 55 résultats indéterminés : mortalité = 60, tv pour 100.

Amputations secondaires : 734, dont 140 guérisons, 486 morts, 108 résultats indéterminés : mortalité 77,6 pour 100.

Heinzel comprend en outre dans sa statistique 61 faits d'amputation dont l'époque n'a pas été bien déterminée, parmi lesquels on compte 121 guérisons, 22 morts et 18 résultats indéterminés.

Quoi qu'il en soit, il est certain que les blessures du genou, quand elles demandent une amputation secondaire, plongent le blessé dans un état septicémique laissant bien peu de chances de salut.

Il faut tenir compte aussi des douleurs que le blessé éprouve pendant la durée du traitement, et enfin du résultat définitif. Parmi les blessés auxquels on conserve le genou, il en est qui marchent assez facilement avec un membre ankylosé en situation rectiligne. Quelques-uns, évidemment dans les cas où la fracture a été peu considérable, ont la bonne fortune de retiouver des mouvements plus ou moins étendus de l'articulation, soit qu'il y ait une ankylose fibreuse lâche, soit même qu'il n'y ait pas d'ankylose du tout ; mais il en est un bien plus grand nombre qui, malgré les soins les plus patients et les plus habilement dirigés, conservent un membre amaigri, déformé, ankylose en situ;ition vicieuse, en un mot, un membre avec lequel ils ne marchent qu'avec une extrême difficulté et qui est de beaucoup inférieur à une jambe de bois.

Il suffit de jeter les yeux sur les observations de la guerre de Crimée, pour se convaincre que plus de la moitié des pensionnés n'ont conservé qu'un membre atrophié, déformé, manifestement nuisible.

Quoi qu'il en soit de la valeur de ces réflexions, il est certain que la cause de la chirurgie conservatrice a fait depuis la dernière guerre un grand progrès.

Nous croyons en effet qu'à l'heure actuelle il n'est plus un seul chirurgien qui amputerait de prime abord pour une ouverture de la capsule par projectile de guerre, alors même que cette ouverture s'accompagnerait d'une fracture de la rotule. Il est utile de faire remarquer que les statistiques récentes n'ont fait que confirmer en cela les rèi^les posées à ce point de vue, dès longtemps, par les chefs de la chirurgie militaire française, Lai'rey, Percy, et, à une époque plus voisine, Legouest.

Quant aux plaies articulaires compliquées de fracture du fémur ou du tibia, plus d'un chirurgien se croira autorisé à tenter la méthode conservati ice alors qu'il eût certainement amputé il y a peu de temps encore.

Cependant nous ne saurions trop mettre le jeune chirurgien en garde contre un certain engouement; les guérisons sont nombreuses, mais il ne faut pas oublier qu'en dehors de la pratique de Langenbeck les revers le sont plus encore. Il y aurait lieu ici d'établir une distinction dans les indications d'amputation ou de conservation, suivant les milieux hygiéniques où se trouvent les blessés, ainsi que nous l'avons fait à propos de la cuisse^

570 GENOU (pathologie).

11 est bien certain que d'une manière absolue une plaie du genou, comme une fracture compliquée de l'extrémité inférieure du fémur, aura d'autant plus de chances de guérir que le blessé sera dans de meilleures conditions hygiéniques. Mais ce problème peut changer de face quand on compare les chances relatives de vie ou de mort entre la conservation et l'amputation.

Yoyez dans l'armée française de Crimée, les chances sont égales à peu de chose près entre les deux méthodes et les conditions hygiéniques sont déplorables. Voyez au contraire la grande proportion de guérison due à l'amputation dans l'armée américaine où les conditions hygiéniques sont aussi excellentes que possible !

Entre la conservation proprement dite et l'amputation vient se placer une opération intermédiaiie, la résection.

Pour bien juger cette question, il importe de séparer, ainsi que nous l'avons fait pour la première fois en 1868 [De la résection du genou de cause traumatique, in Archives générales de médecine, n" de juin 1868), les opérations faites à l'occasion des blessures déterminées en campagne par des projectiles de guerre, des opérations faites dans la vie civile par les projectiles des armes à feu ordinaires, ou par d'autres causes traumatiques.

Dès 1864, Legouest et H. Larrey, se plaçant surtout au point de vue théoriqutj, ont repoussé la résection du genou de la pratique militaire. En 1868, après avoir réuni toutes les observations publiées à cette époque et constaté deux succès seulement sur 19 opérations, nous écrivions la phrase suivante: « Toutes les illusions doivent tomber devant une pareille expérience ; la résection du genou ne peut s'appliquer à la chirurgie d armée, si ce n'est dans des circonstances très-exceptionnelles. »

M. Legouest nous a fait l'honneur de reproduire dans son Traité de chirurgie d'armée (2" édit., p. 580) cette phrase qui ne faisait que confirmer par des faits ses savantes prévisions.

Depuis lors, un nombre considérable de résections du genou ont été pratiquées dans les guerres qui se sont succédé, et les chirurgiens ont porté des jugements différents basés sur les succès ou les revers qu'ils avaient éprouvés. L'immense majorité des chirurgiens français conservent une grande répugnance à l'égard de cette opération. A la Société de chirurgie (séance du l*'' avril 1874) M. Perrin affirme que dans les conditions de la guerre la résection du genou ne doit que très-rarement être choisie, et cela, non-seulement à cause du préjudice que causent aux opérés des transports plus ou moins incommodes, mais encore et surtout à cause des fêlures qui se prolongent souvent fort loin, qui ne sont point appréciables au moment de l'opération, et qui sont extrêmement fréquentes à la suite des plaies causées par des projectiles aussi volumineux que ceux que l'on emploie.

Després (séance de la Société de chirurgie, 6 mai 1874) a rejeté complètement la résection du genou en chirurgie d'armée en se fondant sur une statistique empruntée à Chenu : 69 résections partielles, 5 guérisons, 64 morts; 37 résections totales, 3 guérisons, 34 morts.

Cette statistique suffirait à elle seule à juger la question; malheureusement les détails manquent absolument, de telle sorte qu'il est impossible de préciser si, pour l'immense majorité des cas, il s'est agi bien réellement de résection et non pas de tentatives de conservation, avec simple extraction d'esquilles. Il ne faut pas oublier en effet que les circonstances dans lesquelles Chenu a établi

GENOU (pathologie). 571

son rapport sur la guerre de 1870-71 ne lui ont pas permis une exactitude comparable à celle qu'il avait donnée à ses travaux précédents.

Parmi les chirurgiens étrangers les uns se sont montrés hostiles à la résection du genou, tandis que d'autres l'ont vantée outre mesure.

Mac-Cormac s'est montré très-hostile aux résections du genou en campagne ; Stromeyer, dans les notes qui suivent le travail de Mac-Gormac, évite de se prononcer sur la valeur réelle de la résection du genou, opération à laquelle il consacre la phrase suivante (Mac-Corniac, Souvenirs d'un chirurgien d' ambulance, traduits par Morache, p. 159) : « Je n'en ai point vu en campagne. Après mon retour à Hanovre, je pus en voir un cas suivi de succès; les docteurs Becker et Lindemann, anciens médecins militaires, avaient fait l'opération. L'articulation avait été ouverte, et la rotule fracturée, le diagnostic était aggravé par la coexistence d'une dysenterie. Lorsque je le vis, il avait Lonne mine, sa jambe n'était que fort peu raccourcie, l'adhésion était complète. Le docteur Lindemann a déjà pratiqué plusieurs fois la résection du genou à l'hôpital Henriette et avec grands succès. Mac-Gormac se prononce peu favorablement sur ce sujet, du moins dans la chirurgie de guerre. 11 avait sans doute eu connaissance de ces vingt ou trente résections du genou qui s'étaient faites dans son voisinage, et dont le dernier survivant se trouve porté comme mourant dans le tableau du docteur Franck. »

Nussbaum, au contraire, vante la résection du genou outre mesure en se fondant exclusivement sur les faits de sa pratique personnelle, qui est trèsétendue.

« J'ai fait, dit ce chirurgien, pendant les trois guerres auxquelles j'ai assisté, dans l'espace de seize ans, 64 amputations de la cuisse avec 57 cas de mort, et 41 résections de genou avec 22 cas de mort : j'ai donc perdu 89 pour 100 pour ceux-là, et 53 pour 100 pour ceux-ci.

« Maintenant, si l'on ne veut pas adopter la statistique que fournit mon expérimentation de seize années, et si on ne veut écouter que ce que j'ai observé à l'armée pendant la guerre de 1870-71, je ne puis faire entrer en ligne de compte que 26 cas de résection de guerre dont 25 opérés sur le champ de bataille et dans les ambulances, et 1 plus tard à l'hôpital. Comme il me manque pour quelques-uns, à l'heure actuelle encore, les renseignements nécessaires, je ne puis citer que 5 cas de guérison : 1 officier et 4 soldats ; le lieutenant Eruecknor, les soldats d'infanterie Dorfner, Karl et Wieser, un soldat de marine, Berthram. Il faut ajouter 2 autres à ces 5 dont la guérison m'a été annoncée pai' les docteurs Metzler et Régler, mais dont je n'ai pu me procurer les noms. Voici donc, pour 26 opérations, 7 guérisons.

« Je dois encore mentionner 5 soldats opérés par moi et évacués de Bazeilles à Remilly, qui, étant guéris presque complètement, furent atteints de dysenterie et moururent de cette maladie. Il y a donc lieu de compter 10 cas de guérison, ce qui ferait une mortalité de 61 pour 100.

« Quant aux amputations de la cuisse, un seul a pu être sauvé, ce qui donne ime mortalité de 92 pour 100.

« De toutes les façons la résection du genou pi-ésente un résultat meilleur que l'amputation de la cuisse. »

Voici maintenant les détails fournis par M. Nussbaum :

« Le lieutenant prussien Brûckner, opéré le 18 novembre 1870 à Ghâteaudun, deux heures après la bataille, sur le plancher d'une école; le fémur était brisé.

572 GENOU (pathologie).

Un linge mouillé et un morceau de bois pour tout bandage. Excellente guérison.

« Dorfner, chasseur bavarois, opéré dans un hôpital ; guérisori lente. On lui avait ôté trop tôt mon pansement de plâtre; déformation de la jambe. L'ankylose ne se forme pas. Six fistules. Ne put s'appuyer sur sa jambe. Fut admis aux Invalides. Mourut le 4 avril 1874.

1" septembre 1870. « Karl, fantassin bavarois, résectionné deux heures après la bataille. Pansement au plâtre. Evacué de suite. Rien connu de sa cure. Invalide. Guéri. Marche avec une canne.

H octobre 1870. « Wieser, fantassin bavarois. Balle dans la tête du tibia, résectionné, pansement au plâtre. Bonne guérison. Marche sans canne et travaille.

« Berthram, soldat de marine, résectionné à li^milly. Pansement au plâtre. Pas de détails. Guérison. «

Les résultats merveilleux annoncés par Nussbaum seraient de nature à entraîner la conviction en faveur de la résection. Malheureusement ces résultats optimistes sont encore beaucoup moins prouvés que les résultats pessimistes de Chenu; ils ont rencontré une vive opposition même en Allemagne.

Gurlt, que nous traduisons textuellement, s'exprime dans les termes suivants à cet égard :

« En lisant attentivement ce que disent les témoins cités par M. Nussbaum (MM. Metzicr et Régler), il résulte malgré tout son dire que, sur les 25 résections exécutées par lui, il y a un seul cas dont la guérison soit bien prouvée. Les deux témoins, MM. Melzler, médecin militaire à Darmstadt, et Régler, médecin à Stierling, eurent la bonté de me faire les communications suivantes sur les cas de résection qu'ils avaient vus à Orléans :

« M. le médecin Metzler écrit (l^"" juin 187."») : « Nussbaum me cite comme témoin, et avec raison. J'ai rencontré en décembre 1871 dans l'orphelinat du faubourg Bourgogne un soldat bavarois résectionné du genou droit, dont la guérison marchait très-bien. Cette résection avait été opérée par sections externes avec extraction de la rotule à la suite d'une blessure de guerre pendant la première invasion des Bavarois. Le malade ne put me donner le nom de l'opérateur. Malheureusement je ne connais pas ce nom. »

« M. le médecin Régler écrit (2 février 1875) : « Pour ma part je ne puis soutenir rien autre que, peu de temps avant notre départ d'Orléans (le 24 décembre), j'ai vu audit orphelinat deux soldats prussiens avec la résection traumatique de l'articulation du genou. Tous les deux avaient été transférés là venant de maisons particulières.

« L'un d'eux, qui n'avait plus besoin d'aucun soin et dont la situation était excellente, me dit que c'était M. le médecin Nussbaum qui l'avait opéré et qu'il pouvait déjà lever son pied qui était dans un bandage au plâtre probablement posé par M. le médecin Port : j'étais étonné de trouver déjà une soudure des os avant que les parties molles fussent guéries. Je ne suis pas sûr si c'était précisément un Mecklembourgeois, mais la plupart des malades de cet hôpital étaient des Mecklembourgeois.

« L'autre avait été opéré par un médecin prussien, et chez lui aussi le succès paraissait être extrêmement favorable, car plusieurs semaines s'étaient déjà passées depuis l'opération. Tous les deux devinrent prisonniers après notre départ d'Orléans, 9 novembre, parce qu'il était impossible de les transporter, à cause

de l'opération qu'ils avaient supportée. Par suite de notre départ subit d'Orléans, au matin du Si décembre, je ne pus recueillir d'autres notices sur eux. JIs restèrent placés audit hôpital, qui fut géré ensuite par un corps médical prussien.

« Les recherches faites par moi au Ministère de la guerre de Prusse m'ont donné pour unique résultat qu'à Orléans il n'y a eu qu'une seule résection du genou, concernant l'adjudant Schuet, le 16 décembre, mort le 19 janvier suivant.

« 11 résulte donc de toutes ces recherches qu'on ne peut prouver avec sûreté quun seul cas de gue'rison sur les 25 résections du genou faites par Nussbaum^ car dans l'armée prussienne on ne cite aucun cas de guérison resté inconnu jusqu'à ce jour, par suite de résection du genou, et de même dans l'armée bavaroise : jepuis citer à ce sujet la personne la plus compétente, M. le docteur Scbrœder, chargé de la partie médicale au Ministère de la guerre du royaume de Bavière, qui dit : excepté le sergent Knochenberger, aucune résection du genou opérée dans l'armée bavaroise ne s'est fait connaître, et on peut admettre comme à peu près certain que tous ceux sur lesquels on a opéré la résection du genou sont morts. »

« Sans doute il est possible que parmi les cas de résection guéris concernant des soldats français, cas cité par Clienu, il y en ait qui ont été opérés par Nussbaum ; cela est surtout possible pour les 2 soldats français (n" i et n° 7) qui ont été blessés à Sedan et à Chevilly, mais la preuve n'en peut pas être établie.

(( D'après tout cela, la mortalité concernant les 25 résections faites par Nussbaum se présenterait avec 24 morts, soit 9G pour 100; ou bien, si nous voulons ajouter aux 75 cas cités par nous ceux de M. Nussbaum (dans lesquels sont englobés 4 cas des nôtres, 1 guéri, 4 morts) et le cas de Metz mentionné ci-dessus, nous trouvons un total de 97 cas avec 15 guérisons et 82 morts, c'est-à-dire 84,53 pour 100; ou bien, en ôtant le cas concernant le soldat bavarois (n" 1) et n'appartenant pas aux blessures de guerre proprement dites, nous trouvons 85,41 pour 100. »

En présence de pareilles divergences, on ne peut se baser pour formuler une opinion motivée que sur des statistiques appuyées par des observations complètes ou tout au moins conduites pendant un temps assez long pour que l'existence du blessé puisse être considérée comme assurée.

Les chirurgiens allemands Heinzel (1875) et Gurlt (1879), le dernier surtout, ont publié à cet égard des travaux qui sont entourés de garanties d'authenticité incontestables.

Heinzel résume ainsi les résultats qui, d'après ses recherches, ont été obtenus pendant la guerre de 1870-71. Nous traduisons textuellement :

« Pendant la campagne de 1870-71, ont subi, d'après la statistique précédente, la résection primaire : 17 blessés dont 7 sont guéris, 10 morts; mortalité 58 pour 100. On ne trouve que sommairement indiqués dans les ouvrages les 26 cas opérés par Nussbaum pendant cette campagne avec 10 guérisons; si l'on compte les cas de Nussbaum, moins 4 toutefois cités dans notre liste nominative sous le n" 1 guéri, et les n°' 15, 16, 17, morts, ainsi que les deux résections connues opérées avec résultat mortel par Demarquay à Paris, on arrive, pour la o-uerre de 1870-71, à un total de 41 résections primitives dont iQ cas de guérisons, 25 de morts, mortalité 60,9 pour 100.

« Ont subi la résection secondaire 57 blessés, dont 3 ont été guéris, 34 sont morts, mortalité 91,8 pour 100. En outre, selon Lotzbeck, ont été faites, pcn-

574 GENOU (pathologie).

dant la campagne de 1870-71 : par Lucke à Darrastadt, 3 résections, par Mac- Gormac à Sedan, 1, par Rupprecht (sans indication de lieu), i, par Arnault à Metz (d'après Grellois), 1, par Christian à Bischweiler, 2, par Franck à Bazeilles, 1 suivie d'amputation consécutive. Si l'on compte ces opérations toutes suivies de mort, on a, pour la campagne de 1870-71, 44 résections secondaires dont 3 suivies de guérisons, 41 de mort, mortalité 93,1 pour 100. »

En 1879 Gurlt a publié un immense travail contenant l'histoire de toutes les résections articulaires pratiquées en chirurgie d'armée depuis que ces opérations sont en honneur.

Il résulte des recherches de Gurlt que pendant les grandes guerres du Danemark (1848-1851), des Indes (1857), d'Italie (1859), d'Amérique (1861-1865), du Danemark (18G4), Mexique (1865), d'Autriche — Allemagne — Italie (1866), guerre franco-allemande (1870-71), 132 résections du genou ont été pratiquées avec les résultats consignés dans le (ableau suivant que nous reproduisons textuellement en faisant remarquer que ce tableau divise les opérations en quatre classes : 1° résections primaires, c'est-à-dire faites immédiatement après la blessure; 2° résections intermédiaires faites en période inflammatoire; 3" résections secondaires faites à une époque rapprochée de la blessure, mais alors que la période inflammatoire a disparu; 4° résections tardives, c'est-à-dire faites longtemps après la blessure, mais avant que la résection put être considérée comme étant d'ordre pathologique; 5° résections dont la date relativement à la blessnre est inconnue.

En méditant ce tableau on voit que sur 132 résections du genou pratiquées en chirurgie d'armée on ne compte que 24 guérisons; nn résultat inconnu et 109 morts, ce qui donne une mortalité de 81,68 pour 100.

Les résections primaires ont donné d'après le tableau de Gurlt une mortalité de 68,75 pour 100. Toutes les résections médiates, à l'exception d'une, ont été suivies de mort. La mortalité des résections secondaires s'est élevée au chiffre effrayant de 88,35 pour 100, tandis que celle des résections tardives, opérations qui n'ont été faites que 7 fois, chifire insuffisant pour motiver un jugement certain, s'est abaissée, 66,6 pour 100.

Ces chiffres disent éloquemment combien grave est la résection du genou, combien est légitime la réserve que les chirurgiens militaires français ont toujours mise à accepter cette opération.

Mais il ne suffit pas de lancer des masses de chiffres pour repousser la l'ésection.

11 ne faut pas oublier que l'amputation de la cuisse est aussi une opération très-meurtrière et l'on pourrait dire, à tout prendre, qu'une mortalité de 88 pour 100 du côté de la résection est encore préférable à la mortalité de 91 pour 100 que les chirurgiens français ont obtenue de l'amputation de la cuisse pendant la guerre de Grimée.

Il faut donc comparer la résection à l'amputation en établissant cette comparaison sur une guerre présentant des chiffres assez considérables.

Laissant de côté les faits des guerres du Danemark, d'Amérique, etc., nous n'étudierons à ce point de vue que ceux résultant de la dernière guerre (francoallemande), parce que le résultat des amputations est ici bien connu, et le nombre des résections très-grand.

En nous plaçant à ce nouveau point de vue, nous trouvons que la mortalité de la résection primitive a été de 57,14 pour 100 et celle des résections secondaires

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