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prises en bloc de 90 pour 100, chiffres à peu de cliose près identiques à ceux fournis par lleinzel, ce qui est une nouvelle gai'antie d'authenticité.

Oi', dans la même guerre, des calculs de Heinzel que l'on peut considérer comme suffisamment exacts établissent que la mortalité de l'amputation primitive de la cuisse a été 59,4 pour 100 et celle de l'anjputation secondaire, prise en bloc, de 77,16 pour 100. -

D'après ces chiffres, on peut admettre, au point de vue de la mortalité, h résection primitive, mais on est conduit à repousser d'une façon absolue la résection secondaire, qiii s'est monti'ée de beaucoup inférieure à l'amputation secondaire.

Mais alors quelles seront donc les indications d'une résection primitive? peutelle être faite comme on le voulait autrefois au lieu et place de l'amputation? Les partisans de la résection sont fort embarrassés devant cette question. Il est impossible de préciser, dit Heinzel, les indications de la résection primitive, car elles concernent les cas particuliers qui repoussent le traitement conservateur expectatif et qui ne se prêtent pas à l'amputation immédiate; ce qui revient à dire qu'elles concernent les cas où les lésions des parties molles et de l'os sont un peu plus graves que celles dans lesquelles Langenbeck veut la conservation et un peu moins graves que celles qui, d'après ce même chirurgien, exigent l'amputation. Quel est le chirurgien sérieux qui, sur des données aussi difficiles à apprécier, osera décider d'emblée défaire une opération dont la mortalité est à peine au-dessous de celle que Heinzel attribue à la conservation, dans les cas où il existe une lésion du genou ou du tibia (61,5 pour 100)? On comprendrait la préférence donnée à la résection, si elle pouvait se substituer à l'amputation, mais il ne saurait en être ainsi pour le genou ; la résection ne peut s'opposer, et c'est là l'explication de la plupart de ses succès, qu'aux cas à lésions osseuses limitées, à ceux surtout qui ne s'accompagnent pas de fêlures prolongées vers la diaphyse, fêlures si difficiles à reconnaître même pendant le cours de l'opération. Dans de pareilles conditions on préférera tenter la conservation pure et simple qui conserve le membre aussi bien que la résection et qui, toujours d'après Heinzel, ne semble pas plus dangereuse.

Envisageant les choses à ce nouveau point de vue, il y a lieu de se demander si, dans les cas douteux, dans les cas intermédiaires, comme le disent les Allemands, où la résection intervient en quelque sorte comme un compromis entre la résection proprement dite et l'amputation, le blessé a plus d'avantages réels à retirer de la résection que de l'amputation. En admettant même, comme le veut la . statistique de Heinzel, l'égalité de mortalité entre l'amputation et la résection primitive, nous serions peu disposé à accepter celte dernière, en nous fondant sur le peu d'espoir qu'elle donne au point de -vue du résultat fonctionnel et surtout sur la longueur et la douleur du traitement. En nous en tenant aux statistio|ues de Heinzel les deux opérations sont de même valeur, mais au point de vue des fonctions, nous n'hésitons pas à dii'e que la résection est, en général, inférieure à l'amputation. En effet, tous les jours on rencontre sur son chemin des amputés de la cuisse vaquant facilement à leurs affaires, soit avec un pilon, soit avec un membre artificiel perfectionné. Il est bien loin d'en être de même des réséqués; ils sont sujets pour la plupart à une gêne des plus pénibles. H suffit, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur les résultats accusés dans les observations dont Heinzel a pu recueillir les détails (Heinzel, Statistique, pages 351 à 551).

GENOU (pathologie). 577

Résections primitives. Numéro \ . Ankylosé du genou, marche bien sans canne avec un soulier à haute semelle.

Numéro 2. Marche péniblement avec des béquilles, à jamais impotent et incapable de travailler, à cause de la difformité de son membre et de l'impossibilité de s'en servir.

■ Numéro 5. Guéri, mais amputé plus tard.

Numéro 4. Atrophié des muscles de la cuisse et de la jambe, ne marche qu'avec des béquilles et fait peu usage de l'appareil de soutien qui lui a été délivré en raison de la fatigue qu'il lui cause.

Numéro 5. On n'a pas de détails sur les fonctions du membre; ce blessé a été remis à une ambulance française avant guérison définitive (il est à remarquer cependant qu'il figure dans les statistiques parmi les cas de guérison établie).

Le Numéro 6 a guéri, mais après une amputation consécutive de la jambe.

Le Numéro 7 peut marcher, mais avec un appareil modelé muni d'allelles et prenant son point d'appui sur l'ischion. Cet appareil ne le dispense pas de se servir de béquilles. Demarquay nous a appris que ces résultats s'étaient améliorés avec le temps; ce malade a fini par se passer de béquilles et même par pouvoir reprendre son métier de servant de maçon, mais en conservant un appareil Mathieu [Bulletins de la Société de chirurgie, t. III, Z" série, p. 167).

Résections secondaires. Numéro I. Heinzel donne le résultat définitif dans les termes suivants puisés dans un travail de Guignet : « Le membre se trouve dans une extension rigide; cependant l'ankylose n'est pas complète, quelques petits mouvements peuvent se faire entre les surfaces de section grâce à. des liens fibreux qui les unissent. La jambe est grêle, mais aucun muscle n'est atrophié; l'articulation du cou-de-pied est ankylosée, le pied est dans l'extension (pied-bot équin), la pointe légèrement tournée en dedans. Le patient ne peut marcher qu'avec deux béquilles, le pied ne reposant pas sur le sol.

Numéro 2. Genou ankylosé; raccourcissement de 6 centimètres; peut marcher avec un appareil de soutien.

Numéro 3. Ce malade finit par marcher sans canne avec une botte à semeile très-épaisse.

Gurlt, il est vrai, est beaucoup plus encourageant. Sur les 12 faits qu'il a pu étudier au point de vue des résultats fonctionnels, il signale 7 très-beaux résultats, -4 résultats satisfaisants et I fait de membre Ijallottaiit dans lequel on dut débarrasser le blessé, par l'amputation, d'un membre devenu trop gênant. Ces 12 faits sont puisés dans l'histoire générale des résecrions, puisqu'ils concernent des Allemands, des Autrichiens, des Danois, et non pas seulement des Français et des Allemands. Que sont devenus les autres opérés? Pourquoi l'histoire de ces hommes que les opérateurs suivent avec tant d'intérêt en raison même de la nouveauté et de la rareté de l'opération est-elle demeurée si obscure? N'en serait-il pas de beaucoup d'entre eux comme du blessé présenté en 1874 à la Société de chirurgie, qui certainement a été compté par plus d'un au nombre des résultats favorables, puisqu'il marchait bien, alors que sa guérison était plus que douteuse ?

Quoi qu'il en soit, les résultats annoncés par Heinzel sont peu encourageants -, à trois exceptions près, les réséqués sont dans des conditions infiniment moins mcT. EKc. 4's, VII. ' 37

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bonnes qu'ils ne l'auraient été à la suite d'une amputation, car le membre réséqué ne peut être considéré que comme une source de gêne et de douleurs plaçant le blessé dans la catégorie des impotents. Et au prix de quelles douleurs, de quels l'isques incessants pour l'existence, de quel traitement prolongé, ontils obtenu de si tristes résultats définitifs ! Il suffit, pour s'édifier à cet égard, de lire la navrante liistoire (rapportée par Cuignet) du soldat qui fait le sujet de l'observation numéro 1 des résections secondaires de Heinzel.

« Le Numéro 10, dit Cuignet, reçut à la bataille de Wissembourg, le 4 août 1870, un coup de feu qui perça le genou de dehors en dedans. Il fut recueilli par les Prussiens, et, le 9 de ce même mois, transporté en Allemagne, péniblement couché sur de la paille. Il arriva le 14 à Berlin. Le genou était très-gros et très-douloureux. Le chirurgien qui le reçut voulait l'amputer de suite, mais un confrère proposa la résection de l'article. Elle fut acceptée et pratiquée le 16 août dans l'état de chloroformisation. A la suite de cette opération, le sujet fut très-malade; pendant longtemps on désespéra de le sauver; il se forma des abcès multiples à la cuisse et même à la paroi abdominale et à la jambe. Ce ne fut que vers le mois de février qu'il commença à aller un peu mieux.

« On avait enfermé le membre dans un appareil en plâtre fenêtre à plusieurs endroits. Le blessé commença à se lever vers la fin du mois de juillet. En août on retira une portion de tibia longue de 8 centimètres et appartenant au bord interne de l'os, à sa partie moyenne.

« Le pauvre diable nous est apporté le 30 novembre 1871. Il est alors dans l'état suivant : le membre a perdu 5 centimètres de sa longueur totale, mesurée depuis le sommet du troclian ter jusqu'à la malléole externe; le fémur a perdu 2 centimètres et demi et le tibia autant. Le péroné a toute sa lon-

gueur.

« L'articulation coxo-fémorale est libre. Le membre est en extension rigide. La portion qui cori'espond au genou est peu volumineuse et représente deux cônes adossés par leurs sommets et ayant leurs bases l'un vers la cuisse, l'autre vers la jambe. Le corps du fémur, ayant son volume ordinaire, vient comme s'implanter directement dans le corps du tibia, qui paraît plus gros à cause de l'adjonction latérale de la tête du péroné.

(( L'aukylosc entre ces deux bouts osseux n'est pas absolue ; quelques légers mouvements de flexion et d'extension ont lieu entre les liens fibreux qui unissent le fémur et le tibia au niveau de leur section. Sur la face antérieure de cette partie du membre règne une cicatrice en croissant qui court transversalement d'un côté à l'autre, épaisse, adhérente et un peu convexe en bas. Pas de trace de rotule. La jambe est mince, mais elle possède tous ses muscles. L'articulation tibio-tarsienne est en ankylose très-prononcée; le pied est en équin léger, avec déviation de la pointe en dedans ; les tendons des muscles s'aperçoivent bien et les orteils sont mobiles. Le tibia est sensiblement accru de volume dans ses 3/4 supérieurs.

« Le sujet ne peut aller qu'avec deux béquilles, sans poser le pied ; il a souvent des douleurs dans toute la jambe.

(( Il nous est impossible d'apprécier les motifs qui ont décidé nos confrères de Berlin à préférer la résection à l'expectation ; mais nous constatons que ce second traumatisme a failli emporter le blessé et qu'il n'a guéri de son opération qu'au prix d'immenses dangers, de longues souffrances et d'un état d'infirmité plus considérable que dans la moyenne desguérisons spontanées des plaies du genou;

GENOU (pathologie). 579

(|ue cependant elle est moindre que celle qui résulte de la suppression du membre. »

Nous ne saurions partager l'optimisme de notre collègue Guignet quand il déclare que l'infu-mité est moins considérable que celle qui résulterait de la suppression du membre. Il est évident que le blessé est incapable de rien faire d'une telle jambe et qu'il est à tous égards cent fois plus impotent qu'un amputé.

Le l*' avril 1874 Després a fait à la Société de chirurgie un rapport très instructif au sujet d'une note de M. le docteur Vidal intitulée : Fracture de la rotule et du condijle externe du fémur par couv de feu traversant l'articulation. Sortie de la balle dans la région popUtéeen dehors de la ligne médiane. Résection du genou. Suture osseuse. Guérison.

« L'observation concerne un homme âgé de vingt-deux ans, soldat au SS*" de ligne, blessé le 50 septembre 1870 au combat de Chevilly, par une balle au genou gauche. Cette balle avait fracturé la rotule et pénétré dans l'espace intercondylien et était sortie par le creux proplilé. Trente-six heures après la blessure, M. Vidal, aux soins duquel étaitconfié lemalade, appela M. Lannelongue qui, en présence de Nélaton, pratiqua la résection du genou par le procédé à un lambeau antérieur ovale. La rotule fut enlevée, puis les deux condyîes ont été réséqués, et une esquille a été enlevée du fond de l'espace inter-condylien. Un centimètre de l'épaisseur de l'extrémité supérieure du tibia a été ensuite réséqué. Puis M. Lannelongue procéda à la suture osseuse et appliqua trois points de suture métallique en argent. Le membre a été immobilisé dans trois attelles plâtrées.

« La plaie, qui n'avait point été réunie entièrement par première intention, s'était refermée en partie le 5 octobre. La suppuration commença le 7 octobre et, le lendemain, un drain fut passé dans la plaie, qui était arrosée et lavée avec un mélange d'eau alcoolisée. Un débridement, pour faciliter l'écoulement du pus, a été nécessaire. Le 22 octobre, l'œdème de la jambe annonce la formation d'une fusée purulente qni apparut bientôt dans le mollet. M. Vidal ouvrit, à cette époque, en ce point, un abcès profond. Le 10 novembre, la suppuration continuait son cours et la plaie bourgeonnait. La consolidation osseuse, à cette date, était parfaite, quoique les fils ne fussent point retirés.

« Le 5 janvier, la cicatrisation était presque complète, mais il restait une fistule sur le côté externe, et par cette fistule on arrivait sur le fémur dénudé.

« Le 20 janvier, suppuration abondante par l'orifice fistulaire. Fusée purulente vers la cuisse, drainage.

« Le 3 février, fusée purulente dans la longue portion du biceps, ouverture.

« Le 5 mars, issue d'un séquestre par la fistule de la région externe.

« Le 10 mars, fistule sur la cicatrice de la plaie de l'opération au niveau des points de suture. Extraction de ces fils.

« Le 20 mars, le blessé est transféré à l'ambulance de Sjint-Gloud. Il peut déjà s'appuyer sur son membre, mais il restait une fistule à la partie externe.

« Ici, il y a une lacune de trois ans et demi, pendant lesquels il n'y a aucunes nouvelles du malade. M. Vidal a revu son opéré dernièrement, et celui-ci était dans l'état où il vous l'a présenté. Il y a, vous vous le rappelez, un raccourcissement de 5 centimètres. Le malade boite surtout parce qu'il a le membre inférieur rigide, et il dit qu'il peut faire une longue course, appuyé seulement

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sur une canne. Le libia et le fémur sont soudés. Il y a deux fistules, une au nivenu d'un des anciens points de suture, l'autre au niveau d'une des anciennes ouvertures d'abcès, et par celte dernière, d'après M. Vidal, on pénètre profondément jusqu'au fémur. L'os que j'ai palpé est notablement tuméfié. Le malade ne souffre pas en dehors de la fatigue et des changements de temps, mais les fistules se sont ouvertes et refermées à plusieurs reprises, après avoir causé des douleurs et une inflammation chronique que vous connaissez tous, et qui est due à la rétention du pus provenant du foyer d'une nécrose.

« M. Vidal nous demande quel appareil il serait possible d'appliquer à ce malade pour empêcher la claudication. Il y a, messieurs, une question préalable. Ce malade en est-il là? eh bien, je n'hésite pas à répondre non.

« Il y a des fistules, au nombre de deux, qui sont la conséquence d'une nécrose du fémur; le blessé est dans les conditions d'un malade ayant eu une fracture avec plaie du tégument et atteint consécutivement de nécrose du cal et des parties de l'os voisines du cal, fait extrêmement fréquent, pour ne pas dire constant, après les fractures par projectiles de guerre. Avant de songer à faire porter un appareil au malade, il faut le guérir de la nécrose, et cela n'est pas facile. A dire la vérité, et pour ne rien déguiser de ma pensée, j'estime que tôt ou (ard le chirurgien aura à se poser la question de l'amputation de la cuisse, absolument comme s'il s'agissait d'une fracture articulaire avec ankylose consécutive et nécrose des os près de l'articulation. Oui, sans doute, aujourd'hui l'état des parties n'est pas mauvais, mais considérez que le malade vous est montré dans un de ses bons moments. Il a, en effet, subi pendant près de quatre ans des alternatives de mieux et de pire. 1 es fistules se sont taries, fermées, puis rouvertes, et ont présenté tous les caractères des fistules de la nécrose, et quand, depuis quatre ans, il existe une nécrose, il est bien peu probable que le séquestre du fémur soit limité et qu'on puisse l'extraire. »

M. Lannelongue a soutenu que son malade était guéri, mais la plupart de ses collègues ont émis des inquiétudes pour son avenir.

Quoi qu'il en soit, il nous suffit de constater qu'après un traitement de quatre années, qu'après avoir traversé des accidents formidables, ce malade était encore exposé à des inquiétudes sérieuses, ce qui ne lui serait certes pas arrivé, si on l'avait amputé ; il n'aurait pas couru de plus grandes chances de mort, bien au contraire, et en cas de succès tout aurait été terminé en un temps relativement très-court.

Dans les cas les plus heureux le blessé ne guérit qu'au bout de plusieurs mois après avoir traversé des accidents formidables tels que phlegmons, abcès, suppuration profuse, nécrose partielle, etc. Dans plusieurs observations nous voyons des fistules persister encore après quatre et cinq ans.

En résumé, l'étude des faits de résection pratiqués en chirurgie d'armée amène aux conclusions suivantes:

1 0 Considérée dans son ensemble, la resection est certainement plus grave que l'amputation.

■2» La résection primitive semble donner des résultats à peu près égaux, au point Je vue de la mortalité, à ceux de l'amputation primitive. Cependant la démonstration de ce fait est loin d'être établie; en tout cas il convient de remarquer que cette égalité n'existe que quand la résection se pratique pour ainsi (lire sur place, sans que le blessé ait subi de transports. En consultant le travail de Gurlt on voit en effet la mortalité de la résection augmenter au fur et h

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mesure que le blessé subit des transports plus lointains 'même avant Vopération. Or c'est là un fait important à signaler, les transports e'tant pour ainsi dire la règle en temps de guerre.

0° La résection secondaire donne des résultats beaucoup plus défavorables que l'amputation secondaire.

4" La résection, qu'elle soit primitive ou secondaire, demande un traitement très- long et donne, à quelques rares exceptions près, des résultats fonctionnels assez fâcheux pour que le blessé ne regrette pas une bonne jambe de bois.

Si nous avions le malheur, dans une campagne, d'avoir l'arliculation du genou brisée par une balle, nous opposerions un refus énergique au chirurgien qui nous proposerait de nous réséquer.

Avant de terminer ce qui a trait à la résection, il nous importe de faire remarquer, comme nous l'avons fait déjà en 1868 [De la résection du genou de cause traumatique, in Archives générales de médecine, juin 1808), puis en 1874 (Bulletins de la Société de chirurgie, tome 111, 3" série, page 247), que la résection du genou de cause traumatique ne constitue pas par elle-même une mauvaise opération.

« Ce sont, écrivions-nous alors à la Société de chirurgie [Bulletins de la Société de chirurgie, t. 111, 5" série, p. 247], les circonstances au milieu desquelles se trouvent placés les blessés, ce sont la gravité et l'étendue des dégâts qui la rendent presque fatalement mortelle.

« Lorsqu'un lourd projectile, comme celui que hmcent les armes actuelles, atteint le fémur ou le tibia, très-souvent il les brise en plusieurs morceaux, trèssouvent des fêlures s'étendent au loin sur la diaphyse, et ces fêlures sontloii; d'être faciles à reconnaître pendant l'exploration qui précède l'opération, lors même que les os ont été mis à au par l'incision des parties molles ; il résulte de là qu'en pratiquant la résection le chirurgien est exposé à ne pas enlever toutes les parties lésées.

« Dans tous les cas, indépendamment de ces fêlures, un os résistant comme le fémur ressent, lorsqu'il est frappé par un lourd projectile, un ébranlement considérable qui, se communiquant de proche en proche, détermine tous les effets d'une contusion interne qui doit singulièrement favoriser la production d'une ostéomyélite aiguë, affection dont les symptômes ont de nombreux points de ressemblance avec ceux de l'infection purulente.

« Mais, quand les conditions générales delà vie des camps n'existent plus, quand des causes traumatiques plus légères, tels que des plombs, des balles de petit calibre, des corps contondants ordinaires, des instruments tranchants ou piquants, ont provoqué une arthrite, suivie d'accidents exigeant impérieusement une opération, la résection, croyons-nous, peut être avantageusement substituée à l'amputation.

« Les observations de résection du genou, faites dans ces dernières circonstances, appuyent cette manière de voir, ainsi que je l'ai fait remarquer dans les Archives générales de médecine ; pratiquée treize fois par divers chirurgiens, entre autres par M. Verneuil, cette opération n'a causé que trois fois la mort. De plus, ces observations permettent de supposer que la résection opérée en [lériode inflammatoire, c'est-à-dire à une époque où l'amputation est presque fatalement suivie de mort, présente de grandes chances relatives de succès.

(( îNous pouvons résumer ces réflexions dans les trois propositions i-uivantes :

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« 1" La résection du genou, en chirurgie d'armée, donne des résultats déplorables ;

« 2° La résection du genou, ojiposée aux traumatismes plus légers, que l'on rencontre habituellement dans la vie civile, est une excellente opération;

« 3" Opposée à celte dernière classe de traumatismes, la résection médiate offre de nombreuses chances de succès,' tandis que l'amputation médiate est presque toujours suivie de mort.

« Je vous ferai remarquer, en terminant, que cette dernière conclusion, surtout si elle était confirmée par des faits plus nombreux, aurait une importance des plus considérables. Elle permettrait, en effet, une certaine temporisation dans ces cas douteux, si fréquents en pratique, oii le chirurgien hésite entre l'amputation et la conservation. »

Lors de la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à la suite de

notre communication, plusieurs membres éminents de cette société se sont

élevés contre cette distinction des indications de la résection du genou, suivant

qu'il s'agissait de chirurgie d'armée ou de pratique civile; d'autres, au contraire,

parmi lesquels M. larrey et M. Perrin, l'ont admise.

II est évident que dans certaines circonstances, dans la guerre de siège, par exemple, certaines conditions défavorables à ces opérations, celles surtout qui résultent des transports et des évacuations lointaines, disparaissent, mais il reste toujours la gravité du traumatisme évidemment plus considérable avec une balle de gros calibre qu'avec une balle de petit calibre ou avec du plomb ; il reste surtout cet ébranlement considérable, cette commotion qui détermine une sorte de contusion interne se propageant au loin sur la continuité de l'os, contusion qui a pour résultat une inflammation qui ne tarde pas à enlever les blessés, ou , comme cela semble être arrivé dans l'observation présentée par M. Vidal à la Société de chirurgie du l^' avril 1874, à produire une nécrose interminable. C'est dans cet ébranlement profond de l'os, c'est dans l'incertitude où se trouve le chirurgien sur le point où doit porter réellement la scie, que se trouve la véritable cause de la différence qui existe entre les blessures par armes de guerre et les blessures par des balles ou du plomb de petit calibre, ou des corps contondants agissant avec moins de violence que les balles. Cela est tellement vrai que, quand le traumatisme qui détermine les plaies du genou est autre qu'un projectile de guerre, mais quand il agit avec une violence qui lui est comparable, la mort est le résultat le plus fréquent de l'opération. Ainsi dans la thèse remarquable de Penières nous trouvons (page 104) cinq exemples de résections faites pour des plaies compliquées de fractures extra-articulaires, par contre-coup ou par écrasement (faits comparables à l'action des projectiles), et sur ces cinq opérations on ne compte qu'un seul l'ait de guérison relatif à un enfant de seize ans, époque à laquelle toutes les lésions peuvent guérir.

La distinction que nous avons établie dès 1867 dans les Archives générales de médecine, puis en 1874 dans notre communication à la Société de chirurgie, après avoir été confirmée par les recherches de Penières, 1869, vient de recevuir une nouvelle sanction dans le livre de Gurlt publié en 1879.

Ce chirurgien, qui semble ignorer que cette importante question a été signalée dès 1868 par un chirurgien militaire français, rapporte en effet 12 faits de résections traumaliques motivées par des blessures reçues en dehors des faits de gueri e, et celte petite statistique confirme pleinement ce que nous avions écrit dans les Archives.

GENOU (pathologie). 583

En effet ces 12 résections se de'composenl de la façon suivante : i résection primitives avec un seul mort; 5 résections médiates avec un seul mort; 3 résections secondaires avec 3 guérisons, une résection tardive, une guérison, une résection de date inconnue, un mort. En résumé, pour les résections traumatiques en dehors de la chirurgie d'armée, une mortalité de 25 pour 100; fait digne de remarque, cette mortalité est à peu près identique à celle qui non? avait été fournie par nos recherches de 1868, 3 morts sur 13 opérés.

Conclusions générales relatives à la conservation, V amputation et la résection. L'étude raisonnée des indications de la conservation, de l'amputation et de la résection dans les cas de hlessures par projectiles lancés par la poudre à canon, ou par causes traumatiques analogues, conduit aux conclusions suivantes :

1° Les plaies qui n'intéressent que la capsule articulaire ont de grandes chances de guérison sans opération ;

2" Il en est de même des plaies qui ouvrent l'articulation en fracturant la rotule ;

3° Quand les blessures intéressent les extrémités du fémur ou du tibia, en ouvrant l'articulation, la guérison est très-difficile à obtenir sans opération;

4° Il y a lieu de maintenir le précepte posé par l'immense majorité des chirurgiens militaires et en particulier par Legouest, chirurgiens qui considèrent ces dernières blessures comme une indication impérieuse d'amputation immédiate.

Cependant les faits assez nombreux de guérisons recueillis dans ces derniers temps peuvent autoriser des dérogations à cette règle générale, mais seulement dans les cas où le projectile n'a fait qu'écorner en quelque sorte les os sans produire de grands délabrements.

5° On sera d'autant plus prudent dans ces tentatives de conservation que l'expérience apprend que, quand on n'a pas amputé primitivement dans les blessures du genou, il est presque toujours trop tard de le faire quand rinflammation et la fièvre sont survenues ; l'amputation à cette période est le plus souvent suivie de mort.

6° En chirurgie d'armée, la résection est généralement une déplorable opération. La mortalité générale est plus grande que celle de l'amputation. Les résections primitives seules, c'est-à-dire pratiquées aussitôt après l'accident, peuvent à ce point de vue soutenir jusqu'à un certain point le parallèle avec l'amputation faite à la même période. Mais, en admettant même des chances égales, ce qui est loin d'être démontré d'une façon absolue, la résection devrait encore être repoussée en raison de la longueur du traitement et des mauvais résultats fonctionnels définitifs.

7° Dans la pratique civile, quand le corps contondant n'a pas déterminé d'ébranlement profond de l'os, comme cela a lieu dans les fractures par écrasement ou par contre-coup avec plaie, la résection peut être avantageusement substituée à l'amputation.

Ce grave débat élucidé autant que possible, nous devons nous préoccuper du traitement à suivre dans les cas oii l'on se propose la conservation.

Traitement dans les cas où, Von tente la conservation. Le diagnostic établi, si la conservation est décidée, tous les efforts devront être dirigés vers un double but : prévenir une arthrite suraiguë; la guérir, si elle survient.

Avant tout, il convient de rechercher et d'extraire les corps étrangers et les

58i GENOU (PAiH.>i.ji.i£).

esquilles dout la présence dans l'arliculatiou ne peut que devenir une cause d'aggravation de l'inflammation ; à tout moment ils peuvent réveiller ou stimuler l 'arthrite traumatique et faire renaître les accidents.

Quelques chirurgiens voudraient différer cette recherche en se fondant sur la tolérance de l'articulation pour les corps étrangers et sur la crainte de développer, par l'irritation que cause l'exploration, l'inflammation que l'on veut précisément prévenir.

On cite dans tous les auteurs, à propos de l'innocuité des corps étrangers métallique'! articulaires, le fait heureux de Framboisier, qui a vu une balle abandonnée dans le genou sans qu'il en résultât d'accidents graves. Longtemps après que la plaie fut cicatrisée, cette balle se fit jour au-dessous de la peau et une simple incision suftit pour l'extraire sans aucun danger.

Morel-Lavallée, dans sa thèse de concours, a cité un fait observé parYelpeau : Une balle de calibre avait séjourné dans l'articulation du genou pendant vingthuit ans, sans déterminer d'accidents. Six mois avant l'entrée du malade à l'hôpital était survenu du gonflement articulaire avec gêne des mouvements; l'extraction du projectile, qui était libre et allait dans divers points du culde-sac de la synoviale, fut faite par la méthode sous-cutanée; le malade guérit parfaitement au bout de douze jours.

Le 21 juin 1871, Tarnier, Dolbcau, Larrey, ont cité devant la Société de chirurgie des exemples dans lesquels, le projectile n'ayant pas été enlevé, la guérison était survenue. Ces résultats exceptionnels ne sauraient faire loi ; d'ailleurs, en les analysant, ils sont peu probants. Nous voyons en effet que le projectile, dans le cas de Tarnier, est sorti de l'articulation comme dans le cas de Framboisier, mais il est venu se fixer au tendon du droit antérieur ; il gène le blessé et pourra devenir plus tard une source d'accidents; et pourtant ou n'ose pas l'enlever, car M. Legouest redoute de voir se développer une inflammation au voisinage de l'article lui-même. Il en est à peu près de même du fait de Dolbeau, relaté dans la même séance. Si la balle reste implantée dans le squelette, elle poun-a ne pas s'opposer toujours à la guérison de l'arthrite proprement dite, mais ensuite elle provoquera une suppuration interminable et la formation de séquestres qui nécessiteront une opération susceptible de mettre en péril le bon résultat primitivement obtenu. C'est ainsi que les choses se sont passées dans une observation relatée par Panas (article Articulation' du Dictionnaire de médecine pratique, p. 326) : Un homme, ayant reçu un coup de feu au genou guérit, après avoir traversé de sérieux accidents, avec une ankylose incomplète; un an plus tard, Nélaton dut, pour tarir un trajet fistuleux interminable, aller avec le gouge et le maillet rechercher le projectile implanté à 0 cenlimèlres de profondeur.

Cependant il est des exceptions aux règles générales, exceptions placées aux deux extrémités de l'échelle de gravité. Si la plaie de l'articulation n'a compris que la capsule, s'il existe deux ouvertures rendant probable l'issue du corps étranger, si une palpalion douce exercée dans les environs de la plaie ne révèle pas la présence d'un corps étranger, il pourrait être plus dangereux qu'utile de chercher à sonder la plaie, et cela d'autant plus qu'en laisant cette manœuvre on pourrait donner issue à l'entrée de l'air que le glissement de la peau avait pu empêcher. Dans ces conditions relativement simples, on ne doit pas augmenter la plaie par des incisions pour rendre l'exploration plus facile : ce serait s'ex- 1 oser à donner à l'air une plus large pénétration.

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D'autre part, il serait puéril de déterminer des souffrances inutiles pour recherclier un projectile, alors que l'étendue des dégâts indique clairement la nécessité d'une amputation immédiate.

En toute autre circonstance, on doit faire l'exploration et employer autant que possible le doigt, qui donne toujours des indications plus précises qu'une sonde métallique. Si cela est nécessaire, il ne faut pas hésiter à agrandir la plaie dans une proportion suffisante pour permettre l'introduction du doigt.

Les esquilles devront être enlevées soigneusement au même titre que les corps étrangers, mais les esquilles libres seulement; celles qui sont adhérentes au périoste peuvent vivre et contribuer à la réparation de l'article ; d'ailleurs on ne pourrait les enlever qu'au prix d'efforts et de manœuvres quelquefois aussi dangereuses que la blessure elle-même.

Les corps étrangers et les esquilles enlevés, s'il y a lieu, le chirurgien doit s'occuper du traitement proprement dit. Ce que nous avons dit du traitement (les plaies par instrument tranchant nous permettra d'être très-bref.

Le but du traitement est de prévenir l'inflammation et de la guérir, si elle se développe. La première condition pour atteindre ce double but est de maintenir le membre dans une immobilité absolue depuis le début jusqu'à la fin du traitement.

Beaucoup de chirurgiens allemands conseillent d'immobiliser le membre par l'appareil plâtré. Ils commencent par enlourer le membre d'une couche de ouate et d'une bande de flanelle, puis recouvrent le tout par un appareil plâtré. Si le blessé est traité sur place, ils font immédiatement des fenêtres en regard des ouvertures cutanées ; si, au contraire, il doit être transporté, ils se bornent à indiquer les endroits auxquels, plus tard, on devra établir des fenêtres. Ils attribuent à cet appareil les avantages suivants : il empêche tout mouvement et l'irritation qui en peut résulter; par sa compression uniforme, il est antiphlogistique et active la résorption du sang épanché dans l'articulation. Aussi ils recommandent de ne pas faire les fenêtres trop grandes, parce qu'elles diminueraient l'uniformité de la compression et faciliteraient la hernie des parties molles.

Ces appareils solidifiés nous semblent dangereux quand ils sont appliqués dès le début. Ils ne sauraient prévenir l'inflammation dune façon absolue, et par conséquent ils exposent à tous les dangers d'une compression qui peut dépasser le but, malgré la couche de ouate dont le genou est entouré. De plus, ils ne permettent pas une surveillance active et rendent ultérieurement impossible l'extraction méthodique des corps étrangers ou des esquilles qui auraient échappé à une première investigation.

Nous préférons de beaucoup immobiliser le membre dans la grande gouttière de Sarazin, qui joint aux avantages d'une exacte contention la possibilité d'une incessante surveillance; l'appareil de Sarazin est décrit et représenté par des figures à l'article Cuisse.

II est impossible de tenter la suture, qui ne réussirait pas, en raison de la contusion des bords de la plaie ; en général on se borne à recouvrir celle-ci d'un pansement simple. Quand l'inflammation survient, elle est combattue par les mêmes moyens que quand la plaie est faite par instrument tranchant.

C'est surtout au genou que l'on a employé l'eau froide et la glace pour prévenir l'arthrite. Nélaton n'accepte pas ces moyens en ce qui concerne l'articulation du genou; il pense qu'ils ne sont pas proportionnés à la gravité de la lésion, et

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qu'en tout cas leurs avantages possibles ne sont pas contre-balancés par leurs inconve'nients, car ils exposent le malade à un refroidissement général et à des phlegmasies viscérales. Legouest est assez peu favorable aussi à ce mode de traitement. « Ici plus que partout ailleurs, dit-il, cette méthode ne fait souvent que masquer les accidents et, quand elle est impuissante à les prévenir, ceux-ci se montrent avec une intensité plus grande que s'ils n'avaient pas été combattus par ce moyen. Ce que nous disons de l'eau froide s'applique à plus forte raison à l'eau glacée et à la glace pilée que Baudens a voulu lui substituer. »

Champell et quelques chirurgiens américains ont affirmé avoir réussi à prévenir

des arthrites graves par la ligature de l'artère fémorale employée à titre anti-

phlogistique. 11 est à peine utile de faire remarquer combien il serait dangereux

de chercher à prévenir un danger par une opération qui, par elle-même, peut

entraîner la mort et qui expose à la gangrène.

Les chirurgiens américains préconisent aussi, à titre préventif de l'arthrite, l'opium et ses dérivés employés à très-haute dose. Cet agent thérapeutique peut avoir de l'efficacité surtout en prévenant la douleur cause de mouvements intempestifs.

Quand l'inflammation est survenue, le chirurgien doit redoubler de précautions pour la maintenir dans de sages limites ; c'est alors qu'il importe de constater l'importance de l'inflammation en tenant compte de la douleur, de la chaleur, du gonflement du genou et de l'état général, en particulier de la fièvre. Les saignées générales et les sangsues peuvent être employées avantageusement quand la constitution du malade le permet. Quand la suppuration survient, il faut immédiatement lui donner issue par de larges incisions, faites autant que possible dans les endroits les plus déclives. Langenbeck préfère les petites incisions, mais il est difficile de saisir le motif de cette préférence.

Au besoin, on pratiquera des contre-ouvertures en n'hésitant pas, si cela est utile pour assurer le libre écoulement du pus, à recourir au drainage. A cette période, le chirurgien doit donner la plus grande attention à faciliter l'issue des esquilles et des corps étrangers qui auraient pu échapper à ses premières investigations.

Nous n'insisterons pas davantage sur les indications qui peuvent se présenter dans la suite du traitement ; ce serait nous exposer à répéter ce qui a été dit aux articles Articulation et Rotole.

Nous nous bornerons à appeler l'attention sur les grands avantages que peut présenter le pansement fait d'après la méthode de Lister, méthode qui semble destinée à augmenter dans une immense proportion la puissance de la chirurgie et, peut-être, à modifier les termes du problème qui se pose aujourd'hui encore au sujet de la conservation, de la résection et de l'amputation.

Quand le squelette n'est pas intéressé, ou encore quand le projectile s'est borné à tracer un sillon à la surface d'un condyle, on peut tenter d'immobiliser le membre et de le mettre en même temps à l'abri du contact de l'air par le bandage ouaté; cette pratique a donné des succès dans le ti-aiteraent des plaies par instrument tranchant, ainsi que nous l'avons déjà dit. Blanchet rapporte dans sa thèse un exemple instructif dans lequel le traumatisme peut être assimilé à celui d'une blessure par projectile de guerre. Une plaie confuse de 4 centimètres de longueur a été faite par la roue d'un omnibus au côté interne de l'articulation tibio-fémorale d'un homme de trente-sept ans. De la synovie

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s'écoule par la plaie et on en retire deux on trois morceaux de cartilage articulaire. La blessure a lieu le 8 avril au soir; le 9, Tiliaux applique le pansement ouaté de Guéiin ; le 29, on enlève l'appareil que l'on trouve imbibé de pus; la plaie est bourgeonnante et de très-bel aspect. Le 20 mai, le malade est guéri, sauf un peu de raideur dans l'articulation. Le 20 juin, l'articulation a recouvré l'intégrité de ses fonctions.

III. Fractures. L'auteur de cet aiticlc a étudié les fractures de l'extrémité inférieure du fémur à l'article Cujsse et exposera dans l'article Jambe les questions relatives aux fractures de l'extrémité supérieure du tibia.

Les fractures de la rotule ainsi que toutes les questions, relatives aux traumatismes et aux maladies de la rotule ont été l'objet d'un article important écrit par Paul Berger {voy. Iîotull. Rupture du Ikjament rotulien. Ruptures du tendon du triceps {tendon rotulien).

IV. Entorse, L'articulation du genou est une des articulations dans lesquelles on rencontre le plus souvent l'entorse, affection caractérisée ici, comme dans toute autre articulation, parla distension, la rupture ou l'arracbemcnt des ligaments qui quelquefois entraînent avec eux des fragments osseux plus ou moins considérables, par des écartements temporaires des os et des épanchemcnts de synovie ou de sang.

L'artbrite qui peut résulter de ces lésions arrive rarement à la période de suppuration, mais passe assez souvent, cbez les sujets prédisposés, à l'état chronique, et devient ainsi une cause occasionnelle de tumeurs blanches {voy. dans ce Dictionnaire l'article Entorse).

D'après Panas, l'articulation du genou serait, après l'articulation tibiotarsienne, celle dans laquelle se rencontrerait le plus souvent l'entorse.

Pour la plupart des autres auteurs, l'entorse du poignet et du coude serait plus fréquente que celle du genou, qui elle-même serait plus fréquente que celle de la hanche et de l'épaule. Il est difficile d'établir à cet égard des données qui, du reste, ont assez peu d'importance.

Les phénomènes anatomiques de l'entorse : distension, rupture ou arrachement des ligaments à leurs points d'insertion, peuvent être déterminés par des mouvements forcés d'extension et des mouvements forcés de latéralité ou de rotation.

Les mouvements de flexion, quelque étendus qu'on les suppose, sont impuissants à déterminer l'entorse, car le contact de la face postérieure de la jambe avec la face postérieure de la cuisse survient avant que les ligaments aient pu être distendus outre mesure.

L'entorse se produit habituellement dans les exercices violents tels que la course ou la marche rapide sur un plan incliné ou irrégulier, le gymnase, l'escrime ; les frotteurs de parquets y sont tout spécialement prédisposés. Dans ces exercices, en effet, les faux pas sont fréquents et les blessés, faisant un effort violent pour empêcher une chute en avant ou sur les côtés, peuvent exécuter des mouvements exagérés d'extension ou de flexion latérale.

L'entorse se produit assez souvent aussi dans les chutes et en particulier dans les chutes de cheval, en sorte qu'elle coïncide avec une contusion. Le même fait peut survenir sous l'empire de causes directes. C'est ainsi qu'un corps pesant frappant sur l'articulation du genou, en avant, en arrière ou sur les côtés, peut déterminer une flexion de la jambe en avant ou une flexion latérale, phénomènes qui ne saïu'aient exister sans amener la distension des ligaments situés à l'opposé

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de celte impulsion, c'est-à-dire, dans le premier cas, des ligaments poste'rieurs, dans le second, de l'un eu l'autre des ligaments latéraux.

L'entorse du genou ne s'observe, en règle générale, que chez les adultes bien constitués : il résulte en effet des expériences cadavériques de Bonnet, expériences confirmées à ce point de vue par la clinique, que chez les jeunes sujets les mouvements forcés de l'articulation du genou déterminent plutôt des décollements épiphysaires, accompagnés ou non de fracture, et chez les sujets adultes de constitution débile, ainsi que chez les sujets avancés en âge, des fractures.

Anatomie pathologique. Les occasions de faire l'autopsie de sujets atteints d'entorse du genou étant extrêmement rares, l'anatomie pathologique de cette lésion est basée surtout sur des expériences cadavériques, faites pour la première fois par Bonnet, Les éludes expérimentales des lésions observées pendant l'extension ont été conduites de la façon suivante par le chirurgien de Lyon : une pression vigoureuse était exercée sur la partie antérieure de l'articulation du genou, qui n'était pas soutenue en arrière au niveau de sa partie moyenne, tandis que les parties postéro-supérieure de la jambe et postéro-inférieure de la cuisse reposaient sur un plan solide. Chez les sujets adultes et bien constitués cette pression déterminait des craquements multiples après lesquels on remarquait que la jambe faisait un angle rentrant en avant de 60 degrés, angle rentrant auquel correspondait en arrière une saillie accentuée facile à sentir au travers des téguments fortement distendus; disséquant alors le membre, on trouvait le ligament postérieur déchiré à sa partie moyenne, les ligaments croisés arrachés de leurs insertions fémorales (quelquefois, mais très-rarement, de leurs insertions tibiales) ; il en était de même des ligaments latéraux. Quant aux cartilages semilunaires, on les trouvait le plus souvent fixés au tibia ; quelquefois leur extrémité postérieure entraînée par le fémur avait provoqué la rupture des adiiérences de ces fibro-carlilages aux portions périphériques de la capsule articulaire, de telle façon qu'ils étaient en quelque sorte flottants dans l'articulation. Quand l'extension forcée est poussée jusqu'à sa plus extrême limite, les muscles jumeaux, demi-tendineux et poplités, peuvent être déchirés ou arrachés en même temps que les ligaments. Jamais on n'a observé dans ces expériences de lésions sérieuses des vaisseaux ou nerfs poplités.

11 est utile de faire remarquer que les lésions que nous venons de relater d'après les expériences de Bonnet se rapportent aux cas les plus extrêmes. Il est évident qu'avant la production des craquements dont parle Bonnet les ligaments se sont distendus à une limite dépassant la limite de la distension normale, puisque les déchirures ligamenteuses peuvent être plus ou moins limitées suivant que l'effort lui-même est plus ou moins accentué, et surtout suivant qu'il agit avec plus ou moins de brusquerie. C'est ainsi que Richet a constaté la dédiirure du ligament postérieur seul.

Noulis, qui a fait des expériences graduées, a constaté que dans les déchirures partielles la lésion commence toujours par la déchirure des fibres postérieures des ligaments croisés postérieurs.

Les mouvements de latéralité n'existent pas à l'état normal dans l'articulation du genou, mais on conçoit que des violences extérieures directes ou indirectes puissent tendre à fléchir le genou en dehors ou en dedans et à déterminer la rupture des ligaments qui s'opposeraient à celte flexion. Bonnet a fait des expériences à cet égard soit en maintenant la cuisse fixée sur un plan horizontal

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tt en portant ensuite la jambe dans l'adduction ou dans l'abduction, soit en faisant reposer les extrémités supérieure et inférieure du membre sur un plan solide et en exerçant des pressions sur l'un des côtés de l'articulation portant à faux sur sa partie moyenne.

En amenant la jambe dans l'adduction forcée portée assez loin pour qu'elle fît avec la cuisse un angle de 90 degrés ouvert en dedans, il a obtenu les lésions suivantes : les ligaments croisés, le ligament postérieur et le ligament latéral externe, sont arrachés à leurs insertions du fémur ; le muscle poplité est détaché de cet os et reste adhérent à la capsule articulaire. La courte portion du triceps est en partie déchirée. Le condyle externe du fémur fait saillie sous la peau, tandis que la face interne et non articulaire de son condyle interne repose sur le condyle externe du tibia. Après ce mouvement forcé, la jambe reste dans l'adduction, fléchie modérément sur la cuisse et légèrement tournée en dehors; l'extrémité inférieure du fémur fait saillie en avant.

Dans une de ses expériences, Noulis a constaté que le ligament latéral externe ayant résisté à l'effort de l'adduction forcée avait arraché la tête du péroné.

Dans une autre expérience d'adduction forcée, Hémand a obtenu l'arrachement d'un fragment du condyle externe, arrachement qu'il attribue à l'action du ligament croisé, qui avait été trouvé adhérent au fragment osseux, tandis que le le ligament latéral externe n'avait aucune relation avec ce même fragment.

En portant la jambe dans l'abduction au point de déterminer un angle de 45 degrés ouvert en dehors, Bonnet a observé les lésions suivantes : le ligament latéral interne est arraché à son insertion fémorale; le ligament postérieur est déchiré dans sa moitié interne; le ligament croisé antérieur est détaché du fémur, tandis que le postérieur conserve des adhérences avec cet os et avec le tibia ; le muscle jumeau interne est déchiré.

« Après ce mouvement forcé, dit Bonnet, la jambe reste dans l'abduction et portée légèrement dans la rotation en dedans. La face antérieure de la rotule est inclinée en dehors ; elle repose, pur sa face postérieure, sur le condyle externe du fémur ; sa direction est en rapport avec l'axe de la jambe. A travers la peau distendue on sent, au côté interne, l'écartement du tibia et du fémur. Le condyle interne de cet os est saillant sous les téguments. 11 est placé au devant et en dedans des muscles demi-tendineux, droit, interne, demi-membraneux, qui croisent la direction du fémur, le jumeau interne est déchiré. Le ligament latéral interne est arraché à son insertion fémorale; le ligament postérieur est déchiré <lans sa moitié interne; le ligament croisé antérieur est détaché du fémur; le postérieur conserve encore des adhérences avec cet os et avec le tibia, il est fortement appliqué sur la surface articulaire du condyle externe du fémur, et s'oppose ainsi à un déplacement plus considérable en retenant le bord inférieur de ce condyle contre l'épine du tibia. Les os ont une certaine fixité dans les nouveaux rapports que je viens de décrire; elle m'a paru être due à la tension des muscles postérieurs internes de la cuisse qui, ainsi que je l'ai dit, se placent dans l'espace intercondylien, par suite de la saillie en dedans du condyle niterne. La réduction s'opérait facilement, si l'on imprimait à la jambe un lé^^er mouvement de flexion et d'adduction.

« Alors le condyle interne du fémur se reportait en dedans et en bas, et les muscles postérieurs internes de la cuisse reprenaient leurs rapports normaux. »

Nous ferons remarquer ici, comme à propos de l'extension forcée, que Bonnet