GENOU (PATHOLOGIE
décrit les résultats extrêmes produits par un degré de flexion violent que l'on ne peut observer que bien rarement en clinique.
Il est évident, en suivant la série des phénomènes exposés, qu'il existe un premier degré constitué par le tiraillement, la déchirure incomplète des ligaments; un degré de plus, il y a rupture des ligaments, et les os maintenus écartés par les diverses circonstances indiquées par Bonnet, maintenus aussi par la contraction des muscles situés du côté opposé à celui de la rupture, restent légèrement éloignés l'un de l'autre ; c'est alors le diastasis dont nous parlerons dans le paragraplie suivant, atfection décrite par Cooper, par Malgaigne, et depuis par un grand nombre de chirurgiens, sous le nom de subluxations latérales, bien qu'il n'y ait pas déplacement réel.
Que la distension arrive aux [dernières limites que décrit Bonnet, nous nous trouvons en présence des lésions anatomiques de la luxation latérale incomplète.
Les mouvements de rotation de la jambe sur la cuisse n'exercent généralement aucune action violente sur l'articulation du genou ; leur résultat constant a été la fracture des os de la jambe ; cependant une fois Bonnet a obtenu une luxation incomplète sur laquelle nous reviendrons en étudiant la luxation des cartilages semi-lunaires. Faillet a constaté l'arrachement du ligament latéral interne par la rotation en dehors. Joessel (de Strasbourg) et Michel ont produit par la rotation en dehors, le membre étant fléchi, la déchirure du ligament latéral interne et celle des deux ligaments croisés, ainsi que d'une portion de la capsule.
Les lésions de l'entorse s'accompagnent souvent d'épanchement sanguin périarticulaire ou interarticulaire. Noulis explique la présence d'une petite quantité de sang par la déchirure de la synoviale et d'une quantité plus considérable (120 à 150 grammes) par la rupture des vaisseaux périphériques vidant leur contenu dans l'articulation.
La rupture d'un ligament n'implique pas nécessairement la déchirure de la synoviale et, par conséquent, la production d'un épanchement articulaire. Noulis cite une autopsie intéressante faite chez une femme atteinte en même temps d'une fracture du bassin : Le genou présente deux ecchymoses, l'une en dedans, l'autre en dehors ; l'insertion inférieure du ligament latéral externe est arrachée avec quelques parcelles osseuses. Un épanchement de sang considérable existe dans les interstices musculaires, mais la cavité articulaire est absolument intacte.
Cependant la rupture du ligament latéral interne entraîne presque forcément un épanchement de sang, en raison des rapports immédiats de ce ligament avec la synoviale et avec les branches de l'artère et de la veine articulaires supérieures.
Symptômes. On observe au genou les symptômes généraux des entorses : douleur, difficulté ou même impossibilité de la marche, gonflement périphérique et intra-articulaire dû à l'inflammation.
Dans les entorses du genou l'ecchymose est fréquente; elle peut être causéesimplememt par la déchirure ou l'écrasement des vaisseaux contenus dans le tissu cellulaire, et alors elle occupe autour de l'articulation une place indéterminée. Quand il existe un point spécialement douloureux au lieu où siège l'ecchymose, il y a lieu de penser qu'il s'est produit une rupture musculaire ou l'arrachement d'une portion plus ou moins étendue du squelette.
Dans les cas d'entorse du genou, il est parfois possible de faire exécuter des mouvements anormaux à l'articulation. Nous n'insisterons que sur ce dernier phénomène, renvoyant le lecteur pour les autres symptômes à l'article Entorse, et au paragraphe de cet article relatif aux contusions.
Les mouvements de latéralité sont dus à la rupture des ligaments ; on peut les obtenir en fixant la cuisse et cherchant à porter la jambe en dedans ou en dehors. Noulis, écrivant sa thèse sous l'inspiration de Panas, a fait des expériences intéressantes pour déterminer la part qui revient à la déchirure de chaque ligament dans ces mouvements.
La section du ligament latéi'al interne permet d'obtenir pendant l'extension complète l'abduction de la jambe et l'écartement du condyle interne du fémur, de la cavité glénoide interne du tibia ; alors l'air comprime la peau et il se forme, sur la partie latérale interne, un sillon transversal appréciable au niveau de l'interligne articulaire; de plus, en ramenant la jambe à sa situation normale, on obtient souvent un choc produit par le contact des deux surfaces articulaires.
La section sous-cutanée du ligament latéral externe 'permet, pendant l'extension complète, l'adduction de la jambe et l'écartement du condyle externe de la cavité glénoide externe. Si, en même temps que ces ligaments, les ligaments croisés sont rompus, les mouvements de latéralité dans l'extension deviennent beaucoup plus considérables.
Diagnostic. Le diaguostic de l'entorse est généralement facile. Quand les symptômes généraux que nous avons énoncés se présentent à la suite d'un mouvement forcé ou d'une chute, la première pensée du chirurgien est derecbercher s'il existe une fracture ou une luxation de l'un des os composant l'articulation ; s'il ne constate aucune de ces lésions, l'entorse est évidente. Dans le cas de chute sur le genou, il peut exister tout à la fois entorse et contusion ; la distinction est peu importante à^établir, les symptômes et les moyens thérapeutiques étant les mêmes dans les deux cas.
On pourrait affirmer que l'enlorse l'emporte sur la contusion, si l'on constatait l'un des mouvements de latéralité dont nous parlions il y a un instant. C'est ainsi que Gosselin {Clinique chirurgicale, t. Il, p. 154) a pu constater que la lésion prédominante était une entorse chez un homme qui, en sautant de son cheval, était tombé sur le genou en éprouvant la sensation d'une torsion de la jambe. Les symptômes fonctionnels et physiques étaient les mêmes que ceux que l'on observe dans la contusion, mais en fixant la cuisse et en cherchant à imprimer des mouvements à la jambe, il fut facile de constater que celle-ci pouvait faire des mouvements de latéralité, et que par conséquent il y avait des déchirures ligamenteuses.
Pronostic. La marche et la durée d'une entorse sont variables en raison de la 'Jravité des lésions anatomiques, en raison du degré plus ou moins considérable de contusion concomitante, en raison de l'intensité de l'arthrite et de l'abondance de l'épanchement. Quand il n'y a qu'une simple distension des parties fibreuses qui entourent l'articulation, la maladie peut ne durer que quelques jours. Quand il y a des déchirures ligamenteuses permettant la mobilité latérale il faut au moins soixante jours d'immobilité pour obtenir la consolidation des ligaments. , , j ,
Quelquefois on n'arrive pas à ce résultat, soit parce que le malade n a pas voulu supporter l'immobilité, soit parce que la réunion des ligaments ne s'est
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pas opérée par un motif quelconque, soit parce qu'un épanclienient considérable et persistant a distendu l'articulalioii. C'est dans ces circonstances que l'on rencontre des malades qui, des années après l'accident, éprouvent encore des difficultés dans la marche, dues soit à la douleur, soit à une mobilité anormale enlevant de la précision aux mouvements.
Il est excessivement rare que l'arthrite consécutive à l'entoise devienne suppurante, mais il peut arriver qu'au lieu de se résoudre en cinq ou six semaines, comme cela a lieu le plus habituellement chez les sujets bien constitues, elle passe à l'état chronique et se termine par une ankylose; chez les malades prédisposés, elle peut devenir l'origine d'une arthrite sèche ou d'une tumeur blanche.
Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est plus grave dans le cas de rupture permettant des mouvements de latéralité ; il est possible que les ligaments ne se consolident pas et que le blessé conserve pendant longtemps une mobilité des plus gênantes.
Traitement. Nous glisserons rapidement sur ce chapitre; les règles générales se trouvent exposées à l'article Entorse.
En ce qui concerne plus spécialement le genou, les moyens thérapeutiques sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons indiqués à propos de la contusion.
11 s'agit ici, en effet, comme dans la contusion, d'empêcher l'arthrite d'éclater ou de la maintenir dans de justes limites quand on n'a pu la prévenir. Il s'agit aussi de remédier aux épancheraents séreux, séro-sanguinolenls ou sanguins, qui peuvent être le résultat de l'entorse.
Nous ne reviendrons donc pas sur les considérations que nous avons fait valoir en faveur de l'immobilisation, de la compression, des vésicatoires, etc. Les critiques que nous avons adressées à la méthode de la ponction pour enlever les épanchements de sérosité ou de sang conservent ici toute leur valeur.
L'immobilisation doit être faite, comme dans toutes les lésions du genou, dans la situation étendue ou tiès-légèrement fléchie, suivant la méthode de Bonnet, qui a posé la règle suivante généralement adoptée : « Choisir la position dans laquelle la jambe n'est que médiocrement étendue sur la cuisse et où lo talon descend moins bas de 1 ou 2 centimètres que celui du côté opposé. »
Noulis, se fondant sur quelques faits heureux, recommande une pratique opposée, la demi-flexion; nous doutons que cette pratique ait beaucoup d'imitateurs, car, en cas d'arthrite avec production pseudo-membraneuse et ankylose, le blessé se trouverait dans de déplorables conditions.
Avant d'immobiliser le membre. Bonnet recommande de fléchir la jambe aussi complètement que possible et de l'étendre ensuite. 11 fonde cette pratique sur l'arrachement possible des ligaments croisés à l'une de leurs insertions et l'arrachement partiel des cartilages semi-lunaires. « Ceux-ci, dit-il, séparés du tibia et de la capsule dans une étendue plus ou moins considérable, s'interposent souvent entre le tibia et le fémur, et l'expérience démontre que c'est en fléchissant le tibia sur la caisse et en l'élendant ensuite que l'on parvient à remettre les cartilages en place et à faire cesser leur interposition anormale, qui est sans doute une cause principale de déviation et de gêne dans les mouvements. »
Quoi qu'il en soit de l'explication sur laquelle nous reviendrons dans le chapitre consacré aux luxations des cartilages semi-lunaires, il est constant que cette manœuvre produit des résultats favorables. Bonnet et Panas en citent d'heureux exemples.
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Ou a aussi préconisé le massage contre l'entorse du genou : cette pratique doit être employée ici avec une extrême réserve, en raison du danger de l'arthrite qu'elle pourrait provoquer.
Quand il n'existe plus aucune crainte d'inflammation, on permet au malade de marcher; mais il arrive assez souvent que la marche devient difficile, en raison de la faiblesse de l'articulation, faiblesse due, comme nous avons eu l'occasion de le dire, à la consolidation incomplète ou nulle des ruptures ligamenteuses, surtout des ruptures latérales. Si cette faiblesse n'est pas trop prononcée, on pourra y remédier en faisant porter au malade des genouillères élastiques ou en peau. Si elle est très-prononcée, il est utile de se servir d'un tuteur métallique à deux branches latérales se prolongeant jusqu'au pied et emboîtant parfaitement la cuisse jusqu'à l'ischion.
V. DiASTAsis. Sous ce nom un peu vague nous entendons décrire une affection caz'actérisée par la rupture de l'un des ligaments latéraux du genou, rupture qui peut avoir pour résultat, sans qu'il y ait à proprement parler luxation, l'écarteraent des surfaces articulaires situées du côté où existe la lésion.
Il s'agit donc là d'une lésion qui est pour ainsi dire interméditure à l'entorse et à la luxation.
Le fait est tellement vrai que nous n'avons pu parler de l'entorse du genou sans parler de ces ruptures ligamenteuses et des lésions qui en sont la conséquence. Ce que dit Bonnet des résultats anatomiques qu'il a obtenus, en portant la jambe dans l'adduction à 90 degrés ou dans l'abduction à -45 degrés, se rapporte parfaitement au diastasis tel que nous l'entendons.
D'autre part, Samuel Cooper, Malgaigne, FoUin, Duplay et un grand nombre d'auteurs, considérant sans doute l'écarlemenl des surfaces articulaires et la déviation de la jambe qui en résulte, décrivent celte lésion sous le nom de subluxation latérale de la jambe.
Cette expression, comme le fait parfaitement remarquer Bœckel (article hix- STksis, Nouveau diclionnaire), est très-impropre. En effet, le mot subluxation indique une luxation incomplète, c'est-à-dire un glissement des surfaces articulaires qui cessent de se correspondre : or ce glissement n'existe pas ici.
Les auteurs qui décrivent le diastasis sous le nom de luxation en conviennent implicitement, puisqu'ils font suivre l'étude de ce qu'ils appellent subluxation par celle de la luxation latérale incomplète.
Ainsi donc le diastasis n'est qu'une variété d'entorse. Si nous en faisons un chapitre à part, c'est uniquement pour éviter toute confusion dans l'esprit du lecteur qui connaîtrait déjà cette maladie sous le nom de subluxation latérale. Le diastasis interne, c'est-à-dire le diastasis dû à la rupture du ligament interne, est de beaucoup le plus fréquent. Paréa en a observé un cas en 1784; Â. Key un autre en 1836; Malgaigne en a observé 3 cas qu'il signale dans son Traité des luxations. Bœckel (i/mo« médicale, 1869, page 588) en rapporte deux cas sous la rubrique suivante : < Entorse du genou gauche avec diastasis de la partie interne de l'articulation et production d'un genou valgus. »
La cause la plus fréquente est une violence qui, poussant le genou en dedans, distend le ligament latéral interne jusqu'à en déterminer la rupture. C'est ainsi que, dans le premier cas de Bœckel, il s'agit d'un homme robuste qui raconte qu'en soulevant un moellon il lâcha prise et reçut le fardeau sur h partie externe et supérieure de la jambe gauche.
Dans le deuxième cas du même chirurgien, il s'agit d'un jeune homme DICT. ENC. i' s. VII. 38
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robuste aussi qui reçoit sur la face externe du genou une balle de coton lancée du deuxième étage d'une usine. Dans le cas de Paréa, c'est une poutre qui frappe le genou en dehors.
Dans d'autres observations, il s'agit d'une chute sur le genou, la jambe éfant portée en dehors outre mesure.
L'un des blessés de Malgaigne altribuait^l'accident à ce qu'ayant voulu porter un sac trop lourd il avait senti sa jambe fléchir fortement et était tombé. Ces lésions, surtout quand elles sont produites par chocs directs, s'accompagnent souvent d'un gonflement et d'un épanchement qui pendant les premiers temps peuvent masquer les symptômes pathognomoniques.
Ceux-ci sont une douleur vive au niveau des attaches du ligament latéral interne, surtout au niveau de l'attache fémorale plus souvent arrachée que l'insertion tibiale; cette douleur entraîne l'impossibilité de mouvoir le membre.
Le genou blessé fait une plus forte saiUie en dedans que le genou sain. En explorant son côté interne, on constate un écartement des surfaces articulaires, écartement dans lequel la pulpe du doigt peut s'engager ; on peut augmenter beaucoup cet écartement en portant la jambe dans l'abduction.
Dans le cas rapporté parBœckel, ces difformités étaient très- apparentes; l'axe de la jambe se trouvait plus dévié en dehors qu'à l'état normal, de telle sorte qu'il formait avec celui de la cuisse un angle obtus manifeste à sommet interne ; il était facile de faire disparaître cette difformité en ramenant la jambe vers l'axe du corps pendant que la cuisse était fixée, mais dès que la jambe était livrée à elle-même l'écartement se reproduisait.
Bœckel attribue ce fait à ce que les tissus fibreux et musculaires du côté externe font ressort et écartent les condyles internes.
Il est à remarquer que dans ces lésions le ligament latéral interne n'est pas seul intéressé; les ligaments croises et la capsule fibreuse sont déchirés en dedans dans une étendue plus ou moins considérable indiquée du reste par les expériences de Bonnet, expériences que nous avons rappelées à propos de l'entorse. La fig. 2 de la planche XXXIX de l'atlas de Malgaigne fait connaître le résultat de la dissection d'un diastasis interne tout récent : le ligament latéral interne est complètement rompu; de plus, la capsule est déchirée en travers jusqu'à l'insertion du jumeau interne en arrière, jusqu'à l'insertion rotulienne du vaste interne en avant. De là la déchirure remonte assez haut sur l'aponévrose jusqu'à la partie antérieure du fascia lata.
Le pronostic du diastasis interne est assez sérieux au point de vue du rétablissement complet des fonctions.
Le blessé de Paréa et celui de Key se sont rétablis rapidement et d'une façon comiilète, mais les faits relatés par Malgaigne sont moins favorables. « L'un d'eux, resté au lit six semaines, ne put reprendre son métier de frotteur qu'au bout de trois mois et avec une telle faiblesse qu'il faisait moitié moins d'ouvrage qu'auparavant. Je le vis six mois après sou accident; la jambe s'inclinait en dehors, de manière à former avec la cuisse un angle de 150°; le talon était écarté de 18 pouces de la ligne médiane; la flexion était incomplète et avait pour effet de porter le condyle interne du fémur plus en avant qu'à l'état normal ; enfin, déjà la rotule commençait à se dévier en dehors. L'autre sujet s'était levé au bout d'un mois, mais en s'essayant à marcher il avait vu peu à peu la jambe s'incliner en dehors jusqu'à l'angle de 145"; la rotule avait abandonné tout à^ait le condyle interne. Dans la marche, pour rapprocher les
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deux pieds, il fallait que le genou malade se portât en avant du membre sain, et celui-ci se tenait flé(;hi en avant pour se mettre au niveau de la longueur de l'autre.
« Ici, l'écartement des surfaces articulaires en dedans était comblé par une sorte de coin osseux de formation nouvelle, qui paraissait adhérer au tibia, et qui n'avait pas moins de 2 centimètres et demi de hauteur à sa surface interne. »
Le premier blessé de Bœckel guérit sans accident et recouvra complètement l'usage de son membre, mais le genou resta légèrement dévié en dedans.
Le diagnostic est généralement des plus aisés ; cependant Bœckel cite une observation dans laquelle au premier abord on aurait pu confondre un diastasis avec une fracture de la partie supérieure du tibia et du péroné {voy. Jambe [Fracture]).
Le traitement implique le redressement du membre et son maintien dans l'immobilité pendant un temps assez long, quarante jours au moins.
Pour redresser le membre, il suffit d'étendre la jambe et de la ramener à sa direction naturelle; Malgaigne conseille l'emploi d'une large et longue attelle extérieure appuyant sur la cuisse et sur la jambe à l'aide de coussins intermédiaires et restant écartés du genou en dehors ; une double cravate, embrassant le côté interne du genou, est serrée sur cette attelle de manière à mettre les os et les ligaments rompus dans le contact le plus parfait possible.
Bœckel pense que l'on ne peut pas arriver à corriger complètement la déviation en maintenant le membre dans l'extension, cette situation permettant mal de lutter contre la force élastique qui tend incessamment à reproduire le diastasis. De plus, il pense que les blessés traités dans l'extension doivent, après guérison, conserver un genou dévié pour la raison suivante : dans l'extension, tous les ligaments du genou, au moins les latéraux et les croisés, sont dans la tension maximum, puisqu'ils sont destinés, entre autres fonctions, à limiter l'extension. Si donc après leur déchirure on les laisse guérir dans cette position, ils resteront allongés malgré les meilleurs appareils contentifs et le genou conservera une légère déviation en dedans proportionnée à leur allongement.
Partant de ce point de vue, Bœckel a traité son deuxième blessé en situation demi-fléchie maintenue au moyen d'un appareil amidonné ployé à angle droit et remontant jusqu'à la racine du membre. L'appareil resta en place pendant cinquante-deux jours ; on trouva alors l'articulation solide et en direction normale, mais l'extension était un peu bornée; il fallut faire des mouvements d'extension graduée, pendant huit jours environ, pour lui rendre sa mobilité complète dans la flexion et l'extension.
A. Key avait déjà traité son blessé en demi-flexion parce qu'il s'était aperçu que l'extension ne lui permettait pas de faire cesser complètement l'écartement des condyles.
Il est certain que tliéoriquemeiit la pratique préconisée par Bœckel est rationnelle. Nous doutons cependant qu'elle compte beaucoup d'adeptes. La crainte d'une ankylose à angle droit arrêtera certainement l'immense majorité des chirurgiens.
Pour qu'une pareille méthode fût adoptée, il faudrait démontrer que la déviation du genou en dedans ne peut pas survenir après un traitement en demi-flexion : or le deuxième fait de Bœckel n'est pas démonstratif à cet égara, puisque l'observation s'arrête au moment où le blessé commence à marcher, huit
jours après que l'appareil a été enlevé. C'est plusieurs mois après l'accident que l'on peut seulement juger le résultat définitif.
Dans le cas où la jambe persisterait à s'incliner en dehors, il faudrait, sui\3nt le conseil de Mdlgaigne, faire porter au blessé une bottine mécanique qui tendrait à la reporter en dedans.
Diastdsis externe. Cette affection est beaucoup plus rare que le diastasii interne; Malgaigne n'en cite qu'un seul fait observé p^r Norris.
« Un individu âgé de vingt ans avait été surpris par un éboulement qui, heurtant le côté externe du genou, l'avait violemment poussé en dedans. Immédiatement, vive douleur, impossibilité de mouvoir le genou; cependant rien ne paraissait dérangé dans l'articulation, lorsqu'on soulevant la jambe Norris s'aperçut qu'elle pouvait être portée en dedans outre mesure, avec un écartement notable de l'articulation à son côté externe; l'écartement disparaissait par le retour de la jambe à sa direction normale. Le membre fut tenu conséquemment en ligne droite, à l'aide d'un appareil à fracture; un mois et demi après, il restait encore un peu de mobilité anormale au côté externe ; on appliqua des vésicatoircs volants, et l'on ne permit au sujet de marcher qu'après deux mois et demi de repos. Un mois plus tard, il se servait parfaitement de son meml)re. »
.J'ai eu l'occasion d'observer un fait analogue au Mans pendant la guerre 1870- 1871 chez un soldat entré dans mon ambulance quinze jours après une chute de cheval : cet homme ne pouvait pas marcher; lorsqu'il essayait de se tenir debout, le genou lléchissait latéralement; rien n'était plus facile que de plier la jambe en dedans en déterminant, comme dans l'observation de iVorris, un écartement notable de l'articulation à son côte externe.
Je fis placer un appareil inamovible maintenant le genou dans l'immobilité et l'extension, puis j'évacuai le blessé, qui fut perdu de vue.
Tout dernièrement, Duplay a fait connaître à la Société de chirurgie deux faits dans lesquels le ligament latéral externe, au lieu de se rompre, a arraché la tète du péroné, phénomène déjà observé expérimentalement dans les expériences de Noulis, expériences que nous avons relatées dans le paragraphe consacré à l'anatomie pathologique de l'entorse.
Dans les deux cas, le mécanisme a été à peu près le même. 11 s'agit de deux hommes, l'un de quarante-huit ans, l'autre de soixante ans, qui ont été pris le premier par l'arbre de couche d'une machine, le second par une courroie de transmission, et dont le corps, entraîné dans un mouvement rapide, est venu frapper plusieurs fois contre un mur voisin. Aussi portaient-ils, l'un et l'autre, des lésions multiples, parmi lesquelles celle qui nous occupe en ce moment.
Au niveau de la tête du péroné on constatait sous la peau une petite tumeur osseuse de la grosseur d'une noisette très-mobile latéralement, s'élevant dans la tlexion de la jambe sur la cuisse, s'abaissant dans l'extension. Cette saillie osseuse se continuait directement avec le tendon du biceps.
L'articulation du genou jouissait d'une mobilité anormale ; on pouvait fortement plier la jambe en dedans et l'on arrivait, en exagérant ce mouvement, à produire une luxation en dedans, fait dû évidemment au défaut du ligament latéral externe dont l'insertion inférieure a lieu sur la portion arrachée de la tète du péroné.
Le mécanisme de l'arrachement était très-bien expliqué par l'un des blessés, qui disait que dans les mouvements de rotation qu'il avait subis les jambes
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venaient heurter le plafond de telle sorte que le membre inférieur droit, où existe l'arrachement, frappant de dehors en dedans, tendait par conséquent à être violemment plié en dedans.
L'un des blessés observé par Duplay mourut subitement. Chez le second on remarqua quelques jours après la blessure que les muscles de la région antérieure de la jambe et les péroniers latéraux étaient complètement paralysés et ne répondaient plus, à l'excitation électrique; en même temps Duplay constata l'existence de plaques anesthésiques et analgésiques sur la face dorsale du premier et du second orteil, sur la face dorsale du pied et au-dessus de la malléole externe. La consolidation osseuse ne se fit pas, et plus d'un an après la paralysie ne s'était en aucune façon amortie.
Celte paralysie, ainsi que l'a démontré l'autopsie du malade qui a succombé, était due à la lésion du nerf musculo-cutané répondant exactement au foyer de la fracture et pouvant, par conséquent, être déchiré ou contusionné.
M. Perrin, dans la même séance de la Société de chirurgie, a cité un fait identique au précédent : « Il s'agissait d'un cavalier dont la jambe a été prise entre le sol et le corps de son cheval qui s'était abattu. La tôte du péroné a été airachée. Il y a eu, en outre, un diastasis de l'articulation du genou et un peu d'épanchement intra-articulaire. Mais ce qui a surtout attiré mon attention, c'est la lésion du sciatique poplité externe, caractérisée par la paralysie de tous les organes où ce nerf va se distribuer.
(( La chute avait eu lieu deux mois avant mon examen, et la paralysie était encore telle que le premier jour. Le diagnostic de la lésion avait été difficile au début, en raison d'un épancliement sanguin considérable qui masquait toute la région du genou. »
VI. Luxations. Nous n'avons à nous occuper ici que dos luxations delà jambe, les luxations de la rotule ayant été étudiées à l'article Rotule {voy. Rotule).
Luxations de la jambe. Ces luxations sont relativement fort rares; plus d'un chirurgien après avoir parcouru une longue carrière n'en a pas observé un seul cas, ce qui explique l'obscurité qui a régné sur cette question jusqu'au moment où Velpeau l'étudia dans l'article genou du Dictionnaire en 50 volumes. Depuis lors, les travaux de Malgaigne, le Mémoire de Déguise, le Mémoire de Désormeaux, sur lequel Richet fit un savant rapport à la Société de chirurgie, les Thèses de Yerolot, puis de Lamblin, et des observations publiées dans les collections scientifiques, ont beaucoup éclairé l'étude des luxations.
On a beaucoup discuté pour savoir si c'était le fémur qui se déplaçait sur le tibia ou le tibia qui glissait sur le fémur. Hippocrate considérait le fémui comme l'os déplacé ; Gelse pensait, au contraire, que la jambe quittait ses rapports avec la cuisse. En analysant les observations publiées aujourd'hui, il faut admettre que l'un et l'autre genre de déplacement 'sont possibles. Cependant l'usage a prévalu de donner à la luxation un nom en rapport avec le déplacement du tibia relativement au fémur, et cet usage doit être suivi sous peine de tomber dans une inextricable confusion.
La luxation est dite en avant quand l'extrémité supérieure du tibia occupe un plan antérieur à l'extrémité inférieure du fémur; — en arrière dans le cas opposé ; — la luxation est dite latérale quand le tibia se porte en dedans ou en dehors des condyles fémoraux.
Malgaigne admet sept types de luxation du genou, types qui se subdivisent eux-mêmes en quinze variétés :
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1» Luxations en avant. • — Incomplètes et complètes ;
2" Luxations en arrière. — Incomplètes et complètes ;
3" Subluxations latérales. — En dedans et en dehors;
4" Luxations en dehors. — Trois degrés formant trois variétés ;
5" Luxations en dedans. — Incomplètes et complètes ;
6** Luxations antéro-latérales. — En avant et en dedans, en avant et en dehors ;
7" Luxations par rotation. — En dehors et en dedans.
Nous avons déjà étudié le troisième type sous le nom de diastasis, en nous efforçant de démontrer qu'il ne constituait pas une luxation proprement dite, mais une variété d'entorse. Les luxations antéro-latérales ne sont que des variétés des autres types.
Nous en retenons donc de cette classification, à l'exemple de Follin et Duplay et de la plupart des chirurgiens, que les cinq types suivants :
1» Luxation en avant;
2" Luxation en arrière ;
5" Luxation en dehors;
4° Luxation en dedans ;
5" Luxation par rotation.
1" Luxation en avant. Il est aujourd'hui démontré par les faits que cette luxation, qui avait été considérée pendant longtemps comme impossible (Duverney- Richerand), ou tout au moins comme très difficile (Chélius, Boyer, Roche et Sanson), est, au contraire, la plus fréquente de toutes.
Étiologie. Cette luxation est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Elle survient, en général, chez des sujets adultes et bien constitués; on ne l'a jamais observée chez les enfants. En faisant des expériences sur des cadavres de sujets de douze à seize ans, Déguise n'a jamais pu déterminer de luxation; l'extrémité inférieure du fémur s'arrachait avant de se luxer. Cependant Bonnet aurait rencontré une luxation incomplète en avant chez un enfant de douze ans.
Parmi les observations publiées, on rencontre quatre faits de luxations observées chez des hommes âgés de plus de soixante ans ; le blessé le plus âgé est uu homme de soixante-huit ans observé par Mayo.
Évidemment ici, comme en toute autre articulation, le relâchement des liens articulaires, qu'il soit acquis ou congénital, prédispose à la luxation.
Quant aux causes efficientes, elles peuvent être directes ou indirectes. Velpeau n'admet que des causes directes : « Que la jambe, dit-il, soit solidement fixée d'une manière quelconque pendant qu'une violence extérieure pousse avec force le tronc et la cuisse, en avant, en arrière, en dedans ou en dehors, et la luxation, soit complète, soit incomplète, pourra s'effectuer dans l'une ou l'autre des quatre directions indiquées. Elle peut survenir encore, et presque par le même mécanisme, lorsque c'est la jambe qui reçoit l'effort pendant que la cuisse, retenue par un point d'appui, se trouve dans l'impossibilité de suivre le mouvement imprimé au reste du membre. Dans le premier cas, c'est le tibia qui glisse sur les condyles du fémur, tandis que dans le second, c'est le fémur qui glisse sur les facettes du tibia : voilà toute la différence. Il faut du reste que de toute façon le bas de la jambe soit maintenu dans l'immobilité au moment où la violence tend à déplacer le genou ; mais il faut de plus qu'elle trouve un point
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d'appui vers les mollets ou près de l'articulation quand la luxation s'opère par ie mouvement de la cuisse. »
Pour Velpeau les mouvements d'extension et de flexion, quelle que soit leur exagération, sont incapables d'amener une luxation du genou, a En avant, dit ce chirurgien, la jambe se couderait au point de former un angle droit avec la cuisse qu'il n'y aurait point de luxation, parce que la surface cartilagineuse se prolonge jusque sur le plan antérieur du fémur. »
Yelpeau conclut que c'est en agissant sur la jambe ou sur la cuisse comme sur un levier du troisième genre que les violences accidentelles luxent le tibia, tandis que les autres os du membre représentent presque toujours un levier du premier genre au moment où ils se déplacent.
Velpeau avait à peine formulé cette opinion dans le Dictionnaire en 50 volumes, en 1836, que Malgaigne en 1837, dans une lettre écrite dans les Archives générales de médecine, soutenait au contraire que dans la luxation en avant la cause était toujours indirecte et résultait de l'extension forcée du membre, c'est-à-dire de la llexion en avant de la jambe sur la cuisse. Dans ce mouvement, le fémur est transformé en un levier du premier genre; la puissance est représentée par le poids du corps qui, entraînant en avant l'extrémité supérieure de cet os, pousse en arrière son extrémité inférieure qui rencontre un point d'appui représenté par la partie antérieure du condyle du tibia et une résistance limitée aux ligaments postérieurs et latéraux.
Depuis cette discussion, les chirurgiens adoptèrent, les uns la théorie de Velpeau (causes directes), les autres la théorie de Malgaigne (causes indirectes).
Déguise (Mémoire lu à la Société de chirurgie, 1848) et Désormeaux (Mémoire lu à la même Société, 1853) soutinrent surtout l'opinion de Malgaigne, Déguise s'appuyait sur des expériences cadavériques desquelles il résultait qu'il lui avait été^impossible de produire la luxation en avant en poussant en sens contraire la jambe et la cuisse, tandis qu'il lui avait été facile d'obtenir ce résultat en imprimant à la jambe une flexion en avant assez prononcée, c'est-à-dire une extension forcée.
Désormeaux, dans son Mémoire, explique la facilité du déplacement dans l'extension forcée, c'est-à-dire dans la flexion en avant de la jambe sur la cuisse, en faisant remarquer que dans ce mouvement les cavités glénoïdes du tibia forment une surface inclinée en arrière et en bas, surface sur laquelle glissent les condyles pour se porter vers le jarret ; les condyles sont entraînés dans cette direction par les muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, par le poids du corps et par la force même qui préside au déplacement.
Allant beaucoup plus loin que le maître, Désormeaux ne craignit pas d'affirmer que dans cette situation d'extension forcée la luxation du tibia en avant se produirait alors m?me que le tibia serait soumis à l'action directe d'un corps agissant avec puissance sur sa partie antéro-supérieure.
I^es opinions exagérées de Désormeaux furent combattues à la Société de chirurgie par Richet, qui n'eut pas de peine à démontrer qu'une force exagérée agissant sur la face antéro-supérieure du tibia déterminait toujours une luxation en arrière. Richet, termine son rapport par les conclusions suivantes : la luxation en avant peut avoir lieu suivant deux modes différents : 1° par extension forcée ou flexion en avant de la jambe sur la cuisse ; 2° par choc direct de la partie antérieure et inférieure du fémur.
Malgaigne lui-même, dans son Traité des fractures et des luxations, est
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revenu sur ce que sa doctrine avait d'excessif et a admis pour les luxations en avant les deux ordres de causes exposés magistralement par Richet.
La luxation par cause indirecte reste, dans sa pensée, la plus fréquente, et les faits publiés prouvent qu'il en est ainsi ; tels sont ceux, par exemple, de Rogère, de Jacquot, de Gardé, de Peutlaud, de Drogheda, de Dillon, de Houston. Mais il admet aussi la luxation de cause directe due à une puissance agissant fortement sur la partie antérieure du fémur et la repoussant en arrière.
On peut citer à l'appui de cette nouvelle manière de voir les faits de Percy, de Faye, de Hore, deThomassin, etc. Dans tous ces exemples, le membre inférieur ét;iit clans la situation étendue, en sorte que l'on pourrait soutenir à la rigueur que la luxation s'était produite par excès d'extension, toute pression agissant dans cette situation tendant nécessairement à plier le genou en avant; mais Malgaigne lui-même cite un fait dans lequel un coup porté sur le tiers inférieur et antérieur de la cuisse eut pour résultat une luxation en avant : il s'agit ici d'unejeune fille de vingt-six ans observée par M. Verriest et qui, jetée à terre dans une lutte, la cuisse demi-fléchie sur le bassin, reçut dans cette situation un violent coup de pied trois pouces a\i- dessus du genou (Verriest, Gazette médicale de Paris, 1848, p. 819). Ici il était impossible de faire intervenir l'extension forcée.
La luxation en avant, déterminée par les causes que nous venons d'indiquer, peut être complète ou incomplète.
La luxation incomplète est fort rare. Malgaigne n'en cite que trois cas assurés, l'un appartenant à Percy, le second à Bonnet, le troisième à lui-même. Désormeaux en a cité un qui ne saurait laisser aucun doute, puisque l'autopsie l'a démontré.
La luxation complète est relative ment beaucoup plus fréquente. Yérollot en cite vingt-huit cas dans le tableau annexé à sa thèse.
Anatomie pathologique. 1° Luxation complète. « Ces luxations s'accompagnent toujours de désordres considérables. Sur la pièce représentée planche XXIX de V Atlas de Malgaigne, on aperçut en dehors de la rotule une vaste déchirure, comprenant la capsule, le ligament latéral externe et l'aponévrose du vaste externe; la capsule était pareillement déchirée en dedans et en arrière, ainsi que le ligament latéral interne et le ligament croisé antérieur; les muscles biceps et jumeau externe étaient rompus en travers ; le jumeau interne, le soléaire et le vaste interne offraient aussi quelques déchirures. Le nerf poplité était soulevé par le condyle fémoral interne, les vaisseaux logés dans l'échancrure condylienne et sans lésion apparente. »
« Dans un cas de luxation compliquée oiî l'amputation fut pratiquée deux heures après l'accident, StcAvarl trouva tous les ligaments déchirés, à l'exception du latéral interne; le tendon du poplité rompu, le jumeau externe déchiré en partie. Après une amputation du même genre, Birkett a vu les ligaments croisés et latéral externe arrachés du tibia ; les muscles jumeau externe, plantaire, poplité, complètement déchirés. Rallingal a noté seulement la rupture des ligaments croisés, mais on peut douter que l'observation soit complète. »
Le plus souvent les ligaments croisés sont rompus tous deux; quand il n'y en a qu'un seul de rompu, c'est toujours l'antérieur. Les ligaments latéraux peuvent demeurer intacts tous deux; d'autres fois on trouve le ligament latéral externe seul rompu, l'interne étant intact.
Outre ces lésions (Thèse de Yérollot), on rencontre encore des fractures par-
tielles par arrachement de parcelles osseuses au point d'insertion des ligaments latéraux ou par éclatement des condyles du tibia. C'est ainsi que dans une observation de Bucquet il est dit que le bord inférieur du condyle interne était écorné, mais que le fragment adhérait encore au périoste.
On a aussi rencontré une fracture de la tête du péroné.
On constate en faisant l'autopsie les déplacements suivants entre les os : la face antéro-supérieure du fémur descend derrière la face postéro-supérieure du tibia, et la distance qui sépare le niveau des surfaces articulaires de ces deux os varie dans une moyenne de 3 à 6 centimètres.
Quant à la rotule, elle suit nécessairement le mouvement ascensionnel du tibia.
Les lésions des vaisseaux poplités doivent au plus haut point attirer l'attention, en raison des chances de gangrène qu'elles peuvent faire courir aux blessés.
Le plus souvent, les vaisseaux sont comprimés par l'extrémité inférieure du fémur descendue en arrière du tibia, mais l'entrave portée à la circulation cesse après la réduction. Quelquefois on rencontre des lésions matérielles sérieuses. C'est ainsi que Malgaigne a trouvé sur un vieillard de soixante-deux ans l'artère criblée de petits dépôts calcaires et offrant trois petites déchirures transversales de 3 à 4 millimètres d'étendue, comprenant seulement l'épaisseur de la tunique interne sans entamer la tunique musculaire. Lamblin (Thèse de 1869) rapporte une observation recueillie dans le service de Jarjavay, dans laquelle il existait également deux petites éraillures de la tunique interne ; au niveau de ces petites éraillures on trouva dans l'artère un caillot de 4 centimètres de longueur.
Dans le cas de luxation compliquée du genou rapporté par Stewart, cas pour lequel Turner pratiqua l'amputation trois heures après l'accident, on trouva les lésions suivantes : l'artère poplitée était rétrécie, réduite au tiers de son diamètre dans un espace de 6 millimètres. Envijon à 12 millimètres au-dessus, les tuniques internes se terminaient brusquement dans toute leur circonférence par un bord mince et frangé ; au-dessous de cette rupture, la tunique externe ecchymosée ne renfermait plus que des fragments des autres tuniques ; à l'endroit du rétrécissement elle était amincie, revenue sur elle-même, à ce point qu'on ne pouvait lui rendre sa longueur naturelle, et le canal de l'artère était oblitéré.
Dans quelques observations, la rupture est complète : c'est ainsi que Turner, dans une autopsie faite le deuxième jour, a constaté les lésions suivantes : chaque bout de l'artère poplilée était enveloppé dans l'étendue de 5 centimètres d'une sorte de bulbe formé par un tissu cellulaire très-dense ; le bord supérieur était rétréci et oblitéré; à une extrémité, dans l'étendue de 12 millimètres, il ne restait plus que la tunique celluleuse dont la surface interne adhérait à ellemême; au-dessus, dans un espace de près de 4 centimètres, on retrouvait les tuniques internes et le canal artériel remplis par un caillot blanc, dur, adhérent.
Dans la première observation de la thèse de Lamblin, on voit un exemple de rupture complète de l'artère :
« Le creux poplité est rempli par une masse de lymphe plastique épaissie, à demi organisée, assez dure, criant sous le scalpel et d'un blanc grisâtre. Cette masse englobe l'artère, la veine et le nerf poplité.
« La veine poplitée n'est pas rompue, mais elle est remplie de caillots fibreux
602 GENOU (pathologie).
qui se prolongent dans la veine fémorale en haut, et en bas dans la veine saphène externe, les veines jumelles et la veine tibiale postérieure.
« L'artère poplitée est rompue, déchirée complètement un peu au-dessous de l'interligne articulaire, les deux bouts sont séparés par un intervalle de 3 centimètres, comblé par de la lymphe déjà organisée et formant un tissu blanc, dur et résistant. Dans le bout supérieur il y a un caillot rouge noirâtre de -4 centimètres de longueur, et remontant jusqu'à l'une des artères articulaires supérieures où il s'arrête brusquement. Dans le bout inférieur de l'artère il y a également un caillot de 2 centimètres 1/2 de hauteur, rouge noirâtre, moins volumineux que le précédent. »
Enfin on a observé une complication redoutable: la déchirure des téguments, déchirure toujours produite par les condyles du fémur. Malgaigne en relate six exemples pour la luxation en avant : deux fois le condyle fémoral externe seul avait fait une déchirure peu étendue à la peau ; une fois il était seul à découvert au fond d'une rupture transversale de trois pouces d'étendue ; trois fois les deux condyles étaient sortis à travers les téguments.
2" Anatomie pathologique de la luxation incomplète. Dans le cas de luxation incomplète, les désordres sont beaucoup moins considérables. Dans l'observation de Désormeaux, le tibia et le fémur se correspondaient encore dans une grande étendue ; la capsule articulaire était intacte ; les ligaments rotuliens, les ligaments latéraux et postérieurs, étaient sains, ainsi que les cartilages semilunaires ; seul, le ligament croisé antérieur présentait quelques éraillures sur ses parties latérales.
Symptômes. Le plus souvent le membre inférieur est dans l'extension, la jambe étant cependant légèrement inclinée de haut en bas et d'avant en arrière. La pointe du pied conserve sa direction normale ; c'est à peine si dans quelques observations on parle d'une légère déviation en dehors ou en dedans. Mayo et Blizard ont cité chacun un fait dans lequel la jambe luxée était en demi-flexion.
Le genou est considérablement déformé; en avant on aperçoit une saillie volumineuse formée par la partie supérieure du tibia; au-dessus de cette saillie un enfoncement dans lequel on peut sentir le ligament rotulien et les deux cavités glénoïdes du tibia, à moins que les parties molles ne soient considérablement tuméfiées ; la rotule a perdu sa situation verticale, elle est couchée à plat sur la surface articulaire du tibia, en sorte qu'elle regarde en haut par sa face antérieure, tandis que son bord supérieur est devenu postérieur ; ce bord est séparé de la face antérieure de la cuisse par un sillon demi-circulaire à concavité inférieure dû au refoulement des parties molles par le tibia ; quand la luxation est complète, la rotule occupe généralement la situation horizontale que nous venons d'indiquer; quand elle est incomplète, la rotule est plus ou moins inclinée. Cependant il n'y a pas dans la situation de la rotule un signe absolu permettant à lui seul de distinguer la luxation complète de la luxation incomplète. Malgaigne est revenu à ce sujet de l'opinion trop absolue qu'il avait émise en 1837; il cite dans son livre de 1855 des cas où la rotule, au lieu d'être couchée à plat sur la surface articulaire du tibia, était seulement inclinée vers le fémur à angle de 45 degrés environ, sa face antérieure regardant à la fois en haut et en avant. D'ailleurs l'épanchement iotra-articulaire qui survient à la suite de la luxation peut refouler la rotule en avant et faire varier son degré d'inclinaison. Généralement la rotule est mobile et flottante, les muscles de la région antérieure étant dans un relâchement complet.
GENOU (pathologie). 605
En arrière, ou observe des phénomènes inverses ; le creux poplité est effacé, étant rempli par les condyles du fémur; les muscles fléchisseurs sont tendus et sensiblement portés en avant avec le tibia; la peau est tendue à un point extrême dans la luxation complète ; quelquefois elle cède et se rompt transversalement en livrant passage aux condyles du fémur.
Les faces latérales du genou sont notablement élargies quand la luxation est complète ; le diamètre antéro-postérieur du genou peut acquérir 5 centimètres d'augmentation du côté luxé ; il est nécessaire pour bien faire cette mensuration d'employer le compas d'épaisseur, une pointe reposant sur la tubérosité tibiale et l'autre sur le condyle interne; dans la luxation incomplète, cet élargissement est nécessairement moins accentué.
Examiné dans son ensemble, le membre présente antérieurement l'aspect suivant : la cuisse semble plus courte qu'à l'état normal, tandis que la jambe a conservé sa longueur habituelle; postérieurement, c'est au contraire la jambe qui semble diminuée de longueur. Si la luxation est incomplète, le raccourcissement n'est pas réel ; il est le résultat du changement de perspective dû à la' déformation du genou. Si la luxation est complète, il est réel, puisque les deux os ont glissé l'un sur l'autre, et il peut atteindre jusqu'à 6 centimètres au maximum.
Les raccourcissements dépassant 6 centimètres n'ont été observés que dans les cas où la luxation était compliquée de rupture des téguments; quelquefois, bien que la luxation soit complète, le raccourcissement peut être très-peu étendu, à peine sensible.
Les mouvements communiqués sont toujours douloureux; quelquefois le membre est fixé parla douleur dans une immobilité presque absolue; d'autres fois on peut encore lui imprimer des mouvements assez étendus, soit dans le sens de la flexion, soit dans le sens de l'extension; quelques observateurs ont noté des mouvements de latéralité. Déguise a fait connaître un cas dans lequel la jambe ballottait dans tous les sens.
La compression exercée par les condyles du fémur a très-souvent pour résultat de diminuer la circulation dans les vaisseaux poplités ; quelquefois même elle l'arrête complètement et alors on ne sent plus ni les battements de l'artère pédieuse ni ceux de l'artère tibiale postérieure. Cette compression explique l'œdème du pied et de la jambe, l'engourdissement et les fourmillements, la diminution de température et de sensibilité du mollet et du pied, signalés par plusieurs observateurs.
C'est là un phénomène dont le chirurgien doit tenir grand compte, car il implique une menace de gangrène dont il est bon de prévenir la famille, pour que l'accident ne soit pas mis ultérieurement sur le compte des manœuvres de la réduction .
Quand, après la réduction, les battements reparaissent, il y a lieu d'espérer que cette grave complication sera écartée; cependant il ne faut pas oublier que dans plus d'une observation on a vu la circulation s'arrêter de nouveau par suite de la formation de caillots dans la veine ou dans l'artère poplitée.
Diagnostic. Les caractères de la luxation en avant sont, en général, tellement tranchés, qu'il est bien difficile de méconnaître cette lésion. Cependant, dans certains cas, le gonflement des parties molles peut faire hésiter entre une fracture et une luxation.
Il est aussi quelquefois difficile de constater si une luxation s'accompagne ou
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non de fracture. Laniblin, dans sa Ihèse, conseille de mesurer avant toute chose le fémur et le tibia du membre blessé et de comparer ces mesures avec celles que donne le membre sain. Le raccourcissement constaté de l'un des os du côté malade mettra en garde contre la possibilité d'une fracture.
Le diagnostic entre la luxation complète et la luxation incomplète peut être entouré de quelques difficultés.
Malgaigne avait fondé, en 1857, ce diagnostic sur la situation de la rotule couchée horizontalement sur la face articulaire du tibia en cas de luxation complète, occupant une situation oblique à l'axe du fémur en cas de luxation incomplète ; nous avons vu qu'il était revenu lui-même sur l'exagération de ce caractère différentiel dans son Traité de fractures et de luxations.
Cependant il est certain que, si la situation inclinée ne prouve pas que la luxation soit incomplète, la situation horizontale prouve qu'elle est complète.
Des caractères diflérentiels plus importants sont les suivants : Dans la luxation complète on peut sentir par la palpation, si le gonflement des parties molles ne s'y oppose pas, toute la surface des cavités glénoïdes, tandis que dans la luxation incomplète on ne peut en sentir qu'une portion plus ou moins étendue.
Dans la luxation complète l'augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'articulation est au moins de 5 centimètres ; il est moindre dans la luxation incomplète.
Dans la luxation complète les mouvements de flexion et d'extension de la jambe sont généralement difficiles; en tout cas, ils sont très-douloureux. Dans la luxation incomplète ils sont généralement faciles et peu douloureux.
Dans la luxation complète le raccourcissement est réel ; dans la luxation incomplète il n'est qu'apparent.
Pronostic. Le pronostic d'une luxation de la jambe en avant est plus grave dans la luxation complète que dans la luxation incomplète.
Dans cette dernière, les lésions des ligaments sont moins étendues, et les fractures concomitantes des extrémités articulaires plus rares; on n'a pas à redouter au même degré les effets de la compression et de la distension des vaisseaux et des nerfs du creux poplité ; alors même que la réduction n'a pas été faite, le blessé peut guérir et se servir ultérieurement de son membre, dont les fonctions sont nécessairement altérées.
Malgaigne rapporte à cet égard une observation intéressante: « La luxation eut lieu à la suite d'une chute de chtval et ne fut pas réduite. Trois semaines plus tard, le blessé put marcher av€c des béquilles; quinze jours plus tard encore, avec une canne. Six mois ultérieurement, Malgaigne, consulté par ce blessé, constata que les cavités articulaires du tibia débordaient le fémur en avant de 2 ou 3 centimètres, tandis que les condyles fémoraux faisaient saillie en arrière. L'extension était complète, mais la flexion n'allait pas au delà de quelques degrés; le blessé marchait en fauchant ; le pied se dirigeait directement en avant et ne portait aucune trace d'œdème.
Le pronostic de la luxation complète est beaucoup plus sérieux. Il a paru assez grave à des chirurgiens tels que Percy, Heister, J.-D. Larrey, pour nécessiter l'amputation immédiate, proposition que personne aujourd'hui n'oserait soutenir, à moins qu'il ne s'agisse d'une luxation compliquée, de rupture des parties molles périphériques.
GENOU (pathologie). 605
II n'existe pas dans la science, à notre connaissance du moins, d'exemples de ces luxations abandonnées à elles-mêmes ; il est probable que dans ce cas les fonctions du membre ne se rétabliraient pas, même d'une manière incomplète. En tout cas le blessé courrait de grandes chances de gangrène due à la gêne de la circulation provoquée par la pression des condyles du fémur sur les vaisseaux.
Quand la réduction a été faite, la guérison est la l'ègle générale; cependant, en parlant de l'anatomie pathologique, nous avons cité plusieurs cas où la mort a été le résultat de la gangrène causée par des lésions vasculaires.
En compulsant les observations publiées, on voit que plusieurs blessés ont recouvré toutes les fonctions du membre blessé après un temps plus ou moins long. D'autres ont conservé une grande faiblesse et un degré de claudication plus ou moins prononcé, dû sans doute à l'absence de réunion des ligaments rompus par l'accident; d'autres, parmi lesquels le célèbre député B. Constant traité Dar Dupuytren, ont conservé le genou roide et une claudication très-sensible.
Pour éviter l'absence de réunion, il faut, ainsi que l'indique Malgaigne, lenir le membre dans l'immobilté pendant au moins deux mois.
Si la luxation s'accompagne de fracture, le pronostic s'aggrave nécessairement ; l'irritation causée par la fracture peut déterminer l'arthrite, et d'autre part l'immobilité absolue nécessitée par cet accident peut avoir pour résultat définitif l'ankylose.
Enfin, dans le cas de rupture des parties molles avec plaie permettant l'accès de l'air dans l'articulation, les dangers de mort deviennent considérables, puisqu'à tous les délabrements produits par la luxation vient s'ajouter un accident qui, même dans les conditions les plus favorables, c'est-à-dire dans celles oii la plaie est déterminée par un instrument tranchant, cause trop souvent des accidents mortels. Cependant le fait rapporté par Thomassin (Thèses de la Faculté de médecine de Paris, 1866, n° 2) prouve que, même dans ce cas, la guérison est encore possible après réduction. Nous croyons devoir résumer en quelques mots celte remarquable observation, intéressante non-seulement au point de vue des luxations, mais encore et surtout au point de vue des résultats que l'on peut oser espérer de la chirurgie conservatrice dans les vastes plaies de l'articulation du genou.
La luxation a été déterminée le 10 décembre 1861, chez un mécanicien âgé de soixante-deux ans, par un cylindre de fonte du poids de 500 kilogrammes qui a frappé l'articulation du genou. L'extrémité inférieure du fémur, poussée en arrière et en bas, a déchiré les ligaments postérieurs de l'articulation ainsi que la capsule et est sortie au travers des téguments de la région poplitée déchirée transversalement dans une étendue de 12 centimètres. L'artère poplitée et le nerf sciatique sont distendus et achevai, en quelque sorte, sur l'échancrure inlercondylienne. M. E. Parisot réduit la luxation et le lendemain le professeur de clinique de l'École de Nancy, E. Simonin, qui a constaté la réduction, se contente de maintenir le membre tout entier dans l'immobilité au moyen d'un appareil de Scultet. Un peu plus tard, pour mieux assurer l'immobilité, le blessé est placé sur un lit mécanique de Daujon. Le 29 janvier suivant, l'appareil de Scultet est enlevé; le 6 février, la plaie du jarret est cicatrisée; le 15 février, le malade est guéri en conservant un peu de roideur articulaire.
Traitement. Ce que nous venons de dire à propos du pronostic nous dispense de discuter l'opinion des chirurgiens qui proposaient autrefois l'amputation dans tous les cas de luxation.
606 GENOU (pathologie).
Velpeau n'admet que trois indications d'amputation : l°la rupture de tous les ligaments et des vaisseaux ; 2" la solution de continuité des téguments et la communication de l'articulation avec l'air extérieur; Z" une infiltration sanguine avec épanchement considérable rendant la gangrène inévitable. Hormis ce cas, il recommande de faire la réduction et de mettre en usage tous les moyens propres à assurer la conservation.
Le fait de Simonin prouve que l'on peut concevoir quelque espérance de conserver le membre, même quand une large plaie ouvre 1 articulation. Du reste, ce fait n'est pas sans précédent, puisque Adams, Galli, Miller et Hoffmann, ont obtenu quatre succès par la conservation. Dans un cas analogue, Anthony White, au dire de Gallwey, a réséqué les condyles et conservé au blessé un membre très-utile (Malgaigne, Traité des luxations, p. 967).
Si l'ouverture de l'articulation était compliquée de lésion de l'artère, la conservation n'aurait aucune chance de succès.
La troisième indication de Velpeau, qui suppose l'intégrité des téguments, prête bien à quelques interprétations, puisqu'en 1848, lors d'une discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie à propos d'une présentation faite par Déguise, M. Huguier émit l'opinion qu'alors même qu'il existerait un anévrysme faux primitif en même temps que cessation des battements de la tibiale et de la pédieuse, on devrait réduire, puis faire la ligature de l'artère et attendi'e. Nélaton combattit vivement cette doctrine et soutint la nécessité de l'amputation immédiate.
11 peut arriver que la lésion de l'artère poplitée ne soit révélée que par la cessation des battements des artères tibiale et pédieuse : alors Nélaton propose de réduire et d'attendre pour prendre une décision, car il espère que l'artère peut s'oblitérer par retrait de la tunique celluleuse. Celte conduite semble plus rationnelle que celle qui a été proposée par Morel-Lavallée, qui a proposé de pratiquer la ligature aussitôt après la réduction.
La conservation décidée, il faut procéder à la réduction, qui est en général facile.
Le procédé le plus simple consiste dans une extension modérée de la jambe, combinée avec une impulsion directe en sens contraire des extrémités déplacées.
Si ce moyen échoue, il faut recourir au procédé de la flexion. Nous citerons textuellement le texte de l'observation de Champion qui fait parfaitement comprendre la manœuvre de ce procédé : « Le malade étant couché sur le dos, M. Champion saisit la cuisse à sa partie moyenne entre ses mains, tandis que M. Steve, placé à gauche du malade, prit de la main gauche la jambe à sa partie inférieure et appliqua la partie antérieure et moyenne de son avant-bras à la partie postérieure de cette jambe ; alors il fit exécuter à celle-ci un mouvement de flexion afin de relâcher les muscles de sa partie postérieure (la jambe servait de levier du premier genre) ; en appuyant fortement la main gauche qui était la puissance, et soulevant avec l'avant-bras, servant de point d'appui, la partie supérieure de la jambe, il parvint à la fléchir de manière à lui faire former un angle aigu avec la cuisse. Aussitôt que cette flexion fut assez forte, par l'effort de la contraction musculaire et la direction des surfaces osseuses, les condyles du fémur glissèrent de bas en haut derrière le tibia et revinrent prendre place sur la tête de cet os... » (Thèse de Yérollot).
La réduction opérée, il est convenable de maintenir le membre dans l'immo-
GENOU (pathologie). 007
bllité absolue pendant quarante jours environ, suivant le précepte de Malgaignc, pour donner aux ligaments le temps de se consolider.
Quelques chirurgiens, se fondant sur des observations dans lesquelles les blesses ont pu marcher librement quinze jours ou trois semaines après leur accident, veulent que dès le quinzième jour on fasse exécuter des mouvements de flexion et d'extension, si toute menace d'arthrite a disparu. Cette conduite est imprudente, car il vaut certes mieux s'exposer à avoir un genou roide qu'un genou trop mobile latéralement.
2" Luxation en arrière. Beaucoup plus rare que la précédente, la luxation en arrière peut être complète ou incomplète. Les deux variétés semblent d'une fréquence à peu près égale. C'est ainsi que dans son Traité des luxations Malgaigne relève sept exemples de luxation incomplète et six de luxation complète.
Étiologie. La cause la plus habituelle de cette luxation est un choc direct porté à la partie supérieure de la jambe, celle-ci étant fléchie sur la cuisse : par exemple, un éboulemeut ou un corps pesant tel qu'un tonneau venant heurter la partie supérieure et antérieure de la jambe. Une chute sur le genou peut agir de la même manière.
Dans son Traité de cldriirgie d'armée, Legouest rapporte deux faits curieux dans lesquels la luxation a été produite parle choc d'un boulet.
Dans une observation de Blanchard, la luxation a eu lieu par un mécanisme tout différent, un choc porté sur la partie postérieure et inférieure du fémur ; une femme, fuyant un embarras de voitures et voulant se réfugier dans une maison voisine, engagea son pied sous un décrottoir en fer assez élevé, contre lequel le tibia vint s'arrêter ; une petite voiture à bras vint alors heurter en arrière la partie infci'ieure du fémur qui fut ainsi poussée en avant.
Anatornie pathologiqiie. A priori, les lésions ligamenteuses doivent être ici beaucoup moins considérables que dans la luxation eu avant, en raison de l'insertion postérieure des ligaments et de leur relâchement dans la flexion.
11 n'existe pas d'autopsie pouvant indiquer les lésions qui se produisent dans la luxation incomplète; la seule pièce que l'on possède à ce sujet est celle qui se trouve au musée Dupuytren, pièce relative à une luxation datant de nombreuses années avant la mort, et qui est figurée dans V Atlas de Malgaigne, planche XXIX, figure 4.
Quant à la luxation complète, le fait publié par Robert (fait dans lequel une gangrène produite par la rupture de l'artère poplitée nécessita l'amputation) permet de se faire une juste idée des désordres anatomiques. Tous les ligaments étaient intacts ; la capsule seule offrait eu arrière des condyles fémoraux deux déchirures de o centimètres d'étendue, par lesquelles s'étaient échappés les condyles du tibia, et une autre déchirure égale, en avant de l'insertion lémorale du ligament latéral externe. Le muscle poplité était éraillé dans sa portion externe; tous les autres muscles, de même que la veine et le nerf, avaient été respectés.
Symptômes. L'attitude du membre est variable quand la luxation est incomplète, le membre peut rester dans l'extension, ou, au contraire, arriver à un degré de flexion plus ou moins prononcé. Dans le cas de Guillon, la jambe était en demi-flexion et ne pouvait ni s'étendre ni se fléchir. En général, la pointe du pied garde sa direction normale ; cependant, elle peut subir une légère dévia-
608 GENOU (pathologie).
tion en dedans ou en dehors due à ce que l'un des condyles s'est porté plus en arrière que l'autre.
Les condyles fémoraux font saillie en avant pendant que ceux du tibia font saillie en arrière ; la rotule entraînée par le ligament rotulien, attiré en haut cl en arrière par le tibia, glisse au-dessous du fémur, de sorte que son bord inférieur fait une saillie plus considérable que de coutume et semble plus éloigné du tibia qu'à l'état normal.
Ce caractère est d'autant plus prononcé que le degré de flexion lui-même est plus accentué ; plus la jambe est fléchie, plus la rotule s'incline et plus son angle inférieur fait saillie sous les téguments qu'il soulève. Celte inclinaison ne dépasse jamais un angle de 45 degrés quand le membre est placé dans l'extension. Il existe un raccourcissement apparent, comme dans la luxation en avant, mais pas de raccourcissement réel. Le diamètre anléro-postérieur du genou est augmenté; cette augmentation ne peut être de plus de 3 à 4 centimètres, ainsi que le fait remarquer Panas, car, la portion articulaire ou glénoidale du tibia ne mesurant pas plus de 3 à 4 centimètres, il est évident qu'un déplacement qui atteint 4 centimètres produit une luxation complète.
Quand la luxation est complète^ le membre est dans l'extension ; quelquefois même l'extension est exagérée. C'est ainsi que dans les observations de Wiseman, de Walshman, de Blanchard, la jambe était légèrement fléchie en avant. La saillie des condyles du fémur en avant et des condyles du tibia en arrière est plus considérable que dans la luxation incomplète; dans l'observation deRoberl, les condyles du tibia avai eut exercé une pression suffisante pour rompre l'artère poplitée. La rotule, couchée au-dessous des condyles du fémur, devient tout à fait horizontale, sa face antérieure regardant directement en bas.
11 existe un raccourcissement réel du membre ; la cuisse regardée en avant a conservé sa longueur normale pendant que la jambe est raccourcie ; en regardant la partie postérieure du membre, on observe un phénomène inverse.
Le raccourcissement avait été porté assez loin, chez le malade de Robert, pour que le talon fut remonté au niveau de la malléole externe du côté opposé.
Le diamètre antéro-postérieur du genou est toujours augmenté au moins de 4 centimètres.
Diagnostic. Aux signes que nous venons de retracer, il semble difficile de méconnaître une luxation postérieure de la jambe.
La luxation complète se distingue de la luxation incomplète aux caractères suivants : raccourcissement réel du membre, situation horizontale de la rotule, augmentation du diamètre antéro-postérieur porté au delà de 4 centimètres.
Pronostic. Le pronostic de la luxation complète est généralement favorable, car la réduction est facile, saut le cas de lésions vasculaires, complication qui n'a été observée qu'une seule fois par Robert ; les suites sont généralement peu graves. Les ligaments n'étant pas rompus ou déchirés au même degré que dans la luxation en avant, il est moins à craindre de voir, après guérison, l'articulation douée d'une mobilité exagérée lui enlevant une partie de sa force.
Les faits manquent pour permettre de dire ce qu'il adviendrait des fonctions du membre, au cas où la luxation complète n'aurait pas été réduite.
Malgaigne a eu l'occasion de voir deux malades atteints de luxations incomplètes non réduites : l'un d'eux avait pu marcher avec des béquilles au bout de trois ou quatre jours, et avec un bâton au bout de cinq semaines; l'autre ne
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put se lever qu'au bout d'un mois et quitter les béquilles qu'après vingt-deux mois environ.
Chez ces deux blessés les fonctions se rétablirent parfaitement, puisque l'un d'eux faisait douze lieues et l'autre jusqu'à dix-liuit lieues par jour.
Un blessé observé par Lassus, atteint également de luxation incomplète non réduite, fut obligé de garder le lit deux ans, en raison d'un gonflement opiniâtre du genou, mais les fonctions se rétablirent ultérieurement ; il pouvait étendre et fléchir la jambe presque aussi bien qu'à l'ordinaire.
Traitement. La réduction se fait comme dans la luxation en avant, à l'aide de l'extension préalable de la jambe combinée avec dos pressions en sens contraire sur le fémur et le tibia.
On peut aussi réduire par flexion.
Les précautions à prendre sont les mêmes qu'après la luxation en avant; cependant on pourrait essayer plus tôt les mouvements méthodiques de l'articulation, puisque les ligaments ne sont point rompus et déchirés au même degré.
5" Luxations latérales. Beaucoup plus rares encore que les luxations postérieures, les luxations latérales se font en dehors ou en dedans.
A. Luxation en dehors. Cette luxation, un peu moins rare que la luxation en dedans, est toujours incomplète; cependant Malgaigne cite, sur la foi d'un auteur inconnu, auquel il n'ajoute du reste qu'une médiocre confiance, un fait de luxation complète.
Étiologie. La cause est quelquefois, mais rarement, une violence extérieure agissant sur la jambe ou sur la cuisse, de fjiçon à chasser le tibia en dehors ou le fémur en dedans. Le plus souvent la cause agit sur les deux os à la fois et tend ti plier en dedans l'articulation du genou de manière à produire un diastasis externe suivi du glissement en dehors du tibia. La cause peut aussi être tout à fait indirecte et agir en fléchissant latéralement la jambe sur la cuisse.
Le sujet d'Â. Cooper est un exemple de cette luxation de cause indirecte ; il avait été jeté, par un écart de son cheval, par-dessus une barrière, de telle sorte que la jambe resta prise d'un côté entre la barrière et l'animal, la cuisse étant entraînée de l'autre côté par le poids du corps.
Anatomie pathologique. Jusqu'ici l'anatomie pathologique de cette lésion n'est basée que sur l'autopsie faite sur un malade de Hargrave, qui succomba au oinquante-troisième jour après une arthrite suppurée. On put constater que le lio-ament latéral interne était complètement rompu, l'externe déchiré en partie; !e licfament croisé antérieur rompu en travers, le postérieur intact ; les ligaments de la rotule sains.
Chez un malade de Wells ayant succombé à la gangrène, on rencontra une esquille volumineuse détachée de la partie interne du condyle fémoral interne.
A. Bonn, dans un cas de luxation ancienne et non réduite, a rencontré tous les ligaments intacts et seulement déplacés; le condyle externe du fémur reposait sur la crête qui sépare les deux cavités tibiales.
Sympômes. Les symptômes sont plus ou moins accentués, suivant que le déplacement est lui-même plus ou moins prononcé.
Quelquefois en effet le tibia se contente de glisser sur le fémur de façon à taire en dehors une saillie à laquelle correspond une saillie en dedans du condyle interne du fémur ; d'autres fois, au contraire, le glissement est assez prononcé pour que le condyle externe du fémur repose sur la cavité glénoïdale interne du DICT. ESC. 4' s. VU. 55 j
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tibia : alors le condyle externe du tibia fait une saillie considérable en dehors, tandis que le condyle interne du fémur fait en dedans une telle saillie qu'il semble prêt apercer la peau. Dans une observation présentée parLarrey à l'Académie de médecine en 1855, il était sorti à moitié au travers d'une déchirure des té'^uments. Malgaigne fait observer que, quand la luxation est portée à ce point, le tibia subit un mouvement de rotation qui ramène son condyle externe plus ou moins en arrière.
La rotule subit en même temps un déplacement plus ou moins prononcé, soit qu'elle se borne à se dévier pour suivre le mouvement du tibia quand celui-ci est léger, soit qu'elle se luxe complètement dans le cas de déplacement étendu et qu'elle vienne s'appliquer par sa surface articulaire contre la face externe du condyle externe du fémur.
La jambe est généralement fléchie et portée dans l'adduction, faisant avec la cuisse un angle à sommet saillant en dehors au niveau de l'articulation; les surfaces articulaires, au sommet de cet angle, sont écartées l'une de l'autre comme dans le cas de diastasis. Quelquefois, au contraire, la jambe est très-inclinée en dehors et c'est au côté interne de l'articulation qu'existe l'écartement des surfaces articulaires; dans une observation de Hargrave, la surface articulaire du tibia regardait obliquement en dedans et en haut. Sur une pièce anatomique recueillie plusieurs années après la luxation (A. Bonn), la jambe était pliée en dehors jusqu'à former un angle droit avec le fémur.
Les mouvements volontaires sont généralement impossibles, mais la main du chirurcfien peut déterminer l'extension et la flexion.
Les symptômes que nous avons étudiés jusqu'ici se rapportent à la luxation incomplète; il est impossible de faire l'histoire de la luxation complète, puisqu'il n'en existe dans la science qu'un seul cas rapporté par Malgaigne, qui ne le regarde pas lui-même comme parfaitement authentique .
« Le tibia, dit Malgaigne, était jeté en dehors du fémur, où il était remonté un peu au-dessus du niveau de la surface articulaire, la rotule luxée en dehors ; les condyles du fémur en dedans trahissaient leur forme à travers les téguments amincis. Le pied était porté en dedans, avec une légère rotation dans le même sens. La réduction fut opérée sans difficulté. Malgré une fracture compliquée de . l'autre jambe, le blessé guérit, et vers la fin du quatrième mois il commençait à marcher avec des béquilles, le genou étant roide et faible à la fois. »
Pronostic. Sauf le cas de complication d'ouverture de l'articulation, le pronostic n'est pas grave pour la vie ; cependant on cite un cas (Wells) dans lequel la oangrène envahit le membre inférieur trois jours après l'accident et détermina la mort.
Si la réduction n'est pas faite, les fonctions du membre demeurent toujours entravées même dans les déplacements les plus légers.
Le blessé observé par Malgaigne marchait sur la pointe du pied tourné en dedans et ne pouvait ni étendre ni fléchir la jambe, qui cependant n'était pas aukylosée.
Un blessé observé par Désormeaux six ans après l'accident avait la jambe incli. née en dehors à 45 degrés ; le pied pour poser sur le sol par sa face plantaire s'était fortement renversé en dedans et ne pouvait plus être ramené à sa rectitude naturelle; toutefois, l'extension du membre était possible et les mouvements de flexion assez étendus. Le sujet ne pouvait marcher sans un appareil spécial.
Diagnostic. ' Les symptômes sont généralement assez nets pour que le dia-
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gnostic soit évident. Cependant dans les déplacements légers, quand le gonflement €st considérable, on conçoit que dans les premiers temps on puisse confondre une luxation avec une entorse ou un diastasis.
Traitement. La réduction doit s'opérer par extension et pression directe des extrémités articulaires en sens inverse ; elle se fait généralement avec une grande facilité.
La réduction opérée, il est indispensable de placer le membre dans l'immobilité pour prévenir des récidives qui se produisent assez facilement et pour donner aux ligaments le temps de se consolider. L'immobilité doit durer environ quarante jours, puis le chirurgien commence à imprimer des mouvements méthodiques et enfin il ne permet la marche qu'avec les plus grandes précautions. En ne suivant pas ces règles, on s'exposerait à des mécomptes du genre de ceux arrivés à Hargrave, qui eut à déplorer deux récidives dans le cours du même traitement, et à Bruch, qui vit le même accident survenir le vingt et unième jour.
B. Luxation en dedans. Plus rare encore que la luxation précédente, la luxation en dedans peut être incomplète ou complète.
Étiologie. Elle est analogue à celle de ia luxation en dehors : un choc direct poussant le tibia en dedans, ou une cause indirecte tendcint à plier le genou latéralement. En même temps que le tibia se porte en dedans, il subit quelquefois un mouvement de rotation sur son axe qui porte sa surface articulaire obliquement en dedans et en avant. C'ect à cette variété que Malgaigne donne le nom d'antéro-latérale.
Anatomie pathologique. 11 existe à cet égard une grande pénurie de fitits. Une seule autopsie, celle de A. Cooper, faite après amputation de la jambe, est citée dans les auteurs ; elle est relative à une luxation incomplète. La dissection montra une large déchirure du vaste externe, immédiatement au-dessus de son insertion à la rotule; la capsule et les jumeaux déchirés en arrière; les ligaments latéraux et croisés étaient intacts. La rotule avait suivi le fémur en dehors, en s'écartant de la tubérosité du tibia.
Symptômes. Les symptômes caractéristiques de la luxation incomplète sont la saillie du condyle interne du tibia en dedans pendant que le condyle externe du fémur fait saillie en dehors; ces saillies sont plus ou moins prononcées suivant le degré de déplacement. La situation de la jambe est des plus variables. « Costallat, dit Malgaigne, a vu la jambe inclinée en dehors, faisant avec la cuisse un angle rentrant tel que le pied droit s'écartait de trois à quatre pouces du gauche; le pied était en même temps tourné en dedans, et l'on éprouvait une forte résistance lorsqu'on voulait fléchir la jambe. Le sujet d'A. Key avait bien aussi le tibia tourné en dedans, mais la jambe, fléchie presque à angle droit, faisait avec la cuisse un angle saillant en dehors, et était ramenée en dedans à ce point que sa face interne regardait en haut, et que la plante du pied faisait face à l'autre jambe. »
On peut aussi observer à titre exceptionnel un déplacement en dedans et en avant tout à la fois (Luxation antéro-latérale de Malgaigne). On peut citer comme type de cette variété le fait suivant emprunté à la pratique de Gerdy.
« M. Gerdy avait affaire à un déplacement plus considérable. Le tibia était projeté en dedans au point que le doigt, en déprimant la peau, parcourait sa cavité articulaire interne et arrivait jusqu'à son épine supérieure. La tubérosité externe, en rapport avec la gorge qui sépare les condyles, était recouverte par le ligament rotulien et la rotule elle-même, couchée obliquement sur la cavité
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articulaire correspondante. Le condyle fémoral interne, plus reculé en arrière que l'externe, tendait violemment les muscles du jarret. La jambe était raccourcie d'un demi-pouce, très-légèrement fléchie, immobile sur la cuisse; enfin l'artère poplitée était comprimée à tel point que ses battements n'étaient plus perceptibles au jarret. »
Malgaigne a aussi observé une luxation en avant et en dedans compliquée de fracture de l'extrémité articulaire du tibia. Tout mouvement volontaire était impossible; on pouvait toutefois étendre la jambe, la fléchir en arrière à angle droit et en dehors à angle obtus. Alors se produisait de la crépitation; une arthrite purulente survint et le blessé succomba à l'infection purulente.
Quant à la luxation complète, elle n'est connue que par deux faits observés l'un par Miller et Hoffmann, l'autre par Galli. Dans le premier, le fémur complètement séparé du tibia était projeté en dehors et en bas ; son condyle externe sortait à travers les téguments déchirés dans une étendue d'environ trois pouces. Cette déchirure laissait à nu l'artère poplitée, qui était cependant demeurée intacte. Cette horrible blessure guérit en quatre mois.
Dans le deuxième fait, l'extrémité inférieure du fémur était passée presque tout entière au travers des téguments du côté externe ; la guérison eut lieu également après une réduction qui se fit sans difficulté.
Diagnostic. 11 présente des caractères si évidents que toute confusion semble impossible.
Pronostic. La réduction est généralement facile et les suites ne semblent pas avoir une grande gravité. Quand la réduction a été faite, la guérison est en général assez rapide ; cependant il est difficile d'admettre la guérison absolue en trois semaines ou un mois ; si l'on se rappelle le temps nécessaire à la guérison absolue, c'est-à-dire à la reprise totale des fonctions après un simple diastasis, on n'acceptera une telle assertion qu'avec les plus grandes réserves.
Dans les observations de Gostallat et de Key, le membre n'avait pas encore recouvré toute sa force plusieurs mois après l'accident. Dans une observation de Cooper, dix-huit mois après l'accident il existait un mouvement de latéralité anormale qui probablement aura persisté toute la vie.
11 est à remarquer que dans cette variété de luxation les sujets sont tout particulièrement exposés aux récidives. Cet accident est surtout à redouter après la luxation complète. Ainsi le blessé de Galli, deux ans après la luxation, pouvait monter à cheval ; mais le genou était exposé à s'enflammer et éprouvait de fréquents déplacements auxquels il fallait s'opposer à l'aide d'un appareil mécanique que le blessé portait encore trois ans plus tard.
Traitement. La première indication à remplir est la réduction qui s'opère par extension directe et pression des extrémités articulaires en sens inverse. Généralement la pression des mains du chirurgien suffit à obtenir la coaptation; cependant Gostallat ne put réussir ainsi; il dut appuyer son genou sur l'extrémité inférieure du fémur pour la repousser en dedans, tandis que les deux mains appuyées sur l'extrémité supérieure du tibia la ramenaient en dehors. Ces manœuvres doivent être faites le membre étant au préalable ramené à l'extension. Cooper ayant voulu les faire, le membre étant fléchi, dut employer plusieurs aides et soutenir la traction plus d'une demi-heure. C'est sans doute à ces violences qu'il convient d'attribuer l'excès d'inflammation qui se produisit ultérieurement. Quand la luxation est en même temps en dedans et en avant (luxation an téro- latérale de Malgaigne), la réduction s'opère suivant les mêmes règles,
GENOU (pathologie). 61
mais elle est plus difficile à obtenir. C'est ainsi que Gerdy fut obligé d'employer trois aides pour faire la traction; que Malgaigne, ne pouvant faire la coaptation, même en se servant du genou, à l'exemple de Gostallat, dut fournir au fémur un point d'appui plus solide, c'est-à-dire un billot de bois garni de linge.
G. Luxation par rotation du tibia. La rotation du tibia peut avoir lieu soit en dehors, le côté externe de cet os regardant en arrière, soit en dedans, le côté externe regardant alors en avant.
La rotation du tibia n'est pas rare à titre de complication d'autres variétés de luxations. Dans la luxation en avant et en dedans que nous venons de décrire, il existe évidemment un certain degré de rotation du tibia.
Malgaigne cite quelques exemples de luxation du tibia par rotation en dedans ayant compliqué soit une luxation en arrière, soit une luxation en dehors et en arrière.
La luxation par rotation franchement en dehors n'est connue que par une observation complète prise par MM. Dubreuil et Martellière clans le service de Malgaigne.
« C'était une femme de cinquante et un ans, qui avait été frappée à la partie moyenne et postérieure de la jambe par une échelle poussée horizontalement; elle avait été renversée du coup, puis, sa jambe engagée entre deux éclielons, elle avait été entraînée ainsi l'espace de plusieurs pas. La jambe, complètement étendue, était tournée en dehors, et le pied appuyait sur le lit par son bord externe ; le tibia avait subi un mouvement de rotation sur place qui avait porté sa tubérosité interne en avant, au-dessous de la Irochlée fémorale, sa tubérosité externe en arrière, dans l'échancrure intercondylienne, et la tête du péroné, qui l'avait suivi, faisait une saillie en dos d'àne à la place du creux poplité. Enfin la tubérosité antérieure, devenue externe, avait entraîné avec elle la rotule, qui s'était luxée complètement en dehors. Les deux condyles fémoraux faisaient saillie en dedans et en dehors, avec une dépression au-dessous. Malgré la complication d'une fracture du tibia et du péroné, la luxation fut réduite deux heures après l'accident par un seul aide qui, embrassant des deux mains la partie supérieure de la jambe, exerça d'abord une traction légère, puis opéra un mouvement de rotation de dehors en dedans. Mais la fracture retint la malade au lit quatre mois et demi ; alors le genou était roide, douloureux, incapable de supporter le poids du corps, et, dix-neuf mois après l'accident, il n'était pas sensiblement amélioré. »
Il est à remarquer que dans toutes les observations publiées qui ont quelque analogie avec celle de Dubreuil et Martellière, la rotule était fixée à plat, par sa face articulaire, contre la face externe du condyle externe.
La luxation par rotation interne n'a d'autre histoire que celle de l'observation assez obscure de Paris et de l'observation plus obscure encore publiée par Malgaigne. En effet, dans l'observation de Paris la forme de la luxation n'est accusée que par ces mots : « Le condyle interne du tibia avait glissé derrière le condyle correspondant du fémur. Le membre était raccourci de 5 à 9 centimètres, et la jambe décrivait avec la cuisse un arc de cercle. »
Un certain degré de rotation du tibia est évident ici, mais il semble qu'il s'agit là d'une complication de luxation en arrière bien plutôt que d'une luxation vraiment par rotation.
L'observation de Malgaigne n'est pas non plus une luxation franchement par
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rotation en dedans ; du reste les caractères de la lésion n'ont été observés que cinq à six ans après l'accident.
La réduction de ces luxations semble ne pas devoir présenter de grandes difficultés.
4" Luxation des cartilages semi-lunaires. On a beaucoup discuté sur cette lésion étudiée aussi sous le nom de dérangement intérieur de l'articulation du genou par Key, sous le nom de luxation du fémur sur les cartilages semi-lunaires par Cooper, et sous le nom de luxation du fibro-cartilage interarticulaire par Velpeau.
En compulsant les observations fournies à ce sujet, il semble qu'elles comprennent, sous une même dénomination, deux lésions bien différentes : l'une, dans laquelle les cartilages semi-lunaires, chassés entre les condyles du fémur et les condyles du tibia, en quelque sorte comme un noyau de cerise pressé entre l'extrémité de deux doigts, subiraient un déplacement plus ou moins complet, duquel il résulterait que fémur et tibia, tout en n'ayant subi aucun déplacement, se rencontreraient dans une étendue plus ou moins considérable sans l'intermédiaire des cartilages ; l'autre, dans laquelle, outre le déplacement des cartilages, il y aurait dérangement plus ou moins considérable des rapports du tibia et du fémur, c'est-à-dire luxation incomplète de la jambe.
Au premier ordre de faits appartiendraient les observations de Bassins, de Maigaigne, de Dequevauvillcr, de Bromefild, etc. Dans les observations de Bassius et de Maigaigne, le cartilage déplacé fait une saillie appréciable : en effet, Bassius trouve le cartilage très-saillant en dehors et triplé de volume ; sous la pression, il rentrait en place avec une certaine crépitation ; la pression enlevée, il se reportait en dehors avec le même bruit. Dans l'observation de Maigaigne on signale une saillie à la partie interne semblant appai tenir au cartilage semi-lunaire.
Dans d'autres observations citées comme des exemples de luxation des cartilages, on ne sent à l'extérieur aucune saillie, aucun déplacement appréciable : telle est la première observation de Bonnet.
« Un homme très-vigoureux, âgé de quarante-cinq ans, se fit une entorse du genou dans un mouvement de rotation de la jambe en dehors. Je le vis deux jours après cet accident ; on ne pouvait reconnaître dans le genou aucun dérangement physique; il y avait seulement un peu d'épanchement de liquide dans la cavité synoviale. Le malade ne pouvait marcher qu'avec une peine extrême, il souffrait beaucoup et ne pouvait étendre que très-incomplétement la jambe sur la cuisse. Cette disproportion entre la gêne des mouvements, qui était portée très-loin, et l'inllammation, qui était peu intense, me fit penser qu'il y avait peut-être luxation des cartilages semi-lunaires. Je fis alors fléchir le genou aussi fortement que possible ; cette flexion fut douloureuse. Après l'avoir effectuée une première fois, j'étendis la jambe et je fléchis de nouveau. Cette manœuvre fut suivie d'un soulagement immédiat ; le malade put marcher avec moins de peine et étendre complètement la jambe sur la cuisse. L'inflammation se dissipa avec rapidité. »
Il est à remarquer qu'aucune autopsie n'a jamais constaté la réalité de ce déplacement, si l'on excepte le fait de Beid, qui a trouvé sur un cadavre le cartilage semi-lunaire externe arraché en partie du tibia, déchiré dans sa moitié antérieure et déplacé en dedans et en arrière ; ce cartilage paraissait aplati et élargi, en sorte que son déplacement devait être d'une certaine ancienneté. On n'avait aucun renseignement siu' l'état du sujet avant la mort.
GENOU (pathologie). 015
Dans ses expériences sur le cadavre, Bonnet a obtenu par l'extension forcée les lésions des cartilages semi-lunaires que nous avons rappelées en étudiau l'entorse; mais ces lésions n'ont rien de commun avec la luxation telle que l'entendent les auteurs, luxation qui précisément n'a été observée que dans des mouvements sans grande violence.
Le second ordre de faits, celui dans lequel il y a déplacement simultané de cartilages semi-iunaires et des extrémités articulaires, est démontré possible par une expérience cadavérique de Bonnet.
« L'expérience fut faite, dit Bonnet, sur un homme adulte, mort d'une maladie chronitiue, et dont les articulations présentaient une laxité assez grande. Le sujet étant étendu horizontalement sur sa face antérieure et la jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse, je portai brusquement le pied dans la rotation en dehors. A la suite de ce mouvement forcé pour la production duquel je n'avais employé que la force des mains, j'éprouvai la sensation d'un soubresaut particulier. Puis le pied demeura tourné en dehors, et la jambe fléchie sur la cuisse de 45 degrés environ. A la partie antérieure et interne du genou, on sent une saillie formée parle condyle interne du tibia, saillie qui dépasse en avant le condyle interne du fémur; la tète du péroné est portée en arrière et en dedans. La rotation de la jambe, mesurée par la déviation du pied, atteint presque un quart de cercle. En étendant avec un léger effort la jambe sur la cuisse, on éprouve de nouveau la sensation d'un soubresaut, et les rapports normaux des surfaces articulaires se rétablissent. La dissection du genou ne montre pas de déchirure appréciable des ligaments ni des muscles. J'enlevai alors la rotule et, reproduisant le mouvement forcé de torsion en dehors, j'examinai ce qui se passait dans l'intérieur de la jointure. Je vis que le soubresaut était produit par le passage du condyle interne du fémur derrière le cartilage semi-lunaire, qui se trouvait ainsi refoulé en avant sur la cavité glénoïde interne du tibia, sans qu'il y eijt cependant rupture de la capsule articulaire. Du côté externe, le condyle fémoral n'avait pas éprouvé de déplacement important ; bien qu'il fiit porté un peu en avant de la partie moyenne de la cavité glénoïde, il était toujours entouré du cartilage semi-lunaire externe. En étendant la jambe avec un peu d'effort, je réduisis encore facilement cette espèce de luxation que je reproduisis plusieurs fois afin d'en bien étudier le mécanisme. »
Des faits analogues à celui de Bonnet ont été observés plusieurs fois sur le vivant. Ils ne constituent pas à proprement parler une luxation du cartilage semi-lunaire, mais bien plutôt une luxation incomplète de la jambe par rotation, puisque la jambe reste fixée dans la rotation en dehors, puisque le condyle du tibia fait en avant une saillie prononcée sur le condyle du fémur.
La possibilité du second ordre de faits ainsi interprété ne saurait être contestée, tandis que celle du premier ordre a paru peu probable à la plupart des auteurs modernes ; anatoraiqueraent elle semble à peu près impossible, car les cartilages semi-lunaires ont des adhérences si intimes avec le tibia, la capsule fibreuse du genou, les ligaments latéraux et les ligaments croisés, que leur déplacement ne semble pas pouvoir s'effectuer sans de larges déchirures, c'està-dire sans !.me violence extrême dont on ne retrouve aucune trace dans les observations. Il faudrait, pour comprendre un tel déplacement, admettre un allongement et un affaiblissement considérables de toutes les parties fibreuses qui entrent dans la composition de l'articulation du genou.
Panas (Diclionnaire de médecine pratique) fait remarquer que toutes les
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observations qui relatent des faits de luxation des cartilages semi-lunau-es appartiennent à une époque où l'on ne connaissait ni les corps flottants articulaires, ni l'arthrite sèche ou déformante, et qu'il est probable qu'elles ne sont que des exemples mal interprétés de ces lésions. Telle était déjà l'opinion de Velpeau; telle est aussi l'opinion de Malgaigne, qui fait observer que même dans les faits comme ceux de Bassius et de Dequevauviller où l'on a observé une saillie anormale cette saillie préexistait aux accidents. De fait, dans le cas qui lui est personnel, la saillie anormale existait au membre sain à un degré moins proiioï'.cé, il est vrai.
L'observation de Gimelle établit que la confusion avec un corps étranger est très-facile. En effet, ce chirurgien déclara à r.Académie de médecine, à propos d'une observation de luxation des cartilages présentée par Londe, avoir vu un lait semblable à celui de cet auteur, avec brusques récidives; plus tard un examen attentif fit reconnaître qu'il s'agissait non d'une luxation, mais d'un corps étranger dont Larrey fit l'extraction.
Cependant Lannelongue et Le Fort ont présenté à la Société de chirurgie en 187'J des fiiits dans lesquels il semble que l'on ne puisse invoquer d'autres lésions qu'une subluxation des cartilages semi-lunaires.
Dans le fait de Lannelongue il s'agit d'une jeune fille de onze ans entrée à l'hôpital Sainte-Eugénie le 14 juin 1871); elle est grande, d'une bonne santé habituelle, ni rhumatisante, ni arthritique; dix mois avant son entrée, en se promenant avec sa mère, sans cause appréciable (ni chute, ni mouvement brusque) elle eut subitement le sentiment d'un craquement dans son genou. Ce craquement se reproduisit en outre à chaque mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse, mais sans être accompagné de gêne ou de douleur; deux mois plus tard, la marche devint gênée, mais les douleurs ne se manifestèrent qu'au bout de huit mois. Ces douleurs vives, surtout quand l'enfant fait passer sa jambe de la flexion à l'extension, rendent la marche à peu près impossible.
L'examen du membre donne les résultats suivants : au repos, le genou ne présente absolument rien d'anormal ni à la vue, ni au toucher ; les pressions sont absolument indolores, il n'existe aucun mouvement de latéralité. Si l'on fléchit graduellement la jambe étendue, on perçoit, après avoir parcouru 20 degrés environ, un bruit de craquement sensible à l'oreille, et en même temps la sensation d'un ressaut appréciable à la main. Si ensuite on ramène graduellement le membre dans l'extension, à peine a-t-on dépassé d'une vingtaine de degrés l'angle droit que l'on perçoit un nouveau bruit plus fort que le premier avec ressaut énergique et on arrive à l'extension complète sans grande difficulté. A l'oreille et au toucher, on reconnaît facilement que les bruits et les ressauts se passent entre le condyle externe du genou et la cavité glénoïde du tibia. A la vue, on constate entre les condyles un déplacement particulier qui semble bien appartenir au cartilage semi-lunaire.
« En conduisant la jambe dans la flexion au moment où se produit le premier ressaut, on voit dans le creux placé en dehors du ligament rotulien correspondant à l'interligne articulaire, on voit, dit Lannelongue, la peau brusquement soulevée comme par une pulsation d'une assez grosse artère. Ce soulèvement se fait suivant une ligne transversale qui se perd en arrière; il est plus fort en avant et en dehors qu'en dehors et en arrière. Si on met le doigt sur le point de la peau qui va être soulevé, on perçoit au moment du soulèvement une sensation bru.sque et vibrante comme celle d'une lame élastique.
« La peau reste ainsi légèrement soulevée jusqu'au moment où, le membre ramené dans l'extension, le bruit de ressaut qui se produit alors indique que la lame est rentrée à sa place. L'expérience que mes collègues font en ce moment est toujours identique à elle-même. Ces phénomènes se passent entre le coudylc externe et la tubérosité externe du tibia, tout est normal en dedans. »
Lannelongue fait remarquer qu'il n'existe ici aucun symptôme d'arthrite déformante et qu'il ne peut être question d'un corps étranger, celui-ci ne [«ouvaot elfectuer un déplacement régulier et toujours identique à lui-même. 11 ne peut expliquer ces faits que par une subluxation des cartilages semi-lunaires, siibluxation apparaissant pendant la flexion et se réduisant pendant l'extension ; c'est la réduclion qui s'accompagne de douleurs.
A la séance suivante, '2 juillet 1879, Le Fort fit connaître à la Société deux nouveaux faits attribués à la subluxation des cartilages semi-lunaires, l'un observé sur un tapissier, l'autre observé sur lui-même; la première observation ne présente pas de caractères assez tranchés pour que l'on en puisse tirer parti ; la seconde, au contraire, observée sur Le Fort lui-même, présente le plus grand intérêt.
« La cause première de l'accident, dit Le Fort, est peu poétique. Ceux d'entre nous qui aiment la chasse ou la campagne savent qu'il est des moments où l'on aime à s'isoler dans cette attitude qu'on appelle « coin de bois. » Or, à l'Ecole pratique de la Faculté de médecine, par un oubli complet des données de l'hygiène, on pourrait même dire des plus vulgaires convenances, cette attitude en cas de nécessités urgentes, est imposée aux professeurs aus&i bien qu'aux élèves. Or, il y a trois ans, me trouvant ainsi la jambe fortement fléchie sur la cuisse, je sentis que quelque chose se déplaçait à la partie externe du genou droit; lorsque je me relevai, le genou restait fléchi et je ne le redressai que par un assez violent effort musculaire accompagné d'une vive douleur et d'un craquement très-fort, comme si quelque chose de déplacé se remettait en place. Une fois la jambe redressée et le craquement effectué, toute douleur dispai'aissait et les mouvements redevenaient libres. J'eus pendant plusieurs mois l'occasion d'étudier ces phénomènes toujours identiques, car ils se reproduisaient toutes les fois que je fléchissais fortement le genou, soit pour ramasser quelque chose, soit en m'agenouillant pour pratiquer une opération ou l'examen d'un malade.
(( J'avais dans ces cas la sensation très-nette du moment oij, sans secousse, sans craquement, quelque chose se déplaçait, et toujours le redressement volontaire de la jambe amenait le craquement de retour et la disparition de la douleur. Je ne fis aucun traitement, mais je finis par m'abstenir de toute flexion forcée du genou droit. Je me croyais à l'abri de ce petit accident, lorsque l'année dernière, au moment des concours d'agrégation, le même phénomène se reproduisit, mais cette fois le cartilage, au lieu de se porter en avant, se porta en arrière; j'éprouvai pour redresser la jambe une douleur atroce qui persista pendant plus de huit jours, quoique avec moins de violence; je ne pouvais marcher, même dans l'appartement, qu'avec une canne, et si l'accident ne s'est pas reproduit, c'est que j'évite la flexion forcée, surtout accompagnée d'un effort musculaire, car j'ai la sensation que, si je pliais en ce moment fortement le genou, je déplacerais de nouveau mon cartilage semi-lunaire.
« Malgaigne rapporte plusieurs cas assez analogues, entre autres un fait également observé par M. Londe sur lui-même. 11 ne saurait être question dans ces cas d'un corps étranger , l'identité constante des accidents ne permet pas
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d'invoquer cette cause. Dans plusieurs cas assez semblables, les malades conservèrent une flexion permanente du genou. J'ai tout lieu de croire que cetle terminaison fâcheuse doit être attribuée à ce fait que le malade n'a pas osé redresser le genou, puisque ce redressement devait lui occasionner et lui occasionnait de la douleur, et que plus tard ce redressement a été difficile ou impossible, soit parce qu'il y avait rétraction des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, soit parce que le cartilage non réduit s'était trouvé fixé, par quelques adhérences dues à l'inflammation, dans la position anormale. Redresser de force la jambe, éviter ensuite la flexion forcée du genon, me paraît être la conduite à conseiller. »
Les observations de Lannelongue et de Le Fort réunissent bien les caractères rationnels que l'on pourrait attribuer à la luxation des cartilages semi-lunaires ; cependant elles ne suffisent pas encore pour établir l'existence de cette lésion.
Plusieurs des membres de la Société de chirurgie ont attribué ces phénomènes à d'autres causes qu'à une luxation : c'est ainsi que pour Duplay le phénomène observé par Lannelongue appartiendrait non à la subluxation des cartilages semilunaires proprement dits, mais à la subluxation du tibia.
Després, qui a observé des faits analogues à ceux présentés par Lannelongue et Le Fort, les attribue à un pincement de la synoviale dans un faux mouvement, pincement dont nous avouons ne comprendre ni le mécanisme, ni la possibilité. Verneuil, qui lui aussi a observé un fait analogue aux précédents, a attribué les phénomènes à une synovite.
« Il est bien difficile, dit Verneuil, de discourir fructueusement sur une question dont l'anatomie pathologique n'est pas faite. Je me rappelle avoir traité un malade très-maigre, à peau fine, chez lequel on pouvait voir tout ce qui se passait dans son genou. Or, dans les mouvements de flexions énergiques, on assistait au développement d'une petite saillie formée par la grande circonférence du fibro-cartilage externe. On reproduisait cette saillie un grand nombre de Ibis ; et, d'autre part, au toucher, on sentait une crépitation manifeste, enfin l'articulation était douloureuse en tout temps; je crois que dans mon fait on ne peut pas trouver une luxation du fibro-cartilage, car la mobilité de ce cartdage est une chose normale : il faut donc y ajouter un élément nouveau que je crois être une synovite. »
Verneuil croit d'autant plus à l'existence d'une synovite qu'il a observé plusieurs faits analogues et toujours chez des rhumatisants. Forget appuyé l'opinion de Verneuil par une observation faite sur lui-même.
Quoi qu'il en soit de l'existence de la luxation du cartilage semi-lunaire, les symptômes suivants lui sont attribués par les auteurs.
L'accident succède ordinairement à une rotation de la jambe exercée sans grande violence ; c'est ainsi que dans l'observation de Key l'accident se produisit pendant que le malade se retournait dans son lit; une douleur subite survient aussitôt; le malade se trouve dans l'impossibilité d'étendre volontairement la jambe qui est ordinairement dans un léger degré de flexion ; d'autres fois, la jambe reste dans l'extension, mais ne peut être fléchie volontairement.
En examinant les jointures, le chirurgien ne constate aucune déformation ; parfois la réduction s'opère instantanément par un léger degré de flexion, comme cela est arrivé dans le cas de Key, et les blessés se mettent immédiatement à marcher comme si rien n'était arrivé ; d'autres fois il survient du gonflement et de l'épanchemcnt articulaire qui ne disparaissent que fort lentement. La récidive de ces accidents est fréquente; elle peut même survenir à chaque
GENOU (pathologie). 619
mouvement, ainsi qu'on le voit dans les observations de Lannelongue et de Le Fort.
En pesant avec soin les symptômes que nous venons de résumer, on voit qu'ils peuvent aussi bien se rapporter à des corps étrangers contenus dans l'articulation, ou à l'entorse du genou, qu'à un dérangement des cartilages.
Quoi qu'il en soit, si l'on soupçonne une luxation des cartilages interarticulaires, il convient de fléchir la jambe, puis de l'étendre rapidement en lui imprimant un mouvement de rotation.
Pour prévenir d'imminentes récidives, le malade devra porter une genouillère.
Ces moyens ne sauraient évidemment suffire dans les cas comme celui de Lannelongue oiî la lésion reparaît à chaque mouvement. Lannelongue a placé le membre de sa petite malade dans un appareil assurant une extension complète, mais permettant Ja marche, dans l'espoir de rendre plus fixes les rapports du fibro-cartilage avec le tibia. Au bout d'une douzaine de jours d'application de cet appareil, Lannelongue a observé une amélioration notable. « En effet, dit-il, j'ai pu fléchir la jambe sur la cuisse plusieurs fois sans voir se reproduire la subluxation du fibro-cartilage externe, sans bruit particulier, par conséquent. Mais il est arrivé que dans un mouvement de flexion un peu brusque la subluxation s'oï-t reproduite non plus au début de la flexion comme auparavant, mais tout à fait à la fin a()rès avoir dépassé l'angle droit. J'ai alors cessé toute expérience et fait replacer le membre dans un nouvel appareil. Cette remarque vient donc confirmer encore le diagnostic et nous assure selon toutes les probabilités une guérison plus prompte que je ne l'avais pensé. » Ne pourrait-on pas dire tout aussi bien que l'immobilité de la jointure a amélioré la synovite?
Il est, en effet, à remarquer que Verneuil, qui admet cette dernière hypothèse, a obtenu d'excellents résultats en immobilisant le genou dans un appareil percé (l'une fenêtre permettant défaire une révulsion légère sur l'articulation.
5° Luxations PATHOLOGIQUES. Les luxations pathologiques ne sont pas rares au genou à la suite d'hydarthroses aiguës ou chroniques, d'arlhriles suppurées et de diverses maladies osseuses, parmi lesquelles la carie, la nécrose et la tumeur blanche tiennent le premier rang. On a même cité des faits de luxation déterminée par l'anévrysme de l'artère poplitée. Les formes les plus habituelles des luxations pathologiques du genou sont exposées dans cet article à propos des tumeurs blanches.
Nous n'insisterons pas davantage sur cette question élucidée d'ailleurs dans diverses parties de ce Dictionnaire.
6° Luxations congénitales du genou. — Les causes générales des luxations congénitales sont étudiées à l'article Luxation (t. lll, 2'' sér., p. 541).
Les luxations congénitales du genou sont extrêmement rares; elles peuvent avoir lieu en arrière, en dehors, en dedans et en avant. La luxation en arrière n'est connue que par une observation assez incomplète de Chaussier dans laquelle il est dit que les deux genoux étaient luxés en arrière, c'est-à-dire que l'extrémité du tibia se trouvait contre la face poplitée du fémur. Bouvier, Robert et Guérin ont cité des faits de subluxations latérales, mais l'interprétation de ces faits est contestée par Malgaigne.
La luxation en dedans a été constatée par Bouvier et par Robert. Dans ce dernier fait, le condyle interne du fémur était porté en arrière où il remplissait le creux du jarret, en sorte que le condyle externe seul paraissait en rapport avec le tibia. En conséquence, le fémur présentait une forte rotation en dedans,
la jambe une rotation légère en dehors; la rotule, petite, immobile et comme soude'e, était à demi luxée en dedans. La jambe se fléchissait à peine ; au contraire, on pouvait lui communiquer des mouvements latéraux étendus.
La luxation en avant est beaucoup plus fréquente : aux faits (cités par Malgaigne) de Bard, de Châtelain, de Kluberg, de Cruveilhier, de Bouvier, de J. Guérin, Guéniot a ajouté tout récemment (Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 7 juillet 1880) trois nouvelles observations, deux personnelles et une tirée de la pratique du docteur Motte de Dinant.
Dans trois de ces observations, la luxation s'est produite chez un fœtus monstrueux (J. Guérin), chez un fœtus atteint de nombreux vices de conformation (Cruveilhier et Bouvier). Dans le fait de J. Guérin et de Bouvier, il s'agit aussi d'un fœtus monstrueux d'environ six mois, présentant de nombreuses difformités.
Dans le fait de Cruveilhier, le fœtus était à terme, mais affecté, outre la luxation du genou, de mains et de pieds-bots, d'une luxation congénitale du fémur et d'une conformation vicieuse du rectum qui s'ouvrait dans la vessie.
Dans les six observations de Bard, de Châtelain, de Kluberg, de Guéniot et de Motte, la luxation au contraire constitue l'unique lésion et elle se manifeste chez des enfants bien vivants, bien constitués, accouchés à terme et sans aucune violence; un seul de ces enfants (2° observation de Guéniot) a été extrait au forceps, mais l'usage de cet instrument, en étudiant l'observation, n'a eu certainement aucune influence sur la production de la luxation.
Les symptômes de cette lésion sont indiqués dans les termes suivants par Guéniot : le membre est le siège d'une déformation considérable caractérisée par la flexion de la jambe sur la cuisse dans un sens opposé à la flexion naturelle, c'est-à-dire dans le sens de l'extension. La face antérieure de la jambe correspond à la face antérieure de la cuisse, et la rotule représente le sommet de l'angle rentrant formé par les deux segments du membre ; le creux du jarret n'existe plus et il est l'emplacé par une saillie osseuse. Dans les observations de Guéniot, si pour rendre visible le sommet de l'angle rentrant on écartait la jambe de la face antérieure de la cuisse, on apercevait dans la région rotulienne plusieurs plis transversaux et profonds ; ce dernier détail est fort important, car il établit que la luxation n'est pas récente et n'est pas par conséquent le fait d'un accident survenu pendant l'accouchement.
Au premier abord, une telle lésion paraît effiayante ; cependant le pronostic est des plus favorables ; en effet, pas un léger effort, Guéniot (première observation) a pu rendre au membre ses rapports normaux. La réduction opérée, il a suffi de serrer le maillot en accolant les deux membres inféiieurs très-étroitement l'un à l'autre.
A l'aide de cette simple précaution, la tendance aux récidives disparut trèsrapidement, si bien que seize jours après la naissance la guérison pouvait être considérée comme une fait accompli. Loin d'être atrophié, le membre luxé semblait d'un volume un peu supérieur à celui de son congénère, et les divers mouvements de la jambe paraissaient presque aussi libres que ceux du côté opposé. La permanence de la guérison a été constatée un an après la naissance.
La conséquence a été tout aussi heureuse dans la 2° observation de Guéniot et dans les observations de Châtelain, de Bard, de Kluberg et de Motte. Dans presque toutes ces observations, on signale un léger gonflement du genou succédant aux manœuvres de la réduction, mais disparaissant rapidement sous l'influence de l'immobilité et de quelques apphcations émollientes.
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11 est difficile d'assigner une cause réelle à une pareille luxation qui, par ses symptômes, par la facilité de la réduction et surtout par le rétablissement constant de l'intégrité des fonctions, se rapproche bien plus des luxations traumatiques que des luxations pathologiques.
Châtelain attribue la luxation à une chute grave faite par la mère à la fin du septième mois de la grossesse ; Kluberg accuse une cause analogue, le choc du bas-ventre contre un lit, deux mois avant l'accouchement. Motte pense que la luxation, dans le fait constaté par lui, a dû s'effectuer sous l'influence de pressions extérieures répétées, la femme dont il parle ayant eu l'habitude d'appuyer contre son ventre une énorme marmite.
Guéniot ne pense pas que des violences extérieures soient capables de produire des luxations, et il fonde cette opinion sur des expériences cadavériques.
« Sur trois enfants, morts au quinzième jour de leur naissance et dont le corps avait été assoupli par un bain d'eau chaude, je tentai de produire artificiellement la luxation du tibia en avant. Je procédai avec lenteur à l'aide d'une extension progressivement forcée de la jambe, pendant que le fémur se trouvait immobilisé. Chaque fois, il me fut impossible de faire glisser l'extrémité du tibia au devant des condyles fémoraux. Je ne parvins à obtenir la flexion de la jambe sur la face antérieure de la cuisse qu'au prix d'un effort plus considérable qui sépara tantôt l'épiphyse du tibia, tantôt celle du fémur. Une fois sur six, la tension des téguments du jarret devint telle que ceux-ci se déchirèrent largement avant que l'épiphyse du tibia se fiât décollée. Une autre fois, grâce à la section préalable de ces mêmes téguments, ainsi que du ligament postérieur de l'articulation, la luxation put se produire sans rupture osseuse. »
« Comme on le voit, quelque attention que j'aie prise pour effectuer, sans déchirure de tissus, la flexion anormale de la jambe sur le devant de la cuisse, il me fut impossible d'y parvenir. Cependant cette flexion existait, sans aucune de ces lésions, dans les différents exemples que j'ai rapportés. »
Cependant ce chirurgien accepte, avec Malgaigne, que les traumatismes survenus pendant la grossesse puissent devenir des causes occasionnelles en provoquant chez le fœtus des mouvements désordonnés. Ces mouvements désordonnés pourraient déterminer une contraction violente du muscle triceps, contraction portant la jambe dans l'extension forcée; alors l'utérus réagissant sur le membre maintiendrait ou exagérerait son attitude vicieuse pendant que la contraction répétée des extenseurs effectuerait peu à peu la disjonction des os.
Guéniot. prenant pour exemple sa deuxième observation dans laquelle la jambe luxée se trouvait comme bridée par le cordon ombilical, attribue aux tractions opérées par le cordon une certaine influence étiologique.
Quoi qu'il en soit, l'essentiel pour l'accoucheur est de savoir qu'il se trouve en présence d'une lésion peu grave et facilement curable, malgré son aspect quelque peu effrayant.
Nous ne terminerons pas l'étude de cette question sans faire remarquer avec Lamielongue et Guéniot lui-même qu'il ne s'agit pas ici d'une luxation en avant, exactement semblable à la luxation traumatique de l'adulte. En effet, dans une luxation en avant proprement dite, l'extrémité supérieure du tibia, quittant complètement les surfaces articulaires du fémur, vient se placer en avant de ces surfaces. Ici il n'en est pas ainsi : le tibia bascule au niveau de l'articulation du genou, de manière que la pointe du pied vienne se placer dans le pli de l'aine ; la surface articulaire du tibia regarde successivement en arrière, puis en
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bas, sans qu'il y ait luxation proprement dite : aussi Lannelongue propose de donner à ce déplacement le nom plus exact de renversement de la jambe en avant.
Vil. Maladies du genou. Nous serons très-bref sur cette question qui se trouve traitée dans diverses parties de ce Dictionnaire, où la région du genou, en raison de son importance, en raison surtout de la fréquence des lésions morbides dont elle peut être le siège, a été choisie comme type {voy. Articulations, Arthrite, Ankylose, Bourses séreuses et synoviales, Hygroma, Hydarthrose, Blennorrhagie, Corps étrangers, etc.).
Nous nous bornerons à appeler l'attention sur quelques détails qui n'ont pu trouver place dans ces articles, soit en raison de leur nouveauté, soit en raison de leur application plus spéciale à la région du genou.
1° Arthrite et Hydarthrose. L'articulation du genou est de toutes les articulations de l'organisme celle qui est le plus souvent atteinte d'arthrite et d'hydarthrose de cause interne soit à l'état aigu, soit à l'état chronique; c'est ainsi, par exemple, que l'arthrite blennorrhagique du genou est rencontrée quatre fois plus souvent que l'arthrite blennorrhagique de toutes les autres articulations réunies. Nous n'entrerons pas ici dans le détail des symptômes de l'arthrite du genou et des épanchements qui en peuvent résulter ; ce serait répéter ce qui a été dit d'une façon si magistrale par Ollier dans les articles Arthrite et Articulation, et répéter aussi ce que nous avons dit des symptômes des épanchements en parlant des contusions.
Quant aux données thérapeutiques, nous ne pourrions que redire ce qui a été écrit par Ollier dans ces mêmes articles et dans l'article Hydarthrose. Nous insisterons seulement sur les deux phénomènes suivants, fréquents et prononcés surtout dans les arthrites du genou : 1° dans l'iaflammation du genou, il y a une grande tendance à la -flexion plus ou moins prononcée, flexion qui trèssouvent arrive à l'angle droit ; 2° à l'état aigu succède souvent un état subaigu presque indolore suivi d'un état chronique qui a la plus grande tendance à se terminer par ankylose. Cet état d'ankylose est généi-alement annoncé par deux symptômes précurseurs : une crépitation et une mobilité anormale pendant les mouvements, en particulier pendant les mouvements de latéralité.
Gosselin attribue le premier symptôme à la destruction partielle des cartilages diarthrodiaux et le second au ramollissement et à la destruction plus ou moins complète des cartilages semi-lunaires. On comprend en effet que, si ces corps intermédiaires viennent à manquer, les deux os se rapprochent et les ligaments perdent la tension qui est le principal obstacle à la mobilité latérale.
Les indications thérapeutiques à opposer à la flexion sont évidentes et, d'après les préceptes donnés par Bonnet, personne n'hésite plus à opérer le redressement, alors même que pour obtenir ce résultat il faudrait chloroformer le malade. Le redressement opéré, il faut maintenir le membre dans cette bonne situation au moyen d'un appareil convenable, en particulier d'une gouttière bien matelassée. Cependant il y a lieu, avant d'opérer le redi^essemenl, de tenir compte des expériences de C. Reyher, de Dorpat, (in Revue de Hatjem, année 1874, t. IV, p. 680). Il résulte de ces expériences que, en cherchant à étendre le membre alors qu'il existe un épanchement et que la capsule est intacte, on augmente la tension intra-articulaire, et que, par conséquent, on s'expose à rompre la capsule. Ce chirurgien conseille donc, si l'arthrite se complique d'épanchement, de pratiquer avant tout la ponction avec l'aspirateur de Dieulafoy. La ponction faite, le redressement ope'ré, Reyher assure l'immobilité par
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une extension modérée qui joint, dit-il, à l'avantage d'immobiliser l'articulation, celui de changer les points de contact des cartilages et de diminuer la pression intra-articulaire. Si l'arthrite aiguë est suppures et s'accompagne de perforation de la capsule, Bcyher recourt sur-le-champ à la traction forcée permanente (30 livres chez l'adulte, quitte à diminuer au bout de 24 heures, temps suffisant pour produire l'allongement des ligaments) ; en agissant ainsi, il se propose de séparer les surfaces articulaires malades, d'éviter l'usure des cartilages et des os, de permettre au bourgeonnement des abcès osseux de se faire, et de favoriser l'écoulement du pus en facilitant le drainage de l'article.
Quant à l'ankylose, on doit chercher à la prévenir, soit en invitant les malades à faire des mouvements alternatifs de flexion et d'extension, soit en exécutant des mouvements directement par la main du chirurgien. Malheureusement ces manœuvres ne conduisent pas toujours au but, soit parce que les muscles ne se contractent pas spontanément, soit parce que les mouvements provoqués causent de la douleur bientôt suivie de réaction inflammatoire {voy. les articles Arthrite, Articulations, Hvdarthrose).
2° Périarthrite. On s'est beaucoup préoccupé de la périarthrite engénéral, depuis le mémoire de Duplay et la lettre écrite à ce chirurgien par Gosselin dans \&s Archives générales de médecine (;mnée 1873). D'une manière générale, on peut entendre par périarthrite toute inflammation située autour de l'articulation qui elle-même reste saine. En adoptant, à l'exemple de quelques auteurs, une définition aussi vaste, on arriverait à comprendre dans l'histoire de la périarthrite toutes les inflammations de la peau, du tissu cellulaire, des bourses séreuses, des os, en un mot, de toutes les parties qui environnent une articulation, depuis le simple furoncle jusqu'à l'ostéite aiguë. Cette dénomination doit être réservée aux cas où l'inflammation des parties périphériques à une articulation présente des phénomènes de nature à permettre de la confondre avec l'inflammation des parties constituantes de l'articulation.
Nous avons déjà eu l'occasion d'aborder cette question à propos des contusions.
Ici nous ne nous occupons que des faits spontanés qui, mal interprétés autrefois, amenaient souvent le chirurgien à supposer une affection intra-articulaire et à porter un pronostic plus sérieux que ne le comportait la situation.
Parmi ces faits, les plus intéressants sont ceux que Gosselin a réunis sous le nom de périarthrite du genou chez les filles adolescentes; l'un des plus remarquables fait l'objet de la sixième leçon de ce professeur. 11 s'agit d'une jeune fille de dix-huit ans qui depuis quelques jours boitait légèrement à la suite d'une cause inconnue ; elle croyait s'être cogné le genou gauche, mais n'en était pas bien certaine ; les douleurs devinrent assez vives en huit jours pour la forcer à s'aliter. Cette jeune fille était d'une bonne constitution, ni scrofuleuse, ni syphilitique; en dehors des symptômes fonctionnels, le genou ne pi'ésentait aucune altération extérieure ; il semblait si indemne que la première pensée du chirurgien fut qu'il s'agissait d'une douleur symptomatique d'une coxalgie, mais un examen attentif démontra que cette hypothèse était sans fondement.
Alors, examinant le genou avec grande attention, on vit qu'il était fléchi à anwle très-obtus et que l'on ne pouvait corriger cette flexion sans provoquer des douleurs ; en examinant la région postérieure, on s'aperçut que la flexion était causée par la contraction des muscles fléchisseurs.
En présence de ces symptômes, on aurait diagnostiqué autrefois une arthrite à son début^ mais Gosselin constata que l'articulation était saine. Si l'on ne
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pouvait redresser l'articulation sans douleur, on pouvait lui faire exercer toupies autres mouvements sans provoquer ni la moindre douleur, ni le moindre craquement. De plus, la malade indiquait comme point douloureux la région rotuiienne et la tubérosilé antérieure du tibia, et une pression sur ces points réveillait la douleur. En combinant cette pression avec quelques mouvements de latéralité on déterminait une crépitation semblable à celle que l'on observe dans les bourses synoviales légèrement enflammées.
Gosselin pense que ces symptômes ne pouvaient être attribués qu'à une inflammation subaiguë, occupant les bourses synoviales antérotuliennes, le ligament rotulien et le périoste de l'extrémité supérieure du tibia, notamment celui de la tubérosité antérieure et peut-être le nerf saphène interne. C'est par là que s'expliquent la contracture des fléchisseurs par action réflexe des nerfs irrités et enflammés.
Gosselin émet l'hypothèse assez plausible que celte singulière affection reconnaît pour point de départ la croissance et un certain degré de phlegmasie périostique partie de la ligne épiphysaire en voie d'ossification et de soudure. Celte hypothèse est des plus vraisemblables, mais on ne saurait la démontrer. Ce qu'il importe surtout de signaler dans ces observations, c'est la contracture et la douleur qui peuvent donner le change avec une arthrite. Or, une telle confusion conduirait à porter un pronostic grave à propos d'une affection qui, avec le repos, la chaleur, et une douce compression, guérit d'elle-même en quelques semaines. On pourrait aussi se laisser entraîner à des tentatives de redressement hiusque qui, parfaitement justifiées dans l'arthrite, produiraient ici une irritation qui ne saurait avoir d'autre résultat que le redoublement de la contracture.
Les faits de la nature de ceux rapportés par Gosselin ne sont pas rares ; depuis que l'attention est éveillée sur ce point, ils se multiplient. Nous avons à soigner dans ce moment même une jeune fille de quatorze ans présentant les symptômes que nous venons d'énoncer sur les deux genoux. Il convient d'ajouter que cette affection, qui est bien spéciale à l'adolescence, n'est pas exclusive aux jeunes filles; nous l'avons observée sur un garçon de douze ans.
Rien de plus fréquent que de rencontrer, dans la pratique, des jeunes gens, de l'un ou de l'autre sexe, atteints de douleur de l'une ou de deux articulations fémoro-tibiales, douleurs sans siège bien caractérisé, sans aucune difformité apparente, sans contracture, disparaissant par un traitement en quelques semaines. Ces douleurs, auxquelles le vulgaire donne le nom caractéristique de douleurs de croissance, semblent être un degré léger de la périarthrite des adolescents.
3° Inflammation des bourses séreuses et synoviales. Nous nous bornerons à signaler ces inflammations, renvoyant pour leur étude à ce qui a été dit dans ce Dictionnaire à l'article Bourses séreuses et synioviales (tome X, page 590), et à ce que nous avons écrit dans cet article dans les pages précédentes à propos de la contusion du genou. Cependant nous devons attirer l'attention du lecteur sur l'hydropisie des tendons de la patte d'oie, sur l'inflammation de la bourse séreuse prétibiale ou intra-patellaire, et sur l'inflammation des bourses séreuses du creux poplité.
Nous ne faisons que signaler ces dernières dont l'histoire appartient à l'étude anatomo-pathologique de la région poplitée {voy. Poplitée),
En traitant des contusions, nous avons vu que la gaîne des tendons de la
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patte d'oie pouvait contenir des grains riziformes semblables à ceux que l'on rencontre plus habituellement dans les gaines synoviales qui entourent le poignet. Cette gaine peut aussi devenir, sans cause traumatique appréciable, le siège d'une hydropisie coïncidant avec une hydartbrose; quelquefois même l'e'pancliement séreux réside pendant un certain temps dans la gaîne des tendons de la patte d'oie, puis l'inflammation se propage lentement jusqu'à l'articulation qui, à son tour, devient le siège d'une bydarthrose.
Trélat a rapporté dans la Gazette des hôpitaux une curieuse observation d'hydarthrose du genou dans laquelle cette atfrction semble avoir été déterminée par un kyste ne communiquant pas avec l'articulation et semblant s'être développé sous le tendon de la patte d'oie. L'irritation déterminée dans la région par la présence de ce kyste aurait été la cause principale de l'affection intraarticulaire. Une ponction faite dans la tumeur périarticulaire en fit sortir 20 grammes d'un liquide rosé, fluide, ne ressemblant en rien à du pus. Ce liquide est venu tout d'un jet et d'une seule fois. Après sa sortie, il a été facile de s'assurer qu'il existait une notable quantité de liquide dans l'articulation elle-même.
Bourse séreuse prétibiale ou intra-patellaire. Les inflammations de cette bourse séreuse n'avaient pas attiré l'attention avant la traduction, dans les Archives générales de médecine (décembre 1877), du travail publié par Trendelenburg (de Rostock) dans les Archiv fur clinische Chirurgie^
Nous reproduisons ici cette traduction faite par Riklin, en raison de son importance :
« Jusqu'ici oi> n'a accordé que fort peu d'attention aux lésions de la bourse muqueuse intra-patellaire (synoviale du ligament rotulien), et Pitba entre autres, dans son Traité de pathologie chirurgicale, déchire que le siège profond de cet organe en rend les lésions primitives fort rares. Jamais jusqu'ici on ne s'était occupé de savoir si la bourse intra-patellaire pouvait être affectée de synovite séreuse. Et pourtant l'auteur en a tout récemment observé deux exemples, et il n'hésite pas à croire que cette synovite n'est pas aussi rare qu'on se l'imagine. C'est pourquoi il a jugé utile d'en tracer les principaux caractères. Trendelenburg commence par donner de la bourse intra-patellaire, ou synoviale du ligament rotulien, une description dont les éléments sont empruntés en grande partie aux classiques. La situation de la bourse fait que, quand un épanchement s'y forme, elle ne peut se, distendre ni en avant, ni en arrière, ni en haut. Par contre, elle peut s'étaler de chaque côté du ligament rotulien, d'oiî résulte une modification assez notable de la conformation du genou. Chez les individus maigres, en purticulier, cette synovite, lorsqu'elle est unilatérale, est très-facile à reconnaître. Mais, quand elle existe des deux côtés, elle peut sans peine passer inaperçue. 11 faut alors avoir bien présent à l'esprit la conformation extérieure du genou, dans les différentes attitudes du membre inférieur.
« Ainsi, lorsque la jambe est dans la demi-flexion, les contours du ligament rotulien se dessinent très-nettenif^nt, et de chaque côté se voit une dépression d'autant plus accusée que le sujet est plus maigre. Quand, au contraire, la bourse sera le siège d'un épanchement, ces deux dépressions s'effacent et, si l'épanchement est notable, on pourra même constater en ce point l'existence d'une tumeur volumineuse et fluctuante. En outre, quand la bourse est distendue par de la sérosité, elle refoulera le ligament rotulien, et les mouvements PICT. ENC. i' s. VII. 50
de flixion, pendant lesquels le ligament est à son maximum de tension, deviendront douloureux. Le premier temps de la flexion se fait sans douleur et sans difficulté', mais, dès que l'angle formé par les deux segments du membre approche de 90", il survient de la douleur avec impossibilité d'aller plus loin. Or, même dans les cas d'épanchemeiil très-abondant de l'articulation du genou, les mouvements de flexion demeurent beaucoup plus libres.
« On note de plus, dans la région intra-patellaire, une douleur spontanée, mais que réveille surtout la pression. Les malades accusent aussi une sensation de tension dans le genou, quand celui-ci est légèrement fléchi.
« Chez les femmes, on s'expose beaucoup à diagnostiquer, en présence des symptômes mentionnés ci-dessus, une névrose articulaire.
« Dans les deux cas observés par l'auteur, la marche de cette synovite fut trèsente. Tous les moyens dirigés habituellement contre les inflammations chroniques des articulations furent infructueux; l'épanchrment finit par céder à l'emploi d'une compression exercée à l'aide de bandelettes de caoutchouc.
« Enfin, l'auteur se demande si, dans les cas de tuméfaction douloureuse de la région intra-patellaire survenant à la suite d'un traumatisme, d'une distorsion de l'articulation, on n'a pas affaire à un épanchement hèmorrhagique dans la bourse intra-patellaire. «
Les exemples de cette affection ne sont peut-être rares dms la littérature chirurgicale que parce que jusque-là l'attention n'avait pas été attirée sur ce point.
11 y a quelques jours à peine, nous avons été appelé à donner des conseils à une religieuse d'un ordre enseignant, atteinte de cette aifection. 'Cette dame nous a dit que, en raison de la nature de ses fonctions, elle ne se mettait pas plus souvent à genoux que ne le font la plupart des femmes du monde, fait important à noter au point de vue étiologique. Elle souffre depuis quatre ans, peut monter un escalier sans trop de difficultés, mais non le descendre : alors elle manque souvent de tomber, si elle ne prend pas des précautions spéciales. En examinant le genou avec la plus grande attention, on ne constate pas la présence d un épanchement inlra-arliculaire ; la rotule n'est en aucune façon soulevée, et tous les creux et reliefs qui l'entourent sont à l'état parfaitement normal ; mais sur chaque côté du tendon rotulien on constate, comme dans les faits de Trendelenburg, une tumeur volumineuse et fluctuante.
Ostéite. Nous n'entrerons pas ici dans les détails de l'ostéite aiguë ou chronique du fémur ou du tibia ; l'inflammation des os sera étudiée à son rang ; nous nous bornerons à rappeler que ces extrémités sont le siège de prédilection de celte ostéite aiguë bien étudiée pour la première fois par Chassaignac et à laquelle nous avons donné le nom de typhique [Archives générales de médecine , année 1875).
Dans les formes lentes, un abcès résultant d'une périostite chronique peut être confondu avec une arthrite, confusion des plus regrettables au point de vue thérapeutique. Dans les suppurations extra-articulaires, la rotule n'est pas projetée en avant et ne peut pas être poussée vers les condyles du fémur par les pouces, la repoussant en arrière, pendant que les mains l'eutoui'ent eu che''chant à concentrer le liquide vers le milieu de l'articulation. On ne peut non plus constater le phénomène de la fluctuation passant d'un côté à l'autre de l'articulation.
Le diagnostic est généralement très- simple. Cependant il exige une extrême
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Mllciition, quand une suppuration profoiifle provenant d'une périostite cUronique à dévié la rotule, comme cela a été observé par Duplay (Archives générales de laédeclne, année 1876, tome II). Dans ce cas une tuméfaction partant du conilyle interne du tibia, remontait sur la face interne du fémur dans une hauteur de 4 à 5 centimètres et se portait obliquement de dedans en dehors, de manière à recouvrir l'insertion du triceps au bord supérieur de la rotule, simulant ainsi le relief des culs-de-sac sous tricipitaux distendus par un épan- (bernent intraarticulaire. La rotule n'est pas recouverte par cette tuméfaction ; elle n'est pas projetée en avant, mais rejetée en dehors, et, quelque soin que l'on mette à chercher le choc rotulien sur les coudyles fémoraux, on ne peut le percevoir.
Ce signe surtout permit d'établir le diagnostic d'autant plus difficile dans l'ette circonstance que le genou était en situation demi-fléchie, comme cela arrive dais les affections intra-articulaires.
i" Tumeur blanche. L'articulation du genou est l'une des articulations du corps humain dans lesquelles la tumeur blanche est la plus fréquente et la plus facile à observer : aussi a-t-elle été prise pour type de description dans tous les irticles généraux {voy. Tumeurs blanches).
Nous n'avons donc à nous occuper ici que de quelques points particuliers relatifs à la symptomatologie et à la thérapeutique.
La tumeur blanche du genou débute par une douleur quelquefois étendue à toute l'articulation, quelquefois limitée à certains points déterminés, augmentant toujours par les mouvemants et la pression. La douleur du genou peut rtre précédée ou accompagnée par des douleurs sympathiques se faisant sentir vers la jambe, le pied, les orteils, et beaucoup plus rarement le long de la cuisse.
Richet a fait observer que, quand la tumeur blanche débute par les parties osseuses (condyles du tibia ou du fémur) les douleurs du début sont plus violentes et plus localisées que quand elle débute par les parties molles. Les points les plus douloureux siègent alors au niveau du condyle interne du fémur ou du tibia, à la partie inférieure de la rotule on de la tubérosité interne du tibia, très-rarement au niveau de la partie exter.ie de l'articulation. Dans cette forme, la jambe se fléchit et se met en rotation en dehors, beaucoup plus rapidement que dans la forme débutant par les parties molles.
Combinant ces diverses circonstances, Richet pense que les douleurs fixes sont causées par les tiraillements exercés par les ligaments rotulien et latéral interne, sur les points osseux auxquels ils s'insèrent.
Quand la tumeur blanche débute par les parties osseuses, le gonflement général et la production de liquide intra-articulaire se produisent plus tardivement que quand le début réside dans les parties molles. Des cavités contenautdes séquestres, du pus, quelquefois des matières tuberculeuses , ne tardent pas à se former dans les extrémités articulaires. Quand la tumeur blanche débute par les parties molles, le gonflement survient avec une rapidité extrême; il est d'autant plus sensible que, sous l'influence de la diathèse morbide, la cuisse et la jambe ne tardent pas à acquérir une gracilité considérable, gracilité due à l'amaigrissement et aussi, pour une proportion notable, à un certain degré d'atrophie musculaire.
Indépendamment de ces phénomènes généraux, les altérations du tissu osseux so distinguent des altérations des parties molles par deux caractères qui ont
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une certaine valeur : 1» la pression ou le choc des extrémités osseuses les unes contre les autres déterminent plus de douleur dans le premier cas; 2° des soubresauts nocturnes dans les muscles de la jambe se manifestent surtout quand les lésions osseuses sont prédominantes.
Quoi qu'il en soit du début, les deux formes finissent, à la longue, par se confondre si intimement qu'il est impossible de les distinguer.
Alors le yenou prend un volume assez considérable pour que la circonférence du genou malade, mesurée au niveau de la rotule, puisse dépasser de moitié la circonféience du genou sain. Les creux qui environnent la rotule et le tendon du triceps s'effacent si bien que la rotule peut sembler enfoncée entre les saillies qui l'entourent de toutes parts. Le tendon rotulicn semble quelquefois former le fond d'un sillon, les dépressions longitudinales qui l'entourent à l'état normal étant remplacées par deux bosselures.
Ce gonflement géuéral peut reconnaître trois causes principales : \° l'augmentation de volume du sq\ielelte ; ^^ la production de fongosités ; 5" la sécrétion d'un liquide séro-purulent qui est souvent confondu avec des productions fongueuses, productions donnant lieu à une sensation de fausse fluctuation parfois très-dilficile à apprécier, malgré les signes différentiels indiqués dans les auteurs classiques. Ces signes différentiels s)nt les suivants d'après iVélaton : Si le gonflement est formé par une accumula'.ion de liquide, on constate, en tenant une main appliquée sur les bosselures sus-rotuliennes, tandis qu'avec l'autre on presse les saillies sous-rotuliennes, que le liquide se déplace et soulève la rotule. Si au conti'aire le gonflement est produit uniquement par des fongosités, la fluctuation est moins franche; de plus, en saisissant entre le pouce et les autres doigts la bosselure sous-rotulienne, on constate que la fausse fluctuation est due à la présence de fongosités mollasses ne fuyant pas devant la pression, mais se laissant froisser entre les doigts.
Lorsque le gonflement est déterminé par du pus, la synoviale se perfore, soit lentement par ulcération, soit brusquement par rupture. La rupture se produit généralement à la partie supérieure de la bourse sus-rotulienne, et alors il n'est pas rare de voir les fusées purulentes, glissant entre les muscles et le fémur, arriver jusqu'à la région trochantérienne.
Si, au contraire, la perforation se fait lentement par ulcération, le pus se fait jour par des trajets tistuleux, dans le voisinage des condyles fémoraux internes ou externes, ou vers les bords de la partie inférieure de la rotule et des ligaments roluliens.
Le membre peut rester dans l'extension, mais le plus souvent il prend uu degré plus ou moins prononcé de flexion. La flexion de la jambe est surtout provoquée par l'impulsion instinctive qu'éprouve le malade à prendre la situation la moins douloureuse. Cette situation correspond à une flexion de 150 à 140 degrés, flexion dans laquelle l'articulation présente lapins grande capacité et dans laquelle aussi les mouvements de latéralité sont les plus faciles. Cette position provoquée au début par la contraction active des muscles est ensuite maintenue par leur contracture.
Souvent à la flexion succèdent des luxations pathologiques, luxations qui se produisent avant la période suppurative.
La luxation le plus habituellement observée est la luxation incomplète eu dehors et en arrière, avec rotation du tibia en dehors. Vient ensuite la luxation en arrière.
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Ou a aussi signalé, mais à litre exceptionnel, la luxation incomplète en dehors, la luxation incomplète en dedans et la luxation en avant.
La luxation en avant n'est connue que par un seul fait signalé par Gooper, fait dans lequel le tibia fléchi en avant, à angle droit, était soudé à la partie antérieure des condyles du fémur. Gooper attribue cet étrange déplacement à l'action musculaire ; Malgaigiie fait remarquer avec beaucoup de raison qu'il est plus plausible de l'attribuer à une position vicieuse dans laquelle une pression lente aurait porté la jambe en avant.
Les luxations en dehors et en dedans ne comptent que quelques rares observations, parmi lesquelles celles de Duval, de Fleury et de Malgaigue. La luxation en arrière, un peu plus fréquente, est accusée par la saillie des condyles du fémur en avant et la saillie des condyles du tibia en arrière.
Le déplacement le plus fréquent (luxation incomplète en dehors et en arrière, avec rotation du tibia en dehors) est caractérisé par la situation du [)ied, dont la pointe est plus ou moins tournée en dehors, la saillie du fémur en dedans, la saillie du tibia en dehors, et par la rotation de la crête du tibia en dehors, crête qui prend la direction d'une ligne passant le long du bord externe de la rotule.
Les luxations sont généralement attribuées au relâchement ou à la destruction plus ou moins complète de quelques ligaments et à la rétraction des ligaments opposés ; — à la rétraction et cà la contraction musculaires ; — à la rétraction des parties molles qui entourent l'articulation, surtout dans le sens de la flexion ; — à la déformation des surfaces articulaires; — à la destruction plus ou moins considérable des surfaces articulaires et des ménisques interarticulaires ; — au poids des parties qui se déplacent ; — à la pression du plan du lit sur le talon et le bout du pied.
La discussion de l'influence réelle exercée par chacune des causes que nous venons d'énoncer rapidement trouvera sa place à l'article Tumeur blainche ; elle se rattache en effet à une étude d'ensemble que nous ne saurions aborder ici sans faire double emploi.
Cependant nous devons consacrer quelques mots à l'opinion de Sonnenburg, qui explique le déplacement en arrière et en dehors avec rotation du tibia en dehors, bien plutôt par une flexion du tibia lui-même au niveau de sou cartilage épiphysaire, que par une véritable luxation. Cet auteur admet la possibilité de la luxation, quand la marche de la maladie a fait disparaître la partie postérieure des condyles fémoraux et les ménisques intevarticulaires ; alors la partie supérieure du tibia peut glisser en arrière, sous l'influence de la contraction des muscles fléchisseurs de la jambe dont l'action est favorisée d'ailleurs par la flexion déjà existante de la jambe et par l'action de la pesanteur.
Mais, quand il n'y a pas destruction partielle de l'os et du ménisque, Sonnenburg n'admet comme possible qu'une flexion du genou, plus ou moins considérable, maintenue par la contraction et la rétraction des muscles périarticulaires, accompagnée d'une rotation du tibia en dehors, et surtout d'une flexion du tibia lui-même au niveau de son cartilage épiphysaire, flexion qui en impose pour un déplacement de l'os.
D'après cet auteur, le relâchement des ligaments cro'sés et latéraux peut amener un contact moins intime des surfaces articulaires, mais, tant que les ménisques persistent, ils s'opposent par leur enclavement h un déplacement du tibia en arrière,.
