A LA. RESPIRATION

nge

f Laryngisme, Spasme essentiel, ou ictus larji

Idiopathiques , ' (vertige laryngé de M. Charcot).

' Paralysie unilatérale ou bilatérale.

! l'hystérie, l'alaxie locomotrice.

la compression du ou des récurrents.

Accidentels ou irritatifs, dans les corps étrangers et les végétations.

Le spasme de la glotte dans la généralité de son acception a été signalé incidemment chez l'adulte par presque tous les auteurs qui ont décrit le laryngisme de l'enfance, mais on a confondu toutes les formes du spasme et décrit même sous ce nom des troubles respiratoires dus à des altérations matérielles. L'histoire du spasme de la glotte chez l'adulte est encore à faire, et nous allons la tenter en suivant la classification que nous venons d'adopter.

Du LARYSGisME OU ICTUS LARYNGÉ OU spasmc csscntiel de la glotte chez l'adulte (vertige laryngé de M. Charcot).

C'est à M. Charcot que sont dues les premières observations de cette forme particulière de spasme essentiel {Soc. de biologie, séance du 10 novembre 1876). Assimilant les phénomènes observés chez des malades (quatre observations) au veHigo ah aure lœsa, l'éniinent clinicien les a présentés sous le nom de vertige laryngé. Le docteur Gasquet a fait connaître ensuite l'histoire d'un malade semblable à ceux de M. Ghaicot; enfin nous avons nous-mêrae publié récemment

une observation analogue (voy. i?m. des mal. de Vor. et du larynx, mars 1882) sous le nom de laryngisme ou d'ictus laryngé. Des ressemblances très-caractéristiques lient ces faits les uns aux autres; l'histoire des six malades est la même, à quelques différences près; il s'agit toujours d'adultes qui, avec ou sans phénomène prémonitoire, sont frappés subitement d'occlusion spasmodique de la glotte, occlusion suivie, dans les petits accès, d'étourdissements, dans les grands, de perte complète de connaissance, et souvent de convulsions épileptiformes de la face et des membres. Quelquefois une sensation de brûlure ou de chatouillement au niveau du larynx précède d'un instant la crise spasmodique; mais cette espèce d'aura ne se manifeste pas toujours. L'accès rappelle le vertige épileptique : le malade reprend presque immédiatement connaissance, mais ne reste nullement hébété. M. Charcot, qui donne à celte affection le nom de vertige laryngé, reconnaît cependant qu'il n'y a pas de vertige proprement dit, mais perte de connaissance, ce qui justifierait plutôt l'assimilation au petit mal qu'à la maladie de Menière.

On ne saurait pourtant admettre la nature comitialedu mal, car les malades avaient tous dépassé l'âge moyen de la vie lors du premier accès, et la plupart ont complètement guéri ; un seul a succombé pendant l'accès. Cependant le caractère essentiellement nerveux de l'affection ne pourrait être contesté : ainsi, chez notre malade, sujet à de petits et à de grands accès, l'un des plus graves a été causé par un bruit subit entendu dans la rue; dans une autre occasion, se trouvant sur un bateau qu'un second bateau croisa tout à coup, il éprouva un trouble visuel qui détermina le spasme et l'étouffement. Quelquefois, il est vrai, ce sont des agents irritants, tels que l'inspiration d'un air chargé de fumée ou de poussière, qui excitent le larynx, mais le plus souvent la cause immédiate des crises reste inconnue. Ces crises sont, en général, précédées d'une trèslégère quinte de toux, ou plutôt de quelques petites secousses sèches rappelant la fin d'un accès de toux de coqueluche ; elles surviennent aussi sans aucun signe prémonitoire, avec une soudaineté et une intensité variables : l'individu perd d'emblée connaissance et tombe instantanément. C'est cette espèce de sidération qui nous a conduit à désigner ce genre de spasme sous le nom d'ù"<i<s laryngé, nom générique qui caractérise le phénomène sans en préjuger la nature.

Dans l'intervalle des crises, les malades jouissent de la plénitude de leur sauté ; ils n'ont ni toux, ni oppression, ni troubles respiratoires d'aucun genre.

Il ne nous paraîtrait guère admissible de comparer ces crises à la syncope que l'on peut produire chez des animaux par excitation du laryngé supérieur, car le cœur continue à battre pendant la plupart des accès. Il n'y a même pas, à proprement parler, d'asphyxie, mais bien de l'apnée, et la soudaineté des accidents ne permet pas de les attribuer à l'absence d'oxygénation du sang. A notre avis d'ailleurs, il serait inutile de forcer l'interprétation ; il faut prendre la névrose pour ce qu'elle est, du laryngisme à apparition foudroyante avec réflexe cérébral; son histoire est encore trop incomplète pour tenter une analyse définitive, et avec le petit nombre de faits que l'on possède on s'exposerait à des contradictions ultérieures. L'important est de signaler l'existence chez l'adulte d'une sorte de laryngisme analogue à celui de l'enfance et idiopathique en ce sens qu'il peut survenir, persister et disparaître, ou bien tuer le malade, sans qu'il soit possible de le rattacher à une affection concomitante quelconque.

Avant de quitter ce sujet, nous rappellerons qu'on trouve dans les statistiques officielles de mortalité de tous les pays, sous la rubrique de spasme de la glotte,

à côté d'un nombre relativement considérable d'enfants, quelques chiffres plus ou moins restreints se rapportant à des adultes des deux sexes. Mais les constatations des bulletins de mortalité sont bien souvent inexactes, et, en ce qui concerne les troubles glottiques, les erreurs de diagnostic sont particulièrement fréquentes. On ne saurait donc affirmer que parmi les cas de mort atti'ibués au spasme de la glotte il y en ait qui se rapportent au laryngisme essentiel dont nous parlons. Nous ne signalons ici que les faits dîiment observés, vérifiés au laryngoscope et qui ne permettent aucun doute.

Paralysie des muscles respiratoires nu larynx. La paralysie des muscles respiratoires du larynx sans altération primitive est une afl'eclion peu commune, comme toutes les [paralysies myosthéniques du reste, dont le cadre tend à se restreindre au fur et à mesure que les faits sont plus attentivement analysés. Les quelques examens post mortem pratiqués jusqu'à ce jour dans des cas de paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs ont démontré que, le plus souvent, il y a eu altération matérielle du tissu musculaire ; toutefois on peut admettre que la paralysie dite essentielle existe pour ces muscles respiratoires comme elle existe pour ceux de la phonation. Dans certains cas, les altérations des muscles ne surviennent probablement que vers la fin de l'affection; il n'en est pas moins vrai que bon nombre d'observations ont été publiées sous le titre de paralysie essentielle des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs qui ne méritaient pas ce nom. La fréquence de cette interprétation erronée s'explique par la confusion commise entre Vimmobililé et la paralysie : à l'examen laryngoscopique on constate le défaut d'écartement actif, pendant les mouvements respiratoires, d'une ou des deux cordes vocales, alors que le phénomène n'est pas dû au spasme des constricteurs, et la glotte ne présentant aucune lésion visible, on en a conclu à la paralysie essentielle des dilatateurs. Tout en admettant qu'il en soit réellement ainsi quelquefois, il est nécessaire de restreindre ce cadre, les faits nous paraissant, en vérité, encore très-insuffisamment étudiés. 11 est d'abord une circonstance digne de remarque, c'est que la paralysie des muscles phonateurs, c'est-à-dire des muscles tenseurs et constricteurs de la glotte, guérit le plus souvent, tandis que l'altération décrite sous le nom de paralysie essentielle des muscles dilatateurs est, pour ainsi dire, invariablement persistante et inguérissable. C'est que, selon toute apparence, dans la majorité des cas, il y a des lésions matérielles qui échappent à la vue; les rares autopsies qui ont été faites jusqu'ici tendent à le prouver. Cette réserve posée, nous décrirons sous le nom adopté par les auteurs l'altération fonctionnelle qui nous occupe, parce qu'en réalité quelques-unes des observations paraissent en attester l'existence.

La paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs peut être bilatérale ou unilatérale; cette seconde variété est, la plus fréquente. Admise théoriquement par Eftmûller, Ley et Trousseau, c'est Gerhard qui, le premier, a décrit l'état de la glotte vue au laryngoscope dans la paralysie des abducteurs, et cependant il s'agissait dans ce cas d'une compression des deux récurrents par un goitre et non de paralysie myopathique. Depuis cette époque, une quarantaine de faits ont été publiés; dans tous les cas on avait constaté V immobilité des cordes vocales ou d'une des cordes vocales; quelques-uns de ces faits étaient réellement des paralysies proprement dites. L'autopsie, rarement pratiquée, nous venons de le dire, a montré les muscles pâles, dégénérés, tantôt fibreux, tantôt graisseux (Mackenzie, Riegel), ayant perdu leur striation transversale. Que dire cependant de ce cas où un des muscles crico-aryténoïdiens était baigné dans du

pus provenant d'un abcès développé aux dépens du périchondre du cricoïde, avec altération de l'articulation crico-aryténoïdienne? C'est bien à tort que des cas de ce genre sont décrits sous le nom de paralysie, et nous dirons en passant que les lésions de ï articulât io7i crico-aryténoïdienne doivent être une des causes les plus fréquentes de l'immobilité des lèvres de la glotte, interprétée comme paralysie.

Véiiologie de l'affection est très-obscure. Mackenzie invoque la situation superficielle des muscles crico-aryténoidiens postérieurs, qui seraient exposés ainsi à des vulnérations produites par le passage de bols alimentaires durs ou irritants; les boissons très-chaudes ou très-froides paraîtraient avoir aussi leur part d'action. A côté du contact de liquides glacés, on place la dialhèse rhumatismale qui, il faut bien l'avouer, ici comme pour bien des affections dont nous ne connaissons pas la cause réelle, sert à masquer notre ignorance. La syphilis a été invoquée assez souvent; il en est de même de l'hystérie, et cette fois au moins la dénomination de paralysie est justifiée. Nous ferons remarquer seulement à cette occasion, pour démontrer la rareté des paralysies réelles, que, dans les observations publiées jusqu'à ce jour, les hommes figurent pour le plus grand nombre.

Symptômes. L'affection qui nous occupe est caractérisée par une dyspnée continue qui augmente par les mouvements et pendant le sommeil. A l'état de veille, le malade lait des efforts volontaires pour dilater la glotte, et, cet agent cessant d'intervenir pendant le sommeil, c'est à ce moment que se produit surtout le cornage inspiratoire et la dyspnée. Elle devient parfois extrême et il survient de véritables accès de suffocation qui menacent la vie du malade. L'expiration est en général aisée {voy. pour explication plus haut). La voix reste normale ou à peu près, ce qui, pour le diagnostic, est un élément d'appréciation important. Au laryngoscope, tantôt l'une, tantôt les deux cordes vocales sont rapprochées de la ligne médiane dont, pendant les efforts inspiratoires, elles ne s'écartent que très-faiblement ou bien ne s'écartent point, selon qu'il y a parésie ou paralysie. Lors({ue l'altération est bilatérale, ou ne constate pas l'immobilité absolue ; il reste au passage de l'air un léger pertuis dans la portion interaryténoïdienne de la glotte , qui , s'il vient à s'effacer, conduit nécessairement à la mort par asphyxie; mais, en général, la trachéotomie est pratiquée avant que la paralysie bilatérale soit devenue complète.

Le début de cette affection paraît être brusque ; c'est à l'occasion d'un mouvement de déglutition ou au milieu d'un effort vocal ou d'un accès de toux que les premiers troubles respiratoires se manifestent. Une fois établis, ils peuvent persister pendant des années et rester stationnaires ; d'autres fois, ils s'aggravent au contraire progressivement et imposent alors l'ouverture des voies de l'air. Lorsque les troubles respiratoires durent longtemps, les malades maigrissent et pâlissent, et ils sont incapables d'aucun effort musculaire. Quelques malades ayant refusé obstinément toute intervention chirurgicale sont mort d'épuisement, quoique bien plus souvent la mort arrive dans un accès de suffocation.

Le pronostic de cette affection est donc toujours sérieux à cause de la gêne apportée à l'une des fonctions les plus importantes de l'économie; toutefois, il faut savoir qpie la guérison, dans quelques cas rares, a pu être obtenue au moyen d'un traitement approprié et bien dirigé.

Le diagnostic sera généralement facile à l'aide de l'examen laryngoscopique; sans ce moyen d'investigation, la dyspnée et le cornage inspiratoire pourraient être rapportés à des végétations ou à un œdème de la glotte, et surtout à un

spasme des constricteurs. [L'intégrité du vestibule du larynx et des cordes vocales permettra, en général, de rejeter les deux premières interprétations; quant au spasme des constricteurs de la glotte, il se révèle bien au laryngoscope par le rapprochement des cordes vocales, ainsi que la paralysie des dilatateurs, mais les affections spasmodiques sont intermittentes comme les troubles respiratoires auxquels elles donnent lieu.

On ne confondra pas non plus avec l'affection qui nous occupe le rapprochement pour ainsi dire physiologique des cordes vocales que l'on observe chez certaines personnes lors du premier examen laryngoscopique : il suffira de faire respirer largement le malade ou de prolonger un peu cet examen pour voir les lèvres de la glotte s'écarter l'une de l'autre. Enfin, nous ne ferons que signaler comme très-facile à éviter l'erreur qui pourrait faire prendre une paralysie des constricteurs pour celle des dilatateurs, car, dans le premier cas, la glotte est largement ouverte, tandis que ses lèvres sont rapproche'es dans le second.

Paralysie d'un seul abducteur. Les causes de cette paralysie sont à peu près les mêmes que celles de la paralysie bilatérale; Mackenzie signale en outre les inflammations catarrhales de la muqueuse laryngée et l'irritation d'une corde vocale par le contact d'un corps étranger. Les troubles respiiatoires auxquels elles donnent lieu sont moins accentués ; en outre, au laryngoscope, on constate l'immobilité d'une corde vocale seulement. Cette immobilité pouvant être produite également par la compression du récurrent, par une tumeur intrathoracique (ganglions, bronchite, anévrysme, tumeurs malignes), c'est avec cette affection qu'on pourra surtout la confondre.

Ce que nous avons dit de la longue durée de la paralysie bilatérale peut également s'appliquer à la paralysie unilatérale, sauf le cas où celle-ci reconnaît pour origine une irritation de la corde vocale. On la voit alors guérir d'ellemême au bout de quelques jours, tandis que dans les autres cas il faut avoir recours pendant longtemps à l'électrisation méthodiquement appliquée, ainsi qu'à un traitement général, s'il y a lieu.

Traitement. Nous avons déjà signalé chemin faisant com.ment la trachéotomie pouvait être opposée à cette maladie à titre d'opération d'urgence et simplement palliative. — Burow, sur 54 observations qu'il a réunies, l'a trouvée pratiquée 17 fois et Tobold a noté trois trachéotomies pour 6 cas de paralysie. La marche de l'affection, qui est le }dus souvent chronique, montre qu'il n'y a aucun intérêt pour le malade à différer l'intervention chirurgicale lorsque les troubles respiratoires sont assez graves pour porter atteinte à la santé générale par leur persistance ou pour amener subitement la mort par leur intensité. La canule une fois mise en place, l'examen laryngoscopique permettra seul de dire le temps pendant lequel elle devra y être laissée; en général cependant, ce ne sera qu'au bout de plusieurs mois qu'on pourra songer à en tenter l'ablation, mais parfois aussi plusieurs années s'écouleront sans qu'aucun changement soit survenu dans l'état des cordes vocales ; enfin, dans un certain nombre de cas, le malade gardera sa canule toute la vie.

Les méthodes curatives sont ici peu nombreuses et peu efficaces : indépendamment de l'électrisation à laquelle on devra avoir recours dans la plupart des cas, on s'assurera que la paralysie n'est pas sous la dépendance de l'hystérie ou de la syphilis, auxquels cas le traitement général de ces affections serait indiqué.

Troubles des muscles respiratores de la glotte dans l'hystérie. 11 est généralement reconnu que la plupart d'accès d'hystérie se compliquent de spasme

et de paralysie de la glotte sans que, dans l'immense majorité des cas. ces phénomènes deviennent réellement inquiétants. L'occlusion de la glotte chez les hystériques survient au début ou au cours de la crise ; elle est intermittente, permet par conséquent à la malade de respirer et se termine par quelques inspirations bruyantes.

Dans quelques cas l'occlusion de la glotte constitue le seul phénomène de la crise histérique et affecte alors toute l'apparence d'un trouble grave. Nous avons observé plusieurs faits de ce genre et on en trouve décrits dans bon nombre d'auteurs.

Les manifestations hystériques laryngées peuvent être de deux sortes, des paralysies ou des contractures; mais, à l'inverse de ce que Ton observe pour les autres muscles de la vie de relation, les paralysies sont ici les plus fréquentes et les contractures revêtent le plus souvent la forme intermittente. Nous avons donc à signaler successivement les paralysies hystériques laryngées et le spasme de la glotte d'origine hystérique.

Paralysies hystériques. Ces paralysies peuvent se montrer dans des conditions fort différentes; quelquefois elles existent seules en l'absence de toute autre manifestation nerveuse, chez des femmes qui ne présentent ni anesthésie, ni contracture, et qui ne sont pas sujettes aux attaques de nerfs, mais cbez lesquelles il existe une excitabilité telle que la moindre influence morale ou physique suffit pour la faire naître; c'est dans ces conditions que la peur, un chagrin profond et subit, ou, inversement, une joie inespérée, en sont le point de départ; d'autres fois, les paralysies sont provoquées par des causes toutes matérielles, l'ingestion de boissons froides ou chaudes, riniluence du froid extérieur, un traumatisme léger portant sur le cou ou la bouche ; une laryngite peu intense, qui chez tout autre sujet passerait inaperçue, peut faire paraître les accidents à son tour. Les troubles menstruels (aménorrhée, dysménorrhée, arrêt subit des règles) ont aussi une influence manifeste sur leur développement et sont l'un des nombreux indices des liens étroits qui unissent l'appareil génital à l'organe de la voix.

Des deux groupes de muscles du larynx, phonateurs et respirateurs, les premiers sont beaucoup plus fréquemment atteints que les seconds, eu sorte que le principal système qui traduit cette paralysie au dehors est l'aphonie.

Celle-ci peut être complète, et alors la malade ne parle que par chuchotement, ou bien au contraire incomplète : la voix est alors sourde, étouffée, à demi éteinte.

Quelques malades ayant perdu complètement la faculté d'émettre les mots parlés peuvent encore chauler, certaines même recouvrent la voix pendant le sommeil et rêvent tout haut. Ce singulier contraste, qui n'existe aussi prononcé dans aucune autre affection laryngée, peut se retrouver également pour la toiuc, qu'il n'est pas rare de voir garder un timbre sonore, parfois même éclatant, aboyant. Nous nous bornons à ce simple exposé des troubles phonateurs dont la description complète ne doit pas trouver place ici {voy. Yoix', et que nous ne mentionnons que parce que les troubles des muscles respirateurs, les seuls qui nous occupent ici, se compliquent souvent de troubles phonateurs.

Les muscles respirateurs peuvent être pris isolément ou en même temps que les phonateurs, la respiration est alors courte, superficielle, fréquente; ces troubles augmentent à l'occasion des mouvements, de la marche, de l'effort, et à la dyspnée habituelle peuvent alors se joindre du cornage et du tirage. Ces accidents se reproduisent chaque fois que la malade s'expose à la cause qui les

provoque, et leur persistance en l'absence de tout examen laryngoscopique est un bon moven de diagnostic avec le spasme byste'rique.

Au laryngoscope ce qui frappe tout d'abord, c'est la bilatéralitéde la paralysie, qui peut porter sur tous les muscles du larynx, mais surtouf sur les cricothyroïdiens et les thyro-aiTténoïdiens latéraux, et qui se révèle ici avec ses caractères liabituels; nous n'avons pas à y revenir. La muqueuse laryngée est le plus souvent normale, les cordes vocales revêtent alors leur couleur blanc nacré babituelle; quelquefois cependant elles sont parcourues par de petites arborisations vasculaires ou mêmes complètement rosées. M. Poyet (thèse 1877) dit n'avoir rencontré cette teinte que dans les cas de paralysie du crico-aryténoïdien latéral, et il explique cette particularité par le défaut de tension de la muqueuse de la corde vocale qui laisse alors voir par transparence la coloration du muscle sous-jacent.

Le début de la paralysie est toujours subit; il peut se montrer immédiatement après l'action de la cause occasionnelle ou bien à quelques heures de distance ; souvent aussi c'est le matin au réveil que les malades s'aperçoivent qu'elles ne peuvent plus émettre un son. La marche et la durée en sont des plus variables : tantôt elle ne dure que quelques heures, disparaissant pom' se reproduire plusieurs fois de suite, mais souvent aussi elle persiste pendant des mois et même des années. Ce qu'il importe de savoir, c'est que la guérisou peut être espérée après de longues années et qu'elle est alors habituellement subite et complète.

Tous les moyens de traitement applicables à l'hystérie peuvent être dirigés contre celte affection; c'est à ce titre que nous citerons l'hydrothérapie, le bromure de potassium, l'électricité intra-laryngée, enfin la métallothérapie. Si dans certains cas ces médicaments réussissent, si même parfois l'émotion produite par l'application seule du miroir laryngée suffit à faire disparaître la paralysie, il est d'autres malades chez lesquelles toutes les médications échouent et qui guérissent spontanément après avoir renoncé à se faire traiter : il importe donc de ne pas se laisser surprendre par ces guérisons inespérées et de les prévoir au besoin.

11 est fort rare que ces paralysies, alors même qu'elles portent sur les muscles respirateurs, s'accompagnent de troubles dyspnéiques assez intenses pour imposer la trachéotomie; leur persistance cependant peut entraîner, à la longue, des altérations graves de la santé qui nécessitent une intervention chirurgicale, mais, nous le répétons, ces cas sont tout à fait exceptionnels.

Spasme hystérique. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos des circonstances qui favorisent le développement des paralysies laryngées d'origine hystérique nous permettront d'être bref sur celles qui président à la production des spasmes, car elles sont à peu près les mêmes.

Nous n'aurons pas en vue non plus ce spasme expérimental somnambiiîique dont il a été question dans les derniers temps et qu'on fait naître en excitant la peau de la région laryngée chez les femmes en état à'hyperexcitahilité neuromusculaire (Charcot).

Ainsi entendu le spasme hystérique peut-être inspiratoire ou expiratoire.

Ce dernier est l'un des éléments constitutifs de cette toux qui, vu les conditions dans lesquelles on l'observe, a reçu le nom de toux nerveuse, de toux hystérique; nous disons un des éléments, car à lui seul il ne peut la produire; il intervient seulement pour produire ce timbre rauque, aboyant, si caractéris-

tique, mais la cause même des quintes réside peut-être dans l'hyperesthésie larynge'e qui accompagne fréquemment ce spasme expiratoire.

Le spasme inspiratoire, beaucoup moins fréquent que le précédent, mais beaucoup plus grave, au moins en apparence, procède par accès survenant à intervalles irréguliers, de durée variable, et souvent sans cause sérieuse appréciable, ou bien à l'occasion de ces accidents que nous avons énumérés plus haut.

Peu intense, il est caractérisé simplement par une inspiration un peu bruyante et par une dyspnée légère; mais, lorsqu'il acquiert une intensité véritable, on assiste au type classique de l'accès du spasme glottique dans lequel rien ne manque, depuis le cornage inspiratoire jusqu'à la menace de suftocation et même jusqu'à la perte de connaissance. L'accès atteint rarement un tel degré d'acuité, mais il est assez fréquent de voir une série d'accès se succéder et constituer une véritable attaque de spasme. L'aspect de la malade devient alors réellement effrayant ; cependant il importe de ne pas se laisser surprendre par ces accidents qui sont plus émouvants que réellement redoutables, l)ien qu'ils aient déterminé parfois la trachéotomie qu'avec un peu moins de précipitation et un peu plus de sang-froid on aurait pu éviter, selon nous au moins.

En général on aura recours aux révulsifs généraux et locaux, aux inhalations de vapeurs chaudes, enfin aux inhalations d'élher ou de chloroforme, qui font très-souvent disparaître la contracture des muscles adducteurs de la glotte.

Troubles des muscles respiratoires de la glotte pains l'ataxie tocoMOTRiCE. L'existence de troubles laryngés dans l'ataxie locomotrice, signalée pour la première fois par M. Féréol, en 1868, n'est plus contestée aujourd'hui; des observations relativement nombreuses venues de divers côtés ont permis d'en tracer une image d'ensemble. Le laryngisme se complique alors très-souvent de toux nerveuse et de paralysie partielle de la glotte. Le fait seul qu'à l'autopsie on a constaté plusieurs fois une atrophie de l'un ou des deux récurrents et même du pneumogastrique implique nécessairement l'idée que ces nerfs ont dû subir un travail inllammatoire qui, selon les diverses phases du processus irritatif, a donné lieu tantôt à du spasme, tantôt à de la paralysie des muscles du larynx ou même aux deux états simultanément. Nous avons insisté sur ce point, qu'on ne saurait du reste assez mettre en relief, que le même tronc nerveux, le récurrent, anime, selon les fibres qui le composent, des muscles dilatateurs et des muscles constricleurs de la glotte, et que, par conséquent, à des moments divers de l'évolution du travail morbide, il doit survenir dans ces muscles des phénomènes opposés. De là la difficulté d'un diagnostic : spasme aujourd'hui, paralysie le lendemain, les muscles de la glotte pouvant subir ces diverses atteintes simultanément ou successivement. Nous venons d'expliquer comment le spasme et la paralysie peuvent, au point de vue de la respiration, produire les mêmes phénomènes de dyspnée; il serait donc inutile d'y revenir.

Dans une excellente analyse {Revue de médecine, 1881), M. Cherkowsky a reproduit m extenso toutes les observations parues sur le spasme de la glotte dans l'ataxie et qui sont au nombre de 18 (Cruveilher, 1 ; Féréol, 4; Bail, 1 ; Vulpian, 1 ; Jean, 1 ; Boudin, 2; Krishaber, 4; Charcot, 2; Keller, 2).

Ces crises glottiques n'atteignent pas d'emblée leur maximum d'intensité : au début, elles se bornent à quelques quintes de toux spasmodiques, avec reprises coqueluchoïdes accompagnées d'une gêne respiratoire variable, depuis

l'inspiration sifflante jusqu'au cornage, La situation s'aggrave à mesure que les accès se répètent; toutefois, le laryngisme étant moins un phénomène à phases progressives qu'un accident à formes multiples, les troubles légers du début reparaissent, même dans les dernières périodes de l'ataxie. 11 en résulte qu'il faut classer les accidents : la petite crise, que constitue un simple accès de toux ; la crise moyenne dans laquelle la toux se complique de spasme et de ralentissement du pouls, avec nausée et vertige ; la grande crise, très-grave, dans laquelle les accidents précédents sont suivis d'apnée complète avec perte de connaissance, convulsion épileptiforme et mort imminente par asphyxie et syncope. C'est en présence d'une situation semblable que nous avons été amené à pratiquer sur un malade l'ouverture des voies respiratoires, fait unique jusqu'aujourd'hui dans l'ataxie (voy. Annal, des mal. de Vor. et du larynx, novembre 1880).

Comme dans le laryngisme idiopathique, les crises surviennent le plus souvent sans phénomène prémonitoire ; les causes les plus diverses peuvent les déterminer : un refroidissement, un simple saisissement par l'attouchement d'un corps froid, l'irritation que produisent des aliments épicés, des odeurs fortes, ou bien une émotion soudaine, une impression vive, etc

La durée des crises varie de quelques secondes à plusieurs minutes. Selon M. Cherkowsky , les attaques surviennent plutôt le jour que la nuit ; leur fréquence est d'ailleurs très-variable ; on a observé jusqu'à 50 crises en viugtquatre heures (2* observation de M. Féréol).

Le phénomène morbide que nous décrivons est le plus souvent, dans ses relations avec le tabès dorsalis, un signe précurseur, et persiste alors que la maladie générale est confirmée. Si l'on admet comme symptôme pathognomonique de l'ataxie locomotrice l'incoordination des membres inférieurs, on voit qu'en bien des cas le laryngisme a précédé cette incoordination d'un temps qui variait d'un à treize ans. Le laryngisme est donc un très-utile élément pour le diagnostic du lahes dorsalis, dont le cadre nosologique a le triste privilège de s'étendre de plus en plus au fur et à mesure qu'on en approfondit l'étude.

Spasmes et paralysies par la compression dc ou des récurrents. Nous nous sommes efforcés, dans la première partie du présent article, d'étudier la différence, au point de vue physiologique, entre les paralysies et les spasmes de la glotte, les unes et les autres pouvant être provoquées par des lésions du ou des récurrents. C'est ici d'en rappeler les conclusions au point de vue de l'observation clinique.

Tous les auteurs attribuent la gêne de la respiration à la paralysie du récurrent, dans les cas de compression de ce nerf par des tumeurs (anévrysme de l'aorte, ganglions bronchiques, tumeurs malignes, hypertrophies de la glande thyroïde, abcès du cou, etc.). 11 en est certainement ainsi dans quelques cas; dans d'autres, au contraire, la compression du récurrent, tant que le nerf n'est pas détruit, et alors surtout qu'il est enflammé dans sa structure, donne lieu à de l'excitation, cause directe d'un spasme avec occlusion de la glotte.

Le lecteur voudra bien se reporter à ce que nous avons dit plus haut à ce sujet, et surtout tenir compte de l'action du muscle ary-aryténoïdien, dont la paralysie est unilatérale lorsqu'un seul des récurrents est détruit, tandis que ce même muscle donne lieu, au contraire, à une action bilatérale, lorsqu'au lieu d'être détruit il est excité par un travail irritatif, ce qui a souvent lieu dans les cas de compression {voy. notre communication à la Société de biologie, 1866).