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pathologie clinique et de la chimie biologique; nous serons de plus obligé de renvoyer plus particulièrement au remarquable article Glycohémik, qui logiquement doit pre'céder celui-ci. La présence du sucre dans l'urine est évidemment liée d'une façon intime à celle de ce même principe dans le sang, du moins dans l'immense majorité des cas. A moins d'admettre dans la texture même des organes urinaires l'existence d'une transformation glycosique locale dont le produit passerait dans l'urine, il faut nécessairement que la matière sucrée se trouve dans le sang avant sa pénétration dans le rein. En principe, la glycosurie est une conséquence de la présence dans le sang d'une quantité de sucre dépassant les proportions physiologiques, quelle qu'en soit du reste l'origine et l'évolution première; en un mot, elle résulte de V hyperglycémie.

Envisagée au point de vue exclusivement séméiologiqne, l'étude de la glycosurie se divise en deux problèmes successifs :

l" Reconnaître et doser la matière sucrée des urines;

2° Interpréter nosologiquement la valeur de ce phénomène.

g 1. RECONNArSSANCE ET DOSAGE DE LA MATIÈRE SUCRÉE DAXS LES URIiNES. A. Phénomènes qui peuvent faire anp poser l'existence de la glycosurie. Certaines circonstances spéciales propres soit à iaçlycosurie elle-même, soit à la glycémie qui la précède et l'accompagne, doivent faire soupçonnerrexistence du sucre dans l'urine.

Polyurie. Le plus communément, le glycosurique est en même temps polyurique ; la relation entre l'existence du sucre dans l'urine et l'hypersécrétion urinaire est tellement fréquente que polyurie et diabète semblent avoir été longtemps confondus avec k glycosurie proprement dite, qui n'est pourtant qu'un épiphénomène de ces états morbides. Il existe une polyurie simple [voy. le mot Dl^hète), et il existe une polyurie diabétique; mais cependant, lorsque la polyurie est constatée, il est toujours prudent de rechercher la présence possible du sucre par les procédés que nous étudierons plus loin.

La quantité d'urine e.xcrétée dans les vingt-quatre heures chez les glycosuriques a été fort différemment évaluée, et l'on ne saurait attacher une très-vive créance aux chiffres cités par les anciens auteurs et qui ne s'élèvent pas à moins de 100 litres (Fonseca). 78 litres (Baumesl, 67 litres (Michelot), d'après un tableau inséré par M. Jaccoud dans sou article Diabète {Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. II, p. 258). L'on admet généralement aujourd'hui que les chiffres de 25 à 30 litres d'urines excrétées dans les vingt-quatre heures constituent un maximum exceptionnel dans la polyurie diabétique, que 12 ti 15 litres sont déjà un chiffre considérable et que, dans la très-grande majorité des cas, on n'observe guère qu'tme sécrétion variant de 5 à 10 litres. C'est déjà une quantité élevée, et pour l'apprécier plus physiologiquement, il convient de la rapporter au poids total du corps, en partant de ce principe qu'à l'état normal l'homme exhale en général 20 centimètres cubes d'urine par kilogramme de son poids, soit 1200 à 1500 centimètres cubes pour un adulte de (30 à 65 kilogrammes : si donc le même individu vient à rendre -4000 ou 5000 centimètres cubes d'urines dans les vingt-quatre heures, soit 4 ou 5 litres, il sera atteint d'une polyurie représentant 66 ou 85 centimètres cubes par kilogramme, s'il pèse 60 kilogrammes, 61 ou 75 centimètres cubes par kilogramme, s'il en pèse 65. Ces données, pour être sérieurement évaluées, doivent, on le comprend, ne pas porter sur un examen unique, mais sur toute une série. De plus, il est nécessaire d'évaluer très-exactement la quantité d'urine rendue par

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le malade et, pour ce faire, de l'inviter à uriner dans un vase jaugé, ou du moins d'y transvaser l'urine avant de la jeter. Les polyuriques ont, comme bien des malades, une tendance à exagérer leur situation en plus ou en moins suivant la tendance de leur esprit, et le clinicien, mis en garde sur ce sujet, ne s'en rapportera qu'à des données numériques précises.

La polyurie constitue-t-elle un élément grave dans la glycosurie ? Non, d'une façon absolue, et l'on peut dire avec Boucbard qu'elle est au contraire une sauvegarde du glycémique. Le sucre existant en excès dans le sang, et ne pouvant y rester sans entraîner des altérations graves des tissus et désorganiser leurs fonctions, la voie la plus prompte d'élimination réside toujours dans l'excrétion urinaire. Tandis que la sueur, émonctoire complémentaire de la sécrétion urinaire ne peut guère soustraire à l'économie que 5 grammes environ de sucre par litre, le même volume d'urine peut en entraîner de 120 à 1 40, 140 étant un maximumv puisque cette proportion constitue, d'après Recker, la limite de saturation de l'eau par le sucre.

On a prétendu que parfois la polyurie était arrivée à un degré tel que la quantité de liquide excrété dépassait celle des liquides ingérés On l'expliquait en admettant une déperdition rapide de tous les liquides de l'organisme. Une pareille rupture d'équilibre, si elle existait, ne pourrait se maintenir, mais lefait paraît controuvé. La proportion inverse est plus rapprochée de la vérité, lorsque l'excrétion sudorale est abondante, et le plus généralement la quantité d'urine émise en vingt-quatre heures est inférieure à celle des liquides ingérés ou an ive quelquefois à lui être sensiblement égale.

La polyurie n'est pas toujours en proportion directe avec la quantité de sucre contenue dans le sang; elle ne le pourrait être que dans le cas où l'urine excrétée serait toujours à saturation, où la glycosurie serait par conséquent à son maximum, ce qui est l'exception, ainsi que nous le verrons tout à l'heure en évaluant la quantité de sucre contenue d'ordinaire dans l'urine des glycosuriques.

Aspect. Les urines contenant du sucre peuvent varier d'aspect, en général elles sont beaucoup moins colorées que les urines normales, et cela surtout dans le cas de polyurie, car une même quantité de la matière colorante physiologique se trouve alors diluée dans une beaucoup plus grande quantité de liquide. Cependant le fait n'est pas constant, ainsi que l'indique nettement Bouchardat, que l'on doit citer toutes les fois qu'il est question de glycosurie. Parfois les urines ont au conlraire une couleur fortement ambrée en raison de la présence de matières colorantes de la bile ou parce qu'elles prennent une teinte empruntée aux boissons dont le malade a fait usage, aux substances alimentaires ou médicamenteuses qu'il a ingérées, D'autres urines sucrées, pâles après leur émission, foncent en couleur par la conservation; il paraît probable que cette circonstance est due à l'oxydation de ses principes immédiats et peut-être, dans certains cas, à des composés ammoniacaux (Bouchardat). L'augmentation de la matière colorante dans l'urine de quelques glycosuriques tiendrait, suivant l'illustre professeur, soit à ce que les malades éliminent les principes autrement qu'a l'état normal, la fonction du rein étant troublée, soit à ce que ces substances seraient incomplètement modifiées dans le sang.

Densité. La densité de l'urine normale n'est pas fixe, on le sait; elle varie suivant les moments de la journée, les heures des repas, le mode d'aiimentation, l'activité de l'excrétion sudorale. etc., la moyenne des vingt-quatre heures étant cependant regardée comme sensiblement de 1020 chez l'adulte. Dans

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l'urine glycosurique, la densité est généralement plus élevée qu'à l'état normal, elle a pu atteindre 1074 (Bouchardat), et même H M (Gripekoven), le plus souvent elle oscille entre dOoO et 1040. On le comprend du reste, cette augmentation de densité est en fonctions de la quantité de sucre d'une part et de la polyurie de l'autre; elle est également modifiée parla présence des matériaux de la dénutrition, toujours plus abondante après le repas que pendant la péi^iode de repos digestif.

On ne saurait donc porter un jugement sérieux sur cette densité qu'en prenant la densité de la totalité des urines excrétées dans les vingt-quatre heures ; mais ici une difficulté se présente. Certaines urines sucrées entrent rapidement en fermentation, et leur densité diminue en proportion directe de la transformation de la matière sucrée en acide carbonique et alcool, et si cette fermentation se passe sourdement, sans donner lieu à de vives expansions gazeuses, comme dans le cas où le liquide est maintenu dans un vase ouvert, elle peut à priori passer inaperçue. En mélangeant les urines des différentes excrétions quotidiennes, on court le risque de commettre ainsi de graves erreurs en moins.

Le mieux serait alors de prendre la densité de l'urine émise chaque jour à une heure déterminée, et principalement à une période éloignée du repas. On pourrait aussi prendre la densité à différentes périodes de la journée, on aurait ainsi une échelle intéressante des oscillations diurnes et, en rapportant ces difiérentes densités au volume de l'vu-ine émise par les mêmes mictions, on pourrait, au moyen d'un calcul assez simple, obtenir la densité moyenne des vinft-quatre heures.

D'une façon générale, une urine très-pâle, par conséquent pauvre en substances extractives, et dont la densité dépasse 1030, a beaucoup de probabilités d'être une urine sucrée. C'est là une donnée d'observation clinique rarement conlrouvée. Nous étudierons plus loin si l'on peut déduire du chiffre fourni par le densiraètre la quantité de sucre que contient une urine.

Odeur. Par elle-même, l'urine sucrée n'a pas d'odeur spéciale, elle perd même en partie l'odeur de l'urine normale en raison de la moindre quantité proportionnelle des principes fixes. Mais, par la fermentation spontanée, elle peut acquérir une odeur très-caracténstiqne d'aldéhyde, odeur caractéristique qu'exhale la personne tout entière des glycosuriques gravement atteints. Elle est due également à Tacétone que renferment leurs urines en quantité notable. L'odeur peut être franchement alcoolique même, surtout lorsque les malades absorbent, dans un but thérapeutique ou par goût, des quantités exagérées de liquides alcooliques.

Saveur. La saveur de l'urine des glycosuriques a caractérisé longtemps l'unique moyen de diagnostic usité par les cliniciens. Quelque répugnant qu'il puisse être, ce mode de recherche a quelque valeur, mais est fort avantageusement remplacé et n'est plus guère usité. La saveur d'une urine fortement sucrée est facilement appréciable, mais telle urine cependant riche en sucre peut n'éveiller qu'une sensation gustative douteuse, si elle contient également une forte proportion de matières extractives.

Enfin il est des urines, qui n'éveillant aucune sensation sucrée, contiennent cependant un produit considéré naguère comme un sucre spécial insipide, sur lequel nous aurons à revenir et qui n'est en réalité qu'une combinaison de la «Ivcose avec le chlorure de sodium des urines. 11 en est de même de la lévulose

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et de l'inosite, autres sucres également constatés dans les urines et qui n'ont point la saveur spéciale de la glycose.

Réaction acide. Le plus généralement, les urines des glyconiriques ont une réaction acide au moment de l'émission, et cette acidité est très-fortement prononcée lorsque la quantité de sucre est considérable. Dans tous les cas, elle augmente par la conservation en raison de la formation des acides lactique, butyrique, acétique, formique. C'est également à la présence de l'acide lactique en excès des urines glycosuriques qu'est due la réaction très-vive que nous venons d'indiquer même dans le liquide fraîchement excrété. Bouchardat a démontré que l'existence de cet acide est toujours proportionnelle à la quantité de sucre contenu dans l'urine et qu'elle diminue avec lui. Par contre, on cite quelques cas très-rares dans lesquels l'urine sucrée a fourni la réaction alcaline ; ce fait est très-probablement dû à l'action des alcalins à haute dose dont font parfois usage les glycosuriques, en particulier sous la forme des eaux bicarbonatées (Vais, Vichy, etc.), mais cet effet est de courte durée, et cesse avec la cause qui l'a produit. Ces urines alcalines ne se rencontrent probablement que dans les cas de glycosurie faible, alors que la proportion d'acides est également assez minime pour être neutralisée par l'effet des alcalins absorbés à titre médicamenteux.

Moisissures. On sait que les urines même normales, abandonnées à ellesmêmes, présentent souvent des moisissures ou végétations cryptogamiques, mais dans les urines sucrées ces productions se montrent en plus grande abondance et d'une façon à peu près constante, à ce point que quelques auteurs, Hassall en particulier, les regardaient comme un signe caractéristique de la glycosurie, assez faible pour être à peine sensible aux réactifs chimiques. Ces cellules ont une forme ronde ou ovabire mesurant dans le premier cas 0'"'",001 à 0"'",005 (1 ou 2 p) de diamètre, et dans le second 0'"'",002 (2 f/) dans le petit diamètre et O^^.OOS à O'"'",00o (3 à 5 fx) dans le grand. Les cellules circulaires affectent souvent la disposition en forme de chapelet, parfois avec branchements latéraux, ainsi qu'on peut le voir dans la figure 1. Pendant l'été ces cellules de ferment prolifèrent avec une excessive rapidité, et activent la décomposition du sucre. D'après Méhu, si l'on sème ce ferment sur une urine normale, on y voit apnaraître les végétations ordinaires de l'urine qui appartiennent au genre crypto-

at^.tf.

Fiq. i. — Ferments d'urine sucrée.

Fi?. 2.

Ferments de l'urine normale.

coccus {voy. fig. 2), ce qui tendrait à prouver que les unes et les autres appartiennent au même organisme microbique qui, suivant les milieux, végéterait de façon différente. Cette transformation des cellules de ferment n'est pas admise sans conteste; niée par Pasteur, elle e?t soulenue par Turpin, Trécul, Tulasne et Ch. Robin {Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1878, t.LXXXVl,p. 52, 54, 56, 90, 435).