C. Goitres cellulaires
La troisième est due à M. Houel {Th. d'agrég., 1860, p. \\); elle ne tient compte que du contenu de la tumeur, et à ce titre se subdivise en trois genres :
1" Tumeurs gazeuses emphysémateuses;
2° Tumeurs solides ou concrètes ;
o" Tumeurs liquides ou kystes.
En outre, chacune de ces divisions comprend un certain nombre de variétés: ainsi les tumeurs solides sont divisées en : hypertrophiques, crétacées, tuberculeuses et cancéreuses; les tumeurs liquides, à leur tour, comprennent les kystes hydatiques, séreux, lîématiques et purulents.
Ces classifications, très-simples au premier abord, sont loin de répondre à toutes les exigences de la clinique; en premier lieu, elles ont l'inconvénient de placer les unes à côté des autres comme des variétés d'un même mal des altérations de nature fort diverses, comme les kystes hydatiques, le cancer, etc. Il arrive fréqueniment, en outre, qu'on ait affaire à une tumeur de nature complexe et que l'on n'ait pas de raisons sul'fisantes pour la classer dans une catégorie plutôt que dans une autre. 11 y a longtemps déjà que Dehaën, au dire de Boyer (OE?»'. c/a'?'., t. Yll, p. 65), trouva dans un seul goitre « presque tous les genres de tumeurs : dans un endroit on voyait un stéatome, dans un autre un athérome; là était un foyer purulent, ici une hydatide, dans un autre endroit du sang, ailleurs un fluide; dans quelques points une matière gélatineuse, dans d'autres une matière calcaire, etc. « Ces cas complexes, qui sont loin d'être des exceptions, ne répondent, on le voit, à aucune des divisions de MM. Sanson, Bach et Houel, ou plutôt ils les englobent presque toutes. Jusqu'à Virchow on les considéra comme dus à la réunion fortuiîe dans une même tumeur de lésions anatomiques dissemblables et, suivant la classification adoptée, on la faisait rentrer dans tel ou tel groupe; c'est au professeur de Berlin que revient le mérite d'avoir montré le lien qui unit toutes ces lésions, d'avoir bien indiqué les phases par lesquelles elles passent, les transformations qu'elles peuvent
subir avec le temps, celles qui peuvent surgir à un moment donne', suivant que tel ou tel élément analomique est atteint plus particulièrement. D'après cet auteur, on peut toujours, étant donné un goitre, recon.stituer les diverses phases qu'il a traversées avant de présenter les caractères qu'il possède en dernier lieu. Aussi, laissant de côté pour l'instant les goitres aériens, le cancer, les tubercules et les hydaùdes du corps thyroïde, diviserons-nous, avec Virchow, les goitres en folliculaires, fibreux, vasculaires, colloïdes, kystiques et osseux.
Caractères généraux. Quelle que soit la variété à laquelle on ait affaire, tout goitre présente un certain nombre de caractères généraux que nous allons esquisser rapidement. En premier lieu nous placerons raugraeiitaliou de volume et de poids : le poids normal du corps thyroïde étant de 24 grammes au maximum, toute glande dont le poids est supérieur à celui-ci pourra être considérée comme hypertrophiée. Cette condition a dans l'espèce son importance, car, ainsi que nous le \ errons plus loin, parfois le corps thyroïde présente à l'œil nu et au microscope les mêmes lésions que certains goîties, sans que pour cela il soit possible de les ranger parmi ces derniers.
Tantôt l'augmentation de volume est à peine appréciable, si bien que l'on hésite à la qualifier du nom de tumeur; tantôt, au contraire, la glande a doublé, triplé, quintuplé de volume; dans quelques cas, elle s'accroît au point de pendre sur la poitrine en la recouvrant presque en entier ; elle atteint même les membres inférieurs, ainsi que Mittermayer {De strumis ac scrophulis Biisgensium. Diss. inaug. Eriord, 1725, tab. I, H), Gautieri (Tyrolensium, Canjnthiorum Styriorumque struma. Yindob., 1794, p. 101) et Heidenreich [Der Kropf, p. 152), en ont publié des exemples. Toutefois, ces hypertrophies considérables sont bien plus fréquentes dans le goitre endémique que dans le goitre sporadique.
Lorsque l'hypertrophie envahit uniformément la totalité delà glande, cas rare, la tumeur reproduit, en l'exagérant, la forme de l'organe; ses contours sont nettement dessinés, et, si la tumeur est peu volumineuse, la recherche du poids exact sera d'un grand secours pour faire juger du degré de l'hypertrophie. Si celle-ci prédomine d'un côté, c'est généralement au niveau des lobes qu'on observe la prédominance. Eniiu, lorsque l'hypertrophie porte exclusivement sur un lobe, celui de droite est plus souvent intéressé que celui de gauche; quant aux goitres limités à l'isthme, ils sont rares; le plus souvent, celle partie est affectée en même temps que l'un des lobes, ou bien, si elle parait l'être seule, c'est que le point de départ de la tumeur a été souvent dans l'un des lobes, près de la face interne, et. qu'en se développant elle a empiété sur l'isthme ; une coupe du goitre permettra toujours de recomiaitre le point aux dépens duquel il s'est développé.
Au lieu d'envahir tout un lobe, la production peut naître en un point trèslimité, comme la pyramide de Lalouette, ou les cornes latérales, s'isoler par la suite et n'être plus rattachée à la glande que par un pédicule long et grêle qui peut contenir des vaisseaux volumuieux. Poland* [Guy's Hosp. Rep., 1871), Liicke {Handb. d. allg. u. spec. Chirurg. v. Pitha ii. Billeroth, 1869, 11^ vol., 1" partie, 2« fasc, p. 285), font remarquer avec raison que ces goitres accessoires ne sont jamais dus à la néoforniation de tissu glandulaire eu dehors de la thyroïde, mais qu'ils sont constitués par l'hypertrophie d'une languette de tissu thyroïdien, ou bien qu'ils se montrent en des points où existaient des restes de germes glandulaires. On les trouve surtout entre l'os hyoïde et le cartilage
thyroïde, sur les côtés de l'œsophage qu'ils compriment parfois, ou au devant de la crosse aoiiique (goitre aortique de Wolfler [Wien. med. Wochenschrift- 1879, n" 8, p. 198]; ils ont souvent été pris pour des ganglions lympiialiques hypertrophiés, d'où le nom de goitres ganglionnaires qui leur a été donné par Albers (cité par Virchow, p. 207).
La surface de la tumeur peut être lisse, uniforme ; mais il est très-fréquent d'y observer des bosselures, des nodosités qui peuvent tenir, soit à ce que la tumeur a progressé par poussées, les différents points de l'organe étant envahis à des époques différentes, soit à ce que dans une tumeur uniformément développée au début la régression, la transformation ultérieure a suivi une marche inégale dans les différents points; dans ce cas, les nodosités auront apparu sur une tumeur lisse au début; dans l'autre, au contraire, la tumeur sera bosselée dès le commencement.
La consistance du goitre diffère pour chaque variété ; rappelant celle de la glande saine pour les goitres folliculaire et vasculaire, elle acquiert une dureté ligneuse dans le goitre fibreux, et se rap|iroclie de celle de la pierre dans le goUre osseux. Les goitres colloïde et kystique, au contraire, sont rénitents, élastiques, quelquefois même fluctuants. Dans les cas complexes on trouve disséminés çà et là tous les degrés de consistance que nous venons d'énumérer : ce caractère est donc un signe précieux en clinique, mais il ne faut pas lui attribuer une importance exagérée, car de nombreuses causes peuvent le modifier, et par conséquent induire eii erreur le chirurgien.
A la coupe l'aspect change complètement, suivant la variété que l'on a sous les yeux : aussi esl-il im possible d'en donner une idée générale satisfaisante. Abordons donc maintenant l'étude des diverses variétés de goitres.
Caractères particuliers. 1° Goitre folliculaire (goitre hyperplasique folliculaire, glandulaiie, glandulaire mou, vésiculaire, parenchymateux). Le goîlre folliculaire peut être pris comme type des tumeurs bénignes du corps thyroïde, et toutes les autres variétés être considérées comme des dérivés de celle-ci. Virchow en a décrit de main de maître le mode de formation dans le passage suivant : « L'hypertrophie, ou plus exactement l'hyperplasie, ne présente rien autre chose qu'une continuation des conditions naturelles de croissance. Les cellules des follicules s'augmentent par scission, et habituellement même, dans quelques endroits, ce sont les follicules eux-mêmes qui se divisent. Ainsi se produisent des bouclions solides qui se glissent au dehors, s'enfoncent dans le tissu mou, interstitiel, reproduisent de nouveaux bouchons et se ramifient de plus en plus. Le tissu interstitiel peut, de son côté, être irrité, augmenter de volume et étrangler quelques fragments de ces bouchons; toutefois, je n'ai jamais vu qu'il se soit produit ainsi de nouveaux dépôts de substance glandulaire. Sur des coupes examinées au miscroscope on obtient facilement des ligures qui montrent de petites accumulations de cellules au milieu du tissu interstitiel, mais ce sont des coupes de ces bouchons cellulaires; plus ces coupes sont épaisses, mieux on voit leur relation avec les autres follicules. Plus tard ces bouchons s'excavent, des parties liquides se séparent et ils prennent une structure vésiculeuse. Tel est le vrai goitre hyperplasique folliculaire » (p. 208 et 209). Le plus souvent quelques points seulement sont atteints de cette hyperplasie, de sorte que, si la partie intéressée est près de la périphérie, le tissu de nouvelle formation vient faire issue au dehors sous forme de nodosité; si au contraire elle est centrale, elle repousse en tous sens le tissu sain qui finit par s'atrophier. Il
arrive même parfois que ce tissu refoulé et atrophié forme une véritable coque à la partie malade qui apparaît alors comme eukystée : aussi Stromeyer {Ai^chiv fûrphysiol. Heilkunde, 1850, 9^ann., p. 85. — Handbuch der Chirurg., Freib. i. Br., 1865, t. II, 2* p., p. 594) a-t-il donné aux tumeurs de ce genre le nom de goitre glandulau'e enkysté.
Dans l'opinion de Virchow, la formation de la capsule qui a lieu aux dépens du tissu interstitiel a?2c?>?z et l'hyperplasie folliculaire proviennent du parenchyme ancien. « Il n'existe pas de kyste véritable, dit-il, bien que plus tard les nodosités puissent en produire ». Tout autre est l'interprétation donnée par Mùller {Joh. Millier. Ueber den feineren B au der Geschwuhte, 1858, p. 55), Beck {Arch. f. phgs. Heilk., 1849, 8^ ann., p. 156) et Bokitansky [Lehrh. d. path. Anat., Vienne, 1861, t. III, p. 105) : d'après eux, en effet, on aurait affaire dans ces cas à un goitre kystique dont la paroi donnerait naissance à du tissu j^landulaire à l'état embryonnaire; ce serait, en un mot, une variété de ces proliférons cystic tumeurs décrites dans d'autres organes glandulaires, la mamelle, par exemple. Ce tissu embryonnaire est d'un gris jaunâtre, très-mou, et se laisse facilement exprimer et énucléer. Les cellules qui le constituent adhèrent entre elles et forment une mosaïque réguhère à la façon d'un épithélium; elles constituent ainsi de petits saccules arrondis, ovoïdes ou ramifiés, dont le centre est occupé par un liquide visqueux; dans ce dernier baignent parfois d'abondants cristaux octaédriques d'oxalate de chaux. Les cellules embryonnaires qui entourent ces saccules ont souvent la forme de cylindres étroits, pourvus à leur base d'un prolongement ou pédicule.
Dans les goitres folliculaires ordinaires, la surface de la tumeur présente parfois des nodosités dues à son accroissement irrégulier; son volume varie avec le nombre des lobules atteints et l'activité de la prolifération. Dans certains cas même ces nodosités principales en supportent déplus petites dues à l'accroissement irrégulier des diverses parties qui les constituent. A la coupe, lorsque le goitre a eu un développement régulier, on trouve un aspect qui se rapproche sensiblement de l'état normal ; dans les cas au contraire où la tumeur est bosselée à côté de lobules normaux, on trouve des lobules hypertrophiés plus pâles, séparés des précédents par une zone fibreuse, indice d'une dégénérescence secondaire commençante.
2" Goitre fibreux (goitre fibro-aréolaire, charnu, squirrheux, des Anciens. D'après Bokitansky {Zur Anat. des Kropfes, p. 7) le goitre fibreux n'existerait jamais d'emblée; il ne serait que la transformation d'un goitre folliculaire déjà existant. Celle-ci serait due à un processus irritatif, à une sorte de thyroïdite chronique développée dans une glande malade; le fait est que celte transformation fibreuse a été obtenue à la suite d'injections irritantes pratiquées dans un but thérapeutique et que, d'autre part, la forme fibreuse ne se rencontre que chez des individus portant un goitre depuis longtemps. Dans quelques cas, on aurait observé que la tumeur diminuerait de volume, comme si elle était le siège d'une rétraction : il se passerait donc là ce que l'on a constaté dans la sclérose de divers autres organes glandulaires, le foie et les reins, par exemple. Il ne faudrait pas croire toutefois que l'apparition du tissu fibreux dans un goitre Iblliculaire soit liée fatalement à la dégénérescence totale de la tumeur: il arrive fréquemment en effet que le centre est envahi par la dégénérescence fibreuse, alors qu'à la périphérie les follicules continuent à proliférer et la tumeur à s'accroître.
Barement la totalité de la glande est envahie, ordinairement on trouve dans
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un lobe ou dans les deux des nodosités dont la densité augmente de la périphérie au centre; elles sont d'un blanc bleuâtre ou d'un blanc jaunâtre, et leur volume varie entre celui d'une noisette et celui du pomu ; elles refoulent le tissu glandulaire voisin et liuis>ent par atteindre la périphérie de l'organe. Du noyau c'c la nodosité, comme d'un centre, partent des rayons fibreux qui vont en divergeant et donnent à la coupe l'aspect d'un lubule hépatique ou d'une orange; parfois ces rayons s'arrêtent à la périphérie de la nodosité, qui est alors facilement éuucléablc; mais dans d'autres cas ils s'enfoncent dans le tissu glandulaire et vont s'anastomoser avec des rayons semblables issus des nodosités voisines. Les intervalles qui séparent ces traclus fibreux sont remplis de follicules tantôt embryonnaires, tantôt normaux, ou qui parfois contiennent de la graisse; dans tous les cas, à mesure que le nombre et l'épaisseur des tractus augmentent, les follicules s'atrophient et finissent par disparaître; à la périphérie de la nodosité quelques-uns peuvent survivre, mais ils se remplissent de matière col'oïde, et ainsi se trouvent constitués de petits kystes; dans d'autres cas, les capillaires qui rampent à la surface des follicules se rompent, de petites hémonhagies interstitielles se produisent et la périphérie de la nodosité présente un piqueté rouge qui tranche sur le fond blanc exsangue de la tumeur.
Ce tissu fibreux provient de la multiplication des éléments conjonctils intercellulaires; ces derniers augmentent d'abord de quantité, prennent un aspect transparent, comme fibrineux, qui avait fait admettre à Rokitansky 1 existence d'un exsudât fibrineux; peu à peu les éléments jeunes qui le constituent se transforment en tissu conjonctif parfait, rétractile, ce qui explique l'mduiation progressive de la tumeur, enfin elle peut à la longue s'infiltrer des sels calcaires. Au dire d'Albers {Erlaiiterungstafeln, etc., p. 509, 515, 5'25, 426. Explic. des planches, p. 22), il pourrait même s'y déposer des cellules cartilagineuses capables de donner de la chondrine par ébullitiou.
5" Goitre vasculaire. Lorsqu'on examine de près un goitre folliculaire, on observe presque toujours dans son iiitérieur une légère dilatation vasculaire intéressant surtout les petits vaisseaux, et trouvant sa raison d'être dans l'hypertrophie qui atteint les autres éléments de la glande et qui nécessite un alfiux sanguin plus considérable qu'à l'état normal; cette ectasie, en un mot, fait partie constituante des lésions qui constituent le goitre folliculaire et à ce titre elle ne doit pas être décrite à part. Aussi l'éserverons-nous le nom de goitre vasculaire aux tumeurs dans"lesquelles la dilatation des vaisseaux l'emportera sur celle des autres éléments, ou constituera à elle seule toute la tumeur. Le goitre vasculaire ainsi eu tendu comprend deux variétés, suivant que la prédominance de la dilatation porte sur les artères ou sur les veines ; dans le premier cas, le goîlre est anévrysmatique; il est variqueux dans le second.
Le goitre anévrysmalique doit son nom à Wcdtlier [Neue Heilart des Kropfes, p. 10), qui sous celte dénomination rangeait non-seulement la dilatation des artères du corps thyroïde, mais aussi celle des veines et des capillaiies. lleidenreich {loc. cit.,]). 87), le premier, donna à cette expression la signification qu'elle a actuellement. Certiùus auteurs et avec euv Houel (Thèse citée, p. 24) ont cherché à établir des degrés dans celte alfection, suivant ijue le sang est contenu dans les vaisseaux ou qu'il en est sorti : or, nous croyons que cet épanehement de tang dans i'épaissem- de la glande, cette apoplexie ttiyruidienne, en un mot, est un accident fréquent, mais non obligé, de la maladie, et que par conséquent il doit être décrit à pait^comme compjication et non comme f ériode du mal.
Les grosses artères sont généralement atteintes les premières; c'est dans cette forme en effet que l'on rencontre principilement ces tliyroïdiennes volumineuses et tortueuses qui recouvrent de leurs troncs et de leurs anastomoses le paquet vasculo-nerveux du cou. Ordinairement la lésion ne s'étend pas plus loin, mais parfois elle gagne les artérioles et les capillaires, ainsi qu'Ecker l'a démontré le premier. Dans ce dernier cas, à mesure que les branches contournées en tirebouchon s'enfoncent dans l'épaisseur de la tumeur, on voit la dilatation devenirde moins en moins régulière et sur les artérioles on peut trouver des anévrysmes ampullaires ou sacciformes tout à fait comparables aux anévrysmes miliaires des artères cérébrales. Parfois les rameaux anastomotiques sont eux-mêmes dilatés irrégulièrement et il se forme ainsi un véritable tissu spongieux érectile qui rappelle celui de l'anévrysme cirsoïde.
La structure (Secchi, Arch. gén, de méd., 1^ sér., t. II, p. 246) des parois artérielles est généralement normale, à l'inverse de ce qui a lieu pour les anévrysmes des autres régions, ce qui s'explique par le développement de l'anévrysme sur des artères saines; toutefois, à la longue, la paroi peut s'amincir ou au contraire s'épaissir; l'examen microscopique révèle presque toujours alors une altération de la tunique moyenne (Houel, p. 25), Les veines surtout, dans leur portion extra-glandulaire, sont dilatées, variqueuses, et tracent des sillons à la surface de la tumeur. En même temps que cette dilatation vasculaire, on trouve presque toujours le parenchyme de l'organe hypertrophié, et les lobules de nouvelle formation apparaissent alors comme entourés d'un lacis vasculaire et pénétrés eux-mêmes par des capillaires de nouvelle formation.
Le goitre variqueux est beaucoup plus souvent que le précédent lié à une autre variété de goitre, la forme parenchymateuse, par exemple. Toutes les veines de la glande sont dilatées, mais ce sont surtout les troncs périphériques qui atteignent un volume considérable. Il ne s'agit plus ici, à l'inverse de ce qui a lieu dans les formes ordinaires du goitre anévrysmatique, de dilatation régulière, mais bien de varices ampullaires, sacciformes et en chapelet, avec amincissement de la paroi veineuse et disparition de la couche transversale de fibres lisses. Lorsque le goitre variqueux vient compliquer une autre forme de goitre, il peut arriver qu'il soit partiel, mais dans les cas contraires il est ordinairement général.
Le goitre vasculaire, quelle que soit sa variété, débute généralement de trèsbonne heure; Heidenreich et Yirchow {Ibid., p. 218 et 219) sont très-disposés à en faire une affection congénitale, ce qui expliquerait sa fréquence dans la forme endémique.
Les vaisseaux dilatés peuvent présenter des dégénérescences dont les deux principales sont la dégénérescence calcaire et la dégénérescence amijloïde. La première ne diffère en rien de ce qu'elle est dans d'autres tumeurs ; quant à la seconde, la découverte de son existence est due à Friedreich [Virchows Archiv, 1857, t. XI, p. 589, 591). Depuis la publication du mémoire de cet auteur, Beckmann [Virchow's Archiv, 1858, t. XIII, p. 95), Laycock [Edinb. Med. Journ., 1865, p. 5) et Virchow (Ibid., p. 220). en ont publié des exemples. Elle se présente en général sous forme de nodosités analogues d'aspect à celles du goitre folliculaire, mais prenant sous l'influence de la teinture d'iode la teinte rouge vineuse des tissus atteints de cette dégénérescence. Au microscope, on trouve que le nombre des follicules, loin d'être augmenté, est diminué, et que par places même ils ont complètement disparu. Le centre du nodule est occupé par un lacis vasculaire très-serré à parois épaissies et violacées ; cette couleur se
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retrouve du reste sur les vaisseaux situés en dehors de la nodosité, indice d'une dégénérescence en voie d'évolution. Ce goUre cireux ou amyloïde, comme l'appelle Beckmann, se complique souvent de goitre colloïde, kystique ou fibreux. Si le goitre est très-ancien ou s'il a été l'objet d'un traumatisme, si le malade est exposé par sa profession à de fréquents efforts et souvent même sans cause appréciable, les vaisseaux dilatés se rompent et il se forme ainsi une véritable apoplexie thyroïdienne. Béclard et J. Cloquet ont les premiers cité des faits de ce genre ; Bach dans sa thèse en a rapporté deux observations personnelles ; Ecker a rencontré cette lésion chez une femme de quatre-vingt-cinq ans. Enfin plus récemment M. Guyon (Arch. de phys., 1870, p. 167) a pubUé un cas d'apoplexie thyroïdienne survenu chez un homme exempt de goitre à la suite d'un effort violent. Ce qui distingue cette lésion des kystes hcmatiques de la thyroïdienne, c'est que Tépanchement a lieu dans l'épaisseur même du parenchyme thyroïdien et non pas à l'intérieur d'une cavité préparée à le recevoir. Dans l'apoplexie thyroïdienne, en un mot, comme dans l'apoplexie pulmonaire en foyer, il y a déchirure du tissu, ce qui n'a pas lieu dans les kystes hématiques. Une fois sorti du vaisseau, le sang subit, comme dans les autres organes, les métamorphoses habituelles, pouvant en dernier terme s'entourer d'une enveloppe conjonctive, s'enkyster pour donner naissance à un kyste hématique secondaire, ou bien au contraire se résorber, laissant alors comme trace de son passage une cicatrice fibreuse. Celle-ci peut devenir le centre d'une nodosité fibreuse qui enverra des irradiations dans diverses directions et produira une rétraction fibreuse de la tumeur : c'est ainsi qu'une portion d'un goitre vasculaire peut se transformer en goitre fibreux.
4° Goitre colloïde (lymphatique, gélatineux). Il est presque de règle de trouver dans les corps thyroïdes des vieillards les vésicules remplies d'une matière gélatineuse ne différant en rien de celle qui constitue le goitre colloïde ; mais les glandes ainsi dégénérées ne présentent aucune tuméfaction ou, si elle existe, elle est légère et peut être négligée. Ce phénomène est dû à ce que dans le corps thyroïde dégénéré, mais non goitreux, le nombre des follicules n'est pas augmenté, tandis qu'au contraire ce qui constitue en propre le goitre colloïde, c'est la multiplication des éléments glandulaii'es de l'organe (Virchow, p. 204. — Lancereaux, Anaf.. path., p. 137).
Ces néo-follicules présentent d'abord les mêmes caractères que ceux du goitre parenchymateux ; ce n'est que secondairement qu'on y constate la présence de la matière colloïde : ainsi se trouve rattachée la variété qui nous occupe à celle que nous avons décrite comme type de toutes les autres.
Le contenu des follicules est constitué par une matière visqueuse, jaunâtre ou grisâtre, transparente, ayant l'aspect et la consistance de la gélatine ; elle a été comparée par Laennec à une solution de colle forte, d'où le nom de colloïde qu'il lui a donné. D'après Virchow (p. 199), il en existerait deux sortes: l'une, correspondant à ce que Kohirausch (M///er'silrc/i/D, 1855, p. 145) a décrit sous l'épithète de protéide, se dissout dans une grande quantité d'eau et présente les mêmes réactions que les solutions albumineuses ; l'autre, presque complètement insoluble, résiste longtemps à l'action de l'eau froide ou chaude et se trouble à une température élevée. L'acide acétique et l'acide chlorhydrique étendus, même bouillants, ne la dissolvent pas complètement, mais la colorent en violet, l'alcool la durcit. On peut reproduire à volonté ces dérivés de l'albumine en ajoutant du chlorure de sodium à une solution sodique d'albumine ;■ la quantité de sels, la
■durée d'action de ces corps les uns sur les autres et la température du mélange, ■décident de la production de corps solublesou insolubles.
Le mode de formation de la matière colloïde dans le corps thyroïde sain ou goitreux n'est pas encore complètement élucidé. Bach la faisait naître en dehors •du follicule et pénétrer par endosmose dans sa cavité, Wedl [Grundzûge der path. Histologie, Wien, 1854, p. 286) et Bruch {Zeitschr. f. rat. Med., 1849, t. YIIl, p. 106, tab. 6, fig. 6), à l'exemple des auteurs anciens, la considérait comme un produit exsudatif développé dans l'intérieur du follicule. Frerichs {Ueber Gallert-oder Colloidgescluvûhte, Gôttingen, 18i7, p. 25, tab. 1, fig. 5), Ecker {Zeitschr. f. rat. Med., 1847, t. VI, p. 154, tab. 2, fig. 17, 20), Roldtansky [ZurAnat. desKropfes, Wien, 1849, p. 5, fig- 2), en ont fait un produit dégénéré des cellules intra-folliculaires. Yirchow enfin nie cette métamorphose colloïde des cellules et admet que ces dernières sécrètent une matière albumineuse qui se transforme secondairement en granulations colloïdes sous l'infiuence des sels et des alcalins contenus dans les liquides de l'organisme. Ordinairement cette transformation s'effectue lentement, mais sous l'influence de congestions intenses de la glande elle pourrait se produire beaucoup plus rapidement.
Sur une coupe ou retrouve la disposition en lobes, lobules et vésicules de tout corps thyroïde normal, apparaissant sous forme d'aréoles élégantes, et de dimensions inégales ; mais, quelle que soit la partie examinée, elle a toujours un volume plus considérable qu'à l'état sain. Si le développement de la tumeur a été lent, les vésicules ont une forme sphéroïdale régulière ; si au contraire l'affection a marché rapidement, on voit les vésicules, surtout celles de la périphérie, devenir polyédriques par pression réciproque, s'aplatir et enfin être fusiformes, à tel point que la tumeur à un examen superficiel ressemble à un cancer colloïde ou à un sarcome fascicule (Virchow, p. 225). Si la quantité de liquide qu'elles contiennent augmente, leur paroi disparaît et les vésicules d'un lobule finissent par se fusionner pour former une seule masse gélatineuse ayant les dimensions d'une noisette.
Le tissu conjonctif intcrlobulaire et interlobaire s'atrophie à la longue et disparaît, en sorte que les groupes de vésicules, se trouvant en contact immédiat, se réunissent en un seul ayant pour enveloppe la trame conjonctive périphérique de la glande : ainsi se produit insensiblement la transformation du goitre colloïde eu goitre kystique. Indépendamment de la matière colloïde on trouve alors dans la masse gélatineuse des cellules des granulations graisseuses, des dépôts calcaires, derniers vestiges des tissus disparus.
Le goitre colloïde est de tous celui qui est susceptible d'atteindre les plus grandes dimensions ; c'est à cette variété qu'il faut rattacher ces goitres gigantesques décrits par Gautieri et Heidenreich [loc. cit.). Il atteint généralement la totaUté de la glande ; sa surface est lisse ou bien présente, çà et là, des bosselures énormes tenant à la prédominance de la lésion en ces points; à mesure que son développement s'effectue on peut observer des modifications dans sa forme générale, modifications qu'il faut rattacher à l'envahissement successif des divers points de la glande.
5° Goitre kystique (goitre séreux, hydrocèle du cou, bronchocèle aqueuse, kystes séreux du corps thyroïde). Connus depuis longtemps sous diverses dénominations, les kystes du corps thyroïde ont été delà part de Maunoir (de Genève) (1815) l'objet de la première étude approfondie; plus récemment Laugier dans le Dictionnaire en 50 volumes, Fleury et Marchesseaux dans les Archives de
médecine (1859), ainsi que Bonnet et Desgranges, en ont donné de bonnes descriptions. Yelpeau, dans son mémoire sur Les cavités closes naturelles ou accidentelles {Annales de chirurgie française et étrangère, 1845), indique le corps thyroïde comme l'un des trois points d'origine possible des cavités closes du cou. Avant lui, la plupart des auteurs avaient confondu les kystes séreux du cou avec ceux de la glande thyroïde. Voillemier (Thèse d'agrégation. Paris, 1851 [Kystes séreux du cou]) lui-même dans sa thèse d'agrégation a commis cette erreur due à ce que certains kystes du corps thyroïde deviennent de plus en plus superficiels en se développant et finissent par se porter en dehors, repoussant le reste de la glande du côté opposé à celui où ils siègent. 11 arrive ainsi un moment où il est difficile au premier abord de dire quel est le point de départ de la tumeur ; mais en y regardant de plus près on constate que, .tandis que les organes voisins, vaisseaux, nerfs, glanglions, n'ont que des rapports de contiguïté avec elle ou ne lui adhèrent que par un tissu cellulaire lâche, il existe toujours du côté opposé un point qui est en continuité avec le corps thyroïde auquel elle adhère intimement. Beck (IJeherden Kropf, Freib., 1, 1855) signala le premier cette cause d'erreur et indiqua nettement le moyen de l'éviter, ce qui n'empêcha pas Voillemier de taxer d'hypothèse l'observation judicieuse du chirurgien suisse.
Nous avons vu plus haut par quel processus ie goitre kystique dérive du goitre colloïde; mais, s'il en est ainsi dans la majorité des cas, il peut arriver au dire de Virchow (p. 226) que « la transformation en goitre kystique se fasse sans qu'il se forme aucunement de matière gélatineuse provenant d'un goitre mère folliculaire. Alors les follicules se distendent uniquement par l'accumulation d'une grande quantité de liquide albumineux, au milieu duquel les cellules subissent toutes les métamorphoses, surtout la métamorphose graisseuse, et disparaissent ainsi. La transformation de cette forme en kyste se fait de telle manière que les follicules isolés deviennent de plus en plus grands, les cloisons s'atrophient, les follicules deviennent confluents et finissent par former de grandes cavités au milieu de tumeurs hyperplasiques. » Beck et Ecker {Archiv f. physiol. Heilk., iSA9, S'' âimée. Klinische Beitràge zur Histologie u. Thérapie der Pseudoplasmen. Fi'eib., 1857) ont admis en outre que le sang épanché dans l'intérieur d'un goitre parenchymateux ou vasculaire pouvait s'enkyster et donner naissance à une variété de goitre kystique; au dire de Houel (thèse citée, p. 72), même un grand nombre de kystes du corps thyroïde ne reconnaîtraient pas d'autre cause. Enfin Liicke {Handb. d. allg. u. spec. Chirurgie, vol. 11, Impart., 2^ fasc, p. 120) considère les kystes comme dus au ramollissement d'une tumeur quelconque du corps thyroïde et à la rigueur comme produits par un dépôt de liquide dans l'intérieur d'un corps thyroïde dont l'enveloppe serait considérablement hypertrophiée.
La transformation du goitre colloïde en goitre kystique étant généralement admise comme le mode de formation le plus fréquent de ce genre de tumeurs, il nous faut maintenant examiner les métamorphoses subies par la matière gélatineuse pour se transformer en liquide et étudier les caractères de ce dernier.
Lorsque par suite de l'accolement des vésicules et des lobules la masse gélatineuse a acquis le volume d'une noisette ou d'une noix, elle commence à se ramollir par ses bords; ce ramollissement gagne peu à peu le centre de la masse, les cellules de la paroi subissent la dégénérescence graisseuse, tombent sous forme de corps granulés dans la cavité du kyste; enfin le liquide augmente dans la suite par le fait d'une sécrétion dont la paroi du kyste est le siège.
Lorsqu'il est exempt de toute altération, le contenu du kyste se présente sous l'aspect d'un liquide incolore ou légèrement teinté en jaune, clair, onctueux et filant. llo^i^e-Se^hv {Ueber (lie Extravasate der Kropfcysteti, in Vircliow'sArchiv, XXVII, p. 592, 394; 1865), qui l'a étudié au point de vue chimique, a trouvé que le liquide des petits kystes contenait peu d'albumine, mais beaucoup de mucine, tandis que celui des grands kystes était riche surtout en par albumine ; sa concentration serait d'après lui plus grande que celle du sérum du sang, de sorte que les globules sanguins s'y rétracteraient.
Les corps granulés provenant de la transformation graisseuse des cellules de la paroi donnent naissance à la longue à des cristaux de cholcstérine découverts pour la première fois par II. Msse{MilUers Archiv, 1840, p. 267). Ces paillettes qui se présentent sous l'aspect de plaques de corne (Yalentin, in Repertorium fur Anat. u. Phijsiol., 1857, t. II, p. 266, tab. 1 , fig. 18) peuvent être tellement abondantes qu'elles remplissent toute la cavité du kyste, et en transforment le contenu en bouillie, ce qui les a fait décrire sous le nom à'athéromes. (de H.ien, Rationis ined., 1" part. Vienne, 1762, p. 151). Lsi paroi du kyste est tantôt lisse, tantôt pourvue de trabécules de cloisons incomplètes qui rappellent la disposition des parois ventriculaires du cœur ou celle des kystes multiloculaires de l'ovaire; ces cloisons incomplètes qui font saillie dans l'intérieur du kyste sont constituées par du tissu glandulaire qui a résisté à la dégénérescence ou qui présente un état maladif moins avancé que dans les points environnants : aussi peuvent-elles renfermer elles-mêmes de petites cavités closes qui font ressembler la tumeur à un kyste hydatique. Rokitansky {Anat. des Kropfes, p. 6) a regardé cette disposition comme le résultat d'un bourgeonnement, d'une prolifération glandulaire dans l'intérieur de la cavité.
D'abord mince, transparente, l'enveloppe du kyste s'épaissit à la longue, devient membraniforme, et acquiert souvent une consistance lardacée. Elle est formée de tissu cellulo-tibreux lâche près de la face externe, condensé au voisinage de la face interne; mais il est impossible soit parla dissection, soit au microscope, d'y distinguer deux couches comme certains auteurs l'ont prétendu. Houel (p. 75) admet que, lorsque le kyste n'est pas trop volumineux et qu'il n'a pas été altéré par l'inflammation, la surface interne de la poche est tapissée par une couche épithéliale, mais les auteurs qui se sont occupés le plus récemment de la question se taisent à ce sujet, ce qui rend l'existence de celte couche épithéliale au moins problématique. La paroi kystique contient dans son épaisseur de nombreux vaisseaux variqueux et fragiles qui font saillie dans la cavité par une de leurs faces et qui jouent un rôle considérable dans les changements dont le contenu du kyste est le siège, U est presque de règle, en effet, lorsqu'on ouvre un kyste volumineux, d'y trouver un liquide jaunâtre, brunâtre, brun café, parfois noirâtre ; ces diverses teintes sont dues à des exsudations sanguines qui se font dans l'intérieur du kyste, soit spontanément, soit à la suite de traumatisme. Hoppe-Seyler a étudié les modifications subies par le sang ainsi épanché et a pu les reproduire artificiellement en versant du sang dans une solution saline saturée. Sous l'influence du liquide albumineux concentré du kyste, les globules se rétractent, une partie de l'hémoglobine reste fixée au globule, tandis que l'autre partie s'en sépare et tombe dans le liquide. L'hématine de cette dernière se dissout et colore le contenu du kyste, tandis que le reste se transforme à la longue en cholépyrrhine. Dans un cas étudié par Iloppe-Seyler cette dernière modification mit plus de trois mois à s'effectuer sur le vivant et ne put être
reproduite artificiellement. Ces kystes sanguins renferment rarement du sang pur ou en caillots, ce qui est dû à la lenteur de l'exlravasation. Toutefois, sous l'influence d'un traumatisme, d'un effort, la rupture peut porter sur un grand nombre de vaisseaux et amener l'epanchement d'une quantité énorme de sang. Nélalon en a rapporté unbel exemple dans son Traité de pathologie {i. V, p. 565) ; M. Pasturaud [Bull, de la Soc. anal., 1875) a présenté en 1875 à la Société anatomique un fait de ce genre : il s'agissait d'un kyste sanguin dans lequel, en l'ouvrant, on trouva des caillots volumineux, irréguliers et fibreux à leur centre. Plus récemment M. Giraudeau (communication orale) nous a dit avoir observé une vieille femme atteinte de démence sénile et porteur depuis de longues années d'un goitre kystique volumineux qui ne la gênait nullement. Sous l'influence de cris violents, la tumeur augmenta brusquement de volume, un accès de suffocation survint et la malade mourut au bout de quelques lieures après avoir présenté tous les signes d'une compression intense de la tracbée. A l'autopsie on trouva le corps thyroïde transformé en deux poches distinctes occupant chacune l'un des lobes de l'organe. Le kyste de droite était rempli par un liquide filant, de couleur brunâtre ; celui de gauche beaucoup plus volumineux atteignait les dimensions des deux poings; il était rempli de caillots noirâtres, mous, évidemment d'origine récente et baignant au milieu d'un liquide filant, noirâtre, qui devait présenter avant la production de l'hémorrhagie les mêmes caractèresque celui du kyste de droite. La paroi de ce dernier était épaisse, colorée en rouge vif par imbibition, et présentait par places de véritables ecchymoses correspondant au siège des vaisseaux qui, en se rompant, avaient donné naissance à l'hémorrhagie.
Ces hématoceles du cou présentent, on le voit, avec les hématocèles vaginales,, de grandes similitudes de développement; dans les deux cas, en effet, il existe au début une cavité close remplie d'un liquide séreux et dont la paroi se vascularise peu à peu; ces vaisseaux de nouvelle formation, variqueux et fragiles^ baignent dans le liquide par une de leurs faces et ne demandent qu'à se rompre, modifiant ainsi la nature de la tumeur que l'on a sous les yeux.
Cette transformation des kystes séreux de la thyroïde en hématocèle peut aussi être le résultat d'une intervention chirurgicale, d'après un mécanisme qui a été nettement exposé par Nélaton [Èlém. de path. chirurg., t. 111, p. 574). Lorsqu'on vide un kyste du corps thyroïde par la ponction, il arrive en effet parfois que le liquide, d'abord clair, se colore peu à peu en rouge et finit par être constitué par du sang pur; plus rarement cet écoulement de sang se fait dès que le liquide commence à couler. Ce phénomène est dû à ce qu'au moment de la ponction, le kyste étant tendu, le liquide exerce sur la paroi une pression supérieure à celle du sang contenu dans les vaisseaux; mais, lorsque l'écoulement d'une certaine quantité de liquide a fait baisser cette pression, les vaisseaux dilatés et variqueux ne peuvent plus supporter l'effort du sang qu'ils contiennent, ils se rompent et une véritable hémorrhagie intra-kystique se produit. Il suffit parfois d'une soustraction minime de liquide pour donner lieu à cette rupture : de là des différences notables dans le moment d'apparition du sang à travers la canule.
6" Goitre osseux (calcaire, cartilagineux). Il arrive fréquemment, lorsqu'on examine un goitre à une époque éloignée de son début, de trouver dans son intérieur des masses ayant l'aspect grossier du tissu cartilagineux ou osseux. Constituées d'abord par du tissu fibreux, dense, elles deviennent homogènes.
difficiles à couper, puis s'infiltrent de sels calcaires qui augmentent peu à peu de nombre et finissent par transformer la masse en un bloc friable, criant sous le scalpel, ou, au contraire, ne pouvant être attaque qu'avec la scie. De semblables productions prennent naissance dans la paroi des kystes ou dans l'épaisseur des goitres fibreux. Lorsqu'elles siègent dans le premier point, elles forment à la cavité close une coque inextensible qui s'oppose à son développement ultérieur; on trouve parfois, dans ces cas, que l'infiltration calcaire n'a atteint que la moitié externe de la paroi, de sorte que la moitié interne fibreuse contraste avec lu précédente, et a pu être considérée comme une coucbe distincte. Lorsqu au contraire le dépôt calcaire se fait dans l'épaisseur d'un goîlrc fibreux, il se présente sous la forme d'un noyau dur qui émet en divers sens des prolongements sous forme d'aiguilles. Valentin {Repertorium fur Anat. u. Physiol. Berlin, 1836, t. 1, p. o25), le premier, fit remarquer qu'il ne s'agissait pas de tissu cartilagineux et osseux véritables, mais bien de dépôts ostéoïdes. Des recherclies ultérieures ont en effet montré qu'il n'existait jamais dans l'intérieur de ces masses ni cbondroplastes, ni ostéoplastes, ni canaux de Havers, et qu'elles devaient être placées à côté des productions calcaires de la plèvre, de l'utérus, des artères, etc. Cependant Bach, décrivant les dégénérescences que peuvent subir les goitres, signale les transformations cartilagineuses et osseuses, mais sans donner aucune preuve à l'appui de son hypothèse. Plus récemment, Parsnns [Med. Times and Gaz., 27 décembre 1862) aurait extrait du lobe droit de la thyroïde d'une jeune fille une tumeur formée de tissu osseux parfait ; celte affirmation, sans examen histoiogique à l'appui, est insuffisante pour entraîner la conviction; nous en dirons autant de deux observations d'enchondrome et de chondrome kystique du corps thyroïde publiées tout récemment par M. Lebovicz dans la Gazette hebdomadaire, 18 novembre 1881.
Au microscope, ce tissu ostéoïde apparaît comme une crétification hyaline, très-dense, uniforme, à figures peu arrondies et dentelées, de formes ti'èsirrégulières et de cohésion à peine accentuée entre elles (Yirchow, p. 254). Il est constitué par des carbonates et des phosphates de chaux, dont les proportions diffèrent suivant les cas, ce qui explique la couleur blanchâtre ou jaunâtre, brunâtre même, qu'il présente, ainsi que son degré variable de dureté.
Ces dépôts calcaires peuvent aussi se rencontrer dans l'intérieur des kystes par suite de la transformation des globules sanguins qui s'y rencontrent fréquemment. Tantôt ils apparaissent sous forme d'une bouillie crayeuse remplissant toute la cavité, comme dans le cas de Michaux de Louvain, tantôt sous celle de calculs plus ou moins volumineux, ainsi que Daake [Oxalsaurer Kalk in der Schilddrûse [H. u. Pfs Zeitschr. f. rat. Med., 1864, .5'-^ série, t. XXllI, p. 525]) en a rapporté un exemple. Dans ce dernier cas, il existait dans les follicules d'un goitre colloïde de nombreux cristaux d'oxalate de chaux et en un point, indépendamment de plusieurs petites concrétions, un calcul résistant de la grosseur d'une noisette, formé de couches alternantes de phosphate et de carbonate de chaux.
M. Gosselin {Ciin. chir. de la Charité, t. II, p. 611, 1875) a extrait de la cavité d'un kyste thyroïdien suppuré sept ou huit calculs ayant la grosseur d'un pois; la paroi du kyste était infiltrée de plaques calcaires ayant la même composition que celles qui étaient libres. 11 est probable que, dans ces cas, les calculs se seront détachés peu à peu de la paroi et que, devenus libres, ils seront
tombes dans le liquide du kyste; ce mode déformation des calculs intra-kystiques doit être assez fréquent; il suffit de le signaler.
On peut enfin trouver, dans le goître arayloïde, des vaisseaux envahis par une dégénérescence calcaire, ce qui les fait ressembler à des artères alhéromateuses. Cette dégénérescence gagne jusqu'aux plus petits vaisseaux que l'on voit alors parfaitement s'enfoncer dans l'épaisseur de la tumeur sous forme d'arborisations fines. Par la suite, la crétification s'étend des vaisseaux aux autres éléments de la tumeur.
Nous avons étudié séparément les diverses variétés anatomiques que peut présenter le goître, nous avons montré comment elles s'enchaînent et quelles phases elles traversent avant d'atteindre les dégénérescences kystique et crétacée qui peuvent être considérées comme les derniers termes du mal ; mais, en procédant ainsi, nous n'avions en vue que la facilité et la clarté de l'exposition : les goitres, eu effet, n'arrivent pas tous à ces degrés ultimes de dégénérescence, et il est très-fiéquent de trouver des goitres parencliymateux ou fibreux dataiït de longtemps, et dans lesquels tout processus dégénératcur est éteint. Les cas types que nous avons décrits isolément sont l'exception, et il est, pour ainsi dire, de règle de trouver dans le même goître tantôt un lobule parenchymateux hypertrophié, tantôt un noyau fibreux, plus loin une masse colloïde ou un kyste ; tel goître présentera réunies deux variétés quelconques, tel autre en présentera trois, quatre, ou bien les réunira toutes; mais presque toujours l'une d'elles prédominera, ce qui permettra, en clinique, de négliger les autres.
Une exception doit être faite cependant à la loi de Virchow en faveur du goître congénital qui, bien que de date récente, offre rarement les caractères du goître vésiculaire simple; le plus souvent il est colloïde ou kystique; souvent aussi il est vasculaire; enfin la présence du tissu cartilagineux y aurait été constatée plus fréquemment que chez l'adulle.
État des organes voisins. Toutes les variétés de goître peuvent agir sur les organes voisins de deux façons différentes, en les refoulant et en les comprimant. Les désordres ainsi produits varient avec la nature des organes atteints; mais l'étude de ces lésions, à laquelle se rattache celle si intéressante du goître constricteur, est trop intimement liée à la description des complications pour que nous puissions l'en séparer. Disons toutefois qu'indépendamment de ces lésions mécaniques l'un des organes le plus souvent intéressé, la trachée, peut présenter des altérations de structure, consistant en un ramollissement de sa paroi et surtout de ses anneaux cartilagineux, ce qui, ainsi que Rose (de Zurich) l'a démontré, l'empêche quelquefois de reprendre sa forme primitive, alors même que la tumeur thyroïdienne a été enlevée. Dans quelques cas enfin] la tracliée a été perforée, et des fragments de kystes ont pu être rejetés par expectoration (Gooch, cité par Thelliez, Tlièse de Paris, Compression des organes du cou par les tum. de la gl. thyroïde, 186!2).
II. Symptômes. Pai'mi les symptômes du goître, les uns sont communs à toutes les variétés, les autres appartiennent en propice à quelques-unes d'entre elles; nous les décrirons success.ivement.
A. Symptômes cojimcns. V augmentation de volume du cou est généralement le phénomène qui attire le premier l'attention. Elle débute le plus souvent par la partie inférieure de la région sous-hyoïdienne, et part de là pour envahir toute la moitié inférieure du cou; elle consiste d'abord en une sailhe médiane
GOITRE. 50b
qui a la forme d'un croissant à concavité supérieure. A mesure qu'elle se développe, les deux cornes du croissant s'émoussent et finissent par acquérir un volume supérieur à celui de la partie médiane, de sorte que la déformation du cou porte surtout sur les côtés du cou dans les points correspondants aux lobes du corps thyroïde; elle peut être symétrique, phénomène dû à l'envahissement de la glande par un processus égal en tous les points ; mais fréquemment elle prédomine ou existe d'un seul côté et reproduit alors assez bien l'aspect que prendrait le cou, si un fragment de sphère ou d'ovoïde avait été glissé sous les téguments. Dans les cas ordinaires, les limites que nous avons assignées au goitre ne sont pas dépassées; parfois cependant le goitre remonte dans la région sous-maxillaire et atteint même le niveau des apophyses mastoïdes. Dans quelques cas rares il peut remonter jusqu'à la nuque (Bach) ; dans ce cas, la tète paraît comme enchâssée entre les deux lobes du corps thyroïde hypertrophié. Plus souvent, la tumeur, entraînée par son poids, tend à se propager vers le bas, soit qu'elle s'engage derrière le sternum, soit qu'elle le déborde en avant. Nous avons déjà dit qu'on a vu des goitres énormes recouvrir la partie antérieure de la poitrine, de l'abdomen, et descendre même jusqu'au niveau des membres inférieurs; dans plusieurs cas, la tumeur pouvait être soulevée et rejetée sur l'une des épaules.
Près de la ligne médiane, la tumeur est séparée de la peau [lar les couches très-minces des muscles sous-hyoïdiens et peut être facilement explorée; mais sur les côtés les muscles sterno-cléido-mastoïdiens soulevés s'étalent à sa surface, et en se contractant peuvent masquer plusieurs de ses caractères : il faut donc toujours mettre ces muscles dans le relâchement avant de procéder à l'examen du goitre. Ces précautions prises, on reconnaît que la surface de la tumeur est lisse, ari'oudie, ou bien présente de petits mamelons séparés par des sillons à peine perceptibles à la. palpatioii ; parfois, au contraire, elle est bosselée, irrégulière, inégale; les bosselures peuvent atteindre un volume considérable, et le corps thyroïde semble alors présenter trois ou quatre lobes.
La consistance du goîlre est l'un des symptômes les plus variables et les plus trompeurs; elle change avec chaque variété, et dans un même goitre diffère suivant le point que l'on examine; elle change encore, suivant l'âge de la maladie, sa marche et les complications dont elle a été le siège antérieurement. Il est donc impossible d'établir à cet égard une règle générale.
Un symptôme auquel on a attaché une importance beaucoup plus grande est la mobilité de la tumeur qui peut être reconnue en la saisissant entre les doigts et en lui faisant exécuter des mouvements de latéralité sur les parties profondes. A mesure que la tumeur se développe, elle est bridée par les muscles sousjacents, contracte des adhérences avec les parties profondes, et il devient beaucoup plus difficile de provoquer des mouvements. Plus importante au point de vue du diagnostic est la mobilité que l'on observe, lorsqu'on fait exécuter au malade des mouvements de déglutition; par suite des liens anatomiques qui unissent le corps thyroïde à l'arbre aérien, la tumeur suit ce dernier dans tous ses mouvements, quelque soit le volume de la tumeur. Il ne faudrait pas cependant faire de ce signe un caractère pathognomonique des tumeurs du corps thyroïde, comme quelques auteurs l'ont prétendu, car certains goitres, s'enfonçant derrière le sternum, ne présentent plus cette mobilité physiologique. C'est ce qui existait, au dire de Houel (p. 44), chez un malade atteint de goitre vasculaire observé par Nélaton; dans ce cas particulier, la glande avait contracté des adhérences avec la crosse aortique, et l'auscultation pratiquée au niveau de la
fourchette du sternum permettait d'entendre nettement, par propagation, les bruits de souffle d'une double lésion aorlique concomitante. Ce phénomène, joint à l'immobilité de la tumeur, rendit longtemps le diagnostic incertain. Inversement les tumeurs ganglionnaires du cou contractent parfois des adhérences avec la trachée et se déplacent alors en même temps qu'elle. Enfin, certains goitres accessoires, à pédicule long et grêle, sont situés à une distance trop considérable de la tracbée pour pouvoir être influencés par ses mouvements; c'est ce qui s'était passé dans un fait de ce genre, présenté par M. Rendu à la Société anatomique, août 1871, et dans un autre, signalé par Bryant (cité par Berger, p. 213).
La peau qui recouvre le goitre est lisse et pâle ; elle laisse voir souvent par transparence des veines superficielles dilatées et sinueuses, apparaissant sous forme de cordons bleuâtres et d'autant plus apparentes que la tumeur est plus volumineuse. Ce pliénomène, d'ordre tout mécanique, ne présente rien de particulier au goitre, il est dû à la gêne de la circulation profonde, et se retrouve daus les tumeurs des autres régions, quelle qu'en soit la nature.
En dehors de toute complication, le goitre jouit d'une indolence absolue, sauf chez certaines femmes qui aux approches de leurs règles et pendant le cours de la grossesse éprouvent à son niveau une sensibilité passagère liée à une tuméfaction notable. Lorsque le volume du goitre devient trop considérable, il gêne par son poids, inconvénient qu'on peut faire cesser en soutenant la tumeur. Enfin l'intégrité de toutes les fonctions de l'économie, et l'absence de retentissement sur la santé générale, suffiraient à elles seules pour différencier dans certains cas le goitre sporadique du goitre endémique, et en feraient une infirmité plutôt qu'une maladie réelle, s'il n'était parfois le siège de complications graves qui sont communes aux deux formes.
B. Caractères propres a chaque variété. Le goîire parenchijmateitx est de tous celui dont la consistance au début se rapproche le plus de la consistance normale du corps thyroïde; mais, à mesure que l'on s'éloigne de son moment d'apparition, il présente souvent, par places, une fausse iluctuation due à la dégénérescence colloïde de ses éléments, tandis que d'autres points deviennent au contraire plus résistants et donnent au toucher la sensation du tissu fibreux. De lisse qu'elle était, sa surface présente alors des saillies, des nodosités, conséquence des dégénérescences secondaires dont il est le siège. Cette forme, qui est la plus fréquente, est aussi celle dans laquelle la totalité de la glande est envahie le plus souvent; c'est elle qui constitue ce qu'on a appelé le gros coUr la grosse gorge, le cou de biche. Lorsqu'elle n'est le siège d'aucune transformation, son volume peut être assez considérable ; mais il n'atteint jamais les dimensions énormes que l'ou observe dans le goitre colloïde et ne donne que rarement lieu à des accidents de compression.
Le goitre fibreux présente au début, suivant Weichmann, une consistance spongieuse; il cède sous le doigt et donne une sensation qui rappelle jusqu'à un certain point celle de l'emphysème sous-cutané. Si cette sensation s'observe réellement, elle disparaît vite; la caractéristique de cette variété est une dureté augmentant graduellement jusqu'à atteindre la consistance du bois ou de la pierre, surtout lorsqu'il s'infiltre dans son intérieur des sels calcaires. De toutes les variétés, ce sont les tumeurs dures qui présentent le volume le moins considérable, caractère qui doit êti'e opposé dès maintenant à la gravité toute particulière qu'elles possèdent comme agent de compression sur les organes du cou.
Le goitre colloïde se fait remarquer au contraire par son volume souvent énorme (c'est lui qui constitue ces goitres gigantesques dont nous avons parlé plus haut), par les bosselures qu'il présente et par sa mollesse tellement prononcée chez certains malades, que toute la masse est tremblotante au toucher et semble être fluctuante.
Dans le goitre vasculaire, au dire du baron Larrey, la tuméfaction débuterait par la partie supérieure du corps thvroïde pour se propager de là aux points sous-jacents. Houel (p. io) dit en outre que, d'aplatie au début, la tumeur devient de plus en plus arrondie, qu'elle est rénitente et quelquefois même douloureuse. La majorité des auteurs s'accorde à reconnaître qu'elle est molle et parfois même faussement fluctuante. Lorsqu'on la comprime, elle s'affaisse dans le point correspondant à la pression pour reprendre sa forme dès qu'on cesse de la comprimer. Dans un cas wpporté parLibermann [Gazette des hôpitaux, 1856, 27 décembre), l'affaissement produit par la pression s'accompagnait d'une augmentation de volume dans un lobe voisin ; ici ce phénomène devait être rattaché, non pas à la dilatation des vaisseaux, mais bien à la coexistence de kystes en communication les uns avec les autres. La main appliquée à sa surface perçoit des battements qui incommodent le malade et qui s'accompagnent de mouvements d'expansion correspondant à la diastole artérielle. Ces mouvements d'expansion, qui existent en même temps que les battements, doivent être rechercbés avec soin, car dans les autres variétés de goitre on observe un soulèvement de la tumeur dîi aux pulsations cai'otidiennes, et qui au premier abord peuvent faire supposer un goitre vasculaire. Pour distinguer si ces battements se passent dans la tumeur ou en dehors d'elle, il est utile de faire fléchir la tête en avant et de l'incliner du côté malade; dans cette position la tumeur s'écarte de la carotide et son soulèvement par les battements de cette dernière devient impossible. Boyer (p. 73, t. VII), Yoillemier (thèse pour le professorat), recommandent en outre de circonscrire la tumeur avec les doigts, et de l'attirer en avant afin de la soustraire au contact des artères du cou. L'auscultation y fait reconnaître l'existence d'un bruit de souffle intermittent unique ou double qui était analogue dans un cas de Nélaton au bruit de souffle utérin. Walther aurait constaté en outre, dans la région correspondante à la tumeur, une élévation de température appréciable à la main. Tous ces phénomènes semblent appartenir plutôt à la forme anévrysmale qu'à la forme variqueuse, sans que l'on puisse rien préciser à cet égard, le nombre d'autopsies des goitres vasculaires étant encore trop peu considérable. M. Nivet (p. 182) dit cependant qu'à la forme variqueuse doivent être rattachées les cas dans lesquels la tumeur, peu volumineuse à l'état normal, se gonfle aussitôt que le malade fait un effort, pour reprendre ses dimensions normales, dès que le repos se produit. Il ajoute même ijue, lorsque la dilatation atteint les petites veines seules, la tumeur augmente plus lentement, que son soulèvement est moins marqué, et que le goitre ne reprend son volume primitif qu'au bout de quelques instants. Malheureusement M. Nivetne cite aucun fait à l'appui de son opinion.
La plupart des auteurs s'accordent à reconnaître que le goitre kystique est ordinairement unilatéral, et que son développement se fait assez vite. D'abord arrondi, globuleux, il devient en grossissant ovoïde, piriforme, allongé de haut eu bas, se développant, en un mot, dans le sens où il trouve le moins de résistance ; presque toujours alors le larynx et la trachée sont repoussés du côté opposé, et cela sans que la respiration soit gênée, au début du moins. Le goitre
kystique dépasse rarement le volume du poing ; cependant Delpech cite le cas d'un malade qui portait un kyste gros comme la tête et contenant deux kilogrammes de liquide.
Les kystes petits sont durs, rénitents. mais, à mesure qu'ils grossissent, ils deviennent élastiques et souvent même lluctuanls. Dans certains cas cette fluctuation est des plus manifestes, mais dans d'autres il est extrêmement difficile d'être affirmatif à cet égard ; de nombreuses causes d'erreur peuvent se glisser dans l'examen : nous signalerons en premier lieu l'impossibilité de refouler la tumeur sur un plan résistant profond, sans comprimer la trachée et amener une gène respiratoire des plus pénibles pour le malade ; puis la tension trop grande du liquide à l'intérieur du kyste, et surtout l'épaississement de sa paroi ou l'infiltration de sels calcaires. Chez certains malades, la paroi du kyste a une épaisseur inégale dans ses divers points, et on parvient, lorsque le kyste est volumineux, à trouver des points fluctuants à côté de points rénitents. Cette fluctuation a encore été notée dans les cas de kystes multijoculaires, lorsque les loges communiquent entre elles, et que le liquide a dans chacune d'elles une tension modérée.
On peut alors la constater en appliquant les doigts sur des bosselures trèséloignées les unes des autres, comme cela avait lieu dans le cas de Libermann, cité plus haut. On ne peut guère compter trouver de transparence dans les tumeurs de ce genre, car, ainsi que nous l'avons vu à propos de l'anatomie pathologique, le liquide qu'elles contiennent est le plus souvent coloré en brun plus ou moins foncé et, alors même qu'il est clair, l'épaisseur de la poche est trop grande pour se laisser traverser par les rayons lumineux. Ajoutons que le volume du kyste est rarement assez considérable pour permettre l'exploration dans des conditions convenables. Dans quelques observations cependant on signale la transparence au nombre des symptômes différentiels qui ont permis d'établir le diagnostic de goitre kystique : ce phénomène devra donc être toujours recherché, mais sans attacher toutefois à son absence une importance trop grande.
III. Marche et terminaisons. Le début du goitre sporadique est des plus obscurs en général ; l'accroissement de volume qui en est le premier symptôme se faisant lentement et sans douleur, le malade ne peut préciser l'époque d'apparition de la tumeur. Une fois constitué, il croît insensiblement ou, au contraire, par poussées qui, chez les femmes, correspondent aux époques des règles et de la grossesse. Certaines variétés, surtout le goitre colloïde, sont susceptibles d'un développement presque indéfini ; d'autres au contraire, comme le goitre fibreux, ont de la tendance à rester stationnaires, après avoir acquis un certain développement. On observe du reste à cet égard les plus grandes différences, non-seulement suivant la variété, mais dans chaque variété suivant les individus qui en sont atteints. Au dire de Nélaton (p. 565, t. V), le goitre vasculaire est celui dont le développement est le plus rapide ; le goîlre kystique est également susceptible de s'accroître rapidement ; dans cette dernière variété on observe des poussées qui, d'un moment à l'autre, peuvent augmenter considérablement le volume du kyste : ce phénomène doit être rattaché dans ces cas à l'épanchement de sang dans l'intérieur du kyste, sous l'influence d'efforts, de cris, parfois même spontanément, ou au moins sans cause appréciable. Certains goîti'es restent stationnaires toute la vie et n'incommodent nullement le malade. D'autres enfin, après avoir présenté un accroissement de volume pendant plusieurs an-
nées, se mettent à décroître par le fait de dégénérescences secondaires dont il sont le siège. C'est à des faits de ce genre sans doute qu'il faut rattacher les goitres décrits par Savoyen sous les noms à'hyperémique et d'anémique.
Tous les auteurs ont signalé la résolution comme l'un des modes de terminaison possibles de cette affection; les éléments de nouvelle formation subiraient alors la dégénérescence graisseuse, se résorberaient, et le corps thyroïde reprendrait son volume normal. Ces faits sont fort exceptionnels et le petit nombre de ceux qui ont été signalés se rapportent à des goitres parenchymateux de petites dimensions.
IV. Complications. Toutes les variétés de goître que nous venons d'étudier peuvent donner lieu à des accidents; les uns prennent leur point de départ dans la glande elle-même, telles sont les hémorrhagies et les inflammations ; les autres sont des phénomènes de voisinage dus à la compression des organes du cou (vaisseaux, nerfs, tube digestif, arbre aérien).
A. Hémorrhagies. Les détails dans lesquels nous sommes entré à ce sujet à l'occasion de l'anatomo-patliologie du goître nous permettent d'être bref au sujet des hémorrhagies. Rappelons toutefois que l'hémorrhagie peut se produire dans l'épaisseur même du parenchyme glandulaire qui se décliire sous l'effort duliquide : c'est l'apoplexie thyroïdienne proprement dite ; elle peut avoir lieu aussi dans l'intérieur d'un kyste où le sang trouve une cavité prête à le recevoir : c'est l'hématocèle du cou de Michaux (de Louvain) ; si l'hémorrhagie se fait brusquement, elle s'annonce par une douleur vive, ayant son maximum en un point limité du goître et s'exaspérant par la pression; en même temps la tumeur augmente de volume et devient rénitente. L'épanchement est-il peu abondant, les symptômes que nous venons d'énumérer s'observent seuls et bientôt le goître reprend son volume habituel; mais, si une grande quantité de sang a fait irruption hors du vaisseau, il peut s'y joindre des troubles respiratoires dus à la compression de la trachée. Cette complication est fort grave; la mort immédiate peut en être la conséquence, ainsi que nous en avons rapporté plus haut des exemples. Chez d'autres malades, les troubles respiratoires se montrent beaucoup plus tard, lorsque, le foyer sanguin étant en partie résorbé, la zone fibreuse qui s'est développée à son pourtour a subi la rétraction inodulaire. Dans un cas observé parle docteur Lexur de Rauwelz {Gaz. des hôpit., 1874, 7 novembre) une de ces hémorrhagies subites fut accompagnée de glossite tellement intense que le malade faillit mourir asphyxié et les accidents ne cessèrent que lorsqu'il eut été pratiqué une abondante saignée locale, en réséquant de chaque côté de la langue un lambeau de muqueuse.
B. Inflammation. L'inflammation des goitres est un accident relativement fréquent qui peut survenir à la suite d'une plaie, d'une contusion, d'un refroidissement; elle se produit aussi dans le cours d'une maladie fébrile générale, la puerpéralité (Laure, Soc. méd. deLyon,janv. 1873), par exemple, ou la fièvre typhoïde, ainsi que 31. Yeil en a présenté un cas à la Société clinique (1880).
La cause directe de l'inflammation du goître ne peut pas toujours être reconnue. Elle s'annonce par une tuméfaction très-rapide de la tumeur qui est en même temps douloureuse (a pression et devient le siège de douleurs lancinantes fort pénibles. La température locale s'élève; mais ce n'est qu'au bout de quelques jours que la peau rougit; parfois même elle reste pâle pendant toute la durée de
l'inÛammatiou. L'un de ses principaux dangers est de provoquer ou d'exagérer les phénomènes de compression sur la trachée-artère et d'amener des accidents asphyxiques redoutables qui nécessitent une intervention rapide. Souvent au bout de quelques jours les phénomènes inflammatoires s'amendent, la tuméfaction disparaît et les troubles respiratoires, s'ils existaient, cessent de se produire. Cette inflammation peut devenir dès lors le point de départ d'une rétraction du goitre, qui amènera sa diminution ou sa disparition. Dans d'autres cas, l'intlammation aboutit à \di suppuration : cette terminaison est beaucoup plus fréquente dans les cas de goitres kystiques que dans ceux de goitres parenchymateux; en revanche, elle est accompagnée dans ces derniers de phénomènes généraux beaucoup plus graves. Lorsque la suppuration envahit un goitre parenchymateux, le pus peut être infiltré dans toute l'épaisseur de la tumeur, ou bien au contraire la disséquer dans divers sens de son étendue; le point où la collection purulente s'ouvre est variable; ordinairement c'est à l'extérieur par suite des adhérences contractées entre le goitre et la peau; mais dans certains cas cette ouverture peut se faire à l'intérieur dans l'un des organes du cou ou du thorax. Kocher [in Klvmche Wochenschr, n" 17, p. 247, Berlin, 29 avril 1878) a relevé l'issue du pus dans le médiastin antérieur (1 cas, Lûcke), dans le médiastin postérieur (1 cas, Lebert), dans la cavité pleurale (I cas, Lebert), dans l'œsophage (2 cas, Kocher), dans le larynx (1 cas, Lebert), dans la trachée (1 cas, Kocher). A ces derniers nous pourrions ajouter les 6 cas rapportés par Riberi à la Société de chirurgie (1855-56, p. 455), celui de M. Veil, cité plus haut, et un qui nous est personnel. Bauchet (De la thyro'idite et des goitres enflammés \Gaz. hebd., 9 janv. 1857]), et plus récemment Kocher {loc. cit.), ont signalé la phlébite et la septicémie, comme étant très-fréquentes à la suite de ces suppurations. Dans les cas de kyste suppuré, il peut s'échapper par l'ouYerture en même temps que le pus des calculs d'oxalat^ de chaux, ainsi que M. Gosselin {Cliniq. de la Charité, t. II) en a rapporté un exemple. Souvent aussi il s'établit une fistule qui est très-longue à. se tarir, car la poche, souvent épaisse, a peu de tendance à revenir sur elle-même, et d'un autre côté les mouvements incessants de la tumeur empêchent la cicatrisation de s'effectuer. Lebert et Yirchow (p. 257) ont enfin décrit à part une inflammation qui s'accompagne d'une exsudation trèsabondante et qui peut atteindre aussi bien les goitres folliculaires ou colloïdes que les goitres kystiques; dans ces cas, la tuméfaction du début persiste lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu, et pour les goitres kystiques en particulier on peut Yoir le liquide se reproduire très-vite dans une poche dont on vient d'évacuer le contenu à cause des phénomènes inflammatoires existant.
G. Les PHÉ.NOMÈ.NEs DE coMPRESsiOi\ Varient avec l'organe intéressé; le plus souvent la compression porte sur plusieurs organes en même temps; mais l'attention n'est attirée que sur celui dont le trouble fonctionnel produit les accidents les plus redoutables. Ainsi la compression des carotides s'accompagne parfois de troubles anémiques du côté de l'encéphale, celle des jugulaires donne lieu à un état vultueux ou violacé de la face avec céphalalgie et tendance au sommeil; la circulation profonde étant gênée, les veines superficielles se dilatent considérablement et, au dire de Bach, il se produirait parfois des hémorrhagies cérébrales. La compression des nerfs est inconstante et tardive, exeepté en ce qui concerne les récurrents; la raucité de la voix et même l'aphonie sont en effet l'un des premiers troubles que l'on observe et leur constatation doit faire craindre pour l'avenir des complications plus graves; l'engourdissement et
les douleurs du bras peuvent être la conséquence de la compression du plexus brachial. Dans un cas même Persons {Med. Times and. Gazette, 27 décembre 1862) observa cbez une jeune lille une paralysie motrice et sensitivc du bras gauche qui cessa deux jours après l'ablation d'une tumeur calcaire du lobe di^oit du corps tbrvoïde. Le siège de la paralysie et sa disparition rapide font penser à M. Berger {Arch. de méd., 1875, p. 223) qu'il s'agissait là de troubles réflexes et non pas d'une compression nerveuse ; la rétraction du ventre dans l'inspiration, indice de paralysie diaphragmatique, a été signalée par Bonnet (Acad. des sciences, 1855) comme conséquence de la compression du phrénique; l'inégalité des pupilles, l'exophthalmie, la rougeur d'un des côtés de la face, notées dans quelques observations, ont été attribuées à la compression du sympathique. M. Boursier (thèse d'agrég., 1880) rapporte une observation de ce genre qui lui a été communiquée par M. le professeur Trélat.
La dyspliagie par compression de ïœsophage est un des troubles les plus fréquents ; on la trouve signalée dans un grand nombre d'observations, principalement lorsque la tumeur prend naissance à la partie postérieure des lobes (Demme, p. 15) et occupe le côté gauche du cou, à cause de la déviation normale de l'œsophage à ce niveau. Elle est rarement assez prononcée pour compromettre les jours du malade; mais elle tire sa gravité de sa liaison presque constante avec les troubles de la respiration; dans quelques cas même, elle les précède, et cette particularité devrait faire penser à l'existence d'un goitre rétropharyngien, ainsi que Bœckel (Soc. de chirurgie, 9 avril 1879) en a rapporté un exemple. D'après Rose, ces troubles de la déglutition s'observeraient plus fréquemment dans les cas de cancer que dans ceux de tumenrs bénignes. La pression exercée par le goitre sur l'œsophage peut être si considérable que ce canal a été trouvé ulcéré et que des fragments de tumeur ont pu être expulsés par les voies digestives (Gooch et Lebert). Dans un cas observé par Cruveilhier {Anat. path., t. II, p. 253), il existait à la paroi postérieure du pharynx une ulcération circulaire qui était le résultat de la pression exercée par les bords postérieurs du cartilage thyroïde poussé en arrière par la tumeur et appuyant fortement contre cette paroi postérieure.
De tous les phénomènes de compression ceux de la trachée sont les plus graves et aussi les plus fréquents, en raison du siège anatomique du corps thyroïde.
On a réuni sous la dénomination de goitre suffocant tous les cas dans lesquels ces troubles respiratoires se manifestent, bien que les lésions les plus variées puissent leur donner naissance. Nous avons déjà vu comment certains goitres enflammés, comment les hémorrhagies intra-goîtreuses, pouvaient les produire en augmentant brusquement le volume de la tumeur ; la compression des nerfs récurrents, l'œdème de la glotte, œdème collatéral qui accompagne parfois l'inflammation du goitre, peuvent se produire également. Il nous reste à étudier les cas auxquels le nom de goitre suffocant convient le mieux, c'est-à-dire ceux dans lesquels la respiration est gênée par la nature et par la conformation même de la tumeur, en dehors de toute autre complication. Signalons d'abord pour n'en plus parler, ces goitres volumineux gigantesques qui agissent par leur poids et dans lesquels la dyspnée existe surtout dans le décubitus horizontal, pour cesser dans la station debout, ou lorsque le malade se penche en avant. 11 est admis au contraire que les goitres qui provoquent des troubles respiratoires les plus graves apparaissent fort peu à l'extérieur; ce sont ceux qui se développent en dedans, c'est-à-dire dans la profondeur. Ces goitres en dedans
envahissent rarement toute la glande; ils naissent le plus souvent des parties postérieures des lobes du corps thyroïde et par conséquent se trouvent en contact immédiat avec la trachée. Demnie {Du îr'trécmement de la trachée, suite de compression, in Medizin Zeitschrift, Wûrzburg, 1861 , t. II) a attiré l'attention sur la fréquence des goitres suffocants de nature kystique, mais la plupart des auteurs s'accordent à reconnaître que les goitres fibreux lui donnent au moins aussi souvent naissance. Dans ces cas, la consistance de la tumeur, son défaut d'élasticité, le peu de tendance qu'elle a à se mouler sur les parties voisines et surtout la rétraction dont s'accompagne ce genre de dégénérescence, interviennent pour la produire. Ainsi se trouvent expliquées la fréquence des goitres suffocants à la suite des apoplexies thyroïdiennes, point de départ d'un noyau fibreux par une sorte d'inflammation lente, de thyroïdite chronique, et celle que l'on observe dans les cas de goitres parenchymateux devenant fibreux par la suite, sans que le volume total de la tumeur augmente.
Le sens dans lequel se développe le goitre joue aussi un grand rôle dans la production des accidents respiratoires : ainsi ceux qui s'enfoncent derrière le sternum ont été signalés depuis longtemps comme pouvant leur donner naissance à cause de l'exiguïté et de la rigidité du défilé osseux et aponévrotique qu'ils traversent avant de s'engager dans le médiastin antérieur. La compression subie par la trachée est surtout prononcée, d'après Demme {loc. cit., p. 260), lorsque la dilatation de l'orifice supérieur du thorax est limitée par une synostose des cartilages costaux et des articulutions sterno-claviculaires, conséquence du rachitisme ou d'une périchondrite chronique de voisinage produite par le goitre. Deux causes physiologiques principales jouent le rôle d'adjuvant dans la production de ces goitres plongeants ou rétro-sternaux, d'une part, la compression exercée sur la tumeur par les muscles sterno-cléido-niastoïdiens qui la brident et la refoulent en arrière et en bas, d'autre part l'aspiration qui se fait sur les organes du cou à chaque mouvement respiratoire (Bonnet, Acad. des se, 1855).
Cruveilhier (loc. cit., p. 250), tout en reconnaissant la possibilité des goitres plongeants développés aux dépens des lobes latéraux, dit que la majorité des goitres rétro-sternaux tirent leur origine de l'isthme du corps thyroïde. Le fait est exact, si l'on entend par là que de deux goitres, l'un développé aux dépens de l'isthme, l'autre aux dépens d'un lobe latéral, le premier a plus de chance que le second d'enrayer un prolongement rétro-sternal ; mais il n'en seraplus de même, si l'on envisage la question d'une façon absolue, car nous avons vu que le nombre des goitres développés aux dépens de l'isthme est infiniment moins considérable que celui des goitres développés dans les autres points de la glande. La raison qu'il donne de cette prédisposition est qu'au niveau de la ligne médiane l'aponévrose cervicale et les muscles de la région sous-hyoïdienne opposent au développement du goitre vers l'extérieur une barrière beaucoup plus résistante que sur les côtés oiî l'aponévrose cervicale existe seule et a peu d'épaisseur. Nous ajouterons que sur la ligne médiane l'espace conf-.pris entre la trachée et la face postérieure du sternum est moins considérable que celui qui sépare sur les côtés la trachée des premières côtes.
Une fois engagés derrière le sternum, les goitres plongeants descendent dans la cavité thoracique en refoulant et en comprimant les organes qu'ils rencontrent. Ainsi Adelmann (cité par Yirchow, p. 240) a observé un goitre qui refoulait fortement le poumon gauche et arrivait jusqu'à la crosse de l'aorte. Yirchow a eu entre les mains un kyste multiloculaire que l'on avait trouvé dans la cavité
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pleurale d'un invalide et dont on n'avait pas reconnu la nature goitreuse. Dans un autre cas \London Med. Gaz., 1850j, l'artère brachio-céphalique était englobée dans la tumeur. Dans une observation de Piorry (février 1862, cité par M. Berger) le goitre comprimait l'artère sous-clavière gauche et n'était plus qu'à 4 ou 5 millimètres de la veine cave. Les troubles occasionnés par la compression de la trachée artère peuvent s'accroître dans ces cas de ceux produits par la compression des organes intra-thoraciques ; le diagnostic devient alors fort difficile, car la saillie du cou est presque toujours fort peu considérable et peut être facilement méconnue.
Une aulre variété de goitre suffocant a été bien étudiée par Chassaignac et Bâché (Thèse de Chaboureau, de Strasbourg, 1869) sous le nom de goitre constricteur. Ici la tumeur, née aux dépens de la partie postérieure des lobes, s'insinue entre l'œsophage et la trachée et, par suite de la rétraction dont elle devient le siège, l'arbi'e aérien se trouve étranglé comme dans un anneau inextensible. Dans d'autres cas, ce goitre est rétro-pharyngien (Tarnier, Soc. de chirurgie, 29 juin 1870. — Chaboureau. — Natal. Guill., cité iu tlièse de Thelliez), c'est-à-dire qu'il s'engage entre le pharynx et la colonne vertébrale, étreignant ainsi à la fois le pharynx et la trachée; ailleurs un noyau hbreux ou un kyste s'engage derrière le pharynx et repousse d'arrière en avant les deux conduits qui viennent s'aplatir sur la poignée du sternum.
Le goitre peut agir sur la trachée de deux façons, en la comprimant ou en la refoulant ; dans un grand nombre de cas, ces deux modes d'action sont combinés. Bonnet (Âc. des scieuc, 1855) a rapporté à trois variétés ces déformations de la trachée, à savoir V aplatissement (Uavant en arrière, la déviation latérale, l'aplatissement latéral ou bilatéral.
L'aplatissement d'avant en arrière s'observe quand la tumeur est située sur la ligne médiane; Cruveilhier {Anat. path., t. I[, p. 250) insiste sur la fréquence de ce genre de lésion produit par les tumeurs du lobe médian; mais on peut aussi la rencontrer lorsque le goitre naît aux dépens d'un lobe latéral et se porte ensuite vers la ligne médiane; dans des cas plus rares, l'aplatissement peut se faire d'arrière en avant : c'est ce que l'on observe dans une variété de goitre rétro-pharyngien étudiée plus haut. L'aplatissement latéral existe ordinairement de deux côtés ; il se rencontre principalement dans le goitre congénital, dans les goitres volumineux qui atteignent les parties postérieures, supérieures ou inférieures des cornes, et dans certains goitres gélatineux qui embrassent très-loin en arrière et en haut la trachée, ainsi que l'œsophage ou le pharynx (Virchow, p. 239). Chez l'enfant, la trachée peut s'aplatir complètement, mais chez l'adulte la résistance des cartilages empêche qu'il en soit ainsi dans un grand nombre de cas; le conduit aérien prend alors la forme d'un ovale à grand diamètre antéro-postéricur ou d'un ovoïde à grosse extrémité postérieure, ou enfin d'un triangle isocèle à base postérieure et à sommet antérieur. Ce sont là des variétés de ce que Demme [loc. cit.) a décrit sous le nom de trachée en fourreau de sabre. Bonnet {loc. cit.) croit que la tumeur seule serait incapable de produire celte déformation, si les muscles sterno-cléidomastoïdiens en se contractant ne s'opposaient à son développement en dehors et ne se conduisaient vis-à-vis des goitres latéraux absolument comme le sternum vis-à-vis des goitres médians.
Dans les cas de goitres unilatéraux, le peu de fixité de la trachée lui permet d'être déviée de sa direction normale, d'être rejetée sur le côté sans présenter DicT. ENc. A' s. IX. 55
de grands changements dans son calibre ; parfois cependant, sous linfluence d'une péritrachéite antérieure ou de l'ossificalion des ligaments thyro-hyoïdiens et stylo-hyoïdiens (Demme), elle est immobilisée et se coude à angle plus ou moins ai"u, d'où résulte un rétrécissement considérable de son calibre.
Le siège du rétrécissement trachéal varie avec la nature de la déformation qui lui a donné naissance : ainsi le rétrécissement latéral ou bilatéral siège généralement un peu au-dessus du sternum si la contraction musculaire est très-énergique; dans le cas de goîlre plongeant le maximum du rétrécissement correspond au niveau de la poignée du sternum ou de l'extrémité interne de la clavicule ; au contraire, s'il s'agit d'une inflexion, le point rétréci se trouvera immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde (Demme).
L'atrophie et la flaccidité des parois trachéales qui en résulte aux points de contact avec la tumeur produisent l'inflexion de la trachée dans un grand nombre de cas. Rose [Rélrécisi^ement et altérations de la trachée parle goitre [CurresponcL- Bl. fur sckweiz. Aerzte, 1877, p. 52i, n" 17j), qui a fait de ce ramollissement trachéal l'objet d'un mémoire bien étudié, a constaté que, lorsque la compression de la trachée dure depuis un certain temps, il se produit une dégénérescence graisseuse des cerceaux cartilagineux, suite d'un travail inflammatoire qui débute généralement par les anneaux supérieurs et gagne de proche eu proche jusqu'à la hmile inférieure du goitre. Ces trachées en ruban seraient incapables, d'après le professeur de Zurich, de reprendre leurs dimensions normales, alors même que le goitre serait enlevé, et c'est ainsi qu'il faut expliquer d'api es lui la persistance des troubles respiratoires après certaines thyroïdectomies. Plus rarement, les anneaux cartilagineux, au lieu de se ramollir, s'incrustent de sels calcaires qui peuvent même envahir le tissu sous-muqueux ; c'est ce qui avait lieu dans une des observations de M. Demme {loc. cit ) : la trachée se trouve alors transformée en un tube à parois rigides qui résistent à la compression et assurent dans une certaine mesure le passage de l'air. Indépendamment de ces altérations, la muqueuse trachéale présente une inflammation catarrhale chronique qui peut envahir les bronches, même celles d'un petit calibre. Au-dessus et au-dessous des points comprimés, les parois trachéales sont fréquemment épaissies, et cette hypertrophie porte surtout sur la muqueuse et le tissu sousmuqueux; mais elle peut également envahir les éléments musculaires et les anneaux cartilagineux. Par suite des efforts d'expiration, il se produit au-dessous du point rétréci une ectasie à teryo qui dans un cas de M. Demme {loc. cit.) occupait les bronches ainsi que la trachée et atteignait des dimensions énormes. Lorsque le début des troubles respiratoires remonte à une époque éloignée, on peut observer le catarrhe pulmonaire, l'emphysème, l'atélectasie localisée, l'œdème pulmonaire et même la dilatation du co^-ur droit, tous phénomènes d'une interprétation facile.
Les muscles qui avoisinent la tumeur, et principalement les sterno-cléidomastoïdiens, peuvent être le siège d'une hypertrophie qui atteint surtout leurs éléments actifs et qui leur permet de lutter contre le développement en dehors des goitres. Souvent, au contraire, ils sont amincis, atrophiés, pâles, et subissent même parfois une dégénérescence graisseuse complète, ainsi que Virchow l'a observé.
La marche des troubles respiratoires dans les goitres est variable ; le plus souvent ces troubles ne consistent pendant longtemps qu'en un peu d'oppression, un essoufflement léger lorsque le malade marche vite, monte un escalier ou fait un effort; il est obligé de reprendre fréquemment haleine, sa parole est
brève, entrecoupée; sa voix raiique a un timbre tout particulier qui lui a fait donner le nom de voie goitreuse; enfin sa respiration est bruyante, surtout à l'inspiration, et s'entend à distance [voy. notre article Corxage de ce Dictionnaire).
h' examen laryngoscopique a été pratiqué un grand nombre de fois dans ces circonstances ; Tiïrck insiste beaucoup sur l'aspect lisse et rosé de la muqueuse trachéale et sur la saillie qui correspond au point maximum du rétrécissement et qui permet de préciser à l'avance la déformation de la trachée. Dans d'antres cas, on ne constate qu'une rougeur généralisée, indice de laryngo-trachéitc pouvant aller jusqu'à l'œdème glottique et sus-glottique (Bœckel). Tùrck a observé en outre dans un cas une paralysie des lèvres de la glotte.
Un phénomène assez fréquent dans le goitre, quel qu'on soit le contenu, c'est la paralysie de l'une des deux coides vocales à la suite de la compression du récurrent; nous ne connaissons pas d'exemple de paralysie double des rubans vocaux, dû au goitre, mais il est possible que pareil phénomène se produise et que les accidents de suffocation aient été alors, à défiut d'examen laryngoscopique, attribués à la compression directe de la trachée. Nous n'avons personnellement pas observé de paralysie double, mais par contre nous avons dûment constaté la paralysie unilatérale, qui, sur les trois observations que nous avons relevées, s'était invariablement produite du côté droit. La voix était altérée, mais la respiration à l'état de repos était normale. Au moment des grands mouvements, il se produisait de l'oppression.
A mesure que la compression de la trachée augmente, les troubles s'accusent davantage et présentent des périodes d'exacerbation qui correspondent aux bronchites intercurrentes que peut contracter le malade. Sous l'influence d'un traumatisme, d'un effort violent, etc., la tumeur se congestionne, s'enllamme, et on voit alorsseproduirenne véritable dyspnée continue, accompagnée de cornage inspiratoire et expiratoire et d'agitation incessante au point que le malade ne peut garder le décubitus horizontal. Parfois tous ces phénomènes s'amendent au bout de quelques jours, mais dans d'autres cas ils aboutissent à un accès de suffocation véritable, avec cyanose de la face, tirage, cornage, en un mot, tous les signes d'une dyspnée de cause mécanique.
Ces accès peuvent donc être le terme ultime d'une oppression sans cesse croissante, mais ils peuvent aussi apparaître d'emblée chez un individu n'ayant ressenti aucun trouble respiratoire antérieur, et acquérir tout à coup une intensité telle que la mort en est la conséquence presque immédiate. Généralement cependant il n'en est pas ainsi : l'accès se calme pour faire place à une période de repos relatif pendant laquelle la dyspnée est modérée et l'état général à peu près bon ; mais bientôt les accès se reproduisent, ils se rapprochent, les forces du malade s'épuisent, il tombe dans le collapsus et meurt avec tous les signes de l'asphyxie lente.
V. Causes. L'étiologie du goitre sporadique est le chapitre de son histoire qui est de beaucoup le moins connu, à l'inverse de ce qui a lieu pour le goitre endémique. Avant d'en entreprendre l'étude, nous ferons une remarque qui, dans l'espèce, a son importance. Un certain nombre d'individus atteints de goitre observé en dehors du pays où cette affection est endémique sont à un degré quelconque originaires d'un pays à goitre, ou bien y ont séjourné un temps plus ou moins long; si le malade déclare porter depuis longtemps sa tumeur, le doute n'est pas possible ; mais il ariùve pai'fûis que le développement du goitz^e
516 bUiTRE.
semble ne remonter qu'à une époque postérieure à celle où le malade a quitté le pays contaminé. Dans ce cas deux hypothèses sont possibles : la première et la plus vraisemblable, c'est que le goitre existe depuis longtemps, qu'il a passé inaperçu au début, et que ce n'est qu'en augmentant de volume qu'il a attiré l'attention; la deuxième, c'est qu'il s'est passé ici ce que l'on constate pai'fois dans les pays à malaria où l'on voit des individus rester réfractaires à l'intoxication paludéenne, tant qu'ils séjournent dans le pays et chez lesquels le premier accès de fièvre intermittente correspond à leur départ de la région infectée. Bien que ces cas soient rares, exceptionnels même, nous avons cru devoir y insistei" afin d'attirer l'attention sur eux, persuadé que leur nombre deviendra plus considérable, à mesure que l'attention des observateurs se dirigera de ce côté. M. Giraudeau a observé deux cas rentrant parfaitement dans cette catégorie {Communie, orale). Le premier a trait à un étudiant en médecine originaire de la Creuse qui arriva à Paris en 1876 : à cette époque il n'avait aucune trace de goitre et on a pu assister pour ainsi dire jour par jour h l'accroissement de volume de son corps thyroïde. Au moment où l'observation fut relevée fout le lobe droit était envahi par une dégénérescence parenchymateuse. Le deuxième cas, non moins probant, est celui d'une femme de trente-cinq ans, née à Paris, qui habita le Valais de 187G à 1879 ; avant son départ pour la Suisse elle n'avait pas de goîlre; ce ne fut que six mois après son retour à Paris que son cou commença à grossir: un examen plus approfondi montra qu'il s'agissait d'un petit kvste développé aux dépens de l'isthme ; depuis cette époque ce kyste a crû Graduellement, et il a actuellement le volume d'une noix.
Ces cas, tout rares qu'ils soient, ont pour effet d'augmenter le chiffre des goitres endémiques comparé à celui des goitres sporadiques.
Les chiffres nous manquent pour établir la fréquence comparative de ces deux variétés ; dans les tableaux de goitreux dressés par les conseils de révision, il n'est tenu compte que du lieu de naissance des conscrits sans s'inquiéter de la nature de l'alfection (Nivet, Traité du goitre, p. 262 et suiv.), et alors même que cette distinction serait faite, on serait encore loin de la vérité, attendu qu'il n'y serait pas tenu compte des cas observés chez les sujets morts avant d'avoir atteint leur vingtième année, ni des goitres qui apparaissent passé cet âge. En outre, cette statistique ne donnerait (ju'uue idée ap|)roximative de ce que l'on observe dans le sexe masculin : or tous les auteurs s'accordent à reconnaître que le goitre, aussi bien endémique que sporadique, est plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Sur 551 cas pris indistinctement, Laycock [Edinb. Med. Joiirn., juillet 1863, p. 8) n'en a trouvé que 26 chez l'homme. En Ecosse, sur lOÛ individus atteints de goitre, Mitchell, au dire de Vircbow, aurait compté de 80 à 90 femmes. En 1854, Tourdes (Du goitre à Strasbourg et dans le département du Bas-Rhin. Strasbourg, 1854, p. 60) signalait cette plus grande fréquence chez la femme comme un fait général à Strasbourg.
Le goitre se développe à tout âge, mais principalement de sept à dix ans d'après Fodéré, de huit à douze d'après Prosser (Gr. Maffei, Neue Untersuchungen liber den Kretinismus. Erlangen, 1844, p. 152). Au dire de Hansleutuer {lac. cit., p. 6) il ne se montrerait jamais passé quarante ans. On l'a observé quelquefois au moment de la naissance et même sur des fœtus non arrivés à terme. Sans tenir compte de ces congestions du corps thyroïde signalées par les accoucheurs sur les enfants venus au monde par la face, Betz (de Tubingen)
{Zeitschr. fur rat. Med., t. IX, p. 233) a réuni dans un mémoire sur la bronchocèJe congénitale plusieurs cas de ce genre. Depuis la publication de son travail, Slollz et Bach (cités par Tourdes, loc. cit., p. 23) en ont cité des exemples ; en 1861, Béi-aud [Union médicale, i86i, t. IX, p. 555, 552) a montré à la Société de chirurgie un fœtus de cinq mois et demi porteur d'un goitre volumineux du poids de 16 grammes (au lieu de 2 grammes qui est le poids normal du corps thyroïde à cet âge). Dix ans auparavant Malgaigne avait rapporté l'observation d'un nouveau-né atteint de goitre qui succomba à une opération dirigée contre cette tumeur. Citons encore les cas observés par MM. Hecker [Monatsschr. f. Gehurtsk., XXXI, 2 et 5, p. H9, 1868), Boucher [Kystes congénitaux du cou. Thèse de Paris, 1868, p. 81) et Houcl (Soc. anat., 5 oct. 1875). Une fois le goîti-e était si volumineux, qu'il fut un obstacle pendant l'accoucliement. Virchow a appelé l'attention sur une variété de goitre congénital qu'il a décrit sous le nom de goitre latent. « On ne trouve pas toujours, dit cet auteur, cbez les nouveau-nés, la glande à l'endroit où on la cherche habituellement. Trèssouvent elle est située assez haut, quelquefois immédiatement au-dessous de l'os hyoïde, et ses prolongements, en augmentant de volume et en s'élevant latéralement, arrivent en passant derrière le pharynx jusqu'à l'atlas et à l'angle de la mâchoire. Il en résulte des difficultés considérables de respiration ; j'ai vu un cas de suffocation de ce genre chez un nouveau-né.... Dans ces cas latents, le trouble respiratoire, Vasthme thyro'ide, révèle la tuméfaction non apparente de la glande » (p. 248).
Vhérédité, qui paraît exercer de l'influence sur le développement du goitre endémique, aurait, au dire de plusieurs auteurs, une action manifeste sur la production du goitre sporadique. Friedreich [Virchow's Handb. d. spec. Path. Erlangcu, 1858, t. V, pi. 1, p. 525) rapporte à ce sujet l'observation d'une famille dans laquelle le père et cinq enfants étaient atteints d'hypertrophie du côté droit de la glande thyroïde, et cela dans une localité où le goitre n'était pas endémique. Cette transmission par hérédité a été également signalée chez les animaux: ainsi Rayer (cité par Lebert, p. 156) mentionne le cas d'un étalon goitreux qui transmettait l'affection à tous les poulains de sa provenance; et Geddis, au dire de Barton [Abhandlung iiber den Kropf sowie er sich in verschiedenen Tlieilen von Nordamerika haiifig findet, traduit par Liebsch, Gôtt., 1802, p. 55), aurait observé une brebis que l'on fut obligé d'abattre parce que tous ses agneaux étaient atteints de la même maladie.
L'influence du climat, des saisons, deVuUitude, est nulle en ce qui concerne le goitre sporadique.
Les statistiques établies pour les diverses races montrent que le goitre atteint son maximum de fréquence en Europe et que l'Indien américain y est moins pi'édisposc que le créole. La race juive est de toutes celle qui y est le moins exposée, et les femmes juives n'en seraient jamais atteintes, si l'on s'en rapporte à cette question proposée au concours par la Société médicale de Metz (1880) : « Pourquoi la femme juive est-elle exempte de goitre? »
Toutefois la proposition me paraît excessive, car j'ai observe cbez une juive d'Alsace d'une cinquantaine d'années un goitre volumineux.
Le tempérament, la constitution, ont été signalés depuis longtemps, à tort ou à raison, comme ayant une influence sur le développement du goitre. Le lymphatisme, la scrofule, sont de toutes les dialhèses celles qui ont été le plus fréquemment invoquées. La dénomination de struma employée par les Allemands pour
désigner le goitre serait bien propre à confirmer cette hypothèse, si nous n'avions^ montré plus haut qu'ils emploient ce mot simplement pour rappeler la similitude anatomo-pathologique qui existe entre les lésions scrofuleuies et l'hypertrophie thyroïdienne. Ainsi Virchow, qui, dans son Traité des tumeurs, place le goitre en lête des tumeurs strumeuses, dit plus loin (p. 255) que « dans les contrées où la scrofule est très-répandue, comme les grandes villes, les goitres sont très-rares. A Berlin, où la scrofule n'est que trop fréquente, le goitre se voit trèsrarement. )) Cependant Boyer {Œuvres chirurgie, édit. 1821, t. Vil, p. 66), parlant du goitre sporadiqiie, s'exprime ainsi : « Il survient de préférence aux personnes d'un tempérament lymphatique, d'une constitution lâche, qui ont la peau très-blanche, n Telle est aussi l'opinion de Bazin [Traité de la scrofule).
On a voulu trouver des relations entre le développement du goitre et la diathèse tuberculeuse : ainsi Cassan {Arch. géii. de inéd., 1827, t. XIII, p. 76) cite le cas d'une famille dans laquelle la tuberculose et le goitre étaient héréditaires et présentaient une certaine alternance en ce sens que les phthisiques n'étaient pas goitreux et que les goitreux étaient préservés de la phthisic : ce ftiit unique ne suffit pas pour établir une relation de cause à effet entre ces deux affections.
Que penser enfin des rapports établis par quelques auteurs enh'eV impaludisme et le développement du goitre sporadique? S'agit-il dans ce cas de congestions paludéennes du corps thyroïde de même nature que celles de la rate, organe avec lequel il offre tant de similitude au point de vue anatomique et physiologique, et sous l'influence de ces congestions répétées anive-t-il à se scléroser comme la rate, et comme elle aussi conserve-t-il son augmentation de volume alors même que les accès fébriles ont disparu? Barton {loc. cit., p. 86), on le sait, a insisté sur cette explication. Ou bien au contraire a-t-on affaire à la réunion fortuite dans une même localité de deux affections distinctes, le goitre et l'impaludisme, comme on le constate en Souabe au dire d'Osiaiider? (cité par Barton, loc. cit., p. 134, note du traducteur). Quelle que soit l'opinion à laquelle on se rallie, on ne peut nier que l'on soit en présence d'une influence tellurique et que les goitres de cette variété doivent être rattachés aux goitres endémiques et non pas aux goitres sporadiques.
A ces causes prédisposantes il faut joindre un certain nombre de causes déterminantes qui pour la plupart peuvent être rapportées à des congestions répétées de la glande. M. le professeur Guyon {Archives de plujsiologie, 1868, p. 60 et 1870, p. 168), dans un travail publié en 1868 dans les Archives de physiologie,. et avant lui M. Maignien [Examinateur v-iédical, 1842, et Bulletins acad. des sciences, t. XIY, p. 75, et t. XVI, p. 1200}", ont démontré, on le sait, que pendant le phénomène de l'effort la glande thyroïde devient turgescente, comprime les carotides et s'oppose ainsi à l'afflux du sang vers le cerveau. Voici, du reste, d'après quel mécanisme, au dire de M. Guyon, se fait cette compression : « Un des premiers résultats de l'effort est l'immobilisation de tout l'appareil hyo-laryngien et par conséquent de la thyroïde au devant de la colonne vertébrale; un effet non moins nécessaire de l'effort violent et prolongé, c'est la contraction musculaire et en particulier des muscles du tronc et du cou. »
« La gaine musculaire et aponévrotiqiie » , qui a des « connexions intimes avec la thyroïde, participe nécessairement à la tension des muscles de la région. Aussi, lorsque l'effort se prolonge et que la thyroïde se gonfle sous l'afflux du sang veineux, ne peut-elle librement se développer qu'en arrière. Les carotides primitives sont alors comprimées par les lobes de la thyroïde contre la colonne
vertébrale et leur compression peut être poussée assez loin pour qu'il y ait arrêt momentané de la circulation carotidienne, etc., » (p. G4) : le même phénomène se reproduit, quelle que soit la cause de l'effort. Pendant l'accouchement, à la suite d'une course rapide ou de cris violents, on constate en ertet une augmentation de volume de la glande. Au bout de peu d'instants la tuméfaction disparaît, mais, si l'effort se répète, il peut arriver à la longue qu'elle ne s'affaisse pas complètement et que peu à peu une véritable tumeur soit constituée. C'est à des faits de cette nature, non moins qu'à l'influence de l'altitude, qu'il iaut rattacher les cas de goitre observés par M. Colin {Mémoires de méd. et de chir. milit., 1857, 5* série, t. Il, p. 91) dans la garnison de Briançon où les soldats sont soumis à des marches fatigantes et à des ascensions continuelles.
Virchow [Hygiène des écoles, cité par Berger [Arcli. de médecine, 1874, t. 11, p. 85j), dans son travail sur l'hygiène des écoles, cite la statistique de Guillannie qui aurait observé 414 cas de goitre chez des écoliers travaillant le cou tendu et les aurait toujours vus disparaître pendant les vacances.
A l'occasion du compte rendu de ce travail à l'Académie des sciences le général Morin (Âcad. des sciences, octobre 1869) cita le cas de deux officiers qui, ayant été chargés de reproduire des plans, travaillaient toute la journée en uniforme le cou tendu. Au bout de quelque temps, ils furent obligés d'interrompre lenr travail à cause de l'augmentation de volume notable de leur corps thyroïde. Cette tuméfaction ayant disparu au bout de quelques semaines de repos, ils reprirent leurs occupations; mais ils furent bientôt obligés de les interrompre définitivement, le même accident morbide s'étant reproduit de nouveau.
Hahn (Acad. des sciences, oct. 1869) rapporta à ce propos le fait des ouvrières en dentelles de Luzarches qui travaillaient le cou tendu en avant, et qui étaient presque toutes atteintes de goitre. Cette infirmité ne cessa qu'avec la disparition de leur industrie. A ces faits il faut ajouter ceux, observés par M. Brunet (Âcad. des sciences, oct. 1869) dans la Gôte-d'Or. Signalons encore les cas de goitre observés chez les femmes habituées à porter des fardeaux, chez les coureurs de profession, chez les hystériques (Alibert, Nosologie naturelle, p. 471), etc. « Il nous semble difficile », d'après ces faits, dit M. Guyon [Arch. de plujsioL, 1868, p. 65), « de nier l'influence des congestions répétées sur la production du goitre, et de ne pas admettre que l'effort sous toutes ses formes est l'agent le plus efficace de ces congestions. »
Une autre cause de congestion est l'action du froid sur le cou. M. Nivet (Tra/ie du goitre, p. lll), dans son Traité du goitre, cite le cas d'un ouvrier serrurier qui, ayant l'habitude de travailler le cou nu et de boire, étant en sueur, de grandes quantités d'eau froide, fut atteint d'une tuméfaction générale du corps thyroïde qui persista plus de deux mois. M. Artigues [Recueil des mém. de méd., de chirurg. et de pharm. milit., t. XllI, 2"^ série, 1854) a publié un fait semblable observé sur un soldat de son régiment à la suite d'une marche militaire. Le docteur Gros [Gaz. hehd. de méd. et de chirurg., août et sept. 1862) enfin a rapporté l'observation d'une femme chez laquelle on pouvait, à volonté, déterminer un engorgement congestif de la glande thyroïde, en lui faisant boire quelques verres d'eau froide. Nous aurons à revenir sur ces laits en les commentant lorsque nous nous occuperons du goitre épidémique.
Il nous faut mentionner aussi l'influence de la menstruation et de la grossesse sur la formation de ces hypertrophies thyroïdiennes.
On a observé que certaines femmes aux approches de leurs règles présentent
une sensibilité et une turgescence du corps thyroïde (goitres lunaires, mensuels) qui disparaissent généralement au bout de quelques jours, mais qui en se répétant finissent par augmenter le volume total de la glande. Le même fait se produit parfois pendant le cours de la grossesse; mais ici la congestion, ayant' une durée plus longue, donne naissance à un ti'avail liyperplasique qui aboutit à la persistance de cette hypeitropbie. Il n'est pas rare dans ces conditions de voir à chaque grossesse le goitre subir une nouvelle poussée et ne pas rétrograder après l'accouchement. Ce rôle de la menstruation et de la grossesse est si manifeste que c'est à ces deux états physiologiques que l'on doit rapporter la plus grande fréquence du goîlrc chez la femme.
L'iniluence des passions vives, des chagrins concentrés et durables, signalée par Fodéré [Rist. du goitre et du crétinisme) et plus récemment par Gosse et Foville [Ann. d'hijg. piibliq. et de méd. lég., t. XIV, 2'= série, p. 214), sur la naissance des goitres sporadiques, nous semble au moins problématique. M. Foville dit cependant à cet égard : « Les causes morales exercent, par eflet réflexe, une action paralysante sur les nerfs vaso-moteurs des vaisseaux capillaires de la glande thyroïde, et l'état prolongé de distension de ces vaisseaux entraîne à son tour riiyperplasie des tissus connectif et glandulaire, ce qui, à la longue, constitue le goitre. » Or celte tiiéorie vaso-motrice a été précisément invoquée par un grand nombre d'auteurs jiour expliquer la formation du goitre exophthalmique. Aussi sommes-nous assez porté à admettre que les cas observés par M. Foville doivent être rangés dans cette derrière catégorie, qu'il a peut-être eu affaire à des cas frustes, comme Trousseau (Cliniq. média., i. Il, p. 580 et suiv.) en a signalé des exemples, mais que certainement ils ne peuvent entrer dans le groupe des goitres sporadiques, les seuls que nous ayons en vue dans cet article.
On voit, d'après ce qui précède, que, parmi les causes invoquées pour expliquer la production du goitre sporadique, il n'en est pas une seule qui ait une valeur indiscutable.
Les congestions répétées, sous quelque influence qu'elles se produisent, >ont celles qui réunissent actuellement le plus de partisans; et c'est de ce côté qu'on dirige généralement l'interrogatoire des malades. Néanmoins, comme un certain nombre de goitres ne peuvent être rapportés à cette cause, on est obligé, faute de mieux, d'admettre qu'il existe chez certains malades une prédisposition, ou, pour nous servir du terme consacré, une idiosyncrasie dont la nature nous est complètement inconnue.
Comme nous l'avons annonce en commençant, nous allons étudier certaines altérations de la glande thyroïde qui en déterminent le gonflement et forment des espèces particulières de goitre.
Tumeurs gazeuses périthyroïdiennes (bronchocèle, aérocèle, struma aéra ventosa, pneumatophyma, goitre aérien ou pneumo-guttural [Larrey, Clin, chir., t. II, p. 81], goitre venteux, flatulent [Heidenreich, Z)er AVo/>/', Ansbach, 1845], trachéocèle [Devalz, Société de chirurgie, l'^'" octobre 1875], laryngocèle ventriculaire, trachectasies kystiques [Virchow, t. III, p. 229, et t. I, p. 265]. Si nous employons cette dénomination de préférence à celle de goitres aériens, c'est pour bien montrer que dans l'état actuel de la science il n'existe aucune observation absolument probante de tumeurs gazeuses développées à l'intérieur de la thyroïde sans qu'il y ait eu, au préalable, communication de la glande, soit avec l'air extérieur, soit avec l'arbre aérien. Signalons cependant une observation
de Heidenreich {Traité du goitre), dans laquelle il esl dit que la tumeur gazeuse siégeait dans l'épaisseur même du parenchyme glandulaire et était entourée par une paroi résistante de 1 rois lignes d'épaisseur, sans solution de continuité aucune; nous verrons jdus loin comment on peut interpréter ce fait sans invoquer l'apparition spontanée de gaz dans un organe sain, phénomène qui ne se produit nulle part ailleurs.
Ces réserves faites, voyons ce qu'il faut entendre par goitre aérien. Richter en admettait trois variétés pouvant reconnaître pour cause : 1" la pénétration d'air dans la glande thyroïde, sans rupture apparente; 2° la rupture, pendant un effort de toux, de la muqueuse, entre deux cartilages, ou entre les anneaux trachéaux; o° la hernie de la muqueuse intacte entre les cartilages ou les anneaux trachéaux. Heidenreich en ajouta une quatrième, due à la dilatation des anneaux trachéaux eux-mêmes. 11 nous paraît cependant que toutes les variétés peuvent être réduites à deux, soit : 1" celle produite par une rupture du conduit aérien et, consécutivement, par un épanchement d'air dans les régions voisines; 2° celle due à une hernie des parties molles entre les pièces cartilagineuses, constituant la trachée et le larynx. Dans les deux cas il s'agit donc constamment d'une tumeur périthyroïdienne.
La première variété s'annonce par l'apparition brusque d'une tuméfaction molle, dépressible, crépitante et siégeant le plus souvent dans le tissu cellulaire du cou où elle s'étale bientôt et constitue l'emphysème de cette région. Cet épanchement d'air suit la marche qu'on observe dans les aulres régions celluleuses, c'est-à-dire qu'il se résorbe et que tout rentre bientôt dans l'ordre, à moins qu'une nouvelle quantité de gaz ne vienne s'ajouter à la première, auquel cas il se produit un emphysème généralisé. Quelquefois cependant cet air peut s'enkyster et former une tumeur gazeuse périthyroïdienne persistante; mais, toutes les observations de ce genre étant anciennes et presque aucune n'ayant eu un contrôle anatomique rigoureux, elles ne doivent être acceptées qu'avec réserve. Enfin, dans des cas tout à fait exceptionnels, l'épanchement pourrait se faire dans l'épaisseur de la glande thyroïde et les gaz s'y enkyster. Il est probable que l'observation d'Heidenreich, qui est unique, rentre dans cette catégorie.
Les hernies de la muqueuse trachéale entre les pièces cartilagineuses de la trachée, tout en étant très-rares, sont beaucoup plus certaines; ce sont elles qui constituent les goitres aériens proprement dits. Yirchow (t. I, p. 263), qui en a observé plusieurs, les a décrites sous le nom de trachectasies kystiques. Elles débutent par la partie postérieure de la trachée, c'est-à-dire par celle qui offre le moins de résistance: on observerait en général, suivant lui, au début, une série de dépressions qui finissent par se réunir en une seule poche; et comme cette poche ne peut se développer en arrière, où elle rencontre la colonne vertébrale résistante, c'est généralement vers les parties latérales qu'elle vient faire saillie. L'orifice de communication , d'abord large, se rétrécit peu à peu, la tumeur se pédiculise, et parfois, l'orifice de communication s'oblitérant, la poche, qui d'abord contenait du gaz, se remplit de mucus clair et filant, sécrété par la paroi kystique. Leur siège ordinaire est cette partie de la trachée située un peu au-dessus et en arrière de la fourchette du sternum, au-dessous et en arrière du corps thyroïde. Textor opéra avec succès, au dire de Yirchow, un kyste de cette espèce. M. Devalz a présenté en 1875 à la Société de chirurgie une observation de trachéocèle, dans laquelle la hernie des parties molles s'était faite à travers la partie antérieure de la trachée et s'était établie sous forme de
tumeur bilobée des deux côtés du cou. le lobe droit descendant plus bas que le gauche. M. Faucon (Soc. de chir., 10 déc. 1875) admet en outre une trachéocèle congénitale, résullat d'un arrêt de développement des parois de la trachée, qu'il a rencontrée chez un enfant atteint de cette monstruosité décrite par Geoffroy Sainl-Hilaire père sous le nom d'hypognalhe.
Ailleurs la hernie se lait plus haut entre le cricoïde et le premier anneau de la trachée, par exemple, ou entre l'os hyoïde et le thyroïde, sous forme d'une petite tumeur du volume d'une noisette. Larrey {Clin, chir., t. II, p. 81), qu» a eu plusieurs fois l'occasion d'observer des cas de ce genre en Egypte et chez les sous-officiers instructeurs, dit que pendant les efforts violents le tissu celluloso-muqueux qui tapisse les voies aériennes se laisse distendre et que peu à peu de petites tumeurs gazeuses se forment en dehors des pièces cartilagineuses.
Yirchow (t. III, p. S^O) a décrit en outre, sous le nom de laryngocèle venlricuhiire, une disposition anatoniique que M. Sappey (t. IV, p. 108) considère comme normale chez certains individus et qui consiste dans la prolongation de la cavité des ventricules du larynx jusqu'au niveau de l'os hyoïde, parfois même jusqu'au niveau de la muqueuse sublinguale. Cette petite poche aérienne reproduit en petit les sacs laryngés (Broca, Mém. d'anthropol., t. III, p. 117) que l'on trouve chez le gorille et chez l'orang, et ne peut guère être qualifiée du nom de goitre aérien ; elle siège toujours en dedans du corps thyroïde et de l'os hyoïde, et ne fait pas saillie à l'extérieur. Une seule fois Virchow a trouvé un petit kyste gazeux situé immédiatement au-dessous de la muqueuse de l'épiglotte et non loin du sac ventriculaire. Il admet que ce petit kyste tapissé d'épitliélium vibratile, comme la mu jueuse laryngée, était dû à l'étranglement d'une portion du sac voisin.
Toutes ces tumeurs gazeuses que nous venons d'étudier atteignent rarement un volume considérable; elles sont sonores à la percussion,, molles, fluctuantes,, parfois crépitantes, et, si la communication avec l'arbre aérien est large, elles s'affaissent par la pression jiour revenir à leurs dimensions premières, lorsqu'on cesse de les comprimer: la communication est-elle étroite, la réduction ne s'effectue pas : aussi pourrait-on croire avoir affaire à une cavité close alors qu'il n'en est rien. Elles augmentent au contraire de volume pendant les cris et d'une façon générale pendant tout effort. La voix peut-être rauque ou voilée (Devalz), chevrotante (Faucon) ou complètement abolie; dans ces derniers cas, Larrey a observé qu'en comprimant la tumeur la vois reparaissait en partie. A l'auscultation de la poitrine, le murmure vésiculaire peut être affaibli, voilé, et, lorsque la tumeur descend près de la clavicule, on peut entendre au niveau du sommet du poumon un souffle amphorique et de la pectoriloquie (Devalz), qui, au premier abord, semblent avoir leur siège dans cet organe; il n'en est rien cependant, car la pression exercée sur la tumeur les fait disparaître.
Elles se montrent généralement à la suite d'efforts violents, pendant l'accouchement, le vomissement, le chant, les éclats de rire, le jeu des instruments à vent, et chez les individus atteints de bronchites chroniques pendant les quintes de toux; elles sont indolentes, ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel, si ce n'esta des troubles vocaux, et ne nécessitent aucune intervention chirurgicale.
Tubercules du corps thyroïde- Lcs tubercules du corps thyroïde sont extrêmement rares, de l'avis commun de tous les auteurs, et constituent plutôt une curiosité anatomique qu'une affection susceptible d'être reconnue sur le vivant. Ferrus (art. Goitre, Dict. en 30 vol.) a rapporté, sous ce titre, l'observation
d'un individu, sur lequel il aurait trouvé un cancer ence'plialoïde et des tubercules du corps thyroïde. Lebert {Anat. path ) semble être le premier qui ait observé positivement, un fait de ce genre : il s'agissait d'une femme morte de tuberculose généralisée à l'orme typhoïde et qui présentait des tubercules miliaires dans l'intérieur du corps thyroïde. Klob [Wiener Wochen^iclirift, juillet 1865) et Virchow (t. III, p. 256, et t. I, p. 110) ont publié des faits analogues; ce dernier fait remarquer que les tubercules du corps thyroïde sont toujours consécutifs à la tuberculisation d'un autre organe : ainsi, dans un cas, le corps thyroïde contenait des noyaux caséeux du volume d'une cerise, situés tout près de la surface de la glande et en contact presque immédiat avec les ganglions cervicaux atteints de la même dégénérescence. Chez deux autres sujets morts de tuberculose généralisée, il existait une tuberculose miliaire très-étendue du corps thyroïde, sans hypertrophie de l'organe. L'un des sujets était un enfant de huit mois, ce qui n'a pas lieu de surprendre, si l'on songe à la fréquence relative de la tuberculose viscérale à cet âge; peut-être même, si dans les autopsies d'enfants l'attention était attirée plus souvent du côté du corps thyroïde, arriverait-on à multiplier les observations de tuberculose de cet organe. MM. Cornil et Ranvier {Manuel d'histoL, p. 205), qui ont eu entre les mains un corps thyroïde tuberculeux, s'en sont servis pour montrer que le tubercule, envisagé d'une manière générale, peut naître aux dépens d'autres éléments que le tissu conjoactif et la moelle osseuse. D'après eux, en effet, les cellules épilhéliales pavimenteuses qui tapissent les vésicules closes prolifèrent et repoussent la matière colloïde; de son côté, le tissu conjonctif s'enflamme, et c'est au milieu de cette masse de tissu embryonnaire que se développe le tubercule.
En résumé, on voit que les tubercules du corps thyroïde constituent une lésion rare, qui s'observe chez des sujets de tout âge, généralement déjà tuberculeux, et surtout chez ceux qui sont atteints de granulie; ils revêtent le plus souvent la forme miliaire et sont en général découverts à l'autopsie. Nélaton cependant, qui, dans son Traité de pathologie (t. III, p. 38l2), consacre quelques lignes à cette localisation de la tuberculose, dit que les tumeurs tuberculeuses du corps thyroïde passent par deux périodes de crudité et de ramollissement, et donnent Jieu à des abcès qui s'ouvrent à l'extérieur et ont tendance à rester fistuleux.
Kystes hydatiques. Les kystes hydatiques du corps thyroïde constituent une des affections les plus rares de cet organe, à l'inverse de ce que pensait Hunier. Bach et Rullier, au dire de Ilouel, en auraient rapporté des exemples, mais ils sont peu probants. Gurlt {Die Cystengeschwidste des Halses, p. 275) serait parvenu à réunir sept observations empruntées à divers auteurs. Davaine {Traité des entozoaires, p. 539 et suiv. Paris, 1860), enlin, a consigné, mais sous toutes réserves, trois cas dus à deHaen, Lieutaud e(*Laennec. Dans les deux derniers, la présence des hydatides est indiscutable, mais leur développement dans le co'ps thyroïde n'est guère vraisemblable. Dans une observation de Laennec il est dit que la poche « recouvrait par sa partie interne et postérieure le côté droit et un peu la partie antérieure du larynx et des premiers anneaux cartilagineux de la
trachée artère et ({a elle refoulait à gauche le lobe droit de la glande
thyroïde qui était petit et allongé. Pour celle de Lieutaud le doute n'est pas possible; on y lit que « le corps thyroïde lui-même était parfaitement sain dans son tissii, mais la compression à laquelle il avait été soumis l'avait fait se mouler sur la poche. .« Dans l'observation de de Haen la tumeur siégeait bien
dans la glande thyroïde, mais il n'est pas certain qu'elle renfermait un kyste hydatique; le passade qui a trait à ce dernier point est ainsi conçu : Hic enim steatoma, ibi atkeroma, alio in Joco puridentus tumor, in alio hydaticus, in alio erat coagidatus sangiiis, ftuidus fere in alio, imo hinc glutine loculus plenus erat, alibi calce ciim sebo mixla. Davaine se demande s'il ne s'agissait pas là d'un kyste hydatique dégénéré; mais il nous semble plus rationnel d'y voir un goitre de nature complexe comme on en rencontre fréquemment, et de croire que ce que de Haen appelle hydatide n'était autre qu'up bloc de matière colloïde. Houel a rapporté un exemple qui est emprunté à la pratiqr,e de Nélaton et qui peut être considéré comme un modèle du genre. En voici l'analyse : Un homme, âgé de trente-six ans, portait au cou, depuis Tàge de douze à quinze ans, une tumeur du volume d'un œuf de poule siégeant à l'intérieur du lobe gauche du corps thyroïde et considérée comme un goitre par tous les médecins. Après être resté stationnaire pendant longtemps, la tumeur devint douloureuse, occasionna de la dyspnée et de l'enrouement; finalement, un abcès se forma et son incision donna issue à une grande quantité de pus louable. La cicatrisation se fit mpidement, mais il restait profondément une tumeur au moins aussi volumineuse que celle existant avant la production de l'abcès. Six mois plus tard, la tumeur s'enilamma de nouveau et Nélaton pratiqua alors une large ouverture par laquelle s'échappa un ilot de pus mélangé à des hydatides nombreuses. Les jours suivants, de nouvelles hydatides furent expulsées, des injections iodées furent pratiquées, alln de s'opposer à la décomposition putride du pus, et linalement la cicatrisation s'obtint après une suppuration prolongée.
Cancer du corps thyroïde. Le caucer du corps thyroïde appelé aussi depuis ^\'altlier [Neiie Heilari des Kropfes, p. 15) goitre squirrheiw ou cancéreux est une affection plus rare que ne le crevaient les Anciens, qui qualifiaient souvent du nom de cancer des goitres dont l'aspect macroscopique seul pouvait éveiller l'idée de cette dernière affection. Les observations récentes sont plus probantes; l'attention ayant été attirée depuis peu sur la nature anatomique des tumeurs du corps thyroïde à la suite des procédés opératoires dirigés contre elle, un certain nombre de cas de cancer ont été dûment constatés et permettent d'en entreprendre la description.
Le cancer du corps thyroïde peut être primitif oa secondaire, sans qu'il soit encore possible de fixer la fréquence relative de ces deux variétés, les auteurs étant en désaccord sur ce point. Cette divergence d'opinions tient, croyons-nous, à ce que très-souvent le pharynx et l'œsophage sont envahis en même temps, et comme il n'existe alors qu'un bloc cancéreux, il est fort difficile de déterminer le point de départ exact du mal. Dans quelques cas cependant, le cancer est bien manifestement secondaire, comme en fait foi le malade observé par Virchow (t. m. p. 244), qui avait été opéré deux ans auparavant d'un cancer du testicule. Sti'oraeyer {Handbuch der Chirurgie, t. II, p. ô95), Lebert [lac. cit., p. 256), Lùcke et Virchow, ont observé que le cancer du corps thyroïde se montre de préférence chez les gens atteints de goitre: de là sa prédilection pour les pays où cette affection est endémique.
La totalité de la glande est rarement envahie par le néoplasme, ordinairement un lobe latéral «^eul est pris et est transformé en une masse unique dont les caractères diffèrent selon la variété histologique du mal. Dans d'autres cas, la glande est le siège d'un grand nombre de noyaux cancéreux disséminés et
séparés par des zones de tissu sain qui peuvent cependant être envahies consécutivement; le néoplasme aboutit alors à la première forme. Au dire de Houe), le cancer infiltré se rencontre surtout dans les néoplasmes primitifs et les noyaux multiples dans le cancer secondaire.
Au point de vue histologique, Lûcke {Cancroid der Schilddriïse mit selir akutem Verlauf [Arclnv f. klin Chir., 1867, vol. IX, p. 88]) en étudie trois variétés : squirrhe, encéphaloïde et épitliélioma. MM. Cornil et Ranvier (p. 997) admettent l'encéphaloïde, mais le considèrent comme très-rare et croient que la plupart des cancers primitifs sont constitués par des épithéliomas. Rose [Arcliiv f. klin. Chir., vol. XXIII, fasc. 1, p. i), sur les 24 observations de cancer qu'il rapporte, aurait observé o cas de sarcome. En résumé, le cancer du corps ibyroïde peut revêtir diverses formes qui paraissent être par ordre de fréquence l'épithélioma, l'encéphaloïde, le squirrhe et le sarcome.
V encéphaloïde atteint le volume le plus considérable ; il est mou et présente souvent des cavités kystiques dans lesquelles se font des épanchements sanguins; il débute par les follicules clos dont les cellules épithéliales prolifèrent, infiltrent le tissu conjonctif qui s'atrophie et limitent ainsi des alvéoles de nouvelle formation dont le centre subit la dégénérescence graisseuse ou colloïde, tandis que les parois peuvent s'infiltrer de sels calcaires. L'aspect présenté par la coupe de la tumeur est alors fort complexe et il est impossible d'affirmer à première vue (en ne tenant compte que des lésions du corps thyroïde) si l'on a affaire à un cancer ou à un goitre calcifié. Une observation de ce genre a été relevée récemment à l'hôpital Lariboisière, dans les salles de M. Proust, par M. Giraudeau, interne du service; il s'agissait d'un cancer qui avait envahi le lobe gauche du corps thyroïde hypertrophié et qui présentait une foule de petites cavités de la capacité d'un pois, limitées par des parois calcaires et remplies de tissu de nouvelle formation, mou et rose. Ce néoplasme se continuait avec une tumeur intéressant le pharynx et faisant saillie dans la cavité du larynx; l'examen microscopique démontra la structure encéphaloïde de la tumeur.
Il est fort difficile parfois de distinguer l'épithélioma de V encéphaloïde lorsque les néoformations de tissu conjonctif ne présentent pas l'aspect régulier du stroma carcinomateus et que la prolifération épithéliale est le fait dominant de la préparation. Dans un cas de ce genre observé par Cornil et Ranvier (p. 298) et qualifié par eux d'épithélioma, les cellules épithéliales des follicules s'étaient transformées in situ en de grosses cellules claires, munies de novaux et de nucléoles volumineux. Par places, on observait des végétations cellulo-vascu- •laires recouvertes d'une couche de ces cellules et faisant saillie dans l'intérieur du follicule. Le centre de la végétation présentait des cellules embryonnaires ainsi que le tissu conjonctif périvésiculaire, et à côté de vésicules malades on en trouvait de saines contenant encore de la matière colloïde. Dans une autre observation publiée dans la thèse d'agrégation de M. Boursier (p. 184) l'examen histologique pratiqué par M. Malassez montra qu'indépendamment des lésions vésiculaires sus-menlionnées il existait une prolifération cellulaire infiltrant les travées conjonctives qui avaient subi un développement inverse de celui des n)asses cellulaires : aussi M. Malassez range-t-il cette tumeur parmi les cancers encéphaloïdes du corps thyroïde d'origine épithéliale, et M. Boursier, faisant allusion à un cas examiné par MM. Cornil et Ranvier, se demande-t-il s'il ne s'agissait pas là d'un encéphaloïde en voie d'évolution.
L'histoire anatomique du sarcome du corps thyroïde est encore incomplète ;
dans une observation de ce genre présentée par M. Mathieu {Progrès 7nédical, 10 décembre 4881) à la Société anatomique, il est dit que les éléments normaux de la glande avaient disparu par places et étaient remplacés par des amas de cellules embryonnaires de petit volume, arrondies, très-nombreuses ; en d'autres endroits les follicules clos étaient encore reconnaissables et apparaissaient sousformedemasses jaunes, homogènes, réfringentes, séparées par des cloisons conjonctives amincies ; çà et là les travées avaient disparu et les vésicules communiquant alors entre elles se présentaient sous l'aspect d'une grande cavité pleine de la substance jaune dont nous venons de parler. Dans des points moins malades, on voyait des bourgeons sarcomateux pénétrer dans les follicules et repousser la matière colloïde qu'ils contenaient; de loin en loin on trouvait de petits blocs colloïdes non circonscrits par une couche épithéliale et qui représentaient sans doute un mode de disparition de ces éléments. Le tissu conjonctif avait disparu dans les points les plus malades, mais dans ceux oii la transformation sarcomateuse n'était pas complète, on trouvait des faisceaux conjonctifs servant de support aux éléments embryonnaires.
Quelle que soit la variété de cancer, on trouve généralement les organes voisins refoulés, comprimés, ou englobés dans la masse de la tumeur. La trachée, le larynx, l'œsophage, peuvent être perforés et des fragments de néoplasme expulses par les voies naturelles (Lebert, Anat. path., p. 202 à 215). La veine jugulaire peut être oblitérée ou au contraire perforée et des bourgeons cancéreux faire saillie dans son inférieur. Les carotides résistent en général plus longtemps, mais Lebert cite cependant un cas de perforation d'un de ces vaisseaux suivie d'bémorrhagie mortelle. Les nerfs pneumogastriques et récurrents peuvent être dissociés, détruits, et ces lésions à elles seules suffisent chez certains malades pour expliquer les troubles respiratoires et l'altération de la voix. Signalons enfin la nécrose des cartilages du larynx qui a été observée dans un cas.
La généralisation du cancer du corps thyroïde est presque la règle; les poumons et les médiastins sont les organes où les foyers métastatiques s'observent le plus souvent ; le pharynx, l'œsophage, la trachée, le larynx et les ganglions cervicaux sont envahis souvent par continuité; les os du bassin et du crâne peuvent même présenter des lïoyaux cancéreux secondaires, ainsi que M. Miiiler en a rapporté deux exemples. Le cœur lui-même peut être le siège de ces foyers métastatiques : dans un cas d'encéphaloïdc du corps thyroïde observé par M. Mathieu {Prog. méd., 1882) la marche de la généralisation était des plus curieuses et des plus évidentes. Les veines thyroïdiennes étaient envahies par des bourgeons cancéreux qui faisaient saillie dans leur intérieur et avaient envoyé ■ des embolies dans le ventricule droit. Arrivées là, celles-ci s'étaient greffées sur l'endocarde et avaient donné naissance à un énorme foyer cancéreux qui occupait toute la pointe du cœur et faisait saillie par places dans le ventricule droit, tandis qu'au niveau du ventricule gauche il était séparé de l'endocarde par une couche assez épaisse de myocarde sain. Du ventricule droit étaient parties des embolies secondaires qui s'étaient engagées dans l'artère pulmonaire et avaient elles-mêmes donné naissante à des noyaux cancéreux pulmonaires.
Goitre métastatique. A côté du caucor du corps thyroïde nous placerons une affection encore mal connue et qui a reçu le nom de goitre métastatique. Liicke {Archiv fiir klin. Chir., 1867, t= IX, p. 88), Mùller, Cohnheim {Goitre gélatineux avec métastase [Archiv fur path. Anat. und Phys., t. LXVIII, p. 567]),
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Gernel [Ibid, t. XLVI, p. 524), Runge [Ibid., t. LXVI, p. 560), Eberth {Ibid., t. LV, p. 2 o4), en ont cité des exemples; il s'agit là de goitres présentant l'aspect colloïde ou même parenchymateux et envoyant, soit dans les os, soit dans les viscères, des foyers métastaliques qui reproduisent les caractères histologiques du goitre. Bien qu'il ne puisse être question ici de cancer proprement dit, nous avons tenu à les décrire à cause de leur marche rapidement fatale.
Le cancer unilatéral peut être arrondi, Losselé, mais, lorsqu'il envahit toute la glande, il est aplati, étalé, et se confond sur. les parties latérales avec les ganglions cervicaux dégénérés. On a alors sous les yeux une tumeur dont la consistance est différente selon la variété de cancer et qui embrasse pour ainsi dire toute la moitié inférieure du cou à laquelle elle forme une sorte de plastron; dans ces cas, la mobilité provoquée par les mouvements de déglutition est beaucoup moins nette que lorsqu'une portion de la glande seule est envahie. La mobilité de la masse saisie entre les doigts est aussi beaucoup moins manifeste que dans les cas de goitre, à cause des adhérences contractées avec les jiarties voisines; la peau elle-même peut être envahie par le néoplasme; elle prend alors une teinte rouge sombre, adhère aux parties profondes, mais se perfore rarement pour donner issue aux bourgeons cancéreux. La main appliquée sur la tumeur perçoit les battements propagés de la carotide, mais parfois aussi elle a la sensation d'un mouvement d'expansion due à la vascularisation très-grande du cancer, c'est ce qui avait lieu dans un cas de sarcome présenté par M. Vallérian à la Société anatomique (voy. BuUeL, 1874). Dans ces conditions on peut entendre alors un susurrus ou un souffle doux dont le siège est dans le néoplasme lui-même.
Le malade accuse au niveau des parties latérales du cou des douleurs lancinantes très-vives et très-précoces et qui par cela même ont une grande importance au point de vue du diagnostic. Bientôt apparaissent les phénomènes de compression que nous avons décrits à propos du goitre suffocant; nous n'y reviendrons pas. Signalons toutefois les douleurs irradiées dans la région mastoïdienne et dans la tête (Nélaton, t, III, p. 580), douleurs qui sont beaucoup plus fréquentes que dans le goitre; notons encore l'expectoration mucoso-purulente ou sanglante qui indique généralement l'issue du néoplasme dans la trachée ou la production de novaux cancéreux pulmonaires. L'auscultation lèvera les doutes à cet égard; l'irrégularité des battements du cœur enfin pourra faire soupçonner l'envahissement de cet organe par le cancer (1 cas Mathieu, obs. d'encéphaloïde).
L'état général ne tarde pas à devenir mauvais, le malade maigrit, des œdèmes cachectiques se montrent et la mort arrive au bout d'un au au maximum, à moins que ne se produisent l'ulcération de la peau et des phénomènes de septicémie rapidement mortels. Le plus souvent cependant, la mort est la conséquence de la dyspnée qui peut être progressive, continue ou au contraire intermittente; dans ces cas la terminaison peut survenir trois à quatre mois après le début du mal, alors que l'état général est encore bon; il en est de même lorsque l'ulcération de la carotide se produit. Enfin, chez quelques • malades, c'est une complication pulmonaire (broncho-pneumonie ou pneumonie lobaire) qui termine la scène.
YI. Diagnostic. Le diagnostic des tumeurs du corps thyroïde impose un examen à divers points de vue :
1° La tumeur dépend-elle du corps thyroïde?
2" Est-elle réellement goitreuse?
3° Quelle en est la variété?
4« Existe-t-il des complications et quelles sont-elles?
1" La tumeur est-elle développée aux dépens du corps thyroïde? Sans vouloir répéter ici ce que nous avons dit à propos de la symptomatologie du goitre, nous rappellerons seulement que les tumeurs développées aux dépens de la glande thyroïde se reconnaissent surtout à ce qu'elles sont situées sur la ligne médiane ou immédiatement sur les côtés de cette ligne, qu'elles occupent en général la partie inférieure du cou et peuvent même s'enfoncer derrière le sternum ou l'extrémité interne de la clavicule, qu'elles sont le plus souvent indolentes, qu'elles n'adhèrent pas à la peau, qu'elles sont mobiles sur les parties profondes lorsqu'on les saisit entre les doigts, et surtout qu'elles se déplacent avec le larvnx dans les mouvements de dé£;lutition. Nous devons toutefois faire une exception en ce qui concerne les goitres accessoires : ici, en elïet, le pédicule du lobe erratique hypertrophié peut être assez long pour que la tumeur ne fasse pas corps avec le reste de l'organe et pour que la tumeur ne se déplace pas pendant les mouvements de déglutition. Le développement d'une tumeur unique chez un individu bien portant exempt de scrofule, de syphilis ou de cancer, son unilatéralité, son indolence, son accroissement lent, autoriseront seuls à soupçonner son existence ; encore cette hypothèse ne devra-t-elle être émise qu'après plusieurs examens répétés à de longs intervalles et ayant donne des résultais à peu pi-ès identiques.
Les autres tumeurs du cou présentent avec le goitre certains caractères différentiels qui permettent de les distinguer assez facilement. Ainsi les adénites chroniques se reconnaîtront à la multiplicité des tumeurs, à leur développement plus en dehors que les tumeurs de la glande thyroïde, aux poussées inflammatoires qu'elles présentent souvent, aux adhérences qu'elles contractent alors avec la peau, aux abcès qu'elles provoquent et aux cicatrices déprimées qui en sont la conséquence, à leur indépendance d'avec le larynx, enfin à la constitution scrofuleuse du malade.
Les tumeurs cancéreuses des ganglions lymphatiques, les lympho-sarcom.es ^ se reconnaîtront à leur développement rapide, à leur adhérence précoce avec la peau qui devient rouge sombre et bosselée, et aux douleurs qu'elles provoquent. Dans l'hypothèse d'un cancer ganglionnaire, on devra s'assurer qu'il n'existe pas de néoplasme ailleurs, dans l'œsophage, par exemple, ainsi qu'on en a observé un cas dans le service de M. Verneuil. L'àsfe du malade rendra encore ici de grands services, car le cancer est une affection de l'âge adulte et de la vieillesse ; le goitre au contraire se développe de préférence dans la première moitié de la vie.
Nous ne signalerons que pour les rejeter, au point de vue du diagnostic, ces engorgements ganglionnaires multiples qui se compliquent d'altérations graves du sang et qui font partie du cadre symptomatique de ïadénie et de la leucocij- ' thé mie.
Les kystes congénitaux du cou sont unilatéraux et siègent le plus souvent à gauche; ils sont mous, fluctuants et transparents, caractères que l'on ne retrouve pas dans le goitre congénital même d'origine kystique, car, sans parler de la rareté extrême de cette dernière variété, le goîti'e congénital est plutôt médian et s'accompagne de troubles respiratoires graves. Certains kystes multiloculaires d'origine complexe prêteront plus à confusion, car la brièveté du cou
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fie l'enfant, la bilatéralilé des tumeurs qui empiètent sur la ligne médiane, empêcheront de préciser leur point de départ; cependant en général cette vai-iélé de kystes fait plus saillie sur les côtés du cou que vers la ligne médiane, parfois même ces kystes empiètent dans la région sus-hyoïdienne et viennent faire saillie sous la langue, ce qui n'a jamais lieu pour le goitre. Le baron Larrey [Bull, de la Soc. de chirurgie, t. 111, p. 489, 503 et 607) a décrit il est vrai, sous le nom de kyste canaliculé du cou, un cas de kyste congénital médian d'origine branchiale probablement composé de deux poches, l'une située dans le voisinage de l'espace hyo-thyroïdien, l'autre au-dessus de la fourchette sternale, et reliées entre elles par un cordon canaliculé, qui aurait pu l'aire penser à une tumeur du corps thyroïde, si le siège même de la poche supérieure n'était venu lever les doutes ; c'était encore la proximité de la tumeur de l'espace hvo-thyroïdien qui permettait d'éliminer l'hypothèse de goitre dans l'observation de kyste dermoïde médian, rapporté par M. P^nin?, [Bulletin de la Soc. de chirurgie, t. III, p. 235).
Les kystes séreux non congénitaux se montrent ordinairement fort loin du siège anatomique de la thyroïde et ne prêtent guère à confusion; toutefois les A?/^?-o??ias développés dans les bourses séreuses préthyroïdienne et h yo- thyroïdienne pourraient induire en erreur à cause de leur ascension pendant les mouvements de déglutition. Mais leur rareté, leur développement au-dessus et en avant du corps thyroïde, la suppuration qui les envahit à un moment donné, suffiront pour les faire diagnostiquer.
Les anévrysmes des artères carotides, ceux des sous-clavières et de la crosse de l'aorte, pourraient être confondus avec certains goitres pulsatiles, si l'existence d'une tumeur cervicale unilatérale ou intra-lhoracique, les bruits de souffle propagés dans les artères tributaires, et l'inégalité des pulsations artérielles des deux côtés du corps, ne permettaient d'éviter l'erreur ; cependant, ainsi que nous en avons montré des exemples précédemment, le doute est possible lorsque le goitre pénètre dans le thorax et conti'acte des adhérences avec la crosse de l'aorte.
Enfin certains cancers du pharynx et de la partie supérieure de l'œsopha'^e présentant une forme arrondie, une consistance considérable, bien que susceptibles de se déplacer par les mouvements de déglutition, se distinguent du goitre par leur situation plus profonde et par leur indépendance d'avec la trachée et le larynx; dans quelques cas cependant ces cancers envoient des prolongements dans le corps thyroïde et ariivent à ne former avec lui qu'une seule masse; la marche de la maladie permettra seule alors de dire quel organe aura été envahi le premier.
2° La tumeur étant développée aux dépens du corps thyroïde, on doit se demander s'il faut la ranger parmi les goitres.
La thyroidite aiguë s'annonce en effet par la tuméfaction du corps thyroïde, mais son développement est rapide, et s'accompagne de douleur vive à la pression, de gène respiratoire précoce, de dysphagie, de fièvre, et aboutit souvent à la suppuration, tous caractères qui la différencient suffisamment du goitre aigu, sporadifjue ou épidémique, avec lequel on pouriail surtout la confondre.
Le diagnostic de la thyroidite chronique sera presque impossible, à moins qu'elle ne succède à la thyroidite aiguë; du reste, la distinction sera ici de fort peu d'importance; on sait que l'inllammation chroni([ue de la thyroïde se complique souvent de sclérose avec rétraction consécutive et qu'elle constitue par conséquent l'une des formes du goitre sullocant.
Au goitre exophthalmique, outre la tuméfaction du corps thyroïde, se ioi-
DICT. SNC. i° s. IX. ",i
gnentla saillie des globes oculaires, des palpitations et des battements exagéi-és des carotides. Cette triade symptomatiijue lui appartient en propre et suffit pour le faire reconnaître; on a signalé, il est vrai, des cas de maladies de Basedow frustes dans lesquels un ou plusieurs de ces signes peuvent manquer; mais comme c'est l'hypertrophie thyi-oïdienne qui fait le plus souvent défaut, ces fas f ustes ne doivent guère entrer en ligne de compte au point de vue du diagnostic qui nous occupe. Beaucoup plus difficile sera le diagnostic de ces goitres sporadiques ou endémiques dans lesquels il existe en même temps de l'exoplithalmie, ainsi qu'on en a rapporté quelques exemples; mais l'existence ou ral)sence de palpitations et de battements des carotides, qui constituent en définitive le symptôme le plus constant du goitre exophthalmique, permettra de se rallier o. l'une ou à l'autre de ces hypothèses.
Le cancer du corps thyroïde, fort difficile à reconnaître au début, lorsqu'il est primitif, et surtout lorsqu'il se développe dans un corps thyroïde déjà atteint de goitre, sera reconnu à son développement rapide, aux douleurs lancinantes qu'il provoque et qui s'irradient jusque dans la tête, à l'adhérence précoce avec la peau, à l'engorgement consécutif des ganglions et aux troubles respiratoires graves qui l'accompagnent très-rapidement.
Les goitres aériens enfin, par leur sonorité, leur réductibilité, leur développement en deliors du corps thyroïde, seront généralement faciles à reconnaître; dans quelques cas cependant, au dire de Demarquay, on pourrait les confondre avec la pneumocèle; mais on devra se souvenir que la hernie du poumon déborde la clavicule dans une étendue peu considérable, qu'elle se continue avec le reste du poumon caché derrière la paroi costale, tandis que la hernie de la muqueuse trachéale siège au niveau du cou, qu'elle est séparée de la clavicule par un espace considérable et qu'elle peut être circonscrite avec les doigts.
3° L'existence d'un goitre étunt démontrée, il faut en reconnaître la variété étiologique et anatomique.
Le goître endémique se montre, on le sait, chez les habitants de certaines régions ou chez des sujets ayant séjourné dans un pays à goître; indépendamment de cette condition sine quâ non, il est accompagné souvent soit chez l'individu qui en est atteint, soit chez ses collatéraux ou ses descendants, de cette déchéance de tout l'organisme qui constitue le crétinisme. Peu accusée chez certains goitreux au point de passer inaperçue, elle atteindra chez d'autres une intensité telle que ce sera cette déchéance et non pas le goître qui attirera surtout l'attention.
Le goitre sporadique peut bien être béréditaire, mais c'est l'exception; ne général, il se montre chez les sujets exposés à des efforts répétés et surtout chez les femmes au moment de la puberté, pendant la grossesse ou après des accouchements répétés. Il peut donner lieu aux troubles locaux les plus graves, mais ne retentit jamais surtout l'organisme.
Le goître parenchymateux se distingue par son développement à peu près uniforme dans les divers points de la glande, à sa consistance qui rappelle celle de la glande thyroïde normale, à sa surface lisse ou légèrement lobulée. Le goître colloïde au contraire acquiert souvent un volume énorme, présente des bosselures considérables et une consistance demi-solide, tremblotante, parfois faussement fluctuante.
Les kystes du corps thyroïde, lorsqu'ils sont uniques, ont une surface arrondie, à moins qu'ils ne soient bridés par des muscles et des aponévroses, auquel cas
ils peuvent être bilobés et atteindre un volume qui peut de'passer celui du poing; ils sont parfois fluctuants. Celle fluctuation, qui est un élément important de diagnostic, manque cependant lorsque la paroi kystique est épaisse ou lorsque le liquide qu'ils contiennent est soumis à une tension considérable; elle est en revanche très-manifeste quand plusieurs kystes communiquent entre eux. Quant à la transparence, on pourra la rechercher, si le siège et le volume du kyste le permettent : mais on ne devra jamais rien conclure de son absence qui est presque la règle. La nature du liquide ne pourra qu'être soupçonnée suivant la marche de la maladie : ainsi un kyste à développement régulier et indolent sera plutôt séreux ou légèrement coloré; un kyste sanguin au contraire sera très -probable, si la tumeur a crû subitement de volume à la suite d'un effort ou d'un traumatisme ; on pourra admettre au moins que dans ce kyste l'élément sanguin prédomine; si la tumeur enfin a été le siège de poussées inflammatoires répétées, accompagnées de fièvre et de frissons, on devra penser à l'existence de pus dans la poche-
Voudra-t-on fixer approximativement l'épaisseur de la poche, on devra se baser sur l'époque du début de l'affection, sur la résistance qu'elle offre au doigt et sm' la facilité avec laquelle elle revient sur elle-même lorsqu'on cesse la compression.
L'existence d'un goitre vasciilaire est toujours difficile à affirmer; plusieurs de ses caractères, à savoir la mollesse, la fausse fluctuation, et le développement des veines superficielles de la région cervicale, se retrouvent dans d'autres variétés de goitre; cependant la réductibilité même partielle, les bruits de souffle, les battements, les mouvements d'expansion, le développement de la tumeur qui d'aplatie devient de plus en plus arrondie, l'envahissement primitif de la portion supérieure de la glande, sont des signes qui lui appartiennent en propre.
L'existence d'un goitre peu volumineux, très-dur, bosselé, ayant plus de tendance à se développer vers les parties profondes que vers la périphérie, devra faire penser au goitre fibreux, et les phénomènes de compression auxquels il donnera lieu indiqueront la direction dans laquelle il aura envoyé des prolongements. Enfin les goitres dits osseux et cartilagineux ne présenteront guère, comme caractères particuliers, que leur consistance extrêmement dure et leur petit volume, à moins toutefois que ces productions ne se soient faites dans un goitre déjà existant, de nature complexe, auquel cas, à côté de points osseux, on pourra trouver des points fluctuants.
¥ Existe-t-il des complications et quelles sont-elles? En présence d'accidents survenus chez un individu goitreux, on devra toujours se demander si ces accidents doivent être rattachés à la présence du goitre, car les goitreux peuvent, au même titre que tous autres sujets, présenter du côté des voies respiratoires et digestives certains troubles qui ne dépendent pas de l'augmentation de volume du corps thyroïde. Cette réserve, si inutile qu'elle puisse paraître au premier abord, a dans l'espèce son importance : ainsi les affections aiguës et chroniques du larynx et de l'œsophage, et notamment le rétrécissement de ce dernier organe, devront être jugés selon leurs signes propres et en s'aidant, suivant les cas, du laryngoscope et du cathétérisme de l'œsophage. Lorsque ces moyens d'exploration ne fourniront aucun renseignement et qu'il existera une dyspnée progressive, continue ou entrecoupée d'accès de suffocation chez un individu porteur d'un goitre, on devra penser à un goitre suffocant. Un exa-
ho-2 GOITRE.
m en approfondi du cou permettra alors d'établir l'existence du goitre rétrosternal ou goitre rétro-pharijngien. Dans cette dernière variété il pourra exister en même temps des troubles de la déglutition, et dans quelques cas exceptionnels ce seront eux qui ouvriront la scène.
Les mêmes accidents survenant brusquement à la suite d"un effort et s'accompagnant d'augmentation de volume du goitre, sans cependant qu'il y ait de fièvre, rendront probable l'apparition d'une hémorrhagie intra-thyroïdienne développée, soit dans un kyste préexistant (Michaux), soit dans le parenchyme glandulan-e lui-même (Guyon).
Enfin, si à la suite d'une lièvre typhoïde, d'une variole, d'un accouchement laborieux, d'une ponction exploratrice, d'un relVoidissement, le goitre devient rénitent, chaud; s'il augmente de volume, s'il existe en même temps delà lièvre, des frissons, une douleur vive au niveau du corps thyroïde avec irradiations dans la tê(e. et si des troubles respiratoires et dysphagiques se montrent, on diagnostiquera une tlujroidite développée dans un goitre préexistant et l'on saura que la suppuration peut en être la conséquence; on examinera alors attentivement la tumeur pourvoir s'il n'existe pas quelque point fluctuant, et on recherchera la présence c4u pus dans les crachats et les vomissements, ce qui permettra d'alTiriiier l'ouverture de l'abcès dans les voies respiratoires ou digesiives.
Vn. Traitement. Les méthodes thérapeutiques proposées pour la cure du yoître peuvent être rangées sous deux chefs principaux, suivant qu'elles relèvent du domaine de la médecine ou de la chirurgie.
Les moyens médicaux sont applicables à tous les cas des tumeurs bénignes du corps thyroïde et doivent être mis en pratique dès leur apparition ; ici, comme pour le goitre endémique, l'incurie des malades est souvent une entrave à leur application. Les uns. simplement prophylactiques, consistent dans la suspension des travaux corporels lorsque le développement du goitre semble favorisé par une tension du cou trop souvent répétée, ou par des eftbrts trop considérables, comme nous en avons rapporté plus haut des exemples. Les autres consistent dans l'emploi de l'iode, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, sous forme de topiques, en suivant les règles que nous avons tracées à propos du goitre endémique. Il y aurait une étude comparative intéressante à faire de l'action de ce médicament dans le goitre sporadique et dans le goitre endémique, étude qui n'a pas encore été entreprise. Une seule donnée est absolument acquise, c'est que le traitement iodé interne, presque invariablement efficace dans le goitre endémique, échoue bien fréquemment quand il s'agit de la forme sporadique de l'affection. Comme il existe — nous l'avons suffisamment fait ressortir — des cas intermédiaires, il y a lieu de se demander s'il ne faut pas toujours rattacher à l'endémie un goitre guéri par le traitement iodé interne, alors même qu'en apparence la tumeur parait être sporadique. Le médicament jouerait à peu près, dans ce cas, le rôle qui lui appartient dans les manifestations secondaires et tertiaires de la syphilis.
Ouoi qu'il en soit, le traitement intérieur par l'iode demande à être continué pendant longtemps pour donner des résultats favorables, et il doit être commencé de bonne heure, alors que le goitre a encore un volume peu considérable et que la glande n'a pas subi une dégénérescence trop avancée. Dans les cas où le goitre remonterait à une époque éloignée, le traitement iodé trouverait encore son application, mais seulement pour arrêter le processus de dégénérescence, sans
r-OITRE. 3ù^
qu'on soit en droit d'espérer la disparition du tissu fibreux de date ancienne, des dépôts crétacés et des cavités kystiques.
La forme d'administration du médicament le plus liabituellement adoptée est riodure de potassium (de 5 centigrammes à 2 grammes et même de 4 et 6 grammes par jour et au delà) . A moins qu'il ne s'agisse d'un goitre suffocant qui exige une intervention très-énergique et qui justifie l'administration de trèsfortes doses, la meilleure pratique consi^te à donner l'iodiire de potassium à de très-petites doses et à en continuer l'usage pendant un temps fort long (des mois et même des années). Quelques praticiens préfèrent la teinture d'iode à l'iodure de potassium (1 à 10 gouttes par jour) on bien les applications de sachets; la teinture d'iode en application locale est fort peu efficace {voy. CuÉïi.MSME et Goitre de ce Dictionnaire, Baillarger et Krisliabcr).
On a employé les frictions mercurielles, l'emplâtre de Vigo, l'empLàtre composé d'ammoniaque et de mercure, dont l'action est beaucoup moins certaine que celle de l'iode, mais qui cependant auraient donné de bons résultats à quelques auteurs parmi lesquels nous citerons Bell, Larrey, Clarke.
Le traitement chirurgical du goitre n'étant applicable qu'à un certain nombre de cas, il importe de bien connaître ses indications et ses contre-indications.
Le volume du goitre en l'absence de troubles fonctionnels ne devra guère déterminer le chirurgien à intervenir activement ; ici plus que dans d'autres régions ces opérations de complaisance exposent le malade à des accidents redoutables au nombre desquels les hémorrhagies et la septicémie figurent en première ligne. Sédillot {Bull. Acad. de méd., 1850), à propos d'une opération de ce genre pratiquée par Roux, désigne les cas qui ne se compliquent pas de troubles fonctionnels, de goitre, « contre lesquels le chirurgien n'a rien à faire ». Lùcke {Mal. du corps thyroïde, Stuttgard, 1875) et Brùbcrger {Deutsche milit. Zeitschrift, p. 447, 1876), vont même plus loin et placent le volume énorme du goitre au nombre des contre-indications de l'intervention chirurgicale. Toutefois, ainsi que le fait remarquer M. Boursier (Th. cit., p. 18), si le volume sans cesse croissant de la tumeur fait redouter l'apparition de phénomènes de compression, on pourra à la rigueur intervenir avant leur apparition dans les cas oiî le traitement médical a échoué et où l'état général du malade déjà mauvais s'aggrave au fur et à mesure que se prolonge l'expectation.
Lûcke et Bruberger pensent que, lorsque la base du néoplasme est très-large, il faut se garder d'opérer; Mayard (Soc. de chir., 1857, et Perassi {lo Sperinientale, 1878, t. XLI, p. 568), à propos des cas d'extirpation qu'ils ont publiés, insistent sur la pédiculisation des tumeurs comme sur une disposition favorable à l'ablation. Cependant dans la majeure partie des cas la forme importe peu, et c'est même parmi les tumeurs qui demandent une intervention active précoce, le goitre rétio-sternal ou constricteur, par exemple, que l'on trouve les tumeurs ayant la base la plus large.
La nature de la tumeur a une importance beaucoup plus grande qui justifie la division classique des tumeurs du corps thyroïde en goitres proprement dits et en cancers. Tandis que tous les goitres sont susceptibles, bien qu'à des degrés différents, d'être opérés, la question de l'ablation des cancers de cette glande est actuellement encore diversement envisagée par les chirurgiens. Les uns repoussent d'une manière absolue toute opération, les autres au contraire, et c'est aujourd'hui la majorité, opèrent, mais après s'être assurés que le corps thyroïde est bien réellement le siège primitif du mal, que le point envahi est nettement
circonscrit, que les ganglions voisins sont sains, qu'il n'existe nulle part ailleurs^ de noyaux secondaires, et que l'état général est suffisamment bon pour résister aux chances d'une suppuration, dont la durée peut être fort longue. 11 va sans dire que nous ne parlons ici que d'une opération radicale, et que dans la majorité des cas les opérations palliatives susceptibles d'accorder un peu de survie aux malades seront toujours indiquées. Rose [Aixhiv fur Min. Chir., vol. XXIll, fasc. 1, p. 1]), dans son mémoire sur le traitement des goitres cancéreux, a réuni 2i cas, dont 23 furent suivis de mort. Sur ce dernier nombre, 11 furent traités par divers procédés, et la mort arriva en moyenne au bout de trois mois, tandis que dans les 12 autres la maladie fut abandonnée à elle-même et n'occasionna la mort qu'au bout de six mois, ce qui semblerait prouver, si l'on s'en tenait à ces chiffres, que les opérations dirigées contre le cancer du corps thyroïde n'ont d'autre effet que d'abréger la durée de la vie. Dans un cas cependant rapporté par Rose et dû à Schub la guérison survint après l'ablation d'un goitre cancéreux. Pesme dans sa Thèse rapporte une observation due à Gurlt, dans laquelle un cancer du corps thyroïde fut guéri par une double extirpation. Riliroth enfin, au dire de Wolfler {Trait, chir. du goitre [Arch. fiir klin. Chir.r 1879, n'^ 27]), aurait obtenu deux autres cas de guérison.
Parmi les goitres proprement dits, ceux qui offrent de beaucoup le plus de prise au chirurgien sont les goitres kystiques. Viennent ensuite les goitres parenchymateux et colloïdes, enfin les goitres fibreux et les goitres vasculaires. Tous ne sont pas susceptibles des mêmes moyens de traitement, nous indiquerons, chemin faisant, ceux qui doivent être employés pour tel cas déterminé.
Les troubles fonctionnels qui nécessitent une opération sont surtout ceux de la respiration et de la déglutition, qu'ils existent seuls ou simultanément. Ceux danslesquels une dyspnée continue est entrecoupée d'accès de suffocation sont ceux dans lesquels l'intervention est le plus légitime; au contraire, si l'on a affaire à un goitre ordinairement bien supporté et présentant une poussée inflammatoire accompagnée d'accès de suffocation, on pourra retarder l'opération tout en se tenant prêt à intervenir en cas d'urgence, car ces thyroïdites se résolvent fréquemment et sont parfois le point de départ d'une sclérose qui est l'un des modes de guérison spontanée du goitre. Les autres phénomènes de compression ont une importance beaucoup moindre, car d'une part ils manquent fréquemment, et d'autre part, lorsqu'ils apparaissent, ceux que nous avons indiqués précédemment existent déji depuis plus ou moins longtemps.
L'état général doit aussi entrer en ligne de compte pour régler la conduite du chirurgien, cependant il ne faut pas y attacher une importance trop grande et ne pas perdre de temps à chercher à améliorer une situation qui empire par l'expectation, ce qui s'explique du reste facilement, si l'on songe à l'entrave apportée par le goitre à deux fonctions aussi importantes que la déglutition et la respiration. Les nombreux moyens chirurgicaux dirigés contre le goitre peuvent être divisés en méthodes curalives et méthodes palliatives.
I. Méthodes cdratives. Les unes ont pour but de modifier la nature de la tumeur, d'y développer le plus souvent un travail inflammatoire dont le résultat est l'atrophie de la tumeur ou sa disparition, dans les cas de kyste, par exemple; les autres s'attaquent directement au néoplasme, le détruisent sur place; le type en est représenté par la thijro'idectomie qui, en vogue depuis plusieurs années en Allemagne, tend à se vulgariser parmi nous, après avoir été combattue par les chirurgiens les plus éminents.
A. Opérations modificatrices. Elles diffèrent sensiblement suivant que l'on a en vue la guérison d'un goitre parenchymateux, vasculaire ou kystique.
a. Goitres parenchtpnateux. Le selon est l'un des plus anciens moyens de traitement dirigés contre cette variété de tumeurs. Monro, Heister, Quadri, Maunoir, Dupuylren, y avaient souvent recours pour détruire les goitres par la suppuration. Ces chirurgiens appliquaient tantôt le séton simple, tantôt le séton caustique, et multipliaient les foyers de suppuration en se basant sur le volume de la tumeur et sur la tolérance des tissus morbides. De nombreuses critiques se sont élevées contre ce procédé toujours long, douloureux (Bouillaud et Ratier, Dict. en 15 vol.), infidèle et entraînant souvent à sa suite des accidents graves, tels que les fusées purulentes (Huguier, Soc. chir., t. IV, {^"sév., 1854, p. 112), les phlegmons du cou, les hémorrhagies (Lùcke, Compend. de Pitha et Billrolh), la gangrène, l'érysipèle, la pyohémie (Duplay, t. V, p. 218). Cependant il a encore quelques partisans à l'étranger, au nombre desquels il faut surtout signaler Lennox Browne. M. Cazalis en a récemment obtenu de bons résultats dans un cas de goitre colloïde {Anîi. des mal. de l'or, et du lar., 1877, t. 111, p. 1-41).
La cautérisation, qui n'est plus guère employée aujourd'hui, peut être superlicielle, n'intéresser que la périphérie de l'organe et par conséquent avoir peu d'action sur la tumeur elle-même ; en revanche, elle a l'avantage de provoquer des adhérences avec les parties voisines et à ce titre elle mérite d'être conservée, surtout lorsqu'on l'associe à une méthode palliative, le soulèvement de la tumeur, ainsi que faisait Bonnet. Elle pourra donc trouver son emploi dans les cas où la tumeur par son poids, par son siège anatomique, a de la tendance à s'enfoncer derrière le sternum. Sur 9 cas oii Bonnet y a eu recours, il a obtenu 8 succès.
La cautérisation profonde au contraire pratiquée à l'aide de flèches caustiques introduites dans l'épaisseur même de la tumeur doit être proscrite à cause du voisinage des gros vaisseaux du cou, de la résistance variable des tissus morbides, de la difficulté de limiter l'action du procédé, enfin de la réaction inflammatoire intense à laquelle elle donne lieu.
Le broiement sous-cutané ne compte encore à son actif qu'un trop petit nombre de cas pour qu'on soit aujourd'hui fixé sur sa valeur. M. Gaillet (de Reims) l'a employé le premier dans deux cas consignés dans la Thèse de M. Levêque (Paris, 1872); dans l'un il s'agit d'un goitre parenchymateux qui se rompit sous ses doigts pendant l'exploration, en donnant naissance à une crépitation amidonnée et qui acheva de se résorber sans aucune réaction inflammatoire après un broiement méthodique entre les doigts. Encouragé par ce succès, M. Gaillet l'a employé une fois depuis de propos délibéré et a obtenu une réussite complète. A ces deux faits nous poumons joindre la tentative de Billroth rapportée par son élève, M. Bovet {Gaz. des hop., 4 mars 18C5), e ayant pour but la transformation des goitres parenchymateux en goîtres kystiques, et la guérison consécutive de ces derniers par la ponction et l'injection iodée. A cet effet,, ce chirurgien enfonçait un trocartdans la tumeur, puis, la canule étant seule laissée en place, il lui faisait exécuter des mouvements en tous sens, de façon à dilacérer le tissu glandulaire et à le réduire en bouillie. Il était obligé le plus souvent de pratiquer plusieurs séances de broiement pour obtenir le ramollissement d'une portion minime de la tumeur : aussi Billroth lui-même a-t-il abandonné cette méthode et fait son propre procès au Congrès de médecine de la Basse-Autriche, en 1877.
536 GOITKK.
Les injections interstitielles constituent l'un des moyens de traitement du goitre parenchymateux les plus en faveur et les plus efficaces. Un grand nombre de li(|uides ont été employés pour les pratiquer; le perchlorure de fer semble avoir été celui à qui on eut d'abord recours à l'exemple de d'Erichsen. Deux ans plus tard, Alquié (de Montpellier) signalait plusieurs guérisons obtenues par cette méthode; il s'agissait dans ces cas de goitres parenchymateux et vasculaires. Luton et Thomas (de Reims), ainsi que Lévêque, l'auraient également employé contre des goitres vasculaires. Schwalbe [Berliner klinische Wochenschrift, 11° 13, p. 171, 1875) et Stœrk [Wiener medicin. Wochenschrift, n° 4, janv. 1873, et Erlangen, 1874) ont eu recours avec succès à l'alcool dans plusieurs cas, et M. Boursier dans sa Thèse d'agrégation (p. 79) cite un cas emprunté à M. le professeur Le Fort, où la guérison a été obtenue à l'aide de ce liquide; mais comme il avait été fait usage d'une solution o/coo/Zç/ze de chlorure de zinc, on est en droit de se demander à laquelle des deux substances on doit attribuer la guérison. Signalons aussi les injeclions de chlorure de potassium et de sodium (Eau minérale de Salsomaggiore de Parme) préconisées par Parona [Deutsch. Klinik, n"^ 41, 42, et Gaz. hehd., 1872) et l'emploi récent des solutions d'ergoline qui ont été surtout essayées en Amérique par Pepper [Boston Med. and Surgic. Journ., 25 oct. 1877j, et en Angleterre par S. Coghill [the Laticet, 1877, t. 1, p. 158). Ce dernier ne fait pas pénétrer l'injection dans l'intérieur même de la glande, mais se borne à ja pousser dans le tissu cellulaire sous-cutané comme on l'a recommandé récemment pour les fibro-myonies utérins ; ces injections répétées un grand nombre de fois auraient amené la disparition en deux mois d'un goitre fibro-vasculaire.
Mais le liquide auquel la plupart des chirurgiens donnent la préférence est la teinture d'iode. Velpeau et Bouchacourt sont les premiers qui en aient fait usage, mais c'est M. Luton [Arch. de méd., 1867, oct. et nov.) qui a réellement vulgarisé cette méthode en l'appliquant à un grand nombre de tumeurs. Le manuel opératoire varie un peu avec les auteurs : ainsi, tandis que Bertinde Gray [Arch. de méd., 1868) se sert d'une solution iodée étendue de moitié son volume d'eau, Luton, Levêque, Gosselm [Gaz. des hôp.,i nov. 1879, p. 1009), Billroth [Wien. med. Presse, XVIII, p. 47-48, 1877), l'emploient pure, afin d'obtenir une action plus cfticace et, disent-ils, une irritation moins forte des tissus malades. Un fait généralement reconnu, c'est que les solutions iodo-iodurées exposent beaucoup plus souvent que les précédentes aux accidents attribués à l'intoxication iodique ainsi qu'aux thyroïdites suppurées. Tous recommandent d'enfoncer profondément l'aiguille dans l'intérieur du goitre, afin de limiter l'action du liquide à la tumeur, sous peine de voir se développer des phlegmons, des abcès du cou et même des (ilaques gangreneuses de la peau. La quantité de liquide injectée ne doit pas dépasser cinq grammes, mais le plus souvent on devra se contenter pour chaque séance d'une injection de 1 à 2 grammes. Du reste le volume de la tumeur, sa conformation et la susceptibilité propre à chaque malade, serviront de guide en général. L'injection une fois faite, le malade éprouve une sensation de chaleur, de brûlure, qui irradie jusqu'à l'épaule et au côté de la face correspondant à celui oii l'on a opéré, mais qui se calme bientôt ; en même temps, le malade accuse dans la bouche un goût d'iode et l'on retrouve très-rapidement cette substance dans l'urine; puis le goitre se tuméfie, devient douloureux, augmente de consistance, et un léger accès fébrile se manifeste. La rétraction de la tumeur se fait lentement et il faut parfois plusieurs mois pour qu'elle devienne apparente.
GOITRE. 5o7
En général, les injections doivent être répétées un nombre assez considérable de fois pour donner lieu à cette rétraction ; dans quelques observations cependant citées par M. Levêque ce résultat a été obtenu à la suite d une seule injection, et, phénomène curieux, l'atrophie aurait porté aussi bien dans les points opposés à ceux où l'injection était faite, ce qui tendrait à prouver, ainsi que le fait remarquer M. Boursier, que l'iode agit peut-être plus comme médicament général que comme médicament irritant.
En dehors de ces cas exceptionnels M. Gosselin conseille d'attendre quatre ou cinq jours avant de recommencer l'opération. On devra du reste se guider sur les phénomènes locaux qui accompagnent chaque injection et sur l'état général du malade pour rapprocher les séances ou au contraire suspendre le traitement, sauf à le reprendre plus tard. Malgré toutes les précautions prises, ce procédé ■donne lieu parfois à des poussées inilammatoires que le chirurgien doit combattre comme s'il s'agissait d'une thyroïdite spontanée.
La proportion des cas de guérison est relativement considérable : ainsi M. Levêque, qui a réuni dans sa thèse 45 observations, empruntées pour la plupart à Luton et à Berlin, les divise de lu façon suivante : guérison complète, 52 cas; amélioration notable, 12 ; récidive et amélioration après une nouvelle injection, 1 ; double récidive après double guérison, 1 ; résultat nul, 2. M. Morell Mackenzie {British Med. Journ., 16 mai 1874, p. 048) a relevé des résultats qui concordent avec les précédents, ainsi sur 75 observations réunies par lui il compte : guérison, 59 ; amélioration, 9; résultat nul, 5; terminaison inconnue, 2.
Au dire de Lûcke {loc. cit.) et de Karl Stœrk {Wiener med. Wochenschrift, 1875) les goitres folliculaires et colloïdes seraient ceux auxquels cette méthode serait surtout applicable ; quant aux goitres vasculaires, Stœrk considère comme ■dangereux d'y avoir recours.
L'électricité sous forme iVelectro-pnncture a été essayée dès 1855 par Jobert {Gaz. des hop., 1855, p. 52) pour le traitement des goitres ; mais ce n'est réellement que dans ces dernières années que son emploi s'est généralisé. Les résultats obtenus par cette méthode ont été en général peu satislaisants ; elle est toujours longue et souvent inefficace, ainsi que MM. Gherini, Althaus [British Med. Journal, 15 nov. 1876), Maury et Le Fort (observ. IV, th. Boursier), ont pu le constater; cependant en 1869 Franz. Chvosteck (de Vienne) [(Editer reich. Zeitschrift fur prakt. Heilkiinde, 1869, n° 51) a publié 50 observations de goitres améliorés par l'électro-puncture. C'est surtout dans les cas de goitres mous et vasculaires qu'elle sera employée avec succès, au dire de Scouttelen. Les accidents qu'elle détermine sont peu nombreux ; cependant il faudra toujours avoir soin d'éviter le contact de la partie non isolée des aiguilles, avec la peau, sous peine de voir se produire des eschares profondes et plus tard des foyers de suppuration, source d'accidents fort graves, ainsi que J. Duncan [Lect. on Electrolysis, in British Med. Journ., 10 juin 1876) en a rapporté une observation.
La ligature des artères thyroïdiennes préconisée surtout pour la cure du goitre vasculaire, mais mise en pratique plusieurs fois pour des goitres parencbymateux, a été pratiquée tout d'abord par W. Blizard, bien que l'idée première doive en être attribuée à Ch. Lange {Dissert, de strumis et scrofulis. Wittemberg, 1807) et à Jones (1807). Le malade de Blizard, api^ès avoir présenté une amélioration passagère, mourut de pourriture d'hôpital. Le premier succès a été obtenu par Walther en 1814; depuis celte époque cette opération a été pratiquée un grand nombre de fois, entre autres par Coates, Earle {Arch. de med., 1827, t. XIII,
1" sér.), Green, Larrey (10 fois), Langenbeck [Arch. de méd., 1829, t. XXIX, p. H8), Chelius [Arch. de méd., 1835, t. XX, p. 230), Poita {Gaz. méd. de Paris, 1852). si bien que M. L. Le Fort {Méd. opératoire) a pu en réunir 31 cas. Aujourd'hui on tend de plus en plus à délaisser cette opération en tant que moyen curatif du goitre, à cause de la difficulté de trouver les artères thyroïdiennes dans une région déformée, à cause aussi de leur développement énorme, des altérations subies par leurs parois et de l'impossibilité de prévoir les cas où le corps thyroïde reçoit des artères supplémentaires, comme l'artère de Neubauer. Du reste, la plupart des observations publiées ne peuvent pas être comparées entre elles, car le plus souvent les opérateurs se sont bornés à lier une ou deux de ces artères sans se soucier des anastomoses innombrables établies entre elles. Dans quelques cas cependant la guérison a été obtenue à la suite de ces opérations incomplètes, et même le proportion des cas de guérison de ce genre est presque aussi forte que celle des cas traités par la ligature de toutes les artères thyroïdiennes ; bien plus, dans un fait observé par Boileau {Arch. de méd., 1" sér., t. YIII, p. 65, 1825), la ligature de la carotide primitive faite pour une lésion traumatique du cou chez un goitreux amena l'atrophie de sa tumeur.
p. Goitres kystiques. De toutes les tumeurs du corps thyroïde ce sont celles contre lesquelles les procédés opératoires employés sont les plus nombreux et aussi les plus efficaces; nous les étudierons successivement.
La ponction employée souvent comme moyen palliatif peut être parfois curative; dans ces cas il s'agit presque toujours alors de tumeurs peu volumineuses, à parois souples, minces et de date récente. Le contenu du kyste dans ces conditions est presque toujours séreux, mais serait-il constitué par du sang, on ne devrait pas voir là une contre-indication formelle à l'opération, car, si dans un cas rapporté par M. Poinsot la mort survint par septicémie, dans deux autres cas observés l'un par M. Durdos, l'autre par M. Ollier, la guérison survint sans accident; toutefois on devra se souvenir que les kystes hématiques ont beaucoup plus de tendance à s'enflammer et à suppurer que les kystes séreux. La ponction au bistouri telle que la faisait Stromeyer a été généralement remplacée par la ponction aspiratrice; l'évacuation complète du liquide donnant très-fréquemment lieu à un écoulement sanguin abondant vers la fin de l'opération par suite de la rupture des néo-capillaires qui tapissent la paroi du kyste, doit être remplacée par l'évacuation d'une petite quantité de liquide suffisante pour faire cesser les accidents de compression, quitte à recommencer dès que le liquide se sera reproduit. En général, un assez grand nombre de ponctions sont nécessaires pour que la guérison soit complèle; toutefois dans un cas publié par M. le professeur Duplay {Ann. des mal. du larynx, 1878, n° 5, p. 253), deux ponctions avec aspiration de petites quantités du -liquide suffirent à amener laguérison. MM. Lannelongue (de Bordeaux), Ollier, Gosselin {Ann. mal. or. et laryn., 1877, t. III, p. 196), ont même observé la disparition du kyste après une seule ponction incomplète.
Les injections irritantes consécutives à la ponction, suivant la méthode généralement adoptée pour la cure des hydrocèles, ont été introduites dans la pratique par Maunoir (de Genève). Il faisait usage de vin rouge; mais la plupart des opérateurs lui ont substitué aujourd'hui la teinture d'iode, à l'exemple de Yelpeau et Bouchacourt {BuUet. de tliérap., 1844, t. XXVII, p. 19i). Le but que l'on se propose ici est de provoquer une inflammation de la paroi du
kyste, inflammation qui peut être simplement plastique (Gosselin) et amener l'accolement des parois sans suppuration ; mais souvent elle provoque la suppuration. Cette terminaison est même tellement fre'quente qu'elle ne doit pas être considérée, en définitive, comme une complication. CeUe opération doit être faite à l'aide d'un trocart de trousse et non d'un trocart capillaire, afin de permettre l'écoulement des particules solides nageant au milieu du liquide. Lûcke conseille, en outre, après l'évacuation du contenu du kyste, de laver l'intérieur avec de l'eau tiède et de ne pousser l'injection que lorsque celle-ci ressort parfaitement pure. La solution injectée au tiers (Gosselin, Fleury [de Glermont]), au cinquième (Piachaud [de Genève]), doit être maintenue dans la cavité de cinq à dix minutes au maximum, sous peine de produire une inflammation trop violente ou de voir se développer des accidents d'iodisme. Lorsque le liquide a été évacué, on assiste à une poussée inflammatoire qui est ordinairement légère et de courte durée ; mais le volume du kyste reste longtemps stationnaire, et ce n'est qu'après trois ou quatre semaines, souvent même après plusieurs mois, que la régression est achevée. Lorsque le résultat de l'opération est nul, M. Gosselin conseille de ne la recommencer qu'au bout de deux mois et demi environ, sous peine de voir la suppuration en être la conséquence, ainsi que cela lui est arrivé une fois.
Les résultats obtenus par cette méthode expliquent l'emploi fréquent qu'en l'ont les chirurgiens, surtout dans les cas de kystps peu volumineux à parois souples et minces. Sur 24 cas d'injection iodée, M. Fleury {Union médicale, 1869) a enregistré 15 succès, 2 morts et 7 résultats incertains. M. Gosselin, {Clin. Charité, t. XIII, p. 196) sur 15 malades traités par ce procédé, a eu 9 guérisons après une seule injection, 2 après deux injections, 2 avec nécessité ultérieure d'une ponction et 2 après suppuration du kyste.
Une modification du procédé que nous venons de décrire consiste à évacuer, ainsi que le veut M. Stcerk, par la ponction, une petite quantité de liquide, puis à le remplacer par de la teinture d'iode à doses minimes G?'', 60, ls'',20, l^r 80. Ces ponctions sont répétées tous les trois ou quatre jours jusqu'à ce que le liquide du kyste soit chargé de flocons albumineux; à ce moment il convient de l'elirer par la méthode aspiratrice une certaine quantité de liquide et d'abandonner les choses à elles-mêmes; la modification apportée ainsi à la constitution des parois du kyste serait assez vive pour amener sa disparition.
Lorsque les injections de teinture d'iode ont échoué, on peut avoir recours à un autre liquide, comme le perchlorure de fer, le chlorure de zinc (Th. Anger, Soc. de Chirurgie, 1875) ou l'alcool; mais avec les deux premiers l'action curative ne peut être obtenue sans suppuration. M. Morell Mackenzie {the British. Med. Journ., 16 mai 1874, p. 648) emploie même d'emblée le perchlorure de fer qu'il conseille de manier de la façon suivante : après avoir vidé le kyste par une ponction faite avec un trocart ordinaire à la partie la plus déclive de la tumeur, on injecte une solution de perchlorure dont le titre varie de 4 à 8 pour 100, puis on oblitère l'extrémité libre de la canule et on laisse le liquide en place deux ou trois jours ; au bout de ce temps on le laisse s'écouler; la suppuration s'établit bientôt, le pus est évacué par la canule et celle-ci n'est retirée que lorsque la suppuration commence à se tarir. En général la guérison demande de trois à huit semaines pour se produire. Sur 59 cas où il l'a employé, M. Morell Mackenzie a eu 58 guérisons et 1 cas de mort par entrée de l'air dans les veines. En France, ce procédé n'a encore été employé qu'un trop petit nombre
de fois pour qu'il soit possible d'étabir une statistique à son égard. Il en est de même du cblorure de zinc; cependant M. Anger. qui l'a expérimente' plusieurs fois, a obtenu par ce moyen plusieurs cas de guérison. Signalons enfin les injections d'alcool employées par M. Monod (Soc. de chir. et Gaz. des hôpit., 1874, p. i04) dans le but de déterminer à l'intérieur du kyste une inflammation moins violente qu'avec la teinture d'iode. Ces injections, réglées comme nous avons vu plus haut M. Stœrk le faire avec la teinture d'iode, cest-à-dire par la méthode de substitution, amènent la guérison après un temps toujours fort long : aussi ne sont elles applicables qu'à un petit nombre de cas.
La cautérisation des parois kystiques a surtout été employée par les chirurgiens lyonnais à l'exemple de Bonnet qui, le premier, y a eu recours. Elle comprend plusieurs modes d'application : le i^éton caustique qui a réuni peu d'adeptes à cause de son infidélité et de la longueur du traitement, consistait à traverser le kyste avec un séton chargé de chlorure de zinc en même temps qu'une application de pâte caustique était faite sur la peau dans la même direction que celle du séton; de cette façon Bonnet se proposait d'agir à la fois de dehors en dedans et de dedans en dehors. Ce procédé n'est plus employé, mais nous avons cru devoir le signaler, car c'est lui qui a suggéré à Valette [Clin, chir. de V Hôtel-Dieu de Lyon, 1875) le mode de cautérisation auquel il a attaché son nom et qui consiste à vider à moitié le kyste à l'aide d'un trocart, puis à remplacer cet instrument par un mandrin courbe portant sur l'une de ses faces une cannelure que Ton remplit de caustique. On applique d'autre part à la surface de la tumeur une tige concave chargée également de caustique et dirigée de telle foçon qu'elle correspond exactement à la convexité du mandrin intérieur. Les deux porte-caustiques sont ensuite rapprochés par des vis à pression continue et comprennent entre elles la peau et l'enveloppe du kyste; au bout de quelques jours on enlève la branche superficielle et on trouve au-dessous d'elle une eschare qui se continue avec celle produite à la face interne de la paroi par la branche profonde: l'incision de cette eschare amène l'ouverture du kyste quientre alors en suppuration. Pour favoriser l'écoulement du pus, Valette introduisait dans l'ouverture ainsi produite une canule à trachéotomie qui permettait en outre de laver la cavité.
Le second procédé de cautérisation également dû à Bonnet, et qui a été employé un grand nombre de fois depuis la publication de sa méthode, consiste dans l'ouverture du kyste par des applications répétées de chlorure de zinc à la surface de la tumeur. Chaque application dure vingt-quatre heures, au bout de ce temps on enlève la partie superficielle de l'eschare et on remet du caustique dans le sillon ainsi produit. Après l'ouverture du kyste, les liquides qui y sont contenus s'écoulent à l'extérieur et la poche revient sur elle-même. On applique alors à sa surface interne, dans les points les plus saillants, des rondelles de pâte de Canquoin; à la chute des eschares ainsi produites, la suppuration s'établit, la poche est éliminée en totalitéouen partie et la cicatrisation se fait lentement; elle n'est guère complète qu'au bout de plusieurs mois. Cette méthode de traitement est l'une des plus sûres, mais elle entraîne parfois à sa suite des complications fort redoutables au nombre desquelles nous signalerons l'ouverture des artères thyroïdiennes donnant lieu à une hémorrhagie secondaire mortelle (1 cas, Lépine, Valeur de la cautérisation dans le traitement des goitres kystiques, Lyon, 1862) ou l'ulcération des grosses veines pariétales qui rampent dans l'épaisseur des parois kystiques. Aussi Lépine recomniande-t-il
d'explorer avec le doigt la surface interne du kyste et de n'appliquer les rondelles de pâte de Canquoin que dans les points oij on ne rencontre pas de vaisseaux. La difticulté de limiter exactement l'action du caustique doit faire craindre l'ouverture de la trache'e et la nécessité d'une trachéotomie immédiate, ainsi que M. Dron [Bulletin Soc. des se. méd. de Lyon, 1862) en a rapporté un cas; mais de tous les accidents ceux qui sont les plus fréquents et les plus redoutables, ce sont les accidents infectieux à tous les degrés.
Diverses modifications ont été proposées à la méthode de Bonnet : ainsi M. Pomies [Gaz. méd. de Lyon, 16 mars 186o) remplace le chlorure de zinc par la potasse caustique; mais la difficulté de limiter l'action de cet agent malgré toutes les précautions prises doit le faire rejeter de la pratique. M. De?granges, en vue de s'opposer aux liémorrhagies, cautérise la paroi interne du kyste avec des tampons de charpie unbibés de perchlorure de fer. Enfin M. Gaillet aurait obtenu vingt-quatre cas de guérisou en suspendant à un fil un morceau de caustique et en le laissant ainsi libre dans la cavité kystique, de façon à l'empèchor de reposer sur la paroi et à le laisser agir à distance. Nous n'avons trouvé nulle part d'observations analogues à celles de M. Gaillet.
Vincision peut être pratiquée, soit pour un kyste atteint de suppuration spontanée ou provoquée par une méthode thérapeutique' qui a échoué ; dans ces cas elle s'impose au chirurgien ; soit pour un kyste non enflammé, elle présente alors une gravité telle que beaucoup de chirurgiens français l'ont abandonnée. De nombreux accidents peuvent en effet en être la conséquence ; signalons en premier lieu les liémorrhagies se produisant au moment même de l'opération ; elles prennent alors leur source dans les vaisseaux de la paroi sectionnés par l'instrument tranchant ou dans ceux qui rampent à la surface interne du kyste par suite de la diminution de pression qui se fait dans cette cavilé après l'évacuation du contenu. Pour remédier aux premières, on opérera couche par couche, liant les vaisseaux à mesure qu'on les rencontre, ou bien suivant le conseil de Lùcke on suturera la paroi du kyste avec la peau et on n'incisera que consécutivement, à peu près comme il est de règle de le faire pour l'ouverture de l'intestin, lorsqu'on pratique un anus artificiel. Si malgré ces précautions un vaisseau donne, il suffira pour arrêter l'écoulement, de placer à ce niveau un point de suture. Bruns, pour la même raison, a proposé d'ouvrir le kyste au galvano-cautère, et Stromeyer (Ùaz. méd. de Paris, 1855, p. 117) conseille de placer une série de petits sétons filiformes rapprochés les uns des autres qui, lorsque la suppuration s'établit, sectionnent la peau dans les points intermédiaires.
Pour remédier à la rupture des vaisseaux pariétaux, on réglera l'écoulement du liquide de façon que les modifications de pression s'établissent graduellement. Si néanmoins l'hémorrhagie se produit, il faut bourrer l'intérieur du kysie avec de la charpie imbibée d'un liquide hémostatique. M.M. Michel (de Nancy) (Thèse de Ferrail Couvât. Nancy, 8 août 1874) et Ollier [loc. cit.) emploient un procédé opératoire mixte, en ce qu'il tient à la fois de l'incision et de la cautérisation. Le premier arrive par une incision jusque sur la paroi antérieure du kyste qu'il met à nu dans une grande étendue, puis il applique à la surface de celle-ci une lanière de pâte de Canquoin, après avoir évacué, à l'aide d'un petit trocart explorateur, une certaine quantité de liquide. La chute de l'eschare entraîne l'ouverture du kyste sur une étendue notable et l'on peut alors, si besoin est, cautériser la surface interne du kyste pour favoriser réliminalioa
des points saillants. M. Ollier, après être arrivé sur la surface antérieure du kyste, applique aux deux extrémités de l'incision une rondelle de pâte de Ganquoin. Le kyste une fois ouvert, il introduit dans sa cavité un drain qui ressort par les deux ouvertures et permet le lavage de la poche. Ces deux chirurgiens arrivent ainsi à limiter la durée de la suppuration toujours fort longue lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, à diminuer les chances de septicémie et à rendre moins difformes les cicatrices telles qu'on les observe à la suite de l'ouverture exclusive de la poche par les caustiques. La suppuration consécutive à ce mode de traitement dure néanmoins encore plusieurs mois; elle est très-abondante, fétide, et peut se compliquer de fusées purulentes dans les interstices musculaires du cou (Billrolh), d'hémorrhagies secondaires (Hecker), de tétanos (Schwarer), mais surtout de septicémie. Les accidents de cette nature sont de beaucoup les plus fréquents et les plus graves, ce sont eux qui font le danger réel de cette méthode et qui motivent le peu d'empressement que les chirurgiens français mettent actuellement à l'employer. En Allemagne cependant, on l'emploie assez volontiers, et Schinzinger {Centralblatt fur Chirurg. 1879), qui en est l'un des plus chauds partisans, a réuni 100 observations empruntées à divers auteurs; le nombre des morts dans celte statistique ne serait que de 5.
V excision d'une portion de la poclie est un dérivé de la méthode précédente; elle a été employée par divers chirurgiens, entre autres par Billroth, Beck (de Fribourg) [Arch. de méd., 1857, t.XIIl, 2"^ série) et Fieury (de Clermont) [Gaz. méd. de Paris, 1856), dans le but de diminuer la durée du traitement; mais cette opération nécessite un traumatisme étendu et entraîne à sa suite des héraorrhagies (4 cas sur 7, Fieury) et des accidents septicémiques fréquents (1 cas sur 5, Beck) : aussi, tout en ayant la gravité inhérente au manuel opératoire de l'extirpation, comme elle ne présente aucun de ses avantages, il n'y a guère de raisons pour l'employer aujourd'hui.
L'extirpation des goitres, tour à tour acceptée et repoussée, semble depuis <iuelques années, grâce aux perfectionnements apportés au manuel opératoire et à la vulgarisation de la méthode antiseptique, pouvoir être comptée au nombre des opérations praticables et utiles.
Jusqu'en 1792, époque à laquelle Giraud [Journal de Desatilt, janv. 1792) publia la première extirpation de goitre faite par Besault et suivie de guérison, cette opération n'avait été tentée, sans grand succès, que par Hedennepère(1770), de Graefe et Grooch (Rullier, Thèse de Paris, 1808).
Dupuytren, quelques années après, pratiqua deux opérations analogues; les malades moururent d'hémorrhagie. Pour se mettre à l'abri de cet accident, Mayor (de Lausanne) [Traité de la ligat. en masse, p. 55-293. Paris, 1826), et plus tard Rigal (de Gaillac), ainsi que Ballard [Arch. de méd., A" série, t. XI, p. 222, 1846), eurent l'idée de lier le pédicule de la tumeur, afin d'en amener la mortification, mais les dangers de l'intoxication putride et de la suppuration attachés à ce mode opératoire le firent abandonner. Aussi Bouillaud et Ratier [Dictionnaire en 15 vol.), ainsi que F errus [Dictionnaire en 50 vol.), ]'epoussent-iIs formellement l'extirpation des goitres comme opéi'ation trop dangereuse.
De 1855 à 1850, la question resta à peu près dans le statu quo; de loin en loin seulement on trouve le récit d'opérations tentées par quelques chirurgiens, au nombre desquels nous devons citer : Nélaton (Soc. anat., 1855, t. X, p. 100), Voisin (de Limoges) [Gaz. hebd., 1836, p. 572), Blondin [Dict. en
oO, 1856) et I\onx {An-h.deméd., 1856, t. X, p. 25; Soc. anat., 1848; Âcad. méd., 1850). C'est à l'occasion d'une troisième thyroïdectomie, faite eu 1850 par ce dernier, que fut souleve'e à l'Aeade'mie de médecine une discussion fort remarquable à laquelle prirent part Sédillot et Velpeau, et qui aboutit au rejel presque unanime de l'ablation des goitres.
La question paraissait jugée en France, lorsque des chirurgiens anglais et allemands, sans se laisser rebuter par les insuccès obtenus jusqu'alors, entreprirent de modifier le manuel opératoire, d'en régler l'application et d'utiliser les divers procédés de pansement antiseptique alors à l'étude. L'é numération des noms des principaux opérateurs trouvera sa place lorsque nous étudierons chacun des procédés opératoires. Qu'il nous suffise pour le moment de citer les noms de Voos (British. Med . Jouta., 1862, 8 févr., p. 144), ^Vood (British. Med. Joum., 1878, 25 févr.), Parson {Atch. de méd., 1863, 6° série, t. 1, p. 227), Smith {American Médical Times, 8 oct. 186ÔJ, Harailton {Quart. Journal. Dublin, 1865, t. XI, p. 515), en Angleterre, et ceux de BiIiroth.Lùcke, Einmert, en Allemagne, comme ayant lutté le plus énergiquement contre le discrédit dans lequel était tombée la thyroïdectomie.
A peu près vers la même époque (1867), Bœckel (de Strasbourg) inspira la thèse de Pesme (Strasbourg, 1867), et eu 1871 Brière d Yverdon (Lausanne, 1871) entreprit franchement la réhabilitation de l'extirpation; M. Michel (de Nancy) ne tarda pas à en prendre la défende, tandis qu'à l'étranger M. Héron Watson, p. 785, préconisait contre l'hémorrhagie la ligature préalable des artères thyroïdiennes, et MM. Rocher (de Berne'^ et Rossander (de Stokholm), l'évidemeut iutra-capsulaire de la tumeur.
La thyroïdectomie ainsi perfectionnée et réhabilitée en Allemagne, en Amérique, en Angleterre et en Suisse, ne tarda pas à être remise à l'étude par les chirurgiens français, et aujourd'hui les opérations faites par MM. L. Le Fort, Trélat, Tillaux, Richelot, L. Labbé, etc., etc., montrent qu'elle tend à se vulgariser parmi nous.
Nous allons décrire séparément et par ordre chronologique les divers procèdes qui ont été mis en pratique, bien que plusieurs ne soient plus emplovés depuis longtemps.
La ligature de la tumeur, préconisée par Ma yor de Lausanne, consistait, après avoir mis à découvert toute la face antérieure de la tumeur, à la pédicuhser à l'aide d'un fil que l'on serrait tous les jours davantage; la partie ainsi étranglée se sphacélait et se détachait d'elle-même. Par ce procédé, le malade n'était pas exposé aux dangers d'une hémorrhagie immédiate, mais on lui faisait courir tous les risques d'une intoxication putride et d'une suppuration prolongée. C'est pour remédier à cet inconvénient que Rigal (de Gaillac) le moditia en pratiquant la ligature sous-cutanée de la tumeur, qui, comme le procédé ci-dessus, en amenait la mortification, sans nécessiter la mise à découvert préalable de l'organe malade.
Ces deux opérateurs trouvèrent quelques imitateurs , au nombre desquels il faut citer Hirtz de Strasbourg, Bach, Sédillot, Mayor fils (Soc. de chir., 15 octobre 1857) et Ballard; mais le procédé n'en fut pas moins abandonné.
L'écrasement linéaire fut appliqué une seule lois par Chassaignac à l'extirpation du goitre. Pendant le cours même de l'opération il survint des accès de suffocation qui obligèrent le chirurgien à pratiquer la section du pédicule.
L'anse galvanique, préconisée en 1859 par M. SchuJj, ne mettant pas, ainsi
qu'on l'avait pensé tout d'abord, à l'abri des hémorrbagies, a été rejetée par tous les chiriir'ïiens , malgré les quelques succès que ce procédé aurait donnés à Middeldorpf, Guret, et malgré les avantages que lui attribue M. Pesme dans sa tlièse inaugurale.
L'extirpation au bistouri, la seule employée de nos jours, comprend trois temps: l'' incision et dissection de la peau; 2° énucléation de la tumeur; 3" béraostase.
Vincision cutanée varie de forme avec les chirurgiens : Roux pratiquait une incision longitudinale; Dupuytren, une incision cruciale.
Quelques-uns préfèrent une incision en II, formant ainsi un lambeau supérieur et un lambeau inférieur; Michel (dciNancy) donnait à son incision la forme d'un a couché, de façon à avoir deux lambeaux latéraux. Le professeur Rose isole un lambeau à convexité inférieure, et M. Tilhiux, dans l'opération qu'il a pratiquée en J880, a dirigé son incision de façon à avoir un lambeau rectangulaire à bord adhérent supérieur. Quel que soit le mode de lambeau adopté, l'incision cutanée une fois faite, il reste à le disséquer, en liant tous les petits vaisseaux que l'oa rencontre.
V énucléation de la tumeur constitue le second temps de l'opération. M. Brière d'Yverdon en a donné une description, à laquelle il y a peu à ajouter : « Le second temps de l'opér.dion, dit ce chirurgien, dans lequel se fait l'isolement de la tumeur, est le plus important. Aussi est-ce celui qui réclame toute l'adresse, tout le sang-froid et la patience de l'opérateur. Ici il faut mettre autant que possible de coté tout instrument tranchant, et déchirer, avec de grands ménaf^ements, au moyen du doigt, du manche du scalpel, les adhérences de la tumeur aux parties voisines, plutôt que de les couper. Les vaisseaux qui entrent et sortent de la tumeur forment des brides plus résistantes. On doit les isoler en usant des mêmes précautions au moyen de la sonde cannelée, des ciseaux fermés, etc., passer dessous une aiguille courbe, armée d'un fil double; on fait deux liiTatures, l'une près de la tumeur, l'autre près du tégument, et on coupe entre les deux. Il est indispensable de lier doublement toute artère, toute veine, car aussi longtemps que la tumeur reçoit du sang le bout périphérique continue à donner. Il faut s'interrompre toutes les fois qu'il y a la moindre hémorrhagie, et s'arrêter avant d'aller plus loin. Quelquefois les adhérences sont si résistantes, qu'on est forcé d'avoir recours au scalpel, mais il faut toujours le faire avec la plus extrême prudence. »
Enfin, lorsqu'on est arrivé sur le pédicule de la tumeur, il reste à l'isoler, à appliquer sur lui une ligature solide et à le sectionner.
L'adhérence souvent intime de la glande aux parties voisines et en particulier à la trachée a poussé Kocher et Rossander à énucléer la tumeur après avoir incisé préalablement la capsule qui la recouvre; c'est ce qu'il appelle Vévidement du goitre; de cette façon, la capsule reste en place et s'oppose dans une certaine mesure aux fusées purulentes qui constituent l'un des accidents consécutifs les plus redoutables de la thyroïdectomie. Si l'on a pris soin de lier les vaisseaux au fur et à mesure qu'on les rencontre, ['hémostase après l'ablation de la tumeur sera rendue beaucoup moins laborieuse, mais néanmoins il restera toujours un certain nombre de petits vaisseaux à tordre ou à lier et à remplacer les pinces à forcipressure employées pendant l'opération par des fils à ligature en catgut ou en soie phéniquée.
Le pansement, presque uniquement en usage de nos jours à la suite de la
thyroïdectomie, est le pansement antiseptique de Lister, ou différant peu de celui du chirurgien anglais; la plupart des opérateurs exercent à la surface de la plaie une compression assez forte, de façon à faciliter l'accolement de la peau avec les tissus sous-jaceuts. Reverdiu (de Genève) applique en outre un pansement fait de bandes de mousseline qui immobilisent la lèle et le cou, de façon à s'opposer au glissement de la peau. Avant l'emploi du pansement pliéniqué on n'obtenait presque jamais la réunion par première intention, et l'emploi des sutures était inutile; aujourd'hui, au contraire, comme cette réunion est plus ou moins obtenue, il faut y avoir recours dans tous les cas, et suturer les bords de la plaie dans la majeure partie de leur étendue, ou même dans tout leur trajet, en réservant seulement, à chaque angle, un espace libre pour le passage d'un tube à drainage. Ce dernier même a été supprimé dans l'opération faite par Albert en 4879, mais sa conduite n'a guère été imitée.
Lorsqu'aucun accident ne vient relarder la gucrison, elle a lieu en général dans l'espace d'un temps qui varie de une à quatre semaines (Wolfer). Le professeur Bottini a obtenu des guérisons complètes après vingt, vingt et un et vingt-huit jours.
Dans les cas de M. Reverdiu, dont nous avons parlé plus haut, les malades guérirent l'un en huit jours, l'autre en six.
Récemment, deux opérations préUiitinaires à l'extirpation du goitre ont été proposées, afin de rendre celle-ci moins laborieuse pour le chirurgien et moins dangereuse pour l'opéré. L:i première est \sl trachéotomie préliminctire, mise en pratique par le professeur Rose [Arch. f. hlinisch. Chiriirg., t. XXII, 1878, fasc. 4, p. 1) ; elle a pour but d'assurer le passage de l'air par la trachée lorsque celleci a subi des altérations de texture qui rendent les parois flasques et dépressibles, et de s'opposer en outre à ces morts subites que l'on a signalées pendant la Ihyroïdectoraie et qui ne reconnaîtraient pas d'autres causes que cet aplatissement trachéal. Pour l'effectuer, M. Rose conseille aussitôt la mise à nu de la tumeur, de rompre les adhérences qui unissent le goitre au conduit aérien, en allant de bas en haut, de façon à arriver aussi près que possible de l'extrémité supérieure de celle-ci. Ces précautions prises, on incise trois à quatre anneaux trachéaux et on introduit une canule très-longue, de manière à dépasser la limite inférieure du point ramolli.
Cette opération, qui rend de grands services, ne peut cependant être effectuée dans tous les cas ; il s'en faut de beaucoup ([ue la trachée en ruban soit une conséquence forcée du goitre: aussi a-t-elle été rejelée par des chirurgiens trèscompélents, tels que M. Reverdin (communication personnelle rapportée par M. Roursier dans sa thèse), BœcUel,j Lïicke, ^Kocher, Bottini [Gaz. nied. ital. Lombardia, 6 décembre 4879).
La seconde opération préhminaire est la ligature primitive des artères thyroï- -diennes mise à exécution pour la première fois par Warcn Green, 4871, puis par M. lléron-Walson, 487Ô. Ce dernier, qui y a eu souvent recours, conseille, aussitôt la tumeur dénudée, d'aller reclieicher, aux quatre angles, le faisceau ^rtério-veineux qui s'y rend et d'y poser une ligature, afin de diminuer «onsidérablement l'écoulement sanguin pendant l'opération. Billrolh, qui l'a pratiquée une seule fois, aurait eu à s'en louer. Malheureusement il n'est pas toujours facile, lorsqu'on opère dans une région aussi déformée que la partie antérieure du cou chez les goitreux, de tomber sur les pédicules vasculaires, les rapports normaux n'étant plus conservés.
DICT. E.NC. 4° s. IX. 55
Les deux opérations que nous venons de décrire ont pour but de remédier aux deux accidents immédiats les plus fréquents et les plus graves de la thyroïdectomie, c'est-à-dire les troubles respiratoires et l'hémorihagic. Celle-ci a été parfois tellement abondante, que dans plusieurs observations la mort eu fut la conséi|uence au cours même de l'opération : témoin les faits de Gooch, Ruisier, Wood, etc., et que dans un certain nombre d'autres on fut obligé de suspendre l'opération, ce qui n'a pas toujours évité la mort. On se souvient en outre que c'était là le principal argument indiqué par Velpeau et Bégin contre la thyroïdectomie.
Nous n'insisterons pas sur les autres accidents immédiats qui peuvent surgir pendant la tbyroïdectomie, tels que la mort subite pendant la chloroformisation, les adhérences et la dénudation des vaisseaux du cou, l'entrée de l'air dans les veines, la section des nerfs pneumogastriques qui peuvent se rencontrer dans l'ablation de n'importe quelle tumeur cervicale; qu'il nous soit permis cependant d'insister un peu sur la blessure des nerfs laryngés, surtout celle des récurrents, qui ont souvent été sectionnés ou liés pendant l'opération. Roux, le premier, signala cet accident qui donna lieu au moment de sa proiluclion à une dyspnée intense et plus tarda de l'aphonie presque complète. Dupuytren, Golen, Billrotli, Riûberger, etc., ont cité des faits analogues, et toujours cette section donna lieu par la suite à de la raucité, quelquefois même à l'extinction totale de la voix. Nous-mème avons eu l'occasion d'examiner dans le service de M. Tillaux et de M. Richelot un opéré de goitre, aphone, chez lequel la section d'un récurrent avait été faite. Les résultats de notre examen ont été consignés dans les Bulletins de la Société de biologie (1881).
Consécutivement on peut voir survenir dej hémorrhagies secondaires souvent fort abondantes, qui nécessitent une intervention active, parfois même la ligature des carotides, mais alors même qu'elles ne sont pas si abondantes, elles retardent toujours la guérison en obligeant à enlever les sutures et à aller à la recherche des vaisseaux béants.
La suppuration du cou, beaucoup moins fréquente de nos jours depuis que l'on a recours au pansement de Lister, a une gravité exceptionnelle à cause de la laxité du tissu cellulaire de la région et de la facile propagation du pus au médiastin. Rose explique cette propagation par l'aspiration forcée (jui se fait du cou vers le thorax dans les cas de ramollissement trachéal, et à ce titre il considère la trachéotomie préliminaire comme un moyen excellent pour l'éviter ; c'est aussi pour diminuer ces chances de suppuration diffuse que Rocher a imaginé son procédé d'évidement intra-capsulaire, afin de limiter l'inflammation à cette poche fibreuse. Parmi les autres moyens préventifs, signalons l'importance du drain laissé dans la plaie, afin de faciliter l'écoulement des liquides pathologiques et du pus, la position déclive de la tète, l'immobilité et le silence (Billroth), après l'opération.
Une fois développés, ces accidents devront être combattus par les moyens habituels qui, il faut le dire, sont le plus souvent sans résultat; la mort arrivera alors, soit par infection purulente, péricardite, pleurésie purulente de voisinage, ou bien par quelque inflammation broncho-pulmonaire, ces dernières pouvant du reste se montrer en dehors de toute suppuration (Roux, Maury, Trélat).
B. Opkratioks palliatives. Elles ont pour but de remédier aux accidents de compression qui caractérisent le goitre suffocant; parmi ceux-ci ce sont surtout
les troubles respiratoires qui en légitiment l'emploi. Plusieurs de ces opérations ne sont plus guère employées, aussi ne ferons-nous que les mentionner.
a. La section des muscles et des aponévroses du cou. L'une des plus anciennes, puisque Dnpuytren y a eu recours souvent (Liicke), était moti\ée par cette croyance que le corps thyroïde, bridé par les tendons des muscles soushyoïdiens et principalement du sterno-cléido-mastoïdien, ne pouvait se porter en avant, et comprimait forcément la trachée en se développant. C'est à ce titre que Bonnet, Liston, Billroth et M. Gosselin l'ont pratiquée plusieurs fois, mais sans avantage pour le malade, car, lorsque le goitre est volumineux (et ce n'est que dans ce cas que la ténotomie pourrait paraître légitime), les muscles soushyoïdiens sont distendus, aplatis, dégénérés, et ne peuvent être accusés de comprimer activement le corps thyroïde ; la même remarque peut s'appliquer aux aponévroses du cou que le docteur Gross a proposé récemment de débrider.
b. Le déplacement de la tumeur, imaginé par Bonnet, repose sur ce fait que dans certains goitres dits plongeants les troubles respiratoires sont dus à la compression de la trachée au niveau de la poignée du sternum, point de résistance fixe, et sur la disparition de ces troubles, si l'on vient à soulever le goitre avec les doigts.
Il restait donc à rendre permanent ce déplacement de la tumeur. Pour cela, Bonnet imagina d'abord de la traverser avec un fil dont les deux extrémités étaient nouées derrière la nuque et qu'il remplaçait bientôt par un compresseur spécial, enfin par des épingles implantées dans le goitre. Peu satisfait des résultats obtenus, il fit construire un instrument en forme de fourchette dont les dents s'implantaient dans la tumeur, tandis que l'autre extrémité était fixée sur le thorax; de cette façon on pouvait à volonté soulever plus ou moins le goitre, et provoquer consécutivement des adhérences de ce dernier avec la peau, par des cautérisatioub répétées. Bonnet aurait obtenu ainsi 8 guérisons sur 9 cas; récemment, M. Terrillon a répété à peu près la même opération, avec succès, sur un malade qu'il a présenté à la Société de chirurgie (1880, 16 juin).
M. Ollier, au lieu de soulever la tumeur, a imaginé de s'opposer à sa descente derrière le sternum, c'est-à-dire de fixer le goitre dans la position qu'il occupe, pensant ainsi éviter la compression des faisceaux vasculo-nerveux qui accompagne parfois l'emploi de la méthode de Bonnet; pour arriver à ce résultat il fixe l'extrémité supérieure du goitre avec la peau du cou au moyen d'applications répétées de pâte de Vienne.
Ces procédés de déplacement et de fixation du goitre peuvent rendre service dans quelques cas, mais on ne doit pas oublier que, si la tumeur continue à se développer, les mêmes accidents ne tarderont pas à se reproduire , et qu'alors on sera dans des conditions moins favorables pour tenter l'extirpation.
La trachéotomie d'urgence, enfin, s'impose au chirurgien lorsqu'il assiste à un de ces accès de suffocation qui menacent d'emporter le malade et contre lesquels il faut agir sans retard. Opération sérieuse, toujours grave pour le niilade, la trachéotomie faite dans ces conditions revêt de telhs difficultés qu'elle peut être rangée au nombre des opérations les plus laborieuses. Les déviations de la trachée, l'épaisseur et la vascularité des tissus à traverser, sont des conditions que le chirurgien doit toujours avoir présentes à l'esprit lorsqu'il se dispose à la pratiquer. Traverser toute l'épaisseur du goitre pour atteindre directement la trachée n'est guère possible que lorsque la tumeur est manifestement bilobée, et que l'isthme qui réunit ces lobes est peu volumineux, condition très-rarement
biS GOITRE.
réalisée; dans ces conditions la section de Tistlmie devrait être faite entre deux ligatures (Rose, cité par Liicke). ou bien à l'aide de l'écraseur linéaire (Legros, Arch. de méd., &'' série, t. Il, p. 629, 1865). Si le goitre est peu volumineux et ne descend pas trop bas, on peut songer à ouvrir la trachée audessous de son bord inférieur, ou bien décoller celui-ci de la trachée à l'aide d'un instrument mousse, afin de le relever et d'introduire la canule dans cette portion du conduit aérien ainsi dénudée (Lu ke). Si l'on tombe ainsi sur le point de jonction des lobes hypertrophiés (Français, Bulletin acad. méd., 10 juin 1859), on pourra rompre les adhérences qui les unissent et tomber ainsi sur la trachée. Mais, si l'on se souvient combien sont fréquentes les déviations de la trachée à ce niveau et la rapidité avec laquelle il faut agir dans ces circonstances, on sera plus disposé à attaquer l'arbre aérien au-dessus de la tumeur, soit au niveau du cricoide, comme l'ont proposé Bœckel {Laryngotracheoloinie lSoc. chirurg., 1868, t. Yl) et Kaufmann {Die slruma maligna \Deutsche Zeilschrift fiir Chirurgie, 1879]), soit au niveau de Vdi^'^.^cQintercricothyroidien, ainsi que nous l'avons fait dans deux cas difficiles [BuUet. de l'Acad. de médecine, 1878, et Ann. des mal. de Vor. et du larynx, 1879). En opérant ainsi, on a toujours un point de repère fixe et facile à trouver, le larynx, et une éjiaisscur beaucoup moins considérable de tissus vascidaires à traverser {voy. notre Mémoire sur la laryngotomie intercrico-tliyroidienne. In Ann. des mal. de l'or, et du larynx, 1878). 11 va sans dire que l'écoulement sanguin pourra toujours être diminué d'abondance en faisant usage du thermo-cautère, procédé auquel nous avons recours depuis plusieurs années déjà et dont l'initiative appartient à M. Verneuil.
La canule dont on fera choix alors devra être assez longue pour dépasser le bord inférieur du goitre, en évitant toutefois de lui doimer des dimensions exagérées pour ne pas irriter les parois trachéales et produire l' ulcération (Français) . Afin de remédier à cet inconvénient, divers modèles de canules ont été proposés par Bœckel {Laryngo-trachéotomie [Soc. chirurg., 1868, t. Y]) et Kœnig {Lehrbuch der specietlen Chirurgie fiir Aenteund Studierende. Berlin, 1878. B. E.); elles sont formées de deux portions métalliques articulées entre elles ou bien séparées pir une troisième partie flexible. Celle-ci aura en outre l'avant ige de servir de tuteur à la trachée ramollie et, une fois l'extirpation du goitre effectuée, de lui faire reprendre et sa place et sa forme pendant que l'altération de ses parois disparaîtra peu à peu. La disparition de ce ramollissement trachéal sera annoncée par la facilité de la respiration après l'ablation temporaire de la canule (Rose) : il faudra donc y avoir recours plusieurs fois avant de se décider à l'enlever déUniivement.
GOITRE ÉPIDÉMIQLE. La dénomination de goitre épidémique a été employée pour désigner des engorgements thyroïdiens à marche rapide qui atteignent simu'tanémeut un grand nombre d'individus vivant de la même vie : de là sa fréquence dans les casernes, les pensions et les prisons. Son apparition presque exclusive dans les pays où le goîlre est endémique, ou dans des localités trèsvoisines des régions goitrigènes, a fait penser depuis longtemps que le goitre épidémi'iue n'était qu'une variété du goitre endémique et ne devait pas en être séparé (Colin, Maladies épidémiques. Paris, 1879, p. 879); Rozan, Gérard, Hàlbron, Recueil des méni. de méd. et de chir., t. X, 5'' série; t. Xlll, 2^ série; t. XIII, 5' série). C'est également à cette opinion que s'est rangé M. Bail-
larger [Recueil des travaux du comité consultatif d'hygiène de France, 1875, t. II), dans son enquête sur le goitre et le crétinisme. Toutes les autres causes que nous étudierons plus loin ne jouent que le rôle de causes adjuvantes, et c'est à tort, croyons-nous, que certains auteurs ont voulu leur faire jouer un rôle capital dans la production de cette affection (Nivet, Études sur le goitre épidémique, 1873, et Traité du goitre).
Lorsqu'on parcourt le tableau des trente-quatre principales épidémies de goitre qui ont sévi en France depuis 1780 jusqu'en 1875 (Laveran, Épidémies des armées. Paris, 1875, p. 597), on est frappé de voir que les noms des mêmes localités reviennent sans cesse : ainsi Briançon, Clermont-Ferrand, Colmar, Riom, Embrun, Neuf-Brisach. Saint-Élienne, Mont-Dauphin, Besançon et Annecy, sont les villes qui ont été le plus souvent atteintes; on y constate en outre que certaines villes sont plus souvent que les autres visitées par ces épidémies : ainsi Briançon l'a été douze fois et Clermont-Ferrand huit fois. A l'étranger celte affection est peu connue; cependant Hmcke [Hufeland's Journal, 1858) rapporte que sur 380 soldats bavarois en garnison au fort Silberberg 100 furent atteints de goitre aigu après un mois de séjour dans ce fort. Mais ce qui démontre bien que toutes les races peuvent être atteintes de goitre épidémique, c'est le fait des prisonniers anglais internés à Briançon en 1812, et qui au bout de quelques mois présentaient presque tous des goitres aigus [Recueil des mém. de méd, et de chir. milit., 1855, 2'= série, t. XII).
Les individus sur lesquels la maladie a le plus de prise sont parmi les adultes les sujets jeunes et bien constitués (i\ivet, loc. cit. ; Laveran, loc. cit., p. 599) : aussi dans les régiments le plus grand tribut est-il payé par les soldats de vingtdeux à vingt-cinq ans; dans les pensionnats la maladie sévit sur les élèves de dix à dix-huit ans (Nivet, p. 128), tandis que les enfants au-dessous de dix ans restent le plus souvent indemnes ; les professeurs sont en général épargnés.
Le plus souvent les individus atteints n'habitent la localité goîtrigène que depuis peu de temps, et c'est dans les premiers mois qui suivent leur arrivée que le goîlre se déclare ; les choses se passent là comme pour la fièvre tvphoïde, la fièvre jaune, la malaria, dans les pays où ces affections sont endémiques; il y a pour les habitants mêmes du pays une immunité plus ou moins complète par accoutumance, mais par contre susceptibilité très-grande pour les nouveaux arrivants.
Le fait avait été signalé il y a longtemps déjà à Clermont-Ferrand par le docteur J.-B. Fleury (Discours prononcé en 1855 à l'école de Glermont, cité par Nivet [Études sur le goitre épidémique, p. 15]), sur les jeunes filles que l'on envoie en pension dans cette ville, et on a eu fréquemment l'occasion de constater le même fait depuis dans les régiments qui arrivent en garnison dans les pays contaminés.
La plupart des épidémies prennent naissance en été ou en automne, mais le nom de goitre estival que lui a donné Nivet [Études sur le goitre épidémique, p. 24) n'est pas absolument exact, ainsi que le prouvent les épidémies observées à Briançon en 1850 et en 1863, à Colmar et à Embrun en 1863, qui débutèrent au milieu d'un hiver rigoureux (Collin, loc. cit., p. 878). Habituellement l'affection née en été se prolonge en hiver par une série de poussées successives.
La proportion des individus atteints varie avec chaque épidémie; elle peut s'élever au cinquième et même au tiers des individus vivant en commun. Dans l'épidémie de Riom, rapportée par M. Lunier à la Commission française, sur
800 détenus, 259 devinrent goitreux; dans celle de Colmar, Goujet compta 107 goitreux sur environ 600 hommes de garnison [Recueil, ici., t. VII, 3^ série, J862) ; enfin pendant l'été de 1877, à Belfort, sur un effectif de 5300 iiommes MM. Viry et Richard ont eu à traiter 900 cas de goitres aigus (voy. Gaz. hebd., 22 et 29 juillet 1881).
Au noiiibre des causes adjuvantes qui ont été le plus souvent invoquées on trouve les refroidissements auxquels sont exposés les soldats à la suite des marches ou des corvées de l'été. Il a été remarqué que les conscrits non habitués au frottement du col de la tunique s'empressent de l'ôler à toutes les haltes. L'ingestion de boissons glacées, le cou étant tendu, la tête rejetée en arrière, dans la position prise pour boire à la régalade, lorsque le corps est en sueur, a été aussi fréquemment incriminée. Pendant l'été de 1822, une épidémie de goitres éclata au collège de Clermont-Ferrand et atteignit cinquante élèves dans l'espace de quelques jours. L'enquête dirigée en vue d'en rechercher la cause fit découvrir que pendant la récréation, c'est-à-dire lorsqu'ils étaient en sueur, les élèves allaient boire au robinet d'une fontaine (température -h 11 degrés centigrades) le cou tendu, la tête portée en arrière. Sur les conseils du médecin, le robinet fut fermé et les cas de goitre diminuèrent aussitôt considérablement.
M. Gérard {Recueil, id., 1854, 2'^ série, t. XllI) a vu à Besançon pendant quatre années consécutives de 1848 à 1851 survenir l'épidémie par suite de l'excès d'eau froide que buvaient les soldats en garnison dans cette ville. MM. Chevalier {Recueil, id., 1830, 2« série, t. XXIX), Artigues {Recueil, id., 1854, 2'" série, t. Xlll), Dourif {Mémoires de l'académie de Clermont, 1862) et Barberet {Compte rendu des travaux des Conseils d'hygiène et de salubrité publiques du Puy-de-Dôme, 1876), ont cité des faits analogues.
M. Nivet invoque encore comme cause le séjour durant la nuit d'un trop grand nombre de personnes dans des dortoirs mal aérés, oiî elles respirent un air chaud, humide et chargé de miasmes organiques, subissant dans ces conditions des sueurs abondantes qui les débilitent ; toutes conditions que réunissent au premier chef les casernes et les maisons d'éducation. Nous ferons remarquer qu'elles se retrouvent cependant bien fréquemment dans les casernes des grandes villes, sans donner lieu à la production du goitre épidémique qui ne survient que dans les pays oîi le goitre est endémique.
Les changements brusques de température, les vents froids qui viennent des montagnes, ont été invoqués pour expliquer ces épidémies que l'on observe parfois sur les journaliers pauvres de la Limagne (Nivet, loc. cit., p. 117) qui, mal nourris, mal vêtus passent leur journée à travailler sur des pentes rapides et sont exposés aux vents glacés qui ont traversé les monts Dômes.
La tension du cou nécessitée par le port du col avait semblé au baron H. Larrey (Soc. de cliirurgie, mars 1853) une cause suffisante pour expliquer le développement du goitre épidémique chez les conscrits ; mais depuis de longues années déjà le col a été supprimé et les épidémies de goitre n'en sont pas moins fréquentes.
La traclion exercée sur le cou par le sac ne doit pas non plus être incriminée, car, ainsi que le fait remarquer M. Laveran {loc, cit., p. 599), cette mesure est générale et, si telle était la cause véritable du goitre épidémique, pourquoi ne l'observerait-on pas aussi bien à Bordeaux ou à Lille qu'à Briançon et à Clermont-Ferrand ?
Le goitre aigu qui, lorsqu'il frappe un grand nombre d'individus soumis à la même influence, revêt les caractères épidémiques, prend au contraire l'apparence sporadique lorsqu'il atteint isolément un petit nombre de sujets n'ayant entre eux aucun lien d'existence ; mais dans les deux cas la cause du mal est la même.
Nous sommes donc loin de partager l'opinion des auteurs sur les causes multiples que nous venons de signaler, c'est-à-dire les corvées, l'habitude de boire à la régalade, le cou tendu ou serré ; lus changements brusques de température, le manque de soleil dans les vallées encaissées, la mauvaise nourriture, etc. Toutes ces conditions, nous le répétons, se trouvent réunies partout ailleurs que dans les pays où le goitre est endémique, etj ne produisent nullement l'épidémie du goitre; mais il est une condition que l'on ne trouve que dans les pays goîtrigènes : c'est l'influence fâcheuse de l'eau qui jaillit de leur sol. De nombreux exemples prouvent surabondamment que les individus qui s'abstiennent de boire l'eau du pays goîtrigène ne sont jamais atteints de goitre épidémique. Nous l'avons déjà démontré pour le goitre endémique, et les preuves très-nombreuses que nous avons invoquées à l'appui de celte thèse (baillarger et Krishaber. Crélinisme et goitre endémique [Dictionnaire des sciences médicales, série 1, t. XXIII, p. 168 et suiv.]) trouvent encore leur application pour le goitre épidémique qui n'est autre, en somme, que la manifestation aiguë de l'endémie.
La constatation des épidémies et la façon dont elles se circonscrivent aux individus vivant en commun devait éveiller l'idée de contagion dans certains esprits. Récemment on avait avancé l'hypothèse (Viry et E. Richard, Gaz. hebd., 29 juillet 1881) que le goitre épidémique est une maladie infectieuse, transmissible d'homme à homme et dont l'agent éliologique est un germe animé. C'est une pure supposition jusqu'à présent, bien qu'elle soit très-admissible; quant à la contagion directe d'un individu à l'autre, les faits ne prouvent nullement qu'elle se produise. Personne n'a essayé jusqu'ici d'inoculer le contenu du goitre épidémique ou endémique : on est donc ausïi peu autorisé à affirmer qu'à nier sa transmissibilité; mais en ce qui concerne la contagion par simple cohabitation, elle ne peut être admise : les individus atteints de goitre épidémique ont été souvent très-éloignés des pays où ils avaient contracté leur mal, et on n'a jamais pu fournir un seul exemple de goitre survenu dans les contrées non contaminées où furent expédiés les malades. Rien mieux, M. Czernicki {Gaz. hebd., même année) a renfermé pendant plus d'un mois douze soldats atteints de goitre épidémique avec dix convalescents de fièvre, débilités, affaiblis et qu'il supposait éminerancent aptes à contracter une maladie infectieuse : pas un seul de ces derniers n'a contracté le goitre.
C'est à tort, croyons-nous, qu'on a établi une comparaison entre les épidémies de goitre et celles d oreillons ou d'orchites que l'on observe souvent dans les •casernes et les écoles. M. Nivet [loc. cit , p. 155), sans admettre la contagion, incline cependant à penser que toutes ces affections sont de nature rhum.vtibmale et que telle épidémie pourra revêtir la forme d'oreillons, telle autre celle de goitre, sans qu'il soit possible d'expliquer le motif de cette distinction. Nous laissons à cet auteur la responsabilité de cette interprétation que nous sommes bien loin d'admettre.
L'anatomie pathologique du goitre épidémique e5t encore à établir. M. Collin {Recueil, id., 18(31, 3<= série, t. VI) a eu toutefois l'occasion de faire en 1801
l'autopsie d'im soldat atteint de poître épidémique qui mourut de scarlatine : le tissu du corps thyroïde était décoloré, grisâtre, dur ; il y avait hypertrophie des éléments libreux et coexistence de deux petits kystes (l'un dans le lobe médian, l'autre dans le lobe droit) gros comme un pois et remplis d'un liquide gluant, jaune brunâtre. Dans un autre cas du à Lebert, le tissu glandulaire était l'ouge, gorgé de sang, très-vasculaire ; à l'examen microscopique on trouvait l'épilhélium des vésicules infiltré de granulations.
La marche insidieuse du goitre épidémique s'explique par son indolence presque complète; le premier phénomène qui attire en général l'attention des malades, c'est la difficulté qu'ils éprouvent à boutonner le col de leur chemise ou de leur tunique. Il est vrai que dans quelques cas rares (Savart, Gérard, Gouet, Doiirif [loc. cit.), la glande est le siège d'une douleur vive qui augmente par la pression et qui dirige de ce côté l'attention. Le volume du goitre est en général peu considérable; lorsque toute la glande est envahie, la tuméfaction prédomine vers la partie moyenne ou vers la partie intérieure qui semble s'enfoncer derrière le sternum. Si le corps thyroïde n'est pas pris dans toute son étendue, le lobe droit l'est plus souvent que le gauche. MM. Fleury, Rozon, Halbron et Nivet, ont signalé l'augmentation de volume du goitre vers le soir [loc. cit.); M. Goujet, au contraire, aurait remarqué une hypertrophie plus considérable le matin.
La maladie est apyrétique, elle ne donne lieu qu'à un état fébrile éphémère que n'accompagne ordinairement aucun trouble de la santé générale; quelques auteurs cependant ont signalé certains accidents qui peuvent être mis pour la plupart sur le compte de la compression légère exercée par le coips thyroïde tuméfié sur les organes du cou. Tels sont la raucité de la voix, la gène de la lespiration qui devient bruyante, la dysphagie, la rougeur de la face, les battements exagérés des carotides et l'exophthalmie qui ont pu, dans un cas observé par M. Goujet {loc. cit.), faire redouter le début d'un goitre exophthalmique. Les bruits de souffle carotidien plusieurs fois notés peuvent aussi bien être mis sur le compte de l'anémie que de la compression. MM. Dourif et Gérard ont signalé en outre chez quelques-uns de leurs malades l'engorgement des ganglions cervicaux et sous-maxillaires.
La marche du goitre épidémique est lente, progressive, après une période d'augment dont il est difficile de préciser le début (à moins qu'il ne s'agisse de goitres développés à la suite d'ingestion de giandes quantités d'eau froide), la maladie reste stationnaire, puis décroît lentement. La durée d'un goUre varie dans chaque épidémie; Nivet parle de 7 à 8 jours, comme durée moyenne dans l'épidémie observée par lui, en 1851, à Clermont; les autres auteurs lui assignent en général une durée plus longue. Chevalier donne comme moyenne 15 à 21 jours, Gérard 26, Collin 57, Tellier 56, Goujet, 69. Quant à la durée totale de l'épidémie, elle est des plus A'ariables; le plus souvent elle est de 2 ouSmois, parfois de 5 ou 6, et dans ces derniers il n'est pas rare de voir le nombre des goitres diminuer pendant l'hiver pour augmenter au printemps suivant.
La guérison est la règle; cependant on a signalé le passage à l'état chronique; presque toujours alors on a affaire à des goitres kystiques, dont l'origine doit être attribuée vraisemblablement à la réplétion des follicules normaux, pendant l'état aigu, par un liquide d'exsudalion.
Les mesures prophylactiques doivent consister surtout dans la suppression absolue de l'eau du pays; mieux vaudrait encore éloigner les malades; de tout*^
GOITRE EXOPIITHALMIQUE. . 555
façon il leur faut une alimentation abondante et pour boisson du vin. Les officiers, qui boivent en général du vin, sont bien plus rarement atteints que les simples soldats.
On évitera en outre les refroidissements brusques et en général loutes les causes de mauvaise hygiène qui, en débilitant l'organisme, peuvent lui imprimer un certain degré de réceptivité morbitle. ■
Le goitre une fois développé, il faudra avoir recours au traitement par excellence de celte affection, à l'emploi de l'iO(/e. A l'inlérieiir, l'iodure de potassium pourra être donné à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par jour, la teinture à la dose de 10 gouttes matin et soir; l'iodure de fer, l'huile de foie de morue, trouveront aussi leur application chez les individus lymphatiques. A l'extérieur, les badigeonnages à la teinture d'iode, les frictions à l'aide de pommades iodées el iodurées pourront être employés comme succédanés; ce traitement devra être continué tant que durera la maladie; si cependant aucun résultat n'était obtenu au bout d'un mois, il laudrait suspendre immédiatement tout traitement.
On a cité en effet des cas dans lesquels l'iode n'agissait que lorsque l'emploi en avait été suspendu depuis quelque temps (Nivet, loc. cit., p.«61). Dans les cas rebelles la glace appliquée sur le corps thyroïde, les douches froides sur le cou, ont amené la guérison alors même que l'iode avait échoué. Dans les cas rares où le goitre est dur, douloureux, et donne litu à des phénomènes de compression, l'emploi des révulsifs et même des émissions sanguines locales serait indique.
Le moyen de guérison le plus efficace sera toujours le changement de résidence et le séjour des malades dans des pays oh le goitre endémique est inconnu. M. Krishaber.
Bibliographie. — Contenue dans le texte.
«niTRE EXOPHTHALlfllQLE. SvNO.VYMEs : Maladie exophthalmique, cachexie exophthalmique, névrose thyroexoplithalmique, procidence anémique des globes oculaires, tachycardia struraosa, maladie de Graves, maladie de Basedow.
Sous ces dénominations variées, on décrit un syndrome morbide caractérisé par un gonflement du corps thyroïde analogue au goitre, une saillie prononcée des globes oculaires, et une perturbation fonctionnelle du cœur qui ne fait presque jamais défaut. Nous disons qu'il s'agit là d'un syndrome morbide parce que, en réalité, l'affection qui nous occupe est loin d'être toujours comparable à ellemême, et qu'elle comporte une série d'éléments symptomatiques variables. I>e là cette profusion de dénominations qui indiquent bien par quelles phases ont passé les idées médicales au sujet de cette maladie, et sous combien de points de vue multiples elle a été envisagée.
11 est peu d'affections, en effet, qui aient été l'objet d'autant de discussions que le goitre exophthalmique. De connaissance relativement récente, puisqu'elle a été signalée il y a à peine un demi-siècle, elle présente dans ses causes, dans ses lésions, dans sa nature et sa pathogénie, une foule de points controversés sur lesquels la lumière est loin d'être faite. Il n'est pas jusqu'à sou historique qui n'ait été présenté sous un jour bien différent par les médecins anglais ou allemands, jaloux d'attribuer à leurs compatriotes la priorité sinon de la découverte, du moins de la description de cette curieuse affection. Nous allons chercher, en nous appuyant sur des documents 'précis, à éclaircir la question en litige, sans
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apporter dans cette recherche d'autre préoccupation que celle de l'exactitude et de la vérité historique.
Historique. Il semble naturel de supposer que les premiers cas de goUre exophlhalmique aient dû être décrits par les oculistes; la saillie des globes oculaires qui caractérise celte maladie est, en eflet, un symptôme assez remarquable pour attirer tout d'abord l'attention des observateurs. C'est probablement en raison de cette vraisemblance qu'on a prétendu retrouver dans les écrits du chirurgien français Saint-Yves {Traité des maladies des yeux, 1722) les premières données relatives à la maladie exophlhalmique. Cet auteur, qui écrivait en 1722, rapporte bien, il est vrai, trois cas d'exorbitis, l'un observé chez un scroluleux, l'autre consécutif à une inflammation diffuse de l'œil, le troisième survenu sans cause appréciable ; mais il est réellement impossible de voir dans ces trois faits l'indication même ébauchée de la maladie qui a été décrite depuis.
Nous dirons la même chose des oculistes du commencement du dix-neuvième siècle, qui ont très-certainement vu des cas de goitre exopbthalmique, mais sans savoir y démêler une entité pathologique nouvelle. Nous ne pouvons considérer comme une description de la maladie le passage suivant de Deraours, que M. Galezowsk^ a voulu récemment opposer au mémoire de Basedow, en attribuant la priorité de la découverte au médecin français : « La cause la plus commune de l'exoplithalmie, dit-il, est la tuméfaction du tissu adipeux situé au fond de l'orbite. Je donne actuellement des soins à une jeune lllle âgée de onze ans. Son œil gauche proémiiie d'une ligne et demie depuis trois ans : elle a, depuis sa naissance, une disposition à un engorgement de la glande thyroïde : sa mère, qui a apporté en naissant la même disposition, a un goitre depuis sa première couche. )> Assurément, on ne saurait reconnaître dans cette phrase le tableau, même incomplet, de la maladie, et la coexistence fortuite d'une exophthalmie unilatérale et d'un goitre n'a, dans l'espèce, que peu de valeur.
Stokes a cru retrouver dans un texte de Flajani la première description authentique de la maladie. Cet auteur rapporte en effet l'histoire d'un jeune Espagnol qui depuis trois ans souffrait d'une tumeur située au devant du cou, laquelle amenait de la dyspnée et des battements de cœur. Le pouls était rapide et irrégulier. Sous l'influence d'applications de compresses d'eau froide additionnée de sel ammoniac et de vinaigre, la tumeur thyruïdienne diminua, et les palpitations disparurent. 11 est possible que ce soit réellement Un exemple de goitre exoplilbalmique ; mais comme il n'est pas fait mention de l'exorbilis, on ne saurait y voir un type clinique normal : à coup sûr l'observation serait passée inaperçue sans les travaux de Graves et de Basedow. 11 en est de même de la coïncidence signalée par Testa, dans son Traité Je.s maladies du cœur (1811), entre la saillie des globes ocukiires et les troubles cardiaques : il n'est nullement prouvé que cet auteur ait observé de véritables exemples de goitre exoplithilmique.
Le premier qui ait donné de la maladie une description sérieuse et presque irréprochable est le médecin anglais Parry, dont les œuvres ont été éditées en 1825. Nous croyons devoir citer textuellement le passage où il fait attention à cette nouvelle entité morbide : « Il est, dit-il, une maladie que j'ai vue cinq fois coïncider avec une dilatation apparente du cœur et qui, je pense, n'a pas été signalée sous ce rapport par les écrivains médicaux, c'est l'augmentation de la glande thyroïde. Le premier cas que j'ai observé est celui d'une femme de trentesept ans, au mois d'août 1786. Six ans auparavant, elle avait eu un rhumatisme <jui lui avait laissé des palpitations. Celles-ci étant devenues excessives, chaque
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systole cardiaque secouait tout le thorax; le pouls battait 156 fois par minute; il était plein, dur, irrégulier et intermittent par intervalles. La malade n'avait ni toux, ni cyanose, mais des accès d"étouflement accompagnés de sensation de constriction et de douleurs sternales. Au bout de trois mois, une saillie du corps thyroïde apparut au niveau du cou, et atteignit des dimensions excessives. Les artères carotides étaient distendues, les yeux saillants hors de leurs orbites, l'aspect général de la malade, celui d'une agitation et d'une anxiété singulières. Les règles s'étaient supprimées. Depuis quelques semaines était survenu de l'œdème des jambes. Une saignée soulagea la dyspnée et la douleur sternale, mais l'œdème augmenta, gagna l'ombilic, et la malade succomba. »
Il est impossible, à cette description si claire et si saisissante, de méconnaître les principaux traits du goitre exoplitkahnique; pourtant cette observation n'a pas trouvé grâce devant la critique, et M. Jaccoud (note de la traduction de Graves, t. II, p. 297), se fondant sur ce que la malade de Parry avait eu un rhumatisme et qu'elle a fini par succomber à une affection du cœur, ne la regarde pas comme un type clinique indiscutable. Au point de vue de l'historique de la maladie, cette objection nous semble négligeable, car nous aurons l'occasion de montrer que la cachexie exoplithalmique se termine fréquemment par de véritables affections du cœur. Ce que nous tenons à mettre en relief, c'est que Parry avait bien vu qu'il avait affaire à une entité pathologique spéciale, dans laquelle l'état nerveux jouait un rôle prédominant. Dans les quatre autres observations qu'il rapporte, la saillie des globes oculaires n'est pas notée, il est vrai, mais les palpitations et l'augmentation de la glande thyroïde coexistaient avec un état de nervosisme prononcé : aussi considérait-il le désordre cardiaque comme étant le phénomène initial, et le goUre comme une conséquence secondaire. Il nous paraît donc certain que Parry a bien vu des cas de goitre exophthalmique; et puisque la question de priorité a été soulevée, elle nous semble incontestablement devoir être résolue en sa faveur.
C'est en 1855 que Graves, dans ses leçons cliniques professées à l'hôpital de Dublin, insista sur les caractères d'une entité morbide dont il ne connaissait pas auparavant d'exemple. A propos des palpitations qui peuvent survenir sous l'influence de causes diverses, il signala Id coïncidence de troubles cardiaques violents et prolongés chez trois femmes qui présentaient un développement anormal de la glande thyroïde. « Lorsque les palpitations étaient très-violentes, dit-il, la glande se tuméfiait, comme si elle était soudainement distendue par i'inûltration interstitielle d'un liquide. Dès que les palpitations diminuaient d'intensité, la tumeur commençait à s'affaisser, et dans l'intervalle des accès le volume de la glande était invariable. La troisième observation est surtout remarquable. Il s'agissait d'une jeune dame de vingt ans, sujette depuis deux ans à des accidents nerveux hystériformes. Au bout de deux mois, on s'aperçut que son pouls devenait rapide et qu'elle maigrissait; un an plus tard, on constata de l'exophthalmie ainsi qu'une tuméfaction en fer à cheval du corps thyroïde : il y avait disproportion entre les pulsations des carotides et celles des radiales. Quatorze mois après, le cœur présentait tous les caractères assignés par Laennec à l'anévrysme passif.
Ainsi, Graves, qui, nous le répétons, semble n'avoir pas eu connaissance des observations de Parry, indiquait, dès 1855 \ que le goitre exophthalmique était
' Cette date de 1855 a été contestée. Dans une revue critique intéressante, M. Tapret
556 GOITRE EXOPIITHALMIQUE.
une affection à part, différant essentiellement des goitres ordinaires, et montrait le rapport intime qui existe entre les palpitations cardiaques et la tuméfaction congestive du corps thyroïde.
La même année, en Allemagne, Bruck signalait la coïncidence de ^exophtha^ mie chez des femmes hystériques {.hnmons Zeitschr., Bd. IV, 1855).
Le terrain était donc préparé, et les faits cliniques partiellement entrevus, quand, cinq ans plus tard, Basedow fit paraître le célèbre mémoire qui fixa définitivement la science sur l'existence de la nouvelle entité morbide. Hâtons-nous de dire que, de même que Graves ignorait le fait de Parry, l'auteur allemand ne pouvait avoir pris connaissance des recherches du clinicien du Dublin : car les leçons de celui-ci, professées en 1855, ne furent publiées qu'en 1845. Ainsi s'explique l'assertion des médecins qui, au nom de la chronologie stricte, attribuent la priorité de la découverte à Basedow dont le mémoire date de 1840. En réalité, dans ces revendications, tout le monde a raison par quelque côté : car les Allemands allèguent justement la date de publication des deux mémoires respectifs, tandis que les Anglais peuvent tout aussi justement soutenir que Graves a été le précurseur de Basedow, puisqu'il professait cinq ans auparavant. Ce qui est vrai, c'est que Parry, Graves et Basedow, tous trois observateurs exacts et doués d'une sagacité clinique remarquable, ont chacun de leur côté reconnu l'existence d'une maladie étrange, insolite, qui ne répondait à aucune description classique et ne rentrait point dans le cadre nosologique habituel. Ce qui appartient en propre à Basedow, c'est d'avoir aftirmé plus nettement que ses devanciers que la nouvelle affection est une maladie générale, une véritable dyscrasie. Après avoir donné l'histoire de deux femmes qui aux symptômes déjà mentionnés par Graves joignaient des accidents viscéraux singuliers, tels que de l'ictère, des vomissements de sang et de la diarrhée, il ajoute : « Je considère cette affection comme une manifestation secondaire d'un trouble de la circulation, comme une dyscrasie amenée par la scrofule. Je me fonde pour cela sur l'existence de la scrofule que j'ai observée dans tous les cas, sur les troubles circulatoires du cœur et des gros vaisseaux et sur le teint chlorotique. »
Nous nous sommes étendu assez longuement sur cet historique, parce que, outre l'intérêt que présente la découverte d'une nouvelle entité morbide, il s'agit de savoir quelle dénomination est la plus juste, et s'il convient mieux de l'appeler avec Trousseau maladie de Graves, ou avec les auteurs allemands maladie de Basedow. Ce que nous venons de dire nous dispense de justifier nos préférences. En réalité, s'il y avait lieu de dénommer l'affection du nom de celui qui l'a le premier décrite, nous n'hésiterions pas à l'appeler maladie de Parry, puis-
[Arch. gén. méd., nov. 1880, p. 592) fait remarquer que les leçons de Graves, de 1832 à 185i, parurent dans le London Médical and Surg. Journ., et celles de 1854 et 1835 dans le London Médical Gazelle : or ces deux journaux ne contiennent aucune mention du goitre exoplithaluiiqus- La première publication de Graves serait donc de 1843. D'autre part, il ressort nettement d'une communication faite à la Société pathologique de Publin par Henry Marsh le 5 janvier 1841 que depuis plusieurs années cet auteur connaissait la maladie en question, et qu'il avait parfaitement compris qu'il s'agissait d'une espèce nosologique particulière. .\ ne regarder que les dates, la communicalion de M. Marsh est antérieure à celle de Graves, mais il n'est pas douteux que ces deux éminents cliniciens connussent tous deux simultanément la maladie, puisqu'ils soignaient à la fois le même malade (ainsi qu'il résulte de l'observation publiée par Graves lui-même). Dès lors, quand Siokcs, leur collaborateur et presque leur contemporain, af/irme que c'est en 1855 que Graves publiait ses idées sur le goitre exophtlialmique, il n'y a guère de raison de supposer qu'il s'est trompé et que sa mémoire a été inlidèle.
GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 557
que dès 1786 cet auteur en reproduisait trait pour trait les principaux caractères avec une fidélité frappante. Mais, puisque l'usage a prévalu, nous continuerons à la dénommer indifféremment tantôt maladie de Graves, et tantôt maladie de Basedow, car il nous semble avéré que tous deux ont une part égale de mérite dans sa découverte. Nous continuerons également à nous servir de la dénomination de goitre exophthalmique, terme mauvais en soi, mais consacré par l'usage, et qui a au moins l'avantage de ne rien préjuger sur la nature de la maladie.
Cela dit une fois pour toutes, reprenons rapidement l'historique de l'affection qui nous occupe. A partir de Basedow, les mémoires se multiplient : James Begbie, à Edimbourg, publie un important travail ott il relate quatre nouveaux cas inédits ;Stokes y consacre un cliapitre de son admirable Traité des maladies du cœur. En Allemagne, Heuocli, Helfft, Lubaiscb, lleusinger, publient des observations ; Romberg en fait l'objet d'un mémoire détaillé ; Sclioch et Kœben prennent le goitre exophthalmique pour sujet de leur Dissertation inaugurale; de Graefe et Pi'aël signalent les troubles oculaires et les modifications du fond de l'œil chez les exophlhalmiques.
En France, pendant longtemps les travaux étrangers restèrent ignorés. Ce n'est qu'en 1856, seize ans après la publication du mémoire de Basedow, que M. Charcot fit connaître le premier fait de goitre exophthalmique recueilli dans les bôpitaux de Paris. Un second mémoire (1859) suivit de près cette note, confirmée en 1861 par une troisième observation additionnelle. A cette époque, la question était entrée dans une phase nouvelle. Le mémoire de Fischer sur l'exophtlialmie cachectique {A}xh. géa. méd., 11, 1859) venait de donner un résumé très complet des travaux parus à l'étranger, et une communication d'Aran avait transporté le débat (1800) devant l'Académie de médecine. C'est alors que Trousseau, chargé du rapport sur ce fait, provoqua au sein de celte Société une discussion célèbre dans laquelle Bouillaud, Piorry, Beau, firent contre la nouvelle entité morbide des objections auxquelles il répondit victorieusement, et d'où sortit, définitivement établie, la description du goitre exophthalmique.
Le nom de Trousseau est devenu inséparable de celui de Graves et de Basedow. Tout le monde connaît les admirables leçons cliniques dans lesquelles, reprenant la question sous toutes ses faces, il montre les diverses formes par lesquelles se traduit la névrose, en discute avec une sugacité rare la pathogénie et la nature, et décrit dans ce langage imagé dont il avait le secret la physionomie spéciale et l'aspect si caractéristique des malades.
Avec Trousseau, on peut dire que l'histoire clinique du goitre est faite. Depuis, il est vrai, un nombre considérable d'observations ont été publiées; des détails nouveaux, des formes insolites ont été mis au jour; les relations de la névrose thyro-exophlhalmique avec les diathèses et les autres manifestations névropathiques ont été mieux précisées, mais, en somme, on a peu ajouté à la description du maître. Ce qui appartient à notre époque, ce sont les recherches d'analomie pathologique et de physiologie expérimentale, par lesquelles on a essayé de pénétrer le mécanisme des troubles fonctionnels et Tenchainement des symptômes morbides; nous aurons l'occasion dans le cours de cet article d'in- 'diquer les nombreux travaux qui se rapportent à cet ordre d'idées, mais malheureusement aussi nous aurons trop souvent à constater que les efforts tentés dans cette voie n'ont pas encore réussi complètement à faire la lumière.
SïMPTosiATOLOGiE. Ls tablcau symptomalique que présentent les malades
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atteints de goitre exophtlialmique est tellement frappant qu'il s'impose pour ainsi dire à l'observateur dès le premier coup d'oeil. En général, il s'agit de femmes jeunes, prédisposées soit par tempérament^ soit par leurs conditions hY"iéniques ou sociales, aux manifestations nerveuses. Après une période prodromique variable, caractérisée par une irritabilité singulière, par un sentiment de plénitude à la tète, ou par des bouffées coiigestives, surviennent des palpitations d'abord passagères, puis permanentes; une excitabilité insolite du cœur qui bat dans la poitrine avec violence. En même temps, les artères du cou et de la face sont soulevées par des pulsations intenses, dont les malades ont conscience et qui provoquent une sensation pénible. Bientôt on voit se produire au niveau du cou un gonflement de la glande thyroïde; en quelques semaines, parfois en quelques jours, elle est susceptible d'acquérir un développement considérable. Ce goitre est pulsatile, variable dans son volume, s'exagérant au moment où les pulsations cardiaques redoublent de violence, diminuant au contraire dans les périodes de calme; la main appliquée au devant du cou, y perçoit des vibrations distinctes et un frémissement qui rappelle le thrill des anévrysmes artério-veineux. Presque simultanément, un nouveau symptôme, le plus frappant de tous, apparaît : les globes oculaires prennent un aspect brillant et une expression étrange; petit à petit, on les voit devenir plus saillants, proéminer entre les paupières, et sortir presque complètement de leur orbite, ce qui donne au regard une fixité singulière et quelque chose d'égaré.
A ces symptômes se joignent des manifestations d'un nervosisme exagéré; une insomnie persistante, des altérations de caractère, une perversion intellectuelle et morale qui fait rarement défaut, enfin des troubles digestifs et sécrétoires multiples. Un certain nombre de malades atteints de vomissements et de diarrhée s'alimentent mal et arrivent à ne plus pouvoir tolérer aucune nourriture; d'autres ont des sueurs profuses, de l'ictèi e, de la polyurie. Presque constamment des troubles menstruels, caractérisés par de la leucorrhée, de l'aménorrhée, plus rarement par des bémorrhagies utérines, viennent s'ajouter au tableau de la maladie, et amener un état général grave qui aboutit à une cachexie véritable. Dans les cas les plus invétérés, l'albuminuiie, l'œdème des jambes, précèdent de quelques semaines la terminaison fatale ; lo plus souvent, heureusement, une grande partie des symptômes s'amendent, et les malades recouvrent, soit temporairement, soit définitivement, leur santé primitive.
Tel est, esquissé à grands traits, le tableau clinique de la maladie de Graves. Il est facile de voir qu'il s'agit là d'un complexus morbide spécial, caractérisé par trois symptômes capitaux qui ne manquent presque jamais, et par des troubles nerveux et des désordres viscéraux qui ne se montrent pas d'une façon constante. Les palpitations, la congestion du corps thyroïde et lexophthalmie, constituent la triade symptomatique devenue classique depuis la magistrale description de Trousseau; mais ce n'est là, il ne faut pas l'oublier, qu'une partie de la maladie. Les modifications sécrétoires, les altérations de la nutrition, la perversion profonde du système nerveux, constituent tout un côté de l'histoire de l'afl'ection, pour le moins aussi intéressant et encore mal connu, sur lequel nous devrons nous appesantir avec quelque détail.
Reprenons d'abord chacun des grands symptômes de la maladie confirmée, sans nous préoccuper pour le moment de^ phénomènes précurseurs et des différents modes de début, variables suivant les cas, sur lesquels nous aurons occasion de revenir.
GOITRE EXOPUTUÂLMIQUE. 559
Les perturbations cardiaques ouvrent presque toujours la scène, et constituent chez un grand nombre de malades le symptôme prédominant. Elles sont de deux ordres : les unes consistent dans de simples troubles fonctionnels; c'est le cas le plus ft^équent ; les autres amènent à la longue des modifications de structure de la fibre musculaire cl peuvent aboutir à de véritables altérations organiques du cœur.
Les palpitations ne manquent pour ainsi dire jamais chez les malades atteints de goitre exophtlialmique, mais elles sont loin d'offrir toujours les mêmes caractères. D'ordinaire, les battements du cœur conservent leur régularité, mais leur fréquence est considéral)lement accrue : au repos, et sans aucune excitation de l'organe, on ne compte guère moins de 100 à 120 pulsations par minute, et ce chiffre est presque toujours dépassé dès que le malade fait quelque effort ou éprouve quelque émotion morale. Nous avons vu un homme atteint de maladie de Basedow, chez lequel le premier symptôme de l'affection fut une accélération des battements cardiaques qui se maintenaient en moyenne entre 140 et 150 pulsations par minute dans les moments de calme. Mac Donnell [Dublin Joiirn. of. Med., XXVII, p. 210) rapporte un cas où ils atteignaient le chiffre de 200; plusieurs fois ils étaient pour ainsi dire incomptables (Gildemeester).
Cette accélération singulière des contractions cardiaques n'est souvent pas perçue par le malade, au moins dans les commencements de l'affection; cependant elle a coutume de se traduire par un sentiment d'anxiété respiratoire et d'oppression habituelle qui rendent les mouvements et les efforts pénibles. Le plus ordinairement, les palpitations sont douloureuses et causent aux patients une angoisse insupportable, parce qu'à la fréquence extrême des battements du cœur s'ajoute un accroissement évident de l'impulsion cardiaque. A chaque systole ventriculaire, la paroi thoracique est violemment soulevée : toute la poitrine vibre pour ainsi dire, et le choc du cœur peut être tellement considérable, qu'on a signalé des cas où il devenait perceptible à distance (Trousseau). Il est juste de dire que les palpitations atteignent rarement ce degré exceptionnel, où il semble que le cœur soit près de se rompre; mais il est certain que la rapidité des pulsations cardiaques, jointe à la brusquerie du choc précordial, imprime un caractère tout spécial à ce trouble fonctionnel.
Les sensations des malades ne répondent pas toujours à la violence apparente des contractions cardiaques. Nous avons déjà dit que l'excitation cardiovasculaire existe souvent sans que ceux-ci en aient conscience : de môme des palpitations qui semblent excessives peuvent provoquer de médiocres désordres fonctionnels. Inversement, on voit des malades affectés d'une angoi.^se indescriptible, et d'une sensation de défaillance imminente, alors que le choc précordial n'est pas très-violent, ce qui fait supposer que l'hyperesthésie de la paroi thoracique joue vraisemblablement un certain rôle dans le degré d'anxiété qu'ils éprouvent.
La fréquence et la force des battements du cœur sont donc la règle dans le goitre exophthalmi(|ue; mais à côté de ce type, qui est le, plus fréquent, on constate des malades chez lesquels la régularité du rhylhme cardiaque est profondément troublée. Chez eux, soit d'une façon permanente, soit à certains moments, le cœur semble s'affoler : des pulsations précipitées, inégales, iriégulières, des faux pas, des redoublements, des contractions avortées, impuissantes à transmettre une onde de vibrations jusqu'à la radiale, montrent jusqu'à quel point l'innervation du cœur est affectée. Cette arhylhmie se traduit d'ailleurs par des symptômes très-variables. Quelques malades n'en ont pas pour ainsi
&60 GOITRE EXOPIITIIALMIQUE.
dire conscience et n éprouvent que des malaises fonctionnels peu intenses, à la façon âts fumeurs qui ont le pouls irrégulier sans en souffrir. Mais chez d'autres elle provoque des sensations très-pénibles, et des accidents comparables dans une certiiine mesure ;iux accès d'asthme cardiaque. On voit alors survenir une asystolie véritable, de la cyanose, une anxiété singulière, des vertiges, des sueurs froides, des tendances à la syncope, tous phénomènes en rapport avec l'ataxie du cœur, et qui semblent devoir mettre immédiatement la vie des malades en danger.
Ainsi les palpitations cardiaques, constantes pour ainsi dire dans la maladie de (jraves, sont loin de présenter toujours les mêmes allures. Les unes consistent en une augmentation de fréquence et de force des battements du cœur ; les autres se coinpli(|uent d'arhythmie véritable. Ces deux ordres de phénomènes ont-ils (liniquenionl la même valeur, ou offrent-ils une signification pronostique diflérenle? en d'auties termes, faut-il voir dans un cas l'expicssion d'une suractivité fonctionnelle cardiaque, tandis que l'arhythmie rcprésenlerait une altération organique ou tout au moins une défaillance du cœur? C'est là une question des plus importantes, sur laquelle il est utile d'insister avec quelque détail.
Il est des cas, et nous croyons (pie ce sont les plus nombreux, où les battements de cœur constituent un trouble purement fonctionnel, sans aucune lésion cardiaque. 11 est facile de voir que l'organe a conservé son volume normal, la pointe bat toujours au niveau de la ligne verticale mamelonnaire, la matité absolue et relative de la région précordiale n'a point augmenté ; sauf l'accroissement du choc du cœur, et la netteté insolite avec laquelle se perçoivent les bruits valvulaires, rien n'est changé dans les conditions physiques de la révolution cardiaque. C'est ce qui a lieu toutes les fois que l'on ausculte les malades dès le début de leur affection, et il ne paraît pas douteux que dans la grande majorité des cas les choses en restent là. Il sufUt, pour en être convaincu, de voir la parfaite intégrité du cœur chez beaucoup de malades antérieurement affectés de goitre exophthalmique.
Les phénomènes slhétoscopiques ne sont pas toujours aussi simples, et bien souvent, en présence des troubles cardiaques auxquels on assiste, on peut et on doit se demander si le cœur n'est pas réellement atteint d'une alfeclion oiganique. Ce n'est pas la violence des palpitations qui impose cette présomption, car il y a longtemps qu'on sait, surtout depuis Slokes, que l 'intensité des troubles fonctionnels est loin d'être en raison directe de la gravité des lésions. Ce n'est pas non plus l'arliythmie du cœur qui doit faire craindre l'existence d'une affection organique (bien que ce symptôme accompagne fréquemment la myocardite et les altérations ventriculaires), cir l'irrégularité des contractions cardiaques suppose plutôt un trouble de l'innervation qu'une altération valvulaire. Mais chez toute une catégorie de malades on voit se produire une série de signes physiques anormaux qui, à première vue, feraient croire à la lésion organique, si l'on n'avait soin de les interpréter d'une façon rigoureuse, et en tenant compte des nuances les plus minutieuses.
La voussure précordiale, phénomène souvent signalé dans les ob-ervations (Trousseau, Basedow), peut tout d'abord eu imposer et faire croire à une véritable hypertrophie du cœur. Mais c'est souvent une apparence trompeuse, qui tient à une illusion de la vue. Quand les palpitations sont violentes et le choc précordial énergique, tout le thorax est ébranlé à chaque systole ventri^ulaire, et le
GOITRE EXOPIITIIALMIQUE. 501
soulèvement de la paroi n'est plus seulement circonscrit au point correspondant à la pointe du cœur, il se fait sentir sur une certaine étendue : de là une sorte de voussure qui paraît d'autant plus manifeste que le côté droit de la poitrine est relativement immobile. Il faut tenir compte aussi irun certain degré de parésie des muscles intercostaux, au niveau de la région précordiale. Cette sorte d'inertie des parois musculaires de la poitrine se remarque toutes les fois qu'il y a déplacement brusque du cœur par le fait de palpitations, et aussi quand il y a inflammation du péricarde sous-jucent. Il y a longtemps que Gendrin a fait remai'quer l'apparition précoce de la voussure dans la péricardite, alors qu'il n'y a point encore d'épanchement. Donc, la constatation de ce signe cbez des malades atteints de goitre exopbllialmique, ne suffit pas pour faire affirmer l'existence d'un cœur liypertroptiié : il en est de même de l'impulsion cardiaque augmentée et perçue sur une plus large surface; l'exagération seule de la secousse musculaire sullit à produire ce phénomène,
L'auscultalion présente aussi de grandes difficntlés d'interprétation. On l'a dit avec raison : au lit du malade, il est parfois plus malaisé de diagnostiquer s'il existe réellement unealfection du cœur que de localiser la lésion valvulaire. Nulle part la justification de cet adage n'apparaît plus clairement que pour le goitre exoplitlialmifiue. En elfet, dans près de la moitié des cas, l'oreille appliquée sur la poitrine perçoit des souflles qui par leur siège et leur intensité peuvent faire croire à la présence de lésions valvulaires. Ces souflles sont presque toujours systoliques, tantôt doux, tantôt rudes et vibrants; en rapport avec l'éneigie de la contraction cardiaque, ils se propagent souvent assez loin de leur foyer d'origine, à la façon des bruits organiques; autant de caractères qui induisent aisément en erreur.
Pour ce qui concerne les souffles systoliques de la base du cœur, cependant, le doute est rarement possible. Ces bruits, qui siègent de préférence au niveau du deuxième espace inlercoslal gauche, vers le point d'émergence de l'artère pulmonaire, ne sauraient être interprétés dans le sens d'une aifection aorliquo. et se rapprochent plutôt, comme caractères, des souffles de l'anémie, avec cette différence qu'ils sont amplifiés et ont généralement un timbre plus rude. Pourtant la différence est assez peu tranchée pour qu'on soit autorisé à les considérer fréquemment comme de véritables murmures anémiques. Pour James Begbie et d'autres auteurs anglais, la chose ne serait pas douteuse; et de fait, la [lâleur habituelle des malades, leur faiblesse souvent considérable, justifient ce rapprocliement symptomalique avec la chlorose.
Les bruilt de souffle de la pointe sont d'une interprétation plus délicate. Nul doute que dans un certain nombre de cas le souille syslolique se passe réellement au foyer des bruits auriculo-ventriculaires, et indique véritablement la présence d'une lésion organique. Il y a des malades qui ont incontestablement de l'insuffisance mitrale, et cette altération peut devenir chez eux le point de départ d'une affection du cœur incurable. Mais nous pensons avec Stokes, Trousseau, Teissier, que ces cas constituent l'exception, et que les souilles perçus à la pointe du cœur et au premier temps n'ont pas ordinairement une signification aussi sérieuse. Tiès-vraiseniblablement, cbez un certain nombre de malades, il s'agit de ces bruits extra-cardiaques qui, décrits et signalés par M. Potain, se rencontrent si fréquemment, pour peu que les battements du cœur soient énei'giques et que la locomotion de l'organe ait augmenté d'amplitude. On peut affirmer qu'il en est ainsi, quand on perçoit nettement le clauue-
DICT. E.\C. 4' s. JX. ."(6
562 GOITRE EXOPIITHALMIQUE.
nient des valvules auriculo-ventricuiaires, et quand le souffle, au lieu de partir immédiatement du moment de la systole, ne commence qu'après un intervalle de temps appréciable pour l'oreille pendant le petit silence. Nous avons trèsdislinclenient saisi ce rhyllime du souille (lequel est alors post-syslolique) dans un cas de maladie de Graves où la guérisou a été obtenue sans laisser de complications cardiaques persistantes.
Peut-être faut-il rapprocher de ces souffles extra-cardiaques les murmures systoliques dits fébriles, qui semblent également être la conséquence d'une locomotion cardiaque exagérée. Quelques-uns de ces bruits paraissent franchemeut sysloliques, mais ils ont géiiéralemeut un timbre doux et une localisation assez vague non pas à la pointe du cœur, mais au-dessus, et sans propagation bien manifeste vers la région axillaire. Ces souffles ont été diversement interprétés : pour un certain nombre de médecins, notamment pour M. le professeur Sée, ils sci'aient l'indice d'un l'onctiouuement incomplet des muscles papillaires, lequel amènerait d'une façon passagère une insuftisance relative des orifices auriculo-ventricuiaires. Quoi qu'il en soit de cette théorie, il suffit de savoir que clini(picment ces souffles n'ont aucune signification pronostique, et qu'ils indii|uenl seulement un certain degré d'excitation fonctionnelle du cœur.
En léïumé, ni la conslalatiua de la voussure précordiale, ni l'auscultation des souffles cardia(|ues, sauf dans un jielit nombre de cas bien nets, ne sauraient faire affirmer l'existence d'une lésion organique du cœur chez les malades atteints de goitre exoplithalmique. Reste la matité précordiale. C'est là un symptôme qui dans l'espèce offre une haute valeur et qui mérite d'être discuté avec soin.
Les premiers auteurs qui se sont occupés de la maladie de Graves ont constaté fréquemment l'augmentation de la matité cardiaque. Aran se fondait même sur ce caractère, qu'il croyait constant, pour admettre que dans tous les cas de goUre exopthalmique il existe une augmentation de volume du cœur {Bull. Acad. mécL, i860, t. XXVI, p. 122). Comme l'a d'abord fait observer Trousseau, il y a lieu de distinguer la matité absolue de la région précordiale de la matité relative: la première est normalement de 4 ou 5 centimètres carrés ; la seconde peut aller à 12 ou 14 centimètres dans le sens transversal; 10 à 12 dans le sens vertical. Or, suivant que le cœur bat plus ou moins éuergiqueraent, il semble présenter des rapports plus ou moins étendus avec la paroi thoracique, c'est là une première cause d'erreur. En second lieu, en admettant que réellement la matité cardiaque, absolue et relative, soit accrue, il ne faut pas trop se hâter de conclure à l'hypertrophie vraie du cœur. L'observation journalière nous montre des variations considérables dans le volume apparent du cœur, correspondant à des alternatives de plus ou moins grande réplétion de l'organe Ce qui est vrai, et ce qui manque rarement de se produire, soit brusquement, soit à la longue, dans le cours du goitre exophthalmique, c'est une dilatation des cavités du cœur qui peut en imposer pour une hypertrophie véritable. Mais, comme nous le montrerons dans le cours de cet article, bien souvent ces symptômes si inquiétants finissent par ^disparaître et, l'excitation cardiaque une fois calmée, le cœur reprend son volume normal, preuve qu'il ne s'agissait pas d'une lésion permanente.
Ces développements, peut-être un peu longs, nous semblent nécessaires pour expliquer toutes les divergences et les contradictions des auteurs qui ont parlé du goitre exophthalmique. En effet, si tous sont d'accord sur l'existence de troubles .
GOITRE EXOPHTIIALMIQUE. 563
fonctionnelssérieux qui consistent (lansdos palpitations etdel'arliythmie cardiaque, l'accord cesse dès qu'il s'agit d'établir à quelles altérations réelles correspondent ces symptômes. Pour les uns, il n'y a jamais ou presque janiois de maladie de cœur; c'est une simple suractivité fonctionnelle; pour les autres, il y a presque toujours hypertrophie du cœur; les plus éclectiques admettent la dilatation de l'organe passagère d'abord, puis susceptible de dégénérer en maladie organique définitive.
Nous croyons, d'après l'analyse minutieuse des symptômes et des observations publiées, que l'on est dans le vrai en adoptant une opinion moyenne. Purmi les malades atteints de goitre exophth;dmique, la plus grande partie ne présentent point de lésions valvulaircs ni de modifications organiques; quelques-uns, au contraire, ont véritablement des altérations matétielles du cœur définitives et incurables. Entre ces deux types extrêmes on trouve des cas où les cavités cardiaques subissent une réelle dilatation, tantôt temporaire, à la façon de celle qui a été signalée pendant la grossesse (Trousseau], tantôt plus ou moins permanente (Romberg). Il n'y a donc aucune parité à établir, au point de vue des manifestations cardiaques, entre les malades atteints de goîlre exopllialniique ; les uns souffrent de simples troubles d'innervation avec intégrité du cœur, les autres ont de véritables maladjlcs organiques vérifiées à l'autopsie (fait de Parry, de Praël, Arch. fur Ophth., p. 187, 1857, d'IIervieux, etc.). Quant à savoir quelles relations existent entre les palpitations fonctionnelles et les lésions matérielles, et dans quelle mesure les unes conduisent aux autres, c'est une question de pathogénie que nous aborderons quand nous essayerons de traiter la physiologie pathologique de la maladie.
Aux symptômes cardiaques répondent les symptômes vasculaires, phénomène pour ainsi dire constant dans le goitre exophthalraique.
Nous avons déjà signalé la fréquence extrême du pouls, conséquence de l'excitation du cœur: cette excitation circulatoire se retrouve surtout dans la sphère des vaisseaux du cou, qui battent d'une façon exagérée. Les grosses artères du thorax et de la tête sont le siège de pulsations violentes, plus intenses et plus visibles que dans l'insuffisance aortique. Chez certains malades, le cou, les tempes, sont soulevés incessamment par un battement expansif, comme s'il existait un vaste anévrysme étendu depuis le cuir chevelu jusqu'au sternum. Vient-on à poser le doigt sur la région pretrachéale, on sent qu'il est soulevé énerj,iqiieracnt comme par un ressort et en même temps on perçoit une vibration comparable au thrill des anévrysmes artério-veineux. Applique-t-on le stéthoscope sur la région carotidienne, on entend un souflle, tantôt doux, tantôt d'une rudesse singulière, correspondant ;"i la diastole artérielle, si l'on ausculte les carotides, continu avec renforcement au niveau des veines jugulaires.
Les battements carotidiens et les souflles vasculaires n'indiquent pas seulement la force, la violence de l'impulsion cardiaque ; ils sont l'expression d'une excitation circulatoire toute spéciale localisée presque exclusivement à la région cervicale. Ce phénomène curieux, qui montre bien physiologiquement l'autonomie des circulations locales, a été signalé tout d'abord par Graves. Cet éminent clinicien avait vu que, tandis que les vaisseaux du cou battaient avec violence, le pouls était faible et plutôt mou que tendu et serré : Stokes fait la même remarque. \i En comparant les battements des carotides à ceux des artères radiales, dit-il, ou constate des différences remarquables : fiùbles et petits au poignet, ces battements ont au cou une violence extrême. » 11 faut donc en conclure, ajoute-t-il, que
5G4 GOITRE EXOI'llTllALJlinUE.
l'excitation nerveuse se propage directement aux artères du cou : « en effet, la force des contractions du cœur ne sullit pas pour expliquer les phénomènes observés. »
Ce qui est tout à fait remarquable dans ce phénomène, c'est que des vaisseaux volumineux, placés au voisinage immédiat de l'aorte et recevant instantanément "ondée sanguine du cœur, ne participent que faiblement à l'état d'éréthisme de la circnhiliou cervicale et céphalitiue. Ainsi, il est assez fréquent de voir l'aorte abdominale conserver son état physiologique, alors que la crosse de l'aorte et les artères qui en émanent sont animées de pulsations violentes. Pourtant il est juste de dire que l'excitation vasculaire s'étend souvent à la sphère des gros vaisseaux de l'abdomen. Un sent alors le tronc cœliaque battre comme s'il existait nn anévrvsmc sous-diaphragmatiiiue, et l'on constate distinctement le soulèvement de la paroi épigastrique à chaque systole cardiaque (faits de Trousseau, de Bumont, de Gildenieesler, de Chvostek, etc.). Mais, nous le répétons, de ce que le cœur présente une suractivité fonctionnelle exagérée, il ne s'ensuit nullement que cet excès d'action se transmette à tout le système vasculaire; et dans tous les cas ce n'est guère (ju'à la région abdominale que se fait cette extension de l'éréthismc artériel. Si parfois l'on a signalé les battements du tronc cœliaque et la congestion des viscères qui en sont tributaires (Trousseau), jamais, croyonsnous, on n'a constaté nettement la propagation des pulsations vasculaires aux iliaques et aux fémorales. Il semble donc ([ue ce soient spécialement les artères viscérales, c'est-à-dire celles qui reçoivent le plus de lilets du grand sympathique, qui soient le siège de celte excitation circulatoire.
Celte localisation de Taclion nerveuse circulatoire sur certains groupes de vaisseaux amène quelquefois des syaiplùmes insolites qui ont pu en imposer pour des anévrysmes. Perres rapporte un fait très-curieux de ce genre {Wien. med. Woch.y n° 46, 1874): Une paysanne de trente ans, atteinte de palpitations, avait vu se développer un léger goitre, et ces phénomènes s'étaient accompagnés de faiblesse et d'un certain degré d'amaigrissement. Au niveau du sternum et delà fosse sus-claviculairc droite on entendait un souille artériel intense : le pouls de la radiale correspondante était très- petit, et au contraire des pulsations violentes soulevaient la région cervicale inférieure : on diagnostiqua un anévrysme du tronc brachic-céphalique compliijuant une maladie de Basedow. Cependant nn traitement galvanique parles cornants continus lit disparaître tous ces symptômes et rétaolit l'équilibre de la circulation chez la malade: il s'agissait d'une excitation circulatoire localisée presque exclusivement au tronc brachio-céphalique.
Ces phénomènes d'éréthisme vasculaire déterminent à la longue des modifications de structure appréciables dans la paroi des vaisseaux. Non-seulement les artères paraissent distendues par une ondée sanguine plus large, mais, en réalité, leur calibre augmente, leurs tuniques s'épaississent et s'hypertrophient, et cet excès de nutrition se fait même sentir jusqu'aux veines. Celles-ci deviennent llexueuses, dilatées et proéminentes, surtout au devant du corps thyroïde où elles dessinent un plexus variqueux. On peut même quelquefois surprendre dans les veines, ainsi artérialisées pour ainsi dire, des pulsations appréciables, indépendantes de tout reflux du sang par l'oreillette droite. C'est ainsi que Friedreich a constaté dans deux cas un pouls veineux jugulaire, avec souffle diastolique perceptible au niveau du bulbe de la veine.
La tumeur thyroïdienne est, avec les troubles cardiaques, un des svmptômes qui manquent le moins dans le goitre exophthalmique. Elle commence à se
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montrer au bout d'un temps variable. Parfois très-rapide dans son développement, le plus souvent elle ne s'accroît que progressivement, par poussées suc cessives, correspondant à des périodes {)lus accentuées de troubles circulatoires. Celle seule particularité montre bien que l'élément vasculaire joue un rôle capital dans la tuméfaction de la glande: d'où le nom de broachocèle vasculaire que lui donnent les Anglais. Pour Graves même, l'élément glandulaire, de la thyroïde ne subirait point de modifications, et son hypertrophie apparente serait exclusivement le résultat de la fluxion vasculaire. Mais l'examen attentif des caractères, de la marche de la tumeur, et la constatation de ses lésions anatomiqucs après la mort des malades, ne permettent pas d'accepter celte opinion dans ce qu'elle a d'absolu. Cliniquement, en effet, la tumeur atteint parfois un volume considérable qui ne saurait élie exclusivement imputé à l'accroissement de l'élément vasculaire; elle offre ensuite une consistance variable; parfois molle et comme fluctuante (ce qui correspond à la transformation colloïde d'une partie du parenchyme glandulaire), d'aulres fois d'apparence fibreuse. Il est juste de dire pourtant que les faits dans lesquels on a signalé un énorme développement du corps thyroïde sont exceptionnels ; à l'inverse du goitre endémique, qui donne lieu à des tumeurs considérables, la maladie de Graves détermine le plus ordinairement un élargissement de la base du cou jdutôt qu'une tumeur véritable. Lorsque l'on palpe attentivement la région thyroïdienne, on sent distinctement les deux lobes de la glande, d'ordinaire inégalement développés, le droit plus volumineux que le gauche (Stokes, Trousseau, Basedow). La sensation que perçoit la main est complexe: d'une part, on constate une rénitence profonde, une sorte de mollesse des tissus, lesquels par la compression subissent une réduction appréciable. Mais ce (jui domine, c'est le mouvement d'expansion qui soulève à chaque systole cardiaque toute la légion cervicale inférieure, et le frémissement vibratoire superficiel qui ti'aduit le rapide passage de l'ondée sanguine à travers les vaisseaux thyroïdiens dilatés.
Les symptômes fonctionnels auxquels donne lieu l'hypertrophie de la glande thyroïde sont très-variables. Chez un certain nombre de malades, elle se fait 1-entement, sans éveiller aucune manifestation pénible : ce n'est que fortuitement qu'ils s'aperçoivent que leur cou grossit, par la nécessité où ils se trouvent de faire élargir péiiodiquement leur col de chemise. Ces formes latentes se montrent de préférence lorsque la tumeur n'est point pulsatile, circonstance qui se voit quelquefois, même chez des sujets atteints manifestement de tous les symptômes de la maladie de Graves (fait deFerréol, Soc. des hop., 1874). Mais, pour peu que le goitre soit animé de battements, il ne tarde pas à provoquer des troubles fonctionnels plus ou moins intenses. Malgré le développement en général médiocre de la tumeur, elle détermine souvent une gêne notable de la respiration, qui se traduit par la difficulté du décubitus horizontal. Parfois même, sous l'influence de congestions subites dont le corps thyroïde devient le siège, la trachée se trouve comprimée, comme il arrive pour les goitres qui se développent en dedans : alors éclatent des accès de suffocation qui mettent les malades dans un état de danger imminent. La face se cyanose, devient vultueuse, les vaisseaux du cou distendus semblent près d'éclater, l'angoisse respiratoire €st à son comble ; en effet, aux troubles circulatoires résultant de l'accélération du cou s'ajoutent la difficulté mécanique de la pénétration de l'air, et une sorte de contraction spasmodiquo de la trachée et de l'œsophage. Dans ces conditions, beaucoup de malades éprouvent une sensation de constriction à la base du cou,
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comparable au phénomène de la boule hystérique qui annonce le début des grandes attaques de nerfs. Trousseau a tracé magistralement le tableau de ces paroxysmes aigus qui mettent l'existence en péril.
Dans certains cas, le développement de la tumeur thyroïdienne comprime à la fois la trachée *et les nerfs récurrents: de là des phénomènes laryni^és qui, moins comm.,ns que les troubles respiratoires, se rencontrent pourtant chez quelques malades. On a noté en effet plusieurs fois de la faiblesse et de la raucité de la voix qui paraissent se rapporter à cette cause : cependant nous n'avons point trouvé d'observation dans laquelle l'examen laryngoscopique ait démontré l'existence de la paralysie de la corde vocale gauche, si souvent signalée dans le cours des anévrysmes de l'aorte.
Une particularité de la tumeur thyroïdienne qui manque absolument dans le goitre ordinaire, c'est l'existence de pulsations souvent unilatérales, susceptibles d'être prises pour une tumeur anévrysmale circonscrite. Trousseau et M. Vidal ont signalé des faits de ce genre. Aous trouvons noté dans une observation fort curieuse de Burney Yeo [Br. med. Joiivn., 1877) ce phénomène remarquable que la tumeur pulsatile s'était d'abord exclusivement développée dans le lobe droit de la thyroïde, alors que rexophtlialmic restait circonscrite à l'œil gauche. C'est là encore une nouvelle preuve des modifications vasculaires locales, indépendantes de la circulation générale, qui peuvent survenir sous l'influence des troubles nerveux de la maladie de Graves.
La tumeur thyroïdienne, nous l'avons vu, est surtout de nature vasculaire. Comme telle, elle subit le contre-coup de toutes les influences qui, agissant sur le système nerveux, modifient la circulation vasculaire. Ainsi, rien n'est plus fréquent que de la voir s'accroître considérablement au moment des règles, ou sous l'empire d'une impression morale, d'uneémotion, d'une colère, ou encore à la suile d'un travail musculaire qui nécessite une action respiratoire énergique, tel que la danse, l'ascension rapide d'un escalier, le coït, etc. Inversement, après avoir passé par des phases d'ampliation rapide, elle peut subir des temps d'ari'êt et décroître sensiblement, pour peu que les conditions générales de la circulation soient meilleures et que le cœur ralentisse ses battements. Eu général, les modifications d'allure et de volume du goître sont directement en rapport avec l'état de la circulation cardiaque, l'hypertrophie apparente de la glande augmentant avec l'accroissement des palpitations et réciproquement. Toutefois, il n'y a pas toujours corrélation nécessaire entre ces deux facteurs pathologiques, et ici encore nous retrouvons l'indépendance respective des organes, au point de vue de leurs modifications circulatoires et nutritives.
L'analogie se poursuit entre le cœur et la glande thyroïde, lorsque l'on compare les troubles fonctionnels aux altérations viscérales. De même que les palpitations cardiaques, après avoir persisté des mois et parfois des années, finissent par se compliquer de véritables lésions du cœur, de même, à la longue, la congestion de la glande thyroïde s'accompagne de modifications de structure du parenchyme lui-même. Nous verrons, au chapitre de VAnalomie pathologique^ que les lésions rencontrées aux autopsies sont loin d'être comparables, mais elles existent, et sont même la règle : on ne peut donc pas dire que la maladie de Graves se lie à une variété spéciale de goître, mais on n'est pas davantageen droit d'affirmer qu'elle se réduit à de simples troubles fonctionnels. C'est là du reste un résultat qu'à défaut de preuves anatomiques la clinique suffirait à mettre en lumière, car rien n'est plus commun que de voir persister la tumeur
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thyroïdienne longtemps après que les manifestations cardiaques et vasciilaires ont disparu, chez des personnes guéries de leur névrose. L'hypertrophie de la glande subsiste comme un témoignage indélébile des désordres de nutrilion dont elle a été le siège.
L'exophthalmie constitue le troisième terme de la triade symptomatique qui caractérise la maladie de Graves. En même temps qu'apparaît le gonflement du corps thyroïde, ou peu après, les yeux des malades commencent à prendre une allure singulière: ils deviennent plus brillants que de coutume, plus ouvriK pour ainsi dire: la pupille, ordinairement un peu dilatée, la sclérotique, pl.i-^ découverte dans l'intervalle de la fente palpébrale, donnent au regard une expression insolite et bizarre : quelque chose d'étonné et d'égaré, qui parfois va jusqu'à la sauvagerie quand les malades sont sous le coup d'une impression morale vive. Bientôt les globes oculaires commencent à faire saillie au dehors des cavités orbitaires, et l'exoplithalmie est constituée. Elle peut être parfois très-considérable : il est facile alors d'apercevoir l'insertion des muscles droits sur la sclérotique, cai-actérisée par une vascularisation plus fine, d'aspect bleuâtre.
L'exophlhalmie est presque toujours double et symétrique : elle survient d'emblée, ou progressivement, mais les deux yeux sont simultanément affectés, sans prédominance d'un côté ou de l'autre: pourtant celte règle n'est pas sans exception. On a signalé plusieurs fois le développement inégal delà saillie des globes oculaires (Praël) : dans l'observation de Burney Yeo, l'œil gauche fut atteint le premier, en même temps qu'apparaissait une hypertrophie du lobe latéral droit de la glande thyroïde ; plus tard seulement l'exoplithalmie gagna l'œil droit, et le lobe gauche de la thyroïde se prit à son tour. Enfin, dans un cas qui jusqu'à présent est resté unique, Eales a vu l'exoplithalmie persister unilatérale pendant presque toute la durée de la maladie {British Med. Journ., mars 1878, p. 502). Si exceptionnels qu'ils soient, ces faits n'en offrent pas moins un haut intérêt, parce qu'ils sont de même ordre que les troubles de circulation locale du cou et de la glande thyroïde et paraissent comme eux soumis aux mêmes inlluences nerveuses.
Dans les cas moyens, l'exophthalmie n'éveille aucune gêne fonctionnelle chez les malades, et ce sont fréquemment les personnes de leur entourage qui sont les premières à les avertir des changements que subissent leurs yeux.
L'intégrité de la vision et des mouvements oculaires se maintient fort longtemps, même quand l'exophthalmie est devenue considérable ; il est même remarquable de voir combien peu la vue est affectée, alors que les globes oculaires semblent près de sortir de leurs orbites. Pourtant, quand la saillie des yeux est excessive, il s'ensuit des inconvénients sérieux, qui compromettent dans une certaine mesure les fonctions et même l'intégrité de l'organe visuel. Ainsi, par le fait de la propulsion exagérée de l'œil, les insertions musculaires sont tiraillées,, et parfois les malades éprouvent de la gêne dans les mouvements oculaires (Ghvostek, Wien. medic. Presse, n° 41, 1871). L'occlusion des paupières devenant insuffisante, les yeux ne sont plus protégés pendant le sommeil, et restent exposés à l'air. Bien que les mouvements de rotation du globe de l'œil suppléent alors instinctivement à l'absence du clignement palpébral, ce qui compense en partie cette disposition défectueuse, les conjonctives finissent souvent par être irritées et il en résulte du larmoiement, qui tantôt reste à l'état de trouble purement fonctionnel, tantôt coïncide avec un certain degré de conjonctivite. Enfin, il n'est pas très-rare de voir la cornée participer à l'inflammation de la conjonctive, soit
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par le fait de l'action directe de l'air sur les cellules épithéliales cornéennes, soit, plus vraisemblablement, par suite de l'irritation des nerfs ciliaires. On conçoit en effet que la distension du globe oculaire, jointe à la congestipn veineuse, en changeant les rapports de ces filets nerveux peu extensibles, y déternnne des phénomènes de compression et des tiraillements qui amènent une véritable névrite ciliaire. Quoi qu'il en soit de celte explication, le fait a été souvent signalé. Basedow, Neumann et surtout de Graefe {Arch.'f. OpJith.,l8bl, p. 278). ont fait connaître des cas où l'irritation cornéenne était allée jusqu'à l'érosion. Teissier [Gaz. méd. de Lyon, n"^ 1 et 2, I8G5) a rapporté l'histoire d'une femme de vingt-neuf ans qui, deux ans après le début des accidents, avait ime exophlbalmie telle, qu'elle ne pouvait fermer les paupières. La cornée, jusquelà restée indemne de toute altération, s'enflamma, devint opaque ; finalement il se produisit un staphylome et une hernie de l'iris, accidents qui compromirent la vi>ion de l'œil d'une façon irrémédiable. In cas analogue a été publié par l'atcliett (Lancet, la juin, 1872). Là encore la cornée droite s'ulcéra et pendant quelques semaines l'œil fut très-malade; pourtant, la malade ayant guéri, l'exophlbalmie se réduisit progressivement, et la cornée redevint transparente. C'est là une éventualité favorable qui malheureusement ne se produit pas toujours ; trop souvent ces kératites ulcéreuses ont pour conséquence la perforation de la chambre aniérieureet la fonte de l'œil. Fatum a publié (MetZic. Times and Gaz., 25 janv. 1864) une observation dans laquelle un double accident de ce genre entraîna une cécité absolue.
A côté de ces troubles fonctionnels, dus à la saillie exagérée des globes oculaires et à l'absence de protection des paupières, il existe assez fréquemment des modifications plus ou moins profondes de la vision, qui tiennent aux changements de rapport et de forme du globe oculaire. La plupart des malades ont une certaine peine à fixer les objets, surtout quand ces objets sont de petite dimension: ainsi, la plupart se fatiguent assez vite à lire les caractères fins, à travailler à la couture, à la broderie. Au bout de quelques instants, leur vue se brouille et, bien que momentanément elle n'ait rien perdu de sa netteté, l'acuité visuelle ne se soutient pas comme à l'état physiologique. D'autres fois, c'est delà diplopie qui a été signalée, avec un certain degré d'amblyopie qui fait paraître les contours des objets indécis. On a également noté comme phénomène rare du strabisme passager, circonstance qui paraît tenir à une parésie incomplète de certains muscles de l'œil. L'étude de ces troubles paralytiques fugaces n'a pas été suffisamment faite pour qu'il soit possible de les signaler avec plus de détails. Enfin les modifications qui surviennent dans la courbure de l'œil entraînent des troubles d'accommodation assez variés. Trousseau, de Graefe, Corlieu, Galezowski, indiquent la presbytie comme conséquence de l'aplatissement de la cornée; d'autres fois c'est au contraire un certain degré de myopie qui se prononce. La puissance d'adaptation de l'œil est pourtant conservée, même dans des cas d'exophthalmie intense ; seulement les malades présentent souvent des modifications individuelles assez bizarres. Ainsi Trousseau rapporte [Clinique, 11, p. 527, o*" édit.) qu'un de ses malades pouvait lire à des distances variées, en même temps que le globe de l'œil et la pupille subissaient certains changements : par exemple, il y avait strabisme convergent et mydriase quand l'objet était r.ipproché des yeux, tandis que les phénomènes inverses survenaient quand l'objet était éloigné.
Tous ces troubles fonctionnels peuvent dans une certaine mesure être consi-
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dérés comme d'origine mécanique et produits par la saillie insolite des globts oculaires. 11 en est d'autres qui, eux, paraissent tenir à l'état de la circulation du fond de l'œil et surtout à l'exaltation du système nerveux : celle-ci, dans le goitre exophthalmique, atteint en effet aussi bieu les appareils de sensibilité spéciale que ceux de sensibilité générale. M. Galezowski insiste sur ce que presque tous les malades supportent difficilement la lumière et olfrent un degré de photophobie plus ou moins prouoncé. Celte excitabilité rétinienne se traduit pour quelques sujets par des sensations visuelles lumineuses et la perception fie flammèches ; il s'y joint, comme phénomène réflexe, du larmoiement et des mouches volantes. Ces symptômes ne sont pas nécessairement liés au degré d'exophthalmie ; ils peuvent manquer ciiez ,des sujets dont les yeux sont trèssaillants et inversement être fort accusés dans des cas où l'exoplithalmie est presque nulle. Nous' avons eu l'occasion de voir un fait de ce genre trèsinstructif: Une dame atteinte de palpitations excessives, de battements artériels considérables, et surtout d'une irrilabilité spinale extrême, offrait un léger degré d'hypertrophie thyroïdienne, mais point d'exophthalmie: la seule modification oculaire appréciable était l'aspect brillant et un peu sauvage du regard. Chez elle, la photopliobie existait d'une manière excessive. Durant plusieurs mois, il lui fut impossible de se tenir dans une chambre à moins d'avoir les rideaux hermétiquement fermés ; la vue d'une bougie, la lueur même d'une veilleuse, provoquaient chez elle une sorte d'accès spasmodique pendant lequel le sang aifluait au visage et le cœur battait d'une façon désordonnée. Cette hypeiesthésie rétinienne disparut progressivement avec les autres symptômes, m.iis un an après la malade ne pouvait pas encore lire sans être reprise de mouches volantes et de sensations lumineuses. Trousseau rap|iorte un exemple an. dogue.
Telles sont les principales manifestations fonctionnelles qu'éprouvent les malades souffrants du goitre exophthalmique. H est assez remarquable de voir que chez eux, malgré les pulsations vasculaires très-considérables qui se transmettent à toute la région cervicale et céphalique, il n'existe jamais dans les yeux cette sensation de battement, ni de bruissement oculaire, qu'éprouvent si manifestement les sujets atteints d'anévrysmes arlério-veineux et de tumeur cirsoide de l'orbite. Et cependant on a signalé parfois, au milieu des paroxysmes de la maladie, de véritables pulsations rhjthmiques qui soulèvent la région orbito-oculaire, mais c'est là un phénomène tout à fait insolite.
L'exploration de l'œil rend bien compte des symptômes relativement peu prononcés qu'éprouvent la plupart des malades. La palpation méthodique du globe oculaire ne donne pas cette sensation de dureté et de tension exagérée qui existe dans le glaucome ; il n'y a pas non plus d'amphation de l'organe ni rien qui ressemble à la distension progressive des membres de l'œil, si caractéristique de la buphthalmie. Sous ce rapport, on ne saurait accepter l'idée de Stokes, qui voyait dans la saillie des globes oculaires la conséquence d'une sécrétion aqueuse intra-oculaire, d'une véritable hydroplithalmie. C'est parce que la masse de l'œil est soulevée et propulsée en avant que l'exoplithalmie se produit: les modifications de l'œil lui-même ne sont pour rien dans le phénomène. Les changements de courbure très-légers qu'il subit dépendent du tiraillement des muscles et de leur allongement, mais ils ne sont pas appréciables à l'exploration directe, au moins dans la grande majorité des cas.
L'examen de la pupille donne des résultats assez variables. Le plus souvent, elle est normale et conserve son diamètre physiologique ; d'autres fois au con-
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traire il y a un certain degré de mydriase. Ceci, croyons-nous, se voit de pre'terence chez les malades dont le teint est pâle et qui pi-ésentent des symptômes d'anémie. Inversement, nous avons vu deux sujets qui pendant les paroxysmes avaient la conjonctive injectée, la face très-vultueuse, et chez lesquels le diamètre de la pupille était manilestement rétréci, bien que la contraction pupillaire n'approchât pas de ce qu'elle est sous rinduence de l'opium ou de l'ésérine.
l\ous insistons sur cette variabilité du diamètre de la pupille, parce qu'au point de vue théorique c'est là un isigne important. Nous verrons en effet, en discutant la nature et la palhogénie de l'affection, qu'il y a des objections graves à opposer à toutes les théories vasomotrices qu'on a mises en avant, et l'état de la pupille est un des arguments les plus sérieux contre cette manière de voir.
L'exploration du fond de l'œil ne fournit pas non plus de résultats constants ni bien significatifs. Dans la grande majorité des cas, on ne rencontre aucune altération appréciable : les milieux de l'œil sont transparents, la rétine n'est pas plus injectée que de coutume. D'autres fois, au contraiie, il existe une hyperémie rétinienne assez accentuée, caractérisée par la rougeur et la dilatation des veines du fond de l'œil. Withuisen, qui a tout spécialement étudié ce point de l'histoire du goitre exophlhalmique, a constaté une vive injection des vaisseaux, avec coloration rouge jaunâtre de la papille ; les vaisseaux centraux étaient plus développés qu'à l'état physiologique, notamment les artères; toutefois elles n'étaient pas le siège de pulsations. Ce dernier symptôme vient d'être retrouvé et signalé par Otto Becker {Klin. Monatsblalt fur Augenheillainde, janvier 1880), qui a vu dans certains cas l'artère centrale de la rétine être animée de battements spontanés. Ainsi se complète l'analogie avec ce qui se passe du côté du cou et de la face, où la circulation est plus riche et plus active que dans les conditions normales. Quant à la choroïde, elle participe, en sa qualité de membrane vasculaire, à l'mjection de la rétine, et de plus elle présente parfois des modifications dans la distribution de sa couche pigmentaire. Ainsi, Argyll Robcrtson, cité par James Begbie, a vu un cas oîi le pigment choroïdien faisait défaut dans la zone antérieure de la choroïde, et où cette absence de coloration était surtout manifeste au niveau du bord de la papille de l'œil gauche. Par contre, Withuisen a noté, dans le cas que relate Trousseau, une abondance de taches pigmentaires, de forme semi-lunaire et de couleur noire, disposées autour de la papille du nerf optique. Bien que certains ophthalmologistes, notamment Galezowski, regardent celte apparence comme normale, il n'est pas sans intérêt de rappeler ici par anticipation, que fréquemment le goitre exophthalmique s'accompagne de troubles dans la pigmentation cutanée: il y a donc un rapprochement à établir entre ces deux ordres de- symptômes.
Ces altérations du fond de l'œil (sauf, bien entendu, les taches pigmentaires qui sont indélébiles) ne persistent pas définitivement. Il est vraisemblable, quoique non démontré, que l'hyperémie rétinienne suit les variations de la circulation cervicale et céphalique et que, au moment où les palpitations cardiaques atteignent leur summum, elle devient beaucoup plus accentuée. Ce qui rend cette supposition plausible, c'est que souvent alors (pas toujours) les conjonctives bulbaires et palpébrales sont injectées pendant les paroxysmes.
Par contre, chez les malades qui guérissent de leur exophthalmie, ou constate pendant la convalescence la diminution de l'hyperémie et la disparition complète des phénomènes congcstifs. L'élément essentiel de l'exoplithalmie est donc
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une sorte d'e're'lhisme de la circulation orbito-oculaire, tout à fait comparable à la tunie'faction du corps thyroïde et soumise aux. mêmes influences.
Avant de quitter l'exposé des phénomènes oculaires de la maladie de Graves, il convient de mentionner une particularité intéressante, signalée par de Graefe {Bed. klin. Woch., 1864), et qui, d'après cet éminent ophtlialmologiste, serait presque pathognomouique : nous voulons parler du défaut d'harmonie qui existe souvent entre les mouvements des paupières et ceux du globe oculaire. Lorsqu'à l'état normal on élève ou on abaisse le regard, on sait que la paupière supérieure se meut dans le même sens. Or cette association de mouvements d'origine réflexe ne se rencontre pas toujours chez les malades atteints de goîlre exophthalmique, et la cornée ne suit pas la paupière dans ses mouvements d'élévation. On pourrait croire qu'il s'agit là d'un simple trouble mécanique dû à la saillie des globes oculaires, mais la comparaison avec d'autres variétés d'exophlhalmie montre que ce phénomène a une tout autre cause. Quand les yeux sont soulevés par une tumeur orbitaire, on n'observe jamais cette dissociation des mouvements oculo-palpébraux. D'autre part, de Graefe l'a constatée dans les formes les plus légères de la maladie de Basedow, et dans les cas frustes oiî le goitre fait défaut, où les yeux font à peine saillie, et oîi l'affection se borne à des palpitations cardiaques. Il est donc évident que le déplacement mécanique de l'œil ne joue qu'un rôle très-second.iire dans la production de ce phénomène, et qu'il est plus rationnel d'y voir, avec de Graefe, la conséquence d'un trouble d'innervation de la paupière, peut-être dépendant du grand sympatlii(|ue. On sait en effet que la paupière reçoit ses rameaux nerveux de plusieurs sources différentes : au facial elle emprunte des filets moteurs, au trijumeau des filets sensitifs. Enfin Mùller a démontré qu'elle reçoit également des ramuscules émanés du sympathique. Ce serait ce nerf qui, d'après de Graefe, harmoniserait dans les conditions physiologiques les mouvements du globe de l'œil et ceux de la paupière.
Comme les autres troubles fonctionnels de la maladie de Bascdow, la dissociation des mouvements oculo-palpébraux n'est ni un phénomène constant ni un phénomène permanent. Fréquemment on le voit s'atténuer dans le cours de la maladie, soit spontanément, soit en même temps que s'amendent l'exophthalmie et les autres accidents généraux. De Graefe l'a fait disparaître sous^ l'influence d'injections hypodermiques de morphine ; le bromure de potassium peut rendre les mêmes services.
Avec les trois symptômes fondamentaux que nous venons de passer en revue la maladie de Graves se [trouve constituée dans ce qu'elle a d'essentiel. Mais les palpitations, la tuméfaction du corps thyroïde et l'exophthalmie, n'en sont que les manifestations les plus saillantes, et ce serait s'en faire une idée trèsfausse que de la restreindre à ces trois termes. Nous cio;jons pouvoir affirmer, en effet, la constance absolue de deux ordres de symptômes, les uns purement nerveux, les autres constituant ce qu'on pourrait appeler les manifestations viscérales du goitre exo[)hthalmique. Ces phénomènes, qu'on relègue au second plan dans tous les ouvrages classiques, méritent d'être étudiés avec d'autant plus de soin qu'ils peuvent jeter quelque lumière sur la pathogénie de la maladie et sur les affinités qui les rattachent aux autres névroses.
Symptômes nerveux. Ce qui frappe chez tous les malades, indépendamment des trois phénomènes capitaux que nous venons d'étudier en détail, c'est une excitabilité nerveuse générale et indéfinissable. Un des premiers phénomènes
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qui annoncent l'apparition procliaine des accidents est un changement complet d'allures, une modification prolonde dans le caractère des personnes atteintes. En général, elles présenlent une activité insolite, un besoin de déplacement, une mobilité, une instabilité, qu'on ne leur connaissait pas. De taciturnes et réservés, on les voit devenir loquaces, parler avec une volubilité singulière, s'exciter en parlant, soutenir des paradoxes tout à fait en désaccord avec leur manière de voir ordinaire. En morne temps leur caractère s'altère, beaucoup de malades deviennent quinteux et irascibles, passant avec la plus extrême rapidité de l'enthousiasme à la tristesse, de l'expansion à l'accablement. Leurs qualités affecli\ es se modifient; ils deviennent brusques, d'humeur inégale, difficiles à vivre, impatients, peu sociables. Enfin un symptôme pour ainsi dire constant, l'insomnie, vient encore exagérer cette disposition à l'excitabilité nerveuse et à l'instabilité psychique.
La plupart du temps, les désordres cérébraux en restent là, et tout se borne à des modifications de caractère suffisamment accentuées pour être remarquées de l'entourage des malades, pas assez pour inspirer de l'inquiétude. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Chez quelques personnes, sous l'influence de l'insomnie, et vraisemblablement aussi des sensations subjectives qui se passent dans la rétine, de véritables hallucinations se produisent et peuvent atteindre un haut degré d'inti'usité. Nous avons observé un cas de ce genre : Une femme atteinte de goitre exophlhalmique avec insomnie se plaignait de cauchemars insupportables : il lui semblait voir une foule d'objets lumineux d'apparence vague qui pendant la nuit s'agitaient autour de son lit ; bientôt ces objets prenaient des contours déterminés et devenaient des formes humaines ; aux hallucinations de la vue se joignaient des hallucinations de l'ouïe : au milieu de l'obscurité elle entendait distinctement des voix qui l'appelaient et la jetaient dans une angoisse inexprimable. Cette malade, fort intelligente, exprimait parfaitement ses impressions successives: au début elle sentait qu'il s'agissait de purs cauchemars et n'y faisait point d'attention; puis elle avait conscience que son cerveau se prenait, et qu'elle n'avait plus d'empire sur elle-même ; le lendemain, elle était encore sous l'influence de cette idée fixe, et restait persuadée qu'elle allait perdre la raison. Ces accidents durèrent une quinzaine de jours et disparurent.
Dans les formes les plus accentuées, on a vu survenir de véritables accès de manie temporaire. Une des premières observations de goitre exopbthaluiique publiées, celle de Macdonnell, concerne une femme de vingt-deux ans, qui fut prise de palpitations, de battements du corps thyroïde et d'accidents cérébraux maniaques. Trousseau, Briick, Geigel, Morell Mackenzie, Meynert, ont noté cette association de la folie passagère et du goitre exophthalmique. En général, le délire des malades est assez tianquille : c'est une loquacité exagérée, une mobilité intellectuelle accompagnée d'un certain degré d'incohérence, plutôt que des accès de folie aiguë. Telle se présentait une malade que nous avons vue pendant notre internat à l'hôpital Saint-Antoine, en 1870. Cette femme passait sa journée à errer dans les salles, causant avec volubilité, tenant des conversations incohérentes, et impatiente du repos. Elle était d'humeur fantasque, quinteuse, et ne pouvait vivre avec aucune de ses compagnes sans provoquer des querelles. A la suite d'une dispute, elle quitta brusquement l'hôpital et dut être placée à la Salpêtrière. D'autres fois, les accidents maniaques ont une acuité plus considérable et peuvent devenir le caractère dominant de la maladie. Robertson a publié {Journ. of Mental Se, juin 1875) l'histoire d'un homme
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qui, atteint de goitre exophthalmique, fut pris brusquement, dans le cours de son affection, d'une agitation maniaque excessive, laquelle persista jusqu'à h mort. C'est là un cas d'une intensité exceptionnelle. D'ordinaire, après des phénomènes d'excitation passagère, pendmt lesquels on note souvent de lliyperesthésie ge'nilale et sensorielle, on voit graduellement les troubles cérébraux s'amender, et le calme revenir; mais il reste souvent une mobilité d'idées singulière et un manque d'équilibre intellectuel susceptible de ramener les mêmes accidents sous l'inlluence de la moindre cause occasionnelle.
A côté de ces phénomènes d'excitation cérébrale, quoique plus rarement, on observe parfois dans le cours du goitre exophthalmique des accès de dépression et de lypémafiie. C'est là une association symptomatique qui n'est pas rare dans un grand nombre de névroses, et la succession de troubles maniaques et mélancoliques peut se rencontrer chez le même sujet, presque au début de la maladie. Ainsi Paul rapporte {Berlin klin. Woch., n» 27, 1865) l'observation d'une fdle de vingt-trois ans qui a la suite d'nn refroidissement vit ses règles supprimées. Presque en même temps elle tomba dans un état de prostration et de mélancolie profondes : quelques semaines plus tard apparurent les symptômes classiques de la maladie de Basedovv. Sans aller jusqu'à la lypénianie, un certain nombre de malades, tourmentes par l'idée qu'ils ont une maladie de cœur, souffrant de palpitations intenses et d'un malaise indéfinissable, deviennent en proie à des préoccupations continuelles et gardent un mutisme jiermanent.
Les troubles psychiques ne sont pas les seuls qu'on observe dans la maladie de Graves, quoiqu'ils soient peut-être les plus fréquents après les trois grands symptômes fondamentaux de l'affection. Le désordre du système nerveux se traduit également par des phénomènes d'excitation périphérique, ou au contraire par des paralysies partielles et fugitives.
Les convulsions, qui répondent à ce premier ordre de symptômes, sont tout à fait exceptionnelles dans la maladie de Graves; pourtant elles ont été signalées dans un cas deLauder Brunton {Saint-Bart. Hosp. Bep., X, 1874); ce sont alors des secousses partielles, portant de préférence sur les membres supérieurs, et ne rappelant en rien les caractères des convulsions généralisées épileptiformes.
Les accès d'épilepsie vraie ont été, à la vérité, mentionnés chez un certain nombre de malades. M. Delasiauve, notamment, a faire connaître {Bull. Soc. méd. hôp., p. 1874) l'histoire d'une jeune femme qui avec les symptômes de la maladie de Basedow présentait de loin en loin des attai)ues du mal comitial : mais nous croyons qu'il s'agissait d'une èpileptique accidentellement atteinte de goitre exophthalmique, et nous n'oserions voir dans les accès convulsifs une manifestation de la névrose exophthalmique. Par contre, il semble bien prouvé que des spasmes partiels, des crampes musculaires, peuvent rentrer dans le cadre des troubles symptomatiques de la maladie de Graves. Chvostek a publié le cas {Wien. med. Presse, 1875) d'un malade qui présentait une sorte de trémulation spasmodique des muscles du visage, laquelle se produisait sous l'inllueuce de la moindre excitation périphérique : ce phénomène s'accentuait sin^'ulièrement quand les palpitations cardiaques et les pulsations cervicales augmentaient d'intensité; il s'yjoignait des crampes douloureuses et des secousses cloniques qui s'étendaient au cou et à l'épaule, dans la sphère d'innervation de la moelle cervicale.
Le tremblement, phénomène d'ordre tantôt spasmodique, tantôt paralytique, a été observé plusieurs lois dans le cours de la maladie de Graves. Le cas le
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plus complet a été présenté à la Société médicale des hôpitaux en 1874 par Féréol {Bull. Soc. méd. hop., 1874, p. 279). Il s'agissait d'un homme de quarante et un ans, atteint depuis douze mois des premiers symptômes du o^oître exophthalmique, à savoir d'une tuméfaction unilatérale de la thyroïde, d'une exophtlialmie légère, et de palpitations violentes du cœur et des vaisseaux du cou. Un jour, cet homme fut pris d'une céphalée intense, avec vertige, tilubalion, tremblement pénéralisé des membres, ataxie motrice, propulsion irrésistible vers la droite, et diminution de la force musculaire du côté droit. L'analyse détaillée des symptômes montra que les vaisseaux, eux aussi, avaient perdu de leur tonicité, surtout du côte droit. Le tremblement était général; ilo Ifrait ceci de particulier, qu'il était presque aussi marqué à l'Itat de repos, bien qu'il s'exagérât légèrement dans les mouvements du malade. Non-seulement il y avait une tréj)idation générale, mais les muscles individuellement ét;iient atteints de tremblement fibrillaire, dès que l'on venait à les exciter sur un point quelconque de leur surface.
Ce fait, à coup sûr, est insolite, et dans la discussion qui suivit sa présentation plusieurs membres se demandèrent s'il n'y avait pas chez cet homme réunion de deux maladies différentes, l'hémiplégie avec tremblement n'ayant rien à voir avec le goitre cxophthalmiciue. Sans oser préjuger la question, nous croyons que ces phénomènes nerveux appartiennent bien à la maladie de Basedow. Il nous a été donné de voir chez une femme (la même qui présentait une hvperesthésie rétinienne si extraordinaire) des accès de tremblement généralisé survenant au moment où les crises de palpitations atteignaient leur paroxysme. La malade était prise de phénomènes congestifs qui se traduisaient par une rougeur violacée de la face; il lui semblait que sa tête allait se briser, et en même temps ses membres commençaient à être agités de secousses rhythmiques généralisées, qui duraient quelques minutes et s'exagéraient dès qu'elle faisait un mouvement. Pendant cette phase convulsive, la station debout eût été à peu près impossible : il y avait à la fois tremblement spasmodique et faiblesse paralytique des jambes. Tous ces accidents ont disparu en même temps que les phénomènes d'excitation cardio-vasculaire.
Nous venons de voir l'association du tremblement avec certains accidents paralytiques. La parésie des membres, encore plus rare que les convulsions, peut se montrer dans le goitre exophthalmique, mais c'est plutôt un affaiblissement qu'une paralysie véritable. Un certain nombre de malades, il est facile de le constater au dynamomètre, ont perdu notablement de leur force musculaire, même aune période de l'affection où la nutrition générale n'est nullement troublée. Mais on n'a jamais signalé de perte incomplète de la motilité d'un membre, sauf tout à fait à la période terminale de la phase cachectique (obs. de Laqueur [de Morbo Basedowico. Dissert, inaug., 1861). Par contre, on a noté quelquefois des parésies de certains nerfs crâniens : ainsi le malade de M. Feréol, examiné par M. Galezowski, offrait une paralysie de la quatrième paire ; M. le professeur Potain a vu chez deux malades une légère paralysie faciale avec dé\iation de la commissure labiale et de la luette.
Mais ce sont là des anomalies qui n'entrent pas dans le tableau classique de la malailie de Basedow, et que nous nous contenterons de signaler.
Beaucoup plus fréquents sont les troxibles nerveux sensitifs, qui se caractérisent quelquefois par de l'hyperesthésie, le plus souvent par des névralgies à siège variable.
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Vhyperesthësie n'est pas un phénomène fréquent, mais elle se montre accidentellement au moment des crises paroxystiques du goitre exophthalmique. Rarement générale (fait de Corlieu Soc. méd. pratique, 6 août 18(55), elle est prononcée de préférence au niveau de la tète et du cou, à la partie postérieure delà nuque; elle est parfois assez pénible pour gêner le décubilus dorsal et pour rendre tout mouvement difficile; d'autres fois, elle affecte les allures d'une hcmicrànie et rappelle par sa distribution et ses caractères la céphalée de la migraine. Rœssner a insisté sur ce symptôme, qu'il a vu persister pendant plusieurs mois chez deux femmes, avant l'apparition des signes caractéristiques de la maladie de Basedow {Beitràge zitr Lehre vomm orhus Basedowii. Dissert. inaug. Breslau, 1875).
Au lieu d'une douleur diffuse et d'une exaltation de la sensibilité cutanée, il n'est pas rare de constater des douleurs localisées le long du trajet des nerfs, de véritahles névralgies. Tantôt ces phénomènes coïucident avec les autres symptômes de la maladie confirmée, tantôt ils en sont les précurseurs parfois lointains. Dans une de nos observations nous voyons une malade affectée en 1862 de névralgies faciales tenaces avec ddatation piipillaire : pour la première fois, à cette époque, elle éprouve des troubles de la vue, une hyperesthésie des globes oculaires, et va consulter M. Desmarres qui lui trouve de la congestion choroïdienne. Ces accidents disparaissent ju'^qu'en 1869. A partir de cette époque, à chaque automne, des crises névralgiques fronto-tompoiales et oculaires reviennent périodiquement jusqu'au jour où éclatent les symptômes cardio-vasculaires et l'exophthalraie. 11 nous paraît difficile de voir dans ces névralgies tenaces accompagnées chaque fois de congestion oculaire et de photophobie une simple coïncidence.
Ce qu'il importe de noter, c'est le siège et la distribution de ces névralgies. De même que l'hyperesthésie, elles sont de préférence localisées dans la sphère du système nerveux supérieur. A côté de la névralgie frontale et oculaire, qui est une des plus fréquentes, on note des douleurs occipitales qui partent de la nuque et vont irradier à la partie postérieure de la tète. Une autre forme de névralgie très-tenace et très-fixe, qui a été souvent signalée dans la maladie de Basedow, siège au niveau des vertèbres cervicales, un peu au-dessous de la nuque (obs.' de Cheadle, Saint-George" s Hosp. Hep., Vil, p. 81, 1875 . En ce point certains malades accusent une souffrance aiguë, continue, susceptible d'exacerbations très-pénibles et d'irradiations latérales au moment des crises. 11 leur semble souvent avoir la sensation d'un fer chaud, d'une brûlure : le contact de leurs vêlements leur est insupportable, et les mouvements de flexion et d'extension du cou augmentent la douleur. La pression sur les apophyses épineuses, tantôt exaspère la souffrance, tantôt est indifférente ; ou ne constate pas non plus que les points douloureux soient exactement circonscrits au lieu d'émergence des nerfs cervicaux postérieurs : c'est donc une sorte d'hyperesthésie localisée plutôt qu'une névralgie classique, quelque chose qui rappelle à la région cervicale le clou hystériijue du sommet de la tète.
Les phénomènes douloureux de la maladie de Basedow ne se bornent pas à ces névralgies périphériques; il existe également des hyperesthésies viscérales, qui paraissent siéger au niveau des plexus nerveux du grand sympathique. Certains m;dades éprouvent des accès d'angoisse douloureuse rétro-sternale rappelant dans une certaine mesure l'angine de poitrine. Laqueur a rapporté l'histoire d'une femme de vingt-deux ans qui, dans le cours d'un goitre exophthalmique
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à symptômes très-sévères, fut prise d'accès périodiques de sternalgie, avec irradiations vers les clavicules et le bras gauche. La malade succomba à des complications cérébrales, et à l'autopsie on ne trouva aucune lésion (sauf une hypertrophie cardiaque) capable d'expliquer les phénomènes d'angine de poitrine. C'est là un symptôme insolite. Bien plus souvent, c'est vers le plexus solaire et mésentérique que les malades éprouvent des douleurs névralgiques. Dans un assez grand nombre d'observations, on trouve mentionnées des crises gastriques, un peu analogues à celles qu'éprouvent les ataxiques; des douleurs profondes, paroxystiques, irradiant vers les intestins et prenant parfois le caractère de coliques. La malade de Rôssner, en même temps que ses accès d'hémicrânie, souffrait de crises névralgiques intra-abdominales, qui se jugeaient par une diarrhée paroxystique. Un homme de quarante-sept ans, dont l'histoire a été rapportée par Perry {Glascoiv Med. Journ., mai 1875), avait eu pendant plus d'un mois des accès douloureux locahsés à l'épigastre, et la signification de ces douleurs n'avait été comprise que plus tard, au moment où se montrèrent les palpitations, le goitre et l'exophthalmie.
Les névralgies viscérales. (\î' même que celles des nerfs périphériques, sont donc susceptibles d'apjiaraître comme symptôme initial de la névrose.
Enlin, on a signalé quelquefois la présence d'arthralgies douloureuses qui ont pu en imposer, soit pour une affection articulaire, soit pour un pliénomène hystérique. Laycock raconte l'histoire d'une bile qui, après une chute, fut prise de souffrances vives localisées au genou et à la hanche, au bout de quelques semaines survinrent des sueurs profuses, des palpitations et de la tuméfaction de la thyroïde, phénomènes qui montrèrent bien qu'il s'agissait d'un goitre exophthalmique, et non de simples accidents hystériques, comme on l'avait supposé d'al)ord.
Les troubles sécrétoires et vaso-moteurs ne manquent presque jamais dans la maladie de Graves, et achèvent de préciser le caractère névropathique de cette affection. Tous les auteurs ont noté, au moment du paroxysme, un afflux sanguin vers la tête, accompagné de rougeur des téguments et de sueurs abondantes. Ces sueurs sont tantôt localisées à la tète, au cou et à la poitrine, tantôt au contraire elles sont générales (Laycock). On pourrait croire, tout d'abord, qu'elles sont l'expression d'un mouvement fébrile, et en rapport avec l'augmentation de la température; mais certains taits, aussi démonstratifs qu'une expérience physiologique, montrent bien que la diaphorèse est sous la dépendance directe du système nerveux. Ainsi Chvostek {Wien med. Woch., n°^ 19 et 20, 1872) et Ebstein (in Franckel, Dissert, inaug. Breslau, 1874) ont observé des malades chez lesquels existait, au moment des accès congestifs et même d'une façon habituelle, une éphidrose unilatérale de la face accompagnée d'un rétrécissement de la pupille du côté correspondant.
Les autres sécrétions sont également influencées, et cela dans des conditions qui rendent évidente la participation du système nerveux central. Bien que les urines demeurent en général tout à fait normales, certains malades, à la façon des hystériques, ont, soit pendant les accès, soit dans l'intervalle, de la polyurie. Les urines, abondantes et limpides, présentent à un haut degré les caractères des urines dites nerveuses et, comme il arrive dans ces circonstances, les besoins de la miction sont fréquents et impérieux. Dans un des premiers cas de goitre exophthalmique qui aient été publiés, Christison [Monthl. Journ. of Med. Se, p. 548, 1849) a noté avec soin ce symptôme, qui chez sa malade était l'indice
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précurseur du retour des accidents. Gliaque fois que les pulsations cardio-vasculaires devaient s'accélérer, elle était prise de diarrhée, de besoins lVé|ucnls d'uriner, et de polyurie ; inversement, ce symptôme disparaissait quand l'exophtlialmie et les palpitations cessaient de se produire.
Ce qui achève de mettre en relief le rôle du système nerveux central dans la genèse de la polyurie, c'est sou association accidentelle avec la glycosurie. M. le professeur Potain a eu l'occasion de constater la présence du sucre chez une personne affectée de goitre exophlhalmique, et qui urinait par jour une grande quantité de liquide {Bull, de laSoc. méd. deshôpit., p. 285, 1874). En Angleterre, Wilks [Lancet, p. 571, 1875) a fait connaître un cas analogue, qu'il considéra comme un exemple de goitre exophlhalmique survenu chez un diabétique. On peut se demander si chez ce malade la glycosurie n'était pas un phénomène nerveux soumis à la même influence cjue les palpitations cardiaques à l'exophthalmie.
Faut-il rapfirocher de ces troubles de la sécrétion rénale V albuminurie., qui d'après Warhurton Begbie ne manquerait presque jamais dans le cours du goitre exophlhalmiqne {Edinh. Med. Journ., p. 880, avril, 1874)? Cette interprétation semble assez plausible, au moins chez un certain nombre de malades, car les caractères de l'alhuminurie en pareil cas ne paraissent guère indiquer l'existence d'une lésion organique du rein. Voici, en elfet, comment se comporte, d'après l'auteur anglais, l'albuminurie de la maladie de Giaves. Elle peut se rencontrer à toutes les périodes de l'affection, non-seulement quand il y a un état cachectique général (en rapport possible avec une altération des viscères), mais presque au début, alors qu'il existe exclusivement des troubles fonctionnels imputables à la névrose. Celte albuminurie, quoique souvent fort abondante, est passagère; elle peut manquer à certaines heures de la journée, être au contraire fort accusée à d'autres moments; en général, elle coïncide avec la période de la digestion ; parfois elle accompagne les paroxysmes cardio vasculaires, et alors elle semble bien de nature congcstive. Elle 'n'est associée nécessairement ni à la polyurie, ni à la glycosurie, par suite, il serait téméraire de préjuger la question de sou origine nerveuse. Toutefois, si l'on considère que par l'excitation du plancher du quatrième ventricule on peut expérimentalement produire ces trois symptômes chez les animaux, on ne peut s'empêcher d'établir un rapprochement entre ces divers phénomènes, lorsqu'on les voit se rencontrer dans le cours du goitre exophlhalmique, maladie nerveuse par excellence.
L'analogie se poursuit, si l'on analyse les phénomènes vaso-moteurs et les troubles de calorification que présentent les malades. Nous avons déjà indiqué les bouffées de chaleur, les poussées congesti'ves subites qui envahissent le cou, la face et les yeux, au moment des accès, et cette rougeur intense des téguments qui va parfois jusqu'à la cyanose. Ce sont là des phénomènes vaso-moteurs au premier chef, qui traduisent l'afllux vasculaire dont les régions supérieures sont le siège. Chez les sujets pâles, un autre phénomène qui a été signalé pour la première fois par M. Peter, alors chef de clinique de M. Trousseau, montre la diffu>ion de ces troubles vaso-moteurs. Nous voulons parler de la tache dite cérélirale qui se produit dans ces conditions avecla plus grande facilité. On sait en quoi consiste ce symptôme : lorsque l'on irrite légèrement l'épiderme, on voit apparaître une marque rouae qui persiste longtemps, souvent plusieurs minutes. Or, c'est là une preuve de l'excitabilité des capillaires cutanés et de DICT. EMC. i,' s. W. 37
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leur définit de tonicité, caractères que l'on retrouve à un plus ou moins haut degré dans la plupart des maladies nerveuses ou des pyrexies asthéniques.
Une autre particularité de même ordre et que l'on constate dans d'autres névroses (la paralysie agitante, par exemple), c'est une augmentation de caloricilé singulière, dont se plaignent la plupart des malades. Ce symptôme, signalé d'abord par Cluistison (d'Edimbourg) {Monthly Journ., 1849), a été depuis étudié particulièrement par M. Tessier (de Lyon) [Gaz. méd. de Lyon, n°^ ^ , 2, 1863), et signalé dans un grand nombre d'observations ultérieures (Trousseau, Geigel, Cheadle, Ollivier et Fournicr, etc.). Les malades, dont Je pouls est fréquent et précipité, se plaignent presque tous d'une sensation de chaleur insupportable. Ils rejettent loin d'eux leurs couvertures, endurent à peine un drap, et même au fort de l'hiver ont un besoin de fraîcheur qui contraste souvent avec leur apparence anémique et avec la façon dont ils supportaient la température extérieure avant leur maladie. Lorsque l'on recherche quelle est la chaleur véritable de la peau, on voit qu'elle est loin de répondre à cette sensation brûlante intérieure : chez un certain nombre de malades, elle est tout à fait normale. D'autres, au contraire, ont réellement une élévation de la température périphérique. Le thermomètre appliqué sur les téguments, au lieu de marquer 36 degrés, comme à l'état physiologique, s'élève à 37 degrés, quelquefois même un peu au-dessus : mais cet accroissement de la température ne rend pas un compte suffisant de la sensation de chaleur souvent intolérable dont se plaignent les malades. Il faut donc voir dans ce pliénomène l'indice d'un trouble nerveux, qui intéresse le centre affecté à la calorification générale, situé, comme on le sait, au voisinage du centre vaso-moteur, vers les confins du bulbe et de la protubérance (Owsjannikow-Tscheschischin). La coexistence fréquente de ces troubles vaso-moteurs et calorifiques chez les malades affectés de goitre exophthalmique ne doit pas être perdue de vue, lorsqu'il s'agit d'interpréter la physiologie pathologique de cette affection.
L'association de ces phénomènes, l'apidité du pouls, élévation de la température périphérique et rougeur des téguments, réalise les conditions apparentes de la fièvre et peut en imposer pour une maladie éruptive, comme dans une observation que rapporte Trousseau, mais ce qui prouve bien qu'il s'agit surtout de phénomènes nerveux, c'est la circonscription de ces symptômes chez quelques malades. Ainsi Laycock a vu un cas oi!i existait une hyperémie limitée aux mains, avec chaleur, rougeur et sueurs locales; Cuffer a rapporté un fait où des troubles vaso-moteurs multiples, prédominants au côté gauche du corps, avaient marqué le début de la maladie de Basedow {France médicale, 13 juillet 1878).
Ainsi tout, dans le goitre exophthalmique, montre la part prépondérante du système nerveux : altérations du caractère, troubles cérébraux, manifestations périphériques motrices et sensitives, perturbations sécrétoires, désordres de la vascularisation et de la calorification, sont autant de symptômes qui relèvent d'une même cause originelle ; si le tableau n'est pas complet pour chaque malade, chez la plupart du moins on peut en retrouver les éléments.
Symptômes viscéraux. Les mêmes analogies se poursuivent lorsque l'on analyse les manifestations viscérales du goitre exophthalmique. Ici encore on constate une double série de phénomènes, troubles nerveux fonctionnels d'une part, congestions et modifications sécrétoires de l'autre ; seulement, en raison
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de l'importance physiologique des ojganes, ces symptômes entraînent de bien plus graves conséquences.
L'appareil digestif est un de ceux qui subissent le plus immédiatement l'inlluence fâcheuse de la maladie de Graves. Nous avons déjà signalé les douleurs épigastriques qui accompagnent fréquemment les palpitations cardiovasculaires, et qui paraissent siéger au niveau du plexus solaire. De là des accès de gastralgie pénibles qui entravent le fonctionnement régulier de l'estomac. La plupart des malades sont dyspeptiques : les battements violents qui soulèvent le creux épigastrique sont une cause de gène et même de véritable soulfrance, lorsqu'il y a de l'hyperesthésie de la paroi abdominale, ce qui n'est pas rare. A ces désordres vasculaires d'origine mécanique pour ainsi dire s'ajoutent des perturbations fonctionnelles. L'appétit est inégal, capricieux, irrégulier, comme le caractère des malades'; tantôt le besoin des aliments est excessif et la faim insatiable, plus souvent, il est languissant, ou nul ; et le dégoût de la nourriture peut être porté à un très-haut degré. Ces troubles disparates se voient quelquefois chez le même malade, qui, après avoir présenté pendant quelques semaines de la boulimie, tombe dans un état d'anorexie absolue ; ailleurs, ce sont des perversions du goût singulières qu'on observe, rappelant tout à fait les troubles nerveux des hystériques, et peut-être réellement imputables chez certaines malades à cette névi'ose. Le goitre exophthalmique, en effet, ne s'accompagne pas nécessairement de désordres digestifs. Nous avons suivi pendant deux ans une malade atteinte de maladie de Graves, et chez laquelle les fonctions de l'estomac s'exécutaient avec une régularité parfaite; mais s'il est parfois difficile de dissocier ce qui appartient à l'hystérie de ce qui est le fait du goitre exophthalmique, il n'en reste pas moins prouvé que cette dernière maladie suffit parfaitement pour donner lieu à des dyspepsies intenses et tenaces. Il est facile de le constater lorsque les malades atteints de cette névrose sont des hommes que l'on ne peut guère soupçonner d'hystérie.
Malgré les malaises dont l'estomac est le siège, ordinairement la digestion gastrique se fait sans trop de peine; et les vomissements sont chose tout à fait exceptionnelle. On les a signalés cependant, et l'on conçoit que, s'ils se répètent, ils puissent entraver notablement la nutrition, mais le plus souvent ils sont passagers et n'ont qu'une importance secondaire.
Le trouble des voies digestives le plus constant et le plus grave est la diarrhée. 11 est rare qu'à une certaine période de la maladie elle ne se montre pas, soit à titre d'accident passager, soit comme manifestation permanente. Les conditions dans lesquelles se montre cette complication sont fort variables. Tantôt c'est au moment du paroxysme, alors que les battements cardio-vasculaires et l'exophtlialmie atteignent leur maximum, que le flux intestinal se produit ; le plus souvent, la maladie est déjà déclarée depuis plusieurs mois et les désordres intestinaux viennent aggraver un état sérieux par lui-même (Trousseau). D'autres lois, au contraire, la diarrhée peut ouvrir la scène et être le premier phénomène qui annonce l'apparition des accidents ultérieurs. Chez l'un des malades de Macdonnell {the Dublin Journ. ofMed. Se, XXYll, p. 200, J845), elle durait depuis plusieurs mois, lorsque le goitre et les palpitations commencèrent à se montrer. Enfin on a signalé des cas dans lesquels le flux intestinal paraissait alterner avec d'autres manifestations viscérales ; dans le cas de Laqueur, il existait tantôt des poussées congestives vers le poumon, tantôt de la recrudescence de la diarrhée.
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Quelle que soit la période d'appariliou de la diarihce, par rapport aux autres symptômes de la maladie de Graves, elle offre certains caractères assez spe'ciaus qui lui donnent une physionomie à part. C'est en effet de la lientérie que l'on conslale chez presque tous les malades. Les garde-robes sont constituées par des sécrétions intestinales Ihiides, plus ou moins bilieuses, au milieu desquelles on retrouve, pai'faitement reconnaisiables, les aliments ingérés quelques heures auparavant. Il semble donc que les sucs digestifs soient altérés, et impuissants à transformer les substances alimentaires en peptones, et en même temps que les mouvements péristaltiques de l'intestin soient exagérés, au point de chasser les aliments comme des corps étrangers non assimilables. Quoi qu'il en soit, cette forme de lientérie (que l'on rencontre également chez les sujets fatigués par des excès vénériens) offre les caractères d'une diarrhée nerveuse, et elle a cela de particulier, qu'elle est parlois périodique et souvent paroxystique. Nombre de malalles ont tous les matins ou vers la fin de la nuit une série de garde-robes liquides, et dans la journée la diarihée cesse pour reparaître le lendemain vers la même heure. Comme souvent, pendant cette période, l'appétit est extrême, et que les malades font volontiers des repas copieux, il y a là une cause d'entretien et d'aggravation de la diarrhée, en sorte fju'au bout de quelque lenqis le Ihix intestinal, qui avait commencé par un simple trouble nerveux, se complique d'un élément inllammatoiie et devient une véritable entérite.
La sécrétion biliaire, de même que les sécrétions intestinales, peut être altérée dans le cours de la maladie de Basedow, et nombre d'observateurs ont signalé ïictère comme un accident sinon iréquent, au moins sérieux, de cette afiéction. Notre cher maître, M. J. Guyot, nous a fait voir un malade chez lequel environ un an ajirès le début du goitre exophlhalmique survinrent des troubles intestinaux et un ictère inlense, qui dura près de trois mois avec des accidents généraux de lu dernière gravité. M. Dumontpallier nous a raconté un fait analogue de sa clientèle, et M. Lulon en cite également une observation personnelle (article Goitre. Dict. deviéd. et de chir. prat., p. 500, t. XVI). C'est donc un accident qui n'est peut-être pas aussi rare qu'on le pense, mais sur la nature duquel les données précises manquent. Les quelques observations publiées mentionnent à peine s'il existait de la diarrhée chez les malades, et si l'ictère était en rajq:)ort avec le catarrhe intestinal ou bien syniptomatique d'une altération du foie liée elle-même au trouble fonctionnel du cœur. Il y a toute une série de recherches à faire sur ce point de l'histoire du goitre exophlhalmique. Dans deux cas, j)ubliés en AngUterre, l'autopsie n'a rien révélé de net au sujet du mécanisme de cette jaunisse, bien que c'cîit été le symptôme clinique prédominant. L'un d'eux, qui appartient à James Begbie {Contrib. lo Pratic. Medic.fT^. 145. Ediul)., 1802), a trait à un homme de trente-trois ans, chtz lequel se développe en 1851 un ictère chronique, lequel persiste douze mois consécutifs ; pendant cette période apparaissent les palpitations, le goitre et l'exophthalmie. Amélioration notable pendant deux ans, et disparition de l'ictère; mais, en murs 1854, après un refroidissement, ce symptôme se reproduit, avec l'engorgement du foie, et les signes d'une affection organique du cœur qui devient mortelle. Les détails de l'autopsie sont muets quant à la cause de l'ictère, le foie était congestionné et volumineux.
Le second fait, publié par Habcrshon (tlte Lancet, 11 avril 1874, p. 510), concerne uut- fille de vingt ans, atteinte depuis deux ans d'exophthalmie avec goitre et souffle organique du cœur. Dans le cours de la maladie survint uii
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iclère foncé qui hâta le moment de la mort. L'autopsie fit voir une endocardite mitrale et aortique et une congestion iutense du foie. La cause de l'ictère parut être le gonflement de l'orifice du canal cholédoque. 11 est impossihle avec des documents aussi vagues d'apprécier la nat'ire et la valeur pronostique de l'ictère qui survient comme complication de la maladie de Basedow. Nous croyons néanmoins que c'est là un symptôme grave, dont l'apparition est d'un fâcheu.x
augur^^
VappareU pulmonaire e?t le siège de manifestations multiples qui relèvent ■également de troubles congeslifs et sécrétoires. Le plus ordinairement, avonsnous vu, la violence des palpitations cardiaques provoque une dyspnée habituelle, qui s'exaspère à chaque effort des malades ; mais l'auscultation ne révèle aucun trouble pulmonaire. Il n'en est pas toujours ainsi. A certains moments, sans cause occasionnelle, surviennent des (luxions congeslives vers le poumon, qui donnent lieu à une véritable détresse respiratoire. Si l'on examine la poitrine des malades pendant ces paroxysmes intenses, qui ressemblent par certains côtés à des accès d'asthme, on entend des râles sibilants et ronflants qui remplissent la poitrine. D'autres fois, sans que les troubles dyspnéiques soient à beaucoup près aussi accusés, on retrouve des rhonchus vibrants, indice d'une hyperémie bronchique persistante, et les malades sont gênés par des accès de toux quinteuse et fatigante. Par contre, chez d'autres sujets ce sont les signes stélhoscopiques qui sont nuls, et pourtant surviennent des accès d'oppression paroxystique, ce qui montre bien qu'il n'y a pas une corrélation nécessaire entre les phénomènes de catarrhe bronchique et les troubles nerveux. Ce sont ces derniers qui, lorsqu'ils prédominent, entraînent les manifestations symptomatiques les plus alarmantes.
Les fonctions génitales sont presque toujours profondément troublées, et ■c'est même là un caractère qui pendant longtemps a fait considérer le goitre exophthalmique comme une variété particulière de chlorose (Begbie'i. La plus grande fréquence de la maladie chez les femmes, la constance des troubles utérins, justifient jusqu'à un certain point cette manière devoir. La déviation des règles, en effet, est un phénomène qui ne manque presque jamais dans la maladie de Graves ; souvent, bien avant toute manifestation de l'exophthalmie ou du goitre, les femmes cessent de voir leur écoulement menstruel, et cette aménorrhée persiste tant que durent les accidents cardio-vasculaires. Presque jamais on n'observe de métrorrhagies, mais fréquemment de la leucorrhée qui par son abondance vient ajouter encore aux causes d'affaiblissement déjà si nombreuses. Enfin, chez quelques femmes, les désordres utérins se compliquent de ■douleurs lombaires, de pesanteur abdominale, de névralgies irradiées aux aines ■et aux cuisses, qui deviennent parfois les symptômes prédominants. Comme il arrive souvent, ces malaises génitaux retentissent sur les fonctions digestives, amènent de l'anorexie, des vomissements, et contribuent à augmenter l'anémie dont la plupart des malades sont atteintes.
L'interprétation de ces troubles utérins soulève quelques difficultés. Entrentils comme élément symptoraatique essentiel de la maladif! de Graves, ou n'y sont-ils qu'à titre d'élément accessoire, en rapport avec un état de chlorose véritable qui vient compliquer la névrose? Il est malaisé de donner sur ce point une réponse catégorique. On peut en effet supposer que les règles se suppriment parce que la maladie exophthalmique retentit sur l'état général, et affecte l'appareil utérin comme le cœur ou la thyroïde ; réciproquement il est permis
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de se demander si des malades mal réglées et clilorotiques ne voient passurvenir les accidents nerveux de la maladie de Basedow, en raison même de leur chlorose, qui exagère chez elles la susceptibilité nerveuse. Les deux opinions sont soutenables, cependant nous inclinerions plus volontiers vers la première. D'abord l'aménorrhée est un symptôme commun à une foule d'états pathologiques divers et nullement caractéristique de la seule chlorose; en second lieu, ce qui se passe chez les malades du sexe masculin atteints de goitre exophthalmique autorise à supposer une influence directe de la névrose sur le svstèmc i;éuital. On a signalé en effet, chez cette catégorie de malades, tantôt de l'exaltation du sens génési([ue, ce qui est rare, plus souvent de l'alanguissement et de la frigidité, parfois même une véritable impuissance passagère. Or ces phénomènes sont de même ordre que l'aménorrhée, et doivent reconnaître vraisemblablement la même origine.
Chose remarquable, le goitre exophthaliiiique. qui provo(jue des troubles utérins incontestables, se trouve fréquemment modifié dans un sens favorable lorsque survient une grossesse intercurrente. Cet état physiologique, qui dans les conditions ordinaires provoque si souvent des malaises gastriques, des palpitations, de l'écœurement, atténue ces mêmes symptômes chez les femmes atteintes de maladies do Graves. M. Charcot a été l'un des premiers à mettre en relief cette particularité clinique, et depuis, le fait a été constaté chez uncertain nombre de malades.
Par contre, si la grossesse paraît être une circonstance favorable, il n'en est point de même de l'accouchement et surtout de la lactation, causes trop réelles^ de débilitation. Sous rinlluence de l'allaitement, on voit se réveiller des accidents qui semblaient momentanément apaisés ; ressouflement, qui avait à peu près disparu pendant la grossesse, reparaît, les battements du cœur et de la thyroïde augmentent de fréquence et d'intensité, et les phénomènes deviennent assez menaçants pour qu'il soit impossible aux femmes de continuer à nourrir leurs enfants. Trousseau a rapporté un fait de ce genre aussi démonstratif que possible {Cliîi. médic, II, p. 558, 5^ édit.).
A côté des troubles de la menstruation, il convient de mentionner certains^ phénomènes singuliers qui se produisent du côté des mamelles chez certaines femmes atteintes de goitre exophthalmique. Ordinairement, à une certaine période de l'affection, les glandes mammaires s'atrophient d'une façon trèsrapide, et cette atrophie n'est pas le résultat exclusif de l'émaciation générale et du mauvais état de la nutrition, car elle se produit parfois dès le début des accidents, avant que les fonctions digestives aient été troublées, et sans qu'il y ait un amaigrissement sensible des masses musculaires (\\. Foot). Quelquefois même la disparition des mamelles précède la venue des symptômes cardiovasculaires et prélude au dérangement de la santé générale (Trousseau). Inversement, on a signalé chez quelques malades une déviation nutritive toute différente. Sur une femme atteinte de goitre exophthalmique, Barth a vu les mamelles augmenter de volume et s'hypertrophier, alors que tout le corps était le siège d'un amaigrissement appréciable (cité par Trousseau, Acad. de méd., 26 avril 1862).
Ces faits, jusqu'à présent exceptionnels, et comparables peut-être à l'adipose sous-cutanée qui masque certaines formes d'atrophie musculaire, appartiennent à la série des troubles de nutrition, si fréquents dans les maladies du système nerveux. Nous avons observé un phénomène de même ordre, qui n'a pas été
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signalé, croyons-nous, jusqu'à présent dans le goitre exoplitlialmique, mais qui n'est pas très-rare chez les hystéi^iques. Nous voulons parler d'une sorte de tuméfaction œdémateuse qui occupe symétiiquement les creux sus-claviculaires. Ce gonflement singulier de la région cervicale latérale ressemble assez, au premier abord, à une double hernie du poumon qui pointerait au-dessus des clavicules; il donne la sensation d'un empâtement diffus, d'un œdème dur et rénitent, parfaitement indolent, non fluctuant, mat à la percussion, et semble produit par une sorte de fluxion congestive du tissu cellulaire sous-cutané. Ce phénomène, sur lequel M. Polain appelle depuis longtemps l'attention de ses élèves, ne se voit guère que chez les femmes névropathiques, et paraît être sous la dépendance d'un trouble de l'innervation cervicale.
Certaines modifications de la peau, qui viennent d'être étudiées dans ces derniers tenips, sont également l'expression de la perturbation du système nerveux ; elles consistent dans des altérations pigmentaires et des éruptions cutanées. Le vitiligo se rencontre assez communément dans la maladie de Basedow, et ce fait, signalé d'abord à titre de simple coïncidence, paraît bien réellement avoir la valeur d'un trouble trophique. En 1875, Noël llaynaud a recueilli trois faits dans lesquels ce symptôme était très-évident (Thèse de Paris et Arch. génér. de méd., juin 1875). Ces observations du même genre avaient été publiées antérieurement par Delasiauve et Dujardin-Beaumetz {Bull, de thérap., 1874), et Trousseau avait mentionné cette particularité chez une de ses malades. En Amérique, Barlholow [Chicago Journ. o/"37ei/., juillet 1878) a fait connaître un nouveau cas, enfin Rolland a résumé, dans sa thèse inaugurale, tous les faits publiés. 11 ressort de ces observations que le vitiligo se montre de préférence au cou et à la nuque, sous la forme de taches blanchâtres, dépourvues de pigment, et entourées d'une zone pigmentaire plus ou moins foncée. Quelquefois ces plaques de vitiligo restent ainsi localisées ; chez d'a\itrcs malades elles occupent le tronc, les membres et le visage, au point de simuler, par l'abondance de la pigmentation, l'aspect de la maladie d'Addison. Enfin (ce qui montre bien leur origine nerveuse), ou les a vues régner symétriquement aux membres, sous forme de bandes, de taches ou de zébrures disposées identiquement de la même façon, par rapport au plan du corps. Ces altérations pigmentaires, même dans les cas où les accidents nerveux de la maladie de Graves disparaissent sont ineffaçables.
Les éruptions cutqnées sont de plusieurs ordres. Cheadle a mentionné {Saint- George's Hosp. Rep., IX, p. 787, 1878) l'acné rosacée conflueule che^ une de ses malades, ce qu'il attribue à la congestion chronique de la peau du visage ; mais ce paraît être une simple coïncidence. Par Contre, Neumann {Lehrb. der Hautkrankh., 5'^ édit., p. 151) a signalé une forme d'éruption caractérisée par des élevures qui ressemblent à de l'éry thème noueux, mais qui affectent une marclie chronique ; cette éruption dépend vraisemblablement d'un désordre du système nerveux. Il en est de même de l'urticaire, que Bulkley a signalée comme fréquemment associée au goître exophthalmique [Chicago Journ., oct. 1875) et qui offre pour caractères de persister des semaines entières avec des exacerbations variables.
Citons enfin, pour clore cette série de troubles trophiques assez disparates, un singulier phénomène qui a été noté quelquefois, c'est la chute des cils et des sourcils. L'observation de Burney Yeo, que nous avons déjà citée [Br. Med. Journ., p. 320, 1877), en est un exemple. Nous connaissons également un
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jeune liomme. fils d'une mère affectée de goitre exophlhalmique, sujet lui-même à des palpitations cardiaques violentes et à des troubles nerveux bizarres, qui, après quelques jours d'hyperesthésie cutanée, vit les poils de sa barbe, de ses sourcils et de ses cils, tomber comme s'il avait la pelade. Cette disparition du système pileux se propagea au cuir cbevelu, sur une zone correspondant au trajet du nerf frontal à droite et à gauche. Ces accidents furent passagers, et disparurent en même temps que les palpitations.
Tels sont, indépendamment des symptômes fondamentaux de la maladie de Graves, les nombreux troubles nerveux et viscéraux qui peuvent se rencontrer dans cotte mnbidic. Mais il faudrait bien se garder de croire que le tableau synij)tomati(jue du goitre exopbtlialmique fût toujours aussi complet ; assez fréquemment, au contraire, nombre de détails manquent, ce qui change singulièrement les allures cliniques de la maladie. C'est à ces variétés incomplètes ou insolites de l'affection que Trousseau a donné le nom de formes frustes, et il faut relire, dans son magistral exposé, le récit des observations qui montrent la triade symptomatique intervertie ou réduite à l'un ou l'autre de ses termes.
En général, on peut dire que l'élément fondamental de la maladie de Graves est l'excitabilité cardiaque. Les palpitations, ou tout au moins l'accélération des battements du cœur, ne font presque jamais défaut : elles existent souvent même sans i|ue les malades en aient conscience, ce qui explique peut-être certains cas, trop légèrement admis, dans lesquels les phénomènes initiaux apparents ont été l'exophthalmie et le goitre. Ces troubles cardiaques peuvent constituer l'unique manifestation de l'affection, comme cela s'observe dans certaines familles où la névrose est héréditaire, et où d'autres personnes présentent au complet la triade symptomatique. A plus forte raison n'est-il pas très-rare de voir manquer soit le goitre, soit l'exoplithalmie, chez des malades qui offrent les deux autres séries de symptômes. Trousseau, dans ses leçons cliniques, a montré des faits de ce genre ; Teissier a constaté quatre fois l'absence de l'exorbitismc chez des sujets qui avaient des battements de cœur avec expansion et turgescence de la glande thyroïde; d'autres fois, au contraire, la saillie oculaire existe seule, sans que la circulation cardiaque ni IhyToïdienne paraisse modifiée (Bartholow, Chicago MecL, 1875 ; Chisolm, Philad. Med. Times, oct. 1870) : ces cas sont les plus rares de tous, et nous croyons même qu'on ne doit les accepter qu'avec beaucoup de réserve.
Ordinairement, en effet, l'évolution régulière des accidents est la suivante : les battements de cœur ouvrent la marche ; l'hypertrophie thyroïdienne et l'exoplithalmie suivent, soit simultanément, soit successivement ; les troubles viscéraux arrivent vers la même époque, et nous avons vu qu'ils peuvent précéder toute autre manifestation morbide. 11 n'y a donc pas un ordre mathématique dans la succession des troubles fonctionnels; relevant tous d'une seule et unique cause, ils sont plus ou moins accentués chez les sujets, mais, si l'expression symptomatique change, la maladie reste la même, et ce qui le prouve bien, c'est que tel cas de goitre exophthalmique, incomplet d'abord, est susceptible de présenter, au moment des paroxysmes, l'ensemble des accidents morbides classiques. Ces formes frustes ji'ont donc nosologiquement qu'une importance médiocre, mais cliniquement elles offrent un grand intérêt, car il faut savoir reconnaître la maladie de Basedow^ avant son développement complet, ce qui, comme nous le verrons, est loin d'être toujours facile.
Marche. Durée, Terminaison. Le goitre exophthalmique affecte une marche
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irrégulière, et ses débuts surtout sont souvent masqués par des phénomènes accessoires qui peuvent faire méconnaître, pendant quelque temps, la véritable nature de l'affection.
Avec Trousseau, il convient d'établir d'abord une division fondamentale, suivant que la maladie suit une marche aiguë, ou bien, au contraire, affecte des allures chroniques. Le premier cas est le moins fréquent. D ordinaire, celle forme de maladie succède à une violente impression morale. Les phénomènes qui ouvrent la scène sont une irritabilité nerveuse extraordinaire, une lo(|uacité insolite, des poussées congestives vtrs le visage, un sentiment de plénitude habituel et de l'essoulflement. Au bout de quelques jours, les battements du cœur apparaissent, sous forme d'accès de palpitations violentes; puis la tuméfaction du cou et la saillie des globes oculaires ne laissent aucune place au doute. On a signalé des cas (Foot) où, en moins de dix jours, la triade symplomatique était complète.
L'accélération du pouls, la vive impulsioii du cœur et l'apparence congestive des téguments donnent lieu parfois, dans ces formes aiguës, à un complexus svmptoraatique tout à fait analogue à la fièvre. 11 faut bien connaître cette circonstance, car en présence d'un début fébrile on ne songe guère ordinairement à diagnostiquer une névrose commençante. Cette sorte de fièvre symptomalique peut affecter tantôt des allures intermittentes, tantôt un caractère pseudo-continu. Trousseau rapporte l'histoire dune dame qui, au début de sa maladie, fut prise d'un état fébrile quotidien, avec exacerbalions vespérales, si bien que le diagnostic de fièvre intermittente fut porté et maintenu pendant plusieurs mois, jusqu'au moment où survinrent l'oppression, les étouffemeuts et les battements du cœur, qui mirent hors de doute l'existence du goitre exophlhalmique. Ici, la durée de la fièvre, la résistance au sulfate de quinine, l'insomnie et la cépnak'e qui l'accompagnaient, pouvaient faire concevoir quelques doutes sur la réalité de l'impaludisme, mais l'erreur était difficile à éviter. Artlmr NVhynne Foot {Irish Hosp. Gazette, p. 179, 1874) a également publié le cas d'un homme atteint brusquement d'une forme fébrile de maladie de Graves. Deux jours après un excès de danse, surviennent des frissons, de la fièvre, de l'élévation de la température; pendant deux semaines, l'état reste le même, un peu analogue à celui d'une fièvre continue, moins la stupeur ; à ce moment apparaissent, pour la première fois, le gonflement de la thyroïde, la saillie des yeux, qui donnent l'explication de l'excitation du cœur et de l'apparence fébrile.
C'est dans ces cas que l'exploration thermométrique offre une réelle importance. Même dans ces formes aiguës, en effet, il est rare que le thermomètre marque une température en rapport avec celle que semblerait indiquer l'accélération du pouls. Nous nous souvenons d'avoir vu, avec M. Guyot, uu malade qui, dès le début de ses accidents, avait constamment la face vultueuse. le pouls à 150 pulsations, de l'excitation cérébrale, toutes les apparences de la fièvre, en un mot, mais chez lui le thermomètre ne marquait jamais plus de 57°, 5, et les progrès de l'affection ne permirent pas de méconnaître la névrose exophlhalmique.
D'autres formes aiguës de la maladie de Graves débutent, non plus par des accidents fébriles, mais par des phénomènes thoraciques simulant des accès d'asthme, des quintes de toux opiniàti-es, sans expectoration. L'apparition du goitre, la fréquence insolite des pulsations artérielles, ne tardent pas à rendi'e à l'affection son caractère ordinaire.
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Lorsque la maladie se développe d'une façon lente et graduelle, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, elle est loin de présenter une évolution toujours identique, et sous ce rapport on peut distinguer plusieurs catégories de malades.
Dans un certain nombre de cas, les signes extérieurs de l'affection sont les premiers indices de l'état morbide. Sans autre souffrance qu'une excitabilité nerveuse plus prononcée, accompagnée parfois de légers troubles utérins, quelques femmes s'aperçoivent de la saillie progressive des globes oculaires, et s'inquiètent de l'expression singulière que prend leur regard. Ici, l'exophtlialmie et le goitre précèdent les désordres ionctionnels, et la maladie se trouve constituée presque sans malaises prémonitoires.
Le plus souvent, c'est l'inverse qui se produit, et bien avant l'apparition du goitre et de l'exorbitisme les malades se plaignent d'étouffements, de palpitations, de bouffées congestivcs, de troubles nerveux multiples. C'est là le type classique, sur lequel il n'y a pas lieu de revenir.
D'autres fois, ce sont les désordres généraux de la santé qui précèdent de longue date l'apparition de la triade symptomatique. De même que certains plitliisiques maigrissent et perdent leurs forces bien avant de présenter des signes de broncliite, de même dans la maladie de Basedovv on voit parfois survenir l'affaiblissement, l'émaciation, avant rayiparition des désordres cardio-vasculaires. La malade dont Clivostek a publié l'Iiistoire se plaignait depuis plusieurs mois d'une courbature générale, d'un alanguissement tout particulier, elle avait de l'irrégularité des règles, du refroidissement des membres inférieurs, des troubles de la vue, avant de s'être aperçue de la présence des palpitations. Enfin les symptômes viscéraux peuvent être les premiei's en date, alors qu'il n'est point encore question de goitre ni d'exoplitlialmie ; telle la malade de Macdonnell» qui, depuis près d'un an, était dyspeptique et souffrait d'une diarrhée lientérique, jusqu'au jour oîi la saillie des yeux et l'excitation du cœur et des artères firent comprendre la signification de ces troubles viscéraux.
Quel que soit le mode de début des accidents, lorsque la maladie est confirmée, elle ne suit pas en général une marche régulière. C'est par poussées successives qu'elle procède; de temps en temps, sous l'influence d'un effort, d'une émotion morale, de l'époque menstruelle, d'un trouble nerveux souvent à peine appréciable, on voit survenir des paroxysmes aigus pendant lesquels tous les phénomènes morbides sont portés à leur comble. En quelques heures, on voit le cou grossir, le goitre prendre des proportions notables, la saillie des yeux s'accentuer au point que l'on a signalé la luxation du globe oculaire en dehors de la fente palpébrale (Trousseau), les battements de cœur arrivent à un état de violence et de fréquence qui détermine, chez les malades, une véritable détresse; l'angoisse cardiaque se complique de gêne respiratoire; c'est le tableau complet d'une attaque d'asystolie, la respiration est sifflante, la poitrine se remplit de râles. L'apparence extérieure des malades est alors effrayante ; les yeux sortis de leurs orbites, le cou gonflé, animé de battements expansifs visibles à distance, condamnés à une immobilité absolue, de peur d'augmenter encore la suffocation, ils sont en proie à une anxiété extraordinaire ; tantôt leur visage est d'une pâleur extrême, tantôt, au contraire, il se cyanose, devient bleuâtre, et l'asphyxie paraît imminente.
Dans ces paroxysmes aigus, la vie peut être immédiatement en danger, et quelquefois il a fallu pratiquer la trachéotomie d'urgence pour parer à la suffo-
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cation prochaine. Le plus ordinairement, heureusement, l'accès se calme, et, au bout de quelques heures, les accidents subissent un apaisement relatif. Mais chacune de ces ci'ises laisse après elle un accroissement d'irritabilité nerveuse et une augmentation du goitre et de l'exoplithalmie : elles marquent donc une étape de la maladie en avant, et constituent une aggravation réelle, surtout par la dilatation cardiaque qu'elles provoquent. Dans les cas les plus intenses, eu même temps que les paroxysmes se multiplient, ils augmentent d'intensité et de fréquence, et l'état cachectique est rapidement constitué; dans les formes plus bénignes, l'excitation cardio-vasculaire se maintient dans des limites relativement modérées, et les crises nerveuses que nous venons de décrire ne se montrent que de loin en loin.
Lorsque la maladie évolue dans un sens favorable, on voit tous les phénomènes décroître d'une façon progressive. Ordinairement le retour des règles donne le signal de la marche rétrograde de l'affection. Graduellement, la saillie des globes oculaires, la tuméfaction du corps thyroïde, deviennent moins visibles, les battements cardiaques diminuent d'ampleur et de fréquence ; la circulation générale tend à reprendre son équilibre normal. Pourtant il est rare qu'il ne reste aucune trace de l'affection : la plupart des malades gardent une légère augmentation du cou, quelquefois même xm goitre permanent; les yeux conservent leur aspect brillant, et restent un peu proéminents ; enfin la susceptibilité nerveuse persiste, et sous la moindre impression morale les palpitations se réveillent accidentellement; le cœur, bien que calmé, se maintient dans une sorte d'équilibre instable que la cause occasionnelle la plus légère peut rompre.
Cette disparition graduelle des accidents est une terminaison assez commune, et d'une façon générale la guérison finit par survenir. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Trop souvent, après la période d'excitation vasculaire et d'exophthalraie se déclarent les complications viscérales, et, parmi celles-ci, la dyspepsie et la diarrhée, comme nous l'avons vu, tiennent la première place. Sous cette double influence, les fonctions nutritives languissent, l'amaigrissement fait des progrès rapides; fréquemment des hémorrhagies multiples viennent accroître la faiblesse des malades, en même temps que l'albuminurie s'installe d'une façon permanente. Enfin l'ictère, par l'anorexie qu'il détermine, et par l'espèce d'empoisonnement biliaire qu'il provoque, est une complication des plus sérieuses. Toutes ces causes d'affaiblissement concourent à développer, chez les malades, un état de cachexie profonde. Ils perdent leurs forces, deviennent anémiques, leur peau se dessèche et fonctionne mal, les jambes s'œdématient, et l'aspect général est comparable au marasme de certains cardiaques ou de certains albuminuriques.
Lorsque le mal est arrivé à ce degré, la mort est la terminaison presque inévitable, mais elle ne se produit pas toujours de la même manière. Tantôt ce sont les progrès de la cachexie et l'envahissement de l'hydropisie qui précipitent le collapsus final (obs. de Paul. Berlin. Min. Woch., 1865) ; plus rarement l'asphyxie survient au milieu d'un accès de dyspnée qui aboutit r;ipidement àl'asystolie (fait deBaumblatt. Ba?/(?r. JErtz-l. Intell. -Blatt, n'> 55, 1874).
Chez d'autres malades, la gravité de l'affection naît de ce qu'à la longue le cœur finit par épuiser sa contractilité et devient définitivement hypertrophié. Les exemples d'affections cardiaques organiques consécutives au goître exoplithalraiques ne sont que trop fréquents (Perry, Yogt), et pour notre compte nous avons vu mourir de cette manière un homme qui, sept ans auparavant, avait
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été atteint de cette affection. En pareil cas, le tableau des accidents terminaux est celui, bien connu, des maladies de cœur; une infiltration successive gagne les membres inférieurs, l'abdomen, les principaux viscères, et la mort survient, soit par asphyxie progressive, soit par bémorrhagie pulmonaire, soit enfin dans le collapsus, à la suite d'accidents comateux.
Dans cette période ultime de la maladie de Basedow, même quand le cœur est relativement sain, des coagulations spontanées, des thromboses veineuses ou artérielles, peuvent se produire et amener des gangrènes partielles. C'est ce qui eut lieu dans un cas étudié très-complètement par MM. Fournier et Ollivier (Soc. niéd. des bôp., 2^ sér., t. IV, 1867, p. 512). La malade, une femme de cinquante-huit ans, atteinte de tous les symptômes du goitre exopbthalmique, fut prise inopinément d'une vasie gangrène de la jambe et du tiers inférieur de la cuisse gauche, offrant la marche et les allures de la gangrène sénile momifjante. Bientôt d'autres gangrènes s'annoncèrent vers la main gauche et le pied droit par la disparition des pulsations artérielles, le refroidissement, l'anosthésie et la cvanose des régions envahies. La mort survint au milieu de ce cortège d'accidents, et à l'autopsie on trouva les artères complètement oblitérées par des caillots, quoiqu'elles ne fussent point athéromateuses. Il est à noter que la malade n'était point diabétique, ni albuniinurique, par conséquent la thrombose arfétielle était imputable à la seule cachexie.
On a vu parfois se produire des complications cérébrales qui deviennent la cause prochaine de la mort. Dans un fuit de Laqueur (Disserl. inaug., Berlin, 4861), la rùalade fut prise de convulsions, de délire et de coma; les derniers jours de sa vie, elle était devenue hémiplégique. Une bémorrhagie méningée rendit compte à l'autopsie des symptômes insolites qui avaient terminé la maladie. Plus rarement, une bémorrhagie pulmonaire ou intestinale se produit à titre d'accident ultime. Enfin, comme dans toute maladie cacbectisante, des suppurations multiples, ou l'apparition de tubercules, deviennent l'occasion de la mort. La malade observée par Dobell {Brit. Med. Joiirn., 187Ô) succomba aux progrès de la tuberculose. Dans le cas de Howse, ce fut un large abcès de la région axillaire qui hâta la terminaison fatale {Trans. ofthePath. Soc, XXVIII. p. H5, 1877).
Il est remarquable qu'une fois la période des accidents viscéraux commencée la maladie de Basedow semble perdre de son acuité. Tandis que, en réalité, la situation des malades s'aggrave, en apparence l'intensité des symptômes diminue. La saillie des globes oculaires disparaît, le goitre s'affaisse presque complètement, les palpitations, quoique plus tenaces, s'atténuent, au fur et à mesure que la cachexie s'accentue davantage (obs. de Vogt, in Norsk. Magazin. for Laegevidenskah, p, 565. 1876). Quelque chose d'analogue se produit chez les diabétiques, qui cessent d'être glycosuriques peu de jours avant leur mort.
La durée de la maladie de Graves est éminemment variable, et cela s'explique aisément par la marche fort irrégulière que présente cette névrose. Les cas aigus peuvent évoluer en quelques mois, peut-être même en quelques semaines : c'est la grande exception. Le plus ordinairement, le goitre exopbthalmique est une maladie chronique, traversé par des épisodes aigus plus ou moins éloignés. De là une très-grande tendance aux lechutes et aux récidives, même quand l'affection semble tout à fait disparue. Réciproquement, il est assez commun de voir des périodes de rémission fort longues, pendant lesquelles la guérison paraît complète, succéder à des poussées aiguës qui annonçaient une
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marche en apparence rapide. Haiulûeld Jones a publié un fait bien probant sous ce rapport iMecUc. Times and Goz.^ janv. 1864). Une jeune fille est atteinte brusquement de palpitations, de goitre etd'exoplithalraie ; en quelques semaines, la triade est complète, et tout présage une évolution aiguë de la névrose, lorsque, fort rapidement, les accidents s'atténuent, puis disparaissent; cette rémission dure quatre années entières, jusqu'au moment où. sous Tinfluence d'une cause occasionnelle, l'affection se reproduit. De là l'impossibilité d'assigner une limite approximative à la maladie. En général, elle persiste de un à trois ans : c'est, croyons-nous, la durée moyenne, mais elle peut se prolonger bien davantage. Trousseau cite un cas dans lequel le début du mal remontait à onze années ; Henrot (de Reims) a publié un fait de goitre exoplilbalmiquc dalant de douze ans {Notes de cUniq. medic, p. ôi. Reims, l!!«77). M. Lulon, dans son article, rapporte l'exemple d'une de ses clientes atteinte depuis dix ans de cette névrose. 11 serait facile de multiplier les exemples. En réalité, certaines malades passent une partie de leur vie avec un état nerveux tout spécial, qui est déjà de la maladie, mais qui ne dépasse pas de beaucoup l'excitabilité nerveuse de beaucoup de femmes. De loin en loin éclatent les accidents aigus du goitre exopbthalmique, et alors on a l'explicaliou de ce nervosisme qui offrait quelque chose d'insolite ; puis les manifestations actives de la névrose s'éloignent, et l'on retombe comme aupaiavant dans cet état bizarre, intermédiaire entre la santé et la maladie. Comme type de cette marche oscillante, traversée tantôt par les accidents de la triade symptomatique, tantôt par des complications viscérales, .nous croyons devoir résumer une des plus anciennes observations connues, celle de Cbristison iilonthl. Joiirn. ofMed., 1849i. La voici en substance : A l'âge de trente-huit ans, madame X..., sous l'influence de l'excitation causée par un séjour au bord de la mer, commence à avoir le pouls fréijuent, le cœur agité, une chaleur excessive à la peau, une singulière insensibilité au froid. Son caractère devient inégal et bizarre. Neuf mois plus tard, en 1844, se montrent des troubles intestinaux; la malade est dyspeptique, elle a de la diarrhée, de la polyurie passagère ; mais tous ces phénomènes se calment au bout de quelques semaines et, sauf un certain degré de nervosisme, pendant deux ans la sanlé reste bonne. En 1846, sans cause connue, elle commence à maisrir et à se sentir oppressée. Vers cette époque apparaît un goutlement du corps thyroïde, avec des pulsations artérielles et de l'exoplithalmie. Un chanaement de résidence l'ait disparaître tous ces accidents, mais pour quelques mois seulement. En février 1847, ils reparaissent avec plus de gravité, et cette fois s'accompagnent de diarrhée, d'oedème des jambes. Toute l'année se passe dans des alternatives d'amélioration et d'aggravation. En janvier 1848, l'état général est fort mauvais. La diarrhée, les besoins d'uriner incessants persistent, les règles se sont supprimées, les palpitations ont reparu, avec les battements du cou et l'exoplithalmie. Pourtant, au mois d'avril, une nouvelle sédation se produit, et les accidents cardio-vasculaires se calment, mais sans amener la disparition de la diarrhée. En juillet, les irrégularités du cœur se montrent de nouveau avec des si:.'nes de dilatation ventiiculaire, et dès lors la malade entre dans la phase cachectique. La mort survient en janvier 1849 par le fait d'une comjilicalion pulmonaire.
Ainsi, dans cette remarquable observation, nous voyons pendant plus de cinq ans apparaître et disparaître les manifestations aiguës de la névrose, tandis que le fond morbide chronique persiste. C'est là l'histoire de la plupart des malades^
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et c'est ce qui fait que l'on doit toujours être réservé quant à la durée possible et au pronostic ultérieur de l'affeclion.
Diagnostic. Ce que nous avons dit des formes cliniques de la maladie de Basedo^Y, de ses modes de début et de sa marche, nous dispense d'entrer dans de louûs détails sur son diagnostic. On peut dire en effet que, suivant les cas, aucune affection n'est plus facile à reconnaître, comme inversement aucune n'est plus malaisée à découvrir dans ses premières périodes.
Lorsque le goitre exophlhalmique est confirmé, il suffit d'un coup d'œil jeté sur les malades pour le diagnostiqner. Nulle autre affection ne donne lieu à cet aspect étrange, à ces pulsations thyroïdiennes, à cette saillie symétrique des globes oculaires. Un seul instant de rélïexion fera éliminer la supposition d'une tumeur rétro-orbitaire, d'un anévrysmede l'aorte et du tronc brachio-céphalique ou d'un goîtie simple.
Lorsque l'affeclion se borne à provoquer de l'excitabilité nerveuse et des palpitations, elle est beaucoup plus difficile à discerner. Vue disposition névropatliique, en effet, un état anémique, sont susceptibles de provoquer des battements de cœur ; l'abus du café, du thé, du tabac, chez l'homme, déterminent également des troubles cardiaques fonctionnels de même ordre. En pareil cas, c'est à l'interrogation détaillée des malades, à la recherche de leurs antécédents pathologiques et de leurs habitudes hygiéniques, qu'il faudra avoir recours pour se faire une opinion, et presque toujours on ne trouvera aucune cause plausible pour expliquer ces palpitations, en face d'un cas de goitre exopiithalmique commençant. Un détail qui offre également de l'importance, c'est la fréquence ordinairement considérable des battements de cœur, et leur constance, hors de proportion avec les palpitations d'origine anémique ou nicolique. Enfin, l'insomnie, phénomène presque constant au début du goitre exophthalmique, est également un caractère dont il faudra tenir compte, car, tandis que les palpitations cèdent ordinairement pendant la nuit, ici l'excitation cardiaque persiste, et surtout elle s'étend très-promptement aux vaisseaux du cou, signe tout à fait distinctif de la maladie de Graves.
La force et la violence des battements du cœur en imposent parfois pour une hypertrophie cardiaque commençante et il est souvent d'autant plus difficile de faire un diagnostic précis, que le cœur peut léellement devenir malade et se dilater dans le cours de la maladie de Basedow. Nous avons cherché à montrer, en parlant des symptômes cardiaques de cette affection (p. 561), comment la présence de souffles fébriles, ou de souffles extra-cardiaques, pouvait faire soupçonner une affection organique là où il n'y a que l'exagération de phénomènes fonctionnels. Nous rappellerons que les meilleurs signes sont fournis, pour ce diagnostic différentiel, non pas par l'auscultation, mais par la percussion du cœur ; encore faut-il songer à la possibilité d'une dilatation passagère du ventricule, qui constitue une lésion temporaire et curable. Signalons encore, à ce propos, la nécessité d'examiner les urines des malades et de constater si elles ne renferment point d'albumine, car la néphrite interstitielle a souvent pour symptômes fonctionnels prédominants des palpitations cardiaques, et l'on doit penser à cette affection avant de diagnostiquer par exclusion la maladie de Basedow.
Dans les formes de goitre exophthalmique à début graduel, la véritable difficulté clinique consiste à distinguer l'affection de certaines hystéries accompagnées de chlorose. Les malades de cette catégorie offrent en effet bien des
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symptômes communs : d'abord, la disposition nerveuse et rimpressionnabilitc extrême qui forme le fond des deux névroses ; en second lieu, la fréquence des battements du cœur, la constatation des souffles cardiaques et vasculaircs, l'affaiblissement des forces, les troubles dyspeptiques et les désordres menstruels, l.-^. pâleur liabituelle du visage et la mobilité des fluxions vasculaires qui s'y produisent. Ce sont là autant de traits qui peuvent s'appliquer aussi justement à l'une et ù l'autre de ces maladies. 11 faut donc très-atter>tivement examiner les nuances qui les distinguent. On se fondera, pour admettre la névrose exophtbalmique, plutôt que la chlorose : sur la continuité des troubles cardiovasculaires ; sur les battements expansifs des artères, et surtout sur l'inégalité de l'impulsion carotidienne et de l'impulsion radiale ; sur l'aspect brillant et un peu étrange du regard qui, même en l'absence de l'exopblhalmie, manque rarement quand les troubles cardiaques de la maladie de Graves sont confirmés ; enfin sur la sensation de chaleur insolite et le besoin d'air qu'éprouvent les malades, comparés à l'impression habituelle de froid que ressentent les chlorotiques. Ajoutons que les vertiges, les étourdissements, symptômes de l'anémie cérébrale, sont bien plus communs dans la chlorose que dans le goitre exophtbalmique, que les troubles cérébraux, dans cette dernière maladie, se traduisent par une excitation habituelle du cerveau, une loquacité insolite, tandis que les chlorotiques ont plutôt l'intelligence éteinte et paresseuse ; enfin que l'amaigrissement se prononce souvent très-vite dans la maladie de Graves, alors que des hystériques chlorotiques arrivent à une décoloration des téguments absolue sans perdre leur embonpoint. Tons ces caractères différentiels, vrais individuellement, n'empêchent pas d'hésiter dans certains cas, où. réellement il est fort difiicile de se prononcer. Nous nous rappelons, pendant notre internat dans le service de M. Potain, une malade qui, à la suite d'une émotion morale, avait été prise de palpitations violentes. Ses règles s'étaient supprimées; elle avait des souffles vasculaires, une mobilité circulatoire insolite, des battements carotidiens intenses ; mais elle n'eut jamais ni goitre, ni exophthalmie, et, sous l'influence d'un traitement dont l'hydrothérapie et les ferrugineux firent les frais, elle guérit complètement. Chez cette femme, presque jusqu'au dernier moment, le diagnostic resta en suspens.
Lorsque les phénomènes tlioraciques et l'oppression sont prédominants, on peut méconnaître le début du goitre exophthalmique et croire à une maladie de poitrine commençante, ^ous avons vu un jeune homme, après un chagrin très-vif, être pris d'insomnie, d'un état fébrile apparent caractérisé par une accélération extrême du pouls et une sensation de chaleur insupportable ; la respiration était anxieuse, la toux sèche et fréquente, l'amaigrissement assez prononcé. Tous ces symptômes réunis avaient fait craindre l'invasion d'une phthisie aiguë, et plusieurs médecins éminents avaient porté ce diagnostic, quand le cou se mit à grossir et l'exophthalmie à s'accentuer. En pareil cas, l'exploration thermométriquei est indispensable, car la phthisie aiguë, même dans les formes où elle reste pour ainsi dire latente et ne se traduit par aucun phénomène stéthoscopique, entraîne toujours une fièvre véritable et une élévation sensible de la température. Au contraire, même dans les cas où le pouls bat 140 pulsations à la minute, il est rare de constater plus de 37 degrés et quelques dixièmes chez les malades atteints de goitre exophthalmique. C'est donc là un signe différentiel d'une haute valeur.
Enfin, nous devons mentionner, pour finir ce qui a trait au diagnostic, la
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possibilité de confondre la maladie de Basedow avec Viodisme chronique. A l'époque où Aran et Trousseau faisaient connaître le goitre exophthalmique, on parlait beaucoup de l'iodisme, et l'usage souvent abusif qu'on faisait de l'iode dans le traitement du goitre expliquait la possibilité de l'erreur. On sait en effet que, sous Tiniluence de l'iode, et surtout de l'iodure de potassium, on voit survenir parfois de l'excitation cérébrale, de l'érélliisme vasculaire, une tendance aux transpirations, du catairbe oculo-nasal et bronchique, en un mot, une série de symptômes qui rappellent de loin quelques-uns des caractères de la maladie de Graves. Mais il est inutile d'insister sur les différences profondes (pii séparent ces deux états. Tandis que les palpitations forment la note dominante du goitre exophllialmique, elles manquent d'ordinaire chez les individus saturés d'iode; le catarrhe oculaire et nasal, au contraire, exceptionnel dans la première de ces affections, est constant d.nis l'intoxication iodique. Enfin, les coujuiémoratifs et la notion de la médication suivie par le malade achèvent de dissiper les doutes. Le seul cas où l'hésitation soit permise est celui d'un malade (pii commencerait à présenter les symptômes du goitre exophthalmique après un traitement par l'iodure de potassium ; mais c'est là supposer une série de coïncidences cliniques assez difficilement réalisables.
ÉiioLOGiE. Les conditions dans lesquelles se développe le goitre exophthalmique sont multiples et, s'il fallait relever dans les observations publiées toutes les circonstances qui (nil |)récédé l'invasion des accidents, on arriverait à une étiologie des plus disparates. Au milieu de cette multitude de causes secondaires, dont l'iniluencc nous semble tort discutable, il en est cependant quehiues-unes d'une importance indubitable, ijui exercent évidemment une action directe sur l'apparition de la névrose.
Un premier fait général ressort de l'observation unanime de tous les médecins qui se sont occupés de la maladie de Graves : c'est sa prédominance presque exclusive chez la femme. D'une façon générale on peut dire, avec M. Sée, que 6 fois sur 7, ce sont des femmes qui en sont atteintes. La statistique déjà ancienne de AYilhuisen, sur un total de 50 cas, donne une proportion de 42 femmes pour 8 hommes ; Romberg et Henoch, sur 27 malades, n'ont vu que 5 hommes; Gheadle, 1 seulement pour 8 femmes; Hammond {Traité des mal. du sijst. nerveux, \). 9d6) a donné ses soins à 11 malades, toutes du sexe féminin. Seul, V.n\enhuvg [Die Basedow' sche Krankheit, in Ziemssens Handbuch, XII, p. 75, 1875) admet une propoi'tion un peu différente, et pense qu'il y a, en moyenne, la moitié moins d'hommes affectés du goitre exophthalmique. Quoi qu'il en soit de ces divergences de statistique, le fait est que les femmes sont incontestablement plus exposées que les hommes à contracter cette névrose, et c'est là un des arguments qui avaient été invoqués pour taire considérer l'affection comme une forme, ou tout au moins comme une complication de la chlorose.
L'âge des malades mérite également d'être pris en considération. D'une manière générale, c'est pendant la vie menstruelle de la femme qu'on voit la maladie se développer, et de préférence à l'âge où les fonctions utérines sont le plus actives, c'est-à-dire entre vingt et trente ans. D'après Stokes, elle ne se montrerait jamais avant la puberté, et serait tout à fait insolite au-dessous de vingt ans; mais quelques observations, peu nombreuses, à la vérité, montrent qu'il ne faut pas accepter cette assertion dans toute sa rigueur. iVous trouvons^ dans la clinique de Trousseau, mentionné le fait d'un jeune garçon de quatorze
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ans atteint de symptômes aigus de goitre exophtlialmirjiie et, ajoute l'auteur, on avait remarqué depuis deux ans que les bains de mer lui étaient défavorables, preuve d'une certaine excitabilité nerveuse qui était déjà le prélude de la maladie. En Amérique, W. Pepper a publié {New-York Med. Record., septembre 1877) trois cas de goitre exophtlialmique relatifs à des adolescents de quinze à dix-sept ans; mais il est parfaitement certain que jamais on n'a signalé la présence de l'affection chez de jeunes enfants, comme on l'a vu pour d'autres névroses, telles que l'asthme, par exemple. Réciproquement, il est assez rare de voir le goitre exophlhalmique se déclarer chez des personnes âgées, après la période de la ménopause; toutefois la chose est possible: Stokes en a vu un cas chez une iemme ayant dépassé la soixantaine, cl Fischer chez une dame de soixante-cinq ans. Entre quarante et cinquante ans, la maladie est relativement commune.
Vhérédité paraît jouer un certain rôle dans le développement de la névrose. Le fait clinique est indubitable. Trousseau en a signalé un exemple; Mackenziea soigné deux sœurs qui en étaient manifestement atteintes ; Cheadle {Saint-George' s Hosp. Rep., VII, p. 81, 1875) a vu dans la même famille se succéder quatre cas de goitre exophlhalmique ; Pepper a noté la coïncidence de l'affection chez la mère cl le fils ; nous connaissons un exemple amlogue. Ordinaiiement, en pareil cas, Thérédité est directe et se transmet d'emblée de l'un des ascendants (la mère presque toujours) à l'enfant. Pourtant l'hérédité peut être collatérale, et dans le fait de Cheadle c'était une tante et ses trois nièces qui avaient été presque simultanément atteintes.
Si la succession du goitre exophtlialmique avec ses caractères classiques est rare dans une famille, par contre il est très-souvent possible de retrouver dans les ascendants des malades une disposition névropathique marquée, ainsi que la constatation de névroses plus ou moins graves. Un assez grand nombre de femmes atteintes de maladies de Graves sont filles de mères hystériques, ou tout au moins bizarres ; quelques-unes comptent dans leurs ascendants des aliénés, voire même des épileptiques et des paralytiques généraux; en sorte que, sans qu'il y ait une affinité étroite entre toutes ces névroses, il existe cependant un certain lien de parenté dont on retrouve parfois la trace. Il y a donc sous ce rapport, dans l'éliologie du goitre exophtlialmique, une certaine analoj^ie avec ce que l'on constate d'une manière si nette pour l'épilepsie ; seuleniant, l'alcoolisme des ascendants, cette cause si incontestable d'épilepsie, ne paraît pas jusqu'ici avoir été mentionnée comme origine possible de la maladie de Graves.
Les causes déterminantes de la névrose sont multiples, mais la mieux démontrée est Vinfluence des émotions morales. Lorsqu'on dépouille les observations publiées, on constate à chaque instant la fréquence de cet ordre de causes. Tantôt c'est une frayeur subite qui a donné lieu à une brusque suppression de règles {Foot), tantôt des chagrins de famille, des préoccupations pénibles (Hammond). Beaucoup de malades sont des femmes mariées, séparées de leurs maris presque toujours par incompatibilité d'humeur; car il est à remarquer que l'initabilité nerveuse et l'instabilité du caractère précèdent souvent de fort longtemps l'iiivasion des accidents morbides, circonstance qui devient une cause de désaccords fréquents dans les ménages. D'autres fois, la maladie a éclaté chez des femmes qui, soignant leurs maris atteints d'une affection chronique, avaient épuisé leur force et leur énergie morale (Cheadle). Ailleurs, ce sont des industriels qui, engagés dans des entreprises hasardeuses, et sentant leur fortune compromise, BICT. ENC. 4' s. IX 38
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commencent à éprouver des palpitalions et des battements du corps thyroïde-, nous avons vu un exemple de ce genre.
Dans une de ses leçons clini([ues (1876), nous avons entendu M. Potain insister sur la fréquence insolite des cas qui s'étaient déclarés en Alsace-Lorraine d la suite des calamiteux. événements de la guerre franco-allemande, et des émotions de tout genre qui en avaient été la conséquence. En un mot, toute cause dépressive, quelle qu'elle soit, qui, par son intensité, et surtout par sa continuité, est susceptible d'agir fortement sur le moral, peut devenir l'occasion de la maladie de Basedow.
Nous disons l'occasion, car, malgré la netteté apparente de certains faits, nous ne sommes pas convaincus que les influences psychiques soient capables à elles seules de développer de toutes pièces la névrose. Il faut une prédisposition antérieure, un terrain nerveux préparé parfois de longue date; la peine morale, la frayeur, etc., ne servent que de cause déterminante, incontestable d'ailleurs, pour accélérer l'évolution des accidents. En voici un exemple, qui s'est passé sous nos yeux : Une dame, d'une quarantaine d'années, apprend que son fils, engagé dans un régiment de l'armée, vient d'être puni pour un acte d'indiscipline (|ui compromet son avenir militaire; le soir même, elle est prise d'un accès d'élouffements, passe la nuit sur un fauteuil, dans une angoisse excessive, avec des palpitations cardiaques et thyroïdiennes violentes; tous les signes de la maladie de Basedow, moins l'exophthalmie, se déclarent, et la malade reste plusieurs semaines dans un état fort pénible. Ici, l'influence morale était indéniable et semblait être exclusivement en cause : or, l'interrogatoire attentif de la malade apprit que depuis longues années elle était d'une impressionnabilité excessive, qu'à plusieurs reprises elle avait souffert de palpitations intenses, et qu'à la suite d'une grossesse elle avait eu un accès de manie aiguë qui avait duré une quinzaine de jours. La prédisposition nerveuse était donc évidente et la mauvaise nouvelle n'avait fait que déterminer une crise. De même, M. Sée a rapporté [Diagn. et trait, des mal. du cœur. p. 284, 1879) l'histoire d'un négociant de sa clientèle, dont la sauté est excellente tant que son commerce prospère, et chez lequel les accidents du goitre exophthalmiquc surviennent lorsque ses affaires deviennent difficiles.
Les troubles menstruels, ainsi que l'a/te/nie qui les accompagne, se rencontrent si communément dans les antécédents des malades atteints de goitre exophthalmiquc, qu'on les a regardés comme un facteur étiologique important de cette affection. Toutefois c'est là une question en litige, et malgré l'autorité de maîtres tels que Bouillaurl (qui ne voyait dans le goitre exophthalmique qu'une forme el' anémie), cette influence pathogénique n'est nullement prouvée. Si l'on se reporte, en effet, au tableau que nous avons tracé de la maladie, on voit que bien longtemps avant toute manifestation de la névrose il existe presque toujours un état nerveux prononcé, se traduisant par des altérations du caractère, et par une impressionnabilité exagérée : or dans ces conditions rien n'est plus fréquent que de voir les fonctions utérines s'accomplir irrégulièrement, et la uutiition générale en souffrir. L'anémie, en pareil cas, paraît donc être la conséquence d'un état morbide antérieur, tout comme la perturbation menstruelle elle-même. Il est vrai que réciprOi(uement l'existence de désordres génitaux, en exagérant singulièrement la disposition aux accidents nerveux, contribue à précipiter l'apparition des phénomènes aigus de la névrose; en ce sens, il est juste d'attribuer à cette cause une valeur pathogénique réelle; mais elle n'agit
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que secondairement, et nous croyons que plus souvent elle est la conséquence de troubles nerveux préexistants, dont on méconnaissait l'existence parce qu'ils étaient trop peu accentués pour attirer l'attention.
Ce qui prouve, d'ailleurs, que les troubles utérins n'ont pas une influence pathogénique immédiate, c'est, d'une part, l'excessive fréquence des malades qui souffrent de désordres menstruels, sans que les phénomènes du goitre exophthalmique aient la moindre tendance à se manifester, et inversement, la possibilité de rencontrer les signes les plus évidents de la névrose thyro-exophthalmique chez des femmes qui continuent à être bien réglées et n'ont aucun symptôme d'affection utérine.
Les mêmes considérations sont applicables à la chlorose. Sans doute, parmi les malades atteints de goitre exophlhalmique, la plupart offrent les attributs extérieurs et les symptômes de la chlorose, mais il y a des exceptions à la règle. A côté de malades pâles, anémiques, souffrant de leucorrhée et d'aménorrhée, on en voit qui ont le teint coloré, congestif, l'apparence pléthorique, et dont le système musculaire ne laisse rien à désirer comme vigueur. A vrai dire, ces apparences peuvent être trompeuses, et ces femmes rentrent souvent dans la catégorie des chlorotiques florides dont parle Trousseau; mais à côté de ce type il y a très-certainement des malades qui ont non-seulement l'apparence, mais la réalité de la pléthore sanguine. On ne peut donc pas dire que ce soit la pauvreté du sang qui détermine en pareil cas l'excitabilité nerveuse; et c'est là un argument qui, dès 1865, avait été mis en avant avec beaucoup de raison par M. Teissi-er, pour repousser l'identité de la chlorose et de la maladie de Basedow. Ce clinicien éminent avait parfaitement vu que sur 12 malades 4 étaient fortes et vigoureuses, nullement entachées de chlorose; 5 de constitution moyenne, et 3 seulement franchement anémiques; encore ces dernières n'avaient-elles contracté leur anémie qu'au bout de plusieurs mois de maladie.
Ces réserves faites, nous acceptons parfaitement la chlorose à titre d'influence débilitante, capable d'exalter la susceptibilité nerveuse dans des proportions morbides, et pouvant dès lors favoriser l'apparition des symptômes du goitre exophthalmique. La chlorose n'agit point alors différemment des autres influences pathologiques déprimantes, telles que le rhumatisme, dont on a noté parfois la coïncidence (Habershon), ou la syphilis, qui a été signalée aussi dans les antécédents des malades (Chvostek). Il est incontestable que toutes les causes qui affaiblissent l'organisme peuvent concourir au même résultat. Ainsi s'explique l'influence défavorable que l'on a attribuée à l'accouchement et aux suites de couches (Trousseau, Fischer, Charcot), aux métrorrhagies, à la leucorihée persistante (Dobell), à la diarrhée chronique. Nous avons eu l'occasion de montrer que cette dernière est souvent déjà symptomatique de la maladie de Basedow, et qu'elle précède parfois l'apparition des palpitations, du gonflement thyroïdien et de l'exophthalmie. De même, l'onanisme, auquel Bouillaud attachait une grande importance, n'a qu'une influence indirecte, par l'épuisement du système nerveux dont cette funeste habitude devient le point de départ.
Il y a cependant, en deliors de ces circonstances banales, certaines influences qui paraissent avoir une action déterminante sur l'apparition des accidents: nous voulons parler des efforts musculaires et des exercices violents. On a constaté quelques exemples de goitre à marche aiguë qui semblent avoir succédé immédiatement à cet ordre de causes. Mackenzie a vu l'affection se déclarer après
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une marclie forcée; Walshe, après une ascension pénible en montagne ;Laycock, chez une domestique surmenée de travail. A. Wliynne Foot a fait connaître l'histoire curieuse d'un jeune homme qui, après avoir dansé toute une nuit, fut pris deux jours après de symptômes fébriles et qui, très-rapidement, présenta tous les symptômes de la maladie de Basedow. Enfin, on a vu la névrose éclater à la suite d'excès de coït, mais il est permis de se demander si à côté de l'effort musculaire il ji'y a pas bien plutôt à invoquer en pareil cas l'ébranlement du système nerveux et l'impression morale qui accompagne cet acte physiologique.
On s'est demandé s'il existait quelque affinité étiologique entre le goitre exophthalmique et le goitre endémique. C'est là une question qui a été peu étudiée, et sur laquelle les documents précis manquent. Mais nous croyons qu'il n'y a aucun rapport à établir entre ces deux maladies, de nature absolument différente. En Suisse et dans le canton de Vaud, où règne endémiquement le goUre. la névrose thyro-exophUialmique ne parait pas plus commune qu'ailleurs; d'autre paît, en Irlande, pays classique de la maladie de Basedow, les goitreux sont rares. Nous croyons donc que les cas où la névrose éclate chez des personnes antérieurement affectées d'hypertrophie thyroïdienne sont dépures coïncidences.
Nous devons rechercher maintenant, avant de quitter l'étude des causes encore bien obscures du goitre exo[)hlhalmique. quelles sont les affinités qui rattachent cette névrose aux affections constitutionnelles et diathésiques.
La scrofule, au premier abord, semble avoir quelques points de contact avec le goitre exophthalmique. Beaucoup de scrofuleux ont de l'engorgement du cou, de la tendance au goitre, fréijuemment il s'y joint des troubles viscéraux, tels que des désordres menstruels et des palpitations. On pourrait donc croire à quelque relation palhogénique entre la slrume et la maladie de Basedow. Mais en réalité il n'existe aucun rapprochement à établir entre ces deux états morbides. 11 est asst'z rare que l'on retrouve des antécédents de scrofule chez les malcdes atteints de la névrose thyro-exophthalmique. et beaucoup d'entre eux, loin de présenter les attributs du tempérament lymphatique, sont au contraire d'une excellente constitution et n'ont aucun engorgement ganglionnaire.
Il n'en est pas de même de l'arthritis. Cette influence constitutionnelle paraît se retrouver assez fréquemment dans les ascendants des malades, tantôt sous la forme de goutte, tantôt sous la forme de rhumatismes. Sur 5 malades que nous avons pu suivre et dont nous connaissons la famille, nous avons pu relever trèsmanilestement cette filiation diathésique. L'une, femme de quarante-trois ans aujourd'hui, est la fille d'un père goutteux et d'une mère atteinte d'eczéma; elle a deux sœurs, dont l'ainée est rhumatisante, la seconde a eu des accès d'asthme et des coliques hépatiques; elle-même, avant d'être atteinte d'exophthalmie et de palpitations, a eu (réiiuemment de l'arthrite rhumatismale et même de l'endocardite. Dans cette famille, l'influence de l'arthritisme n'est point douteuse. Chez la seconde malade, femme de cinquante-deux ans, il n'y a point eu d'antécédents rhumatismaux personnels, mais le grand-père maternel était goutteux, et la mère avait eu des douleurs de jointures avec déformations des doigts. Dumont {Dissert, inang., Berlin, 1865] a publié une observation où cette filiation diathésique existait également.
Ce qui vient à l'appui de cette manière de voir, c'est que l'on rencontre de temps en temps le goitre exophthalmique associé à certains états morbides qui relèvent d'ordinaire de la goutte, ou plus généralement de l'arthritis. Ainsi
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chacun sait l'affinité étroite'qui relie la chorée avecje rliumalisme : or M. Gagnon a fait connaître l'histoire d'une jeune fille de douze ans qui, en 1872, présenta tons les signes du goitre exophtlialmique et qui, deux ans plus lard, lut atteinte de chorée (ylssoc. franc, pour V avancement des sciences, p. 880, 1876). ■
Cette coïncidence paraît être du reste assez exceptionnelle. Une complication qui l'est moins et qui, comme on le sait également, est souvent d'origine arthritique. Je diabète, a été signalée plusieurs lois chez des malades en même temps que le goître exophtlialmique. Lauder Bruuton (S'am^/>ar</i. Hosp. Rrp., X, p. 253) et Wilks {the Lancet, p. 571, 1875) en ont fait connaître des exemples.
Quant aux autres névroses, leurs affinités avec la maladie de Basedow n'est pas niable. Nous avons déjà vu, en parlant des troubles psychiques de celte affection, que la manie, l'aliénation mentale, étaient assez communément rencontrées, soit comme phénomènes concomitants, soit comme antécédents chez les malades. Il en est de même de l'épilepsie, qui a été signalée dans de nombreuses observations et qui ne se rattache pas seulement à la période d'état de la maladie, à litre d'accidents convulsifs passagers, mais présente bien les caractères du mal comitial essentiel (faits de Gildemcester, Allg. Wien. med. Ztung, sept. 1863; de Finck, Wurtemberg med. Corr.-Blatt., n" 20, 1866; de Delasiauve, Soc. méd. des hôp., XI, 1874, p. 282).
En résumé, ce qui ressort de cette étude étiologique, c'est que, comme les autres névroses, le goître exophthalmique dépend surtout de causes morales, et que les influences psychiques ont sur sa production une importance prépondérante. Si les fatigues, les excès, les maladies débilitantes, paraissent agir sur le développement des accidents, cette action est d'ordre tout à fait secondaire. Mais, quelle que soit la cause déterminante, elle ne peut s'exercer que si le terrain nerveux est préparé, et c'est ce nervosisme antérieur qui constitue en réalité la cause première de laquelle dérivent toutes les autres. Or, sans oser affirmer une question encore à l'étude, il semble que fréquemment ce soit dans les familles où la goutte ou l'arlhritis est héréditaire que l'on voit" apparaître la névrose thyro-exophthalmique. Par ce côté, elle se rattache aux influences diathésiques obscures, mais cliniquement prouvées, qui gouvernent la plupart des autres névroses.
Anatomie pathologique. Nous avons laissé de côté jusqu'à présent l'étude de l'anatomie pathologique de la maladie de Basedow, parce qu'elle est moins connue que celle des symptômes, et aussi parce qu'elle nous servira de trait d'union tout naturel pour aborder l'examen de la nature de l'affection et la physiologie pathologique des accidents.
Les lésions anatomiques du goître exophthalmique, en effet, sont loin d'être constantes et par cela même caractéristiques. Si l'on se bornait à enregistrer toutes les altérations qui ont été rencontrées à l'aulopsie des malades, sans doute la liste pourrait être longue; mais cette richesse apparente n'aboutirait qu'à une confusion réelle. 11 faut en effet distinguer, parmi les résultats de l'autopsie, ceux qui sont de pures coïncidences, et ceux qui dépendent véritablement de la maladie ; encore, parmi ces dernières lésions, en est-il quelques-unes qui semblent être la conséquence des fluxions congestives viscérales et qui, par elle„mêmes,ne donnent nullement la clef des symptômes cliniques.
Tout d'abord, un point sur lequel on ne saurait trop insister, c'est que dans beaucoup d'autopsies, même relativement récentes, on n'a trouvé aucune lésion
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notable à laquelle on pût rallacher la mort. Tout dernièrement encore, notre collègue et ami M. Henri Barlli nous confiait l'observation d'un malade atteint de goitre exoplitlialmique compliqué d'accidents viscéraux qui à l'autopsie ne présenta pas d'autre lésion qu'une néphrite évidemment accidentelle, en rapport avec une rétention d'urine constatée pendant la vie. L'examen le plus approfondi des nerfs, de la moelle et du grand sympathique, pratiqué par M. Déjerine, ne révéla aucune altération appréciable.
Il peut donc y avoir des cas où les symptômes de la maladie de Graves soient très-accentués et indiscutables, sans que l'examen cadavérique vienne fournir l'explication des phénomènes cliniques. Sous ce riipport, la névrose thyro-exoplithalmique se comporte absolument comme l'épilepsie, la chorée, l'hystérie et toutes les grandes névroses qui ne donnent lieu, chacun le sait, à aucune lésion. Cette considération ne doit jamais être perdue de vue, pour l'appréciation de la valeur des altérations trouvées aux autopsies.
Cl la dit, quelle est la raison aiialomique des trois symptômes primordiaux de l'affection, l'exopbthalmie, la tuméfaction thyroïdienne et les troubles cardiaques? Ici commencent à se montrer des divergences véritablement faites pour étonner.
11 semblerait que, dans des cas où les malades ont les globes oculaires assez proéminents pour faire craindre leur luxation, on dût trouver soit dans l'œil, soit dans l'orbite, des désordres appréciables. Il n'en est rien, et bien souvent les autopsies ont été absolument négatives (Trousseau, Paul). D'autres fois, on a signalé dans l'œil et dans le tissu cellulaire de l'orbite des modifications qui n'ont pas toutes la même valeur.
Ainsi, sans croire, comme Stokes le supposait, que l'exoplitlialmie soit due à une augmentation des diamètres du globe de lœil, on a signalé quelques faits où cet organe a paru réellement augmenté dans ses dimensions. Dans un cas, Neumann a cru le démontrer par des mensurations exactes ; mais d'autres observateurs, tels que Paul et de Graefe, ont répété ces mensurations sans trouver de modification évidente. Cette lésion est donc exceptionnelle, si même elle existe, et elle ne saurait expliquer l'exopbthalmie. De même, on a rencontré des extravasattions sanguines dans la rétine, ainsi qu'un état congestif de la choro'ide, on a sii,'nalé même parfois de l'atrophie de l'œil, à la suite d'une véritable panophtlialmie ; mais, comme nous l'avons vu déjà en décrivant les symptômes oculaires, ce sont là des exceptions qui ne donnent nullement la clef des troubles fonctionnels normaux de la maladie.
Les altérations du tissu conjonctif rétrobuîbaire ne sont pas plus démonstratives. On a pensé trouver la raison de l'exophthalmie dans l'abondance du coussinet adipeux qui tapisse le fond de la cavité orbitaire (Trousseau, Kœben, Richet, llowse) ; mais cette opinion, eût-elle un côté vrai, n'est pas applicable à la généralité des cas. D'une part, en effet, l'altération en question manque souvent ; d'auti'e part, l'accunmlation de la graisse dans l'orbite se rencontre dans bien des affections différentes qui ne s'accompagnent point d'exophthalmie, et tient souvent à une disposition anatomique individuelle. Ce qui paraît avoir plus de Yaleur, c'est une congestion vasculaire dont les traces sont fréquemment appréciables, soit dans les veines de l'orbite, soit dans le réseau des vaisseaux de l'œil lui-même. Déjà depuis longtemps Piorry (Diec. Acad. niéd., 18G0) a soutenu que l'exopbthalmie était due à une stase veineuse rétro-oculaire. Celte vue de l'esprit a été vérifiée dans plusieurs occasions par MM. Hervieux, Fano,
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en France ; à l'étranger, par von Graefe et Mackenzie. La dilatation Tasculaire des veines de l'orbite s'étend de même aux vaisseaux des muscles de l'œil, qui ont été trouvés turgescents et augmentés de calibre. De là peut-être une certaine gêne dans la fonction de ces muscles, comme l'a indiqué M. Hervieux, et une sorte de contracture du muscle orbitaire de MuUer, invoquée par M. Aran pour expliquer la propulsion de l'œil en avant.
Aujourd'liui, une opinion mixte tend à s'établir sur ce point d'anafomie pathologique. Il est admis que presque toujours on constate un degré de congestion plus ou moins appréciable du fond de l'orbite, et que la distension de tout le système des vaisseaux rétrobulbaires s'accompagnant d'une sorte d'exsudation séreuse devient la cause directe de l'exophlbalmie. 11 est facile de se rendre compte, en effet, que ces phénomènes de turgescence vasculaire, si spontanés et si mobiles, susceptibles de naître et de s'accroître en quelques heures, ne se retrouvent pas à l'autopsie : ils disparaissent avec la fluxion qui leur a donné naissance, tout comme l'angiome caverneux, qui sur le vivant était animé de battements expansifs, et ne laisse plus voir après son ablation qu'une charpente iibreuse et des vaisseaux dilatés, mais vides de sang.
A la longue, cependant, cet état congestif permanent du fond de l'orbite peut déterminer des altérations dégénératives. Recklinghausen et Neumann ont vu les muscles de l'œil atteints d'un certain degré de dégénérescence graisseuse ; l'artère ophthalmique également a été trouvée stéatosée. Mais ces altérations anatomiques. tout comme celles du lond de l'œil, sont exceptionnelles.
Les mêmes considérations s'appliquent au corps thyroïde, dont les diverses altérations n'ont évidemment pas une signification comparable. En effet, on a rencontré à peu près toutes les variétés possibles de goître, depuis la simple turgescence veineuse de l'organe jusqu'aux dégénérescences kystiques et gélatiniformes, jusqu'à la présence d'hydatides (?) dans la glande thyroïde (Basedow). Évidemment il n'y a nulle parité entre ces lésions, et par cela seul qu'elles sont aussi disparates, elles cessent de présenter une valeur réelle.
Toutefois, en éliminant certaines autopsies trop anciennes, ou d'autres faits douteux, il est possible de se faire une opinion à peu près exacte de l'état du corps thyroïde dans le goître exophthalmique. Ce qui domine, c'est l'hyperémie vasculaire, qui transforme la glande en une sorte de tissu spongieux analogue à du tissu érectile. Cette comparaison avait été déjà faite par Graves, qui avait reconnu que les artères étaient dilatées et sinueuses, comme dans les anévrvsmes cirsoides. Les veines, elles aussi, participent au développement anormal de tout le système vasculaire et sont manifestement distendues, apparence évidente même sur le vivant, ainsi que nous l'avons vu. Histologiquement, ces veines se sont pour ainsi dire artérialisées. leurs parois sont épaissies, leur calibre est agrandi, la tunique musculaire semble hypertrophiée, en un mot, leur structure se rapproche sensiblement de celle des artères. Toutefois, de même qu'à la loniïue les vaisseaux de l'œil et de l'orbite deviennent le siège de lésions dégénératives, de même ceux du corps thyroïde éprouvent des altérations similaires. On a noté assez fréquemment l'état athéromateux des parois artérielles, les thromboses, les varices ampuUaires des veines, parfois leur oblitération par un caillot fibrineux ou leur transformation en un cordon sclérosé.
Quant au parenchyme glandulaire proprement dit, il peut être le siège de lésions variables, qui tantôt sont l'expression d'une hyperémie habituelle, tantôt traduisent une inflammation véritable. A l'œil nu, il apparaît sous la forme
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d'une pulpe rongeàtre, de couleur lie de vin, gorgée de suc ; d'autres ibis on y trouve des vacuoles, de petits kystes gc'latineux, qui indiquent la transformation colloïde d'un certain nombre de vésicules. Ilistologiquement, on possède peu de descriptions détaillées des lésions, cependant les quelques relations qui ont été publiées, celles de Shingleton Sniitli, par exemple (Medic. Tintes and Gaz., p. 647, juin 1878), montrent que les modifications de structure de la glande ne sont pas très-considérables. Les vésicules ont conservé leur forme et leur volume, la coucbe de cellules épitliéliales est intacte, sans dégénérescence colloïde bien manifeste ; mais on constate parfois une prolifération de ces éléments épithéliaux. Dans le fait i!c Smilli, les vésicules étaient oblitérées par des espèces de villosités formées d'amas épilliéliaux, au-dessous desquelles pénétraient des anses vasculaircs fort riches.
D'autres fois, à cette sorte d'hyperplasie du parenchyme vient s'ajouter une véritable sclérose partielle. Sous l'influence des congestions répétées dont la glande est le siège, sa charpente lihreuse se développe et devient prédominante : le goitre est alors induré et comme cinhotique (faits de Traube, de Recklinghausen). C'est cette lésion qui persiste souvent après la guérison complète de la maladie de Basedow, et qui laisse au devant du cou une tumeur, en général peu vollirninciise, mais définitive. Cetle forme de goitre scléreux ne se voit guère que dans les cas où la névrose a duré fort longtemps et oii les accidents, d'abord purement congestifs, se sont transformés à la longue en une irritation permanente (Trousseau). On comprend que dans un corps thyroïde ainsi altéré puissent se développer ultérieurement quelques-unes des lésions régressives si fréquentes dans le goitre endémi(|uc, telles que, par exemple, la dégénération colloïde de l'épitliélium (Kœben, Bange), l'existence de foyers hémorrhagiques interstitiels (Withuisen, Naumann), de kystes (Marsh). Tous ces désordres sont secondaires et n'ont trait qu'indirectement à la maladie de Basedow.
A côté de ces lésions du corps thyroïde nous croyons devoir signaler une aUérationdu thymusqu'i a été notée dans quelques autopsies et qui se rapproche beaucoup des précédentes. Goodhart a publié le lait intéressant d'une jeune femme de dix-neuf ans atieinte des symptômes de la maladie de Basedow et notamment d'une exophthalmie excessive. A l'autopsie, le médiastin fut trouvé presque entièrement comblé par le dévelop[»emeiit inusité du thymus, lequel se montra sous l'aspect d'un corps spongieux, brunâtre, très-vascularisé: les ganglions cervicaux et péritrachéaux étaient également le siège d'une hyperplasie considérable {Transact. of the Path. Soc, XXV, p. 240, 1874, et Brit. Med. Joum., p. GG5, déc. 1875). L'analogie de structure du corps thyroïde et du thymus, tons deux organes vasculaires et appareils lymphoïdes, se complète par l'analogie de lésions : ici encore c'est l'hyperémie qui prédomine.
De même que les altérations du corps thyroïde, celles du cœur sont extrêmement variables. Dans un certain nombre de cas, il est impossible de constater aucune trace de dilatation ni d'hypertrophie de ce viscère ; d'autres fois, au contraire, on a signalé des modifications de structure considérables. Ainsi Marsh et Smith ont vu les cavités des ventricules, et surtout celles des oreillettes, dilatées outre mesure; d'après Stokes, cette ectasie de l'organe serait même la règle. D'autres lois, à la dilatation vient s'ajouter l'hypertrophie des parois ventriculaires, et dans certains cas (fait de Greenmayer : Philadelphia Med. and Surg Rep., mai 1871) lecoeur, très-volumineux, présente de l'épaississement et de l'incrustation calcaire de la valvule mitrale.
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Il y a donc, sous le rapport des le'sions cardiaques, deux catégories de cas degoitre exoplithalmique : les uns caractérisés exclusivement par les troubles fonctionnels du cœur, et n'entraînant pas d'altviation? organiques persistantes; les autres compliqués de dilatation ou d'hypertrophie véritable ainsi que de dégénérescence valvulaire. En réalité, la distinction cHnique entre ces deux états pathologiques n'est pas toujours facile à établir, car dans les paroxysmes de Ift maladie de Basedow on voit se produire d'une façon aiguë tous les signes de l'asystolie cardiaque et de la dilatation du cœur. 11 est malaisé en pareil cas de dire si le cœur doit sa malité exagérée à une simple distension de ses cavités, ou à une hypertrophie réelle de ses parois musculaires. Par ce côté, les altérations du cœur se rapprochent de celles que nous avons étudiées pour la glande thyroïdienne et pour la cavité orbitaire. Ici encore le processus initial est une fluxion congestive, une hyperémie de l'organe qui se trouve distendu par une quantité de sang insolite. La lésion peut se borner là, et disparaître sans laisser de traces : mais la répétition de l'afflux sanguin amène à la longue une dilatation habituelle des cavités cardiaques, surtout là où la paroi musculaire est moins résistante, c'est-à-dire aux oreillettes. Plus tard, ce qui n'était d'abord qu'une congestion peut dégénérer en une phlegmasie véritable, et c'est ainsi, croyons-nous, que l'on est en mesure d'expliquer ces lésions d'endocardite chronique que l'on rencontre aux autopsies, chez des malades qui n'ont jamais souffert de rhumatismes, mais qui pendant plusieurs années ont présenté les symptômes de 1» maladie de Basedow.
Les altérations organiques correspondantes aux troubles viscéraux sont encore moins connues peut-être que celles relatives à la triade symptomatique fondamentale de la maladie, et c'est à peine si nous possédons quelques données vagues sur leur existence. La seule indication qui paraisse avoir quelque valeur est celle qui a trait aux désordres intestinaux caractérisés peiulant la vie par la diarrhée lientérique. Dans plusieurs autopsies nous trouvons mentionnées expressément des altérations de l'intestin grêle indiquant non-seulement l'iiyperémie, mais une véritable inflammation de la muqueuse. Ainsi, dans une observation de Howse [Path. Soc. ofLond., avril 1877) il s'agissait d'une malade qui depuis deux mois souffrait d'une diarrhée profuse. L'autopsie lit voir l'intestin rouge, vascularisé, la muqueuse injectée et gonflée, avec pigmentation des follicules clos et ecchymoses capillaires au niveau des plaques de Peyer, c'est-à-dire les lésions d'une véritable entérite catarrhale.
Quant aux altérations du foie qui correspondent à l'ictère, et à celles du rein qui se traduisent pendant la vie par l'albuminurie, nous avons vu qu'elles sont mal connues et que la raison anatomique de ces troubles fonctionnels n'est pas toujours justifiée. 11 faut en effet n'accepter qu'avec beaucoup de réserve certaines autopsies oîi se trouvent mentionnées des lésions viscérales multiples et profondes. Ainsi, dans une observation célèbre de Trousseau et de Peter {Cliniq. medic, "5" édit., p. 562) il est indiqué que le foie présentait l'apparence et la couleur de la cirrhose, avec épaississement de la capsule de Glisson et hypcrplasie de la trame conjonctive interstitielle; pareille lésion existait au niveau des reins, lesquels étaient petits, granuleux à la coupe, offrant, en un mot, le caractère de la néphrite interstitielle. Or il n'est pas probable que ces modifications du foie et des reins fussent directement la conséquence de la maladie de Basedow à laquelle avait succombé la malade, et il est au contraire vraisemblable qu'elles préexistaient à la névrose. Le fait est que
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dans la grande majorité des cas l'anatomie pathologique est muette pour expliquer les complications survenues pendant la vie.
En résumé, si l'on se borne à l'examen strict des principaux organes qui sont le siège des symptômes capitaux du goitre exophlhalmique, ou arrive à la conclusion que les altérations anatomiques constatées sont toutes d'ordre secondaire et incapables d'expliquer par elles-mêmes la filiation des accidents. La plupart du temps, qu'il s'agisse de l'œil, du cœur, de la glande thyroïde ou des intestins, les seules traces appréciables de la maladie consistent dans des congestions plus ou moins intenses, lesquelles ne diffèrent en rien de celles que l'on observe dans une foule de maladies, et constituent une altération banale. Parfois, à ces lésions congestives se joignent des modifications irritatives et inllammatoires, mais celles-ci sont loin d'être constantes, et le seraient-elles, qu'elles n'expliqueraient nullement les symptômes observés.
Il faut donc s'adresser plus loin, et rechercher l'état du svstème nerveux, point de départ commun de la plupart des phénomènes fluxionnaires.
C'est en elfet dans le grand synqxilliique qu'un certain nombre de médecins ont cru devoir placer l'origine des troubles vasculaires et nerveux delà maladie de Graves, et quelques autopsies positives ont prêté un certain appui à cette manière de voir.
Le premier lait dans lequel on ait signalé une altération du sympathique est celui de Recklinghausen, qui sur un malade de Traube trouva le tronc du nerf en voie d'atrophie {Deutsche Kiùiik, 1865). Peu après Biermer (communication à Eulenburg et Guttmann, in Pathol.des Sijmpathicus) rencontra la même lésion. L'année suivante (lS6i), Trousseau fit connaître (^rtî. hebd.. 1864, et CUn.méd., If, p. 565) un cas remarquable, dans lequel l'autopsie pratiquée par MM. Lancereaux et Peter révéla des altérations non plus du tronc nerveux, mais des ganglions cervicaux du sympathique. « Les ganglions supérieurs et les moyens, ditil, étaient normaux d'aspect et de grosseur. Il n'en était plus de même du ganglion cervical inférieur, surtout du côté droit. Non-seulement il était plus gros qu'à l'état normal, mais encore beaucoup plus rouge et plus richeinent vascularisé. Au microscope, on trouva de nombreux vaisseaux dans son parenchyme, un abondant feutrage de tissu conjonctif au milieu des fibres duquel se voyaient des noyaux et des cellules fusiformes. Les cellules ganglionnaires étaient très-petites, rares, mûriformes, beaucoup réduites à de simples granulations, les tubes nerveux peu nombreux et comme étranglés au milieu du tissu. )) En un mot, il y avait de la sclérose du ganglion avec atrophie des éléments nerveux.
Quelques observations sont venues depuis confirmer, avec peu de vai'iantes, ces premiers résullats. Comme Recklinghausen, Geigel a vu les deux sympathiques cervicaux entourés d'une gaîne épaisse cellulo-adipeuse et partiellement atrophiés [Wûrtzb. med. Zeitschr., 1866). Yirchow y a constaté des lésions de la névrite interstitielle {Die krankhaft. GescluciUste. Berlin, 1867). D'autre part, Reith, Archibald et Beveiidge {Med. Tbne^ and Gaz., 1865), ont retrouvé au niveau des ganglions sympathiques inférieurs et moyen des altérations assez analogues à celles décrites par Lancereaux ; il existait une tuméfaction avec induration de ces masses nerveuses qui ressemblaient en apparence à des ganglions lymphatiques tuberculeux. Cette dégénérescence se retrouvait sur les rameaux du sympathique cervical, et notamment sur les filets nerveux accompagnant les artères thyroïdiennes et la vertébrale. De mèmej Mac Donnell et Moore {Dublin
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Quarl. Journ. of Mecl. Se, 1865) ont vu le ganglion cervical inférieur remplacé par une sorte d'infiltration lipomateuse. W. Pepper (de New- York) a rencontré, outre cette moditication des ganglions cervicaux du grand sympathique, une altération du plexus nerveux cardiaque, lequel paraissait injecté et sur quelques points devenu fibreux. Enfin, dans le cas très-complet publié récemment par Shingleton Smith {Med. Times cmd Gaz., p. 647, juin 1878), les ganglions étaient normaux en apparence, mais en réalité fort malades. Il n'existait à l'œil nu aucune lésion vasculaire, point de prolifération conjonctive, ni d'hypeiplasie de la capsule d'enveloppe. Mais au microscope les cellules nerveuses étaient granuleuses, atrophiées plus ou moins complètement, et entourées d'un espace vide en dehors duquel on distinguait nettement une capsule cellulaire remplie de noyaux. Un certain nombre de cellules nerveuses contenaient des gouttelettes graisseuses. En résumé, dans foules ces autopsies positives, on a signalé deux ordres de lésions, les unes portant sur le tronc même du sympathique, les autres sur les ganglions cervicaux, de préférence sur les ganglions moyens et inférieurs. Au fond, elles consistent essentiellement dans l'atrophie des cellules nerveuses, tantôt simple, tantôt accompagnée de prolifération périphérique conjonctive ou interstitielle.
Assurément, ces résultats anatomiques sont loin d'être sans valeur, et la concordance remarquable qui existe entre les différentes observations doit être prise en très-grande considération. Il nous semble acquis, en effet, que dans une certaine catégorie de cas de goitre exopbthalmique le grand sympathique est le siège non-seulement de troubles fonctionnels, mais de modifications anatomiq-ucs véritables. Toutefois doit on considérer ces altérations comme la lésion fondamentale, essentielle, de la maladie de Graves? ]\ous ne le croyons pas. 11 existe en effet un certain nombre de faits, étudiés récemment, avec tous les moyens d'investigation dont dispose la technique moderne, et dans lesquels on n'a pu découvrir aucune altération du grand sympathique. Dans le cas de Paul, publié en 1865 [Berl.klin. Woch., 1865), dans celui de Fournier et d'Ollivier, qui date de 1868 et qui a été étudié microscopiquement par Ranvier ; dans ceux de liabejac (Thèse 1869) et de Wilks (Guy's IIosp Rep., XV, p. 17, 1870;; dans celui d'Henri Barth, où l'examen du sympathique et des pneumogastriques a été pratiqué par Déjerine, nerfs et ganglions ont été trouvés dans un état d'intégrité absolue. On doit donc eu conclure que, si les lésions du sympathique jouent un rôle dans les symptômes de la maladie, ce qui ne paraît point douteux, elles ne sont pas cependant indispensables.
Ces considérations font tout naturellement penser aux centres nerveux supérieurs, moelle, bulbe et encéphale, qui régissent l'appareil nerveux périphérique et notamment les nerfs viscéraux. Là réside peut-être en effet la lésion initiale de la maladie de Basedow, mais il faut bien avouer que jusqu'à présent les investigations tentées dans cette direction sont trop peu nombreuses et trop peu comparables pour autoriser une conclusion absolue.
Pour ce qui est des lésions encéphaliques, elles paraissent ne se rencontrer qu'à titre de simples coïncidences. C'est ainsi que Praël a signalé un ramollissement de la base de l'encéphale, s'étendant depuis les lobes antérieurs jusqu'au cervelet, mais il existait une oblitération artérielle, suite d'une embolie d'origine cardiaque : c'est donc une altération accidentelle. De même, la malade de Trousseau et de Peter, qui avait succombé à la suite de convulsions, présentait une hémorrhagie méningée, lésion plutôt en rapport avec la néphrite interstitielle dont
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elle était atteinte qu'avec le goitre exophthalmique. Ces autopsies n'ont donc aucune valeur.
L'état de la moelle, dans les rares occasions où elle a été examinée, ne fournit pas non plus des résultats bien probants, quoiqu'on y ait signalé des lésions variées. Ainsi Vircliow rapporte avoir observé une fois l'obstruction du canal de l'épendyme avec lliyperplasie de la névroglie et la dégénérescence granuleuse des vaisseaux spinaux; dans le cas de Geigel, la partie supérieure de la moelle était sclérosée en même temps que le sympathique était entouré d'une sorte de coque fibreuse. Toutes ces lésions monlreut que peut-être la moelle cervicale est plus souvent qu'on ne le pense le point de départ de la maladie.
Une observation récemment publiée par Cheadle [Saint-George s Hosp. Reports^ IX, p. 797, 1878) jette un certain jour sur les altérations spino-bulbaires qui peuvent se rencontrer dans le goîlre exopbthalmique. Il s'agit d'une femme qui, atteinte depuis plusieurs années de la maladie, succomba dans un état cachectique, après avoir présenté une série de troubles viscéraux des plus graves. L'autopsie fut absolument muette quant aux lésions macroscopiques : le cœur, le foie, les reins, les intestins, furent trouvés dans un état d'intégrité parfaite. La moelle, le sympathique et le pneumogastrique ne présentaient aucune modiiication apparente; mais après durcissement dans le bichromate d'ammoniaque la moelle et le bulbe furent trouvés altérés. « Dans la portion supérieure du bulbe, au voisiuige de la protubérance, les cellules étaient claires et à contours nets. Au-dessous du plancher ventriculaire, vers le point d'émergence du nerf facial, quelques cellules paraissaient atrophiées. La modification la plus frappante était la dilatation considérable des vaisseaux, qui offraient le double de diamètre des capillaires normaux du bulbe. 11 en était de même dans la région correspondante à l'origine du nerf pneumogastrique : sur tous ces points se voyait une hyperémie extrême, sans atrophie ni lésions cellulaires. Les mêmes modifications vasculaires existaient dans la moelle cervicale et dans la moelle dorsale. L'examen des ganglions du grand sympathique ne fit découvrir aucune altération appréciable. »
Cette observation de Cheadle offre un grand intérêt, en ce qu'elle montre un cas type de goitre exophthalmique, lequel, api es un examen approfondi, ne laisse reconnaître aucune altération d'organes après la mort, sauf cette vascularisation exagérée du bulbe et de la moelle cervicale. 11 est permis de supposer que dans un certain nombre de cas d'autopsies en apparence négatives des modifications circulatoires du même ordre existent dans la moelle allongée, et nous verrons, en discutant la nature et la pathogénie de l'affection, quel parti on peut tirer de la notion de ce fait pour l'interprétation des principaux phénomènes cliniques.
Pronostic. Si l'on se reporte à ce que nous avons dit des symptômes de la maladie, de sa marche éminemment variable, des rémissions souvent fort longues qui se produisent dans son évolution, comme aussi des rechutes qui peuvent l'aggraver inopinément, on reconnaîtra qu'il est fort difficile de porter un pronostic raisonné sur l'issue de cette affection. Une névrose qui se complique si fréquemment de troubles de nutrition profonds, de vomissements, de diarrhée, d'ictère, et qui finit presque toujours par déterminer un état cachectique, est bien évidemment une maladie sérieuse; mais il est presque impossible de dire, même dans les cas en apparence les plus graves, de quelle façon et dans quelle limite de temps évolueront les accidents. Si la mortalité totale, évaluée d'après la statistique, paraît être de 1/5 environ des cas observés (Charcot, Jaccoud), il ne faut
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pas oublier que la maladie est susceptible de durer plusieurs années, et quelquefois même de disparaître à tout jamais, alors que la sévérité des symptômes eût fait augurer une terminaison fatale à courte échéance. D'après Hammond, les chances de guérison, pour les malades, seraient plus considérables que ne 1 indique la statistique, parce que nombre de faits qui n'offrent pas de côtés nouveaux passent inaperçus et non publiés, tandis que la plupart des cas qui se terminent par la mort sont signalés précisément en raison de leur rareté. Sur les onze malades observés par l'auteur américain, quatre furent guéris d'une manière permanente et six autres plus ou moins complètement améliorés : c'est donc une proportion de guérisons relativement très-favorable. Au contraire Bellingham, cité par Friedreich, a vu, sur 22 cas, la mort survenir quatre fois, ce qui rentre à peu près dans les chiffres de ia mortalité générale fournis par M. Charcot.
Evidemment, tous les cas de goitre exoplithalmique ne sont pas comparables. Les uns, comme nous l'avons vu, se bornent à des troubles purement fonctionnels ; les autres se compliquent d'accidents cardiaques et de désordres viscéraux. La gravité de l'affection, est-il besoin de le dire? est bien plus considérable quand la névrose se double d'une maladie du cœur. Tous les symptômes qui portent directement atteinte à la nutrition générale, tels que la diarrhée, l'ictère, les vomissements incoercibles, sont autant de conditions lâcheuses qui assombrissent encore le pronostic. Enfin, s'il faut en croire de Graefe, le sexe des malades ne sei'ait pas chose indifférente, et le goitre exophlhalmique qui se déclare chez l'homme aurait plus de gravité que chez la femme. C'est là une assertion que nous ne sommes pas en mesure de contrôler.
Ainsi, en ne tenant compte que des accidents de la névrose à la période d'état, il est malaisé de porter un pronostic. Il l'est plus encore de dire dans quelle mesure la maladie laissera des suites. 11 faut bien savoir, en effet, et nous ne saurions trop revenir sur ce point qui est capital dans l'histoire du goitre exoplithalmique, la maladie n'est pas tout entière dans les palpitations et dans l'exoplithalmie : elle est surtout dans cette excitabilité nerveuse singulière, qui se traduit par des aberrations de caractère, de l'insociabililé, de l'hyperesthésie, et par une série de troubles nerveux bizarres. Or, il arrive trop souvent qu'après la disparition des accidents aigus cardio-vasculaires ces troubles intellectuels, cette sorte de vésanie, persistent, au grand détriment des malades et de leur entourage. M. le professeur Hardy nous a communiqué l'histoire d'une de ses malades qui, guérie du goitre et de l'cxophlbalmie, est restée maniaque, avec des alternatives de mélancolie, et a dii être placée dans une maison de santé. La malade de Geigel finit de même. Sans être aussi accentués, ces phénomènes psychiques survivent d'habitude aux paroxysmes aigus de la névrose, et les malades passent leur vie dans une instabilité intellectuelle et morale qui fait leur malheur ainsi que celui de leur famille. Ce sont là des considérations qu'il ne faut pas oublier, car il est impossible, à priori, d'affirmer que la malade sera à l'abri de toute complication de ce genre.
Il faut également songer à la possibilité du développement d'une affection organique du cœur favorisée par l'existence d'un goitre exopbthalmique antérieur. Nous avons vu un cas de ce genre. Un homme robusts est atteint en 18G9 d'une maladie de Basedow fort sévère qui dure près de deux ans, sans laisser en apparence d'autre trace qu'une légère tendance à l'oppression, et une instabilité de caractère qu'on ne lui connaissait pas auparavant. En 1876. sans retour de l'exophthalmie ni du goitre, il est repris de palpitations, et l'on assiste graduelle-
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ment au développement d'une affection organique du cœur qui l'enlève en 1879. Il est vraisemblable de supposer que chez ce malade la maladie de Basedow n'est pas sans avoir exercé une fâcheuse influence sur le fonctionnement du cœur, et qu'elle l'a prédisposé à devenir le siège de lésions organiques incurables.
Traitemeîst. La thérapeutique de la maladie de Basedow est un des points les plus controversés de son histoire, et la ligne de conduite que doit suivre le médecin dans cette affection est difficile à déterminer avec quelque précision, en présence des opinions divergentes émises par les auteurs.
Tout d'abord, l'idée qui se présenta la première à l'esprit fut d'appliquer à cette maladie le traitement qui réussissait journellement dans les cas de goitre simple, c'est-à-dire la médication iodée. Stokes paraît être le premier qui ait préconisé l'emploi de l'iode à l'intérieur, soit sous la forme de teinture, soit sous la forme d'iodure de potassium. Il conseillait cette médication, jointe à un régime débilitant, comme utile pour faire tomber l'excitation cardio-vasculaire, et il parait s'être loué de l'emploi de ce traitement chez quelques malades. Mais depuis la plupart des médecins ont reconnu à l'iode d'assez graves inconvénients. Trousseau en repousse l'emploi d'une façon presque formelle. D'après lui, le traitement iodé, loin d'amener jme sédation des symptômes circulatoires, les exaspère sensiblement, et si quelquefois, sous son influence, on voit diminuer la tumeur thyroïdienne, c'est au détriment de la santé générale qui s'altère et des forces qui fléchissent rapidement. On voit souvent, dit-il, même avec de petites doses d'iodure de potassium (30 à 50 centigrammes par jour), l'affaiblissement, l'émacialion, s'accuser au point que la marche devient difficile, en même temps que persistent les palpitations et l'excitation du système vasculaire.
Ces conclusions sont-elles absolument justes ; et, de ce que l'iode dans certains cas est manifestement inefficace, est-on en droit de dire qu'il est nuisible? C'est là une question qu'il nous paraît difficile de trancher. Il existe en effet des observations contradictoires, dans lesquelles l'iodure de potassium a été non-seulement toléré sans inconvénient, mais s'est montré incontestablement utile. Trousseau rapporte dans sa clinique, à titre de cas exceptionnel, le fait d'une dame atteinte de goitre exophthalmique à marche aiguë, lequel fut subitement amélioré à la suite d'un traitement par l'iodure de potassium absorbé à la dose quotidienne d'un gramme, et associé au fer. Une autre fois, le résultat fut encore plus net, et c'est encore Trousseau qui le raconte. « Ayant à soigner une dame atteinte de maladie de Graves à forme subaiguë, dit-il, j'écrivis une consultation dans laquelle je conseillais l'hydrothérapie : je voulais en même temps faire prendre de la teinture de digitale, mais, préoccupé du danger de donner de l'iode, le nom de ce médicament vint sous ma plumo et la malade, pendant quinze jours, prit de 15 à 20 gouttes de teinture d'iode chaque jour. Elle me revint; le pouls de 140 à 150 par minute ne battait plus que 90 fois. Je m'aperçus de mon erreur, je remplaçai la teinture d'iode par la teinture de digitale, et quinze jours plus tard je trouvai de nouveau le pouls à 150. Je m'empressai alors de redonner la teinture d'iode. » Ce fait seul suffirait pour montrer qu'il ne faut pas exclure absolument l'iode de la thérapeutique du goitre exophthalmique, mais ce n'est pas là un exemple isolé. Gros a cité un cas de guérison obtenu par ce moyen ; Hawkes a vu également la teinture d'iode, appliquée sur le goitre et prise à l'intérieur, guérir une jeune fille de seize ans, atteinte de tous les symptômes de la maladie {the Lancet, août 1861). On ne saurait donc être exclusif, ni proscrire définitivement un remède en tant d'autres circonstances si actif :
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seulement, ce qu'il faut bien savoir, c'est que nombre de malades ne le supportent pas et que, loin de calmer l'excitation nerveuse, il l'exagère; les troubles cérébraux particulièrement éprouvent souvent une recrudescence manifeste du fait de la médication iodée. C'est assez pour en restreindre considérablement l'emploi, et pour s'adresser de préférence à d'autres médicaments.
Afin d'utiliser les effets altérants de l'iode, sans provoquer son action excitante, quelques médecins ont pensé qu'associé au bromure de potassium il pourrait être mieux supporté, et dans quelques cas, en effet, cette idée théorique a été justifiée; en Angleterre notamment, cette alliance du brome et de l'iode est fréquente, et nous avons vu plusieurs fois M. le professeur Gubler la préconiser dans son service. Une observation de Guptill [Americ. Journ. of Medic, janv. 1874) concerne un cas de guérison du goUre exopbthalmique obtenue par un mélange d'iodure et de bromure de calcium, sur une malade pour laquelle un grand nombre de médications avaient échoué.
D'une façon générale, cependant, les préparations iodées ne doivent être maniées qu'avec une grande prudence dans la maladie de Basedow, et la conclusion de Trousseau que l'iode est plutôt nuisible reste vraie dans la majorité des cas.
La fréquence des symptômes anémiques chez les malades atteints de goitre exopbthalmique a fait songer depuis longtemps à l'emploi thérapeutique du fer dans cette maladie. C'est surtout James Begbie qui, partant de l'idée théorique que les palpitations et le goitre sont la conséquence de la pauvreté du sang, a préconisé les préparations martiales et le quinquina. Cette médication paraît en effet très-logique au premier abord. La plupart des malades sont pâles, anémiques ; presque tous ont des souffles vasculaires et des troubles cardiaques : quoi de plus rationnel que de donner du fer, ce reconstituant par excellence?
Ici encore, cependant, l'expérience clinique n'a pas justifié les prévisions de la théorie, et bien que le fer soit employé par un certain nombre de médecins, la plupart lui reconnaissent plus d'inconvénients que d'avantages. l)e Graefe, l'un des premiers, a réagi contre la thérapeutique par les ferrugineux, précouisée surtout en Angleterre, et il a fait voir que dans les cas on l'excitation vasculaire est considérable les préparations martiales sont tout à fait contre-indiquées. Elles sont passibles, en effet, de quelques-unes des objections qu'on adresse justement à l'iodure de potassium. Comme lui, elles accroissent l'érélhisme vasculaire dans des proportions notables, augmentent les palpitations et favorisent les poussées congeslives qui déterminent les accès paroxystiques. Cependant, c'est peut-être aller bien loin que de dire, avec Trousseau, que le fer est toujours inutile, lorsqu'il n'est pas nuisible, et que, si dans les observations publiées il n'a pas fait plus de mal, c'est parce que son action était contrebalancée par celle des autres médicaments, et notamment de la digitale. La pratique de la plupart des médecins anglais est en opposition avec une assertion aussi absolue, et les ferrugineux, de l'autre côté de la Manche, sont administrés dans presque tous les cas de goitre exophthalmique, associés, il est vrai, à l'aconit, à la digitale ou au bromure de potassium. Hammond dit textuellement que, d'après son expérience personnelle, la médication interne la plus sûre se compose principalement de fer et de certains bromures, ce qui ne l'empêche pas d'administrer simultanément des sédatifs de la circulation, tels que la digitale. En France, M. Jaccoud préconise particulièrement l'iodure de fer, mais avec quelques restrictions, et dans les cas seulement oiî l'anémie est très-prononcée ; autrement il se range à l'avis de Trousseau et considère la médication martiale comme nuisible. On le voit donc, il est assez
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difficile de se faire une opinion sur la valeur thérapeutique des ferrugineux dans le goitre exopluhalmique, en présence d'assertions aussi divergentes. Nous pensons qu'il faut surtout tenir compte de la forme, des allures de la maladie, et du tempérament des malades. A-t-on affaire à un cas à début brusque, à niarclie aiguë, où l'excitation nerveuse et cardio-vasculaire est excessive, nous regardons le fer comme formellement contre-indiqué, surtout si la nutrition générale n'a pas sensiblement souffert et si le malade a plutôt l'aspect congcstif qu'anémique. Mais, si l'on se trouve en présence d'un de ces cas à marche lente dans lequels le symptôme prédominant est surtout le ncrvosisme,avec un degré d'exoplitlialmie médiocre et des palpitations d'intensité moyenne, le fer ne nous paraît pas devoir être proscrit, et nous croyons qu'associé à la digitale et au bromure de potassium il peut rendre des services. Il sera surtout indiqué, si aux symptômes précédents se joignent des troubles viscéraux tels que sueuis profuses, inappétence, diarrhée, qui entraînent un amaigrissement rapide et une perte de forces inquiétante. En pareil cas les toniques sont indispensables, et le fer, loin d'exaspérer les symptômes nerveux, semble plutôt produire l'effet inverse, en rétablissant l'équilibre des fonctions nutritives et en permettant une assimilation meilleure. Le quinquina sous la forme soit d'extrait, soit de poudre ou de macération, trouve aussi son utilité, et est associé avec avantage à la médication ferrugineuse dans ces variétés torpides de la maladie à complications viscérales.
La véritable indication, qui presque toujours s'impose dans le traitement du goitre exoplilhalaiique, est dé calmer la susceptibilité nerveuse et de modérer l'excitation cardiaque. Pour arrivera ce résultat, le médecin dispose de nombreux médicaments qui tous ont leurs avantages, mais qu'il faut savoir manier pour en tirer le meilleur profit possible.
En tète de ces agents sédatifs de la circulation se place la digitale et son alcaloïde la digitaline. L'emploi de cette substance était tout indiqué dans une maladie dont les palpitations cardiaques constituent un des symptômes fondamentaux : aussi la voyons-nous préconisée presque dès le début par les premiers médecins qui eurent à soigner cette néviose. C'e;t elle qui, avec l'hydrothérapie, constitue le fond du traitement recommandé par Trousseau. Seulement, pour en obtenir rapidement et puissamment les effets sédatifs, il ne faut pas craindre d'employer la digitale à dose assez forte, dùt-on même provoquer chez les malades un état nauséeux. « Ne vous arrêtez, dit Trousseau, qu'au moment oiî vous aurez produit chez eux un commencement d'empoisonnement, lorsqu'ils se plaindront de vertiges, de céphaljlgie et de maux de cœur » [loc. cit., p. 569). Ces préceptes sont excellents, mais ils ne trouvent guère leur application que dans les cas aigus, alors que des palpitations excessives et une dyspnée croissante mettent en danger la vie des malades. Dans ces conditions, Trousseau a vu guérir des malades qui paraissaient en état d'asphyxie imminente. Un jeune homme, dont il rapporte l'histoire, prit jusqu'à 110 gouttes de teinture de digitale en l'espace de dix heures. Macnaughton Jones, Perry, Henrot, ont publié des cas de guérison obtenue presque exclusivement à l'aide de la digitale.
Il ne faudrait pas croire cependant à l'efficacité absolue du médicament dans tous les cas oii les symptômes cardiaques sont prédominants. De même que pour les affections organiques du cœur, la digitale ne convient pas toujours dans la maladie deBasedow. Chez certains malades, dont l'innervation est troublée, mais dont le muscle cardiaque a gardé toute son intégrité, elle ne paraît pas sensiblement ralentir le pouls, ni diminuer les palpitations : elle est alors plus nuisible
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qu'utile, car elle fiait par ameuer, avec des phénomènes gastriques et un état nauséeux spécial, une sorte de tendance au collapsus. Cerf-Lévy, dans sa thèse inaugurale, a rapporté deux observations où l'emploi de la digitale s'est montré tout à l'ait inefficace, et où il fallut suspendre la médication. Il est assez difficile de dire, à ;; no >-i, quels sont les cas qui doivent bénéficier de la digitale, et ceux qui ne s'en trouvent pas bien. En principe, elle est surtout indiquée lorsque les signes stéthoscopiques montrent une dilatation réelle du cœur, avec affaiblissement des bruits valvulaires et tendance à l'asystolie; inversement elle semble contre-indiquée quand l'état nerveux prédomine, sans que le cœur soit hypertrophié, ni dilaté, ni diminué dans son énergie contractile. Pourtant, même dans ces dernières conditions, il est incontestable 'que l'on obtient parfois du soulagement en donnant de la digitale : c'est donc un médicament que l'on doit essayer, mais en lâtant la susceptibilité des malades et l'état des fonctions digestives, et auquel il ne faut pas s'attacher avec obstination, si l'on ne surprend pas d'amélioration au bout de quelques jours.
Le bromure de potassium, et généralement les composés du brome, ont été conseillés dans le goitre exophlhalmique, non plus comme sédatifs du cœur, mais du système nerveux, et l'expérience a justifié cette pratique. Lorsque la digitale est inefficace, il est rare que le bromure de potassium n'amène pas une détente très-notable dans l'état des malades; il agit à la fois comme hypnoti:(ue contre l'insomnie, qui est l'un des phénomènes les plus pénibles de la maladie, et comme calmant. Sous son influence, les battements du cœur perdent de leur fréquence et de leur énergie, les bouffées congestives des malades sont moins accusées, les fonctions menstruelles se rétablissent (Chatterton, IrishHosp. Gaz., 1874, p. 165), en un mot, tous les symptômes de la névrose cardio-vasculaire s'amendent. Comme pour la digitale, il ne faut pas craindre d'administrer des doses assez fortes, 5, 4, 6 grammes par jour et même davantage, si la sédation ne se produit pas. Quant au choix des composés du brome, c'est une question sur laquelle on n'est pas d'accoid. La plupart des médecins français donnent le bromure de potassium, Hammond préfère le bromure de zinc, qu'il associe au pyrophosphale de fer et à la digitale.
Dans le même but que le brome, la valériane a été conseillée, à titre d'antispasmodique, et quelques faits semblent indiquer qu'elle a donné de bons résultats dans des cas de goitre exophthalmique. Patchett {Lancet, 15 juin 1872) a publié un cas d'amélioration par le valérianate de fer ; Gildemeester par le valérianatc de zinc ; il s'agissait dans cette dernière observation d'une malade atteinte en même temps d'accidents épileptiformes. Malgré ces exemples, la médication par la valériane a été peu employée, et nous ne croyons pas qu'en face de symptômes un peu accentués de goitre exophthalmique on soit en droit de lui attribuer beaucoup de confiance.
Il n'en est peut-être pas de même de la ve'ratrine, substance d'une incontestable activité, qui, pour les uns, serait presque le spécifique du goitre exophthalmique, tandis qu'elle est presque complètement abandonnée par la majorité des médecins. Aran est le premier qui l'ait employée dans la maladie de Basedow, et il avait cru en retirer de réels avantages. Depuis, M. le professeur Sée a repris la question, et dans son récent Traité des maladies du cœur s'est fait le champion déclaré de cette médication. Pour lui, la vératrine, et mieux encore la teinture alcoolique de veratrum viride, est le remède le plus elficace du goitre exophthalmique. Agissant à la faconde la digitale, en ce sens qu'elle ralentit DICT. ESC. 4' s. IX, 59
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considérablement les battements cardiaques, elle n'aurait pas, comme celte dernière substance, l'inconvénient d'augmenter la tension vasculaire d'une façon exagérée, et son action se soutiendrait plus longtemps. M. Sée. prescrit la teinture de veratium à la dose de 10 gouttes, puis de 12, progressivement, jusqu'à 20 gouttes par jour, en fractionnant la dose en trois ou quatre fois. Le traitement est ainsi continué pendant plusieurs semaines sans interruption. Sous son influence, le professeur de l'Ilôtel-Dieu a vu guérir définitivement trois malades, dont l'une, atteinte depuis quinze ans, avait épuisé presque tous les modes de traitement. Devant une affirmation partie de si haut, il y a lieu, assurément, de tenir grand compte de la médication par la vératrine ; toutefois, il ne faut pas y compter d'une foçon plus absolue que sur les autres. M. Sée luimême rapporte un cas où le veratrum a échoué, et ce n'est pas le seul. La malade d'Âran, qui prenait, entre autres médicaments, de la vératrine, a fini par guérir, mais il est i»ermis de se demander si cet alcaloïde y a été pour quelque chose; le docteur Corlieu, parent et ami de la malade, qui a relaté toutes les phases de son affection, dit textuellement : « Quant à la vératrine, je ne sais si elle a réussi quelquefois ; ce que je puis affirmer, c'est que dans le cas actuel elle a été au moins tout à fait inutile : elle fatiguait l'estomac et déterminait des nausées, des vomissements et quelquefois des syncopes {Du (joïlre exoplilh., Soc. de méd. pratiq., 6 avril ISOÔ). 11 en a été de même dans une observation publiée par Dobell {Brit. Med. Joiirn., 1875), où la vératrine fut difficilement tolérée par la malade. Plus encore que la digitaline, en effet, la vératrine est un poison violent, qui, à très-petites doses, amène des étourdissemcnts, de l'anxiété précordiale, de la suffocation, de la prostration des forces allant rapidement à la lipothymie, en même temps qu'elle détermine des vomissements et des évacuations alvines profuses. C'est donc un agent dangereux, difficile à manier, instable comme toutes les préparations végétales, et sujet à préparer au médecin bien des mécomptes. Pour ces diverses raisons, tout en lui attribuant une réelle importance, nous croyons qu'on ne doit en conseiller l'emploi qu'avec une grande réserve et beaucoup de prudence.
Les mêmes considérations s'appliquent à Y aconitine, qui, elle aussi, a ses partisans et ses détracteurs. Cette substance (ainsi que la teinture de racine d'aconit, qui est la préparation la plus usuelle) agit incontestablement sur le bulbe et la moelle cervicale ; à ce titre elle paraît indiquée rationnellement dans le traitement du goitre exophthalmique. Mais elle se montre surtout efficace lorsqu'il existe des malaises douloureux localisés à la face et au 'cou, une névralgie faciale ou occipitale, par exemple; dans ces conditions, elle donne d'excellents résultats. Autrement, elle paraît peu modifier l'état du cœur et delà circulation : c'est au moins ce que nous avons cru observer chez une femme atteinte de névralgie occipitale et cervicale dans le cours d'une maladie de Basedow : la douleur seule fut soulagée. Aussi est-il assez difficile d'apprécier Tutilité de cette médication, qui, en Angleterre, jouit pourtant d'une certaine faveur : en effet, c'est presque toujours associée à la digitale, au bromure de potassium, quelquefois même à l'ergot de seigle et à la quinine, qu'elle est administrée par nos confrères d'outre-Manche, et il est impossible, dans cette pharmacologie complexe, de faire la part de ce qui revient à l'aconit seul.
Comme on peut le prévoir, dans une maladie où l'excitation nerveuse et l'insomnie prédominent, la plupart des agents stupéfiants et narcotiques ont été employés et préconisés. Vopiian, sous ^toutes ses formes, rend de réels services,
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surtout lorsqu'il s'agit de parer à un état inimiaeut, et de modérer un paroxysme aigu de suffocation : la morphine en injections, les pilules d'opium, la teinture thébaïque, amènent rapidement une détente notable ; il en est de même du chloral, .qui jouit de propriétés hypnotiques aussi puissantes que l'opium, sans amener, comme ce dernier médicament, la diminution des moines et la sécheresse de la langue. Véther et le chloroforme, soit en inhalations, soit à petites doses dans une potion, calment quelquefois l'éréthisme nerveux et rendent de véritables services chez les malades qui ne supportent ni l'opium, ni le chloral. Enfin, la belladone, quoique agissant d'une façon bien différente de l'opium, et théoriquement fort peu indiquée dans le goitre exophthalmique, puisqu'elle accélèi'e normalement les battements du cœur et provoque de l'excitation cérébrale, la belladone compte quelques succès, tant il est vrai que l'observation clinique n'est pas toujours d'accord avec les indications de la physiologie expérimentale ! Smith a publié deux faits de guérison par ce médicament, alors que le fer, la digitale et l'aconit avaient été infructueusement essayés : dans le premier cas, il s'agissait d'une jeune fille de vingt-quatre ans, qui présentait, depuis près d'un an, la triade symptomatique, compliquée de sueurs profuses : sous l'influence de la belladone, le pouls tomba de 180 à 140, et, au bout de deux mois, la guérison survint. Dans le second cas, un résultat analogue fut obtenu en quatre semaines {the Lancet, juin 1874). La belladone est donc un médicament qui peut être utile ; néamuoins, malgré ces faits heureux, nous ne croyons pas qu'elle soit appelée à devenir le remède du goitre exophthalmique. A plus forte raison dirons-nous la même chose du nitrite (Tamyle, médicament dangereux et toxique à petites doses ; malgré une amélioration obtenue par Byrom Bramwell, dans un cas de maladie de Graves [the Lancet, nov. 1875), nous croyons qu'il faut le proscrire de la thérapeutique de cette névrose.
Dans un tout autre but que de modérer la circulation cardiaque, certains auteurs, considérant la maladie de Basedow comme une paralysie vaso-motrice, se sont adressés aux agents médicamenteux qui passent pour exciter la tonicité vasculaire : c'est ainsi que la strychnine, l'ergot de seigle^ le sulfate de quinine, ont été prescrits avec des résultats divers. C'est surtout en Angleterre que ces idées thérapeutiques ont pris jour, et dans un assez grand nombre de cas on voit que ces médicaments ont été associés aux bromures, à la digitale, à l'aconit, bref, aux sédatifs véritables de la circulation. Cette alliance, quelque peu disparate, ne permet guère de se faire une opinion exacte de la valeur thérapeutique de ces toniques vasculaires ; tout ce que l'on peut dire, c'est que quelques guérisons ont été obtenues à l'aide de ces moyens. Ainsi, Murney et Handfield Jones ont vu la strychnine réussir (après l'opium, il est vrai, dans ce dernier cas [Lancet, déc. 1860]) ; l'ergot de seigle est employé journellement en Amérique par Pepper et Hammond, qui le regardent comme très-efficace; enfin, le sulfate de quinine, déjà utilisé par Demarquay comme stimulant du grand sympathique, a été vanté surtout par Friedreich, qui lui attribue un cas de guérison. Traube, dans le même but, associait le fer à la quinine. De même, Ilammond conseille, dans les cas où la maladie a des allures torpides et traîne en longueur, de stimuler le bulbe et la moelle au moyen de la strychnine et du phosphore, qu'il associe sous la forme d'extrait de noix vomique et de phosphure de zinc. Cette médication, qui, au lieu de diminuer l'excitabilité nerveuse, a pour but de la régler en accroissant l'influx neiveux, est peu usitée eu France, mais paraît avoir donné à l'étranger d'assez bons résultats.
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Nous arrivons à une médication qui a été récemment préconisée, et qui, dans un nombre d'observations assez imposant, s'est montrée incontestablement utile : nous voulons parler de V électrisation des centres nerveux par les courants continus.
La galvanisation a été appliquée de plusieurs manières dans le goitre cxophthalmique ; tantôt on s'est borné à exciter les cordons du sympathique cervical ; tantôt la moelle seule, tantôt enfin on a électrisé k la fois les nerfs périphériques et l'axe spinal.
C'est surtout en Allemagne que l'électrisalion du sympathique a été employée contre le goîfre exoplithahni(|ue : Eulenburg et Guttmann, Chvostek, Bededikt, von Duscli, Leube, ont public des observations suivies d'amélioration et même de guérison assez rapide. Les recherches d'Eulenburg sont particulièrement intéressantes. Sur sept malades {Ziemssens Handbuch, t. XX), il appliqua le pôle négatif au niveau des nerfs sympathiques cervicaux, et nota, en même temps qu'une chute rapide du pouls, une diminution sensible de la tension artérielle. Sur une femme de cinquante ans, qui avait 120 à 150 pulsations par minute, au bout de quchpies instants les battements du cœur n'étaient plus que de 80. D'autres fois, l'effet de la galvanisation ne se traduit pas par un ralentissement circulatoire, mais par une diminution de l'exophlbalmie et du goitre : c'est ce qui parut se produire dans les treize observations que rapporte Chvostek [Wiener med. Presse, \V^ 41-52, 1871, et 23-32, 1872). Inversement, la tuméfaction thyroïdienne et l'exorbitis peuvent n'être que peu modifiées, alors que la circulation cardio-vasculaire est redevenue calme (fait de Perret, Wien. med. Voch., n° 4G, 1875). Enfin, dans les cas les plus favorables, la galvanisation a fait disparaître parallèlement tous les symptômes de la névrose ; Meyer [Berl. med. Gesellscli., 1872), Hammond et Bartbolow {Chicago Journ. of Mental and Nerv. Dis., juillet 1875), ont publié des faits de guérison complète obtenue par
ce moyen.
Quant aux détails de l'opération, et surtout aux indications de ce mode de traitement, ils ne sont pas suffisamment précisés pour que l'on puisse établiraucune règle à cet égard. Hammond recommande d'employer les courants aussi intenses que le malade peut les supporter sans être incommodé ; le nombre des éléments dépend de l'impressionnabilité des sujets à électriser. D'après ce même auteur, c'est le pôle négatif qui, sous forme de l'éponge mouillée, doit être placé sur la nuque, tandis que l'autre rhéophore est promené le long du trajet du sympathique et du pneumogastrique. Bartbolow, au contraire, recommande de placer le pôle négatif sur la région cervicale ou sur la région épigastrique, le pôle positif restant en contact avec la colonne vertébrale, au niveau du centre cilio-spinal. Nous ne sommes pas en mesure de décider lequel vaut le mieux, de placer le pôle positif sur le rachis ou à la périphérie. En France, M. Gnimus paraît suivre la même conduite que Bartholow ; il emploie généralement un courant continu de 15 à 20 éléments; la durée de la séance ne doit pas dépasser dix minutes, et celle-ci est répétée tous les jours pendant plusieurs semaines. Quelquefois il n'est pas besoin d'un laps de temps aussi long pour que l'amélioration s'accentue d'une manière non douteuse ; cependant la moyenne des guérisons par cette médication ne s'accomplit guère en moins de quatre à six semaines (Uoth, Wien. med. Presse, n° 30, 1875).
Nous venons de passer eu revue bien des traitements de nature diflerente, et qui, tous capendant, ont fourni leurs succès comme leurs revers. Cette multi-
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plicité de médications est bien faite pour laisser le médecin perplexe sur la conduite à suivre et pour lui inspirer un certain degré de scepticisme. Nous croyons cependant que c'est faute d'avoir bien précisé les indications que la thérapeutique de la maladie de Basedow est ainsi laissée à l'empirisme.
Dans les cas d'intensité moyenne, quand il n'y a aucun symptôme imminent qui nécessite une intervention urgente, c'est aux sédatifs généraux de la circulation et à une liygiène bien comprise qu'il faut s'adresser de préférence. Le bromure de potassium, la digitale, les toniques généraux et surtout l'hydrothérapie, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure, nous paraissent répondre aux indications ; les courants continus ne seront essayés que si les symptômes persistent malgré la médication calmante. En agissant ainsi, il est rare que l'on n'obtienne pas une diminution progressive et graduelle des accidents, car la marche normale de la maladie de Basedow, au moins dans ses formes légères, est de tendre vers la guérison, loi'sque les malades ont du repos d'esprit et une hygiène régulière.
Mais, s'il existe des complications urgentes, telles que des palpitations excessives, une excitation vasculaire considérable, des accès de suffocation dus à l'accroissement rapide de la glande thyroïde, alors les indications d'un traitement plus, actit se posent. 11 s'agit avant tout, en effet, de modérer l'afflux sanguin capable d'amener une asphyxie rapide, et d'apaiser immédiatement l'état nerveux. Pour cela, plusieurs moyens peuvent être mis en jeu. Une injection sous-cutanée de morphine, l'inhalation d'une certaine dose d'éther ou de chloroforme, suffisent souvent pour calmer l'élément spasmodique et pour conjurer le danger immédiat. L'emploi de la digitale et du bromure de potassium à haute dose achève de rétablir le calme de la circulation, et fait cesser l'accélération morbide du cœur.
Il est des cas, cependant, où même ces moyens actifs sont insuffisants, et oi!i la dyspnée est telle, que l'asphyxie semble devoir en être la conséquence immédiate. En ce cas, il ne faut pas hésiter à pratiquer une large saignée, qui, décongestionnant rapidement le poumon et le bulbe, amène souvent une détente instantanée. Trousseau a rapporté l'exemple d'un jeune enftmt qui, atteint d'un de ces paroxysmes aigus dans le cours du goitre exophthalmique, eut une attaque complète d'asystolie avec cyanose, sueurs froides, tendance à la syncope; une émission sanguine copieuse transforma, en moins d'une heure, un état presque désespéré en une situation relativement favorable; quelques jours après, la circulation était revenue à son calme habituel, et il ne restait plus que des traces insignifiantes de la maladie. Il faut donc bien savoir que dans ces formes d'accès congestifs subits, qui se compliquent fréquemment d'asystolie, la saignée est le médicament héroïque par excellence, qui donne le temps d'attendre et peut sauver la vie des malades.
Lorsque tous ces moyens sont épuisés, et que néanmoins la suffocation fait des progrès, il reste encore une dernière ressource, c'est la trachéotomie. Mais cette opération, toujours sérieuse chez l'adulte, emprunte, aux circonstances dans lesquelles elle est faite alors, une gravité toute spéciale, car nous avons dit quelle vascularisation énorme présente le corps thyroïde, et nous savons d'autre part combien il est difficile de ne pas le léser. Ce n'est pas là un danger théorique ; il existe malheureusement des exemples de mort survenue par hémorrhagie pendant la trachéotomie. Aussi croyons-nous devoir proscrire absolument le bistouri, lorsque l'ouverture de la trachée devient nécessaire. Aujourd'hui,
6U fiOITRE EXOPIITHADIIQUE;
grâce aux instruments perfectionnés, et notamment au thermo-cautère, il est possible de traverser les tissus les plus vasculaires sans provoquer la moindre liémorrhagie, et ce qui était une opération hérissée de difficultés est devenu une manœuvre relativement simple.
Pour conjurer l'hémorrhngie, Trousseau avait conseillé théoriquement l'ouverture de la trachée avec l'écraseur linéaire de Chassaignac ; mais cette opération n'a jamais été faite, et elle offre de graves inconvénients, entre autres celui de s'accomplir avec une lenteur préjudiciable à la vie du malade; le thermo-cautère agit plus vite, mieux, sans danger aucun d'hémorrhagie primitive. Malgré ces avantages, il est inutile de faire observer que c'est là une opération à laquelle on ne doit recourir qu'à la dernière extrémité, alors qu'il est évident que le malade va périr suffoqué.
Nous avons négligé jusqu'à présent de parler de certains moyens qui ont été conseillés pour remédier particulièrement à l'accroissement de volume du corps thyroïde et aux accès de suffocation dont cette glande devient la cause. Dans le but de diminuer l'afflux sanguin à la région cervicale, et de ralentir les palpitations cardiaques, Aran avait conseillé d'ajipliquer en permanence, pendant des jours et des semaines, un sachet de glace au devant du sternum et à la base du cou. Sur la malade dont M. Corlieu a relaté l'histoire, le traitement fut religieusement suivi nuit et jour, pendant huit mois, sans que le sachet de glace produisit l'action atrophiante ou calmante qu'Aran avait espérée. C'est donc une méthode toujours incommode, souvent impossible, et bien inférieure, croyons-nous, aux antispasmodiques, à la digitale et à l'hydrothérapie.
On a conseillé récemment certains traitements chirurgicaux directement appliques à la tumeur thyroïdienne, mais nous avouons avoir une certaine répugnance à les préconiser, malgré les exemples heureux d'intervention locale qui ont été publiés. Ainsi, Ilammond raconte avoir injecté avec succès, chez deux malades, 20 gouttes d'extrait liquide d'ergot de seigle quotidiennement dans le parenchyme de la glande thyroïde, laquelle diminua sensiblement de volume. Plus hardi encore, Macnaughton Jones a fait connaître un cas [Brit. Med. Journ., 18 déc. 1874) où un séton, imbibé de chlorure de zinc, fut passé au travers de la tumeur thyroïdienne et amena, à travers mille dangers, il est M"ai, laguérison du goitre. Loi'sque l'on songe combien est fréquente la thyroïdite suppurée à la suite des injections interstitielles de teinture d'iode, et qu'on sait que cette opération, en apparence bénigne, a entraîné souvent la mort, nous ne saurions trop nous élever contre une pareille méthode, qui ne nous paraît nullement justifiée par un succès isolé.
Toutefois, les progrès accomplis de nos jours dans la chirurgie du corps thyroïde autorisent peut-être, dans des cas tout à fait spéciaux, à tenter une intervention radicale. Nous voulons parler de l'extirpation complète de la glande. Cette opération hardie a été faite par plusieurs chirurgiens, en Angleterre et en France, depuis une dizaine d'années : Patrick Héron Watson, en Ecosse, l'a exécutée trois fois [Edinb. Med. Journ., septembre 1875), Macnaughton Jones une fois l'année suivante, pour des goitres suffocants ; mais le premier chirurgien qui ait employé ce traitement dans le cours du goitre exophthalmique est M. Ollier, de Lyon, en 1877, Il s'agissait d'une fille de vingt et un ans, offrant la triade symptomatique ; après l'extirpation de son goitre, elle guérit, mais conserva un certain degré d'exophthalmie. Tout récemment, M. Tillaux a présenté à l'Académie de médecine l'observation d'une femme [Bull. Acad. de
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méd., 1880, p. -400) atteinte de goitre exophlhalmique, chez laquelle se proauisaient des accès de suffocation excessifs ; l'opération réussit, et lit disparaître l'étouffement ainsi que les suffocations; les yeux devinrent également moins saillants, mais restèrent un peu étranges. Deux autres succès, du même chirurgien, sont rapportés dans la thèse de M. Bénard. En présence de résultats semblables, on ne saurait évidemment proscrire d'une façon absolue l'intervention chirurgicale, mais dans l'immense majorité des cas, nous le répétons, elle nous paraît contre-indiquée, et elle fait courir aux malades presque autant de dangers que la maladie elle-même [voi/. sur celte question, le travail de M. Boursier : De l' intervention chirurgicale dans les tumeurs du corps thyroïde [Thèse d'agrégation, 1880, p. 166] et la thèse fort complète de M. Bénard [Thèse de Paris, 1882J),
Tels sont les différents moyens que la thérapeutique met à la disposition du médecin pour combatre les principaux accidents de la maladie de Basedow. Mais ce serait, croyons-nous, se faire une idée tout à fait erronée de cette affection, que de supposer qu'avec un ou plusieurs médicaments on puisse arriver à la guérir. La médication n'eît utile que pour modérer les symptômes prédominants : elle n'atteint que bien imparfaitement l'essence même de la maladie. Celle-ci, comme la plupart des névroses, reconnaît pour cause intime le plus souvent une origine morale : il faut donc agir à la fois sur la santé du malade par une hygiène bien comprise et aussi sur son moral par tous les moyens dont on peut disposer.
De toutes les ressources que fournit l'hygiène, la plus puissante est bien certainement V hydrothérapie. Non-seulement c'est un agent reconstituant de premier ordre, mais, dans l'espèce, l'eau froide exerce une double action; c'est à la fois un révulsif puissant, capable par conséquent de décongestionner la glande thyroïde et de transporter la fluxion sur d'autres points du corps (Trousseau) ; c'est de plus un sédatif de la circulation générale. Sans qu'il soit facile de dire par quel mécanisme l'action du cœur se trouve modifiée, il est incontestable ■que les douches, loin d'exciter les contractions cardiaques comme on pourrait le supppser, les ralentissent, au contraire, et calment d'une iliçon très-notable l'éréthisme nerveux. La plupart des malades, au bout de quelques jours de ce traitement, cessent de présenter de l'insomnie, un des symptômes les plus pénibles de leur maladie ; le retour du sommeil ramène le calme circulatoire, et sous cette influence on voit diminuer les conséquences secondaires de l'excitation cardio-vasculaire, c'est-à-dire le goitre et l'exophthalmie. D'après M. le professeur Jaccoud, l'hydrothérapie convient surtout aux personnes chez lesquelles la névrose se complique d'anémie ; elle serait contre-indiquée chez les sujets robustes et excitables. C'est là un précepte rationnel et théoriquement vrai, mais il ne faudrait pas cependant se priver des ressources du traitement par l'eau froide chez les malades d'apparence congestive et pléthorique, qui ont souvent des palpitations excessives. Nous avons vu, dans ces conditions, la digitale échouer complètement chez un jeune homme, alors que l'hydrothérapie, employée avec persévérance, finit par amener la guérison. Il nous paraît difllcile, en pareille occurrence, de formuler des préceptes positifs. Ce qui est certain, c'est que l'hydrothérapie réussit à la plupart des malades, et que Leau froide, maniée avec prudence, est un des agents les plus utiles que nous possédions pour le traitement du goître exophthalmique. On trouve, dans un travad de M. Benibarde, d'excellentes indications sur la cure hydrolliérapique dans la
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maladie de Basedow. Avant tout, il faut làter la susceptibililé individuelle des malades, et graduer l'effet de la douche d'après l'impressionnabilité des sujets. Aux personnes très-excitables commencer par donner une douche en pluie, chaude, de quelques secondes de durée, puis au bout de quelques jours terminer par une douche froide instantane'e, dont on accroîtra progressivement la durée sans jamais dépasser plus d'une à deux minutes. Aux malades moins excitables chez lesquels l'anémie domine donner d'emblée la douche plus énergiquement, avec l'eau froide, et à la lance, en évitant la région cervicale et en présentant de préférence les membres inférieurs de manière à provoquer une forte lluxion cutanée dérivative. Grâce à ces moyens, employés avec persévérance, il est rare que l'on n'obtienne pas une sédation notable des accidents, en même temps qu'un accroissement des forces des malades.
Indépendamment de l'hydrotliérapie, il est quelques prescriptions d'hygiène élémentaire qui sont toujours indiquées. Ainsi, l'abstinence complète du thé, du café, du tabac, de l'alcool, est indispensable; c'est là ime condition commune à tous les malades atteints de palpitations, mais plus encore à ceux qui souffrent du goitre exophthalmique. 11 faut éviter également tout mouvement brusque, tout effort musculaire prolongé ; s'astreindre à une vie régulière et uniforme, sans écarts de régime d'aucune sorte ; à ce prix seulement les troubles circulatoires finissent par s'apaiser.
Un est souvent consulté pour savoir à quelles eaux il convient d'envoyer les personnes atteintes de maladie de Basedow. La réponse à cette question est assez difficile à donner, et elle dépend en partie de l'état moral des malades. 11 en est qui, par goût, préfèrent leur vie ordinaire et redoutent tout changement d'habitudes : en pareils cas, les eaux, considérées d'avance comme un sacrifice pénible, sont plutôt nuisibles qu'utiles, et il vaut peut-être mieux s'en abstenir. Si, au contraire, on est autorisé à croire que le malade se trouvera bien d'un changement de vie, il y a tout avantage à lui faire faire une saison d'eaux minérales, seulement il faut avoir soin de choisir une station qui ne soit ni trop excitante, ni trop débilitante. Ainsi, nous croyons contre-indiquées formellement les eaux sulfureuses puissantes et les eaux salines concentrées, qui stimulent énergiquement la peau et provoquent l'éréthisme nerveux; pour la même raison, nous redoutons le séjour au bord de la mer, où l'air vif et l'action de l'eau salée exaltent souvent outre mesure le système nerveux.
Les eaux alcaliuL'S fortes telles que Vichy, Vais, etc., ne sont pas indiquées non plus, à cause de leurs propriétés débilitantes, et de l'anémie qui peut résulter de leur emploi intempestif. Nous croyons donc le traitement hydriatique circonscrit à quelques stations d'eaux faiblement minéralisées, légèrement chlorurées salines, ci dont la composition se rapproche plus ou moins de celle du sérum. Saint-Nectaire et Chàtelguyon en Auvergne représentent bien ces types de lymphes minérales, comme les appelait Gubler, et peuvent rendre de vrais services. Nous citerons également comme eaux sédatives, renommées pour leurs propriétés antispasmodiques, Ussat, Plombières, ^éris, Lamalou, qui modifient les accidents névFopathiques, surtout quand il s'y joint des troubles viscéraux et des altérations intestinales. Dans le cas où le goitre exophthalmique se complique d'un élément utérin, on peut retirer de bons effets d'une saison à Saint-Sauveur ou à Molitg (Pyrénées-Orientales), stations dont la réputation est faite depuis longtemps pour le traitement de l'hystérie viscérale.
Quelle que soit la détermination qu'on prenne vis-à-vis des malades, il faut
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avant toutes choses les placer dans les meilleures conditions de tranquillité physique et morale. Dans les cas graves, Cheadle insiste sur la nécessité d'exiger le repos absolu au lit, jusqu'à cessation des accidents névropathiqucs; c'est peut-être là un précepte un peu rigoureux; il est incontestable pourtant que le calme prolongé dans le décubitus doisal est une méthode sédative puissante. On ne peut cependant pas condamner, dans la grande majorité des cas, les malados à une séquestration aussi radicale, et il faut leur permettre un exercice modéré, autant que possible à la campagne. Le simple séjour eu plein champ a guéri plusieurs malades dont la névrose avait résisté à des agents thérapeutiques multiples; des faits probants à l'appui ont été publiés par Cerf Lévy dans sa thèse inaugurale (Thèse de Strasbourg, 1861). Quand les malades peuvent supporter les voyages, il ne faut pas les leur interdire; souvent on a vu disparaître, sous l'influence du changement d'habitudes et de la distraction, des phénomènes d'éréthisme cardio-vasculaire qui étaient en grande partie engendrés par de tristes préoccupations morales. Nous avons été témoin d'une guérison presque complète de ce genre à la suite d'un voyage de trois mois, fait dans le midi de la France.
Nature et p\thogLme. Après avoir passé en revue tout ce qui concerne l'histoire clinique du goitre cxophthalmique, nous sommes eu mesure d'aborder en connaissance de cause la discussion de la nature intime de celte maladie et de son origine pathogénique.
Les opinions émises à ce sujet ont successivement varié, suivant les théories du moment et les données physiologiques qui ont eu le plus de vogue.
Les premiers auteurs qui aient décrit la maladie se sont d'abord demandé s'ils avaient affaire à une entité morbide spéciale, ou à des accidents particuliers imputables à une cause générale. Cette dernière intei'prétation est celle à laquelle se rattachait Stokcs. Pour lui, il s'agissait d'une névrose du cœur, et, la circulation cardiaque une fois troublée, les désordres congeslifs qui amenaient le goitre et l'exoplithalmie en étaient la conséquence secondaire. En Ecosse, James Begbie professait une manière de voir un peu différente, mais qui se rapprochait de la précédente en ce qu'il voyait également dans le goitre cxophthalmique la manifestation d'un état général, l'anémie. Cette théorie de l'anémie, qui s'appuyait sur la pâleur, la faiblesse des malades, les palpitations et les souffles vasculaires, fit fortune et rallia la plupart des maîtres de cette époque. Bouillaud, en 1860, en restait encore le défenseur, quand il disait que le goitre exophlhalmique était une réunion de symptômes sans lien commun ; l'anémie seule dominait la scène et donnait lieu aux palpitations. Hiffelsheim, Ilervieux et Beau acceptaient également cette manière de voir, en y joignant la notion de la cachexie. « La maladie de Graves, disait Beau, est une cachexie, une anémie dans laquelle se montre une prédominance marquée de symptômes cardio-vasculaires dus à une dilatation hypertrophique curable du cœur. Il y a de plus deux lésions qui impriment à celte affection un cachet caractéristique : c'est un goitre et une exophthalmie. Ces deux lésions masquent le fond cachectique de la maladie et en font une cachexie larvée. » Sauf l'observation très-juste des phénomènes de dilatation cardiaque curables, cette doctrine de Beau, touchant l'essence de la maladie de Graves, est bien. vague et bien obscure.
Les idées de Piorry étaient encore plus sommaires, et pour lui tout le mécanisme des accidents se réduisait à un enchaînement de causes bien simples. L'hypertrophie du corps thyroïde était Tallération originelle; l'organe augmenté
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(le volume comprimait les vaisseaux du cou et poussait des prolongements vers le médiaslin : de là une gène de la circulation encéphalique qui se traduisait par l'exophtlialmie, et une compression des vaisseaux et des nerfs du cœur qui de'terminait des palpitations. II suffit, pour faire tomber tout cet échafaudage de the'ories mécaniques, de faire remarquer que la tumeur thyroïdienne manque souvent dans la maladie de Basedow, et que quand elle existe elle se montre presque toujours postérieurement à l'apparition des troubles cai'diaques; inversement, dans le goitre endémique, qui forme si souvent d'énormes tumeui's, on ne voit ni palpitations, ni exorbitisme'.
La théorie de l'anémie n'était guère plus soutenable, quoique défendue par des arguments cliniques spécieux. L'objection toute simple, et qui conservait toute sa force, était la suivante : Pourquoi, si l'anémie est la condition pathogénique prcpondéiante de la maladie de Graves, ne voit-on jamais survenir l'exophtlialmie dans les cas invétérés de chlorose franche; pourquoi le corps thyroïde ne s'accroit-il pas? Et réciproquement comment se fait-il qu'on voie éclater souvent avec une grande violence la triade symptomatique chez des malades forts, vigoureux, nullement entachés d'appauvrissement du sang"? Cette contradiction flagrante prouvait, à elle seule, l'insuffisance de la théorie.
N'insistons pas davantage sur ces opinions palhogéniques qui ont fait leur temps, et qui sont retombées justement dans l'oubli.
Kœben est le premier qui, dans sa thèse inaugurale, ait fait intervenir l'idée de l'action du sympathique cervical. D'après lui, une partie des symptômes, notamment l'exophtlialmie, reconnaissent uour cause la compression du nerf sympathique par la tumeur thyroïdienne. C'était aborder la question par le côté étroit, et donner encore bien trop d'importance aux phénomènes mécaniques, mais la voie était ouverte aux recherches physiologiques; c'était le moment où Cl. Bernard faisait connaître ses immortelles expériences sur le grand sympathique et sur les nerfs vaso-moteurs. De là à faire l'application des théories nouvelles à la maladie de Basedow il n'y avait qu'un pas. Presque simultanément de Graefeen Allemagne, M. Charcoten France, rattachèrent les phénomènes cardio-vasculaires et le goitre pulsatile à une influence commune, et y virent une affection du grand sympathique. Aran, dès J860, formula très-nettement ces idées : « Primitivement, dit-il, existe un état d'irritabilité du cœur et des artères du cou, immédiatement suivi d'h}"pertrophie et de dilatation de ces organes. Antérieurement ou simultanément appai-aissent des troubles variés vers le système digestif, les appareils sécréteurs et le système nerveux, lesquels ne peuvent laisser aucun doute sur le lien commun qui les unit et les généraUse. Ce lien paraît être le grand sympathique. » Trousseau donna bientôt à ces idées la consécration de l'anatomie pathologique. Ayant trouvé une altération du sympathique portant surtout sur le ganglion inférieur, il écrivit : « Cette autopsie nous autorise à croire que les troubles fonctionnels si nombreux de la
* >'ous devons dire pouriant que cette théorie mécanique reçoit une singulière confirmation des faits de il. Tillaux, recueillis et commentés dans la thèse de M. Bénard. Quand on voit dans ces observations des sarcomes du corps thyi'oïde donner lieu, par leur développement, à tous les troubles fonctionnels et à tous les accidents généraux de la maladie de Basedow, il est difficile de d'être pas impressionné par l'étrangeté de ces faits, et on ne peut, àpiiori, rejeter complètement l'influence de la compression mécanique. Mais dans l'immense majorité des cas cette théorie est inacceptable, et les faits de 31. Tillaux prouvent seulement que le goitre esophthalmique constitue un syndrome clinique dont la pathogénie est multiple et encore bien obscure.
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maladie de Graves dérivent soit d'un état congestionnel passager du grand sympathique, soit même d'une lésion de structure permanente du système nerveux ganglionnaire; congestion ou lésion qui devient la cause de congestions fugitives ou de lésions irréparables dans les divers organes. »
Nous devons discuter avec soin cette théorie qui fait de la maladie de Graves une lésion du grand sympathique, et qui, sur l'autorité de Trousseau, a été admise par un grand nombre de médecins. Nous nous appuierons dans l'exposé critique de ces doctrines sur l'autorité incontestée de M. le professeur Vulpian, lequel a résumé avec sa lucidité habituelle tous les éléments de la question dans un chapitre de ses Leçons sur l'appareil vaso-moteur (Leçon XXVIII, t. II, p. 645).
Les partisans de la théorie pathogénique d'après laquelle le goitre exophthalmique serait une maladie du nerf sympatliique se fondent sur deux ordres de preuves : l'expérimentation et l'analomie pathologique.
Les expériences tentées sur le cordon du sympathique et sur les ganglions nerveux cervicaux provoquent en eflét certains phénomènes qui offrent quelque analogie avec les symptômes de la maladie de Basedow. La section du nerf, comme on le sait, amène un état de congestion de la face, la turgescence de l'oreille et du cou, une tendance aux transpirations locales, une chaleur vive à la région cervicale, et des pulsations vasculaires; autant de caractères que l'on retrouve dans le goitre exophthalmique. La section ou l'ablation du ganglion cervical supérieur, l'électrisation forte de ce centre nerveux, provoquent, ainsi que l'a prouvé M. Onimus, une augmentation de la sueur, de la vascularisation, de la calorification dans toute la tète, avec encore plus d'intensité. Il en est de même de l'ablation des ganglions moyens et inférieurs, qui entre autres phénomènes paraissent amener constamment un certain degré d'excitation cardio-vasculaire.
D'autre part, l'exoplithalmic, elle aussi, peut être artihcielleraent provoquée, non plus par la section du sympathique cervical, mais par l'excitation du nerf; cette action est suivie de la pâleur de la face et des muqueuses, phénomène souvent observé dans le goitre exophthalmique.
A ne voir que superficiellement les choses, ces expériences semblent donc fournir une explication plausible des éléments de la triade symptomatique. Mais, si l'on examine de plus près les conditions expérimentales du phénomène, on voit qu'elles sont bien loin de donner la clef des accidents pathologiques. Ainsi les sections du sympatliique et du ganglion cervical supérieur, qui dans les expériences de Bernard et de Schiff produisent la congestion du cou et l'élévation de la température, loin d'amener l'exophtlialmie, déterminent au contraire le retrait des globes oculaires; inversement, l'excitation de ces mêmes nerfs, qui occasionne la projection des yeux en avant, s'accompagne de la contraction des vaisseaux capillaires et de l'abaissement de la température.
Or, dans le goitre exophthalmique, on voit l'exophthalmie, tantôt se montrer en même temps que la pâleur du visage, ce qui est d'accord avec l'expérimentation, tantôt s'accompagner de rougeur et de fluxion des téguments, ce qui est absolument contraire à la théorie.
C'est déjà une anomalie singulière de voir coïncider sur le même sujet l'exophthalmie symptomatique de l'excitation du sympathique, et la dilatation des vaisseaux du cou et de la glande thyroïde, qui implique l'existence de la paralysie de ce cordon nerveux. A la rigueur, cependant, la chose ne serait pas théoriquement irréalisable, car Bernard a montré que le nerf sympathique
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contient deux ordres de libres distinctes au point de vue physiologique : les fibres oculo-pupillaires et les libres vaso-motrices. M. Vulpian a prouvé qu'elles n'ont pas la rnème origine médullaire : dès lors on peut concevoir que les unes soient excitées, tandis que les autres sont paralysées.
Mais voici une autre incompatibilité. Toutes les fois qu'on sectionne, soit le cordon du sympathique, soit le ganglion cervical supérieur, on voit l'œil se congestionner, et la pupille se contracter; inversement, l'excitation mécanique ou galvanique des mêmes conducteurs nerveux donne lieu constamment à de la mydriase. Or, nous avons vu que l'état de la pupille est très variable dans le goitre exophtlialmique. Tantôt dilatée, rarement contractée, elle reste le plus souvent normale, quel que soit l'état de la circulation cutanée. Si donc le sympathique est exclusivement en jeu dans la maladie de Basedow, on ne comprend guère pourquoi son excitation ou sa paralysie ne s'accompagnent pas cliniquemenl de l'ensemble des phénomènes qu'on provoque invariablement par rexpi'riinentution. Ici, on ne peut plus invoipier la dissociation dos fibres oculopupillaires et des libres vaso-motrices; l'explication rationnelle, étant donné une lésion du sympatlii(iue, fait absolument défaut. Si les faits cliniques étaient la reproduction des expériences fiâtes sur les animaux, à l'exojjhthalmie devrait toujours correspondre la mydriase : or, il n'en est rien. C'est donc que la théorie pathogi'oiqne qui fait du sympathique le siège du mal est erronée.
On a cru pouvoir démontrer, expérimentalement, la nécessité de deux facteurs différents pour expliquer l'exoplithalmie et la fluxion congestive de la peau. Boddaert (Soc. méd. de Gand, 1872) lie chez des lapins les quatre veines jugulaires et coupe les deux cordons sympathiques cervicaux. Après une pareille mutilation, il ne faudra pas trop s'étonner, si les animaux ont la face congestionnée, et les yeux injectés, à moitié sortis de l'orbite; autant vaudrait tirer des conclusions du gonflement de la face chez un pendu. Au point de vue de la maladie de Basedow, ces expériences ne prouvent rien ; d'ailleurs les animaux ainsi mutilés ont les pu[)illes contractées à outrance, ce qui ôte toute possibilité d'assimilation avec les faits cliniques.
Donc l'expérimentation, jusqu'à présent, ne fournit aucune explication plausible de la triade symptomatique de la maladie de Graves, et les véritables physiologistes n'acceptent point les interprétations hâtives qu'ont mises en avant des médecins théoriciens.
L'anatomie pathologique justifie-t-elle mieux l'idée que le goitre exophthalmique est une maladie du sympathique? Ici, nous ne pourrons que renvoyer le lecteur au détail des lésions nerveuses trouvées aux autopsies. Sans doute, il existe des faits positifs de sclérose, d'atrophie, de destruction, en un mot, du nerf sympathique et de ses ganglions : mais faut-il conclure de ces altérations anatomiques à la pathogénie de la maladie? Ces lésions, sans doute, ont leur valeur, mais elles peuvent être secondaires, consécutives à des modifications spinales non encore signalées; de plus, elles ne sont pas constantes. A côte des cas positifs, il en est d'autres où l'examen le plus minutieux, fait par des observateurs du mérite de MM. Ranvier et Déjerine, n'a révélé aucune lésior matérielle du sympathique. Faut-il rejeter ces faits, et les considérer comme non avenus, parce qu'ils ne s'accordent pas avec l'idée théorique qu'on se fait de la pathogénie du goitre? Ce serait un procédé de discussion simple, mais assurément peu scientifique.
La conclusion qui s'impose d'elle-même, c'est que ni l'expérimentation ni
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l'anatoinie palhologique ne fournissent un fondement suffisant pour permettre d'affirmer que la névrose exophlhalmique a son siège dans une lésion du sympathique. Que ce nerf eutre enjeu et détermine un certain nombre des phénomènes qui entrent dans le tableau clinique de la maladie, la chose est très-probable et même presque certaine, mais c'est la seule conclusion que l'on puisse tirer l'aisonnablement.
C'est donc, suivant nous, s'occuper d'un problème oiseux, dans l'état actuel de nos connaissances, que de chercher à savoir si le goitre exophthalmique consiste en une paralysie vaso-motrice ou en une excitation vaso-dilatatrice. La première interprétation a pour elle la majorité des auteurs, ce qui se conçoit, puisque les phénomènes vaso-dilatateurs sont de connaissance toute récente et étaient à peine soupçonnés il y a dix ans. La violence des palpitalions, l'activité des pulsations du corps thyroïde, l'excitation générale évidente qui double parfois les forces des malades au moment des paroxysmes, sont autant d'inductions cliniques qui ne militent guère en faveur de la tbéorie paralytique; mais nous reconnaissons que ce n'est là qu'une induction dont la preuve expérimentale est pour le moment impossible à fournir.
M. Jaccoud, partant de l'idée que le sympathique cervical est primitivement lésé dans la maladie de Basedow, admet que la condition pathogénique primitive est la paralysie des nerfs vaso-moteurs cardiaques et cervicaux; la dilatation vasculaire qui en est la suite nécessaire amène et entretient les palpitations. L'extension de l'ectasie des vaisseaux détermine secondairement l'accroissement de la glande thyroïde; c'est la seconde période de la maladie. La fluxion artérielle devient alors une cause d'excitation pour le système nerveux central et particulièrement pour le centre cilio-spinal, d'où l'exophthalmie : ainsi se trouve constituée la ti'iade symptomatique.
Nous ne croyons pas cette théorie soutenable, physiologiquement ni cliniquement. Physiologiquement, nous avons de la peine à concevoir comment le centre cilio-spinal est seulement intéressé à l'heure précise où la pai'alysie vaso-moti'ice, d'abord localisée au cœur, s'est étendue à toute la région cervicale. Cliniquement cette manière de comprendre la maladie par étapes successives, commençant par le cœur, puis atteignant le corps thyroïde et les globes oculaires, est tout à fuit en désaccord avec les faits de goitre exophthalmique fruste, dans lesquels un des éléments de la triade fait défaut, où leur ordre d'apparition est interverti, et où même les palpitations cardiaques peuvent manquer (Chisolm) . Enfin cette théorie suppose résolue la question de la paralysie vaso-motrice : or il v a tout autant de raisons plausibles à alléguer en faveur de la dilatation active des vaisseaux capillaires.
Cette discussion critique, peut-être un peu longue, nous amène donc à repousser le système sympathique comme siège originel de la maladie de Basedow. Nous sommes amenés dès lors à nous demander si les centres nerveux supérieurs, la moelle et le bidbe, ne sont pas directement en cause dans la névrose singulière qui nous occupe.
.4 priori, cette manière de voir est logique et fort acceptable. D'une part, le grand sympathique, comme les nerfs de la vie de relation, tire sa source de la moelle, et les analogies de la pathologie générale font admettre que, quand les nerfs sont malades, ils le sont presque toujours par suite d'altérations des racines spinales et même de l'axe gris. On ne voit pas, théoriquement, pourquoi le sympathique ferait exception à. cette règle. Expérimentalement, on sait depuis
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les recherches de Legallois, de Bezold, de Ludwig et Thiry, de Cyon, que la moelle cervicale agit directement sur l'innervation cardiaque, soit pour accélérer, soit pour ralentir les battements du cœur; qu'elle renferme, au sein de l'axe gris, une série de centres vaso-moteurs, correspondant à l'origine des filets vasculaires du grand sympathique; que les nerfs vaso-moteurs de la face, notamment, émanent de la région cervicale inférieure et dorsale supérieure; que de cette région également se détachent les filets destinés à influencer l'iris et la pupille, d'où le nom de centre cilio-spinal que lui a imposé Pmdge. Quoi d'étonnant dès lors que la moelle soit le siège d'une altération anatomique fondamentale, dans une maladie qui se traduit précisément par de l'accélération des pulsations cardiaques, par de la dilatation vusculaire, par des bouffées congestives vers la face et le cou, par des fluxions subites vers les viscères, enfin par des troubles oculaires si caractéristiques? Que si l'on ajoute à ce tableau l'existence fréquente d'une douleur cervicale au niveau des apophyses épineuses, non exaspérée par la pression (signe commun aux douleurs d'origine centrale), le soulagement qu'éprouvent souvent les malades par l'application le long du rachis de ventouses, de pointes de feu ou de vésicatoires, on aura, ce me semble, un faisceau, non de preuves, mais de présomptions en faveur d'un point de dé]iait spinal et d'une altéiatlon localisée de préférence au niveau de la moelle cervicale. Le s\mpaLhique dans cette hypothèse ne seiait que l'intermédiaire nécessaire entre le centre rachidien et les viscères.
Quelques-uns des symptômes cliniques de la maladie autorisent à croire que le bulbe, au moins autant que la moelle cervicale, participe aux désordres fonctionnels qui constituent le goUre exophlhalmique.
Chez tous les malades, à une période plus ou moins avancée de l'affection, on voit survenir des accidents qui ne peuvent guère s'expliquer, si l'on ne fait pas intervenir un trouble fonctionnel du pneumogastrique. L'apparition de troubles respiratoires intenses, d'accidents de suffocation qui s'accompagnent d'asystolie aiguë, semble indiquer la suspension momentanée des fonctions du nerf vague; la fréquence des désordres digestifs, la gastralgie, la boulimie, les nausées et les vomissements que l'on observe si souvent, sont des phénomènes qui relèvent de la même cause. Enfin, la diarrhée, accident presque inévitable de la phase des complications viscérales, l'ictère, les troubles sécrétoires multiples qui surviennent dans le cours de la maladie, s'expliquent aussi bien par le fait d'une modification du pneumogastrique que par suite d'un désordre du plexus solaire. La physiologie de ces centres nerveux végétatifs est encore si obscure, qu'elle autorise toutes les suppositions, et l'analyse raisonnée des symptômes cliniques nous semble fournir les indications les plus sûres. Or, tout cet ensemble de phénomènes viscéraux, impliquant à la fois le cœur, le poumon, l'estomac et le tube digestif, rend bien vraisemblable la supposition que le pneumogastrique est troublé dans son fonctionnement. Hammond, dans son Traité des maladies du système nerveux, met en avant cette idée comme très-plausible, et M. Sce, plus catégorique encore, affirme que l'altération fondamentale de la maladie de Basedovv est la paralysie du pneumogastrique.
A elle seule, cette théorie serait impuissante à donner la clef des symptômes morbides; elle n'explique nullement, en effet, les phénomènes oculaires de l'exophthalmie. Mais elle renferme, croyons-nous, une portion de la vérité. Si donc le pneumogastrique est le siège de désordres fonctionnels, c'est que le bulbe est malade, car il est peu vraisemblable . de supposer une maladie prinii-
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tive du nerf vague. Ajoutons que tout concourt à rendre l'intervention du bulbe très-probable. Les troubles vasculaires, les perturbations vaso-motrices, les altérations profondes de la calorification, cette sensation si étrange des malades qui se plaignent toujours de la chaleur, même au fort de l'hiver, ne sont-ce pas là des phénomènes bulbaires? Les lésions trophiques de pigmentation, les éruptions d'urticaire, cette névrose de la peau, les sueurs locales limitées à une moitié de la face, enfin l'association relativement fréquente de l'albuminurie ou de la glycosurie, tout cela n'indique-t-il pas une altération du quatrième ventricule, situé au voisinage des centres vaso-moteurs, calorifiques et sécrétoires?
Un autre argument qui vient à l'appui de la localisation bulbaire nous est fourni par les paralysies limitées que l'oii observe dans le cours de la maladie de Graves. Nous avons vu que l'on a signalé parfois la parésie du releveur palpébral, celle de la quatrième, de la sixième paire. M. Potain, dans deux cas encore inédits, a constaté de la façon la plus nette l'existence d'une paralysie faciale. Or, tous ces nerfs émergent soit du bulbe, soit de la protubérance : comment expliquer leur paralysie, sans une lésion superficielle les intéressant vers leur origine. 11 est même permis de supposer, dans les cas exceptionnels où l'on a signalé des ulcérations de la cornée et la fonte purulente de l'œil, que des altérations profondes du trijumeau ou du ganglion de Casser en étaient la cause originelle.
L'expérimentation a été récemment appliquée à la démonstration de ces vues théoriques, qui découlent de l'analyse exacte des faits cliniques. L'an dernier, Filehne a montré [Erlanger pJiysical.-med. Sitzungher . , juillet 1879) qu'en sectionnant sur de jeunes lapins les corps restiformes dans leur quart antérieur, sans léser la face inférieure de la moelle allongée, on modifiait le tonus du pneumogastrique de telle façon que les excitations réflexes cessaient de provoquer le ralentissement du cœur, et que la section des deux nerfs vagues n'augmentait plus la fréquence du pouls. Dans ces conditions, il se produisait souvent de l'exophthalmie, alors même que le sympathique cervical était coupé ; enfin, mais plus rarement, la lésion cérébrale fut suivie d'une tuméfaction de la glande thyroïde. Ces expériences assurément n'ont pas la piétention de reproduire les phénomènes cliniques, ni de reconstituer de toutes pièces la maladie de Basedow; il faut pourtant en retenir ceci, que des altérations bulbaires sont capables d'influencer la circulation des globes oculaires et du corps thyroïde. C'est encore un argument, bien faible, à la vérité, en faveur de la supposition d'une affection bulbaire primitive.
En poussant l'induction encore plus loin, il est mipossible de ne pas voir que l'encéphale lui-même est presque toujours influencé, soit primitivement, soit secondairement, dans le goitre exoplithalmique. La fréquence des altérations du caractère chez les malades, les accès de manie aiguë et subaiguë qui éclatent chez un certain nombre d'entre eux et qui peuvent persister d'une manière définitive, les hallucinations auxquelles ils sont exposés, la mobihté, l'instabilité psychique qu'ils témoignent journellement, tout cela prouve, à n'en pas douter, que, si le bulbe et la moelle cervicale sont les agents des symptômes fondamentaux de la névrose, le cerveau, lui aussi, y prend sa part. Le fait seul de l'influence dominante des émotions morales sur la production des accidents et sur leur retour suffit à le prouver surabondamment.
En réalité, nous croyons que l'analyse attentive des symptômes cliniques,
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tout en montrant la participation du système vaso-moteur, indique que celui-ci n'est que l'instrument secondaire d'une impulsion centi'ale. Le point de départ originel de l'affection siège dans le bulbe et dans la partie supérieure de la moelle cervicale ; l'extension des pulsations vasculaires à tout le système circulatoire permet de supposer que l'altération spinale envahit quelquefois toute la moelle, de même que l'apparition de troubles psychiques témoigne de l'altération concomitante de l'encéphale. Vouloir localiser absolument la maladie de Basedow à tel ou tel filet nerveux, en faire une lésion du troisième ganglion cervical inférieur, comme le veut Lauder Brunton, nous semble une façon étroite de comprendre la palhogénie de cette affection. Le goitre exoplithalmique, suivant nous, est avant tout caractérisé par une excitabilité insolite du svstème nerveux bulbo-spinal ; tantôt les phénomènes bulbaires prédomineront, entraînant avec eux les accidents viscéraux; tantôt ce seront- au contraire, les troubles spinaux ou encéplialiques. Ainsi s'expliquent toutes les modalités cliniques différentes de la névrose, ses formes frustes et ses accidents viscéranx, ses complications convulsives ou paralytiques, et ses affinités avec les désordres intellectuels.
Quant à la modification initiale du bulbe et de la moelle, point de départ de tout ce complexus morbide, nous avouons jusqu'ici ne pas la connaître. 11 est possible, probable même, qu'il existe des changements de structure des centres nerveux, mais ils ont échappé aux recherches. Comme pour l'hystérie, cette autre grande névrose qui présente tant d'analogies avec le goitre exophthalmique, il est vraiseml)lable que les modifications de structure du systèm.e nerveux ne sont pas très-profondes, car la guèrison survient souvent, même à la suite des accidents les plus graves. La dilatation des vaisseaux du bulbe et de la moelle centrale signalée par Cheadle ne peut être considérée, suivant toute apparence, comme la lésion primordiale essentielle de la maladie. Il est possible que cette ectasie vasculaire joue un rôle dans la production de certains des symptômes, mais il est tout aussi rationnel de supposer qu'elle est la conséquence secondaire d'un état particulier des éléments nerveux que nous ne connaissons pas encore.
Nous voici donc ramenés à ce désordre initial du système nerveux, qui dans l'état actuel de nos connaissances est plutôt un trouble fonctionnel qu'une modification de structure appréciable. De là peut-être l'influence des émotions morales sur la production des symptômes névropathiques, influence sur laquelle nous avons insisté à plusieurs reprises, parce qu'elle nous paraît être le caractère prédominant de cette singulière névrose. H. Rexdu.
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GOLDBECK. 627
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GOLD.4:\'Ci§i (Bartolisus). Médecin italien de la fin du treizième siècle, était de Crémone. II écrivit plusieurs ouvrages qui lui valurent de la célébrité : 1° De febribus; 2<* De dolore et fluxu ventris ; 5" De prœservatione a venenis. Malheureusement ces ouvrages paraissent être perdus. L. Hjs.
GOLDBECH (Johasn-Christian). Né à Rendsburg, le H avril 1775, fit ses études médicales à Copenhague;, où il prit ses premiers grades à l'Académie royale de chirurgie en 1795, puis obtint le diplôme de docteur de l'Université d'iéna, honoris causa, en 1796, Il servit comme chirurgien sur la flotte royale
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et devint, en 1826, mcdecin et directeur de l'asile des sourds-muets d'Âltona. Il mourut dans cette ville, d'une liépalite, le 8 octobre 1851. On a de lui :
I. Théorie w'ic die Kulipockcn die ordenllhlien Hhittern uiisrliàdlich zu machen vermbgenà sind. Altona, s. d., in-4°. — II. Metap/n/si/i des Mensclien. Thl. I. Grundtinien eiuer Metaphysikder Naliir Im Allgcmciiien, etc. Alloua, 1805, pet. in-8. — III. Die Melaphysik des MenscJien, oder veiner Thcil dcr Nalurlehre des MeiiscJien, etc. Altona, 1806, in-8°, 1 pi. (nouv. édition du précédent; physiolog'ie générale d'après les idées de Kant). Trad. angl. par S. F. Waddinglon. London, 1S06, in-8°. — IV. Grundlinieii der organischen Notur und orr/anlscJien Mrdiciii, etc. Alloua, 1808, gr. in-8". C'est l'ouvrage précédent considérablement aiigmenlé et complété. — V. Gcist tind Kritik des Mangeluden in dcr Matlieniatik, Natwkiinde uiid Medicin, etc. Ilamburg, 1827, pet. iu-8°. — M. Nac/iricht wegen Taubstumm/imt und andcre ihr verwnndlcn Gebreclien. Haniburg, 1826 (1825), in-8°. — VII. Articles dans Otlo mjc Ihjgea, Okcn's Isis, etc. L. II>.
GOLDFUSS (Geoi\g-August). Médecin et eniiuent naturaliste allemand, né le 18 avril 1782, à Tliuriiau, près de Beyreutli. Il étudia la médecine et les sciences naturelles à Berlin et à Erlangen. 11 comptait entreprendre un voyage scientiri(|ue de découverte quand éclata la guerre en 1806. Il ne put partir et fut pendant quelque temps [u-écepteiir dans la maison du baron de Winckler, à Ilemhofen, près d'Erlangen, puis en 1812 devint privat-dôcent dans celte dernière ville. Il passa en 1818 à l'Université de Bonn, avec le titre de prol'esseur ordinaire de zoologie et de minéralogie, et, peu après, fut chargé de la direction du séminaire d'histoire naturelle et de la conservation des collections d'histoire naturelle placées dans le château de Poppelsdorf. Il mourut à Bonn, le 2 octobre 18-48.
Goldfuss s'occupa beaucoup de paléontologie et surtout de la description des invertébrés fossiles et publia sur ce sujet un ouvrage très-important que les biogiaphes allemands placent à côté de celui des Ossements fossiles de Cuvier.
Nous mentionnerons de lui, entre autres :
I. Die Unigehungen von Muggendorf. Ein Tasckenbiick fier f réunie der Nattir- und Alterlhumskundc Erlangen, 1810, in- 12. — IL Avec K.-G.-Cli. Cischof : Pliysikalischslathtisrlie Bcsclircibung des Ficlitclgebirges. Nùrnberg, 1816, 2 vol. in-8°. — III. Veber die Enlwiikclungsstufen des Thiei-es. Omne vivunt exovo. Nurnberg, 1817, gr. in-8°. — lY. Enumeralio insectorum elcutherutorum. Erlangen, 1805, in-S". — V. Handbucli der Zoologie. Niiriiberg, lb<21, 2 vol. gr. in-8°. — VI. Grundriss der Zoologie. îiùniberg, 1826-1856, in-S'. — VU. Ein Worl ïiber die Bedeutung naturwissenscliaftUcIter Institule und ûber ihren Einfluss auf humnne Bildmig. llonn, 1821, gr. in-S". — VIII. Naturliislorisc/ier Allas. Mit ausfiihrllclien Beschreibungen lierausgegeben. Dûsscldorf, 1824-18-44, 25 livr. in-fol. roy. — IX. Petre/acta Germaniœ. Ahblldung und BescJireibung der Pelrefacten Deutschlands. Diisseldorf, 1827-1844, 8 livr. in-t'ol. (ouvrage capital auquel a collaboré le comte de Munster). — X. ilikroskopisclte Bcobachtungen ûber die Métamorphose des vegctabilischen und ainmallschen Lcbens. In Abhandl. der Erlang. Socielât, BJ. I-II, 1810-1812. — XI. l-.in Beifrag zur Pathologie der Jhiere (Vcrknôcherung des kleinen Gehirns bei einetn Canarienvogcl der an ôftercn Kràmpfen lill). In Harless's Jahrb. der teutsch. Med. u. Chir., Bd. III, llelt 2, 1815. — XII. Art. dans Voigt's Magaz. der Nalurkunde, Verhandl. der Leopold. Carol. Acad. der Naturforscher, Oken's Isis, etc. L. Hx.
GOLDDAGEV (.Iouann-Frieduich-Gottlieb). iN'é à Nordhausen en 1742, fit ses études à Halle, où il fut reçu maître es arts et docteur en médecine en 1765. Il devint professeur extraordinaire de médecine à la même université en 1769 et obtint l'année suivante la chaire de philosophie et d'histoire naturelle, à laquelle il joignit, en 1778, celle de médecine. A la même époque, il fut nommé médecin pensionné de la ville de Halle. Par la suite, il devint conseiller intime du roi de Prusse et, en 1787, membre du conseil des mines. Goldhageo mourut,
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le 10 janvier 1788, d'une maladie donl Reil a donné l'histoire détaillée (Halle, 1788, in-8).
Professeur judicieux et savant, dit Dezeimeris, il servit l'instruction des élèves, mais il a peu fait pour la science et n'a rien publié de considérable. Il eut part seulement aux thèses soutenues sous sa présidence, et c'est sous son nom qu'on cite les suivantes :
I. Diss. dubitationes qiiœdam de molus muscularis explicatione. Ilalae, 1765, in-8°. — II. Diss. de sympatliia pavtium corporis humani. Ilalae, 1767, in-i". — III. Diss. de tensioiie nei'vorum. Halae, 1769, in-4°. — IV. Diss. resp. Poppo Ibno Weyers, analecta de rheumatisnio. Halae, 1782, iii-8'. — V. Diss. rcsp- G. T. Baumgarlen, de febris hemitrilaei antiquitatibus. Halae, 1782, in-4°. — YI. Diss. resp. El. Akord de ruminalione humana, singu lari quodam casu illustrata. Halae, 1785, in-S". — VII. Diss. resp. F. K. A. Barlcls, analecta de inflammatione. Halae, 1785, in-S". — VIII. Diss. resp. P. Cramer, de anginae gangrœnosae differentia. Halae, 1785, in-4''. — IX. Diss. resp. ]Y. Gesenius, de animi passionum in corpus effîcacia. Halae, 1784, in-4°. — X. Diss. resp. F. G. F. Hassleuluer, a» facile carere possit mcdicina diversis acrinioniarum vocabulis. Halae, 1784, in-8°. — XI. Diss. resp. Du. F. Hering, de diagnosi febrium in primo stadio. Halae, 1784, in-8°. — XII. Diss. resp. K. A. Funker, de theoria congestionum qualenus praxi itiservit. Halae, 1784, in-4°. - XIII. Diss. resp. D. Levi, de laude medicamenlorum simpllcium reslringenda. Halae, 1784, in-8°. — XIV. Diss. resp. Val. Tphl. Gertli, diabetis indolein et medelam sislens. Halae, 1786, in-8°. — XV. Diss. resp. F. G. Franke, de valore crisiiim rite aeslimando. Halae, 1786, in-8*. — XVI. Diss. resp. K. F. W. lileemann, sisl. quœdam circa reproductionein partium corporù humani. Halae, 1786, in-8'>. — XVII. Diss. resp. F. Sm. Luther, examen doctrinae CuUenianae de natura morborum arthriticorum. Halae, 1786, in-8°. — XVIII. Diss. resp. F. Zweigel, deaquae frigidae usu secundum doctrinam veterum. Halae, 1786, in-8°. — XIX. Diss. resp. J. K. F. Wainscheuk, quutenus- phrenitis proprium sibi locuni vindicat in systemate œgritudinum. Halae, 1786, in-S". — XX. Diss. resp. D. 'Worms, de vi thoracum in feminae corpus, formam, parlum et laclalionem. Halae, 1787, in-4''. — XXI. Diss. resp. W. Forster, de aère marino, ejusque in corpus humanum efficacin. Halae, 1787, in-8''. — XXII. Diis. resp. A. F. Dubeius, de atrabile. Halae, 1787, in-S". — XXIII. Dissert. resp. J. F. G. Brach. inquirens quœstionem : Qtiid frugi redundaverit in medicinam ex assidua solidi viviinmorbis indagatione. Halae, 1787, in-S". L. Hn.
eoLDS.HlTD (Oliver). Médecin et romancier anglais, beaucoup plus célèbre par ses romans que par ses œuvres médicales. Né le 10 novembre 1728 à Pallasmore, près de Forney, dans le comté de Longford, en Irlande. Il était le cinquième enfant d'un pasteur peu fortuné, qui résolut de le placer comme apprenti chez un commerçant quelconque, mais l'enfant était intelligent, vif, et paraissait montrer d'heureuses dispositions pour les études littéraires: c'est alors qu'un de ses oncles le prend sous son patronage et que plusieurs de ses parents se cotisent pour l'envoyer à l'Université voisine. 11 y fut, disent ses biographes, très-mauvais écolier, versifiant agréablement toute autre chose que des vers latins et fort indiscipliné, précisément parce qu'il était poète. 11 put cependant se faire recevoir bachelier es arts, mais à la mort de son père il dut revenir à la maison paternelle et Goldsmith, cédant aux instances de ses proches, était disposé à entrer dans les ordres, mais il ne put être admis, ses supérif^urs consultés ne lui reconnaissant pas l'aptitude désirable. Son oncle et ses par. .ils décident qu'il doit embrasser la carrière du droit et il se dirige dans ce but vers Londres, afin d'y prendre ses premières inscriptions, mais il s'arrête en route, et dépense en peu de jours à Dublin la somme qui lui avait été remise pour son voyage tout entier. Il revient à pied dans son village, l'oncle pardonne encore et l'envoie étudier la médecine à Edimbourg. 11 arrive dans cette ville en 1752, travaille pendant deux ans, et se rend ensuite en Hollande, à Leyde, pour y terminer ses études. Il devient là l'élève du célèbre chimiste Glaudius, de l'ana-
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tomiste Albinus, mais après un an de séjour il quitte Leyde et iait son tour d'Europe, sans un sou vaillant, gagnant sa nourriture et son gîte en chantant des vieilles chansons irlnndaises ou en jouant de la flûte. C'est ainsi, dit-il, qu'il parcourut la Flandre, l'Allemagne, la Suisse et l'Italie; il s'arrêta quelque temps à Padoue, où l'on croit qu'il prit le grade de docteur; mais l'oncle qui l'avait élevé meurt, et Goldsmith regagne aussitôt l'Angleterre. Il arrive à Londres sans aucune ressource, avouant « qu'il n'y a point de pays en Europe où il n'ait point de dettes. » Il entre répétiteur dans une école, puis la quitte pour se faire aide-pharmacien. Enfin un de ses anciens camarades lui avance quelques fonds et il commence l'exercice de la médecine; il pratiqua quelque temps et se mit à collaborer à divers recueils littéraires. On lui offrit alors une place de médecin dans l'Inde, mais il ne put subir l'examen nécessaire , et tout en publiant divers ouvrages littéraires continua à exercer la médecine. Ses embarras financiers ne s'en trouvent guère mieux, car il est arrêté pour dettes. Enfin son poème le Travellcr, puis son roman devenu célèbre et si souvent réimprimé, le Vicar ofWakefield, consacrent sa réputation. Il dut quitter tout à fait la médecine, qui d'ailleurs ne l'a jamais beaucoup occupé, et il publia un grand nombre d'articles littéraires, de romans, de pièces de théâtre, qui obtinrent un succès réel sans enrichir pour cela leur auteur, qui mourut à Londres, le 4 avril 1774. Nous n'avons à citer de lui que son Hislory ofthe Earth and Animated JSature, Londres, 1774, 8 vol. in-8", compilation destinée à vulgariser quelques notions scientifiques.
CiOLDSO:^ (William). Médecin de Londres, membre du Collège des chirurgiens de cette ville, s'est fort occupé de la propagation de la vaccine. Il a publié :
I. An e.rtraordinary Case of lacerated Vagma, al tlie fuit Period of Gestation; with Observations tending to shew, that Many Cases relaled as Ruptures of the Utérus, hâve been Lacérations of the Vagina. Londres, 1787, iii-8°. — II. Observations on the Passage between Atlantic and the Pacific Océan, in two Memoirs on the Straits of Onian and the Discoveries of De Fonte; with an historical Abridgement of Discovcries in the North of America, elucidated by a new andoriffinal Map. Londres, 1795, in-4''. — IIL Cases of Small Pox subséquent to Vaccination; with Facts and Observations. Portsmoutli, 1804, in-8''. — IV. Some récent Cases of small Pox subséquent to Vaccination, to which are added, Experiments to ascerlain the Effects of Vaccinating in the Hand in Imitation of the Casual Disease ; with Facts and Observations on the Effects of Eruptive Diseuses, in removing the Security derived from Cow-Pox. Londres, 1805, in-8°. A. D
GOLD1TIZ (Sébastian). Docteur en médecine et en philosophie, né à Bamberg, le '24 juin 1758 selon les uns, en 1752 selon les autres, fut reçu docteur à l'Université de sa ville natale en 1780 et pratiqua ensuite la médecine à Kissingen. Il fut nommé en 1786 médecin inspecteur des eaux minérales de Kissingen et de Bocklet. L'époque de sa mort ne nous est pas connue.
« Goldwiz, dit Dezeimeris, fut un médecin fort instruit, mais qui a peu écrit; il a étudié d'une manière toute particulière, et avec plus de critique qu'on n'avait fait avant lui, le rôle que la bile joue dans l'économie, soit en santé, soit dans la production ou dans le cours des maladies. Ce fut l'épidémie bilieuse qui régna à Vienne en 1778 qui éveilla l'attention de Goldwiz sur ce sujet. Mettant de côté toutes les opinions reçues jusqu'alors, il entreprit de la traiter d'après ses propres expériences et ses observations. La partie physiologique de son travail a perdu de son intérêt parce que les recherches chimiques qui en font la base ont beaucoup vieilli ; mais la partie pathologique, que l'auteur travailla
GÔLIGKE. 631
plus longtemps, et qui repose en grande partie sur d'autres bases, conserve encore de l'importance. » Un a de lui :
I. Dissert, inaug. de vomitus ortti, progressu et usu ad nostra usquc tempora propagata. Bambergae, 1780, in-4°. — 11. IVeue Versuche zu einer wahren Physiologie der Galle. Bamberg, 1785, in-S". N. Aufl. FrankCuit am Mein, 1789, gr. in-8°. — III- Xeue Versuche liber die Pathologie der Galle. Bamberg, 1789, gr, in-8- (monographie extrêmement curieuse). — IV. Die Mineralquellen zu Kissingen und Bocklet im Frânkischen Ilochslifie Wïirzbitrg. Wiirzburg, 1795, in-S", 1 pi. — V. Von einem chronischen Abgange hâufiger schleimigter Matcrie mit dem TJrin. In Baldinger's neues Magazin fur .Erzte, Bd. VII, p. 504, 1785. — VI. Neueste Geschichte der Mineralquellen zu Bocklet. In Wïirzb. gel. Zeit. 1793, Beilage 77.. L. Un.
GOLFIX (Prosper-Hippolyte). Médecin de distinction, né à Béziers, le 25 juin 1780, fit ses premières études dans sa ville natale et étudia la philosophie à l'école centrale de Montpellier en 1797. Désireux d'étudier la médecine, il voulut l'aborder par ses bases positives, la physique, la cliimie et l'histoire naturelle; il prit en 1800 le titre de pharmacien, puis se livra à la médecine et inaugura, sous la direction de Fouquet et de Broussonnct, les fonctions de chef de clinique interne. Eu 1803, il prit le bonnet de docteur.
Golfin se fixa ensuite à Montpellier et exerça l'art de guérir avec un brillant succès. En 1806, Nogaret, le préfet de l'Hérault, l'invita à organiser un établissement de secours publics pour les asphyxiés et les noyés, et il garda longtemps la dii'ection de ce service. Mais Golfin aspirait à occuper une situation digne de ses talents à la Faculté de médecine; le concours était supprimé depuis 1815; il osa adresser au roi, eu 1819, une supplique pour le rétablissement de cette institution, réclamant pour lui-même le droit d'entrer dans l'arène; sa pétition n'eut aucune suite. Mais ce qu'il demandait pour lui, il l'obtint par une autre voie; il fut nommé en 1825 agrégé et obtint en 1827 la chaire d'hygiène. L'année suivante, il fut promu à la chaire de thérapeutique et de matière médicale qu'il conserva jusqu'à sa mort.
Malgré les fatigues que lui imposait une nombreuse clientèle et la préparation de ses cours, il trouva le temps de publier de nombreux mémoires sur divers sujets de pathologie et de thérapeutique, particulièrement de thérapeutique générale. Vitaliste, il y défend la doctrine de l'école de Montpellier avec la plus grande modération et avec les arguments les plus rigoureusement scientifiques. Outre un Traité de thérapeutique générale, resté en manuscrit, Golfin A laissé :
I. Mémoire sur l'exanthème ortie ou l'urticaire, et observations sur la fièvre intermittente pernicieuse ortiée, etc. Montpellier, 1829, in-8°. — II. Discours sur l'homme considéré comme sujet de la thérapeutique, prononcé à V ouverture du cours de thérapeutique et de matière médicale. Montpellier, 1836, in-8°. — III. Mercurialisation dans l'hydrocéphale aigu. — IV. Sur l'occasion et V opportunité dans le traitement des maladies. — V. Sur la pharmacodijnamie. — VI. Essai sur la méthode de vérification scientifique, appliquée aux sciences en général, à la médecine et à la thérapeutique en particulier. Paris, 1846, in-S". —
VII. Essai sur l'asphyxie. In Journ. gén. de méd. de Sédillot, t. XIX, p. 168, an XII (1804). —
VIII. Observation sur une asphyxie d'un nouveau-né , causée par la surabondance des mucosités et sur la nécessité de l'emploi d'un émétique pour prévenir la jaunisse qui quelquefois est consécutive à l'asphyxie. Ibid, t. XXXI, p. 61, 1808. — Etc. L. Hn.
GÔLICKE (Andreas-Ottomar). Médecin allemand, né à Nienburg, sur la Saale, dans la principauté d'Anhalt, le 2 février 1671, fit ses humanités au gymnase de Zerbst, puis passa deux ans <à Berlin comme précepteur des enfants de Krug von Nidda, premier médecin du duc de Brandebourg. II se rendit
