GOMMES SCROFULEUSES

abcès froids scrofuleux ne pouvait échapper et n'a pas échappé à la jilupait des syphili^raphes contemporains, mais ce sont surtout les caractères propres à les diiférencier qu'ils se sont elforcés de mettre en évidence : L.ocereacx, par exemple, dans son remarquable Traité de la syphilis, comparant les gommes svuhiiitiques avec le sabcès froids, déclare que ces derniers, » mous et fluctuants à leur début n, ne peuvent être confondus avec les gommes syphilitiques. Ce caractère distinctif, à le supposer exact, n'aurait qu'une valeur précaire, puisqu'il ne s'appliquerait qu'à une période limitée; mais nous ne saurions l'admettre, même sous le bénéfice de cette restriction : d'une part, en effet, û n'est pas exact de dire que les « abcès froids » sont mous et lluctuanls à leur début; ils ont une période plus ou moins longue de crudité ; et, d'autre part, la distinction basée sur la consistance des tumeurs n'a plus d'existence, s'il s'agit de gommes syphilitiques ramollies.

Pareilles remarques à propos de ce qui a été écrit sur ce sujet par le professeur Corml dans ses très-belles Leço/i5j9Mr la syphilis; les gommes syphilitrques se distinguent pour lui des « abcès froids scrofuleux » en ce que ces derniers « sont plus rapidement fluctuants, en ce qu'ils donnent un pus épais, granuleux, assez abondant, tandis que la gomme (syphilitique) est plus sèche; en ce que la paroi et le fond de la gomme ont une certaine dureté, tandis que la peau largement décollée au niveau d'un abcès froid est plus flasque, violacée. Les cicatrices sont aussi diflérentes, car les cicatrices scroluleuses sont le plus souvent gaufrées et irrégulières. » Ces distinctions sont, toutes, également contestables ; ce sont des nuances et non des caractères différentiels ; c'est une légende classique, et non l'aveu de la réalité pratique qui se réduit chaque jour à l'impossibilité de distinguer, par les seuls signes objectifs, toute une série de lésions de la scrofule et de la syphilis. En fait, ces auteurs éminents n'ont pas tenu compte des scrofulo-tuberculomes du tissu conjonctif, dont ils ne nient pas la possibilité, mais qu'ils considèrent comme à découvrir, alors que la découverte en est, depuis longtemps réalisée (Delpech. 1816), ainsi que nous le montrerons tout à l'heure.

J. Uollet (1865) ne reconnaît qu'une espèce de gommes, les gommes syphi- .litiques; il déclare cependant {loc. cit., p. 892) que les « tubercules scrofuleux » suivis d'ulcères pourraient facilement en imposer pour des gommes, et qu'il faut, dans les cas douteux, s'enquérir avec soin des antécédents. C'est encore aujourd'hui l'opinion que professe ce syphiligraphe éminent {voy. plus loin § m. Gommes syphilitiques).

Nous avons déjà dit que Virchow avait protesté contre l'idée qu'on pourrait lui prêter que toutes les tumeurs pouvant être dénommées gommeuses étaient de nature incontestablement syphilitique ; malheureusement dans la leçon suivante il n'a pas poursuivi cette idée et n'a pas cherché à comparer les abcès froids scrofuleux aux gommes syphilitiques. Voici simplement ce qu'il dit : « Le pus caséeux.... produit surtout les phy mata des Anciens, les abcès froids, les tumeurs ou abcès lymphatiques des modernes, que l'on a si souvent distingués de la véritable inflammation par l'absence de phénomènes inflammatoires bien marqués, et que l'on a considérés comme des dépôts immédiats du sang ou de la lymphe {collections of matter) ; on les trouve surtout dans le tissu adipeux sous-cutané et dans le voisinai;e des os, où ils sont tantôt périostiqiies, tantôt paraostéiques; un assez grand nombre de maladies que les vétérinaires appellent scrofuleuses, chez les porcs, appartiennent à cette classe ».

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IV. Bazin, comme nous l'avons dit tout à l'heure, n'avait pas dans ses e'crits tiré la conclusion légitime de ses observations si précises, mais il ne manquait pas de signaler dans ses leçons orales et dans ses entretiens cliniques familiers la ressemblance qui existait entre les écrouelles cellulaires et les gommes syphilitiques, ainsi que l'avait fait Guersant père. Un de ses auditeurs de 18G5, Armand Després, faisant la déduction que Bazin réservait, jugea manifeste que, si la chose était identique, le même terme devait être employé, et il nous a bien voulu déclarer que, depuis qu'il avait recueilli les enseignements de ce maître, le terme de gomme scrofuleuse existait dans son esprit. C'est en 1868 qu'il a, pour la première fois, écrit ce mot, que l'on trouve à la page ô5 du Traité de diagnostic chirurgical de Foocher et Després : « Les abcès froids sont une phase des gommes se ro fidélises ou syphilitiques ramollies. >>

En 1873, dans son Traité de la syphilis (p. 294, note 1), le même auteur a écrit : « 11 y a des gommes du voile du palais qui ne sont pas de la syphilis et qu'il ne faut pas confondre avec elle. Les glandules du voile du palais qui suppurent chez les tuberculeux, les scrofuleux mêmes, offrent les mêmes caractères que la gomme syphilitique du voile du palais; ce fait est depuis longtemps démontré )). Enfin en 1874, dans un mémoire sur la pyoémie chronique {Arch. de méd., loc. cit.), A. Després se sert couramment du terme de gommes scroftileuses. Je me suis attaché avec grand soin à établir celte priorité pour rendre justice à mon savant collègue et ami; mais je ne le suivrai pas dans la voie où il s'est engagé dans ce travail et dans d'autres publications ultérieures; eu retirant, contre toute évidence, leur spécificité à ces lésions pour en faire des accidents éloignés d'états pathologiques divers, l'auteur a émis une série d'idées dont la discussion ne peut trouver place ici. Moins encore suis-je disposé à le suivre dans l'exposé des observations qui l'ont conduit à assimiler aux gommes syphilitiques ou scrofuleuses les abcès dus aux injections sous-cutanées de mercure dans le traitement de la syphilis (187!2), et les abcès directs ou indirects (?) des injections hypodermiques de morphine. Quelle que soit l'analogie qui puisse exister dans l'évolution entre ces abcès et les gommes véritables de la syphilis ou de la scrofule, c'est sortir de la réalité des faits pathologiques que de réunir sous un même terme des choses aussi fondamentalement différentes; nous nous sommes déjà expliqué sur ce point dans le paragraphe précédent.

Quoi qu'il en soit, l'idée était formulée, le mot était trouvé et écrit; mais la chose avait passé assez inaperçue pour que, vers la même époque, Emile Vidal, et moi-même, ayons cru créer le terme, tant était manifeste pour ceux qui observaient en même temps la syphilis et la scrofule sur le vaste théâtre de l'hôpital Saint-Louis l'analogie existant entre les écrouelles cellulaires et les gommes syphilitiques. Dès l'année 1875, Emile Vidal avait fait déposer dans le musée de l'hôpital Saint-Louis une pièce étiquetée Gomme scrofuleuse; mais, si je laisse volontiers à Armand Després la priorité du mot, je réclame pour moi-même la part la plus active dans la démonstration et dans la vulgarisation de ce qui concerne les gommes scrofuleuses, car je n'ai cessé, chaque année, de consacrer plusieurs leçons cliniques à ce sujet {voy. Thèse de Voglet, p. 10 et suiv., 1876). Mais ce dont je m'applaudis le plus, c'est d'avoir pu fournira mes élèves distingués et très-affectionnés Brissa0d et Josias les matériaux de travail à l'aide desquels ils ont institué leur belle étude sur les gommes scrofuleuses et constitué sur des bases sohdes leur histoire histologique, complément et couronnement de l'élude clinique [voy. Brissaud et Josias, Des gommes scrofideuses mcT. ENc. A'- s. IX. 45

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et de leur nature tuberculeuse [Revue mensuelle], Paris 1879; et Brissaud, article Scrofule du Nouv. Dict. de méd. et de chir. pratiques).

V. La scrof'ulo-tuberculose, il n'est plus possible de le méconnaître, peut, comme la syphilis, donner lieu à des altérations propres, du type des gommes, dans tous les points de l'économie ; leur étude assez avancée pour permettre de les déterminer et de les classer a besoin d'être poursuivie dans les conditions de précision clinique et histologique que réclame l'état actuel de la science; il sera en outre préalablement nécessaire, pour éliminer toute confusion, de soumettre à une enquête contradictoire les rapports de la syphilis héréditaire d'une part, et de la tuberculose de l'autre, avec la scrofulose, car il y a là une sorte de terrain commun, d'état mixte peut-être, et de nombreuses difficultés de détail en présence des faits particuliers.

Jusqu'à présent, les gommes scrofuleuses ont été décrites par les auteurs sous les noms à'ahcès froids, d'abcès scrofuleux, d'abcès dermiques, de tubercides scrofuleux cutanés et sous-cutanés, d'écrouelles cellidaires, d'hydrosadénite scrofule.use, de scrofidide phlegmoueuse ou de scrofulides ulcéreuses^ souvent (à tort) de rupia scrofuleux, de synovites et de périostites scrofuleuses, etc., etc. Cette variété et cette multiplicité de désignations indiquent clairement l'état de désordre dans lequel sont restées la nosologie et la noso- "raphie de la scrofule. Assurément personne ne se méprend plus aujourd'hui sur la nature réelle de ces altérations, et chacun sait qu'elles sont bien dues à la scrofule; mais cette notion, il faut en convenir, ne laisse pas que d'être assez vague. En réalité, la confusion dans les termes répond à une grande obscurité dans les choses : on se préoccupe, en effet, d'ordinaire, assez peu d'approfondir la nature de ces diverses altérations ; on ne se demande guère quel est leur élément anatomique propre; volontiers on se laisse aller à y voir des lésions inflammatoires plus ou moins banales, qui empruntent seulement à la nature du terrain leur cause excitante et leur processus particulier. Pour la majorité, enfin, le terme de scrofulide n'a pas d'autre accentuation, et chacun croit avoir fait tout le nécessaire quand il a ajouté à un terme générique quelconque la qualification de scrofuleux. En vérité, ce n'est pas tout à fait cela, et il faut modifier sa manière de voir sur ce point ; les lésions de la scrofulo-tuberculose sont des lésions propres, et non banales ; elles tiennent leur caractère et leur individualité, non pas d'une cause irritante simple ou d'une condition de débilité organique vague, que l'école allemande a eu raison de nier dans les termes oii elle était formulée, mais d'un élément matériel propre que l'instinct médical, le géuie médical, si l'on veut un terme plus élevé, a su démêler au milieu d'obscurités sans nombre, toutes les fois qu'il n'a pas été égaré par une doctrine ou par un système.

La spécificité dans la cause, traduite par la spécificité dans les lésions dont nous poursuivons la démonstration en ce moment, a paru si manifeste à nombre de scrofulographes, que plusieurs d'entre eux ont pris au sens propre le terme de virus scrofuleux, et ont admis la contagiosité de la maladie. A la vérité^ cette conception est restée purement intuitive, car ni la contagion, ni la spécificité élémentaire, n'ont été démontrées par des faits précis aux époques auxquelles nous faisons allusion ; mais il n'en est pas moins manifeste que l'observation d'un grand nombre de scrofuleux a souvent mené les médecins à l'idée de la transmissibilité de la maladie.

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A la fin du siècle dernier et au commencement de celui-ci, la question de la contagiosité obsédait les scrofulographes et, dans l'espoir de la résoudre, ils ont multiplié les tentatives d'inoculation expérimentale : Kortum sur les enfants ; Hébréard à Bicêlre (1802), sur des chiens ; Lepelletier (de la Sarthe) et Goodlad, auto-inoculations; Lepelletier, inoculations sur des cobayes; anonyme, inoculations mixtes de vaccin et de pus scroi'ideux sur des enfants, etc. Tontes ces expérimentations, faites avec la naïveté propre à celte époque, sont évidemment dépourvues de valeur dans la question; nous ne les avons rappelées que pour bien préciser le caractère concret de l'idée que nous poursuivons.

Aujourd'hui même, en ce qui concerne la scrofule (lupus et gommes), les expérimentations n'ont pas encore été faites avec l'étendue et la mat\irité nécessaires à un jugement précis; ce ne sont pas des produits anciens et rétrogrades qu'il faudra inoculer, ce sont les produits jeunes, les nodules initiaux; ce qu'il faut chercher, ce sont les conditions d'inoculation nécessaires, lesquelles ne sont pas les mêmes pour tous les éléments virulents. Rien ne serait moins philosophique que de conclure hâtivement avec des faits négatils; il n'est pas une affection inoculable qui n'ait passé par cette phase de négation basée sur une observation insuffisante ou défectueuse.

Au demeurant, que l'on considère les gommes scrofuleuses comme résultant de la fructification sur place, de l'auto-culture de l'élément spécifique lui-même, ou bien que l'on y voie le simple produit de l'irritation causée par cet élément sur les différents points où il est arrêté, elles n'en sont pas moins l'expression la plus complète et la plus absolue, en même temps que la plus ubiquitaire, de la maladie elle-même; cela est vrai pour la gomme scrofuleuse comme pour la gomme syphilitique. La gomme scrofuleuse, comme le lupus, est le scrofulome par excellence ; le tubercule (dans une de ses variétés évolutives) en est l'élément spécifique, ainsi que cela avait été supposé et énoncé bien longtemps avant l'époque histologique ; et c'est pour cela que nous avons proposé la dénomination de scrofulo-tuberculose, pour ne laisser aucune ambiguïté sur la question.

VL Depuis longtemps la plupart des points sur lesquels nous fixons ici l'attention ont été merveilleusement exposés par J. Delpech (1816, voy. bibliogr.), dans l'article de son ouvrage consaci-é aux « Tubercules scrophuleux » : « On a confondu, dit-il, sous les dénominations inexactes d'abcès froids, de dépôts, d'ulcérations, de glandes suppurées, de suppurations symptomatiques des caries, etc., les phénomènes des tubercules scrophuleux; les trait* propres à cette espèce de lésion organique n'ont même été décrits qu'à l'occasion de l'espèce correspondante de phthisie pulmonaire, qui, pour cette raison, porte le nom de phthisie tuberculeuse; encore même les écrivains n'ont-ils décrit que les phénomènes extérieurs, faute de les avoir étudiés de plus près dans des exemples plus commodes et tout à fait identiques. Dans le tissu de la peau, dans celui des organes qui en tiennent lieu, et qui présentent, comme elle, une surface libre, dans le tissu cellulaire sous cutané ou intermusculaire, dans le tissu des muscles, des tendons, des ligaments, des vaisseaux, des nerfs, des viscères, des os eux-mêmes, on voit se former spontanément, le plus souvent du moins sans provocation connue, un ou plusieurs grains sphériques, etc.. Lorsque les tubercules sont parvenus à un certain volume, leur substance devient opaque, blanche ou jaune, moins consistance, floconneuse et mêlée de sérosité....

a ...La foute du tubercule excite l'inflammation et l'inflammation aide la fonte

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du tubercule... » (le lecleur voudra bien remarquer que cette proposition est, textuellement, celle qui ressort des plus récents travaux sur la matière; voy., par exemple, Kiener, Société médicale des hôpitaux, janvier i883). « Non-seulement, continue Belpech, la fonte d'un tubercule entraîne l'inflammation et la suppuration des parties qui l'environnent immédiatement, mais encore l'inflammation qu'il détermine et qu'il peut entretenir longtemps donne lieu fréquemment à rulcératioii du tissu. C'est en ne considérant que les tubercules des viscères intérieurs, à l'égard desquels il est toujours difficile de faire des observations exactes, que l'on a douté s'ils étaient le résultat de l'action seule et clandestine d'une diatlièsc, ou celui d'une inflammation cln^onique... On n'a pas pris garde qu'un grand nombre d'intumescences sous-cutanées qui se sont développées successivement, et sans le moindre phénomène inflammatoire, contiennent déjà des tubercules quelquefois fort avancés.... »

VII. Étude des gommes scrofileuses. Nous allons donner maintenant, d'après nos recherches personnelles, la description des gommes scroftileuses, de la manière succincte qui convient à des études en cours d'exécution et non terminées; celte description, pour être simpliflée, sera limitée aux gommes de la périphérie, dans lesquelles nous distinguons deux groupes : les gommes qui se développent au-dessus du plan aponévrolique superficiel, et celles qui se développent au-dessous ; avant d'entrer dans le détail de leur exposition classique nous allons d'abord spécifier l'étendue de chaque groupe et sa teneur, de manière à ne laisser subsister aucune ambiguïté.

Nomei/ckitiire des gommes scrofuleuses. 1" Gommes sus-aponévrotiqiies. Les gommes sus-aponévrotiques, ou cutanées, comprennent deux variétés, celles qui ont pour siège le chorlon, gommes dermiques proprement dites, et les gommes hypodermiques, cest-à-dire celles qui émanent de la couche profonde de la peau que nous dénommons hypoderme, et qui s'étend depuis la face inférieure du chorion jusi[u'au (ascia superticiel ; analomiqueraent, physiologiquement et paihologiquement, celle couche appartient à la peau; c'est son troisième plan, et la dénomination de tissu cellulaire sous-cutané, ou de pannicule sous laquelle elle est connue et décrite, n'indique pas suffisamment ce qu'elle est en réalité. 11 existe également des gommes scrofulo-tuberculeuses des muqueuses (civile bucco-pharyngienne), mais leur élude est encore beaucoup plus rudimentuire que celle des lésions gommeuses de la périphérie générale, et nous nous bornons à les signaler; toutefois leur existence doit être prise en considération dans les opérations diagnostiques des tumeurs des lèvres, de la langue, et de toute la cavité bucco-pharyngicnne.

a Gommes scrofuleuses dermiques. Ces altérations correspondent aux tubercules cutanés scrofuleux de J. Delpech, de Rayer, qui les a admirablement décrits sous le rapport clinique; au premier mode des écrouelles cellulaires de Bazin et à la scrofulide tuberculeuse inflammatoire du même auteur ; en partie à la scrofulide phlegmoneuse de Hardy, etc., et, les ulcérations du lupus laissées moraentanément de côté, à la presque totalité des scrofuUdes dites malignes, idcéreuses, etc. A toutes ces affections ulcéreuses, en effet, préside une cause unique, l'infiltralion scrofulo-tuberculeuse du derme, suivie de la régression des éléments néoplasiques et de réliminalion des centres gommeux, quelle que soit leur disposition, en nodules isolés, en groupes tuberculiformes, en nappes inégulières diffuses, gyroïdes, etc. La forme clinique varie dans

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d'assez grandes proportions, comme dans toutes les ai'fections légumentaires sans exception; mais sa contemplation ne doit pas faire oublier le fond, la nature élémentaire de la lésion de tissu.

Toutes les dermopathies vraiment ulcéreuses de la scrofule, de même que celles qui arrivent à régression sans ulcération, mais non sans cicatrice, c'est-àdire toutes les scrofitlides qui comportent réellement cette dénomination spécifique au même titre que les syphilides vraies, toutes ces altérations doivent leur développement premier à l'iurdlratioii scrofulo-tuberculeuse, exactement comme les syphilides, le chancre, les tubercules ou les gommes syphilitiques, naissent de l'infiltration syphilomateuse. Ce qui s'ulcère dans la scrofule du derme, ce n'est pas un tissu normal banalement inférieur en résistance organique, qui s'irrite et se nécrose, c'est un infiltrat spécifique qui, dans sa régression, entrahie l'atrophie des tissus (ju'il a envahis, sans préjudice des phénomènes communs de phlegmasie qu'il détermine d'une manière plus ou moins prononcée. En aucune façon le processus scrofuleux n'est assimilable au procédé de destruction par nécrose simple, tel que celui que ponvent déterminer des lésions vasculaires mécaniques, ou certaines altérations nerveuses; c'est un processus spécifique, actif, qui emprunte une partie de son mode aux phénomènes simplet que nous venons d'indiquer, mais qui n'en conserve pas moins toute son individualité pathogénique.

Quel que soit le sort histologique des altérations que nous décrivons, leur individualité est inattaquable, et les scrofulides vraies n'ont rien à craindre des révolutions de l'histologie, les scrofulides vraies, avons-nous dit, cest-à-dire celles qui répondent aux caractères cliniques et, histologiques que nous indiquerons tout à l'heure, et non pas cette série artificielle de lésions que Bazin a eu le grand tort de décorer du nom de scrofulides contre toute évidence.

Aucune des c scrofulides bénignes » de cet auteur, à savoir : l'engelure permanente, Yérythème induré, certaines variétés de couperose, le « strophulus », le « lichen », l'acné pustuleuse, etc., ne mérite le nom descrofulide, et nous tenons d'autant plus à combattre ici cette erreur, fâcheuse en pratique et condamnable en nosologie, qu'elle se trouve produite en quelques points de cet ouvrage, et notamment au mot Scrofiilide [voy. ce mot). 11 n'y a pas à contester que certaines de ces altérations du derme ou de ses dépendances soient fré(|uentes chez les scroluleux en puissance, qu'elles ne se rencontrent souvent dans leur passé ou dans leur présent, mais elles n'ont aucune spécificité vraie, elles s'observent en dehors de la scrofule, et c'est un abus inacceptable de voir, chaque jour, déclarer scrofuleux des sujets à simple prédominance lymphatique qui ont présenté, ou qui présentent, l'une quelconque des lésions que Bazin a rangées dans ce qu'il a appelle les scrofulides bénignes, ou les scrofulides exsudatives superficielles.

b. Gommes scrofuleuses hypodermiques. Ces gommes correspondent aux abcès froids des anciens auteurs, aux abcès scrofuleux, aux tubercules scrofuleux sous-cutanés des modernes, au troisième mode des écrouelles cellulaires de Bazin. Toutes ces dénominations anciennes sont à rejeter comme consacrant une erreur de fait ou de droit, et perpétuant une confusion fâcheuse ; mais le terme d'écrouelle est particulièrement à délaisser. Dans presque tous les points de la pathologie où Bazin a cru utile de rajeunir d'anciennes dénominations, une pareille élimination est nécessaire; il faut laisser ces vieux mots, usés, à l'époque à laquelle ils appartiennent, pour représenter ce qu'ils désignaient

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précisément au temps où ils étaient usités. Relativement aux écrouelles, cela est particulièrement nécessaire parce que c'est reproduii'C l'erreur du passé que de vouloir appliquer une même désignation à des affections qui étaient confondues, et qu'il y a intérêt absolu à distinguer les unes des autres. A la vérité, Bazin divisait les écrouelles en espèces et en variétés, mais le mot n'en était pas moins à abandonner, et en fait c'est ce qui a eu lieu, d'accord tacite.

2° Gommes scrofuleuxes sous-aponévrotiques. Elles comprennent les gommes des ganglions, des muscles, des tendons, ou plutôt de la surface externe de leurs gaines, des aponévroses d'insertion, et celles qui naissent dans l'atmospbère du périoste, c'est-à-dire à sa surface ou dans son voisinage.

La plupart de ces gommes empruntent une importance particulière aux conditions anatomo-topograpliiques des points oij elles se développent (voisinage des surfaces osseuses, compression, brides, altérations secondaires, etc.) ; elles réclament souvent une intervention chirurgicale basée sur la localisation, et la détermination clinique de cette localisation est fort délicate et essentielle.

YIII. CAnACTÈiîKs ANATOMiQiEs DES GOMMES scRùFULELSEs. Examinées sur une section, les gommes scrofuleuses se présentent sous différents aspects selon leur siège anatomique et topographique; mais toujours à la partie centrale on trouve les traces de la régression, l'état caséeux quand la gomme n'a pas encore subi la fonte complète, et môme avant que les lésions phlegmasiques périphériques aient enkysté les nodules ; c'est cette régression centrale rapide qui donne souvent cette fausse apparence de fluctuation ou qui, au moins, trompe sur la quantité des parties liquéfiées. Quand l'ouverture de la gomme, spontanée ou cliirurgicale, a été précoce, on reconnaît par l'orifice de communication avec l'extérieur l'existence de fongosités, de bourgeons charnus, d'un véritable fongus adhérent par la base, mais en partie séparé des bords du tégument décollé, dépourvu de sensibilité, et qu'on peut traverser avec une aiguille sans produire de douleur jusqu'à la limite des tissus sains ; cela surtout pour les gommes émergentes émanées du périoste, des aponévroses d'insertion, des gaînes tendineuses. Dans les gommes émergentes, l'altération du derme proprement dit est relativement peu considérable alors même que l'ouverture reste ulcéreuse ; c'est dans les parties profondes, et alors que la gomme naît au voisinage du périoste, que des lésions secondaires graves peuvent se produire surtout dans les plans osseux voisins. Lorsque la peau est véritablement atteinte sur une grande surface, lorsque se produisent ces vastes ulcérations désignées sous le nom trop vague de scrofulides ulcéreuses, c'est à une véritable infiltration gommeuse du tissu cutané que l'on a affaire, et non pas seulement aux lésions inflammatoires produites par le voisinage de la tumeur gommeuse des ganglions ou des couches profondes.

Envisagées sous le point de vue histologique, les gommes scrofuleuses ne diffèrent pas des tumeurs tuberculeuses proprement dites : aussi a-t-on déjà réuni de propos délibéré la tuberculose vi*aie de la peau, par exemple, qui est rare, et les gommes scrofuleuses, qui sont très-communes. Nous tenons à dire, dès à présent, que nous n'acceptons pas, au point de vue clinique, cette assimilation dans toute sa rigueur ; il est nécessaire, au contraire, de chercher à séparer entièrement les gommes scrofulo-tuberculeuses des tumeurs tuberculeuses essentielles, le pronostic des unes et des autres étant différent. Les scrofulo-tuberculeux et les tuberculeux constituent, en pratique, des individualités connexes.

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mais non absolument identiques, et que nous nous attachons avec le plus grand soin à discerner les unes des autres.

Les données histologiques que nous allons produire ne sauraient être considérées (nous l'avons déjà dit) comme constituanl l'iiistoire anatomique complète des gommes scrofuleuses ; ce sont simplement les premiers linéaments de cette histoire, une sorte de garantie provisoire attachée aux propositions que nous émettons. Cette étude, en effet, est née d'hier; elle est difficile à faire sur le vivant, à cause des délabrements qu'il faudrait opérer pour se procurer par biopsie les matériaux d'étude ; elle est difficile en raison de la rareté des occasions d'examen par nécropsie, les scrofulo-tuberculeux ne mourant guère, à moins d'accident, pendant la période des gommes superficielles.

a. Gommes scrofuleuses dermiques. Quand on examine les Iragments «xcisés du bord des ulcérations gomnieuses du derme, on trouve, surtout dans les points qui correspondent au centre, des altérations atrophiques ; le chorion est réduit en grande partie à ses fibres élastiques, aux vaisseaux, aux glandes sudoripares et aux follicules pileux, avec rétraction Qi renversement en dedans du bord libre de l'ulcération, résultant du fait même de cette ulcération (prédominance des fibres élastiques). Au delà de cette zone, on commence à rencontrer des altérations plus caractéristiques, ainsi décrites dans une note de F. Balzer, aujourd'hui mon collègue, et qui m'a prêté pendant longtemps, dans mon laboratoire clinique, le concours de son talent si apprécié. Au delà des points indiqués tout à l'heure, « les lésions sont caractérisées par une prolifération très-abondante de cellules embryonnaires qui forment une couche trèsépaisse, et viennent se mettre en contact mmédiat avec l'épiderme ancien ou nouveau, formant une couche qui représente environ la moitié de l'épaisseur de la coupe totale. En quelques points, cette prolifération embryonnaire se circonscrit autour des vaisseaux, de façon à former des nodules plus ou moins réguliers; on aperçoit, en outre, des vaisseaux oblitérés, et, à la périphérie des nodules, des cellules géantes. En un mot, on se trouve là vraisemblablement €n présence de lésions tuberculeuses, bien qu'on ne saisisse nulle part de dégénérescence caséeuse; les cellules embryonnaires sont partout arrondies, de petites •dimensions, et ont l'aspect d'éléments de récente formutiou ».

b. Gommes scrofuleuses hypodermiques . L'étude histologique des gommes scrofuleuses souscutanées a surtout fait un grand pas avec les observations histologiques de Brissaod sur des tumeurs enlevées chez le vivant, ou recueillies sur le cadavre, chez deux malades de mon service que j'avais présentés comme des types de ce que l'on devait comprendre sous la dénomination de gommes scrofuleuses. On va retrouver dans les observations de Brissaitd [loc. cit.) les éléments décrits par F. Balzer sur les fragments excisés de la paroi des ulcères consécutifs à l'ouverture de gommes scrofuleuses dermiques. Sur les tumeurs les plus récentes et non encore enkystées, il lui a été possible de constater, dans la partie périphérique non encore caséifice, les caractères les plus nets de la prolifération tuberculeuse. « Le foyer caséeux était environné d'une zone inflammatoire très-manifeste, se traduisant par une condensation épaisse d'éléments embryonnaires envoyant des traînées plus ou moins nombreuses dans les interstices du tissu conjonctif avoisinant. Au sein de ces masses nucléaires, les vaisseaux sanguins étaient oblitérés, et on pouvait y reconnaître la présence de nombreuses cellules géantes dispersées au milieu de petits amas de cellules •épithélioïdes ». Puis, continuant la démonstration de l'existence du follicule

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tuberculeux clans son mode de disposition constant, Brissaud ajoute : « En pratiquant des coupes, non pas au sein de la tumeur elle-même, mais vers ses parties péripliériques, nous avons surpris à son début le développement du follicule tuberculeux. Dans le tissu conjonctif sous-jacent au derme, les traînées enibrvoniiaires dont nous avons parlé aboutissaient par places à des centres de formation tuberculeuse, nettement déterminés par la présence de quelques tubercules essentiels, tels que Schuppel et Koster en ont donné la définition. Comme dans tous les produits d'inflammation chronique, ces petits follicules étaient enclavés au sein du tissu fibreux dont le foyer principal avait déterminé l'apparition. Nous avons par conséquent rétrouvé ici la même disposition que dans la sclérose pulmonaire au pourtour des anciens foyers de tuberculose désignés par Cruveii-hier sous le nom de tubercules de guérison ».

Le peu que nous • enons de dire suffit à remplir notre but, à savoir la démonstration de la spécificité anatomique des gommes scrofuleuses, dans lesquelles quelques auteurs persistent, contre toute évidence, à voir seulement des foyers inflammatoires. Que l'Iiislologie n'ait pas toujours jusqu'ici découvert les éléments de la spécificité anatomique dans toutes les lésions cliniquement spécifiques, cela importe peu, et prouve seulement que l'histologie n"a pas dit, en toutes choses, son dernier mot ; mais quand la spécificité clinique existe avec la spécificité histologique, on ne sait en vérité sur quoi se baserait une opinion opposante.

Il resterait à déterminer l'élément anatomique initial qui est le siège constant de l'ensemencement scrofulo-lubcrculeus, mais on sait que la prolifération scrofuleuse peut se faire soit dans le tissu vague autour d'un centre vasculaire quelconque, soit autour d'un centre différencié comme une glande sébacée, un follicule sudoripare ; il est nrènie vraisemblable que celte dernière localisation n'est pas rare, mais, en raison de la difficulté particulière que présente l'histologie pathologique des glandes sudoripares, il n'est pas permis de se prononcer sur ce point; rien de précis surtout n'autorise la généralisation faite par Bazin qui, à une certaine époque, désignait les gommes syphilitiques sous-cutanées sous le nom d'hydrosadéuites syphilitiques. Les mêmes observations et les mêmes remarques s'appliquent aux gommes scrofulo-tuberculeuses.

IX. Caractères cuniqdes. a. Gommes scrofuleuses dermiques. Nées dans le chorion proprement dit, à différents étages vasculaires et sous divers modes primitifs, les gommes scrofuleuses dermiques présentent diverses variétés, mais procèdent toujours de même en réalité. Ce sont, au début, de petites infiltrations ou nodosités tuberculeuses correspondant à une tache rouge-livide de la peau ; indolentes, mais non indoloies, et relativement aphlegmasiques. Plus ou moins rapidement, en quelques semaines ou en quelques mois, elles s'élèvent,, s'étalent, s'étendent parfois en diverses directions, souvent selon une ligne à peu près droite, cheminent de la profondeur du derme vers sa superficie en se ramollissant sur un point ou sur plusieurs points à la fois, ou successivement, puis se perforent au centre du foyer de régression constituant, dès ce moment, des cavités, des culs-de-sac à fond plus large que l'orifice, à voiite constituée par la plus grande partie du derme altéré (décollements, clapiers, trajets fistuleux), véritables cavernes dermiques.

Ces lésions sont bien décrites par plusieurs scrofulograpbes, mais jamais mises en saillie suffisante ; c'est, en général, au milieu de détails surabondants

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sur la thérapeutique qu'on les trouve pour ainsi dire égarées. C'est dans ces conditions que Baodelogque, par exemple, écrit ce qui suit, p. 452 : « Il est une autre alTeclion de la peau qui ofl're quelque ressemblance avec l'eslhiomènc : je veux parler des ulcères qui succèdent quelquefois à l'ouverture de petits abcès développés dans l'épaisseur même du demie. Ils sont quelquefois disséminés en assez grand nombre sur les joues, sur le tronc, sur les membres. Les abcès se présentent sous la forme de petites tiiineitn fluctuantes, d'un rouge violacé bien circonscrit. Au bout d'un temps toujours long, il se l'orme une ouverture qui donne issue au pus; les bords de cette ouverture s'agrandissent, et la majeure partie de la peau violacée qui formait la paroi externe de l'abcès se détruit. Des végétations s'élèvent de la paroi postérieure du derme qui a été, pour ainsi dire, dédoublé... n Les auteurs qui ont écrit après Baudelocque n'ont rien dit de plus, ni de plus exact.

Les produits éliminés au dehors par les ouvertures spontanées ou artificielles sont du sang, une sérosité louche jaunâtre, quelquefois filante, sanieuse, du pus ou des produits pyoïdes non encoi'e suffisamment analysés. Tantôt les orifices restent plus ou moins étroits, fistuleux, ou obturés par des concrétions croùteuses, lesquelles sont chassées elles-mêmes de temps à autre par la pression du liquide qui s'accumule dans la caverne; puis, avec une assez grande lenteur, l'infiltration périphérique s'accroît et subit des phases semblables à celles que la portion centrale a déjà parcourues. Si plusieurs infiltrats sont voisins, se rencontrent dans leur cheminement, ou se juxtaposent, les cavités conmiuniquent par des trajets plus ou moins sinueux et donnent lieu à une agglomération de véritables clapiers. A cette période, soit spontanément, soit surtout avec les soins appropriés, les surfaces décollées peuvent être (toujours imparfaitement) rétablies dans leur adhérence en conservant très-longtemps leur couleur livide, et en donnant lieu à des cicatrices superficielles bordées de fragments de derme atrophié, épidermisés isolément et formant des sortes de festons irréguliers pédicules ou sessiles, métliocrement vascularisés, et qui ne peuvent être réparés que par l'excision ou le raclage. Dans d'autres cas, le plus ordinairement faute de soins appropriés, mais quelquefois aussi sous l'action d'une destruction moléculaire plus rapide et plus complète, une partie ou la totalité des voûtes ou ponts dermiques disparait, laissant à la place de la lésion primitive des ulcérations plus ou moins étendues, à fond bourgeonnant, blafard, saignantes, et se recou^ vrant incessamment et opiniâtrement de croiites fines extraordinairement adhérentes et tenaces. Dans quelques cas exceptionnels, en même temps que se fait cette destruction rapide des portions du derme primitivement infiltrées, l-i production pathologique initiale progresse excentriquement et donne lieu à ces vastes ulcérations superficielles de forme irrégulière, qui appartiennent surtout à la scrofule cutanée serpigineuse, maligne, ou galopante.

Plus rarement enfin ces lésions prennent un caractère lentement, mais décidément serpigineux, envahissant en nappe tuberculo-gommeuse le dos de la main et de quelques doigts, par exemple ; le derme et l'hypoderme infiltrés subissent alors une fonte caséeuse simultanée, constatable à l'œil nu, et l'on peut observer, comme nous l'avons fait, une scrofulo-tuberculose cutanée mutilante exactement comparable au cas de syphilis cutanée mutilante du même siège que nous avons observé également et démontré. Ces cas sont régulièrement interprétés d'une manière erronée, bien que les difficultés réelles de leur diagnostic ne soient pas au-dessus des ressources de l'analyse clinique méthodique.

682 GOMMES SCROFULEUSES.

La nature de ces ulcérations de la scrofulo-tuberculose du derme avait été parfaitement saisie et indiquée par P. Delpech ; sans avoir pu, à l'époque où il observait et où il écrivait (premières années de ce siècle), faire l'assimilation des lésions que nous décrivons dans les termes où nous la produisons, il avait compris la genèse de ces ulcérations scrofuleuses. « Les ulcères scrofuleux, dit-il, s'annoncent quelquefois par un léger engorgement qui ne comprend que le tissu dermoïde (le derme), accompagné d'une teinte rouge ou brune de la surface; tantôt quelques croûtes légères se répandent sur la région affectée, et leur séparation, qui a lieu rarement, découvre des gerçures ou des excavations

plus ou moins profondes Dans d'autres cas, après avoir débuté de la sorte,

les ulcères scrofuleux s'étendent insensiblement et en conservant une indolence presque complète; ils présentent alors quelquefois de grandes ressemblances avec les ulcères vénériens; les bords sont irréguliers, isolés, flottants; le fond est inégal ; les environs sont colorés en rouge brun 11 est d'autres circonstances où il est plus aisé de reconnaître le caractère de l'affection : l'ulcération découvre en effet quelquefois des tubercules dont la fonte successive augmente d'autant la perte de substance et qui servent tout à la fois à caractériser la maladie ».

Les gommes dermiques sont superficielles ou profondes, encbàssées alors dans le derme; isolées ou solitaires, agglomérées en groupes plus ou moins étendus, cobérentes ou confluentes; pisiformes, tuberculoïdes, nodulaires, ectbymatiformes; d'autres fois elles s'étendent en nappes plus ou moins étendues, fré- <juemment ovalaires, olivaires, cylindroïdes, linéaires, digitiformes. On peut les observer sur tous les points du corjjs, mais avec une prédilection particulière à la face, sur les parties latérales, le long de la brandie montante ou du bord inférieur du maxillaire inférieur, dans les régions sous-maxillaires, sur la paroi du thorax, sur les membres, etc. Parfois elles coexistent avec des gommes hypodermiques, sous-aponévrotiques, les gommes ganglionnaires particulièrement, et donnent lieu alors à des altérations complexes.

La durée de l'évolution des gommes dermiques est variable, tantôt très-lente; lorsqu'elles émanent des étages profonds et qu'elles sont franchement nodulaires, elles peuvent rester assez longtemps presque stationnaires, et, comme Rayer Va si exactement noté, « la peau devenue rouge et violacée reste longtemps sans se perforer ». Ce point n'a pas été exactement précisé par Bazix, quand il a dit qu'en ^^ peu de jours » l'induration était ramollie, et que la tumeur ne tardait pas à s'ouvrir; cela est vrai quelquefois, non toujours, et non le plus habituellement, dans les gommes nodulaires dermiques profondes. Dans d'autres cas, au contmire, la marche est réellement assez rapide, c'est surtout dans les cas d'infiltration gommeuse diffuse du derme ou dans le cas de nodosités trèssuperficielles ; après une période de crudité plus ou moins courte, des phénomènes inflammatoires assez accentués accompagnent le ramollissement des couches superficielles ; de véritables collections purulentes se forment, atteignent parfois de grandes dimensions en surface ou en longueur, puis se perforent par un ou plusieurs points, à la manière générale des gommes. Ces variétés correspondent surtout aux abcès dermiques des auteurs, à la scrofulide phlegmoneuse de Hardy. Leur caractère propre réside dans l'étendue, les dimensions, la superficialité, l'irrégularité de forme des lésions, dans la rapidité de leur marche initiale, et dans l'apparence phlegmoneuse de leur évolution. Apparence, en effet, plutôt que réalité, bien constatée par Bazin, qui a fait remarquer que

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les caractères inflammatoires proprement dits étaient renfermés dans des limites extrêmement modérées. « Le pus qui s'écoule de ces tumeurs, dit-il, est crémeux, jaunâtre, parfois séreux avec des caillots fibrineux ou des concrétions caséeuses, quelquefois sanieux et rougeàtre ; jamais il ne présente les qualités du pus du phlegmon franchement inflammatoire ». Mais ce qui est propre à toutes les formes et à toutes les variétés, c'est la longue durée de la période d'élimination, de décollement, d'ulcération, et de cicatrisation ; c'est la zone livide qui entoure les collections ouvertes ; c'est la cicatrice plus ou moins vicieuse qui leur succède, longtemps livide, vascularisée, jamais pigmentée à sa périphérie.

Les gommes scrofuleuses dermiques diffuses présentent des différences dans l'invasion, l'étendue et la marche, mais elles aboutissent aux mêmes conséquences; leur importance est plus grande en raison de la rapidité de leur évolution, de l'étendue des lésions qu'elles constituent, de la formation plus prompte de vastes décollements, et de grandes dénudalions.

Les scrofulides gommeuses dermiques peuvent s'observer à tous les âycs, chez l'enlant, chez l'adulte, et même chez le vieillard (presque exclusivement à la région cervicale chez ce dernier) ; mais l'âge essentiel de celte forme d'infdtration scrofulo-tuberculeuse est l'adolescence, comme pour les gommes ganglionnaires. Cela est moins accentué pour d'autres localisations, et particulièrement pour les gommes hypodermiques et péripériostiques qui s'observent dès la première enfance et dans le cours de la seconde. On les observe en louie saison, cependant la fin de l'hiver et l'automne sont les époques où paraissent se produire surtout les poussées scrofulo-luberculeuses, et lesrécidives d'activité dans les foyers éteints, ou à leur voisinage, que les malades présentent parfois une ou deux fois par an, avec une certaine régularité.

A l'aide des caractères que nous avons indiqués, et en tenant compte de la localisation des lésions, des conditions d'âge, d'état général, etc., du sujet, le diagnostic des, gommes cutanées du chorion, des gommes dermiques, présente peu de difticulté dans les cas simples, communs. Durant la période de crudité, la confusion ne pourrait guère être faite qu'avec les gommes syphilitiques nodulaires isolées ou agglomérées; à la période d'ulcération, la différenciation devient Leaucoup plus aisée ; les syphilodermes ulcérés n'ont guère ni la superficialité, jii l'irrégularité de contours des ulcérations scrofuleuses; à leur périphérie, la peau est coupée sur toute, ou sur presque toute la surface du néoplasme, souvent comme à l 'emporte-pièce, et elle présente un bord pigmenté, non h\ide. Quand plusieurs foyers gommeux voisins communiquent dès le commencement de l'ulcération des nodules syphilitiques, il peut y avoir décollement des bords, comme dans les scrofulides, mais non ces décollements tout à lait caractéristiques que nous avons indiqués, etc., etc. Toutefois, à toutes les périodes, on peut rencontrer des cas douteux qui réclament l'épreuve thérapeutique.

Lorsque, ce qui est loin d'être rare, les gommes dermiques évoluent en un point du tégument qui recouvre des ganglions tuméfiés, il est assez difficile de distinguer si l'infiltrat dermique qui souvent adhère, par sa face profonde, à la glande tuméfiée, ou paraît lui être adhérent, est primitif ou secondaire. Même difficulté lorsque la dermite gommeuse se produit sur une portion de tégument très-voisine d'un plan osseux ou aponévrotique, comme à la fourchette sternale, aux extrémités claviculaires, à l'acromion, aux insertions inférieures du sterne mastoïdien, au voisinage des apophyses, etc. Lorsque l'on observe les gommes

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hypodermiques déjà arrivées à la période d'ulcération, il n'est pas toujours facile non plus de préciser quel a été le point de départ de l'infiltrat ; cependant la petite étendue de peau altérée comparée aux proportions de la base infdtrée, la forme régulièrement arrondie, la constatation, en un mot, des caractères propres à une tumeur proprement dite, voilà, avec les renseignements que l'on peut obtenir sur la préexistence d'une nodosité plus profonde, une somme de données qui permet, le plus ordinairement, de se rendre un compte exact de la localisation initiale du néoplasme.

b. Gommes scrofuIeui<es hypodermiques. Ces gommes naissent dans la troisième couche de la peau, ou couche profonde, (|ue nous avons dénommée hypoderme; à tous les points de vue elles appartiennent donc au système cutané, et non pas sous-cutané, comme on le dit généralement : c'est sous-dermique que l'on devrait dire. C'est à elles que s'appliquent les dénominations dominées par les auteurs à' apostcmes froids, de tumeurs stéatomateuses du pannicuJe, de nodus, de mélicéris scrofuleux, d'abcès froids sous-cutanés, d'abcès scrofuleux sous-cutanés, de tubercules scrofuleux sous-cutanés, d'ecrouelles cellulaires (du troisième mode) de Bazin, etc.

On les rencontre sur presque tous les points du corps où existe le pannicule : à la face, sur le tronc, aux membres; leur nombre simultané n'est pas d'ordinaire considérable, trois, six, dix en moyenne; leur volume varie de celui d'une noisette à celui d'une noix; d'ordinaire, les gommes plus volumineuses ne sont pas nées dans l'hypoderme, mais plus profondément. Nulle symétrie ne préside à leur développement ; on constatera, par exemple, sur le même sujet une gomme au niveau du sac lacrymal à gauche, une dans la région épicondylienne droite, deux autres dans la région fessière du cùté opposé, etc. ; nulle simultanéité dans leur apparition, qui est au contraire successive; chaque lésion évolue pour son compte, et la cicatrisation peut s'opérer spontanément dans l'une, alors que l'autre entre dans la période d'action.

Le début est absolument latent ; plusieurs semaines souvent, avant que le malade en ait notion, ou que le médecin puisse rien reconnaître à la surface du tégument, saillie ou tache, il s'est développé dans l'hvpoderme, plus ou moins loin du chorion selon l'épaisseur du pannicule, une petite tumeur arrondie, dure, indolore et indolente, sans adhérence avec la face profonde du derme, semblable à une bille, quelquefois roulant sous le doigt. Dans celte période, la recherche demande de l'attention et un peu d'habitude; une fois prévenu de l'existence de quelques-unes des nodosités,, et des nodules initiaux, qu'on lui fait toucher du doigt après les avoir découverts, le malade explore lui-même toutes les régions, reconnaît les tumeurs dès qu'elles ont atteint le volume d'un pois, et guide le médecin dans leur recherche. La durée de cette période latente, surtout chez les sujets qui ont dépassé l'enfance, est quelquefois assez longue, moins longue toutefois que celle du développement des gommes syphilitiques de même siège anatomique ; une fois terminée, et quand le processus tuberculeux transmis au chorion a donné lieu à des phénomènes de dermite, l'évolution s'accélère encore, et se confond dans sa marche avec celle des gommes dermiques dont il n'est pas toujours possible de les distinguer quand on n'a pas suivi le développement des lésions.

Lorsqu'on suit attentivement, et on en a tout le loisir, la série des phénomènes qui se succèdent depuis la formation profonde du nodule tuberculo-gommeux jusqu'à sa perforation, on constate plusieurs particularités dignes d'être

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notées : avant que la gomme ait contracté adhérence avec le derme, on peut déjà percevoir que sa consistance diminue; un certain ramollissement a précédé celle adhérence; en même temps, aussitôt que le derme commence à être soulevé de bas en haut, comprimé, on peut voir à la loupe quelques varicosités parcourir la peau, encore en apparence intacte.

A celte période, avec une rapidité très-variable, mais en général plus prononcée chez les très-jeunes sujets, beaucoup moins au contraire chez l'adulte et moins encore chez le vieillard, la jjeau devient roune-livide, commence à être douloureuse à la pression ou dans les mouvements, et, dès cette époque, on peut la considérer comme en partie compromise, bien que la résolutionne soit pas tout à fait impossible; mais ce fait qui est normal, commun, régulier, pour les gommes syphilitiques soumises à un traitement convenable, est absolument exceptionnel pour les gommes scrofuleuses sus-aponévrotiques.

Bientôt la fluctuation qui était, à la rigueur, contestable, ne paraît plus douteuse, et cependant, si l'on fait une incision ou une ponction, il ne s'écoule encore qu'une quantité relativement faible de liquide, séreux, sanguinolent, sanieux, quelquefois filant, pyoïde, plus rarement caséeux, et la diminution de la masse de la tumeur est peu considérable ; la fluctuation perçue était, en grande partie, fausse et due à la mollesse du fongus gommeux.

Il fil ut une plus longiie durée à l'évolution, ou des phénomènes irritatifs particulièrement intenses, pour qu'il y ait un véritable abcès, c'est-à-dire une collection qui, par l'ouverture spontanée ou artificielle, se vide à la manière d'un abcès phlegmoneux. Fréquemment, alors même que les choses sont laissées à leur évolution spontanée, l'ouverture par un ou plusieurs pertuis ne laisse écouler qu'une quantité relativement petite de liquide ; la marche de l'élimination est lente, les orifices Placèrent plus ou moins irrégulièrement, et la lésion prendl'aspect commun d'un ulcère scrofulo-tuberculeux avec tous ses caractères.

Ddns la couche hypodermique de la peau, les tumeurs gommeuses de la scrofule, comme celles de la syphilis, évoluent avec plus de lenteur et avec des phénomènes irritatifs beaucoup moins accentués que dans le derme, où les conditions d'irritabilité vasculaire et neiveuse, de compression par résistance de tissu, sont réalisées à un degré supérieur. Toutefois, leur marche est moins lente que celle des gommes ganglionnaires communes, qui sont plus susceptibles de régression interstitielle sans élimination ; mais elle est, au contraire, moins rapide et moins irritative que celle des gommes qui naissent au voisinage du périoste, ou dans des régions qui ne sont séparées d'un plan osseux d'une part, et de la peau de l'autre, que par une très-faible épaisseur de tissu lammeux.

A partir du moment où V adhérence est faite, les altérations consécutives évoluent à la manière de celles qui suivent les gommes dermiques ; la gomme hypodermique est devenue, de fait, une gomme dermo-hypodermique, c'est-à-dire qu'elle occupe la peau dans toute son épaisseur. Ce n'est ni de phlegmasie simple, ni d'atrophie par compression, qu'il s'agit pour la portion de derme envahie, mais bien d'infiltration tuberculo-gommeuse, exactement comme cela a lieu pour les gommes syphilitiques dont le processus est identique, par propagation de l'infiltration syphilomateuse ; phénomènes aussi faciles à pressentir qu'à constater, et que cependant on méconnaît. C'est de ce rôle actif du derme dans l'évolution ultérieure que dépend par-dessus tout la gravité pronostique de la lésion ; c'est sur son degré que se règle l'étendue des phénomènes d'ulcération proprement dite qui vont, à présent, occuper le premier plan. Cette infiltration

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scrofuleuse secondaire du derme au contact des gommes de l'hypoderme se retrouvera toutes les fois qu'une gnmme émergente, venue d'un point quelconrjue, atteindra le chorion, et elle constituera toujours un élément important dans la série ultérieure. Toutefois, il s'établit dans la succession des observations une «rrande variété selon le degré de cette infiltration, et l'on observe des cas dans lesquels, les lésions du chorion étant médiocres, la guénson peut s'opérer assez rapidement après évacuation du contenu du kyste gommeux, sans ulcération étendue ni prolongée.

A lire ia plupart des auteurs contemporains qui ont traité des gommes syphilitiques, il semblerait que rien n'est plus simple que de distinguer, d'une façon objective et directe, « les abcès sous-cutanés » des gommes syphilitiques de la même couche anatomique ; cela à notre sens n'est pas exact. Lisez successivement la description des tubercules scrofuleux sous-cutanés de Rayer, par exemple, et la description des tubercules sous-cutanés syphilitiques par Ricord, descriptions produites à peu près à la même époque, et qui offrent toutes deux le cachet de précision clinique propre à ces deux maîtres également éminents: l'une pourrait être mise à la place de l'autre et réciproquement. A l'hôpital Sjint-Louis, où la matière à comparer n'est pas rare, et où les médecins, voyant ces choses en grand nombre, en savent l'extrême difficulté, on voit fréquemment débattre la question de savoir si telle gomme est syphilitique ou scrofuleuse, et les dissidents soumettre leur avis au jugement thérapeutique. A la période de crudité surtout, les caractères directs sont souvent tout à fait identiijues ; à la vérité la marche est d'ordinaire plus rapide dans les gommes scrofuleuses que dans les gommes syphilitiques, et les anamnestiques, les phénomènes concomitants, viennent au secours du diagnostic; mais ce secours apporté par les signes indirects est souvent nécessaire et il n'est pas toujours suffisant. Plus tard, quand les gommes auront été éliminées, les caractères classiques propres des ulcérations fourniront de nouveaux éléments de jugement : mais, nous le répétons, même dans ces conditions, le diagnostic peut encore être difficile.

Il sera donc prudent de se mettre en garde contre les erreurs provenant d'un diagnostic hâtif et, tout en tenant compte des nuances objectives que présentent parfois ces deux lésions, il sera bon de ne jamais négliger les signes indirects non moins que l'épreuve thérapeutique

De nombreuses tunneurs du derme et de l'hypoderme pourraient, à la rigueur, être confondues avec les gommes scrofulo-tuberculeuses; mais les causes de confusion sont en réalité minimes, et c'est par les caractères propres de ces tumeurs que la question diagnostique doit être posée. Ce n'est pas ici le lieu de s'y arrêter; en pareille occurrence, il s'agit de savoir quels sont les éléments à mettre en discussion, et cela est fait.

c. Gommes scrofuleuses sous-aponévrotiques. Ainsi que nous l'avons exposé plus haut, cette section comprend les gommes ganglionnaires, les gommes des muscles, des tendons et de la face externe de leurs gaînes, des aponévroses d'insertion, de l'atmosphère externe du périoste. Toutes ces affections, souvent confondues avec des gommes syphilitiques, avec des abcès ossifluents, des gommes tuberculeuses vraies, des synovites tuberculeuses, et même des lésions osseuses, constituent un des chapitres les plus importants de la pathologie de la scrofule.

Nous avons recueilli sur elles un srand nombre de matériaux, et nous les

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démontrons depuis un assez grand nombre d'années déjà chaque jour dans nos leçons cliniques; mais, en raison de la rareté des nécropsies, l'étude complète est loin d'être achevée, et nous ne pouvons ici que marquer leur place; leur exposition même peu étendue réclamerait des développements que ne comportent ni la nature de cet article, ni la mesure qui lui est assignée.

Dans les muscles, les gommes scrofuleuses sont plus rares que dans la peau ; leur période latente est assez longue; leur volume peut atteindre des proportions relativement considérables, une noix à une petite orange ; elles sont souvent prises pour des collections ossifluentes ; leur guérison par résolution après caséiGcation est possible; leur traitement chirurgical est assez simple.

Les gaines des tendons, à notre observation dans leur face externe, sont un siège favorable au développement des gommes scrofuleuses; elles évoluent dans le paunicule; distinctes des synovites tuberculeuses proprement dites, elles sont curables; elles peuvent être guéries sans mutilation et sans déformation, alors même qu'elles ont leur siège aux extrémités, ainsi que nous en avons fourni des exemples ; cela suffit pour faire comprendre de quelle importance est la connaissance de ces faits {voy. l'observation d'un de nos malades dans le mémoire de Brissacd et Josias, p. 12 et suiv).

L'atmosphère lamineuse du périoste devient fréquemment le lieu d'origine de gommes scrofuleuses qui peuvent évoluer vers les parties superficielles sans produire de dénudation osseuse, et sans altérer les gaines tendineuses, mais qui peuvent aussi atteindre le périoste et donner lieu à des altérations très-complexes qu'il est fort difficile de déterminer exactement; mais il nous a paru manifeste que certaines lésions épipériosliques simulaient des altérations souspériostées, et d'autre part qu'une intervention chirurgicale active et précoce était de nature à arrêter dans leur développement des altérations consécutives très-graves du tissu osseux et du système articulaire.

Ces lésions s'observent surtout au voisinage des apophyses osseuses, l'épicondvle ou les malléoles; sur les parties latérales des phalanges, ou à leur périphérie, où elles simulent des lésions graves et profondes, qu'une intervention active et rapide peut guérir d'une manière inespérée [voy. mém. de Brissacd et Josus, loc. cit., l'observation d'un de nos malades déjà rappelée, et l'observation I de la Thèse de Vogcet, dans laquelle nous avons donné un type de la forme nodulaire; le moulage des lésions avec leur aspect d'après nature est représenté daus la pièce que nous avons fait déposer au Musée de l'hôpital Saint- Louis sous le n° 397).

X. Pro.nostic des gommes scrofcleuses. Le pronostic des gommes scrofuleuses est grave, aussi bien à titre général qu'à titre local : à titre général. leur constatation témoigne de l'existence confirmée de la scrofule constitutionnelle et de l'aulo-inoculation spontanée; il est vrai qu'il ne s'agit pas de tuberculose pure, mais de scrofulo-tuberculose, c'est-à-dire d'une tuberculose mixte, dont l'évolution est plus localisée, et infecte moins fatalement les viscères; muis on ne saurait oublier qu'il n'y a là qu'une question de degré, et que ce degré est souvent franchi, k titre local, la gravité dépend, non-seulement de la forme plus ou moins bénigne ou maligne de la maladie, mais encore du siège anatomique des lésions qu'elle réalise, et des désordres liés à l'évolution des gommes de la scrofule, lesquelles ne peuvent pas être, comme les gommes de la syphilis, enravées par une médication intei'e ; toutefois, nous pensons que le

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pronostic des lésions locales de la scrofulo-tuberculose pourra être sensiblement atténué, toutes les fois qu'une me'dication destructive pourra être opposée de bonne heure, sur place, au processus spécifique.

XI. Thérapeutique. Le traitement médical des gommes scrofuleuses n'existe pas; il y a bien une médication, dite antiscrofuleuse, que l'on applique un peu banalement à tous les scrofulcux faute de mieux, mais en réalité rien qui soit comparable, même de fort loin, à Taclion de l'iodure de potassium sur les gommes syphilitiques.

Dans tous les cas, cette dernière médication doit être tentée; enire les gommes scrofulo-tuherculeuses vraies, et les gommes de la syphilis héréditaire, l'analogie est souvent si étroite, les sujets syphilitiques par hérédité sont communément si absolument semblables aux scrofuleux, que la médication antisyphilitique doit toujours, dès l'abord, être instituée. L'huile de foie de morue, le fer, l'arsenic, les inspirations d'oxygène, la suralimentation, etc., sont nettement indiqués; nous croyons avoir employé aussi, avec succès, liodoforme à l'intérieur en pilules, à la dose de 5 à 50 centigrammes et au delà dans les vingt-quatre heures.

Quand l'on constate la première apparition des nodules gommeux, et avant leur maturité ou leur ramollissement, peut-on faire localement quelque chose d'utile? On a pensé que les révulsifs cutanés, vésicatoires volants, pointes de feu, cautérisations diverses, avaient le pouvoir d'enrayer la marche des lésions; nous ne le nions pas en principe, mais nous ne l'avons guère constaté, bien que les occasions de jugement ne nous soient pas rares. Cependant,* dans une certaine mesure, il n'y a pas grand inconvénient à employer les badigeonnages phéniqués, ou iodés, ou même les procédés de révulsion plus énergiques que l'on possède. D'autre part, dans les cas où un processus phlegmasique assez actif se produit, l'emploi des émoUienis trouve une application utile.

Mais, dès le momeut où l'épreuve thérapeutique par la voie interne est restée sans résultat, il n'y a plus qu'à détruire sur place, le plus proraptement possible, le loyer spécifique, et c'est dans les moyens directs, dans les caustiques appropriés, que consistera la médication efficace.

La médication interstitielle substitutive (injections de teinture d'iode, etc., Luton) mérite grande considération, mais il y a encore beaucoup à faire dans cette direction. La destruction avec le chlorure de zinc, interstitielle ou en surface, trouve de nombreuses et précieuses applications; à Thôpital Saint-Louis, Lailler, et nous-même après lui, avons montré quel parti on pouvait en tirer; mais il est difficile de tracer des préceptes sur ce point, tant les faits sont variables; c'est sur le terrain même où se font ces études que l'on doit venir en chercher la tradition. Enfin, la c«<rei<e, convenablement maniée, trouve aussi, en plusieurs circonstances, de très-utiles applications.

Dans les gommes dermiques et hypodermiques, ouvertes spontanément ou artificiellement et de bonne heure (ce qui est loin d'être une pratique à rejeter), les cautérisations avec le nitrate d'argent, suivies de l'application du zinc métallique, constituent un excellent moyen, mais il le faut appliquer avec énergie et combattre, sans relâche, le bourgeonnement dans tous les points où le crayon peut pénétrer. Le nitrate d'argent est ici l'agent le plus spécialement efficace; nous nous servons de crayons assez solides pour être engagés dans les trajets et pour pénétrer par effraction dans les tissus ramollis. On peut, assu-

GOMMES (bidliograpiiie). 689

renient, obtenir aussi de très-bons résultats avec l'acupuncture iguce tlierinique ou électrique, mais, toutes les fois que le nitrate d'argent est applicable, c'est le mode de cautérisation qui nous a paru préterable.

C'est également par l'action cbirurgicale qu'il faut intervenir pour les ulcérations consécutives aux gommes de loutordie arrivées à élimination : l'excision des bords décollés, la ruginatiou des surfaces fongueuses, leur cautérisation attentive et répétée, sont indispensables pour obtenir des cicatrices aussi peu vicieuses que possible. Ernest Besmer.

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GO.M^IES SYPniLlTlQl'ES. Les gommes sont des tumeurs formées d'un tissu ou bien unironnément gris, transparent, ou bien jaune, blanchâtre, lardacé et comme fibrineux, et présentant seulement à l'état de ramollissement plus ou moins précoce le contenu caséux, ou d'apparence gélatineuse ou gommeuse, qui leur a fait donner par Fracastor le nom qu'elles portent encore aujourd'hui. En tous cas ce qui caractérise ces tumeurs, c'est qu'elles constituent des néoplasies spécifiques, des s\ philomes, reconnaissant toujours pour cause l'infection syphilitique constitutionnelle.

On a cru longtemps que les gommes appartenaient exclusivement aux phases avancées de la syphilis, maison les voit, dans quelques cas, il est vrai, assez rares, apparaître dans les périodes précoces de la maladie. On a même trouvé de grandes analogies de texture entre l'induration du chancre syphilitique primitif et la tumeur gommeuse. Michaelis, Lebert, Bârensprung etVirchow. ont soutenu que le chancre induré ressemblait entièrement aux productions gomraeuses. L'anatomie pathologique des lésions syphilitiques peut justifier dans une certaine mesure des rapprochements que la clinique tendrait plutôt à réprouver. Aussi réserverons-nous cette question de ressemblance ou de différence de structure élémentaire jusqu'au moment où sera exposée dans son ensemble l'anatomie pathologique de la syphilis.

Ce n'est pas la preiuière fois qu'il est parlé des gommes syphilitiques dans ce Dictionnaire. Ces tumeurs ne pouvant être envisagées d'une manière générale qu'au point de vue de l'évolution et de la texture, nous avons pris le parti d'en disséminer la description dans différents articles, tels que bouche, larynx, mamelles, muscles. Elles figurent aussi, ou elles figureront comme lésions importantes dans la pathologie d'un grand nombre d'organes tels que cerveau, moelle, cœur, foie, rate, rein, poumon, os, testicule. Enfin les tubercules syphilitiques de la peau, qu'on a considérés également comme des tumeurs gommeuses et qu'on a appelés des gommes intra-dermiques, quoiqu'il y ait bien des réserves à faire à ce sujet, trouveront leur place naturelle à côté des autres syphilldes [voy. tous ces mots et Syphilis).

Les affections syphilitiques de la peau et des muqueuses, développées sous forme de tumeurs saillantes, circonscrites ou diffuses, ont reçu presque toutes, dès longtemps, et surtout depuis Cazenave, le nom de tubercules syphilitiques. En premier lieu .se placent des lésions appartenant tout à la fois à la peau et aux muqueuses, les plaques et les tubercules muqiieux. La spécificité de ces lésions n'est pas douteuse; elles ont d'ailleurs une individualité très-tranchée, bien qu'on ait cru devoir les décrire à côté d'autres affections de nature toute diffé-

rente {voy. Condylomes). En second lieu vient une éruption connue plus récemment et très-rare, rdryllième noueux syphilitique. Ces lésions, habituellement précoces, de même que le chancre induré, peuvent avoir une constitution histologique qui les rapproche des gommes, mais elles en diffèrent sous tant de rapports, qu'il y aurait de sérieux inconvénients à les confondre avec elles. Les tubercules cutanés syphilitiques de la période tertiaire, ceux qu'on a cru pouvoir assimiler encore plus complètement aux tumeurs gommeuses en les quahtiant de gommes inira-dermiques, ont aussi des caractères cliniques spéciaux, une évolution qui leur est propre, une tendance à la résolution ou à l'ulcération, et une manière de détruire les tissus ou de se cicati-iser, qui les distinguent particulièrement, et qui placent les syphilides tuberculeuses au nombre des groupes éruptifs les mieux définis et les plus nécessaires à conserver {voy. Syphiudks).

Les mêmes remarques sont applicables aux tubercules syphilitiques des muqueuses, contemporains le plus souvent de ceux de la peau, appartenant en général, comme ces derniers, à la période tertiaire de la maladie, el suivant à peu près les mêmes phases évolutives. Mais ces tubercules ont ceci de particulier qu'ils empruntent aux régions sur les(pielles ils se développent beaucoui) de leurs symptômes les plus importants, lien a déjà élé question dans plusieurs articles mentionnés plus haut, et au total il se prêtent moins à des considérations d'ensemble qu'à des rapprochements avec d'autres affections de même siège et d'évolution peu différente, au milieu desquelles il faut les discerner, et qui font de ces lésions l'un des éléments les plus intéressants de la syphiligraphie topographique.

Nous ne nous occuperons ici, en raison de ces éliminations, que des gommes du tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux, et il ne sera parlé des autres et des lésions qu'on a confondues avec elles que d'une façon accessoire, pour établir des comparaisons, ou pour combler d'anciennes lacunes. Les gommes souscutanées et sous-muqueuses sont d'ailleurs les ])remières qui aient été bien étudiées, et celles qu'on a particulièrement adoptées comme représentant le type le plus général de la lésion.

Gommes sous-cutanées. Nous laissons de côté momeutanément les infiltralions uéoplasiques de la période secondaire de la syphilis qu'on peut jusqu'à un certain point, en considération de leur gravité et de leur siège, faire rentrer dans celte catégorie de lésions. Nous avons en vue exclusivement les gommes de la période tertiaire, et voici en général comment elles apparaissent au clinicien, lorsqu'elles ont pour siège le tissu cellulaire sons-cutané.

Elles se montrent sous forme de masses irrégulières, d'un volume qui varie entre celui d'un pois, d'une noisette, d'une noix, ou d'un œuf de poule.

Elles naissent et se développent sans occasionner par elles-mêmes aucune douleur, et sans donner lieu à aucun symptôme accessoire prononcé. C'est souvent par hasard que les malades s'aperçoivent de leur existence. Elles commencent par un petite saillie qui s'accroît peu à peu et finit par être très-apparente. C'est graduellement plutôt que par un développement brusque qu'elles prennent les caractères qui les distinguent sous le rapport de la forme, du volume et de la consistance

Les gommes du tissu cellulaire sous-cutané sont généralement globuleuses, dures, élastiques, recouvertes par le tégument avec lequel elles n'ont pas d'abord d'adhérences. Leur volume est variable et s'accroît avec leur ancienneté. En outre, après un intervalle plus on moins long, les gommes s'enflamment et se

ramollissent elles adhèrent à la face piofomle du derme, et elles perdent leur mobilité. La peau prend alors une teinte rou^e, elle devient le siège d'un travail phlec^masique à marche lente. La rougeur du tégument prend ime teinte violacée et leramolliss.ement de la tumeur se prononce de plus en plus.

Les «Tonimes. se développent d'abord dans le tissu cellulaire sous-tégumentaire et parlois dans les couches profondes du derme. En général, le derme n'est envahi que consécutivement et c'est alors que la tumeur devient adhérente à la peau. Les commes sont tantôt solides, fermes, blanches, jaunàties ou grisâtres, plus ou moins vasculaires et semblables à des tumeurs libreus'js. Tantôt elles sont molles, caséiises, ou constituées par un liquide analogue à une solution de «Tomme. Ce contenu gélatiniforme est glutiiienx, mais sans avoir tout à fait la viscosité du mucus. Il est demi-transparent dans la plus grande partie de sa masse, mais il présente parfois un aspect gris jaunâtre, comme si la matière molle était inlillrée, ou mêlée de pus. Dan> quelques cas la suppuration de la tumeur est évidente, et le pus se présente mal lié ou avec ses caractères ordinaires dans la masse morbide enflammée et ramollie. On voit aussi des gommes, dans lel état de ramollissement, constituées par une matière puriforme demilluide, mais qui n'est pas du pus. Elle est formée par des granulations de nature "raisseusc, petites, nombreuses, rapprochées les unes des autres. Enfin, quand ces granulations sont très-abondantes, la gomme a plus de consistance, maiselie n'en est p:is moins à une phase avancée de son développement. C'est ainsi que Virchovv explique le développement des nodosités jaunes, sèches, luberculilormes, qui sont pour lui des gommes devenues graisseuses.

Diltricli a décrit dans le tissu cellulaire des régions mamm:iire et scapulaire des tiommes de forme arrondie, ou irrégulière, rameuses, d'un jaune gi is et fauve, molles et granuleuses au centre, épaisses et résistantes à la périphérie. Ces mass-es étaient enkystées dans un tissu calleux, très-épais, fibreux, blanchâtre. Une tumeur de même nature de la gi'osseur d'un œuf de pigeon était logée dans la fosse ptérygo-palatine. On a parfjis trouvé des gommes entourées et circonscrites par un tissu fibreux, blanchâtre, solide et résistant, mais souvent on ne peut pas leur reconnaître une limite nette, ni à plus forte raison les énucléer, en raison de leur fusion avec les tissus voisins.

On a cru longtemps que ces tumeurs n'étaient pas organisées et consistaient en une matière amorphe, généralement liquide. Fracastor et Jean-Louis Petit ont beaucoup contribué à repeindre et à entretenir ces idées. De nos jours, Dittrich et Billrolh ont exprimé une opinion analogue au sujet des gommes solides ou caséeuses; en sorte que ces tumeurs sous toutes leurs formes et dans tous leurs états seraient dépourvues d'organisation. Mais cette opinion est loin d'avoir pi'évalu. Les gommes gélatineuses, celles où domine le plus la sérosité, sont composées d'éléments parfaitement définis. Les autres ont une organisation encore plus manifeste.

Yircliow fait des gommes des tumeurs à éléments granuleux, c'est-à-dire constituées par un tissu dont la dénomination (granulations-gewebe) est synonyme de tissu inflammatoire. C'est apparemment pour cette raison qu'il assimile le tissu des gommes à celui de l'induration cbancreuse et des pla(|ues, ou tubercules muqueux. Uobin considère les gommes syphilitiques comme caractérisées par descytublastions ou cellules embryonnaires formant les sept à huit dixièmes de la masse nnuliiile. La matière amorphe interposée est plus abondante dans les gomme.- nmiollics, gélulinilbrmes, et c'est à elle que le tissu doit son aspect

gommeux et sa demi-lransparence ; dans les parties jaunâtres, on découvre de nombreuses granulations de nature graisseuse. Enfin d'autres tumeurs contiennent tout à la fois beaucoup de cytoblastions et de granulations moléculnires graisseuses ; elles ont la même consistance que les précédentes, mais leur tissu est plus opaque et moins gluant.

M. Lancereaux, auquel on doit des recherches d'anatomie pathologique d'un haut intérêt sur ces lésions dans dilférents organes, n'a pas cherclié à déluiir le tissu des gommes autrement que par la prolifération du tissu conjonctif. MM. Cornil et [lanvier ont au contraire inJiqué des éléments qui permettent de différencier jusqu'à un certain point le tissu des gommes de celui des autres tumeurs nées du tissu conjonctif. Dans les gommes en voie d'évolution, on distingue une série de nodules possédant chacun un centre déformation, une individualité propre. Ces nodules plus ou moins accusés se reconnaissent à ce que, dans chacun d'eux, les éléments cellulaires de leur partie centrale sont petits et tombent en déti'itus moléculaires, tandis que ceux de la périphérie sont volumineux, arrondis ou fusiformes, et se confondent avec le tissu embryonnaire voisin. Les vaisseaux sanguins pénètrent à la périphérie de cliaque nodule et peuvent s'y ramifier; ils sont perméables et contiennent du sang, même quand le centre des nodules est en dégénérescence atropliique. Ce caractère est important, car il permet d'établir une différence entre le tissu des gommes et celui d'un produit non syphilitique avec le(|uel il a de grandes analogies, nous voulons parler des tubercules. La première phase du développement des gommes consiste dnns la prolifération du tissu conjonctif. Dans la seconde, les cellules se multiplient, mais diminuent de volume, comprimées qu'elles sont les unes contre les autres ; il se produit ainsi par places de petits nodules ou îlots irréguliers dans lesquels les cellules centrales sont atrophiées, granuleuses, tandis que les cellules périphériques sont plus volumineuses et présentent les caractères des cellules embryonnaires. La substance Jbndamentale est vaguement fdnùllaire et ressemble au tissu conjonctif.

Dans les gommes le tissu périphérique est vasculaire, mais les nodules dans leur partie centrale ne le sont pas. C'est ce tissu et ses vaisseaux qui servent à résorber les produits de décomposition des nodules, (iette résorption est très-fréquente et les gommes, même à l'état de ramollissement aussi complet que possible, sont suceptibles d'avoir cette terminaison.

Vers la fin de leur évolution, et siutout quand l'inflammation entre pour une part importante dans le travail morbide dont elles sont le siège, les gommes s'ulcèrent; la peau qui les recouvre rougit, s'amincit et finit par s'ouvrir. La matière contenue dans la tumeur apparaît comme le bourbillon d'un furoncle, ou comme un liquide gélatineux, filant. Ricord a comparé en effet les gommes souscutanées à des furoncles chroniques. Hunter et tons les syphiligraphes, jusqu aux recherches modernes des histologistes, les regardaient comme le résultat d'un épancliement de lymphe plastique. Le bourbillon des gommes a parfois l'apparence d'un fragment de morue (Lancereaux).

L'ouverlui'e des tumeurs gommcuses se fait dans quelques cas sur plusieurs points à la fois; mais, qu'elle soit unique ou multiple, cette ouverture est d'abord cti'oite et forme comme un goulot au fond duquel on voit la base de la tumeur encore dure, résistante, et restant telle longtemps après qu'elle s'est ouverte. Pourtant l'ulcération tend à gagner progressivement les tissus malades et même à se propager au delà.

G<Jk r^OJIMES SVPHILITIOUES.Î

L'ulcère qui succède aux gommes est arrondi, excavé, profond. Quand plusieurs de ces tumeurs sont agglomérées, rapprochées, les ulcérations partielles qui leur succèdent fieuvent se réunir et donner naissance à une large plaie à bords irréguliers et sinueux, d'un aspect caractéristique. Chacune de ces gommes peut être enkystée, il faut alors que le kysle subisse une destruction ulcérative ou une élimination pour que la réparation s'opère complètement. Le fond de l'ulcère ne présente pas un plan unique, il semble étage; sur cliaque compartiment, à chaque étage on peut voir des perforations qui ne sont autre chose que l'ouverlure des gommes plus profondément situées et qui viennent aboutir au foyer commun. Ces ulcérations se détergent ensuite, bourgeonnent, se ferment, et laissent à leur place des cicati ices déprimées, plus ou moins exactement arrondies, blanches au centre, et brunâtres à leur pourtour. La coloration brunâtre finit en général par disparaître.

Les tumeurs gommeuses du tissu cellulaire sous-cutané ont leur siège le plus habituel aux membres. Je traite en ce moment-ci un malade qui a six à huit de ces tumeurs disposées en groupes sous la peau de chaque mollet et qu'une marche forcée a brusquement enflammées et rendues très-douloureuses. On les rencontre aussi à la face, au front, au cuir chevelu, au cou, à l'épaule, sur le tronc. On en a vu au devant du cou, vers le point ou le sterno-masloïdien s'attache au bternum (Dazin), dans le creux de l'aisselle (Xélaton), dans le creux poplité (Rollet), à la hanche, en arrière du trochanter (Fournier), au pli de l'aine (Verneuil, Mauriac), à la verge (Langlebert), dans le scrotum, dans l'orbite (Ricord, Rollet), dans le tissu cellulaire de la région mammaire (votj. Mamelles).

Ces tumeurs sont habituellement multiples, on en a compté jusqu'à cinquante et même davantage sur le même individu. Elles sont en général au nombre de (juatre ou cinq, ou bien il n'en existe qu'une ou deux.

Ces tumeurs ne se rencontrent pas toutes au même point de leur développement. A côté d'une petite gomme on en trouve d'autres plus grosses : des gommes dures, crues, coexistent avec des gommes demi-molles, ou molles, ou biea ulcérées; ou elles sont accompagnées d'ulcères en voie de cicatrisation, ou de cicatrices déjà formées. Dans la première phase de leur développement, ces tumeurs se constituent avec leurs caractères habituels; puis, sous l'influence du traitement, on les voit se résoudre assez vite, ou bien abanilonnées à ellesmêmes elles deviennent demi-molles, gi'aisseuses, ou tout à fait molles, muqueuses. La phase terminale, quand la résolution n'a pas lieu, c'est l'élimination.

Les symptômes de la maladie varient suivant le siège et le nombre des gommes. Bien que ces tumeurs soient de leur nature indolentes, elles peuvent, quand elles sont en rapport avec quebjue filet nerveux, provoquer de vives douleurs, et même de véritables névralgies. Par leur développement sur un grand nombre de points, par leur infammation, leur ulcération, par la suppuration souvent trèsabondante qu'elles fournissent, elles peuvent aggraver l'état général des malades qui en sont affectés. Elles s'accompagnent d'autres lésions syphilitiques tardives et elles rentrent dans la très-grande majorité des cas dans la période tertiaire de la syphilis. Pourtant, on a cité des exemples de gommes développées à la période secondaire, et faisant partie des manifestations de la syphilis grave précoce.

Les gommes ne sont pas toutes circonscrites, comme celles que nous venons de passer en revue. En général, c'est ainsi qu'elles se présentent, mais elles sont quelquefois diffuses et formées par une infiltration de la matière gommeuse

dans les tissus. Vidal, Yirchow et Lancereaux, ont décrit ces infiltialions gommeuses dans le tissu cellulaire sous-culané et dans la peau. La malade citée par M. Lancereaux avait à la peau une néoplasie dilTuse qu'on pouvait confondre avec une sypliilide tuberculeuse; en outre le tissu cellulaire sous-cutané était enflammé et induré dans ime graude étendue.

Toutefois, c'est surtout aux périodes précoces de la syphilis qu'on observe cette diffusion de la matière gommeuse, ou, si l'on veut, une néoplasie syphilitique qu'on a comparée, quoi qu'on n'en connaisse qu'imparlaitenienl la compo^ition, à la néoplasie gommeuse.

M. Mauriac {Des affections supliilitiqnes précoces du tissu cellulaire souscutané [Ann. de dermatologie et de sjjjMligraphie, 1881]) divise les productions gommeuscs précoces en trois séries: La première série serait formée par une éruption qu'il qualifie d'érylhème noueux sy(iliililicpie. Dans cette éruption les néofoi'mations sont presque aussi dermiques qu'hypodermiques. Il y a des plaques d'éryihème noueux, des tumeurs sous-cutanées, des suffusioiis plastiques d'apparence phlegmoneuse; mais toutes ces lésions sont résolutives et l'acuité des symptômes semble proportioimée à leur précocité. Dans une seconde série de cas, les plaques, les nodosités, les tumeurs, les infiltrations, se produisent isolément, sans douleurs et sans phlegmasie. Elles tendent aussi à la résolution. Quelquefois elles se ramollissent et forment des collections liquides sous-cutanées ; mais la peau qui les recouvre résiste et la résolution s'effectue sans suppuration et sans altération. Dans la troisième série de cas, les néoplasies, exclusivement hypodermiques pendant leur période de crudité, aboutissent très-vite à la suppuration. La peau qui les recouvre s'ulcère et prend l'aspect croùteux des éruptions primitivement ecthymateuses.

L'érythènie noueux syphilitique a été noté comme apparaissant dès le quatrième mois après le début du chancre. Les néoplasies sous-cutanées et dermiques circonscrites, et aboutissant à la résolution, ont apparu le cinquième mois, et les néoplasies suppuralives et ulcéreuses le neuvième. 11 en résulte que les néoplasies sous-cutanées précoces coïncident avec toutes les éruptions superficielles de la peau et des muqueuses qui surviennent pendant l'époque la plus active et la plus virulente de la syphilis. Au contraire, les gommes proprement dites, celles de la période tertiaire, s'accompagnent de syphilides tardives, pustuleuses ou tuberculeuses, et souvent d'altér.itions osseuses et viscérales. Elles peuvent exister dans le tissu cellulaire sous-cutané en môme temps que dans les organes, les glandes, les muscles, le périoste et les os.

Dans certaines régions, à la tète, on pourrait confondre ces tumeurs avec des tannes; mais ces dernières sont plutôt intra-cutanées que sous-cutanées. En outre les tannes se présentent toutes au même degré de développement, ou à peu près, et leur évolution est bien différente de celle des gommes. Elles ne forment pas des ulcères sinueux, avec issue de matière gommeuse. Pourtant les gommes graisseuses ou caséeuses fournissent une matière qui n'est pas sans présenter des analogies avec celle que contiennent les tannes. Les tubercules scrofuleux suivis d'ulcères pourraient plus facilement en imposer pour des gommes. Il faut dans les cas douteux s'enquérir avec soin des antécédents. Il en est de même de certaines syphilides ulcérées qu'il est difficile de déclarer pustuleuses ou huileuses, plutôt que tuberculeuses ou gommeuses. Mais ici l'erreur de diagnostic serait sans inconvénient. La situation superllcielle deces tumeurs les différencie suffisamment des gommes musculaires, intermusculaires ou périostiques.

COG GOMMES SYPHILITIQUES.

Les tumeurs gommeuses, accompagnées souvent d'autres symptômes de syphilis grave, invétérée, constituent des lésions très-sérieuses. Par elles-mêmes, elles peuvent déjà présenter des inconvénients, quand elles tardent à se résoudre, ou de véritables dangers, quand elles affectent une marche ulcéreuse, destructive. A la peau les destructions sont suivies de cicatrices difformes, ou même de pertes de substance pouvant porter sur un organe ou des parties dont le fonctionnement est ainsi compromis. En outre les gommes sont l'indice d'une intoxication syphilitique profonde et enracinée.

Le traitement mixte avec le mercure et l'iodure de potassium n'est indiqué que dans les cas de syphilis grave galopante, quand les gommes font partie de la phase précoce de la maladie. Généralement c'est l'iodure de potassium qu'il laut administrer en élevant progressivement la dose, suivant les effets produits, à 1, 12 et jusqu'à 4 grammes par jour.

Quand ce médicament est impuissant, ou s'il est mal supporté, on peut recourir au chlorure d'or, ou aux autres succédanés ou adjuvants des médicaments anlisyphilitiques {voy. Syphilis).

Localement, si la gomme n'est pas ulcérée, on favorisera la résolution à l'aide de frictions mercurielles ou iodurées. Les ulcérations doivent être pansées au dibut avec des liquides désinfectants et des pommades détersives légèrement excitantes. Plus tard on emploiera des solutions iodées de plus en plus fortes.

On a conseillé d'appliquer aux gommes la méthode qui consiste dans l'emploi du vésicatoire pansé avec une solution de sublimé. On a encore proposé d'extirper ces tumeurs, ou de les détruire à l'aide d'une cautérisation profonde. Ces moyens ne conviendraient qu'aux gommes peu nombreuses, à celles qui tardent à se résoudre, ou dont la suppuration est intarrissable. st qui sont favorablement situées pour subir ces opérations. Ils ne dispenseraient pas d'ailleurs de l'administration méthodique du traitement général.

Gommes sous-muqueuses. Les gommes du tissu cellulaire sous-muqueux se distinguent difficilement en général de celles qui se développent à l'origine dans la muqueuse elle-même, et qui sont plus connues sous le nom de tubercules. Dans bon nombre d'organes même, le développement des gommes se fait simultanément dans plusieurs tissus, eu du moins dans le tissu conjonctif interstitiel aussi bien que dans la couche sous-muqueuse. En clinique il faut entendre la question encore plus largement et reconnaître que les régions traversées par un conduit membraneux doublé d'un tissu cellulaire lâche et abondant, comme le pharynx, par exemple, sont à peu près les seules où il est possible d'arriver par le diagnostic à localiser sûrement la lésion dans ce tissu.

Les gommes de la paroi rétro-pharyngienne ont souvent pour point de départ évident le tissu cellulaire sous-jaccnt. Ces tumeurs ne sont pas rares et elles ressemblent beaucoup aux gommes sous-cutanées. Elles sont d'abord dures, résistantes, non adhérentes à la paroi, quoique saillantes dans le conduit.

La muqueuse est bien vite englobée dans la néoformation, qui acquiert parfois un volume considérable. La tumeur, si on l'abandonne à sa marche naturelle, ne tarde pas à se ramollir et à s'ulcérer, et alors le produit morbide se fait jour à travers l'ulcération et se montre avec ses caractères habituels. C'est une matière pultacée, caséeuse, mêlée de sérosité purulente. Les bords de l'ulcération sont décollés, sinueux, et le fond paraît déprimé, anfractueux. Les tissus sont envahis dans une grande étendue : il en résulte des ulcérations phagédéniques qu'on découvre en abaissant la langue et qu'on voit, en relevant le voile

du palais, remonter parfois jusqu'à la partie supérieure du pharynx, en arrière de l'ouverture postérieure des fosses nasales.

Les muscles du pharynx sont quelquefois l'origine de ces tumeurs, ainsi que

le démontre une observation de M. Machon. Il en est de même du périoste et

des os. On a vu des gommes ostéo-périostiques delà colonne cervicale s'éliminer

. par le pharynx, en présentant les mêmes symptômes que si elles eussent eu le

tissu cellulaire pour point de départ [voy. Syphilis).

Ph. Boyer, Fournier et beaucoup d'autres auteurs ont cité des exemples de gommes pharyngiennes. Ces tumeurs peuvent devenir très-volumineuses au point de simuler un encéphaloïde. Blandin a extirpé une tumeur pharyngienne qu'il avait prise pour un cancer, chez un individu qui eut une récidive et qui guérit avec l'iodure de potassium. La tumeur était énorme, elle avait fini par occuper la région latérale gauche du cou, elle pénétrait dans le pharynx, déprimait le voile du palais et menaçait le malade de suffocation. En six semaines l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme par jour fit disparaître la tumeur, qui ne laissa aucune trace.

J'ai eu plusieurs fois à traiter des gommes rétro-pharyngiennes ulcérées. Malgré l'étendue et lu profondeur de l'ulcération, les symptômes s'amendent très-vite sous l'influence d'un traitement énergique. Les matières pultacées, caséeuses, les détritus gangreneux des tissus, s'éliminent en quelques jours, et !a plaie devient en apparence de bonne nature. La cicatrisation se fait ellemême avec une grande rapidité, mais non sans amener parfois des désordres locaux, dont le plus prononcé est l'atrésie pharyngienne.

Les gommes du tissu cellulaire sous-pharyngien disposées latéralement ne sont pas rares. Telle était celle que Diltrich a notée comme occupant la fosse ptérygo-palatine. Ces gommes des parties latérales du pharynx donnent lieu à des ulcérations très-fréquentes et très-graves, siégeant le plus souvent dans l'espace tiiangnlaire formé par la réunion des deux piliers, en avant et en arrière, et par l'amygdale inférieurement. De là naissent et se propagent des perles de substance qui détruisent les piliers, l'amygdale, le bord libre du voile, la partie latérale du pharynx et l'embouchure de la trompe d'Eustache. Ces ulcérations sont en général très-douloureuses, apportent une grande gêne dans la déglutition, et peuvent devenir la cause de pertes de substance très-étendues, de cicatrices vicieuses, de surdité, ou d'autres troubles fonctionnels persistants.

D'autres gommes du pharynx, les gommes du larynx, de la trachée, de l'œsopliage [voy. ces mots), ressemblent beaucoup à celles du voile du palais, de la voûte palatine, de la langue et des lèvres, en ce sens qu'elles constituent plutôt des tubercules syphilitiques ayant pour point de départ la muqueuse elle-même, et qu'il est impossible, en tous cas, de leur assigner pour origine certaine le tissu cellulaire sous-muqueux. Nous avons déjà décrit la plupart de ces lésions, les ulcérations qui en sont la suite, les destructions qu'elles entraînent, les perforations palatines, et les atrésies pharyngiennes ou laryngiennes qui succèdent à quelques-unes d'entre elles [Dict. encyc, l'^ série, t. X, p. 265).

Dans le nombre des ulcérations syphilitiques phagédéniques, serpigineuses, ou même perforantes des muqueuses, il y en a sans doute qui sont tout à fait étrangères aux gommes, sous quelque forme que celles-ci se présentent. Mais beaucoup d'entre elles procèdent soit de l'infiltration gommeuse, soit de la gomme sous-muqueuse proprement dite, ou du tubercule. M. Mauriac {De la syphilose pharyngo-nasaîe. Paris, 1877) fait observer avec raison que la

première phase morbide par laquelle passent ces lésions, dans le pharynx et dans l'isthme du gosier, n'a souvent pas assez de durée pour permettre de les étudier à loisir. Cette phase est même parfois latente et ne se traduit que par des symptômes et des troubles fonctionnels obscurs ou insignifiants, de 1» gêne plutôt que de la douleur, une tuméfaction diffuse ou circonscrite, avec rougeur et tension des tissus. Les symptômes varient ensuite suivant que la résolution arrive ou que l'ulcération se produit. Ce n'est pas l'ordinaire que les ulcérations qui procèdent de l'hyperplasie soient serpigineuses, phagédéniques.

Les ulcérations de cette nature s'établissent souvent d'emblée dans le pharvnx et dans l'isthme à la suite d'une simple hyperémie, et par le fait d'une sorte de gangrène moléculaire. Pourtant la fonte des hyperplasies diffuses, surtout quand elles ont le caractère aigu, e.-t très-dangereuse. C'est à elle qu'il faut rapporter, dans beaucoup de cas, la destruntion partielle ou totale du voile du palais.

La fonte des hyperplasies circonscrites, c'est-à-dire des tubercules et des gommes, fait moins de ravages en étendue, mais son action se manifeste à un haut degré dans le sens de la profondeur. Le tubercule, confiné dans le dorme muqucux, a une action moins destructive que la gomme sous-muqueuse. Celle-ci détruit une plus grande épaisseur des tissus, non-seulement les parties molles, mais encore les os. Dans les syphiloses naso-pliaryngiennes, les nécroses partielles proviennent souvent de la diffusion ou de la fonte d'une gomme. En détruisant le périoste, les tumeurs gommeuses privent de leurs moyens de nutrition les os mil ces et plats des cavités nasales. De là ces séquestres d'os nécrosés qu'on voit au fond des ulcérations de la voûte palatine et qui, par leur élimination et leur chute, laissent béantes les communications anormales de ces cavités. Il est à remarquer (|ue les gommes du pharynx n'ont pas cette action destructive sur les vertèbres adjacentes. Les ulcérations syphilitiques rétro-pharyngiennes restent généralement limitées aux parties molles, et les os ne sont pas atteints, si ce n'est quand ils sont eux-rnèmes primitivement le siège de la néoplasie gommeuse.

La plupart des organes accessibles aux gommes et tapissés par une muqueuse ne sont pourvus que d'un tissu cellulaire sous-muijueux rare et très-serré. Aussi dans presque tous ces organo^s il est impossible de distinguer les gommes sous-muqueuses des tubercules syphilitiques, c'est-à-dire des gommes intra-dermiques.

La muqueuse du gland est parfois le siège de gommes envahissantes, qui détruisent les tissus à une grande profondeur, gagnent le canal et peuvent amener des réliécissements consécutifs de l'urèlhre. J'ai observé sur le gland, non-seulement les petits tubercules formant des ulcérations qu'on peut confondre, comme je l'ai dit ailleurs, avec le chancre, mais des gommes envahissantes, destructives, analogues à celles qui ont été constatées et bien décrites dans l'urèthre par MM. Fournier et Veale [Rétrécissement syphilitique de Vurèthre. In Gaz. méd. de Paris, 1868).

La vulve présente aussi des exemples de tumeurs gommeuses ; M. Spillraann (syphilides vulvaires, 1869) en a rapporté deux observations recueillies à Lourcine. Dans l'une la face interne de la grande lèvre et la petite lèvre du même côté étaient le siège de quatre ulcérations creuses, à fond jaunâtre, reposant sur une plaque indurée de la largeur d'une pièce de deux francs. Il y avait deux ulcériitions de même nature sur la petite lèvre gauche. L'autre malade avait une ulcération des plus étendues et des plus creuses à la vulve. La plaie

tiUM-MliS SYPHILITIQUES. 69'î>

avait détruit presque la totalité de la grande lèvre gauche, toute la petite lèvre et la moitié du clitoris. Elle se prolongeait en bas jusqu'à la commissure postérieure et sur la i'esse gauche en suivant le sillon génito-crural. Les bords de la plaie étaient d'une dureté cartilagineuse. Dans les deux cas on diagnostiqua des gommes ulcérées et les malades guérirent très-rapidement avec l'iodure de potassium.

La région ano-rectale n'est pas exempte de plusieurs de ces formes de néoplasie syphilitique. Toutefois, à l'époque où j'ai écrit l'article Maladies swmiiTiQUES DE l'axus de ce Dictionnaire {i'" sér., t. X, p. 498), on ne connaissait aucun exemple authentique de lésions tertiaires développées sur la muqueuse anale. Cette lacune a été comblée depuis lors par divers observateurs, et plus particulièrement par M. Fournier [Lésions tertiaires de Vanus et du rectum. In Ann. de derm. etdesyph., t. IV, p. 154). Les gommes de la région anale sont extrêmement rares, et leur existence serait encore contestée, si M. Yerneuil n'en avait cité un cas. On a cru pouvoir assimiler aux gommes diffuses (JuUien) la lésion décrite par M. Fournier sous le nom de sijphilome ano-rectal. G'e?t une simple présomption dont l'auteur, d'ailleurs, u'esl pas responsable, car il considère, au contraire, cette affection comme duc à une infiltration des parois ano-rectales par un néoplasme encore indéterminé dans sa structure initiale. Seulement ce néoplasme est susceptible, selon lui. de dégénérer en un tissu fdîreux rétraclile et de constituer ainsi des coarctalions plus ou moins étendues.

Cette furme d'hyperplasie spécifique diffuse se rencontre à l'anus, mais elle est plus fréquente au rectum, et là elle a pour siéire à peu près exclusif le tiers inférieur de l'organe. Dans les cas ordinaires, le doigt introduit dans l'intestin constate, à 4 ou 5 centimètres de l'anus, une résistauce particulière des tuniques qui sont épaissies, indurées et rigides. Le néoplasme embrasse toujours la circonférence entière du conduit et souvent dans une hauteur assez considérable. Aussi, lorsqu'après une durée variable, il subit la transformation scléreuse et qu'il se rétracte, le rétrécissement qui en est la conséquence présente une forme particulièrement grave, la forme cylindrique.

C'est seulement au début de la maladie que le traitement antisvphilitique est indiqué. Dès que la transformation scléreuse est effectuée, le traitement local est seul en mesure de remédier à l'angustie. Il y a donc lieu, quelque rares que soient les indications de thérapeutique spécifique qui en découlent, d'admettre l'existence du rétrécissement syphilitique du rectum. Dans ces cas, il y a réellement une hyperphsie sous-muqueuse de la paroi rectale développée sous l'influence de la diathèse syphilitique. Cette opinion a été partagée par A. Guérin, Verneuil, Panas, dans une discussion qui eut lieu à ce sujet à la Société de chirurgie, et elle a été adoptée par MM. Trélat et Deleus, dans un article de ce Dictionnaire, qu'on devra consulter pour tout ce qui concerne le rétrécissement rectal [voy. Rectum).

Quant au traitement des gommes sous-muqueuses, dans les diftérentes régions où elles se présentent, il doit être, lui aussi, tantôt général et spécifique, et tantôt local et parfois chirurgical, suivant le moment où l'on est appelé à intervenir. La lésion syphilitique originelle et les ulcérations consécutives sont sensibles dans tout le cours de leur évolution à la médication antisyphilitique, au mercure et à l'iodure de potassium associés, ou encore mieux à l'iodure de potassium seul, administré à hautes doses. Toutefois, les destructions de tissu, les perforations, les atrésies. peuvent nécessiter l'emploi d'obturateurs, ou Fin-

700 GOMPHOCARPUS.

tervention de la chirurgie autoplastique, ou enfin l'application de méthodes diverses, dilatation, incision, suivant les cas {voy. Pharynx, Staphylobrhaphie,

UraNOPLASTIe). J. PiOLLET.

eo.^i.uiERS. Nom sous lequel on désigne indistinctement tous les arbres qui produisent de la gomme ; ces arbres appartiennent principalement aux genres Acacia, du groupe des Légumineuses-Mimosées, et Astragalus, du groupe des Légumineuses-Papilionacées {voij. Acacia, Astragale et Gommes).