GOURME. GOURMES
plétement les affections qu'il a réunies sous le nom de gourmes des déterminations appartenant aux maladies constitutionnelles proprement dites, la syphilis et la sci'ofule en particulier. Il n'en a pas été de même de Dazin, qui, poursuivant l'institution systématique de la maladie scrofuleuse tracée sur le plan de la syphilis, réunit sous le nom de scrofulides exsudatlves toutes les altérations de la peau ou des muqueuses correspondant aux gourmes, et qui comprit, en particulier, sous le nom de scrofulides bénignes exsudatives, toutes les affections superficielles appele'es vulgairement gourmes ou pseudo-teignes. En doctrine et en fait cette annexion est absolument inadmissible : aucune de ces affections ne présente de caractères objectifs propres qui permettent de leur accorder, de ce seul fait, ou de leur rel'user une qualification basée sur leur nature. On peut observer, sur un enfant, un eczéma et un impétigo absolument semblables dans leurs caractères objectifs, que l'enfant soit ou non scrofuleux. Le fùt-il, d'ailleurs, que cela ne prouverait pas encore que l'éruption cutanée dont il est atteint soit de nature scrofuleuse; toutes les éruptions des syphilitiques ne sont pas syphilitiques, et elles ne peuvent être dûment qualiliées d'après leur nature qu'à la condition de présenter certains caraclères qui leur sont absolument propres. Il en est de ces éruptions comme de celles que l'on dénomme arthritides ou herpétides, sans raison suffisante, car elles manquent des mêmes caractères absolus. Pour les unes comme pour les autres, il faut abandonner cette prétention, et se résigner aies dénommer d'après les caractères élémentaires qui les rattachent aux genres anatomiques reconnus et classés (eczéma, impétigo, lichen, érythème, etc.). Si l'on admet, avec nous, que certaines éruptions soient l'expression à la peau d'une maladie constitutionnelle, ou si l'on reconnaît qu'une même affection générique puisse être produite par des maladies constitutionnelles différentes, il suflît d'ajouter à la dénomination de cette affection le qualificatif propre à déterminer le rapport de nature, supposé ou établi, pour donner satisfaction à toutes les exigences.
En ce qui concerne les diverses variétés d'eczéma et d'impétigo infantiles décrites sous le nom de gourme ou de scrofulides exsudatives, aucune d'elles, en réalité, n'est à proprement parler scrofuleuse, et l'on ne saurait tolérer qu'un enfant soit qualifié de scrofuleux parce qu'il a un eczéma ou un impétigo flueuts ; il n'y a de véritablement scrofuleuses que les affections néoplasiques de la scrofule telles que le lupus et les gommes. Que la scrofule des parents, ou le lymphalismc des enfants, constituent une condition favorable au développement de l'eczéma et de l'impétigo infantiles, cela ne saurait être mis eu doute ; mais que l'existence de ces affections, qui peuvent avoir une cause interne autre, ou même une cause tout externe, constitue des scrofulides, et que les sujets qui les présentent soient déclarés scrofuleux uniformément et constamment, cela ne saurait supporter un seul instant l'examen des faits. Rien n'est plus propre que l'abus fait par Bazin à montrer que la dénomination des dermatoses basée sur leur nature supposée doit être rejetée, et que la classification anatomique est à tous les titres préférable.
En fait, le mot et la doctrine sont officiellement abandonnés aujourd'hui par les patliologistes, mais en réalité ils restent conservés, plus ou moins pieusement, non pas seulement par les personnes étrangères à la médecine, mais encore par les médecins qui, d'une part, ne peuvent méconnaître quelques-uns des faits pratiques indéniables sur lesquels repose la légende de la gourme, et qui, de l'autre, ne dédaignent peut-être pas absolument l'assistance morale que leur apporte
i GOURNAY (Eaux minérales de),
l'opinion populaire (toujours opposée à la cure rai»ide), alors qu'il s'agit d'affections dont la curation présente souvent une extrême difficulté.
Sans sacrifier trop complètement à ces errements, il sera souvent prudent au praticien de se rappeler la sage fornude du père de la médecine qui. parlant de ces éruptions {â.yupzç, v.r,pix), a dit que « tantôt elles servent, tantôt elles nuisent, tantôt elles ne servent ni ne nuisent. »
Mais nous en avons assez dit pour signaler au lecteur les points principaux de la question que nous avons à lui présenter. Dans l'état actuel de la science, à une époque où tous les faits et toutes les doctrines doivent être soumis à une enquête nouvelle faite avec des faits et des moyens d'appréciation nouveaux, il serait superflu d'examiner en détail, et d'une manière abstraite, toutes les conditions particulières qui se rattachent à la nature, aux causes, aux caractères et à la mesure de l'intervention thérapeutique des affections que l'on a réunies autrefois sous la dénomination de gourmes. C'est aux articles relatifs à ces diverses affections que doivent être reportées ces considérations dans un ouvrage du genre de celui pour lequel nous écrivons; nous aurons soin, en décrivant l'eczi'ma, l'impétigo ou lesauties deriuopathies de l'enfance, de donner sur ces points tous les éclaircissements nécessaires. Ernest Besnier.
GOURIVjVY ou GOLRXAi'-EX-BRAY (Eaux MINÉRALES de). Athermales, bicarbonatées ferrugineuses faibles, carboniques faibles, dans le département de la Seine-Inférieure, dans l'arrondissement et à 44 kilomètres de Neuchàtel, Gornacuni, est un chef-lieu de canton sur l'Epte, peuplé de 5164 habitants. Ciournay a un tribunal de commerce, une bibliothèque publique assez importante et une station de chemin de fer. Cette petite ville appartenait jadis aux Caletes, et UoUon l'érigea au dixième siècle en chef-lieu de seigneurie. On l'appelle Gournay-en-Bray pour la distinguer de deux autres qui sont dans les départements de l'Oise et de Seine-et-Oise. Gournay-en-Bray est plus connu par son cidre et surtout par son beurre, rival de celui d'isigny, que par ses eaux minérales. Cependant, une de ses sources a reçu le nom prétentieux de fontaine de Jouvence et l'autre celui de fontaine des malades. Les caractères physiques et chimiques de ces deux sources sont ceux de toutes les eaux bicarbonatées ferrugineuses, athermales et légèrement carboniques, \'est-à-dire qu'elles forment un dépôt ocracé qui incruste l'intérieur de leurs bassins, et sont, après cela, claires, limpides et transparentes, sans odeur ni couleur, traversées par des bulles gazeuses rares et assez peu volumineuses, s'épanouissant à leur surface ou se déposant en perles brillantes sur les parois des vases dans lesquels on les reçoit. Leur température est de 15°, 4 centigrade, leur densité n'est pas connue. L'analyse chimique incomplète de l'eau de la fontaine de Jouvence a été publiée, en 1810, par Dupray, qui a trouvé dans 1000 grammes les principes fixes suivants :
Bicarbonate de fer 0,093
— chaux Ofi'iô
— magnésie 0,052
Sulfate de cliaus 0,077
Il serait à désirer que l'eau des deux sources de Gournay fût analysée de nouveau avec les procédés actuels de la chimie; il est probable que leur
GOURSAUD. o
composition élémentaire serait plus compliquée que ne l'a trouvé Dupray il y a soixante-dix ans.
Il n'y a point, et il n'y a jamais eu, d'établissement minéral à Gournay, dont les eaux , connues et renommées depuis plusieurs siècles , ont toujours été employées à l'intérieur par les personnes des environs qui ont besoin ou auxquelles les médecins ont prescrit de faire une cure par les eaux naturelles ferrugineuses. L'anémie, la chlorose et leurs conséquences, sont du domaine presque exclusif des eaux de Gournay-en-Bray. A. Rotureau.
6OUR0FF, de son vrai nom A. Jeudy du Gour, naquit à Glermont-Ferrand en janvier 1766, fut Père de la Doctrine chrétienne et professeur au collège de La Flèche, s'établit libraire à Paris, après la Révolution, et enfin se réfugia en Russie, où il fut nommé professeur et bibliothécaire à Kharkoff. Il se fit naturaliser Russe en 1812, puis devint conseiller d'Étal, directeur de l'Université de Pétersbourg, etc. Gouroff mourut vers 1840, laissant un grand nombre d'ouvrages et de mémoires relatifs surtout à l'histoire de France, et quelques-uns qui peuvent intéresser la médecine :
I. Mémoire sw l'état actuel île l'hôpital iwpe'rinl des pauvres malades de Saint-Pe'tersbourg. Saint-Pélersbourg, 1817, in-S". — II. De la direction donnée à l'enseignement dans les universités. Saint-Pétersbourg, 1825, in-8°. — III. Essai sur l'histoire des enfants trouvés depuis les temps les plus anciens jusqu'à nos jours. Paris, 1829, in-S". — IV. Recherches sur les enfants trouve's et les enfants illégitimes en Russie, dans le reste de l'Europe, en Asie et en Amérique. Paris, 1859, in-8°. L. Hx.
GOilRRAie:VE (HiGCEs). Docteur en médecine de la Faculté d'Orange, professeur de la Faculté de médecine de Montpellier, fut un des adeptes et des propagateurs des idées de Fizes et, comme lui , partisan des systèmes et des hypothèses. Il jouit néanmoins, en son temps, d'une grande réputation, ce qui n'empêche pas que Portai n'en dit mot dans son histoire de l'anatomie et de la chirurgie. Haller le mentionne sans épithète et pour lui attribuer douze thèses de concours soutenues en 1748, mais il n'en donne pas les titres (Dezeimeris) .
Gourraigne mourut en 1755, laissant :
I. Dissertationes medicae cum specimine de febribus. Orange, 1727, in-8°. — II. Dissert, de respiratione. Monspelii, 1729, in-i" (il y prétend que le poumon est passif et ne se dilate que par la pression de l'air inspiré). — III. Réponse au Journal des Savants sur la respiration. Montpellier, 1750, in-12. — IV. Tractatus de febribus juxta circulationis leges. Monspelii, 1750, in-12. — V. Dissertationes tnedico-chirurgicae de circulationis legibus seu de tumoribus. Monspelii, 1751, in-S". — VI. De tumoribus tunicatis. Monspelii, 1752, in-S". — VU. Duodecim quaestiones medicae defensae. Monspelii, 1752, in-4''. — VIII. Diss. de fen-i usu et abusu in medicina. Monspelii, 1756, in-4">. — IX. Diss. de natura et causis fluiditatis .satiguinis naturalis et deperditae, ubi de diluentibus et emollientibus, de lactis natura et usibus in medicina. Monspelii, 1741, in-i°. — X. De liumorum crassitudine. Monspelii, 1741, in-8'>. — XI. P/njsiologiae conspectus. Monspelii, 1745, in-8°. — XII. De sanguinis missione. Monspelii, 1745, in-8°. — XIII. Pathologiae conspectus. Nemansi, 1745, in-S". L. Hn.
GOURSAUD. Chirurgien français du milieu du dix-huitième siècle, florissait à Paris. Il se distingua dans les concours de l'Académie royale de chirurgie et devint membre de cette savante compagnie. On trouve dans le Recueil de ses mémoires et de ses prix trois mémoires de Goursaud dont le plus intéressant, relatif aux hernies, renferme un chapitre remarquable sur l'engouement herniaire :
I. Mémoire sur cette question : déterminer ce que c'est que la métastase, les maladies chirurgicales oîi elle arrive, et celles qu'elle produit ; les cas où l'on doit l'éviter, et ceux où il faut la provoquer; enfin les moyens que l'on doit employer dans l'un et l'antre cas. In Prix de l'Acnd. roij. de cliir.. t. III, p. 1, in-S'. — II. Mémoire sur cette question : Déterminer le caractère des tumeurs scrofuleuses, leurs espèces, leurs signes et leur cure. In Prix de l'Acad. roy. de chir., t. III, p. 200. — III. Remarques sur la différence des causes de l'étranglement dans les hernies. In Mém. de l'Acad. roy. de chir., t. lY, p. 290, in-8°. I.. H\.
ftOi'T. Yoy. GnsT.iTio.N.
GOI TTE. Historique et définition. L'origine de la goutte se perd dans la nuit des temps, et il est peu de maladies dont on retrouve la trace aussi nette dans les écrits que nous a lègues l'antiquité. Les livres hippocratiques démontrent que les Grecs en étaient fréquemment atteints, et que l'affection frappait de préférence les individus adonnés au luxe et à la bonne chère. A Homo, il en était de même, bien que Pline prétende que les goutteux fussent rares de son temps; du moins dans la Rome impériale la maladie était devenue fort commune, car les écrits des médecins, ceux des moralistes, des poètes et des satiriques, sont pleins d'allusions à cet égard : les vers d'Ovide, les comédies de Lucien {Tragodopodayra, Ocype, etc.), mettent à chaque instant les goutteux en scène, et Sénèque, critiquant les mœurs de son siècle, donne comme une preuve de décadence que les femmes elles-mêmes, perdant les mœurs de leur sexe, n'échappent point à la goutte.
Toutefois, si les définitions médicales de Celse et de Galien, qui vivaient dans les deux premiers siècles de notre ère, ne laissent pas le moindre doute sur la réalité de la goutte dans l'antiquité, il faut bien convenir néanmoins que leurs indications sont vagues et peu concluantes. Sous le nom générique de podagre, les Anciens réunissaient toutes les affections douloureuses des jointures, oX par conséquent les arthrites rhumatismales se trouvaient englobées sous la même dénomination que les arthrites goutteuses. Il est cependant une remarque intéressante qui ressort de l'analyse de ces documents historiques, et que M. Charcot a bien mise en relief, c'est que les caractères cliniques du rhumatisme tel que nous le connaissons ont été très-vaguement esquissés par les médecins de l'antiquité, tandis que ceux de la goutte avec ses déformations et ses tophus sont décrits d'une façon saisissante. On pourrait peut-être en inférer que les Anciens étaient moins sujets au rhumatisme, et davantage à la goutte, que leurs descendants ; c'est l'opinion qu'avait émise Sydenham, et qui a été depuis reprise et défendue par deux critiques allemands, Hecker et Leupold {Gesch. dei'Med., Berlin, 1865); mais l'examen des ossements trouvés à Pompéi et à Herculanum a montré des déformations imputables au rhumatisme chronique, témoignage indélébile de cette affection.
11 est possible, néanmoins, que dans l'antiquité certains médecins eussent entrevu des distinctions entre la goutte et le rhumatisme, et tenté d'établir des divisions dans le groupe pathologique complexe de l'arthritis. On a cité, à l'appui de cette thèse, quelques phrases d'Arétée de Cappadoce (premier siècle après J.-C.) qui sembleraient en effet témoigner de cette tendance. « La douleur . commune à toutes les jointures, dit-il, constitue l'arthritis; mais la douleur du pied est caractéristique de ce qu'on appelle la podagre. » C'est peut-être là une simple distinction de siège qui, dans l'esprit de son auteur, n'impliquait pas l'idée d'une entité morbide différente : aussi croyons-nous que ce passage n'a
pas la valeur doctrinale qu'on a voulu lui attribuer. Mais voici une remarque étiologique qui paraît précise, et qui semble indiquer que la goutte était consi- ■dérée dès cette époque comme relevant directement d'écarts de régime : « Ceux qui en sont affectés, dit le même auteur, l'attribuent, soit à une chaussure étroite, soit à une marche forcée, à un coup, à une pression, mais aucun n'avouera la cause réelle de son mal, et, quand on dit au malade qu'il a la goutte, il fait semblant de ne pas y croire. «
Il ressort de ces textes que, si la distinction du rimmatisme et de la goutte était à peine entrevue, du moins les caractères cliniques et même les causes de ■cette dernière affection étaient bien connus.
Le document le plus remarquable que nous ait laissé l'antiquité, à cet égard, est bien certainement le traité de Cœlius Aurelianus (sixième siècle). Non-seulement il sépare la douleur du pied des autres douleurs articulaires, mais il décrit avec une précision saisissante le gonflement de la jointure, la rougeur, la déformation des orteils, leur incrustation pierreuse, les ulcérations de la peau qui en sont la conséquence. Tout ce chapitre n'a pas vieilli, et il reproduit trait pour trait, à quatorze siècles de distance, la physionomie des malades telle que nous l'observons aujourd'hui dans les accès de goutte franche.
Vers la même époque, les médecins de l'école d'Alexandrie parlent de la goutte dans leurs ouvrages et cherchent à pénétrer l'étiologie et la pathogénie de cette affection. Alexandre de Tralles voit dans la douleur articulaire un afflux de sang qui distend brusquement l'articulation, et il conseille la saignée •en même temps que l'emploi de l'hermodacte, espèce végétale très-voisine du colchique, à l'intérieur. Aélius signale l'hérédité de l'affection; Paul d'Égine ajoute à ces notions étiologiques l'influence des fatigues, des marches forcées, de l'abus du vin, des excès vénériens; pour lui, toutes les affections articulaires, quel qu'en soit le siège, ont une commune origine et sont dues à l'altération d'humeurs qui, devenues épaisses et tenaces, forment des concrétions pierreuses. Nous voyons là poindre en germe les théories humorales qui devaient prendre plus tard une extension si considérable.
Du sixième au huitième siècle, d'assez nombreux documents prouvent que la goutte continuait à être une maladie Iréquente et diffusée à travers les provinces ■de l'empire romain. Les médecins arabes, Avicenne, Rhazès, Sérapion, héritiers ■et continuateurs des traditions de l'école d'Alexandrie, transmettent les notions acquises sur la goutte par leurs prédécesseurs, et n'ajoutent que peu de détails nouveaux, relatifs surtout à la thérapeutique de l'affection. Vers la tin du treizième siècle, Démétrius Pépagomène dédie à l'empereur Michel Paléologue un traité complet sur la matière, qui est un résumé détaillé des travaux de ses devanciers. On y lit que la podagre est le résultat d'une accumulation d'humeurs dans les jointures, laquelle provient de l'imperfection des digestions et de l'insuffisance des excrétions. Les excès d'aliments et de boissons, le manque d'exercice, les abus vénériens, en sont les facteurs principaux, d'où les indi- ■cations rationnelles de traitement qui en découlent : se nourrir modérément, boire peu, fliire de l'exercice, et recourir aux évacuants et aux vomitifs. Il faut bien convenir qu'au dix-neuvième siècle nous n'avons guère de meilleurs conseils à donner aux goutteux et que toutes les recherches modernes confirment ces larges vues de la médecine primitive, fondées sur l'observation et le bon sens.
Il ressort de cet aperçu historique que les anciens médecins connaissaient
bien la goutte, et qu'ils avaient des idées remnrquablcment justes sur les cnconstances éliologiques qui favorisaient re'closioii des accès articulaires. Mais ils ne faisaient évidemment pas la distinction de la goutte franche d'avec le rhumatisme, et il faut arriver à Baillou (1560) pour voir séparer ces deux entités morbides.
Avec Sydenham (1685) commence la seconde période historique de la goutte, celle que l'on peut appeler la phase d'observation clinique. La confusion qui régnait dans le groupe pathologique de l'arthritis est dissipée : le rhumatisme est dorénavant séparé de la goutte, au moins dans ses formes franches, et cette dernière maladie, sous la plume du médecin anglais, est gravée en caractères immortels. Dans son Traité de la podagre, « merveilleuse monographie, à la fois si courte et si complète », a dit Trousseau, l'auteur anglais décrit d'une façon admirable l'évolution de la goutte régulière, les phases de l'accès, ses complications, ses localisations viscérales; mieux que tous ses devanciers, il montre que la goutte est une maladie générale, imprimant sa caractéristique sur tout l'organisme, domiant une physionomie spéciale à tous les accidents morbides auxquels le goutteux peut être sujet, susceptible de se montrer avec des allures différentes, et une physionomie complexe tantôt masquée sous des dehors trompeurs, tantôt éclatant sous la forme d'un désordre viscéral subit dont la véritable signification n'est révélée que par l'alternance ou la succession des accidents articulaires. On peut dire, sans exagération, que toute l'histoire de la goutte est dans le Traité de Sydenham, et que dans le domaine de l'observation clinique elle n'a jamais été surpassée.
Le dix-huitième siècle a vécu de l'œuvre de Sydenham, mais à côté du maître il serait injuste de ne pas mentionner les plus illustres de ses continuateurs, dont les ouvrages, trop peu lus aujourd'hui, fournissent des documents précieux sur la dialhèse goutteuse. Boerhaave et son commentateur van Swieten reproduisent le traité de Sydenham, en le complétant par la critique approfondie de tous les travaux publiés sur la matière : Hoffmann, dans quatre mémoires différents, passe en revue successivement la goutte dans son ensemble, puis ses manifestations internes et ses indications thérapeutiques. Musgrave (1705) s'attache à étudier de préférence les métastases goutteuses et ses localisations viscérales, mais son livre, riche en observations, laisse trop de place à l'hypothèse, et ne mérite pas, croyons-nous, la réputation dont il a joui. Stahl, vers la même époque, établit un parallèle entre la goutte et le rhumatisme, et fait ressortir les différences qui séparent ces deux états morbides.
La comparaison de ces nombreux et remarquables travaux du dix-huitième siècle permet de suivre l'évolution des doctrines médicales pendant cette période. Avec l'ouvrage de Sydenham, nous restons dans la clinique pure; ce sont les faits observés au lit du malade qu'il décrit avec une exactitude scrupuleuse et presque sans commentaire. Ses successeurs, avec des mérites divers, inclinent à substituer la théorie à l'observation, et font dévier petit à petit la conception primitive de la goutte. Les progrès de la chimie, vers la fin du siècle, inaugurent une phase nouvelle de l'histoire de la maladie, celle que l'on pourrait appeler la période chimique, et qui dure presque jusqu'à notre époque.
De tout temps, les médecins qui avaient observé la goutte avaient été frappés de la présence des concrétions pierreuses qui se développent dans les cas invétérés de la maladie, et les théories n'avaient pas manqué pour expliquer le phénomène. Pendant le dix-septième siècle, et une partie du dix-huitième.
ropinion prédominante faisait dériver les concrétions goutteuses du dépôt d'un sel tartrique accumulé dans le sang. Sydenham, d'accord avec la tradition antique, admettait au contraire que la matière morbifique de l'économie était le résultat de coctions imparfaites et des efforts de la nature pour éliminer cette matière peccante. Le jour oîi WoUaston et Tennant, en 1797, découvrirent que les concrétions goutteuses étaient constituées par de l'urate de soude, un progrès considérable fut réalisé dans l'histoire de la maladie, et il sembla qu'on avait en main le flambeau qui devait dissiper toutes les obscurités. Aussi depuis lors voyons-nous la plupart des travaux concernant la goutte se succéder dans le même esprit, et tendre à élucider de plus en plus d'une part le problème chimique, d'autre part l'étude des lésions anatomiques.
C'est surtout en Angleterre, le pays classique de la goutte, que depuis cinquante ans cette double tendance se révèle par de nombreux et importants travaux. Signalons les mémoires de Scudamore, Prout, Holland, Forbes, Watson, et enfin l'ouvrage de Garrod, qui les résume tous et qui est l'exposé le plus complet de la théorie chimique de la goutte. Pour l'auteur anglais, l'urate de soude existe toujours en proportion surabondante dans le sang des goutteux ; l'excès d'acide urique est indispensable pour la production des accès de goutte, et c'est lui qui, sous la forme de dépôts multiples dans les articulations et les différents systèmes organiques, devient la cause prochaine des inflammations goutteuses.
En France, les mêmes tendances scientifiques se retrouvent, bien que moins accentuées qu'en Angleterre, et la goutte envisagée comme une sorte d'intoxication urique a été admise presque sans conteste. Andral et Rayer acceptent implicitement l'idée que l'acide urique préexiste en excès dans le sang; Cruveilhier regarde les dépôts lophacés comme la lésion caractéristique de la goutte. M. le professeur Charcot dans sa thèse inaugurale d'abord, puis dans ses célèbres leçons sur la goutte et le rhumatisme chronique, précise, avec sa lucidité habituelle, les lésions anatomiques que l'on rencontre chez les goutteux, et se rattache également, tout en faisant quelques restrictions, aux théories de Garrod. Dans le même ordre d'idées, il convient de citer les recherches anatomopalhologiques de Ranvier, d'OUivier, de Lancereaux, qui ont fait connaître avec détails certaines lésions de la goutte viscérale. Tous les travaux confirment, dans ce qu'elle a de plus général, la manière de voir de l'auteur anglais, et la présence de l'acide urique semble être la condition nécessaire de toute inflammation goutteuse.
11 ne faut pas se dissimuler cependant que cette façon d'envisager la goutte, au nom de l'anatomie pathologique, comme une simple accumulation d'acide urique dans l'organisme, ne répond pas à toutes les éventualités de la clinique. Le problème ne se réduit pas à une simple question de chimie, et la conception de la goutte considérée comme le résultat de l'uricémie est évidemment trop étroite. Lorsque l'on se trouve en présence d'une famille où la goutte est héréditaire, on acquiert bien vite la conviction que nombre d'accidents et de désordres pathologiques, disparates à première vue, reconnaissent cette origine commune, encore que les caractères classiques de la goutte et de ses dépôts uratiques fassent défaut. Dans ces familles, on voit se succéder l'asthme, la lithiase biliaire et urinaire, les bronchites à répétition, les congestions du foie, les [fluxions hémorrhoidales, les poussées eczémateuses, toutes manifestations qui, prises isolément, ne semblent avoir aucun lien commun, mais qui, par
tO GOUTTE.
leur association, par leur alternance, éclairent singulièrenaent le clinicien sur leurs aflinités pathologiques. Tous ces accidents, sans être la goutte franche, sont cependant d'origine goutteuse; ce qui le démontre péremptoirement, c'est que la plupart sont transformés et amendés instantane'ment lorsque survient un accès de goutte légitime.
Donc, à côté des phénomènes de la goutte classique, caractérisée par les dépôts uratiques et la production des tophuf, il existe toute une série pathologique dont l'expression symptomatique est variable, mais qui reconnaît une filiation commune relevant de la même origine diathésique. Il faut donc forcément s'élever au-dessus de la notion de l'uricémie, si l'on veut avoir une conception vraiment médicale de la diathèse goutteuse ; on ne doit pas se borner à e'tudier les accès aigus ou chroniques qui aboutissent aux concrétions tophacées, il faut encore suivre les malades complètement, dans leurs ascendants pathologiques, dans leurs antécédents personnels, et même dans leur descendance ; il devient alors possible de comprendre la place énorme que tient la goutte en médecine, et de saisir des affinités qui échapperaient sans cette étude synthétique. C'est associer ainsi les progrès de l'anatomie et de la chimie avec l'empirisme des Anciens, et revenir à la médecine antique sans renier le progrès moderne.
Résumons en quelques lignes ces difl'érentes phases de la pathologie historique de la goutte, pour bien préciser, dès le début, l'esprit de cet article.
Dès l'antiquité la goutte est bien connue; c'est une maladie commune, remarquablement lîxe, que la tradition, fondée sur une observation exacte, rattache à des écarts de régime. Telle est la première phase, que l'on pourrait appeler empirique, de l'histoire de la goutte.
Dans une seconde période, l'anatomie a fait des progrès, les lésions sont bien étudiées, l'histoire clinique de la maladie dans ses formes franches et même dans ses formes larvées est largement esquissée : avec Sydenham, van Swieten, Hoffmann et Morgagni, le tableau médical de l'affection, telle qu'on la voit au lit du malade, ne laisse presque rien à désirer ; mais la pathogénie est encore à l'état embryonnaire jusqu'au jour où la découverte de l'acide urique et des urates vient révéler la véritable nature des tophus. A partir de cette date commence l'ère des connaissances positives, et depuis Garrod il semble que l'on soit en possession d'une formule simple qui donne la clef de tous les phénomènes morbides. Toutefois, dans ces dernières années, une réaction se fait relativement aux théories trop exclusivement chimiques de l'auteur anglais, et il se manifeste une tendance très-prononcée vers le retour à l'antique conception diathésique de la goutte. Cette manière de voir, défendue d'abord timidement par Durand-Fardel et \Yillemin, plus explicitement affirmée dans les travaux très-remarquables de M. H. Sénac (de Vichy), vient tout récemment d'être éloquemment développée par M. le professeur Bouchard; elle nous paraît l'expression de la vérité, et nous tâcherons dans le cours de cet article d'en fournir surabondamment la preuve.
Les considérations qui précèdent permettent de comprendre qu'il est provisoirement très-difficile de donner une bonne définition de la goutte. Suivant les théories régnantes aux diverses époques, en effet, la maladie a été envisagée, tantôt comme une diathèse, tantôt comme une affection locale, trop souvent comme le résultat d'une altération humorale ou d'une lésion des solides, dont la démonstration était impossible à fournir. Les plus prudents se sont bornés à
faire entrer dans la définition de la maladie l'exposé de ses symptômes principaux; méthode assurément rationnelle, mais qui expose à dire trop ou trop peu, à insister sur des caractères secondaires et inconstants ou inversement à négliger des traits importants de l'affection.
Quelques exemples feront toucher du doigt les inconvénients de toutes ces définitions.
Ouvrons le livre si remarquable, à bien des égards, d'Hoffmann, nous y trouvons cette phrase étonnante, qui reflète les théories ou plutôt les hypothèses humorales de l'époque. « La goutte, dit-il, consiste en un spasme violent, déterminé par l'irritation que cause sur les tissus la présence de la sérosité saléequi découle des artères périarticulaires. » C'est la paraphrase de la vieille légende d'après laquelle la maladie est due à une humeur s'écoulant goutte à goutte dans les jointures : or l'ouvrage d'Hoffmann date de 1760, et la tradition de la « goutte » remonte à Radulfe, qui vivait vers 1270!
Comparons, d'autre part, les différentes définitions qui ont la prétention de retracer les caractères exclusivement cliniques de la maladie. En voici une, qui est fournie parBoerhaave : « La goutte, dit-il, est une affection douloureuse siégeant aux environs des ligaments des os du pied et de leurs jointures, et qui se répèle au printemps et à l'automne. » La phrase est concise et simple, sans doute, mais combien vague et insuffisante ! 11 s'agirait de définir le rhumatisme, que tous les termes pourraient être exactement reproduits. Au contraire, lit-on la définition de CuUen, celle de Scudamore, qui datent des premières années du siècle, ce sont de véritables descriptions qui embrassent l'origine, la symptomatologie, la marciie et les tenminaisons de l'affection, et qui, tout en étant trop longues, n'arrivent pas à présenter un tableau fidèle de la clinique.
Cherche-t-on à définir la goutte, avec Garrod, une maladie chronique et constitutionnelle, toujours liée à un état dyscrasique qui est l'excès d'acide urique dans le sang, on se heurte à d'autres difficultés. D'abord, il n'est pas toujours démontré, comme nous le verrons dans le courant de ce trav^ail, qu'à toutes les périodes de la goutte les malades présentent cet état particulier du sang : en second lieu que l'uricémie soit la condition première et exclusive des accidents. En outre, la définition ne tient nul compte des cas si nombreux où le malade, sans avoir de tophus articulaire, appartient néanmoins à la grande famille goutteuse par une série pathologique parallèle, elle néglige complètement la notion de la diathèse. Inversement, si, avec M. Bouchard, on considère la goutte comme une conséquence du ralentissement du mouvement nutritif, au même titre que la lithiase biliaire ou l'obésité, on perd un peu de vue, dans cette conception générale, la caractéristique anatomique et clinique de la goutte articulaire.
Ainsi, de quelque manière que l'on envisage la goutte, il est à peu près impossible d'en fournir une définition complète.
Ce qu'il importe avant tout de montrer, croyons-nous, c'est que la goutte est l'expression la plus saillante d'une diathèse, qui lient sous sa dépendance bien des affections pathologiques d'apparence dissemblable. De ce chef, c'est avant tout une maladie générale constitutionnelle, se transmettant dans certaines races, très-souvent par voie héréditaire, et reconnaissant presque toujours pour origine une dyscrasie sanguine, laquelle n'est pas toute la maladie, mais en constitue l'un des principaux facteurs. Les manifestations les plus saillantes de ce trouble organique consistent dans un travail morbide local qui affecte spécialement les
articulations, et y détermine, au milieu de symptômes d'acuité variable, des incrustations d'urate de soude. Ces lésions locales peuvent se diffuser et atteindre non-seulement les grandes et les petites jointures, mais les principaux viscères, en donnant lieu à des accidents multiples qui constituent ce que l'on a appelé la goutte viscérale.
Ainsi, dans la goutte, il y a toujours trois éléments à considérer : d'abord une prédisposition générale, qui dépend de la race et de la constitution des malades ; en second lieu, un état particulier du sang, bien démontré par les recherches chimiques modernes; enfin des dépôts multiples d'urate de soude, localisés de .préférence dans certains systèmes organiques, mais susceptibles de se disséminer dans tous les tissus, en y développant des troubles pathologiques variables. Suivant les cas, ces trois éléments peuvent se combiner ou se dissocier plus ou moins complètement : ils donnent alors naissance à des types morbides absolument distincts, bien que relevant d'une commune
origme.
Chez la grande majorité des malades, ce sont les phénomènes locaux qui prédominent, et les tophus articulaires constituent la caractéristique dominante de la maladie. Que ces dépôts uratiques se fassent d'une façon aiguë, en éveillant des symptômes réactionnels intenses, ou au contraire qu'ils s'infiltrent lentement dans l'épaisseur des jointures sans provoquer de crises violentes, le processus fondamental n'en reste pas moins identique : ces malades sont des goutteux légitimes. Mais il est des cas où la dyscrasie urique fait presque complètement défaut et où l'on cherche en vain les manifestations habituelles de la goutte. Il n'y a plus de fluxion douloureuse ni de dépôts tophacés sur les jointures, mais la prédisposition générale existe toujours, il faut savoir la retrouver sous les allures de maladies fort différentes. Ce seront des céphalées persistantes, des crises d'asthme ou de névralgies, des accidents de gastro-entéralgie, des névroses du cœur, comme l'angine de poitrine, des poussées d'eczéma ou des fluxions hémorrhoïdaires, tous phénomènes qui n'auront en apparence aucune affinité avec la goutte franche et qui, cependant, en seront des manifestations larvées. La goutte est dite alors irrégulière.
Enfin, il est de nombreux malades chez lesquels, après avoir évolué franchement sous la forme de crise articulaire, la goutte affecte ensuite les allures vagues et insolites de la goutte irrégulière. Les Anciens, qui connaissaient bien ces formes, leur avaient donné le nom de goutte remontée ou de goutte déplacée.
Cet aperçu montre suffisamment que la goutte est une maladie dont la physionomie est rarement la même, et qu'elle affecte des allures essentiellement mobiles. Aussi a-t-on multiplié à l'infini les divisions nosologiques, suivant le point de vue particulier qu'envisageait de préférence chaque auteur.
Les Anciens, frappés de la variabilité du siège des manifestations goutteuses, avaient établi des espèces différentes suivant la région du corps affectée. Le nom générique d'àp9p£-iç, qui correspondait à toutes les affections articulaires, se subdivisait d'après le nombre et l'importance des jointures affectées. Ainsi, la podagre était la goutte des orteils ; celle des mains s'appelait chiragra ; celle du genou gonagra. De la même manière, ils distinguaient l'odontagra, le cleisagra, l'omagra, le tenontagra, suivant que les dents, la clavicule, l'épaule, les tendon?, étaient le siège de la douleur. Cette classification rudimentaire fut conservée par les Latins, qui respectèrent les dénominations grecques.
Bien plus importante que le siège des manifestations goutteuses, la marclie (les accidents a, de tous temps, frappé les médecins et inspiré la plupart des divisions encore aujourd'hui admises. Tout d'abord, la notion de l'acuité ou de la torpidité des phénomènes constitue un caractère dominant, qui a fait séparer la goutte aiguë de la goutte chronique, mais cette distinction très-rationnelle n'est pas toujours aussi nette qu'on pourrait le supposer de prime-abord, car presque tous les goutteux commencent par des accès franchement aigus, mais passagers, pour arriver ensuite peu à peu à des manifestations subaiguës plus tenaces, qui tinissent par prendre droit de domicile dans l'organisme, sans qu'il soit toujours facile de dire à quel moment leur goutte aiguë s'est transformée en une goutte chronique. Inversement, pendant la phase des accidents chroniques, il n'est pas exceptionnel de constater le retour de certains épisodes aigus qui rappellent les manifestations premières de la maladie.
Sydenham, qui, atteint lui-même de la goutte, saurait mieux que personne combien l'aeuïlé des accès est variable, avait proposé une division fondée sur la marche générale des accidents. 11 distinguait deux types principaux : la goutte régulière, caractérisée par le retour plus ou moins périodique des lluxions articulaires, quelle que fût l'intensité de ces fluxions, et la réaction concomitante de l'organisme, et la goutte irrégulière ou remontée, dans laquelle la localisation articulaire manquait souvent, et faisait place à des symptômes imprévus et divers.
Autour de ces deux divisions fondamentales se groupent toutes les classifications adoptées par les auteurs les plus recommandables ; avec quelques variantes, elle? se rapprochent de celles de Sydenham, et se basent également sur les différences d'évolution que présente cliniquement la maladie. Ainsi CuUen admet quatre variétés de goutte :
1° La goutte régulière, caractérisée par une inflammation de la jointure, persistant pendant quelques jours et disparaissant peu à peu, en produisant une tuméfaction rouge, douloureuse et suivie de desquamation.
2° La goutte atonique, caractérisée par la concomitance de certains accidents viscéraux, parmi lesquels domine l'atonie de l'estomac. Ces phénomènes gastriques alternent tantôt avec les lluxions inflammatoires habituelles des articulations, tantôt avec de simples douleurs vagues, articulaires ou abarticulaires, ce qui fournit la caractéristique de leur origine.
30 La goutte rétrocédée, dans laquelle l'inflammation des jointures, disparaissant tout à coup, est promptement suivie d'atonie de l'estomac ou de quelque autre organe interne.
4" La goutte déplacée, caractérisée par une inflammation de quelque organe interne, survenue soit avant la manifestation de la fluxion articulaire, soit après la disparition subite de cette fluxion articulaire.
A cette classification confuse, dans laquelle on ne saisit qu'imparfaitement les nuances qui séparent la goutte rétrocédée de la goutte déplacée, Latham et Hamilton ont substitué une division bien plus simple. Le premier de ces auteurs (1796) n'admet que la goutte aiguë et la goutte chronique, ces deux formes renfermant toutes les irrégularités de la goutte remontée. Hamilton adopte également cette classification, en faisant remarquer qu'entre les deux termes extrêmes de la goutte aiguë et chronique il est facile d'intercaler les types intermédiaires.
Tout en admettant ces distinctions fondamentales, la plupart des auteurs qui
ont écrit sur la goutte depuis le commencement du dix-neuvième siècle oui cru devoir subdiviser davantage les formes de celle maladie. Scudamore (1826) revient ù la division doctrinale de Sydenham, et décrit la goutte aiguë, la goutte chronique et la goutte remontée, cette dernière cai-actérisée par le transport des manilestations morbides d'une articulation à un organe interne. Monneret et Fleury, dans le Compendinm de médecine, admettent, outre la goutte aiguë et chronique, une goutte interne et une goutte compliquée, délimitation assez obscure qui dissocie très-artificiellement les manifestations viscérales goutteuses proprement dites, et les états pathologiques accidentellement intercurrents. Enfin Garrod, après avoir successivement décrit les formes aiguës et chroniques de la goutte normale, consacre un chapitre de son admirable ouvrage à l'histoire des formes irrégulières et de la goutte viscérale.
Quelle que soit du reste la classification que l'on adopte, il faut bien savoir qu'elle est toujours plus ou moins artificielle; c'est un point de repère utile pour une description dogmatique, mais on ne saurait y voir l'expression constante de la réalité clinique. Comme l'ont très-bien fait remarquer MM. Jaccoud et Labadie-Lagrave, la distinction fondamentale en goutte aiguë et chronique n'est même pas inattaquable, car la goutte est toujours une maladie chronique, embrassant un certain nondjre d'années, sinon la totalité de la vie du malade ; seuls les épisodes qui la traversent et qui correspondent aux poussées fluxionnaires des jointures sont plus ou moins aigus. De même pour les manifestations viscérales de la diathèse : lorsqu'on parle de goutte compliquée dans laquelle coexistent les phénomènes articulaires et les localisations viscérales, il est bien entendu qu'il ne s'agit que de l'extension de l'affection à un plus grand nombre d'organes.
C'est dans cet esprit ijue nous aborderons, à notre tour, la description des diverses formes de la goutte.
Nous envisagerons d'abord les cas où l'affection, avec des symptômes généraux plus ou moins francs, reste localisée aux jointures, sans se fixer sur les organes profonds ; mais nous aurons l'occasion de montrer que même dans ces formes de goutte normale il est déjà possible de saisir le début de certaines manifestations viscérales qui par la suite deviendront prépondérantes.
Nous étudierons ensuite les cas où la goutte, non-seulement affecte les jointures, mais envahit les viscères, en doimant lieu d'abord à des troubles tonctionnels plus ou moins graves, puis à des lésions irrémédiables. Dans deux chapitres distincts, nous montrerons l'alternance des localisations viscérales et articulaires chez des sujets en puissance de la goutte franche, puis nous aborderons l'examen critique des cas plus obscurs où, les lésions articulaires étant presque nulles, celles des organes dominent exclusivement.
Passant de là aux affinités et aux associations pathologiques de la goutte, nous examinerons successivemeut les divers groupes d'états morbides qui de près ou de loin se rattachent à la diathèse, et peuvent être considérés, au point de vue doctrinal et clinique, comme formant une famille commune, reconnaissahle à travers les générations, et imprimant son cachet à certaines races. Cette manière de voir nous permettra d'aborder le problème étiologique et pathogénique de la goutte dune façon plus large en ne le subordonnant pas à une simple question de chimie.
Mais, avant de décrire la syraptomatologie de la goutte avec ses allures cliniques si complexes, il est indispensable de connaître les lésions qu'elle déter-
mine dans les différents systèmes organiques et les altérations viscérales qui la caractérisent.
Anatomîe pathologique. Lorsqu'on a l'occasion d'étudier les altérations anatomiqiies que présentent les goutteux, c'est presque toujours à la goutte chronique déformante que l'on a affaire, à cette goutte qui, suivant l'énergique expression de Sydenham, tord les doigts et les rend semblables à une botte de panais. Aussi les caractères de l'affection articulaire sont en pareil cas tellement nets qu'ils ont frappé de tous temps les observateurs. On retrouve dans les vieux auteurs, à commencer par Arétée, la description très-précise de l'apparence macroscopique qu'offrent les jointures malades : Portai parle du liquide synovial concrète en gelée, et transformé en une matière plâtreuse ; Morgagni signale» l'incrustation crayeuse des articulations ; Monro, Watson, Brodie, en Angleterre, rapportent plusieurs autopsies oiî l'étude des infiltrations articulaires et des altérations viscérales est assez complètement faite ; en France, dans les premières années du dix-neuvième siècle, des descriptions très-précises sont fournies par Cruveilliiei-, Guilbert et deCastelnau. Mais ces dépôts crayeux, qui en pareil cas encombrent toujours les articulations et les détruisent presque complètement, étaient regardés comme des anomalies rares et comme des faits exceptionnels : on ne les rattachait qu'aux formes de goutte invétérée. C'est à Garrod que revient l'incontestable mérite d'avoir prouvé la constance des dépôts uratiques dans les cartilages articulaires, même dans les cas oîi la goutte est transitoire et n'a pas eu le temps d'amener des déformations indélébiles. Dans le chapitre qu'il consacre aux lésions goutteuses et qui est un modèle de précision scientifique, l'auteur anglais établit plusieurs catégories de malades. Les uns, atteints de goutte chronique plus ou moins invétérée, porteurs de conci'étions tophacées volumineuses, présentent les lésions classiques : infiltration uratique, des cartilages, des ligaments et des tendons. Les autres concernent des malades qui, atteints pendant leur vie d'accès de goutte plus ou moins répétés, n'offraient aucune déformation articulaire apparente, et chez lesquels nul signe extérieur ne révélait la goutte. Or, Garrod a démontré que sur celte catégorie de sujets, tout comme chez les précédents, les cartilages diarthrodiaux sont infiltrés d'urate de soude, et que ce dépôt constitue, en définitive, le fait primordial et fondamental de toute arthropathie goutteuse.
Voyons donc en quoi consiste cette arthropathie qui ne manque pour ainsi dire jamais dans la goutte légitime, et qui peut en être considérée comme la caractéristique anatomique.
A. Lésions articulaires. Lorsqu'on ouvre l'articulation d'un goutteux, la première chose qui frappe, c'est la modification d'aspect que présente le cartilage diarthrodial. Au lieu d'être éburné et d'un blanc jaunâtre, comme à l'état normal, il présente sur certains points de sa surface des taches, des stries, des plaques d'un blanc mat, qui ressemblent tout à fait à un dépôt de craie formé dans son épaisseur.
Il est à remarquer en effet que le cartilage n'est pas tout d'abord dépoli, et que les incrustations peuvent être fort étendues, sans que la surface diarthrodiale ait subi de changements appréciables. Le dépôt uratique se forme donc dans l'épaisseur même du cartilage, au-dessous des couches les plus superficielles, qui ne sont envahies que secondairement, de sorte qu'il se passe une période de temps souvent fort longue, pendant laquelle l'arlieulation non-seule-
16 r.nuTTE.
ment n'est pas déformée, mais ne subit même aucune modification capable d'en altérer le fonctionnement normal.
A un degré plus avancé de la lésion, l'inerustution uratique, d'abord limitée à quelques points du cai'tilage articulaire, devient envahissante, et finit par recouvrir d'une couche uniforme la totalité des surfaces diarthrodiales. En pareil cas, quand on ouvre l'article, on est frappé de le voir transJ'ormé en une surface d'un blanc mat, d'apparence crayeuse, tantôt lisse, plus souvent inégale et grenue, quelquefois hérissée de stalactites irrégulières, ou creusée d'érosions superficielles. Enfin, dans les cas invétérés, l'apparence même du cartilage disparaît, et la jointure se présente sous la forme d'une cavité à parois irrégulières, anfractueuses, remplies d'une bouillie plâtreuse, tandis que les extrémités osseuses se déforment à leur tour, et que les ligaments, les tendons articulaires, incrustés eux-mêmes d'urate de soude, forment une sorte de magma pierreux dans lequel il est difficile de retrouver la structure de l'articulation primordiale.
Suivons de près les différentes étapes de l'envahissement uratique du cartilage diarthrodial, tel qu'il se voit à l'examen macioscoiiique.
Le siège des incrustations tophacées n'est pas indifférent. Sans qu'on puisse poser à cet égard de loi absolue, il suflit de dépouiller avec soin les observations de goutteux suivies d'autopsie pour se convaincre que la distribution des lésions ne se l'ait pas au hasard. Les petites jointures ont bien certainement une prédisposition singulière à être envahies ; particulièrement celle du gros orteil, siège primordial des accès de goutte légitime, est presque constamment intéressée. Immédiatement après, par ordre de fréquence, viennent les articulations métacarpo et métatarso-phalangiennes ; puis le massif osseux du tarse et du carpe, ensuite, mais plus irrégulièrement, les grandes jointures, enfin, tout à fait exceptionnellement, les articulations vertébrales. Les grandes articulations peuvent être complètement indemnes, alors que celles des pieds et des mains sont très-profondément infiltrées : d'ordinaire, cependant, elles sont moins atteintes, mais offrent des incrustations partielles, disposées par stries ou par plaques. Plus rarement on les trouve envahies, bien que les articulalions métacarpo-phalangiennes soient respectées : l'observation 9 du livre de Garrod en est un exemple : il s'agissait d'un goutteux qui avait eu de nombreux accès, toujours localisés aux orteils, et plusieurs fois généralisés aux genoux, aux cous-de-pied et aux hanches. L'autopsie montra une infiltration complète du condyle du fémur et du tibia, ainsi que des lésions uratii[ues des articulations du pied, tandis que les jointures des doigts de la main et celle des membres supérieurs étaient parfaitement normales.
Il ne faudrait pas s'attendre, toutefois, à rencontrer cette limitation exacte des lésions uratiques aux seules jointures qui pendant la vie ont été le siège de douleurs de goutte aiguë, car nombre de fois on a rencontré dans des autopsies l'infiltration urique à peu près généralisée sans que le nombre ni la localisation des accès eût pu le faire supposer d'avance. Ce qui reste établi cependant d'une manière certaine, c'est que les dépôts uratiques sont en général d'autant plus étendus et d'autant plus abondants que les accès de goutte ont été plus nombreux et plus persistants.
Une autre particularité qu'il est inte'ressant de mettre en relief, c'est la localisation très-spéciale des infiltrations uratiques dans chaque articulation déterminée. Assurément, quand la goutte est invétérée, toute l'étendue des cartilages
diarlhrodiaux est tapissée uniformément d'une couche pierreuse ; mais au début il n'en est pas ainsi, et la façon dont se fait l'incrustation est assez constante pour prouver qu'il y a là une sorte de loi générale. Lorsqu'on "ouvre une de ces articulations, qui commence à être envahie par les dépôts tophacés, une première remarque s'impose à l'esprit : c'est que les traînées blancliàtres et les îlots crayeux qu'on y aperçoit siègent non pas à la périphérie, mais au centre du cartilage diarthrodial. Il y a longtemps que Budd a fait observer celte disposition, rendue encore plus frappante quand la surface articulaire est large et les plaques d'urate de soude assez développées, dans le genou, par exemple; en pareil cas, les dépôts les plus volumineux occupent la partie la plus saillante du condyle, tandis que les plus petits se rencontrent à la périphérie.
11 est assez difficile de fournir une explication satisfaisante de cette localisation des dépôts uratiques. Peut-être faut-il invoquer ce fait que la pi'essioii exercée par les extrémités osseuses est à son maximum au niveau de la partie centrale des cartilages diarlhrodiaux, et que les cellules cartilagineuses, exposées à un travail physiologique plus considérable, doivent être plus fucilenicnt prédisposées à subir les diverses dégénérescences. Peut-être vaut-il mieux, avec Itudd, attribuer à une cause moins mécanique ce défaut de vitalité du centre du cartilage diarthrodial. Cet auteur, en elfet, a montré que dans les cartilages étendus affectés de lésions goutteuses la synoviale envoie un réseau de capillaires sanguins assez riche, qui s'étale au niveau du rebord du cartilage et par suite doit entretenir l'afflux des matériaux nutritifs ù la périphérie du cartilage. Or, précisément toute cette partie qui est plus ou moins directement en rapport avec le réseau sanguin est respectée par les dépôts uratiques, en sorte que ceux-ci semblent reculer devant les vaisseaux sanguins. Il paraît en effet probable que les cristaux s'accumulent de préférence là où la circulation interstitielle est moins active, et où leséchan^^es nutriliis s'accomplissent avec plus de lenteur- Une autre circonstance anatomique qui semble jouer un certain rôle dans la localisation des infiltrations diarthrodiales est la présence des insertions ligamenteuses. Il est très-commun de voir, au point d'implantation d'un ligament, surtout des ligaments interarticulaires, les dépôts uratiques se constituer avant que le reste de l'articulation soit atteint. C'est ce que l'on remarque sur plusieurs des planches de l'ouvrage de Garrod, et dans un certain nombre de ses observations. Ainsi, chez le malade qui fait le sujet de l'observation 4, il est indiqué spécialement que dans le genou se voyaient de petites traînées blanchâtres groupées au niveau du point d'insertion des ligaments laléiaux. Aux phalanges des doigts et des orteils, ceci est encore plus nef, et comme ces implantations ligamenteuses se font sur les côtés de la jointure, il s'ensuit que l'on observe très-fréquemment la disposition suivante : au centre de la capsule articulaire existe une petite plaque crayeuse, puis tout autour, correspondant aux trousseaux fibreux périphériques, se voient de petites traînées uratiques séparées de la plaque centrale par du cartilage normal.
Il ressort donc de cet examen à l'œil nu des cartilages goutteux que les dépôts uratiques se forment très-vraisemblablement par simple cristallisation interstitielle, et qu'ils s'y localisent parce qu'ils trouvent des conditions de circulation défectueuse, à la façon des sels calcaires qui se déposent dans les tissus des vieillards dont la vitalité est diminuée. Il ne faut donc voir, dans ce travail pathologique, rien qui ressemble à de l'inflammation : c'est une simple exsudation qui se concrète, comme le disaient fort justement les Anciens. Plus
tard, il n'en est plus ainsi, et, quand une certaine quantité de matière uratique s'est incorporée dans le tissu cartilagineux, elle agit comme un corps étranger, développe des ])hénomènes irrifatifs dont nous verrons les conséquences : pour le moment, nous nous bornons à étudier le processus fondamental de l'infiltration uralique, tout à fait comparable, ainsi que le fait remarquer M. Lancereaux [Traité danat. path., t. I, p. 501), à celui de la calciose.
Les mêmes considérations sont applicables de point en point aux lésions goutteuses des ligaments articulaires. Comme les cartilages, les ligaments ont une vascularisation médiocre, et une vitalité relativement obscure, et, bien que riches en nerfs sensitifs, ils constituent, en définitive, des organes fibreux peu susceptibles de s'enflammer, mais parfaitement aptes à subir les dégénérescences et les incrustations salines.
Celles-ci peuvent manquer assurément, mais on les rencontre fréquemment, pour peu que la goutte ait été chronique et d'ancienne date. On trouve alors tous les intermédiaires possibles entre les premières cristallisations uriques commençantes, et la transformation complète des ligaments en trousseaux pierreux. Le j)lus souvent, ce sont de petites concrétions disséminées, semées linéairement à la surlace et dans les interstices des libres tendineuses ; c'est ce qui se voyait chez la malade dont M. Cliarcot a rapporté l'histoire [Mém. de la Soc. de biol., 1864, t. V, 0" sér., p. lil) : « de])etits nodules blanchâtres, d'aspect crayeux, ne dépassant pas le volume d'une tète d'épingle, tapissaient les ligaments articulaires et les tendons du voisinage ». D'autres fois, l'incrustation est diffuse, disposée sous forme de bandes, de plaques, envahissant non-seulemeut la surface, mais le centre des ligaments, et les pétrifiant pour ainsi dire. A ce degré, c'est une lésion rare, et qui ne se voit jamais sur les ligaments périphéiiques des grandes jointures ; mais on l'a signalée plusieurs fois pour les ligaments interarticulaires (ligaments croisés des genoux, par exemple) et dans les cas où tout le massif ostéo-fibreux du tarse ou du carpe a subi l'encroûtement uratique.
Moins fréquemment que les ligaments, les franges synoviales sont atteintes leur tour et, malgré leur vascularité, bien supérieure à celle des tissus fibreux et cartilagineux, on y observe des concrétions uratiques en tout comparables à celles que nous venons de décrire. Ce sont les appendices des franges de la synoviale, qui, moins riches en vaisseaux, sont infiltrés les premiers : plus tard, la synoviale tout entière peut être envahie à son tour, mais il est tout à fait exceptionnel de la voir uniformément tapissée d'une couche pierreuse, et le plus souvent c'est sous la forme d'un semis cristallin que les dépôts se montrent.
Une observation déjà ancienne de Kufour [Bull. delaSoc.an., 1865, p. 560) met bien en relief ces lésions delà synoviale : « Les grandes articulations, dit-il, sont remplies d'une sérosité filante et trouble. Dans le genou, le tissu cellulaire sous-synovial est hypertrophié et rempli de graisse. €à et là on voit de petits points blanchâtres, analogues à une fine poussière de craie qu'on aurait soufflée dans l'articulation. Si on essaie de les détacher, on s'aperçoit qu'ils sont dans le tissu sous-séreux et recouverts par la synoviale transparente. »
Ainsi, comme dans les cartilages, le dépôt de cristaux d'urate de chaux ne se fait pas dans les lames les plus superficielles de la synoviale, mais dans sa profondeur. C'est là une analogie remarquable qui montre que le processus d'infiltration des tophus est identique dans les différents tissus.
Ceci nous conduit à parler de la synovie, et de l'état du liquide qui baigne
les surfaces articulaires malades. De nombreuses divergences existent à ce sujet parmi les auteurs, et cela tient à ce que, en réalité, les conditions anatoraopathologiques sont très-différentes. Dans un certain nombre de cas, l'articulation est sèche, ou à peine lubrifiée pai- une sérosité onctueuse qui ne diffère en rien, comme apparence macroscopique du moins, de la synovie normale. C'est ce qui arrive notamment quand les cartilages sont seuls malades, et qu'ils renferment des dépôts uratiques interstitiels qui n'ont pas ulcéré la surface diarthrodiale. La synovie est alors plus ou moins abondante, mais elle garde sa réaction alcaline et sa transparence, et ne renferme que des éléments épitliéliaux destinés à se transformer enmucine. D'autres fois, au contraire, l'intérieur de l'articulation renferme un liquide filant plus ou moins louche qui, sans avoir l'apparence du pus, ressemble à une émulsion crayeuse : après dessiccation, on reconnaît que cette apparence est due à un dépôt de lînes poussières uratiques, qui peuvent même se concréter en petits amas miliaires.
Cette apparence macroscopique de la synovie est une lésion rare, et pendant longtemps on en a même nié la réalité. Fernel, dès 1656, soutenait que la matière goutteuse ne s'épanche jamais dans la cavité arliculaire, mais s'infiltre dans les ligaments, les membranes et les tendons; ce qui est en effet vrai dans la grande majorité des cas. Mais Bonet, Morgagni, sans parler des auteurs modernes, qui tous ont décrit après eux les concrétions uratiques du liquide articulaire, ont montré que cette opinion était trop exclusive.
En pareil cas, la réaction de la synovie peut être acide. Garrod, dans son observation 7, en signale un exemple ; Todd également l'a constatée sur plusieurs sujets atteints de goutte chronique : mais, nous le répétons, c'est là plutôt une exception, et il est plus ordinaire de rencontrer, même avec des lésions articulaires étendues, le liquide synovial neutre ou alcalin [voy. obs. 10, II, 15, de l'ouvrage de Garrod).
On s'est demandé d'où venaient ces divergences, et comment il se faisait que tantôt le liquide synovial était riche en cristaux d'urate de soude, tantôt absolument dépourvu de ces éléments. L'idée la plus naturelle qui vienne à l'esprit est (jue l'exsudation uratique se fait d'emblée dans l'intérieur de l'article comme elle se fait au scindes cartilages, des ligaments ou des franges synoviales : mais en réalité il se pourrait que cette explication fût inexacte, car, s'il en était ainsi, la synovie devrait être presque toujours acide. L'explication proposée par Rouget [Bull. deîaSoc. bioL, 1850, p. 157) rend mieux compte de cette anomalie apparente. Pour cet auteur, les cristaux uratiques de la synovie sont mécaniquement détachés des couches épithéliales de la membrane synoviale, et il faut que cette dernière soit incrustée d'urates, pour que le liquide articulaire en contienne à son tour. Celte manière de voir semble en effet ti'ès-rationnelle, si l'on songe que précisément c'est l'épithélium de la synoviale qui fournit les éléments muqueux de la synovie et que, d'autre part, cet é])ithélium renferme très-souvent des cristaux uratiques chez les goutteux.
Telles sont, envisagées dans leur expression la plus simple, les altérations que l'on trouve au niveau des jointures goutteuses. Elles consistent, en dernière analyse, dans l'infiltration progressive d'un liquide chargé de sels uratiques, lesquels se déposent petit à petit dans les différents éléments constitutifs de l'articulation, en commençant par les tissus invasculaires, pour gagner secondairement les ligaments et la synoviale.
Mais la présence de ces incrustations ne saurait être tolérée impunément par
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des tissus vivants, et elle provoque à la longue des pbe'nomènes inflammatoires secondaires. Aussi, bien que les cartilages et les ligaments réagissent beaucoup moins, à cet c'^^ard, que les tissus franchement vasculaires, il est constant néanmoins de rencontrer des lésions qui témoignent d'un processus irritatif indubitable. Même dans les cas les plus atténués, alors que la déformation des jointures est presque nulle, et que l'on ne constate ni dépolissement, ni apparence velvétique du cartilage diartiuodial, nous verrons que le microscope montre un état subinllammaloire des couches centrales du tissu cartilagineux. A plus forte raison en est-il ainsi dans les cas où l'infiltration uratiqiie est invétérée, et lorstiu'elle a envahi tous les cléments constitutifs de l'articulation : à l'œil nu, il est facile de voir les résultats d'un travail inflammatoire chronique qui détermine, dans une large mesure, les déformations de la jointure.
Le cartilage, tout d'abord, est le premier intéressé, et il subit de deux façons la conséquence de l'inflammation sourde dont il devient le siège. Par un mécanisme dont on retrouve en anatomie pathologique de fréquents exemples, il subit une double série de modifications qui aboutissent à un résultat diamétralement opposé : d'une part la prolifération exagérée de son tissu et la formation d'un néocartilafze ; de l'autre la destruction et l'ulcération de la surface diartbrodiale.
Il y a déjà longtemps que Virchow a signalé à la périphérie de la plupart des cartilages enflammés des bourrelets hypertrnphiques qui bourgeonnent d'une façon exubérante et qui ont reçu le nom d'ecchondroses. Ces ecchondroses sont très-iréquentes chez les goutteux, au niveau du rebord du cartilage, près du point d'insertion delà synoviale, là où précisément les dépôts uratiques sont relativement rares et toujours beaucoup moins confluents qu'au centre de la surface diarlhrodiale. Elles témoignent d'une nutrition exagérée, qui n'est autre chose qu'une inflammation chronique proliférative. Ce qui le prouve, indépendamment de la multiplication des chondroplastes et du relourde leurs noyaux cellulaires à l'état embryonnaire, c'est l'apparence que prend la substance fondamentale, laquelle devient fissile et cassante, au lieu d'être souple et élastique ; c'est surtout le dépolissement de la surface libre, les inégalités et les bosselures qu'elle présente, et qui contrastent absolument avec l'apparence du cartilage normal.
Au centre du cartilage diarthrodial, au contraire, et d'une façon plus générale, partout où les dépôts uratiques acquièrent une épaisseur notable, les lésions inllammatoires du cartilage aboutissent à un résultat fort différent. Au lieu de s'hypertrophier et de former des bourrelets exubérants, il s'atrophie, cesse de se nourrir, et se détruit lentement, molécule par molécule, par suite de l'envahissement progressif des tophus. On voit alors des pertes de substance plus ou moins profondes se produire à la surface de la diarthrose. Celle-ci subit d'abord les modifications habituelles aux cartilages enflammés (Redfern), elle se dépolit, puis s'érode ; bientôt de véritables ulcérations font disparaître le cartilage, et l'encroûtement uratique se montre à nu, au fond d'une surface irrégulière et déchiquetée qui pénètre parfois jusqu'à l'os (Féréol). Dans ces conditions, le frottement des surfaces ai'ticulaires détache incessamment des parcelles uratiques, et c'est dans ces cas que l'on trouve la jointure remplie d'une bouillie plâtreuse plus ou moins épaisse, parfois de couleur lie de vin par suite d'exsudations sanguines, ou encore d'un gris sale et d'aspect puriforme, lorsque l'inflammation a été assez considérable pour faire suppurer l'article (faits d'ÛUivier, de .Normann Moore, Brit. Mi\l. /oî/m.,p. 958, déc. 1881j.
Les lésions inflammatoires que nous venons de décrire, et qui se rapprochent,
par certains côtés, de celles de l'arthrite sèche, se rencontrent de préférence daas les grandes articulations, et c'est particulièrement aux genoux et aux cousde-pied que l'on rencontre ces larges ulcérations des cartilages. Au niveau des petites jointures, et particulièrenieut dans celles des orteils, on les retrouve également, mais avec une apparence différente et des conséquences tout autres. Ici, rien n'est plus fréquent que de voir l'incrustation totale de la jointure par l'urate de soude. On ne retrouve pour ainsi dire plus trace de cartilages, mais la synovie est également absente, et la cavité articulaire est complètement oblitérée par un amas plâtreux, de consistance sèche, qui arrive jusqu'à l'os, incruste les ligaments, et détermine une ankylose totale de la jointure.
Le mécanisme de celte ankylose est toujours complexe, et d'ordinaire tous les tissus articulaires et abarticulaires plus ou moins pétrifiés y prennent part. L'incrustation des ligaments en est certainement la cause principale, car presque toujours, à l'autopsie, le centre de la jointure est encore sinon liquide, tout au moins pâteux, et les surfaces articulaires peuvent se détacher l'une de l'autre. D'autres fois, les extrémités osseuses participent à l'inflammation et adhèrent intimement ensemble : il y a alors, non-seulement ankylose fibreuse, mais soudure osseuse, soit immédiate, soit par jetées périphériques. 11 faut encore tenir compte des topims intra-articulairos qui, comme nous le verrons, sont de règle en pareil cas, et qui contribuent à rendre plus étroite l'adhérence des surfaces de l'article : mais leur présence n'est pas indispensable, et l'ankylose peut être absolue, sans que l'on constate ni déviation latérale des phalanges, ni subluxation des os, ni gonflement des extrémités articulaires. C'est ce qui se voyait trèsnettement cliez l'un des malades dont M. Charcot a rapporté l'histoire {Gaz. hebd., 18G5, p. 459).
Jusqu'à présent, nous avons laissé dans l'ombre les allérations osseuses que l'on rencontre chez les goutteux, il est temps d'y revenir.
Un premier fait qui frappe tout d'abord, c'est l'immunité relative des extrémités osseuses articulaires alors que les cartilages d'encroûtement sont le siège de dépôts tophacés souvent fort considérables. 11 est assez fréquent de rencontrer des jointures toutes blanches d'incrustation crayeuse, sans que les os adjacents aient participé en quoi que ce soit au processus morbide. Ceci est vrai surtout pour les grandes articulations.
Le plus souvent, pourtant, l'irritation pathologique dont l'articulation est le siège retentit d'une façon appréciable sur l'os conligu, mais c'est sous la forme d'une ostéite chronique d'apparence banale qu'elle se caractérise. Les extrémités osseuses se gonflent et deviennent volumineuses, leur portion péripbérique est compacte, dure et comme éburnée: au contraire, le tissu spongieux central semble raréfié et présente des vacuoles plus ou moins considérables. Il va donc là un double travail irritatif qui, de même que pour le cartilage, aboutit d'une part à l'hyperplasie du tissu compacte, de l'autre à l'atrophie relative du tissu spongieux. Mais ce qui établit une différence fondamentale entre les deux processus, c'est que dans le cartilage l'irritation inflammatoire est manifestement subordonnée à la présence des cristaux uratiques, tandis que l'os, dans la grande majorité des cas, s'enflamme spontanément et sans être infiltré par les tophus.
Nous touchons ici à une intéressante question d'anatomie pathologique, qui a été l'objet de nombreuses controverses.
Cruveilhier, se fondant sur le résultat de quelques autopsies faites à la Salpêtrière, avait cru reconnaître la présence de dépôts uratiques au sein de la
substance osseuse, tout en constatant qu'ils étaient bien plus rares que dans les cartilages et les ligaments articulaires. Garrod s'éleva contre cette manière de voir. Sur un très-grand nombre d'autopsies où l'état du système osseux fut recberché avec grand soin, deux fois seulement il trouva des traces d'urate de soude au sein du tissu osseux (obs. 5). Voici comment il s'exprime à cet égard : « En vain, dit-il, j'ai cherché à retrouver ces altérations dans les cas que j'ai observés : toutes les fois que j'ai rencontré, dans le tissu osseux, un dépôt d'urate de soude, il était en communication immédiate avec un dépôt de même nature développé sur un cartilage articulaire. J'ai vu, sur quelques phalanges, de semblables dépôts s'étendre du cartilage à l'os, dont ils déterminaient l'atrophie par compression, et pénétrer ainsi très-profondément « (p. 210).
Une intéressante observation de Féréol, tout en confirmant les assertions de Garrod, semble prouver que dans quelques cas au moins' rinfiltralion uratique peut envahir d'emblée le tissu spongieux de l'os. Il s'agit d'un goutteux dont les phalanges ankylosées étaient complètement incrustées de tophus intra et extraarticulaires. Les os étaient très-altérés, et le périoste complètement imprégné de matière plâtreuse. Sur une des articulations métacarpo-phalangiennes, la capsule de la tète articulaire avait disparu, et se trouvait remplacée par une couche d'urate de soude qui reposait directement sur le tissu spongieux de l'os, et pénétrait dans son épaisseur. Ici. la lésion confirmait la règle de Garrod: mais voici ce qui existait sur une des phalanges voisines. La tète articulaire, est-il dit dans l'observation, « est constituée par un tissu osseux compacte, éburné, très- « dur: c'est le point le plus rétréci, et en même temps le plus résistant de la « colonne osseuse : le corps de la phalange présente, au contraire, une substance « spongieuse, raréfiée, à grandes mailles osseuses, infiltrées d'une substance « plâtreuse ayant l'aspect de certains fromages blancs un peu secs, et constitués « par des cristaux d'urate de soude » (Féréol, Union méd., 1869, p. 827j. Il semble bien ressortir de cette description que le dépôt uratique intra-osseux ne communiquait pas avec celui de la cavité articulaire.
Quoi qu'il en soit de ce fait isolé, l'on peut dire que dans ce qu'elle a de général la loi posée par Garrod est absolument exacte. Au voisinage des articulations envahies par les tophus, les os présentent de l'ostéite tantôt condensante, tantôt raréfiante, mais presque jamais de dépôts uratiques, sauf quand il y a ulcération et destruction complète du cartilage diarthrodial. Par contre, le périoste est très-fréquemment atteint, non-seulement au niveau des extrémités articulaires, mais dans la continuité des os longs: nouvelle analogie qui démontre la solidarité des tissus similaires d'origine fibreuse au point de vue de l'infiltration uratique, le périoste se comportant absolument comme les ligaments et les tendons.
D'autres preuves directes de l'immunité de l'os relativement à l'infiltration tophacée sont fournies par l'analyse chimique et l'examen microscopique'. En
Voici ces analyses :
MARCUAND.
Phosphate de rhaus 43,12
Carbonate de chaus 8,24
Phosphate de magnésie 1,01
Matière animale -iliô^
Chlorure de sodium , fluorures et
pertes 2.21
liJCOO
Phosphate de chaus ôo,16
Carbonate de chaux 8,41
Phosphate de magnésie. 1,31
Sels solubles 2,95
Cartilage 38,14
Graisse 12,11
GOUTTE. 2â
traitant par les réactifs qui décèlent l'acide urique les têtes des os contigus à des cartilages imprégnés d'urate de soude, Garrod n'en a jamais constaté la présence ; d'autre part, les analyses de Marchand, de Lehmann et de Bramson, montrent simplement qu'en pareil cas les phosphates et carbonates terreux sont en moindre proportion, tandis que les matières grasses sont plus abondantes.
Histologiquement, ce qui domine également, ce sont les lésions régressives de l'os et la tendance à l'accumulation de la graisse dans les aréoles du tissu spongieux. Dans un cas oij l'examen macroscopique de l'os montrait surtout de la raréfaction du tissu aréolaire, et sur quelques points des îlots vascularisés d'ostéite, M. Budin (Bull, de la Soc. anal., 1875, p. 712) a constaté la diminution de volume des travées osseuses et la transformation granulo-graisseuse des ostéoplastes : les vaisseaux dilatés étaient entourés de cristaux de margarine ; ceux-ci étaient également abondants au sein du tissu spongieux, mais nulle part on ne trouva de cristaux d'acide urique.
11 ressort donc de ces documents que les lésions des os chez les goutteux ne sont pas constantes, et qu'elles paraissent en général consécutives à l'inflammation articulaire plutôt que déterminées directement par la présence de dépôts topliacés dans leur intérieur. Dans la majorité des cas, cette ostéite de voisinage se borne à la tuméfaction de la tète articulaire, mais il faut bien savoir, cependant, qu'on peut rencontrer accidentellement les lésions complexes de l'arthrite déformante chez les goutteux, avec toutes ses conséquences. Pour les petites jointures, d'abord, c'est presque la règle, et rien n'est plus commun que de voir des stalactites osseuses, des ostéophytes, hérisser le pourtour des articulations malades, tandis que sur d'autres points l'os a subi une perle de substance, une véritable ulcéralion. Plus rare dans les grandes jointures, l'arthrite sèche peut également se rencontrer, mais elle constitue une lésion accessoire, surajoutée a la goutte, et par elle-même nullement caractéristique. Cette considération n'est pas sans importance, car la présence de l'arthrite sèche est un des arguments que l'on a invoqués pour justifier l'identité du rhumatisme chronique et de la goutte: or, cet argument porte à f;xux, puisqu'il repose sur un élément anatomo-pathologique secondaire. Le fait anatomique dominant de la goutte, nous le répétons, c'est la^ présence de l'urate de soude dans les articulations.
Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur les lésions articulaires de la goutte, telles que les révèle l'examen macroscopique, nous voyons qu'elles consistent, primordialement, en une infiltration de dépôts tophacés, dans la substance des cartilages diarthrodiaux d'abord, puis des ligaments de l'articulation. Pendant une période relativement longue, la présence de ces corps étrangei's est Lieu tolérée, et provoque peu de réaction inflammatoire ; puis vient un moment où cette tolérance cesse, et où les lésions de l'inflammation viennent s'ajouter à l'incrustation uratique primitive.
Ces deux phases du processus anatomo-pathologique, que l'on peut déjà deviner par l'examen à l'œil nu, deviennent encore plus nettes sous le microscope, et en examinant les cartilages diarthrodiaux on peut suivre toutes les étapes de la lésion qui, commençant par une simple modification nutritive du tissu cartilagineux et de la synoviale, se compliq^ue bientôt d'une irritation cellulaire et finalement aboutit à la destruction plus ou moins complète des éléments de l'article.
Tout d'abord, si l'on fait une coupe mince d'un cartilage qui commence à être envahi partiellement par les tophus, on constate qu'il ne s'agit pas d'une
incrustation déposée à la surface, mais bien d'une cristallisation produite dans l'épaisseur du tissu cartilagineux. En effet les couches superficielles ont gardé leur aspect poli et éburné, le raclage ne démontre nullement la présence de l'urate de soude. Voici alors l'aspect que présente la coupe, tel qu'il a été décrit magistralement par M.M. Charcot et Cornil.
Dans les couches moyennes du cartilage se voit une zone assez épaisse, blanche à la lumière réfléchie, opaque à la lumière directe. Cette zone, qui confine presque à la surface libre du cartilage diarthrodial, pénètre dans son intérieur et envoie profondément des jetées irrégulières, des sortes d'ilôts, qui aboutissent au voisinage de l'os, en devenant de moins en moins confluents. Chacun de ces îlots, examiné à un fort grossissement, se montre constitué exclusivement par des masses cristallines d'urale de soude, qui se voient d'autant mieux que le dépôt est plus mince et mieux isolé. On aperçoit alors do petites houppes de cristaux aciculaires, disposés en aigrette et rayonnant autour d'une sorte de noyau centrai opaque où la structure cristalline est moins visible, par suite de la cohérence et de la superposition d'un grand nombre d'aiguilles.
Ces cristaux d'urate de soude se déposent-ils primitivement dans les chondroplasles ou dans la substance fondamentale du cartilage? C'est là un point qui n'est pas très-lacile à élucider, car on les trouve disséminés à peu près indistinctement au niveau des cellules cartilagineuses et dans leur intervalle. Cependant il semble probable que c'est au niveau même des chondioplasles que se font les premières cristallisations, car c'est là que les amas cristallins sont le plus opaques et acquièrent la plus grande épaisseur. On le démontre en traitant une coupe Une de cartilage par l'acide acétique, lequel attaque les cristaux d'urale avec une certaine lenteur. On voit alors le dépôt se dissoudre progressivement, et être remplacé par des tablettes rbomboédriques d'acide urique. Tout d'abord, ce sont les aiguilles isolées, et la masse amorphe qui occupe le tissu fondamental du cartilage, qui disparaissent : il ne reste plus bientôt que des groupes opaques, de forme ovoïde, correspondant aux chondroplastes dont la membrane n'est pas encore visible. Quelques instants plus tard, celle-ci se dégage, et les urates contenus dans l'intérieur de la cellule cartilagineuse se dissolvent, en respectant le noyau qui reste opaque presque jusqu'à la fin. Sans qu'on puisse affirmer que la dissolution successive des cristaux repasse exactement par les phases inverses de leur production, il est permis de supposer que les dépôts uratiques ont d'abord une certaine affinité pour les chondroplastes, et qu'ils s'accumulent très-certainement dans leur intérieur : quant à savoir si ce travail précède ou suit l'infiltration de la substance fondamentale du cartilage, c'est là un point sur lequel on ne peut faire que des hypothèses.
Quel que soit le lieu initial où se déposent les sédiments uratiques, ils ne tardent pas, par leur présence, à irriter le cartilage, et à y provoquer des phénomènes inflammatoires, caractérisés par la prolifération des chondroplastes. Ce processus ne se fait pas au hasard, et il alTecte une disposition assez analogue à celle que l'on observe sur les cartilages enflammés dans le rachitisme. Au voisinage de l'os les chondroplastes, augmentés de volume et de nombre, s'alignent en traînées parallèles, distribuées perpendiculairement à la surface osseuse. Vers la partie moyenne, ces traînées cessent d'être aussi régulières et les capsules s'accumulent dans la substance fondamentale sans suivre une direction déterminée; enfin, sur les parties superficielles du cartilage, elles sont horizontalement dirigées, et se montrent parallèles à la surface articulaire. Toutes ces capsules
cartilagineuses sont gonflées et distendues par une accumulation de noyaux cellulaires à l'état embryonnaire. Les choses peuvent en rester là (fait de Budin) et le cartilage, tout en étant dépoli, ne se fendille pas; mais, pour peu que la prolifération cellulaire soit plus accentuée, la substance fondamentale se segmente, l'apparence velvétique du cartilage se produit, et l'on observe tous les degrés de l'inflammation, depuis la fissuration jusqu'à l'ulcération et à la destruction plus ou moins complète du cartilage diarlhrodial, qui disparaît sous l'incrustation uratique.
Pareille évolution se suit parallèlement dans les ligaments et les franges synoviales de la séreuse articulaire. Ce n'est pas dans les couches épithéliales superficielles que se dépose l'urate de soude : il apparaît sous l'orme d'amas opaques, amorphes et cristallins, dans le tissu sous-épitbélial, au centre des franges de la synoviale; et ce n'est que secondairement qu'il occupe l'épithélium, ainsi que le signale Rouget. La même remarque est applicable aux ligaments qui s'incrustent dans leur épaisseur bien plus qu'à leur surface, quoique à la longue ils Unissent par être recouverts d'une sorte de carapace pierreuse. Ici, les phénomènes inflammatoires secondaires sont moins nettement appréciables que sur les cartilages, cependant on peut constater également le retour à l'état embryonnaire des éléments de la synoviale, la production de petits bourgeons charnus adventices, qui deviennent parfois graisseux, enfin la présence de petits îlots de cellules jeunes s'insinuant au travers des mailles du tissu fibreux des ligaments.
Ainsi, qu'il s'agisse des cartilages, des ligaments ou de la synoviale, l'investigation microscopique vient confirmer d'une manière frappante les résultats fournis par l'examen des lésions à l'œil nu, et montrent le dépôt uratique se faisant d'abord lentement, sourdement, sans altération des éléments constitutifs de la jointure, puis finalement provoquant des phénomènes inflammatoires et des pertes de substance qui mettent à nu les topbus.
B. Lésio.ns ABARTicuLAiREs. Lcs coucrétious uratiques ne sont pas localisées aux seules articulations : elles peuvent se rencontrer dans bien des régions différentes ; mais il est à remarquer qu'elles se comportent tout à fait de la même manière, et développent des lésions secondaires absolument comparables. Aussi les détails anatomo-pathologiques dans lesquels nous sommes entrés précédemment nous permettront de passer rapidement sur ces localisations abarticulaires.
Les lieux d'élection où les concrétions uratiques se rencontrent de préférence sont les suivants :
Tout d'abord au voisinage des articulations, surfout aux pieds et aux mains, rien n'est plus commun que de voir les tissus fibreux et \' appareil ligamenteux extra-articulaire, plus ou moins recouverts d'incrustations uratiques, souvent fort épaisses, qui s'ajoutent encore à celles qui pénètrent les articulations et contribuent à exagérer les déformations goutteuses.
Les gaines tendineuses, à une certaine distance des articulations, sont également intéressées. Celles qui sont atteintes plus particulièrement sont, au membre supérieur, les gaines des tendons des fléchisseurs des doigts, superficiels et profonds ; au membre inférieur, le tendon d'Achille et la gaîne des péroniers latéraux. Dans un cas que j'ai eu l'occasion de vérifier anafomiquement, l'infiltration avait gagné jusqu'à la cuisse, et l'anneau du 4'^ adducteur était converti en une sorte de pont pierreux.
Les bourses séreuses et muqueuses sont constamment envahies et peuvent
acquérir un volume excessif. On les trouve invariablement remplies d'une bouillie plâtreuse plus ou moins épaisse, mélangée à un liquide tantôt filant et transparent ; plus souvent louche, puriforme ou de couleur lie de vin, quand il s'est fiiit des exsudations sanguines ; leur paroi elle-même est, en pareil cas, épaissie, enflammée et incrustée de sédiments uratiques. l'armi les bourses séreuses normales, celles qui entourent le gros orteil et les têtes des métatarsiens sont envahies les premières; puis viennent celles du calcaneum, de l'oléerane, la bourse prérotulienne du genou : beaucoup plus rarement les séreuses qui entourent l'ischion et le grand trochanter ; quant aux bourses séreuses situées au niveau des vertèbres cervicales, il est exceptionnel de les voir atteintes.
Ces lésions des bourses muqueuses périarticulaires oflVent une grande importance, parce qu'elles deviennent le point de départ des abcès goutteux, qui aboutissent à la destruction totale des articulations. Lorsque l'on constate des clapiers remplis d'une boue ciayeuse mêlée de pus grisâtre, il est bien rare qu'il s'agisse d'une inflammation primitive de l'article. Le plus ordinairement, le travail suppuratif se fait initialement en deîiors de la jointure, et particulièrement dans les bourses muqueuses, qui s'enflamment plus aisément que les cartilages et les ligaments. Le contact prolongé du pus avec les tissus fibreux périarticulaires finit par les ramollir, et amène la communication de l'abcès avec l'intérieur de la jointure. Alors surviennent les désordres multiples de l'arthrite aiguë qui entraînent pour conséquences la friabilité et la destruction des extrémités osseuses. La preuve que ce processus morbide se passe bien ainsi, c'est que l'on constate parfois sur les différents orteils d'un même pied des abcès périphériques communiquant avec la cavité articulaire, tandis que d'autres sont limités aux bourses muqueuses et au tissu cellulaire, avec intégrité de l'article, qui est incrusté d'urates, mais non rempli de pus. L'observation de M. Ollivier [Arch. de physiologie, 1878, p. 465) est très-démonstrative à cet éaard.
Le tissu conjonctif sous-cutané est également un des lieux d'élection des concrétions goutteuses. Rien n'est plus commun chez des sujets atteints de goutte invétérée que de trouver de larges plaques crayeuses, qui s'étendent comme une sorte de plasfron sous les téguments, soit accolées à un tendon, soit groupées le long des masses musculaires, et conservant un certain degré de mobilité et d'indépendance relatives. Le plus ordinairement pourtant, ces infiltrations sous-cutanées sont fixes et adhèrent à la face profonde du derme, qui lui-même prend sa part de l'incrustation uratique. On constate alors, en incisant les téguments, que la peau est transformée plus ou moins complètement en une carapace pierreuse, sèche et d'épaisseur variable. C'est dans les mailles du derme et dans ses couches les plus inférieures que la matière tophacée s'accumule de préférence; comme le tissu conjonctif aréolaire est en ce point serré et résistant, l'incrustation affecte souvent l'aspect d'une série d'îlots, de loges remplies de matière crayeuse, et séparées les unes des autres par des tractus fibreux, circonstance qui avait fait supposer à 0. Wyss [Zur Casuislik der Arlhritis urica. In Memorabilien, Bd. XXV) que le dépôt uratique se faisait en pareil cas d'abord au niveau des glandes sudoripares. Sans nier absolument le fait, il est beaucoup plus probable que la cristallisation des urates se fait indistinctement dans les mailles du derme, au-dessous du réseau de Malpighi, et que les organes irlandulaires, entourés d'un réseau sanguin plus riche, échappent pendant quelque temps à l'envahissement. Dans les cas invétérés, tous les éléments de la peau
sont progressivement absorbe's par les tophus, l'e'piderme s'amincit, devient violacé, livide, il finit par se perforer et s'enflamme, en donnant lieu à des croûtes rupiacées d'où suinte un liquide complexe qui est nn mélange de pus, de sang et d'urate de soude. De là ces fistules cutanées, si fréquentes au niveau des doigts et des petites jointures, qui tantôt répondent à de petites cavernes uratiques sous-cutanées, tantôt communiquent avec l'intérieur des articulations et entretiennent un écoulement intarissable de pus et de boue crayeuse.
Les concrétions cutanées peuvent se rencontrer partout, il est cependant certaines régions qui en sont plus spécialement atteintes, et la connaissance de ce fait a une haute valeur, car elle permet souvent de diagnostiquer la goutte avant même que les manifestations articulaires se soient déclarées.
En première ligne, Voreille externe est le siège de ces tophus cutanés, et depuis les travaux de Scudamore et de Gruveilhier, qui ont insisté sur cette localisation, tous les médecins recherchent ce symptôme chez les malades qu'ils soupçonnent atteints de goutte. Suivant Garrod, ils existeraient dans près de la moitié des cas (16 fois sur 57 malades). Ces tophus se présentent sous la forme de petits grains arrondis on ovoïdes, plus ou moins volumineux, variant depuis les dimensions d'un grain de mil jusqu'à celles d'un pois ou d'un petit haricot. Us siègent presque toujours le long de l'hélix, ordinairement dans la partie supérieure du bord du pavillon de l'oreille, d'autres fois dans hi rainure qui sépare l'hélix de l'anthélix, plus rarement sur l'anthélix lui-même. Garrod et Charcot les ont vus à la face interne du pavillon de l'oreille. Leur coloration, comme leur consistance, est variable suivant leur ancienneté, et aussi suivant l'acuité des phénomènes congestifs ou inflammatoires auxquels ils donnent lieu : nous aurons l'occasion d'y revenir en décrivant la symptomatologie de la goutte. Bornonsnous pour le moment à faire remarquer que ces petites concrétions sont trèspersistantes, et qu'à la longue elles peuvent ulcérer la peau en donnant issue à de la boue uratique.
D'autres régions sont fréquemment le siège de tophus cutanés. M. Lecorché, dans ses très-intéressantes études cliniques, a montré la valeur des noyaux d'urate de soude que l'on rencontre dans l'épaisseur de la peau des doigts, de préférence à la face palmaire. Ces noyaux se présentent sous la forme de petites saillies jaunâtres lenticulaiies ou mdiaires, entourées généralement d'une aréole vasculaire, et faisant intimement corps avec l'épiderme; ils s'ulcèrent fréquemment et laissent alors de petites cicatrices caractéristiques, indélébiles.
Quand on ne trouve pas de tophus cutanés aux oreilles et aux doigts, il est bien rare d'en rencontrer ailleurs ; pourtant Garrod signale exceptionnellement un cas où il en existait exclusivement au voisinage d'une jointure. On devra donc explorer soigneusement toutes les régions où les dépôts uratiques cutanés ont été signalés. Ce sont, à la face : les paupières et les ailes du nez, plus rarement les joues ; aux membres supérieurs : la peau de la partie postérieure de l'avant-bras, le long du bord cubital (fait personnel) ; aux membres inférieurs : la peau qui recouvre la face interne du tibia. Il faut savoir enfin qu'il n'est pas très-rare de constater des noyaux uratiques sur la verge, soit dans la peau, soit dans le tissu sous-cutané, de préférence au niveau des corps caverneux et du gland. Sur un malade dont nous avons fait l'autopsie l'an dernier (1882), à l'hôpital Tenon, une véritable carapace de concrétions uratiques infiltrait toute la partie postérieure de la peau de la cuisse, et se prolongeait jusque vers le périnée ; la face inférieure de la verge renfermait un gros noyau
tophacé, du volume d'une forte amande, adhérant intimement à la face profonde du derme, d'autres existaient dans l'épaisseur même du corps caverneux.
Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer que tous ces dépôts goutteux, si irrégulièrement disséminés en apparence, obéissent à une localisation générale remarquable. C'est en effet sur le tissu conjonctif et ses dérivés (système fibreux, cartilagineux et osseux) qu'ils se fixent à peu près exclusivement, respectant les cléments glandulaires, les parenchymes et le tissu musculaire. Cette affinité singulière des incrustations uratiques pour le tissu cellulaire devient encore plus manifeste, lorsque l'on étudie les lésions viscérales de la goutte: c'est ce que nous clierc/ierons à démontrer dans le chapitre suivant.
Mais, avant d'aborder cette étude anatomo-patliologique, nous croyons indispensable de donner quelques détails sur la composition chimique des concrétions goutteuses, et sur les moyens pratiques d'en reconnaître la nature, sans avoir besoin de recourir à l'analyse quantitative.
Vers la lin du xviii« siècle, Tennant et Pearson démontrèrent les premiers la présence de l'acide urique dans les dépôts articulaires des goutteux ; Fourcroy [Syst. des C07i7iaiss. physiques, t. X, p. 267) et Wollaston [Philos. Transact., p. 586, 1797) confirmèrent cette découverte et firent voir qu'ils étaient formés presque exclusivement d'urale de soude. Depuis, les analyses de Vauquelin, de Laugier, de Wurzer, de Lcbmann, sont venues corroborer les premiers résullats obtenus, et montrer l'uniformité de la composition des tophus. En substance, on trouve toujours, dans ces concrétions, de l'urale de soude en grande abondance, de l'urate de chaux en petite quantité, une certaine proportion de chlorure de sodium et de potassium, et enfin de la matière organique '. Si quelques chimistes ont signalé de notables proportions de phosphate de chaux, c'est qu'ils ont opéré sur des concrétions adhérentes aux extrémités osseuses, ce qui introduisait un élément d'erreur dans leurs résultats : c'est ainsi que l'analyse <ie Lehmann, partout citée, provenait d'une concrétion goutteuse du métatarse. Nous croyons, quant à nous, que la bouillie tophacée, pure de tout mélange avec l'os, renferme presque exclusivement des sels uriques.
Il est facile de démontrer, au moyen de quelques réactions simples, la présence de l'acide urique dans des concrétions d'apparence calcaire. Tout médecin doit savoir le reconnaître, aussi bien que le sucre et l'albumine dans une urine pathologique.
1° Lorsqu'on traite les concrétions tophacées par de l'acide chlorhydrique faible, il ne se produit aucune effervescence qui indique un dégagement d'acitle carbonique : ce n'est donc pas à du carbonate de chaux qu'on a aflaire.
2" Quand on fait agir l'acide nitrique, on voit la concrétion se dissoudre. On
* Voici les principales analyses publiées (consulter, à cel égard. Becquerel et Rodior, Chimie pat/i., 1853. — A. Gautier, Chimie appl. à la phijsiol., t. Il, p. a4G, 1874) :
LACGIER. ^VC^ZEB. LEIIMAN.X.
Urate de soude 23,92 (29,7 55,12
L'rate de chaux 15,75 -29,5 j,2o
Chlorure de sodium 16,7 18,0 9,80
Chlorure de potassium <i 2,2 »
Phosphate de chaux >< « 4,52
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chauffe alors le mélange dans un creuset de porcelaine, ou tout simplement sur une petite plaque de verre placée au-dessus d'une lampe à alcool, de manière à réduire le liquide à un tiers de son volume. Il se dépose alors un produit jaunâtre, l'alloxane, qui, par l'addition de quelques gouttes d'ammoniaque liquide, prend une belle coloration pourpre. Ce dernier produit, dérivé de l'acide urique, est ce qu'on appelle la murexide ou purpurate d'ammoniaque. Cette réaction est pathognomonique de la présence de l'acide urique.
5" D'autre part, si l'on calcine la concrétion tophacée dans un creuset, elle dégage des vapeurs qui répandent une odeur prononcée de matières animales; le résidu de la calcination est fortement alcalin. Traité par une solution de nitrate d'argent, ce résidu précipite abondamment du chlorure d'argent: il y a donc des chlorures associés aux urates alcalins. Les réactifs des sels de soude font reconnaître qu'il s'agit de chlorure de sodium.
4" Lorsqu'on veut déterminer, sous le microscope, la nature des dépôts incrustés dans une préparation de cartilage, ou de ligament, recueillie chez un goutteux, on met une goutte d'acide acétique sur la préparation, ce qui dissout l'urate de soude, mais en même temps précipite l'acide urique. Aussi voit-on se former, sous les yeux de l'observateur, des prisnies rhojuboïdaux, cai'actéristiques de l'acide urique.
f.ràce à ces caractères, il est toujours facile de reconnaître dans les tissus malades l'existence de l'acide uriiiue, et c'est de cette façon que l'on peut distinguer l'intlltration goutteuse de la calcification dans l'épaisseur des viscères ou des parois vasculaires.
C. Lésioxs viscérales. Lorsqu'on fait l'autopsie d'un sujet ayant succombé à des accidents de goutte invétérée, on rencontre toujours une série de lésions dégénératives ou inllammatoires qui intéressent la plupart des grands appareils de l'économie; et, s'il suffisait d'éuumérer toutes ces lésions pour en faire autant de manifestations de la goutte, on serait amené à passer eu revue l'anatomie pathologique presque tout entière. Mais parmi ces lésions un certain nombre ont une fixité et une constance qui depuis longtemps ont frappé l'attention des observateurs, tandis que d'autres paraissent accidentelles et ne doivent être rattacbées qu'avec réserve à une origine goutteuse.
a. De toutes ces altérations viscérales, celles qui intéressent ï appareil îirinaire sont le mieux connues et aussi les plus importantes. Sydenham, Morgagni, Musgrave, ont déjà depuis longtemps signalé les troubles profonds de la fonction urinaire chez les goutteux, et les désordres dont le rein est le siège, mais c'est surtout de nos jours que cette étude a été reprise et poursuivie par les nombreux médecins qui se sont occupés des affections rénales. Chomel, Rayer et Civiale, en décrivant les caractères anatomiques du rein graveleux, ont fait pressentir les relations qui le rattachent à la goutte : en Angleterre, Todd, Johnson, Dickinson, ont fait connaître le rein granuleux, et montré que c'était le type de la néphrite goutteuse; depuis les travaux de Garrod, de Gharcot et de Cornil, la question peut être considérée comme tranchée, et les discussions ne portent que sur des points de détail.
Les caractères macroscopiques du rein goutteux sont devenus classiques, et il suffit de les rappeler en quelques mots. L'organe est petit, rétracté sur luimême, perdu au milieu d'une atmosphère graisseuse intimement adhérente à sa capsule. Le sépare-t-on de cette gangue cellulo-adipeuse, on voit que la capsule de Glisson est épaissie, inégale, bosselée, sillonnée de dépressions multiples ou.
au contraire, soulevée par de petits kystes corticaux qui se voient par transparence. Elle est toujours intimement unie au parenchyme sous-jacent par des tractus fibreux : aussi la de'cortication est-elle difficile et ne peut s'accomplir sans détacher en même temps les couches superficielles du tissu rénal. Celui-ci a une densité fibreuse, il apparaît parsemé de petites éminences jaunâtres et de kystes de diverse grandeur. A la coupe, la substance corticale est plus ou moins atrophiée, toujours amincie, quelquefois réduite à une bande de 1 ou 2 millimètres à peine ; la substance tubuleuse, moins altérée, subit cependant aussi un certain degré d'atrophie, ses tubes sont dissociés par un parenchyme charnu, injecté de sang ; les vaisseaux qui entourent chaque pyramide sont toujours congestionnés. Enfin la muqueuse du bassinet participe auv lésions de la capsule de Glisson : elle est épaissie, vasculaire, ordinairement dilatée et partiellement obstruée par une couche adipeuse fort adhérente.
Ilistologiquement, on constate toutes les lésions de la néphrite interstitielle la plus franche. Dans la substance corticale, les tuhuli conlortl sont disséminés au miheu d'une gangue conjonctive exubérante, et séparés largement les uns des autres par du tissu fibreux, tantôt embryonnaire, tantôt adulte. Les glomérules sont rétractés; leur capsule épaissie, fibreuse, fait corps avec le tissu cellulaire ambiant, tandis que les anses vasculaires contenues dans leur intérieur ont subi une prolifération similaire et présentent tous les caractères de la périartérite. Quant aux tubes urinilères, ils sont relativement moins malades, et .leur épilhélium conserve ordinairement sa structure normale; mais la plupart d'entre eux sont atrophiés, diminués de près de moitié, et réduits au calibre des tubes de Ilenle ; enfin quehjues-uns d'entre eux sont presque annulés et disparaissent au milieu du tissu conjonctif qui les comprime.
Ces lésions, comme on le voit, ne diffèrent pas de celles que l'on rencontre dans toutes les scléroses rénales, quelle qu'en soit l'origine j mais il est un caractère qui se retrouve dans la plupart des autopsies de reins goutteux, et qui offre une valeur considérable. Ce caractère, c'est la présence de l'acide urique, tantôt sous la forme de cristaux ou de concrétions, tantôt sous l'apparence de dépôts uratiques.
Ces deux formes méritent sans doute d'être distinguées, anatomlquement et cliniquement, car la présence de l'acide urique libre n'est pas équivalente à celle des infarctus d'urate de soude; l'une constitue la lésion de la gravelle rénale, tandis que l'autre appartient en propre à la goutte vraie. Toutefois, il ne faudrait pas établir une ligne de démarcation trop absolue entre ces deux états anatomo-pathologiques.Il y a longtemps qu'Erasme l'a dit : la goutte et la gravelle sont sœurs, et toutes deux dérivent d'une origine commune. Nous verrons, d'autre part, en décrivant la marche des accidents goutteux, que nombre de malades présentent des alternatives de gravelle et de goutte articulaire : beaucoup sont des calculeux, et, somme toute, les lésions anatomiques du parenchj-me rénal, qu'elles soient causées par des urates ou par de l'acide urique libre, ont une singulière analogie, pour ne pas dire une identité complète {voy. obs. 5 du Mémoire de Garrod et fait de Budin). Pour ces différentes raisons il convient de les associer dans une description commune, tout en sicmalant les caractères spéciaux qui les séparent.
Dans le rein graveleux (dont Rayer avait fait le type du rein goutteux) on trouve de l'acide urique libre, sous forme de paillettes d'un jaune doré, ou de sable brunâtre, ou encore de petites concrétions mùriformes irrégulières. Ces
infarctus sableux ont plusieurs lieux d'élection : on les rencontre de préférence au niveau des calices ou du bassinet, qu'elles peuvent encombrer presque complètement; c'est là également que se voient les gros calculs uriques qui s'enchatonnent quelquefois et se moulent sur la cavité intérieure du rein. Les mamelons et les papilles des pyramides sont également un siège fréquent du sable urique ; il s'y montre sous la forme soit de petits amas, soit plus souvent de traînées longitudinales qui correspondent aux tubes droits : l'examen microscopique montre que les cristaux uriques occupent l'intérieur de ces tubes exci'éteurs. Enfin, on les a signalés fréquemment au niveau de la substance cortic;de du parenchyme rénal, dans les tubes contournés et à la périphérie du labyrinthe; ils peuvent même parfois se voir à l'œil nu sous la capsule de Glisson.
Signalons enfin que chez les graveleux atteints de néphrite interstitielle on rencontre fréquemment associées des lésions calculeuses de la vessie, avec les complications de pyélonéphritc qui peuvent en être la conséquence (tjoy. l'observation de Léger [Bull.de la Soc. anat., 1875, p. 183], oii chez un goutteux atteint de tophus articulaires existaient de nombreux calculs vésicaux et un calcul du bassinet ayant amené de la pyéiite).
Dans le rein goutteux proprement dit, la nature et la localisation des lésions sont un peu différentes. D'abord, ce n'est plus l'acide urique en nature que l'on rencontre, mais l'urate de soude, et les infiltrations uratiques affectent une disjiosition très-particulière. Malgré l'atrophie souvent excessive de la substance corticale du rein, et les désordres inflammatoires qu'y révèle le microscope, les concrétions tophacées manquent presque absolument dans toute la portion sécrétante du parenchyme rénal , elles ne se voient qu'au niveau de l'appareil excréteur, c'est-à-dire dans la région des pyramides. Là elles affectent l'aspect de stries blanchâtres parallèles aux tubes urinifères et paraissent contenues dans leur intérieur, disposition qui avait été expressément signalée dès l'année 1845 par deCastelnau {Arch. gén. deméd., 1845, 1. 111, p. 285) : « Tous les cônes tubuleux, dit-il, renferment des dépôts de matière blanche comme l'émail, en tout semblables à celle des articulations ; cette matière est disposée en stries très-fines qui affectent la direction des tubes urinifères et semb4ent être contenues dans l'intérieur des tubes eux-mêmes ; ce n'est que dans des points trèsrares qu'on la trouve sous forme de granulations amorphes infiniment petites et toujours d'un blanc éclatant » .
Cette disposition des infarctns uratiques à obstruer la cavité des tubes collecteurs a été depuis vérifiée par MM. Gharcot et Cornil (Mém. de la Soc. de bioL, t. V, p. 153, 1865), qui ont décrit et figuré des amas cylindriques d'urate de soude amorphe occupant la lumière des conduits urinifères. 11 n'y a donc pas à nier la possibilité de cette localisation des tophus rénaux, puisqu'elle a été constatée par des observateurs aussi compétents. Il est permis toutefois de se demander si c'est la règle ordinaire, et si les cristaux uratiques se déposent bien initialement dans l'intérieur des tubes collecteurs. Le fait a été nié par Garrod, qui considèie les concrétions goutteuses comme exti'a-tubulaires dans la très-grande majorité des cas : « Elles paraissent déposées, dit-il, surtout en dehors des canalicules urinaires, dans le tissu cellulo-fibreux du rein, comme si ce tissu avait été le siège d'une véritable inflammation goutteuse » [loc. cit., p. 266).
J'ai cherché, à mon tour, à préciser le point de départ initial de ces dépôts uratiques sur des préparations de rein goutteux étudiées l'an dernier en colla-
boration avec mon interne M. Bouley : sur une coupe perpendiculaire à la substance pyramidale du rein (où étaient disséminées à l'œil nu de petites concrétions blanchâtres) on voyait de nombreuses libres de tissu conjonctif adulte interposées entre les branches ascendantes ou descendantes de Ilenle et les tubes de Bellini. Les tubes rénaux, tout en étant plus ou moins atrophiés, étaient peu altérés; la plupart présentaient un épithélium complet, absolument normal, sans mélange même de particules graisseuses. Les concrétions uratiques se présentaient au microscope sous trois aspects principaux : 1" fines aiguilles cristallines développées autour d'un centre commun et divergeant comme les rayons d'une roue ; 2" aiguilles plus volumineuses formant des bâtonnets allongés, prismatiques et transparents, disposés soit en éventail, soit isolés ou accolés par petits groupes; S** boules noirâtres et opaques, amorphes en apparence, mais vraisemblablement constituées par un feutrage de cristaux aciculaires très-fins, car à la périphérie elles étaient hérissées de très-nombreuses petites pointes. Ces concrétions uratiques, quelle que fût leur apparence morphologique, présentaient ceci de particulier, qu'elles étaient plongées au sein du tissu conjonctif et n'empiétaient nullement sur les tubes urinifèrcs. Dans aucun de ceux-ci il ne fut possible de trouver des cristaux uratiques, et d'autre part les amas lophacés ne se montrèrent jamais entourés de cellules épithéliales indiquant un siège primitivement intra-canaliculaire. II semble donc ressortir de celte autopsie que dans ce cas particulier les choses s'étaient comportées comme l'indique Garrod, et que le dépôt des lophus s'était produit, non pas dans les tubes du rein, mais dans la trame conjonctive de l'organe. C'est là une nouvelle preuve de cette sorte de loi générale que nous signalions précédemment, en vertu de la([uelle le système conjonctif est presque eJiclusivement le siège des inûltralions goutteuses.
Quelques autres particularités anatomiques sont à signaler dans l'histoire de la néphrite goutteuse. Ainsi les artérioles et les capillaires du rein ne sont pas toujours nécessairement malades, et même à côté des infarctus uratiques on peut ne constater aucune trace d'endartérite ni de périartérite ; c'est ce qui existait chez le malade dont nous venons de relater l'autopsie. Nous croyons néanmoins que c'est l'exception, et que d'habitude le système artério-capillaire est atteint de sclérose.
D'autres lésions, plus rares, et qui relèvent manifestement de la goutte, sont les ulcérations, que l'on observe parfois sur la région pyramidale, et les kystes du rein.
Les ulcérations ont été signalées par Ebstein, qui relate une autopsie dans laquelle les papilles du rein étaient jjiesque détruites par l'envahissement des tophus. L'auteur allemand donne à cette lésion le nom de nécrose, d'après ce motif ({u'il s'agit d'un processus spécial qui, sans trace de suppuration, amène la disparition et la fonte des canaux urinifères aussi bien que du tissu conjonctif interstitiel. Cette lésion doit être rare, car nous n'en avons pas trouvé signalés d'autres exemples -
Il n'en est pas de même des kystes du rein, qui ne manquent presque jamais à l'état isolé dans la néphrite interstitielle des goutteux, et qui peuvent devenir prédominants au point de transformer complètement le parenchyme rénal. Un des plus beaux exemples de cette lésion est celui qu'a présenté Lorey à la Société anatomique en 1874. Les deux reins avaient quintuplé de volume, et d'innombrables kystes remplaçaient leur substance. Ces kystes renfermaient du
liquide différant de couleur et de consistance : ici une sérosité limpide, claire et ambrée, là une sorte de gelée opaque et foncée, semblable à du frai de grenouille. Le parenchyme rénal ne se reconnaissait plus ; à sa place se voyaient des vacuoles à parois opalescentes contenant dans leur épaisseur une foule de petits graviers. Dans les bassinets on trouva des calculs d'urate de soude et d'ammoniaque dont les plus gros avaient les dimensions d'une noisette. Remarquons ici encore, chez ce malade qui avait des tophus articulaires et des abcès uratiques, l'association des calculs rénaux et de la gravelle : nouvelle preuve de l'étroite affinité qui relie ces lésions entre elles.
Une association qui, sans être fréquente, a été plusieurs fois signalée, est la présence de la dégénération amyloïde du parenchyme, en même temps que des infarctus uratiques. Ebstein a trouvé trois fois cette dégénérescence : deux fois il s'agissait de reins granuleux atrophiques; le troisième présentait l'aspect lisse et l'apparence classique du rein amyloïde. Litten a publié un fait analogue chez un goutteux qui avait fini par succomber à une albuminurie chronique ; la rate était également amyloïde {Virchow's Arch., Bd. LXVl, lleft. 2).
En résumé, chez la plupart des goutteux (non pas chez tous cependant), on trouve dans les reins des lésions constantes d'inflammation chronique, qui aboutissent tantôt à la sclérose atrophique de l'organe, tantôt à sa dégénérescence kystique ou amyloïde, presque jamais à la néphrite épilhéliale vraie. Dans les cas types de reins goutteux, la pi'ésence des concrétions uratiques et l'analogie de leur localisation au sein du tissu conjonctif complète le parallélisme qui existe entre les lésions articulaires et les lésions viscérales ; d'autres fois, ce n'est plus le tophus uratique que l'on rencontre, mais l'acide urique, disséminé sous forme de cristaux ou de concrétions; pour nous, la gravelle est, avec une forme clinique et anatomique un peu différente, une lésion de même origine. Enfin il faut bien savoir que chez un grand nombi'e de goutteux, dont les jointures sont tapissées d'incrustations uratiques, on peut ne pas trouver la moindre trace d'acide urique ni d'urate de soude dans le parenchyme rénal ; et cependant la lésion fondamentale, la néphrite interstitielle, est encore évidente, avec son type spécial du petit rein contracté. Ces cas, qui ont été signalés par plusieurs auteurs, et tout récemment par Ebstein, sont d'un haut intérêt, car ils peuvent déjà faire inférer qu'il ne faut 'pas s'attacher quand même à retrouver la caractéristique anatomique de la goutte, le dépôt tophacé, dans tous les organes. Ils servent de transition à ces faits, bien plus nombreux qu'on ne le croit, oli la goutte existe, et où cependant les infarctus uriques manquent. Nous espérons démontrer, en généralisant cette idée, que la goutte forme une grande famille pathologique, qu'il faut savoir reconnaître, même quand on n'a pas affaire à la lésion typique qui en constitue l'expression la plus accomplie.
b. Après le rein, c'est le système circulatoire qui subit le plus constamment l'influence de la goutte viscérale.
Le cœur présente, suivant les cas, des lésions fort différentes,' mais on peut dire qu'il n'est presque jamais sain. La constance de la néphrite interstitielle, chez les goutteux, peut déjà faire supposer que l'hypertrophie secondaire du ventricule gauche doit être une altération commune, et, de fait, l'histoire des relations réciproques des altérations cardiaques et de la sclérose rénale a été faite en majeure partie d'après des autopsies de goutteux. Johnson, Dickinson, Grainger Stewart (en Angleterre), Traube, Rosenstein (en Allemagne), ont mis le fait hors de doute, et, quelle que soit l'expression que l'on adopte au sujet de la
DICT. E.XC. 4' s. X. 3
relation pathogénique qui rattache ces deux ordres de lésions, leur coexistence chez les mêmes sujets est absolument dénionlre'e. Tout le monde connaît les lésions classiques de ce qu'on a appelé le cœur rénal; le muscle cardiaque est ferme et dur, l'hypertrophie porte à peu près exclusivement sur le ventricule et l'oreillette gauche, et le ventricule droit semble être une annexe de son congénère qui forme à lui seul toute la pointe du cœur. L'épaisseur de la paroi ventriculaire est ordinairement considérable et peut atteindre 2 centimètres 1/2, 3 centimètres même ; la cavité du ventricule est également dilatée, mais moins que ne le ferait supposer le volume apparent de l'organe. Les valvules sont en général saines, à peine épaissies, et toujours sufllsantes. A l'examen histologique, on constate d'ordinaire une sclérose plus ou moins avancée de la charpente cellulaire du cœur, surtout visible au niveau des muscles papillaires; cependant quelques faits bien observés prouvent que paifois la myoc^udite interstitielle peut manquer, et que l'hyperplasie du muscle est indépendante du processus scléreux.
C'est là un premier type d'altérations du cœur chez les goutteux ; nous croyons même que c'est le plus commun, si l'on étend la conception de la goutte à bon nombre de malades qui pendant leur vie souffrent alternativement de la gravelle et de manifestations articulaires, sans pourtant présenter nécessairement de dépôts tophacés dans leur parenchyme rénal.
Chez les goutteux vrais, à infiltrations uratiques, l'état du cœur est tout différent. Chose remarquable, malgré la dégénérescence atrophique des reins, malgré leur envahissement par la sclérose, le cœur gauche ne s'épaissit pas, et ses parois gardent leur minceur habituelle. Au lieu de l'hypertrophie si caractéristique du petit rein rétracté, on trouve de la dilatation des cavités cardiaques, aussi bien du cœur droit que du cœur gauche. L'organe tout entier apparaît flasque et mou, souvent recouvert d'une couche de graisse qui s'infiltre au-dessous de la séreuse péricardique et pénètre dans les interstices des fibres musculaires. Sur une coupe, la paroi musculaire est amincie, de teinte feuille morte; au microscope, on trouve les fibres granuleuses ayant partiellement perdu leur striation, et offrant la lésion décrite par Renaut et Landouzy, le ramollissement du ciment intercellulaire. 11 est remarquable que la plupart des autopsies de goutteux publiées récemment avec des détails suffisants montrent précisément l'apparence flasque et la forme en besace du cœur ; sur le malade auquel j'ai déjà fait allusion, le cœur, privé de ses caillots, pesait 550 grammes et était fort dilaté. Les cavités ventriculaires étaient plus larges que de coutume, mais conservaient leur épaisseur normale ; la paroi musculaire était transformée presque totalement en une matière jaunâtre de nature graisseuse. Pareille lésion est mentionnée dans les observations de Feréol, de Lorey, de Budin, dans celle plus ancienne de Dufour, etc. Ceci prouve, par parenthèse, que la transformation du rein en un parenchyme scléreux n'est pas toujours une condition nécessaire et suffisante pour entraîner l'hypertrophie cardiaque secondaire, et que les relations pathogéniques entre les lésions du cœur et du rein ne sont pas toujours comparables entre elles.
En général, dans les cœurs de goutteux dilatés et stéatosés, les valvules sont peu malades, on les trouve simplement boursouflées et rougeâtres par inibibition cadavérique. La véritable endocardite uratique est une lésion très-rare, certains auteurs la révoquent même en doute. II semble cependant que, dans quelques cas exceptionnels, on ait bien réellement reconnu l'existence de dépôts
tophacés sur les valvules. Sidney Coupland {Lancet, mars 1875) rapporte l'autopsie d'un homme de soixante-quinze ans, goutteux depuis de longues années, et qui succomba subitement. On trouva dans l'épaisseur des valvules aortiques et sur leur bord libre de petites concrétions blanchâtres formées d'urate de soude. Lancereaux a publié deux autres cas dans lesquels c'était la valvule mitrale qui était le siège des dépôts. Dans l'un de ces faits {Gaz. médic. de Paris, p. 187, 1868), il existait sur la face auriculaire de la valvule des végétations villeuses, un peu rudes au toucher, formant de petites houppes grisâlres. Au microscope, ces végétations étaient constituées par du tissu /îbroïde parsemé de grains opaques qui, traités par l'acide acétique, se dissolvaient et se transformaient en cristaux d'acide urique. Sur un autre sujet, le même auteur signale, à la surface et dans l'épaisseur des valvules, un dépôt granuleux uratique, disposé sous forme de bandes blanchâtres ou d'un pointillé d'apparence calcaire [Traité d'anal, path., t. Il, p. 729). Toutefois, nous le répétons, la présence de ces concrétions uratiques est tout à fait exceptionnelle, et elle a été même peut-être admise à la légère, car dans la grande majorité des sujets goutteux qui présentent des incrustations valvulaires, c'est la calcilication habituelle que l'on rencontre, sans aucune affinité de composition avec le tophus. Ainsi les plaques ostéiformes de la mitrale, signalées par Lobstein, Samuel Edwards et Féréol, les concrétions aortiques mentionnées dans l'observation de Bouilly [Bull, de la Soc. an., p. 275, t. XLVil, 1872), ne différaient en rien de celles que l'on rencontre chez les atbéromateux ordinaires.
Ceci nous amène à parler de l'athérorae vasculaire et des lésions communes d'endartérite plus ou moins généralisée qui intéressent le système artériel des goutteux. Ces altérations sont extrêmement fréquentes, et il n'est pour ainsi dire pas d'autopsie où on ne les rencontre. Ici encore on doit établir une distinction, suivant que les infiltrations des parois artérielles sont constituées par de l'urate de soude, ou simplement dues à un dépôt calcifié. Le premier cas est très-rare, et l'on en cite à peine deux ou trois faits authentiques. Landerer [Buchners Repertorium, Bd. XIV, p. 60, 1847) et Bramson {Zeitschr. f. rat. Med., 1845, t. 111) en ont publié chacun une observation déjà ancienne ; Bence Jones {Lancet, 1856, p. 98) a signalé sur l'aorte d'un goutteux des plaques blanchâtres dans lesquelles l'analyse aurait révélé la présence de l'acide urique, associé avec du phosphate et du carbonate de chaux. Depuis, il ne semble pas qu'on ait retrouvé de tophus analogues, ce qui doit inspirer des doutes sur les allégations de l'auteur anglais, car dans les vraies concrétions goutteuses les urates dominent presque exclusivement sans mélange de phosphates ni de carbonates.
Si les infiltrations uratiques sont rares, en i^evanche l'alhérome artériel, à tous ses degrés, est la règle. Comme toujours, ce sont les gros vaisseaux d'abord (aorte, carotide et sous-clavière), puis les vaisseaux encéplialiques, qui sont atteints de préférence par la dégénérescence. Celle-ci intéresse les éléments cellulaires de l'endartère, et surtout les fibres-cellules de la tunique musculeuse, qui s'infilti'ent de sels calcaires, tandis que les éléments voisins se stéatosent : de là l'aspect spécial que prend la paroi artérielle, suivant la prédominance de ces deux ordres de dégénérations : tantôt épaissie, jaunâtre et comme cartilagineuse, tantôt présentant de véritables ossifications éburnées. 11 s'ensuit comme conséquence la perte de souplesse du vaisseau, qui devient rigide et friable : selon les degrés de la lésion, le calibre de l'artère peut être simple-
ment diminué, d'autres fois tellement réduit que l'oblitération survient sous l'influence de la moindre cause occasionnelle : enfin de véritables ulcérations peuvent se rencontrer à la surface des plaques aUiéromateuscs, et devenir le point de départ de processus emboliques.
Nous insistons sur ces lésions parce qu'elles jouent un rôle considérable dans la symptomatologie des accidents viscéraux de la goutte. L'athérorae, en effet, peut se rencontrer dans tout le système artériel, mais, pour les petites artères, il se localise de préférence dans deux régions où il prend une importance capitale : nous voulons parler de l'encéphale et du cœur. Rien n'est plus commun que de rencontrer à l'aulopsie des goutteux les artères de la base de l'encéphale, elles ramuscules qui pénètrent dans la substance cérébrale, plus ou moins infiltrés par des dépôls calcaires, ou en partie oblitérés par l'athérome : les conséquences d'un pareil étal de choses, relativement au fonctionnement du cerveau et aux troubles circulatoires dont il devient le siège, n'échappent à personne. De même, pour le cœur, les altérations des artères coronaires sont la règle : tantôt celles-ci sont calcifiées et partiellement oblitérées par de la bouillie alhéromateuse (fait i)ersonnel), tantôt au contraire, largement béantes, elles sont cassantes et friables. D'autres fois, elles peuvent être saines et avoir gardé toute leur souplesse, sauf en un seul point, au niveau de leur abouchement dans l'aorte. Là existe souvent une plaque d'athérome qui, localisée juste au point d'insertion des artères coronaires, rétrécit d'ordinaire leur calibre, si bien qu'elles admettent à peine un stylet de trousse et que parfois elles deviennent imperméables. C'est là une lésion dont l'importance est considérable, puisque par le fait du rétrécissement des coronaires les conditions de l'ischémie cardiaque sont créées, avec l'angine de poitrine comme conséquence. Or nous verrons précisément que c'est là un accident fréquent de la goutte dite viscérale.
Ces altérations alhéromateuses sont-elles bien réellement le fait de la diathèse goutteuse, ou n'ont-elles qu'une simple relation de coïncidence ? C'est là une question qu'il n'est pas sans intérêt de soulever, et qu'il n'est pas facile de résoudre. L'athérome est en effet une lésion banale, et cette rouille de la vie, comme l'appelle ingénieusement M. Peter, reconnaît bien des facteurs pathogéniques : vieillesse, alcoolisme, écarts de régime, syphilis, rhumatisme, intoxication saturnine, etc. Or la plupart du temps ces lésions artérielles se rencontrent de préférence chez les goutteux de vieille date, qui, outre l'influence goutteuse, ont, du fait même de leur âge et de leur sénilité anticipée, bien des raisons de devenir athéromateux. Dès lors, au point de vue de la goutte, la constatation de l'athérome perd bien de sa valeur. 3Ialgré ces objections qui sont spécieuses, nous croyons néanmoins à l'origine goutteuse de l'endartérite, znême quand elle ne porte pas avec elle sa caractéristique spécifique, la présence de l'urale de soude. M. Guéneau de Mussy a montré [Arch. gén. deméd., juill. 1872, et Clinique méd., I, p. 289) que cette dégénérescence des artères est particulièrement commune dans les races arthritiques, et que, même en dehors de toute cause occasionnelle et de tout écart de régime, l'athérome se montre d'une façon précoce dans certaines familles d'hérédité goutteuse. Cette manière de voir est d'ailleurs absolument rationnelle, si l'on songe que chez les goutteux le sang charrie incessamment de nombreux déchets de nutrition qui doivent, à la longue, devenir une cause locale d'irritation pour la membrane interne des artères.
Les veines n'échappent pas non plus à cette influence nocive de la goutte.
Avec une fréquence et une gravité moindre que les artères elles sont également atteintes et offrent une série de lésions parallèles à celles que nous venons de passer en revue.
On connaît (plutôt, il est vrai, cliniquement qu'anatomiquement) une phlébite goutteuse, sur laquelle nous aurons l'occasion d'insister dans le cours de cet article; mais les détails liistologiques manquent sur l'état des veines en pareil cas, la guérison survenant presque toujours au cours de cette complication. Il paraît peu probable, néanmoins, qu'il se produise dans ces conditions des dépôts d'urate de soude intra-veineux.
Dans quelques autopsies, fort rares, on a signalé de véritables tophus, incrustés dans les parois veineuses. Ordinairement, en pareil cas, les artères offrent les mêmes altérations uraliques, mais pourtant il n'y a pas une corrélation nécessaire entre ces deux lésions, et les veines ont été trouvées malades sans que les artères fussent altérées. Dans un cas de Schrœder van der Kolk [Nederland. Lancet, 1855), qui jusqu'à présent est resté à peu près unique, les parois des veines étaient infiltrées d'une couche épaisse d'urate de chaux, ainsi que les valvules veineuses : au contraire les artères étaient restées saines.
Ce qui est bien plus fréquent que de rencontrer des dépôts tophacés dans les veines, c'est de constater la présence de varices qui témoignent d'un défaut de résistance du système veineux et qui correspondent, au point de vue de l'anatomie pathologique générale, à l'athéromasie des artères. L'état variqueux des veines, leurs dilatations ampullaires ou cirsoïdes, constituent une des lésions les plus communes chez les goutteux, et cette disposition, qui peut aboutir à des ulcérations invétérées et à des accidents inflammatoires de phlébite et de périphlébite, doit être considérée comme une conséquence directe de la dialhèse : les goutteux ont en général un système veineux mauvais, et cette atonie vasculaire est une des causes qui vraisemblablement contribuent à produire, ou tout au moins à entretenir les œdèmes persistants que l'on observe si souvent à une période avancée de l'évolution goutteuse.
C'est là d'ailleurs une remarque générale qui s'applique non-seulement aux artères et aux veines, mais également aux capillaires. Nous aurons l'occasion do voir que fréquemment dans le cours de la goutte surviennent des fluxions hémorrhagiques qui supposent nécessairement la rupture de certains vaisseaux capillaires, et nous savons d'autre part que l'hémorrhagie cérébrale est un accident relativement commun chez les goutteux. Tout cela montre bien que le système vasculaire dans son ensemble subit une détérioration manifeste qui, pour ne pas se traduire toujours par de grosses lésions ni par des dépôts uratiques interstitiels, n'en existe pas moins et se révèle par ses conséquences.
Après les lé^ions articulaires et rénales, c'est, croyons-nous, l'appareil circulatoire qui subit le plus profondément rinfluence de l'intoxication goutteuse.
c. Les lésions de Vappareil respiratoire chez les goutteux sont encore mal connues, et ici encore il faut se garder de l'écueil de rapporter à la goutte toutes les altérations bronchiques et pulmonaires que l'on a rencontrées dans les autopsies.
De même que pour le cœur et les vaisseaux, on a signalé la présence de l'urate de soude dans les voies respiratoires, mais ces dépôts uratiques sont toujours une rareté pathologique. Bence Jones a fait connaître un cas oii les parois des tubes bronchiques présentaient des concrétions tophacées; Feréol a rencontré chez un de ses malades, au sommet du poumon, une perforation cora-
muniquant avec une caverne remplie d'une bouillie d'apparence plâtreuse assez analo'Tue à celle qui remplissait les articulations, mais l'analyse chimique ne paraît pas avoir été faite.
La localisation la moins exceptionnelle du tophus dans l'arbre respiratoire est le larynx; et ici encore se justifie cette sorte de loi pathologique, en vertu de laquelle les dépôts uratiques se fixent presque exclusivement sur les tissus fibreux d'ori'nne conjonctive. Ce n'est pas en effet sur la muqueuse, mais bien dans les cartilages et les ligaments qui les unissent, que s'accumule l'ur.xle de soude. Garrod signale dans plusieurs autopsies de goutteux Texistence de petits grains blancs uratiques dans l'épaisseur des cartilages aryténoïdes. Sur un malade de Virchow {Seltene Gicht-Ablagerungen, in Virch. irc/i., XLIV, p. 157, 1868), mort rapidement à la suite d'accidents broncho-pulmonaires, on trouva un noyau de la grosseur d'une tète d'épingle, siégeant à l'extrémité postérieure de la corde vocale droite et recouvert par la muqueuse. A l'autopsie celte petite tumeur fut ouverte : c'était une sorte de kyste fibreux rempli d'une matière blanche plâtreuse, qui au microscope présentait l'aspect caractéristique d'amas de cristaux aciculaires d'urate de soude. Les cartilages du larynx étaient complètement ossiliés et entourés de bourgeons charnus. Dans la trachée et les grosses bronches, c'est également au sein de la charpente ostéo-cartilagineuse des tuyaux aériens que se font les dépôts tophacés, la muqueuse reste presque toujours indemne, au moins comme lésions, car Gigot-Suard aurait constaté la présence de l'urale de soude dans le mucus bronchique. Cette assertion aurait besoin d'être contrôlée de nouveau.
A côté de ces lésions exceptionnelles, on en trouve de banales, mais qui par leur constance méritent d'être signalées : nous voulons parler de la bronchite chroniijue, de l'emphysème et de la congestion pulmonaire. Assurément, nous n'oserions afûrmer que toutes les bronchites rencontrées chez les goutteux soient d'origine goutteuse. Nous ne pouvons néanmoins nous empêcher de faire remarquer que les races goutteuses, relativement peu prédisposées à la tuberculose, sont excessivement sujettes à l'emphysème et aux altérations bronchiques qui en sont la conséquence. L'emphysème vrai, généralisé, qui implique une lésion structurale de la charpente élastique du poumon, est presque constant chez les goutteux invétérés : c'est quelquefois une des manifestations les plus précoces de l'arlhritis, et cette disposition se révèle dès l'enfance, par une tendance à l'anhélation, insolite à cet âge. Plus tard, ces sujets, tout en ayant une poitrine robuste, contractent des bronchites interminables, et deviennent des catariheux, souvent asthmatiques, toujours dyspnéiques sur la tin de leurs jours. A l'autopsie de ces malades, on constate que le poumon est dilaté outre mesure, qu'il a perdu de son élasticité et qu'il ne s'affaisse pas une fois retiré du thorax. Les bronches sont presque toujours dilatées, leur muqueuse épaissie, ordinairement hyperémice et d'apparence ardoisée, témoignage des phénomènes congestifs dont elle a été le siège. Le poumon lui-même est presque toujours œdémateux, congestionné et splénisé, surtout à sa partie postérieure et aux deux bases : cette lésion est presque constante chez. les goutteux dont le cœur est dilaté et qui succombent avec des accidents d'asystolie. D'autres fois, ce sont des altérations de pneumonie catarrhale que l'on rencontre, et l'on a signalé la présence d'infarctus hémorrhagiques au sein du parenchyme pulmonaire. Ajoutons à cette énumération de lésions celles qui traduisent des tendances inflammatoires de longue date. De même que pour les reins nous avons vu la sclérose
être la règle, de même les poumons des goutteux sont fréquemment atteints de pneumonie interstitielle et d'un certain degré de dilatation bronchique : l'e'paississement de la plèvre et les adhérences pleuro-pulmonaires accompagnent presque toujours cet état anatomique du poumon. Signalons enfin que les lymphatiques sous-pleuraux ont été quelquefois trouvés malades, et récemment encore M. Damaschino montrait à la Société des hôpitaux une angioleucite suppurëe du poumon, chez un sujet goutteux, qui d'ailleurs ne présentait aucun dépôt uratique dans le tissu cellulaire pleural.
d. Les manifestations de la goutte sur Y appareil digestif ont en général moins d'importance que celles que nous venons de passer en revue; néanmoins, chez certains goutteux, des désordres graves peuvent se rencontrer vers le foie et l'intestin, et l'autopsie révèle alors des lésions qui contribuent évidemment à précipiter la fin des malades. Mais il est permis de se demander dans quelle mesure ces altérations sout d'origine goutteuse, et si l'on est en droit de les faire rentrer dans la description anatomique de la goutte viscérale.
Le foie est souvent malade chez les goutteux, mais ses lésions sont loin d'être constantes et de présenter un type caractéristique.
Le cas le plus fréquent est l'hyperémie chronique de l'organe, en rapport avec les fréquentes poussées congeslives dont le foie est le siège à l'occasion des accès de goutte. Le parenchyme hépatique est alors d'un brun sombre, gorgé de sang, sa capsule souvent épaissie et adhérente aux organes voisins; sur une coupe les vaisseaux semblent dilatés et les lobules apparaissent entourés d'une zone de pigmentation ancienne; c'est en un mot l'aspect que fournit la congestion chronique du foie, quelle qu'en soit la cause. On trouve ainsi tous les intermédiaires entre le foie simplement hyperémié et le foie muscade qui coïncide presque toujours avec la dilatation ventriculaire et l'état gras du cœur.
Chez d'autres sujets, l'apparence est différente, et ce sont les lésions dégénératives qui prédominent : on constate alors que le parenchyme hépatique est mou, pâle, et qu'il est devenu manifestement graisseux. Cette stéatose est fréquente chez les goutteux obèses, qu'ils aient ou non présenté des symptômes de diabète pendant l'évolution de leur maladie, et il est difficile de dire si le foie gras, chez eux, est produit par une accumulation de graisse dans les cellules hépatiques ou par la dégénérescence du protoplasme cellulaire lui-même. La première supposition paraît la plus probable, car la stéatose du foie coïncide avec la surcharge graisseuse du cœur; c'est d'ailleurs une lésion bien tolérée, et qui ne se traduit pendant la vie par aucun symptôme.
En regard de ces lésions dégénératives, on rencontre fréquemment dans les autopsies de goutteux des altérations irritatives aboutissant plus ou moins à la sclérose. L'interprétation de ces faits prête à la discussion, car un certain nombre de goutteux sont plus ou moins alcooliques, et réalisent par conséquent les conditions pathogéniques de la cirrhose. 11 serait intéressant de savoir si en dehors de ces cas la goutte est susceptible de créer de toutes pièces l'induration du fuie; malheureusement sur ce point les détails manquent. Dans les nombreuses autopsies de goutteux relatées par Garrod, il n'est fait mention que de l'état des jointures et des reins, le foie est passé complètement sous silence, et les recherches auxquelles nous nous sommes livré ne nous ont rien appris de net à cet égard. Nous aurions une certaine tendance à croire, néanmoins, que la sclérose hépatique peut être provoquée directement par la goutte, de même
que la sclérose rénale, en dehors de toute inlluence alcoolique : car les lésions interstitielles du cœur, du rein et du foie, sont si fréquemment associées chez des individus de race et de tempérament goutteux, qu'il paraît difficile de voir là une simple coïncidence. Néanmoins nous n'émettons cette opinion qu'avec une certaine réserve, ne pouvant en fournir d'observations absolument démonstratives.
L'estomac, lui aussi, paraît subir l'influence goutteuse et, dans nombre de cas, on l'a trouvé atteint, à des degrés divers, de lésions irritatives. Mais ici encore la même objection se renouvelle. Ces lésions ont-elles réellement le cachet de la goutte, ou bien appartiennent-elles à la catégorie des gastrites chroniques de cause indéterminée? Nous croyons que dans la grande majorité des cas cette dernière opinion est la vraie. Tout d'abord, il y a lieu de faire remarquer qu'à notre connaissance on n'a jamais signalé d'infiltration uratique de la muqueuse gastrique, ni des autres tuniques de l'estomac, ce qui fournirait un caractère décisif de l'origine goutteuse des lésions. En second lieu la constatation d'une gastrite est de médiocre importance, si l'on songe qu'un grand nombre de goutteux sont de gros mangeurs qui ont surmené leur estomac pendant une grande partie de leur vie et qui, sans être des alcooliques, usaient néanmoins largement des boissons fermentées. Une pareille hygiène conduit presque toujours à la gastrite, ou tout au moins à l'hypertrophie et à la dilatation de l'estomac, lésion souvent rencontrée dans les autopsies des goutteux.
Il est cependant possible que la goutte devienne indirectement l'origine d'accidents qui, tout en n'ayant pas leur point de départ dans l'estomac, retentissent sur cet organe au point d'y déterminer des lésions. Nous voulons parler d'un certain nombre de goutteux chez lesquels une profonde altération des reins se traduit par des vomissements incoercibles et de l'intolérance gastrique. C'est ainsi, suivant nous, qu'il faut interpréter le cas rapporté par M. Budin {Soc. anat., 1873) d'un malade qui, pendant sa vie, avait eu des vomissements incoercibles allant jusqu'à de véritables hématémèses. A l'autopsie, l'estomac n'était pas dilaté, mais flasque. La muqueuse, de couleur ardoisée, présentait par places des arborisations vasculaires très-prononcées surtout au niveau des plis: en ces points elle était d'un rouge vif, presque ecchymotique ; mais il n'y avait point d'érosion ni d'ulcération apparente. Or, chez ce sujet, d existait une atrophie granuleuse des deux reins, avec des lésions de néphrite interstitielle très-avancées, et il est à peu près certain que les accidents gastriques étaient d'origine urémique.
Pareille interprétation nous semble plausible dans les cas, assez rares, à la vérité, où l'intestin a été trouvé congestionné et malade. Dans certains cas, exceptionnels, en effet, on a rencontré chez des goutteux des lésions intestinales manifestement spécifiques. Nous tenons de M. le professeur Hayem le récit d'une autopsie de goutteux, faite par lui à l'hôpital Saint-Antoine, et où les villosités intestinales étaient parsemées de petites incrustations d'urate de soude, indépendamment des autres preuves matérielles d'une inflammation aiguë de la muqueuse. Nous croyons cependant que, quand on rencontre des lésions d'entérite aiguë ou chronique, la plupart du temps elles relèvent d'une cause particulière : chez les goutteux de vieille date qui font un abus prolongé des préparations de colchique, elles peuvent être causées par l'irritation médicamenteuse elle-même ; d'autres fois, elles sont imputables à l'urémie ; on sait en effet depuis les rechei'ches de Treitz que les manifestations intestinales de cet empoison-
nement se traduisent par une entérite qui peut affecter même la forme ulcéreuse.
Il nous reste à passer en revue les lésions d'origine goutteuse que l'on rencontre dans les centres nerveux, et qui sont en rapport avec les accidents cérébraux si fréquemment observés chez les goutteux. Malgré les nombreuses recherches qui ont été dirigées dans ce sens, bien des obscurités persistent dans cette question, même au point de vue purement anatomique.
Assurément, il est fréquent de rencontrer chez les goutteux de graves lésions encéphaliques, mais elles n'offrent rien de caractéristique et rentrent dans la pathologie cérébrale commune. Ainsi, nombre de ces malades succombent à une hémorrhagie ou à un ramollissement cérébral; la goutte peut bien en être la cause indirecte, grâce aux lésions rénales qui augmentent la tension sanguine et à l'endartérite qui diminue la résistance des parois vasculaires ou provoque la formation d'une thrombose locale; mais, en somme, il n'y a rien là de spécial. Nombre de causes : la vieillesse, l'alcoolisme, la syphilis, etc., entraînent des dégénérescences et des altérations de même ordre, et, quoique celles-ci paraissent notablement plus communes chez les goutteux, elles n'offrent rien de caractérisque.
Contrairement à ce que l'on pourrait à priori supposer, il est assez rare de constater la présence d'infiltrations uratiques dans les centres nerveux, même au sein des tissus fibreux des méninges, malgré la prédilection bien connue des dépôts goutteux sur les membranes d'origine conjonctive. Les cas où l'on a signalé des concrétions uratiques des méninges sont, jusqu'à présent, des raretés pathologiques. Garrod cite une observation de Watson [Medic. communications, 1 782) relative à un goutteux sujet, pendant sa vie, à des céphalées violentes et à des vertiges. « On trouva, dit-il, la dure-mère plus dense qu'à l'état normal, la substance cérébrale très-ferme et les ventricules remplis d'un liquide transparent. La pie-mère était pâle et à sa face externe existait une couche de mucus crémeux, ou plutôt semblable à de la matière crayeuse ramollie. » Bien que cette observation soit fort ancienne, et date d'une époque où la constitution chimique des concrétions uratiques était mal connue, nous croyons qu'il s'agissait bien d'un dépôt tophacé, car l'apparence crayeuse ne ressemble en rien aux caractères extérieurs d'une masse purulente. D'ailleurs on a retrouvé depuis des lésions similaires, quoique moins étendues ; Gairdner parle de plusieurs cas de concrétions uratiques qu'il aurait constatées sur les méninges de goutteux atteints d'accidents cérébraux. Dans une observation ancienne de Dufour, il est indiqué expressément que la sérosité sous-arachnoïdienne était louche et parsemée de petits grains; plus récemment, Gornil a constaté microscopiquement la présence de cristaux d'urate de soude dans le liquide céphalorachidien, et Norman Moore a trouvé de l'acide urique dan-s un foyer de ramollissement encéphalique chez un goutteux qui présentait des tophus articulaires {Brit. Med. Journ., p. 938, déc. 1881); Albert a signalé des concrétions m-atiques à la surface des méninges spinales.
Cette dernière localisation a été récemment étudiée avec beaucoup de soin par Ollivier dans un très-intéressant mémoire {Arch. de phys., 2^ série, t. V, p. 455, 1878). Sur un goutteux âgé de quarante-cinq ans, qui avait présenté pendant sa vie des douleurs constrictives autour du cou, du thorax et de l'abdomen, avec irradiations fulgurantes le long des membres, on avait soupçonné une ataxie locomotrice commençante. L'autopsie montra des lésions
goutteuses localisées à la face externe de la dure-mère spinale. Entre cette membrane et le canal rachidien se voyaient une série de granulations blanchâtres, qui formaient une couche uniforme s'étendant depuis la troisième vertèbre jusqu'au canal sacré; leur maximum correspondait au milieu de la région dorsale, et elles se prolongeaient latéralement sur les gaines fournies aux nerfs spinaux par la dure-mère, leur adhérant intimement et ne pouvant en être séparées que par le raclage. La face interne de la dure-mère, ainsi que l'arachnoïde et la pie-mère, étaient saines; il en était de même des membranes d'enveloppe de l'encéphale, qui ne renfermaient aucune incrustation uratique. La compression des racines nerveuses par ces dépôts tophacés était évidemment la cause des douleurs obsiU'vées pendant la vie, caria moelle proprement dite était saine. Une lésion similaire a été signalée dans l'observation de Schrôder van der Kolk que nous avons déjà citée; le névrilème des nerts périphériques, sur plusieurs points, était envahi par des dépôts d'urate de soude.
Il n'est pas sans intérêt de faire remarquer qu'ici encore c'est au niveau des membranes d'enveloppe des centres nerveux, et plus spécialement de la duremère, la moins vasculaire de ces membranes, que se localisent les dépôts tophacés; nouvelle preuve de la systématisation des produits goutteux. Les glandes, les parenchymes, les centres nerveux, sont respectés, mais les ligaments, les aponévroses, les membranes fibreuses, sont le siège de prédilection des incrustations uraliques. A cette énumération on peut également ajouter la sclérotique, qui chez certains goutteux devient le siège de petits tophus analogues.
Telles sont les principales altérations que l'on rencontre dans les autopsies de goutteux; résumons-les en quelques mots pour en saisir la signification générale, avant d'aborder l'histoire des symptômes qui en découlent.
La caractéristique anatomique fondamentale de la goutte franche est la présence dans les tissus et dans les organes de dépôts d'urate de soude. Ces concrétions, nous l'avons vu, ne sont pas disséminées au hasard : elles affectent une localisation spéciale toujours la même, et des lieux d'élection remarquablement constants. En première ligne, les cartilages diarthrodiaux sont envaiiis, puis les ligaments articulaires, puis les tendons, les aponévroses, les bourses muqueuses et séreuses abarticulaires; c'est la première étape de l'infiltration uratique. Secondairement, le tissu cellulaire sous-cutané et le derme se prennent à leur tour ; bref, tous les tissus tenant de près ou de loin au système conjonctif subissent l'imprégnation uratique.
Cette affinité remarquable se poursuit dans les localisations viscérales de la goutte. Le premier appareil envahi est le rein; là existent toujours les lésions les plus eouslantes et les plus profondes; elles n'envahissent pas d'emblée les épithéliums, ni même, croyons-nous, les tubes collecteurs; elles semblent se fixer d'abord dans la trame conjonctive du parenchyme; c'est là qu'apparaissent les premiers cristaux d'urate de soude, c'est là qu'ils se développent au point de comprimer et d'étouffer secondairement les éléments actifs de la sécrétion rénale. Après le rein, soit simultanément, soit consécutivement, tout le système circulatoire est influencé à son tour. Qu'il s'agisse d'une irritation directe de l'endartère, ou d'un processus morbide dépendant de l'altération première des reins, les vaisseaux deviennent plus ou moins malades, le cœur se dilate ou s'hypertrophie : de là des lésions secondaires multiples qui retentissent sur tous les organes et sur tous les tissus, et qui troublent profondément la
nutrition interstitielle des parenchymes. Ces lésions, nous les avons énumérées en passant en revue les principaux viscères; pour le poumon, nous avons vu prédominer la bronchite, l'emphysème, les congestions multiples, la pneumonie catarrhale; pour le foie, l'hyperémie chronique, la stéatose, la sclérose; pour l'estomac et l'intestin, l'inflammation de la muqueuse, les suffiisions hémorrhagiques. Toutes ces altérations, sans aucun doute, n'imposent pas la conviction de leur origine goutteuse, et n'offrent anatomiquement aucun caractère pathognomonique; néanmoins, quand on les rencontre sur un sujet dont les jointures sont iocnistées de tophus, il est très-vraisemblable qu'elles se rattachent indirectement à la diathèse goutteuse et qu'elles sont la résultante d'une série de troubles nutritifs qui simultanément ou successivement ont retenti sur tous les organes.
Nous irons même plus loin. Nous sommes convaincus que la présence des tophus uratiques, qui jusqu'à présent est considérée à bon droit comme le critérium absolu de la goutte, n'est peut-être pas indispensable pour faire affirmer cette diathèse; nous serions enclin à croire que le trouble initial de la nutrition qui se traduit par la présence dans le sang d'un excès d'acide urique constitue un cas particulier d'une tendance morbide plus générale. Lorsque nous voyons, comme dans certaines autopsies de Garrod, une seule jointure présenter des traces de dépôts uratiques, alors que le malade succombe avec des lésions multiples des reins, du cœur et du poumon, nous n'hésitons pas à affirmer la goutte, et cependant il paraît difficile de ne pas reconnaître en pareil cas une condition morbide primitive supérieure à l'uricémie, laquelle ne semble jouer que le rôle d'un épiphénomène. Si d'autre part nous éclairons les faits d'anatomie pathologique par la comparaison de l'éliologie, des tendances héréditaires, des séries morbides observées dans les familles, que voyons-nous? C'est qu'à côté du goutteux franc, dont les jointures sont infiltrée? de tophus, nous trouvons l'arthritique, quia la même constitution, la même tendance congestive, la même prédisposition à l'athérorae et aux scléroses viscérales; qui, comme le goutteux, est atteint fréquemment de néphrite interstitielle, d'hypertrophie du cœur, d'hémorrhagie cérébrale. Les deux types sont non-seulement comparables, mais identiques; une seule chose diffère, la présence d'un dépôt uratique dans une jointure. Or, c'est sur cette unique considération que l'on affirmera la goutte, maladie générale, chez le premier de ces sujets, tandis que le second sera considéré comme atteint d'une affection locale, intéressant le rein, le foie, le cœur ou le cerveau.
Evidemment il y a entre ces états pathologiques des différences notables, et nous sommes loin de méconnaître la haute importance des dépôts tophacés au point de vue de la détermination anatomique de la goutte. Seulement, en excluant absolument tous les cas où ceux-ci manquent, il nous semble qu'on va trop loin; on substitue une notion d'anatomie pathologique exacte, mais restreinte, à une conception médicale plus générale et plus large; et même au point de vue anatomique on ne voit peut-être qu'un fait accessoire, qui n'a pas une corrélation nécessaire avec les lésions fondamentales des parenchymes et des organes.
Cette dernière assertion est en contradiction avec les idées généralement admises : aussi devons-nous développer notre pensée.
Assurément, la présence des dépôts tophacés peut irriter le tissu conjonctif et provoquer secondairement des inflammations interstitielles; mais nous ne savons
pas si celles-ci ne sont pas antérieures aux cristallisations uratiques. Cette manière de voir n'a rien de paradoxal, car journellement l'anatomie pathologique nous montre des faits de ce genre. Lorsque nous rencontrons des plaques calcaires de l'aorte, il ne vient pas à l'idée de considérer le dépôt crétacé comme la cause de l'indammation artérielle; nous savons que l'athérome ne débute pas par la calcification, et que les particules calcaires n'envahissent que des tissus déjà malades. Pourquoi n'en serait-il pas de même des infiltrations uratiques, et qu'est-ce qui prouve qu'au moment oîi elles se déposent dans les tissus ceux-ci ne sont pas déjà le siège d'une irritation chronique qui a préparé l'invasion du tophus?
Sans vouloir préjuger la question de savoir si chez les goutteux les lésions viscérales préexistent aux dépôts uratiques ou leur sont secondaires, nous croyons que la série morbide goutteuse est complexe, et qu'elle ne se borne pas aux seuls cas où l'on rencontre l'acide urique à l'autopsie. La plupart des malades que Gull et Sutton ont décrits en Angleterre comme atteints de sclérose artério-capillaire généralisée sont des goutteux, encore qu'on ne trouve pas de tophus dans leurs organes. Il suffit, pour s'en convaincre, de comparer les lésions anatomiques fondamentales que l'on rencontre en pareil cas : elles offrent avec celles de la goutte des afûnités étroites.
En premier lieu, la localisation au système conjonctif est la même : la sclérose envahit la trame interstitielle des parenchymes et des viscères, et ce n'est qu'à la longue qu'elle en altère gravement le fonctionnement.
Cette assimilation se poursuit, si l'on compare les différents organes envahis; dans les deux cas, c'est le rein qui est atteint de préférence, puis le foie, le cœur et le poumon; le plus souvent, on trouve associées simultanément les lésions de ces différents organes, elles évoluent parallèlement et chacune d'elles réagit sur les autres.
A côté de cette tendance proliférative, il existe également dans les deux cas une prédisposition aux dégénérescences viscérales qui marche souvent de pair avec elle ; nous avons vu les goutteux vrais sujets à la stéatose du cœur et du foie, ainsi qu'à l'atrophie des parenchymes glandulaires; il en est de même de ces malades si communs dans les races arthritiques et goutteuses, qui sans présenter de tophus meurent avec de la dilatation du cœur, un état gras du foie et un rein atrophié.
Signalons enfln la fréquence de la lithiase urinaire et biliaire. Chez les deux catégories de sujets, nous avons fait ressortir la coïncidence commune de la gravelle urique avec le tophus articulaire : mais combien souvent la trouve-t-on associée à la néphrite interstitielle, chez des sujets complètement exempts d'infiltrations uratiques ! Il en est de même des calculs biliaù-es. On les rencontre parfois à l'autopsie de goutteux avérés; plus souvent encore, comme nous le verrons, on constate l'alternance clinique d'accès de goutte et de crises hépatiques. Mais là non plus la présence de concrétions uratiques n'est pas nécessaire, et nombre de personnes présentent des calculs biliaires sans avoir jamais eu de tophus. Il est vrai que chez les goutteux atteints de lithiase biliaire on a décrit une composition des calculs qui serait diiïérente de la normale. Stôckbardt et Faber disent avoir trouvé dans la vésicule biliaire des concrétions formées d'acide urique, et Frerichs parait accepter, quoique avec réserve, la réalité de ces faits ; mais ils sont controuvés par la plupart des observateurs (Robin et Yerdeil), et d'ailleurs chez la plupart des goutteux les
calculs sont constitués par de la cholestérine. Donc la lithiase biliaire coexiste aussi fréquemment en dehors de la goutte vraie que chez les goutteux ; et malgré cela il est impossible de ne pas reconnaître que les malades qui en sont atteints appartiennent au même groupe pathologique; nous en Iburuirons des preuves surabondantes.
En résumé, nous pensons qu'à côté des goutteux classiques, qui reconnaissent comme caractéristique anatomique le tophus, il en est d'autres, beaucoup plus communs peut-être, qui offrent tout un ensemble de lésions viscérales fort analogues, mais chez lesquels on ne trouve point de concrétions uratiques.
Cette différence anatomique se justifie-t-elle par un état particulier du sang, qui reconnaîtrait une altération spéciale constante dans la goutte vraie, tandis qu'elle manquerait dans les cas similaires? C'est ce que nous allons rechercher, en faisant connaître ce que l'on sait sur l'hématologie pathologique de la goutte.
Hématologie et urologie de la goutte. 11 v a longtemps déjà que l'on a soupçonné dans le sang une altération primordiale qui expliquerait la présence des concrétions tophacées dans les divers appareils de l'économie. Les anciens auteurs, et Sydenham tout le premier, admettaient l'existence d'une humeur peccante, d'une matière morbifique circulant avec le sang et s'échappant plus ou moins imparfaitement par les différents émonctoires, mais ils n'alléguaient aucun fait à l'appui de leur hypothèse; quant à l'apparence du sang et des caillots, elle était insulûsante pour autoriser aucune conclusion scientiflque.
Dès la fin du dix-huitième siècle, Copland avait pensé que l'urée était en excès dans le sang des goutteux {Dictionary of Practical Médecine, art. Blood, 1, p. 188). Mais cette opinion ne reposait sur aucune base sérieuse, et le fait a été reconnu inexact. Lorsque Tennant et WoUastou eurent démontré que les tophus utaient formés d'urale de soude, plusieurs médecins supposèrent, par induction, que c'était l'acide urique qui devait prédominer dans le sang ; telle était l'opinion de Forbes en Angleterre et de Cruveilhier en France. Rayer écrivait même textuellement, en 1859, la phrase suivante : ft II est très-probable que le sang, dans la goutte, est chargé d'acide urique, d'urates ou de leurs éléments [Traité des mal. des reins, t. I, p. 254). La question était donc pressentie quand Garrod fit paraître, en 1848, ses premières recherches, qui prouvaient indubitablement l'excès d'acide urique dans le sang des goutteux.
Sur un malade atteint de goutte depuis trois ans, et en proie à un accès des plus aigus, il recueillit 65 grammes de la sérosité d'une saignée, et les dessécha au bain-marie. « Le résidu réduit en poudre fut additionné d'alcool et soumis à l'ébuUition, puis, après épuisement, soumis à l'eau distillée bouillante. Quelques gouttes de la solution aqueuse ainsi obtenue furent évaporées jusqu'à siccité avec de l'acide nitrique, et le résidu fut exposé à la vapeur d'ammoniaque. 11 se produisit alors une belle coloration pourpre de murexide ou de purpurate d'ammoniaque, et la présence de l'acide urique fut ainsi mise en évidence '> . Sur une série de malades, ces recherches furent poursuivies, et donnèrent pour 65 grammes de sérum des chiffres variant depuis 2 jusqu'à il milligrammes d'acide urique; soit une proportion de 4 à 10 centigrammes environ par litre.
A ce procédé exact, mais long et compliqué, Garrod ne tarda pas à substituer un autre bien plus simple qui est devenu classique sous le nom de procédé du fil. On prend quelques grammes de sérosité du sang, soit, par exemple, le produit d'une ventouse scarifiée, et on les recueille dans un verre de montre
ou dans un cristallisoir. Cela fait, on y ajoute de l'acide acétique concentré dans la proportion de six gouttes pour 4 grammes; c'est la quantité que l'expérience a démontré être la plus favorable pour obtenir la réaction chimique. Dans le sérum plongent quelques brins de charpie écartés les uns des autres. On laisse le liquide s'évaporer lentement, pendant vingt-quatre ou quarante-lmit heures, jusqu'à dessiccation presque complète du liquide : lorsqu'au bout de ce délai on examine sous le microscope les fils de charpie, ou les trouve tapissés de cristaux rhomboédriques qui ne sont autres que de l'acide urique. Si l'on répète la même expérience avec du sang normal, recueilli chez un sujet non goutteux, on ne constate pas la moindre trace d'acide urique. Pareil résultat est obtenu, lorsqu'au lieu de la sérosité provenant d'une ventouse on recueille celle qui se produit sous le soulèvement épidermique d'un vésicatoire : c'est même le procédé le plus communément employé; mais il faut bien savoir, en pareil cas, que les fils de charpie deviennent le centre de dépôt de nombreux éléments cellulaires, et de leucocytes qwi viennent quelquefois masquer les cristaux uriques, surtout quand ces derniers sont rares.
Certaines précautions sont indispensables pour n'être pas induit en erreur. Ainsi Garrod recommande de n'employer que de l'acide acétique ordinaire titré à 28 pour 100 : trop dilué, il ne donne pas la réaction d'une façon suffisamment nette; trop concentré, il précipite en flocons l'albumine du sérum, ce qui gêne pour voir les cristaux d'acide urique.
Il (aut également tenir compte de la température au moment de l'expérience. Au-dessus de 21 degrés, le sérum s'évapore trop vite, il devient sirupeux, et les cristaux ne se forment pas. Un autre inconvénient à éviter est l'altération du sérum qui se décompose et se recouvre d'une fiellicule blanchâtre de phosphate ammoniaco-m:ignésien, comme les urines qui fermentent. En ce cas, le lil est tapissé de gros cristaux prismatiques qui ne ressemblent en rien à des rhomboïdes, et d'ailleurs il suffit de les plonger dans l'eau pour les voir se dissoudre, tandis que l'acide urique reste insoluble. Lorsque le sérum est altéré, il se produit également des phénomènes chimiques sur lesquels M. Charcot a eu soin d'attirer l'attention. Au contact des matières albuminoides fermentées, l'acide urique se dédouble en acide oxalique, en urée et en allantoïne, dès lors il peut devenir méconnaissable.
Il faut savoir enfin que, même chez un goutteux dont le sang est riche en acide urique, la sérosité d'un vésicatoire pourra ne déceler aucune trace de cette substance, si l'on opère mal. Garrod a démontré que c'est ce qui arrive lorsqu'on applique l'emplâtre vésicant sur la région enflammée, par exemple, au niveau du gros orteil dans un accès aigu. En pareil cas, l'acide urique semble se détruire sur place, bien que souvent il soit en grande abondance dans le sérum du sang : l'inflammation locale change les conditions des combustions interstiiielles dans la région irritée. La conséquence est que, si l'on veut employer utilement le procédé du fil, il faut appliquer le vésicatoire ou la ventouse scarifiée loin de la région envahie par l'arthrite goutteuse.
Toutes ces considérations font que la recherche de l'acide urique par le procédé du fil n'est pas toujours absolument rigoureuse. D'ailleurs, pour que la cristallisation puisse s'effectuer, il faut dans le sang une proportion assez notable d'acide; si bien que l'on n'est pas en droit de conclure à l'absence totale d'uricémie chez un goutteux, quand on n'a pas lait l'analyse chimique approfondie de son sang. Garrod a institué des expériences nombreuses pour apprécier le degié
de sensibilité du procédé du fil; en mettant en contact des solutions de sérum avec des quantités de moins en moins considérables d'acide urique, il est arrivé aux résultats suivants :
Si l'on ajoute un demi-milligramme, et même 1 milligramme d'acide, à 65 gnimmes de sérum, aucun cristal ne se dépose sur le fil; à peine quelquesuns se montrent-ils quand l'acide atteint 2 milligrammes; ils ne sont réellement abondants que quand la proportion s'élève à 3, 4 et 5 milligrammes. Pour que l'on voie nager des rhomboèdres au sein de la sérosité, et non plus seulement autour du fil, il faut plus de 10 milligrammes d'acide. On voit donc que, suivant l'abondance des dépôts cristallisés le long du fil, on peut approximativement se rendre compte du degré de l'uricémie.
Grâce à ce procédé, dont l'application clinique est facile, malgré ces (juelques restrictions, la présence de l'acide urique en excès dans le sang a pu être démontrée chez la plupart des goutteux, et c'est là, assurément, un des faits les plus importants de l'histoire de la goutte.
Celte modification remarquable du sang a été constatée à toutes les périodes de la maladie, aussi bien dans les formes aiguës que dans les formes chroniques; elle semble cependant plutôt se manifester pendant les accès aigus, ce qui semble indiquer qu'à ce moment il se forme soit une production exagérée d'acide urique dans l'organisme, soit une élimination insolite de cette substance. Mais ce qu'il importe de mettre en relief dès maintenant, et sans entrer pour le moment dans la discussion de la nature de la goutte, c'est que la présence de l'acide urique ne s'observe pas exclusivement pendant les attaques, mais aussi bien dans les intervalles de calme, et cela non-seulement dans la goutte chronique, où les dépôts tophacés se font incessamment, mais dans la goutte aiguë, alors que la santé, entre deux attaques successives, paraît tout à fait normale.
11 y a donc là un fait général d'une haute importance, et qui prouve, chez les goutteux, une déviation nutritive fondamentale. Cet excès de l'acide urique ne se retrouve pas seulement dans le sang, il existe également dans les tissus et dans les humeurs. Dans les autopsies où l'on a pu recueillir du liquide céphalo-rachidien, on l'a trouvé riche en acide urique (Charcot). Les liquides pathologiques n'échappent pas à cette influence. Garrod a rencontré l'acide urique dans la sérosité des épanchements pleurétiques, dans l'exsudation péricardique des goutteux. Golding Bird l'a constaté dans le contenu des vésicules d'eczéma, particularité intéressante, si l'on songe à la fréquence des dermatoses chez les goutteux, soit comme symptômes prémonitoires des accès, soit comme manifestations exclusives de la dialhèse. Enfin Ossian Henry en a signalé la présence dans la sueur des malades. Sur trois sujets goutteux, il analysa la substance blanche qui se montre souvent sur la peau à la suite des accès, et qui semble produite par des concrétions sudorales. L'analyse révéla de l'acide lactique, de l'acide phosphorique, des clilorures et des phosphates, enfin des traces d'urate de soude. Mais des expériences faites par Garrod, pour éclaircir ce point spécial, ne permettent pas d'accepter cette analyse sans réserve. On sait que la plupart du temps la poussière blanche qui se dépose à la surface de l'épiderme (choléra, fièvre typhoïde) est constituée par de l'urée, et nullement par des urates alcalins. D'autre part, Garrod n'a point trouvé d'acide urique dans la sueur recueillie au moyen d'un manchon de caoutchouc, sur des malades goutteux qui en présentaient manifestement dans leur sang; il fait d'ailleurs observer que
certains tophus cutanés sont si voisins de la surface épidermique qu'ils peuvent être mécaniquement entraînés par petites parcelles avec la transpiration, ce qui est une cause d'erreur d'analyse. Aussi doit-on en conclure que, si la sueur renferme parfois de l'acide urique, ce doit être exceptionnellement, et ce n'est pas une réaction qui ait une valeur clinique. D'ailleurs, l'expérience de Garrod a été renouvelée sur une grande échelle par Martini et Ubaldini {Giornale Yeneto di se. medic, 1860), qui ont recueilli la sueur en quantité abondante dans une étuve sèche, chez des goutteux dont l'urine renfermait des urates en proportion notable; la sueur a été trouvée normale, sans mélange d'acide
urique.
Quoi qu'il en soit de cette question incidente, il n'en reste pas moins acquis (lue le sérum des goutteux renferme une dose ordinairement considérable d'acide urique. C'est la modification capitale qu'il présente.
Les autres changements dans la constitution chimique du sang sont moins bien connus, et surtout moins constants.
Relativement au nombre des globules, il y a litige. S'il faut en croire Charcot et Garrod, la proportion des hématies se maintiendrait à peu près telle qu'elle est à l'étal normal, et l'on ne constaterait pas, après les accès de goutte franche, les phénomènes d'anémie et de déglobulisation rapides que l'on rencontre si habituellement dans le rhumatisme aigu. Nous croyons que cette règle est sujette à de nombreuses exceptions, et, bien que nous ne puissions nous appuyer sur aucune numération de globules, il nous paraît difficile d'admettre que les globules ne se détruisent pas largement dans certains accès aigus, qui coïncident avec l'émission d'urines très-chargées de pigment, et la sensation d'une fatigue extrême ressentie par les malades. Dans les formes chroniques, l'anémie n'est pas douteuse, et l'examen direct des globules démontre une déperdition trèsconsidérable dans le nombre des hématies, circonstance qui rend bien compte de la pâleur et de la débilitation des vieux goutteux atoniques. Dans la goutte saturnine, qu'elle soit aiguë ou chronique, cette destruction globulaire est encore plus manifeste, et elle a été reconnue dans de nombreux travaux (Renaut). Mais elle est évidemment le fait de faction du plomb sur les globules, bien plus que de l'influence goutteuse, car on rencontre en pareil cas tous les caractères spéciaux qu'affectent les hématies dans l'intoxication saturnine, et qui ont été si complètement mis en relief par M. Malassez {voy. ses différentes communications : Thèse de Paris, 1872, Soc. debiol., 1875, 1876, Arch. de phys., 1876). Les globules sanguins, comme on le sait, sont peu nombreux, mais leur volume a augmenté : leur densité semble plus considérable, tandis que leur ductilité a diminué; enfin ils ont perdu quelque peu de leur coloration, et paraissent renfermer moins d'hémoglobine. Ces lésions ne se rencontrent pas dans la goutte ordinaire, lorsqu'elle ne s'accompagne pas d'intoxication saturnine.
On connaît encore moins bien les modifications que présentent les parties constitutives du plasma sanguin. Il semble établi que la fibrine n'est pas diminuée au moins dans les formes aiguës, et chez les sujets vigoureux; le caillot des saignées est couenneux comme dans tous les états inflammatoires. Ouant à l'albumine, elle garde sa proportion normale, sauf dans le cas où la néphrite prédomine; encore n'est-il pas prouvé que le sang renferme moins d'albumine ni de serine, même avec des lésions avancées de sclérose rénale. Dans tous les cas, la quantité d'albumine éliminée avec les urines est toujours fort minime, et doit peu influer sur la constitution générale du sérum. Il en est de même de
l'alcalinité du sang qui, d'après certains auteurs, serait diminuée : rien n'est moins prouvé que cette proposition.
Par contre, il paraît avéré que le sang des goutteux renferme parfois des traces d'acide oxalique. Garrod l'a constaté à plusieurs reprises, et ce résultat n'a rien qui doive surprendre, si l'on se rappelle que l'acide oxalique est un produit du dédoublement de l'acide urique dans certaines circonstances. Il est probable, dès lors, que l'oxahirie n'est que la traduction, sous une forme chimique un peu différente, de l'uricémie ,
Telles sont les données, encore bien insuffisantes, que nous possédons sur la constitution du sang des goutteux. Elles peuvent se résumer en quelques lignes. Il semble ressortir des recherches de Garrod que l'excès d'acide urique dans le sang constitue le caractère fondamental de la goutte. Cette uricémie serait constante dans les formes chroniques de la maladie, beaucoup moins dans les formes aiguës; elle disparaîtrait momentanément à l'occasion des accès francs de goutte articulaire, pour reparaître dans l'intervalle, et surtout quelque temps avant l'explosion d'un nouvel accès, comme si la saturation de l'économie par cette substance était la condition déterminante de leur apparition.
Est-ce à dire que tous les goutteux aient véritablement cet état du sang, et qu'il ne se rencontre que dans la goutte? C'est ce qu'il s'agit d'examiner. Or, nous ne craignons pas de le dire, malgré la haute importance des travaux de Garrod, qui fait de l'uricémie la caractéristique fondamentale de la goutte, ce n'est pas un signe constant, ni indispensable. Dans un cas de goutte invétérée avec tophus multiples, nous n'avons pu constater, par le procédé du fil, la moindre trace d'acide urique. M. Potain a bien voulu nous communiquer deux faits du même genre, encore plus démonstratifs, car l'examen du sang avait été pratiqué complètement, au moyen des analyses chimiques les plus rigoureuses, et cependant il s'agissait de deux sujets porteurs de tophus uratiques indiscutables. De pareilles exceptions sont peut-être moins rares qu'on ne le suppose et, fussent-elles tout à fait insolites, elles n'en démontreraient pas moins que la relation invoquée entre l'uricémie et la goutte n'est pas aussi intime qu'on l'affirme.
Par contre, la présence de l'acide urique en excès dans le sang peut se rencontrer fréquemment dans des cas où la goutte vraie ne se montre point avec ses caractères connus, par exemple, chez des graveleux qui n'ont jamais d'accès articulaire. Rayer et Charcot ont publié des faits de ce genre, dans lesquels la gravelle pure coïncidait avec de l'uricémie. 11 est vrai que l'on peut soutenir que goutte et gravelle sont deux modalités cliniques d'une même influence pathologique; et pour notre compte, nous avons de la tendance à le croire; mais il n'en reste pas moins acquis que le sang peut charrier une proportion d'acide urique supérieure à la normale, sans qu'il se produise d'attaques de goutte, ce qui est tout à fait en opposition avec les idées de Garrod et avec sa théorie de la goutte, comme nous le verrons plus tard .
La preuve d'ailleurs que l'exagération de formation de l'acide urique n'est pas une condition indispensable pour faire éclore l'accès goutteux, c'est que l'on ne voit pas celui-ci survenir chez les malades atteints de leucémie ou de cirrhose du foie. Or M. Bouchard fait observer judicieusement que, dans ces deux maladies, il est élaboré des quantités d'acide urique bien supérieures à la totalité de ce que l'on peut rencontrer dans l'organisme d'un goutteux. Dès lors, il est bien vraisemblable que l'uricémie existe chez ces malades, et cependant ce ne sont pas des goutteux.
11 ressort donc de celte discussion que dans la goutte classique, topbacée, la règle est de trouver le sang plus riche en acide urique qu'à l'état normal, mais que pourtant, dans certains cas, cet excès d'acide peut faire absolument défaut. Il faut donc en conclure logiquement que, si ce caractère est d'une haute valeur, il n'est pas absolument pathognomonique, et que par suite, on ne saurait baser une théorie exclusive de la goutte sur la seule présence de l'uricémie. A plus forte raison celle-ci fait-elle défaut dans les nombreux cas où. la goutte, d'après nous, existe, bien que les tophus articulaires manquent. Chez tous les malades issus de race goutteuse, qui présentent les uns de la gravelle, les autres des bronchites ou de la sclérose cardiaque et rénale, le sang peut renlermer parfois de l'acide urique en excès, comme chez les vrais goutteux, mais c'est l'exception ; la plupart du temps, on ne trouve dans le 'sérum sanguin que des traces infinitésimales d'acide, dans les mêmes proportions qu'à l'état physiologique. Nous aurons l'occasion de revenir sur tous ces points, quand nous aborderons l'étude si controversée de la nature de la goutte.
Nous ne saurions terminer ce chapitre d'hématologie pathologique sans parler de Vétat des urines chez les goutteux. Bien que cette question rentre, à proprement parler, dans la symptomatologie de la goutte et de ses différentes formes, nous croyons qu'il est intéressant de mettre en regard de la composition ûu sang celle des urines, qui en est comme le complément et la contre-partie. On peut apprécier par cette comparaison la façon dont les produits morbides accunmlés dans l'économie s'éliminent par la voie rénale, ou au contraire finissent par saturer l'organisme. C'est donc un élément indispensable à connaître dès maintenant pour concevoir une théorie rationnelle de la goutte.
Il serait séduisant de pouvoir donner une formule simple représentant la caractéristique des urines des goutteux, mise en regard de l'uricémie constatée chez la plupart d'entre eux. Malheureusement, il faut bien avouer que la question est beaucoup plus complexe et que, plus on l'approfondit, moins on arrive à des résultats constants, capables d'être érigés en loi pathologique.
Les premiers observateurs qui ont étudié la question avec soin ont cru pouvoir annoncer que la proportion de l'acide urique à l'état libre, ou sous forme d'urates, est toujours exagérée chez les goutteux. Mais il y a plusieurs causes d'erreur qu'ils n'ont pas su éviter, et qui consistent à prendre l'abondance des dépôts pour une preuve d'excès d'acide. Une urine peut être absolument claire et dénuée de sédiments, tout en étant fort riche en acide urique, et inversement. Lorsqu'elle est fort acide (ce qui est du à la prédominance du phosphate acide de soude), elle tient en dissolution les urates alcalins, ordinairement insolubles; première condition qui peut en masquer absolument la présence, même lorsqu'ils sont abondants. L'urate de soude, il est vrai, est alors presque toujours décomposé, ce qui met en liberté l'acide urique sous forme de sable rouge cristallin : mais la portion qui se précipite ne représente qu'une fraction incomplète de la totalité de l'acide, dont l'évaluation reste incertaine.
D'autres fois, ce n'est plus l'acide urique en cristaux qui se dépose, mais bien les sels uratiques qui forment au fond du vase un sédimeat adhérent, couleur de brique. En ce cas encore, on peut se tromper, et croire à un excès d'acide urique, alors qu'il n'en est rien. C'est ce qui a lieu toutes les fois qu'un mouvement de fièvre diminue la quantité des urines, et provoque une concentration de ce liquide : or le fait est fréquent au moment des accès de goutte ; la portion arjueuse de l'urine devient moindre, et la proportion des sels s'exa-
gère. Pour avoir une idée exacte de la quantité vraie de l'acide uriqiie dans une urine, il faut donc procéder à l'analjse complète de la totalité des urines émises dans les vingt-quatre heures ; il serait mcme bon de répéter cette analyse plusieurs jours de suite, parce que, suivant la remarque de Parkes, la quantité d'acide urique varie notablement d'un jour à l'autre.
Ces considérations expliquent sans doute comment, dans le dosage des urines goutteuses et dans la constatation brute des faits, il existe entre les auteurs des divergences profondes.
Le point capital sur lequel portent les analyses est la détermination de l'acide urique. Les goutteux éliminent-ils un excès d'acide urique proportionnel à la quantité de cette substance que renferme leur sang, ou au contraire y a-t-il moins d'acide excrété par la voie urinaire qu'il n'y en a d'accumulé dans l'organisme'? Telle est la question en litige. Elle n'a pu être jugée que trèsrécemment, puisque avant la découverte de l'uricémie, par Garrod, elle ne se posait même pas.
C'est à l'auteur anglais que sont dues les recherches les plus importantes sur ce point particulier. Dans son premier mémoire (Med.-Chir. Transact., t. XLI, p. 525, 1858), puis dans son livre, il donne le résultat d'un grand nombre d'analyses d'urines de goutteux, recueillies dans des conditions pathologiques différentes et poursuivies pendant plusieurs jours. Voici, en substance, le résumé de ces analyses.
Une première catégorie de faits concerne des individus atteints de goutte aiguë franche, chez lesquels l'examen de l'urine a été fait avant, pendant et après l'accès. En pareil cas, les urines ont le caractère des urines fébriles ; elles sont rares, rouges, de densité variable (1012 à 1025), et laissent déposer de nombreux sédiments. Or, si l'on examine ce que devient l'acide urique, au lieu de le trouver augmenté, comme on serait tenté de le supposer à priori, on constate qu'il a diminué de quantité. Dans les 7 observations de Garrod, la moyenne n'a été que de 23 centigrammes pour les vingt-quatre heures, alors que la proportion normale est de 50 centigrammes. Ainsi, d'après Garrod, tandis que l'acide urique serait en excès dans le sang, il serait en déficit dans l'urine ; il y aurait une sorte d'antagonisme entre les deux termes, d'où résulterait la rupture de l'équilibre entre la production de l'acide urique et son élimination.
Chez les goutteux chroniques, les choses se passent de même. Sur 17 malades dont l'observation a été recueillie par Garrod, l'acide urique a constamment été trouvé en proportion moindre qu'à l'état physiologique. Les résultats sont encore plus nets que précédemment, puisque la moyenne générale de ces dixsept analyses fournit un chiffre de 6 centigrammes seulement, et que jamais le taux de l'acide urique ne s'est élevé au delà de 37 centigrammes.
On pourrait néanmoins se demander si cette diminution dans la quantité d'acide urique ne se rencontre pas exclusivement chez les malades qui sécrètent des tophus, soit d'une façon aiguë, soit chroniquement. Garrod a répondu d'avance à cette objection par la troisième série de ses analyses, qui portent sur l'urine d'indiifidus goutteux à de très-rares intervalles, et n'ayant aucune déformation articulaire présente. Or, les résultats généraux ont encore été les mêmes. Chez tous ces sujets, au nombre de six, il existait une très-fliible proportion d'acide urique, l'urine avait une densité médiocre, et la quantité d'urée était normale : et cependant l'examen du sang prouvait la présence de l'acide urique d'une façon indubitable.
Ainsi, quelle que soit la forme de goutte à laquelle on ait affaire, qu'il s'agisse de malades atteints d'arthrite aiguë, ou de déformations chroniques des jointures, ou au contraire exempts de toute manifestation goutteuse au moment de l'analyse, le résultat, d'après Garrod, est le même. Il y a toujours une plus faible proportion d'acide urique que dans l'état de santé, et cela au moment où l'examen du sang décèle d'une façon à peu près constante un excès de cette substance. La conclusion logique qu'en tire Garrod, c'est qu'à côté de l'uricémie, qui est le fait capital dans la goutte, il y a élimination impai'faite de l'acide urique, ce qui suppose un certain degré d'imperméabilité du rein : en d'autres termes, les deux phénomènes sont connexes. L'examen du sang montre qu'il se produit une quantité exagérée d'acide, et l'analyse de l'urine fait voir que cet excès d'acide reste dans l'économie, puisque son élimination est notablement au-dessous de la moyenne. En résumé, production excessive d'acide urique, d'une part, et excrétion insuffisante, de l'autre, tels sont les deux termes auxquels Garrod réduit la formule générale de la goutte.
Les recherches de Garrod ont eu un légitime retentissement, et de toutes parts on les a répétées et contrôlées par de nombreuses expériences. Mais cellesci n'ont pas tardé à faire voir que la question était moins simple, et que les lois de Garrod comportaient plus d'une exception. Tandis que Lehmann [Lehrbuch der phijs. Chemie, Bd. I, p. 201), Ranke {Ausscheidung der Haimsaûre, p. 32, 1858), Bartels {Harnsaiire Ausscheidung in Krankheiten, in Deutsch. Arch. f. klin. Med., Bd. 1, lleft i, p. 15, 1865), et plus récemment Mering {Deutsch. Zeitsch. ftir prakt. Medic, n° 18, 1877), arrivent aux mêmes conclusions que l'auteur anglais, et trouvent l'acide urique en proportion notablemei)t moindre, d'autres observateurs obtiennent des résultats très-différents. Ainsi, sans remonter à Scudamore et à Rayer, qui avaient parfaitement vu et signalé l'abondance des dépôts d'urates et d'acide urique dans les urines des goutteux, tout récemment Bouchard a fait connaître les résultats d'analyses poursuivies avec persévérance depuis plusieurs années, et voici textuellement ce qu'il dit {Mal. par ralentissement de la nutrition, p. 269, 1882) :
k{ J'ai pris la peine de peser l'acide urique total des urines excrétées en vingt-quatre heures par les goutteux dans la période intercalaire, et j'ai trouvé des chiffres de 0s%40, 0g%55, 0g%60, Og',70, lg%20, ls^50, c'est-à-dire des chilfres égaux ou notablement supérieurs à la normale. J'ai vu quelquefois l'acide urique diminuer chez des malades dont la goutte se compliquait de néphrite interstitielle; quelquefois aussi j'ai constaté cette diminution dans la- goutte cachectique. Donc le rein des goutteux, en dehors de ces complications, n'est pas imperméable pour l'acide urique : il n'y a imperméabilité, ni hors de l'accès, ni pendant l'accès. » Voilà qui est net et ne donne prise à aucune interprétation douteuse. Pour M. Bouchard, loin d'être éliminé en quantité insuffisante, l'acide urique excrété serait, chez les goutteux, au-dessus du taux normal, il y aurait notamment de véritables décharges uratiques pendant les accès. C'est aussi la conclusion des consciencieuses analyses de M. Lécorché, qui portent sur une dizaine de malades. D'après lui, l'acide urique est, il est vrai, en proportion un peu moindre quelques jours avant l'attaque (0,20 en moyenne) : mais au moment de l'accès de goutte il augmente toujours, et atteint 1 gramme et davantage, c'est-à-dire juste le double de la proportion physiologique. Au déclin de l'accès, alors que la douleur disparaît, il retombe aux environs du taux normal, et M. Lécorché a trouvé une moyenne de 0,57. Ces différences en appa-
rence si considérables, pour une période de temps aussi rapprochée, tiennent à ce que M. Lécorché dose les éléments de l'urine proportionnellement à une quantité déterminée, soit l litre, par exemple : or nous verrons que pendant l'accès de goutte l'urine se concentre et devient rare, tandis qu'à la délervescence de la crise il y a souvent une véritable polyurie, de telle sorte que les éléments constitutifs de l'urine se trouvent dilués. Mais en tenant compte de la totalité de l'urine émise en vingt-quatre heures, les résultats généraux de ses analyses sont tout à fait confirmatifs de celle de M. Bouchard, et absolument en désaccord avec celles de Garrod. Quelques faits inédits, qu'a bien voulu me communiquer M. le docteur J. Michel, témoignent dans le même sens et montrent que l'acide urique est éliminé plus abondamment pendant' la crise.
En face de ces divergences émanant d'observateurs également compétents et consciencieux, il est difficile de prendre un parti. Nous croyons néanmoins que la loi de Garrod est formulée d'une façon trop exclusive, et que les faits, observés sans parti-pris et sans idée théorique préconçue, ne lui donnent pas raison. Lorsque l'on examine les urines d'un goutteux, au moment de ses premières crises, alors que les reins n'ont encore subi aucune atteinte, on trouve presque toujours l'acide urique en quantité normale ou supérieure; plus tard, il est vrai, cette proportion s'abaisse, et dans la goutte atonique cette rareté de l'acide urique est la règle ; mais il ne faut pas oublier que le rein est toujours malade à cette période, et qu'il présente à un haut degré les lésions de la néphrite interstitielle. Il est vraisemblable que dans ces conditions l'acide urique s'élimine mal.
Les autres principes constituants de l'urine paraissent subir moins de variations chez les goutteux, et pour l'urée, notamment, la plupart des auteurs sont d'accord. Dans les conditions d'imminence de l'accès, l'urée est ordinairement assez abondante ; elle atteint et dépasse même souvent la moyenne physiologique, circonstance qui s'explique par le régime fortement animalisé que suivent bien des goutteux. Au moment des accès, la proportion de l'urée diminue {alors que d'après Bouchard et Lécorché celle de l'acide urique augmente), cela tient tout simplement à ce que l'intensité des douleurs ôte tout appétit aux malades, et par suite restreint les déchets alimentaires. Chez les goutteux chroniques, on observe beaucoup de variations, toujours en rapport avec le régime des sujets : ceux qui conservent un appétit régulier, et qui se nourrissent copieusement, éliminent une quantité d'urée égale, sinon supérieure, à la moyenne physiologique : ceux qui au contraire se nourrissent mal et deviennent cachectiques excrètent des proportions d'urée de plus en plus faibles. Les oscillations de lurée sont donc toujours étroitement parallèles à celles de l'alimentation.
Pour les phosphates, la question est plus compliquée, et nous retrouvons une partie des divergences que nous avons signalées à propos de l'acide urique. C'est que, comme l'acide urique, les phosphates constituent un produit de désassimilation qui provient accessoirement de l'alimentation, et en majeure partie de la combustion des tissus organiques : aussi leur présence dans l'urine a-t-elle une réelle valeur au point de vue des phénomènes intimes de la goutte. Malheureusement, sur ce point, les données sont très-contradictoires.
Stockvis, dans deux mémoires successifs, a cherché à résoudre la question, que les analyses de Garrod avaient laissée complètement dans l'ombre. Sur un premier malade atteint de goutte tophacée chronique {Tijdsch. voor Geneesk.,
n° 57, 1873) il constate une excre'fion moyenne de 0,68 centigrammes d'acide phosphorique dans les vingt-quatre heures (maximum 0,900, minimum 0,524), tandis que sur un autre sujet non goutteux, pris comme terme de comparaison, il trouve une moyenne de lf%i2. Il y aurait donc une diminution réelle dans l'élimination de l'acide phosphorique. Dans son second mémoire il revient sur ce point, et montre que le premier jour de l'accès la phosphaturie est notablement au-dessous de la moyenne, puis s'élève le troisième et le quatrième jour, sans dépasser le chiffre de 0,98 centigrammes, alors que le taux normal est de ls%04 environ. En dehors des accès, il y aurait également diminution habituelle des phosphates terreux. Ces résultats, qui tendent à démontrer que chez les goutteux' les phosphates s'éliminent en moindre quantité, sont en désaccord complet avec des analyses plus récentes. C'est ainsi que Joseph Tessier, dans ses recherches sur le diabète phosphatique (Thèse de Paris, 1877, p. 160), a trouvé au contraire une quantité plus considérable d'acide phosphorique dans les urines des goutteux : M. Lécorché, plus précis encore, montre que les oscillations de l'acide phosphorique suivent exactement celles de l'acide urique. Au moment même de l'accès goutteux, il se produit une véritable décharge phosphatique, tout comme il y a une décharge uratique, et l'acide phosphorique éliminé atteint 2^', 13, pour retomber après l'attaque au chilîre de Ifc^'^SO. C'est ce qu'avaient déjà constaté autrefois Bcrthollet et Scudamore.
Les diverg nces des résultats de l'analyse s'expliquent vraisemblablement, si l'on tient compte, non pas seulement de l'existence de la goutte chez les malades, mais de leur santé générale et de l'état de leurs reins. 11 n'y a aucune parité à établir, quant aux déchets phosphatiques (qui donnent la mesure de la nutrition intime de certains tissus), entre un goutteux jeune, fort, atteint d'arthrite franche, et un goutteux cachectique, dont la nutrition se fait mal et dont le rein est plus ou moins atrophié. Or, si l'on distingue ces conditions trèsdifférentes, comme l'a fait M. Bouchard, on arrive à cette condition, que la diminution des phosphates est toujours en rapport avec la déchéance organique et l'insuffisance de l'alimentation. Sur 52 malades çroutteux dont les urines ont été dosées en dehors de l'accès, « la quantité d'acide phosphorique éliminé a toujours été trouvée normale ou excédante, sauf dans les cas où il y avait cachexie et ceux oii l'état du tube digestif imposait une sorte d'abstinence aux malades » [loc. c/f., p. 271).
Si nous résumons en quelques lignes les caractères de l'urine chez les goutteux, nous voyons que les variations de l'urée sont toujours parallèles à celles de l'alimentation, tandis que celles de l'acide urique et des phosphates sont beaucoup })lus discutées. D'après Garrod, dont M. Charcot paraît avoir adopté les idées, l'acide urique est toujours au-dessous du taux normal, et cette insul'fisance d'excrétion, coïncidant avec son accumulation dans le sang, expliquerait la saturation de l'économie. 11 en serait de même des phosphates, dont l'élimination serait insuffisante, d'après Stockvis. Ces conclusions sont au contraire infirmées par les travaux de Benecke, en Allemagne, de MM. Bouchard et Lécorché, en France, qui montrent que l'élimination de l'acide urique et de l'acide phosphorique se fait en excès au moment de l'attaque de goutte, et reste même souvent supérieure à la normale en dehors de l'accès.
En présence de ces résultats, il n'est plus possible d'admettre sans réserve la loi de Garrod, ni de voir même dans l'uricémie le fait unique et capital de la goutte. Nous avons vu qu'il y a de vrais goutteux qui, tout en ayant de temps à
autre des accès de goutte franche, n'ont pas d'acide urique en excès dans leur sang : à plus forte raison en est-il de mêiiie pour un grand nombre de personnes qui ont tous les attributs de la constitution goutteuse, et quelques-unes des manifestations viscérales de la goutte, sans avoir d'accès articulaires. Chez ces malades évidemment l'analyse des urines ne saurait apporter aucun appui à la tliéorie de Garrod.
Il y a cependant un caractère commun, qui existe presque toujours chez les malades de ce genre, et qui nous semble avoir une valeur indiscutable, au moins cliniquement : nous voulons parler de l'acidité habituelle des urines. Bien longteuips avant d'être atteints de la goutte, la plupart des arthritiques offrent ce caractère d'avoir des urines acides, qui rougissent fortement le papier de tournesol et qui résistent longtemps à la fermentation. Gomme ces urines renferment une quantité exagérée de phosphate acide de soude, elles tiennent en dissolution une proportion élevée d'urate de soude, laquelle se dédouble par refroidissement, et laisse alors précipiter de l'acide urique en cristaux. De là la fréquence, chez tous les arthritiques sans exception, du sable urique qui est souvent la première étape aboutissant à lagravelle. La même analogie se retrouve pour l'acide oxalique, et il y a longtemps que Prout, Rayer et Begbie, ont démontré la fréquence de la gravelle oxalique chez les goutteux. Tous ces phénomènes dépendent du même trouble nutritif initial ; la prédominance des acides dans le sang et dans l'uriï^e est une condition qui favorise au premier chef la précipitation de l'acide urique, soit libre, soit à l'état d'urates acides. Et ceci ne s'applique pas seulement aux goutteux vrais, à ceux qui font des tophus, mais encore à tous les arthritiques qui. sans passer nécessairement par l'accès de goutte, aboutissent néanmoins, sur la lin de leur vie, à la néphrite interstitielle, à la sclérose du foie, à la myocardile chronique, ou encore, dans un autre ordre d'idées, aux affections calculeuses de la vessie et à l'hypertrophie de la prostate. Tous ces malades, destinés à des éventualités pathologiques bien différentes, ont un mode de nutrition commun, qui se traduit par des urines habituellement acides. Or, il est rationnel de supposer que cette acidité permanente, agissant comme cause d'irritation chronique sur le système vasculaire et sur la trame conjonctive des tissus, devient un facteur important de la dissémination des scléroses, qui, comme nous l'avons vu, constitue l'une des tendances fondamentales des lésions goutteuses.
Cette étude d'ensemble sur l'hématologie et l'urologie de la goutte était indispensable pour comprendre les diverses modalités cliniques de la maladie. Nous pouvons maintenant aborder en connaissance de cause la symptoraatologie des accidents goutteux.
Symptomatologie. A. PHÉNOMÈNES PREMONITOIRES DE LA GOUTTE. La plupart
des auteurs qui ont décrit la goutte, même ceux qui la connaissaient le mieux,^ ont presque toujours envisagé l'accès articulaire comme la première manifestation de la maladie. C'est là une erreur contre laquelle on ne saurait trop s'élever. La goutte, en effet, est une maladie constitutionnelle : elle a ses racines dans l'intimité de l'organisme , et elle dépend essentiellement d'un trouble de nutrition primordial. Bien avant l'éclosion de la première attaque, il est possible de relever, dans l'histoire pathologique des malades, bien des traits épars qui, par eux-mêmes et isolément, ont peu de valeur, mais qui deviennent significatifs lorsqu'on les rapproche les uns des autres et qu'on les
voit se succéder habituellement dans les races goutteuses. L'étude de ces phénomènes prémonitoires est d'une haute importance, car elle permet souvent de prévoir et de prédire même longtemps à l'avance l'imminence d'accidents goutteux, contre lesquels une hygiène bien comprise et un traitement prophylactique rationnel peuvent, dans une certaine mesure, prémunir les malades. Depuis une vingtaine d'années, l'attention des pathologisles est attirée justement sur ces symptômes avant -coureurs et, grâce aux travaux de cliniciens éminents, tels que Graves, Trousseau, Bazin, Bouchard, qui ont pu suivre dans leur clientèle les manifestations premières de la diathèse et reconnaître l'aflinilé de certaines habitudes morbides avec la goutte, on commence à entrevoir tout un côté de l'histoire de cette maladie qui était à peine soupçonné.
Lorsque nous étudierons l'étiologie de la goutte, nous verrons le rôle considérable que joue l'hérédité dans ses manifestations ; dès maintenant nous pouvons en conclure que l'enfant né de parents goutteux reçoit d'eux une prédisposition qui n'attend qu'une occasion pour éclore et se manifester; ainsi que l'a fait justement observer Durand-Fardel, il est rare que l'on hérite d'une goutte toute faite, et ce n'est presque jamais sous la forme d'un accès de goutte articulaire que débutent les accidents.
L'enfant n'est pas goutteux en naissant, il ne le devient même que relativement tard, et il est tout à fait exceptionnel, avant quinze ou dix-huit ans, de voir éclater de vraies attaques. Mais il présente certaines allures spéciales, certains traits pathologiques qui, pour n'être pas absolument pathognoaioniques, n'en ont pas moins une valeur réelle. Ces futurs goutteux sont presque toujours des enfants vigoureux et bien constitués, colorés de visage, transpirant facilement, doués d'un appétit robuste et difficiles à rassasier, sujets par là même à de fréquentes indigestions. Dès les premiers mois de leur existence, on remarque chez eux une susceptibilité singulière de la peau et des muqueuses. Beaucoup d'entre eux ont de la gourme et surtout de l'eczéma sec, très-prurigineux, et souvent fort tenace : mais il faut convenir qu'il n'est pas facile de diagnostiquer à cet âge le caractère arthritique de la dermatose, et que la distinction entre l'eczéma sec et humide est loin d'être suffisante pour permettre de différencier des tendances dialhésiques qui s'accentueront plus tard dans le sens de la scrofule ou de l'arthritisme. C'est surtout par la notion de leurs antécédents héréditaires que l'on peut soupçonner le caractère goutteux d'un eczéma capitis bien plutôt que par ses caractères cliniques.
D'autres éruptions cutanées témoignent, dès cet âge, d'une impressionnabilité nerveuse spéciale : telle est l'urticaire, qui se montre souvent à l'occasion de la dentition (sans qu'on soit pourtant autorisé à en affirmer la nature diathésique) ou d'autres fois sous l'influence du moindre écart de régime ; le lichen se montre également, ainsi que certaines affections prurigineuses qui parfois font songer à la présence de vers intestinaux, sans que les caractères dermatologiques de l'éruption soient nets ni surtout constants.
Sur les muqueuses, on constate souvent des tendances catarrhales et congestives, qui n'ont pas tout à fait les mêmes allures que celles des enfants lymphatiques. Les enfants arthritiques s'enrhument facilement, sous la moindre cause occasionnelle : leurs rhumes sont intenses et soudains, mais la fluxion catarihale passe vite en général, et ne s'accompagne pas de sécrétions muco-purulentes tenaces comme chez les strumeux. Il en est de même des angines, des bronchites : toutes ces affections ont une évolution rapide, mais une facilité singulière à
récidiver. Une forme d'angine qui paraît assez fre'quente dès cet âge et que nous croyons avoir observée plus souvent cliez les enfants issus de parents goutteux que dans d'autres circonstances, c'est la pharyngite granuleuse, qui donne lieu à une toux quinteuse et tenace, survenant à certains moments du jour ou de la nuit et amenant quelquefois des accès spasmodiques susceptibles de durer une demi-heure et même davantage. Cette pharyngite précoce est presque toujours de nature arthritique, à l'inverse de l'hypertrophie amygdalienne, qui est d'ordinaire une manifestation de la scrofule. Nous devons dire pourtant que ces tendances catarrhales des muqueuses n'ont pas toujours un caractère précurseur bien démontré, et qu'il ne faut en tenir compte que lorsqu'elles sont associées à d'autres manifestations, et qu'elles se rencontrent dans des familles entachées de goutte : car on voit des enfants lymphatiques présenter à un haut degré cette susceptibilité des muqueuses, tandis que, par contre, d'autres enfants destinés à devenir plus tard goutteux jouissent d'une santé parfaite, et ont même une immunité remarquable pour les affections catarrhales.
D'autres manifestations morbides ont une valeur plus considémble pour faire soupçonner la goutte future : car elles sont rares en général dans l'enfance : nous voulons parler de la migraine. Les enfants nés de parents goutteux (surtout quand l'un des deux ascendants a été, ou est encore migraineux lui-même) sont atteints très-fréquemment de cette névrose, qui chez eux est souvent précoce au point d'embarrasser beaucoup le médecin appelé au moment des crises. Nous connaissons un goutteux qui dès l'âge de sept ans était atteint de migraines périodiques des plus nettes, et qui jusqu'à l'âge de trente-cinq ans n'a eu que ce seul et unique désordre dans sa santé : vers quarante ans, il fut pris de sa première attaque de goutte franche. Nous avons vu d'autre part un enfant de douze à treize ans, fils d'un père goutteux, qui tous les quinze jours environ était pris d'un mal de tète violent, fixe, avec dilatation et inégalité des pupilles, ralentissement et irrég\ilarité du pouls, et chez lequel survenaient, pendant deux jours de suite, des vomissements bilieux. Ces accidents cessaient sous l'intluence d'un purgatif, et se reproduisaient invariablement avec les mêmes allures au bout d'une ou deux semaines : ils simulaient à tel point le début d'une méningite tuberculeuse ou d'un tubercule cérébral que plusieurs médecins éminents avaient porté un pronostic des plus sérieux. Cet enfant, devenu jeûne homme, a vu diminuer ses accès de migraine, sans que d'autres manifestations arthritiques se soient jusqu'à présent montrées ; mais sa sœur, également migraineuse dans son enfance, a été prise à seize ans d'une attaque de goutte au gros orteil droit absolument caractéristique.
Voilà donc une névrose, la migraine, qui a une signification bien précise et qui, sans être absolument pathognomonique, appartient presque toujours aux races arthritiques. Dans le même ordre d'idées, on a signalé, comme jihénomène précurseur relativement fréquent, la tendance de beaucoup d'enfants à saigner du nez périodiquement, au réveil, sans cause occasionnelle. Ces épistaxis répétées remplacent, dans l'enfance, les fluxions hémorrhoïdales que nous verrons fréquentes chez les goutteux arrivés à l'âge miàr.
Avec l'adolescence se montrent d'autres manifestations pathologiques qui complètent les indications fournies par les maladies du jeune âge. Fréquemment, au moment de la croissance, surviennent des douleurs articulaires qui sont une première ébauche de rhumatisme, alors même que plus tard doivent survenir les accès de la goutte la plus franche (Bouchard). Le purpura n'est pas rare à
celte période, compliqué ou non dejhénomènes articulaires et de manifestations viscérales.
Des éruptions cutanées multiples viennent confirmer la note arthritique et montrer encore plus que dans l'enfance la tendance de la peau et des muqueuses à s'irriter sans cause occasionnelle. Les plus fréquentes de ces dermatoses sont : l'eczéma symétriquement localisé aux petites jointures des doigts ou aux plis articulaires, en général sec, prurigineux, tenace et susceptible de récidives fréquentes; l'acné, qui apparaît au moment de la puberté, se localise de préférence au front, au nez, sur les joues et sur les épaules; il a pour cai^aclère des puslides à base indurée, vasculaires, très-souvent assez douloureuses, et passant facilement à l'état de furoncles. Ceux-ci, indépendamment des éruptions d'acné, se montrent assez fréquemment par poussées successi\es et se localisent d'habitude au cou, sur le dos ou aux paupières.
Enfin, il n'est pas très-rare d'observer, chez les jeunes gens du prurit anal, de la turgescence hémorrhoïdaire, et parfois même de véritables flux sanguins qui se produisent particulièrement au printemps et à l'automne.
Les muqueuses, conmie la peau, sont le siège de manifestations congestives qui ont souvent une signification diathésique. Nous retrouvons encore les granulations du pharynx, bien plus accentuées que dans l'enfance, la tendance aux bronchites à caractère spasmodique, dégénérant en véritables accès d'asthme; ces derniers surtout ont une valeur considérable, et c'est presque toujours dans les familles de goutteux, ainsi que le fait remarquer Trousseau, qu'on voit cette névrose débuter de bonne heure.
Certains troubles des organes génitaux ne sont pas rares à cette période chez les jeunes filles, les règles s'établissent parfois difficilement, se compliquent de métrorrhagies abondantes et de crises douloureuses périodiques, que l'on a dénommées assez ingénieusement des migraines utérines. Chez les jeunes geus, l'herpès préputial est fréquent, le priapisme et les pollutions nocturnes souvent exagérés. La muqueuse urélhrale parait douée d'une imprcssionaabilité particulière, et elle s'enflamme avec une facilité singulière. C'est chez les arthritiques destinés plus tard à devenir goutteux que l'on voit survenir presque spontanément, à l'occasion de l'ingestion de quelques verres de bière, des uréthriles véritables qui peuvent aller jusqu'à la suppuration. La blennorrhagie, à plus forte raison, se développe chez eux avec une prédilection qui a été signalée par tous les auteurs. M. Bouchard insiste avec raison sur la ténacité désespérante qu'elle affecte en pareil cas, sur ses récidives fréquentes, sur la blennorrhée chronique qu'elle laisse à sa suite, et qui entretient une irritation permanente au niveau du méat uréthral. Celte irritation est encore augmentée par la nature des urines qui sont presque toujours fort acides, et qui pendant la miction provoquent une sensation de cuisson douloureuse; il est possible même que ce soit la raison prépondérante de ces écoulements uréthraux qui s'éternisent. Une fois installée, cette blennorrhée persiste presque indéfiniment, n'occasionnant à la longue aucun symptôme, presque complètement latente et facilement méconnue, mais susceptible de se réveiller, soit sous l'influence d'excitations génitales, soit d'un accès de goutte. Ainsi s'explique probablement la relation signalée si souvent par les auteurs (Everard Home, Scudamore, Trousseau, Paget) entre l'urélhrite et la goutte, et qui a fait admettre par bon nombre de cliniciens l'existence d'une urélhrite goutteuse. En réalité, il s'agit le plus souvent d'un rappel d'une affection ancienne, plutôt que d'une détermination diathésique
directe; mais, quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, le fait est vrai, et la tendance des goutteux à contracter des catarrhes uréthraux paraît indiscutable.
Un signe précurseur qui existait déjà souvent pendant l'enfance, mais qui semontre très-souvent à cette période de l'adolescence, c'est la présence d'urines acides qui laissent déposer, par refroidissement, tantôt du sable urique pur sous forme de cristaux rougeâtres, tantôt des sédiments plus ou moins épais, adhérents aux parois du vase, et constitués par des urates. Ce caractère des urines, qui n'a aucune valeur quand il se montre accidentellement (car il peut être la conséquence de l'alimentation), devient très-important quand il est habituel, et c'est une des conditions qui se rencontrent le plus constamment chez les futurs goutteux.
A ces signes, indiquant l'existence de la diathèse urique, viennent se joindre des manifestations névropathiques plus ou moins accentuées et des troubles fonctionnels viscéraux. Nous retrouvons ici, avec une fréquence bien plus grande que dans l'enfance, les migraines, provoquées presque toujours par des malaises gastriques, parfois cependant survenant sans cause appréciable, et indépendamment de tout excès de travail intellectuel.
D'autres douleurs, difficilement explicables, se rattachent vraisemblablement à la même influence diathésique : ainsi la céphalée est fréquente, revenant, tantôt sous forme de lourdeur de tète avec in;iplitude au travail, tantôt sous forme d'élancements passagers qui traversent le crâne; d'autres fois, elle semble partir de l'œil (Gintrac) sans que pourtant celui-ci soit le siège de congestion ou d'altérations appréciables. Enfin des souffrances erratiques du même genre s'accompagnant de crampes ont été signalées sur les membres, au niveau de la vessie, au diaphragme, etc. En soi, ces douleurs n'ont que peu de signification, mais, rapprochées des autres tendances morbides que nous venons d'énumérer, elles peuvent faire soupçonner l'imminence future de la goutte.
La dyspepsie, qui se montrait déjà dans l'enfance sous la forme d'iudigestions passagères, devient un accident fréquent chez les jeunes gens arthritiques. Elle offre certains caractères spéciaux et affecte des allures très-variables. La plupart du temps, l'appétit est excellent, et les malades sont de gros mangeurs ; pendant des périodes souvent fort longues, ils ont des digestions parfaites et une puissance d'assimilation insolite; puis (sous l'influence d'écarts de régime habituellement), surviennent des troubles gastriques d'une intensité parfois considérable. Le symptôme prédominant est le pyrosis, avec sensation de brûlure à l'estomac, intolérance des aliments, renvois acides et fréquents; d'autres fois, c'est de la dyspepsie douloureuse et flatulente simultanément, caractérisée par de la tympanite gastrique, une sensation de plénitude pénible, des crises d'élancements douloureux irradiant vers les hypochondres, l'épigastre et la région dorsale, et s'exaspérant sous l'influence de la présence des aliments. A ces symptômes se joignent de singulières perversions du goût; les malades ont de la boulimie, un besoin de manger incessant, un sentiment de défaillance et de vide stomacal, ou au contraire un dégoût profond des aliments, une anorexie absolue; comme dans la chlorose, les jeunes filles destinées plus tard à devenir goutteuses ont l'estomac capricieux et présentent des appétits bizarres pour les aliments épicés, les acides, les crudités qui exaspèrent encore les phénomènes dyspeptiques. Le retentissement nerveux de ces malaises gastriques est souvent considérable. Rien n'est plus commun que d'observer, à l'occasion de chaque crise de dyspepsie, des accès de migraine intenses, ou encore des nausées
accompagnées de sensations de défaillance, de pâleur subite et de tendance à la syncope, ou bien des palpitations yioleiites, survenant exclusivement pendant la période digcstive, et en rapport évident avec le désordre de l'estomac. Ces palpitations s'accompagnent même d'une véritable perturbation dans l'innervation du cœur, qui se traduit par de l'irrégularité des battements et de l'arbythmie cardiaque. Enfin, le vertige stomacal est un accident fréquent qui se montre chez les arthritiques à un âge où d'habitude il est exceptionnel.
La dyspepsie prémonitoire de la goutte est ordinairement franchement gastrique, et d'habitude elle se présente sous forme de crises passagères, séparées par des périodes de santé parfaite; mais il est des cas où elle affecte des allures plus fixes et paraît se compliquer d'un élément hépatique prédominant. Beaucoup de sujets se plaignent en effet d'amertume de la bouche et de tension vers l'Iiypochoudre droit, leur langue est épaisse, saburrale, la peau prend une teinte terreuse légèrement subictérique; les urines sont foncées en couleur, hémaphéiques, sans renfermer de pigment biliaire. Il est vraisemblable qu'en pareille circonstance les troubles fonctionnels du foie viennent s'ajouter à ceux de l'estomac, pour aboutir à cet état complexe que les médecins anglais ont nommé torpeur du foie. Il y a du reste longtemps qu'on a signalé ces phénomènes hépatiques précurseurs ou» concomitants de la goutte. StoU et Bagli\i, puis Scudamore, ont lait la remarque que le foie n'était jamais sain chez les goutteux. Ce dernier auteur signale la fréquence de vomissements bilieux, et surtout de diarrhées bilieuses chez les individus en puissancede goutte, avec alternance de constipation opiniâtre et de tuméfaction du foie. Après lui, Galtier-Boissière, Gairdner et Martin Magron, ont démontré que peu de jours avant l'imminence de l'accès on peut sentir un gonflement de la glande, qui est endolorie et sensible à la pression. Ce qui est incontestable, c'est que chez un certain nombre de sujets cet organe paraît lourd, et donne lieu à des tiraillements pénibles. Chez ces malades, la digestion gastrique semble se faire souvent assez régulièrement, les deux premières heures qui suivent l'ingestion des aliments sont calmes. C'est au moment de la digestion duodénale que commencent les malaises ; ils consistent en des coliques sourdes, en une sensation de barre épigastrique, avec flatulence, tension du ventre, éructations et issue de gaz par l'anus. Souvent tout se termine par une débâcle diarrhéique, de couleur pâle, légèrement argileuse, indice d'une sécrétion biliaire insuffisante. Ce caractère déjà indiqué par Scudamore, qui parle d' « évacuations alvines peu consistantes d'un gris blanchâtre, » a été retrouvé récemment par MM. Bouchard et Brouardel. Ce dernier auteur rapporte (annotation du docteur Cyr à l'ouvrage de Murchison, p. 572, 1878) qu'un de ses clients était régulièrement averti de l'approche de ses accès de goutte par la décoloration de ses matières qui précédait de quelques jours l'attaque. Chez lui l'analyse des urines à la fin de l'accès fit reconnaître, outre une proportion anormale d'acide urique, la présence d'aiguilles de tyrosine et de boules de leuciue, preuve certaine de la participation du foie aux troubles fonctionnels.
A ces signes, en effet, il est facile de reconnaître le défaut de fonctionnement de la glande hépatique qui, d'après les idées de Murchison, ne se traduit pas seulement par la diminution de la sécrétion biliaire, mais aussi par le défaut de l'oxydation de l'urée et les troubles de l'hématopoèse. Nous verrons, en discutant les différentes opinions émises sur la nature de la goutte, le rôle considérable que l'auteur anglais fait jouer au foie dans la production des acci-
dents goutteux. Pour le moment, retenons simplement ce fait, que la dyspepsie prémonitoire des goutteux se compose de deux éléments ordinairement connexes, mais susceptibles d'être dissociés : un élément gastrique et un élément hépatique. Lorsque le foie est en cause, l'anorexie est la règle, et, comme l'a fait remarquer justement M. Bouchard, les malades pour stimuler leur appétit ont recours à des condiments excitants, au café et à l'alcool, qui précisément accroissent leur dyspepsie et exagèrent leurs malaises. Pour la même raison, les aliments gras, les féculents et les végétaux farineux, sont très-mal supportés par cette catégorie de dyspeptiques, tandis que les aliments azotés et particulièrement la viande sont assez bien tolérés.
Les phénomènes dyspeptiques, en tant que symptôme prodromique de la goutte, ont une valeur considérable. D'après Graves, ils ne feraient jamais défaut, et tous les cas de goutte acquise seraient précédés, longtemps à l'avance, de troubles gastriques. Cette opinion est peut-être trop exclusive, et Ebstein ne l'admet qu'avec réserve; mais il faut tenir compte évidemment de l'hygiène des malades et de leur genre de nourriture : or il est incontestable que l'alimentation en Angleterre prédispose à la surcharge de l'estomac, et que les phénomènes gastriques y doivent être plus prédominants qu'en France; d'ailleurs, la dyspepsie prémonitoire des goutteux peut se rencontrer sur des sujets absolument sobres.
On a également signalé parmi les phénomènes précurseurs de la goutte de nombreux troubles nerveux mal définis, qui sont parfois assez intenses pour simuler une lésion cérébrale. Nous avons déjà mentionné la céphalée avec ses diverses variétés, qui rentrent dans les allures si diverses qu'affecte la migraine.
Nous rappellerons également que c'est chez des goutteux que l'on a le plus fréquemment observé cette névrose singulière, étudiée récemment sous le nom de migraine ophthalmique, dans laquelle le phénomène le plus saillant est un trouble oculaire passager, accompagné d'hémiopie et de scotome scintillant; nous y reviendrons d'ailleurs en parlant des formes frustes et larvées de la goutte.
De véritables ophthalmies peuvent se montrer à titre de phénomènes prémonitoires, quelquefois longtemps avant l'éclosion de la goutte (Scudamore). La forme la plus habituelle paraît être la congestion de la sclérotique et de la conjonctive, surtout la variété que l'on a appelée l'ophthalmie sous-conjonctivale. Elle consiste en une rougeur limitée à une certaine région de la conjonctive correspondant presque toujours aux insertions des muscles de l'œil et n'ayant que peu de tendance à se généraliser au reste de la muqueuse {voij. Thèse de Masmonteil, 1875). D'ordinaire, cette sorte de fluxion sanguine est passagère; elle peut cependant s'installer d'une façon assez tenace ou récidiver fréquemment sous l'influence des moindres causes occasionnelles. Comme l'ophthalmie sous-conjonctivale se voit également chez les rhumatisants, elle n'a pas une valeur pathognomonique, mais dans certains cas on ne saurait en méconnaître la nature goutteuse, lorsqu'on la voit se produire à l'occasion de chaque accès de goutte. Galtier-Boissière rapporte que, toutes les fois que son père devait avoir une attaque articulaire, il en était averti par une fluxion congestive très-douloureuse qui envahissait l'oeil, et qui affectait les allures d'une conjonctivite catarrhale aiguë.
Graves a signalé un singulier phénomène nerveux, qu'il regarde comme la caractéristique de la prédisposition goutteuse; c'est une sensibilité anormale des
nerfs dentaires, qui provoque les malades à grincer des dents. Il rapporte dans sa clinique quatre exemples de ce trouble tonctionnel qui peut acque'rir une telle intensité que le grincement des dents se prolonge pendant des journées entières et qu'il finit par amener l'usure complète des molaires jusqu'aux alvéoles [Clin, méd., t. 1, p. 598, trad. Jaccoud). Nous croyons que ce symptôme se rencontre plutôt chez des goutteux confirmés que chez les sujets en imminence de goutte, car nous possédons un fait qui vient à l'appui des observations de Graves. Nous nous souvenons en effet d'avoir vu en 1876 un vieil Anglais, atteint depuis lon'^temps de tophus articulaires et de dilatation de l'aorte, qui présentait ce "rincement de dents d'une façon incessante. Toute médication échoua devant la persistance de ce symptôme.
L'état vertigineux, que nous avons vu accompagner fréquemment la dyspepsie, peut se montrer à titre de phénomène précurseur des plus inquiétants et des plus tenaces, au point de faire craindre le développement d'une maladie de Ménière ou d'une tumeur cérébrale. M. Bouchard a particulièrement insisté sur ce symptôme : « Les vertiges prémonitoires de la goutte, dit-il [loc. cit., p. 289), présentent parfois le grand appareil du vertige labyrinthique. Le malade est pris subitement, tout tourne autour de lui, ou bien il se sent emporté dans un mouvement gyratoire, soit qu'il pivote autour de son axe, soit qu'il ait la sensation de la culbute; il perçoit en même temps des bourdonnements ou des sifllements, il a l'angoisse, les nausées, les vomissements. J'ai vu, ajoutet-il, ce grand vertige se reproduire par accès paroxystiques reliés entre eux par un état nauséeux et vertigineux habituel ; il se perpétua ainsi plus de dix années et céda totalement au moment de l'apparition du premier accès de goutte. Chez le même malade, un accès de goutte supprimé brusquement par le colchique céda la place à l'état vertigineux qui n'a cessé depuis qu'à de rares intervalles. «
Indépendamment des crises douloureuses paroxystiques, nombre de sujets, bien avant d'avoir leurs premiers accès de goutte, se plaignent de lourdeur de tète, d'iuiiptitude aux travaux intellectuels ; leur mémoire diminue et leur intellitrence perd de son acuité. En même temps apparaissent des modifications de caractère qu'ont signalées tous les auteurs, à commencer par Sydenham. Les malades, sans avoir de souffrances définies, se sentent tristes, irritables, impatients ; leur humeur s'aigrit, ils deviennent capricieux, volontaires et irascibles, passant brusquement d'un sentiment à un autre, occupés constamment de leur santé, et tourmentant les personnes de leur entourage, bref, offrant toutes les allures des hypochondriaques. Chez certains malades, ces altérations psychiques reviennent avec une singulière constance, toutes les fois que l'accès de goutte est sur le point d'éclater, et, fait remarquable signalé déjà par Ti'ousseau, elles disparaissent absolument au moment où sur\ient l'attaque articulaire.
11 y a là, comme on le voit, une similitude singulière avec les modifications de caractère et l'instabilité d'humeur que l'on observe chez les femmes hystériques avant l'invasion de leurs accès.
Enfin, on doit ranger parmi les phénomènes avant-coureurs de l'attaque de goutte les accidents de lithiase biliaire ou urinaire qui tantôt surviennent chez un certain nombre de malades longtemps avant la crise, tantôt alternent avec des manifestations goutteuses bien caractérisées. Telles sont : la colique hépatique avec son appareil classique, amenant de l'ictère et des vomissements, ou au contraire affectant les allures d'une simple crampe d'estomac ou d'une crise gastralgique ; la colique néphrétique, susceptible, elle aussi, d'être méconnue
quand elle ne se traduit que par des douleurs sourdes accompagnées d'une sensation de fatigue générale et d'urines sableuses, mais donnant lieu le plus souvent à des souffrances aiguës irradiées jusque vers le testicule et à des vomissements bilieux, et se jugeant par l'émission d'un gravier plus ou moins volumineux.
Dans le même ordre d'idées, des accès de névroses spasmodiques sont fréquemment signalés comme accidents précurseurs : ainsi l'asthme sous toutes ses formes, tantôt caractérisé par la grande attaque de suffocation avec sibilance tlioracique et expectoration spéciale, tantôt réduit à une fluxion nasale, à un coryza douloureux qui dure quelques heures et disparaît brusquement. M. Bouchard rapproche de ces faits certaines crises gastralgiques qui surviennent sans cause connue, et donnent parfois lieu à un appareil symptomatique très-grave, b:irre douloureuse à la base de la poitrine, angoisse, sueurs froides, vomissements incoercibles. Ces accidents, qui rappellent ceux des ataxiques, restent souvent inexplicables jusqu'au jour oîi une attaque de goutte vient en démontrer l'origine.
Tels sont les divers traits pathologiques auxquels on peut, dans une certaine mesure, reconnaître l'existence de la diathèse urique et la prédisposition goutteuse. Assurément, il ne faut pas s'attendre à les rencontrer tous, ni même à les voir se succéder dans l'ordre forcément artificiel où nous venons de les décrire; mais il est rare qu'en remontant dans le passé des malades, et surtout en tenant compte de leurs antécédents de famille, on ne retrouve pas quelquesunes de ces manifestations, qui peuvent faire prédire presque à coup sûr l'imminence de la goutte. Tous ces phénomènes précurseurs n'ont pas du reste une valeur comparable : chez les jeunes enfants, la tendance à l'asthme, à l'eczéma et aux migraines; chez les jeunes gens, les dermatoses rebelles, la dyspepsie, les hémorrhoides; entre vingt et trente ans, les crises hépatiques et néphrétiques, alternant ou non avec des accès d'asthme et des altérations de caractère, fournissent les présomptions les plus certaines sur la venue probable de la goutte.
On pourrait croire, en voyant cette longue énumération de troubles pathologiques qui préparent la goutte, que la santé générale en pareil cas doit être fort compromise. Dans l'immense majorité des cas, il n'en est rien. Si intenses que soient les accidents prémonitoires, il est rare qu'ils aient de la fixité; ils se reproduisent de temps en temps, plus ou moins souvent, avec une acuité variable, mais laissent dans l'intervalle la santé absolument normale. Aussi la nutrition générale se maintient bonne et l'apparence extérieure est même florissante. La plupart des arthritiques en imminence de goutte ont d'ordinaire le teint frais, la peau colorée, et une notable tendance à l'embonpoint qui va souvent jusqu'à l'obésité, sans pourtant que l'alimentation soit excessive. Cette transformation se prépare quelquefois dès l'enfance, et l'on voit des enfants de huit à dix ans qui sont déjàbouffis et adipeux; mais d'habitude elle s'accomplit entre vingt et vingt-cinq ans. Ce sont alors des hommes vigoureux, fortement musclés, facilement congestifs, transpirant abondamment de la tête et des aisselles. Sous cette influence, ils ne tardent pas à voir tomber leurs cheveux d'une façon précoce, et ils arrivent à une calvitie plus ou moins complète vers l'âge de trente à trente-cinq ans. Nous devons dire cependant que, si beaucoup de goutteux répondent à ce type si bien décrit par Bazin, et reproduit avec fidélité dans la thèse de Gérin Roze, nous en connaissons quelques-uns qui ont conservé jusqu'à un âge avancé une abondante chevelure, et qui même n'ont pas
blanchi de bonne heure, ce qui prouve qu'il y a là peut-être une influence de race autant qu'une disposition diathésique.
D'ailleurs, il est une remarque qui a été faite par Ebstein, et que nous croyons fort juste : c'est que, suivant la manière de vivre et les conditions individuelles des malades, les phénomènes prcmouiloires de la goutte ne sont nullement comparables. La dyspepsie est presque toujours prépondérante chez les individus qui mènent une vie large et qui abusent d'une nourriture copieuse ; par contre, les individus nerveux sont atteints de préférence de crises d'asthme, de névralgies, de troubles céphaliques et d'insomnie. La goutte des gens riches, on l'a dit depuis longtemps, n'est [las celle des pauvres : l'une a des accès francs et provoque des réactions intenses de l'organisme, l'autre, plus insidieuse dans ses allures, a de la tendance à devenir d'emblée torpide et à envahir plutôt les viscères. Les mêmes dissemblances se poursuivent, si l'on compare les symptômes précurseurs dans les deux cas. Les gens robustes, pléthoriques et obèses, auront un violent accès de migraine, ou une fluxion hémorrhoïdale intense, puis tout rentrera dans l'ordre, leur santé redeviendra parfaite, jusqu'au jour où éclatera la goutte. Les autres auront de mauvaises digestions quotidiennes, sans crises aiguës : ils resteront habituellement souffrants, sujets à de rembarras gastrique permanent, tourmentés de malaises nerveux vagues, de palpitations, ou exposés à des bronchites fréquentes, et, lorsque les déterminations articulaires de la goutte viendront donner la clef de cet éta maladif, elles n'auront ni la soudaineté, ni la violence, ni l'innocuité et le peu de durée de l'attaque de goutte franche. En un mot, comme le dit Garrod, les prodromes de la goutte varient suivant la susceptibilité des malades et leurs tendances organiques, et le trouble fonctionnel se localise là oîi existe un défaut de résistance originel.
Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur ces nombreux phénomènes prémonitoires qui précèdent et annoncent la venue de la goutte, nous ne pouvons manquer d'être frappés de leur dissemblance et de leur multiplicité. Aussi dès le début une objection importante se présente à l'esprit. Ces manifestations morbides si disparates sont-elles de simples coïncidences, ou bien y a-t-il des relations pathogéniques directes entre elles et l'accès de goutte?
La réponse, assurément, n'est pas facile à donner d'une façon catégorique, car les rapports réciproques des maladies sont à peine soupçonnés et nous sommes réduits sur ce point, comme sur bien d'autres, aux seules données fournies par l'observation clinique. Ce qu'il y a de ceitain, c'est que l'association de ces différents phénomènes, leur succession ou leur alternance chez les mêmes sujets, sont chose fréquente, et que c'est spécialement dans les races arthritiques, prédisposées à la goutte, qu'on les observe.
On peut classer artificiellement ces troubles fonctionnels précurseurs en trois groupes pi'incipaux.
Il en est un tout d'abord qui est à peu près constant, bien qu'on n'y fasse pas toujours suffisamment attention, et qui, suivant nous, donne la note fondamentale de la diathèse urique : nous voulons parler de l'acidité de l'urine et des dépôts d'acide urique ou d'urates insolubles qu'on y rencontre. Quelle que soit la manifestation morbide à laquelle on ait affaire, il est bien rare de ne pas constater cet état des urines : or ce symptôme indique une modification particulière des combustions organiques, un trouble de lu nutrition élémentaire : il a donc une importance capitale.
D'autres accidents morbides avant-coureurs, et ce sont les plus nombreux, se caractérisent par des poussées fluxionnaircs, de courte durée, qui semblent recoimaître pour point de départ une modification passagère du système nerveux. A cet ordre de symptômes appartiennent les congestions brusques de la peau, l'urticaire, les hémorrhoïdes et les diverses hémorrhagies des muqueuses dont l'épistaxis est la plus fréquente; les fluxions qui se font vers les yeux, les tuméfactions passagères que l'on constate vers le foie; l'irritabilité de la vessie et la dysurie passagère qu'éprouvent certains malades est peut-être un phénomène du même genre. U faut aussi en rapprocher, au point de vue du mode pathogénique, les névroses soudaines que nous avons signalées, les névralgies, les crampes, les céphalées fugaces, les migraines et le vertige, qui ont des allures analogues, apparaissant brusquement, et disparaissant de même, presque périodiquement. Celte marche par accès paroxystiques, que nous retrouverons au premier chef dans l'attaque de goutte elle-même, a quelque chose de caractéristique.
Enfin, un dernier ordre d'accidents prémonitoires est caractérisé par des troubles fonctionnels plus fixes, susceptibles d'entrahier à la longue dcsJésions d'organes, et constituant par suite de véritables maladies surajoutées ou intercurrentes : tels sont l'asthme, la gravelle urinaire et la lithiase biliaire. Comme le fait remarquer avec raison M. Bouchard, ces accidents ne sont pas la goutte, au sens strict du mot, car ils ne remplacent pas nécessairement toujours les accès goutteux, et ils marchent parallèlement à ceux-ci. Muis ils sont certainement de la même famille, car on les voit se montrer dans les périodes intercalaires des accès, alterner souvent avec eux et se présenter, à titre d'accidents isolés, chez des personnes dont les ascendants ou les descendants ont été ou seront atteints de la goutte articulaire. Ici, encore, il est possible de retrouver, dans les allures générales de ces maladies épisodiques, comme on les a fort justement nommées, quelque chose qui rappelle la soudaineté de l'attaque goutteuse et ses recrudescences paroxystiques. La douleur hépatique qui" se juge par l'émission d'un gravier biliaire, la colique néphrétique qui débarrasse l'organisme d'un calcul d'acide urique, l'accès d'asthme qui, une fois passé, fait place à un bien-être insolite, ne sont souvent que des sortes de crises destinées à mettre fin à un état de malaise antérieur. Il en est de même de la goutte, au moins dans ses manifestations initiales, alors que la nutrition générale reste bonne et qu'il n'existe pas de lésions de viscères. C'est souvent une détermination morbide utile, et une crise en quelque sorte salutaire : ce n'est à coup sûr pas le commencement d'une maladie, mais bien la traduction d'une disposition générale préexistante, dont elle constitue comme le dénouement. Ainsi que le dit excellemment Trousseau, « la diathèse est déjà en action, avant de se traduire par l'affection locale; elle éclate pour ainsi dire de tous côtés avant de choisir définitivement son siège; totum corpus est podagra. »
L'économie étant ainsi en puissance de la diathèse se trouve toute préparée à l'explosion du mal. L'accès de goutte en marque la prise de possession officielle.
B. Symptômes de lx godtte aigde. Les circonstances au milieu desquelles éclate l'accès de goutte sont très -variables. Souvent, rien n'en a indiqué l'imminence, et c'est au milieu d'une santé absolument parfaite que le malade se réveille pendant la nuit, en proie à une douleur violente du gros orteil. D'autres fois, au contraire, de nombreux malaises existaient depuis quelques jours, ou
DICT. HL\C. 4° s. X. 5
même depuis des semaines : le malade se sentait nerveux, inquiet, tourmenté par l'insomnie, ou par des douleurs vagues, mais tous ces phénomènes précurseurs s'étaient calmés, et une sorte de détente s'était produite pour tout l'organisme. Rémission trompeuse que connaît bien le malade, ce qui lui aimonce souvent avec certitude la venue de l'attaque, a La veille de l'accès, dit Guilbert, l'appétit est plus vif que de coutume, la région de l'estomac est débarrassée de la gène qui l'opprimait : l'homme que va saisir la goutte se sent plus d'esprit et de gaieté qu'à l'ordinaire ; il se couche et s'endort tranquillement, puis, après quelques heures de sommeil, il est réveillé soudainement par la douleur du pied. »
Cette sensation de bien-être singulière, que l'on a comparée au calme absolu de l'atmosphère dans les instants qui précèdent l'orage, est absolument caractéristique chez certains malades, qui l'éprouvent invariablement à chaque nouvel accès : mais elle peut faire défaut, et par opposition on voit souvent les malaises précurseurs, loin de s'amender, augmenter d'intensité et de fréquence, et devenir presque intolérables, jusqu'au moment où ils sont remplacés par la crise articulaire.
Ces symptômes avant-coureurs sont ceux de la diathèse urique, que nous avons longuement décrits, mais qui, suivant les malades, affectent des allures distinctes, remarquablement fixes et constantes pour chaque malade en pai'ticulier. Ainsi, tel goutteux, avant son attaque, est sûr d'avoir une dyspepsie ou une migraine atroce; d'autres sont nerveux, irritables, irascibles, en proie à un malaise mal défini, quelques-uns souffrent de douleurs vésicales ou uréthrales, de crampes, d'élancements dans la continuité des membres. Pour d'autres, c'est une éruption de furoncles aux jambes qui annonce la goutte : nous connaissons un malade qui à chaque printemps reconnaît à une éruption confluente d'ecthyraa sur les membres inférieurs que la goutte est proche. Lasègue insiste sur une douleur spéciale, fixe, que beaucoup de malades ressentent dans le dos pendant la nuit, quelques heures avant l'invasion de la crise {voy. Darnay, Thèse de Paris, 487).
Certaines manifestations semblent déjà indiquer, non pas seulement l'imminence de l'accès, mais sa localisation articulaire : telles sont des douleurs rhumatoïdes vagues dans les jointures, plus marquées en général aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, et qui peuvent même s'accompagner d'un léger gonflement. Un autre symptôme, encore plus caractéristique, et en quelque sorte solennel, suivant l'expression de Sydenham, c'est la tuméfaction spéciale des veines de la jambe, qui deviennent bleuâtres, distendues, turgides et douloureuses. Cet engorgement variqueux paraît être le résultat d'une fluxion active et non d'une stase sanguine générale, comme le voulait Gairdner, car on ne constate jamais en pareil cas de palpitations cardiaques ni de signes de défaillance du cœur ; c'est une sorte de congestion locale portant vraisemblablement sur tout le système vasculaire, un œdème aigu qui témoigne du travail irritatif dont l'articulation va être le siège. — -
Enfin il est une catégorie de goutteux chez lesquels l'état général indique l'imminence d'une affection fébrile, avant toute détermination articulaire. Sans cause préalable, souvent à l'occasion d'une course ou d'une marche un peu rapide, les malades se sentent envahis par une lassitude énorme, comme au début de la grippe ou d'une pneumonie. Ils rentrent le soir avec un frisson, auquel succède une chaleur fébrile et de l'agitation : ils se couchent fiévreux et
s'endorment tout en étant inquiets et courbaturés. Dans la nuit même, la douleur éclate au gros orteil.
La douleur de l'accès de goutte a été magistralement décrite par Sydenham, et Trousseau a rajeuni sa description avec le style imagé qui lui est propre. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire en entier ce remarquable passage, qui fait assister d'une manière saisissante aux tortures des malheureux patients.
L'attaque, avons-nous dit, se déclare presque toujours au milieu de la nuit, elle se caractérise par une douleur vive qui se fait sentir au gros orteil ou à la cheville du pied. « Cette douleur articulaire ressemble d'abord à celle de l'entorse. Pour la calmer, le malade fait reposer son pied sur le bord externe et le change de place à chaque instant, cherchant une position qu'il ne peut jamais trouver ou qu'il maintient à peine quelques minutes. S'il essaie de s'endormir, la souffrance ne lui laisse aucune trêve : elle va en augmentant, et deux ou trois heures ne se sont pas écoulées qu'elle est devenue intolérable. Ceux qui l'ont endurée la comparent à la sensation d'un clou qu'on enfoncerait dan* leurs jointures, au déchirement des chairs par de puissantes tenailles, à la morsure d'un chien dont les dents leur broieraient les os, à une vigoureuse pression exercée à l'aide d'un étau, à la torture que devait faire éprouver le supplice du brodequin quand le tourmenteur serrait les jambes du malheureux patient entre des planches de chêne et enfonçait les coins dans l'espace qui les séparait. En un mot, le goutteux emploie les images les plus terribles pour exprimer les infernales douleurs qu'il endure. Ses tourments sont d'autant plus cruels, que les secousses dont son membre est agité l'empêchent de tenir le pied en repos. Ses douleurs arrivent bientôt à un tel degré, qu'il ne peut plus rien supporter sur la partie affectée. Le contact de ses couvertures lui est intolérable ; pour l'éviter, il les soulève avec le pied qu'il a de libre. Si par malheur il demeure dans une rue pavée, et si son appartement est situé aux étages supérieurs, oi"! l'ébranlement du dehors retentit beaucoup plus que dans les étages qui sont plus près du sol, le misérable goutteux rugit de rage quand, au passage d'une grosse voiture sur la voie publique, sa maison entre dans des vibrations«qui se communiquent à son lit ! 11 redoute le moindre mouvement, à ce point qu'il faut prendre garde de marcher lourdement sur le parquet de la chambre, à plus forte raison de toucher la couche sur laquelle il est étendu, sous peine d'exaspérer ses souffrances. »
Pourtant, ces atroces douleurs finissent par se calmer d'elles-mêmes. Vers trois ou quatre heures du matin, le malade éprouve graduellement un soulagement, il parvient à placer son pied dans une situation toléz'able. Avec l'abaissement de la souffrance cèdent les frissons et la fièvre locale ; une légère moiteur survient, et le sommeil arrive. Le lendemain matin, la douleur persiste, mais plutôt sous la forme d'un endolorissement de la jointure que d'élancements aigus ; l'articulation est rouge et gonflée. La journée se passe d'ordinaii'e assez calme, mais vers le soir la crise revient et subit une exaspération nouvell ■, en général cependant un peu moindre que la veille, et, comme la nuit précédente atteignant son maximum vers minuit ou une heure du matin. Ces alternatives d'atténuations matinales et d'exacerbations nocturnes persistent ainsi deux, trois, quatre jours, et peuvent se répéter pendant toute une semaine. Finalement, l'articulation se dégage petit à petit : aux douleurs vives succède une sensation de tension et d'engourdissement qui finit par disparaître à son tour, en même temps que l'articulation revient à sa forme et à son apparence normales. La santé générale
est excellente, l'appétit revient, et de cette crise violente il ne reste plus que le souvenir.
Telle est, dans ses traits les plus saillants, l'attaque de goutte franche et régulière, elle se compose, comme on le voit, d'une série de paroxysmes dont le premier acquiert d'emblée son maximum d'intensité, et qui vont progressivement en décroissant jusqu'au retour des conditions physiologiques. Reprenons successivement les éléments de ce tableau.
La douleur ouvre toujours la scène. Bien avant que l'articulation ait subi aucune modification apprécinble, elle peut déjà être intolérable. Elle ne siège pas dans l'interligne articulaire comme celle du rhumatisme qui, elle, ne se manifeste guère tout d'abord qu'à l'occasion des mouvements de la jointure : elle occupe plutôt les extrémités osseuses, surtout vers leurs parties latérales, et se traduit par des élancements aigus, spontanés, en dehors de toute pression artificielle. Par bien des points, la douleur de la goutte ressemble à celle du panaris : ce sont les mêmes battements lancinants, la même fièvre locale, aboutissant bientôt à des souffrances d'étranglement qui arrachent des cris aux malades. Toutefois, il peut y avoir des variétés à cet égard et, chez quelques sujets, elle est loin d'être aussi pénible. Nous avons observé, il y a quelques mois, un homme de soixante ans, robuste et vigoureux, qui venait d'être atteint d'une première attaque de goutte franche. Il ne croyait qu'à une entorse du gros orteil, en raison des souffrances modérées qu'il endurait et qui cessaient presque complètement quand l'articulation était immobile : connaissant surtout, pour les avoir vues dans sa famille, les douleurs atroces de la goutte franche, il avait de la peine à se persuader que cette crise, en somme assez supportable, était de la même nature. 11 est juste de dire, toutefois, que ces douleurs atténuées ne sont guère dans les allures habituelles de la goutte légitime. Plus souvent, outre la souffrance qui donne l'idée d'une dislocation véritable de la jointure {tanquam ossium dislocatio, dit Sjdenham), les malades accusent des impressions variables de froid ou de chaleur : les uns comparent leurs sensations à l'onglée qui succéderait à l'immersion du pied dans de l'eau glacée, d'autres, plus nombreux, disent qu'il leur coule le long de la jambe du plomb fondu ou de l'huile bouillante. Au contact de la peau, on ne retrouve pas ces variétés de sensations douloureuses : vient-on à toucher la jointure, qu'il s'agisse d'un simple frôlement ou de l'application d'un objet froid ou chaud, la seule impression perçue par le malade est celle d'une atroce douleur qui s"élend bien au delà de l'articulation envahie, et retentit dans tout le membre inférieur, en donnant lieu à de l'hyperalgésie bien plus qu'à de l'hyperesthésie véritable.
La tuméfaction locale de la jointure est un second symptôme capital de l'accès de goutte. Déjà nous avons signalé, à titre de phénomène prémonitoire, la congestion veineuse du membre s'accusant de plus en plus à mesure que l'accès approche. Au moment de la crise, cette distension des veines atteint son maximum et se circonscrit au niveau du gros orteil : la peau devient violacée, de gros vaisseaux variqueux la sillonnent, et très-rapidement l'œdème se produit. La fluxion séreuse se fait, non-seulement en dehors de l'articulation, mais dans la jointure elle-même, ainsi que dans les bourses séreuses et dans les gaines tendineuses voisines, en sorte qu'à la douleur provoquée par l'afflux du sang se joint la distension mécanique de l'articulation, le tiraillement des ligaments et des nerfs articulaires. Dans les cas où la goutte se porte d'emblée sur une grande jointure comme le genou ou le cou-de-pied par exemple, il est facile de constater
l'épanchement articulaire : dans les petites jointures, comme celle du gros orteil, la démonstration de l'hydarthrose est moins facile à donner, d'ailleurs l'articulation est tellement douloureuse que son exploration complète est à ;ieu près impossible. En général, la tuméfaction est circonscrite et paraît porter sur tcutes les parties constituantes de la jointure, même sur l'os, dont le périoste semble gonflé et augmenté de volume. Par comparaison avec l'orteil sain, l'articulation malade paraît épaisse et déformée, surtout latéralement, et il n'est pas rare de voir sur les côtés de l'orteil une saillie piriforme, qui est comme le point culminant de la tuméfaction ; de là l'œdème se diffuse dans le tissu cellulaire circonvoisin, gagnant le dos du pied et même le voisinage de l'articulation tibiotarsienne. Lorsque les gaines tendineuses participent à la phlegmasie, ce qui est fréquent, la déformation apparenta est encore plus considérable : toute la région dorsale du pied est uniformément empâtée et rouge, et cet empâtement peut s'étendre à la région plantaire, surtout au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, ou l'on sent, dans les formes subaiguës de l'accès, une sorte de fluctuation et de rénitence profonde.
Le gonflement articulaire accompagne constamment la douleur, mais il ne se montre pas toujours à la même période. Il est des malades qui bien avant leur attaque ont déjà une sorte de tuméfaction diffuse du dos du pied, plus accentuée au niveau du gros orteil, alors que la souffrance est nulle : par contre, on voit chez certains goutteux, comme dans le rhumatisme, la fluxion articulaire et périarticulaire ne se produire que tardivement et notablement après l'éclosion de la douleur ; quelques-uns même semblent éprouver une atténuation de leurs souffrances au moment où l'œdème apparaît, circonstance qui se voit également chez les rhumatisants.
Ce qui est bien un caractère propre à l'accès de goutte, c'est la rougeur spéciale de la peau au niveau de l'articulation envahie. Dans le rhumatisme, il arrive fréquemment que les téguments soient injectés au voisinage des jointures atteintes, et surtout le long des gaines tendineuses: mais cette injection est peu intense et la teinte générale dominante est assez pâle; dans l'immense majorité des cas, c'est un œdème blanc que l'on observe, sans vascularisation notable du derme. Dans l'accès de goutte franc, au contraire, la peau est d'un rouge sombre, variant depuis la couleur vineuse jusqu'à la teinte de la pivoine : applique-t-on le doigt sur la partie enflammée, on la voit momentanément pâlir, mais le sang afflue immédiatement après, ramenant un redoublement de douleur locale et de rougeur articulaire. La peau, à ce niveau, est luisante et comme vernissée : elle rappelle l'aspect de la pelure d'oignon (Trousseau), en sorte qu'à voir les téguments ainsi distendus et comme amincis par l'œdème on croirait aisément à l'imminence d'un abcès en train de se faire jour vers la peau. Comme dans l'abcès, en effet, il existe toujours un point culminant, en général situé sur le côté de l'orteil, oiî la rougeur atteint son maximum ; de là elle s'étale en se diffusant sur le dos du pied, et en perdant graduellement de son intensité. La coloration des téguments est d'autant plus intense que l'accès est plus franc et plus violent, et elle suit à peu de chose près la même circonscription que l'œdème,à l'inverse de la goutte chronique où elle est presque nulle, tandis que l'œdème prend alors des proportions considérables et surtout persiste avec une ténacité désespérante.
La rougeur ne débute pas d'emblée avec son summum d'intensité : c'est en général au bout de deux ou trois heures de souffrances que les malades s'en
aperçoivent ; il faut environ vingt-qiiatreheures pour qu'elle atteigneson maximum, qui correspond avec celui des douleurs et de la fluxion articulaire. Elle ne persiste pas d'ailleurs Lien longtemps avec cette intensité, elle ne tarde pas à être remplacée'par une teinte violace'e plus sombre, tandis que les douleurs pulsatiles dont la tumeur était le siège diminuent progressivement d'acuité.
Ce qui complète encore l'analogie avec un phlegmon péiiarticulaire, c'est la chaleur que l'on constate au niveau du gonflement. M. Lécorché a fait des recherches très-précises sur la lemjéralure locale des articulations phlogosées, et il a trouvé constamment une élévation manifeste du thermomètre, susceptible de dépasser un degré. Ainsi sur trois malades chez lesquels comparativement la température ,du gros orteil est enregistrée du côté sain et du côté malade, il note les résultats suivants:
Orteil sain 29°, 5 30°, 0 50°
Orteil malade 51°, 5 51°, 5 ' oS"
Il y' a donc, à n'en pas douter, une véritable inflammation des téguments périarticulaircs pendant l'accès de goutte: gonflement, rougeur, chaleur, rien n'y manque, saul la suppuration qui ne se montre jamais. Mais ce qui témoigne bien de la réalité de la derniite goutteuse, c'est la façon dont se comportent les phénomènes locaux à la suite de la fluxion articulaire. Au bout de deux ou trois jours, les paroxysmes douloureux sont moins aigus et parallèlement le gonflement de la jointure diminue ; à la rougeur cramoisie des téguments succède une teinte moins animée ; l'aspect luisant de l'épiderme disparaît, la peau, tout en restant œdématiée,, devient sèche et commence à se flétrir ; bientôt les couches superficielles de l'épiderme se fendillent et s'exfolient en larges plaques, absolument comme dans le cours de l'érysipèle lorsque l'inflamniation de la peau commence à s'éteindre. Cette desquamation, qui s'accompagne d'une sensation de prurit très-accentué de la peau des malades, dure parfois plus d'une semaine, et l'épiderme peut ainsi se renouveler plusieurs fois avant que la peau ait repris ses caractères normaux.
L'arthrite goutteuse, avec les caractères que nous venons de décrire, ne laisse pas d'éveiller des symptômes généraux qui se traduisent par une fièvre plus ou moins intense ; mais il n'y a pas ordinairement de parité à établir entre l'intensité des symptômes articulaires et le degré de réaction de l'organisme. Nous avons assisté à un accès dégoutte très- intense franchement aigu, chez un homme encore jeune qui pendant toute la durée de son attaque n'eut pas plus de 84 pulsations et à peine 38 degrés de température. Dans les observations accompagnées de tracés thermométriques que donne M. Lécorché, on voit également que la fièvre goutteuse est d'ordinaire modérée, et que le thermomètre s'élève seulement de quelques dixièmes de degré pour revenir à la uormale quand cesse la douleur. Mais il peut y avoir des exceptions à cette règle. M. Bouchard insiste sur l'état vultueux de la face, la congestion des conjonctives qui accompagne souvent l'accès et coïncide avec une céphalée frontale gravative. Certains malade^ nerveux ont non-seulement l'inquiétude, l'agitation et l'insomnie que causent de violentes douleurs, mais présentent parfois de l'excitation cérébrale et du délire passager. Le plus ordinairement le pouls reste calme et se maintient entre 84 et 100 pulsations ; mais la chaleur peut être assez élevée: d'après M. Bouchard, elle dépasserait d'ordinaire 39 degrés pour atteindre 40 et même
M degrés avec des exacerbations vespérales : nous croyons ce dernier chiffre tout à fait exceptionnel.
Ce qui caractérise la fièvre goutteuse, c'est la prédominance des troubles gastriques qui manquent très-rarement. 11 est juste de dire que bien souvent c'est un écart de régime, ou tout au moins un embarras gastrique, qui devient l'occasion de l'accès goutteux, en sorte que ces déterminations gastriques, ne sont pas toujours la conséquence de l'arthrite : mais, quoi qu'il en soit, la coïncidence d'un état saburral plus ou moins accentué est presque constante. La langue est ordinairement large et recouverte d'un enduit jaunâtre, l'iialeine forte, le dégoût de la nourriture profond. Les malades sont tourmentés par une soif vive et par une sensation d'amertume de la bouche ; ils ont parfois du hoquet, souvent des éructations, presque jamais de vomissements. La constipation est la règle. La région épigastrique est tendue, endolorie, sensible parfois à la pression ; il est probable que souvent le foie participe à ces malaises, et offre un certain degré de tuméfaction ; c'est du moins ce qui paraît se passer chez quelques goutteux au moment même de leurs attaques. Galtier-Boissière a eu plus d'une fois l'occasion de constater personnellement ce symptôme sur lui-même.
Les urines, pendant les crises aiguës de la goutte franche, n'offrent rien de caractéristique : ce sont des urines fébriles, et voilà tout. Nous avons insisté plus haut sur leur composition; rappelons ici qu'elles sont rares, hautes en couleur et fortement hémaphéiques, sans renfermer en général de traces de matière colorante biliaire ; elles laissent déposer des sédiments d'urales ou des cristaux d'acide urique en grande abondance, contrairement aux assertions de Garrod. Dans certains accès intenses, il n'est pas rare d'y constater la présence d'un nuage d'albumine, mais il s'agit de cette albumine non rétractile, passagère et sans gravité, qui se rencontre si fréquemment à l'occasion de toute poussée fébrile aiguë, et qui, suivant toute vraisemblance, indique à la fois une modification passagère de l'épitliéliura rénal et l'accumulation dans le sang d'un excès de matériaux azotés destinés à être éliminés. Cette albuminurie transitoire n'implique nullement l'idée d'une altération profonde des reins, elle disparaît au bout de cinq à six jours et ne survit pas à l'accès qui lui a donné naissance. Souvent, la période de déclin de l'attaque est caractérisée par l'émission d'urines copieuses: il peut y avoir une véritable polyurie passagère (Lécorché).
Tel est, en général, le tableau d'un accès de goutte aiguë : sans prodromes ou après des symptômes prémonitoires variables, il éclate, acquiert en vingtquatre, trente-six heures au plus, son maximum, et reste fixé à une jointure avec des exaspérations vespérales quotidiennes pendant six ou sept jours. Après quoi les phénomènes d'arthrile s'amendent et l'articulation revient à son état normal. Plusieurs éventualités peuvent alors se produire.
Dans la majorité des cas, surtout s'il s'agit d'une goutte récente, franchement inflammatoire, sur un sujet jeune et vigoureux, les phénomènes articulaires ne laissent aucune trace : la marche redevient facile, et rien ne laisse soupçonner la violente secousse qu'a éprouvée le malade. Bien plus, il n'est pas rare de constater, après les accès de ce genre, un bien-être anormal et la disparition de certains malaises préexistants : quelques malades voient s'amender ainsi des vertiges habituels, de la lourdeur cérébrale, des céphalées tenaces, des crises d'asthme ou de migraine; ils se sentent alertes et dispos, physiquement et intellectuellement : chez eux la goutte a joué le rôle d'une crise salutaire.
D'autres fois, l'accès entraîne, au moins localement, certaines conséquences.
C'est d'abord l'œdème, qui peut persister longtemps après que toute rougeur et toute douleur ont disparu, ou encore la roideur de l'articulation qui reste gênée, sensible au froid, impressionnable aux moindres modifications de la température, alors même qu'il ne subsiste aucune déformation apparente ni aucun tophus. La plupartdes malades, pour peu que l'accès de goutte ait duré une ou deux semaines, se relèvent courbaturés et sans forces, comme s'ils avaient fait une maladie de plusieurs mois. Ils se sentent, disent-ils, des jambes de coton, et cet état de choses peut persister deux, trois semaines et même davantage, après le rétablissement apparent de la santé générale. En pareil cas, il n'est pas rare de constater un amaigrissement local notable, surtout au voisinage de l'articulation envahie et qui témoigne d'une atrophie souvent très-accusée des masses musculaires de la jambe. Ces atrophies musculaires, qui se voient également dans le rhumatisme et à l'occasion des arthrites traumatiques, n'ont rien de spécial à la goutte, mais elles se développent fréquemment à la suite des accès goutteux et paraissent s'établir plus rapidement encore que dans- le rhumatisme aigu. Il s'agit en pareil cas, comme on le sait, d'atrophies d'origine réflexe dues au retentissement de la lésion articulaire sur la moelle centrale, et non d'une propagation directe de l'inflammation articulaire aux nerfs du voisinage [voij. sur ce point les travaux de MM. Le Fort, Valtat, Sabourin, etc.).
Enfin il n'est pas très-rare de voir après un accès de goutte aiguë, surtout s'il s'est déjà répété à plusieurs reprises, survenir des déformations articulaires persistantes. Les extrémités osseuses demeurent épaissies, plus volumineuses, et l'on peut assister, soit d'une façon rapide, soit avec des allures plus ou moins chroniques, à la formation de dépôts tophacés périarticulaires. Nous décrirons prochainement ce processus en détail quand nous parlerons de la goutte chronique.
Nous avons supposé jusqu'ici le cas le plus simple, celui d'un accès aigu envahissant le gros orteil et y restant localisé sans atteindre d'autres articulations. Dans la grande majorité des cas, c'est ainsi que se passent les choses quand la goutte est récente et que le sujet est jeune. La prédilection de la goutte franche pour le gros orteil est un fait d'observation connu de tout temps, signalé par les Anciens et confirmé par les recherches modernes. Sur un total de 516 cas, Scudamore a vu cette articulation envahie 373 fois, soit seule, soit conjointement avec d'autres jointures, 314 fois l'arthrite intéressait le gros orteil seul, 27 fois les deux gros orteils simultanément : puis viennent par ordre de fréquence les articulations du pied, l'articulation libio-tarsienne, enfin celles du genou, du poignet et de l'épaule. Les statistiques de Braun {Matériaux pour servir à une monographie de la goutte, 1862, p. 7) et de Garrod sont absolument confirmatives des recherches de Scudamore. Sur 40 cas observés par Braun, 36 fois la première attaque se porta sur le gros orteil, 2 fois sur le dos du pied, 1 fois seulement sur le genou et sur la hanche. Garrod, de son côté, pose en principe que sur 100 goutteux 5 seulement n'ont pas le gros orteil pris initialement.
Le développement d'une arthrite aiguë sur le gros orteil est donc un signe, sinon de certitude, au moins de présomption sérieuse en faveur de la goutte, surtout si l'on songe que le rhumatisme aigu débute presque toujours par le genou, le cou-de-pied ou les autres grandesjointures, et qu'il est rare de le voir circonscrit à une seule articulation. Nous devons dire cependant qu'on a signalé des cas où, par une exception singulière, tous les signes de la goutte ont pu se rencontrer chez des malades, alors que les gros orteils semblaient indemnes. Garrod rapporte dans son ouvrage l'histoire d'un individu qui, atteint de douleurs articulaires
diffuses à plusieurs époques différentes, vit sous l'influence d'un régime animalisé se surexciter tous les accidents avec œdème, rougeur et desquamation des jointures, sans que les orteils fussent intéressés. M. Charcot en a publié deux autres exemples plus démonstratifs encore, car ils furent suivis d'autopsie. Dans ces deux faits, l'un personnel, l'autre dû à Desgranges {Union méd. de la Gironde, {8^9, p. 45'2), l'examen anatomique révéla des incrustations uratiques dans toutes les grandes jointures, sauf précisément auxorteds, qui n'offraient aucune altération.
Lorsque la goutte aiguë affecte ces allures insolites, on trouve presque toujours une raison particulière qui a déterminé la localisation anormale. Le plus souvent, comme l'a démontré Garrod, il s'agit d'une cause extérieure telle qu'un traumatisme, une contusion ou une entorse. 11 cite l'exemple d'un gentleman tombant sur le genou pendant une chasse et pris quelques heures après d'un violent accès de goutte au point contus. Scudamore rapporte l'histoire d'un individu qui atteint dans son enfance d'un coup de feu au genou vit plus tard la goutte se localiser de préférence à l'articulation malade. On pourrait multiplier les exemples analogues. C'est d'ailleurs une loi générale que le traumatisme éveille souvent la prédisposition diathésique : chez un syphilitique, un choc sur le tibia provoque le développement d'une exostose, une chute sur les genoux ou les coudes devient, chez un rhumatisant, l'origine d'une poussée d'arthrites multiples, quelquefois même avant toute manifestation rhumatismale antérieure. La goutte n'échappe pas à cette sorte de règle pathologique, et ainsi s'expliquent certaines déviations à ses allures classiques.
Une autre forme assez rare de goutte aiguë est celle dans laquelle toutes les jointures sont prises presque simultanément. Le malade, avec ou sans frisson préalable, se sent courbaturé, endolori ; bientôt les articulations deviennent le siège de douleurs sourdes d'abord, puis violentes, exaspérées par le contact des couvertures; les genoux, les cous-de-pied, sont gonflés, distendus par l'iiydarthrose, et la fièvre s'allume; en présence de ce tableau clinique, il est difficile de ne pas croire à un rhumatisme aigu, et l'erreur petit être aisément commise. Todd et Budd ont insisté sur cette variété clinique, dont Trousseau et Garrod rapportent quelques exemples ; mais ici encore un interrogatoire attentif du malade suffit en général à faire éviter l'erreur, car il est fort rare qu'un premier accès de goutte se montre avec ces caractères, et l'on apprend que précédemment dans une attaque analogue la douleur s'est localisée soit exclusivement, soit principalement au gros orteil. C'est ce qui avait lieu notamment chez les sujets dont M. Lécorché relate l'histoire [loc. cit., obs. 4, 7 et 8). Ici encore, pour expliquer ces localisations multiples, certaines causes extérieures interviennent presque toujours; l'observation de Garrod {loc. cit., p. 52) est sous ce rapport particulièrement instructive. Il s'agit d'un individu qui, renversé par un timon de charrette, a plusieurs côtes fracturées et est transporté dans un service de chirurgie. Là, il est pris de douleurs vives aux coudes, aux poignets, aux mains et aux genoux ; on croit à un rhumatisme articulaire et on le fait passer dans un service de médecine; l'erreur n'est reconnue que par le fait du développement aigu d'un tophus qui se montre à l'index au bout de quelques jours. On apprend alors que quinze mois avant l'accident le malade a eu un accès de goutte franche localisé au gros orteil.
La façon dont se comporte la goutte aiguë au point de vue de ses localisations articulaires n'est pas sans importance quant à la durée de l'attaque. On peut
poser en principe que l'accès dure d'autant plus longtemps qu'il y a un plus grand nombre d'articulations envahies, ce qui se comprend aisément, puisque chaque jointure se prend successivement et reste douloureuse pendant plusieurs jours. Il n'en est pas de même de l'intensité de la douleur: elle est d'autant plus vive que l'attaque est plus brusque et concentrée pour ainsi dire à une seule jointure ; il est relativement rare de voir se diffuser aux grandes articulations des douleurs aussi vives que celles qui atteignent le gros orteil ou les autres doigts du pied. Du reste, il est difficile d'établir des règles à cet égard. L'intensité des douleurs est essentiellement variable suivant les sujets, et aussi suivant les périodes de la goutte. Les premiers accès sont en général courts et violents; plus tard, à mesure qu'ils se répètent, ils diminuent d'acuité, mais durent plus longtemps, ils sont sujets à des retours, à des reprises offensives qui portent non-seulement sur de nouvelles jointures, mais sur celles alïectées préalablement, et petit à petit s'établit un état de mal subaigu qui conduit insensiblement les malades à la goutte torpide chronique. Toutefois, même dans ces circonstances, on voit de temps en temps se réveiller des accès de goutte aiguë, avec des paroxysmes fort douloureux chez des sujets atteints depuis de longues années de douleurs vagues et de déformations articulaires.
La goutte est en effet une affection de nature envahissante qui procède par crises successives de plus en plus prolongées. Tout d'abord, au milieu d'une santé parfaite, un individu fort, replet, va éprouver un accès de goutte franc au gros orteil: huit, dix jours après, toute trace de la crise a disparu et la santé redevient excellente pendant des mois, parfois pendant des années. Cependant ces accès se rapprochent ; ils se renouvellent ordinairement au printemps et à l'automne, conservant encore le même caractère d'acuité, de soudaineté, de bénignité dans leurs suites. Bientôt, au lieu d'une seule jointure, presque toujours la même, plusieurs sont envahies ; d'un orteil la douleur passe à son congénère en suivant exactement les mêmes phases ; l'œdème, qui disparaissait d'abord rapidement après l'attaque, persiste davantage et s'étend à tout le dos du pied. Quelques mois s'écoulent el les accès, de plus en plus fréquents, mais de moins en moins intenses, envahissent successivement les doigts des pieds, puis les articulations tibio-tarsiennes et les genoux, beaucoup plus rarement les poignets, les coudes, les épaules, les articulations vertébrales. A chaque nouvelle invasion du mal, la diffusion de la douleur est plus éloignée, la ténacité de l'œdème plus grande; cependant, tout en se généralisant, il est rare que la goutte atteigne pendant la crise plus de deux ou trois jointures à la fois ; elle se porte presque toujours des petites articulations vers les plus grosses, en s'y fixant longtemps, en y revenant souvent après les avoir une première fois quittées. A cette période le goutteux, tout en ayant encore de la goutte franche, est déjà sur la voie qui le conduit aux accidents de la goutte froide et qui insensiblement aboutit aux lésions viscéraleset aux dégénérescences organiques. Chaquecrise nouvelle, surtout s'il a dépassé la quarantaine, le laisse faible, sans appétit, amaigri, et, si l'acuïté de la douleur rappelle encore les premières attaques, on peut déjà dire cependant que par bien des côtés la maladie est entrée dans la phase chronique.
C. Symptômes de la goutte chromqce. Ainsi que nous venons de le voir, la ligne de démarcation entre la goutte aiguë et la goutte chronique est souvent arbitraire, difficile à établir, car d'étape en étape les crises goutteuses diminuent d'acuïté et arrivent insensiblement à un état de mal persistant.
Il y a des cas cependant où la transition ne se fait pas graduellement entre
ces deux formes cliniques, et où la goutte s'installe d'emblée avec des allures lentes et torpides. Le fait est plus commun qu'on ne le pense, et se rencontre de préférence chez deux catégories d'individus : les vieillards d'abord, et les goutteux héréditaires. A mesure que l'on avance dans la vie, les ré;ictions de l'organisme sont moins vives, et l'on observe parfois, chez les personnes avancées en âge, des déformations articulaires, des dépôts uratiques, qui ne laissent pas de doute sur la nature goutteuse de leur maladie, et qui cependant ne se sont accompagnés d'aucun des symptômes des accès aigris. Chez eux la goutte s'est installée sournoisement, sans provoquer pour ainsi dire de douleurs, elle se manifeste seulement par la gêne mécanique des mouvements dont les jointures sont le siège. Cette forme nous semble commune surtout chez les femmes qui, moins que les hommes, sont sujettes à de francs accès de goutte, mais qui fréquemment, après la cinquantaine, voient se produire autour de leurs doigts des incrustations uratiques indubitables. Nous connaissons plusieurs exemples de ce genre. Il en serait de même, d'après Trousseau, des goutteux héréditaires, chez lesquels les manifestations de la diathèse originelle s'atténuent parfois à travers les générations, peut-être à cause de la débilitation progressive de la race. 11 faut tenir grand compte, en effet, nous avons déjà eu l'occasion de le dire, de la vigueur du sujet chez lequel éclate la goutte; les individus robustes et sanguins font de la goutte aiguë franche, les personnes débilitées soit originairement, soit accidentellement, ont de préférence des accidents subaigus et chroniques. C'est bien moins la nature de la midadie que le terrain sur lequel elle se développe, qui crée ses formes cliniques.
Ce n'est même pas la durée absolue des manifestations goutteuses qui leur imprime le caractère de la chronicité. Tel malade peut souffrir pendant une série d'années d'accès de goutte articulaire, sans aboutir à cet état pathologique qui constitue la goutte chronique, et qui se traduit par les déformations de jointures. Nous connaissons un goutteux qui, depuis j)lus de vingt ans, est sujet à des alternatives de goutte franche et de coliques hépatiques : chez lui les accès reviennent très-régulièrement chaque printemps, et durent de six semaine? à deux mois, avec un œdème qui persiste jusque vers le mois de juillet. Malgré la longue durée de ces accès et leurs allures torpides qui rappellent la goutte chronique, ce malade n'a aucun tophus, aucune déformation articulaire : il jouit d'une bonne santé dans l'intervalle de ses accès, il ne rentre donc pas encore dans la catégorie des goutteux chroniques, bien qu'il s'achemine vers cet état pathologique.
Ce qui caractérise les formes chroniques de la goutte, ce sont, d'une part, l'altération profonde de la santé générale, d'autre part, les modifications anatomiques articulaires et périarticulaires qui succèdent aux crises de goutte et finissent par entraîner l'impotence fonctionnelle des membres.
La dépression générale des forces est un symptôme qui ne manque presque jamais, et tous les auteurs ont insisté sur la tendance à la cachexie qui, à cette phase de la maladie, constitue pour ainsi dire la règle. Dans les formes aiguës, une fois l'accès passé, la santé redevenait bonne : elle n'était même jamais si parfaite qu'après la crise. Dans l'état de mal chronique, il n'en est plus de même; chaque paroxysme laisse le malade affaibli, détérioré, sans vigueur physique ni énergie morale, et, bien que la crise en elle-même soit moins douloureuse, comme elle est plus prolongée, elle atteint bien plus profondément l'économie. Le malade est œdématié, bouffi ; son appétit se perd, ses digestions
deviennent de plus en plus mauvaises, son intelligence s'alourdit, la somnolence le i^acrne. En même temps, les articulations des pieds restant douloureuses, la marche devient difficile et presque impossible, il arrive un moment où le malheureux goutteux est un impotent, perclus de tous ses membres, et forcé de garder une complète immobilité d'autant plus préjudiciable à sa santé que déjà depuis longtemps l'assimilation chez lui se l'ait mal, et que la nutrition languit. Dans cet état, le goutteux est un infirme, et c'est presque déjà un cachectique, car les altérations de ses viscères marchent de pair avec cette déchéance des forces.
Il y a donc, dans la goutte chronique, un double élément à considérer : les manifestations articulan-es d'une part, et l'état général symptomatique des lésions viscérales, soit imminentes, soit en évolution. Suivant les malades, cette double série de symptômes se montre plus ou moins dissociée. Dans le plus grand nombre des cas, lorsque la goutte chronique succède aux attaques aiguës, ce sont les déterminations articulaires qui prédominent ; moins actives, mais plus diffuses et plus tenaces, elles envahissent les membres inférieurs et même les supérieurs, et laissent, comme traces indélébiles de leur passage, des déformations osseuses, des subluxations, des ankyloses, des tophus. La santé générale peut n'èlre pas encore profondément troublée, bien que les mouvements soient difficiles ou à peu près impossibles. D'autres fois (et c'est particulièrement chez les goutteux héréditaires que le fait s'observe) les déformations articulaires sont peu prononcées alors que la cachexie est déjà évidente ; dans ce cas, c'est la faiblesse générale, l'altération profonde de la santé, qui constituent le phénomène capital; les lésions des jointures n'interviennent que d'une façon secondaire. Ces formes répondent à ce que les anciens auteurs appelaient la goutte atonique ou aslhénique.
Enfin il est très-fréquent de voir associés les symptômes généraux de la cachexie goutteuse et les signes locaux articulaires, suivant des combinaisons variées dans lesquelles on retrouve toujours la note diathésique. Ainsi des crises viscérales aiguës ou subaiguës, des coliques néphrétiques ou hépatiques, par exemple, peuvent coïncider ou alterner avec des douleurs articulaires. De même l'albuminurie, la glycosurie, viennent remplacer les fluxions arthritiques, et accélérer la tendance à la cachexie ; enfin des complications pulmonaires, cérébrales, cardiaques ou intestinales, peuvent intervenir à titre d'épisodes aigus dont la nature goutteuse est très-vraisemblable. Nous reviendrons ultérieurement sur ces manifestations viscérales, bien plus communes dans les fermes larvées ou anomales de la goutte ; pour le moment, étudions séparément les deux types principaux de la goutte chronique régulière : celui oiî les déformations articulaires prédominent, et celui où la cachexie occupe le premier plan.
Premier type de goutte chronique: Déformations articulaires prédominantes. Dans cette forme, nous retrouvons encore des paroxysmes plus ou moins périodiques, dont les traits fondamentaux ressemblent à ceux de la goutte aiguë, mais avec des symptômes atténués. Ainsi, la douleur est sourde et vague, rarement intense, le gondement local de la jointure au moment de l'accès est peutêtre moindre, mais il se diffuse beaucoup plus loin et envahit généralement tout le membre inférieur. C'est une sorte d'oedème blanc, blafard, facilement dépressible, et laissant sous le doigt une impression lente à s'effacer, beaucoup plus semblable, par conséquent, à l'œdème des albuminuriques qu'à celui des cardiaques. La douleur, au niveau des parties œdématiées, est nulle ou très-peu
accentuée, à l'inverse de la sensibilité exquise que l'on observe dans la goutte aiguë. Même au niveau des articulations envahies, la pression, quoique sensible, provoque une souffrance modérée; les mouvements de l'articulation, tout en étant gênés et pénibles, peuvent s'effectuer dans une certaine mesure, ce qui est impossible dans la goutte franche ; enfin la rougeur locale fait presque complètement défaut, ainsi que la desquamation consécutive; c'est dire que la dermite est presque nulle, et que le travail morbide se réduit à peu près exclusivement à une poussée fluxionnaire subaiguë.
Ces accès de goutte subaiguë, en se répétant, ne laissent pas d'altérer profondément les rapports des surfaces articulaires, et c'est là véritablement la caractéristique de la goutte chronique. Tandis que les accès francs laissent, en général, l'articulation indemne, ici, il n'en est plus de même, et les déformations qui.se produisent constituent, par leur fréquence et leurs variétés, des caractères symptomatiques de la plus haute importance.
Les déformations articulaires des goutteux peuvent être tantôt passagères, tantôt définitives. Passagères, elles sont dues à des épanchements aigus ou subaigus qui se forment dans la cavité de la jointure et distendent les culsde-sac synoviaux ; nous avons vu ces exsudations se produire dans les attaques de goutte aiguë, puis se résorber et disparaître complètement. Dans la goutte chronique, elles sont plus tenaces, et l'empâtement persiste souvent des mois, ce qui amène à la longue une laxité anormale des ligaments articulaires et une distension habituelle de la synoviale. Cette infiltration entrahie bientôt d'autres conséquences. Le liquide exsudé, très-riche en urate de soude, se concentre et finit par laisser cristalliser les sédiments qu'il tenait en suspension, en sorte qu'une fois la goutte installée d'une manière chronique, l'articulation renferme, à l'état permanent, une bouillie d'urates solides qui remplissent la cavité de la synoviale et gênent les mouvements articulaires. Alors commence ce travail d'incrustation uratique lent, mais continu, dont nous avons décrit les différentes phases, en étudiant les lésions anatomiques de la goutte, et qui aboutit à la transformation crayeuse des cartilages diarthrodiaux, des ligaments intra et extra-articulaires et des franges synoviales.
Bien avant que l'articulation soit ainsi envahie dans toutes ses parties, elle se déforme, et traduit par ses altérations apparentes les modifications qui se produisent dans son intérieur. La première conséquence des exsudations uratiques est de restreindre l'étendue des mouvements de la jointure: de là des attitudes instinctives qui fixent l'articulation dans un état de flexion habituelle, correspondant à la position où la capacité de la cavité articulaire est à son maximum. 11 s'ensuit des déviations angulaires persistantes, entretenues et augmentées par l'action continue des muscles d'après le mécanisme que M. Charcot a fait si bien connaître en décrivant les déformations du rhumatisme chronique.
A cette phase il est souvent fort déhcat de distinguer les altérations goutteuses des doigts de celles du rhumatisme. Comme les cartilages diarthrodiaux sont seuls envahis par l'urate de soude, la tuméfaction des jointures peut faire absolument défaut et on ne constate alors que des déviations angulaires on des subluxations, tout à fait analogues à celles du rhumatisme chronique. Les articulations sont ordinairement rigides, quelquefois même ankylosées ; d'habitude pourtant, elles sont susceptibles de quelques mouvements spontanés ou provoqués, qui s'accompagnent de craquements ; on constate en même temps que les tendons extenseurs ou fléchisseurs sont rétractés, et que la peau, amincie et
comme racornie, semble soudée aux parties sous-jacentes. M. Charcot a publié riiistoire très-intéressante d'une femme de quatre-vingt-quatre ans, qui présentait des arthropathies de ce genre, et qui offiait l'exacte reproduction du type de difformité connu dans l'histoire du rhumatisme chronique sous le nom de type de flexion. Cette femme, qui n'avait pas un seul tophus, aurait pu être, à bon droit, considérée comme une rhumatisante, et pourtimt, à l'autopsie, on trouva tous ses cartilages diarthordiaux incrustés durais de chaux (Charcot, Mém. de la Soc. de biol, V, 3' série, 1864, p. 141).
Il y a donc, chez les goutteux chroniques, un premier type de déformation qui consiste exclusivement dans des déviations angulaires, sans modilication des extrémités osseuses et sans addition de concrétions tophacées. Ilàtons-nous de dire que cette variété, qui est la règle pour le rhumatisme chronique, est dans la goutte très-exceptionnelle; ce n'est guère que chez les femmes qu'on l'a signalée.
Une déformation plus commune, qui se rencontre également de préférence chez les femmes goutteuses, est la suivante : les articulations des doigts et des pieds sont plus ou moins rigides, et présentent soit des déviations angulaires, soit des subluxations latérales, mais les phalanges des orteils ou des doigts delà main ne sont pas indemnes. Chez ces malades, on trouve fréquemment, suit le long des tendons extenseurs, soit sur les cùtés des jointures, de très-petites nodosités dures, tantôt indolentes, parfois sensibles à la pression, qui au premier abord semblent faire corps avec l'os, tant elles sont peu mobiles. 11 ne s'agit pas là d'une périostose limitée, ni d'une de ces nodosités fibreuses décrites par Ileberden, dans le rhumatisme chronique, mais bien de petites concré ions tophacées déposées au sein des ligaments ou des expansions fibreuses des tendons. Ces dépôts uratiques se font généralement silencieusement, sans provoquer de crises douloureuses, et sous ce rapport ils offrent une certaine analogie avec les noyaux d'Heberden, d'autant plus que les uns et les autres se rencontrent dans les races arthritiques, de préférence chez les gens ayant passé la cinquantaine. Mais il est rare que dans le vrai rhumatisme hbreux les phalangines et les phalangettes ne soient pas tuméfiées, tandis que les concrétions goutteuses dont nous parlons ne s'accompagnent presque jamais de modifications dans la forme et la texture de l'os. Ajoutons qu'elles sont bien moins régulières, et qu'elles présentent souvent au toucher une surface inégale et mamelonnée qui ne donne nullement la sensation des nodosités rhumatismales.
Ces formes hybrides nous conduisent aux types de déformation habituels à la goutte, et qui en constituent le caractère pathognomonique. Nous voulons parler des dépôts uratiques qui se forment autour des jointures et qui acquièrent parfois un volume considérable. Ces dépôts sont en général faciles à reconnaître. Nous avons déjà signalé les incrustations qui s'accumulent dans la cavité articulaire, au point de la distendre ; rappelons également que dans ces cas avérés de goutte chronique les ligaments, les aponé\TOses fibreuses périarticulaires, les bourses séreuses et muqueuses, les gaines tendineuses, subissent une imprégnation analogue, si bien que les jointures sont plongées au sein d'un ma^ma plâtreux, plus ou moins dur, formé de dépôts d'âges différents.
Il s'ensuit que, selon les cas, les déformations porteront, soit sur la jointure elle-même, soit sur les parties molles périphériques, sans règle ni symétrie aucune: de là des apparences variées. Tantôt une articulation, celle du <yTOs orteil, par exemple, paraîtra uniformément boursouflée et ovoïde, comme dans
certains cas de spina ventosa ou de tumeurs osseuses, plus souvent se montreront sur les côtés de l'article des amas nodulaires, mamelonnés, inégaux, de consistance variable, parfois adhérents à la jointure, d'autres lois susceptibles de mouvements limités. Cette mobilité, qui n'est pa^ toujours très-facile à démontrer, est un caractère à peu près pathognomonique de la goutte, cai" les déformations rhumatismales, si volumineuses et si peu régulières qu'on les suppose, sont toujours constituées par des ostéophytes qui font corps avec l'os, et par conséquent demeurent immobiles. Au contraire, les concrétions tophacées n'ont pas de forme ni de siège détînis : elles sont tantôt étalées à la surface de l'os ou de son extrémité articulaire, tantôt s'implantent sur une base étroite et semblent comme pédiculées. Elles siègent de préférence au voisinage des premières phalanges et des articulations métacarpo ou métatarso-phalangiennes dont elles sont indépendantes dans une certaine mesure. Parfois elles occupent manifestement les gaines tendineuses et se moulent sur les tendons qui leur communiquent une mobilité obscure. D'autres fois, elles distendent les bourses muqueuses périarticulaires, et forment des excroissances ovoïdes, vaguement fluctuantes, et remplies de bouillie plâtreuse. Aussi les doigts ne présentent-ils jamais CCS déformations symétriques qui sont la caractéristique du rhumatisme noueux : ils sont irrégulièrement renflés, déjetés, ankylosés, de manière à ressembler, dit Sydenhara, à une botte de panais.
La peau qui recouvre les concrétions tophacées offre des aspects différents, suivant quelle est atteinte d'infiltrations uratiques, ou qu'elle l'este indemne. Dans ce dernier cas, elle est simplement distendue et luisante, souvent amincie, mais elle conserve sa mobilité par rapport aux dépôts sous-jacents. Plus tard il est rare qu'elle ne se prenne pas à son tour. Sous l'influence des attaques répétées de goutte, qui chaque fois provoquent une inflammation locale et une exsudation nouvelle d'urate de soude, elle contracte des adhérences avec les tophus et fait corps avec eux, si bien qu'il vient un moment où le tissu conjonctif sous-cutané et même l'épaisseur du derme se trouvent incrustés de matières crayeuses comme l'articulation proprement dite. De là un aspect spécial de la peau, qui paraît tachetée de plaques blanchâtres et souvent s'ulcère par place, en laissant échapper des concrétions d'urate de soude solidifiées. Sur les points voisins de ces incrustations, la vascularisation du derme est exagérée et l'on voit des traînées de vaisseaux dilatés rampant au pourtour des concrétions tophacées intra-dermiques, ce qui achève de donner à la jointure ainsi déformée un aspect tout spécial. Les figures annexées à l'ouvrage de Garrod représentent très-fidèlement cette disposition.
Les concrétions tophacées qui jouent un rôle si important dans la déformation articulaire chez les goutteux invétérés méritent d'être étudiées plus spécialement, car elles constituent certainement l'un des symptômes les plus saillants de la goutte classique.
Elles n'appartiennent pas exclusivement aux formes chroniques de la goutte, comme on pourrait le croire : fréquemment elles surviennent également à la suite des accès aigus, et c'est même presque toujours après des attaques franches qu'on les voit apparaître tout d'abord.
L'évolution des tophus est ab.^olument différente, selon qu'il se montrent d'une façon aiguë, à la suite dune crise douloureuse, ou qu'ils se développent sourdement dans l'intervalle de deux attaques articulaires.
Dans le premier cas, le tableau clinique est singulièrement net. C'est ordi-
nairement au déclin de l'accès aigu, quand la douleur commence à devenir moindre et que l'arliculation dégonfle, que se produisent de nouveaux symptômes. Le malade, qui se croyait débarrassé de son attaque, ressent tout à coup une vive douleur, analogue à celle que produirait une cuisson ou une briilure. Cette douleur siège en un point très-limité, généralement en dehors de l'articulation, le long d'un tendon, ou au niveau d'une bourse muqueuse; chez un malade que nous avons pu suivre dans toutes les phases de sa crise c'était le lendon extenseur du médius de la main droite qui était atteint. Presque immédiatement après l'invasion de la douleur, on voit se développer une tuméfaction circonscrite, extrêmement sensible à la pression, d'un rouge sombre rappelant celui de l'érysipèle : la peau amincie et très-vascularisée parait prête à s'ulcérer, comme s'il se faisait un petit abcès local. L'illusion est d'autant plus complète que, vingt-quatre, quarante-huit heures au plus après le début de ces accidents, on perçoit une fluctuation très-nette au niveau de la tumeur. En réahté, celle-ci est constituée alors par une exsudation liquide d'urate de soude et quand on l'ouvre à celte période au moyen d'un bistouri (ce qui du reste est une mauvaise pratique) on voit s'écouler du sang pur, plus ou moins mélangé à un liquide gommeux qui ressemble à de la synovie concrétée, riche en cristaux uratiques.
Au bout de quelque; jours, les phénomènes inflammatoires que nous venons de décrire se calment; la peau cesse d'être aussi rouge et aussi tendue, et elle reprend petit à petit sa coloration normale ; dans certains cas, une desquamation locale indique la disparition graduelle de la dermite : il se passe donc là, en miniature, un travail comparable à celui dont l'articulation est le siège pendant l'attaque de goutte. Mais, tout en étant moins saillante, la petite tumeur née incidemment ne disparaît pas : elle ne se résorbe que partiellement et l'on assiste à la transformation graduelle de son contenu, qui d'abord franchement fluctuant devient ensuite pâteux et rénitent, puis finit par durcir. Au bout de trois à cinq semaines, l'évolution du tophus est complète, il a perdu sa consistance molle, et se montre sous la forme d'un petit noyau pierreux, appendu au voisinage de l'articulation ou le long d'une gaine tendineuse dont il suit les mouvements. Il est facile alors de s'assurer qu'il siège sous la peau, dans le tissu conjonctif sous- dermique, et qu'il n'a aucune connexion avec les parties profondes.
Ces tophus à évolution rapide sont presque toujours la conséquence des accès de goutte francs ; ils peuvent apparaître rapidement en nombre assez considérable, soit simultanément, soit successivement, le plus souvent au pourtour de l'articulation envahie, mais quelquefois fort loin d'elle : ainsi on peut voir l'oreille, le nez, l'avant-bras, être atteints après un accès régulier de goutte localisé au gros orteil, il est relativement rare cependant de rencontrer plus de deux ou trois concrétions tophacées nées d'un seul accès; mais à mesure que ceux ci se répètent, ils donnent lieu à de nouveaux dépôts uratiques qui s'ajoutent aux précédents ou se localisent dans des régions dilférentes ; en sorte qu'à la longue le nombre et la dissémination des tophus peuvent être assez considéral)les. Il s'ensuit que presque toujours on rencontre chez les goutteux sujets à de fréquents accès, mais non cachectiques, des tophus sous-cutanés de date et d'âge différents. Ceux qui sont d'origine récente se montrent sous l'aspect de masses molles plus ou moins arrondies, modifiant peu la coloration de la peau, et ressemblant par certains côtés à des abcès froids. Les autres, plus ancienne-
ment déposés, constituent des amas indurés qui donnent à la peau une teinte blanche et nacrée, et qui même arrivent à ulcérer les téguments, soit par larges plariues, soit par îlots disséminés. Dans le premier cas, ils occupent d'ordinaire la face dorsale des jointures, tandis que les petits tophus pisiformes se groupent au pourtour des articulations (Lécorché).
Chose remarquable ! les concrétions uratiques, qui sont presque toujours la conséquence de l'accès de goutte, disparaissent souvent sous l'influence d'une nouvelle manifestation de la goutte articulaire. 11 n'est pas rare de voir se produire une résorption active des tophus anciennement déposés, par le fait de l'inflammation qui accélère au niveau de la jointure les combustions locales ; c'est un phénomène, analogue à celui signalé par Garrod, de la disparition de l'acide urique dans la sérosité d'un vésicatoire placé au point malade, alors que sa présence est reconnue sur un point éloigné de l'articulation envahie. 11 est juste d'ajouter que le même travail fluxionnaire qui ravive la sensibilité des tophus, en leur permettant de se résorber, en crée souvent de nouveaux dans le voisinage de ceux qui disparaissent.
Une fois déposés, les tophus ont des destinées différentes. Le plupart restent fixés dans le tissu conjonctif, tolérés par les malades et ne provoquant que rarement des manifestations douloureuses. D'autres s'accroissent silencieusement, ou par poussées successives, à chaque nouvelle crise articulaire. La plupart, lorsqu'ils ont atteint un certain volume, s'ouvrent à l'extérieur, suivant des mécanismes un peu différents. Cette éUmination survient d'ordinaire par le fait d'une inflammation ulcéreuse de la peau, qui laisse échapper son contenu plâtreux avec tous les signes d'un petit phlegmon local {voy. obs. de Hartmann. Thèse, Berlin, 1868). Ceci se rencontre même alors qu'il existe au niveau du tophus un tissu cicatriciel. M. Lécorché a vu se rouvrir de semblables cicatrices fistuleuses sous l'influence d'un nouvel accès de goutte, et alors on assiste à l'élimination successive d'urate de soude, d'abord, puis de sérosité purulente, finalement de pus bien lié qui annonce la cicatrisation prochaine de la fistule. Enûn on a signalé la rupture brusque d'un tophus sous-cutané ou d'une bourse muqueuse, qui déverse au dehors son contenu sous forme d'un magma urosanguinolent. En pareil cas, il se produit également des signes d'inflammation locale, mais ils sont consécutifs à l'ouverture du tophus, au lieu de la précéder. Telles sont les diverses phases par lesquelles passent les tophus, quand ils naissent d'une façon aiguë, à l'occasion d'une crise articulaire. Mais la plupart du temps leur production se fait silencieusement sans qu'il existe la moindre fièvre, ni même aucun malaise local ; et l'on voit des goutteux qui, en dehors de toute attaque, s'infiltrent graduellement d'une quantité énorme de dépôts uratiques absolument indolents. On peut même dire que cette disposition est la règle dans la plupart de ces cas de goutte invétérée où les incrustations uratiques atteignent la généralité des jointures et la continuité des membres. Chez un malade dont j'ai déjà parlé, et qui présentait de véritables carapaces tophacées sur les avant-bras, les cuisses, la verge, le sternum, les tibias, etc., jamais il n'y avait eu de douleurs aiguës, et les premiers dépôts étaient précisément apparus après la cessation des crises de goutte franche, plus d'une dizaine d'années auparavant.
Une variété de tophus qni semble particulièrement indolente dans ses manifestations est constituée par de petits dépôts pisiformes intra-dermiques qui font corps avec la peau et ne peuvent jamais se déplacer. Ces tophus cutanés ont DICT. ENC. 1° s. X- 6
l'aspect de petites taches nacre'es ou jaunâtres, du volume d'une lentille ou d'un (Train de millet, entourées d'une zone vasculaire. Ils siègent de préférence au niveau de la face palmaire des doigts, en suivant les plis de la peau. Comme les tophus sous-cutanés, ils peuvent rester stationnaires, mais le plus souvent ils s'éliminent avec ou sans phénomènes inflammatoires, en laissant de petites cicatrices étoilées, qui peuvent servir rétrospectivement au diagnostic. Les tophus du pavillon de l'oreille, dont Garrod et Gharcot ont fait ressortir l'importance séméiologique, appartiennent presque toujours à cette variété'.
Deuxième type de goutte chronique : Manifestations viscérales prédominantes. Cachexie goutteuse. La présence de dépôts uratiques ne s'accompa<Tnepas nécessairement de troubles graves dans la santé générale, et beaucoup de o-oulteux de vieille date dont le corps est couvert de tophus ne sont pas pour cela des valétudinaires. Inversement, il en est d'autres qui, sans offrir de déformations articulaires bien prononcées, arrivent de bonne heure à l'impotence et à la décrépitude, parce que chez eux les principales fonctions s'altèrent et que leur état goutteux détermine des lésions viscérales. Il n'y a donc pas, à priori, de parité nécessaire à établir entre le degré de développement des tophus et la gravité réelle de la goutte ; le pronostic de celle-ci dépend exclusivement du degré d'intégrité des principaux viscères, surtout des reins, du cœur et des poumons.
On peut dire pourtant d'une manière générale que le malade atteint de goutte chronique n'échappe- pas à cette phase de détérioration constitutionnelle; il y arrive plus ou moins lentement, mais sûrement, et à la longue il subit dans ses viscères les conséquences d'un processus morbide analogue à celui qui se fait vers la peau et les jointures. L'apparence clinique que revêt alors la maladie offre des différences profondes, suivant l'organe dont les lésions deviennent prédominantes.
Si l'on se reporte à ce que nous avons dit de la constance des lésions du rein chez les goutteux, il est facile de prévoir que les manifestations viscérales les plus communes doivent se montrer du côté de l'appareil urinaire : c'est en effet ce qui a lieu. Sous ce rapport, les malades se décomposent en deux catégories bien distinctes, suivant la nature de leurs lésions rénales et le retentissement qu'elles déterminent vers le cœur. Les uns, atteints de néphrite interstitielle avec tendance à la sclérose cardiaque, résistent en général longtemps à l'envaliissement du mal. Ce sont ordinairement des individus robustes, chez lesquels les tophus ne sont pas très-abondants et qui présentent comme troubles fonctionnels prédominants de la polyurie nocturne, une tension artérielle exagérée, un pouls dur, des palpitations violentes par intervalles et un notable degré d'oppression habituelle. Pendant longtemps, leur santé générale se maintient bonne, et, si on les ausculte à cette période de la maladie, on constate les signes cliniques d'une hypertrophie du cœur sans lésions d'orifices, avec addition fréquente d'un bi'uit de galop à la pointe, qui s'entend soit passagèrement, soit d'une façon permanente. Lorsque le mal fait des progrès, c'est par le cœur que ces malades périclitent. Le symptôme prédominant devient la dyspnée; l'angoisse précordiale, les palpitations, sont fréquentes, et les jambes s'infiltrent: c'est le premier signal de l'asystolie qui approche, avec son cortège d'hydropisies et de congestions viscérales. Les accidents se précipitent, lorsqu'à ces désordres cardiaques viennent se joindre ceux qui dépendent du rein malade et quand, la tension vasculaire diminuant, les urines cessent d'être excrétées en quantité suffisante.
La diminution de la polyurie nocturne chez ces malades est un indice fâcheux, car souvent en quelques jours on voit l'anurie survenir, et des accidents ure'miques éclater. Nous n'avons pas à insister sur le tableau clinique de cette hypertrophie cardiaque, qui est bien connu.
A côté de ce type morbide, dans lequel la sclérose rénale coïncide avec celle du myocarde, et souvent aussi avec celle du foie, il en est un autre où la lésion intéresse plus spécialement et plus exclusivement le rein, sans que le cœur soit atteint de myocardite interstitielle. Cette forme est, croyons-nous, plus commune chez les vrais goutteux à tophus prédominants, et elle se traduit par des symptômes cliniques très-différents. Ici, le cœur n'est plus hypertrophié comme précédemment, à l'autopsie on le trouve surchargé de graisse, dilaté, stéatosé et flasque ; la dégénérescence des fibres musculaires, et par conséquent l'affaiblissement des parois du cœur, en constitue le caractère anatomique fondamental. Cliniquement, cet état se traduit par de l'engourdissement habituel des malades, de l'inaptitude à aucun effort musculaire, de l'essoufflement survenant à propos des moindres mouvements, enfin des sensations de défaillance fréquentes. Beaucoup de ces malades sont des vertigineux, soit par le fait de lésions concomitantes des artères cérébrales, soit plutôt à cause de l'insuffisance des contractions cardiaques ; ils sont habituellement pâles et blafards, et, pour peu qu'ils fassent des mouvements précipités pour se baisser ou se relever, par exemple, ils éprouvent des sensations d'éblouissements, des étourdissements et parfois de véritables syncopes. Vient-on à ausculter ces malades, on est frappé de l'obscurité des bruits du cœur, qui paraissent lointains et assourdis, souvent il s'y joint des irrégularités de rhythme, des battements précipités, puis ralentis ou interrompus par des arrêts subits, en un mot, des troubles profonds de l'innervation cardiaque. Le pouls est eu rapport avec la faiblesse de l'impulsion ventriculaire; il est petit, inégal, irrégulier et souvent à peine perceptible. Quand ces symptômes sont très-accentués, ils peuvent aboutir à la syncope et même à la mort subite. Un auteur anglais qui s'est occupé de la rupture du cœur et de sa dégénérescence graisseuse, Quain, a relevé sur un assez grand nombre de goutteux des exemples de cette terminaison fatale.
Sans aller jusqu'à l'arrêt brusque du cœur, les lésions de stéatosé cardiaque qui s'observent dans la goutte chronique linissent par amener un état cachectique ainsi que l'infiltration progressive des membres. L'aspect général des malades est alors celui des sujets affectés d'affections valvulaires du cœur, avec cette différence que l'auscultation ne révèleaucun souffle et que l'hydropisie est en général très-prédominante. L'anasarque qui se montre ainsi hors de proportion avec le degré de la lésion cardiaque est en effet la conséquence de la néphrite concomitante, et ces deux lésions surajoutées du rein et du cœur contribuent à précipiter la marche des accidents.
Qu'il s'agisse de la néphrite interstitielle avec sclérose du cœur, ou avec stéatosé de cet organe, la fréquence des complications urémiques est la même et c'est par elles que finissent un bon nombre, sinon la plupart des goutteux chroniques. L'urémie se montre d'ailleurs sous toutes ses formes, et l'on sait combien elle peut affecter des allures insidieuses. Tantôt elle se traduit par des accès de dyspnée subite, que n'explique pas suffisamment l'auscultation du poumon, tantôt elle prend la forme d'une di.irrhée chronique à paroxysmes vespéraux, ou encore de vomissements incoercibles. D'autres fois, c'est le cerveau qui est atteint, la céphalée persistante, l'assoupissement et l'obtusion intellec-
tuelle, aboutissant à la stupeur et au coma, sont de l'urémie, tout aussi bien que les phénomènes délirants qui éclatent brusquement chez certains malades, et les convulsions épileptiformes qui plus rarement surviennent comme accidents ultimes. 11 faut avoir toujours présente à l'esprit la possibilité de ces complications urémiques, quand on a affaire à un goutteux dont les reins sont plus ou moins obstrués par les concrétions uratiques et enflammés chroniquement, car on doit les prévoir et même souvent les annoncer, sous peine de commettre de grosses fautes de diagnostic et de pronostic. 11 est rare, en effet, que l'urémie débute soudainement, sans menaces antécédentes. Lorsque l'on suit les malades avec soin, on constate que depuis quelque temps ils urinent moins et s'alourdissent; beaucoup qui avaient une sorte de polyurie, surtout nocturne, n'émettent plus dans les vingt-quatre heures qu'une quantité d'urine égale, ou même inférieure à la normale. A ces indices on peut affirmer que l'urémie est proche et que les jours du malade sont pour ainsi dire comptés.
Il est un troisième ordre de symptômes viscéraux qui prédominent chez certains goutteux et leur donnent un cachet clinique particulier : nous voulons parler des complications pulmonaires. Beaucoup de malades qui, malgré des accès de goutte répétés continuaient à jouir d'une santé satisfaisante, voient s'établir à une certaine époque de leur vie une oppression habituelle, une dyspnée qui s'exagère au moindre effort et qui témoigne d'un état d'emphysème pulmonaire prononcé. Bientôt à ces troubles fonctionnels se joignent de la toux et du catarrhe des bronches; l'expectoration est abondante, la respiration constamment gênée ; par intervalles surviennent déjà des accès de suffocation accompagnés de sibilance qui ressemblent dans une certaine mesure à des attaques d'asthme. Cet état de choses va s'aggravant. Sous l'influence des causes occasionnelles les plus minimes, les malades contractent des bronchites qui deviennent interminables et se compliquent de crises de dyspnée paroxystique de plus en plus fréquentes. Le cœur, à son tour, finit par être forcé et par se laisser distendre; le malade, dès lors, cyanose et somnolent, reste dans un état permanent de congestion pulmonaire passive qui est presque de l'asphyxie, et qui se termine parla mort, soit lentement, soit brusquement dans un accès de catarrhe suffocant.
Dans d'autres circonstances, les accidents pulmonaires sont un peu différents. Ce sont des infiltrations passives du poumon et de la plèvre, une sorte d'œdème envahissant le parenchyme pulmonaire, et coïncidant avec un double hydrothorax, qui emportent les malades'. Trousseau a signalé aussi des pleurésies véritables, occupant l'un ou l'autre des côtés de la poitrine, susceptibles d'une évolution parfois rapide, mais d'ordinaire se développant lentement et insidieusement, sans provoquer de symptômes fonctionnels caractéristiques. Ces épanchements paraissent survenir sans cause occasionnelle appréciable, mais il est probable qu'ils sont symptomatiques d'un travail de splénisation pulmonaire qui occupe en général la base du poumon, car on entend presque toujours en pareil cas une respiration faible mêlée à des râles fins lointains.
Ces diverses lésions rénales, pulmonaires et cardiaques, que nous venons d'analyser sommairement, ne se montrent presque jamais à l'état isolé; elles se combinent et s'associent diversement, suivant les malades, mais ne se montrent que rarement à l'état isolé.
Il ne faut pas oublier, en effet, que chez le goutteux tous les organes et tous les tissus sont plus ou moins malades. La présence d'un excès d'acide
urique dans le sang, les dépôts tophacés qui s'accumulent dans les différents points du corps, témoignent d'une altération profonde de la nutrition qui a son contre-coup dans tout l'organisme. Les vaisseaux qui charrient ce sang altéré deviennent malades à leur tour, et l'endartérite chronique, l'athérome généralisé, est la règle à cette période de la maladie. Pas plus que les vaisseaux sanguins, les parenchymes ne restent indemnes; le rein, le cœur, le foie, le poumon, l'encéphale, subissent à des degrés divers l'imprégnation uratique d'une part, et surtout les troubles de nutrition intime qui en sont la conséquence; ils deviennent tous lésés dans leur structure et leur fonctionnement ; ils réagissept mal contre la moindre cause occasionnelle d'irrilalion. Aussi, à cette phase de la goutte, les affections intercurrentes sont-elles pour ainsi dire la rigle et entrent-elles en jeu pour accélérer la terminaison ultime. Ce que l'on a appelé la cachexie goutteuse n'est que le résultat de la déchéance générale de l'organisme et ৠla dégénérescence simultanée des principaux viscères.
Le tableau classique des goutteux arrivés à cette phase de cachexie a été décrit partout, et il est difficile d'en tracer une peinture plus saisissante que celle que nous a laissée Sydenham. Le malade impotent, perclus de tous ses membres, ne peut ni marcher, ni se tenir debout; ses pieds sont tuméliés par des concrétions tophacées difformes, qui s'échappent parfois par des ulcérations spontanées ; ses mains, contournées et ankylosées, ne lui rendent aucun service ; parfois il en est de même des grandes articulations, telles que les genoux, les hanches, les coudes et les épaules. Le malheureux patient est cloué sur son fauteuil ou sur son lit, incapable défaire sans de vives douleurs des mouvements un peu étendus. Condamné à l'immobilité, il accroît son mal par le défaut d'exercice, devient lourd et obèse, somnolent après ses repas, paresseux d'intelligence. Ses jambes, constamment pendantes, ne tardent pas à s'infiltrer, et l'infiltration, d'abord uniquement due à la pesanteur, s'accroît par le fait des lésions rénales et cardiaques qui ne manquent jamais de se produire. Longtemps l'appétit subsiste, et les malades mangent même copieusement, circonstance fâcheuse, puisqu'ils ne peuvent faire aucun exercice; mais les digestions finissent par s'altérer à leur tour, L'estomac devient capricieux, la période digestive est pénible, les malades souffrent de plénitude gastrique, de flatulence, de palpitations, d'oppression ; ils sont souvent rouges et congestionnés, et ont une tendance invincible au sommeil. La constipation est la règle et ajoute encore à l'état de pléthore des malades. Plus lard, le rein et le cœur .se prennent à leur tour ; l'hydropisie gagne, envahit l'abdomen, puis les cavités pleurales, et le malade passe les jours et les nuits, les jambes pendantes, le tronc appuyé sur des amas d'oreillers, en proie à une dyspnée persistante, ou à des accès paroxystiques d'asystolie. A cette période finale, il se tait souvent des ulcérations spontanées des membres inférieurs, comme pour les malades atteints d'affection du cœur, et la mort survient, soit par asphyxie pulmonaire, soit dans le coma, à moins que quelque complication intercurrente, inflammatoire ou urémique, ne vienne accélérer la terminaison fatale.
Telle est l'évolution de la goutte chronique régulière arrivée à la phase des lésions viscérales. Nous croyons que, dans la grande majorité des cas, la succession clinique des symptômes peut s'expliquer rationnellement par la conception de l'envahissement des jointures d'abord, puis des tissus abarticulaires, enfin des parenchymes. Parmi ceux-ci, les reins sont de beaucoup les premiers envahis, et le plus profondément malades; simultanément pu successivement.
le cœur se prend à son tour 'et la combinaison de ces lésions amène, soit un état de déchéance chronique aboutissant à la cachexie, soit des épisodes aigus où presque toujours l'urémie joue son rôle. Il ne faut pas perdre de vue cette évolution normale de la goutte, si l'on veut interpréter correctement les faits relatifs à la rétrocession des accidents goutteux, que nous allons examiner dans le prochain chapitre.
D. Goutte irrégulière ou anormale. Il n'y a peut-être pas, dans toute la pathologie, de question plus controversée ni plus obscure que l'histoire des formes anormales de la goutte. Si l'on ouvre les anciens auteurs, tels que Sydeniiam, Musgrave, et même Guilbert, à chaque instant on trouve des affirmations de métastases goutteuses, d'accidents viscéraux dont l'origine paraît incontestablement diathésique. Tous les organes, tous les tissus, payent leur tribut à la goutte, et le transport de l'humeur peccante d'une articulation à un viscère est un de ces dogmes médicaux qu'on admet sans les discuter.. Toutefois, quand on va au fond des choses et que, laissant de côté les interprétations théoriques, on cherche des faits bien étudiés et des observations précises, on s'aperçoit vite que la question est loin d'être résolue et que bien des points de l'histoire de la goutte viscérale appartiennent à la légende.
On doit toutefois se garder en pareille matière d'un scepticisme trop absolu, comme d'une crédulité trop facile. S'il faut n'accepter qu'avec réserve les assertions jilus ou moins merveilleuses des anciens auteurs, il est certaines observations peu nombreuses, à la vérité, qui paraissent entourées de tontes les garanties scientifiques désirables, et qui mettent hors de doute la réalité de tluxions goutteuses soudaines atteignant les viscères profonds, et créant en quelques heures un danger imminent pour les malades. La médecine antique, en généralisant l'idée de la métastase morbide, et en décrivant les transformations de la goutte chez les individus et à travers les générations, faisait une œuvre prématurée qui, forcément, donnait une trop grande place à l'hj'pothèse; mais c'était une conception large et féconde, qui permettait de saisir les affinités entre des états pathologiques souvent fort dissemblables, et qui conduisait surtout à une thérapeutique générale rationnelle.
Au commencement du siècle, l'avènement de la médecine positive et des recherches anatomo-pathologiques exactes parut reléguer parmi les fables les doctrines de Lorry et des médecins diathésistes, et celte tendance s'est 'accentuée de plus en plus jusqu'à nos jours. Il est certain, en effet, que nous sommes aujourd'hui en mesure d'expliquer d'une manière simple et satisfaisante bien des phénomènes qui passaient pour des métastases ; l'histoire de l'urémie, qui joue un si grand rôle dans la goutte chronique, et qui était totalement inconnue il y a un demi-siècle, en est la preuve. La conséquence est que nous devons soumettre à une critique rigoureuse tous les faits présentés comme des exemples de métastase goutteuse, car beaucoup rentrent, à coup sûr, dans la symptomatologie commune. Mais de là à nier complètement la goutte viscérale il y a loin, et ce serait, suivant nous, une erreur très-préjudiciable à la saine conception des faits, de rejeter systématiquement l'existence des accidents goutteux larvés ou rétrocédés.
Ces deux mots ont besoin d'être expliqués, car ils correspondent aux deux types cliniques qu'affectent les manifestations viscérales de la goutte irrégulière,
II peut arriver qu'un goutteux, atteint de manifestations articulaires franches ou subaiguës, voie subitement les phénomènes fluxionnaires disparaître du côté
de ses jointures. Cette rétrocession brusque de l'accès n'est pas nécessairement suivie d'accidents graves, mais quelquefois elle provoque des complications soudaines et terribles 'qui, si elles persistaient, mettraient immédiatement en danger la vie des malades. C'est là ce qu'on appelle la goutte remontée ou rétrocédée.
Ici, la nature goutteuse des manifestations viscérales est évidente, et il est difficile de ne pas admettre la réalité de ces sortes de fluxions internes, heureusement fort rares. Mais il est des cas bien plus nombreux où le problème est complexe et l'interprétation des faits cliniques plus délicate. Prenons, par exemple, un individu qui, par sa famille et ses antécédents, présente une disposition dialhésique. Il est sujet, je suppose, à des troubles dyspeptiques habituels qui de temps à autre s'exagèrent sous forme de crises aiguës. Eu soi, ces désordres digestifs n'offrent rien de caractéristique qui puisse faire affirmer leur origine goutteuse ; ils peuvent être la conséquence d'un mauvais régime, d'une susceptibilité gastrique, de conditions hygiéniques défectueuses. Mais voici qu'un accès de goutte articulaire aiguë se déclare et que cette dyspepsie, qui depuis longues années tourmentait le malade, cesse complètement de se faire sentir; un pareil changement survenu subitement dans une habitude invétérée autorise à supposer que l'état dyspeptique était une manière d'être de la goutte; l'apparition des accidents articulaires n'a fait que mettre en relief le caractère diathésique du trouble fonctionnel de l'estomac. Ce qui est une présomption rationnelle devient une évidence, lorsque l'on voit ces mêmes accidents gastriques reparaître au bout de quelque temps quand cessent les fluxions articulaires, pour se dissiper de nouveau avec le retour des accès de goutte.
Ainsi l'alternance de symptômes viscéraux avec des manifestations franchement goutteuses est la preuve pour ainsi dire palpable que la goutte peut revêtir d'emblée les allures d'une maladie d'organe, eu dehors de toute détermination articulaire : elle est dite alors larvée.
Dans ces formes, la plupart des viscères peuvent être fonctionnellement atteints et chacun d'eux semble être appelé, suivant l'expression de M. Charcot, à souffrir à la place des articulations. La gravité de ces manifestations viscérales est subordonnée au siège qu'elles occupent et à l'intensité des troubles morbides qu'elles déterminent. La crise de goutte articulaire, en pareil cas, constitue une éventuahté heureuse, car elle substitue un état peu grave, quoique douloureux, à des accidents souvent sérieux, toujours mal définis, et susceptibles d'altérer profondément la santé des malades.
En raisonnant par analogie, on peut et on doit supposer que bien des troubles fonctionnels d'origine viscérale appartiennent à la goutte, bien que les jointures n'aient jamais été le siège de manifestations goutteuses. Pour continuer l'exemple que nous avions choisi tout à l'heure, le dyspeptique qui, après avoir souffert de l'estomac vingt ans de sa vie, voit vers l'âge de cinquante ans un accès de goutte survenir, aurait pu succomber à quarante-huit ans et emporter avec lui le secret de sa goutte viscérale. Nul doute qu'il n'en soit souvent ainsi, car la démonstration de la nature diathésique de ces accidents larvés est bien difficile à fournir ; ce n'est que grâce à la connaissance des antécédents personnels des sujets, et surtout des séries pathologiques observées dans leurs familles, que l'on parvient à grouper un faisceau de présomptions qui équivalent presque à une preuve.
Nous admettons donc, en résumé, que les manifestations viscérales de la
goutte anormale peuvent se montrer soit après des accès bien avérés, soit en dehors de toute localisation articulaire. Chacun des principaux organes de l'économie est susceptible de devenir le siège d'accidents qui, tantôt limités à de simples désordres fonctionnels, peuvent à la longue être l'expression de lésions véritables. Nous retrouvons ici les mêmes distinctions que pour la goutte tophacéc, avec une mai'che différente et une expression symptomatique plus obscure ,
M. Gharcot a résumé, avec sa lucidité habituelle, ces diverses modalités cliniques de la goutte anormale. Dans le cas, dit-il, où l'affection viscérale est antérieure à la goutte articulaire et constitue pendant un temps plus ou moins long la seule manifestation de la dialhèse, on lui donne le nom de goutte larvée ; lorsque, au contraire, elle succède aux accidents du côté des jointures, elle reçoit celui de goutte remontée, pourvu toutefois que la métastase ait été provoquée par l'intervention manifeste d'une cause extérieure, le froid, par exemple. On dit enfin que la goutte est remontée d'elle-même quand le déplacement des symptômes s'est effectué spontanément.
Ces prémisses une fois posées, nous allons passer en revue les localisations viscérales de la goutte sur les divers appareils organiques, en faisant la part de ce qui peut revenir aux troubles fonctionnels et aux lésions dans la symptomatologie.
§ I. Localisations de la goutte sur l'appareil digestif. Le tube digestif, dans toute son étendue, peut être chez les goutteux le siège de manifestations morbides, mais il est malaisé souvent de dire dans quelle mesure s'exerce l'influence directe de la goutle, et si l'on doit véritablement considérer les troubles fonctionnels comme relevant d'une origine diathésique.
a. Ces considérations sont particulièrement justifiées pour ce qui concerne les déterminations pharyngées et œsophagiennes de la goutte. Assurément, il est très-commun d'observer des angines chez les goutteux, mais elles n'offrent véritablement aucuns caractères spéciaux, et les circonstances étiologiques au milieu desquelles on les rencontre ne permettent que rarement de les considérer comme des manifestations larvées de la diathèse. Nous croyons devoir cependant signaler, à titre de prédisposition particulière aux races arthritiques, la fréquence de l'angine granuleuse chronique chez la plupart des futurs goutteux, même en l'absence de causes irritantes locales, telles que le tabac ou l'alcool. D'après Dycft Duckworlh (Some Irregidar Manifestations ofGout, in St Barth. Hosp. Rep., t. XV, 1879), qui a porté son attention sur ce point spécial, la gorge des goutteux offrirait quelques caractères particuliers. Les piliers postérieurs, le voile du palais et la luette seraient habituellement d'un rouge vif et luisant, « comme s'ils étaient humectés par de la glycérine », les vésicules pharyngiennes seraient dilatées, la luette élargie, allongée, œdémateuse et pendante. Enfin le larynx serait plus rouge qu'à l'état normal et tapissé de mucosités adhérentes. Ces caractères, comme on le voit, sont ceux de la pharyngite granuleuse, et il serait difficile de diagnostiquer la goutte à la seule inspection de l'arrière-gorge. Un autre genre d'angine, relativement fréquent, et qui a peut-être quelque affinité â\ec\3i gouUe, esiV amygdalite aiguë phlegmoneuse, affection singulière, à marche cyclique, qui, chez ccriaines personnes, revient périodiquement avec la régularité d'une crise diathésique. Nous connaissons une dame, de race goutteuse, très-sujette actuellement aux coliques hépatiques, chez laquelle ces phlegmons de l'amygdale ont constitué la seule manifestation morbide pendant
bien des années, A chaque printemps, sans cause bien manifeste, ou bien sous l'influence occasionnelle d'un refroidissement, l'amygdale et son atmosphère celluleuse s'enflammaient, suppuraient, et après l'ouverture de l'abcès la santé redevenait excellente jusqu'à l'année suivante.
La disparition presque complète de ces accidents, coïncidant avec l'invasion des coliques hépatiques, offre quelque chose de frappant et pourrait peut-être passer pour un signe de présomption en faveur de leur origine goutteuse; mais nous n'avons trouvé signalée cette affinité morbide nulle part, en sorte que nous n'émettons cette supposition qu'avec la plus grande réserve.
D'autres variétés d'angine se montrent parfois au moment même de l'accès de goutte. L'observation 7 du mémoire de M. Lécorché, a trait à un homme qui commençait souvent ses accès par un mal de gorge. Nous avons soigne à plusieurs reprises, pour des attaques de goutte franche, un officier qui avait remarqué au début de la crise la même coïncidence. Deux fois chez lui nous avons vu la douleur articulaire éclater après une angine accompagnée de grippe fébrile. On peut, se demander si c'est l'invasion d'une affection catarrliale intercurrente qui éveille la diatbèse ou si l'irritation de la muqueuse du pharynx est déjà une manifestation de la goutte; c'est là un point difficile à éclaircir.
Quelques troubles fonctionnels pharyngés ont été signalés comme indiquant une localisation goutteuse. Un fait que rapporte Ritter est interprété par l'auteur allemand dans ce sens {Wnrtemb. Corresp.-Blatt., n» 59, 1863) : Un homme de soixante ans, n'ayant jamais eu auparavant d'attaque de goutte, éprouve tout à coup au niveau du larynx une douleur violente, en même temps, les articulations du métacarpe et de l'index gauche deviennent sensibles et gonflées. Au bout de trente-six heures, les douleurs des jointures ont déjà diminué, mais de nouvelles manifestations éclatent vers le pharynx; le malade ressent en ce point de la sécheresse de la muqueuse, un picotement de l'arrière-gorge et du nez; la déglutition est pénible, sans qu'il existe cependant de gonflement des amygdales et du voile du palais. La muqueuse pharyngée est simplement rouge par plaques, sans que cette apparence offre rien de caractéristique. A cet état se joignent des signes d'embarras gastrique légèrement fébrile. Au bout de six jours, les accidents angineux disparaissent, et de nouveau les articulations redeviennent le siège d'une poussée fluxionnaire passagère.
Faut-il réellement considérer cette dysphagie comme une crise goutteuse pharyngée, ou s'agissait-il d'une simple angine intercurrente? C'est ce qu'il est difficile d'affirmer. Il y a lieu également de rapprocher de ces faits encore bien mal connus une affection rare, qui a été signalée par Stoll et Garrod et attribuée par eux à la goutte : c'est une sorte de constriction spaémodique du pharynx et de l'œsophage, qui empêche absolument le passage du bol alimentaire. D'après l'auteur anglais, l'arrivée d'un accès de goutte met fin à ces symptômes.
En résumé, nous voyons que, si les manifestations de la goutte sur la gorge sont possibles, elles sont encore mal définies et discutables, et qu'on ne doit les accepter qu'avec beaucoup de réserve.
b. Il n'en est pas de même des localisations gastriques, qui sont tellement fréquentes que l'on a pu poser comme règle l'aphorisme suivant : la goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur.
Le fait, en lui-même, est absolument vrai. La majorité des goutteux héréditaires ont un estomac capricieux, et des digestions difficiles : longtemps avant de présenter la moindre manifestation articulaire, ce sont des dyspeptiques. Les
statistiques de Durand-Fardel établissent le fait sans conteste. Sur 536 goutteux avérés, cet auteur n'a trouvé que 202 fois les digestions régulières: la dyspepsie existait donc dans le tiers des cas; encore cette proportion doit-elle être augmentée, si l'on tient compte du grand nombre de malades de race artliritique qui souffrent de troubles gastriques sans être sujets à des accès articulaires et qui ne peuvent figurer dans les statistiques.
Les formes cliniques de la dyspepsie goutteuse sont multiples et, d'après la seule analyse des symptômes, il serait difficile de diagnostiquer la nature des désordres gai-triqucs que ressentent les malades. On peut dire, en général, que les symptômes douloureux prédominent dans la goutte larvée. Ce n'est pas seulement la flatuloice et la lenteur des digestions, avec le sentiment de la pesanteur épigastrique que l'on observe: à ces indices de la paresse de l'estomac se joignent des crampes douloureuses, des crises de gastralgie souvent paroxystiques, enfin très-fréquemment une sensation de briîlure fort pénible.
Suivant les cas, on peut distinguer deux variétés principales de dyspepsie. La première consiste dans l'atonie des fonctions digestives; les malades éprouvent une sorte de constriction vers la base de la poitrine, ils sentent leurs aliments peser sur l'estomac; pendant deux ou trois heures après leurs repas, ils ont de l'inaptitude au travail, de la somnolence, un certain degré de gonflement épigastrique; mais ils ne souffrent point et n'éprouvent que des renvois gazeux insignifiants. Dans cette forme, l'appétit est souvent médiocre et il y a même parfois un dégoût véritable pour les aliments. Dans la seconde variété, les phénomènes dyspeptiques ont une acuité beaucoup plus grande : ce sont des éructations douloureuses, souvent acides, accompagnés de saveurs acres et brûlantes; les malades souffrent de douleurs violentes dans la région de l'épigastre, tantôt sous forme de crampes et de contractions angoissantes, tantôt d'élancements violents qui se fixent à la région du cardia ou retentissent jusque vers l'épine dorsale. A ces signes de gastralgie et d'hyperesthésie de la muqueuse se joignent des phénomènes d'intolérance pour les aliments : les malades sont fréquemment sujets à des nausées, à des régurgitations alimentaires ou glaireuses; quelquefois ils rendent des matières muqueuses en grande abondance, mélangées à des stries sanguinolentes ou à des flocons grisâtres, quelques-uns présentent de la gastrorrhée quotidienne; d'autres, tous les quatre ou cinq jours, rejettent une immense quantité de liquide, teinté en jaune ou en vert par de la bile, et offrent tous les symptômes de la dilatation de l'estomac.
Ces différences dans les ti'oubles fonctionnels correspondent-elles à des états variables de la muqueuse gastrique? C'est ce qu'il est impossible d'affirmer, aucun organe n'étant plus capricieux et plus irrégulier dans sa manière de réagir que l'estomac. En réalité, les accidents les plus fréquemment observés chez les goutteux sont des phénomènes douloureux, et du pyrosis; mais on peut voir des troubles fonctionnels identiques survenir en dehors de toute cause diathésique, sous l'influence d'une simple indigestion : aussi la notion étiologique reste-t-elle, en définitive, le seul critérium qui puisse faire soupçonner la nature goutteuse des accidents.
On comprend dès lors la difficulté du diagnostic, en pareil cas, et l'objection qui ne manque pas de se produire : Puisque la dyspepsie goutteuse n'offre aucun symptôme caractéristique, est-on autorisé à considérer comme goutteux les malades qui en sont atteints, uniquement parce qu'ils seront fils de goutteux ? N'est-il pas plus vraisemblable et plus rationnel de supposer que de mauvaises
conditions d'hygiène, des écarts de régime, sont le vrai motif de ces troubles gastriques, sans aller invoquer l'intluence occulte d'une diathèse jusque-là indémontrée ?
Cet argument a d'autant plus de force, qu'en réalité nombre de ces dvspeptiques, parmi ceux qui ultérieurement sont destinés à avoir la goutte franche, font tout ce qu'il faut pour se détériorer l'estomac. La plupart sont de gros mangeurs, plus ou moins intempérants, ne reculant m devant les repas excessifs ni devant les mets épicés et les boissons spiritueuses; menant une hygiène irrégulière, bref, surmenant leur estomac de toutes les façons possibles. Qu'à ce régime il sur\ienne de la gastrite chronique et de. la dilatation de l'estomac, rien de plus naturel: personne ne saurait s'en étonner.
Il est incontestable qu'il faut tenir gi'and compte, dans l'appréciation des phénomènes morbides, de ces conditions défectueuses d'hygiène, et que l'on ne doit passe hâter de prononcer le mot de dyspepsie goutteuse, sans avoir soigneusement analvsé les diverses circonstances au milieu desquelles vit le malade. Brinton, qui discute au nom de l'anatoaiie pathologique la théorie k de la goutte à l'estomac », professe un scepticisme absolu au sujet de l'influence de la diathèse sur les fonctions gastriques et nie absolument la goutte stomacale. Pour lui, la plupart des faits que l'on a rangés sous ce chef sont des exemples, ou d'indigestions ou de gastrites dues à un mauvais l'égime, ou enfin de coliques hépatiques méconnues, sans compter les cas où existent des lésions rénales et aortiques qui retentissent à distance sur l'estomac. Watson aboutit aux mêmes conclusions, et croit également à l'influence exclusive de l'alimentation sur l'état des fonctions digestives.
Malgré ces autorités imposantes, nous croyons à l'existence de la goutte gastrique larvée et, avec Sydenham, Trousseau et Charcot, nous admettons que la dyspepsie habituelle est bien souvent une manière d'être de la diathèse goutteuse. S'il ne s'agissait, en effet, que des individus intempérants qui deviennent goutteux dans la seconde moitié de leur vie, le raisonnement de Brinton serai*^ inattaquable. Mais il est très-fréquent de voir cet état dyspeptique chez des sujets d'une sobriété exemplaire, qui ne font aucun écart de régime, et qui même s'astreignent à- une alimentation spéciale, pai'ce qu'ils savent combien leur estomac est intolérant. Malgré leurs efforts et en dépit d'une hvgiène scrupuleuse, ils sont constamment dyspeptiques, et ne digèrent qu'au prix d'infinies précautions, ce qui ne les empêche pas d'avoir de temps en temps des crises gastriques excessivement pénibles. Or ces mêmes malades, qui ont passé toute leur vie à s'observer et à surveiller leur alimentation, viennent à être pris de la goutte articulaire, vers l'âge de quarante, de cinquante ans; leur dyspepsie disparaît et ils sont aptes à supporter un régime qui leur eût causé, quelques années auparavant, des crises intolérables. Xous connaissons deux personnes chez lesquelles cette évolution des accidents morbides a été plus nette. L'une est un vieux général, âgé actuellement de quatre-vingt-trois ans, qui présente des tophus manifestes aux articulations des mains et des pieds. Chez lui, la goutte a été tardive, avant l'âge de cinquante-huit ans, jamais il n'en avait ressenti la moindre atteinte, mais il avait un estomac des plus intolérants dès sa jeunesse, il lui était impossible de faire le moindre écai't de régime sans être atteint de crises douloureuses et de flatulence stomacale, il avait épuisé sans bénéfice appréciable la série des cures d'eaux minérales. Or, à partir du moment où se furent. déclarés les premiers accidents de goutte articulaire, il commença à
digérer plus régulièrement qu'il ne l'avait fait jusqu'alors; et maintenant qu'aux accès de goutte franche a succédé un eczéma généralisé des plus pénibles, qui supprime presque complètement le sommeil et fatigue incessamment le malade, il est remarquable que jamais les fonctions digcstives n'ont été chez lui en meilleur état. L'autre exemple que j'ai sous les yeux est aussi concluant : il s'a^fil d'une vieille dame qui a passé toute sa vie à mesurer ses aliments et à souffrir de l'estomac, et qui n'a vu ses digestions se régulariser que dans ces dernières années, alors que s'est installée une goutte articulaire lorpide qui l'a rendue presque impotente.
Ces faits qu'il serait facile de multiplier nous paraissent inexplicables, si l'on s'en tient à l'opinion étroite que les symptômes dyspeptiques sont toujours l'expression d'une affection locale de l'estomac, et qu'il suffit d'une hygiène appropriée pour les faire disparaître. (]ar précisément, ce qui caractérise souvent la dyspepsie goutteuse, c'est d'être passagère et intermittente. Telle personne qui, pendant ses crises de dyspepsie, supportera difficilement et avec douleur l'alimentation la plus simple, se livrera impunément dans d'autres moments à de véritables écarts de régime, sans en éprouver le moindre malaise : les aliments les plus lourds ne provoqueront ni flatulence, ni sensation pénible, et plusieurs repas copieux seront ainsi digérés en quelques heures, alors qu'il fallait souvent toute une journée pour faire passer une tasse de lait ou de bouillon.
L'allernance des accidents dyspeptiques avec les manifestations de la goutte articulaire est encore une autre preuve de la réalité de l'influence diathésique sur l'état de l'estomac. Garrod rapporte l'observation d'un malade, âgé de soixante-quatre ans, qui pendant longtemps avait souffert d'attaques de goutte régulière. Ces accidents articulaires avaient disparu, mais d'autres phénomènes jusque-là inconnus étaient venus les remplacer : c'étaient du pyrosis, des nausées violentes survenant par crises périodiques, des vomissements de matières muqueuses et sanguinolentes qui s'accompagnaient de crampes d'estomac et revenaient à peu près tous les huit jours. Inversement, M. Charcot signale le fait d'une dyspepsie ancienne disparaissant brusquement sous l'influence d'une crise goutteuse.
Un exemple analogue est fourni par Ebstein {Beitràge zur Lehre von der Gicht, in Deutsch. Arch. f. klin., Med., 1880). Un brasseur, âgé de trente-un ans, présente depuis plusieurs années des signes de dyspepsie intense avec tuméfaction du foie. Peu à peu ces troubles fonctionnels s'amendent, et quelques jours après éclate un violent accès de goutte. L'année suivante, nouvelle attaque articulaire; dans l'intervalle, la dyspepsie n'avait point reparu. Fenwick {The Morbid Slates of the Slomach. London) rapporte un cas tout à fait semblable.
Ces phénomènes d'alternance et de déplacement des localisations morbides sont assurément moins communs qu'on ne l'a dit, mais ce serait une exagération en sens inverse d'en nier l'existence. On a objecté qu'en pareil cas la vérification anatomique manque toujours, et que l'on est réduit à des suppositions sans fondement. Mais nous répondrons que ces faits sont de ceux qui précisément ne tombent pas sous le coup de l'anatomie pathologique, quoiqu'ils soient parfaitement réels. Nous ne savons pas assurément pourquoi des malades prédestinés à la goutte ou déjà goutteux en puissance digèrent mal, mais nous le constatons et nous pouvons aftirmer que la lésion de l'estomac n'est nullement
en rapport avec l'expression symptomatique. Ce sont surtout les troubles fonctionnels qui prédominent et, quel que soit leur substratum auatomique, ils ne laissent pas, en général, de traces profondes, puisque nous voyons disparaître parfois en quelques jours des accidents qui durent depuis des années. Rien ne s'oppose à concevoir l'hypothèse de fluxions aiguës ou subaiguës se faisant du côté de l'estomac, comme au niveau des jointures, et entretenant, soit une vascularisation anormale du viscère, soit une modification pour nous inappréciable de la sécrétion gastrique, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer rinllamraation de la muqueuse stomacale.
D'après Ebstein, il s'agirait d'une intoxication véritable, et le poison goutteux, en se localisant sur l'estomac, ou en s'éliminant par cette voie, serait la cause prochaine des accidents dyspeptiques et gastralgiques.
Quoi qu'il en soit de cette explication, il nous paraît démontré que la goutte exerce une influence directe sur les fonctions digestives, et que cette influence se traduit par l'irritabilité habituelle de l'estomac et la tendance aux digestions difficiles. Mais, ce point admis, nous sommes d'accord avec Brinton sur la nécessité absolue de contrôler rigoureusement la source des accidents gastriques, et de rechercher les causes occasionnelles de la dyspepsie. Chez nombre de goutteux jeunes, on trouvera l'intempérance et les écarts de régime ; chez les pauvres, une alimentation irrégulière ou de mauvaise qualité. En présence d'accidents de goutte chronique tophacée, les causes d'erreur seront encore plus nombreuses. Il ne faut pas oublier en effet qu'à la période des accidents viscéraux de la goutte le rein est presque toujours malade, et que l'urémie affecte fréquemment la forme gastro-intestinale. L'observation suivante, due à Budin, en est un exemple {Bull, de- la Soc. anal., 1875, p. 709). Un homme de soixante ans, goutteux depuis vingt ans, affecté par intervalles de gravelle urique, devient sujet à des crises de gastralgie qu'on met sur le compte du colchique qu'il absorbe sans mesure. Cependant, bientôt des vomissements surviennent, accompagnés de douleur vive à la pression épigastrique, et d'inappétence. Les jours suivants, malgré l'usage delà glace, les vomissements continuent d'une façon incessante, ils deviennent sanguinolents, puis purulents et d'un gris noirâtre. La mort arrive au milieu d'un délire tranquille.
Assurément voilà un cas qui au premier abord pourrait être interprété dans le sens d'une gastrite goutteuse; et de fait, à l'autojisie, il existait des plaques ardoisées, des arborisations vasculaires, indices d'une congestion chronique de la muqueuse stomacale. Mais il y avait en même temps des lésions profondes des reins qui étaient désorganisés par la néphrite interstitielle et réduits presque à une coque fibreuse : dès lors il devenait évident que les vomissements incoercibles observés pendant la vie n'étaient autre chose que des phénomènes urémiques. Il en est de même, croyons-nous, du cas de Moxon, publié sous le nom de goutte stomacale {Case ofGoutofthe Stomach, and Phlegmonous Colitis, in Transacl. of the Path. Soc. of London, t. XXII, p. 139). Ici encore il y avait une atrophie granuleuse des reins, et la gastrite pseudo-membraneuse trouvée à l'autopsie, comme les ulcérations de la muqueuse du côlon, étaient probablement des lésions d'origine urémique.
On peut en général diagnostiquer ces cas de gastrite urémique survenant dans le cours de la goutte, et les rattacher à leur origine réelle. La vraie dyspepsie goutteuse est d'ordinaire invétérée et, malgré des souffrances fonctionnelles souvent considérables, elle reste compatible avec une santé passable ; les malades
qui en sont atteints sont souvent des vylétudinaires, mais malgré cela ils arrivent à un âge avancé ; ils ont en outre des intervalles de mieux qui équivalent presque à des guérisions ; enfin, quand des manifestations de goutte franche éclatent, ils voient parfois disparaître, complètement et définitivement, leur dyspepsie. A ces signes on reconnaît un trouble fonctionnel constitutionnel. Au contraire, lorsque chez un goutteux avéré surviennent des accidents gastriques graves, et des signes qui font croire à une inflammation positive de l'estomac, il y a beaucoup plus de chances pour que Ton ait affaire à de l'urémie ; la goutte n'intervient plus qu'indirectement, comme cause éloignée de la néphrite interstitielle.
Les difficultés d'interprétation sont beaucoup plus grandes quand on se trouve en face d'accidents de goutte remontée, à prédominance gastrique. Presque toujours, en pareil cas, il faut une cause occasionnelle perturbatrice qui supprime brusquement les manifestations goutteuses articulaires: par exemple, l'impression du fruid humide, l'immersion du pied dans l'eau iroide, l'appliiatiou de compresses glacées sur la région flaxionnée, ou encore l'ingestion d'un médicament actif comme le colchique (Potton, de Lyon). Voici alors ce qui se passe. L'articulation cesse presque instantanément d'être douloureuse, et le malade se félicite de la suppression de ses souffrances. Mais tout à coup surviennent des accidents alarmants : une sensation d'oppression épigastrique, d'anxiété précordiale excessive, envahit le malade: il pâlit, sa figure se couvre de sueurs, des hoquets, des vomissements bilieux et alimentaires se succèdent incessamment, les traits se grippent, les yeux se cavent, et le faciès est presque celui d'un moribond. Des lipothymies, des syncopes, peuvent survenir, et la vie est sérieusement compromise dans l'espace de quelques heures. Hevireusement, si la douleur est excessive, elle est en généml de courte durée, des évacuations gastriques et alvines copieuses constituent une crise favorable et tous les accidents disparaissent quand la fluxion est rappelée vers les jointures, seulement les malades éprouvent une faiblesse excessive, et ils mettent plusieurs jours à se relever d'une secousse aussi profonde.
Ces accidents violents et inopinés n'ont pas toujours des allures cliniques comparables, ni une marche identique. D'après Budd et Scudamore, qui ont surtout insisté sur ces formes de goutte remontée, il y a lieu de distinguer deux variétés principales : l'une, qu'ils appellent cardialgique ou spasmodiqxie, consiste en des crampes douloureuses, avec tympanite de l'estomac, vomissements incoercibles, tendance à l'algidité; l'autre, inflammatoire, se caractérise également par des vomissements répétés, mais ceux-ci sont fréquemment noirâtres et sanguinolents ; la région stomacale est tendue et douloureuse, au lieu du refroidissement péri[ihérique qni marquait la forme précédente, la face est vultueuse et animée, le pouls dur et fréquent, la peau chaude; tous ces symptômes s'accompagnent d'un état de prostration générale, avec ou sans complications intestinales.
Cette symptomatologie est du reste mal connue, car on a fort rarement l'occasion d'assister à des crises de ce genre. A part une dizaine d'observations éparses dans la science, et dont l'authenticité paraît prouvée, tout ce que l'on a écrit sur cette question confine à la légende, encore peut-on élever des doutes au sujet de l'interprétation qu'il convient de donner à plusieurs de ces faits. Ainsi, prenons les deux observations classiques de Scudamore : la première a trait à un goutteux de quarante-cinq ans, qui se refroidit pendant un accès ; dans
la nuit même, il est pris decardialgie, d'oppression excessive, qui ne s'apaise qu'à la suite de l'émission d'une quantité considérable de (latuosités gastriques et intestinales. La seconde concerne un homme de cinquante-deux ans, qui prend froid également : immédiatement surviennent des sueurs, de la dyspnée, une sensation de brûlure intestinale et de syncope imminente ; il se fait largement vomir et se trouve soulagé. On ne saurait manquer d'être frappé de l'analogie extrême qui existe entre ces accidents et ceux de l'indigestion grave, qui amène si aisément la prostration des malades, l'algidité, le faciès cholériforme. On peut donc se demander si dans quelques-uns de ces cas il ne s'est pas agi d'une indigestion intense survenue par le fait, soit de l'action directe du froid sur l'estomac, soit d'un écart de régime. Tel est l'avis de Garrod, qui dit formellement que tous les faits de goutte remontée dont il a été témoin sont susceptibles de recevoir une autre interprétation (loc. cit., p. 559). Pour lui, il s'agirait de gastrites ordinaires plus ou moins intenses, survenant chez des sujets goutteux, et déterminées soit par une cause occasionnelle, soit par une émotion morale.
Ce qui donnerait quelque crédit à cette manière de voir, c'est que clans les rares autopsies qui ont été pratiquées on a trouvé la muqueuse gastrique œdématiée, parsemée d'érosions hémorrhagiques, et offrant de l'épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux. Cette dernière lésion, ainsi que les plaques ardoisées qui ont été quelquefois signalées, semble en rapport avec une inflammation gastrique de vieille date. Néanmoins, malgré les réserves dont il convient d'entourer les faits de goutte rétrocédée, il est rationnel d'en admettre jusqu'à nouvel ordre la possibilité. Théoriquement, en effet, l'idée d'une lluxion subite se porlant vers l'estomac et y déterminant un état congestif capable d'aller jusqu'à l'ecchymose n'a rien que d'acceptable, puisque nous voyons cette même fluxion se protluire parfois en quelques instants vers les jointures avec des douleurs intolérables. On comprend malaisément le mécanisme en vertu duquel la poussée congestive se localise à l'articulation, fait bien réel cependant, que nous constatons tous les jours : pourquoi voudrait-on nier la possibilité de phénomènes similaires se passant du côté de l'estomac? D'ailleurs, certains faits, dans lesquels on a vu l'accès de goutte articulaire interrompu par la crise viscérale reparaître celle-ci passée, semblent démontrer qu'il ne s'agit ni d'une indioestion, ni d'une colique hépatique intercurrente, mais bien d'une détermination f^outteuse fluxionnaire vers l'estomac.
c. Uintestin paraît être également le siège de troubles fonctionnels variés dépendant de la goutte; mais leur histoire est encore plus mal connue que celle des accidents gastriques que nous venons de passer en revue. Ce qui semble ressortir des quelques observations publiées sur la question, c'est que quelques goutteux ont des désordres intestinaux habituels, que n'expliquent point leur genre de vie ni leur régime alimentaire. Ainsi on en voit qui d'ordinaire ont de la paresse intestinale, caractérisée par une constipation opiniâtre et de la flatulence : ils sont fréquemment tourmentés par des cohques et par de la tympanite abdominale {voij. le Mémoire de Begbie, obs. VI, p. 17). Ce dernier symptôme n'est pourtant pas constant, et l'entéralgie coïncide souvent avec une rétraction prononcée des parois du ventre. Plus souvent peut-être, c'est la diarrhée qui prédomine. Nous connaissons un médecin issu d'une mère goutteuse, et présentant lui-même des concrétions tophacées aux oreilles, qui trèsfréquemment, sans cause occasionnelle appréciable, est pris de diarrhée muqueuse
non douloureuse : ces espèces de crises durent deux, trois jours, puis disparaissent spontanément : quelquefois cependant elles persistent avec une certaine ténacité.
La nature goutteuse de certaines diarrhées chroniques n'est pas admise par tout le monde, et cependant il y a des faits qui semblent prouver que la goulte peut intervenir dans l'étiologie de ce trouble fonctionnel, en tant du moins que cause prédisposante générale. M. Noël Guéneau de Mussy {Clinique médicale^ t. Il, p. 98, 1875) insiste avec raison sur une forme d'hyperéraie intestinale qui revient sauvent avec une opiniâtreté désespérante et qui peut durer des années sans amener de graves désordres dans la santé générale. Voici quels seraient les caractères de la diarrhée goutteuse. Elle a d'ordinaire une marche intermittente, et revient, tantôt sous l'influence de causes locales telles que vicissitudes atmosphériques, émotions morales, aliments ou boissons, tantôt sans circonstance provocatrice appréciable. Elle est parfois saisonnière comme les accès de goutte légitime, et se montre plus volontiers au printemps et à l'automne : chez beaucoup de malades, elle est précédée de gastralgie, de dyspepsie flatulente, de migraines et d'urines sédimenteuses ; elle alterne souvent avec des accidents goutteux incontestables. Dans ce dernier cas, elle a quelquefois la valeur d'uo phénomène critique salutaire, mais plus ordinairement c'est une cause de débilitation qui finit par fatiguer les malades.
Quelques exemples cliniques, mieux qu'une description dogmatique, montrent cette alternance entre l'état de l'intestin et la fluxion articulaire. Une observation déjà ancienne de Tajasque [Bull, de la Soc. anat., 1859, p. 245) a trait à un homme de cinquante-un ans, officier d'une robuste constitution, lequel, pendant près de dix ans, souffre d'une diarrhée chronique inexplicable. Sur ces entrefaites, il est pris un jour d'un accès de goutte, à la suite d'une marche dans la neige, et peu de temps après d'une seconde attaque articulaire. A partir de ce moment, la diarrhée disparaît spontanément et définitivement. M. Guéneau de Mussy rapporte plusieurs faits analogues. « Je connais, dit-il [loc. cit., p. 100), une dame âgée de quatre-vingt quatre ans, encore vigoureuse de corps et d'esprit. Elle est issue d'une race goutteuse, son père était goutteux et calculeux. Pendant le cours de sa vie, elle a souffert de névralgies, de troubles de la circulation centrale ressemblant à des attaques d'angine de poitrine ; elle a eu vers la ménopause quelques douleurs articulaires dans les pieds, donnant d'une manière explicite la note arthritique. En 1852, sous l'influence de l'épidémie cholérique, elle fut prise de diarrhée, et depuis lors jusqu'en 1869, c'est-à-dire pendant trente-sept ans, elle en eut de continuelles atteintes ; malgré une scrupuleuse attention dirigée sur son régime, plusieurs fois par semaine elle éprouvait des coliques passagères suivies d'évacuations liquides, sans que ses forces en fussent sensiblement affectées. Depuis 1870, sans cause appréciable, la diarrhée a complètement cessé : la malade jouit d'une santé excellente et peut faire usage de toute espèce d'aliments sans être indisposée; mais depuis la guérison de sa diarrhée elle a été affectée à plusieurs reprises d'un gonflement douloureux du gros orteil, qui a évidemment un caractère goutteux.
« Le fils de cette dame, après avoir eu dans sa jeunesse de fréquentes migraines, de la gastralgie, de la gravelle urique et un léger accès de goutte, eut en 1849 une atteinte de choléra. Depuis il est tourmenté par des crises de diarrhée bilieuse, pultacée, accompagnée de flatulence et dégénérant de temps en temps
en flux séreux presque cbole'riforme. Mais ses migraines ont à peu près disparu, et les urines sont beaucoup moins sédimenteuses. «
Ces deux observations sont particulièrement intéressantes, en ce qu'elles montrent le trouble intestinal provoqué par une circonstance initiale, la cliolérine, puis entretenu ensuite indéfiniment par l'influence dialhésique. De la même façon il n'est pas rare, dans les familles de goutteux, de voir des catarrhes intestinaux succéder à des manifestations pulmonaires, à des accès d'asthme, de bronchite chrouique, montrant ainsi que le travail fluxionnaire se porte tantôt sur l'une ou l'autre muqueuse, tout en restant subordonné à une cause générale commune. Des faits du même genre ont été signalés par Gendrin {BuH. de thérap., 1859), et tout récemment M. Brongniart en a publié quelques observations nouvelles [Contribution à l'étude de la goutte viscérale. Paris, 1875; voy. l'obs. III).
Telle est la goutte larvée intestinale, dont la réalité ne semble pas douteuse. A côté de cette forme on a décrit, comme pour l'estomac, des accidents abdominaux de goutte remontée, beaucoup plus rares, et peut-être moins probants. Voici un fait, relaté par Graves [Clin, méd., l, p. 612), qui paraît rentrer dans cette catégorie. Un homme robuste, grand chasseur, éprouve, de 1825 à 1855, une série d'accès de goutte franche, qu'il traite de la façon la plus imprudente, en continuant à monter à cheval par tous les temps, et à faire des promenades en voiture découverte par des froids humides. Ses accès se suppriment, et sont i-emplacés par des paroxysmes de douleurs abdominales accompagnées de hoquet et de constipation. Graves décrit ces crises intestinales de la façon suivante : Le malade, dit-il, est pris tout à coup d'une douleur sourde et fixe dans la région du côlon; cette douleur, non aggravée par la pression, s'accompagne de nausées, de vomissements, toujours d'une constipation opiniâtre. Ces phénomènes déterminent une agitation et une anxiété accablantes : j'ai vu un de ces accès durer trois jours et trois nuits : c'est seulement au bout de ce temps que je réussis à rétablir les selles, le soulagement est immédiat. Le malade n'a pas de fièvre, il ne présente aucun signe d'inflammation abdominale. Ces paroxysmes sont constamment précédés d'un accès de goutte aux pieds. »
Dans ce fait, qui par certains côtés rappelle les crises des coliques hépatiques, le trouble fonctionnel prédominant est la douleur et le spasme : ce sont les coliques arthritiques de Starck, leur caractéristique est d'être apyrétiques.
Une autre forme plus discutable encore donne lieu à tous les accidents d'une entérite suraiguë, fébrile. Tantôt les garde-robes sont séreuses, d'une abondance excessive, et affectent les allures d'un flux cholériforme ; tantôt au contraire elles sont muqueuses et sanguinolentes, peu copieuses, et ressemblent à celles de la dysenterie. C'est à cette forme que Barthez et Musgrave ont donné le nom de dysenterie goutteuse, tandis que c'est à une fluxion alvine cholériforme qu'a succombé Sydenham. Il serait téméraire assurément de nier la possibilité de ces manifestations goutteuses rétrocédées : néanmoins nous ferons à leur endroit la même réflexion qu'au sujet de la goutte gastrique répercutée. Une violente indigestion peut chez un sujet débilité, et même dans le cours d'une bonne santé relative, donner lieu à des symptômes de la dernière gravité, qui rappellent à s'y méprendre ceux du choléra. D'autre part, il ne faut pas oublier que le colchique, ce remède classique de la goutte, est souvent fort mal toléré par l'estomac et qu'il provoque chez certains malades des diarrhées violentes et un état de collapsus rapidement inquiétant. Il est probable, sans qu'on puisse raftirraer que mcT. EHC. 4" s. X. 7
quelques-uns des accidents de « la goutte remontée aux intestins » tiennent à ces causes occasionnelles : mais il n'en reste pas moins acquis que l'intestin des goutteux est parfois singulièrement impressionnable et susceptible d'être le siéoe de fluxions catarrhales non douteuses. D'ailleurs on connaît la fre'quence des hémorrlioïdes chez les arthritiques et la coïncidence très-fréquente qui existe entre les attaques de goutte articulaire et les poussées hémorrhoïdaires.
d. Les manifestations de la goutte sur le foie sont incontestablement fréquentes, et Scudamore a pu dire avec raison que cet organe était rarement sain chez les goutteux : mais la question, au point de vue clinique, est fort complexe, et plus encore que pour l'estomac et les intestins on peut se demander si les circonstances concomitantes, les habitudes d'hygiène et les causes occasionnnelles, ne jouent pas le principal rôle dans les troubles fonctionnels du foie.
Un premier point qui parait hors de doute, et sur lequel nous avons déjà insisté, c'est la réalité de certaines congestions passagères qui se produisent chez les goutteux au moment de l'accès articulaire. Le fait a été constaté bien des fois par des médecins qui comme Galtier-Boissière étaient eux-mêmes sujets à la goutte : il offre donc toutes les garanties de certitude.
Dans la goutte chronique, les déterminations hépatiques sont moins nettes, et les auteurs diffèrent diamétralement d'opinion à cet égard. Les uns, avec Scudamore, Trousseau et surtout Richardson, admettent que la congestion du foie, i)assagère d'abord, finit par devenir permanente chez les goutteux, et aboutit à une sorte d'hépatite interstitielle spéciale. Les autres, parmi lesquels se rangent Garrod et Gairdner, font remarquer au contraire que les lésions du foie sont très-rares dans la goutte, et qu'à l'autopsie d'individus dont tous les tissus sont pour ainsi dire infiltrés d'urates la glande hépatique, par une exception singulière, reste absolument indemne.
L'explication de ces divergences tient à ce que l'on a de la tendance à rapporter à une origine commune tous les troubles fonctionnels et toutes les lésions d'organes que l'on rencontre chez les malades : or il est bien évident que toutes les altérations viscérales signalées chez les goutteux ne relèvent pas nécessairement de la goutte. Ainsi, par exemple, la cirrhose du foie a été fréquemment observée, et chez quelques goutteux elle devient la cause prochaine de la mort : mais ces goutteux sont des alcooliques, ou tout au moins des intempérants, chez lesquels l'abus des spiritueux a fini par détériorer le foie. De même, la concomitance de la syphilis et de la goutte peut appeler chez les malades les localisations morbides vers la glande hépatique. 11 est possible enfin que du fait de la goutte les sujets deviennent plus impressionnables aux diverses influences capables d'irriter le foie, telles que l'alcool ou le calomel, par exemple : c'est l'opinion que semble admettre Murchison, mais sans s'appuyer de preuves bien démonstratives [Leç. clin, sur les maladies du foie, trad. Cvr., p. 291. 1878).
Nous croyons, quant à nous, que la cirrhose des goutteux n'est pas le fait de la goutte, mais bien plutôt des écarts de régime auxquels se livrent les malades, tout en acceptant, d'ailleurs, que ces mauvaises conditions hygiéniques sont un des facteurs importants de la diathèse. Sur deux goutteux incrustés de tophus dont nous avons fait l'autopsie, et qui, sans avoir mené une existence sobre, n'étaient cependant pas des alcooliques, nous n'avons trouvé aucune trace de cirrhose.
D'autres troubles fonctionnels hépatiques ont été mis sur le compte de la
goutte : nous voulons parler du catarrhe des voies biliaires, qui d'après Murchison serait d'une grande fréquence chez les goutteux. Ici encore, nous croyons que la diathèse n'intervient que d'une façon très-détournée. Lorsqu'on lit avec attention les observations de Murcbisoii {loc. cit., p. 16"2j on voit que les sujets dont iL parle étaient des goutteux dyspeptiques et gastralgiques qui, à la suite de troubles d'estomac fort caractérisés, ont vu survenir de l'ictère. Or, c'est là l'étiologie commune de l'ictère catarrhal, par propagation de l'inûaramation de la muqueuse duodéuale au canal cholédoque : la goutte n'agit en pareil cas que comme facteur de la dyspepsie, encore n'est-il pas bien sur que les écarts du régime n'aient joué chez les malades de Murchison le rôle principal, en amenant à la fois les troubles gastriques et l'ictère.
Il ne faudrait pas déposséder pourtant la goutte de toute influence pathot^énique, et il est possible qu'un individu, par le fait seul d'être goutteux, soit plus apte qu'un autre à contracter des accidents hépatiques. Nous examinerons plus tard la théorie de Murcliison, qui considère le foie comme la cause première de toutes les manifestations goutteuses : retenons pour le moment ce fait, uue c'est dans ce viscère que parait se former l'acide urique, plus encore que l'urée : dès lors, il est assez rationnel d'admettre que des désordres hépatiques puissent conduire à l'uricémie, comme, réciproquement, on peut supposer que les goutteux uricémiques aient de la tendance à éprouver des accidents du côté du foie. C'est ainsi peut-être que se justifie l'assertion de Murchison concernant la fréquence de l'ictère chez les goutteux. Même en défalquant les cas trèsnombreux de coliques hépatiques, qui s'associent fréquemment avec la «^outle, comme nous aurons l'occasion de le montrer, il paraît incontestable que certains ictères chroniques, encore mal définis, se rencontrent de préférence chez les sujets goutteux. En voici un exemple curieux, tiré de l'ouvrage de Murchison :
Il s'agit d'un homme âgé de trente ans, qui depuis sa plus tendre enfance est absolument ictérique, sans que sa santé générale soit sensiblement troublée. Ce n'est pas un homme robuste, mais U fournit néanmoins un travail assez considérable, et résiste à des mai'ches quotidiennes de cinq à six lieues. Jusgu'à l'âge de vingt-neuf ans, il n'a jamais été qu'une fois malade : vers cette époque, il a commencé à éprouver des atteintes de goutte articulaire aux doi'^ts et aux orteils; il a dii renoncer à la bière, dont il ne faisait cependant aucun excès et sa goutte, sans disparaître, s'est améliorée. L'examen du foie, chez ce malade montre l'organe volummeux, mais absolument indolent, l'appétit est bon et les selles régulières, suffisamment colorées par la bile.
Chose remarquable, le frère de ce malade est ictérique comme lui depuis son enfance, et comme lui également il est devenu goutteux en 1875. La mère de ces deux hommes avait souûert de la goutte pendant les quatorze dernières années de sa vie, et durant toute cette période elle avait eu constamment la jaunisse : elle-même était fille d'un père goutteux qui avait souflèrt du foie.
Dans cette observation, la filiation goutteuse est absolument nette, et la coïncidence de l'affection hépatique à travers trois générations semble bien impliquer uue influence diathésique, mais il est difficile de définir ce singulier trouble du foie, et cet ictère qui dme toute une existence sans provoquer de troubles notables dans la santé générale.
Sans arriver jusqu'à l'ictère, nous croyons qu'il existe des poussées fluxionnaires vers le foie qui dépendent bien véritablement de la goutte. Cette conviction nous a été en quelque sorte imposée pai- l'étude attentive d'une dame que nous
100 bOUTTE.
suivons depuis quatre ans, et qui est fille et petite-fille de goutieux. Son père, atteint de tophus aux doigts, a le foie gros et douloureux : elle-même est prise périodiquement, surtout sous l'influence d'impressions morales, de douleurs subites dans l'hypochondre droit, avec sensation de pesanteur, de tension hépatique, d'cndolorissement général du ventre. Elle ne vomit jamais en pareil cas, mais ses urines deviennent bourbeuses, rares et fortement pigmentées ; tantôt elles sont simplement hémaphéiques, tantôt elles renferment de la matière colorante biliaire. 11 est rare qu'il y ait de l'ictère véritable, mais parfois une teinte subictérique des sclérotiques. Pendant longtemps, les médecins qui ont soigné cette dame ont cru à des coliques hépatiques : je l'ai pensé moi-même tout d'abord, mais j'ai abandonné cette opinion en voyant la façon constante dont s'opèrent les crises. Du jour au lendemain, même quand la douleur est médiocre, le foie augmente de volume au point d'avoir 20 et 2'2 centimètres de diamètre vertical sur la ligne mammaire : il n'y a jamais de vomissements, et l'examen réitéré de ses garde-robes à la suite des crises n'a jamais révélé la moindre trace de calculs biliaires. Quelques ventouses scarifiées et des douches froides font en général rapidement disparaître ces poussées fluxionnaires, mais elles se reproduisent souvent, tantôt sous l'influence d'une mauvaise digestion, ou de la venue des règles , et surtout de causes morales pénibles. Ces crises hépatiques alternent avec des débâcles intestinales à forme lientérique, qui ne fatiguent point la milade, et qui ne paraissent pas dépendre de l'affection du foie, car précisément en ces moments-là on ne constate point d'hypertrophie de la glande. Comme d'autre part cette dame a été sujette à des crises d'asthme, et qu'à certaines époques elle a eu des douleurs articulaires aux doigts du pied et de la main (sans pourtant présenter de nodosités tophacées), j'incline à croire que ces accidents paroxystiques de congestion du foie sont une manifestation d'origine goutteuse.
Il resterait à mentionner, pour compléter l'histoire des localisations hépatiques de la goutte, la lithiase biliaire qui est si commune dans les races goutteuses : mais nous étudierons spécialement cette question en parlant des alfections concomitantes de cette diathèse.
§ II. LOCALISATIO.NS DE LA GOUTTE SUR l'aPPAREIL CIRCULATOIRE. LcS trOublcS
cardiaques sont très-fréquents chez les goutteux, et il serait très-facile de rassembler un nombre imposant d'observations relatives à des altérations du cœur variables observées chez des sujets en puissance de goutte. Mais en réalité l'analyse de ces faits est toujours très-complexe, parce que nombre de causes peuvent amener des désordres cardiaques indépendamment de l'influence goutteuse, et que les progrès de l'âge, le genre de vie, les maladies intercurrentes, entrent comme facteurs étiologiques importants des maladies du cœur.
En se plaçant exclusivement au point de vue clinique on peut observer chez les goutteux, tantôt des troubles fonctionnels cardiaques, tantôt de véritables lésions organiques.
Les troubles fonctionnels sont de beaucoup les plus fréquents, bien qu'ils soient mal connus de la majorité des médecins. Ils se produisent parfois de bonne heure, au moment où la goutte a des allures franchement aiguës, et l'on en constate la coïncidence manifeste avec la fluxion articulaire. Stokes est le premier auteur qui ait signalé ce fait clinique intéressant. « On observe, dit-il, chez les jeunes sujets du sexe masculin, des palpitations peu graves avant le premier ou le deuxième accès de goutte. Ces palpitations surviennent souvent
pendant la nuit, il semble que le cœur soit agité par des soubresauts, ou qu'il roule sur lui-même. Ces accidents sont peu douloureux, et le cœur continue à fonctionner avec une activité presque normale : quelquelois, cependant, il existe une douleur sourde et une sensibilité anormale avant ou pendant ces accès. Le lendemain matin, en se levant, le malade s'aperçoit d'un gonflement à une articulation du pied : les symptômes cardiaques disparaissent, et l'attaque de goutte est peu intense et peu prolongée. Je ne connais pas un seul t'ait où des accidents de cette nature aient été suivis d'une affection cardiaque » [Traité des mal. du cœur, trad. Sénac, p. 554, 1864).
Ainsi, voilà une première catégorie de troubles fonctionnels du cœur qui se montrent au moment même de l'attaque goutteuse, ou à titre de pbénomènes précurseurs. Ces palpitations, qui coïncident accidentellement avec la lluxion articulaire, peuvent également se montrer d'une façon habituelle, et nombre de goutteux, même en dehors de leurs accès, sont sujets à des battements de cœur, à (Je l'oppression, à des sensations d'anxiété précordiale souvent fort pénibles. On peut dire sans exagération que la plupart des palpitations qui se rencontrent chez des hommes jeunes, vigoureux, non anémiques, ni tabagiques. relèvent du rhumatisme (Bouillaud) ou de la goutte. Mais, pour apprécier sainement l'influence pathogénique de cette dernière diatlièse, il faut tenir grand compte des circonstances occasionnelles au milieu desquelles se montrent les malaises cardiaques. Nous connaissons, depuis les beaux travaux de M. Potain sur les cardiopathies d'origine gastro-hépatique, l'influence considérable qu'exerce sur le cœur l'appareil digestif. Or, il ne faut pas oublier que la plupart des sujets prédisposés à la goutte ou en puissance de goutte sont des dyspeptiques, et que, comme tels, ils sont exposés à subir des troubles d'innervation cardiaque. Nous avons fait connaître, dans un autre travail (De Vinfluence réciproque des maladies du foie et du cœur [Mémoires de VAc. de méd., 1882]), l'histoire d'un jeune homme robuste, fils d'une mère nerveuse et d'un père goutteux, qui ne peut faire la moindre infraction à ses habitudes diététiques sans être atteint de troubles cardiaques. Deux heures environ après son repas, il sent son épigastre se gonfler, sa face se congestionne, son cœur bat lentement et violemment : les bruits valvulaires sont d'urs et vibrants, surtout le second, qui a un timbre métallique et s'entend de préférence sous la clavicule gauche. Ces accidents durent deux ou trois heures, le temps de la digestion gastrique, puis tout rentre dans l'ordre. Quand la crise stomacale est plus intense, les battements du cœur perdent leur régularité, le pouls est inégal et intermittent, et le malade ressent une angoisse précordiale qui va quelquefois jusqu'à simuler le début d'un accès d'angine de poitrine.
Si telle est l'influence de la dyspepsie sur le cœur, à un âge où la fibre cardiaque se contracte bien et oîi il n'existe encore aucune dégénérescence viscérale, on comprend combien ces malaises doivent s'accentuer davantage chez les goutteux chroniques, qui sont presque toujours simultanément obèses, athéromateux, et plus ou moins atteints de stéatose. Aussi voit-on fréquemment, à cette phase de la maladie, les irrégularités du cœur et l'arhythmie constituer des symptômes presque permanents, qui peuvent bien être l'expression de la débilitation du cœur, ainsi qu'on l'a dit, mais qui bien plus probablement sont commandés presque toujours par le mauvais état des voies digestives.
Dans ces conditions, il est difficile de dire quelle part revient exactement à
la goutte dans la genèse des accidents cardiaques : mais il est permis de supposer que chaque accès intercurrent contribue à fatiguer le cœur et à déterminer progressivement de la dilatation ventriculaire. L'observation si souvent citée de Stokes, sur la maladie de Colles, est un type frappant de ces accidents cardiaques goutteux, qui vont s'aggravant à chaque crise articulaire, puis s'atténuant d'une façon inespérée, pour aboutir finalement à une dilatation définitive des cavités droites du cœur et à une asystolie permanente. La voici résumée (Stokes, loc. cit., p. 263).
« M. Colles, en avançant en âge, éprouva des attaques fréquentes de goutte régulière. Depuis l'année 1854, il était sujet à la bronchite chronique, avec exacerbations aiguës revenant de temps à autre : pendant ces accès, on observait comme symptômes principaux de la dyspnée et des palpitations de cœur. Cet état persista pendant six ans environ. Au printemps de 1840, les premiers symptômes de l'airaiblissement de l'organisme apparurent subitement. M. Colles, qui s'était couché sans éprouver de malaise, fut pris pendant la nuit d'accès d'asthme cardiaque. L'orthopnée dura toute la nuit ; dans la matinée, le pouls était rapide, irrégulier et inégal, ainsi que les contractions du cœur. Une attaque de goutte aux extrémités inférieures ne tarda pas à se déclarer, mais, lorsqu'elle disparut, les jambes restèrent plus œdémateuses que de coutume. Les signes physiques perçus dans la région cardiaque étaient les suivants : impulsion du cœur faible, irrégulière et rapide, matité précordiale étendue, bruits sonores, précipités, mal frappés, sans murmures valvulaires ni frémissements artériels.
(( Quelques mois se passèrent ainsi. M. Colles se rendit en Suisse, et là sa santé s'améliora au point de lui permettre un jour de gravir une montagne ; mais, de retour à Dublin, les accès reparurent. Sous l'influence de ces accès cardiaques, le foie se congestionna chroniquement ; chaque crise était accompagnée de tuméfaction hépatique et de diminution des urines. Grâce aux diurétiques et au traitement mercuriel, l'asystolie disparaissait. Cet état de choses dura jusqu'en 1843, époque où se produisit une amélioration notable, mais de peu de durée : en automne, de nouveaux accès survinrent, accompagnés d'anasarque et d'une congestion pulmonaire mortelle. L'autopsie révéla une dilatation considérable des cavités du cœur; le foie était gros, un peu granuleux; la vésicule biliaire contenait trente calculs. »
Ces accès d'asthme cardiaque, sur lesquels Hcrvez de Chégoin a insisté d'une façon toute particulière, nous paraissent être l'expression clinique la plus habituelle de la goutte larvée localisée au cœur. Dans certains cas, ils ont une intensité extrême et sont susceptibles d'amener des accidents rapidement menaçants soit par l'exagération de la sécrétion bronchique, soit par la syncope et la suppression du pouls qui peuvent brusquement survenir. Mais en dehors de la répétition paroxystique des accès, et surtout de leur alternance avec des phénomènes goutteux articulaires plus ou moins accentués, il est difficile d'affirmer l'origine diathésique des accidents. Tant d'éléments entrent dans la genèse de ces accès de suffocation : troubles rénaux, refroidissement, congestion pulmonaire, désordres de l'estomac et du foie, qu'il est réellement impossible d'analyser exactement le point de départ des phénomènes. Ce que l'on peut simplement affirmer, c'est qu'ils ne sont pas rares chez les goutteux cardiaques, surtout dans ces formes anatomiquement caractérisées par la surcharge graisseuse du cœur et la dilatation ventriculaire.
D'autres désordres cardiaques sont la conséquence de la goutte chronique, et nous avons déjà insisté sur ce point en parlant de l'évolution normale des lésions viscérales goutteuses ; ce sont la dégénérescence graisseuse du cœur et l'hypertrophie ventriculaire. Cette dernière lésion est la compagne fréquente de la néphrite interstitielle, et nous rappellerons seulement pour mémoire qu'elle «e rencontre de préférence chez des individus goutteux sans manifestations tophacées, qui finissent par avoir simultanément de la sclérose rénale, hépatique et cardiaque. Quant à la stéatose du cœur, elle a été signalée par tous les auteurs qui se sont occupés de la goutte chronique, depuis Gheyne, Stokes et Latham, jusqu'à Garrod et à Gairdner, et elle paraît être ia règle à une période avancée de la maladie, quand tous les tissus ont subi une déchéance progressive, et que la nutrition interstitielle des parois du cœur se fait mal, grâce à l'athérome des artères coronaires. Cette stéatose du ventricule le prédispose à la rupture, et c'est ainsi que la mort subite, soit par syncope, soit par rupture, est fréquente chez les goutteux (Quain, Le Piez).
Existe-t-il des faits bien avérés de goutte cardiaque rétrocédée? C'est là un point qu'il est difficile de décider, mais qui paraît probable. Morgagni rapporte {De sedib. et causis morb., epist. 57) l'histoire d'un évèque italien depuis longtemps atteint de la goutte et de la gravelle, et qui apprend la nouvelle d'un malheur au moment où il est en pleine crise goutteuse. Immédiatement il est pris d'un accès d'anxiété précordiale formidable, d'une dyspnée angoissante, et tombe dans le collapsus. Mais ici, outre la participation du cœur qui paraît indéniable, il y a peut-être lieu de tenir compte de l'état du rein et des lésions organiques anciennes. Dans le fait suivant, dû au docteur Alexander {Wieumatism, itsNature, Cames and Cure Goût, etc. Londres, 1858, p. 174) et cité par Garrod, la répercussion de la goutte n'est pas douteuse, mais on peut se demander si c'est bien le cœur qui était le point de départ des accidents : « Un homme, en proie à un violent accès de goutte siégeant à l'un des pieds, a l'imprudence de couvrir de neige les parties tuméfiées ; il en éprouve d'abord un grand soulagement, puis survient une sensation de brûlure et de constriction vers la base du thorax, comme si la poitrine eût été serrée par un cercle de fer chauffé au rouge ; là s'arrêtent ses souvenirs. On trouva le malade assis dans son fauteuil ; une pâleur mortelle avait remplacé la coloration habituellement assez vive de son visage, la respiration était lente et difficile, le pouls à 40, presque insensible. )* Garrod en conclut qu'il y avait eu chez cet homme un spasme violent du cœur suivi d'une paralysie de l'organe ; on peut tout aussi bien supposer qu'il s'agit de phénomènes d'origine bulbaire.
Quelle que soit l'interprétation de ces faits, ils sont rares, et l'on peut dire que la rétrocession de la goutte au cœur est un accident exceptionnel. Stokes, qui voyait un grand nombre de goutteux et qui connaissait si bien l'état du cœur, chez ces malades, est très-explicite à';cet égard. « Les cas de métastases goutteuses sur le cœur, se terminant par la mort, dit-il, sont probablement beaucoup plus rares qu'on ne l'a cru. .le n'en ai jamais rencontré, mais j'ai \r beaucoup d'accidents auxquels on doimait ce nom et qui étaient manifestem enf produits par la débilitation subite du cœur, survenant à la suite d'un long accès de goutte pendant lequel le malade avait été privé de l'usage du vin ». Il faut ajouter que l'athérome artériel, et surtout la dégénérescence graisseuse du cœur est la vraie cause prédisposante de ces morts subites, dont la défaillance momentanée de l'organe n'est que l'occasion.
b. Comme le cœur, les artères subissent l'influence des lésions goutteuses, et la dégénérescence athéromateuse en est la conséquence lointaine.
Nous insisterons peu sur ces faits qui n'ont qu'un rapport indirect avec la o-outte, et qui reconnaissent bien des facteurs pathogéniques : l'âge, le genre de vie, les écarts de régime. Nous devons dire cependant que, d'après les recherches de M. N. Guéneau de Mussy, l'athérome artériel se rencontre [)lus rarement dans les classes élevées de la société, et qu'alors il est presque exclusivement observé dans les races goutteuses, ce qui met bien en relief la prédisposition diathésique. Les accidents secondaires qui dérivent de ce mauvais état des artères sont multiples et tiennent une grande place dans la symptomatologie des phases terminales de la maladie. Nous avons déjà mentionné les troubles nutritifs du muscle cardiaque qui aboutissent à la rupture du cœur ou à la syncope ; de même, l'athérome des artères cérébrales prédispose à tous les accidents d'ischémie et de thrombose encéphaliques, sans compter les ruptures vasculaires et les héniorrhagies mortelles qui en sont la fréquente conséquence. Enfin, dans les membres, l'athérome, quoique plus rare, est susceptible de déterminer des oblitérations de vaisseaux, incompatibles avec la nutrition des parties sousiacentes. Gintrac et Hutcbinson ont insisté sur la coexistence de la gangrène dite sénile chez certains goutteux, et l'on connaît plusieurs cas de mort survenue à la suite de cette complication. Ainsi Scbœnlein a observé le spbacèle du membre inférieur chez un goutteux atteint d'ossification de l'artère crurale; Havvkesworth Ledwich [Ohserv. on the Patholog. Relations of Local Gangrené to Constitutional Goût [Dublin Quarterly Journ., t. XLIV, p. 40, 1858]) a vu de même survenir une gangrène sèche du tendon d'Achille cbez un vieillard de soixante-quinze ans, qui avait souffert de goutte chronique pendant la plus grande partie de sa vie. Malgré ces faits, la gangrène des membres est un accident fort rare, et de ce qu'on la rencontre chez des goutteux, il n'est pas trèssùr qu'elle soit une manifestation de la diatbèse. Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer, en parlant des lésions artérielles delà goutte, que, si l'athérome était commun, c'était l'athérome banal, sans incrustations uratiques ; quand les artères sont crétifiées, c'est par le fait de dépôts calcaires, et non de tophus. Il convient d'ajouter que la plupart des goutteux chez lesquels se rencontre cette lésion sont des gens âgés, et que la vieillesse, à. elle seule, suffit à indurer les parois artérielles. Enfin, il ne faut pas oublier que bon nombre de goutteux sont en même temps des diabétiques, et qu'on ne doit pas prononcer le nom de gangrène goutteuse par athérome artériel avant de s'être assuré qu'il n'existe pas de glycosurie concomitante.
Une lésion qui se rencontre assez fréquemment chez les goutteux pour qu'on soit tenté d'y voir plus qu'une simple coïncidence, c'est l'aortite chronique avec ses conséquences, dont la plus grave est assurément l'angine de poitrine. Nous ferons, à propos de cette dégénérescence de la crosse aortique, la même remarque que pour les autres altérations artérielles : très-rarement elle est due à des infiltrations d'urate dans les parois vasculaires, bien que le fait ait été signalé par Lancereaux pour les valvules sigmoïdes. Le plus souvent, il s'agit d'un processus irritatif chronique, aboutissant à la dégénérescence graisseuse, puis plus tard à la calcification de la tunique interne et moyenne de l'artère.
L'aortite est relativement fréquente chez les goutteux ; on trouve dans la thèse de Léger des exemples d'individus pris brusquement d'oppression, de douleurs rétro-sternales et des autres symptômes de l'affection aortique, après
avoir présenté des accès de goutte franche ou subaignë. Le plus souvent, il s'agit de goutteux chroniques, chez lesquels l'alhérome de l'aorte s'est progressivement et silencieusement installé, sans éveiller la moindre manifestation morbide. Le premier indice révélateur de la lésion est alors un accès brusque d'angine de poitrine qui survient, soit à l'occasion d'un effort musculaire, soit d'un trouble digestif comme nous en avons signalé des exemples {voy. l'important mémoire de M. Huchard Sur les angines de poitrine, in Revue de médecine^ 1883, n» 6, p. 5H). Tous les médecins qui ont étudié l'angine de poitrine, depuis Heberden, ont été frappés de la coexistence fréquente de la goutte et de cette névrose. En Allemagne, EIsner, dès 1770, puis Schiffer, Schmidt, Stœller ; en Angleterre, Macqueen, Blackall, Jobnston ; en France, Trousseau, ont insisté sur cette relation patbogénique qui est en effet justifiée par de fréquents exemples, si bien que pendant longtemps on a pu professer au delà du Pdjin que l'angine de poitrine est toujours une manifestation goutteuse. Dans le même ordre d'idées, Butter donnait à Vangor pectoris le nom de goutte diaphragmatique [diaphragmatic Goût).
L'angine de poitrine des goutteux paraît se rencontrer dans des circonstances variables, et elle comporte un pronostic fort différent suivant les cas. Il y a des malades qui, jeunes encore, non athéromaleux, sont pris pendant la nuit d'une sensation d'angoisse précordiale et de douleur rétro-sternale, susceptible même d'irradiations à l'épaule ou à la base du cou. Cette sorte de crise, comme l'a indiqué Stokes, est parfois chez eux l'avant-coureur d'un accès de goutte franche. D'autres éprouvent passagèrement des accidents à peu près similaires, à l'occasion d'un trouble dyspeptique, d'une mauvaise digestion. Cette variété d'angine de poitrine, sur laquelle MM. Potain et Barié ont attiré l'attention, n'est pas spéciale aux goutteux, mais se rencontre assez fréquemment chez eux, puisqu'elle dépend de l'état dyspeptique si communément engendré par la goutte. Dans l'un comme dans l'autre cas, cette variété d'angine de poitrine se borne à un simple trouble fonctionnel, et ne comporte pas un pronostic grave ; il est possible, comme le pense M. Peter, que tout se borne à la névralgie du plexus cardiaque, ou peut-être à un état spasmodique du cœur et des gros vaisseaux, comme le supposait Latham.
 cette catégorie des pseudo-angmes de poitrine d'origine fonctionnelle se rattachent également certaines crises de douleurs rétro-sternales avec irradiations brachiales et cervicales, sensation d'angoisse et de plénitude cardiaque, dyspnée paroxystique, qui s'observent surtout chez les femmes nerveuses d'origine arthritique et goutteuse. M. Huchard, dans son très-intéressant mémoire, a réuni une série de faits provenant de sa clientèle personnelle et de celle de ses collègues qui mettent en relief de la façon la plus nette cette filiation étiologiqu*î {voy. les observations 52 bis, 53, 54, 55, 57 et 58). Eu général, ces malades n'ont pas eu d'accès de goutte véritable, mais on rencontre dans le\irs ascendants de vrais goutteux ; elles-mêmes sont des névropathiques, sujettes aux migraines, aux hémorrhoïdes, présentant souvent de la gravelle urinaire ou biliaire : bref, l'ensemble de ces troubles pathologiques que nous avons déjà tant de fois signalés, et dont l'association est si fréquente.
A côté de ces formes bénignes d'angine de poitrine qui peuvent se répéter des mois et même des années sans éveiller d'autres accidents que des malaises fonctionnels pénibles, il y a les formes graves qui, heureusement moins fréquentes, atteignent également les sujets goutteux. Cette variété d'angine de poi-
trine, dont le pronostic est tellement se'rieux qu'on peut prédire presque à coup sûr la mort des malades, entraîne souvent de nombreux accès; elle tue au second ou troisième, quelquefois même d'emblée, et l'on trouve alors d'une façon constante une aortite jdiis ou moins généralisée, avec un rétrécissement des artères coronaires susceptible d'aller jusqu'à leur oblitération. C'est donc encore ici l'athérome artériel qui, par sa localisation aux artères nourricières du cœur, devient la cause immédiate de l'ischémie cardiaque et de la syncope mortelle ; la goutte n'intervient qu'à titre d'influence pathogénique indirecte, en favorisant le développement de l'endartérite chronique et l'envahissement de l'aorte. C'est donc une interprétation forcée de voir dans l'accès d'angine de poitrine la répercussion de la goutte qui, retentissant sur l'estomac, irait déterminer des troubles cardiaques sympathiques (MacQueen). Nous ne connnaissons aucun fait avéré qui prouve que l'accès de goutte rétrocédé puisse amener une attaque d'angine de poitrine mortelle : souvent, il est vrai, c'est la manière de mourir des goutteux, mais les lésions de l'aorte et des artères coronaires suffisent amplement à expliquer la mort, sans faire intervenir l'action hypothétique d'une fluxion goutteuse vers le cœur.
c. 11 nous reste à mentionner, pour terminer l'histoire des localisations de la goutte sur l'appareil circulatoire, certaines modifications pathologiques des veines assez communes chez les goutteux. Nous avons déjà parlé de la fréquence des varices et des dilatations des veines superficielles dans les membres qui sont le siège d'accès de goutte franche : nous avons vu qu'au moment des attaques articulaires cette distension des veines atteint son maximum, et qu'elle persiste souvent d'une manière tenace dans la goutte chronique. Nous avons connu un goutteux obèse, atteint de néphrite interstitielle et qui a succombé à une hémorrhagie cérébrale, chez lequel après une crise de goutte s'était développé un chapelet de grosses veines variqueuses sur tout le membre inférieur gauche. Cette sorte de tumeur cirsoïde persista pendant plus de deux ans, et ne diminua que sous l'influence de lotions froides alcoolisées pratiquées matin et soir tous les jours.
Ce système veineux, qui se fluxionne si facilement pendant les accès de goutte, et qui se paralyse si souvent dans le cours de la goutte atonique, est susceptible de s'enflammer, et la phlébite goutteuse constitue un accident qu'il faut savoir cliniquemeut reconnaître.
L'histoire de ces phlébites -est de date récente. Avant le mémoire de Paget [Saint-Bar th. Hosp. Rep., 1866, t. II, p. 82), qui le premier attira l'attention sur ces faits, on ne soupçonnait pas leur existence. Depuis, Prescott Hewett (1873), Owen Rees [Brit. Med. Joum., t. I, 1877, p. 225), Tuckwell, en Angleterre, Lancereaux et Lécorché en France, en ont publié des observations et fait connaître les détails cliniques. On trouvera résumés dans la Thèse de Viccaji (Thèse de Paris, 1880) la plupart des documents afférents à cette question.
Yoici comment se comporte cette variété de phlébite. Dans le cours de la goutte, ou à la fin des accès aigus de cette maladie, ou voit survenir des œdèmes douloureux des membres inférieurs qui ont de grandes ressemblances avec ceux de la phlegmatia alha dolens. Cet empâtement survient tantôt nettement à l'occasion d'une crise articulaire, tantôt sans provocation évidente et en dehors de l'attaque, ou encore sous l'influence d'une cause occasionnelle légère, telle qu'an coup ou une contusion superficielle.
La phlébite, ainsi constituée, peut n'offrir aucun caractère distinctif : assez souvent cependant elle a son cachet particulier et se reconnaît spécialement à sa symétrie, à ses métastases apparentes. Elle occupe presque toujours à peu près exclusivement les membres inférieurs, et plus particulièrement le système veineux superficiel. Elle procède par poussées successives, envahissant rapidement un segment limité d'une veine, et ne s'y fixant pas pour longtemps. 11 est fréquent de la voir passer, par exemple, de la saphène droite à la saphène gauche, qu'elle attaque en des points symétriques.
En général, au moment où elle se produit, elle donne lieu à une vive douleur, qui correspond très-exactement au lieu de production du coagulum. La veine enflammée est-elle superficielle? rien n'est plus facile que de sentir un cordon dur, ferme, très-sensible au toucher, souvent visible à l'œil nu, grâce à une traînée d'un rouge violacé, qui est formée par la dilatation des capillaires cutanés situés au-dessus de la veine. S'agit-il au contraire d'une phlébite profonde (accident assez comiTiun au mollet particulièrement), il n'est plus possible de constater le cordon veineux induré, mais on le devine à la douleur qui règne tout spécialement le long du trajet anatomique de la vessie, ainsi qu'à l'œdème blanc des téguments.
Un fait qui est caractéristique, et qui ne se voit guère en dehors de la phlébite goutteuse, c'est la facihté avec laquelle des veines qui viennent d'être le siège, de l'inflammation se reprennent, sans cause locale irritative. Paget cite des cas où trois ou quatre fois de suite il a vu récidiver la phlébite sur les mêmes veines. En général, du reste, ces poussées inflammatoires sont peu profondes et peu durables, et il est rare d'assister aux symptômes de l'obstruction veineuse complète. Néanmoins le cas est possible, et une observation de Lancereaux semble assez démonstrative à cet égard, en raison de la longue durée des accidents [Anat. path., t. II, p. 955). Il s'agissait d'un homme de cinquante ans, qui, dans le cours d'une attaque de goutte, fut atteint de douleurs vives avec gonflement œdémateux de toute la jambe droite. Ce gonflement persista durant plusieurs mois, puis diminua d'une façon progressive, mais pendant plus d'une année il se montra au pied un œdème qui revenait toujours à la suite d'une marche ou à la moindre fatigue. Ce sont bien là les allures d'une thrombose permanente. La guérison de ces phlébites est la règle, et il suffit généralement de laisser la jambe dans l'immobilité pour l'obtenir; maison a signalé souvent des accidents emboliques. Tuckwell rapporte trois faits dazis lesquels survinrent des phénomènes d'embolie pulmonaire, deux fois suivis de mort, et vérifiés à l'autopsie {Saint-Barth. Hosp. Rep., 1874). Mais, dans le premier cas, il s'agissait d'un vieillard de soixante ans, qui, bien que fils de goutteux, n'avait jamais €u de goutte véritable, en sorte que cette observation est discutable.
Le diagnostic de la phlébite goutteuse, en effet, se base le plus souvent sur les antécédents pathologiques et héréditaires du malade. Lorsque l'on voit sans cause connue survenir une inflammation des veines chez un homme jeune, qui n'a point de varices exubérantes , il faut rechercher l'influence diathésique. Paget a montré [Clinical. Lectures and Essays, 1877) que la tendance à la phlébite se transmet à travers les générations, dans les familles de goutteux. II cite le cas d'un de ses malades qui avait du côté maternel sa mère, deux oncles, sa grand'mère et deux cousins sujets à des inflammations veineuses ; son père et son autre grand'mère étaient goutteux; lui-même avait hérité de cette double influence : il était simultanément sujet à la goutte et à la phlébite.
§111. Localisatio:ns de l\ goutte sur l'appareil respiratoire, a. Les manifestations de la goutte sur le poumon et le larynx sont incomplètement connues, bien que depuis longtemps on ait cherché à préciser les caractères de ceitaines bronchites tenaces qui se rencontrent chez les goutteux.
Nous avons vu, à propos de l'anatomie pathologique, que le larynx devient parfois le siège d'incrustations uratiques, et que non-seulement les cartilages, mais les ligaments articulaires, sont alors envahis par les tophus. Nous rappellerons ici le fait pour mémoire, en faisant remarquer que presque jamais les troubles fonctionnels correspondant à ces lésions ne sont très-prononcés, et que notamment on n'a point signalé de spasmes laryngés ni d'accès de suffocation, comme cela se voit toutes les fois que la muqueuse laryngée est atteinte d'un œdème subit. Toutefois, il n'est pas rare en pareil cas de constater une altération de la voix plus ou moins profonde, en rapport avec le gonflement de la muqueuse et avec le défaut de mobilité des cartilages laryngés. C'est ce qui existait dans l'observation déjà citée de Virchow, ainsi que dans un fait de Brook {Medic. Times and Gaz., 1871), intéressant en ce que l'examen laryngoscopi(|ue fut fait, et démontra une rigidité singulière des cordes vocales, en même temps que des incrustations tophacées.
b. Les déterminations de la goutte sur le poumon se montrent sous deux formes cliniques très-dissemblables : tantôt il s'agit de brontliites à caractères spéciaux, tantôt d'accès d'asthme qui louicident ou alternent avec des crises de goutte franche, et qui paraissent être de véritables attaques larvées de la maladie.
11 y a longtemps que l'on a remarqué la fréquence et la ténacité des bronchites chez les goutteux. Laennec {Auscultation médiate, t. I, p. 171, 2*^ édit.) considérait comme le type de la bronchite goutteuse ce qu'il appelait le catarrhe sec des bronches, à savoir une forme d'irritation bronchique caractérisée par une toux pénible, une oppression considérable et une expectoration peu abondante de crachats perlés. Trousseau insistait également sur le catarrhe pulmonaire par lequel beaucoup de vieux goutteux terminent leur existence. « Ce catarrhe, dit-il, donne lieu à un état congestif de l'appareil respiratoire : il se traduit par des râles sous-crépitants fins et des signes de bronchite chronique qui se complique facilement d'épanchements pleuraux insidieux. »
L'existence des bronchites diathésiques est donc depuis longtemps admise, mais il est diflicile d'en préciser les caractères objectifs. Les auteurs qui, à l'exemple de Scudamore, soutiennent « que la toux goutteuse doit être tout à fait distinguée de la toux catarrhale », vont évidemment trop loin, et l'on comprend qu'un esprit positif comme celui de M. Hayem, en l'absence de signes différentiels bien définis, ait cru devoir rejeter à j^eu près complètement l'existence d une bronchite réellement symptomatique de la diathèse goutteuse (Hayem, Thèse d'agrégation, 1869, p. 94).
Nous croyons qu'entre ces opinions extrêmes il y a un terme moyen sur lequel on peut s'entendre. La bronchite des goutteux, suivant nous, est dans l'immense majorité des cas une bronchite ordinaire, survenant sous l'influence des causes banales de refroidissement ; ce qui est spécial, c'est le terrain pathologique sur lequel elle se développe. C'est là ce qui lui imprime un cachet particulier et une allure en quelque sorte personnelle. Il en est de la goutte comme de toute autre prédisposition organique constitutionnelle ; une bronchite évo-
luera tout différemment suivant qu'elle va se développer chez un scrofuleux, chez un arthritique ou chez un syphilitique : seulement les caractères objectiis qui traduisent cette origine sont souvent obscurs et difficiles à mettre en relief.
En ce qui concerne la goutte, on peut voir déjà quelquefois s'éveiller des tendances catarrhales au moment même des accès aigus articulaires. Garrod a noté {loc. cit., p. 24) que parfois la toux et la dyspnée subissent une exacerbation dans le temps qui précède l'attaque, et s'amendent notablement au moment du paroxysme. Robertson signale également une sensation d'ardeur et de sécheresse des bronches accompagnée d'une toux sifflante, qui s'atténue quand survient l'accès dégoutte; mais ces indications sont bien vagues et l'on peut dire qu'à la période aiguë de la maladie la bronchite constitue une coïncidence exceptionnelle.
Dans la goutte chronique, il n'en est plus de même. C'est l'époque où se font les lésions pulmonaires, tout comme celles des reins et du cœur, et où l'emphysème se développe silencieusement, préparant le terrain aux bronchites à répétition et aux catarrhes interminables. iS'ous avons déjà insisté sur cet emphysème diffus qui, si souvent, est l'apanage des vieux goutteux aussi bien que des arthritiques sans tophus; nous les avons montrés, avec leur poitrine globuleuse, leur respiration courte qui les rend incapables du moindre effort, et favorise chez eux l'invasion de l'obésité. Presque tous transpirent abondannnent, sous l'influence du plus faible exercice ; ils se refroidissent avec une déplorable facilité, et contractent aux premiers froids une bronchite qui va s'éternisant tout l'hiver ; chez d'autres, l'affection a des allures un peu différentes qui rappellent la crise paroxystique saisonnière des accès articulaires. Pour eux, c'est le printemps ou l'automne qui constitue la saison dangereuse, et nous connaissons tel de ces goutteux emphysémateux qui invariablement chaque année est atteint de sa bronchite au mois de mars, et ne s'en débarrasse que vers le milieu de juin.
Dans l'intervalle même de leurs périodes d'exacerbation, l'auscultation révèle chez eux, à la base de la poitrine, en arrière, une respiration obscure entremêlée de râles fins, sous-crépitants et muqueux. Barth a insisté avec raison sur la signification de cet état congestif chronique et de ces râles persistants à la partie postérieure de la poitrine [voy. Bro.nchitë [Dlct. encycL, p. 775]) comme un caractère fréquent chez les goutteux.
Dans ces derniers temps, la question a été soigneusement étudiée en Angleterre, le pays classique de la goutte, et Greeuhow a fait connaître quelques côtés nouveaux de l'histoire des bronchites goutteuses {On Gouty Bronchitis [Lancet, 1867]). Voici, d'après cet auteur, quels seraient les caractères de cette affection. Comme l'a vu Laennec, le plus souvent il s'agit d'un catarrhe sec de la muqueuse, mais cette règle n'est pas absolue, et quelques sujets présentent une bronchorrhée en général modérée, consistant en des crachats épais, aérés et transparents, rarement muco-purulents. Du reste, ce n'est pas tant la nature de la sécrétion que la marche des accidents qui est caractérisque. Une fois instituée, la bronchite des goutteux est tenace, mais elle subit des paroxysmes brusques qui ne sont pas toujours en rapport avec les variations de la température et de la pression atmosphérique. Elle s'exaspère souvent en été, par la chaleur, tandis qu'elle s'amende parfois par l'humidité; les impressions morales paraissent exercer sur elle une influence incontestable.
Le point le plus curieux de l'histoire de la bronchite goutteuse, c'est qu'elle
paraît se modifier en sens inverse des manifestations articulaires, disparaissant truand celles-ci se montrent, et réciproquement. Greenhow rapporte des faits de ce genre : les malades, atteints de toux, de dyspnée, avec sibilance de la poitrine et râles confluents aux deux bases, voient leur état rapidement amélioré, au moment où survient un accès de goutte. D'autres fois, des manifestations cutanées alternent avec la bronchite et la goutte chez le même sujet : ainsi l'auteur anglais cite l'exemple d'un homme qui ne cessait d'avoir de la bronchite que pour être affecté d'une éruption de psoriasis, ou d'une poussée de goutte articulaire, et qui, dans le cours de sa maladie, voyait s'exaspérer l'affection cutanée à mesure que la toux, l'expectoration et les phénomènes dyspnéiques allaient s' améliorant.
Un autre caractère de ces bronchites, c'est la tendance aux accès de suffocation que l'on remarque chez certains malades et l'angoisse qu'ils éprouvent, sans proportion avec les signes physiques constatés à l'auscultation. Nous avons été plusieurs fois témoin de ces modifications rapides qui se produisent au niveau des bronches, chez un malade goutteux atteint d'emphysème. A quelques heures de distance, on le trouvait dans un état absolument calme, à peine gêné pour marcher un peu vite, puis, sans cause connue, presque toujours sous l'influence du décubitus horizontal, survenaient de violents accès d'oppression avec sibilance, qui cédaient à l'inhalation de quelques gouttes d'éther et dès que le malade s'asseyait : aussi, dans la crainte de voir revenir ses angoisses, passaitil toutes ses nuits dans son fauteuil.
Ces paroxvsmes fluxionnaires dans le cours de la bronchite chronique rappellent par certains côtés les accès d'asthme qui sont également une manifestation goutteuse. Mais, lorsque l'on a affaire à un sujet âgé, atteint de goutte chronique, il faut se méfier de la possibilité d'accidents urémiques qui trèsfréquemment affectent le caractère de ces crises de dyspnée, et qui comportent presque toujours un pronostic grave. Le problème, en pareil cas, est délicat. On se trouve en face d'un individu arthritique, ayant dépassé la cinquantaine, atteint de bronchite habituelle et présentant des accès de suffocation inquiétants : l'examen de l'urine montre une certaine quantité d'albumine. S'agit-il d'une congestion rénale passagère, due à la gêne de la circulation pulmonaire causée par la bronchite et l'emphysème, [ou au contraire d'une de ces formes de bronchites albuminuriques décrites par Lasèguc et en rapport avec des lésions de néphrite interstitielle? enfin dans quelle mesure la goutte intervient-elle, sinon comme cause occasionnelle, au moins comme influence de terrain ? autant de questions souvent fort difficiles à résoudre, qui exigent beaucoup de sagacité clinique et auxquelles on ne peut répondre qu'en suivant les malades et en observant l'évolution de leur bronchite. Ce qu'il importe de retenir, au point de vue clinique, c'est la nécessité impérieuse de surveiller très-attentivement les fonctions des reins et l'état du cœur, car c'est par là que s'aggravent souvent d'une façon rapide et inopinée les bronchites des goutteux; sous la double influence de la dilatation cardiaque et de la suppression des urines, on voit survenir ces accès d'asthme symptomatique, ces congestions pulmonaires si menaçantes dont l'observation de Stokes, citée plus haut, oftrait un si frappant exemple.
Lorsqu'il y a eu des antécédents nets de goutte articulaire, le diagnostic est relativement facile, mais il est à peu près impossible quand les accidents pulmonaires ouvrent la scène, bien avant les déterminations articulaires. C'est alors
que la goutte paraît véritablement larvée et qu'on peut, avec une certaine vraisemblance, considérer la bronchite comme une manitestation puhuonaire de la goutte. Garrod eu rapporte un exemple frappant : « Un malade auquel j'ai donné des soins, dit-il, souffrait d'une dyspnée intense qui le mettait dans l'impossibilité de se coucher, il était en même temps tourmenté par une toux rude et sèche. Au bout de quelques jours les signes thoraciques s'évanouirent et firent place à la goutte articulaire, qui occupa d'abord le gros orteil gauche, ensuite le genou. J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs fois des cas du même genre, et il en existe d'autres dans la science. »
Ces accidents dyspnéiques nous amènent à parler des relations de l'asthme nerveux avec la goutte. Cette affinité pathologique de l'asthme avait été entrevue et signalée depuis longtemps, puisque la théorie de la métastase goutteuse asthmatique est exposée tout au long dans les ouvrages de Floyer, d'Hoffmann et de Musgrave. Depuis, Trousseau, Piobertson, Garrod, ont confirmé les vues des Anciens et décrit des accès d'asthme sec qui paraissent alterner avec des déterminations articulaires.
Cette manière de voir n'est cependant pas acceptée par tout le monde. Dans l'article Asthme an Dictionnaire de médecine pratique, M. Sée, passant en revue les différentes dyspnées et notamment l'asthme nerveux, se prononce catégoriquement contre toute assimilation entre la goutte et cette dernière névrose. Pour lui la concomitance de l'asthme et de la lithiase rénale ne suffit pas pour faire affirmer le principe goutteux originel, et la seule douleur produite par la présence d'un calcul dans la vessie et le rein peut, dans une certaine mesure, expliquer la dyspnée paroxystique.
La vérité est, croyons-nous, entre ces deux opinions extrêmes. Sans doute, il ne faut pas considérer tous les asthmatiques comme des goutteux; beaucoup d'accès d'oppression qualifiés du nom d'asthme se rapportent évidemment à des crises congestives survenues chez des emphysémateux, ou liées à des affections cardiaques et rénales (faits de Pâtissier, d'iiyde Salter; de J. Simon [Gaz. des Hop., 1809, p. 362]). Mais l'asthme vrai, celui qui éclate sous la forme d'une attaque formidable, en pleine santé, sans laisser de traces après lui, est une crise fluxionnaire qui rappelle tout à fait, par ses allures, la poussée subite qui se fait vers les jointures. Il est difficile de méconnaître l'analogie qui rapproche ces deux manifestations morbides quand on les voit se succéder chez le même individu avec une régularité parfaite. Ainsi, chez un malade cité par Trousseau, une série d'attaques de goutte articulaire alternaient avec des accès d'asthme, sans que jamais les deux crises fussent contemporaines. Nous connaissons une famille oij cette prédisposition à l'asthme coïncide manifestement avec la diatlièse goutteuse héréditaire. Le grand-père, goutteux tophacé, a un fils aujourd'hui âgé de soixante ans, qui a souffert de crises d'asthme toute sa vie, et qui présente également aux doigts des concrétions uratiques. La fille de ce monsieur n'a pas eu la goutte articulaire, mais elle est sujette alternativement à des coliques hépatiques et à des accès d'asthme ; enfin plusieurs de ses enfants ont déjà eu de l'asthme, bien que l'aîné n'ait pas plus de dix ans.
Pour affirmer le principe goutteux de l'asthme, une filiation de ce genre nous paraît avoir une valeur au moins équivalente à la présence d'un accès articulaire antécédent ou concomitant. Si l'on se reporte à la conception que nous nous faisons de la goutte, qui d'après nous est un trouble de nutrition primordial, susceptible d'exister en dehors de l'uricémie et des concrétions
uratiques, ces affinités pathologiques se transmettant à travers les générations équivalent à une démonstration presque mathématique. Cette communauté d'origine, que M. Sée accepte avec raison quand il s'agit du rhumatisme et de la chorée, pourquoi la rejeter pour l'asthme? Dans la statistique étiologique de M. Bouchard, l'asthme figure chez les ascendants de goutteux pour une proportion de 19 pour 100, soit un cinquième; dans les antécédents des malades, on le retrouve une fois sur dix. Nous doutons que les relations pathogéniques de la chorée et du rhumatisme soient plus étroites. D'ailleurs, M. Sée ne nie pas la fréquente association de l'asthme, de la migraine, de l'eczéma, bref, de toutes ces manifestations que nous rencontrons si fréquemment chez les goutteux; seulement, il se refuse à voir là un principe arthritique initial, une pi'édisposition originelle commune qui rattache au point de vue pathogénique ces accidents morbides. Comme l'asthme des enfants alterne avec l'eczéma, à un âge où la goutte est inconnue, il accepte volontiers l'asthme dartreux, mais il rejette l'asthme goutteux ; et pourtant cet enfant que son eczéma fait considérer comme un herpétique aura peut-être en grandissant de véritables accès de goutte, l'eczéma et la goutte, comme nous le verrons, constituant deux manifestations similaires de la même diathèse.
Nous croyons donc, en résumé, que l'asthme est une manifestation diathésique fréquente chez les goutteux, et qu'il peut, dans certaines circonstances, être considéré comme une manière d'être de la goutte. Mais nous admettons parfaitement qu'on établisse quelques restrictions sur ce point, car, si les manifestations articulaires et les crises d'asthme se voient chez les mêmes sujets, on n'a pas signalé, que nous sachions, des accès de goutte se sujiprimant brus(|uement et remplacés par de l'asthme. On peut donc considérer cette dernière névrose comme exprimant une tendance morbide fréquente chez les arthritiques, sans que pour cela ce soit nécessairement de la goutte.
Nous ferons encore plus de réserves relativement aux pleurésies goutteuses que l'on a décrites (Scudamore, Guilbert, Schmidtmann). En réalité, ce sont des pleurésies chez les goutteux qu'il faut dire. Elles surviennent presque toujours sous l'influence de la cause occasionnelle la plus commune, le refroidissement; tantôt elles s'accompagnent d'épanchement, tantôt elles alfectent la forme sèche, ou sont bilatérales quand le coeur est malade et les poumons habituellement congestionnés. Rien dans leur marche ni dans leurs allures n'indique une affection diathésique.
Dans la même catégorie de faits douteux doivent se placer nombre d'affections du poumon, intermédiaires entre la congestion et l'inflammation véritables. Les anciens auteurs n'hésitaient pas à décrire une péripneumonie goutteuse. « Un symptôme que j'ai vu quelquefois, dit Sydenham, c'est le transport de l'humeur goutteuse sur les poumons, ce qui arrive lorsque le malade, ayant eu froid en hiver dans le temps d'un accès, est attaqué d'une toux qui détermine l'humeur à se jeter sur les poumons, tandis qu'en même temps la douleur et le gonflement des articulations cessent entièrement ou presque entièrement. » En pareil cas, il conseillait la saignée coup sur coup. Évidemment ces données sont trop vagues pour qu'on puisse faire de la pneumonie des goutteux une espèce morbide. Ce qui paraît assez fréquent, par contre, même en dehors de toute prédisposition tuberculeuse, ce sont des congestions pulmonaires momentanées et subites, qui se traduisent de temps en temps par des hémoptysies véritables. M. Huchard vient tout récemment d'attirer l'attention sur ces crachements de sang d'ori 'ine
arthritique, qui ne comportent pas en général un pronostic sérieux et qui ne paraissent pas avoir de corrélation avec la tuberculose [Congrès pour l'avancement des sciences, Session de Rouen, 1883).
En résumé, si nous clierchons à dégager ce que l'on sait de certain sur les déterminations pulmonaires de la goutle, voici la conclusion que nous serions tenté de formuler : 11 y a chez les goutteux des bronchites qui, par leur ténacité, leurs récidives fréquentes, leur alternance avec des piiénomènes de goutte articulaire, ont évidemment des caractères particuliers, maison ne peut affirmer que ce soient des manifestations locales de la goutte sur les bronches. Quant à l'asthme, sa parenté avec la diathèse est encore plus évidente; il semble même probable que l'accès de dyspnée pulmonaire équivaut parfois, comme manifestation constitutionnelle, à la crise articulaire ; mais cependant ce n'est pas absolument démontré. Toutes les autres lésions pneumoniques et pleuréliques que l'on a signalées chez les goutteux paraissent n'être que des coïncidences. § IV. Localisations de la goutte sur le système nerveux, a. Les manifestations de la goutte sur les centres nerveux présentent de grandes difficultés d'interprétation, et en face d'accidents soudains intéressant l'encéphale on est souvent en droit de se demander si la goutte intervient directement comme facteur palhogénique. Et cependant, c'est peut-être dans ces accidents que l'on a le plus nettement observé les phénomènes de métastase qui succèdent à la répercussion de la goutte. Contrairement aux autres appareils, dont les troubles fonctionnels sont plus souvent l'expression de la goutte larvée que de la goutte remontée, ici les déterminations encéphaliques sont quelquefois bien évidemment le fait d'une fluxion goutteuse déplacée; nous en donnerons quelques exemples authentiques.
Mais, avant d'affirmer la rétrocession de la goutte, il faut diagnostiquer exactement la nature des accidents nerveux que présente le malade, et c'est là un problème d'une haute difficulté, qui ne peut être résolu que par l'observation suivie du sujet et la connaissance des phénomènes précurseurs de l'attaque.
Nombreuses en effet sont les conditions patliogéniqucs de l'encéphalopathie chez les goutleux. Tout d'abord, l'urémie y entre pour une part capitale. La plupart des malades atteints de goutte clironiijue, avons-nous vu, ont des lésions profondes du rein, et souffrent de cette forme de néphrite interstitielle qui, latente pendant des mois et des années, provoque à un moment donné, bien plus sûrement que la néphrite parenchymateuse, les accidents urémiques. Ceu.v-ci débutent parfois soudainement, avec une violence extrême, et sans avoir été, en apparence, annoncés par aucun symptôme précurseur. II s'ensuit qu'on peut être induit en erreur et croire, tantôt à une apoplexie soudaine, tantôt à un accès épileptiforme, ou encore à une métastase goutteuse sur l'encéphale. En réalité, si l'on avait suivi attentivement les malades, on aurait su que depuis quelque temps leurs urines étaient moins copieuses que d'habitude, et l'on aurait surpris quelques troubles cérébraux fugaces, capables de faire soupçonner l'intoxication imminente; on aurait appris, notamment, que depuis deux ou trois jours les malades cessaient complètement d'uriner; mais tous ces renseignements font défaut dans la grande majorité des cas, et l'on se trouve en présence d'un grave accident cérébral qui paraît brusquement survenu en pleine santé. Il y a des cas où tout semble conspirer pour faire commettre l'erreur : ainsi, dans le fait de Basham, qui est raconté dans la thèse de iM. Fomnier, on voit un homme de cinquante-huit ans atteint, sans prodromes
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appréciables, de convulsions épilepliformes, de délire et de coma ; il meurt en quelques heures. Cet lionirae n'avait jamais eu de goutte articulaire, mais il présentait des concrétions topUacées sur les cartilages de l'oreille : rien n'était donc plus logique, en apparence, que d'attribuer à l'encéphalopalliie goutteuse ces accidents soudains. Or, l'autopsie révéla une altération profonde des reins, qui étaient dilatés, réduits à une coque fibreuse, et remplis de concrétions d'acide urique et d'oxalale de chaux. C'était l'urémie qui avait emporté le malade. Nous avons insisté, à plu!^ieurs reprises différentes, sur le caractère insidieux de ces accès et sur les allures variées qu'ils affectent. Nous avons vu qu'ils éclatent sous la forme tantôt d'une apoplexie soudaine, d'emblée comateuse, tantôt d'un délire bruyant, ou de convulsions épiloptiformes ; d'autres fois, c'est une céphalée intense, accompagnée plus ou moins d'un état vertigineux; enfin les crises dyspnéiques, les vomissements, la diarrhée incoercible, sont autant de manières d'être de l'intoxication urémique.
A côté de ces troubles fonctioimels d'origine rénale qui tuent sans déterminer de graves lésions encéphaliques, il faut tenir compte aussi des altérations des artères cérébrales et des centres nerveux, qui sont très-fréquents dans la goutte chroni(iue. L hémorrhagie cérébrale en est une terminaison fréquente, ainsi que l'hémon hagie méningée (Goodhart) ; elles reconnaissent, pour facteurs pathogéniques, le mauvais état des artères et la haute tension sanguine, deux conditions à peu près constantes chez les goutteux. Dès lors, on conçoit la difficulté qu'il y a à reconnaître, au moment de l'accident, la nature réelle de la lésion. S'agil-il d'une destruction matérielle de l'encéphale, ou d'un simple désordre onctionnel d'origine urémique, ou enfin peut-on admettre une fluxion de la goutte vers l'encéphale'.' Autant de questions dont la solution est fort difficde.
Il faut enfin se rappeler qu'un bon nombre de goutteux sont plus ou moins entachés d'alcoolisme, et que sous l'inlluence d'une cause occasionnelle souvent minime, ou d'une affection intercurrente, ils peuvent être subitement envahis par un délire bruyant qui n'est autre chose que du delirium tremens. Marcet et Lynch ont signalé des cas de délire alcoolique survenant ainsi à l'occasion d'un accès de goutte et qui, pour un esprit prévenu, auraient pu aisément être considérés comme des exemples de goutte rétrocédée.
Si nous insistons avec tant de détail sur ces éventualités cliniques et sur ces causes d'erreur, c'est que nous sommes convaincus que l'on a exagéié singulièrement la fréquence de l'eucéphalopathie goutteuse. Nous croyons que dans la grande majorité des cas les accidents cérébraux qui éclatent chez les goutteux sont préparés de longue main, soit par une lésion rénale, soit par des troubles d'irrigation cérébrale, dus au mauvais état des artères. C'est donc une règle clinique absolue, lorsqu'on se trouve en présence d'un cas de ce genre, de rechercher d'abord s'il n'existe pas de lésion matérielle d'organes et de n'accepter la possibilité d'une Uuxion goutteuse que par exclusion ou quand la suppression brusque de l'accès ai'ticulaire paraît bien véritablement avoir été le point de départ des phénomènes nerveux.
Ces réserves faites, il paraît incontestable que dans certains cas la goutte peut devenir la cause déterminante directe d'accidents cérébraux en général fort intenses. Voici comment les choses se passent d'ordinaire : Le malade, souffrant de douleurs articulaires intolérables, commet l'imprudence de plonger ses pieds dans l'eau froide, ou d'appliquer sur lajoiutm'e des mélanges réfrigérants. La douleur est rapidement soulagée, mais très-promptement éclatent des détermina-
lions encéphaliques. Soit instantanément, soit quelques heures après la suppression de la flaxion arthritique, le malade est pris d'un violent mal de tète avec troubles de la vue, ohnubilalion cérébrale, tendance au vertige et à la somnolence. A ces signes, il est facile de reconnaître- une congestion cérébrale.
Les formes cliniques par lesquelles se manifestent ces désordres encéphaliques sont variées, et nous ne saurions mieux faire que de rapporter quelques exemples qui reproduisent les types principaux de l'encéphalopalliie goutteuse.
L'expression la plus haute de ces accidents est l'apoplexie. Un homme de soixante ans, sujet depuis des années à des accès de goutte et soufirant d'une légère atteinte à un pied, tombe dans un fossé plein d'eau. La douleur disparaît con)plétement, ainsi que la fluxion articulaire. Mais quelques heures plus tard, presque sans prodromes, il tombe comme une masse, frappé d'une attaque d'apoplexie soudaine; perte de connaissance, respiration stertorcuse, coma, résolution des membres, urines involontaires, rien ne manque au tableau de l'ictus apoplectique. Sous l'inlluence de sangsues, de sinapismes aux pieds, de purgatifs drastiques et de lavements répétés, la connaissance revient au bout de vingt-quatre heures, et l'on s'apeiçoit d'un certain degré d'hémiplégie gauche avec paralysie faciale correspondante. En même temps que diminuent les accidents cérébraux, le pied droit devient le siège d'une attaque intense de goutte; au bout de quelques jours, il ne reste plus aucune trace de la paralysie et le cerveau a recouvré toute son intégrité fonctionnelle.
Cette remarquable observation, que nous empruntons au mémoire de Lynch {Dublin Quarterly Journal, 1856), est un exemple de la congestion cérébrale intense d'origine goutteuse, qui ressemble à s'y méprendre, par sa soudaineté et sa gravité, à une attaque d'hémorrhagie cérébrale.
Sans être aussi accentuées, les formes moyennes de la congestion cérébrale métastalique ne sont pas très-rares. M. Brongniart rapporte [Contribution à l' histoire de la goutte viscérale. Paris, 1875, p. 11) un fait analogue, intéressant en ce qu'il montre l'influence des émotions morales sur la détermination des accidents. « En 1869, pendant un accès dégoutte aux pieds, M. Y..., fati'Tué par des travaux de cabinet excessifs, apprend subitement une mauvaise nouvelle et est aussitôt frappé de congestion cérébrale, avec affaissement du côté droit embarras de la langue, impossibilité de parler, sans perte de connaissance ni aft'aiblissement de l'intelligence. Au même instant, les symptômes articuktiies cessent complètement. Le docteur Vidal, a[)pelé aussitôt, fait appliquer huit sangsues à l'anus et mettre des sinapismes sur les jointures. Progressivement les symptômes congestifs disparaissent et en quinze jours tout rentre dans l'ordre. Mais la mémoire de M. V..., qui était universelle, a diminué dépuis lors et elle se fatigue aisément. » L'observation 6 du mémoire de Lynch est éo-alement un exemple d'hémiplégie droite passagère avec embarras de parole, survenue à l'occasion d'une impression morale vive, chez un goutteux âgé de soixante ans. A côté de ces formes aiguës, où la détermination fluxionnaire paraît évidente il faut signaler des accidents subaigus, qui se produisent sans choc apoplectique initial, et n'aboutissent que graduellement à la suppression des fonctions encéphaliques. Gairdner a donné de cette forme clinique une description excellente. Le malade, dit-il, paraît plongé dans un sommeil léthargique, sa parole est imparfaite ou abolie, son regard vague, ses yeux brillants, son pouls plein et dur; il comprend cependant quelques-unes des questions qu'on lui adresse mais il lui est impossible de saisir une longue phrase. Ce n'est pas brusquement
ni d'un seul coup qu'il arrive à cet état d'obtusion intellectuelle, les fonctions cérébrales s'atténuent d'habitude progressivement. La pensée s'obscurcit ordinairement bien avant que de s'ctemdre. Le malade a éprouvé quelque temps auparavant de violentes céphalalgies, il a eu de la somnolence après les repas, puis son esprit a perdu de sa vivacité première, ses paroles sont devenues incohérentes et confuses, quoique ses facultés mentales ne soient pas encore abolies, car il a parfaitement conscience de son affaiblissement intellectuel.
Cet état, qui ressemble singulièrement à un début de ramollissement cérébral, peut durer des jours et même des semaines, ordinairement il cède aux dérivatifs et au rétablissement des fonctions rénales, m Cette dernière phrase nous fait penser que Gairdner a eu affaire dans certains de ces cas à de l'urémie lente; mais nous croyons que cette forme peut parfois s'observer chez les goutteux, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer le trouble des fonctions urinaires.
Ou remarquera combien, dans ces formes aiguës ou subaiguës de l'encéphalopathie goutteuse, l'aphasie constitue un symptôme commun. Dans l'observation de Demarquay, citée par Trousseau, la perte de la parole est un des phénomènes les plus saillants. M. Charcot a bien voulu nous en comnmniquer un autre exem[)le encore plus frappant, observé dans sa clientèle privée. M. P..., maire de l'un des arrondissements de Paris, sujet à des crises de goutte articulaire, est un jour frappé d'une aphasie subite au moment où il prononce un discours. Sans prodromes, sans perte de connaissance, sans paralysie d'aucune sorte, il lui est impossible de proférer la moindre syllabe. L'accident est d'abord transitoire et la parole revient quelques jours après ; mais bientôt l'aphasie reparaît en même temps que se montrent de nouveaux accès goutteux aux jointures, qui semblent alterner avec le trouble de la parole. L'aphasie devient alors définitive, tandis que de son côté l'arthrite prend les allures de la goutte fixe torpide. Le fait intéressant que présenta ce malade, c'est que l'aphasie cessa plus tard d'être le seul trouble fonctionnel cérébral; il s'y joignit des phénomènes d'épilepsie partielle très-curieux, caractéi'isée par une aura sensitive partant du petit doigt et correspondant à une exacerbation dans les phénomènes aphasiques; enfin de véritables convulsions limitées à certains groupes de muscles du membre supérieur achevèrent d'en faire un type d'épilepsie corticale.
Les faits cliniques n'ont pas toujours cette netteté, mais il est fréquent néanmoins de voir signalée l'association de phénomènes convulsifs partiels et de l'aphasie. Ordinairement l'encéphalopathie débute alors par des convulsions marquées à la face et aux membres supérieurs, et généralement unilatérales. C'est ce qui existait, notamment chez un des malades de Lynch (obs. 5 du mémoire cité) . Un goutteux, âgé de soixante ans, se refroidit pendant un accès de goutte subaiguë; ses douleurs se calment, puis soudain surviennent de la céphalalgie et des convulsions fugitives du côté droit de la figure. Le malade conserve toute sa connaissance, mais il fait des erreurs de mots fréquentes et a des lacunes dans ses phrases. Cette aphasie intermittente, qui ne s'accompagne d'aucun trouble paralytique, persiste avec des alternatives d'excitation cérébrale passagère. Ces derniers symptômes s'amendent sous l'influence d'une médication révulsive qui fait reparaître l'arthrite goutteuse, mais l'aphasie persiste pendant plusieurs mois consécutifs.
11 semble résulter de ces faits que la fluxion goutteuse vers l'encéphale paraît se fixer de préférence sur l'écorce du cerveau et que les troubles circulatoires qu'elle détermiue atteignent spécialement certains groupes de circonvolutions,
probablement situés au voisinage de l'insula et de la zone psychomotrice. Cette localisation, si hasardée qu'elle puisse paraître, puisqu'elle ne repose sur aucun résultat d'autopsie, offre cependant une certaine vraisemblance, car elle explique les convulsions partielles concomitantes et même les accès épileptiformes que l'on trouve signalés dans plusieurs observations de goutte remontée. Ainsi, van S\Yieten rapporte l'histoire d'un individu qui, ayant eu trois accès d'épilepsie en un mois, vit ces accidents dispar;iître au moment où se manilcsta une atteinte de goutte. Garrod, Lynch, Legrand du Saulle [Gaz. Hôpit., 1866), ont vu des exemples similaires.
Ainsi, dans les formes graves de l'encéphalopathie goutteuse, nous voyons tantôt l'étal comateux, apoplectique, prédominer, tantôt l'apliasie, avec ou sans convulsions partielles, enfin certaines crises épileptiformes paraissent dues à la même influence.
Ces accidents si soudains et si instantanément graves constituent heureusement l'exception et, si les troubles cérébraux imputables à la goutte sont nombreux, ce sont plutôt les formes atténuées qu'on a l'occasion d'observer. Ainsi, la céphalée est très-certainement une manifestation de la goutte, elle peut alterner avec des attaques articulaires franches, comme dans le fait publié par M. Brongniart (obs. 1 du mémoire précité), ou se montrer à titre de symptôme unique. Nous avons vu cet hiver un malade qui, atteint autrefois d'asthme, sans jamais avoir eu de goutte aux jointures, fut pris d'une céphalée violente, avec inaptitude complète au travail, pendant près de deux mois. Un accès de goutte léger survint et la céphalée disparut radicalement.
D'autres fois, c'est le vertige qui constitue l'accident prédominant, et sa signification est souvent difficile à saisir. L'exemple le plus anciennement connu de vertige goutteux est probablement celui que rapporte Watson {Médical Communications, 1782). M. M..., dit-il, se plaignait fréquemment de violentes douleurs de tête, et souvent il s'imaginait qu'il allait tomber la tète la première ; c'était un goutteux à l'autopsie duquel toutes les jointures furent trouvées infiltrées d'urates et les méninges épaissies et indurées. Blondeau, en 1857, a fait connaître [Arch. yen. de méd., p. 677, juin 1857) l'histoire d'un malade qui, après avoir eu plusieurs accès de goutte franche, fut un jour atteint de manifestations cérébrales vertigineuses. Il lui semblait qu'il était poussé malgré lui en avant et à droite, et cette sensation était tellement forte qu'il ne pouvait se tenir en équilibre, et qu'il tomba plusieurs fois. Ces accidents s'accompagnaient d'un certain degré d'excitation cérébrale, de rêvasseries, et ils étaient suivis d'une période d'abattement et de prostration pendant laquelle le malade était incohérent. On remarqua également un peu de faiblesse du bras, bien qu'il n'y eîit pas d'hémiplégie proprement dite. Dans l'intervalle des vertiges, l'intelligence était parfaitement lucide. Ce singulier état persista près d'un an et ne disparut définitivement qu'après l'apparition d'un accès de goutte franche au gros orteil.
Il est difficile, en présence de phénomènes aussi complexes, d'affirmer s'il s'agissait d'un simple trouble fonctionnel cérébral ou d'une lésion définie. Cliniquement, ce vertige ne ressemblait, ni au vertige auditif, ni au vertige gastrique, ni à celui de l'épilepsie; même au moment où la sensation de propulsion était à son maximum, le malade gardait la conscience de ce qui se passait autour de lui ; enfin cette sorte d'affaiblissement du bras est un symptôme qui manque complètement dans la plupart des variétés de vertiges connues.
Quelques exemples récents de vertiges goutteux se rapprochent du précèdent. Russell [Medic. Times and Gaz., I88U) a publié l'histoire d'une dame de soixante ans, jiémorrhoïdaire et goutteuse, qui était incapable de marcher à cause de ses vertiges; comme chez le malade de Blondeau, il existait simultanément une sensation de lourdeur dans le bras. Chez un autre malade, la sensation vertigineuse coïncidait toujours avec de l'insomnie et de l'agitation cérébrale. Enfin, un troisième malade âgé de cinquante-un ans, très-vigoureux, sujet à une attaque de goutte franche six mois auparavant, était atteint d'étourdissements intenses, qui survenaient irrégulièrement, aussi bien pendant la marche qu'au repos, dans la veille et dans le sommeil, à jeun ou après les repas. L'attaque vertigineuse s'accompagnait de défaillance, de pâleur, de sueurs; le malade ressentait des chocs violents au sommet de la tète et des bruissements dans les oreilles, un peu comme dans la maladie de Ménière, mais il n'existait chez lui aucune snrdité.
On peut voir, à la lecture de ces observations, que le vertige goutteux est un symptôme mal défini, nullement comparable suivant les cas, et qu'il s'accompagne de phénomènes cérébranx très-dilïércnls scion les malades. C'est dire que nous connaissons peu de chose sur sa cause première, et que très-probablement le mécanisme qui provoque la sensation vertigineuse est variable. Il est vraisemblable, en effet, que tantôt le vertige reconnaît chez les goutteux un point de départ gastrique, la plupart d'entre eux étant dyspeptiques, tandis que d'autres fois il s'agit de troubles circulatoires encéphaliques liés au mauvais état des artères cérébrales. Lasègue (cité par Belliard, Des manifestations cérébrales de la goutte, thèse de Paris, 1882) admettait chez les goutteux deux espèces de vertiges : l'un stomacal, l'autre mental, ce dernier caractérisé par un malaise vague avec hébétude intellectuelle.
Par certains côtés, en effet, la goutte confine aux affections mentales, et l'on a décrit une hypochondrie, ainsi qu'une folie goutteuse. Il y a longtemps que Sydenham nous a dépeint le caractère irritable, acariâtre ou au contraire mélancolique, des goutteux ; et de fait, il n'est pas étonnant que des malades souffrant plus ou moins constamment de douleurs articulaires, et sujets à des troubles dyspeptiques et à des désordres fréquents de circulation cérébrale, aient l'humeur triste et soient sujets à des accès de désespoir. L'état hypochondriaque se rencontre donc chez certains sujets, c'est incontestable, mais moins fréquemment qu'on ne l'a dit, et ce n'est que l'exagération des tendances liersonnelles du caractère des malades; par contre, beaucoup de goutteux, malgré leurs souffrances, conservent une placidité d'esprit, et même un certain degré d'enjouement, qui contraste avec leur vie misérable.
Quant aux faits d'aliénation mentale mis sur le compte de la goutte, ils paraissent très-peu concluants. Bayle a bien signalé autrefois des exenïjjles de vésanies alternant avec des attaques de goutte ; Lorry a cité l'histoire d'une personne qui demeura pendant dix ans aliénée et qui guérit sous l'influence d'un accès de goutte ; mais les recherches plus récentes des aliénistes contemporains ne semblent pas confirmer ces données quelque peu légendaires. M. Baillarger n'en a jamais rencontré d'exemples.
Il semble possible, néanmoins, qu'un accès de goutte serve d'occasion, de point d'appel à l'éclosion de la folie. Lynch rapporte l'histoire d'un homme de quarante ans, goutteux depuis plusieurs années, qui, pris d'un accès aigu au pouce droit, se verse de l'eau froide pour diminuer sa douleur et réussit en effet à la
faire disparaître. Quelques jours après, dit l'auteur anglais, surviennent destroubles cérébraux maniaques. En admettant même que ce soit la suppression de l'accès de goutte qui ait servi de cause occasionnelle à la folie, il est évident qu'on n'est pas en droit d'imputer à la diathcse goutteuse la maladie mentnle de cet homme. On peut être à la fois goutteux et aliéné, sans qu'il y ait de corrélation nécessaire entre ces deux états morbides. Nous devons cependant mentionner que, dans les familles de goutteux, il n'est pas rare d'observer une singulière prédisposition aux névroses les plus -variées et que, sans aboutir nécessairement à l'aliénation mentale, cette tendance névropathiquc a souvent des affinités assez étroites avec les vésanies.
Dans l'ordre des névroses on a voulu également voir la goutte partout, et les anciens auteurs comme Musgrave, Stoll, Barlhez et Guilbert, admettaient des variétés d'hystérie, de chorée, de tétanos même, d'origine goutteuse. Ilàtonsnous de dire que rien dans les faits cliniques soigneusement observés ne justifie cette manière devoir; qu'une femme hystérique soit, dans certaines conditions d'hygiène et de vie trop facile, atteinte de crises goutteuses, c'est là une coïncidence qui n'implique aucune identité de nature entre les deux affections; de même, un malade peut être choréique et souffrir de douleurs articulaires; d'après les recherches de Sée et de Roger, la danse de Saint-Guy est presque toujours une manifestation ihumatismale (ro//. article Rhumatisme, p. 751), mais rien n'autorise à penser que la goutte soit un facteur de la chorée.
La seule névrose qui semble dans certaines circonstances relever manifestement de la diathèse goutteuse, c'est la migraine. Nous avons déjà insisté à plusieurs reprises sur la valeur sympfomatique de ce trouble fonctionnel et sur sa fréquence aux diverses périodes de la maladie goutteuse. Nous l'avons vu à la période prodromique précéder parfois de plusieurs années les premières atteintes articulaires ; plus tard alterner avec les accès et remplacer souvent d'autres manifestations arthritiques, telles que l'astlime ou les fluxions hémorrhoïdaires. Tous les auteurs qui se sont occupés de la goutte ont été frappés de cette analogie et n'ont pas manqué d'y voir une manière d'être de l'arthritis; Trousseau, Bazin, Garrod, après Scudamore et Guilbert, sont très-explicites à cet égard. Ici encore, sans aucun doute, on peut invoquer bien des causes occasionnelles qui influent vraisemblablement sur le retour des accès de migraine: ainsi un écart de régime, un trouble digestif, une impression sensorielle vive, telle qu'une lumière intense ou une odeur pénétrante, enfin des émotions morales pénibles, voilà autant de causes susceptibles de faire éclater la névrose. Il n'en demeure pas moins acquis que c'est chez des individus issus de goutteux ou goutteux eux-mêmes que l'on constate de préférence cette susceptibilité singulière ; d'autre part, qu'ils y sont sujets parfois spontanément, sans aucune cause provocatrice appréciable: enfin que la migraine, chez certaines personnes, annonce presque sûrement l'imminence d'un accès de goutte, ce qui achève de confirmer Lt parenté qui relie ces deux états morbides. Il en est de même de cette forme plus rare et plus grave de la névrose à laquelle Piorry et Charcot ont donné le nom de migraine ophthalmique. Sans que la filiation goutteuse de ce syndrome soit toujours démontrée, il ressort du très-intéressant travail de M. Féré {Revue de médecine, 1882) que c'est de préférence dans les races arthritiques qu'on le rencontre ; plusieurs des malades dont il rapporte l'histoire avaient des antécédents goutteux personnels ou héréditaires.
Si nous passons en revue ces diverses manifestations de la goutte sur l'encé-
phale, nous ne pouvons nous empocher de saisir l'analogie singulière ({ui rapproche l'encéphalopathie goutteuse du rhumatisme cérébral. Dans les deux cas, nous assistons à des formes foudroyantes diffuses amenant l'apoplexie: d'autres fois ce sont les convulsions ou les désordres intellectuels qui prédominent; enOn, par opposition à ces variétés graves, il en est de relativement bénignes, comme la céphalée ou le vertige, également communes à ces deux états palhologiques.il y a cependant, même au point de vue symptomati(]ue. de notables différences entre les deux maladies. Si la céphalée rhumatismale décrite par Ilervez de Chégoin, Vigla et Gubler, se rapproche singulièrement de la céphalée goutteuse (sauf peut-être par l'intensité et le caractère lancinant de la douleur dans la goutte), en revanche il est tout à fait exceptionnel dans le rhumatisme de constater l'aphasie; c'est l'inverse dans la goutte. De même le vertige est bien plus fréquent chez les goutteux, mais par contre les formes délirantes appartiennent plutôt, ainsi que les convulsions, au rhumatisme; il semble également que l'hyperthermie, ce caractère si solennel (hi rhumatisme cérébral, fasse défaut pour l'enc'phalopatliie goutteuse; mais sur ce point les observations sont généralement incomplètes, et ce côté de l'histoire des complications goutteuses appelle de nouvelles recherches. Enlin, pour compléter le parallèle, on peut mourir rapidement d'une goutte cérébrale remontée, tout comme d'un rhumatisme au cerveau, et dans les deux cas les lésions sont insignifiantes, bornées à de la congestion et de l'oedème des méninges hors de proportion avec l'excessive gravité des troubles fonctionnels. Une observation de Morris dans laquelle, après des accidents cércbrauxconvulsifs, le malade, ungoutleux. succomba àdes symptômes d'asphyxie rapide, est très-instructive à cet égard. Sauf de la congestion des différents viscères, pas plus prononcée au cerveau qu'ailleurs, il n'existait aucune lésion appréciable des centres nerveux (Morris, Philadelphia Medic. Examiner, 1854).
Il ressort de ce parallèle que l'encéphalopathie goutteuse, pas plus que le rhumatisme cérébral, n'a d'allures constantes cliniquemenl reconnaissables. Ce n'est donc pas d'après l'existence de tel ou tel symptôme que l'on diagnostiquera la goutte des centres nerveux ; sa physionomie vraie est fournie par les circonstances morbides qui la précèdent ou l'accompagnent. Comme l'a dit fort bien Russell-Reynolds au Congrès de Manchester iB/'/L Med. Journ.. 1877), on consultera les antécédents héréditaires et personnels du malade, la présence de manifestations articulaires ou de dépôts tophacés, d'urines acides et graveleuses, etc., bref, toutes les circonstances qui établissent que l'on a affaire à un terrain goutteux. Quant à l'expression clinique de la localisation encéphalique, c'est chose variable et contingente. Ici comme presque toujours en pathologie, la notion éliologique a plus de valeur que la connaissance de la lésion.
h. Les mêmes principes sont applicables quand il s'agit de décrire et surtout d'interpréter les localisations de la goutte sur la moelle épinière. Avant Graves, aucun médecin, à notre connaissance, n'avait signalé de troubles du système nerveux spinal. Le savant professeur de Dublin est le premier qui ait attiré l'attention sur ce point de l'histoire de la goutte. Voici, résumées en quelques lignes, deux observations qu'il rapporte dans sa clinique [loc. cit., p. ôl'i) :
Un homme de l'île d'Anglesey, grand chasseur et fort peu soucieux des lois de l'hygiène, commence à être atteint en 1852 d'une goutte régulière au gros orteil. L'année suivante il éprouve des crises abdominales avec coliques violentes et ictère, qui sont considérés comme étant de nature goutteuse et qui persistent, alternant avec des manifestations articulaires, jusqu'en 1855. Vers cette époque,
le malade se plaint d'éprouver de la faiblesse dans les poignets, des douleurs et du tremblement des membres supérieurs. Ce dernier symptôme s'accroît et se complique de roideur du cou. Bientôt les masses musculaires des bras s'atrophient, en même temps que se prennent les extrémités inférieures. La paralysie envahit les jambes comme elle avait pris les bras, et la mort survient après une paralysie progressive à marche lente et une atrophie absolue de tout le système musculaire. A l'autopsie, on trouve la moelle ramollie entre les dernières vertèbres cervicales et la première dorsale.
La seconde observation de Graves concerne un homme d'une cinquantaine d'années, goutteux de longue date, qui s'expose au froid vers la fin de l'année 1855 et quelques mois plus tard commence à éprouver des douleurs thoraciques analogues à celles de la pleurodynie. Ces douleurs persistent en dépit de toutes les médications, avec un caractère de constriction permanente et d'élancements paroxystiques. Bientôt la colonne vertébrale présente une certaine roideur et les membres inférieurs s'affaiblissent. Un accès de goutte intervenant soulage passagèrement le malade et le débarrasse pour quelques jours de ses douleurs diaphragmatiques ; mais l'affection spinale fait des progrès, la paralysie s'accuse déplus en plus, entraînant delà tympanite, de la rétention d'urine et finalement des eschares au sacrum. La mort survient par extension de la lésion au bulbe et gêne de la déglutition. On trouve à l'autopsie des cxsudats pulpeux tout le long de la moelle, et un accroissement de la sérosité céphalo-rachidienne.
3Ialgré la ressemblance de ces deux faits avec les myélites antérieures subaiguës et avec la méningite rachidienne, l'auteur pense qu'ils sont consécutifs à une névrite ascendante qui se serait propagée à la moelle et, en raison de l'amélioration frappante qui coïncidait avec le retour de la goutte sur les pieds, il n'hésite pas à affirmer la nature goutteuse de ces paraplégies.
Malgré le grand nom de Graves et l'autorité légitime qui s'attache à ses opinions, il est impossible d'accepter d'après ces deux seules observations la doctrine d'une myélite goutteuse, car la filiation entre les lésions locales et la diathèse n'est nullement évidente. En 1850, Albers (de Bonn) a fait connaître des exemples de goutteux souffrant de troubles de la motilité et de la sensibilité des membres inférieurs, mais il s'agissait d'arthrites vertébrales déformantes qui avaient provoqué par voisinage des troubles fonctionnels de la moelle sans qu'il existât en apparence de myélite véritable, ni de pachyraéningite comparable à celle du mal de Pott.
Certaines observations déjà anciennes de Todd et de Begbie semblent plus concluantes. Dans le fait de Todd ( The Cyclopœdia of Anat. and Physiol., 1859, t. III, p. 121) il s'agit d'une paraplégie complète du mouvement et de la sensibilité survenue aux membres inférieurs peu après un accès de goutte aux pieds. Dans le cas de Begbie [Contrib. to praclical Medic. Édimb., 1862, obs. 15), le malade présente cette particularité intéressante ([ue chez lui la paralysie resta toujours incomplète et transitoire, mais se répéta plusieurs fois comme s'il se faisait du côté de la moelle des fluxions congestives périodiques.
Nous trouvons également dans la thèse si complète d'Hayem sur l'hématomyélie (thèse d'agrégation, 1872) une observation de Critchett et Curling qui montre une myélite aiguë éclatant chez un goutteux et entraînant rapidement la mort. Il s'agit d'un homme de quarante-quatre ans, bon viveur, qui fut atteint tout à coup de paraplégie et succomba quatre jours après : à l'autopsie on trouva une hémorrhagie intra-médullaire centrale correspondant à l'origine des deux premières
paires dorsales. Mais dans ce fait, bien que le malade fût bien manifestement goutteux, rien ne prouve que la myélite fût directement provoquée par la goutte, car il n'est pas mentionné que les accidents se soient manifestés à l'occasion d'une crise de goutte brusquement supprimée, ou dans le cours de quelque manifestation de la diatlièse. 11 est donc rationnel de ne voir dans ce cas qu'une simple coïncidence.
Le fait le plus probant en faveur des localisations spinales de la goutte est celui d'OUivier que nous avons déjà cité anchapiire deVAnaiomie pathologique. Le malade qui fait le sujet de cette communication était un bomme de quarantecinq ans qui, après avoir eu des accès de goutte franche de 18G0 à 1864, commença en 1865 à éprouver des accidents viscéraux (ictère dans le cours d'un accès goutteux; congestion du foie persistante). Lorsque M. Ollivier l'examina en 1872, c'était un infirme couvert de concrétions tophacées; cet état se maintint en s'aggravant pendant trois ans. En 1875, il fut pris de douleurs spéciales qui rappelaient un peu celles de l'ataxie locomotrice; c'était uu sentiwient de constriclion au niveau du cou, du thorax et de l'abdomen, avec des éléments fulgurants irradiant le long des membres. La motilité était diminuée, mais l'impotence fonctionnelle pouvait être mise sur le compte de l'ankylose des jointures et des atrophies musculaires qui en étaient la conséquence ; la sensibilité était conservée. A l'autopsie de ce malade, on trouva une série de plaques nratiques formant sur la dure-mère spinale une couche uniforme et se continuant sur les gaines des nerfs spinaux. Il est vraisemblable que les douleurs fulgurantes étaient dues à la compression de ces derniers, bien que la face interne de la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère, fussent complètement saines. La moelle proprement dite ne présentait aucune trace de myélite, mais il est vraisemblable qu'une partie des phénomènes observés pendant la vie étaient produits par de la congestion de l'axe gris.
Nous devons encore mentionner, à titre de fait exceptionnel, l'observation d'un malade que nous avons vu en 1877 dans le service de M. le professeur Potain, et qui a été l'objet d'une leçon clinique fort intéressante de ce maître, incomplètement relatée dans la gazette des hôpitaux [Gaz. des Hôp., 1878, n" 48, p. 577). Cet homme présentait la singulière association d'une goutte articulaire parfaitement définie, d'un rétrécissement de l'œsophage et d'une atrophie musculaire progressive. Le rétrécissement œsophagien paraissait tenir à des causes accidentelles, mais l'atrophie musculaire était survenue spontanément, et dans la discussion de ce cas M. Potain inclinait à croire que la goutte avait pu intervenir dans la pathogénie des lésions spinales. Cette observation est restée jusqu'à présent unique, et nous ne connaissons pas d'autre exemple d'atrophie progressive en relation avec la diathèsc goutteuse, en dehors des faits d'atrophie provoquée directement par l'arthrite {voy. Cornillon, Progrès médical, mai 1885).
Tel est le bilan de nos connaissances au sujet de la goutte spinale : on voit combien elles sont insuffisantes. La plupart des faits présentés comme des exemples de myélites goutteuses sont discutables ; beaucoup ne sont peut-être que de simples affections coïncidantes, et les quelques cas où l'origine goutteuse des accidents semble mieux démontrée sont trop peu comparables pour qu'il soit possible de les réunir dans une discussion symptomati([ue commune. Ce qui paraît bien ressortir de ces documents incomplets, c'est que la paraplégie fonctionnelle d'origine goutteuse n'existe pas, et que les formes de paraplégie
durable constatées cliez les goutteux; ont toujours coïncidé avec des lésions de myélite commune. Seul le fait d'Ollivier fait exception et dans ce cas précisément la myélite laisait défaut. Il serait donc prématuré, pour le moment, d'affirmer l'existence et surtout les caractères cliniques de la myélite goutteuse; mais il serait non moins téméraire d'en nier la possibilité. Rien ne s'oppose, théoriquement, à ce que les centres nerveux spinaux subissent l'effet de la diathèse, au moins à titre de cause prédisposante. Les observations de James Begbie {loc. cit., obs. 15, 14 et 15) paraissent bien réellement démontrer que les goutteux sont sujets à certains troubles fonctionnels d'origine évidemment spinale, tels que affaiblissement des membres inférieurs, douleurs lombaires vagues, diminution de la sensibilité, irritabilité et paresse vésicale allant quelquefois jusqu'à l'incontinence d'urine. Ces symptômes d'affection médullaire sont susceptibles de guérison, aussi offrent-ils pratiquement un grand intérêt; mais, s'il y a de trèssérieuses probabilités en^faveur de leur nature goutteuse, on ne peut cependant pas la démontrer d'une manière absolue, et la question reste jusqu'à nouvel ordre litigieuse.
c. Les nerfs paraissent subir l'influence de la goutte aussi bien que le cerveau et la moelle, et nombre de névralgies sont tributaires de cette diathèse. 3fais ici encore il est difficile de faire la part de ce qui revient aux causes occasionnelles dans la pathogénie de ces accidents et, avant de se prononcer sur la nature goutteuse d'une névralgie, il faut toujours s'assurer par un examen hiinulieux qu'il n'existe aucune lésion locide susceptible de la provoquer, ni aucune influence générale, telle qu'anémie, chlorose, saturnisme, impaludisme, syphilis, capable de l'entretenir. Bien souvent des influences de ce genre sont l'origine déterminante d'une névralgie qui, bien qu'atteignant des goutteux, ne saurait être imputée véritablement à la goutte.
Ces réserves faites, il paraît démontré que les névralgies sont très-fréquentes chez les goutteux et qu'elles présentent une ténacité, une violence, une mobilité, qui offrent quelque chose de spécial. Très-souvent elles ont une marche paroxystique et procèdent par véritables crises ; d'autres fois, elles se traduisent par de simples élancements passagers qui rappellent en des régions variées du corps les allures bizarres du tic douloureux de la face. Graves est un des auteurs qui ont le plus insisté sur ces phénomènes douloureux: pour lui, les douleurs qui siègent la long des nerfs sont symplomatiques d'une congestion et même d'une inflammation véritable des filets nerveux qui peut gagner progressivement la moelle et provoquer des myélites secondaii'es. Nous devons dire cependant qu'aucun fait bien avéré ne démontre jusqu'à présent d'une manière absolue la réalité de cette névrite ascendante.
En s'en tenant aux faits cliniques, voici ce que l'on observe. La plus fréquente de ces manifestations névralgiques est assurément la sciatique qui affecte les deux formes de névrite ou de névralgie simple, s'accompagnant assez rarement d'atrophie musculaire et d'anesthésie. C'est la variété douloureuse qui paraît prédominer, et elle est parfois remarquablement tenace durant des semaines et des mois, sujette à des exacerbations inopinées au moment oh elle semble en 'voie de décroissance. Il est des cas où elle alterne manifestement avec des phénomènes de goutte articulaire et où sa signification est des plus précises ; d'autres fois, elle semble reconnaître pour cause occasionnelle l'impression du froid ou une contusion locale, mais même dans ces conditions elle garde souvent son caractère diafhésique et coïncide soit avec une généralisation de névralgies sirai-
Ui GOUTTE.
laires, soit avec une extension des accidents arthritiques qui montrent bien son
orignie.
Immédiatement après la sciatique viennent, d'après Garrod, la névralgie de la cinquième paire et la névralgie intercostale ; mais ce ne sont pas là les seuls symptômes que l'on peut rencontrer. DyceDuckwortli [Saint-Barth. Hostp. Bep., 1879, t. \V) etRussell-Reynolds [Brit. Med. Journ., Il, 1877), qui ont étudié ces manifestations erratiques de la goutte sur les nerfs périphériques, signalent des douleurs passagères survenant brusquement dans la profondeur des membres, souvent avec un caractère d'exacerbation nocturue. Quelques-unes de ces douleurs ont un siège insolite : ainsi, par exemple, elles occupent parfois la base delà langue où elles provoquent des élancements intolérables ([ui durent deux et trois jours (Duckworth) ; d'autres fois, elles se localisent au dehors du calcanéum à la plante des pieds, affectant les allines de la sous-tarsalgie décrite en France par Després: ailleurs elles se montrent le long de la colonne vertébrale ou dans une région fixe du cou et de la nuque, s'acconipagnant d'une sensation de craciuements dans l'épine cervicale. Enfin elles affectent parfois les allures d'un rhumatisme musculaire. Certains lumbagos, certaines douleurs crurales et deltoïdiennes, se rattachent très-vraisemblablement à la goutte.
De même, les points douloureux périrachidiens qui coriespondent à des zones d'hypcresthésie diffuse et à des viscéralgies,et qu'on fait dépendre de cette affection mal déiluie dittrirrilalion spinale, se rencontrent Iréquennnent chez les goutteux, de préférence chez les femmes. Sans oser affirmer l'origine diathésique de ces symptômes morbides, il est intéressant de signaler cette coïncidence.
Le diagnostic de ces manifestations nerveuses de la goutte est souvent fort difficile, car ni leur locafisation, ni même leurs caractères oijjectifs. ne sont démonstratifs. Mais quand on voit, comme dans des observations de Lécorché {loc. cit., p. 77), des névralgies multiples du trijumeau, du cinquième intercostal, du sciatique, survenir sans cause connue chez un homme jeune, vigoureux, non anémique, ni syphilitique, il faut songer à une influence diathésique générîile et remonter aux antécédents personnels et héréditaires des malades. On apprend alors souvent que le pèi'e était franchement goutteux et que le fils, sans avoir de détermination articulaire nette, souffre parfois de douleurs vagues dans les jointures; si l'on examine les urines, ouïes trouve acides, riches en acide urique. On eu conclut, non sans vraisemblance, que les névralgies insolites dont le malade est atteint se rattachent à la même cause générale, qu'elle qu'ait pu être d'ailleurs la circonstance particulière qui les ait fait naître.
A ces névralgies, qui paraissent siéger dans la continuité des nerfs, il faut ajouter encore les crampes musculaires qui constituent l'un des symptômes les plus pénibles et les plus constants de la goutte. La plupart des goutteux podagres en souffrent à toutes les périodes de leur maladie ; elles figurent parmi les prodromes de l'accès, se montrent dans l'intervalle des paroxysmes, et survivent bien souvent alors que depuis longtemps la goutte articulaire est devenue fixe et torpide. Ces crampes ont été diversement interprétées; pour certains auteurs, elles sont dues à une contraction spasmodique delà fibre musculaire, survenant spontanément en dehors de toute participation du nerf, et sous l'influence de' l'irritation locale produite par un sang chargé d'acide urique. Pour nous, ce phénomène nous semble intimement lié à un trouble fonctionnel du nerf, et il nous parait difficile d'admettre que la substance musculaire se contracte, si elle n'a pas été excitée préalablement par le nerf. On a également invoqué la dégéné-
rescence de la fibre musculaire (Braun), l'ischémie locale provoquée par l'état d'athérome des artères (Jaccoud etLabadie-;Lagrave), mais, sans nier que la mauvaise irrigation des muscles soit une cause provocatrice des crampes, nous ne saurions admettre cette théorie qu'avec beaucoup de réserves. D'abord, les goutteux ne sont pas tous des athéromateux; en second lieu, bien des athéromateux, avant des incrustations artérielles prononcées, ne sont jamais sujets aux crampes, et quand elles se produisent, à titre de symptômes précurseurs de la gangrène -sénile, elles n'ont pas ce caractère soudain, paro.xyslique et erratique des crampes goutteuses, elles occupent exclusivement les muscles qui correspondent à l'oblitération artérielle, et alternent avec des fourmillements et de l'engourdissement. Les crampes qui paraissent liées à la goutte ont une allure toute différente. >'ous connaissons une vieille dame héréditairement goutteuse, asthmatique dans sa jeunesse, dyspeptique toute sa vie, et dont les doigts sont déformés par des nodosités fibreuses; malgré son grand âge (soixante-seize ans) elle ne présente aucune induration artérielle ni aucun trouble circulatoire appréciable. Or, depuis près de quinze ans, elle ne passe pas une seule nuit sans être tourmentée par des crampes musculaires violentes, qui la forcent à se lever, déterminent souvent des contractions passagères de tout le membre inférieur et alternent avec des névralgies multiples. Il est difficile d'admettre ([u'en pareil cas il s'agisse d'un simple trouble circulatoire, on peut même se demander si le point de départ de pareils accidents ne réside pas dans la moelle. Cette hypothèse nous semble d'autant plus admissible, que ces crampes coïncident trèssouvent avec une augmentation singulière de la sensibilité réilexe. Nous avons eu l'occasion de montrer à M. le professeur Charcot une dame de race goutteuse (fille d'un père goutteux et d'une mère diabétique) qui, atteinte de crampes et d'inquiétudes continuelles des membres inférieurs, présentait une exagération considérable du réflexe tendineux du genou : or, il est bien démontré que ce symptôme tient à un état particulier d'irritabilité de la substance grise centrale.
L'excitabilité exagérée des nerfs, qui provoque les crampes, fait place parfois, chez les goutteux, à un défaut de fonctionnement, qui amène des paralysies passagères. On connait très-mal ce point de l'histoire de la goutte, et les laits mentionnés jusqu'à présent manquent de détails. Ainsi Garrod signale {loc. cit., p. 582), sans y insister, certaines paralysies localisées de cause périphérique, imputables à la dialhcse goutteuse. « J'ai vu, dit-il, dans un cas, la paralysie faciale cesser au moment oiî apparaissait la goutte régulière; dans la suite, la goutte suivit sa marche ordinaire. » De même, Graves rapporte {Clin, méd., 1. 1, p. 601) l'histoire d'un malade goutteux qui, passionné pour la chasse, avait souvent, pendant la saison froide, les pieds trempés dans l'eau. A la suite de ces imprudences, il avait été pris d'une affection névralgique des extrémités inférieures; limitée d'abord aux pieds et aux malléoles, la douleur avait gagné graduellement et avait fini par occuper tout le membre jusqu'à la hanche, amenant une sorte de paralysie fonctionnelle de tout le membre. Cette observation, comme on le voit, est loin d'être concluante.
il convient également de réunir à ce groupe de symptômes disparates d'origine nerveuîc certains œdèmes localises, ordinairement fugitifs, qui paraissent véritablement dans certains cas dépendre de la goutte; Guilbert en avait déjà signalé la présence, dans une observation remarquable: « Nous avons vu, dit-il {loc. cit., p. 77), chez une dame atteinte, à l'époque critique, de cette espèce de goutte, des tumeurs emphysémateuses se développer rapidement autour des
malléoles, puis se transporter vers l'une ou l'autre des mains. Une autre fois, chez la môme personne, les parois (Je la poitrine devinrent douloureuses, les mamelles, flétries depuis longtemps, vinrent à se relever, se distendre et se boursoufler. La malade, étonnée et inquiète, nous fit appeler pour nous consulter sur ce prodigieux retour de jeunesse. Cette tuméfaction se dissipa bientôt d'ellemême et fit place à de nouvelles tumeurs autour des malléoles, non plus emphysémateuses, mais semblables à celles qu'on observe souvent dans la goutte vague ».
A cette description, il est impossible de méconnaître ces œdèmes sous-cutanés, d'origine nerveuse, que 31. Verneuil a décrits depuis quelques années sous le nom de pseudo-lipome, et sur lesquels M. Potain insiste depuis près de dix ans dans son enseignement clinique, en faisant remarquer qu'ils se rencontrent presque exclusivement chez les femmes névropathiques, rhumatisantes et goutteuses. Le type le plus fréquent de ces œdèmes circonscrits est celui que l'on observe à la région sus-claviculaire, et qui coïncide chez les malades avec une sensation de plénitude à la base du cou, et quelquefois avec de la névralgie rachidienne cervicale. Nous suivons depuis plusieurs années une dame de race arthritique (grand-père goutteux, mère asthmatique, tante diabétique), qui présente des poussées fluxionnaircs de ce genre vers la face et le cou ; elle a souvent de ces gonflements subits du tissu cellulaire, soit au front, soit aux bras, le plus souvent vers les régions si:s-claviculaires, et ces accidents coïncident avec un catarrhe nasal subit, ou avec des névralgies temporales excessives. M. Potain, qui a eu l'occasion de voir cette malade, l'a considérée comme une goutteuse, et de fait, le colchique administré à petite dose a sensiblement diminué les paroxysmes douloureux.
Ces œdèmes fugaces, qui lappelient vers la peau ce qui se passe au niveau des jointures envahies par la goutte, sont fort difficiles à expliquer, mais on s'accorde à y voir l'expression d'un phénomène nerveux, tantôt provoqué par une modification centrale de la moelle (lorsque la fluxion se montre symétriquement en deux points similaires), tanlôC due à une action nerveuse locale et à des troubles vaso-moteurs. Quelle que soit l'interprétation physiologique que l'on adopte, le fait existe, et il a une valeur symptomatique réelle. Bien qu'on observe en effet des œdèmes de ce genre sous l'influence d'affections locales déterminées (telles qu'une lésion utérine et une suppression de règles, par exemple), il est cependant bien plus fréquent de les voir causées par un état diathésique, en sorte que la constatation de ces tuméfactions du tissu cellulaire doit toujours conduire à la recherche de la goutte.
Ce qu'il faut retenir, en somme, de ces manifestations nerveuses imputables à la goutte, c'est qu'elles sont variables, multiples et caractérisées presque exclusivement par des troubles fonctionnels douloureux qui, par leurs allures mobiles et paroxystiques, et par leur ténacité, éveillent l'idée d'une cause diathésique générale, (juant à définir la cause intime de ces troubles nerveux, et le mécanisme qui les détermine, nous avouons sur ce point notre complète ignorance. Il est vraisemblable qu'ils dépendent de lésions, ou tout au moins de modifications diverses du système nerveux; que les uns sont d'origine centrale et les autres d'origine périphérique; il est rationnel de supposer, puisque l'on a observé des incrustations uratiqiies du névrilemme (van der Kolk). que c'est là une des sources des douleurs névralgiijues ; mais il est pi'esque certain qu'il y en a d'autres, et que des modifications de circulation locale peuvent
suffire à les provoquer. Insister davantage sur ce point de patliogénie serait inutile, puisque nous serions réduit à édifier des hypothèses sans vérification possible.
§ Y. Localisations de la goutte sur l'appareil génito-urinaire. a. Reins. Les affections des voies urinaires sont la règle à une certaine période de la goutte : aussi n'insisterons-nous pas longuement sur les manifestations rénales, que nous avons eu l'occasion de décrire anatomiquement et cliniquenient en parlant de la goutte régulière. Nous nous bornerons à rappeler que la néphrite interstitielle uratique se prépare sourdement, tantôt s'accompagnant de polyurie, ■quand il y a augmentation de la tension vasculaire générale et tendance à l'hypertrophie du cœur, tantôt, au contraire, coïncidant avec de^ urines de quantité moyenne, parfois même peu copieuses. Elle n'éveille donc, en général, aucun symptôme, et passerait complètement inaperçue, si on ne la cherchait pas spécialement. Dans cette phase latente, on peut cependant la découvrir, grâce à l'analyse minutieuse de certains troubles fonctionnels, tels que céphalées vagues, mais persistantes, troubles oculaires fugitifs, fatigues ins<^Rs, sensa- ■ tion de courbature générale, douleurs lombaires erratiques. On trouve alors les urines extrêmement acides, laissant d'ordinaire déposer des cristaux d'acide urique, et, ce qui est plus important, précipitant un petit nuage d'albumine sous l'iniluence de l'acide nitrique. A ces signes, il est permis d'affirmer l'existence de la néphrite, et dès lors on est autorisé à craindre l'imminence possible d'accidents intercurrents. Vienne en effet une cause occasionnelle quelconque, un refroidissement, une maladie fébrile, un accès de goutte articulaire même, on voit souvent éclater des complications urémiques formidables qui traduisent l'état de désorganisation du rein, préparé de longue main et méconnu jusqu'alors. Bien des accidents de goutte remontée ou métastatique sont dus à cette cause, et nous avons suffisamment insisté sur le rôle considérable de l'urémie dans les complications viscérales de la goutte, pour n'avoir pas besoin d'y revenir.
?Jous rappellerons également, à titre de simple mention, la fréquence de la gravelle urique et de la pierre qui, pour nous, n'est qu'une forme de la goutte et appartient à la même famille pathologique, tout en aVant des caractères cliniques un peu différents ; nous y reviendrons à propos des afiinités morbides de la dialhèse goutteuse.
Certains troubles fonctionnels rénaux semblent se rattacher spécialement à la goutte articulaire. iM. Gharcot signale, ainsi que Garrod, des douleurs profondes, lancinantes, siégeant manifestement au niveau des reins, s'accompagnant quelquefois d'hématurie, et même, en dehors de la présence du sang dans l'urine, donnant lieu à une légère albuminurie passagère, k ces symptômes, on ne peut méconnaître une congestion du rein; mais il reste toujours quelques doutes relativement à l'origine de ces crises congestives. De ce qu'elles se rencontrent chez des goutteux, il ne faut pas se hâter de conclure que ce sont des manifestations de la goutte viscérale; il est fort possible qu'en réalité elles soient fréquemment liées à la présence d'un gravier urinaire. Bien souvent, en effet l'expression symptomatique de la colique néphrétique manque chez des «naveleux qui ont au moment de leur accès de la fatigue, un peu de fièvre, des douleurs sourdes et de l'albuminurie. Le gravier lui-même peut n'être éliminé que tardivement, huit, dix, quinze jours après la congestion rénale, et même davantage, en sorte que la véritable nature de l'acaidcnt passe inaperçue. Toute-
fois, M. Cliarcot cite un cas conslaté sur un médecin, dans des conditions d'observation tout à fait précises, et où l'émission de graviers fît complètement défaut. 11 est donc probable que le rein, comme le foie, peut être le siège de poussées lluxionnaires paroxystiques, alternant ou coïncidant avec des crises articulaires.
b. La goutte vésicale est fort mal connue; néanmoins certains faits semblent prouver que les goutteux sont fréquemment sujets à certains troubles fonctionnels du côté de la vessie. Mais il faut établir des catégories parmi ces malades. Tout d'abord doivent être éliminés la plupart des vieillards qui. du fait de la sénilité et de l'iiypertrophie prostatique concomitante, ont la vessie paresseuse et souvent enflammée; tous ceux, en second lieu, qui dans le cours de leur vie ont élé affectés d'urélbriles clironiques susceptibles d'amener un rétrécissement de l'urèthre; enfin ceux qui, par suite de la gravelle et de la pierre, ont une cause d'irritation permanente de la muqueuse vésicale.
Ces réserves laites, il existe des malaises fonctionnels qui sont presque particuliers aux" malades goutteux, et qui paraissent véritablement imputables à la goutte. Cet état palbologique correspond à ce que Todd [Clinical Lectures on- Certain Diseuses of the Urinary Orgcnis, 1857, p. 559) et les auteurs anglais appellent la vessie irritable [irritable Bladder). Les malades éprouvent de fréquents besoins d'uriner, accompagnés de douleurs vives au col de la vessie, d'une sensation de lénesme urélbral et de brûlure locale. L'urine qu'ils rendent dans ces conditions a des caractères variables; ordinairement peu abondante, elle est tantôt claire et limpide, tantôt foncée, chargée de mucus et d'urates ; enfin on voit parfois un dépôt d'apparence laiteuse, constitué par du mucus vésical, des sels uratiques,et quelques leucocytes qui témoignent d'une inflammalion catarrhale de la muqueuse. Des dépôts purulents véritables ne se rencontrent presque jamais, malgré l'assertion de Scudamore, qui a signalé un cas de cystite suppurée probablement accidentelle,
Existe-t-il des hématuries vésicules spontanées chez les goutteux, en dehors de la gravelle et de la pierre? C'est Là une question intéressante qui n'est pas encore jugée.
Todd admet la réalité de ces mictions sanguines douloureuses chez les goutteux, mais il a rencontré bien des incrédules. Toutefois M. Cbarcol, qui cite l'opinion de l'auteur anglais, ne la contredit pas et semble l'accepter dans une certaine mesure. Nous avons vu, quant à nous, un fait qui tendrait à nous faire croire à la réalité de ces hématuries fonctionnelles. 11 s'agit d'une dame issue de famille arthritique et sujette à des malaises nerveux multiples alternant avec des manifestations rhumatoïdes. Cette personne éprouve fréquemment des crises vésicales douloureuses pendant lesquelles s'échappe par l'urèthre du sang pur, plus ou moins rutilant. Ces hématuries sont très-certainement vésicales, et elles ne dépendent ni d'un fongiis de la muqueuse, ni d'un cancer, ni de la présence d'une pierre ; à plusieurs reprises M. le professeur Guyon a exploré la cavité vésicale sans y rien découvrir. Ces hématuries paraissent donc de nature purement congestive, et, comme elles ne sont pas nécessairement provoquées par le retour des règles, il s'ensuit qu'elles semblent véritablement avoir un caractère diathésique.
Lorsque les symptômes de la vessie irritable se sont manifestés pendant longtemps, il est rare qu'ils persistent à l'état de simples désordres fonctionnels, et l'on voit se dessiner alors le tableau de la cystite subaiguë ou chronique. La
réalité de l'origine goutteuse de cette inflammation de vessie est souvent difficile à démontrer, mais il existe quelques faits oii l'alternance avec les phénomènes de la goutte articulaire était manifeste. Une observ.ition de Laugier, citée par Charcot, paraît assez concluante à cet égard.
c. La prostate est souvent malade chez les goutteux, mais il n'y a jusfiu'à présent aucune relation bien nette à établir entre l'hypertrophie prostatique et la diathèse. C'est toujours dans les formes invétérées de la goutte qu'on la rencontre, le plus souvent chez des personnes âgées de soixante ans et plus, circonstance étiologique qui ôte bien de la valeur au fait lui-même. Nous devons dire cependant que les recherches de M. Guyon lui ont fait reconnaître une plus grande proportion d'affections de la prostate chez les sujets arthritiques que sur les autres, sans qu'on puisse poser d'ailleurs celte loi en principe. Beaucoup de causes prédisposantes d'ailleurs, telles que la constipation habituelle, la tendance aux hémorrhoïdes, la présence de la pierre dans la vessie, sont peut-être des conditions étiologiques plus importantes que l'influence de la diathèse.
d. Existe-t-il une goutte utérine?
C'est là une question bien controversée et qui jusqu'à présent est loin d'être résolue, malgré les louables efforts de Guéneau de Mnssy et de Martineau pour élucider l'histoire des affections diathésiques de l'utérus.
Autrefois, ces manifestations constitutionnelles ne faisaient de doute pour personne. Storck et Stoll décrivaient des leucorrhées, des gonorrhées goutteuses. Le premier de ces auteurs cite l'histoire d'une femme de trente ans « d'un tempérament mélancolique » qui après être accouchée d'une fille fut prise d'une leucorrhée, laquelle s'étant arrêtée fut remplacée par de grandes douleurs au gros orteil. Plus tard, l'orteil guérit et les flueurs blanches reparurent, alternant ensuite avec de la céphalalgie. C'est là une indication bien vague. Stoll n'est guère plus explicite quand il parle des leucorrhées arthritiques qui s'accompagnent de douleurs vespérales; il semble qu'entraîné par la similitude des phénomènes articulaires il regarde précisément cette exacerbation du soir comme la preuve de leur nature goutteuse. Il suffit de lire l'observation que Guilbert [loc. cit., p. 60) apporte à l'appui de la métrite arthritique, pour se convaincre qu'il s'agissait d'une femme hystérique sujette à des poussées de pelvi-péritonite. Aussi, à mesure que l'on a serré de plus près la clinique, a-ton douté de plus en plus de la réalité de ces manifestations diathésiques sur les organes génitaux; et les connaissances de plus en plus précises des lésions anatomiques de ces organes ont fait complètement oublier le rôle des maladies constitutionnelles.
Est-ce à dire cependant qu'il faille rejeter ces conceptions générales, et ne voir dans les affections utérines que des conséquences d'une inflammation banale? Nous ne le croyons pas, et nous nous appuyons, pour soutenir celte opinion, sur l'autorité de notre excellent maître M. N. Guéneau de Mussy. « Lorsqu'on voit, dit-il {Clin, méd., t. Il, p. 268), une affection herpétique de la vulve précéder le catarrhe utérin, puis ces localisations disparaître et une bronchite opiniâtre leur succéder, puis celle-ci s'apaiser à son tour et la tête se couvrir d'une éruption eczémateuse, et la malade parcourir plusieurs fois ce cycle pathologique, n'est-on pas en droit d'admettre que toutes ces lésions, tous ces troubles fonctionnels, expriment une même diathèse, ou, si l'on aime mieux, une même modalité morbide de la constitution? » Et plus loin : « Ces vérités ne se dérobent qu'à ceux qui voient dans toutes les maladies des accidents for-
tuits groupés au hasard, de |mrs traumalismes sans connexions pathogéniques. II n'v a rien d'absolument accidentel dans l'organisme : les traumalismes et les maladies aiguës elles-mêmes, qui seules mériteraient le nom d'accidentelles, sont modifiées par les conditions de la constitution, et les phénomènes morbides qui se succèdent pendant le cours de l'existence doivent être considérés comme les épisodes d'une histoire pathologique qui a commencé à la naissance et qui ]3eut même, par transmission héréditaire, se prolonger au delà de la vie ■de l'individu. »
C'est dans cet esprit qu'il importe d'étudier les affections utérines, en tant que modifiées par la goutte d'une part, à titre de manifestations diathésiques directes d'autre part. Mais une pareille étude est à l'heure actuelle presque impossible, faute de données assez précises.
Ce que l'on peut dire, pour rester dans le domaine des faits cliniques, c'est que nombre de femmes, issues de parents goutteux, ou goutteuses elles-mêmes, éprouvent une série de malaises utérins qui reviennent, tantôt périodiquement, tantôt irrégidièrement, et qui ne sont peut-être pas sans connexion avec l'inlluence dialiiésique. Nous verrons prochainement que les éruptions cutanées sont fréquentes chez les goutteux : des éruptions de même nature semblent également atteindre le vagin et le col de l'utéius. M. Queneau de Mussy cite des exemples d'eczéma du col utérin, coïncidant avec des leucorrhées tenaces, et du prurit vulvaire, chez les femmes arthritiques, atteintes ou non de manifestations du même ordre sur le tégument externe. Assurément le diagnostic, en pareil cas, est souvent fort difficile, car les érosions de la muqueuse utérine présentent des caractères à peu près identiques, quelle que .soit leur origine : aussi n'est-ce pas tant d'après les signes objectifs de la lésion qu'il faut se prononcer que d'après les circonstances qui l'ont fait naître. Comme formes dermatologiques, M. Guéneau de .Mussy insiste spécialement sur l'herpès et les éruptions vésiculeuses agminées du col utérin ; sur certaines érosions granuleuses qui ont parfois une ténacité désespérante, enfin sur des pustules glandulaires qu'il compare à l'acné, et qui seraient relativement fréquentes dans les races arthritiques.
Un autre caractère général qui se rencontre fréquemment, at^socié ou nou aux précédents, ce sont les phénomènes fluxionnaires dont l'utérus est le siège. Nous avons eu l'occasion de vérifier plusieurs fois le fait sur des malades dont les antécédents diathésiques étaient assez nets. 11 nous a semblé que les lluxions cataméniales étaient fort accentuées chez ces femmes, pendant l'élat de santé, et qu'elles pouvaient même provoquer de véritables pertes sous l'influence de causes occasionnelles insignifiantes. Ces métrorrhagies périodiques sont quelquefois tellement considérables, qu'elles font supposer la présence d'un polype ou d'un fibrome sous-muqueux, et véritablement en pareil cas le diagnostic est fort malaisé. Ces malades sont en général congestives, elles ont le teint animé, souvent couperosé, et malgré des pertes de sang considérables et répétées elles ont rarement l'apparence de l'anémie, quoique elles en aient la réalité; enfin, dernière circonstance qui achève de préciser le caractère diathésique de ces accidents, elles se trouvent presque toujours remarquablement bien des douches et des bains de Vichy, malgré la température assez élevée de l'eau, qui semblerait devoir augmenter la disposition aux métrorrhagies. Si l'on interroge ces malades, on apprend qu'elles sont de souche arthritique, qu'elles ont eu de la lithiase hépatique ou rénale, de l'eczéma, des hémorrhoïdes, bref, les diverses maui-
feslations morbides que nous avons vues tant de fois s'associer. Ces congestions utérines s'accentuent notablement au voisinage de la ménopause, et c'est surtout chez les arthritiques que cette phase de la vie est difficile à traverser.
M. Courtv rapporte dans son ouvrage une observation qui confirme d'une façon singulièrement nelte la réalité de ces fluxions d'origine diatliésique [voy. également sur cette question des observations de James Begbie [loc. cit., p. 20] et de Simpson). « II s'agit d'une dame de quarante-cinq ans, dont le père est goutteux, dont la mère a des goutteux dans sa famille, dont le frère est asthmatique. Elle-même a éprouvé à diverses reprises des douleurs et des gonflements dans les jointures, surtout dans les petites articulations dont plusieurs sont restées déformées. Elle rend souvent des urines chargées de sable; elle est hémorrhoïdaire à un faible degré; à plusieurs reprises, elle a souffert de fluxions pulmonaires avec hémoptysies et congestions persistantes. Or depuis quelque temps les poumons sont dégagés, mais l'utérus est atteint d'une congestion permanente survenue sans cause occasionnelle, s'exaspérant douze jours après la cessation des mois, au point de causer des douleurs vives, l'impossibilité de marcher et des troubles généraux graves. Au bout de quelques jours, ces malaises diminuent, jusqu'au retour des époques menstruelles. Celles-ci s'annoncent douloureusement, ce qui n'arrivait jamais ; après deux ou trois jours la douleur cesse et l'hémonhagie est plus abondante qu'elle n'était avant la maladie. J"ai vu, ajoute M. Courty, cette malade n'ayant pendant cinq et six mois presque plus de douleur ni de congestion à l'utérus, pour recommencer après ce temps à souffrir de nouveau ; et il semble bien difficile d'expliquer cette succession d'étals morbides si graves et si mobiles autrement que par des manifestations de goutte viscérale. »
L'intensité des troubles fonctionnels, si marquée dans l'observation précédente, paraît être un des caractères des affections utérines, sinon d'origine goutteuse, du moins influencées par la diathèse. >fous avons vu une dame, fille d'un goutteux calculeux, et sujette elle-même à des coliques hépatiques alternant avec de la gravelle urinaire, être prise, sans cause occasionnelle, de névralgie périutérine très-intense et de douleurs lombaires intolérables. Localement, il existait une érosion insignifiante du col ; celui-ci, contrairement à ce qui se voit dans l'immense majorité des cas, était doué d'une sensibilité excessive. Le moindre attouchement avec un pinceau imbibé de laudanum était non-seulement perçu, mais provoquait de vives souffrances. Il est à noter que cette malade n'est nullement hystérique et (ju'elle n'a jamais eu d'attaque de nerfj. IVous croyons que cette exaltation de la sensibilité locale se voit plus fréquemment dans les affections utérines modiliées par l'influence constitutionnelle, et nous en tirons, au point de vue pratique, cette conséquence, que ces formes cliniques doivent être avant tout soignées par la médication générale, bien plutôt que par les topiques locaux. Dans le cas auquel je fais allusion, l'hydrothérapie seule eut raison des accidents, qui avaient été rebelles à un traitement local appliqué avec compétence et persévérance par un médecin spécialiste.
A ces troubles fonctionnels il convient d'ajouter le prurit vulvaire, qui est presque aussi commun chez les goutteux que chez les diabétiques et qui ne coïncide pas toujours avec la glycosurie. Les faits que j'ai pu observer de celte névrose tenace m'ont appris qu'en dehors des cas où le prurit est provoqué par une leucorrhée irritante, ou par des urines sucrées, il v a presque toujours «ne prédisposition à l'arthritisme ou à la goutte ; en recherchant avec soin les
antécédents personnels ou liéréditaiies des malades, on ne manque presque iamais de retrouver la note dialhésique. C'est du reste ce qu'affirme très-catégoriquement M. Guéneau de Mussy : « Plus j'y regarde avec attention, dit-il (loc. cit. p. 317), plus je rencontre souvent la goutte derrière les affections dites herpétiques, dont liiit partie le prurit vulvaire. » •
En résumé, on ne peut pas dire qu'il y ait une goutte utérine définie : mais il Y il des étais morbides de l'utérus et des troubles fonctionnels qui bien évidemment sont iniluencés par l'état constitutionnel.
3 VI. Localisations de la goutte sur la peau : dermatoses gouttelses. La q\iestion des dermatoses arthritiques a été traitée dans ce Dictionnaire (voy. art. Rhimatisme) avec des développements considérables par M. Besnier, dont l'opinion en dermatologie fait autorité. Aussi croyons-nous inutile de reprendre en détail tous les arguments dont on s'est servi pour soutenir ou pour attaquer la doctrine des artbritides. Il est bien luouvé, depuis longtemps, que certaines affections de la peau ont des liens de parente avec les manifestations articulaires du rhumatisme et de la goutte; les Anciens mêmes avaient constaté ce fait d'observation , puisque nous trouvons dans Galien la phrase suivante, bien remarquable pour le temps où elle a été écrite : « La peau, dit-il, est le siège d'affections cutanées, telles que lèpre, psore, etc.; quelques-unes naissent spontanément, d'autres se rattachent à la podagre et à la maladie articulaire » Qiiœdam horum ex podagrâ et articitlari morbo, quœdain ex sese oriunlur).
Ainsi, dès l'antiquité la plus reculée on savait que les éruptions cutanées peuvent être la traduction d induences constitutionnelles. Plus tard, Musgrave (1749\ Ludwig (1771). Lorry (1777), insistèrent sur ces relations diatliésiques et montrèrent la coïncidence fré(juente de certaines dermatoses avec la goutte. Scudamore, Graves et Garrod acceptent également les idées traditionnelles.
Mais, lorsque l'on abandonne les généralités doctrinales pour aborder les faits cliniques, on voit que la question reste encore confuse et que la vérité est loin de se dégager clairement. Bazin, en séparant le groupe des dermatoses arthritiques et en en déterminant les caractères cliniques, a rendu incontestablement un immense service à la science; mais l'ensemble des arthritides, tout en constituant une sorte de famille naturelle, se compose en réalité d'éléments fort disparates, dont il est bien souvent difficile de démontrer la note originelle.
M. Besnier a fait observer avec juste raison que, dans l'inmiense quantité des malades atteints de dermatoses constitutionnelles qui affluent chaque année à riiôpital Saint-Louis, bien souvent il est impossible de retrouver la source diathésique de l'affection cutanée; la plupart, dit-il, sont des rhumatisants, des scrofuleux, des débilités, des victimes de l'alcoolisme et de la misèi'e, des sujets, en un mot, dont le classementcoustitutiounelest très-discutable. Quant aux goutteux, ajoute- t-il, c'est en vain que nous en chercherions dans cette foule absolumen soustraite à l'étiologie de la goutte, mais très-exposée par contre aux condition^ efficientes du rhumatisme et à toutes les autres causes générales et locales de dermopathie {loc. cit., p. 715).
A prendre les faits au pied de la lettre, l'argumentation de M. Besnier est inattaquable et il est absolument vrai que parmi les malades qui présentent les types des dermatoses arthritiques de Bazin, très-peu sont des goutteux véritables. Mais cette manière de raisonner d'après les malades des hôpitaux nous pai'aît trop
exclusive. Nous ne saurions rien île la goutte, si nous nous en tenions aux renseignements fournis par la pratique hospitalière, au moins en France, où l'on voit à peine un goutteux tous les deux ans dans les services de médecine les plus actifs. Si au contraire on transporte le champ de l'observation médicale dans la classe aisée, là où les goutteux sont incomparablement plus communs, les résultats sont tout différents et il est possible de saisir des affinités que Tonne soupçonnait pas auparavant.
On peut objecter à cette manière de voir que, du moment où des dermatoses dites constitutionnelles se rencontrent dans des circonstances si différentes, chez des sujets si peu comparables comme fond organif(ue, c'est qu'elles ont en réalité une valeur symptomatique médiocre. Un p;ireil raisonnement est sans doute spécieux, mais il nous semble fautif, car on peut dire exactement la même chose des bronchites arthritiques, de l'asthme, de la migraine, de la dyspepsie, de toutes les manifestations, en un mot, que nous avons vues se succéder chez les goutteux. Ainsi que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de le dire, les lésions de tissus sont très-souvent similaires, alors que l'agent morbide qui les provoque est très-différent. Que l'on compare sous ce rapport le tissu inflammatoire d'un bourgeon charnu qui se répare et celui d'un tubercule lépreux, d'une gomme syphilitique, d'un tophus, dans les trois cas on trouve une structure Instologique identique, et cepeudant combien différente va être l'évolution de cette lésion commune qui répond à des terrains constitutionnels distincts. Pour les dermatoses, la question se pose de la même manière. De ce qu'un individu est atteint d'eczéma ou de psoriasis, il ne faut pas en conclure nécessairement qu'il est goutteux ou rhumatisant, mais qu'il a une affection cutanée susceptible de rentrer dans la classe des dermatoses constitutionnelles ; le problème clinique n'est pas résolu, mais il est posé et il s'agit uniquement de déterminer d'après les antécédents héréditaires ou personnels des malades s'ils ont des tendances véritablement arthritiques ou goutteuses. La démonstration sera bien près de se faire, si l'on constate d'une façon précise l'alternance de phénomènes de goutte articulaire et des éruptions cutanées, l'une de ces manifestations diathésiques faisant pour ainsi dire taire la précédente.
En plaçant la question sur ce terrain, il est, croyons-nous, facile de s'entendre, et Ton ne peut guère nier la réahté des manifestations cutanées de la goutte. Des faits de ce genre, dans lesquels on voit les dermatoses succéder à des accès de goutte, les remplacer et disparaître au moment où les attaques articulaires se montrent de nouveau, ont été observés par la plupart des médecins dans leur clientèle. Sans remonter àMusgravc, à Scudamore et à Lorry qui sont très-explicites sur ce point de pathologie. Trousseau rapporte l'histoire d'un littérateur de ses amis, sujet depuis longues années à des attaques de goutte régulière et qui en était exempt au moment où survenait chez lui une éruption d'eczéma lichénoïde. Nous avons vu nous-même, avec M. Lailler, un vieux général, jadis dyspeptique et goutteux à déterminations franchement articulaires, qui a cessé complètement d'avoir la goutte le jour où éclata chez lui un eczéma sec généralisé, horriblement prurigineux, rebelle à toutes les médications locales: chose remarquable, avec l'apparition de la dermatose avaient disparu complètement les malaises gastriques. Garrod cite un exemple analogue, et il serait facile d'en signaler bien d'autres empruntés presque tous à la pratique de la ville, ou à la clientèle des médecins d'eaux minérales.
Les variétés de dermatose que l'on rencontre chez les goutteux à titre de mani-
festations diathésiques ou d'ciuptions accidentelles modifiées par la diatlièse sont nombreuses, et Ginlrac (de Bordeaux), qui les a spécialement étudiées, en distingue quatre variétés principales, indépendamment des altérations cutanées produites par la présence des tophus. Ce sont le psoriasis, l'eczéma, le lichen et le prurigo.
Le psoriasis peut se présenter tantôt sous l'aspect de gouttes nacrées, disséminées irrégulièrement à la surface du corps, tantôt de placards plus ou moins étendus localisés symétriquement au niveau des coudes, des genoux (IloUand, Médical Notes, 1859), souvent au cuir chevelu; enfin Willan a vu chez les goutteux le psoriasis palmaire alterner avec les attaques de goutte : d'où il est permis de conclure qu'en dehors de la notion des antécédents diathésiques du malade l'apparence extérieure et les signes objectifs de la dermatose sont peu caractéristiques. On ne saurait, par conséquent, croyons-nous, souscrire sans réserve aux formules de Bazin, qui déclarait de nature herpétique le psoriasis symétrique des jointures, tandis (jue celui des arthritiques se caractériserait par la disposition irrcgulière et la petitesse de ses éléments.
Pour Yeczéma, la démonstration est encore plus facile à fournir : c'est en effet, croyons-nous, la dermatose à laquelle les goutteux sont le plus sujets. Nous avons vu qu'il se montre so\ivent chez eux dès l'enfance avec le caractère tantôt de l'eczéma suintant, tantôt de l'eczéma sec. 11 peut être irrégulièrement distribué à la surface des téguments, ou au contraire se fixer sur un point du corps avec une opiniâtreté désespérante; nous l'avons vu rester ainsi sur la face et le cuir chevelu d'un malade pendant plus de six mois consécutifs. Enfin, il peut affecter également les plis articulaires, le plus souvent dans le sens de la flexion, avec une symétrie parfaite. Ici donc, comme pour le psoriasis, les caractères objectifs de la dermatose ne sont pas suffisants pour en faire affirmer la nature diathésique.
Le lichen et le prurigo constituent l'une des manifestations cutanées les plus tenaces auxquelles les goutteux soient exposés. D'ordinaire, cette forme de dermatose atteint les vieillards, et elle affecte chez eux les allures d'une véritable névrose, dans laquelle la lésion cutanée devient tout à fait secondaire et accessoire. Les malades, en effet, n'ont pas constamment, malgré leur éruption, des troubles fonctionnels pénibles, et ceux-ci, d'autre part, ne sont nullement en rapport ni avec le degré ni avec l'étendue de la dermite. A certains moments de la journée ou de la soirée, parfois périodiquement, les accès éclatent : sous la moindre influence occasionnelle, telle que le travail digestif, l'exposition à l'air, le contact de l'eau froide ou de l'eau chaude, très-souvent à la suite d'une contrariété ou d'une émotion morale, on voit les malades souffrir instantément de démangeaisons intolérables qui, chez certains d'entre eux, deviennent une véritable torture : ce sont des picotements, des brûlures, des pointes d'aiguilles qui les forcent à se gratter avec rage et qui s'exaspèrent d'autant plus qu'ils se déchirent la peau. Et cependant, à part les traces de coups d'ongles et d'érosions mécaniques, les téguments paraissent sains : ils offrent seulement une sécheresse inusitée et une sorte d'épaississement lichénoïde. Cette discordance entre les lésions matérielles apparentes et les troubles fonctionnels n'est-elle pas la caractéristique d'une véritable névrose?
Sans être généralisé, le prurigo peut se circonscrire à certaines régions du corps, et constituer un symptôme très-tenace et fort pénible. Nous avons signalé le prurit vulvaire comme fréquent chez les goutteuses ; de même Lettsom a
montré que le lichen périanal tourmente beaucoup de goutteux, surtout lorsqu'ils avancent en âge.
A ces dermatoses il convient d'ajouter certaines éruptions plus rares, qui paraissent offrir quelques affinités avec la goutte : nous voulons parler de poussées pustuleuses d'acné e\. de furoncles. Nous avons déjà en l'occasion de mentionner cette coïncidence en parlant des symptômes précurseurs de l'accès de goutte ; on voit en effet, chez certains sujets, survenir une série de pustules d'ecthyma, à base indurée, douloureuse, en diverses régions du corps, mais particulièrement aux mollets. Ces éruptions peuvent être accidenlelles, ou provoquées par une cause d'irritation locale (le frottement d'une guêtre de chasse, dans un cas que nous avons observé), mais elles empruntent à l'état constitutionnel du sujet certains caractères spéciaux : ainsi elles s'éternisent, et de nouvelles pustules se reproduisent au moment où l'inflammation paraît éteinte, malgré le repos et des applications topiques rationnelles; on n'a souvent l'explication de cette marche insolite qu'en voyant apparaître un accès de goutte franche articulaire.
Ces éruptions furonculeuses peuvent même aboutir à de véritables anthrax, que l'on a désignés à tort du nom d'anthrax uriques, car il n'est nullement démontré que l'acide urique s'élimine par les glandes de la peau en les enflammant. Ces anthrax peuvent précéder l'accès de goutte, ou alterner avec les manifestations articulaires. Trousseau et Garrod ont insisté sur celte coïncidence, et Marchai (de Calvi), en France, Ledwich, en Angleterre {Dublin Med. Journ., t. XXV, p. 45), en ont fait connaître des exemples assez probants. Toutefois, en pareil cas, il faut toujours s'assurer, même chez un goutteux, (ju'il n'existe pas de complications diabétiques, car nous verrons prochainement combien le diabète et la goutte ont d'aflinités pathologiques.
Ce que nous venons de dire des diverses formes cliniques sous lesquelles se montrent les dermatoses goutteuses nous dispense d'insister sur la difficulté de les reconnaître d'après leurs seuls signes objectifs. Nous croyons qu'il n'existe pas un seul caractère qui permette d'aftîrmer, en présence d'une éruption cutanée, qu'elle est de nature goutteuse. Ni la polymorphie des éléments éruptifs, ni leur forme circonscrite, ni leur aspnétrie, ne sont des indices pathognomoniques ; à plus forte raison les troubles fonctionnels éprouvés par les malades, ces sensations de picotements sur lesquelles insistait Bazin, cette hyperesthésie et cette hyperalgésie qui est en eifet si fréquente, ne fournissent que des présomptions, sans aucune preuve certaine. Nous ajouterons de suite que le traitement lui-même ne constitue pas une pierre de touche suffisante pour servir de démonstration indirecte ; M. Besnier, dans le remarquable article auquel nous avons déjà fait allusion, a mis le fait absolument hors de doute.
En raisonnant d'après les idées de Garrod, la caractéristique de la goutte est l'uricémie, c'est-à-dire la présence dans le sang et les humeurs d'un excès d'acide urique. On s'est demandé dès lors si la véritable preuve de l'origine goutteuse d'une dermatose ne serait pas fournie par la présence directe de l'acide urique ■dans les sécrétions morbides. Gigot-Suard a défendu avec talent cette thèse. Pour lui, lorsqu'on se trouve en face d'une éruption cutanée d'apparence diathésique, il faut analyser le sang des malades, et l'on pourra affirmer la goutte, si l'on trouve une quantité appréciable d'acide urique. Il démon're expérimentalement la possibilité d'éruptions cutanées artificielles, sous l'influence de l'uricémie; en faisant absorber pendant quinze jours une dose quotidienne de
10 centiorammes d'acide urique à une jeune fille, il a vu se produire aux mains et à la face quelques pustules d'ectliyma. Enfin, l'analyse de la se'rosité provenant des vésicules d'un eczéma et d'un pemphigus observée chez un goutteux lui a fait reconnaître la présence des urates et de l'acide urique.
Il y a dans ces recherches assuréaient tout un côté intéressant, qui montre la possibilité de l'uricémie intervenant dans la pathogénie des dermatoses goutteuses. Déjà, du reste, en 1856, Golding Dird avait fait les mêmes remarques sur des sujets goutteux atteints d'eczéma ; il avait vu l'exsudation des plaques eczémateuses donner lieu à des cristallisations d'apparence farineuse, formées d'acide urique. Mais nous croyons qu'il serait prématuré de généraliser ces observations et de les étendre à toutes les dermatoses goutteuses, en en faisant surtout un caractère palhognomonique et une sorte de critérium. Nous pouvons atfirmer, pour l'avoir expérimenté nous-niême sur un goutteux porteur de tophus périarticulaires, et qui souflrait d'un eczéma suintant, que la sérosité de cet eczéma offrait une réaction parfaitement alcaline, comme dans tous les eczémas classiques. De plus, pour admettre la nature goutteuse d'une dermatose, il ne nous paraît nullement indispensable de constater l'uricémie, puisque nous avons cité des cas où, chez des goutteux francs, en proie à des attaques articulaires, l'examen du sang n'a donné aucune trace d'acide urique en excès (Polain). Par suite, bien que les faits de Gigot-Suard offrent un très-réel intérêt, ils ne s'appliquent qu'à certains cas particuliers, et très-probablement le champ des dermatoses goutteuses est plus étendu que cet auteur ne le suppose. En réalité, nous croyons que dans l'état actuel de nos connaissances il n'y a qu'un moyen de reconnaître si une éruption cutanée se rattache à la goutte, c'est d'établir d'une façon rigoureuse les relations d'alternance ou de coïncidence de la dermatose avec les manifestations goutteuses articulaires et viscérales, de faire une enquête précise sur les antécédents personnels et diathésiques des malades, et de comparer les différentes séries morbides que l'on observe dans les familles. Tel individu, en effet, peut être atteint d'eczéma sans avoir eu lui-même la goutte ; mais, si cet individu est né d'un père goutteux, qu'il ait im frère goutteux et une sœur atteinte de lithiase biliaire, je suppose, il y de gr indes présomptions pour que son eczéma reconnaisse la même origine constitutionnelle.
§ MI. LOCALISATIO.NS DE LA GOUTTE SOR LES ORGANES DES SENS. a. AffecUoHS de
rœil. Il n'est pas jusqu'aux organes des sens qui no soient manifestement influencés par la goutte, et qui ne deviennent le siège de troubles fonctionnels et de lésions franchement diathésiques. Rion ne démontre mieux la nécessité de la pathologie générale et de la notion des maladies constitutionnelles que ces déterminations oculaires banales en apparence, et qui empruntent à leur origine un cachet spécial et une marche caractéristique.
Les anciens auteurs, avec leur admirable talent de comparaison et de généralisation, avaient parfaitement vu les relations qui rattachent certaines lésions de l'œil à l'arthritis : Morgagni, Stoll. Barthez, avaient signalé des intlammations de la conjonctive et des membranes profondes imputables à cette cause.
Mais à la lecture de leurs observations il est difficile de séparer les affections oculaires réellement goutteuses de celles qui surviennent chez les rhumatisants et qui ont une singulière analogie avec les précédentes. Aujourd'hui même que la distinction clinique entre ces deux états diathésiques est beaucoup mieux précisée, la plupart des oculistes qui traitent la question confondent dans un
même chapitre les ophthalraics arthritiques, si bien que la lumière est loin d'être faite à leur égard.
D'ailleurs, indépendamment de ces ophthalmies communes à la fois à la goutte et au rhumatisme, il existe des troubles oculaires que l'on rencontre souvent chez les goutteux, et qui ne doivent pas être mis exclusivement sur le compte de la goutte. Beaucoup de ces malades ont de rafi'aiblissement progressif de la vue capable d'aboutir à une cécité presque complète, et l'examen opbtbalmoscopique révèle chez eux une atrophie du nerf optique, conséquence de la sénilité et de l'athérome ; on sait combien fréquent est l'arc sénile cornécn chez les sujets âgés; les goutteux, plus encore (jue les autres, y sont exposés, mais c'est, croyons-nous, forcer les analogies que d'en faire une manifestation de la diathèse, ainsi que semble l'établir Ilutchinson {A Report on the Forms of Eije Disease irhich seem in Connexion xvith Rheumatism and Goût [Ophth. Hosp. Rep.. 1875, obs. Y]).
Indirectement, la goutte agit sur l'œil par les désordres rénaux qu'elle entranie. On rencontre assez souvent des malades (|ui ont des altérations de la vue, des mouches volantes, une sensation de brouillard, des scotomes oculaires, ou même des accidents plus graves, tels qu'une cécité subite : on leur trouve une hémorrhagie de la rétine, symptomatiiiue de la néphrite interstitielle dont ils sont atteints, souvent d'une façon latente (obs. 8 du mémoire de Ilutchinson). La goutte assurément en pareil cas intervient comme facteur pathogénique, mais indirectement, et ce n'est pas là l'oplithalmie goutteuse.
Les lésions oculaires véritablement diathésiques se rencontrent parfois dans la goutte aiguë, le plus souvent dans la goutte cbronique.
Dans la goutte aiguë, nous avons déjà signalé ces poussées de conjonctivite catarrhale qui surviennent, tantôt comme manifestations concomitantes de la fluxion articulaire, tantôt comme accident prodromique. Scudamore, Trousseau, Galtier-Boissière, ont insisté sur cette ophthalmie, et sur sn valeur comme signe avant-coureur de la goutte. Bien avant eux, Morgagni avait noté sur lui-même l'apparition de cette ophthalmie symptomatique : en prenant un bain de pieds chaud, son œil s'était congestionné, puis la goutte avait envahi le gros orteil. Au point de vue des signes physiques, c'est une conjonctivite simple, séreuse, avec rougeur, injection de la muqueuse, douleur généralement assez vive, ne s'accompagnant pas nécessairement de photophobie ; ce qu'elle a de particulier, c'est son début brusque, son intensité d'emblée considérable, et l'absence complète de sécrétion muco-purulente qui l'accompagne.
L'accès de goutte articulaire une fois établi, presque toujours la conjonctivite décroît très-rapidement, et en vingt-quatre heures il n'en reste aucune trace. Cependant, quand ces phénomènes se répèlent, on voit à la longue se produire une dilatation habituelle des vaisseaux de la sclérotique, une sorte de vascularisation anormale, beaucoup de vieux goutteux ont l'œil habituellement injecté et parfois de la blépharite concomitante.
Il peut également se produire sur la conjonctive et dans l'épaisseur de la sclérotii|ue de véritables tophus, qui donnent la note incontestable de la nature goutteuse de l'ophthalmie. Garrod est le premier qui ait signalé ce fait intéressant, dans deux cas soumis à son observation ; depuis, Robertson a publié cinq cas de conjonctivite à la suite desquelles des concrétions tophacées s'étaient déposées dans la trame même de la muqueuse. Ordinairement ces dépôts (qui sont d'ailleurs chose rare) ne se produisent pv> pendant la période aiguë de
rophthalraie et, de même que pour les articulations, ils peuvent se faire insidieusement, sans éveiller de réaction congeslive ni inllammatoire, à la façon des infiltrations graisseuses de la conjonctive qui constituent le pinguecula.
Bans la goutte irrégulière, les fluxions oculaires sont plus fréquentes encore que dans la goutte normale; tous les oculistes sont d'accord sur ce point. Leur caractère principal, sur lequel nous avons tant de fois insisté à l'occasion de toutes les maniiestations viscérales de la goutte, est de débuter brusquement, avec une intensité d'emblée considérable, et de disparaître de même, au moment où survient une poussée congestive analogue vers une jointure ou du côté des viscères.
La localisation anatomique de ces lluxions goutteuses oculaires est variable. Tantôt c'est la sclérotique, plus souvent l'iris ou la choroïde, qui en est le siège.
La sdérite goutteuse se caractérise par une injection vasculaire très-fine, située au-dessous de la coujonctive qui reste transparente comme à l'état normal : parfois même la scléroti(|ue n'est pas toute envahie, et la rougeur se localise au voisinage des insertions musculaires, disposition qui a fait penser qu'il s'agissait d'une inilammation diathésique des bourses muqueuses sous-musculaires.
L'iritis et l'irido-choroïdite sont beaucoup plus fréquentes, et c'est à proprement parler la véritable ophlhalmie des goutteux. Sur ce point, les observations abondent, llutchiuson rapporte une série de faits, dans lesquels on voit des goutteux héréditaires, atteints eux-mêmes de manifestations articulaires et de dépôts tophacés aux oreilles, présenter des séries d'irido-choroïdites qui se répètent à intervalles périodiques et se renouvellent de préiérence au printemps, comme les accès de goutte légitime (dbs. 2, 5, 4, 6). D'autres fois, c'est après la cessation brusque d'une poussée articulaire que se fait la détermination oculaire : dans l'observation G d'Hutchinson, deux jours après l'accès, éclate l'iritis. chez un sujet âgé de quarante-cinq ans, goutteux depuis quatre ans et ayant deux frères également goutteux. Lawrence Wardrope, Laugier, ont publié des faits analogues.
Le début de l'iritis est en pareil cas soudain, elle survient même quelquefois sans cause connue, comme manifestation primitive de la diathèse. Begbie rapporte l'histoire d'une jeune femme de vingt-cinq ans, dont les sœurs étaient goutteuses, mais qui personnellement n'avait éprouvé aucune attaque articulaire, lorsque dans le milieu de la nuit elle fut prise d'une douleur oculaire vive et instantannée : le lendemain matin, elle avait une iritis parfaitement caractérisée, dont on méconnut la nature goutteuse, et que l'on traita par les sangsues, le calomel et la belladone. Malgré cette médication énergique, il y eut adhésion de l'iris et oblitéralion de la pupille; l'autre reil un peu plus tard fut attaqué de même et sul)it la même altération suivie de cécité.
Les caractères objectifs de l'iritis goutteuse n'offrent rien de spécial, malgré l'opiuion de certains oculistes qui ont cru saisir quelques signes particuliers. Ainsi, de Béer insiste sur un cercle bleuâtre, congestif, qui se montrerait de bonne heure autour de la cornée, et qu'il appelle pour cette raison le cercle arthritique; mais cette injection périkératique s'observe en réalité toutes les fois que l'iris est enflammé, aussi bien dans la syphilis que sous l'influence du rhumatisme ou du froid humide. Il en est de même des douleurs oculaires et périorbitaires, des modifications de la couleur de l'iris et de la déformation de la pupille, phénomènes communs à toutes les variétés d'iritis. Galezowski (Trailé
desmal. desijeux,]). "57, 1875) a cm remarquer que dans l'ophllialmic goutteuse la rou-eur scléroticale apparaissait tout d'abord loin de la cornée, non pas sous la forme d'un anneau complet, mais d'une sorte de tuméfaction circonscrite, simulant une phlyctène : celte rougeur se diffuserait ensuite, s'accompaunant d'un larmoiement excessif et de photophobie. D'api'ès Abadie, au contraire f Traité des mal. des yeux, t. I, p. 312), les signes extérieurs de rirido-cboroidite goutteuse ne diffèrent en rien de ceux qu'on observe dans les autres variétés de cette ophtlialmie. C'est également l'opinion de Denis {Étude sur la nature et le traitement de certaines formes d'irido-choroïdites. Thèse de Paris, 1875).
Ce qui imprime en effet un caractère spécial à l'affection, c'est sa marche toute particulière. L'irilis des goutteux procède par poussées successives : ce sont de véritables paroxysmes fluxionnaires qui se répètent à différentes reprises, provoquant chaque fois des exsudations séreuses, se compliquant souvent d'inflammations vraies et de dépôts fibrineux. M. Denis insiste sur la fréquence des synéchies postérieures qui en sont la conséquence et qui deviennent pour l'avenir la source de phénomènes glaucomateux plus ou moins graves.
C'est là, en effet, un des caractères les plus fâcheux de ces irido-choroïdites diathésiques ; leur tendance à la récidive et leur facilité à se compliquer de glaucome en font une affection des plus rebelles, susceptible à la longue de compromettre absolument la vue. Ce qui piouve bien la nature dialhésique de ces inflammations oculaires, c'est que les moyens de traitements locaux, tels que les collyres à l'atropine, les sangsues, les mercuriaux, les sudorifiques, échouent en pareil cas presque constamment. La paracentèse de l'œil elle-même et l'iridectomie, qui modifient si heureusement la plupart des choroïdites, ne constituent pas un traitement inlaillibic pour l'iritis goutteuse.
Abadie et Denis signalent plusieurs exemples d'insuccès de l'opéraliou dans des cas où le traitement médical de la diathèse, au contraire, amena les plus heureux changements dans l'état de l'œil. Un des faits les plus probants à cet égard est celui d'un malade atteint d'une double irido-choroïdite diagnostiquée arthritique par Charcot, et qui est relatée dans la thèse de Denis. Après de nombreuses récidives, on pratique l'iridectomie qui n'amène aucun résultat favorable; on traite alors le malade par l'arsenic et l'iode à l'intérieur, on l'envoie faire une saison à la Bourboule et il revient guéri.
11 faut donc bien savoir que les manifestations oculaires de la goutte ne se comportent pas, au point de vue du pronostic et du traitement, comme les autres variétés d'iritis. Elles sont sujettes à récidiver beaucoup plus souvent, et paraissent moins justiciables du traitement opératoire; par contre, elles sont souvent modifiées par les médications qui s'adressent à la goutte elle-même, comme l'iritis syphilitique par le traitement mercuriel. Cette pierre de touche thérapeutique, en face d'accidents oculaires dont les symptômes objectifs sont à peu près identiques, est bien la preuve que la lésion n'est pas tout dans la maladie, et que des modifications de tissus, en apparence similaires, sont mi réalité dépendantes de causes très-dissemblables qui ont leur point de départ dans les états constitutionnels de l'organisme.
Nous devons dire cependant que, s'il est possible dans l'état actuel de nos connaissances de diagnostiquer les irido-choroïdites arthritiques, il est moins aisé de faire la part de ce qui revient au rhumatisme ou à la goutte dans ces ophthalmies. Une bonne proportion des manifestations oculaires dites arthritiques concerne des rhumatisants, et chez eux on peut observer les mêmes phénomènes
de mobilité et de brusquerie dans la fluxion congestive, la même ténacité et la même disposition aux récidives. Nous ne possédons qu'un seul critérium pour* affirmer l'oplithalmie goutteuse, c'est l'accès de goutte lui-même, ou tout au moins la certitude d'accidents de goutte franche dans la famille du sujet, ou dans ses antécédents personnels. En dehors de cette notion, il n'y a que des présomptions, et nous retrouvons pour ces ophthalmies diathésiques les mêmes difficultés d'interprétation qui existent si souvent au lit du malade, lorsqu'il s'agit de déterminer si certaines déformations articulaires appartiennent à la goutte ou au rhumatisme.
A plus forte raison en est-il de même des tendances héréditaires aux ophthalmies goutteuses que l'on a signalées. Ilutchinson, (pii a fait quelques recherches à cet égard, prétend que les enfants de goutteux héritent souvent d'une prédisposition aux maladies inflammatoires de l'œil, aux blépharites et aux conjonctivites {Lancet, 1875). La chose est possible, voire même probable; mais jusqu'à nouvel ordre la démonstration en est difficile à donner, car, dans cet ordre d'idées, il faut se délier des séries cliniques qui peuvent induire singulièrement en erreur. Tant d'influences complexes entrent comme facteurs dans la pathogénie des maladies; les caractères diathésiques éprouvent de si nombreuses modifications à travers les générations, par les croisements de races, qu'il convient de n'accepter ces données qu'avec réserve. C'est du reste une question d'un haut intérêt, qui mérite de lixer l'attention des pathologistcs.
b. Affections de Vappareil auditif. Nous avons déjà signalé le pavillon de l'oreille comme étant l'un des sièges d'élection des tophus goutteux. Ordinairement, avons-nous vu, ils se développent sur le bord libre de l'hélix ou dans la rainure intermédiaire entre l'hélix et l'anthélix, et peuvent acquérir le volume d'un pois et même davantage. 11 est rare qu'ils s'accompagnent de phénomènes douloureux pendant leur éclosion, et le plus souvent on les trouve par hasard tout constitués, sans avoir été prévenu de leur apparition par des malaises locaux. 11 y a pourtant quelques exceptions à cette règle, et Graves signale de véritables accès fluxionnaires douloureux du pavillon de l'oreille. « Un individu goutteux, dit-il, avait de temps en temps le lobule de l'oreille pris d'une congestion soudaine. La durée de ce phénomène ne dépassait jamais quelques heures, mais aussi longtemps qu'il persistait le malade souffrait d'une douleur des plus cruelles. J'ai moi-même, ajoute-t-il, éprouvé tout dernièrement uu accident de ce genre dans le pavillon de l'oreille; au bout d'une heure, tout disparut sous l'influence d'un accès de goutte aux doigts. » L'oreille, sous ce rapport, se comporte comme les petites articulations des phalanges, qui sont fréquemment le siège de vives souffrances au moment oiî se développent les tophus.
Un point plus intéressant, mais moins bien connu de la goutte auriculaire, est de savoir quelles lésions elle détermine dans la caisse et dans l'oreille interne.
Beaucoup de goutteux deviennent sourds dans les derniers temps de leur vie, mais l'interprétation de cette surdité est toujours complexe. D'abord, chez les gens âgés, il se produit presque toujours, du fait de la sénilité, des modifications dans la constitution du tympan et de la muqueuse de la caisse. Elle s'épaissit, devient fibreuse et vibre beaucoup moins aisément sous l'influence des ondes sonores. Rien n'est plus commun également que de rencontrer des incrustations calcaires du tympan, des ankyloses des osselets, soit générales, soit partielles;
GOUTTE. l'*l
l'ankylosedel'élrier, qui a été décrite par Toynbec, est particulièrement frc(iuente et elle a une grande importance, car elle commande les modiiications de pression qui se font sur les canaux semi-circulaires par l'intermédiaire de la fenêtre ovale.
Ce sont des lésions de ce genre, caractéristiques de l'otite scléreuse, qui se rencontrent de préférence chez les goutteux, mais il est singulier de voir combien peu les médecins spécialistes pour les maladies des oreilles ont tenu compte de cette grande cause diatliésique de la goutte dans la description de celte forme d'otite. Que l'on ouvre les Traités classiques de de Trœltsch et de Toynbee. celui plus récent de Miot, on sera frappé de la place que tiennent les descriptions minutieuses des lésions par opposition à l'absence complète des notions de pathologie générale. On trouve autant de chapitres spéciaux pour l'eczéma du conduit auditif, l'épaississement fibi'eux du tympan, l'ankylose des Osselets, l'inflammation interstitielle de la caisse, et pas un mot touchant l'inHuence de la goutte, du rhumatisme, de la syphilis, sur ces lésions. Seul, Garrod paraît avoir fait quelques recherches dans ce sens et, contrairement à ce que l'on aurait pu supposer, il n'a jamais rencontré de concrétions uratiques sur le tympan ni dans les articulations des osselets de l'ouïe. Il est probable néanmoins que, pas plus que les ligaments des cartilages du larynx, ceux de l'enclume et du marteau n'échappent à l'incrustation tophacée, mais jusqu'à nouvel ordre on ne sait rien de précis à cet égard.
Ce que l'on sait, par exemple, c'est que la surdité des goutteux affecte un type clinique assez constant. Elle se développe lentement, insidieusement, sans douleur, sans bourdonnements d'oreilles; il semble que le seul trouble fonctionnel consiste dans la résistance des parties constituantes de l'oreille aux vibrations sonores. L'examen par l'otoscope confirme la notion de l'épaississement du tympan, en montrant le manche du marteau invisible, ou tout au moins masqué par des plaques blanchâtres, des dépôts crétacés qui occupent lu périphérie de la membrane (Miot). Il est possible également de se rendre compte, par l'inégalité de la surface externe du tympan, des adhérences profondes qui le rattachent aux osselets ankylosés.
Il est fort rare de voir les goutteux souffrir beaucoup de l'oreille profonde, et les vertiges dont se plaignent beaucoup d'entre eux ne paraissent pas d'origine labyrinthique. 11 semble donc que le processus goutteux ne s'exerce pas dans l'oreille sous la forme de poussées fluxionnaires aiguës, et que les seules manifestations de la diathèse soient l'otite scléreuse et les ankylosés des osselets.
Affinités morbides de la goutte. Lcs développemeuk dans lesquels nous sommes entrés à propos de la symptomatologie de la goutte viscérale et de ses formes larvées nous ont fait entrevoir déjà une partie de la question, et nous avons eu l'occasion d'indiquer l'étroite parenté qui rattache à la diathèse goutteuse certains accidents, tels que l'asthme, la gravelle, la lithiase biliaire. Il est temps de revenir en détail sur ces affinités morbides d'une haute importance au point de vue de la pathologie et de la nosographie générales.
Tout d'abord, une question se pose. Étant donné ce fait, que des affections variées, en apparence fort dissemblables, ont des relations incontestables avec la goutte, faut-il voir dans ces affections autant de manifestations latentes de la diathèse ? La réponse à cette question n'est pas aisée à donner, car, suivant les cas qui se présentent, et aussi suivant la manière d'envisager les faits pathologiques, on peut être tenté d'admettre tantôt une simple parenté entre les acci-
dents morbides, tantôt une véritable identité de nature, malgré les différences d'expression symptomatique. Nous croyons, quant à nous, que, tout en reconnaissant les avantages de la généralisation en médecine, il ne faut pas forcer les aualo'^ies, et qu'il suffit de bien mettre en relief les relations pathogéniques qui unissent la goutte à certaines affections, sans vouloir préjuger de leur identité ori'^inelle. C'est, au point de vue médical, un fait de premier ordre que de connaître ces maladies sériales, qui affectent certaines races et se transforment, pour ainsi dire, à travers les générations. Mais il ne faut pas aller plus loin pour le moment, de peur d'étendre indéfiniment la conception de la goutte et de retomber dans l'erreur des Anciens, qui rattachaient à la diatbèse tous les accidents susceptibles de se pro;enter dans le cours de la vie d'un goutteux.
Ces réserves faites, l'étude des affinités morbides de la goutte comporte des questions différentes. En premier lieu, il s'agit de déterminer d'une façon précise quelles sont les aflections qui offrent avec elle réellement plus que des relations de simple coïncidence, et qui peuvent être considérées comme étant de la même famille ; secondement, il faut rechercher quelles sont les tendances morbides que transmet le goutteux à ses descendants, quand ceux-ci ne doivent pas être atteints d'accidents articulaires. Enfin, on doit se demander quelle influence exerce le tempérament goutteux sur la marche des maladies intercurrentes, quelles qu'elles soient ; et réciproquement, dans ({uelle mesure ces deraicres interviennent pour provoquer ou pour réveiller les manifestations de la diatlièse. Cette question, grosse de conséquences au point de vue de la patho- Io"^ie générale |el de la thérapeutique, est à peine ébauchée jusqu'ici, mais quelques données intéressantes relatives à l'histoire des traumatismes chez les "outteux permettent de faire entrevoir combien une pareille étude, une fois complétée, pourra se montrer féconde.
3 1. Détermination des affections concomitantes de la go0tte, et preuves de LEUR PARENTÉ PATHOLOGIQUE. Au premier abord, il semble difficile de démontrer qu'il existe des maladies pour ainsi dire affiliées à la goutte, et qui offrent avec elle des connexions réelles. Avec les notions de pathologie soi-disant exacte qu'enseigne l'école anatomique moderne, on est conduit nécessairement à voir, dans chaque état morbide, une entité définie par la lésion anatomique d'un organe. Dès lors, quand on se trouve en face d'affections dont le siège, ainsi que la caractéristique anatomique, sont différents, logiquement on est tenté d'attribuer au hasard le groupement de ces divers états morbides et de ne voir là que de pures coïncidences.
Mais, si l'on quitte la notion étroite de la lésion pour voir la cause originelle qui l'a provoquée; si l'on est convaincu que des altérations viscérales en apparence difléreutes peuvent découler d'une source commune, alors on fait de lu médecine vérilablcment féconde, et les affinités pathologiques de certains états morbides très-dissemblables s'éclairent d'un jour inattendu. Ce n'est pas par la comparaison de lésions anatomiques, ni des symptômes qui leur correspondent, que ces questions peuvent se résoudre : c'est en interrogeant les malades, nonseulement sur leurs antécédents morbides personnels, mais sur les conditions de santé des membres de leur famille. Or, en procédant ainsi, on arrive à se convaincre qu'il existe des séries morbides qui se répètent trop souvent pom^ qu'il s'agisse de simples coïncidences; (jue ces maladies concomitantes se produisent dans un ordre à peu près constant, et qu'elles sont l'apanage presque exclusif de certaines races. Dès lors, il devient aisé d'établir des rapproclie-
GOUTTE. Hô
menls et de grouper dans une parenté commune des entités morbides d'apparence disparate.
Comme le dit très-justement M. Sénac {Traité des coliques hépatiques, p. 71, 1870), « les maladies de famille se manifestent parfois par des affections très-dissemblables, sans qu'il soit possible, au moins jusqu'à présent, d'assigner une cause à ces différences. A tort ou à raison, on a accordé à quelipies-unes de ces manifestations une importance majeure pour la détermination de la maladie mère. Or, il est fréquent de voir certains individus échopper pour ainsi dire à ces affections caractéristiques et présenter une manifestation diflérente, qui ne se retrouve ni chez leurs descendants ni chez leurs collatéraux. On ne saurait se fonder sur cette circonstance pour prétendre que ces individus se soit^'Ut soustraits à la maladie de leur fanulle. Cette immunité apparente doit, au contraire, être considérée comme une preuve de plus en faveur d'une comnmnauté d'origine d'affections diverses. »
Ainsi donc, poux la détermination des affections connexes de la goutte, il y a plusieurs ordres de preuves. D'abord, celles tirées de l'hérédité directe, puis de l'hérédité collatérale ; en second lieu, la présence, chez le même individu, d'accidents goutteux succédant à des états morbides divers, ou réciproquement ; enfin, la concomitance d'accidents similaires chez des membres rapprochés d'une même famille. Pour en donner un exemple, voici une affection, la colique hépatique, qui, comme on le sait, atteint le plus souvent les femmes; on pourrait, à ne juger les choses que superficiellement, révoquer en doute ses affinités avec la goutte articulaire, puisque celle-ci se rencontre presque exclusivement chez les hommes ; mais il arrive très-fréquemment ceci : c'est que, dans certaines familles, les hommes ont la goutte, tandis que leurs sœurs sont sujettes à des coliques hépatiques et, à leur tour, donneront naissance soit à des goutteux véritables, soit à des graveleux futurs. Voilà le lien qui rattache ces affections disparates.
a. INous avons choisi la colique hépatique pour exemple : c'est qu'en effet la lithiase biliaire est l'une des affections dont la filiation pathologique avec la goutte est le mieux démontrée. Cette association morbide a été signalée depuis longtemps, car on trouve dans les ouvrages de Baglivi, d'Hoffmann, de Blanchi, de Portai, des passages qui sont très-explicites à cet égard. Une observation de Morgagni (Lettre 57) que nous avons eu déjà l'occasion de rapporter, est d'autant plus démonstrative qu'elle s'appuie sur le contrôle de la vérification anatomique : c'est celle d'un goutteux, à la fois atteint de gravelle rénale et de lithiase biliaire, qui meurt d'urémie au milieu d'un accès de goutte, en apprenant la nouvelle de la mort de son frère. A l'autopsie, on trouve onze calculs du rein, et un gros calcul de la vésicule biliaire. De même, dans les pa"es consacrées à l'état du foie dans les affections artlu'itiques. Portai rapporte i 5 observations de maladies du foie chez des goutteux, dont 9 avec autopsie. Or, sur ces 9 observations, 7 fois on constata la présence de calculs biliaires.
Cette analogie entre la goutte et les coliques hépatiques a été surtout mise en relief par les médecins d'eaux minérales, et notamment par ceux de Vichy, qui voient beaucoup de malades appartenant aux classes élevées de la société et de race arthritique. Fauconneau-Dufresne et Willemin signalent la fréquence des calculs biliaires chez les goutteux. « La concomitance fréquente et la succession des deux affections l'une à l'autre, dit ce dernier auteur, sont telles qu'il me semble impossible de ne voir là que des phénomènes accidentels sans connexion
entre eux. » En Allemagne, si Frerichs est peu explicite et même opposé à l'idée diathesique (Maladie du foie, p. 720), par contre Kreysig est très-alliimatif sur l'origine goutteuse de la lithiase biliaire. « Dans la plupart des cas, dit-il, la production des calculs est le résultat d'une dyscrasie générale. C'est ce que prouvent les alternatives de goutte, d'affections hémorrhoïdales et calculeuses chez le même individu, et le passage de l'une de ces maladies à l'autre, chez le même sujet, à différentes périodes de la vie. »
La démonstration la plus complète et la plus scientifique des relations qui rattachent la goutte aux coliques hépatiques a été fournie par le docteur Sénac (de Vichy). Cet excellent observateur a relevé dans ce but l'histoire héréditaire de 1(36 malades atteints de lithiase biliaire, et voici les résultats auxquels il est arrivé [loc. cit., p. IKj) :
Ces malades se groupent en deux catégories : la première comprend les faits où existait de la goutte, soit dans la famille, soit chez l'individu; lu seconde, ceux où les manifestations goutteuses proprement dites faisaient défaut, mais où la diathèse arthritique se révélait par d'autres caractères.
Les sujets de la première catégorie se subdivisent ainsi :
a. Malade? nés d'un père ou d'une mère ayant été alteinls de la
goutte ^"
Malades dont un aïeul ou une aïeule ont été alteinls de la
goutte 8
Malades nés d'une lamille goutteuse, sans que le degré de
parenté soit indique 13
Malades ayant un ou plusieurs parents (oncles, frères, sœurs)
atteints de la goutte 9
Sur ces 69 malades, il y en a 30 qui, à un moment de leur existence, ont été eux-mêmes sujets à la goutte articulaire.
b. Malades ayant eu des accidents de goutte articulaire sans que l'existence d'une hérédité goutteuse ait été constatée, 26.
Ainsi, voilà 95 individus sur 166, soit plus de la moitié, qui ont des antécédents goutteux personnels ou héréditaires. En admettant même qu'il faille éliminer de cette statistique quelques faits de rhumatisme goutteux, peul-ètre discutables (bien que la parenté de celte forme d'arthrite avec la goutte nous paraisse probable), il n'en reste pas moins avéré que dans l'immense majorité des cas les coliques hépatiques et la lithiase biliaire se rattachent à la diathèse arthritique, et affectent des connexions étroites avec la goutte.
Ces résultats de statistique sont confirmés de point en point par les importantes études de M. Bouchard. En comparant les antécédents personnels et héréditaires de 100 malades atteints de lithiase biliaire, voici les chiffres auxquels arrive ce consciencieux observateur :
