GRENIER

Les grains eux-mêmes, macérés dans de l'eau-de-vie, lui communiquent une saveur douce et un léger parfum assez agréable.

L'enveloppe du iVuit, coupée par quartiers et mondée des cloisons, constitue après dessiccation Yécorce de grenade des pliarmacies ou malicorium; son aspect de cuir justifie assez ce nom. Elle est épaisse de 2 à 3 millimètres, d'un brun rougeâtre extérieurement, jaune à l'intérieur, inodore, amèrc. Son amertume est assez intense, astringente, désagréable.

L'écorce de grenade pourrait servir au tannage des peaux ou à la teinture, car elle contient une forte quantité de tannin.

On ne l'emploie plus souvent dans la médecine européenne, mais dans les pays chauds c'est un remède populaire. Aux Antilles, par exemple, sa décoction est usitée contre la dysenterie. Suivant CuUen, elle remplacerait le quinquina comme fébrifuge en Perse et au Tiiibet.

Enfin, on lui suppose des propriétés tsenifuges qui ne sont sans doute pas complètement illusoires. Elle aurait réussi contre le taenia des chiens, mais on sait que celui-ci est parfois évacué spontanément en longues pelotes.

La dose est de 2 à 16 grammes en décoction, et de 2 à 8 grammes en poudie.

Les dessins donnés par M. Cauvet, dans l'ouvrage cité plus haut, sont d'une grande exactitude. Il résulte de son travail que la partie active de l'écorce réside dans la couche herbacée; ce fait rapproché de ce que l'on sait sur la partie active des quini^uinas (tissu herbacé), sur le principe actif de la semence de courge (enveloppe verte, d'après les travaux de M. Edouard Heckel), sur la racine de fougère mâle qui cesse d'être active quand elle n'est plus verte, et sur l'action de l'enveloppe verte du cocotier (Martialis), conduirait à faire admettre que le tissu herbacé joue un rôle primordial comme accumulateur des principes actifs des plantes. Heckel et Bava.y.

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«REiVADlLLE. Nom donné au genre Passiflore (voy. ce mot). Pl.

GRE1\ADI!\E. Substance signalée par Latour de Trie dans la racine de Grenadier. Ce n'est autre chose que de la mannite. D.

CiBEIVATÉES. GRAlVATl'in. Voy. GrexaDIER.

GRENÉTINE. Gélatine purifiée (voy. Gélatine, p. 219). D.

GREi\lER (Jean-Charles-Marie). Médecin et botaniste distingué, naquit à Besançon le 4 novembre 1808. 11 commença ses études dans sa ville natale et les termina à Strasbourg oii il obtint le diplôme de docteur en médecine en 1856. Xommé professeur d'histoire naturelle à l'école secondaire de médecine en 1837, il conserva ces fonctions jusqu'en 1844, où il se fit recevoir docteur es sciences, et en 1845 devint professeur de zoologie et de botanique à la Faculté des sciences de Besançon. En 1869, il fut nommé doyen de la même Faculté et mourut le 9 novembre 1875.

Grenier était chevalier de la Le'gion d'honneur depuis 1861. Il a publié un arand nombre de mémoires et de monographies, particulièrement sur la botanique, dans divers recueils scientifiques. Mais son ouvrage capital, c'est la Flore de France, qu'il a publiée en collaboration avec Godron.

I. Essai sur la cystite. Dissertation Thèse de Strasbourg, 1836, in-4''. — II. Flore

de France (avec Godroii). Paris, 1848-1856, 5 vol. in-8°.

Le général François Grenier est son frère cadet. L. Hk.

«RENOVILLE (Pathologie). Maladie de la peau observée chez les débardeurs [voy. ce mot). D.

GREi%'OUiLLES. Depuis l'époque de la publication de l'Erpétologie générale, le nombre des espèces de Batraciens anoures est devenu si considérable (il dépasse 750), que les zoologistes ont dû chercher à classer ces animaux d'une manière plus rjtionnelle que ne l'avaient fait leurs devanciers.

Duméril et Bibron divisaient les Batraciens anoures en Anoures à langue distincte, ou Phanéroglosses, et Anoures privés de langue, ou Phrynoglosses. Les Phanéroglosses étaient, à leur tour, subdivisés en deux sections : les Phanéroglosses privés de dents à la mâchoire supérieure, ou Crapauds [voy. ce mot), et les Phanéroglosses pourvus de dents ; deux familles étaient admises dans cette dernière section, celle des Ilylœformes ou Rainettes {voy. ce mot), comprenant les animaux dont l'extrémité des doigts est nettement dilatée, et les Baniformes ou Grenouilles, qui n'ont pas les doigts dilatés. Différentes classifications ont depuis été proposées.

M. Gûnther, accordant plus d'importance à la forme des doigts qu'à la présence ou à l'absence des dents à la mâchoire supérieure, divise les Anoures avant la langue adhérente en avant, libre en arrière. Anoures qu'il nomme Opistoglosses et qui correspondent, en réalité, aux Phanéroglosses de Duméril et Bibron, en deux sections : les Platydactyles, chez lesquels les doigts sont dilatés à leur extrémité, et les Oxydactyles, qui ont les doigts cylindriques ou terminés en pointe ; cette division réunit ainsi les Grenouilles aux Crapauds et place, parmi ces derniers, des animaux qui rentraient dans le groupe des Rainettes, tel que ce groupe avait été délimité par Cuvier et par Duméril.

M. Cope n'attache également pas grande valeur à la présence ou à l'absence de dents au maxillaire et réunit les deux tribus des Grenouilles et des Crapauds en une seule qu'il nomme Raniformia. M. Cope avait, du reste, proposé de séparer des Ranoïdes certains Anoures qu'il désigne sous le nom de Arcifera et chez lesquels les coracoïdiens et épicoracoïdiens, qui sont divergents, sont réunis par un arc cartilagineux, par opposition aux Ranoïdes proprement dits, chez lesquels les axes du coracoïde et de l'épicoracoïde sont parallèles, séparé? par un cartilage articulaire, et qui manquent de cartilage arciforme.

C'est à peu près cette classification qui a été suivie par M. A. Boulenger. Cet auteur divise, en effet, le sous-ordre des Phanéroglosses en deux séries : les Arcifera et les Firmisternia ; ce mode de groupement est exclusivement basé sur des caractères tirés de la disposition du coracoïde, de l'épicoracoïde et ne tient pas compte de la physionomie de l'animal, de telle sorte que nous avons dans chacune des deux séries des animaux appartenant aux familles des Grenouilles, des Rainettes, des Crapauds, telles que ces familles étaient comprises par Duméril et Bibron.

M. F. Latastc, enfin, faisant celte intéressante remarque que, chez les Batraciens d'Europe, les espèces qui sont procéliennes ont les têtards pourvus d'un spiraculum placé à gauche, tandis que cet orifice est médian chez les opisthocéliens, a proposé de diviser les Batraciens anoures en deux sous-ordres, les Lévogyrinidées et les Médiogyrinidée-s. Le premier sous-ordre comprend, en haut, les Ranidées, et en bas, les Pélobatidées ; la famille des llylidées et celle des Bufonidées se rangent dans l'intervalle, à une faible distance l'une de l'autre. Le second sous-ordre se subdivise en deux tribus, les Agiosses et les Opisthoglosses, ces derniers comprenant le groupe des Ecostati et celui des Costati, celui-ci avec les familles des Discoglossidées et des Alytidées.

Sans entrer ici dans la discussion de ces diverses classifications, ce que ne comporterait pas, du reste, la nature de ce recueil, nous désignerons sous le nom de Grenouilles tous les Batraciens anoures à langue distincte, pourvus de dents à la mâchoire supérieure seulement, chez lesquels les doigts ne sont pas élargis en palettes à leur extrémité.

Le groupe des Grenouilles ou Raniformes peut être subdivisé en plusieurs familles ainsi qu'il suit :

A. Coracoïdes réunis par un cartilage:

Diapophyses des vertèbres sacrées cylindriques Ranidées,

— — dilatées Dyscophidées.

B. Coracoïdes réunis par un épicoracoïde :

a. Vertèbres opisthocéliennes Discoglossidées,

p, — procéliennes

I)iapophyses des vertèbres sacrées cylindriques Cyslignalhidées.

— — dilatées Pélobatidées,

Nous nous occuperons ici des Ranidées ou Grenouilles proprement dites ; on trouvera des renseignements .concernant les autres familles aux articles Disco-

GLOSSE, PÉLOBATE, PsEUDlS.

Cette famille des Ranidées comprend plusieurs genres fondés sur la présence ou l'absence de palmures entre les doigts, sur la disposition des dents au palais, sur la forme de la langue, sur l'ossification plus ou moins complète du sternum.

Le genre Grenouille ou Rana ne comprend pas moins de l'âO espèces, habitant toutes les régions du globe, à l'exception de la partie sud de l'Amérique du Sud et de la Nouvelle-Zélande. Les grenouilles sont des animaux aux formes sveltes et élancées, les membres postérieurs étant plus développés que les antérieurs ; la palmure des doigts varie suivant les espèces ; la bouche est toujours largement fendue; il existe des dents vomériennes entre les arrière-narines; la langue est grande, un peu échancrée en avant, fourchue; le tympan est généralement visible, parfois grand; la peau est quelquefois lisse, mais le plus souvent couverte de cordons glanduleux le long des flancs. Les mâles ont, presque toujours, des sacs vocaux qui, chez la plupart des espèces, ne sont visibles à l'extérieur que lorsque l'air les dilate, tandis que chez d'autres espèces ces poches se déploient en dehors et sortent par uue fente située ou sous le tympan, ou vers le milieu du bord externe des branches sous-maxillaires.

Les grenouilles d'Europe, au nombre de 6 espèces, peuvent se grouper autour de deux formes, la Yerte et la Rousse. Les grenouilles rousses ne vont guère à l'eau qu'au moment de la reproduction ; les Rana temporaria L. et Rana agilis Thom., de France, appartiennent à cette section. La grenouille verte {Rana esculenta, L.) est une espèce essentiellement aquatique.

Tout chez les grenouilles est disposé pour le saut ou pour la natation, aussi

chez ces animaux le squelette présente-t-il une disposition toute spe'ciale. La colonne vertébrale est remarquablement courte et se compose seulement de y vertèbres, savoir, une cervicale, sept dorsales et une sacrée. Chez le Têtard les vertèbres ont leurs deux faces concaves ; chez l'adulte, les vertèbres sont procéliennes; il n'existe pas de côtes. L'atlas n'a pas d'apophyses transverses, mais présente deux facettes pour recevoir les deux condyles occipitaux. La dernière vertèbre a de larges et grandes apophyses transverses auxquelles se suspendent les os des iles, et, en arrière, deux tubercules qui s'articulent avec les deux facettes d'un os unique et allongé qui a été regardé comme une seconde vertèbre sacrée ou comme un coccyx ; cet os, ou urostyle, qui correspond à la soudure d'un certain nombre de vertèbres, se termine en une pointe cartilagineuse et présente le long de sa face dorsale une crête dans la base de laquelle s'engage le canal vertébral.

La tête osseuse des Anoures est remarquable par son aplatissement, sa largeur et la dispersion au pourtour du crâne, et à une assez grande distance, des os qui composent la mâchoire supérieure et de ceux auxquels est suspendue la mâchoire inférieure ; le cartilage primitif n'est pas entièrement envahi, en effet, par l'ossification, de telle sorte qu'il reste de larges vides non comblés. Le crâne consiste en une partie axiale ou crâne proprement dit, contenant le cerveau et continuant la colonne vertébrale ; il est complété en avant par les capsules olfactives, en arrière par les capsules auditives; les mâchoires et l'appareil hyoïdien lui sont suspendus.

Le crâne proprement dit consiste en une sorte de tube de forme prismatique qui présente en avant une large fontanelle, en arrière une fontanelle moins grande, toutes deux fermées seulement par une membrane. Ce crâne se compose de deux ex-occipitaux qui portent deux condj-les pour l'articulation avec la colonne vertébrale ; on trouve parfois un basioccipital sous forme d'un noyau osseux contenu dans la membrane occipito-vertébrale ; la partie antérieure du crâne, qui correspond au sphéno-ethmoïde, est complétée, en avant, par les fronto-pariétaux sous la forme de deux lamelles recouvrant la grande fontanelle, et le parasphénoïde, qui recouvre en partie les capsules auditives ; celles-ci sont complétées par un os à moitié cartilagineux, ou prootic. La partie antérieure du crâne est creusée de deux cônes qui logent les fosses nasales et donnent, en ce point, passage au nerf olfactif et à la paire de Willis ; la capsule olfactive est limitée par le sphéno-éthoïde, les nasaux, qui sont en rapport avec les frontopariétaux, et les vomers, qui portent des dents. ^

Le tympan est tendu sur un grand cadre ovale; sur la fenêtre est appliquée une sorte de lentille cartilagineuse; une tige osseuse, attachée au tympan, s'appuie par une autre extrémité, qui est dilatée, à cette lentille ; si l'on veut voir, avec Cuvier, dans l'appendice cartilagineux le marteau, et dans la tige osseuse l'enclume, on pourra faire l'étrier du cartilage articulaire.

Les mâchoires forment deux arcs qui sont réunis au crâne par des parties cartilagineuses ou osseuses.

L'arc maxillaire se compose des maxillaires et des interraaxillaires, qui portent les dents ; cet arc est supporté par les ptérygoïdiens, qui sont en rapport avec la capsule auditive, les palatins, qui, sous forme d'une languette transversale, réunissent la mâchoire supérieure au sphéno-ethmoïde, le quadratohyal, os court qui compose la partie postérieure de l'arc maxillaire.

L'arc mandibulaire se compose de deux longs os réunis par un cartilage à leur

partie médiane et dépourvus de dents chez tous les Batraciens, à l'exception de l'Hémiphracte [voij. ce mot) ; il se développe dans ce cartilage un petit noyau osseux. La partie postérieure de l'arc est composée du cartilage articulaire pour l'union avec l'articulation tympano-maxillaire ; le squamosal est un os en forme de T qui s'applique sur le cartilage articulaire et qui, par sa branche postérieure, s'attache à la capsule auditive, pour supporter le cartilage tympanique. La plus grande partie du cartilage de Meckel est persistante ; elle est entourée dans une portion de sa longueur par l'angulosplénial.

Une plaque cartilagineuse large et mince, corps de l'hyoïde, deux longues liges cartilagineuses étroites et recourbées, attachées à la partie postérieure de l'hyoïde et fixées au crâne dans la substance même de la portion non ossifiée du rocher, forment la columelle et la corne antérieure ; enfin deux os allongés, ou cornes postérieures, fixées au bord postérieur du corps et embrassant entre eux le larynx, composent l'appareil hyoïdien chez l'animal adulte.

Les membres, d'abord cartilagineux, sont peu à peu remplacés par des os cartilagineux ; les os membraneux développés en dehors des cartilages sont rares.

L'arc pectoral consiste en un demi-cercle qui s'attache en haut à la colonne vertébrale par des muscles et des ligaments et qui, en dessous, se réunit au sternum; cet arc présente une cavité pour l'articulation du bras; ce qui est audessus de cette cavité est la portion scapulaire, ce qui se trouve en dessous la partie coracoïdienne. La partie scapulaire se compose de deux os, le supra-scapulaiçe, à peine ossifié, et réuni à la colonne vertébrale, le scapulaire, qui forme la partie supérieure de la cavité glénoïde. La partie coracoïdienne se décompose elle-même en deux, une antérieure constituée par le précoracoïde et la clavicule, une postérieure formée par le coracoïde ; entre ces deux os se troiive une large ouverture, le foramen coracoïde.

Le sternum consiste en un épisternum qui se prolonge en avant sous forme d'une languette cartilageuse, deux osmosternum qui s'unissent aux clavicules, deux épicoracoïdes qui réunissent le précoracoïde au coracoïde; le sternum proprement dit est une large plaque cartilagineuse bifide postérieurement ou xiphisternum.

L'humérus est robuste, légèrement tordu, et présente une crête très-saillante; cet os est plus tordu chez les Crapauds que chez les Grenouilles. L'avantbras se compose d'un os unique, fusion du radius et du cubitus, large à sa partie distale où l'on voit bien la séparation entre les deux os. Le carpe consiste en six os disposés suivant deux rangées, chacune composées de trois pièces. Il existe quatre doigts à la main et une saillie osseuse qui représente le pouce ; le second doigt se compose, outre le métacarpien, qui existe pour chaque doigt, de deux phalanges, le troisième doigt de deux phalanges ; on voit trois phalanges aux deux autres doigts.

Le bassin présente une forme des plus singulières : il se compose d'un disque vertical formé de la réunion des pubis et des ischions, le pubis n'étant représenté que par un cartilage ; ce disque se bifurque en dessus pour s'unir avec les iliums qui, sous forme de deux longues lames osseuses, sont parallèles à l'axe des corps et vont s'unir, en avant, à la partie dilatée que présente le sacrum ; cet os des iles présente, en dessus, une crête forte et tranchante donnant attache à de puissantes insertions musculaires. L'acétabulum est formé, eu avant et en haut, par l'os des iles, en arrière par l'ischion.

Le fémur est un os cylindrique, légèrement courbé, plus long chez les

eii GREiNOUILLËS.

animaux sauteurs que chez les animaux marcheurs, tels que les Crapauds, le Pélobate, le Sonneur {voi/. ces motsj. La jambe se compose de la soudure du tibia et du péroné ; cet os est creusé d'un double canal médullaire. A cet os unique font suite deux os grêles et allongés soudés ensemble par leurs extrémités et laissant entre eux un grand espace vide ; le tarse ne consiste, outre ces deux os qui sont l'astragale et le calcanéum, qu'en deux petits os auxquels font suite cmq métatarsiens allongés ; à l'angle iaterne du pouce se trouve un os en forme de crochet, le calcar, qui a été regardé comme un doigt surnuméraire ; le pouce se compose de deux phalanges, ainsi que le second doigt ; le troisième doigt a trois phalanges, ainsi que le cinquième ; on compte quatre phalanges au quatrième doigt, qui est le plus long du pied.

Le panicule graisseux faisant presque absolument défaut chez les Batraciens anoures, il existe un isolement réciproque des muscles et de la peau ; le vide ainsi laissé est divisé en poches nombreuses par de fines cloisons membraneuses. Chez la Grenouille, ces poches sont au nombre de vingt-deux, quatre impaires, savoir, la dorso-crànienne, la sous-maxillaire, la thoracique, l'abdomino-suspalmaire, et neuf paires, savoir : la latérale, l'iliaque, la brachiale, la fémorale, la sus-fémorale, l'iiUerfémorale, la jambière, la sus-plautaire, la plantaire.

Les muscles de la Grenouille sont si nombreux, Dugès n'en compte pas moins de 221, que nous ne i)Ouvons même pas les énumérer. Nous nous contenterons de dire que la colonne vertébrale, à l'axe duquel aboutissent tous les mouvements, est à peine flexible, que la tète et les vertèbres qui lui font suite sont tellement unies par suite de la brièveté du tronc, que tous les mouvements imprimés au corps, soit dans le saut, soit dans l'action de nager, se reportent en entier sur cette colonne pour ainsi dire rigide et ne sont pas décomposés dans leur transmission directe. Ainsi que le remarque Duméril, c'est surtout par la mobilité des os des hanches, et par l'adossement si particulier de leurs cavités cotvloides transportées sur la ligne médiane, parallèlement à la colonne vertébrale, que sont favorisés les mouvements produits par les os et les muscles des pattes postérieures, dont le développement est si grand. Nous dirons également que les iaisceaux de libres destinés à porter les iléons en avant, que le grand droit de l'abdomen qui entraîne également les pubis en avant, ont la plus grande influence sur les mouvements des grenouilles ; enfin les efforts musculaires des deux cuisses, ou d'une seule, sont toujours dirigés dans l'axe du corps, à cause même de la composition du bassin et du rapprochement des deux cavités cotyloïdes, qui sont réunies dans la ligne médiane, à la partie tout à fait reculée du tronc. La disposition des os des iles permet de comprendre comment les muscles qui proviennent de la colonne vertébrale, et même des parois du ventre, agissent sur ce levier pour porter son action en avant. Lorsqu'une grenouille veut sauter, son corps est accroupi de telle sorte que par derrière les cuisses, qui sont fort longues, dépassent à peine le tronc et sont repliées, tandis que les membres antérieurs, bien plus courts, sont soulevés; les diverses articulations du bassin, delà cuisse, de la jambe et du tarse, forment alors quatre leviers qui, en se détachant tous à la fois, viennent porter tous leurs efforts sur les doigts de la patte qui, trouvant sur le sol une résistance suffisante, reportent presque tout l'effort imprimé sur le corps qui est projeté en avant. Le nager de la Grenouille se produit suivant le même mécanisme, les os des iles étant dirigés vers la pointe du coccyx, il résulte d'une série de sauts horizontaux, le corps étant soutenu par l'eau.

Le système nerveux central se compose d'une moelle qui se termine en un filet (lès la sixième vertèbre. On voit à la face supérieure du cerveau un lobe optique, les hémisphères cérébraux, qui sont lisses et entre lesquels se trouve la ylande pinéale recouverte par le plexus choroïde ; les lobes optiques sont ovoïdes et se touchent ; le cervelet est sous forme d'une étroite bandelette. Les ventricules latéraux sont creusés dans les hémisphères cérébraux et se prolongent un peu dans les lobes olfactifs; le troisième ventricule s'ouvre par le trou de Monro dans le ventricule latéral, communique avec la glande pinéale, et présente une dépression ou infundibulum ; l'aqueduc de Sylvius fait communiquer le troisième ventricule avec le quatrième. La face inférieure du cerveau montre le chiasma des nerfs optiques, le tuber cinereum correspondant à la dépression du plancher du troisième ventricule pour former l'infundibulum, le corps pituitaire placé derrière le tuber, les entra cerebri en partie cachés par le corps pituitaire et réunissant les hémisphères à la moelle, la fissure antérieure du cerveau, qui se continue avec la fissure de la moelle épinière.

Dix paires de nerfs naissent de cette moelle par deux racines qui, à leur réunion, présentent un ganglion; la première paire est l'hypoglosse; ks deuxième et troisième paires nerveuses forment le plexus brachial ; les quatrième, cinquième, sixième, se distribuent au tronc ; les septième, huitième, neuvième, constituent le plexus scialique ; la dixième paire ou nerf coccygien se distribue au cloaque et aux régions avoisinantes.

Du cerveau partent dix paires nerveuses; le pneumogastrique donne quatre rameaux principaux, le laryngé, le cardiaque, le pulmonaire, le gastrique.

Le système sympathique consiste eu un cordon situé de chaque côté de la colonne vertébrale et recevant des branches des sept premières paires spinales ; en ce point est un renflement ganglionnaire : le sympathique pénètre dans le crâne par le même trou que le glossopharyngien et que le pneumogastrique, s'unit à ce dernier nerf, et va se terminer au ganglion de Casser.

L'œsophage, qui est court, s'ouvre dans un large estomac, auquel font suite un duodénum et un intestin grêle assez long et replié, débouchant dans un gros intesliu, qui est court et droit, et s'ouvre lui-même dans le cloaque. Le foie est volumineux ; la vésicule biliaire est petite ; le pancréas se présente sous la forme d'un corps de forme irréguhère placé entre l'estomac et le duodénum, dans lequel il verse ses produits par de nombreux canaux; la rate est petite et se trouve au niveau de l'origine du gros intestin.

Le cœur, qui repose sur la portion la plus élevée du foie, se compose, en apparence, d'une seule oreillette et d'un ventricule unique ; l'oreillette est, en réalité, divisée intérieurement par une cloison perforée; le tronc artériel émane du ventricule et se porte vers les oreillettes ; il se divise bientôt en arc carotidien con^espondant au troisième arc embryonnaire (les deux premiers arcs disparaissent chez l'adulte), en arc répondant au quatrième arc et fournissant au larynx, à la colonne vertébrale, aux viscères, en arc pulmo-cutané ou cinquième arc embryonnaire, donnant une artère cutanée et l'artère pulmonaire. Toutes les veines aboutissent au sinus veineux; les systèmes portes sont bien développés dans le rein et le foie. Le sang poussé par le ventricule est un mélange plus ou moins intime de sang artériel et de sang veineux. Les giobules rouges sont nombreux, aplatis, ovoïdes ; les globules blancs, beaucoup moins nombreux, sont granuleux, subsphériques, animés de mouvements amiboïdes. 11 existe des sortes de cœurs lymphatiques situés sur le trajet des vaisseaux. DICT. ENC. i' s. \ 40

Les Grenouilles manquant de côtes, l'air pénètre dans les poumons au moyen d'une série de mouvements de déglutition; la respiration cutanée est très-

active.

Les reins, qui sont allongés, déversent leurs produits dans deux longs uretères qui débouchent dans le cloaque en face de l'ouverture de la vessie.

Les testicules se présentent sous forme de petites masses légèrement aplaties, jaunâtres, piquetées de noir, placées près des reins; les canaux, au nombre de 10 à 12, débouchent dans les tubes urinaux; le canal déférent descend, en lonc^eant l'urèthre, et vient aboutir dans un réservoir séminal qui se termine dans le cloaque; c'est dans celui-ci que viennent déboucher non-seulement les pores génitaux, mais l'orifice de la vessie, les uretères et le gros intestin. La vessie est un sac musculaire bifide, s'ouvrant à la face ventrale du cloaque, tandis que les uretères s'ouvrent à la face dorsale par deux orifices placés l'un près de l'autre et situés à l'extrémité d'une petite papille.

Les ovaires occupent la même position que le testicule; ces corps sont parsemés à leur surface de petits corps noirs qui sont les ovules dans leur état de maturité, tandis que les ovules non développés sont jaunâtres ; les ovaires sont plus ou moins développés suivant les moments de l'année et, à l'époque de la ponte, remplissent la plus grande partie de la cavité abdominale. Les oviductes commencent très en avant, à la hauteur du péricarde, par une sorte de pavillon à parois minces, puis les conduits deviennent très-flexueux, se pelotonnent sur eux-mêmes, et ont près de 5 décimètres de longueur lorsqu'ils sont déroulés ; ils sont garnis de cryptes nombreuses qui sécrètent une humeur muqueuse abondante; ainsi que les canaux déférents, les oviductes sont distincts des uretères. C'est dans le cloaque, qui est semblable à celui du mâle, que débouchent les oviductes par deux petites ouvertures placées l'une à côté de l'autre, à la face dorsale du cloaque; les uretères s'ouvrent par deux pertuis situés juste sous les oviductes.

Les œufs parvenus à maturité s'amoncellent dans le cloaque; c'est alors que commence l'acte de la fécondation. Dans les Grenouilles proprement dites, le mâle, s'étant placé sur le dos de la femelle, la saisit avec force au-dessous des aisselles; c'est dans l'eau que s'opère l'accouplement dont la durée se prolonge souvent au delà de quinze jours ; les œufs sont fécondés au fur et à mesure de leur sortie; ces œufs, qui sont très-nombreux, sont pondus en un gros paquet. Au moment du rut, on voit se développer chez le mâle des brosses copulatrices sur les membres antérieurs ; ces brosses sont destinées à faciliter l'adhérence sur le corps de la femelle.

Peu de temps après la ponte, il se forme dans l'hémisphère supérieur de l'œuf une cavité de segmentation ou de Baer; la différenciation de l'écorce de l'œuf commence de bonne heure au pôle obscur et donne d'abord naissance à un premier feuillet, le feuillet corné, également isolable chez les poissons osselx, et qui, chez les mammifères et les oiseaux, a son homologue dans la couche superficielle du feuillet sensoriel ; en même temps se produit un sillon sur le côté dorsal; au point d'origine de ce sillon et au point de jonction de ses deux extrémités se forment deux fentes, puis les cellules se partagent en deux lamelles qui complètent les ieuillets du blastoderme; la masse centrale est soulevée par le haut et la communication est largement établie entre les cavités viscérale et anale. Arrivé à cette période de son développement, suivant M. Moquin-Tandon, l'embryon présente déjà la première ébauche de ses différents

organes; il se meut dans l'intérieui" de la masse gélatineuse qui l'entoure, grâce aux cils vibratiles très-fms dont il est recouvert. Au bout de peu de temps, on voit le jeune embryon, capable déjà de se suffire à lui-même, rompre ses enveloppes, nager librement et puiser désormais dans le monde extérieur les matériaux nécessaires à ses métamorphoses ultérieures.

A sa sortie de l'œuf, le jeune têtard est à peine formé, le corps est allongé; les branchies sont externes, puis les branchies externes disparaissent et le corps devient globuleux par le grand développement du tube intestinal ; les membres postérieurs commencent à apparaître les premiers, puis les antérieurs, la queue s'atrophie peu à peu et l'animal revêt sa forme définitive. Ce n'est pas seulement cette série de transformations extérieures qui s'opère, il se fait à l'intérieur d'importants changements à chaque phase de développement. C'est ainsi que les têtards sont conformés pour se nourrir de végétaux, tandis que les adultes sont entièrement carnassiers, d'où il résulte de profondes modifications dans le tube digestif; d'aquatique et de branchiale la respiration devient aérienne et pulmonaire; la circulation est elle-même modifiée entièrement.

On fait une assez grande consommation de Grenouilles, dont on man'^e les cuisses; on en prépare aussi un bouillon. Cette dernière préparation était autrefois très-usitée, ainsi que nous le voyons par les ouvrages de Pline et de Dioscoride. Pline raconte que le suc de Grenouilles macéré dans du vin est un antidote contre le venin des Salamandres et des Crapauds. Les cachectiques se trouvent bien de bouillon d'écrevisse et d'un potage fait de farine et de Grenouilles bouillies dans du vin ; la chair des Grenouilles cuites dans l'huile a la propriété de guérir les fièvres quartes ; l'œil droit de la Grenouille arraché de la main droite et suspendu au cou dans un fragment d'étoffe de la couleur de l'animal préserve de la lippitude, etc. H.-E. Sauvage.

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fcRE\OUiLLETTE. SYNONYMES : ranule ; italien, ra7ia, ranella, ranetta; espagnol: rapillo; portugais, rminka; anglais, ranula; sue'dois, frosk; allemand, frosch; Anciens, f'irpryjD;, ranula, rana, ranunciilum. L'origine du mot grenonillette et de ses synonymes n'est pas encore nettement établie. Avicenne, Âlbucasis, comparent la tumeur à une petite grenouille. Actuarius fait dériver cette appellation de la forme du cou des malades, semblable à celle d'un batracien. Lazare Rivière argue de la ressemblance de la grosseur avec les parties postérieures de la grenouille. D'autres enfin, avec A. Paré, cherchent l'origine de ce mot dans les altérations de la voix et de la parole. « 11 se fait souventes fois, sous la langue, dit le grand chirurgien, un apostème qui empêche de bien proférer la parole, appelée des Grecs pour cette cause hatrachium, et en latin ranula, et en notre langue grenouille, pour ce que les patients difficilement peuvent articuler et interpréter leur langage, si non en grenouillant. «

Historique. L'histoire de la grenouillette peut être divisée en trois périodes : la première s'étend depuis Hippocrate jusqu'à la fin du dix-septième siècle. L'ignorance de l'anatomie normale et l'absence de recherches anatomo-pathologiques ne permettent pas aux chirurgiens de se faire une idée nette et précise de la nature et du siège de la tumeur. Hippocrate, en lui donnant le nom dlujpoglossiie, semble admettre une inflammation locale, susceptible de se terminer par suppuration, si tant est que sa description s'applique à la grenouillette, interprétation qui nous paraît discutable. Celse est très-net. Pour lui, la tumeur est bien un abcès sublingual. Aétius la considère comme une dilatation variqueuse, Avicenne comme un amas d'humidité visqueuse. Paracelse comme un apostème des vaisseaux de la langue. Pour Albucasis, il existe deux formes de ranule : l'une liquide et blanchâtre, l'autre livide ou noirâtre, dure et insensible, véritable cancer auquel il ne faut pas toucher, A. Paré donne très-exactement les caractères de cette sanie grosse et visqueuse, ainsi que le blanc d'un œuf, tant en substance qu'en couleur, mais il la fait provenir d'une matière pituileuse, froide et humide, tombant du cerveau sous la langue. Enfin Fabrice d'Aquapendente range la ranule dans la classe des kystes ou mélicéris contenus dans un follicule.

Avec le dix-huitième siècle commence la seconde période de l'histoire de la grenouillette. L'anatomie des glandes salivaires est en partie connue; Wharton (1656), Bartholin, Rivinus, ont démontré l'existence des canaux excréteurs qui portent encore leur nom. C'est à la rétention de la salive dans ces conduits dilatés que Stalpart van der Wiel, Munnichs, Jourdain, Louis, attribuent le développement de la ranule. Celte rétention peut être le fait de l'épaississement

de l'humeur salivaire, mais plus souvent eucoie elle est la conséquence de l'oblitéralion des voies d'excrétion. Suivant que la dilatation siège sur le canal de Wharton ou sur le conduit excréteur de la glande sublinguale, la tumeur se présente avec un aspect et des caractères différents. Quelques auteurs, Lafaye, Breschet, soutiennent encore plus ou moins nettement l'idée d'un kyste ou follicule, indépendant des glandes salivaires proprement dites, mais cette théorie n'a que peu de partisans.

Vers 1850, les chirurgiens commencent à réagir contre cette doctrine que Malgaigne (1858) attaque avec sa vivacité habituelle et son grand sens critique. Bientôt Fleischmann attire l'attention sur l'existence fréquente d'une bourse muqueuse dans le tissu cellulaire sublingual, et fait de la grenouillelte une hydropisie de cette cavité close. Les tumeurs du plancher de la bouche sont étudiées et classées d'après leur siège et la nature de leur contenu. Tillaux, par sa découverte des glandes sublinguales accessoires, éclaire en partie le problème. 11 n'est 'plus douteux qu'à côté de la grenouillette classique doivent être classés un certain nombre de kystes, différents par leur origine et par leur contenu : kystes dermoïdes, sanguins, séreux, etc. Il est plus évident encore que les tumeurs salivaires elles-mêmes présentent, au point de vue de leur siège, de leur cause, de leurs caractères, de leur mode de production, d'assez nombreuses variétés. Actuellement le terme de grenouillette s'applique à presque toutes les collections liquides, enkystées ou non, qui siègent sur le plancher de la bouche ou dans son voisinage immédiat, exclusion faite des abcès aigus ou chroniques. De là une confusion forcée, que la suppression de ce mot pourrait seule faire disparaître complètement.

Mais la nature et l'origine de la ranule ne sont pas seules discutées. Les chirurgiens ne sont pas plus d'accord sur le Iraitement de cette affection, et récemment encore (juillet 1881) les opinions les plus dissemblables ont été soutenues devant la Société de chirurgie de P.iris. Les recherches de Bazy et de Sonnenburg ne sont pas de nature à terminer la discussion.

Définition. Jobert de Lamballe confond sous le nom de grenouillette toutes les tumeurs cystiformes qui se développent sur les côtés de la langue et le long du conduit de Wharton. La définition de Vircliow est à peu près la même : Toute production cystique qui se rencontre sous la langue, sur l'un des côtés du filet, et à peu près dans la direction des canaux excréteurs des glandes salivaires et notamment de la glande sous-maxillaire. Il nous paraît impossible de réunir sous la même dénomination les lipomes, les kystes dermoïdes du plancher de la bouche et les tumeurs résultant de l'accumulation de la salive ou d'un liquide à peu près de même nature dans une cavité close naturelle ou accidentelle. Duplay, séparant dans sa description les corps étrangers et les calculs des canaux excréteurs des glandes salivaires, réserve le nom de grenouillette à toute tumeur liquide et enkystée du plancher de la bouche. Nous acceptons volontiers cette définition qui, par sa largeur, s'applique mieux qu'une autre, plus précise, à une affection dont la nature, le siège et l'origine sont toujours en discussion, mais nous y faisons entrer les tumeurs à développement brusque désignées sous le nom de grenouillettes aiguës.

Division. Suivant la signification admise par eux pour le terme grenouillette, les auteurs ont donné des classifications différentes des tumeurs comprises sous cette dénomination. Lafaye en reconnaît deux espèces : les sublinguales et les sous-maxillaires. Jobert de Lamballe les divise en : 1" grenouillette salivaire

ou par dilatation du conduit de Wharton, et 2° gvenouillette muqueuse, comprenant les liydropisies de la bourse de Fleischmaim et les kystes folliculaires. Perroud classe ces tumeurs en : \° sialangkjiies, par dilatation des canaux sali- Taires sublinguaux, et 2° asialangiques, siégeant en deliors des conduits salivaires et comprenant les variétés a, folliculaire; h, lacuneuse primitive, et c, lacuneuse consécutive. Denonville.rs et Gosselin signalent les premiers la grenouillette susbyoïdienne.

La classification adoptée par tous les auteurs récents est basée sur le siège anatomi(jue de l'épancbement lifjuide qui constitue la grenouillette. Ue Landeta, Raillard (1871), Després (1872), Claudot, L. Labbé (1876), Follin-Diiplay (1876), acceptent, à bien peu près, la même division, la plus simple et la plus naturelle. Cependant l'existence aujourd'hui bien démontrée de la grenouillette sus-hyoïdienne et d'une variété commune, siégeant dans la glande de Nùhn, oblige à ajouter quelque chose à la classification de ces chirurgiens. Nous admettrons donc la division suivante :

11° Greiiouillelles communes, siégeant dans les glandes sul)lingualcs.

2° Grenouillettcs par ectasie du canal de Wharton „. „ . - (aiguës ou chroniques), et grenouilleltes de la

i glande sous-maxiDaire.

f 3° Grenouilleltes de la glande de Niihn-Blandin.

\ 4" Grenouilletles sus-hyoïdienûes.

1° Kystes séreux du tissu cellulaire ou de la bourse

de Fleischmann.

,, .,, ,, ,17- I 2° Kystes conaéuitaux, ordinairement mullilocu-

II — Grenouilletles non glandulaires. < ■'..^ °

3° Kystes hydaliques.

4° Kystes sanguins.

Nature. La définition que nous avons donnée de la grenouillette et la classification que nous venons d'exposer nous dispensent des interminables discussions obligées pour les auteurs qui n'admettent qu'une seule origine, qu'un siège unique pour toutes les ranules. L'anatomie pathologique, quoique bien imparfaite encore, ne permet plus d'être exclusif et de s'attacher à une seule théorie. Nous examinerons donc successivement chacune des variétés que nous avons admises dans le tableau ci-dessus.

1. Grenouîllettes glandulaires. Cette première classe comprend toutes les tumeurs développées dans les glandes salivaires, ou dans des organes de même nature. Les recherches modernes ont démontré que, en dehors des glandes sous-maxillaires et sublinguales proprement dites, il existait dans la muqueuse buccale un grand nombre de petits follicules muqueux, complètement isolés et pourvus d'un canal excréteur spécial. Ces glandes en grappe sont en général, en raison de leur siège dans le plancher de la bouche ou dans son voisinage, désignées sous le nom de glandes sublinguales accessoires. Gommes les glandes plus volumineuses, elles peuvent être le siège de la grenouillette.

A. Grenouîllettes sublinguales. Elles sont dites aussi grenouillettcs communes, en raison de leur fréquence.

Anatomie pathologique. Les recherches de Tillaux et celles plus récentes de Guyon ont démonti'é que ce qu'on désignait jadis sous le nom de glande sublinguale n'était qu'une accumulation, une agglomération de glandules, venant s'ouvrir sur les côtés de la langue par un grand nombre de petits canaux.

Sans nier l'existence du conduit principal de Barlltolin, ces auteurs ont prouvé que les canaux de Rivinus étaient an nombre de 18 à 50. Outre ces glandules, placées immédiatement sous la muqueuse buccale, il en existe encore de plus profondes, en arrière et au-dessous du bord postérieur du muscle mylohyoïdien.

Bryk décrit deux variétés anatomiques de la glande sublinguale. Dans la première ou rétro-maxillaire, la glande est appliquée contre la face postérieure du corps de la mâchoire, étendue depuis le voisinage de la symphyse jusqu'à la dernière molaire et renfermée dans une loge aponévrotique. Elle donne naissance à plusieurs conduits de Rivinus, et à sa partie antérieure à un canal de Barlholin, court, ouvert isolément dans la bouche ou se jetant dans le canal de Wharton. Dans ces cas, la grenouillette est généralement précédée par la formation de petits kystes dans la région du plancher de la bouche, le long du maxillaire inférieur. Après l'ouverture de la tumeur, on trouve une poche anfractueuse, dont le fond est parfois tapissé de petits kystes ; elle est immédiatement appliquée contre l'os et séparée de la glande sous-maxillaire par toute l'épaisseur du muscle mylo-hyoïdien. Le canal de Wharton est en arrière de la tumeur.

Dans la seconde variété, la glande sublinguale proprement dite est placée sur les côtés de la langue. Recouverte seulement par la muqueuse, elle donne naissance à de nombreux canaux de Rivinus et à un canal de Bartholin, indépendant et long de 2 à 2 centimètres et demi. Dans ces conditions, la grenouillette n'est pas précédée ou accompagnée de petits kystes, et le canal de Wharton passe en avant et au-dessus de la tumeur.

D'une façon générale, la grenouillette commune ou sublinguale occupe le plancher de la bouche, en dehors de la ligne médiane; elle est unilatérale. Peu adhérente à la membrane muqueuse, au-dessous de laquelle elle est immédiatement placée, elle repose sur les muscles mylo-hyoïdien et hyoglosse, avec lesquels elle présente souvent des connexions plus intimes. Allongée d'avant en arrière, elle se termine en avant près du maxillaire et en dehors du frein ; en arrière, elle atteint souvent et peut dépasser le niveau de la dernière molaire inférieure. 11 n'est pas rare de voir la tumeur occuper en avant les deux côtés du frein de la langue qui, par la dépression qu'il exerce, détermine la formation <le deux lobes. Mais il est permis de douter que ces grenouillettes bilobées appartiennent à la variété que nous étudions. Au reste, la disposition des glandules salivaires sublinguales est tellement variable suivant les sujets, qu'elle permet de comprendre les différents aspects de la grenouillette.

La tumeur elle-même résulte de la dilatation d'une de ces glandules, de l'un de ces follicules rauqueux et de son conduit excréteur. La distension porte-t-elle exclusivement sur le canal glandulaire, atteint-elle seulement les acini de la glande ou les deux à la fois? 11 est impossible de le dire. Les dissections et surtout les ablations pratiquées permettent d'affirmer que la grenouillette est souvent un épanchement liquide, enfermé dans une cavité absolument close et entourée d'une membrane complète. Ce fait, connu de quelques anciens, est démontré par les nombreuses extirpations de Malgaigne, Michel (de Nancy), etc. il est démontré par l'existence d'une couche épithéliale régulière à la face interne de la poche (Verneuil, Broca), par l'existence d'une paroi propre, membrane fibreuse mince, lisse à sa face interne, plus ou moins adhérente par sa face extérieure avec les parties voisines.

Ch. Robin donne de la structure de l'enveloppe de ces tumeurs la description suivante. Son épaisseur est de 1 millimètre au plus, sa surface interne est lisse, plus séreuse que muqueuse, un peu gluante au toucher :

1° La l'ace interne est tapissée d'un épitliélium discontinu, c'est-à-dire manquant par places, composé d'une seule couche ou rangée de cellules, la plupart prismatiques, fort élégamment disposées les unes contre les autres. Les lambeaux d'épithélium vus de face montrent des cellules larges d'un centième de millimètre, très-régulièrement polyédriques; vus de côté, ils montrent que les cellules sont longues de 5 à A centièmes de millimètre, prismatiques, plus étroites à leur extrémité adhérente qu'à l'autre bout; toutes sont très-finement granuleuses et pourvues d'un noyau ovoïde régulier, contenant un nucléole sur un certain nombre de cellules seulement.

Autour des lambeaux d'épithélium se trouvaient quelques cellules pavimenteuses irrégulières, avec ou sans prolongement aigu aux angles, rarement imbriquées en lamelles. Certaines cellules étaient sphérjques. Çà et là on rencontrait des leucocytes.

2" Au-dessous de cet épitliélium et immédiatement à nu, dans les points où celui-ci manquait, on trouvait une couche épaisse de 1 à 2 dixièmes de millimètre, composée de matière amorphe et de corps fusiformes libro-plastiques pâles, bien qu'un peu granuleux, à contenu un peu dentelé. 11 n'y avait que de rares noyaux libro-plastiques libres, dont quelques-uns, ainsi que les corps fusiformes, offraient un petit nucléole brillant.

L'épithéliuin décrit précédemment est très-analogue à celui qu'on trouve dans le canal excréteur de Wharton et dans celui de Stéuon, près des points où ils se continuent avec les acini glandulaires. La couche de matière amorphe qui vient d'être décrite, mais pauvre en corps fusiformes ou en man(|uanl tout à fait, se trouve également dans ces conduits, immédiatement au-dessous de l'épitliélium. Ces particularités anatomiques portent donc à penser que la poche de la grenouillette était due à une dilatation d'un conduit glandulau'e excréteur ou peut-être à un petit lobule sécréteur.

o" Au dehors de la couche décrite précédemment se trouvait une couche de fibres de tissu lamineux, non disposées en faisceaux, très-élégamment entrecroisées, toutes un peu onduleuses, et parcourues par de nombreux capillaires pleins de sang, formant des mailles assez étroites. A la face profonde de cette couche existaient de nombreuses fibres élastiques, élégamment flexueuses, plus rarement anastomosées que les fibres élastiques ordinaires des muqueuses et se rapprochant plus de celles qu'on trouve dans le tissu lamineux sous-cutané et sous-muqueux que d'autres fibres élastiques.

4« A la face extérieure des deux lambeaux des parois du kyste on trouvait çà et là des grains glanduleux, semblables par leur structure à ceux des glandes salivaires normales. Ils adhéraient assez fortement aux deux fragments de membrane kystique décrits ci-dessus.

On voit, par cet examen très-complet, que la paroi des grenouillettes est constituée par une membrane fibreuse, tapissée d'un épithélium à sa face interne. Qu'elle provienne d'une ectasie d'un canal salivaire de premier ordre, qu'elle résulte de la dilatation progressive d'une glandule isolée, la poche oftre les mêmes caractères et la même structure. Habituellement mince, elle est parfois épaissie, indurée, comme semi-cartilagineuse dans quelques points. Ailleurs elle offre par places des dépôts crétacés {Compendium).

Dans une autre partie de cet article, nous donnons le résultat des recherches récentes de Recklinghausen et de Sonnenburg sur l'anatomie pathologique de la grenouilletle. Contrairement à ces auteurs, Bazy n'admet pas que le siège le plus fre'quent de l'affection soit la glande de Niihn-Blandin. La fréquence de récidives rapides et les changements de siège de la poche kystique dans ces récidives l'avaient conduit à soupçonner que, dans la paroi même de la tumeur première, existaient des acini glandulaires formant déjà de petits kystes qui se développaient après l'opération. L'aspect différent que présentent habituellement les grenouillettes dans leurs parties antérieure ou postérieure : la première mince, bleuâtre, presque transparente; la postérieure lobulée et plus dense, faisait prévoir une structure dissemblable. L'examen fait par de Gastel, sur des coupes transversales de la paroi, dans cette dernière partie où elle offre plus d'épaisseur, montre : 1" de l'intérieur à l'extérieur, un épithélium très-épais, formé par 12 à 15 couches de cellules, les superficielles déformées et aplaties, les profondes très-nettes, mais tassées et cylindriques; 2° dans l'épaisseur môme de la paroi, des dépressions en doigt de gant, ou en bouteille, tapissées par une couche de cellules cylindriques et s'ouvrant dans la cavité kystique; 5=* enfin nombre de cavités d'un volume très-variable, à épilhélium cylindrique, sans communication avec l'intérieur du grand kyste, mais dilatées et remplies de liquide : en somme, de véritables grenouillettes en miniature.

Bazy a retrouvé la même structure sur un très-grand nombre de grenouillettes. Ces cavités sont évidemment la cause de nombre de récidives, après la ponction comme après l'excision, quand l'ouverture s'est oblitérée. Ainsi s'explique l'échec fréquent des cautérisations superficielles. C'est qu'en effet, pour obtenir une guérison radicale, il faut non-seulement modifier la surface libre de la poche, mais toute sa paroi, pour détruire ou oblitérer les petits kystes et les culs-de-sac glandulaires qu'elle renferme. C'est à quoi parvient le professeur Piichet par le procédé suivant.

On passe un gros fil dans la paroi supérieure de la poche, en éloignant le plus possible les points d'entrée et de sortie, puis entre les ouvertures on incise largement la paroi. On coupe alors l'anse médiane du fil, et l'on noue chaque tronçon sur la lèvre correspondante de la plaie. L'intérieur du kyste bien nettoyé, une boulette de charpie, nouée à un fil et imbibée de chlorure de zinc déliquescent, est placée, fortement exprimée, dans le fond de lu poche, et maintenue par une boulette de charpie sèche. On ferme alors l'ouverture par deux fils fixés aux lèvres de la plaie. Le lendemain on coupe ces liens et on retire les boulettes. L'eschare produite par le chlorure de zinc est de 1 millimètre environ d'épaisseur. Après une réaction très-modérée, dont témoignent la gêne de la déglutition et la douleur d'oreille due à l'irritation de la corde du tympan, l'eschare se détache vers le quatrième ou le cinquième jour et la guérison ne se fait pas attendre.

Le contenu de la tumeur est peu variable. C'est un liquide clair, limpide, incolore ou jaunâtre, visqueux et plus ou moins filant. Sa consistance n'est pas celle de la salive ordinaire. Elle est telle parfois que des lavages répétés, des injections puissantes, peuvent seules le détaclier de la paroi kystique. Ce point est important en pratique. Il explique l'insuccès de beaucoup d'opérations. Les analyses de Bœdeker, Weber, Gmélin, Haller, etc., ont montré que ce liquide n'avait pas la composition chimique de la salive. Au microscope, il ne contient que des noyaux granuleux et des débris d'épithélium plus ou moins altéré.

Suivant Bœdeker, il ne se trouble pas par l'ébullition, il donne un précipité floconneux par le tannin et le bichlorure d'argent, nu pre'cipité plus abondant par l'acide acétique. Sa dissolution limpide est à peine troublée par le cyanoferrure de potassium. Enfin il ne se colore pas en rouge par l'addition du chlorure de fer et ije transforme pas la fécule en glycose. En résumé, le contenu des grenouillettes communes diffère de la salive normale par l'absence de ptyaline et de sulfo-cyanures alcalins, par la présence d'une quantité relativement considérable de mucine et d'albumine.

Faut-il conclure de ces caractères physiques et chimiques que la grenouillette n'a pas son origine dans le développement d'une glandule salivaire? Nous ne le pensons pas. Si l'on a pu étudier à fond la nature physique et la composition chimique du liquide fourni par les glandes parotides et sous-maxillaires qui présentent un canal excréteur uuique et volumineux, rien ne prouve que les glandules, qui par leur agglomération constituent la glande sublinguale, sécrètent une humeur tout à fait semblable. Au contraire, les différences essentielles qui caractérisent les sécrétions de la parotide et de la sous-maxillaire plaident pour l'opinion opposée. De plus, le séjour prolongé du liquide dans une poche close peut augmenter sa viscosité et altérer sa composition. Enfin, il nous paraît très-naturel que la sécrétion d'une glande, profondément modifiée dans sa structure, ne soit plus la même que l'humeur normale. Labbé cite des cas où le lii]uide retiré par la ponction contenait des traces de sulfo-cyanure de potassium.

Nous discuterons plus tard les diverses opinions émises sur la nature de la grenouillette, et nous espérons démontrer qu'il est impossible de lui assigner un siège exclusif et de rejeter absolument son origine dans la glande sublinguale. Une des autopsies de Jobert suliirait pour le démontrer. Il s'agit d'un malade, mort cinq jours après avoir subi l'opération de la grenouillette. Jobert constate que les conduits de Wharton semblent se terminer au fond du culde-sac qui a succédé à l'ouverture delà tumeur; on n'en trouve pas trace à partir de ce point. Au conduit du côté droit est accolé un kvste transparent, contenant un liquide citrin, visqueux, filant, épais, qu'on ne peut par la pression faire sortir, ni par le canal de Wharton, ni par une autre issue. La grenouillette était évidemment formée par un des conduits de la glande sublinguale, oblitéré à son orifice, puisque au fond du kyste on voit l'ouverture d'autres petits conduits qui viennent s'y rendre.

Suivant L. Labbé, les caractères du liquide varient avec l'ancienneté de la grenouillette. Est-elle récente, son contenu est incolore, visqueux, très-albumineux ; ses parois minces et souples. Lorsque la tumeur est ancienne et volumineuse, en même temps que ses parois s'épaississent le liquide devient trouble, jaune-rougeàtre, purilbrme oïl épais. Il renferme de la graisse, des cristaux de cholestérine, de la matière sableuse et même de véritables calculs. Ces dernières transformations sont très-rares dans la grenouillette commune.

Nous pouvons encore ajouter à ces faits une observation de Larrey, bien que le siège de la tumeur n'ait pu être nettement déterminé. Dans ce cas, on n'avait pas trouvé l'orifice du conduit de Wharton par la pression ou par le toucher avec un stylet, mais après l'incision de la muqueuse un jet de liquide salivaire fut projeté par un orifice si fin et si rétractile qu'il resta impénétrable. La partie antérieure de la grenouillette excisée était formée d'un tissu de nature sérofibreuse, d'épaisseur variable, offrant des points de transparence et un état

d'injection vasculaire assez marqué, mais pas trace d'ouverture. Le contenu d^ la tumeur est transparent, visqueux, jaunâtre, fortement albumineux. Analysé par Poggiale, il contient des globules de pus, les éléments de la salive, des matières inorganiques (chlorure de sodium, soude, phosphate de chaux) et des traces de sang.

Êtiologie. La grenouillette se rencontre surtout chez les adultes et plus souvent chez les femmes. Camper dit ne l'avoir jamais observée chez les enfants. Les quelques cas de grenouillette congénitale rapportés ne paraissent pas débuter dans la glande sublinguale. Ils semblent provenir soit de bourses séreuses accidentelles (Breschet), soit du développement kystique de la glande de Nûhn, soit d'oblitérations congénitales du canal de "Wharton. Stollz croit que ces grenouilleltes sont dites à tort congénitales. Elles se formeraient quelque temps après la naissance par l'occlusion ou l'absence d'un canal excréteur. Chez le petit garçon qu'il observa le quatrième jour seulement après la naissance, la grosseur présentait les caractères des grenouillettes communes sublinguales. Elle guérit après une double excision.

L'influence des professions est plus que douteuse, bien que l'affection ait été considérée comme plus fréquente chez les chanteurs, les avocats et tous ceux qui abusent de la parole. Nous comprenons mieux, sans l'admettre avec Bryk comme indispensable, l'action des causes locales : stomatite générale ou partielle, aphthe à l'orifice des canaux excréteurs, morsures chez les épileptiques. Pour les théories basées sur le spasme des conduits, sur l'altération primitive de la sécrétion, les avis sont également partagés. Le spasme nous parait incapable d'amener une dilatation par rétention d'humeur; il est de sa nature essentiellement transitoire. Les altérations primitives de la sécrétion ne sont pas démontrées, mais la formation de dépôts pierreux, de calculs véritables, sans oblitération des conduits, ne nous permet pas de les nier d'une façon absolue.

Symptômes. La grenouillette commune est une tumeur arrondie ou légèrement ovoïde, placée sur le plancher de la bouche, en dehors de la ligne médiane, au-dessous du bord latéral de la langue qu'elle soulève. Eu avant, elle s'arrête au niveau du frein, contre l'os maxillaire; en arrière, elle atteint le plan de la dernière molaire inférieure. Parfois allongée dans le sillon latéral sous-lingual, elle a sa grosse extrémité en avant et la petite en arrière. Ses dimensions sont variables et influent sur son siège, son aspect et sa forme.

Petite, elle est arrondie ou un peu ovoïde, placée sous la pointe et le bord de la langue, absolument latérale, recouverte par une muqueuse mince et transparente. Sa coloration est rosée ou noirâtre, bleuâtre par l'injection légère de son enveloppe et la minceur de la membrane celluleuse qui entoure le liquide. Elle est indolente spontanément, peu sensible aux pressions, nettement fluctuante. Il est difficile de la déplacer sur les tissus sous-jacents, bien que ses adhérences ne soient pas très-intimes. Le patient est fort peu gêné; il mange, boit, parle un peu plus difficilement ; mais les troubles sont, en somme, trèslégers. Chez les nouveau-nés cependant la succion devient rapidement Idifficile.

Tant que la grenouillette ne dépasse pas le volume d'une noisette ou d'une petite noix, elle reste indolente et n'occasionne aucun phénomène général. Aussi les malades ne s'aperçoivent souvent que par hasard de l'existence de la grosseur et ne viennent consulter que lorsque par son développement progressif

elle occasionne une gêne fonclionnelie plus considérable. Ce développement dans la srenouillelte commune est toujours lent et pour ainsi dire insensible. 11 arrive toutefois un moment où la distension delà poclie kystique, le refoulement de la langue en haut et en arrière, déterminent dans la mastication, dans l'articulation des mots, un trouble notable et plus grand de jour en jour. On a noté des cas do suffocation parfois assez graves. Quand la tumeur est énorme, elle refoule en bas le plancher delà bouche, elle déplace les dents en avant; elle peut même, dit-on, amener à la longue des déformations de la mâchoire inférieure. Les anciens chirurgiens nous ont transmis la relation de quelquesunes de ces grenouillettes dont les énormes dimensions expliquent parfaitement la gravité des symptômes. Mais, disons-le tout de suite, ces faits sont exceptionnels.

En grossissant, le kyste perd la plupart de ses caractères primitifs. Sa forme est irrégulière, bosselée; ses parois épaissies, dures, semi-cartilagineuses par places, son contenu plus fluide, ou au contraire plus visqueux, blanchâtre, semi-purulent. Des douleurs plus ou moins vives se font sentir par moments, résultat d'un accroissement rapide et de la distension des filets nerveux. Les souffrances s'expliquent également par la compression des organes voisins, principalement des branches du nerf lingual. Peut-être l'examen de la sensibilité tactile ou gustative décèlerait-il quelque altération, mais, ainsi que le remarque Recklinghausen, il n'a pas été pratiqué jusqu'ici d'une façon méthodique.

Il est rare que la poche kystique s'enflamme et suppure. Quand par sa distension progressive l'enveloppe s'est graduellement amincie, elle se rompt parfois pendant la mastication. Un flot de liquide s'écoule dans la bouche des malades, la poche s'affaisse, tous les troubles fonctionnels disparaissent pendant quelques jours. Bientôt cependant l'orifice se ferme, le kyste se distend de nouveau, et les mêmes accidents se montrent et persistent jusqu'à ce qu'une nouvelle rupture spontanée vienne y mettre un terme également passager. Si cette marche est rarement observée, c'est parce que les patients n'attendent pas que la tumeur ait acquis un grand volume pour recourir à l'intervention chirurgicale.

Bien que la grenouillette sus-hyoïdienne ne soit le plus souvent qu'un accident dans le cours de la ranule sublinguale, les discussions auxquelles elle a donné lieu nous ont engagé à en faire une étude particulière. Nous la retrouverons plus loin.

Diagnostic. Il repose sur le siège, la forme de la tumeur, sur ses caractères essentiels : transparence, fluctuation, indolence; sur la nature de son contenu, enfin sur la perméabilité du canal de Wharton. Cette dernière est aisément constatée, soit par le cathétérisme direct du canal, soit par l'attouchement de la muqueuse linguo-buccale avec un corps irritant ou sapide qui détermine l'afflux immédiat d'un jet de salive par l'ostium ombilical. La confusion n'est pas possible entre la tumeur sublinguale et la dilatation du canal de Wharton.

Le siège seul de la grenouillette, s'il peut être constaté de bonne heure, quand le kyste ne dépasse pas la grosseur d'une noisette, permet de reconnaître son origine. Les kystes de la glande sous-maxillaire, de la glande de Blandin- Niihn, n'occupent pas la rainure latérale du plancher buccal. Les tumeurs sanguines et hydatiques, les kystes congénitaux, ont un contenu caractéristique ou des rapports anatomiques et une structure spéciale. Mais, quand la grenouillette

a pris des dimensions considérables, lorsqu'elle a déplacé les organes voisins, il devient fort difficile de reconnaître son point de départ. De là les divergences des auteurs sur la nature de rafléction, de là ces interminables discussions, qui, suivant la juste remarque de Tillaux, prouvent seulement notre ignorance sur ce point spécial de la chirurgie. La rareté des examens anatomo-palliologiques explique et excuse, il nous semble, cette lacune que des recherches" nouvelles parviendront peut-être à combler.

Pronostic. La grenouillette commune n'est pas une affection grave. En dehors de quelques iaits, tout à fait exceptionnels, elle ne met pas la vie en danger, du moins chez les adultes. Bruns aurait observé la mort pendant un accès de suffocation, Diemerbroeck par l'introduction du liquide dans les voies aériennes, à la suite de la rupture spontanée de la tumeur. Chez les enfants à la mamelle, la difficulté de l'alimentation peut entraîner des dangers. Mais, en somme, on peut dire, avec Duplay, que l'inconvénient le plus sérieux de la grenouillette, c'est la difficulté qu'il y a quelquefois à la guérir et sa fâcheuse tendance à la récidive.

Traitement. Pour éviter des redites, nous étudierons ici les multiples méthodes de traitement qui ont été conseillées et mises en usage contre les grenouillettes. Quoique souvent inspirées par des vues théoriques, par des doctrines qui ne sauraient s'appliquer avec justesse à la tumeur commune ou sublinguale, il est nécessaire de les embrasser dans une vue d'ensemble. Elles ont été, en elfet, mises en pratique par leurs inventeurs ou leurs partisans, sans tenir aucun compte de la nature de l'affection et de son point de départ. De là des insuccès et des succès variables avec les séries, des résultats différents qui ne peuvent servir de base à un jugement motivé. Depuis Hippocrate jusqu'à nous, les méthodes se sont multipliées, sans que les chirurgiens aient pu tomber d'accord sur leur valeur respective. La discussion récente qui s'est élevée (1881) dans le sein de la Société de chirurgie de Paris a mis de nouveau en évidence ce désaccord profond. Pour le faire disparaître, au moins la pathogénie de la grenoviillette devrait-elle être d'abord établie. Il n'est pas impossible que les opinions, si différentes sur la valeur des méthodes thérapeutiques, viennent simplement des conditions dissemblables dans lesquelles elles ont été appliquées, et qu'à chaque variété de tumeur convienne un mode de traitement spécial. Cependant, une telle distinction nous paraît actuellement impossible; les matériaux font complètement défaut. Nous étudierons donc, d'une façon générale, les méthodes thérapeutiques, réservant aux chapitres suivants les indications particulières qu'entraîne chacune des grandes variétés de la grenouillette.

Les moyens de traitement sont médicaux ou chirurgicaux. Ces derniers ont été classés sous différents chefs pour la facilité de l'étude. Breschet les divise en palliatifs et curatifs ; les auteurs du Compendium en font deux groupes, le premier comprenant les opérations qui ont pour but de déterminer une ouverture permanente, le second les méthodes conduisant à la disparition de la tumeur. Cette classification est acceptée par Duplay, et complétée par une troisième classe contenant les procédés propres à quelques formes spéciales.

Tout d'abord la grenouillette peut-elle guérir spontanément? Harveng (de Manheim), atteint de cette affection, vida trois fois son kyste, en le comprimant et froissant les parois de la poche entre les doigts pour y développer de l'inflammation. La guérison fut complète après la troisième rupture et persistait au

bout de quinze ans. Quoiqu'il ne s'agisse pas d'une cure spontanée, le fait naérite d'être cité à cause de sa rareté.

Le traitement médical paraît le plus souvent inefficace. Il n'est donc pas probable que la stomatite générale ou partielle, simple ou aphtlieuse, joue dans la production de la grenouillette, le rôle presque exclusif que quelques auteurs anciens, et Bryk, plus récemment, ont tenté de lui attribuer. Aétius conseille les détersifs : Utendum sane iisdem remediis qiice ad aphthas oris ulcéra descri-

bemus, maxime tamen his quœ sunt ex eis fortiora Avicenne paraît moins

sûr de l'action des topiques : Experiantur ipsœ medicinœ corrosivse, incisivœ,

resolutivse, in quitus est super flua exsiccatio Si aulem non vulnerint,

non erit excusatio ab operalione manus. Rivière emploie les purgatifs, la saignée, les cautères et les décoctions sudorilîques contre les causes antécédentes, mais il avoue que les topiques résolutifs, conseillés par Forestus et Nicolas Florentinus, n'ont donné que peu de succès. Barbettius décrit également une poudre capable d'enlever la tumeur, mais elle n'agit que chez les enfants et dans les cas récents. Disons pour terminer que les purgatifs vantes par Soulier, les sialagogues préconisés par Frank, sont tombés dans un juste oubli. Les antiphlogistiques, conseillés par Dupuytren, n'ont d'indication que dans une complication inflammatoire.

Le traitement chirurgical est donc le seul à mettre en usage, le seul qui donne des succès réels.

1. Ponction simple. Inutile de rapporter les multiples observations qui prouvent que les ponctions, même souvent répétées, ne guérissent pas la grenouillette. Le fait était bien connu des Anciens. Marchettis, J.-L. Petit, en citent des exemples frappants. L'évacuation du liquide, souvent fort difficile, en raison de sa viscoshé, est rapidement suivie de sa reproduction. Parfois même le kyste s'enflamme, ses parois s'épaississent, s'indurent, contractent d'intimes adhérences avec les parties voisines, et le contenu s'altère par la présence du sang et du pus.

2. Incision simple. Gomme la précédente, cette méthode est essentiellement palliative, bien que suivie quelquefois de guérison. Actuarius, Rossius, Rivière, Munnichs, Heister, Louis, ont mis l'incision simple en usage dans les cas récents, quand la tumeur était très-petite, et ses parois souples et minces. Comme les modernes, ces chirurgiens reconnurent que l'ouverture de la poche doit être aussi grande que possible. Si cependant on néglige de maintenir la plaie béante, si on n'a pas soin de toucher la paroi kystique avec des topiques irritants ou corrosifs, l'ouverture se ferme et le liquide se reproduit.

3. Incision avec cautérisation. L'insuccès de l'incision simple conduisit bientôt les chirurgiens à modifier la membrane kystique par l'application de topiques irritants ou légèrement caustiques. Math. Rossius signale déjà deux erreurs, comme causes des récidives dans le traitement de la grenouillette. La première est l'ouverture trop petite de la tumeur, alors qu'elle devrait en occuper toute l'étendue; la seconde est l'omission de remèdes pour consommer la membrane kystique. 11 est nécessaire de faire des pansements fréquents, modificateurs, mais sans développer une inflammation violente. Stalpart van der Wiel est encore plus aftirmatif sur la nécessité des corrodants et des siccatifs. Comme Lazare Rivière, il ajoute à une large incision l'emploi des lavages et des détersifs graduels, et, si l'affection est invétérée, des pansements deux fois par jour avec l'alumine, le vin noir et l'éléo-sulphurin. En dernier ressort, il

conseille le cautère actuel. Telle était aussi la me'thode adoptée par Fabrice d'Aquapendente que nombre d'auteurs ont cité, à tort, comme un des premiers défenseurs de l'extirpation du kyste. Sans doute, Fabrice sait que la matière est contenue dans une tunique ou follicule, ce qui le rapproche de la nature du mélicéris. Il n'ignore pas les difficultés de la cure par les médicaments, et même il l'attribue à la grande abondance d'humidité qui sort perpétuellement de dessous la langue, comme d'un puits. Cependant, il n'accepte pas l'extirpation de la poche kystique, nettement conseillée par Gelse. « Mais moy, dit-il, qui sais par expérience qu'il est incommode d'arracher le follicule de dessous la langue, et y faire plusieurs incisions, laissant le follicule, je ne fais qu'une seule incision, la plus longue que je peux, par-dessus la tumeur. Car ainsi toute la matière s'écoule incontinent, le follicule s'étant pourri peu à peu vient à sortir et finalement on guérit la partie par des médicaments au commencement anodins, comme est la décoction de mauves, ou après détersifs, comme le vin blanc avec le miel rosat, ou diamoron, et puis avec l'oxymel, jusqu'à ce que l'ulcère paraisse bien net et sans pointe de follicule; en dernier lieu, on fait venir la cicatrice, et pour cet effet on fait tenir en la bouche du vin rude, bien couvert, mixtionné avec alun. » Dionis, Heistcr, Louis, Camper, Lafaye, J.-L. Petit et, plus près de nous, de nombreux chirurgiens, ont joint aune large ouverture de la tumeur la cautérisation de la paroi interne, soit avec le nitrate d'argent fondu, soit avec des caustiques plus énergiques, tels que le bichlorure de mercure, les acides sulfurique et chlorhydrique, le nitrate acide de mercure, le perchlorure de fer, le chlorure de zinc. Ils espéraient ainsi, tantôt maintenir béante l'ouverture pratiquée, tantôt et plus souvent amener l'exfoliation de la membrane interne, la suppuration, la granulation et enfin l'accolement des parois. Sans doute ce résultat a été obtenu un bon nombre de fois, surtout lorsque les cautérisations ont été assez profondes ou suffisamment renouvelées. Aussi la méthode est-elle encore acceptée par Forget et Richet et nombre de modernes. Elle exige, comme le remarquait Rossius, pour sa réussite : 1" une incision étendue à toute la paroi supérieure de la poche; 2" une modification de la paroi qui ne peut être obtenue que par l'expulsion complète du contenu sous l'influence de lavages répétés et par des cautérisations d'autant plus nombreuses que l'agent employé agit plus superficiellement.

4. Cautérisation. La cautérisation peut être mise en usage de plusieurs façons. Nous venons de la voir combinée avec l'incision de la tumeur, nous la trouverons de nouveau unie à l'excision d'une partie de la poche kystique, comme une des méthodes qui donnent les plus nombreux succès. Dans ces conditions la cautérisation potentielle est presque exclusivement appliquée sur la paroi interne du kyste préalablement vidé. On comprend, en effet, qu'en raison de la situation de la tumeur et de la difficulté de limiter dans la cavité buccale, constamment baignée de liquides, l'action des agents chimiques, les chirurgiens aient hésité à s'en servir pour ouvrir la grenouillette.

La cautérisation ignée n'offre pas les mêmes dangers. Marc-Aurèle Séverin, Seu, Tulpius, Stalpart van der Wiel, conseillent le fer rouge, mais seulement si la tumeur est dure, résistante, et si les siccatifs ont échoué. Marchettis l'employa avec succès dans un cas des plus rebelles. A. Paré, au contraire, y recourt d'une façon générale. « Or, pour seurement parfaire la curation, il faut faire ouverture de ladite apostème avecques cautère actuel plustôt qu'avec lancette; autrement le plus souvent réitère, voire par plusieurs et diverses fois.

Par quoy ouvriras ladite apostème ainsi que s'ensuit. « 11 te convient avoir une pièce de fer, de figure cambre comme un chausse-pied, et feras ouvrir la bouche du patient, puis la poseras sous la langue, et au milieu de ladite pièce de fer y aura un trou, lequel mettras à l'endroit où il sera besoin faire l'ouverture, et par icelui appliqueras le cautère actuel, et par ce moyen ne pourras toucher dudit cautère nulle autre partie de la bouche. Semblablement ne faut omettre, alors qu'appliqueras le cautère, eslever de ton pouce la tumeur par dessous le menton, à cette hn de ne faillir à bien faire ton œuvre, puis, après l'opération faite, feras évacuation de la matière. Et le malade lavera sa bouche d'eau d'orge en laquelle on aura fait bouillir sucre rosat et miel. Ce faisant l'ulcère sera guérie tost après et sans nul accident. »

La cautérisation actuelle est également recommandée par Louis (1778), pour former l'ouverture de la tumeur dans la partie la plus éloignée du devant de la bouche et mettre les malades à l'abri de baver continuellement ou d'éjaculer de la salive, accidents qui suivent parfois l'incision étendue. Cependant, et bien que conseillé par les auteurs, le fer rouge ne trouve un ardent défenseur que dans le baron D. Larrey, qui décrit ainsi le manuel de la cautérisation : « Il faut traverser la tumeur d'un côté à l'autre avec un cautère cultellaire fait exprès et rougi à blanc. On protège les parties voisines de la grenouillette et les commissures des lèvres, à l'aide de plaques de bois minces que l'on fait tenir par un aide, tandis que le chirurgien tranche d'un seul coup toute l'épaisseur de la grenouillette et que, portant au même instant le cautère en avant, il brûle toute la paroi antérieure du kyste. Par ce procédé, tout le foyer de la maladie est mis à découvert, la paroi antérieure est détruite, et le reste des feuillets membraneux qui ont échappé au fer rouge s'enflamme et s'exfolie successivement; les orifices des canaux excréteurs se rétractent et adhèrent fortement; enfin la cicatrice s'opère, reste déprimée, et le malade est guéri en très-peu de jours, sans être exposé à de nouvelles récidives. »

Bryk et Voltolini ont employé le galvano-cautère. Ce dernier, voyant la tumeur se reproduire après plusieurs incisions suivies d'attouchements au nitrate d'argent, la fendit horizontalement dans toute sa longueur avec le cautère galvanique, vida le sac, et deux jours de suite en cautérisa la face interne. Il n'y eut ni fièvre, ni douleur, et la guérison fut rapide et définitive.

Angelo Scarenzo a obtenu un succès par la galvano-caustique chimique. Chez une femme de soixante ans, une aiguille d'acier, mise en communication avec le pôle négatif d'une pile de Bunsen à deux éléments, fut enfoncée dans la tumeur, le pôle positif étant placé sur la face externe de la mâchoire supérieure. Au bout d'un quart d'heure, la paroi kystique présentait une eschare d'un centimètre. La poche se vida, après une vive réaction locale avec fièvre, et la guérison persistait au bout d'une année. Il fut moins heureux chez une femme de quarante ans, dont la grenouillette, du volume d'une grosse noix, avait été inutilement ouverte et cautérisée plusieurs fois avec le nitrate d'argent. Le courant maintenu douze minutes avec de vives douleurs laissa une eschare de 5 centimètres. Sans réaction, les tissus mortifiés se détachèrent le sixième jour, puis la plaie se ferma, sauf en un petit point. Deux mois plus tard, ce pertuis se combla et la tumeur reparut.

En résumé, la cautérisation actuelle ou potentielle limitée à la paroi superficielle du kyste donne une ouverture qui peut rester permanente, mais qui ibrt souvent se ferme rapidement. Si la fistule persiste, la tumeur ne se

reproduit pas, mais la cavité n'est que diminuée; il n'y a pas accolement des parois kystiques, et partant pas de guérison. La plaie se ferme-t-eile, aussitôt la grenouillette se reproduit. Il est rare en effet que la destruction d'une partie limitée de la membrane détermine la suppuration, le bourgeonnement et par suite la disparition de la cavité.

Le succès est bien plus fréquent lorsque la paroi intérieure du sac est elle-même détruite ou profondément modifiée par la cautérisation. Qu'on emploie le thermo ou le galvano-cautère, qu'on se serve de caustiques énergiques ou de simples cathérétiques, la guérison se fera, si l'action destructive a été suffisante. Il n'est pas nécessaire, comme le faisait Dionis, de frotter rudement le dedans du kyste, plusieurs jours de suite, avec un linge imbibé de miel rosat et d'un peu d'esprit de vitriol, pour faire exfolier la paroi, mais il faut bien se dire que cette exfoliation est indispensable pour une guérison durable. La force du caustique employé et les phénomènes de réaction qui suivent son application guideront le chirurgien dans sa manière d'agir. Avec les caustiques énergiques, un seul attouchement de la paroi interne pourra suffire. Avec les cathérétiques les attouchements devront être forcement répétés, et l'ouverture maintenue béante jusqu'à ce que la cavité soit comblée par bourgeonnement. Si une inflammation violente n'est pas sans danger, l'absence de réaction doit faire craindre une récidive rapide. Entre les deux, le chirurgien doit prendre un moyen terme. De là, la préférence actuellement donnée au nitrate d'argent solide, dont l'emploi peut être aisément réglé. Nous y reviendrons dans l'appréciation générale des méthodes thérapeutiques,

5" Excision partielle. L'excision d'une partie de la grenouillette, quelque étendue qu'on donne à la partie enlevée, expose à des récidives, si l'on n'a pas soin d'y joindre l'emploi d'agents modificateurs. Tant que persiste intact l'épithélium qui tapisse la surface interne du sac, la guérison n'est pas complète. Que l'ouverture artificielle se ferme, aussitôt la tumeur se reproduit. Conseillé par Tulpius, Louis, Desault, Breschet, Boyer, l'enlèvement de la partie supérieure de la poche kystique est également accepté par Dupuytren, Denonvilliers, mais comme méthode exceptionnelle, lorsque la membrane est épaisse et persistante. Holmes la croit avantageuse chez les enfants, mais il ne touche le fond de la poche avec le crayon de nitrate d'argent qu'en cas de récidive. Labbé et Trélat l'acceptent également, mais ce dernier seulement pour les petites tumeurs. Lannelongue et Jarjavay joignent à l'ablation de la paroi supérieure du kyste une cautérisation avec le sel lunaire assez forte pour détruire la tunique interne. Gosselinet Valette (de Lyon) emploient avec succès une méthode mixte. Le premier reproche fait à l'injection iodée est la possibilité de la suppuration du kyste, mais surtout la difficulté d'un lavage complet par une ouverture toujours étroite, cause fréquente d'insuccès. Si l'excision échoue trop souvent, c'est parce qu'on laisse la plaie se fermer avant que la cavité soit oblitérée. Dix à douze jours durant, il faut rouvrir la plaie, l'agrandir au besoin et cautériser la paroi intérieure avec un crayon de nitrate d'argent. On obtient de cette façon des guérisons solides et durables. Valette, après avoir largement ouvert la poche et excisé une bonne partie de sa paroi antérieure, la vide et la lave avec soin. Il introduit alors dans sa cavité trois à quatre bourdonnets de charpie, imbibés d'une solution de perchlorure de fer à 30 pour 100, et les y laisse pendant deux heures, s'assurant qu'ils ne sont pas rejetés, La douleur est médiocre, l'inflammation modérée, et la guérison se fait par exfolialion de la membrane kystique.

642 GRE.\OUILLETTE.

6° Mèches, selon, drainage, canules. Pour maintenir l'ouverture faite à la tumeur, il suffit d'y introduire et d'y maintenir un corps étranger pendant un temps suffisant. Par sa présence, par son contact avec la face interne de la poche, ce corps étranger détermine de plus une irritation constante qui favorise la suppuration, le bourgeonnement et l'accolement des parois, Louis se sert de mèches de charpie, Sabatier emploie deux morceaux de bougie uréthrale, mais leur gùùt désagréable le force à les enlever. Il a vu un malade porteur depuis trois ans d'une canule de 40 millimètres de long sur 5 millimètres d'épaisseur. Munie d'une tète lenticulaire pour l'empêcher de pénétrer trop profondément, cette canule permettait au patient de manger et de parler sans trop de gène . Dupuytrcn remplaça la mèche de linge par une canule à double tète. Laugier, après Pbysick, se sert d'un selon formé de plusieurs fils de soie réunis ou non en cordonnet, et passés avec une large aiguille dans la partie moyenne de la tumeur, sans en remplir les ouvertures. Noués lâchement dans la bouche, ces fils sont maintenus en place pendant quelques semaines, et laissent après leur retrait deux orifices, dont l'un au moins a chance de rester fistuleux. Si la grenouillette est volumineuse, si elle contient des concrélions ou des graviers, l'excision d'une partie de sa paroi antérieure permettra leur évacuation et lo passage du séton. Guersant, Marjolin, Lenoir, se louent de celte méthode. Marjolin passe deux fils en sens inverse pour obtenir quatre ouvertures, et deux mèches pour exercer des tractions sur la paroi supérieure de la tumeur et l'exciser. Lenoir, reprochant au selon ordinaire la fétidité qu'il entraîne, fait deux ponctions avec la lancette, évacue le liquide, met un fil de plomb passanî par les deux ouvei tures, le recourbe en anneau, en réunit les deux extrémités, et le mainlient en place jusqu'à ce qu'une fistule soit établie. L'inflammation parfois assez vive se calme et se dissipe rapidement, mais il est nécessaire de changer le fil de temps à autre, parce qu'il se recouvre de dépôts calcaires qui en gênent l'extraction. Si le selon filiforme réussit à ces chirurgiens ainsi qu'à van Dommelen, il échoue entre les mains de Chassaignac, qui conseille de le remplacer par un tube de caoutchouc perforé. Le drain permet l'écoulement continu des produits inflammatoires, et donne à l'opérateur la possibilité de faire des injections modificatrices. Keller lui doit un succès. Després le laisse en place de cinq à six mois, pour obtenir une fistule permanente. Bryk se sert d'un fil de platine. Dans le même but, le professeur Verneuil a utilisé la section lente de la paroi kystique avec un fil d'argent, ou sa division rapide avec un lien de caoutchouc.

Laissant de côté la gêne que peut occasionner la présence prolongée dans la cavité buccale d'un corps étranger, quel qu'en soit le volume, il est évident que les fils métalliques inaltérables sont plus avantageux que les ligatures végétales. S'ils déterminent une inflammation moins violente, ils répondent mieux au but, que se sont proposé presque tous les chirurgiens, d'obtenir une fistule persistante. La préférence doit donc leur être accordée sous ce rapport.

Nous avons dit un mot tout à l'heure des corps étrangers employés comme moyen de rendre permanentes par leur présence l'ouverture ou les ouvertures faites à la grenouillette. Déjà l'ingénieux Lecat s'était servi, au siècle dernier, d'une canule, rétrécie à sa partie moyenne, terminée en pavillon à une extrémité et en boule d'arrosoir de l'autre côté. Dupuytren reprit la même idée. Il fit d'abord construire un cylindre creux en argent, de quatre lignes de longueur sur deux lignes de diamètre. Cette canule était terminée à chacune de ses extré

miles par une petite plaque ovoïde, légèrement concave sur sa face libre, et convexe sur sa face adhérente au cylindre et regardant celle de l'autre extrémité. L'une des plaques était placée dans l'intérieur de la poche, l'autre au dehors, c'est-à-dire dans la cavité buccale. Cette canule fut employée pour la première lois chez un homme de vingt-quatre ans. Au bout de quinze jours, le malade était guéri. Plus tard, le bord des plaques fut courbé en sens contraire, de manière que leur concavité se regardât ; on diminua leur largeur et on les rendit elliptiques. Enfin, le canal du cylindre fut supprimé, il n'avait plus que 3 lignes sur 1/2 ligne de diamètre. Bien que l'éminent chirurgien certifie avoir constamment obtenu la guérison par ce procédé, la difficulté de maintenir le bouton en place et la crainte justifiée de le voir tomber dans les voies aériennes l'ont fait rapidement abandonner.

7" Autoplasties. Jobert (de Lamballe) paraît avoir eu le premier l'idée de se servir de l'autoplastie, pour maintenir ouverte l'incision de la poche kystique. Son procédé, publié en 1843, est longuement décrit dans son Traité de chirurgie pratique (1849), sous le nom bizarre de Batracosioplastie.

« Premier temps. Dans ce premier temps, je dissèque seulement la membrane muqueuse buccale, sur la face antérieure de la tumeur que je n'ouvre pas. Cette dissection se fait très-facilement par une incision superficielle, transversale, qui ne divise que la membrane muqueuse, dont l'union avec la tumeur est si lâche, que l'on peut la décoller quelquefois avec les pinces, excepté toutefois lorsqu'elle a été le siège d'une inflammation vive et prolongée. On se sert d'un bistouri et d'une pince à dents pour enlever la membrane tégumentaire buccale. Après avoir disséqué une assez grande étendue de la membrane muqueuse, on en retranche des lambeaux avec des ciseaux courbes. Il est bien entendu que l'étendue de la perte de substance que l'on fait à cette membrane est en rapport avec le volume de la tumeur.

u 2"^ temps. Ce temps est consacré à l'ouverture de la tumeur qui se fait dans le même sens que la première incision et jamais dans le diamètre vertical, à moins que la dissection n'ait été faite dans cette direction et latéralement. 11 m'a toujours suffi de pratiquer deux lambeaux que l'on renverse, et que l'on adosse aux surfaces saignantes. C'est avec le bistouri que l'on fait d'abord à la tumeur une ponction que l'on agrandit avec des ciseaux. Les parois de la poche s'affaissent, à mesure que le liquide contenu dans son intérieur est évacué.

« 3^ temps. C'est le temps le plus important et c'est celui qui décide du résultat. Il s'agit, en effet, de rendre permanente l'ouvçrture qui vient d'être pratiquée, et c'est à quoi on parvient très-facilement, pourvu que l'opération soit bien faite, soit qu'il s'agisse d'une grenouillette salivaire, folliculaire ou muqueuse. Le chirurgien relève avec des pinces le lambeau supérieur et il abaisse l'inférieur, ou bien encore il passe 2, 3 fils avec une aiguille courbe aux deux angles et à la partie moyenne de chaque lambeau, et sans désemparer la pointe des aiguilles vient traverser la partie saignante terminale de la première dissection. Il suffit alors de nouer les fils et de faire autant de points de suture séparés. Les deux surfaces saignantes du lambeau se trouvent donc en contact, et une ouverture accidentelle qui devient permanente est créée. Cette ouverture ne peut pas se fermer, parce qu'un tégument la borde et l'entoure de toutes parts. Aussi deraeure-t-il là un orifice qui livre passage à la salive ou au liquide sécrété par la poche. »

Ci4 GRENOUILLETTE.

Le procédé de Jobert. échoue quelquefois. A. Forget l'a modifié comme suit : 1" Il taille quatre lambeaux au lieu de deux dans la paroi externe du kyste. 2" U dissèque en nappe la muqueuse dans une grande étendue et toujours le plus loin possible au delà des limites de la tumem\ De cette manière, les lambeaux autoplastiques peuvent être fixés loin du centre de celle-ci, et on obtient un écartement plus considérable de leurs bases. o° U est indispensable de cautériser avec le nitrate d'argent la pointe des lambeaux, pour obtenir des adhérences et une rétraction cicatricielle. A" Enfin, les premiers jours qui suivent l'opération, et jusiju'à l'entier affaissement du tissu muqueux, il faut introduire une sonde dans l'ouverture faite au kyste pour empêcher l'accolement des lambeaux.

Uicord passe d'abord trois longs fils au travers de la tumeur, d'un côté à l'autre. Le kyste est alors ouvert, vidé, et sa partie supérieure excisée des deux côtés de l'ouverture. Attirant à soi les pleins des anses de fil, le chirurgien les coupe et obtient ainsi six anses, trois de chaque côté, qui servent à suturer j oche et muqueuse.

Barrier (de Lyon) (1857) décrit ainsi son procédé autoplastique : (( Premier temps. On place à chaque extrémité du diamètre transversal de la tumeur une pince à griffes; celle du côté droit est confiée à un aide;

2* temps. L'opérateur, saisissant lui-même celle de gauche, taille avec des ciseaux un lambeau triangulaire, à sommet tronqué, comprenant toute l'épaisseur de la paroi. La base de ce lambeau est à droite du diamètre antéro-postévieur, le sommet à gauche.

5« temps. Le chirurgien prend alors la pince du côte droit et pratique une petite incision d'avant en arrière, près de la base du lambeau, et pénétrant également dans la cavité du kyste.

A^ temps. La pointe du lambeau est ensuite renversée en dedans, de gauche à droite, on la fait ressortir par la petite incision, à la lèvre interne de laquelle on l'unit par un point de suture. La muqueuse renversée en dedans n'a aucune tendance à adhérer au fond du kyste qu'elle regarde, ni sur ses bords. Le liquide sécrété peut librement passer sous un pont permanent, soit par la grande ouverture correspondant au lambeau, soit parla petite incision. »

Si ingénieux que soit ce procédé, il n'a pas tardé à être modifié par son auteur : « 1" avec un bistouri droit tenu sur le plat on embroche la tumeur suivant son diamètre transversal, de manière à laisser entre la ponction et la contre-ponction un pont membraneux plus ou moins considérable, suivant le volume de la grenouillette ; 2'* l'opérateur saisit avec des pinces à dents de rat l'extrémité gauche du pont membraneux que forment les parois du kyste, entre les deux incisions, et taille sur lui un lambeau triangulaire, mais qui sera nécessairement à sommet tronqué; sa base est placée dans le milieu du pont membraneux ; 5» on renverse le lambeau en le passant dans le kyste. On introduit les pinces par l'ouverture de la contre-ponction pour aller saisir le sommet du lambeau, puis on l'attire à travers cette ouverture et on le fixe en le suturant avec les lèvres de cette petite plaie. » Comme les précédents, ce procédé échoue parfois et ne met pas sûrement a. l'abri des récidives.

En somme, toutes les opérations autoplastiques, basées sur la nécessité théorique d'établir une ouverture fistuleuse permanente pour l'évacuation des liquides sécrétés par la membrane interne de la cavité de la grenouillette, sont actuellement à peu près abandonnées. Justifiées, si la tumeur était une dilata-

lion du canal de Wharton, elles n'ont pas leur raison d'être dans les kystes sublinguaux, forme dont nous nous occupons actuellement.

A plus forte raison en est-il ainsi du cathétérisme et de la dilatation progressive du conduit excréteur delà glande sous-maxillaire.

8° Injections modificatrices. Repoiissées par Breschet, qui leur reproche de déterminer des douleurs vives, une inflammation et une suppuration parfois très-étendues, les injections irritantes, d'après les recherches historiques de Bouchacourt, seraient d'origine fort ancienne. Sprengel cite un chirurgien de Salzbourg qui réussit avec l'eau-de-vie camphrée ou l'essence de thérébentine. llaime (de Tours) obtint le même résultat. Au dire de Yelpeau, Leclerc aurait fait des tentatives avec le nitrate acide de mercure, et le chirurgien de la Charité s'étonne qu'on n'ait pas essayé l'injection iodée. En 184ô, Bouchacourt publie sa première observation. En 1846, il ajoute trois succès à ce pi^emier fait et montre que l'injection iodée est d'un emploi facile, qu'elle n'est suivie que d'une inflammation et de douleurs très -modérées, qu'elle n'expose ni à l'héniorrhagie, ni à la suppuration, et qu'elle réussit là où les autres traitements ont échoué. Cependant, sur 4 cas, il compte une récidive douteuse.

Bientôt les succès se multiplient. Boreli, Maisonneuve, Jobert, et surtout Richard, donnent des faits à l'appui du traitement par les injections iodées. On reproche bien à l'iode son irruption possible dans la bouche pendant l'opération, l'irritation trop vive et parfois au contraire insuffisante qu'il détermine dans la poche; on convient que l'injeclion ne réussit pas constamment, mais, en somme, Nélaton, Boinet, Richard, etc., ont obtenu des succès. Au reste son emploi est si facile et si peu douloureux qu'il est indiqué de le tenter. Il est toutefois indispensahle, par des lavages répétés, de détacher le liquide visqueux qui, après l'évacuation, continue à tapisser les pai'ois du kyste et s'oppose à l'action du liquide modificateur. En prenant cette précaution, qu'on se serve de la teinture d'iode ou du vin chaud, comme le fait Denonvilliers, les récidives sont beaucoup plus rares. Labbé emploie comme liquide l'eau alcoolisée. Dumaz (de Chambéry) et Dolbeau ont observé consécutivement à des injections irritantes une rétraction consécutive des tissus avec gêne des mouvements de la langue, et dans un cas avec paralysie du goût et de la sensibilité de la moitié correspondante de l'organe. Dumaz observa de plus une paralysie de la face du côté opposé. Elle ne céda qu'à l'électrisation. Cette méthode, malgré ses insuccès, est encore acceptée par le professeur Trélat pour les grenouillettes volumineuses, en faisant suivre la ponction et l'évacuation du contenu de la tumeur de lavages répétés à l'eau chaude.

Dès 1877, le professeur Panas annonçait avoir souvent guéri la grenouillette en injectant dans la tumeur de 4 à 10 gouttes d'une solution concentrée de chlorure de zinc. Dans un cas rebelle, où l'excision partielle, la suture et le drainage, avaient successivement échoué, on en était arrivé à ponctionner le kyste, de temps en temps, pour combattre les accès de suffocation. 8 à 10 gouttes d'une solution de chlorure de zinc au dixième furent alors injectées dans la poche, sans évacuer le contenu. Quelque temps après, on répéta la même injection, mais cette fois avec une solution au cinquième. La guérison était complète, cinq semaines après le début du traitement. Ledentu, qui, craignant une réaction trop intense, avait hésité à se servir du chlorure de zinc, annonce en 1880 en avoir retiré d'excellents effets. Dans six cas, il ne compte pas un seul échec. Le chlorure, de zinc abandonné dans un flacon s'y liquéfie, en for-

64tJ GRENOUILLETTE.

mant deux couches liquides, l'inférieure louche, la supérieure complètement transparente. C'est cette dernière que l'on injecte dans la tumeur, avec une seringue en gutta-percha dont la canule est introduite assez profondément pour que son extrémité libre parvienne jusqu'au centre de la poche kystique. La dose maximum est de 2 gouttes. L'introduction du chlorure est immédiatement suivie d'une vive chaleur qui s'irradie à la face, et d'une douleur né^Talgiforme parfois Irès-considérable. Une petite tache blanche se forme autour de la piqûre et bientôt un gonflement œdémateux envahit le plancher de la bouche, la région sus-hyoïdienne et même la partie postérieure du cou. Le malade se plaint de dysphagie, parfois même de dyspnée par suite de la propagation du gonflement jusqu'aux replis aryténo-épiglotiques. Ces phénomènes atteignent leur maximum en deux à trois jours, et s'accompagnent de fièvre^ Bientôt le gonflement diminue et, vers le dixième jour, il ne reste qu'une induration inflammatoire de la région, puis un noyau fibreux qui va se rétractant progressivement.

Ce procédé réussit infailliblement à la première ou à la seconde injection. Variable est la réaction, avec les dimensions du kyste et la tension de la poche. Aussi est-il bon, quand celte tension est très-forte, de retirer une ou deux seringues de liquide avant de pratiquer l'injection. Chez les enfants, il est même prudent de vider plusieurs fois la tumeur, pour éviter un gonflement dangereux. La suppuration est rare, et le sphacèle de la membrane kystique n'a été observé que dans les grenouillettes très-petites. En 1881, Ledentu annonçait à la Société de chirurgie avoir obtenu 25 succès sur 25 opérations, en suivant exactement ces préceptes rigoureux : ne jamais dépasser 2 gouttes, se servir de chlorure de zinc déliquescent par hydratation spontanée. En admettant comme moyennes les tumeurs de la grosseur d'une noix, il faut : pour les petites, 1 seule goutte; pour les moyennes, 1 goutte et 1/2, enfin 2 gouttes pour les grosses. La guérison est complète au dixième, au douzième jour, et sans récidive. Toutefois Després et Gillette ont échoué, le dernier après une injection de 3 gouttes et une réaction très-violente. De même Marc Sée a eu un insuccès en injectant du nitrate acide de mercure. Skibnewski s'est servi avec succès d'injections avec une solution phéniquée à 2 pour 100, dans deux cas de grenouillette aiguë, mais, dans un cas, les injections ont dû être renouvelées 13 fois en cinq jours pour amener la guérison : le procédé est donc peu encourageant.

En somme, les injections irritantes ou modificatrices, si elles échouent parfois, comptent aussi de nombreux succès. Le vin chaud, l'alcool dilué, semblent avoir moins d'action que l'iode, et ce dernier, s'il est bien dosé et bien appliqué, réussit fort souvent. Mais le chlorure de zinc, injecté aux doses déterminées, semble mériter la préférence, lia question n'est pas encore définitivement jugée.

9° Ablation, dissection, extirpation de la grenouillette. Cette méthode de traitement est conseillée par Celse. « S'il est un peu volumineux (l'abcès enkysté), il faut emporter le tégument jusqu'à la tunique, écarter ensuite, de chaque côtés, les bords de la plaie avec des érignes, et détacher la tunique dans tout son pourtour, en veillant attentivement, pendant l'opération, à ne pas percer des vaisseaux un peu importants. » Albucasis préconise aussi l'extirpation ou excision de la grenouillette engendrée sous la langue, si la tumeur est blanchâtre et remplie de liquide. Si l'hémorrhagie vient contrarier la dissection, il

faut appliquer sur la plaie du vitriol vert en poudre, jusqu'à ce que le sang soit arrêté, puis poursuivre l'ablation. On lolionne enfin la surface saignante avec du sel et du vinaigre, et l'on panse avec les moyens appropriés jusqu'à ^uérison.

Frappés des dangers et des difficultés de l'extirpation, les chirurgiens du moyen âge et leurs successeurs jusqu'au commencement du siècle ne l'utilisent qu'exceptionnellement. Au reste, la théorie de la rétention de la salive dans le canal de Wharton est depuis Munnichs adoptée par beaucoup de médecins, et pour eux l'ablation de la tumeur serait un non-sens. S'ils parlent de cette méthode, c'est le plus souvent, avec A. Paré, Fabrice d'Aquapendente, Dionis, Lafaye, Louis, Breschet, Dupuytren, etc., pour la condamner absolument. Cependant, au dire de Jobert, l'opération est conseillée par Mercurialis, Diemerbroeck, Loder.

Avec Malgaigne, la question change de face. Attaquant avec son habileté bien connue la théorie de l'obstruction du canal de Wharton, il montre que, la grenouillette n'étant le plus souvent qu'un kyste isolé, l'extirpation en est possible. Sur 2 cas, il a obtenu 2 succès, mais dans l'un après une hémorrhagie difficile à arrêter. Peu d'auteurs se rangent à son opinion. Denonvilliers et Gosselin, Holmes, Després, L. Labbé, Duplay, redoutent la difficulté et les dangers de l'énuclcation. Valette la réserve aux kystes, petits, saillants, superficiels, en partie pédicules. Le professeur Michel (de Strasbourg) est un des rares chirurgiens qui pratiquent l'extirpation de la grenouillette. Convaincu par ses recherches anatomo-pathologiques que la grenouillette est habituellement une tumeur kystique, à paroi fibreuse propre et possible à séparer des tissus voisins, il a trouvé dans 7 cas le kyste sans rapport avec les conduits vecteurs des glandes sous-maxillaire et sublinguale. Sans nier les dilatations de ces conduits, il croit que les poches isolées sont beaucoup plus fréquentes.

L'extirpation a été peu employée. Elle peut se faire par deux procédés : soit en disséquant la paroi du kyste ouvert et vidé préalablement, soit en énucléant la tumeur en totalité, méthode toujours plus délicate. Malgaigne employait le premier, et Michel s'en est servi avec succès dans 5 cas sur 6. Disons tout de suite que dans le dernier fait il s'agissait d'un kyste dermoïde développé au centre, dans l'espace cellulaire situé entre les deux génio-glosses. Dans aucun cas il n'y a eu d'hémorrhagie, dans aucun cas les canaux de Wharton et les nerfs linguaux n'ont été intéressés. La guérison, même dans les cas les plus graves, s'est faite en huit à dix jours, sans pansement, sans récidive, avec de simples gargarismes d'eau tiède ou d'eau vineuse. Sonnenburg regarde l'opération comme relativement aisée, et la conseille pour les grosses tumeurs.

Il semble donc que l'extirpation n'offre pas les difficultés qu'on lui a reprochées. Sans la présenter comme méthode générale, il ne faut pas la rejeter complètement. Admettant que la grenouillette sublinguale se développe aux dépens d'une des glandules salivaires qui occupent le plancher buccal, l'énucléation d'un kyste peut être appliquée aux tumeurs de petit] et même de moyen volume. Chercher à enlever la poche en entier me paraît fort inutile. Mieux vaut l'ouvrir largement, la vider et, saisissant successivement chacune des lèvres de la membrane avec une forte pince à griffes, l'énucléer avec le bistouri et avec les doigts. Si les adhérences sont trop étendues ou trop tenaces, on excise toute la partie libérée de la poche et l'on abandonne le reste à la suppuration.

Appréciation. Nous nous sommes longuement étendu sur ces divers modes de traitement, pour n'avoir plus à les discuter d'une façon générale, à propos de chaque forme de l'affection. La ponction simple, l'incision, l'excision partielle, sont des méthodes palliatives, presque toujours suivies de récidive à bref délai. Combinées avec la cautérisation de la surface interne du kyste, les deux dernières peuvent donner des succès, à la condition que les attouchements soient suffisamment répétés, si le caustique est peu actif. Le nitrate d'argent remplit parfaitement le but. La cautérisation pure doit être abandonnée ; les mèches, les sétons, le drainage, peuvent trouver leur emploi, de même que les injections irritantes. Si les magnifiques résultats obtenus par Ledentu avec le chlorure de zinc sont confirmés par l'expérience, ce procédé est un des plus simples et des plus satisfaisants. Nous ne vanterons pas l'autoplastie, elle n'a rien à prétendre avec les kystes isolés, et doit être réservée pour d'autres umeurs.

En résumé : chez les adultes et les sujets peu timorés, Vextirpation de la grenouillette nous paraît indiquée. Complète, elle met à l'abri des récidives sans exposer à plus de dangers. Incomplète, elle se transforme en une excision partielle, habituellement très-large, de la membrane kystique. Quelques cautérisations avec le nitrate d'argent suffisent pour amener la guérison par bourgeonnement de la paroi profonde.

Les injections irritantes, moins redoutables en appnrence, exposent à un gonflement plus considérabte, à une réaction violente, à la suppuration et même à la gangrène de la poche. Trop actives, elles sont dangereuses par inflammation. Trop peu actives, elles sont suivies de récidive à bref délai. La diversité des opinions émises dans la Société de chirurgie (1881), au cours de la discussion sur la grenouillette, montre, comme l'a justement dit le professeur Verneuil, que, si tout réussit, tout échoue également. Il ne faut donc pas être exclusif en fait de traitement et imposer une opinion. L'extirpation complète ou au besoin partielle seulement nous semble devoir être préférée, mais nous ne repoussons aucunement tous les autres modes thérapeutiques. Les conditions particulières guident la conduite du chirurgien dans chaque cas.

B. Gre>ouillettes par ectasie Dr canal de Wharton. Successivement admise et repoussée, la dilatation du canal de Wharton comme cause de la grenouillette est encore discutée aujourd'hui. Cette théorie pathogénique, émise pour la première fois par Munnichs, acceptée par Louis, Lafaye, Breschet, Boyer, et presque tous les chirurgiens du commencement de ce siècle, est cependant rejetée par Camper, D. Larrey, bientôt par Malgaigne, Pétrequin, Broca, Tillaux, et plus récemment par Recklinghausen. Ce débat, comme tant d'autres, vient peut-être pour beaucoup du manque d'entente sur le sujet en discussion, (Juanfl on invoque comme cause de grenouUette l'oblitération du canal de Wharton, il faut tout d'abord indiquer s'il s'agit d'une forme aiguë ou chronique; d'une tumeur acquise ou congénitale. Cette distinction nous paraît indispensabk^ pour éviter la confusion. En effet, la grenouillette aiguë diffère sous nombre de rapports de la forme chronique de l'affection. Bien des auteurs lui refusent ce nom ; à tort, puisqu'il s'agit dans les 2 cas d'une tumeur salivaire. Nous aurons donc à étudier la grenouillette indolente et chronique, la grenouillette aiguë et enfin la grenouillette congénitale.

1° Grenouillette chronique. C'est la forme de l'affection la plus discutée. De la Faye (1773) en fait sa seconde espèce. Les tumeurs sont plus longues

que les ranules sublinguales, placées sur la partie latérale de la langue et non sous la langue même comme le sont les premières. Louis (1773) est encore plus affirmatif : « Les tumeurs salivaires sont les glandes mêmes, et leurs tuyaux excre'toites dilatés par la matière de l'excrétion retenue. Ce ne sont pas des

tumeurs enkystées La guérison radicale dépend toujours d'un trou fistu-

leux qui reste pour l'excrétion de la salive, » A l'appui de cette théorie, Louis rapporte l'observation d'un homme dont la tumeur buccale, bilobée, était formée de deux sacs adossés en avant de chaque côté de la ligne médiane. L'orifice salivaire était un peu dilaté et bouché par une matière visqueuse. L'introduction d'un stylet donna issue à un liquide glaireux et épais. Il suffit au chirurgien de vider la tumeur tous les matins, et de dilater le canal avec des stylets de plomb de plus en plus gros pour obtenir la guérison.

Les arguments invoqués contre la dilatation du canal de Wharton comme cause de la grenouillette chronique sont d'ordres divers. Le premier et l'un des plus importants, c'est que l'anatomie pathologique n'a jamais fait constater cette lésion. Nous y répondrons tout à l'heure. Les dissections de Breschet, Malgaigne, Michel, etc., ne prouvent que pour des cas particuliers. On ajoute : 1" que les symptômes n'ont aucune ressemblance avec les phénomènes qui suivent la rétention de la salive dans la parotide, ou l'obstruction du canal de Wharton par des calculs salivaires; 2" que le contenu du kyste n'est pas de la salive, mais un liquide glaireux ; 5° que l'incision faite à la poche, loin de former fistule pour donner issue au liquide sécrété par la glande, tend toujours à se fermer et qu'on n'en voit pas sourdre de salive pendant la mastication; 4° enfin que les traitements les plus heureux sont ceux qui provoquent l'oblitération de la cavité. Broca fait remarquer que la rétention de la salive dans le conduit de Wharton doit entraîner une dilatation, non-seulement de ce canal, mais aussi de la glande sous-maxillaire elle-même, ce qui produirait une énorme tumeur. Or, le pins souvent, cette glande reste normale, comme le prouve l'exploration. L'examen de la bouche montre que l'orifice des canaux excréteurs n'est aucunement oblitéré et, si le stylet n'y pénètre pas aisément en raison de leur petitesse, en déposant une substance sapide ou irritante sur la pointe de la langue, on voit la salive s'échapper en jet par les deux ouvertures. Les conduits sont donc ouverts et perméables. Vient-on, après le catbélérisme, à presser fortement sur la tumeur, pas une goutte de liquide ne sourd par l'orifice du conduit. Le regretté professeur en conclut que les faits d'obstruction du canal de Wharton et de rétention de la salive doivent être classés à part, comme l'avait fait Boyer. Disons pour terminer que les expériences de Tillaux démontrent le peu de dilatabilité du canal de Wharton.

Nous reconnaissons l'importance de ces multiples objections et n'admettons pas avec Louis, Munnichs, Forget, etc., que l'oblitération du canal de Wharton soit la cause la plus fréquente de la grenouillette. Mais nous ne pouvons nier absolument cette variété de la ranule. Si nombre de tumeurs guérissent par oblitération de la cavité, il est démontré que la persistance d'un orifice fistuleux est parfois indispensable pour éviter la récidive. Louis constate que si l'ouverture artificielle est placée inférieu rement, derrière les dents incisives, il se produit, dans certains mouvements de la langue, une éjaculation de salive fort incommode pour le patient. L'épaississement du liquide n'est pas la cause de la rétention, mais résulte, au contraire, de son séjour dans la poche. La guérison consécutive au cathétérisme répété du canal excréteur témoigne en

faveur du rôle joué par ce conduit dans l'accuniulalion lente de l'humeur. Introduit dans le conduit de Wiiarton, ce stylet suivi par le doigt pénétrait dans une cavité spacieuse et s'y mouvait très-librement.

Forget, chez une femme de vingt-huit ans, peut enfoncer le doigt dans l'intérieur du kyste et le voit se prolonger dans la direction du conduit de Wharton. L'opération laisse à sa suite un nouveau canal qui donne issue à la salive. Les observations de Jarjavay, Robert, Jobert, Richet, montrent que le canal excréteur de la glande sous-maxillaire peut se dilater, sans qu'il en résulte des accidents aigus immédiats. Yirchow n'admet pas comme probantes les raisons données contre la dilatation possible du conduit de Wharton. 11 a rencontré, ainsi que Bruns, des kystes sur le trajet du canal pancréatique qui présente absolument la même structure. Peut-être il y a du vrai dans l'opinion de Pauli, qui reconnaît à l'affection deux stades successifs. Dans la première période le conduit serait simplement dilaté, ptynlectasie ; dans la seconde, par la rupture du canal distendu, le liquide s'épanche dans les tissus voisins, ptyalocèle. Les laits de Guyon (1866) et de Démons (1880) prouvent péremptoirement que l'obstruction congénitale de l'orifice du conduit de Wharton peut être suivie de la formation d'une grenouillette indolente. Démons avait déjà rapporté deux observations de tumeur lente, avec engorgement ou fistule, à la suite de l'oblitération thérapeutique de ce conduit excréteur. Bryk, sur 19 cas de grenouillette, constate 7 fois la dilatation du canal de Wharton. Deux fois, le cathétérisme et la dilatation progressive de ce conduit amènent la disparition de la tumeur. Si l'on ouvre la poche, on trouve que ses parois sont lisses, qu'elle se prolonge en s'amincissant vers l'angle de la mâchoire et se continue jusqu'à la glande sous-maxillaire. Nous croyons donc avec Duplay, Claudot, Labbé, etc., qu'il peut exister de véritables tumeurs formées par la dilatation lente du canal de Wharton, et qu'on doit leur conserver le nom de grenouillettes. Il est regrettable que l'anatoniie pathologique n'ait pas démontré d'une façon plus précise la possibilité de cette variété de ranule, mais les preuves que nous venons de réunir ne permettent pas de la rejeter d'une façon absolue.

Étiologie. Inutile de discuter la théorie ancienne qui fait de l'épaississement de la sécrétion salivaire la cause de l'obstruction du conduit excréteur. Déjà Louis, s'appuyant sur les données physiologiques, l'avait combattue et absolument rejetée. Peut-être l'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie était-il allé trop loin. Si, dans quelques cas, on a pu invoquer la stomatite ulcéreuse, la présence d'aphthes à l'orifice buccal du conduit, comme causes prochaines de la rétention du liquide; si l'oblitération congénitale, mieux nommée imperforation, est parfaitement démontrée, il est juste de reconnaître que les concrétions calculeuses sont de beaucoup la lésion le plus souvent constatée. Et comme ces calculs ne s'accompagnent pas habituellement d'un rétrécissement du conduit, on est en droit de se demander s'ils ne sont pas en rapport avec une altération de la composition chimique de la salive. Les coarctations cicatricielles sont rares, la compression par une tumeur du voisinage, l'inflammation chronique de la tunique interne du canal, invoquées par Marjolin et Laugier, sont également exceptionnelles. Le spasme des parois du conduit de Wharton ne pourrait produire que des phénomènes transitoires. On ne peut admettre une contraction musculaire assez prolongée pour arrêter complètement le cours de la salive, si tant est que les conduits salivaires possèdent une couche musculaire assez puissante pour amener l'accolement

«pasmodique de leurs parois. L'introduction d'un corps étranger dans le canal de Wharton ou dans son orifice buccal peut enfin donner lieu, comme dans le cas bien connu de Robert, à des accidents chroniques, mais il amène plus souvent des phénomènes aigus ou une inflammation véritable.

Symptômes. Sous le rapport de son indolence et des (roubles fonctionnels <|u'elle entraîne, la grcnouillette par dilatation lente du canal de Wharton diffère peu de la tumeur sublinguale. D'après Lafiiye, elle est plus allongée et placée sur les parties latérales de la langue. Exactement unilatérale, elle est oblongue, piri forme, à pointe antéro-interne, venant se terminer à la saillie conique de l'orifice. Les caractères, assez nets quand la tumeur est petite (Claudot), s'effacent et peuvent disparaître complètement lorsque le kyste a pris un très- grand volume. Au moyen du cathétérisme, on peut se convaincre que le canal de Wharton du côté malade est oblitéré à son orifice ou dans une partie de son étendue. Si l'obstruction est le résultat d'un bouchon muqueux, d'un aphthe, d'une pseudo-membrane, la sonde parcourt librement ou sans difficulté le conduit et arrive dans une poche où elle se meut librement. Dirigé en arrière et en dehors, le doigt la suit facilement sous la muqueuse buccale que son «xtrémifé soulève en même temps que la paroi du kyste. Ailleurs, le stylet vient heurter contre un corps dur, calcul ou corps étranger dont la présence assure le diagnostic.

Parfois une pression un peu forte sur la face supérieure de la tumeur fait sourdre une gouttelette de liquide à l'orifice du conduit. Dans ce cas, l'oblitération est incomplète. Est-elle absolue, alors la pression est sans effet, mais en déposant un grain de sel ou une substance irritante sur la pointe de la langue on voit un jet de salive jaillir du canal sain, pendant qu'aucun liquide ne s'échappe du conduit malade. Bouchacourt signale une erreur souvent commise dans l'exploration. Quand, après la ponction ou l'incision de la tumeur, on y introduit un stylet ou une canule et qu'on les dirige directement en bas, on a la sensation d'avoir frappé un calcul. Il faut alors porter l'instrument en haut et en arrière, car le frottement contre les dents a jiu souvent faire croire à une concrétion qui n'existe pas en réalité.

La grcnouillette du conduit de Wharton a généralement des parois trèsminces. Elle renferme un liquide clair, visqueux, ne présentant plus la réaction de la salive normale. Souvent, nous l'avons dit, le canal est obstrué en partie ou en totalité par un ou plusieurs calculs. Le contenu de la tumeur peut être semi-purulent, plâtreux, mais ces cas sont exceptionnels. Tel est le cas de Clerc, chirurgien-major de Berg-Saint-Yinox, où la poche datant de vingt-deux ans renfermait avec un liquide jaunâtre une livre de matière sablonneuse, cendrée, sans mauvaise odeur. Blegni, Forestus, J.-L. Petit, Leautaud, Lafaye, signalent ces concrétions dont le volume varie d'une noisette à un œuf de pigeon. Elles sont formées de phosphate de chaux et de mucilage animal (Fourcroy). Cooche- Dupont rapporte une observation où l'on retira de la tumeur buccale un calcul blanc-jaunâtre, fétide, rugueux, dur au toucher, ovoïde, de 37 millimètres ► sur 15, et pesant 24 grammes. Formé de couches superposées, il était vide au centre. L'analyse chimique y montra une matière animale muqueuse avec du phosphate calcaire et de l'hydrochlorate de soude et de potasse.

La poche kystique est toujours unique (Després) ; la tumeur quelquefois intermittente offre une marche assez irrégulière et se complique parfois de turgescence de la glande sous-maxillaire et d'une fistule salivaire buccale.

Bryk a constaté dans un cas l'oblitération simultanée des conduits de \Yharton et de Bartholin.

Nous ne dirons rien du diagnostic de celte vaiiété de grenouillette. Il repose sur les symptômes que nous venons d'énumérer. Quant au pronostic, il n'offre pas plus de gravité que pour les kystes dits sub-linguaux.

Traitement. Il est évident que toutes les méthodes de traitement qui ont pour but l'oblitération de la poche kystique ou l'ablation de la tumeur ellemême ne sauraient remédier aux dilatations du canal de Wharton. Ici, l'indication est très-nette : rétablir le cours naturel de la salive ou, si la chose est impossible, lui créer une voie artificielle pour arriver dans la bouche. Le cathétérisme du conduit a donné des succès à Louis, à Bryk, à Relier, etc. Mais il n'est pas toujours facile de le pratiquer, l'orifice du canal étant absolument dissimulé dans un repli de la muqueuse. S'il existe un calcul, un corps étranger, il faut l'extraire. Ces tentatives pour rétablir le cours normal échouent-elles, le chirurgien doit pratiquer à la tumeur une ouverture artificielle et s'efforcer de la maintenir, soit par des cautérisations et des sondages répétés, soit en la bordant do muqueuse, par un des procédés autoplastiques que nous avons rapportés.

2" Grenouillette aiguë, ioardaia, dans son Traité des Maladies de la bouche ^ fait mention de calculs salivaires déterminant de vives douleurs et l'apparition brusque d'une tumeur au-dessous de la langue. Sabatier, Desault, Boyer, rapportent des faits du même genre, caractérisés par la formation rapide du gonflement, l'acuité des souffrances et l'expulsion spontanée ou artificielle de concrétions fixées dans le canal de W'harton et presque toujours près de son orifice. Boyer se refuse même à ranger ces accidents dans la classe des grenouillettes. Vidal de Cassis les attribue à un spasme des canaux excréteurs. Décrivant ces tumeurs, tout à fait transparentes, qui peuvent en quelques heui'es acquérir le volume d'une petite noix, Marjolin et Laugier leur donnent les premiers le nom de grenouillettes aiguës, nom que les auteurs leur ont conservé. Pour eux, elles sont la conséquence d'une inflammation de l'orifice buccal de la glande sous-maxillaire. Plus tard, Dupuytren, Chassaignac, Bouchacourt, Jobert,, Forget, et surtout Jarjavay dans un excellent mémoire, établissent la nature et les symptômes ordinaires de cette affection. Denonvilliers et Gosselin, Pauli, Després, la décrivent; TiUaux en étudie la pathogénie. Citons enfin, parmi les chirurgiens qui se sont dans ces dernières années spécialement occupés de cette forme de la grenouillette, Claudot, Constantin, Chauvet, Buffard et Recklinghausen.

Contrairement à Boyer, Maisonneuve, Duplay, nous comprenons ces tumeurs dans la classe des grenouillettes, parce qu'elles sont formées par la rétention du liquide salivaire. On peut discuter sur leur nature, sur leur siège réel; il est certain qu'elles ne sont pas toujours pourvues d'une membrane enveloppante bien distincte, mais la qualification d'aiguës suffit pour les séparer des grenouillettes indolentes.

Pathogénie. Siège. Ici encore l'anatomie pathologique fort incomplète n'a pas tranché la question. Pour les anciens : Boyer, Sabatier, Marjolin, Chassaignac, etc., la salive retenue dans le canal et dans la glande sous-maxillaii'e produit par son accumulation le gonflement rapide des parties. Cependant Ravaton et Larrey, comme plus tard Pauli et Tillaux, croient à un épanchement du liquide hors du conduit rupture. Sabatier, Boyer, Chassaignac, voient guérir

leurs malades par l'extraction du calcul qui obture ou rétrécit l'orifice du canal de la glande sous-maxillaire. Jarjavay constate, quelques minutes après le commencement du repas, une tuméfaction qui siège manifestement sur le trajet du conduit de Wharton. La pression de la tumeur fait jaillir un liquide, transparent comme de la salive, par la papille qui supporte l'orifice du canal, et, une fois désempli, il se distend d© nouveau par la mastication. Dans le fait de Robert, l'incision faite sur le canal, énormément dilaté et du calibre d'une forte plume d'oie, donne issue à une assez grande quantité de salive visqueuse, transparenle, en même temps qu'à la concrétion calculeuse.

L'observation de liichet mérite d'être résumée, parce qu'elle est suivie d'autopsie : Un homme de vingt-deux ans ressent en mangeant une douleur très-vive dans la région maxillaire gauche, en même temps que se montre un gonflement subit, sans empâtement des tissus. Sous la langue, au niveau des deuxième et troisième molaires, on observe une tumeur de la grosseur d'une petite noix, comme transparente et contenant un liquide clair. La parole est gênée, le cathétérisme du canal de ^Yharton impossible. La ponction donne une humeur visqueuse, non purulente, et la mèche placée dans l'ouverture est journellement emportée par Vtvruption du liquide. Un an plus tard, des accidents aigus avec menaces de suffocation obligent à pratiquer une nouvelle ponction de la tumeur, qui donne issue à un liquide séro-sanguin. L'affection reparaissant de nouveau, Richet recourt au procédé d'autoplastie d'A. Forget. En épongeant le fond du kyste ainsi largement ouvert, on peut voir sourdre à sa surface une nouvelle quantité de liquide. Un stylet introduit en ce point de sortie parcourt le conduit de Wharton dans toute son étendue, jusqu'à la glande sous-maxillaiie. Le malade conserve une fistule permanente par où s'échappe la salive.

Ce jeune homme étant venu mourir, deux ans après, dans le service de Richet, l'autopsie fut pratiquée avec soin. Le canal de Wharton, sondé d'arrière en avant, est complètement intact jusqu'à l'ouverture artificielle, placée à 2 centimètres en arrière de son orifice normal. La partie antérieure est complètement oblitérée. Fendu dans sa longueur, le conduit se montre i^étrèci à l'orifice artificiel, très-dilaté au conlraii'e dans tout le reste de son étendue. Son tissu est lâche, extensible, un peu rougeâtre. Les glandes sous-maxillaire et sublinguale présentent un développement anormal.

Si cette autopsie ne démontre pas que la grenouillette était uniquement formée, dans ce cas, par le conduit de Wharton énormément dilaté, elle ne peut laisser de doute sur la communication de la poche avec le canal salivaire excréteur. Telle est l'opinion de PauH, qui, après le stade de dilatation du conduit, ptyalectasie, admet sa rupture et l'épanchement du liquide dans les tissus voisins. Elle s'appuie sur les changements subits quelquefois observés dans la forme du kyste et sur son apparition subite, au cou, sous le maxillaire inférieur. Faut-il, avec Vii'chow, rejeter complètement cette théorie, parce que le contenu du kyste épanché serait très-rapidement résorbé? Nous ne le pensons pas.

Si dans quelques cas la tumeur peut disparaître spontanément et rapidement, i'acuïté des symptômes, en forçant à une intervention immédiate, ne permet pas de l'abandonner à sa marche naturelle et d'en suivre l'évolution spontanée. Dans les trois faits analysés par Forget (1870) devant la Société de chirurgie, il en est un où la grenouillette aiguë semble avoir été précédée d'une ranule indo-

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lente. Il existait peut-être dans ce cas une poche non oblitérée, dont on comprend la distension rapide. Il n'en est plus de même pour les cas de grenouillettes aiguës primitives, pour celles que Forget a fort heureusement qualiÛéesdu nom de diffuses. S'il est possible de les rattacher à une ectasie prématurée des conduits salivaires, on ne s'explique pas facilement que cette dilatation puisse, en peu d'instants, acquérir un énorme volume.

Tillaux sépare nettement de la grenouillette chronique, kyste par dilatation d'un des conduits oblitérés de la glande sublinguale, la grenouillette aiguë dont le développement est pour ainsi dire instantané. Tel fut le début de l'affection dans les trois observations qu'il rapporte. Toujours il a trouvé un liquide filant, épais, et analogue à la salive, bien que l'analyse faite par Méhu n'ait pas été absolument affirmative sur sa composition chimique. Toujours aussi il a constaté qu'il ne s'agissait pas d'une simple infiltration, mais bien d'une collection enkystée, possédant une membrane propre comme toutes les cavités closes. Où donc siège cette collection ? Est-ce une dilatation du canal de Wharton par accumulation de la salive derrière l'orihce buccal oblitéré? Mais, si on découvre ce conduit pour y placer une hgalure près de son ouverture, et qu'on y injecte un liquide par l'extrémité glanilulaire, il se dilate lentement, uniformément, progressivement, atteint tout au plus le volume d'une plume de corbeau, mais n'éprouve jamais une distension brusque et comme instantanée. Si au lieu d'un liquide on pousse de l'air, dans le conduit, ses parois se rompent et le gaz s'inliltre dans les tissus voisins.

Il faut donc qu'une cavité close, normale, soit prête à recevoir le liquide échappé par la rupture du conduit préalablement oblitéré. Cette cavité existe^ c'est la bourse muqueuse décrite par Fleischmann, niée à tort par Richet, Paulet, Sappey, etc., trouvée par Verneuil chez un sujet sur cinq, et que Tillaux regarde, sinon comme constante, du moins comme très-fréquente. « La muqueuse qui recouvre la langue, dit ce distingué chirurgien, se réfléchit sur sa pointe jusque vers le génio-glosse, dont elle est séparée par une véritable cavité, une bourse séreuse à base inférieure, à sommet dirigé en avant, de 27 millimètres de profondeur, et allant jusqu'à 2 centimètres en arrière de la pointe de la langue. Si, au lieu d'une section longitudinale, on pratique une coupe transversale à son niveau, on voit qu'elle s'étend en largeur de la face interne de la seconde grosse molaire d'un côté à la dent correspondante du côté opposé. » Le canal de Wharton se trouve, pour ainsi dire, accolé à la paroi antéro-postérieure de cette bourse. Le déversement de la salive, du canal oblitéré et rompu dans cette cavité normale, est une explication séduisante de la grenouillette aiguë. Mais les parois du conduit de la glande sous-maxillaire, bien que minces comme les tuniques d'une vessie, sont très-résistantes. Deux conditions dans cette théorie sont donc nécessaires pour la formation de la grenouillette aiguë : 1° l'oblitération de l'oriûce du canal de Wharton; 2*^ l'altération préalable des parois de ce conduit.

Présentée à la Société de chirurgie, la communication de Tillaux souleva plusieurs objections. Le Fort, même après l'examen des préparations, fait des réserves sur l'existence de la bourse de Fleischmann. La présence d'un espace régulier, entouré d'une membrane à fibres élastiques, revêtue de couches épithéhales, ne lui paraît pas démontrée par ces pièces anatomiques. Duplay objecte que dans certains cas où la salive manque il ne s'agit que d'un œdème sousmuqueux, et qu'il n'existe pas véritablement de cavité kystique. Dolbeau rap-

porte cinq observations personnelles. Chez une clame, menace'e de suffocation par le développement rapide d'une énorme tumeur fluctuante du plancher de la bouche, la résolution complète s'opéra promptement. Un fort de la halle présente une tumeur œdémateuse du plancher buccal, renversant la langue en ari'ière. Les conduits de Wharton sont libres tous les deux, et l'affection se termine spontanément par la formation d'un petit abcès. Des accidents analogues survenus chez une femme sont guéris par l'extraclion d'un calcul salivaire. Un marchand d'articles de Paris, surpris par le développement subit d'une grenouillette du côté droit au milieu de son boniment, entre à l'hôpital Beaujon la face violacée et avec une suffocation menaçante. Ces phénomènes sont immédiatement soulagés par la ponction de la tumeur. Le même lait est observé par lui à l'hôpital Necker. Il existe donc, à côté des tuméfactions subaiguës du plancher de la bouche dues à des calculs salivaires ou à des corps étrangers du conduit de Wharton, des grenouillettes aiguës dans lesquelles la congestion joue le principal rôle. Forget avait déjà cité le fait curieux d'un grenouillette salivaire, idiopathique, aiguë d'emblée, succédant à l'excision d'un kyste salivaire chronique du côté opposé. S'agissait-il d'une congestion ou d'un œdème inflammatoire ? Yerneuil a vu la grenouillette aiguë par distension succéder à la ligature accidentelle du canal de Wharton. Recklinghausen ne regarde pas comme démontrée la production subite et immédiate de la tumeur. Probablement il y avait antérieurement un kyste peu apparent, dont le grossissement rapide a seul attiré l'attention du patient. Ce gonflement peut tenir à une sécrétion plus active par irritation des parties glandulaires. C'est ainsi que la ponction est suivie d'une rapide reproduction du contenu de la poche. Il peut tenir aussi à un œdème aigu de la langue et du plancher de la bouche. Enfin la cause en est parfois une compression des glandes salivaires et de leurs conduits, qui ne se manifeste que quand la fonction est plus active. L'anatomiste allemand rejette l'explication de Tillaux, ainsi que la transsudation du liquide au travers des parois du conduit.

En résumé, la pathogénie de la grenouillette aiguë n'est pas jusqu'ici nettement établie. Sans doute on a réuni et confondu sous la même dénomination des faits qui n'ont de commun que le siège semblable du gonflement et l'acuïté de son développement. La dilatation simple du canal de Wharton nous paraît fort douteuse. Même en admettant que le canal soit altéré dans sa structure, une distension aussi considérable est à peu près impossible. Les tuniq\ies malades ne résisteraient pas à la poussée du liquide, à la pression subitement accrue, et ne tarderaient pas à se rompre. La théorie de Tillaux, acceptée par Constantin, est fort séduisante, mais est-il bien certain que le liquide soit toujours épanché dans une cavité close, à membrane propre tapissée par un épithélium? Admettant cette explication pour un certain nombre de cas, nous croyons que l'épanchement de la salive dans le tissu cellulaire sous-muqueux, que l'œdème aigu, inflammatoire ou congeslif, jouent parfois le principal rôle dans le développement de la grenouillette aiguë.

Étiologie. La cause la plus ordinaire de la grenouillette aiguë paraît être la présence d'un calcul ou d'un corps étranger, brin de paille, soie de sanglier, arête de poisson, épillet de graminée, dans le canal de Wharton, qu'il rétrécit ou oblitère complètement. Claudot remarque que ces accidents sont très-fréquents chez les animaux domestiques qui se nourrissent de paille, de foin, d'avoine. Parfois ces phénomènes succèdent à une inflammation de l'orifice buccal du

canal, à une stomatite membraneuse, à des aphthes ou des ulce'iations du plancher de la bouche. Richet (1880j rapporte un cas de cette nature. Il est possible que l'irritation déterminée par ces productions morbides entraîne un certain de^ré de spasme des parois musculeuses du conduit de Wharton, mais nous ne saurions admettre que ces spasmes, pas plus que l'épaississement de la salive, soient la cause primitive et principale de l'atTection.

Une inilucnce occasionnelle bien souvent signalée et facile à comprendre est celle qu'exercent les mouvements de mastication. C'est pendant le repas, c'est pendant les cris qu'apparaît la tumeur. L'hypersécrétion de la salive dans ces conditions explique son accumulation rapide en arrière de l'obstacle apporté à son écoulement dans la cavité buccale. De là les intermittences dans les phénomènes morbides, déjà signalées par Boyer, et bien des fois notées depuis lors.

Symptômes. Une douleur subite, vive, persistante ou revenant par accès, marque le début de l'alfection. Elle est surtout instantanée quand un corps étranger venu du dehors s'est insinué dans l'orifice buccal du canal de Wharton. Bientôt ces douleurs s'accentuent ; elles s'irradient dans tout le côté correspondant de la face et par leur intermittence méritent le nom de coliques salivaires que leur a donné le professeur Verneuil. A ces souffrances exagérées par la pression du doigt sur le plancher de la bouche, par les mouvements de la langue et des mâchoires, par le contact des aliments, se joint plus ou moins rapidement un gonflement variable qui contribue à la gêne de la parole et de la déglutition. La voix est mal articulée et, si la tumeur croît brusquement et acquiert un volume considérable, la langue est refoulée en arrière, la face congestionnée, et le patient menacé de suffocation.

Les accidents ne sont pas aussi rapides dans tous les cas, et les observations de Jarjavay, de Duparque, de Jobert, de Closmadeuc, etc., nous olfrent des exemples d'une marche plus lente. La malade de Jarjavay, femme de vingt-sept ans, avait depuis l'âge de dix à douze ans une tumeur sur la partie latérale gauche de la région glosso-sus-hyoïdienne. Cette tumeur, qui se formait pendant le manger, disparaissait spontanément après les repas. Dans ce cas, comme dans les faits analogues, le canal de Wharton n'était pas complètement obstrué par la concrétion pierreuse, et la salive trouvait un passage pour se déverser dans la bouche. Cependant l'absence de troubles est exceptionnelle et, si le gonflement disparaît souvent pour reparaître plus tard à des intervalles variables, il n'en est pas toujours ainsi.

L'intermittence du gonflement et des douleurs ne saurait du reste être constatée, quand les accidents de suffocation (Chassaignac, Forget, Tillaux, Dolbeau, etc.) nécessitent une intervention immédiate. S'il s'agit de la pénétration d"uu corps étranger dans l'orifice du canal glandulaire, les accidents (^Glaudot) présentent habituellement, dès l'abord, un caractère suraigu en même temps qu'une tendance inflammatoire plus marquée. Aussi notre collègue propose-t-il d'y distinguer deux périodes successives : la première constante, stade d'inflammation; la seconde parfois absente, période kystique. La fièvre, assez souvent signalée, est en rapport avec l'étendue de l'inflammation.

Le gonflement est variable, étendu, comme le dit Boyer, au-dessous et jusqu'au devant de l'angle de la mâchoire. Dans la bouche, la tumeur est olalongue, placée latéralement dans le sillon linguo-maxillaire, parfois nettement limitée et cylindroïde, surtout au début, parfois diffuse (Forget). La muqueuse bue-

cale est saine et laisse voir par transparence le contenu de la tumeur, ou bien elle est rouge, violacée, œdémateuse, indurée, principalement au niveau de rorifice du canal de Wliarton. S'il s'agit d'un corps étranger placé dans l'orilice du conduit, l'état phlegmasique est encore plus prononcé. Si l'on recherche à la vue l'ostium ombilical, on ne le retrouve plus avec ses caractères normaux. Il est caché dans les plis de la muqueuse œdématiée, recouvert par une pseudomembrane ou par un aphthe plus ou moins saillant. Ailleurs on l'aperçoit obstrué par une concrétion pierreuse, par un corps étranger qui fait plus ou moins saillie au dehors, et donne au doigt la sensation précise d'une dureté anormale. C'est en effet à cette extrémité du conduit de Wharton, immédiatement sous la muqueuse (Boyer, Sabatier, Chassaignac, etc.), que se forment les calculs, que s'arrêtent les corps extérieurs.

La langue est refoulée en arrière et en haut, tordue, plus ou moins déviée. Si l'on promène l'index, doucement, sur le plancher buccal, on constate, tantôt une résistance et une appréciable induration des tissus, tantôt de la fluctuation, tantôt enfin un œdème véritable. Cette exploration permet de plus de percevoir la dureté des calculs salivaires et confirme leur présence déjà soupçonnée. Presse-t-on sur la tumeur, on voit sourdre par l'ouverture du canal de Wharton rarement un liquide parfaitement limpide, plus souvent un peu de salive mélangée de pus. Si l'oblitération est complète, rien ne sort, et la compression ravive les souffrances.

11 est indiqué dans tous les cas de s'assurer de la perméabilité des conduits de Wharton. L'apposition d'un grain de sel, d'une goutte de vinaigre sur la pointe de la langue, fait jaillir un flot de salive du côté sain, tandis que rien ne sort du côté malade. Un fin stylet, introduit dans l'orifice du canal, est immédiatement arrêté ; on ne peut le parcourir qu'avec difJiculté, il frotte sur un corps rugueux. S'agit-il d'un calcul salivaire, le choc de la sonde dévoile immédiatement sa présence. Chassaignac, averti par ce contact, extrait du canal, à l'aide d'un stylet légèrement recourbé, un corps blanc jaunâtre, assez ferme et résistant, concrétion organique de la grosseur d'un noyau de cerise, dont le centre est occupé par une petite cavité. L'examen pratiqué par le docteur Colfin montre qu'elle est formée de deux parties distinctes : 1° au microscope, la partie centrale, dure, est formée par une masse amorphe, d'apparence cristal line, dans laquelle on distingue des détritus de matière organique; 2° la partie périphérique, moins dense, presque caséeuse, montre des globules purulents et des amas de lamelles épidermiques, avec de petites concrétions salines, dont il est impossible de déterminer le mode de cristallisation. II s'agissait donc, trèsprobablement, d'une parcelle alimentaire qui, introduite dans le conduit, était devenue le noyau de ces dépôts cristallins.

Dans cette exploration, il faut éviter de prendre pour le choc d'un corps étranger, soit l'arcboutement de l'extrémité du stylet contre un feuillet aponévrotique (Chassaignac), soit le contact avec les dents (Bouchacourt). Ces erreurs sont faciles quand le canal est largement dilaté et l'instrument poussé dans une mauvaise direction. Si la grenouillette aiguë reconnaît le plus souvent pour cause un calcul des conduits salivaires, il n'en faut pas conclure que ces concrétions organiques déterminent forcément la production d'un kyste. Fleury (de Glermont) a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'un calcul qu'il dit avoir extrait de la glande sublinguale. De la grosseur d'une olive et du poids de S^^OO, ce corps allongé n'avait déterminé que de la gêne de la

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mastication, de la douleur du plancher de la bouche, sans gène des mouvements de la langue ni altération de la parole. La muqueuse était rouge et gonflée, la glande plus volumineuse et plus dure, m;iis la région sous-maxillaire ne présentait rien d'anormal.

11 arrive souvent que l'exploration ne dévoile la présence d'aucun corps étranger dans le canal de Wharton. Denonvilliers, Forget, Tillaux, Dolbeau, Buffard, etc., rapportent des faits de ce genre. Cependant le stjlet poussé dans le conduit de Wharton donne issue à une certaine quantité de liquide plus ou moins visqueux et le malade est rapidement soulagé. Le contenu de la tumeur offre la plus grande ressemblance avec le liquide de la grenouillette ordinaire. En dehors des quelques gouttes de pus qui proviennent de l'ouverture du canal, Jarjavay, Johcrt, parlent d'un liquide transparent, filant, presque incolore et doué de la propriété de transformer l'amidon en glycose. Chez le malade de Richet du sang, chez celui de Doulens du pus, étaient mélangés à la salive, fait qui ne se produit d'habitude qu'en cas d'inflammation assez violente. Bouchard, Mahot, Forget, notent la richesse en albumine du contenu de la tumeur. De là son aspect bleuâtre qui a pu faire croire à une collection sanguine sous-muqueuse. Yerneuil a trouvé chez un sujet le canal de Wharton manifestement induré et volumineux dans la bouche ; en arrière, le conduit faisait un coude brusque au niveau duquel commençait le gonflement sous-maxillaire.

Ce gonflement est, en effet, presque constant dans la grenouillette aiguë, et plaide en faveur de la théorie qui attribue l'affection à la rétention de la salive dans la glande sous-maxillaire et dans son canal excréteur. Déjà Boyer, et avant lui Sabatier, l'avaient nettement signalé. Ce dernier fut même conduit, par la persistance de la tuméfaction, à appliquer sur la glande de la potasse caustique, et la guérison toutefois ne fut obtenue qu'après l'extraction de deux calculs irrêtés à l'extrémité du conduit. Ordinairement la tumeur buccale se prolonge en arrière et se continue sans démarcation distincte avec le gonflement sousmaxillaire. Celui-ci siège au-dessous de l'angle de la mâchoire, latéralement et non directement au-dessus de l'os hyoïde. La peau est normale, parfois cependant rosée, rouge et œdémateuse. La tumeur est aplatie, lisse, régulière; elle n'est pas bosselée comme dans les adénopathies. Dure et résistante, elle ne se ramollit qu'en cas de suppuration. Parfois, mais rarement, on constate de la fluctuation à son niveau, en comprimant avec les doigts la poche intra-huccale pour chasser le liquide vers le cou.

Tels sont les grands traits et les signes ordinaires de la grenouillette aiguë. Mais cette affection, suivant son origine ou sa cause, présente quelques particularités qui méritent de fixer un instant l'attention. La tumeur n'est pas toujours localisée à un seul côté. Dans les observations de Bouchai'd, Mahot, Forget, etc., le gonflement occupait les deux côtés du plancher buccal, tantôt plus prononcé dans un des sillons linguo-maxillaires (Bouchard, Forget), tantôt formant saillie de chaque côté du frein (Mahot) . Notre collègue Claudot insiste sur les phénomènes d'acuité des premiers jours, comparés à l'indolence des grenouillettes ordinaires, sur l'écoulement d'un liquide muco-purulent par l'orifice du canal, enfin sur l'existence d'une sous-maxillite concomitante. Le corps étranger introduit dans le conduit est rarement expulsé spontanément, il devient parfois le noyau d'un calcul, et après une série d'abcès canaliculaires dont le contenu est évacué par l'ouverture naturelle ou une ouverture artificielle l'affection prend la forme de la grenouillette calculcuse. La tumeur salivaire n'est pas constante

et, quand elle existe, elle se vide entre les repas, pendant que la mastication ramène le gonflement, la gêne et les douleurs. Dans le kyste salivaire calculeux, l'oblitération du canal n'est presque jamais complète, la pression fait sourdre un liquide séreux ou purulent, le cathétérisme est possible et permet de constater directement la présence de la concrétion. Si le stylet la contourne et arrive en arrière, on voit qu'il joue librement dans la cavité kystique et le doigt sent sa pointe au travers de la paroi. L'affection peut durer des années jusqu'à ce que le calcul sorte spontanément ou soit extrait par le chirurgien. Pendant des mois la maladie reste latente, ne se traduisant alors que par des picotements, par une gêne légère et persistante.

Il n'en est pas ainsi quand un corps étranger d'un certain volume, toujours rugueux et irritant, pénètre tout à coup dans le conduit. 11 provoque immédiatement une sécrétion intense, empêche subitement la mastication et même la déglutition et oblige à intervenir. Toutefois, lorsque ce corps est mince, filiforme (Piobert-Délery), les phénomènes offrent beaucoup de rapports avec ceux de la grenouillette calculeuse aiguë. 11 est rare que la glande sous-maxillaire arrive à suppuration.

Diagnostic. Le diagnostic a pour base l'acuité des douleurs et de la tuméfaction, leur début brusque, la forme oblongue de la tumeur suivant l'axe du canal de Wharton, la suspension de l'excrétion salivaire par ce conduit, enfin l'existence d'un gonflement concomitant de la glande sous-maxillaire. Ces signes suffisent pour éliminer la grenouillette chronique et indolente. Le phlegmon du plancher de la bouche est caractérisé par la diffusion du gonflement, par l'empâtement général des tissus sous-muqueux, par l'engorgement des ganglions lymphatiques, enfin par une fièvre plus vive s'accompagnant de frissons.

L'examen par la vue, le toucher, l'exploration avec le stylet, permettent de se prononcer sur la nature de l'obstacle apporté à l'écoulement de la salive, sur la cause de sa rétention.

Marche. Nous avons déjà signalé la marche irrégulière de la grenouillette aiguë et l'intermittence que présentent les accidents. Cette intermittence tient le plus souvent aux variations physiologiques de la quantité du liquide sécrété; parfois sa cause nous échappe. Si le calcul, si le corps étranger n'est pas extrait, on comprend que toute irritation peut ramener une crise. Quand l'écoulement de la salive est rétabli, les phénomènes s'apaisent ou disparaissent complètement.

Pronostic. Malgré la gravité des symptômes et les menaces de suffocation, la grenouillette aiguë ne paraît avoir jamais. été suivie de mort. C'est que les malades, justement effrayés par ces accidents subits, recourent immédiatement au chirurgien. Si la tumeur était abandonnée à elle-même, l'asphyxie pourrait en être la conséquence.

Traitement. La guérison spontanée (Dolbeau) est possible, soit par le rétablissement de l'excrétion salivaire, soit par la résorption du liquide épanché, dans le cas de rupture du canal et d'infiltration sous-muqueuse. Quand l'affection résulte d'une inflammation de la muqueuse buccale propagée au canal de Wharton, les émollients (Boyer) et les antiphlogïstiques locaux peuvent donner des succès. Le cathétérisme du canal, en même temps qu'il aide au diagnostic de la cause de l'arrêt de l'excrétion salivaire, apporte toujours un soulagement rapide, en permettant l'issue d'une certaine quantité de liquide. Buffard rap-

porte deux cas où il fut mis en usage avec beaucoup de profit. Chez un homme de vingt-cinq ans, une aiguille monte'e sur une pince et enfoncée dans la tumeur permit de sentir d'une manière assez nette la présence d'un corps étranger, sans pourtant qu'elle fût ari'ètée comme sur un calcul salivaire. Il s'agissait d'un fétu de paille, engagé dans le canal de Wharlon. Dans de telles conditions, lorsque l'exploration par la vue, le toucher, le stylet, a décelé la présence d'un calcul ou d'un corps étranger, l'indication immédiate est d'en faire l'extraction. Si une incision est nécessaire, elle doit être largement faite. De même quand l'inflammation est suivie du développement d'un abcès sous-muqueux. La guérison complète suit assez souvent l'enlèvement de l'obstacle, mais souvent aussi la tumeur vidée se reproduit plus tard. Le chirurgien est alors conduit à maintenir permanente l'ouverture de la poche, à créer par un des procédés indiqués une fistule persistante. La cautérisation de la paroi interne du kyste, l'excision partielle, les injections modificatrices et l'extirpation plus encore, ne sauraient réussir à oblitérer la cavité, quand il s'agit réellement d'une dilatation du conduit de Wharton. Si ces méthodes ont pu guérir la grenouillette aiguë, nous en devons conclure qu'il s'agissait, dans ces cas, de toute autre chose que d'une obstruction de ce canal.

5" Grenouillette congénitale. On a confondu sous ce nom des tumeurs de nature fort différente : kystes séreux du cou, kystes sub-linguaux ou linguaux (P. Dubois, Stoltz, Lombard), kystes dermoïdes, enfin tumeurs par ectasie du canal de Wharton. D'après N. Millier, bien que fort rare, celte variété de la ranule a été niée bien à tort. En sept ans, sur 80 000 enfants examinés à l'hôpital de Moscou, on a relevé seulement 4 à 5 cas de grenouillette congénitale, dont 5 ont été observés par l'auteur. Les trois enfants avaient respectivement sept, trois et vingt jours. Ces faits ne peuvent donc détruire l'objection de Stoltz, qui pense que la grenouillette ne se développe jamais qu'après la naissance.

Quoi qu'il en soit de cette interprétation, il ressort de l'examen des faits que ces tumeurs ont des points de départ différents. Comme grenouillettes sublinguales, nous pouvons citer les observations de Stoltz, de Blot, de Guéniot, de Mûller, bien que souvent peu précises quant au siège exact de la tumeur.

Guyon (1866) et Démons (1880) ont constaté l'oblitération congénitale ou mieux l'imperforation du canal de Wharton. Dans le premier cas, il s'agit d'une fille née avant terme et morte le troisième jour sans opération. La tumeur forme sur le côté droit de la langue une saillie allongée, de la grosseur du petit doigt, d'une coloration blanc-rosé, demi-transparente, fluctuante et non douloureuse. Son contenu est visqueux et transparent. L'examen montre que le conduit de la glande sous-maxillaire, dilaté surtout dans sa moitié antérieure, et qui après l'ouverture conserve encore le calibre d'une plume d'oie, est absolument imperforé à son orifice buccal. La glande est saine et parfaitement normale. Lannelongue, cité par Démons, aurait observé un fait analogue. Le chirurgien de Bordeaux, chez un enfant de huit jours, atteint de grenouillette du côté droit, a constaté que l'ostium ombilical est oblitéré, ainsi que l'extrémité antérieure du canal de Wharton dans l'étendue de quelques millimètres. L'apposition d'un peu de sucre sur la pointe de la langue faisait jaillir un (lot de salive du canal sain, rien du côté de la tumeur. Cette dernière ne diminuait pas par la pression. Enfin la glande sous-maxillaire était notablement tuméfiée.

Nous n'avons rien de spécial à signaler pour la symplomatologie de ces deux variétés de la grenouillelte congénitale. Elles entraînent comme les autres formes, dont nous nous occuperons plus loin, comme toutes les tumeurs du plancher de la bouche, un obstacle dangereux pour l'allaitement. La succion est impossible ou très-gênée par le refoulement de la langue. Il est donc indispensable d'intervenir immédiatement. Blot traverse le kyste avec un tenaculum, excise avec des ciseaux courbes toute la partie saisie, et guérit son malade sans hémorrhagie et sans fistule persistante. Marjolin rejette l'excision, en raison des hémorrhagies graves que peut entraîner la succion. Le fer rouge laisse par la cicatrice une certaine gêne des mouvements de la langue, et le selon hliforme lui semble préférable. L'abstention ou l'excision, telles sont les méthodes préconisées par Giraldès,qui ne croit pas aux dangers d'une hémorrhagie veineuse, si l'on évite les veines ranines. La grenouillelte est assez commune chez les enfants, mais ne présente en général qu'un médiocre volume. Personnellement, il a opéré par extirpation trois ranules congénitales, sans aucun accident. L'excision partielle a donné également à Guéniot deux guérisons complètes. Les injections iodées exposent à des accidents par la réaction violente (jui les suit, cependant elles ont réussi à Mùller dans un cas où la ponction simple avait été rapidement suivie de la reproduction du liquide. Démons, après l'excision de la paroi supérieure de la poche, en toucha la face interne avec le nitrate d'argent. Cinq mois après la tumeur n'avait pas reparu, mais l'ouverture ai'tificielle, demeurée fistuleuse, donnait passage à la salive. Duplay, si la tumeur est uniloculaire, petite, peu gênante, conseille de la respecter ou d'en exciser une partie. S'agit-il au contraire de kystes multiloculaires, habituellement séreux, on se contentera de pratiquer des ponctions sur différents points, en les espaçant pour éviter une inflammation trop vive.

Note. Quelques auteurs ont décrit des grenouillettes de la glande sous-maxillaire. Nous n'avons pas rencontré un seul fait qui prouve l'existence d'une de ces tumeurs, sans ectasie du canal de Wharton et gonflement concomitant ou antécédent du plancher de la bouche. Nous croyons d'autant plus inutile de leur consacrer une étude spéciale, que nous en dirons forcément quelques mots, à propos de la grcnouillette sus-hyoïdienne.

G. Grenouillettë de la glande de Nùhn-Blandin. Il est très-remarquable que les deux chirurgiens anatomistes qui ont donné leur nom à la glande susnommée n'aient songé ni l'un ni l'autre à en faire le siège de la grcnouillette. Guyon émet l'idée de cette origine dans le cas rapporté par Dubois (1853). Chez un nouveau-né, toute la partie antérieure et libre de la langue, au lieu d'être légèrement aplatie, était arrondie, tendue, et avait le volume et la forme d'une grosse noisette, la partie postérieure et adhérente présentait l'aspect ordinaire. La face inférieure de l'organe paraissait formée par une membrane mince, transparente, tendue, d'une teinte blanche légèrement nuancée de violet dans quelques points, et parcourue par des arborisations vasculaires très-fines. Fluctuation manifeste ; ponction ; issue d'un liquide visqueux, parfaitement semblable à du blanc d'œuf, par sa couleur et sa consistance. Au bout de vingt jours, la guérison était complète. Debout, analysant cette observation, conclut à une grenouilletle complètement étrangère au plancher de la bouche. H admet, ou bien que le conduit de Wharton se prolongeait jusque dans l'épaisseur de la portion libre de la langue, ou bien, explication plus vraie, qu'il s'agissait de la dilatation d'un des conduits excréteurs des petites glandes qui existent à la

partie inférieure de la langue, entre le lingual et le génio-glosse. Chez l'enfant de Lombard, la tumeur, grosse comme un œuf de poule, fait saillie entre les lèvres et les dépasse. En avant, le frein de la langue la sépare en deux lobes; elle est sensible au cou, sous le maxillaire inférieur. Même liquide que la précédente. Guérison par excision, après suppuration et hémorrhagie grave ; quatre mois plus tard le tissu cellulaire sublingual est encore un peu induré.

Dans un récent et important travail, von Recklingliausen, s'appuyant sur un seul examen anatomo-pathologique, s'efforce de démontrer que la grenouillette commune a pour siège constant la glande de Blandin-Nùhn. On sait que ces glandes sont presque symétriquement placées vers la pointe de la langue, à quelques millimètres de la cloison médiane, parfois réunies par un isthme. Sur le cadavre d'une femme de trente-quatre ans, Recklinghausen trouve une grenouillette à siège typique, parfaitement intacte. Son contenu est mucilagineux, un peu épais, jaunâtre, presque transparent, comme du blanc d'oeuf frais. Analysé par Iloppe-Seyler, ce liquide, riche eu mucine, ne présente aucune des réactions de la salive. La tumeur, grosse comme un œuf de pigeon, siège dans l'espace celluleux qui existe entre le génio et l'hyo-glosse. Des filets du nert lingual sont en rapport intime avec sa paroi, l'artère ranine la côtoie.

La surface intérieure est livide, miroitante ; à la partie interne elle offre une proéminence conique, haute de 5 millimètres, au sommet de laquelle une fossette d'oii part un canal de 2,5 millimètres. Deux petits kystes secondaires sont accolés à la paroi du sac. Elle se détache assez facilement des tissus voisins, sauf au niveau du cône, où une autre proéminence, extérieure au kyste, est appliquée, base contre base, au cône intérieur. Ce second cône adhère intimement au tissu musculaire de la langue, sa surface est bosselée comme celle d'une glande. Pur leur siège, ces deux proéminences correspondent assez exactement à la glande de Blandin. Les conduits salivaires tout à fait indépendants du kyste, et sans rapport avec ses parois , sont parfaitement normaux dans leur trajet et leur structure ; on les parcourt aisément avec une soie de sanglier.

Le microscope montre que la paroi du kyste principal, formée de tissu conjonctif sclérosé, est tapissée par un èpithélium stratifié, formé d'une couche de cellules cj'lindriques à cils vibratiles et d'une couche sous-jacente de cellules cubiques (Keimzellen). Les cônes dans leur partie périphérique sont des lobules glandulaires, tels qu'on les voit normalement dans la glande de Nûhn ; vers leur centre, le tissu conjonctif est plus abondant ; la substance glandulaire plus rare; mais on y trouve encore des tubes et même des lobules bien constitués. Les cellules de ces derniers sont normales et ofl'rent les réactions des cellules des glandes mucipares. Les canaux glandulaires sont dilatés, et leur paroi interne tapissée par un èpithélium cylindrique sans cils vibratiles.

Cette tumeur siège donc dans la glande de Blandin, dans la pointe de la langue. C'est probablement un kyste par dilatation colossale d'un des principaux canaux excréteurs, primitivement situé au milieu même du parenchyme glandulaire.

Pour Recklinghausen, c'est la grenouillette ordinaire, la grenouillette vraie de Jobert, classique de Broca. En voici les preuves pour l'auteur allemand : 1° l'état du contenu : liquide épais, filant, incolore ou gris, contenant beaucoup de mucine, pas de sulfocyanure de potassium, ne transformant pas l'amidon en glycose; 2» forme : arrondie d'abord, la tumeur, en grossissant, s'accommode aux

espaces inlermusculaires. S'il s'agissait d'une ectasie du canal de Wharton, elle serait cylindroïde, variqueuse ou fusiforme. Un kyste ne peut devenir sphérique que si sou volume est énorme par rapport au calibre normal du conduit. Donc, dans la grenouillette vraie, le canal dilaté doit être très-petit, peut-être microscopique; 3" le conduit de séparation est perméable ; la tumeur ne se vide pas par la pression, ne s'accroît pas pendant les repas. Incisée, la plaie se ferme très-vite et sans laisser de fistule. Enfin, un stylet conduit dans le canal de la glande sous-maxillaire n'arrive pas dans la cavité kystique; 4" le siège : quand elle est petite, la grenouillette est ordinairement unilatérale, mais très-rapprochée du frein de la langue. En grandissant elle dépasse quelquefois la ligne médiane, ce qui n'aurait pas lieu, si elle siégeait dans un conduit salivaire. Elle a son pôle le plus gros vers la ligne médiane, pi'ès du frein; sa petite extrémité latéralement, à l'opposé des kystes des conduits. Enfin, on trouve parfois deux tumeurs adossées sur la ligne médiane : conditions en rapport avec la glande de Blandin. Quand la grenouillette est moyenne en volume, le conduit de Wharton est généralement en avant, il côtoie sa paroi inférieure : son origine est donc au-dessus et eu arrière du canal. Or la glande sublinguale est placée au-dessous et en avant. La grenouillette au début, congénitale, siège là la face inférieure de l'extrémité libre de la langue : donc elle n'est pas sublinguale. De plus, parfois sa paroi antérieure e^t recouverte par la muqueuse et par une mince couche de fibres musculaires striées, ce qui combat l'idée de son développement aux dépens d'un follicule muqueux; 5" la bourse de Fleischmami est très-rare; sa paroi mince, non énucléable, et sans épithélium interne.

Quand la grenouillette est volumineuse, il est difficile de déterminer son point d'origine, parce qu'elle a dû s'accommoder aux parties voisines. Si elle naît de la partie antérieure de la glande de Blandin-Miihn, elle peut, dès le début, surplomber le canal de Wharton et passer au devant de lui en grandissant. Si elle part de l'extrémité postérieure de cette glande, elle pénètre en grandissant entre le génio et l'hyo-glosse, parallèle au conduit de Wharton. Parfois elle envoie un prolongement entre les deux génio-glosses, et même un prolongement médian et inférieur, qui arrive jusqu'à l'os hyoïde. Se porte-elle vers la région sous-maxillaire, alors elle est latérale et juste au-dessus de la grande corne de l'hyoïde. Le conduit de Wharton est ordinairement en rapport étroit avec la tumeur. Il est souvent incisé dans l'opération et une partie du contenu du kyste évacuée par son canal. Parfois il est comprimé et alors il se dilate et la grande sous-maxillaire devient douloureuse.

Les rapports de quelques rameaux du nerf lingual avec la grenouillette expliquent : i^ les douleurs qui suivent une croissance rapide; 2" les souffrances vives de l'extirpation; 5° les douleurs auriculaires par la réaction inflammatoire ; 4° les syncopes qu'entraîne parfois la suture ; 5" la suppression de la sensibilité et du goût du côté opéré. 11 serait intéressant de constater l'état de la sensibilité linguale avant et après l'opération, recherche qui n'a pas été faite. Les rapports des artères et des veines ranines avec la poche kystique, le développement quelquefois anormal de ces vaisseaux, expliquent les hémorrhagies considérables résultant de l'excision du sac.

En résumé, s'appuyant sur ces multiples caractères, sur la grande disposition de ces organes à des dilatations cystiques au milieu de leur parenchyme, comparée à la rareté des ectasies des canalicules excréteurs des glandes salivaires,

de Recklingliausen conclut que la grenouillette comuïune a son point de dépari général dans la glande de Blandin-Nûhn.

Nous ne saunons souscrire à cette opinion, généralisation surprenante d'un l'ait observé une seule fois, et que ne conlirme aucun autre examen. Nous avons prouvé l'existence des multiples origines de la grenouillette. Sans discuter pas à pas les arguments de l'anatomiste allemand, ce qui nous entraînerait à des redites perpétuelles, nous ferons remarquer que tous ou presque tous s'adressent à la théorie de la dilatation du conduit de Wliarton et non aux autres variétés de tumeurs. Or l'cctasie du conduit de la glande sous-maxillaire est, nous l'avons dit, une variété peu commune de la grenouillette. L'exclusivisme est une erreur.

Yoici en effet qu'un autre chirurgien allemand, Neumann, donne un siège tout différent à la ranule, en se basant également sur un seul examen anatoniique. 11 s'agit d'un kyste excisé chez un homme de cinquante-deux ans. Le début de l'affection était très-ancien, presque congénital, mais sa croissance rapide seulement dans les dernières années. La langue est rejetée vers le pharynx et cachée par la grosseur dont on excise un morceau ellipsoïde de 2 pouces 1/2 de long sur 11/2 de large. La membrane kystique est liée à la muqueuse par un tissu celluleux où l'on trouve des fragments de tissu musculaire à fibres striées. Cette muqueuse est normale, ses glandes un peu grosses. La paroi kystique est riche en flbres élastiques, dure, de 1 millimètre d'épaisseur; sa surface interne pâle, plissée, froncée, opaque. Au microscojic, un épithélium vibratile couvre la surface libre de la membrane, formé par des cellules coniques recouvrant des couches distinctes de cellules rondes. Au-dessous, une membrane hyaline avec un mince réseau élastique qui se laisse détacher de la partie fibreuse restante de la paroi du kyste. Cette dernière présente deux couches : l'une, régulière, à l'aisceaux rigides ; l'autre externe à faisceaux fibreux irréguliers avec vaisseaux nombreux et riches amas de corpuscules lymplioïdes sur le trajet de ces vaisseaux.

Le contenu de la tumeur est un liquide rouge sale, visqueux, contenant des hématies vieilles et jeunes, décolorées, de nombreuses celliiles pâles, rondes, finement gianuleuses, et des corps colloïdes de diverses grosseurs.

jNeumann conclut à une formation hétérotopique d' épithélium vibratile dans une cavité kystique. Cette cavité n'est autre que l'utricule à épithélium brillant de la base de la langue, décrit par Bodchaleck Junior, dans son travail sur le Foramen cœcum {OEsterreich. Zeitschr. f. prakt. Med. 1 866) . Cet utricule (12 fois sur 50) présente une longueur de 10 à 15 lignes et se porte vers le ligament glosso-épiglottique, comme un conduit excréteur de la langue. Son tiers postérieur est en rapport avec de petites glandes dirigées en avant, ou placées sur les côtés de la cavité buccale, et tapissées par un épithélium vibratile. Dans la partie postérieure du génio-glosse, elles ont une longueur de 1 à 4 lignes, une largeur de 1/2 à 1 1/2 ligne, sécrètent un mucus blanchâtre ou rougeâlre, visqueux, brillant. Par la situation du kyste, la ressemblance de la paroi et du contenu, il est évident qu'il est an à une extrême dilatation des utricuks de Bodchalek, par accumulation du contenu. Au reste, cet auteur avait déjà émis l'hypothèse de cette origine pour certaines grenouillettes.

Dans ce cas, l'auteur conclut du siège (fort mal précisé du reste) de la tumeur, et de l'existence d'un épithélium vibratile sur sa paroi interne, à son développement dans un utricule inconstant, placé à la base de la langue. Dans ces conditions, la tumeur, semble-t-il, devrait être placée sur la ligne médiane, très-

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en arrière de la mâchoire, et plus saillante au cou que clans la bouche. Mais il est inutile d'insister sur ces faits, fort intéressants par l'examen anatomique, mais qui présentent un caractère trop exceptionnel, pour en tirer des conclusions générales.

Plus récemment, dans un remarquable travail, Sonnenburg, s'appuyant sur un grand nombre d'examens anatomiques, vient confirmer les travaux de Reckling- Jiausen. Dans les deux dernières années, il a examiné tous les cas de grenouillettes opérées ou trouvées à l'amphithéâtre, au nombre de 50, se décomposant comme suit : 4 grosses grenouillettes s'étendant des deux côtés du frein de la langue et traitées par l'extirpation ; 27 grenouillettes simples à kyste fortement saillant d'un seul côté ; 3 petits kystes de la pointe de la langue ; 2 kystes multiloculaires; 5 grenouillettes inflammatoires; 2 cas d'élargissement cystique du conduit de Wharton ; 1 dilatation congénitale sans calcul , enfin 2 cas de calculs salivaires du même conduit avec dilatation. Ces derniers, par la forme allongée et vermiculaire de la tumeur, par la possibilité de la suivre jusqu'à la glande sous-maxillaire, se différencient nettement de la grenouillettc ordinaire. Très-rare est la dilatation congénitale, sans obstacle dans le canal, telle qu'il l'a rencontrée chez un garçon de (luelqiies jours.

La grenouillette se développe de l'enfance à cinquante ans, plus souvent chez la femme, et paraît due à une inflammation de la muqueuse de la bouche. Les grenouillettes ordinaires se développent dans la substance de la langue et sont en rapport avec les glandes qui occupent la pointe de cet organe. En effet : 1° leur contenu est toujours muqueux ; 2" elles présentent une paroi propre, facile à isoler dans toute son étendue le plus habituellement, et se séparant toujours aisément de la muqueuse linguale ; 3" cette paroi est couverte de fibres musculaires qui n'existent pas dans la bouche même; 4" elle est tapissée intérieurement par un épithélium ; enfin S", après l'extirpation le doigt pénètre vers la pointe de la langue et va très-loin de ce côté.

A ces caractères anatomiques Sonnenburg ajoute les considérations suivantes, qui plaident en faveur de son opinion. La forme des grenouillettes moyennes ordinaires, siégeant sur la ligne médiane, contre le frein de la langue, est presque toujours arrondie. Sur la face inférieure de la tumeur et recouvert par sa plus grosse moitié, rarement sur sa face supérieure, se trouve le canal de Wharton, absolument libre et normal. Si la grenouillette augmente de volume, elle fait saillie sous le menton, mais dans le plan médian, ce qui ne pourrait arriver, si elle provenait d'une ectasie des conduits de Bartholin ou de Rivinus. Forcément alors elle se développerait latéralement.

Deux fois le chirurgien allemand a rencontré sur le bord inférieur de la langue, du côté gauche, de petits kystes siégeant dans la substance même de i'organe ; dans quatre cas, les kystes, doubles, occupaient de chaque côté du frein de la langue les glandes de Nùhn. Les grenouillettes multiloculaires parlent également en faveur de cette opinion. Enfin, malgré les diificultés d'explication, Sonnenburg admet comme Recklinghausen que la grenouillette aiguë ne peut se former dans la bourse de Fleischmann. Les irrégularités de siège, de développement, s'expliquent par le siège, la forme, le développement, également très-variables, des glandes de Blandin. Si la grenouillette est très en arrière, elle peut se loger entre le génio et les hyo et stylo-glosses, comme il en a vu un cas. Il faut avouer cependant qu'il est des cas où même l'opération ne montre aucun rapport de la tumeur avec les glandes linguales; mais l'extir-

pation complète du kyste, toujours possible, si on la fait lentement, ne se comprend que pour des glandules isolées et non pour un canal dilaté.

Si l'on est convaincu de cette origine, au lieu d'exciser la paroi du kyste dans le point le plus tendu, il Amt l'inciser au-dessus du conduit de Wharton, parallèlement à ce conduit, et alors la réséquer tout entière jusqu'à la langue même, c'est-à-dire jusqu'à sa racine, en l'attirant fortement en avant. Le doigt arrive alors jusqne dans la langue, et l'on obtient une large ouverture béante, qui assure la guérison définitive. Pour ce faire, on traverse la paroi kystique avec une aiguille creuse, parallèlement au canal de Wharton et au-dessus, et on n'incise qu'après avoir fixé le kyste avec des fils arrivant jusqu'à la substance même de la langue ou la traversant; autrement, la tumeur s'affaisse par échappement de son contenu et ne peut plus être excisée. Toute cautérisation est inutile. L'excision de la partie comprise entre les fils assure la guérison et met à l'abri de la récidive. Au contraire, l'excision au-dessus du conduit de Wharton donne des échecs, malgré les drains, par la réunion rapide des parois aboutissant à une oblitération partielle.

Si le kyste est très-volumineux, mieux vaut l'extirper en totalité par une incision dans la région sous-mentale. Cette extirpation n'est pas très-pénible, parce que la paroi kystique se laisse très-facilement séparer de la muqueuse buccale et des tissus voisins. Sonnenburg considère le drainage, conseillé jadis,, comme bien plus incommode et d'une action bien plus lente.

Telle est, en résumé, la conclusion du chirurgien allemand. Les preuves qu'il apporte à l'appui de son opinion sont sérieuses, mais il a le tort de vouloir confondre dans une origine commune les différentes espèces de grenouillette. Les faits eux-mêmes nous paraissent opposés à cette formule étiologique, beaucoup trop étroite et exclusive, comme le montrent les recherches de Bazy.

En résumé, la grenouillette des glandes de Blandin-Nûhn est démontrée, chez les enfants aussi bien que chez les adultes. Au début, son siège dans la langue, sa forme, permettent peut-être de la reconnaître ; plus tard elle se confond avec la forme sublinguale dont on ne peut guère la distniguer. Au reste, ses inconvénients sont les mêmes, et semblable est le traitement à lui opposer. Nous n'avons pas à y revenir.

D. Grenouillettes sos-hyoïdiennes. Cette variété de ranule, connue sans doute des Anciens, n'avait que peu attiré leur attention. L'observation de Marcheltis en est peut-être le premier exemple. Il eut à traiter un méliceris chez un théatin de Modène, à qui vint une tumeur sous la langue, au point où sont les veines ranines et la grenouillette ; cette tumeur croît jusqu'au volume d'un œuf, s'étend le long du côté droit du cou près des veines jugulaires et des artères carotides, entre les amygdales et l'œsophage, et arrivée là comprime tellement la trachée que, si on ne l'ouvre pas tous les mois pour la vider, le patient est en danger par la gêne de la respiration. Marcheltis incise largement la tumeur dans sa partie inférieure, coupant à dessein un certain nombre de vaisseaux émanés des ranines, afin que le follicule se flétrît, faute de nourriture. Il introduit une tente longue et épaisse, imbibée de blanc d'œuf battu, jusqu'au fond de la poche. Le deuxième jour, il fait une incision au cou, oîi se tennine le kyste, sans blesser les gros vaisseaux, et y introduit une tente semblable, avec du blanc d'œuf, et par-dessus du coton brûlé avec poudre de sang-dragon et bol d'Arménie pour arrêter le sang. Le sixième jour, il cautérise en dedans de la bouche et à l'extérieur, au

cou, le follicule avec un fer rouge. Suppuralion, digestif, tentes; guérison complète en quarante jours, sans récidive.

Nul doute qu'il s'agisse ici d'une grenouillette, buccale d'abord, plus tard cervicale, comme le disait Boyer. J. L. -Petit, Louis, font allusion à cette complication. Louis a vu la tumeur sous-maxillaire se vider par le kyste buccal après une large ouverture. Nous avons dit que le gonllement de la re'gion sous-maxillaire était presque constant dans les cas d'obstruction du canal de Wharton; mais s'agit-il bien d'une grenouillette dans ces conditions? Souvent la tuméfaction reste diffuse, il ne se forme pas une véritable tumeur.

Sabalier fut conduit à appliquer un caustique sur la glande suppurée. L'observation de Preiss, extraite du Journal de cbirurgie de Loder, est plus significative. Une femme de trente ans avait eu une grenouillette, plusieurs fois ouverte et plusieurs fois récidivée. Étant enceinte, il lui vient près du larynx une tumeur molle, indolente, élastique, sans changement de couleur à la peau, qui augmente pendant l'accouchement, atteignant le volume des deux poings. Les deux tumeurs sont contiguës. La grenouillette ouverte avec le bistouri, on se fraie un chemin au travers jusqu'à la tumeur lymphatique, pénètre dans sa cavité, en tire, une grande quantité d'humeur claire et jaunâtre. On enllamme le sac en y injectant à plusieurs reprises de l'eau de térébenthine, et comprimant au dehors avec des compresses graduées. Guérison parfaite en très-peu de temps.

Moncelot, qui commente cette observation, croit ici à une simple coïncidence. Mais il admet que le sac se prolonge en arrière par un canal plus ou moins étroit qui s'étend sous la langue jusqu'à l'hyoïde. De là difficulté pour détruire cette partie profonde.

Plus près de nous, Boyer, Dupuytren, Jobert, etc., font mention de la grenouillette cervicale. Malcolsom (1839) rapporte une observation de nature fort discutable. Un enfant de neuf ans porte une tumeur qui occupe toute la face antérieure du cou, un peu mobile, ayant débuté au-dessous de la mâchoire et un peu à gauche du menton. 11 se forme une ouverture sur les côtés de l'orifice de la glande sous-maxillaire, sans gonflement dans la bouche, mais avec induration sous la mâchoire. Le chirurgien croit à une obstruction du conduit salivaire et au passage du liquide dans le tissu cellulaire du cou. Une ponction donne issue à 20 onces (600 grammes], d'un fluide glaireux, transparent, brunâtre. Après l'enlèvement d'une portion de la peau qui recouvre le sac, comme il persiste un pertuis conduisant à la glande sous-maxillaire, Malcolsom extirpe cette glande, sauf la partie située au-dessus du mylo-hyoidien. II est fort difficile de se prononcer sur la nature de cette affection, mais le doute n'est pas permis dans les faits de Peyron de Marines, de Doulens, de Chassaignac, de Hubsch, oii il est question d'une glande sous-maxillaire dure, engorgée, lobulée, granuleuse.

Pour la première fois, les auteurs du Compendiwn de chirurgie (1861) décrivent cette forme de grenouillette sous le nom de sus-hyoïdienne. Ils en reconnaissent deux variétés : la première, dans laquelle le kyste proémine à la fois dans la bouche et sous la mâchoire ; la seconde, plus rare, où la tumeur est unique, sus-hyoïdienne, mais néanmoins succède à une grenouillette. Contre cette affection ils conseillent les injections modificatrices, au besoin répétées, ]et, si elles échouent, le passage de 4 ou 5 sétons filiformes, allant de la bouche sous la mâchoire et laissés en place pendant plusieurs mois. La grenouillette sushyoïdienne devient alors l'objet de quelques ti^avaux et se trouve étudiée dans les thèses de Leflaive (1852) ; Bimbard (1853); Pichon (1854) ; Maynier (1855);

Perroud (1858); Dassen (1857); Lelièvre (1861); de Landelta (1863); Démons (1868); Raillard (1871); Peysonnié (1874); Guérin (1876), qui n'ajoutent rien de bien nouveau aux connaissances antérieures, Gross indique nettement son existence et ses caractères, il donne une observation très-concluante.

La Société de chirurgie s'en occupe en 1871 et tout récemment encore (1881). Panas (1875), Duplay, Labbé, Cadiat, Gosselin, Recklinghausen, la décrivent ou en publient des observations. Enfin Delens, réunissant tous les faits authentiques, les analyse et les commente dans un excellent mémoire, qui nous a beaucoup servi pour notre description. Des 12 observations qu'il rapporte, 4 lui sont personnelles.

Étiologie. La grenouillette sus-hyoïdienne se développe dans l'âge moyen, de vingt-quatre à quarante-sept ans, à peu près également dans les deux sexes. Schwerin dit l'avoir rencontrée chez un nouveau-né. Ses causes nous échappent. Delens note dans un cas un érysipèle antécédent ; dans un aulre le traumatisme produit par un épi de blé enfoncé sous la langue.

Anatomie pathologique. Le kyste siège dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique (Giraldès) ; il est mou, sans limites précises, parfois d'un volume trèsconsidérable. Ses parois sont très-minces, et l'abseuf^e de membrane propre peut être invoquée queli|uefois, comme preuve d'un simple épanchement du liquide dans le tissu cellulaire. Tantôt les deux tumeurs, buccale et cervicale, paraissent absolument indépendantes, mais leur communication est parfois aussi indiscutable. Gosselin peut conduire une sonde de femme de la poche buccale jusque dans la région sous-maxillaire. Dieu, ayant ouvert la tumeur sus-hyoïdienne, constate que ses parois sont engagées dans une boutonnière assez large, foi*mée par les génio-hyoïdiens et les génio-glosses. Les deux poches communiquent par une ouverture analogue à la glotte, et la sonde arrive à nu sous le plancher de la bouche. Stratmann peut également passer une sonde de la tumeur buccale dans la poche sous-maxillaire.

Le liquide est toujours filant, visqueux, jaune ; quelquefois brunâtre ou orangé, comme dans la grenouillette sublinguale. Sa viscosité est parfois telle qu'il ne sort pas par la canule du trocart. Mélangé avec de Peau, il reste encore visqueux et donne un précipité abondant par la chaleur et par l'acide nitrique. Dans les cas où le contenu est tout à fait séreux, il est probable qu'il ne s'agit pas dun kyste salivaire. Examiné au microscope, on y a constaté deux fois, avec des globules rouges déformés, des cellules épithéliales polygonales de 2 à 5 centièmes de millimètre et quel({ues globules graisseux.

Pathogénie. Panas, à propos des troubles respiratoires qui suivent parfois l'opération de la grenouillette, remarque que deux fois il a vu la poche s'avancer jusqu'à l'os hyoïde et la membrane thyro-hyoïdienne. Dans son rapport à la Société de chirurgie, sur l'observation de Périer, A. Forget rejette l'hypothèse d'une ampliation considérable de la glande sous-maxillaire, au point de déterminer un kyste cervical volumineux et Huctuant, sans une participation du conduit excréteur au fait morbide, sans la préexistence dans la région sublinguale d'une tumeur salivaire due à la dilatation de ce canal. Pour lui, les faits de Périer et de Le Fort ne sont que la coexistence d'une grenouillette sublinguale et d'un kyste sus-hyoïdien. Giraldès note que des cas analogues ont été observés par Giirlt. Le siège forcé de la tumeur sous-maxillaire est dans le triangle hyo-digastrique, ainsi qu'il l'a pu vérifier cliniquement, dans un cas où l'injection faite par le cou s'écoulait dans la bouche par le canal de Wharton.

Il admet donc que les deux kystes communiquent directement. Au reste, la grenouillette sous-maxillaire ne fait pas saillie dans la bouche ; dès son début, elle est sous-aponévrotique et non sous-musculaiie. Panas admet également un kyste séro-muqueux dans l'intéressante observation qu'il publie en 1875. L. Labbé est d'un avis opposé. Parfois la tumeur sub-linguale déprimant le plancher de la bouche fait dans la région sus-hyoïdienne une saillie indolente, molle, fluctuante, sans limites inférieures précises, mais qui grossit par la compression exercée dans la bouche. Cette grenouillette cervicale n'est jamais primitive. Dans un cas personnel, la ponction lui donne un liquide visqueux, filant, jaunâtre, qui se coagule par la chaleur et contient un peu de sulfocyanure de potassium; le conduit excréteur était oblitéré.

Pour Cadiat, la grenouillette sus-hyoïdienne est sublinguale ou sous-maxillaire. La première est presque toujours consécutive à une ranule sublinguale, ponctionnée ou incisée. L'opération laisse une cicatrice, et la paroi supérieure de la poche, devenue plus résistante, ne se laisse plus distendre par le liquide. La tumeur refoule le plancher buccal, passe dans un interstice musculaire et arrive au cou sous l'aponévrose. Comme Gosselin, il la rapporte à la dilata lion d'une glandule buccale, ou d'un follicule s'étendant en arrière du mylohyoïdien.

De même pour la grenouillette sus-hyoïdienne sous-maxillaire, il y a d'abord ectasie, soit du canal de Wharton, soit d'un acinus glandulaire. Von Piecklinghausen admet également cette pathogénio, mais il croit que souvent, et surtout chez les nouveau-nés, la tumeur cervicale est constituée par des kystes séreux.

Ainsi que le remarque Delens, ces tumeurs présentent deux caractères constants : leur origine salivaire (viscosité du contenu), et la saillie du kyste dans la région sus-hyoïdienne. Or, les conditions sont parfois différentes : i° Il existe une tumeur sus-hyoïdienne, sans coïncidence de tumeur intra-buccale, fait rare, et dont il ne trouve pas d'autre exemple que la grenouillette primitive de la glande sous-maxillaire observée par Gross. 2» La tumeur primitivement sublinguale, par suite d'un développement excessif, vient faire saillie à la région sus-hyoïdienne. 5° Enflu, le plus ordinairement, il a existé ou il existe encore une tumeur sublinguale, au moment où apparaît la tumeur sus-hyoïdienne. Ces tumeurs sont rarement indépendantes et communiquent habituellement. bien que la démonstration n'en soit pas toujours facile. On peut admettre qu'un kyste, primitivement développé dans un des acini d'une glandule sublinguale, pousse un prolongement à travers les fibres du génio-glosse ou du mylo-hyoïdien. prolongement qui en se développant vient faire saillie à la région sous-maxillaire. Si la communication est très-étroite, la boutonnière musculaire qui étrangle le kyste peut arriver à obturer le canal intermédiaire, ou à le faire si étroit que les deux poches semblent indépendantes. Dans une autre hypothèse, une communication accidentelle, par érosion, par contact, de deux kystes primitivement distincts, devient plus tard permanente.

Il est probable que, si le kyste cervical succède souvent à une tumeur sublinguale ancienne et opérée, c'est que l'opération en laissant sur le plancher de la bouche un tissu épaissi, induré et cicatriciel, s'oppose à l'accroissement de la tumeur dans le sens de son développement primitif. Mais Delens n'admet pas comme Cadiat qu'il y ait ectasie antérieure du canal de Wharton. Il croit que les nouveaux acini sublinguaux, devenus kystiques, suivent le trajet du canal de

AVharton pour arriver sons le mylo- hyoïdien. La tumeur ne se développe pas aux dépens de glandules sublinguales, mais Lien dans la glande sous-maxillaire accessoire, signalée et décrite par Nitot en 1880.

c Lorsque l'on dissèque le plancher buccal, après avoir préalablement injecté par l'ostium ombilical le canal de Whartou, soit au mercure, soit à la paraffine colorée, en ayant soin de maintenir la pièce dans l'eau chaude, de manière que l'injection soit très-pénétrante, on constate que, parmi les glandules nombreuses qui forment l'amas des glandes sublinguales, il existe un groupe glandulaire spécial dont le canal excréteur se déverse dans le canal de Whartou.

« Ce groupe glandulaire n'est pas constant; toutefois je dois dire que, d'après mes recherches, il existerait au moins dans la moitié des cas.

« Lorsqu'il existe, il affecte invariablement la disposition suivante : il est complètement isolé du corps de la glande sous-maxillaire, et situé à une assez grande distance d'elle, de sorte qu'on ne saurait le considérer comme un prolongement antérieur de la glande. 11 est profondément couché horizontalement sur le plancher buccal, accolé au muscle gcnio-glosse. Sa direction est antéro-postérieure, son volume est variable, sa forme représente assez bien celle d'un petit ovoïde à grosse extrémité tournée en arrière, et de laquelle semble partir le canal excréteur.

« Muni de son canal excréteur, ce groupe glandulaire forme une anse trèsprononcée, qui reçoit dans sa concavité dirigée en avant le nerf lingual, au moment où ce nerf va se séparer en filets nombreux qui se rendront dans la muqueuse buccale {fig. du mémoire de Nitot, Archives de physiologie normale et pathologique, 2' série, t. Yll, 1880, p. 574).

« Le canal excréteur de ce petit groupe glandulaire est extrêmement variable : tantôt il est très-court, et les acini semblent y être accolés dans toute son étendue, comme le montre la figure que nous avons fait représenter ; dans ce cas, le canal accessoire s'ouvre dans le canal de Wharton vers son tiers antérieur. D'autre fois le canal est plus long, plus nettement séparé du reste de la glande, et s'ouvre dans ce cas généralement plus en arrière vers la partie moyenne du canal de Wharton » .

Dans cette dernière condition surtout, on comprend que les kystes de cette glande accessoire passent sous le mylo-hyoïdien et viennent saillir à la région cervicale. 11 est possible aussi que cette tumeur sus-hyoïdienne résulte de la rupture de la poche (Pauli), et de l'épanchement du liquide dans le tissu cellulaire. En raison de l'épaisseur du plancher buccal et de la résistance des géniogl»sses et génio-hyoïdiens, le kyste ne vient pas faire saillie sur la ligne médiane, mais il descend entre ces muscles et le mylo-hyoïdien, sous la glande sousmaxillaire, et repose sur le tendon du digastrique.

Les cas de kyste séreux sus-hyoïdien ne rentrent pas à proprement dire dans la grenouillette. Ce sont des tumeurs indépendantes et nullement salivaires.

Le mode de début est variable. Généralement la grenouillette sublinguale précède l'apparilion de la tumeur sus-hyoïdienne. Celle-ci ne se montre d'habitude qu'après plusieurs récidives de la première. Quelquefois les deux tumeurs se développent simultanément, et plus rarement encore le kyste sushyoïdien apparaît le premier ou persiste seul.

Symptômes. Cadiat décrit deux variétés de l'affection. La première est la grenouillette sus-hyoïdienne sous-maxillaire, siégeant latéralement sous l'angle de la mâchoire, dans le triangle hyo-di gastrique. Chronique ou aiguë, elle pré-

sente les caractères que nous avons décrits dans le chapitre pre'cédcnt. La seconde variété est la forme sus-hyoïdienne sublinguale, placée d'abord sur la ligne médiane ou près d'elle, plus tard latérale, mais toujours saillante sur le devant du cou.

En somme, dans la région cervicale antérieure, sous la branche horizontale du maxillaire inférieur, apparaît une tumeur ou mieux (Delens) une tuméfaction, d'un volume variable, sans limites précises, plus ou moins arrondie, indolente, à peau normale. Elle est molle, comme une poche incomplètement remplie, fluctuante, donnant à la main la sensation d'un épanchement traumalique de sérosité. Dans la bouche, on rencontre soit une tumeur sublinguale, soit un épaisissement et une tuméfaction générale du plancher buccal qui paraît soulevé par un liquide. Il est rare que le sillon latéral de la langue soit tout à fait normal.

Sans que la fluctuation soit perceptible d'une tumeur à l'autre, souvent la pression exercée dans la bouche fait saillir davantage le kyste cervical, et réciproquement. L'orifice des conduits de Wharton est libre; le stylet y pénètre, l'apposition d'un corps sapide ou irritant sur la pointe de la langue en fait jaillir un flot de salive. Au point de vue du volume, les tumeurs sont trèsvariables. Nélaton a vu le kyste cervical descendre jusqu'à la clavicule. Habituellement sa grosseur est celle d'un œuf de poule ou d'une orange. Contrairement à Cadiat, Delens prétend que la saillie est toujours latérale au début. Cependant dans quelques cas (Dieu, Labbé) le kyste occupait la partie médiane du cou. Il en doit être ainsi quand la poche passe par l'interstice des muscles génio-glosses. Par son développement, la tumeur peut i^emonter en arrière jusqu'au lobule de l'oreille, mais elle est forcément limitée en haut par la branche de la mâchoire. De même elle reste constamment superficielle et n'envoie jamais de prolongement sous le sterno-mastoïdien. Disons pour terminer qu'elle ne détermine d'habitude qu'une gène presque insensible, quel que soit son volume.

Marche. Elle est ordinairement fort lente, et le kyste met des mois et des années pour acquérir une grosseur notable. Toutefois la tumeur sublinguale peut présenter un accroissement temporaire. Delens note un gonflement notable, dans deux cas, à l'époque des règles.

Diagnostic. Il est facile lorsque l'attention est attirée par l'existence d'une grenouillette sublinguale concomitante ou actuellement disparue. Nous n'avons pas à revenir sur les caractères propres à la tumeur sus-hyoïdienne, sur sa mollesse, ses limites indécises et son siège essentiellement latéral.

Les kystes séreux sus-hyoïdiens, souvent congénitaux, sont d'habitude plus tendus, mieux limités, et occupent également les deux côtés du cou. Les kystes sous-hyoïdiens sont petits, médians, et placés entre l'hyoïde et le thyroïde. Les abcès froids, les lipomes, les kystes hydatiques, n'ont aucun rapport avec la grenouillette et leur siège est plus variable. Une ponction capillaire peut être cependant indispensable, dans certains cas, pour assurer le diagnostic. Elle est, du reste, naturellement indiquée et sans aucun danger.

Pronostic. Ces tumeurs n'ont pas de gravité par elles-mêmes, et peuvent difficilement amener des accès de suffocation. Il est vrai qu'elles constituent, d'un autre côté, une difformité des plus désagréables, et résistent beaucoup à nos moyens de traitement.

Traitement. Duplay et Labbé conseillent les injections iodées précédées de

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lavages de la poche à l'eau tiède, et, si elles échouent, le selon fihfornie, passant par les deux tumeurs et maintenu en place pendant plusieurs mois. Les échecs sont fréquents. Un malade de Labijc sort de l'hôpital non guéri après quatre injections de vin chaud, toujours suivies de récidive. Dans un second cas, le même chirurgien fait une injection iodée. Au bout d'un mois, il ne reste qu'un léger gonflement du cou, mais sous le maxillaire persiste un assez large noyaa d'induration.

Quand les deux tumeurs communiquent, il faut, avec Gosselin, s'adresser tout d'abord à la grenouillette buccale. Si l'injection échoue, on débride l'ouverture de communication et l'on cautérise la face interne des poches avec le crayon de nitrate d'argent. Ce n'est qu'exceptionnellement et dans le cas de suppuration que l'on ouvrira la poche sus-hyoïdienne, pour y faire des injections phéniquées à l'aide d'un drain ramené par la bouche. Tel est également le traitement conseillé par Delens. Si la poche est unique, ponction avec un gros trocart, soit par la bouche, soit par la région sous-maxillaire; évacuation dm liquide, lavages répétés, enfin injection iodée, si l'ouverture est cervicale, injection d'alcool à 60 degrés ou de vin chaud, si l'on opère par la bouche. Le drainage no doit être tenté que si la grenouillette est très-grosse, récidivée ou suppurée. Quand il existe deux tumeurs, que leur communication soit ou non constatée, on attaquera la poche sublinguale par une large excision et des cautérisations au nitrate d'argent. La grenouillette sus-hyoïdienne est-elle indépendante, elle sera combattue plus tard, après la guérison de la première. Si la communication est évidente et qu'on puisse y faire pénétrer un trocart, l'injec lion d'iode ou de vin chaud dans la poche cervicale se fera par cette voie. Dans un cas de grenouillette sublinguale et sus-hyoïdienne déjà ponctionnée sans succès, Krabel incise la tumeur sus-hyoïdienne, excise une partie de la paroi et suture celle-ci à la peau. 11 fait de même pour la tumeur buccale, puis passe un drain qui lui permet de faire chaque jour des injections phéniquées à o pour 100. Le sixième jour il enlève drains et sutures; la guérison est complète le huitième jour, après suppuration légère. Ce procédé nous paraît bien compliqué.

Notre collègue, le docteur Dieu, ayant pratiqué une incision au cou, tente l'énucléation de la poche, mais les parois se déchirent et il est contraint de se borner à l'excision de toute la partie de la membrane que le scalpel lui avait permis d'isoler. Rappelons ici que Marc Sée a vu des grains glandulaires erratiques plongés profondément entre les faisceaux du muscle génio-hyoïdien, conditions peu favorables aux tentatives d'extirpation.

En résumé, nous pouvons dire avec Delens : « La grenouillette sus-hyoïdienne n'est pas une affection toujours identique, c'est plutôt un groupe clinique comprenant plusieurs variétés. Elle est quelquefois constituée par un kyste primitivement développé aux dépens de la glande sous-maxillaire (grenouillette sousmaxillaire proprement dite). Elle peut être formée par l'accroissement insoUte ou la migration d'une grenouillette sublinguale faisant saillie à la région sushyoïdienne, à travers un interstice musculaire du plancher buccal. Le plus ordinairement, elle résulte de la succession ou de la coexistence d'une grenouillette sublinguale et d'une grenouillette sous-maxillaire. Dans ce cas les deux tumeurs, souvent indépendantes, communiquent parfois entre elles. Le siège primitif de cette variété est très-probablement la glande sous-maxillaire accessoire décrite par le docteur Nitot. Exceptionnellement, la grenouillette sublinguale se trouve

compliquée de la présence d'un kyste séreux de la région sus-hyoïdieKne (fausse grenouillette sus-hyoïdienne). »

II. Grenouillettes non glandulaires. Ges tumeurS Ont été désignées SOUS le

nom d'analangiques, par opposition aux kystes nés des glandes ou des glandules salivaires.

A. Kyxtes de la bourse de Fleiachmann. Quelques auteurs anciens avaient considéré la grenouillette comme une tumeur non salivaire, ou indépendante des glandes buccales à un certain degré. Camper, qui la compare aux vésicules livides des lèvres, de la bouche, de la langue, que le vulgaire croit dangereuses, dit-il, à cause de leur lividité, pense que l'humeur ne se forme pas dans les conduits des glandes salivaires, mais qu'elle est infiltrée sous la langue dans la tunique celluleuse. Breschet par ses dissections montre que, au moins chez les enfants, la grenouillette est le plus souvent constituée par des kystes celluleux. Cette opinion est admise par Dupuytren et semble plus juste que la doctrine de D. Larrey, qui admet une rupture des canaux de Wharlon et un épanchement dans le tissu celluleux voisin, où se forment, par distension, des poches de grandeur variable au fond desquelles s'ouvrent les conduits rétractés.

En 1841, Fleischmann décrit sons la langue une bourse muqueuse qui a conservé son nom et en fait le siège de la grenouillette. Si de l'un ou de l'autre côté du frem on détache la peau de la langue, on trouve, auprès de ce frein et couchée sur le muscle génio-glosse, derrière le conduit de Wliarton et ceux de Rivinus, une petite bourse muqueuse ovalaire, divisée par des cloisons celluleuses. Il l'a constamment rencontrée de l'un ou de l'autre côté du frein. C'est dans cette cavité multiloculaire que siège la grenouillette dans un certain nombre de cas. Le liquide qu'elle renferme est analogue par son aspect et sa composition histologique à la sécrétion des bourses muqueuses irritées.

Celte bourse séreuse existe-t-elle d'une façon constante? Bertherand, Malgaigne, Yirchow, Sappey et Richet, n'admettent pas son existence. Comme Michel (de Nancy), ils n'ont trouvé que des espaces lacunaires creusés artificiellement dans le tissu cellulaire sublingual, parfois entre les deux génio-glosses, mais sans paroi propre, sans revêtement épithélial régulier. Au contraire Frerichs et Weber en Allemagne, Verneuil pour 1/5 des cas, enfin Tillaux, admettent son existence. Ce dernier, nous l'avons vu, lui fait jouer un rôle trèsimportant dans les phénomènes de la grenouillette aiguë.

Indépendamment de la certitude anatomique, qui nous fuit défaut, les preuves données en faveur de l'hydropisie de la bourse de Fleischmann sont : la nature et la composition chimique du contenu des tumeurs, différentes de la salive normale; la multiplicité des loges ou le cloisonnement de la poche principale; le siège parfois médian du kyste divisé en deux lobes par le frein de la langue. Jobert la considérait comme la plus commune et la plus profonde et lui assignait comme caractères l'inégalité de forme, l'absence de transparence, l'épaisseur et la dureté des parois, le manque fréquent de fluctuation, caractères dont la valeur spécifique est fort discutable, certaines conditions accidentelles pouvant aisément les produire. Démons a réuni un assez grand nombre d'observations de ces kystes séreux, dont la pathogénie est fort mal connue. Sur 62 cas où le siège est indiqué, il relève : 4 cas, de 5 à 10 ans; 10 cas, de 10 à 15 ans; 8 cas, de 15 à 20 ans; 7 cas, de 20 à 25 ans; 11 cas, de 25 à 50 ans; 9 cas, de 50 à 55 ans ; 4 cas, de 55 à 40 ans, et 9 seulement au delà de cet âge. Fort

fi7i GRENOUILLETTE.

rarement ces tumeurs ont pu être considérées comme congénitales, mais somment elles dataient de plusieurs années au moment de l'observation. En somme, l'enfance compte 14 cas; l'adolescence 15; l'âge mùr 24 et la vieillesse 9. Le sexe pas plus que l'âge ne semble avoir d'inOuence maïquée sur le développement de la grenouillette kystique : sur 72 observations, on note 40 hommes et 52 femmes. La tumeur siégeait 23 fois à gauche, 24 fois à droite ; enfln 9 fois elle était bilatérale.

On voit par cette statistique de Démons que la situation médiane de la tumeur n'offre aucune importance diagnostique. Quoi qu'il en soit de ces caractères particuliers, il nous paraît fort difficile d'assigner à une tumeur donnée son siège dans la bourse de Flcisclimann. La perméabilité des canaux de Wharton, les conditions normales de la sécrétion salivaire, permettent de séparer les greuouilleltes par dilatation de ces conduits des tumeurs d'origine différente. Maisquels caractères autorisent à placer le kyste dans la bourse de Fleischmann ou dans un lobule isolé, dans un follicule de la ,'ïlandesous-maxillaire, nous l'ignorons absolument.

Ce diagnostic n'offre au reste qu'une importance pratique tout à fait secondaire. Le pronostic des grenouillcttes folliculaires et des kystes muqueux de la bourse de Fleischmann est absolument le même et le traitement ne nous offre à présenter aucune considération particulière. Obtenir l'oblitération de la cavité kvslique par accolenient, par suppuration et bourgeonnement de sa paroi interne; enlever l'a tumeur en entier, telles sont les deux grandes indications qui s'offrent au choix du chirurgien. >'ous avons décrit plus haat les nombreuses méthodes et les multiples procédés qui permettent d'y satisfaire, nous n'avons^ pas à y revenir.

B. Kystes congénitaux. Nous laissons de côté tout ce qui a trait aux kystes dermoïdes, tumeurs que l'on ne saurait faire rentrer dans la classe des grenouillettes, bien qu'elles aient donné lieu à des erreurs de diagnostic assez fréquentes. Denonvilliers plongea un jour un trocart dans un de ces kystes et ne reconnut son erreur qu'à l'incision de la poche et à l'issue du contenu sébacé. Commel'indique leur origine, ces tumeurs doivent se rencontrer habituellement chez les entants, à moins que par leur faible volume et leur peu de saillie elles ne demeurent inaperçues. Blachez, chez un fœtus de sept mois, rencontre une énorme tumeur de la partie antérieure du cou, imcomplétement cloisonnée, née dans la langue et ayant disjoint les deux branches du maxillaire inférieur. La poche kystique, formée par la peau seule, contenait un liquide séreux. Sclnverin note chez un nouveau-né atteint de grenouillette une tumeur placée au devant du cou et d'un volume assez considérable pour gêner l'alimentation. L'enfant meurt le douzième jour après la ponction, et l'examen montre des kvstes multiples à contenu séro-sanguinolent, formés, dit l'auteur, aux dépens des glandes sublinguales. Ces glandes étaient au contraire tout à fait saines chez la petite ûUe observée par Mûlier. La vascularilé de la tumeur le fait renoncer à l'excision et recourir à la ligature qui ne dotme qu'une amélioration. Quinze jours plus tard, le liquide est aspiré avec la seringue de Pravaz, puis on badigeonne avec l'iode les parois de la tumeur. Nouvel échec. L'enfant succombe au quatrième mois par entérite chronique. A l'autopsie on trouve : une tumeur kvstique caverneuse, grosse comme un œuf de pigeon et formée de poches à liquide clair et transparent. Il ne s'agissait donc pas, comme la vascularité de la tumeur eut pu le faire croire, d'une grenouillette sanguine.

Les observations de Pcrier, Le Fort, Panas, ont trait à des adultes. Pre'senté à la Société de chirurgie, le malade tle Périer est un homme de vingt-neuf ans. qui porte au-dessous du menton une tumeuf molle, fluctuante, incomplètement distendue par un liquide, ondulant par la percussion. Elle est limitée à la région sus-hyoïdienne, et en la déprimant on trouve derrière la symphyse, sur la ligne médiane, une grosseur arrondie, du volume d'une petite noix, adhérente aux muscles, saillante dans la cavité même du kyste sus-hyoïdien. Cette grosseur est pâteuse, son volume se réduit par la pression avec un sentiment de gêne dans la bouche. La muqueuse du plancher buccal est soulevée par une tumeur arrondie qui reporte la langue en haut et en arrière et s'étend latéralement jusqu'aux dernières molaires. Elastique, résistante, elle cède peu sous la pression, mais la petite tumeur qui fait saillie dans le kyste sus-hyoïdieu, alors sous le plan musculaire et derrière la symphyse, reprend son premier volume, lait un relief plus accentué, sa surface se tend et durcit. La muqueuse buccale soulevée est transparente, bleuâtre, le trajet des conduits de Wharton bien indiqué à la surface de la tumeur, ses orifices perméables. Périer conclut à une grenouillette sublinguale envoyant un divcrticule entre les muscles qui s'insèrent aux apophyses géni. Elle forme une collection indépendante de la poche sous-cutanée, d'une consistance très-différente et sans fluctuation de l'une à l'autre. Le kyste sus-hyoïdien date de 1866; la grenouillette est postérieure de trois ans. La ponction du prenaier laisse persister la seconde. Cependant une injection iodée faite dans la poche cervicale amène au moins momentanément la disparition des deux tumeurs.

Le malade de Le Fort, âgé de vingt-quatre ans, porte sous le côté droit de la mâchoire inférieure une tumeur assez fortement saillante qui se prolonge en lias, jusqu'à trois doigts au-dessous du maxillaire. Fluctuante, elle est recouverte par une peau saine. Dans la bouche existe une grenouillette sublinguale avec tous ses caractères. Ponctionnée et injectée jadis par Velpeau, la grenouillette s'est rapidement reproduite. Elle contient un liquide jaunâtre, filant, albumineux, et guérit rapidement par l'excision et l'attouchement à l'iode. La tumeur sous-maxillaire ne s'est en rien modifiée; elle donne à la ponction un liquide clair comme de l'eau, mais à teinte citrine très-légère. Elle guérit par l'injection iodée.

Vient enfin le fait de Panas. Un homme do vingt-trois ans porte au côté droit du cou une tumeur arrondie, hémisphérique, lisse, accompagnant l'hyoïde et le thyroïde dans leurs mouvements. Dure, élastique, résistante, irréductible, elle ne présente ni battements, ni expansion, n'occasionne ni gène, ni douleur, n'est pas congénitale. Une ponction faite, il y a deux ans, a donné un liquide visqueux et filant conmie du petit-lait. Panas écarte l'hypothèse d'un kyste né dans une glandule hyo-thyroïdienne et admet son origine dans le tissu cellulaire du cou. Une injection de quelques gouttes d'un mélange de teinture d'iode 2/5 et de glycérine 1/5 échoue. Même insuccès après une seconde injection. L'iode pur fait gonfler le kyste, l'alcool pur échoue. On injecte alors 10 à 15 gouttes d'une solution de chlorure de zinc au dixième. A partir du quatrième jour, la tumeur diminue si rapidement, qu'en quarante-huit heures elle esc réduite au quart de son volume. En huit jours elle a complètement disparu.

En somme, ces kystes séreux, mulliloculaires, sont caractérisés par leur origine habituellement congénitale, par la limpidité du liquide qu'ils renferment, par la multiplicité de leurs loges, la mollesse et les limites indécises de

la tumeur. Nous pourrions ajouter qu'ils sont aussi caractérisés par leur siège dans la région cervicale antérieure et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils ne sont pas recouverts par l'aponévrose, condition analomique nécessaire des tumeurs venues du plancher buccal. Rien de spécial pour leur traitement. Si"-nalons la résistance qu'ils offrent parfois (Panas) aux injections modificatrices.

C. Kij^te?. hydatujiies. Des deux observations de kyste parasitaire du plancher de la bouche jusqu'ici connues, l'une appartient au professeur Gosselin. Elle a inspiré à son élève, M. Laugier. un mémoire intéressant, dont nous ne pouvons mieux faire que de donner l'analyse. Un homme de soixante et un ans, amaigri, très-faible, de bonne santé habituelle, entre en décembre 1868 à l'hôpital de la Charité. 11 porte dans la bouche, sur la partie latérale gauche du plancher buccal, une tumeur gênante, mais non douloureuse. Ponctionnée au bout de deux mois, elle donne \m liquide clair. Un séton filiforme passé dans le kyste détermine pendant quelques jours une vive inflammation, mais la "rosseur se reproduit. En avril 1860, la tumeur, grosse comme une noix, refoule la langue, gène la masticalion et la parole, et présente tous les signes d'une grenouillette. Elle est fluctuante, sa paroi dure et épaisse; quelques aan"-lions sous-maxillaires sont engorgés, mais il n'y a en somme ni inflammation, ni douleur. Le 30 avril, une incision donne issue à du pus et aune membrane blanchâtre, amorphe, qui n'est autre chose qu'une hydatide. Elle renferme un liquide contenant des crochets d'échinocoques et des échinocoques entiers. Gosselin excise la paroi supérieure du kyste, cautérise sa face interne avec le nitrate d'argent, et le malade guérit rapidement. S'agit-il d'un embryon qui, déposé par des particules alimentaires, a perforé la muqueuse et s'est développé dans le tissu cellulaire sous-jacent? C'est l'hypothèse la plus probable.

Le début insidieux de la tumeur, ses progrès lents, la gène de la phonation et de la déglutition, l'indolence, la fluctuation, tout devait faire penser à une grenouillette ordinaire. Celle-ci cependant a d'habitude une paroi mince, "ris rosé, presque transparente, et présente une fluctuation tout à fait superficielle. Le kyste hydatique, au contraire, possède une p'^clie dure, résistante, épaisse, les dents s'y impriment profondément et y laissent des dépressions ulcérées. La fluctuation y est évidente, mais profonde, et peut-être, si on l'eût cherché, on aurait constaté le frémissement hydatique. 11 est vrai que les kystes dermoïdes présentent la même tunique épaisse, mais ils sont congénitaux, non tluctuants, et la ponction exploralricc ne donne issue à aucun liquide. Richet, chez une femme de trente-huit ans, a enlevé de même un kyste hydatique de la grosseur d'un œuf de pigeon, situé entre les génio-glosses et proéminant vers la bouche. L'énucléation de la poche fut facile et la guérison rapide.

A en juger par les faits de Richet et de Gosselin, le pronostic est sans gravité. Après l'incision de la tumeur et l'évacuation de son contenu, l'excision partielle, suivie de lavages fréquents et de la cautérisation au nitrate d'argent, a suffi pour amener la guérison. Il nous semble toutefois que l'extirpation complète serait ici sans difficultés et qu'elle assurerait davantage contre la récidive. Ainsi le prouve le fait de Richet.

h. Grenouillette sanguine. Une femme de trente-quatre ans présente avec une affection vasculaire du cou plusieurs tumeurs érectiles veineuses, sousmuqueuses, congénitales, des lèvres, des joues, de la langue, et une grenouillette que Nélaton considère comme une simple coïncidence. Une ponction faite

dans cette tumeur donne issue à du sang très-rouge, sans impulsion, et cette hémorrhagie est difficilement arrêtée. La malade succombe à la pyohémie. L'autopsie montre une dilatation veineuse en communication avec la tumeur du cou et jointe à la jugulaire externe. 11 s'agissait donc d'une tumeur caverneuse sanguine.

En 1854, Bauchet est appelé pour traiter une tumeur placée sous la langue et dont la ponction pratiquée par Bollaert donne uue grande quantité de sang. Elle semble augmenter de volume par les cris, les efforts, et diminuer par une pression continue prolongée. L'excision de la paroi supérieure du kyste est suivie d'une hémorrhagie difficile ii arrêter. A l'examen, sur la face profonde de la poche on trouve des orifices vasculaires comme dans le tissu érectile.

Avec les deux observations de Dolbeau, le cas douteux de Schwerin et un fait sans détails de Pérassi, chez une petite fille de sept mois, nous possédons à peine les éléments nécessaires pour une description succincte de l'affection. Dolbeau terminait son mémoire par les conclusions suivantes : « 1" Il existe à la base de la langue, sur le plancher de la bouche, des tumeurs sanguines occupant le siège des grenouilletles ordinaires ; 2" ces tumeurs sanguines, qu'on pourrait appeler grenouilletles sanguines, sont formées aux dépens de tumeurs érectiles, et cela de trois manières dilférenles; a, rupture ou ulcération de la paroi veineuse et épanchement de sang dans les tissus ; b, oblitération des veines dans certains points, destruction des parois contiguës dans les portions restées ibres; c, dilatation simple et tolale d'une veine ou dilatation latérale du même vaisseau ; 5'' la grenouiUette sanguine est congénitale, sa cause est inconnue, comme celle de toutes les tumeurs érectiles. Ses caractères sont d'être violacée, ordinairement réductible, susceptible d'un changement de volume pendant les cris, les efforts ; 4" la marche de la grenouillette sanguine est lente. Cette tumeur est très-susceptible de s'enflammer. Elle peut se transformer en kyste séro-sanguin bien isolé; 5'^ il ne i'aut pas toucher à la grenouillette sanguine. Lorsque le kyste est indépendant on pourrait le traiter par l'incision. Si l'on voulait obtenir la guérison des grenouiller tes sanguines, il n'y aurait que l'extirpation à employer; le traitement doit être purement palliatif. ;) De Recklinghausen considère la grenouillette sanguine comme une ranule ordinaire compliquée de dilatations variqueuses de la veine ranine ou de tumeurs érectiles. Les chirurgiens ne sont pas tous aussi circonspects que Dolbeau et n'admettent l'abstention que si la tumeur est petite, encore si elle est facilement circonscrite. Després conseille le fer rouge ou la ligature en masse. Les injections de perchlorure de fer ne lui semblent pas prudentes. Si le kyste est volumineux, on peut recourir soit au cautère actuel, soit aux flèches de chlorure de zinc. Labbé et Duplay ne rejettent pas les injections interstitielles de perchlorure à 15 ou 16 degrés, à la dose de 10 à 15 gouttes. En cas d'insuccès restent la cautérisation et l'extirpation complète de la tumeur.

Nous avons rejeté de la classe des grenouillettes les lipomes ainsi que les kystes dermoïdes du plancher de la bouche, bien que nombre d'auteurs les y fassent rentrer. La confusion est en effet possible et le diagnostic parfois trèsobscur. Les kystes dermoïdes, assez communs, sont situés entie les deux muscles génio-glosses et par conséquent sur la ligne médiane. Ils forment des tumeurs congénitales, indolentes, molles, mais non fluctuantes, à marche très-lente, et donnent par la pression du doigt une empreinte persistante et la sensation de suif l'amolli. Leur développement est parfois rapide au moment de la puberté et

leur saillie plus prononcée vers le cou. Une ponction exploratrice ne donne Tio.n ou laisse suinter par l'ouverture de la poche un peu de matière sébacée. L'épaisseur de l'enveloppe permet rarement de constater par transparence la coloration blanc jaunâtre du contenu ; mais d'un autre côté manquent la coloration bleuâtre ou rosée, la transparence de la paroi, qui laissent deviner le liquide clair de la grenouillette ordinaire. Pour ces kystes dermoïdes, l'extirpation est le vrai remède. Elle est liiibituellemeut focile, en dehors de quelques adhérences du pédicule à la langue ou à la peau. Inutile d'ajouter que les canaux de Wharton sont libres et que l'excrétion salivaire s'exécute normalement, tant que la tumeur n'exerce pas de compression sur les conduits.

Les observations de lipome du plancher buccal sont plus l'ares. Tout récemment Monod présentait à la Société de chirurgie une de ces productions, désignées parfois sous le nom de gî-cnouilloltes graisseuses. Les lipomes constituent des tumeurs solides, molles, indolentes, ix marche lente, non congénitales et tendant plus à se développer vers le cou que vers la bouche. Multilobées. donnant parfois à la pression une sensation de froissement caractéristique, l'enveloppe mince qui les recouvre laisse souvent voir leur tissu jaunâtre. Cependant l'erreur est facile, puisque Dupuytren, Marjolin et sans doute de moins habiles ont pu la commettre. La ponction exploratrice ne donne aucun liquide, mais il en est de même pour les dermoides. Loin de conserver l'impression du doigt, celui-ci est plutôt repoussé par l'éiasticlté du tissu.

Médecine légale militaire. L'mslruction du Conseil de santé des armées, sur les maladies, inlirmilés ou vices de conformation qui rendent impropre au service militaire, approuvée par le ministère de la guerre (1877), s'exprime ainsi : La Greiiouillelte cause une gêne plus ou moins grande de la langue; lorsqu'elle a acquis un certain développement, elle exige Vexeniplion, mais ne nécessite pas la réforme. J. Chauvel.

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GRÉOIJLX (Eaux minérales de). Hypothermales ou hyperthermales, chlorurées sodiques moyennes, sulfureuses faibles, dans \e département des Basses- Alpes, dans l'arroudissement et à 67 kilomètres de Digne (chemin de fer de

GRÉOULX (Eaux minérales de). 681

Paris à Rognât et Âix en Provence, d'Aix à Gréoulx, diligence qui fait 51 kilomètres en quatre heures et demie ou cinq heures). Gréouk est une petite ville peuplée de 1-400 habitants, bâtie sur la rive droite du Yerdon [Griselam ou GredoJœ), à 18 kilomètres au sud-ouest de Riez, sur le penchant du coteau qui l'abrite des vents du nord-ouest. Gréoulx, dans une petite vallée dite du Paradis, est à 350 mètres au-dessus du niveau de la mer ; son climat est trèsdoux : aussi la saison commence-t-elle dès le 15 du mois d'avril et se continue-telle jusqu'au 15 du mois d'octobre. Les promenades et les excursions sont nombreuses et intéressantes aux environs de cette station thermale, aussi un omnibus est mis tous les jours à la disposition des baigneurs et part de l'établissement otr l'on a préalablement affiché l'itinéraire de la voiture. Ceux qui ne veulent ou ne peuvent pas faire les promenades en commun se procurent aisément des ânes, des chevaux et des voitures pour visiter la maison de campagne de Laval, mais ils y vont souvent à pied, car elle n'est pas à plus de 2 kilomètres. Le château de Linau d'où l'on a un si bel horizon est à 4 kilomètres; les deux châteaux d'Allemagne sont à H kilomètres de l'établissement; le domaine de Rousset qui est à 12 kilomètres de Gréoulx et eniîn le vieux manoir féodal de Cadarrache, bâti, comme le précédent, sur les rochers qui dominent la vallée de la Durance, en est éloigné de 14 kilomètres. Deux sources, connues depuis l'occupation romaine, longtemps oubliées, puis retrouvées et utilisées depuis le quinzième siècle, émergent du calcaire néocomieu recouvert d'un dépôt d'alluvion. Elles se nomment la source Ancienne ou Gravier et la source Nouvelle ; leur débit commun en vingt-quatre heures est de 1 728 000 litres. Le rendement très-considérable de ces sources est augmenté encore après les pluies persistantes, ce qui indique qu'elles ne sont pas bien captéees et qu'elles reçoivent dans leur parcours des filets d'eau froide ordinaire. Une nouvelle preuve de ce mélange, c'est que leur température n'est pas constante et varie quelquefois de 2 degrés centigrade suivant l'état de l'atmosphère. M. Jaubert, inspecteur actuel de ces sources, pense qu'un nouveau captage serait très-opportun et serait facile et peu coûteux, puisque rinfiltnition a lieu à peu près certainement à la partie profonde de chacun des deux puits. Si l'eau de la source Ancienne doit acquérir une plus haute température à la suite de ces travaux, la station thermale de Gréoulx en retirerait un grand avantage, puisque son eau la plus chaude n'a pas un degré assez élevé pour la bonne administration des douches et de la vapeur de ses eaux minérales.

1" Source Ancienne ou Gravier. Son eau paraît limpide quand elle est en petite quantité, mais elle prend une teinte blanchâtre, si on la regarde dans son bassin, elle a une odeur sulfureuse très-accusée, son goût n'est pas agréable, car il est à la fois salé, hépatique et assez nauséeux ; elle est onctueuse au toucher et rend la peau plus douce, ce qu'elle doit à une certaine quantité de barégine qu'elle tient en suspension et qu'on retrouve dans les canaux qui la conduisent aux diverses parties de l'établissement. La température est de 55*^ à 57°, 5 centigrade; sa densité est de 1,0055. Nous donnons son analyse chimique avec celle de la source suivante.

2" Source Nouvelle. L'eau de cette source est plus limpide et plus claire que celle de la source Ancienne ; son odeur hépatique est moins marquée, sa saveur est plus facilement acceptée par les malades, quoiqu'elle soit à peu près aussi salée, mais elle est moins nauséabonde; elle est moins onctueuse, et cependant elle renferme la même proportion de glairine que la source précédente. Sa

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température n'élève pas la colonne du tliermomètre centigrade à plus de 20 à 25 degrés. Sa densité est de 1,0050. M. le docteur Grange a fait l'analyse chimique de l'eau des deux sources de Gréouls et a trouvé dans 1000 grammes de chacune d'elles les principes qui suivent :