S.IVAGE

Myome volumineux.

Guérison.

GROSSESSE (pathologie). 157

Le traitement peut êlre prophylactique, c'est-à-dire que l'on peut déconseiller la grossesse. Quand la grossesse existe, on doit s'abstenir de toute intoxication, s'il n'y a pas d'accidents, et se contenter de prescrire le repos et surveiller l'état de la vessie et de l'intestin.

Si des accidents menaçants surviennent, que doit-on faire?

Selon le volume de la tumeur, son point d'insertion, on devra alors pratiquer l'avortement ou l'accouchement prématuré, ou bien la myomeclomie. Le tableau ci-contre, que nous empruntons à la thèse remarquable du docteur Vautrin [Du Irailement chirurgical des myomes utérins, 1886), montre les progrès accomplis par la chirurgie depuis quelques années.

« En résumé, dit Vautrin, nous remarquons que nos observations, prises en masse, au nombre de 17, nous donnent 11 guérisons, soit 64,7 pour 100 de succès, contre 55,5 pour 100 de morts. Seules les amputations supra-vaginales procurent un nombre de guérisons égal à celui des décès. Pour la myomectomie, les résultats étant excellents, la proportion est de 55 pour 100 de mortalité. Si nous comparons ces chiffres à ceux que nous a fournis la myomectomie en dehors de l'état de grossesse, nous voyons qu'ils sont identiques. La conclusion qu'il faut tirer est donc que la gravidité a peu d'influence sur l'extirpation des myomes quand ils sont pédicules. Quant aux autres opérations, elles paraîtraient sensiblement plus graves dans l'état de grossesse : c'est ainsi que l'amputation sus-vaginale nous donne une proportion de létlialité égale à 46,6 pour 100 dans les conditions ordinaires; pendant la gravidité, la moyenne monte à 50 pour 100.

Sans aller aussi loin que Hegar et Kaltenbach, qui trouvent l'extirpation de lutérus plus aisée pendant la grossesse, nous pouvons dire qu'en raison de ses résultats l'hystérectomie est autorisée lorsque la présence de myomes utérins occasionne des troubles graves, troubles qui peuvent faire craindre un avortement dangereux ou la mort de la mère et de l'enfant.

C'est là une question que l'avenir seul élucidera.

Des kystes de l'ovaire. Une femme ayant un ovaire kystique ou même les deux ovaires malades peut devenir grosse. Les observations de Hoist, Hofer Hewlett, Spiegelberg, viennent démontrer ce fait quelque peu invraisemblable. 11 est à remarquer toutefois que l'aptitude à la procréation est amoindrie chez les iemmes atteintes de tumeurs ovariques.

Le kyste de l'ovaire peut se développer pendant la grossesse.

L'histoire des kystes de l'ovaire dans leurs rapports avec la grossesse a été exposée d'une façon remarquable dans la thèse d'agrégation du docteur Rémy {De la grossesse compliquée de kyste ovarique (1886), aussi lui emprunteronsnous largement, ne pouvant puiser à meilleure source.

Kystes de V ovaire pendant la grossesse. Les changements dont les tumeurs de l'ovaire sont susceptibles pendant la grossesse existent aussi bien en dehors de l'état de gestation. Certains auteurs (Heiberg, Péan) considèrent l'au^-mentation de volume du kyste pendant la grossesse comme étant très-faible dans beaucoup de cas; la rapide augmentation du volume de l'abdomen peut être attribuée au déplacement des kystes qui se placent au devant ou à côté de l'utérus. Schrœder, Lomer, Spiegelberg, Toporsky, pensent au contraire que la gestation influe d'une manière réelle sur l'accroissement du kyste ; Rémy croit que la grossesse est souvent la cause d'une augmentation de volume du côté d'un kyste de l'ovaire.

158 GROSSESSE (pathologie).

Si le kyste siège dans l'excavation pelvienne (tel est généralement le cas pour les kystes séreux et les kystes dermoides), s'il n'est point repoussé dans la cavité abdominale, l'aire pelvienne sera rétrécie; pendant la grossesse les phénomènes seront peu ou point apparents; au moment de raccouchement ces (umeurs créeront un véritable rétrécissement qui pourra entraîner les plus grandes difficultés pour l'engagement du foetus à travers la filière pelvienne.

Si le kyste siège dans la cavité abdominale, le volume, la mobilité de la tumeur, joueront le rôle le plus important : un petit kyste passera inaperçu ; un kyste volumineux ajoutera son volume à celui de l'utérus; il en résultera un tel dévclop[tement du ventre que les plus grands troubles surgiront pendant la

grossesse.

A côté de ces modifications communes aux kystes pendant la gravidité il faut signaler les modifications pathologiques, les accidents proprement dits :

La péritonite, qui est le plus souvent liée à un autre accident.

Vhémorrhagie du kyste, qui peut se faire sans torsion du pédicule.

La suppuration du kyste sans intervention opératoire (Hecker).

h^ rupture du kyste; sur 257 observations de kystes compliquant la grossesse ou la puerpéralilé, Hem y a trouvé que 49 femmes avaient présenté 52 ruptures du kyste.

Causes de la rupture, a prédisposantes : minceur des parois, inflammation du kyste, rotation du kyste sur sou pédicule; — b efliciente : pressions, traumatismes que supporte le kyste.

Pendant l'accouchement, la cause efficiente de la rupture du kyste est presque toujours la compression éprouvée par le kyste enclavé dans le petit bassin.

La rupture du kyste est plus ou moins grave, suivant la nature du liquide épanché. Toutelbis la rupture du kyste est toujours une complication sérieuse pour la grossesse : son pronostic est beaucoup plus grave quand l'accident est le résultat des lésions supportées par le kyste sous Tinfluence du travail.

Torsion du pédicule. On peut rencontrer pendant la grossesse deux variétés cliniques de torsion du pédicule, la forme lente et la forme brusque. Dans la forme lente, l'enroulement se produit petit à pelit, la circulation se fait encore, mais plus faiblement (Schrœder, Nolling, Scott, Wilson). Dans la forme brusque les accidents sont beaucoup plus sérieux; ils sont caractérisés par des douleurs vives abdominales, des symptômes de péritonite, des coliques ; la mort ne se i'ait pas beaucoup attendre, si l'on n'intervient pas rapidement.

La grossesse et le travail prédisposent à la torsion du pédicule en favorisant la rotation sur l'axe, par suite des différents déplacements que subit le kyste.

Certains kystes, méconnus absolument avant la grossesse, se développent avec «ne rapidité excessive, prennent rapidement des adhérences avec ia paroi abdominale, avec les organes intra-abdominaux.

L'affection est grave pendant la grossesse, par les adhérences, par les ruptures qui peuvent se produire en des points ramollis et aussi par les difficultés opératoires qui peuvent compromettre le succès dans une ovariotoniie.

Influence des kystes ovariques compliquant la grossesse. Dans beaucoup de cas la femme peut aller jusqu'à terme sans être incommodée d'une façon sérieuse par sou kyste, surtout s'il est peu volumineux. Toutefois on peut observer tous les malaises, tous les phénomènes de compression qui se produisent lorsqu'il existe une surdistension de l'abdomen. Aussi les signes de grossesse, joints au développement excessif du ventre et à tous ces malaises, ont-ils

GROSSESSE (pathologie). 159

fait croire dans plusieurs cas à une hydramnios (Guéniot) et raccoucliement provoqué fut considéré comme le traitement véritablement utile. Plus le kyste se développera vile, plus rapidement surviendront les malaises, plus ils seront pénibles, plus ils seront dangereux.

Les petits kystes peuvent déterminer des douleurs sacrées et lombaires, des douleurs dans les reins (Berry), une sensation de tension et des douleurs dans la région liypochondriaque (Hargreaves), des troubles de la miction (Godefroy), etc.

Le kyste peut refouler l'utérus en bas et en arrière et produire la rétroversion, il peut même le faire tourner sur son axe.

Les adhérences du kyste peuvent gêner l'expansion physiologique de l'utérus : il peut y avoir là une cause de contractions prématurées à la suite des tiraillements qui peuvent résulter de ces adbérences entre le kyste et l'utérus. Tel est le cas des kystes qui se développent entre les feuillets des ligaments larges.

Le plus souvent la grossesse, compliquée de kyste ovarique, va jusqu'à terme; la femme peut ne pas être, ou être peu incommodée par son kyste; d'autres fois les malaises sont très-pénibles. Parfois le travail peut se déclarer prématurément: 246 grossesses sur 321 sont allées à terme; ce qui donne 75 inteiTuplions de la grossesse produites sous l'inlluence du kyste, des malaises qu'il détermine, des accidents qu'il provoque et du traitement qu'on a employé : d'où il résulte que dans une proportion de 23,3 pour 400 il y a eu interruption du cours de la gestation dans les observations de grossesses compliquées de kyste ovarique.

Le diagnostic porte sur deux points :

1° Reconnaître l'existence d'un kyste de l'ovaire ;

2" Reconnaître l'existence d'une grossesse.

Lorsque les kystes sont situés dans l'abdomen, ils pourront être confondus avec une tumeur fibreuse de l'utérus ramollie ou avec une grossesse . extrautérine coexistant avec une grossesse intra-utérine.

Si l'abdomen est très-distendu, le diagnostic est très-difficile, sinon impossible. On peut en effet se demander s'il y a grossesse seule avec hydramnios, s'il y a grossesse gémellaire avec hydropisie d'un des œufs, comme dans le cas que nous venons d'observer, ou s'il y a grossesse et kyste.

Une grossesse avec ascite, surtout une grossesse compliquée d'hydramnios et d'ascite, peuvent également par une distension excessive, par la fiuctualion, créer des embarras. La mort du fœtus dans de semblables conditions occasionnerait de grandes difficultés de diagnostic, en raison de la disparition des signes de grossesse.

Il y a toujours à faire un diagnostic différentiel entre un utérus gravide et une tumeur abdominale, quand les signes de la grossesse ne sont pas évidents. On recherchera toujours avec le plus grand soin les modifications gravidiques du col et surtout Je ballottement, et vers la fin de la grossesse l'engagement d'une partie fœtale dans la région supérieure du bassin.

Diaçjnostic des kystes situés dans l'excavation. Le diagnostic des petits kystes situés dans l'excavation doit être envisagé à trois points de vue :

1° Existence d'une grossesse;

2° Existence d'une tumeur qui remplit plus ou moins l'excavation pelvienne;

5° Natui'e de cette tumeur.

Ne pas confondre le kyste avec un fibrome utérin, un kyste hydatique du petit bassin, etc.

ICO GROSSESSE (pathologie).

Pronostic. Les kystes ovariques constituent une coniplication en réalité sérieuse pour la grossesse. Ils exposent jusqu'à un certain degré la mère et l'enfant à la mort.

Si un kyste ovariquc peut permettre à plusieurs grossesses de se passer à peu près normalement, on voit cependant survenir des accidents à apparition plus ou moins précoce ; cela pourra dépendre de la nature du kyste, de son évolution rapide, de l'influence que la grossesse peut exercer sur lui, du siège qu'il occupe, de l'intervention opératoire. Voici les résultats que iournissent toutes les observations de kystes ovariques que Rémy a pu réunir :

257 femmes ont présenté 321 grossesses, 246 sont allées à terme, 75 ont expulsé l'enfant avant le terme (avortement et accouchement prématurés), 01 femmes sont mortes ; ce qui donne 25 pour 100 de mortalité (9 fois, l'issue n'est pas indiquée); 98 enfants n'ont pu vivre sur les 517 (48 fois le sort est inconnu) : ce qui donne plus de 50 pour 100 de mortalité.

A. Traitement des kystes ovariques situés dans la cavité abdominale. Dans les tumeurs exlra-pelviennes, lorsque ces tumeurs sont normales, phmioloqiques (ce quali(icatifindu|uant l'absence de tout travail inflammatoire), leur volume seul est à considérer (Aipli. llerrgott. Annal, de gijuécoL, juin 1886). Ouand la tumeur ne s'accroît pas ou s'accroît très-peu, qu'elle ne détermine que des malaises insigniliants, il faut attendre et surveiller.

Quand la tumeur, en augmentant de volume, déterminera des malaises plus sérieux, tels que gène de la respiration, dyspepsie, gène des fonctions urinaire et intestinale, douleurs abdominales, des menaces d'avortement, on fera la ponction avec toutes les précautions nécessaires. Elle pourra être répétée, mais elle est alors plus dangereuse.

Si la ponction ne réussit pas ou si le liquide se reproduit très-rapidement dans les cinq premiers mois, on fera l'ovariotomie. On pratiquera aussi cette opération dans la seconde moitié de la gestation, si l'on ne peut espérer pouvoir atteindre sans danger sérieux la fin de la puerpéralité.

Si les malaises importants ne surviennent qu'à la fin de la grossesse et que la ponction ne produise pas le soulagement désirable, on pratiquera l'accouchement prématuré artificiel dans les dernières semaines, à moins d'indication urgente d'ovariotomie.

Un accident, comme une péritonite, une suppuration du kyste, survenant après la ponction, une hémorrhagie du kyste, une torsion du pédicule, un iléus, nécessitera d'urgence l'ovariotomie.

B. Traitement des kystes de Vovaire obstruant le petit bassin. L'utérus en auo^mentant de volume, en s'élevant au-dessus du petit bassin, corrige très-souvent les inconvénients qui résultent du petit volume d'un kyste en le soulevant, et en le repoussant hors du bassin.

Aussi quand, pendant la grossesse, ou a reconnu qu'un kyste de l'ovaire obstrue l'aire pelvienne, on doit essayer le refoulement de la tumeur.

En cas d'insuccès, une ponction peut être faite dans le but de se renseigner sur la nature de l'obstacle.

L'accouchement prématuré provoqué ne trouve que rarement son indication. Dans les cas de rétrécissement définitif du bassin (démontré par les accouchements antérieurs) causé par un kyste irréductible, on peut, comme pour les rétrécissements de nature osseuse, discuter l'opportunité de la provocation de l'avortement.

GROSSESSE (rAïiioLutiiii). ICI

H. Maladies de Tappareil respiratoire. GrivPE. Jacqueillier a obseivc Cil

1857 une épidémie de grippe qui atteignit presque toutes les femmes enceintes de la Maternité.

« Les épidémies de grippe, qui n'épargnent pasMes femmes grosses, n'ont pas en général leur inlluencebien marquée sur le cours de la grossesse ». Il reconnaît que l'accouchement prématuré ne se produit que lorsque la maladie s'accompagne de fièvre intense, de quintes de toux très-pénibles, que l'avortement se produit rarement, à moins d'une prédisposition très-marquée.

Cazeaux aurait vu un grand nombre d'avortements être la conséquence soit de la maladie elle-même, soit des quintes violentes dont les malades étaient tourmentées.

PLEURÉsm. Presque tous les auteurs qui ont étudié la pleurésie pendant la grossesse s'accordent à reconnaître : 1" qu'elle n'est pas fréquente; 2» (pie son évolution ne présente rien de particulier au point de vue de la symptomatologio, du pronostic et du traitement.

Une observation intéressante publiée par Le Gendre (in Nouvelles archives d'obstétrique et de gynécologie, février 1886) démontre toutefois que la pleurésie, survenant chez une femme enceinte de quatre mois qui ne présentait dans ses antécédents rien qui la prédisposât à la purulence, peut être, contrairement à ce qu'on admettait, purulente demblée.

La grossesse n'est généralement pas influencée par la pleurésie, sauf dans les cas où la pleurésie débute dans les derniers temps de la gestation, où l'époque de l'accouchement a été parfois avancée.

Le traitement de la pleurésie est le même qu'en dehors de l'état de gestation, avec cette restriction toutefois que les purgatifs drastiques devront être proscrits, en même temps que l'emploi des vésicatoires, surtout si les reins ne fonction nent pas régulièrement.

PiNEUMONiE. La grossesse ne constitue ni une prédisposition, ni un préservatif pour la pneumonie.

Dans aucune des relations des grandes épidémies de pneumonie on ne trouve mentionné que les femmes grosses aient été plus atteintes que les autres.

Il semble même que la pneumonie ne soit pas commune chez les femmes enceintes.

Ainsi Grisolle, qui, jusqu'en 1841, n'avait observé que 4 cas de pneumonie pendant la grossesse, n'a pu de 1841 à 1864, bien que son attention fût spécialement attirée sur ce point, en recueillir que o.

Wegscheider, dans une discussion à la Société obstétricale de Berlin {\\ février 1875), fait remarquer que, d'après sa pratique de trente années, les pneumonies et la grossesse seraient extraordinairement rares.

Martin jeune a consulté à ce sujet les registres de la Charité de Berlin, il n'a trouvé aucune observation à la clinique de Traube et n'en a découvert que 2 chez Frerichs.

Enfin, dans une thèse bien faite de 1874, Fiicau n'a pu rassembler que 46 observations. Aussi conclut-il que la pneumonie ne s'observe pas plus souvent quand l'utérus est gravide que quand il ne l'est pas.

Quelle est l'influence de la pneumonie sur la marche de la grossesse?

L'avortement et l'accouchement prématurés sont souvent la conséquence de la pneumonie.

16t> GROSSESSE (pathologie).

Mais il est difficile, avec les documents que nous possédons à l'heure actuelle, de dire dans quelle proportion il en est ainsi.

D'après la statistique de Ricau, qui résume tous les travaux faits sur ce sujet (Grisolle, Bourgeois, Verrier, Châtelain), il y aurait avortement ou accouchement prématuré dans la moitié des cas (21 fois sur 43).

Plus la grossesse approche de son terme et plus elle est exposée "à être interrompue par la pneumonie intercurrente.

Ainsi sur 28 cas, avant le cent quatre-vingtième jour de la grossesse, il y a eu H avortemcnts, soit un peu plus du tiers; sur 15 cas, après le cent quatrevingtième jour de la grossesse, il y a eu 10 accouchements prématurés, soit deux tiers.

Gomment se fait l'avortcment? très-promptement ; le travail n'est pas long.

Mais Grisolle fait à ce sujet une remarque qui s'applique à toutes les données fournies par cette statistique : « Ce n'est pas là, je l'avoue, un moyen bien sûr pour connaître exactement le degré de fréquence ou de gravité d'une affection, comme la valeur des méthodes thérapeutiques, car, pour résoudre ces problèmes comme il convient, il faut posséder indistinctement les faits recueillis et non exclusivement ceux qu'on ne publie souvent que parce qu'ils offrent quelque particularité remarquable ou insolite, ou pour venir à l'appui d'une méthode lhérapeiiti([uc qu'on professe ».

D'après ce qu'on sait aujourd'hui de l'influence des autres maladies aiguës sur la grossesse, la pneumonie provoque l'avortement moins souvent que la

variole.

La grossesse a-t-elle une influence sur la marche de la pneumonie?

D'après Grisolle, la pneumonie n'affecte pas de siège de prédilection, ni une forme spéciale, mais elle se fait généralement remarquer par la violence de la réaction fébrile.

Ricau insiste sur la gêne respiratoire qui serait, d'a[)rès Bourgeois et Châtelain, d'autant plus intense que la grossesse est plus avancée.

C'est tout ce que l'on peut dire, croyons-nous, à ce sujet, car il n'est pas spécial à la pneumonie de la grossesse que dans les cas graves elle nait pas la marche régulière que l'on observe dans Vétat habituel (Ricau).

Quelle est la mortalité? Question difficile à résoudre par la statistique.

Grisolle, 1841 [Traité de la pneumonie, l""^ éd., 1841, p. 480), sur 15 cas, 8 morts ; Grisolle, 1864 [Traité de la pneumonie, 2'>éd.), sur 18 cas, 8 morts.

« Je suis bien loin d'afiirmer que ces proportions soient toujours les mêmes; je pense même que, tout en étant exceptionnellement plus grave, la pneumonie qui atteint les femmes grosses ne tue pas dans cette proportion. C'est la conclusion que je tirerais des faits qui me sont personnels ».

De fait, les 25 cas recueillis depuis Grisolle n'ont pas donné une mortalité aussi considérable. Sur ces 25 femmes, 4 seulement sont mortes ; au lieu de la moitié ce n'est plus que le sixième.

En résumé, en additionnant tous les faits, nous voyons que la pneumonie n'a enlevé que 12 femmes sur 45.

Encore devons-nous faire remarquer que 3 fois (2 cas de Grisolle et 1 de Doléris) il y avait en même temps que la pneumonie et la grossesse une affection organique du cœur arrivée au dernier terme de son évolution.

Il faut également tenir compte ici de l'influence du sexe. En effet les statistiques de Franque, de Lebert, de l'hôpital de Munich, de Grisolle, Briquet,

GUOSSESSE (patiiulogie). 105

Ghomel, etc., montrent que, toutes choses égales d'ailleurs, la mortalité est notablement plus forte chez la femme.

11 semble que, plus la femme grosse atteinte de pneumonie approche du terme, plus le danger est grand pour elle, contrairement à l'opinion de Grisolle.

L'influence de l'expulsion du fœtus sur l'issue de la maladie a été diversement interprétée.

Il parait toutefois que l'expulsion du fœtus a la même gravité pour la mère, quelle que soit la période de la grossesse.

L'expulsion du fœtus est-elle un phénomène favorable à la résolution de la maladie ?

Grisolle, Bourgeois, Châtelain, Thirion, ont observé parfois, immédiatement après l'avortement ou l'accouchement prématuré, une détente dans les symptômes congestifs du poumon, l'abaissement de la température, le ralentissement du pouls, la prompte résolution de la maladie.

Mais, dans d'autres cas, on observe précisément le contraire et on voit la femme succomber quelques heures, un jour ou deux après cotte expulsion.

On comprend combien il est difficile de faire ici la part de la gravité de l'affection et celle de la pneumonie, et laquelle des deux est cause ou effet.

Conséquences pour l'enfant :

Si le pronostic est relativement assez grave pour la femme, il l'est encore bien davantage pour l'enfiint.

La mort du fœtus est toujours la conséquence de son expulsion avant le septième mois (H fois).

Dans les trois derniers mois, au contraire, l'enfant a des chances de conserver la vie. Bans 10 cas où l'enfant est né viable, 6 enfants sont morts, o ont survécu, 1 a été perdu de vue.

La plupart des enfants sont vivants lorsqu'ils viennent au monde.

Après l'expulsion, souvent la femme se trouve mieux; la déplétion à terme paraît être une dérivation salutaire pour l'état congestif des poumons, et ailleurs Ricau dit : La résolution se fait assez rapidement quand on est parvenu par un traitement bien dirigé à enrayer les contractions utérines qui se manifestent dans la plupai't des cas; et J\latton, reprenant la statistique de Châtelain, fliit remarquer qu'il y a eu 9 morts sur 18 suppressions de grossesse, et 19 guérisons dans les 20 cas où la grossesse a continué.

La pneumonie doit être traitée comme si la grossesse n'existait pas. L'indication de la provocation de l'accouchement ne nous paraît nullement légitime. Car, si on a observé une résolution plus rapide après l'expulsion du produit de conception, on a observé aussi des cas, et nous-même en avons observé, où la femme succomba quelques jours après avoir accouché prématurément et spontanément.

TasERCULOSE. Nous avons à envisager dans ce chapitre les deux questions suivantes : l» Quelle est l'influence de la grossesse sur la tuberculose? 2» Quelle est l'influence de la tuberculose sur la grossesse?

Influence de la grossesse sur la tuberculose. La grossesse peut-elle faire naître par elle-même la tuberculose? En face de la théorie microbienne la réponse à cette question ne peut être que négative, et la grossesse n'agit par elle-même et surtout par les complications qui parfois l'accompagnent que comme cause prédisposante, à moins qu'on admette l'opinion du docteur Perraud (de Lyon).

1G4 GROSSESSE (i'athulolik)

qui a soutenu que la tuberculose pouvait être transmise du père à la mère par l'intermédiaire du fœtus.

Quelle est l'influence de la grossesse se développant sur un terrain tuberculeux? Trois opinions ont été émises sur ce sujet :

1° La grossesse modère ou arrête même complètement dans sa marche révolution de la tuberculose;

2° La grossesse modère la marche de la tuberculose, mais celte dernière évolue plus rapidement après l'accouchement;

-")<> La grossesse précij)ile la marche et la durée de la tuberculose.

J. Franc, Baumes, Brioude, Dugès, Guhler, j)ensent que la grossesse modère ou arrête môme complètement dans sa marche la phthisie [)ulmonaire.

Cullen dit : « La grossesse retarde souvent les progrès de la phthisie. Ce n'est communément qu'après l'accouchement que les symptômes reviennent avec violence et produisent la mort en peu de temps ».

Bordeu, Sims, Rozière de la Chassagne, Marc, Larcher, Fonssagrivcs, se déclarent partisans de l'opinion émise pas Cullen.

Mauriceau est cité comme ayant déjà signalé la mauvaise influence de la grossesse surla phthisie dans le fait suivant ; « J'ai accouché, dit-il, le 4 août 1687, une femme au terme de sept mois et demi, d'un petit garçon qui se portait assez bien pour un enfant de ce terme, quoicjue la mère fût pour lors presque réduite à l'extrémité par une fièvre continue avec redoublement , procédant d'une lluxion de ])oitrine avec crachement de sang, dont elle avait été fort travaillée il y avait près de cinq mois, ce crachement de sang se renouvelant de temps en temps avec une toux violente, lesquels fâcheux accidents l'ayant rendue phthisique et entièrement étique la firent mourir dix jours après être accouchée de ce petit enfant » [Observations sur la grossesse et V accouchement, obs. 497, p. 412).

Nous devons reconnaître que les réflexions qui suivent n'ont aucun rapport avec l'influence de la grossesse sur la marche de la phthisie, et cette observation ne nous paraît pas avoir été rapportée dans ce but par Mauriceau, pas l)lus du reste que l'observation 457 du même recueil, à laquelle on fait aussi généralement allusion.

Ainsi que le fait remarquer Gaulard dans sa remarquable thèse à laquelle nous ferons de nombreux emprunts [De V influence de la grossesse sur la tuberculose, thèse d'agrégation. Paris, 1880), ce fut Louis qui le premier, après quelques hésitations, tinit par croire à l'action funeste de la grossesse sur la tuberculose. Hervieux, Stoltz, Robert, se montrent également partisans de l'opinion de Louis.

Grisolle en 1849 et Dubreuilh en 1852 présentèrent à TAcadémie de médecine un mémoire dont les conclusions sont identiques et qui semblent démontrer que l'état de gestation, loin de suspendre la marche de la phthisie, précipiterait l'évolution des lésions organiques dans la tuberculose.

D'après Pidoux, la phthisie est enrayée et'muette pendant les premiers mois de la grossesse, mais il n'est pas rare de voir dans la seconde moitié de la grossesse la phthisie, latente jusque-là, se réveiller et retrouver une activité plus grande qu'avant la grossesse.

Le docteur Peter exprime dans sa Clinique médicale une opinion analogue : « Ce qu'il y a d'intéressant, dit-il, c'est que cette aggravation se produit non pas à im moment quelconque de la gestation, mais spécialement à une époque que nous

GliOSSESSE (PATii .11,00 11:). Ibb

avons vue être fécomloen périls pour la femme atteinte de maladie du cœur, c'està-dire à partir du cinquième mois. Dès le début de la grossesse il y a bien augmentation de k dyspnée, mais les accidents deviennent surtout graves à partir du cinquième mois. » D'après ce que nous avons pu observer nous-mêmc, la vérité nous semble être contenue dans les lignes suivantes que nous empruntons à MM. Cornil et Hérard : « Dans la grande majorité des cas, la grossesse, loin d'enrayer la phthisie pulmonaire, en accélère au contraire la marche. Mais il faut reconnaître aussi que quelquefois la maladie n'est influencée ni en bien ni en mal et que, même dans un petit nombre de cas, les symptômes paraissent manifestement arrêtés ».

D'après Lebert, l'âge aurait une influence manifeste sur la rapidité de l'évolution de la tuberculose chez les femmes enceintes. Dans une statistique qui porte sur 55 observations, il a observé :

Do 20 à 25 ans, 8 cas, soit . 21 pour 100

25 à 30 - 15 — , . . . .iO

53 à 40 — t) — IS

La grossesse exerce-t-elle une influence quelconque sur la localisation de la tuberculose? Lebert dit ne pouvoir conclure d'une manière certaine, d'après ses observations, que la grossesse agisse sur la forme de la tubeiculose ; le plus souvent, dit-il, c'est celle du poumon qu'on rencontre. Mais il n'est pas rare de rencontrer chez les femmes enceintes la tuberculose méningée. Enfui pour Cruveilliier, Rokitansky, Brouardel, la grossesse favoriseiait particulièrement l'évolution de la tuberculose des organes génitaux. Le professeur Brouardel, étudiant l'étiologie de la tuberculose des organes génitaux, s'exprime ainsi : « Immédiatement à côté de la scrofule nous plaçons les inflammations antérieures des organes du petit bassin. 3Iais il est une cause analogue par ses effets, en ce sens qu'elle a déterminé une augmentation d'activité de fonction du côté des organes : c'est la grossesse. »

Influence de la tuberculose sur la grossesse. D'une façon générale, on peut dire que l'état fonctionnel dans lequel se trouve la femme enceinte est toujours influencé par le fait de la tuberculose, et les résultats de cette influence nocive sont d'autant plus apparents, d'autant plus hfitifs, d'autant plus désastreux, que la tuberculose est plus avancée. Bourgeois, Ortega, ont donné des statistiques qui démontrent combien sont fréquents les avortements et les accouchements prématurés chez les femmes tuberculeuses. « La grossesse, dit le professeur Peler, n'est pas seulement funeste à la mère, elle l'est encore à l'enfant auquel une de ces trois choses peut arriver: ou il vient au monde prématurément, fœtus ou mort-né, sa mère ne lui fournissant qu'incomplètement les matériaux de sa nutrition ; ou il naît au septième mois, enfant petit ou souffreteux, qui meurt au bout de quelques jours par impuissance de vivre ; ou enfin il vient à terme pour succomber quelques mois plus tard, le plus souvent à des convulsions qui sont celles de la méningite tuberculeuse. On ne voit guère l'enfant fournir une carrière plus longue que si la mère était peu tuberculeuse encore ou le père exceptionnellement robuste ». Les recherches de Landouzy et H. Martin [Revue de médecine, 1885) semblent démontrer l'hérédité tuberculeuse directe. Nous croyons qu'il faut attendre la confirmation de ces faits pour eu tirer des conclusions qui seraient alors d'une importance capitale.

166 GROSSESSE (pathologie).

III. Système nerveux. ÉpiLEPSiE. L'épilepsie paraît peu influencée par la grossesse, au moins le plus souvent. Si nous nous en rapportions à ce que nous avons pu observer, nous dirions que l'épilepsie a plutôt une influence favorable, car nous avons observé il femmes épileptiques enceintes, et 4 de ces femmes avaient vu leurs accès suspendus pendant la grossesse, 5 les avaient eus considérablement atténués et chez les deux autres les accès s'étaient montrés tels qu'ils étaient avant la fécondation. Mais cette série heureuse n'est pas la règle. On a vu l'épilepsie se montrer pour la première fois pendant la grossesse et disparaître après (Fernel). On a vu aussi la grossesse avoir une influence désastreuse sur l'épilepsie (Charpentier). 11 est à remarquer que les femmes épileptiques ne sont pas plus exposées que les autres à devenir éclamptiques (Cazeaux, Pavy).

Si l'épilepsie provoque quelquefois l'avortement, souvent aussi la grossesse atteint le terme normal. Les 11 femmes que nous avons observées sont toutes accouchées à terme.

Hystérie. L'hystérie peut, comme l'épilepsie, apparaître pour la première fois pendant la grossesse, ce en quoi elle diffère de la chorée. Tantôt la grossesse survenant chez une hystérique aggrave la névrose, tantôt elle tend à l'atténuer ou à la faire disparaître. Cette opinion a été formulée par Landouzy et est acceptée généralement aujourd'hui.

Pendant la grossesse, l'hystérie peut présenter toutes les formes. L'observation suivante que je dois à l'obligeance du docteur Barteau (de Mussy-sur-Seine) m'a paru assez curieuse pour que j'en donne le résumé tel qu'il m'a été transmis.

« Résumé d'une observation de catalepde ayant duré quatorze mois, avec accouchement naturel pendant le sommeil. A la fin d'août 1876, je fus appelé auprès d'une femme de trente ans, que je connaissais depuis quinze ans, et qui dormait depuis deux jours (elle avait très-peu dormi depuis son mariage, 4 avril 1876).

« Un sommeil profond, une insensibilité complète, une roideur des membres qui conservaient la position qu'on leur donnait, me permirent de diagnostiquer un cas de catalepsie.

u Cette femme était enceinte de quatre mois et demi. Aucune indication pressante ne se manifestant, je me bornais à l'observer.

« Je voyais cette malade de temps en temps, attendant le réveil et la parturition, lorsque le 15 janvier 1877 les douleurs se déclarèrent compliquées d'une hémorrhagie utérine que je pus maîtriser, et l'accouchement naturel se fit le lendemain.

« Pendant le travail cette femme présentait l'aspect habituel des femmes en couches, moins les cris.

« L'enfant, du sexe masculin, bien conformé, mais un peu chétif, fut confié à une nourrice et vécut six semaines.

« La mère de cette femme, qui l'a soignée avec beaucoup de sollicitude, la faisait boire et manger en lui appliquant les aliments sur les lèvres ; on lui a fait manger jusqu'à de la salade.

« Un embonpoint relatif se maintint jusqu'au commencement de l'été, puis il diminua jusqu'au mois de septembre. Je craignis alors pour les jours de notre intéressante malade. Enfin il me sembla que les chairs devenaient moins flasques et que l'embonpoint revenait peu à peu. J'engageais la mère à donner le plus d'aliments possible.

GROSSESSE (pathologie). 167

« Le 27 octobre 1877, le frère de cette cataleptique vint me réveiller le matin en me disant que sa sœur était guérie. Je trouvai notre malade assise sur son lit et causant avec tout le monde à la grande joie de sa famille. »

Les hystériques facilement hypnotisables pendant la grossesse cesseraient de l'être pendant le travail (Dudin, Féré) ou pendant les douleurs seulement (Gauvry). Le compression brusque des ovaires n'occasionnerait pas le réveil des hypnotisées enceintes. D'après certains auteurs nous venons d'observer un cas où la compression amenait immédiatement le réveil.

L'hystérie ne paraît pus avoir une influence nocive sur la marche de la grossesse. L'hydrothérapie et le bromure de potassium ont quelquefois réussi à éloigner et à amoindrir les crises.

Ghorée. Les recherches de Bar nés {Obstétrical Transactions, 1869, p. 147) semblent démontrer que la chorée n'apparaît pendant la grossesse que chez des femmes qui ont été déjà choréiques. Nous avons observé 5 cas de chorée pendant la grossesse chez des femmes qui avaient été choréiques avant. Il n'y aurait donc là encore qu'un réveil de diathèse (Verneuil). Dans son mémoire, Barnes a réuni 59 cas de guérison de la chorée de la grossesse et 17 cas mortels. Parmi les premiers, l'avortement se produisit 15 fois, 25 fois la grossesse alla à terme. Parmi les 17 cas mortels, 4 femmes moururent sans expulser le produit de conception, 5 avortèrent ou accouchèrent pématurément, 2 moururent sans être délivrées, 5 fois l'issue de la grossesse n'est pas connue.

Barnes fait remarquer avec raison qu'il ne faudrait pas en conclure que la mortalité choréique soit de 17 contre 39, car il est probable, dit il, qu'on connaît plutôt les cas mortels.

Le plus souvent la chorée se montre lors de la première grossesse. Lorsqu'elle s'est montrée pendant la première grossesse, il est probable qu'elle se montrera lors des grossesses ultérieures (Barnes).

Elle peut se montrer avec toutes ses formes. Elle peut être légère, apparaître dans les premiers mois et disparaître avant l'accouchement. Nous avons vu deux cas de ce genre. Elle peut être grave et déterminer des troubles cérébraux.

Le traitement a ici une grande importance. Le traitement médical proprement dit d'abord, les bromures, le chloral, le chloroforme en inhalations, ont donné assez souvent de bons résultats. Si les troubles cérébraux se montrent, on doit interrompre la grossesse. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

IV. Fièvres éruptives- Variole. La grossesse ne confère pas l'immunité contre la variole, et, d'autre part, il semble généralement admis aujourd'hui que les femmes enceintes ne sont pas plus prédisposées que les autres à contracter cette maladie qui, de toutes les fièvres éruptives et peut-être de toutes les maladies aiguës, est la plus grave pour le fœtus et pour la mère.

Influence de la variole sur la marche de la grossesse. La variole semble être de toutes les maladies aiguës qui peuvent affecter les femmes enceintes celle qui provoque le plus souvent l'avortement (Grisolle, Hervieux, Bourgeois).

L'avortement serait presque fiUal pour Gariel, Bourgeois, Serres. Ce dernier auteur, ayant en effet rassemblé 27 observations, a trouvé que 2o fois il v avait ou avorlement, ou accouchement prématuré.

Mais Chaigneau, Cazeaux et Barthélémy sont venus montrer que l'on était allé trop loin et qu'il fallait absolument distinguer la variole discrète et la confluente.

168 GROSSESSE (patiiologif.).

La variole discrète permet le plus souvent à la grossesse de continuer son cours; l'avortement est exceptionnel dans la varioloïde (Barthélémy).

Dans la variole confluente, au contraire, l'avortement est pour ainsi dire la règle.

Il semble résulter d'une statistique de Bastard que l'expulsion du produit de conception arrive d'autant plus que la grossesse est plus avancée.

L'avortement ou l'accoucliement prématuré a généralement lieu dans la période prodromique (Ilervieux),

Cazeaux et Chaigneau le placent à la période de suppuration, lorsque apparaît la fièvre secondaire.

Pour Barthélémy, c'est variable : tantôt l'expulsion du fœtus survient à la période d'invasion, tantôt et surtout à la période d'éruption, tantôt dans le cours ou à la fin de la suppuration.

Ce qui paraît certain, c'est que, dans aucun cas, on n'a trouvé de lésions du placenta ou des membranes.

Les causes qui le produisent sont: l'hyperthermie qui, contrairement à la théorie allemande, ne jouerait qu'un rôle accessoire ; la métrorrhagie qui signale le début de la variole (mais c'est plutôt signe qu'effet) ; la rachialgie intense (Serres, d'après les expériences de Ségalas). Mais l'avortement se produit surtout après la période d'éruption, et la rachialgie n'est pas en rapport avec la gravité de la variole.

Barthélémy croit que la variole agit en modifiant les conditions de nutrition du fœtus, en amenant la maladie et quelquefois la mort de ce dernier, qui est une cause fatale d'avortement et qui résulte de l'intoxication variolique et de l'hyperthermie.

Influence de la grossesse sur la marche de la variole. La variole a-t-elle une allure spéciale? La période d'éruption et celle de suppuration ne présentent rien de remarquable, mais les phénomènes généraux revêtent fréquemment les caractères typhiques même chez les vaccinées. Avec Stoltz, nous admettrons que la variole chez la femme enceinte n'est pas plus souvent confluente ou hémorihagique qu'ailleurs, avec Barthélémy que les varioles bénignes (varioloïde ou discrète) peuvent évoluer sans plus d'accidents que chez n'importe quelle autre femme (il n'en a jamais vu suivie de mort).

Souvent dans la variole cohérente la mère meurt un, deux, trois ou même quatre jours après l'accouchement prématuré ou naturel, et après l'avortement sans hémorrhagies graves et par simple sidération nerveuse.

Dans certains autres cas la puerpéralité imprime son cachet à la variole en transformant dès le deuxième jour qui suit l'accouchement la forme bénigne de cette maladie en une forme héraorrhagique promptement mortelle (Raymond). Mais on ne peut dire (Barthélémy) que ce soit la règle, et que l'accouchement fasse devenir hémorrhagiques les formes qui ne le sont pas, ou qui ne doivent pas le devenir.

D'ailleurs, la variole puerpérale n'a pas besoin d'être hémorrhagique pour tuer la mère et l'enfant.

Si la variole est cohérente et que la femme n'avorte pas, la léthalité n'est pas plus grande que hors l'état de grossesse.

Mais, si la maladie est assez maligne pour produire l'avortement, le pronostic doit s'assombrir. La variole sera grave, mais non pas tant par le fait de l'avortement qu'en raison même de l'intensité de la cause morbifique.

Serres avait donné comme statistique sur 27 : 25 avortements, 22 morts.

Gl\OSSESSI': (PATIIOLOr.lF,). IGfl

La statistique de Barthélémy est moins sévère. Sur 25: 11 avortent, 8 meurent. Pour Mauriceau, Gariel, Serres, c'est l'avortement qui l'ait la gravité de la variole; autant de cas d'avortement, disait Gariel, autant de cas nécessairement mortels, l'avortement étant toujours suivi d'hémorrliagies mortelles.

Mais, d'une part, lorsque par hasard il survient dans la variole discrète, la mère guérit le plus souvent (Cazeaux, Barthélémy).

D'autre part, Chaigneau a fort bien remarqué que le pronostic doit être moins sévère lorsque l'avortement se produit vers le déclin de la maladie et que, par conséquent, la iemme n'est plus soumise simultanément à deux causes dépressives. Le moment le plus à redouter est la période de suppuration.

Quant à la variole vraiment continente, elle serait toujours mortelle par ellemême, d'après Barthélémy.

Influence sur le fœtus. Variole congénitale. Nous avons plus haut dans quels cas et dans quelle proportion se produisait l'avortement. Quand le fœtus n'est pas expulsé, il peut continuer à se développer et souvent même à la naissance il ne paraît pas avoir beaucoup souffert de la maladie qui a compromis si gravement la vie de la mère (Cazeaux, Chaigneau).

Dans ces cas, d'après Mead, dont l'assertion n'a pas été confirmée, l'enûint est exempt de la variole pour le reste de ses jours, à moins qu'il ne vienne au monde avant la maturité des boutons.

Lorsqu'il y a avortement ou accouchement prématuré, tantôt l'expulsion a lieu après la mort de l'enfant, mais le plus souvent (Barthélémy, Cazeaux) il vit et meurt quelques jours, ou plutôt quelques heures après.

Il n'y a pas nécessairement transmission de la mère au fœtus. Serres rapporte 22 observations d'enfants non varioleux nés de femmes ayant eu ou ayant la variole pendant leur grossesse.

La variole fœtale est néanmoins établie sur des faits authentiques (Charcot, Bailly, Depaul, Devilliers et Blot, Chaigneau, Hue, etc.), mais elle doit être considérée comme exceptionnelle. Elle se montre à toutes les époques de la grossesse, rarement avant le troisième mois.

La variole peut atteindre le fœtus en même temps que la mère, ou à intervalles très-éloignés. Elle peut atteindre le fœtus seul (Ebel, Keslev, Watson, Jeûner, Rayer, Bouchut, Chaigneau, Gérardin).

La variole congénitale, parfaitement identique à celle de l'adulte, est en général discrète. On trouve sur le corps du fœtus une centaine de pustules à peine qui suivent une évolution particulière. Elles ressemblent à celles des muqueuses (Méjean), sont blanchâtres et aplaties, se résolvant ou s'ulcérant rapidement.

La plaie suppure peu, ne donne pas de croûtes à cause de la lubréfaction des parties et se cicatrise sans laisser de traces ou des traces peu profondes.

Si la variole se développe à la fois chez la mère et l'enfant, les pustules apparaissent en même temps. Cependant Chaigneau a observé que quelquefois l'éruption était plus tardive chez l'enfant.

La variole qui se développe chez le fœtus dans le sein maternel serait presque inévitablement mortelle d'uprès Chaigneau.

Scarlatine. Les femmes enceintes sont presque toujours exemptes de scarlatine, c'est l'opinion à peu près unanime des auteurs (Sauné, article Scarlatine). Seur, observant une épidémie de scarlatine à la Maternité, et Cazeaux, n'en ont pas vu chez les femmes enceintes.

Trousseau {Clin, méd., t. I, p. 125), citant l'épidémie de la cour Chevernes observée par lui en 1828, mentionne que les femmes grosses restaient à l'abri de l'épidémie.

Hervieux, qui s'inscrit contre l'opinion de Seur et de Trousseau, n'a vu qu'un cas de scarlatine chez une femme enceinte de six mois qui a avorté pendant la période d'éruption. Bicker et Dance en auraient, d'après Sanné, cité d'assez nombreux exemples. L'avortement en aurait été la suite dans plusieurs cas.

Or on ne trouve dans le mémoire de Dance qu'une seule observation de scarlatine au sixième mois de la grossesse. Avortement lejour de l'éruption et mort.

Sur 125 cas de scarlatine puerpérale, Olshausen n'en trouve que 6 où la maladie ait débuté pendant la grossesse ; quelques-unes de ces observations montrent que la durée de l'incubation est très-longue. 4 fois sur G il y a eu avortemont; o fois la mort suivit.

Enlin Gautier (de Genève), à la lin de son mémoire, rapporte une observation. Grossesse de six mois. Scarlatine le 5 février. Accouchement le 6 avril d'une fille bien portante qui a survécu et qui desquamait à la naissance.

D'après Darnes {Traité d'obstétrique), on aurait assez fréquemment l'occasion d'observer la complication de la grossesse par la scarlatine.

Pour cet auteur, si celte complication est grave, on voit dans bien des cas la grossesse aller à terme sans que la mère et l'enfantaient paru en souffrir. Quand une femme prend une scarlatine à la fin de la grossesse, l'explosion de la maladie paraît attendre jusqu'au moment de la délivrance : alors les accidents les plus graves sont îi redouter.

Quand elle interrompt la grossesse, elle le fait de deux façons: 1° en tuant le foetus; 2" en provoquant le travail.

Les observations manquent pour élucider la question de l'immunité scarlatineuse chez les enfants nés de femmes ayant eu la scarlatine pendant leur grossesse.

Le traitement est le même que celui de la scarlatine chez les malades non enceintes.

Rougeole. On ne sait que peu de choses sur l'influence réciproque de la grossesse et de la rougeole.

V. Gautier (de Genève), qui en 1 879 a publié sur ce sujet un article intéressant dans les Annales de gynécologie, n'a pu, malgré le grand nombre d'ouvrages ou de journaux qu'il a passés en revue, « glaner que fort peu de choses. »

Sur 11 cas (dont certains sont très-écourtés ou prêtent à discussion), 6 fois la rougeole a apparu au dernier mois de la grossesse, l'enfant étant à terme,. 1 fois l'enfant a vécu quatre jours sans qu'on sache s'il était à terme ou non.

6 enfants ont eu des taches de rougeole au moment de la naissance ou peu de jours après. 4 fois la mère et l'enfant ont survécu, 2 fois on ignore l'issue, 1 fois la mère et l'enfant ont succombé.

Les 4 autres observations ont trait à des rougeoles apparues pendant la grossesse. Les femmes ont avorté ou accouché prématurément. Deux ont guéri, une est morte, une inconnue.

Il est difficile, à l'heure actuelle, de formuler une conclusion.

Tandis que Grisolle et Giizeaux ont observé que la rougeole n'était nullement influencée par la grossesse, Schneider, Bohn (de Kœnigsberg), Berndt, la considèrent comme grave et souvent mortelle pour la mère et le foetus. Gautier dit qu'elle prédispose peut-être à la mort du fœtus et à l'avortement ; elle n'est pas sans danger pour la mère. Le pronostic serait plus grave qu'après l'accouchement.

GROSSESSE (pathologie). ^71 .

15 cas (8 fois avorlement ou accouchement prématuré sans conséquence pour la mère, 7 lois la grossesse continue).

Pour Bourgeois, chez les femmes dont la grossesse n'était que de deux à cinq mois, la maladie a suivi son cours ordinaire, mais elle était d'autant plus grave que l'époque de la gestation était plus avancée.

Les prodromes de l'avortement ou de l'accouchement se manifestent vers la fm de la maladie. Dans des cas rares, on a vu les enfants naître avec la rougeole (Rosen, Vogel, Guersant, Bourgeois).

Le fœtus peut contracter la rougeole quand la femme l'a eue pendant sa grossesse.

V. Fièvre typhoïde. L'influence réciproque de la grossesse et de la fièvre typhoïde, déjà entrevue par Mauriceau, n'a été en réalité étudiée avec soin que depuis les travaux de Louis et de Bretonneau. Mais, malgré de nombreux mémoires parmi lesquels ceux de Bourgeois, Murchison, Duguyot, Gusserow, Baratte, Rousseau, Savidan, Martinet, méritent surtout l'atlention, la question est loin d'être définitivement résolue et, plus peut-être ici que pour les autres alfections aiguës compliquant la grossesse, nous nous trouvons en présence d'opinions souvent contradictoires.

C'est ainsi, par exemple, que Rokitansky et Niemeyer considèrent la grossesse comme une garantie presque absolue contre la fièvre typhoïde qui serait assez fréquente d'après Duguyot et Rousseau, et assez rare pour Cazeaux.

Goltdammer n'a en effet rencontré sur 600 fièvres typhoïdes chez la femme que 26 cas avec grossesse, soit 4 pour 100, et Martinet sur 460 femmes typhiques, n'en a vu que 16 enceintes. Il ne paraît donc en aucune façon y avoir prédisposition.

C'est principalement dans les premiers mois de la grossesse (Martinet, Savidan, Charpentier) que la fièvre typhoïde s'observe.

Elle exerce sur la marche de la grossesse une influence qui a été assez diversement interprétée par les auteurs et qui paraît varier beaucoup avec les épidémies.

Tandis que Jackson, sur 20 cas, a observé 19 fois l'interruption de la grossesse, Playfair, Rousseau, Martinet, l'ont notée dans plus de la moitié, et Duguyot, Homolle, Savidan, dans plus des deux tiers des cas. On peut donc dire que, si l'expulsion prématurée du produit de conception n'est pas fatale, elle est du moins très- fréquente.

Sur 215 observations qu'il a pu rassembler, Savidan a trouvé 123 avortements, 23 accouchements prématurés; 67 fois seulement la grossesse a continué. On voit, d'après cette statistique, que la fièvre typhoïde est à craindre à toutes les périodes de la grossesse, mais que l'interruption de cette dernière est plus à craindre dans les premiers mois que dans les derniers (Savidan, Cazeaux, Gusserow), contrairement à l'opinion exprimée par Duguyot.

On a prétendu trouver dans la gravité de l'affection l'explication des différences observées dans l'action de la fièvre typhoïde sur la grossesse.

Duguyot, Baratte, Rousseau, pensent que les formes thoraciques et ataxiques, les formes hyper thermiques, ont une influence beaucoup plus fâcheuse sur la grossesse que la muqueuse ou l'abdominale. Tandis que l'avortement serait rare dans les fièvres légères, il serait la règle dans les formes graves. Mais il y a assez d'exceptions à cette règle pour que Martinet ait pu dire : il n'y a aucun rapport à établir entre l'intensité, la durée de l'affection et la fréquence de

172 nnOSSESSE (patholocif.).

l'avortement que peut produire le typhus levissimus au même litre que la forme ataxo-:\ilynamique.

Lorsque l'avortement se produit, ce serait, d'après la majorité des auteurs, le plus souvent vers le deuxième septénaire, quand la fièvre oscille autour de 40 degrés (Savidan, Duguyot, Baratte). Martinet a vu au contraire presque toujours l'avortement survenir vers la fin du troisième septénaire, après le dix-septième jour et souvent au début de la convalescence.

Diverses causes ont élé invoquées pour expliquer l'expulsion prématurée du fœtus : la congestion utérine au début de la dothiénentérie qui se traduit par l'épistaxis utérine (Gubler), la stase sanguine de la période d'état, des altérations des membranes de l'iruf qui restent encore à démontrer, les troubles de la respiration dérivant de la congestion pulmonaire et favorisant l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang.

Mais c'est surtout à l'élévation de la température et à l'action du principe infectieux ou de ses produits sur l'organisme fœtal qu'on a jusqu'ici attribué le rùle principal dans la production de l'avortement.

Les tempi'ratures élevées, d'après les observations et les expériences de Kaminsky, de Georgi, Winckel, Runge, agiraient de deux fliçons : 1" en amenant la mort du fœtus et son expulsion; 2° en déterminant la contraction utérine et l'expulsion d'un fœtus vivant. La clinique n'est pas ici entièrement d'accord avec l'expérimenlation et l'on a vu trop souvent l'avortement n'être pas la conséquence de températures élevées dans la fièvre typboïde, pour que de nouvelles recherches ne soient pas indispensables sur ce point.

L'action du principe infectieux capable de déterminer chez l'adulte les graves et multiples lésions que l'on sait doit à coup sûr être considérable sur un organisme jeune, mais on ignore encore dans quelle mesure le fœtus participe à la maladie de la mère.

Chancellay (1840), Mansoni (1841), ont rapporté les observations d'enfants morts au huitième jour et au quinzième jour après leur naissance avec des lésions typhiques caractéristiques d'origine intra-utérine. Mais Gusserow, qui a eu l'occasion de pratiquer un nombre déjà grand d'autopsies dans ces conditions, n"a jamais rencontré du côté de l'intestin ni de la rate des lésions qui pussent être nettement attribuées à la fièvre typhoïde.

De tout ce qui précède nous devons donc conclure que la fièvre typhoïde exerce une influence fâcheuse sur la grossesse.

En est-il de même de l'influence exercée par la grossesse sur la fièvre typhoïde?

Carrer, Savidan, Duguyot, estiment que, lorsque la grossesse et la fièvre typhoïde coexistent, cette dernière })araît évoluer comme si elle était seule.

Liebermeister et Griesinger considèrent le pronostic comme très-aggravé par cette coïncidence qui porterait la mortalité à 40 pour 100. Murchison, qui autrefois partageait cette dernière opinion, pense aujourd'hui que le pronostic n'est pas aussi grave qu'on l'avait avancé jadis. Le pronostic ne paraît pas en effet très-redoutable et la guérison serait la règle 9 fois sur 10 (Duguyot).

Mais on a dit que, si la fièvre typhoïde ne semblait pas influencée par la grossesse, lorsque celle-ci continuait son cours, sa marche était aggravée, sa durée prolongée, son pronostic assombri par l'avortement (Griesinger, Grisolle). Le pronostic serait d'autant plus sérieux que la grossesse est plus près du terme (Liebermeister). Les iemmes seraient plus exposées à la fièvre puerpérale.

La plupart des auteurs contemporains contestent la gravité de l'avortement

GROSSESSE (pathologie). lîô

dans la fièvre typhoïde, et plusieurs vont même jusqu'à lui attribuer une certaine influence heureuse sur la marche de la maladie, qui tournerait court et marcherait plus rapidement vers la guérisnn. La chute de la lièvre qui souvent serait définitive serait due à l'hémorrhagie utérine jouant ici le rôle d'un phénomène critique (Duguyot, Baratte, Savidan, etc.).

Martinet arrive à des conclusions différentes : pour lui ce n'est pas en pleine période fébrile qu'a lieu l'avortement; il n'agit pas comme crise, mais au contraire tout semble fini, le cycle fébrile a accompli son évolution, la température est à la normale et la malade en pleine convalescence quand l'avortement se produit. Il n'y a aucune élévation nouvelle de la température, pas de rechute. Quand la maladie n'est pas tout à fait terminée, elle n'en continue pas moins son acheminement vers une guérison complète et rapide. Enfin M. Letulle, dans sa thèse d'agrégation Sur les pyrexies ahortives, nous dit page 132 : « L'état de grossesse ne nous arrêtera pas. En effet, il semble résulter de la plupart des observations que j'ai pu consulter et de 14 cas que je possède de lièvre typhoïde dans la grossesse que la forme clinique n'est jamais ou presque jamais abortive, souvent même elle est prolongée. »

Quoi qu'il en soit de cette question, les auteurs paraissent d'accord sur ce fait que la fièvre typhoïde ne prédispose pas la femme à l'infection puerpérale, mais il nous semble que Martinet va trop loin quand il prononce le mot d'immunité, et Goltdammer a vu sur 17 avortements 7 femmes mourir, dont 5 immédiatement après l'expulsion, de péritonite puerpérale. C'est assez dire qu'ici plus que partout ailleurs on devra prendre des précautions antiseptiques rigoureuses.

Si le traitement de l'avortement reste le même, celui de la fièvre typhoïde n'est nullement modifié par le fait de la grossesse. Dans les formes hyperlhermiques Liebermeister paraît s'être bien trouvé des bains froids.

Pronostic pour l'enfant. Ce que nous avons dit de la fréquence de l'avortement montre la gravité du pronostic pour l'enfant.

Mais, lorsque le fœtus est viable, lorsqu'il y a accouchement prématuré, en est-il de même? Dans ces conditions, l'enfant peut être expulsé vivant, mais un quart seulement survit; les autres, profondément touchés par la maladie de la mère, succombent quelques heures ou quelques jours après leur expulsion (Savidan, Duguyot, Rousseau, Martinet).

Dans un certain nombre de cas, la grossesse est arrivée à terme et sans que l'enfant ait paru se ressentir de la maladie maternelle.

YI. Fièvres intermittentes. H est parfaitement démontré aujourd'hui que des femmes enceintes peuvent contracter la fièvre intermittente. Mais, si nous savons que l'immunité absolue n'existe pas, en est-il de même de l'immunité relative? Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. 11 est impossible à l'heure actuelle de trancher la question et de nouvelles statistiques sincèrement contrôlées sont nécessaires pour qu'on puisse se prononcer sur l'influence de la grossesse au point de vue de l'aptitude à la réceptivité de l'agent infectieux paludéen. Il paraît cependant résulter des plus récentes recherches (Bonfils, Paludisme et puerpéralité, 1885), que la grossesse ne constitue pour la fièvre intermittente ni une immunité ni une prédisposition.

Un autre point important est de savoir si la grossesse peut réveiller une fièvre intermittente latente. D'après Barnes, Bonfils, le fait ne serait point douteux et la grossesse agirait comme le traumatisme. Barnes cite dans ses Lumleian

l'4 GROSSESSE (pathologie).

Lectures des exemples de lièvres de marais latentes réveillées par la grossesse {Traité d'obstétrique, traductioa Cordes, 1886). Bonfds en a réuni un assez grand nombre de cas. Nous avons nous-même dans deux cas observé des accès de lièvre intermittente dans le cours de la grossesse chez des femmes qui n'avaient pas eu d'accès, l'une depuis onze ans, l'autre depuis quinze.

Quelle est l'influence de la grossesse sur la fièvre intermittente et, réciproquement, quelle est l'influence de la fièvre intermittente sur la grossesse?

Presque tous les auteurs ont constaté que, lorsque les accès surviennent, ils apparaissent généralement avec leurs caractères ordinaires. Cependant Bonfils a relevé neuf cas dans lesquels un réveil du paludisme pendant la grossesse a paru produire une transforn)ation des accidents palustres : accès simples devenant pernicieux, formes larvées (hémorrliagies ou névralgies). De nouvelles recherches nous semblent nécessaires pour éclairer définitivement cette question. Ajoutous que, d'après Pasquali et Bompiani, la cachexie palustre se complique quelquefois d'anémie pernicieuse.

Quant à la grossesse, elle est profondément influencée par le paludisme. Si les observations de J. Schramm, de Roux, de Mendel, montrent qu'une femme enceinte peut avoir des accès de lièvre intermittente assez prolongés et mal soignés sans qu'elle-même ou l'enfant paraisse en souffrir, toutefois c'est là l'exception, et le plus souvent la fièvre intermittente fait sentir son action, qui varie d'ailleurs suivant la gravité de l'infection, l'âge de la grossesse, la thérapeutique instituée, etc.

Bonfils, s'appuyaut sur 105 cas de paludisme pendant la grossesse et sur ceux recueillis par Golh (de Klaunenburg) et Pasquali, en tout 158, démontre que l'avortement est relativement beaucoup plus rare que l'accouchement prématuré. Sur ces 105 observations, Bonfils a trouvé seulement 12 avortements, tandis qu'il a noté 61 accouchements prématurés.

Les différents types de fièvre intermittente peuvent produire soit l'avortement, soit l'accouchement prématuré, suivant l'époque de la grossesse à laquelle les accidents surviennent.

Sur les i 05 cas de Bonfils, 52 fois seulement la grossesse a atteint son terme et il semble, en examinant de près ces observations, que les femmes qui sont arrivées à terme sont celles qui n'ont eu que des atteintes légères de paludisme, de durée assez courte, ou bien celles qui, ayant eu des accès violents, voire même pernicieux, ont été soumises à un traitement énergique par le sulfate de quinine (Dupuy, Mangiagalli, Pasquali, Bompiani).

Parmi les causes qui ont été invoquées pour expliquer l'action du paludisme sur l'interruption de la grossesse, celles qui paraissent jouer le plus grand rôle sont : les congestions viscérales produites sous l'influence du frisson et l'hyperthermie. Les lésions placentaires ont été notées, mais de nouvelles recherches sont indispensables pour renseigner suffisamment sur ce point.

Le fœtus succombe souvent (33 fois sur 105 cas, Bonfils) et, dans presque tous les cas, les mères étaient atteintes de fièvre depuis longtemps et présentaient un état cachectique prononcé. On a cherché à expliquer la mort du fœtus par l'hyper thermie, l'anémie profonde, les lésions placentaires, etc. Quelques auteurs ont pensé que le principe infectieux traversant le placenta agirait sur le fœtus. Guiraud, Schuring, Steiner, auraient observé des accès de fièvre intermittente chez le fœtus encore renfermé dans l'utérus, accès caractérisés par des mouvements désordonnés pendant l'accès maternel et revenant aux mêmes jours et aux

GROSSESSE (pathologie). 175

mêmes heures que ceux de la mère. Bontils a rassemblé 15 cas dans lesquels les nouveau-nés aussitôt après la naissance, alors qu'ils n'avaient pas eu le temps d'être soumis à l'influence palustre des pays dans lesquels ils étaient nés, furent pris de fièvre intermittente.

La fièvre intermittente doit être traitée pendant la grossesse comme en l'absence de gravidité. L'opinion dePetitjean (1845), soutenue plus récemment par Monteverdi (de Crémone) (1870) et par d'autres, à savoir que le sulfate de quinine est un médicament abortif, n'est plus admise aujourd'hui. L'opinion de Briquet (1855) a prévalu. Les travaux de Chiara, Wood et Chirone Campbell, Pasquali, Bonfils, sont venus démontrer l'absence de nocuité du sulfate de quinine absorbé pendant la grossesse. En 1873, le professeur Tarnier, voulant rechercher l'influence du sulfate de quinine sur la production des contractions utérines, fit absorber ce médicament à des femmes chez lesquelles une angustie pelvienne nécessitait un accouchement prématuré. Le sulfate de quinine fut donné à doses massives (5 et 4 grammes dans vingt-quatre heures), à doses fractionnées pendant plusieurs jours, et dans aucun cas l'on ne vit apparaître une contraction douloureuse. Nous-même avons souvent renouvelé celte expérience dans notre service d'accouchements à Lariboisière, afin de montrer aux élèves l'innocuité de ce précieux médicament, et nous avons eu toujours les mêmes résultats qu'à la Maternité, c'est-à-dire que nous n'avons pu faire naître une contraction.

"VII. Choléra. Les faits rassemblés par Bouchut, Drasche, Baginski, semblent démontrer qu'une femme enceinte n'est ni plus ni moins qu'une autre exposée à contracter le choléra. Hennig d'après les observations prises pendant une épidémie à Leipzig pense que les femmes enceintes jouissent d'une certaine immunité. Toutes ces statistiques nous paraissent avoir été prises dans des conditions défavorables, aussi attachons-nous une bien plus grande importance à celle qui fut dressée par les soins de M. Monod, préfet du Finistère S lors de l'épidémie du Guelvénec pendant les mois d'octobre et de novembre 1885, et qu'il a bien voulu nous adresser, ce dont nous ne saurions assez le remercier.

Le Guelvénec compte environ 2000 habitants. Dès le début, 12 à 1500 habitants ont émigré. II y a eu 125 cas et 71 décès. La mortalité a été de 10 pour 100 à peu près de la population. Or 68 femmes étaient enceintes lors de l'épidémie, 43 ont émigré (M. Monod m'écrivait le 20 mars : « 23 ont accouché depuis et 20 sont encore enceintes) » : donc aucune de celles qui avaient émigré n'a été atteinte par le fléau. 25 sont restées au Guelvénec, sur ces 25, 6 ont eu le choléra et, de ces 6, 5 sont mortes.

Le choléra a provoqué chaque fois ou un avortement ou un accouchement prématuré. L'enfant de celle qui a guéri a vécu deux jours.

Cette proportion de 6 femmes atteintes sur 25 et cette mortalité de 5 sur 6 plaident peu en faveur de l'immunité relative des femmes, elle semblerait plutôt démontrer le contraire. De même on peut voir que sur 6 femmes atteintes il y eut 6 fois expulsion prématurée du produit de conception, proportion qui est plus forte que celle signalée par Bouchut, qui a vu 25 fois seulement la grossesse interrompue sur 52 cas.

La cause de l'expulsion n'est pas bien élucidée : pour les uns elle serait

'La statistique générale a été publiée dans la liev. d'hyg., mars 1885.

170 GROSSESSE (pathologi li).

d'ordre mécanique (crampes généralisées | BouchulJ) ; pour d'autres, l'asphyxie jouerait le plus grand rôle (Cazeaux) ; pour Slavianski, ce serait l'endométrile aiguë et héniorrhagique qui constituerait la cause la plus importante.

VIII. Diabète. Les reclierchos de M. Duncan {Obstétrical Transactions, 1883), de Lécorclié [Annales de gynécologie, 1885), sont venues démontrer que la stérilité n'était point la règle chez les fenniies diabétiques, ainsi que le pensaient certains auteurs.

M. Duncan a réuni plusieurs cas de grossesse survenus chez des femmes diabétiques. Lécorché a pu observer directement six femmes qui étaient diabétiques avant de devenir enceintes. 11 est donc avéré aujourd'hui que la femme diabétique peut concevoir. Mais la grossesse par elle-même peut-elle déterminer la glycosurie pathologique? Les faits publiés par M. Duncan semblent permettre de répondre par l'afllrmative; il en est ainsi tout au moins de l'observation de Bennewitz,

Cependant nous faisons quelques réserves sur ce point et d'autant plus, dit Lécorclié, que nous ne connaissons pas d'observations probantes où l'on voie le diabète comme conséquence directe de la glycosurie, et nous pensons que le plus souvent, s'il n'y a pas simple coïncidence, la grossesse n'a été que l'impulsion évolutive imprimée à un processus morbide latent. Une seule fois le diabète fut observé chez une primipare. Dans tous les autres cas, les femmes étaient multipares. Quoi qu'il en soit, nous devons étudier l'action du diabète sur la grossesse et réciprofiuenient.

L'influence du diabète sur la grossesse serait désastreuse, d'après Duncan. Sur les 22 cas de grossesse rassemblés par lui, 4 se terminèrent par la mort.

7 fois sur 19 chez 14 femmes le fœtus mourut pendant la grossesse; 2 fois le foetus très-faible mourut quelques heures après la naissance.

Les six faits observés par Lécorché ont présenté moins de gravité tout au moins pour les mères. Les six femmes accouchèrent à terme. Un enfant mourut deux jours après sa naissance. Deux devinrent hydrocéphales, les autres étaient frêles et délicats.

L'hydramnios a été fréquemment observé chez les femmes diabétiques. Dans un cas seulement on constata la présence du sucre dans le liquide amniotique. Dans un seul cas également, il fut constaté que le fœtus était diabétique.

La grossesse, d'après Duncan, aggraverait d'une manière presque constante le pronostic du diabète. Lécorché fait remarquer que ce n'est pas tant pendant la grossesse que plus ou moins longtemps après que l'aggravation de la maladie se montre.

IX. Influence réciproque de la grossesse et du traumatisme. HippOCrate, Fabrice de lîilden, de la Motte, ont publié relativement à ce sujet quelques faits intéressants, mais sans y insister, quand, en 1840, Aug. Bérard, ayant eu à amputer un sein chez une femme enceinte de huit mois, et lisant son observation devant la Société anatomique, regrette « de n'avoir pu trouver de conseils sur ce sujet dans les écrits des chirurgiens, qui, loin de citer des faits semblables, n'ont pas même posé la question. » La femme mourut vingt-six jours après l'opération (ayant accouché prématurément le vingtième jour), après des symptômes généraux graves, et Bérard se demande jusqu'à quel point l'opération qu'il a pratiquée a pu être la cause des accidents.

GROSSESSE (pathologie). 177

La question resta en suspens jusqu'en 1864. A cette époque Valette de Lyon publia un mémoire : Sur la grossesse considérée comme contre-indication des grandes opérations. C'est le premier travail sérieux publié sur la question. Avant lui on ne possédait que des laits mal décrits, contradictoires, sur lesquels néanmoins on se fondait pour admettre que les blessures entravent la marche de la grossesse et sont graves pour la mère et pour l'enfant, ainsi qu'en témoigne la thèse de Benj. Verneuil, 1848.

Valette dit que : l'inlluence des traumatismes sur la grossesse est variable, des traumatismes même légers peuvent provoquer l'avortement, au lieu que des plaies extrêmement graves n'entravent pas la marche de la gestation. Pour lui, la grossesse est une contre-indication absolue des opérations qui peuvent être renvoyées. Mais le cliirurgien ne doit pas hésiter à opérer là où une intervention active est nécessaire.

En 1867, le professeur Verneuil conclut de quelques faits que la grossesse influe sur le résultat des opérations.

En 1869 et 1871, à la Société obstétricale de Londres eut lieu une discussion importante soulevée à propos d'un cas où, une femme affectée de kyste de l'ovaire étant morte trois jours après raccouchement, ou trouva le kyste rompu, f.a discussion cependant fut limitée, on ne paria que des indications et contre-indications des opérations à pratiquer sur les kystes ovariques. Spencer Wells conclut que la ponction de l'ovaire n'est pas plus dangereuse pendant la grossesse qu'à toute autre époque. Elle apporte généralement un soulagement immédiat avec très-peu de péril pour la mère, et conduit à un accouchement à terme avec un enfant vivant, si l'on prend toutes les précautions pour prévenir la péritonite. Si un kyste ovarique se rompt pendant la grossesse, l'ablation de la tumeur et le nettoyage complet de la cavité péritonéale peuvent sauver la vie de la mère et de l'enfant.

En 1871, Barnes conseille l'accouchement prématuré. Spencer V\^ells, par la ponction ou l'ovariotomie, cherche à conduire la grossesse jusqu'à son terme. Il fait remarquer qu'on n'est guère avancé une fois l'avortement accompli et que le kyste existe toujours, qu'il faudra opérer ultérieurement.

En 1870, Eug. Petit, dans sa thèse : Sur la grossesse dayis ses rapports avec le traumatisme, fait entrer non-seulement les plaies, mais encore les contusions et les fractures. Il fait remarquer que pendant la grossesse la femme est dans un état particulier qui n'est pas la maladie, mais n'est pas davantage l'état normal, et qu'elle se trouve dans des conditions physiologiques et pathologiques spéciales qui peuvent fort bien influencer la terminaison des traumatismes.

Il établit que les contusions, les plaies, en dehors de la sphère génitale, ne sont pas plus graves que dans l'état de vacuité ; qu'au contraire elles donnent lieu à l'avortement, quand elles occupent la sphère génitale.

Les hémorrhagies abondantes acquièrent une grande gravité.

En 1872, la Société de chirurgie de Paris envisage sous le rapport pratique l'opportunité des opérations chez les femmes enceintes, point que Petit n'avait pas abordé.

Tarnier communique l'observation d'une femme atteinte d'une énorme tumeur fibro-plastique des grandes lèvres, qu'il laissa évoluer pendant la grossesse, et l'accouchement se fit bien. Il énonce en conséquence cette règle : ne pas opérer les tumeurs qui augmentent pendant la grossesse, car elles diminuent après la délivrance; il applique cette remarque aux végétations vulvaires.

DICT, ENC. i' s. Xf. 12

178 GROSSESSE (pathologie).

Chassai gnac, Després, Dcmarquay, ont opéré souvent des tumeurs dans ces conditions et sans accidents; il est vrai qu'ils évitaient riiéniorrlia:^ie.

Blot est en principe de l'avis de Tarnier, mais il opère une tumeur trèsgênante, en employant une méthode qui met à l'abri de l'hémorrhayie.

Yerneuil, à côté de l'iiémorrliagie qui peut provoquer l'avortement, cite les complications ordinaires des plaies : septicémie, érysipèle, fièvre traumatique, phlébite.

Mcissner, en 1872, provoque à la Société d'obstétrique de Leipzig une discussion à propos d'un mémoire: Sur les opérations chez les femmes grosses.

La même année, Cornillon soutient sa thèse : Sur les accidents des plaies pendant la grossesse et l'état puer lierai. 11 s'occupe spécialement des plaies faites par le chirurgien, des plaies opératoires.

11 dit : « Pendant la grossesse, les plaies de toute nature offrent plus de gravité que dans l'état normal. Les accidents à craindre sont : l'Iiémorrhagie, l'avortement. Les complications inflammatoires des plaies provoquent souvent l'avortement, comme le fait tout état général grave. Quand une plaie est simple et que l'avortement survient, on ne peut l'expliquer que par action réflexe. »

Peniiant l'état puerpéral l'hémorrhagie est encore à craindre, mais surtout la gangrène.

En 1873, Massot publie sa thèse : De Vinfluence des traumatismes sur la grossesse. 11 limite son sujet à l'étude de l'influence des opérations chirurgicales, mais à titre de renseignements il utilise aussi les blessures accidentelles. 11 distingue d'abord: 1" les blessures portant sur les organes génitaux proprement dits, de 2" celles qui atteignent les autres régions du corps. Sur 214 cas :

Ont évolué normalement ^ 149

Avortements sur lesquels 18 sont morts 53

Décès avant l'expulsion du fœtus 12

Pour les blessures, il y a avorlement dans la proportion de . . . 13 pour 100 — opérations, — ... 30

Les opérations sur les organes génitaux et les autres parties du corps donnent sensiblement la même proportion d'avortements 50 pour 100 :

Les blessures sur les organes génitaux donnent la proportion de . . 27 pour 100 — autres régions du corps — . . 22

11 résulte que le traumatisme chirurgical génital ne serait pas plus sérieux que le traumatisme extra -génital.

Les maladies de l'œuf et les affections générales de la mère prédisposent à l'avortement, ainsi que les complications du traumatisme, de sorte qu'avant d'attribuer l'avortement au traumatisme il faudrait savoir si l'affection pour laquelle on opère n'en est pas elle-même responsable. Ainsi, sur les 53 cas d'avortement, il a pu 44 fois en trouver la cause en dehors des blessures.

Ses conclusions sont :

1. Les blessures, survenant pendant la gestation, n'en troublent point la marche. En excepter celles qui atteignent directement l'utérus;

2. L'infection purulente est la complication le plus à éviter;

3. Quand il existe des causes lentes d'avortement, le traumatisme peut jouer le rôle d'une cause occasionnelle et hâter le jour où cet avortement aurait eu lieu ;

GROSSESSE (pathologie). 179

4" L'intervention chirurgicale sera hâtée le plus possible, dans la crainte de î'avortement provoqué par l'asphyxie ou les hcmorrhagics graves.

La même année Cohnstein publie dans les ArcJi. fur Gyndkologie un mémoire: Ueber chirurgbche Operationen hei Schivangeren.

11 analyse H 8 faits concernant seulement des opérations chirurgicales prati- «juécs chez la femme enceinte. Il examine séparément les petites et les grandes opérations et en forme une série de petits paragraphes séparés.

Les conclusions sont très-optimistes.

Gomme les auteurs précédents il ne touche pas aux tumeurs qui diminuent ou disparaissent après l'accouchement, mais il est d'avis :

l" D'opérer les tumeurs malignes à accroissement rapide ;

2" De pratiquer les opérations prophylactiques destinées à faire disparaître 'les obstacles à l'accouchement futur ;

3° D'agir, pendant la grossesse, comme en temps ordinaire, dans les affections épuisant la malade par la douleur, la fièvre et la suppuration;

4" De faire toutes les opérations d'urgence.

Les opérations peuvent déterminer l'accouchement : par elles-mêmes; par des actions réflexes; par leurs complications : érysipcle, lymphangite.

Enfin il dit quelques mots de l'influence de la grossesse sur les blessures, dont, pour lui, la cicatrisation n'est pas retardée.

En 1876, nouvelle discussion à la Société de chirurgie, Nicaise communique l'observation d'une femme enceinte de huit mois à laquelle il dut désarticuler l'épaule pour un ostéosarcome de l'humérus à marche rapide. Succès complet, accouchement à terme d'un enfant vivant.

Quelques nouvelles observations furent adressées à la Société par Aslaud (de Toulon) et Cazin (de Boulogne).

Le professeur Verneuil en rassembla quelques autres inédites et les fit suivre ■des propositions suivantes :

i" La grossesse et les affections chirurgicales, traumatiques ou autres, peuvent coïncider sans s'influencer en aucune façon.

2" Les affections chirurgicales peuvent compromettre la grossesse de trois façons différentes :

a. En tuant le fœtus sans influencer la santé de la mère;

b. En provoquant l'avortement et la mort de la mère ;

c. En provoquant la mort du fœtus et celle de la mère ;

d. La grossesse, tout en continuant naturellement sa marche, peut favoriser le développement des affections chirurgicales ou en modifier les caractères.

Puis Guéniot lut un mémoire dans lequel il résuma la question et crut devoir établir un certain nombre de propositions qu'il jugea définitives. Il s'appuie sur ^240 cas.

Il étudie séparément : 1° l'influence du traumatisme sur la grossesse; 2° l'influence de la grossesse sur le traumatisme.

I. Influence du traumatisme sur la grossesse. Il en distrait : la rétroversion traumatique de l'utérus, la rupture d'un œuf extra-utérin, les traumatismes agissant directement sur l'utérus pour lesquels aucune conclusion n'est possible.

Il fait remarquer tout d'abord que, dans le mécanisme de l'avortement et dans le mode suivant lequel le traumatisme agit sur l'utérus, il y a à considérer :

ISO GROSSESSE (pathologie).

1" L'irritabilité de l'utérus (nœud de Ja question);

2" Les conditions particulières de l'œuf au moment du traumatisme.

Il ajoute entin que son mode d'action variera suivant :

5° Les états morbides de Ja femme : syphilis, albuminurie, etc.

Il étudie donc en conséquence l'action du traumatisme :

A. Dans la grossesse {normale), exempte de toute disposition morbide, soit apparente, soit cachée.

B. Dans la grossesse {pathologique) compliquée d'un état ou d'une disposition morbide, comme : irritabilité anormale de la matrice, maladies de l'œuf, albuminurie, altération profonde du sang, syphilis, tumeurs et inflammations péiiutérines, etc.

Et, dans les deux cas, il établit des groupes de traumatisme : 1" Traumatisme quelconque (eu dehors d'une perte brusque et abondante de sang) intéressant une région quelconque autre que la zone génitale (conduit vulvo-utérin et région ano-périnéale) ;

2" Traumatisme affectant la zo7ie génitale ou accompagné Aliémorrliagie brusque et abondante, ou complique secondairement d'une affection inflammatoire (érysipèle, angioleucitc, etc.).

A. Grossesse normale. Il étudie successivement : i° les contusions et commotions ; 2° les fractures et luxations ; o" les plaies accidentelles et chirurgicales ; 4° les hémorrhagies ; 5° les complications secondaires du traumatisme.

Les accidents de toute sorte des trois premiers groupes n'intéressant pas la zone génitale sont sans influence sur la grossesse, pourvu qu'ils ne soient pas compliqués (hémorrhagie accidentelle, inflammation). Au contraire, les trauraatismes qui atteignent un ou plusieurs points de la zone génitale peuvent être une cause essentielle d'avortement. Celte influence nocive réside plutôt dans la durée ou la répétition du traumatisme que dans son intensité.

La zone génitale paraît être limitée au conduit vulvo-utérin et à la région périnéale. Il n'y fait rentrer ni la région inguino-crurale, ni la paroi abdominale, ni les reins.

Le danger des plaies de cette région tient surtout à l'hémorrhagie.

Pour Vhémorrhagie, il établit que : toute plaie, quelle qu'en soit la région, si elle s'accompagne d'une hémorrhagie à la fois brusque et abondante, occasionne l'avortement. Il y a d'abord trouble de la circulation utérine, puis mort de l'enfant et enfin fausse couche consécutive. Les plaies de la région génitale et des membres inférieurs sont surtout dangereuses à cause du développement veineux exagéré.

Souvent mort de la femme par hémorrhagie avant l'avortement.

Les complications secondaires du traumatisme constituent la cause abortive essentielle. On peut leur rattacher la plupart des avortements consécutifs au traumatisme; le traumatisme n'aurait qu'une influence éloignée sur l'avortement, à moins qu'il n'ait au préalable déterminé la mort du fœtus.

Même dans ces conditions, il y a toujours lieu de rechercher s'il n'existe pas quelques autres causes capables d'amener l'avortement, surtout l'irritabihté exagérée de la matrice ou une disposition anormale de l'œuf, car on connaît des cas de traumatismes intenses et portant directement sur l'utérus ou dans son voisinage immédiat et qui n'ont pas déterminé la fausse couche.

Sous le rapport des effets traumatiques, Vœuf sain dans une matrice saine pourrait être assimilé à un organe quelconque de l'économie (vessie, foie, rate).

GROSSESSE (pathologie). 181

lequel ne souffre généralement d'un traumatisme qu'autant que celui-ci a exercé sur lui une violence directe.

B. Grossesse compliquée cïun état morbide. Alors le traumatisme est ordinairement suivi d'avortement, non comme facteur principal de l'avortement, mais comme cause adjuvante ou occasionnelle.

En raison de ces faits et vu l'extrême difficulté et souvent même l'impossibilité que rencontre le chirurgien à diagnostiquer quelques-uns de ces états morbides (comme l'irritabilité anormale de la matrice et les maladies de l'œuf), il convient d'être très-réservé dans la pratique des opérations pendant la grossesse.

Si le traumatisme doit intéresser la zone génitale, l'état de gestation constitue même, sauf les cas de nécessité, une contre-indication formelle à l'opération.

II. Influence de la grossesse sur le traumatisme. La grossesse est une cause -prédisposante aux traumatismes.

D'autre part, les modifications de l'organisme survenues sous l'influence de la gestation peuvent faire considérer la grossesse comme un état général capable d'influencer le traumatisme, de la même façon, quoique à un litre différent, que les états constitutionnels : syphilis, diabète.

Il étudie : 1" la proportion de mortalité des traumatismes chez les femmes enceintes; 2" la marche et la durée des lésions. Il a collectionné 150 faits de toutes sortes et conclut que :

a. L'état de grossesse n'aggrave généralement en rien la proportion de mortalité des traumatismes et qu'il n'influe ni sur la durée, ni sur le mode de guérison des lésions.

b. Il y a exception : pour les cas dans lesquels le traumatisme intéresse un point quelconque de la zone génitale, pour les blessures intéressant les membres inférieurs ou une région qui est le siège d'une altération vasculaire; pour les grossesses compliquées, si surtout la complication prédispose à l'expulsion prématurée de l'œuf.

Dans ces conditions, la grossesse communique au traumatisme un caractère de gravité exceptionnelle qu'il n'eût pas présenté dans l'état de vacuité : c'est ainsi que fréquemment se rencontrent l'hémorrhagie, les complications inflammatoires, l'érysipèle, la gangrène, le retard dans la consolidation des fractures. Les complications des traumatismes sont souvent mortelles.

c. L'état puerpéral ne s'oppose le plus souvent ni à la cicatrisation l'égulière des plaies ni à la consolidation des fractures, pourvu que ces lésions soient contemporaines de la grossesse ou de l'accouchement.

Les exceptions sont relatives au siège de la lésion, au mouvement fébrile des suites de couches.

Les blessures postérieures à l'accouchement paraissent offrir une gravité particulière. D'où l'indication de différer jusqu'à trois ou quatre mois au delà de l'accouchement l'intervention chirurgicale non urgente sur la zone génitale ou les membres inférieurs.

En terminant, Guéniot cherche à expliquer pourquoi la gestation n'exerce pas ordinairement d'influence nuisible sur les traumatismes.

Il considère que dans le cas de grossesse saine les modiflcations de l'économie sont physiologiques et non morbides comme dans les dialhèses ; qu'elles consistent dans une pléthore sanguine par quantité, par suite de laquelle l'hématose est diminuée, et que cette diminution exalte la force réparatrice des tissus ou propriété sarcogénique de la grossesse.

182 GROSSESSE (pathologie).

Celte propriété sarcogénique explique raccroissement suraigu de certaines tumeurs malignes.

Qu'on conséquence les plaies chirurgicales sont loin d'offrir pendant la grossesse la gravité qu'on leur suppose généralement, et qu'en cas de tumeur à développement brusque il faut recourir à l'ablation plutôt qu'à l'accoucbement provoqué.

Le professeur Le Fort, dans la Société de chirurgie, critique quelques conclusions de Guéniot.

Il formule cependant des conclusions assez identiques au point de vue de l'intervention à celles de Guéniot et des auteurs précédents.

Ainsi : il faut, autant quon le peut, s'abstenir d'intervention.

Les opérations sont plus dangereuses pendant la période puerpérale que pendant la grossesse.

La zone génitale s'étend à la région mammaire et l'influence de la puerpéralité s'y fait sentir pendant plusieurs mois.

Il vaut mieux opérer pendant la grossesse que dans l'état puerpéral quand on a le choix.

L'intervention pendant la grossesse peut, en provoquant l'avortement, placer la femme dans les conditions de la puerpéralilé; mais, comme Vavorlement peut être considère' comme exceptionnel, la possibilité de ce danger ne constitue pas une contre-indication lorsqu'on a à craindre la nécessité d'intervenir ultérieurement, à une époque assez rapprochée de l'accouchement.

Tarnier et Verneuil critiquent les assertions de Guéniot qu'ils regardent comme absolues et trop optimistes.

Verneuil trouve que l'irritabilité de l'utérus, les maladies de l'œuf, l'état général de la femme, ne sont pas dans l'état actuel de la science suflisants pour expliquer les cas d'avortement à la suite du traumatisme.

Guéniot se range cependant avec lui pour admettre l'influence des états pathologiques antérieurs.

Pour montrer que la grossesse n'a pas d'influence sur la cure des affections chirurgicales, Guéniot se fonde sur leur durée : or elle est peu connue, et en particulier la consolidation des fractures a été retardée dans 4 cas sur 21.

Verneuil conteste l'avantage de la propriété sarcogénique de la grossesse qu'il regarde comme nuisible quand elle est exagérée.

Il ajoute que Guéniot ne parle pas du pouvoir pyogénique de la grossesse, et pourtant dans l'état pueipéral les tendances à la suppuration sont considérables, par suite, dit-il, de l'état où la grossesse a mis les solides et les liquides organiques.

Polaillon estime que la grossesse normale n'a pas d'influence sur la cicatrisation des plaies, mais il croit que le traumatisme est une cause fréquente d'avortement.

Il pense qu'il ne faut pas faire l'accouchement prématuré, sauf dans le cas oiî un anévrysme ou une ulcération phagédénique seraient influencés par la stase sanguine liée à l'état de grossesse.

Tarnier ne peut attacher d'importance à l'utérus irritable, inventé par Guéniot pour les besoins de la cause.

Il admet une zone génitale, mais il l'étcnd davantage (de l'ombilic au bout des pieds).

11 trouve les conclusions de Guéniot Irop nombreuses et trop peu concises pour se graver dans l'esprit.

Massol (1877) publie dans les Archives de tocologie un mémoire pour rechercher l'inlluence du traumatisme suivant l'époque de la grossesse à laquelle il survient.

Théoriquement, fait-il remarquer, on croirait que c'est surtout à la fin de la f^rossesse, alors que l'économie est plus profondément modifiée, que l'avortement doit survenir.

Polaillon dit que l'avortement a surtout lieu les troisième et quatrième mois.

Massot trouve que les avortemenls ])ar suite de traumatisme sont trèsfréquents dans l'ordre suivant : 2% 3% 4% 8% 9% 5% 6% 7'^ mois.

Les avortements sont surtout fréquents au début de la grossesse, et encore un grand nombre passent inaperçus ; ils diminuent de fréquence vers le milieu de celle-ci, pour redevenir plus nombreux dans les deux derniers mois.

Ces chiffres sont identiques à ceux de Cohnstein.

De là Massot conclut que le traumatisme n'a pas le pouvoir de produire l'avortement et que, si la fausse couche survient chez une femme enceinte blessée, elle est due à d'autres causes.

Le professeur Verneuil, le 2 mai 1877, lit à la Société de chirurgie un mémoire : Sur la tendance pyogénique pendant la grossesse et l'état puerpéral, et sur l'époque à laquelle on doit opérer après V accouchement.

1. Il rappelle des cas déjà connus et en cite d'inédits, dans lesquels des affections chroniques articulaires et osseuses sont compliquées de suppuration dans une grossesse ou plusieurs grossesses successives.

Il rappelle deux observations de Nicaise et Ledenlu, où il y a eu dans l'état puerpéral retour de la suppuration pour des plaies presque cicatrisées.

Les premiers faits pourraient être mis à l'actif de la scrofule : ce qui ferait croire que la grossesse se complique d'une manière différente suivant les diverses diathèses.

2. Généralement on attend deux mois après l'accouchement pour opérer.

Le professeur Verneuil a opéré plus tôt avec succès, plus tard avec échec : donc la date est insignifiante. Ce qu'il faut, c'est consulter l'état antérieur de la femme, car l'opération réveille d'anciennes affections, mais surtout des affections qui se sont montrées pendant la grossesse ou l'état puerpéral : telle l'albuminurie.-

Il conclut qu'il faut toujours ajourner longtemps l'intervention quand on a constaté pendant la grossesse une inllammalion viscérale à marche chronique.

A la suite de la lecture de son mémoire, petite discussion.

Guéniot ne peut imputer à la grossesse des suppurations qui surviennent chez des scrofuleux.

Tarnier n'opère jamais pendant la grossesse les végétations vulvaires qui disparaisï^ent après l'accouchement.

11 a vu l'albuminurie persister un an et même dix-huit mois.

En 1877, le professeur Verneuil présenta au Congrès international sur le même sujet un travail des plus remarquables dont voici les conclusions :

1. 1. La grossesse et le traumatisme peuvent évoluer normalement sur le même iiulividu sans s'influencer, qu'on ait affaire à des cas graves ou à des cas légers.

2. Les blessures accidentelles ou chirurgicales (légères ou graves) peuvent troubler la gestation de plusieurs manières : en provoquant l'avûrlement ou

184 GROSSESSE (pathologie).

l'accouchement prématuré; eu faisant périr la mère avec ou sans l'enfant; en faisant périr la mère avant ou après l'enfant.

5. Certaines blessures chirurgicales deviennent salutaires et nécessaires pour combattre les affections qui abandonnées à elles-mêmes auraient une influence funeste sur la mère et l'enfant.

4. La grossesse peut agir sur la réparation des traumatismes : en retardant ou empêchant la guérison; en favorisant l'apparition de certaines complications.

5. La grossesse peut aggraver diverses atfeclions non traunialiques de façon à rendre urgente une intervention.

6. La délivrance active la guérison de certaines blessures contractées pendant la grossesse.

7. La puerpéralité inlluence défavorablement les blessures accidentelles et cliirurgicales survenues après l'accouciiement et rend plus graves celles qui remontent à l'époque de la grossesse.

IL Le nombre des faits connus n'est pas suffisant pour établir : le rapport entre les terminaisons heureuses et malheureuses; le nombre de cas dans lesipiels le gravidisme n'inlhience pas la blessure; la gravité relative d'une même blessure ou d'une même opération chirurgicale pendant la vacuité, la grossesse et l'état puerpéral.

m. Pour prévoir dans un cas donné la terminaison, on peut le comparer à un cas semblable connu.

On peut aussi opérer par induciion, en mettant à profit les notions fournies par l'étude de la tratimalologie et du gravidisme.

En faisant cette étude, on voit :

A. Que le traumatisme influence la grossesse, non point au hasard, mais conformément à ses propres lois et à titre d'agent perturbateur.

B. Que le gravidisme à son tour agit sur le traumatisme, comme sur d'autres états morbides, et trouble son processus' suivant des règles encore mal connues, mais qui ne tarderont pas à l'être mieux.

C. Qu'il n'y a dans le sujet rien de mystérieux, ni même de trop spécial; rien qui soit hors de la portée de l'étiologie et de la pathologie générales.

IV. I . On peut prévoir et expliquer Vindiffére7îce réciproque du traumatisme et du gravidisme :

A. Quand la blessure est éloignée de l'utérus.

B. Quand l'utérus, le fœtus et ses annexes, sont normaux, et qu'au foyer de la blessure, supposée porter sur des tissus sains, les lésions sont légères.

G. Quand l'organisme maternel est sain.

D. Quand la blessure ne s'accompagne d'aucune complication qui ferait de la blessée une malade.

2. On peut prévoir et expliquer Vivfluence nocive du traumatisme sur la grossesse et les différentes terminaisons qui s'ensuivent :

A. Quand la blessure atteint le fœtus et ses annexes, l'utérus et les organes de la sphère génitale, que ceux-ci soient sains ou à fortiori altérés.

B. Quand la blessure est grave par elle-même ou porte sur des organes essentiels à la vie de la mère.

C. Quand la mère, avant le traumatisme, souffre d'un état constitutionnel ou d'une affection locale, capables à eux seuls de produire l'avortement.

D. Quand la blessure se complique d'une affection capable d'affaiblir ou d'empoisonner l'organisme maternel ou l'organisme fœtal.

GROSSESSE (pathologie). 185

5. On peut expliquer l'action favorable du traumatisme chirurgical sur la grossesse quand à l'aide d'une opération même sérieuse on parvient à supprimer une afleclion plus dangereuse encore pour la mère et l'enlant.

V. 1. On peut expliquer l'aggravation de certains états morbides pendant la grossesse par les modifications générales et locales que le gravidisme imprime à l'économie, et de même l'action favorable de la délivrance qui supprime diveises causes pathogéniques.

2. On peut s'expliquer l'action nocive de la ptierpéraîité sur le traumatisme contracté après raccouchement, quand on songe qu'alors les blessures portent souvent :

A. Sur des tissus altérés ou modifiés profondément dans leur structure et leurs propriétés.

B. Sur des sujets déjà blessés au niveau de l'utérus.

G. Sur des femmes déjà malades par le fait du gravidisme lui-même ou des états constitutionnels antérieurs.

Lorsque pendant la période de fécondité une femme sera blessée accidentellement ou sous le coup d'une opération cbirurgicale, on recherchera toujours la grossesse. On recherchera de même les conditions organiques de la malade et ainsi on arrivera à pouvoir établir un pronostic presque certain.

VI. 1. En cas de traumatisme accidentel, on agira de façon à éviter toutes les complications qui peuvent survenir et on soignera l'état général.

Si l'avortement se produit, on devra surveiller encore plus attentivement la blessure, et on cherchera à éviter la septicémie dont l'utérus est fréquemment la porte d'entrée.

2. L'intervention chirurgicale n'est point interdite pendant la grossesse, mais elle est soumise à des règles particulières. S'abstenir quand on peut le faire, intervenir quand il y a urgence.

Il faut se rappeler que le traumatisme est salutaire quand il conjure plus de danger qu'il n'en suscite lui-même.

3. Le choix du moment opportun, du procédé, de l'opération palliative ou radicale, est ici, plus que partout ailleurs, d'une importance extrême.

Il faut :

A. Opérer d'urgence les affections qui mettent immédiatement en danger la \ie de la mère, et contre lesquelles la thérapeutique serait insuffisante.

B. Opérer aussi les affections qui sans compromettre immédiatement l'existence la menacent par leurs progrès et tendent à devenir incurables par leur extension.

G. Opérer encore les affections qui, sans troubler la grossesse et sans être aggravées pur elle, deviennent, au terme de cette dernière, causes de dystocie. On pourra dans ces cas agir à l'avance ou au moment de l'accouchement sur la mère ou sur le germe, dont on provoquera l'expulsion prématurée.

D. S'abstenir dans les affections que le gravidisme n'influence pas et qui ne compromettent qu'indirectement la grossesse et la parturition.

E. S'abstenir absolument de toute opération pour des affections ne compromettant que la forme ou le fonctionnement d'organes secondaires ou susceptibles de guérir spontanément après la délivrance.

F. Éviter, autant que possible, toute opération pendant l'état puerpéral. En cas de danger, agir plutôt pendant la grossesse et, dans le cas contraire, ajourner

186 GROSSESSE (bibliogr/iphie).

Tintervention à une époque suffisamment éloignée (deux à quatre mois) de raccouchement.

Le professeur Verneuil reprit la question dans YE^icyclopédie chirurgicale. t. I, d883, oij de nouveaux aperçus ne viennent guère modifier les précédentes conclurions.

A l'étranger Cohnslein, Volhnann's kUnischeVortràge, 1870-1875; "Winckel, Centralblait fur Gymikologie, 1882; P. Munde, American Journal of Obstetries, 1882, envisagèrent la nièmu question, et il résulte de ces différents travaux que les conclusions du professeur Verneuil doivent être adoptées comme étant celles qui envisagent la question sous toutes ses faces et qui sont en rapport avec ce que donne la saine observation.

X. Des fractures pendant la grossesse. NoUS SerOUS moius Optimiste que

M. Maurice Perrin, qui, dans son remarquable article Cal {voîj. t. X!, p. 586), s'exprime ainsi : « La gestation paraît sans effet. Gurlt, après avoir recueilli la plupart des observations connues de fractures chez la femme enceinte, est arrivé à celte conclusion. Malgaigne professe la même opinion. La grossesse n'intervient qu'en raison de l'affaiblissement qu'elle peut entraîner. Les recherches d'OUier chez les animaux corroborent cette manière de voir ». Si les observations de fractures dans lesquelles la formation du cal a été normale sont nombreuses, il est des faits qui démontrent que dans certains cas la grossesse suspend tout travail de consolidation, cette dernière ne survenant qu'après l'accouchement (Fabrice de lliiden, Alanson, Lepic, Fournier). C'est du reste l'opinion de Cazeaux et du professeur Tarnier.

Pour les autres complications, voy. Syphilis, Avortement, Mamelles, etc.

À. Pinard.

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§ IV. Crossesse extra-utérine. L'existence de la grossesse extra-utérine ne fut pas soupçonnée juscpfau quinzième siècle. Mauriceau la considérait comme une hergne de l'utérus et ce ne fut qu'à partir de la découverte de Régnier de Graaf que le développement d'un fœtus hors de la cavité utérine devint compréhensible et fut admis. Encore faut-il arriver jusqu'à Levret pour trouver une déthiition nette de la grossesse extra-utérine qu'il appelle mauvaise grossesse et dont il admet le développement possible dans la tiompe, l'ovaire et la cavité abdominale.

Baudclocque admet les trois variétés de Levret et donne une description remarquable de la grossesse extrn-utérine et déjà, à propos du traitement, formule des piéceples dont la réahsation à l'heure actuelle constitue un véritable progrès.

Breschet, Yelpeau, admettent une quatrième variété, la grossesse interstitielle.

Dezeimeris décrivit jusqu'à dix espèces : la grossesse ovarique, sous-péritonéo-pelvienne, lubo-ovarique, tubo-abdominale, tubaire, tubo-utérine interstitielle, utero -interstitielle, uléro-tubaire, utéro-tubo-abdominale et abdominale, la variété sous-péritonéo-[telvienne résultant, pour cet auteur, du glissement de l'œuf fécondé entre les feuillets du ligament large où il se développerait ainsi en dehors du péritoine.

Cette division, admise d abord par Cazeaux, fut ensuite simplifiée dans les éditions de son livre revues p;ir le professeur Tarnier, qui la réduisit aux cinq variétés .suivantes : abdominale, qu'il subdivise en ovarique et péritonéale, tuboabdouiinale, tubaire, tubo-utérine interstitielle et utéro-tubaire.

Noegelé et Grenser n'admettent que quatre variétés : la giossesse tubaire» interstitielle ou lubo-utérine, abdominale et ovarique.

Stoltz et Depaul, se plaçant à un point de vue purement clinique, n'admettent que la grossesse extra-utérine variété abdominale ou péritonéale et la grossesse extra-utérine variété tubaire.

Bernutz divise les grossesses extra-utérines en deux catégories : les grossesses abdominales pouvant aller jusqu'à terme forment la première catégorie, la seconde comprend les variétés sous-péritonéale, ovariij ne, ^tubaire et interstitielle, qui se terminent par rupture du kyste, rupture produisant la mort de la femme ou, si la femme survit, une grossesse abdominale secondaire.

Lawson Tait, sans nier d'une façon absolue la grossesse ovarique dont l'existence toutefois ne lui semble pas suf/isamment démontrée, pense qu'il n'existe qu'une seule variété prmiitive de grossesse extra-utérine, la vaiiélé tubaire, reconnaissant d'ailleurs à cette dernière trois sous-variétés : la tubo-ovarienne^ la tubaire franche et la tubo-utérine.

GROSSESSE EXTKA-UTÉUINE. i95

En face de ces différentes interprétations, que devons-nous conclure? Doiton admettre que l'ovule fécondé puisse se développer sur tous les poiuts de son parcours depuis l'ovaire jusqu'à l'utérus et même dans la cavité abdominale, ou accepterons-nous la manière de voir de Lawson Tait?

Il faut reconnaître aujourd'hui que l'analoinie pathologique, en dehors de certains cas bien déterminés, est impuissante à trancher la question, car rien n'est difficile, en pratiquant l'autopsie de femmes mortes de grossesse extrautérine, comme la recherche exacte du point où l'œuf s'est greffé à son origine, en raison des modifications profondes et multiples subies par le kyste fœtal dans le cours de son développement.

Si la grossesse tubaire ne fait doute pour personne, si la grossesse abdominale ou përitonéiile est admise par tous, il n'en est pas de même de la grossesse ovarique. Puech, dans un mémoire remarquable publié dans les Annales de gynécologie (juillet 1878), après avoir démontré que les observations nombreuses données par Sclnôder dans son manuel comme étant des observations concernant des cas de grossesse extra-ntérine variété ovarique doivent être considérées comme suspectes, public des observations qui semblent ne pas devoir prêter à la discussion et il termine son intéressant travail par les conclusions suivantes :

1° La grossesse de l'ovaire existe, mais elle a été jusqu'à ce jour rarement observée.

2" La plupart des cas qu'on a signalés sous cette étiquette sont tantôt des liystes dermoïdes, tantôt des grossesses ovaro-lubaires, tantôt enfin des grossesses abdominales dans lesquelles le placenta était venu se greffer à la surface de l'ovaire.

5° Les caractères anatomiques auxquels on reconnaît la grossesse ovarique sont : 1" l'absence de l'ovaire correspondant; 2" l'union du sac fœtal à la matrice par le ligament de l'ovaire; ù° la présence de tissu ovarien sur les parois du sac; 4° l'indépendance de la trompe en ce qui concerne la formation du sac fœtal.

4" La marche et les terminaisons de cette grossesse ne diffèrent pas de celles des grossesses abdominales.

Il nous paraît difficile d'admettre, comme le veut Puech, qu'on puisse distinguer deux variétés de grossesse ovarique, suivant que le développement du fœtus aura eu lieu dans la vésicule restée ouverte ou bien dans une vésicule fermée aussitôt après la fécondation.

Disons enfin que l'on peut observer des cas dans lesquels deux fœtus se développent en même temps l'un dans l'utérus et l'autre à côté, c'est-àdire dans lesquels il y a simultanément grossesse utérine et grossesse extrautérine.

Causes. Les causes invoquées pour expliquer l'arrêt de l'œuf fécondé en un point quelconque avant son arrivée dans l'utérus sont innombrables, mais presque toutes sont plus ou moins hypothétiques. Toutes les causes qui apportent un obstacle à la migration de l'œuf prédisposent à la grossesse extrautérine. Tumeurs comprimant les trompes, adhérences empêchant le fonctionnement de ces dernières. Il en est de même des solutions de continuité des trompes ou de l'utérus : pavillons supplémentaires, plaies de l'utéjus, amputation inconqjlète de l'utérus. C'est ainsi que dans le cas de Lecluyse i'œuf s'échappa par une ouverture de l'utérus faite à ce dernier lors d'une opération

césarienne pratiquée antérieurement et non cicatrisée ; que dans celui de Kœberlé tout le corps de l'utérus avait été extirpé, mais une fistule persistait au niveau du moignon du col. Les causes morales invoquées au commencement du siècle ne trouvent plus guère de défenseurs aujourd'hui.

Anatomie pathologique. Suivant le plan adopté par Cazeaux, nous examinerons les particularités que présente le produit de conception et celles qu'offre l'organisme maternel.

Produit de conception. Pans tous les cas de grossesse extra-utérine l'œuf a ses enveloppes d'origine fœtale (chorion et amnios). Quant à l'enveloppe d'origine maternelle, qui remplace la caduque ou plutôt l'utérus et prend ici le nom de paroi du kyste fœtal, elle n'est pas la mèmî dans tous les cas et varie avec le lieu où se développe l'œuf. Tantôt la paroi de la trompe dans la variété tubaire, tantôt les éléments du ligament large, tantôt une portion de l'ovaire, constituent avec le péritoine et des néo-membranes renvelo|)pe que fournit à l'œuf l'organisme maternel. L'épaisseur des parois du kyste est plus ou moins considérable et sa structure n'est pas toujours la même, car l'œuf se coiife pour ainsi dire des éléments qui l'avoisinent. Le liquide amniotique est comme dans l'utérus en plus ou moins grande quantité, on a observé des cas d'hydiopisie de l'amnios. Quant au fœtus, il peut se développer jusqu'à terme et présenter un développement normal, mais ces cas sont exceptionnels, et le plus souvent son développement est entravé par rupture ou fissure du kyste, par difficulté de développement du placenta, etc., et il meurt avant son complet développement. Quelques auteurs ont pensé que le fœtus pouvait continuer à se développer dans le kyste fœtal au delà du terme et on a signalé des cas dans lesquels l'ossification du squelette, l'apparition des dents, auraient témoigné de ce long développement intra-kyslique. Il est inutile d'insister sur ce fait qui n'est plus admis aujourd'hui.

Le placenta n'offre pour ainsi dire jamais la forme discoïde, il est irrégulier dans sa forme comme dans son épaisseur ; il peut être très-développé en étendue, mais mince ; il peut n'occuper qu'une petite surface, mais présenter une épaisseur considérable.

Organisme maternel. Quel que soit le point où se développe l'œuf, les mêmes phénomènes se produisent. Là où l'œuf s'arrête va se produire une vascularisation extrême. Les capillaires subissent la transformation qu'éprouvent ceux de l'utérus dans les cas de grossesse utérine et se transforment en sinus.

L'utérus s'hypertrophie pendant les premiers mois de la grossesse et reste gros pendant assez longtemps, mais son volume ne dépasse jamais le volume qu'offre l'utérus gravide vers le troisième mois. Nous l'avons trouvé deux fois au sixième mois environ mesurant 12 et 13 centimètres de longueur.

Le col de l'utérus se ramollit et l'este mou pendant la vie du fœtus, mais le ramollissement n'est jamais aussi complet, aussi profond que dans la grossesse utérine.

La muqueuse s'hypertrophie et est le plus souvent expulsée sous forme de caduque, ce qui fait croire à un avortement. L'expulsion ne se produit pas d'une façon constante, et quand elle a lieu elle n'est pas en rapport avec le moment où le fœtus meurt. Nous avons observé deux cas où cette expulsion eut lieu vers le deuxième mois, et le fœtus continua à se développer dans le premier cas pendant deux mois encore et dans l'autre cas pendant trois mois. L'hyper-

troplne de l'utérus, le ramollissement du col, l'hypertrophie de la muqueuse, paraissent être d'autant plus accusées que l'œuf se développe en un point plus rapproché de l'utérus.

Symptomatologie. Dès le premier ou les premiers mois les signes sont absolument les mêmes que ceux qu'on observe lors d'une grossesse normale. Mais deux symptômes ne tardent guère à faire leur apparition : les douleurs et l'écoulement sanguin. Souvent peu de temps après la conception, des douleurs abdominales plus ou moins analogues aux douleurs utérines se font sentir. Quelquefois la douleur est fixe, constante, circonscrite dans le bassin, l'aine ou la région ombilicale. Souvent aussi il y a impossibilité de se coucher sur un côté (Cazeanx). II n'est pas rare d'observer des phénomènes de compression : troubles de la miction, dysurie, constipation, comme dans les cas de rétroversion de l'utérus gravide. Quelquefois les phénomènes rappellent ceux observés lors d'obstruction intestinale. Les douleurs peuvent disparaître après un temps plus ou moins long pour ne reparaître qu'au moment où la grossesse sera à terme. Mais ces douleurs rappellent celles de l'accouchement et présentent dans certains cas l'intermittence et la périodicité des véritables contractions du travail.

Quelquefois au contraire les douleurs ne font que s'accroître, tout contact avec la paroi abdominale, quelque léger qu'il soit, produit des souffrances intolérables comme au début delà péritonite, et cet état peut durer longtemps. Nous avons vu une femme ayant une grossesse extra-utérine chez laquelle pendant deux mois le contact de la couverture du lit ne put être supporté.

Dans d'autres cas, la douleur prend subitement un caractère d'acuité exceptionnel, s'accompagnant quelquefois d'une sensation de déchirement et bientôt des phénomènes généraux les plus graves. Mais alors c'est que la rupture du kyste vient de se produire.

Dans certains cas enfin, les douleurs cessent pour ne reparaître que tous les mois pendant les quelques jours qui correspondent à l'époque menstruelle, que l'écoulement sanguin périodique ait lieu ou non. Si les règles sont assez souvent supprimées au moins dans les premiers mois, elles ne lardent pas à reparaître ou bien il se produit des mélrorrhagies. Le sang est assez souvent altéré et il n'est pas rare de voir un écoulement de liquide tantôt noir, tantôt séro-purulent, s'établir d'une façon permanente. Nous croyons devoir donner ici l'observation suivante qui rappelle les principaux symptômes observés le plus souvent pendant la grossesse extra-utérine :

Observation. — Grossesse tuhaire gauche. — Eupfure du kyste. — Péritonite à marche lente. — Hémorrhagies successives. — Mort au cinquième mois (observation recueillie dans le service de M. Pinard par M. Varnier, interne du service).

Le 20 novembre tSSS, dans l'après-midi, on amena en brancard à l'hôpital Lariboisière la femme S..., concierge, âgée de trente et un ans, atteinte, disait son entourage, de péritonite consécutive à une fausse couche remontant au mois de septembre.

Remplaçant par hasard l'interne de garde, je fus appelé à faire l'admission de cette malade et, frappé de la forme et de la consistance toutes spéciales du ventre, qui rappelait celui d'une femme enceinte de cinq mois et demi à six mois, je pratiquai immédiatement le toucher; il me fut impossible de sentir le col, mais je trouvai l'excavation remplie par une tnmeur qui me parut êlre le segment inférieur de l'utérus en rétroversion partielle; en déprimant légèrement, je perçus très-nettement une sensation de ballottement. Je fis immédiatement transporter la femme dans le service de M. Pinard qui, dès le lendemain matin, l'examina.

Voici ce que nous apprit cet examen :

Deux accouchements à terme : enfants vivants; l'un a onze ans, l'autre neuf. D'une bonne santé habituelle, ayant toujours été bien réglée; elle avait vu ses règles se supprimer depuis le mois de juillet.

Vers le milieu de septembre, elle fut prise, sans cause appréciable, d'une métrorrhagie qui dura plusieurs heures. Un médecin appela à ce moment lui dit qu'elle allait probablement taire une fausse couche, prescrivit le repos au lit et un lavement laudanisé. Le lendemain soir, se trouvant mieux, elle se leva et fut prise d'une nouvelle perte, bientôt accomp-ignée de douleurs expultrices, et le j^oir même, quarant-hnit heures après la visite du médecin, elle fit unp fausse couche. Elle expu'^a un œuf un peu moins gros qu'un œuf de poule, dans lequel il fut impossible de découvrir un embryon.

A la suite de cette prétendue fausse couche, la malade dut garder le lit presque constamment; à plusieurs reprises, elle essaya de se lever et de reprendre son travail, mais chaque fois elle vit les symptômes de péritonite, pour laqvielle elle était soignée, acquérir une nouvelle intensité. Elle souffrait constamment dans le bas-ventre, n'avait aucun écoulement vaginal, pas de troubles de la miction ni de la défécation. Elle ne tarda pas à maigrir et à perdre ses forces, mais ce qui la frappait surtout ainsi que son entourage, c'est que, bien qu'elle eût fait une fausse couche, son ventre augmentait progressivement de volume, et qu'elle éprouvait les mêmes sensations qu'à ses premières grossesses.

Son état empirant, elle se décida, sur les conseils de son médecin, à venir à l'hôpital. A l'entrée, nous la trouvons amaigrie, le faciès est légèrement grippé; le pouls rapide est petit; la température est normale. La malade pousse des plaintes continuelles et ressent constamment des douleurs occupant toute la région sous-ombilicale.

L'abdomen est développé comme dans une grossesse de cinq mois et demi à six mois, mais son développement est irrégulier et surtout marqué vers le flanc gauche. La peau est tendue, lisse tt luisante, les veines sous-cutanées sont dilatées.

Au palper, on perçoit dans toute la région sous-ombilicale du frottement péritonéal et on détermine, par la pression, des douleurs surtout marquées au njveau de la fosse iliaque gauche. La tension du ventre et les douleurs rendent cet examen très-difficile. M. Pinard arrive pourtant à sentir, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur qui atteint l'ombilic et déborde la ligne médiane à droite dans l'étendue de trois travers de doigt; celte tumeur est assez régulièrement arrondie, de consistance élastique, et renferme évidemment un corps solide, mobile dans un liquide; elle est immobile et ne paraît pas se contracter sous la main au moment des paroxysmes douloureux.

En avant de cette tumeur et le long de son bord droit, immédiatement à droite de la ligne médiane et parallèlement à l'arcade crurale, qu'elle déborde d'un travers de main, on sent une autre tumeur qui paraît collée contre la paroi abdominale et qui est dure, piriforme, à base supérieure arrondie. Cette seconde masse paraît un peu mobile sur la précédente dont elle semble nettement distincte. A l'auscultation de la tumeur qui occupe la fosse iliaque gauche, on entend les bruits du cœur fœtal.

Parle toucher, on trouve l'excavation remplie par une masse arrondie, régulière, lisse, dépressible. 11 est très-difiicile de sentir le col utérin qu'on finit enQn par découvrir en portant le doigt très-haut et immédiatement derrière la symphyse, presque accolé contre elle; il est mou et l'orifice externe entr'ouvert admet la pulpe de l'index.

En déprimant assez profondément la tumeur qui remplit l'excavation, on arrive sur un corps arrondi, dur et régulier, qui paraît être la tète fœtale et ballotte manifestement.

Lorsqu'on imprime des mouvements au col de l'utérus, ils ne se transmettent ni à la tumeur qui occupe la fosse iliaque gauche ni à sa portion pelvienne qui remplit l'excavation; ils sont, au contraire, immédiatement transmis à la tumeur accolée à droite contre la paroi abdominale, et qui, par conséquent, est l'utérus.

M. Pinard porte le diagnostic grossesse exlra-utérine ; péritonite de voisinage présentant en ce moment une exacerb ttion. La prétendue fausse couche du mois de septembre correspond probablement à l'expulsion de la caduque hypertrophiée et cette hypothèse est confirmée par les renseignements qu'a pu nous fournir ultérieurement le médecm de la femme S...

Le traitement institué fut le suivant : repos absolu et application de glace sur le ventre, injections de morphine: il était en effet urgent, avant de se décider à une intervention quelconque, de faire disparaître les phénomènes aigus survenus depuis quelques jours.

Le troisième jour après son entrée à 1 hôpital, les symptômes péritoniiinues s'accentuent; la malade vomit à plusieurs reprises; sa température atteint le soir 38°, 5; il n'y a pas de rétention d'urine, mais de la constipation; les jours suivants, l'état empire, le ventre augmente considérablement de volume et la tension devient telle qu'il est impossible de pratiquer le palper. L'auscultation est également impossible, la simple application du stéthoscope détei minant des douleurs insupportables. La péritonite s'étend.

Le 1" décembre, la femmeS...est prise de violentes douleurs dans le côté di'oit, en même

temps que se manifestent des signes de co'lapsus. Vomissements porracés presque continuels, cris, ballonnement énorme du ventre. Rétention d'urine. Diarrhée.

La mort survient le 7 décembre, à trois heures du matin. Autopsie {trente-six heures après ta mort). — La paroi abdominale trés-amincie est incisée crucialemcnt ; on la sépare difficilement de la masse épiploïque et inteslinale avec laquelle elle a contracté des adhérences trés-étendues.

Lorsqu'on a relrvé le tablier épiploïque, on voit l'intestin énormément distendu. La cavité abdominale est rem|ilie de sang qui recouvre tous les organes d'une couche uniforme dont la coloration rappelle celle du raisiné; à la partie inlérienre et surtout au niveau de la fosse iliaque droite se trouvent des caillots en quantité considérable. La masse intestinale étant déroUée et relevée, on aperçoit, occupant la région hypogastrique et les fosses iliaques, trois tumeurs.

L'une, la plus antérieure, paraissant servir de support aux deux autres, occupe la fosse iliaque droite et est collée contre la paroi abdominale antérieure, presque parallèle à l'arcade crurale : c'est l'utérus.

Il est flanqué, sur son bord gauche, du kyste fœtal qui occupe la fosse iliaque gauche et remonte jusqu'à l'ombilic, remplit l'aire du détroii supérieur, plonge dans l'excavation et contourne la face postérieure de l'utérus pour s'étendre jusqu'au niveau de son bord droit. 11 adhère en arrière à la masse inteslinale agglutinée et recouverte de sang et de caillots.

En arrière de l'utérus, à droite du kyste foetal sur lequel elle paraît greffée, se voit une masse du volume de deux poings, bosselée, noirâtre, d'apparence spongieuse, fout entourée de caillots, qui occupe la fosse iliaque droite. Au niveau de sa partie inlérifure, à 1 endroit où cette masse repose sur la fosse iliaque, les caillots sont plus abondants que partout ailleurs; on dirait que là a été le point de départ de l'hémorrhagie. En effet, en écartant les caillots, on voit que la niasse semble creusée d'une caverne pouvant lo;.;er une noix et que ce point n'est autre chose qu'un foyer hémorrhagique placentaire, car la masse en question est constituée par le placenta considérablement hypertrophié.

Avant d'enlever l'utérus et les deux tumeurs, nous incisons le kyste fœtal dont le segment inférieur plonge dans l'excavation en refoulant la matrice en avant et en haut; il s'écoule environ 1 litre de liquide purulent de couleur jaune verdâtre, dans lequel nage un fœtus macéré dont la tête plonge dans l'excavation. Il pèse G'25 grammes et mesure 30 centimètres. L'utérus est incisé sur la ligne médiane antérieure. Il mesure, du museau de tanche au fond, 15 centimètres, et 10 centimètres au niveau de son plus grand diamètre transversal. La paroi utérine, très-hypertrophiée, a 3 centimètres d'épaisseur au niveau de ce même diamètre.

On introduit facilement un stylet dans la trompe droite par l'orifice utérin ; la trompe incisée dans toute sa longueur est intacte, pai faitement perméable et mesure, paroi utérine «emprise, 13 centimètres et demi. Elle est étroitement accolée à la face antérieure de la masse placentaire.

l!n stylet introduit par l'orifice utérin de la trompe gauche vient immédiatement, après avoir traversé la paroi utérine, faire saillie dans le kyste fœtal; il est évidt-nt que les parois de la trompe dissociées font partie constituante de la paroi du kyste sur la face antérieure duquel est établi le ligament rond du côté gauche.

L'épaisseur de la paroi kystique est à peu près uniforme et mesure 2 millimètres. La masse placentaiie, nettement distincte du kyste fœtal sur lequel elle semble greffée, à la façon d'un parasite, est entourée d'une membrane facilement décollable qui semble partir de la membrane du kyste; cette membrane s'isole aisément de la masse placentaire qu'on en peut extraire. On trouve alors sur la paroi kystique, au niveau du point oii s'insérait le placenta, une peiforation à contours irréguliers, à bords nettement liiniiés et organisés, qui livre passage au cordon resté adhérent au placenta. Le placenta semble être sorti du kyste à un moment donné par cette perforation.

En sectionnant le placenta, qui pèse 425 grammes, on y trouve cà et là des foyers hémorrhaG:iques, dont l'un, superiiciel, en s'ouvrant sur le péritoine, a été le point de départ de l'hémorrhagie terminale.

Les symptômes locaux présentent dans la grossesse extra-titérine une importance capitale. Le palper permet de reconnaître quelquefois, dès le début, une tumeur qui n'est pas sur la ligne médiane et qui tend à repousser l'utérus en avant ou sur les côtés. Le premier fait donc qui frappe alors l'explorateur, c'est la constatation de la présence de deux tumeurs dont l'une est souvent plus douloureuse que l'autre.

20U GROSSESSE EXTRiV-UTERIME.

Le toucher fera reconnaître une déviation plus ou moins accusée de l'utérus, il permettra dans quelques cas d'atteindre la seconde tumeur. Le col de l'utérus est plus ou moins mou, mais le plus souvent les modifications du col ne sont pas en harmonie avec l'âge de la grossesse.

A partir du quatrième mois le ventre prend une forme particulière qui accuse un développement irrégulier, la paroi abdominale est le plus souvent tendue, lisse. Le col est de plus en plus déplacé et presque toujours il est repoussé en avant et en haut, derrière et au-dessus de la symphyse. Puis, tandis que l'on trouve l'utérus arrêté dans son développement, on constate le mouvement expansif de l'autre tumeur.

Les sympLômes que nous venons de décrire peuvent s'observer dans les différentes variétés de grossesse extra-utérine, mais suivant leur marche et leur terminaison elles ont une physionomie spéciale que nous allons étudier maintenant.

Marche et terminaison. Nous suivrons, pour l'exposé de ce chapitre et des suivants, le plan adopté par notre collègue M. Maygrier dans sa thèse si intéressante {Terminaisons et traitement de la grossesse extra-utérine, 4886), La marche et la terminaison de la grossesse extra-utérine se trouvent pour ainsi dire sous la dépendance du siège occupé par le produit de conception. Tantôt en effet les parois du kyste deviennent inextensibles et une rupture se produit. Tantôt la paroi kystique est assez élastique pour se développer parallèlement à l'œuf, et la grossesse évoluera plus longtemps et pourra même arriver à terme, tantôt enfin le fœtus aura succombé sans qu'il y ait eu rupture du sac et un nouvel état va être constitué.

Rupture du hjste fœtal. Après avoir présenté les symptômes que nous avons indiqués précédemment ou bien même présentant tous les signes qui constituent l'apparence de la santé, la femme éprouve brusquement des symptômes alarmants. Une douleur soudaine et extrêmement vive se fait sentir; localisée d'abord, elle s'irradie bientôt dans tout le ventre, la figure pâlit, les nausées, les vomissements, le hoquet, surviennent fréquemment, le refroidissement se montre, le pouls est petit et fréquent, tels sont les principaux traits par lesquels se manifeste la rupture du kyste. Quelquefois la mort presque subite en est la conséquence; dans d'autres cas le collapsus peut durer plusieurs heures et même la vie peut persister pendant plusieurs jours. On a même vu la mort ne survenir que quelques mois après la rupture (Mannell- Mouliu). A l'autopsie, si la mort a été rapide, on trouve toujours les mêmes désordres, la cavité abdominale remplie de sang, puis au milieu de caillots un œuf sorti en totalité ou en partie de la trompe qui a été rompue. Si la mort est survenue par péritonite, on trouve avec les lésions ci-dessus les caractères de la péritonite.

Enfin, dans des cas extrêmement rares, dit Maygrier, la rupture a lieu dans l'utérus lui-même. Ce fait ne peut s'observer que dans le cas de grossesse interstitielle, et nous nous bornerons à signaler l'observation suivante de Maschka i^'ien. med. Woche^ischr., 1885, n" 42) qui a été contrôlée par un examen anatomique. Une femme de vingt-neuf ans meurt en vingt-quatre heures. On soupçonne un avortement provoqué; une autopsie judiciaire est fnite. On trouve une grossesse interstitielle avec rupture de la poche dans l'utérus; le corps du fœtus avait passé par cette ouverture et était entré dans l'utérus, d'où il avait été extrait; mais la tête arrachée du tronc n'avait pu être retirée

GROSSESSE EXTIU-UTÉRINE. 201

et elle était restée fixée dans le sac. Il existait en même temps une péritonite généralisée*.

Résumons en quelques lignes les diverses éventualités qui peuvent se produire par le fait de la rupture d'une grossesse extra-utérine. D'une part, c'est la mort, tantôt subite ou très-rapide, par liémorrhagie interne ou par péritonite suraiguë; tantôt lente, par suite de l'anémie profonde causée par des hémorrhagies successives, ou par péritonite chronique.

D'autre part, la femme peut résister à fictus hémorrhagique et aux atteintes de la péritonite. Elle guérit de sa rupture, mais reste exposée, ou aux suites d'une hématocèle qui peut heureusement se terminer par résorption, ou à tous les périls qu'entraîne la rétention du fœtus mort.

Fréquence de la terminaison par rupture du kyste. D'après Parry, sur 500 cas, il y eut 174 fois rupture, soit 54,8 pour 100.