TABLEAU DES 171 CAS DE RUPTURE DE PARKY

■yariélé tubaire 1'^

— utéro-luljaire il)

— utéro-ovarique • *"

Grossesses tubaires ■ • 1^"

Grossesses ovariques '!■'>

— abdominales 2

Cas douteux 10

On voit que la grossesse tubaire compte à elle seule pour les 8/10. C'est que la rupture dans la grossesse tubaire est pour ainsi dire la règle. On cite 5 cas seulement de grossesse tubaire ayant évolué jusqu'à terme (Parry en cite 2, 1 de Saxtorph et 1 de Spiegelberg, et Maygrier celui de Litzmann). Maygrier a rassemblé 56 cas suivis de mort et publiés depuis le livre de Parry (1876), et ces 50 cas se décomposent ainsi :

50 CAS DE RUPTURE (mAVGRIEr)

Variété tubaire i'^

— interstitielle -

Grossessei tubaires ol

Grossesses ovariques 5

A quelle époque se produit le plus fréquemment la rupture dans les différentes variétés? Maygrier donne les résultats suivants :

1° Grossesse tubaire. a. Variété interstitielle. D'après les recherches de Hecker {Monalssckr. fiir Geb., 1859, Bd XIII, p. 81), qui a réuni 26 faits de grossesse interstitielle, la rupture se produirait habituellement au S*" mois. Il a trouvé, en effet, que 3 fois seulement l'accident eut Heu au 4*= mois et 1 fois

* Il existe des faits plus singuliers encore clans lesquels une grossesse interstitielle ou même tubaire se serait terminée par l'expulsion spontanée de l'œuf ù travers les voies naturelles, sans déchirure. Spiegelberg (Lehrb. der Geburtshiilfe, 1882, p. 293) admet que l'orifice interne de la trompe peut se dilater suffisamment pour laisser passer l'œuf dans l'utérus, où il est poussé par les contractions des parois tubaire et tubo-utèrine. Des observations ont, été publiées par Munde (Amer. Obst. Journ., 1879, t. XII, p. 530), Graham [Amer. Obst. Journ., 1879, t. XII, p. 378), Spencer Smith [Brit. Med. Journ., 18 octobre 1879, p. 615), et récemment par Grûn (06s^ Tram., vol. XXVII, p. 226). Enfin Lenox Hodge (cité par Paixy, p. 266) et Gilbert (Bost. Med. Journ., 5 mars 1877) auraient amené artificiellement la sortie d'enfants qui étaient situés dans un sac interstitiel, en incisant la paroi membraneuse qui séparait le kyste fœtal de la cavité utérine.

i202 GROSSESSE EXTRA-UTERINE.

au 5*; dans les autres observations, la rupture se fit 12 fois au o"^ mois, et avant le o« mois dans le reste des cas.

Si nous consultons les chilTres de Parry, nous voyons que sur ses 20 faits de grossesse lubo-ulérine (ou interstitielle) 14 n'ont pas dépassé le 5*^ mois sans que la rupture se produisît. Les 5 autres se répartissent ainsi : 1 rupture à i mois, 2 à 5 mois 1/2, 1 à 6 mois, et enfin 1 à 8 mois; ce dernier fait est évidemment exceptionnel.

Dans les deux observations de grossesse interstitielle que nous avons relevées, la rupture s'est faite dans l'une à 2 mois, dans l'autre à 4 mois.

En somme, les observations concordent toutes, et l'on peut dire que, le plus ■ ordinairement, la rupture survient dans les grossesses interhtitielles vers le troisième mois de la gestation.

b. Variété lubaire franche. Dans la variété tubaire, la rupture apparaît aussi d'ordinaire de bonne heure, mais elle peut être relardée plus lard que dans l'interstitielle. Voici comment se décomposent les H7 faits de Parry :

La rupture a eu lieu à 5 semaines 1 l'ois.

— 5 mois 19

Cas douleux 10

Total 117

Hennig {Die Krankheiten der Eileiter unddie Tuhenschwangerschafl. Stuttgart, 1876, p. 145) répartit de ia façon suivante les cas de rupture de la trompe gravide :

A 1 mois 5 cas.

Total 7i

.Enfin, les cas que Maygrier a réunis se résument ainsi :

liupture à 5 semaines 1 fois.

— 2 mois 10

Cas douteux 9

Total 49

GROSSESSE EKTUA-UTÉRINE. 205

Ces trois statistiques démontrent d'une façon à peu près identique que, si dans la variété tubaire la rupture peut survenir à toutes les époques de la (grossesse, elle est infiniment pins fréquente au '1'' mois d'abord, puis au o<- et enfin au 4«. La conclusion qui s'impose îx la lecture de ces chiffres est que l'accident éclate plus ordinairement entre la 8^ et la 12« semaine.

c. Variété luho-ovarique. De toutes les variétés de la grosse?se tuban-e, c'est la tubo-ovarique qui peut se terminer le plus tardivement par la rupture. Parry n'a pu en recueillir que 10 exemples qui se répartissent ainsi :

Rupture ù 10 semaines 2 fois.

— 3 mois. '

Total Jf»

2" Grossesse ovar'ujne. Dans la grossesse ovarique, la rupture est bien plus rare; si elle a parfois lieu dès les premiers temps de la gestation, elle peut aussi se produire plus tard que dans les grossesses tubaires. La preuve nous en est fournie par l'analyse suivante des 15 faits de Parry :

Rupture ;i 4 semaines 1 fois,

— 5 mois "^

Cas douteux 1

Total 13

Sur ses cinq cas de grossesse ovarique, Maygrier constate que la rupture a eu lieu :

A 6 semaines 1 fois.

2 mois 2

Cas douteux 1

Total 5

5" Grossesse abdominale. Enfin, dans la grossesse abdominale la rupture devient extrêmement rare, puisque sur 500 cas Parry ne l'a observée que 2 fois, 1 fois à 8 semaines, l'autre fois à 6 mois.

De l'ensemble de ces données il résulte ce fait incontestable que nous avions déjà indiqué et qu'il était facile de prévoir ; le mode de terminaison le plus habituel de la grossesse tubaire est la rupture pendant les trois premiers mois.

De la rétention du fœtus mort. A partir du moment où le foetus est mort, la femme entre dans une phase nouvelle qui est également périlleuse, et qui peut se terminer de deux façons : 1" par rétention sans accidents; 2" par rétention avec accidents consécutil's.

Avant d'étudier ces deux terminaisons nous devons rappeler que l'on peut observer dans les premiers mois la mort du foetus qui passera inaperçue parce que

ies sympLômes sont peu marqués et que le diagnostic de la grossesse sera resté incertain. Do plus, le kyste tout entier peut disparaître avec son contenu, car dans les premiers mois on peut constater la dissolution du fœtus {voy. Fœtus).

Si le fœtus succombe après que les signes de certitude auront permis de reconnaître la grossesse, on verra se produire les phénomènes habituels observés quand le fœtus meurt et est retenu dans la cavité utérine. Nous avons pu dans un cas observer le gonflement des seins deux jours après la cessation des pulsations fœtales.

Quelquefois il y a au moment de la mort du fœtus apparition de symptômes qui rappellent le véritable travail de l'accouchement, mais cela s'observe surtout lorsque la grossesse a évolué jusqu'à terme.

De la rétention sans accidents. Ce mode de terminaison le plus heureux paraît être, d'après les statistiques, le plus rare. Mais il ne faut pas oublier que dans les premiers temps de la grossesse bien des cas peuvent passer inaperçus. Matteï {Gazette des hôpitaux, 1860) sur 100 cas ne l'a noté que l'2 fois.

Le kyste fœtal subit alors des modifications parlicuhères qui peuvent être de plusieurs ordres. Le liquide amniotique se résorbe peu à peu, le kyste se rétracte et le fœtus peut subir différentes modifications : dégénérescence adi[)Ocireuse, momification, calcification.

C'est à la transformation calcaire du kyste que l'on donne le nom de Hthope'dion. Kûchenmeister (Centralbl. fur Gyn., 1880, et Archiv fur Gyn., 1881) admet que la formation des lithopédions peut se faire de trois façons dilférentes : 1" le fœtus sorti du kyste fœtal et de ses enveloppes se momifie et est recouvert d'une couche calcaire appliquée directement sur l'épiderme; 2" le fœtus est resté enveloppé de ses membranes dans le kyste. C'est alors le kyste qui est le siège de l'incrustation Cidcaire, le fœtus se momifiant ou restant intact au milieu de son cercueil de pierre. C'est à cette catégorie qu'appartenait le fœtus de Quimperlé présenté à l'Académie des sciences le 27 août 1883 par M. le professeur Sappey. La rétention avait duré cinquante-six ans; 3° lincrustation peut porter à la fois sur les membranes et sur les parties fœtales. L'anatomie pathologique des lithopédions a été étudiée par Vircho^Y, Klopsch cÈ plus récemment par M'' Gâche Sarraute [Étude microscopique d'un lithopédion, Paris, 1884).

Sauf la présence d'une tumeur plus ou moins volumineuse, rien ne rappellerait chez la femme cette grossesse ectopique. Les fonctions génitales s'accomplis sent régulièrement et il n'est pas rare de voir des femmes qui portent des lithopédions redevenir enceintes.

Rétention avec accidents sans ouverture du kyste. Dans ces cas, tantôt immédiatement après la mort du fœtus, tantôt plus ou moins tardivement, on voit survenir des accidents. Ces derniers reconnaissent presque toujours pour cause première la putréfaction du fœtus, bien que le kyste soit intact, car, contrairement à ce qui se passe dans l'utérus lorsque le fœtus est mort et les membranes intactes et où la putréfaction ne se produit jamais, la putréfaction est fréquente dans les kystes fœtaux. Quelle est la cause de cette différence? Est-ce le voisinage plus immédiat de l'intestin? Nous pensons que c'est surtout la minceur et la nature de la paroi du kyste fœtal qui laissent passer plus facilement les agents de la putréfaction.

Quoi qu'il en soit, la putréfaction du fœtus détermine bientôt l'inflammation

et la suppuration du kyste. Et alors ne tardent pas à se montrer les symptômes de péritonite et de septicémie.

La péritonite peut présenter dans sa marche des variétés diverses. Tantôt aiguë, elle se généralise et aboutit rapidement à un dénouement fatal. Tantôt et le plus souvent elle est subaiguë ou chronique, et détermine du côté du kyste des adhérences avec les organes périphériques. La mort dans ces cas survient après un temps variable, douze jours dans un cas de Fick, sept semaines dans un cas de Guichard, trois mois dans un fait d'Âbarbancll.

Lorsque la péritonite n'enlève pas les malades, elles succombent après avoir présenté plus ou moins longtemps des symptômes de septicémie.

11 est un mode de terminaison signalé par Jacquemier. Les femmes succombent sans présenter de lésions organiques appréciables. On ne trouve ni rupture du kyste, ni hémorrhagie, ni inflammation du |)éritoine, ni travail d'élimination dans le kyste. Elles meurent, tantôt après avoir présenté des symptômes qui pourraient faire croire à une péritonite : vomissements de matières vertes, diarrhée, douleurs abdominales, etc. (P. Dubois), tantôt n'ayant présenté que des symptômes de cachexie hectique (tobstein).

Il nous faut encore signaler des cas plus rares dans lesquels on voit survenii-, pendant la rétention du fœtus mort, une accumulation de liquide dans la cavité kystique. Dans un cas, on retira 7 litres d'un liquide contenu dans un kyste fœtal datant de deux ans. Après la ponction, la femme fut prise de fièvre, de diarrhée, et mourut en huit jours. A l'autopsie, on trouva un sac à parois épaisses adhérent aux parties voisines et renfermant au milieu d'un liquide séreux abondant un fœtus macéré arrivé au terme de la grossesse (Teuffel, Archiv fur Gynsecolog., 1883). Nous avons pu assister à l'accumulation du liquide dans un kyste fœtal deux mois après la mort du fœtus. La tension et l'augmentation de volume du kyste se produisaient surtout au moment des règles.

Enfin, dans d'autres cas, le kyste fœtal peut déterminer des phénomènes d'ordre mécanique, parfois très-graves, quelquefois mortels. Presque toujours c'est l'obstruction intestinale qu'on observe. Chevalier a rapporté un cas {Arch. de tocologie, 1882) dans lequel le sac fœtal situé dans le cul-de-sac de Douglas détermina l'oblitération de l'S iliaque et du rectum. Pletzer a observé un cas d'étranglement interne causé par un lithopédion datant de quinze mois. (Ettinger communiqua à la Société anatomique (in Bulletin, 1883) l'observation d'une femme ayant succombé à des accidents d'obstruction intestinale incomplète et de péritonite causés par la présence d'un lithopédion existant depuis seize ans.

Rétention avec ouverture du kyste. Lorsque la suppuration se déclare dans l'intérieur du kyste, non-seulement il en résulte un travail inlïammatoire qui détermine du côté de la séreuse péritonéale des adhérences avec les parties avoisinantes, mais encore le contenu purulent du kyste tend à se frayer une voie au dehors dans divers sens et, sous l'influence d'une action ulcérative, le kyste ne tarde pas à se mettre en communication soit avec l'extérieur à travers la paroi abdominale, soit avec la cavité d'un organe non périphérique, soit enfin avec la cavité péritonéale. Il résulte de ces différents processus que le fœtus peut être alors expulsé en totalité ou en partie avec les produits de la suppuration. Cette tendance à la suppuration ne se fait pas sans retentir sur l'organisme maternel auquel l'abondance de la suppuration, la résorption putride,

l'ouverture du kyste dans le péritoine, font courir de nouveaux et graves dangers.

Ce travail d'élimination présente des phénomènes différents, des conditions plus ou moins favorables suivant la voie par laquelle il se fait. Nous allons étudier les différentes voies par où terni à se faire l'élimination.

Ouverture au niveau de la paroi abdominale antérieure. Les observations démontrent que la communication du kyste avec l'air extérieur à travers la paroi abdominale peut avoir lieu sur tous les points de la paroi ; on l'a observée aux aines, à l'hypogastre, etc. Mais le plus souvent l'ouverture se fait au niveau de l'ombilic, ou dans la région périombilicale. Au point de vue de la fréquence de l'éliniination par la voie abdominale,

Mattcï a noie l'éliiiiinalinn au niveau de la paroi nlidominale, sur. . 100 cas. 38 fois. Cauwenbeiglic — sur. . 180 — 2i —

Pany — sur. . 2i8 — 40 —

L'ouverture reste généralement assez étroite pour qu'on soit obligé de l'agrandii'. Le fœtus est éliminé par fragments, il sort successivement des os, des lambeaux de parties molles du fœtus., de placenta, de fausses membranes, etc. Lorsque l'art n'intervient pas, l'expulsion peut durer fort longtem|)s. Bonzol vient de faire connaître une complication singulière (in Lyon médical, 1884). 11 a vu une anse intestinale faire hernie à travers l'orifice abdominal d'un kyste fœtal et s'y étrangler. On fut obligé d'inciser l'intestin et d'établir un anus contre nature. La femme guérit. Au point de vue du pronostic,

Malteï a noti' sur 3i cas. 1 cas de mort.

l'arry -40 — 10 —

CauweiiberKhc 24 — 1 —

l'uecii in Courty 28 — 4 —

Deschamps 5 — 0 —

Ainsi que le fait remarquer Maygrier, on ne peut tirer de ces chiffres pris en bloc aucune conclusion absolue. Les conditions différentes dans lesquelles se trouvent placées les malades, le traitement qui a été suivi, ne sont nullement indiqués dans la plupart des statistiques, et c'est là le point capital. Toutefois, d'une façon générale, on peut dire que, si l'ouverture du kyste au niveau de la paroi abdominale n'est pas exempte de danger, elle offre cependant de grandes chances de salut pour les femmes.

Ouverture du kyste fœtal dans Vintestin. L'ouverture faisant communiquer le kyste avec l'intestin peut se faire dans les différents points de la partie sousdiaphragmatique du tube digestif. Une seule fois, on constata une communication avec l'estomac (cas de Darby, in Parry,p. 165). D'après Petit, Moreau, Jacquemier, Cbailly, Honoré, on aurait vu des parties fœtales être expulsées par le vomissement. Parry et Maygrier contestent la véracité du fait.

Lorsque l'ouverture se fait dans l'intestin, c'est bien plus souvent au niveau du gros intestin que de l'intestin grêle, et le rectum est de toutes les parties du gros intestin celle qui est le plus souvent en communication avec le kyste fœtal. On a observé des cas de double communication du kysle avec l'intestin siégeant à des hauteurs dilférentes. La plus ancienne des observations ra[)portées est celle de Littre [Histoire de V Académie des sciences, 1702, p. 234).

Le plus souvent, l'ouverture du kyste dans l'intestin s'annonce par des symptômes particuliers. 11 y a des douleurs abdominales, des besoins fréquents d'aller à la garde-robe. L'expulsion des matières est plus ou moins pénible, le

GROSSESSE EXTRi-UTÉRINE. 207

ténesme se montre fréquemment. Les matières expulsives sont constituées par un liquide séro-sanguinolent d'uuc odeur repoussante, parfois une véritable hémorrhagie intestinale se produit (Colien), puis par des débris putréfiés plus ou moins volumineux et des fragments de squelette. Cette éliuiinalion a une durée variable, mais généralement elle est lente et peut se montrer d'une façon intermittente pendant des mois et des années.

Pendant la durée de cette expulsion, il peut arriver que l'état général de la femme reste bon. Mais souvent der- symptômes de septicémie se déclarent ; à l'amaigrissement succèdent des sueurs profuses et de la fièvre, et après une période cachectique qui dure plus ou moins longtemps la femme succombe. Ces faits s'observent surtout dans les cas où la communication avec l'intestin a lieu en un point trop élevé pour être accessible à l'intervention chirurgicale par la voie rectale. C'est un fait qu'il ne faut pas oublier et qui plaide en faveur de la laparotomie, ainsi que nous Je verrons plus loin.

Il est un point important de l'histoire de la rétention du foetus qui doit nous occuper maintenant, A quelle époque de la rétention observe-t-on généralement les phénomènes d'élimination?

Cette tendance à réiimination peut se montrer à des époques variables. Tantôt elle se manifeste quelques semaines ou quelques mois après la mort du fœtus, tantôt elle survient tardivement, alors que depuis longlem[is les phénomènes morbides de la grossesse exlra-utérine ont disparu et sont oubliés, et que la parfaite santé de la femme a pu faire croire qu'aucun danger n'était plus à craindre. C'est ainsi que dans un cas publié par Atkinson {the Médical Record, J881) l'élimination ne se produisit que pendant la huitième année de la rétention; dans le cas de Underwood (in London Médical Journal, 1787, cité par Metcalfe), pendant la treizième année: dans les observations de Lang (Memorabilien, 1873, n» 10) et de Grepouilleau [Archives de tocologie, 1874), dans la quatorzième année. Enfin, ce serait après vingt-sept ans dans le fait de Laupus [Inaug. Dissertation. Gôttingen, 1876), vingt-huit ans dans celui de Benecke [Berlin, klinisch. Woch., 1875) et de quarante-trois ans dans celui de Metcalfe [Med. limes andGa:ielte, 1872), que l'expulsion du contenu du kyste eut lieu par le rectum (Maygrier).

C'est là un élément important qui montre combien le pronostic doit être réservé dans les cas de rétention, alors même qu'il n'y a pas d'accidents.

Au point de vue de la fréquence de celle terminaison,

Matteï l'a notée 30 fois sur 100 cas.

Cauwenberghe l'a notée 48 fois sur 180 —

Parry l'a notée 63 fois sur . 248 —

Les chiffres donnés par ces différents auteurs concernant le pronostic ne concordent guère. Ainsi la mortalité serait dans les cas d'élimination par l'intestin pour :

Mnttei, de 61 pour 100.

Cauwenberghe, de 62 —

Pour Deschamps, de 43 —

Pour Parry, de 34 —

PourPuect), de 54 —

Pour Maygrier, de , 5,50 —

Malgré la dissemblance de ces chiffres, il en résulte que la gravité est incon-

TABLEAU DE 18 CAS d'ÉLIMINATION PAR LE RECTUM (mAYGRIEr)

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