MicniE {Brit. Med, Jourri., 12 avril

Quelques scm.

/ aus.

8 mois.

Spontanée iiar IVagmenls.

Spontanée.

Extraction instrumentale.

Spontanée par fragments.

Spontanée.

Spontanée fœtus lie 6 mois.

Extraction instrumentale par fragments.

Spontanée

en totalité, fœtus

lie 3 mois.

Spontanée par fragments.

Spontanée par fragment.s.

Spontanée par fragments

Spontanée en totalité.

Spontanée

en totalité; fœtus

de 5 mois.

Spontanée par fragments.

Extraction manuelle.

bpoutance.

Extraction, fœtus i terme.

Accidents d'occlusion intestinale consécutifs. Colotomie lom baire. Amélioration

Guérison.

Guérifon.

Guérison.

GuériîOQ.

Guérison.

Guérison,

Mort.

Guérison.

GROSSESSE EXTUÀ-UTÉRINE. 209

testablemcnt plus grande quand l'élimination se fiiit dans l'intestin que quand elle s.e produit au niveau de la paroi abdominale. Et il faut encore ajouter au passif de l'élimination par la voie intestiuale que des complications peuvent survenir ultérieurement, telles qu'un rétrécissement cicatriciel pouvant déterminer l'occlusion intestinale, comme dans le cas observé par Benbara [British Med.Journ., 1876).

Maygrier a rassemblé 18 observations d'élimination par le rectum et qui sont postérieures à celles qui ont été publiées par Mattci, Puecli, Cauwenbergiie et Parry. Nous lui empruntons le tableau ci-eontrc en faisant remarquer que, si ces observations ne sont pas très-nombreuses, il y a cependant une telle disproportion entre la mortalité qu'il indique et celle constatée dans les statistiques précédentes, que l'on doit en tenir compte et se demander si les métliodes antiseptiques n'ont pas, là encore, exercé leur action bienfaisante.

Ouverture du kyste fœtal dans le péritoine. Il peut arriver que plus ou moins longtemps après la mort du fœtus le kyste se rompe, soit par usure de ses parois, ou à la suite d'un traumatisme, et verse son contenu dans le péritoine. Dans ces cas, il survient presque toujours une péritonite suraiguë et rapidement moiHelle.

Nous avons pu observer un cas de rupture par usure des parois du kyste. Une femme ayant une grossesse extra-utérine, variété abdominale, qui avait évolué jusqu'au septième mois, ne voulut pas rester h l'bôpital des Cliniques, dès que les symptômes graves qui l'avaient déterminée à entrer disparurent, et surtout dès qu'elle apprit que son enfant était mort. Elle rentra cbez elle, et reprit ses occupations pendant deux mois, puis, sans qu'on pût attribuer le fait à un traumatisme quelconque, elle fut prise de douleurs abdominales extrêmement vives, de vomissements, etc. On la transporta à l'hôpital de la Pitié, où elle mourut le lendemain. L'autopsie permit de reconnaître un amincissement extrême de la paroi du kyste dont le conteim (kyste et fœtus) se trouvait au milieu des intestins. 11 s'était produit du côté du foetus des moditications curieuses. Les parties molles avaient presque complètement disparu, dissoutes dans le liquide amniotique. Le squelette était pour ainsi dire à nu et tout préparé.

Ce sont des faits dont l'importance n'échappera à personne et qu'on ne doit pas oublier à propos du pronostic et du traitement.

Ouverture du kyste fœtal dans le vayin. Apparaissante une époque variable comme les terminaisons précédentes, elle est beaucoup moins fréquente. Lorsqu'elle se [)roduit, on observe du côté du vagin un écoulement de liquide purulent très-fétide au milieu duquel se trouvent des débris membraneux et des fragments du squelette du fœtus. L'élimination peut durer longtemps. Dans le cas de Purefoy {Dublin Journ. of Medic. Scienc, avril 1877), elle dura une année et fut suivie de guérison.

Schmitt a rapporté un fait extrêmement intéressant dans lequel, un mois après le terme de la grossesse et la mort du fœtus, la femme fut prise des douleurs d'expulsion. Pendant l'examen une ampoule fortement tendue, qui proéminait dans le vagin, se rompit, et il s'écoula au dehors un liquide fétide ; en même temps le bras droit descendit dans le vagin. La version tentée fut impossible. La femme succomba en quelques heures.^ A l'autopsie on trouva un fœtus extra-utérin fortement incliné dans le bassin, se présentant par l'épaule droite. Une longue fissure intéressait le vagin et le péritoine.

DICT. ESC. 4' s. XI. J4

210 GROSSESSE EXTii A-UTÉUINE.

Au point de vue de la fréquence, Parry a trouvé cette terminaison notée 12 fois sur 248 cas, Cauwenberghe, 6 fois sur 180. Quant au pronostic, la mortalité serait pour :

Malleï, de 28,5 iiour 100

l'uech, (le 21.7 —

Parry, de ll,(JC —

Deschainps, de 55 —

Ouverture du kyste fœtal dans la vessie. Les cas dans losquels le kyste s'est ouvert dans la vessie sont aussi assez rares. Parry a noté 9 fois cette terminaison sur 280 et Cauwenberghe 10 fois sur 180. L'élimination possible en raison de la dilatabilité de l'urèthrc n'en est pas moins longue et pénible. Dans le fait de Iline, l'expulsion des os par l'urètbre dura neuf ans. Assez souvent la présence des os fœtaux dans la vessie détermine des symptômes analogues à ceux produits par la présence d'un calcul et, dans certains cas où l'ouest intervenu, l'opérateur croyait tout d'abord avoir affaire à une pierre.

Parry a noie !j cas de mort sur 9 cas.

Puech ô — 17 —

Cauwenberghe 5 — 10 —

Ouverture du hyste fœtal dans Vutérus. C'est une terminaison tout à fait e.vceptionnelle. Galabin en rapporte un cas extrêmement remarquable. Une lemme ayant dépassé de deux mois le terme de sa grossesse présentait par le vaiiin un écoulement brunâtre et fétide. On dilata l'orifice du col et l'on trouva une présentation du siège, ce dernier étant très-haut. L'expulsion eut lieu spontanément, mais, malgré des lavages intra-utérins, la lemme succomba. A l'autopsie on constata qu'une ouverture arrondie faisait communiquer l'utérus avec un kyste extra-utérin dont la paroi était en partie gangrenée et dans l'intérieur duquel était le placenta encore adhérent.

Ouverture du hjste par des voies multiples. Nous avons déjà vu (page 20(5) que le kyste pouvait communiquer avec l'intestin par deux orifices. Il peut aussi simultanément se mettre en communication avec l'intestin et le vagin (Morlane, cité par Jacquemier), le rectum et le vagin, l'intestin et l'abdomen (Adams, Poincarré) ; le rectum et la vessie (Raschiewicz, cité par Deschamps, llayem et Giraudeau ; Worship et Simon, cités par Parry) ; l'abdomen et la vessie (Schultze) ; le vagin et la vessie (Meunier) ; l'abdomen, l'S iliaque et l'utérus (Rasch). Dans plusieurs de ces faits, les femmes ont guéri. On comprend d'ailleurs combien le pronostic doit varier suivant chaque cas en particulier (Maygrier). Enfin L.-H. Petit {De l'anus contre nature iléo-vaginal [Annales de gynécologie, 1882-1885]) a signalé une des conséquences les plus rares et aussi les plus curieuses de l'ouverture multiple du kyste dans les viscères voisins. C'est une communication du vagin avec l'intestin se faisant par l'intermédiaire du kyste fœtal. Il se produit alors ce que le docteur L.-H. Petit appelle une fistule intestino-kysto-vaginale.

Cet auteur n'a trouvé que deux cas qu'il rapporte dans son remarquable travail, l'un de Colman, l'autre de Mûller.

DuG^osTIC. On peut être appelé à faire le diagnostic de grossesse extrautérine à trois époques bien différentes: 1° pendant la période qui s'étend depuis le début de la grossesse jusqu'au moment oii l'on peut percevoir un ou plusieurs signes de certitude, c'est-à-dire pendant les quatre à cinq premiers

GROSSESSE EXTIiA-UTÉKlNE. 2H

mois ; 2° pendant la période qui s'étend depuis le moment où l'on constate des signes certains de grossesse jusqu'à la mort du fœtus ; 3" pendant la période de rétention du fœtus mort.

Pendant la première période, le diagnostic est exlrêmemcnt difficile, sinon impossible. Le premier point à établir: Y a-t-il grossesse? ne peut l'être d'une façon absolue. Tous les phénomènes sympathiques existent ou peuvent exister comme dans la grossesse utérine. Quant auxmodifuations locales, nous avons vu que l'utérus s'hypertrophiait et pouvait acquérir le volume d'un utérus gravide de trois mois au moins, que le col subissait lui-même des modilicalions touchant sa consistance. Et, si le ramollissement est moindre que dans la grossesse utérine, il n'en existe pas moins. Les seins offrent les mêmes modifications que dans la grossesse utérine. Rien autre chose ne peut faire penser à la possibilité d'une grossesse ectopique que les symptômes que nous avons signalés en exposant la symptomatologie en général et qui sont : la douleur, le déplacement de l'utérus et la conslalation d'une tumeur voisine, et enfin l'écoulement sanguin.

La douleur, sur laquelle nous avons déjà beaucoup insisté, se montrant quelque temps après la suppression des règles, localisée dans la région hypogaslrique, persistant avec des alternatives d'augmentation cl de diminution, devra toujours éveiller l'attention de l'accoucheur. Si avec cette douleur l'examen local permet de constater un déplacement partiel ou total de l'utérus, si de ])lus, à côté de l'utérus, on peut parvenir à percevoir la présence d'une autre tumeur dans l'excavation, si enfin un écoulement sanguin persistant se montre, la possibilité d'une grossesse extra-utérine devra apparaître d'une façon plus nette encore. Mais, il faut le reconnaître, ces simples constatations, qui ne conduisent qu'à une probabililé on mieux encore à une présomption, ne sont pas aussi faciles qu'on pourrait le croire. Ainsi que le fait remarquer Jacquemier avec beaucoup de raison, le kyste extra-utérin, encore peu volumineux, peut être situé profondément dans la cavité abdominale, éloigné de l'excavation pelvienne ou de la paroi antérieure de l'abdomen. Dans ce cas, il échappera facilement aux recherches. 11 ne faut pas oublier non plus que sa situation par rapport à celle de l'utérus est extrêmement variable. On peut même rencontrer un kyste fœtal relié à l'utérus par un pédicule (Litzmann, Arch. f. Gyn., XVllI, \). Il existe un signe qui pourrait mettre sur la voie du diagnostic et qui ne sert le plus souvent qu'à faire commettre une erreur : nous voulons parler de l'expulsion d'une caduque. Presque toujours on croit à l'expulsion d'un œuf et l'on considère l'avortement comme effectué. Dans 6 cas qu'il nous a été donné d'observer pendant cette période, 5 fois cette erreur a été commise.

Cependant l'expulsion d'une caduque a été considérée par certains auteurs comme un excellent signe de grossesse extra-ulérine. Mais il faut d'après eux que l'examen histologique vienne démontrer que la membrane expulsée est bien une caduque vraie, et non la muqueuse de l'utérus expulsée au moment des règles dans le cas de dysménorrhée membraneuse. De Wyder a donné des indications qui permettraient de bien distinguer ces deux membranes {Contributions à l'histologie normale et pathologique de la muqueuse de Vutérus [Arch. f. Gyn., XIII, 1]). Mais les caractères assignés par de Wyder comme différenciant ces deux membranes ont été contestés par Ruge et Mœricke. D'après Ruge, on peut rencontrer dans plusieurs affections, et en particulier dans l'endométrite ou dans le cas de myome, des cellules interglandulaires, semblables à celles qui

ont été considérées comme n'appartenant qu'à la caduque. Mœricke a constaté, sur la muqueuse utérine d'une femme non enceinte, la présence de cellules inlerglandulaires à noyau plus petit que la masse proloplasmique (Mœricke, La muqueuse de Vulérus, etc. [Zeilsckr. f. Gebh., VII, p. 156]). Frankel reconnaît aussi que l'examen histologique ne suffit pas pour affirmer l'existence d'une grossesse extra-utérine, mais que l'expulsion d'une caduque est un indice de gravidité, quand il existe d'autres symptômes de grossesse.

Aussi, après l'expulsion d'une caduque ou d'un œuf qui paraît vide, fait qui est loin de se produire, comme certains auteurs l'ont avancé, au moment de la mort du fœtus, il faudra chez une femme qui aura présente des douleurs vives et constantes rechercher avec soin: ]" ce que devient l'utérus; 2^ si une autre tumeur constamment croissante n'apparaît pas dans le voisinage, surtout si à la suite de l'expulsion de cette caduque il continue à s'écouler de l'utérus un liquide sanguinolent ressemblant plus ou moins à du chocolat ou à du marc de café. En présence de la constatation de ces symptômes, ou pourra et on devra encore penser à l'existence possible d'une grossesse extra-utérine.

On le voit, il n'est possible d'arriver à une présomption qu'en observant journellement, qu'eu pratiquant des examens répétés.

Nous pensons que chez une femme qui présenterait ce cortège de symptômes : phénomènes sympathiques de la grossesse, douleurs localisées dans la région hypogastrique ou vaginale, chez laquelle on aurait assisté au déplacement progressif de l'utérus et à l'apparition d'une tumeur dans l'excavation, on serait autorisé à rechercher l'état de vacuité ou de plénitude de l'utérus, non pas en employant le moyen proposé par Vieweg en 1840, et employé pour la première fois par M. Stoltz en 1850, comme beaucoup d'autres l'ont fait depuis à l'aide de la sonde, mais, comme l'a indiqué le professeur Tarnier, à l'aide du catliétérisme digital. Le doigt seul introduit jusqu'au niveau de l'orifice interne rendra compte d'une façon certaine de l'état de vacuité ou de plénitude de l'utérus et permettra, en s'arrêtant à temps, s'il rencontre un œiil\ de ne pas provoquer lavortement, tandis que la sonde peut buter contre un pli du col et faire croire à la présence d'un œuf alors que l'utérus est vide, ou bien peut décoller l'œuf et arriver au fond de l'utérus, et faire croire que l'utérus est vide alors qu'il contient un œuf. De plus la sonde, constamment aveugle et non sensible, ne sait pas, ne peut pas s'arrêter à temps, et bien souvent a rompu les membranes et provoqué de cette façon un avortement. 11 est bien évident que ce catliétérisme digital devra être fait avec la plus grande prudence pendant le sommeil chloroformique, si cela est nécessaire, car nous reconnaissons avec Fraenkel que, dans les cas de probabilité de grossesse extra-utérine, on ne saurait explorer l'utérus avec troj) de délicatesse.

En résumé, pendant cette période, où il serait cependant si important de faire ce diagnostic, Ir'S difficultés sont pour ainsi dire insurmontables. Aussi regrettons-nous bien vivement que Lawson Tait, qui a opéré 18 cas de grossesse extra-utérine variété tubaire {voy. p. '220), qui prétend qu'on doit toujours les opérer de bonne heure, ne nous ait pas donné le moyen qu'il a employé et qu'il emploie pour faire son diagnostic. Nous nous demandons même si l'habile chirurgien de Birmingham n'est pas de ceux qui ouvrent le ventre pour voir ce qu'il y a dedans.

Quant à reconnaître à cette époque la variété de grossesse extra-utérine à laquelle on a affaire, c'est là un problème qu'il ne nous paraît possible de

GROSSESSE EXTTîA-IITÉr.INE. 213

résoudre, nous le répétons, qu'en pratiquant une ouverture à la paroi abdominale, quoi qu'en dise Schrœdor [Manuel de gynécologie, 1" éd., 1882, p. 422). Il faut le reconnaître, c'est presque toujours sur la table d'autopsie qu'on a reconnu à quelle variété de grossesse ectopique appartenait celle qui avait emporté la femme.

Le diagnostic différentiel devra être fait pendant cette période, surtout avec l'hématocèle périutérine et la rétroversion de l'utérus gravide [voy. HÉMATociiLE et Rétroversion).

Pendant la deuxième période, le diagnostic devient possible ; on a perçu les signes de certitude, donc l'existence de la grossesse ne fait pas de doute. Reste cette question à résoudre : le fœtus est-il dans l'utérus ou à côté? Le seul moyen qui permette de trancher d'une façon scientifique cette question , c'est, nous le répétons, le moyen proposé et employé par le professeur Tarnier : le catbétérisme utérin digital. Si le doigt introduit dans l'utérus rend compte de la vacuité de ce dernier, le diagnostic est certain: il y a grossesse extra-utérine. Mais il ne faut pas croire que ce diagnostic soit aussi facile qu'il le paraît. Il faut tout d'abord penser à la possibilité de la chose, il faut rechercher et constater la déviation de l'utérus, considérer que le volume de ce dernier n'est pas en rapport avec l'âge probable de la grossesse, puis enfin il faut rechercher le col, l'atteindre, et dans ces cas quelquefois l'introduction du' doigt n'est possible qu'en introduisant Içt main dans le vagin, car le col est le plus souvent trèsélevé et ramené en avant et en haut en rapport avec la symphyse.

De plus, il neûiut pas oublier, bien que ces faits soient rares, qu'on peut rencontrer des cas où il y a grossesse extra-utérine avec hydropisie de l'amnios, comme dans un cas de Depaul, grossesse extra-utérine avec kyste de l'ovaire, comme dans un cas de Guéniot, et enfin des cas dans lesquels il y a simultanément grossesse extra-utérine et grossesse utérine {voy. p. 234).

En résumé, pendant c<^tte période, le diagnostic de grossesse étant fait, le cathétérisme utérin digital permettra seul de faire le diagnostic de grossesse ectopique. Et ce n'est pas la constatation delà forme irrégulière du ventre, de la forme, de la situation, du volume du kyste fœtal, ni la perception des parties fœtales qui semblent superficielles et dont les mouvements paraissent se produire pour ainsi dire sous la peau, qui peuvent permettre d'affirmer le diagnostic. C'est en ne s'appuyant que sur ces constatations que souvent l'on a commis ces méprises, qui quelquefois ont eu tant de retentissement et qui ont consisté à prendre une grossesse utérine pour une grossesse extra-utérine et réciproquement.

Pendant la troisième période, les difficultés reparaissent en raison de la mort du fœtus. Les anamnestiques peuvent mettre sur la voie, mais le palper et le toucher peuvent donner seuls (mais ne les donnent pas toujours) des perceptions caractéristiques et véritablement palhognomoniques. Avec la constatation de deux tumeurs, utérus et kyste fœtal, le toucher et le palper du kyste fœtal peuvent permettre de sentir les parties fœtales. Dans un cas que nous avons observé à la Clinique d'accouchements en 1875, nous avons pu pendant six semaines après la mort du fœtus percevoir les mouvements passifs, c'est-à-dire le ballottement. Dans un autre cas, dont nous avons lu l'observation à l'Académie de médecine, nous avons pu percevoir la crépitation des os du crâne, chevauchant les uns sur les autres avec la plus grande netteté. Le professeur Tarnier, qui a vu cette femme avec nous, a pu percevoir également et facilement cette

sensation. Lorsque les transformations du kyste et du fœtus rendent impossible la perception des parties fœtales, il n'est |.lus possible d'établir un diagnostic certain. Un diagnostic de probabilité est seul permis et possible.

Pronostic. U suffit de lire l'exposé que nous avons fait concernant les différentes terminaisons de la grossesse extra-utérine pour être convaincu de la gravité du pronostic qu'elles comportent. Et nous disons avec Maygrier : pendant les premiers mois c'est une rupture du kyste presque toujours mortelle qui les menace; si elles y écbappent ou si elles lui survivent, la rétention du fœtus mort est moins grave peut-être, mais encore pleine de périls ; la terminaison par lithopédion est rare, il n'est même pas possible de compter sur la sûreté de la guérison après de longues annaes écoulées sans accidents; le plus souvent d'ailleurs la rétention s'accompagne d'une série de complications qui peuvent aboutir et aboutissent souvent à la mort.

Quant à l'enfant, le pronostic est plus grave encore, car, ainsi que nous l'avons vu, le fœtus succombe le plus souvent avant qu'il ait atteint la viabilité et, quand il a pu exceptionnellement atteindre cette période, le pronostic pour lui est absolument sous la dépendance du traitement.

Peut être qu'eux-mêmes, si on leur laisse le temps de se développer, participeront aussi aux bénoiices résultant des immenses progrès réalisés en cbirurgie et en obstétrique.

Traitement. Pour exposer le traitement d'une façon méthodique, il est nécessaire de se placer en face de la réalité, c'est-à-dire d'envisager successivement les indications que commandent les différentes phases présentées par la grossesse extra-utérine dans le cours de son évolution active ou rétrograde. Pour cela, adoptant le plan de Maygrier, nous étudierons successivement le traitement.

I. Pendant les premiers mois de la grossesse: 1° avant la rupture; 2" au moment de la rupture.