II.VNCIIE (physiologie

condvlcs. Lorsque le membre est étendu, que le sujet est debout, le mouvement d'adduction est très-limité, mais ce n'est pas parce que le membre est arrêté par son congénère, car, si, le sujet étant couché, on relève fortement la cuisse -rauclie, on verra que le mouvement pour la cuisse droite reste très-borné par suite de la tension du ligament rond et de la partie supérieure de la capsule ; lorsque la cuisse est fléchie, ce mouvement peut être porté beaucoup plus loin. Quant au mouvement d'abduction, il est très-étendu el limité par la rencontre du col fémoral avec le rebord cotjloidien; c'est dans l'abduction aussi que la tète du fémur présente le plus de points de surface en dehors de la cavité. Adduction et abduction, ainsi que la rotation en dedans et en dehors, sont limitées par la tension du ligament de Bertin : il en résulte que ces quatre mouvements sont incompatibles avec l'extension forcée et ne peuvent se taire qu'avec la flexion qui relâche le ligament antérieur.

Les muscles qui concourent à produire l'adduction sont : le pectine, les adducteurs et le droit interne; les muscles adducteurs sont les trois fessiers et le pyramidal.

Enfin le mouvement de circumduction n'est que le passage de l'un à l'autre des mouvements précédents; l'axe île rotation variera suivant la position qu'on donnera à la cuisse; celle-ci, en effet, circonscrit un cône dont le sommet est dans l'articulation et la base à l'extrémité du fémur.

Étudions maintenant les mouvements de l'articulation coxo-fémorale sur le squelette complètement dépouillé de ses parties molles, et voyons l'influence du mouvement des os sur le manchon ligamenteux qui réunit les surfaces articulaires.

Si l'on dissèque l'articulation coxo-fémorale et que l'on fasse exécuter au fémur des mouvements de flexion et d'extension, on vuit que ces mouvemenis se combinent avec des mouvements de rotation du fémur autour de son axe. Dans la flexion, le fémur se rapproche de l'épine iliaque antérieure et supérieure, mais le petit trochanler subit une évolution opposée qui le porte de dehors en arrière; en même temps que la capsule fibreuse de l'articulation se relâche en avant, elle se tend en arrière; enfin, elle se tord sur elle-même en relâchant le ligament de Bertin et tendant les faisceaux qui de la partie supérieure et interne de la cavité cotyloïde se portent vers le petit trochanter. La flexion se combine en même temps avec un certain degré d'abduction (Masse, Influence de V attitude des membres, etc.).

Le mouvement inverse se produit dans l'extension, la capsule se relâche en arrière et se tend en avant, le ligament de Bertin est fortement tendu ; la jambe exécute un léger mouvement de rotation suivant l'axe qui porte la pointe du pied en dehors, le petit trochanter en avant, le grand trochanter en arrière.

Ferd. Martin et Collineau ont beaucoup insisté pour montrer l'influence des attitudes dans la flexion, l'extension et la demi-flexion, sur le degré de torsion et de relâchement de la capsule fibreuse périarticulaire. Ces auteurs font remarquer la tension et l'enroulement spiroïde du ligament de Bertin dans l'extension; ils montrent le relâchement de ces fibres dans la demi-flexion, combinée avec un certain degré d'abduction. Dans cette attitude, disent ces auteurs, les faisceaux ligamenteux tendent à devenir parallèles à la direction de l'axe coxo-fémoral ; l'extension forcée tend et tord les fibres antérieures de la capsule. Quant aux faisceaux postérieurs, dans l'extension leurs fibres sont tendues et tordues de haut en bas et de dedans en dehors ; la demi-flexion les relâche et tend à les

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détordre; ces fibres deviennent rcctilignes et parallèles entre elles et à l'axe du col du fémur. La flexion et l'extension enfin tendent et tordent en sens inverse les faisceaux ligamenteux antérieurs et postérieurs. La flexion modérée met les ligaments dans le relâchement, rapproche leur direction générale du parallélisme avec celle que présente l'axe du col fémoral, en un mot, fait cesser leur disposition spiroïdale.

Masse, de son côté, a constaté, comme Martin et Collineau, le relâchement et le parallélisme des libres dans la demi-flexion, mais il n'admet pas avec eux la tension du segment antérieur de la capsule dans la flexion forcée et du segment postérieur dans l'extension.

Les frères Weber n'attribuent à l'excursion de flexion et d'extension qu'une étendue de 86 degrés; ce chiffre, d'après Masse, est bien au-dessous de la réalité. Dans la flexion, l'angle que fait le fémur avec une ligne qui va de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ischion est de 135 degrés. Cet angle mesure l'excursion entre la flexion et l'extension. C'est sur la bissectrice de cet angle que nous trouvons la position moyenne pour le ligament capsulaire de l'articulation coxo-fémorale, c'est-à-dire la position du plus grand relâchement de ce ligament. L'angle que fait le féiiuir dans la position moyenne pour les ligaments avec un plan horizontal sur lequel repose le corps est de 47", 1/2. Dans la flexion maximum, le fémur ne se fléchit pas au delà d'un angle de 45 degrés avec la ligne ilio-ischialique, ce qui correspond à une flexion de 65 degrés avec un plan horizontal; sur le cadavre, on ])cut augmenter la flexion de 5 degrés. Si l'on opère sur une articulation disséquée, la flexion peut gagner une trentaine de degrés, l'extension ne change pas.

Si l'on examine la direction du fémur, le corps placé sur un plan horizontal, les deux fémurs rapprochés sur la ligue médiane, on peut voir que dans cette position le fémur ne repose que par la face postérieure de ses condyles sur le plan horizontal ; le bassin repose sur ce même plan par la face postérieure du sacrum. Si l'on réunit par une ligne droite l'axe de la cavité cotyloïde avec le point de contact du fémur avec le plan horizontal, celte ligne fait avec ce plan uu angle de 20 degrés, qui est sur le prolongement de la ligne ilio-iscliiatique.

L'axe de la cavité cotyloïde fait avec le point de contact du sacrum avec le plan horizontal un angle de 85 degrés.

11 résulte de cette situation que dans le décubitus dorsal, le corps étant maintenu dans un plan horizontal, l'articulation coxo-fémorale sera dans l'extension; le bassin étant fixé par le poids du corps, le poids du membre inférieur agissant dans le sens do l'extension, la paroi antérieure du ligament capsulaire sera tendue.

Au point de vue des ligaments, celte position n'est donc pas la position moyenne de l'articulation. 11 suffit d'observer nos attitudes pour voir que nous ne pouvons ordinairement trouver le repos en nous couchant sur un plan horizontal cl résistant ; nous nous inclinons ordinairement dans le décubitus latéral et dans un certain degré de flexion pour trouver le repos et le sommeil.

Pour trouver celte position moyenne, il suffit, sur une articulation disséquée, de porter le fémur de l'extension dans la flexion et de le maintenir dans un plan moyen entre l'extrême abduction et l'extrême adduction ; on peut voir alors que le manchon fibreux de l'articulation se relâche à peu près également dans toutes les directions. En même temps, quand on arrive sur le milieu de l'excursion de l'articulation, quand le fémur faUun angle de 47 degrés avec le plan horizontal,

HANCHE (physiologie). 185

la têlc du fémur Ciiclie toute sa portion recouverte de cartilage dans la cavité colvloïde, l'axe du col du fémur coïncidant avec l'axe de la cavité de réception du fémur. Dans cette position, on constate en même temps que les fibres de la capsule sont entièrement déroulées et qu'elles vont le plus directement possible du pourtour du bourrelet cotyloïdien au pourtour du col du fémur. Cette position est la position moyenne pour les ligaments : c'est celle qui correspond à la moitié de l'excursion de cette articulation sur le vivant.

Dans l'adduction, c'est surtout le ligament de Berlin qui est tendu ; dans l'abdiiclion, les mouvements sont limités par des faisceaux ligamenteux qui s'étendent obliquement de haut en bas et de dedans en deliors, de la partie supérieure et interne de la cavité cotyloido vers le petit trochanter. Si l'on rompt ces ligaments, on voit que dans l'abduction le ligament rond se tend et limite le mouvement, contrairement à l'opinion de Welcker.

Pour déterminer l'excursion de l'articulation coso-fémorale dans l'abduction et dans l'adduction, dans le plan correspondant à la flexion moyenne, on peut, à l'exemple de Masse, prendre comme ligne de détermination une ligne horizontale passant par les deux ischions. Le maximum d'adduction est obtenu dans le croisement des jambes, la cuisse moyennement fléchie ; les deux fémurs lorment avec la ligne bi-ischialique un angle de 60 degrés.

Dans l'abduction, les fémurs s'écartent sou'S un angle de 180 degrés en dehors chez un homme et de 160 degrés chez la femme, ce qui fait, comme excursion de l'adduction à l'abduction, un angle de 90 degrés. Masse a obtenu sur ce point les mêmes résultats que les frères Weber : la position moyenne entre l'abduction et l'adduction sera donc obtenue quand le fémur fera avec la ligne bi-ischiatique un angle obtus de 105 degrés, ce qui l'evient à porter le fémur en dehors, jusqu'à ce qu'il fasse avec le plan médian du corps un angle de 15 degrés.

Tels sont les résultats expérimentaux que nous donne l'examen anatomique de la hanche dépouillée de ses parties molles ; mais on comprend que revêtue de ces mêmes parties molles, muscles, aponévrose et peau, les choses ne se passent plus absolument de même, en ce sens que l'excursion des mouvements sera d'autant plus diminuée qu'il y aura une plus grande épaisseur de parties qui viendront s'interposer entre les deux plans osseux venant à la rencontre l'un de l'autre.

On s'est demandé si, pendant ces diverses positions que peut affecter le fémur vis-à-vis ^du bassin, il y a toujours contact intime entre les surfaces articulaires. C'est là, on le comprend, une question non moins intéressante au point de vue théorique que pratique, et les déductions que l'on en peut tirer pour la thérapeutique des affections de la hanche sont trop importantes pour échapper à notre attention. Si l'on en croit les frères Weber, la pression atmosphérique entrant en jeu, les deux surfaces articulaires appartenant à des surfaces de même diamètre doivent toujours être intimement unies; elles le seront, à la vérité, par des surfaces plus ou moins étendues, mais de par la théorie même les surfaces placées eu regard devront toujours se toucher par tous leurs points. Or cette théorie, sur laquelle, du reste, nous reviendrons plus loin à un autre point de vue, a été vivement contestée par Kcenig {Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, n°5 5 et 4, 10 nov. 1873), qui de son côté aussi a appliqué l'expérimentation à l'étude du mécanisme de la hanche, et a cru pouvoir affirmer que les choses ne se passaient pas pour l'articulation coxo-fémorale comme l'avaient annoncé

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les frères Weber. Kœnig paraît se baser sur ce qu'il a trouvé dans ses expériences une couche de synovie coagulée s'étendant entre ces surfaces osseuses. D'après ses mesures, les extrémités osseuses en regard (tète fémorale d'une part, et partie externe de la cavité cotyloïde d'autre part) sont bien des surfaces sphériques, mais le rayon de la sphère fémorale est plus court de 2 millimètres environ que celui de la sphère cotyloïdienne. L'auteur conclut, de cette inégalité de diamètres, à l'absence du contact de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde dans l'extension simple, à la nécessité d'un eftort de pression inférieure sur le bassin pour arriver à mettre en contact un point de la sphère fémorale avec la cavité cotyloïdienne. L'auteur admet aussi qu'une contraction musculaire peut, à l'état pathologique, produire le même effet.

Les expériences de Kœnig ne prouvent nullement qu'il n'y a pas un rapport parfait entre la tête du fémur et la cavité cotyloïde. La synovie coiii^elée entre les deux os indique seulement que sur le cadavre l'absence de la tonicité musculaire permet au fémur de s'écarter, en vertu de son poids, du fond de la cavité cotyloïde. Il n'est pas étonnant de voir, dans ces conditions, la synovie se congeler entre les deux surfaces articulaires. Quant aux mesui'es de Kœnig, on peut leur opposer les expériences de Weber et les recherches d'auteurs plus récents (Masse, Girin). Si l'on fait une coupe de la cavité cotyloïde et de la tète du fémur sur une articulation congelée en laissant les ligaments en place, il est facile de voir avec un compas, sur une coupe passant par l'axe du col du fémur, que le rayon de courbure de la tête est absolument le même que celui de la cavité cotyloïde.

D'après Kœnig encore, le contact des deux sphères se ferait par une surface et non par un point, et cela, on le comprend, peut s'expliquer par la coinprcssibilité du tissu cartilagineux. Mais cette surface de contact, si l'on en croit Kœnig, se déplacerait suivant le sens du mouvement. Lorsque les mouvements d'adduction et d'abduction sont forcés, les surfaces articulaires s'abandonnent et le point de contact devient excentrique, par rapport au rebord de la cavité cotyloïde. Cet écartement est le résultat d'une action du levier du col qui appuie sur le bourrelet cotyloïdien. L'écartement minimum est alors de 1/2 millimètre.

Ces résultats sont en opposition formelle avec les preuves fournies par les frères Weber et d'autres après eux, preuves démontrant sans réplique la contiguïté entière des surfaces coxo-fémorales, sans conciliation possible entre les deux théories. Les conclusions de l'auteur allemand sur l'excentricité du point d'appui, dans certains mouvements de l'articulation, sont très-différentes de l'opinion généralement admise; nous ne nous y arrêterons donc pas plus longuement.

B. Mécanisme de la hanche à l'état actif. Le membre inférieur étant principalement destiné à la marche et à la station debout, tous les mouvements que nous venons d'étudier n'aurons pour but que de favoriser l'accomplissement de ces fonctions. Aussi ne reviendrons-nous pas sur l'étude de ce mécanisme et n'aurons-nous en vue dans ce qui va suivre que la recherche de certaines conditions physiologiques qui favorisent les mouvements de l'articulation coxofémorale, ou qui sont indispensables pour comprendre le mécanisme complet de cette jointure.

Nous négligerons à dessein tous les mouvements autres que ceux qui s'accomplissent normalement pendant la marche, dont seule nous étudierons ici le

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mécanisme ; nous ne dirons rien non pins des différentes espèces de stations pendant lesquelles évidemment l'action musculaire intervient, car ni la passivité du squelette, ni les moyens d'union des surfaces articulaires, ni la pesanteur, etc., ne sont suffisants pour assurer l'équilibre du corps. C'est du reste ce que nous verrons encore mieux dans l'analyse rapide de la marche où, les conditions précédemment indiquées restant les mêmes, il s'ajoute en plus un facteur indispensable, l'action musculaire.

L'étude de la marche a été faite à l'article Locomotion. Nous devons donc nous borner à examiner (juelle est dans cette fonction le rôle de l'articulation ce xo- fémorale. On a discuté longuement pour savoir quel genre de forces actionnait la jambe dans cette série de mouvements oscillatoires, et aujourd'hui encore les avis sont partagés lorsqu'il s'agit de savoir si les muscles interviennent pour mouvoir la jamZ>e oscillante, ou bien si la pesanteur seule fait sentir son action sur elle.

Suivant les frères Weber, la jambe oscillerait comme un pendule composé et d'après les lois purement physiques ; la durée des oscillations dépendrait uniquement de la longueur de la jambe et l'isochronisuie des oscillations assurerait la régularité de la marche. Cependant les recherches de Ducheune, Marey, Carlet, ont démontré que l'intervention musculaire est incontestable et qu'il est impossible de la nier, par exemple, pour le psoas-iliaque et le tenseur du fascialata (flexion de la cuisse), le couturier (flexion de la jambe), etc. Mais les forces physiques n'en jouent pas moins un rôle essentiel dans la marche et épargnent d'autant l'action musculaire (Beaunis).

C'est surtout pour maintenir en contact les surfaces articulaires coxo-fémorales qu'interviennent ces forces, oià il est démontré aujourd'hui que la pression articulaire peut à elle seule faire à peu près équilibre au poids de la jambe. Ajoutez à cela que les muscles groupés autour de l'articulation coxo-fémoralo, outre leur fonction principale qui est de faire exécuter des mouvements, contribuent aussi à maintenir la tête du fémur dans la cavité cotyloïde; de plus, la capsule orbiculaire, rétrécie en forme de tronc de cône à son insertion sur le col, ainsi que le bourrelet cotyloïdieu, s'opposent aussi jusqu'à un certain point à la sortie de la tête.

Mais c'est la pression atmosphérique qui joue, dans ce mécanisme, le rôle le plus important; cette intervention d'une force physique n'était cependant pas toujours connue ni acceptée, car, « si l'on eût dit, il y a trente ans, h un physiologiste que le membre inférieur était suspendu au tronc par la pression atmosphérique, il aurait certainement déclaré la chose impossible : c'est là cependant un fait qui a pris rang parmi les vérités les mieux démontrées » (Richet).

Les frères Weber formulèrent après une série d'expériences que chacun connaît la proposition suivante : « La jambe oscillante pend au tronc supportée uniquement par la pression de l'atmosphère, et elle ne peut tomber que quand cette pression diminue, ou que quand l'air vient à s'introduire entre la tête du fémur et la paroi de la cavité cotyloïde » [Mécaniqiie des organes de la locomotion, p. 353).

L'intensité totale de la pression atmosphérique sur une jointure dépend de l'étendue de la surface soumise à son influence et de la hauteur barométrique. Les forces qui neutralisent le poids du membre sont la pression de l'air et la résistance des ligaments, pour toute la quantité dont le poids du membre sur-

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passe l'intensité de la pression atmosphérique, si tant est que le poids soit supérieur à l'intensité. Celle-ci fut, pour l'articulation coxo-fémorale, estimée à 26 livres par Weber.

Voyons immédiatement comment on peut interpréter l'induence de la pression ^atmosphérique sur l'articulation coxo-fémorale pendant la vie.

La pression totale, dit Girin dans son remarquable travail, que l'homme supporte à cause du poids de l'air, est estimée, par M. le professeur Gavarret, à 18 077 kilogrammes environ. Les effets de cette pression se traduisent par la condensation des éléments du corps humain ; évident pour les fluides gazeux, les gnz intestinaux, par exemple, elle existe également pour nos éléments solides et ]i(|uides, mais à un degré moindre, car, sous ces deux dernières formes, la matière est infiniment moins compressible.

Que va-t-il se passer dans l'articulation coxo-fémorale? La face de l'os iliaque, formant paroi du petit bassin, subit la pression extérieure par l'intermédiaire des ligaments et des viscères qui l'en séparent. Cette pression n'est pas transmise à la face opposée, car l'os iliaque n'est ni dépressible, ni élastique, et résiste parfaitement. Hâtons-nous de dire que la face opposée subit elle-même une pression équivalente de la part des parties molles de la hanche et de la tête fémorale ; l'os i-este en repos sous l'inlliience de ces pressions égales et contraires.

Si maintenant on écarte la tète fémorale de la cavité cotyloïde, mais de façon que les parties molles ne tombent pas dans le sillon ouvert entre le rebord cotyloïdien et la tète articulaire, l'espace ainsi formé ne contient que de la synovie dont une partie s'est vaporisée instantanément. La portion intra-cavitaire de la tête fémorale reste donc soumise à l'action de cette vapeur qui possède une tension très-faible.

L'os iliaque subit, en somme, une pression presque nulle du côté de la cavité articulaire, et la pression barométrique ordinaire au point correspondant de sa face située dans le petit bassin. Quoique soumis à ces pressions inégales, il ne s'incurve pas vers la tète fémorale et conserve sa forme en vertu de sa résistance à la façon d'une voûte. De son côté, la tête fémorale est partagée en deux moitiés: l'une, intra-cotyloïdienne, qui subit exclusivement la tension de la vapeur synoviale, puisque la cavité cotyloïde la recouvre à distance, empêchant l'action des parties molles et, par suite, la transmission de la pression extérieure; l'autre, extra-cotyloïdicnne, adhérente au col du fémur, et recevant la pression atmosphérique par l'intermédiaire des parties molles de tout le membre inférieur. Soumise à des forces inégales, la tête fémorale entrahiant avec elle le membre inférieur tend à se rapprocher de la cavité cotyloïde, et la force nécessaire pour s'opposer à ce mouvement sera précisément égale à la différence des pressions intra et extra-cotyloïdiennes.

Ce qui peut se résumer dans la proposition suivante : Dans son action sur r articulation coxo-fémorale, la pression atmosphérique possède une intensité égale à la différence entre la pression normale, mesurée par une colonne de mercure de 75 centimètres, et la tension de vapeurs de la synovie, à la température du corps humain (Girin).

Les faits énoncés par les frères Weber et qui, grâce encore aux recherches modernes, ont pris rang parmi les vérités les mieux établies, ont été vivement attaqués par certains auteurs. Parmi les adversaires de cette théorie il faut compter Al. Giraud-Teulon, qui en 1858 d'abord, en 1869 ensuite, dans son

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article Locomotion de ce Dictionnaire, puis trois ans plus tard, en 1872, conclut que « ce travail (des frères Weber) est inexact dans ses points de départ, fautif dans ses calculs, erroné dans ses résultats numériques et au moins inutile dans ses conséquences générales ». M. Bonjamin Anger et le docteur Ilermann, professeur de physiologie à l'Université de Zurich, ont à leur tour émis des arguments contre la théorie des frères Weber.

L'autorité qui s'attache aux noms que nous venons de citer est trop grande pour qu'elle ne nous impose pas le devoir de passer en revue ces diverses objections et d'essayer de les réfuter en nous appuyant sur les travaux entrepris en vue de les combattre :

1" M. Benjamin Anger, se basant sur l'expérimentation cadavérique et la vivisection, trouve qu'il n'y a pas d'analogie entre un fémur ou un fragment de fémur pendu à la cavité cotyloïde et le membre inférieur adhèrent tout entier au bassin; il répète l'expérience des frères ^Yeber et avec un couteau à amputation divise circulairement les chairs de la hanche jusqu'à la capsule, puis incise la capsule; immédiatement le membre inférieur tombe : donc la pression atmosphérique ne l'a pas maintenu.

Et d'abord, les frères Weber ont expérimenté avec dos membres intacts et adliérents au bassin : le reproche d'employer dans leurs expériences des fragments de fémurs pendants à la cavité cotyloïde n'est donc [las fondé. Bien plus, l'eussent-ils fait, qu'un poids attaché au segment restant du fémur eùl rctabh immédiatement les conditions normales. Que ce soit un poids que l'on surajoute ou que l'on conserve le restant du membre inférieur lui-même, l'expérience aura les mêmes caractères d'exactitude et gardera donc sa signification: le corps pesant sur la tète fémorale seul n'a plus son analogie dans l'une et l'autre expérience.

Quant à l'expérience en elle-même, elle n'est pas toujours facile à réussir. Yoici ce qui le prouve et qui semble avoir été le cas pour M. Benj. Anger : si l'on attache un plateau de balance au segment conservé du fémur et que l'on y place des poids, puis que l'on incise avec un couteau à amputation et circulairement toutes les parties molles de la hanche, depuis la peau jusqu'à la capsule inclusivement, on entend souvent le sifllement caractéristique qui annonce la pénétration de l'air entre la tête fémorale et sa cavité ; si le poids est suffisant, le segment du membre tombe ; quelquefois même les surfaces articulaires se séparent sous rinfluence d'une charge inférieure au poids du membre abdominal; d'autres fois, au contraire, si toutes les précautions sont bien prises, un poids de 50 kilos, c'est-à-dire égal à cinq fois environ le poids du membre abdominal, ne suftit pas pour détruire l'adhérence de la tête fémorale à la cavité cotyloïde.

Enfin, B. Anger, joignant à l'expérimentation cadavérique les expériences sur les animaux vivants, ne vit en rien modifier les conditions d'équilibre, lorsqu'il perforait le fond de la cavité cotyloïde chez les chiens. Mais il n'avait pas remarqué que la pression atmosphérique s'exerce seulement sur la partie intracavitaire de la tête fémorale correspondant à la perforation et que le reste des surfaces articulaires reste uni de la même façon que s'il s'agit de deux plaques de verre exactement contiguës sans interposition de bulles d'air. Si dans ces conditions on évite toute propulsion et toute pression sur la tête fémorale, les surfaces articulaires ne se sépareront pas, bien qu'elles soient sollicitées à le faire par le poids du membre. De même, le membre inférieur tombe, lors-

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qu'une cerlaine étendue de la surface intra-cavitaire de la tête fémorale se trouve soumise au contact de l'air à travers une perforation suffisamment grande du fond de la cavité cotyloïde.

Nous pouvons donc conclure avec Girin que les vivisections de B. Ânger, pas plus que ses expérimentations cadavériques, ne sont contraires à la théorie des frères Weber.

2" M. Giraud-Teulon, traitant le travail des frères Weber de théories préconçues, ne trouve lui-même à leur faire que des reproches tout théoriques et d'autant plus faciles à réfuter qu'il sont basés eux-mêmes sur des erreurs anatomiques et physiologiques.

Il reproche aux auteurs allemands de ne pas tenir compte de ce fait fondamental, que la pression atmosphérique ne se communique à la surface d'un os que par une suite, une succession de pressions s'équilibrant l'une l'autre, au moyen de fluides qui emplissent tous les vides et circulent dans tous nos tissus. De telle sorte que la couche osseuse qui se trouve pressée en une certaine direction éprouve de la couclie liquide voisine une pression égale et opposée » . De plus, continue M. Giraud-Teulon, v la supposition d'un vide réel dans l'articulation, ou, ce qui revient au même, d'une différence de 76 centimètres de pression, entre l'extérieur de la capsule articulaire et l'intérieur de la synoviale, c'est le renversement de tout principe de physique physiologique ». Enfin, ajoute M. Giraud-ïeulon, si sur le cadavre ces conditions peuvent exister, sur le vivant cela est, au contraire, tout à fait impossible.

Et d'abord, comme l'a fort bien fait remarquer Girin dans son travail, M. Giraud- Teulon attribue aux frères Weber la supposition d'un vide réel dans l'articulation coxo -fémorale. C'est là une assertion erronée. Aucun passage de leurs ouvrages ne fait croire qu'ils aient eu celte pensée. Loin de là : ils expriment formellement l'opinion contraire. « Il n'y a, disent-ils, de vide nulle part dans la cavité cotyloïde » [Mécanique des organes de la locomotion, liv. III, p. 251). Parlant de l'arrière-fond, ils écrivent : « La fossette ne laisse aucun vide, car ce que le ligament ne remplit pas l'est par de la graisse articulaire % [loc. cit., p. 525).

D'après M. Giraud-Teulon lui-même, la pression interne des tissus est seulement de 8 à 15 millimètres supérieure à celle du dehors, et c'est la disparition de cette force avec la vie qui expliquerait les résultats obtenus par l'expérimentation cadavérique. Il n'est pas nécessaire d'insister sur le peu de valeur d'un argument qui, avec une force estimée à 1 ou 2 centimètres, veut faire équilibre à une force de 76 centimètres.

M. Giraud-Teulon commet de plus une erreur anatomique. Il est certain, et cela avait été démontré depuis longtemps par Richet (Traité d'anatomie, p. 47), que la cavité cotyloïde et la tête fémorale dans leur portion cartilagineuse ne sont pas revêtues d'une membrane synoviale, mais seulement d'une surface épithéliale, et que des capillaires ne sauraient exister entre les surfaces articulaires. Une pression vasculaire quelconque ne peut tendre à l'écartement de ces surfaces, et dès lors aucune force ne s'oppose aux effets de la pression atmosphérique que la tension de vapeur de la synovie interposée.

Quant à l'assertion que la pression atmosphérique n'applique pas les parties molles sur les os, parce que cette pression ne se communique à la surface d'un os que par une suite, une succession de pressions s'équilibrant l'une l'autre, au moyen de fluides qui remplissent tous les vides et circulent dans tous

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nos tissus, elle ne saurait être admise, et les preuves invoquées lui sont parfaitement contraires.

Concluons donc que les arguments invoqués par M. Giraud-Teulon n'infirment en rien la découverte fondamentale des frères Weber, et que sur le vivant lui-même les surfaces articulaires se comportent comme le font « deux plaques de marbre poli, huilées, et dont on a appliqué hermétiquement les surfaces, enchâssant soigneusement l'air au moyen du glissement de l'une sur l'autre h. Supposons, en effet, que les surfaces, au lieu d'être planes, soient l'une convexe, l'autre concave, et la première parfaitement emboîtée dans la seconde .-l'analogie deviendra parfaite avec l'articulation coxo-fémoralc et sera même complétée par ia présence d'une huile destinée, il est vrai, à un usage différent, la synovie (Girin).

3° Le professeur Hermann, niant l'action de la pression atmosphérique, attribue le maintien des connexions articulaires aux ligaments, aux muscles, mais surtout à l'adhésion des surfaces entretenues par une petite quantité d'un liquide visqueux et gluant (synovie), qui se trouve entre les deux. Pour que l'écartement des surfaces articulaires put produire un vide, il faudrait que celles-ci eussent la forme d'un tube cylindrique fermé, mais on ne trouve point dans le corps d "articulation de ce genre. Si une articulation sphérique, toujours d'après Hermann, se détache sous la machine pneumatique (Weber), c'est qu'il se développe dans la synovie des gaz qui écartent les surfaces articulaires et détruisent l'adhésion (E. Rose).

Dire avec Hermann que les surfaces articulaires coxo-fémoralcs ne ressemblent pas à un cylindre muni de son piston, cela est exact : mais que la tête fémorale ne puisse agir à l'égard de la cavité cotyloïde comme le piston à l'égard d'un corps de pompe, cela est faux et se démontre facilement par l'expérience suivante : si l'on fixe l'os iliaque et que l'on tire sur le membre laissé libre, puis que la force de traction soit subitement supprimée, la tête fémorale écartée momentanément de la surface articulaire opposée rentre immédiatement dans sa cavité, en produisant le bruit caractéristique indiquant qu'une luxation est réduite. La cavité cotyloïde peut donc être assimilée à la base d'un cylindre, la tête fémorale à un piston, avec cette circonstance que la base du cylindre et la face opposée du piston, au lieu d'être planes, sont des surfaces sphériques, parallèles et contiguës, ce qui ne modifie en rien les conditions mécaniques : donc l'écartement des surfaces articulaires produit véritablement la tendance au vide.

Quant à prétendre, comme le fait Hermann, que l'adhésion seule suffit à maintenir les surfaces articulaires en contact, le fait suivant empêche d'admettre cette théorie. Toutes les parties molles de la hanche étant incisées, si l'on a eu la précaution de sectionner la capsule le plus près possible de ses insertions au col fémoral, en ajoutant des poids au membre inférieur, il vient un moment où les surfaces articulaires se séparent, et pourtant le membre ne tombe pas. On diminue alors la charge; le membre remonte et les surfaces articulaires reprennent alors leurs rapports avec un bruit de choc entendu à distance. Au moment de la séparation, l'adhésion est donc vaincue et le membre ne tombe pas. Ce fait est en opposition formelle avec la théorie de l'adhésion ; il s'explique, au contraire, très-bien par la théorie de la pression atmosphérique.

Enfin, quant à la synovie elle-même, si elle jouait véritablement le rôle de matière adhésive, elle s'opposerait non-seulement à la séparation directe des

192 HANCHE (piiysioi.o(,ii:).

deux surfaces contiguës, mais encore au glissement de l'une sur l'autre. Nous serions ainsi conduits à admettre que la synovie s'oppose au glissement des surfaces articulaires, lorsqu'elle a pour effet direct et immédiat de faciliter à un degré considérable ces glissements, comme l'iiuilc dont les mécaniciens se servent pour graisser leurs machines, incomparablement moins parfaites que les mécanismes de l'organisme animal, et en diminuer le frottement.

Nous devons rechercher maintenant quelle est la mesure de Y intensité de la pression atmosphérique, appliquée à l'articulation coxo-fémorale. Par le calcul et l'expérimentation, Girin [ioc. cit.) est ari'ivé à conclure que la pression atmosphérique possède une intensité de 959 grammes par centimètre carré, et une intensité totale moyenne de J5''f-',500 environ. La diminution subie par cette intensité, qui devrait être de d035 grammes par centimètre carré, pour une pression barométrique égale à 76 centimètres, a pour cause la présence de la synovie, dont la tension de vapeur, à la température du corps humain, s'oppose partiellement aux effets de la pression extérieure. La direction de cette pression atmosphérique appli(]uéc à l'articulation coxo-fémorale est située dans le même plan vertical que l'axe de la cavité cotyloïde et possède la même déclinaison - Sachons aussi que l'action de la pression atmosphérique n'est pas indéfinie, mais limitée. Elle cesse de faire équilibre au poids du membre inférieur, lorsque la hauteur du baromètre est descendue à 352 millimètres environ. Dès lors les surfaces articulaires tendent à s'écarter ; une intervention musculaire active permanente devient nécessaire pour que la marche puisse s'effectuer.

Mais, quand la pression atmosphérique ne suffit plus à faire équilibre au poids du membre et qu'tme contraction musculaire n'intervient pas au moment où le pied ne touche pins le sol, la séparation des surfaces articulaires devient réelle. Au départ, elle consiste en un mouvement de rotation, en vertu duquel le centre de la tête fémorale s'abaisse en décrivant un arc de cercle autour de la partie la plus déclive du boid cotyloïdien. Dès qu'il commence, ce mouvement s'accompagne du glissement de la tête fémorale tout entière, sur cette partie la plus déclive, et le point de contact du début parcourt un arc de cercle semblable et parallèle à celui décrit par le centre, qui représente la trajectoire du mouvement effectué par la tète fémorale. Cette séparation des surfaces articulaires et l'intervention musculaire active qui en résulte doivent être rangées parmi les causes de la fatigue extrême éprouvée pendant la marche, lorsque la pression barométrique descend à 552 millimètres et même un peu moins, à 590 millimètres, qui correspondent à l'altitude du mont Blanc.

IlL Capacité de V arlicidation coxo-fémorale. Nous abordons maintenant l'étude d'un côté spécial de la physiologie de la hanche, c'est-à-dire celle des attitudes que peut prendre la jointure sous diverses influences. Ce point de la physiologie de l'articulation coxo-fémorale et de toutes les articulations en général avait été élucidé en partie déjà par Bonnet de Lyon, qui avait appliqué à l'élude de ces questions, d'un haut intérêt pratique, l'expérimentation physiologique et l'étude anatomique; à ces deux modes d'investigation il avait joint l'observation clinique.

Mais avant Bonnet Jules Guérin, et après lui Courly (de Montpellier), Albert (de Vienne), Masse (de Bordeaux), ont à leur tour fait de celte étude le but spécial de leurs recherches; nous reviendrons dans un instant sur leurs travaux.

Outre les attitudes actives de l'articulation, il en est d'un autre genre, et

HANCHE (physiologie). 193

que l'on pourrait désigner avec Masse sous le nom d'attitude de repos. Pendant le sommeil et pendant la veille, dit cet observateur, lorsque fatigués nous cherchons à réparer nos forces en mettant dans l'inaction le système musculaire de nos membres, et dans le relâchement moyen l'appareil tégumenteux de nos articulations, nous prenons instinctivement, le plus souvent, des attitudes de repos qu'il est important de déterminer d'une façon aussi exacte et aussi précise que

possible.

Déjà en 1840 J. Guérin, dans un Mémoire sur l'intervention de la pression

atmosphérique dans le mécanisme des exhalations séreuses, communiqué à l'Académie des sciences, démontra que, dans les mouvements, les synoviales présentent des espaces qui n'existent pas au repos, et un agrandissement des espaces déjà existants. L'auteur faisait exécuter différents mouvements aux articulations, après avoir fait pénétrer dans la cavité de la synoviale ime des branches d'un tube recourbé et rempli de liquide : il démontrait ainsi, par l'expérience, l'ampliation extemporanée des cavités des synoviales pendant la plupart des mouvements.

La même année {Gazette médicale)^ Bonnet, faisant des injections forcées dans les jointures, avait constaté que l'accumulation forcée d'un liquide dans les ■articulations donne aux os qui les forment des rapports qui sont toujours les mêmes, quelle que soit la position des membres avant l'injection.

Le docteur Albert a pubhé, en 1873, un travail qui avait pour but d'établir par des expériences à quelle pression un épanchement articulaire peut être soumis dans une articulation pendant les différen's mouvements. L'extension à angle égal de la hanche diminue plus la capacité que la ilexion, la différence est de 7/12 en sus environ dans les hauteurs manométriques. L'abduction <liminue plus la capacité de l'articulation que l'adduction, mais pour un même angle parcouru la diminution proportionnelle est plus grande du côté de l'adduction que de l'abduction.

Mais tous ces résultats étaient incomplets. Le docteur Masse reprit ces expériences et, en les modifiant, chercha à déterminer les variations de capacité des articulations dans les différents mouvements. Après avoir introduit de l'eau sans pression dans l'articulation, l'auteur adapte à l'ouverture ainsi faite un tube <le 6 à 8 millimètres de diamètre et d'une hauteur variable suivant l'articulation. La graduation du tube permet de faire ce que n'avait pas fait Bonnet : c'est de mesurer en centimètres cubes les diminutions de capacité de la synoviale, d'en suivre les variations dans les différents mouvements, pronation, supination, extension forcée, flexion forcée.

Il résulte donc des expériences de Masse que la capacité de l'articulation coxo-fémorale est à son maximum quand la cuisse a atteint un mouvement de Ilexion et d'abduction correspondant aux deux angles déterminés plus haut. Quel que soit le mouvement qui se produise autour de cette situation comme axe de circumduction, la capacité de l'articulation de 14 centimètres cubes et l'extension forcée sous un angle de 22 degrés, avec la paroi extérieure du tronc, diminuent la capacité de l'articulation de 12 centimètres cubes.

Une influence très-importante à déterminer, c'est celle du mouvement de rotation du pied en dehors et en dedans. Ces mouvements se résument, en somme, dans un mouvement de rotation du fémur autour de sou axe. La rotation ioroée en dedans diminue de 5 centimètres cubes la capacité de l'articulation ; la rotation forcée en dehors, de 3 centimètres cubes seulement. Quand la pointe WCT. ESC. 4' s. Xll. 15

IÔ-4 HANCHE (développement).

(lu pied est dirigée en avant, la capacité de l'articulation est plus considérable que dans la rotulion, soit en dedans, soit en dehors. En tirant sur le fémur, on peut augmenter la capacité de l'articulalion. La flexion forcée sous un angle de 60 degrés diminue la capacité de l'articulation de 14 centimètres cubes; en tirant très-fort sur le fémur, on peut arriver à une augmentation de capacité de 20 centimètres cubes.

Ajoutons encore que, après l'injection forcée de la hanche par le procédé de Bonnet, le fémur se dirige dans le sens de la flexion et arrive à faire avec la paroi antérieure de l'abdomen un angle de 60 degrés; cet os se porte en même temps dans l'abduction et la rotation en dehors. Mais, contrairement à l'assertion de Bonnet, Masse prétend que la plus grande capacité de l'articulation existe, lorsqu'on joint à la flexion et à l'abduction une position du pied telle que la pointe du pied regarde directement en avant.

C'est dans cette position de maximum de capacité des articulations que l'on constate aussi le maximum de réplétion des culs-de-sac et prolongements synoviaux. Si l'on pousse l'injection avec une très-grande force, on détermine, comme l'avait déjà fait Bonnet, les points vulnérables de la synoviale. Dans la hanche, c'est en bas et en dedans du sourcil cotyloïdien que s'échappent les liquides dans l'injection forcée; d'autres fois, c'est en avant du petit trochanter que se fait la rupture, le liquide se ramasse en collection entre les muscles adducteurs. Ces dernières l'ecberclies sont peu importantes au point de vue pathologique, car l'altération de certains points de la synoviale pourra diminuer leur résistance d'une manière très-notable.

D'après les recherches de Masse, c'est sous un angle de flexion d'environ 47 degrés avec le plan horizontal sur lequel est couché le corps, et dans une abduction de IjO degrés avec le plan vertical passant par la cavité cotyloïde, que les ligaments de l'articulation coxo-fémorale sont dans leur position moyenne. Cette position se rapproche beaucoup de la position moyenne de la synoviale, ijue l'on obtient sous un angle de flexion de 40 degrés avec un plan horizontal; l'abduction moyenne pour les ligaments est un peu moins considérable que pour la synoviale.

En somme, il résulte de toutes ces recherches que la position moyenne pour les ligaments articulaires est à peu de chose près la même que la position moyenne pour la synoviale ; la tension des ligaments repousse les culs-de-sac synoviaux: il n'est donc pas étonnant que la capacité de l'articulation atteigne sa plus grande étendue dans le relâchement moyen des différents groupes ligamenteux périarticulaires.

§ m. Développement. C'est dans le courant de la cinquième semaine que les membres inférieurs commencent à se montrer, mais alors toute- Ibis que les supérieurs ont déjà paru. Le pied fait d'abord une saillie sous forme de palette à bord libre mince et non divisé ; de trente à quarante jours, la jambe se montre; à quarante-cinq ou cinquante jours, le genou et la cuisse s'isolent du tronc. On voit donc que les membres sortent du tjonc par une sorte de végétation, l'extrémité libre la première, à la manière des bourgeons qui sortent d'une branche d'arbre ou de l'aisselle d'une plante, selon la comparaison de Velpeau ; de sorte que, si le développement vient à s'arrêter à une période quelconque, on comprend que l'individu puisse n'avoir que les parties extrêmes des membres inférieurs, pieds et jambes, les cuisses faisant défaut. Dans le

HANCHE (DtVELOPPEME.AT). 195

même ordre d'idées, on peut de cette façon expliquer très-facilement la luxation congénitale du fémur par un arrêt de développement de son extrémité supérieure.

Yariot dans sa thèse (th. d'agrég. d'anat. et de physiol., Paris, 1883, Développement des cavités et des moyens d'union des articidatiom) résume ainsi les connaissances cjue l'on a sur le développement embryonnaire de l'arliculation coxo-fémorale.

Sur deux coupes à deux mois et demi, vérifiées aussi par M. Cadiat, cet auteur a vu les surfaces articulaires représentées par la tête fémorale offrant une courbe régulière emboîtée par une concavité correspondante du cartilage iliaque. La tête fémorale se continue sans étranglement apparent avec le fémur, sans qu'on puisse distinguer de col.

Il n'existe pas de trace du grand troclianter; par contre, le petit trochanter, entièrement cartilagineux (la ligne d'ossification ne s'avance que jusqu'à sa base), forme un mamelon extrêmement développé, qui est très -rapproché du cartilage pubio-ischiatique. En même temps on reconnaît déjà, quoique imparfaitement, le bourrelet cotyloïdien, la capsule et le ligament rond.

A trois mois et demi, les surfaces articulaires cotyloïdicnne et fémorale sont presque entièrement développées au pont de vue morphologique, de même que les ligaments, la cavité articulaire et la synoviale. Quant au col, il reste encore, à ce moment, presque aussi volumineux que la tête, sans étranglement bien accentué, quoique la cavité digitale et le grand trochanter soient bien modelés.

A quatre mois et demi, la capsule apparaît, mais très-fragile encore ; en même temps on voit les points d'ossification de l'iliaque, du pubis et de l'ischion, marchant à la rencontre les uns des autres. Les culs-dc-sac de réflexion de la synoviale sur le col ressemblent déjà à ce qu'ils seront chez l'adulte, et le ligament rond est déjà assez résistant pour supporter le poids du fémur et du tibia.

D'après Schulin, ce n'est que quand l'embryon a atteint 25 centimètres de long que l'on commence à pouvoir distinguer le col de la tête du fémur; une partie du col est déjà ossifiée, toute la tète est encore cartilagineuse et s'accroît beaucoup plus que ce dernier. Ce n'est qu'à partir de l'âge de six ans que les rapports de dimension entre la tête et le col sont définitifs ; remarquons aussi que l'accroissement de la tête et de la portion non ossifiée du col, en dedans de la ligne de réflexion de la synoviale, rend compte de l'agrandissement de la cavité articulaire avec les progrès de l'âge (Variot).

Si nous examinons maintenant comment s'ossifient les différentes parties de l'articulation coxo-fémorale, nous arrivons aux résultats suivants :

L'os iliaque se développe par trois points d'ossification principaux, qui se réunissent comme à un centre commun au fond de la cavité cotyloïde, où ils figurent une étoile à trois branches. L'ilium paraît le premier vers le deuxième mois de la vie nitra-utéi'ine, puis l'ischion, et en dernier lieu le pubis. A la naissance, non-seulement les trois pièces sont distinctes, mais les branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis ne sont presque point ossifiées, et laissent entre les deux os un intervalle cartilagineux de plus de 1 centimètre. A deux ans, elles sont arrivées à se toucher, mais ce n'est qu'après sept ans qu'elles se confondent, et les trois os sont encore parfaitement distincts dans la cavité cotyloïde, même chez les sujets de quatorze ans. Après la seizième année, il se forme dans le cartilage intermédiaire un os en forme d'Y, qui se soude avec tous les trois, et l'os iliaque est constitué (Meckol). Malgaigne foit remar-

196 ■ HANCHE (pathologie).

quer que le lieu de cette soudure semble demeurer, chez quelques sujets, plus faible que le reste de l'os, et il n'est pas très-rare d'observer au fond de la cavité cotyloïfle des fractures en étoile dispose'es de la même manière.

Peu développé jusqu'à la puberté, l'os iliaque se développe considérablement à ce moment; la cavité cotyloïde s'éloigne de plus en plus du centre du bassin et rejette le fémur en dehors, d'où cette saillie du grand trochauler qu'on doit considérer comme une des causes prédisposantes de fracture dans le sexe féminin. Taudis que cela se passe surtout ainsi chez la femme pubère, chez le vieillard, au contraire, lesos iliaques s'affaissent souvent et deviennent presque horizontaux; les fosses iliaques s'effacent, les lames compactes du centre de ces fosses se rapprochent, s'amincissent, et vont même jusqu'à se perforer; enfin, la cavité cotyloïde s'agrandit et s'enfonce, pour ainsi dire, en arrière et en haut, et la tête du fémur semble trop petite pour elle. Ces phénomènes se lient à d'autres plus importants encore que subit concomilamment l'extrémité supérieure du fémur.

Ce n'est qu'un an après la naissance que l'épiphyse supérieure du fémur encore cartilagineuse commence à s'ossifier; l'ossification, comme nous venons de le dire, débute par la tête; à trois ou quatre ans, un deuxième point se montre dans le grand trochanter, et un troisième pour le petit ; cependant, selon Béclard et Orfila, ce dernier n'apparaîtrait que vers l'âge de treize ans. D'après les mêmes auteurs, vers dix-huit ans, les trois épiphyses qui constituent l'extrémité supérieure sont réunies au corps de l'os ; Meckel semble renvoyer cette réunion complète à l'époque où le sujet a pris tout son développement.

Dans l'âge adulte, l'extrémité supérieure du fémur ne subit que peu de nodifications; les parois des cellules osseuses s'épaississent, deviennent plus résistantes, celles de la tête surtout, qui présentent une telle dureté et sont tellement rapprochées que chez quelques sujets on dirait de l'ivoire.

Mais, à partir de cinquante ans, les modifications imprimées par l'âgé commencent à se montrer. D'après Rodet et Chassaignac, la résorption s'empare du tissu compacte, on voit s'amincir l'écorce plus dense et plus dure du col, qui, chez l'adulte, offre une assez grande épaisseur et qui finit par se convertir en une lame miuce, très-fragile et presque transparente; les aréoles deviennent de plus en plus vastes, en sorte que chez certains individus où cette disposition est à son maximum on trouve au centre du col un véritable canal médullaire analogue à celui des os longs. Sous rinfluence de cette résorption, et aussi de l'accumulation d'un liquide huileux dans les cellules osseuses, le col du fémur acquiert une friabilité qui explique à merveille la fréquence de ses fractures dans le vieil âge; en même temps, le réseau veineux y a acquis un grand développement.

Quand l'absorption s'arrête à ce degré, elle ne dépasse pas, pour ainsi dire, l'état normal; la tête et le col du fémur gardent leur forme. Mais quelquefois Taltération est portée plus loin ; le col s'affaisse, s'incline et se raccourcit à la fois; d'autres fois, au contraire, des stalactites osseuses s'élèvent du col du fémur et du grand trochanter, et viennent s'unir à des végétations semblables parties du pourtour de la cavité cotyloïde. Mais, à vrai dire, ces désordres ne peuvent plus être rapportés à la marche naturelle des choses telles qu'elles se produisent sous l'influence de l'âge; il est plus logique de les faire rentrer franchement dans le domaine de la pathologie.

g lY. Pathologie. 1. Affections congénitales. l'armi les affections COngé-

HANCHE (pathologie), 197

nitales de l'articulation coxo-fémorale, nous n'avons à étudier que deux d'entre elles : 1" les vices de conformation proj3rement dits, et 2° les luxations congénitales. \)a\\s la première catégorie, nous décrirons surtout h phocomélie ; l'ectromélie, u'aîiectant que rarement la région de la hanche, ne mérite pas une description spéciale ; nous on dirons quelques mots cependant, en parlant de la phocomélie.

Quant aux luxations congénitales du fémur, elles nous occuperont longuement, d'abord parce qu'elles sont mieux connues, et ensuite parce que, le chirurgien pouvant souvent remédier à la difformité d'une façon très-avantageuse pour le patient, leur importance pratique apparaît mieux que pour la première variété de difformités.

A. Vices de conformatioa proprement dits. Nous étudierons dans deux ^paragraphes distincts la description de la phocomélie et de l'ectromélie ; quant à leur traitement, nous le réunirons dans un seul chapitre, puisque la prothèse est applicable aux deux variétés de déformations, sauf quelques différences de détails que nous aurons soin de signaler à l'occasion.

!•> Phocomélie. État d'un monstre, dit I. Geoffroy Saint-Hilaire, chez lequel des pieds ou des mains paraissent exister seuls et s'insérer immédiatement sur le tronc, comme chez les phoques.

Laissant de côté, bien entendu, la phocomélie thoracique (c'est-à-dire portant sur les membres supérieurs), nous ne nous occuperons que de la phocomélie abdominale (portant sur les membres inférieurs).

Aspect extérieur. La phocomélie abdominale peut être unique, c'est-à-dire, n'atteindre qu'un seul membre inférieur, ou double ; ou bien encore elle peut coïncider avec un vice de conformation semblable de l'un ou des deux membres supérieurs (phocomélie des quatre membres).

Quoi qu'il en soit de la fréquence de ces coïncidences, de laquelle nous dirons encore un mot tout à l'heure, l'arrêt de développement peut être plus ou moins prononcé. Debout, qui a rassemblé dans son mémoire tous les cas connus [Vices de conformation des membres. In Mém. de la Soc. de chir., 1865), en décrit et en figure de diverses sortes : c'est ainsi que, sur un enfant nouveau-né observé par Bouchard (de Lyon) en 1671, les pieds semblent sortir du bassin [Éphémérides des Curieux de la JSature, décade ï, obs. 155). Regnault, dans les Descriptions des principales monstruosités dans rhomnie et dans les animaux, parle d'un petit être appelé Pépin, en 1757, puis décrit par Duraéril sous le nom de Cazotte, mort à Bicêtre en l'an XI, dont le moule en plâtre et le squelette sont conservés au musée Dupuytren; chez cet individu, les membres abdominaux consistaient simplement en une fesse aplatie, que supportait un pied mal développé, mais complet dans toutes ses parties ; malgré cela, cet individu pouvait se tenir debout et marcher.

D'autres fois, les extrémités inférieures sont plus développées, mais la difformité atteint tous les éléments, les os, les muscles, les vaisseaux sanguins. Les fémurs peuvent être absents, ou bien on peut trouver, d'un côté ou des deux, un rudiment de l'extrémité supérieure de cet os ; l'articulation correspondante peut manquer également; les jambes peu développées (un pied de longueur environ) s'articulent directement, en haut avec le bassin par ce rudiment de fémur, en bas avec les pieds. Tel était le cas de cet homme qui avait, de son vivant, légué son corps à Liston, et qui fut disséqué par le professeur Viner Ellis [Medic. chirurgical Transactions, 2^ série, t. XVIII. London,185o). L'un des membres étant

198 HANCHE (pathologie).

un peu plus développé que l'autre, c'était surtout par lui et par les bras qu'était donnée la plus grande partie de l'impulsion dans la marche.

Dissection des membres. Les particularités trouvées à l'autopsie varient évidemment suivant le développement. acquis par les membres phocomèles. Cliez les uns, en effet, on ne trouve que la tête du fémur avec deux trochanters (cas de Cazotte) s'arliculant avec une cavité cotyloïde normale. Chez d'autres, le bassin lui-même est au-dessous de la moyenne. Les cavités cotyloïdes peuvent manquer et être remplacées par de petites dépressions qui ont à peine un demipouce de diamètre; de chaque côté (c'est ce que l'on voyait chez l'individu de Liston, cité plus haut), l'épine iliaque antéro-inférieure peut être élargie et présenter une surface plane destinée à s'articuler avec un ou deux petits os, rudiments des trochanters, auxquels les muscles fléchisseurs sont attachés. 11 n'y avait pas de fémur du côté droit ; on ne trouvait du côté gauche qu'un fragment de l'extrémité inférieure de cet os, de 2 pouces d'épaisseur sur 5 de largeur. Dans un autre cas rapporté par Dumas (de Montpellier) dans son Traité de pliysiologie, les fémurs sont un peu moins incomplets ; celui de droite est réduit à une masse inégale, de forme triangulaire, s'arliculant d'une part avec les coudyles du tibia, de l'autre arc-boutant contre la saillie du rebord cotyloïdien ; à gauche, le fémur n'est représenté que par une petite masse osseuse soudée avec les condyles du tibia.

D'autres fois, le fémur est réduit à sa moitié inférieure, l'articulation supérieure n'existe pas, ou bien il peut y avoir un fémur réduit à un tronçon d'un peu plus de 1 centimètre de longueur, entièrement cartilagineux (il s'agit d'un fœtus de sept mois), et fixé à l'épine iliaque antérieure du bassin par une bande fibreuse qui n'est autre que la partie fibreuse de la capsule qui entourait la tête du fémur.

Cette bande ligamenteuse est à peu près constante ; sa fréquence, ses rapports avec le même point, l'épine iliaque, impliquent l'existence d'une cause constante pour expliquer sa présence ; et cette cause n'est autre, comme le fait avec raison remarquer Debout, que la présence de la capsule coxo-fémorale qui avorte et dont les éléments constituent les moyens d'attache du fémur. Mais un fait plus extraordinaire est la production de cette bande, même lorsque le fémur n'existe pas (observation de Cazotte) ; chez cet homme, l'extrémité supérieure des tibias se trouve réunie au même point du bassin par une bande semblable. Or dans ce cas il n'a pu y avoir de capsule coxo-fémorale : on est donc forcé d'admettre que la formation de ce ligament qui unit le tibia à l'épine iliaque est encore le résultat de cette loi qui préside au développement des éléments organiques des parties en vue des fonctions qu'elles ont à remplir et qui semble ne pas disparaître complètement pendant la production des anomalies.

Quant aux muscles, comme le dit Debout, le système musculaire avorte en proportion de l'étendue de l'arrêt de développement du squelette, et les muscles qui se développent sont ceux qui doivent conserver au membre anormal la plus grande intégrité possible de ses fonctions physiologiques.

Les vaisseaux sanguins de même offrent des anomalies variables, impossibles à décrire. Quant aux rameaux nerveux, ils seraient toujours constants, sinon comme direction, au moins comme nombre.

2» Ectromélie. Caractérisée spécialement par l'avortement plus ou moins complète de leurs divers segments ; divisée par I. Geoffroy Saint-Hilaire en deux catégories : Y ectromélie proprement dite, caractérisée par l'absence plus ou

HANCHE (pathologie). 109

moins complète du membre, et Yhémimélie, dans laquelle la jambe ou l'avantbras manquent.

De rhéniiraélie nous n'aurons rien à dire, puisque l'arrêt de développement, ne sie'geant que sur l'extre'milé du membre, n'inte'resse pas la hanche.

L'eciromélie proprement dite ne nous occupera guère davantage, car, si le membre inférieur fait complètement défaut, il n'y a pas de hanche ; s'il manque *n partie seulement, le segment restant est le plus souvent rattaché au bassin par une articulation coxo-fémorale normalement développée.

Ainsi, dans un cas d'ectromclie quadruple, Debout nous montre les vestiges des membres inférieurs sous forme de petits tronçons, présentant à leur centre une petite éminence semblable à un mamelon ; impossible de dire s'il existe quelque fragment du fémur ; s'il en était autrement, il serait borné à sa tête et au col de l'os.

Dans un autre cas {Bull, de la Soc. philom., t. III, p. 128) on ne voyait dans les appendices mamelonnés du bassin que du tissu cellulaire ; cependant vers leur base on retrouva une petite portion osseuse sur laquelle on reconnut une petite ébauche du fémur.

Chez un individu observé par Breschet, les membres aJjdominaux manquent et sont remplacés par deux moignons surmontés de petits appendices, vestiges des pieds et que le sujet peut mouvoir dans toutes les directions; les mouvements de totalité de ces tronçons des membres abdominaux sont accompagnés d'une crépitation qui doit faire soupçonner l'existence d'une articulation dans l'épaisseur de ces parties. D'autres fois, ces tronçons eux-mêmes font défaut, il n'y a aucun vestige des membres inférieurs ; on dirait une désarticulation de cuisse; la fesse, plus ou moins conformée, arrondie, se termine en avant dans ie pli de l'aine.

Dans la séance de l'Académie de médecine du 1" juillet 1879, M. Devilliers présente, de la part de M. le docteur Verrier, une pièce anatomique et une note relatives à un fœtus ectromélien, du genre phocomèle. La pièce séparée du sujet affecté de la monstruosité consiste en un pied du côté droit qui se trouvait attaché directement par de forts ligaments autour du sourcil de la cavité cotyloïde, le reste du membre inférieur manquant d'une manière complète.

Ces ectromèles peuvent progresser, souvent en s'aidant de leurs moignons, mais toujours en s'appuyant sur les membres supérieurs et en projetant le tronc en avant à la façon des culs-de-jatte.

Pour Vétiologie, voy. l'article Ectroméliens.

Diagnostic. Par ce fait même que la difformité existe dès la naissance; <[u'il n'y a pas de paralysie complète ; que la sensibilité est conservée ; qu'il y a aussi raccourcissement notable comparé au membre opposé, si un seul est atteint ; enfin, qu'à aucun moment de la vie de l'enfant n'ont existé de symptômes généraux aigus (fièvre) ou locaux (convulsions, contractures), pour toutes ces raisons, il sera permis d'éliminer la paralysie infantile et de rapporter la lésion à sa véritable cause.

De ce que nous avons dit de la description des anomalies congénitales des membres inférieurs il sera presque toujours aisé de spécifier le genre de la malfornialion et de déterminer le degré de développement des éléments anatomiques de l'articulation coxo-fémorale et de ses parties environnantes.

Dans l'hémimélie, le diagnostic différentiel d'avec les amputations intraxitérines est rendu possible et par la présence d'un appendice à l'extrémité du

200 HANCHE (pathologie).

moignon, quelque petit qu'il soit, et par les sensations subjectives des sujets.

Pronostic. Ces anomalies ne mettent point obstacle à la viabilité des individus; bon nombre d'entre eux parviennent même à l'âge adulte et le dépassent. Ouanl au danger de voir ces malformations se perpétuer dans une famille, nous avons vu qu'il était illusoire. Cinq individus mariés (deux phocomèles, un ectromèle et deux liémimèles) ont donné naissance à des enfants exempts de toute anomalie congénitale.

Quant au développement ultérieur des membres atteints, on sait qu'il est assuré par un système circulatoire, moins développé à la vérité que normalement, mais que par contre la sensibilité nerveuse est parfaitement conservée, surtout dans la phocomélie.

Enfin, fait curieux, une éruption de pustules varioliques avorta sur un membre anormal, tandis qu'elle fut confluente sur tout le reste du corps ; les fractures se consolident tiès-bien sur ces membres, d'après un cas observé par Demarquay.

Traitement. Un premier point doit être élucidé. Est-il opportun de faire l'ablation des appendices qui terminent les tronçons des membres anormaux? La question a été résolue par Debout de la façon suivante : Si la constitution du moignon permet de prendre un point d'appui sur son extrémité, il y aurait avantage à faire disparaître les appendices, s'ils devaient gêner l'adaptation des appareils; de plus, si ces rudiments des parties avortées du membre présentent l'apparence de tumeurs pédiculées et sont constituées en grande partie par du tissu cellulain;, leur ablation n'offre aucun danger ; que si, au contraire, ces vestiges offrent la forme d'un doigt, il est certain que leur constitution anatomique peut souvent imposer la nécessité de respecter ces parties.

Mais pour remédier à toutes ces difformités la prothèse est aujourd'hui toutepuissante, car pendant longtemps les malades aussi peu que les chirurgiens avaient cherché à suppléer le membre qui faisait défaut ; grâce aux progrès apportés à la constitution des divers appareils prothétiques, on peut dire que cette partie de la chirurgie a été amenée à un grand point de développement.

Les anomalies ectroméliennes des membres inférieurs amènent presque toujours des troubles dans la station et dans la marche. Il n'y a d'exception que pour la phocomélie bi-pelvienne, dans les cas où l'arrêt de développement du segment crural est sensiblement le même des deux côtés, et où les membres avortés sont assez forts pour porter le poids du corps.

Dans le cas de phocomélie unique de la hanche, avec développement normal de la jambe et dn pied, un simple pilon muni d'une semelle suffit pour remédier à la difformité ; si en même temps il y a concomitance de pied-bot sur le membre déjà malade, celui-ci peut être traité par les moyens habituels, ou bien la semelle adaptée au pilon sera inclinée de façon à permettre au pied d'y prendre un point d'appui convenable. Si l'arrêt de développement porte non-seulement sur la hanche, mais encore sur tout le reste du membre, l'appareil employé sera analogue à ceux dont on se sert pour les désarticulés de cuisse, c'est-à-dire que le malade s'appuiera sur l'ischion.

S'agit-il d'une ectromélie unique ou bilatérale, les indications seront les mêmes que pour la phocomélie; ici encore le perfectionnement est tel dans la fabrication des appareils, qu'on a pu donner deux membres inférieurs artificiels à un individu qui n'avait que de simples moignons.

Il est impossible d'entrer dans la description détaillée de ces diverses variétés d'appareils, chaque cas présentant ses indications spéciales qu'il sera toujours

facile de saisii' ; nous nous contenterons de renvoyer au mémoire de Debout.

B. LuxATîOKS co^GÉ.MTAi.Es. Ce genre de luxations, connu cliniquement depuis fort longtemps, n'avait pas été étudié comme il méritait de Têtre, nonseulement au point de vue de l'anatomie pathologique, mais encore au point de vue de la tliéiapeutique.

Déjà l'on voit cette affection mentionnée et assez exactement décrite dans le Traité des articles d'Hippocrate.

Avicenne et Ambroise Paré le mentionnent également.

Mais la première observation un peu circonstanciée de ce genre de déplacement mentionnée dans les traités de chirurgie est celle que Yerduc le fils a donnée dans sa Pathologie chirurgicale, eu l'empruntant à Kerkring ; on y voit décrits non-seulement les symptômes et les moyens de réduction dos luxations originelles du fémur, mais encore la relation des désordres trouvés à l'autopsie après la mort du sujet ; et, pour la première fois aussi, on trouve exprimée dans ce travail, sous le rapport des conditions de curabilité, une distinction qui n'avait pas encore été formulée entre les déplacements accidentels postérieurs à la naissance et les luxations congéuitales du fémur.

Chaussier [Bulletin de laFacuUë et de la Sociétéde médecine, 1811 et 1812) a pour la première fois donné à ces luxations le nom de spontanées.

Mais c'est à Pallelta que revient Tlionneur d'avoir le premier donné à la science une notion satisfaisante des diverses conditions organiques qui accompagnent certaines claudications natives (1820).

En 1826, Dupuytren lit à l'Académie des sciences un mémoire sur la claudication produite par le déplacement originel des fémurs et, tout en s'atlribuant à tort le mérite d'en avoir découvert la cause, il expose les nécropsies qu'il a faites ; c'était un grand pas fait dans les connaissances pratiques de l'affection, mais dont le mérite est singulièrement diminué par le pronostic fâcheux que porte le grand chirurgien et par les efforts qu'il faits })our détourner les médecins de toute tentative de traitement. Delpech conteste la nouveauté des descriptions anatomo-pathologiques de Dupuytren, mais n'ajoute rien à la question.

Après les thèses de Gaillard -Billionière (Paiis, 1828), élève de Dupuytren, de Lehoux (Paris, 18541, celle assez complète soutenue à Leyde vers la même époque par Sandifort le fils, il faut en venir à Duval et Lafond, à jlumbert et Jacquier (1855), pour voir les chirurgiens sortir des considérations exclusivement théoriques et aborder enfin le côté réellement pratique de la question, je veux dire le traitement. Peu ou pas de succès, tel est le bilan des premiers efforts tentés alors dans la voie de l'intervention ; les cas rares de guérison apparente furent encore contestés ou au moins sérieusement discutés par Bouvier et Sédillot (Académie des sciences ; — Journal des conyiaissances médico-chirurgicales;— Y Expérience, 1858).

Signalons encore les travaux de Vrolik (1859), de J. Guérin (1841) et de M. Parise {Arch. gén. de méd., 1842), dans lesquels l'étiologie est sérieusement étudiée, et inévitablement rapportée par J. Guérin à la rétraction musculaire: on connaît le système de thérapeutique qui découle forcément de cette hypothèse.

Mais c'est incontestablement à Pravaz (1847) que revient le mérite d'avoir étudié le plus complètement l'affection qui nous occupe. Dans son Traité théorique et pratique des luxations congénitales du fémur, auquel nous aurons à recourir, Pravaz rassemble tous les faits connus, les analyse et en déduit une

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thérapeutique rationnelle basée sur les connaissances anatomopatliologiques et l'observation clinique.

En 1866, dans une discussion restée célèbre à la Société de chirurgie et oii Bouvier et Broca piirent plusieurs fois la parole, M. Verneuil apporta trois observations de luxations de la hanche. Ces luxations, il les attribua non pas aux causes observées jusqu'à cette époque, mais à une autre cause toute particulière, à la paralysie des muscles fessiers et pelvi-trochantériens, conséquence de la paralysie infantile. C'est à ce genre de luxation congénitale qu'il donna le nom de luxation paralytique.

D'autres travaux ont paru encore sur la matière que nous nous contenterons de signaler : tels sont le Traité d'orthopédie de Dubreuil {Leçons d'orthopédie. Paris, 1882) et la thèse d'Angot (Paris, 1885),

Anatouie pathologique. Je crois utile d'étudier les désordres que les autopsies ont révélés, avant d'entreprendre la description des symptômes cliniques : connaissant la structure des différentes parties de la hanche déformée ol leurs z'apports anatomiques, il sera plus facile de comprendre les signes par lesquels ils se révèlent sur le vivant et aussi les moyens d'y remédier.

Sans doute, il exi;te des différences suivant qu'une hanche seule est luxée ou que les deux sont déviées ; suivant que la lésion est plus ou moins ancienne, que par conséquent il y a ou non une pseudarthrose. Mais une description faite dans cet ordre nous amènerait forcément à des redites ; nous croyons préférable de passer en revue chacune des parties constituantes de la hanche, et d'indiquer 41 leur propos les particularités relatives à chaque variété ; c'est surtout, en étudiant les déformations du bassin que nous aurons l'occasion d'insister sur les différences qui existent, au niveau du cercle osseux pelvien, entre les luxations simples et les luxations doubles.

C'est presque toujours dans la fosse iliaque que l'on rencontre la tète fémorale, et l'on peut dire que, lorsqu'elle est ailleurs, c'est probablement par des manoeuvres chirurgicales ou des mouvements spontanées du malade que la tète a été entraînée de son lieu d'élection.

On la trouve tantôt en arrière et en haut du rebord cotyloïdien déprimé en partie, à la hauteur de l'épine antérieure et inférieure, tantôt plus bas vers Téchancrure sciatique, comme dans un cas observé par Blandin où les têtes fémorales pouvaient parcourir circulairement un trajet assez étendu sur les faces supérieures et un peu postérieures des fosses iliaques externes, car on les faisait pénétrer facilement dans l'échancrure sacro-sciatique. Après avoir occupé la première position, les tètes fémorales peuvent opérer une série de migrations et occuper successivement des points différents sur l'os iliaque, ainsi qu'il est dit dans une observation de Pallctta ; ce fait cependant est rare, car la tête, le plus souvent, ne tarde pas à être fixée dans sa position, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

Si, dans quelques cas rares, la tête fémorale conserve sa forme et sa coexistence, dans d'autres, au contraire, elle subit des altérations diverses : c'est ainsi qu'à un degré peu avancé elle peut être seulement un peu aplatie dans l'endroit où elle s'appuie sur la fosse iliaque externe; l'aplatissement peut être plus marqué encore et la tête avoir la forme d'un disque.

A mesure que les malades avancent en âge, les déformations deviennent plus profondes et les déplacements plus étendus. Une luxation qui pendant l'enfance était incomplète, peut devenir complète, par suite de la pression

HANCHE (pathologie;. 205

que le poids Au tronc exerce pendant la marche sur l'extrémité supérieure du fémur.

Nous avons dit que le fémur pouvait èLre luxé dans la fosse iliaque externe, ^ans qu'il se formât de pseiidcuihrose ; on voit alors la tête fémorale recouverte par les grands et moyens fessiers, reposant sur le petit fessier et dans la fosse iliaque externe, qui ne présente aucune dépression propre à la recevoir ; et cela aussi bien lorsque la luxation est simple que lorsqu'elle existe des deux côtés; ■en pareille occurrence, la tète ballotte librement entre les muscles fessiers, suspendue seulement et limitée dans ses mouvements par ceux-ci et par la membrane capsulaire.

Mais, lorsqu'il y a pseudarthrose, on peut observer des degrés de perfection variables dans la nouvelle jointure [voy. Pseudarthrose).

Le col fémoral, à son tour, peut être dévié de son type normal ; quoique moins importante à connaître que pour la tète, cette déviation ne doit pas moins ctre mentionnée : c'est tantôt un raccourcissement, tantôt un changement de direction ; au lieu d'être oblique, le col devient à peu près horizontal ; cela paraît alors résulter, d'après Pravaz, de ce que la gravité agit sur lui pour l'abaisser par un bras de levier qui s'est agrandi de tout le diamètre de la tète fémorale, supportant à son extrémité, par la membrane capsulaire dont elle est coiffée, la plus grande partie du corps.

La déformation des grands Irochanters est, en somme, peu importante ; le plus souvent ayant leur direction normale, il est des cas cependant où l'on a vu ces saillies plus élevées que les tètes fémorales présenter entre leur base et leur sommet une dépression qui n'est pas ordinaire. Au lieu d'être à peu près verticales, ces tubérosités peuvent être infléchies de dehors en dedans vers le ool fémoral et, lorsqu'il existe une brièveté de ce col, leur partie supérieure se rapproche beaucoup de la tête articulaire (Vrolik). Ajoutons que le corps du fémur peut être atrophié à la fois dans sa longueur et dans sa circonférence.

Si maintenant nous étudions les altérations de la cavité cotyloide, nous voyons qu'elles sont d'autant plus considérables que celle-ci a été abandonnée depuis plus longtemps par la tête du fémur. Chez un enfant de onze ans, Simonin de Nancy (cité par l'ravaz) a trouvé « la cavité cotyloide peu profonde, très-étroite de dehors en dedans, montrant une cavité très-peu développée et nullement en rapport avec la tête du fémur qu'elle était destinée à l'ecevoir. »

Ailleurs, c'est un rétrécissement en tous sens, accompagné dans quelques cas d'une proéminence plus ou moins prononcée du rebord cotyloïdieu, proéminence qui peut, on le comprend, gêner notablement les essais de réduction ; d'autres fois, enfin, c'est un changement de forme qui fait ressembler la ca\ilé cotyloide à un tronc de prisme triangulaire et qui est dû autant à la tension de la capsule tiraillée par la tête qu'à la pression de certains muscles et surtout à un retrait concentrique qui, sous les lois de la puissance organique, tend à rétrécir les cavités destinées à être occupées par des corps qui se meuvent sur elles, lorsqu'elles sont abandonnées par ces corps.

Dans les ligaments, l'étude du ligament capsulaire et du ligament rond est surtout importante, parce que c'est de leur état anatomique que va dépendre en grande partie le mode d'observation que l'on appliquera pour remédier aux luxations congénitales. Ces altérations peuvent être de différentes sortes et affecter des degrés divers.

Il existe des observations de luxations congénitales du fémur dans lesquelles la

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capsule et le ligament rond n'étaient point déchirés, comme dans les luxations traumatiques ; ils étaient seulement distendus pour céder à relïort qui avait poussé de dedans en dehors la lête du fémur. En pareil cas, on a vu la capsule contenir dans son intérieur une quantité de synovie assez considérahie ; le ligament rond, très-allongé, former un ruban aplati dont les extrémités s'inséraient aux lieux ordinaires, ou bien s'allonger pour suivre la tête plus ou moins éloignée de la cavité cotyloïde. Le ligament rond peut encore faire défaut et, chose remarquable, dans les pseudarthioses la destruction de ce ligameul ne nuit pas à la solidité de ces articulations supplémentaires.

niais, au lieu de garder ses dimensions normales, la capsule de l'articulatiou peut se rétrécir en quelques points : ainsi, dans un cas relaté par Blandin, il est dit que les capsules allongées, inliltrées, représentaient une sorte de conoïde à deux nappes, dont l'une enveloppait la tête fémorale et l'autre s'étalait sur la cavité cotyloïde. Ces deux nappes étaient en communication par un détroit situé au niveau du bord supérieur de Vacetabuliim, détroit qui livrait passage au ligament rond ])Our se porter du fond de la cavité cotyloïde à la lête du fémur.

Cette disposition de la capsule peut-elle empêcher la réduction, et l'oblitération entre les deux cavités capsulaires peut-elle devenir complète? Et d'abord cette oblitération n'est jamais totale, même lorsque le ligament rond, qui seul pourrait s'y opposer efficacement, fait défaut. Ensuite, de l'avis de Pravaz, il serait toujours possible de séparer, par des tractions continues et ménagées exercées sur la tête fémorale, les deux feuillets réunis de la capsule, lorsqu'elle s'étrangle en s'infléchissant suJ' le bord de la cavité cotyloïde.

Les changements de direction, de longueur, de texture, éprouvés par les parties molles, muscles, vaisseaux et nerfs, à la suite du déplacement congénital de la tête fémorale, peuvent se conjecturer du lieu géométrique occupé par cette extrémité, des résistances mécaniques qu'elle a dû vaincre pour y arriver, et enfui de l'inaction relative de quelques-unes des puissances contractiles déterminée par sa nouvelle position. Ainsi les muscles pelvi-fémoraux de la partie externe et postérieure de la hanche, savoir les fessiers, sont relàciiés, portés en haut par l'ascension de la tête fémorale ; quelques-uns de leurs faisceaux, absolument frappés d'inertie, prennent une apparence graisseuse. Les muscles de la partie antérieure de la cuisse sont rétractes; les pelvi-trochantériens, au contraire, tirés obliquement en haut et en dehors, sont allongés, changés de direction, et ont une tendance à passer à l'état fibreux. Vers la partie interne de la cuisse, les adducteurs et le droit interne peuvent avoir jusqu'à un tiers de moins en étendue ; enfin, les muscles pelvi-cruraux postérieurs subissent des modifications correspondantes; leur direction, relativement au fémur, est altérée, et leur longueur diminue dans le rapport de l'ascension de la tête articulaire le long de la face externe de l'iléon (Vrolik).

Les vaisseaux et nerfs qui se rendent du bassin au membre inférieur éprouvent des changements de direction et de volume qui ont été étudiés et signalés par .1. Gaérin. Les artères devenues flexueuses perdent le tiers ou la moitié de leur calibre, tandis que les veines, au contraire, se dilatent. Les nerfs se raccourcissent en s'accommodant au rapprochement des parties qu'ils unissent (Pravaz).

L'atrophie des muscles, des os et du tissu cellulaire que l'on rencontre toujours dans les muscles luxés, paraît donc dépendre autant d'un défaut de rapports convenables entre les canaux qui apportent le liquide nutritif et ceux qui le reprennent et de leur vicieuse direction que de l'inaction relative où ces

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membres sont placés et qui ralentit l'appel physiologique des matérianx de la rénovation organique.

Nous ne nous arrêterons pas longuement à décrire les altérations du bassin, qui ont surtout leur importance en obstétrique (voy. Bassin, l--* série, t. VIII), nous ne parlerons que des caractères principaux de ces déformations résultant du changement de rapports de la hanche.

Dans les luxations doubles, le bassin reste à peu près symétrique ; il est moins développé en hauteur, ses ailes sont plus relevées, mais ses autres dimensions ne sont pas généralement altérées de manière à gèncr la parturition. L'évasement du détroit inférieur et l'accroissement de l'inclinaison de l'axe du détroit supérieur peuvent même contribuer à rendre l'accouchement trop prompt, ou disposer les femmes à des procidences de l'utérus.

Dans les luxations simples, le côté du bassin qui correspond au déplacement est seul dévié verticalement, en deux sens opposés, vers sa partie supérieure et vers sa partie inférieure. Tandis que l'iléon se rapproche de la verticale, l'ischion est entraîné en dehors par la traction de quelques-uns des muscles pelvi-trochanlériens; les deux détroits supérieurs et inférieurs de la cavité pelvienne perdent h régularité de leurs contours ; le plan vertical qui passe par le milieu de la <lernière vertèbre lombaire ne rencontre point la symphyse du pubis, mais il coupe la branche horizontale de cet os, du côté opposé à la luxation, en un point plus ou moins éloigné de l'épine corre>pondante : il divise ainsi très-inégalement la cavité du bassin en deux parties dont la plus large, la plus évasée, se trouve du côté du membre luxé. L'accouchement, dans ce cas, peut devenir plus difficile et exiger l'intervention de l'art pour aider la nature à diriger la tète du foetus dans le sens le plus favorable à son expulsion.

Symptômes. Après cet exposé de l'anatomie pathologique des luxations natives de la hanche, il sera facile d'en comprendre les symptômes; ceux-ci, en effet, au point de vue fonctionnel, sont différents suivant que la luxation est unique ou qu'elle est double.

Un individu atteint àe luxation congénitale simple du fémur doit d'abord être examiné étendu sur un plan horizontal de façon que le menton, le pubis et la malléole interne, soient placés sur une même ligne. Il est alors facile de voir que le bassin est dévié de sa position normale, et que ses points saillants homologues ne sont plus disposés symétriquement par rapport à l'axe du corps : l'épine iliaque antéro-supérieure du côté malade est située au-dessous d'une ligne perpendiculaire menée de l'épine du côté opposé à l'axe du corps ; de plus, elle tend à se rapprocher du plan de sustentation, ainsi que de la symphyse pubienne.

Le membre affecté est plus court, plus grêle que son congénèr-e sain, sa partie supérieure est plus saillante en dehors et le trochanter est plus rapproché de la crête iliaque: par suite, chez les petites tilles, le bord de la vulve du côté affecté est entraîné en haut et en dehors.

Si après avoir constaté les signes précédents on explore les parties profondes à l'aide d'une palpation attentive, on peut observer, en imprimant à la cuisse un mouvement de ilexion sur le bassin, que la tête du fémur, au lieu de tourner sur son axe, décrit un arc de cercle dont le centre paraît être à l'union de son col avec le grand trochanter. Ce signe, qui a été indiqué pour la première fois par Després, est sans doute d'une grande valeur; cependant, comme le fait remarquer Nélaton, on comprend qu'il doit manquer lorsque la tète du fémur n'existe point, ou bien encore lorsqu'elle offre de petites dimensions, ou que son col n'a

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que peu de longueur: mais, dans les cas contraires, il est facile de sentir la tète fémorale formant une tumeur dure, arrondie, suivant les mouvements imprime's^ à la cuisse.

Un signe excellent et quil ne faut pas oublier de rechercher aussi bien dan> les luxations simples que doubles, c'est la de'pression qu'offre la région vaginale et la sensation de vide que l'on éprouve au palper, par suite de l'absence de la tète fémorale hors du cotyle.

Une traction opérée sur le membre, après fixation préalable du bassin, redonne au membre inférieur un allongement supérieur à celui qu'il occupe au repos, mais jamais égal à celui du membre sain. La manoeuvre en sens contraire, c'està-dire le refoulement du fémur de bas en haut, permet de sentir que celui-ci n'arc-boute pas supérieurement contre un obstacle solide et qu'il ne tend pas à communiiiuer immédiatement au bassin le mouvement de répulsion qu'il a reçu.

L'examen pratiqué pendant la station debout montre que le malade tantôt ne touche le sol que par l'extrémité des orteils du membre, tantôt lléchit celui-ci au niveau du genou, tandis que le pied du côté opposé appuie sur la base de sustentation par toute sa face plantaire. Dans ce cas, on voit l'épine dorsale dessiner une courbnre Litérale ordinairement temporaire, et le troclianler soulève les parties molles qui la recouvr^-nt et forment alors une saillie plus volumineuse et plus arrondie que dans le décubitus horizontal ; la fesse, bombée en haut et latéralement, est déprimée en arrière ; son pli est plus élevé.

Si l'on considère la direction du membre dévié, on voit que le fémur est plus ohlique de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que le genou vient pres^ijue en contact avec celui du côté opposé.

En même temps on observe une augmentation de la cambrure naturelle des lombes due à ce que, l'un des points d'appui du bassin sur les membres inférieurs ayant été transporté par la luxation dans un plan plus reculé, il faut, pour assurer les nouvelles conditions d'équilibre, que la partie supérieure du tronc se renverse en arrière pour donner au centre de gravité une position plus stable au-dessus de la base de sustentation.

Souvent on ne s'aperçoit de l'existence de la claudication qu'au moment où l'enfant essaye de marcher, et alors l'attention est immédiatement frappée par son allure embarrassée. En effet, plus tard, quand le malade essaye de marcher, la claudication présente un caractère particulier qui consiste en une indexion latérale du tronc au-dessus des hanches, et le sommet de la cuisse semble s'enfoncer dans le flanc chaque fois que le poids du corps vient s'appuyer sur le membre affecté ; il n'en est pas de même quand la claudication est simplement due à la brièveté relative de l'un des membres inférieurs. Le défaut de connexions solides entre le bassin et le fémur doune encore la raison de celle claudication particulière.

La claudication peut être cachée en partie par le malade lorsqu'il marche sur la pointe des orteils; que si, au contraire, comme le fait remarquer Pravaz, il s'appuie sur toute la plante du pied, bien qu'il fléchisse le genou opposé, la claudication est plus apparente que dans le premier cas.

Nous avons vu plus haut les déformations du bassin, nous n'y reviendrons pas : disons seulement que 1 écrasement moindre du bassin du côté luxé d'une part et aussi la brièveté anormale du col fémoral font que le membre inférieur paraît plus rapproché de la ligne médiane non-seulement à sa partie inférieure, mais encore vers son sommet. En se transportant en avant par les mouvements

HANCHE (pathologie). 207

iilternatifs des membres inférieurs, le bassin n'est point dispose' syme'triquenient par rapport à la ligne de progression ; le côté correspondant à la luxation est dans un plan plus antérieur, à l'inverse de ce que l'on observe dans le décubitus horizontal.

Les malades se fatiguent beaucoup pendant la marche, quelquefois même il survient dans la hanche une douleur assez intense. Chose curieuse, la claudication serait moins prononcée durant la course que pendant la marche ordinaire, ce que l'on explique par la contraction plus énergique et plus fréquemment répétée des muscles qui fournissent appui à la tête du fémur luxé.

Enfin le saut à cloche-pied sur le membre luxé est très-difficile, sinon impossible, parce que le défaut d'un point d'appui solide pour le bassin et les parties supérieures neutralise en partie l'impulsion de bas en haut que le redressement brusque de la colonne vertébrale, préalablement fléchie, imprime au centre de gravité du torse.

Lorsqu'on a affaire à un sujet atteint de luxation congénitale des deux fémurs, le défaut d'asymétrie des deux hanches pourrait quelquefois détourner l'attention à un examen peu attentif. Mais en comparant ces infirmes à des individus bien développés, on reconnaît dès l'abord que leur torse est très-développé, tandis que les membres inférieurs frappent par leur brièveté ; on qA surpris aussi de la saillie et de l'élévation ies grands lroch;inlers, de l'obliquité des cuisses de haut en bas et de dehors en dedans, enfin de la dt'pression des régions inguinales.

Les pieds sont quelquefois tournés en dedans, mais le plus souvent en dehors, de telle sorte qu'ils peuvent s'appuyer complètement sur leur bord externe dans le décubitus horizontal. Les mouvements des membres sont les mêmes que lorsqu'il n'existe qu'une seule luxation, abduction moins étendue qu'à l'état normal, adduction, au contraire exagérée; le tout peut s'effectuer sans douleur.

Déjà Dupuytren avait fait remarquer qu'en fixant le bassin et en tirant sur les deux membres inférieurs on pouvait les allonger notablement, et cela malgré les assertions contraires de Bouvier; il suffit, pour s'assurer de cet allongement, d'observer la variation de la distance qui sépare la crête de l'os des iles du sommet du trochanter; on peut ainsi arriver ta efliicer presque enlièrement la déformation des hanches, dans le décubitus horizontal, tandis que la station debout, au contraire, exagère notablement l'anomalie de forme des deux hanches; dans cette situation debout, on voit aussi s'accentuer l'excoriation des lombes, due à ce que le bassin, pour satisfaire aux nouvelles conditions d'équilibre, bascule d'arrière en avant, et de haut en bas, entraînant dans son mouvement la région inférieure de l'épine, dont la courbure normale s'accroît considérablement. Au-dessous de cette dépression on remarque une proéminence carrée en forme de sellette, qui élargit la région fessière et la relève au-dessus de son niveau ordinaire; la partie supérieure du tronc est portée en arrière, tandis que l'abdomen se projette en avant. Flexion légère des membres mférieurs, soit à la jonction du fessier et de la hanche, soit cà l'articulation tibio-fémorale.

La marche, chez les sujets ainsi conformés, présente pour ainsi dire une double claudication bien décrite par Pravaz.

Disons d'ailleurs que la difficulté de la marche est variable suivant les sujets, qu'elle semble augmenter avec l'âge, et qu'un appui est quelquefois nécessaire; d'autres fois, au contraire, les malades supportent d'assez grandes fatigues. Remarquons enfin, avec Pravaz, que les autres caractères séméiologiques

208 HANCHE (pathologie).

de la claudication par déplacement originel des femmes admettent aussi des degrés différents, quelques-uns même d'entre eux peuvent rester inappréciables, mais ces exceptions ont peu d'importance pour un diagnostic positif qui repose sur des éléments plus profonds et plus constants sur lesquels nous n'avons pas à i-evenir.

Etiologie. Si l'on considère la fréquence des luxations congénitales dans l'un et l'autre sexe, on voit qu'on les rencontre plus fréquemment chez la femme que chez l'homme. Pravaz [Gaz. des hôpit., 1881) a publié récemment sur ce sujet une statistique non moins intéressante que démonstrative. Ayant observé dans le cours de seize années (de 1865 à 1878) 126 cas de luxations congénitales du fémur, il a noté dans 107 cas le sexe du sujet, la simplicité ou la duplicité de l'affection, le côté de la luxation ; il a pu aussi dresser le tableau suivant :

Doubles. A droilu. A gauche. Totaux.

Hommes 7 I ô 11

Femmes U 28 -21 96

Totaux ... 31 29 27 107

Il résulte de ce tableau que le sexe féminin offre une proportion énorme (90 pour 100) de luxations congénitales du fémur comparé au sexe masculin, que les luxations d'un seul côté sont à peu près également fréquentes à gauche et à droite, et enfin que le nombre des luxations doubles est sensiblement égal à celui des luxations unilatérales.

11 est un fait certain aussi, c'est que l'hérédité joue un rôle important dans l'étiologie de cette malformation : c'est par là, sans doute, qu'on peut expliquer sa plus grande fréquence dans quelques contrées : rares dans le nord de la France, on les rencontrerait plus communément dans certains départements, tels que la Haute-Loire.

(Juant au mécanisme qui préside à la production de la lésion, on a cherché à l'expliquer de diverses façons. Sans trop insister sur chacune d'entre elles, nous ne nous arrêterons à discuter que les plus importantes.

1"^ Altération primitive des germes et arrêt de développement. Opinion déjà ancienne, reprise par Breschet et défendue aussi par Dclpech, et qui expliquerait fort bien, et le déplacement simultané des deux fémurs chez le plus grand nombre des individus observés, et la santé parfaite dont ils jouissent au moment de leur naissance, et enfin l'absence complète de tout travail, de tout symptôme de maladie antérieure ou actuelle, tant autour de la tète du fémur que dans la cavité cotyloïde.

2° Lésions primitives du système nerveux. Déjà Ghaussier, à propos d'un enfant atteint de deux luxations congénitales, rapporte que la mère de l'enfaut avait senti celui-ci comme agité par de violentes convulsions, à une certaine époque de la grossesse, et, pour ce médecin, les deux déplacements qu'il avait observés pouvaient être déterminés par la contraction spasmodique des muscles.

Puis Delpech (de Montpellier) suppose qu'il existe un rapport de causahié entre certaines malformations de la hanche et un écart de la puissance plastique, qui, sous l'influence d'une affection primitive du système nerveux cérébrospinal, a donné moins de développement au système vasculaire chargé d'apporter les éléments nutritifs aux parties déformées. De ces deux opinions ou peut

JIANCHE (pathologie). 209

rapprocher celle de J. Guérin, qui invoque la contraction musculaire active comme cause el'ficiente de la plupart des difformités du corps humain.

Si la contraction musculaire spasmodique a quelquefois concouru manifestement à l'expulsion de la tète du fémur hors du cotyle, il est des cas plus uomhreux où des déplacements semblables ont été observés sans aucun indice d'affection nerveuse antécédente : il est, en effet, d'autres causes mécaniques auxquelles on peut, avec autant et plus de raison, attribuer l'exarticulation congénitale du fémur.

5" Lésions traumatiques prodidles pendant la grossesse et l'accouchement. îlippocrate admettait des coups, des chutes, auxquels la mère avait été exposée pendant la grossesse, ou encore des pressions exercées sur l'enfant renfermé dans l'utérus. J.-L. Petit croyait qu'une violence extérieure pouvait déterminer ces luxations au moment de la naissance, car il cite l'exemple d'un enfant qui avait eu, suivant lui, la cuisse démise par la mauvaise manoeuvre d'une sagefemme, en le tirant de la matrice par les pieds, accident dont on ne s'était aperçu que cinq ans après. A l'appui de l'opinion qui explique le déplacement par une violence intra-utérine, Dupuytren avance ce fait que, le fœtus ayant les tnembres inférieurs fléchis dans la matrice, les têtes fémorales viendront presser contre la partie postérieure et supérieure de la capsule articulaire, l'affaibliront en l'usant par celte pression continue, et favoriseront de la sorte le moindre choc déterminant la sortie de la tète hors du cotyle.

Se ralliant à cette opinion, Roser (huitième Congrès de la Soc. ail. de <,\nr., 1879) explique la formation des luxations congénitales de la hanche par l'existence d'une trop faible quantité de liquide amniotique qui, restreignant l'espace assigné au fœtus, oblige ce dernier à garder ses cuisses entrecroisées dans une adduction anormale.

Mais, que l'on considère seulement combien la luxation congénitale est rare, «emparée au nombre de fœtus qui tous, en somme, ont les membres inférieurs dans la flexion pendant leur séjour dans la cavité utérine ! De plus, la pression de la tète contre la capsule n'est nullement démontrée, et même, cela fùt-il, <ju'il faudrait retrouver aux autopsies une usure, une perte de substance, une <léchirure de la capsule située à l'endroit directement pressé, tandis qu'au contraire, le plus souvent, pour ne pas dire toujours, la capsule est intacte, ou simplement distendue, élargie, insuffisamment tiraillée pour suivre la tête déplacée.

J'en dirai autant pour les traumatismes produits pendant l'accouchement : aux raisons que je viens de donner j'ajouterai avec Valette que des violences •exercées sur le fœtus produiraient des fractures et non des luxations; l'expérimentation sur des cadavres de nouveau-nés le prouve suffisamment. De plus, les luxations souvent doubles, souvent héréditaires dans la même famille, ne plaident pas en faveur dune manœuvre violente. Que dire aussi pour ces luxations constatées chez des enfants venus au monde en position céphalique? Tout au plus une manœuvre un peu brusque pourrait-elle produire une luxation sur une articulation déjà malade antérieurement, comme cela a été constaté. Enfin, les luxations obstétricales seraient, dans tous les cas, je le répète, des luxations traumatiques, et présenteraient par conséquent des caractères anatomiques (rupture du ligament orbiculaire) faciles à reconnaître.

4" Affections articulaires intra-utérines. Ambroise Paré, qui admettait aussi les traumatismes intra-utérins, semble ciboire d'après Galien que d'autres D:cr. EKC. i* s. XII. l-i

210 HANCHE (pathologie).

causes, telles que des abcès dont le fœtus n'est pas exempt avant la naissance^ un défaut de profondeur des cavités articulaires, la laxilé des ligaments, sont également propres à déterminer l'expulsion de la tête du fémur hors de sa position naturelle. Une affection inflammatoire de voisinage pourrait, d'après Richard (de Nancy), en arrêtant le développement de l'articulation ilio-lcmorale, produire un défaut d'harmonie entre la tète fémorale et la cavité qui est destinée à la recevoir. Pour M. Parise (de Lille), il s'agirait d'une hydartlirose chez le fœtus, hydarthrose qu'on n'a pas encore constatée, parce que, d'une part, on examine rarement les articulations d'un fœtus, et que, d'autre part, l'hydropisie peut disparaître, alors que, la luxation une fois produite, la capsule dilatée revient sur elle-même. M. Parise invoque aussi l'énergie « de la force assimilatrice, et la rapidité des révolutions nutritives pendant la vie fœtale », pour expliquer la disparition de la synovie excrétée en plus grande quantité que normalement. Pravaz, moins hypothétique dans ses explications, attribue cette disparition aux changements survenus dans la circulation après l'établissement de la respiration ; cette influence des premiers mouvements respiratoires est-elle véritable et suffisante, c'est ce que nous ne rechercherons pas. Retenons seulement que l'hydarlhrose peut dans certains cas exister chez le fœtus, et qu'il est aisé alors de comprendre le relâchement du système ligamenteux, tel que l'a montré Sédillot.

La coxalgie utérine aussi a été mise en cause, invoquée seulement pour les besoins de la théorie, mais non démontrée; c'est que, d'après AI. Parise, si chez l'adulte la carie, la suppuration, les fistules, sont si fréquentes, il ne peut en être de même chez le fœtus dont la cavité cotyloïde, la tête et le col du fémur, sont encore cartilagineux à la naissance; déplus, même chez les enfants de un à deux ans, la suppuration articulaire est rare : une arthrite coxo-fémorale chez le fœtus sera donc beaucoup moins grave que chez l'adulte (Parise). Donc, rareté d'une inflammation articulaire véritable, mais dans bon nombre de cas existence incontestable d'une hydarthrose qui distend la capsule et favorise ou même provoque la luxation.

5° Paralysie et atrophie des muscles de la hanche. Le fait de l'atrophie est de toute évidence dans ces luxations que M. Yerneuil a proposé (Soc. de chir., 1866) d'appeler j9am/î//i(/î/es, et qui seraient peut-être plus exactement désignées sous le nom d'atrophiques. On a trouvé, en effet, les musies périarticulaires « pâles, peu volumineux, et dans un état apparent de relâchement..., offrant des phénomènes atrophiques très-manifestes » (Sédillot et Gross, article Ldxatio^). Et, si ces phénomènes existent à la naissance, on comprend la « disposition à la luxation », comme disait Rroca, dans une jointure dont les surfaces ne sont pas encore déplacées. Ce ne sont, au début, que des sub-luxations réductibles, et qui ne deviennent irréductibles que par suite des progrès du déplacement, lesquels sont dus principalement, sinon exclusivement, à l'exercice du membre dans la station debout.

Que les choses se passent ainsi dans bon nombre de cas, cela est possible et même probable : mais que ce soit là une étiologie unique à invoquer dans les déplacements congénitaux de la hanche, comme le voudrait Daily {Bull, de therapeut., t. LXXXIV), c'est ce que nous ne pouvons admettre, et pour la raison suivante : on devrait constater plus souvent l'atrophie musculaire à la naissance, ou au moins au début de la marche; de plus, cette atrophie devrait aller en s'accentuant à mesure que l'enfant avance en âge et que la lésion augmente :

HANCHE (pathologie). 211

or les muscles sont presque toujours intacts, et les symptômes observés tiennent le plus souvent au déplacement des surfaces articulaires plutôt qu'à Timpotence musculaire.

Toutefois, il ne nous répugne pas d'admettre avec Daily que cette théorie permet d'expliquer quelques laits restés jusqu'ici dans l'ombre : tels ces cas de luxations ilio-fémorales, cités par Vrolik, survenus sans accidents, sans maladie appréciable, à une époque plus ou moins éloignée de celle où les malades qui eu étaient porteurs avaient commencé à marcher. De même aussi cet enDint de sept ans, cité par Pravaz, chez lequel une luxation coxo fémorale s'établit sans douleur et sans accident ; le bassin ayant peu à peu basculé en avant, la tète du fémur s'échappa par la partie postérieure du cotyle sur lequel elle pressait et où persistait encore l'échancrure située entre l'ilium et l'ischion; le relâchement ligamenteux, la faiblesse musculaire, sont d'excellentes conditions pour favoriser la production du déplacement. Mais sont-ce bien là des luxations congénitales ? Oui, au même titre que le sont certaines hernies de l'enfance; les parties sont préparées pour permettre la production de la luxation, il suffit alors de conditions favorables, telles que la marche, pour en provoquer l'apparition. Enfin, les succès obtenus par la gymnastique musculaire et l'excitation élec trique (Daily) montrent bien la réalité de la faiblesse des nuiscles chez certains individus.

En résumé, de la discussion des diverses opinions sur l'éliologie de la luxation congénitale du fémur il résulte qu'aucune d'elles n'est suffisante pour en expliquer la production dans tous les cas : d'une part, il peut y avoir une malformation originelle de l'articulation, c'est probablement de cette façon qu'on peut expliquer l'influence de l'hérédité; d'autre part, des maladies diverses peuvent diminuer la résistance des ligaments et déterminer leurs allongements, ou bien aussi diminuer la force des résistances musculaires. Quelquefois même ces causes ont déjà produit leur effet au moment de la naissance ; c'est ce que démontrent les recherches de Parise, qui, sur 550 autopsies d'enfants nouveaunés, a trouvé quatre fois les luxations coxo-fémorales.

Diagnostic. Nous avons suffisamment parlé des symptômes de la maladie pour qu'on puisse arriver à la reconnaître par les différents signes qui en révèlent l'existence, et cela aussi bien lorsque la malformation est simple que lorsqu'elle existe des deux côtés.

Mais le diagnostic différentiel doit être iiùt d'avec quelques autres affections de la hanche.

Parmi celles-ci, la coxalgie se présente en première ligne. Déjà, à l'article Coxalgie (p. 2i->5), on a exposé les différences qui existent entre les deux lésions; nous n'ajouterons que quelcjucs mots à ce qui a déjà été dit. Dans la luxation congénitale, le raccourcissement du membre offre quelque ressemblance avec celui qu'on observe dans la coxalgie, et, si l'on y joint l'atrophie du membre et la déformation de la hanche, on comprend qu'à un examen rapide et superficiel on puisse facilement commettre une erreur, qui est surtout facile chez un enfant, à l'époque où il commence à marcher. Mais dans la luxation le raccourcissement n'est pas permanent, il peut cesser de lui-même ou sous l'iniluence d'une légère extension du membre. De plus, les mouvements volontaires ou communiqués, quoique accompagnés de claudication et d'un balancement particulier, s'exécutent facilement, rapidement et sans douleur. Enfin, et c'est là le point esssentiel en clinique, dans les différentes attitudes

•212 -ilANi-HE (pathologie).

que l'on donne au membre, on peut suivre en général facilement les de'placements que subit la tête du fémur (Barlliez, thèse de Paris, 1880).

On a dit aussi qu'un individu porteur d'une luxation congénitale de la tianche i)ouvait être atteint, plus ou moins longtemps après la naissance, de tumeur blanche de V articula lion anormale. Certes, lorsque la luxation est unique, et si elle n'était pas connnc avant l'apparition de l'affection inflammatoire, il sera difficile de poser un diagnostic anatomique exact; mais si, au contraire, comme dans le cas de Bouvier, la luxation est double, l'articulation anormale non enflammée et les antécédents connus du malade pourront permettre d'affirmer que le déplacement s'est produit d'abord et que la néartbrose s'est enflammée ensuite. Toutefois, ce cas est rare, et c'est pour cela qu'à l'observation déjà certaine de Bouvier nous croyons bon d'ajouter encore la suivante, observée par Bonnes (thèse de Montpellier, 1860, p. 01, obs. XXII), tout incomplète qu'elle soit : Femme de quarante-sept ans, de bonne santé, a eu trois couches heureuses ; neuf mois après la dernière, douleur dans la hanche gauche, qui dure peu. 11 y a trois ans, elle a fait une chute sur le genou gauche, pour laquelle elle est restée alitée pendant quinze jours. 11 y a un an, douleurs vives dans tout le membre gauche pendant huit jours; depuis cette époque, elle souffre de la hanche, du genou, du mollet et du pied, surtout pendant les temps humides. On constactc actuellement tous les signes d'une luxation congénitale dans la fosse iliaque. Les mouvements extrêmes sont douloureux ; la malade souffre quand on exerce une pression sur la hanche. Pendant un bon mois, douches de vapeur, puis la malade quitte i'iiôpital, ne conservant qu'une légère douleur.

Je ne mentionnerai que pour mémoire les luxations traumatiqiies récentes ou anciennes ; si elles sont survenues après la naissance, les antécédents suffiront le plus souvent à éclaircir le diagnostic ; la lésion a-t-elle été produite pendant les manœuvres d'accouchement, on se souviendra que ce sont surtout des fractures qui se produisent alors, et que les déplacements des surfaces articulaires sont extrêmement rares.

La paralysie infantile est, dans l'immense majorité, précédée par de la fièvre, et débute brusquement, avec ou sans convulsions. Souvent la paralysie frappe les quatre membres, plus tard elle se localise aux membres inférieurs ou affecte le type hémiplégique, ou atteint même un seul membre. En tout cas, dans le membre paralysé, on constate quatre signes capitaux, qui pourront à eux seuls faire reconnaître la maladie : 1° atrophie manifeste; 2* refroidissement très-sensible à la main ; 5° absence complète de phénomènes cérébraux ; 4" les muscles atteints se contractent peu sous l'influence de l'électricité.

L'articulation n'est donc pas déformée, au moins au début des lésions; plus tard, à la vérité, un déplacement pourra se produire, mais aux caractères de la luxation il faudra ajouter ceux que nous venons d'énumérer comme propres à la paralysie infantile.

C'est vraisemblablement dans les cas de ce genre qu'il importe de faire rentrer cette catégorie de lésions décrites sous le nom de luxations paralytiques et étudiées principalement par M. Verneuil ; pour ce maître, comme nous l'avons déjà dit, les luxations soit-disant congénitales de la hanche n'auraient pas d'autre origine qu'une paralysie partielle ou complète des muscles de la fesse, et dont l'origine première, outre la myélite spinale des enfants, serait, soit le

HANCHE (pathologie). 215

rhumatisme aigu, soit la fièvre typlioïde; une récente discussion provoquée par la lecture de nouveaux faits observés par M. Verneuil (Soc. de dur., ôl oct. et 7 nov. 188Ô) a remis pour un moment la question à l'ordre du jour; il s'agit, à la vérité, seulement de luxations produites à un âge plus ou moins avancé, mais survenues subitement dans le cours d'un rhumatisme aigu de la hanche ou d'une autre jointure, le genou principalement, jointures atteintes en plus d'hydarthrose. Il est fort probable que les faits désignés par M. Verneuil sous le nom de luxations paralytiques et destinés à remplacer les luxations congénitales proprement dites sont de nature analogue à ceux observés tout récemment et que la maladie première, rhumatismale ou autre, est passée inaperçue ou a évolué pendant la vie intra-utérine ; les traces en ont pu échapper à l'attention au moment de la naissance, les conséquences ne s'en sont produites que plus tard. Il est donc essentiel de scruter attentivement les antécédents : il ne sera pas toujours possible d'en faire jaillir la lumière. En tout cas, à l'examen direct, on se souviendra que rarement toute la masse des muscles qui entourent la jointure est paralysée; que l'impotence n'existe que dans certains groupes; que suivant le genre de luxation (le plus souvent iliaque) on pourra présumer quels sont les faisceaux musculaires malades (paralysie des fessiers, prédominance d'action des muscles antérieurs de la cuisse).

Un diagnostic important reste à faire; une fois la luxation congénitale bien établie, il s'agit de savoir s'il existe ou non une pseudarthrose, car de la connaissance de cette variété anatomique dépendra la nature du traitement qu'on appliquera à la lésion. 11 ne semble pas que jusqu'ici l'attention des observateurs ait été portée sur ce point, cependant très-important : aussi, des notions positives nous faisant défaut, sommes-nous obligé de nous contenter d'ébaucher ce diagnostic.

Lorsque les éléments constilutifs d'une jointure nouvelle font défaut, la hanche déformée aura, à la vérité, le même aspect extérieur que lorsqu'il y a pseudarthrose, mais, si la tète est simplement flottante entre les couches musculaires, elle pourra être beaucoup plus facilement déplacée que lorsqu'elle est maintenue en place par une articulation nouvelle; il sera aisé par des mouvements de rotation et de circumduction de faire changer la tête de place et de suivre ses variations avec les doigts appliqués sur la région fessière; c'est dans ces cas aussi que l'extension pratiquée sans grand effort, surtout pendant le sommeil chloroformique, rendra au membre sa longueur et sa position normales, et qu'enfin, la cuisse amenée dans la flexion forcée, on pourra mettre le genou en contact avec l'épaule et même l'aisselle du même côté. Au contraire, s'il existe une pseudarthrose, les choses ne se passeront plus tout à fait de même. La tète fixée dans sa position nouvelle par des ligaments et des attaches plus solides, enclavée dans la cavité de formation secondaire par un rebord cotyloïdien qui limitera l'excursion des mouvements proportionnellement à la hauteur que ce rebord aura acquise, la tête roulera sur place; les doigts la sentiront facilement sous les parties molles, mais elle ne se déplacera plus comme lorsqu'elle était flottante. 11 est bien certain que lorsque les ligaments sont encore lâches, les adhérences encore peu solides, lorsque la cavité cotyloïde secondaire n'existe encore qu'à l'état de vestige, les symptômes seront, à peu de choses près, analogues à ceux que nous avons vus caractériser le déplacement sans pseudarthrose. Mais même dans cette occurrence, ne piit-on affirmer des parties qui servent à former la jointure nouvelle, l'erreur ne sera pas bien

Sl-i HAiNCHE (pathologie).

préjudiciable au malade, car l'intervention sera le plus souvent analogue à celle que l'on mettra en usage dans les cas de luxation sans pseudarthrose.

Pronostic. Il de'coule en grande partie de la conformation des parties qui permettra une réduction plus ou moins facile à opérer; rétranglemeut de la capsule, la résistance du ligament accessoire et des muscles rétractés, l'étroitesse du cotyle, ne forment d'obstacle invincible qu'à une réduction et à une coaptation instantanées; l'étendue des désordres étant proportionnelle à l'ancienneté de la luxation, c'est-à-dire à l'âge des sujets, le pronostic est d'autant plus favorable que cet âge est moins avancé.

Quant aux luxations doubles, si d'une part elles offrent des conditions plus propices à un traitement heureux, parce que le bassin reste symétrique et les membres égaux, d'autre part aussi il est certain que ce traitement exigera plus de temps, plus d'efforts, et aussi plus de résistance vitale de la part du malade, que lorsqu'il s'agit de luxation unique; mais, dans cette dernière, il est à remarquer aussi qu'outre le déplacement du centre de gravité qui porte le poids du corps du côté du membre luxé et retarde la consolidation de la luxation, l'inégalité des membres, le mouvement de révolution du bassin, qui place ces membres dans un plan oblique à la ligne de progression, tout cela rend évidemment la marche moins régulière.

11 faut tenir compte aussi des autres anomalies du membre qui peuvent exister, et qui ne disparaissent pas après la réduction. Nous n'avons pas à insister non plus sur les obstacles qui peuvent surgir, au moment de l'accouchement, d'un bassin déformé par la luxation congénitale; c'est là une question d'obstétrique pour laquelle nous nous contenterons de renvoyer à l'article Bassin.

Traitement. Avant d'exposer les méthodes de traitement mises en usage contre la luxation congénitale du fémur, une première question se pose, à savoir si l'on est toujours autorisé à agir, et quels sont les cas qui permettent l'intervention du chirurgien.

Il est un fait bien certain, c'est que les luxés de naissance ne sont pas tous impotents au même degré : ainsi, tandis que les uns ne peuvent marcher sans appui, comme déjà Hippocrate l'avait observé, d'autres, en plus grand nombre, conservent encore la faculté de soutenir des efforts de progression plus ou moins prolongés, quoique toujours assez pénibles. Cette différence dans la difficulté ou la régularité des mouvements de la marche dépend de circonstances variables, telles que la simplicité ou la duplicité du déplacement, l'état de vigueur ou de faiblesse du système musculaire, l'existence ou l'absence d'une pseudarthrose. De même aussi il semblerait que les individus atteints de luxation d'un seul côté dussent marcher plus facilement que ceux atteints de luxation double ; il n'en est rien cependant, car les premiers supportent moins bien que les seconds une marche un peu longue, et éprouvent plus fréquemment à la suite une sensation douloureuse vers la hanche. Par cela seul l'intervention est déjà justifiée chez bon nombre d'individus luxés d'un seul côté. Mais il n'en est pas moins vrai cependant que, si chez les sujets affectés de luxation double du fémur la marche est moins pénible, elle est, par contre, beaucoup plus disgracieuse, à cause des oscillations alternatives du tronc dont elle est accompagnée, de la cambrure plus considérable des lombes, et de la déviation plus prononcée des pieds, qui sont, en général, fortement tournés en dehors : donc ici encore le traitement ne sera pas contre-indiqué, si l'on peut arriver à modifier favorablement les rapports des surfaces articulaires déplacées.

HANCHE (pathologie). 215

A quel moment doit-on intervenir? Le plus tôt possible, et aussitôt qu'on se sera aperçu chez l'enfant de l'existence du déplacement congénital. Les raisons de cette intervention précoce sont faciles à comprendre : en effet, plus on opérera tôt, et moins les parties seront déforme'es : les centres articulaires seront remis plus aisément en contact; les muscles pelvi-fémoraux ayant encore leur longueur et leur direction ordinaires rentreront plus facilement dans l'exercice de leurs fonctions ; la nutrition sera mieux assurée dans un membre privé d'une partie de la liberté et de l'étendue de ses mouvements, si l'on rend leur direction aux artères qui tendent à devenir flexueuses ; enfin, une autre raison, la plus importante peut-être, pour entreprendre, dès le commencement de la seconde enfance et plus tôt encore, la réduction des luxations congénitales du fémur, c'est qu'à un âge plus avancé on risque de rencontrer une pseudartlirose, éventualité qni augmente d'année [en année, à mesure que les infirmes sont plus exposés aux causes mécaniques qui peuvent amener la de'chirure ou l'érosion de la capsule articulaire, sans lesquelles les articulations supplémentaires ne se produisent pas.

Il est une dernière raison qui milite on faveur de l'intervention précoce, et que nous ne devons pas omettre, c'est qu'il fa\it chercher autant que possible à arrêter les progrès de l'irrégularité du bassin, dont la première conséquence, commune à tous les sexes, est de rendre après la réduction la marche plus ou moins embarrassée, suivant sa gravité; de plus, elle fait naître chez les femmes ■des difficultés, souvent des obstacles à l'acte de la parturition.

Les procédés appliqués à la guérison de l'affection dont nous nous occupons furent d'abord l'apanage d'un petit nombre, de charlatans le plus souvent; ot les résultats, il faut bien le dire, étaient d'autant plus mesquins que l'intervention était plus aveugle. Mais déjàDupuytren, sortant, quoique àregret, delaréserve qu'on s'était imposée jusqu'alors, s'adressa à l'état général, et aux sujets d'une •constitution lymphatique, dont le système vasculaire est peu développé et dont lies ligaments sont lâches, il conseilla les bains froids, les exercices prolongés.

Pour remédier à la claudication dans les luxations simples, Humbert adaptait au membre raccourci une chaussure élevée qui reste sans avantage lorsque le fémur n'est lié au bassin que par des parties molles, mais diminue sensiblement la claudication, lorsque la tête articulaire est fixée dans une cavité supplémentaire.

Mais avant d'entreprendre un traitement actif on avait essayé de pallier les inconvénients du déplacement congénital, en l'empêchant de s'accentuer davantage, mais sans chercher à réduire et à reparer l'article lésé. C'est à l'aide des ceintures de différents modèles qu'on a tâché d'atteindre le but (ceinture de iDupuytrenet de de Saint-Germain, caleçon élastique de Mercier). Les effets de la •compression exercée par ces ceintures et caleçons sont tout spécialement concentrés sur la saillie formée par le grand troclianter et les parties molles refoulées en haut et en arrière, au moyen de pelotes appliquées à ce niveau et maintenues 5)ar les appareils.

Sentant l'avantage de la pseudarthrose, J. Guérin avait proposé d'en favoriser la formation en scarifiant la capsule articulaire, pour amener le contact immédiat de la tête fémorale sous l'os iliaque, condition essentielle d'un travail organo-plastique propre à créer de toutes pièces une articulation supplémentaire. Ce procédé, qui semble irrationnel à priori, n'a jamais été, que nous sachions, mis à exécution, même par son auteur.

216 HANCHE (pathologie).

Moins théorique en apparence, mais pas plus certaine dans ses résultats, est la médication recommandée par M. Yerncuiï contre ces sortes de luxation qu'il désigne sous le nom de paralytiques. L'électricité a produit de bons elfets lorsqu'on l'a appliquée aux muscles atrophiés, sous forme de courants induits d'abord qui stimulent le système nerveux périphérique, de courants continus ensuite, prolongés pendant une demi-heure, une heure ou même au delà, qui achèvent l'action trophique d'une façon très-satisfaisante. C'est dans le même sens qu'agissent les manipulations, le massage, et aussi les mouvements dirigea du membre, véritable gymnastique localisée, que l'on peut appliquer de la façon suivante : le malade étant dans le décubitus dorsal et le membre dans l'abduction, on ramène le membre dans l'adduction malgré la résistance commandée au malade, mettant ainsi en jeu tous les abducteurs. De même, on exécute 1» rotation en dehors en engageant le malade à exécuter la rotation en dedans.^ Enfin, le genou étant fléchi sur le bassin, on accomplit l'extension lente, malgré la résistance commandée des fléchisseurs. 11 faut avoir soin, dans ces diverses manœuvres, de suivre avec la main les mouvements de l'article en comprimant la région trochantérienne; tous ces exercices sont utilement secondés par les douches froides appliquées sur les reins et les hanches (Daily). Malgré l'utilité qu'elle peut avoir dans les cas mentionnés par Verneuil, il faut bien reconnaître que cette thérapeutique est impuissante lorsqu'on a affaire à des déplacements permanents, considérables, dans lesquels surtout il s'est déjà formé une pseudaithrose plus ou moins parfaite.

C'est alors que l'application de la méthode préconisée par Pravaz trouve toute son utilité.

Cette méthode consiste à réduire le déplacement, non pas d'une façon brusque, instantanée, comme on ferait pour une luxation traumatique, mais par desmanœuvres lentes, des tractions longtemps prolongées, à ramener les surfacesau même niveau et à faciliter ainsi leur contact.

1" \J extension préparatoire est faite à l'aide d'un appareil construit spécialement pour cet usage, sorte de lit qui peut être singulièrement simplifié; les parties essentielles sont, en effet, des béquilles et des sous-cuisses pour la contre-extension, destinés à retenir le malade par les aisselles et le bassin, tandis que l'extension se fait à l'aide d'un poids attaché au pied et glissant sur une poulie de renvoi. Le sujet affecté de luxation est soumis à ce traitement préparatoire aussi assidûment que possible, pendant un temps dont la durée est relative à la résistance que les muscles et les téguments rétractés opposent à la descente de la tète du fémur ; elle varie, en moyenne, de quatre à six mois. Pour prévenir l'effet nuisible d'une inaction musculaire prolongée, Pravaz. engage le malade à exercer de temps en temps ses forces en s'aidant du lit orthogymnastique que l'auteur emploie à cet effet; l'extension pendant cesexercices n'est pas interrompue. Les mêmes résultats peuvent être obtenus à l'aide des appareils de Dupuytren, de Humbert, de Heine (de ^Yurtzbourg),. construits d'après les mêmes principes que celui de Pravaz : aussi pensons-nousqu'il est inutile d'en parler plus longuement.

2° Lorsque la tête du fémur s'est abaissée au-dessous de l'épine iliaque antérO'inférieure, que le grand trochanter s'est notablement effacé, que la cambrure des lombes a disparu, et qu'enfin la direction du pied s'est rapprochée de sa position normale, c'est alors qu'on peut procéder à la réduction. Pour cela, on fait tirer à l'aide de moufles et d'un pivot sur le membre inférieur ramené

fortement en abduction, pendant que le cliirurgicn lui-même presse sur lo trochanler de haut en bas et de dehors en dedans. Celte manœuvre, très-simple, que l'on est quelquefois obligé de répéter plusieurs jours de suite ou à des intervalles plus ou moins éloignés avant d'obtenir la réduction, aurait réussi à Pravaz dix-sept fois sur dix-neuf pour ramener la tète du fémur dans le cotyle rudimentaire où elle se maintient dans certains cas assez bien, mais d'où le plus souvent elle tend à s'échapper de nouveau au moindre mouvement.

Quelques heures après la réduction surviennent de la douleur inguinale et des symptômes généraux, tels que lièvre, soif, dysurie ou incontinence d'urine, troubles variés des fonctions intestinales. On calme ces symptômes effrayants en apparence pour le chirurgien non prévenu, en continuant, dans une certaine mesure, l'extension du membre rétiuit, en pratiquant des embrocalions émollientes et narcotiques sur les parties douloureuses, et en maintenant le malade à un régime diététique tempéré (Pravaz). Tous ces symptômes sont dus simplement au travail organo-plastique, qui sous l'influence d'une pression naturelle ou mécaniquement produite s'opère dans Vacetabulion, pour le mettre en rapport de configuration et de capacité harmonique avec la tète fémorale ; ce travail se prolonge ordinairement cinq à six mois.

Il va sans dire que. si la tête a quelque tendance à quitter la cavité cotyloïde, on la maintient en place par une pression exercée sur le grand trochanler à l'aide de plaques contenues par une ceinture; l'extension pendant ce temps est toujours continue. Des mouvements prudemment imprimés au membre malade contribueront encore à façonner, pour ainsi dire, la jointure, et à allonger les muscles rétractés et trop courts pour les rapports nouveaux qu'ils sont destinés à occuper.

C'est seulement lorsqu'on voit la tête du fémur faire une saillie moins prononcée au-dessous de la branche horizontale du pubis, et les mouvements communiqués au membre, surtout celui d'adduction, s'exécuter sans faire glisser cette tête hors du lieu d'élection où elle a été amenée, qu'il convient de passer à la troisième période du traitement.

o'^ L'indication qui se présente à remplir dans la première partie de cette période est de faire fonctionner le membre réduit encore faible et atrophié, dans les conditions de la marche, moins celle de supporter le poids du corps, afia d'éviter de chasser la tête du fémur de la cavité où elle est rentrée récemment. Pravaz obtient ce résultat à l'aide d'une machine locomotive sur laquelle le sujet couché en supination peut, au moyen d'un mécanisme spécial, et par la flexion et l'extension alternative des membres inférieurs, s'imprimer un mouvement de translation en avant ou en arrière, les deux jambes étant pendant ce temps serrées par une ceinture.

Au bout de quatre ou cinq mois, on s'aperçoit que l'articulation a pris de la solidité en même temps que de la souplesse; la luxation ne se reproduit plus. On peut tenter alors de placer le malade dans la station debout, et de lui faire faire quelques essais de progression. Mais, pour diminuer la pression du poids du corps sur l'articulation, on peut faire usage d'un chariot à béquille, analogue à celui dont on se sert pour soutenir la marche chancelante des enfants. Si ces essais tendent à reproduire la luxation, il ne faut pas hésiter à revenir pendant quelque temps aux exercices dans la position horizontale.

L'articulation nouvelle une fois créée, tout n'est pas terminé pour l'art, quant à la régularité des fonctions de cette articulation ; les muscles doivent être

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ramenés à leur état normal, et pour cela il faut un temps assez long et le secours de quelques agents que la théorie fait pressentir et dont l'expérience a démontré l'efljcacilé; en effet, l'exercice nmsculaire, le massage, réleclrisation, les douches d'eau minérale saline (Bourbonne-les-Bains), sont d'excellents auxiliaires de la puissance plastique de l'organisme.

Pour maintenir la réduction et la contenir, aussi bien que pour diminuer ou effacer la lordose qui caractérise les sujets atteints de luxation congénitale de la iianche, on prescrira une ceinture de cuir moulé, combinée ou non, suivant les ■cas, avec des cuissards. Dans la luxation double, quand l'appareil n'est pas muni de cuissards, il importe qu'il emboîte parfaitement les hanches. Dans la luxation simple, il faut se rappeler que la lordose, le plus souvent compliquée de déviation latérale, est le résultat d'un raccourcissement du membre inférieur, €t on prescrira l'usage d'un haut talon qui, en rétablissant l'équilibre de la «talion, fera disparaître la difformité.

Enfin, dans certains cas encore, pour favoriser la réduction empêchée par la rétraction ou la contracture musculaire, on pourrait à l'exemple de J. Guérin et de de Saint-Germain, pratiquer la section sous-cutanée des tendons de ces muscles qui constituent l'obstacle; une amélioration sensible aurait été obtenue par cette opération.

Cependant la méthode de Pravaz n'est pas souveraine pour remédier au déplacement congénital de la hanche ; dans certains cas, elle est même absolument impuissante.

Quels sont ces cas? C'est là un point qui n'a pas été suffisamment éclairci par les auteurs. Il est évident que la méthode de Pravaz est impuissante pour remédier à un déplacement normal rendu définitif par une articulation nouvelle -et bien constituée; elle réussira, au contraire, lorsque la tête est flottante <lans la fosse iliaque externe. A côté de ces deux variétés, il est des cas intermédiaires, avec articulations incomplètes, qui donnent un résultat apparent assez satisfaisant, mais dans lesquels la luxation une fois réduite ne tarde pas à se reproduire, ou ne peut être maintenue qu'au prix de grandes difficultés ; le malade a été immobilisé pendant de longs mois, sa santé va s'affaiblissant, -et la guérison n'est pas près d'être obtenue. C'est dans ces cas aussi bien que dans ceux où il existe une néarlhrose que l'on devra recourir à un moyen plus radical, mais aussi plus sûr dans ses effets : je veux parler de la résec- ■lion.

L'idée de pratiquer la résection de la hanche pour remédier à la difformité de îa luxation congénitale fut mise à exécution pour la première fois, que nous sachions, par .Margary (de Turin).

C'est au dernier congrès de Copenhague (août 1884) que ce chirurgien a -communiqué les premiers résultats de sa pratique « La gravité du trouble fonctionnel et de la difformité de la luxation congénitale de la hanche, la fréquence dans toutes les classes de la société et surtout chez les femelles, les améliorations incontestables obtenues par le traitement orthopédique, les garanties des pansements artiseptiques, doivent, dit Margary, encourager les chirurgiens à chercher d'obtenir par l'intervention opératoire des résultats plus prompts et plus «ûrs » {Compte rendu général des Académies et Sociétés médicales, n" 35, p. 570, 27 août 1884).

Le chirurgien italien a soin de rappeler que l'anatomie pathologique de la luxation congénitale de la hanche ne présente pas un type unique. Pourtant le

HANCHE (pathologie). 219

type le plus commun, c'est le suivant : luxation iliaque en arrière, extrémité supérieure du fémur plus ou moins atrophiée, tète déformée, aplatie ou conique; col raccourci ayant une direction qui s'approche de l'horizontale ; cavité cotyloïde rétrécie, peu profonde, triangulaire; capsule allongée ayant la forme d'un sac complet, souvent rétréci au milieu; ligament rond allongé, aplati. Ce type n'est pas encore modifié au moment de la puberté, qui peut être regardée comme l'âge moyen et le plus convenable pour l'intervention opératoire.

L'auteur, d'après son expérience personnelle acquise avec deux opérations, croit que dans les luxations congénitales de ce type plus commun on peut pratiquer l'opération suivante : ouverture de l'articulation, évidement de l'ancienne cavité cotyloïde avec le ciseau, poussé jusqu'au point de lui donner une excavation suffisante pour recevoir les deux tiers de la tête du fémur, réduction ■de la tête dans la cavité ainsi préparée, formation d'une capsule capable de maintenir en rapport les surfaces articulaires, moyennant des lambeaux pris de la capsule et île périoste de l'os iliaque réunis avec une suture de catgut. C'est à peu de chose près l'opération proposée par Hueter, moins l'évidement de la cavité cotyloïde. Cette opération a été pratiquée par l'auteur sur un individu de quinze ans le 10 novembre 1882, d'une manière sulfisante et démonstrative soit sous le rapport du choix de l'individu, comme type favorable, soit sous celui de l'exécution du plan opcialoirc. Malheureusement l'opéré mourut le treizième jour de pyobémie causée par le catgut septique.

Sous le coup de cet insuccès, Margary songea à une opération plus simple, la décapitation du fémur, opération qu'il avait déjà pratiquée pour une luxation iliaque postérieure traumatique irréductible.

Voici les raisons sur lesquelles s'appuie cet auteur. Un élément essentiel de la difformité, c'est la saillie du Irochanter, causée par la luxation de la tète sur la fosse iliaque, le membre étant en rotation externe. La décapitation du fémur raccourcit d'autant l'extrémité supérieure du fémur et rend possible le déplacement en avant de cette extrémité. Un autre élément essentiel de cette difformité, c'est l'ensellure ou lordose lombaire, qui est l'effet du déplacement en arrière du centre de gravité du tronc, déterminé par la luxation en arrière du fémur. La décapitation corrigera radicalement cette lordose lombaire en permettant au chirurgien de déplacer l'extrémité supérieure du fémur en avant vers la situation normale.

Outre cela, l'opération soit par son traumatisme, soit par le contact rude du col sur la capsule et sur le périoste, pourra déterminer sur l'iléum l'irritation reconnue indispensable pour la formation d'une néarthrose.

Moyennant l'extension permanente du membre avec les poids, on pourra préalablement déterminer la distension des parties fibreuses de la région et la descente de l'extrémité supérieure du fémur. Cette même extension fournira le meilleur moyen orthopédique de contention et de redressement après l'opération, en déterminant la détente et le déplacement en avant de l'extrémité supérieure du fémur, en même temps qu'elle n'empêchera pas les mouvements d'extension et de flexion du bassin sur le fémur. Dès que l'opéré se lèvera, il sera muni d'un tuteur pour le jour, qui consiste en une ceinture pelvienne en cuir ou en feutre moulée sur le bassin, et sur laquelle prennent appui deux béquilles. Le but principal de cet appareil tuteur, c'est d'empêcher ou de limiter les mouvements de glissement de la tête du fémur sur l'iléum.

En somme, les résultats obtenus par Margary ne semblent pas être brillants,

puisqu'il n'en parle pas. Toutefois, il ne faut pas désespérer d'iirriver à perfectionner le manuel opératoire et les soins consécutifs de cette opération, de telle sorte que les résultats immédiats, aussi bien que définitifs, permettront d'atteindre le but que, jusqu'ici, les vues théoriques ne permettent que d'entrevoir.

Déjà Ileusner (de Barmen), au dernier Congrès des médecins et naturalistes allemands (Magdebourg, iS au 23 septembre 1884), a présenté un cas dans lequel il a obtenu un succès par la résection de la tête du fémur ; après avoir préalablement essayé l'extension, il se décida à pratiquer la résection, qui peut être faite sans danger. La crainte de ne pas trouver une cavité cotyloïde dans laquelle on puisse introduire le col du fémur n'est pas fondée, dit Ueusner, parce qu'en tous cas on peut facilement en faire une à l'endroit voulu.

II. Traumatlsines. I. Entorse. Cette lésion de l'articulation de la hanche était peu connue des Anciens, car il faut venir jusqu'aux auteurs modernes pour en voir citer des exemples; cela tient sans doute à ce que l'entorse est surtout commune dans les articulations ginglymoïdales et arthrodiales, tandis qu'elle est plus rare et plus difticile à diagnostiquer dans les enarthroses telles que la hanche.

Malgaigne en parle très-brièvement, mais c'est Sédillot qui, le premier, dans le tome I de son livre Contributions à l'étude de la chirurgie, en publia une observation. Cette observation est aussi relatée dans la thèse d'agrégation de M. Nicaise sur le Diagnostic des maladies de la hanche.

De toutes les thèses parnes depuis 1846 sur l'entorse, aucune ne fait mention de cette affection localisée à la hanche, et les auteurs classiques eux-mêmes se contentent de la signaler, mais sans y insister; la plupart renvoient aux travaux de Bonnet, qui seul a véritablement étudié en détail l'anatomie pathologique de cette affection. Signalons encore la courte monographie de Chapuis (thèse de Paris, 1871), qui résume les travaux antérieurs.

Étiologie. Comme dans toute entorse, ce sont les mouvements forcés de l'articulation qui produisent la lésion, mais certains mouvements la déterminent plus aisément que d'autres, ceux surtout qui sont le plus limités dans leur excursion : aussi, rare dans la flexion et l'adduction de la hanche, l'entorse a-t-elle surtout été observée dans l'extension et l'abduction exagérées : or, pour que cette exagération puisse avoir lieu, il faut que, le corps étant fixé, le membre inférieur soit tiré au dehors ou fléchi, ou bien que, le pied étant fixé, ce soit le corps lui-même qui exécute les mouvements dont nous venons de parler.

Aussi, dans l'observation de Sédillot, il s'agit d'un homme vigoureux qui, en descendant une excavation, tomba à la renverse sur la hanche droite et le grand trochanter ; le pied droit, engagé sous la rampe, empêcha le corps de glisser sur les marches, et les mains dirigées en arrière soutinrent la tète et la partie supérieure du tronc. — Un lutteur obsei-vé par Th. Anger (th. de Chapuis), en luttant, fut couché sur le côté, et, dans la résistance opposée à ce moment, il dit avoir senti un craquement dans la hanche. — Enfin, un malade de M. Pozzi (th. de Chapuis) portait sur l'épaule gauche un panier assez lourd, lorsqu il butta et tomba sur le genou gauche; mais, ayant imprimé au corps un mouvement en arrière, il tomba sur le genou, la cuisse fléchie entièrement sur la jambe et le corps en arrière. — Un malade, que nous avons eu occasion d'observer

HANCHE (pathologie). 221

dans le service du professeur Gross (de Nancy), était tombé, la jambe gauche écartée du corps, par conséquent en abduction ; il ressentit une douleur à la partie interne du pli de l'aine, mais put néanmoins se relever et continuer à marcher, quoique péniblement.

Anatomie pathologique. Les autopsies manquent pour nous renseigner sur les désordres produits par les mouvements forcés de l'articulation de la hanche, mais il est aisé par leraisounement, par l'analogie avec ce qui se passe ailleurs, de se faire une idée de ce que peuvent être ces désordres. Bonnet, du reste, s'est chargé de nous instruire à ce sujet, eu instituant des expériences sur le cadavre.

La tlexion forcée, avons-nous dit, produit rarement des désordres, parce que ce mouvement est très-étendu ; il en est de même pour l'adduction, car ce mouvement seul est bientôt limité par la rencontre du membre du côté opposé, tandis que, combiné à sa flexion, il produit plutôt la luxation que l'entorse. Il n'en est plus de même pour l'extension et l'abduction.

L'extension pure est très-limitée, autant pai' la tension de la capsule que par les muscles psoas, iliaque et pectine; combinée à l'abduction, l'extension est plus étendue. En pratiquant l'extension à l'aide d'un dynamomètre, comme l'a fait Chapuis, on perçoit à 70 kilogrammes un léger craquement; la dissection révèle alors des déchirures légères dans les muscles pectine, moyen et petit adducteur ; à 90 et 100 kilogrammes, craquemenis plus nombreux, ruptures musculaires de \ centimètre environ dans le pectine et les petits et rrtoyens adducteurs, déchirure capsulaire au-dessous du ligament de Berlin et en dedans ; à 120 kilogrammètres, craquement considérable et production d'une luxation; à la dissection, on constate la présence de la tète fémorale, à la partie interne de la ligne des vaisseaux cruraux et presque sous-cutanés, déchirures musculaires multiples dans les mêmes muscles, large déchirure de la capsule en bas ; en avant, le ligament de Berlin n'est pas rompu.

L'expérience répétée dans l'abduction n'a révélé que des craquements jusqu'à 70 kilogrammes, signes de petites déchirures siégeant seulement à l'insertion au fémur des muscles pectine, petits et moyens adducteurs. A 105 kilogrammes, luxation, ruptures musculaires et rupture de la capsule, sans déchirure du ligament de Berlin.

En somme, de ces faits, on peut conclure que, dans les cas rapportés comme entorses coxo-fémorales, dans les cas simples au moins, les symptômes doivent plutôt être rapportés à des lésions musculaires qu'à des désordres siégeant dans les parties constituantes de l'articulation elle-même.

SïMPTÔMEs. C'est dans l'entorse surtout que les commémoratifs seront d'un grand secours, pour établir un diagnostic certain et attribuer aux symptômes observés toute leur valeur.

Le malade interrogé dira qu'il a fait une chute, un mouvement exagéré, des contractions musculaires auxquelles il a essayé de résister; on lui fera préciser la situation du membre au moment de l'accident, on devra tenir compte du poids du corps ou des fardeaux dont il était chargé, tous ces éléments ayant une importance pour le diagnostic.

Le craquement perçu par le malade semble être aussi constant au moment de l'accident que dans les expériences cadavériques; c'est un commémoratif précieux.

Que l'on recherche alors les signes rationnels, et l'on trouvera une douleur vive au moment de la chute, diminuant ensuite au point d'être à peine sensible

222 HANCHE (pathologie).

dans le repos du membre, s'exaspérant par les mouvements, mais surtout lorsqu'on parvient à reproduire le mouvement analogue à celui qui a causé l'entorse: la douleur atteint alors son maximum. La position aussi la détermine, mais surtout dans les parties péritirticulaires, rarement au niveau de la jointure elle-même. C'est ainsi que notre malade indiquait surtout comme siège de sa douleur la partie interne du pli de l'aine, au niveau de l'insertion des adducteurs au pubis, tandis que la pression sur la tête fémorale était absolument indolente.

Tous ces faits s'expliquent par les lésions musculaires rencontrées sur le cadavre ; il en est de même des suivants. Ainsi l'impuissance du membre est souvent telle que le malade ne peut soulever le talon du lit; d'autres fois, au contraire, et le malade de M. Sédillot en fait foi, le blessé élève son membre en totalité : ici donc rien de bien constant, si ce n'est qu'il existe quelquefois une impuissance fonctionnelle assez grande.

Le malade, dans la position debout, peut remuer le membre malade, mais toujours d'une façon très-limitée.

Les symptômes de contusion des parties molles périarticulaircs sont, en général, peu accentuées, surtout s'il n'y a pas de choc direct; l'ecchymose même serait assez rare, en cas d'entorse, car les délabrements sont la plupart du temps trop faibles pour entraîner un épanciiemenl sanguin considérable, et trop profonds pour déterminer une ecchymose tardive, le peu de sang épanché étant résorbé avant qu'il ait eu le temps d'arriver à la surface.

En recherchant les signes physiques, on doit envisager la déformation et la situation du membre suivant que le malade est couché ou debout.

Le malade étant couché, on a noté, dans toutes les observations, la rotation du pied en dehors, légère, il est vrai, mais facile à constater par comparaison avec le pied du côté opposé. Dans un cas, on a noté un aplatissement du pli de l'aine et du pli fessier (Pozzi, obs. iii de la thèse de Chapuis). En même temps,, on voit que le membre est dans la flexion légère, et un peu porté en abduction. Malgré cela, pas de raccourcissement au moins réel; ce fait est important à noter.

Lorsque le malade est debout et qu'il s'appuie sur la jambe saine, on voit qu'il relève le bassin du côté malade, de façon à ne pas appuyer le pied par terre; de plus, il imprime à la totalité du membre un mouvement de rotation en dedans, de sorte que le membre paraît plus court que celui du côté sain; mais, si l'on emploie la mensuration, et surtout si l'on mesure l'écartement qui existe entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter, on voit qu'il n'y a aucun déplacement du fémur sur le bassin.

Il n'existe pas de mobilité anormale ; bien au contraire, ce serait plutôt une raideur anormale tenant à ce que le malade immobilise son articulation et résiste aux mouvements douloureux en contractant ses muscles.

Diagnostic. D'après tout ce que nous venons de dire, il sera facile de distinguer l'entorse coxo-fémorale des diverses affections que l'on peut rencontrer à la hanche, et que nous allons rapidement énumérer.

1° Fractures du col. Ici aussi il y a raccourcissement du membre et rotation en dehors. Mais le raccourcissement est réel dans la fracture, et dû au déplacement des fragments suivant la longueur, tandis qu'il n'est qu'apparent dans l'entorse ;

2" Luxation iliaque. En faveur de la luxation iliaque, nous avons la moindre longueur du membre, même dans l'adduction et la flexion, la différence de

hauteur entre les plis fessiers et la rotation du pied en dedans, avec impossibilité d'en ramener la pointe en dehors; enfin, et surtout, présence de la tète fémorale dans la fosse iliaque ;

5° Luxation sous-pubienne. Dans celte luxation, le pied est dans la rotation en dehors, comme cela a lieu pour l'entorse, mais cette rotation est plus prononcée, plus fixe. Enfin, la tumeur de l'aine suffit avec la mensuration pour permettre de faire le diagnostic ;

4° Fractures du bassin. Dans une fracture verticale de la cavité colyloïde, le fémur, après rupture du ligament interarticulaire, suivra la moitié supérieure de l'os iliaque remonté vers le thorax; la mensuration servira à faire le diagnostic, le trochanter étant alors rapproché de l'épine iliaque ; de plus, en tirant sur le membre, on pourra produire une réduction passagère, le déplacement se reproduisant aussitôt que l'on cesse la traction ; la crépitation est également un signe utile ;

5" Conimion de l'articulation. Les commémoratifs seuls, d'après Nicaise, pourront servir pour diagnostiquer l'entorse de la contusion.

TraitemeiNt. Le traitement variera nécessairement suivant la période du mal ; au début, comme pour toute entorse, le repos, le massage, les compresses résolutives ou les antiphlogistiques seront d'un grand secours ; Bonnet, se basant sur les résultats de ses expériences, imprime à la cuisse quelques mouvements propres, d'après lui, à remédier au déphicement des parties molles qui ont été déchirées dans un mouvement violent et étendu. Puis le repos devra être rigoureusement observé pendant quinze jours ou trois semaines ; passé ce temps seulement, on sera autorisé à imprimer, mais prudemment, des mouvements à l'articulation.

Les entorses peuvent laisser à leur suite une faiblesse de la jointure telle que les malades ne peuvent marcher, bien qu'il n'y ait aucun gonflement et aucune raideur des mouvements : le traitement hydrothérapique pourrait alors donner des succès (bains de mer et eaux sulfureuses). Si cette thérapeutique est insuffisante, c'est sans doute parce que les parties déchirées ne se sont pas réunies ; l'emploi de tuteurs convenables constitue alors le seul moyen efficace que l'on puisse employer pour remédier à la faiblesse de l'articulation privée de ses soutiens naturels (Bonnet).

II. Contusion. L'articulation de la hanche est peu superficielle, n'étant directement accessible par aucun côté. Ce n'est que par contre-coup que peut se produire la contusion, comme dans une chute sur le grand trochanter. Mais dans ces chutes mêmes l'articulation soulfre peu ; c'est la région trochantérienne elle-même qui subit toutes les conséquences du choc, ou bien, s'il s'agit d'un vieillard, c'est sur le col fémoral ou sur le rebord cotyloïdien que va retentir la lésion sous forme de fracture. C'est donc surtout à distinguer la contusion de la fracture du col et même de la luxation du fémur qu'il faudra s'appliquer au lit du malade.

Cette distinction sera facile à faire, si l'on songe que la douleur se dissipe rapidement dans le cas de contusion, et que surtout il n'existe ni une déformation de la hanche, ni une déviation aussi accentuée du membre inférieur, que dans les fractures et luxations. Du reste, l'inimobilité et le repos jugeront la question au bout de peu de temps.

Le traitement est celui des autres contusions articulaires : l'immobilité dans une bonne position, des antiphlogistiques, ou seulement des applications réso-

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lulives ; le chirurgien de Lyon redoute de continuer trop longtemps l'usage des rtîfrigérants, peut-être à cause du voisinage de la cavité abdominale.

III. Plaies. Malgré les recherches les plus minutieuses dans les classiques, dans les revues périodiques et dans les thèses inaugurales, il nous a été impossible de rencontrer un cas de plaie de l'articulation coxo-fémorale par instruments piquants ou tranchants.

Quant aux plaies périarticulaires, nous n'avons pas à nous en occuper, puisqu'il a àù en être traité à propos de chacune des régions qui entourent l'articulation de la hanche.

Le diagnostic d'avec les plaies des bourses séreuses qui entourent la jointure, surtout la bourse Irochantérienne, pourra se faire par le siège de la plaie, sa direction et celle de l'instrument vulnérant, la quantité de synovie qui s'écoule par la plaie, le siège plus ou moins limité du gonflement qui survient quelquefois, la conservation et l'indolence des mouvements de la jointure, etc. ; tous ces signes, le plus souvent, suffiront pour affirmer que l'article est intact.

Plaies par urines à feu. L'histoire des plaies par armes à feu de l'articulation coxo-fémorale est, pour ainsi dire, encore tout entière à faire, car nonseulement il n'en est pas question d'une façon spéciale dans les nombreux trailés de plaies par armes à feu qui ont été écrits au siècle dernier, mais encore les guerres du premier Empire n'ont pas fourni de documents utiles sous ce rapport. Ni Ledran, ni Garengeot, ni Faudacq, ni Morand, ni Ravaton, ni Méhéc €t bien d'autres encore que nous pourrions citer, ne traitent des plaies de la hanche d'une façon spéciale. Le diagnostic, il est vrai, en est difficile, les dangers en sont grands, les complications immédiates ou secondaires nombreuses, la suppuration prolongée emporte souvent les malades, la timidité de la chirurgie du commencement de ce siècle et d'avant, toutes ces raisons expliquent en partie le silence des chirurgiens sur ce point de pratique; on se contentait de recommander les larges incisions pour favoriser l'écoulement du pus et la sortie des esquilles, dans les cas de plaies des grandes articulations comme répaule et la hanche.

Larrey, le premier, cite des exemples de coups de feu de la hanche, qui furent traités de diverses manières, les uns par la conservation, les autres par la résection (1793).

Les journées de 1830 furent l'occasion de diverses publications sur les plaies par armes à feu, dans lesquelles les plaies de la hanche commencent à être l'objet d'un chapitre particulier.

Ménière {L'Hôtel-Dieu de Paris en juillet et août 1830, p. 233 et 316) fait remarquer la gravité des blessures de la hanche ; il recommande la désarticulation.

Dupuytren [Traité des blessures par armes de guerre, 1834, t. I, p. 474 et suivantes), rompant avec les tniditions jusqu'alors reçues de conservation à outrance, ose recommander, dans le cas de pénétration de l'articulation et de déchirure des ligaments par le projectile, soit de pratiquer le plus tôt possible la désarliculation du membre déjà préconisée et appliquée par Larrey, soit la résection des extrémités articulaires, lorsqu'il est possible de l'aire celte dernière opération.

Seutin, en 1832, au siège d'Anvers, avait déjà mis cette manière d'agir en pratique, en réséquant la partie supérieure du fémur, fracturée par une balle :

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mais Je malade succomba le neuvième jour de l'opération, à la suite de gangrène du membre {Gaz. méd. de Paris, 1855).

En présence de l'insuccès de Seutin, Dupuytren se prononça plutôt en faveur de la désarticulation.

Les guerres modernes nous fournissent des cas pins nombreux, Pirogoff assure que, pendant la guerre de Crimée, toutes les plaies par armes à feu de la hanche furent mortelles.

Chenu cependant et les chirurgiens anglais, sur les 6 cas (anglais) observés, nous signalent 1 guérison. Les observations toutefois sont relatées avec tant de concision, qu'il serait téméraire d'en tirer des conclusions ; cette remarque s'applique surlout au rapport qui suivit la campagne d'Italie (Chenu) et celle de France 1870-1871 (Chenu). Les renseignements beaucoup trop concis empêchent d'utiliser les nombreux documents rassemblés dans ces statistiques ; ni la symplomatologie ni le traitement ne peuvent tirer profit des indications par trop sommaires que l'on trouve dans ces divers rapports.

La guerre de Sécession aux Etats-Unis (186J-18G5) devait fournir aux chirurgiens américains l'occasion de voir des faits nombreux, de les observer attentio

vement et de les colhger après la campagne pour en tirer tout le profit possible; de ce travail collectif est née l'œuvre si importante publiée par les soins du gouvernement de Washington, sous la direction du général Barnes, chirurgien en chef de l'armée des Étals-Unis {The Médical and Surgical History of the War of the Rébellion, 2« édition, 1885), où environ 556 cas de plaies de la hanche ont été étudiés surtout au point de vue du traitement et des différentes méthodes d'intervention mises en œuvre pour en assurer la guérison.

La symptomatologie et le diagnostic des blessures de la hanche n'avaient pas encore été étudiées jusqu'alors ; à Langenbeck revient le mérite d'avoir le premier fait une étude magistrale de cette partie de la question, et lors du deuxième Congrès des chirurgiens allemands (lU avril 1875) il lut un travail basé sur sa vaste expérience et sur les documents recueillis pendant les guerres faites par les Allemands de 18i8 à 1870; dans ce travail, que nous avons souvent utilisé pour la rédaction de cet article, le chirurgien de Berlin fait connaître les symptômes par lesquels se révèlent les plaies de Tarticulation coxo-fémorale. C'est aussi d'Allemagne que nous sont venus d'importants travaux sur le traitement des plaies par armes à feu de la hanche, etc., à l'exception de la publication des documents américains. C'est surlout aux chirurgiens allemands que nous devons les recherches les plus nombreuses sur ce côté de la question. Citons eu particulier Gurlt, qui a rassemblé tous les cas connus de résection de la hanche à la suite de coups de feu {Die Gelenkresectionen nach Schussverletzimgeri) .

Étiologie. Siège, direction de ta blessure. La nature des projectiles qui peuvent atteindre l'articulation de la hanche est assez variable ; dans la grande majorité des cas, ce furent des balles qui lésèrent la jointure, mais on a observé aussi des plaies faites par de gros projectiles, tels que grenades, bombes, éclats d'obus, cartouches à mitraille, elc. On observa même des cas où des projectiles volumineux restèrent dans la plaie, comme chez le réséqué d'O'Learry, qui portait un éclat de bombe de 3/4 de livre et qui, malgré cela, guérit de sa blessure.

La fréquence des blessures à droite et à gauche n'est pas la même, et, si l'on en croit le tableau ci-après dressé par Gurlt, on observerait les proportions suivantes pour l'un et l'autre côté; sur 157 observations on trouve :

nicT. ENc. 4^ s. XII. 15

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