MORTALITÉ

Côté droit

Côté gauche. . . .

Côté inconnu . . .

-ii = 89,70

Total ....

De ce que 20 l/"2 pour 100 de fois le nombre des blessures a été plus fréquent à gauche qu'à droite, Gurlt croit pouvoir conclure, malgré le peu d'importance de ce chiffre, que cela lient probablement à ce que pendant le tir la hanche gauche est portée en avant, tandis que la droite est portée en arrière : la première est donc plus exposée que la seconde.

Quant au siège et à la direction des plaies, l'examen des 157 cas de Gurlt nous donne les renseignements suivants : -iii lois le siège de la plaie d'entrée était inconnue; dans les 96 cas restants, cette plaie d'entrée siégeait 45 fois au côté externe, c'est-à-dire dans la région du giand trochanter; 51 fois à la partie antérieure, c'est-à-dire dans le pli de l'aine, en dehors ou en dedans des gros vaisseaux, ou bien à une certaine distance d'eux ; 20 fois à la partie postérieure, c'est-à-ilire que la plaie intéressait la fesse ou la partie postéro-siipcrieure de la cuisse. I, 'indication d'une plaie de sortie manque 44 fois, tandis que sur les 94 cas restant 55 fois il n'en fut pas produit, la plaie formant par conséquent un cul-de-sac; 59 fois celte plaie de sortie existait, ou bien le projectile était si superficiellement placé sous la peau qu'il pouvait être extrait par une simple incision. La balle non reconnue dans une plaie en cul-de-sac s'était perdue 21 fois entre les fragments de la partie supérieure du fémur ou du bassin, 5 fois elle se trouvait dans la cavité cotyloïde elle-même, fracturée ou non ; 7 fois elle était dans la cavité pubienne, 8 fois enfin on la trouva dans les muscles circumpelviens.

A^ATOMiE PATHOLOGIQUE. Ou a pcu étudié et surtout publié les faits relatifs aux désordres occasionnés dans l'articulation coxo-fémorale par les divers projectiles lancés par la poudre, et cependant il est impossible de nier l'importance d'une semblable étude, non-seulement au point de vue du diagnostic, mais encore, et surtout, pour le traitement si différent suivant chaque variété de plaies.

Tantôt la halle effleure simplement le fémur, tantôt elle produit des fractures de la tête et du col, avec des lésions identiques de la cavité cotyloïde. La jointure elle-même peut être intéressée de diverses façons : ici, le projectile a ouvert la capsule et fracassé les os; ailleurs, c'est un trait de fracture qui, partant d'un foyer éloigné, est allé jusqu'à l'articulation; d'autres fois enfin c'est une simple éraillure de la capsule, bénigne en apparence, mais grave par ses conséquences.

Celte étude anatomo -pathologique a été faite d'ensemble par Arnold d'Heidelberg, sur des blessés de la dernière guerre, qui ont succombé à leurs blessures.

En se basant sur l'étude de 6 cas d'Arnold et sur celle des pièces que Ton a eu l'occasion d'étudier après les opérations, surtout les résections, il est possible d'établir les faits suivants :

La plaie d'entrée des projectiles (une balle, le plus souvent) peut siéger à une

HANGUE (pathologie). 227

distance variable de la jointure, tantôt au niveau du coccyx, tantôt près du wrand troclianter, ou bien encore dans la région crurale antérieure; le trajet à travers les parties molles est souvent très-sinueux, la rencontre des surfaces osseuses pouvant faire dévier aisément la balle.

Lorsque la jointure n'a été qu'effleurée par la balle, il résulte de cette contusion une mortification ultérieure de la capsule, à moins que l'ouverture primitive n'ait déjà eu lieu au moment de la blessure ; la suppuration alors ne tarde pas à apparaître autour et dans l'intérieur de l'articulation.

S'agit-il d'un fracas de l'os portant sur le col fémoral, on peut alors voir cette ipartie complètement détruite, réduite en une multitude de fragments (40 dans un cas) ; des fissures peuvent filer en tous sens, vers l'articulation aussi bien que vers le corps du fémur; les traits de fractures peuvent même détacher complètement le grand et le petit trochanter, sans que ces apopliyses aient été directement touchées par le projectile.

D'autre part, il n'est pas rare de voir les parties constituantes de la jointure •être seules atteintes : c'est ainsi qu'on a va la balle se loger dans la tète du fémur : tel est ce cas observé par Legouest {Chirurgie d'armée, 2* édit., p. 447, fig. 67), dans lequel la balle a frappé le col anatomique du fémur en avant, a fendu la tète de l'os et s'est implantée dans la substance osseuse de cette tête.

D'autres fois, le projectile a enlevé un fragment d'os ou de cartilage, soit de la tête, soit du rebord cotyloïdien ou de la cavité; et, à un degré extrême de délabrement, on a vu ces mêmes parties être réduites en une véritable bouillie osseuse. A côté de cela, on pourra voir des désordres bien minimes en comparaison de ceux que nous venons de citer, désordres qui se réduisent alors à une simple contusion d'un point quelconque du squelette environnant la jointure.

La balle a pu pénétrer dans l'os et s'y creuser un trajet d'une certaine étendue ; il en a été ainsi, dans un cas observé par Arnold, oîi le projectile, pénétrant au niveau de la face externe du grand trochanter, parcourut toute la longueur du col fémoral, et détaclia de ce col la tête de l'os; cette tète à son tour, parcourue par plusieurs fissures, resta néanmoins en place dans la cavité cotyloïde; toutefois, la capsule articulaire avait été perforée par l'un des fragments, et la balle était restée enclavée dans la tête du fémur ; cet os lui-même, fracturé à sa partie supérieure, montrait les deux Irochanters séparés de la diaphyse fémorale.

Toutefois, il n'est pas rare de voir une lésion du grand trochanter intéresser, soit immédiatement, soit consécutivement, la jointure située dans son voisinage. Ainsi, pour s'en convaincre, il suffit de parcourir les dessins nombreux qui accompagnent la relation des blessuses de la hanche observées pendant la guerre d'Amérique: dans certains cas, le projectile a simplement perforé l'os, ou en a détaché un fragment à sa face externe, sans léser la hanche ; mais, le plus souvent, la perforation envoie autour d'elle des fissures plus ou moins nombreuses qui peuvent aller, soit vers la diaphyse fémorale, soit vers le col de l'os, et par conséquent ouvrir la jointure. Dans un cas rapporté par Gurll, une fracture en spirale se prolongeait le long du corps du fémur sur une longueur de 5 pouces. On comprend que des suppurations très-graves puissent être souvent la conséquence de pareils désordres. Chez nombre de blessés cités par Chenu le même genre de lésion semble s'être produit, car on voit souvent des individus atteints

de coups de feu de la région Irochantérienne avoir une ankylose de la hanche coDime conséquence de leur blessure, et de l'arthrite développée probablement à la suite du traumatisme. Telles sont les suites immédiates qui peuvent résulter d'une lésion primitive de la jointure.

11 en est d'autres qu'on pourrait appeler consécutives et qui, sans intéresser l'articulation elle-même, n'aboutissent pas moins à l'abolition de ses l'onctions; l'exemple suivant emprunté à Legouest en donnera aisément une idée : une balle perfore le fémur sur le milieu d'une ligne qui réunit le petit et le grand trochanter; elle reste enclavée superficiellement dans l'os. Le blessé meurt plusieurs années après sa blessure déjà guérie, et l'on trouve le col du fémur notablement épaissi, des végétations osseuses considérables s'y sont développées, et l'articulation coxo-fémorale s'est ankylosée par soudure osseuse ; d'après la figure représentant le dessin de la pièce, il ne semble pas y avoir eu (le fissures partant du grand trochanter pour aller rejoindre l'articulation; il est vrai qu'elles auraient pu être guéries et elïacées par les productions osseuses nouvelles [Traité de chirurgie d'armée, p. 470).

La cavité cotyloïde, à son tour, peut être intéressée, soit par une fracture partielle de son rebord cartilagineux et osseux, soit par une perforation complète du fond, et celte perforation alors se complique de troubles divers du côté du petit bassin, tels que suppurations sous-péritonéales, périvésicales, etc., et de fractures d'autres os du bassin.

Le plus souvent donc, lorsque l'articulation est atteinte, c'est que le projectile est venu l'intéresser directement et y a pénétré, produisant les désordres que nous venons de mentionner; plus rarement la balle, venant effleurer tangentiellement la capsule articulaire, l'ouvre sans produire de dégâts osseux ; cette ouverture peut encore être produite par un fragment osseux qui vient piquer la capsule, sans que le squelette même de l'articulation soit intéressé.

Abstraction faite des gros vaisseaux du pli de l'aine dont la lésion peut à elle seule amener la mort déjà sur le champ de bataille, étant laissé de côté aussi le plexus fémoral dont la lésion se diagnostique par les paralysies consécutives, d'autres organes peuvent encore être intéressés, eu même temps que la hanche : ce sont surtout la vessie et le rectum, Langenbeck a vu quatre cas de cette nature, dont trois avaient des blessures simultanées de la vessie et de la hanche, tandis que dans le quatrième la vessie et le rectum à la fois étaient intéressés.

Citons encore ces énormes fusées purulentes provenant soit des foyers mêmes de la fracture et infiltrant toute la partie supérieure de la cuisse ainsi que la tésse, soit de l'inflammation du foyer sanguin consécutif à la rupture d'un vaisseau important. Elles peuvent se produire aussi dans la cavité pelvienne, lorsque celle-ci a été ouverte par une perforation du cotyle, ou une blessure concomitante de la vessie ou du rectum. Enfin il n'est pas rare de trouver la moelle osseuse du fémur enflammée ou même suppurée sur un espace étendu et formant alors une bouillie purulente, source ordinaire et des plus favorables de l'infection septicéraique et purulente. II suffit de consulter le tableau dArnolJ que nous avons reproduit plus haut, ainsi que les nombreuses observations relatées par les auteurs, pour voir que l'infection purulente a été très-fréquente jusqu'ici, comme cause de mort, à la suite des plaies de la hanche.

N'oublions pas de dire aussi que, lorsque la capsule articulaire et l'articulation elles-mêmes auront été respectées par le projectile, l'inflammation et la

HANCHE (pathologie). 229

suppnralion de l'article pourront survenir néanmoins, par l'action (ju'exercera sur la capsule le pus d'un foyer développé dans son voisinage.

Il peut arriver aussi qu'une balle ayant blessé le fémur et épargné l'articulation, celle-ci sera plus tard envahie par l'inflammation réparatrice et entourée, au moins dans sa périphérie, par dos tissus normaux (fibreux ou osseux) qui peuvent faire croire à des blessures d'abord, à la guérison ensuite.

Un autre fait a encore frappé les observateurs (Arnold) ; c'est que les désordres consécutifs qui se produisent dans la jointure sont bien différents suivant que le fémur est resté intact, ou bien que cet os lui-même est le siège d'une solution de continuité.

On a remarqué aussi que, dans tous les cas où les dégâts avaient porté sur le rebord cotvioïdieit, soit que la balle fur, venue directement du dehors, soit qu'elle eùl préalablement perforé le fond de la cavité, venant de l'intérieur du Lassin, les désordres étaient beaucoup plus sérieux sur les cartilages articulaires et sur les os sous-jacents. Pour expliquer ces apparentes anomalies et les désordres consécutifs souvent peu en rapport avec les lésions primitives, Arnold pense avec raison, selon nous, qu'il faut invoquer le défaut de fixation de la tête fémorale qui, privée de ses attaches ligamenteuses, lors de lésion de la cavité cotvloïdeou de son rebord, peut encore être mise en mouvement par le malade, el l'est en effet, lorsque le fémur n'est pas fracturé, tandis qu'au contraire ceite même tête fémorale, et par conséquent les surfaces aiticulaires, ne sont plus influencées par les muscles, lorsque la solution de continuité porte sur le col du fémur; son immobilisation empêche alors la production de désordres plus considérables dans la jointure.

Symptômes. 11 est incontestable qu'une blessure de guerre faite à l'articulalion coxo-fémoralc différera par plus d'un point d'une plaie par arme à feu produite en temps de paix, ou encore d'une affection inflammatoire spontanée; ces différences, nous les signalerons, car elles sont importantes. Mais les ressemblances entre les deux ordres de lésions sont trop frappantes aussi pour que nous négligions d'en parler; l'examen des divers symptômes des plaies lie la hanche prouvera aisément ce que nous avançons, et en même temps nous dispensera d'insister longuement sur limporlance de quelques-uns d'entre •eux.

Aussitôt la blessure reçue, les troubles fonctionnels pourront être variables, selon les désordres occasionnés par le projectile. Si les os ne sont pas fracassés, ou si la solution de continuité de l'os n'intéresse pas toute l'épaisseur de la diaphyse fémorale, le blessé peut ne pas tomber; bien plus, il pourra souvent «ncore se tenir debout pendant un certain temps, quelquefois même fournir encore une longue marche.

Si dans ces fractures incomplètes on commet souvent des erreurs de diagnostic en temps de paix, à plus forte raison sera-t-il aisé de méconnaître, en iemps de guerre, les dégâts qui existent, alors que les os fracassés sont restés unis.

Il est facile de comprendre qu'en pareille occurrence les mouvements actifs et passifs sont encore possibles, et l'on a observé des cas dans lesquels des fracas étenlus du col fémoral sans séparation complète furent pris simplement pour des plaies des parties molles ; la véritable signification de la lésion ne lut reconnue que lors de l'élimination tardive des fragments osseux. Et cependant, même dans ces cas, les signes caractéristiques ne font pas défaut.

230 HANCHE (pathologie).

Déjà, immédiatement après la blessure, il peut se faire que les mouvements passifs soient douloureux, et que des souffrances très-vives apparaissent spontanément dans la jointure (Langenbeck). Si le blessé continue à circuler, la hanche, au bout de peu de temps, subit un certain degré de flexion, la cuisse est tournée en dehors, et les douleurs se font sentir, soit dans l'articulation blessée, soit dans le genou, soit dans ces deux points à la fois.

Si, au contraire, la tète, le col ou la diaphyse du fémur, sont complètement Iracturés, le blessé tombe pour ne plus se relever; la pointe du pied est tournée en dehors, et il existe un raccourcissement plus ou moins notable du membre; le tableau ressemble en tous points à celui d'une fracture ordinaire du col du fémur.

Cette absence de douleurs et de troubles fonctionnels au début se remarquerait surtout dans les plaies simples de la capsule, sans lésion des os. On sait, en effet, que la capsule se replie tout autour du bord de Vacetahulum, et ne recouvre de la tête que la partie laissée à découvert par le rebord cotyloïdien, et qu'elle entoure lâchement le col du fémur jusque près du grand trochanter : il est donc facile de concevoir que la capsule puisse être blessée, sans que les os soient lésés.

Il est hors de doute qu'une pareille plaie capsulaire peut guérir, lorsque la pénétration de l'air atmosphérique est empêchée à temps, et le repos absolument gardé; une pannlie lésion échappera forcément au diagnostic. Mais, en supposant même qu'il survienne de l'inflammation et de l'épanchement dans l'intérieur de la capsule, l'articulation est tellement bien isolée par le limbe cartilagineux du cotyle, que le glissement des surfaces l'une sur l'autre n'est pas altéré au début.

Ij" écoulement de synovie hors de la plaie manque bien plus souvent qu'elle n'a lieu; on le constate surtout aisément lorsque la plaie va directement du pli de l'aine vers la jointure, plus difficilement et même jamais lorsqu'elle siège en un autre point; mais ce n'est pas à dire pour cela que, du défaut d'écoulement de la synovie, il faille conclure à l'intégrité de la hanche. Une fois rinflammation apparue et la capsule distendue par de l'épanchement, on peut, par la pression, provoquer l'issue de la synovie, ou bien reconnaître son mélange avec les exsudats inflammatoires.

Un signe excellent de la lésion articulaire, cest le gonflement de la capsule qu'on peut observer à toutes les périodes de la maladie, et qui est dû, soit à la distension de la synoviale par du sang, de la synovie ou du pus, soit à l'augmentation de volume occasionnée par un exsudât fibrineux siégeant dans l'épaisseur du manchon fibreux lui-même. Ce signe n'échappera pas à un observateur attentif, et c'est au pli de l'aine qu'il apparaîtra le plus facilement, à l'endroit oii la capsule est le plus superficielle. Les gros vaisseaux de la cuisse soulevés par le gonflement de la capsule synoviale font en avant une forte saillie et semblent battre immédiatement sous la peau. Étant donné le fort calibre des artères qui pénètrent dans le col fémoral, l'iiémonhagie articulaire peut devenir très-abondante et distendre la capsule d'autant plus facilement que la plaie est plus étroite et s'éloigne davantage de la jointure; ce sont là des conditions éminemment défavorables à l'écoulement des liquides articulaires.

Dans la période d'inflammation et de suppuration des plaies de la hanche, les manifestations sont en tout analogues à celles des arthrites coxo -fémorales

(ju'on rencontre dans la pratique ordinaire, avec cette différence cependant qu'elles éclatent avec une bien plus grande intensité.

Les douleurs surviennent pendant la période fébrile avec une violence qu'on ne rencontre qu'exceptionnellement dans les lésions en temps de paix. Elles sont surtout intenses au niveau même de la jointure; un cas de ce genre fut observé par le docteur F. Gross pendant le siège de Strasbourg {Gaz. viéd. de Strasbourg, 1871).

Mais les douleurs peuvent faire défaut, même dans les fractures de la tète fémorale, et il ne serait pas logique d'admettre que, lorsque les douleurs manquent, la jointure est indemne. C'est ce que prouvent plusieurs observations de Langenbeck.

La douleur du genou, si fréquente dans les inflammations de la hanche, manque très-souvent dans les arthrites traumatiques, surtout lorsqu'elles éclatent avec une grande intensité ; la même chose se remarque, du reste, dans les lésions organiques, lorsqu'elles surviennent avec intensité : c'est alors toute l'extrémité avec le côté externe de la cuisse que les malades indiquent comme siège de la douleur.

Dans le cours de l'arthrite coxo-fémorale, traumatique aussi bien que spontanée, si le malade est abandonné à lui-même, c'est-à-dire, non immobilisé, il survient des déviations, telles que flexion du membre blessé, et presque toujours une rotation en dehors; cette position peut survenir très-vite après la blessure et l'inflammation consécutive, d'autant plus que, dans le décubitus dorsal, le blessé cherche à atténuer ses souffrances en incurvant la colonne vertébrale dans le sens de la lordose, et en soutenant le membre avec des coussins. Malgré ces positions défectueuses du membre, les luxations spontanées du fémur en arrière surviennent rarement, à moins cependant que la partie postérieure du rebord cotyloïdien ne soit brisée.

Je n'ai rien à dire, pour le moment, des périarthrites coxo-fémorales de nature traumatique; je dois cependant une mention spéciale à la bourse du psoas, qui communique souvent avec l'articulation ou n'en est séparée que par une capsule fort peu épaisse; sa lésion équivaut, dans ce cas, à une plaie articulaire. Au lieu d'en faire une lésion périarticulaire, nous préférons, avec Langenbeck, en faire une lésion articulaire, à cause de ses connexions intimes avec la jointure.

Quant aux lésions des parties molles qui entourent la jointure, elles méritent au plus haut point notre attention, parce que les inflammations, les phlegmons et les brides cicatricielles développés autour de l'artère, peuvent altérer notablement le fonctionnement de l'articulation coxo-fémorale, surtout les mouvements d'extension et d'abduction.

Enfin, je ne citerai que pour mémoire ces délabrements énormes de toute la région coxo-fémorale, où parties molles et os sont détruits par un projectile de gros calibre : tel est, entre autres, le cas rapporté par Larrey {Rel. chir. du s^iége de la citadelle d'Anvers, p. 507).

C'est dans ces cas aussi que l'on remarque le ralentissement de la blessure sur l'état général, sous forme d'affaiblissement considérable, de stupeur, d'éiat comateux, de shock, en un mot, et cela même sans hémorrhagie notable; quelquefois aussi on observe cet état d'affaisement avec des plaies en apparence peu graves, mais qui, dans la profondeur, ont cependant occasionné des dégâts considérables. C'est là, comme nous le verrons, une circonstance très-

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défavorable pour l'intervention à instituer dans les cas de lésions de la hanche.

Il est aisé de comprendre qu'une plaie de la hanche évoluera d'une façon différente, suivant la gravité des lésions qui existent au niveau de la jointure ou autour d'elle. S'il est vrai qu'en général ces sortes de plaies sont le plus souvent fatales, ilfaut l'attribuer àdi verses raisons, parmi lesquelles je citerai surtout l'anfractuosité des trajets empêchant l'écoulement des liquides. Le peu de soin dont le malade est entouré au début, et quelquefois aussi la méconnaissance des désordres existants, font prendre pour plus bénigne qu'elle ne l'est une plaie intéressant réellement la jointure, alors qu'on croit la blessure limitée seulement aux parties molles périarticulaires.

Si l'on en croit Beck, il faut comprendre parmi les cas à évolution bénigne ceux où il n'y a qu'une fracture du col, ou bien une déchirure de la capsule, ou encore une fracture très-limitée, avec intégrité de la cavité cotyloïde ; on verrait alors les sécrétions prendre moins facilement un caractère infectieux, où l'écoulement des liquides serait plus facile grâce au peu de gonflement des parties molles. Jlais que dire, par contre, de ces simples contusions du col, accompagnées quelquefois seulement d'arrachement du périoste, ou d'ouverture de la capsule articulaire, et qui se manifestent bientôt par de l'ostéomyélite consécutive à la synovite septique?

De ce que nous venons de dire, du reste, il est facile de voir que l'arthrite Iraumaliquc de la hanche peut survenir à une époque et avec une intensité variables, et cela suivant la gravité de la lésion et l'état du blessé, de sorte qu'il n'est pas possible de poser à cet égard des règles précises. Si l'on en croit Langenbeck, c'est surtout du septième au quinzième jour que l'arthrite se manifesterait avec le plus d'intensité. Cependant, lorsqu'il s'agit de lésions capsulaires simples et que l'articulation se trouve distendue par un épanchement de sang, l'inflammation apparaîtrait plutôt, surtout sous forme d'arthrite septique; elle est plus tardive, au contraire, dans les cas assez fréquents d'ailleurs où les lésions osseuses se prolongent dans la jointure sous forme de fissures, et où l'inflammation du tissu osseux se propage à l'articulation. 11 est certain aussi que les tissures qui intéressent le cartilage articulaire peuvent guérir très-bien, lorsque les lésions voisines de la tète fémorale évoluent d'une façon bénigne. Mais on sait aussi que dans les lésions diaphysaires par armes de guerre l'ostéomyélite suppurée peut ne survenir que fort tard, et la jointure épargnée jusqu'alors peut être envahie à son tour par le processus suppuratif. Aussi doit-on être prévenu que l'on peut voir survenir l'arthrite à un moment où l'on ne s'y attend plus ; la jointure restée indemne est envahie par l'inflammation qui, de la diaphyse fémorale, se transmet par la moelle; ces inflammations secondaires ont du reste été notées pour toutes les jointures eu général, et pour la hanche en particulier il faut surtout les craindre lorsque le fémur a été fracassé immédiatement au-dessous du grand trochanter ; des faits de ce genre sont relatés par presque tous les auteurs.

Bien plus, il n'est pas jusqu'aux fracas par armes de guerre intéressant la diaphyse fémorale à la limite de ses tiers supérieurs et moyens qui ne puissent avoir pour conséquence une arthrite secondaire de la hanche.

En général, la périostite et l'ostéomyélite, parties d'un foyer de fracture et propagées autour, donnent lieu à la suppuration de la jointure ; mais il est des «as où l'inflammation reste simplement plastique, et où l'on n'observe qu'une

HANCHE (pathologie). ?53

augmentation de volume de la tète fémorale, et un élargissement du cotyle, sans suppuration de la jointnre.

Le résultat presque constant, après guérison, des lésions par armes à feu de la hanche, c'est, comme pour toutes les autres jointures, l'ankylose. Les déformations articulaires sont d'abord cartilagineuses, puis osseuses; elles envahissent toute la surface articulaire, si celle-ci n'a pas été trop endommagée, et s'il n'est pas survenu une luxation spontanée.

Il est difficile, d'après les observations connues, d'affirmer à priori qu'une simple plaie de la capsule peut guérir avec conservation des mouvements. Mais, d'accord avec Langenbeck, nous n'émettrons pas de doute à cet égard, car, si à l'épaule et au genou les plaies capsulaires et leur inflammation consécutive peuvent être singulièrement atténuées dans leurs conséquences fâcheuses, ces dernières même empêchées, la même chose doit pouvoir se faire à la hnnche, et la conservation des mouvements doit être dans l'ordre des choses possibles. A plus forte raison, s'il survient une suppuration capsulaire d'une certaine durée, faut-il sûrement s'attendre à l'ankylose. La seule préoccupation du chirurgien doit être de favoriser la production de cette ankylose en bonne position; l'expérience prouve, en effet, que, lorsque la hanche est ankylosée dans l'extension, les mouvements de l'articulation sacro-iliaque peuvent la suppléer en partie, et rendre encore le membre inférieur très-utile. Bien plus, on peut espérer d'obtenir une ankylose fibreuse, et par conséquent une excursion assez notable des mouvements, lorsque, pendant l'évolution de la lésion, un certain nombre de fragments de la tête et du col fémoral ont été éliminés, et si la guérison survient en bonne position ; mais, en même temps, on n'évitera pas un certain degré de raccourcissement du membre. Mais, comme on peut toujours compter sur la régénération osseuse, ce raccourcissement ne dépassera pas quelques centimètres, à condition que l'extension soit continuée jusqu'à la guérison complète et que les soins consécutifs ne fassent pas défaut. Un raccourcissement de 2 centimètres n'est pas appréciable pour la marche, puisqu'il est compensé par l'inclinaison du bassin ; s'il dépasse 4 centimètres, on peut y remédier par l'élévation de la chaussure. Lors donc qu'on obtient une ankylose dans la flexion ou une luxation spontanée du fémur, résultats déplorables pour le fonctionnement du membre, on pourra toujours affirmer que les soins consécutifs auront fait défaut ou auront été mal appliqués (Langenbeck).

Complications. Ces complications peuvent survenir au moment de la production de la blessure, ou bien pendant le cours de son évolution ; elles seront : primitives, c'est-à-dire résultant de la blessure elle-même, et consécutives, ou secondaires, c'est-à-dire dépendant des phénomènes inflammatoires ou suppuratifs nés dans le foyer de la lésion ou autour d'elle.

Parmi les complications primitives, je citerai tout d'abord le shock ou collapsus nerveux à la suite des larges plaies de la région coxo-fémorale, quelquefois même avec des plaies peu graves en apparence, ou encore comme conséquence d'une opération, résection ou désarticulation; la plupart du temps, les malades ainsi atteints ont succombé. J'ai déjà parlé des lésions vasculaires et nerveuses, des premières surtout, d'autant plus importantes qu'elles affectent un vaisseau de calibre plus considérable ; l'artère et la veine crurales ont été quelquefois déchirées, et l'hémorrhagie peut être foudroyante. Je devrais, à titre de complication, parler aussi des dégâts siégeant dans les pai-ties molles et

254 HANCHE (pathologie).

sur les os, à une ilistance plus ou moins considérable du foyer de la lésion ; ce que j'en ai déjà dit m'autorise à passer outre.

Pour Ja même raison, il me sera permis dètre bref sur les complications qui peuvent survenir à la suite de l'inllammalion et de la suppuration. L'infection purulente et la septicémie doivent être placées en tête de ces complications, comme fréquence et comme gravité; et, lorsque l'on parcourt les listes de mortalité données par les auteurs, ce sont presque toujours la pyémie et l'ii;fection putiide qui ont déterminé l'issue fatale, avec ou sans intervention chirurgicale. Les hémorrhagies secondaires, moins fréquentes, ont été cependant assez souvent observées; quelques malades sont morts de tétanos; mais plus fréquent a été l'épuisement survenu à la suite d'une longue suppuration de la hanche, suppuration entretenue souvent par des séquestres ou par la carie des surfaces osseuses. Les cas semblables peuvent alors être assimilés à des lésions organiques chroniques de l'articulation.

Toutes ces complications sont, eu quelque sorte, banales, et peuvent être observées pour toutes les jointures blessées : mais voici qui est plus spécial à l'articulation coxo-féniorale.

A la suite d'une usuie osseuse, on a vu se produire des luxations du fémur hors de la cavité cotyloïde, principalement lorsque le rebord colyloidien avait été détaché à sa partie supérieure et postérieure, soit par le projectile lui-même, soit par l'inflammation osseuse consécutive ; ajoutez à cela la position du membre dans la flexion et la rotation, soit en dedans, soit en dehors, et l'on trouvera réunies toutes les conditions favorables à la production de la luxation. Hoff {Circular, n" 7, p. 74) rapporte un cas de guérison avec luxation spontanée à la suite de perforation par une balle de la tête fémorale, et de fracture du rebord cotyloïdien ; la tète était ankyloséu dans la fosse iliaque, et le membre racourci de 5 pouces. Berthold, à son tour [Deutsche militàr. Zeitschr., p. o"21), eut l'occasion d'examiner deux invalides chez lesquels la cuisse était luxée sur l'os des iles. Langenbeck qui cite ces trois cas fait observer qu'il y eut chez le malade de Iloff et chez le premier de Berthold éUminalion de nombreuses^ esquilles d'os, et qu'à la place d'une luxation on pourrait fort bien n'avoir eu affaire qu'à une fracture spontanée du col fémoral, avec chevauchement du fragment inférieur.

Une autre sorte de luxation spontanée qui, dans la position du membre déjà indiquée (llexion et rotation en dehors), s'expliquerait plus facilement, c'est la luxation obturatrice. Ott décrit, en effet, une autopsie dans laquelle la perforation de la tête du fémur et une suppuration prolongée de la jointure eurent cette luxation pour conséquence. ^Velcker aussi eut l'occasion d'extirper avec succès une tête attenant encore à la moitié du col du fémur et séparée du reste de l'os; tête et col étaient luxés dans le trou ovalaire; il y avait en même temps un développement énorme d'ostéophytes qui gênèrent considérablement l'extraction de la tête.

Diagnostic. Il n'existe pas de jointure où les lésions soient d'un diaguostic plus incertain que dans la hanche et où les désordres intéressant le squelette et la capsule articulaire soient plus difficiles à reconnaître. L'exploration digitale y est presque impossible ; on ne peut que difficilement atteindre la jointure avec le doigt, ni même toucher la partie la plus saillante du col fémoral, à travers le trajet tortueux, dont l'ouverture d'entrée siège souvent loin de la jointure elle-même, et dont la direction incertaine peut filer, suivant des direc-

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tion multiples, à travers des masses de parties molles extrêmement épaisses.

Aussi tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion de voir dss plaies de la hanche par armes à feu sont-ils unanimes à reconnaître que bon nombre de cas ont été traités comme tels et ont guéri, mais que l'évolution rapide de la lésion et la bénignité des symptômes ultérieurs ont permis de reconnaître au bout d'im certain temps que ni la jointure ni les os n'avaient été lésés.

D'autre part aussi il est incontestable, de l'avis de ces mêmes chirurgiens, qu'une plaie de la région coxo-fémorale, d'apparence très-bénigne au début, et ne semblant pas avoir interressé l'article, prenait tout à coup les alliu'es d'une inflammation articulaire des plus intenses et des plus graves, révélant ainsi, à n'en pas douter, les lésions de la jointure primitivement méconnues.

Sans doute, lorsqu'il s'agit de gros pi'ojectiles l'hésitalinn n'est ordinairement pas possible. Les délabrements considérables qu'ils produisent dans les parties molles, les fractures communitives, réduction des os en fragments nombreux ou même en bouillie, ne laissent au chirurgien aucun doute sur le siège et la gravité des lésions.

Mais c'est surtout lorsque de petits projectiles sont venus frapper le blessé que le diagnostic est important et difficile. Avec des plaies qui peuvent paraître, au premier abord, légères ou même insignifiantes, coïncident quelquefois des lésions osseuses et articulaires très-graves. C'est de l'examen de ces plaies que nous allons spécialement nous occuper, ainsi que des cas dans lesquels il s'agit de fractures voisines de l'articulation, et surtout des fractures par armes à feu portant sur les extrémités articulaires.

II ne faudra pas se fier à la béni;:nité apparente de quelques blessures, pendant les premiers moments, ou même les premiers jours. Aussi les symptômes fonetionnels sont-ils relativement peu importants, d'autant plus que, lorsqu'ils sont bien accusés, ils peuvent être la conséquence du gonflement, de la douleur ou des accidents inflammatoires, résultant d'une lésion des parties molles de la

région.

Bien autrement importants sont les éléments de diagnostic fournis par la vue, la mensuration, le palper, d'une part, et par l'exploration directe à travers la plaie, d'autre part.

Les signes de la première catégorie, sur lesquels nous n'insisterons pas, sont : la rotation du membre en dehors ou en dedans, son raccourcissement, et surtout la crépitation; cette dernière devra être recherchée avec précaution, il est même quelquefois dangereux de prolonger outre mesure des manœuvres destinées à la produire.

Quant à l'exploration directe que certains chirurgiens rejettent même d'une façon absolue (Langeubeck), elle ne rendra pas toujours les services qu'on serait en droit d'en attendre. En général, il est bon de ne pas insister sur l'examen avec le stylet et autres instruments fins, car, outre les fausses routes que peuvent produire ces instruments, ils ne renseignent pas sur l'état des os (disposition, nombre, volume des esquilles, etc.). Les instruments plus volumineux, tels que sonde de femme, stylet à boule de Nélaton, renseignent peut-être d'une façon plus précise sur l'état du squelette. Mais deux précautions essentielles doivent être observées pendant ees recherches : d'abord, on devra les entreprendre, autant que possible, avant l'explosion des phénomènes inflammatoires, et avant que le gonflement soit survenu et les rende plus difficiles ; en second lieu, le blessé devra être placé dans la position qu'il occupait au

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moment de sa blessure. Toutefois le doigt du chirurgien introduit à travers la plaie, jusque dans le foyer de la fracture, montrera l'état des os, mieux que tout instrument. Mais, que l'on se serve d'un instrument ou du doigt, l'étroitesse des plaies pourra souvent en nécessiter le débridement, ope'ration à laquelle il ne faudra jamais hésiter de recourir, en prenant, cela va sans dire, toutes les précautions d'usage; ce débridement, selon Legouest, devra toujours se faire suivant l'axe du membre et en s'éloignant de l'article.

Il faut savoir que certains blessés ont guéri de leur traumatisme sans opération, en conservant une balle dans la tète fémorale. Dans des cas semblables, il est certain que des manœuvres exploratrices mal dirigées aurait pu apporter un obstacle à cette heureuse terminaison. Ce sera donc au chirurgien à juger lui-même si l'opération qu'il va pratiquer ne serait pas plus nuisible qu'utile. Lorsqu'il a déjà la presque certitude qu'il existe des lésions osseuses et articulaires graves, il pourra mettre à profit le conseil de Legouest, •et pratiquer une incision commençant à 5 centimètres au-dessus du grand trochanter, pour descendre en bas et eu arrière, à la distance qu'il jugera convenable. Cette incision pourra servir ultérieurement à pratiquer la résection, si elle est jugée inévitable. Comme nous le disons plus loin, la temporisation ne consiste pas uniquement à immobiliser le membre et à tout attendre des efforts de la nature. Il sera souvent nécessaire, tout en essayant la conservation, d'extraire des corps étrangers, des esquilles osseuses, etc. Il ne sera donc pas mauvais, dans ces cas, d'avoir du jour, et l'incision de Legouest ne sera par conséquent pas un obstacle à l'application de cette méthode (Gastel).

En résumé donc, pour rendre l'intervention la plus utile possible, il faut que le chirurgien, dès les premières tentatives de recherches, sache distinguer s'il est indiqué de garder l'expectative ou s'il faut intervenir par une opération.

Il est une catégorie de lésions de la hanche par coup de feu, dans laquelle il est impossible avecles seuls signes objectifs d'affirmer que l'article est blessé, avant que ne soit survenue la période d'inflammation et d'infiltration. D'autre part, Langenbeck parle de certaines variétés de fracture de la hanche par projectiles de guerre, de l'existence desquelles il était absolument convaincu, mais il lui était impossible d'acquérir par ces signes objectifs une certitude suffisante pour justifier une intervention active; le diagnostic posé dès le début n'était confirmé que par la marche ultérieure de la plaie articulaire ou encore par l'autopsie. A ces cas difficiles il convient de rattacher aussi certaines contusions de la hanche par coups de feu, les cas de plaies simples de la capsule articulaire, dont l'ouverture est placée en un point inabordable, l'enclavement de la balle dans la tête ou le col fémoral, les perforations ou les fractures incomplètes du col, enfin les éclatements du rebord cotyloïdien et les lésions du fond de la cavité cotyloïde sans lésions de la tète du fémur {Langenbeck).

Pour assurer le diagnostic objectif, ou au moins le rendre vaisemblable dans •ces cas, il suffira, la plupart du temps, d'examiner attentivement la région blessée, de se rappeler le siège anatomique de l'articulation coxo-fémorale, et la direction que suit le trajet de la plaie. Langenbeck prétend qu'il n'a jamais eu l'occasion de voir positivement des plaies par armes à feu contournant simplement la jointure ; il croit ces sortes de plaies aussi rares à la hanche qu'au genou où on les disait à tort si fréquentes, surtout depuis l'emploi des armes de préci-

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sion, et en raison des dégâls considérables que font sur leur parcours les projectiles actuels. Par contre, le chirurgien allemand a vu des plaies diagnostiquées périarliculaives, et qui plus tard turent parfaitement démontrées avoir intéressé l'articulation de la hanche.

Langenbeck insiste encore sur les notions suivantes qui, selon lui, permettent de reconnaître à peu près sûrement la situation de l'articulation de la hanche. 11 construit un triangle dont la base coupe le grand trochanter, tandis que les deux autres côtés vont se rencontrer à angle aigu au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure. Si l'ouverture d'entrée ou de sortie du projectile ou même la direction de son trajet se trouvent dans l'aire de ce triangle, c'est que l'articulation co\o-fémorale peut être altcinlr. 11 est permis d'affirmer la lésion de la jointure, lorsque la balle a pénétré à la partie antérieure de la cuisse^ perpendiculairement aux téguments, juste au-dessous de l'épine iliaque antéroinférieure, par conséquent à environ 4 centimètres de l'épine iliaque antérosupérieure. Dans ce cas, la tète articulaire spongieuse sera atteinte, et le plus. souvent réduite en nombreux fragments. Si la direction du trajet fait un angle obtus avec la surface de la peau, c'est que les limites de la région dans laquelle l'articulation peut être atteinte sont singulièrement agrandies, et comprennent presque toute la partie antérieure de la racine de la cuisse, depuis la symphyse pubienne jusqu'au trochanter. Que si la balle est entrée jusie au-dessus de l'épine du pubis, puis qu'elle se dirige en dehors pour ressortir du même côté derrière le grand trochanter, il est de règle que la hanche soit atteinte et le rebord cotyloidien fracturé (Langenbeck).

Lorsque l'ouverture d'entrée est située en avant ou en arrière du grand trochanter, on peut naturellement compter sur une atteinte du col fémoral avea lésion de la capsule articulaire. C'est dans ces cas aussi qu'on peut voir une plaie en séton, mais sans fracas de l'os, traverser le col du fémur et ouvrir l'articulation (Lûcke) ; en même temps, il peut y avoir arrachement de petites, esquilles, donnant quelquefois lieu à des fêlures qui intéressent Ja lêle de l'os,, et même à une division complète du col fémoral.

Les lésions par coup de feu du grand trochanter, voire même les lésions toutes superficielles de cette apophyse, devraient toujours être attentivement surveillées et traitées comme les coups de feu de la hanche eux-mêmes. Le sommet du grand trochanter se trouvant en projection juste vis-à-vis du centre de l'articulation de la hanche, une balle qui a pénétré près de ce sommet a beaucoup de chances pour être logée dans la jointure. La substance spongieuse de l'os, assez ductile permet à la balle d'aller jusqu'à l'articulation, sans qu'il persiste dans l'os un trajet suffisant pour le passage d'un stylet explorateur; dans ces cas, on a trop de tendance à admettre que le projectile est ressorti par ce trajet si court et qu'il a été perdu.

11 faut se rappeler aussi que des traumatismes par coups de feu et des éclatements du grand trochanter sans lésion directe de l'articulation peuvent produire des fissures allant jusqu'à la jointure, et dont la conséquence pourra être une suppuration de l'articulation dans un délai plus ou moins rapproché (Harald Schwiirtz, Otis, etc.). Aussi Langenbeck se montre-t-il tout disposé à ajouter foi aux faits cités par Goldtammer, Klebs et Arnold, dans lesquels une simple éraillure du grand trochanter eut comme conséquence la suppuration de l'articulation coxo-fémorale.

Les dangers pour l'articulation de la hanche ne seront pas moindres, lors-

■iôS HANCHE (pathologie).

qu'une balle sera venue frapper la région fessière sous un angle plus ou moins

iugu.

Mais les cUnicultés du diagnostic seront surtout notables lorsque la balle, venant de l'abdomen ou du bassin, ira frapper la hanche et y restera enclavée. Harald Schwartz, dans la guerre du SIesvig, observa un cas dans lequel la balle, pénétrant par la grande échancrure sciatique, fractura la cavité cotyloïde du même côté; le blessé succomba à la suite d'une arthrite suppurée coxo-lémorale et de fusées purulentes dans la cavité du bassin. Langenbeck rapporte un cas semblable.

Le chirurgien devra donc toujours soigneusement rechercher la direction du trajet qu'a suivi le projectile, lequel aura été rarement dévié de sa route avec les armes de précision employées dans les guerres modernes.

Lorsqu'à côté de la lésion de la hanche il existe une lésion d'un autre organe, l'attention est quelquefois entièrement détournée au profit de ce dernier, et la plaie de la hanche peut être méconnue.

La blessure sinmitanée de la hanche et des organes abdominaux, vessie ou rectum, sera surtout révélée par l'écoulement à travers les ouvertures d'entrée et de sortie d'urine ou de matières fécales mélangées à de la synovie. En règle générale, ce n'est pas dans les premiers moments de la production de la lésion que l'on remarquera l'issue de ces matières; et cependant il est important de reconnaître à temps ces complications, parce qu'alors il est indiqué de vider artificiellement la vessie ou le rectum par la sonde ou les injections intrarectales (Langenbeck).

Dans les plaies de la hanche par coups de feu, on a souvent affaire à des trajets en culs-de-sac.

Langenbeck croit possible que la hanche conserve une balle pendant un certain temps : mais il faut toujours, dit-il, regarder la présence du projectile comme une complication importante et, si les os sont lésés, songer d'autant plus à la résection. Sur 52 cas terminés par la mort, 26 fois la balle était restée <lans la plaie; sur 18 cas de guérison, elle n'y resta que 7 fois, et fut extraite ■dans les 11 autres cas (Langenbeck).

Lorsqu'on aura établi le diagnostic de lésion de la hanche, principalement ii'après le siège et la direction du trajet de la plaie, il faudra alors éviter les longs transports et immobiliser soigneusement l'articulation, et l'on pourra avec d'autant plus d'autorité poser dès le début les indications de la conservation ou de la résection, que l'on aura mis plus de précision et d'exactitude à diagnostiquer la lésion de la jointure et la nature exacte de cette lésion. Depuis l'emploi des petits projectiles lancés par les armes modernes, le doigt peut être rarement introduit pour explorer la plaie, et l'emploi du stylet expose à trop de dangers. Si donc on voulait faire abstraction des signes que nous venons de relater, d'après Langenbeck, il fiuidrait attendre l'apparition des symptômes caractéristiques des lésions articulaires. Or, ces symptômes sont identiques à ceux que nous fournissent les maladies organiques de la hanche, et le diagnostic de ces dernières n'est pas, en fait, plus facile que celui des maladies survenues sur le champ de bataille.

Pro>ostic. Personne ne contestera qu'au point de vue de la gravité les plaies de la hanche tiennent le premier rang parmi les plaies articulaires. En effet, cette gravité augmente en raison de la proximité du tronc et de la difficulté <lu diagnostic : aussi, étant souvent méconnues, ces plaies ne sont pas toujours

HANCHE (pathologie). 259

traitées d'une façon rationnelle; enfin rimmobilisation, condition de la dernière importance pour l'heureuse évolution d'une plaie articulaire, se heurte ici à des difticultés bien plus grandes que dans toute autre jointure. Ajoutez à cela, ainsi que le fait remarquer Langenheck, que la capsule articulaire, entourée de ligaments très-résistants et de masses musculaires extrêmement puissantes, se laisse distendre moins facilement par les liquides : aussi l'augmentation de la pression intra-articulaire favorise-t-elle singulièrement la résorption des sécrétions, d'autant plus que l'écoulement au dehors en est le plus souvent impossible. Toutes ces conditions font que les acciiients septicémiques apparaissent bien plus rapidement que dans les plaies d'autres jointures, du genou en particulier. Lorsque l'on consulte les statistiques, on voit que la plupart des plaies par armes à feu de la hanche occasionnent la mort par infection purulente et putride. D'après un tableau de Langenheck {Arch. fur Idin. Chir., Bd. XYI, 1874), sur 51) blessés chez lesquels la cause de la mort était notée, 54 succombèrent par septicémie ou par pjoémie, 5 par thrombose veineuse et embolie pulmonaire, 1 par péritonite et l par hémorrhagie. Chez 17 individus pris de septice'mie, 12 moururent du 6° au 25^ jour, tandis que, sur 18 morts de pyoémie, cette complication en tua J 1 du 1 3*^ au 25'= jour, et 7 du 28* au 51« jour.

Abstraction faite de ces fracas énormes, qui indépendamment du siège sont à eux seuls sufiisanls pour causer la mort, le danger des plaies par armes de guerre à la hanche n'est pas proportionné à l'étendue et aux complications de la lésion. A en croire la statistique de Langenheck (et d'autres chirurgiens sont du même avis), les simples contusions de la hanche seraient les lésions les plus graves; 4 cas observés par le chirurgien allemand dans lesquels il y avait éci'asement de la capsule et éraillure du périoste du col fémoral se terminèrent fatalement avec thromboses veineuses et embolies pulmonaires, ou par septicopyoémie. Ces faits montrent avec quelle attention on doit rechercher le trajet exact de la blessure, et quelle importance il y a à traiter avec les plus grands soins les contusions de l'articulation; ce qui prouve bien, du reste, que c'est la rétention des liquides septiques dans la cavité articulaire non ouverte qui constitue le danger, c'est que les plaies simples de l'articulation coxo-fémorale évoluent avec une bénignité bien plus grande. Les lésions osseuses confirmées qui accompagnent les lésions articulaires occasionnent une mortalité bien plus grande, car 75 cas de ce genre cités par Langenheck {Arch. f. klin. Chir., Bd. XVI, 1874, p. 289) ne fournirent que 18 guérisons et 54 morts. Mais ici aiissi le danger augmente avec l'ébranlement plus considérable de la jointure, et diminue avec les plus grandes dimensions et la régularité plus parfaite de la plaie. Sur 11 cas de fractures de la cavité cotyloide, dont la plupart consistaient en arrachement du rebord cotyloïdien, pas un ne guérit, tandis que 10 fractures de la tête fémorale donnèrent 5 guérisons et 29 fractures du col, 5 issues favorables.

Il importe de noter la gravité particulière des plaies du bassin et du grand trochanter; cela est dû à ce que l'inflammation et la suppuration de la jointure peuvent survenir à une époque assez éloignée du moment de la blessure, lorsque, comme c'est fréquemment le cas, des fissures partent des os vers l'articulation coxo-fémorale.

La statistique suivante provenant de la dernière guerre (1870-1871), publiée par Langenheck, montre jusqu'à l'évidence que les plaies de la hanche ne sont pas fatalement mortelles.

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