DE MORTALITÉ POUR

Traitées par la conservalion ....

Résection, c'est-àdiie extraction de la tête fémorale.

ôl

Total . . . .

Donc, sur 88 cas de pluies de la hanche par acmes à feu traitées par la conservation, 25 guérisons. Que si l'on ajoute à cela les cas très-nombreux dans lesquels les lésions articulaires ne furent pas reconnues et, par conséquent, non traitées comme des maladies articulaires; si Ton songe aussi que les blessures les plus graves de la jointure furent quelquefois soumises à un transport prolongé, on peut hardinient espérer que le chiffre de la mortalité diminuera le jour où le traitement ne sera plus simplement expectant, mais conservateur selon les règles aujourd'iiui préconisées.

Traitement. Si le pronostic des plaies de la hanche par coups de feu a été jusqu'ici si essentiellement grave, il faut en grande partie, croyons-nous, attribuer cette haute gravité à la façon dont on a entendu intervenir jusqu'alors dans de semblables blessures, et dans l'éclectisme peu méthodique avec lequel on appliquait les diverses métliodes de traitement à des cas souvent très-disparates et qui demandaient des soins tout différents de ceux dont on les entourait.

La grande difficulté consiste, une fois la nature exacte des lésions reconnue, à savoir quel genre de traitement leur est applicable ; ce que nous avons dit plus haut au chapitre du diagnostic suffira le plus souvent à résoudre le premier terme du problème; c'est à trouver la seconde solution, à poser les indications pour la conservation, la résection ou la désarticulation^ que nous allons nous appliquer maintenant.

Mais la question de savoir quelle part il faut faire à chacun de ces trois modes d'intervention ne peut encore être résolue complètement avec les statistiques publiées jusqu'ici, et la chose ne sera pas possible de sitôt.

Ici, comme pour toutes les lésions articulaires en temps de guerre, trois questions sont à résoudre : Quelles sont les plaies de la hanche qui permettent l'expectation et la conservation? Dans quels cas faut-il entreprendre la résection ou la désarticulation? Et à quel moment doit-on exécuter ces opérations?

Nous nous occuperons successivement de chacune de ces questions. Mais disons tout de suite que, pour ce qui est de la valeur des pansements antiseptiques en campagne, la dernière guerre nous renseigne peu à ce sujet. Les excellents résultats qu'on en a obtenus en temps de pai.v: encouragent évidemment à les employer pour les plaies par armes de guerre. Langenbeck assure avoir vu sous le pansement de làster guérir deux plaies du genou par coups de feu, sans qu'il survuit une arthrite consécutive. Dans les deux cas, on recouvrit les plaies avec des plumasseaux de charpie trempés dans une solution concentrée d'acide phénique, et on appliqua un appareil plâtré. Lorsqu'au bout de quinze jours on renouvela l'appaieil, les plaies étaient fermées par une croûte solide, adhérente à la charpie, et, lorsqu'après quinze autres jours on enleva le tout, on

llAiNCHfc; (pathologie). 241

trouva les plaies complètement cicatrisées. Toutefois le chirurgien allemand croit que les plaies articulaires et osseuses ne sont pas toutes aptes à être traitées par le Lister, et qu'il laut bien choisir les cas, si on ne veut courir le risqur il'oblenir des résultats peu satisfaisants ou même mauvais. Les indications que l'on doit observer sont : la possibilité d'appliquer le pansement aussitôt après la production de la blessure et avec les soins nécessaires, l'immobilisation conlitinuelle du membre; enfin, il faut éviter les transports. Les tissus sont-ils écrasés sur une vaste étendue, le Lister le mieux appliqué ne peut empêcher l'altération des liquides dans la profondeur. H faut tout d'abord avoir bien soin, tout en recherchant l'occlusion la plus complète possible, de ne pas négliger un examen attentif et journalier de lu plaie et des environs et de faire auparavant les incisions nécessaires, comme nous le dirons plus loin.

Conservation. « La conservation des membres a une supériorité si évidente sur tous les autres moyens de traitement qu'on ne saurait y renoncer que dans les cas où elle semble absolument impossible, et les raisons présentées comparativement en faveur des résections et de l'umputalion ne résistent pas à une sérieuse discussion. »

Personne ne songera, je pense, à contredire ces sages paroles de Sédillot {Gaz. méd. de Strasbourg, 1870-1871), et c'est affaire de bon sens que d'accorder qu'un membre dans son intégrité, fùt-il même ankylosé, vaut mieux la plupart du temps pour le blessé que celui qui a été mutilé en partie ou même en totalité par la résection ou l'amputation.

Déjà préconisée par les chirurgiens du siècle dernier, Ravaton et d'autres, la conservation fut surtout mise en œuvre depuis J.-l». Larrey, qui, redoutant les grandes mutilations dues à la désarticulation, préférait, quand cela était possible, recourir à l'expeclation.

Puis Thompson en 1816 et Hennen, en 1818 (cités par Langenbeck), avaient observé, le premier un cas, le second deux cas de plaies de la hanche, dans lesquels une évolution heureuse de la maladie laissait espérer la guérison, mais ces malades plus lard furent perdus de vue.

Plus tard encore, Legouest et H. Larrey [Méin. de la Soc. dechir., t. V. — Trait, des fract., thèse de doct. Paris, 1852. — Quel est le meilleur trait, des fract. du col du fémur? thèse d'agrég. Paris, 1855) recommandèrent aussi « de recourir à divers appareils conteutifs ou inamovibles, d'un grand secours pour préserver le membre mutilé des délais de l'amputation, et quelquefois pour l'y soustraire tout à fait » (H. Larrey).

Sédillot de même, en 1845, traita par l'extension une fracture par coup de feu des trochanters, qui guérit avec un faible raccourcissement du membre.

Dans la circulaire numéro 7 (^Yashington, 1867), Hoff cite deux cas de coups de feu de la hanche guéris par l'expectalion; dans l'un, il s'agissait d'une fracture du rebord cotyloïdien et éraillure de la tète du fémur; dans l'autre, d'une fracture du col fémoral par une balle.

Si l'on consulte la deuxième édition du grand ouvrage des Chirurgiens des États-Unis (1885), on y voit que sur un total de 386 plaies de l'articulation coxo-fémorale (p. 65, tabl. IX) 504 traitées par la conservation donnèrent 55 guérisons et 249 morts, tandis que 55 résections fournirent 2 guérisons et 53 morts; et à la suite de 27 désarticulations on observa 2 guérisons douteuses et 25 morts.

Dans la statistique de Chenu, nous trouvons, pour la guerre d'Italie, un

UICT. EXC. 4° S. XII. ^6

242 HANCHE (pathologie).

chiffre de i3 blessés à la région coxo-fcmorale, tous guéris; il est vrai que l'auteur ne mentionne pas ceux qui ont succombé à leurs blessures ; pour la campagne de 1870 et 1871, le même auteur nous signale 23 cas de plaies de la région coxo-fémorale terminés par la guérison ; ici encore même observation à faire que pour les blessés de la guerre d'Italie ; les cas de mort ne sont pas cités.

La statistique très-consciencieuse de Langenbeck {Arch. f. Idin. Chir., Bd. XVI, p. 309) nous donne un tableau de 108 cas traités par la conservation, dont le résultat fut de 25 guérisons et de 63 morts.

A ces chiffres favorables à la conservation il convient d'opposer les opinions suivantes :

Pirogoff déclarait n'avoir pas vu guérir en Grimée un seul cas de blessure de la hanche par l'expectation.

Otis lui-même, dans la circulaire numéro 2 (Washington, 18G9, p. 122), prétendait qu'il existait à peine un cas de guérison de fracture de la hanche par coup de feu traité par l'expectation dont le diagnostic ne puisse être mis en doute; il en conclut que la méthode en question doit être rejetée dans tous les cas ou une lésion de l'articulation coxo-fémorale est certaine.

Enfin, je ne citerai que pour mémoire ces observations isolées, où les chirurgiens virent succomber la plupart de leurs malades à la suite de la méthode expectante employée pendant la dernière guerre :

Blessés.

Li'icke 1

Socin 2

Mosetig 1

F. Gioss 1

Riippel 1

Cuignets 1 tracluiedu col.

Donc, en résumé, sur 427 cas de plaies de la hanche traitées par la conservation, nous trouvons 89 guérisons; dans ce chiiïre, nous ne comptons pas •41 cas de guérison de Chenu (13 en Italie, 28 en 1870 et 1871), parce que les cas de mort survenus à la suite du traitement expectant ne sont pas indiqués; sans quoi nous aurions pour 468 cas ainsi traités 150 guérisons et, au lieu d'avoir 20,38 pour 100 de guérisons, nous aurions la proportion bien plus belle de 27,77 pour 100.

Donc, sur 427 cas, 89 guérisons = 20,58 pour 100.

Mais il est permis de se demander si ce chilfre de 20,58 pour 100 représente la véritable proportion de guérisons fournies par l'expectation.

Toutes les conditions bien examinées, je crois que c'est à ce chiffre que l'on peut s'arrêter, comme représentant véritablement le taux de la guérison par la conservation bien appliquée.

Mais avant d'appliquer la conservation et l'expectation aux plaies de la hanche il s'agit de savoir quels sont les cas susceptibles d'être soumis avec quelques chances de succès à un pareil traitement.

Déjà dans son mémoire de 1855 {loc. cit.) M. Legouest, et après lui H. Larrey [idem), avaient nettement posé les indications de la conservation. En 1868, Langenbeck, à son tour, revient sur les principes qui doivent présider au traitement

Morts.

Guérison

1 (seplicéinie)

ca uhiiuction

sans opération.

1 (pyocmie).

par anky'ose.

HANCHE (pathologie). 245

des plaies de la hanche par armes à feu [Die ScIiussverleUungen der Geleuke, etc., p. 15 et 25).

Sont susceptibles de la conservation, d'après Langenbcck, toutes les lésions simples de la hanche, dans lesquelles il est difficile de poser un diagnostic objectif imme'diatement après la blessure. Aussi doit-on ranger tout d'abord dans cette catégorie les plaies de la capsule articulaire. Sur 10 cas bien positifs que rapporte Langenbeck, 9, c'est-à-dire 90 pour dOO, se terminent par la guérison.

La conservation est applicable aussi à toutes les lésions du squelette de la hanche, qui, au début, sont méconnues ou reconnues comme légères. Sans ■doute, dans ce genre de plaies, la mortalité tend déjà à augmenter, car sur 75 blessés de la sorte et soumis à l'expectation, 18 seulement, c'est-à-dire m pour 100, guérirent. Mais, si l'on oppose à ces chiffres 31 résections de la tête fémorale (Langenbeck), qui ne fournirent que -4 guérisons, c'est-à-dire 12,90 pour 100, on est bien en droit de prétendre que l'avantage reste à la conservation. Ces résultats paraîtront bien plus probants encore quand on saura -que les cas compliqués de blessures de la vessie ou du rectum ou de ces deux organes à la fois, et traités aussi par la conservation, ont fourni dans la dernière guerre 2 guérisons, c'est-à-dire 50 pour 100 sur 4 cas observés (Langenbeck).

Tant il est vrai, si l'on en croit le chirurgien de Berlin, que les plaies €xtra-péritonéales de la vessie et du rectum, ne doivent pas être rangées parmi les lésions les plus graves de l'organisme, d'autant plus qu'on les traite avec un soin scrupuleux ; mais Langenbeck nous semble tomber dans une exagération manifeste, quand il dit qu'on ne voit pas, en somme, pourquoi les plaies de la hanche augmenteraient de gravité lorsqu'elles sont compliquées de pareilles lésions. 2 guérisons sur 4 cas ne constituent pas une statistique suffisante, et il n'est pas de chirurgien qui n'ait eu occasion d'observer des séries heureuses pareilles à celle-ci.

Mais il est des lésions qui, de l'avis de Langenbeck, ne comportent absolument pas le traitement par la conservation, ce sont les fractures du col inlra- ou extra-capsulaires, alors que l'on a reconnu que la solution de continuité de l'os est complète. La guérison de pareils désordres ne survient pour ainsi dire jamais sans suppuration de la jointure : aussi peut-on considérer la consolidation d'une pareille fracture comme impossible, et la nécrose de la tête inévitable, au moins dans les fractures inlra-capsulaires. Il foudi-a donc, au moment favorable, entreprendre la résection ou l'extraction de la tète fémorale isolée du corps du fémur.

Reste à savoir maintenant comment il faut comprendre la conservation. H ne s'agit pas, dit Langenbeck, de laisser évoluer la plaie à son gré; il faut la surveiller et la soigner depuis le moment de la blessure jusqu'à la guérison complète.

Déjà, en parlant du diagnostic objectif, nous avons dit comment on pouvait s'aider de certaines manœuvres pour arriver à reconnaître l'état exact des désordres. Les incisions pratiquées pour les recherches serviront aussi, soit immédiatement, soit plus tard, à extraire les esquilles et à permettre l'écoulement des liquides. Ainsi les chirurgiens militaires du siècle dernier procédaient de la sorte pour les plaies par armes à feu des grandes articulations ; c'est, si l'on veut, l'enfance des résections, c'est la pratique recommandée par Larrey, si les désordres ne sont pas jugés suffisants pour exiger la désarticulation, 3Iise

244 HANCHE (pathologie).

en œuvre par les chirurgiens américains (Otis), par les Allemands (1870-1871), recommandée déjà en 1870 par M. Le Fort, la conservation à main armée doit chercher à prévenir les complications des plaies dont nous nous occupons, et à les combattre lorsqu'elles se sont produites.

D'autant plus, et c'est là un point sur lequel beaucoup d'auteurs sont d'accord, que le débridement et l'incision des parties molles n'ajoutent rien à la gravité des cas; le chloroforme permet d'agir sans imposer au malade un surcroît de douleurs et l'exactitude du diagnostic importe à son salut.

Tel n'est pas cependant l'avis de Langeiibeck, qui dit n'avoir jamais pu se résoudre à dilater une plaie récente par coup de feu pour assurer le diagnostic des lésions articulaires; bien plus, il condamne absolument et avec raison toute exploration persistante avec le stylet. Tout au contraire, Langenbeck recommande fortement la dilatation des plaies et l'examen avec les doigts et les sondes, aussitôt qu'il s'agit d'assurer le diagnostic de la lésion articulaire, pour décider i>i c'est la résection ou la désarticulation qui méritent la préférence.

Cependant la conservation après examen et extraction a été d'une utilité tellement incontestable, dans un cas relaté par Otis, que nous ne pouvons nous ranger entièrement à l'avis de Langenbeck.

Langenbeck reconnaît cependant que la dilatation des plaies peut être nécessaire pour évncuer une grande quantité de sang épanché dans l'articulation, |»arce que c'est le seul moyen d'empêcher l'infitration du sang et des liquides septiques dans les parties molles périarticulaires. Si l'on rencontre dans le trajet dilaté quelques esquilles, l'extraction de celles-ci n'est recommandable que lorsqu'elles sont libres dans la plaie, et surtout lorsqu'elles bouchent le trajet et empêchent l'écoulement des liquides. Au contraire, une exploration prolongée et l'extraction d'esquilles des plaies fraîches ne sont que de mauvaises pratiques. Chaque effort tenté dans ce sens favorise l'infiUration et l'infection septique, et, consécutivement à ces manœuvres, il se forme facilement des thromboses veineuses et des embolies. Chaque fois qu'une esquille volumineuse fera saillie, c'est à la résection primitive que Langenbeck donnera la préférence.

Pendant la période d'infiltration et de suppuration, il n'est jamais trop tôt, vu leur importance, de pratiquer des incisions, soit qu'elles consistent simplement en dilatation des plaies déjà existantes, soit qu'on en pratique de nouvelles. Mais, lorsqu'il existe une infiltration septique étendue avec emphysème traumatique ou œdème purulent aigu, les incisions n'auront plus grande signification, car elles ne pourront enlever les liquides infiltrés. Sans exception, les blessés succombent tous à la septicémie aiguë. Au contraire, les foyers purulents bien limités pourront être vidés avec les plus heureux résultats et jamais, y eût-il de la fièvre ou non, on ne devra hésiter à pratiquer une ouverture, lorsqu'on sentira de la fluctuation aux environs de la jointure. Si l'on découvre à ce moment une fracture méconnue antérieurement, Langenbeck s'abstient de réséquer, préférant continuer l'expectation, car, d'après lui, la résection entreprise à cette période n'offrirait que peu de chances de succès.

Bien plus certaines dans leurs résultats sont les incisions pratiquées dans une arthrite suppurée de la hanche, et dans les suppurations occasionnées souvent fort tard par des séquestres détachés.

Mais, ces débridemenls pratiqués et les esquilles extraites, tout n'est pas dit. et immédiatement après la blessure, aussi bien que dans la suite du traitement,

JlAiNGJIE (pathologie). 245

surgissent encore des indications extrêmement importantes, sans l'observation desquelles tout l'avantage des premières manœuvres sera compromis et l'insuccès pour ainsi dire assuré : je veux parler de l'immobilisation de la jointure et de la traction continue exerce'e sur le membre inférieur.

L'immobilisation de la jointure est sans contredit dans tous les cas, quels quils soient, l'indication la plus importante et la première à remplir. Avec les progrès de la chirurgie actuelle, c'est à peine si l'on ose encore appeler sur ce point l'attention des chirurgiens; et peut-être aussi croira-t-on ces desiderata irréalisables en temps de guerre. C'est qu'en effet les difficultés qu'on éprouve à évacuer les blessés les plus gravement atteints, pendant et après une grande bataille, font qu'il est souvent impossible d'appliquer un pansement convenable, dès les premiers moments de la blessure.

Aussi, dans la grande majorité des cas, ne pourra-t-on faire autrement que d'évacuer sans pansements les blessés sur une ambulance volante. Celles-ci, le plus souvent, ne sont même pas encore installées, tant que l'issue de la bataille n'a pas pris une tournure définitive, et il ne reste le plus souvent d'autre i'fissource que de coucher sur la paille ou à terre les blessés non pansés. Pour pallier ces inconvénients qu'on ne peut empêcher absolument, il est nécessaire de se pourvoir d'appareils immobilisateurs pour les extrémités inférieures blessées par coups de feu, appareils permettant au besoin le transport lointain des blessés sans trop grands préjudices pour leurs lésions. Les nécessités stratégiques peuvent aussi exiger qu'on éloigne les blessés du champ de bataille et qu'on vide les ambulances volantes.

Lors donc qu'on sera forcé d'envoyer un blessé dans une autre ambulance, il faudra s'arranger de façon que le premier appareil immobilise suffisamment pour permettre un transport d'une certaine durée, que ce transport ail lieu sur des voitures d'ambulance ou en chemin de fer. Un bon appareil plâtré, qui embrasse le bassin et tout le membre inférieur, serait évidemment celui qui remplirait le mieux les indications. Mais combien il est difficile sur le champ de bataille de faire usage du plaire! l'application en est peu aisée, demande beaucoup de temps et des mains habiles, et, mal appliqué, le plâtre peut produire de graves accidents. De plus, l'appareil plâtré, même quand on a ménagé des fenêtres en regard des plaies, ne permet pas l'examen de toute k hanche, point très-important pour l'examen ultérieur.

Langenbeck croit préférable d'employer des attelles en bois, qui s'appliquent sur toute la face postérieure du bassin et du membre inférieur, laissant libre la partie antérieure de la hanche. Les gouttières en fil de fer de Bonnet ont été très-employées par les Allemands en 1848, 1860, 1866 et 1870. Mais elles occupent trop de place pour pouvoir être emportées en nombre suffisant sur le champ de batMille, surtout lorsqu'il s'agit des extrémités inférieures, et de plus elles favorisent l'infection par l'altération facile des liquides qui s'écoulent de la plaie. Parmi tous les appareils connus, Langenbeck préfère encore des appareils plâtrés en bois en usage djns l'armée autrichienne, ou les attelles de Merchie pourvues, bien entendu, d'une pièce pelvienne, et modelées sur le membre, car, étant donné leur légèreté et leur petit volume, elles sont faciles à emporter sur le champ de hataille; nous pensons qu'en fixant et renforçant ces attelles avec des bandes plâtrées faciles à transporter et à appliquer on assurerait une immobilité suffisante à la hanche ainsi qu'à tout le membre inférieur. Mais il serait encore préférable de trouver des pièces d'appareils

246 HANCHE (pathologie).

faciles à emballer, ne s'altérant pas, et qui suffisamment re'sistantes pourraient cependant être moulées sur les parties sans grande perte de temps. Pour Langenbeck, les atelles en zinc du médecin autrichien Schôn répondent le mieux à ces indications; les attelles de Raoul Deslonchamps répondraient aux mêmes besoins. C'est là un point qui devra encore être étudié, d'autant plus que la pratique en temps de paix a fait sous ce rapport de notables progrès.

Pour prouver l'importance de l'immobilisation dans les premiers temps de la blessure, il nous suffira de citer les chiffres suivants de Langenbeck : sur 25 blessés, guéris, 9, et sur 05 morts 23 subirent un long transport, la plupart sans pansement, et, lorsqu'ils arrivèrent au lieu de destination, ils élaient tous dans un état qui laissait peu d'espoir pour leur guérison : voilà donc 32 blessés qui auraient probablement pu, les uns guérir plus facilement, les autres même être sauvés, si l'on avait pris les mesures nécessaires; ces faits prouvent suffisamment l'importance de ce que nous venons d'avancer.

Mais tout n'est pas dit lorsque l'immobilisation est assurée, et il est une autre mesure à prendre qui est d'une utilité peut-être moins immédiate, mais non moins importante, pour la guérison des plaies par armes à feu de la hanche aussi bien que de la cuisse : je veux parler de la distraction ou extension pennanente par les poids. Excellente en général, pour les plaies de la hanche récentes, elle est encore une véritable panacée pour ces mêmes plaies pendant la période inflammatoire et d'ailleurs pendant toute la durée du traitement. Une anse de diachylon fixée de chaque côté de la cuisse par des tours de bandes soutient la ficelle après laquelle est attaché le poids, variant de 6 à 10 livres. En campagne, on peut installer cet appareil à extension, même quand il n'y a pas de lit. Un piquet planté en terre au pied de la paillasse soutient la corde et les poids. La musette des blessés remplie de pierres pourra être attachée à l'anse du diachylon. L'immobilisation de la hanche sans doute n'est pas parfaite de cette façon, mais on peut obvier à la rotation en dehors de la cuisse à l'aide de sachets de sable ou d'autres objets qui la soutiendront. A cette méthode un peu primitive Esmarcb a proposé de substituer la traction élastique continue, afin d'amortir les chocs résultant des secousses du transport pendant lequel la traction ne devra pas être interrompue.

L'effet utile de l'extension consiste à empêcher la flexion de la cuisse, ainsique la rotation en dehors du membre, ou au moins à les amoindrir et de plus à diminuer la pression intra-articulaire. Dans les fractures par coups de feu de la hanche, et dans les fractures sous-trochantériennes, l'extension par les poids fait disparaître les douleurs intenses qui résultent de la contraction musculaire et du frottement des surfaces articulaires. Pendant les périodes d'inflammation et de suppuration, l'extension diminue la pression, qui résulte à la fois de l'épanchement intra-articulaire et de la mauvaise position de la tête fémorale, ainsi que de la contraction des muscles. On sait, en effet, et les observations d'Arnold {Anatom. Beitràge zur der Lehre von den Schusswunden) le prouvent, que les altérations inflammatoires portant sur les cartilages et les os de la hanche sont surtout marquées dans les cas où la continuité entre le fémur et la tête de l'os n'a pas été interrompue; ces lésions, au contraire, sont beaucoup moindres dans les fractures complètes du col fémoral. Langenbeck n'attribue pas ces lésions, comme le veut Arnold, aux mouvements de la tête dans le cotyle, mais à la pression énorme que subissent les surfaces articulaires, par le fait de la contractilité des muscles, lorsque le col du fémur est encore intact; aii contraire,

JIANCIIE (pathologie). 247

dans la solution de conlinuitc complète du col et de la tète, les muscles n'auraient plus d'action sur les surfaces articulaires.

N'oublions pas de rappeler que M. Legouest recommande de mettre le membre sur un double plan incliné pour obtenir le relâchement des muscles. Mais cette position, si régulière et si rationnelle qu'elle soit, n'assurerait pas le maintien ou la contention des fragments, sans un appareil approprie, surtout au milieu des conditions difficiles où se trouvent placés les chirurgiens militaires.

Enfin, lorsque déjà la plaie est guérie ou en voie de guérison, l'extension par les poids est encore le meilleur moyen d'empêcher la flexion de la cuisse et de corriger ou d'amoindrir le raccourcissement, enfin d'assurer l'ankylose du membre en bonne position lorsque celte ankylose doit se produire.

La plaie articulaire une fois fermée, et lorsque l'extension aura donné tout ce qu'il est possible de lui demander, on permettra au malade de faire des essais de marche à l'aide de béquilles; il est nécessaire toutefois de continuer pendant un certain temps l'immobilisation avec des appareils plâtrés ou amidonnés, car l'articulation peut rester pendant quelque temps douloureuse et gonflée, et des poussées inflammatoires et suppuratives peuvent survenir longtemps encore après la guérison.

En somme, ce qui constitue la grande difficulté dans l'appréciation des différentes méthodes d'intervention et surtout de l'expectation, c'est dans bon nombre de cas le défaut d'examen minutieux fait à temps : d'oii résulte une erreur de diagnostic qui ne peut être rectifiée qu'après une perte de temps précieux et lorsque déjà une inlervention utile ne peut plus être instituée.

A côté de l'expectation et de la conservation se placent, dans le traitement des coups de feu de la hanche, des méthodes plus actives et plus radicales : je veux parler de la résection et de la désarticulation; c'est de la première que nous nous occuperons tout d'abord.

Résection. La première résection de la hanclre pour blessure par arme de guerre date de 1829. Ce fut une opération primitive faite par Oppenheini, appartenant alors au service de santé militaire dans l'armée russe, pendant la campagne des Russes contre les Turcs.

En 1832, Seutin, chirurgien militaire, enleva sans succès, au siège d'Anvers, les trochanters et une partie de la di.tphyse du fémur pour une fracture compliquée par armes à feu. Le malade survécut neuf jours et mourut avec une gangrène de la plaie (?).

A partir de ce moment, peu de fyits à noter dans la chirurgie militaire.

C'est dans la guerre de Crimée qu'O'Lcary, chirurgien au 68" d'infanterie légère, obtint un succès magnifique, avec recouvrance de l'utilité et des fonctions du membre ; son blessé subit la résection le 17 août 1855, se leva trois mois après et quitta Sébastopol le 16 janvier 1856,

L'Académie impériale de médecine en 1865 entend sur ce sujet les rapports de Larrey, Jobert, Yelpeau, Gosselin {Bail, de iAcad., t. XXVII, p. 53), et discute l'opportunité de la résection; Legouest [Soc. de chir., t. V, 1865), déclare que les efforts faits pour substituer la résection à la désarticulation méritent de grands éloges; Heyfclder, Beck, Paul, Esmaroh, émettent de semblables opinions. La guerre d'Amérique ouvre à la chirurgie un vaste champ d'expériences dont nous aurons à apprécier les résultats. Le professeur Le Fort, commentant tous ces faits, se constitue en France, avec l'autorité de son talent, l'avocat de la résection.

248 HANCHE (pathologie).

Mais c'est surtout après la mulheureuse guerre de 1870-1871 que de nombreux documents furent publie's sur la question; nous avons clé lieureux de constater que les travaux des chirurgiens allemands ne faisaient que confirmer les opinions émises depuis longtemps en France sur la valeur des résections dans les plaies d'armes à feu; Ijeck, Langenbeck et d'aulres, publient les résultats de leurs observations et de leurs interventions; Gurlt rassemble tous les cas de résection qu'il a pu trouver, et c'est dans son ouvrage {Die Gelenkresectionen, etc.) que l'on voit colligées, à côté de beaucoup d'autres, toutes les résections de la hanche pratiquées jusqu'à ce jour.

Si l'on consiilère, par rapport à la blessure, le moment où l'opération peut être pratiquée, l'on voit que cela a été fait à des périodes bien différentes de l'évolution de la plaie. A ce point de vue, nous ne pouvons mieux faire que de diviser les résections, avec Gurlt, en quatre catégories différentes, d'après les données suivantes :

1" Réseclions primitives, pratiquées le jour même ou le lendemain ; 2" Réseclions intermédiaires, pratiquées du troisième au septième jour ; 3° Résections secondaires, pratiquées de la deuxième à la vingtième semaine, Et enfin 4" Résections tardives, après la vingtième semaine. 11 est bien certain que l'opération pratiquée à ces diiférentes périodes aura un elfet direct sur l'évolution de la plaie et indirect sur l'organisme en général, ce dernier surtout, variable suivant chacune de ces périodes.

Prati(juce immédiatement, ou quelques heures seulement après la blessure, l'opération par elle-même n'ajoutera pas une grande gravité au traumatisme accidentel, et, si la plupart du temps ces cas ont une évolution fâcheuse, il faut en accuser surtout les désordres considérables qui existent et auxquels on cherche à remédier, ainsi que les difficultés déjà signalées, inhérentes au traitement des blessures de guerre et résultant des circonstances mêmes où les faits s'accomplissent (longs transports, défaut de soins, etc.).

L'opération exécutée presque aussitôt après la blessure toujours anfractueuse la régularise, pour ainsi dire, et lui permet plus aisément d'arriver à la guérison. C'est le but de la résection primitive.

Que si cette opération n'a pu être pratiquée dans les premières vingt-quatre heures qui suivent la blessure, certains chirurgiens n'ont pas craint de l'entreprendre malgré la présence de la fièvre traumatique et à porter les instruments sur des parties qui, en somme, sont le point de départ de l'élévation de température de l'organisme. Ce que vaut cette résection intermédiaire et quels résultats elle a donnés, c'est ce que nous aurons à apprécier plus tard, chiffres en main. Les chiffres aussi nous diront quels sont les avantages d'une intervention opératoire pratiquée en pleine période de suppuration, ot s'il est avantageux ou non d'essayer de supprimer à ce moment les causes de cette suppuration, d'enlever les esquilles et surtout de produire un nouveau traumatisme sur les os, en mettant en contact avec le pus et les tissus enflammés la moelle osseuse fraîche et quelquefois elle-même déjà en voie d'inflammation.

Enfin, lorsque tout symptôme aigu, local ou général, a disparu, lorsque le danger résultant du traumatisme lui-même n'entre plus en ligue de compte, qu'on n'a plus à lutter que contre les conséquences de la blessure des parties molles et sui-tout des os (nécroses, carie, etc.), il a paru rationnel d'intervenir tardivement dans l'espoir de hâter la guérison. Les faits ici encore seront appelés à prononcer.

HANCHE (pathologie). 249

Nous aurons donc à éludier successivement la valeur des rcseclions primitives, intermédiaires, secondaires et tardives.

Mais avant d'aborder l'étude de ces questions nous devons nous demander quelles sont les indications de la résection en général; nous verrons ensuite quelles sont les circonstances qui poussent à réséquer à un moment plus ou moins éloigné de la blessure.

D'une façon générale, la résection doit être pratiquée lorsque les désordres sont trop considérables pour permettre la conservation, mais cependant pas assez graves et étendus pour exiger le sacrifice du membre entier par la désarticulation. Mai-;, s'il est des cas types dans lesquels les indications se posent assez nettement, il en est d'extrêmes, soit moins graves en apparence, soit plus malins en réalité, pour lesquels il est souvent difficile de se prononcer ; et c'est alors le cas d'appliquer à la résection ces paroles de M. Le Fort, quand il dit que le chirurgien peut se laisser décider par « la résistance vitale que semble présenter le blessé, l'aspect général de la blessure, les conditions de milieu, ce je ne sais quoi qui vous impressionne de telle ou telle manière et dirige parfois avec grand profit pour le malade votre conduite à l'oncontre des règles établies... «.

Sitôt que les os sont intéressés, il faut recourir à la résection dans les cas suivants :

1* Fracture de la tête du fémur, ayant détaché un morceau plus ou moins considérable.

2° Même une simple érâillure de l'os, col ou tête, si elle est diagnostiquée, devra imposer la résection, car cette lésion peu importante en apparence petit donner lieu à des accidents inflammatoires, immédiats ou consécutifs, de la plus haute gravité, tels qu'arthrite aiguë, ostéomyélite, etc.

3" Une simple perforation de l'os, tête ou col, peut donner lieu aux mêmes indications.

4" La fracture du col fémoral est suffisante pour nécessiter la résection.

5° Les semblables dégâts produits au niveau du trochanter doivent le plus souvent décider le chirurgien à intervenir par la résection.

6° Enfin, une fracture partielle du rebord ou du fond cotyloïdien, avec ou sans lésions concomitantes du fémur, doivent engager aussi à intervenir activement.

La présence du projectile dans le foyer de la lésion, s'il ny a pas de fracture appréciable, ?ie semble pas toujours être une complication suffisante pour nécessiter la résection.

Ces indications posées, il est nécessaire de dire comment on procédera à l'opération.

Il résulte des recherches de Gurlt que, au point de vue du manuel opératoire, l'exécution de la résection fut conduite des différentes façons suivantes :

Fidèle aux principes de la chirurgie antiseptique, Gurlt recommande de ne jamais négliger l'emploi de ces précautions, quand la chose est possible.

La promptitude de l'intervention aussitôt après la production de la hlessure n'est pas moins importante, car l'expérience a démontré que les lésions de la hanche sont surtout graves parce qu'elles amènent très-vite la septicémie et la mort.

Lors donc qu'il existera une plaie d'entrée, soit en avant, soit en arrière, soit sur le côté, mais sans ouverture de sortie, on devra songer à la possibilité de la

IJU llAiNCUl!; (pathologie].

pénétration du projectile dans le bassin. Gurlt est d'avis qu'il faut explorer minutieusement le trajet avec le doigt, le dilater, ou le débrider, suivant les besoins. Si le trajet conduit sur le col ou la tète du fémur, et si l'on peut avec certitude, ou au moins avec de grandes probabilités, exclure une lésion des trocbanters et de l'os situé au-dessous, Gurlt alors recommande d'ouvrir la jointure largement (toujours avec les précautions antiseptiques), afin de pouvoir pousser plus loin ses explorations. L'incision qu'il préconise surtout, comme produisant le moins de dégâts autour de la jointure, tout en ouvrant facilement l'articulation, c'est l'incision longitudinale antérieure (sixième Congrès descliirurgiens allemands, 1877). Cette incision commence un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, à un travers de doigt en dedans de cette apophyse, descend directement en bas et après section de la peau met à nu le bord interne ou externe des muscles couturier et droit antérieur de la cuisse. On arrive alors au côté interne du nerf crural, dans le tissu cellulaire lâche qui se trouve entre les deux muscles précédents, puis le bord externe du muscle p?oas-iliaque. En mettant alors la cuisse en llexion, eu abduction et en rotation en dehors, et en récliuant le couturier et le droit antérieur en dehors, le psoas-iliaque en dedans, on arrivera sur la c:ipsule articulaire. On peut alors fendre la capsule et faire toutes les manœuvres nécessaires pour extraire un projectile enclavé^ enlever des parties d'os détachées de la tète ou du col fémoral partiellement fracassées, enfin égaliser les surfaces osseuses à l'aide du ciseau ou de la rugine; ou bien encore on réséquera avec une scie à chaîne ou une pince de Liston les parties endommagées, on énuciéera la tète séparée du col à l'aide d'un lirefond, d'un tire-balle, etc. ; enlin, si l'on découvre que le col fémoral est lésé jusqu'au niveau de son insertion trochanlérienne, on pourra avec le ciseau enlever les parties lésées, ou même réséquer une plus grande partie de l'extrémité supérieure du fémur. En fin de compte, il suffira de faire passer un fort drain à travers une boutonnière pratiquée à côté ou en dedans du bord postélieur du grand trochanter, et si, après désinfection de la plaie, on applique un pansement antiseptique, c'est qu'on aura pris toutes les précautions voulues, sans compter l'immobilisation ultérieure, destinée à assurer ou au moins à favoriser l'issue heureuse du traumatisme.

D'autres incisions ont encore été pratiquées : c'est ainsi qu'on eut recours dans la plupart des cas à l'incision longitudinale (au moins 55 fois), et cela,, environ 10 fois, d'après le procédé de Langenbeck (guerre de 1870 à 1871), en lui donnant une longueur de 5 à 6 pouces; dans quelques circonstances, on ne craignit pas de donner à l'incision 7, 8 et même 9 pouces de longueur (chirurgiens anglais). Dans au moins 8 cas, on fit une incision en forme de h- renversé,. en ajoutant à une incision longitudinale une autre transversale de même dimension; dans environ 25 cas, on fit une incision curviligne, et dans quelques cas une incision en forme de /\ ou de T, et 2 fois enfin on employa l'incision transversale de Roscr.

Parlant de l'incision en général, Langenbeck est d'avis de la pratiquer suivant une méthode déterminée et de ne pas la subordonner aux ouvertures des projectiles. Cette règle, cependant, peut souffrir des exceptions, lorsqu'il s'agit de l'extraction de séquestres nécrosés, ou bien lorsque, à la suite de l'ouverture d'une vaste collection purulente, les os sont plus faciles à aborder. C'est ainsi que Welcker enleva la tête nécrosée à traveis une incision de 10 centimètres menée le loHg du muscle droit et que Lûcke {Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. II), dans

HANCHE (pathologie), 251'

une résection de la hanche, fit une incision extérieure qui permit à la fois de vider un énorme abcès et d'introduire le doigt dans la cavité articulaire ouverte.

Si l'exploration digitale à travers la plaie a révélé que la région trochanlérienne est lésée, Gurlt recommande de mettre le grand trochanter à nu par une incision longitudinale passant sur le milieu de sa face externe. Pour conserver le périoste et les insertions musculaires très-solides à cet endroit, on détachera toutes les parties molles avec la lamelle osseuse qui y adhère. De cette façon on pourra se rendre compte de l'étendue des dégâts, en particulier de combien h» diaphjseest intéressée et si la lésion est simplement extra-capsulaire, ou si elle s'est étendue sur le col fémoral. La conduite ultérieure devra alors varier suivant l'une ou l'autre circonstance. S'il s'agit d'une fracture de la partie supérieure du fémur qui s'est étendue jusqu'au trochanter sans intéresser l'articulation coxo-fémorale, il sera indiqué de recourir au traitement conservateur, à l'aide d'un pansement antiseptique. La lésion s'étend-elle jusque sur le col et dans l'intérieur de la cavité articulaire, il se pose nettement l'indication de réséquer la partie supérieure du fémur, opération qui sera contre-indiiiuée et remplacée par la désarticulation coxo-fémorale, si le fracas de l'os s'étend encore dans la diaphyse à quelques pouces au-dessous du petit trochanter, car, si la. guérison doit être achetée au prix d'une résection de 6 pouces et davantage de la partie supérieure du fémur, on ne laissera à l'invalide qu'un membre impotent et même gênant.

D'une façon générale, on pourra suivre les préceptes émis par Langenbeck au sujet de la résection {Ueber die Schussfracturen (1er Gelenhe und ihre Dehandlung. Berlin, 1868, p. 24). On commencera par détacher les parties molles du grand trochanter, puis, après avoir fléchi la cuisse sur le bassin, suivant un. angle de 45 degrés, on prolongera l'incision longitudinale en haut de 5 à 6 pouces vers l'épine iliaque postéro-supéricure, on fendra lu partie du muscle fessier qui adhère au périoste et à l'aponévrose crurale, afin de mettre à nu la. capsule articulaire, et cela dans le sens de l'incision superficielle. On détachera alors cette capsule en la laissant adhérente au lambeau superficiel et au périoste. On énucléera la tète fémorale en la fixant par les moyens ordinaires et on sectionnera le ligament rond, puis on pourra, à l'aide du ciseau et de la gouge, mettre à nu vers en bas une aussi grande partie du fémur que l'on voudra, et détacher en même temps les insertions du muscle psoas-iliaquc, afin de pouvoir pratiquer la section de l'os avec ime scie appropriée. Il est alors possible, si le cotyle est fracturé ou perforé, d'en enlever les esquilles et d'élargir l'ouverture, de façon à pouvoir rechercher et extraire le projectile caché dans le bassin, même s'il y a une plaie du rectum ou de la vessie, afin d'y placer des drains que l'on fera ressortir parla plaie de la cuisse. Il est bien entendu qu'en pareil cas le pronostic est d'autant plus grave que la lésion est plus étendue, surtout du côté du bassin. Les chances de vie pour le patient seront certainement plus grandes qu'avec les anciennes méthodes de traitement, puisqu'aujourd'hui on découvre la lésion plus tôt et le plus largement possible et qu'on donne issue par la voie la plus directe à toutes les matières nuisibles (urine, fèces), tout en observant minutieusement les règles de l'antisepsie.

Quant aux cas dans lesquels le coup de feu a atteint la hanche par derrière, on peut dire que les difficultés résultant du diagnostic et de l'intervention thérapeutique sont énormes. 11 faudra agir là absolument comme pour les autres cas.

252 HANCHE (pathologie).

■c'est-à-dire élargir le trajet de la plaie, tâcher de connaître le siège de la lésion et son étendue.

Si la tête ou le col fémoral sont lésés seuls ouconcomittammentavec les parties qui y sont attenantes, il faudra les réséquer en se servant de l'incision longitudinale postérieure de Langenbeck. Mais il peut arriver que toutes ces parties soient intactes et que le cotyle seul soit fracassé par un projectile qui a pénétré dans le petit bassin. Gurlt est alors d'avis de ne pas toucher à la tète ni au col du fémur et de se frayer une voie vers le cotyle depuis la fosse iliaque externe, pour pouvoir y remplir les indications nécessaires.

Le meilleur traitement consécutif de ces opérés absolument incapables d'être transportés plus loin consistera dans l'extension et l'immobilisation, et cela jusqu'à guérison complète de la plaie.

l'armi les accidents survenus à la suite des résections de la hanche, Gurlt a noté des hémorrhagies observées plusieurs fois, tantôt avant l'opération, tantôt pendant celle-ci; il cite un cas, entre autres, dans lequel une incision longue de 10 pouces, pratiquée dans l'épaisseur de la fesse, lésa l'artère fessière et occasionna une hémonhagie très-difiicile à arrêter par la ligature. A côté de cela on observe, surtout après l'opération, de fortes hémorrhagies veineuses : ainsi après une résection tardive l'hémorrhagie eut lieu par la veine iliaque externe ou par d'autres sources plus éloignées. Langenbeck signale des cas semblables.

In symptôme de mauvais augure, c'est \e hoquet, qui fut observé 4 fois; dans l'un de ces cas, malgré la longue durée de ce symptôme, le malade guérit. Parmi les manifestations rares, il faut compter la diminution notable de la suppuration, des fusées purulentes qui s'étendirent en bas jusqu'au genou, ou tlans l'épaisseur de la fesse. Il faut regarder comme sérieux et très-dangereux les abcès pelviens, quoique la guérison soit survenue dans un cas. D'autres fois, on ■obsCFva de la gangrène, partant de la plaie et envahissant tout le membre ; mais rarement on a vu des eschares par décubitus; cette complication ajoutée à la diarrhée, à la fièvre hectique, etc., n'a pas peu contribué à l'affaiblissement des malades. Cependant deux de ces malades guérirent, dont l'un, en particulier, avait conservé pendant sept semaines le décubitus abdominal. II est inutile de signaler, à côté de la septicémie et de la pyoémie, les autres corapli- •calions, telles que la tympanite abdominale, la péritonite, la pleurésie, etc.

Dans deux cas de guérisons notés par Gurlt, il y eut quelques temps après «ne élimination de séquestres osseux assez notables: dans l'un des cas, ce fut un séquestre de 7/8 de pouce de long, dans l'autre, le grand trochanter lui-même, qui furent éliminés.

Disons encore que, dans un cas de résection tardive, on fit plus tard avec succès la désarticulation de la cuisse.

Les causes de mort furent : dans les résections primitives (surtout en Amérique), le coUapsus, le shock, l'épuisement, la septicémie; dans les opérations intermédiaires et secondaires, la septicémie et la pyoémie, l'épuisement par suppuration, quelquefois aussi les hémorrhagies. Citons encore d'autres causes survenues accidentellement, telles que le choléra, la péritonite, etc. (Gurlt).

D'après Gurlt, si l'on fait abstraction des grandes variations qui existent entre les diverses guerres, telle qu'entre la guerre d'Amérique et les guerres allemandes, on voit que ce fut surtout pendant la première et la troisième semaine

HANCHE (pathologie). 95.5

après la blessure qu'on observa la plus grande mortalité, puis pendant les deuxième et quatrième semaines.

A. Résections primitives. Les re'sections primitives ont été Alites dans les premières quarante-huit heures qui suivirent la blessure, c'est-à-dire avant l'apparition des phénomènes fébriles.

Acceptées déjà depuis longtemps, les résections primitives furent celles quetout d'abord on songea à pratiquer. La première résection pratiquée par Oppenheim (1829) fut une opération primitive; son malade mourut de la peste le dix-septième jour. Seutin fit de même et perdit son malade.

O'Leary réséqua son malade le deuxième jour ; celui-ci guérit.

D'autres chirurgiens eu Crimée, firent encore des résections primitives, mais sans succès.

Otis en rapporte 52 ca?, et depuis 1870 il en existe encore trois observations.

Sur 42 cas de résections primitives cités dans l'ouvrago de Gurlt, on voit qu'il y eut : 4 guérisons = 9,53 pour 100, et 58 morts = 90,47 pour 100.

Si l'on compiire le chiffre de la mortalité fournie par la résection primitive avec celui donné par la conservation, l'on voit que celle dernière l'emporte évidemment au point de vue des résultats favorables. Mais il faut songer que dans les cas soumis à la résection les désordres produits par les projectiles étaient beaucoup plus considérables que dans ceux traités par l'expectation ; de plus, en faisant la part de l'opération, on voit que celle-ci agit dans deux sens bien différents : d'une part, par l'extraction des esquilles, par la régularisation des surfaces osseuses, etc., elle met la plaie en meilleur état, assure mieux la marche de la cicatrisation en évitant les accidents de la suppuration; d'autre part, il est certain que beaucoup de blessés déjà affaiblis par le traumatisme accidentel se trouvent dans un état de collapsus qui ne leur permet (jue difficilement de résister à une intervention chirurgicale dont l'action sur l'état général n'est pas toujours aussi bénigne qu'on semble le croire : aussi, en recherchant les causes de mort chez les blessés qui ont succombé après la résection primitive, il n'est pas rare de voir noter le shock dû au traumatisme lui-même et qui se continue après l'intervention chirurgicale jusqu'au moment de la mort, survenue quelques heures ou quelques jours au plus après la résection. Il eût donc mieux valu, dans ces cas, remettre l'opération à plus tard, car d'une part, si le blessé doit succomber, sa mort n'est pas imputable à la résection primitive; si, au contraire, il se remet de l'état de collapsus, la mortahté de la résection primitive en est d'autant diminuée et le blessé lui-même a plus de chances de pouvoir résister à une intervention ultérieure.

Mais, en dehors de ces cas, il est cerlaiu que la résection primitive conserve ses avantages, dans les cas où elle est applicable. Legouest disait déjà que « la résection garde une certaine supériorité de succès sur la désarticulation dans les opérations primitives, une supériorité moindre dans les opérations médiates : elle devient inférieure à la désarticulation dans les opérations secondaires » [Traité de chir. d'armée, 1872, p. 582).

Déjà en 1870 E. Spillmann, commentant les observations publiées par M. Otis (Circulaire n° 2), avait conclu de la façon suivante, au sujet de la lésection primitive : « La résection primitive, dit le savant chirurgien militaire, doit èlre absolument condamnée » [Rec. de méd. milit., t. XXIV, p. 72). Les motifs qu'il en donne sont les suivants : 1" il ne considère pas comme démontré que

'254 HANCHE (pathologie).

*la résection soit moins grave que la conservation bien faite; 2» il semble cer- (ain que la résection primitive est plus grave que la résection médiate, et que celle-ci, à son tour, est plus grave que la résection secondaire.

La même opinion, mais autrement motivée, a été exprimée par Beck, qui pensait que l'issue fatale dans les plaies par armes à feu de la hanche devait être souvent le résultat du traitement employé. A l'en croire, la bonne exécution d la résection primitive rencontre plus de difficultés que la résection secondaire, et donne lieu, par conséquent, à des désordres plus graves des parties molles.

Langenbeck, à l'encontre de la plupart des autres chirurgiens, se montre grand partisan de la résection primitive et il recommande de l'employer le plus souvent possible, si les circonstances le permettent et si l'état local ne la contreindique pas, mais il insiste énormément sur l'observation exacte des règles de l'antisepsie et surtout sur l'immobilisation immédiate de l'articulation et de tout le membre inférieur; nous n'avons pas à revenir sur ce que nous avons déjà dit à ce propos.

B. Résections inlermédiaires. Pratiquées du troisième au septième jour (d'après Guiit), les résections intermédiaires ont donné des résultats beaucoup inoms favorables que les résections primitives. On comprend, en effet, qu'entreprises au début de la fièvre traumatique ou pendant son existence, elles aient produit sur l'état général une réaction moins favorable que les opérations pratiquées plus tôt, ou que celles exécutées à un moment où les phénomènes inflammatoires, locaux ou généraux, étaient déjà en partie calmés, ou même disparus.

17 cas de résections intermédiaires, cités par Gurlt, ont donné : i guérison, j^'cst-à-dire, 5, 82 pour 100, et 16 morts, c'est-à-dire 94',18 pour 100.

La résection intermédiaire est donc de beaucoup inférieure par ses résultats à la résection primitive, ainsi qu'à toutes les autres, comme nous aurons occasion de le voir.

Si la principale cause de mort dans la période précédente résulte surtout du shock traumatique, il faut en voir la raison ici dans l'intoxication du sang par le foyer purulent ; chaque fois que la cause de mort est notée, il s'agit de la pyoémie ou de la septicémie. Ces complications peut-être eussent pu être évitées, si l'on avait employé les méthodes antiseptiques, et aussi les autres précautions post-opératoires (immobilisation, etc.), mais sur l'efficacité desquelles, en semblable circonstance, nous sommes encore peu édifiés. E. Spillmann, dans son travail, admet comme résections médiates celles qui sont faites du 2*^ au 20*^ jour et davantage : il y fait rentrer, par conséquent, des cas qu'avec Gurlt nous regardons comme des résections secondaires; des 2 opérés sur 22, qui guérirent, l'un fut opéré le 27'^ jour, l'autre le 22'= jour après la blessure; c'est ce qui explique le chiffre, peu élevé relativement, de 90,9 pour 100 de mortalité qu'indique E. Spillmann.

G. Résections secondaires. Les résultats de la résection secondaire sont tout aussi favorables que ceux des résections primitives, si nous en croyons les chiffres que nous donnent les cas de ce genre que nous avons pu recueillir; •elles ont été pratiquées toutes de la 2'' semaine (inclusivement) à la 20« semaine.

Sur 83 cas de résections secondaires, on trouve donc 8 guérisons = 9,63 pour 100, et 75 morts = 90,46 pour 100.

Le chiffre des guérisons est un peu plus élevé que pour les résections inter-

1IA>'C11E (pathologie). 255

médiaires et égal à peu piès à celui des résections primitives. Est-ce à dire pour cela que la résection secondaire soit une bonne opération? Nous ne le croyons pas, et pour notre part nous aurions plus de tendance à la rejeter même entièrement, plutôt que de la recommander dans quelques cas seu lement.

Et en effet on n'opère, dans les résections secondaires, que pendant la période d'inflammation et de suppuration confirmées, conditions éminemment mauvaises pour la bonne réussite de l'opération : aussi voyons-nous encore ici la plupart des malades succomber à l'mfection purulente ou putride. Il est vrai que les pansements antiseptiques, ici encore, n'ont guère été employés. iMais, si l'on songe que ni l'opération, ni le malade, n'étaient plus exposés aux conditions matérielles défavorables qui se présentent pour les opérations primitives sur le champ de bataille ou dans les ambulances de première ligne, qu'un long transport après l'opération n'était plus nécessaire, etc., on conviendra que le résultat obtenu n'est guère encourageant et qu'il vaudrait mieux attendre la cessation complète de tous les phénomènes inflammatoires pour intervenir, c'est-à-dire recourir aux résections tardives ou même pratiquer l'expectation jusqu'au bout.

11 est certain cependant que l'intervention ne doit être ni retardée, ai rejetée, lorsqu'on a affaire à des suppurations du genre de celles dont Langenbeck cite plusieurs exemples; outre la suppuration consécutive aux fracas du col et de la tête du fémur, la résection est surtout urgente lorsqu'on se trouve en présence d'une fracture du cotyle qui a donné lieu à une suppuration de la cavité pelvienne. Aussi Yolkmann, même dans les arthrites spontanées de la hanche, a-t-il raison de recommander la résection de la tète fémorale, sitôt que le pus s'est fait jour dans le bassin à travers le fond du cotyle, et que sa présence peut être diagnostiquée par un abcès de la fosse iliaque [Sammlung klin. Vortràge, n-^ 51, p. 297).

De l'avis de Beck, avons-nous dit, la résection secondaire offrirait plus de chances de succès que la résection primitive qu'il condamne d'une façon presque absolue. A côté de la plus grande facilité d'exécution, Beck lui reconnaît encore l'avantage de diminuer la suppuration, par conséquent, de permettre au malade de résister plus longtemps à l'épuisement qui résulte de ce fait ; il pensait aussi faire suivre la résection, dans un délai plus ou moins éloigné, par la désarticulation, et supprimer ainsi d'abord le foyer de suppuration et d'épuisement, puis enlever le membre devenu inutile pour le malade, ou ayant des chances de le devenir après guérison de la plaie. Cette façon de procéder n'a pas encore été expérimentée dans la pratique, même par son auteur : il est donc difticile de juger sa valeur ; force nous est donc de nous en tenir encore aux conclusions que nous avons énoncées plus liaut, et d'attendre sur ce point la sanction de l'expérience.

E. Spillmann regarde la résection secondaire comme une bonne opération, lorsqu'elle est retardée autant que possible, parce qu'alors la lésion est bien plus pathologique que traumatique. Mais ici encore, comme pour les opérations précédentes, il comprend avec Otis parmi les résections secondaires des cas qui rentreraient mieux dans la classe des résections tardives.

D. Résections tardives. Pratiquées après la vingtième semaine, ces résections ont donné des résultats qui dépassent de beaucoup les opérations précédentes.

256 HANCHE (pathologie).

Sur 13 cas de résections tardives, on a eu : 0 guérisons==: 46,16 pour 100, et 7 morts = 53,84 pour 100.

Résultats excellents en apparence, mais qu'il ne faut nullement attribuer d'une façon absolue à la résection tardive. Lorsqu'on est intervenu, en effet, tous les phénomènes fébriles avaient disparu, et le malade, quoique épuisé par la suppuration et Je séjour au lit, était cependant plus capable de supporter une intervention chirurgicale qu'au moment de la blessure, et surtout pendant la période secondaire. De plus, dans certains cas, l'intervention s'est bornée simpienient à l'élargissement des fistules existantes et à l'extraction des esquilles délachées du reste de l'os; ce n'étaient pas, en un mot, de véritables résections que l'on pratiquait, et l'on ne faisait ainsi que hâter la guérison |)ar l'enlèvement des corps éti'angers. Avec l'antisepsie, l'infection purulente et la septicémie ne sont plus à redouter.

Si maintenant nous étudions en masse les cas traités par les quatre espèces de résections, et que nous les comparions à ceux traités par la conservation, nous obtenons les résultats suivants :

427 cas de plaies de la hanche, traitées par la conservation, donnent 89 guérisons = 20,38 pour 100, et 358 morts = 79,62 pour 100.

155 cas traités par la résection donnent 19 guérisons = 12,47 pour 100, et 134 morts = 87,55 pour 100.

L'avantage reste donc manifestement à la conservation : mais nous avons déjà fait remarquer que les cas seuls qui présentent peu de dégâts, surtout du côté des os et de la jointure, sont principalement aptes à être traités par la conservation ; qu'au contraire on ne résèque que ceux dans lesquels le squelette et l'aiticulation ont subi les désordres les plus considérables ; ces derniers, par conséquent, ne pourraient être abandonnés à eux-mêmes pour bénéficier de l'expectation, sans préjudice considérable pour la vie du malade; la résection seule peut empêcher les complications dans de certaines limites, bien entendu, et réparer les désordres causés par le traumatisme; grâce à elle, la plaie pourra évoluer plus simplement vers la guérison.

La supériorité de la conservation sur la réaction n'est donc qu'apparente, et si l'on divise les blessures en diverses catégories, susceptibles de l'une ou l'autre intervention, on verra qu'il n'j a plus lieu d'établir de comparaison entre l'une ou l'autre manière d'agir; ce sont les cas seuls en présence desquels on se trouvera qui commanderont chacun le genre d'intervention.

Si maintenant, chose plus utile, nous comparons entre eux les résultats des résections pratiquées aux différents moments de l'évolution de la blessure, nous obtenons les résultats suivants d'après les chiffres mis eii regard.

RÉSECTIOINS.

i\OMiiRE

lOT.VL DE CAS.

NOMBRE

DE G0ÉBISON3.

ruL'u 100.

JNO.MBRE