POUR

RésectioDs primitives ....

Réseclioas inlermédiaires . .

Résections secondaires. . . .

Résections tardives

De la comparaison de ces chiffres il résulte que la résection intermédiaire est

HANCHE (pathologie). 257

celle qui a donne lieu au nombre de guérisons le plus faible : elle doit donc être d'emblée éliminée.

En second lieu, et contrairement à la résection intermédiaire, c'est la résec- (ion tardive qui a donné les résultats les plus avantageux : ce serait donc à elle qu'il faudrait le plus souvent recourir, si les cbiffres n'étaient susceptibles d'interprétation, et si l'on ne pouvait, dans une statistique, kke abstraction de leur ligueur mathématique.

Ce n'est pas à dire pour cela que les résections tardives n'aient pas aussi leur gravité; et certes le chiffre de 55,84 pour 100 de mortalité mérite toute notre attention : aussi ne faut-il }ias oublier qu'il est des blessés qui, même 3, 4, 6 mois et plus, après la blessure, ne doivent, être touchés qu'avec précaution, qui peut-être déjà atteints de septicémie chronique n'altendent que ce coup de fouet du traumatisme opératoire pour voir les accidents plus ou moins aigus de l'intoxication septicémique survenir et les emporter en très-peu de temps. Ici donc, peut-être plus qu'ailleurs, c'est moins l'état de la blessure que l'état général qui doit décider de l'intervention ou de l'abstention.

Arrivons maintenant à la comparaison des résections primitives et secondaires qui, meilleures dans leurs résultats que la résection intermédiaire, restent encore de beaucoup au-dessous de la résection tardive.

Le taux de la guérison et de la mortalité est le même, on peut le dire, pour les deux sortes de résections. Devra-t-on les employer indifféremment l'une ou l'autre?

La résection primitive, exécutée le plus tôt possible après la blessure, dans un laps de temps qui ne dépasse pas quarante-huit heures, n'est pas, le plus souvent, entourée de toutes.les circonstances favorables à la bonne exécution d'une opération. Faite à la hâte, sur le champ de bataille, l'opération, si elle ne reste pas incomplète, ne pourra jamais être exécutée avec autant de soin que celle qui serait pratiquée dans un service hospitalier. Et ensuite il s'agit d'assurer l'immobilité la plus absolue de la jointure, condition de la dernière importance, aussi bien lorsque le malade doit être soigné sur place que lorsqu'il doit subir un transport souvent fort long, et toujours très-incommode ; on a vu des blessés rester ainsi plusieurs jours et même plusieurs semaines, sans voir renouveler leurs pansements. Que l'on tienne compte aussi de l'état général dans lequel se trouve le malade peu d'instants après la production de la blessure, de l'état de shock et de collapsus dans lequel il est plongé, par suite de la douleur et quelquefois des hémorrhagies, état nerveux qui entraîne souvent la mort, et l'on verra que c'est souvent à des conditions indépendantes de la blessure en ellemême, et aussi indépendamment du chirurgien, que la résection primitive doit un chiffre de mortalité aussi élevé.

A la vérité, si la lésection secondaire à son tour se heurte à des difficultés sérieuses, il est bon de dire qu'elles ne sont plus de même nature, et que le chirurgien est maître jusqu'à un certain point d'éviter la mortalité relativement élevée qu'a donnée jusqu'ici la résection secondaire.

Pratiquée plusieurs jours après la blessure dans un hôpital ou une ambulance que le malade ne devra plus quitter jusqu'à complète guérison, les conditions sont autres assurément que celles qui accompagnent l'exécution de la résection primitive. Temps, instruments, aides, objets de pansement, le chirurgien a tout à sa disposition, et l'opération peut être exécutée, au point de vue technique, dans des conditions éminemment favorables; les soins consécutifs ne feront

DICT. EKC. 4' s. Xlf. lî

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point défaut. Malheureusement la réseclion secondaire pratiquée, en moyenne, de huit jours à plusieurs semaines après la blessure, est exécutée en pleine fièvre traumalique ou de suppuration ; bien plus, dans l'espoir d'enlever la source de redoutables complications naissantes, la pyoémie et la septicémie, le chirurgien quehiuefois n'hésite pas à enlever les os lésés, et par cela même à faciliter les voies d'absorption du pus par la moelle et le tissu osseux ; la plupart des malades qui succombent après la résection secondaire meurent de pyoémie ou d'infection putride. Les méthodes de pansement modernes parviendront-elles à vaincre en chirurgie d'armée ces ennemis déjà expulsés des salies d'hôpitaux en temps de paix ? Ajoutez à cela des hcmorrhagies répétées chez plusieurs blessés, chez d'autres une diarrhée intense, cbe? d'autres enfin des eschares au sacrum, et l'on aura à peu près la liste des plus importantes complications à vaincre, en cas de résections secondaires.

Pour le moment, nous croyons donc que l'avenir est à la résection primitive, laquelle doit être appliquée dans tous les cas où la résection en général est indiquée, et où son exécution immédiate est possible; sinon, il vaut mieux, croyons-nous, attendre jusqu'à la disparition complète ou au moins partielle des symptômes fébriles et suppuratils, et pratiquer la résection tardive. Ce sont du moins les conclusions qui résultent pour nous des observations que nous avons parcourues et des chiffres que nous avons recueillis à ce sujet.

Résultah définitifa des résections de la hanche. Gurlt, se basant sur l'étude des nombreux cas de résection de la hanche qu'il a rassemblée, conclut que, lorsqu'un réséqué de la hanche est capable de faire à pied plusieurs kilomètres, ou de se tenir debout pendant une journée entière, il est certain qu'un pareil résultat opératoire doit être regardé comme très-bon, bien que l'invalide, pour compenser le raccourcissement du membre, ait besoin dune semelle élevée, et soit obligé de se servir d'une canne pour faciliter sa marche. Si, à côté de cela, il existe encore des mouvements aciifs dans la hanche, et si le genou est libre, c'est que le résultat final est évidemment excellent.

Voyons donc, d'après les mêmes données, quels sont les résultats définitifs, chez 15 individus blessés par coups de feu, puis réséqués de la hanche (un seizième réséqué pendant la guerre d'Italie ne guérit définitivement qu'après la désarticulation coxo-fémorale) . Ces blessés se répartissent ainsi : 9 blessés américains (5 observés en temps de paix); 5 autrichiens (1866); 2 prussiens (1870-1871); 1 français (1870-1871), et un anglais (Crimée). 11 faut en retrancher 1 Américain, qui mourut de diphthérie 1 an 1/2 après sa blessure, parce que chez lui il ne peut être question de résultat définitif. L'Anglais qui mourut phthisique, dix ans après l'opération, n'avait pas récupéré les forces nécessaires pour se servir utilement de son membre, mais il était obligé pour marcher de se servir d'une canne et d'une béquille. Tous les aulies purent se servir de leur membre d'une façon plus ou moins parfaite pour gagner leur vie; il est vrai que les données fournies par un pareil chiffre ne sont j)as sulfis;intes pour permettre de se faire une idée des fonctions récupérées par le mendjie. Les résultats les moins parfaits, serable-t-il, furent obtenus par les 5 Américains, qui conservèrent un raccourcissement assez notable de 5 1/8 à 5 pouces, de la raideur du genou et de la faiblesse du membre. Chez les autres blessés restants, dont 3 observés en Amérique, en temps de paix, on put encore espérer d'obtenir un bon résultat chez les uns, tandis que chez les autres les mouve-

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ments actifs étaient presque aussi développe's qu'à l'état normal. Chez les 5 autres opérés (2 Prussiens, 2 Autrichiens et 1 Français), le résultat final a été très-bon.

M. Legouest nous donne les détails suivants sur l'oiiéré d'O'Learry (Crimée) : trois mois après l'opération, ce blessé avait sa plaie solidement cicatiisce ; deux petits points fistuleux donnaient une légère quantité de pus. Le blessé recouvrait graduellement la force du membre; il avait perdu cinq ])Ouces de fémur; il pouvait fléchir dans une petite étendue la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. On observait un raccourcissement de quatre pouces et une très-légèi-e déviation en dehors : la santé générale était excellente. A l'arrivée du blessé ? Chatham, on constata que le membre était seulement de deux pouces et demi plus court que l'autre; il pouvait supporter une grande partie du poids du corps, se balancer et se porter en avant ; le genou ne pouvait se fléehir ; la rotation était très-limitée et douloureu>e. En avril 1856, la plaie était tout à iait guérie, et le militaire fut reformé.

Quant à l'état social et au métier embrassé par ces blessés, Gurlt nous dit que des 2 Autrichiens de la guerre de 186G l'un est cultivateur, l'autre portier; parmi les 2 Prussiens de 1870-1871, il y a un portier, et l'autre, habitant autrefois un pays de montagnes, n'a pas encore repris d'occupations.

Le docteur Earaban, dans sa thèse d'agrégation (1885), rapporte encore plusieurs faits analogues dus à Neudurfcr, Mursick et Dubreuil.

Si donc on considère la gravité de la lésion et la grande mortalité après la blessure seule ou suivie de résection, il faut convenir avec Gurlt, en présence des rares cas de guérison, que le résultat tinal est excellent.

Désarticulation. Lorsque la conservation et la résection ne permettent pas au chirurgien de remplir les indications nécessitées par l'état de la hanche blessée, c'est à la désarticulation qu'il faudra recourir.

Mise à exécution bien avant la résection, la désarticulation de la hanche pour coups de feu n'a d'abord permis de noter que peu de succès ; mais, si quelques cas rares de guérison ont pu, un moment, donner l'espoir de sauver la vie aux blessés gravement atteints, on a dû bien vite abandonner ces espérances malheureusement irréalisables, et restreindre singulièrement les applications de cette grave opération. C'est du reste ce que va montrer l'historique rapide de la désarticulation coxo-fémorale en chirurgie de guerre, historique que nous empruntons en partie à Castel (thèse de Paris, 1881).

La première désarticulation faite pour blessure de guerre est due à notre illustre Larrey; elle fut exécutée à l'armée du Pdiin en 1795, et bien supportée par le malade. Mais les fatigues qu'il eut à subir pendant les transports ultérieurs amenèrent un résultat funeste.

A dater de cette époque, la désarticulation de la hanche prend rang dans la pratique de la chirurgie mihlaire. Yelpeau cite {Éléments de méd. opér., t. 1) trois cas de désarticulations dues à Blandin avec deux succès, et une autre de Perret, faite la même année et suivie aussi de succès,

Larrey en 1789 fait deux désarticulations au siège de Saint- Jean d'Acre : résultats funestes. En 1809, à Wagram, il opère encore deux soldats de la garde impériale sans plus de succès.

Guthrie rapporte plusieurs cas de désarticulations, opérés en Espagne par Bro\vnrigg, en 1811 et 1812. C'est à ce dernier qu'est dû le premier résultat heureux dans la chirurgie militaire. Le sujet était un blessé de Mérida. L'opé-

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ralion fut secondaire, Gullirie lui-même fait une désarticulation mallicureuse au sie'ge de Ciudad-Rodngo.

La seconde guérison releve'e dans la pratique militaire est à l'actif de Larrey^ Son malade, blessé à Borodino (1812), guérit au bout de trois mois {Mém. de chiiurg. mil., t. IV, p. 50).

A la suite de ces ope'ralions, on voit la désarticulation devenir plus fréquente et les chirurgiens militaires ne plus hésiter devant cette terrible mutilation. Les faits signalés de 1814 jusqu'à la guerre franco-allemande sont de plus en plus nombreux.

Tout d'abord, qu'il nous soit permis de faire une remarque essentielle : dans toutes les statistiques que nous avons parcourues, il n'en est pas une seule qui étudie la désarticulation de cuisse au seul point de vue des lésions de l'articulation coxo-fémorale ; autrement dit, celte opération fut souvent pratiquée pour des lésions siégeant sur un point de la diaphyse fémorale, plus ou moins éloigné de l'articulation de la hanche; je n'en veux pour preuve, facile à vérifier d'ailleurs, que les nombreux dessins de fémurs désarticulés représentés dans l'ouvrage d'Otis (1885), sur lesquels on voit le col et la tête parfaitement intacts le plus souvent, tandis que le foyer traumatique siège au niveau ou au-dessous des trochanters, et se prolonge sur le corps de l'os sous forme de fissures ou d'esquilles. De plus, dans bon nombre de cas aussi, il en est de même dans toutes les statistiques; la nature exacte des lésions n'est même pas indiquée, et l'on se contente de dire simplement que la désarticulation a été pratiquée pour coups de feu. La hanche était-elle intéressée ou non? C'est ce que l'on ignore. Il est donc im|)0ssihle, avec les documents existant jusqu'à ce jour, de dire exactement ce que vaut la désarticulation appliquée aux seules lésions de l'articulation coxofémorale.

15ien plus, lorsqu'on cherche à distinguer entre eux les résultats de diverses amputations coxo-fémorales, primitives, intermédiaires, secondaires ou tardives, il est encore impossible de connaître des résultats certains; les mêmes faits sont rapportés, dans les différentes statistiques, sous des indications différentes aussi, de sorte qu'ils sont souvent répétés plusieurs fois, et cela, pour la plus grande confusion des chiffres et de leur signification ; de plus, dans certaines statistiques l'époque de la désarticulation n'est pas davantage indiquée, ce qui fait que certaines opérations doivent être complètement mises hors de compte.

Aussi est-il impossible actuellement d'arriver à des conclusions exactes relativement à l'emploi de la désarticulation coxo-fémorale dans les plaies de la hanche.

Voici les résultats en masse que nous avons pu recueillir :

1° DÉSARTICULATIO.NS PRIMITIVES

Statistique de Caslel (ISSl) 28 cas 1 guérison

— Otis (1883) -io — 2 —

Total 50 ca-. 5 gudrisons. 5,65 7«

et 94,34 % de morts.

2° DÉSARTICULATIONS IXTERMÉDIAIRES

Castel 16 cas. 16 morts.

Olis 23 — 23 —

Total 59 cas. 59 morts. 100 '/•

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