KM OH RUA

I;i jiL'ilc de sung ou a substitué, pai la transfusion de sang détibriné, une maladie du sang excessivement grave, et qui prend le pas, entraînant la mort à brève échéance après une résurrection temporaire, à moins que le sang altéré introduit par la transfusion ne soit sensiblement négligeable par rapport à la masse du sang tout entier, c'est-à-dire « mélangé avec une dose de sang qui pourrait à elle seule suffire, ou peu s'en faut, à l'entretien de la vie (Hayera).

11 résulte de là que la transfusion faite avec du sang défibriné doit être rejetée comme méthode de restitution sanguine dans l'hémorrhagie vraiment déperdilivc, c'est-à-dire qui, par l'étendue, la masse de la perte, condamne vraiment à mort le patient. Les prodromes de la syncope définitive, les mouvements convulsifs généraux, n'ont reçu que par des expériences toutes récentes de Bcrt leur signification pronostique précise, et qui indique la mort nécessaire ] ar insuffisance absolue du sang. Les anciennes observations de transfusion avec le sang défibriné, dans les hémorrhagies graves, perdent donc toute lemvaleur et ne doivent plus entrer en ligne de compte, comme le fait remarquer Ilayeni.

Il en est tout autrement de la transfusion opérée avec le sang complet, comme l'avait déjà vu Moncoq {Transfusion instantanée du sang, 1874); chez le chien condamné à mort par la perte de J/14'' de son poids (la limite admise pour lui étant de i/18'') et qui présentait des convulsions indicatrices de la syncope irrémédiable, 250 grammes de sang emprunté à la veine crurale d'un autre chien suffirent pour déterminer la survie et l'animal se rétablit. Les expériences récentes de llajem ont confirmé de peint en point ce résultat, et il a vu que la quantité de liquide à introduire pour déterminer la survie peut être réduite à un peu plus de la moitié du sang perdu (170 grammes, par exemple, pour une perte de 405 grammes). Hayera s'est servi de l'appareil très-ingénieux de Roussel, qui depuis {Progrès médical, octobre 1884) a donné la consécration au principe en opérant chez l'homme avec succès, lorsque les phénomènes positifs de la syncope mortelle s'étaient accusés déjà par les convulsions générales. La question théorique est donc jugée, et, en cas d'hémorrhagie déperditive, la transfusion du sang complet constitue la seule méthode capable de sauver les malades.

Reste maintenant à trancher une dernière question : celle de l'utihte des injections intra- veineuses de sérum naturel ou artificiel.

Nous avons vu que, chez un Mammifère ou un homme mourant d'hémorrhagie déperditive, le système vasculaire est loin d'être vide de sang au moment oiî la mort a lieu. Le jeu du cœur cesse de pouvoir s'effectuer (Goltz) surtout parce que ïappui du sang manque à sa contraction ventriculaire, de telle sorte que la syncope irrémédiable se produit à un moment où les vaisseaux contiennent encore une quantité de liquide respiratoire suffisante (si elle était mobilisée et si le mécanisme hydrodynamique de la circulation n'était pas compromis par insuffisance de la masse liquide à mouvoir) pour faire face temporairement aux besoins de la respiration interstitielle. Mobiliser cette masse de sang subsistant, en la diluant par un liquide qui n'altère pas les globules rouges, rendre ainsi le jeu du cœur possible jusqu'à ce que la régénération ait commencé à réparer la perte, tel est le principe des injections intra-veineuses de sérum. Quant aux injections d'eau faites par la vieille méthode de Golson, reprise par Lorain avec succès dans un cas unique (choléra), elles sont définitivement jugées théoriquement et pratiquement, puisque leur premier effet est de détruire les globules

HEMORRIIAGIE. 471

rouges déjà lésés et trop rares du sang qui subsiste, et que l'on veut répartir en le diluant.

Avec le sérum naturel, Eulemburg et Landois, ainsi que Brown-Séquard, n'avaient pas réussi à déterminer le retour à la vie chez le chien soumis à la saignée déperditive; Hayem {loc. cit., p. 477) a au contraire fait la même expérience, dans des conditions bien déterminées et où la mort par hémorrhagie allait sûrement suivre la perte sanguine. 11 a montré que l'injection de sérum naturel, faite à un animal qui mourrait sûrement de l'hémorrhagie poussée à l'extrême, peut lui sauver positivement la vie; mais il n'en est plus de même quand cet animal est tout à fait sur le point de mourir. Quant aux injections des divers sérums artificiels et notamment d'eau salée, préconisées par Kroneckcr et Sander (6 grammes ou 78'", 50 de sel marin et 5 centigrammes d'hydrate de sodium par litre), elles ont déterminé les résultats ordinaires des injections salines. Une résurrection momentanée s'opère, mais les animaux meurent ensuite beaucoup plus vite que si l'on eût pratiqué chez eux l'injection intra-veineuse de sang délibriné. Comme llayem a toujours opéré chez des animaux présentant les convulsions indicatrices de la mort certaine, les résultats qu'il indique doivent être seuls pris en considération. Les expériences plus récentes de Schwartz montrent néanmoins que le problème reste ouvert. Pour le moment, en tout cas, la question de la transfusion comme remède de l'hémorrliagie déperditive se réduit à ceci : l°la transfusion du sang défibriné est inutile; 2'^ l'injection intra-veineuse du sérum naturel a au contraire son utilité, mais n'est pas efficace d'une manière constante, ni lorsque le transfusé est trop près de la mort; 0° l'injection d'eau salée constitue une méthode téméraire, et que l'on doit absolument rejeter en tant que méthode exclusive (nous verrons pourquoi tout à l'heure) ; 4" enfin la seule transfusion vraiment efficace est celle du sang pur, vivant, d'un animal de la même espèce.

Brown-Séquard (cité par Landois in Transfusion des Blutes, p. 98) avait fait remarquer il y a longtemps déjà que l'on peut arriver à ranimer des animaux sur le point de mourir d'hémorrhagie en leur injectant un sérum additionné de sang vivant dans les proportions d'au moins 3 à 4 volumes pour 10 de sérum. C'est là en réalité le principe de ce que l'on pourrait appeler : principe de la transfusion mixte. Il ne faut pas en effet conserver d'illusion sur le rôle que joue, chez le transfusé, le sang du transfuseur. 11 est toujours introduit vulnéré par son passage au travers des appareils; la vie ultérieure des globules rouges devient de la sorte très-courte : un pareil sang ne peut donc être considéré que comme essentiellement provisoire. Si donc on l'introduit avec un mélange artificiel d'eau et de sels ne tuant pas traumatiquement les globules rouges, comme le fait l'eau, on peut espérer de la sorte économiser le sang du sujet transfuseur et, par le liquide privé de globules, satisfaire à la mobilisation et à la répartition du sang qui reste encore dans les vaisseaux. D'ailleurs, sans entrer ici {voy. TRA^'SFUSI0-^) dans les détails techniques de la transfusion, ni prétendre faire un choix parmi les appareils proposés, je ferai simplement observer qu'il en est un, celui de Bousscl, dont l'organisme principal, la ventouse à scarificateur, est d'un maniement très-délicat qui donne souvent lieu à des mécomptes ; il en est un autre, celui de Dieulafoy, qui, supposant l'introduction d'une canule dans la veine de l'individu qui donne le sang, constitue un véritable danger pour ce dernier. L'appareil très-simple, proposé dernièrement par Bouveret, et qui peut à la fois servir aux injections intra-veineuses de sérum

472 IlÉMORililAtilE.

et à la transfusion, nie i)araU au contraire réunir tous les avantages. Que l'on veuille tenter une transfusion de sang complet ou une transfusion mixte, on opère alors avec une égale facilité et d'après le choix du moment, qui, dans ce cas, s'impose avec une brièveté de discussion dont chacun se rend bien compte, puisqu'on agit en face d'un individu en imminence continuelle de mort.

En résumé, lorsque à la suite de larges pertes de sang les animaux ou l'homme sont dans un état de faiblesse et de résolution qui parfois simulent la mort imminente, mais qui n'entraîneraient pas cerlainemenl Ja moit, les méthodes de mobilisation du sang, pourvu qu'elles aient pour agents des liquides n'exerçant sur les globules rouges subsistants aucune influence destructive, rappellent les sujets à la vie très-rapidement : qu'il s'agisse d'ailleurs d'injections de sérum artificiel, de sang défibriné ou encore d'une transfusion mixte. Lorsque l'hémorrhagie est vraiment déperditive, au contraire, il n'y a plus qu'un remède sérieux, c'est la transfusion de sang complet, et comme dans la pratique, ainsi que le fait avec raison remarquer H;iyem [loc. cit., p. 486), le plus ordinairement une telle transfusion est irréalisable en tant qu'opération d'urgence, puisque dans uii laboratoire convenablement agencé elle est toujours délicate et donne souvent lieu à des mécomptes, on est forcé de conclure que la transfusion in extremis est en clinique une méthode d'exception toujours incertaine, toujours périlleuse pour le sujet transfuseur, et à laquelle il ne convient de s'adresser que dans des cas très-rares, sous peine de faire une thérapeutique téméraire. A plus forlc raison doit-on la condamner comme remède de l'hydrémie post-hémorrhagiquc grave, du moins jusqu'au moment où l'inslrumentalion aura été perfectionnée et où certains appareils dont le principe semble excellent, tels que celui deBouveret, auront fait détinitivement leurs })reuves.

2° Thérapeutique générale des liémorrhagies à retours. L'héraorrhagie qui menaçait d'être déperditive est arrêtée, le malade est néanmoins, comme nous l'avons fait voir, dans un état grave oii chaque perte nouvelle de sang qu'il éprouvera exercera des effets spoliateurs croissant, pour ainsi dire, en progression géométrique avec le nombre des liémorrhagies secondaires. Il importe donc au plus haut point d'éviter les retours de ces hémorrhagies s'effectuant soit par la même voie que précédemment, soit par d'autres. La thérapeutique pour cet objet ne dispose, il faut le reconnaître, que de moyens limités dont aucun n'est d'ailleurs certain.

Tout malade qui vient de subir une perte grave et dont on redoute la récidive doit être tenu au repos absolu. L'influence des mouvements généraux actifs, des efforts, etc., sur la destruction des caillots hémostatiques, est trop évidente, et d'ailleurs nous en avons assez parlé pour que cette condition du repos apparaisse aux yeux du lecteur avec toute son importance. C'est pourquoi dans certaines circonstances, et afin d'assurer un repos absolu, il convient d'employer largement l'opium. Max Simon {Bulletin de thérapeutique, t. XV, p. 521, 1845) dans la métrorrhagie, Béhier [Soc. méd. des hôpitaux, 1859) après Forget (1844) dans l'hémoptysie, ont montré les avantages positifs de la médication opiacée trèsanciennement préconisée par Frank. En réalité, cette méthode assure surtout le repos avec un calme sommeil, et pour arriver à ce résultat l'opium brut paraît l'agent le plus convenable. En pareil cas, c'est à ce médicament que je m'adresse et aussi à la narcéine, dont les effets congestionnants sont moins considérables que ceux du médicament complet. Dans les métrorrhagies graves dont il redoutait la récidive, mon maître Loraiu opérait comme Max Simon et en outre badi-

IIÉMORRIIÂGIE. 475

geonnail le ventre au collodion en prévenant la patiente que le fendillement de cet enduit annoncerait le retour de la perte; la malade e'vitait alors tout mouvement par crainte d'une hémorrhagie nouvelle.

Un second agent très-prëcieux est le froid. Une vessie de glace en permanence sur le front et maintenue pendant trois nycthémères me permit cette année d'éviter la récidive d'épistaxis qui allaient devenir déperd itives chez une malade atteinte de diathèse hémorrhagique acquise, avec purpura successif presque permanent. En thèse générale, le patient doit être maintenu dans un endroit frais, absorber des boissons froides ou même glacées. 11 est inutile d'insister sur celte pratique que la théorie justifie pleinement et qui est consacrée par la tradition.

En même temps que l'on agit par le repos et le froid, il convient à la fois de régulariser la circulation par la digitale, afin d'éviter, tandis qu'elle est ainsi dominée, les mouvements fluxionnaires brusques qui ont une si grande importance, nous l'avons vu, en tant qu'agents liémorrhagipares. Il faut aussi agir sur les petits vaisseaux par l'ergot de seigle donné à dose soutenue. En réalité, de la sorte on ferme la plupart des portes des aires capillaires qui pourraient devenir le siège d'une trop pleine circulation. Les vaisseaux de distribution ne peuvent plus verser que le minimum de sang par des artérioles dont le débit a diminué nécessairement par suite de la demi-contraction de leurs muscles annulaires. Dans certaines circonstances il est avantageux d'adjoindre à ces effets ceux de l'ipéca que l'on donne à dose fractionnée (50 centigrammes en iO pa([uets pendant vingt-quatre lieures), ou des dérivatifs tels que les pédiluves sinapisés, les ventouses, etc.

Telle est la ligne générale que Ton doit suivre pendant les premières périodes de l'état d'hydrémie post-héiuorrhagique dans les cas où l'on redoute la reproduction des pertes de sang. En dehors de là, chaque espèce particulière d'hémorrhagie donne lieu à des indications spéciales qui ne sauraient être indiquées ici. Nous devons dire toutefois que certaines hémorrhagies récidivantes s'effectuent rhythmiquement à la façon d'accès de fièvre comitiale. La fièvre intermittente hémoptoïque est le type du genre. Dans les pays soumis à rinfluence maremmalique, il n'est pas jusqu'aux hémorrhagies traumatiques qui ne soient influencées par la périodicité (Modone, 1850, Gaz. méiL, 4 juillet. — Bouisson, Bullet. de lhci'.,t. XLVI, 1854, p. i2 et 102). Ces sortes de fièvres palustres anomales sont accompagnées alors d'un flux hémorrhagiparequi s'effectue dans la période ordinairement dévolue à la sudation, c'est-à-dire dans le stade terminal de l'accès. Elles sont de ce chef justiciables du sulfate de quinine donné suivant la formule bien connue de Bretonneau.

Un dernier cas particulier qui donne lieu à des considérations thérapeutiques générales, c'est celui de l'hémorrhagie récidivante et manifestement hémorrhagie supplémentaire. Outre les moyens ordinaires, on conseille alors d'essayer de rétablir le flux sanguin supprimé, par exemple, l'écoulement hémorrhoïdaire. Celte pratique, justifiée par la tradition, n'est d'ailleurs nullement en désaccord avec la théorie actuelle, qui à la vague notion de la pléthore locale a fait succéder celle des mouvements fluxionnaires brusques à déterminations diverses engendrés sous l'influence du système nerveux central. En vertu des mêmes considérations les phénomènes du moliraen hémorrhagique peuvent, dans certaines conditions, être heureusement influencés par la saignée, les dérivations larges du côté du tube digestif ou de l'appareil urinaire, etc., car il ne s'agit là que de mouvements neuroparalytiques tumultueux qu'une action dépressive sur le sys-

474 HÉMORRIIAGIE.

lème vasculaire, telle qu'est la saignée, fait souvent cesser, comme le montre l'observation clinique déjà Irès-ancieime.

Tout ce qui vient d'être dit s'applique surtout, on le conçoit, aux hémorrhagies larges et récidivantes qui compromettent immédiatement l'existence par la perte de sang qu'elles déterminent. Il est maintenant un autre cas dont il importe de parler brièvement, les bémorrhagics récidivantes sous la forme déplélive et créant des pertes minimes à chaque fois, mais se composant de façon à créer en fin de compte un état d'anémie grave qui peut aboutir au marasme et à la mort. Dans ce cas on doit à la fois essayer d'agir sur l'origine des hémorrhagies et de déterminer l'hcmostase définitive et en même temps de relever l'organisme par un traitement tonique dont la base consiste dans l'emploi du fer, des médicaments tanniques, de l'hydrothérapie, etc. Tel est le cas de l'iiémorrhagie récidivante de la chlorose : hémorrhagie qui le plus souvent s'effectue sous la forme de ménorrhagies, spoliatrices parfois, à chaque époque ou plusieurs fois par an, La leucémie constitue un état encore plus grave. Dans ces cas il convient d'employer le perchlorure de fer, qui agit à la fois comme ferrugineux reconstituant et comme styptique, tonique des vaisseaux. Il convient seulement de faire remarquer que ce tniitement, qui convient à la chlorose et même rend d'incontestables services dans l'iiémophilie congénitale ou acquise, n'exerce qu'une influence très-restreinte sur les hémorrhagies de cause leucémique, dues avant tout à des embolies de globules blancs.

Quant à Vélat hémorrhacjujue, celui dans lequel le sang a tendance à faire effusion par toutes les voies et à s'extravaser en exanthèmes ou en exanthèmes pétéchiaux, il constitue, comme on l'a vu, un danger d'intensité très-variable. L'érythènie noueux étant, au point de vue de la perte du sang, un accident négligeable, le purpura successif peut au contraire revêtir un caractère de gravité trèsgrand, dont l'état scorbutique complètement développé fournit le type majeur. Dans ces états presque constamment déterminés par l'action synergique du froid humide et des intoxications par les matières putrides s'exerçant toutes les deux sur des organismes prédisposés comme le sont ceux des arthritiques, l'alimentation tonique, analeptique, l'emploi du fer et surtout du perchlorure, comme l'a judicieusement fait observer Humbert MoUièrc, occupent sans contredit le premier rang; et l'on trouve alors de puissants adjuvants dans la série des médicaments antiscorbutiques. Mais, si jusqu'à un certain point la thérapeutique est puissante à l'égard des liémorrhagies disséminées de cet ordre, elle reste complètement désarmée en présence des états hémorrhagiques sateUites et symptomatiques des fièvres graves : variole hémorrhagique, ictère grave, typhus ictérode ou amaril. Dans ces conditions les hémorrhagies multiples sont l'indice d'un envahissement total et suraigu de l'organisme par le contage le plus ordinairement animé et parasite; ce n'est plus l'hémorrhagie qu'il faudrait combattre, c'est sa cause. Aussi les styptiques, les toniques, l'ergot, arriveraient-ils dans ces cas à maîtriser l'effusion du sang sur les points multiples oii elle s'opère, que le médecin n'y aurait gagné (ce à quoi il est même douteux qu'il réussisse) que la suppression d'un symptôme particulièrement émouvant. La malignité, suivant l'expression de l'École à laquelle du reste il est encore impossible de substituer une autre notion, la malignité subsiste, et c'est elle et non quelques exanthèmes pétéchiaux qui tuent alors le malade.

5" Thérapeutique générale de l'hémorrhagie pendant le stade de régénération du sang. Nous avons vu que, tandis que l'hémorrhagie simplement

lli;\IOi;iU10Ïl).\I.KS. 473

(léplétive constitue eu tant que perle pure et simple un épisode insignifiant au point de vue de la santé générale, le malade frappé d'hémorrhagie spoliatrice est, après l'arrêt de cette perte, un convalescent d'une maladie grave. Dans les premiers temps et contrairement à ce que l'on est forcé de faire au moment où subsiste encore l'indication de l'hémostase, un tel malade doit être soigneusement garanti contre le froid qui parfois exerce sur lui une action vraiment vulnérante ou même le tue. A ce moment la nutrition est au plus haut point l'etardante; l'alimentation très-analeptique et progressivement augmentée est donc indiquée : le lait, le vin et l'alcool doivent être utilisés largement. La respiration interstitielle, à laquelle suffisent à peine les anciens globules lésés par l'hémorrliagie et les nouveaux jetés dans la circulation hâtivement et à peine formés, est également incomplète : d'où les stéatoses viscérales possibles et qui souvent créent secondairement le danger dominant, comme dans les cas d'anémie pernicieuse de Perl. C'est alors que, comme dans la chlorose, on retire des avantages incontestables soit des bains d'air comprimé, soit des inhalations d'oxygène. Enfin et avant tout, lorsque la période première que l'on pourrait appeler jjeVzWe de indnération a été dépassée sans incident, une indication de premier ordre se pose : c'est la médication ferrugineuse. Il faut en effet fournir à la poussée sanguiformative, et en abondance, le métal nécessaire à la formation de la nouvelle hémoglobine. L'observation a du reste montré à llayem que le sang présente alors les lésions matérielles caractéristiques de la chlorose ; les globules ont un gros stroma, peu d'hémoglobine; ils représentent une monnaie de titre inférieur, tenant plus de place dans les vaisseaux qu'elle n'a d'action. Sans doute dans les pertes uniques ou réitérées par petites masses, ou enfin répétées largement chez un individu d'ailleurs sain, le fer introduit par l'alimentation suffit à la réparation globulaire. Il n'en est plus de même dans les grandes pertes spoliatrices, surtout faites en plusieurs temps ou s'exerçant sur des accouchées, sur des convalescents de fièvres graves, etc. Dans ces conditions les indications du fer deviennent au moins aussi impérieuses que dans la chlorose; le médicament se doit administrer à peu près de la même façon, sauf modilications introduites par les circonstances particulières. Il est même avantageux de commencer l'administration très-près de l'hémorrhagie, en ayant alors seulement soin de s'adresser au perchlorure de fer, qui agit à la fois comme styptique, satisfaisant aux dernières indications du maintien de l'hémostase déjà acquise et comme apportant aux nouveaux globules le métal précieux sans lequel ils ne peuvent devenir parfaits, ni acquérir le maximum si désirable de leur activité respiratoire. J. Rehaut.

HÉMORRHOiO.VL (NeRF). VoiJ. SaCRÉ (PlcxUs).

HÉmoRRiioiDiL (Plexus). Voij. Sympathique {Grand) et HémokrhoÏ-

DALES, p. 477.

HÉ.nORRaoÎDAïvES (ARTÈRES ET VEi.NEs). A. Artères. Jusqu'à Haller (1775), on n'admettait que deux ordres d'artères rectales, les internes fournies par la mésentérique inférieure, les externes fournies indirectement par l'hypogastrique. Depuis Ihdler, on décrit une troisième artère, dite moyenne, provenant de l'hypogastrique directement. Les hémonhoidales internes sont appelées aussi supérieures, les externes intérieures.

476 JIÉMORRHOÏDALES.

1° Artères hémorrho'idales supérieures ou inlernes. Elles viennent de l'aorte abdominale par la mésentérique inl'érieure, dont elles sont les branches terminales. Elles se comportent d'une façon différente dans les divers segments du rectum. — Dans \a première portion du rectum, les artères liémorrboïdales supérieures, situées tout d'abord dans le mésorectum avecle tronc artériel dont elles émanent, se portent bientôt vers le bord postérieur du rectum et s'y divisent en deux groupes de rameaux qui contournent, dans une direction plus ou moins perpeutliculaire à l'organe, les faces latérales de celui-ci, et vont s'épanouir à la surface de sa tunique musculeuse en arcades arboriformes à la manière des coliques gauches et droites. — Dans la seconde portion du rectum, la mésentéiique inférieure, qui a suivi jusque-là un trajet plus ou moins parallèle à Taxe de l'intestin, se divise, après qu'elle a atteint le bord intérieur du mésorectum, en deux branches principales. Celles-ci, s'écartant aussitôt l'une de l'autre, abordent les faces latérales du rectum et les longent •ensuite jusqu'à l'anus par im trajet qui, de postérieures, les rend antérieures au voisinage du tiers inférieur. Sur leur trajet spiroïde ou oblique, ces deux branches émettent des rameaux qui se répandent sur les faces antérieures et postérieures. Le prol'esseur Sappey, que nous suivons, dit que la portion de la mésentérique qui fournit aux deux tiers inférieurs du rectum se divise quelquefois en trois branches ; dans ce cas, il y en a une qui longe la face postérieure du rectum, pendant que les deux autres côtoient ses faces latérales. Cette troisième branche ([)ostérieure) est quelquefois fournie par l'une des deux terminales précitées. — Dans la troisième portion du rectum, les deux ou trois terminales ci-dessus se prolongent sous la forme de deux ou trois rameaux terminaux qui vont traverser la tunique musculeuse et ramper ensuite sous la muqueuse jusqu'à l'anus. Ces rameaux terminaux de la troisième portion se comportent comme ceux de la seconde : après avoir traversé la tunique musculeuse, ils se ramifient encore eu artérioles qui jaillissent en rayons d'étoile d'un même point, puis s'anastomosent et s'épuisent dans la muqueuse.

2'^ Artères hémorrhoïdales moyennes. Cette artère vient habituellement du tronc de l'hypogastrique ; si elle varie dans son origine, elle varie aussi dans son calibre, qui est grêle en général. Lorsqu'elle manque, elle est remplacée par des branches de diverses sources, et plus particulièrement par des branches de l'ischiatique et de la honteuse interne (Cruveilbier). Chez Yhomme. son trajet est situé entre le rectum et le bas-fond de la vessie. Longeant en dehors les vésicules séminales, puis s'appliquant sur les parties latérales et inférieures de la prostate, l'hémorrhoïdale moyenne distribue la plupart de ses rameaux aux vésicules séminales, à la prostate et à la paroi postérieure de la vessie. Des rameaux grêles et peu nombreux se perdent dans les tuniques du rectum où ils s'anastomosent avec les artérioles terminales des hémorrhoïdales supérieures, ultime épanouissement de l'artère mésentérique inférieure, et avec ks hémorrhoïdales inférieures, collatérales de la honteuse interne. Quelquefois l'artère hémorrhoïdale moyenne fournit l'artère déférentielle chez l'homme, et l'artère vaginale chez la femme. Chez la femme, elle descend entre le rectum et le vagin et distribue ses rameaux en plus grande abondance au vagin qu'au rectum.

3° Artères hémorrhoïdales inférieures. Au nombre d'une à trois ou quatre de chaque côté, elles naissent de la honteuse interne et parlant de l'hypogastrique. Sur le trajet qu'elles parcourent de l'espace ischiatique à la branche ischio-pubienne eu convergeant vers l'anus, elles serpentent au sein du tissu

HKMORRHOÏUALES. 477

cellulo-adipeux qui remplit la fosse ischio-rectale. Elles se distribuent au sphincter externe de l'anus, à la peau et à la couche graisseuse sous-jacente. Elles appartiennent donc plutôt à la région anale qu'au rectum.

En résumé, les véritables artères hémorrhoïdales sont les supérieures, qui fournissent à toutes les parties du rectum. Les hémorrhoïdales moyennes, qui s'anastomosent avec les supérieures et les inférieures, ont surtout pour rôle d'établir une communication entre l'aorte abdominale par la mésentérique inférieure et les artères iliaques primitives, branches terminales du même tronc, par les honteuses internes et les hypogastriques. Le même but est rempli par les hémorrhoïdales inférieures. La circulation artérielle dans le rectum se trouve ainsi assurée par trois sources capables de se suppléer au besoin.

B. Veixes hémorrhoïdales. Le sang veineux du rectum est collecté en majeure partie par la veine mésentérique inférieure ou petite mésaraïque, c'està-dire par la veine porte. On décrit des veines hémorrhoïdales : 1" supérieures, '2" moyennes, o" inférieures. Toutes les veines du rectum sont anastomosées entre elles et forment deux réseaux ou plexus, l'un sous-muqueux, l'autre sousmusculaire, enveloppant le rectum dans toule sa hauteur comme d'un double manchon, ou plutôt d'un double filet vasculaire. De ces plexus hémorrhoïdaux partent les trois ordres de veines signalées et si différentes d'importance.

1° Lq plexus sous-musculaire est le moins important; il repose en bas sur le sphincter externe de l'anus. Il communique par de nombreuses anastomoses avec le plexus vésical chez l'homme et le plexus vaginal chez la femme, et se jette dans les veines hémorrhoïdales moyennes et inférieures, branches de la veine hypogastrique. Disons un mot de ces dernières. Les veines hémorrhoïdales moyennes sont au nombre de quatre (Sappey) ; elles peuvent manquer. Lorsque les artères hémorrhoïdales moyennes se terminent exclusivement dans le rectum, elles n'ont pas de veines qui leur correspondent. Si ces artères se terminent en partie dans le rectum, en partie dans les vésicules séminales et la prostate ou le vagin, alors elles sont accompagnées d'une veine qui prend son origine non dans le rectum même, mais dans les autres organes énumérés. Elles se rendent à l'hypogastrique. — Les reines hémorrhoïdales inférieures. au nombre de quatre ou six, se voient au pourtour de l'anus; elles sont peu volumineuses et se rendent aux veines honteuses internes, branches de la veine hypogastrique. Leur importance vient de ce (ju'elles relient d'une façon plus constante que les moyennes le système veineux général au système porte en s'anastomosanl avec les veines hémorrhoïdales supérieures par leurs radicules plexiformes. Cette communication est démontrée par le scalpel et les injections pénétrantes. Celles-ci passent de la veine porte aux veines hémorrhoïdales sup{''rienres, puis aux veines hémorrhoïdales inférieures, et de ces dernières elles passent dans les veines honteuses internes, et finalement parviennent au tronc des veines hypogastriques et iliaques primitives, origine de la veine cave inférieure (Sappey). Ces injections pénétrantes poussées par la veine cave remplissent, on le comprend, non-seulement les canaux du plexus sous-musculaire, mais aussi et surtout ceux du plexus sous-muqueux, d'où naissent les reines hémorrhoïdales supérieures. Comme les artères hémorrhoïdales supérieures, les veines hémorrhoïdales supérieures sont les vrais canaux de la circulation rectale plus riche que celle des autres parties du tube intestinal. Autant les moyennes et les inférieures sont grêles et variables de nombre, autant les supérieures sont remarquables par leur nombre et leur volume. Il en résulte (|ue le rectum est plus

478 HKMORRHOIDES.

immédiatement, à l'e'tat anatomique et normal comme à l'état pathologique, sous la dépendance du système porte que du système général de la circulation. 2" Le plexus som-muqueux est formé par les radicules venant de la muqueuse. Ces veinules forment dans l'épaisseur de la tunique celluleuse le réseau sousmuqueux qui est surtout développé et riche dans le tiers inférieur du rectum, au niveau de l'anus, particulièrement au niveau des replis semi-lunaires. C'est cette portion inférieure du réseau sous-muqueux qui est le siège fréquent des tumeurs hémorrhoïdales et qu'on désigne communément sous le nom de plexus hémorrho'idal. — Lorsqu'on relève et renverse la muqueuse d'un rectum détaché, étalé et fixé sur une planche de liège, on voit, citez tous les sujets, les veinules présenter des dilatations ampullaircs, parfois très-multipliées, dont les dimensions varient du volume d'un grain de millet à celui d'une lentille (Cruveilhier, Sappey et les auteurs). Ce sont ces dilatations qu'on trouve même assez souvent chez les enfants, et qu'on décèle à l'aide des injections coagulantes ou hydriques, qui peuvent devenir le point de départ des tumeurs hénionhoïdales. De ce plexus sous-muqueux émanent une dizaine de branches veineuses, d'un volume toujours notable, qui montent sous la muqueuse jusqu'à une hauteur de 10 à 12 centimètres, puis perforent la tunique musculaire du rectum, les unes obliquement, les autres perpendiculairement, pour s'engager dans le mésorectum, en suivant le trajet des artères hémorrhoïdales supérieures, et se jeter dans la petite mésaraïque. Parmi ces branches, les plus remarquables sont celles qui répondent au sphincter interne de l'anus auquel elles donnent parfois un aspect caverneux, même chez les sujets qui n'ont jamais été affectes d'hémorrhoïdes. D'après M. Duret {Archiv. ge'n. de médecine, déc. 1879 et janv. 188G), ces mêmes branches émanant du plexus sous-muqueux et formant les veines hémorrhoïdales supérieures se terminent chacune à leur partie inférieure par une petite ampoule ovalnire, de la grosseur d'un grain de blé à celle d'un pois, ])lacée à un peu plus de 1 centimètre au-dessus de l'anus, c'est-à-dire au niveau des valvules de Morgagni. De chacune de ces ampoules part une veinule qui, traversant les fibres musculaires inférieures du sphincter interne et supérieures du sphincter externe, va se jeter dans un des rameaux d'origine des veines hémorrhoïdales moyennes et inférieures, reliant ainsi la circulation porte à la circulation cave et constituant pour cette dernière autant de canaux de dérivation. Les dilatations ampullaires étaient connues de tous les auteurs; on les voyait sur le trajet, M. Duret les voit à la terminaison des veines, mais il en fait partir une veinule; c'est une interprétation différente. E. Yi.ncext.

OÉMORRIIOÏDES. Déflmtion. Si l'on s'en tient à l'étymologie, hémorrho'ide (de aTu.«, sang, et piw, je coule) signifie écoulement de sang et, par suite, est synonyme d'hémorrhagio. La perte de sang est le symptôme qui a le plus l'rappé l'attention, et c'est elle qu'on a voulu rappeler en donnant son nom à la maladie que nous avons à décrire. Cette appellation fut ensuite appliquée à des flux sanguins ayant un autre siège que la région anale. Ou rencontie dans les auteurs anciens les expressions àliémorrhoïdes vésicales, àliémorrho'ides buccales, nasales, utérines, stomacales, etc., par lesquelles sont désignées certaines hémorrhagies provenant de la vessie, de la bouche, du nez, etc., et paraissant se distinguer, comme les hémorrhagies ano-rectales, par leur passivité, leur origine veineuse, et surtout par une sorte de périodicité. Aujourd'hui, l'acception du terme hémorrhdide est plus restreinte.

HÉMORRIIOÏDES. 479

Hémorrhoïde désigne une affeclion morbide particulière de la re'gion anorectale qui se caractérise par un écoulement de sang et des tumeurs vasculaires.

Les héraorrhoïdes, dit M. Gosselin, sont des tumeurs variqueuses de la région anale susceptibles de fournir du sang à certains moments.

D'après M. Duplay {Traité élémentaire de pathologie externe, par Follin et Duplay, t. VI, p. 144), « on désigne aujourd'hui sous le nom d'hémorrhoïdes la dilatation variqueuse des veines de l'anus et de l'extrémité inférieure du rectum. »

Quant à M. Lannelongue, dans son article Hémoruhoïdes du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, page 404 ,il constate que « l'usage, de nos jours a voulu qu'il (le mot hémorrhoïde) ne soit plus consacré qu'à désigner la dilatation variqueuse des veines de l'extrémité inférieure du rectum et de l'anus, ou les flux sanguins qui se font dans la dernière portion du canal intestinal. » Mais, dit-il, l'origine du flux sanguin est loin de ne prêter à aucune espèce d'équivoque. Emane-t-il de varices déjà formées, ou les précède-t-il, et dans quelle mesure contribue-t-il à les produire?

Nul doute, cette questiou n'est pas résolue, et il est probable qu'elle ne le sera pas de longtemps, parce que les malades ne réclament nos soins que lorsque la maladie est constituée. Ce n'est point à la période préparatoire que l'on consulte et surtout qu'on demande ou accepte un examen local. Nous ne pouvons donc savoir si la iluxion sanguine a servi de prélude à la tumeur ou si cette dernière en est la cause première et incitaliice. Mais ce que nous savons bien, c'est que la maladie dite hémorrhoïdaire se présente habituellement à nous avec les traits cliniques suivants : tumeurs sanguines dans la région ano-rectale, écoulement de sang actuel ou passé. Une définition, en médecine comme ailleurs, pour être adéquate à son objet, n'a qu'à reproduire ses traits principaux indiscutés. Elle doit indiquer la nature, le siège du mal et son caractère le plus typique. C'est pourquoi je définirai les hémorrhoïdes :

Des tumeurs vasculaires sanguines, le plus souvent veineuses, siégeant à ïextrémité inférieure du rectum ou au niveau de l'anus et donnant lieu habituellement à des hémorrhagies spontanées spéciales. Je dis tumeurs, parce que nous ne comprenons pas aujourd'hui les hémorrhoïdes sans des dilatations vasculaires faisant relief, formant tumeur. Je dis vasculaires sanguines pour écarter toute confusion avec des tumeurs lymphatiques ou autres; je dis le plus souvent veineuses et non toujours veineuses pour tenir compte de certaines hémorrhoïdes à sang artériel. Je dis donnant lieu habituellement et non toujours à des hémorrhagies, parce que, si l'écoulement sanguin est un des traits les plus caractéristiques des hémorrhoïdes, ce n'est cependant point un symptôme indispensable à leur détermination nosologique; la tumeur vasculaire peut exister sans hémorrhagie. Je dis enfin hémorrhagies spontanées et spéciales, parce que les pertes de sang liées à l'existence de ces tumeurs vasculaires sanguines de la région ano-rectale se produisent sans l'intervention d'un traumatisme, par un mécanisme spécial dans son jeu, ses effets et ses retours plus ou moins périodiques, ainsi qu'on le verra plus loin.

Division et anatomie pathologique des hémorrhoïdes. On a toujours distingué depuis Avicenne (Avicenna, Canon medicinœ, lib. 111, t. I, p. 855, Venet. 1595) deux grandes classes d'hémorrhoïdes : les hémorrhoïdes internes {profùndœ) et les hémorrlioïdes externes {exterius natœ), différentes par leur siège, par leur étiologie, leur origine anatomique et leur traitement. Les hémor-

480 HÊMORRllOÏDES.

rhoïdes externes occupent la marge de l'anus, les internes l'intérieur du rectum jusqu'à une hauteur qui n'excède pas 10 centimètres ; les premières au-dessous du sphincter externe, les secondes au-dessus, les unes sous-cutanées, les autres sous-muqueu$es. Entre ces deux classes il s'en place une intermédiaire qui résulte de l'empiétement de l'une des deux premières sur le territoire de sa voisine : ce sont les hémorrhoïdes cutanéo-miiqueuses ou muco-culanées. Celle classification topographique est admise de tout le monde. Mais l'accord cesse d'exister pour la classification des espèces anatomiques de ces tumeurs anorectales vasculaires.

Si l'on lient compte des apparences et de la plupart des opinions émises, on peut distinguer : pour les Hémorrhoïdes externes, les types suivants : — a. varices simples; — b. varices ampidlaires; c. varices capillaires simples;

— d. varices capillaires érectiles; — e. varices avec thromboses et ktjstes; — ï. varices desséchées ou marisques ; — g. hémorrhoïdes artérielles. Ces types ne se présentent pas le plus souvent isolés, ils se combinent : de là des variétés infinies de nature complexe et d'aspect variable. Les Hémorrhoïdes internes se présentent à des péiiodes diverses de formation pour quelques auteurs, ou sous des types particuliers d'après d'autres : — a. hémorrhoïdes internes capillaires;

— b. Iiémorrituïdea inlernes-artérielles; — d. hémorrhoïdes internes veineuses. Allingham [Maladies du rectum, 1877) distingue deux sortes d'hémorrhoïdes

externes : la première n'est qu'une hypertrophie ou excroissance de la peau ; la seconde est une tumeur sanguine veineuse. Cette seconde forme est la véritable hémorrhoïde. Quelques-uns y voient, dit-il, le résultat de coagulations sanguines dans des veines variqueuses, d'autres les expliquent par des cxtiavasations dans le lissu conjoncliL « Je crois que ces deux manières de voir sont exactes; j'ai trouvé un caillot dans un sac formé de tissu cellulaire enflammé et condensé, et j'ai aussi pu chasser le sang dans la veine. » Quant aux hémorrhoïdes internes, Allingham dit qu'elles peuvent être si petites, qu'elles ressemblent à un amas de vaisseaux capillaires dilatés avec épaississement du tissu ambiant, ou atteindre le volume d'un œuf de poule. Il en dislingue trois espèces bien tranchées qui se succèdent :

1° Hémorrhoïdes capillaires. Elles sont petites, framboisées, à surface granuleuse, spongieuses; elles saignent au moindre contact; souvent situées assez haut dans rinteslin, elles peuvent saigner beaucoup; elles sont formées par des capillaires hypertrophiés et. du tissu conjonctif spongieux et ressemblent, en somme, à des nœvi maternels;

2° Hémorrhoïdes artérielles. De volume variable, quehfuefois considérable, elles sont luisantes et douces au toucher ou dures, vasculaires, elles saignent dès qu'on les gratte, en répandant en abondance un sang très-rouge qui s'échappe en jet d'artère; une artère y aboutit, on la sent battre avec autant de force que la radiale, dont elle atteint quelquefois le volume; cette hémorrhoïde est composée d'un amas d'artères et de veines largement anastomosées et tortueuses et dun stroma de grandes cellules et de lissu conjonctif;

3° Hémorrhoïdes veineuses. Les veines prédominent dans ce type qui atteint souvent le volume d'un œuf de poule; l'hémorrhoïde est bleuâtre, elle sort facilement et souvent reste toujours dehors; elle saigne peu, mais, si on la pique, il s'en écoule du sang veineux ou artériel. Ce genre d'hémorrhoïdes se rencontre particulièrement chez les multipares à gros utérus rétroversé, à l'âge critique, ou chez les hommes atteints d'hypertrophie ou d'induration du foie, chez les buveurs d'alcool. L'auteur anglais admet donc, comme Raige-Delorme et d'autres,

des hémorrhoïdes formées par les capillaires et les artères, soit des hémorrhoïdes érectiles. Ce n'est point là une idée neuve, mais ce que la manière de voir d'AUingham offre de particulier, c'est la succession de l'hémorrhoide veineuse aux hémorrhoïdes capillaires et artérielles.

D'après Allingham, d'après M. Mollière, qui l'interprète et le complète, les varices rectales commencent par des dilatations capillaires analogues à celles qui se voient sur les membres. L'une des aigrettes, des houppes du réseau rectal, se dilate, se transforme en tumeur qui s'isole et se pédiculise quelquefois comme un véritable polype. Au bout d'un certain temps, l'inflammation détermine l'oblitération des capillaires. Mais au-dessous d'eux et en raison même de cette oblitération les veines se dilatent et se tiansforment en de véritables varices. Ces varices, très-superficielles et très-fines au début, disent-ils, sont difficilement appréciables à l'examen direct, mais elles ne tarderont pas à se tuméfier. L'inflatumation, avant de provoquer l'état variqueux proprement dit, fait passer les hémorrhoïdes de l'état capillaire à l'état artériel; l'hémorrhoide est alors plus volumineuje qu'au début. L'hémorrhoide artérielle est composée d'un nombre considérable d'artères et de veines qui semblent s'anastomoser directement entre elles, qui sont entrelacées si étroitement et si intimement entre elles, unies par du tissu conjonctif, qu'il est à peu près impossible d'en déterminer les rapports. Ces tumeurs, qui s'ulcèrent, s'enflamment avec une grande facilité, ne restent pas cachées longtemps dans le rectum, provoquent des sécrétions de mucosités irritantes, ensuite des érosions, des ulcérations au pourtour de l'anus avec des végétations analogues à celles des organes génitaux des prostituées. Les mêmes auteurs prétendent que la transformation des hémorrhoïdes capillaires et des hémorrhoïdes artérielles en hémorrhoïdes veineuses ne peut se nier. Us admettent toutefois que l'hémorrhoïde veineuse jieut apparaître d'emblée, mais alors elle est surtout symptomatique. Ils font remarq\ier que les veines qui constituent les hémorrhoïdes internes sont les veines de la muqueuse rectale ; que celles des autres tuniques intestinales restent indemnes; que la muqueuse n'adhère que tardivement à l'hémorrhoïde, lorsque les périodes artérielle et capillaire ont précédé la période veineuse, et que, lorsque la phlébectasie envahit d'emblée les veines d'un certain calibre, il se forme entre elles et la muqueuse de petites bourses séreuses accidentelles que Verneuil a signalées le premier. L'hyperthrophie du tissu cellulaire sous-muqueux et périvasculaire ne survient par phlébite et cellulite que lorsque les hémorrhoïdes sont devenues procidentes. Ces trois types ne sont pas d'ordinaire isolés et il n'est pas impossible qu'une phlébectasie primitive et poussée très-loin se propage des veines aux capillaires et aux artérioles. C'est donc une succession de phénomènes inverse de ce que nos auteurs regardent comme la règle. L'hémorrhoïde interne est donc pour eux initialement une tumeur érectile. Cependant M. Mollière fait la réflexion suivante « : Ces hémorrhoïdes érectiles ont-elles le tissu des tumeurs érectiles? Non, car ces tumeurs veineuses ne sont aussi que des varices; ce sont des varices capillaires, comme les a appelées Cruveilliier, varices analogues à celles que l'on trouve parfois sur les membres en même temps que les dilatations siégeant sur des vaisseaux plus volumineux. Elles ont peut-être pour siège les capillaires veineux, c'est-à-dire le réseau qui précède immédiatement les capillaires vrais; mais il existe aussi des dilatations variqueuses, des ramifications ultimes des troncs veineux formant des tumeurs qui, suivant Cruveilhier, ne sont pas érectiles, et par là l'illustre professeur entendait dire qu'elles ne

DICT. ENC. 4° s. XIII. 31

contiennent pas des vacuoles communiquant entre elles pour former un système de lacunes, mais sont constituées par une série de veinules dilatées marchant parallèlement les unes aux autres entourées de tissu cellulaire abondant. ') M. Mollière reconnaît ailleurs que la phlébectasie peut précéder les dilatations artérielles, et nous notons ce passage, parce que nous ne croyons pas, pour notre part, à l'origine capillaire ou artérielle soit des liémorrhoïdes internes, soit des hémorrhoïdes externes, n'ayant rien observé en faveur de cette idée. « Ce qu'il faut savoir, dit-il, c'est que dans ces hémorrhoïdes sèches ou veineuses, peu importe, il se développe parfois, sous l'influence de l'inflammation, des artérioles volumineuses qui deviennent à certains moments la source d'hémorrhagies abondantes. »

Il nous semble qu'on a pris les accidents pour la cause et que l'hémorrhoïde est originellement une phlébectasie cylindrique, fusiforme ou sacciforme, et que les dilatations capillaires ou artérielles, soit de la muqueuse, soit de la peau, ne sont que des accidents consécutifs dus à l'action de présence de l'ectasie veineuse primordiale, à la pression, à l'élranglement, à l'inflammation.

Rindfleisch (p. 236 et suiv., Traité d'hht. pathoL, trad. de Gross) classe les liémorrhoïdes dans les phlébectasies et considère le plexus hémorrhoïdal comme le mieux disposé pour la formation des tumeurs variqueuses. Cela tient, dit-il, à la communication de ce plexus avec la veine porte (veines hémorrhoïdales internes), d'où il résulte que la circulation du sang dans ces veines se trouve soumise aux mêmes conditions défavorables que dans la veine porte, sans profiter des effets bienfaisants de la contraction des muscles abdominaux qui favorise le cours du sang dans la veine porte; en second lieu, la prédisposition de ces plexus à la phlébectasie s'explique par les hyperémies prolongées et souvent répétées qu'y provoque l'exercice des fonctions sexuelles. L'ectasie du plexus hémorrhoïdal (la véritable affection hémorrhoïdale) commence par une injection des veines de transition qui sont situées dans le tissu conjoncl if lâche sousmuqueux du rectum tout près de l'ouverture anale. Il s'y joint bientôt un catarrhe avec légère hyperplasie des glandes muqueuses. Plus tard, ces altérations passent au second plan, la phlébectasie détermine la formation de gros paquets variqueux qui soulèvent la muqueuse et forment une couronne de replis transversaux autour de l'anus. Enfin, l'ectasie se concentre sur un ou plusieurs points de ces replis, y produit des nodosités arrondies et plus tard des tumeurs fongueuses d'un volume assez considérable. La coupe d'un nodule hémorrhoïdal un peu gros montre déjà à l'œil nu que la masse principale de son tissu est de nature spongieuse. Les pores sont formés par la section des vaisseaux, les cloisons par la fusion des parois des veines dilatées et variqueuses. On peut se tendre compte de cette structure en admettant que, sous l'influence de l'augmentation prolongée de la pression sanguine, l'ectasie des veines détermine l'atrophie du tissu conjonclif interposé, et que finalement il ne reste plus que les parois vasculaires. 11 n'est pas rare de voir une induration inflammatoire survenir dans le voisinage de ces nodules veineux, et, dans leur intérieur, il se forme par-ci, par-là, des coagulations sanguines qui déterminent des gangrènes partielles. Ces gangrènes partielles font communiquer ensemble les replis veineux adossés ou causent des ulcérations plus ou moins fongueuses, suppurantes ou saignantes des bourrelets. Dans sa simplicité, la tumeur hémorrhoïdale est donc formée uniquement par la dilatation d'une veine. Cette vérité a été mise en évidence par les dissections de Blandin et de Jobeit, par les injections de

HÉMOKRHUIUES. 485

Brodie, de Smith, de Verneuil, de Gosselin (voy. {Artères et Veineu] Hémor- RHOÏDALES de 06 Dicl.). Une injection poussée par la veine porte rem[)lit toujours la totalité des bosselures variqueuses, quand celles-ci sont encore perméables, quand elles ne renferment pas de sang coagulé, quand l'inflanimation n'a pas oblitéré les vaisseaux variqueux. L'injection poussée par les artères mésentériques et par les vaisseaux hémorrhoïdaiix moyen et inférieur ne gonfle pas les hérnorrhoïdes. Sur la muqueuse saine et dans les cas d'iiémorrlioides peu développées, l'injection poussée par la veine porte ne passe jamais dans les veines hémorrhoïdales moyenne et inférieure, et M. Verneuil {voy. thèse Germain) en conclut que l'existence des anastomoses admises par les auteurs entre toutes les veines héraorrhoïdales est tout au moins douteuse; mais, dit M. Mollière, il ne faut pas oublier que les injections de M. Verneuil par la veine porte ont été poussées du centre à la périphérie; les résultats ne seraient probablement pas les mêmes, si l'on avait pu les pousser en sens inverse, c'est-à-dire des capillaires vers le cœur. Le professeur Gosselin a fait remarquer avec raison que, pour tirer une preuve irréfragable de l'expérience des injections en faveur de la nature veineuse des hémorrhoïdes, il fallait être sur que les veines dont on faisait l'injection et la préparation avaient bien appartenu à un sujet hémorrhoïdaire. Gosselin put faire des expériences en 1864 sur le cadavre d'un homme âgé de soixante-deux ans et qui avait eu des hémorrhoïdes internes pendant vingt-cinq ans. Ses hémorrhoïdes, constatées pendant la vie, avaient disparu après la mort, comme il arrive le plus souvent pour les hémorrhoïdes internes rentrées ou qui n'ont pas été longtemps procidentes; sur le cadavre, elles contiennent une très-petite quantité de sang et dans les autopsies on ne les remarque même pas. Gosselin pratiqua sur ce sujet l'hydrotomie dans la veine mésentérique inférieure. L'injection d'eau passa dans les tumeurs et en fit reparaître tous les reliefs, plus sur les bourrelets internes que sur les externes. Une injection de suif coloré en bleu par le tronc de la mésentérique inférieure et par la veine dorsale de la verge, branche de la honteuse interne qui fournit les veines hémorrhoïdales inférieures, procura les résultats suivants : réseau veineux bien injecté entre la muqueuse et la couche musculaire de l'intestin, réseau à mailles de plus en plus serrées de haut en bas, dessinant des lignes courbes à convexité inférieure correspondant aux valvules semi-lunaires de Morgagni. M. Gosselin s'est assuré que ces veines, au lieu de former des réseaux inextricables, se terminaient presque toutes en culs-de-sac disposés à la façon des fils d'une aigrette, suivant l'expression de M. Verneuil. Ces culs-de sac ne sont pas ou ne sont que peu anastomosés. Les varices n'arrivaient pas jusqu'aux hémorrhoïdes externes; celles-ci se continuaient avec les hémorrhoïdales inférieures qui n'avaient pas d'anastomoses avec les ampliations en aigrettes des veines hémorrhoïdales supérieures. Il est douteux, dit-il, qu'on voie jamais les hémorrhoïdes externes formées par les veines hémorrhoïdales supérieures. Le professeur Gosselin conclut de ses expériences cadavériques sur un hémorrhoïdaire que les hémorrhoïdes internes sont à leur début et dans toute la durée de leur existence constituées par des varices remarquablement abondantes, sans hypertrophie ni de la muqueuse rectale, ni du tissu cellulaire sous-jacent; le prolapsus, quand il se produit, s'explique par la distension et l'amincissement que font éprouver à la muqueuse l'accumulation énorme du sang dans des varices éminemment dilatables et la laxité devenue plus grande du tissu cellulaire sous-jacent. Les varices dépendent, pour les hémorrhoïdes externes, des veines hémorrhoïdales inférieures, pour les hémor-

484 HEMORRHOÏDES.

rhoïdes internes, des veines hémorrhoïdales supérieures, sans qu'il y ait de communication directe, ou du moins très-large, entre les premières et les secondes. Si l'on dissèque la région ano-rectale d'une femme morte de suites de couches avec des hémorrhoïdes externes commençantes, on trouve une ou deux veines dilatées se continuant en haut avec les hémorrhoïdales supérieures, branches terminales de la petite mésaraïque, en bas avec les hémorrhoïdales inférieures, branches de la honteuse interne. Tel est le début. Après un certain temps, les hémorrhoïdes externes sont formées tout à la fois par les varices et par le tissu conjonclif qui s'est hypertrophié. Ces varices se transforment comme les varices d'autres régions du corps; la pression et l'irritation incessantes résultant de la défécation et de la station assise enflamment les varices, et les phlébites récidivantes causent : la coagulation du sang, l'oblitération de la veine en deçà et au delà de la coagulation, à la longue, une résorption du caillot, l'inflammation par voisinage du tissu cellulaire ambiant. Au contraire, avec le temps, les hémorrhoïdes internes s'accroissent par l'addition de nouvelles varices, sans qu'il s'y ajoute des modifications du tissu cellulaire. L'origine est identique pour les deux espèces d'hémorrhoïdes, la différence de siège explique seule la différence de structure, les hémorrhoïdes externes étant par leur situation beaucoup plus exposées à la plilébile et le tissu cellulaire de la région anale ayant une tendance à l'épaississement qui n'existe pas dans les points plus élevés du rectum. Les kystes de Récamier et de Cullen ne sont que le résultat de l'extravasation du sang dans le tissu cellulaire à la suite d'une phlébite qui a déterminé la perforation d'une paroi veineuse ectasiée; l'inflammation a pu déterminer la sclérose du paquet veineux et ne laisser subsister que le kyste sanguin secondaire. L'aspect caverneux, éreclile, d'un nodule hémorrhoïdal, résulte de l'union, de la soudure des veines dilatées d'un ou de plusieurs bourrelets, de la perforation des parois veineuses adossées.

Pour terminer cette étude anatomo-pathologique nous dirons que Froriep a démontré que la couche interne des loges appartient bien aux veines. La dissection a encore démontré que sur les tumeurs hémorrhoïdales il existe souvent une expansion des fibres musculaires des sphincters, dont les unes sont amincies, les autres hypertrophiées. On y trouve encore un réseau artériel considérable et des filets nerveux. La présence de ces derniers rend compte de la sensibilité parfois extrême des bourrelets hémorrhoïdaux. Enfin, on a trouvé (J.-L. Petit) dans quelques dissections que les troncs veineux partant des plexus hémorrhoïdaux ectasiés et rampant sous la muqueuse présentaient un calibre très-augmenté dans une étendue de 21 à 24 centimètres.

En résumé, les tumeurs hémorrhoïdales sont, du début à la fin, des dilatations veineuses, des varices, et les additions anatomiques qui s'ajoutent à la phlébectasie initiale sont des accidents secondaires, propres surtout aux hémorrhoïdes externes. Cette doctrine est conforme à l'exposé de Virchow et de Ranvier, dans les ouvrages desquels on trouvera les notions historiques et histologiques nécessaires pour compléter cette partie de noire article.

Étiologie. Pathogéme. L'affection hémorrhoïdaire est des plus communes; les causes en sont variées et disparates. Au point de vue de l'étiologie, on doit distinguer les hémorrhoïdes qui tiennent à une affection purement locale d'avec celles qui dépendent d'une autre maladie et en sont un des symptômes. On doit donc admettre des hémorrhoïdes idiopathiques et des hémorrhoïdes symptonw tiques.

Étiologie et pathogénie des hémorrhoïdes idiopathiques. Ces hémorrhoides sont l'apanage de l'âge mûr et de la vieillesse. On les rencontre quelquefois chez les enfants. Delarroque, Klein, Trnka, Lanuelongue et d'autres, en ont cité des exemples. Elles paraissent plus fréquentes chez les femmes, mais, si l'on retranche du calcul les hémorrhoides symptomatiques de la grossesse ou d'une tumeur abdominale, on est amené à reconnaître que les hémorrhoïdes idiopathiques sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes. Tous les tempéraments, toutes les constitutions, peuvent présenter l'affection hémorrhoidaire; néanmoins il est d'observation qu'elle se montre de préférence chez les sujets sanguins, pléthoriques ou bilieux, chez les herpétiques et les goutteux, et qu'on voit quelquefois une attaque de goutte remplacée par une crise d'hémorrhoïde et vice versa. L'hérédité transmettant le tempérament transmet la disposition aux hémorrhoïdes et non l'affection hémorrhoïdaire, comme on l'a dit; ime vie oisive, sédentaire, une alimentation trop succulente, certaines professions qui exigent la station assise ou debout prolongée, sont des conditions favorables à la naissance des hémorrhoïdes, la constitution prédisposante existant.

Pathogénie. Deux théories sont en présence : 1" celle du bol fécal, si j'ose ainsi parler, du bol fécal compresseur, agissant sur les veines rectales à la façon du doigt et de la bande appliqués sur le trajet de la veine humérale pour la saignée au pli du coude, à la façon de la jarretière qui favorise les varices de la jambe; 2° celle de la fluxion, théorie ancienne qui assimile l'hémorrhoïde à la menstruation et en fait le produit d'une sorte d'érection rectale plus ou moins périodique.

Théorie de la stase mécanique. Cette théorie s'appuie sur les considérations anatomiques et physiologiques ci-après : déclivité des veines du rectum, absence de valvules dans le système porte. Verneuil et Gosselin ajoutent à ces causes ce fait que les veines hémorrhoïdales traversent les parois musculaires du rectum et sont étranglées à ce niveau. Pour eux c'est là la cause la plus active de la formation des tumeurs hémorrhoïdales. Nous n'avons pas à décrire ici la circulation ano-rectale (voy. Hémorrhoïdales [Artères et Veines] de ce Dict.). Nous rappellerons seulement que les veines rectales s'étalent en deux réseaux, l'un sous-musculaire, l'autre sous-muqueux et que ces vaissexiux s'envoient des anastomoses au travers des tuniques du rectum. Le réseau sous-musculaire qui entoure le sphincter externe se jette dans les veines hémorrhoïdales moyennes et inférieures, branches de l'hypogastrique; le réseau sous-muqueux a été bien étudié par M. Duret; très-riche au niveau de l'anus, ce réseau se concrète en une dizaine de branches veineuses qui montent en rampant sous la muqueuse jusqu'à une hauteur de 10 à 12 centimètres. A ce niveau, ces veines perforent la paroi musculaire du rectum, cheminent ensuite dans le mésorectum et vont enfin se jeter dans la petite mésaraïque, l'une des origines de la veine porte. D'après M. Duret, qui a enrichi de détails intéressants les travaux de Verneuil et de Gosselin, ces mêmes branches se terminent chacune à leur partie inférieure par une ampoule ovalaire de la grosseur d'un grain de blé à celui d'un pois, placée à un peu plus de 1 centimètre au-dessus de l'anus, c'est-à-dire au niveau des valvules de Morgagni. De chacune de ces petites ampoules part une veinule qui, traversant les fibres musculaires inférieures du sphincter externe, vont se jeter dans un des rameaux d'origine des veines hémorrhoïdales moyennes et inférieures, reliant ainsi la circulation porte à la circulation cave et constituant pour la première autant de canaux de dérivation. Lorsque les sphincters se contractent, ces canaux sont oblitérés et le sang ne peut plus se dériver, s'échapper

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du côté des veines hémorrhoïdales externes et moyennes, ni de celles-ci vers les veines hémorrhoïdales supérieures. Dans tous les efforts, il y a tension, |)ar presse abdominale, dans le système porte, et dans les efforts de la défécation la compression du bol fécal induré exerce, d'autre part, un refoulement de haut en bas du sang des veines liémorrhoïdales supérieures. La constipation est habituelle chez les hémorrhoïdaires. Gosselin, Yerneuil, Esmarch et la plupart des auteurs, insistent beaucoup sur celte circonstance. Les causes mécaniques énumérées, en se répétant, peuvent rendre permanente la distension des veines rectales. On ne peut le nier, les conditions anatomiques et les efforts de la défécation expliquent d'une manière assez satisfaisante la formation des hémorrhoïdes internes. Mais cette théorie mécanique reste impuissante, dit M. Duplay, pour expliquer le mode de production des hémorrhoïdes externes. « Aussi, tout en admettant l'influence incontestable des conditions anatomiques signalées précédemment, influence qui trouve à s'exercer dans les efforts, on est toujours contraint d'en revenir à la vieille idée de la fluxion hémorrhoïdaire admise au dixhuitième siècle par Stahl et son école et qui, tout obscure qu'elle soit encore, s'explique jusqu'à un certain point par les troubles vaso-moteurs. »

Théorie de la fluxion hémorrhoidaire. Elle objecte à celle de la stase mécanique exclusive que, si les hémorrhoïdes étaient toujours dues à des obstacles circulatoires, elles devraient, une fois formées, être persistantes et ne pas être sujettes à disparaître et à reparaître alternativement sans cause mécanique appréciable. On lait remarquer que, dans certains cas d'hémorrhoïdes procideiites, bien que le bourrelet hémorrhoïdal soit resté mou et dépressible, il est impossible de le maintenir réduit, même à l'aide d'appareils appropriés et après réduction parfaite. Ce n'est plus la contraction du sphincter qui s'oppose alors à la déplétion de la tumeur. « Il existe donc une influence morbide active capable d'accroître et de maintenir le développement de la tumeur. C'est cette influence que nous désignons sous le nom de congestion ou de fluxion » (Duplay). On nous permettra de demander si l'auteur est bien sûr de tenir suffisamment compte de l'élément spasme qui naît de l'existence des fissures dont s'accompagnent si souvent les hémorrhoïdes, et de la part du sphincter interne et peutêtre aussi des fibres musculaires du rectum entre lesquelles passent les veines hémorrhoïdales en cause. On réduit l'hémorrhoïde au-dessus du sphincter externe et non au-dessus du sphincter interne, ce qui serait parfois nécessaire, et l'on ne peut rien contre l'étranglement transpariétal. Cette réflexion faite, je poursuis l'exposé de la théorie de la fluxion. On la compare à l'effort périodique de la menstruation, on la compare aux afflux sanguins qui semblent se produire d'une manière plus ou moins passagère du côté des articulations atteintes de goutte aiguë. On dit encore, ce qui est vrai, que les érections prolongées, les excès de coït, les plaisirs de la table, l'abus des boissons alcooliques, l'équitation, l'usage des purgatifs drastiques, et notamment de l'aloès, rappellent une congestion douloureuse de leurs varices rectales chez les hémorrhoïdaires. Certaines femmes éprouvent une fluxion rectale au moment de leurs règles, même la procidence de bourrelets hémorrhoïdaux. Quelques-unes ont des règles supplémentaires par l'anus. Des individus pléthoriques sont soulagés par la perte de sang qui se fait plus ou moins périodiquement au niveau de leurs hémorrhoïdes ; ils souffrent de malaises, de plénitude dans le bassin et le rectum, tant que leur flux hémorrhoïdal n'a pas paru. On fait remarquer enfin que les hémorrhoïdaires sont généralement des goutteux et des rhumatisants, et que souvent

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on voit une crise de goutte éclater à la suite de la cessation d'une crise hémorrhoïdale et inversement. Personne ne peut nier cette association de l'affection hémorrhoïdaire avec la constitution rhumatismale et goutteuse, personne ne peut niei- non plus que la suppression du flux rectal n'amène, chez certains diathésiques, une altération de de la santé et môme parfois des accidents graves. Il est diflîcile de savoir si c'est la fluxion hémorrhoidale qui commence ou si c'est la stase mécanique. Il y a tant de gens constipés qui ne souffrent pas d'hémorrhoïdes, et il y a tant de gens qui ont des fluxions hémorrhoïdaires et qui ne sont pas goutteux ! Si l'on admet que la stase commence, on pourra dire que les inflammations, les érosions des bourrelets, provoquent du spasme des sphincters, des fibres musculaires de la région, lequel a pour effet de chasser les hémorrhoïdes, de les faire gonfler, de les étrangler et de mettre en scène ce qu'on appelle la congestion ou fluxion. Si l'on admet que la fluxion est initiale, on dira avec Duplay et l'école stahlienne que les hémorrhoïdes internes déterminées et rendues turgescentes par la fluxion peuvent par leur présence irriter les fibres musculaires qui se contracteront par action réflexe, chasseront les bourrelets et les étrangleront. M. Duplay ne croit pas cependant que le jeu des sphincters soit nécessaire à la production de la procidence. » Quoique le mouvement fluxionnaire puisse, suivant nous, être quelquefois assez énergique pour chasser les dilatations variqueuses en dehors de l'anus, nous pensons que les efforts du malade pour aller à la selle, la pression d'un bol fécal volumineux sur les tumeurs hémorrhoidales toutes formées, doivent avoir une influence marquée sur leur entraînement au dehors de l'anus. Nous croyons aussi qu'une fois procidentes le sphincter les étreiut et en augmente encore le volume en gênant la circulation. « Pour nous, la théorie de la stase mécanique nous paraît plus physiologique et les retours fluxionnaires exacerbants nous paraîtraient dépendre de spasmes portant non-seulement sur les sphincters, mais sur toutes les fibres musculaires du rectum dans la région intéressée ; spasmes causés soit par des excitations diverses, telles que, par exemple, celles des fonctions génésiques, soit par des érosions et des fissures ù la surface ou dans les intervalles des bourrelets. On sait que la dilatation forcée des sphincters guérit les spasmes de ces fissures et partant la fluxion hémorrhoïdaire. Ce fait donne à réfléchir. Nous nous abstiendrons de formuler des conclusions absolues dans ce débat éternel, où chaque camp possède sans doute une part de vérité.

Étiologie et pathogénie des hémorrhoïdes symplomaliques. Ces hémorrhoïdes sont dites passives par opposition aux précédentes qui sont dites actives dans le langage des partisans de la fluxion. Elles accompagnent une jnaladie ou un état dont elles sont un symptôme. M. Mollière a exposé mieux que personne avant lui cette catégorie d'hémorrhoïdes. Celles-ci se présentent comme symptômes dans : a, maladies des organes pelviens; b, maladies ou états des organes abdominaux; c, maladies des organes thoraciques.

a. Organes pelviens. On voit des hémorrhoïdes survenir dans les maladies du rectum, de la vessie, de la prostate, de l'urèthre, de l'utérus. Dans le rétrécissement du rectum, l'hémorrhoïde se forme au-dessous du point coarcté par suite de l'étranglement des veines par le tissu cicatriciel, au niveau du point où elles perforent les tuniques intestinales pour entrer dans le méso-rectum. Les inflammations chroniques du rectum, la dysenterie, donnent lieu à des hémorrhoïdes par le même mécanisme, les polypes par le spasme incessant qu'ils causent, le cancer par l'étranglement des veines, mais tardivement. La

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plupart des affections vésicales chez l'homme s'accompagnent de dilatations dans les plexus veineux du petit bassin, plexus qui sont anastomosés avec les veines hémorrhoïdales. Il est très-fre'quent de voir atteints d'he'morrhoïdes ceux qui soufflent de cystite chronique ou calculeuse; le te'nesme qui accompagne particulièrement celle-ci favorise la formation des hémorrhoïdes. Les hypertrophies de la prostate déterminent la formation d'hémorrhoidos, plutôt, probablement, à cause des efforts de la miction laborieuse, que par les modifications de la circulation dans les plexus vésico-prostatiques. M. Mollière, dont on sait la théorie, dit que ces hémorrhoïdes symptomatiques se produisent en quelque sorte d'emblée sans passer par les périodes capillaire et artérielle. Les rétrécissements anciens et serrés de l'urèlhre provoquent les hémorrhoïdes par les efforts de la miction assez rarement. Presque toutes les maladies de la matrice peuvent s'accompagner d'hémorrhoïdes, par le fait de la congestion ou de la stase sanguine. On peut ranger dans cette catégorie ou dans la suivante les hémorrhoïdes symptomatiques de la grossesse; elles ne se présentent quelquefois qu'au moment de l'accouchement et seulement dans les suites de couches.

h. Organes abdominaux. Relativement aux hémorrhoïdes symptomatiques des maladies des organes abdominaux, nous signalerons celles qui dépendent de l'hypertrophie des ganglions méseiitériques ou prévertébraux, des maladies du foie, des tumeurs liquides ou solides des reins, de la rate, des ovaires, de l'utérus. On insistait beaucoup jadis sur l'étiologie des hémorrhoïdes dans les maladies du foie. J.-L. Petit avait dit : « L'obstruction du foie est par rapport aux veines liémorrhoïdales ce que les jarretières trop serrées sont aux veines des jambes et ce que la ligature est à la saignée. » Cependant les hémorrhoïdes ne sont pas très-fréquentes chez les malades atteints de cirrhose hépatique. Est-ce la constipation, est-ce l'ascite qui les explique? Peut-être les deux. 11 ne faudrait pas confondre le flux hémorrhoïdal avec le mélsena et surtout avec ce qu'on appelle le flux hépatique.

c. Organes thoraciques. Les maladies des organes thoraciques qui entravent la circulation générale en retour donnent lieu à des hémorrhoïdes symptomatiques chez les cardiaques; ces bourrelets saignent facilement et sont des soupapes de sûreté qu'il faut respecter dans une certaine mesure. Les hémorrhoïdes symptomatiques des asthmatiques, des emphysémateux, sont moins à respecter, mais celles des phthisiques ne doivent pas être supprimées, si elles ne spolient pas trop de sang; il faut même les rappeler, si elles ont cessé de couler (Trousseau). En résumé, on range dans la catégorie des hémorrhoïdes symptomatiques toutes celles qui sont dues à un obstacle, local ou éloigné, et plus ou moins permanent, à la circulation en retour par la veine hypogastrique ou par la veine porte, ou même par les veines caves.

SïMPTOMATOLOGiE. Nous décrirons les caractères communs aux diverses formes d'hémorrhoïdes et les caractères particuliers aux principales variétés.

Prodromes et symplomatologie générale. Il s'agit ici des symptômes de la CRISE HÉMORRHoÏDAiRE. Scs prodronies consistent en sensations gravatives du côté du petit bassin, du rectum, de l'anus. Le malade éprouve une sensation de chaleur et de prurit à l'anus, ses selles sont difficiles, douloureuses, quelquefois un petit suintement séreux, blanchâtre ou muqueux, apparaît à l'anus. Ces symptômes accompagnés fi^équemraent de lombago, de dysurie, de douleurs abdominales vagues, de perte d'appétit, de nausées et d'un malaise général, peuvent ne durer que quelques heures, mais ils persistent habituellement deux ou

trois jours, quelquefois un septénaire. Ils se jugent tantôt par un suintement sanc^uin, au moment d'une garde-robe, qui apparaît recouverte de stries d'un sanf' plus ou moins vermeil, ou par une véritable hémorrhagie ; d'autres fois ils s'évanouissent sans qu'on observe aucune évacuation sanguine ; enfin ils laissent après leur disparition une ou plusieurs tumeurs hémorrhoïdales, ou pas du tout. Le plus souvent l'établissement des bourrelets veineux ne se fait qu'à la suite de congestions répétées. D'autres ibis les tumeurs bémorrhoïdales semblent s'installer lentement et sourdement et préexister manifestement à ce qu'on est convenu d'appeler la congestion hémorrhoïdaire et en être la cause provocatrice ou exarcerbante. L'affection hémorrhoïdaire se révèle souvent pour la première fois, à la suite d'un écart de régime, d'une marche forcée, d'un long voyage en chemin de fer, d'un exercice à cheval excessif, d'excès alcooliques ou vénériens. Lorsqu'elle est constituée, les crises plus ou moins périodiques retiennent sous l'influence des causes précitées et quelquefois de causes bien légères en elles-mêmes, et, à un degré variable, avec leur cortège de malaise o-énéral, de sensations gravatives rectales, de pesanteur de tète, de vertiges même, de mouvement fébrile quelquefois, de gastralgie, de flatuosités, d'envies fréquentes d'aller à la selle, d'eflbrts inutiles de défécation, — lorsqu'il y a, comme c'est la règle, constipation opiniâtre, — ou de selles douloureuses, déchirantes — surtout s'il existe des fissures, — d'écoulement de sang plus ou moins abondants, ou d'écoulement de mucosités irritantes et prurigineuses (leucorrhée, hémorrhoïdes blanches des auteurs), de douleurs ano-périnéales s'irradiant au sacrum, aux cuisses, au lombes, à l'urèthre, au col de la vessie, au vagin, à l'utérus, de sensations de chaleur et de plénitude dans la sphère pelvienne, d'excitations génitales insolites et parfois d'apparitions ou d'issue de bourrelets veineux d'une sensibilité extrême qui rend la station debout ou assise pénible comme le moindre mouvement au lit, surtout lorsque l'inflammation ou l'étranglement de ces bourrelets surviennent pour aboutir soit au phlegmon résorbable, soit à la gangrène. Les crises légères laissent le malade dans un état de bien-être relatif, surtout si le sujet est pléthorique et si les hémorrhoïdes saignent modérément. Les crises graves laissent le patient dans un état de prostration trèsprononcé et son faciès trahit les souffrances qu'il a endurées et les pertes de sang qu'il a éprouvées. Voici le portrait de l 'hémorrhoïdaire tracé par M. de Montègre : « 11 est grand, plutôt maigre que gras, il a le teint plombé et jaunâtre, de grosses veines serpentent sur ses bras, ses mains, ses jambes et ses pieds; il a les cheveux noirs, un feu sombre anime ses regards, il est brusque, emporté, ses passions sont violentes, ses résolutions tenaces ; il est gros mangeur, mais indifférent sur le choix des aliments, souvent tourmenté de flatuosités et presque toujours constipé. Ce portrait ressemble beaucoup à celui du bilieux mélancolique, ce qui est conforme à l'opinion de l'illustre Stahl, qui déclare que les hommes de cette espèce sont plus exposés que les autres aux hémorrhoïdes : Subjectis accidere solet facilius hic fluxus sanguineo-cholericis et sanguineomelancholicls plethora affectis » [Dus. de hœmorrh. intern. collet, [de Montègre, p. 47, Traité des hémorrhoïdes. Paris, 1817]).

Symptomatologie particulière aux diverses formes. Hémorrhoïdes externes. Les hémorrhoïdes externes se montrent flasques ou. turgescentes ou enflammées. Leur aspect extérieur varie suivant ces états et suivant qu'elles sont cutanées, muqueuses on cutanéo-muqueuses. Elles sont solitaires ou multiples; leur siège habituel est sur les côtés de l'anus, rarement en avant ou en arrière, à moins

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qu'elles ne forment un bourrelet circulaire complet, lequel bourrelet est mamelonné. Elles se distinguent des hémorrhoïdes internes en ce qu'elles siègent au-dessous du sphincter et qu'elles ont toujours été au dehors; elles ne saignent pas en général et sont dites fermées ; elles sont plus sujettes à s'enflammer et à fournir un suintement prurigineux. Leur volume varie de celui d'un haricot, d'une noisette, à celui d'une noix. Les hémorrhoïdes externes peuvent se présenter, avons-nous dit, sous trois états ; de flaccidité, de turgescence, ou d'inflammation. A l'état de flaccidité, c'est-à-dire, dans l'intervalle des crises congestives, elles se présentent sous la forme de prolongements ou de bosselures cutanées; elles sont flasques, souples, indolentes, à surface plissée; lorsqu'il y a plusieurs bourrelets, ceux-ci sont séparés les uns des autres par des sillons plus ou moins profonds et sanieux. S'il y a eu des inflammations antérieures, ces bourrelets offrent une consistance variable qu'on qualifie avec raison de condylomateuse. Il ne faut pas confondre les hémorrhoïdes externes flasques avec des plis radiés de l'anus plus développés que normalement chez certains sujets. Nous avons trouvé bien souvent des enfants qui avaient les plis saillants au moment de la naissance. Virchow fait aussi cette remarque : que l'on trouve souvent au pourtour de l'anus toutes sortes de replis et de saillies (carunculae) qui ne sont rien autre chose que des duplicatures simples ou œdémateuses de la peau et qui sont quelquefois très-peu vasculaires. Ce ne sont pas là non plus des marisques ; celles-ci sont d'anciens bourrelets veineux plus ou moins sclérosés qui ont perdu toute connexion avec la veine ectasiée et qui ont cessé de subir les fluctuationsde turgescence et de flaccidité. — A l'état de turgescence, la surface des bourrelets devient lisse, tendue, dure ; la forme devient plus arrondie, la coloration rosée dans la portion cutanée de leur sac, violacée dans la portion muqueuse, ou violacée dans la totalité de leur enveloppe ou la presque totalité, lorsque la muqueuse rectale procidente, relâchée, a glissé au dehors et recouvert petit à petit le bourrelet sous-sphinctérien. C'est par les auaranestiques qu'on distinguera cette dernière forme externe muqueuse d'avec les hémorrhoïdes internes procidentes, mais qui ont été primitivement et toujours sous-muqueuses. La turgescence critique n'empêche pas toujours de pouvoir exprimer le sang des bourrelets variqueux par une étreinte soutenue entre les doigts, ce qui prouve leur dépendance dun vaisseau ectasié et ce qui élimine l'hypothèse d'un kyste ou d'un polype. Le soulagement procuré par cette manœuvre ne dure pas longtemps, car la turgescence ne tarde pas à reparaître. Cet état de turgescence dure autant que la crise hémorrhoïdale dont elle manifeste l'existence et tout rentre à peu près dans l'ordre. La fréquence et l'intensité de ses retours déterminent quelquefois un écoulement sanguin peu important, et plus souvent un degi'é variable d'inflammation dans les bourrelets et à leur périphérie. — Lorsque la crise se complique d'inflammation locale, le bourrelet garde les caractères de l'état turgescent et en acquiert de nouveaux propres à cette complication ; la région ano-périnéale est plus douloureuse, il y a de l'œdème, du gonflement, des battements au niveau et au pourtour des bourrelets. Le ténesme anal et vésical est plus marqué, et il y a de la fièvre. L'inflammation se termine le plus souvent par résolution ; mais sa répétition peut amener l'isolement des origines vasculaires de la tumeur par l'organisation d'un caillot oblitérateur, par la transformation scléreuse du tissu veineux et du tissu cellulaire ambiant. Le bourrelet se transforme alors en une excroissance œdémateuse, indolente, rosée. Cette terminaison n'est pas cependanttoujours aussi heureuse qu'elle peut le paraître, car

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ces bourrelets sclérosés subissant des frottements continuels peuvent s'excorier, se gercer, sur leurs saillies ou dans leurs sillons intercalaires, et devenir ainsi le point de départ d'une fissure à l'anus. Ces bourrelets indurés se distinguent des marisqiies en ce que celles-ci sont des bourrelets qui ont abouti par résolution intégrale à la formation de prolongements cutanés, flétris, tandis que les bourrelets indurés dont nous parlons ici ont le volume et la forme d'un bourrelet turgescent ; ils n'ont pas encore atteint la résolution complète comme les marisques, qui ne sont plus, en quelque sorte, que les sacs herniaires vides de varices liémorrhoïdales disparues. 11 est rare que l'inflammation aboutisse à la suppuration des bourrelets ; il est aussi peu fréquent que le tissu cellulaire voisin enflammé secondairement suppure. Dans ce cas, l'abcès peut donner naissance à des fistules pénétrant dans les bourrelets mêmes ou à des fistules anales sous-cutanées, indépendantes ou eu relation avec les précédentes. Les diverses formes et les divers états des hémorrhoïdes externes peuvent s'accompagner d'érythèmes, d'eczémas dans les régions anale, périnéale, fessière, à des degrés variables suivant le tempérament, les habitudes de propreté et le genre de vie des sujets. C'est une source de démangeaisons, de gênes et quelquefois de souffrances intolérables.

Hémorbhoïdes iiNTERKES. L'épillièle le dit, le caractère dislinctif de ces hémorrhoïdes est de siéger à l'intérieur du rectum, de n'être point visibles. Cependant cette latence n'est pas permanente. On parle même d'hémorroïdes internes qui sortent au dehors à la première crise. Il serait donc plus exact de les appeler sous-muqueuses, ce caractère ne subissant pas d'exception. Négligeant les cas exceptionnels, nous continuerons à les appeler internes suivant l'usage. Elles peuvent remonter plus ou moins haut jusqu'à l'S iliaque du côlon (J.-L. Petit). Comme ces hémorrhoïdes originellement cachées arrivent au dehors après un certain nombre de poussées congeslives ou par le fait du relâchement de la muqueuse rectale et des sphincters, il y a lieu de distinguer des hémorrhoïdes internes non procidentes, c'est le début, et des hémorrhoïdes internes procidentes, c'est la suile possible. La procidence est réductible ou irréductible. Les hémorrhoïdes internes subissent aussi les fluctuations de flaccidité et de turgescence (la crise) et quelquefois d'inflammation, comme les hémorrhoïdes externes, mais leurs complications particulières sont les hémorrhagies plus ou moins abondantes et l'étranglement.

Hémorrhoïdes internes non procidentes. Elles se révèlent par les phénomènes de la fluxion, de la crise hémorrhoïdaire que nous avons décrite et sur laquelle nous ne reviendrons pas. Quelquefois tout est subjectif ou il n'apparaît qu'une striation sanguine sur le bol fécal expulsé avec peine et douleur, après quelques jours de constipation et de malaise. D'autres fois l'hémorrhagie est plus abondante. Le sang n'est pas digéré comme celui qui provient des parties plus élevées du tube intestinal, il n'est pas sanieux et d'odeur infecte comme celui du cancer ulcéré; il est naturel, comme au sortir d'un vaisseau. Il ne coule pas toujours d'une façon continue pendant la crise; il se collecte quelquefois dans l'ampoule rectale et est expulsé en masse comme un bol fécal. La quantité de sang perdu d'un coup ou dans les jours de la crise est quelquefois très-considérable. M. de Montègre [loc. cit.) rapporte l'observation de gens qui ont été trouvés au lit baignant dans leur sang à leur première crise. Il mentionne aussi des pertes de sang atteignant des proportions phénoménales et qui paraissent appartenir au domaine de la fable. 11 n'est pas douteux cependant que certaines hémorrhoïdes internes saignent beaucoup et que la spoliation qu'elles

causent amène, en se répétant, les malades à un degré d'anémie qui exige absolument une intervention chirurgicale sous peine de mort.

D'où vient le sang? Il paraît bien naturel de répondre ([u'il vient des veines ectasiées, soit par suite de la rupture, par excès de tension et de distension, soit par suite de l'usure ulcérative de leur paroi et des tissus ambiants. Quelquesuns, partisans de l'origine artérielle de ces tumeurs, objectent que le sang est quelquefois rouge comme du sang artériel, que, si l'on peut attirer au dehors le paquet hémorrhoïdal , on voit quelquefois le sang jaillir en jet saccadé; d'autres, partisans de l'exhalation au traver s des tissus, disent que le toucher et la vue ne parviennent pas toujours à découvrir l'orifice qui donne le sang. Ces objections ne sont pas sérieuses. Le toucher rectal, que la douleur et le spasme anal rendent souvent impraticaljle, ne peut pas même constater les bourrelets hémorrhoïdaires, à moins qu'ils ne soient pédicules et indurés, ce qui esl rare; à plus forte raison ne peut-on lui demander de sentir un orifice souvent imperceptible à la vue. Il n'est pas non plus surprenant que la vue ne renseigne pas toujours exactement On peut bien, avec les doigts recourbés en crochet ou avec un ballon introduit vide, puis gonflé, dans l'ampoule rectale, ou en faisant exécuter au sujet des efforts de défécation, attirer au dehors la muqueuse et les paquets variqueux qu'elle recouvre, mais, si l'on ne voit pas d'orifice sur les parties ainsi herniées, peut-on en conclure qu'il n'en existe pas et que le sang transsude au travers des tissus? On ne peut affirmer que tous les bourrelets sont sortis et il est impossible d'étaler et d'explorer complètement les plis et replis de la muqueuse. Le sang, en coulant incessamment, peut cacher l'orifice, et enfin ce mécanisme hémorrhagique est irrationnel dans l'espèce. On répond aux partisans de l'origine artérielle que le sang du système porte est plus rutilant que celui du reste de l'arbre veineux ; que le sang des anémiques, et les hémorrhoïdaires le sont ou le deviennent, est rutilant dans la veine, enfin que le sang de toute veine étranglée en amont de la solution de continuité peut s'échapper en jet saccadé. Nous admettons cependant que des artérioles développées secondairement sur la muqueuse ou dans le tissu cellulaire entourant un bourrelet variqueux et plus ou moins enflammé puissent à l'occasion constituer riiémorrhagie ou y contribuer. En somme, pour les hémorrhagies des hémorrhoïdes en général, nous dirons que la source artérielle est l'exception, l'accident — l'exhalation sanguine une hypothèse gratuite ou une exception, — l'hémorrhagie par rupture ou usure d'un point du paquet veineux la règle pour les pertes de sang hémorrhoïdales importantes. Les suintements sanguins qui ne donnent que des stries marbrant le bol fécal ne proviennent probablement que d'excoriations fissuraires des sillons intercalaires, ou d'exulcérations de la surface des bourrelets.

Hémorrhoides internes procidentes. Ce sont des expulsées ; elles sont restées plus ou moins longtemps cachées dans le rectum, ne se révélant que par les symptômes de la fluxion. Une débâcle fécale ou une crise plus intense les a entraînées au delà de la barrière sphinctérienne, où elles se montrent recouvertes d'un sac muqueux violacé, mou, lisse, arrondi et d'un volume variable. La pression avec les doigts y constate de la fluctuation ou de la rénitence, de la réductibilité plus ou moins totale par expression du contenu sanguin comme et mieux que dans les hémorrhoides externes turgescentes. Le plus souvent ces bourrelets ne sont que momentanément expulsés, pendant une crise; ils rentrent d'eux-mêmes après une garde-robe, ou une légère pression suffit pour les rapatrier. D'autres fois leur volume ou la laxité de la muqueuse prolabée ou les

contractions spasmodiques des sphincters qu'elles ont franchis les empêchent de réintégrer leur domicile. Il y a donc des hémorrhoïdes internes procidentes qui sont les unes réduclibles, les autres irréductibles.

Eémorrhoïdes internes procidentes réductibles. La procidence ne tient pas à une pédiculisation proprement dite des bourrelets internes ; le plus souvent elle est la conséquence d'un glissement, d'un relâchement de la muqueuse. Si les bourrelets sont nombreux, on voit un segment annulaire ou semi-annulaire festonné faire hernie. Le prolapsus de la muqueuse présente généralement une teinte violacée dans les parties saillantes en ronde bosse qui recouvrent les bourrelets variqueux. On ne peut nier cependant que des bourrelets arrivent à se pédiculiser à la longue, mais leur pédicule muqueux est toujours large. Comme il est très-fréquent de voir les personnes qui ont des hémorrhoïdes internes affligées en même temps d'hémorrhoïdes externes, il est très-fréquent aussi d'observer simultanément la congestion des deux espèces d'hémorroïdes, les externes avec leurs bourrelets rosés, les internes avec leurs bourrelets violacés. On peut même observer trois et quatre étages de bourrelets à teinte variable, suivant leur niveau et leur revêtement sacculaire. Les hémorrhoïdes internes procidentes et réductibles sont les unes facilement réductibles, d'autres difticilement réductibles ; les unes procidentes d'une manière continue ou presque continue, les autres procidentes seulement au moment des crises. La première catégorie appartient aux sphincters fatigués par l'âge ou paralysés par une maladie des centres. Les hémorrhoïdaires vieillis ou à sphincters naturellement lâches ont cette infirmité désagréable de ne pouvoir aller à la selle, défaire une marche, un effort, sans que leurs bourrelets internes s'expulsent. Il est vrai que de légères pressions suffisent pour faire rentrer leurs hémorrhoïdes et qu'en général les pertes de sang qu'elles causent ne sont pas considérables. Chez des hémorroïdaires jeunes non affaiblis par des hémorrhagies ou chez les hémorrhoïdaires de tout âge à sphincters vigoureux la réduction possible peut être très-difficile, et l'étranglement passager que subissent les bourrelets hernies peut entraîner les phénomènes de douleurs multiples que nous avons déjà énumérés. La réduction sjiontanée ou provoquée n'est quelquefois précédée d'aucune déplétion sanguine, mais le plus habituellement les efforts de défécations provoquent une hémorrhagie à la suite de laquelle les bourrelets amoindris peuvent rentrer. Nous avons dit que la perte du sang varie beaucoup et nous en avons indiqué le mécanisme à propos des hémori hoïdes externes. La rupture des varices rectales paraît bien s'expliquer ici par la conslriction des bourrelets. Le ténesme anal et ses irradiations seront d'autant plus énergiques que des tissures compliqueront la situation.

Hémorrhoïdes internes procidentes irréductibles. L'irréductibilité des bourrelets est probablement toujours sous la dépendance du ténesme inhérent aux fissures ano-rectales qui accompagnent les hémorrhoïdes. L'irréductibilité est un accident rare, si l'on n'envisage cet accident que dans sa forme active et non dans sa forme paralytique ; la forme active de l'irréductibilité est liée à un spasme incoercible des sphincters ; ceux-ci ne cèdent pas et la crise ne prend fin qu'avec la diminution de volume des bourrelets ou l'emploi de la dilatation forcée ou de l'un des moyens de diérèse ou d'exérèse que nous verrons plus loin. Les bourrelets irréductibles extrêmement tendus, violacés, noirâtres, présentent quelquefois des points grisâtres qui annoncent un sphacèle imminent. La région anopérinéale est également tendue, rouge, œdémateuse et douloureuse. On s'efforce

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en vain de réduire les hémorrhoïdes au prix de douleurs excessives, le sphincter qui les étreint se laisse refouler, mais non franchir. Les applications chaudes ne réussissent pas mieux que les froides à calmer le ténesme, les besoins incessants d'aller à la garde-robe et les besoins d'uriner. Les moindres mouvements exaspèrent la douleur, le ventre se ballonne, devient sensible ; l'exaltation nerveuse est quelquefois très-grande, mais il n'y a pas généralement de fièvre marquée. Celte crise d'irréductibilité active qui éclate parfois au premier prolapsus ne peut durer indéfiniment. Au bout d'un temps variable, elle se juge soit par l'éclatement des bourrelets et l'issue d'une quantité de sang variable, soit par leur spliacèle partiel ou total. La teiminai^on par gangrène peut être un mode de guérisou définitive. On cite des cas où le sphacèle de toutes les portions herniées et étranglées, en guérissant des hémorrhoïdes, a constitué ultérieurement une autre affection, celle du rétrécissement cicatriciel de l'anus. La déplélion hémorrhagique et le sphacèle ne sont pas les seules terminaisons de l'irréductibilité. On peut voir exceptionnellement une terminaison par suppuration, et alors on a vu quelquefois la phlébite suppurative engendrer l'infection purulente et fatale. Cet accident n'a pas été signalé pour les hémorrhoïdes externes, (jue nous sachions. Comme suite de la suppuration, on peut voiries décollements laisser des fistules à l'anus. Cette inflammation des bourrelets hernies n'aboutit pas toujours à la gangrène ou à la suppuration; dans les étranglements de moyenne intensité, il peut ne se produire qu'une endo-mé.<ophlébite sclérosante. Alors les bourrelets réintégrés, après leur diminution ou la cessation du spasme anal, entretiennent une redite catarrhale qui se manifeste par diverses sensations et un écoulement de mucosités irritantes et prurigineuses (hémorrhoïdes blanches internes). En résumé, l'irréductibilité se juge à la suite d'une diminution de volume des bourrelets par évacuation sanguine, destruction gangreneuse ou suppuration, ou sclérose. Elle peut se juger aussi par la cessation du spasme sphinctérien sous Tinfluence d'une narcose thérapeutique, ou mieux d'une dilatation brusque, mais ici l'on intervient et nous entrons dans le domaine du traitement.

DiAG.NosTic. L'anatomie pathologique et la symptomatologie étant connues, il suffit d'énumérer les affections ano-rectales avec lesquelles on pourrait confondre les hémorrhoïdes pour ne point s'égarer sur leur diagnostic. Les fistules et les fissures à l'anus simples ne sont pas accompagnées de bourrelets, mais ceux-ci peuvent s'accompagner de ces deux affections qui compliquent et aggravent la situation de l'hémorrhoïdaire. Les tumeurs autres que les hémorrhoïdes de la région sont des cancers, des polypes muqueu\ ou des condjlomes. Les tumeurs épithéliales non ulcérées, qu'on pourrait prendre pour des bourrelets variqueux externes, s'en distinguent par leur dureté spéciale, et, si elles sont ulcérées, par leur suintement sanieux, fétide, roussâtre, par les douleurs constantes qu'elles causent et par la cachexie dont elles ne tardent pas à s'accompagner. Les polypes de l'anus ou plutôt du rectum, qu'on pourrait confondre avec des hémorrhoïdes internes, sont plus particulièrement l'apanage de l'enfance ; ils sont vraiment pédicules, blanchâtres ou rosés et peu dépressibles. Sur 2000 à 5000 enfants observés dans notre service de chirurgie nous n'avons rencontré que deux fois des hémorrhoïdes. Les condylomes, qu'on pourrait confondre avec (les hémorrhoïdes externes flasques ou des marisques, siègent de préférence au niveau de la commissure postérieure de l'anus ; ils représentent une hypertrophie du derme cutané, ils sont plats ou rugueux. Les végétations n'offrent pas

non plus de difiiculté. Il importe, lorsqu'on a reconnu, ce qui est toujours facile, la présence des héniorrhoïdes, d'établir si elles sont idiopathiques ou syniptomatiques. La conduite à tenir devant différer, on examinera donc avec soin l'état du cœur, des poumons, de la rate, des reins, de l'abdomen, de la région prostatique et vésicale chez l'homme, de la sphère utéro-ovarionne chez la femme.

Pronostic. Les hémorrhoïdes ne constituent pas en général une affection sérieuse. Les hémorrhagies, les phénomènes d'étranglement, de sphacèle, d'inllammation, liés à de violentes crises de spasme sphinctérien, en font très-rarement une maladie grave, qui expose le malade à de vives souffrances et à des dangers pour sa vie. On sait que les Anciens les considéraient comme un émonctoire salutaire pour le trop-plein de la bile et de la pituite et qu'aujourd'hui, si l'on est plus éloigné d'y voir un bienfait de la nature prévoyante, on admet encore que les goutteux, les asthmatiques, les em[)hysémateux, les cardiopathes, les phthisiques, les pléthoriques, retirent un bénéfice si incontestable de leur llux héniorrhoïdal, qu'il est d'usage thérapeutique de le rappeler quand il s'est arrêté, et même de provoquer la naissance d'hémorrhoïdes, si le sujet n'en a pas eu jusqu'alors.

Traitement. Avant de parler du traitement proprement dit, disons un mot de Vliygiène des hémorrlioïdaires, qui est, en général, plus importante que les opérations, pour le plus grand nombre. Elle se résume presque dans la formule ancienne : Qui hene purgat benêt sanat. Jusqu'à présent M. Després, qui traite les hémorrhoïdes internes par la constipation provoquée, ne paraît pas avoir fait beaucoup de prosélytes. La stase veineuse est causée ou augmentée par la constipation si fréquente chez les hémorrhoidaires. On combat la constipation par la combinaison ou l'emploi alternatif des purgatifs doux et des lavements d'eau froide. En rendant les selles liquides, les purgatifs atténuent ou suppriment la principale cause des phlébeclasies rectales et de leurs complications. Il faut rejeter les drastiques, qui sont réputés augmenter la congestion des organes du bassin. L'huile de ricin, la magnésie, la rhubarbe, les eaux minérales magnésiennes, sodiques, les poudres de sels de soude et de magnésie, etc., sont les agents purgatifs à préférer. On prescrira surtout les lavements froids lorsque les hémorrhoïdes s'accompagneront de rectite avec écoulement mucoïde prurigineux ou de sang en trop grande abondance. L'addition d'une substance astringente, ratanhia, alun, eau de Pagliari, etc., augmente l'efficacité du lavement froid localement sans préjudice de son action déplélive. Il est très-utile d'ob • tenir que le sujet se présente à heure fixe chaque jour à la garde-robe, le matin, après le premier déjeuner, lequel aura été précédé de l'ingestion d'une prise laxative ou d'une verrée d'eau minérale purgative. C'est le soir que cette précaution devrait être prise, dans le cas de facilité de procidence à l'occasion des selles. Le lavement froid ou tiède sera pris aussi dans le cas d'inefficacité du laxatif matutinal, à une même heure déterminée. L'ordre et la discipline régnant dans le tube instestinal, il faut que le sujet mène une vie exempte de toute intempérance : modération dans le boire, le manger et les jouissances génésiques. Il lui faut de l'exercice en plein air ; une heure ou deux de promenade sont nécessaires à ceux que leur profession retient assis la majeure partie de la journée ; proscription pour eux du rond de cuir classique. Les bureaucrates devraient avoir leur appartement dans la banlieue des villes, afin d'être obligés de marcher un peu chaque jour.

La pharmacopée actuelle offre avec recommandation les remèdes suivant?

contre la congestion hémorrhoïdale : l'extrait decapsicum à la dose de 5 pilules de 0,20 à prendre chaque jour aux repas; l'extrait fluide d'hammamclis virginica, 30 à 60 gouttes, 3 fois par jour, ou l'hammaméline en pilules de 2 à 1 0 centigrammes.

Doit-on opérer, doit-on supprimer les he'morrhoïdes? Chez les maniaques, l'apparition des varices ou d'Iiémorrhoides fait cesser la manie (Aph. Yl). Ceux qui ont des hémorrhoïdes ne sont sujets ni à la pleurésie, ni à la péripneumonie, ni à la phagédénie, ni aux furoncles, ni aux pustules, ni peut-être à la lèpre et non plus peut-être à l'alplios ; il est de fait que guéris intempestiveraent plusieurs n'ont pas tardé à être pris de ces maladies et cela d'une manière funeste [De hum. Hipp.). Ces apliorismes d'Hippocrate ont fait loi dans l'antiquité, comme on le voit dans le passage suivant de Rufus qui peut leur servir de commentaire : « Les sécrétions de sang qui se font par les hémorrhoïdes guérissent la mélancolie et toute espèce de manie, elles guérissent aussi l'épilepsie, le vertige qui vient de la tète et le crachement de sang; il ne surviendra non plus ni pleurésie, ni péripneumonie, ni fièvre ardente (causus), ni aucune antre maladie suraiguë, quand on a des hémorrhoïdes ; il ne se formera pas même d'ulcère malin ni aucune de ces efflorescences morbides qui se portent à l'extérieur, comme les lèpres, les lichens et autres aspérités semblables. Mais pourquoi énumérer un à un les faits, tandis qu'il m'est possible de dire en général que les hémorrhoïdes sont un grand obstacle à la formation des maladies et une solution pour celles qui existent déjà? » [Oribase, XLV, 50' édit. gr. format. Busemaker et Daremberg. 1 862) . — On ne considère plus aujourd'hui les hémorrhoïdes comme des paratonnerres providentiels et des noli me tangere. On n'hésite pas à les traiter, à les diminuer, à les supprimer, lorsqu'elles donnent lieu à des hémorrhagies abondantes et fréquentes, lorsqu'elles s'étranglent, lorsqu'elles s'enflamment, lorsqu'elles sont trop volumineuses et gênent l'exercice de certaines fonctions. Il est certain que le Père de la médecine avait en vue les hémorrlioïdes symptomatiques ou les hémorrhoïdes idiopathiques bénignes des goutteux et d'autres diathésiques, lorsqu'il défendait d'y toucher, et non les hémorrhoïdes idiopathiques à complications graves, puisqu'il enseignait avec tant d'énergie à les brûler et à les détruire. C'est une distinction capitale qu'il faisait sans doute mentalement dans ses aphorismes contradictoires et peut-être mutilés.

A. Traitement des hémorrhoïdes symptomatiques, des hémorrhoïdes idiopathiques inopérables, des hémorrhoïdes chez les femmes en état de puerpéralité. Dans les cas d'hémorrhoïdes symptomatiques on ne doit pas faire d'opération ayant pour but la destruction des bourrelets. La médication doit s'adresser à la cause palhogénique : rétrécissement du rectum cicatriciel ou néoplasique, maladies de la prostate, de l'urèthre, de la vessie, etc., maladies de l'abdomen, du foie, de la rate, du cœur, des poumons, de l'utérus, des ovaires. Améliorer l'état du sujet dans ces diverses maladies sera le moyen le plus sur d'améliorer son état au point de vue des hémorrhoïdes. Les affections viscérales sont une contre-indication à toute opération. Nous ferions cependant exception pour la dilatation dans le cas de vive souffrance. On doit se borner à rendre par des palliatifs l'infirmité moins pénible [voy. ci-dessus Hygiène). La même conduite sera observée à l'égard des hémorrhoïdes idiopathiques qui , sans déterminer d'hémonhagie, sont toujours ou presque toujours procidentes par paralysie ou défaut de tonicité du sphincter. En pareil cas, oiî la réduction est facile, on la maintient à l'aide de ce bandage hémorrhoïdal, qui a été surtout fait pour les

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liémorrhoïdes externes et la chute du rectum. L'oljturateur de Bérenger-Féraud sert à contenir les bourrelets et la muqueuse prolabée et eu même temps à employer des médicaments modificateurs. Winternitz a fait un appareil réfrigérant pour calmer les douleurs hémorrhoïdales qu'on ne veut pas opérer. F. Arzberg a proposé un appareil réfrigérant dans le but de guérir les hémorrboïdes en réveillant la tonicité des vaisseaux octasiés. Les hémorrhoïdes des femmes enceintes sont assez fréquentes, 6 à 10 pour 100. C'est surtout pendant les suites de couches qu'elles deviennent turgescentes. Nous croyons que cela est dû aux fissures anales qui accompagnent la distension de l'anus pendant le travail. Pendant la grossesse on doit s'abstenir de toute intervention opératoire; les purgatifs, les lavements froids, les cataplasmes froids, suffisent en général. Dans le cas d'étranglements invincibles par les palliatifs et les narcotiques, on pourrait recourir à la dilatation brusque ; ce trauma n'est rien en comparaison des douleurs et de l'ébranlement général causés par l'étranTJoment de bourrelets hémorrhoïdaux. Pendant le travail, on pourrait faire le débridement latéral de Tarnier pour éviter aux bourrelets d'être compromis dans une rupture du périnée. Pendant les suites de couches, ne pas se presser d'intervenir; les hémorrhoïdes de la grossesse guérissent d'elles-mêmes le plus souvent. S'il est besoin, on en aidera la réduction à l'aide d'un morceau de lint enduit d'une pommade au sublimé 1 pour 1000; celte pommade sera aussi efticace que l'onguent populeiim et la poudre de rue et de sabine, et ce sera plus dans l'esprit de l'antisepsie. En dehors de la puerpéralité, on fera ce que la nécessité réclamera, lorsque les hémorrhoïdes ne subiront pas l'involution po^-t partum.

B. Traitement des hémorrhoïdes idiopathiqiies externes. Lorsqu'elles sont flasques, indolentes, molles, c'est une légère incommodité pnur laquelle il n'y a pas de traitement à instituer : hygiène et propreté. Rien à faire non plus lorsqu'elles sont sèches, verruqueuses ; les enlever d'un coup de ciseaux ou avec le thermocautère, si elles devenaient gênantes. Lorsqu'elles sont légèrement gonflées, pendant les crises, on obtient un apaisement dans la douleur, les démangeaisons, la gène, par le repos, par un régime frugal, par l'hygiène, les purgatifs salins et les lavements froids. Même volumineuses, elles peuvent disparaître sans laisser de trace lorsque le malade s'applique à supprimer la cause de la stase, c'est-à-dire la constipation. La plupart du temps, il suffit de les tenir propres en les lavant matin et soir avec une éponge froide. Si elles suintent, on peut y appliquer, au lit, des compresses d'eau blanche ou d'une solution de sulfate de zinc. AUingham conseille la glycérine à l'acide tannique. Les Anglais font encore volontiers usage de compound gall ointement, mélange d'acétate de plomb, de graisse et de poudre de noix^de galle, ou encore d'une pommade au calomel. Lorsque les bourrelets externes s'enflamment, la première chose à faire est de rester au lit ; une simple application de compresses d'eau froide ou d'une vessie de glace suffit pour tempérer l'inflammation, surtout si le sujet se tient couché sur le ventre. La vessie de glace réussit mieux que le cataplasme chaud ou le bain de siège chaud. Les cataplasmes froids, les bains de siège froids, sont quelquefois mal supportés par certains sujets. Récaraier avait alors conseillé la mise d'une sangsue sur les bourrelets tuméfiés. Les inflammations érysipélateuses et suppuratives provoquées par la piqûre de sangsue loco dolenti ont déterminé les praticiens à les faire placer au pourtour de l'anus. Quand les sangsues sont tombées, on entretient l'écoulement de sang à l'aide de cata-

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plasmes chauds. Ces moyens ne réussissent pas toujours; les bourrelets restent jjleuâtres, tendus et sensibles, remplis qu'ils sont de caillots qui ne sortent pas par les piqûres des sangsues, ni par les mouchetures punctiformes que font quelques médecins. En ouvrant à ces caillots une issue au moyen d'une grande incision on soulage si!irement et l'on guérit l'adicalement, surtout lorsque cette transfixion est suivie de l'excision du bourrelet. Esmarch n'a pas vu d'hémorrhagie survenir ainsi. Dans tous les cas, une ou deux pinces hémoslaliques en viendraient aisément à bout. L'excision des bourrelets tlasques n'offre pas de danger non plus. Lorsque des bourrelets externes anciens, indurés ou flasques, et des marisques, entourent l'anus comme d'un cercle de haillons cutanés qui suintent, s'ulcèrent, s'enflamment, ou rétrécissent, le passage des matières, ou gênent la station assise et la marche, on est autorisé à les enlever par le procédé d'exérèse qu'on voudra. Nous donnons la préférence au thermocautère employé au rouge cerise; avec lui, pas d'héniorrhagie à craindre ni de septo-pyobémie. Tout le monde s'accorde à dire, depuis Ilippocrate, qu'il faut être ménager de la peau, ne pas abraser toutes les saillies de la région anale, afm de ne pas avoir plus tard un rétrécissement à l'anus.

C. Traitement des hémorrhdides idlopathiqiies ikteio'ES. Comme le dit très-bien M. Mollière dans sou excellent Traité des maladies du rectum, il ne peut être question ici, habituellement, d'uneguérison radicale; l'ectasie veineuse récidive ou continue dans les parties profondes, lorsque les varices superficielles ont été oblitérées ou retranchées. « Toute notre attention doit se borner à faire disparaître les symptômes pénibles auxquels l'affection donne lieu. » On aura rendu grand service, cependant, en rendant l'infirmité supportable et en en prévenant ou guérissant les complications graves. Les hémorrhoïdes internes qui ne sortent pas, ou qui sorties rentrent d'elles-mêmes après la défécation, n'exigent aucun traitement; il siiflit, à leur égard, d'observer les règles hygiéniques précitées et qui ont pour but : la liberté du ventre, la propreté de l'ampoule rectale et de la région anale. Les hémorrhoïdes internes, qui ne donnent lieu qu'à nu flux de sang peu abondant, doivent être respectées : c'est un régulateur de la circulation, une soupape de sûreté pour bien des gens. Les deux complications qui appellent l'attention et réclament le secours du chirurgien sont Vhémorrhagie et V étranglement.

Traitement des hémorrhoïdes internes fliienies. L'hémorrhagie abondante par des bourrelets internes hernies ou non doit être combattue par des boissons froides, des lavements froids (eau boriquée et pagliarisée), des bains de siège froids. Nous avons retiré grand avantage de lavements d'eau boriquée 4 pour 10(1, additionnés d'une ou deux cuillerées à soupe d'eau de Pagliari par litre. On a conseillé aussi le perchlorure de fer dilué dans de l'eau froide; des glaçons polis ou enveloppés de baudruche ou de soie proteclive rendent service comme suppositoires hémostatiques et analgésiques. Erichscu recommande des injections d'essence de térébenthine ou le tamponnement avec de la charpie imprégnée du même liquide. En Angleterre, on prescrit souvent un électuairc de poivre noir et de séné. Nous conseillerions, dans le cas d'hémorrhagie réfractaire à l'eau glacée pagliarisée, le tamponnement à l'aide de bourdonnets de coton salicvlique saupoudrés d'iodoforrae. Ces bourdonnets réunis en quene de cerfvolant devraient être introduits au spéculum, comme on procède pour le tamponnement du vagin. Pour user du fer rouge en pareil cas, il faudrait savoir le siège exact de la source hémorrhagique et pouvoir limiter les dangereuses irra-

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(liations du cautère actuel. Tels sont les moyens de combattre le flux hcmnrrlioïdal excessif. Mais on peut être amené à intervenir en sens inverse. Il s'agit d'un artlnitique, son flux hémorrhoïdal s'est tari et il est pris subitement d'hémoptysie, de douleurs articulaires, d'éruptions diverses, de malaises et de souffrances multiples. Dans ce cas, il faut rappeler les pertes sanguines babituelles par les veines rectales suivant le conseil des praticiens les plus autorisés, cela n'est pas douteux. On y parvient en faisant prendre des bains de siège, des lavements chauds, en soumettant la région périnéale à des fomentations chaudes, en y mettant des ventouses, des sangsues, en irritant l'anus et le rectum par des suppositoires stibiés ou aloétiques, en faisant ingérer 50 centigrammes d'aloès par jour (Trousseau).

Traitement des hémorrJw'ides internes procidentes. Si elles sont réductibles, peu douloureuses, et saignent peu, les soins habituels suffisent et le malade n'a qu'à pratiquer le taxis avec les doigts enduits d'un corps gras ou mieux avec une compresse ou une éponge imbibée d'eau froide. Bransby Cooper recommande de faire contracter l'habitude d'aller chaque soir à la garde-robe, le repos au lit qui suit permettant au rectum de se remettre en place, tandis que, si le sujet va à la selle le matin après le déjeuner, les affaires lui interdisent le repos; le sphincter et le releveur de l'anus doivent alors suffire seuls, sans le concours et malgré la pesanteur, à la tâche de remonter le rectum et les bourrelets veineux ectasiés. Lorsque la procidence s'accentue, le sujet arrive à ne pouvoir réduire ses bourrelets qu'au lit dans la position horizontale et abdominopectorale. Les accidents de procidence, en se répétant, entraînent des accidents d'inflammation, de spasmes, de douleurs, à' étranglement, en \in mot, qui rendent la situation du malade bien pénible. On le fera coucher sur le ventre, on appliquera une vessie de glace sur les bourrelets enduits de vaseline, au protochlorure ou aubichlorure d'hydargyre, de cold-cream, de pommade belladonée, à même, ou étendus sur un linge fin. Il peut être utile de mettre quelques sangsues sur le périnée, et de faire une injection hypodermique de morphine et d'atropine. Ces moyens conjurent ou tempèrent habituellement la crise d'étranglement et préviennent le sphacèle. Tout le monde convient qu'il est inopportun de faire une opération de diérèse ou d'exérèse pendant ime crise et de chercher à réduire les bourrelets menacés ou frappés de gangrène. Quelques-uns prétendent obtenir du soulagement en ponctionnant avec une aiguille les bourrelets turgescents. On peut faire cette concession, à la condition que l'aiguille soit rendue aseptique par la flamme. Nous croyons qu'il n'est pas imprudent et qu'il vaut mieux pendant une crise grave, lorsque les moyens précités ont échoué, endormir le malade et lui pratiquer la dilatation forcée du sphincter, car c'est la contracture du sphincter anal qui joue le principal rôle dans les accidents d'étranglement, d'irréductibilité, d'hémorrhagie, de gangrène. On profite habituellement d'une accalmie pour la pratiquer. Nous croyons qu'elle doit être mise en œuvre dès que l'impuissance des autres moyens non opératoires est évidente.

Actions opératoires dirigées contre les hémorrhoïdes internes idiopathiques. 1. Dilatation forcée du sphincter. C'est à M. Gayet (de Lyon) qu'est dû ce procédé si fécond en résultats; son élève, le docteur Fontan, a tiré des idées et des faits de son maître le sujet de mémoires intéressants. Presque en même temps le professeur Yerneuil ariivait à la même conception et ii la même pratique {roi/, les thèses de Cristoforis, Wannebrouq, Monod, Pouzot). La dilatalion du sjdiiiiclcr se fait au mieux, dit-on, avec les doigts et sans aneslhésie,

comme dans le procédé de Nélaton pour la fissure à l'anus, car c'est bien ici une fissure à l'anus qu'il faut combattie. Celte façon d'agir nous paraît barbare et imprudente. Nous aimons mieux endormir le malade et nous servir d'un instrument au lieu des pouces. Le vieux spéculum d'Ambroise Parré fait merveille; le spéculum de Weiss ou celui de Nicaise, de Larrey et Demarquay, d'Amussat, sont plus élégants et suffisent. Le spéculum uteri convient moins; il est trop gros pour l'introduction, et l'écartement de ses brancbes ne rompt pas le sphincter. Il y a peu de douleurs dysuriques après cette opération inoffensive et le sphincter forcé ne tarde pas à reprendre sa tonicité et ses fonctions. Il est bien certain que les liémorrhoïdes ne sont pas supprimées, mais la procidence se passe ensuite d'une façon tolérable comme dans les cas de sphincter paralysé. La congestion hémorrhoïdale disparaît peu à peu et les bourrelets rentrent. Lue seule séance suffit quelquefois pour empêcher le retour de la contracture et partant de l'étranglement, de l'irréductibilité, des hémorrhagie graves, do la gangrène. La dilatation forcée ne s'applique qu'aux cas oii il y a contracture, et c'est le plus souvent. Lorsqu'il y a procidence avec parésie ou paralysie, il n'y a pas lieu de dilater, ot, comme il n'y a pas d'étranglement, il suffit d'employer les moyens indiqués contre la douleur et l'hémorrhagic et, dans l'habitude de la vie, de soutenir ces bourrelets avec le bandage spécial, ou simplement à l'aide d'une serviette, comme font les femmes au moment de leurs règles. Lorsque la dilatation échoue, lorsque les bourrelets, soit hernies, soit intra-rectaux, saignent abondamment ou sont enflammés, il faut en venir à de véritables opérations ; t'est ce qui nous reste à exposer.

II. Excision. « Apres avoir fait sortir le fondement le plus possible, on le lotionnera avec de l'eau chaude, puis on excisera le sommet des hémorrhoides et, pour l'appliquer sur l'incision, on préparera d'avance le médicament suivant : urinez dans un vase de cuivre et répandez dans l'urine de la fleur de cuivre calcinée et linement pulvérisée, puis laissez dissoudre et agitez le vase, faites dessécher au soleil. Une fois la dessiccation accomplie, raclez et pilez tin. Appliquez ce médicament à l'anus, recouvert d'une compresse imbibée d'huile et par-dessus fixez une éponge avec un bandage » (Hippocrate). L'excision est le procédé le plus simple et le plus expcditif : une pince, des ciseaux et de la témérité. Discute en Angleterre par sir Astley Cooper, Ashton, Brodie, Everod Homes, Cline, Syme, etc., ce procédé doit être rejeté, parceque, malgré le tamponnement et la cautérisation hémostatique, il expose à des hémorrhagies graves, mortelles, et à des infections purulentes fatales. L'antisepsie ne pouvant être entièrement réalisée dans cette région, par le tamponnement, même composé des objets les plus aseptiques, il ne faudrait pas se laisser entraîner à un retour vers un passé condamné. L'excision sanglante ne doit être admise que pour les bourrelets externes.

m. Écrasement linéaire (Chassaignac). Dans le fallacieux espoir de prévenir la pyohémie, les hémorrhagies primitives et secondaires et la douleur, Chassaignac appliqua sa méthode de l'écrasement linéaire, annulaire ou latéral, aux bourrelets liémorrhoïdaux. Mais les assertions si encourageantes de l'auteur [Opérât, chirurgicales, t. Il, p. 755 et suiv.) ne se sont pas vérifiées. L'écrasement linéaire est aujourd'hui rejeté, parce qu'il expose à des hémorrhagies secondaires mortelles, à linfection purulente et au rétrécissement de l'anus. Li chaîne de l'écraseur enlève plus de tissus qu'on n'en a saisi au début de la conslriction. Teserano (1879) aurait inventé un écraseur linéaire spécial pour

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enlever les bourrelets en trente-six heures ; c'est prolonger le supplice avec les mêmes dangers.

lY. Ligature. Après plusieurs faits malheureux d'excision, Âstley Cooper proposa la ligature des bourrelets. « Les chirurgiens timides enlèvent ces tumeurs par la ligature », a dit Cline. Malgré cette appréciation témérairement dédaigneuse, la ligature est devenue et est restée la méthode la plus usuelle en Angleterre. Le procédé consiste à entourer successivement la base des bourrelets avec un fil fort et à le serrer vigoureusement avant de les refouler dans le rectum. On a écrit qu'Hippocrate liait les hémorrlioides avec un fil de laine. Nous ne trouvons aucune indication de ce genre dans la Chirurgie cVllippocrate de Pétrequin. Celse (premier siècle), Aétius (cinquième siècle), Pau d'Égine (septième siècle), pratiquaient la ligature en plusieurs séances. Si plura, non omnia simid, ne tempore eodeni undique cicatrices tenerx sinl (Celse). J.-L. Petit la pratiqua après les insuccès que lui donna l'excision, mais il échoua. Ses malades moururent comme s'ils avaient eu un étranglement herniaire. On reproche à ce procédé de déterminer une vive inflammation, la pyohémie, le tétanos, des douleurs atroces. En France, le professeur Gosseliii a déclaré qu'il rejetait la ligature, malgré la préférence que Curling et Holmes lui accordent. Les chirurgiens anglais disent avec raison que les accidents signalés sont dus uniquement à la mauvaise exécution du procédé. Si on ne lie pas très-énergiquement la base du bourrelet, celui-ci ne meurt pas complètement ni son pédicule non plus, et il se fait une résorption putride par l'intermédiaire des vaisseaux qui ont échappé à la constriction (Syme). Les éléments nerveux serrés, mais non étouffés, traduisent leur état sous la ligature par des douleurs atroces. Syme, Lane,Gowland, Curling, Holmes, Fergusson, Âllingham, et tous les chirurgiens anglais, ont apporté à l'actif de la défense de la ligature des milliers de succès. Tous les chirurgiens qui suivent leur méthode en ont obtenu les mêmes résultats. On a cité, et même en Angleterre, il est vrai, 5 ou 6 cas de tétanos, mais c'était dans une année où le tétanos régnait épidéniiqucment. Le procédé suivi est celui que Salmon régla dès le début. Le voici en quelques lignes. Le malade étant purgé la veille, le rectum rendu libre et propre par un lavement deux heures avant l'opération, on procède à l'anesthésie. On se donne du jour, s'il est besoin, avec le spéculum univalvc de Syme, ou avec l'un des spécula ani dérivés de celui d'Ambroise Paré. On saisit les uns après les autres les bourrelets avec un crochet ou avec une pince longue semblable aux pinces de Nélaton ou de Péan (pince de Ashton) pour l'ovariotomie. 11 vaut mieux se servir de ces pinces à cuillères en forme d'anneau mousse que de pinces à griffes comme celles de Museux, de Lûer, de Bryant, etc Ensuite on abaisse le bourrelet. Il ne faut pas placer la ligature telle quelle sur le pédicule. La mortification du pédicule ne serait pas obtenue et les douleurs seraient vives. 11 faut, au préalable, avec des ciseaux courbés sur le plat, inciser la muqueuse à son point de fusion avec la peau et la disséquer de la tunique musculeuse, de bas en haut, jusqu'au quart supérieur de la base du bourrelet, niveau où se trouvent les vaisseaux nourriciers de la tumeur. Cette dissection n'entraîne qu'un écoulement de sang insignifiant, qu'on modère avec un jet d'eau boriquéc froide. Cela fait, on place le fil constricteur. Allingham et les Anglais se servent d'un cordonnet de soie très-résistant. Je crois qu'on peut substituer avantageusement au cordonnet de soie un cordonnet de caoutchouc. Telle est la pratique que nous suivons. Il ne faut pas nouer le fil de caoutchouc,

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le nœud se relâcherait; il faut, quand l'anse est mise à cheval sur le pédicule prépare, passer ses deux chefs dans un anneau de plomb. On fait glisser contre le pédicule cet anneau en tirant sur les chefs très-vigoureusement. Lorsqu'on est, arrivé au maximum de tension, on écrase avec une pince ad hoc l'anneau de plomb sur les fils qui se trouvent fixés plus sûrement ainsi que par le nœud le plus ingénieux. L'opération est finie. On enduit le bourrelet d'un corps gras. Nous donnons la préférence à la vaseline sublimée et iodoforniée. Ensuite on réduit. Quelques-uns retranchent la partie la plus saillante du bourrelet. Nous croyons qu'il faut s'en abstenir, pour que la ligature ne glisse pas. Allingham complète l'opération des bourrelets internes par l'excision des niarisques et des hémorrhoïdes externes qui coexistent souvent avec les hémonhoïdes internes. On donne après l'opération un lavement laudanisé et l'on place sur le périnée une masse d'ouate qu'on fixe à l'aide d'un bandage en T. Les ligatures tombent au bout de six à sept jours. 11 est bon de constiper le sujet jusqu'à ce moment. L'auteur anglais exige quinze jours de repos au lit après l'opéralioii. La ligature est le procédé le plus inoffensif et le plus sûr, il doit rester; il doit être prél'éré lorsque les bourrelets sont pédicules ou facilement pédiculisaljles et haut placés. Ce n'est pas à dire qu'il soit toujours exempt de douleur, même bien correcicment exécuté. 11 faut compter avec l'état névropathique des sujets et savoir en prendre son parti. Bodenhamer [New-ïork Med. Record, 1880) fait la ligature en plusieurs séances; il ne lie jamais plus d'un bourrelet chaque fois; il se sert d'un fil de soie serré juste pour suspendre la circulation; il ne comprend pas tout le nodule dans la ligature et il en laisse une partie qui s'élimine d'elle-même. Les gros nodules sont liés en plusieurs fois. On passe une aiguille courbe munie d'un fil double un peu au-dessus de la base de la tumeur et chaque fil est serré séparément. Il faut inciser la peau ou le tissu mucoso-cutané dans le point où la ligature doit être placée afin de la rendre moins douloureuse. Dans bien des cas, lorsque les malades ne consentent pas à laisser inciser la peau, Bodenhamer a fait la ligature sous-cutanée. Pour les nodules intei'nes, pour les tissus mous et succulents, Bodenhamer a quelquefois recours à la ligature temporaire qu'il laisse quinze à vingt minutes en place; au bout de cinq à huit jours, la tumeur a disparu. Quant aux nodules irrités et enflammés, il faut d'abord combattre l'inflammation.

V. Cautérisation. Elle est actuelle ou potentielle, c'est-à-dire qu'elle s'obtient, soit avec le fer rouge, avec l'anse galvanique, soit avec des caustiques, les uns liquides, les autres solides.

1. Cautérisation avec le fer rouge. Hippocrate la pratiquait avec une audace étonnante. « Vos fers étant chauffés à blanc, vous aurez soin de cautériser jusqu'à dessiccation et de ne pas les appliquer mollement comme si l'on faisait une onction avec une spatule; il importe de ne laisser aucune hémorrhoïde sans la toucher au fer rouge ; toutes doivent être cautérisées. » Quand il pratiquait l'excision, il arrêtait l'hémorrhagic en faj^^nt agir objectivement le fer rouge introduit dans le rectum à la faveur d'un spéculum ani et plaçait ensuite sa fleur de cuivre macérée dans l'urine. 11 ne craignait pas d'aller dessécher les bourrelets héraorrhoïdaux dans le rectum avec le fer rouge en se frayant la voie avec sa canule de cuivre semblable au roseau phragmatite {Arundo vallatoria, Dioscoride). La cautérisation liippocratique, pratiquée avec enthousiame, puis abandonnée pendant des siècles ou employée seulement comme moyen hémostafique après l'excision, fut remise en honneur par Bégin, Phil. Boycr, Yclpeau,

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Nélaton; Denonvilliers, Gosselin, Richet, etc. La cautérisation ignée s'exécute de plusieurs manières. Nous la résumons sous les chefs suivants : «, cautérisation, destruction totale ; è, cautérisation radicale combinée avec l'excision sanglante ou l'excision ignée et l'écrasement du pédicule à l'aide d'un clanip; c, superficielle; cl, galvanique.

a. Cautérisation ignée totale et destructive. Ce procédé, suivi surtout dans les temps modernes par Boyer, détruisait à grands coups de fer rouge tous les bourrelets; tout le segment inférieur du rectum s'en allait en escliares et la cure était radicale, mais incurable aussi était le rétrécissement qui suivait. A ce défaut grave il faut joindre riiémorrbagie secondaire et la pyohémic, et l'on comprendra l'abandon de ce procédé brutal.

b. Emploi du fer rouge combiné avec les excisions et l' étranglement par un clamp. Pour prévenir l'hémorrhagie en écrasant les vaisseaux et les rétrécissements ultérieurs, on s'applique dans ce procédé mixte à n'enlever que les bourrelets saillants, à ménager la muqueuse intermédiaire. On se sert dans ce but d'un clamp, d'une pince qui limite l'action du feu en écrasant les vaisseaux et tous les tissus en amont. On attire au dehors les bourrelets au moyen d'une pince à mors fenèlrée (forceps hémorrhoïdal d'Ashton et ses similaires) qui ne blesse pas les tissus. On se fraie la voie avec un spéculum dilatateur de l'anus. La tumeur saisie et attirée au dehors, on la tord pour en pédiculiser la base, puis on saisit celle-ci entre les mors de l'un des clamps de Smiih, de Lee, d'Allingliam, de Gowland, bien supérieurs à la pince de Langenbeck. Ces clamps anglais, par les plaques en ivoire qui recouvrent leurs mors, remplissent le rôle d'isolateurs en même temps qu'ils maintiennent le bourrelet au dehors et interrompent toute circulation dans le pédicule. On excise au bistouri ou aux ciseaux le bourrelet, et avec un fer rouge cerise on dessèche la surface d'excision jusqu'à ce qu'aucune goutte de sang ne sourde, lorsqu'on relâche la striction du clamp. Ce procédé est excellent dans son but et son instrumentation. Mais on peut le réaliser plus simplement. Guersant le faisait avec ses pinces-cautères en forme de tenailles de menuisier ou de tenailles casse-sucre ; Piichet, avec son cautère-écraseur à anneaux de bois ; mais on ne peut avoir la même sécurité avec ces cautères qu'avec l'écraseur-clamp. Desgranges le réalise mieux avec l'entérotome de Dupuytren, et d'autres avec la pince à phimosis. On protège les tissus voisins contre l'irradiation calorique en les recouvrant de la capsule de Jobert, et mieux de compresses, de planchettes, de morceaux de cartons mouillés. Pour nous, nous nous servons en guise de clamp de la pince à phimosis de Collin. Le malade endormi, nous faisons, avant de procéder à la cautérisation comme avant de procéder à la ligature, une dilatation extrême du sphincter à l'aide du dilatateur anal, nous nous donnons ainsi du jour pour voir et saisir les bourrelets et nous prévenons le spasme énergique qui suivrait l'opération sans cette dilatation paralysante. Avec des pinces de Nélaton ou de Péan, ou de simples pinces à pansement de l'utérus, nous saisissons successivement les bourrelets saillants; nous enlevons le spéculum et nous amenons au dehors les tètes des bourrelets en tirant graduellement sur les pinces ; la pince à phimosis est placée à la distance de 1 ou 2 centimètres au-dessus des pinces fixatrices et avec le thermocautère cultellaire nous faisons l'excision du bourrelet et le dessèchement lent du pédicule. Le lavage à l'eau boriquée glacée fait, les surfaces sont enduites de vaseline sublimée et iodoformée; on réduit. On reproche à la cautérisation ignée la dysurie post-opératoire, des pyohémies,

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des érysipèlcs, des douleurs, des liémorrliagies consécutives, des rétrécissements rectaux. C'est le cliché de la cautérisation hippocratique, laquelle ne ressemble en rien à celle que nous venons d'exposer. M. Mollière dit qu'il ne faut pas l'employer lorsque les bourrelets sont haut placés et à large base; nous ne sommes pas tout à fait de son avis, car nous pensons que la contre-indication n'existe que lorsqu'ils ne sont pas pédiculisables par une torsion légère et lorsque de gi'os vaisseaux battent dans le pédicule. Dans ce cas, la ligature serait préférable peut-être, ou un autre procédé de cautérisation. M. Mollière croit aussi que la cautérisation ignée destructive est à laisser, lorsqu'il y a complication d'hémorrhoïdcs externes, l'expérience ayant démontré que l'opération n'est pas innocente en pareil cas. Nous ne partageons pas entièrement cette restriction; l'antisepsie, même imparfaite, permet aujourd'hui de tenter ce qui eût été téméraire jadis.

c. Cautérisation ignée superficielle. Demarqnay avait pensé éviter tous les reproclies adressés au fer ronge en limitant l'action du feu à la surface des bourrelets. Ce procédé douloureux qui rappelle la spatule d'ilippocratc est inefficace.

d. Cautérisation ignée interstitielle. Elle consiste à porter des pointes de fou de thermocautère dans l'épaisseur des bourrelets, comme on le fait pour les tumeurs érectilcs. Ce procédé n'a chance de réussir qu'avec des tumeurs hémorrhoïdalcs petites. Gosselin et Verneuil le recommandent. Il mérite donc d'être pris en sérieuse considération.

e. Cautérisation galvanique. On peut avec le galvano-cautère opérer l'ablation des bourrelets en plaçant une anse de fil de platine autour du pédicule et en le chauffant peu. C'est ainsi que procède Esmarch, avec succès, dit-il. A priori cette section galvano-caustique paraît devoir exposer à l'hémorrhagie comme une excision sanglante. On peut obtenir, comme avec les pointes de feu, la sclérose atrophique des bourrelets en les pénétrant de pointes galvano-caustiques. On fait ainsi de la cautérisation interstitielle. Les thèses de Calmeille et de Lartiscn inspirées par Verneuil sont favorables à cette pratique du maître.

2. Cautérisation potentielle. « Si vous ne voulez pratiquer ni cautérisation ni incision, commencez par d'abondantes fomentations d'eau chaude, puis renversez le fondement et appliquez de la myrrhe et de la noix de galle finement pulvérisée, de l'alun d'Egypte calciné, une partie et demie relativement au reste et autant de noir de cordonnier, le tout employé à sec. L'hémorrhoïde, par l'action de ces médicaments, sera éliminée comme un morceau de peau cautérisée. On renouvelle le pansement jusqu'à ce qu'on ait fait disparaître toutes les hémorrhoïdes. On peut opérer de même avec une demi-partie de chalcitis calcinée. Si vous voulez traiter avec des suppositoires, prenez un os de sèche, un tiers de molybdène (massicot), de l'asphalte, de l'alun, un peu de fleur (de cuivre), de la noix de galle, un peu de vert-de-gris; incorporez le tout avec du miel cuit et faites-en un suppositoire allongé que vous appliquerez jusqu'à ce que les hémorrhoïdes aient disparu » (Hippocrate). Les caustiques employés, solides ou liquides, se proposent de réaliser une cautérisation superficielle capable de provoquer un retrait cicatriciel qui diminuera la tumeur, ou une cautérisation profonde destructive, ou encore, étant portés dans le sein d'un bourrelet, d'y déterminer un travail inflammatoire aboutissant à la sclérose atrophiante ou à la gangrène destructive.

a. La cautérisatiou potentielle superficielle s'obtient à l'aide de liquides

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corrosifs et de poudres ou pâtes escharoliqucs : acide sulfurique, nitrate acide de mercure, acide chromique, acide nitrique, beurre d'antimoine, pâte de Canquoin, caustique de Filhos, caustique de Vienne, etc. Parmi les caustiques employés superficiellement, Vacide nitrique a eu, il y a quelques années, une faveur très-grande. La cautérisation avec l'acide azotique proposée par Houston en 1845, puis par Lee, Fergusson, Dowel, Curling, Smith, a conquis pendant quelque temps toutes les faveurs en France sous le patronage de Gosselin, eu Allemagne sous celui de Billroth. Les régions ano-périnéale et fessière étant enduites d'un corps gras protecteur, les bourrelets étaient tirés au dehors et touchés avec un pinceau d'amiante imprégné d'acide nitrique, et, lorsque leur surface blanchissait, on enlevait l'excès d'acide par un lavage. On séchait, on enduisait d'Imile et l'on réduisait. Ce que nous mettons au passé est encore le présent pour d'autres. L'expérience semble cependant avoir prouvé qu'Ashtou avait raison de dire que ce procédé ménageait autant de déceptions à l'opérateur qu'à l'opéré. En effet, il y aie plus souvent récidive, les eschares dures causent de grandes douleurs avant leur élimination, et ce travail se fait en exposant à tous les dangers d'hémorrhagie secondaire et de pyohémie. On cite plus tard des rétrécissements et des fissures.

b. La cautérisation /;o<eM//e//e destructive profonde s'obtient surtout à l'aide de la potasse, du caustique de Filhos, de la pâte de Canquoin au chlorure de zinc ou de la pâte de Vienne. Amussat, avec ses pinces, employait la pâte de Vienne ef , afin de préserver le rectum du coulage de l'escharotique, il était oblige de retenir le bourrelet au dehors jusqu'à la fin, ce qui était horriblement douloureux et n'était pas dans l'intérêt de la peau. Jobert se servait de sa capsule protectrice pour isoler les bourrelets, les tenir dehors et appliquer le caustique de Filiios. Valette (de Lyon) mettait du Canquoin avec ses ingénieuses pinces à rainure; la nature du caustique et la sécurité donnée par les pinces permettaient de réintégrer le bourrelet; c'était un petit soulagement. Ces procédés de cautérisation nous paraissent devoir être rejetés; ils causent, durant de longues heures et de longs jours, des douleurs atroces; l'élimination plus ou moins lente des eschares expose à la pyohémie, auxhémorrhagies secondaires, et la rétraction cicatricielle consécutive amène des rétrécissements de l'anus.

c. Le rétrécissement voulu de l'anus a été recherché par Voillemier et d'autres comme moyen palliatif, soit en faisant des traînées de pâte de Vienne, ou de canquoin, soit eu faisant des raies de feu à la marge de l'anus. Cette cautérisation radiée a pour but d'empêcher la procidence et partant l'étranglement de se produire, en rendant l'orifice infranchissable. Le remède est pire que le mal.

d. Injections caustiques parenchymateuses. On appelle ce procédé américain. Il consiste à injecter avec une seringue de Pravaz dans les tumeurs hémorrboïdales un mélange à parties égales de glycérine et d'acide phénique (Blackwood) , de l'alcool, une solution de chlorure de zinc. Les charlatans américains et leurs similaires prétendent avoir vu disparaître des hémorrhoïdes de la grosseur d'un petit œuf de poule sans laisser la moindre trace en vi?igt-quatre heures (voy. Journal de Bruxelles, 1880). Éverète, ayant cru remarquer que, dans les veines hémorrboïdales, la tunique moyenne conserve un caractère musculeux, surtout dans le cas d'hémorrhoïdes chroniques, a imaginé d'instituer un traitement, qu'il qualifie de physiologique, par les injections d'ergotine. « L'injection d'ergotine est suivie d'une douleur intense qui fait bientôt place à un

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sentiment de rétraction (!). Les tumeurs se ratatinent sans que rien s élimine dans la plupart des cas. La guérison est acheve'e en quelques jours (!). » Les solutions d'ergotine sont acides et agissent, si elles agissent, comme caustiques. Bodenhamer reconnaît qu'entre ses mains le procédé des cliarlatans américains a donné des abcès, des fistules, des fissures, et il le repousse comme manquant de sûreté et d'innocuité.

VI. Torsion et émicléation. Rappelons, pour mémoire, qu'Hipocra te enlevait quelquefois les hémorrhoïdes par torsion, énucléation et extirpation. « Cela n'est pas plus difficile que de faire cheminer le doigt entre la peau et la cliair du mouton qu'on écorche; opérez tout en causant et sans prévenir de ce que vous faites. » 11 n'y a bien ici de mouton que le patient. Ce procédé barbare se juge de lui-même.

Cumplicalions des opérations portant sur les hémorrhuides. Soins antiseptiques à prendre dans ces opérations. M. Mollière a parfaitement raison de dire que tous les procédés sont sujets à des complications, ont de mauvais côtés. La ligature la plus méthodique peut causer des douleurs violentes chez certains sujets névropathes ; les cautérisations ignées et les injections caustiques parcnclijmatcuses les plus bénignes en apparence sont parfois suivies de douleurs intenses. En général, les caustiques causent plus de douleur le jour de l'opération et les semaines qui suivent, tandis que la ligature élastique bien faite ne donne lieu qu'à des douleurs passagères. Les complications post-opératoires iont : i° des ténesmes violents, des contractures horribles des sphincters anaux. On préviendra cette complication, si l'on a soin de faire précéder l'opération, coamie nous l'avons dit, d'une dilatation forcée avec le spéculum d'Ambroise Paré. Si cette précaution n'a pas été prise, on modérera le ténesme par un bandage compressif fait de masses de coton salicylique et d'un bandage en T. La compression doit être aidée de l'administration de narcotiques larrji manu. Avant de placer le bandage compressif, on aura soin d'introduire dans le rectum un suppositoire composé comme suit : beurre de cacao, 2 grammes, extrait tliébaïque, 5 centigrammes; iodoforme, 5U centigrammes. Le chloral, le bromure de potassium, seront donnés à haute dose. On fera surtout des injections hypodermiques de la solution de morphine 1 centigramme, atropine 1 milligramme, par gramme. Les douleurs, les se7isations de bmlure, obligent quelquefois à ne laisser que peu d'heures la compression périnéale. On alterne alors par la voie rectale l'action des suppositoires opiacés et des lavements glaces, de la glace en fragments, ou de la réfrigération avec l'appareil d'Arzberg, ou à l'aide de l'ampoule de Bérenger-Féraud, laquelle permet l'introduction de pommades calmantes. Le froid non-seulement calme le ténesme, calme la douleur, calme la cuisson, mais il arrête les hémorrhagies.

Quand on pratiquait l'excision sanglante, on avait souvent des hémorrhagies graves, immédiates ou secondaires, contre lesquelles on employait le fer rouge et pour lesquelles on pourrait employer aujourd'hui de longues pinces hémostatiques à demeure comme dans l'hystérectomie vaginale, si les vaisseaux pouvaient êlie saisis à la faveur du spéculum. Les hémorrhagies des autres procédés sont secondaires et rares, à moins qu'il ne s'agisse d'un hémophyle ou d'un vieillard atone. On essaierait d'abord les lavements froids d'eau boriquée additionnée d'eau dePagliari et de morceaux de glace et, si la perte était sérieuse et persistante, on procéderait au tamponnement coinposé et fait conmie nous l'avons indiqué. Surveiller le malade; une hémorrhagie interne peut se produire, si le

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tamponnement ne remonte pas assez haut et n'est pas assez compressif. Une troisième complication très-fréquente à Ja suite des opérations anales est la rétention d'urine. Le choc opératoire peut même arrêter momentanément les ibnction des reins. 11 détermine la rétention d'urine par spasme de l'urèlhrc, par spasme du col ou par compression mécanique de la vessie lorsqu'on a tamponné. Pour l'anurie, il faut donner, dès qu'il est possible, des boissons en abondance, et détendre la puissance réflexe en administrant les antispasmodiques. Pour la rétention spasmodique, il faut donner les antispasmodiques encore, mais il faut vider aussi la vessie par le cathétérisrac avec une petite sonde. .Nous ne serions pas bien partisan, en général, de faire la ponction vé;icale capillaire qui a été proposée dans la rétention mécanique, elle cessera avec le tamponnement et il suflit de sonder en attendant avec une petite sonde, ce qui est possible. La pijohémie, la septo-pyohémie, qui trouvent les plexus veineux ouverts par les opérations sur les héraorrhoides, emportaient jadis beaucoup de patients. La gravité de ces opérations a diminué sous ce rapport comme sous les autres. Les dangers de la région exigent l'emploi de précautions antiseptiques avant, pendant et après les o[)érations sur les hémorrhoïdes. Nous recommandons beaucoup riodoforme soit pour les pièces qui servent au tamponnement, soit pour les suppositoires. Avant, pendant et après l'opération, les lavages et les lavements à l'eau boriquée sont utiles, nécessaires et inoffensifs. Jusqu'à la complète cicatrisation (dix à quinze jours), nous faisons donner des lavements boriques 5 ou 4 fois par jour.

Quel procédé opératoire mérite la préférence? Aucun procédé ne peut être préconisé à l'exclusion des autres. Si l'on pouvait exprimer une préférence, nous dirions : pour les hémorrhoïdes externes, excision au thermocautère, si leur volume est peu considérable; sinon, cautérisation, ignipuncture parenchymateuse au thermocautère ou au galvano-cautère ; — pour les hémorrhoïdes internes, ligature élastique, si elles sont pédiculées ou si elles siègent haut et sont pédiculisables; cautérisation ou ablation ignée, si elles ont une base large pouvant être pédiculisée à l'aide d'un clamp et si elles ne siègent pas trop haut; cautérisation parenchymaleuse ignée, si elles ne sont pas pédiculisables. Nous le répétons, ces opérations ne doivent être pratiquées que lorsqu'on a vainement essayé plusieurs fois l'action de la dilatation forcée du sphincter, opération non sanglante qui suffit très -souvent àconjurer, et définitivement, tous les accidents, etprocure une guérison relative. Quand on est décidé à opérer et qu'on a fait choix d'un procédé, doit-on enlever tous les bourrelets? Oa est à peu près unanime à dire qu'il ne faut pas abraser tout ce qui fait saillie à la surface de la muqueuse rectale. On doit se borner à supprimer les bourrelets les plus saillants et attendre, s'il n'y a pas d'indication pour la vie. La contradiction signalée, à cet égard, dans les livres hippocratiques, entre les aphorismes qui disent de conserver au moins une hémorrhoïde, et le Traité des hémorrhoïdes qui dit de les retrancher toutes, n'est qu'apparente. Pétrequin nous fournit, avec sa grande autorité d'érudit et de praticien, la réponse à la question posée : « Une longue pratique de la chirurgie m'a conduit a faire une distinction que je retrouve dans Ambroise Paré et Ravaton {Chir. moderne, 1776, t. II, ]). 245). ■ Quand le malade est profondément épuisé par des hémorrhoïdes fluentes, il faut les opérer toutes, si l'on veut sauver la vie ; mais, quand il n'est pas dans un état aussi grave, on peut en conserver une. Le livre des hémorrhoïdes répond au premier cas et les aphorismes au deuxième. 11 est bicu

i)08 IIEMOSPASIE.

entendu qu'il faut toujours un traitement approprié pour suppléer au flux supprimé, et même avec ce moyen on peut toujours enlever toutes les tumeurs » (Pétrequin, Aperçu historique sur la chirurgie des hémnrrhoides et des fistules à l'anus). E. ViiNcem.

UËMOSPASIE (de ati:;i.a, sang, et (77râw, j'attire). Nom donné à une méthode thérapeutique attractive ou révulsive, qui consiste à déplacer et attirer sur une surface plus ou moins étendue du corps une masse de sang que l'on soustrait ainsi momentanément de la circulation, dans le but de décongestionner un organe ou un point quelconque de l'économie. C'est une application en grand et sur une surface plus étendue de l'ancienne méthode des ventouses. Aussi l'at-on désignée quelquefois sous le nom de grandes ventouses ou de ventouses monstres de Junod, du nom de son inventeur.

L'hémospasie, en effet, a été instituée et formulée par Junod à la suite d'un grvind nombre d'expériences, d'applications cliniques et de publications qui embrassent une ])ériode d'une trentaine d'années environ, de 1853, époque de la soutenance de sa llièsc inaugurale sur ce sujet et de ses ])reniières communications à l'Académie des sciences, jusqu'en 1875, date de son dernier ouvrage. Elle est fondée sur ce double principe de physique et de physiologie, savoir : que toute partie de la surface du corps qui est momentanément soustraite à la pression atmosphérique, sous l'influence des pressions internes rendues prédominantes par défaut d'équilibration, devient le siège d'un al'llux des liquides ou congestion artificielle. La visée de Junod s'était d'abord élevée plus haut. H avait embrassé dans ses premières études le problème beaucoup plus général de l'influence sur la surface du corps des modifications introduites dans la pression atmosphérique, soit augmentée, soit diminuée : d'où il se proposait de déduire tout un système de traitement aérothérapique par les bains d'air comprimé, les bains d'air raréfié et l'hémospasie, c'est-à-dire la raréfaction partielle. Il a été question ailleurs des effets des bains d'air comprimé et des bains d'air raréfié {voij. les mots Bains, âtmosphèue et Paelmothkiupie). Nous ne nous occuperons ici que de l'hémospasie ou révulsion par la raréfaction localisée.

L'hémospasie ou congestion artificielle locale plus ou moins étendue, provoquée dans un but thérapeutique, s'obtient au moyen d'appareils qui, bien que basés sur le même principe que la ventouse, sont un peu })lus compliqués à raison des effets beaucoup plus intenses qu'on se propose d'en obtenir et nécessitent par conséquent une description spéciale.

Appareils Jiémospasiques. Ces appareils ont été conçus et confectionnés en vue de soustraire à l'action de la pression atmosphérique, non plus une petite surface de la peau, comme on le fait avec les ventouses communes, mais une étendue plus ou moins considérable, telle qu'un membre, un bras, une jambe ou même les deux jambes ou les deux bras simultanément, le bassin, etc. Us consistent : l'' en des récipients en métal ou eu cristal, de dimensions et de formes variées suivant les parties qu'ils doivent embrasser ; 2° en manchons de métal s'adaptant au récipient par un système d'emboîtement, lesquels sont recouverts de manchons de soie et de caoutchouc superposés dépassant les limites des premiers; o" en une bande de caoutchouc s'appliquant sur les bords de chacune des extrémités de ce triple manchon imperméable, de manière à les maintenir et à intercepter hermétiquement le passage de l'air; i" une pompe

HÉMOSPASIE. 509

aspirante munie d'un tube flexible est adaptée à frottement au récipient pour y faire le vide.

L'appareil destiné à faire l'hémospase de la jambe, la plus usuelle, a reçu de l'inventeur le nom d'appareil scélique (de (tzé^oç, jambe). Un appareil analogue est destiné à faire l'hémospase du bras. Divers appareils sons les noms de récipient pelvien ou hémisomatique, de récipient abdominal, de récipient latérothoracique, de récipient précordial, scapulo-thoracique, vertébral, cervical, enfin de récipient somatique, permettant d'hémospasier tout le corps, la tête exceptée, répondent aux indications multiples et variées de l'hémospasie.

Le but qu'on se propose par l'application de l'hémospase, son mode d'action, ses effets physiologiques et thérapeutiques, demandent quelques développements. Voici d'abord quels sont les effets physiologiques de l'hémospase, d'après des expériences faites sur l'homme sain. Ces expériences ont été faites sur un jeune étudiant en médecine qui a bien voulu s'y prêter. On a expérimenté sur lui successivement ies trois degrés d'hémospase, l'hémospase simple, celle qui consiste à ne soumettre au vide qu'un segment de membre, une jambe, par exemple, ou un avant-bras ; l'hyperhémospase, embrassant une surface beaucoup plus étendue, les deux extrémités inférieures simultanément, par exemple, et l'hémospase poussée jusqu'à la lipothymie, consistant à faire le vide sur de plus larges surfaces encore au moyen d'une double dérivation méroscélique associée, cest-à-dire portant sur les deux membres inférieurs simultanément soumis au vide dans les 4/5 de leur longueur, ou bien par l'emploi de ce que Junod a appelé le décliveur, lit mobile sur lequel on place le malade ou le sujet en expérimentation, après lui avoir donné une inclinaison approchant presque de la verticale, de manière à faciliter la dérivation et à lui imprimer une action énergique et rapide. 11 est bien entendu que le vide est plus ou moins complet, selon l'intensité d'effet que l'on veut obtenir.

He'inospase simple. M. X.... étant à jeun, ayant le pouls à 71, la température axillaire à 57 degrés, respiration If^, on place l'une de ses jambes dans un récipient en cristal, permettant de suivre de l'œil les effets de la dérivation (il est huit heures). Dès qu'une large portion des téguments de la jambe est soustraite à la pression atmosphérique, les vaisseaux capillaires se gonflent, la jambe rougit et il se produit une sensation de chaleur locale et un léger prurit, le pouls s'élève et devient fréquent, mais pour diminuer de force presque aussitôt.

Au bout de quarante-cinq minutes, la face commence à pâlir, la température des téguments s'abaisse, surtout dans les régions supérieures, les inspirations sont plus profondes, la voix moins forte.

Dix minutes plus tard (à huit heures cinquante-cinq minutes) le pouls est à 82, son volume est diminué de plus de moitié, la température axillaire est descendue à 56 degrés, respiration 17. La jambe mesurait 10 centimètres en plus de son périmètre normal dans sa plus grande surface hémospasiée.

Hypérhémospase. M. X — , ayant les deux extrémités inférieures emboîtées dans un récipient de cristal, est placé sur le décliveur dans un position presque verticale. On fait le vide. L'expérience est commencée à neuf heures; à neuf heures quinze minutes son pouls était à 84 et devenait fdiforme, la température axillaire était à 56°. 5, ses inspirations 16; affaiblissement marque de la voix; il survient des bâillements fréquents. Cinq minutes après, à neuf heures vingt minutes, le pouls tombait à 40. A ce moment, une douce chaleur s'élevait de

510 IIÉMOSPASIE,

l'épigaslre pour so porter au Iront qui se couvre d'une légère sueur. A neuf heuresvingt-cinq la pupille tHait dilatée, la vue voilée, l'odorat et le goiit presque éteints, le tact obtus, tintements d'oreille; température axillaire 56 degrés; 15 inspirations. A neuf heures trente, abaissement de la température devenue incommode aux oreilles, la température de la langue elle-même est abaissée. A l'aisselle le thermomètre donne SS^ô. Les forces se trouvent réduites au point de pouvoir à peine soulever le bras. Les objets ne sont plus vus qu'à travers un brouillard, les facultés intellectuelles demeurant d'ailleurs intactes. A neuf heures trente-cinq, le pouls était devenu insensible à la radiale, mais il était encore perceptible à la temporale; température axillaire 55 degrés, inspirations 14. A neuf heures quarante minutes pulsations devenues imperceptibles à la tempolale; l'anesthésie était devenue graduellement complète; syncope.

On en était arrivé ainsi graduellement à l'hémospase lipolhymique.

La rentrée de l'air dans les récipients et l'abaissement du décliveur sufflrent pour obtenir presque instantanément le rétablissement de la circulation, ainsi que de toutes les autres fonctions. Les téguments hémospasiés étaient parsemés de points pourprés. La circonférence des extrémités était considérablement augmenti'c, tandis que les régions supérieures du corps avaient subi une diminution sensible. Le lendemain les extrémités hémospasiées conservaient encore une augmentation de 2 centimètres. Dès le troisième jour, toute trace avait disparu.

L'idée première qui a présidé à la conception de l'hémospasie comme méthode thérapeutique a été de substituer, pour un certain ordre d'indications, aux émissions sanguines générales ou locales, qui entraînent nécessairement une déperdition dans la masse du sang en circulation, toujours préjudiciable au maintien des forces et à l'équilibre des fonctions, un simple déplacement momentané d'une masse équivalente, avec possibilité de restitution. C'est donc une véritable dérivation du iluide sanguin opérée sans déperdition, sur un point déterminé du corps, au profit de la partie fiuxionnée ou congestionnée. Grâce à cette condition de simple déplacement, l'hémospase peut être plus ou moins prolongée, on répétée à des intervalles plus ou moins rapprochés, suivant les nécessitsés, sans qu'il en résulte de danger ni d'accidents notables.

Quelles sont les indications de l'hémospasie, ou, en d'autres termes, quels sont les éléments pathologiques qu'elle est le plus directement susceptible de combattre?

On peut placer en première ligne les congestions ou hyperémies. L'action manifestement révulsive de l'hémospasie lui assigne, en effet, à côté de la saignée et de préférence à elle, dans certaines circonstances, une place légitime. Mais dans quelles conditions des hyperémies est-elle plus particulièrement indiquée et en quels lieux et par quels modes doit-elle être employée?

Pour l'inventeur de la méthode, de quelque nature que soit la congestion, quelle qu'en soit la cause et quels que soient les organes qui en sont le siège, il ne saurait exister aucune dissidence sur la nécessité de détourner au plus tôt le cours du sang par les révulsifs. S'agil-il d'une congestion prélude ou début d'une plilegmasie menaçant soit la tète, soit la poitrine ou les organes abdominaux, une prompte hémospase simple ou double sur les extrémités inférieures pourra non-seulement, dans le cas de congestion cérébrale, par exemple, prévenir une apoplexie et ses suites, mais celle-ci même déjà réalisée pourra être enrayée ou très atténuée dans ses effets. La dérivation est-elle indiquée par des congestions dans les régions hypogastriques, il y aura lieu de

IIÉMOSPASIE. 5U

recourir à une liémospase de l'une ou l'autre dos extrémités supérieures ou de ces deux extrémités simultanément, à laquelle on peut joindre le dérivateur abdominal. Pour les congestions du tube intestinal, de son enveloppe séreuse, des glandes mésentériques, l'hémospase devra être également appliquée aux extrémités supérieures et on l'étendra aux extrémités inférieures, s'il est nécessaire d'augmenter la puissance de l'action révulsive.

En faisant cesser les congestions on prévient les accidents qui en pourraient résulter, hémorrliagies, inflammations, hyperémies, névroses. Le médecin n'estil appelé qu'après que ces accidents ont éclaté, la révulsion hémospasique n'en sera pas encore moins utile, surtout pour les cas d'hémorrhagies internes ou externes.

Dans les mflammations, l'action de l'hémospasie, moins rapide que dans les hémorrliagies, n'en a pas moins pour résultat de diminuer l'intensité des phénomènes locaux.

L'hémospasie, dont un des effets est de diminuer les sécrétions, trouve aussi ses indications dans les cas de suffusions séreuses qui suivent la méningite, la péricardite, la pleurésie et la péritonite.

Dans les névroses, l'hémospasie est d'autant plus efficace que la maladie se rattache plus directement à la congestion d'un organe. Enhn l'hémospasie trouve encore ses indications dans le cours du traitement des maladies générales (lièvres typhoïdes, ciioléra, fièvres éruptives), pour combattre les congestions secondaires ou passives dont elles sont souvent accompagnées.

La pratique chirurgicale peut aussi utiliser la révulsion hémospasique, soit dans les cas de commotion du cerveau résultant d'un coup ou d'une chute, soit dans les contusions du thorax ou de l'abdomen, dans le traitement des plaies ou des fractures ou à la suite de certaines opérations.

Les principales contre-indications du traitement hémospasique seraient la période cataméniale, la gestation au moins jusqu'au sixième mois, l'existence sur les parties à hémospasier de varices, de phlébite, de lésions physiques telles que celles qui résultent de l'application récente d'un vésicatoire, d'un séton, une contusion, etc. Encore moyennant certaines précautions et une graduation convenablement réglée dans l'application les inconvénients qui en pourraient résulter peuvent-ils être facilement évités. L'hémospasie, d'ailleurs, doit toujours être proportionnée dans son énergie aux forces du sujet et à l'état des principaux organes de la circulation.

Tout en acceptant, pour la plupart, ces indications appuyées d'ailleurs par un assez grand nombre d'observations justihcalives, nous ferons quelques réserves à l'égard de ce que nous paraît avoir d'un peu trop absolu la première proposition de Junod lorsqu'il dit, par exemple : « De quelque nature que soit la congestion et quelle qu'en soit la cause, il ne saurait exister de dissidence sur la nécessité de détourner au plus tôt le cours du sang. » Autant cette proposition nous semble juste, en tant qu'elle s'applique aux congestions ou hyperémies actives, aux fluxions proprement dites, autant nous croyons qu'elle demande de réserve et de restrictions pour les congestions ou hyperémies passives, c'est-àdire celles qui consistent en une stase sanguine avec ralentissement du cours du sang, due soit à une compression pu à tout autre obstacle direct au cours du sang, soit à des altérations des parois vasculaires, sclérose, dégénérescence graisseuse, athéromateuse ou calcaire, soit à une diminution de la force impulsive du cœur, l'indication causale étant dans tous ces cas la plus impérative et

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la première à satisfaire. Nous ferons aussi quelques réserves relativement au fait de la réintégration dans la circulation générale du sang déplacé, réintégration qui n'est jamais absolument complète, une partie de ce sang s'élant extravasée à travers les capillaires à l'état eccliymotique.

Yoici, quant à l'application de la mélliode, quelques-unes des règles formulées par son auteur.

Dans le traitement des maladies chroniques, dit Junod, la durée des hémospases est ordinairement d'une heure en moyenne, mais cette durée peut et doit varier suivant l'étendue de la surface à hémospasier, la force du sujet et surtout suivant la nature et l'intensité de l'état fluxionnaire que l'on se propose de combattre. 11 est tel cas où, dans la mesure de ce que comporte la conslitulion du sujet d'une part et de l'autre l'intensité du mal à conjurer, la durée de la séance d'hémospasie devra être de plusieurs heures et être renouvelée do \ingt-quotre en vingt-quatre heures. Lorsqu'il s'agit d'une congestion ou d'une jililegmasie aiguë d'une certaine intensité, il peut être nécessaire de la renouveler à des intervalles beaucoup plus rapprochés.

L'énergie des hémospases dépendant de leur durée, du degré de vide obtenu et de l'étendue de la surface sur laquelle on opère, doit naturellement être calculée d'après les indications fournies par chaque cas particuher. Il y a, en outre, à tenir compte de la diversité des effets dérivatifs de l'hémospase selon qu'elle s'applique aux membres supérieurs, aux membres inférieurs, sur telle ou telle autre portion plus ou moins étendue on sur la totalité du corps. Le lieu d'élection pour l'application dans un cas donné n'est pas indifférent ; il est indiqué par la nature des troubles circulatoires, par le siège, l'étendue et l'intensité des états lluxiounaires ou phlegmasiques auxquels on a affaire.

En général, les dérivations méroscélique (de y:r,p6;, cuisse, et rr/.û.o:, jambe) et scélique, doubles ou simples, sont celles auxquelles on doit avoir le plus souvent recours. Dans le traitement de l'aménorrhée, les dérivateurs mérique, pelvien on méroscélique, paraissent avoir souvent réussi.

Pour les hémorrhagies utérines, c'est l'hémospase sur les bras qui est le mieux indiquée. Ce mode de dérivation s'est montré également efficace dans le traitement de certaines affections du cœur et des organes pulmonaires.

L'emploi du dérivaleur abdominal est indiqué dans le traitement de plusieurs des affections aiguës et chroniques des organes abdominaux.

L'appareil qui s'applique autour du cou est spécialement destine à combattre les inllammations des organes sous-jacents.

Enfin, quant au récipient somatique, qui en raison de la grande surface sur laquelle il agit dépasse beaucoup en puissance tous les autres, il ne produit en revanche qu'un déplacement moins persistant. On n'a d'ailleurs que rarement l'occasion d'y recourir et dans les cas seulement qui ne demandent qu'un effet rapide et passager.

Nous ne saurions trop recommander, en terminant, une grande prudence et surtout une active surveillance dans l'usage de ces appareils, dont les effets peuvent n'être pas toujours aussi simples et aussi inoffensifs que cela semblerait ressortir des expériences et des observations rapportées dans les diverses publications de leur inventeur. Ce ne serait sans doute pas toujours impunément qu'on pousserait l'hémospase jusqu'à la syncope et qu'on déplacerait brusquement une aussi considérable masse de sang que celle qu'entraînerait, par exemple, l'application du récipient somatique. Ces appréhensions.

HEMOSTASE. 515

autant peut-être que la difficulté d'avoir toujours sous la main une série d'appareils qui ne laissent pas que d'être assez compliqués et de nécessiter un certain entretien, expliquent pourquoi l'emploi de cette méthode paraît être resté confiné jusqu'à présent dans d'assez étroites limites {voy. les articles Congestion, Fluxion, Dérivation et Révulsion). Brochin.

HÉMOSTASE. Arrêt du sang. L'hémostase peut être spontanée ou arti^ ficielle, survenir sans ouverture de vaisseaux ou après hémorrhagie.

Vhémostase spontanée se produit sans ouverture vasculairc dans les coagulations du sang qui surviennent en cas de phlébite, d'artérite, d'anévrysnies, de phlegmasia alha dolens, de thrombose {voij. ces différents mots) ; à la suite d'ouvertures vasculaires, elle a lieu par un mécanisme qui a été décrit suffisamment à propos des plaies artérielles et veineuses {voy. les articles Artère, Veine et Hémorrhagie).

Vliémostase artificielle, ou chirurgicale, doit être examinée à divers points de vue, suivant qu'elle est pratiquée avant, pendant ou après une opération, ou à la suite d'une blessure, ou pour une hémorrhagie pathologique, ou pour des affections vasculaires.

Les moyens employés pour pratiquer l'hémostase chirurgicale rentrent dans plusieurs catégories :

1° Effacement du calibre des vaisseaux sans destruction des parois : compression médiate par acupressure,unciprcssion; compression digitale; compression par divers instruments plus ou moins compliqués : garrots, tourniquets; compression par la bande élastique; compression par la position donnée aux membres : flexion ou extension forcées ; tamponnement.

2" Destruction partielle des parois avec coagulation consécutive du sang dans les vaisseaux : ligature, torsion, forcipressure.

3" Destruction complète des parois avec coagulation du sang et hémostase définitive d'emblée : opérations avec l'écraseur, le thermo- ou le galvano-cautère, la ligature élastique; applications de fer rouge.

i° Action directe on indirecte de moyens agissant siir le sang plutôt que sur les vaisseaux : cautérisations diverses dans les varices, les tumeurs érectiles; galvano-puncture, injections coagulantes, application du froid dans les anévrysmes; applications de styptiques sur les plaies, etc.

5° Médication interne : iodure de potassium; régime débilitant; ergotine; sulfate de quinine; digitale, etc.

Un certain nombre de ces moyens ont déjà été exposés suffisamment dans d'autres articles de ce Dictionnaire; nous y renvoyons le lecteur {voy. Acupressure, Amputation, Anévrysme, Artère, Cautérisation, Compression; Ecrasement linéaire; Galvano-puncture; Ligature, etc.). Nous insisterons seulement sur quelquesuns d'entre eux qui n'ont pu être décrits au moment de la rédaction de ces articles.

Hémostase par ia compression élastique. Ce moyen a été appliqué daUS Ics

amputations, résections, ablations de tumeurs, etc., au traitement des anévrysmes des membres, des hémorrhagies traumatiques, etc.

I. Amputations. Divers chirurgiens avaient déjà songé à rendre et à conserver le membre exsangue pendant l'opération, en s'opposant à l'afflux du sang au moyen de la compression avec une bande roulée sur tout le membre ou un lien

DICT. ENfi. i° s Yiii 53

514 HEMOSTASE.

appliqué à sa racine ; cette dernière idée remonte même à Ambroise Paré ; Chassaignac en 1856, Grandesso Silvestri en 1862, A. Richard en 1863, avaient remplacé la simple corde par le lien de caoutchouc. Le refoulement du sang de l'extrémité du membre vers la racine est moins ancien ; d'après Reclus, Brunningliausen a conseillé, chez les personnes faibles et ayant peu de sang à perdre, d'envelopper le membre d'une bande de flanelle jusqu'au point oii l'incision doit être faite, et cela dans le but de diminuer la perte du sang veineux. C'est dans le même but d'économiser le sang artériel ou veineux qu'ont été faites plus récemment toutes les applications de l'hémostase préventive dans les opérations. En 1852, Clover. ayant à pratiquer une amputation de cuisse, fit élever le membre, l'entoura depuis les orteils jusqu'au périnée avec une bande étroite en serrant fortement, et appliqua le tourniquet par-dessus ce bandage. C'est à peine s'il y eut du sang perdu. Esmarch lui-même employait ce moyen d'expulsion du sang veineux dès 1855; M. Félix Guyon, en 1872, pratiqua, dans quatre grandes amputations, l'élévation du membre avec la compression de l'artère principale à la racine; enfin, en 1875, M. Lannelongue pratiqua la désarticulation de la hanche après avoir lié l'artère fémorale et entouré le membre d'une bande serrée depuis les orteils jusqu'au tronc (Reclus, Des mesures propres à ménager le sang pendant les opérations chirurgicales. Thèse d'agrég. en chir., 1880, p. 85).

C'est en 1875, au Congrès des chirurgiens allemands réunis à Berlin, qu'Esmarch communiqua le manuel opératoire et les premiers résultats fournis par l'ischémie préalable au moyen de la compression par un bandage élastique dans les amputations. C'est pourquoi on a donné à la nouvelle méthode le nom d'Esmarch, bien que la priorité appartienne aux chirurgiens nommés plus haut, en particulier à Silvestri {voy. la discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie en 1875).

La plupart des chirurgiens ne tardèrent pas à appliquer la compression élastique, à en étudier les avantages et les inconvénients, à l'employer dans d'autres cas oià l'ischémie des tissus ou l'hémostase dans les gros vaisseaux paraissait utile, et aujourd'hui elle est presque universellement adoptée.

Son mode d'apphcation est des plus simples : on enroule autour du membre, depuis son extrémité jusqu'à sa racine, une bande en caoutchouc de 6 centimètres de large et suffisamment longue, en ayant sDin de ne pas recouvrir les tours de bande les uns par les autres ; en serrant assez fort et en allant lentement, on refoule progressivement le sang et on arrête le bandage soit à la racine du membre quand il s'agit d'une amputation de la cuisse ou du bras, soit un peu au-dessus du siège présumé de la base des lambeaux lorsqu'il s'agit d'une amputation de l'avant-bras ou de la jambe. La bande une fois roulée autour du membre, on attend un peu pour que la compression élastique chasse complètement le sang des tissus, puis on applique sur le dernier tour de bande un lien constricteur également en caoutchouc, de la grosseur du doigt, terminé à une de ses extrémités par une barrette ou crochet, et à l'autre par une chaînette; on fixe ce lien en faisant entrer la barrette ou le crochet dans un des anneaux de la chaînette. On déroule alors la bande comme on la roulée, c'est-à-dire de l'extrémité à la racine. La pression exercée n'a pas besoin d'être très-forte, puisque Houzé de l'Aulnoit a calculé qu'il fallait une traction d'environ 12 kilogrammes pour le bras et de 15 kilogrammes pour la cuisse.

La bande est généralement appliquée à nu sur la peau, en ayant soin toutefois de remplir d'ouate les dépressions (creux poplité) pour que la compression

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soit égale, mais, lorsqu'il existe des plaies ou autres lésions, certaines précautions sont à prendre.

En cas de plaie simple, on se borne à la recouvrir de taffetas gomme'; lorsqu'il existe des plaies enflammées, phlegmoneuses, des arthrites suppurées, fongueuses, causes de l'amputation, il est prudent de n'exercer aucune compression à leur niveau pour ne pas détacher des caillots sepliques qui, entraînés dans l'appareil circulatoire, iraient provoquer par embolie des accidents "raves dans d'autres régions.

On a reproché à la compression élastique divers inconvénients que nous allons examiner {voy. la thèse de M. de Lagorce, Paris, 1879. — Bibliographie),

Douleur. Dans les opérations pratiquées pendant l'anesthésie, comme les amputations, la douleur n'est pas perçue, mais dans les opérations sans anesthésie, comme les ligatures d'artères blessées, la cure des anévrysmes, les malades accusent d'abord une sensation de gêne, d'engourdissement, des fourmillements, et au bout d'un certain temps des douleurs qui, dans plusieurs cas, ont été assez vives pour qu'on fût obligé d'avoir recours au chloroforme.

Anesthésie. Dans plusieurs cas, au contraire, on a constaté une anesthésie facile à expliquer soit par l'anémie du membre, soit par la compression des nerfs (Krishaber, Chauvel, Nicaise) ; il existe en même temps un abaissement de température de plusieurs degrés (Laborde, Morel d'Arleux). Cette anesthésie permit à Esmarch de pratiquer l'ablation d'ongles incarnés, des amputations de phalanges, mais on ne pourrait pratiquer d'opérations importantes, car Nicaise a trouvé que l'anesthésie n'existait pas dans la profondeur des tissus.

Paralysies. On a observé chez beaucoup de sujets, à la suite de la compression prolongée pendant une demi-heure environ, des troubles passaoers de l'innervation, mais plusieurs auteurs, Langenbeck, Nicaise, etc., ont signalé des cas de paralysie persistante des muscles innervés par le médian et le cubital. Rarement on a observé ces phénomènes de paralysie au membre inférieur.

Les douleurs et les paralysies dont nous venons de parler ont été attribuées au lien élastique de petit volume (tube) auquel on reproche encore de se briser parfois quand il est soumis à une forte traction, et d'être difficile à placer et à enlever, à cause de la disposition du crochet et de la chaînette (Chauvel).

Pour remédier à ces inconvénients, M. Nicaise imagina de se servir d'une bande moins étroite et moins dure, en tissu élastique, portant dix anneaux sur une de ses faces, et terminée à l'une de ses extrémités par un crochet et un anneau de préhension. Les anneaux permettent d'exercer une constriction suifisante, à la volonté de l'opérateur. L'opération étant terminée et les artères visibles liées, on desserre progressivement la bande anneau par anneau ; au moment où le sang sort des artérioles, on applique rapidement sur elles des pinces à forcipressure, puis la bande est resserrée; on fait de nouvelles ligatures; celles-ci terminées, la bande est desserrée de nouveau ; il ne reste que quelques petites artérioles à lier, et l'écoulement de sang est insignifiant.

Pâleur des tissus. La décoloration des tissus due à l'ischémie peut devenir une source de difficultés pour le chirurgien; on ne peut distinguer les artères des nerfs; la limite de l'os sain d'avec l'os malade (Nicaise) ; les extrémités séparées d'un tendon qu'on veut réunir (D. MoUière); les artérioles et les veines qui seront la caus^; d'une hémorrhagie ultérieure. D. Mollière a proposé, pour prévenir ces difficultés, de ne commencer l'application de la bande qu'au-dessus du point où doit être pratiquée l'opération; de celte manière, le segment du

516 HEMOSTASE.

membre situé au-dessous renferme encore une certaine quantité de sang qui colore assez les tissus pour permettre de les reconnaître.

Infiltration sanguine interstitielle. Cet accident a été signalé par M. Augier; à la suite d'une application trop brusque ou trop rapide de la bande, il se fit dans les muscles une infiltration sanguine due à la rupture de quelques vaisseaux de petit volume. Il convient donc de rouler lentement la bande sans trop serrer, pour éviter cette rupture (thèse de doct., Paris, 1874).

Ile'morrhagies consécutives. Cet accident a été le plus fréquent et celui contre lequel s'est le plus exercée la sagacité des chirurgiens. Les liémorrhagies consécutives aux amputations (rarement on les observe après les autres opérations, sauf les résections, où elles surviennent bien moins souvent toutefois) peuvent être rangées en trois groupes : 1° hémorrhagies immédiates, survenant sous forme de pluie veineuse et artérielle au moment où l'on enlève la bande élastique; 2° hémorrhagies précoces, survenant 24 ou 56 heures au plus tard après l'opération, ordinairement de o i\ Q heures après l'enlèvement des liens constricteurs : c'est un suintement général rutilant, sans tendance à s'arrêter spontanément, et dû à la béance de quelques petites artcrioles qui n'ont pu être liées. Ces deux variétés d'hémorrhagics, surtout la première, ont pour cause une paralysie des vaso-moteurs, due à la constriclion prolongée du membre, et qui se fait sentir à toute son épaisseur; les capillaires et les petits vaisseaux restent paralysés pendant un certain temps, et le sang s'écoule de leurs orifices pendant tout le temps qu'ils restent sans se contracter. La peau, d'abord d'une pâleur livide, se congestionne et acquiert peu à peu une rougeur érysipélateuse sous l'influence de cette congestion passive ; o» hémorrhagies tardives, apparaissant au bout de plusieurs jours, communes à toutes les opérations et déterminées par une ligature mal faite, l'indocilité du malade, l'athérome artériel, un mauvais état général de l'opéré (Outrait, Lyon médical, 1875, t. XYIll, p. 555, 598).

M. de Lagorce, qui a étudié particulièrement cette complication (thèse de doct., Paris, 1879), dit que beaucoup de chirurgiens ont renoncé à cette ischémie préalable à cause de la grande quantité de sang perdue après l'opération. La compression en est bien la cause, comme l'ont démontré certains cas : par exemple, Létiévant ampute à un blessé les deux cuisses écrasées par un wagon; d'un côté il applique la bande élastique et il survient une hémorrhagic consécutive considérable; de l'autre on ne l'applique pas, et on n'a qu'un suintement sanguin insignifiant.

Divers procédés ont été employés pour remédier aux hémorrhagies consécutives.

M. D. MoUière laisse au-dessous de la compression, comme nous l'avons dit, une certaine quantité de sang qui s'écoule pendant l'opération et suffit pour indiquer le siège des petits vaisseaux qu'il faut lier avant d'enlever la bande élastique.

M. Nicaise, après avoir fait la ligature de tous les vaisseaux visibles, applique à la surface de la plaie une grosse éponge imbibée d'une solution phéniquée à 2,5 pour 100; la paume de la main appuie sur celte éponge et exerce une certaine compression à la surface de la plaie. On enlève alors le lien constricteur; la peau se congestionne d'abord, puis la congestion disparaît peu à peu et alors seulement on retire l'éponge; les capillaires sont rétractés, et, s'il reste encore quelques arlérioles ouvertes, on les saisit avec des pinces à forcipressurc et ou les lie ensuite. On procède enfin au pansement.

Houzé de l'Aulnoit, comme nous le verrons plus loin, arrête celte hémor-

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rliagle primitive en tenant le membre dans une situation verticale jusqu'à ce que tout écoulement sanguin ait cessé.

Riedinger fit cesser la paralysie des vaso-moteurs à l'aide d'un appareil d'induction dont un des pôles était placé au voisinage immédiat de la plaie et l'autre directement sur celle-ci; dans bien des cas les deux pôles furent appliqués sur la plaie {Centralbl. f. Chir., 1870, p. 705).

Esmarch donne une douche glacée sur la plaie au moyen d'un irrigateur chargé d'une solution phéniquée faible, au moment oîi se fait la congestion, et où le sang commence à jaillir de toute la surface cruentée.

M. Verneuil a employé avec avantage la pulvérisation phéniquée, aussitôt après l'opération; il excite ainsi les libres contractiles des capillaires et Thémorrhagie s'arrête. Il fut amené à agir ainsi à la suite d'accidents de septicémie survenus chez un sujet amputé de la cuisse et auquel il avait appliqué le pansement ouaté; le sang qui avait suinté après l'application du pansement s'était putréfié, et l'ascension de la température, sans complication appréciable pouvant l'expliquer, conduisit le chirurgien à enlever l'ouate et à découvrir la cause de l'accident (Mém. de chir., t. 11, p. 280).

Gangrène des lambeaux. Bien que cet accident paraisse devoir survenir par suite des troubles circulatoires qui se manifestent sous l'influence de la compression, il n'a été signalé que par Bruns, dans deux cas, et encore n'y en a-t-il qu'un seul où l'on doive l'attribuer à cette compression.

Phlébite variqueuse. La présence de varices aux membres inférieurs paraît constituer une contre-indication à l'emploi de la compression élastique dans les opérations sur le pied. En effet, dans un cas cité par M. Augier, il survint une phlébite de la saphène externe suivie de deux abcès au niveau même du point comprimé par le lien.

II. Autres opérations. La compression élastique a été pratiquée sans modifications du manuel opératoire exposé précédemment dans les résections articulaires, l'amputation de la verge, des ablations de tumeurs des membres^ des extractions de séquestres, la recherche de bouts artériels dans une plaie. DeLagorce rapporte plusieurs faits de ce genre dus àNicaisc, LeDeutu, Le Fort.

En pareil cas, la compression élastique peut être quelquefois plus nuisible qu'utile; chez un blessé atteint de plaie de l'artère cubitale, M. Verneuil n'a pu trouver ce vaisseau, qui présentait une anomalie de siège; il fallut enlever la bande et laisser jaillir le sang pour découvrir et fermer la source de l'hémorrhagie [Bull, de la Soc. de chir., 1877, p. 678).

Signalons encore l'application que B. Cohn a faite de la compression élastique au traitement des phlegmons des membi'es; grâce à l'ischémie, il obtint une diminution immédiate et durable du gonflement et de la douleur, dans deux cas de phlegmon et dans un cas de tumeur blanche du genou il y eut une amélioration très-marquée [Berliner klinische Wochenschr., 1877, p. 647).

III. A>ÉVRYSMES DES MEMBRES. L'appUcation de la compression élastique au traitement de ces affections a été proposée presque à la même époque (1875) en Italie par G. démenti, de Padoue, et en Angleterre par Walter Reid, chirurgien de la marine. On trouvera les documents relatifs à cette question aux sources suivantes : Waquet, thèse de doct., Paris, 1877; — L.-H. Petit, Bull. gén. de thérap., mai et juin 1878; — G. Poinsot, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1880, p. 570, et 1881, p. 42; — Titans, of the internat, med. Congress, London, 1881,t, II.

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Le mode d'application de la bande élastique dans le traitement des anévrysmes ne diffère pas sensiblement de celui auquel on a recours dans l'amputation. Le but que s'est proposé la grande majorité des cbirurgiens a été l'arrêt total du sang dans tout le membre : aussi la compression a-t elle toujours été assez forte, mais en même temps, comme on voulait éviter de briser ks caillots qui auraient pu se trouver dans le sac, on a cessé de comprimer depuis la limite inférieure de l'anévrysme jusqu'à sa partie supérieure. Dans ce but, la bande étant roulée avec soin depuis les orteils jusqu'à la limite inférieure de l'anévrysme, on l'a arrêtée en ce point et on en a pris une autre pour la partie située au-dessus de la tumeur, ou bien, on a simplement fait passer, sans serrer, la bande sur l'anévrysme pour recommencer la pression au-dessus. Les uns ont mis une coucbe d'ouate sur la tumeur; les autres ont laissé celle-ci à découvert; quelques chirurgiens, avant d'appli(iuer la bande élastique, ont roulé sur le membre une bande de flanelle en s'arrètant aussi au niveau de l'anévrysme, etc. Une précaution importante consiste à faire tenir le malade debout dès que la bande élastique est arrivée à la limite inférieure du sac, afin de remplir celui-ci de sang. On termine ensuite le bandage et on replace le malade dans son lit, la jambe étendue horizontalement ou un peu élevée sur des coussins.

On a proposé, pour activer la formation des caillots dans le sac, de faire, après l'application do la bande claslitiue, des injections coagulantes (Reid), ou la galvano-puncturc (C.ampbcU), ou enfin d'exercer de légères manipulations non pour détacher les caillots déjà formés, mais pour favoriser le dépôt de nouvelles couches de fibrine sur les caillots existants déjà.

La durée moyenne de la compression est d'une heure ; dans quelques cas on l'a prolongée deux heures, deux heures et demie et une fois six heures, quoique sans succès ; une autre fois sept heures vingt minutes (Weir), mais avec des accidents consécutifs graves {voy. plus loin).

Après l'ablation du bandage, la coagulation du sang dans le sac n'étant pas complète, on a comprimé l'artère au-dessus soit avec un tourniquet, ou un sac de plomb, soit avec le doigt. Cette compression adjuvante peut être faite pendant quatre ou cinq heures, puis on explorera le sac et, si les battements s'y font encore sentir, on la continuera quelque temps encore pour recommencer ensuite le même examen. On ne la cessera qu'après la disparition complète des battements et la solidiijcation du contenu du sac. Si néanmoins les battements persistaient plusieurs jours, il ne faudrait pas en conclure à un insuccès définitif de la compression élastique; on pourrait encore faire une nouvelle application de la bande, comme Sydney Jones, Manifold, etc., et obtenir, comme eux, un bon résultat.

Les succès fournis par ce mode de traitement plaident beaucoup en sa faveur, puisque sur 57 cas recueillis par Poinsot il y eut 27 guérisons, soit 72,97 pour 100 de succès, sans aucun accident grave directement imputable à la compression élastique. Cette méthode a réussi d'ailleurs dans plusieurs cas où les autres moyens de compression avaient échoué; elle ne nécessite aucune habileté spéciale, aucun appareil particulier, est d'une application facile et amène rapiment la guérison : il paraît donc indiqué d'y avoir recours avant d'essayer une autre méthode ou un autre procédé, son emploi n'empêchant point la mise en œuvre ultérieure de ces procédés ou méthodes.

Les anévrysmes poplités, les plus fréquents de tous, ont été le plus souvent traités par la compression élastique; celle-ci convient également aux anévrysmes

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de la partie inférieure de l'artère fémorale, de la tibiale antérieure et postérieure, aux anévrysmes du membre supérieur, mais non à ceux de la racine du bras ou de la cuisse. Les anévrysmes traumaliques paraissent guérir mieux que les anévrysmes spontanés, et les circonscrits que les diffus, bien que Gersuny et Raab aient cité deux beaux cas de guérison de ce dernier genre. L'insuccès dans la cure des anévrysmes spontanés, d'origine le plus souvent atliéromateuse, paraît tenir à ce que l'athérome artériel s'oppose à l'effacement du calibre du vaisseau par la compression médiate et par suite n'empêche pas l'afflux du sang dans le sac anévrysmal.

Les accidents consécutifs à la compression élastique dans le traitement des anévrysmes des membi'es paraissent très-rares, bien que plusieurs malades fussent débilités, alcooliques, ou atteints de syphilis, d'albuminurie, etc.

Cependant on s'est demandé si la quantité de sang refoulée dans le système circulatoire d'individus atteints d'anévrysmes, et par cela même d'une altération assez profonde et plus ou moins étendue des parois vasculaires, n'exercerait pas une influence nocive sur d'autres points de ce système.

D'après de Lagorce, « Bruns a essayé de reclierclier la quantité de sang que la compression élastique pouvait refouler du membre ischémie vers le tronc; les expériences qu'il a instituées à ce sujet lui font admettre que le pied et la jambe, par exemple, ne renferment que 144 centimètres cubes de sang, dont 70 centièmes seulement sont refoulés vers le tronc par la bande élastique. La pléthore relative qui succède à l'application de la bande se manifeste à peine du côté de la circulation. Suivant MM. Chauvel et Leroy, le pouls serait très-légèrement ralenti de quelques pulsations et quelquefois resterait normal. Le tracé sphygmographique présenterait des caractères opposés à ceux que Marey donne comm.e caractéristiques de l'augmentation dépression; la ligne d'ascension serait plus longue et plus droite qu'à l'état normal, à sommet très-aigu, avec un dicrotisme plus accentué; les bruits du cœur seraient momentanément mieux frappés. La température subit des modifications insignifiantes, la respiration est normale ; on a signalé seulement quelques cas de syncope et de malaise qui ont nécessité la levée de l'appareil. »

Dans un cas deWagstaffe, le malade, atteint d'anévrysme poplité, guérit parfaitement par la compression élastique, mais cinq mois après il mourut subitement de rupture d'un anévrysme de l'aorte dans le péricarde. On peut admettre que le refoulement du sang par la compression élastique a exercé sur le développement de l'anévrysme secondaire une certaine influence, car chez un malade de Weir, atteint de dégénérescence graisseuse du cœur, la mort survint vingtsept heures après la cessation de la compression faite pour un anévrysme poplité. M. Verneuil, qui rapporte ce fait, pense que la mort doit être attribuée à l'état morbide antérieur du cœur, et peut-être des poumons atteints de tuberculose. La compression avait été prolongée, dans deux séances successives, quatre heures trente-cinq miimtes et sept heures vingt minutes, ce qui est excessif: aussi dès le lendemain y eut-il sphacèle des orteils.

Dans un autre cas, de Rivington, il existait de l'œdème du membre; on appliqua néanmoins la compression élastique, qui fut suivie également de sphacèle. La compression élastique prolongée paraît donc contre-indiquée dans les cas où il existe en même temps une affection du système circulatoire {Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 577).

La douleur constatée dans la plupart des observations a été assez vive dans quelques cas pour forcer le chirurgien à enlever la bande et à renoncer à la