L. II

llTDRORACniS. DÉFi?«iTioN. On a donné le nom Aliydrorachis ou de spina-bifîda à une affection congénitale, déterminée par le défaut de soudure d'un ou de plusieurs arcs vertébraux p'^n'lant les six premiers mois de la vie intra-ùtérine. Par cette fissure, vertébrale, congénitale, font hernie, sous la forme d'une tumeur variable, les enveloppes médullaires distendues par du liquide céphalo-rachidien, et le plus souvent par la moelle : de là le nom d'hydrorachis pour désigner cette affection.

Historique. D'après S. Cooper, les Arabes les premiers auraient parlé de cette maladie, mais c'est à tort qu'ils imputaient à la tumeur l'absence d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, l'état incomplet des vertèbres étant un vice de conformation congénital dont la tumeur n'est qu'un effet.

Certains auteurs font remonter seulement à Tulpius (1672) la mention de ce vice de conformation sur lequel un grand nombre de travaux ont été publiés depuis lors. Morgagni et Ruysch en particulier en ont donné de bonnes descriptions au point de vue des symptômes et de l'anatomie patholof^ique.

Mais ce sont seulement les recherches des embryologistes modernes qui ont fait la lumière sur sa pathogénie; citons seulement les noms 'de Cruveilhier Virchow, Dareste, Tourneux et Martin, Lebedeff, von Recklinghausen, Lanne-

660 HYDRORACHIS.

longue, etc. ; comme nous le verrons, malgré les travaux extrêmement importants parus sur ce point de la question, la lumière est cependant loin d'être faite. Il en est de même du traitement du spina-bifida; si le nombre et l'importance des auteurs pouvaient suppléer à l'insuffisance des moyens, certes le traitement de l'hydrorachis serait un des plus puissants de la thérapeutique chirurgicale ; depuis Desaux, Abernethy et A. Cooper, Chaussier, Giraldès et Duplay, qui autrefois n'employaient, pour ainsi dire, que des moyens palliatifs, jusqu'à Brainard, Yelpeau, Cliassaignac, J. Morton, et bien d'autres 5ur lesquels nous reviendrons, on peut dire que celte partie de la question jusqu'alors n'avait fait relativement que peu de progrès. En 1883, une commission composée de MM. Marsh, Gould, Clutton et Parker, fut chargée par la Société clinique de Londres d'étudier le sujet du spina-bifida. Elle se basa essentiellement sur l'examen des préparations contenues dans les musées de Londres^ de Glasgow et de Cambridge; l'anatomie pathologique et le traitement de l'affection en question reçurent surtout de forts appoints des efforts faits par la commission pour élucider certains points {Sein, méd., 1885, p. 205).

Inutile d'énumérer ici la longue liste des auteurs qui se sont encore occupés du spina-bifida; c'est à chaque chapitre que nous signalerons l'œuvre de chacun.

ÀNATOMiE PATHOLOGIQUE. Le sfina-bifida a été rencontré sur tous les points (le la colonne vertébrale, aussi bien au cou qu'au dos et à la région lombosacrée, en avant aussi bien qu'en arrière.

Si, à la vérité, le spina-bifida postérieur est seul intéressant pour le chirurgien, il nous paraît cependant impossible de passer sous silence, sans lui donner au moins une mention, cette variété d'hydrorachis due à une fissure de la partie antérieure ou latérale du corps des vertèbres.

D'après \V. Koch, le rachischisis ou fissure, ou division antérieure des corps vertébraux, est très-souvent combiné avec le rachischisis postérieur. La division se trouve avoir la plupart du temps une direction horizontale. Ici aussi la masse vertébrale primitive paraît avoir produit l'anomalie par une déviation pendant son développement. Au point de vue clinique, on comprend qu'il soit impossible de soupçonner l'existence de cette malformation : aussi ne nous en occuperons-nous pas davantage.

Le siège de prédilection du spina-bifida postérieur est à la région lombaire, plus rarement au sacrum, au cou et au dos.

Au lieu d'une tumeur, on peut en rencontrer deux, plus rarement plusieurs, situées sur la ligne médiane, plus rarement déviées latéralement (Houel); il s'agissait alors de fœtus monstrueux; lorsqu'il y a plusieurs tumeurs, elles siègent d'habitude à la région cervicale et à la région lombaire.

Le volume de la tumeur est très-variable et peut aller depuis celle d'une grosse noix ou d'un œuf jusqu'à acquérir les dimensions que Broca a observées dans un cas où le spina-bifida descendait jusqu'aux talons, entraînant le corps en arrière et mesurant 62 centimètres de circonférence.

La forme du spina-bifida peut être soit arrondie, soit ovalaire, ou à grand diamètre vertical ; fréquemment on rencontre sur sa surface des bosselures dues à l'inégale résistance des parties voisines ou à un cloisonnement partiel de la tumeur, ou encore à une inégale tension du liquide contenu dans les diverses loges qui composent la poche.

Pour ce qui est du point d'implantation du spina-bifida, il peut être variable comme forme et comme dimensions. Tantôt sessile, tantôt pédicule, le spina-

hyd;rorachis. 661

bifida présente à cet égard un grand nombre de variétés intermédiaires importantes à signaler, en ce sens que les dimensions de la base d'implantation de la tumeur seraient en rapport avec l'étendue de l'orifice de la fissure osseuse; cette fissure est-elle large, la tumeur présente une large base; est-elle étroite, la tumeur est pédiculée et subit dans une certaine mesure l'influence de la pesanteur, ce qui fait qu'il peut être, ou très-court, ou, au contraire, allongé et comme étiré.

Il s'agit maintenant d'étudier successivement les parties constituantes de la tumeur, enveloppes, contenu, et ouverture de communication avec sa cavité rachidienne.

Les enveloppes de la tumeur, qui présentent quelques analogies avec celles des hernies, sont constituées, le plus souvent, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose rachidienne postérieure et les méninges spinales.

La peau a rarement son aspect normal ; tantôt elle est amincie, distendue, atrophiée presque jusqu'à la rupture; tantôt, au contraire, on y voit une inflammation chronique, donnant lieu à du tissu cicatriciel ou à une coloration violacée, rougeâtre; parfois on voit sur les téguments de la tumeur une coloration lie de vin (naevi), signalée par Launelongue. D'après Béringier {Bultet. de la Soc. anat., p. 799, 1879), les altérations de la peau au niveau de la tumeur consisteraient en une hypertrophie du tissu conjonctif dermique (dermatite fibreuse, hypertrophique), avec disparition du tissu cellulo-adipeux sous-cutané et atrophie des follicules pileux et des glandes sudoripares; on retrouve cependant encore quelques vestiges de ces dernières. L'hypertrophie cutanée, dans quelques cas, forme un bourrelet plus ou moins épais, au centre duquel les parties sont déprimées en entonnoir. Enfin il existe souvent une hypersécrétion de l'épiderme et des poils, sur laquelle nous aurons à revenir plus loin.

Le tissu cellulaire sous-cutané, atrophié ou hypertrophié, a contracté des adhérences intimes avec les téguments et avec les parties sous-jacentes, c'està-dire avec l'aponévrose rachidienne et les tendons d'insertion des muscles spinaux, qui forment à la base du kyste un véritable anneau aponévrotique (Duplay). 11 faut dire que ces diverses couches sont souvent confondues par suite des pressions, des frottements répétés, etc.

Après la peau et le tissu cellulaire sous-cutané on rencontre les méninges, surtout la dure-mère, qui se continue avec celle du canal vertébral.

Lorsqu'il n'y a pas de tumeur extérieure, et que cependant il existe une division vertébi'ale, la peau s'arrête au niveau de l'orifice osseux et s'unit à la dure-mère spinale; quelquefois même celle-ci manque, et c'est l'arachnoïde qui est directement à nu (Duplay).

Dans un cas rapporté dans la thèse de Morillon (Paris, 1865), l'auteur pense qu'il y avait atrophie de la peau et du squelette, et que les méninges seules intactes formaient en grande partie les parois de la poche. Malheureusement il base son opinion sur des cas dans lesquels l'examen microscopique des parois de la tumeur n'a pas été fait. Or, sans contester la possibilité de cet arrêt de développement, Béringier croit pouvoir avancer, en se fondant sur l'observation citée, que dans certaines circonstances, ce que l'on pourrait prendre de prime abord pour les méninges n'est autre chose qu'un amincissement des téguments, et que l'aspect de la paroi ne suffit pas pour pouvoir affirmer que cette membrane n'est pas une dépendance de la peau.

C*>2 IIÏDRORACUIS.

Dans un cas de Recklingliausen, sur lequel nous aurons encore à revenir plus loin, on trouva qu'en-dessous de la peau, sur la ligne médiane, el de haul eu bas, la paroi postérieure du canal sacré était formée par une aponévrose dure, fibreuse, se pliant comme du carton, tandis que les parties latérales des parois du canal étaient osseuses. Sur la ligne médiane de ce feuillet existait une fenle, au-dessous de laquelle on voyait une bandelette transversale qui recouvrait directement les parties contenues dans le canal sacré; à travers cette feule des pelotons de gr.jisse pénétraient jusque dans la cavité de l'os.

Le conleim de la tumeur est toujours un liquide de couleur citrine, le plus souvent transparent, quelquefois loucîie, lactescent ou sanguinolent, lorsque la pocbe s'est enllammée ou a été ponctionnée (Terrier).

D'après une analyse faite par Butcher d'un liquide ponctionné dans une tumeur cervicale les résultats furent les suivants :

Poids spécifique 1007, 08

Albumine traces.

ChlolUl■e^ (05 poui' 100 dos sels fi\es) aboudanls.

Sulfates tiMces.

Phosphates alcalins tracts.

Sucre 0

L'auteur insiste spécialement sur cette absence du sucre parce que, dans la composition du liquide céplialo-racliidieii, tel qu'on le recueille à la suite des fractures du crâne, cette substance ne fait presque jamais défaut. Ici elle manque absolument, ce qui peut faire supposer qu'il s'agissait d'une méningocèle simple, ne renfermant pas de vrai liquide rachidien.

Mais c'est le siège précis du liquide, soit simplement dans la cavité méningienne, soit dans le canal même de la moelle distendue, qui est d'une importance extrême, aussi bien au point de vue du pionostic que du diagnostic et du traitement.

Tantôt le liquide céphalo-rachidien contenu dans la tumeur s'épanche entre la moelle et ses enveloppes; on a aflaiie dans ce cas à Vhijdrorachis externe, appelé encore par Virchow hydromyélocèle externe, ou méningocèle spinale ; tantôt c'est au centre même de la moelle qu'on le trouve, dans le c!mal de l'épendyrae considérablement dilaté; c'est Vhydrorachis interne, ou hydromyélocèle interne, ou méningo-uiyélocèle ; dans ce cas, la paroi interne du sac est formée par du tissu nerveux plus ou moins atrophié.

La présence de la moelle dans la poche se retrouve dans les trois quarts des cas : aussi l'on compiend qu'il était sage tout d'abord de faire cette distinction, et qu'il est encore pins important de s'en souvenir, comme on le verra au chapitre du traitement.

Très-rarement, en effet, et cela ne s'observe qu'à la région cervicale, ou a la méningocèle pure, sans éléments nerveux. Presque toujours la moelle pénètre dans la cavité kystique, s'y infléchit, y contracte des adhérences et rentre ensuite dans le canal vertébral.

Dans la méningo-myélocèle, les racines nerveuses antérieures et postérieures sont séparées par un ligament dentelé très-allongé. Quelquefois le sac est divisé en plusieurs cavités.

Lorsqu'on examine au microscope la paroi du sac dans un cas typique de ménin"o-mvélocèle, on voit que la moelle épinière ne présente pas de fissure et que le canal centrjl est fermé; on constate en outre que les téguments qui

IIYDRORA.CIIIS. 665

recouvrent la moelle sont incomplets par suite de l'absence du derme à ce niveau, les éléments mésoblastiques font défaut, et c'est ce vice de conformation qui paraît jouer le rôle prépoudérant dans la pathogénie du spina-bifida (commission de la Soc. clin, de Londres).

Dans les cas simples donc la moelle ne pénètre pas dans la cavité du spinabifida, et il n'existe qu'une méningocèle, fait fréquent lorsque la tumeur siège à la région cervicale (Revalet, Giraldès), mais souvent la moelle pénètre dans la poche kystique, s'y infléchit, y contracte des adhérences, puis rentre dans le canal vertébral. D'autres fois l'axe médullaire se termine sur la paroi postérieure de la poche, soit en s'effilant, soit en présentant un renflement claviforme, soit en se dissociant en faisceaux, soit enfin en s'étalant en membrane qui double la face interne du sac.

Yirchow a insisté sur ce fait que la terminaison de la moelle à la face interne du kyste se traduit par une dépression centrale appréciable à l'extérieur, et que celte dépression caractéristique se rencontre très-fréquemment dans le spbia-bifïda (Terrier).

Les nerfs rachidiens qui, dans la gran Je majorité des cas, font partie de la constitution du spina-bifida, participent le plus souvent à la déviation de l'axe spinal ; ils dérivent des anses à convexité extérieure, perforent la paroi du sac, s'y terminent, ou bien vont former les racines des ganglions spinaux. Aucun d'eux ne se distribuerait aux enveloppes de la tumeur. Chez un malade observé par Giraudeau, et jiorteur d'un spina-bifida lombaire, les cordons de la queue de cheval suivaient leur trajet habituel dans le canal vertébral, tandis qu'un seul venait s'insérer au fond de la poche. Hewett, sur 20 spina-bifida, n'a rencontré qu'un exemple oià l'élément nerveux fit défaut, et Giraldès de son côté, sur 50 spina-bifida de la région lombaire ou sacro-lombaire, en a trouvé 25 où la tumeur contenait soit un segment de la moelle, soit des nerfs.

On a cherché à déterminer la cause des dispositions variées que présente la moelle par rapport au sac du spina-bifida. Pour quelques auteurs, cela dépendrait de la situation du liquide : est-il dans la cavité de l'arachnoïde, la moelle serait repoussée en avant; se trouve-t-il infiltré dans le tissu sous-arachnoïdien, la moelle serait repoussée eu arrière ou sur les côtés (P. Hewett). Comme le fait remarquer S. Duplay, celte influence mécanique ne doit pas être la seule cause de la déviation et de l'implantation anormale de l'axe rachidien. Souvent, en effet, on a constaté que la moelle des sujets atteints du vice de conformation qui nous occupe présentait une longueur exagérée (Ollivier), ce qui paraît tenir à la persistance d'un état embryonnaire.

Dans un cas de Reckliughausen, la terminaison de la moelle en forme de cône n'était pas, comme à l'état normal, à la hauteur de la 2" vertèbre lombaire, mais à la hauteur de la 2** sacrée. Dans ce même cas, le canal médullaire était occupé non-seulement par la moelle, mais encore par une masse semblable à du tissu adipeux qui repousse le cordon médullaire vers la paroi antérieure du canal, l'englobe en arrière et de côté, ainsi que les nerfs de la queue de cheval, pour ne laisser libre que l'extrémité même du cône médullaire. Cette masse infiltre aussi les enveloppes de la moelle, la dure-mère se perd à la partie postérieure, soit dans le périoste, soit dans la masse graisseuse, sous forme de traînées de tissu conjonctif. A côté de ces dernières on trouve aussi dans la graisse des traînées de fibres musculaires striées. Toute cette masse, composée de tissu graisseux, conjonctif et musculaire, enserre fortement

664 HYDRORACHIS.

la moelle et lui adhère intimement. En réalité, au niveau de cet élargissement du canal médullaire, la moelle elle-même est allongée de la longueur de 5 vertèbres, et englobée en arrière et sur les côtés par un myo-fibro-lipome, lequel en avant et en haut apparaît nettement comme une tumeur faisant saillie au-dessus du niveau de la moelle, qui en arrière et sur les côtés adhère aux parois osseuses du canal vertébral; qui, enfin, au niveau de la 5' vertèbre lombaire, à la place de l'apophyse épineuse, pousse un prolongement fibreux qui va s'attacher à la peau de la région sacrée, au niveau de la cicatrice cutanée et de la partie recouverte de poils hypertrophiés ; il est facile d'expliquer ces faits.

On sait que chez l'embryon la moelle et la colonne vertébrale s'accroissent inégalement. Déjà chez le fœtus à terme' l'extrémité conique de la moelle n'est plus placée dans le canal sacré, mais dans le canal lombaire, environ à la hauteur de la o*" vertèbre lombaire; à mesure que se fait l'accroissement, l'extrémité de la moelle remonte, tandis qu'à sa place les racines nerveuses s'allongent et forment la queue de cheval. Les particularités anatomiques que révèle l'observation précédente peuvent donc êlrc regardées comme un trouble de ce développement régulier de la moelle dans le canal vertébral. Ainsi l'extrémité du cordon médullaire a été retenue dans le canal sacré, conséquemment allongée, surtout dans sa portion lombaire, et la queue de cheval a été imparfaitement formée. Car ce n'est qu'au niveau de l'extrémité du cône médullaire, et non plus haut qu'on voit naître les racines des nerfs formant la queue de cheval, et se dirigeant longitudinalement suivant l'axe du canal médullaire. Au contraire, les racines des nerfs lombaires se détachent, les unes perpendiculairement, les autres obliquement de bas en haut, par rapport à la moelle, pour gagner les troncs intervertébraux, absolument comme les nerfs cervicaux et dorsaux. 11 s'agit donc ici d'une persistance de la période embryonnaire occasionnée par la présence du myo-fibro-lipome qui a maintenu l'extrémité de la moelle adhérente aux arcs des vertèbres lombaires et sacrées. Pour expliquer la présence de cette tumeur extraordinaire dans le canal vertébral, von Recklinghausen admet que les germes de ses éléments constitutifs ont été transportés de l'extérieur dans le canal vertébral. Il pense pouvoir expliquer aussi de cette façon l'origine d'autres tumeurs congénitales, en particulier à la tête. Tel serait le cas, observé par J. Arnold, d'un lipome congénital de la langue et du pharynx coïncidant avec une perforation de la base du crâne, qu'on diagnostiqua ensuite comme hydrencéphalocèle inférieur ou palatin, qui s'oblitéra grâce à un myolipome développé du côté gauche de la langue et du pharynx vers le cerveau et le côté droit de la base du crâne.

Si la cavité du spina-bifida communique le plus souvent avec le canal vertébral, dans certains cas il n'en est plus ainsi. 11 reste alors un sac fibreux, aréolaire, épais, contenant une quantité variable de liquide, et qui résulte de l'oblitération du canal qui faisait communiquer la poche du spina-bifida avec la cavité rachidienne. Cette oblitération peut résulter d'un épaississement et de la rétraction des tissus fibreux situés au niveau du collet du sac herniaire, ou bien encore du rapprochement des parois de ce sac.

Parfois le kyste ainsi isolé est multiloculaire et renferme dans ses loges un liquide filant, épais et coloré par du sang. Enfin, on peut trouver deux sacs communicants ou distincts, l'un renfermant la moelle et ses enveloppes, l'autre du tissu fibro-graisseux (Paget, Terrier).

IIYDRORAGHIS. 665

Le rachis offre, au niveau du spina-bifida, des lésions osseuses résultant de l'ossification incomplète des vertèbres, au moins le plus souvent, car il est exceptionnel de voir la hernie à travers un espace intervertébral (Cru veil hier). D'après Fleischmann, !a lésion des vertèbres peut être rapportée à l'une des trois variétés suivantes : i" absence d'apophyse épineuse, existence des lames qui présentent un écartement variable sur la ligne médiane ; 2° absence plus ou moins complète des lames et de l'apophyse épineuse; 5" division de l'arc postérieur et du corps de la vertèbre (Terrier). Dans le cas déjà cité de Recklinghausen, le canal vertébral, au niveau de la 5^ lombaire, de la 1" sacrée, siège du spina-bifida, mesurait 10 centimètres de largeur de plus qu'à l'état normal; cet élargissement était occupé non-seulement par la moelle, mais encore par une masse fibro-myo-lipomateuse.

Tantôt la fissure osseuse est limitée à une seule vertèbre, tantôt elle en intéresse trois ou quatre, et même un plus grand nombre de ces os. Dans quelques cas, l'écartement des lames est peu considérable, d'autres fois, il peut être de 7 et 8 centimètres.

Dans un cas de Sânger, relatif à une malformation et à une absence partielle de la colonne vertébrale et du bassin, le foetus mort immédiatement après la naissance mesurait 42 centimètres de longueur; le tronc, de l'occiput à la tubérosité ischiatique, avait 14 centimètres de largeur. La colonne vertébrale était ouverte en arrière dans toute sa hauteur; la fente, étroite au niveau des vertèbres cervicales, atteignait 5 centimètres de largeur au niveau des vertèbres dorsales. Le corps des vertèbres lombaires n'existait qu'à l'état de vestige; le sacrum très-court, sans ailerons, semblait immédiatement attenant à la dernière vertèbre dorsale. Le bassin était fortement rétréci dans le sens transversal. Il n'y avait que 11 côtes à gauche et 6 côtes à droite; tandis que la colonne vertébrale était presque droite, la moelle présentait des courbures en U, comme dans une cyphoscoliose très-prononcée.

Lésions concomitantes du spina-bifida. Rudolphi, un des premiers, frappé de la coïncidence fréquente des pieds-bots avec d'autres vices de conformation des membres ou d'autres parties du corps, trouve la relation qui existe entre tous ces états et en piace le point de départ dans le système nerveux central.

Avant lui, Béclard, partant des mêmes considérations, avait rapporté l'origine première de ces malformations à une maladie grave de l'encéphale, qui aurait diminué l'énergie de l'action musculaire. Dans l'hypothèse de Rudolphi, au contraire, ces troubles de l'innervation fœtale excitent la contraction musculaire et ces convulsions du fœtus sont la cause des difformités.

Cette hypothèse séduisit M. J. Guérin, qui l'admit en la modifiant un peu.

La théorie de ces auteurs, ingénieuse en ce qu'elle plaçait la cause de ces malformations diverses dans le système nerveux central, péchait au moins par l'interprétation des faits, et cela n'est nullement surprenant, si l'on songe à l'état de la science sur la structure et le fonctionnement du cerveau et de la moelle il y a cinquante ans. Aujourd'hui que l'anatomie et surtout la physiologie de la moelle et de ses nerfs ont fait d'immenses progrès, il est permis de donner des explications plus plausibles des faits qui se passent dans le domaine des centres nerveux.

Déjà Bouvier et Giraldès avaient depuis longtemps démontré que les difformités et altérations diverses qu'on remarque en même temps que le spina-bifida

606 HYDRORACHIS.

sont, sinon toutes, au moins pour la plupart, sous la dépendance d'une lésion de la moelle et de ses nerfs.

Le spina-bifida ne paraît pas avoir d'influence sur la vie fœtale, car les enftuits qui naissent avec cette maladie sont ordinairement vivants et parfois très-robustes. Il doit en être ainsi, puisque la nutrition n'est pas, ainsi que Browu-Séquard l'a démontré, sous la dépendance immédiate du système nerveux.

Après la naissance, cependant, les enfants ont une santé qui périclite assez promplenient, et dans un espace de temps plus ou moins long la mort arrive. Cet accident ne doit pas surprendre, si l'on songe que la tumeur est exposée sans cesse aux chocs, aux frottements qui l'enflamment, que dans l'intérieur de celle-ci existe le plus souvent des parties nerveuses, et qu'il y a une communication plus ou moins grande entre l'intérieur du canal rachidien et la poche du spinahifida : toutes ces causes amènent habituellement une méningite qui emporte les petits malades.

Néanmoins, si la tumeur n'est pas trop volumineuse, qu'elle ne renferme que peu de faisceaux nerveux, l'enfant se développe bien et peut atteindre un âge assez avancé. Il y a en effet dans la science des exemples assez nombreux. Les lésions sont alors au minimum : elles sont nulles, ce qui existe parfois, ou assez marquées, mais permettant un état de santé compatible avec la vie.

L'observation clini(|ue et la physiologie expérimentale nous démontrent, et c'est ee que MM. Brown-Séquard et Charcot ont mis en évidence, que les lésions delà moelle et des nerfs produisent des effets très-différents suivant qu'elles sont accompagnées ou non d'inflammation ; celle-ci existant, on voit se développer avec une rapidité incroyable des ulcérations, des gangrènes, des nécroses, en des points qui sont tous dans le déjartement des nerls enflammés ; si elle fait défaut les altérations sont lentes à se produire et n'ont le plus souvent aucun caractère inflammatoire.

Lorsque la tumeur rachidienne n'est le siège d'aucun phénomène inflammatoire, comme c'est le cas pour certaines observations rapportées dans la thèse de Delefosse (Paris, 1874), on devra ohsev\ev les lésions passives de M. Charcot. Ce sont des lésions analogues à celles qu'on observe après la section complète des nerfs ; dans ces cas les troubles trojdiiques (simplification de l'extrémité du membre, ulcération des doigts, etc.), survenant chez les animaux au bout de quelques jours à peine, ne se montrent en réalité que parce que l'animal est devenu incapable de soustraire à l'action des influences extérieures le membre privé de mouvement et de sensibilité par suite de la section du sciatique. Dans les observations de spina-hifida, de même les ulcérations ne surviennent qu'aux endroits qui portent sur le sol, qui sont exposés à des frottements ou qui ont reçu un choc, ou bien encore c'est le contact continuel de l'urine qui détermine des ulcérations sur des parties dont la vitalité est affaiblie. Ajoutons que ces ulcérations récidivent avec la plus grande facilité; de plus, elles se développent toujours dans des parties anestliésiées et en rapport avec la distribution des neifs delà portion lésée où siégeait le spina-hifida. Aussi, lorsque le sciatique est altéré à ses racines, c'est à des ulcères perforants du pied qu'on peut avoir affaire, ainsi que l'ont démontré Duplay et Morat, et que Delefosse et Kirmisson en dernier lieu en citent des exemples.

Quant aux ulcérations et aux perforations consécutives que l'on remarque souvent sur les parois de la poche de l'hydrorachis, il est évident que ce n'est pas à un défaut d'innervation qu'il faut en rapporter la cause, puisque jamais

HYDRORACHIS. 667

les nerfs de la tumeur n'en vont iinierver les parois : c'est plutôt aux froltemeiils extérieurs qu'il faut allribuer les lésions de la peau, même lorsque celles-ci se produisent pendant la vie intra-utérine; dans ces cas, il suffnait de la pression des parois de la tumeur contre celles de l'utérus tapissées de l'amnios, pression favorisée par la position curviligne du dos du fœtus et par le siège de la tumeur, qui est dans ces cas à la partie la plus saillante, la région lombaire (Delefosse).

On rencontre fréquemment des pieds-bots concomitants avec les autres lésions que nous avons signalées chez les sujets atteints de spina-bilida. 11 est évident que ce peut être là une simple coïncidence. Mais que dire des cas dans lesquels ils apparaissent un long temps, plusieurs années même après la naissance? Force est alors d'admettre une relation de cause ù effet. Tel est le cas de cet individu âgé de vingt ans, dont l'histoire est citée dans la thèse de Delefosse, et qui, porteur depuis sa naissance d'un spina-hifida, eut vers l'âge de sept ans des convulsions et vit, à partir de ce moment, son pied droit se dévier en varus équin ; à quinze ans, le pied gauche prit la même dévialion, et des ulcérations ne tardèrent pas à se montrer aux parties plantaires antérieures saillantes, et cela sous l'influence d'un peu de futigue. Or il est probable que sous une inlluence extéricui'e quelconque, plus ou moins appréciable, un coup, une chute sur la tumeur en aura déterminé l'inflammation et amené une méningite locale et des convulsions; cette explication est d'autant plus plausible, qu'une grande partie des accidents du côté des membres inférieurs sont siu'venus immédiatement après les accidents notés dans la tumeur rachidienne. On comprend fort bien que les filets nerveux renfeimés dans l'épaisseur de la dure-mère ont été enserrés dans l'hyperplasie du tissu cellulo-adipeux sous-cutané, ainsi que du tissu conjonctif de la dure-mère, qui en se rétractant a amené une compression lente des nerfs qu'il renfermait, et par suite un affaiblissement à marche parallèle des muscles auxquels ces nerfs se rendaient.

11 reste évident que, chaque fois que les nerfs ne seront pas lésés, il n'y aura pas de pied-bot, mais on retiendra aussi cette coïncidence, c'est que les pieds-bots ne surviennent que lorsque le spina-blfida siège à la région lombosacrée, c'est-à-dire à un endroit où les origines du nerf sciatique peuvent être lésées.

Ajoutons, enfin, que, dans certains cas, au lieu de simples pieds-bots, on observe une paraplégie complète des membres inférieurs, accompagnée de paralysies vésicale et rectale. D'où vient cette différence? J'ai à peine besoin de dire que dans les cas de pieds-bots il ne s'agit que de lésions nerveuses ou médullaires limitées, tandis que dans la paralysie complète toute la partie inférieure de la moelle ou la queue de cheval dans sa totalité sont intéressées dans la tumeur ou altérées dans leur structure.

Comment se fait-il maintenant que tantôt on observe le pied-bot varus, tantôt le pied-bot talus, etc., et que la première variété soit beaucoup plus fréquente que les autres? La réponse doit être celle-ci : tout dépend des racines nerveuses intéressées, et ce qui tendrait à le prouver, c'est que le pied-bot est varus ou varus équin quand la tumeur siège à la partie supérieure du sacrum, et qu'il est talus ou talus-valgus quand la tumeur descend jusqu'au bas du sacrum. Le spina-blfida siégeant beaucoup plus souvent à la région lombo-sacrée qu'à la partie inférieure du sacrum nous explique pourquoi le pieJ-boL équino-varus est plus fréquent que le talus.

Ajoutons, enfin, que, lorsque la lésion existe déjà de^juis un temps suffisam-

668 HYDRORACHIS.

ment long, les muscles intéressés sont atrophiés et ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse (Delefosse) .

C'est de la sorte aussi qu'il est facile d'expliquer les positions vicieuses des membres inférieurs et même du tronc du sujet : chez tel individu il y avait flexion de la cuisse sur le bassin et extension de la jambe sur la cuisse; chez tel autre l'abduction de la cuisse est impossible; chez un troisième enfin il y avait une convexité très-prononcée de la région dorso-lombaire au lieu de l'ensellure normale, ou une faiblesse des mêmes muscles par paralysie des branches nerveuses postérieures qui innervent la niasse sacro-lombaire ; chez ce même sujet le ventre, pendant les efforts, ne se gonflait pas en avant, mais formait deux bosses latérales, par paralysie des parois de l'abdomen et résistance des aponévroses de la ligne médiane.

Les luxations congénitales de la hanche seraient dues à une paralysie des muscles fessiers, impuissants à maintenir la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, et à une altération de même origine de cette cavité qui n'est plus assez grande pour contenir la tète.

Signalons encore la polyiirie (4, 5 et 6 litres [Delefosse]) qui accompagne le spina-bifida chez certains malades, et qu'on pourrait attribuer à un trouble circulatoire dû probablement à la compression, à la paralysie des nerfs vaso-moteurs des reins, qui amène une excrétion urinaire plus abondante.

Enfin je ne parlerai que pour mémoire des calculs vésicaux et de Vextroversion de la vessie qui accompagnent quelquefois le spina-bifida : les premiers dus évidemment aux seules lésions chroniques de la vessie, la seconde ne pouvant être interprétée que par l'effet d'une simple coïncidence et nullement d'une action directe du spina-bifida sur la malformation vésicale.

Symptômes. Ils sont variables, suivant qu'il s'agit d'un spina-bifida bien accusé, ou d'une simple fente vertébrale.

Le spina-bifida formant tumeur est la forme de beaucoup la plus fréquente.

Son siège reste variable; la région lombaire est l'endroit où l'hydrorachis apparaît le plus fréquemment, puis viennent par ordre les régions sacrée, cervicale et dorsale ; la tumeur apparaît d'ordinaire sur la ligne médiane, mais elle peut siéger aussi sur les côtés de la ligne des apophyses épineuses.

C'est habituellement une tumeur lisse, rénitente, à base tantôt large, tantôt, au contraire, mais plus rarement, pédiculée, de forme arrondie ou elliptique, d'un volume variable, à peau souvent épaisse, et d'autres fois amincie et translucide, mais dont le centre présente souvent une dépression ombiliquée, plus opaque, qui indiquerait, d'après Virchow, que la moelle s'implante sur la paroi postérieure de la tumeur.

La transparence de la tumeur peut souvent être constatée, en plaçant une lumière derrière elle, comme on ferait pour une hydrocèle.

La consistance du spina-bifida est molle, avec fluctuation au centre; à sa périphérie, la palpation permet de reconnaître des nodosités disposées en chapelet qui résultent de la saillie des lames vertébrales et du bourrelet fibreux qui existe souvent autour du point d'implantation de la tumeur.

La réductibilité delà poche a été beaucoup exagérée; par la compression, elle peut se réduire plus ou moins facilement, suivant que sa cavité communique plus ou moins facilement avec celle du rachis: toutefois, l'existence de ponts fibreux au niveau de l'orifice de communication, l'obliquité du trajet, constituent des difficultés à la réduction (Lannelongue). S'il existe deux tumeurs, la compres-

HYDRORACHIS. 669

sion de l'une augmente la tension de l'autre; enfin, lorsque la lésion s'accompagne d'hydrocéphalie, on fait refluer le liquide de la tumeur vers le cerveau, ce dont on s'assurera par la tension exagérée des fontanelles. Cette compression peut être absolument innocente, mais dans d'autres cas elle donne lieM à des phénomènes de paralysie, à des convulsions limitées aux membres inlérieurs ou même généralisées, qui s'arrêtent dès qu'on vient à cesser toute action mécanique sur la tumeur (Terrier).

Les cris, les efforts, la station verticale, augmentent la distension du spinabifida; la poche diminue, au contraire, dans l'inspiration, dans la position horizontale, surtout lorsque la tête est plus basse que le tronc; en cherchant à apprécier la tension avec la main, on pourrait, dans certains cas, constater des battements isochrones à ceux du pouls.

Parfois la santé générale est bonne et l'enfant se développe normalement, mais il peut aussi survenir des troubles digestifs, de l'amaigrissement, surtout lorsque des accidents se produisent du côté de la tumeur rachidienne.

Les troubles fonctionnels se manifestent aux membres inférieurs et doivent être rapportés aux altérations des nerfs et de la moelle au niveau du spina-bifida (Delefosse). On observe parfois des ulcérations cutanées aux parties qui subissent des frottements, ou le contact de l'urine et des matières fécales, ulcérations qui résultent de véritables troubles Irophiques, Parfois ces troubles sont nuls ou de peu d'importance, mais assez souvent on voit survenir des paralysies motrices des membres inférieurs, portant soit sur la totalité du membre, soit seulement sur certains groupes musculaires; ces paralysies sont l'origine et l'explication de certains pieds-bots qui au point de vue de leur aspect comme de leur pathogénie présentent une certaine analogie avec les pieds-bots de la paralysie infantile.

La paralysie peut frapper les viscères, déterminer parfois de l'incontinence d'urine et même des matières fécales, incontinence qui peut s'améliorer dans la suite; enfin, dans certains cas, on a signalé de la polyurie, et même le développement de calculs urinaires, fait qui résulterait de modifications dans la sécrétion du rein.

11 est inutile d'insister longuement sur certains troubles trophiques communs, en somme, à toutes les lésions de la moelle : je veux parler de la diminution de la sensibilité, des éruptions diverses et ulcérations, qui présentent parfois des difficultés d'interprétation. Ainsi, chez un malade de Monod père atteint de spina-bifida lombaire, la sensibilité était conservée partout, sauf à la face interne de la cuisse; chez un malade de Yerneuil (Soc. de chir., 1884), on observait des maux perforants des deux pieds survenus longtemps après la guéi'ison d'un spinabifida lombaire qui ne laissait plus comme trace de son existence qu'une sorte de petit gâteau lipomateux sous-cutané (Lannelongue).

Distichiasis, fente, fissure vertébrale. Lorsque l'attention a été attirée sur cette forme de spina-bifida, on sent une solution de continuité plus ou moins étendue, siégeant au niveau de la ligne médiane, à la place des apophyses épineuses; l'hiatus qui existe peut s'étendre à une ou plusieurs vertèbres, quelquefois sur toute une région, cervicale, dorsale, lombaire ou sacrée. Dans certains cas, on constate l'existence d'une tumeur aplatie, et ne faisant qu'un relief très-peu marqué à la surface du corps (Kirmisson) .

Le signe qui précisément attire le plus souvent l'attention sur cette variété de malformation de la colonne vertébrale est l'existence de poils développés en grand

670 IIYDRORACIIIS.

nombre sur la penu de la région dorsale. Ce développement inusité du système pileux, on l'avait signalé depuis longtenips.

Au moment où Virchow, le premier, appelait l'attention sur la coïncidence de V hyper Irichose de la région sficrée avec le ppina-bifîda occulte ou latent, on discutait encore cette question vieille comme le monde, à savoir s'il fallait attribuer aux prolongements cutanés des régions fessières la signification d'une queue, et si la conception des Anciens au sujet des hommes à queue devait entrer dans le domaine de la réalité ou dans celui de la légende. Sans entrer dans la discussion de cette question, nous dirons seulement que les médecins admirent l'existence de prolongements eodaux, depuis (jue Meckel avait observé chez l'embryon humain une queue nettement formée dans les premiers temps du développement. Oriistein signala à la Société anthropologique de Berlin des faits authentiques de queues formées de poils, existant souvent physiologiquement chez les recrues de la Grèce. Malgré la prétention de Treiher de rapporter ces formations à l'atavisme, Virchow donna à ces queues humaines leur véritable signification, en signalant à la région sacrée la présence d'une touffe de poils en forme de queue chez une femme dont l'autopsie fut faite à l'Institut pathologique de Berlin, et chez laquelle on découvrit un spina-bifida occulte au niveau du point d'insertion de la prétendue queue. La découverte de Virchow ne tarda pas à être confirmée par F. Fischer, qui vit, chez une enfant de dix ans, la région lombaire couverte tle poils, sur un espace de 8 centimètres longitudinalement, et dans une direction circulaire de 1 6 centimètres en haut et de 4 à 5 centimètres en bas. Au niveau des 2" et 5'' vertèbres lombaires, les apophyses épineuses étaient déviées vers le côté gauche, et au niveau de la o*" lombaire on sentait même une sorte de fosse ; il faut ajouter cependant qu'il existait chez ce même enfant deux petites touffes de poils au niveau des 5" et 4'' vertèbres cervicales, mais sans' que le toucher révélât aucune malformation. Tandis que dans un deuxième cas d'Ornstein d'hypertrichose sacrée il fut impossible de découvrir aucune trace de l'existence d'un spina-hifida, au contraire Sonnenburg signala à son tour la même coïncidence et fut suivi par Lùcke et v. Becklinghausen; ce dernier auteur put même faire l'autopsie du malade qu'il avait eu occasion d'observer; il insiste sur le développement des poils dans le voisinage de la lésion chez les individus atteints de spina-hipâa latent. Kirmisson récemment encore {Bulletin nierf.,n'^du 7 sept. 1887, p. 871) attirait l'attention sur ce point de la question.

Saus nous arrêter davantage sur ce sujet, disons seulement que de nombreuses observations prouvent la coïncidence fréquente des deux anomalies. Tantôt l'hypertrichose existe dès la naissance, tantôt elle ne se développe qu'à la puberté. V. Hecklinghausen admet un lien génétique entre l'hypertrophie des poils et la persistance de la fente dorsale; ce qui le prouverait, d'après lui, ce serait la déviation des poils au niveau du siège, lesquels, contrairement à leur direction normale, dirigent tous leur sommet vers le centre de la colonne vertébrale, et forment là un tourbillon convergent. Le tourbillon de poils de la région semble transporté vers la partie supérieure du sacrum.

Du reste, ce n'est pas seulement sur la peau recouvrant le spina-bifida que l'on observe un développement anormal du système pileux, mais aussi au niveau des extrémités qui consécutivement à la malformation de la moelle montrent des lésions trophiques, telles que mal perforant, inflammations léproïdes, etc. Il est vrai que pour ces hypertrophies pileuses on peut admettre une origine nerveuse.

HYDRORACIIIS. C7l

Quant à l'hyperlrichose sacrc'e, V. Reckliniihaiiscn la prend pour tellement essentielle dans le spina-bifida, qu'il lui attribue une véritable signification diagnostique. A l'avenir donc, lorsqu'on se trouvera en présence d'une malformation des extrémités inférieures et d'un développement anormal de poils à la région sacrée, il sera bon de rechercher l'existence d'un spina-bifida latent ou caclié.

Marche. Terminaisons. La tumeur une fois constituée, le spina-bifida peut évoluer d'une façon variable.

Tantôt, et le plus souvent, lorsque déjà la tumeur a acquis un certain volume au moment de la naissance, elle peut continuer à s'accroître dans la suite, avec plus ou moins de rapidité, tout en ne produisant pas de symptômes fâcheux dans son voisinage ou à distance. Mais le plus souvent, en même tenips que l'accroissement de volume, on voit aussi survenir l'inflammation de la poche, l'ulcération de ses parois, et enfin leur perforation spontanée consécutive à un frottement ou un effet, perforation amenant rapidement la mort par méningite rachidienne.

Quelquefois il peut se faire que l'inflammation limitée à la tumeur amène la guérison; dans ce cas, après la perforation, le liquide de l'hydrorachis s'écoule, et une tumeur solide se forme à la place de la poche primitive.

Il est des cas encore où la tumeur, très-peu apparente dans les premiers moments qui suivent la naissance, augmente insensiblement, puis amène l'affaiblissement de l'enfiml, et enfin l'épuisé; sans compter que du côté des membres inférieurs et de la vessie se manifestent les troubles dont nous avons déjà parlé. On a vu aussi, dans ces conditions, une fistule s'établir en un point de l'enveloppe, fistule qui, pendant un certain temps, permet impunément au liquide de s'écouler, puis, sous une influence quelconque, une inflammation se déclare et la méningite rachidienne vient terminer la scène.

Ce n'est pas à dire cependant que la mort soit la terminaison fatale de l'hydrorachis, car on a vu maintes fois la guérison survenir spontanément. Tel est le cas, pnr exemple, pour une tumeur à base peu large, pédiculée, dans laquelle une inflammation modérée, simplement adhésive, accole l'une à l'autre les parois du pédicule et oblitère de la sorte l'orifice de communication situé entre la cavité du spina-bifida et celle du canal rachidien. 11 se forme ainsi, d'après Giraldès un véritable kyste isolé du canal vertébral, kyste dont le liquide peut se résorber, ou bien dont les parois se rétractent à mesure que leur tissu s'hypertrophie et arrête l'accroissement de la tumeur. La guérison spontanée par ce processus a été observée par différents auteurs: par Debout (Soc. de chir., 1860), qui a signalé deux cas dans lesquels la guérison a été obtenue ; par Holmes, qui a vu la guérison survenir après suppuration; par Lannelongue enfin, qui a observé un cas de méningocèle spinale oblitérée avec mobilité des arcs vertébraux sousjacents.

Diagnostic. Le diagnostic du spina-bifida est en général facile, les tumeurs congénitales, les seules avec lesquelles on puisse faire une confusion, étant, en somme, peu nombreuses.

On a signalé, en effet, l'existence de kystes congénitaux situés sur la ligne médiane du dos, tumeurs qui, pour un certain nombre de cliniciens, ne seraient autre chose que des spina-bifida guéris ou plutôt dont la cavité s'est isolée du canal vertébral. Toutefois, les tumeurs kystiques congénitales ne seraient pas adhérentes à la colonne vertébrale, de plus, on ne constaterait pas à leur base le bourrelet osseux formé par les apophyses ou plutôt les lames vertébrales déjetées

672 HYDRORACHIS.

en dehors dans le spina-hifida (Holmes). Maiheui-eusement ce symptôme n'est pas toujours facile à constater. Dans quelques cas enfui on peut tenter une ponction exploratrice pour faciliter le diagnostic (Terrier).

On com])rend qu'il est de la plus haute importance au point de vue du pronostic ainsi que du traitement de déterminer autant que possible si V\ tumeur contient ou non des éléments nerveux.

Et d'abord le siège du spina-bifida est à considérer. Si la tumeur siège à la région dorsale ou cervicale, la moelle peut pénétrer dans la poche, y décrire une ou plusieurs inflexions et rentrer dans le canal vertébral. Mais, quand l'affection sié"e au niveau de la région sacro-lombaire, nous ne pouvons y rencontrer que les éléments de la queue de cheval et le prolongement caudal de l'axe médullaire.

L'absence complète de trouble fonctionnel convulsif ou paralytique sous l'influence de la compression de la poche et sa transparence parfaite avant la ponction sont des caractères qui semblent indiquer qu'aucim élément nerveux ne participe à sa constitution.

Cependant Jefferson a observé un enfant de quatre ans porteur d'une tumeur coniT^énitale de la région sacrée, avec incontinence d'urine et des matières fécales. La tumeur ayant grossi dans les derniers temps, on diagnostiqua un lipome, à cause de la pseudo-fluctuation, de la non-i'éductionpar la pression, de ses limites diffuses; enfin, dans la position debout, la tumeur n'était nullement tendue, mais était plus Aicile à délimiter; ponction sans résultat. On fit l'incision, et on tomba sur une masse de graisse recouvrant un petit kyste qui laissa écouler environ 15 grammes de liquide. Malgré les sutures et le pansement, l'enfant mourut cinq jours après l'opération, et l'erreur eût pu cependant être évitée, si l'on avait pris en considération les paralysies rectale et vésicale. L'autopsie fit voir un kvste gros comme un œuf de pigeon situé au niveau de l'apophyse épineuse de la 1'" vertèbre sacrée; dans ce kyste vient aboutir l'extrémité inférieure de la moelle, adhérent à la paroi, de telle sorte que la moelle, la dure-mère et l'arachnoïde font ensemble une masse absolument inséparable.

D'après de Saint-Germain, on aurait accordé trop de valeur à ces symptômes de paralysie observés pendant la compression de la poche. On comprend que cette compression qui fait refluer le liquide dans le canal rachiden doit inévitablement amener des phénomènes de paralysie momentanée par son action sur la

moelle.

La paralysie permanente a plus d'importance lorsque la paralysie s'étend aux sphincters, il y a beaucoup de chances pour que la moelle soit intéressée et pour que l'hydrorachis soit interne.

D'après Yirchow, la vascularisation considérable et la rougeur annonceraient son union intime avec la moelle. De plus, suivant l'auteur allemand, toutes les fois qu'on observe au centre de la tumeur une dépression ou un épaississement de la peau, sous forme de plaque jaunâtre et épaisse, c'est un signe que la moelle s'attache et adhère en ce point.

D'après Demme (Wien. med. BL, 1884), les caractères suivants seraient plutôt en faveur de la myélo-méningocèle : plus grande étendue sur l'emplacement de plusieurs vertèbres, rétraction notable du centre du sac, hydrocéphale assez considérable, paralysies des extrémités inférieures et des organes du bassin, existence de pieds-bots, des convulsions spontanées périodiques, en particulier, des attaques éclaïuptiques généralisées.

IIYDRORACIIIS. 675

En faveur de l'existence d'une simple hydro-méningocèle spinale plaident : 1° l'absence d'une fente osseuse perceptible par la palpation (la tumeur fait alors hernie à travers l'un des trous intervertébraux et est située davantage sur les parties latérales), ou encore l'exiguïté de la solution de continuité; 2" l'extraordinaire minceur du pédicule de la tumeur (exceptionnellement on peut rencontrer de simples hydroméningocèles à base large) ; 5'^ la transparence nettement constatée; 4" l'absence d'une rétraction centrale à forme ombiliquée dans le spina-biûda lombaire et sacré (adhérences du filum terminal); 5" l'absence de paralysies. Il faut ajouter que l'absence de convulsions et de torpeur pendant une forte compression de la tumeur permettent plutôt d'admettre une simple hydroméningocèle.

Pour ce qui est des rapports que la tumeur affecte avec le rachis, si le spinabifida siège sur la ligne médiane, il sera, le plus souvent, facile de sentir l'hiatus osseux à travers lequel les méninges et leur contenu font hernie ; lorsqu'au contraire la tumeur siège sur les parties latérales du rachis, il sera le plus souvent impossible de déterminer s'il y a une véritable solution de continuité du cercle osseux d'une ou de plusieurs vertèbres, ou bien si les mininges se sont échappées à travers un trou de conjugaison; à cet égard, on ne pourra, le plus souvent, avoir que des présomptions.

Étiologie et pathogénie. Quelles sont les causes de cette singulière affection ?

On a invoqué, ditGuiffard dans son travail, les coups, les chutes dans le cours de la grossesse, l'hérédité.

On lit dans Hippocrate : At vero ventilari in utero piierum censeo, vel collisione, si circa fœtum mater percussa fuerit, vel in eum ceciderit, vel aliam vim quempiain perpessa fuerit {De Genitura, sect. 5, édit Foés, in-fol.) . Quelques auteurs ont vu dans ce passage la désignation des causes de l'hydrorachis, de même que dans celui qui le précède, et où il est question de l'influence nuisible que les maladies de l'utérus peuvent exercer sur l'enfant pendant la gestation.

On a dit : l'accumulation de liquide dépend d'un arrêt de développement de la moelle épinière et résulte de l'état primitivement liquide du système nerveux qui aurait persisté.

On a incriminé le défaut de rapport entre l'exhalation et l'absorption du feuillet séreux qui enveloppe la moelle.

D'autres ont prétendu que l'hydropisie résulterait de la gêne que peut éprouver la circulation fœtale.

Heuermann [Vermischte Bemerk. u. Unters. der aiisûb. Arzneiwiss., C. I) et Vylhom [Denkbœld van de spina-hifida) admettent qu'une position vicieuse de l'embryon dans l'utérus peut produire la même altération. Swammerdam rapporte en faveur des causes accidentelles qu'on peut produire à volonté des monstruosités dans les insectes en agissant sur les chrysalides.

Les expériences de Geoffroy-Saint-Hilaire sur les œufs viennent également à l'appui de cette opinion.

M. Hoffmann a expliqué d'une façon encore bien plus mécanique la formation de l'hydrorachis, puisqu'il pense que, dans un accouchement laborieux où la tête se trouve fortement pressée, la sérosité qui remplit les ventricules du cerveau peut alors produire la tumeur par son refoulement dans le rachis.

Morgagni {desed. etcaus. , épist. xii, sect. 9) admet que l'accumulation de liquide dans les membranes de la moelle, quelle que soit la cause première de cette

DICT. ENC. K° s. XIV. 43

67i HYDRORACHIS.

hydropisie, est plus fréquente dans le canal vertébral, parce que les os qui le composent cèdent facilement à la distension, comme ceux du crâne, et que la tumeur se forme dans les points de réunion des lames des vertèbres, non-seulement parce que la jonction n'est pas encore opérée, mais encore parce que la résistance des muscles et des tendons est beaucoup plus faible vis-à-vis des apophyses épineuses que sur les côtés.

Ruysli pensait que l'iiydropisie était constamment le résultat d'une lésion de la moelle. G. Baulieu attribuait l'épanchement au transport de l'urine dans les membranes rachidiennes.

Cruveilliier pense que la cause du spina-bifîda est une adhérence de la moelle et de ses membranes avec les téguments, adhérence antérieure à la cartilaginification des lames vertébrales, qui maintient la moelle hors du canal osseux et s'oppose conséquemment à la formation de ces lames dans la région correspondante. Il ne croit même pas à la nécessité d'une augmentation dans la quantité du liquide rachidien pour se rendre compte du spina-bifida.

Yirchow professe une opinion à peu près semblable.

Tout le monde est d'accord aujourd'hui que ce vice de conformation est dû à un arrêt de développement de la colonne vertébrale.

D'après Dareste, cet arrêt porterait sur les deux plis du mésoderme qui limitent le sillon médullaire et sont le point de départ du derme, de l'arc vertébral et des méninges. Dans le sphia-bifida, l'arrêt est partiel tt limité aux éléments formateurs du squelette.

D'après Tourneux et Martin, chez l'embryon atteint de spina-bifida la moelle persiste sous forme de gouttière, formant ainsi une nappe médullaire en contact avec le liquide amniotique. Plus tard, une couche lamineuse et épithéliale, dépourvue de poils et de glandes sudoripares, recouvre les éléments nerveux.

Dans quelques points, le tissu nerveux peut être en contact direct avec l'épiderme.

Toutes ces théories se bornent simplement à donner des explications plausibles des lésions anatomiques que l'on observe.

En se rapportant au développement de la colonne vertébrale et des organes qui y sont contenus [voy. les articles Rachis et Moelle), il suffit d'admettre un arrêt de développement à un certain moment de la période embryonnaire pour expliquer les différentes variétés de spina-bifida. C'est, du reste, l'opinion à laquelle se rattache de nos jours la généralité des auteurs; c'est, en somme, celle qui satisfait le mieux l'esprit.

Le développement des plaques provertébrales autour de la corde dorsale, la formation d'un double canal, l'un antérieur pour les corps vertébraux, l'autre postérieur pour les lames; l'accroissement pli;s rapide des corps par rapport aux lames des vertèbres, expliquent, d'une part, la fréquence du spina-bifida postérieur, d'autre part, la rareté de la même lésion à la partie antérieure du rachis. Ajoutons que, la soudure des arcs vertébraux se faisant plus vite à la région dorsale (troisième mois) qu'aux régions cervicale et lombaire, on comprend la plus grande fréquence du spina-bifida au cou et aux lombes. L'existence du canal central delà moelle, le développement hâtif et complet de cet organe vers la huitième ou la neuvième semaine, rendent bien compte d'abord/le la fréquence del'hydrorachis interne, comme l'ont démontré Morgagni, Cruveilliier et Yirchow, et ensuite de l'intégrité presque constante de la moelle dans les cas d'hydrorachis (Terrier).

IIYDRORACHIS. 675

Mais nous avons dit que le liquide pouvait être accumulé sous les méninges, auquel cas il faut admettre un processus irritatif spécial pour expliquer l'hydrorachis externe.

Mais on est allé plus loin, et on a voulu trouver la cause efficiente de cet ai'rêt de développement de la colonne vertébrale et de ses annexes. Pour si peu satisfaisantes qu'elles soient encore, nous tenons cependant à citer ici les principales explications émises à ce propos.

Pour Lebedelf, il peut survenir chez l'embryon des modifications de courbure de la colonne dorsale qui influent plus ou moins sur la réunion des lames vertébrales au niveau du tube cartilagineux qui renferme la moelle; ceci se produirait surtout sous l'influence d'une convexité postérieure exagérée ou cyphose intrautérine. Lebedeff cherche à expliquer sa conception de la façon suivante: si l'on coupe en deux moitiés, suivant l'axe, un tube de caoutchouc, et qu'on incurve l'une de ces moitiés par chacun de ses bouts en sens contraire de la concavité, on voit cette concavité en gouttière s'effacer peu à peu, les deux bouts s'écarter l'un de l'autre et former même une surface plane et presque convexe en sens contraire de la concavité primitive. La même chose se produit ait pour les lames vertébrales qui, voyant leur réunion enipèciiée sur la ligne médiane postérieure grâce à la convexité exagérée de la colonne dorsale, laisseraient en ariière un vaste hiatus à travers lequel méninges et moelle pourraient faire hernie.

Si plausible qu'elle soit, cette opinion ne nous paraît pas suffisante pour être acceptable, et cela pour deux raisons : la première, c'est que bien des fœtus ont une exagération des courbures dorsales à convexité postérieure, sans avoir pour cela de spina-bifîda; la seconde, c'est qu'il est absolument faux de comparer la colonne vertébrale du fœtus, même membraneuse ou cartilagineuse, à une moitié de tube de caoutchouc. En admettant même que l'élasticité de la colonne dorsale du fœtus égale celle du tube de caoutchouc, il est peu probable que la courbure que la première subit dans la matrice atteigne le degré cju'on peut faire atteindre à la seconde en la maniant dans ses doigts. La cyphose congénitale est affaire de degrés, mais jamais elle ne nous semble pouvoir atteindre l'exagération nécessaire pour empêcher la réunion des lames vertébrales.

La conception de Lebedeff, si ingénieuse qu'elle soit, nous semble donc digne de rester dans le domaine des hypothèses.

Pour le professeur Lannelongue, les tumeurs décrites sous le nom de spinabifida n'ont pas toutes la même pathogénie; il en serait d'elles comme du becde-lièvre, et il faudrait en admettre trois groupes distincts :

1° Dans un premier groupe, le plus nombreux et le mieux connu, le spinabifida a pour enveloppe superficielle la peau, et ce tégument est intact. Il est probable que dans ce cas le spina-bifida est la conséquence d'une hernie des membranes profondes qui a empêché les arcs vertébraux de se souder l'un à l'autre.

2" Dans une seconde catégorie de faits la tumeur n'est recouverte par la peau qu'à la périphérie, tandis que dans toute la portion centrale une membrane mince, transparente, limite la tumeur en se continuant d'ailleurs directement avec la peau à la périphérie. Au travers de cette membrane mince on peut voir le liquide sous-jacent et les éléments nerveux, s'ils arrivent jusqu'à la surface de la tumeur. Ce deuxième groupe renferme les cas les moins fréquents. Ici la hernie des membranes s'est opposée non-seulement à la soudure des arcs vertébraux, mais encore au développement de la peau qui recouvre la tumeur.

67G IIYDRORACHIS.

3° Un troisième groupe enfin présente de nouveaux caractères : dans les parties plus ou moins centrales on trouve tantôt une membrane mince et transparente, tantôt une membrane plus épaisse, inégale, et des îlots de peau séparés sont plus ou moins perdus au milieu de ce tissu de nouvel aspect. L'examen histologique révèle dans l'enveloppe du spina-bifida de ce troisième groupe un tissu cicatriciel, indiquant l'existence d'un travail pathologique ulcératif pendant la vie intrautérine.

Or, d'après Lannelongue, s'il est plausible d'admettre que \e spina-bifida àes deux premiers groupes a pour origine une hydropisie partielle du canal médullaire à une période primitive qui a empêché la formation des arcs vertébraux postérieurs, il n'en est plus de même à l'égard de la troisième catégorie de laits.

Ici tout concourt à faire croire à l'intervention d'un autre mécanisme pathogénique. L'enveloppe superficielle n'est plus intacte, elle ne recouvre qu'incomplètement la tumeur; elle est quelquefois partagée en îlots séparés, l'existence du tissu néoplasique inflammatoire entre ces îlots est manifeste. La peau ellemême est altérée. Tous ces faits témoignent d'une altération superficielle des téguments, dont il faut chercher l'origine à une période primitive de la vie embryonnaire.

On peut supposer qu'à cette époque il y a eu un arrêt partiel dans le développement de l'amnios.

Un pli amniotique est resté adhérent, et cette interprétation, d'après Lannelonge, est d'autant plus acceptable que dans la région lombo-sacrée, où le spinabifida se montre avec une beaucoup plus grande fréquence que partout ailleurs, l'extrémité caudale de l'embryon présente une inflexion saillante en arrière favorable à cette adhérence. Là, comme à la face, c'est au niveau des parties proéminentes que se produisent les adhérences amniotiques.

La soudure de l'amnios au tégument en modifie le développement et exerce une compression qui empêche la formation de l'arc vertébral postérieur. On peut expliquer de la sorte le trouble de nutrition du tégument externe, en vertu duquel la texture de la peau est non-seulement modifiée, mais même arrêtée dans son développement.

Il est incontestable que la surface de la tumeur porte les traces d'un travail pathologique, et c'est lui que Lannelongue incrimine. Quant à la cause première de ce travail, il faut être plus réservé à son égard. On a incriminé la présence d'adhérences amniostiques. La chose est bien possible, mais il faut reconnaître qu'il y a encore de nombreuses recherches à faire dans ce sens. En tous cas, l'hypothèse la plus rationnelle, étant donné l'état particulier des téguments, c'est qu'ils sont liés à une cause pathologique.

Pour ce qui est des hydrorachis sans tumeur, dans lesquels les enveloppes médullaires (dure-mère ou arachnoïde) sont à nu, il faut aussi les rapporter à un arrêt de développement et non à une gangrène intra-utérine, comme on l'a dit. Les méninges, en effet, dépendent des lames pro-vertébrales et se développent tout d'abord, puis apparaissent la peau et les lames vertébrales : ces dernières peuvent donc manquer à la fois, et dans ces cas le canal vertébral n'est plus obturé que par les enveloppes de la moelle (Morillon). Cet arrêt de développement des téguments peut aussi expliquer, d'après Terrier, l'aspect spécial de certains spina-bifida avec tumeur.

Quant à savoir si pendant la vie intra-utérine il peut se produire un travail

HYDRORAGHIS. 677

ulcératif, les idées actuelles qui semblent prévaloir au sujet de la suppuration ne semblent pas favorables à cette opinion.

Ajoutons enfin, pour terminer, que la goutte, la scrofule, la syphilis, etc., ont été indiquées comme causes de l'hydrorachis congénital. Il reste encore à montrer les preuves sur lesquelles on fon,de une pareille assertion.

Pronostic. L'hydrorachis ne paraît point avoir d'influence sur la vie fœtale, car les enfants qui naissent avec elle sont ordinairement vivants. Mais il n'en est pas de même après la naissance. Abandonnée à elle-même, elle cause la mort promptement et habituellement dans un espace de temps qui varie suivant le degré de son développement et de son siège. Giraldès, en effet, faisait trèsjudicieusement observer qu'il existait au point de vue de la gravité du spinabifida une grande différence entre les hydrorachis de la région lombaire et celles des régions sus-diaphragmatiques, ces dernières étant incontestablement moins graves que les autres.

A la Société de médecine de Berlin (3 juin 1885, in Sem. méd., p. 20'4, 1885), Remak présenta un cas de spina-bifida guéri; la tumeur, qui siégeait au milieu de la partie supérieure du sacrum et de la 5^ vertèbre lombaire, a disparu» mais il existe une incontinence d'urine. La mobilité des cuisses est normale, leur excitabilité électrique l'est de même, le phénomène patellaire existe, les jambes sont paralysées dans l'adduction. Remak se demande si l'on ne doit pas attribuer ces phénomènes à une lésion de la moelle épinière. 11 pense que la partie supérieure du renflement lombaire est intacte, mais que la partie inférieure de ce renflement qui préside aux mouvements de la jambe (à l'exception du jambier antérieur) a été désorganisée ainsi que le centre vésical. Quand on excite le péronier, c'est le jambier antérieur seul qui se contracte.

Quand la vie se continue quelque temps, on observe que les enfants, qui sont alors faibles et languissants, maigrissent beaucoup. Plusieurs sont paralysés dès leur naissance. La vessie et le rectum le sont aussi. Tous ces accidents existent jusqu'à la cessation de la vie. Des observations nombreuses démontrent aussi que, malgré cette maladie, l'enfant peut jouir de l'intégrité de toutes ses fonctions, comme dans la plus parfaite santé (Morgagni, Paletta, Fleischmann^ S. Cooper, Aylett, Inkes, Cruveilhier, etc.). Ordinairement la tumeur s'accroît peu à peu, quelquefois sa rupture spontanée a lieu et elle détermine promptement la mort au milieu de convulsions générales. « On ne saurait trop se rappeler que le spina-bifida n'est pas une affection mortelle par elle-même, qu'il ne le devient qu'à la suite de la rupture de la tumeur et de la pénétration de l'air dans la cavité séreuse, pénétration presque inévitablement suivie d'arachnitis » (Cruveilhier).

Les petits malades sont d'une constitution faible et débile, qui les expose plus que d'autres à toute espèce de maladie : aussi la mortalité de ces enfants pour des affections étrangères à leur infirmité est-elle plus forte que chez les autres enfants.

D'après les statistiques du Registrar General pour 1882, conseillé par la commission de la Société clinique de Londres, le spina-bifida est indiqué comme cause de décès dans 649 cas, en Angleterre et dans le pays de Galles. 612 fois la mort est survenue avant la fin de la première année; elle peut être la conséquence d'une rupture du sac et d'une méningite septique; plus souvent encore elle est due au marasme qui accompagne si souvent l'affection locale et qui résiste à toute espèce de traitement.

C78 HYDRORACHIS.

La gravité du spina-hifîda consiste essentiellement dans l'imminence de l'inflammation de la tumeur, inflammation qui se propage rapidement aux méninges et dont la terminaison est presque toujours fâcheuse. Cette inflammation qui, contrairement à l'opinion de Cruveilhier, peut se produire même en dehors du cas de perforation du sac, est presque fatale dès que la tumeur est ouverte. Le liquide passe alors rapidement de l'état de sérosité liquide à l'état floconneux et purulent.

Le moindre coup, le décubitus dorsal, suffisent parfois pour déterminer la rupture de la poche, l'inflammation du sac et la mort au milieu des symptômes de la méningite rachidienne.

Les sujets porteurs de ce vice de conformation meurent habituellement dans le premier mois, plus souvent même dans la première semaine de leur existence.

A côté de ces faits on cite des exemples de spina-bifida où les sujets sont arrivés à un âge plus ou moins avancé : c'est ainsi qu'on en a observé chez des personnes âgées de vingt-huit, trente-sept, quarante-trois et même cinquante ans (Camper, Mouliné, Broca, Behrend).

« Dans le spina-bifida comme dans l'encéphalocèle, dit Malgaigne {Journ. de chir., 1845), le péril vient généralement de l'hydropisie du crâne ou du canal vertébral, dont la tumeur extérieure n'est que le produit et que le symptôme. Si l'hydropisie augmente, les malades succombent, soit à des symptômes de compression de la moelle, soit à l'inflammation des méninges, ou enfin à la rupture de la poche, qui est rapidement suivie de l'inflammation du sac. »

Traitement. D'après ce que nous venons de dire du pronostic de l'hydrorachis, il est certain que l'avenir réservé à l'enfant n'est pas brillant, si l'affection est abandonnée à elle-même. L'intervention chirurgicale peut- elle datantage, et au moins atténuer la sévérité du pronostic? Voyons quelle est l'opinion des chirurgiens sur cette question (Guibbaud).

Fleischmann {De vit ils congenitis circa thoracem. Erlangen, 1810) met en doute la réussite de l'ouverture de la tumeur. Il répudie de même le conseil donné par Desault qui consistait à passer un séton à travers la tumeur.

D'après S. Cooper {Dict. de chir. pratique, 1826), que l'on ouvre la tumeur ou non, le spina-bifida n'en est pas moins une des maladies les plus fatales auxquelles les enfants soient exposés.

Itard [Dict. en 60 vol., 1818) va plus loin encore que de conseiller simplement de s'abstenir : « Je ne sais même pas, dit-il, s'il est convenable de prendre des moyens pour prévenir l'ouverture de la tumeur et prolonger ainsi de quelques jours ou de quelques mois la végétation d'un être qui n'est pas né viable. »

L'opinion de Boyer n'était guère plus rassurante, car il considère l'hydrorachis comme une maladie en général mortelle.

De nos jours, le professeur Duplay, dans une clinique sur un cas de spinabifida, faite à l'hôpital Saint-Louis pendant l'année 1878, prononçait ces mots peu encourageants : « Soit qu'on abandonne l'affection à elle-même, soit qu'elle devienne l'objet d'une intervention chirurgicale, les malades sont voués à une mort presque certaine. »

Sans partager précisément la manière de voir des éminents pathologistes, tels que Itard, S. Cooper, Boyer, tous ceux, on peut dire, qui ont écrit sur le spina-bifida jusques il y a quarante ans à peu près, n'ont pas fait faire au traitement de cette affection le moindre progrès notable et digne d'être enre-

HYDRORACHIS. 679

gistré. A part les ponctions répétées de la tumeur, mises en usage par Abernethy et A. Cooper, qui avaient été parfois et exceptionnellement couronnées de succès, à coup silr les autres méthodes étaient sans valeur et le plus souvent désastreuses, ce qui provenait tout autant de l'imperfection et du danger qu elles présentaient que de ce qu'elles s'adressaient indistinctement à tous les cas parmi lesquels un certain nombre, comme aujourd'hui, étaient incurables. De là « cette stagnation de la thérapeutique », suivant l'expression d'un auteur, ce découragement, cette inertie, ce laisser-aller véritablement affligeant des praticiens à l'endroit de l'hydiorachis, et leur persistance à délaisser les malheureux enfants atteints de cette maladie, parce qu'ils les considéraient comme inévitablement voués à une mort plus ou moins prochaine (Guibbaud).

Le spina-bifida valait pourtant la peine que l'on s'en occupât sérieusement, car Chaussier prétendait, ce qui n'est peut-être pas tout à fait la vérité, que de tous les vices de conformation api'ès le pied-bot c'était l'affection congénitale la plus fréquente; avec Debout il s'étonne avec raison de la tiédeur des siècles passés à l'égard du spina-bifida. En présence d'enfants voués à une mort certaine et même prochaine, ou conçoit que l'abstention systématique proposée par les maîtres de l'art ne pouvait être acceptée. La conscience des chirurgiens devait s'émouvoir et faire sortir l'art de son état d'apathie à l'égard du spina-bifida.

Une noble émulation s'est emparée, en effet, des thérapeutistes, surtout depuis ces 40 dernières années, et les tentatives qu'elle a provoquées ont porté des fruits incontestables.

Depuis plusieurs années surtout, le spina-bifida a été étudié par un grand nombre de chirurgiens, et beaucoup de procédés nouveaux ont été imaginés en vue d'obtenir la cure radicale de cette grave affection.

Mais, si une bonne part des hydrorachis est justiciable de l'intervention chirurgicale, il s'en faut que tous les cas trouvent dans le chirurgien un curateur, un sauveur surtout.

Donc la question qui doit nous occuper peut se résumer en deux points essentiels :

1° Opportunité de l'intervention de l'art dans le cas qui se présente au chirurgien, c'est-à-dire, bien choisir, bien discerner les cas opérables;

2" Dans les cas d'affirmative, quelle serait celle des méthodes curatives à laquelle il devrait donner la préférence; en un mot, trouver une méthode qui présente les trois conditions réunies d'efficacité, de facilité d'exécution et d'innocuité.

On a dit qu'on pouvait opérer dans les cas suivants :

1" Si l'enfant paraît bien constitué et que la tumeur soit unique ;

2° Si la tumeur est pédiculée;

3" Si la peau qui revêt la tumeur est complètement formée et qu'elle ne soit pas ulcérée, et si, à travers la peau, on reconnaît une transparence uniforme de la tumeur;

4° Si la pression exercée sur tous les points de la tumeur ne détermine que peu ou point de douleurs;

5° Si les mouvements imprimés à la tumeur pour la déplacer sont indolores ;

6° Si la tumeur est franchement fluctuante, et si partout on peut apprécier au même degré le flot du liquide à travers la paroi externe ;

680 HYDRORACHIS.

7" Si le liquide ne peut être réduit que très-lentement ou incomplètement par la pression;

8" Si la tumeur siège à la région cervicale et est pédiculée.

On a dit, au contraire, qu'il fallait se garder d'opérer :

1° Quand l'enfant présente quelque autre vice de conformation, comme hydrocéphalie, hernie ombilicale, paralysie avec difformité des membres, double tumeur, etc.;

20 Quand la tumeur présente une base très-large surtout verticalement;

5" Quand la peau qui revêt la tumeur est incomplètement formée et ulcérée, et qu'il existe à la surface de la tumeur plusieurs petits pertuis livrant passage à de la sérosité.

Pour certains auteurs, ce dernier point serait, au contraire, une indication d'agir ;

4° Quand la tumeur paraît très-sensible à la pression, et surtout quand cette sensibilité se révèle énergiquement lorsqu'on exerce la pression sur la partie la plus saillante de la tumeur ;

5" Quand on ne peut faire exécuter à la tumeur aucun mouvement sans déterminer de la douleur;

6» Quand la fluctuation se perçoit inégalement et qu'elle arrive d'une manière plus immédiate au doigt de l'observateur, si on cherche à la reconnaître au sommet de la tumeur;

7" Si la tumeur occupe la région lombo-sacrée, car généralement il y a des nerfs et souvent la moelle compris dans la tumeur.

On ne doit point négliger les considérations sur le volume de la tumeur, la gêne qu'elle occasionne, etc. On doit également noter si cette tumeur constitue par elle-même une grosse infirmité.

D'un autre côté, Giraldès recommande de ne pas entreprendre d'atrophier la tumeur, d'en obturer l'orifice, sans s'être renseigné au préalable sur l'état des sutures crâniennes. Il a enregistré plusieurs faits dans lesquels, peu de temps après la disparition de la tumeur vertébrale, le crâne avait pris un développement excessif, et bientôt s'était montré le cortège symptomatique qui caractérise l'hydrocéphalie. Et lors même que ces sutures seraient parfaitement ossifiées, cependant Giraldès recommande de ne pas se croire toujours à l'abri des conséquences qui entraînent l'envahissement incessant du liquide.

Enfin, si l'on consulte seulement les documents qui nous ont été laissés par les anatomo-pathologistes, on comprend le découragement qui a dû s'emparer des expérimentateurs. Lorsqu'on voit, en effet, l'arrêt de développement porter sur toute une région cervicale ou lombaire, on ne s'étonnera pas qu'en face û'une semblable altération l'art ne songe pas à intervenir.

Telles sont les indications et contre-indications posées par les auteurs, et que nous avons essayé de présenter dans leur ensemble. Mais il faut se hâter de dire que ce n'est pas là une question d'une importance absolue. L'examen de la tumeur, quelque complet et minutieux qu'il puisse être, pourra en effet être négatif et la poche renfermer; malgré cela des nerfs qui, n'étant point suffisainmeni comprimés, n'auraient occasionné aucun symptôme appréciable et réciproquement.

En outre, lorsque le spina-hifida siège à la fin du rachis, et que l'hiatus occupe plusieurs lames vertébrales, il semble qu'il doive exister alors un déplacement de quelques-uns des nerfs lombaires qui, ou sont libres et flottants dans

HYDRORACHIS. 681

la cavité de la tumeur, ou plus souvent encore se perdent dans l'épaisseur des parois, et la nécropsie démontre qu'on est seulement en présence de l'hydromyéiocèle de Yirchow. Ce sont là heureusement des faits exceptionnels, d'une difficulté de diagnostic impossible à nier, et qui ne peut pas toujours être levée même par des chirurgiens de talent.

Enfin le siège seul de la tumeur, qui est une contre-indication opératoire pour quelques auteurs, devient pour quelques autres une indication presque formelle. Ainsi, les uns placent au nombre des contre-indications le fait seul que la tumeur siège à la région lombaire; les autres, et Velpeau en particulier, prétendent que c'est au bas de la région lombaire et sur toute la face postérieure du sacrum que l'opération leur paraît offrir le plus de chances de succès. D'après eux, là il n'y a plus de moelle, et l'inflammation doit être moins dangereuse que dans les autres régions du rachis. Toujours est-il que, retenu par cette pensée, Yelpeau n'a point osé toucher à un spina-bifida qui occupait la région cervicale, ni à un autre qui se trouvait vers la région dorsale, ni à un troisième qui avait son siège dans le haut de la région lombaire.

Mais, en vérité, dans la grande majorité des cas, l'aspect extérieur de la poche, son examen attentif, etc., permettent de porter un diagnostic à peu près ferme sur la présence ou l'absence d'élèmenls nerveux dans la tumeur.

Et maintenant, à supposer que la tumeur ne renferme point d'éléments nerveux, quelle sera la conduite à tenir?

Si, au contraire, la somme des contre-indications l'emporte sur la somme des indications, si, en un mot, il y a de grandes probabilités pour que nous ayons affaire à l'hydrorachis interne de Cruveilhier, que devons-nous faire? Gomment devons-nous nous comporter?

Examinons d'abord les différents moyens qui ont été proposés dans le traitement du sptna-bifida; nous verrons après dans quels cas il faut employer les uns et les autres.

Ces moyens sont, d'une part, prophylactiques et paîlialifs, d'autre part, curalifs.

I. MoYEMS PROPHYLACTIQUES ET cuEATiFs. 1° TempovUation. Expectatioïi. En présence d'un enfant porteur d'un spina-bifida qui n'apporte aucun trouble, aucune gêne dans les fonctions de celui qui en est affecté, beaucoup de chirurgiens modernes, d'accord avec leurs ahiès, Huguier, Boinet, Guersanl, Velpeau, Chassaigiiac, ont conclu à l'abstention, à la temporisation.

Broca lui-même est de cet avis, et liouel, ayant avec Cruveilhier examiné 50 à 40 spina-bifida, et y ayant toujours trouvé des nerfs, pense qu'il faut toujours temporiser, surtout lorsque la peau est notablement épaissie.

Holmes également, dans sa Thérapeutique des maladies chirurgicales des enfants, prêche l'abstention et l'expeclation.

De même A. Després, Blot, Polaillon, Larrey, Guéniot, Duplay, Kirmisson, posent en principe qu'il faut observer pendant longtemps la marche de la tumeur et n'intervenir qu'à la dernière extrémité, alors que la guérison spontanée est absolument compromise.

En rapportant l'opinion de ces auteurs, Guibbaud dans sa thèse cite 10 observations d'individus âgés de dix mois à cinquante-cinq ans, et chez lesquels la tumeur avait complètement et spontanément disparu.

Mais ces faits sont malheureusement trop rares à enregistrer, quoique Dou-

682 HYDRORACUIS.

glas Lithgow rapporte encore un autre fait dans lef{uel l'ouverture s'oblitéra et la poche resta isolée du canal vertébral.

Evidemment l'abstention a des partisans de trop grande valeur scientifique pour qu'on doive la dédaigner. Mais elle se recommande plutôt par les noms illustres des chirurgiens qui la défendent et la soutiennent que par le nombre de succès qu'elle peut s'attribuer. En tous cas, on n'est autorisé à temporiser que lorsqu'aucun accident mortel n'est imminent, comme, par exemple, l'ulcération et la rupture de la poche. Il est vrai qu'on cite quelques rares faits de guérison à la suite de cette rupture spontanée, mais dans l'immense majorité des cas à cette rupture fait suite l'inflammation de la séreuse rachidienne qui, se propageant de bas en haut, donne lieu d'abord à des convulsions plus ou moins intenses et détermine ensuite l'asphyxie et la mort.

11 va sans dire cependant que cette temporisation ne doit point être une expectation pure et simple ; elle a à remplir certaines indications dont les principales se réduisent : 1° à mettre la tumeur à l'abri de tout froissement de ses parois; 2° à favoriser le développement du tégument incomplet qui la revêt.

a. Moyens protecteurs. La saillie de la tumeur, sa position, le décubitus dorsal, le frottement et le contact de l'urine, l'exposent à un traumatisme incessant et à une inflammation érythémateuse de ses parois; à ces causes d'affaiblissement des parois ajoutons encore la constitution incomplète de la peau qui revêt la tumeur.

En deux circonstances, A. Gooper a tenu la conduite suivante : il a appliqué d'abord autour du corps de l'enfant une bande roulée. Au bout de huit jours, application sur la tumeur d'un moule eu plâtre muni à sa partie centrale d'une excavation remplie en partie par de la charpie. Des bandelettes agglutinatives furent déposées de manière à empêcher le moule en plâtre de changer de position, et une bande roulée fut appliquée autour du corps, afin de fixer cet appareil et de comprimer la tumeur autant que l'enfant pourrait le supporter. C'est donc à une méthode mixte que le célèbre chirurgien anglais s'est adressé; aux moyens de protection il a joint la compression.

M. de Saint-Germain suit à quelque chose près la pratique d'A. Gooper. La tumeur est-elle volumineuse, il l'entoure d'ouate et maintient ce pansement à l'aide d'une bande. Est-elle de volume moyen ou de petit volume, il conseille l'usage d'une pelote circulaire et excavée à son centre. Gette pelote est fixée à l'aide d'une ceinture abdominale qui comprime légèrement la base de la poche.

b. Moyens qui favorisent le développement du tégument incomplet qui revêt la tumeur. Les uns, comme Velpeau, se contentent d'appliquer des compresses trempées dans un liquide astringent, une solution d'acétate de plomb, par exemple, ainsi que le voulaient P. Dubois et Laborie.

D'autres conseillent de mettre en usage les topiques aromatiques, les vésicatoires volants quand la peau n'est pas trop amincie, les affusions ou douches toniques, les cautères à quelque distance de la base de la tumeur, comme l'a proposé Richter, l'insolation, les frictions toniques, les bains de sable chaud, etc., sans compter tous les autres moyens analogues.

Beynard a proposé le collodion saturné, qui à la fois exerce une compression sur la tumeur et la met à l'abri du contact de l'urine et des matières fécales.

Boyer recommandait dans le même but les emplâtres résolutifs, puis, lorsque

IIYDRORACHIS. 683

les enfants arrivaient à l'âge de trois ans, il leur faisait porter une pelote concave. Debout partage cette manière de faire.

Mais la plupart des chirurgiens n'allaient pas se contenter d'une simple protection de la poche. Il fallait, dans la mesure du possible, s'opposer à la tendance que possèdent ordinairement ces tumeurs d'augmenter peu à peu de volume, et à l'exemple d'Abernelhy et de A. Cooper il fallait exercer sur elles une compression modérée, mais suffisante.

2" Compression. Elle date de loin : Ileister a rapporté l'observation d'une cure ainsi obtenue par un chirurgien nommé Stueber.

Abernelhy eut également l'idée de faire l'essai d'une légère pression graduée sur la tumeur dès son début, et cela dans l'intention de déterminer l'absorption du liquide et d'empêcher la distension qu'éprouverait la dure-mère qui ne se trouverait pas soutenue.

A. Cooper {Med.-Chir. Transact., t. II) dit avoir eu deux succès pour deux cas traités par l'emploi de la pression exercée au moyen d'un bandage semblable à ceux dont on fait usage pour la hernie.

Ollivier (d'Angers), Velpeau, Malgaigne, Duplay, de Saint-Germain, recommandent la compression. Celle-ci se fait soit, comme nous l'avons déjà dit, au moyen d'un bandage analogue au brayer employé dans la hernie ombilicale et dont la pelote, déforme concave, semoule exactement sur la tumeur, soit avec des bandelettes agglutinatives, des bandelettes de diachylon, soit avec des rondelles d'agaric fixées par un bandage de corps, ou enfin avec une simple bande roulée.

Quand à la valeur réelle de ce mode de traitement palliatif, A. Cooper la résume en ces mots : « Il consiste à traiter le spina-bifida comme une hernie et à appliquer un bandage à pelote pour maintenir la tumeur. L'emploi de ce moyen palliatif n'entraîne aucun danger. La pelote est une sorte de vertèbre artificielle qui supplée à la vertèbre manquante. C'est un arc-boutant qui soutient les parties et s'oppose aux progrès de la maladie. Mais, quand on agit ainsi, l'emploi du bandage reste indispensable pour toute la vie, car, si l'on en discontinuait l'usage, la tumeur reparaîtrait, s'accroîtrait en volume à la manière des hernies, et pourrait entraîner des conséquences fâcheuses.

Et c'est ce qui est précisément arrivé chez les deux enfants traités par A. Cooper : dès que le moyen contentif était enlevé, la tumeur reparaissait à l'extérieur.

Un tel résultat n'était donc, eu vérité, qu'un succès bien relatif. D'un autre côté, la compression n'a jamais réussi à Trowbridge.

De plus, la compression est inapplicable lorsqu'il y a de nombreux éléments nerveux dans la poche, lorsque celle-ci est très-distendue, trop volumineuse, qu'il y a un pédicule, et que le liquide éprouve alors une difficulté réelle à passer dans le canal vertébral- Les indications sont donc limitées, et d'après Debout le seul avantage des méthodes prophylactiques, et, en particulier, de la compression, c'est de permettre aux praticiens d'agir immédiatement et de répondre ainsi aux vœux des familles.

Certains auteurs, et Debout en particulier, ne réclament l'emploi des méthodes prophylactiques que comme une préparation aux succès des procédés plus énergiques réclamés par les tentatives de curation ; leur usage place l'enfant dans les meilleures conditions pour résister aux actions chirurgicales qui pourraient être tentées.

684 HYDRORACHIS.

Un fait bien important est que le nombre des succès thérapeutiques augmente d'une manière remarquable à mesure que l'âge des petits opérés s'élève, ce qui tient d'une part à ce que bon nombre d'enfants atteints de spina-bifîda, naissant faibles et languissants, ne résistent pas aux moyens énergiques destinés à amener l'oblitération de la tumeur, et d'autre part à ce que le nouveau-né affecté d'hydrorachis a encore à résister aux causes générales de mortalité qui pèsent si lourdement sur l'enfance. C'est donc augmenter les chances de succès des traitements curatifs que de faire parcourir aux nouveau-nés leur première enfance sans autre intervention que celle des moyens hygiéniques.

Cette opinion, émise par Debout, est également celle de Blot, qui, n'approuvant que l'intervention tardive, s'est élevé à la Société de chirurgie contre la pratique chirurgicale de Mouchet (de Sens), qui avait cru devoir tenter la cure du spina-bifida aussitôt après sa naissance.

II. Moyens curatifs. 1° Séton. Proposé par Chopart, Desault, Mattey, ce procédé n'a donné que de mauvais résultats ; on comptait ainsi évacuer lentement la sérosité sans que l'air entrât dans la poche. Fleischmann et Portai ont vu chacun un enfant succomber trois jours après l'emploi de ce moyen.

2" Ponclion. Acupunclure. La ponction est encore plus ancienne que la compression. Elle reconnaît comme parrains surtout : Abernethy et A. Cooper. Mais, tandis que Camper pratiquait la ponction avec le trocart et Hoffmann avec la lancette, A. Cooper imagina la ponction avec une aiguille à coudre, c'est-àdire l'acupuncture. C'est l'innocuité des ouvertures très-étroites dans le cas d'abcès par congestion (méthode recommandée par Abernethy) qui a conduit A. Cooper à l'emploi d'une aiguille à coudre pour vider la tumeur. Quoi que ce chirurgien ait pris soin de faire remarquer, il y a plus de soixante ans, le danger d'une ouverture plus grande que celle pratiquée avec une aiguille, on voit, en parcourant les faits publiés, que peu de chirurgiens qui le suivirent ont tenu compte de celte recommandation. Debout, à son tour, insiste sur ce point important.

Cependant une ponction pratiquée avec la lancette par Hoffmann sur un enfant de six semaines a amené sa guérison [Miscell. Cur. Nat., 2 déc. an V).

D'un autre côté, Camper {Diss. sur l'hydropisie. In Mé7n. de la Soc. roy. de méd., 178-4 à 1785) rapporte l'observation d'un enfant âgé de dix ans, dont il ponctionna l'hydrorachis avec le trocart. Il y a eu insuccès, c'est vrai, mais point mort d'enfant. La tumeur s'ouvrit spontanément à l'âge de vingt ans, et la guérison s'ensuivit.

Donc toute la préoccupation du chirurgien devait être d'empêcher l'accès de l'air dans la poche rachidienne.

Malgaigne [Journ. de chir., 1845) s'élève sans pitié contre cette préoccupation du chirurgien. Mais ses idées, on le sait, n'ont pas prévalu, puisque c'est le vide à la main que l'on marche aujourd'hui à la rencontre des épanchements, du spina-bifida en particulier.

Certains chirurgiens, entre autres Giraldès, préfèrent la piqiire de la tumeur dans plusieurs endroits avec une grosse épingle.

Il est bien rare qu'une seule ponction vienne à bout d'une hydrorachis, et c'est aux ponctions répétées successives que les chirargiens, à bon droit, ont eu recours. Bien plus, un chirurgien de Philadelphie, Ch. Skinner, fit soixante-dix ponctions dans un spina-bifida, une tous les jours, pour empêcher que la piqûre par l'aiguille se bouchât, et l'enfant guérit.

HYDRORACHIS. 685

La ponction est ordinairement suivie d'une bonne compression, plus généralement encore suivie d'injections de substances irritantes, l'iode en particulier.

Abernethy, la ponction pratiquée, fermait la plaie avec un emplâtre agglutinatif et lâchait de prévenir une nouvelle accumulation de liquide par des bandages et des applications locales,

Giraldès, après une ponction, enduisait toute la surface de la tumeur d'une couche de collodion, qui exerçait une compression uniforme, favorisée encore par un tampon de ouate et un bandage légèrement serre.

Bouchut, après avoir fait la ponction avec l'aspirateur Dieulafoy, exerce aussi une compression douce à l'aide d'un bandage bien appliqué.

La ponction se fait à la base de la tumeur et non sur la ligne médiane, puisque c'est sur elle que se trouve le cordon spinal, lorsqu'il est contenu dans la tumeur.

Abernethy recommande de faire sortir le liquide peu à peu, absolument de la même manière que le pus des abcès par congestion, car la mort a souvent l'ésulté, d'après lui, de l'évacuation subite de ce fluide. Ch. Skinner s'éloigne de la pratique établie en évacuant complètement le liquide à chaque opération, et pour cela il s'entoure de tous les moyens nécessaires, alîn de prévenir l'inflammation.

Cette méthode est-elle recommandable? Quels en sont les succès etles revers?

Guibbaud, dans son intéressant travail, cite 13 cas de giiérisons obtenues par l'opération seule ou répétée un certain nombre de fois ; à côté de cela il y eut 16 cas de morts, un insuccès et un cas douteux.

La mort semble donc une terminaison plus fréquente que la guérison ; c'était déjà l'opinion de Malgaigne. On peut, il est vrai, par ce procédé, obtenir quelques résultats, mais les ponctions de la poche spinale présentent trop de dangers, parmi lesquels il faut surtout citer la méningite rachidienne, caractérisée par la contracture des membres, la fièvre, etc., et assez souvent aussi des convulsions tétaniques.

Ruysch, Breschet, Salzmann, Guersant, Cruveilhier, Ollivier (d'Angers), Guéniot, sont d'avis qu'il faut absolument renoncer à la ponction, tandis que pour Holmes c'est le plus innoffensif d'entre les moyens opératoires qui sont en usage dans le traitement de cette affection, et l'on devrait toujours y recourir avant de s'adresser à aucun des autres.

Avec Debout, on peut dire que la méthode des ponctions laisse malheureusement trop à l'imprévu. Aussi, malgré les observations assez nombreuses fournies surtout par les chirurgiens anglais, cette méthode n'est-ellc pas entrée dans la pratique courante, même dans celle des chirurgiens d'outre-Manche.

D'un autre côté, enfin, il ne faut pas non plus perdre de vue que la paraplégie, qu'on aurait pu considérer comme une contre-indication de l'opération, puisqu'elle peut faire craindre une lésion profonde de la moelle épinière, n'a pas empêché la guérison d'être complète dans deux cas de Robert et de Rossetti.

5° Injections. Les solutions irritantes injectées par les chirurgiens sont de nature différente et ne méritent pas toutes également notre attention.

a. Brainard, dans un cas, fit usage d'une solution de tannin, et son malade guérit.

b. Injections d'alcool. Monod, dans un cas de spina-bifîda lombaire, fit une première ponction à l'aide de la seringue de Pravaz. 11 retira 2 grammes

686 HYDRORACHIS.

d'un liquide transparent, incolore, qui n'était autre que du liquide céphalorachidien. 11 le remplaça par une quantité moindre d'alcool ù 56 degrés. Dans la journée, Tenfant vomit un peu, mais elle n'eut aucun autre accident. Il y eut quatre nouvelles ponctions; sous l'inlluence de ce traitement, toute la partie inférieure de la poche diminua sensiblement, mais sa partie supérieure restait volumineuse. Les ponctions avaient toutes été faites dans les 2/5 inférieurs. A la suite de la dernière piqûre, l'enfant eut un peu de fièvre, puis succomba huit jours après, sans avoir présenté ni convulsions ni contractures.

c. Injections iodées. Velpeau fut le premier qui recommanda les injections iodées contre le spina-bifida [Ann. de chir. fr. et étr., 1844), mais ce fut Brainard, professeur de chirurgie au Collège de médecine de l'IUinois (1817), qui pour la première fois mit cette recommandation en pratique ; son premier essai fut une heureuse cure.

Ce premier succès ne devait point rester isolé ; le deuxième fait de guérison appartient a du Tremblay, et fut publié en 1848. Velpeau, Chassaignac, et d'autres après eux, ont rapporté des exemples d'hydrorachis traitées et guéries par ce moyen.

Dans le traitement du spina-hifida par les injections iodées, deux méthodes opératoires ont été expérimentées :

1" L'une, celle adoptée par Brainard, n'est autre que le procédé préconisé par Tessier (de Lyon), dans les cas réfractaires d'hydropisie péritonéale. Au lieu de vider complètement la cavité péritonéale du liquide qu'elle contient, Tessier conseillait de se borner à évacuer une certaine partie de la sérosité et de la remplacer par une égale quantité de la solution iodée.

2" L'autre méthode, formulée par ^elpeau, consiste à évacuer toute la sérosité de la tumeur, puis à pratiquer l'injection.

D'après Debout, les tumeurs simples, pédiculées ou non, pourront être traitées au moyen du procédé admis par les chirurgiens français, c'est-à-dire par évacuation complète de la tumeur et l'injection dans la cavité de celle-ci d'une solution dans laquelle les agents médicamenteux entreront d'abord pour un quart. Cette proportion sera augmentée graduellement suivant les effets obtenus. 11 est indispensable d'oblitérer l'ouverture vertébrale et de ne pas laisser autant que possible le liquide iodé dans la cavité de la poche. Dans les tumeurs à large base, un tampon oblitérateur sera appliqué avant l'injection sur l'orifice de communication et laissé à demeure jusqu'à ce qu'une sécrétion de sérosité nouvelle soit venue distendre le sac.

Dans ces derniers cas, Debout persiste à croire qu'on devra essayer le procédé médical, en faisant appel aux propriétés altérantes du médicament, afin de provoquer la résorption du liquide, comme dans les hydropisies des autres grandes cavités de l'économie, thorax, abdomen, etc.

Les tumeurs, au contraire, compliquées de la dissociation et du déplacement des éléments médullaires ou d'une hydrocéphalie, devront être attaquées par le procédé des solutions étendues, en débutant, comme le veut Debout, par une dose de 5 gouttes injectées à l'aide de la seringue de Pravaz dans les tumeurs petites, 10 gouttes dans les tumeurs moyennes, 15 gouttes dans celles qui sont trèsvolumineuses. La solution proposée par Debout est :

Iode 1 gramme.

lodure de potassium • 1 —

Eau distillée 10 —

IIYDRORACHIS. 687

'es quantités seront graduellement augmentées, si rinflanimation cherchée n'est pas assez considérable, et si on n'a pas obtenu le degré de phlogose locale nécessaire à l'oblitération de la tumeur.

Quant à l'intervalle qu'on doit laisser entre chacune des injections, rien de précis ne peut être fixé, il faut attendre que tous les phénomènes de phlogose aient disparu depuis un certain temps : mieux vaut à cet égard dépasser la limite nécessaire que de recourir à une opération trop hâtive.

L'instrument le plus favorable et jouissant de la plus grande innocuité pour opérer la ponction sera le trocart capillaire d'un des appareils aspirateurs Potain ou Dieulafoy. La ponction sera faite dans la peau saine et près de la base de la tumeur. Il faut rejeter la moindre malaxation des enveloppes pendant l'injection. Aucune compression ne sera établie sur la poche après l'opéiaticn. Contrairement à cette opinion de Debout, Th. Caradec [Union méd., 1867] conseille de couvrir la tumeur de collodion, de la comprimer graduellement même longtemps après la guérison ; et il n'en a pas moins retiré de très-beaux succès de sa façon de procéder.

Comme résultais des injections iodées, Brainard dit avoir obtenu 6 succès sur 6 tentatives. La méthode de Velpeau jusqu'en 1859 compte : 1 insuccès, 5 guérison, 4 morts. Boinet, Debout, Caradec, Bôhner, Rosebrugh, Langenbeck et Tirsch, citent tous des cas de guérison.

Ce qui frappe le plus dans la série des faits rapport'Js, surtout par Brainard et Caradec, c'est qu'ils n'ont pas choisi leurs cas et ont opéré tous ceux qui se sont présentés. Dans plusieurs observations, le spina-bifida était accompagné d'hydrocépalie, complication qui avait éloigné toute tentative de traitement, et les petits opérés n'en ont pas moins guéri. Ils sont intervenus, Brainard, malgré la rupture de la tumeur pendant l'accouchement, Caradec, malgré une large communication de la tumeur avec le canal rachidien, malgré l'ulcération de la peau amincie.

Cependant les succès n'ont pas été absolument la règle. Les observations de Robert, de Serres (d'Alais), de Maisonneuve, de Cheever, en font foi {Rep. of City Hosp. of Boston, 1852).

Lorsque la mort du petit malade a pu être évitée, ce sont des accidents graves qui ont queb^uefois apparu : des convulsions, de la paraplégie, que l'on a attribuées à la compression des cordons nerveux qui naissent de la moelle, à la compression de la moelle elle-même, à l'action particulière, d'après Robert, de la solution iodée sur les nerfs ou la moelle ; et l'effet de cette action serait d'exciter ou de paralyser les propriétés des tissus nerveux. Outre des accidents consécutifs locaux, tels que suppuration et gangrène de la poche, on aurait vu surtout des accidents de voisinage, comme la méningite, la paraplégie.

Quoi qu'il en soit, il semble qu'on puisse rapporter au traitement iodé une bonne part de succès, et que l'on doive le regarder comme un des bons moyens opératoires employés pour la cure du spina-bifida.

d. Injections iodo-ghjcërinées (Morton). Le docteur James Morton croit avoir atténué les dangers de l'injection iodée en remplaçant la teinture d'iode par une solution d'iode dans la glycérine. On supprime ainsi l'influence irritante de l'alcool et, grâce au peu de diffusibilité de la glycérine, l'action du médicament se localise davantage.

Cette solution, connue en Angleterre sous le nom de solution iodo-ghjcérinée, renferme ; iode 2 pour 100, et iodure de potassium 6 pour 100. Après

688 HYDRORACHIS.

avoir retiré 2 centimètres cubes du liquide de la tumeur on injecte 1 à 4 grammes de solution de Morton, suivant le volume de la tumeur, à l'aide d'une seringue de Pravaz introduite dans la partie supérieure de la tumeur ; certains auteurs font usage d'un trocart de moyen volume, dans la crainte que la solution ne passe pas aisément à travers la canule. Quant à la valeur de la glycérine, Gould dit qu'en jetant un peu de solution iodo-glycérinée sur une petite quantité de liquide cérébro-spinal placé dans un verre la solution tombe au fond du vase et ne se mêle point avec le liquide. P. Gould est d'avis que la même chose a lieu quand on injecte la tumeur.

Sur 47 cas, mentionnés dans la thèse de Guibbaud, nous comptons 25 guérisons, 7 morts, 13 insuccès, et 2 fois les malades furent perdus de vue. Nous y ajouterons encore 2 autres cas ayant donné 2 succès, et une statistique rassemblée par Moncorvo, qui a trouvé que sur 56 cas 50 guérirent et 6 furent mortels; statistique de peu de valeur à notre point de vue, puisqu'une partie des cas furent traités par le procédé de Brainard, et les autres par celui de Morton.

Les cas de mort ont été dus à l'issue continuelle de liquide céphalo-rachidien, à l'affaiblicsement des malades au moment de l'opération, à la méningite suppurée, à la mort subite; les insuccès se traduisent par la perte de la faculté de mouvoir les membres inférieurs, et la perte de la sensibilité dans les mêmes parties, et surtout par l'augmentation de l'hydrocéphalie lorsque cette complication existait en même temps que le spina-bifida; dans quelques cas, on a même guéri des enfants qui, débarrassés, il est vrai, de leur spina-bifida, ont succombé aux progrès de l'hydrocéphalie.

Évidemment, comme cure de la lésion, le procédé de Morton est une excellente méthode de traitement. Mais, si nous venons à considérer les suites de ce traitement, l'accident si redouté de Giraldès, l'hydrocéphalie, vient trop souvent changer en quelque sorte la scène de face, et à l'espoir d'une guérison qui paraissait certaine faire succéder les regrets d'une issue fatale et inattendue.

Morton dit bien que, de tous ses opérés guéris qu'il a opérés d'hydrorachis lombaires ou sacrées, les moins favorables pour lui à la cure, la plupart, si ce n'est tous, avaient une hernie de la moelle ou des nerfs dans l'intérieur de la tumeur, et qu'il ne connaît point de méthode donnant comme la sienne un résultat de 79 pour 100 de guérisons. Dans deux cas seulement, il y a eu, consécutivement à l'injection, de l'hydrocéphalie, mais qui disparut bientôt en laissant les petits malades en pleine santé. Nous avons dit que dans tous les cas l'hydrocéphalie n'avait pas évolué aussi favorablement.

¥ Galvanopuncture. Électrohjse. En 1850, Nevermann de Plan (Mecklembourg) Neue med.-chir. Zeitung) proposait comme mode de traitement de l'hydrorachis l'emploi de la galvanopuncture et de la compression.

Une aiguille à coudre entourée de soie jusque près de la pointe et recouverte de laque est enfoncée dans la tumeur. Le conducteur du pôle négatif d'une pile de force moyenne est mis en communication avec l'aiguille, tandis que l'autre conducteur est mis en contact avec la peau du ventre ou de la poitrine. On maintient l'appareil pendant dix à quinze minutes.

Cette opération doit être pratiquée deux fois par semaine. La compression que l'on emploie dans l'intervalle doit être faite de la manière suivante : on pétrit de l'argile avec : extrait de saturne, une partie, et extrait de grain, deux parties.

On recouvre la tumeur avec cette pâte argileuse, après l'avoir enveloppée

IIYDRORACIHS. 689

d'un linge mouillé. On applique ensuite par-dessus un morceau de cuir épais dont on relève les bords de manière à l'adapter à lu convexité de la tumeur et que l'on perce à son centre d'une petite ouverture.

On fixe le tout à l'aide d'un bandage de corps muni de boucles ou avec de larges bretelles agglutinatives qui font le tour du corps. II faut, deux fois par semaine, serrer un peu plus le bandage, ou le renouveler. On verse tous les jours par l'ouverture de la semelle une petite quantité de liquide employé pour préparer la pâte, afin que l'appareil reste toujours humecté.

Les résultats de ce procédé sont encore peu connus. Lannelongue, qui l'a essayé une fois, a vu la tumeur s'affaisser après la deuxième séance d'élcctrolyse, mais l'enfant a succombé à la suite d'une lymphangite gangreneuse partie de l'orifice de la piqûre.

e. Incision. L'incision est probablement la plus ancienne de toutes les méthodes employées. Les résultats de cette opération, tentée sur différentes hydrorachis, sont les suivants : sur 7 cas recuillis par Guibbaud, 4 fois la mort survint à la suite de l'intervention, et on constata 3 guérisons ; dans doux autres appartenant, l'un à Lister, l'autre à Gibney, la mort n'en survint pas moins.

Laborie {Annales de chir., 1845), dans le but d'empêcher le contact de l'air et voulant imiter ce qui a lieu lorsque la poche se rompt dans l'œuf au milieu du liquide amniotique, rupture tout à fait innocente, puisque l'enfant continue à se développer, Laborie a imaginé un procédé d'incision sous l'eau. L'enfant est plongé dans un bain tiède. L'incision devra être faite avec lenteur et porter sur la partie latérale et supérieure pour éviter plus sûrement la moelle. Si on reconnaît que la moelle est restée dans le canal, on mettra, d'après Laborie, immédiatement en usage le procédé d'accolement de P. Dubois que nous décrirons plus loin. Si, au contraire, la hernie existait, on réunirait simplement la peau, et on se contenterait d'employer avec un pansera3nt simple une compression très-modérée.

Ni l'une ni l'autre des méthodes d'incision ne sont à recommander, et un chirurgien prudent ne devra jamais y avoir recours.

f. Ligature. Le développement normal de la motilité et de la sensibilité, ainsi que de la nutrition des membres inférieurs de l'enfant, ne permettant pas de soupçonner la déviation des éléments médullaires, les chirurgiens devaient être conduits à expérimenter un autre mode de traitement.

La paroi interne de la poche est doublée par la séreuse rachidicnne : or des faits nombreux ont prouvé que, lorsque deux séreuses adossées l'une à l'autre viennent à s'enflammer, elles contractent une adhérence solide : il était donc naturel de chercher à isoler la poche extra-rachidienne par une ligature circulaire jetée autour de la base.

La ligature indiquée par Forestus a été préconisée par B. Bell, qui ne paraît pas l'avoir pratiquée. Dès le début elle ne paraissait pas plus avantageuse que le séton de Desault. Heister en a fait la triste expérience.

La ligature se pratique en étreignant la base de la tumeur avec un fil, et, lorsqu'elle est trop volumineuse pour pouvoir être serrée, on la vide par une ponction capillaire.

Le premier exemple est rapporté par Ath ; il eut une mort.

Trowbridge l'a tentée plusieurs fois sans succès, mais il réussit deux fois en 1827 {Journ. de chir. de Malgaigne). Au reste, la nature s'est chargée de fournir des exemples de ce mode thérapeutique. Latil (de Tiraécourt) rapporte avoir DICT. ENC. 4" s. XIV. 44

690 HYDRORACHIS.

été témoin d'un cas de guérison obtenue par une mère. Cette femme, dont l'enfant était affecté d'hydroracliis, vida la tumeur par une piqûre d'aiguille. Il en sortit un ^quide transparent ; voyant qu'elle s'était remplie, elle lia la base de la tumeur et l'enfant guérit ; riiydroracliis siégeait dans la région lombosacrée.

Un chirurgien d'Ancône, Berardi, a mis en usage avec succès un autre mode de compression [Raccoglitore med. cUFano, 1856). Chez une petite fille porteur d'un spina-bifida sacré, long de 6 pouces, il fit des ponctions successives, puis fit la compression circulaire de la base de la tumeur et l'excision de la poche. La compression du pédicule fut exercée par une bougie de cire, rendue plus tenace par l'addition d'un peu de térébenlhine, et dont Berai'di tordait les deux bouts plus ou moins fortement l'un sur l'autre, pour produire une compression plus ou moins forte.

Les notions anatomo-pathologiques du vice de conformation devaient conduire les hommes de l'art à pratiquer une compression latérale plutôt que circulaire. La fissuré étant longitudinale, la première doit être exercée de préférence dans la direction de l'axe du rachis.

Beynard(de Marmande [Gaz. viéd., iSW) est le premier qui ait employé la ligature linéaire comme mode de compression; son procédé consiste à maintenir sur les côtés de la tumeur deux tuyaux de plume à l'aide de sparadrap et renfermant à l'intérieur un fil que l'on serre graduellement. Beynard et Latil (Ga;. iitéd., 1844) ont obtenu cliacun une gue'risonpar ce procédé.

Beaunier (1844) plaça à la base de la tumeur un cercle de cauïtique de Vienne, afin d'obtenir une eschare sur laquelle il fit une ligature, et cela afin que celleci fût moins douloureuse, par la constriction qu'elle exerçait sur le tissu. Ce moyen a de plus l'avantage de faire adhérer rapidement les deux parois internes de la tumeur et d'empêcher l'écoulement du liquide céphalo-rachidien. Moulia {Bull, génér. dethérap., 1846) et Page {Union méd., 1847) rapportent chacun un cas de guérison par la ligature linéaire, mais Guersant a vu une méningite mortelle survenir à la suite d'une compression faite à l'aide de fragments de bougie en gomme élastique.

P. Dubois modifia la ligature linéaire en remplaçant les tuyaux de plume par des lamelles métalliques serrées par un fil et maintenues en place par des épingles passées à travers la base de la tumeur : il eut un insuccès, et ce procédé ne fut plus repris.

De nos jours, la ligature élastique a été employée avec succès par bon nombre de chirurgiens, surtout en Italie. Le mieux est de se servir, à l'exemple de Scarenzio, de Yanzetti et de Colognese {Ann. univ. dimed., 1877), d'un lacet élastique ou d'un morceau de tube à daainage de 3 millimètres, avec lequel on fait une tension modérée en serrant progressivement. La tumeur sphacélée tombe quelques jours après l'application du lacet, et le processus de cicatrisation se fait régulièrement sans altération, ni locale, ni générale.

Mouchet (de Sens) a modifié le mode opératoire, en traversant la base de la tumeur de droite à gauche avec trois épingles longues et fines, distantes l'une de l'autre de 3 centiaiètres, et en passant sous chacune d'elles un fil modérément serré.

Sur 20 cas dans lesquels le spina-bifida a été traité par la ligature élastique on note 2 morts, 17 succès et un cas (Polaillon) dans lequel, la ligature ayant été enlevée le second jour, l'enfant quitta l'hôpilal en conservant sa tumeur.

HYDRORACIIIS. 691

Voilà certes plus de succès qu'il n'est nécessaire ponr recommander un procédé h la pratique des chirurgiens. C'est assurément là l'une des méthodes qui comptent le plus grand nombre de guérisons. Gomment interpréter un nombre si suivi d'aussi brillants succès? Le hasard se serait-il plu à servir comme à souhait aux chirurgiens, et aux chirurgiens italiens surtout, des cas choisis, en leur offrant seulement à traiter des hydrorachis externes? En effet, on a tou. lieu de penser que les tumeurs guéries ne contenaient point d'éléments nerveui ou tout au moins des parties nerveuses importantes dans l'épaisseur de leur; parois. La ligature élastique n'aurait pas eu la vertu de les éviter plus que ; ligature ordinaire.

g. Excision. L'excision se pratique de diverses façons : 1° Excision après ligature. L'excision se fait quand déjà la tumeur a subi l'influence de la ligature, du troisième au neuvième jour ; lorsque la tumeur a été transformée en eschare, on l'enlève avec un bistouri ou des ciseaux.

Bell, et avec lui tous les chirurgiens qui préconisaient la ligature, ont conseillé l'excision. L'avantage de la ligature consiste en ce que, grâce à elle, il est probable qu'on évitera, ou plutôt il est possible d'éviter la suppuration, mais, comme on ne peut préciser d'avance la disposition du cordon médullaire et des nerfs, on ne peut s'empêcher de redouter que ces parties traversent le collet du sac, auquel cas l'opération serait nécessairement fatale.

2" Excision par le fer rouge après compression préalable. Traitement proposé et suivi par Page, qui a donné d'ailleurs de mauvais résultats.

5° Excision par écrasement du pédicule. Rizzoli a imaginé un instrument particulier avec lequel il détruit totalement la tumeur et fait en sorte qu'il reste à peine une cicatrice cutanée. Le professeur de Bologne a fait construire sa pince écrasante de telle façon que les tissus vivants puissent se mortifier graduellement de la périphérie au centre, comme le démontrent le système de vis à pression dont elle est pourvue et la façon de régler en même temps la pression avec laquelle la tumeur a été serrée. Avec la pince compressive on obtient un seul pli cutané rectiligne et une adhésion régulière des deux méninges.

Rizzoli a opéré avec avantage deux cas avec son écraseur : l'un, de tumeurs intra-rachidienne, extra-médullaire et périphérique, sans complications; l'autre, d'bydroméningocèle en communication avec la cavité crânienne.

Dans un troisième cas, celte méthode fut mise en pratique par Nicoli, et dans un quatrième cas par Parona, et ils obtinrent un « résultat merveilleux. »

La méthode de Piizzoli n'est, en somme, qu'une modification de la grande méthode qui consiste dans la compression de la base de la tumeur. Elle permet d'aller plus rapidement dans l'extirpation de la tumeur en procédant un peu moins graduellement à l'étranglement de lu poche. Est-ce un avantage sur la ligature élastique? En tout cas, ce procédé n'a donné jusqu'à présent aucun résultat qui puisse le condamner.

On doit un autre succès remarquable à l'écraseur de Chassaignac; le cas est rapporté par Gigon (d'Angoulêrae [Bull, de laSoc.de chir., 1860"]).

L'écraseur linéaire est, pour de Saint-Germain, préférable à la ligature simple et même à la ligature élastique.

4" Excision avec Vanse galva^iique. De Saint-Germain n'a pas à se louer du premier essai qu'il en fit. Ayant voulu enlever par l'anse galvanique une

692 HYDRORACHIS.

hydrorachis de la région cervicale, il vit avec sur[)rise l'enfant mourir subitement deux jours après l'opération.

Grassi, ciiirurgien principal de l'hôpital d'Asti [Ann. univ. di mecl. e chir. Milano, 1886), rapporte une observation du spina-bifida lombaire qu'il a traité par la méthode galvano-caustique. Après l'excision de la tumeur, on prit les précautions les plus antiseptiques et l'enfant guérit. Il est à noter, en ce cas, la parfaite innocuité de la méthode employée et de la diérèse galvanique, et plus encore la rapidité de la guérison qui lut obtenue en trentecinq jours.

5'^ Excision avec l'instrument tranchant. Le premier qui l'ait mise en usage est Brunner, citépar Morgagni. La mort fut le résultat de l'opératiou.

Après Brunner vient Trowbridge [Boston Med. and Surg.' Journ., 1829), qui obtint une guérison.

C'est à tort que Dubourg (de Marmande [Gaz. méd. de Paris, 1841]) est regardé comme l'inventeur de ce procédé, qui ne fut mis en usage par lui qu'en 1836, et qu'il a consigné dans un Mémoire sur la cure radicale du spinabifida au moyen d'une opération nouvelle. 11 fondait son intervention sur ce fait que l'ouverture osseuse peut être diminuée et même obturée à la longue par le rapprochement des parties molles, comme dans le bec-de-lièvre ou la gueule-de-loup ; de plus, il cherchait à empêcher l'introduction de l'air dans 1 e rachis regardée comme mortelle, et la sortie du liquide céphalo-rachidien également redoutée.

Le manuel opératoire était donc le suivant ; l'enfant était couché sur le ventre ; l'opérateur, d'un premier coup de bistouri, faisait une incision verticale et, aussitôt qu'il avait pénétré dans la tumeur, il portait le doigt dans l'ouverture de communication du sac avec le canal rachidien, afin d'empêcher la pénétration de l'air dans celui-ci, puis, d'un deuxième coup de bistouri, il retranchait une portion d'enveloppes de !a tumeur et il réunissait les deux lambeaux par plu sieurs points de suture entortillée. Sur quatre observations, Dubourg obtint trois succès et une mort, deux jours après l'opération.

Laborie {Ann. de chir. fr. et étr., 1845) rapporte qu'Hamilton fit faire par un de ses élèves l'excision d'un spina-bifida et que l'opération réussit. L'enfan t mourut sept mois après, et à l'autopsie on reconnut que le sac qui avait été enlevé comprenait dans ses éléments les membranes sous-jacentes à la couche pariétale de l'arachnoïde. Le canal vertébral était clos au niveau de l'orifice de communication par une cloison hbreusede nouvelle formation.

En 1848, Roux {Rev. méd.-chir., 1848) vit mourir au bout de trente-six heures un enfant qu'il avait opéré par la méthode de Dubourg.

Tavignot modifia l'opération de Dubourg en appliquant avant l'incision , une sorte de pince à la tumeur, puis, ponctionnant celle-ci, il fit l'excision, et plaça la suture entortillée ; son essai fut un insuccès dû à une méningite rachidienne. 11 attribua cet insuccès à la présence trop longtemps prolongée des épingles à suture (cinq jours) et au suintement du liquide céphalo-rachidien à travers les fistules occasionnées par les épingles.

Dans un cas que nous avons opéré nous-mème, le même fait s'est passé avec des circonstances absolument identiques à celles de Tavignot. Aprè^ l'enlèvement des points de suture le quatrième jour, le [liquide céphalo-rachidien ne cessa di; s'écouler et une méningite rachienne amena l'issue fatale, malgré les plus minutieuses précautions antiseptiques.

HYDRORACIIIS. 695

Nélaton {Bull, dethër., t. LIY) aussi vit la mort être le résultat quatre ou cinq jours après une excision qu'il avait entreprise.

Par contre Roger (de Joinville [Bull, de VAcad. de méd., t. XXV, 1855]) obtint une heureuse guérison.

Puis, l'année suivante, Nott [Gaz. méd., 1856) pratiqua avec un non moins grand succès l'excision d'un spina-bifida lombaire sur un enfant âgé d'un mois. Dans un numéro de la Gaz. méd. de 1869, le professeur Laboulbène fit paraître une note sur un spina-bifida traité d'abord par la compression, puis, plus tard, par l'excision. Le troisième jour, des signes de méningite rachidienne se produisirent, et l'enfant mourut quatre jours après l'opération.

Holmes lui-même s'est résolu à renier son passé et à tenter l'excision, mais il eut un insuccès.

Borlasc Childs imagina de découvrir, puis d'ouvrir le sac et d'en refouler dans le canal vertébral les débris affaissés. Il réunit alors les parties molles au-dessus de l'ouverture et la compression fut exercée de façon à empêcher le kyste de refaire une nouvelle apparition. L'opération eut, du reste, une issue fatale.

Au Congrès de Paris de 1878 de l'Association française pour l'avaucement des sciences, Laffitte (de Coutras) rendait compte d'une cure vraiment remarquable de spina-bifida congénital opéré chez un enfant de neuf jours par excision complète de la tumeur. Cependant l'opérateur avait excisé « un gros cordon nerveux se séparant à angle presque droit du trou rachidien, et allant s'épanouir dans toute la paroi interne de la poche, déjà divisée partout, et dont il avait divisé aussi les filets nerveux paraissant aller aux trous de conjugaison. » H n'y eut pas le moindre trouble nerveux de quelque côté que ce soit des membres inférieurs, et pour exphquer cela Laffitte admet que la moelle épinière et la queue de cheval n'ont pas été entièrement retranchées, mais qu'une autre division plus importante innervant les parties sous-jacenles restait dans le canal rachidien.

Kùster et Lannelongue firent chacun une excision avec le bistouri ; le premier eut un insuccès, tandis que l'opéré du second guérit, mais avec des troubles trophiques dans les membres et de l'incontinence d'urine.

Walter Pye {Brit. iled. Journ., 1881) appliqua le clamp de Spencer Wells sur la base d'un spina-bifida, puis excisa la tumeur avec le bistouri. Le clamp fut enlevé le quatrième jour, et l'enfant guérit; la poche examinée ne contenait pas d'éléments nerveux.

A tous ces résultats, j'en ajouterai encore 5 autres rapportés par différents auteurs, qui donnèrent 2 guérisons et 3 morts.

En mars 1885, Mayo Piobson (the Lancet, 1885) a lu à la Société clinique de Londres un mémoire sur une série de cas de spina-bifida traités par une nouvelle opération qui n'est autre qu'une modification très-ingénieuse apportée à la grande méthode de l'excision.

Voici comment procéda M. Robson dans un cas :

Une incision verticale fut faite de chaque côté de la tumeur, environ à un pouce de la base, puis on sépara les téguments des méninges, jusqu'à ce que les lames des vertèbres fussent atteintes, et on permit alors au fluide de s'échapper en faisant des piqûres avec des ciseaux fins, qui furent employés aussi à couper les membranes. On eut alors devant les yeux la queue de cheval. Le chirurgien anglais avait quatre lambeaux, deux de chaque côté, dont l'un appartenait à la séreuse rachidienne, et l'autre à la peau ; chaque petit lambeau était de longueur

694 HYDRORACHIS.

différente. Ainsi, tandis que le petit lambeau méningé le plus large était à droite, le lambeau de peau le plus large était à gauche; de la sorte, en formant la plaie, les lignes des sutures cutanées et méningées n'étaient point superposées. Comme pour les sutures faites dans le péritoine, les surfaces séreuses de l'arachnoïde furent réunies au moyen de plusieurs sutures, puis la couche ostéogéniqiie du périoste, que Robson avait séparée du fémur et de l'os frontal d'un lapin qu'il venait de tuer, fut appliquée sur les méninges fermées, et le périoste fut suturé soigneusement au périoste des lames et aux rebords osseux des vertèbres supérieures et inférieures. Quand la peau fut suturée on appliqua une couche de protective et on plaça un morceau d'ouate salicylée sur la plaie.

Toutes les opérations furent faites avec la plus stricte antisepsie. L'atmosphère d'eucalyptol avait été employée à la place du spray phéniqué.

Sur 5 malades opérés par M. Robson, il n'y aurait eu qu'un cas de mort; d'un autre côté, Sainclair [Dublin Jonni. Mcd. Se, 1886) et Warton [the Lancel, 1886) auraient eu à se féliciter aussi de l'heureuse issue des cas opérés par ce procédé.

M. Robson formule de la manière suivante les conclusions de son mémoire : Lorsque la tumeur est très-étendue et lorsqu'elle est accompagnée de paralysie complète, aucune opération n'est admissible. Lorsque le sac est petit, recouvert de ligaments épais, il n'est pas nécessaire d'opérer. Lorsqu'une opération semble désirable, le procédé doit varier selon la nature de la tumeur; dans les cas les plus simples où le pédicule est mince, il faut tailler et relever des lambeaux cutanés, lier le pédicule du sac qu'on extirpe ensuite, puis fermer la plaie en ayant soin d'éviter que les sutures soient placées immédiatement au-dessus du pédicule. Lorsque l'ouverture du canal vertébral est considérable, le mieux est d'extirper le sac après avoir ménagé des lambeaux cutanés; on réunit alors les méninges et la peau séparément ; on pourrait placer une greffe périostale entre le sac et la peau, mais l'avantage ne sera probablement pas très-grand; mieux vaudrait peut-être chercher à rapprocher les apophyses épineuses et à les réunir au moyen de sutures de métal, afin de fermer autant que possible le canal vertébral. Les cas dans lesquels le sac tout entier n'est recouvert que par des téguments très-minces sont difficiles à opérer, mais on peut cependant obtenir de bons résultats par des opérations plastiques analogues à celle du cas numéro 2. Enfin, lorsque la moelle épinière ou des troncs nerveux adhèrent au sac, M. Robson propose d'exciser les portions du sac non adhérentes, de replacer le reste dans le canal vertébral et de couvrir l'ouverture par des lambeaux cutanés. On pourrait aussi ponctionner le sac, le refouler avec les éléments nerveux qu'il contient dans le canal vertébral et terminer l'opération comme dans la méthode précédente.

Une fois la guérison obtenue, la cicatrice doit être protégée par une plaque d'argent ou de cuir [Semaine méd., 1885, p. 116).

Quoi qu'il en soit, ces guérisons obtenues par l'excision, dans des circonstances si diverses, au milieu de difficultés de toutes sortes, évoluant entourées de dangers sans nombre, ces guérisons sont encourageantes et méritent plus que jamais d'attirer l'attention des chirurgiens.

Dans un cas de spina-bifida lombaire très-étendu accompagné de contraction spasmodique des deux pieds, de l'incontinence d'urine et des matières fécales, DoUinger excisa la poche, puis rencontra libre dans les muscles les deux moitiés

HYDRORACIIIS. 695

de l'arc vertébral de la 5'^ lombaire, dont l'apopbyse épineuse manquait. Après avoir été libérées, les deux extrémités de l'arc furent repliées au niveau de leur base, et on put les réunir par une suture sur la ligne médiane, puis suture de la peau; la guérison eut lieu, et l'enfant pat retenir jusqu'à 100 et 150 grammes d'urine. Les contractures des pieds ne reparurent plus.

Appréciation ries procédés. En présence de ces faits nous devons nous demander avec Guibbaud quelles conclusions il est possible d'en tirer et si l'on peut, dans le traitement du spina-bifida, présenter une ligne de conduite certaine.

Où sait parfaitement que l'hydrorachis est une affection curable aussi bien spontanément que sous l'influence d'un traitement actif; ce dernier a surtout ciiance de réussir lorsqu'il s'adresse à l'hydrorachis externe. De plus, le siège même du spina-bifida entre aussi pour une bonne part dans l'heureuse issue de l'intervention chirurgicale ; les cas les plus favorables sont les hydrorachis sacrées, puis lombaires; tel est l'avis de YelpeauetDubourg, entre autres, tandis que Morton exprime une opinion contraire et accorde plus de chances de guérison aux spina-bifida dorsaux et cervicaux.

Un point important à remarquer, c'est que les chances de réussite sont le plus souvent proportionnées à l'état général du sujet et pas toujours aux dimensions de la fente vertébrale, puisqu'on voit la plupart des excisions porter sur des tumeurs à base large et à communication franchement établie, tels que des spina-bifida de la région sacrée, c'est-à-dire, sur des poches dont les ouvertures dans le canal sont très-grandes. 11 est évident néanmoins que des tumeurs provenant d'un spina-bifida dont l'ouverture de communication avec le rachis est étroite pouri'ont être soumises avec beaucoup plus de conflance à l'intervention chirurgicale.

Pour ce qui est de l'âge des enfants, la plupart des chirurgiens français sont d'avis de ne point opérer les enfants tout de suite après leur naissance, malgré quelques exemples de guérison obtenus dans ce cas, et aussi malgré l'opinion de Morton, qui pense que bien des cas ne peuvent être guéris parce qu'on a apporté un long délai dans le traitement. La tumeur grandit et son intérieur présente une surface plus grande, si grande que l'économie de l'enfant ne peut supporter l'excitation locale nécessaire pour eftectuer une guérison, et la mort s'ensuit (Morton) .

Les causes de la mort à la suite d'une intervention sont multiples. La crainte de l'entrée de l'air, à laquelle on doit la création, l'invention de nombreux procédés opératoires, n'est pas la seule cause; la suppuration n'est pas toujours due à une affection venue du dehors, comme le démontrent les observations de Mayo Robson ; le shok traumatique qui a déterminé la mort en certaines circonstances : d'où la nécessité mieux démontrée encore d'opérer les enfants à une époque aussi éloignée que possible de leur naissance, c'est-à-dire à un âge plus résistant aux traumatisraes opératoires. Enfin la paralysie, l'hydrocéphalie, sont des complications non moins redoutables.

Quant à l'abstention systématique fondée sur l'incurabilité de la maladie, elle est absolument à rejeter. Tout au plus, lorsque la tumeur semble vouloir rester stationnaire et n'est point accompagnée de paralysie, peut-on admettre avec Duplay que l'expectation doit se borner à une compression méthodiquement faite et continue, et que c'est un des moyens les plus efficaces et les moins dangereux. Mais vouloir s'abstenir dans tous les cas, comme le veulent plusieurs

C90 IIYDRORACHIS,

membres de la Société de chirurgie, ce serait faire erreur lorsqu'on a affaire à des tumeurs recouvertes d'une membrane mince qui semble n'être que la continuation des méninges, on risque fort, de la sorte, d'en arriver à la rupture spontanée et à ses conséquences funestes.

Quelle est maintenant la valeur de chacune des méthodes d'intervention que nous avons passées en revue?

Les moyens médicaux, topiques aromatiques, astringents, cautères, etc., préconisés pour favoriser le développement du tégument incomplet qui revêt la tumeur, restent à peu près toujours impuissants et méritent à peine une mention.

La compression ne saurait s'exercer sans créer quelque danger dans le cas de distension de la poche, de volume un peu considérable de la tumeur, de l'existence d'un pédicule, le liquide éprouvant alors une difficulté réelle à passer dans le canal vertébral. Elle est encore à rejeter, si elle donne lieu à des phénomènes cérébro-spinaux graves, convulsions, iiydrocéphalie, etc.

Le selon est à abandonner complètement et la ponction avec le trocart ou la lancette est un mauvais procédé. Celle-ci est avantageusement remplacée par l'aspiration avec les appareils de Potain ou de Dieulafoy. Bien qu'une ponction pratiquée dans ces conditions paraisse être une opération assez innocente, il faut savoir que cette méthode donne rarement une cure radicale, parce que le liquide se reproduit facilement et que cette reproduction demande une série de ponctions qui, si elles amènent exceptionnellement avec l'antisepsie la suppuration de la poche, peuvent au moins déterminer l'affaiblissement de l'enfant.

L'électrolyse n'est pas à recommander, peut-être parce qu'elle n'a pas encore été suffisamment expérimentée.

Vincision simple, même antiseptique, Yincision sous Veau de Laborie, doivent être bannies du traitement de Thydrocèle.

J'en dirai autant du procédé d'accolement de P. Dubois qui est, lui aussi, un de ces procédés dangereux auxquels un chirurgien prudent ne devra jamais recourir.

Yiennent ensuite la ligature simple, et surtout la ligature élastique des chirurgiens italiens, ainsi que la compression latérale de Beynard, procédés qui tous trois ont donné des preuves d'une valeur réelle les recommandant dans certains cas à la pratique des chirurgiens.

11 est certain qu'appliqués à des liydromyélocèles internes ces mêmes procédés donneraient les plus fâcheux résultats. C'est surtout aux méningocèles simples, et de préférence à ces mêmes tumeurs pédiculées, que la ligature sera applicable et qu'elle donnera les plus heureux résultats.

Il nous reste à apprécier les deux grandes méthodes en présence, celles que nous croyons les méthodes de l'avenir pour la cure radicale du spina-bifida ; ce sont : les injections et X'excision.

Les hijections au tannin n'ont pas été assez expérimentées pour qu'on puisse donner une opinion nette sur leur valeur.

Les injections d'alcool ont trop mal réussi à Monod pour qu'on puisse engager à les répéter.

Les injections d'iode comptent à côté de faits malheureux des succès assez nombreux pour que l'on ait regardé la méthode des injections iodées comme « le traitement le plus rationnel, le plus sur, le plus efficace. »

HYDRORACmS. 697

Lôbker (Greifswald, ISSI), contrairement à l'opinion de W. Koch, qui prétend que la méthode de Brainard, par l'injection de teinture d'iode, ne donne que de faibles résultats, recommande cette méthode surtout pour les cas de myélocèles spinales, dans lesquelles l'orifice de la colonne vertébrale est trèsétroit et chez lesquelles la tumeur est recouverte de peau normale. Comme précautions particulières, Lôbker conseille de ne pas ponctionner avec l'aiguille de Pravaz le sommet de la tumeur oij la peau est mince, mais à la base ; il faut en même temps faire la compression à la base pendant qu'on pratique l'injection iodée, afin d'empêcher pour l'instant la pénétration du liquide dans le canal médullaire.

Mais les injections ioâo-glycérinées de Morton l'emportent de beaucoup sur celles d'iode; Morton donne une moyenne de 79 pour 100 de guérisons ; on cite bien quelques cas d'hydrocéphalie survenus consécutivement, mais c'est là une complication qui peut survenir à la suite de la suppression de tout spina-bifida, quelque moyen de guérison que l'on ait employé; de plus, c'est une injection moins difficile à manier, moins dangereuse pour la vie du malade que l'injection iodée.

Quant à dire que toutes les hydrorachis indistinctement peuvent être traitées par les injections, c'est là une opinion peut-être exagérée ; toutes les tumeurs pourraient sans doute être guéries par les injections d'iodo-glycérine, mais il convient, croyons-nous, de réserver ce procédé surtout pour les spina-bifida renfermant des éléments nerveux nombreux et importants, les hydromyélocèles internes, par exemple. Dans ce cas, il est certain que l'excision de la tumeur sera absolument dangereuse et que le danger de l'intervention sera notablement atténué, si l'on emploie les injections d'iodo-glycérine. Lorsque la tumeur a une large base avec une ouverture non moins large, on court évidemment le danger, réel et non hypothétique, de provoquer des paralysies, mais à plus forte raison en provoquera-t-on, si on excise avec la poche les portions nerveuses qui y sont renfermées.

Pour nous, il nous semble donc nettement indiqué d'employer les injections iodo-glycérinées, chaque fois que l'excision ne sera pas possible ; c'est à poser les indications de cette dernière méthode que nous allons nous appliquer eu dernier lieu.

Si le chirurgien, dit Guibbaud, peut et doit hésiter près d'un enfant qui se porte d'ailleurs parfaitement bien, il n'en est plus de même lorsque la tumeur se complique d'une altération profonde dans les fonctions de la moelle; lorsque le malade avance en âge, il est vi-ai, mais en conservant cette déftlorable infirmité qui consiste en une incontinence de l'urine et des matières fécales; lorsque la tumeur distendue outre mesure, luisante, rouge, ne demande qu'à s'enflammer et à s'ouvrir spontanément, et que tout cela s'ajoute à l'absence du pédicule et à la communication libre et grande de la tumeur avec le canal ; à ce degré, le petit malade est voué à une mort certaine, si on se borne aux procédés que nous venons de passer en revue. L'opération radicale de ï excision seule a quelques chances de le sauver, et de l'excision non pas par le procédé de Rizzoli ou le procédé de l'anse galvanique, malgré les beaux succès que ces méthodes ont obtenus; non pas davantage par le procédé de Dubourg, car des faits assez nombreux démontrent que l'on put ouvrir impunément le canal rachidien, mettre à nu la moelle épinière et perdre une portion notable du liquide qui baigne cet organe important, mais de l'excision avec l'instrument tranchant, qui permet à

698 IIYDRORACIIIS.

une main habile de pratiquer une dissection délicate, à un œil exercé d'observer les parties à enlever comme les parties à ménager.

Mayo Robson donne la classification suivante comme une classification pratique des cas de spina-bifida que l'on pourrait avoir à exciser.

1° L'excision ne peut ni ne doit être faite :

a. Quand la difformité est très-étendue, comme lorsqu'il y a fissure de tout le canal vertébral ou d'une partie considérable.

b. Quand il y a paraplégie complète.

c. Quand la poche est grande, les fissures étendues et les téguments excessivement minces aux bords de la tumeur, quand l'on ne peut pas se procurer de la peau pour couvrir les méninges.

Sauf les cas a et t qui contie-indiquent absolument toute intervention, quelle qu'elle soit, il nous semblé que les injections iodo-glycérinées pourraient être utilement employées dans les cas c.

Cependant W, Koch recommande, dans le cas de fissure vertébrale, d'aviver les lèvres de la peau et de recouvrir la fonte avec des lambeaux cutanés ; on peut au préalable, dit-il, enlever le tissu myxomateux saillant.

2'^ Il n'y a pas lieu, d'après Robson, de faire une excision, quand la poche est petite et que les téguments sont si fermes et si denses qu'ils forment un bon tampon de l'ouverture de la colonne vertébrale.

Quoique l'intervention ne soit pas urgente, il nous semble cependant qu'il faut intervenir par l'excision, qui sera absolument dépourvue de dangers dans des cas pareils; de plus, rien ne dit que plus tard la tumeur n'augmentera pas de volume et que l'intervention n'en sera pas rendue plus difficile ni plus dangereuse.

5° Enfin, d'après M. Robson, l'excision est nécessaire :

a. Quand la poche communique avec le canal spinal au moyen d'une petite ouverture.

b. Quand la poche a un bon revêtement de peau et communique avec le canal spécial par une bonne ouverture.

Cavagnis, d'un travail sur Les clifférenles méthodes de traitement du spinabifida, arrive à conclure que ce n'est pas toujours la préférence du chirurgien qui doit indiquer quand et comment il faut opérer, dans le cas de rupture menaçante. En cette occurrence, on doit employer la ligature élastique, lorsqu'il s'agit d'une tumeur pédiculée, et, si cela n'est pas possible, il est préférable de recourir à la méthode de Rizzoli, consistant à transfixer et à lier la tumeur. L'incision, même antiseptique, lui paraît dangereuse ; la ponction et l'injection sont incertaines et, de plus, dangereuses, s'il existe une communication avec la cavité méningienne. Kirmisson a obtenu un succès dans un cas semblable.

Certaines variétés d'hydrorachis commandent cependant une intervention énergique et immédiate.

Ainsi, lorsqu'en cas de myélocèle de la région sacrée le cône médullaire est adhérent aux téguments et que la dure-mère et la peau ne recouvrent pas cette moelle, il faut, tout de suite après la naissance, circonscrire par une incision le point adhérent, puis réunir par des sutures les lèvres avivées. On cherchera, d'après W. Koch, à obtenir la rétraction de la myélocèle elle-même par la compression, des injections d'iodure de potassium dans le parenchyme des parois kystiques, ou encore par l'excision répétée de lambeaux de peau ova-

HYDRORACIIIS (bibliographie). 699

laires. W. Koch rejette les injections dans le kyste, ainsi que l'évacuation du contenu par la ponction, comme essentiellement dangereuses et inutiles.

De même les méningocèles, surtout celles combinées avec des cysto-sarcomes, devront être enlevées et l'ouverture de la poche dure-mérienne fermée par des sutures. Rohmer.

Bibliographie. — TuLPins. Obs. mecL, ]ib. III, cap. m, 1672. — Hochstetter. Disserf, de spina-bifida. Altorf, 1703. — Saltzmann. Diss. de quibusdam tumoribus iunicalis externis. Argentorati, 1719. In Disp. chir. Halleri, t. V, p. 409. — Plattner (Z.). Program de spina bifida, Leipzig, 1754. — Mdrray (A.). Progv. spinœ bifidœ. Gotting., 1779. — Œjime. De morbis recens natorum chirurgicis. Leipzig, 1783. — Decnen. Uistoria spinœ bifidœ, cum caus. obs., etc. Marburg, 1801. — Bodiv (A.). Dissert, sur le spina-bifida. Thèse de Paris, an XII. — Terris. Consid. génér. et obs. part, sur le spina-bifida. In Journal de méd., t. XXVII, p. 162, 1806. — Okes. On Account of Spina-bifida, etc. Cambridge, 1810. — Necendorf. Diss. de spina-bifida curât, radicali. Leipzig u. Berlin, 1820. — Vrolik (Gh.). Mém. sur quelques sujets intér. d'anat., etc., trad. Fœllotin. Amsterdam, 1822, p 70. — Fleischmann. De vitiis congenit. circa thoracem et abdomen. Erlangen, 1822. — Andral (fils). Hydrorackis. In Dict. en 21 vol., t. XIV, p. 428. — Cooper (A.). Some Obs. on Spinabifida. In Med.-Chir. Transact., 1811, vol. Il, p. 324, et Œuvres chir. complètes, trad. Chassaignac et Richelot, 1831, p. 61t. — Busch. Analyse de son mémoire. In Bull, des se. méd., 1829, t. XVII, p. 283. — Ollivier. Hydrorackis. In Dict. de méd. en 30 vol., 1837, t. XVI, p. 48. — Du MÊME. Traité des mal. de la moelle cpinir-re, 3" édit., 1837, t. I, p. 206 et suiv. — Velpeau. Traité de méd. opér., 2» édit., 1839, t. III, p. 272. — Dudourg (de Marmande). Mém. sur la cure r ad. du spina-bifida, etc. In Gas. méd., 1841, p. 481. — Betnarp (de Marmande). Observation. In Gaz. méd., 1842, p. 205. — Laborie. Hydrorackis lombosacré. In Ann. de la chirurgie franc, et étrang., t. XIV, p. 272. Paris, 1845. — Caille. De r hydrorackis, 1843. Thèse de Paris, n° 226. — Malgaigne. De la nature et du traitement du spina-bifida. In Journ. de clm-urgie, 1845, t. III, p. 58." — Latil de Thimécocrt. Obs. du spina-bifida , etc. In Journ. de chirurgie, 1846, t. IV, p. 216. — Beaunier. Observ. du spina-bifida guéri par la ligature. In Journ. de chir., 1846, t. IV, p. 218. — Décourts. Du spina-bifida, 1853. Thèse de Paris, n" 268. — Bevalets (L.). Du spina-bifida, 1857. Thèse de Paris, n» 127.— Robin (F.). Du spina-bifida, 1858. Thèse de Paris, n" 171. — Ebba (J.-M.). Du traitement du spina-bifida par les inject. iodées, Tlièse de Paris, 1858, n" 252. — Braune (Wiihelm). Die Doppelbildungen und angeborenen Geschwiilste der Kreuzbeingegend in anat. und klin. Beziehung. Leipzig, 1862. — Morillon. Bech. pour servir à l'kist. du spina-bifida. Thèse de Paris, 1865, n" 22. — Holmes. Surgical Treat. of Children's Diseases. London, 1863, et trad. franc, par 0. Larclier, p. 93, 1870. — Gihaldès. Leç. clin, sur les mal. chir. des enfants (2» leçon). Paris, 1869. — Laboulbene. Note sur une rareté non décrite de spina-bifida. In Gazette méd., 1869, n" 50, p. 661. — Mordon (James). Case of Spina-bifida. In Brit. Med. Journ., vol. I, p. 364 et 632, 1872. — Delefosse (Arthur). Étude sur les lésions concomit. du spina-bifida. Th. de Paris, 1874, n° 548. -- Duncan (Matthews^. Case of Myrom. Spina-bifida. Obst. Soc. of Edinburgh. In Edinburgh Med. Journ., t. XXI, p. 343, 1875. — Périer (Ch.). Rapp. sur deux observ. de M. Mouchet, etc. In Bulletin et mém. de la Soc. de chir., nouvelle série, t II, p. 365, discussion. Paris, 1876. — Morton (James). The Treat. of Spina-bifida by a New Méthode. Glasgow, 1877, et trad. Iranç. Paris, 1878. — Jamais et Terrier. Manuel de path. chir., t. II, fasc. i,p. 340, 1878. — Watt (J.-R.). Spina-bifida guéri par injection. In Brit. Med. Journ., 26 avril 1873, et Rev. des sciences médic. de Hayem, t. II, p. 243, 1873. — Laudzerts. Ueber Spina-bifida an dem Brusttheil der Wirbelsâule (spina-bifida dorsal). In Petersb. med. Zeitschrift, t. III, n" 30. — Houel. Spina-bifida sacré [double luxation congénitale, double varus) . In Gaz. des kôpitaux, 1053, 1873, Soc. de chir. — Ellis (G.-M.). Spina-bifida, traité par l'aspiration et l'injection iodée. In Pkilad Med. Times, janvier 1874. — Morton (J.). Spina-bifida dorsal guéri par injection. In Brit. Med. Journal, 1874, 2^ semestre, p. 521 et 555, et Rev. des sciences méd. de Hayem, t. V, 1873, p. 329. — Gavin (F.). Trois cas de spina-bifida. In tke Boston Med. and Surg. Journ., 1874, 2" semestre, p. 52. — Abelin. Spina-bifida, ponctions et injections iodées, accidents graves, mort. In Hygiea, en suédois, 1874, p. 185. — Smith (N.). Spinabifida. In the British Med. Journ., avril 1875, p. 543. — Ackworth Angus. Spina-bifida guéri par injection de la solution d'iodo-glycérine de Morton. In the British Med. Journ., avril 1875, p. 508. — Atkinson (Edw ). Spina-bifida traité par la ligature élastique, guérison. In the British Med. Journ., mars 1875, p. 707. — Bdrton (E.). Cas de spina-bifida traité par injection d'une solution d'iode, mort. IJenfant âgé d'un jour présentait une paraplégie complète. In the Brit. Med. Journ., mars 1875, p. 544, 381, 447. — Du.\cas(M.). Cas de spina-bifida myxomateux. Obstetr. Soc. of Edinb. In Edinh. Med. Journ., octobre

700 HYDRORACUIS (bibliographie).

1875, p. 545, et Bev. mcd. des se. de Hayem, t. VII, 187C, p. 701. — West (J.-F.)- Cas de méningoc'ele accompagné de spinabifida cervical, guéri par aspiration. In the Lancet, 16 oct. 1875, p. 552, et Eev. des se. méd. de Haijem, t. VII, 1876, p. 702 — Mocchet (de Sens). Deux cas de spina-bifida traités par la ligature élastique, rapports à la Soc. de chir. par l'érier. In Bull, de la Soc. de chir., t. II, p. 563, 1876, et Rev. méd. des se. de Hayem, t. VIII, 1876, p. 754. — pARoxA. Cas de spina-bifida cervical, traité par la méthode de Bizzoli. In Annali uiiiv. di med. e chir., avril 1876. — Mouton (J.l. Spina-bifida traité par une injection d'iodo- glycérine. In the Lancet, vol. II, p. 776, 1876, et Bev. méd. des se. de Hayem, t. X, 1877, p. 289. — Coi.ognese (C). Spina-bifida dorsal, ligature élastique, guérison. In Ann. univ. di medicina, vol. CCXXXIX, février 1877. — Hutchisson (J.). Observ. du spina-bifida avec paralysie des sphincters. In Brit. Med. Journ., 1877, 25 juin. — Cobhack. Spina-bifida. In Brit. Med. Journ., 50 juin 1877. — Porter. Spina-bifida. In Philadelphia Med. Tintes, 0 juin 1877. — Ranke (H.). Contribution à l'étiologie du spina-bifida lombaire cl lombo-sacrc. In Jahrb. f. Kinderheilk., t. XII, lloft i et n. p. 117, 1877, et Bev. des se. méd. de Hayem, X.. XII, p. 85, 1878. — Houel. Rapports sur une pièce de spina-hifidn avec exostose cartilagineuse qui fait saillie dans le canal rachidien. Soc. de chir., 9 mai 1877.

— Cappelim. Spina-bifida de la région sacrée, guéri par la ligature élastique. In Annal, univers, di med., mai 1877. — Saint-Gediige. Spina-bifida. In Brit. Med. Journ., 11 oct. 1877. — MoRTON (J.). Traitement du spina-bifida par une nouvelle méthode, in-8°. Londres, 1877. — Pahish (\V.-H.). Spina-bifida. In Philadelphia Med. Times, 19 janvier 1878. — GoDLD (A. -P.). Spina-bifida traité avec succès par les injections de teinture d'iode. In Brit. Med. Journ., 2 l'évr. 1878. — Cushing. Ln cas de spina-bifida traité par l'aspiration. In Amer. Journ. ofObsletr., p. 118. New- York, 1878. — Rosf.brugh (W.). Spinn-bipda, traitement par l'injection iodée. Observ. et revendication en faveur de J.-S. Caradec (de Brest). In Med. Times and Gaz., vo). Il, p. 579, 1877. — SIortox. Spina-bifida, traitement par la glycérine iodée. In Med. Times and Gaz., yol. Il, p. 005, 1877. — Veit. Présentation d'un enfant à terme atteint de spina-bifida, de pieds valgi, et offrant une fragilité telle des os, que le fémur droit s'est rompu par simple extension du membre. In Bevl. klin. Wochenschrift, n" 52, p. 706, 24 déc. 1877. — Dlplay (S.). Du spina-bifida sacro-lombaire. In Progr. méd., 25 févr. 1878. — IIeu.^inger (0. von). Présentation de deux enfants atteints de spina-bifida. Soc. méd. de Marbourg, 9 mars 1877. In Berl. klin. Wochenschr., 1878, n° 9, p. 122, 4 mars, et Bev. des se. méd. de Hayem, t. XIIF, 1879, p. 211. — Cavagnis. Cas de spina-bifida lombaire, guéri au moyen de la ligature élastique. In Ann. univ. de med. e chir., juillet 1878. — Thomson (G.-W.). Du traitement du spina-bifida par les injections iodées. In Brit. Med. Journ., 50 nov. 1878. — Lafitte. Spina-bifida congénital opéré chez un enfant de neuf jours par excision complète de la tumeur; guérison au bout de vingtcinq jours sans paraplégie. In Assoc. franc. Congrès de Paris, p. 942, 1878. — Bircher (d'Aarau). Atrésie du conduit vaginal et des organes génitaux internes, hernie inguinale bésadérale, trace de spina-bifida, kyste rclro-redal. In Correspondenzbl. f. schw. Aerzte, n" 19, p. 517, 1" sept. 1879, et Bev. des se. méd. de Haijem, t. XYI, p. 57. — Ahlfeld. Guérison d'un spina-bifida par un nouveau procédé opératoire. \n Deutsche med. 'Wochenschr., n° 44, 1879. — Scolari. Hydrorachis lombaire traitée par la ligatwe élastique. In Ann. univ., sept. 1879. — Guérin (J.). Spina-bifida inférieur, tumeurs hydro-rachique, imperforation de l'anus, ouverture anormale, deux pieds-bots varus équins considérables. In Bull, de l'Acad. de méd., 2° série, t. VIll, n° 41, 1879. — Waglafd G. Chaffy. Obs. de spinabifida guéri par l'opération. In Brit. Med. Journ., 9 juillet 1881. — VS'att (Mac). Vote sur deux cas de spina-bifida de la région cervicale. In Edinb. Med. Journ., p. 521, sept. 1880.

— VVersitz. Du spina-bifida au point de vue étiologique. In Centralbl. f. Chir., n° 30, 1880. — Bérexgieh. Spina-bifida, paraplégie complète, hydrocéphalie. Traitement de la tumeur par des injections d'alcool. Soc anat., décembre 1879. — Mobetti. Un cas de spina-bifida avec paralysie croisée, pied-bot et troubles Irophiques chez une petite fille c!e sept ans. In Riv. clin, di Bologna, août 1880. — Tourxecx et Martin. Contribution à l'histoire du spina-bifida. In Journ. del'anat., janv. 1881, et Bev. des se. méd. de Hayem, t. XIX, p. 455. — Butcher (RicIi.). Very Large Spina-bifida involving the Cervical Begion. New Opération. In the Dublin Journ. of Med. Se., p. 592, nov. 1881, et Bev. des se. méd. de Hdyem, t. XIX, p. 625. — Thiersch. Spina-bifida guéri par injections iodées. In Berl. klin. Wochenschr., 5 oct. 1881, p. 591. — Pte. Spina-bifida chez une fille, tumeur du volume d'une tête d'enfant. Extirpation, guérison. In Brit. Med. Journ., 9 juillet 1881. — Douglas Lithgow. Obs. du spina-bifida, guérison spontanée. In Brit. Med. Journ., p. 189, février 1882. — Lebedeff. Ueber die Entstehung der Anencephalie und Spina-bifida bel Yôgeln und Menschen. In Arch. f. jjath. Anat., Bd. LXXXVI, p. 265, et Bev. des se. méd. de Hayem, t. XXI, p. 444. — Giraldeau. Spina-bifida lombaire chez une femyne de cinquantecinq ans. Cachexie cardiaque, mort. In Rev. des se. méd. de Hayem, t. XXII, p- 467. Soc. anat., 50 mars 1882. — Behm. Spina-bifida avec brièveté du rachis et cuir chevelu atlei-

HYDROSORBIQUE. 701

gnant la crête iliaque. In Berl- Min. Wochenschr.^ n" 36, p. 557, 4 sept. 1882. — Bahrow. Du spina-bifida. In Laiicet, 30 décembre 1882. — Cheever. Spina-bid fia traité par ponction et injection. Teinture d'iode, mort au bout de dix-huit heures. In Rep. of the Oity Hosp. of Boston, p. 158, 3° série, 1882. — Little. Spinabifida traité avec succès par l'injection iodée. In Lancet, 20 janv. 1883. — Mayo Rodson. Nouvelle opération pour le spina-bifida. In Brit. Med. Journ., p. 558, mars 1883. — Wmitehead. Un cas de spinabifida. In Med. Times and Gaz-, p, 154, 26 janvier 1884. — Mahsiiall. Spina-bifida traité avec succès par l'injection iodée. In Lancet, 22 sept. 1883. — Turretta. Un cas de spinabifida, guéri par la ligature élastique. In Giorn. di clin, e terap., fasc. II, 1884, et Rev. des se. niéd. de Hayeni, t. XXVI, p. 228. — Bivona. Un cas de spina-bifida, guéri par Vinjeclion de Morlon. In Gaz. degli osped., n" 42, 1885. — Du hème. Traitement du spinabifida par les injections d'iodo-glyccrine. In Med. Times and Gaz., p. 727, 50 mai 1883. — DoLLEvGER. Ménhigocèle spinale-lombaire guérie par extirpation du sac et l'oblitération osléoplaslique de l'orifice vertébral. In Rev. des se. rnéd. de Hayem, t. XXVIII, p. 643. Soc. de méd. de Buda-Pest, 6 février 1886. — Whlteiiead, Cwe radical d'un large spinabifida chez un adulte. In Med.-Cliir. Trans., t. LXVII, p. 127, et Rev. des se. méd. de Hoyem, t. XYII, p. 654. — Bradkord. Du traitement du spina-bifida. In Boston Med. Journ., 25 févr. 1886. — Cocsins(J.-W.). Spina-bifida cei'vical, guéri par une injection de glycérine iodée. In Brit. Med. Journ., p. 874, mai 1886. — Du même. Traitement du spina-bifida. In Semaine médicale, avril 1885. Soc. clin, d'Angleterre, 17 mars. — Crew. A rare Case of Spina-bifida. In Lancet. Londres, 7 mars 1885. — Re\hk. Du pied-bol paralytique dans le spina-bifida. In Gaz. hebd., 11 déc- 1885, p. 820. — Kirmisson. Volumineuse tumeur de la région fessière constituée par une méningocèle. Guérison. In Bull, de la Soc, de chir., XII, n» 4, p. 288-294. — Schatz. Traitements de la céplialocèle et du spina-bifida. In Berl. klin. Wochenschrift, 1885, n" 28. — Béringier. Spina-bifida, paraplégie complète, etc., traitement par les injections d'alcool. In Progrès médical, 1882, p. 582. — Mayo Robsoîj. A New Opération for Spina-bifida. In Brit. Med. Journ., 1885. 24 mars, et Centralblatt f. Chir., 1883, n° 25, p. 408. — Cavagnis. Cuso di spina-bifida lombarde, tratlato e guarito medianta la ligatura elastica, etc. In Ann. univ. di med. e chir., 1885, mai, et Centralbl. f. Chir., 1883, n" 37, p. 598. — Jefferson. Spina-bifida marked by a Fatty Tumor. In Lancet, 1883, 13 octobre, et (Centralblatt f. Chir., 1883, p. 530. — Humphry. Six ca.'i de spina-bifida avec projection osseuse du corps des vertèbres dans le canal vei-tébral. In Journ. of Anal, and Physiol.,]n\\\ei 1886. — RECKLiNGHAnsEN (von). Recherches sur le spinabifida, in-8°, avec pi. Berlin, 1880. — Sinclair (Th.). A Case of Spina-bifida treated by Excision. \i\ the Dublin Med. Journ. ofMed. Se., p. 199, mars 1886, et Rev. des se. méd., t. XXX, fasc. 1°'', p. 287. — Grassi. Contributo alla cura delta spina-bifida. In Ann. univ. di med., février 1886, et Rev. des se. méd., t. XXX, fasc. l'^'', p. 387. — Lôbker. Ueber die Beliandlung der Spina-bifida mit Injection von lodlôsungen. In Rev. des se. méd., t. XXX, fasc. \", p. 287. Soc. méd, de Greifswald, 8 mai 1886. — Moncorvo. Traitement du spinabifida par les injections iodo-glycérinées. In Rev. mens, des mal. de l'enfance, n" 2, 1883. — Turetta. Un cas de spina-bifida. In Giorn. di clinica e terapia. Messina, anno III, fasc. 2, 1884. — Damme. Ueber Spina-bifida. In Wien. med. BL, 1884, n" 26 et 27. — Koch (VV.). Beitrâge zur Lehre von der Spina-bifida. Kassel, Th. Fischer, 1881. — Gross et Vadtrain. Revue méd. de l'Est. Nancy. 1886. — Kirmisso.n. Le mal perforant lié à certaines formes de spina-bifida latent ou sans tumeur. In Bull, méd., 7 sept. 1887, n° 55. R,

HYDROSALICYLAMIDE. G^^H'^Vz^O'^ = Az2(G«H'%0H,GH) ^ C'est une hydramide, appelée aussi mlhydramide et hijdrure d'azosalicyle. Elle s'obtient par l'action de l'ammoniaque sur une solution d'hydrure de salicyle dans l'alcool. Elle est en cristaux peu solubles dans l'alcool, insolubles dans l'eau, fusibles à 500 degrés; elle se décompose à une température plus élevée L. H.\.

H¥DBOSCOPlE Voij. Rhabdomancie.

HYDROSORBIQUE (Acide). C^H'^O^ S'obtient par action de l'amalgame de sodium sur l'acide sorbique en solution aqueuse. C'est un liquide incolore, peu soluble dans l'eau, d'une odeur de sueur; sa densité est de 0,969 à 19 degrés ; il bout à 208°, 5, ne se solidifie pas à — 8 degrés.