C. Au tiers inférieur. Position ut supra
1" Incision cutanée de 6 à 7 centimètres à cheval sur la limite des tiers moyen et inférieur ;
2° Diviser l'aponévrose en dehors du premier tendon compté à partir du tibia ;
0° Ecarter ce tendon de son voisin placé en dehors, reconnaître le paquet vasculo-nerveux, isoler l'artère et passer le fil de dehors en dedans, la paroi externe de la plaie étant la moins saillante, l'index gauche protège le nerftibial.
Appréciation. Excellents exercices d'amphithéâtre, les ligatures des artères de la jambe sont très -exceptionnellement indiquées en tant qu'opérations réglées: aussi elles ont peu d'importance pratique. Verneuil et M. Perrin conseillent le procédé de Marchai (de Calvi) comme très-avantageux, lorsqu'après une amputation de jambe au lieu d'élection survient une hémorrhagie et que la rétraction ou la friabilité des artères ne permettent pas la ligature à la surface de la plaie. Chauvel émet l'avis de réunir alors l'incision de la ligature à la plaie de l'amputation. Les autres artères de la jambe ont été liées dans le cas de plaie vasculaire et les chirurgiens ont été guidés par l'hémorrhagie et non par les points de repère anatomiques. Alors aussi l'incision réglementaire devient insuffisante : témoin le cas de Gulhrie qui, cherchant la péronière, dut, après une incision longitudinale de 18 centimètres, en faire une autre en travers et rabattre deux lambeaux.
Section et résection des nerfs. La recherche des nerfs nous occupera seule. Nous laissons de côté les indications de l'intervention et son mode final (élongation, section, résection), l'organe une fois dénudé.
I. Nerftibial postérieur. A son origine il est facile de le mettre à découvert en utilisant les procédés de ligature des artères tibiale et péronière à ce niveau; le nerf fie trouve entre les deux vaisseaux. A la partie moyenne de la jambe le tibial longe le bord externe de l'artère du même nom, où il faudra le chercher. Enfin derrière la malléole l'incision de la ligature sera un peu rapprochée du tendon d'Achille, le nerf étant en dehors et en arrière des vaisseaux.
II. Nerf saphène externe. Son anastomose avec l'accessoire du saphène externe ne permet de le couper qu'à la partie inférieure de la jambe. A 5 millimètres en dehors du bord externe du tendon d'Achille faire parallèlement à lui une incision cutanée, puis fouiller avec le bec de la sonde cannelée le tissu cellulaire aux abords de la veine saphène externe que le nerf accompagne.
DICT. ENC. 4° s. XVI. 39
610 JAMBE (médecine opératoire).
III. Nerf sciatique poplité externe. A. Derrière la tête du péroné. Incision de 3 centimètres suivant le bord postérieur du tendon bicipital, intéressant la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose. En faisant fléchir la jambe et séparant le tendon du biceps de la tête du jumeau externe, on met à découvert le tronc nerveux.
B. Au moment de sa hifurcation. Reconnaître la tête et le col du péroné, faire une incision commençant à 1 centimètre au-dessus du col et au voisinage du bord postérieur de ce col, descend verticalement sur une longueur de 5 centimètres; couper la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose, puis couche par couche les fibres du muscle long péronier latéral jusqu'à ce qu'on ait rencontré le nerf.
IV. Nerf muscido-ciitané. Le procédé précédent permet de l'atteindre à son riginc. A sa partie moyenne il se trouve en avant du ])ord extérieur du muscle long péronier latéral, bord qu'indique une ligne fictive tracée du bord antérieur de la tète péronière au bord postérieur de la malléole externe. A 5 millimètres en avant de cette ligne, à cheval sur le milieu de la jambe, tracer une incision intéressant la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose; écarter les deux muscles péroniers, on trouvera alors le cordon cherché. Plus bas, le nerf plus superliciel est placé entre le court péronier et l'extenseur commun des orteils.
V. Nerf tibial antérieur. A son origine le tibial antérieur sera cherché de la même façon que le sciatique poplité externe à sa bifurcation. Plus bas il est justiciable des procédés analogues à ceux employés pour la ligature de l'artère libiale antérieure qu'il croise de dehors en dedans en passant en avant d'elle.
VI, Nerf saphène interne. Satellite de la veine du même nom, ce nert peut être cherché au devant du vaisseau dans le tiers supérieur de la jambe. Plus bas ses branches de bifurcation offrent des rapports trop variables avec la veine pour qu'on ait chance de les trouver.
Appréciation. Nous renvoyons aux articles consacrés à l'étude des nerfs de la jambe pour l'étude des effets physiologiques provoqués parées diverses opérations, et l'on trouvera aux articles généraux des données suffisantes sur l'efficacité de l'élongation, la section ou la résection de ces nerfs.
Amputation de la jambe. La jambe peut être amputée dans les malléoles [vorj. Pied), au-dessus des malléoles (tiers inférieur), à sa partie moyenne (tiers moyen), au lieu d'élection et dans les condyles du tibia [voy. Genou).
I. Amputation sus-mal léolaire. A ce niveau on ne doit pas pratiquer l'amputation circulaire pure (Lisfranc, Roux, Yacca), qui donne une cicatrice terminale empêchant l'opéré d'appuyer sur son moignon. La même proscription atteint le procédé de Lenoir (incision circulaire avec incision de débridement verticale antérieure) et ses dérivés : procédés de Dupuytren (incision circulaire et deux incisions verticales antérieure et postérieure), de Ravaton (même circulaire et deux incisions latérales).
L'amputation de jambe dans son tiers inférieur doit être une amputation à un lambeau, et le lambeau sera postérieur. Si la section des os se rapproche beaucoup de la base des malléoles, on pourrait au besoin prendre un lambeau plantaire interne (Mathé) ou plantaire externe (Lister).
Procédé d'Alanson [lambeau postérieur pur). Sujet dans le décubitus dorsal, la jambe faisant saillie maintenue par un aide placé au genou, opérateur tenant le pied et lui imprimant les mouvements de rotation convenables :
JAMBE (médecine opératoire). 611
1" A 1 centimètre au-dessous du point de section osseuse (un ou deux doigts -dessus de la pointe de la malléole interne) commencer une incision cutanée li, à 1/2 centimètre en avant du bord postérieur de la malléole inlcrne, descend liicalement sur le bord interne du talon ; — la continuer transversalement à plante en coupant les parties molles jusqu'à l'os; — la terminer sur la face terne du cou-de-pied symétrique à ce qu'elle est sur la face interne; 2" Dissection lente et diftîcile du lambeau, ménageant les vaisseaux et prongée jusqu'au niveau du bord supérieur du calcanéum; 5" Relever le capuchon talonnier, puis avec le tranchant couper à fond au- 3SSUS du calcanéum jusqu'à la face postérieure de l'astragale, et ensuite raser s bas en haut la face postérieure des deux os en dégageant les tendons et écollant les muscles profonds postéi'ieurs jusqu'à bonne hauteur ; 4» Incision transversale des téguments antérieurs à deux doigts au-dessous de i base du lambeau postérieur, dissection du petit lambeau musculo-cutané;
50 Incision des parties molles qui recouvrent encore les os au niveau du pasa^e de la scie, décollement du ligament interosseux ;
6" Section des os.
Procédé (le Guijon {elliptique très-oblique). Position tit supra, l'aide niurime au membre les mouvements de rotation et d'élévation convenables :
■^ Incision cutanée suivant une ligne elliptique commençant à la pointe du alon, dessinant sur la face latérale du talon une S allongée qui se continue en :egard de l'interligne tibio-tarsien antérieur avec une incision analogue faite du ;ôté opposé (le tracé partant du point culminant se porte d'abord en arrière ît en bas, puis directement en bas dans l'axe de la malléole interne ou un peu m avant de l'axe de l'externe, puis enfin en arrière pour aller former fer à cheval derrière et sous le talon) ;
2" Dissection du lambeau postérieur en rasant les os ;
5» Relèvement par dissection d'un petit lambeau tendino-musculaire antérieur de 2 centimètres (deux incisions aponévrotiques verticales sur le tibia et le péroné, une transversale intéressant les tendons) ;
i" Compléter la dénudation des os au niveau de la section ;
5» Section des os.
Procédé de Marcellin Duval {elliptique peu oblique], 1° Incision cutanée suivant le tracé d'une ellipse dont le sommet antérieur est placé au-dessous de la section osseuse à une distance égale au rayon du membre augmenté de 3 centimètres pour la rétraction de la peau ; le sommet postérieur est situé deux fois plus bas (après section osseuse les parties molles doivent déborder les os, en avant d'une longueur égale au moins au rayon antéro-postérieur du membre, et en arrière constituer un lambeau au moins égal au diamètre antéro-postérieur) ;
3« Former un petit lambeau carré musculo-vasculaire antérieur ;
4» Former un grand lambeau analogue postérieur aux dépens de la couche musculaire profonde ;
5" et 6° ut supra.
Procédé à deux lambeaux antérieur et postérieur irès-inégaux. En y regardant de près le procédé elliptique de Marcellin Duval fournit deux lambeaux inégaux; c'était la pratique cemseiUée par Tavignot, qui donnait au lambeau antérieui cutané les deux tiers de la longueur du lambeau charnu postérieur. Jobert et Boyer avec raison le faisaient beaucoup plus court. Farabeuf
612 JAMBE (médecine opératoire).
lui accorde 2 ou o centimètres, tandis que le postérieur après rétraction doit é^Talcr le diamètre antéro-poste'rieur du membre:
l*» Incision cutanée postérieure en U dont la branche interne descend devant le bord interne du tibia, l'externe immédiatement derrière le péroné ;
2" Incision cutanée transversale antérieure à 5 centimètres au-dessous de l'extrémité dos branches de TU;
5° Dissection du lambeau cutanéo-musculaire postérieur, en y comprenant toutes les parties molles postérieures ;
4° Dissection analogue du court lambeau antérieur ;
5" et 6° ut supra.
II. Amputation au tiers moyen de la jambe. L'amputation de la jambe à la partie moyenne peut être pratiquée par tous les procédés que nous étudierons pour l'amputation au lieu d'élection, mais, si l'on compte utiliser le bout du moignon pour supporter tout ou partie du poids du corps, il est utile que la cicatrice ne soit pas terminale, par suite on laissera de côté le procédé à deux lambeaux sensiblement égaux ou devant le devenir par la rétraction secondaire, les lambeaux cutanés, la méthode circulaire. Les procédés de Hey et de Teale sont ici les procédés de choix.
Procédé de Hey {grand lambeau postérieur, petit antérieur) . Déterminer le point où se fera la section osseuse ; mesurer avec un ruban la circonférence de la jambe à ce niveau, déterminer le tiers de cette mesure, c'est-à-dire le diamètre du membre, mieux encore estimer le diamètre antéro-postérieur du membre au niveau de la future section osseuse. Le lambeau postérieur aura la même longueur et l'antérieur sera trois fois plus court. Pour les tracer, mener deux lignes verticales descendant sur les faces interne et externe de la jambe à égale distance de la crête tibiale, les faire partir un grand doigt au-dessous du point de section des os. Réunir leurs extrémités inférieures par une ligne transversale sur le mollet, le lambeau postérieur est tracé. Au tiers de la hauteur des deux lignes verticales à partir de leur extrémité supérieure, mener une ligne demi-circulaire antérieure qui croise la ciête tibiale; elle complète le tracé du lambeau antérieur. Prendre ensuite le couteau :
1° Incisions cutanées suivant les lignes tracées et mobilisation des téguments ;
2° Pincer entre le pouce et l'index gauche le triceps sural et l'inciser transversalement au niveau de la peau rétractée;
5" Inciser en long et de haut en bas immédiatement derrière le bord interne du tibia et derrière le muscle long péronier la couche profonde que l'on pince entre deux doigts et que l'on tranche au niveau du triceps rétracté;
4" Détacher des os et du ligament interosseux le lambeau postérieur ainsi circonscrit ;
5» Tailler de la môme façon le^ court lambeau antérieur en y comprenant toutes les parties molles de la loge antérieure.
0" Section du péroné;
7" Section du tibia dont on abattra la crête saillante.
Procédé de Teale {grand lambeau antérieur, petit postérieur) . On tracera les lambeaux de la même façon que dans le procédé de Hey, faisant toutefois antérieure la demi-circonférence qui rejoint les deux extrémités inférieures des incisions latérales, tandis que l'autre demi-circonférence devient postérieure. On obtient ainsi deux lambeaux dont l'antérieur doit avoir presque deux fois
JAMBE (médecine opératoire). 613
le diamètre du membre, et le postérieur seulement un demi-diamètre. La pratique de l'opération ne mérite pas une description spéciale, les lambeaux sont taillés à la Ravaton comme dans le procédé précédent.
Une fois l'opération terminée, les ligatures passées, on ramènera en avant le lambeau postérieur de Hey, et pour combattre sa tendance naturelle au glissement en arrière (rétraction musculaire et pesanteur) on le maintiendra par quelques points de suture et des bandelettes agglutinatives. Teale conseille de replier sur lui-même le grand lambeau antérieur au-dessous des surfaces osseuses et d'unir son extrémité à celle du petit lambeau postérieur au moyen de points de suture profonde. On doit ainsi obtenir sur l'extrémité sciée des os un épais coussinet de parties molles, mobile et dépourvu de nerfs volumineux, ce qui rend le moignon apte à supporter de très-fortes pressions.
111. Amputation de la jambe au lieu (Télection. Quoique l'amputation de la jambe au lieu d'élection date de plusieurs siècles, les auteurs ne sont pas d'accord sur l'indication du point précis oîi doit porter la section osseuse. Pour les uns c'est à 2 ou 3 travers de doigt (Sédillot), pour d'autres à 4 ou 5 doigts au-dessous de la tubérosité du tibia. Notre maître le professeur Cliauvel en détermine ainsi la situation : « Comme il importe surtout de ne léser ni les tendons des muscles de la patte d'oie, ni les bourses séreuses qui les séparent du tibia et dont l'inllammation pourrait amener la rétraction de ces tendons, nous aduieltons que la section osseuse doit porter au moins à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia. On opère ainsi dans la partie la [dus charnue de toute la jambe, mais le moignon conserve sa mobilité, cbose importante pour la prothèse. » Un petit tronçon de jand)e, pourvu qu'il ait au moins O^jlO, imprimera quelques mouvements de flexion à l'appareil et, comme dans celui-ci, l'amputé n'appuiera pas sur le bout du moignon, les méthodes à réunion terminale sont applicables. Toutes les méthodes opératoires ont de fait été utilisées pour l'amputation de la jambe au lieu d'élection. La plus ancienne, la plus habituelle encore, c'est l'amputation circulaire, à côté de laquelle nous trouvons les procédés de Verduin (lambeau postérieur), Sédillot (lambeau externe), de Guyon (lambeau externe, méthode elliptique), de Marcellin Durai (grand lambeau carré antérieur, petit postérieur), de Verneuil (deux lambeaux inégaux arrondis, l'antérieur plus court est taillé de dehors en dedans, le postérieur taillé de dedans en dehors après section des os), de Vermale (deux lambeaux liatéraux), de Ravaton (deux lambeaux antérieur et postérieur). Nous ne saurions décrire ici tous ces procédés avec les modifications multiples qui leur ont été apportées. Nous nous bornons à donner les règles générales communes aux divers procédés et la description sommaire des amputations circulaires et à lambeau externe de Sédillot.
Règles générales. Le sujet est placé dans le décubitus dorsal, les membres inférieurs débordant largement le lit; un aide écarte la jambe saine, deux autres se chargent du membre malade devant le soutenir, lui imprimer les mouvements convenables, au besoin rétracter les parties incisées. Le chirurgien se placera en dedans du membre à opérer, afin de scier plus facilement les deux os à la même hauteur sans faire éclater le péroné (Lisfranc). Le Fort sectionnant isolément le péroné plus haut que le tibia, se tienten dehors du membre; Chauvel préfère encore être en dedans. Samuel Cooper, Graefe, Velpeau, désirent avoir toujours la main gauche du côté du genou pour aider la dissection des
