JAMBE (médecine opératoire

téguments et se placent en conséquence en dehors de la jambe droite et en dedans de la gauche. En réalité chacun est libre de se placer à sa guise en dedans ou en dehors; de quelque côté que se trouve le chirurgien, il sera toujours gêné pour exécuter un ou plusieurs des temps de l'opération.

Méthode circulaire. Déterminer le point de section osseuse (quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia), mesurer le diamètre du membre à ce niveau, tracer l'incision cutanée circulaire au-dessous du point de section osseuse à une distance égale au demi-diamètre augmenté de 2 à 3 centimètres pour la rétraction de la peau :

1" Incision de la peau, suivant la circonférence tracée, en 1 ou 2 temps; 2" Dissection et retroussement de la manchette, au besoin avec une petite incision de débridemeiit (Lisfranc) ;

3" Section des muscles : section des jumeaux et d'une partie du soléaire, puis après rétraction, incision circulaire de tous les muscles;

4" Section des chairs inlerosseuses ménagées par l'incision précédente (8 de chiffre) ;

5° Relèvement d'une manchette périostique, si on la croit utile ; 6° Section des os, du péroné d'abord sur un plan supérieur, du tibia ensuite. Abattre l'angle tibial antérieur, si l'on cherche la réunion en fente transversale de la manchetle (Béclard) ou imiter Sanson en biseautant la face interne de l'os, si l'on désire la réunion en fente antéro-postérieure.

On trouvera à l'article Amputation les compléments indispensables de cette description.

Procédé de Sédillot {lambeau externe). Il faut délaisser la transfixion pour la taille du lambeau, afin de conserver dans le lambeau les vaisseaux et nerf tibiaux antérieurs :

1° Incision cutanée en U dont la branche antérieure tracée à 1 centimètre en dedans de la crête tibiale commence un doigt plus bas que le point de section osseuse; la branche postérieure remonte sur la ligne médiane un peu moins haut. Ce lambeau externe aura pour longueur le diamètre du membre, plus de quoi satisfaire la rétraction, et la base occupera plus de la moitié de la circonférence jambière ;

2° Incision interne partant du sommet de l'incision postérieure pour aboutir un doigt au moins au-dessous de l'extrémité de la branche antérieure de l'U;

5° Disséquer et décoller avec les doigts le contenu de la loge antérieure en respectant l'artère tibiale, sectionner à fond ces parties au niveau du sommet du lambeau et mettre à nu la face antérieure du péroné, la moitié antérieure du lambeau est libérée;

4" Saisir et attirer en dehors la moitié postérieure qu'il s'agit de tailler, ponctionner à la base du lambeau en avant et en dehors du péroné et faire sortir ia pomte au sommet de l'incision postérieure, puis achever de haut en bas la section des parties ;

5" Section des parties molles internes au niveau de la peau rétractée; 6° Section des chairs interosseuses et des os. Ut supra. Appréciation. Si en 1874 notre maître le professeur Chauvel pouvait avancer que la question de savoir s'il existe pour l'amputation de la jambe un lieu d'élection n'était pas encore résolue, nous sommes aujourd'hui presque en droit de donner à cette question une réponse négative. « Avec les progrès qu'ont faits l'art de la prothèse d'une part et la technique opératoire d'autre part, je

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suis tenté d'écrire que de la jambe comme du bras il faut ôter le moins pos; éible » (Farabeuf).

Le professeur Le Fort, il est vrai, tout récemment encore, a posé comme principe : « Pour les malades pauvres, il ne faut jamais recourir à la sus-malléolaire et, bien que l'amputation au lieu d'élection soit un peu plus grave, c'est à elle qu'il faut recourir. » Le savant professeur toutefois établit aussi que l'amputation sus-malléolaire est excellente pour les malades qui peuvent faire les frais d'achat, d'entretien et de renouvellement des appai-eils de prothèse appropriés. Enfin, si l'on tient compte que certains amputés sont conduits par les exigences de leurs occupations à se servir tantôt de la bottine, tantôt de la jambe de bois, on sera porté en pareil cas à pratiquer l'amputation à la partie moyenne, le moignon pouvant alors se prêter à cette double nécessite. En résumé, le niveau de l'amputation sera déterminé par la lésion qui réclamera l'intervention et sous une certaine mesure par la position sociale du blessé.

L'amputation sus-malléolaire conserve à l'opéré presque toute la longueur de la jambe : c'est là un défaut, si l'amputé se décide au port d'un pilon : la longueur conservée au moignon l'expose à des chocs fréquents, et tout le monde connaît le cas du capitaine Leclerc dont parle A. Paré et des vingt-doux invalides de Gimelle, qui eux aussi réclamèrent l'amputation au lieu d'élection pour se débarrasser de cet appendice insupportable. Le moignon de la sus-malléolaire nécessite le port d'une jambe arlilîcielle, mais pour le professeur Le Fort on ne peut fiure marcher le malade en prenant point d'appui sur ce moignon; quelques rares exceptions n'autorisent pas à espérer pareil résultat. Le point d'appui serait pris sur une peau mal préparée à subir les frottements et le tendon d'Achille (procédé de Guyon), qui la double en se rétractant, vient parfois faire à la partie postérieure de la face inférieure du moignon une grosse saillie qui ne supporte pas la pression (Le Fort).

L'amputation à la partie moyenne de la jambe, surtout par le procédé de Teale, donne un moignon bien matelassé, peu sensible, jouissant d'une grande mobilité et assez long pour s'adapter parfaitement au membre artificiel (Chauvel). Elle conserve aux opérés le libre mouvement du genou, qui autrefois surtout disparaissait souvent après l'amputation au lieu d'élection.

Enfin, après l'amputation au lieu d'élection, le mutilé conserve un moignon court, mais peu sensible et mobile, si l'on a eu soin de sectionner les os quatre doigts au-dessous de la tubérosité du tibia (Chauvel). La gnérison sans accidents inflammatoires, ce qui doit être la règle avec les méthodes de pansement actuelles, les mettra à l'abri de l'ankylose du genou dans l'extension, ankylose qui rend l'application d'un appareil de prothèse et la marche difficiles; à l'abri aussi de la flexion permanente à angle aigu. Cette dernière diminue l'étendue du point d'appui et devient une cause de gène pour le patient, surtout au lit où le moignon doit être naturellement étendu.

Dans l'appréciation des divers lieux d'amputation à la jambe, outre la comparaison de l'utilité fonctionnelle des différents moignons, on peut se demander s'il y a lieu de tenir compte delà gravité des opérations? A notre époque pareille question est permise. En 1874, Chauvel constatait que d'après la pratique civile — la seule qui nous occupe ici — « la mortalité de l'amputation au tiers supérieur est toujours plus élevée que celle de la section du membre au-dessus des malléoles. Le volume plus considérable de la partie, la présence de masses musculaires, rendent la surface traumatique plus considérable. On pourrait

presque dire que la gravité de l'amputation au lieu d'élection est double. » Mais, si l'on fait abstraction des cas dans lesquels la mort résulte d'un empoisonnement général du patient antérieur à l'intervention, il ne semble plus que la hauteur de l'amputation ait d'influence sur le résultat vital. A la mortalité de 69,2 pour 100 que Le Fort attribue à l'amiiutation de jambe pour la période prélistérienne il oppose celle de 57,8 pour 100 pour la période de 1882-1883. Pareille amélioration d'ailleurs se retrouve dans la pratique chirurgicale générale. H. Nimieu.

JA.11IBE AUTIFICIELLE [Arlificial Leg, Kunstbein). On appelle jowèes arlificieUes les appareils de prothèse qui, reproduisant la forme du membre, permettent la marche aux amputés de jambe et de cuisse. Le mot pilon sert à désigner un appareil du même genre qui ne masque pas la difformité.

Historique. Dès l'antiquité, le problème s'est posé de restaurer l'extrémité inférieure raccourcie par un traumatisme : aussi Irouve-t-on dans Hérodote

V 1 — Pilon ordinaire en bois noirci avec coussin en son ou on rApuie de liège pour le genou,

a, modèle Mathieu. — b, modèle Aubry. — Amputation de la jambe.

qu'un prisonnier, qui, pour reconquérir sa liberté, s'était coupé le pied, put par la suite marcher avec un pied de bois. A côté des marbres antiques sur

lesquels Percy reconnut des guerriers regagnant leurs foyers avec des jambes artificielles dans leurs bagages, il est intéressant de signaler dans la collection du musée du Louvre un vase très-ancien de l'Italie méridionale {Revue archéoL, n» i, t. XIII, 1866, p. 151) : on y voit un satyre dont la jambe droite repliée et pour ainsi dire^ dissimulée s'ajuste avec un long bâton que le personnage tient de la main gauche; combinaison qui, dit M. de Longpérier, arrive à imiter une jambe de bois. D'autre part, le musée du Collège des chirurgiens à Londres possède une jambe artificielle du troisième siècle avant notre ère, trouvée dans un tombeau à Capoue en 1885. Elle se compose de pièces de bronze reliées à

Fig. 2. — Pilon ordinaire en bois noir pour amputation de la cuisse. fl, modèle Mathieu. — b, modèle AuLrj'.

une tige de bois par des clous de bronze ; deux barres de fer percées à leur extrémité libre s'attachent à la partie supérieure de l'appareil ; enfin une fine pièce de fer donnait sans doute de la solidité au pied qui n'existe plus [voy. aussi Rivière, prothèse chez les Anciens. Assoc. franc, pour l'avanc. des se, 1882, et Maxwell, Arms and Legs. In Rome, 1882).

Plus récente une mosaïque, découverte à Lescar (Basses-Pyrénées) dans une église du onzième ou du douzième siècle, mais probablement plus ancienne que

J\MBE ARTIFICIELLE.

eet édifi(;e, représente un chasseur qui marche à l'aide d'un pilon {Rev. archéoL, t. VIII, pi. 6, p. 307).

Obligé de nous restreindre, il nous est impossible de passer en revue les progrès de la prothèse, aussi nous contenterons-nous de signaler aux curieux le chapitre m du 11' volume de l'arsenal de la chirurgie contemporaine de Gaujot et Spillmann et le travail de Karpinski [Deutsch. mililâràrzt. Zeitschr., 1881), qui décrit bon nombre de jambes artificielles fabriquées en Allemagne depuis le seizième siècle.

Statistique. Un mémoire de Marks, l'un des plus grands fabricants de

Fig. 5. — Pilon articulé au genou, a, "modèle Mathieu adopté par le ministère de la guerre. — 6, modèle Auljry.

— c. modèle CûUin.

membres artificiels {A Treatise on Marks' Patent Artificial Limbs...,l^evf-lork, 1888), faute de renseignements précis sur la fabrication de nos compatriotes, permet de saisir l'importance pratique de la prothèse chez les amputés. Marks

accuse 8606 comme chiffre des membres artificiels fournis par sa maison, avec la proportion de 85 jambes contre 15 bras; poussant i)ius loin son analyse, cet auteur établit que 78 pour 100 des amputations se font sur le sexe masculin

«"fi,

Fig. i. — Jambe artificielle pour amputations Fig. 5. — Jambe artificielle pour amputations au

malléolaire ou sus-malléolaire, articulation tiers inférieur avec tuteurs articulés au genou

libre au genou, pied articulé, avec ou sans et aux malléoles prenant son point d'appui à

ceinture et compresseur élastique. — Modèle l'iscliiou et permettant de marcher la jambe

Mathieu. allongée. — Modèle Aubry.

■et 22 pour 100 chez la femme, que chez celle-ci l'amputation est plus fréquente à la jambe droite; voici d'ailleurs son tableau :

Hommes. Femmes.

Membre inférieur droit -49,9 51,1

— gauche 15,6 46,0

Les deux 4,5 2,6

Un autre tableau du même travail montre encore que plus de la moitié des amputations siègent entre le genou et le cou-de-pied :

Hommes Femmes.

Amputations au-dessus du genou droit 16 22 .

— gauche 15 16

— au genou droit 3 2

— — gauche 2 i

— entre le genou et le cou-de-pied droit . 30 24 — gauche. 27 24

a..ïï 3