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L'influence de la chaleur sur le rapprochement des accès et sur la tendance à la conlinuité ressort en second lieu du rapport intime des formes avec les saisons. A Rome, on ne rencontre, d'une manière presque absolue, les rémittentes et les continues qu'au moment des grandes chaleurs, au mois de juillet et pendant la première quinzaine d'août, où elles constituent presque à elles seules toute l'épidémie; les quotidiennes, puis les tierces, ne deviennent fréquentes qu'à la fin d'août, égalant alors seulement le nombre des rémittentes, qui disparaissent pendant le mois de septembre et laissent entièrement la place aux types périodiques; parmi ceux-ci, le dernier à se produire est le type quarte, extrêmement rare avant la fin de septembre, devenant plus commun en octobre, et parfois égalant en novembre le nombre des autres types, moins compatibles avec l'abaissement de la température.

Les mêmes faits se passent en Algérie; rien de plus évident que cette transformation de l'endémo-épidémie à mesure que tombent les chaleurs : à l'appareil inflammatoire, qui caractérise les fièvres estivales, succèdent peu à peu les phénomènes asthéniques des fièvres de l'automne.

Mais, chose bien plus importante, en dehors de cette zone méditerranéenne, dans les Indes d'une part, d'autre part dans l'Europe centrale et même septentrionale, nous voyons se traduire également par les faits les plus irréfutables ce rapport des types fréquents et des types continus avec les saisons les plus chaudes.

« C'est pendant la saison chaude et sèche, dit Annesley, que prévaut aux Indes la forme la plus inflammatoire, la plus continue des affections palustres; « et plus loin : u Les intermittentes ne viennent que plus tard, et le changement d'un type en un autre semble résulter uniquement d'un changement de saison ou de température. »

Ces observations sont confirmées parRaynald Martin et par Morehead.

Même affinité, entre les types fréquents et les saisons chaudes, dans les climats septentrionaux.

Ici les types rémittents et continus sont rares, vu l'insuffisance habituelle de la chaleur : aussi n'y apparaissent-ils que dans les étés exceptionnellement chauds.

C'est ainsi que dans la Bresse il faut déjà pour leur explosion des conditions anormales de température. « Lorsque l'été a été brûlant et sec, dit iVepple, les fièvres rémittentes paraissent à la fin du mois d'août; elles sont alors d'une grande violence. L'irritation gastro-céphalique est d'une intensité effrayante.

Dans les trois ou quatre premiers jours on croirait avoir affaire à une fièvre continue grave, mais bientôt, soit spontanément, soit à la suite d'évacuations sanguines, le type rémittent se prononce; c'est alors que les paroxysmes ne sont presque jamais précédés par le frisson, mais simplement par une clialeur progressive, par une anxiété et une angoisse inexprimables, qui ne se montrent jamais dans la fièvre continue. »

C'est ainsi que, plus au nord encore, les fièvres rémittentes et continues des pays marécageux sont tellement en rapport avec la saison chaude, qu'on les a décrites souvent sous le nom de fièvres d'été {Sommer Fieber) ; elles furent trèscommunes au mois de juillet et d'août 182G dans toute l'Allemagne du Nord, au début de la célèbre épidémie de lièvres intermittentes qui aflligea tout ce littoral.

En 1868, elles y reparurent dans les mêmes conditions, sous l'influence d'un été exceptionnellement chaud, et l'auteur de cette relation, Ritler d'Oberndorf, signale avec soin les formes du début de l'épidémie, c'est-à-dire de juillet et d'août, formes qui étaient continues, et même très-rarement rémittentes.

Des faits semblables, et dans les mêmes pays, en Hollande surtout, avaient été observés au i-iècle dernier par Lind et Pringle; ce dernier auteur n'a-t-il pas insisté, dans chaque relation médicale de ses campagnes en Hollande, sur ce rapport intime entre la chaleur et la continuité de la fièvre? Dans la plus grande chaleur de la saison, et dans la fureur de la maladie, la plupart de ces fièvres s'accordent avec la description du zaïio-dj, ou iîèvre ardente des Anciens, qu'Hippocrate place toujours parmi les épidémiques de l'été ou de l'automne (Pringle, Traité de médecine d'armée).

La plus grande fréquence de ces fièvres continues parmi les militaires, comme dans cette armée anglaise de Hollande, comme dans nos armées eu campagne, soit en Italie en 1859, soit en Algérie, tient précisément aux conditions spéciales qui font subir d'une manière bien plus complète au soldat, soit en marche, soit au bivouac, l'influence du milieu extérieur et en particulier du soleil et de la température. De même, à Rome, elles frappaient de préférence les soldats qui étaient obligés de circuler au moment de la grande chaleur du jour, aux heures où tous les Romains se confinent dans tous leurs appartements; elles étaient co^mmunes, par exemple, parmi les hommes qui, partant de leurs quartiers vers deux ou trois heures de l'après-midi, avaient à traverser une grande partie de la ville pour aller aux provisions, soit à l'abattoir, soit à la manutention.

C'est dans ces conditions que nous avons vu se manifester, comme nous le rappellerons plus loin, des accidents intermédiaires à l'insolation (Heat Apoplexy) et à la fièvre pernicieuse comateuse, accidents dans lesquels il est parfois difficile au clinicien de faire la part étiologique exacte des deux facteurs qui sont intervenus pour les constituer, l'influence tellurique d'une part, l'influence thermique d'autre part.

Il n'est donc plus possible d'hésiter à reconnaître cette action de la chaleur sur la continuité des fièvres palustres, et l'on peut ériger en loi basée sur ce principe les aphorismes indiqués à cet égard par un grand nombre d'observateurs de tous les temps, de tous les pays, Lancisi, Grant, Littré, etc.

C'est là un fait qui a frappé les gens même étrangers à la médecine : ainsi, pour nos soldats, ces fièvres estivales, si remarquables par l'absence du frisson qui, dans les autres formes, vient scinder soit tous les jours, soit tous les deux

jours, la marche de l'affection, sont désignées sous le nom de fièvres chaudes, par opposition aux fièvres froides de l'aulomne.

N'est-ce pas à l'élévation de la température qu'on doit attribuer presque complètement cette suppression des stades de froid, et la continuité du mouvement fébrile qu'ils ne viennent plus interrompre? iVous le croyons d'autant mieux que dans nos climats tempérés on voit, sous l'influence d'une chaleur élevée, diminuer notablement et parfois disparaître le froid initial des maladies dont cependant l'invasion est le plus habituellement signalée par un frisson caractéristique.

Il semble donc, en' résumé, que l'élévation de la température extérieure ait pour effet réel la diminution et la suppression du stade de froid initial dans les lièvres palustres ; que de plus la même action s'oppose aux atténuations périodiques du mouvement fébrile : n'est-ce pas, en eflèt, à l'époque où cette température s'est abaissée, en automne, en hiver même, que se manifestent les types dont l'intervalle apyrétique d'une part, d'autre part le stade de frisson avant chaque accès, offrent le plus de longueur, comme nous le voyons dans les lièvres quartes?

Maintes fois nous avons observé à Paris des militaires qui, ayant contracté la fièvre en Algérie, remarquaient une intensité plus considérable du frisson initial dans les accès qu'ils éprouvaient depuis leur retour en France.

Influence de Vimmunilé ou des atteintes antérieures sur le type de la fièvre. Il nous reste à étudier l'influence, beaucoup moins bien établie jusqu'à ce jour, que possède, sur le type de la manifestation, la date de l'infection du sujet atteint. Cette question nous semble d'une importance extrême. C'est pour l'avoir négligée que l'on n'a pas compris pourquoi, dans le même milieu, tels individus sont fi-appés de fièvres périodiques, tels autres de fièvres continues, et pourquoi, dans des milieux différents, domine tel type plutôt que tel autre, ce qui a inspiré à des cliniciens éminents. Trousseau, par exemple, la pensée qu'il y avait des foyers spéciaux pour chacun de ces types.

Nous pouvons émettre d'abord les propositions suivantes: d'une manière générale, plus l'individu est intoxiqué et sujet par conséquent aux récidives, plus il aura de prédisposition aux types à paroxysmes éloignés; plus, au contraire, aura été grande son immunité antérieure, plus chez lui sera grande la tendance aux types à accès très-rapprochés et au type continu.

C'est ainsi que, dans notre armée à Rome, les nouveaux venus étaients atteints de fièvre continue, rémittente ou quotidienne, alors que leurs anciens étaient atteints des types tierce et quarte.

Nous prions le lecteur de ne pas nous prêter l'idée d'une succession absolue et systématique entre toutes ces manifestations de l'intoxication palustre; nous voyons, à chaque instant, des types différents se succéder chez le même sujet sans la moindre apparence de conformité à la loi que nous exposons, ainsi des fièvres quotidiennes remplacer des fièvres tierces; mais ces faits n'empêchent pas que d'une manière générale notre proposition soit parfaitement vraie et devienne évidente par la comparaison de catégories considérables de malades : à Rome précisément, à nos malades français dont l'intoxication était en somme récente, ne datant que de qvielques mois ou de quelques années, nous pouvions comparer la population civile adulte atteinte, elle, dès sa naissance : eh bien, tandis que, d'après les relevés de nos hôpitaux militaires, nos soldats offraient ' à peu près autant de fièvres tierces que de fièvres quotidiennes, nous trouvions

que chez les indigènes admis à l'hôpital du San Spirito il y avait dix fois plus de tierces que de quotidiennes.

Qu'on fasse bien attention que nous n'établissons ici la comparaison entre nos soldats et les Romains qu'au point de vue des types tierce et quoditien, qui sont pour ainsi dire les degrés moyens de la série des manifestations palustres; ces deux types sont moins astreints que les autres à la loi de succession des formes, et on les voit alterner souvent chez le même malade; mais, somme toute, sur une grande masse d'observations on reconnaît, comme nous venons de l'établir par la comparaison précédente, que le type tierce tend à remplacer le type quotidien à mesure que l'inloxicaliou se prononce davantage.

Nous trouvons beaucoup moins d'exceptions à notre règle, si nous considérons les termes extrêmes de la série des manifestations aiguës ; quoi de plus tenace dans sa forme qu'une fièvre quarte, qui pendant des années se renouvellera chez le même individu sans jamais repasser aux types antérieurs, quotidien ou tierce? Ne trouve-t-on pas la même ténacité dans ces types à longue échéance, types sextane. octane, mensuel même, et auxquels les malades n'arrivent en général qu'après être passés par la série complète des types à accès rapprochés? Ainsi, les manifestations éloignées de l'intoxication rétrocèdent fort rarement, et celui qui en est atteint semble relativement réfraclaire aux formes qu'il a subies antérieurement.

D'autre part, il en est de môme pour le terme opposé de la série, pour les fièvres continues ou rémittentes; celles-ci sont l'apanage de l'intoxication récente, tout aussi bien que la fièvre quarte semble en être la dernière expression.

Les fièvres rémittentes et continues sont, dans presque tous les pays à malaria, la forme initiale des manifestations fébriles; à Rome, cette règle était tellement absolue, que parmi les malades atteints en septembre ou octobre de fièvres périodiques, tierce ou quotidienne, je n'en ai pas rencontré un sur dix qui n'ait eu antérieurement, aux mois de juillet et d'août, soit de la même année, soit des années précédentes, une atteinte de fièvre rémittente ou continue. C'est ce qui nous explique l'immunité habituelle des étrangers, venant à Rome au mois de septembre, alors que les fièvres périodiques sont cependant si nombreuses parmi les habitants et les anciens résidents; arrivant en automne seulement, le voyageur prendra difficilement ces lièvres, parce qu'ayant vécu hors du foyer d'infection, au moment où. régnait la fièvre rémittente, il n'a pas subi cette forme initiale de l'intoxication.

Mais non-seulement la fièvre rémittente ou continue est propre aux individus atteints pour la première fois : elle présente en outre ce caractère important et unique, de ne récidiver jamais ou presque jamais; tel malade sera repris à chaque instant, sous l'influence la plus banale, de fièvre périodique, quotidienne, tierce, etc., il n'aura qu'une fois la fièvre chaude, ou plutôt la récidive de celle-ci est marquée par une atteinte de fièvre intermittente, conformément à la loi que nous avons posée plus haut de la transformation des formes continues en périodiques, par le fait seul de leur succession chez le même individu.

On comprend que, ne se renouvelant pas et frappant l'homme sain jusquelà, ces fièvres soient bien autrement communes parmi la masse d'étrangers qui constitue une armée, et qu'on transporte tout d'un coup dans un pays à fièvres, que chez les habitants de ce pays. On comprend aussi, dès lors, que le tableau

DICT. ENC. 4' S. XVI. 8

Ui INTERMITTENTES (FIÈVRES).

pathologique fourni par notre garnison de Rome ait notablement différé de celui que présentait simultanément la population civile.

Si les mêmes régiments étaient restés sur le territoire Pontifical pendant toute la durée de roccupation française, nul doute que les fièvres rémittentes eussent disparu peu à peu au champ de notre observation pour laisser entièrement la place aux fièvres d'accès.

Et ce résultat de nos observations, nous pouvons encore le généraliser, en l'appuyant sur les relations des auteurs qui ont étudié le même sujet dans les pays les plus différents.

A. Nous avons pour nous, dans les climats tropicaux, les observations. i° D'Aniiesley : « Les fièvres continues sont propres aux individus récemment arrivés aux Indes; elles frappent aussi de plus anciens résidents ou des indigènes, mais chez ceux-ci on peut en général trouver des rémissions, quoique obscures » .

« Les formes les plus inflammatoires de fièvre continue sont observées aux Indes parmi les recrues et ceux qui, depuis leur arrivée, n'ont encore souffert d'aucune maladie ».

2° De Iiaynald Martin : « Les Européens venant résider dans les districts à malaria sont atteints de fièvres continues et rémittentes, puis intermittentes ».

5° De Thévenot au Sénégal : « Les maladies qui atteignent les marins du commerce sont presque exclusivement des fièvres intermittentes plus ou moins aiguës; c'est la maladie de tous ceux en général dont le sang est riche et les forces encore intactes » .

4° Nous lisons dans Griesinger : « Tandis que les indigènes ou les individus acclimatés des cotes marécageuses des tropiques paraissent ne souffrir que de la iièvre intermittente, les nouveaux arrivés et, dans certaines localités, tous ces nouveaux arrivés sans exception, sont atteints des formes graves de la lièvre rémittente ».

5° (( Ces fièvres, dit enfin l'un de nos confrères de la marine qui les a observées dans le haut Sénégal,] sont en quelque sorte le premier mode de réaction de l'organisme contre le paludisme demeuré jusqu'alors à l'état latent».

B. Mêmes observations dans la zone méditerranéenne : Soit en Algérie, où ces fièvres sont la manifestation la plus ordinaire d'une première atteinte endémique chez les individus non encore impressionnés par l'élément fébrifère; comme je l'ai constaté moi-même en un régiment avec lequel je débarquais en Algérie au mois de juin 185.o.

Soit en Italie où elles ont constitué en 1859 l'affection dominante de notre armée subitement transportée dans les plaines marécageuses de la Lonibardie;

Soit à Constantinople, où les fièvres rémittentes sont observées, le plus habituellement, sur des personnes venues du dehors, des soldats, des marins, tandis que chez l'habitant la fièvre intermittente est la forme la plus fréquente.

G. Enfin il n'est pas jusqu'aux contrées septentrionales où celte affinité de la fièvre rémittente pour les nouveaux venus n'ait été notée par des observateurs du plus grand mérite :

« Le type de la fièvre pernicieuse, dit Nepple, est bien plus souvent rémittent qu'intermittent ; cependant il y a une distinction à faire à cet égard. La fièvre pernicieuse dont est atteint le Bressan est plus ordinairement intermittente, tandis qu'elle est rémittente chez l'étranger ».

INTERMlTTEiNTES (FIÈVRES). H5

« En Hollaiule, dit Lind, la lièvre ardente continue atteint particulièrement les étrangers » .

C'est à sa position de médecin dans l'armée anglaise en Hollande que Pringle a dû l'occasion de nous décrire la fièvre rémittente si commune chez les soldats nouvellement débarqués, si rare chez les indigènes.

Enfin l'historien de l'épidémie qui, en 1868, a frappé le delta de l'Elbe, Ritter, indique formellement le même fait :

« Rarement la fièvre a été intermittente à la première atteinte ; toujours elle fa été aux récidives. Les cas de première invasion étaient continus, même trèsrarement rémittents » .

Rémmé. La succession des types fébriles semble donc assujettie à une double loi basée et sur l'influence de la chaleur et sur la date de l'infection du sujet atteint ; c'est la loi de Succession des formes.

Les formes continues sont redevables de ce caractère et à l'élévation de la température, soit climatique, soit saisonnière, et à la puissance de n'-action de l'organisme qui, indemne jusque-là, réagit contre la première atteinte du miasme avec toute l'énergie de ses forces encore intactes, tandis qu'ensuite, lorsque ces forces tombent devant une intoxication croissante, la réaction ne peut plus s'accomplir (ju'cn plusieurs temps, par accès de plus en plus éloignés, et dans lesquels, à mesure que leur intermission dcvierjt plus longue, on voit se prononcer davantage la durée du stade de froid (si long dans la quarte), indice de la dépression progressive de l'économie.

On peut s'expliquer ainsi les raisons de la diversité des formes morbides atteignant, dans un pays à lièvres, telle ou telle catégorie d'individus, les étrangers, par exemple, et les habitants.

De même qu'à Rome nos soldats, avons-nous dit, différaient à cet égard des Romains, qu'en Algérie ils diffèrent des Arabes, que les Anglais, observés par Pringle en Hollande, différaient des habitants de ce dernier pays, de même nous verrons des différences analogues entre les types fébriles d'une population indigène et ceux des émigrants qui viennent s'installer auprès d'elle.

On dit généralement, d'après les relations des médecins américains, et celte opinion a été soutenue par Hirsch, que, sur le littoral du Nouveau Monde, le type rémittent prédomine à tel point qu'il semble être l'apanage plus spécial des foyers palusti'es de cette région.

Nous nous demandons si la fréquence de celte forme de l'intoxication ne tient pas au mouvement d'émigration qui, chaque année, jette sur ce littoral des populations entières, en général indemnes d'atteintes antérieures de fièvres, et chez lesquelles, comme dans notre armée d'Italie en 1859, la série morbide doit commencer par son type initial, le type rémittent.

Nous nous demandons si l'on ne peut pas expliquer d'une manière analogue cette prétendue différence entre les miasmes de deux foyers dilférents, l'un donnant des fièvres tierces, comme Tours, par exemple, l'autre des quartes, comme Saumur et Rochefort; ces différences doivent tenir surtout à la date de l'intoxication chez les individus observés; tandis que dans les localités de tout temps marécageuses, comme la Dresse, la Sologne, les environs de Rochefort, la population sera arrivée aux types extrêmes de la maladie, aux types quartes, on verra les habitants d'une localité voisine, récemment impaludée ou défrichée, n'offrir encore que les types moins avancés, le tierce ou le quotidien.

Comme au temps d'Hippocrate, les indigènes des Palus-Méotides et des marais

Ponlins sont encore atteints surtout de fièvre quarte, tandis que les étrangers, soldats ou voyageurs, conti-actent dans ces régions des fièvres rémittentes ou quotidiennes. A Rome, les plus anciens seulement des résidents, parmi les militaires français, arrivaient à nous présenter le type quarte, grâce au degré plus avancé de leur intoxication, qui les rapprochait de la population civile.

Quand, sous l'influence d'inondations, de pluies et de chaleurs exceptionnelles, la malaria se développe, comme une véritable épidémie, dans les pays où ella ne règne pas d'habitude, la forme morbide dominante est presque toujours la fièvre continue ou rémittente, vu le grand nombre de sujets atteints pour la première fois.

A cette règle générale de succession des types il est certainement des exceptions, exceptions même faciles à prévoir, et apportant à notre thèse leur part de confirmation.

Supposons qu'une masse d'hommes, une armée, originaire d'une région salubre, pénètre dans un pays à malaria : devra-t-elle y subir toutes ces phases de l'intoxication, en commençant forcément par la première des manifestations, la fièvre rémittente? Oui et non?

Oui, si l'armée arrive au moment où cette fièvre est susceptible de se développer, comme, par exemple, l'armée française pénétrant eu Lombardie pendant l'été de 1859; elle est frappée presque immédiatement d'une épidémie de fièvres rémittentes; comme encore ce régiment que j'ai cité plus haut et avec lequel je débarquais en Algérie au mois de juin 1855.

Non, si cette armée pénètre dans un pays insalubre de la zone tempérée après les chaleurs de l'été : ainsi, en 1867, ce n'est qu'aux mois d'octobre et de novembre que nos soldats sont débarqués sur le littoral des États pontificaux, pendant la période, non plus des fièvres rémittentes, mais des fièvres d'accès, et alors pour eux les premières manifestations de l'intoxication ont été. non plus la forme initiale habituelle, la fièvre d'été, mais les types de l'automne, tierce ou quotidien.

Il est évident que dans les régions palustres qui confinent aux climats froids, comme la Hollande, l'Allemagne du Nord, certaines localités de l'Angleterre, les conditions habituelles de la température d'été ne suffiront pas au développement de la fièvre rémittente; pendant les années exceptionnellement chaudes seulement, comme celles (1746 et 1747) oii a observé Pringle, comme encore les années 1826 et 1868, la série des manifestations commencera par les types rémittents, mais habituellement, dans ces climats, la fièvre sera d'emblée périodique, même chez les nouveaux venus.

Au contraire, dans les pays fiévreux voisins de l'équateur, comme certains districts des Indes, la température, non-seulement de l'été, mais d'une grande partie de l'année, présentera une élévation suffisante pour que tout individu, récemment débarqué n'importe à quelle saison, soit fatalement condamné à subir la forme initiale de l'intoxication, la fièvre rémittente ou continue; aucun n'y échappera et n'arrivera d'emblée aux types intermittents; c'est ce que font parfaitement remarquer les trois observateurs que nous avons déjà cités, Annesley, Raynald Martin et Morehead; c'est ce qui a fait supposer que ces fièvres continues de l'Inde, qui frappent ainsi tous les nouveaux venus, étaient das affections purement climatiques, opinion que nous aurons lieu de discuter dans le paragraphe suivant, mais à laquelle nous nous bornons ici à opposer ce fait

INTER|MITT1ENTESI (FIÈVRES). 117

que ces pyrexies continues des disUicts fiévreux des Indes sont identiques, dans leurs symptômes, à celles de l'Alçérie, de Rome, et même de la Bresse et de la Hollande, où certes on ne peut les rattacher qu'à des influences de sol et non de climat.

Nous ne saurions trop faire remarquer que cet ordre de succession des types est déduit de l'ensemble des laits observés sur des masses, sur des populations entières; nous sommes loin de prétendre que chaque individu atteint subira forcément la série de ces manifestations, depuis la rémittente jusqu'à la fièvre quarte.

Chez un grand nombre l'un ou l'autre de ces termes manquera, ou bien l'un des types, le tierce, le quotidien, se reproduira exclusivement pendant une longue série de mois et même d'années.

Mais en outre un nouvel élément clinique intervient, plus accusé après chaque rechute, c'est la détérioration générale de l'organisme, dont nous décrirons plus loin les symptômes sous le titre d'intoxication chronique. Or, comme nous le verrons, cet état général d'anémie, puis de cachexie, crée au malade une certaine immunité contre la durée et la gravité même des manifestations aiguës; la fièvre l'alteinl fréquemment encore, mais, au lieu d'être plus longue et plus tenace à mesure des rechutes, elle semble ne plus trouver dans ces organismes affaiblis un terrain favorable au développement d'une longue série d'accès. On la voit apparaître parfois tous les quinze jours, tous les mois, même en dehors de la saison épidémique, mais elle ne se manifeste alors que par l'explosion de deux ou trois accès reliés entre eux par un type périodique quelconque, variant d'une atteinte à l'autre.

Comme ces malades portent au plus haut degré l'empreinte de la cause morbide et que cependant chez eux la fièvre dure très-peu et cesse spontanément en quelques jours, on a été souvent entraîné à qualifier de succédanés du ^ulfate de quinine certains médicaments employés alors, et dont ou s'exagérait d'autant plus l'action que l'état général du malade révélait une cachexie plus avancée.

Enfin on observera des infractions apparentes à la règle d'évolution successive des types sous l'influence de conditions individuelles ; si les hommes, militaires ou colons, que vous transportez dans un milieu palustre, ont subi préalablement ailleurs une première intoxication, ils n'auront plus dans ce nouveau milieu que les manifestations secondaires, les types périodiques, tierce ou quotidien. Qu'un régiment soit envoyé d'Algérie à Rome, ou de Rome en Algérie, il arrive à sa nouvelle destination sans avoir à subir les formes initiales de l'affection, formes auxquelles il a déjà payé son tribut, et l'on verra apparaître d'emblée la fièvre intermittente. En pareille circonstance, il y a simplement continuation de la série des manifestations qui ont débuté ailleurs.

1" Fièvre rémittente. Nous venons de l'établir, c'est là le type initial de l'intoxication palustre aiguë; il se présente sous deux formes.

Forme gastrique. Au milieu de la plus parfaite santé, au moins dans le plus grand nombre des cas, éclate une violente céphalalgie, accompagnée de douleurs dans les lombes et les membres, et en quelques heures le malade présente les symptômes d'une fièvre intense : peau sèche et brûlante, pouls vibrant à 110, 120 pulsations, respiration anxieuse, congestion de la face, des conjonctives, soif intense, urines rouges; le plus ordinairement, il n'y a pas eu de frisson initial, ou bien ce frisson n'a eu ni la netteté ni l'intensité de celui des

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fièvres d'accès; disons tout de suite que presque jamais, en ce dernier cas, il ne se répète dans le dccours de la maladie.

La langue est blanche, ou colorée en jaune par les vomissements bilieux qui signalent fréquemment le début; l'épigastre est tendu, très-vaguement douloureux à la pression; peu d'augmentation de la m alité hépatique; la constipation est la règle.

Pendant la nuit, exagération delà céphalalgie, des douleurs des membres, de l'agitation qui va parfois alors jusqu'au délire. Ordinairement les malades accusent le matin une amélioration légère, sans que l'on puisse noter cependant une bien grande diminution ni du pouls ni de la chaleur.

Les symptômes qui cèdent les premiers sont les phénomènes fébriles; presque toujours ils subissent un amendement notable vers le troisième ou le quatrième jour; les symptômes gastriques sont plus tenaces, l'appétit ne revient habituellement qu'a la fin du septénaire, mais la violente secousse subie par le système nerveux subsiste plus longtemps, les malades conservent une grande faiblesse, et j'ai même recueilli deux observations de paraplégie consécutive à cette forme bénigne.

A part ces derniers cas exceptionnels, la régularité d'évolution morbide est telle que les malades se ressemblent pour ainsi dire jour par jour; que chez presque tous raftéction débute, manhe et décline avec une régularité dont nous n'osons faire honneur à l'uniformité du traitement, et que maintes fois il nous est arrivé de faire sortir simultanément des catégories de 10, 15, 20 individus entrés le même jour à l'hôpital.

La durée moyenne de leur séjour dans les services que j'ai dirigés à Rome a été de quinze à vingt jours, dont les huit derniers exclusivement consacrés à la médication reconstituante, à l'affermissement de la convalescence, qui, généralement, se prononce sans secousse, sans accès de fièvre périodique.

Mais, quels que soient les précautions et les remèdes employés, ces convalescents ne sortent pas avec les attributs de leur santé primitive; ils sont décolorés, ont pris le teint des anciens résidents; ils deviennent d'une extrême susceptibilité aux impressions atmosphériques, et les frissons qu'ils éprouvent au moindre abaissement de température semblent indiquer qu'ils sont aptes dès lors à contracter les fièvres d'accès, celles que les malades appellent les fièvres froides.

Forme bilieuse. Chez un certain nombre de malades atteints des symptômes de la forme précédente, on voit se développer, au déclin de la fièvre, une coloration jaunâtre qui envahit peu à peu les divers points de la surface cutanée à mesure que la congestion sanguine s'en retire; les sclérotiques en sont le siège le plus évident; il arrive parfois que cette transformation de teintes se fait avec rapidité, et c'est chose surprenante de retrouver alors ictérique et sans fièvre un malade qu'on a quitté la veille fébricitant et couvert d'une suffusion presque scarlatiniforme; ce phénomène rappelle celui qui se manifeste au terme de la première période de la fièvre jaune et qui a fait attribuer cette coloration de la peau aux matières pigmentaires du sang.

Chez ces malades l'ictère, purement secondaire, a parfois une grande valeur pronostique, comme nous le verrons ailleurs en parlant des fièvres pernicieuses, mais, en général, il ne constitue qu'un symptôme accessoire de déclin et n'ajoute aucune complication ni au traitement ni à la convalescence.

Nous réservons le nom de forme bilieuse aux cas dans lesquels la suffusion

INTEiniITTENTES (FIEVRES). Iii)

ictérique est primitive, dans lesquels ausei l'abondance exceptionnelle des vomissements bilieux et le fait tout particulier d'évacuations intestinales de même nature indiquent une véritable polycholie. On comprend que notre attention dût être plus spécialement attirée vers l'étude de cette forme, analogue à celle qu'ont décrite les observateurs anglais et français dans les climats tropicaux; nous pensions, à priori, qu'à Rome elle devait constituer la plus grave des pyrexies de l'été, et cependant l'examen des faits nous a prouvé que ces troubles fonctionnels de la glande bépatique n'ont en rien modifié la marcbe de la maladie; toujours la même régularité d'allures que dans la forme gastrique, sans augmentation plus notable du volume du foie, sans douleur ni tension plus considérable de l'hypocbondre droit.

2'^ Pièvre intermittente. Ce mode est de beaucoup le plus commun.

Sa fréquence tient surtout aux nombreuses récidives dont chacun des types d'intermittence est susceptible ; tandis que la rémittente ne frappe liabiUiellement qu'une seule fois le même sujet, les fièvres tierce et quotidienne peuvent reparaître durant de longues années et plusieurs fois par an chez le malade qui en a subi une première atteinte ; les réduites sonlbien pi us interminables encore pour la fièvre quarte, dont on connaît la ténacité proverbiale.

Ce sont là des laits que l'on pouvait pressentir à l'avance d'après notre loi de succession des types, dont l'intermittence devient d'autant plus gramle que le sujet est plus intoxiqué et par conséquent plus apte aux récidives.

J'ai vu se confirmer sur une vaste échelle l'observation, faite en Algérie, par nos prédécesseurs, faite antérieurement en Italie et en Espagne par Audouard, en Grèce, par Kaure, de la plus grande fréquence des accès pendant la période diurne du nyctliémère et surtout pendant la première partie de cette période, de six heures du matin à midi.

Je ne puis faire mieux que de transcrire les tableaux dans lesquels Durand (de Lunel) a donné les résultats des observations recueillies à cet égard par luimême et par Maillot et Finot en Algérie.