HEURES DES ACCÈS

Selon Maillot

Selon Finot

Selon Durand

ToTALX

« Il est aisé de voir, d'après ces tableaux, qu'il s'est présente 1450 accès de six heures du soir à six heures du matin, et 529G de six heures du matin à SIX heures du soir; rapport : 1 1/2 : 5.

« On peut y voir encore qu'il ne s'est offert que 1820 accès de midi à six heures du soir, tandis qu'il s'en est présenté 5474 de six heures du matin à midi; rapport approximatif: 1 : 5.

« On reconnaît enlin que parmi les heures du malin c'est la neuvième et la dixième qui sont les plus chargées en accès et que, paimi celles de l'après-midi, c'est la deuxième qui présente les mêmes conditions ».

Aussi, quand nous pratiquions à Rome, voyions-nous chaque matin, pendant toute la période épidéniique, un nombre plus ou moins considérable de malades, 8 ou 10 quelquefois, tremblant de la fièvre au moment même de notre visite.

Comme le fait se renouvelait en septembre et en octobre, c'est-à-dire à l'époque où la température s'était considérablement abaissée ; que, d'autre part, les malades, une fois alités dans nos salles, étaient soustraits aux influences de la radiation solaire, nous ne pensons pas que le retour des accès pendant la période diurne du nycthémère doive être rapporté exclusivement à l'action de la chaleur, que plusieurs médecins ont invoquée comme cause de ce retour.

Nous croirions plutôt que le nombre considérable des accès qui se manifestent dans la matinée dépend, comme cause occasionnelle, du refroidissement éprouvé au moment où, à jeun et en moiteur, l'individu quitte son lit; il nous a semblé intéressant de contrôler cette opinion en étudiant cette question d'une part chez les malades hospitalisés, d'autre part chez les militaires atteints de rechutes dans leurs casernes; dans ces dernières conditions, les hommes se lèvent plus tôt, et, par un grand nombre d'observations, nous avons pu constater que chez eux aussi l'accès est en général plus matinal que chez les malades de nos hôpitaux, où le lever n'a lieu que quelques heures plus tard.

De tous les types, ceux qui semblent le moins assujettis à cette règle du retour des accès dans la première moitié de la journée, ce sont les types quarte et irrégulier à longues intermittences; nos observations sont analogues, sous ce rapport, à celles d'Audouard et à celles de Maillot, qui a constaté autant d'accès de fièvre quarte après qu'avant midi.

Cette question des heures de prédilection du retour des accès est d'un haut intérêt dans la pathogénie des fièvres intermittentes, car, si l'on déterminait les conditions en vertu desquelles les accès se manifestent en beaucoup plus grand nombre à une heure donnée plutôt qu'à telle autre, on aurait fait un grand pas vers la découverte de la loi de l'intermittence.

Malheureusement nous croyons que les explications données jusqu'à ce jour pour expliquer cette loi par des causes invariables n'ont encore rien d'absolu et (le convaincant.

Il est certain que dans les fièvres à type bien régulier, dont les accès reviennent à des jours et surtout à des heures parfaitement déterminées, on ne peut s'empêcher de croire que l'intermittence soit commandée par un enchaînement de circonstances elles-mêmes régulières qui viennent replacer périodiquement le sujet dans les conditions où il est le plus apte à prendre la fièvre.

La régularité astronomique du nycthémère entraîne* l'apparition presque périodique de certaines influences, comme les variations atmosphériques du soir et du matin, invoquées par Roche, la chaleur solaire, incriminée parFaure; quand on voit, dans les pays à fièvres, se précipiter chaque soir vers le sol les

vapeurs qui s'élevaient pendant le jour, on se demande si le retour périodique du miasme n'explique pas la périodicité de ces effets.

Pourquoi alois la iîèvre s'attacherait-clle aux individus qui, après l'avoir contractée, émigrent dans des pays salubrcs et entièrement différents, par leur météorologie, de ceux oîi ils ont été atteints?

L'hypothèse de Bailly, qui attribuait la périodicité des fièvres à l'alternative de la position verticale pendaat le jour et de la position horizontale pendant la nuit, est ioadmissible devant le grand nombre de cas où, bien qu'alité et conservant jour et nuit la même position, le malade n'en voit pas moius ses accès reparaître avec la plus grande régularité.

Durand (de Lunel) a fait à ce sujet des séries de recherches fort intéressantes. Ayant noté deux fois par jour, le matin et le soir, au moyen de la mensuration, le volume de la rate chez un grand nombre de sujets (près de 4000), il est arrivé à constater que dans les quatre cinquièmes des cas cet organe était plus volumineux dans la matinée : d'oiî il conclut à la congestion nocturne du tissu splénique, congestion suivie pendant le jour d'une déplétion plus ou moins considérable de ce parenchyme.

La rate constituant aux yeux de cet observateur un diverticulum où s'accumule, avec le sang, la matière miasmatique fébrifère, ces alternatives quotidiennes d'augmentation et de diminution du volume des rates correspondraient à la pénétration périodique dans la grande circulation du principe toxique, et à sa rentrée également périodique dans le tissu de cette glande.

3° Fièvres larvées. A l'ordre des lièvres intermittentes simples se rattache la manifestation périodique de certains symptômes qu'on a groupés sous le titre de fièvres larvées. Le cadre de ces affections a été singulièrement agrandi par ceux qui, à l'exemple d'Alibert et de Bonnet, ont rattaché au faisceau des affections palustres tout phénomène morbide offrant une certaine périodicité.

II est évident que l'importance exagérée accordée au type a conduit ici encore à une confusion fâcheuse et à l'assimilation forcée d'espèces morbides complètement distinctes.

Nous n'avons guère eu occasion de donner le titre de fièvres larvées qu'à deux m.anifestations complètement distinctes: d'une part l'urticaire, non pas quand cette éruption coïncide avec un paroxysme fébrile, ce qui est le cas le plus fréquent, mais lorsqu'elle apparaît isolément, sans être accompagnée d'autre symptôme subjectif que la sensation de brûlure supeificielle ; d'autre part, les névralgies, dont les plus fréquentes sont celles de la cinquième paire et en particulier de la branche sus-orbitaire, et les névralgies intercostales, qui nous ont semblé beaucoup plus communes qu'on ne l'admet généralement. Ces névralgies sont le plus souvent quotidiennes et la congestion oculaire avec larmoiement décrite sous le nom d'ophthalmie intermittente n'est ordinairement qu'un symptôme surajouté à l'atteinte de la branche sus-orbitaire.

Chez un certain nombre de malades, nous avons constaté, par la recherche des points douloureux, l'existence de névralgies sous-occipitales.

Les nerfs de mouvement sont rarement affectés de symptômes périodiques qui puissent correspondre à ce qu'on entend par fièvre larvée ; il est même digne de remarque que les cordons nerveux mixtes, comme ceux des membres, ne deviennent presque jamais, sous l'influence de l'intoxication palustre, le siège de ces douleurs périodiques dont ils sont pourtant si fréquemment atteints dans d'autres conditions.

Je n'ai point rencontré de troubles de la sensibilité spe'ci.ilc, soit de la vue, soit de l'ouïe, soit du goût, que je puisse signaler comme représentant une forme de fièvre larvée. Je conserve encore des doutes sur la réalité de l'orchite jtaludéenne.

Y a-t-il des fièvres larvées dont les manifestations semblent en rapport avec un trouble du système nerveux de la vie organique? Les vomissements périodiques ne sont pas rares à ia suite de l'intoxication palustre, mais, d'autre part, ils sont tellement communs dans l'accès le plus régulier de fièvre intermittente, pendant le stade de froid, que nous les regardons bien plutôt comme une forme atténuée de la fièvre (1) que comme un appareil morbide méritant le nom de fièvre larvée.

En parlant des fièvres pernicieuses, nous allons revenir sur la valeur prodroniiquc de ces différents symptômes.

40 Fièvre pernicieuse. Les manifestations les plus aiguës, les plus graves, de l'impaludisme, les lièvres pernicieuses sont elles-mêmes assujetties à des lois :

\" Au point de vue étiologique, elles sont plus fréquentes : A. à mesure qu'on se rapprocbc de l'équaleur ; B. clicz ceux qui subissent l'action du miasme au moment le plus dangereux, pendant la nuit ; C. cliez les étrangers nouvellement arrivés dans les pays à fièvres;

2" Au point de vue clinique, elles sont astreintes à des formes déterminées, fort différentes entre elles, mais susceptibles, dans l'immense majorité des cas, de rentrer dans les cadres de la classification que nous avons adoplée.

Des inlUiences locales modifieront parfois, il est vrai, l'expression de l'empoisonnement. Les formes bématuriques sont plus communes en Afrique ; les formes cbolériques aux Indes; les formes névralgiques sont plus communes au Nord, comme si elles relevaient de l'associition des iulluences palustre et rbumatismale.

Nous nommons pernicieuses des fièvres soit continues, soit intermittentes, dont les manifestations habituelles sont accompagnées ou remplacées par des accidents très-graves, souvent mortels. Nous disons remplacées, parce qu'en maintes circonstances les symptômes ordinaires de la fièvre ont disparu : ainsi, dans la fièvre intermittente pernicieuse, l'accès fébrile, tel que nous l'avons décrit, n'existe pas toujours, même à son état d'expression minimum, et en son lieu et place apparaît seul l'accident grave et mortel qui constitue la peruiciosité.

On voit tout de suite combien notre opinion s'éloigne de celle des auteurs qui considèrent la fièvre pernicieuse, au point de vue clinique, comme un échelon supérieur à la manifestation simple, intermittente ou rémittente, de l'intoxication lellurique. Nous croyons que, si Broussais a exagéré en disant que la fièvre pernicieuse ne diffère des intermittentes ordinaires que par la violence des congestions qui l'accompagnent, ceux-là aussi se sont trompés qui ont avancé que cette fièvre n'était que l'exagération d'un des stades de l'accès.

Si, à la rigueur, l'esprit peut admettre une filiation progressive, par simple aggravation des symptômes, entre le stade de chaleur de la fièvre intermittente simple et certaines formes pernicieuses, comme la comateuse et l;i délirante, où délire et coma seraient regardés comme conséquence de l'intensité du mouvement fébrile; si l'on peut accepter une filiation analogue entre le stade de sueur de l'accès ordinaire et la fièvre pernicieuse sudorale, il est en revanche un grand nombre de fièvres pernicieuses, telles que l'algide, la cholérique, la syncopale, l'ictérique, dans lesquelles il est difficile, sinon impossible, d'établir une

INTERMITTENTES (FIÈVRES). \n

connexité quelconque entre le fait pathologique qui eu constitue la gravité et aucun des stades de la fièvre intermittente simple.

Nous ne croyons donc pas que l'on puisse établir une classification pdilosopliique des fièvres pernicieuses en la basant, suivant l'opinion de Dulrouleau, sur raffniilé de ces différentes formes avec tel ou tel stade de l'accès fébrile, frisson, chaleur ou sueur.

Maillot propose de répartir ces fièvres suivant que les phénomènes qui les caractérisent se rapportent à la lésion présumée des viscères renfermés dans une des trois grandes cavités splancimiques ; une répartition anatomi(jue aussi nette aurait peut être le tort de faire admettre une différence absolue, soit dans les symptômes, soit surtout dans les caractères anatomiques des fièvres pernicieuses, suivant qu'on les rapporterait à la lésion soit de l'axe cérébro-spinal, soit des organes abdominaux, soit des viscères contenus dans la cavité thoracique. Il serait en outre dilficile de faire rentrer dans aucun de ces trois groupes certaines formes qui ne semblent pas se prêter à une semblable localisation, la lièvre algide, par exemple, la fièvre sudorale, etc.

Toujours admirable au point de vue de la description clinique, l'œuvre de Torti ne correspond plus dans tous ses points à la science moderne comme conception nosologique. Après avoir séparé les fièvres comitées des fièvres solitaires, séparation qui s'impose encore aujourd'hui, Torti s'appuie pour la subdivision des comitées sur les exigences scolasliques de l'époque : Qiiod si lubeat mêlions ordinis gratta hasce varias perniciosarum febrium dif'ferentias ad terminas scholarum et ad peculiarem categoriam rediicere, etc. {Tkerapeutice spec, t. I, p. 275), il emprunte la terminologie a|)pliqucc aux autres affections malignes : Ut continiianim etiain malignanan mos est (id., t. 1, p. 374), et il établit les deux fameux groupes des comitées colliquatives (cholérique ou dysentérique, atrabilaire, cardialgique, diaphorétiquc) et des comitées coagulatives (syncopale, algide, léthargique).

Fondée sur des hypothèses humorales, cette subdivision a le tort do séparer l'une de l'autre certaines formes connexes, l'algide et la diaphorétique, par exemple, la syncopale et la cardialgique.

Elle a de plus le tort d'accorder à des espèces, douteuses, même comme existence, ainsi l'atrabilaire, une importance de nomenclature aussi considérable qu'à des formes tellement fréquentes et si variées qu'elles ont dû être depuis scindées en plusieurs espèces secondaires : telle est la pernicieuse léthargique de Torti, qui pour nous comprend le groupe considérable des comateuses, délirantes, convulsives.

De cette classification des fièvres pernicieuses il n'est que la division fondamentale que l'on doive conserver, paice qu'au lieu d'être basée, comme les subdivisions, sur les théories humorales de l'époque, elle repose sur un fait invariable, l'observation de l'évolution morbide, qui, elle, est encore aujourd'hui ce qu'elle était du temps de cet illustre médecin.

Nous maintenons donc, en premier lieu, la division faite par Torti et confirmée depuis par les observations recueillies sur presque tous les points du globe, des fièvres pernicieuses eu deux classes principales: \° les comitées (caractérisées par l'apparition d'un symptôme grave, insolite) ; 2° les solitaires (les subcontinues et rémittentes pernicieuses d'aujourd'hui), n'ayant, elles, de grave que la tendance du mouvement fébrile à l'acuité et à la continuité {in contimdtateni atque acutiem quam maxime proclives).

124 liNTERMITTENTES (FIÈVRES).

N'oublions pas surtout que, si Torti a donné à ces dernières le nom de solitaires, il n'a pas voulu dire qu'elles ne présentassent aucun des accidents qui caractérisent les fièvres comitées et qui leur ont valu leur nom ; il a simplement voulu indiquer que les solitaires n'offraient pas de cachet exclusif de perniciosilé, qu'elles n'avaient pas, comme les comitées, une tendance plus marquée à être soit coagulatives, soit colliquatives (ad coUiqualionem vel concretionem), mais bien au contraire qu'elles étaient aptes à subir indifféremment avec une propension presque égale les accidents propres à l'une et à l'autre de ces deux classes (coagulatives ou colliquatives) de fièvres comitées.

Comme l'a fait justement remarquer Puccinotti, les fièvres solitaires s'accompagnent donc très-fréquemment aussi des symptômes pernicieux qui caractérisent les comitées proprement dites, dès lors le nom de solitaire, qui semble exclure toute annexion de phénomène de ce genre, est peut-être moins heureux que ceux de conti^uie, subcontinue, pseudo-continue, rémittente, qui indiquent la tendance à la durée sans repousser l'éventualité d'accidents pernicieux.

Ce qui rend extrêmement difficile une classification des différentes fièvres pernicieuses, et en particulier de celles qui appartiennent au groupe nombreux des comitées, c'est la diversité de leurs symptômes qui les rend tellement disparates, qu'on hésite au premier abord devant un rapprochement méthodique de certaines formes.

« Localisées dans des organes si différents, dit Tourde?, les fièvres pernicieuses ont cependant toutes un air de famille, une pliysionomie commune ». Malheureusement, dans un grand nombre de cas, bien que membres d'une même famille, ces fièvres sont parfois si différentes que l'évidence seule d'une étiologie commune et le succès d'un traitement identique viennent en prouver la connexité.

Nous ne pouvons même admettre, dans la majorité des cas, l'application qu'on a voulu faire, vu leur prétendue similitude, de la célèbre phrase du poète :

Faciès non omnibus una,

Nec diversa tamen, qualeni decet esse sororum.

Gomme l'a parfaitement rappelé Torti, après Mercatus, la fièvre pernicieuse est séparée de la fièvre intermittente simple par l'abîme qui sépare la maladie mortelle de la maladie bénigne, et d'autre part les diverses formes de pernicieuses ont entre elles des différences symptomatiques aussi profondes que les maladies les plus dissemblables, que n'en présentent, par exemple, le choléra morbus et l'apoplexie cérébrale, dont en effet ces fièvres revêtent parfois les symptômes.

Aussi, dans nos hôpitaux de Rome, comme dans nos hôpitaux d'.4frique, si nous n'avions pas vu provenir des mêmes quartiers, notoirement voués à la malaria, des militaires atteints les uns de coma, les autres d'algidité, les autres de choléra, nous aurions pu souvent hésiter à reconnaître les résultats morbides d'une cause identique. Morton a admirablement indiqué les allures variées et parfois si trompeuses de la fièvre pernicieuse, véritable protée qui sub larva afgoris funesti, vomitionis indesinentis, cholericœ morbi, colicœ ventriculi, apoplexiœ, syncopes, spasmi universalis, pleurilidis vel alterius morbi secure delitescens, medicum a scopo sua non raro ahducit (Richard Morton, De proteiformi internat tentis febris genio).

Mais, en revanche, il ne faut pas donner dans l'excès opposé, comme l'a fait, par exemple, Alibert, qui, sans avoir observé par lui-même, a décrit comme fièvres pernicieuses les formes morbides les plus contestables; comme l'a fait plus récemment Puccinolti, qui, bien qu'observant dans un foyer palustre, prit également à tâche de faire rentrer sous ce titre la presque totalité du cadre ' pathologique.

Il admet en effet : 1" des fièvres pernicieuses encéphalo -nerveuses, comprenant : la céphalalgique, la nerveuse, la maniaque, la phrénétique, la typhojnaniaque, la comateuse, la léthargique, la carolique, l'apoplectique, la calaleptique, l'épileptique, l'hydrophobique, l'angineuse, l'amaurotique, l'ophthalmique, l'odontalgique, la sciatique, l'arthritique, la paralytique, la convulsive, la tétanique; 2° des fièvres pernicieuses hématopnoïques : aphonique, pleurétique, catarrhale (où figure le croup), asthmatique, syncopale, àlgide, diaphorétique, scorbutique, épistaxique, hémoptoïque, hématémétique, entérorrhagique, suspicieuse; 3" des fièvres pernicieuses méningo-gastriques : émélique, cardialgique, cholérique, ictérique, subcontinue, hémitritée, lymphatique, néphrétique, puerpérale, exanthématique, traumatique (Puccinotti, Sloria délie febbre Romane, 1820). En somme, en cette nomenclature on a pris aux trois grands appareils : nerveux, respiratoire et digestif, tout ce qu'ils pouvaient fournir de symptômes graves pour constituer autant d'accès pernicieux. Une semblable prodigalité a été dépassée encore; à ceux qui voudraient s'en assurer nous conseillons de parcourir l'ouvrage de Mongellaz : Monographie des irritations intermittentes. Paris, 1839.

Bien des auteurs ont démesurément agrandi le rôle pathogénique de la malaria, et, cédant à une exagération synthétique, ont englobé sous le titre de fièvre palustre les différentes pyrexies des pays chauds. Au commencement de ce siècle, des observateurs distingués affirmaient que l 'impaludisme est susceptible de revêtir les formes les plus variées; cette opinion ne paraît plus de notre époque; l'hépatite, la dysenterie, le choléra, la fièvre jaune, la peste, ont été jadis rapportés aux miasmes palustres ; on ne commet plus semblable confusion, on n'accepte même plus, en Algérie, que la fièvre puisse se manifester sous forme de maladies éruptives, scarlatine ou rougeole, sous forme d'endocardite, d'œdème, de la glotte, de métrorrhagies, d'hémoptysies, etc. Cette opinion, dont l'observation a fait justice pour la majorité des médecins militaires français, est cependant encore professée en Italie par des cliniciens dont nous apprécions d'ailleurs tout le mérite.

Elle nous explique pourquoi nous avons reçu, à l'hôpital militaire français de Rome, des malades atteints de phthisie avec hémoptysies répétées durant plusieurs nuits consécutives, et dont le mal avait été qualifié, par les médecins du pays, de fièvre pernicieuse hémoptoïque. Dans ces pays, oii la malaria joue un si grand rôle, on lui attribue, plus facilement encore, certaines affections dont l'évolution rappelle mieux celle des accès pernicieux; j'ai rapporté dans mon Traité des fièvres intermittentes les observations de deux malades atteints, l'un d'urémie, l'autre d'ictère grave, qui tous deux avaient été considérés comme atteints de fièvre pernicieuse. N'est-ce pas au cadre des affections palustres que Lefèvre a enlevé la colique des pays chauds? On a dit ■que, suivant la réceptivité de tel ou tel organe, le miasme produirait tel ou tel «yraptôme absolument différent. Il est certain que tout affaiblissement de la résistance organique rend les sujets plus exposés à l'influence morbide. J'ai

démontré la vérité de ce fait par des observations de fièvre intermittente grave, quelquefois pernicieuse, survenant chez les malades, chez les blessés, chez les femmes en couches. Mais je ne puis accepter, avec Baccelii {Leçons cliniques sur la perniciosité), que « la faiblesse particulière d'un organe, d'un appareil, rende cet organe, cet appareil plus apte à être frappé par la force nuisible. » La fièvre pernicieuse est, en général, indépendante, dans sa physionomie, des maladies préexistantes.

Le miasme lébrifère est un poison, et sans lui assigner une action pathogénique aussi uniforme et aussi limitée que celle des poisons minéraux, plomb, arsenic, nous reconnaissons des limites à la variété de toutes les affections qu'il

engendre.

Des auteurs n'ont pas distingué les deux phases de l'intoxication; ils ont exan^érë le cadre des lièvres pernicieuses pour avoir confondu ces maladies avec les accidents de l'anémie palustre. Ici se développe, par le fait de l'altération du sau" et de certaines modifications organiques profondes, une tendance à des accidents très-graves, parfois immédiatement mortels, mais qui ne tiennent pas à l'action directe du poison. On ne doit point transformer en fièvres pernicieuses les accidents parfois rapidement mortels qui menacent les individus atteints de cachexie ])aluslre, que ces accidents soient des pneumonies, que ce soient des hémorrluigies liées à l'état organique du foie, des paralysies résultant de l'altération de nutrition et de structure des capillaires cérébraux, des épanchements de sérosité foudroyants parleur rapidité, entrahiant le coma par leur siège dans les ventricules, l'asphyxie ou la syncope par la distension subite des cavités pleurale ou péricardique; autant d'accidents que nous mettrons ci-après au compte de la cachexie, car ils sont la conséquence non du poison lui-même, mais du déchet nutritif des principaux organes. 11 en est autrement de la genèse des fièvres pernicieuses proprement dites.

Depuis quelques années enfin, nous voyons porter avec une singulière facilité, même en dehors de tout foyer palustre, les diagnostics : fièvre larvée et fièvre pernicieuse ; dans nos grandes villes, à Paris, par exemple, où la malaria ioue un si faible rôle, on les emploie à chaque instant, non-seulement pendant la saison chaude, mais même durant l'hiver, en des jours où la température inférieure à zéro anéantirait les miasmes des foyers maremmatii|ues les plus intenses. L'erreur peut avoir pour origine quelque succès thérapeutique : ainsi l'on a considéré comme fièvres larvées certaines affections heureusement modifiées par les sels de quinine, des diarrhées, par exemple: or le médicament a pu "uérir par son action locale sur la muqueuse de l'intestin, sans qu'il y ait lieu d'invoquer son rôle fébrifuge (L. Colin, Etude sur les sels de quinine).

Mais celle exagération est surtout la conséquence de l'ignorance des allures des lièvres pernicieuses et de la conviction où l'on est que ces fièvres sont essentiellement constituées par des accidents périodiques. Ce préjugé de la valeur dominante de la périodicité est tel qu'il suffit qu'un fait morbide, insolite et "rave, se présente à plusieurs reprises avec quelque régularité, pour en conclure qu'on a sous les yeux une fièvre larvée. On applique ces dénominations aux accidents les plus divers, les plus bizarres, n'ayant aucun rapport avec les types pernicieux observés dans les pays où leur origine palustre est incontestable. C'est en raison d'une certaine périodicité dans les symptômes qu'on a considéré comme fièvres larvées des hémiplégies dans lesquelles il y avait eu queli[ues congestions préalables, des pneumonies, des attaques d'hystérie.

d'éclampsie, d'asthme, de croup, elc. Burdel communiquait dernièrement à l'Académie de médecine, comme exemple de manifestations palustres, l'histoire d'un malade atteint de calculs bronchiques et d'accidents graves concomitants. Or la plupart des crises dyspnéiques causées par les affections des voies respiratoires et circulatoires ne sont-elles pas, en général, intermittentes, quelquefois assez nettement périodiques, sans relever en quoi que ce soit de l'impaludisme? Sonrier a relaté {Gaz. des hop., mai 1876) l'histoire d'un malade atteint d'abcès du larynx, dans une localité palustre, et chez lequel on n'employa, jusqu'à la mort, que le sulfate de quinine, dans la conviction que les crises de suffocation étaient des accès pernicieux; un coup de bistouri eut sauvé le malade.

On comprend que, avec une pareille facilité de diagnostic, plus ne serait besom de nomenclature, et que le groupe des fièvres pernicieuses se grossirait à juste titre, comme il en est advenu avec Âlibert, de toutes les maladies graves et paroxystiques; suivant nous, au contraire, ces fièvres constituent des espèces morbides, assez nombreuses, il est vrai, mais rentrant dans les limites d'un cadre établi par ceux qui les ont observées là où les conditions du sol sont aptes à les produire sous tous leurs modes; ce que je puis affirmer, c'est que pendant six ans de pratique à Rome et en Algérie je n'ai vu aucune autre forme que celles que j'ai décrites, en tète desquelles figurent toujours comme fréquence la comateuse et Valgide, ce que j'appelle les deux modes dominants de la perniciosité.

Elles ont leurs lésions et leurs symptômes comme les autres affections spécifiques, lésions et symptômes parmi lesquels domine la mélanémie, dont mes recherches et surtout celles de Kelscli ont récemment confirmé l'importance, et, s'il est un caractère qui ne soit pas constant, c'est parfois cette périodicité dont on a voulu faire la base de leur diagnostic.

Que de fois, au commencement de mon séjour en Algérie, ai-je vu arriver à la visite du matin des malades offrant tous les symptômes d'un accès pernicieux, soit coma, soit délire, soit algidité. Souvent je les quittais, \)artagé entre la crainte d'une issue funeste et prochaine et l'espérance d'une rémission de symptômes, et, quand le soir je revenais auprès d'eux, il n'y avait eu ni mort, ni rémission ; l'accès durait encore avec la même intensité, sans que rien indiquât une périodicité quelconque de l'appareil morbide.

La durée des symptômes pernicieux est très-variable; elle peut s'étendre de quelques heures à plusieurs jours, sans intermission bien notable, et ceux qui appellent encore fièvres intermittentes des accidents aussi continus ne s'appuient que sur les exigences scolastiques de la tradition, et substituent aux faits une interprétation qui en altère la nature.

La fièvre elle-même cesse, en nombre de cas, d'être une ressource diagnostique, puisque dans bien des formes, l'algide, la cholérique, certaines comateuses, elle n'existe pas.

Le véritable caractère de la fièvre pernicieuse n'est donc ni la périodicité, ni le mouvement fébrile, ni même l'action curative du quinquina : c'est, avant tout, l'apparition de symptômes spéciaux qui constituent, il est vrai, par leurs variétés, plusieurs formes distinctes, mais qui n'en constituent qu'un nombre limité.

Suivant moi, plus l'étude analytique des fièvres larvées en général, bénignes et pernicieuses, approchera de sa solution réelle et scientifique, plus se réduira

encore le cailre de ces affections; on arrivera sans doute à reconnaître qu'elles ne présentent que des troubles du système nerveux, comme l'a si bien fait pressentir Maillot {Traité des fièvres intermittentes Avertissement, p. ix).

Le rôle évident de ce système, dans l'évolution de l'accès intermittent simple, ressort également dans les fièvres larvées, bénignes ou pernicieuses. Quelles sont, en effet, les formes les plus incontestables de fièvres larvées bénignes? Ce sont celles qui sont caractérisées, soit par des névralgies, soit par certaines éruptions d'origine probablement nerveuse, comme l'urticaire. Quant aux larvées pernicieuses, leurs principales formes : comateuse, délirante, algide, ne présentent-elles pas des troubles du système nerveux à un degré plus élevé d'intensité!

Les formes dominantes d'accès pernicieux sont en somme les suivantes : comateuse (comprenant la délirante et la convulsive), algide, cholérique, ictérohémorrhagique . Bien moins fréquentes les formes diaphorétique, cardialgique, sîjncopale.

A l'article Dysenterie, on trouvera les raisons de l'absence en ce cadre de la forme dysentérique. Quant aux fièvres pernicieuses, pneumoniques, je suis également bien éloigné de contester la fréquence et la gravité des accidents pulmonaires observés cliez les fébricitants, mais la plupart des faits décrits sous le nom de pneumoniques pernicieuses ne sont autre chose que des pneumonies d'une extrême gravité et d'une marche rapide, comme en subissent tous les cachectiques, et que j'ai toujours rapprochées sous ce rapport de celles des scorbutiques et des ivrognes.

Fréquence des accès pernicieux. A Rome nous avons observé ces accès surtout de juillet à octobre; nous en voyions à peine un seul cas dans la garnison française pendant les six premiers mois de l'année; il en est presque de même dans la population civile : ainsi sur 281 cas de fièvre pernicieuse traités en 1864, à l'hôpital de San Spirito, il y en eut 262 durant le deuxième semestre, 19 seulement durant le premier : ces formes sont donc étroitement liées à la période endémo-épidémique ; à l'article Saisons (p. 250) nous avons également établi le rapport, avec les différentes phases de celte période, des principaux types de perniciosité, les types à réaction violente appartenant surtout au début de l'explosion épidémiiiue, les manifestations empreintes decollapsus répondant plutôt à la hn de la chaleur. 11 en est de même, toute proportion gardée, sur les autres théâtres d'impaludisme.

Comme fréquence relativement aux fièvres intermittentes simples, nous avons également établi [Traité des fièvres intermittentes, p. 209) qu'en cette même année 1864 l'hôpital de San Spirito, en outre de ces 281 cas de fièvre pernicieuse, avait reçu 5528 malades atteints de fièvre intermittente simple, soit 1 cas pernicieux sur 20 simples; la même année, la garnison française n'avait à Rome que 1 cas de fièvre pernicieuse sur 25 intermittentes simples, proportion correspondant h peu près également à celle qui, en Algérie, existe entre les fièvres pernicieuses et les fièvres bénignes.

A Modène, où observait Torti, il y avait des années oii tel médecin, même répandu, voyait à peine quelque cas de ces formes graves : Neque enim illce {perniciosœ), licet non admodo fréquentes sint comparative ad intermittentes benignas, sunt adeo infrequentes, ut quolibet anno aliquas saltem enrum cuilibet medico cegros plurimos invisenti non contingat observare (Torti, Therapeuticœ, etc., lib. II, cap. i). Signalons en passant cette rareté

relative des fièvres pernicieuses à tant de médecins qui, en des régions bien plus salubres à cet égard que Modène, à Paris même, prétendent rencontrer souvent des accès de ce genre.

Sous les tropiques, cette proportion augmente singulièrement : pour que la mortalité par fièvre de l'armée anglaise soit de 1 sur 8 atteintes à la Jamaïque, de \ sur 14 au Bengale, de 1 sur 2 en certaines stations de la cote occidentale d'Afrique (Raynald Martin), il faut que la proportion des cas pernicieux y soit 10 fois plus considérable qu'en Algérie ou en Italie. Il peut arriver, et Lind en cite des exemples, qu'un corps de troupes, débarquant à l'heure la plus dangereuse sur une côte insalubre, ne subisse (pic les formes les plus redoutables de l'intoxication, et à peine quelques fièvres bénignes.

Pendant l'année 1862, un corps de 7000 hommes français perd en Cocbincbine 95 malades de fièvre pernicieuse, chiffre qui suppose environ 500 atteintes de ce genre, (juatre fois plus que nous n'en avions à Uome sur un effectif à peu près identique.

Les conditions individuelles interviennent, elles aussi, dans l'aptitude aux fièvres pernicieuses, et par conséquent dans leur frécpience. 11 est rare qu'un accès de ce genre fasse explosion d'emblée chez un individu iadenuie jusqu'alors de toute manifestation ))alustre. Il n'est que trop vrai que des personnes ont succombé, sans atteinte préalable, à un accès pernicieux contracté dans une marche de nuit à tiavers les marais douteux; en septembre 1886, je recevais à l'hôpital militaire français de Givita Vecchia] un officier jusque-là indemne de tout signe d'intoxication cl qui, à la suite d'une partie de chasse aux environs de la ville, fut atteint d'accès comateux. Ces faits de fièvre pernicieuse initiale sont loin d'être rares aux Indes, au Sénégal.

Mais c'est toujours l'exception; ce qui est la règle, c'est que ces accès sont l'apanage particulier de ceux dont l'intoxication ne date point de très- longtemps; les indigènes, malgré leur état de cachexie [)rofonde, jouissent d'une imnmnité relative^ et de malheureux ]iâtres vivent des mois entiers, nuit et jour, sur telle région du littoral méditerranéen où en quelques heures un étranger contractera un accès mortel.

Affinité pour les divers types. D'après les textes des observateurs les plus autorisés, il semblerait que de toutes les fièvres intermittentes simples la fièvre tierce était celle qui offrait le plus de chances de passage à la perniciosité. Cette phrase de Torti : Primo necal hominem perniciosa iatermitlens, potissimum tertiana, etc., est confirmée par Mercurialis, Morton, Rivière, Mei'catus [voij. Léon Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 215).

Il faut bien remarquer que ces différents auteurs observaient soit dans le noi-d de l'Italie, comme Torti et Mercurialis, soit dans le centre de l'Europe, ou en Angleterre, comme Morton, dans les régions par conséquent où domine le type tierce; ils observaient de plus des malades appartenant aux populations indigènes de ces divers pays à fièvres, malades présentant dès lors une intoxication généralement avancée et par conséquent, d'après les règles que nous avons énoncées plus haut, plus enclins aux accès périodiques à longue interraission qu'aux fièvres quotidiennes ou rémittentes.

Qu'y a-t-il d'étonnant à ce que, n'observant pas dans les. mêmes conditions, on arrive à des résultats différents? A Rome, où nous avions pour malades les soldats français, c'est-à-dire des étrangers parmi lesquels dominaient les types initiaux des manifestations fébriles, la quotidienne et la rémittente, c'est parmi

DICT. EKC. 4' S. XVI. 9

les sujets atteints de ces dernières formes que nous avons vu le plus souvent éclater les symptômes pernicieux.

11 devait en être de même en Algérie; et, en effet, d'après les relevés de 31. Maillot, nous voyons que la fréquence des fièvres pernicieuses est à son maximum chez les malades atteints de rémittentes ou pseudo-continues, qu'elle est moindre chez ceux qui sont atteints de fièvres quotidiennes, moindre encore, contrairement à la tradition des médecins qui n'avaient observé qu'en Europe, chez les sujets dont la lièvre présente le type tierce.

Descendons plus au sud : quels sont, pour Annesley, Raynald Martin, Morehead, les types les plus susceptibles de revêtir la forme pernicieuse? Ce ne sont certes pas les fièvres périodiques, si rares sous cette latitude parmi les Européens dont elles ne frappent que les plus anciens résidents, et auxquels elles ne causent qu'une mortalité minime: ce sont les rémittentes et les continues dont, eu certaines années, la gravité a été telle qu'elles ont enlevé le tiers de tel ou tel régiment de l'armée anglaise !

Ce n'est donc qu'en scindant le tableau des affections telluriques qu'on a pu soutenir la prédilection des accidents pernicieux pour un type intermittent particulier. La malaria étendant ses limites à mesure qu'on se rapproche de l'équateur, où dominent les manifestations continues, ce sont ces dernières qui sans contredit doivent figurer pour la plus large part dans la production des fièvres pernicieuses à la surface du globe.

Ce qui confirme singulièrement encore notre doctrine, c'est l'immunité presque absolue, contre les accès pernicieux, des individus qui présentent au contraire le type périodique le plus accentué d'une part, et d'autre part le plus éloigné de la continuité par la longueur des intermissions, je veux dire le type quarte; tous les auteurs ont remarqué combien il était rare de voir ce type conduire aux fièvres pernicieuses.

C'est que ce type est l'antipode de la rémittcnce et de la continuité, qu'il esj plutôt l'attribut des saisons et des pays froids que des pays et des saisons dont la température élevée favorise les manifestations pernicieuses ; c'est qu'enfin ce type est également l'attribut des organismes profondément intoxiqués par le miasme, plus réfractaires, dès lors, comme nous l'avons dit, à ces accidents que les individus atteints des formes initiales de l'impression morbide.

Prodromes des accès pernicieux. L'importance du prodrome est extrême, quand on se rappelle la toute-puissance de la médication appliquée à temps.

Qu'on se méfie, au cours d'un accès simple d'ailleurs, de tout symptôme tant soit peu étrange : douleur épigastrique, vomissements, tendance au sommeil. Torti l'avait déjà dit : Oîis ventriculi viordax dolor, vel vomitus simul et aivi fluxiis, vel importuna in somnuni procUvitas {Therap. spec, cap. i, lib. III).

Danger plus grand encore si ces symptômes persistent après la chute de la fièvre.

Les troubles les plus divers du système nerveux : tremblement musculaire, incertitude de la marche, embarras ou volubilité des réponses, hébétude de la physionomie, agitation et tapage nocturne, doivent vous mettre en garde.

Le premier malade que j'ai perdu d'un accès pernicieux à l'hôpital de Rome m'avait laissé, le matin même du jour où il succomba, une impression étrange par l'air de satisfaction calme empreint sur sa figure et la lenteur de ses réponses.

Frank mentionne, comme d'une certaine valeur prodromique, la lenteur du

pouls pendant l'inlermission : c'est là, suivant nous, un symptôme trop banal pour avoir grande signification; nous redoutons davantage, avec Torti, la faiblesse et les intermittentes du pouls avec tendance syncopale.

J'ai pu vérifier la valeur prodromique d'un changement rapide et profond du faciès au moment de l'apyrexie, notamment de son amaigrissement avec coloration veidâtre.

11 importe, pendant la période endémo-épidémique des pays chauds, de tenir compte de tout phénomène insolite chez les l'ébricitanls, et de se rappeler, pour agir à temps, le précepte du pocle rappelé par Tord :

Sœpe exipuiis iniis

Anguriuin tibi triste dabit.

A. Forme comateuse. La plus fréquente de toutes les pernicieuses ; non-seulement elle domine, durant tout le cours de la saison des fièvres, dans les foyers dangereux; mais, en outre, elle est l'aboutissant habituel des autres modes pernicieux; en ce sens que tel malade chez qui un de ces modes se sera manifesté sera pris, en cas de rechute, d'accès comateux, comme si celui-ci était l'expression type de l'intoxication à son summum de gravité.

C'est à la comateuse que se rapportent la plupart des continues ardentes décrites par les observateurs anglais de l'Inde, Aimesley, J. Raynald, H. Martin, Movehead; et dans le nord, et autres régions où les fièvres pernicieuses deviennent rares, on n'observe plus guère que celte forme. Nous avons groupé en deux catégories les malades que nous observâmes à Rome et en Algérie, plaçant les premiers sous l'étiquette de cotnateuse inflammatoire., vu l'intensité du mouvement fébrile: c'est la fièvre ardente des Anciens, le camus d'IIippocrate; la seconde, sous celle de comateuse apoplectique, l'explosion des accidents cérébraux étant subite, souvent en dehors de tout processus fébrile.

B. Forme délirante. Il ne s'agit pas seulement en cette forme des troubles intellectuels qui parfois se manifestent dans le stade de chaleur et qui paraissent le terme extrême du mouvement et de l'agitation fébriles. Le délire de la fièvre pernicieuse apparaît fréquemment dès le début de l'accès, surtout quand cet accès se manifeste la nuit; il est en général très-brutal et nécessite la contention des inalades, qui ont de la tendance à quitter leurs lits, à se précipiter par les fenêtres, etc. Dans ses formes les [)Ius intenses et les plus bruyantes, le délire des fébricitants paraît en rapport fréquent avec les conditions de température extérieure; à Rome comme en Algérie, coirime dans la Bresse même (Nepple, Joe. cit., p. loOj, c'est en juillet et en août que se manifestent les pernicieuses délirantes les plus graves et les plus fréquentes, et l'irradiation solaire paraît piendre sa part a leur développement. C'est au moment des plus grandes chaleurs que, durant la guerre de Sept Ans, Pringle observait en llollande, dans l'armée anglaise, ces fièvres rémittentes signalées à leur début par une frénésie tellement violente que les soldats s'élançaient de leurs chariots dans les marais qui bordaient la route (Pringle, Observations sur les maladies des armées, ch. iv, n° 2).

C'est à des accidents du même genre, résultat de l'influence simultanée du sol et de la température, qu'il faut rapporter cette affection dont sous le nom de calenture on a voulu faire une entité morbide spéciale, et qui n'est qu'une variété de fièvre pernicieuse observée sur les équipages des navires qui remontent les fleuves de la côte occidentale d'Afrique (vo7j. art. Raglej.

Liiid a rapporlé des faits analogues survenant à terre parmi des e'quipages qui allaient faire du bois et s'exposaient ainsi de trop près aux émanations d'un sol meurtrier et brûlant : « Dans le temps où les équipages du Lijon, du Spence et de plusieurs autres vaisseaux de guerre, étaient employés au port Antonio à la Jamaïque et allaient abattre des bois dans l'île Navy, plusieurs de ceux qui coupaient les arbres étaient atteints au même instant de fièvre et de délire. Cette frénésie se manifesta chez l'un d'eux avec tant de violence qu'il se serait servi de sa hache pour tailler en pièces ses voisins, si on ne l'eût pas arrêté » (Lind, Essai sur les maladies des Européens dans les paijs chauds, t. I et II, p. 289). Nous avons rapproché de ces faits l'observation faite par nous-même à Rome de malades impaludés qui, en dehors même d'un accès et de tout mouvement fébrile, sous l'iiifluence d'une impulsion subite, s'étaient précipités par les fenêtres (voy. L. Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 245).

Mais dans la plujiart des cas l'accès délirant n'est à vrai dire que la période initiale de l'accès comateux dont en quelques heures il revêt tous les caractères. Notre pratique nous a convaincu de l'extrême rareté des fièvres pernicieuses convidsives; si nous y ajoutons les documents recueillis dans les foyers palustres les plus dangereux, nous nous trouvons autorisé à révoquer eu doute la fréquence, sinon l'existence de toutes ces formes épilcptique, tétanique, hydrophobique, dont certains auteurs se sont plu à fournir les descriptions. Nous ne parlons pas, bien entendu, des cas où, pendant le coma, se manifestent des contractures des masséters ou des muscles de l'œil, circonstance assez commune, en somme, mais qui ne l'est pas au point de faire changer l'appellation de la fièvre comateuse.

C. Fièvre pernicieuse algide. La première en importance après la comateuse: malgré son nom, le malade ressent une sensation de violente chaleur intérieure, avec refroidissement de la périphérie. « Dans la fièvre algide, a dit Trousseau, le froid dure du début à la fin de l'accès, et commence par un frisson plus violent que d'habitude » (Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, t. 111, p. 428). C'est là une erreur analogue à celle de Piorry disant {Médecine clinique, t. VI, p. G5) : « L'algidité est constituée par le frisson, qui devient excessif. »

Ceux qui ont vu de véritables accès pernicieux algides ont absolument différencié ces deux faits : « La fièvre algide, dit Maillot, n'est pas la prolongation indéfinie du stade de froid.

Il y a même, entre ces deux états, un contraste frappant : dans le premier stade des fièvres intermittentes, la sensation de froid est hors de toute proportion avec l'abaissement réel de la température de la peau, tandis que, dans la fièvre algide, le froid n'est pas perçu par le malade, alors que la peau est glacée. C'est ordinairement pendant la réaction que commencent à paraître les symptômes qui la caractérisent; souvent ils surviennent tout à coup au milieu d'une réaction qui paraissait franche. Au trouble de la circulation succède en peu d'instants, et presque sans transition, le ralentissement du pouls, qui devient bientôt rare, fuit sous le doigt et disparaît; les extrémités, la face, le torse, se refroidissent successivement, le contact de la peau donne la sensation de froid que procure le marbre » (Maillot, loc. cit.).

Aussi quelle différence entre le malade qui tremble la fièvre et celui qui est atteint de pernicieuse algide! autant le premier exprime et ressent vivement

LNTEUMITTEMTES (FIÈVRES). 155

son angoisse et ses souffrances, autant le si^conJ semble indifférent à ce refroidissement péripliérique, qui cliez lui cependant est absolu et aussi considérable que dans le choléra. Son intelligence est intacte, il se sent mourir, et l'abattement est tel (i qu'il se complaît dans cet état de repos: sa physionomie est sans mobilité, l'impassibilité la plus grande est peinte sur son visage. »

Rien de plus frappant que ces physionomies immobiles dont l'expression est celle du repos, de la tranquilhté, auxquelles le médecin s'arrêterait à peine, si, cherchant le pouls comme d'habitude, il n'était frappé du froid glacial de la peau et de l'arrêt de la circulation.

Loin de correspondre au stade de frisson, l'algidité indique donc avant tout une chute radicale entraînée |)ar l'excès du mouvement fébrile; l'abondance de l'élimination d'urée atteste l'usure énorme subie en quelques heures par l'organisme sous l'inlliience de l'élévation de la température; dans toutes les maladies oîi celle-ci dépasse brusquement un certain niveau, dans les expériences physiologiques où elle est élevée artificiellement à 43 ou 44 degrés, on voit un collapsus plus ou moins brusque; l'accès pernicieux algide n'est autre chose que ce collapsus affectant [)articulièrement les libres musculaires du cœur.

D. Fièvre pernicieuse cholérique. Cette forme n'a fait défaut dans aucune des trois périodes endémo-épidémiques que j'ai observées à Rome et à Civita- Vecchia, mais toujours elle m'a offert ce caractère, plus spécial pour elle que pour toutes les autres, de n'apparaître qu'à une phase restreinte de ces périodes; je n'en ai guère va que pendant les mois de juillet et d'août; la fièvre cholérique me paraît donc la plus saisonnière de toutes les pernicieuses, celle qui dépend le plus des conditions météorologiques.

Sous ce rapport, elle diffère notablement de la fièvre algide, propre à l'été comme à l'automne; nous l'avons vue reparaître chaque année à l'époque où dans nos régions du nord reviennent périodiquement aussi les attaques de clioléra nostras, c'est-à-dire au moment des grandes chaleurs.

Il nous semble même que les accès cholériformes ne sont pas aussi exclusivement dus au miasme palustre que les autres accès pernicieux ; ce qui confirme notre opinion à cet égard, c'est le fait de l'extrême fréquence de cette forme dans les pays où règne, à côté de la malaria proprement dite, l'influence spéciale qu'on pourrait appeler cholérigène; en Cochinchine, où notre armée a perdu un grand nombre de cholériques, il y a vingt ans, au Tonkin, où elle subit depuis quatre ans une mortalité analogue, la manifestation pernicieuse la plus commune a été la fièvre cholériforme.

Une remarque analogue ressort de l'examen des faits qui se sont passés à Ancône en 1865; on sait combien fut terrible alors en cette ville l'épidémie de choléra : or, au moment où le mal indien avait presque entièrement disparu, il se manifestait encore chaque jour un certain nombre d'atteintes fort graves, faisant croire à sa persistance : c'étaient des fièvres pernicieuses, qui sont loin d'être rares à Ancône, mais qui, en cette année 1865, sous l'influence de la constitution cholérique, s^e manifestèrent sous cette dernière forme avec une fréquence inusitée. L'année suivante, en 1866, le choléra était aux portes de Civita-Vecchia parmi les ouvriers occupés à construire la ligne ferrée du littoral, et je remarquai également alors l'augmentation du nombre des pernicieuses cholériques dans notre garnison de cette ville.

Il semble donc qu'une constitution médicale spéciale favorise l'explosion des accès de ce genre, que cette constitution soit basée sur l'inlluence d'une épidémie

cholérique venant de l'Inde, ou simplement sur l'élévation de température qui, dans nos pays, et particulièrement en Angleterre, fait éclater chaque année quelques cas de cliohira nostras.

E. Fièvre pernicieuse ictérique (hémorrhagique, hémaUirique, fièvre jaune palustre) . Le domaine de cette forme pernicieuse est également restreint, mais dans un autre sens que celui de la pernicieuse cholérique.

La plupart des sujets aAteinls, au lieu de l'être au déhut de l'épidémie, le sont à son déclin ; ils ont antérieurement subi de nombreuses atteintes de fièvre, et en général sont arrivés à un degré avancé de cachexie.

Cette considération prouve déjà toute lu différence qui sépare la pernicieuse ictérique des fièvres rémittentes simples, à forme bilieuse. De plus, l'ictère survient au milieu d'un appareil de symptômes graves, qui indiquent une profonde altération du sang; il s'accompagne souvent d'hémorrhagies par les muqueuses, de pétéchies, parfois de suppression d'urines, d'hématurie, et l'affection arrive alors au degré décrit sous le nom de fièvre bilieuse grave ou liématurique des pays chauds.

C'est en effet ce degré maximum de la maladie qui a été observé par nos confrères de la marine à Madagascar, à l^ayotte et surtout aux Antilles; la fièvre bilieuse liématurique a été particulièrement bien décrite par M. Barthélémy Benoît ; on peut s'assurer que les sujets dont cet auteur nous rapporte les observations étaient tous d'anciens résidents, atteints de fièvres rebelles et de la cachexie consécutive ; cette règle est conhnnée par les fiits analogues recueillis sur d'autres théâtres d'affections palustres. C'est pourquoi à Rome les accès ictériques sont plus communs dans la population civile que dans la classe moins intoxiquée des étrangers ; c'est pourquoi, dans la Bresse, Nepple a constaté sa fréquence plus marquée parmi les indigènes, tandis que les autres formes pernicieuses semblent au contraire menacer plus spécialement le nouveau venu.

Aussi, comme nous le disions plus haut, l'accès pernicieux ictérique apparaîtil surtout à l'époque de l'année oii la cachexie est à son maximum, à la fin de la période des fièvres, en automne : ce fait a une grande valeur, car, en cette saison, la température a subi un abaissement trop considérable pour qu'on puisse mvoquer son action sur le foie, et lui attribuer ainsi une influence absolue sur le développement des phénomènes bilieux. Nous ne pouvons donc admettre que la météorologie des pays chauds ait, sur la production de l'accès ictérique, une influence aussi considérable que celle qui lui a été attribuée par Dutroiilau; nous le croyons d'autant moins que, si la chaleur était une cause essentielle de cette forme, les premières victimes seraient les nouveaux venus, qui ne sont pas habitués aux chaleurs tropicales. Plus spéciale aux anciens résidents des pays à fièvres, la pernicieuse ictérique compliquera donc surtout les fièvres intermittentes nettement périodiques dont ces individus sont plus particulièrement atteints ; ce n'est qu'autant qu'on se rapprochera de l'équateur, c'est-à-dire des régions où la rémittence et la continuité absorbent presque entièrement les manifestations fébriles, que cette pernicieuse subira, elle aussi, cette loi générale, en prenant le type continu. C'est pour cela qu'intermittente à Madagascar, à la limite des tropiques, elle est rémittente ou continue aux Antilles, rémittente encore ou continue aux Indes Orientales.

Au point de vue symptomatique, ce n'est que* dans les pays chauds qu'on observe fréquemment dans cette forme les hémorrhagies rénales {bilieuse he'ma-

INTERMITTENTES (FIÈVRES). \ù%

tiirlq^ie de Barthélémy Benoît), les vomissemcnls noirs, les noyaux pulmonaires apoplectiques avec liémorrhagies bronchiques. Le degré auquel arrive l'intoxication dans ces pays, les prédispositions morbides du foie et des rein? et la contiauité du mouvement fébrile, peuvent expliquer une semblable gravité; il semble qu'elle acquière parfois la même intensité en Grèce, en Sicile; mais sur le reste du littoral méditerranéen les tendances Iicmorrhagiques s'accusent d'habitude simplement par des éruptions pétéchiales et des épistaxis.

F. Fièvre pernicieuse diaphoréiiqiie [sudorale]. Forme très-rare ; je n'en ai observé que deux cas, et dans chacun j'ai été frappe autant de l'algidité que de l'abondance des sueurs.

Comme l'a remarqué Torti, qui faillit succomber lui-même à une fièvre sudorale, celte forme est celle dont l'apparition trahit le plus la confiance et du médecin et du malade; ici le fait grave, la sueur profuse n'apparait qu'au moment où, un accès fébrile ayant accompli régulièrement ses trois stades, on se croit ù l'abri de tout danger actuel, en se félicitant de l'apparition des sueurs : aussi la fièvre sudorale est-elle de toutes la plus trompeuse [fraudiilentior); elle consiste dans la prolongation indéfinie, jusqu'à collapsus complet, du stade sudoral. Elle s'attaque de préférence aux individus arrivés à la cachexie, et ne semble avoir aucun rapport avec la température extérieure, car elle apparaît plutôt en automne que pendant les chaleurs de l'été. 11 en est de môme de la cardialgique.

G. Fièvre pernicieuse syncopale. Oiielqucs-unes des formes précédentes, l'algide en particulier et surtout la cardialgique, pourraient revendi(iuer le titi'e de pernicieuse syncopale, le malade succombant parfois subitement par collapsus ou défaillance. Torti lui-même reconnaît que c'est ainsi que se nianifesle surtout l'accès pernicieux syncopal ; il admet cependant que la syncope peut constituer toute l'aflection, le malade mourant subitement à la suite d'un mouvement, en essayant, par exemple, de se retourner dans son lit, ou même d'étendre simplement le bras ou la main.

Bien que nous ayons maintenu nous-mème cette forme dans notre cadre des fièvres comitées, nous avouons que rien ne ressemble moins à ce qu'on appelle vulgairement un accès qu'une syncope tuant le malade en quelques secondes. Nous croyons que sous la zone torride un individu pourra être foudroyé brusquement par le miasme palustre, mourir subitement par syncope, comme Lind en rapporte des exemples, en travaillant à la terre, mais dans les climats tempérés nous sommes disposé, dans bien des cas, à considérer la syncope beaucoup moins comme une atteinte directe comparable aux fièvres pernicieuses proprement dites que connue un accident de la cachexie palustre.

C'est eu eftet chez les individus épuisés par une intoxication ancienne déjà, chez les malades atteints quelquefois d'hydropisies multiples qui intéressent les cavilés les plus importantes de l'organisme, chez ceux dont le tissu du cœur a subi en outre un ramollissement particulier, que nous voyons ces cas de morts subites classées sous le titre de lièvre syncopale. Aussi est-ce à la fin de la saison des lièvres, en octobre et novembre, quand les cachexies sont à leur maximum, que ces accidents sont les plus fréquents.

5° Intoxication chronique. Tandis que l'étranger, et surtout le nouveau venu, semble particulièrement disposé aux manifestations aiguës, simples ou pernicieuses, l'indigène jouit à cet égard d'une immunité relative, mais à la triste condition de compenser cette immunité par un autre mode d'impression mor-

bide, impression profonde, qui s'accuse par une véritable décbéance organique; il est voué surtout à l'intoxication chronique, à la cachexie.

Dans des cas fort rares, l'intoxication chronique se développe directement, sans manifestation fébrile antérieure, absolument comme on peut voir les accidents ultimes de la cachexie saturnine apparaître sans avoir été précédés des phénomènes initiaux de l'intoxication aiguë par le plomb : coliques, arthropalhie, paralysie des extenseurs, etc.

L'anémie palustre diffère en ses degrés suivant la dose du poison; on a dit à tort qu'elle variait de nature suivant les foyers d'infection. Considérez la cachexie des Hollandais et des riverains de la Baltique, vous lui reconnaîtrez, comme à celle des Arabes et des Indiens, les traits indiqués par Hippocrate et par Galien : Tumidi ventres, lienosi, inflatis crurihus, flavo vlridive colore exsangues.

Un fait intéressant à constater, c'est la rapidité avec laquelle s'effacent les symptômes de l'anémie, quand l'imprégnation miasmatique n'est pas très-prolongée, et que le changement de lieu ou de saison vient supprimer l'influence toxique.

A Rome même, ce rétablissement des masses était frappant ; dès la fin du mois de décembre le masque de l'anémie commençait à disparaître chez la plupart de nos malades; en deux ou trois mois ils avaient repris les attributs de leur santé normale, et jusqu'au mois de juillet suivant, époque d'explosion d'une nouvelle épidémie, souvent rien ne venait trahir la persistance d'une diathèse morbide.

Ces alternatives d'intoxication et de rétablissement correspondent à Rome, comme dans la majorité de nos postes d'Algérie, aux alternatives annuelles d'une saison salubre et d'une saison dangereuse. Dans les climats où les fièvres durent toute l'année, l'intoxication n'éprouve pas ces temps d'arrêt et va s'aggravant d'une manière continue. Aussi est-ce en ces pays que la cachexie se généralise le plus, et qu'elle est le plus rebelle à tout traitement. Les ravages que fait l'inloxicalion dans les postes du continent de la Guyane, le nombre comparativement moindre des accidents graves qui arrivent aux Antilles, où les malades peuvent reconstituer leur santé par le passage des localités insalubres dans des points élevés et salubres, en fournissent la preuve. Telle est la raison du degré de cachexie auquel parviennent les indigènes, sans qu'il y ait entre eux et les étrangers d'autre différence que la durée d'action de la malaria.

La cachexie palustre, même très- prononcée, a été considérée comme compatible avec l'existence. « J'ai souvent vu, dit Bailly, des obstructionnaires arriver à l'hôpital du Saint-Esprit, ayant le ventre dur comme une pierre, la rate occupant toute la partie antérieure de cette cavité ; quelques accès de fièvre étant la seule maladie pour laquelle ils venaient, on les traitait comme les autres, le qumquina '^n faisait justice, et ils repartaient au bout de deux ou trois septénaires, le ventre aussi dur qu'auparavant, et bien portant relativement à la fièvre qui les avait dérangés de leurs travaux. Ils peuvent être ensuite des années entières sans avoir la fièvre ».

Tous les médecins qui ont observé dans les groupes à fièvres ont fait des remarques analogues, qui viennent confirmer pour leur part ce que nous disions plus haut de l'immunité relative des indigènes relativement aux accès pernicieux.

Mais nous verrons ci-après, en étudiant la mortalité des fébricitants, combien sont nombreuses les imminences morbides auxquelles sont exposés ces cachée-

tiques, et combien, en particulier, ils ont à redouter certaines affections intercurrentes, notamment la pneumonie et la dysenterie.

Diagnostic. En fait de diagnostic des maladies palustres c'est surtout l'accès pernicieux ffu'il importe de savoir reconnaître, et la difficulté est grande devant la diversité d'allures de ses modes symptomatiques : ce sont, on effet, ces différents modes qu'il s'agit de connaître, d'étudier, au lieu de se laisser aller, comme beaucoup le font, à considérera priori comme fièvre pernicieuse tout accident grave présentant quelque périodicité ou simplement quelque anomalie.

Il y a cependant un caractère de la plus haute importance dont la valeur séméiologique a été magistralement établie par Kelsch; c'est la mélanémie :

« La pigmentation noire du sang est un caractère constant, et on peut ajouter propre, de l'impaludismc. On ne le signale dans aucune autre affection aiguë ou chronique, et nous l'avons cherché en vain dans les pyrexies qui, en Algérie, régnent côte à côte avec les fièvres paludéennes. Nous avons à ce point de vue étudié 52 typhoïdiques et C varioleux pendant la période endémo-épidémique de 1877 et 1878. Dans bon nombre de ces cas les analyses histologi(|ues du sang faites pendant la vie ont été complétées par les investigations cadavériques; nos examens nous ont révélé souvent, soit dans le sang, soit dans la rate, des globules blancs farcis de débris de globules rouges, mais jamais de pigment mélanique, au moins chez des sujets exempts dimpidudisme antérieur. Quatre fois seulement chez 5 typhoïdiques et 1 varioleux, (jui avaient été traités antérieurement par nous pour des fièvres intermittentes, nous avons trouvé après la mort une légère mélanose hépato-splénique, dernières traces d'une mélanémie antérieure à la maladie ultitne.

« Si doncon peut ériger la mélanémie en caractère pathognomonique de l'impaludismc, nous avons le droit d'en proclamer la valeur séméiotique el de mettre en relief les services qu'est appelée à rendre au diagnostic et au pronostic l'exploitation de ce caractère par le clinicien. » (Ivelsch, Delà mélanémie).

Il importe, en outre, de tenir grand compte des conditions suivantes :

1° Conditions de lieux assez précises pour que, dans une même ville comme Rome, la provenance de tel quartier soit un aigument de valeur pour ou contre le diagnostic fièvre pernicieuse;

'i" Conditions de temps, tellement nettes aussi, que, dans les pays insalubres eux-mêmes, comme la Campagne romaine, comme certains postes de l'Algérie, comme la Bresse, une fièvre pernicieuse est une chose rare dans les six premiers mois de l'année, tandis qu'au contraire toutes les fièvres graves des six mois suivants seront, au moins pour l'immense majorité, d'origine tellurique. On comprend dès lors avec quelle hésitation nous admettons le diagnostic « fièvre pernicieuse » quand il est appliqué, comme nous le voyons parfois à Paris, à n'importe quelle époque de l'année ;

5" Conditions de fréquence relativement aux autres manifestations de la malaria : un accès pernicieux coïncide, en général, avec un grand nombre d'accès bénins, coïncidence oubliée par ceux qui, dans nos climats du Nord, voient si facilement des fièvres pernicieuses, en dehors de toute constitution médicale caractérisée par la fréquence des fièvres simples. A Rome, en Algérie, la proportion des fièvres simples aux fièvres pernicieuses, dans les moments les plus graves de la période endémo-épidémique, est de 30 environ à 1.

N'est-il pas utile de rappeler cette rareté relative des fièvres pernicieuses, de la rappeler surtout aux observateurs qui, en nos régions salubres, prétendent

rencontrer assez souvent des accidents de ce genre? Le diagnostic, en pareil cas, doit toujours être basé sur l'éliologie, et celte étiologie se révèle constamment, quand il n'y a pas de marais pour l'indiquer, par le nombre considérable de fièvres bénignes se manifestant dans les mêmes lieux, à la même époque que les accès pernicieux, et dans une proportion intiniment plus élevée que ceux-ci; à moins, bien entendu, que les fièvres pernicieuses en question ne soient observées cliez des personnes revenant depuis peu de pays à malaria.

Les antécédents seront également pris en considération. Dans les localités même les plus insalubres, dans les régions tropicales où le miasme, par sa puissance, peut frapper les nouveaux vt>nus avec l'intensité de la fondre, les fièvres pernicieuses les plus aiguës sont ordinairement précédées par un ou plusieurs accès bénins.

Heureusement pour le malade, les doutes du clinicien au point de vue du diagnostic ne devront jamais se ti'aduire par une liésitation dans le mode thérapeutique à suivre; de tous les médicaments efticaces là où ils sont indiqués, le sulfote de quinine est l'un des moins dangereux \a où il n'est pas nécessaire, et nous-mènie, nous rappelant l'adage de Senac : Majus est in mora periculum quamin coHice periiviano adhihcndo, nous nous ferions un crime d'enretarder la presciiplion dans les cas douteux.

MonniDiTÉ. Nous avons pris les fièvres intermittentes comme type de la densité des atteintes que peuvent entraîner, parmi les agglomérations humaines, certaines causes spécifiques très-expansibles et ne reconnaissant aucune immunité d'âge ou d'atteinte antérieure (voy. art. Epidémies). Cette fréquence des cas est, en général, d'autant plus considérable qu'on observe dans des pays plus chauds, et notamment dans la zone intertropicale, mais on la constate fréquemment aussi plus au nord, en Algérie, à Home, et même aux latitudes les plus élevées où se produit la malaria; en Finlande, en Suède, il y a des localités palustres où. en certaines années, la presque totalité de la population est atteinte.

Pronostic et mortalité. Il en est autrement de la mortalité, foit différente suivant les lieux et croissant surtout dans les conditions suivantes :

1" A mesure qu'on se rapproche de l'équaleur. En France, en Angleterre, en Allemagne, il n'y aura pas 1 décès sur 500 malades ; en Algérie, en Italie, la mortalité sera généralement inféi'ieureà 1 sur 400, tandis que dans les régions intertropicales le chiffre des décès représente quelquefois ou dépasse la moitié de celui des alteintes;

2" Avec le nombre des individus brusquement soumis au miasme; nous y avons insisté déjà en rappelant les désastres subis par les armées pénétrant, au cours de la saison dangereuse, dans un foyer palustre.

En ce qui concerne les fièvres pernicieuses, la mortalité varie suivant les auteurs de I sur "i à 1 sur 5, différences attribuables non-seulement à la sévérité plus ou moins grande du diagnostic, mais à la prédominance de tel ou tel mode pernicieux. D'après mes observations personnelles, j'ai classé dans l'ordre suivant les fièvres pernicieuses en commençant par les plus bénignes : cholérique, icléi'ique, comateuse, cardialgique, algide, syncopale. Oa voit combien pour nous l'algide et la cholérique diffèrent l'une de l'autre.

Dans les pays même où, du fait de la rareté des fièvres pernicieuses, le pronostic est peu grave, et le nombre des décès peu élevé relativement au chiffre des accès fébriles, la fréquence de l'affection entraîne en somme une mortalité souvent considérable. L'individu atteint d'intoxication palustre, et destiné à y

succomber tôt ou tard, contribue parfois à fournir à la statistique dos chiffres susceptibles de faire accepter trop laciloment l'opinion de la bénignité de celle maladie. Cet individu, en effet, entre à chaque instant aux hôpitaux; à chaque sortie il est inscrit à la colonne des guérisons, tandis qu'il ne figurera qu'une fois à la colonne des décès. L'intoxication tellurique constitue par excellence le type de ces affections dont la mortalité ne peut être estimée d'une manière immédiate; dans les pays palustres la majorité des décès pendant l'hiver et après la saison des fièvres est surtout la conséquence de l'affaiblissement antérieur de l'organisme par la cachexie.

Les recherches de nos collègues de l'armée, spécialement celles de Bertrand, ont établi que, dans les régions de notre territoire influencées encore par l'impaludisnie, l'homme atteint tlifficilement la -taille voulue pour la conscription, et que le chiffre des exceptions pour infirmités dépasse également celui des autres régions.

Mais parfois le résultat de cette infliience sur la population est bien autrement grave et se manifeste par une augmentation de la mortalité générale et une réduction considérable de la durée de la vie. Dans les Dombes, la vie moyenne est inférieure de onze ans à la moyenne des autres départements; sur les bords marécageux de la Spréc, la mortalité excède d'un douzième celle des localités voisines. Dans certaines localités palustres du département de l'Hérault la mortalité, pour la période de zéro à dix ans, dépasse de 0,10 celle du restant de la Frmce. Suivant Aitken, la mortalité des pays à lièvres dépasse de 1 à 58 sur 1000 habitants celle des autres pays.

On a vu, dit Mèlier, des années où, dans ces pays, il ne restait pas un seul homme de la classe appelée, aucun n'était parvenu à l'âge du recrutement; tous étaient morts avant le temps, et la plupart dès leur cnface.

Non-seulement il y a danger pour eux de succomber soit à des accès pernicieux, soit au progrès de leur cachexie et aux brusques accidents qu'elle peut entraîner : œdème pulmonaire, œdème de la glotte, œdème cérébral, hydropéricarde, etc.

Mais, en outre, si la cachexie palustre n'entrauie pas, eu général, la mort directement, si même elle semble mettre à l'abri de quelques-unes des formes les plus redoutables de la perniciosité, elle prédispose à certaines affections indépendantes en elles-mêmes de la malaria et leur donne une terrible gravité.

D'une part, c'est la dysenterie qui tue par centaines les fiévreux dans les climats chauds. Cependant la dysenterie n'est redoutable pour eux que dans les pays où elle trouve elle-même ses conditions de développement; elle n'est point une affection palustre, bien qu'ayant certains foyers communs avec la malaria.

L'autre affection redoutable aux cachectiques, non plus seulement en certains pays fébrigènes, mais à peu près eu tous, et spécialement dans les parties les plus septentrionales du domaine des affections telluriqucs, c'est la pneumonie.

Enfin la cachexie palustre n'a malheureusement pas le privilège qu'on a voulu lui reconnaître d'opposer un antagonisme certain à différentes maladies; elle n'entrave ni l'explosion ni le développement de la phthisic pulmonaire, et nous avons perdu des cachectiques dont la rate était elle-même farcie de tubercules.

Les médecins hollandais ont surtout reconnu la fréquence simultanée des deux affections : ainsi Decker, médecin en chef de l'armée hollandaise, constate (1842-1844) 96 morts par phthisie sur 242 décès, plus du tiers par conséquent

140 INTliRMITTENTES (FIÈVRES).

dans une armée qui présente plus de fièvres qu'aucune antre armée d'Europe! Forget avait également prouvé qu'à sa clinique de Strasbourg, oii la malaria envoyait de nombreux uiulades, le tiers des décès était dû à la phthisie.

Elle ne s'oppose pas aux atteintes du typhus, qui s'y associe fréquemment; la mortalité énorme du choléra en Algérie prouverait aussi à elle seule combien l'anémie palustre en favorise les atteintes et en augmente la gravité.

Nous-mème avons vu en Algérie l'exemple des dangers de l'nssociation de la cachexie palustre avec le scorbut. Rien de plus redoutable que la réunion de ces deux affections, fièvre et scorbut, réunissant leur pernicieuse influence sur le système nerveux, le liquide sanguin, la nutrition des organes, et augmentant encore par leur association l'imminence et la gravité de toutes les maladies inllammatoires.

Quand à son [irétendu antagonisme avec la fièvre typhoïde, nous avons, en de nombreux travaux, établi qu'il y avait plutôt al'linité entre ces deux affections {voy. notamment L. Colin, La fièvre lijpho'ide palustre. In Traité des maladies épidërniques, p. 80G).

L'intoxication palustre ne confère, en résumé, d'immunité contre aucune autre cause mortuaire.

Anatojue rATHOLOGiQUE, La difficulté de détermination des lésions de l'impaludisme ressort à priori de la variété, comme forme et comme durée, de ses manifestations cliniques : combien devront différer les désordres organiques engendrés |)ar une période de cachexie qui aura diu'é vingt ou trente ans de ceux qui n'auront eu pour s'accomplir que les quelques heures de durée d'un accès pernicieux! Aussi, en notre Trailé des fièvrei^ intermittentes, avionsnous consacré une description spéciale à chacun des deux principaux modes, aigu et chronique, de l'intoxication |)alustre, division aussi légitime que celle qui est habituellement suivie pour les autres intoxications, notamment l'alcoolisme.

Les premiers observateurs de ce siècle, Nepple, Bailly, Maillot, ont énergiquement insisté sur les altérations des centres nerveux et du tube digestif des individus morts d'accès pernicieux: pouvait-il en être autrement à une époque où l'affection, subissant la nomenclature imposée par la doctrine de Broussais, était caractérisée de ya^lro-céplialite'^

Si d'ailleurs on considère que, dans l'armée surtout, la plupart des victimes sont des sujets jeunes, à organisation jusque-là intacte, que la maladie les tue en quelques heures comme un accident, et qu'enfin les autopsies sont pour la plupart pratiquées en été et dans des pays chauds où la muqueuse digestive prend si rapidement la coloration louge vif dont on avait fait le caractère des inflammations suraiguës, on comprendra l'insistance de ces auteurs à signaler dans la plupart de leurs autopsies l'aspect phlegmasique de cette membrane.

H fallait bien reconnaître cependant que les autopsies pratiquées à une époque moins chaude de l'année, et sur des sujets plus débilités, ne révélaient plus ces apparences inOammatoiies de la muqueuse digestive.

Quant aux lésions réelles, moins banales que les précédentes, il y avait beaucoup de raisons, à une époque où était méconnu l'usage du microscope, pour qu'elles demeurassent inaperçues.

C'est alors, disait Haspel, que, « semblable à^la foudre, l'agent toxique semble avoir détruit, annihilé le principe vital, avant d'altérer les organes. »

INTERMITTENTES (FIÈVRES). f41

Les recherches hématologiques modernes ont démontré l'importance toute spéciale, en celte période surtout où rien ne semblait altéré, de la mélanémie; la présence dans le torrent circulatoire de corpuscules pigmentaires, l'absorption de ces corpuscules par les globules blancs, leur dépôt dans l'épaisseur des parois et à l'extérieur des vaisseaux, m'ont même servi d'argument à la démonstration du passage des leucocytes à travers les parois de ces vaisseaux (Léon Colin, La (liapëdèse des leucocytes, sa démonstration anatomo -pathologique).

Nous empruntons à Kelsch le résumé de ses recherches sur la mélanémie palustre :

Le pigment mélanique se montre dans le sang sous forme de petits blocs irréguliers, anguleux, libres ou enchâssés dans des unisses homogènes, grisâtres, provenant probablement de la fusion de cellules mélanifères. Le plus souvent il apparaît incorporé à des éléments arrondis, mesurant 10 // de diamètre et au delà, ressemblant, abstraction faite du volume, aux globules blancs. 11 s'y présente sous la forme de granules noirs, sphériques, de dimensions inégales, i^roupés autour du noyau ou rangés dans la zone marginale.

Tantôt il n'y a qu'un seul grain de |)igment, d'autres fois les éléments cellulaires en sont tellement encombrés qu'on ne voit presque plus le protoplasma. Exceptionnellement on trouve des cellules pigmentées lusiformes ou rameuses ; plus souvent, dans les mélanémies intenses, on rencontie de grands cléments de 15 à 18 [/ de diamètre richement dotés de pigment (leucocytes mélanifères fusionnés).

L'apparition d'un pigment noir dans le sang est constante dans l'impaludisme et appartient en propre à cette affection; elle constitue un caractère pathognomonique précieux. Mais la mélanémie est un phénomène intermittent comme la plupart des manifestations aiguës delà malaria; elle est associée à ces dernières et disparaît plus ou moins rapidement après qu'elles se sont éteintes, pour reparaître avec elles ultérieurement; cette intermittence explique les insuccès de quelques observateurs (Virchow, de Pury) qui ont cherché vainement le pigment sur le vivant. A la vérité, celui-ci ne se montre, quelle que soit la forme de l'impaludisme, qu'au moment des paroxysmes aigus. Après que ceux-ci se sont apaisés, il tend à disparaître du sang, mais il s'en élimine plus ou moins rapidement; dans les cas tout à fait légers, on n'en trouve plus de trace quelques heures après le paroxysme; après les accès graves, ou après une série d'accès très-rapprochés, il persiste dans le sang deux, trois, quatre, exceptionnellement sept jours, en se raréfiant chaque jour jusqu'à extinction complète. L'intensité de la mélanémie et sa durée au delà de l'accès sont en raison directe de l'intensité et de la gravité de ce dernier. 11 suit de là que, quand les accès rebelles se succèdent à de brefs délais, la mélanémie peut se montrer d'une manière continue pendant quelque temps, en s'exaspérant à chaque paroxysme nouveau, la durée de la période intercalaire étant insuffisante pour permettre au pigment de s'éliminer totalement du sang (Kelsch, De la mélanémie).

Le point de départ de la mélanémie est la destruction des globules rouges du sang, établie également par Kelsch sur une série de faits extrêmement concluants; cette destruction se manifeste, avec son maximum d'énergie durant la période initiale de l'intoxication, à l'époque où dominent les types continus et rémittents; le déficit globulaire, excessivement rapide, se solde par plusieurs centaines de mille par jour, et en quelques semaines les globules tombent de 5 millions par millimètre cube à 1 million 1/-2 et au-dessous.

Il en est de même des globules blancs, dont le déficit est même plus marqué à !a suite des accès de fièvre simple chez les individus récemment impaludés. M;iis, en revanche, le nombre des leucocytes subit une augmentation relative et absolue au cours dos accès pernicieux; dans ces conditions, le rappoit des globules blancs aux rouges peut s'élever jusqu'à la proportion de 1 pour 70 {voy. Kelsch, Contrihutions à Vanatomie pathologique des maladies palustres. In Arch. dephi/s. norm. et path.).

C'est la mélanémie qui, pour une large part, est la base de l'altération principale des principaux organes des individus morts de fièvre pernicieuse : pigmentation de la rate, du foie, de la moelle osseuse, du cerveau, des reins et des poumons; pigmentation particulièrement profonde dans les trois premiers de ces organes à la trame desquels s'incorpore la matière colorante, passagère au contraire dans les autres (cerveau, reins, poumons), oîi ce pigment ne franchit pas les parois vasculaires et demeure avec les leucocytes qui le renferment dans le liquide sanguin (Kelsch, ^oc. cit.).

Sous l'influence du raptus sanguin et de l'accumulation des cellules mélani- 1ères, la rate, dans les cas d'accès pernicieux, ofl're des modifications de consistance et de couleur, constatées depuis longtemps et qu'elle n'atteint en aucune autre affection; elle s'affaisse sur la table d'amphithéâtre comme le ferait une vessie à moitié pleine d'eau; à la coupe, sur le fond rouge violacé de rensemble de l'organe se détachent de petites zones circulaires de 5 à 25 millimètres de diamètre, zones qui à leur pourtour se fondent dans la coloration générale de l'organe, mais qui deviennent graduellement plus foncées jusqu'à leur centre où elles sont noires comme du charbon.

C"est encore le pigment qui, à la suite des accès comateux et algides, donne au cerveau cette coloration ardoisée, graphite, sur laquelle ont insisté nombre d'observateurs, et que nous avons constaté dans la majorité de nos autopsies.

Gliez les sujets jeunes surtout, rapidement enlevés par les formes pernicieuses propres à la période estivale de l'épidémie, la masse cérébrale est en outre fortement congestionnée, turgescente. « L'incision des téguments crâniens et du cerveau laisse écouler une incroyable quantité de sang poisseux; l'injection veineuse, indiquée par le piqueté de la pulpe nerveuse, est en relief sur les circonvolulions, dans les cavités, les méninges, les plexus; elle augmente le volume du cerveau et sa consistance » (Laure).

Les poumons offrent également des traces de congestion, caractérisée par l'augmentation de volume et l'engouement des lobes inférieurs; les bronclies sont obstruées par des mucosités sanguinolentes, surtout chez les sujets morts asphyxiés par un accès comateux.

Une lésion plus rare de ces organes, et propre exclusivement aux fièvres algides, c'est la présence d'infarctus hémoptoïques, semblables h ceux du choléra indien.

Le foie et le rein subissent, également à cette période de l'impaludisme, des congestions hémorrhagiques et inflammatoires. En général, augmentés légèrement de volume, les reins offrent à la coupe une teinte ronge intense confondant les deux substances en une même coloration; l'épithélium est granuleux, et les tubes renferment des moules hyalins parfois chargés de pigment; ces lésions peuvent, d'après les recherches de Kelsch et Kiener, s'élever à la hauteur d'une phlegmasie et donner lieu à la néphrite glomérulaire aiguë qu'ils ont exclusive-

ment rencontrée dans la première période de l'impaludisme (Ivicaer et Kelsch, Les altérations paludéennes du rein).

Le seul organe dont, à cette période initiale, l'altération ne paraisse pas relever d'une congestion, c'est le cœur, remarquable par sa décoloration et sa flaccidité. C'est dans les formes où la lutte a été la moins longue, dans les syncopales, les algides, que cette altération du cœur est surtout remarquable, rappelant, elle aussi, une lésion habituelle du choléra indien.

Dans l'intoxication chronique, le fait caractéristique générai, c'est la fixité des lésions qui deviennent des altérations de tissu.

La rate prend une apparence presque inverse de celle qui lui est propre chez les individus enlevés par un accès pernicieux; au lieu de l'hyperémie avec ramollissement, il y a hypertrophie de l'organe qui arrive à peser 1, 2 et même 3 kilogrammes, hypertrophie reposant essentiellement siu- Je développement de la tnime libro-musculaire, d'où induration avec sécheresse du parenchyme envahi d'exsudations plastiques se présentant à la coupe sous forme de plaques ou de noyaux qui, par leur blancheur, alternent avec les marbrures ardoisées, pigmentaires, indices des anciennes congestions de l'organe. La capsule d'enveloppe prend sa part de ce travail hyperplasique; elle se recouvre de pseudomembranes parfois continues, et formant une coque complète composée de couches nombreuses, dont l'épaisseur peut atteindre 2 ou 5 centimètres. Ces lésions sont moins marquées dans les pays chauds que dans les zones palustres plus septentrionales. C'est grâce à cette induration que la vie est conipatibh' sans accidents mortels avec des rates aussi volumineuses que celles dont sont porteurs les habitants des foyers fcbrigènes des climats tempérés. Si, arrivée à un tel volume, la rate conservait la mollesse et la friabilité de la période aiguë, elle se romprait au moindre choc; accident qui, d'après les recherches d'E. Collin, ne se produit guère chez les cachectiques qu'à la suite du retour d'accès fébriles qui auront ramolli l'organe.

Le foie, à la période chronique de l'impaludisme, est également induré. En faisant l'histoire des cirrhoses hépatiques d'origine paludéenne (voy. Arck. de jyhysiologie, 1876), Kelsch et Kiener ont établi que les cellules hépatiques atteintes par l'inflammation chronique se transforment en canalicules biliaires, leurs noyaux donnant naissance à un épithélium à cellules cylindriques.

Quant aux reins, Kiener et Kelsch ont constaté en cette période l'évolution progressive de la néphrite glomérulaire qui avait apparu au début de l'empoisonnement, la tendance aux thromboses, la substitution de l'ischémie à l'hyperémie, et, dans la majorité des cas de cachexie avancée, la généralisation de la sclérose interstitielle déterminant dans l'organe la formation de cloisons fibreuses denses, pauvres en cellules et peu vasculaires.

11 n'est pas jusqu'au poumon qui ne soit susceptible d'une réduction du nombre de ses éléments actifs. A, Laveran a attiré l'attention sur les altérations de la pneumonie d'origine palustre, altérations analogues à celles de la pneumonie interstitielle banale, avec cette différence que les alvéoles pulmonaires, au lieu de disparaître, se transforment en appendices des bronches et se revêtent d'un épithélium à cellules cylindriques (Â. Laveran, JSote relative à l'analoniie patholoyiqiie de la cirrhose pulmonaire palustre. Paris, 1879).

Traitement en gé>éral. 1" Médication spécifique. L'action spécifique du quinquina contre les fièvres intermittentes a semblé de tout temps devoir être rapportée à l'influence du médicament sur la cause même de l'affection, sur le

144 IMERMITTENTES (FIÈVRES).

miasme palustre ; suivant Torli, l'écorce du Pérou atteignait le ferment fébrifère dans l'intestin et le neutralisait avant son absorption par les vaisseaux chylifères. Les reclierches modernes ont eu spécialement pour objet de mieux déterminer cette action directe du remède sur le poison ; mentionnons d'abord les expériences faites sur les substances putrides, considérées comme le point de départ de ce miasme, puis nous indiquerons les données qui peuvent être fournies par la pathologie expérimentale et enfin par la clinique.

Plusieurs expérimentateurs ont confirmé les observations de Pringle, relatives à l'action antiputride du quinquina et de ses dérivés sur les substances animales exposées au contact de l'air; le champ même de ces observations a été fort agrandi, et l'on a pu établir que la quinine entravait, à un degré très-marqué, la plupart des modifications subies cà ce contact par les matières organiques, privées de vie, d'origine animale ou végétale ; les phénomènes d'oxydation sont spécialement empêchés et ralentis sous l'influence d'une minime quantité de cet alcaloïde; les muscles, le sang, l'alhumine, l'urine, le lait, le beurre, ne subissent plus que lentement ou partiellement leurs transformations accoutumées, fermentation ou putréfaction, et l'on voit se ralentir également l'action de la diastase sur l'amidon, de l'amygdaline sur l'émulsine, de la pepsine sur la viande, etc. Les cadavres des animaux empoisonnés par la quinine résistent aussi plus longtemps à la putréfaction.

Ce qui nous intéresse plus particulièrement ici, c'est l'action de l'alcaloïde sur certains produits de décomposition organique que l'on a considérés comme le point de départ spécial des miasmes fébrifères, les matières végétales en putréfaction. 11 y a plusieurs années déjà que le professeur C. Binz a consacré une série de reclierches à démontrer de nouveau la vertu antiputride de la quinine sur les sucs végétaux, dont elle arrête d'une manière remarquable la décomposition à l'air libre; Pavesi a prouvé, également par des expériences sur les matières organiques, animales ou végétales, cette puissance antiseptique et anlizymotique du médicament.

C. Binz a cherché en outre à rapprocher ces faits des théories modernes sur la nature animée des ferments; pour lui, la quinine suspendrait la transformation des matières végétales, fermentation ou putréfaction, non pas seulement par son action chimique [antioxydante, mais plus encore par son influence toxique sur les organismes inférieurs qui abondent dans ces substances. Il constata d'abord cette influence sur différents prototypes d'organisation élémentaire, Vamœba diffluens, Veuglena viridis, la vortlcella campanula, et autres Infusoires caractérisés par l'activité de leurs mouvements browniens au sein du protoplasme des cellules végétales.

Ces recherches forment l'objet d'un intéressant mémoire (C. Binz, Ueher die Einwirkung des Chiniu auf Protoplasmahewegungen. lui/. Schidties Archiv, B. 5, 1867); de plus, elles ont été répétées soit par l'auteur, soit par d'autres expérimentateurs, en s'appliquant plus spécialement aux organismes considérés comme agents de la fermentation ; que l'on place sous l'objectif une goutte de macération végétale, on y voit une masse de grandes bactéries, des paramécies,, des vibrions, des spirilles qui se meuvent avec la plus grande rapidité. Il suffît d'y ajouter une quantité minime de quinine (une goutte d'une solution de chlorhydrate de quinine au deux-centième) pour supprimer tous ces mouvements, instantanément chez les plus gros de ces corps, un peu moins rapidement chez les plus petits.

Pour en revenir au poison palustre, faut-il, des expériences précédentes sur îes matières végétales, conclure qu'il puisse être détruit directement par la quinine? Nous ne le pensons pas; nous avons dit ailleurs que beaucoup de substances, d'ordre minéral ou organique, partagent avec la quinine ces propriétés antiseptiques ou antizymotiques, sans pouvoir lui être comparées comme fébrifuges : l'alcool, l'acide phénique, la créosote, un grand nombre de bases alcalines et d'acides, entraveront la putréfaction végétale sans être d'aucune valeurcontre les symptômes de l'intoxication palustre; les sulfites mêmes, dont Polli a voulu faire un succédané de la quinine, n'ont, en somme, contre la fièvre intermittente, qu'une influence fort contestable, malgré l'énergie de leur vertu antiseptique. (L. Colin, Étude sur les sels de quinine, Paris, 1872.)

Peut-on créer sur les animaux un ensemble de symptômes comparables à ceux de la fièvre palustre, afin de se placer en condition de reproduire également cbez eux et d'analyser l'action tbérapeuti({ue de la quinine contre celte maladie? Si la pathologie expérimentale arrive facilement à produire chez les animaux certains éléments morbides, communs à la plupart des affections fébriles, augment ou diminution de la température, de la circulation des sécrétions, il est bien difficile, en revanche, d'obtenir par son moyen l'évolution complète d'une maladie déterminée, à moins que celle-ci ait pour base étiologique un principe toxique doué d'une puissance analogue sur l'homme et sur les animaux. Or, tel n'est point le cas pour le poison palustre; nous avons longuement établi l'immunité des diverses races animales au milieu des foyers les plus intenses de malaria, et prouvé que les exemples allégués par Montfalcon, par Bailly, d'épizooties survenant dans ces milieux, doivent être rapportés à des affections d'une nature et d'une origine entièrement différentes de celles de la fièvre intermittente. Les chiens, qui ont été précisément choisis récemment pour des expériences, accompagnent impunément, à travers les marais, les bergers, les chasseurs, qui sont si fréquemment atteints de toutes les formes, bénignes ou pernicieuses, de l'intoxication. Aussi devait-on prévoir à priori qu'en injectant dans les veines de ces animaux, ou en leur faisant avaler des matières putrides végétales, lors même que ces matières eussent réellement renfermé le germe de la fièvre intermittente, on ne verrait cependant se produire rien de comparable à cette dernière affection. Les expériences faites par €. Binz en ce sens {Pharmacologische Studien ûber Chinin. In Virchow's Archiv, 1869) n'ont développé, suivant nous, que les symptômes habituels de la septicémie; nous n'y voyons aucun phénomène comparable à ceux de l'intoxication palustre; et si, chez ces animaux, la quinine a semblé diminuer l'intensité du mouvement fébrile et la rapidité de la terminaison fatale, ce n'est nullement à nos yeux par sa vertu spécifique contre le miasme, mais par sou action hyposthénisante sur les appareils circulatoires et pyrogènes.

On n'est donc parvenu à développer chez les animaux rien qui ressemble aux formes morbides produites sur l'homme par la malaria; on n'y serait certainement pas mieux arrivé en leur inoculant le sang d'un fébricitant, l'affection ■n'étant jamais contagieuse, ni même inoculable de l'homme à l'homme (Armand, Algérie médicale, p. 77), c'est-à-dire dans les conditions de réceptivité les plus complètes. L'idée de contagion des lièvres intermittentes me paraît avoir été trop facilement admise par quelques partisans de la nature parasitaire de ces affections, qui ont pensé y trouver la meilleure confirmation de leur doctrine.

WCT. ENC. 4" s. XYI, -0

145 INTERMITTEf^TES (FIÈVRES).

En résumé, l'expérimentation sur les animaux^ne peut rien prouver en faveur de rinducnce de la quinine sur le poison palustre.

Serons-nous plus heureux en étudiant celte même question d'après les observations recueillies sur l'homme lui-même? On peut dire sans exagération que, chaque jour, des milliers d'exemples viennent affirmer de nouveau In spécificité d'action de la quinine contre les manifestations aiguës de l'intoxication palustre, contre toutes les formes de la fièvre intermittente. Mais de ces faits si imposants par leur évidence et par leur nombre peut-on arriver à conclure que celte spécificité s'adresse à la cause morbide elle-même, au miasme, et non pas simplement au symptôme? Non, malheureusement. Si la quinine avait la puissance, non-seulement d'enrayer les manifestations aiguës de l'empoisonnement, mais encore de détruire le principe miasmatique absorbé par l'organisme, on ne constaterait pas une telle fréquence des récidives chez les individus qui en ont pris d'énormes doses, après avoir été soustraits, par leur changement de résidence, à de nouvelles conditions d'infection ; l'administration prolongée du médicament suffirait non-seulement à les garantir de toute rechute ultérieure, mais les préserverait encore du développement de la cachexie palustre. La quinine guérit donc ou empêche la manifestation actuelle ou imminente, mais son action thérapeutique ne s'étend pas à la cause morbide, au miasme dont l'impression pèse longuement sur l'organisme.

En résumé, de ces trois ordres de preuves, tirées et de la clinique, et de la pathologie expérimentale, et de l'action directe de la quinine sur les substances végétales en décomposition, il résulte que l'aclion thérapeutique de ce médicament contre la fièvre intermittente semble complètement indépendante de sa puissance antiseptique et antizymotique, et surtout de son influence immédiate sur le miasme fébrifère.

L'obscurité qui pèse sur la nature de l'action spécifique de la quinine, dans le traitement des fièvres intermittentes, a donné une plus vive impulsion à l'analyse de l'influence que possède ce médicament sur les principaux éléments des maladies fébriles : élévation du pouls, de la température, développement et suractivité des globules rouges et des leucocytes, exagération des oxydations organiques et de la désassimilation des tissus. C'est l'ensemble de ces éléments qui constitue l'appareil général des pyrexies et des affections inflammatoires; il était naturel que la clinique et l'expérimentation leur appliquassent un agent ■considéré comme un des principaux médicaments anliiébriles, antipyrétiques.

Ce mode d'aclion de la quinine, entrevu par F. Jacquot il y a près de trente ans, a été pour la première fois formulé, dès 1848, de la façon la plus nette, par Favier, à la suite de nombreuses expériences avec des doses relativement considérables de sulfate de quinine; ayant obtenu sur lui-même un abaissement très-marqué de la température, caractérisé par des frissons et de l'algidité, et une diminution parallèle de la force et de la fréquence du pouls, il intitula sa thèse inaugurale : Des propriétés anliphlogistiques du sulfate de quinine. Favier, thèse inaugurale, Montpellier, 1848 (cité par M. Briquet, Traité thérapeutique du quinquina) ; nous reproduisons ce titre parce qu'il figure sur un certain nombre de travaux récents ou de dissertations inaugurales, soutenues en Allemagne dans ces dernières années, et qu'il établit une priorité bien ancienne en faveur de notre compatriote.

Mais, du moins, ne pouvons-nous admettre de rapprochement complet entre la valeur de ce médicament dans le rhumatisme et sa toute-puissance contre

INTERMITTKNTES (FIÈVRES}. 147

les manifestations aiguës de l'intoxication palustre; les faits sont assez nombreux et évident de part et d'autre pour établir suffisamment notre opinion à cet égard, et prouver que, contre les affections rhumatismales, la quinine est loin d'être un spécifique.

Le quinquina et ses dérivés possèdent contre les affections telluriques une efficacité spéciale qui ne ressemble en rien à leur action sur les autres maladies.

« L'histoire des maladies paludéennes était plus avancée sous Morton, Torti, qu'il y a trente-cinq ans; Pinel et Broussais avaient arraché cette grande page de la nosologie. Depuis quelques années elle y a été replacée, et nous le devons surtout à notre conquête de l'Algérie » (Trousseau et Pidoux, loc. cit.).

Il fallait, pour revenir au progrès et continuer l'œuvre de Torti, faire tomber le préjugé du type périodique imposé par les classificateurs du commencement de ce siècle, et c'est par les succès d'un traitement identique que l'on devait non-seulement reconstituer la famille des affections palustres, mais y faire rentrer presque toute la pathologie des climats tropicaux.

Bien que disciple de Broussais, M. Maillot a eu l'immense mérite, au moment où dominait la doctrine physiologique, et on lui-même regardait les fièvres comme des irritations cérébro-spinales, d'inaugurer en Algérie le traitement spécifique de la pseudo-continue, de cette alfeclion dont les allures diffèrent pourtant si profondément de celles des lièvres périodiques, et dont le nom de gastro-céphalite, qui en indique admirablement l'appareil symptomalique, établissait en outre à cette époque la nature inflammatoire et la localisation.

Le quinquina, malgré ses merveilleuses propriétés, s'est toujours imposé avec difficulté à la pratique, qui en a redouté souvent la prétendue action irritante. Baglivi a lutté contre son introduction dans la thérapeutique des fièvres de Borne, et la fameuse phrase : Romce scribo et in aère romano, est une des bases de l'argumentation du célèbre médecin romain contre le quinquina; Ramazzini, cet émule si digne pourtant de Torti, soulevait l'opinion médicale contre l'application du quinquina au traitement des pernicieuses solitaires (nos subcontinues), Sydenham lui-même, qui a fondé l'une des méthodes d'adminis. tralion de ce médicament, le plaçait bien après la saignée comme remède à opposer à la plupart des lièvres. Au siècle dernier, Lind, que sa carrière avait bien mieux initié que Sydenham à la connaissance des affections telluriques, indiquait à merveille déjà la rareté relative de ces affections dans les grandes villes, et le motif de la résistance opposée au quinquina par les praticiens dont l'observation s'exerce dans les limites d'un centre habité et par conséquent réfractaire à la malaria : « Le docteur Sydenham, excellent praticien pour l'endroit qu'il habitait, non-seulement ne sortit point de l'Angleterre, mais même se borna à un canton particulier et très-sain de cette île, la ville de Londres. Vraisemblablement, s'il eût exercé la médecine seulement à quelques milles de la métropole, il n'aurait pas trouvé que la saignée fût un remède aussi universel pour la plupart des fièvres » (Lind, Essais, etc., t. I, p. 96).

Au moment même où Maillot fondait l'histoire de la pyrétologie algérienne, en basant l'homogénéité de toutes ses formes sur l'identité d'action du sulfate de quinine, Bailly publiait son livre où, de tous les moyens employés contre la fièvre, le meilleur, le plus sûr était la saignée, au point que, si entre elle et le quinquina il eût dû choisir une méthode exclusive, c'est aux antiphlogistiques qu'il eût donné la préférence.

Et cependant c'est grâce à l'emploi généralisé du quinquina contre toutes les

148 lîNTERMITTENTES (FIÈVRES).

formes de la lièvre tellurique que Maillot est arrive, eu notre siècle, au même résultat que Torti au siècle dernier; c'est grâce au quinquina que la moyenne qui avait été, à l'hôpital militaire de Bône, en 1852, de 1 mort sur 7 sortants, et en 48oo de 1 sur 5 et 1/2, fut portée à 1 sur 20 en 1854 et 1855; c'est par cette médication que, pendant le même laps de temps, avec 856 malades de plus que pendant les deux années précédentes , on a eu 1457 morts en moins ».

L'impulsion donnée par Maillot à la médication spécifique a été basée sur des faits si nombreux et si évidents, elle a depuis été tellement confirmée par la pratique de tous ses successeurs, que cette fois le triomphe de la bonne cause semble consacré sans retour et peut être rangé au nombre des grands bienfaits rendus à l'humanité.

Mais encore faut-il, dans l'intérêt même de ce médicament, se mettre bien en garde contre deux écueils opposés; il faul, d'une part, ne pas en exagérer les indications, et d'autre part, quand on a recours à son action, ne pas repousser syslémaliquenjcnt les moyens accessoires qui en ont maintes fois assuré le succès.

On peut en effet, et sans exagération aucune, proclamer l'action héroïque de l'écorce du Pérou, qu'on l'emploie directement ou qu'on lui emprunte son principal dérivé, le sulfate de quinine; elle constitue un remède incomparable contre une classe immense d'affections, elle en est, comme on l'a dit, le pivot médicateur autour duquel les autres agents thérapeutiques n'occupent en général qu'un rang secondaire. Mais en même temps il faut se rappeler que, comme tous les spécifiques, celui-ci n'a d'action certaine que contre une classe déterminée de maladies ; le plus grand tort qu'on ait fait peut-être à sa réputation si justement acquise, c'est d'avoir voulu en généraliser l'action contre des affections d'une nature complëtenicnt différente, n'ayant de commun que le mouvement fébrile avec les fièvres à quinquina.

Certes, si quelqu'un était en droit de se laisser entraîner à l'abus de ce médicament, c'était l'homme auquel il se révélait avec sa merveilleuse puissance, et qui osait le premier en opposer l'emploi aux formes continues de la fièvre palustre : eh bien, Torti a le génie au contraire de nous mettre en garde contre cet entraînement qui arriverait à compromettre la réputation du quinquina en voulant l'élever au rang de fébrifuge universel. « Ne croyez à l'action du quinquina, dit-il, que là où il vous prouvera son efficacité, non pas d'une manière lente et indécise, mais nettement et rapidement ; y eùt-il amélioration, si cette amélioration ne s'accomplit pas avec promptitude, ce n'est pas au quinquina que vous en êtes redevable. »

Cette opinion de Torti ressort avec une admirable vérité, quand nous comparons la rapidité d'action de ce médicament là où il est nettement indiqué, dans les affections palustres, aux incertitudes où nous sommes encore aujourd'hui sur son action dans tant d'autres maladies fébriles, typhiques, éruptives, contre lesquelles on l'a prodigué : combien sont problématiques, dans la plupart de ces derniers cas, les modifications dues à l'action du spécifique, malgré les doses quotidiennes énormes qu'on a employées, et qui sont un témoignage de son impuissance relative sur ce terrain! Dans l'excellent travail même de Briquet, nous voyons prolonger à doses énormes l'administration du sulfate de quinine sans résultats nulle part comparables à ceux qu'on obtient à doses bien moindres dans les affections palustres; nous y lisons entre autres l'histoire

d'une jeune fille prenant en onze jours 43 grammes de ce sel, et n'en succombant pas moins à sa fièvre typhoïde (Briquet, Traité thérupeutlque du quinquina, p. 200). Les médecins qui ont pratique' dans les pays à fièvres ne persisteront jamais aussi longtemps dans l'emploi d'une médication qui est inopportune ou insuffisante dès qu'elle ne produit pas d'effet immédiat. J'emprunte à l'un de mes collègues l'expression de l'opinion générale des médecins de noire armée sur cette énorme différence d'action du sulfate de quinine, suivant qu'on l'emploie contre les affections vulgaires ou contre les maladies dont la thérapeutique relève essentiellement de cette médication : « Lorsque le sulfate de quinine fait cesser brusquement et d'une manière évidente une maladie périodique, nous croyons qu'on peut en conclure que cette maladie était de nature miasmatique-, et réciproquement, lorsqu'une maladie a résisté pendant plusieurs jours au sulfate de quinine, convenablement administré, sans en avoir été influencée le moins du monde, nous croyons qu'elle reconnaît une tout autre origine (Cocud, Des complications que la diathèse paludéenne peut apporter aux lésions traiimatiques. In Recueil des mémoires de médecine militaire, 3« série, t. XVII, 1866, p. 0). 11 ne faut donc pas transformer le remède spécifique des fièvres palustres en médicament antifébrile, en général, également propre à toutes les pyrexies; celte manière de voir aurait comme conséquence fâcheuse d'atténuer la confiance absolue que le praticien doit placer dans le quinquina contre la fièvre tellurique, où son efficacité ne peut avoir pour critérium son action encore mal déterminée dans les autres maladies fébriles.

Il est, avons-nous dit, un abus d'un' genre complètement opposé, et contre lequel nous devons tout aussi énergiquement protester : c'est l'élimination de la thérapeutique des fièvres palustres de toute médication autre que le quinquina, comme si à lui seul il devait, dans ces affections, suffire partout et toujours. On a trop déprécié, à notre sens, l'emploi des moyens dits accessoires, et dont quelques-uns, en certaines circonstances données, doivent être mis au premier rang, parce que dans un organisme malade, quelle que soit la spécificité de la cause, les indications les plus différentes peuvent surgir des conditions morbides créées par cette cause, et par le mode de réceptivité individuelle, qui varie tant, nous l'avons vu, suivant l'âge, la provenance, l'immunité ou les atteintes antérieures du sujet.

Bailly a eu certainement tort de placer la saignée avant le quinquina contre les affections de ce genre ; il a eu tort surtout de préconiser les antiphlogistiques même à l'égard des pâles habitants des contrées marécageuses : combien ont été plus sages Pringle et Nepple, en distinguant avec soin les individus chez lesquels peuvent réussir les déplétions sanguines de ceux dont la débilitation antérieure interdit la saignée d'une manière absolue.

Nous croyons que la vérité est dans cette distinction; aujourd'hui, pas plus que du temps de Tringle en Hollande, de Maillot en Algérie, on ne doit regarder les émissions sanguines comme applicables à tous, mais on ne doit pas non plus en proscrire l'usage dans tous les cas. Nous pensons qu'un des plus intelligents observateurs des maladies de l'Algérie, Worms, est allé au delà du but en disant : « En aucune circonstance je ne crois utile, et toujours je considère comme nuisible le recours aux évacuations sanguines, générales ou locales, que sembleraient devoir indiquer les phénomènes apparents de con gestion. »

15) INTEiailTTENTES (FIÈVRES).

Dans nombre de cas les saignées sont dangereuses, et l'on peut admettre, avec Worms, que fréquemment, après avoir dissipé un phénomène grave, pernicieux, elles ont rapidement conduit aux plus redoutables accidents de la cachexie : « Quand ces malades ne mouraient pas subitement dans le coma, le délire ou l'algidité, c'était pour succomber, après quelques mois de rechutes, à l'infiltration et à la diarrhée. »

Mais, tout en reconnaissant l'importance des services rendus par ceux qui, en formulant d'une manière aussi absolue le danger des émissions sanguines, ont remédié à l'abus qu'on en faisait tout d'abord, nous verrons qu'il est des cas où ces émissions sont formellement indiquées; nous le prouverons en traitant de la thérapeutique spéciale des fièvres comateuses. Il en est de même des méthodes évacuante et stimulante, qui seront toujours dominées comme importance par remploi du quinquina, mais qui, conjointement à la méthode anliphlogistique, constituent en première ligne ces médications dites éventuelles par Durand de Lunel, auxiliaires par Boudin, et dont l'importance est telle parfois qu'on peut à bon droit leur rapporter le salut des malades.

« 11 pourra donc y avoir selon les formes, selon les éléments mordides, selon les degrés de gravité, selon les organes souffrants, et selon divers épiphénomèncs, des médications diverses à ajouter à la médication fondamentale, à la médication par le quin(piina. »

L'action médicale du ({uinquina et en particulier du sulfate de quinine semble indépendante et de son action physiologique et de ses propriétés chimiques.

Le (piin([uina suffisait au siècle dernier pour combattre et guérir en mainte occasion les fièvres même pernicieuses; il suffirait aujourd'hui encore dans presque tous les cas, et, comme il est aussi d'autre partie meilleur remède aux accidents de l'intoxication chronique, on doit le considérer comme la base de la médication des affections telluri(jues dans toutes les formes.

La découverte du sulfate de quinine est venue multiplier les bienfaits de l'écorce du Pérou, en mettant aux mains du médecin une substance qui, sous un petit volume, en recèle toutes les vertus contre les manifestations aiguës de l'intoxication; grâce à cette découverte, il n'est plus nécessaire de ces doses énormes de médicament, comme en donnaient Morton, Sydenham et Torti, qui n'avaient à leur disposition (|ue le quinquina dont l'administration en quantité relativement considérable (de 8 à 30 grammes) était bien difficile et parfois impossible au milieu de l'orgasme fébrile et des troubles gastriques si constants dans les formes graves.

Une considération également toute pratique, et par conséquent de la plus haute importance dans cette question du traitement, doit compléter encore le tableau des avantages spéciaux de la médication par le quinquina : c'est son innocuité habituelle malgré sa toute-puissance.

Il est certain que le sulfate de quinine, administré autrement qu'à doses médicales et rationnelles peut donner lieu aux plus graves accidents : c'est un toxi({ue dont l'énergie s'est révélée par de nombreuses expériences sur les animaux, malheureusement aussi par quelques accidents mortels chez l'homme.

Mais nous pouvons affirmer que jamais les sels de quinine, alors même qu'il faut y recourir largement et combattre les manifestations pernicieuses les plus graves, ne seront nécessaires à des doses qui en rendent l'administration dangereuse pour le malade. Nous ne nions pas la production fréquente d'une intoxi-

cation quinique parfois assez tenace, mais dont les symjitômes, analogues en somme à ceux des hémorrliagies, se produisaient jadis sous un autre nom, et parfois avec une bien autre gravité, chez les fiévreux soumis uniquement au traitement antiplilogistique.

Les accidents du quinismcsont devenus moins alarmants depuis que l'on connaît mieux les limites qu'il ne faut pas dépasser d'ans son emploi thérapeutique, depuis surtout que les émissions sanguines ne sont plus employées qu'accidentellement et que, dans le régime des malades, la diète a fait place à une alimentation convenable et réparatrice.

Que de fois n'a-t-on pas reproché au sulfate de quinine les accidents qu'il est appelé à combattre, mettant à son compte les récidives, l'anémie, l'engorgemonl des viscères abdominaux ! la majorité de nos soldats atteints d'anasarque d'origine palustre en attribuent sans hésitation le développement au sulfate de quinine qui a coupé leurs fièvres, absolument comme leurs camarades, atteints de syphilis, reprochent au mercure la continuation de tous leurs maux.

Des auteurs ont affirmé les dangers de la quinine chez les blesses atteints d'hémorrhagie, chez les femmes grosses.

De même que par une déplétion sanguine on favorise l'action des divers poisons sur les animaux soumis aux expériences, de même dans un milieu palustre, où le malade continue à s'intoxiquer chaque jour, on favorise par la saignée la puissance de pénétration et d'action du miasme ; mais ce n'est pas au sulfate de quinine qu'on aura simultanément] donné qu'il faut attribuer l'aggravation de l'état du malade.

Les chirurgiens qui observent dans les pays à malaria remarquent fréquemment chez leurs blessés l'apparition de symptômes qui appartiennent, de la manière la j51us évidente, aux manifestations morbides de la malaria; Cocud a résumé dans un travail intéressant les observations de ce genre qu'il a recueillies dans sa pratique en Algérie (Cocud, Des complications que la diathèse paludéenne peut apporter aux lésions tramnatiques).

Des faits analogues ont été relatés par M. Duboué (de Pau), qui a vu se manifester des accès de différents types, mais de nature essentiellement palustre, chez des malades atteints de traumatismes, ou ayant subi quehjue opération sanglante. Dans ces cas l'hémorrhagie a joué son rôle de cause occasionnelle et favorisé les manifestations d'une diathèse antérieurement acquise ; il n'est pas même besoin, en semblable circonstance, qu'il y ait eu hémorrhagie, et la simple dépression nerveuse produite par un accident, par une opération non sanglante, peut occasionner des troubles analogues.

Contre des complications de ce genre nos collègues de l'Algérie n'ont jamais hésité à recourir au sulfate de quinine, (jui leur a donné les meilleurs résultats, sans qu'ils aient jamais songé à lui reprocher les complications qui pouvaient survenir dans l'état de leurs malades.

Ces faits nous amènent à parler du reproche adressé par Rayer au sulfate de quinine, qui aurait, suivant lui, entraîné l'avortement dans presque toutes les circonstances où il l'avait administré pendant l'état puerpéral. Nous ne prétendons pas que durant la grossesse les femmes ne supportent pas plus difficilement que d'habitude le médicament en question; nous admettons même qu'il peut en résulter des accidents plus sérieux que de simples douleurs gastralgiques, et que les vomissements, déjà si fré([uents et si dangereux chez bien

des femmes enceintes, peuvent prendre un caractère de gravité tout spécial sous l'influence de ce médicament.

Mais encore faut-il se rappeler que la diathèse paludéenne a une action bien autrement dangereuse sur les femmes enceintes, et que c'est surtout à cette intoxication que l'on doit, dans les pays à fièvres, attribuer la fréquence des avorlements. Les observations à l'appui de cette thèse sont nombreuses aujourd'hui, et nous ne signalerons que les conclusions auxquelles est arrivé à cet égard M. Duboué, d'après les faits qu'il a observés lui-même :

« Pour résumer en quelques mots les caractères spéciaux de l'impaludisme dans les différentes phases que suit, chez la femme, l'importante fonction de la génération, je dirai que cet impaludisme, né sur place ou importé, crée pour la femme enceinte, et à toutes les périodes de la gestation, un danger de plus d'avortement ou d'accouchement jjréraaturé, danger que nous cherchons à expliquer plus tard par les congestions ([u'il provoque dans plusieurs organes et ea particulier dans l'utérus » (Duboué, loc. cit.).

Malgré les craintes exprimées par Rayer, le sulfate de quinine ne doit-il pas être dès lors considéré comme un médicament plutôt utile que dangereux pendant la grossesse? iN'est-cepas encore la fièvre (|ui fait ici ce que l'on a reproché au médicament?

Mais non- seulement la grossesse prédispose aux manifestations aiguës de l'intoxication palustre, l'ébranlement nerveux et l'hémorrhagie qui succèdent à l'accouchement aggravent encore cette prédisposition, et, dans les pays à fièvres, l'état puerpéral est une des conditions dans lesquelles, au lieu de repousser le fébrifuge, il y aura le plus souvent lieu de recourir à son action.

Il est cependant un certain nombre de faits récemment observés, notamment par Tomacelli en Sicile, par Karamitzas à Athènes, d'après lesquels les sels de (juinine entraîneraient riiématurie. J'ai quelque tendance à croire, avec Le Roy de Méricourt, que dans la plupart de ces faits le véritable coupable est le miasme palustre, et que les accidents reprochés au quinquina ne sont en somme que des formes d'impaludisme, formes ictéro-hémorrhagiques.

Mais nous estimons que tous ces faits ne sont pas susceptibles de cette interprétation; Karamitzas notamment a démontré {Hématurie provoquée par la quinine, in BiiU. gén. de thérapeutique, 50 juillet et 15 août 1879) le rôle qui revient à la quinine dans le drWeloppemenl de ces hématuries.

Dans une note qu'il a bien voulu me charger de communiquer à l'Académie de médecine en 1882, il établit à nouveau, d'après ses propres observations et celles d'autres médecins de Grèce, (|ue, si l'hématurie en question survient surtout chez des personnes antérieurement affectées de fièvres intermittentes, elle se manifeste aussi chez des individus indemnes jusque-là de toute manifestation d'intoxication palustre, et consécutivement à l'usage de sels de quinine. Il rappelle que l'argument opposé à ces faits, à savoir qu'un médicament ne saurait provoquer une affection qu'il guérit lui-même, n'est pas bien probant : telles autres manifestations pathologiques, comme l'urticaire, pouvant être tantôt provoquées, tantôt guéries par la quinine.

Mais, en résumé, il n'existe que bien peu de conditions physiologiques ou morbides que Ion puisse regarder à priori, d'une manière générale, comme une contre-indication à la prescription du sulfate de quinine. Tout en reconnaissant que chez certains fiévreux le médicament est difficilement supporté et réclame un mode spécial d'administration, nous verrons que souvent on s'est

exagéré aussi cette intolérance de l'organisme dont on saura triompher dans l'immense majorité des cas.

La valeur thérapeutique des différents sels de quinine semble être en rapport : 1" avec la quantité d'alcaloïde qu'ils renferment; 2° avec leur solubilité plus ou moins grande.

On peut dire qu'en France, depuis la découverte de la quinine, c'est le sulfate qui a été presque exclusivement employé, et sa puissance d'action est nonseulement établie par des expériences et des déductions chimiques, mais par les immenses services qu'il rend chaque jour, contre les fièvres pernicieuses, entre les mains de nos collègues de l'armée et de la marine.

Voilà donc un agent dont la thérapeutique a consacré par des milliers de faits la valeur, et auquel nous devons certainement, pour notre compte personnelles résultats les plus heureux de notre pratique.

On sait que le sulfate bibasique du commerce est très-peu soluble dans l'eau (:: 1 : 750), mais que l'addition d'une faible proportion d'acide sulfurique suffit à lui donner une solubilité suffisante pour que les doses efficaces puissent être prises sous un volume fort petit, résultat très-avantageux, vu l'amertume du médicament.

Nous avons rappelé, dans notre traité des fièvres (L. Colin, Traité des fièvres intermittentes, p. 577), que l'addition de l'acide sulfurique donnait aux solutions de sulfate de quinine l'inconvénient de se charger, au bout de quelques jours, d'un nuage constitué par une végétation parasitaire, mais cet inconvénient n'altère en rien la propriété du fébrifuge, et peut être toujours évité quand la solution est préparée extemporanément comme elle l'est habituellement.

Est-on cependant en droit d'affirmer que, parmi les sels de quinine, le sulfate soit celui qui possède la plus forte proportion d'alcaloïde, c'est-à-dire de principe actif? Il y a vingt ans (|ue nous enseignons le contraire.

Pelouze et Frémy [Traité de chimie, t. IV, p. 579), Trousseau et Pidoux [Traité de thérapeutique, 8'" édition, t. 11, p. 478), donnent pour formule du sulfate bibasique, de celui qui est usuellement employé en thérapeutique : (G^''H'^AzO')^SO^,8HO; cette formule est identique à celle du sulfate employé dans les hôpitaux militaires de France et d'Algérie (Formulaire pharmaceutique des hôpitaux militaires, p. loo, 1870), et il suffit d'une opération élémentaire pour constater, d'après ces formules, que ce sulfate renferme pour 100 :

Quinine 7i,512

Acide sulfurique 9,17-i

Eau 16,51

Comme pour tous les sels cristallisés, la quantité d'eau peut varier dans certaines limites, suivant le degré de dessiccation éprouvée à l'étuve.

Si, au contraire, nous prenons la formule du chlorhydrate de quinine : [Cm^'hiOy-miôm (Pelouze et Frémy, loc. cit., t. IV, p. 578), la table des équivalents nous permet de calculer que ce chlorhydrate renferme une proportion de quinine supérieure à celle du sulfate, la proportion de 83,612 pour 100.

Cette différence de composition, toute au bénéfice du chlorhydrate, la plus grande solubilité de ce sel et la facilité de sa fabrication, le font employer de préférence par nombre de médecins étrangers; ne l'ayant pas nous-même essayé dans le traitement des fièvres pernicieuses (car en Algérie ni en Italie nous n'en avions à notre disposition), nous ne nous permettrions pas de le déclarer

J5-4 LNTERMITTENTES (FIEVRES).

supérieur au sulfate par le fait seulement de la plus grande quantité de quinine qu'il renferme, mais nous croyons que des recherches cliniques doivent être laites en ce sens, et nous ic croyons d'autant mieux que plusieurs médecins étrangers, et en première ligne un médecin militaire russe, Toropoff, qui a eu à combattre, durant plusieurs années, les lièvres intermittentes dont cette armée est frappée dans le gouvernement du Caucase, nous ont fait savoir que le chlorhydrate de quinine leur a toujours révélé une puissance fébrifuge supérieure à celle du sulfate.

Ceux qui ont expérimenté sur eux-mêmes l'action physiologique du chlorhydrate lui attribuent au reste la même énergie qu'au sullale pour la production du quinismc, la même rapidité d'absorption et d'élimination par les urines.

Il en est de même du bronchydratc, du sulfovinate, du lactate, sels qui, avec le chlorhydrate offrent en injections hypodermiques, moins de chances d'irritation locale que le sulfate.

Des recherches modernes ont également permis de revenir de certaines erreurs sur la prétendue iner(ie de quelques autres sels de quinine; nous avons nousmème cité les ex|)ériences personnelles de Kerner, à l'appui des observations de Vulpian, sur la réalité d'absorption et d'élimination du tannate de quinine (Séance de l'Académie de médecine du 5 mars 1872. In Gmetle hebdomadaire de médecine et de chirurgie, p. 154, 1872). Le tannate est, il est vr;ti, des sels de quinine celui dont l'absorption se fait le plus lentement et le moins com- ])létenient, mais, en somme, elle se fait avec la même régularité que celle des autres sels. Tandis que les diverses combinaisons de la quinine avec les acides chlorhydrique, sulfurique, carbonique, acétique, pénètrent assez rapidement dans le torrent circulatoire pour que l'examen de l'urine en décèle l'élimination commençante trente minutes au plus, et quelquefois quinze minutes seulement après l'ingestion du médicament, il faut trois heures au tannate de quinine pour y apparaître en faible quantité. Aussi ce sel n'arrive-t-il à son maximum d'élimination qu'au bout de vingt-quatre heures, et l'on en retrouve encore des traces dans l'urine soixante-douze heures après son ingestion, tandis que les autres eom. posés quiniques sont d'ordinaire complètement éliminés en quarante-huit heures.

Maintenant, est- on bien fondé à récuser l'action thérapeutique des dérivés de la quinine, tannate ou autres sels peu solubles, qui ne produiront pas ou peu les accidents du quinisme? Nous croyons, avec Rabuttau [Gazette hebdomadaire, 1872, p. 151), qu'on n'est pas en droit de préjuger ainsi la puissance médicamenteuse des divers agents de la matière médicale, et certainement nous pensons qu'avant les déductions basées sur la composition chimique et l'action physiologique du tannate de quinine il faut placer les conclusions cliniques très-favorables auxquelles sont arrivés à son égard plusieurs praticiens, et tout récemment Sistach; par cela même que ce composé ne produit aucun des inconvénients du quinisme, ne sera-t-il pas administré plus avantageusement à certains organismes nerveux ou impressionnables?

Il faut néanmoins, dans les cas graves, urgents, employer d'une manière exclusive les sels les plus riches en quinine et ceux qui en même temps sont le plus solubles. Il faut se rappeler même que chaque solution de ces sels aura chance de se réduire en pénétrant dans un milieu alcalin, comme certaines sections du tube digestif (celles où prédominent le nmcus intestinal, le suc pancréatique) et comme le sang lui-même : il est donc rationnel d'administrer, en même temps que les sels neutres de quinine, diverses boissons acides qui

en niainliennent ou en facilitent la solution dans le tube digestif. C'est dans ce but que Legroux faisait boire un verre de limonade après chaque prise de sulfate neutre qu'il donnait en poudre. La forme [lilulaire est certainement, pour le sulfate, même bibasique, une de celles qui se prêtent le moins à l'absorption du sel par l'estomac; comme il n'y a aucun excès d'acide dans cette préparation, la chance d'efficacité du nie'dicament est réduite à son minimum, et cependant, pour la médecine militaire, ces pilules ont l'avantage réel d'être à la fois d'un transport extrêmement facile et de renfermer une dose bien déterminée du médicament; pour qu'elles soient administrées utilement, il faut, dans les cas urgents, les délayer dans un liiiuide acidulé, par du jus de citron, par exemple, mais de préférence })ar un acide minéral. En Allemagne-, on emploie fréquemment, comme véhicule des sels de quinine, l'eau gazeuse chargée d'acide carbonique, qui a non-seulement l'avantage d'agir comme dissolvant, mais d'augmenter la tolérance de l'estomac pour ces médicaments. Cette influence de l'acide carbonique sera utile surtout dans les conditions morbides où les acides de l'estomac, qui constituent un milieu favorable à la solution de la quinine neutre ou basique, seront eux-mêmes dominés dans leur action par une abondance exceptionnelle de la sécrétion hépatique : les acides biliaires forment, en eflêt, avec la quinine, des composés très-peu solubles qui seront complètement inertes, s'il n'a pas été prescrit simultanément une certaine quantité d'acides minéraux ou d'eau gazeuse.

Succédanés. Le prix élevé du sulfate de quinine explique et justifie le grand nombre d'essais entrepris pour lui trouver un succédané. Nous commençons par reconnaître combien il est difficile d'établir la valeur fébrifuge d'une substance quelcon([ue dont on désirerait fiiire le succédané du sulfate de quinine; tandis qu'employé chaque jour contre les formes les plus redoutables de l'intoxication ce dernier sel vient confirmer ainsi de plus en plus la confiance qui lui est acquise, on hésitera naturellement toujours à négliger une arme aussi sûre contre les cas graves, et à abandonner le salut du malade aux hasards d'une médication nouvelle. C'est pourquoi la plupart de ces remèdes n'ont été généralement employés que dans des conditions particulières de bénignité, contre les fièvres des climats tempérés, ou bien encore chez des malades qui, atteints dans des localités plus dangereuses, sont revenus en France, n'offrant plus, comme les anciens fébricitants, que des séries d'accès extrêmement courtes, s'épuisant fréquemment d'elles-mêmes, quels que fussent les moyens employés.

Quand on se rappelle que, dès les premiers essais faits avec la cincbonine, on avait proclamé 715 guérisons sur 725 malades, résultats si peu confirmés par ceux qu'on a depuis obtenus, on comprendra qu'on ne doive pas légèrement accorder le titre de spécifique contre les fièvres, à un médicament expérimenté chez quelques sujets seulement, dont la guérison eiit peut-être eu lieu d'ellemême dans un bref délai.

Avant de se prononcer définitivement sur la valeur fébrifuge d'un médicament dont on a fait l'essai, et dont on pense avoir obtenu des résultats positifs, il faut se rendre un com[)te bien exact des conditions suivantes :

1° Les accès qui ont paru céder à la médication nouvelle n'auraient-ils point cessé spontanément? La méthode employée par Chomel en 1830, quand il voulut expérimenter les propriétés antipériodiques de la poudre de houx, est pleine d'enseignements pour ceux qui feront des essais analogues, puisqu'on

somme les résultais obtenus par Chomel peuvent se résumer ainsi : la poudre de houx n'a donné que des résultats négatifs, alors que l'expérimentation, faite d'une autre manière, eût pu indiquer 19 guérisons sur 22 malades.

2" Los malades sont-ils, pendant le traitement, à l'abri ou non de la malaria? Une fièvre ne guérira pas au voisinage d'un marais, ou même à la campagne, aussi rapidement que dans les quartiers centraux d'une grande ville: tel fébricitant, à Rome, voit ses accès se suspendre spontanément en venant habiter la zone salubre de la ville; comme nous l'avons dit plus haut, la distance à franchir est souvent minime pour passer d'une région dangereuse dans une région salubre, et, malgré le voisinage de nos deux hôpitaux du Quirinal, les récidives étaient bien plus fréquentes dans l'un, chez les malades de l'hôpital Sainte- Thérèse, que chez ceux de notre hôpital Saint-André. Pourra t-on dès lors comparer à l'action du sulfate de quinine, qui est toujours employé là où est le danger, l'action des succédanés dont on pratique généralement l'essai dans dos conditions de lieux plus favorables? C'est en rapprochant des faits complètement dissemblables par leur origine qu'on est arrivé à des statistiques qui relégueraient les sels de quinine à un rang secondaire. Quel est le fébrifuge qui, dans la plupart de nos hôpitaux de France, ne semblera donner en effet de meilleurs résultats que la quinine en Algérie, à Rome, ou dans les pays chauds? C'est par des comparaisons aussi mal fondées qu'on a fait la fortune de certains médicaments.

3° Les malades ont-ils été traités pendant la même saison? Consultez les tableaux du mouvement de nos hôpitaux de Rome, qui regorgent de fiévreux durant les six derniers mois de l'année, tandis que de janvier à juin les maladies internes sont si peu nombreuses qu'elles égalent à peine le chiffre de blessés et de vénériens: vous reconnaîtrez toute l'influence delà saison sur les récidives^ et l'on comprendra pourquoi il est une période de l'année, l'hiver et le printemps, pendant laquelle tous les succédanés du sulfate de quinine auront les plus belles ciiances de réussite. Qu'on se mette donc en garde contre les essais tentés dans des conditions aussi favorables, où il semble que la fièvre soit essentiellement transitoire.

4° Le meilleur éloge en faveur des médicaments prétendus fébrifuges consiste à établir qu'ils ont réussi après un recours inutile au sulfate de quinine. Or il est certain que quelques organismes sont réfractaires à l'action de ce dernier sel; il est certain, de plus, que l'usage prolongé de ce médicament amène parfois une tolérance telle que l'économie n'en ressent plus qu'imparfaitement la vertu thérapeutique : aussi est-ce généralement chez les vieux fiévreux, chez ceux qui ont pris beaucoup de quinine, que l'on cite des guérisons par l'emploi d'autres moyens. En conclura-t-on à une supériorité réelle de ces moyens sur le sulfate de quinine, dont les succès sont assez innombrables pour que des faits de ce genre dépendant de conditions tout individuelles et très-restreintes, ne puissent en rien constituer un argument contre la valeur du spécifique? Et parmi les insuccès, combien n'en est-il pas qui dépendent des sophistications du médicament !

5° Enfin, il faut tenir essentiellement compte aussi des médications adjuvantes employées concurremment avec les succédanés. Nous avouons que fréquemment la quinine a besoin elle-même de moyens auxiliaires dont l'indication surgit suivant les formes de l'affection et les conditions individuelles du malade, mais ces moyens sont généralement accessoires et ne peuvent à eux

seuls expliquer la guéiison dont ils méritent souvent tout l'honneur dans les expérimentations faites avec les autres lébriluges.

Ces réserves étant faites, on ne s'étonnera pas de nous voir n'accepter parfois qu'avec hésitation les conclusions émises sur la vertu de certains succédanés, et appuyées sur des observations dont le nombre est plus imposant que la valeur scientifique : Non solum numerandœ, sed etiam perpendendœ observât iones.

A. Succédanés dérivant du quinquina. Parmi les médicaments qui ont été proposés comme succédanés de la quinine, il est certaines substances dont la composition chimique, analogue à la sienne, a pu faire espérer l'cfiicacité, et dont l'expérimentation a été sensée, dans notre armée spécialement, d'une manière d'autant plus particulière que ces essais étaient encouragés par le conseil de santé.

Tel est le sulfate de cinchonine, qui se trouve en abondance dans le commerce, dont le prix est bien inférieur à celui du sulfate de quinine, et qui, après avoir été employé avec succès par Chomel à l'Hôtel-Dieu, fut soumis à des expériences officielles dans nos principaux hôpitaux militaires d'Algérie, ainsi que dans les hôpitaux de Rome et de La Rochelle, placés, par la nature des maladies, dans des conditions à peu près analogues.

Les résultats démontrent d'une manière incontestable la vertu fébrifuge du sulfate de cinchonine : il y a eu 194 guérisons sur 205 cas, mais parmi ces cas ne figurent point de fièvres signalées par des symptômes graves, précurseurs d'un état pernicieux, qui « repoussent tout essai d'une thérapeutique incertaine et commandent l'emploi immédiat du médicament le plus efficace. »

Mais, en outre, des observations recueillies particulièrement par Laveran à Blidah, par Mayer à Rome, il résulte que, même dans les fièvres simples, l'efficacité du médicament était infiniment moindre que celle du sulfate de quinine, que le nombre des accès qui se reproduisaient était bien plus considérable que par l'emploi de ce dernier sel: qu'en résumé la puissance thérapeutique du sulfate de cinchonine était inférieure à celle du sulfate de quinine, à peu près dans la proportion de 5 : 10. Or, la puissance toxique des deux sels étant à peu près égale, on comprend de quelle difficulté serait l'emploi du sulfate de cinchonine contre les fièvres pernicieuses, quand même on en aurait constaté l'action contre ces fièvres.

Les expériences faites dans d'autres localités palustres, au Pirée, à Varna, d'après les instructions de Michel Lévy, ont pleinement confirmé ces résultats. « Une partie des succès attribués à la cinchonine n'ont pas plus de valeur que ceux d'une foule d'autres substances employées à titre de fébrifuges; ils témoignent d'un fait clinique important, bien connu des Anciens, à savoir : de l'épuisement spontané des accès fébriles » (Discussion à lAcad. de méd., 1850).

A Paris même, tout en établissant, par une série d'observations prises avec soin, les propriétés fébrifuges du sulfate de cinchonine, Moutard-Martin a reconnu l'iniériorité de son action comparativement à celle du sulfate de quinine; <:elui-ci reste le médicament héroïque, que le sulfate de cinchonine ne peut pas remplacer, mais dont il devient, dans les fièvres les plus graves, un adjuvant précieux et d'un prix relativement minime.

Expérimentés également en Algérie, à La Rochelle et à Rome, les tannâtes de cinchonine et de quinine n'ont donné lieu qu'à des résultats incertains et insuffisants; leur inefficacité tient-elle à ce que, dans ces sels, les alcaloïdes, cinchonine ou quinine, sont dans des proportions trois fois moindres que dans les sulfates?

Ou bien rinefficacité relative de ces divers composés ne tient-elle pas plutôt à leur moindre solubilité, question toute pratique, dont l'importance e'chappe souvent à ceux qui, d'après la formule cbimique d'un médicament, concluent trop précipitamment à sa puissance thérapeutique?

Rien n'est plus naturel et plus logique pourtant que la pensée d'utiliser, en dehors de la quinine, tous les alcaloïde s que peuvent fournir les diverses espèces de quinquina du commerce, comme la quinidine, la quinicine, la cinchonine et la cinchonidine, presque tous isomères de la quinine; il semble qu'il y ait lieu surtout d'en espérer une action efficace par leur combinaison à des acides qui semblent eux-mêmes jouir déjà de quelques propriétés fébrifuges. Tel est, parmi ces derniers, l'acide picrique, auquel certains observateurs auraient reconnu une vertu de ce genre, et qui provient au reste de diverses substances qui ont été vantées pour la cure des fièvres intermittentes (salicine, populine, phénol). C'est précisément en combinant cet acide avec les alcaloïdes en (juestion que Ossian Henry, AKïoy-Duguet et E. Perret, ont obtenu un composé jaune, cristallisé, parfaitement dosable, qu'ils ont désigné sous le nom d'acide quinopicrique, et ([ui, d'un prix bien inférieur au sulfate de quinine, aurait une puissance thérapeutique comparable à celle de ce dernier sel. A l'avenir de consacrer par des succès nombreux et répétés les espérances à concevoir d'après l'administration de ce nouveau médicament à un nombre encore fort restreint de malades.

lî. Succédanés ne dérivant pas du quinquina. Parmi les fébrifuges qui ne proviennent pas de l'écorce du Pérou, il en est peu qui aient été aussi vantés depuis quelques années que l'acide arsénieux, administré, suivant la formule de Boudin, en solution dans un liquide composé d'eau et de vin blanc à parties égales ; la liqueur arsenicale de Doudin ne renfermant que 1 centigramme d'acide arsénieux pour 20 grammes de véhicule est infiniment plus maniable que les liqueurs de Fowler et de Pearson, dont l'administration exige toujours les plus grandes précautions, et dont le dosage ne doit être fait que goutte par goutte.

Boudin lui-même aurait obtenu les plus merveilleux résultats de l'emploi de son médicament : « J'ai souvent obtenu, avec une seule prise d'un centième de grain d'acide arsénieux, la disparition radicale de fièvres contractées soit en Algérie, soit au Sénégal, et (pii avaient jusqu'alors résisté aux médications les plus variées, y compris le sulfate de quinine et le changement de climat. » Plusieurs autres observateurs, notamment Maillot et Frémy, ont aussi constaté la puissance fébrifuge de l'arsenic chez des malades traités dans les hôpitaux de France, cl les expérimentations faites, aux Indes par Morehead, en Perse et en Algérie par différents praticiens, ont également établi les succès incontestables de cette médication dans les pays les plus chauds et les plus dangereux. Sistach a fait de celte question le sujet d'un travail extrêmement intéressant, dans lequel il confirme par une nombreuse série d'observations les propriétés fébrifuges de la liqueur arsenicale de Boudin {De l'emploi des préparations arsenicales dans le traitement des fièvres intermittentes, 1861). .Malgré les bons résultats obtenus par ces cliniciens et par le plus grand nombre de ceux qui ont adopté leur méthode, nous avouons que nous n'avons osé pour notre compte la mettre en pratique pour combattre les fièvres de Home et d'Algérie; nous redoutions d'abord l'incertitude de cette médication, incertitude reconnue et proclamée par celui même qui en a été le plus ardent promoteur. « Un fait très-

remarquable, c'est que le degré d'eflicacité des préparations arsenicales, dans le traitement des fièvies intermittentes, soit subordoimé d'une manière bien manifeste à la constitution médicale régnante, de telle sorte qu'on les voit parfois perdre à un haut degré de leur vertu fébrifuge, alors que, quelques jours auparavant, aucune fièvre mtermittente ne résistait à leur action héroïque (Boudin, Tr. des fièvres int., p. 278).

Celte inefficacité, dont l'aveu fait par Boudin a déjà tant d'importance, a été reconnue par d'autres, qui parfois même on ont exagéré la fréquence, et contesté d'une façon trop absolue la valeur tbérapeuti(|ue de l'acide arsénieux. Quoi qu'il en soit, le nombre de nos malades à Home, la nécessité où nous étions, durant la saison épidémique, de prescrire chaque jour à la plupart d'entre eux un traitement efficace et sûr, nous ont en outre toujours empêché de recourir à une sub?tancc qui n'avait pas notre confiance entière, et dont le mode d'administration, quelque perfectionné qu'il soit, exige encore les plus grandes précautions. ISous eussions réussi contre les fièvres simples, que jamais nous n'eussions songé à l'emploi de doses élevées dans les formes plus graves. En pareille circonstance, les sels de quinine possèdent déjà, malgré leur innocuité habituelle, des propriétés toxiques, peu énergiques aux doses qu'on ne doit pas dépasser, mais suffisantes cependant pour qu'on ne puisse songer à leur substituer un agent bien autrement dangereux, et dont l'usage doit être réservéaux affections qui n'exigent'qu'une intervention calme et des prescriptions d'une application lente et facile.

Nous savons que les dangers d'empoisonnement sont moindres qu'on ne le redoutait tout d'abord, que Boudin a pris lui-même jusqu'à 10 centigrammes d'acide arsénieux, (|ue des doses tout aussi considérables ont été administrées par mégarde et sans accident dans le service de Fuster à Montpellier ; mais, en somme, dans les cas graves, cette médication exigera toujours le fractionnement de la dose ordonnée, fractionnement prescrit par Boudin et qui imposera des limites trop absolues à la rapidité de son absorption. On ne pourra jamais agir vite avec l'arsenic sans rappeler le jugement porté par un des premiers auteurs qui en aient parlé, par Gohl, pour qui ce médicament était à la fois extrêmement siîr et extrêmement dangereux, certissimiim ac nequissimum (Trousseau et Pidoux).

Au reste, des ol)servalions recueillies par des praticiens fort autorisés, il ressort que l'arsenic est plus utile dans les formes de la fièvre qui ne réclament aucune précipitation thérapeutique, dans les types tierce, quarte, par exemple, si voisins de la cachexie ou si fréquemment accompagnés de celle-ci : or nous dirons plus loin que l'emploi de l'arsenic est en effet parfois indiqué contre les symptômes de l'intoxication chronique, où il est appelé à remplir le même rôle que dans certaines autres anémies.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire les essais infructueux constatés par les documents envoyés au Conseil de santé des armées, essais entrepris au moyen de deux médicaments qui ont eu une vogue bien éphémère, l'hydroferro-cyanate de potasse et d'urée et le ferro-cyanure de sodium et de salicine. L'expérience n'a pas confirmé davantage l'espoir que pouvait faire naître l'action physiologique du perchlorate de potassium.

11 en est de même de l'apiol et de la colophane traités par l'acide azotique, qui, soumis à des expérimentations cliniques dans les hôpitaux militaires de Rome, d'Ajaccio et de Perpignan, ont motivé les conclusions suivantes du

Conseil de santé : « 1" Les documents sont peu favorables à l'emploi de ces nouveaux fébrifuges ; 2» pour le traitement des lièvres bénignes, ils n'ont pas révélé plus d'efficacité qu'une foule d'autres agents proposés comme succédanés ■de la quinine, et la simple expectation, aidée des moyens hygiéniques, a donné des résultats approximativement équivalents; 5" pour le traitement des fièvres rémittentes et pernicieuses, il y aurait danger à autoriser l'emploi dans les hôpitaux de Corse, de Rome, d'Algérie et de toutes les localités à endémies

marécageuses. »

A combien d'autres médicaments ne pourrait-on pas appliquer à bon droit des conclusions aussi réservées sur leur vertu fébrifuge?

De l'analogie qu'une substance peut présenter avec la quinine au point de vue de la saveur et des autres propriétés physiques, au point de vue de la composition chimique et de l'action sur les substances organisées, au point de vue môme de ces propriétés physiologiques, on ne peut conclure à priori à une analogie thérapeutique.

Ainsi Binz, dont les recherches ont été faites non pas au lit du malade, mais dans un laboratoire, compare à la quinine la bébérine ou bébirine, alcaloïde provenant de l'écorco du Neclandra rodiei, de la famille des Laurinées. Cette substance a la même action que la quinine sur les sucs animaux et végétaux dont elles détruisent rapidement, l'une et l'autre, les microphyses parasitaires ; malgré les espérances qu'on pouvait en concevoir pour une ressemblance d'action thérapeutique, la bébérine et son sulfate figurent aujourd'hui au nombre des fébrifuges incertains.

Les substances amères et riches en principes astringents ont été de tout temps conseillées contre la fièvre intermittente; pour Nepple, après le quinquina, la petite centaurée était le remède le plus efficace à leur opposer ; on a vanté plus encore le simarouba le quassia aniara, l'absinthe, la chicorée, le plantain, dont le suc aurait fourni à Chevreuse les meilleurs résultats.

Les propriétés astringentes de l'écorce de chêne, son action antiseptique, devaient évidemment faire concevoir la pensée que cette écorce recelait une \ertu thérapeutique comparable à celle de l'écorce du Pérou; Cullen lui-même avait vanté la puissance fébrifuge du tan; quant au fait rapporté par Barbier (d'Amiens), à savoir : qu'il existe dans un faubourg d'Amiens un mouhn à tan dont les ouvriers n'ont jamais eu la fièvre intermittente, tandis que ceux qui sont occupés dans le voisinage à d'autres ouvrages en sont atteints, nous partageons pleinement l'opinion de Trousseau et Pidoux ; nous ne révoquons pas en doute ce fait, puisque Barbier l'affirme, mais, comme en d'autres pays, les ouvriers occupés à la monture de l'écorce de chêne prennent la fièvre d'accès comme les autres, nous croyons que l'immunité dont parle Barbier tient à quelques circonstances qui, probablement, lui auront échappé. »

A plus forte raison le tannin devait-il être essayé comme fébrifuge; dès 1807, son efficacité avait été affirmée par Pezzoni, et en 1840 Chansarel (de Bordeaux) publiait une série d'observations d'après lesquelles le tannin était entièrement comparable au sulfate de quinine comme puissance et sûreté d'action. Dans un mémoire plus récent, Leriche établit également des conclusions trèsfavorables relativement à la puissance fébrifuge du tannin, et, bien qu'il ne mette pas tout à fait cette substance au niveau du sulfate de quinine, puisqu'il la proclame seulement le meilleur des fébrifuges indigènes, il fournit à l'appui de cette opinion des faits très-nombreux et bien observés. Nous ne savons pas si

IM'ERMITTENTES (FIEVRES). 161

(le nouveaux essais sont venus confirmer ou contredire ces résultats, mais, pour notre compte, nous avons eu plusieurs fois l'occasion, comme nous le dirons plus loin, d'employer le tannin à litre de médicament astringent chez des malades atteints de cachexie palustre; des accès de lièvre se manifestaient parfois dans le cours du traitement, et leur répétition nous a prouvé que la vertu anlipériodique du tannin était fort conlestahle.

Gendron aurait obtenu, dans le traitement des soldats fiévreux à l'hôpital de Vendôme, de bons résultats de l'emploi de la poudre d'Alkékenge, dont l'action physiologique se rapproche de celle de la quinine, mais dont les propriétés fébrifuges sont en somme bien intérieures à celles du spécifique : ce médicament ne possède, en effet, ni la promptitude ni la sûreté du sulfate de quinine, « mais, comme il ne coûte rien dans certaines provinces de la France, les gens de la canipagne s'astreignent aisément à en continuer l'usage après l'interruption de la fièvre, et ils sont moins exposés aux récidives. »

Personne aujourd'hui n'admet plus la vertu fébrifuge du chlorure de sodium, dont Thomas (de la Nouvelle-Orléans) avait prétendu faire un sucédané du sulfate de quinine; les essais pratiqués dans nos hôpitaux militaires n'ont fourni que des résultats négatifs. Quant au pouvoir que lui a attribué Piorry de faire diminuer instantanément le volume de la raie, Gouraud et Yalleix ont prouvé que ce prétendu changement de volume était une erreur d'observation, et l'on sait l'argumentation dans laquelle Grisolle a si nettement résumé l'inelficacité de ce prétendu succédané des sels de quinine.

Un médecin de l'armée anglaise aux Indes, Bearson Nash, aurait obtenu des succès remarquables de l'emploi de la strychnine, et son rapport étabht quelle immense économie réaliserait le gouvernement anglais en substituant cette substance au sulfate de quinine.

Malheureusement ce n'est pas la première fois que de semblables essais sont tentés avec la noix vomique, ce qui nous empêche de croire entièrement à une telle valeur fébrifuge; et, d'autre part, cette substance est, relativement au sulfate de quinine, d'un maniement si difficile, que l'emploi ne saurait être généralisé avant qu'on ait établi, par des preuves irréfutables, la réalité de cette action thérapeutique.

Dans un travail récent le docteur F. de Yillerand. professeur à l'Université d'Helsingfors (Finlande), affirme avoir obtenu les meilleurs résultats de l'emploi interne de l'iode contre les fièvres intermittentes. Nous avons lu les observations citées à l'appui de cette médication; plusieurs d'entre elles se rapportent certainement à des affections non palustres, et, quant aux autres, elles sont trop peu nombreuses pour suffire à établir la vertu de ce nouveau fébrifuge ; l'auteur ne s'est pas, à notre avis, entouré des précautions voulues pour qu'on ne puisse même expliquer ces quelques guérisous par la cessation spontanée des accès. De plus, ce n'est pas la première fois que cette médication est conseillée contre les fièvres intermittentes, il y a longtemps qu'elle a été signalée par Boinet; elle aurait donné de bons résultats à Banlleau (de Poitiers), qui, sur 40 cas traités par la teinture d'iode, aurait vu disparaître 57 fois la fièvre. Séguin (d'Albi) a employé également la teinture d'iode contre des fièvres soit récentes, soit invétérées et accompagnées de cachexie. L'auteur insiste spécialement sur les succès obtenus de ce médicament chez les anciens fiévreux. « C'est principalement dans les fièvres intermittentes chroniques, rebelles surtout aux préparations de quinquina, que la teinture d'iode DICT. ENC. i' s. XVI. H

peut rendie de véritables services au praticien; » et il ajoute : « Dans les pyrexies périodiques récentes, ce médicament ne m'a pas paru avoir la même valeur. » Nous pensons donc que la médication iodée a plus d'opportunité contre l'intoxication chronique que contre les manifestations aiguës de l'impaludisnie, qu'elle se rapproche plus, en un mot, comme action thérapeutique, du quinquina, que de la quinine. Elle est beaucoup plus indiquée, suivant nous, contre les engorgements du foie et de la rate, engorgements dont les exsudais plastiques constituent la base anatomique, et où l'iode doit intervenir comme puissant résolutif, que contre les mouvements fébriles où ce médicament est loin de jouir de la même puissance.

Quant au traitement des fièvres intermittentes par les sulfites, si formellement indiqués, après la théorie et les expériences de PoUi sur leur puissance antiseptique, ils n'ont donné lieu, comme agents thérapeutiques, qu'à des résultats qui nous semblent fort contestables. Constantin Paul a rendu compte des effets de cette médication, qui, suivant Polli, aurait amené 550 guérisons sur 457 malades atteints de fièvres de différents types; ce qui donne 81 guérisons pour 100. Les éléments de cette statistique de Polli ne nous semblent pas très-convaincanis, en raison du peu de renseignements donnés sur les groupes de malades traités; parmi les observateurs qui ont contribué à fournir ces éléments, ce sont ceux qui iburnissent les détails les plus explicites qui ont obtenu le moins de succès de l'emploi des sulfites : tel est Poma, qui, sur 15 malades traités par celte méthode, n'aurait obtenu aucun résultat chez 8 de ces malades dont l'emploi ultérieur du sulfate de quinine coupa immédiatement la fièvre.

Mentionnons enfin, comme fait étrange, le mode d'action de ce nouveau fébrifuge qui, donné avant l'accès, ne laisserait se développer que le stade de froid, période après laquelle le malade se trouverait immédiatement soulagé, échappant ainsi aux stades de chaleur et de sueur.

Moyens extemporanés. A ce titre, le sulfite se rapprocherait, dans son action thérapeutique, des agents dont il nous reste encore à parler. En effet, aux médications considérées comme fébrifuges proprement dits, c'est-à-dire susceptibles de guérir radicalement la fièvre, on a ajouté l'emploi d'une série de moyens, empruntés ou non à la matière médicale, ayant pour but d'agir inslantanément sur les phénomènes actuels de l'accès, soit pour les atténuer ou les supprimer par une perturbation quelconque, soit au contraire pour en accélérer l'évolution par une influence synergique.

C'est ainsi que pendant le stade de froid on a cherché à combattre soit mécaniquement, soit médicalement, la violence du mouvement congcstif qui s'accomplit vers les différents viscères.

Audouard conseillait l'application de larges sinapismes sur les jambes immédiatement avant l'accès; un médecin militaire belge, Yan den Brocli, se loue de l'emploi préventif des pédiluves sinapisés ; sur 89 fiévreux traités à l'hôpital militaire de Mons, cet observateur aurait obtenu 60 fois la suppression de l'accès au moyen de ces pédiluves prescrits une demi-heure avant le moment du retour probable de la fièvre. Bailly recommande la ligature des membres, fréquemment employée encore au dernier siècle, et que nous considérons pour notre compte comme un moyen à abandonner complètement; le même auteur propose même d'employer concurremment une compression générale et méthodique de la cavité abdominale pour diminuer l'activité de la

circulation sanguine Jans cette cavité ! Quelque rapport que puissent avoir de semblables indications avec les phénomènes apparents du stade de iroid, on comprend et la difficulté de leur application et rinfluence qu'a pu avoir sur des conceptions tliérapeuliqucs de ce genre l'hypothèse que chacun s'est faite de la cause intime du mouvement fébrile.

D'autres moyens encore ont été préconisés pour maintenir, durant le stade de froid, l'activité de la circulation périphérique. D'après James Raynald Martin, les médecins anglais emploieraient fréquemment alors l'acide nitro-muriatique (eau régale) en applications externes, à titre de sinapisants. En France, Gondret aurait obtenu de nombreux succès par l'emploi de ventouses sèches appliquées en grand nombre, spécialement le long de la colonne vertébrale et à la nuque.

On a conseillé dans le même but les linimcnts térébenthines sur cette dernière région, et Max. Lallour, qui a pratiqué dans les pays chauds, préconise comme spécifique, même dans les formes graves, les frictions générales avec l'.dcool camphré, au moment du retour des accès.

L'action de ces divers moyens peut être secondée par l'administration de boissons chaudes, diaphoréliques, et de certains stimulants difl'usibles dont le principal est l'alcool, qui a élé spécialement reconinnuidé par .1. Guyot. Nous ne pensons pas que l'alcool, non plus que l'éthcr, administrés pendant le stade de froid, ou immédiatement avant lui, jouissent d'une action prophylactique contre le retour des accès suivants, mais il est certain que non-seulement ces médicaments peuvent abréger le cours d'un accès, en supprimer même la manifestation, niais encore ([u'ils peuvent, chez les anciens fiévreux, obvier aucollapsus et à l'adynamie qui accompagnent si fréquemment le retour des paroxysmes : c'est donc 'a tort qu'on en a révoqué en doute relficacité.

Employé dans ces mêmes conditions, c'est-à-dire au début d'un accès, l'acétate d'ammoniaque nous a rendu d'incontestables services. G'est surtout contre les fièvres quartes que nous l'avons alors prescrit; chez des malades qui n'avaient obtenu aucun bénéfice du sulfate de quinine, chez lesquels la fièvn; revenait depuis des semaines et des mois avec cette ténacité propre au type quarte, nous avons obtenu l'atténuation et même la disparition des paroxysmes, en faisant prendre des infusions chaudes de thé, de tilleul, de camomille, dont on commençait l'administration deux heures avant le retour présumé de l'accès en prescrivant simultanément io à 20 grammes d'acétate d'ammoniaque dans une potion; à ces moyens nous ajoutons parfois le bain d'air chaud que le malade prend dans son lit et dont nous préférons l'emploi à celui des bains de vapeur, conseillés aussi en pareille circonstance; ou sait que Gelse employait, durant, le stade de froid, les applications émoUientes et les bains tièdes pour hâter l'apparition de la sueur, en même temps qu'il faisait prendre à l'intérieur de l'eau tiède aussi comme vomitif, et du poivre ou de l'ail comme diapliorétique. A cette même période, Truka conseille, au contraire, le bain froid, et vante les bienfaits de la réaction rapide qui en est la conséquence.

Les préparations opiacées, administrées au début de l'accès, auront pour effet non-seulement d'apaiser l'excitation nerveuse, mais encore, de diminuer la durée du paroxysme, en accélérant l'apparition des sueurs; on sait toute la valeur que Lind attribuait, sous ce rapport, à l'emploi de l'opium, « il détermine d'avance, disent Antonini et Monard frères, un mouvement d'expan-

sioii contraire à celui de concentration, diminue de beaucoup la durée et l'intensité des frissons, et abrège de même la période de la cbaleur par le développement pins prompt d'une transpiration générale accompagnée d'une somnolence qui n'a rien d'inquiétant ». Mais encore doit-on considérer l'action de ce médicament comme limitée aux symptômes de l'accès actuel ; il agit surtout comme sédatif, et il serait dangereux de compter sur son action comme fébrifuge.

Au lieu de chercher à atténuer la congestion viscérale, pendant le stade de lVoid,en excitant l'activité des fonctions cutanées, soit par des révulsifs, soit par des diaphoréliques, des praticiens ont voulu y remédier directement au moyea de dérivations sanguines exercées sur le siège principal de cette congestion, sur Ja cavité abdominale. C'est ainsi que Twining recommande à ce moment du paroxysme l'application de sangsues à la région épigastrique; nous avouons qu'un semblable conseil d'un praticien qui a observé dans les régions où les accidents pernicieux sont si communs, et où parmi ces accidents domine si fréquemment l'algidité, nous semble inspiré par ce préjugé qui a si longtemps empêché le triomphe définitif du sulfate de quinine, la croyance à l'inflammation des membranes du tube digestif, à la gastrite, en un mot : aussi sommesnous satisfait de voir un successeur de Twining, Moreliead, engager les praticiens à ne recourir à ces applications de sangsues qu'avec la plus grande réserve. A plus forte raison repousserons-noiis les préceptes de Mackintosh, <le Giacomini, conseillant les saignées générales durant le frisson des fièvres intermittentes.

Quant aux moyens à opposer à l'exaltation du mouvement fébrile, soit pendant le cours des fièvres rémittentes et continues, soit pendant le stade de chaleur des fièvres nettement périodiques, il n'en est pas qui ait la vertu de supprimer la marche de l'évolution morbide, mais plusieurs peuvent en atténuer la gravité et surtout calmer la souffrance des malades ; on verra, dans l'exposition du traitement spécial, qu'ici nous sommes loin de repousser, dans quelques ces, l'emploi des antiphlogistiques, et que nous prescrivons alors des déplétions sanguines locales, spécialement aux apophyses mastoïdes. C'est à cette période de la fièvre intermittente, et pendant le cours de la rémittente, que l'on emploiera avec la plus grande utilité les lotions froides, les fréquentes ablutions générales avec une éponge mouillée, comme le conseillent les médecins anglais, surtout quand le pouls est large, fréquent, et que la peau encore sèche est pour le malade le siège d'une sensation extrêmement pénible de cuisson et de picotements : on obtient ainsi une sudation plus rapide et une diminution de la température.

C'est à cette période aussi que Giannini conseille l'immersion dans l'eau froide, non plus seulement comme moyen sédatif, mais à titre de méthode fébrifuge et prophylactique des accès à venir; en agissant ainsi, l'auteur italien substituait la méthode de l'immersion à celle des affusions préconisées par Currie comme présentant elle-même déjà une véritable action fébrifuge. « Quelquefois, dit Currie, les accès ont été prévenus par des affusions pratiquées environ une heure avant l'époque présumée de leur retour, et la maladie a été complètement guérie après quatre ou cinq affusions de ce genre ».

Non-seulement Giannini modifia la méthode de Curiie en plongeant ses malades dans un bain d'eau froide, mais il pratiqua cette immersion pendant le stade de chaleur et des faits observés et tira les conclusions les plus favorables

à celte méthode, conclusiens dont nous nous bornons à rappeler les deux premières, les plus importantes :

1" L'immersion froide pratiquée pendant le stade de chaleur met immédiatement fm à l'accès ;

^0 La rémission a lieu non-seulement dans les accès de fièvre intermittente simple, mais encore dans ceux de fièvre pernicieuse accompagnée d'accidents graves, tels que délire furieux, vomissements violents, convulsions, etc.

L'expérience est loin d'avoir confirmé tout ce qu'on pouvait espérer des résultats annoncés d'une manière si absolue par Giannini.

Aujourd'hui le praticien qui s'est occupé avec le plus de succès de l'application de l'hydrothérapie aux fièvres intermittentes, Fleury, en prescrit l'emploi non pas durant le stade de chaleur, mais pendant l'apyrétie, et en particulier quelques instants avant le retour présumé de l'accès.

Par cette méthode, Fleury a obtenu des succès incontestables, mais nous nous demandons si, employée dans les pays à fièvres, elle aurait pu fournir des résultats assez constants pour consacrer ceux que l'auteur a recueillis à l'établissement hydrothérapique de Bellevue, et qu'il a résumés dans la proposition suivante :

Dans le traitement de la fièvre intermittente, récente, simple, périodique, avec ou sans engorgement de la rate, les douches froides peuvent être substituées au sulfate de quinine.

Mentionnerons-nous ces cures populaires des accès, consistant dans des écarts de régime? Les vieux soldats recourent fréquemment à l'emploi des spiritueux; en Souabe, dit Griesinger, les fébricitants chassent pour ainsi dire leui*s fièvres en prenant une grande quantité de bouillie très-lourde ou de pommes de terre. « Lorsqu'on voit que les remèdes les plus différents ont été prescrits, l'émétique et le café, les ventouses et les liniments térébenthines, l'écorce de chêne et les toiles d'araignée, l'eau froide et l'eau chaude, une diète sévère et un régime tout opposé, lorsqu'on voit enfin comment de simples influences ont amené arbitrairement des modifications dans le développement des accès, sans que leur action s'exerçât pour cela sur le processus fondamental, on s'expliquera facilement comment tant de remèdes différents ont été recommandés, comment ils n'ont fait que passer (Griesinger).

Traiteme.m' spécial des différentes formes. 1° Fièvre intermiUente et rémittente simple. A. Médication évacuante. Des auteurs du plus grand renom, Galien et Boerhaave, entre autres, ont conseillé de préluder au traitement des fièvres simples par une période d'attente ou d'expectation ; dangereuse déjà dans les pays tempérés, comme l'a prouvé Voulonne. cette pratique doit être condamnée d'une manière absolue dans les climats chauds, et l'on doit suivre sans hésitation l'exemple de Torti, de Senac, de Lind, pour qui l'inaction du médecin constituait un des plus grands dangers courus parle malade.

En général, et suivant l'exemple de nos prédécesseurs et de nos collègues, nous commencions le traitement de ces formes par l'emploi d'un émélo-cathartique; cette médication semble s'imposer au praticien : non-seulement elle répond aux symptômes de gastricisme si fortement accentués dans la plupart des cas, mais en outre elle est plus souvent sollicitée par le malade lui-même, qui indique énergiquement le besoin qu'il éprouve de vomir.

Quel que soit le fébrifuge auquel recourra ensuite le praticien, la méthode évacuante surgit presque constamment comme première indication. On y a eu

Ifif) INTERMITTENTES (FIÈVRES).

recours des siècles avant la découverte du quinquina ; elle n'a été négligée que pendant le règne de la doctrine physiologique. Avant la première dose d'arsenic, Boudin la prescrivait aussi impérieusement que ceux qui emploient le sulfate de quinine.

L'opportunité et le mode de celte médication varient cependant suivant la forme de l'affection et suivant les conditions individuelles.

Plus le type sera continu ou voisin de la continuité, comme dans la rémittente simple et la quotidienne, plus sera indiquée la médication évacuante : or ces formes étant propres et à la saison chaude et aux individus récemment intoxiqués, c'est d'une part dans les cas de première invasion, d'autre part pendant les mois d'été, qu'il y aura le plus à insister sur l'emploi des vomitifs et des purgatifs ; on comprend, d'après les mêmes raisons, que ces médicaments soient en rapport tout spécial avec les fièvres des pays chauds, ce herceau du type fébrile continu et des intermittentes à courte apyrétie.

Aussi contre nos fièvres rémittentes d'été prescrivions-nous habituellement le premier jour une potion renfermant 2 grammes de poudre d'ipéca sans émétique; le surlendeniain on administrait une purgation saline, habituellement l'eau (le sediitz.

Aux fièvres quotidiennes la potion vomitive seule suffisait. Plus, à Rome, nous avancions dans la saison, et plus augmentaient les types à longue intermission, moins l'indication des évacuants devenait absolue, bien qu'elle restât encore extrêmement fréquente, fréquente au point que les trois quarts au moins de nos malades à fièvres automnales, tierces ou quartes, ont pris, comme premier remède, un vomitif ou un purgatif; il semble cependant «[u'il y ait exagération à employer encore celle médication chez des malades si anémiques et si débilités; l'indication en semble certainement moins formelle au premier abord que dans les fièvres de la saison chaude, mais nous avons pu nous convaincre que dans ces formes tenaces de l'arrière-saison, et surtout dans la fièvre quarle, l'administration préalable d'un évacuant est souvent la meilleure condition d'efficacité des sels de quinine.

La médication évacuante, ainsi employée au début du traitement, non-seulement soulage toujours, mais parfois elle semble suffire à interrompre le cours de la fièvre. De même que la perturbation causée par un vomitif pendant le stade de froid peut diminuer la durée d'un accès, de même les évacuants peuvent retarder et parfois suspendre la reproduction de ces accès comme si réellement le miasme absorbé avait été en partie éliminé sous leur influence. Mais il ne faut pas s'exagérer la fréquence d'une action aussi complète de la méthode évacuante; si l'on voit souvent la fièvre ne plus reparaître ou cesser à la suite de l'administration des éméto-cathartiques, c'est que la cessation spontanée de la série des accès d'une fièvre quelconque, est un fait général, normal pour ainsi dire. Ainsi l'on entend un grand nombre de malades qui, bien qu'entrant pour la première fois à l'hôpital, racontent qu'ils ont été atteints antérieurement de la même fièvre dont ils ne se sont pas plaints, contre laquelle ils n'ont pris aucun médicament, et dont les accès se sont d'eux-mêmes supprimés. Et du reste, avant l'emploi du quinquina, alors que les médications les plus diverses, parfois les plus bizarres et les plus inefficaces, étaient seules employées, le malade n'en voyait pas moins dans l'immense majorité das cas se suspendre la série des accès; aujourd'hui même n'avons-nous pas comme exemples du même fait ces malheureuses populations, soit de l'Algérie, soit des

États pontificaux, soit des Indes, auxquelles le sulfate de quinine parvient à peine ou ne parvient qu'après avoir subi les plus odieuses so|)iiistications? L'atteinte fébrile a cependant son terme, le malade guérit de la manifestation aiguë, eu descendant d'un nouveau degré la pente de la cachexie palustre.

L'application plus répandue aujourd'hui de la médication évacuante au début du traitement des fièvres simples, intermittentes et rémittentes, a considérablement diminué les indications des saignées dans les fièvres, et les succès obtenus en Algérie de l'emploi des vomitifs, notamment par Worms, en a fait adopter l'usage presque absolu, comme traitement initial, par presque tous les médecins de notre colonie.

L'action bienfaisante de la médication évacuante semble ressortir de la plus simple observation des faits : « ces remèdes peuvent sans doute provoquer une certaine perturbation dans l'économie, surexciter de quelque manière les membranes du tube digestif, membranes qui sont souvent le siège de congestions sanguines pendant les fièvres intermittentes, mais remarquons que leur administration est suivie de vives et abondantes sécrétions gastro-intestinales, qui viennent efficacement provoquer le dégorgement sanguin et la détente nerveuse des points qu'ils ont pu surexciter, ot par là corriger les effets mêmes de cette surexcitation. Cela est si vrai que des irritations gastriques ou gastro-intestinales, avec sentiment de plénitude et de douleur épigastriqnes ou abdominales, cette fois bien indépendantes de toute surexcitation provoquée par un évacuant, disparaissent comme par enchantement, ainsi que je l'ai tiès-fréquemment observé en Afrique, sous l'action même des évacuants, dont l'emploi n'est pas aussi incendiaire qu'on l'a prétendu » (Durand de Lunel).

Mais des excellents résultats fournis par la généralisation de cette méthode au début du traitement des fièvres il ne faut {tas conclure à sa valeur spécifique et la considérer comme suffisante à elle seule ; les Anglais ont attribué pendant longtemps une véritable vertu fébrifuge à leur purgatif de prédilection, le caloniel ; ils sont bien revenus aujourd'hui de cette opinion exagérée.

11 nous suffit de rappeler que, de toutes les fièvres simples, ce sont les continues et les rémittentes qui prédisposent le plus à la perniciosité, pour comprendre l'erreur et le danger d'une pareille doctrine; nous ne contestons pas que la médication évacuante rende à ces malades les plus grands services et leur procure surtout un soulagement très-marqué, mais ici, comme dans les fièvres périodiques, elle ne constitue qu'un moyen adjuvant de l'action du sel spécifique qui est indispensable et contre les phénomènes fébriles actuels et contre l'imminence d'une transformation pernicieuse.

Si donc nous n'avons pas commencé l'Iiistoiie du traitement des fièvres simples par leur médicam.ent le plus essentiel, la quinine, c'est uniquement parce que dans l'immense majorité des cas elle est d'une administration plus commode et plus rationnelle après que les évacuants ont supprimé en partie l'état nauséeux et préparé par conséquent la voie à son absorption.

C'est à ce titre surtout que doivent être employés les évacuants ; nous ne prétendons pas qu'on ne doive en répéter l'emploi, dès que l'on a commencé l'administration du spécifique, mais on n'y reviendra qu'avec mesure et en se rappelant qu'ici l'abus serait aussi dangereux que l'a été celui des émissions sanguines ; il en résulterait une prostration et une tendance au refroidissement qui pourraient prédisposer l'économie à de nouveaux accès et à certains accidents pernicieux, algides et cholériformes en particulier.

!G8 OTERMITTENTES (FIÈVRES).

B, Médication spécifique. Au début lies fièvres simples, les sels de quinine peuvent être administre's presque ininiédialement après les vomitifs. La dose du spécifique doit être prise en une fois, et d'autant plus élevée que la saison est plus dangereuse.

Parmi les fièvres à rhythme régulier, celles où l'administration du spécifique est, nous ne dirons pas le plus efficace, mais le plus commode, ce sont les tierces et les quartes, où les jours intercalaires permettent de faire prendre le médicament à une distance suffisante de l'accès à venir ; c'est également dans ces types qu'il est le plus facile d'administrer successivement, pendant la même apyrétie, un vomitif d'abord, puis la dose initiale de quinine.

Dans les fièvres quotidiennes, cette double indication ne peut être remplie qu'en donnant l'ipéca à la fin du paroxysme, et la quinine cinq ou six beures après; malgré son apparence de précipitation, cette niétbode est parfaitement applicable et rationnelle : l'estomac supporte facilement le sulfate de quinine quelques heures après l'action du vomitif, et l'on arrive ainsi à avoir administré le spécifique dix à douze heures au moins avant le retour présumé de l'accès.

Dans les continues et rémittentes, où en général nous n'attendions pour agir aucun mouvement de déclin ni de rémission, nous donnions le matin la potion vomitive, et le soir faisions prendre sous nos yeux la solution de sulfate de quinine.

Pour toutes ces formes, notre dose initiale était de 5 à 8 décigrammes, suivant l'état du malade et surtout suivant les dangers de la saison ; en juillet et en août nous donnions rarement moins de 8 à 12 décigrammes.

Ces doses étaient renouvelées le lendemain et le surlendemain, chez les malades atteints de fièvre quotidiennes et rémittentes; contre les types tierce et quarte, nous les renouvelions en général aussi deux ou trois fois, mais à intervalle plus considérable; le médicament étant administré la veille du retour des paroxysmes.

Le sulfate était donné en solution acidulée suivant la formule adoptée dans les hôpitaux militaires; et, quand cette solution avait été prise sous nos yeux, nous quittions le malade avec moins de préoccupation que si nous lui avions laissé une potion à prendre par doses fractionnées ; une série de petites doses agit moins vite, conjure moins sûrement l'apparition d'accès pernicieux; parfois même le dégoût qu'en éprouve bientôt le malade, la négligence ou l'insuffisance du nombre des infirmiers, pendant que les hôpitaux sont remplis, compromettent l'exécution de la prescription médicale.

C. Emploi immédiat du sulfate de quinine. Tel était notre mode habituel d'intervention, mais ces formules n'avaient rien de sacramentel pour nous, et dans nombre de circonstances il nous arrivait d'agir différemment et suivant un ordre en apparence tout opposé.

Quand, par exemple, nous voyions pour la première fois, à notre contre-visite, c'est-à-dire vers trois ou quatre beures du soir, un malade qui, atteint de fièvre tierce ou quotidienne, devait avoir son accès le lendemain matin, nous n'avions plus le temps de songer à l'administration successive de deux médicaments, et, quelle que fût l'intensité du gastricismeà combattre, nous prescrivions d'emblée une dose suffisante de sulfate de quinine; dans ces cas l'indication était si nette, qu'il y aurait eu imprudence à ne pas la remplir immédiatement.

Nous agissions ainsi non-seulement dans les cas de fièvre intermittente, mais

liNTERMITTENTES (FIKVRES). 1G9

nous appliquions la même métliodc aux fièvres rémittenles lorsque les malades ne nous arrivaient que le soir, et qu'il fallait songer avant tout à réduire immédiatement la fièvre, et à prévenir les accidents graves qui pouvaient surgir jusqu'à notre visite du lendemain. Trop habitué à la marche de ces affections pour attendre une prélendue rémission avant d'agir, nous administrions immédiatement une dose de 8 dccigranimcs ou de 1 gramme de sulfate de quinine, et cela au moment où l'individu offrait les conditions les mieux caractérisées d'expansion fébrile, la peau chaude, le pouls vibrant, la face vultueuse, les conjonctives injectées, en même temps que l'enduit blanchâtre de la langue, les nausées et parfois les vomissements semblaient inviter tout d'abord à l'emploi des évacuants; malgré cette indication apparente, nous renversions notre formule habituelle, donnions tout d'abord le spécifique et remettions au lendemain matin, comme bien moins urgente, la prescription d'un vomitif.

Nous insistons sur cette manière de faire, dans les rémittentes surtout vu leur tendance à la perniciosité ; que de malades trouvés le matin dans le coma ou l'algidité, et qui la veille étaient entrés à l'hôpital à temps pour recevoir la dose de quinine qui les eût préservés!

Nous y insistons d'autant plus que la plupart des auteurs ont cru devoir, en raison de l'opinion qu'il se faisaient de la constitution de la fièvre rémittente, établir que cette affection, avant d'être justiciable du sel de quinine, devait être préalablement ramenée à l'intermittence, qui, suivant eux, en était le point de départ; telle était la doctrine de deux éminents observateurs du siècle dernier : Pringle et Lind, qui dans les fièvres rémittentes employaient généralement soit les évacuants, soit la saignée, avant d'administrer le quinquina. Tous deux insistent particulièrement sur l'influence des émissions sanguines, dont le premier résultat serait de ramener à la périodicité les formes continues et rémittentes.

Nous ne nions nullement cette réduction du mouvement fébrile, devenant ainsi périodique de continu qu'il était, sous l'influence des émissions sanguines, mais nous ne croyons pas à la nécessité de celte transformation préalable pour assurer l'action des sels de quinine. Nous croyons même qu'il y a péril, au Kioment où l'épidémie est à son maximum, à ne pas administrer immédiatement le spécifique au lieu de perdre son temps à chercher d'abord une rémission ou une intermission absolue qui ne sont nécessaires qu'aux yeux de ceux qui, dans ce médicament, ne voient qu'un antipériodique. Lind lui-même n'employait les saignées qu'avec une sage réserve, et Pringle ne les conseille que chez les malades jeunes et robustes. « A Alger, dit Maillot, on ramène assez ordinairement les affections pseudo-continues à la rémittence ou à rintermittcuce par les saignées, et alors on applique à coup sûr le traitement que réclame la nature de ces maladies ainsi mises à nu. Mais, dans des localités plus voisines des marais et sous un ciel plus chaud, ces affections ne passent plus que rarement à la rémittence ». Aussi Maillot donnait-il d'emblée le sulfate de quinine dans toutes ces formes continues, sans attendre -jamais, pour le faire, des signes de rémittence.

Telle est bien notre manière d'agir et, si l'intensité des phénomènes cérébraux et congcstifs nous a parfois engagé à faire immédiatement une application de sangsues à des malades atteints de fièvres rémittentes simples, ce n'était JiuUement dans la pensée de produire des intermissions favorables à l'administration de la quinine, puisque nous prescrivions simultanément celui-ci.

Dans ces cas urgents, où l'on administre le sel de quinine immédiatement, non-seulement sans émissions sanguines, mais sans évacuations préalables, on pourrait croire que ce médicament aggravera les symptômes d'irritation gastrique et, par son contact, augmentera la congestion de la muqueuse gastrointestinale.

Le plus gros reproche adressé à Maillot, alors qu'il fondait la thérapeutique rationnelle des fièvres d'Algérie, n'a-t-il pas été d'avoir placé une substance irritante, caustique même, au contact d'un estomac enllammé, dont Bailly venait de constater si fréquemment l'aspect rouge et même phlegmoneux? Personne aujourd'hui ne croit plus aux propriétés incendiaires du sulfate de quinine, mais ce qu'on admet très-généralement, c'est la difficulté de tolérance de ce médicament. 11 est certain que, cUex les malades atteints d'anémie palustre et livrés à toutes les perversions de sensibilité des dyspeptiques, l'estomac admet parfois diflicilement le sulfate de quinine. On a dit qu'à plus forte raison il y aurait une difficulté analogue dans la fièvre rémittente, où. l'état nauséeux est si prononcé quand préalablement on n'a pas administré un éméto-cathartique. Malgré ces menaces d'intolérance, nous avons maintes fois constaté que le sulfate (\o quinine était parfaitement conservé et supporté par les malades, par ceux-là mêmes chez lesijuels nous avions vainement tenté de calmer d'abord les nausées par l'emploi de la glace, de l'eau gazeuse, ou des antispasmodiques.

Parfois même non-seulement l'alcaloïde est toléré, mais il modifie d'une manière avantageuse l'état saburral qui en faisait redouter l'administration immédiate; les nausées diminuent, la langue redevient nette, et l'on peut se demander si l'action locale du sel sur la muqueuse n'a pas été surtout la contraction spasmodique des capillaires, d'oii diminution de la congestion et du catarrhe.

Cette action des sels de quinine est d'une importance énorme : elle est trop peu connue, bien que sa réalité repose non-seulement sur ce que nous avons vu, mais sur les faits analogues constatés par Laure, Gumier, Périer, auxquels on peut adjoindre les remarques de Morton et de Lind sur la tolérance de l'estomac pour le quinquina lui-même; les autopsies faites par Briquet prouvent également combien est peu irritant, pour la muqueuse digestive, le contact du sulfate de quinine.

Sydcnham lui-même, qui certainement usait largement des méthodes anliphlogistique et évacuante, n'a-t-il pas conseillé de passer outre et de commencer, dans les cas urgents, par la médication spécifique, afin que l'affection ne se prolonge pas indéfiniment et que le malade ne demeure pas sous l'imminence d'accidents pernicieux?

L'élher et le laudanum, associés au sulfate de quinine, en faciliteront du reste la tolérance dans la plupart des cas.

C. Valeur des préparations de quinine comme préventives des récidives. Les sels de quinine n'agissant que contre les manifestations aiguës et no» contre leur cause, y a-t-il lieu, après la suspension des accès, de continuer d'une manière régulière l'emploi de ces médicaments?

Doit-on chercher, par une prolongation suffisante du traitement, à épuiser cette tendance de l'économie à de nouvelles manifestations fébriles, absolument comme d'autres ont cherché à prévenir le retour des accidents syphilitiques en saturant l'organisme de mercure, lors môme que la maladie n'existait plus qu'à l'état de diathèse sans symptômes extérieurs ?

Sydenliam avait formulé doctrinalemciit la méthode ù suivre, non-seulement pour combattre les paroxysmes actuels, mais pour empêcher le retour des accès ui moyen de nouvelles doses de quinquina. Bretonneau et Trousseau ont cru devoir augmenter encore et le nombre et la quantité de ces doses préventives; après avoir prescrit 1 gramme de sulfate de quinine cinq jours après le dernier accès, ils répètent cette même dose tous les huit jours pendant un mois, continuant même plus longtemps l'emploi du spécilique dans les lièvres les plus anciennes, où, après ce premier mois, ils le prescrivent encore à intervalles successifs de 10, 15, 20, 25 et 50 jours; et cette méthode était appliquée en France non-seulement dans certaines localités marécageuses du bassin de la Loire, mais à Paris même où les chances de rechutes sont cependant moindres.

Malgré l'autorité de ces praticiens, nous ne pensons pas que cette manière de faire doive être généralisée.

Au con)mencement de ma pratique en Algérie et en Italie j'étais-moi-même assez prodigue de sulfate de quinine; j'en renouvelais habituellement l'administration pendant plusieurs jours après la cessation de la lièvre, et, en raison de la probabilité d'une récidive vers le troisième et le quatorzième jour, j'en prescrivais encore au moins deux doses de 5 à 6 décigranimes avant la sortie du malade. Je vis que j'avais tort: je pus constater que ces fréquentes répétitions du médicament, Join de constituei- une méthode préventive certaine, n'assuraient pas davantage la guérison radicale du malade, et je constatai la réalité des observations faites à cet égard par Maillot et Nepple ; plusieurs faits me portent même à croire que, donné intempestivement, le sulfate de quinine peut agir contre le but qu'on se pro[)ose et solliciter le retour du mouvement fébrile : ainsi tel malade, dont je signais la sortie pour le lendemain et dont par précaution j'avais cru devoir assurer la guérison par une dernière dose de sulfate de quinine, était repris de lièvre et ne pouvait quitter l'hôpital. An lieu de rendre les malades réfractaires à de nouveaux accès par la continuation du traitement, on les rend parfois réfractaires à l'action du médicament dont l'abus diminuera la puissance quand l'indication en sera redevenue rationnelle.

On croit faire bien en prolongeant surtout l'emploi des sels de quinine contre les fièvres anciennes, mais, quand celles-ci sont compliquées d'un état de cachexie plus ou moins avancée, elles perdent souvent leur ténacité habituelle, n'apparaissent plus que de loin en loin, par groupes de deux ou trois accès, et continuer l'administration du médicament parce que la physionomie des malades révèle une imprégnation toxique plus profonde, c'est oublier que le sulfate de quinine est surtout le remède des symptômes aigus, et n'a relativement qu'une action souvent contestable sur l'état général des anciens fébricitants.

Au point de vue économique, on élèverait à un chiffre énorme la dépense à faire en quinine en la prescrivant sans nécessité; contre nos fièvres simples, intermittentes ou rémittentes, il nous suffisait en général de 2 à 4 grammes de sulfate de quinine pour arriver à la guérison des accidents actuels; la méthode recommandée par Trousseau nous en eût fait dépenser certainement bien plus. La prodigalité dans l'emploi du sulfate de quinine est la cause principale du succès des médicaments qu'on a cherché à lui substituer en raison de leur moindre valeur commerciale : or, la première source d'économie du précieux fébrifuge, « c'est une dosation rationnelle; l'exagération des doses de ce médi-

cament s'est étendue de l'Afrique à la France : j'ai vu prescrire à Paris 1 gramme de sulfate de quinine contre des étals fébriles qui comportaient à peine l'emploi de ce remède. Une observation impartiale démontre que, même dans les pays de marais, il est rarement nécessaire d'en élever les doses an delà de 8 décigrammes à 1 gramme » (M. Lévy, Bull, de l'Acad. de méd., 1860).

Aujourd'hui, en Italie comme en Algérie, comme dans les pays chauds, on est revenu à une bien plus grande modération du nombre et de la quantité des doses prescrites; on attend que l'indication en surgisse, et heureusement dans le grand nombre de cas la rechute est précédée de symptômes auxquels le malade lui-même ne se trompera pas; il se manifeste du malaise, de la céphalalgie, de l'anorexie, de l'agitation nocturne : on peut alors et l'on doit même recourir au sulfate de quinine; ici l'indication est formelle, et bien des accès, simples ou pernicieux, seront ainsi conjurés. iMais en toute autre circonstance, une fois la fièvre suspendue, ce n'est pas aux sels de quinine qu'il faut recourir, c'est, comme le faisait Sydenham, au quinquina lui-même, qui n'a pas l'inconvénient de la rappeler et qui, s'il n'agit pas comme préventif absolu, satisfait si bien, par son action tonique, à la première indication, qui se présente chez ceux dont la lièvre vient d'abattre les forces vives.

Je l'administrais à la dose quotidienne de 2 ou 4 grammes d'extrait pendant la première semaine de la convalescence, remplaçant ensuite cette formule par l'usage du vin de quinquina.

On n'a pas à redouter de familiariser l'organisme avec le quinquina, tandis que plus on administrera la quinine, plus elle pourra perdre sa puissance par l'habitude du malade ; et peut-être y a-t-il dès lors un nouveau danger à la prodiguer sans ne'cessité ; la retrouvera-t-on aussi efficace chez ce même malade le jour où il faudra compter sur toute l'énergie du remède pour conjurer des accidents redoutables?

Notre habitude a donc toujours été de donner la quinine aux malades seulement, et, chez eux, de concentrer les efforts de la thérapeutique contre l'accès attendu; dans certaines quartes rebelles, nous avons été jusqu'à administrer 15 et 20 décigrammes de sulfate de quinine la veille du paroxysme, évitant avec soin d'en donner les autres jours ; cette méthode nous a fourni de bien meilleurs résultats qu'une répétition régulière et systématique du médicament pendant des semaines et des mois.

C'est surtout quand, en raison de son ancienneté, la fièvre a cessé d'appartenir aux types réguliers, et quand elle n'apparaît plus qu'à intervalles de huit à quinze jours, par séries très-courtes de deux ou trois accès, qu'il faut se garder d'une administration continue et prolongée de la quinine durant les périodes intercalaires ; on n'en préviendra pas mieux le retour des accidents, et on fatiguera le malade; comme l'a établi M, Laveran, le sulfate de quinine ne doit être donné qu'à l'hôpital, l'imminence ou la réapparition de la fièvre justifient seuls l'opportunité de son administration.

Chez ces malades profondément débilités, l'estomac devient parfois très-irritable, au point de rendre pénible ou même impossible l'ingestion des sels de quinine; il n'en est le plus souvent ainsi qu'en raison de l'habitude oîi l'on est de donner ce médicament à jeun : or, chez les anciens fiévreux, l'administration à jeun n'a aucune raison d'être; il y a moins à craindre les accidents pernicieux, et la durée de l'apyrétie ne nécessite pas l'absorption immédiate du spécifique : la meilleure méthode est donc de le donner au moment du repas, et en parti-

culier mélange de quelques cuillere'es de potage, de façon qu'il n'arrive dans l'eslomac qu'englobé dans une certaine quantité d'aliments.

On voit, en résumé, que c'est toujours contre le retour des accès et au moment présumé de ce retour que nous engageons à recourir aux; sels de quinine; nous regarderions comme fâcheuse l'introduction, dans les pays à fièvres, de la méthode préconisée à Paris par Piorry qui, prenant pour base de sa médication le volume de la rate, administre des doses quotidiennes de sulfate de quinine d'autant plus considérables que cet organe est plus développé; ce développement est une conséquence de l'intoxication palustre, nous l'avons établi nous-rnème, mais ce n'est pas de lui que dépend la manifestation fébrile, comme le prouvent ces malheureux cachectiques dont la rate est énorme et qui sont quelquefois des années sans éprouver d'accès ; lorsque des paroxysmes se manifestent alors, ils sont parfois tellement erratiques, isolés les uns des autres, que l'on ne peut, d'après les essais thérapeutiques faits en semblables circonstances, juger de la valeur d'un médicament quelconque; nous l'avons dit déjà, ce n'est pas d'après leur action contre les fièvres invétérées que l'on doit conclure ù l'influence fébrifuge des divers agents employés : c'est bien plutôt d'après les modifications qu'ils produisent dans l'évolution des fièvres encore récentes, et soumises, dans leurs décours, à une certaine régularité dont nous avons indiqué les phases principales.

2" Fièvres pernicieuses, a. Médication spécifique. Morton et Torli ont célébré avec enthousiasme la toute-puissance de l'art contre les fièvres pernicieuses; Maillot a prouvé que peut-être on avait beaucoup exagéré le nombre de succès, mais un fait que l'on ne peut nier, en somme, c'est que parmi toutes les affections graves les fièvres pernicieuses sont les plus fatalement mortelles, si on les abandonne à elles-mêmes, les plus curables, si on leur oppose une médication opportune et rationnelle.

Il n'est pas aujourd'hui un médecin habitué aux allures des affections palustres qui relarde d'une minute l'administration de la quinine quand il est appelé auprès d'un malade dont l'état indique soit l'imminence, soit l'existence, soit la terminaison d'un accès pernicieux.

Sydenham, donnant le spécifique immédiatement avant l'accès, et n'osant l'administrer pendant celui-ci, agissait sous l'influence de l'émotion que lui avait causée la mort de plusieurs individus qui avaient pris ce remède pendant la fièvre.

Torti, attendant une rémission pour prescrire le" quinquina, redoutait également de compromettre son médicament en hi donnant à un moribond; il craignait les calomnies des adversaires de la nouvelle méthode, à laquelle on eijt reproché la mort du malade; il l'aurait bien administre durant l'accès, et heureusement il le fit plusieurs fois, mais c'était à la condition que les assistants, quelquefois le malade lui-même, l'eussent expressément demandé.

Nous ne croyons donc pas qu'on doive ériger en précepte la conduite de ces deux éminents observateurs ; évidemment le sel de quinine agira toujours mieux, s'il est donné pendant l'apyrétie, mais la meilleure méthode est de le faire prendre, quand il y a péril, aussitôt que possible : « On doit y recourir immédiatement, quel que soit l'ensemble des symptômes; il ne faut se laisser arrêter ni par la persistance de la réaction circulatoire, ni par les signes de gastro-entérite » (Maillot) -

Eu donnant ce médicament à haute dose dans les affections fébriles continues

174 liNTERMITTENTES (FIÈVRES).

(fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire), Briquet a prouvé que l'intensité de la lièvre n'était pas un ohstaclc à son administration ; pouiquoi hésiterait-on davantage dans les fièvres pernicieuses où l'on attend tout de lui?

Insistons encore une lois sur ce fait important, que les fièvres pernicieuses n'ont ni type ni durée constante, qu'un de leurs caractères hahituels est la suppression de la périodicité; cette croyance à des rémissions a causé bien des erreurs de diagnostic; au point de vue thérapeutique, elle a été bien plus fatale et a souvent entraîné la mort du malade. Chaque fois qu'on attendra le déclin soit de la fièvre, soit du coma, soit de l'algidité, pour administrer le spécifique, on aggravera le pronostic, qui est d'autant plus redoutable, nous l'avons vu, que la médication requise est appliquée plus tardivement.

11 y a d'autant moins à hésiter ici à faire prendre une dose de quinine qu'il n'y a pas nécessité absolue d'en établir préalablement le diagnostic, d'après la marche de l'affection ; nous avons, dans la partie clinique de ce travail, insisté nous-mème sur les caractères propres aux fièvres pernicieuses, qu'il ne faut pas confondre avec tant d'autres affections graves, mais, quand on est au lit du malade, qu'il y a danger, il faut, même dans le doute, agir immédiatement, comme si l'on avait affaire à une fièvre de ce genre : autant, en effet, les sels dequinine seront puissants en ce cas, autant en général ils seront inoffensifs s'il n'y avait pas lieu de les prescrire, et bien souvent on se félicitera de s'être inspiré de l'adage de Senac : Majiis est in morâ pericidum qiiam in cortice peruv ia n o a dh ibendo.

C'est toujours, on fait de sulfate, la solution acidulée que nous avons administrée; la première dose était de 1 gramme, et, si par nausée ou sputation le malade en rejetait une partie, nous lui en faisions reprendre sous nos yeux 5 ou 6 décigrammes. La dose de 1 gramme était renouvelée ordinairement une seule fois dans la journée, six heures après la première prise, et très-rarement nous en donnions une troisième après le même intervalle.

Le lendemain nous renouvelions radminislralion du sulfate de quinine à la dose de 2 grammes en deux fois ; nous suspendions le médicament le 5^ jour, donnions encore 2 grammes le 4<^ jour, puis après une nouvelle interruption le 5" jour, nous prescrivions, à partir du ô"" jusqu'au 10^ jour, une dose quotidienne de 8 décigrammes. En sorte qu'en moyenne chaque malade atteint de fièvre pernicieuse, et arrivant à sa guéiison, avait consommé de 8 à 12 grammes de sulfate de quinine en dix ou douze jours.

On voit que, sans donner des doses énormes de fébrifuge, nous en prescrivions en somme une quantité au moins triple de celles que nous administrions contre les fièvres simples ; de même que Torti employait alors lui aussi trois fois plus de quinquina que contre ces dernières.

Nous laissions des jours intercalaires dans notre traitement : ainsi le 5'^ et le 5", parce que nous considérions les fortes doses des deux premiers jours et celle du quatrième comme suffisantes pour maintenir l'action du sel au degré d'efficacité que nous en attendions, et que nous craignions de produire des troubles de l'innervation qui ne nous eussent pas permis de continuer comme nous le désirions l'emploi du médicament. Quant aux doses quotidiennes que nous administrions du 6" au 10*= jour, nous les prescrivions en raison du danger des rechutes dont sont menacés les malades à ce moment de leur convalescence.

Au point de vue du mode d'administration, presque toujours la solution a élé

prise sous mes yeux et par la bouche ; on s'exagère fréquemment l'obstacle que peut opposer le trismus, si habituel dans les formes comateuses, mais dont on a facilement raison en desserrant les mâchoires au moyen d'un manche de cuiller: dans certains cas cependant j'ai dû prescrire la solution en lavement, et alors la dose administrée était un peu plus forte, de 15 décigrammes à 2 grammes, et additionnée de quelques gouttes de laudanum. Ces deux modes d'administration, en somme, m'ont toujours suffi, et je n'ai pas eu lieu de recourir à une méthode plus directe et plus immédiate d'introduction du médicament, l'injection hypodermique.

Depuis, nombre de médecins, et à leiu- tète Jules Arnould, ont publié sur celte méthode de nombreux et intéressants travaux.

Parmi les substances injectées dans le tissu cellulaire, il en est peu qui puissent rendre plus de services que les sels de quinine, vu la rapidité de l'absorption par cette voie, rapidité qui dans les fièvres pernicieuses a une importance capitale; la difficulté principale est de choisir un sel complètement inoffensif pour le tissu cellulaire, oii il peut produire, comme il est advenu souvent par le sulfate, des abcès accompagnés d'eschares superficielles : aussi, en raison des accidents locaux qyi'cUe entraîne quelquefois, la méthode hypodermique doit-elle utiliser plutôt le chlorhydrate et le bromhydrale de quinine; (( avec le sulfate, quand on n'a pas d'autre ressource, elle doit être réservée aux circonstances dans lesquelles la sécurité qu'elle assure au médecin et au malade contre-balance les risques qu'elle fait courir à ce dernier » (Jules Arnould).

A la rapidité d'action se joignent deux avantages notables : d'une part, l'économie réalisée par la nécessité d'une quantité bien moindre du précieux spécifique; d'autre part, la garantie pour le praticien d'une absorption certaine du médicament, qui, administré par la bouche ou le rectum, peut être rejeté avant d'avoir agi, et à l'insu du médecin.

Nous croyons cependant qu'il est des fièvres pernicieuses contre lesquelles la méthode hypodermique ne confirmera pas toutes les espérances qu'on pouvait en concevoir: ainsi elle semble tout d'abord indiquée surtout contre les formes algide et cholérique, en raison des vomissements et des nausées qui rendent difficile l'ingestion du médicament, en raison aussi de la suspension de l'absorption intestinale, mais nous pensons que dans ces formes l'absorption interstitielle par le tissu celluhiire est également entravée comme dans le choléra indien.

A part ses autres avantages, la méthode hypodermique a eu celui de faire tomber en désuétude complète l'emploi de vésicatoires volants pour fournir une surface d'absorption au sulfate de quinine; bien autrement douloureuse que la précédente, et bien autrement dangereuse par les phénomènes d'irritation locale, qui sont allés souvent jusqu'à la gangrène, celte méthode n'offre siu- l'injection hypodermique aucun avantage thérapeutique, et elle n'en présente point le bénéfice principal, l'absorption rapide du médicament.

Mentionnerons-nous les résultats à espérer des frictions avec la pommade au sulfate de quinine? Nous les considérons comme trop douteux pour donner place à ces frictions parmi les moyens thérapeutiques à opposer aux fièvres pernicieuses.

A peine devra-t-on songer à les employer, suivant les conseils d'Ebrard, chez les enfants, qui offrent peut-être de meilleures conditions que les adultes pour l'absorption du médicament par voie cutanée. C'est également chez les jeunes malades qu'on a conseillé l'usage de cataplasmes vineux de poudre de

17(i INTERMITTE^^TES (FIEVRES).

quinquina, cataplasmes assez larges pour recouvrir tout l'abdomen, où ils sont maintenus en place pendant huit à dix heures. Cette méthode aurait réussi dans des cas de lièvre simple, mais on ne peut évidemment la préconiser contre les accidents pernicieux, qui réclament avant tout l'absorption rapide, et en quantité suffisante, du médicament spécifique.

Nous ne ferons que mentionner enfin, pour en signaler l'insuccès, les espérances que l'on avait conçues, pour l'administration du fébrifuge dans les cas d'intolérance gastrique, soit dans l'emploi de l'élher quinique, dont la composition ne justifie en lien la confiance que ce liquide avait d'abord inspirée, soit des inhalations de sulfate de quinine^en solution pulvérisée.

b. Médications accessoires. Quel que soit le mode d'administration du sulfate de quinine, il ne constitue pas à lui seul toute la médication des fièvres pernicieuses ; il est en outre, contre chacune d'elles, des moyens accessoires dont l'emploi est souvent indispensable pour assurer l'action du spécifique.

C'est ainsi que dans la comateuse inllammatoire il est une médication tout aussi urgente, sinon plus urgente, que l'emploi du sulfate de quinine. On vous apporte un malade qui a perdu connaissance, qui est dans un état de résolution complète, dont le pouls est large, vihrant, la face congestionnée, la respiration sonore, presque stertoreuse.

Vous aurez mille fois raison d'administrer à haute dose un sel de quinine, afin d'agir sur les suites de cet accès qui, soit par sa propre durée, soit par une aggravation paroxystique, deviendrait mortel; mais, à côté de cette indication, s'en élève une autre plus actuelle, d'une importance plus immédiate : avant de conjurer les accidents futurs au moyen de la quinine, il faut supprimer, et tout de suite, s'il est possible, les accidents présents; il faut combattre sans délai cette violente congestion de l'encéphale et des méninges, congestion entraînant parfois, comme nous l'avons vu, des exsudations qui peuvent tuer rapidement le malade, ou amener des lésions chroniques irrémédiables.

Peut-on, en pareil cas, s'abstenir systématiquement d'émissions sanguines? Pour mon compte, malgré toute ma confiance dans le sulfate de quinine, que j'administrais immédiatement, je prescrivais en même temps une application de sangsues aux apophyses mastoïdes ; je puis affirmer que cette méthode m'a toujours semblé abréger la durée de l'accès, que non-seulement j'ai pu lui attribuer un retour plus rapide des facultés intellectuelles, mais encore le calme des mouvements respiratoires dont l'agitation me faisait redouter un commencement d'asphyxie, mode habituel de terminaison de ces accès, abandonnés à euxmêmes.

Toujours, du reste, nous avons été très-modéré dans l'emploi de ces déplétions sanguines, les renouvelant bien rarement chez le même sujet, nous bornant à une seule application de 15 à 20 sangsues, dont nous secondions l'action par l'emploi de révulsifs énergiques sur la peau et sur le gros intestin. C'est contre ces formes que les médecins anglais emploient fréquemment aux Indes les affusions froides prolongées.

Nous avions moins souvent recours aux sangsues dans les fièvres délirantes; mais ici nous employions, en même temps que le sulfate de quinine, un médicament auquel Lind attribuait de si merveilleux effets sur les fièvres intermittentes, l'opium. Nous l'avons même fait prendre à haute dose, 50 et 40 centigrammes par jour, à deux individus chez lesquels le délire din-ait depuis plusieurs jours.

malgré l'emploi du sulfate de quinine et des sangsues ; la guérison survint dans les deux cas.

La thérapeutique accessoire des fièvres algides est également fort importante ; elle l'est d'autant plus qu'ici le sel de quinine peut être soit ingéré, soit injecté dans le tissu cellulaire sans être absorbé. Cette difficulté d'absorption est sans doute le motif de la durée si longue de l'algidilé qui, même dans les cas heureux, persiste habituellement plus longtemps que les autres phénomènes pernicieux. Il est probable (jue les doses successives de l'alcaloïde s'accumulent dans le tube digestif jusqu'au moment où le retour de la circulation et des mouvements nutritifs leur permet d'être résorbées en bloc et d'agir au moment où reparaissent le pouls et la chaleur; ce moment sera hâté par l'emploi des boissons chaudes, des stimulants dilïusibles, de l'élher et surtout de l'acétate d'ammoniaque, par des frictions générales et des bains d'air chaud.

L'action immédiate du sulfate de quinine est plus problématique encore dans la forme cholérique, oii le sel est rejeté paroles vomissements et les évacuations, et ne peut être ainsi conservé on réserve pour le moment où reviendront la chaleur et la circulation : aussi cette forme était la seule peut-être où nous n'employions pas immédiatement l'antipériodique; nous agissions comme contre le choléra, unissant à l'action des révulsifs et des stimulants l'usage de la glace à l'intérieur, des boissons gazeuses et de l'opium ; le sulfate de quinine était administré quehjues heures après en des lavements laudanisés, au moment où s'apaisaient les troubles gastro intestinaux. I^ous avons dit cependant plus haut que de toutes les pernicieuses comilées la cholérique avait été celle qui nous avait semblé de beaucoup la plus bénigne, en sorte que nous nous demandons encore jusqu'à quel point la crise intestinale n'a pas été utile au malade et rendu moins dangereux que dans toute autre forme ce retard de la médication spécifique.

Dans la pernicieuse ictérique enfin, où il semble que le miasme ait une action élective sui le foie et les reins, le calomel sera employé avec avantage dès le début et conjointement aux sels de quinine ; le perchloruie de fer, les acides minéraux, doivent être administrés de bonne heure dans h\ prévision d'hémorrhagies redoutables. Barthélémy Benoît résume ainsi la médication à suivre contre la bilieuse hématurique : donner, pendant deux jours, 2 à 3 grammes de calomei (dose assez énergique pour ne pas permettre l'action dynamique du médicament et pour produire une purgation énergique) ; donner en même temps . 2 grammes de sulfate de quinine ; le troisième jour commencer l'emploi du perchlorure de fer.

Comme autres indications, Barthélémy Benoît cite la nécessité : l»j des antispasmodiques, de l'opium, de la glace, des vésicatoires pansés avec de la morphine, pour combattre les vomissements ; 2" des embrocations huileuses, opiacées, belladonées, des cataplasmes, des bains de siège contre la rachialgie lombaire due à l'hypcrémie congestive des reins; il est même quelquefois utile d'apphquer alors sur la légion lombaire quelques sangsues, ou plutôt quelques ventouses scarifiées. Barthélémy Benoît, loin de redouter la salivation à la suite de l'administration du calomel, a toujours noté au contraire la coïncidence du changement de coloration des urines avec l'apparition de la stomatite, dont on a facilement raison du reste au moyen du chlorate de potasse.

Le traitement des formes pernicieuses solitaires nous donne la meilleure

DICT. ENC. i° S. XVI. J2

preuve que le sulfate de quinine n'agit pas comme anti périodique ; son action est remar([uable par son excessive rapidité sur la plus continue de ces formes, la subcontinue estivale, mais à la condition que cette affection soit prise à temps; que de fois nous avons vu céder, en moins de vingt-quatre heures, un mouvement fébrile intense, accompagné de délire, de soubresauts des tendons et déjà de l'état pulvérulent des fosses nasales ; malheureusement, si la maladie est plus avancée et a pris entièrement le masque typhoïde, le médicament perd presque toute sa valeur. Ayant lu des observations de fièvres typhoïdes traitées à Pari? avec succès par le sulfate de quinine, ayant nous-mènie essayé celte médication au Val-de-Grâce, avant d'aller à Rome, nous espérions bien obtenir les meilleurs résultats de la médication quinique en l'employant contre ces formes typhoïdes d'origine miasmatique; il n'en fut rien et presque toujours elles marchèrent, avec une terrible rapidité, vers une terminaison funeste sans apparence du moindre amendement favorable. Torti avait déjà noté, et Maillot l'avait observé comme lui, l'inefficacité du quinquina ou de ses dérivés contre les pernicieuses solitaires, quand cette médication n'est pas employée dès le début.

Cette impuissance de la médication spécifique ne se manifestait pas seulement dans les cas oh l'autopsie révélait une altération des plaques de Peyer : elle avait été également inutile chez des sujets qui n'offraient d'autres altérations que le ramollissement et la pigmentation spléniques comme dans les autres formes de fièvre pernicieuse.

Nous avons, dans ces cas si graves, essayé l'emploi de la digitale, et nous y avons renoncé, craignant la sidération qui se produit fréquemment dans cette subcontinue et se traduit par l'algidité ; nous redoutions au même litre les saignées auxquelles semblait nous convier au début l'intensité du mouvement fébrile, et nous pouvons répéter avec Maillot que « les guérisons des pseudocontinues par les saignées sont aussi rares que les guérisons des fièvres pernicieuses sans fé])rifuges. »

Devant les subcontinues automnales au contraire, quelle que soit la période à laquelle en est arrivée l'affection, le quinquina et le sulfate de quinine constituent une médication essentiellement efficace ; nous avions recours à l'un et à l'autre de ces remèdes, réunion nécessitée par l'état de profonde anémie du malade dont le sulfate de quinine, administré seul, n'eîit pu suffire à relever les forces; le quinquina lui était adjoint sous forme de poudre, d'extrait» de vin, souvent mêlé au café, qui est extrêmement utile dans cette forme pernicieuse.

3° Intoxication chronique. Nous avons établi, dans la description des symptômes, l'influence heureuse des changements de climat et de saison sur la marche de l'intoxication chronique, dont les signes peuvent s'atténuer alors au point de disparaître complètement chez les individus qui n'en ont subi que le premier degré; il leur suffit, pour arriver à guérison, même sans quitter les pays à fièvres, du retour de l'hiver et du printemps pendant lesquels le sol cesse d'émettre ses dangereuses émanations.

A ce degré même, dans lequel il y a simplement anémie et où les principaux viscères n'ont pas encore subi d'altération durable, les sels de quinine rendent parfois des services aussi rapides et aussi incontestables que dans les formes aiguës de l'intoxication ; on a cependant élevé bien des doutes sur leur action contre l'anémie palustre; on leur a même reproché l'aggravation des symptômes, et des malades en sont arrivés à les refuser, leur attribuant, comme nous l'avons dit, tous les accidents de l'intoxication chronique; Torti et Lind nous appren-

lient que, avant la découverte du sulfate de quinine, on adressait de semblables reproches au (juinquina lui-même.

On peut, à bon droit, répéter aujourd'hui ce que Lind disait de ce dernier médicament ; « La plupart des préjugés qu'on a contre lui n'ont pour fondement que des observations imparfaites et viennent seulement de ce qu'on ne sait pas distin'^uer l'effet du remède d'avec celui du mal ».

Mais il faut bien se rappeler, dans les c?s où, en dehors de tout accès fébrile, on emploierait les sels de quinine contre l'anémie palustre, qu'ici encore les résultats doivent être évidents et plus rapides, sinon il l'aut suspendre cette médication. Aller plus loin, c'est fatiguer inutilement le malade, c'est le rendre réfractaire à l'action de la quinine, d'autant plus efficace qu'elle a été moins fréquemment donnée, c'est enfin prodiguer sans profit un médicament dont le prix seul exige que l'administration en soit formellement indiquée.

Aussi, quand le malade est arrivé au second degré de l'intoxication chronique, quand il y a cachexie, et que les organes les plus importants de l'abdomen ont subi une véritable transformation du tissu, l'emploi de la quinine n'est plus indiqué contre l'état général lui-même, mais seulement contre les accès qui peuvent encore survenir; la preuve de son impuissance contre la cachexie ressort précisément de l'effet qu'il produit dans ces dernières circonstances ; on voit alors, comme le dit 'Jailly, ces cachecti((UC5 dont le ventre, dur comme une pierre, est presque entièrement rempli par la rate, on les voit guérir de leur fièvre, mais de leur fièvre seulement, et ils quittent l'hôpital, le ventre aussi dur et aussi volumineux qu'auparavant.

La distinction que nous avons établie entre les deux degrés de l'intoxication chronique est donc éminemment pratique, et, au point de vue de la médication à suivre, elle est confirmée par l'autorité de Michel Lévy et Laveran : « Il se fait une dépense de sulfate de quinine en pure perte contie la plupart des engorgements spléniques. D'après le professeur Laveran, la quinine reste sans action sur la marche de ces lésions. Nos observations nous portent à faire une distinction pratique entre les engorgements invétérés de la rate et ceux qui sont de date très-récente. Ces derniers nous ont paru subir, comme l'ensemble des phénomènes qui constituent la fièvre paludique, les effets favorables de la médication; les tumeurs plus anciennes de la rate ne sont guère modifiées parle sulfate de quinine, qu'on ne manque pas cependant de prodiguer contre elles avec une coûteuse persévérance » (M. Lévy, in Bull, de l'Acad. de méd., 1860).

Quand le tissu fibro-musculaire de la rate est devenu le siège d'une hypertrophie énorme, que la capsule d'enveloppe est transformée en coque fibro-cartilagineuse, que le foie a également acquis un volume considérable et que le système circulatoire abdominal a subi des modifications correspondantes, comment pourrait-on espérer, par des doses même considérables de quinine, obtenir une diminution immédiate de ces hypertrophies et un retour rapide à la structure normale de ces tissus?

Mais, si les sels de quinine ne jouissent pas ici d'une action plus spéciale que les autres dérivés du quinquina, c'est à ce dernier encore qu'il faudra cependant s'adresser.

Les toniques constitueront la base de la médication et à leur tête figurera l'écorce du Pérou, donnée soit en poudre, soit en extrait, soit en teinture vineuse ou alcoolique; sur toutes les substances qui lui seront associées elle aura l'avantage particulier de supprimer ces accès fébriles mal déterminés,

180 IJJTERMITTENTES (FIÈVRES).

caractérisés souvent par des sueurs profuses, qui mment sourdement le cachectique et contribuent à exagérer de jour en jour les alte'rations organiques.

11 ne faudra pas s'jittendre à une gucrison immédiate, ni même rapide, et il suffit de se rappeler le caractère des lésions, pour comprendre combien elles doivent se modifier avec lenteur, quelle que soit l'énergie du traitement employé.

Les auteurs qui ont si bien décrit, en ce siècle, les merveilleuses propriétés du quinquina, semblent avoir été eux-mêmes bien frappés de cette résistance, parfois déiespéranle, de la cachexie à l'action du médicament : « Nos hôpitaux ne sont-ils pas encombrés de soldats et de colons d'Algérie, opprobres vivants du quinquina ? Ce médicament les a guéris 20 fois ; peut être mieux les a-t-il arrachés à la mort quand leur maladie, horriblement délétère, était encore superficielle et l'organisme peu intimement affecté. Aujourd'hui il est impuissant, parce que le corps vivant c^t tout malade, et qu'arrivé à cet état hectique où son fond n'est plus sain, il ne peut pas prêter plus de point d'appui à une guérison artificielle qu'à une guérison spontanée » (Trousseau et Pidoux).

Et cependant, malgré toutes les hésitations que pourraient nous inspirer ces paroles, qui heureusement ne doivent être appliquées, dans toute leur énergie, qu'à un nombre restreint de malades, il n'est pas, dans le traitement de la cachexie palustre, un médicament qui ait une importance plus absolue que le quinquina ; dans cette longue affection il y aura certainement des périodes (î'expectation, d'ajournement, pendant lesquelles toute médication devra être interrompue, afin de ne pas en t'piiiser l'action sur l'organisme, mais, après des intervalles de quelques jours, d'une semame, il faudra revenir à l'écorce du Pérou et, par son action prolongée, on verra presque constamment survenir une amélioi'ation réelle et souvent une guérison complète.

Le quinquina, soit par lui-même, soit par ses dérivés, peut donc être regardé comme l'antidote de l'immense famille des affections telluriques; on a comparé son action à celle du mercure dans la syphilis ; si l'on se rappelle que le mercure n'est spécifique qu'à une certaine période de l'évolution syphilitique, qu'avant et après cette période il est inutile et dangereux même, qu'il peut donner lieu, par la saturation de l'économie, à des accidents redoutables, on accordera peut être une valeur plus grande au quinquina, qui constitue presque toute la médication des affections telluriques depuis la première atteinte jusqu'au dernier terme de la cachexie; qui, dans cette lutte, est appelé à combattre les terribles dangers de la perniciosité, et qui, loin d'être jamais nuisible à l'économie, possède des propriétés toniques, si fréquemment invoquées dans tarit d'affections et qui sont, comme l'a dit Pidoux, en rapport avec les actes les plus essentiels à la vie et à la nutrition.

Dans la cachexie cependant, comme dans les fièvres rémittentes et pernicieuses, surgiront des indications qui rendront nécessaire l'adjonction au quinquina de différents autres moyens thérapeutiques. Il y a lieu, en effet, de se préoccuper non-seulement des lésions viscérales et en premier lieu des altérations du foie et de la rate, mais encore de ces hydropisies multiples, si dangereuses par leur mobilité, et par leurs mouvements d'accroissement subit dans les cavités les plus importantes, et au sein des parenchymes cérébral et pulmonaire.

Contre les hypertrophies du foie et de la rate nous avons fréquemment employé la médication iodée, prescrivant l'iodure de potassium à l'intérieur et l'application sur les hypochondres de pommade iodée et iodurée.

INTERMITTENTES (FIÈVRES). ISl

On emploie journellement dans le même but, et avec raison, les vésicatoires volants, qui ont au moins l'avantage de faire disparaître les points douloureux dont les malades porteurs de grosses rates sont fréquemment atteints.

Nous proscrivons d'une manière absolue le pansement de ces vésicatoires avec la pommade au sulfate de quinine, substance caustique sur les tissus privés de leur e'piderme, et qui cliez les cachecliques peut donner lieu à des accidents locaux, suppurations ou gangrènes.

A l'hôpital d'Avignon, P.-E. Chauffard a appliqué avec succès des cautères à demeure sur la région splénique des soldats liévreux revenant d'Algérie, atteints des symptômes les plus prononcés de l'intoxication chronique : nous croyons que celte méthode, qui a eu les meilleurs résultats chez des malades jeunes, soustraits à l'action de la malaria, ne réussirait pas aussi bien chez les habitants des pays à lièvre, dont l'organisme, profondément débilité, supporterait difficilement toute cause d'épuisement.

Contre les hydropisies il faudra recourir surtout aux diurétiques, au nitre et à la digitale en particulier, qui souvent agissent avec une rapidité merveilleuse, et employer avec plus de réserve les purgatifs et les sudoriliqucs. Nous croyons même qu'on se laisse aller trop facilement à l'usage de celte dernière méthode ; chez un grand nombre de cachectiques, la peau est dans un état de moiteur permanente qui épuise les malades et dont il ne faut pas augmenter les inconvénients. 11 nous est même fréquemment arrivé d'avoir recours alors au tannin, dans la pensée de diminuer cette tendance continuelle à la sudation.

A l'altération du sang et à la débilité générale des anémiques on opposera non-seulement la série des toniques dont le quini|uina sera toujours la base, mais une alimentation suffisante et réparatrice dont l'importance est prouvée par le rétablissement bien plus rapide des malades de la classe aisée, des officiers, par exemple, comparativement aux soldats ; on prescrira des vins riches aux principes astringents, des acides minéraux dont les médecins anglais font grand usage aux Indes, et enfin la décoction de café non torréfié; cette préparation est regardée, par Dclioux de Savignac comme supérieure au mode habituel, c'est-à-dire à l'infusion du café préalablement grillé : il en résulte moins d'agitation du système nerveux et pas d'insomnies; le café semble en outre jouir de propriétés antipériodiques qui ont été constatées par d'autres observateurs : « sur 80 malades atteints de fièvres intermittentes, à qui, en Russie, le docteur Grindel a administré le café, tantôt torréfié et en infusiou à la dose de 52 grammes dans 571 grammes d'eau réduite à 190 grammes, tantôt en poudre à la dose de 1 gramme et demi dans l'apyrexie, tous ont été bien guéris, à l'exception de 8. Les habitants de la Morée, d'après le docteur Fouqueville, coupent infailliblement leurs fièvres intermittentes avec un mélange de café et de suc de citron.

« Murray avait déjà indiqué ce mode d'administration. Coutanceau, Jacques Thomson et une foule d'autres ont aussi vu, ont constaté par eux-mêmes la réussite du café dans ces cas » (Trousseau et Pidoux). Pour notre compte, c'est surtout comme tonique que nous reconnaissons l'extrême utilité du café, et il nous semble dès lors indiqué surtout contre les formes chroniques de l'intoxication.

Les préparations martiales réussiront mieux au début de l'anémie palustre, avant que les organes aient subi des changements notables de volume et de consistance, que dans les cas de cachexie plus avancée; la rapidité du développement de celte cachexie chez les individus qu'on a saignés dès les premiers

accès prouve combien rappauvrissement de sang est favorable aux progrès de la maladie : aussi est-ce dans les cas d'intoxication récente que le fer, préconisé par Bretonneau, peut rendre surtout des services ; plus tard il ne semble pas avoir contre l'anémie palustre la même puissance que contre les autres anémies. On sait qu'on avait à tort attribué au fer des propriétés fébrifuges.

Lorsque, grâce à un changement de climat ou de saison, le malade pourra, sans danger de récidive, supporter l'action brusque du froid, on obtiendra des résultats avantageux de l'hydrothérapie et des bains de mer.

Nous n'hésitons nullement à reconnaître à la première de ces méthodes, employée contre l'intoxication chronique, des avantages plus assurés que dans la traitement des manifestations aiguës de l'empoisonnement palustre; les douches générales et les douches locales sur la rate, comme les a recommandées Fleury, remédieront à la débilitation générale et pourront en outre rendre à la glande splénique la vitalité nécessaire pour la résorption des exsudais qui l'englobent et la pénètrent et pour son retour à l'état normal.

Nous admettons l'action bienfaisante de l'hydrothérapie tout aussi bien contre la cachexie contractée en Algérie et dans les pays chauds que contre celle dont le germe a été puisé en France et dans les climats tempérés ; nous l'avons dit plus haut, il n'y a pour nous aucune différence essentielle entre ces intoxications.

rs'ous admettons donc en partie la proposition suivante de Fleury : « Dans le traitement de la lièvre intermittente ancienne, périodique ou irrégulière, ayant récidivé plusieurs fois et résisté à l'action méthodique du sulfate de quinine, accompagnée d'un engorgement considérable et chronique de la rate ou du foie, de j)liénomènes cachectiques, anémiques, c'est-à-dire dans le traitement de l'intoxication paludéenne chronique, les douches froides doivent être préférées au sulfate de quinine. Plus rapidement et plus sûrement que celui-ci elles coupent la fièvre, ramènent les viscères à leur volume normal et font disparaître les phénomènes anémiques et cachectiques, sans que l'on ait à redouter les accidents que les hautes doses de sulfate de quinine déterminent si fréquemment du côté du système nerveux et des voies digestives. >■<

Mais encore faut-il que l'hydrothérapie soit employée en dehors des conditions oiî l'action brusque du froid peut entraîner pour le patient les plus graves conséquences; avantageuses chez les anciens fiévreux qu'on a dépaysés et soustraits au foyer d'infection qui a créé leurs maladies, comme nos convalescents d'Afrique revenus en France, les douches ne devront être employées qu'avec la plus grande réserve dans les pays lièvreux; il faudra même, suivant nous, en prescrire l'emploi dans ces pays durant toute la durée de la saison endémo-épidémique. Nous avons vu trop d'exemples de rechutes et parfois de rechutes très-graves sous des influences de ce genre, pour ne pas conseiller formellement cette interdiction.

Nous en dirons autant de l'usage des bains de mer ; ici encore, avant de prescrire, il est essentiel de tenir grand compte et des lieux et des saisons. Pourquoi, en effet, d'après les relations des observateurs, en obtient-on de meilleurs résuitats sur les côtes nord de la France et sur le littoral d'Angleterre que sur les plages de la Méditerranée? C'est que, d'une part, dans ces dernières localités, les foyers d'émanations fébrifères sont infiniment plus nombreux, plus rapprochés, presque continus les uns aux autres, et que, d'autre part, la saison des fièvres y dure plus longtemps ; d'où imminence bien plus prolongée des rechutes

sous l'influence de la moindre cause occasionnelle; et, pour l'individu antérieurement atteint, le bain de mer est incontestablement une cause do ce genre. Nous en avons eu maintes fois la preuve durant notre séjour à Civita-Veccbia où les soldats eux-mêmes, habituellement si peu soucieux de leur santé, réclamaient de leurs médecins, à l'époque où ces bains étaient prescrits comme mesure d'hygiène générale, l'autorisation de ne pas encourir cette chance de récidive. Il est évident que dans un autre milieu, sur une côte salubre et chez des sujets dont l'intoxication eût été moins récente, l'emploi des bains de mer eût au contraire conféré plus d'avantages que d'inconvénients.

C'est contre l'intoxication chronique et la dyspepsie qui en résulte que nous

engageons à recourir aussi à la médication arsenicale, plus opportune, suivant

nous, dans cette forme de la maladie, que contre les accidents aigus; nous avons

■maintes fois reconnu la propriété que possède l'acide arsénieux à petites doses

d'accroître rapidement l'appétit et de relever les forces des malades.

Dans les cas où la congestion hépatique détermine une véritable polycholie indiquée par la suffusion ictérique, par des selleset des vomituritions bilieuses, il ne faut pas hésiter, malgré la faiblesse du malade, à recourir à l'ipéca, qui toujours procure un grand soulagement et permet de reprendre ensuite rapidement l'alimentation.

On emploiera également avec avantage de faibles doses de rhubarbe.

Quant aux maladies intercurrentes des cachectiques et en particulier la pneumonie, il faut toujours se lappeler qu'elles sont empreintes d'im cachet d'adynamie qui doit l'aire exclure les émissions sanguines; Poyet, médecin pratiquant dans le Forez, signale l'existence fréquente, chez les habitants de cette plaine, de la chloro-anémie palustre, qui doit dominer la thérapeutique dans toutes leurs affections et notamment contre-indiquer l'emploi des antipidogistiques chez les malades atteints de pneumonie. La cachexie rend également dangereuse l'application de certains révulsifs, comme les vésicatoires dont le sphacèle peut être le résultat.

Il faut se méfier au même titre des hyposthénisants qui agiraient dans le même sens que le miasme pour augmenter la débilitation de l'économie. ({ L'émélique, dit Frison, m'a toujours paru avoir une action trop énergique. Après l'avoir employé à dose moyenne {!2 décigrammes), j'ai été chaque fois obligé d'en suspendre l'administration à cause de l'hyposthénisation excessive qu'il produisait. La digitale, l'aconit, n'ont point la même action dépressive et, par ce motif, me semblent préférables » .

Prophylaxie. Les moyens à opposer au développement de l'intoxication tellurique sont de deux sortes.

Les uns, s'adressant directement à la cause de la malaria, auront pour but de modifier le sol d'où elle émane et de rendre ce sol inoffensif : ces moyens s'attaqueront donc au foyer fébrigène lui-même, aux conditions locales de la région insalubre; étouffant le mal à son origine, et rendant la terre à l'homme, cette méthode prophylactique, dont les procédés varieront suivant les circonstances de lieux qui produisent la fièvre, auront toujours un double résultat : santé des populations et fécondité du sol.

L'immensité du domaine des lièvres intermittentes, l'existence dans les climats chauds de vastes régions où jamais peut-être il ne sera possible de réduire à néant l'inlluence toxique de la terre, indiquent la valeur d'une autre série de moyens prophylactiques, de ceux qui, ne s'adressant plus à l'origine du

mal, pounont en empêcher ou en atténuer l'action; ces moyens ont prise sur riiomme lui-même. L'induence considérable de la provenance des individus, des conditions sociales où ils vivent, de tous les éléments qui modifient la réceptivité morbide de chaque organisme, explique l'importance de celte prophylaxie individuelle^ dont les immenses travaux, poursuivis à notre époque pour l'assainissement du sol, rendent les préceptes encore plus indispensables.

4° Prophylaxie appliquée au soi. Moyens à opposer au développement de la malaria. A. Foyers marécageux. Les succès obtenus par les nations civilisées d.ins les tiavaux entrepris pour la modification des surfaces les plus riches en éléments miasmatiques, les marais, ont mis hors de doute deux vérités pleines encore d'espérance : 1° la puissance de l'homme à détruire une cause morbide tellement inhérente au sol que par la continuité de son action à travers les siècles elle avait mérité d'être donné comme le type de la cause morbide endémique, c'est-à-dire invariable et fixe; 2° la possibilité de l'acclimatement dans certains pays chauds, dans quelques-unes de nos colonies, par exemple, dont l'insalubrité se rattachait plutôt à l'influence des foyers marécageux, aujourd'hui supprimés, qu'à une imcompatibilité réelle entre le climat et l'organisme des nouveaux venus.

Contre un marais unique, bien limité, éloigné du littoral maritime, ou, s'il en est voisin, occupant un niveau notablement supérieur à celui de la mer, le? efforts d'un peuple intelligent et persévérant triompheront toujours. Peut-être faudra-t-il en passer tout d'abord par de cruelles épreuves et ajouter aux sacrifices d'argent celui de bien des victimes parmi les premiers ti'availleurs, mais le prospérité des générations suivantes en attéimera le triste souvenir; une population saine et robuste remplacera les types misérables de ses ancêtres, et comme dans notre Normandie, comme dans une grande partie de la Toscane, on verra la santé des habitants et la richesse du sol succéder à de longues périodes de déchéance et de misère humaines.

Les résultais obtenus en quelques années, dans différentes localités palustres, en Sologne, par exemple, dans le duché de Bade aux environs de Mannheim, dans les environs de Bône et de Bouffarik en Algérie, dans toute la partie nordouest des États-Unis, dont les fièvres ont singulièrement diminué, démontrent avec quelle rapidité peuvent s'accomplir de semblables transitions ; quels que soient souvent les dangers de ces opérations d'assainissement, elles devront, une fois commencées, être énergiquement et activement poursuivies; en diminuer la durée, c'est diminuer le chiffre des victimes, qui, dans cette lulte de l'homme contre le sol, sont, comme dans toutes les guerres, d'autant plus nombreuses que ces guerres se prolongent davantage.

« Les travaux de dessèchement et de défrichement à Staouëli (Algérie), conduits d'abord avec rapidité, ont fait périr dans une année 8 trappistes sur 28, et il militaires sur 150 mis à leur disposition. En 1848, les dépendances du couvent ont changé d'aspect, le sol est assaini, il est couvert de belles cultures. et sur 150 à 200 habitants, 2 seulement ont succombé en dix-huit mois : c'est concentrer la mortalité sur une courte période, et hâter l'époque de l'établissement définitif de la salubrité » (Michel Levy).

Dans les circonstances où les dimensions restreintes d'une zone marécageuse ont permis à l'homme de l'attaquer raj)idement et d'en triompher même par un seul moyen, le succès a presque toujours été obtenu :

a. Soit par la dessiccation directe du sol, au moyen de canaux de dégorge-

INTERMITTENTES (FIÈVRES). l^S

raent établis ou bien à ciel ouvert, ou dans les entrailles même de la terre, comme le système de drainage qui a assaini les environs de Londres et les principaux districts de l'Angleterre;

b. Soit au contraire par l'inondation, qui transforme en marais mouillé, inoffensif, les surfaces vaseuses mises à découvert par les chaleurs de l'été, moyen employé dans l'antiquité par Em[)édocle, qui délivra les Salentins d'une épidémie cruelle, en amenant les eaux d'une rivière sur les marais qui entouraient leur ville; c'est de la même manière que Ijancisi arrêta le développement de l'épidémie causée par les exhalaisons des fossés du fort Saint-Ange, et que maintes fois les Hollandais ont également suspendu les plus graves explosions de fièvres intermittentes;

c. Soit enfin en comblant les dépressions du sol marécageux au moyen de matériaux solides destinés à en égaliser le niveau, à supprimer les marigots résultant des inégalités de la surface, méthode générale dont le colmatage n'est qu'un procédé {voy. art. Marais).

Nous nous contenterons de mentionner les bons résultats obtenus du curage et de l'endiguement des canaux et des rivières, mesures dont la négligence peut devenir l'occasion d'épidémies extrêmement graves; il eu est de même de ces foyers palustres accidentels qui fréquemment se développent le long des voies ferrées, par la négligence de l'entretien des réservoirs d'eau, dits caisses d'emprunt, élublis auprès de ces voies.

« Depuis bien des années, a dit Bergeron, l'Académie de médecine a exprimé le vœu qu'à l'avenir les concessionnaires de grands travaux, tels que le creusement des canaux, l'établissement des voies ferrées, soient tenus de niveler les terrains auxquels ils ont fait des emprunts, laissant ainsi à la surface du sol des excavations que les pluies ou les infiltrations et les plantes parasites ne tardent pas à transformer en marais ».

Dans l'exécution des travaux nécessités par ces assainissements, il faut se rappeler tous les dangers de la saison chaude, dont l'épidémie de Bordeaux (1804) a été un si terrible exemple, et ne les entreprendre, en nos climats, que durant l'hiver et le printemps.

Il est une variété de marais, les marais salants, contre les dangers desquels les moyens prophylactiques doivent reposer sur une base toute spéciale ; rappe~ Ions d'abord, avec Mélier, qu'à l'état de bon entretien un marais salant n'est point insalubre; « on ne voit vraiment pas en quoi l'industrie des marais salants pourrait être insalubre. L'eau salée est tout ce qu'elle emploie, et elle se borne à la faire évaporer ». Nous ajouterons avec le même auteur : « Loin d'être nuisible à la santé publique et d'offrir ou des dangers ou des inconvénients, l'établissement d'un marais salant doit être considéré dans beaucoup de cas comme un moyen d'assainissement des localités où on l'établit ».

« Qu'est-ce, en effet, qu'un marais salant? Une surface disposée avec plus ou moins d'art et de soin, dressée et nivelée, et où tout est calculé pour arriver à un but déterminé, l'évaporation de l'eau de la mer. Qu'était-il avant d'être tel, avant d'être marais salant? C'était un marais proprement dit, c'est-à-dire une plage plus ou moins basse, inégale et vaseuse, «aillante en certains endroits, excavée dans d'autres, et présentant çà et là des flaques et des trous où se décomposent, dans un liquide ordinairement saumâtre une foule de substances végétales et animales; c'était enfin ce qu'il y a de plus insalubre. Une industrie vient qui transforme en quelque sorte le sol, efface les inégalités, comble les

trous et, bubsliluant partout à un état de choses irrégulier un état de choses régulier, elle écarte les eaux pluviales qui croupissaient, et fait arriver à leur place de leau salée qu'elle renouvelle sans cesse. Évidemment la salubrité ne peut que gagner à de pareils changements et, si sur une surface, ainsi transformée, ne devient pas, absolument parlant, une chose tout à fait salubre, il est incontestable qu'elle a subi une amélioration réelle » (Mélier, loc. cit., p. 282 et 283).

Ce n'est qu'au moment où on délaisse un marais salant que son abandon, s'il n'est accompli avec la plus grande prudence, agit en sens inverse de son établissement et ramène l'insalubrité. « Ce qui arrive alors est aisé à deviner : les canaux qui amenaient l'eau et ceux qui devaient servir à la faire écouler, les pièces où on la conserve et celles où elle s'évapore, les rigoles destinées à sa distribution et les tables de cristallisation, tout cela, fossés, couches, aiguilles, voies de circulation et d'écoulement, laissé à l'abandon, se dégrade, s'envase, s'encombre. Les eaux douces et les eaux salées, n'étant plus séparées, se mêlent et réagissent les unes sur les autres, et sur les corps organisés qu'elles contiennent; la fermentation s'établit partout : tout es qui avait vie meurt et se décompose, l'infection devient générale ».

« On a vu, dit Mélier, des années où dans ces pays il ne restait pas un seul homme de la classe appelée, aucun n'était parvenu à l'âge du recrutement; tous étaient morts avant le temps, et la plupart dès leur enfance » [Annal, d'hyg., 1- série, t. \XX1X, p. 252).

Récemment encore la commission consultative des marais salants de l'ouest de la France affirmait que l'abandon des marais salants serait non-seulement une ruine pour 40 ou 50 mille paludiers ou sauniers, mais qu'il deviendrait encore un arrêt de mort pour la population tout entière [Annal, d'hyg., 1" s., t. XXVI).

Quant au mélange des eaux douces et des eaux salées, mélange qui se produit dans des conditions bien plus communes que celles des marais salants artificiels, et dont les étangs du littoral méditerranéen de la France de l'Italie nous offrent tant d'exemples, on sait les résultats merveilleux obtenus par les barrages et les écluses destinés à s'opposer à ce mélange.

Grâce h l'établissement d'une écluse de séparation entre les eaux douces et les eaux de la mer, le village de Viareggio, abandonné jusque-là, et qui ne se composait que de quelques cabanes de pêcheurs groupées auprès d'une ancienne tour où l'on enfermait les condamnés aux galères, est devenu un lieu important et tellement recherché, que les premières familles de Lucques en ont fait leur séjour d'été et y ont bâti des châteaux et des maisons de plaisance.

Ce fait d'un assainissement dû à la seule exclusion des eaux salées est d'autant plus curieux et décisif qu'il a eu sa contre-épreuve. En 1763 et 1769, les maladies reparurent tout à coup comme aux plus mauvais jours. On compta dans le courant de ces deux années 170 décès sur une population totale de 1550 habitants, c'est-à dire 1 sur 15 environ. Que s'était-il passé? une seule chose : l'écluse s'était dérangée et le mélange des eaux avait recommencé. On répara l'écluse et les maladies disparurent de nouveau; il n'y eut l'année suivante que 52 décès ou 1 sur 40 (Mélier, loc. cit., p. 358).

Mais, lorsqu'au lieu d'avoir à combattre des foyers d'une étendue restreinte, que ce soit des marais salants ou non, il s'agit d'entreprendre l'assainissement de vastes plages, contiguës au littoral, situées au niveau même de la mer, pré-

IiMERMlTTENTES (FIÈVRES). 187

sentant, sur une immense étendue, les conditions spéciales d'insalubrité du mélange des eaux douces et des eaux salées, traversées en outre par des cours d'eau dont l'impulsion est si faible qu'ils viennent, par leurs dépôts de chaque jour, augmenter l'épaisseur de la barre qui sépare ces marais de la pleine mer, les moyens à leur opposer seront multiples, et l'œuvre de transformation sera longue et difficile. On sait avec quelle admirable ténacité les Hollandais ont travaillé au dessèchement de leur sol, appelant à leur aide les plus puissants appareils hydrauliques, et employant sans interruption pendant de longues années la lorce de la vapeur et de la vis d'Archimède. Mais dans les contrées où l'état de la fortune publique ne se prêtera pas aussi bien à la continuité de semblables efforts; où la population sera moins dense et moins active; où, en outre, les conditions climatologiqucs seront moins favorables aux travailleurs eu raison de l'élévation de la température, l'assainissement des marais d'une giande étendue deviendra une tâche bien autrement difficile, parfois impossible. Tel est le cas, même dans la zone tempérée, des Marais-Pontins, desPalus-Mœotides, qui sont aujourd'hui encore ce qu'ils étaient au temps d'ilippocrate.

Ce qu'il faut se rappeler avant tout, c'est qu'une fois desséchés les marais sont loin d'être assainis; quel que soit le degré de putréfaction de l'eau stagnante, le danger en est moins grand que celui du sol qu'elle recouvre, si ce ol est mis à nu. C'est tellement vrai qu'on y a puisé parfois l'indication d'une opération susceptible d'arrêter immédiatement le dégagement du miasme; il est arrivé à plusieurs reprises aux Hollandais d'inonder les marais découverts pour faire cesser brusquement une épidémie de fièvres intermittentes.

Loin de nous, bien entendu, la pensée de conseiller l'emploi d'une telle mesure qui retarderait la marche des travaux d'assainissement et créerait de nouveaux dangers pour les années suivantes.

Ce n'est que dans les cas où un foyer fébrigène, exceptionnellement intense, se trouverait au milieu d'une agglomération difficile à déplacer elle-même, qu'on serait autorisé ù noyer les travaux.

B. Foyers non marécaç/eux. Comme nous l'avons indiqué dans tout le cours de cet article, les sources les plus communes de là malaria, à la surface du globe, sont bien moins les marais proprement dits que les immenses étendues de terrain dont la puissance de rendement semble se transformer, par la négligence ou l'impuissance des habitants, en émanations fébrigènes.

Parmi ces terrains, les plus dangereux sont ceux dont l'origine se rattache à l'existence antérieure d'une riche végétation, comme les marais desséchés, les tourbières, les surfaces jadis couvertes de forêts séculaires et converties en pâturage ou laissées à l'abandon, les deltas constitués par les alluvions des grands fleuves. Certaines conditions physiques du sol semblent également plus favorables au développement de la malaria: telle est la présence d'une couche argileuse imperméable, empêchant l'eau de pénétrer profondément; telle est encore la structure arénacée des couches superficielles dont la mobilité ne se prête pas au développement d'une végétation stable et permanente, comme en Hollande, en Sicile, en Algérie ; telle est la porosité de cette même surface, qu'elle résulte de sa constitution géologique ou du retrait et des crevasses produits par l'action du soleil. Dans beaucoup de pays enfin la surabondance des sels calcaires dans la composition du sol a été regardée coîime cause du développement de la malaria. On comprend, d'après de pareilles différences entre les sols d'où elle émane, qu'il y ait si peu d'entente entre les observateurs sur les caractères géologiques

des pays à fièvre. Or toutes ces conditions, maigre leur apparente diversité, offrent cependant un caractère commun, c'est que toutes elles se rapportent à des terrains qui re'clament l'intervention de l'honime, non-seulement dans l'intérêt de la salubrité, mais dans l'intérêt du développement, à leur surface, d'une végétation normale et suffisante ; ces deux termes, culture bien dirigée et salubrité, sont tellement unis que, dans les conditions accidentelles où l'on voit les épidémies de fièvre intermittente se développer dans des régions habituellement s;iines et fertiles on remarque souvent que la richesse du sol a fait place à un état de stérilité inaccoutumée. A plus forte raison en sera-t-il ainsi dans les pays fiévreux. « Dans les mois d'août et de septembre 1862, dit Salisbury, les sources et les cours d'eau furent presque taris; les terrains humides se desséclièrent, la végétation s'arrêta presque entièrement, et toute la contrée offrit les signes d'une extrême aridité. Dès lors la fièvre intermittente fit son apparition dans tous les districts malsains et prit une si rapide extension pendant les mois de juillet et d'août qu'elle atteignit presque chaque famille vivant dans les pays fiévreux ».

Le fait seul du danger de mettre à nu, soit parle défrichement, soit par la culture, un sol qui n'a rien produit depuis longtemps, semble indiquer tout d'aboid qu'une des causes principales de ce danger, c'est le manque d'aération du sol en question.

Hervé Mangon a donné les résultats d'une série d'études intéressantes sur les propriétés physiques de terres arables. 11 a constaté en particulier l'énorme quantité de gaz condensé dans les couches superficielles du sol. Un volume de terre pris dans un champ renferme de deux à dix volumes de gaz, et quelquefois plus; le volume et la nature du gaz varient avec la fécondité du sol.

Il semble donc, de prime abord, que le premier remède à opposer à une semblabla cause d'insalubrité soit l'aération du sol, aération sutfisante pour annihiler la puissance toxique accumulée par le seul fait d'une soustraction prolongée au contact de l'air libre, et pour dégager de la terre l'énorme quantité de gaz qui s'y sont condensés. Ces gaz feront place alors à l'air atmosphérique, dont l'incorporation aux couches superficielles du sol leur enlèvera toute influence pernicieuse.

Comme le foit remarquer avec raison Duboué, l'opération élémentaire, initiale, de l'agriculture, le labour, n'a pas seulement pour effet de délruii^e les mauvaises herbes ou de mélanger plus intimement la terre au fumier : il a de plus cette conséquence importante, d'aérer le sol, c'est-à-dire d'incorporer de l'air dans les divers éléments qui le constituent.

On comprend, comme l'indique le même auteur, que cette opération puisse avoir, dans des terres trop riches, l'inconvénient de multiplier momentanément les sources des émanations toxiques; en soulevant ainsi la couche arable par des labours périodiques, on favorisera certainement le dégagement des miasmes dangereux ; on donnera une issue facile et trop rapide peut-être à cette énorme quantité de corps gazeux adhérents à chacune de ces molécules solides. Mais heureusement l'agriculture moderne applique aujourd'hui, sur la plus vaste échelle, une méthode qui atténue singulièrement ces dangers, et qui n'a pas seulement pour résultat d'accroître la fécondité de la terre, mais encore d'aérer le sol de la manière la plus complète; cette méthode, c'est le drainage, qui possède au plus haut degré cette propriété de purifier les terrains auxquels on l'applique : « L'aération du sol, dit Barrai, est certainement le but principal

des travaux de culture. Augmenter cette aération est un moyen énergique d'accroître la prospérité du sol, de le mettre en état de produire plus avec une masse d'engrais suftîsanfe. On avait la conviction que le drainage activait fortement lintroduclion de l'air dans le sol, mais on n'avait pas de preuve directe, lorsqu'en 1855 Eugène Risler a donné de ce fait une démonstration ingénieuse; on peut dire qu'il y a :

« Aération chaque fois qu'il tombe de la pluie, qui chasse devant elle l'air corrompu séjournant dans le sol.

« Nouvelle aération chaque fois que l'eau, s'égouttant peu à peu, laisse des vides que l'air remplit pour être chassé de nouveau après une pluie ».

Le drainage, dit Tardieu, présente un intérêt capital pour l'hygiène pubhque. Il n'est plus aujourd'hui permis de mettre en doute son action efficace sur l'assainissement de l'air, et de nombreuses contrées en réclament les bienfaits. On a constaté en Angleterre que le drainage a changé, pour ainsi dire, le climat de celle contrée, que, dans les districts marécageux du Lincolnshire, les brouillards ont diminué de 9/10 en intensité, et que la santé dos habitants s'en trouve beaucoup fortifiée. Barré de Saint-Venaut rapporte que dans le district de Kelso, en Ecosse, depuis l'exécution des travaux d'égoutlage, la fièvre et l'hydropisie, qui (ormaicnl près de la moitié des maladies, ont prestjue entièrement disparu.

Mais le drainage fait plus que laver et dessécher la terre, il en favorise la fécondité. « La modilication que subit le sol n'est pas un simple lessivage ; elle est lente à se produire et son maximum d'effet n'est évident que deux ou trois ans après. Les masses de terre les plus tenaces se fendillent et s'émiettent à cau.sc du passage alternatif de l'air et de l'eau. Celle-ci, s'égouttant peu à peu, l'air pénètre, pour être chassé à son tour par la pluie. Bien plus, cet air avec son oxygène s'insinue ainsi de bas en haut, en pénétrant par les drains et en remontant par toutes les fissmes interposées entre les tuyaux. Cette action est des plus importantes, et généralement incomprise par la plupart des agriculteurs. Elle est un des principaux agents de la fécondité.

« Gomme l'a prouvé Barrai, l'oxygène de l'air, en pénétrant l'humus dans toutes les directions, se trouve en contact avec toutes les matières organiques de la couche arable et s'empare de leur carbone pour former une masse énorme d'acide carbonique. Celui-ci se dégage en brisant l'adhérence des particules d'argile, auparavant soudées les unes aux autres; il sert en même temps de dissolvant aux phosphates, aux carbonates, aux oxydes, aux sulfures, etc., et met ainsi les sels dans des conditions qui favorisent leur absorption par les racines des végétaux. »

On comprend dès lors la raison de l'influence énorme qu'a produite, sur la santé publique, l'application du drainage à de vastes territoires; on s'explique ces merveilleux résultats que nous citions tout à l'heure, résultats obtenus en Angleterre et surtout en Ecosse et qui ont amené Graves à cette conclusion : « l'extinction delà fièvre intermittente est la plus saisissante, la plus éloquente de toutes les modifications causées par le drainage. »

On voit de quelle importance serait la généralisation de cette méthode d'assainissement et de fécondité, non pas seulement dans les climats chauds, oti l'application en serait peut-être difficile en raison des dangers de tout travail appliqué au sol, et où le peu de densité des populations, parfois leur mobilité et l'espace qui s'ouvre devant elles pour fuir les atteintes de la malaria, rendent

moins absolument nécessaires de semblables entreprises, mais dans'notre Europe, où la fixité et la densité des habitants les maintiennent pour ainsi dire en permanence au contact d'un soi dont l'amendement serait un bénéfice pour de nombreuses générations.

On comprend tout ce qui reste à faire à cet égard sur notre continent, quand, en France seulement, Barrai estime à I^ millions d'hectares la surface totale des terres qui réclament impérieusement d'être assainies par le drainage tubulaire.

On obtiendra également, suivant la nature des terrains, de bons résultats de l'emploi de certains modificateurs chimiques, la chaux et la marne en particulier, qui agissent non-seulement en détruisant les éléments toxiques que peut renfermer le sol, mais encore en régularisant sa puissance de rendement et en substituant une végétation utile et puissante à des productions microscopiques et parasitaires : en Flandre, en Ecosse et dans plusieurs contrées de l'Angleterre, où l'emploi de la chaux et de la marne est habituel, les fièvres intermittentes sont devenues moins communes.

C. A>^sainmement du sol par la culture. Toutes ces opérations préalables, dessécliement, labour, drainage, amendements divers, devront toujours être, au point de vue aussi bien delà salubrité que de la fécondité du sol, couronnées par un système de culture qui en assurera et en perpétuera les effets, sans quoi l'on n'obtiendra que des améliorations incomplètes et transitoires. 11 y a environ treize ou quatorze ans que les marais de Calvi et de Saint-Florent ont été desséchés. On a remarqué depuis que les fièvres intermittentes simples sont toujours nombreuses ; c'est une preuve que nous sommes dans le vrai en affirmant que le dessèchement modifie le climat, mais ne l'assainit pas d'une manière satisfaisante. 11 ne faut pas en efi'et oublier l'heureuse concordance de ces deux termes, fertilité et salubrité du sol.

Cette vérité est devenue si évidente que, dans les pays civilisés, les gouvernements en ont fait à bon droit une question d'hygiène et de salubrité publique, et ont substitué leur puissante initiative aux efforts isolés, le plus souvent inefficaces, des particuliers. On sait les résultats obtenus déjà en Sologne où la richesse et la salubrité s'accroissent parallèlement chaque jour ; les landes de Gascogne dont la stérilité, bien plus que les conditions palustres, entretenait l'endémicité des lièvres intermittentes, ont été l'objet d'une loi, promulguée le 19 juin 1857, et dont le principe est aussi simple qu'efficace.

Partout, en France, on est entré résolument dans cette voie d'amélioration de la richesse et de la santé publiques. Le vaste territoire de Bresse et de Dombes présentant une surface totale de 100 000 hectares, dont un sixième était recouvert d'eaux stagnantes, est redevable, des travaux d'assainissement et de culture qui le transforment à l'initiative de l'un de nos plus érainents ingénieurs, Hervé-Mangon.

Plus tard deux autres ingénieurs, Régy et Dellon, après les études les plus sérieuses sur l'excès de mortalité des populations qui habitent les localités palustres du département de l'Hérault, ont proposé d'assainir et d'enrichir par la culture ce vaste foyer de malaria, et leurs espérances doivent être confirmées par le souvenir de l'antique prospérité de cette plage aujourd'hui si insalubre.

A l'époque de la domination romaine, des villes florissantes s'élevaient sur ce littoral, la Camargue était le grenier d'abondance et le magasin de vivres de

la milice romaine. A l'abandon du sol, résultat lui-même ou de la négligence des habitants ou des déprédations des Sarrazins, succède ici encore l'apparition de la malaria et sa marche progressive du littoral vers l'intérieur des terres ; quelques centres plus grands avaient pu résister à l'action du mauvais air, comme Saint-Gilles, Frontignan, Aigues-Mortes surtout, remarquable encore au commencement du douzième siècle par son importance maritime et son commerce; ils sont atteints à leur tour et subissent dès lors une décadence tellement rapide que, sous Philippe III (1279), Aigues-Mortes en était presque arrivée déjà à son état actuel de misère et d'insalubrité (Scipion Gras, ingénieur en chef des mines, Assainis^sement du lUloral de la Corse, p. 152 et suivantes). « Belle transmutation, a dit Fonssagrives, que celle qui doit changer en blé le miasme palustre. » Julia présumait, il y a cinquante ans, que les marais de la France, convertis en terres labourables, donneraient un revenu de 7 millions et nourriraient plus d'un million d'habitants. Depuis que les marais de Chàtillou (Ain) ont clé desséchés et convertis en plantations, depuis (|ue l'industrie a pénétré dans cette petite ville, sa population a doublé eu trente années. Dans certaines localités de la Corse on est arrivé, par le progrès de l'agriculture, aux mêmes résultats.

A cette question souvent posée: Y fi-t-il quelque substance chinii(jue capable de détruire la cause de la fièvre paludéenne? nous avons toujours répondu : Oui, il est des substances ca])ables de détruire la cause de la lièvre; nous disons plus, il en est qui, sans couler bien cher, sont susceptibles de translbruier le miasme en richesse agricole, de donner à la puissance végétatrice du sol la saine direction qui, seule, lui inan(juait pour substituer un terrain fécond à un foyer d'élaboration toxique. Ces substances ne sont autre chose que des semences végétales.

Nous n'avons pas à revenir ici sur la série d'arguments épuisés en nos divers travaux pour démontrer, d'après les faits, qu'après l'assèchement et le drainage du sol marécageux l'indication la plus importante, c'est l'application d'une culture intensive détournant rapidement à son profit les richesses végétales dont ce sol est imprégné.

Cette culture ne saurait évidemment être la même sur tout notre littoral.

On sait les heureux résultats obtenus sur nos plages méditerranéennes par les plantations d'eucalyptus, de cotonniers et autres végétaux susceptibles d'une croissance rapide, mais dont il n'y a même pas à proposer l'emploi à des latitudes plus septentrionales.

11 suffira de consulter la carte agricole de la France et mieux encore l'expérience des cultivateurs, pour n'avoir que l'embarras du choix entre les familles végétales dont la vigueur, en chaque pays, démontre l'aptitude spéciale des terres qui les produisent : que ce soient des céréales, des betteraves, des tournesols, que ce soient d'autres espèces également bien adaptées au terrain, dont l'alternance avec les précédentes pourra d'ailleurs constituer un assolement aussi favorable à la fortune du propriétaire qu'à la santé des populations avoisinantes.

Ces moyens ont réussi en des régions déshéritées ; il serait humiliant pour la civilisation de les voir échouer en France.

Ici encore nous espérons la confirmation prochaine de cette vérité si vraie, bien que d'allure paradoxale, à savoir que Vinsalubrilé d'un sol négligé est souvent le critérium de sa fécondité, dès qu'il est assaini par f agriculture .

L'Académie de médecine, à la suite d'un de mes rapports sur cette grande question, a émis le vœu que les progrès ainsi obtenus pas à pas soient consacrés par une surveillance ligoureusc; le propriétaire d'un champ ou d'un jardin conquis sur une zone inculte ne devrait pas être plus libre de le mettre en jachère qu'il n'est pernn's aux conipagnies qui, en France, exploitent les marais salants, de les abandonner sans prendre les précautions prescrites pour rendre cet abandon inoffensif.

A cet élan agricole nous voudrions enfm voir s'associer un élan industriel qui multiplierait autour des nouveaux centres de population du littoral le nombre des établissements mus à la vapeur.

Tandis que, pour les villes dégagées de tout voisinage palustre il y a grand dommage à diminuer la salubrité périphérique par l'installation trop proche de semblables établissements, il serait peut-être à désirer qu'une tolérance spéciale en favorisât l'édification, au moins provisoire, aux alentours des localités entourées de plaines insalubres, dont ils modilieraient les émanations par l'activité des combustions organiques que développe dans l'atmosphère ambiante tout foyer de chaleur.

Dans les climats tempérés, et en général dans les régions où l'intoxication tellurique ne se manifeste que sous les formes les plus bénignes, on comprend que les populations puissent, sans trop de souffrances ni de dangers, subir les phases toujours lentes de cette transformation d'un sol inculte en sol riche et insalubre, mais, dans les pays chauds, il y aurait grand avantage à pouvoir hâter ce changement et à demander à certains végétaux, dont le développement rapide témoigne de la puissance d'absorption, une protection plus rapide aussi contre les éléments toxiques du sol qu'ils détournent à leur profit.

On a préconisé spécialement à cet égard certain arbres récemment introduits en France et en Algérie, arbres du genre Eucalyptus, et en particulier YEncalyptus globuhis.

Quoique leur croissance soit extrêmement rapide, leur bois est très-dur et propre à toutes les constructions, et les faits ont donné raison aux espérances émises, il y a vingt ans, par Carlolli, que des plantations de ce genre constitueraient à la fois une sauvegarde contre l'insalubrité du sol et une opération avantageuse au point de vue linancier.

Nous sommes bien loin d'accorder à ces arbres l'influence occulte, spécifique, qu'on a voulu leur attribuer contre la malaria; ils agissent en modifiant rapidement le sol, en épuisant promptement cette force productive si dangereuse quand elle n'est pas utilisée, mais, suivant nous, cette action serait commune à tout végétal susceptible d'un développement aussi rapide que le leur. Aussi nous approuvons pleinement la proposition faite au congrès de Florence de généraliser, dans les localités insalubres d'Italie, la culture du coton et de la canne à sucre.

11 est donc bien établi qu'on peut, au moyen de certains perfectionnements agricoles, arriver à une réduction notable, peut-être même à l'extinction de la plupart des foyers de fièvre intermittente.

Personne n'a mieux indiqué que Burdel tous les avantages qui peuvent résulter de l'emploi des moyens de ce genre, en particulier du reboisement, du défrichement des bruyères et de l'amélioration de la culture.

Mais, malheureusement, quand des pays où la transformation du sol s'est opérée sous les efforts de populations riches et actives on veut tirer un uli'e

exemple du remède à opposer aux vasles foyers de fièvres des régions plus chaudes ou moins peuplées, on voit s'élever à son application un obstacle presque infranchissable, relevant des conditions sociales qui ont tant de valeur dans celte question.

Cet obstacle est la rareté des habitants, l'affaiblissement de leur constitution, leur impuissance à fournir une masse de travailleurs assez nombreuse et assez compacte pour résister aux émanations d'un sol qui les frappera d'autant plus cruellement qu'ils seront plus isolés, plus disséminés.

2° Prophylaxie appliquée à l'homme. Contre les émanations des marais ou du sol l'homme trouvera souvent un abri assuré par sa résidence à une altitude suffisante, ou par la protection que lui offriront diverses barrières naturelles, telles que les forêts, les différents reliefs de terrain, etc.

Mais, dans les plaines insalubres où nian(|uent ces obstacles, les populations de\Tont se créer de toutes pièces de véritables milieux protecteurs. Telle est la raison du mode d'installation adopté parles masses européennes qui ont cherché à se fixer dans les pays chauds; après avoir en vain essayé de se répartir en petites colonnes isolées, en fermes, en villages, comme la population agricole de nos climats tempérés, ces émigrants se sont peu à peu réunis de façon à reproduire le type social dont Rome nous a servi d'exemple, et à se créer des villes qui leur offrent un refuge plus ou moins assuré contre les émanations d'une campagne inliabilable.

Quels sont les moyens par lesquels on pourra augmenter encore la salubrité de semblables refuges? Ce ne sera pas en y introduisant sans discernement l'application de ces grandes mesures d'hygiène publique qui ont été incontestablement si utiles dans nos vilks du nord. Dans ces dernières villes, généralement entourées de campagnes fcrt'Ies et salubres, il y a grand avantage à étaler les habitations, à faciliter autant que possible la pénétration de l'au- extérieur, et les quartiers les plus recherchés sont les quartiers les plus beaux, les plus périphériques, les plus accessibles à l'air et au soleil.

Au contraire, dans une ville placée, comme Tunis, Ravenne, Rome, au centre d'une zone insalubre, le mauvais air diminue à mesure qu'on s'avance vers le centre de la cité, vers les rues étroites, vers les quartiers chargés du plus grand nombre de maisons. Tandis qu'ailleurs on observera, entre l'état sanitaire des habitants de la campagne et celui des habitants de la ville, une différence au préjudice de ces derniers dont les affections sont dominées par un état de faiblesse relative, qu'on a qualifié d'anémie des grandes villes, de malaria urhana, cette différence se manifeste en sens inverse dans les pays à fièvres. Il est même intéressant de constater que dans les villes situées dans un pays salubre, et oij peuvent, sous l'influence de causes accidentelles, se manifester les fièvres intermittentes, la répartition des zones alors atteintes n'aura jamais cette régularité que l'on rencontre dans les centres de population des régions fiévreuses. A Paris, par exemple, ces maladies, qui sont devenues parfois nombreuses et même épidémiques à diverses époques, correspondant à de grands travaux entrepris dans la capitale, ont présenté habituellement un caractère marqué de localisation aux régions de la ville où ont été opérés certains mouvements du sol; fréquentes, comme nous l'avons dit plus haut, dans les quartiers de La Yillette, du Temple et de Pantin, quand on creusa le canal Saint- Martin, elles ont semblé plus disséminées dans ces dernières années au moment de l'ouverture de grandes voies au centre de Paris, mais encore se sont-elles WCT. ENC i* s. XVI. 13

iU INTERMITTENTES (FIÈVRES).

presque toujours groupées, comme l'a parfaitement indiqué Ernest Besnier, en petites épidémies partielles, transitoires, ne relevant que d'influences passagères et toutes de voisinage.

Il en sera toujours ainsi dans les cas de développement accidentel de la malaria dans une ville habituellement salubre; le danger ne sera qu'aux environs du foyer d'infection; Coutenceau nous rapporte que, lors de l'épidémie de 1805, la rue Sainte-Catherine, qui divise Bordeaux par moitié en traversant cette ville du nord au sud, servit comme de ligne de démarcation entre les quartiers préservés et ceux qui furent atteints par la maladie. On voit combien il y aura de différence entre les conseils à donner en pareil cas contre les atteintes de la malaria et les mesures à prescrire dans les villes des pays fiévreux, aux Indes, au Mexique, au Brésil, en Italie même et particulièrement à Rome, Le précepte le plus général et le plus absolu à formuler dans ces dernières villes, c'est l'habitation dans les quartiers centraux. Les affections telluriques ne sont heureusement transmissibles dans aucune de leurs formes, et l'on n'a pas à redouter de voir ainsi les agglomérations humaines favoriser par la contagion le développement plus considérable de la maladie; c'est là du reste uu conseil que les populations n'attendent pas toujours du médecin et dont leurs habitudes traditionnelles prouvent toute la valeur.

Laissez donc aussi à ces villes leurs voies resserrées, oià n'arrivera que plus difficilement, et après avoir perdu sans doute une partie de sa puissance malfaisante, l'air qui a parcouru la campagne environnante; méfiez-vous des tendances monumentales qui sacrifieraient à la perspective et à l'art les conditions réellement salubres du centre de la cité.

D'après ces considérations sur l'influence prophylactique de la résidence dans les villes, on comprend combien, dans les pays à fièvres, se trouve désarmé, contre l'action de la malaria l'homme obligé d'habiter la campagne. La première règle, en pareille circonstance, est de réduire autant que possible la durée de ce séjour au centre des émanations fébrifères, et de s'y soustraire surtout durant la période la plus dangereuse du nycthémère, pendant la nuit.

Tous les villages qui bordent la zone périphérique de la Campagne romaine, sont situés sur des altitudes oij chaque soir le travailleur peut venir se dérOi)ei' à l'air empoisonné de la plaine; c'est pour la même raison que, durant la saison des fièvres, on quitte si peu le soir Rome, Civila-Vecchia et tous les centres entourés d'une zone dangereuse; en Espagne, pendant l'épidémie qu'il observa au Guadarrama, M. V. Meunier recommandait comme règle essentielle de ne laisser les ouvriers ni travailler ni séjourner de nuit sur ces terrains insalubres. Récemment encore, en France, ce danger de s'exposer la nuit à la malaria était signalé dans l'étude faite par Pécholier et Saint-Pierre sur quelques industries des bords du Lez (près Montpellier). D'une manière générale, et n'importe la profession, les ouvriers à la journée (c'est-à-dire ceux qui peuvent rentrer chez eux le soir) sont beaucoup moins atteints de l'endémie que les ouvriers couchant dans les usines. »

On sait à quelle misérable condition de santé sont réduits les habitants des pays fiévreux, obligés de subir en permanence, sans interruption, l'action de la malaria; et, comme tant de médecins l'ont fait avant lui, Puvis a tracé un portrait saisissant de ces pauvres petits pâtres de la Bombes qui passent les nuits à garder leurs troupeaux, exposés sans résistance à toute l'activité du miasme.

Prophylaxie pour les étrangers. Le danger sera plus immédiat pour celui

<iui n'est pas arrivé, comme ces malheureux, à un degré de tolérance acheté

souvent au prix d'une profonde cachexie. Que de fois ont été confirmés les pré-

<îeptes de Lind, qui s'oppose avec la plus grande énergie aux débarquements

de nuit sur les côtes insalubres, et qui cite, à l'appui de sa thèse, l'histoire

d'équipai^es entiers perdus pour être descendus à terre pendant la soirée.

Si racclimatement lent et progressif dans les pays chauds est déjà si difficile pour les peuples du Nord, on comju'endra combien sera plus dangereux encore le brusque transport des hommes sous ces mêmes latitudes :

(( Appliqué à l'individu, le cosmopolitisme n'est qu'une illusion. L'histoire, en retraçant la dispersion du genre humain et le cours de ses migrations, considère un peuple dans l'ensemble et ne compte pas les victimes qui payaient 'la conquête du pays. »

C'est précisément ce rôle de premier venu qui est surtout à redouter pour le

soldat comme pour le colon ; nous avons signalé déjà plus haut les périls qui

frappent et menacent ceux qui ont les premiers osé toucher à la terre et qui

sont parfois arrivés, comme en Algérie, à la rendre plus habitable par d'autres.

Ces derniers en effet se trouvent relativement dans des conditions plus favorables

d'installation que les pionniers qui ont défriché le sol; ils ont non-seulement

l'avanlaf^e d'occuper tout de suite des habitations là où leurs prédécesseurs ont

commencé souvent par vivre sans abri suffisant ; ils trouvent de plus des terrains

mis en valeur, ayant subi pour différents travaux une aération et un commen-

■ceraent de culture qui en diminuent les dangers.

C'est là une des raisons qui nous expliquent l'amélioration considérable, survenue dans l'état sanitaire de l'armée anglaise, dans quelques-unes de ses garnisons de la zone tropicale. 11 résulte en effet de l'analyse, faite par Ély, des rapports statistiques et sanitaires de cette armée, qu'il y a des différences considérables de mortalité entre les chiffres des vingt dernières années et ceux des ■époques antérieures à 1856. « Ainsi, à la Jamaïque, on avait la proportion de Î28 décès pour 1000 hommes avant 1856; elle est tombée à 61 depuis <:ette époque. A Ceylan, elle était de 75; tombée à 59, elle est aujourd'hui de 26. »

Ces résultats sont de plus grande importance et prouvent la valeur des mesures prophylactiques et hygiéniques prises dans ces localités, mais, avant d'en conclure à l'acclimatement de l'homme du nord dans les foyers insalubres ■des pays chauds, il faut faire la part qui revient dans ce succès à la profes- ■ sien militaire elle-même. Il faut se rappeler que le temps de séjour des troupes €st très-limité dans de pareilles garnisons, que presque partout on peut les «oustraire en partie à l'action du sol en les faisant résider durant la mauvaise saison dans des localités voisines préservées de l'influence du miasme par leur altitude; qu'en un mot, comme l'a dit J. Rochard, le rapatriement et les mesures locales adoptées revendiquent la meilleur part de ce semblant d'acclimatement. Si quelques-unes de nos garnisons françaises dans les pays chauds ne donnent aussi parfois qu'une mortalité relativement peu considérable, il ne faut pas en conclure non plus à l'innocuité de ces résidences sur l'homme du nord, et à la facilité d'établissements de colonisation ; une grande part du succès revient encore ici à la courte durée du séjour des mêmes régiments, à Mayotte, par exemple, à Madagascar, où l'on ne peut rester que six mois sans danger, aux Antilles, où le séjour de l'étranger ne doit pas dépasser deux ans.

iÇQ INTERMITTENTES (FIÈVRES).

On ne peut invoquer, en faveur de l'acclimatement dans ces pays, le bénéfice de l'habitude, car on ne s'habitue pas au miasme palustre. Une atteinte de peste ou fièvre jaune confère l'immunité contre le retour de la même affection; il n'en est pas de même pour les fièvies intermittentes contre lesquelles il n'y a pas à espérer d'assuétude, et dont les récidives seront d'autant plus imminentes qu'on en aura été plus fréquemment atteint.

Thévenot exprime la même opinion dans les deux passages suivants : « Les différentes classes d'Européens sont d'autant plus maltraitées qu'elles sont plus longtemps soumises à l'action des causes de la maladie ; les soldats plus que les commerçants sédentaires, ceux-ci plus que les marins, et pariui ceux-ci les équipages marchands plus que les équipages militaires... La mortalité des troupes au Sénégal paraît augmenter à mesure qu'elles séjournent davantage; les organismes sont minés par des rechutes, Jes maladies sont chroniques et irrémédiables : il n'y a donc pas d'acclimatement possible pour le soldut. «

A Rome, les mêmes régiments séjournaient, sous le même numéro, pendant plusieurs années, mais il y avait, durant ce séjour, tant d'hommes renvoyés en France et remplacés par de nouveaux venus, que les soldats étaient, au bout d'un certain temps, presque entièrement renouvelés; à plus forte raison, si l'on essayait, dans nos garnisons des pays chauds, de fonder des régiments tout à ait coloniaux qu'on s'abstiendrait de renouveler dans la pensée qu'un séjour continuel les acclimaterait mieux, ces régiments finiraient en peu d'années par se fondre entièrement.

Lorsque des circonstances impérieuses, les nécessités de la guerre, obligent de prolonger le séjour de l'homme eu ces milieux dangereux, il faut autant que possible en diminuer le péril en s'entourant d'abord des moyens protecteurs les plus complets; si c'est une armée, par exemple, qui traverse un pays à fièvres, et pendant la saison épidémique, elle devra, s'il y existe des centres de population, s'imposer aux habitants, s'établir autant que possible dans des maisons, afin d'éviter de passer les nuits soit au bivouac, soit sous la tente, qui n'offre qu'un abri insuffisant contre le sol et les brouillards fébrifères. Pendant les changements de garnisons qui s'opéraient autour de Rome, nos soldats ne couchaient point en général sous la tente à leur arrivée aux lieux des étapes, ils étaient installés, pour la nuit, dans des granges, des fermes, des hangars, dans tous les locaux, en somme, qu'on avait pu trouver sur leur parcours, et qui étaient bien préférables hygiéniquement à un campement quelconque.

L'histoire ne nous donne que trop d'exemples des dangers courus par les armées qui sont obligées de camper à la surface d'un sol insalubre. Qu'on médite ce passage de Tite Live, et l'on y reconnaîtra l'influence pernicieuse des émanations telluriques sur une armée obligée de garder la campagne, les effets bienfaisants, au contraire, sur l'armée opposée, de sa retraite en ville; il s'agit de la célèbre épidémie décrite sous le nom de peste de Syracuse : « la peste survint qui, attaquant les deux armées, suspendit bientôt tout projet d'hostilités. En effet, dans l'automne, et dans des lieux naturellement malsains, mais plus encore liors la ville que dans son enceinte, une chaleur dune violence insupportable frappa tous les soldats dans les deux camps ennemis. Et d'abord ils étaient malades et périssaient par le vice de la saison et celui du terrain qu'ils occupaient. Cependant les ravages de la maladie furent plus considérables dans le camp des Garlhaginois que dans celui des Romains, qui pendant le siège

avaient eu le temps de s'accoutumer au climat et aux eaux. Les Siciliens, qui servaient comme auxiliaires dans l'armée ennemie, se retirèrent chacun dans sa ville voisine, sitôt qu'ils s'aperçurent que le mal se propageait par Tinsalubrité du lieu. Mais les Carthaginois, qui n'avaient de retraite nulle part, pe'rirent tous jusqu'au dernier, avec leurs généraux Uippocrate et Ilamilcon. Marcellus, voyant un fléau si terrible fondre sur son armée, la fit rentrer dans la ville où le séjour à l'ombre et dans les maisons refit les corps languissants. »

N'en fut-il pas de même dans cette épidémie qui anéantit, aux pieds du Capitole, l'armée des Gaulois campés, sans abri, sur l'emplacement actuel du Forum et du Velabre?

L'armée française, campée autour de Uome jusqu'au mois de juillet 1849, n'eut-elle pas couru aussi de véritables dangers, si le siège de la ville s'était prolongé davantage?

On comprend dès lors pourquoi nous insistons également sur la nécessité de créer, au milieu de tout pays fiévreux <|u'on voudra assainir, des centres d'habitation donnant, pour la nuit, asile aux travailleurs; le danger des émanations du sol semble alors centuplé; il arrive que des chasseurs, (|ui auront impunément parcouru des marais durant le jour, sont victimes d'accès pernicieux pour avoir de nuit traversé les mêmes lieux.

Oa atténuera le danger de ces exhalaisons en allumant soir et matin de grands l'eux qui s'opposent à la précipitation du brouillard fébritère; c'est un moyen qui a été spécialement conseillé par Julia Fontenelle; Ramel raconte même que, grâce à l'établissement de foyers allumés qu'on déplaçait à mesure de la marcbe des travaux, on a pu arriver, sans grand péril, à l'assainissement d'une grande surface marécageuse en Tunisie.

On a prétendu que l'habitude, assez commune chez les Anciens, des onctions huileuses, constituait pour eux un véritable moyen préservatif contre l'action de la m;daria ; nous ne pensons pas que la surface cutanée se prête en rien à l'absorption du miasme, mais nous avons vu combien chez l'individu prédisposé, chez celui qui une première fois a été atteint, le moindre refroidissement pouvait être dangereux comme cause occasionnelle d'une rechute : aussi, recommandons-nous, comme l'ont fait Brocchi, Folchi, l'usage des vêtements de laine, et en particulier de la flanelle, à ceux qui sont obligés de traverser des pays fiévreux.

Comme l'a prouvé Nepple, comme le prouvent chaque jour par leur immunité relative les riches propriétaires de ces régionsuusalubres, l'observation de ces règles hygiéniques est presque une sauvegarde contre la malaria des climats tempérés, mais ces règles ne comportent pas seulement les précautions à prendre pour éviter autant que possible tout contact de l'économie avec le miasme, elles comprennent aussi tous les moyens d'augmenter la résistance de l'organisme, de diminuer la réceptivité individuelle, moyens qui sont basés surtout sur le régime alimentaire à suivre.

Pétronio résume, à cet égard, ses conseils au nouveau venu à Rome, dans la formule suivante : Victii tenui ac refrigeranti iitalur. II est certain qu'en Afrique, comme aux Indes, l'expérience a démontré qu'une grande sobriété préserve souvent de la fièvre et surtout des rechutes ; cette sobriété est celle de la classe assez heureuse pour pouvoir se l'imposer sans privations : aussi a-t-on reconnu partout qu'une certaine aisance est la meilleure condition pour résister à ces causes morbifiques, dont la misère seconde au contraire l'influence :

« l'infection palustre est rare, dit Duboué, très-rare dans la classe aise'e. Les huit dixièmes des cas d'impaludisme que j'ai observés, je les ai vus dans la classe peu aise'e ou misérable, et les quelques exemples que j'ai notés parmi lesgcns riches s'expliquent presque toujours par des imprudences hygiéniques, etc. »

Si, dans des pays plus dangereux que celui oîz pratique cet auteur, la fortune ou l'aisance ne suffisent plus à assurer la résistance individuelle contre l'action^ du sol, les faits prouvent cependant combien diffèrent les prédispositions du riche et du pauvre, de l'officier et du soldat.

Rien n'est plus dangereux que de traverser à jeun une plaine marécageuse \. les distributions de café, d'eau-de-vie, de rhum, conseillées par nos prédécesseurs en Algérie, par Nepple dans la Biesse, par Coutenceau à Bordeaux, ont eu certainement les meilleurs résultats, et ont contribué pour leur part à améliorer l'état sanitaire de notre armée d'Afrique.

11 faut que l'organisme n'ait subi aucune débilitation antérieure; nous avons mentionné la prédisposition des individus affaiblis par des saignées, des hémorrhagies, par toutes les affections ((ui retentissent sur la nutrition et le système nerveux ; c'est à ce titre surtout qu'est redoutable l'influence de la chaleur, et notamment de l'action directe des rayons solaires; les phénomènes gastro-bilieux qui en résultent placent immédiatement sous l'imminence des atteintes du miasme, et l'on ne saurait trop insister sur la nécessité de se prémunir, pendant la journée contre l'influence de la température et d'adopter, comme le font les soldats dans les pays chauds, un système de coiffure qui protège spécialement la tête.

Prophylaxie basée sur les conditions de race et de provenance. Parmi les moyens prophylactiques à opposer à l'action de la malaria sur l'organisme humain, il en est précisément un qui se lie intimement aux considérations précédentes, en ce qu'il a également pour base l'opinion des différences de réceptivité de l'homme suivant une certaine condition, la condition de race.

Lind est le premier auteur, croyons-nous, qui ait insisté avec énergie sur l'immunité des nègres et sur le parti avantageux que les blancs pouvaient tirer de cette immunité pour imposer aux hommes de couleur les travaux que l'Européen ne peut entreprendre sans danger dans les pays chauds, en particulier la culture de la terre. « Le blanc, dit Laure, vit avec peine aux colonies; sans le secours des noirs il ne pourra jamais cultiver un sol vierge, sa constitution s'y refuse, aussi bien que l'indomptable climat de l'équateur. 11 convient donc de confier ces travaux au pionnier que la nature a créé pour résister à la chaleur, el, quand le terrain sera disposé sur un point qui échappe à l'influence des marais, l'Européen ne trouvera plus la mort dans le sillon qu'il y tracera. »

Mais c'est Boudin qui a'plus spécialement insisté sur cette préservation de la race noire contre les manifestations de l'intoxication palustre. Malgré l'énorme mortalité subie par les nègres enlevés à leur pays natal et transportés soit comme travailleurs, soit connue soldats, dans les localités les plus dangereuses, aux Antilles, à Geylan, au Bengale, Boudin établit que cette mortalité est à peine influencée par les affections palustres, et qu'elle dépend essentiellement de maladies de l'appareil respiratoire.

Mais les faits avancés par Boudin, sur ce prétendu antagonisme de la race noire contre la malaria, sont loin d'avoir été confirmés par d'autres observateurs : Hirsch, dont les conclusions s'appuient sur un nombre si considérable de tra-

vaux, proclame la fréquence des fièvres chez les nègres, aussi bien, dit-il, chez ceux de l'Abyssinie que parmi les peuplades du littoral de l'Afrique orientale et occidentale. Dutrouleau cite également l'opinion des observateurs les plus autorisés, pour démontrer l'aptitude des diverses races de couleur à subir l'influence de l'impaludation.

Plus récemment, Ély a fourni une preuve convaincante de cette aptitude des nègres à contracter la fièvre. Dans son analyse des rapports statistiques et sanitaires de l'armée anglaise, cet auteur fait ressortir la fréquence des principales maladies suivant les garnisons, et nous donne les éléments d'une comparaison très-intéressante sous ce rapport entre les troupes blanches et les troupes noires au service de la Grande-Bretagne : nous y voyons, par exemple, qu'à Ceylan les chiffres annuels des cas de fièvre paludéenne s'élèvent à 400 sur 1000 hommes d'effectif pour les soldats nègres, que ces chiffres montent même à 575 sur lOUO en Chine, où les soldats blancs anglais présentent une proportion moindre (450 cas sur 1000 hommes d'effectif).

L'intéressant travail de M. Ély nous apprend plus encore : c'est que l'amélioration que nous avons signalée plus haut dans l'état sanitaire des garnisons anglaises des climats chauds, particulièrement aux Antilles, ne s'applique qu'aux troupes blanches, tandis qu'au contraire les soldats de couleur y présentent un nombre de maladies et une mortalité croissantes. Nous reconnaissons que la phthisie, si commune chez le nègre au moindre changement de climat, joue un grand rôle dans la gravité relative de cet état sanitaire, mais les détails mêmes de ces rapports statistiques prouvent la part qui revient également à la fièvre paludéenne. Et nous nous demandons, dès lors, si, de ces deux faits, amélioration de l'état sanitaire des troupes blanches, aggravation au contraire de celui des troupes noires, on ne peut tirer cette conclusion que peut-être les soldats de couleur, regarde's à tort comme réfractaires aux atteintes du miasme, occupent dans ces colonies les régions les moins salubres, et sont trop facilement employés aux travaux que l'on épargne aux soldats

anglais.

On aurait donc tort de croire que la race noire pourrait, sans nul danger pour elle-même, épargner aux blancs les périls des opérations initiales de leur installation dans les régions à lièvres. Si les nègres jouissent parfois d'une immunité relative très-prononcée dans leur propre pays, ce n'est pas en raison d'un bénéfice spécial à leur race, c'est au même titre que tous les indigènes, que les créoles mêmes, qui sont plus exposés aux formes chroniques qu'aux manifestations aiguës de l'intoxication ; comme nous l'avons dit déjà, les observateurs qui ont habité au voisinage des peuplades nègres de l'Afrique leur ont reconnu les principaux attributs de la cachexie palustre, d'une part la fréquence du type quarte, d'autre part l'engorgement splénique. En résumé, l'on ne peut baser sur une croyance trop absolue à la préservation des nègres un système prophylactique analogue, par exemple, à celui qu'on a établi avec tant de raisons contre la fièvre jaune, dont incontestablement les régiments noirs affronteront sans péril les foyers et préserveront ainsi les troupes blanches. Au point de vue des fièvres, le nègre de la côte occidentale d'Afrique a surtout sur l'Européen le bénéfice de son origine plus méridionale; c'est pour la même raison qu'en Algérie l'Espagnol résiste mieux que le Français aux dangers de la culture du sol.

Influence prophylactique de la date d'arrivée dans les pays fiévreux. La

connaissance des limites saisonnières dans lesquelles s'accomplit habituellement rendémo-épidémie annuelle des pays à lièvres est de la plus haute importance pour la détermination des e'poques auxquelles les étrangers pourront s'y rendre avec le moins de risques d'intoxication immédiate. Nous avons établi plus haut, d'après des faits nombreux, l'assujettissement de cette période épidémique à certaines conditions météorologiques régulières, et particulièrement au retour des saisons. Les limites de la durée du règne des fièvres que nous avons établies pour les régions de la zone méditerranéenne, Villermé les avait également indiquées pour les foyers marécageux de la France et de la Hollande; il avait constaté, d'après la répartition par mois d'un chiffre considérable de décès, 180000, que dans ces dernières localités le maximum de la mortalité ne se produisait pas aux mêmes époques que dans les régions salubres des climals tempérés, et que ce maximum correspondait surtout aux mois de juillet, août, septembre et octobre.

11 est donc essentiel, dans les pays à fièvres de la zone tempérée, d'utiliser celte période d'intervalle des épidémies pour les visiter ou les habiter avec le moins de danger possible; les six premiers mois de l'année seront les plus favorables sous ce rapport. Si l'on se rappelle en outre qu'en général l'individu qui n'a pas eu antérieurement la lièvre a grande chance d'échapper à l'influence du miasme, quand il arrive après l'époque du règne des formes initiales de l'intoxication, de la fièvre rémittente en particulier, on comprendra qu'il puisse devancer la fin de la période épidémique et se rendre soit à Rome, soit en Algérie, avant la fin de septembre, à l'époque où beaucoup de résidents subissent encore de nombreuses récidives, sous l'influence de leur séjour antérieur et d'une première atteinte qui les a frappés durant la saison chaude. C'est une des raisons qui ont contribué à donner au mois d'octobre à Rome sa réputation de salubrité.

J'ai cité plus haut, en revanche, des exemples des dangers courus par ceux qui arrivent au début de la période épidémique avec la chance d'en subir ainsi toutes les épreuves, tandis que, venant pendant la saison favorable, ayant devant lui plusieurs mois pour s'habituer à l'influence des lieux, et acquérir, en somme, quelques-unes des conditions d'immunité relative de l'indigène, l'étranger se trouvera, au moment de l'explosion des fièvres, bien moins sujet à en subir les formes les plus graves.

L'application de ces règles est bien autrement importante encore dans les pays chauds, où les dangers de l'intoxication sont plus immédiats pour les nouveaux venus. Thévenot déjà conseillait de tenir grand compte de cette importance de la date d'arrivée des troupes au Sénégal, et de n'y envoyer les nouveaux régiments que pendant l'hiver. Ces conseils, tant de fois répétés depuis, sont aujourd'hui mis en pratique, et maintenant les postes du haut Sénégal ne reçoivent plus le contingent européen de la garnison qu'en octobre, époque de déclin de l'hivernage : ces troupes ne subissent donc plus en arrivant l'impaludation aiguë.

Nature des moyens ■prophylactiques à employer pendant la résidence des étrangers dans les pays fiévreux. Ce n'est pas seulement pour le choix de l'époque d'arrivée dans les pays malsains qu'il sera utile de profiter de cette périodicité des épidémies annuelles; une fois établis dans ces régions, les colons comme les soldats ne devront être, autant que possible, exposés aux conditions qui augmenteront pour eux les dangers du sol, défrichements, expéditions mili-

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taires, que pendant la bonne saison, et l'on s'efforcera, par diverses mesures, de les soustraire à ces dangers durant la période endémo-épidémique.

Ces mesures seront spécialement appliquées à ceux qu'une première atteinte aura éprouvés, et plus particulièrement prédisposés dès lors aux récidives pendant la saison dangereuse. Elles seront importantes surtout dans les régions de la zone intertropicale, dont l'éloignement ne permet pas le rapatriement immédiat des malades comme dans nos possessions du nord de l'Afrique, comme autrefois dans notre armée des États pontificaux.

1» Séjour sur les altitudes. « Dans les pays oîx la chaleur et l'humidité impriment un funeste essor au dégagement miasmatique, on ne saurait trop rappeler aux chefs de l'armée, aux cliefs des émigrations, les influences préservatrices de la climatologie verticale (Michel Lévy). »

« Cet asile pour la santé, dit Lind, se trouve dans presque toutes les parties du monde. « Et, en effet, à côté de la plupart des localités malsaines des climats chauds, des altitudes s'élèvent sur lesquelles l'homme trouvera un abri momentané conlrc les exhalaisons des plaines voisines; les villes les plus insalubres des Indes Occidentales, Batavia, Bombay, Calcutta, sont avoisinées par des sites montagneux où conduisent aujourd'hui des routes très-commodes et oîi les Européens peuvent échapper, pendant les mois les plus dangereux, aux atteintes de la malaria. Les Anglais donnent le nom de sanatorium à ces stations salubres, qui sont au nombre de six pour la seule présidence de Calcutta; la plus remarquable est celle de Simia, située à 700 pieds au-dessus de la mer, el reliée, malgré sa distance de Calcutta (700 lieues), par une route carrossable taillée dans les flancs de l'Himalaya. » Il en est de même dans plusieurs de nos colonies : à la Guadeloupe, où nos troupes trouvent dans la résidence élevée du camp Jacop un asile contre l'insalubrité du littoral, à Madagascar, d'où l'on envoie les fiévreux sur les hauteurs volcaniques de l'île de la Réunion, qui, jusqu'à ces derniers temps, semblait à l'abri des endémies de fièvre.

Drake avait essayé de formuler mathématiquement la hauteur absolue à laquelle les altitudes conféraient l'immunité contre les atteintes du miasme. Comme nous l'avons dit plus haut, l'altitude préservatrice ne doit être déterminée que relativement à l'altitude même du foyer de la fièvre. Sur les hauts plateaux du Mexique, à plus de '2200 mètres de hauteur absolue, nos collègues de l'expédition, et en particulier Léon Coindet et Libermann, ont observé toutes les formes de la fièvre, à cause du voisinage, à la même hauteur, des conditions palustres, et nous avons rappelé que des faits du même genre avaient été observés dans les pays les plus différents par Tschudi, Frank, Balfour, etc.

La limite minimum à laquelle il faudra s'élever, non pas d'une manière absolue, mais relativement au foyer de la malaria, varie elle-même suivant les climats, c'est-à-dire suivant l'intensité de la cause toxique dont la chaleur augmente la puissance. Si, en Italie, une altitude de 500 à 400 mètres (Albano, Frascati) est suffisante contre les exhalaisons de la Campagne romaine, il faudra aux Indes Orientales, sur la côte occidentale d'Afrique, aux Antilles, s'éloigner beaucoup plus de la source du miasme et s'élever de 600 à 800 mètres audessus d'elle.

Quand ce sont des individus déjà malades que l'on déplace ainsi, et quand ce déplacement a lieu pendant la saison des fièvres, il est essentiel que l'évacuation

202 IiMERMlTTENTES (FIÈVRES).

se fasse avec rapidité, sans temps d'arrêt au milieu des plaines insalubres qu'il faut souvent traverser. En 1866, un convoi de convalescents fut envoyé de Rome dans une localité' voisine, la Tolfa, située au sommet d'un dôme trachytique, à 500 mètres environ d'altitude au-dessus de la campagne. Pendant le trajet fait au commencement de septembre, au moment où cette campagne était à son maximum d'insalubrité, l'état des malades s'aggrava, et plusieurs d'entre eux éprouvèrent de sérieuses rechutes en arrivant à la Tolfti.

2° Séjour en mer. Lorsque, en raison de la configuration plane du pays et du manque d'altitudes suffisantes, il faut chercher quelque autre moyen de protection, il en est un qui de tous est le plus efficace comme le plus naturel, mais dont malheureusement l'application est loin d'être toujours possible : c'est le séjour en mer, à une certaine distance des côtes, sur des vaisseaux ou hôpitaux flottants; nulle résidence ne peut en effet soustraire plus complètement le fiévreux à l'infiuence du sol dont relève toute son affection : aussi cette mesure a-t-elle été vivement recommandée par deux éminents observateurs des maladies des pays chauds, Lind et Thévenot. Aujourd'hui les Anglais obtiennent les meilleurs résultats de l'établissement d'hospices flottants dans la rade de Bombay. « Tous les chirurgiens majors qui se sont succédé dans la direction du service de santé de la division navale de la côte occidentale d'Afrique, Raoul, Lamaud, Fonssagrives, etc., on fait cette remarque importante sur l'immunité que confère au Gabon le séjour à bord des navires de la station contre l'invasion de la fièvre bilieuse; on ne l'observe que sur des hommes habitant à terre ou ayant contracté la maladie à terre. » Évidemment il faudra que les navires, ainsi transformés en lieu de refuge, ne restent pas mouillés dans l'intérieur des ports étroits et insalubres. Plus la distance de la côte sera considérable, plus la protection sera évidemment assurée; en 1854, Wornis a vu des matelots ancrés près de Bone être ateints de la fièvre, et des navires situés à une portée de fusil plus loin être complètement indemnes. Dans l'enceinte même du port, les matelots séjournant à bord jouiront d'une immunité relative comparativement aux habitants qui résident à terre. « Les équipages du commerce à Saint-Louis donnent, terme moyen, 1/5 ou peut-être 1/8 seulement de leurs hommes à l'hôpital de cette ville, tandis que la garnison blanche donne un nombre trois fois plus fort que l'effectif ».

C'est par l'établissement de comptoirs flottants que le commerce du littoral de la Guinée peut se continuer durant la redoutable période de l'hivernage, et, grâce à cet abri, un grand nombre d'individus parviennent à vivre au voisinage d'un sol meurtrier.

Certaines îles offriront des asiles analogues dont il faut savoir profiter durant la période épidémique: telles sont les îles du littoral de la Guyane, telle est surtout l'île de Corée, rocher complètement aride, qui n'a ni terre végétale ni eau, et dont la masse pierreuse, n'offrant aucune des propriétés malfaisantes des terrains aptes à la végétation, devient un vrai refuge, au moment des fièvres,, pour la population blanche du Sénégal.

0° Précautions hijgiéniques. 11 est évident que, dans les conditions habituelles de son existence au milieu des pays palustres, l'étranger, qu'il soit colon, commerçant ou soldat, ne pourra toujours subir un déplacement périodique et recourir à son gré au séjour en mer ou sur les hauteurs, pour éviter les atteintes de la malaria.

Il faut suivre alors les préceptes hygiéniques que nous avons précédemment

indiqués aux habitants des régions à fièvres ; dans les villes situées an milieu de campagnes insalubres, on ne répartira pas les troupes dans les quartiers périphériques qui, abandonnés par la population, semblent, au premier abord, fournir les meilleures conditions d'hygièno et d'aération. Lors même que certains quartiers de ces villes présenteraient des niveaux plus élevés, mais d'une altitude insuffisante contre la malaria , on conseillera plutôt aux étrangers l'habitation des régions basses, abritées contre le mauvais air de la campagne par les reliefs de terrain et les constructions qui les environnent ; nos meilleures casernes à Rome étaient celles de la partie sud du Corso et de l'ancien Champ de Mars, quartiers les plus peuplés de la ville. Dans les localités placées au contraire, par leur altitude, au niveau où s'arrête l'ascension des émanations miasmatiques, comme Albano, Frascati, les points élevés seront plus spécialement recherchés; ils sont quelquefois d'une salubrité remarquable, relativement aux habitations des parties les plus basses de ces villes, qui confinent à l'air insalubre de la plaine; c'est en pareille circonstance que dans une même caserne on voit, comme on l'a constaté pour les troupes espagnoles à la Jamaïque, les étages supérieurs donner très-peu de malades relativement au rez-de-chaussée.

Le soldat pendant ses marches, comme le colon pendant ses travaux à la campagne, devra se mettre en garde contre le refroidissement de la nuit, signal de la condensation du brouillard fébrifère; quelle que soit la pureté du ciel qui, a ce moment, peut leur paraître plus clément que celui des pays du nord, les étrangers devront s'abriter aussi complètement que possible contre l'influence d'un semblable milieu, non seulement par des vêlements suffisants, mais en fermant hermétiquement leurs tentes ou leurs demeures ; le sommeil en plein air est peut-être la condition la plus favorable à l'intoxication dans ses formes les plus dangereuses.

Les armées tiendront peu la campagne durant la saison endémo-épidémique ; au début de la dernière expédition française dans les États pontificaux, en 1867, l'installation des soldats sous tente dans la plaine a prouvé encore tous les inconvénients de ce contact direct de l'homme et du sol. L'adoption d'une coiffure spéciale, le repos obligatoire des troupes, durant les heures les plus chaudes de la journée, prémuniront les nouveaux venus surtout contre les atteintes complexes d'insolation et de fièvre comateuse.

4° Rapatriement. Mais une fois l'organisme éprouvé, une fois commencé le long drame de l'intoxication, le plus sage parti est de recourir, lorsqu'on le peut, à un remède prophylactique absolu et définitif, le rapatriement : c'est pourquoi de Rome nous renvoyions en France tant de nos soldats qui, une fois atteints, couraient non-seulement tous les risques de récidives fréquentes et quelquefois mortelles, mais qui, en outre, en raison de leur affaiblissement consécutif, devenaient complètement impropres aux exigences du service militaire.

On n'a ici aucune raison d'hésiter à rapatrier immédiatement les soldats atteints; que l'on craigne d'embarquer brusquement pour la France des dysentériques dont l'affection peut s'aggraver par le froid, des typhiques, des cholériques, des malades atteints de fièvre jaune, dont l'accumulation dans les flancs d'un navire peut entraîner les plus grands désastres et pendant la traversée, et aux ports de débarquement, nous le comprenons. Mais pour des fébricitants, dont le plus grand danger est de continuer à vivre dans le milieu qui les a empoisonnés, et dont l'affection n'est point transmissible, le rapatriement

est non-seulement nécessaire, mais urgent. Je n'affirme pas qu'ils n'auront plus la fièvre en France, qu'ils n'y présenteront même pas des accès pernicieux dont le développement aura été précipité peut-être par un brusque changement de climat, que quelques-uns n'y contracteront pas plus facilement ces pneumonies si graves pour les cachectiques, mais j'affirme que ces] accidents individuels ne peuvent être invoqués contre l'application d'une mesure générale qui soustrait la masse des évacués aux dangers d'une intoxication croissante.

Aussi ai-je pour mon compte appliqué ces principes aussi largement que possible, pendant mon séjour à Rome et à Civita-Vecchiu ; à certains jours des mois d'août et de septembre, nous embarquions dans le port de cette dernière ville des centaines de malades au masque jaune, au corps amaigri, ayant à peine la force de se traîner jusqu'au bateau; souvent j'ai dû insister pour vaincre les scrupules de l'administration des 3fessagenes maritimes quand on hésitait à recevoir à bord les plus invalides de ces malheureux passagers; jamais je n'ai eu à me repentir de pareilles instances, leur rétablissement avait presque toujours rapidement lieu, tandis que les malades qu'on ne renvoyait pas s'affaiblissaient de plus en plus, continuant à subir la série des manifestations palustres et les chances redoutables d'accidents pernicieux.

Ihjgiène des ouvriers employée aux terrassements. Dans un rapport dcjnandé à l'Académie de médecine par le ministre des Travaux publics, et relatif à l'hygiène des ouvriers employés, en France, aux travaux de terrassement sur notre territoire, nous avons proposé, et 1 Académie a consacré ces propositions, de circonscrire le danger : 1° par la fragmentation du travail; 2° par le choix des ouvriers; 5° par la limitation de leur nombre; 4" par la diminution de la fréquence et de l'intimité de leur contact avec le sol; 5" par leur installation durant la nuit; 6° par l'allumage de feux; 1°, 8", 9°, par des précautions spéciales au point de vue du vêtement, de l'alimentation, des boissons; 10" et entin par l'usage d'une médication préventive. Comme conclution hygiénique de tout l'article précédent, nous croyons devoir reproduire, pour terminer, les principaux termes de cotte Instruction :

\° Fragmentation du travail. Il importe d'abord de scinder l'ensemble de chaque entreprise considérable en un certain nombre de tâches limitées et nettement circonscrites dont chacune, au moins dans son gros œuvre, serait accomplie avant qu'on passe à la suivante.

Il est, eu effet, de la nature même de ces travaux, d'augmenter sensiblement, durant leur exécution, le degré d'insalubrité du sol auquel ils s'appliquent : d'oii péril d'autant plus grand qu'ils s'exécutent sur une plus vaste échelle; il y a donc intérêt à achever aussi rapidement que possible tout ce qui est commencé, et, pour ce faire, de ne pas commencer tout à la fois.

Dans les cas particuliers où l'entreprise aurait pour objet l'assainissement de vastes plaines insalubres, comme celles qui avoisinent le delta du Rhône, nous insistons tout spécialement sur un conseil que nous avons donné à propos des travaux à opérer dans la campagne romaine, à savoir : l'abandon de tout plan d'attaque générale pour reconquérir d'emblée, simultanément, la surface totale du territoire infecté; application au contraire de la méthode des assainissements partiels, concentrant les efforts sur des points déterminés, de façon à constituei successivement un certain nombre de centres salubres. Chacun des points ainsi assainis deviendrait le noyau autour duquel on pourrait chaque année reculer la zone de salubrité obtenue; plus tard, dans un avenir qui, peut-être, dépasse

l'horizon des générations actuelles, des traits d'union s'établiront entre ces divers centres et se multiplieront jusqu'à consommation de l'assainissement totnl.

2" Choix des ouvriers. Nous voudrions qu'il put être inscrit aux cahiers des charges qu'il ne sera embauché que des hommes sains et vigoureux ; si néanmoins, conformément à l'usage, les entrepreneurs demeurent lil)res du choix de leurs ouvriers, au moins doivent-ils être officiellement prévenus des risques particuliers d'intoxication de tous ceux dont la résistance organique est insuffisante: ils comprendront ainsi qu'il y a pour eux-mêmes, entrepreneurs, grand avantage à ne pas engager d'individus débilités par quelque malndie et destinés d'avance à devenir rapidement des non-valeurs ; il faut de plus, et surlour, leur faire savoir qu'il y a intérêt spécial à exclure tout individu sujet à la fièvre intermittente; le fait d'une atteinte antérieure, loin de constituer une garantie, est au contraire l'indice presque certain de rechutes parfois nombreuses en présence surtout de nouvelles chances d'intoxication.

Non pas cependant que je préconise, comme spécialement avantageux, le recrutement du personnel des chantiers en des régions absolument soustraites à l'impaludisme et aussi éloignées que possible des points du littoral sur lesquels il va falloir l'affronter.

C'est, en effet, une transition souvent ledoutable que colle qui livre soudainement l'organisme à une double impression : climatolvgiqiie et miasiiuttique, absolument nouvelle.

Ce n'est point d'ailleurs contre la malaria seulement que l'assuétude confère une certaine sauvegarde ; dans l'article Éi'idémie, nous avons réuni nombre de faits démontrant le degré de préservation relative, de demi-vaccination, pour ainsi dire, conférée par la résidence antérieure dans les foyers morbifiques les plus divers, prouvant au contraire l'extrême réceptivité des nouveaux venus, celle notamment du soldat, ce réactif par excellence des endémies qui relativement ménagent l'habitant.

Pour en revenir à notre sujet, il importe de noter que les foyers fébrigènes du littoral français sont loin, heureusement, d'offrir une énergie toxique comparable à celle de certaines régions, même voisines de la nôtre, où la totalité de la population est invalidée par l'influence miasmatique, et où il faut bien recourir à des bras étrangers pour l'exécution des travaux privés ou publics.

Dans les zones impaludées de France, au contraire, à côté de ceux que l'intoxication condamne à la maladie et au repos, il s'en rencontrera toujours un bien plus grand nombre dont la santé et les forces sont demeurées intactes, et dont l'assuétude garantit, jusqu'à un certain point, l'immunité future; c'est à ce dernier groupe qu'il sera spécialement opportun de demander des ouvriers, sinon on les empruntera surtout aux populations avoisinantes, offrant au moins le bénéfice de l'accoutumance climatologique.

ô" Réduction du nombre des travailleurs. On atteindra ce but en substituant à l'ouvrier, dans la limite du possible, l'emploi des machines, chaque jour plus nombreuses, auxfjuelles la science moderne confie la somme principale des travaux qui jadis exigeaient tant de bras.

Le littoral maritime français offre en général les dispositions les plus favorables à leur application :

i" Configuration plane, permettant, dès le début de l'entreprise, l'installation immédiate de rails pour le déplacement, par vagonnets, des matériaux de déblai et de remblai ; facilitant, à son déclin, le jeu de toutes ces machines : charrues,

semeuses, faucheuses, moissonneuses mécaniques, dont le concours viendra couronner l'œuvre de l'assainissement du sol par son exploitation agricole;

2» Porosité et perméabilité des couches superficielles facilement pénétrables aux dragues à vapeur à longs couloirs, au moyen desquelles des canaux peuvent être creusés sans que les hommes séjournent dans les fouilles.

Dans un récent rapport sur les mesures hygiéniques réclumées au sujet de l'exécution du canal de Tancarville nous citions l'avantage de ce mode d'opération qui, suivant l'estimation des ingénieurs, permettait de réduire à 60 hommes au maximum le nombre des ouvriers attachés à cette entreprise.

A" Diminution de la durée et de V intimité du contact avec le sol. On réalisera cette indication de la manière la plus rationnelle en imposant une suspension des travaux aux époques de l'année et aux heures du nyclhémère où ils sont le plus dangereux.

Il faut être entièrement étranger à la connaissance des fièvres intermittentes pour* dire qu'en tout temps elles sont également susceptibles d'explosion. En Algérie, nous l'avons démontré plus haut, la répétition fatale des mêmes faits depuis plus d'un demi-siècle a établi la division de l'année en deux périodes : l'une endémo-épidémique, de juillet à octobre, durant laquelle on suspend, autant que possible, les mouvements de troupes et les travaux d'assainissement; l'autre intercalaire, où il n'y a guère d'imprégnation morbide nouvelle, et oiî l'on n'observe en général que des récidives et non des fièvres de première invasion.

En France, il en est encore de même.

Veut-on, sans remonter au delà de ce siècle, un exemple frappant du danger des remuements du sol pendant la saison chaude?

A Bordeaux, en 1805, on desséche en plein été un marais contigu à la ville, le marais dit de la Chartreuse : 12 000 habitants sont frappés de fièvres intermittentes, et si graves que 5000 d'entre eux succombent à des accès pernicieux. Inutile de faire observer que sur notre littoral méditerranéen des travaux du même genre, à la même époque, entraîneraient peut-être des désastres relativement plus considérables encore.

En serait-il autrement au nord de Bordeaux? Le danger de la période estivoautomnale décroît évidemment à mesure qu'on remonte à des latitudes plus septentrionales, mais il disparaît si peu qu'au nord même de la France, à Dunkerque, et plus haut encore sur le littoral de la Belgique et de la Hollande, il se manifeste parfois d'une façon redoutable : en 1807, une armée anglaise, débarquée au mois d'août dans l'île de Walcheren, à l'embouchure de l'Escaut, était décimée par les fièvres en quelques semaines.

Et, puisque nous citons cet exemple d'un désastre militaire survenu à quelques heures seulement des côtes d'Angleterre, parmi des troupes qui n'avaient eu à lutter contre aucune épreuve d'acclimatement, mais qui avaient débarqué à l'époque la plus dangereuse de l'année, il nous paraît utile, pour mieux affirmer l'importance du choix de la saison, d'opposer à ce fait les expéditions si heureusement accomplies par la même puissance en deux autres régions du littoral maritime où cependant l'homme, et surtout l'homme de race blanche, se trouve aux prises avec les influences climatologiques et telluriques les plus meurtrières. Nous voulons parler des expéditions d'Abyssinie (1867) et de Côte-d"Or de Guinée (1874) ; dans l'une comme dans l'autre l'état sanitaire des troupes demeura presque aussi satisfaisant que dans les garnisons de la mère-patrie, et à la dernière de ces expéditions, celle de la Côte-d'Or, la reconnaissance publique

INTERMITjTENTES (FIÈVRES). -207

a donné le nom de Doclors loar, guerre des médecins : c'est que ses heureux résultats, au point de vue sanitaire, dépendirent surtout de la stricte application du programme tracé par les autorités médicales, programme dont la première formule était de limiter le séjour des hommes à terre à la courte période d'un mois (janvier), durant laquelle le danger d'impaludisme à cette latitude est réduit à un minimum acceptable; programme qui fut commencé en maintenant les soldats à bord des bâtiments de transport jusqu'au moment précis de l'ouverture des hostilités, puis achevé dès le jour du débarquement en conduisant avec la plus grande célérité les opérations dirigées contre Coomassie, la capitale du royaume des Âshantis.

Pour en revenir au littoral de la France, et d'après notre expérience de l'évolution annuelle des maladies palustres suivant les climats, nous considérons comme compromettante pour la santé du personnel l'entreprise ou la continuation de tout travail d'assèchement de marais et de remuement de terre sur ce littoral durant les mois de juillet, août et septembre; cette période, entièrement dangereuse aux latitudes plus méridionales que Bordeaux, peut être réduite d'un mois et ne s'étendre que du 15 juillet au 15 septembre sur les autres points du littoral de l'Océan et de la Maiicbe.

L'urgence de certains travaux, l'impossibilité de suspendre, sans grave dommage, telles entreprises en pleine œuvre au moment des chaleurs, la nécessité au moins de la surveillance, s'opposeront parfois au renvoi de la totalité du personnel pendant la mauvaise saison.

On se rappellera alors que tous les moments de nycthémère ne sont pas également dangereux, et que c'est surtout pendant la nuit qu'il importe de protéger les ouvriers ; c'est en effet à partir du coucher du soleil que se précipite le brouillard fébrigène; l'intoxication se fait alors à haute dose, et tel individu qui aura impunément afironté durant la chaleur du jour l'atmosphère des marais contractera le soir le germe d'un accès pernicieux.

Ce danger de la période nocturne pendant la saison épidémique, nous en trouvons des preuves à toute latitude : sous les tropiques, c'est Lind qui s'oppose énergiquement aux débarquements de nuit et cite l'exemple d'équipages décimés pour être allés s'approvisionner à terre en ce moment périlleux. A Rome, nous-même avons signalé la fréquence des accès graves contractés le soir, soit par les indigènes, soit surtout par les étrangers, moins enclins à se vêtir chaudement et à s'interdire, une fois la chaleur passée, toute promenade aux environs de la ville.

Voilà pourquoi les villages qui environnent la campagne romaine sont situés sur des altitudes où, chaque soir, le travailleur vient se dérober à l'air empoisonné de la plaine.

C'est par la même raison qu'en Espagne, V. Munier recommandait d'interdire aux ouvriers employés à la construction des voies ferrées, de séjourner la nuit au voisinage de leurs travaux.

En est-il autrement du littoral français? Voici ce qu'ont observé Pécholier et Saint-Pierre parmi les ouvriers travaillant sur les bords du Lez, près Montpellier : « D'une manière générale, et n'importe la profession, les ouvriers à la journée (c'est-à-dire ceux qui peuvent rentrer chez eux le soir) sont beaucoup moins atteints de l'endémie que les ouvriers couchant dans les usines ».

Nous tenions d'autant plus à reproduire ces témoignages que, par inadvertance sans doute, des auteurs ont émis l'avis que les chances d'intoxication

atteindraient leur maximum en plein jour; nous y tenions en outre parce que les plages maritimes sont au nombre des localite's où les pre'ceples précédents s'imposent le plus impérieusement, et en voici la raison :

La configuration généralement plane et la nudité du littoral activent l'intensité du rayonnement nocturne, d'oii par conséquent refroidissement plus marqué à la surface du sol et condensation plus énergique de la vapeur miasmatique dans les couches inférieures de l'atmosphère, comme le démontrent les épais brouillards qu'on y voit chaque matin pendant l'été.

5" Installations des ouvriers pendant la nuit. Où cherchera-t-on les abris destinés à protéger les ouvriers pendant la nuit ?

En certaines régions, dépeuplées par la malaria, ces abris ont dû être, pendant l'entière durée des travaux, construits de toutes pièces, d'une manière souvent imparfaite et sommaire, et, dans les entreprises voisines du littoral, d'autant plus insuffisante, qu'on y rencontre en .général peu d'altitudes assez élevées pour conférer une immunité quelconque à ceux qui viennent s'y réfugier. Et cependant il faut bien s'en contenter.

Mais dans nos pays civilisés, où les chantier? seront rarement éloignés de quelque centre d'habitation, il faudra utiliser le voisinage des villes et des villages pour conférer aux ouvriers une résidence nocturne aussi salubre que celle de la population autochthone.

11 est, en effet, dans la genèse et la prophylaxie de l'intoxication malarienne, une circonstance souvent méconnue, sur laquelle depuis vingt ans nous avons maintes fois appelé l'attention, d'autant plus énergiquemcnt qu'elle heurte les errements de cette hygiène banale qui enseigne que tous les maux sont dans l'encombrement, cette cause morbifique en effet si redoutable, et que partout et toujours la première et presque la seule règle prophylactique, c'est l'espacement des individus.

C'est au centre des villes et des villages, dans les quartiers où les habitations sont le plus compactes, où la population est le plus agglomérée, que la malaria pénètre le moins.

Nous donnerions donc aux colonies d'ouvriers employés dans les régions palustres un conseil analogue à celui que nous avons formulé pour les troupes en campagne. Quand une armée traverse un pays à fièvres, pendant la saison épidémique, elle doit, s'il y existe des centres de population, s'imposer aux habitants, s'établir autant que possible dans des maisons, afin d'éviter de passer la nuit soit au bivouac, soit sous la tente, qui n'offre qu'un abri insuffisant contre le sol et les brouillards fébrifères.

A défaut de possibilité de résidence dans un centre de population, on élèvera, à distance suffisante des foyers de malaria, des baraques d'un cubage intérieur suffisant pour être susceptibles de clôture hermétique pendant la nuit. Lorsque l'armée française occupait Rome, ordre était donné de fermer chaque soir de bonne heure les fenêtres des casernes durant la période épidémique; on ferme bien les fenêtres à d'autres miasmes ; on les ferme au froid : mieux valait donc, pour les soldats, échapper à l'influence morbide la plus redoutable, la malaria, au risque de respirer, dans leurs demeures, dont les dimensions d'ailleurs étaient suffisamment larges, une atmosphère moins fréquemment renouvelée.

Mentionnons enfin l'avantage qu'il y aurait, en cas d'intensité exceptionnelle du miasme, et de voisinage d'un port ou d'une rade favorable, à y installer la nuit les ouvriers sur des bâtiments maintenus à quelque distance du foyer d'in-

feclion. Nous avons signalé plus haut les avantages de cette pratique en quelques points du littoral des pays chauds.

6" Allumage de feux. Aux heures les plus dangereuses du travail, c'est-àdire le matin et le soir, il sera bon d'allumer de grands feux au voisinage des chantiers; il en résulte, et par le fait de la chaleur, et par les courants aériens que développe cette chaleur, une activité plus grande des oxydations atmosphériques, et par conséquent de la combustion des matières organiques renfermées dans l'air des marais.

En outre, ces foyers favorisent la résistance de l'organisme à l'imprégnation palustre ; rien n'est plus dangereux que le refroidissement, en un lieu entache d'impaludisme : il met, pour ainsi dire, dans la voie de l'accès fébrile et provoque le frisson initial.

Pour accomplir avec le moins de danger possible l'assainissement de localités notoirement insalubres, on a même entretenu des feux nuit et jour.

Ramel raconte que, grâce à l'établissement de foyers allumés qu'on déplaçait à mesure de la marche des travaux, on a pu arriver, sans grand péril, à l'assainissement d'une vaste surface marécageuse en Tunisie.

Nous-mème, à Rome, avons pu constater la persistance actuelle de l'immunité signalée par Lancisi, au siècle dernier, parmi les ouvriers briquetiers résidant en une des localités les moins salubres de la ville, mais obligés par leur profession d'entretenir un feu continuel.

7" Vêtements. C'est au même titre qu'à l'imitation des habitants de l'Algérie, et encore de ceux des maremmes italiennes, il serait utile de faire porter de la flanelle aux ouvriers; c'est là aussi un moyen à opposer au frisson initial et à l'arrêt de l'action éliminatrice de la peau.

8" Boissons. Le miasme fébrigène n'étant pour nombre d'auteurs que le résultat de la putrélaction végétale, l'eau marécageuse renfermerait à leurs yeux tous les éléments de l'infection, et le développement des fièvres par l'ingestion de cette eau leur paraissait une vérité élémentaire.

11 ne faut pas nous attribuer l'opinion que dans les pays marécageux l'usage interne de l'eau stagnante soit indiiférent an point de vue du développement des fièvres. Devant le poison palustre, comme devant tout autre poison, toute cause d'affaiblissement, comme l'inappétence, la diarrhée qu'entraîne si fréquemment l'eau saumàtre, augmente les chances d'intoxication. D'ailleurs, si j'ai du révoquer en doute la puissance fébri;:ène des eaux marécageuses, l'expérience ne prouve que trop la part qui leur revient dans la production de maladies tout aussi graves, plus graves même que l'impaludisme, notamment dans celle de la dysenterie. A défaut d'eau de bonne qualité, nous conseillons donc la distribution de boissons toniques et nourrissantes ; on augmentera les conditions de résistance individuelle, en généralisant parmi les ouvriers l'usage du thé, usage si répandu en Chine et que justifient aussi bien la valeur alimentaire de cette infusion que la mauvaise qualité de l'eau dont elle déguise le goût.

9° Alimentation. La résistance de l'organisme sera assurée encore par la prescription absolument réglementaire, d'un repas chaque matin avant le commencement du travail ; nous disons un repas, afin qu'il soit bien entendu qu'il ne doit pas s'agir d'une de ces collations légères en usage chez les ouvriers, se réduisant souvent à un morceau de pain et à un verre de vin ou de liqueur, mais bien d'un plat relativement substantiel et chaud, comme une soupe, dont DICT. ENC. 4" s. XVI. 14

210 INTERMITTEÎNTES (FIÈVRES).

le bouillon peut être avantageusement remplacé, ainsi que le fait a lieu dansnôtre armée d'Afrique, par une infusion de café.

10"^ Médications préventives. Y a-t-il des médications préventives? Nous ne parlons pas des essais tentés avec certaines substances, dont quelques-unes, d'une grande puissance toxique et d'un maniement dangereux : extrait de noix vomique, arsenic, etc., médicaments tombés d'ailleurs en désuétude devant la répuenance des consommateurs et le caractère douteux des résultats obtenus.

L'usage préventif des sels de quinine, qui s'imposait évidemment d'une manière plus spéciale, a donné lieu, lui aussi, à des résultats contradictoires dont nous pensons avoir indiqué la raison. Ce que l'on peut affirmer d'abord, c'est l'insuccès à peu près constant des praticiens qui, considérant ce médicament comme un antimiasmatique, pensaient, en donnant chaque jour une faible dose de sels de quinine, prémunir l'organisme contre l'imprégnation palustre : or ce n'est point contre le miasme qu'agit le médicament : c'est contre la manifestation fébrile, contre l'accès de fièvre, et dès lors, pour agir, il doit être administré à dose suffisante, à dose thérapeutique.

Nous nous expliquons donc les insuccès des médecins militaires autrichiens démontrant que l'emploi préventif de la quinine, dans certaines garnisons exposées aux miasmes palustres, notamment à Pola, à Koniorn, et dans plusieurs localités de la Hongrie, n'a donné aucun avantage appréciable et a paru même inférieur à l'extrait de noix vomique.

De même, en Paissie, les troupes cantonnées dans les vastes foyers du gouvernement du Caucasse ont pris journellement, et pendant longtemps, de faibles doses de quinine, sans en avoir non plus retiré le moindre avantage.

C'est qu'alors la dose de médicament, employée en ces distributions préventives, était minime, de 1 décigramme à peine, proportionnée instinctivement à la faible intensité du miasme en ces régions, mais entièrement impuissante à conjurer un accès.

Transportons-nous, au contraire, dans les foyers fébrigènes énergiques des pays chauds, où l'intensité des exhalaisons telluriques rend les accès pernicieux toujours imminents, et oîi le remède est d'avance presque aussi indiqué chez les personnes encore vierges d'intoxication, que chez les individus antérieurement atteints, il y a unanimité entre les observateurs anglais, américains, français, sur son utilité. Cryson rapporte que les Anglais emploient ainsi avec succès ce médicament dans leurs expéditions sur la côte occidentale d'Afrique ; Gestin a observé un fait extrêmement démonstratif à cet égard dans cette même région : « A Assinie (côté ouest d'Afrique), les officiers de la Pénélope firent une excursion dans la rivière marécageuse le Tanoë, qui vient se jeter dans le lac d'Ahy; tous avaient pris, par précaution, du sulfate de quinine; un seul, commissaire de marine, se fiant à son immunité habituelle, s'en abstint; huit jours après il fut pris de violents accès de fièvre intermittente bilieuse; deux seulement, parmi les autres, éprouvèrent un léger malaise ». Thorel raconte que pendant son voyage d'exploration en Cochinchine il put impunément parcourir les localités les plus insalubres, lui et ses compagnons, en s'astreignant à prendre environ chaque semaine de 60 à 80 centigrammes de sulfate de quinine. Pourquoi? c'est que la dose du médicament administré alors à 5 ou 6 décigrammes, parfois 1 gramme, vu la gravité du péril, se trouvait être une dose thérapeutique. Pour en revenir aux chantiers du littoral français, nous estimons que chez l'ouvrier qui n'a pas eu encore la fièvre il n'y a guère lieu d'employer préventi-

vement les préparations do quinine; elles ne seraient indiquées, mais alors à doses suffisamment élevées, qu'autant que cet ouvrier travaillerait dans les foyers fébrigènes de la zone la plus méridionale de ce littoral, et durant la saison dangereuse, saison, nous l'avons dit, de suspension générale des travaux, en sorte que la dépense serait absolument exceptionnelle.

Conseils spéciaux relativement aux ouvriers malades. L'État a le droit et le devoir de songer au sort des ouvriers qu'il emploie, et depuis longtemps l'autorité s'est préoccupée d'assurer des secours à ceux qui contractent des maladies ou sont blessés dans les travaux. Le règlement ministériel du 15 décembre 1848 contient à cet égard des dispositions qui sont toujours appliquées, sauf de légères modifications de détail; le cahier des clauses et conditions générales imposées aux entrepreneurs des travaux publics, par arrêté ministériel du 16 novembre 1866, stipule qu'une retenue d'un centième sera exercée sur les sommes dues aux entrepreneurs, à l'effet d'assurer le service médical et le paiement des secours; si une partie de la somme ainsi retenue reste sans emploi, elle est vendue en fm de compte à l'adjudication ; si cette somme au contraire est insuffisante, le surplus est payé par l'État. En définitive, c'est le Trésor qui paie tout, car les soumissionnaires, prévenus par le cahier des charges de l'existence de cette retenue, font leurs rabais en conséquence.

Nous tenons à faire ressortir les obligations spéciales qui s'imposent à l'égard des malades atteints de fièvre intermittente, malades pour lesquels nous réclamons non-seulement des soins, mais le transport immédiat sur un hôpital.

L'hospitalisation offre ici, chose importante à retenir, un avantage de plus que dans la jilupart des autres affections : non-seulement, comme pour ces dernières, elle confère aux malades les bénéfices d'un traitement et de soins appropriés, mais de plus elle les soustrait à l'influence du milieu insalubre dont relève leur intoxication et où l'organisation continue à s'empoisonner. C'est cette deuxième considération surtout qui justifie et impose l'hospitalisation immédiate, répondant à l'indication la plus rationnelle et la plus impérieuse : Vévacuation du foyer morbifique. Cette indication, dont j'ai spécialement démontré l'importance, et que je place au premier rang des pratiques sanitaires (Léon Colin, Traité des mal. épid., p. 955), bien que les règlements officiels ne la consacrent pas encore, doit être proclamée dès le début des travaux; elle s'impose ici d'autant mieux qu'elle ne compromet pas la situation financière de l'intéressé, puisque, d'après l'usage, pendant toute la durée de l'incapacité de travail, l'administration alloue la moitié de leur salaire à tous les ouvriers ayant des charges de famille.

Des auteurs fort distingués ont émis la pensée qu'il y avait lieu de transporter ces malades à une distance considérable du foyer d'impaludisme; ils évoquent les mesures adoptées à l'égard des ouvriers qui, employés aux terrassements de chemins de fer en Algérie, notamment dans la plaine de Bône, étaient transportés dès la première atteinte en des localités parfois très-éloignées. A cet exemple nous pourrions en ajouter une foule d'autres démontrant l'obligation où l'on a été souvent de fuir au loin pour dépasser les limites du cei'cle d'infection où l'on était renfermé : il nous sulfîra de citer cette vaste plaine de Rome où la malaria pèse sur une surface de 200000 hectares; ici les ouvriers du chemin de fer avaient à se réfugier parfois à 50 ou 40 kilomètres de leurs travaux, et, de nos jours encore, les agriculteurs sont obligés de regagner précipitamment chaque soir les localités relativement salubres situées aux flancs des montagnes qui environnent ce vaste bassin.

212 INTEROSSEUX.

Grâce au ciel, il n'eu est point ainsi sur notre littoral : il ne s'y trouve, et il ne s'y trouvera certainement par le fait des remuements de terre qui pourront s'y opérer, aucun foyer palustre qui ne soit voisin d'un centre de population dont la santé des habitants ne démontre l'entière salubrité; et comme, en somme, il s'agit de transporter le malade en lieu sur, ce qu'il y a, suivant nous, de plus utile pour ce malade, de plus pratique et de plus re'alisable pour l'agence des travaux, c'est l'installation du patient, à chaque étape de l'entreprise, dans les hôpitaux des villes qui en seront au moment même les plus voisines.

Une dernière question fort délicate à l'égard de ces malades, c'est la détermination de l'époque à laquelle ils pourront reprendre leurs travaux. On a cru parfois trancher la difficulté en proposant purement et simplement l'obligation de ne les renvoyer de l'hôpital qu'après complète guérison. Nous applaudissons, nous aussi, à la pensée de n'exposer de nouveau les travailleurs qu'après avoir réparé aussi intégralement que possible leur constitution et rendu à tous leurs organes la validité atténuée par une première atteinte. Mais ce qu'il importe de bien faire remarquer à l'avance, pour ne pas compromettre la valeur de ce conseil et la confiance du public, c'est qu'on ne peut affirmer la guérison radicale de la fièvre intermittente, et que le certificat de guérison, signé à la sortie, ne saurait signifier qu'une chose : cessation actuelle des accès de fièvre et retour des apparences de la santé. Nous aurions affaire soit à la fièvre typhoïde, soit à la fièvre jaune, soit à l'une quelconque de nos pyrexies éruptives, ïexeat du malade affirmerait non-seulement sa guérison, mais son immunité ultérieure, probablement définitive pour toute son existence. C'est l'inverse pour la fièvre intermittente, à peu près d'ailleurs comme pour la dysenterie, comme pour le rhumatisme. Par le fait d'une première atteinte, l'individu commence une nouvelle existence où la récidive, et la récidive fréquemment répétée, constitue la règle, alors même qu'il change de résidence, à plus forte raison s'il demeure exposé aux causes d'imprégnation déjà subies. En Algérie, les mêmes individus rentreront cinq, six fois et plus à l'hôpital pendant le cours d'une année, et voilà comment on arrive à ces statistiques où le chiffre annuel des cas de fièvre palustre l'emporte sur le chiffre de l'effectif, et où sur 1000 hommes, par exemple, on relève 1500 ou 2000 atteintes en une seule saison.

Par conséquent, tout sortant de l'hôpital, malgré le bon état apparent de sa santé, doit être marqué pour ainsi dire, comme voué à des chances spéciales d'intoxication nouvelle ; c'est vers cette catégorie de travailleurs que nous voudrions attirer les principales préoccu[)ations et des médecins et des administrateurs de l'œuvre; c'est à eux que s'impose le plus absolument l'opportunité des moyens préventifs signalés plus haut : installation salubre pendant la nuit ; interruption des travaux en juillet et août; alimentation substantielle; usage ou plutôt de chemises de flanelle, et même administration préventive de sels de gilets de quinine, pendant les premières semaines de leur retour au chantier {Voy. L. Colin, Instruction sur les mesures et précautions à prendre et sur les soins à donner aux ouvriers lorsque des travaux s'exécutent dans les terrains mare cageux ou dans des alluvions maritimes de formation récente. Paris, 1881). * Léon Golik.

iniTEROSSEVSES (ArTÈRES ET VElNEs). Voy. CCBITALE, MaIN et PlED.

IIVTEROSSEIJSL (LiGAMENTs). Voy. JambecI Radio-cubitales [Articulation).

INTERTRANSVERSAIRES. 215

mTEROSSEUX (Muscles). Voy. Main et Pied.

1]\TERRUPTEUR. Instrument de physique qu'on interpose dans un circuit traversé par un courant électrique, le plus souvent un courant d'induction, dans le but de l'interrompre aussi souvent qu'on veut {voy. Ikduction). L. ils.

I[VTERTRAI\SVERSAIRES (MuscLEs). Les apophyses transverses des différentes vertèbres sont reliées entre elles par des lames musculaires, généralement peu développées, appelées muscles intertransversaires. 11 convient de les examiner séparément au cou, au dos et aux lombes.

I. Intertransversaires du cou. Ce sont de petits muscles aplatis et quadrilatères, à faisceaux verticaux et parallèles, réunissant l'un à l'autre deux apophyses transverses voisines. Ils sont au nombre de deux pour chaque espace intertransversaire et se distinguent, d'après leur situation respective, en intertransversaires antérieurs et intertransversaires postérieurs.

Ils s'insèrent en haut, sur le bord inférieur de l'apophyse transverse qui est au-dessus ; en bas sur le bord supérieur, creusé en gouttière, de l'apophyse transverse qui est au-dessous : l'intertransversaire antérieur sur la lèvre antérieure de cette gouttière, l'intertransversaire postérieur sur la lèvre postérieure.

Un espace triangulaire à base inférieure sépare l'un de l'autre les deux intertransversaires ; dans cet espace cheminent : 1» l'artère vertébrale, à trajet vertical; 2" les branches antérieures des nerfs cervicaux, dont la direction est transversale, comme la gouttière qui les loge.

Au point de vue de leur nombre, les intertransversaires du cou sont au nombre de quatorze : les premiers sont situés entre l'atlas et l'axis, les derniers entre la 7^ cervicale et la l'^ dorsale.

Considérés au point de vue de leur rôle, les intertransversaires inclinent de leur côté la colonne cervicale. Lorsqu'ils se contractent simultanément à droite et à gauche, ils fixent solidement chaque vertèbre à la vertèbre qui la suit, tendant ainsi à transformer l'ensemble des vertèbres cervicales en une colonne rigide.

Anomalies. Les muscles des extrémités de la série peuvent faire défaut ; le nombre total des intertransversaires se trouve ainsi diminué. Par contre, Macalister a signalé des intertransversaires doubles. On voit parfois un ou plusieurs intertransversaires sauter une apophyse transverse et venir chercher ses points d'attache sur la vertèbre située au-dessous ; on peut donner à ces muscles le nom de longs intertransversaires. Quelquefois même, au lieu de sauter une seule apophyse, ils peuvent en franchir plusieurs : ainsi s'expliquent ces bandes musculaires couchées en avant sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales : le musculus singularis colli de Sandilort, allant de la 2"^ et de la 3^ apophyse transverse à la 5'' ; le transversalis cervicis médius de Krause, allant de la 2« à la 6" ; le transversalis cervicis anticus de Retzius, allant de la i' à la 6«.

II. Intertransversaires du dos. Les intertransversaires du dos se présentent 60US l'aspect de petits faisceaux arrondis étendus du sommet d'une apophyse transverse au sommet de l'apophyse transverse qui lui est contiguë. Theile les considère comme constants pour les vertèbres inférieures ; ils sont le plus sou-

214 INTERTRIGO.

\ent remplacés, au niveau des vertèbres moyennes, par de simples languettes tendineuses, et font presque toujours défaut sur les premières vertèbres. ■ D'après Tbeile, on en voit quelquefois deux se réunir ensemble par leurs extrémités et constituer ainsi, comme à la région cervicale, de longs intertransversaires.

ni. Intertransversaires des lomdes. Ce sont de petites lames charnues et quadrangul aires s'insérant d'une part sur l'apophyse cosliforme (apophyse transverso) de la vertèbre qui est au-dessus, d'autre part, à l'apophyse costiforme de la vertèbre qui est au-dessous. On en compte quatre de chaque côté : le 1" s'étend de la i''" lombaire à la 2''; le dernier est situé entre la 4« et la 5«.

La plupart des traités d'anatomie ne signalent, pour deux vertèbres contiguës, qu'un seul muscle intertransversaire, correspondant à l'intertransversaire antérieur de la région cervicale, La série postérieure existe pourtant; elle est représentée par de tout petits faisceaux perpendiculaires, réunissant entre eux les tubercules mamillaires qui sont les représentants des apophyses transverses des autres régions. Ces intertransversaires internes, correspondant exactement aux intertransversaires postérieurs du cou, se trouvent décrits dans les Traités d'anatomie de Theile, de Quaiu, de Gegenbaur, et ont été signalés depuis longtemps par Weber sous le nom de iuterarticulares lumhorum. L. Testut.

I^'TERTRIGO. L'intcrtrigo est un érythème de cause externe causé principalement par le frottement et le contact prolongé de certains points du revêtement c«timé entre lesquels la sueur séjourne et s'altère, et favorisé dans son développement par des circonstances secondaires, telles que l'existence d'un état diathésique ou la prédisposition qu'offrent certains âges. On sait, en effet, que celte affection extrêmement commune se rencontre de préférence aux limites extrêmes de la vie, dans l'enfance surtout, et d'autre part chez les individus à nutrition ralentie, obèses, goutteux, diabétiques, etc. Son siège est limité à certains points déterminés qui sont, le plus souvent les aisselles et le pli génito-crural, les plis du bas-ventre, des grandes lèvres, du sein chez les femmes grasses et à mamelles flasques, les plis du cou chez les enfants, la ligne de séparation du cuir chevelu et de l'oreille, les espaces interdigitaux, la marge de l'anus, le périnée, quelquefois le pli du jarret. La lésion peut atteindre une de ces régions isolément ou bien plusieurs d'entre elles, et sa localisation en un ou quelques points n'a aucune signification, quelle que soit sa cause originelle; seules les diabétides intertrigineuses semblent obéir à une détermination à peu près fixe.

La symptomatologie de l'intertrigo est des plus simples. 11 débute par une rougeur « d'une nuance assez vive, surtout dans les points qui sont les plus soumis aux frottements, et qui va en pâlissant à mesure qu'on approche de la périphérie des plaques érytliémateuses. Au bout d'un certain temps, le séjour des sécrétions cutanées à la surface de la peau enflammée produit une sorte de macération de l'épiderme, d'où résultent des excoriations superficielles et un suintement séro-purulent d'une odeur fade et quelquefois très-fétide. Ces excoriations, le plus souvent étroites et allongées, siègent alors dans le fond des plis de la peau; d'autres fois elles sont irrégulièrement arrondies, plus étendues en surface. C'est ainsi qu'elles se présentent d'ordinaire sur les fesses et aux parties génitales » (Hillairet et Gaucher) .

INTERTRIGO. 215

Pour Bazin, qui considérait l'intertrigo comme une éruption artificielle ou arthritique, la rougeur ne dépasse pas, dans le premier cas, les surfaces contiguës, et elle est seulement démangeante, mais chez l'individu arthritique elle ■est beaucoup plus intense, « l'inflammation se propageant aux follicules pileux et aux aréoles dermiques, d'où apparition de pustules, tubercules et furoncles à la surface malade, extension de la rougeur au delà des limites des parties en contact, en gagnant les téguments par un bourrelet circonférenciel semblable à celui de l'herpès circiné. » Dans certains cas, on peut voir la lésion revêtir un aspect tout spécial par la production d'une sécrétion purulente ou séro-purulente, à odeur fade, très-abondante, mais nullement en rapport avec un procossus ulcératif, qui souvent même manque complètement, et en raison de lacjuelle Devergie avait créé le nom d'erytliema pinifluem. Ou bien, si sa marche n'est pas enrayée, elle peut se transformer, par le ramollissement graduel de l'épiderme. en une dermite érythémateuse diffuse. Cette modification s'observe surtout chez les enfants, ainsi que la production sur les points excoriés de membranes diphthéroïdes ou d'ulcérations gangreneuses (Wertheimhcr). Pans certains cas on a vu à la région axillaire se former des furoncles ou des abcès dermiques, dont le siège semble être dans les glandes sudoriparcs (hydro-adénite de Verneiiil).

La durée de l'intertrigo est tout à fait variable. Elle n'est parfois (jue de quelques heures, et l'affection cède bien vite au repos et à quelques soins de propreté. Certaines personnes grasses ne peuvent f;iire la plus courte promenade sans être atteintes ou, comme dit l'expression vulgaire, sans « se couper ». Mais, à côté de ces cas sans intérêt et si communs, il est beaucoup de formes tenaces et même rebelles.

Il en est ainsi chez les arthritiques, où l'intertrigo dure des mois et même des années, où ses récidives sont très-fréquentes et favorisées par l'action des sécrétions cutanées irritantes et très-acides (Bazin). De même chez les obèses qui transpirent facilement et d'une façon exagérée et dont la peau est couverte d'un enduit sébacé, plus abondant que d'ordinaire.

L'intertrigo est une des manifestations cutanées que l'on observe le plus fréquemment dans le cours du diabète. 11 a été signalé pour la première fois par Marchai de Calvi. Son siège le plus habituel est aux organes génitaux où il dégénère facilement en eczéma par le grattage. Le contact irritant de l'urine sucrée le détermine, mais il est surtout entretenu par le mauvais état général €t le défaut de résistance de la peau qui souffre dans sa nutrition, comme les autres tissus, par l'imprégnation du sucre, et offre une tendance plus grande à la destruction. M. le professeur Hardy a vu deux fois chez des hommes diabétiques un intertrigo développé à la région anale et déterminant des démangeaisons insupportables. Le même maître considère bien plus comme un intertrigo que comme un herpès la balanite des diabétiques, caractérisée par de la rougeur, des ulcérations et un suintement séro-purulent du gland et de la face interne du prépuce.

L'intertrigo se rencontre en toute saison chez les enfants, principalement chez ceux qui sont gras et malpropres. Mais, même dans les meilleures conditions de soins et d'existence, certains d'entre eux ont la peau si vulnérable, qu'il suffit de la plus légère irritation pour produire un érythèmc, de la présence même peu prolongée des sécrétions qui pénètrent dans les plis de la peau et qui dans la première enfance sont surtout de nature graisseuse, en

216 INTERTiilGO.

raison de l'activité plus grande des glandes sébacées que des glandes de la sueur (Wertheimher). Le coiitact des matières fécales et de l'urine est encore une cause puissante d'intertrigo, mais il est moins facile d'admettre, avec Duhring, que cette maladie puisse être due, « comme l'érythème simple, à un dérangement intestinal, à des vers, à la dentition. »

Chez les femmes, la stagnation des liquides irritants (flueurs blanches, fist':les vésico-vaginales) développe la maladie.

La saison d'été et les fortes chaleurs en favorisent la production. II en est de même des marches prolongées, du manque d'exercice, de l'usage des sièges à coussins (Duhring). M. Hardy pense qu'on peut considérer l'intertrigo comme un érythème spécial résultant d'une transpiration abondante et peut-être, pour les goutteux en particulier, d'une qualité spéciale de la sueur. Bazin attachait plus d'importance à l'état général et regardait comme plus disposés les individus chargés d'embonpoint, dyspeptiques, atteints de douleurs rhumatismales, porteurs d'acné ou d'affections cutanées de même origine. Cette prédisposition n'est pas niable, et la constitution doit largement entrer en ligne de compte dans l'appréciation de cas nombreux. Mais l'intertrigo est avant tout une maladie locale.

De l'ensemble de nos connaissances actuelles sur les micro-organismes de la peau on doit conclure qu'il n'est pas dû à la présence d'un parasite particulier. Au siège de la lésion on rencontre des bacilles, des microcoques extrêmement nombreux. Mais ce sont les mêmes bactéries banales que celles que l'on trouve couramment à la surface du tégument externe, mélangées aux bactéries de la sueur normale, et trouvant comme celles-ci des facilités spéciales de développement en certains points particuliers, tels que l'interstice et la face inférieure des orteils, oîi sont réalisées les conditions d'une chambre humide et chaude. A côté de ces microphytes qu/3 l'on rencontre en quantité d'autant plus notable que la saison est plus tiède et les sécrétions cutanées plus abondantes, on observe en grande abondance le Leptothrix epidermidis de Bizzozero, qui, selon cet auteur, accompagne toujours l'intertrigo, sans toutefois en être la cause. Le développement de ces organismes se trouve grandement favorisé par la sécrétion exagérée de la sueur locale qui, sous leur influence, fermente et devient acide, d'alcaline qu'elle était primitivement. C'est même vraisemblablement à la prédominance du rôle de certaines bactéries dans les régions où l'intertrigo s'installe d'ordinaire qu'il faut attribuer en partie la diversité des odeurs qui en émanent et l'altération variable des cellules épidermiques superficielles, en rapport avec leur prolifération et leur mode d'existence. On sait déjà que le bacille saprogène de la sueur des pieds, aérobie et anaérobie, cultivé primitivement par Rosenbach, produit dans les cultures qu'il décompose une odeur repoussante semblable à celle qu'on observe dans la putréfaction d'où il provient. Or les bactéries de la peau ne se trouvent pas seulement à la surface, mais elles pénètrent assez profondément entre les cellules, comme on peut s'en convaincre en dissociant avec soin les lamelles de l'épiderme. Elles peuvent envahir les glandes sudoripares et les glandes sébacées en passant par leurs canaux excréteurs. Dans cet état de choses on s'explique aisément que ces micro-organismes, trouvant les conditions de milieu favorables, acquièrent un développement rapide et contribuent dans une très-large mesure à exagérer des lésions antérieures à leur pullulation. 11 est difficile de ne pas envisager en même temps l'état des cellules primitivement atteintes dans leur vitalité par

INTERTRIGO. 217

une cause externe fortuite et ayant fourni aux bactéries préexistantes, grâce à leurs altérations, un milieu de culture favorable, et d'autre part une aggravation de rérytl)cme banal par le développement inusité de ces mêmes microphytes, devenus pathogènes. Il semble qu'on puisse s'appuyer sur ces données pour expliquer la forme grave d'intertrigo décrite par Devergie, où la considération du terrain morbide prime nécessairement toutes les autres. En résumé, si l'on doit refuser à l'intertrigo un parasite spécial, on ne peut méconnaître que cette affection soit influençable par l'action de parasites locaux, indifférents à l'état normal, mais capables de jouer un rôle nocif dans des circonstances particulièrement favorables.

Le pronostic de l'inteitrigo est, dans l'immense majorité des cas, absolument bénin, et l'affection, quand elle est légère, est négligée par beaucoup de sujets. Elle peut, au contraire, être une cause de gêne et de souffrances, en certaines régions surtout. A la partie interne des cuisses elle est extrêmement incommode et peut empêcher les malades de marcher et même de s'asseoir. Le pronostic deviendra sérieux en présence de la transformation de l'intertrigo en eczéma ou en lichen, et plus fâcheux par la coexistence du diabète dont il est parfois un signe révélateur. li peut être encore plus grave, chez les enfants, par exemple, où il peut aller jiisiiu'à menacer la vie, à cause de sa tendance à envahir de grandes surfaces de peau (Wertheimlier). Pour Bazin, il peut, dans la forme arthritique, déterminer, outre les picotements, les élancements et la gène des mouvements des parties voisines, une surexcitation des organes génitaux de la femme, s'il envahit la vulve et le vagin, d'où amaigrissement, troubles des fonctions digestives, et quelquefois désordres de l'intelligence.

Le diagnostic de l'intertrigo ne présente généralement aucune difficulté. Il est pourtant un certain nombre de circonstances où on pourrait commettre une erreur, à la période érythémateuse de l'eczéma, par exemple. .Mais ce dernier a des limites moins nettes, un bord plus pâle, et son siège n'est nullement spécial. S'il y a du suintem.ent, la différenciation est plus difficile; cependant celui de l'intertrigo est peu abondant, et il n'empèse pas le linge de la même façon. D'ailleurs la lésion anatomique est différente dans les deux cas, l'intertrigo ne présentant jamais de vésicules. L'évolution des deux maladies suit une marche inverse : l'eczéma passe de la période de sérosité à la période sèche, squameuse à la fin; c'est le contraire pour l'intertrigo.

Le diagnostic doit parfois être fait avec la syphilis, dont les manifestations peuvent revêtir une allure spéciale au siège ordinaire de l'intertrigo. De ce nombre sont certaines syphilides prurigineuses de l'aine, des aisselles, des régions velues, légèrement squameuses ou papulo-érosives, confluentes, étalées en nappe (scrotum, pli crural), humides et suintantes jusqu'à un degré suffisant pour prendre une apparence eczématiforme. Ces syphilides papulo-érosives (à tort appelées autrefois plaques muqueuses cutanées ou plaques humides de la peau, puisqu'elles sont cliniquement et anatomiquement identiques aux papules sèches et squameuses) ne doivent leurs modifications secondaires qu'à des conditions de siège, de contact, de frottement, de température et aussr de malpropreté, qui leur donnent une physionomie spéciale. Telles sont principalement celles de la vulve, de l'aisselle, du nombril, des plis sous-mammaires des femmes grasses, qui s'excorient, et par leur suintement et leur confluence prennent une apparence intertrigiueuse. Il en est de même de certains chancres

218 INTERTRIGO.

à contours mal définis et perdus en quelque sorte au milieu d'une rougeur diffuse (cette variété s'observe surtout aux grandes lèvres) .

On évitera de confondre l'intertriiio avec certaines affections parasitaires de la peau, telles que la tricopliytie ou 1 erytlirasma. Il existe des éruptions intertrigineuses de forme circinée de la face interne des cuisses que l'on observe fréquemment à l'époque des chaleurs et qui n'ont de commun avec l'herpès parasitaire que leur apparence festonnée. On se souviendra à ce propos que la tricophytie de l'adulte isolée à une région est rare, que chez l'enfant elle coïncide très-souvent avec d'autres manifestations. On en notera l'extension centrifuge, la ligne âprement marquée (L. Duncan, Bulkley), qui borne les plaques, la teinte plus claire de leur centre, l'inégalité de leur distribution quand elles affectent les deux cuisses et les deux côtés correspondants du scrotum. Enfin on aura recours, pour lever les doutes, à l'examen histologique. Certaines formes d'érythrasma {voy. ce mot) peuvent en imposer pour un intertrigo, mais le microscope trancliera la question.

De nombreuses méthodes ont été appliquées au traitement de l'intertrigo. Les poudres inertes (lycopode, amidon, vieux bois, oxyde de zinc, bismuth porphyrisé) ont été de tout temps employées et on s'en sert encore avec avantage, à la condition que la peau ne soit pas excoriée et qu'il n'y ait pas de suintement abondant, car dans ce cas les poudres forment de petites masses croiitcuses qui constituent des corps étrangers et augmentent l'inflammation. Les lotions astringentes sont utiles. Duhring préconise l'acétate de plomb ou de potasse à la dose de quelques grammes pour 50 grammes d'eau. M. Hardy conseille les lotions à base dalun, de tannin. Il prescrit aussi l'eau blanche, et chez les diabétiques l'eau aiguisée par un peu de sublimé ou une faible dose d'eau phagédénique.

Les pommades au ealomel, à l'oxyde de zinc, ont beaucoup perdu de leur vogue et donnent des résultats moins satisfaisants que Tonguent diachylon de 'Hébra, employé seul ou mélangé à une certaine quantité d'huile d'olive (de façon à faire un onguent mon). Wertheimher s'est bien trouvé de ce topique ■ chez les enfants dans les cas d'excoriation, mais dans les cas graves il donne la préférence au sublimé. 11 l'emploie à la dose de 5 centigrammes pour 100 grammes d'eau distillée et en imbibe des compresses qu'il met en contact pendant une heure avec les parties malades, trois ou quatre fois par jour, de façon à éviter les chances de résorption, qui ne manquerait pas de se produire avec une application continue. Par cette méthode l'épiderme se dessèche et se régénère très-rapidement, la rougeur ayant le plus souvent disparu au bout de vingt-quatre à trente-six heures. Dans l'intertrigo d'aspect gangreneux ou diphthéroïde Wertheimlier recommande de donner la préférence aux antiseptiques locaux (acide phénique, chlorure de chaux, etc.). Les lavages à l'eau alcoolisée ou iodée, fréquemment renouvelés, rendent de grands services. Dans un cas rebelle j'ai employé avec succès une méthode de traitement analogue à celle que j'ai instituée pour combattre les formes d'eczéma vulvaire récidivant chez les petites filles leucorrhéiques. Elle consiste en attouchements légers, répétée tous les deux jours, avec un pinceau trempé dans l'acide acétique ordinaire, coupé d'eau à parties égales ou aux deux tiers. Dans l'intervalle les parties malades sont saupoudrées d'un mélange d'iodoforme et de sous-nitrate de bismuth porphyrisés. Sous l'influence de cette méthode, la guérison s'est produite très- rapidement.

INTESTIN (anatomie). 219

Le traitement de l'intertrigo par l'administration de médicaments à l'intérieur est un peu délaissé aujourd'hui. Dans la forme arthritique Bazin conseillait les alcalins sous forme de sirop, d'eaux artificielles ou minérales, de bains, de lotions. U prescrivait aussi les lavages avec une solution légèrement irritante (nitrate d'argent, alun, sublimé). Aux goutteux M. Hardy prescrit le bicarbonate de soude, aux malades qui transpirent abondamment l'usage interne de l'eau de Rabel, de l'alun officinal, du tannin.

Mais le traitement préventif de l'intertrigo chez les personnes prédisposées ou sujettes aux récidives à la suite d'une première atteinte, devra surtout être appliqué. Il consistera en moyens hygiéniques, tels que bains un peu chauds, lotions avec de l'eau légèrement alcoolisée, ou savonneuse tiède, régulièrement répétées, de façon à débarrasser la peau des produits accumulés de ses sécrétions. Chez les enfants on évitera avec soin le contact de l'urine et des matières fécales par des lavages fréquents et l'interposition dans les plis de la peau de poudres fines et onctueuses. Henri Focu.mer.

IXTER-UTÉRO-PLACEl^TAIRE (MembrANe). VoiJ. PlaCE.^TA.

IMTESTIIV. § I. itnatoniie. Sous le nom d'intestin [Intestinum, èv-epov, allemand, Darm, Eingeweide ; anglais , Inlestiney.) on désigne quelquefois le tube digestif tout entier et on le divise alors en intestin antérieur, intestin moyen et intestin terminal. Mais, dans son acception habituelle, ce terme s'applique à la partie du canal alimentaire qui s'étend de l'estomac à l'anus et qui «e divise lui-même en deux segments distincts par leurs dimensions, leur forme, leur structure et leurs fonctions. Le caractère le plus apparent, c'està-dire la différence de calibre de ces deux portions, a fait donner à l'une le nom d'intestin grêle, à l'autre celui de gros intestin. Le premier est affecté à l'élaboration et à l'absorption digestives, le deuxième constitue principalement un réservoir temporaire pour les résidus alimentaires.

I. Intestin grêle. L'intestin grêle a pour limite supérieure la valvule pylorique, pour limite inférieure la valvule iléo-csecale; ces deux replis ne sont visibles qu'à la face interne du canal, mais extérieurement un léger rétrécissement indique son origine et un sillon circulaire marque sa terminaison.

La longueur de l'intestin grêle est en général, chez les Mammifères aussi bien que chez les autres Vertèbres, en rapport avec le régime alimentaire de l'animal. Son étendue est d'autant plus grande que les aliments soumis à son action sont moins riches en matière assimilable. Chez les Carnassiers, elle mesure 4 ou 5 fois la longueur du corps seulement. Chez les Herbivores, elle la dépasse bien davantage, 15 fois chez le cheval, 18 fois chez la chèvre, 22 fois chez le bœuf, 28 fois chez le mouton.

La concordance entre l'alimentation de l'animal et la longueur de l'intestin ressort encore très-nettement des modifications qui accompagnent chez certaines espèces animales, les Batraciens anoures, par exemple, les changements de régime aux différentes périodes de la vie. Lorsque la grenouille est à l'état de têtard, elle se nourrit essentiellement de matières végétales, tandis qu'elle devient Carnivore quand elle a achevé sa métamorphose. Or chez le Batracien adulte l'intestin, au lieu d'avoir 9 fois la longueur du corps, comme chez la

220 INTESTlJi (anatomie).

larve, ne mesure plus que 2 fois à peu près la distance comprise entre la Louche et l'anus (Milne Edwards).

Chez l'homme la longueur de l'intestin grêle est d'environ 8 mètres, c'està-dire qu'elle dépasse 5 fois la longueur du corps chez un sujet de taille moyenne. Elle repre'sente les 4/5 de la longueur totale du tube digestif et dépasse 4 fois celle du gros intestin. Elle peut varier cependant dans des limites assez étendues, compter de 5 à 8 mètres (Cruveilhier); dans un cas observé par Beau elle était même réduite à 2™, 78; par contre, elle peut aller jusqu'à li mètres (Weber).

Chez le nouveau-né elle mesure non plus 5 fois, mais 7 ou 8 fois la longueur du corps, ce qui tient sans doute au faible développement des extrémités inférieures; comparée à celle du gros intestin, elle serait aussi proportionnellement plus grande dans les premiers temps de la vie (Huschke).

Le diamètre de l'intestin est de 2 1/2 à o centimètres. Dans sa partie supérieure, il s'élève à 3, 5 i/2 et même 4 centimètres. Au voisinage de son embouchure dans le gros intestin, il ne dépasse pas 2 centimètres (Sappey). Son calibre décroît donc de son origine vers sa terminaison, c'est-à-dire qu'il offre une disposition infundibuliforme.

On a divisé l'intestin grêle en trois portions, l'une supérieure, le duodénum, l'autre moyenne, le jéjunum, et une inférieure, l'iléon. La distinction entre le duodénum et le reste du canal intestinal se justifie, car le premier segment se fait remanjuer par sa direction, sa fixité, ses rapports et même certains détails particuliers de structure, au point que quelques anatomistes, tels que Haller et Bichat, ont fliit commencer l'intestin grêle proprement dit à la fin du duodénum. Mais c'est tout à fait arbitrairement que l'on a séparé le jéjunum de l'iléon. La première de ces deux parties a été ainsi appelée parce qu'on la trouve habituellement vide sur le cadavre; la deuxième, soit à cause de ses nombreuses circonvolutions {ellsLv, tourner), soit parce qu'on a supposé qu'elle occupait habituellement les régions iliaques. On trouve bien dans la conformation intérieure du jéjunum et de l'iléon quelques différences, mais elles sont de peu d'importance et elles s'opèrent si graduellement qu'il est impossible de dire par l'examen soit de la face interne, soit de la face externe, où commence l'un des segments et où finit l'autre. En l'absence d'une ligne de démarcation naturelle, quelques anatomistes ont proposé d'attribuer au premier toute la partie du canal intestinal qui occupe la région ombilicale, au second celle qui occupe la région hypogastrique, ou bien on a, comme Winslow, assigné à l'un les 2/5 supérieurs et à l'autre les 5/5 de l'intestin grêle.

Ces dénominations sont restées, il est vrai, dans le langage médical, et on se sert encore quelquefois du nom d'iléon pour désigner approximativement la partie de l'intestin grêle qui confine au gros intestin, mais au point de vue descriptif on n'a qu'à étudier deux portions : l^le duodénum; 2" le jéjuno-iléon.

1" Duodénum. Le duodénum a été ainsi appelé par Hérophile en raison de sa longueur que cet anatomiste estimait à douze travers de doigt [SûSixa, Sû-A-vlo;) . Elle serait, en réalité, un peu moindre d'après M. Sappey, de 18 à 20 centimètres. Son diamètre à l'état de moyenne dilatation est de 3 à 3 centimètres 1/2 ; son calibre , un peu plus considérable que celui du jéjuno-iléon, ne l'est pourtant pas assez pour lui mériter le nom de deuxième estomac (ventricule succenturié) qui lui a été donné.

Le duodénum commence au pylore et finit au côté gauche de la 2^ vertèbre

INTESTIN (anatomie). 2"21

lombaire, au moment où l'intestin grêle entre dans l'e'paisseur du mésentère. Sa limite inférieure est marquée par l'artère et la veine mésentériques supérieures, qui passent au devant de lui en le croisant à angle presque droit.

Il est d'abord assez superficiel, mais il devient de plus en plus profond au fur et à mesure qu'il s'éloigne davantage du pylore. Il n'appartient exclusivement à aucune région de l'abdomen, mais dans son trajet il occupe successivement : i° l'épigastre; 2° la limite du flanc droit et de la région ombilicale; 30 la limite de cette dernière région et de l'épigastre. Il est maintenu dans cette position par le péritoine, par les vaisseaux mésentériques, mais surtout par son adhérence intime avec le pancréas et par un m.uscle spécial, le muscle suspenseur du duodénum de Trcitz, formé de faisceaux aplatis de fibres lisses qui se détachent du bord supérieur de la dernière portion du duodénum et vont se terminer par des fibres élastiques dans le tissu conjonctif dense entourant le tronc cœliaque.

La direction du duodénum est un de ses traits les plus caractéristiques. Parti du pylore, il se porte d'abord en haut à droite et en arrière au niveau de la 1'" vertèbre lombaire; parvenu au col de la vésicule biliaire, il ciiange brusquement de direction pour devenir vertical et former avec sa première portion un angle aigu dont l'ouverture regarde en bas et en dedans (première courbure). Après un trajet plus ou moins long dnns le sens vertical, le long de la 2"= et de la 3" vertèbre des lombes, il se porte transversalement de droite à gauche au niveau de la 3'' vertèbre lombaire en suivant toutefois, d'après Braune, non pas une direction tout à fait horizontale, comme on l'admet généralement, mais bien obliquement ascendante. Le lieu où se fait la continuation de la portion verticale avec la portion transversale correspond à la tète du pancréas et est marqué par un angle droit à sinus supérieur et interne (deuxième courbure).

Il suit de là que le duodénum est deux fois coudé et qu'il décrit autour du pancréas une courbe semi circulaire dont la concavité est dirigée à gauche. Mais Braune a fait remarquer (Notiz iib. die Ringform d. Duodénum. In Arch. f. Anat., 1877. — Ueb. d. Bewegliclikeit d. Pylorus u. d. Duoden. Leipzig, 1873) qu'à sa terminaison la troisième portion du duodénum se porte perpendiculairement en haut pour se recourber obliquement en avant au moment de se continuer avec le jéjunum {flexiira duodeno-jejunalis). L'anse duodénale a donc sa concavité tournée non-seulement à gauche, mais encore en haut, ou plutôt elle formerait un anneau incomplet qui, parti du pylore, revient presque au voisinage de cet orifice, et dont les deux extrémités tendent à se rejoindre derrière la lace postérieure de l'estomac.

Il est à noter que cette portion ascendante du duodénum que Braune décrit comme normale a déjà été mentionnée par Cruveilhier, mais en tant que disposition exceptionnelle. Chez un sujet, dit l'anatomiste français, j'ai trouvé une quatrième portion qui se portait de bas en haut et avait 2 centimètres 1/2 de longueur, de sorte que le duodénum présentait une troisième courbure à concavité dirigée à droite. On retrouverait donc dans ce cas la disposition habituelle, mais plus prononcée.

La courbure dirigée en haut et en avant que forme l'extrémité du duodénum à son union avec le jéjunum doit en partie sa fixité au muscle suspenseur de Treitz. Toldt a fait observer que chez l'embryon de six semaines le point où le duodénum se continue avec l'anse intestinale encore renfermée dans le cordon

222 INTESTIN (anatomie).

est déjà attaché solidement à la paroi postérieure de l'abdomen {Bau u. Waclisthumverhallen (1er Gekr. des vienscld. Darmkan. Denkschr. d. Kais. Akad. d. Wissensch. Wien, Bd. XLI), et Tarenetzky a observé le même fait {Beilr. z. Anat. d. Darmkan. In Mém. de l'Acad. de Saint-Pétersb., 1881, t. XXVIII). La fixité précoce du canal intestinal à ce niveau a une grande influence sur la situation respective prise par les différentes parties du tube intestinal dans le cours de leur développement.

Abstraction faite de son inflexion terminale le duodénum peut être divisé, pour l'étude de ses rapports, en trois portions : la supérieure oblique à droite et en arrière, la moyenne verticale, l'inférieure que Ton peut appeler transversale. La première portion, longue de 4 à 5 centimètres, est en rapport en haut et en avant avec la face inférieure du foie, plus spécialement avec le lobe carré et la vésicule biliaire : aussi il n'est pas rare de voir celle-ci unie au duodénum par des adhérences intimes et des calculs biliaires s'ouvrir un passage dans l'intestin. En bas et en arrière elle répond au tronc de la veine porte, à l'artère hépatique, à la gastro-épiploïque droite qui la croise perpendiculairement; à gauche, à l'épiploori gastro-hépatique qui se fixe à toute son étendue; à droite, à l'extrémité droite de l'arc transverse du colon ainsi qu'au grand épiploon qui s'attache à sa moitié externe.

La deuxième portion, longue de 7 centimètres, répond en avant à l'angle que fait le côlon ascendant avec le cùlon transverse; en arrière, au bord interne ou concave du rein droit, à la veine cave inférieure, aux canaux cholédoque et hépatique, qui viennent s'ouvrir dans sa cavité à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inféi'ieurs au niveau de sa paroi postérieure et interne. Quelquefois cette portion n'est pas en rapport avec le rein, mais avec la colonne vertébrale. A droite, elle répond au colon ascendant, à gauche à la tête du pancréas qui lui adhère d'une manière intime.

La troisième portion, longue de 6 à 7 centimètres, est située dans l'épaisseur du bord adhérent du mésocôlon transverse et soulève le feuillet inférieur de ce repli du péi'itoine qui la recouvre dans la moitié ou les deux tiers de sa circonférence. Elle est séparée en avant de la face postérieure de l'estomac par le feuillet de la séreuse qui tapisse l'arrière cavité des épiploons. En arrière, la veine cave inférieure, l'aorte abdominale et les piliers du diaphragme, la séparent de la colonne vertébrale ; en haut, elle longe le bord inférieur du pancréas ; en bas enfin elle est eu rapport avec le mésentère et les premières circonvolutions de l'intestin grêle dont elle est séparée par le feuillet inférieur du mésocôlon transverse. La situation et la direction du duodénum peuvent présenter quelques variétés qui ont été étudiées par Schiefferdecker [Beitr. z. Topographie des Darmkan. In Arch. f. Anat., 1886) et qui dépendent principalement de la longueur relative de sa portion verticale. Si celle-ci est plus courte qu'à l'état normal, la troisième portion occupera une position franchement horizontale au niveau du disque qui unit la 2^ et la 5^ vertèbre des lombes, et ne deviendra ascendante que tout à fait à son extrémité terminale.

Mais la portion verticale peut être plus longue que d'habitude et, comme le point de continuité du duodénum avec le jéjunum est fixe, la troisième portion devra se porter de bas en haut au devant de la colonne vertébrale et sera unie à la deuxième non plus par un angle droit, mais par un angle aigu. Il est évident qu'elle sera d'autant plus obliquement ascendante que le changement de direction se fera plus bas. L'extrémité inférieure de la portion verticale peut

INTESTIN (anatomie). 223

descendre ainsi jusqu'à l'union de la 4'' et de la 5'- vertèbre lombaire et la troisième portion atteindra la bifurcation des gros vaisseaux de l'abdomen.

Scliiefferdecker a même observé et figuré un cas dans lequel le duodénum, au lieu de se diriger verticalement en bas, formait une courbe à concavité dirigée à gauche, passait transversalement au devant de la 4'^ et de la partie supérieure de la 5'^ vertèbre lombaire, décrivait sur le côté gauche de la colonne vertébrale une nouvelle concavité dirigée à droite, pour gagner le point habituel de sa continuité avec le jéjunum, et figurait ainsi un arc dont le sommet était situé au devant de la bifurcation des gros vaisseaux.

D'une façon générale, le duodénum descend rarement jusqu'au bord inférieur de la ¥ vertèbre lombaire, plus souvent il atteint le milieu du corps de cet os et plus souvent encore son extrémité supérieure. Mais la variété dans laquelle la portion transversale remonte au devant de la o" vertèbre lombaire est de beaucoup la plus fréquente.

Lorsque le duodénum descend très-bas, le pancréas peut se comporter de deux façons différentes : ou bien il reste en contact intime avec l'intestin et sa tête semble alors s'étaler en surface, tout en n'augmentant peut-être pas de volume; ou bien la glande ne suit pas l'intestin, et il reste entre son bord inférieur et le bord supérieur de la troisième portion du duodénum un espace plus ou moins large; ce dernier cas serait toutefois le plus rare.

2° Jéjuno-iléon. Par son extrémité supérieure, le jéjuno-iléon se continue sans ligne de démarcation avec le duodénum. Le changement de direction que présente l'intestin grêle immédiatement au-dessous de ce dernier, le point où les vaisseaux mésentériques croisent le canal intestinal, marquent sa limite supérieure; par son extrémité inférieure, il s'ouvre perpendiculairement dans le gros intestin.

Le jéjuno-iléon remplit la plus grande partie de l'abdomen. Il occupe plus spécialement la région ombilicale, mais il déborde de là pour se porter en bas dans le bassin, à droite et à gauche dans les flancs et la fosse iliaque, au devant du gros intestin. En haut, l'arc du côlon et le mésocôlon transverse lui forment une limite qui l'isole de l'estomac, du foie et de la rate, mais que cependant il dépasse encore quelquefois.

Aucune partie du canal intestinal ne présente une aussi grande mobilité que cette partie du tube digestif: aussi peut-elle subir des déplacements de toute nature, soit physiologiques, soit pathologiques. Elle'est redevable de cette propriété à un grand repli du péritoine, le mésentère, par l'intermédiaire duquel elle est comme suspendue à la colonne vertébrale. Le bord postérieur de ce pédicule membraneux s'étend de la partie latérale gauche de la 2^ vertèbre lombaire à la partie interne du caicum, tandis que son bord antérieur mesure toute la longueur du jéjuno-iléon; il est formé de deux lames qui reçoivent dans leur intervalle l'intestin grêle avec ses vaisseaux et ses nerfs, et présente une étendue plus grande à sa partie moyenne qu'à ses deux extrémités, d'où aussi une mobihté plus grande pour la portion correspondante de l'intestin.

On remarque que le tube digestif devient de plus en plus ilexueux à partir de son origine, mais les sinuosités qu'il décrit acquièrent leur plus haut développement au niveau du jéjuno-iléon. Long d'environ 8 mètres, comme il a été dit, celui-ci doit en effet se loger dans un espace de 10 à 12 centimètres compris entre la 2*^ vertèbre lombaire et la région iliaque droite : aussi le voit-on, à partir du duodénum, se porter alternativement de gauche à droite et

224 INTESTIN (anatojiie).

de droite à gauclie, jusqu'à ce (/u'il soit arrivé au niveau de la partie interne de la fosse iliaque du côté droit, où il se porte transversalement à droite et un peu de bas en haut pour s'aboucher avec le gros intestin, suivant une direction voisine de la perpendiculaire.

Ces replis que le jéjuno-iléon décrit ainsi sur lui-même ont reçu le nom de circonvolutions. Chacune d'elles a été comparée à une anse dont la concavité regarde à gauche ou à droite pour la plupart, en haut ou en bas pour d'autres. On décrit à ces anses intestinales un bord antérieur convexe et libre, un bord postérieur concave auquel s'attache le mésentère, deux faces latérales par lesquelles elles se correspondent.

En avant, elles sont recouvertes par le grand épiploon qui les sépare de la paroi antérieure de l'abdomen, mais les plus inférieures entrent en contact direct avec la paroi. Lorsque l 'épiploon se trouve déplacé ou roulé en corde, ainsi qu'il arrive quelquefois, les rapports immédiats avec la paroi abdominale deviennent naturellement plus étendus.

En arrière, le mésentère sépare les circonvolutions de l'aorte et de la veine cave inférieure; à droite, elles sont en rapport avec le côlon ascendant et le caecum, à gauche avec le côlon descendant et l'S iliaque; elles peuvent recouvrir ces parties plus ou moins complètement. En haut, elles répondent au mésocôlon transverse et à l'arc transverse du côlon. En bas et sur la ligne médiane, elles descendent dans l'excavation du bassin ; en bas et latéralement, elles reposent dans l'angle rentrant que Aiit la région iliaque avec la partie correspondante de la paroi antérieure de l'abdomen et répondent par conséquent à l'orifice interne du canal inguinal et à l'anneau crural dans lesquels on les voit souvent s'engager pour faire hernie.

Nous avons vu que la terminaison de l'intestin grêle a lieu dans la fosse iliaque droite : aussi une incision pratiquée à ce niveau donnera de grandes chances pour découvrir une portion du canal très-éloignée de l'estomac; c'est ce qui a conduit iNélaton à choisir cette région pour pratiquer l'entérotomie. Le point d'abouchement de l'iléon avec le caecum est du reste un des points les plus fixes de l'intestin grêle dont l'extrémité terminale se trouve maintenue en haut par le mésentère, en bas par un prolongement de la séreuse qui s'insère à la fosse iliaque et que M. Tuffier a décrit sous le nom de ligament inférieur du caecum {Arch. gén. de méd., t. XIX, 1887). Sur un très-grand nombre de cas cet auteur n'en a trouvé que deux dans lesquels la terminaison de l'intestin occupait une 'position anormale. Schiefferdecker, de son côté {loc. cit), n'a observé que rarement des anomalies portant sur la situation de l'angle iliocaecal. Il l'a rencontré le plus habituellement à la hauteur de l'articulation sacro-iliaque, souvent aussi un peu plus en dedans à l'entrée du petit bassin, plus rarement dans le petit bassin lui-même; cette dernière position dépend d'un allongement du côlon. Dans deux cas seulement sur 200, la terminaison de l'intestin était située plus haut qu'à l'état normal. Chez l'un des sujets, l'extrémité inférieure de l'iléon correspondait à la 3*^ vertèbre lombaire et le caecum lui-même n'arrivait que jusqu'à la crête iliaque ; l'appendice vermiculaire était fixé dans la fosse iliaque. Dans un deuxième cas, l'abouchement de l'intestin grêle avec le gros intestin se faisait en avant du rein un peu audessous du milieu de l'organe ; le caecum se terminait au-dessus de l'extrémité inférieure de la glande. Ces dispositions doivent être attribuées à un arrêt de développement, à la descente incomplète du caecum.

INTESTIN (anatomie). 225

L'intestin grêle est parfois le siège de diverticules qui ont été bien étudiés par Gazin. Presque constamment uniques, ils siègent toujours sur l'iléon et leur point d'émergence le plus commun est le tiers inférieur de cet intestin. Ils naissent ordinairement du bord libre, parfois des faces latérales, plus rarement du bord mésenlérique. Leur longueur ordinaire est de 7 à 8 centimètres, elle peut n'être que de 2 ou o ou au contraire aller jusqu'à 18 et 20 centimètres. Ils sont soit cylindriques, soit coniques, à grosse extrémité dirigée du côté de l'intestin, ou encore coniques à disposition inverse ou enfin globuleux. D'après Heule, lorsqu'il existe un appendice de ce genre [diverliculum ilei), il est distant de 50 à 60 centimètres de la valvule iléo-cîccale et représente un vestige du canal qui faisait communiquer l'intestin avec la vésicule ombilicale. Sa structure est la même que celle des parois intestinales, sauf que son sommet est fort aminci par suite de l'absence de fibres musculaires; il est quelquefois rattaché à la paroi abdominale par une bande de tissu conjonctif.

3" Rapports de l intestin (jrêle avec le péritoine. La disposition de la séreuse varie suivant qu'on l'examine sur le duodénum ou sur le jéjuo iléon. La première portion du duodénum est reçue entre les deux feuillets de l'épiploon gastro-bépatique, qui se rapprochent au niveau de son bord inférieur pour concourir à la formation du grand épiploon.

La deuxième portion ne reçoit du jiéritoine qu'une gaîne incomplète ; en arrière, elle repose directement sur le rein droit et la veine cave inférieure. La troisième portion n'est également recouverte par la séreuse que sur sa face antérieure; dans son quart supérieur par le feuillet supérieur du mésocôlon transverse; dans ses trois quarts inférieurs par le feuillet inférieur de ce repli. Les rapports de sa face profonde avec les parties sous-jacentes se font par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire làcbe.

Chez le fœtus, l'anse duodénale tout entière possède d'abord un mésentère et est par conséquent mobile autour de son extrémité terminale qui, elle, est fixée de bonne heure sur le côté gauche de la colonne vertébrale au voisinage même du pylore. Ce n'est qu'à partir du cinquième mois que les deux dernières portions du duodénum entrent en contact direct avec la paroi abdominale postérieure.

A chaque circonvolution du jéjuno-iléon, le mésentère fournit une gaîne de forme cylindrique dont l'adhérence au bord libre et aux parties correspondantes des faces latérales de l'intestin est très-intime, mais devient de moins en moins serrée vers le bord libre, où les deux feuillets mésentériques, en se séparant pour recevoir l'anse intestinale dans leur intervalle, limitent un espace triangulaire qui favorise l'ampliation du conduit.

4" Conformation intérieure de l'intestin. La face interne de l'intestin grêle est d'un blanc rosé dans son tiers supérieur, d'un blanc grisâtre dans son tiers inférieur. Elle se distingue de celle des autres parties du tube digestif par des replis permanents ou valvules conniventes, et par des saillies ou villosilés qui hérissent sa surface. Elle présente de plus, examinée à la loupe, un nombre considérable d'orifices glandulaires, enfin elle est soulevée en certains endroits par des renflements lymphoides, appelés follicules clos ou plaques de Peyer, suivant qu'ils sont isolés ou confluents.

a. Valvules conniventes. Ces valvules, décrites d'abord par Fallope, bien qu'elles portent quelquefois le nom de l'anatomiste Kerckring, sont des duplicatures de la tunique interne de l'intestin qui ne s'effacent jamais, quelle que DICT. ENC. 4» ?. XVI. 15

226 INTESTIN (anatomie).

soit la distension du canal; elles ont pour destination non pas de permettre la dilatation de l'organe, mais d'augmenter sa surface de sécrétion et d'absorption.

Elles ne commencent à apparaître qu'à 5 ou 6 centimètres du pylore, c'est-àdire que la première portion du duodénum en est dépourvue. Peu marquées dans sa portion verticale, très-nombreuses et très-développées au contraire dans sa troisième portion et au commencement du jéjuno-iléon, elles diminuent peu à peu de longueur et de hauteur à partir du tiers moyen de l'intestin et finissent par disparaître sur les dernières circonvolutions de l'iléon, dans une étendue qui varie de 5 centimètres à 1 mètre. Exceptionnellement on les voit arriver jusqu'au voisinage de la valvule iléo-caicale (Gruveilhier).

La distance qui les sépare au niveau du duodénum et du tiers supérieur du jéjuno-iléon est de 6 à 8 millimètres, de 10 sur la partie moyenne de l'intestin, de 45, 18 à 20 millimètres à sa partie inférieure. On compte à peu près 600 de ces replis dans la première moitié de l'intestin grêle, 200 à 250 dans la deuxième moitié, ce qui porte le nombre total à 850 environ.

Les valvules sont disposées perpendiculairement à l'axe de l'intestin et décrivent la moitié, les deux tiers, les trois quarts d'un cercle. D'après Henle, celles qui forment un anneau complet sont rares. Cependant, d'après Sappey, sur le duodénum et le jéjunum elles se comporteraient de la sorte, et ce n'est que vers le milieu de celui-ci qu'elles commencent à diminuer d'étendue. Leur largeur est plus considérable à sa partie moyenne, qui a de 6 à 7 millimètres, qu'à leurs extrémités oiî elles se terminent en pointe.

Si on les examine sous l'eau, on voit que généralement parallèles entre elles elles s'envoient en certains points des prolongements obliques ou perpendiculaires à leur direction, et que leur bord libre se renverse indifféremment en haut ou en bas.

Ces replis doubleraient d'après Fabrice, tripleraient suivant Fallope, porteraient au sextuple suivant Kew, l'étendue de la surface intestinale. Mais, si on suppose les valvules conni ventes déplissées et si l'on tient compte de leur développement inégal sur la partie inférieure de l'intestin, on arrive avec Sappey à attribuer à la muqueuse intestinale une longueur de 15 à 14 mètres. Le diamètre de l'intestin grêle étant en moyenne de 2 centimètres 1/2, il s'ensuit que la surface de cette muipieuse atteindra 10,125 centimètres, ce qui correspond aux deux tiers de la surface totale du corps chez un homme de taille moyenne.

b. Villosités. Les villosités, qui constituent un des attributs les plus caractéristiques de la muqueuse intestinale, apparaissent sur le côté droit de la valvule pylorique et s'étendent jusqu'au bord libre de la valvule iléo-caîcale, recouvrant à la fois les valvules conniventes et les intervalles qui les séparent.

Elles se présentent suivant les régions sous des formes variées ; on peut, avec Sappey, les ramener à deux types principaux, suivant qu'elles sont lamelleuses, aplaties ou bien au contraire arrondies, conoïdes ou cylindroïdes. Parmi les villosités de cette dernière catégorie, il en est qui sont digiliformes, filiformes ou mamelonnées, d'autres sont étranglées à leur base et terminées en massue. Les différentes variétés s'entre-mèleut en général, mais celles qui affectent la forme lamelleuse occupent surtout la partie supérieure de l'intestin grêle, et sur la première portion du duodénum elles se rencontrent à l'exclusion des autres.

La longueur de ces saillies est en moyenne de 0'"'",5 à 0™'",7, leur diamètre

INTESTIN (anatomie). 227

de O""*",! à 0""",18. Celles qui sont aplaties sont pour la plupart un peu moins hautes que les coniques et les cylindriques; leur épaisseur est de 0"'™,06 à

Depuis le milieu du duode'num jusqu'à l'extrémité de l'intestin grêle, leur nombre va en diminuant. En moyenne on peut en compter 1000 par centimètre carré, ce qui donne pour les 10125 centimètres carrés de la surface muqueuse 10125000 ou en chiffres ronds 10 millions de villosités. Si on pouvait étaler ces villosités comme on le fait pour les valvules conni ventes, la longueur de la muqueuse intestinale s'élèverait à 26 mètres et sa surface totale à 20 000 centimètres carrés, et elle devient par conséquent supérieure à celle de la peau.

c. Orifices glandulaires. Les glandes de Lieberkùhn viennent s'ouvrir dans l'intervalle des villosités par des orifices circulaires inégalement distants, invisibles à l'œil nu, mais très-manifestes à un grossissement de 25 diamètres et donnant à la muqueuse l'aspect d'un crible; leur nombre est de 40 à 50 millions.

Follicules clos et plaques de Peyer. Les organes lymphoïdes sous-jacenls à la muqueuse se présentent sous la forme de corpuscules soit isolés, soit afff^lomérés en plaques. Dans un cas comme dans l'autre ils occupent le bord libre de l'intestin; quelquefois ils sont situés à l'union de ce bord avec l'une des faces latérales, jamais on ne les observerait sur le bord adhérent, d'après la plupart des anatomistes. Cependant KôUiker dit qu'on peut rencontrer sur ce bord des follicules solitaires.

Les follicules clos soulèvent pour la plupart la tunique muqueuse sous forme d'une saillie arrondie, quelquefois ombiliquée à son centie, mais ils peuvent aussi être cachés dans le tissu sous-muqueux. 11 en est qui sont recouverts de villosités (Sappey, KôUiker), mais sur un grand nombre d'entre eux celles-ci font défaut et entourent le follicule en manière de couronne. Ces corjtuscules sont soumis à de grandes variétés individuelles de nombre, de volume et de forme; leur diamètre moyen est Je ^'""^ à O'^^jS. 11 est des sujets chez lesquels tous les follicules ont les mêmes dimensions et sont régulièrement répartis, séparés les uns des autres par une distance égale environ à 5 fois leur diamètre (Henle); chez d'autres, au contraire, ils sont rares et disséminés sans ordre. Dans certains cas il est impossible d'en découvrir un seul, soit que le sujet ait succombé à une longue maladie, soit que les plaques de Peyer aient pris un grand développement ; mais leur absence, signalée par Ilenle et par KôUiker, doit être considérée comme un fait exceptionnel.

Les plaques de Peyer formées par l'agglomération de follicules simples appartiennent surtout à la moitié inférieure de l'intestin ; le duodénum en est habituellement dépourvu, quelquefois aussi le jéjunum dans sa moitié la plus élevée; cependant on les a rencontrées jusque dans le duodénum (Peyer, Middeldorpff) .

Les plus petites ont les dimensions d'une pièce de 20 centimes, les plus grandes peuvent atteindre une longueur de 10, 18 et même de 55 centimètres (Bohm); celles qui mesurent plus de 12 centimètres sont rares, les moyennes ont à peu près la longueur d'une amande. Leur forme est subordonnée à leurs dimensions; petites, elles sont circulaires; plus allongées, elles prennent la figure d'un ovale ou d'une ellipse à grand axe parallèle à celui de l'intestin.

Leur nombre moyen est de 55 à 40 (Sappey) et non de 20 à 15, comme on le dit généralement, mais il peut s'élever au double ou se réduire à la moitié. 11 ne paraît pas démontré qu'elles puissent manquer entièrement, comme on l'a soutenu.

228 1!STEST1IS (anatomie).

Sur chaque follicule Ju groupe aggloméré la muqueuse est dépourvue du villosités, tandis ({u'elle oiTre ses caractères habituels dans les intervalles qui les séparent. Aussi lu face libre des plaques de Peyer est-elle IiabiLuellement parsemée de petites dépressions arrondies dont le fond est occupé par uu follicule ; ces points paraissent déprimés en raison même des saillies de la muqueuse qui les entoure. L'aspect particulier qui en résulte a fait donner à ces plaques le nom de plaques gaufrées (Cruveilhier). Cependant Sappey désigne de l;i sorte celles dont la surface est sillonnée par des replis muqueux, diversement contournés et anastomosés entre eux. 11 distingue de plus des plaijues lisses sur lesquelles la tunique interne, moins épaisse, s'étale très-régulièrement; ces dernières ne possèdent jamais un contour nettement tranché et ne dépassent pas le niveau des parties environnantes; elles sont moins nombreuses que les plaques gaufrées ou plissées.

Les valvules conniventes s'arrêtent au pourtour des follicules agminés, pourtant dans le jéjunum elles se prolongent quelquefois à leur surface (Kolliker).

Après avoir passé en revue les caractères communs à la face interne de l'intestin, prise dans son ensemble, il nous reste à noter que dans la cavité du duodénum viennent déboucher les orifices de glandes spéciales à la région, les glandes de Crunner et ceux des conduits excréteurs du foie et du pancréas [voy. ces mots).

Vaisseaux et nerfs de Vinlesiin grêle. Les artères destinées au jéjuno-iléoii viennent toutes de la mésentérique supérieure {voy. ce mot). Celles du duodénum naissent de la gastro-épiploïque droite, branche de l'hépatique; pour la première portion, elles émanent directement du tronc de cette artère avec les rameaux qu'il fournit au pylore. Une branche spéciale, l'artère pancréaticoduodénale, se distribue aux portions moyenne et inférieure du duodénum, ainsi qu'à la tête du pancréas, et s'anastomose avec une branche ascendante de la mésentérique supérieure.

Les veines, qui partent d'un plexus extrêmement important situé dans la tunique sous- muqueuse, con>titucnt par leur réunion la grande veine raésaraïque, une des branches principales de la veine porte. Elles sont bien plus volumineuses que les artères, rcctilignes et non flexueuses comme ces dernières [voy. Mésex-

TÉRIQUES).

Les vaisseaux lymphatiijues ou chylifères, après avoir traversé les ganglions méscntériques, se jettent en définitive d ins la citerne de Pecquet, tantôt par un tronc principal, tantôt par des troncs moins volumineux et multiples.

Les nerfs viennent du plexus solaire. Ils sont d'abord appliqués sur Tarière mésentérique supérieure qu'ils enlacent, mais, arrivés au niveau des arcades que ces branches forment entre elles, ils abandonnent les vaisseaux pour la plupart, puis cheminent isolément et en ligne directe vers le bord adhérent de l'intestin et vont constituer les plexus d'Auerbach et de Meissner [voy. Histologie).

IL Gros intestin. Le gros intestin s'étend de l'iléon à l'orifice anal. Il se distingue de l'intestin grêle, non-seulement par son calibre, par sa forme bosselée, par la courbe qu'il décrit autour des circonvolutions du jéjunum et de l'iléon, mais encore par la présence à son origine d'un cul-de-sac appelé caecum et d'un appendice plus ou moins allongé annexé à ce dernier. L'existence de ce cul-dc-suc résulte du jnode d'abouchement de l'intestin grêle, qui se fait de

IMESÏIN (a.natojue). 22'J

telle sorte qu'une partie du gros inteslia déborde en arrière l'extrémité' de l'iléon. Ce dernier cependant ne s'unit pas à l'intestin terminal suivant un angle droit, mais, remontant de gauche à droite et de bas eu haut, il forme avec lui u» angle aigu en bas, obtus en haut; quelquefois aussi il se porte de haut en b;is, et alors l'angle iléo-cnceal devient aigu en haut; plus rarement enfin l'incidence est perpendiculaire.

Le cfecurc se rencontre, non-seulement chez l'Homme, mais chez la grande majorité des Mammifères; il est double chez les Oiseaux, mais ce qu'on a appelé le troisième cîEcum chez ces animaux n'est autre chose que le vestige du pédicule de la vésicule ombilicale. Chez les Reptiles, les Batraciens, les Poissons, l'intestin grêle se continue avec le gros intestin à plein calibre; parfois seulement la ligne de démarcation est indiquée par une valvule ou un repli circulaire.

Chez les Mammifères eux-mêmes le cœcum présente un développement inégd : il peut être considéré comme rudimenlaire chez l'Homme, les Carnassiers, les Chéiroptères, les Insectivores, les Edentés, les Monotrèmes; il est plus volumineux chez les Quadrumanes; il acquiert ses dimensions les plus considcrables chez les Rongeurs, les Pachydermes, les Solipèdes et les Ruminants. Chez le lapin, par exemple, il forme non plus une simple dilatation, mais un vaste réservoir ne communiquant avec l'iléon d'une part, avec le segment suivant du gros intestin d'autre part, que par d'étroits orifices. C'est ainsi encore que le caecum du cheval a en moyenne une capacité de "5 litres qui peut aller jusqu'à 68 litres. La continuation directe de l'intestin grêle et du gros intestin avec absence de caecum est chez les Mammifères une disposition fort rare dont on ne peut citer qu'un petit nombre d'exemples : on en trouvca une énumération détaillée dans la thèse inaugura'e de M. Bureau (Paris, 1877).

La longueur du gros intestin est chez l'Homme de l^.oO à 1'",70 (llenle), en moyenne de 1™,65; elle représente la septième partie environ de celle du tube digf'stif tout entier.

Son calibre, pris dans son ensemble, va eu diminuant de son origine vers sa terminaison.

Le gros intestin commence dans la fosse iliaque par une extrémité arrondie qui reçoit la partie terminale de l'iléon, et se porte de bas en haut presque verticalement dans le flanc droit jusque dans l'hypochondre droit. Parvenu audessous du foie, il se dirige ti'ansversalement de droite à gauche entre la région épigastrique et la région ombilicale. Arrivé dans l'hypochondre gauche, au-dessous de la rate, il se recourbe de nouveau brusquement, s'enfonce dans le flanc gauche en redevenant vertical, gagne la fosse iliaque du môme côté où il s'infléchit à la manière d'un S italique et descend dans l'excavation du bassin au devant du sacrum, atteint la ligne médiane au niveau de la base du coccyx et aboutit à l'orifice anal. Ainsi le canal alimentaire, après avoir abandonné la colonne vertébrale, revient, à sa terminaison, se placer au devant de la partie inférieure de cette colonne sur la ligne médiane, de la même manière qu'à son origine il en occupait la partie supérieure.

Dans ce long circuit qu'il parcourt on décrit au gros intestin trois portions : 1" le cul-de-sac initial ou caecum, dont la limite supérieure est arbitrairement établie par une ligne passant immédiatement au-dessus de l'insertion de l'intestin grêle : 2" une partie moyenne qui s'étend de la crête iliaque droite à la symphyse sacro-iliaque gauche et qu'on appelle côlon ; 5" enfin la partie termi-

25J INTESTIN (anatomie).

nale moins flexueuse que les deux autres a reçu le nom de rectum. Le trajet compliqué du côlon, sa direction, ont permis de le diviser à son tour en quatre parties : le côlon ascendant ou lombaire droit, le côlon transverse ou arc du côlon, le côlon descendant ou lombaire gauche, et enfin l'S iliaque caractérisé par sa direction flexueuse. Toutes ces régions se continuent du reste entre elles sans aucune ligne de démarcation.

Les trois segments du gr.)S intestin ayant déjà été décrits isolément [voij. C^cuu, CÔLO.N, Rectum), nous nous bornerons ici à l'étude de leurs caractères généraux, en y ajoutant quelques détails complémentaires qui ont fait l'objet de travaux récents.

Sur la longueur totale du gros intestin, le caecum prend en moyenne de 8 à 10 centimètres (Sappey), mais elle peut varier dei2^'"',7à II centimètres (Henle); celle du rectum comprend de 18 à 22 centimètres; le reste appartient au côlon. L'appendice iléo-caecal mesure en moyenne 8 à 1 0 centimètres, mais elle va de 1"»,5 à 22 centimètres (Ilenle).

La disposition infundibuliforme du gros intestin ressort du tableau suivant emprunté à Cruveilliier, et qui donne la mesure de la circonférence de ses

différents segments.