LANGUE (PATHOLOGIE MÉDICALE

résolulifs, que ceci de particulier : qu'il y a nécessité de porter soit dP !n n A d alun, soit le crayon de nitrate d'argent au fond des fissuC u L es ^

La seconde forme a été décrite par Moiler sous le nnn. .^^'^''^'- . , Elle serait caractérisée par une hyperohsie nflan „tn t ^''"'^'^^ ^'■^^"^^• l.un. Il se forme d'abord sur la Se Te I a e^t^ '' ''^^^^

défigure singulière, n.ais à contours nets, avec hyperilie d" n/n ""°'"^' tardent pas à se couvrir d'un épais enduit épithélia A o^h. ^ A' ' ^"^ "^ -a maladie en succède une aut,"; ,„. es. caSl.'dî^ SS™,™ tt '' par la forniotion de petites excoriations très-persislanles ""''"'•

Ouo. qu'il en soit de la vraie nature de cette aflectioii on la Iraii. , . . hcnts au début, et plus tard par les astringents. On ca\,°l e l'X ^ r'" les petites excoriations. P^ ^ ^"ti"e

B Glossile profonde. Elle est souvent partielle. Alors elle se tr.A -, des indurations locales, principalement vers les bords qu sont exnosé T T i.ent des dents. Fôrster a reconnu que, dans ces po^s a 1]"^ " disparu pour faire j.lace à du tissu conjouclif. Qnant^ la .losst ^r ?

totalité, elle succède d'ordinaire à la g/ossite aigué. Néanmot t a vu^reTaue' fois la langue augmenter de volume et s'indurer lentement • dan ^.n i ^ ?

1836 p. 520) I intumescence avait commencé dans la convalescence d'nn/r ' rémittente grave. Elle avait augmenté graduellement nend Jnf T T. "''"

était élastique et d'un rouge brillant ^a g^on u't Ll^^;^^^^^^^ de vesicatoires pansés avec une pommade iodée. Mais il se a ùitTnllfh '" plus e détails, de l'intumescence linguale qui se rattache au ^^^^^^^^ ^^««

Vm. Gangrené primitive. On a vu aue h aanar^nA n.t j

de la glossite. Mais elle peut existerl^d^end^Zerd? ton™ i ^^1™,'"'^™' montrer pri„,it,ve, en tant que lésion locale, au n "le liTrële it 7 i'- '' elle-même. Il est juste d'ajouter qu'elle se lie toujours à uùe dl, „ it"„„ "'"'T deJorga„,sn,e, accusant l'adjnan.ie et la dyscrasie. De T , q' :t:„ Met

dontM. Noié a raeon é l'I.isto.re ,tr:" ÏZ^^^^^^ZT ^^'^S^

de purpura. C'est' dans ces ^l::^"'XTtCTrr 'f? langue, sans gonflement ni ronr,»„r ^.. i- , ^auelie de la

désole leuden^in, é,a irIS j „„ °™^ ""f" '""'""' "f"''»"^' <>< rapid,té et c'est alors seu lerent ou'e , "an ne w T T'"". ''''"'>•' »™ a vu la gangrène succéder à itul^tè eTl i "g.f mt: e 'raÏ^ "^""

Scci 1 '' T '"•""="« .""«^opWe gangrène couronna une Ion™ s«e d accden s ayant commencé par un petit bouton au côté gauche de la hn^r non cancéreu.ï et attribué par le suiel à l'„„™ J« l. • »"''"'', "f '" 'angue, perdant k langue presque îou t enS ° ™°- '''' ™''"'' «uérit en

s'a™ll?°r """'■'"' '*" '"'"™'™' '■'' '" S^"«™ "«'««^'ive à la glossite S applique a la gangrené iTimitive. b^"'>i>«e

Rhumatisme. C'est Chomel qui a api elé l'aftPnt.m, ^o m • n.a.isn,e lingual. (I.fo„s clini^e.. i'tu Ip 9 t1 TgTÏr T' ''. """" Jeçons, Requin, avant de pufc lobs.vat/o!;- ^^emfe-'dttnrc: X

Langue (pathologie médicale). 377

Cl/omel, en rappelle une de Morgn-ni, dont je crois devoir citer les traits principaux. Un HidiviJu atteint d'une allection cutanée que l'auteur coai|)are aux achores des eniants et qui occupait diverses parties du corps, ayant f'.it usage d'une chemise enduite d'une préparation de soufre, « avait bien guéri presque toute la maladie de la peau ; mais il avait été pris en même temps de douleurs rhumatismales générales, accompagnées de fièvre, et qui l'empêchaient non-seulement de reposer la nuit, mais de se retourner d'un coté sur l'autre pendant le jour. Elles commençaient même à attaquer la langue et l'œsophage. » Mor-a-ni ajoute qu'il arrêta les douleurs en cliassant les matières répercutées en partie vers la peau {Lellre lv, 3), en partie vers les intestins. Cette observation mérite ' assurément d'être relevée. Mais on voit qu'elle est loin d'olfrir toute la précision , désirable. Il n'en est jias de même de celle qui est consignée dans les Leçona cliniques. 11 s'agit d'une femme de 52 ans, née d'une mère rhumatisante, et qui travaillait dans un lieu humide. A la suite d'un accouchement prématuré, elle avait été prise autrelois d'un rhumatisme articulaire généralisé qui l'avait laissée exposée à de fréquentes douleurs. Une nouvelle attaque de rhumatisme se déclare, et se porte sur diverses articulations. La saignée, des sangsues, des cataplasmes, l'usage de boissons mtrées amènent une grande amélioration ; mais le pouls reste fréquent. Bientôt les douleurs rejjaraissent, et il s'en live une à l'articulation temporo-maxillaire droite ; puis, deux jours après, une autre sur la langue. « Si la malade parle, si elle veut remuer la langue, elle sent à la face inférieure de cet organe une douleur assez vive qui se prolonge jusque dans le pharynx, et qui augmente considérablea)ent par la déglutition. 11 n'y a ni aphthes ni ulcères, ni boutons dans la bouche ou le pharynx ; nulle tuméiaction de ces parties. » Le lendemain, la douleur avait quitté la langue et le pharynx, mais persistait dans l'articulation temporo-maxillaire droite, et avait envahi l'articulation correspondante du côté gauche. La guérison eut lieu rapidement sans retoui- des douleurs de la langue.

IX. Névralgie. 11 arrive fréquemment, dans la névralgie trifaciale, que la douleur se prolonge dans la langue; et le point lingual a été noté par Valleix. Mais dans certains cas aussi la névralgie est bornée au nerf lingual, et c'est de ces caslà seulement (ju'il s'agit ici. Ilalliday, dans ses considérations sur les névralgies de la face (Paris, 1852), en emprunte un exemple à Brewer et un autre àReil°Le cas de Reil appartient au tic douloureux et non à la névralgie simple de la lan-ue • mais û en est autrement de celui de Brewer. « La douleur avait constamment son siège sur le côté gauche de la langue, à la partie la plus large. Il y avait des temps où elle se faisait sentir très-fréquemment et où le moindre mouvement, soit pour parler, soit pour mâcher les aliments, la faisait reparaiire en excitant chez lui, quoiqu'il lut d'un naturel extrêmement patient, des contorsions pénibles à voir.. .. L'examen répété de la langue n'y fit jamais apercevoir m gonflement, m ulcération, ni aucun corps étranger, dont on avait été jusqu'à soupçonner la présence. Nous voulûmes lui donner de l'extrait de ciguë"; mais soit ' qu'il ne put pas avaler les pilules, soit qu'd ne voulût s'astreindre à prendre aucun remède d une manière suivie, il fut impossible d en obtenir aucun effet. Cependant il parut quelquefois recevoir du soulagement de l'usage interne des fleurs de zmc et de leur application sur la langue. » Un autre cas bien tranché a été i^pporté parle docteur Roser. (Arcli. fur plujs. Heilk., t. XIV.) Un homme de 71 ans ressentait dans le côté gauche de la lan-ue des douleurs si violentes surtout dans le mouvement, qu'il ne pouvait ni parler ni prendre d'autres

378 LANGUE (pathologie chirurgicale).

aliments que des aliments liquides. L'exanien de la partie, dans de telles îondilions, était si difficile qu'il l'ullut, pour le faire à son aise, endormir le walade. Ne découvrant aucune altération, on cautérisa le point douloureux ; raais ajrès une lémission passagère, les accidents reparurent jlus intenses. On se décida alors à la section du nerf lingual. L'opération fut rendue trèslaborieuse par des hémorrliagics. Enfin, le professeur Roser parvint à réséquer une [dite section du nerf (2 à 5 lignes). La douleur cessa et un an jlus tard elle n'axait pas rejaru. Citons enfin une observation du docteur J\e!fe, publiée dans Wiener med. Zeitung et analysée dans le Montpellier médical (t. XVI, p. 285). La douleur, survenue subitement, partait de la partie postérieure gauclie de la bouclie, à peu près vis-à-vis de la dernière molaire, et se prolongeait jusqu'à la pointe de la langue. Ces applications émollientes et narcotiques, l'instillation de substances calmantes dans l'oreille, étant restées sans effet, ou eut recours à la faradisation. Un des f ôles avait été placé dans le conduit auditif préalablement rempli d'eau, et l'autre sur l'apophyse mastoïde. La douleur cessa immédiatement. Elle revint ensuite, mais avec moins d'intensité, et il sulfit d'un petit non bre d'api licalions nouvelles de l'électricité pour la faire disparaître d'une manière définitive.

Ces exemples sulfisent à donner une idée des sj'mptômes de la maladie. Je me borne à signaler l'espèce de prédilection de la névralgie pour le côté gaucbede la langue dans les observations publiées, ainsi qu'on l'a déjà vu pour l'hémi-glossite.

Létiologie est semblable à celle de la névralgie trifaciale. 11 en est de même du traitement, excepté en ce qui concerne les points où doivent être portés les moyens locaux, tels que la cautérisation et l'électricité. A. Deciiaubre.

^ IV. Vices de conformation et patiiologie chirurgicale. 1. ViCES DE

coNFor.MATiox. La langue est sujette à quelques vices de conformation. Les uns, tels que le prolapsus congénital et l'ankyloglosse, offrent seuls de l'intérêt au point de vue chirurgical. Les autres n'ont qu'une importance secondaire, et réclament à peine, l'intervention de l'art. De ce nombre sont l'absence et la bifîdité, que nous. mentionnerons d'abord sans y insister.

Absence. La langue peut, dès la naissance, manquer d'une manière plus ou moins complète. On constate plus souvent l'arrêt du développement qu'une agénésie lolalo. Dans le premier cas la base de l'organe existe encore, amoindrie et déformée. D'ordinaire, à la place que devrait occuper la langue, on remarque une petite éminence, en forme de mamelon, qui se contracte d'une manière appréciable au toucher. Les auteurs n'ont pas parlé de l'état de la succion chez les jeunes sujets atteints de ce vice grave de conformation; il est difficile d'admettre qu'elle puisse s'exécuter convenablement. On a mentionné avec plus de soin la manière dont s'effectuent les diverses fonctions dans un âge plus avancé. La gène apportée par l'absence de la langue n'est souvent que temporaire, fait remarquable dont la constatation a enhardi les cliirurgiens, dans les cas où il faut sacrifier l'organe. La déglutition finit par s'exécuter avec assez de facilité, surtout pour les aliments solides ; l'expuition est possible, et la mastication est à peine plus laborieuse. On a vu des sujets parler avec une telle facilité, que, suivant la remarque dedeJussieu, il était impossible de croire qu'ils fussent privés de l'organe réputé essentiel de la parole.

Les cas d'absence accidentelle de la langue sont plus nombreux. On les observe

LANGUE (pathologie chirurgicale). 379

notamment dans le jeune Tige, à la suite d'ulcérations de diverse nature, et surtout dans le cours de la variole. Louis en a consigné plusieurs dans les Mémoires de V Académie de chirurgie. Le docteur Bauon a récemment communiqué à la Sociclé pathologique ai Dublin (16 avril 1864) l'obscrvalion d'un homme chez lequel le plancher buccal présentait une surface unie ; la muqueuse était à pc'ine plus épaisse au-devant de l'épiglotte. La lésion ne fut constatée qu'au moment où l'on voulut examiner la langue du malade. Il résulta des renseignements incomplets qu'on put recueillir, que cet organe avait disparu graduellement dans le jeune âge, à la suite d'une ulcération attribuée à l'habitude qu'avait le malade de tenir dans la bouche des boutons ou d'autres objets de cuivre.

L'absence de la langue peut être due à l'atrophie et ne porter que sur la moitié de son épaisseur. Ainsi, Chollet [Journal général de médecine, année 182.") parle d'un sujet chez lequel une moitié de l'organe était formée seulement par l'adoss ment de la muqueuse à elle-même.

Quelle que soit leur étendue, de pareils vices de conformation congénitaux ou accidentels sont au-dessus des ressources de l'art. Le chirurgien laisse à la nature le soin de suppléer à l'organe qui manque. La gène des fonctions diminue tous les jours, et personne n'a encore songé à mettre à profit l'expérience du malade d'Ambrolse Paré [OEuvres complètes, tome II, page 608) qui parvint à proférer des paroles distinctes à l'aide d'une sorte d'écuelle de bois qu'il tenait entre les dents.

Bifidité. Cette disposition de la langue, qui est l'état normal de quelques mammifères (dromadaire, phoque), qu'on observe chez quelques oiseaux et d'une manière plus générale chez les reptiles, est une anomalie assez rare chez l'homme et se lie à d'autres difformités. Dans un cas relaté par Pigné [Bidletin de la Société anaLomique, tome XXII, page 169), deux langues latérales, ayant deux freins réunis sur la ligne médiane en un tronc court et résistant, existaient chez un monstre qui avait, de plus, quatre membres abdominaux et diverses lésions incompatibles avec la vie. Parise (de Lille) a cité (Bulletin général de thérapeutique, tome LXIII, p. 269) un cas plus intéressant observé chez un enfant de 15 jours. Il s'agissait, dans l'espèce, d'un arrêt général de développement de la partie inférieure de la face, avec division du maxillaire inférieur et bifidité de la langue. Ce dernier organe présentait, sur la hgne médiane, une fente profonde à la partie antérieure, où elle séparait les bords supérieurs des génio-glosses; la division devenait de plus en plus superficielle en arrière, et elle s'arrêtait à la naissance du repli glosso-épyglottique médian. L'entant succomba avant qu'on eût pu tenter aucune opération réparatrice.

Prolapsus congénital. Bien étudiée depuis Lassus, et remarquablement décrite par M. Gayraud (Thèses de Montpellier, 1864), cette anomalie hnguale a été désignée sous les noms de lingua vituUna, propendula, macroglossia, glossoptose, prolongement hypertropbique, prolapsus, étranglement chronique. C'est une maladie rare, malgré le nombre relativement considérable des cas pubhés dans les annales de la science. Congénitale ou accidentelle, elle ne doit pas être confondue avec le gonflement aigu de la langue, produit par une glossite. L'hypertrophie chronique, réahsée, indépendante de la cause qui l'a produite, sera seule l'objet de cet article.

Causes. L'étiologie du prolapsus congénital est très-obscure. On a invoqué tour à tour, sans preuves bien manifestes de leur action causale, tantôt une longueur trop considérable de l'organe, (antôt une élévation trop grande avec projec-

380 LANGUE (pathologie chirurgicale).

tion en avant du larynx, sous l'influence de quelque contracture des fibres postérieures des muscles génio-glosses ; d'autrefois, une paralysie des muscles qui retiennent la langue dans sa position normale, ou une hypertrophie de l'organe, Cette dernière condition est du moins atlachée au prolapsus lingual et joue à son égard le rôle de l'engorgement chronique du col utérin, dans certains cas de chute de la matrice.

En réalité, les causes de ce vice de conformation sont encore mal déterminées. 11 n'est pas rare chez les monstres. Je l'ai noté sur un bon nombre de sujets monstrueux, dont les auteurs ont publié le dessin à l'occasion d'autres anomalies, sans signaler cette particularité. Les anencéphales naissent souvent avec la langue pendante. L'excès relatif du volume de la langue nous paraît lié dans ces cas à l'arrêt du dévelojjpement d'autres parties, et représente une des applications de la loi de Geoffroy Saint-Hilairc, sur le balancement des organes; quoiqu'il en soit, c'est de bonne heure que l'hypertrophie s'accentue pendant la vie intrautérine. L'influence initiale échappe par cela môme à l'observation directe. Nous pouvons mieux apprécier les influences qui favorisent le développement ultérieur de la langue prolabée en dehors de la cavité buccale.

Le libre contact de l'air et des objets extérieurs, la pression continue des dents et des gencives, les efforts incessants auxquels se livrent les malades, soit pour opérer la succion, soit pour mâcher ou avaler les aliments, soit enfin pour articuler quelques mots, sont tout autant de circonstances tendant à augmenter l'hypertrophie. Elles agissent toutes dans le même sens d'une manière lente, mais assurée.

L'étiologie du prolapsus congénital peut-elle être éclairée par celle du prolapsus accidentel? Ici du moins les corrélations de l'hypertrophie avec une influence antérieure ont été indiquées plus affirmativement. On a surtout noté les suivantes: convulsions du jeune âge (Leblanc, d'Orléans), attaques épileptilormes, quinles de toux (Murray Humphrey), etc. La plus fréquente est la glossite, qui agit habituellement sur tout l'organe, pour en produire l'hypertrophie momentanée, plutôt que la chute permanente. Quelquefois, son action est hmitée ; ainsi. Graves a vu, chez un étudiant, une glossite de la moitié gauche de la langue donner lieu à une augmentation de volume persistant deux ans après la guérison. Mais ces faits ne sont plus comparables à ceux qui nous occupent. Du reste, les cas de prolapsus hyperlrophique , consécutifs à une glossite, deviennent tous les jours plus rares à mesure que, mieux connue, cette dernière maladie est soumise à un traitement plus méthodique.

Symptômes. L'hypertrophie congénitale s'accompagne au début d'une difformité qui échappe d'ordinaire à l'attention des parents. Aussi, les premiers symptômes passent-ils aisément inaperçus. Les enfants tettent avec facilité ; ils ont seulement la bouche entrouverte, et une certaine tendance à porter la lan^^ue entre les lèvres. Parfois, la succion ne peut s'exécuter que dans des circonstances parliculières et avec une conformation spéciale du mamelon. Plus rarement elle est impossible, et on doit soumettre les nouveau-nés à une alimentation artificielle. Dans le cas de Maurant (Journal de médecine de Vanderm., tome XV, p. 156), la gène de la succion fut attribuée à un certain degré d'ankyloglosse, auquel on ne put remédier, et l'hypertropliie ne se prononça que plus tard.

Quels que soient les phénomènes initiaux, la santé des enfants n'est pas ordinairement compromise, car la di'glutition est toujours facile au début.

Plus tard, dans une seconde période, vers l'âge de deux ou trois ans, la proci-

LANGUE (pAïuoLociE ciiirurgigale). 58^

dence devient permanente, et le gonflement fait des progrès rapides. Les lèvres restent entr'ouvertes, le rapprochement des màclioiros est impossible, et. le jeune sujet ne peut plus ramener la langue dans la cavité buccale, ni retenir la salive dans la bouche. Après un certain temps de marche ascendante, la maladie reste à peu près stationnaire, et alors achèvent de se produire les altérations anato- |[iiques et les dérangements fonctionnels, liés à toute hypertropliie avec pro- *3psus, qu'elle soit congénitale ou accidentelle.

A celte période, que j'appellerai période d'état, la langue revêt une nouvelle apparence. Elle acquiert des dimensions exagérées, et parfois, comme dans le fait de Delpech, un volume dix fois plus considérable que dans l'état naturel. La pointe se recourbe en bas, et sa portion libre s'étale au-devant du menton, présentant, suivant l'expression de Gaspard Peucer, les apparences d'une langue de veau récemment égorgé. Sa surface sèche, rugueuse, à coloration noirâtre, due à la présence d'une couche de sahve et de mucus desséchés, semble se recouvrir de granulations, qui ne sont que des papilles hypertrophiées. La consistance, une fois accrue, est uniforme, sans induration ni ramollissement. Des veines variqueuses rampent souvent sur les côtés du frein, et M. Pasturel a même vu des battements artériels soulever les bords de l'organe. Tous ces symptômes sont plus accentués pendant l'hiver, où l'action du froid leur fait subir une espèce de recrudescence inflammatoire avec tension des tissus, coloration plus rouge, et sensibilité exagi'rée.

Quand l'hypertrophie est très-considérable, on observe un sillon circulaire, séparant la partie extérieure de la langue, de celle qui est encore contenue dans la cavité buccale. Plus prononcé à la face inférieure, ce sillon est souvent le siège d'ulcérations superficielles, d'où s'écoule une sanie fétide. Pourtant l'organe peut être protégé contre l'action irritante des de«ts incisives et canines, grâce à une circonstance particulière notée déjà par Sédillot, et que j'ai retrouvée très-évidente chez une jeune fille soumise à mon observation au mois de mars 1865. Le développement de la partie placée en avant du sillon est assez grand parfois, pour qu'il en résulte un étranglement véritable, et qu'on puisse, avec Freteau (de Nantes), le comparer à l'endurcissement qu'acquiert le gland dans le paraphimosis.

La partie encore contenue dans la cavité buccale conserve des dimensions relativement moindres ; sa forme est plus arrondie ; l'organe est, en outre, entraîné en avant et en haut, attirant dans ce sens l'os hyoïde; le frein, nécessaisairement déplacé, s'interpose entre les incisives moyennes de la mâchoire inférieure, dont le contact peut l'ulcérer.

La tumeur formée par la langue hypertrophiée est indolente, à moins que des t'fforts exagérés faits par le malade, une palpation trop énergique, ou toute autre cause du même ordre, ne viennent occasionner momentanément un gonflement douloureux avec chaleur accrue, et exulcérations de la face inférieure de l'organe. Lorsqu'elle dure depuis plusieurs années, la procidcnce entraîne d'autres difformités portant sur les parties qui entourent la hngue ou sont en connexion avec elle.

Le maxillaire inférieur éprouve le premier des modifications caractéristiques; si la maladie est congénitale, il subit ou un arrêt manifeste de développement, ou une véritable atrophie. Son épaisseur est moins grande, et la hauteur de sa branche horizontale sensiblement amoindrie. De plus, il éprouve une espèce de torsion sur lui-mcme qui peut aller jusqu'à un compLt renversement. Alors les faces antérieure et postérieure de la branche horizontale deviennent l'une infé-

582 LANGUE (pathologie ciiirtjkgicale).

rienre, l'autro supérieure, et le rebord alvéolaire regarde direct-îracral en avant, quelquefois même en avant et en bas ; il en résulte que le plancher de la bouche représente un plan fortement incliné en avant dont la disposition tend sans cesse •à augmenter la lésion dont elle est l'effet. La portion qui supporte les diTuières molaires et qui cori^espond au point de tension est moins abaissée, aussi celles-ci peuvent arriver au contact, tandis que les incisives éprouvent un écartcment permanent qui, chez notre malade, mesurait 4 centimètres. Si la difformité est moins grande, au lieu de cette torsion de l'os, on note un simple renversement du rebord alvéolaire. Les dents antérieures sont déviées en même temps que l'os qui les supporte; leur direction est horizontale, et à cause de l'exagération de la couibc que décrit le rebord alvéolaire, elles ont toujours entre elles un écartement plus grand qu'à l'état normal. En se déviant, elles se carient, se déchaussent, sont vacillantes et tombent ou s'usent rapidement; presque toujours elles s'incrustent d'une couche de tartre qui, dans les cas les plus favorables, comme celui de Sédillot et le nôtre, forme une plaque de revêtement lisse, arrondie, recourbée en arcade, aussi solide qu'une pierre et protégeant la face inférieure de la langue.

La direction des grosses molaires et des dents de la mâchoire supérieure est à peine changée; les unes et les autres sont seulement un peu saillantes. Dans les cas d'hypertrophie accidentelle survenue après la première dentition, l'atrophie et la torsion du maxillaire manquent, les incisives et les canines se renversent et s'écartent un peu • mais usées par le frottement continuel de la langue, elles sont progressivement réduites, selon l'expression de Boyer, à des chicots qui finissent par tomber.

La lèvre inférieure, de plus on plus repoussée en avant, se renverse, devient pendante, et subit une véritable hypertrophie, à laquelle concourent les efforts conlinuJs auxquels se livrent les malades pour retenir k sahve; elle est parfois le siège d'un gonflement œdémateux qui prédispose sa face interne et son bord libre aux ulcérations, gerçures et crevasses.

Enfin, de plus en plus entraînée par son propre poids, la langue attire en haut et en avant l'os hyoïde et le larynx, en môme temps qu'elle impose une direction oblique aux amygdales et aux pihers du voile du palais.

De toutes ces altérations anatomiques résultent une hideuse difformité et des^ désordres fonctionnels qu'il n'est pas pei^is de passer sous silence.

La préhension des ahments solides et hquides n'est plus possible par le mécanisme ordmaire : les liquides sont déposés à l'aide d'un biberon ou d une cuiller peu large sur la surface supérieure de la langue, qui se creuse en gouttière imparfaite; les sohdes, introduits sur les grosses molaires, sont soumis à une mastication laborieuse, pour laquelle les doigts ramènent sans cess3 les aliments sur les côtés de la tumeur. Les incisives et les canines de l'une et l'autre mâchoire restant inaclives, les grosses molaires seules agissent, non sans exposer la langue à des morsures douloureuses que l'attention la plus soutenue ne suffit pas toujours à éviter. Aussi beaucoup de malades sont réduits à l'usage des ahmcnls liquides, des bouillons, etc.

L'alimentation et par suite la nutrition sont forcément imparfaites; la santé reste chancelante et le développement physique est incomplet.

L'émaciation est encore augmentée par l'écoulement continuel et l'abondance inso ite de la sahve. De cette dernière cause provient sans doute la soif incommode qui tourmente les malades. La déglutition, quoique toujours possible, est rendue

LANGUE (pathologie cHiijuRGicAr.E). 383

diflicile par le déplacoment de l'os hyoïde et du larynx, probablement aussi par l'aridité et la sécheresse habituelles de l'arrière-n-oro-o.

La respiration, presque normale, se fait ou j^ir les fosses nasales ou par la bouche largement ouverte. Nous avons vu chez un malade survcmr un commencement d'asphyxie à la smte de tentatives de réduction de la lan-ue

La phonation est altérée : dans les cas où le prolapsus est très-marqué, les sujets balbutient, non sans efforts, quelques mots inintelligibles, dont il faut deviner le sens. Pourtant ils parviennent peu à peu à articuler d'une manière distinctequelques-uns même ont la parole très-nette et le chant facile; mais ce sont là des exceptions.

Les autres fonctions s'exécutent d'une manière normale, et sauf l'amaigrissement notable etla faiblesse de la constitution rien ne vient trahir l'existence "d'une aussi grave difformité.

La marche du prolapsus est essentiellement progressive ; lente dans les premières années de la vie, elle reçoit, tôt ou tard, de'quelque cause occasionnelle une impulsion subite qui en accélère les progrès ; mais, arrivée à sa période d'état,' elle reste à peu près stationnaire, pendant un temps qui n'a d'autres limites que les hmites mêmes de la vie du sujet, ou celles que lui assigne l'intervention active du chirurgien. Jamais on n'a observé de tendance à la guérison parles seules forces de la nature, ot la terminaison peut être funeste si l'art n'intervient à propos.

Rien de plus facile que de reconnaître le prolapsus hypertrophique de la langue; la lenteur de sa marche, la difformité hideuse qu'il occa.sionne, les altérations anatomiques si remarquables dont d est la cause sont des signes' plus que sufiisants pour éclairer le chirurgien; aussi croyons-nous inutile de^consacrer un paragraphe spécial au diagnostic différentiel.

Le prolapsus de la langue n'est pas grave , disent avec Boyer les auteurs ' qui n'ont jamais eu occasion de l'observer. Nous ne saurions partager cette manière de voir, malgré la haute autorité du nom derrière lequel elle" s'abrite. Le prolapsus s'accompagne d'un côté de troubles fonctionnels sérieux pouvant compromettre la vie; de l'autre d'une hideuse difformité qui oblige les malades à se séquestrer delà société, pour laquelle ils sont un objet de dégoût et de répulsion instinctifs. Livré à lui-même, il aboutit à une terminaison nécessairement fatale; de plus, il ne saurait guérir spontanément sans une opération sérieuse, devant laquelle on a reculé longtemps, et qu'on n'aborde pas aujourd'hui môme sans crainte. Nous avons donc le droit de dire, nous basant sur une mterprétation rigoureuse des faits et sur notre expérience personnelle, que l'hypertrophie avec chute est une maladie grave, et qu'à ce titre elle justifie toutes les tentatives que l'on peut faire pour en amener la guérison.

Les documents relatifs à l'anatomie pathologique du prolapsus sont récents et encore peu nombreux; pourtant l'examen microscopique de la partie de langue enlevée a été consigné dans quelques-unes des observations publiées jusqu'à ce jour. Il résulte de ces faits, auxquels vient s'ajouter le nôtre, que le plus souvent l'hyl , pertrophie tient à un développement excessif et rapide des élémenls qui entrent dans la composition de la langue. Le lissu musculaire paraît en être le siège à peu près exclusif, et le docteur Weber (de Conn) {Gaz. méd. de Paris, 1855, p. G31) a même noté, dans un cas à marche très-rapide, la formation manifeste de nouveaux faisceaux musculaires striés. Le tissu qu'il a soumis à un examen attentif avait pour base des cellules arrondies ou ovalaires, entre lesquelles on voyait quelques cylindres striés, et d'autres ne renfermant que des noyaux espacés de

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distance en dislance et ressemblant au tissu musculaire embryonnaire. Le volume de ces divers cylindres était bien au-dessous de celui des cylindres normaux.

Dans deux cas très-intéressants observés par Vircliow, le tissu de la langue ressemblait à un véritable tissu caverneux dont les mailles renfermaient un liquide jaunâtre, plus ou moins trouble, se coagulant spontanément à l'air, et offrant la réaclion de l'albumine. Le célèbre anatomo-palbologiste regarde ce tissu comme produit par une ectasie des vaisseaux lymphatiques. Billrolh semble croire à la fréquence de cette altération, car il dit [Élém. de pathologie chir. générale, p. 725) que la tumeur lymphatique caverneuse s'observe à l'état congénital dans la langue comme une des formes de la macro-gloscie. S'appuie-t-il sur quelques observations nouvelles pour justifier son assertion? c'est ce qu'il omet de dire. Mes recherches pour retrouver des faits analogues sont restées infructueuses. Comme Sédillot, Paget et la plupart des observateurs, je n'ai constaté chez ma jeune malade que l'existence d'une hypertrophie générale portant principalement sur le tissu musculaire; aussi suis-jc tenté de croire que les faits isolés de Yirchow n'ont d'autre valeur que celle qu'ils doivent à leur rareté.

Traitement. Le traitement n'est pas le même à toutes les périodes de la maladie. Tout à fait au début du prolapsus congénital, on peut combattre la tendance qu'ont les jeunes sujets à pousser la langue hors delà bouche par une légère stimulation locale. Il est important, à celte époque, de faire choix d'une nourrice dont le mamelon gros et long puisse être saisi sans difficulté, ou mieux de nourrir l'enfant, comme l'a conseillé Lassus, par un mélange de lait de vache et d'eau d'orge pris à la cuiller. Ce dernier moyen dirige les mouvements de la langue dans un sens contraire à celui qu'elle prenait pur les efforts de succion. Il flml de plus, dans l'intervalle des repas, maintenir les mâchoires rapprochées à l'aide d'un bandage en fronde. On remplit ainsi une triple indication : 1" empêcher le déplacement de la langue ; 2 ' en réduire le volume par une douce compression; 5° enfin, prévenir ou effacer les altérations secondaires si promptes à se produire. Si, lualgré ce traitement méthodique, l'hypertropliie suit sa marche progressive, ou si le médecin est appelé pendant la période d'état, faut-il recourir de suite aux moyens extrêmes ?

On a conseillé l'usage des purgatifs fréquemment répétés, aidés des lotions émollientes et des émissions sanguines locales (sangsues, scarification, saignée de la ranine). Ces divers moyens, utiles assurément dans les cas d'intumescence inilammatoire, sont le plus souvent inefficaces dans la véritable hypertrophie, et on ne réussit qu'exceptionnellemeni à diminuer assez le volume de la langue pour le mettre en rapport avec la capacité de la cavité buccale.

11 y a lieu d'essayer alors un moyen de traitement inoffensif quand il est bien appliqué, et d'une utihté sanctionnée par des succès nombreux, c'est ia compression. Emplojée pour la première fois en 1772 par Leblanc (d'Orléans), elle a depuis lors réussi entre les mains de Freteau (de Nantes), Delpech, Murray Iluraphrey, etc. D'après une statistique publiée par ce dernier auteur dans les Archives générales de médecine (5^ série, t. II, p. 36), sur 26 cas d'hypertrophie la compression a donné 7 succès, c'est-à-dire que plus d'un quart des malades a été guéri sans avoir couru aucun danger imputableau traitement. Nous pouvons donc poser en principe qu'il faut faire des tentatives qui n'amoindrissent pas, en cas d'insuccès, les chances de recours au seul moyen héroïque.

La compression peut être faite par deux procédés : soit par compression indirecte et rélropulsion (procédé de Leblanc, d'Orléans), soit par compression simple

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(procédé de Freteau, de Nantes). Le proc«lé de Leblanc consiste à ramener graduellement la langue dans la cavité buccale, en exerçant sur elle une action énergique à 1 aide d'un sac de toile et du bridon imaginé par Pibrac (Mémoires de r Académie de chirurgie, t. II, p. 514) pour le traitement des plaies de la langue. Dune efticacite douteuse, il est difficilement supporté à cause des menaces sérieuses d asphyxie qui résultent souvent de toute tentative de rétropulsion. Celui de Freteau serait plus facilement applicable dans la majorité des cas. Nous ne croyons pas nécessaire d'en donner une description minutieuse. Quelques tours d'un tissu de soie plat et élastique maintenus contre la face même et les bords de la langue par de nouveaux tours du même tissu suffiraient pour produire une telle diminution de volume, qu'au bout de quarante-huit heures la langue souple et molle pourrait être ramenée dans la cavité buccale. Un succès aussi rapide étonne à bon droit tous ceux qui ont eu occasion d'observer la véritable hypertrophie linguale datant de plusieurs années. Delpech n'obtint qu'après un temps Irès-long une guérison incomplète, et Murray liumphrey ne réussit chez un enfant de 6 ans qu'après plusieurs tentatives infructueuses.

Pourtant, quoique infidèle, cette méthode de traitement mérite d'être conservée dans la pratique chirurgicale. Sans doute elle peut occasionner une perte de temps, mais on en profite pour améliorer la constitution ordinairement délabrée des malades.

Dans les cas extrêmes, le retranchement de la partie hypertrophiée devient la seule ressource. Nous avons ici plusieurs questions importantes à discuter. Et d'abord laul-il recourir à l'opération? L'amputation d'une partie de la langue était autrefois regardée comme une opération des plus sérieuses. On était retenu par la crainte de riiémorrhagie et le danger des troubles fonctionnels qu'un supposait a priori devoir être le résultat delà mutilation d'un organe aussi important. La publication du mémoire de Louis modifia avani.ag.uisement les idées reçues, en démontrant par des obs2rvations authentiques que l'extirpation môme complète de lu langue n'apportait pas une gène trop grande aux fonctions auxquelles cet organe concourt sans en èlre l'unique instrument. Djpuis lors on a souvent eu recours à cette opération, aujourd'hui regardéj ajuste titre comme très-peu dangereuse lorsqu'elle n'inlér,.sse pas la base de la langue. Mais l'amputation est-elh dans l'espèce justifiée par la gravité de la maladie? Comme l'avons déjà dit à propos du pronosiic, le prolapsus hyp-rtrophique congénital ou accidentel a une marche lente et progressive; parvenu à sa période d'état, il est incurable par les seules forces de la nature; le marasme et la mort en sont la terminaison fatale si on l'abandonne à lui-même. Ne sont-ce pas là des motifs suffisants de nous prononcer en faveur d'une opération relativement bénigne? Il est du reste des considérations d'un autre ordre qui doivent peser du plus grand poids sur la détermination du chirurgien. Tous les sujets atteints de l'hyperlrophie linguale demandent à en être débarrassés. En présence de la difformilé hideuse et choquante dont elle s'accompagne, nous n hésiterons jamais à conseiller l'usage du seul moyen héroïque, d'autant qu'd ne compromet pas d'une manière directe les jours des malades.

Quelle est la partie de la langue dont on doit faire le sacrifice? Il suffit dans tous les cas de reiranclier la portion de l'organe qui fait saillie en dehors de la cavité buccale. Le sillon circulaire dont j'ai parlé plus haut peut servir à indiquer la limite; mais il est quelquefois avantageux de rendre l'opération plus complète en faisant porter l'instrument un peu en arrière des arcades dentaires. L'exan-éralion du volume est telle, que la partie conservée est toujours suffisante et au

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delà pour l'exercice à peu près régulier des fonctions. Eu restant en dehors des arcades dentaires renversées, on s'expose à laisser persister la difformité qu'on a voulu détruire, et à perdre, en partie, le bénéfice de l'intervention cliiriirgicale. Ce n'est pas ici le lieu d'établir la valeur des diverses méthodes préconis 'es, incision, ligature, écrasement linéaire, cautérisation, etc. Il en sera question plus tard. Qu'il nous suffise d'avoir posé la nécessité de l'opération et le point sur lequel elle doit porter.

Si la langue peut être réduite à son volume normal, le rôle du chirurgien est-il terminé? non, assurément. Il est des altérations anatomiques, effets du prolapsus, qui deviennent sources d'indications. 11 laut d'abord débarrasser les dents de la couche de tartre qui les recouvre et contribue quelquefois, comme chez notre malade, au renversement de la lèvre iniérieure; souvent même le sacrifice des dents antérieures est nécessaire, à cause de l'énorme sailhe qu'elles présentent. On s'occupe ensuite de redresser le maxillaire inférieur par l'application d'un bandage en fronde dont l'action est lente, mais salutaire. La fronde à chefs élastiques que j'ai proposée pour le traitement des fractures du maxillaire inférieur aurait sans contredit des effets plus rapides. Je l'ai essayée avec un avantage temporaire chez ma jeune malade ; mais la plupart des appareils sont difficilement supportes à cause de l'humidité constante entretenue au niveau de la symphyse du menton par l'écoulement de la salive dans le godet de la fronde. Le but qu'on recherche par leur emploi est également contrarié par les rapports irréguliers de la lèvre inférieure et des dents correspondantes. La cause en est dans l'irritation que les incisives déviées en avant produisent sur la face interne de la lèvre. Leur extraction devient nécessaire pour y remédier, sacrifice peu regrettable, car ces dents déchaussées et saillantes sont inutiles à la mastication. Cette petite opération m'a rendu facile l'emploi du moyen compressif. A mesure que le maxillaire inférieur se détord, la lèvre, débarrassée du poids qui la maintenait immobile, commence à exécuter quelques mouvements volontaires ; la compression , quoique légère, qu'elle exerce sur la branche horizontale aide puissamment à l'action de la fronde Malgré l'usage des moyens les plus rationnels, on n'arrive pas toujours à une guérison complète. Si la lèvre reste exubérante au point de constituer une véritable difformité, on peut employer, soit l'excision en V de la pariie médiane de la lèvre (Mirault, d'Angers), soit l'excision d'une bandelette transversale de muqueuse. (Denonvilliers et Gosselin.) Le premier procédé me paraît à tous égards préférable, car il diminue à la fois le renversement de la lèvre, et l'étendue de son bord libre qui était notablement augmentée.

Peut-être pourrait-on, dans le cas où l'orifice buccal est uniformément agrandi, retrancher à chaque commissure un lambeau cutané en forme de V horizontal à sommet dirigé en dehors, en respectant la muqueuse; on réunirait ensuite les deux branches de l'incision en se servant de la muqueuse intacte pour refaire une commissure.

Quel que soit le procédé qu'on préfère, il ne faut pas se hâter d'y avoir recours; presque toujours on obtient du temps plus que ne pourrait donner une opération complémentaire. Chez ma malade la lèvre redressée s'est raffermie, a repris sa tonicité et a fini par clore la bouche en lui restituant un certain agrément de forme.

Ankyloglosse. Nous décrirons sous le nom d'ankyloglosse toute adhérence anormale, congénitale ou acquise, tenant la langue fixée en un point de la cavité

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buccale. Ce vice de conformai ion peut exister sur la ligne médiane qui divise en deux la face inférieure de la langue, sur cette face inférieure elle-même, sur les parties latérales ou sur la flice supérieure. De là quatre variétés d'ankyloglosse, dont la plus connue est la première désignée sous le nom vulgaire de fdct.

a. Ankijloglosse médian inférieur ou filet. L'espèce de repli fibro-muqueux qui fixe la portion libre de la langue à la face concave du maxillaire et qu'on appelle frein quand ses dimensions sont bien proportionnées, prend le nom da filet lorsqu'il est trop long d'avant en arrière et trop court de liant en bas. Cette disposition vicieuse congénitale peut avoir différents degrés ; tous n'exigent pas l'opération. Dans les cas les plus graves, la pointe de la langue, arrêtée contre la paroi inférieure de la bouche, reste derrière l'arcade alvéolodentaire, au-dessus de laquelle elle ne peut s'élever. Alors l'enfant se trouve dans l'impossibilité de teter. Pour s'assurer aisément de l'existence du filet, il suffit de porter le doigt dans la bouche, on éprouve alors de la difficulté à l'engager sous la langue; par cette exploration on constate la présence d'un repli plus court et plus résistant que le frein normal, l'enfant, excité par le doigt, ne fait pas d'efforts de succion, ou du moins ses efforts sont infructueux. Tous ces signes réunis permettent de préciser le diagnostic; seule, la gêne de la succion n'est pas suffisante, car elle peut tenir à bien d'autres causes. Il en est de même de la difficulté que certains enfants éprouvent à parler d'une manière distincte. Sans une observation attentive on pourrait être induit en erreur. Lorsque la brièveté du filet a été reconnue, l'indication est de l'allonger en lui pratiquant un section transversale.

Le manuel opératoire est très-simple : l'enfant étant assis la tête renversée sur les genoux de sa nourrice, le chirurgien soulève la langue avec un ou deux doigts de la main gauche, de manière à tendre le frein ; puis avec la main droite armée de ciseaux mousses, il fait rapidement une incision antéro-postérieure de 5 ou 4 raiUimètres au plus. De peur d'être gêné par le volume des doigts, on préfère généralement relever la langue avec la plaque fendue que J. L. Petit a fait ajouter pour cet usage à la sonde cannelée des trousses. Si le repli muqueux est bien tendu, l'incision la plus légère la divise suffisamment, et en ayant soin de diriger en bas la pointe des ciseaux, on ne fait courir aucun risque aux artères ranines.

La petite plaie n'exige aucune précaution; car la réunion est toujours empêchée par les mouvements de l'organe.

Cette opération très-simple et d'ordinaire sans gravité, se complique quelquefois de deux accidents redoutables sur lesquels J. L. Petit a attiré l'attention en exagérant leur fréquence. Je veux parler de l'hémorrhagie et du renversement de la langue vers le pharynx.

L'hémorrh;igie est due tantôt à la division des artères ou des veines ranines, tantôt à la présence anormale de quelque vaisseau dans le frein, ou à la vascularité plus grande de cet organe. Elle peut, rarement il est vrai, être assez abondante pour compromettre les jours du malade. Dans un cas communiqué à la Société de médecine de la Seine, en janvier 1861, elle résista à l'appUcation locale du perchlorure de fer, et la mort survint rapidement. Deux circonstances tendent à la rendre plus grave : d'abord l'enfant entretient la perte par les efforts de succion auxquels il se livre, ensuite il avale le sang et peut ainsi s'affaiblir beaucoup avant qu'on reconnaisse l'existence de l'hémorrhagie.

Quels sont les moyens de combattre cet accident? Le plus simple est de cautériser le fond de la plaie avec le crayon de nitrate d'argent, et, en cas d'insuccès.

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avec mi bouton de feu. Cette deriiicre cautérisation est d'une grande efficacité et me paraît à tous égards préférable aux procédés pbis ou moins ingénieux de la compression, toujours d'une diflicile application dans le jeune âge.

Le renversement de la langue vers le pharynx a été observé, pour la première fois, par J. L. Petit, qui en a vu trois exemples. Dans un cas, la mort par asphyxie fut la suite de cet accident, et à l'autopsie, on put en constater la cause r'éelle. 11 n'est donc pas permis de le révoquer en doute. J. L. Petit en donne l'explication suivante. « Ce qui commence le mal, c'est le sang qui coule du filet coupé, c'est la sensation qu'occasionne le fluide qui engage l'enfant à sucer et à faire d'autant plus de mouvement, que plus il suce, plus il exprime le sang ; et ce qui achève de déplacer la langue, c'est que la source qui fournit le sang diminue ou tarit, et qu'alors, l'enfant redoublant ses efforts, tire enfin la langue au delà du gosier, où elle est si fort engagée, qu'il faut avoir les doigts bien longs et bien forts pour l'en retirer. » Il conseille, comme moyen préventif, d'avoir une nourrice présLUte, pour que l'enfant s'exerce à teter immédiatement après l'opération, et qu'il apprenne pour ainsi dire quelle espèce de déglutition il doit faire. Ce qui vaut encore mieux, c'est de donner peu de profondeur à l'incision. Si, malgré ces précautions, le renversement vient à se produire, il faut se hàler d'introduire le doigt dans la bouche, et de ramener l'organe à sa position normale, car le danger presse, et la mort par asphyxie serait assurément la conséquence du moindre retard.

b. Ankyloglosse inférieur. Les adhérences qui tiennent la langue fixée au plancher buccal sont de forme et d'étendue variées. Si elles consistent seulement en quelques brides plus ou moins épaisses, siégeant sur les côtés du frein, on les incise en suivant les préceptes que nous avons formulés déjà ; les mouvements de la langue redeviennent facdos, et la succion s'opère d'une manière normale. Cette espèce très-simple d'ankyloglosse a été observée par Maurin sur un enfant de 6 ans qui, ayant eu le scorbut dans le jeune âge, parlait depuis avec peine. La section des brides cicatricielles très-épaisses et très-courtes fît recouvrer au jeune sujet la faculté de prononcer distinctement.

Quelquefois, mais plus rarement, l'adhérence est complète ; je l'ai vue tellement prononcée chez un jeune sujet que la langue semblait enclavée dans une dépression du plancher buccal. Ce vice de conformation empêche la succion et l'allaitement naturel; d peut même gêner beaucoup la déglutition, et, si on n'y remédie, l'enfant est exposé à périr d'asphyxie par le passage des bquides dans le larynx et la trachée.

Dans un cas très-remarquable publié par Sernin (de Narbonne), on n'a pas noté l'existence de ce symptôme pourtant si grave ; la langue était fixée dans toute sa largeur à la nificlioTe inférieure, n'ayant de libre, de l'adhérence au bout de la pointe, qu'environ -2 lignes d^ longueur. Elle ne pouvait, dit l'observateur, ni s'allongir ni se repli::r, ni faire aucun d.s mouvements nécessaires pour la succion ou pour la parole; aussi le jeune sujet él ait-il tombé dans l'émacial ion la plus profonde L'op 'ration fut pratiquée de la manière suivante : Après avoir introduit un bâillon entre les molaires, afin de tenir la bouche largement ouverte, le chirurgien releva avec l'index et le médius di la main gauche le petit bout de la langue; il procéda ensuite à une dissection minutieuse, en ayant soin de ne pas tourner le tranchant du scalp 1 vers le corps de l'organe. L'héuiorrliagie fut msignifianle, et l'enfant mis au sein pu' teter sans difficulté aucune.

Au lieu d'une adhérence uniforme, on rencontre quelquefois une tumeur sub-

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linguale observée d'abord pal Faure, qui l'a comparée à une seconde langue. Elle consisie en un bourrelet chai nu de dimension variable, dont la présence gêne beaucoup les mouvements de l'organe qui le surmonte. Dans le cas de prolapsus bypertropliique cité par Maurain, la difficulté de la succion avait été attribuée à ce que la langue adhérait aux gencives par une tumeur spongieuse grosse comme une avtline. C'était évidemment l'analogue du bourrelet de Faure, qui n'est peut-être lui-même qu'une variété de grenouillette. Cette anomahe congénitale a été couibatlue avantageusement par des scarifications, mais le dégor- ■CTemcnt qui en résulte n'est fias toujours suffisant pour rendre à la langue sa liberté d'action. On a recours alors à la section du bourrelet sous-lingual ; cette petite opération ne doit pas être faite sans précaution, à cause des hémorrhagies fréquentes dont elle s'accompagne. Faure, pour se rendre maître du sang, dut tenir pendant plus d'une heure, sur la surface incisée, des morceaux d'agaric d'inégale grandeur. Si ce moyen ne réussissait pas, on aurait toujours la ressource du fer rouge, d'une efficacité moins douteuse.

rest c, 1; plaie qu'on vient de faire ne réclame aucun soin spécial ; elle se cicatriserait même trop vite, si le doigt du chirurgien et les mouvements de la langue n'empêchaient le recollement des surfaces divisées.

L'ankyloglosse inférieur peut être accidentel et se présenter avec des variétés corrélatives à la cause qui l'a déterminé. Il n'existe peut-être pas dans la science d'observation d'ankyloglosse de ce genre, plus remarquable que celle de Sédillot. {Traité de médecine op., 2^ éi\., 1. 11, p. 31.) A la suite d'une tentative de suicide, le maxillaire inféiieur avait été brisé, et la paroi inférieure de la bouche traversée par une balle de calibre, tirée au-dessous du menton. L'énorme intumescence de la langue rendit la suffocation imminente, et l'on n'y trouva d'autre remède, que d'engager cet organe au travers de la plaie, et de l'y flxer. Des adhérences s'établirent, et le malade guérit avec une hernie de la langue au-dessous du menton. 11 était désespéré, et voulait de nouveau attenter à sa vie. On détacha les fragments du maxillaire, on disséqua la langue qui fut remise à sa place. La plaie cervicale fut réunie par des points de suture, la consolidation de la mâchoire inférieure s'accomplit, et le malade, rétabli dans la plénitude de ses fonctions, fut débarrassé de cette affreuse difformité.

c. Anlajloglosse latéral. Les adhérences qui tiennent la langue fixée aux parties latérales des gencives ou à la face interne des joues, sont plus souvent accidentelles que congénitales. La stomatite ulcéreuse et la glossite en sont les causes ordinaires. Parfois, la bride cicatricielle ou congénitale existe des deux côtés, et présente à droite et à gauche la même longueur. Dans ce cas, les mouvements de la langue sont gênés comme dans l'ankyloglosse inférieur; mais souvent, dans les cas d'adhérence accidentelle double, une des deux brides est plus courte et plus épaisse. Cette disposition est facile à reconnaître, car la langue est un peu plus entraînée vers la commissure des lèvres du même côlé. Si l'adhérence est unique, les mouvements, assez faciles dans le sens de l'adhérence elle-même, sont trèslimités lorsqu'ils s'effectuent en sens contraire.

Quels que soient h^ur nombre et leur étendue, il suffit de passer au-dessous des brides une sonde cannelée, et d'en faire la section complète avec des ciseaux boutonnés. Ce moyen très-simple réussit généralement. Ainsi : le docteur Bernard (de Moulins), l'a employé avec succès dans un cas d'adhérences épaisses et courtes de 5 millini.', collant les parties latérales de la langue à la face interne des joues dans l'étendue de plus d'un pouce. Si les brides avaient une certaine longueur, il

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pourrait être utile de les couper en deux ibis, d'abord au niveau de la joue, puis au niveau de la langue, en un mot, l'excision serait préférable à l'incision, qui aurait l'inconvénient de laisser dans la cavité buccale" deux lambeaux incommodes.

d. Ankyloglosse supérieur. Cette lésion est si rare qu'elle est à peine mentionnée dans les auteurs. D'après les observ; lions de Lapie et de Bussel consignées dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, elle consiste en une sorte d'application exacte de la langue contre le palais, auquel elle semble collée. On comprend que cette disposition vicieuse gène considérablement les mouvements de succion et qu'elle puisse même exposer les jeunes sujets à périr faute de nourriture. Heureusement qu'il est aussi facile de la reconnaître que de la guérir. Le doigt ou le manche de la spatule ont suffi dans tous les cas, sans qu'il y ait eu reproduction de l'adhérence.

II. Plaics et corps étrangeks. 1° Plaies. Les plaies de la langue sontprodnites par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Les premières sont rares et ne présentent d'ordinaire aucune gravité. Les astringents, la glace, aidés du repos de l'organe, suffisent presque toujours à arrêter le sang, et la cicatrisation se fait vite, sans complication sérieuse. Dans un cas exceptionnel, une aiguille à Iricoter fut enfoncée si profondément dans la langue, qu'il en résulta une hémorrhagie sérieuse, persistant encore après vingt-quatre heures. Brasdor, pour la maîtriser, dut cautériser la petite plaie à l'aide d'une aiguille rougie au feu.

Les plaies par instruments tranchants ordinaires sont peu commîmes. La situation profonde delà langue, abritée derrière les arcades dentaires qui la protègent contre l'action des corps extérieurs, nous rend compte de cette immunité. Mais sa situation même l'expose à des blessures fréquentes de la part des dents qui agissent à la fois comme instruments tranchants et comme instruments contondants. Les morsures que l'on se fait en mangeant sont toujours peu graves ; simples contusions ou plaies superficielles, elles s'accompagnent d'une vive douleur mstantanée, mais guérissent en peu de jours ; elles n'apportent ordinairement qu'une légère gêne à la mastication. Les plaies produites à la suite d'un coup ou d'une chute sur le menton peuvent être plus sérieuses. Habituellement peu profondes, elles vont quelquefois jusqu'à la division de toute l'épaisseur des tissus sajsis entre les dents ou seulement entre les arcades dentaires. Le docteur Wilkes ((/n. médic, 1860, t. Hl, p. 492) a publié, en effet, l'observation intéressante d'une division complète de la langue, survenue chez un enfant de 4 mois ; le lambeau flottant empêchait la succion ; la réunion put être faite, et la guérison s'effectua en cinq jours, sans aucune complication. Branca {Archives gén. de méd., 2' série, t. VII, p. 408) a obtenu aussi un succès du même genre chez un sujet de 13 mois.

Mais ces faits peuvent être regardés comme des exceptions, et généralement, dans le jeune âge, les plaies de la langue qui résultent de chutes ou de coups sur le menton, sont superficielles, et leur peu de gravité rend inutile tout traitement.

H n'en est pas de même de celles qui se produisent chez les adultes dans les mêmes circonstances, ou de celles qu'on observe à la suite de convulsions, ou pendant les attaques d'épilepsie. Ces dernières sont, à tous égards, plus graves. La contracfion spasmodique est telle, pendant les iiccès, que la langue, violemment saisie entre les dents, est creusée d'un sillon qui intéresse à la fois sa face supérieure et ses bords. J'ai vu un tétanique qui pendant qu'il essayait de montrer sa langue fut pris d'une crise de trisnius d'où résulta une soke d'écrasé-

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meut linéaire de la langue entre les incisives. La division eût été complète si un instrument de la trousse employé comme levier ne m'eût permis de dégager l'organe mutilé.

Il peut survenir une hémorriiugie inquiétante, malgré l'attrition des tissus. La ligature des vaisseaux divisés n'est pas toujours facile, à cause de leur rétraction immédiate et de leur peu de volume. Il n'y a pourtant aucun inconvénient à la tenter. La compression directe du vaisseau par les doigts appliqués sur chacune des faces de la langue, et le perchlorure de fer, aidé de la compression des carotides, sont d'excellents moyens auxquels on peut avoir recours; mais en cas d'insuccès, le meilleur est sans contredit le cautère actuel. Je ne crois pas qu'il soit jamais besoin de recourir à la ligature de l'artère linguale.

Une fois le sang arrêté, on peut, si la plaie est profonde, quoique n'intéressant pas les deux faces de l'organe, recourir à la suture pour éviter une cicatrisation vicieuse; deux ou trois points de suture entrecoupée suffisent dans ce cas. Mais à cause de l'épaisseur des tissus, il vaut mieux traiter les incisions complètes par une double suture sur l'une et l'autre face de la langue. On trouve, dans le Bulletin gén. de thérapeut., t. LIX, p. 134, une intéressante observation du docteur Gant, qui prouve combien sont grandes les ressources de la chirurgie dans des cas en apparence désespérés. Il s'agissait d'rm jeune homme qui, à la suite d'un accident, avait eu la moitié antérieure de la langue presque entièrement coupée; il restait à peine quelques filaments pour retenir la partie divisée ; le docteur Gant n'hésita pas à essayer une réunion qui paraissait pourtant iuqiossible, et après avoir arrêté suffisamment le sang, il appliqua trois points de suture en haut, et trois en bas. Comme on pouvait s'y attendre, un peu d'inOammation et de gonflement survinrent peu après, mais la réunion par première intention fut obtenue en quarante-huit heures, et la guérison était complète en peu de jours.

Lorsqu'on a effectué la réunion d'une plaie de ce genre, il faut condamner la langue à un repos aussi complet que possible. Si les choses marchent d'une manière régulière, on peut enlever les fils dès le quatrième jour.

Malheureusement, la suppuration est difficile à éviter, quelque soin qu'on ait rais à faire une exacte réunion. C'est que les dents agissent comme instruments contondants ; elles mâchent les tissus et produisent une plaie irrégulière très-peu favorable à la réunion immédiate. Malgré ces conditions fâcheuses, la guérison est la règle, et le seul soin à prendre pendant la période de suppuration consiste dans l'emploi de moyens de propreté, tels que g-irgarismes émollients, ou lavages réitérés de la plaie avec de l'eau de mauve, si l'on veut éviter trop de mouvement. Les morsures des épileptiques sont très-fréquentes ; certains de ces malheureux ont la langue couturée de cicatricjs, correspondant presque toutes à un même point. Il en résulte parfois la formation d'un sillon d'une profondeur variable, et par suite une gêne dans la circulation veineuse, et une tuméfaction désagréable. Un malade observé par Maisonneuve à l'asile de Bicètre éprouvait une telle gène dans les fonctions de la langue, qu'il demanda l'ablation de la partie tuméfiée, dont le volume égalait celui d'un œuf de pigeon; l'opération fut faite par la hgature combinée avec l'excision ; il n'y eut pas d'hémonhagie et le lien étant tombé le cinquième jour, la guérison se trouva complète. Je ne puis terminer ce paragraphe sans dire un moi des plaies par armes à feu. Elles sont assez communes dans les tentatives de suicide. Ce sont les plaies contuses par excellence; elles occasionnent souvent des pertes de substance plus ou moins considérables, soit par l'ablation immédiate, soit par la mortification consécu-

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tive d'une partie de la langue. Les désordres sont quelquefois tellement «^raves que la lésion de la langue n'offre plus qu'un intérêt secondaire. Dans tous les cas, ces plaies guérissent difficilement, et après une suppuration abondante, il est rare qu'on trouve l'occasion de tenter la réunion immédiate. Régulariser la plaie, extraire les corps étrangers, favoriser la cicatrisation par des mojens locaux, tellis sont les seules indications à remplir.

2" Corps étrangers. A la suite des blessures par armes à feu, on observe quelquefois, dans l'épaisseur de la langue, des corps étrangers de diverse nature tantôt dos balles, des portions de projectiles, des éclats de bois, tantôt des esquilles ou des fragments de dents, provenant d'une fracture préalable du maxillaire inférieur. Orduiairement, ces corps sont extraits peu après l'accident, ou chassés par la suppuration qui s'établit autour d'eux. Dans des cas exceptionnels, on les a vus séjourner dans la langue et y donmr lieu à une tumeur d'un diagnostic embarras- i sant. Qui ne connaît les observations de Boyer et de Yelpeau? Dans l'un et l'autre ï cas, des balles incluses dans la langue depuis plusieurs mois formaient une tumeur ' dure, circonscrite, peu sensible à la pression ; sur la tumeur ou auprès d'elle existait un trajet fistuleux, par lequel on pouvait introduire un stylet, jusque sur le corps étranger, et en constater la résistance. Tous ces symptômes, joints aux renseignements fournis par les malades, permirent d'établir un diagnostic que l'opération vint confirmer. L'n fait plus récent a été communiqué à la Société de chirurgie (séance du 5 septembre 1855) parle docteur Herbert (deTillières, Eure). Le sujet de l'observation présentait un gonflement général de la langue; sur la face supérieure siégeait un ulcère grisâtre d'apparence cancéreuse. Un ixamcn attentif fit reconnaître, au centre de l'ulcère, l'existence d'un trajet fistuleux aboutissant à un corps dur, résonnant sous le choc d'un stylet explorateur. Le malade raconta que onze mois auparavant, il s'était fait arracher une d.nt parun charlatan, à l'instaut même il avait éprouvé une douleur vive à la langue ; depuis était survenu un gonflement avec douleur aiguë; M. Herbert fit une incision au niveau de l'ouverture fistuleuse, et retrouva la moitié de la couronne de la première grosse molaire. Je puis rapprocher de cette observation celle d'un blessé de de la canippgne de Crimée que j'ai soigné des suites d'une blessure par arme à feu datant de quinze mois. Le projectile avait traversé la bouehe d'un côté à l'autre en liacturant l'arcade alvéolaire. La cicatrisation était obtenue, mais il re.^ait à la base de la langue une tumeur indurée d'un caractère douteux. Je résolus de l'enlever. Le premier coup de bistouri me conduisit sur un corps dur et iiie'ga] qui me parut enkysté. Un débridement plus étendu mit à de-couvert le corps étranger qui, retiré avec des pinces, fut reconnu pour une grosse molaire à racines multiples divergentes dont l'une était cassée.

11 est inutile d'insister sur les caractcns fournis par les corps étrangers renfermés dans la langue ; ils sont assez tranchés pour qu'une erreur ne soit "uère possilL ; riiésitalion n'est permise que lorsque ni le malade ni les assistants ne peuv. nt fournir au chirurgien de renseignements précis sur les circonstances qui ont précédé ou amené le développent nt de la tumeur. H faut alors que l'observation dir. cte supplée à l'insuffisance des anamncsliques.

111. AiSLÈs. Les abcès de la langue sont une terminaison de la glossite aiguë. Rares à cause de la structure presque exclusivement musculaire de i'or"ane, ils reconnaiss, nt les mêmes causes que l'inflammation à laquelle ils succèdent; leur foriuiitioii est ordinairement rapide. Au moment où la glossite est arrivée à son maximum d'intensité, les douleurs changnt de caractère, le malade éprouve des

LANGUE (pathologie chikukgicale). 503

frissons irréguliers ; la déglutition et la respiration sont on ne peut plus pénibles; au lieu de se résoudre, la tuméfaction générale de la langue reste à peu près stationnaire; elle se limite seulement un peu, en donnant aii doigt explorateur une sensation de fausse fluctuation; si la tumeur est supcrlîcidle, le point le plus saillant se ramollit, s'ulcère, et quelques gouttes ou quelques cuillerées d'un pus fétide s'écoulent. Un soulagement manifeste succède à cette ouverture spontanée.

On a observé des abcès dans tous les points de la langue, et à tous les âges de la vie. Les symptômes sont plus graves lorsque la base de l'organe en est le siège. La gène de la respiration peut alors cire portée jusqu'à l'aspliyxic imminente.

Le diagnostic est généralement facile. 11 se tire du développement rapide de la maladie, de l'acuité des plu'nomènes n.orbides, des caractères de la douleur, de la rénitence et de la sensation de fluctuation.

L'incision est le seul traitement applicable aux collections purulentes de la langue. Elle doit être large et profonde en évitant la direction connue "des artères. Faite d'une manière bàtive, elle produit un dégorgement salutaire, et diriiinue beaucoup la durée des douleurs subies par le malade. A une période plus avancée de la maladie, alors que le pus est réuni en foyer, elle amène une rapide guérison. Dans tous les cas publiés jusqu'ici, le soulagement a été immédiat, et la cicatrisation s'est opérée avec une promptitude remarquable.

IV. Ulcères. Les ulcères de la langue sont de cause générale ou de cause locale.

Parmi les premiers, il en est qu'on peut se dispenser de décrire d'une manière spéciale : ce sont les ulcères scorbutiques ou scrofuleux, toujours faciles à reconnaître, à cause de l'existence simultanée d'autres symptômes de l'alfeclion à laquelle ils sont liés. Les ulcères développés sous l'influence de la diatbèse cancéreuse seront étudiés avec le cancer lingual, dont ils ne sauraient être séparés. Nous ne dirons aussi que quelques mots des ulcères syphilitiques étudiés à l'article Bouche.

Les ulcères sypbililiques primitifs ou cbancres linguaux sont peu fréquents. Dans la statistique faite par M. Fournicr, ils sont, relativement aux autres cbancres, dans la proporiion de 6 sur 824 ; tandis que ceux des lèvres sont au nombre de 12. Habituellement solitaires, ils siègent à la pointe de l'organe, dont la contamination directe est plus tréquente. On notera ce fait remarquable, qu'on n'observe point ici, comme en d'autres régions, ces ulcères plagédéniques d'une Ires-longue durée. Le diagnostic est généralement facile, et il le serait bien davantage, si les malades voulaient ou pouvaient éclairer le chirurgien sur la cause présumée de la maladie. On ne saurait confondre temporairement le cbancre lingual qu'avec un ulcère cancéreux ou un ulcère de cause locale. L'âge du sujet, son excellent état de santé, l'absence de douleurs lancinantes, sont autant de caractères précieux qui ne se retrouvent pas dans le cancer ulcéré. Du reste, dans les cas douteux, sans recourir au microscope, il suffit d'attendre. La cicatrisation rapide de l'ulcère, l'apparition consécutive des symptômes secondaires de la syphilis, viennent lever tous les doutes. 11 n'est pas même besoin, comme dans les cas d'ulcères syphilitiques consécutifs, de faire du traitement la pierre de touche du diagnostic.

Inutile d'insister sur le traitement que réclame l'ulcère syplùlitique primitif. La rapidité de sa cicatrisation reslninl la nécessité du tr.titement local, et le traitement général doit cire celui du chancre infectant, q l'elle que soit la région oii on l'observe.

394 LANGUE (pathologie chirurgicale).

La langue est sujette à une variété particulière de solution de continuité; on y remarque les ulcères chroniques locaux qui sont déterminés et entretenus par le contact de dents déviées ou irrégulières. Leur siège de prédilection est sur les bords de l'organe, au voisinage des dents molaires. Lorsque l'une de ces dents est cariée, ou rendue irrégulière et tranchante par une cause quelconque, la langue se déchire pendant l'acte de la mastication ; il en résulte une petite solution de continuité, dont la cicatrisation serait facile, si la cause qui lui donne naissance n'était toujours active pour l'entre! enir. Aussi l'ulcération, au lieu de diminuer d'étendue, s'agrandit-elle peu à peu; sa base s'indure, le pus qu'elle secrète devient fétide, et la gêne fonctionnelle va croissant.

Toujours longue, la durée de ces ulcères est subordonnée à celle de la cause locale qui les a déterminés ; leur pronostic n'est grave que par le trouble que leur persistance apporte à des fonctions importantes. Quoique le diagnostic soit généralement facile, on a pris ces ulcères, tantôt pour des ulcères syphilitiques, tantôt pour des ulcères cancéreux; et plus d'une fois, au grand détriment du malade, on a cru nécessaire de recourir à une opération. L'erreur peut être évitée par une étude attentive du cas particuUer. En effet, l'ulcère local s'observe à tout âge, il siège sur les bords de la langue, et ne s'accompagne pas d'engorgement ganglionnaire, il ne suscite de douleurs caractéristiques que lorsque les inouvenienls de la langue réitèrent l'irritation. Si le doute subsistait, malgré ces signes distinct ifs, le défaut d'apparition des accidents secondaii'es» ou l'absence de cachexie cancéreuse, éclairciraient le diagnostic.

Du reste, il est facile de se mettre à l'abri de toute cause d'erreur, en enlevant les dents cariées ou tranchantes, dont le contact irritant peut entretenir l'ulcère. La guérison prompte, sans l'emploi d'aucun autre moyen thérapeutique, démontre d'une manière indubitable que la solution de continuité de nature douteuse n'était pas sous la dépendance d'une affection diathésique.

Le traitement de l'ulcère local découle de la connaissance de la cause qui l'a produit. Supprimer celle-ci est la seule indication à remplir; tous les moyens locaux, mis en usage contre l'ulcère lui-même, émollients ou caustiques, ne sauraient être que des adjuvants, utiles dans certains cas, mais toujours impuissants à amener une complète guérison.

V. Tumeurs. Ces lésions sont d'une nature assez variée et ne se prêtent guère à un classement régulier. Nous n'examinerons que les tumeurs qui représentent des lésions organiques caractérisées.

■l" TcMEuns VASCuLAiREs. a. Anévrijsme faux, primitif ou diffus. C'est une tumeur très-rare, dont l'observation la plus détaillée est due à Maisonneuve. Un jeune homme s'était tiré sous le menton un coup de pistolet ; la balle traversa la base de la langue en déchirant une des artères hnguales; l'hémorrhagie, d'abord abondante, s'arrêta d'elle-même par la formation de caillots qui obstruaient l'un et l'autre orifice. Comme le sang couliiiuait à couler dans le trajet de la balle, le volume de la langue devint au moins double du volume normal, et de nouvelles hémorrhagies se produisirent d'une manière intermittente. Après avoir libéré l'organe du sang et des caillots contenus dans son épaisseur, le chirurgien essaya d'amener l'oblitération du vaisseau par une compression exercée à chacun des orifices de la plaie. Cette petite opération fut faite à l'aide de tampons de charpie serrés entra deux lils, exactement comme dans le tamponnement classique des^ fosses nasales. Mais ce moyen resta infructueux et l'hémorrhagie se reproduisit au bout de quelques jours. Alors on recourut à la ligature immédiate du vaisseau

LANG|UE (pathologie chirurgicale). 395'

dans la plaie préalablement agrandie. II fut constaté que l'artère ranine gauche avait subi une section incomplète, ce qui servit à expliquer la persistance de l'hémorrhagie, malgré l'emploi des hémostatiques les plus rationnels.

Les symptômes de cette espèce d'anévrysme sont ceux de toute collection sanguine formée clans un organe presque exclusivement musculaire. Elle se présente sous la forme d'une tumeur indolente à hmites diffuses, sans fluctuation manifeste, dans laquelle on ne perçoit pas de battements, mais un frémissement léger caractéristique. Les désordres fonctionnels dont elle s'accompagne n'offrent rien de spécial; la respiration, la déglutition sont notablement gênées comme presque dans toutes les maladies de la langue, avec tuméfaction de l'organe.

L'anévrysme diffus survient presque instantanément, si la plaie profonde est le résultat de l'action d'un instrument tranchant ; plus tard, et d'une manière moins rapide, dans le cas de blessures par armes à feu. Un fut intéressant mentionné dans l'observation de Maisonneuve, c'est que, malgré son accumulation dans l'épaisseur de la langue, le sang soulevant les caillots, continua à s écouler au dehors, donnant lieu à une hémorrhagie intermittente. La perte peut devenir grave ; car le sang avalé en quantité plus ou moins grande provoque des nausées et parfois des quintes de toux qui s'opposeni à rhi'uiostasie. Plus tard, quand les dangers immédiats ont disparu, la tumeur hvrée à fllc-mème suit une marche différente, suivant les cas. En effet, tantôt l'anévrysme se hmite et se transforme en anévrysme faux, consécutif ou circonscrit ; tantôt il devient le sié^i^e d'un travail inflammatoire dont les conséquences sont diverses. Si la réaction est trop violente, elle peut entraîner par son intensité même la mort du sujet ; sinon elle aboutit à une suppuration dont les suites peuvent être ftitales à cause de la débilitation du malade, successivement épuisé par d'abondantes pertes de sang. Dans les cas les plus heureux, le vaisseau divisé s'oblitère, les symptômes inflammatoires s'amendent, la suppuration se tarit, et la guérison a lieu au bout d'un temps toujours long. La gravité du pronostic ne se tire donc pas seulement du volume de l'artère lésée, mais des conditions de l'organe qui est le siège de la tumeur, et de l'importance des fonctions qui lui sont dévolues.

Le traitement consiste à arrêter l'hémorrhagie, à prévenir ou à combattre les accidents inflammatoires. Les principaux moyens propres à remplir la première indication sont : la compression, la cautérisation et la ligature.

La compression est assez difficile à appliquer sur un organe mobile comme la langue. Dans une plaie convenablement disposée, le procédé décrit par Maisonneuve trouverait une utile application, encore faudrait-il que l'artère fût divisée complètement, et que deux ou trois jours de compression pussent suffire à l'oblitération du vaisseau par un caillot solide. En cas d'insuccès, on pourrait peut-être tenter la compression médiate faite à l'aide d'un fil métalhque double porté à travers toute l'épaisseur de la langue et serré à droite et à gauche de l'organe, en arrière de la plaie. Ce moyen, qui a réussi à M. Pasturel de Sainl-Alban, présente l'inconvénient de soumettre le tissu de la langue à une pression ulcérative, et de ne pouvoir être longtemps continué ; mais il permet d'enlever, dès qu'on le juge convenable, l'agent compresseur.

La cautérisation doit être réservée pour des cas spéciaux qu'il importe de si^nia- 1er. Si l'on aperçoit le vaisseau divisé ou si la plaie produite n'est pas trop protonde, on peut porter un stylet rougi au feu sur le point d'où s'échappe le san»-. Ce moyen, employé par Brasdor, dans le cas cité plus haut, de plaie de la lan^-ue compliquée d'hémorrhagie sans menace d'anévrysme, a des Avantages incontes-

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tables qui me portent à le préconiser; mais il fav. y renoncer si la blessure est plus profonde ou plus étendue ; car un cautère por.é au hasard pourrait être insuffisant à arrèttr l'hémorrhagie et rendrait plus vive la réaction inflammatoire si redoutable par les dangers sérieux auxquels elle expose les malades.

La ligature directs est, dans lespccc, l'Iiémostatique par exc; ILncc; mais cette opération, même secondée par l'usage des pinces à mors coniques de Cloquet, peut n'être qu'une tentative inlidèle à cause de la rétraction artérielle, si grande au début de l'accident. 11 faut pourtant la tenter, car on peut en obtenir les plus heureux résultats. On se trouve bien, dans la majorité' des cas, de faire un largi débridement qui permette d'aller à la recherche de l'artère. Ce moyen appliqué avec mesure peut d'ailleurs diminuer les chances d'inflammation et d'étranglement consécutif.

Si riun ne réussit et que l'hémorrhagie soit assez abondante pour inspirer des craintes, il reste la ressource de la ligature de l'artère hnguale dans un point éloigné de la lésion.

Les accidents consécutifs sont à leur tour une source d'indications. La plus importante consiste, sinon à prévenir, du moins à combattre l'inflammation. Si elle dépasse les bornes régulières, les antiphlogistiques doivent être employés avec une énergie proportionnelle à l'intensité des symptômes et à la gravité des désordres fonotionnels.

b. Anévrysme circonscrit. L'anévrysmc circonscrit peut être un des modes de terminaison de l'anévrysme diffus, ou bien rentrer dans la catégorie des anévrysmL'S vrais ou spontanés. Les exemples de l'une ou l'autre de ces deux variétés sont très-rares. Dans un cas cité par Colomb, la tumeur éfait située à la partie moyenne et supérieure de la langue ; elle était circonscrite et grosse comme une petite noisette ; en la touchant avec le doigt on sentait des pulsations et des frémissements intérieurs. Le volume de la tumeur augmentait pendant les efforts, surtout quand le sujet parlait à haute voix.

Ces caractères, qui doivent se reproduire dans tous les cas d'anévrysmes circonscrits, ne permettent pas d'hésiter sur le diagnostic. Tout au plus pourrait-on confondre la maladie avec une tumeur érectile artérielle ; mais celte dernière, presque toujours congénitale, est adhérente à la muqueuse, qui fait corps avec elle; sa couleur, d'un rouge vif, lui donne l'aspect d'une fraise, tandis que l'anévrysme dont le siège primitil est plus profond, est en rapport avec une muqueuse de coloration normale qui le recouvre sans en faire partie. Abandonnée à ellemême, cette lésion serait essentiellement grave ; mais dans les cas connus on a préven le danger par la ligature. Le procédé qui réussit à Colomb consista dans l'application d'une double ligature médiate embrassant l'artère à deux hgnes au-dessus et au-dessous de [a tumeur ; et dans l'évacuation de la tumeur lorsque le cours du sang eut été interrompu dans le sac anévrysmal. La guérison fut complète dès le cinquième jour. Cet exemple pourrait être imité dans tout cas analogue.

c. Tumeurs érectiles. Les tumeurs érectiles dont les nœvi materni sont une forme, sont peut-être plus fréquentes qu'on ne le croit. J eu ai observé plusieurs exemples chez des enfants et chez des adultes. Dans le premier âge, elles passent quelquefois inaperçues, à cause du peu de gêne qu'elles apportent aux fonctions de la langue. Tantôt elles débutent directement dans le tissu de la langue; tantôt elles résultent de l'extension de productions érectiles nées des parties voisines. On rencontre dans la langue les deux variétés décrites

LANGUE (pathologie chirurgicale). 3*J7

par Bilroth sous le nom de té!angicctasic et de tumeur sanguine caverneuse. La lélangiectasie, composée de capillaires et de très-petits vaisseaux é!astii|ues (lexueux, forme le plus souvent une tumeur d'une coloration rouge cerise , (l'un volume variable, ne dépassant pas le tissu conjonctif sous-muqueux i hlle se vide lentement sous la pression pour se remplir dès que la pression a cessé; cependant, on voit quelquefois, à côté de l'exubérance vasculaire, une formation nouvelle de tissu conjonctif et graisseux, de sorte que la pression ne fait plus disparaître la saillie.

Les tumeurs sanguines caverneuses sont constituées par un tissu réticulé, blanc, dense et résistant, dans lequel on reconnaît, après l'extirpation, des caillots plus ou moins dcnsis ou même de petites concrétions calcair. s rondes analogues aux phlébolithes ; leur aspect est celui du corps caverneux du pénis. Quel- [ quefois délimitées par une espèce de kyste, elles se continuent souvent avec les ' tissus voisins sans ligne de démarcation bien tranchée. On constate par l'examen microscopique que la paroi interne d.s espaces remplis de sang est tapissée par des cellules fusiformcs (cndothclium des veines). Ces tumeurs, ducs à une ectasie, viennent se développer dans le tissu conjonctif sous-cutané, ou dans la couche musculaire; on les vide parla pression plus facilement que les lélangiectasies ; elles ont un caractère particulier, qui est de se gonfler pendant l'expiration.

Des deux variétés de tumeurs érectilcs que nous venons de signaler, la télangiectasie est presque toujours congénitale ; la tumeur veineuse caverneuse se développe plus souvent dans l'enfance et l'adolescence, ou à un âge plus avancé. L'uniî et l'autre sont souvent multiples, elles peuvent coïncider et elles se développent, si je puis dire, dans le même système vasculaire. Ainsi, dans un cas recueilli à l'hôpital de Westminster par Bernard Ilolf, un jeune homme de 20 ans présentait un nœvus à la commissure des lèvres et deux autres tumeurs congénitales, l'une à large base, de coloration pourpre, disparaissant sous la pression, l'autre plus proéminente, moins colorée et irrcductible. La première occupait une partie de la face supérieure et le bord de la langue, l'autre siégeait à la face inférieure de l'organe ; du reste, ni l'une ni l'autre n'occasionnaient lamoinJre ' gène. La multip.icité des tumeurs est aussi notée dans une observation puisée à l'hôpital Saint-Georges, par le docteur Johnson.

Les tumeurs érectiks de la langue ne sont pas difficiles à reconnaître ; coloration particulière, indolence, augmentation de volume dans l'expiration et dans tout étal de gène de circulation veineuse, réductibilité plus ou moins complète, écoulement sanguin à la suite de ponction exploratrice, sont des caractères d.slinctifs qui rendent l'erreur d'autant plus impossible, que la lésion est généralement superlicielle; Un examen attentif n'en est pas moins nécessaire, surtout si la coloration exe plionneilement Hvide d'une partie de la langue fait soupçonner le mal, quelesmalad s n'accusent pas toujours eux-mèincs. Dans les deux cas de Bernard Holt et de Johnson, les tumeurs ne furent découvertes que par hasard, les malades n'ayant pas même mentionné leur existence.

Des nombreux moyens préconisés conire les tumeurs érecfiles, il en est un certain nombre qui ne peuvent être apphqués à cause du siège même de la maladie. Les plus utiles, dans l'espèce, sont les suivants : 1"^ h cau'érisation, que Lallemaïul effectuait à l'aide d'aiguilles incandescent, s enfoncées dans le tissu morbide; 2" l'extirpation, préférable quamlla tumeur est limitée, peu profonde, quand on espère, en un mot, pouvoir se rendre muitre de i hémorrhagie ; ôvn in, la ligature, sim|.lesi la tumeur est pédiculée; multiple, selon le procédé de Rigal, si la

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tumeur sessile est engagée dans le tissu de l'organe. Ce procédé, exactement appliqué de manière à isoler la tumeur, m'a réussi dans trois cas. On a préconisé les sialagogues ; mais, malgré le résultat inespéré obtenu par Brown, en 1 835, chez une ieune fille de dix-huit ans, on ne saurait conseiller l'emploi du mercure porté jusqu'à la salivation ; c'est un moyen trop infidèle, et dont les inconvénients sérieux doivent empêcher la vulgarisation,

'2" Kystes. On a observé à la surface ou dans l'épaisseur de la lan"-ue des kystes de diverse nature. Les plus rares sont les kystes pileux ; on en trouve un exemple dans les O^s^ruaiions d'Amatus Lusitanus. Les plus fréquents sont les kystes séreux, contenant un liquide clair, transparent comme de l'eau dans lequel on ne dislingue que quelques cellules rondes, pâles, peu nombreuses, et quelques granulations moléculaires. Le sac dans lequel est renfermé le liquide a des parois tantôt très-épaisses, tantôt très-minces, sa surface interne est lisse comme une séreuse, et souvent couverte d'une mince couche épithéliale formée par des cellules pâles, constatées par Billroth, et qui forment la couche sécrétante. Ce revêtement épilhéhal appartient à ce que Tliiersel appelle épithélium faux ou du tissu conjonctif, endothéhum de His. II est donc probable que ces kystes séreux sont des hydropisies de cavités préexistantes du tissu conjonctit. Les kystes muqueux ont pour point de départ les éléments glandulaires. J'ai enlevé une tumeur de ce genre à un jeune officier; elle contenait un liquide transparent visqueux. L'analyse chimique faite par M. Chancel, professeur à Moutjjellier, n'y fit recoiinaitre que du mucus absolument pur. Quand ces kystes sont anciens, ils ont ordinairement des poches épaisses; leur liquide renferme de grandes cellules rondes, pâles, transformées souvent en ceUules granuleuses par suite d'une dégénération graisseuse, et des corpuscules sanguins; on y trouve aussi des cristaux de cholestérine en grande quantité; leur paroi externe est formée de plusieurs couches épithéliales superposées ; le liquide qu'ils renferment augmente de consistance en raison de l'ancienneté et ressemble parfois à une gelée épaisse. Quelle que soit leur nature, les kystes de la langue ont pour siège de prédilection la base de l'organe ou bien sa face inférieure, en un mot un des points où se trouvent de nombreuses glandules analogues à celles qui tapissent la plupart des points de la cavité buccale. Ils sont presque toujours placés superficiellement, rarement dans l'épaisseur même des tissus. On les a rencontrés à tous les âges de la vie, et, dans un fait très-intéressant donné par Paul Dubois comme un exemple de grenouiliete congénitale, le sujet de l'observation était un nouveau-né, âgé de deux jours, portant à la portion inférieure et libre de la langue une tumeur considérable que distendait un liquide séreux très-abondant.

Les tumeurs kystiques sont arrondies, mollasses, légèrement élastiques; si elles sont superficielles et à parois minces, on y sent aisément de la fluctuation. Rarement elles ont un volume assez grand pour gêner beaucoup les fonctions de l'organe; pourtant, dans le cas de P. Dubois, la succion était absolument impossible.

Le diagnostic ne peut être difficile que pour les kystes profonds à parois épaisses et à hquide muqueux; l'absence de fluctuation pourrait alors les faire confondre avec quelqu'une des tumeurs solides dont la langue est le siège; mais la mollesse, la figure arrondie, le défaut ie bosselures devraient au moins inspirer le doute et conduire à une ponction exp.Dratrice après laquelle il ne saurait plus rester d'incertit ude.

LANGUE (l'ATHOLOGlli ciiîruroicale). Ti^'f

Les kystes linguaux s'accompagnent rarement de troiibles fonctionnels sérieux. Ils appartiennent à la classe des tumeurs rlu-oniguespar excellence; leur pronostic n'est donc pas grave, à moins que la gène de la succion n'expose le jeune sujet à mourir de fliim, comme cela faillit arriver au malade de P. Dubois.

Le traitement des kystes est simple et généralement suivi de succès, surtout s'ils sont peu volumineux, superficiels et compris dans la partie libre de l'organe. Mais ces sortes de tumeurs ont de la tendance à se reproduire.

Dans les tumeurs à contenu séreux ou à minces parois, la ponction doit être tentée d'abord. P. Dubois lui a dû h guérison du nouveau-né dont il a raconté l'histoire. Si la ponction est insuflisante, on peut lui substituer une incision plus étendue ou bien faire dans le sac une injection iodée, d'après la formule en usa-^e pour le traitement de l'bydrocèle simple (teinture d'iode et eau distillée, parties égales; iodure de potassium, quantité suffisante pour flicibter la dissolution).

Ces moyens sont quelquefois efficaces, mais ils exposent plus que ceux que nous allons décrire à la reproduction du liquide. Pour éviter ce résultat il fliut recourir à l'excision complète ou partielle de la tumeur.

L'excision complète ou extirpation est difficile à cause des connexions intimes du kyste avec la muqueuse linguale; il est plus avantageux de la remplacer par l'excision partielle. Le meilleur procédé est celui que recommandent les auteurs du Compendium de chirurgie. 11 consiste à embi-ocber avec le tenaculum la portion libre de la tumeur et à couper avec les ciseaux courbes derrière l'instrument de manière à enlever d'un seul coup toute la parti:' embrochée. On produit ainsi une perte de substance par laquelle s'écoule le contenu du sac et on fait immédiatement avec la pierre infernale une cautérisation qu'on a le soin de renouveler tous les jours. Cette petite manœuvre a pour but d'empêcher la réunion des lèvres de la plaie avant que le fond ne se soit cicatrisé et que le kyste n'ait par conséquent disparu.

L'indocilité du malade ou la néghgence du médecin peuvent occasionner uns récidive et rendre nécessaire une nouvelle opération.

0° Hydatides. Dans la langue, comme dans presque tous les autres organes^ les hydatides peuvent se développer. On les a rencontrées surtout au milieu du tissu conjonctifsous-muqueux. Elles forment une tumeur indolente, molle, élastique, fluctuante, ne gênant que par son volume, présentant tous les caractères connus des kystes séreux, dont il est impossible de les distinguer, à moins qu'une sensation de coUision sous la pression ne fasse soupçonner leur présence. Billroth a vu extirper sur le nez et sur la langue des cysticerques, qu'on avait pris pour des kystes séreux ordinaires. Au point de vue pratique, cette confusion n'a aucun inconvénient, car le traitement des deux maladies est le même. Aussi renvoyonsnous le lecteur à notre précédent paragraphe.

4° Tumeurs giîaissecses ou lipomes. Ce genre de lésion n'est pas commun, puisque, dans un ouvrage classique de date toute récente, on donnait comme unique dans la science l'observation recueillie en 1854 par M. Bastien, interne du service du professeur Laugier. 11 s'agissait d'un jeune homme de '25 ans, portant à la partie antérieure et latérale droite de la langue, sans en éprouver ni gêne ni douleur, une tumeur du volume d'un petit œuf de pigeon, mobile, recouverte d'une muqueuse d'un blanc jaunâtre, de consistance lipomateuse, avec fausse fluctuation au centre, dureté cartilagineuse et même osseuse en d'autres points. L'idée d'une tumeur maligne fut écartée de prime abord. En effet, la lésion existait depuis l'enflmce et n'avait en rien altéré la santé; elle nétait

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adlié-ente ni à la muqueuse, ni aux parties profondes; elle n'était le siège d'aucune douleur, et ne gênait que par sa forme et son volume. L'absence de fluctuation manifjste, la consistance très-variable de la tumeur dans sis divers points, éloignaient l'idée d'un kyste. L'opération fut pratiquée par énucléalion, et la guérJson n: se fit pas attendre. L'examen de la pièce pathologique, fait avec le plus grand soin, démoulra que la tumeur, enveloppée d'une espèce de poche kystique, était principalement formée de tissus graisseux, mélan 'é avec une assi'z grande quantité de tissu fibreux. On retrouva, en quelques points, du tissu cartilagineux, et même des ostéides peu considérables, offrant tous les caractères microscopiques du tissu osseux.

Folliu a communique depuis à la Société de chirurgie (février 1866), un fait de lipome inséré par un large pédicule sur la partie latérale gauche de la langue, un peu eu arrière de la pointe. La tumeur, du volume d'un œuf, était d'aspect jaunâtre, bosselée à droite, légèrement ulcérée à gauche. Développéj depuis vingtdeux ans, elle rendait difficiles la mastication et la parole. Folliu résolut d'en faire l'ablation, et se servit de l'appared galvano-caustique de MiddelJorpf. En une minute, la tumeur fut enlevée sans hémorrhagie. Le microscope lit reconnaitre l'existence d'un vrai lipome recouvert par qudques fibres longitudinales de la langue, et plus supiTficiellement par la muqueuse.

J'ai observé un lipome de la langue chez un adolescent âgé de quinze ans, admis en 18()7 à la clinique de Montpellier. La tumeur ayant le volume d'une petite noix, occupait l'extrémité de l'organe; elle était molle et indolente. La muqueuse qui la recouvrait pésentait une teinte grisâtre. J'attaquai ce lipome jjar une incision en V dont les côtés furent affrontés et réunis pai* des points de suture. La guérison fut obtenue en quelques jours. L'examen microscopique de la tumeur confirma le dia'niostic.

Faut-il rapprocher de ces trois faits le suivant, observé par F. Mason, dans le King's Collège Uospital. [The Lancet, 7 nov. 1863.) En voici l'analyse succincte : Une femme de 27 ans portait, depuis sa naissance, trois tumeurs situé.s sur la région dorsale de la langue, et d'un volume inégal ; les tumeurs étaient pédiculées, indolentes au toucher, à surface déchiquetée, vasculaires, molks, dépourvues de papilL s ; elles n'occasionnaient de gène ni dans la parole, ni dans la mastication, et paraissaient indépendantes du tissu musculaire dont elles ne suivaient pas les mouvements. La plus grosse des trois, qui avait une circonlérence de 7 centimètres, fut soumise à l'excision après ligature préalable de sa base. On respecta les deux autres. Le résultat de l'examen de la tumeur fut le suivant: Réseau fibro-cellulaire, contenant un fluidj gélatineux, jaunâtre, avec cellules nuclées et sphéroïdes, et beaucoup de globules graisseux. Cette observation diffère des précédantes, mais, dans l'incertitude où nous étions de la place qui lui convenait le mieux, nous avons préféré la rapprocher des lipomes avec lesquels elle a de nombreux points de ressemblance.

11 nous est possible maintenant de tracer en quelques mots les caractères de ce g nre de lésion. Tout est obscurité dans l'étiologie. Des quatre laits que nous avons grouj.és, un était présenté par un vieillard, les trois autres appartenaient à un âge peu avancé de la vie; le dernier même, le plus douteux il est vrai, paraissait être congénital. Dans aucun d'eux, on n'avait pu noter de cause probable. Le diagnostic est généralement facile, cai' Ls lipônus constituent des tumeurs indolentes, arrondies, sans changement de coloration à l'env.loppe. Chez notre sujet, toutefois, l'enveloppe muqueuse avait pris un •'«pect grisâtre, et l'élément

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papillaire était très-saillant. Le lipome lingual donne la sensation d'une mollesse particulière, caractéristique, qu'on désigne pour cela sous le nom de lipomaleuse. Cette mollesse peut induire en erreur en faisant croire à la prési^nce d'un liquide, mais dans le doute, on doit assurer le diagnostic par le recours au moyen décisif de la ponction exploratrice. La marche de la maladie est très-lente, et sa giavité nulle, à moins que des ulcérations ne surviennent sur les points saillants, ou que le volume de la tumeur n'apporte des troubles plus ou moins séneux aux diverses fonctions dont la langue est le principal instrument. Il ne survient ni engorgement ganglionnaire, ni phénomène d'infection générale, et la rej)roduction n'est pas à craindre, quand on fait l'extirpation avec tout le soin désirable. La récidive ne se produit que dans les cas composés, qui ne sont plus des hpômes proprements dits, mais des tumeurs où l'élément graisseux n'exclut pas l'aptitude infectieuse attachée au cancer. Jamais le lipome ne se termine spontanément d'une manière favorable, jamais on n'en obtient la disparition par l'emploi des résolutifs locaux ou généraux. Le seul remède est l'extirpation. On peut la faire par le bistouri, comme Laugier, par la ligature combinée avec l'excision, comme Jlason, ou par la galvanocaustique , comme Folhn; par l'excision suivie de réunion immédiate, comme dans noire observation. Chacun des procédés a réussi, mais la cause en est plutôt dans la bénignité de la lésion que dans la nature du moyen. C'est donc au chirurgien à choisir le mode opératoire qui lui paraîtra le mieux convenir au cas particulier. Pourtant, si nous avions quelques raisons de redouter une hémorrhagie, et que le pédicule de la tumeur fût un peu large, nous préférerions de beaucoup l'écrasement linéaire de Chassaignac à la galvanocaustique de Middoldorpf.

5°. Fibromes. Ces tumeurs se développent plus souvent que les lipomes, dans la langue; leur siège n'a rien de fixe. A. Richard en a observé un sur le bord droit de l'organe, à deux travers de doigt de sa pointe, et Notta (de Lisieux) un sur le miheude sa portion libre. Dans un cas intéressant dû à Erichsen, la tumeur située sur la foce inférieure, à gauche et en avant, ressemblait à une langue surnuméraire.

La cause des tumeurs fibreuses est inconnue. Souvent multiples dans l'utérus, elles sont presque toujours isolées dans la langue. Elles se développent d'ordinaire chez les adultes, rarement dans la jeunesse, plus rarement encore à un à<Te avancé. La tumeur qu'elles constituent est dure, élastique, globuleuse, avec quelques bosselures. Quelquefois elle est assez molle pour donner heu à une fausse fluctuation. (Erichsen.) Presque toujours indolents, les fibromes sont susceptibles de s'ulcérer. Du reste, par le volume considérable qu'ils sont susceptibles d'acquérir, ils gênent la mastication et la parole. Leur marche lente peut recevoir, de quelque cause accidentelle, une impulsion qui rend leur évolution plus rapide. Pourtant, à un certain âge de la vie, ils restent souvent stationnaires, et cela pendant un temps indéterminé. Rarement ils s'accompagnent d'une dé"-énérescence fibroide des muscles voisins et d'un engorgement suspect des ganglions lymphatiques les plus rapprochés, les fibro-sarcomes présentent moins^'de'béniguité. Sous le rapport histologique, ils sont, comme partout, constitués par un tissu conjonctiftrès-dense, bien feutré, parsemé d'un grand nombre de noyaux; souvent, ils sont composés principalement de cellules fusiformes très-serrées les unes contre les autres. Reaucoup d'entre eux montrent à la coupe une disposition concentrique régulière des fibres autour de centres très-distincts. Celte disposition provient d'après Riliroth, de ce que le tissu fibreux se forme autour de