DICT. E.\C. 2* S. L

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vaisseaux et de nerfs qui se trouvent ainsi au milieu de certaines couches..

Le diagnostic est très-difficile dans certains cas. La lenteur du développement, la rareté des douleurs, l'absence d'engorgement ganglionnaire et d'infection générale, le défaut d'ulcération, ne sont pas toujours des caractères suffisants pour permettre de distinguer le fibrome du cancer. Heureusement que l'erreur du chirurgien n'est pas préjudiciable au malade, car le traitement des deux lésions est le même. Le pronostic seul doit changer ; peu sérieui dans la tumeur fibreuse, il acquiert une gravité excessive dans le cancer.

Le diagnostic différentiel a plus d'importance quand il s'agit de distinguer une tumeur fibreuse d'une tumeur syphilitique. Aucun caractère bien tranché n'autorise d'abord une affirmation trop absolue. Aussi faut-il, dans presque tous les cas, avant de recourir à une opération, faire l'épreuve du traitement antisyphilitique. Les mercuriaux, l'iodure de potassium , les préparations d'or seront continués quelque temps, et suivant le résultat on pourra se prononcer san» crainte sur la nature de la maladie.

Le seul traitement applicable au fibrome est l'extirpation par un des procédés que nous aurons plus tard occasion de décrire. La guérison est généralement rapide, et si les limites du mal ont été sufifsament dépassées, on peut presque assurer qu'il n'y aura pas de récidive.

6" Tumeurs syphilitiques. La langue est le siège fréquent de lésions appartenant à des périodes différentes de la syphilis. On peut les diviser en deux classes, suivant qu'elles appartiennent à la catégorie des accidents secondaires ou à celle des accidents tertiaires. Comme il y aurait de notables inconvénients dont les principaux seraient de morceler un tableau d'ensemble, de nécessiter de nombreuses répétitions, à séparer les maladies vénériennes de la langue de elles des lèvres, de la muqueuse buccale, du pharynx, l'étude détaillée de ces diverses localisations a été renvoyée à l'article Bouche, et nous nous bornerons, pour ne pas rompre l'harmonie de cet article, à quelques considérations pratiques sur les tumeurs dont l'origine est imputable à la syphilis.

Les tumeurs syphilitiques proprement dites se développant soit dans les couches profondes du derme, soit dans la couche musculaire elle-même, appartiennent à la période tertiaire de la syphilis, et à ce titre se manifestent fort tard après l'accident primitif. Le premier cas de ce genre que nous avons signalé avait pour sujet une femme. Il n'en est pas moins établi par l'observation que les femmes y sont moins sujettes que les hommes. Pourquoi cette immunité relative? On en a recherché la raison dans diverses habitudes prédominantes chez les hommes. M. Costilhey, dans son rapport sur le mémoire de Lagueau fils, cherche à s'en rendre compte en rappelant que celte affection se montre liabituellement chez les individus qui font un usage immodéré du tabac à fumer et qui se servent de la pipe à tuyau court. La diathèse syphilitique ajouterait à l'irritation que doit produire sur l'extrémité et les côtés de la langue, la chaleur trop prolongée du cigare ou de la pipe, chez les fumeurs de profession. Nous sommes assurément disposé à reconnaître cette action irritante du tabac, qui joue à notre avis un rôle important dans l'étiologie des diverses variétés du cancer buccal ; mais si cette inflammation est admissible pour expliquer la part de l'irritation produite sur l'extrémité et les bords de la langue, elle est moins acceptable pour le développement d'une maladie dont le siège habituel est à la base et dans la profondeur de cet organe. [Voy. Bouche (Maladies vénériennes de la).]

Les tumeurs linguales syphilitiques ne paraissent pas avoir toujours le mêmt

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point de départ Tantôt elles sont immédiatement sous la muqueuse avec laquelle elles semMent faire corps, tantôt elles sont plus profondes et bien évidemment développées dans les muscles. Pour peu qu'on examine avec attention l'aspect général, le mode de déformation de la langue, la dureté que son tissu acquiert dans les points affectés, la profondeur et la sensibilité insolite de la tumeur qui s'y manifeste, la gène que cause sa présence et les difficultés qui en résultent pour l'exercice de la parole ou des autres fonctions auxquelles participe l'organe, on ne taide pas à se convaincre que ce genre d'altération dilfère beaucoup des engorgements superficiels subjacents à des ulcérations ou des excroissances dont la muqueuse peut être le siège.

Lorsque ces tumeurs se produisent, elles occupent tantôt la base, tantôt l'un des bords ou la pointe de la langue ; je les ai plus fréquemment observées à la base. Leur volume est très-variable ; il égale souvent celui d'une petite noix, mais quelquefois la masse entière de l'organe est envahie. Cet état de choses était trèsprononcé chez une femme que j'ai traitée, en 1845, à la clinique de l'Ilôtel-Dieu (Saint-Éloi), et qui avait eu plusieurs affections vénériennes. Il n'existait chez elle ni ulcérations, ni traces d'inflammation qui pussent faire croire à un gonllement phlegmasique ordinaire; il ne s'agissait pas non plus d'une hypeitrophie simple, car la dureté de l'organe était notablement augmentée. Cette maladie s'amenda sous l'influence de l'iodure de potassium administré à l'intérieur, et des frictions avec la pommade d'iodure de mercure dans la région sous-maxillaire.

La consistance des tumeurs syphihtiques, très-dure au début, diminue progressivement, jusqu'à ce que surviennent des ulcérations de profondeur variable, suivant le point de départ de la maladie. {Voy. Bouche.)

En même temps que ces symptômes, objectifs pour la plupart, se produisent d'autres phénomènes perçus et accusés par le malade. Ce sont des troubles fonctionnels en rapport avec le volume de la tumeur syphilitique et le gonflement concomitant de la langue. La tumeur elle-même, quoique douée d'une sensibilité insolite, occasionne plutôt de la gêne que de la douleur. L'engorgement ganglionaah'e n'est pas constant; mais c'est une coexistence morbide à rechercher. Dans un cas très-intéressant observé par le docteur Biéchy, un enfant de 8 ans, pâle, chétif, étiolé, portait depuis 15 ou 18 mois, sur la face dorsale de la partie latérale gauchede la langue, une tumeur grosse comme une noix, bleuâtre, de consistance spongieuse, bosselée, avec ulcération fongueuse au sommet. La salivation était fétide et continuelle ; les ganglions sous-maxillaires étaient douloureux et engorgés. On essaya sans succès les mercuriaux et l'iodure de potassium. Alors le chlorure d'or fut administré à la dose de Oe^Ol matin et soir; en même temps, l'ulcération fut touchée trois fois par jour, au moyen d'un pinceau imbibé de solution aurifère ; sous l'influence de ce traitement, la guérison fut complète en six semaines. J. Cloquet a mentionné aussi, dans une de ses observations, l'existence d'adénite sous-maxillaire paraissant dépendre évidemment de la lésion linguale.

Le diagnostic de la tumeur linguale syphilitique est souvent difficile à établir immédiatement d'une manière précise : ulcères locaux, tumeurs fibreuses, cancers, sont trois maladies avec lesquelles on peut aisément la confondre; aussi un chirurgien prudent met-il à profit toutes les circonstances prochaines ou éloignées, tous les symptômes objectifs ou subjectifs qui peuvent l'éclairer sur la nature de de l'affection dont la cure lui est confiée. L'histoire du malade peut fournir des signes précieux de présomption ; on doit noter avec soin l'existence antérieure

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(l'un chancre induré ou d'accidents secondaires, le développement actuel d'autres lésions syi liilitiques, telles que caries, exostoses, ulcérations pharyngiennes, tumeurs gonimeuses, musculaires ou viscérales. Ces coexistences morhides peuvent éclairer la question.

Les caractères locaux ont aussi leur importance ; mais seuls ils sont rarement suffisants. C'est surtout au sujet des tumeurs fibreuses que la confusion peut être faite. Il n'existe effectivement aucun signe qui permette de distinguer une tumeur fibreuse d'une tumeur syphilitique. Au début, le siège, la forme, le volume, l'indolence, sont autant de caractères communs. Aussi l'étude des antécédents et de la marche doit-elle être surtout faite avec une scrupuleuse attention. La tumeur syphilitique est toutefois moins dure et moins circonscrite. On arrive plus siàrement à une détermination exacte quand il s'agit du cancer dont les symptômes ont un cachet particulier et, si je puis ainsi dire, une physionomie propre qui les fait mieux reconnaître. Nous en ferons l'objet d'une étude spéciale qui nous rendra plus facile le diagnostic différentiel des deux affections. Insistons seulement ici sur la nécessité de recourir, dans les cas douteux, à un moyen de diagnostic dont la valeur expérimentale sejustitie dans un grand nombre de cas. C'est au traitement spécifique que je fuis allusion, lui seul peut nous donner une certitude suffisante et constitue ce qu'on peut nommer l'épreuve thérapeutique. Celle-ci doit toujours précéder l'opération, à laquelle on n'est que trop porté à demander la guérison dans la plupart des cas de tumeurs de la langue. Rappelons aussi que l'arrachement d'une dent cariée ou tranchante a suffi quelquefois à débarrasser le malade d'une ulcération d'apparence suspecte, contre laquelle on aurait peut-être employé un long traitement général tout au moins inutile.

Le traitement des tumeurs sy| hilitiques de la langue est celui qui convient à la période tertiaire de la syphilis. {Voy. Langue et Syphilis.) Nous dirons seulement que l'action du chlorure d'or trouve surtout ici ses indications. Nous avons vu l'administration de ce médicament suivie d'un prompt succès dans des cas qui avaient résisté à l'iodure de potassium et aux mercuriaiix. On peut aussi recourir à la liqueur de Donovan ou iodo-arsénite de potasse qu'on administrera pendant nn temps sultîsant à des doses graduées et croissantes, suivant la tolérance des sujets depuis 1 jusqu'à 20 gouttes, deux fois par jour. Cet agent thérapeutique, d'une incontestable utilité, doit, à cause du caractère de son action, être réservé pour les cas rebelles aux moyens ordinaires.

7* CANCtR. Le cancer est à la fois la plus fréquente et la plus grave des affections qui peuvent atleindre la langue. Il n'est pas une de ses variétés anatomiqucs qu'on n'ait observée dans cet organe. Mais nous noterons l'excessive rareté des cancers mélané et colloïde , le développement assez commun du squirrhe et de l'cncéphaloïde, et l'extrême fréquence du cancroïde ou épithélioma.

a. Squirrhe. Nous retrouvons ici cette variété de cancer avec les mêmes caractères anatomiqucs que dans les autres régions du corps; aussi croyons-noui inutile d'en donner la description, qui sera mieux placée à l'article Cancer. La seule chose intéressante pour nous est l'étude des modifications que la lésion subil par le fait du siège spécial qu'elle occupe. A son début le squirrhe de la langue est circonscrit ou diffus. — Circonscrit, il se présente sous la forme d'une tumeur arrondie, résistante, développée dans l'épaisseur de la muqueuse ou dans le tissu cellulaire sous-jacent. Diffus, il constitue tantôt des plaques dures, irrégulières et superficielles ; tantôt des masses d'une dureté très-grande, à limites indécises, envoyant d:s prolongements au milieu des parties saines. Ce fait n'est oas sans im-

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portance, car il sert à expliquer certains cas de récidive sur place, après l'ablation apparente de tout le tissu morbide.

A la variété que nous décrivons, appartient le cancer atrophique, dont Morel- Lavallée à communiqué une très-remarquable observation à la Société de chirurgie. Dans ce cas la langue, moins volumineuse que de coutume, présentait sur sa moitié droite une dépression profonde recouverte d'innombrables petits mamelons; le côté gauche, au contraire, offrait une surfaire mégale due à des mamelons rougeâtres plus volummeux que ceux de droite. Sa face inférieure n'existait plus, elle était confondue avec le plancher de la bouche largement induré. Le tissu de l'organe était fortement froncé, rétracté sur la partie moyenne de la base, comme si le derme, pincé en ce point par sa face profonde, avait été déprimé. Enfin la langue pli^sée, flétrie, avait à peine le volume de celle d'un nouveau-né.

La marche des tumeurs squirrheuses est ordinairement lente. Pendant un temps très-long, elles restent stationnaires, ne manifestant leur présence que par quelques douleurs lancinantes. Alors elles ne gèn'nt que par leur volume, qui n'est jamais très-grand. — Après plusieurs mois, rarement après plusieurs années, leur marche reçoit de quelque cause occasiouur'lle, parfois insignifiante, une impulsion inattendue ; leur volume s'accroît rapidement, elles deviennent adhérentes aux parties voisines, dont on ne peut plus les distinguer. En même temps les ganglions lymphatiques s'engorgent et deviennent douloureux ; la tumeur ellemême est le siège de douleurs lancinantes, que les malades comparent à des coups d'aiguille. D'ordinaire, pendant que ces phénomènes se produisent, on observe une diminution remarquable de la consistance du tissu morbide, ce qui indique une nouvelle période de la maladie, le ramollissement. Alors une partie de la tumeur se soulève, la muqueuse devenue de plus en plus mince, prend une teinte violacée et se couvre de ramificacions vasculaires; enfin il se produit une crevasse ou une vésicule sur cette partie rouge et ramollie jusqu'à donner une sensation de fluctuation. A ce moment une partie de la tumeur cancéreuse qui est exposée à l'air devient gangreneuse, elle est éliminée par fragments, et il reste une ulcération profonde, irrégulière, cratériforme, recouverte quelquefois de fongosités mollasses, qui s'étalent sous forme de champignons.

Quand le cancer est arrivé à cette période, la tuméfaction des ganghons du cou fait des progrès rapides, et le ramollissement suivi d'ulcération les envahit tôt ou tard. Les parties voisines, progressivement atteintes, participent à la lésion ; la langue déformée, dégénérée, adhérente, n'exécute que d'une manière imparfaite les mouvements nécessaires à l'exercice régulier de ses fonctions, et la cachexie cancéreuse se montre à la fin avec le cortège habituel de symptômes indices et avant-coureurs d'une fin prochaine.

b. Encéphaloïde. Les tumeurs encéphaloïdes, dont nous n'avons pas à décrire la composition liistologique, sont plus fréquentes que les tumeurs squirrheuses. Elles se présentent tantôt en noyaux arrondis qu'isole une membrane enveloppante d'épaisseur variable ; tantôt en masses lobulées, moins nettement isolées, ou même infiltrées au milieu du tissu propre de la langue.

A son début, l'encéphaloïde peut, comme le squirrhe avec lequel on le confond aisément, rester longtemps stationnaire ; mais à peine arrivé à sa période d'évolution, il Sb Jévoloppe avec une rapidité qui déjoue toutes les prévisions. La tumeur grossit sans relâche, refoulant ou envahissant les tissus, suivant qu'elle était primitivement enkystée ou infiltrée. En même temps qu'elle acquiert un volume

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énorme auquel n'arrive que très-rarement le squirrhe, sa consistance change, elle devient molle, et comme fluctuante, au point de faire croire à la présence d'un liquide. Alors les douleurs lancinantes, ou térébrantes se montrent avec une acuité qui rend tout sommeil impossible; elles se propagent vers l'oreille ou sur la base du crâne. Au ramollissement brusque succède une ulcération par laquelle s'écoule une odeur fétide, à laquelle se mêlent parfois des portions gangrenées de la tumeur. Des végétations fongueuses étalées en champignon recouvrent le fond de l'ulcère, et à mesure que la destruction du tissu morbide fait des progrès, surviennent des hémorrhagies abondantes dont la répétition falio^ue et épuise le malade. Plus encore que dans le squirrhe, on observe dans l'encéphaloïde la propagation du cancer aux parties voisines et leur envahissement rapide. Selon Billroth toutefois, l'engorgement particulier des ganglions sous-maxillaires serait plus tardif que dans les autres variétés du cancer. La cachexie survient plus vite et avec des symptômes plus graves encore, et le terme se trouve rapproché d'autant.

c. Cancroïde onépithéliome. Le cancer épithélial est assez fréquent à la langue, comme du reste sur la plupart des organes qui appartiennent à la face.— Sa première manifestation est variable : tantôt il débute par une petite tumeur dans l'épaisseur de la muqueuse et arrive rapidement à l'ulcération (cancer épithélial infiltré, profond, de Thierzell) ; tantôt il commence par la surface sous la forme d'une crevasse, d'une fente, d'une hypertrophie papillaire limitée, etc. (cancer épithéhal superficiel de Thierzell). — Dans ce dernier cas, il peut conserver longtemps la forme verruquouse, qui n'occupe que mi'diocrement les malades. A mesure que la tumeur se développe, son sommet devient le siège d'une ulcération qui se présente sous la forme soit d'une crevasse plus ou moms étendue, résultant d'une sorte de gangrène moléculaire superficielle du tissu morbide ; soit d'une vaste excavation fongueuse à bords renversés en dehors. Une sanie fétide découle incessamment de ces deux variétés d'ulcères. Tôt ou tard, moins que dans le squirrhe, plus que dans l'encéphaloïde, les ganglions sous-maxillaires s'tugorgent, mais leur tuméfaction est lente et peu douloureuse. A cette pJriode de la maladie, le plancher buccal participe souvent à la lésion. La mort survient dans le marasme par suite d'un épuisement complet des forces ; mais elle est plutôt le résultat des progrès locaux delà lésion que des symptômes de la cachexie, beaucoup moins accentués que dans les deux autres variétés du cancer.

Etiologie. Les causes du cancer de la langue sont très-obscures, comme celles de l'affection cancéreuse en go^néral. Le squirrhe et l'épithéliome se développent d'ordinaire à l'âge adulte. Pourtant Billroth a vu surgir un cancroïde de la langue chez un jeune homme de 18 ans; il est très-rare de les observera un âge avancé, après 60 ans, par exemple. L'encéphaloïde, au contraire, est plutôt une maladie du jeune âge et de l'adolescence. L'hérédité a été notée quelquefois.

Les causes extérieures ne sont pas sans influence sur le développement de la maladie ; mais elles ne sauraient à elles seules créer la prédisposition aux affections cancéreuses. On comprend que tous les irritants qui agissent sur la langue, et notamment la chaleur de la pipe, l'action irritante du tabac fumé ou chiqué, etc., favorisent l'apparition du cancer; ainsi que cela résulte des nombreuses observations que nous avons recueillies. Il faut y joindre l'action incessamment irritante des dents déviées ; aussi les bords et le sommet de l'organe sont-ils, plus que les autres points, exposi's à ce genre de lésion. La base est cependant loin d'en être exempte, la lésion peut l'atteindre diroctement ou par propagation d'un

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cancer stapliyliii ou tonsillaire. Le chagrin et les soucis agissent sur la marche de l'affoctlon, qu'ils sont impuissants à produire.

Symptômes. En décrivant isolément le développement et la marche des principales variétés du cancer lingual, nous avons tracé une partie importante de la syniptomatologie de cette affection. Mais ce tableau resterait incomplet si nous n'y ajoutions quelques traits d'ensemble relatifs à la manière dont s'exécutent les diverses fonctions de l'organe atteint. Au début de la maladie, quand la tumeur est encore, si je puis dire, à la période d'innocuité, elle ne trahit sa présence que par une certaine gêne dans les mouvements et par quelques douleurs rares et fugaces, à caractère indéterminé. A ce moment la langue est exposée à des morsures d'autant plus fréquentes que la tumeur siège habituellement sur la partie libre de l'organe. Ce sont là des causes d'irritation suffisantes pour hâter la marche du cancer et en rendre l'évolution plus rapide. Plus tard le développement considérable de la tumeur rend tous les jours plus difficiles et plus douloureux les moindres mouvements. La déglutition, la plionation et la respiration sont notablement gênées. Tous ces symptômes s'aggravent encore quand la tumeur ramollie arrive à la période d'ulcération. Alors se produit incessamment un ichor sanieux qui se mélange à la salive épaissie et dont l'expuition est presque impossible, à cause des adhérences de la langue avec les parties voisines. La présence de cette matière et l'odeur repoussante qu'exhale la bouche constituent pour les malades un véritable supplice, que ne rendent pas toujours supportable les soins de propreté les plus assidus. A mesure que le cancer gagne en étendue et en profondeur, qu'il envaliit les parties voisines, que la langue augmente de volume au point de dépasser les arcades dentaires, toutes les fonctions s'exécutent d'une manière de plus en plus imparfaite. D'un côté, la mastication est presque nulle, et la d('glutition très-difficile à cause de la propagation du mal à l'arrière-gorge; de l'autre, la sanie cancéreuse imprégnant les matières alimentaires arrive avec elles jusque dans l'estomac, et donne lieu à des phénomènes d'empoisonnement putride, qui servent à rapprocher le terme fatal. Je n'ai pas à m'appesantir sur les douleurs intolérables qui accompagnent le cancer lingual, et qui s'ex})liquent par la richesse nerveuse, ni à décrire les symptômes si connus de la cachexie cancéreuse. Qu'il me suffise de dire que le siège de la lésion leur imprime un cachet particulier, et contribue à rendre les malades un objet de pitié, et les force souvent à s'isoler de la société.

La marche des accidents, très-variable du reste, est en rapport avec l'âge du sujet et l'espèce de cancer. D'une manière générale, l'évolution de la maladie se fait plus vite dans le jeune âge, quelle que soit la forme qu'elle y affecte. Dans tous les cas, l'encéphaloide, dès qu'il est arrivé à la période d'ulcération, revêt une allure d'une rapidité effrayante ; le squirrhe, et surtout l'épithéhome sont, à ce point de vue, moins graves. Rarement le cancer lingual parcourt ses périodes en moins de six mois ou plus de cinq ans; sa durée moyenne est de un à deux ans. L'altération simultanée des ganglions lymphatiques doit faire craindre, dè( qu'elle se produit, une accélération dans la marche, quoiqu'elle manque parfois, surtout dans sa forme ulcéreuse limitée à la face supérieure de l'organe. La gravité du pronostic est manifeste. Maladie fatalement mortelle, le cancer est incurable parles seuls efforts de la nature, et trop souvent il échappe à l'action du chirurgien. Livré à lui-même, il amène la mort dans un temps plus ou moins long. D'ordinaire, le malade succombe dans la cachexie cancéreuse ou dans le marasme que produisent la douleur, l'hémorrhagie, le trouble des fonctions digestives et

*"^ LANGUE (pathologie chirurgicale).

I mloxication ichoreuse. Si h tumeur est pédiculée et siège à la base de la lan.ue le peut en s appliquant sur l'ouverture du larynx, produire une asphvx e mor* telle, y.lpeau.) D autres fois, survient un accident noté par quelques obslr ateurs More -Lavalleo, Lenoir, etc.), et vérifié à l'autopsie, je veux pari r dVœdèLldl ia glotte, des replis aryt.Wépiglottiques et des cordes vocales. Dans e c Je sujets sont pris d une sullocation subite avec sifflement de la ^oL lln'.J ' devient extrême, la face est injectée, violacée, la bouche ouv r te Tes n riLsT t ddatees, les yeux hagards, etc. Les symptômes s'aggravent avec plus ou" A promptitude, et, après une dennèreiLpLtion trèSiPHante Te mtad ^^^^^^^ En dehors de ces causes de mort presque subite, la terminaison fatde nW qu après des soullrances inouïes. "^^^^

JlrT ^"' ^'T\^" "'"''"' l'«»^^'ph^loïde est la plus grave, à cause de la rapidité de sa marche. L'épithéliome reste plus longtemps borné à a supe ficie

accompagne d une cachexie moins profonde. Le siège de la tumeur Idifi s'en siblement le pronostic; on elfet, toutes choses égales d'ailleurs le 2/^^^ portion hbre de la langue est moms grave que celui de la basTde organe et 0 g ne ps les fonctions, et reste plus longtemps accessible à nos ^ Les chances deja très-laibles de guérison que donne 1 mtervention chi urSe diminuent beaucoup par l'engorgement des ganglions auxquels aboutsen ^mpatiques de la région. Quelquefois purement inflammatoire, l'adén te sous maxillaire est toujours d'un fâcheux pronostic, car elle porte à roi e 1 dé ' ex^tent les éléments d'une reproduction. Le cancer hn^^ul t ! e' :, ^ quand il n est pas hors d'atte nte. Velpeau le reTird-îif rnmn.n i i que le cancer de l'œil. Un grand noLre LXtfét^X nfeL fc s opérations sont fréquemment suivies de récidive. Nous avons outefoil ob enu des guensons durables. Récemment, nous avons opéré un cancrrécil; uement après huit ans. Malgré ks assertions affirmatives sur si "s d, cancer hngual, 1 emment chirurgien de la Chanté avouait avoir opé une femm depuis SIX ans, sans que la maladie se fût reproduite II ét.it nulT ?•

s^ de l'intervention opératoire, et, vers lV fin^e ^a carÎlTns ^^ sC de la Société de chirurgie, il conseillait encore d'enlever une tûmenr Tnn cancéreuse développée chez une jeune fille. On pe^à so^ex^ple c'o^™ encore quelque espoir, et faire bénéficier le malade'de ia seule chaZ ie sXtq:;

Diagnostic. Le diagnostic peut exposer le praticien à quelques méprises Oue d ulcérations réputées cancéreuses ont dispara sous l'influen'ce d'un' ; t'nien antisypluhtique, ou de la simple avulsion d'une dent cariée? Que de lois aûTs

a^x t^ntrr T '^'-^-^-^^^^^^^ '-tiaires de la syphilis onfréS aux traitements les plus rationnels, et nécessité une opérât on par laquelle on

mem Irrr^'^^'r '''-'''^ "^^^^^P^ P--- danfdesVtlemen s sans Im. Les exemples qui démontrent la possibilité de ces erreurs son/

T^t7n^i\" ZT"' "^"^^ ^' '"''''''''' ^''^^'' par le docteur Nunn, chirurgien de 1 hôpital de Middlesex, à Londres. {Bull. gén. de thérap., t. LXXll p 378 | Une jeune fille de 14 ans, non réglée, avait eu, dix mois auparavant,' la langue tumehee, douloureuse; divers traitements étaient restés infructueux. \u moment de son entrée à l'hôpital (10 janvier 1867), elle présentait sur le côté droit de aunTp'' ""^ "l^'^^î^tion excavée, de forme irrégulière, à bords élevés, à détritus jaunâtres La base de 1 ulcère reposait sur une tumeur du volume d'un œuf de pigeon; la malade n'avait pas eu d'autre affection morbide; tout annonçait une

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lésion cancéreuse. Malgré ces apparences, le chirurgien prescrivit, à l'intérieur, un sirop composa de deuto-chlorure de mercure et d'iodurc de fotassium, et localement un gargarisme avec le chlorate de potasse. La guérison fut complète en un mois.

Il est donc nécessaire de s'entourer de tous les éléments de diagnostic; car, plus le problème est ardu et hérissé de difficultés, plus on doit apporter de soin à ^en trouver la solution. Sous ce rapport, la ponction exploratrice, l'excision di- ; jrecte ou sous-muqueuse et l'étude complémentaire du produit au microscope, ' Jpeuvent apporter une lumière que le chirurgien doit rechercher. L'appréciation des anamnestiques, des dispositions héréditaires et de toutes les circonstances étiologiques ou relatives à la marche, qui sont autant d'éléments du diagnostic, seront recherchées avec non moins de soin. La question de nature présente effectivement une importance thérapeutique réelle, quand il s'agit de distinguer, par exemple, une lésion syphilitique d'une lésion cancéreuse. Par quels moyens peut-on arriver au diagnostic différentiel de ces deux affections? L'étude des anamnestiques est d'une grande valeur. Les tumeurs ou ulcérations syphilitiques ne se développent jamais sans avoir été précédées de l'apparition de quelques-uns des symptômes de la syphilis ; souvent même des lésions de cette nature, faciles à reconnaître, existent autre part et éclairent le chirurgien par leur présence. Les cas les plus difficiles sont ceux où le malade accuse, d'un côté, des maladies syphilitiques antérieures, de l'autre, des antécédents héréditaires cancéreux. On n'a plus alors pour se guider que les symptômes coexistants de l'une ou l'autre diathèse, et surtout les caractères propres de la lésion linguale. Comme j'ai cherché à l'établir dans mon mémoire sur les Tumeurs syphilitiques des muscles, un ensemble de circonstances peut éclairer le chirurgien. Le cancer de la langue se distingue par les douleurs lancinantes qui lui sont propres; son siège de prédilection est à la pointe et sur les bords; il est ordinairement unique. Au contraire, la tumeur syphilitique est à peu près indolente, multiple, développée surtout à la base. On a donné, comme caractère distinctif du cancer, la présence de l'adénite sous-maxillaire ; mais ce fait n'a pas une importance absolue ; car, d'une part, on le retrouve dans quelques cas de lésion syphihtique, et j'en ai cité p)lus haut des exemples ; de l'autre, il manque souvent dans l'encéphaloide. 11 ne faut pourtant rien exagérer, et un engorn-ement ganglionnaire douloureux, survenu de bonne heure, doit plutôt faire croire à une lésion cancéreuse. L'ulcère syphilitique s'étend en surface. Celui qui succède au ramollissement du cancer a plus de tendance à envahir les parties profondes, mais il faut avouer que les dillérences de formes, d'aspect, etc., ne sont pas bien tranchées. Ajoutons qu'à cette période de la maladie, les symptômes cachectiques ont eu le temps de se montrer de manière cà en dévoiler la nature. Du reste, répétons encore une fois que, dans les cas douteux, le traitement constitue un moyen précieux de diagnostic. Il est vrai qu'avant d'en connaître les résultats, on peut voir la tumeur faire des progrès qui diminuent les chances heureuses de l'opération ; mais cet inconvénient n'est rien ea comparaison des immenses avantages qu'en retire le malade, si l'affection est vraiment syphihtique. °

Le diagnostic différentiel des diverses variétés de cancer peut être posé d'une manière assez précise dans la majorité des cas. Cette constatation oifre surtout, quelque intérêt au point de vue du plus ou moins de gravité du pronostic le trai tement étant le même pour tous les cancers.

Traitement. Si nous nous reconnaissons impuissants à guérir le cancer, par les

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moyens de h thérapeutique médicale, ce n'est pas à dire pour cela que nous soyons absolument désarmés contre cette maladie. Aucun des médicaments si nombreux rpréconisés tour à tour comme infaillibles, mercure, préparations d'or, iode, ciguë, arsenic, chlorate de potasse et tant d'autres, moins connus, aucun, dis-je, de ces jnédicaments n'a d'efficacité réelle, car il n'y a pas de spécifique contre le cancer. Mais on ne saurait en conclure que tout traitement interne soit inutile et à rejeter. Les remèdes doivent être administrés à l'intérieur quand on observe des symptômes qui réclament l'emploi d'une médication déterminée. Comme l'anémie complique souvent le cancer, on se trouve bien de recourir aux diverses préparations de fer, aux bains minéraux ferrugineux, etc. D'autres fois, les corroborants et les amers, huile de foie de morue, quassia amara, etc., sont utiles pour aider la digestions. Au chirurgien à décider de l'opportunité de chacun de ces moyens.

Au début, quand la lésion esthmitée, il faut, quelque soit le siège qu'elle occupe, en débarrasser promptement le malade. Si lo diagnostic est précis et la tumeur accessible, l'hésitation n'est pas permise. Toute perte de temps est regrettable, car elle diminue les chances d'une extirpation complète et d'un succès durable. Tout au plus a-t-on le droit d'attendre, quand le cancer est à la période que j'ai appelée d'innocuité, dont la durée est quelquefois longue. Mais dès que la lésion prend de l'accroissement, il faut se hâter d'agir, avant que par son volume ou par son étendue elle n'oblige à de très-grands sacrifices. Lisfranc conseillait de recourir toujours à une application locale de sangsues avant de tenter l'opération. Il se proposait par cette émission sanguine de circonscrire la lésion en diminuant le mouvement fluxionnaire dont elle est le point de départ. C'est un moyen d'une incontestable utilité, mais non d'une application générale. Dans un cas observé par Chassaignac {Union médicale, 1860, t. IV, p. 143) à l'hôpital Lariboisière, une langue cancéreuse avait acquis un tel développement qu'elle dépassait presque les arcades dentaires. L'opération était impossible, à cause de l'étendue probable de la maladie. Pendant la nuit survint une hémo.rhagie considérable; la diminution de volume fut telle que l'écraseur linéaire put être appliqué avec succès. J'ai vu récemment moi-même à l'Hôtel-Dieu (Saint-Éloi) un fait du même ordre se produire chez un homme âgé de 30 ans, admis à la clinique pour un cancroïde ulcJ'ré de la commissure gauche des lèvres. La joue, l'angh' de la mâchoire, la région latérale et supérieure du cou, étaient le siège d'une tuméfaction telle, que l'opération me parut contre-indiquée. Plusieurs semaines furent employées à combattre cet engorgement, et le traitement fut couronné d'un succès inattendu ; grâce à lui, il m'a été possible de faire l'ablation de tout le tissu morbide ; la perte de substance a pu être réparée par une opération autoplastique complémentaire, et le malade est sorti complètement guéri (mars 1868). Ainsi, le précepte de Lisfranc doit être pris en sérieuse considération, mais il y aurait danger à trop généraliser son emploi. Une perte de sang, même légère, n'est pas chose indifférente, quand il s'agit d'une lésion exposant elle-même à des hémorrhagies dont la répétition épuise les malades. D'une autre part, la réduction de volume ne doit pas inspirer trop de sécurité, car elle n'exclut pas la possibilité d'une infiltration périphérique de cellules cancéreuses dont il importe de dépasser le rayonnement.

Nous avons dit que, dans les cas de tumeur limitée et accessible, il fallait toujours opérer. Tous les chirurgiens ne sont pas aussi affirmatifs, et il en est qui ont pour principe de ne jamais toucher à un cancer, et surtout à un cancer de la langue. D'après eux, l'opération est inutile, parce qu'il y a des récidives dangereuses, et que si on opèiv^ dans ces circonstances on active la marche du mal. On

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ne peut nier que les récidives ne surviennent dans la grande majorité des cas ; mais elles se font attendre une ou plusieurs années, temps pendant lequel le malade, se croyant guéri, reprend de nouvelles forces. Les troubles de la nutrition, les douleurs atroces, le chagrin profond, sont tout autant de causes d'épuisement qui précipitent la marche du cancer, et rapprochent le terme fatal. Supprimer la lésion, cause de tout ce désordre, c'est donner au patient un répit précieux, et peut-être plus encore, puisqu'il est des exemples, rares, il est vrai, de guérison complète sans récidive.

Si la lésion est assez étendue pour que l'opération puisse se terminer par la mort, ou du moins qu'elle présente autant de chances d'insuccès que de succès, la question est plus difficile à résoudre. Dans ces circonstancis, la nature du cas spécial entre en ligne de compte; il est impossible de se guider d'après des vues générales ; car l'opinion sur le danger d'une opération dans un cas donné varie selon les chirurgiens et l'individualité des malades. Cependant, il faut admettre en principe de n'opérer que lorsqu'on peut enlever toutes les parties altérées ; il ne faut jamais entreprendre une demi-opération, en laissant des restes de tumeur.

Les progrès de l'art chirurgical, le perfectionnement des instruments, l'invention de nouvelles méthodes de diérèse ont rendu accessibles des tumeurs qu'on aurait dû respecter autrefois ; mais les chirurgiens modernes sont trop portés à ne reculer devant aucune difficulté. Si, dans des cas désespérés, on peut, par une opération très-hardie, prolonger la vie de quelques malades, on voit aussi mourir beaucoup plus d'opérés qu'on n'en voit se rétablir.

L'extension du cancer au plancher buccal n'est pas une contre-indication absolue, de nos jours, où, grâce à la résection temporaire du maxillaire inférieur, on peut se frayer une voie jusqu'à des parties autrefois hors d'atteinte ; mais il faut s'abstenir lorsque les parties profondes sont altérées, quand les piliers du voile du palais, l'isthme du gosier sont envahis par la dégénérescence morbide, ou quand une tumeur ganglionnaire, trop considérable pour être enlevée, rend imminente une reproduction. Dans tous ces cas, le' médecin doit se borner à un traitement paHiatif. Des gargarismes au chlorate de potasse, des injections désinfectantes avec le coaltar saponiné, l'acide phénique étendu rendent des services réels en entraînant la sanie infecte qui remplit la cavité buccale et en neutralisant l'odeur repoussante qui s'en exhale. Les narcotiques sont toujours utiles, à cette période avancée, pour rendre supportables les douleurs atroces qu'éprouvent les malades, et leur procurer quelques instants de sommeil.

On a, depuis peu, préconisé contre ce symptôme une opération peu grave par elle-même, et qui a été spécialement essayée en Angleterre ; je veux parler de la sectiondu nerf lingual, faite pour la première fois en 1 8o0, par le docteur Hilton.

Cette opération, encore peu répandue, a été pratiquée cinq fois en 1864, par 1: docteur Moore {Arch. gén. de méd., 6^ série; t. 111, p. 88; 1864), de l'hôpital de Middlesex, et une fois en 1865, par le docteur Golhn. {Dublin Quarterl.Journ. ofmed. se, fév. 1865.) Hilton coupait le nerf sur le plancher buccal, immédiatement au-dessous de la muqueuse, à côté de la glande sublinguale. Moore et Collin ont préféré en faire la section en arrière, contre la branche de la mâchoire. Voici quel est le procédé de Collin. Une incision de 3 centimètres allant jusqu'à l'os, est dirigée dans le sens de l'angle de la mâchoire à 1 cent. 1/2 de la dernière molaire, et à 2 centimètres au-dessous de son niveau. Le nerf lingual est nécessairement intéressé dans l'incision, sans danger de lésion d'aucun organe important.

L'opération est simple, et dans un cas d'ulcération hiis,ni-.;!e si douloureuse,

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qu'elle en était devenue insupportable, Collm a obtenu, non-seulement la cessation des douleurs, mais encore la cicatrisation rapide de la plus grande partie de l'ulcération, qui surmontait une tumeur verruqueuse avec engorgement «ran'^lionnaire. Dans le but de rendre l'opération plus efficace et delà transformer en moyen curateur, ILlton avait, dès le début, conseillé de faire conjointement la ligature de la linguale. Cette dernière opération a été essayée deux fois par Moore, qui ne parait pas en avoir retiré de bien grands avantages.

Les chirurgiens irançais et allemands se sont montrés peu partisans de l'une et de l'autre de ces deux méthodes. Personne en France n'a du moins recouru à la section du nerf lingual, qui ne supprime pas tous les moyens d'innervation de la langue et qui ne saurait avoir une elficacité réelle pour le traitement du cancer. La ligature des artères linguales faite isolément a été tentée trois fois par Demarquay. Dans le premier cas, il s'agissait d'un homme de 48 ans, ayant une tumeur énorme à la langue, qui rendait presque impossibles la phonation, la respiration et la déglutition. La santé générale avait beaucoup dépéri. Avant de recourir à la trachéotomie, le cliirurgien tenta la ligature des deux hnguales. Dès le lendemain, la tumeur avait subi un retrait ou un commencement d'atrophie, qui est allé toujours croissant. Au moment de la communication faite à la Société de chirurgie, il y avait, sinon une guérison, du moins une améhoration notable, et la santé était redevenue excellente. Dans les deux autres cas, le résultat fut le même (affaissement delà tumeur, atrophie et aplatissement de la langue). Un des deux malades ayant succombé à une pneumonie, on constata à l'autopsie l'existence de caillots obhtérant les deux linguales au-dessus et au-dessous des ligatures. (Soc. de chirurgie, 10 mai 1865).

Si de nouveaux faits viennent confirmer ceux de Demarquay, on sera, jusqu'à un certain point, autorisé à faire cette hgature par un des procédés connus; mais il ne faudrait pas trop compter sur ce moyen, ni pour guérir, ni même dans le but de mortifier le tissu morbide. Ce serait assez qu'on put soulager le malade et prolonger ses jours, sans prétendre obtenir une guérison impossible par ce genre d action déjà employé sans succès dans le traitement de quelques cancers trèslimités, notamment dans le sarcocèle pour la guérison duquel iMayor avait préconisé la ligature isolée de l'artère spermatique. Ce moyen serait beaucoup plus j-alionnellement applicable à l'hypertrophie simple de la langue. Nous l'avons signalé dans nos leçons cliniques (I86ij tout en lui préférant la ligature en niasse de la partie intrabuccale de l'orgaue. Quand elles sont superficielles et peu étendues les tumeurs cancéreuses de la langue peuvent être attaquées directement, sans qu'on doive s'imposer le sacrifice d'une partie plus ou moins considérable de l'organe. On attaque le produit morbide par l'ablation directe, par la hgature ou par la cautérisation. L'ablation à l'aide de l'instrument tranchant est le moyen par excellence, car il permet mieux que tout autre de dépasser sûrement les limites du mal. Il est facile d'énucléer les tumeurs enkystées, par le procédé de Dupuytren, qui consiste à faii'e sur la partie saillante de la tumeur une incision suffisante poui li.rer passage au produit morbide, dont on aide la sortie par une forte compression exercée sur la langue.

Si la tumeur est superficielle mais adhérente, une double incision semi-elliplique circonscrit sa base d'implantation, et l'extirpation se fait promplement. Quand le pédicule est étroit, on peut le sectionner d'un coup de ciseau, mais on s'expose ainsi à ne pas tout élever. Mieux vaut donc recourir à l'extirpation par une disseclion attentive.

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Si le cancer occupe une certaine épaisseur de la langue, il peut être nécessaire d'emporter une partie du tissu même de l'organe Dans ce cas, l'hémorrliagie est souvent abondante à cause du volume des artères et de leurs rapports d'origine avec un gros tronc. Il en résulte pour le malade des dangers sérieux. On n* doit pas craindre de recourir au cautère actuel. Dans une circonstance à peu près analogue, le docteur Hcylcm a eu l'idée de passer autour de la tumeur un certain nombre de fils, traversant l'épaisseur du tissu sain de la langue. 11 s'en est servi, d'abord, pour attirer la tumeur au dehors, et rendre l'excision plus facile; en second lieu, pour exercer une compression hémostatique pendant l'opération; enfin, pour réunir les lèvres de la plaie, et tenter la réunion immédiate. Quel que soit le moyen adopté, la réunion immédiate est utile lorsqu'elle est applicable. Nous l'avons, pour notre part, érigée en règle opératoire, et dans tous les cas où elle a été possible, elle a influé sur la rapidité de la guérison. Quelques points de suture affrontent les rebords muqueux de la plaie, et l'épaisseur de la couche dermique de la muqueuse linguale fournit au fil un excellent point d'appui.

La ligature de la base de la tumeur avec un fil ciré, sa section à l'aide de l'écrasement linéaire, ont été surtout préconisées en vue des dangers do l'IiémorrhaTie. Dans les cas oij la tumeur est superficielle et peu volumineuse, l'accès facile des vaisseaux au crochet de Bromfield, ou à la pince conique de Cloquet favorise l'hémostasie, et permet de ne renoncer au bistouri, ftlais, dans des conditions différentes, la ligature a ses avantages. J'ai eu souvent à me louer de l'emploi de la ligature multiple de Rigal. On peut, du reste, varier les modes. Richet a attaqué une tumeur non ulcérée de la base de la langue, en passant au-dessous d'elle deux aiguilles en croix, et en l'entourant par un fil de serre-nœud porté en arrière des deux aiguilles. Il avait fait la même opération, huit ou dix ans auparavant, chez une jeune dame, guérie sans récidive. Notons, pour expliquer ce résultat favorable, que d'après lui la tumeur était duc à une hyperirophie des glanduks hnguales. Même lorsqu'il s'agit d'un vrai cancer, ce procédé peut trouver son application, dans les cas oii la lésion siège trop en arrière pour qu'on puisse bien diriger l'action du bistouri. La ligature n'a d'autre inconvénient que de ne pas donner la certitude d'une complète éradication.

La cautérisation est beaucoup moins en faveur que les deux moyens que je viens de mentionner. On l'a réservée pour la destruction des cancers épithéliaux à leur début, ou des ulcérations reposant sur des tumeurs très-superficielles. Les caastiques liquides, tels que le beurre d'antimoine, les acides sulfurique ou nitrique, le nitrate acide de mercure, le chlorure d'or, sont les plus faciles à manier, mais il faut bien essuyer les parties cautérisées, et faire gargariser de suite le malade, de peur que le caustique ne se répande, et ne brûle plus ou moins profondément les organes voisins. On peut aussi se servir du caustique de Vienne solidifié, ou caustique de Fillios, en usant des mêmes précautions. Mais ces agents de destruction ne sont guère usités pour les tumeurs linguales ; on préfère recourir, dans le cas oii la cautérisation est indiquée, au cautère actuel. Ce dernier moyen n'a qu'un inconvénient, celui de produire des cschares trop superficielles, et de rendre nécessaires plusieurs cautérisations successives. On a \oulu y remédier ■en faisant usage de la flamme du gaz de l'éclairage, qui carbonise les tissus, et les détruit plus profondément que le fer rouge ; mais le maniement du jet de flamme n'ist pas sans difficulté et sans danger dans la cavité buccale. Les divers modes de cautérisation peuvent d'ailleurs être employé? à titre d'hémostatiques <l:ius le cours d'opéralions faites par d'autres procédés.

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Les lésions étendues de la langue cessent d'être jusliciables des moyens sim. pies que nous venons de passer rapidemcnf, en revue. Dans la plupart des cas lie cancer à limites diffuses, il faut faire l'amputation d'une partie dus ou moins considérable de l'organe, si on veut se mettre à l'abri des chances d'une récidive en dépassant sûrement les limites du mal. Les procédés d'amputation que nous devons actuellement examiner sont nombreux et méritent d'autant plus d'intérêt que certains d'entre eux sont applicables à d'autres maladies chirurgicales, l'hypertrophie, par exemple, à propos desquelles nous avons, à dessein, néo^l'ioé de les mentionner.

Amputation de la langue. Les méthodes d'ablation de la langue, auxquelles se rattachent dos procédés variés, sont au nombre de cinq : l'amputation proprement dite avec le bistouri, la ligature, l'écrasement linéaire, la cautérisation en flèches et la cautérisation électrique. Nous les exposerons d'abord isolément, réservant un paragraphe spécial pour la discussion de leur valeur respective.

Amputation sanglante. Dans cette méthode se rangent tous les procédés mis en usage pour opérer la section totale ou partielle de la langue, à l'ide de l'instrument tranchant, aidé ou non de la cautérisation hémostatique. Ils peuvent se réduire à quatre principaux, 1° incision transversale ; 2" incision en V à sommet postérieur ; S" incision par la région sus-hyoïdienne ; 4° enfin incision composée intéressant le maxillaire inférieur.

1° Incision transversale. Ce procédé, le plus ancien de tous, est celui auquel on est obligé de recourir chaque fois qu'on veut enlever avec l'instrument tranchant une tumeur ulcérée d'un certain volume. Il porte le nom de Louis, qui l'a proposé pour le cancer de la pointe de la langue. On l'a depuis appliqué à des cas plus graves, en ayant soin de bien lier les vaisseaux, ou tout au moins de réprimer l'hémorrhagie par la cautérisation au fer rouge plusieurs fois répétée. Le procédé opératoire est très-simple : il suffit de cerner la tumeur en arrière par une incision transversale portant sur la face dorsale de la langue, de l'isoler, si faire se peut, des parties saines, de la disséquer d'arrière en avant, et de la séparer en dernier lieu du plancher buccal. Après cela on éteint deux ou trois cautères dans la plaie, puis on la remplit de bourdonncts de charpie destinés à rendre l'hémostasie plus complète. Comme il faut, pour faciliter la manœuvre, attirer fortement la langue en avant, et qu'elle glisse parfois entre les doigts du chirurgien, il est bon de la tenir invariablement fixée à l'aide d'érignes, de pinces de Museux, etc., ou mieux encore de la traverser avec un fil qui sert ensuite à la porter au dehors.

J'ai pratiqué plusieurs fois cette opération pour des cancers hmités à la pointe de la langue, et me suis bien trouvé de réunir les deux lèvres de la plaie par quelques points de suture entrecoupée.

2" Incision enN à sommet postérieur. Ce procédé, mis pour la première fois en usage, par Boyer, n'est apphcable qu'à des cas très-restreints de cancer hngual. 11 faut, en effet, pour qu'on puisse y recourir, que la tumeur occupe la pointe de l'organe sans en intéresser les bords. Il a été employé avec succès par Mussey (de New- York), Sédillot, Murray-Humphrey, etc., dans le traitement du prolapsus bypertrophique. Voici en quelques mots la description de ce procédé classique :

La langue étant solidement fixée à l'aide d'une pince de Museux, on circonscrit la partie qu'on veut sacrifier entre deux insicions rectihgnes obliques en arrière et en dedans, venant se rejoindre sur la ligne médiane, de manière à former un V à sommet postérieur. Ciseaux et bistouri ont été tour à tour employés. Le choix de l'instrument est sans importance. Après la double incision, on

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procède à la ligature des vaisseaux divises, et on réunit les deux languettes latérales par des points de suture, afin d'en provoquer la réunion immédiate. Boyer, opérant pour un cancer sur une langue d'un volume normal, se contenta de mettre deux pomts de suture entrecoupée à la partie supérieure de la division et un à la partie mférieure. Sédillot agissant dans un cas d'hypertrophie linguale dut appliquer trois points de suture enchevillée dans l'étendue de l'incision et deux fils ordinaires à lu pointe. Ce procédé que j'ai mis plusieurs fois en usage'se prête non-seulement à la réunion immédiate, mais il respecte autant que le sacrifice des parties le permet, la forme de l'organe qui peut remplir encore la plupart des ses fonctions. Nous devons rapprocher de l'incision en V à sommet postérieur l'excision cunéiforme, qui consisterait surtout, dans les cas d'hypertrophie, à taUler, aux dépens de l'épaisseur de la langue une sorte de coin à hase antérieiire et qui respecterait en partie la face supérieure et la face inférieure de l'organe, de façon à obtenir un lambeau supérieur tombant par son propre poids sur l'inférieur. Indiqué par le docteur Pasturel, ce procédé, qui n'est ni sans difficulté ni sans inconvénient, n'a pas encore été appliqué.

Un autre mode de section en V consisterait, à l'inverse du procédé de Boyer, à attaquer la langue par des incisions obliques en arrière et en dehors qui, partant de la saillie antérieure de l'organe, se dirigeraient en arrière et en dehors vers les arcades dentaires, de manière à tailler une langue plus petite dans le sinus d'un V ouvert en arrière. Ce procédé, a.iquel se rattache le nom de Percy, a été abandonné par son propre auteur en faveur de celui de Boyer. Il aurait pourtant l'avantage d'écarter la chance d'hémorrhagie en épargnant les plus gros vaisseaux rapprochés de la ligne médiane et de ne pas exclure la réunion immédiate de la muqueuse, à la partie marginale.

3° Incision par la région sus-hyoïdienne. L'incision par un des proches déjà décrits ne permet pas d'attaquer des tumeurs étendues jusqu'à la base de la langue et d'amputer la totalité de l'organe, surtout si la lésion a envahi déjà les parties voisines. Afin de se frayer une large voie qui lui permît de dépasser sûrement les limites du mal, Regnoh (de Pise) conçut et exécuta, en 1858, l'opération suivante : Il fit d'abord une incision médiane de la symphyse du menton à l'os hyoïde; une autre incision s'étendit d'un angle de la mâchoire à l'angle opposé, parallèlement à la lèvre interne du bord inférieur du maxillaire; il disséqua les angles supérieurs et en forma deux lambeaux comprenant la peau,' le peaussier et le tissu cellulaire sous-jacent; alors il détacha rapidement toutes l'es insertions musculaires et la muqueuse le long du corps de l'os jusqu'aux piliers du voile du palais; par cette large ouverture, la langue fut amenée au delà et abaissée, de sorte qu'il fut facile de ftiire l'ablation de toute la partie dégénérée qu'on avait étreinte, par surcroît de précaution, entre quelques fortes ligatures passées dans la substance même de l'organe. Le pansement, fut fort simple ; on s'abstint de réunir les lambeaux par la suture. En six semaines la guérison fut parfaite, sans aucun accident. Malgré le succès de Regnoh, ce procédé n'a pas été accueilli avec faveur. Presque tous les partisans de riiistrument tranchant, dans les cas difjiciles et compliqués, préfèrent recourir au procédé suivtint proposé par M. Sédillot. 4" Incision des parties molles et du maxillaire inférieur. Nous emprunloit. à M. Sédillot lui-même {Méd. opérât., t. II, p. 35) la description de ce procédé opératoire. « Désespérant de pouvoir enlever, en suivant les procédés connus^ un cancer latéral gauche de la langue, qui s'étendait jusqu'à l'os hyoïde; ja pratiquai sur la ligne médiane la section de la lèvre supérieure et de l'os ma'xil-

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aire, en continuant la divisicn des téguments jusqu'au niveau de l'os hyoïde. Il Jevint sur-le-champ très-facile d'écarter les deux branches de la mâchoire et /l'enlever toutes les parties dégénérées de l'organe sans aucune fatigue et sans menace de suffocation. La plaie linguale guérit parfutement ; mais il fallut, pour obtenir l'immobilité absolue et le contact permanent des fragments, se servir d'ime pince plate de 9 à 10 millimètres de longueur, embrassant solidement les deux moitiés osseuses et les fixant par une pression obtenue à l'aide d'une vis traversant les deux branches de la pince. »

Frappé de la difficulté de la coaptation, M. Sédillot modifia peu après ce procédé en faisant la section de l'os par deux traits de scie obliques en forme de -< de manière à ce que l'angle saillant d'un côté s'engrenât de lui-même dans l'angle rentrant du côte opposé.

M. Maisonneuve, en 1855, obtint un beau succès par la resection médiane; il contint les fragments au moyen d'un fil enroulé autour des dents voisines. Dans un cas très-remarquable opéré par M. Nélaton, l'extirpalion de la langue put être faite jusqu'au-devant de l'épiglotte. Pendant l'opération, il se produisit un accident peu grave, mais utile à connaître; c'est la luxation d'un des côtés du maxillaire fortement écarté par un aide. La réduction fut très-facile.

D'autres chirurgiens ont imité l'exemple de MM. Sédillot, Nélaton et Maisonneuve, de sorte que la resection temporaire du maxillaire est entrée dans la pratique chirurgicale comme un excellent moyen d'aborder l'amputation totale de la langue, tout en permettant d'enlever, le cas échéant, une partie du plancher buccal.

Les procédés d'amputation par incision ont un danger commun dont nous apprécierons plus loin la gravité, c'est l'hémorrhagie, d'autant plus dangereuse que le retranchement de la langue est plus radical. Nous avons vu qu'on avait cherché à y remédier, tantôt par l'emploi du cautère actuel, tantôt par quelques fortes hgatures étreignant la langue en arrière de l'incision. Flaubert (de Rouen) et le professeur Roux ont eu recours à un moyen plus sur, la ligature de l'artère linguale par le procède ordinaire. Cette opération préliminaire, qui serait utile dans le cas de fongus hématode et d'anévrysme par anastomose ou de dilatation vafculaire de langue paraît avoir suffi, dans les deux cas mentionnés, à prévenir toute hémorrhagie.

B. Ligature de la langue. La crainte de l'hémorrhagie a depuis longtemps fait apphquer la ligature au traitement des tumeurs pédiculées ou superficielles de la langue; mais son apphcation à l'amputation totale est beaucoup plus récente. Les procédés sont très-nombreux; il suffira de signaler les principaux.

1° Ligature à anse proprement dite. La ligature à anse est la plus simple et la plus ancienne. Dès 1807, de Biorlhen, chirurgien suédois, l'avait mise en pratique dans un cas d'hypertrophie congénitale. Son exemple a trouvé de nombreux ■mitateurs, et j'ai moi-même, dans une circonstance analogue, recouru au même jioyenavec un succès complet. La ligature à anses multiples est de beaucoup plus }référable à celle qui ne s'exécuterait qu'avec une seule anse. Voici quel est le manuel opératoire :

Après avoir bien déterminé le point sur lequel doit porter la hgature, on traverse de part en part la langue avec une aiguille armée d'un fil double. Cette première ponction doit être faite à 5 ou 4 ceulimèlres d'un des bords de l'organe; on la «tire après avoir dégagé les deux tils, pour en enfoncer une seconde à 5 centimètres en dedans de la première, et ainsi de suite, jusqu'à quelques centimètr.s

de l'autre bord. Ce premier temps terminé, il y a, dans l'épaisseur de la langue, trois ou quatre paires de fils qu'on réunit pour en former des anses. Un d:s chefs supérieurs de chaque paire est attaché au chef correspondant de la paire \ oisine ; il doit rester deux llls impairs, l'un à droite, et l'autre à gauche ; ceux-là sont destinés à étrcindre les bords, en formant à eux seuls les deux anses latérales. Au moment de procéder à la constriclion, il est bon d'administrer le chloroforme, afin de diminuer les souffrances atrocos que va endurer le malade ; on serre ensuite chaque anse isolément, en portant, dès le début, l'étranglement aussi loin que possible. A l'exemple de Récamier, on peut engager les deux bouts de chaque anse dans un serre-nœud, qui doit servir à augmenter tous les jours la constriction, afin de rendre la mortification plus prompte. Pour éviter la gène qu'occasionne au malade la présence dans la bouche de plusieurs serre-nœuds, je me suis servi, pour resserrer les anses, d'un moyen beaucoup plus simple, c'est-à-dire d'un garrot fait avec un morceau de bois résistant, petit et assez court pour que son séjour dans la cavité buccale ne le rendit pas embarrassant.

La plupart des chirurgiens ont conduit les fils à l'aide d'aiguilles courbes ordinaires. On peut leur préférer l'aiguille droite, à manche, d'une longueur suffisante, recommaidée par Vidal. Cet instrument, dé^à signalé par Cloquet, terminé en fer de lance, et ayant un œil près de la pointe, est très-facile à manier. Il simplifie beaucoup le manuel opératoire. On obtiendrait aussi quelques avantages de l'aiguille de Startinetde fils métalliques.

Après la hgature, la langue devient turgide, violacée, puis noirâtre; enfin, elle se mortifie plus ou moins rapidement, suivant le degré d'énergie de la constriction. La section est ordinairement complète en huit jours. Si elle tardait trop à s'opérer, on pourrait, ainsi que je l'ai indiqué, serrer la langue avec de petits garrots laissés dans l'intérieur de la bouche, ou poser une nouvelle et forte hgature énergiquement nouée dans le sillon tracé par les premiers fils. On accélérerait le résultat par l'excision immédiate de toute la partie à demi-mortifiée.

2° Ligature combinée avec Vincision. Ce procédé, proposé par Lisfranc en 1827, apphqué plus tard par Mayor (ds Lausanne), servit à l'amputation partielle de la langue. 11 convient surtout à l'ablation d'une moitié de l'organe. Supposons un vaste cancer occupant tout un côté de l'organe, on porte le bistouri sous sa face inférieure, à la hmite postéro-interne de la tumeur, on en fait saiUir la pointe à la région dorsale, et on ramène l'instrument d'arrière en avant, de manière à isoler complètement les parties saines des parties dégénérées. Après cette incision préliminaire, on porte, en arrière des limites du mal, un fil métallique, qu'on serre graduellement, à l'aide d'un constricteur quelconque. Le serrenœud de Mayor est celui dont s'est ser\i l'inventeur du procédé que je viens d'indiquer,

3° Ligature par la région sus-hyoïdienne. Ces deux premiers procédés de ligature ne permettent pas d'attaquer des tumeurs cancéreuses très-étendues, et siégeant à la base de la langue. Afin de pou\oir arriver à des profondeurs plus considérables, J. Cloquet eut, en 1827, l'idée déporter la hgature à travers une plaie faite à la région sus-hyoïdienne. Quelques ann.\^s plus tard, la môme opération fut pratiquée avec succès par Mirault (d'Angjrs) et par J. Arnott, chirurgien de l'hôpital de Middlesex, qui supprimèrent l'incision antéro-posttrieure de la langue. 11 nous suftira, pour donner une idée du manuel opératoire, de décrire le procédé de Cloquet. 11 s'agissait d'un cancer occupant la moitié droite de la langue. Une incision de 5 ou 4 centimètres d'étendue, fut d'abord pratiquée sur la hgne. DICT. ENC. 2° s. I. 27

médiane, immédiatement au-dessus de l'os hyoïde. Une double ligature en ruban fut portée parcetle ouverture dans la bouche, à travers la base de la langue. Ce temps de l'opération fut exécuté au moyen d'une aiguille à manche, percée près de la pointe Alors, le chirurgien divisa la langue, d'avant en arrière en deux parties égales et" après avoir placé l'un des fds entre la base des deux lambeaux il le rpmprci .^ dehors et en arrière, pour le ramener a 1 extérieur avec le même instrument et par l'ouverture sus-hyoïdienne. L'autre hgature, séparée de la première, et renversée en avant, fut aussi ramenée à l'extérieur de la même manière. Il y eut alors quatr fils pendant au-devant du cou; en les réunissant deux à deux, on en forma deux anses, qui furent engagées dans l'ouverture d'un serre-nœud ; leur constriction ' portée aussi loin que possible, amena la mortification de tout un côté de la langue' L'opération ne réussit pas dans ce premier essai, mais le procédé de Cloquet est resté dans la pratique, modifié selon la forme et l'étendue de la lésion par chacun de ceux qui l'ont mis en usage.

La modification la plus importante est celle qu'a proposée Vidal (de Cassis) Elle consiste à enfoncer au-dessus de l'os hyoïde la grande aiguille à manche, en fer de lance, armée préalablement de deux fils, l'un blanc, et l'autre noir. La pointe vient ressortir au milieu delà base de la langue, et on tire dans la bouche deux bouts de fil, laissant pendre les deux autres, à la région sus-hyoïdienne. Alors le chirur gien ramène l'aiguille en bas, comme s'il voulait la retirer, mais dès que la pointe est parvenue sous la langue, on la pousse de nouveau, en haut et en dehors de manière à faire sadlir la pointe sur un des côtés de l'organe, en arrière des hm'ites du mal; on dégage avec les pinces un des deux bouts pendant à la région du cou et le réumssant au fil de même couleur, déjà passé au mihcu de la langue on forme une anse qui étreint toute une moitié de l'organe. L'aiouiUe est alors ramenée par une manœuvre andogue sur le bord opposé, et le dernier fU cervical, ainsi ramené dans la bouche, concourt à former, avec le fU buccal correspondant, une seconde anse avec laquelle on étreint la moitié restante

Ce procédé offre l'avantage de rendre inutile l'incision de la région sus-hyoïdienne, de permettre de serrer les fils dans la cavité buccale, et d'éviter, par suite, leur séjour dans le trajet de la plaie faite au cou. Vidal (de Cassis) recommanda de ne faire que deux ligatures, mais il serait aisé d'en multipher le nombre si on croyait assurer ainsi une constriction plus énergique

Après la ligature, la chute de la partie étreinte ne s'effectuant qu'après un certam temps, le malade est menacé d'accidents plus ou moins sérieux. L'étran-

tZnbrr r ^'^'''''' P'"' '''' ''''' considérable, non-seulement pour mettre obstacle a 1 exercice des fonctions de la langue, mais pour gêner, par le fait du gonflement, la déglutition et la respiration; d'une autre parf, la dLm position de la tumeur et l'ingestion involontaire de la sanie putréfiée Tii baigne constamment la cavité buccale, exposent à une espèce d'empoisonnemfnt

',^:r::l!!:::ÎL^^.^^^^^^ ^ - inconvénients.

r«. OU..O aidxiieiuoae ae 1 écrasement linéaire, apphqué denuis à un .i ar^r^Â

It at a£t T'" '^/ ""°"" *''' "'" '""S^-g^'k armée d'u/flûuqucl ryoU.„„ri A "" ?""""■' ™ P™''"' P"'' le milieu de la rég,o,. sus-

Iiyo.d.e„ne, jusque dans une des rainures lalérajes du plancher t„ccal. On retire

aiguille après avoir dégage de sa pointe le fil conducteur et la ligature métaliqne qu il entraîne. On les introduit de nouveau l'un et l'autre dans le chas de 1 aigmlle pour ponctionner de haut en has le plancher de la bouche, sur le côté oppose, et on lait sortir TaiguiUe sur la ligne médiane, par le point d'entrée de linstrument, a la région sous-menlale. On a ainsi autour de la base do la langue une anse métallique qu il suffit de rétrécir avec l'écraseur pour amener la section de toutes les attaches pasterieures de l'organe. Il ne reste plus qu'à détacher la langue, en comprenant dans la chaînette d'un second écraseur tout ce qui la fait encore adhérer au plancher de la bouche. De cette manière la section complète s effectue par action successive de deux incisions sèches prévenant la plupart des chances de 1 hemorrhagie. ^

Pour rendre l'opération plus facile, M. Chassaignac a eu souvent recours à une manœuvre fondée sur l'innocuité de la transfixion des tissus, quand elle est suivie de l'installation des tubes à drainage. Voici en quoi elle consiste Deux jours avant d'opérer, et après avoir habitué le malade au cathétérisme œsonnagien, on place de chaque côté de la langue, un peu au delà de la lésion, un tube a drainage. Ces tubes sortent d'un côté par la bouche, de l'autre sur la ligne médiane de la région sus-hyoïdienne, et on réunit les extrémités libres de chacun d eux, de manière à former un anneau qui pend latéralement au dehors On les met en place à 1 aide d'un trocart courbe implanté sur une des rainures latérales du plancher buccal, et sortant dans le point indiqué de la région cervicale autérosupérieure. Au moment de l'opération, on coupe les deux anses : à l'extrémité buccale de chacune est attachée la chaîne de l'écraseur, et celle-ci jetée transversalement sur la base de la langue, en arrière de la tumeur, est'renouée par

ses deux bouts adossés l'un àl'autre, à la région sus-hyoïdienne, où on articule l'écraseur. Ce premier temps donne lieu à une coupe vertico-transversale qui sépare la langue de ses attaches postérieures. On achève l'amputation en portant la chaîne metalhque en arrière de l'incision produite, et en serrant par la bouche audessous du frein. Combien de temps doit-on mettre à opérer la section complète des parties embrassées par les deux écraseurs? De l'aveu de M. Chassaignac luimême on ne saurait formuler une règle absolue. La première opération, faite en 185i, a 1 hôpital Saint-Antoine, ne fut terminée qu'au bout de quarante-huit heures; mais éclairé par de nombreuses expériences, ce chirurgien distinaué n hésite pas a dire que vingt à vingt-cinq minutes, trois quarts d'heure au pfus représentent le maximum du temps qu'il convient d'exiger pour la séparation complète de la langue. Si on croit prudent de procéder avec plus de lenteur U laut rechercher des appareils légers qui puissent, sans trop d'embarras pour' le malade, rester plus longtemps en place. On peut recourir au chloroforme mais seulement après avoir placé les fils. '

La méthode que je viens de décrire est applicable à toutes les variétés de cancer hngual et a tous les cas d'amputation partielle de la langue; mais le procédé doit varier a 1 mûm, suivant le siège et l'étendue de la lésion. Au chirurgien à le modifier suivant les circonstances.

D. Cautérisation en flèches. L'application de la cautérisation lente à l'amputation totale ou partielle de la langue est de date récente. Le seul procédé auquel on puisse recouru- est dû à M. Maisoimeuve, qui l'a désigné sous le nom de cautérisation en fièches. {Mémoires de V Académie des sciences, 20 septembre 1858 ) derin T ^ J^^''''^^'^' .^"^''^ué aussi à Girouard père (de Chartres), médecm du siècle dernier, et qui rappelle l'emploi des anciens trochisques, présente

ce caractère distinctif, que le caustique, porté d'emblée dans le tissu de la langue, agit de dedans en dehors. On l'applique en se servant de flèches coniques, cyliof driques ou fiisiformcs, faites de pâte de Canquoin. Un bistouri ai'Tu est introduit dans le tissu de la langue, en arrière du siège du mal ; il ne fait que préparer U voie à la (lèche, qu'on met aussitôt à sa place. On renouvelle celte manœuvre autant de fois que cela est nécessaire, en reportant le bistouri à quelques centimètres plus loin, suivant la ligne par laquelle on a représenté à l'avance la forme du moignon. L'opération terminée, la langue se trouve séparée en deux parties, dont l'antérieure, privée, par l'action du caustique, de toute communication vasculaire ou nerveuse, cesse de vivre au bout d'un temps assez court.

E. Cautérisation électrique. Proposée par MiddeldorpfT, de Breslau {Die Galvanocaiistik, traduit par Axenfcld, dans les Archives de médecine, 1855, 5« série, t. VI), la cautérisation électrique est aux autres modes de cautérisation ce que l'écrasement linéaire, la ligature extemporanée est à la hgature progressive. Je ne décrirai pas les divers instruments dont se compose l'appareil galvano caustique, assez comphqué du reste. {Voy. Cautérisation, Galvakocaustique.)

Aux galvanocautcres coniques, cultcllaires ou à olive, on préfère généralement, dans le cas dont il s'agit, le porte-ligature galvanique, ou anse coupante. Ce dernier est constitué par un (il de platine passé à travers deux tubes métalliques et bons conducteurs, mais isolés l'un de l'autre. Il résulte de cette disposition, d'une part, que l'élévation de la température se borne à la partie saillante et libre du fil de platine, qui seule offre une grande résistance au courant, et d'autre part, que cette portion mobile dans l'intérieur des tubes peut être placée dans tous les sens et attirée vers l'opérateur au moyen de deux poignées auxquelles aboutissent les chefs de la ligature. Cet instrument produit une section très-nette et une plaie sèche, mais à la condition de n'opér.r sur les poignées que des tractions lentes et uniformes. On peut se servir de quatre couples ou éléments de Grave (Middeldorplfj, de la pile de Bunsen modifiée par Rumkorff ou de la pile à un seul liquide de Grenet préconisée par Broca. Quel que soit l'appareil employé, la cautérisation électrique réalise un progrès réel ; elle est à tous égards préférable à la cautérisation en (lèches. Mais ellen'aucun avantage sur l'écrasement linéaire, dont les instrumeuls sont à la fois moins embarrassants et moins chers. On peut dire sans crainte qu'à moins de perfectionnements se traduisant par la simplicité des appareils, la méthode galvanocauslique, bien que renfermant réellement une idée progressive, présente peu de chances de devenir d'un usage général.

^ Parallèle des diverses méthodes d'ampulation de la langue. La méthode d'amputation par l'instrument tranchant est la plus prompte, la moins douloureuse et celle qui permet le plus sùivment de dépasser les limites de la lésion; mais elle expose à un danger des pliis sérieux, l'hémorrhagie. La richesse vasculaire de la langue, le volume des artères propres de l'organe, leur trajet peu étendu, leur provenance d'un gros tronc, riiypcrlrophie artérielle qui seUeà la présence d'une tumeur volumineuse, expliquent l'abondance et la gravité delà déperdition sanguine. La mort a été plusieurs fois le résidtat de cet accident, contre lequel la gêne qu'on éprouve en agissant dans la cavité buccale laisse le ch'irurgien à peu près désarmé. La cautérisation au fer rouge n'est pas toujours suffisamment efficace. Dans un cas d'amputation faite par Velpeau, [Gaz. des hôp., 1845, p. 231), le cautère actuel parut arrêta' l'hémorrhagie immédiate, mais à deux reprises différ.nles l'écoulement sanguin se reproduisit, et la mort de la malade en tut la conséquence. C'est pour remidier à ce danger que Flaubert (de Rouen) et

LANGUE. '♦Si

Roux ont fait la ligature préalable de l'artère linguale. Leur exemple n'a pas été généralement imité; aussi convient-il de réserver l'incision pour l'amputation partielle, nécessitée par la présence de tumeurs malignes siégeant à la pointe de la langue. Dans ce cas, la possibilité d'attirer l'organe hors de la bouche rend les manœuvres laciles, et on arrive sans trop d'efforts à la ligature des vaisseaux divisés ; la plaie produite par l'instrument tranchant est peu étendue, elle se cicatrise rapidement, surtout s'il a été possible de faire la suture de la muqueuse; enfin elle laisse après elle un moignon régulier.

Autant que faire se peut, on doit préférer l'incision en V de Boyer, à moins que ce procédé, dont les résultats sont très-brillants, ne conduise à sacrifier trop de tissus sains.

Dans les cas de cancer ou de prolapsus hyperLrophique trop considérables, il est plus sage de recourir à une des autres méthodes qui diminuent beaucoup les chances d'hémorrhagie.

La cautérisation en flèches ne saurait donner que des résultats douteux ; elle a, au plus haut degré, tous les inconvénients reprochés à la ligature, et de plus la présence dans la bouche de flèches caustiques en pâte de Canquoin ne saurait être sans dangers pour le malade. Le chlorure de zinc, qui en est le principe actif, cautérise avec une certaine lenteur ; pendant que se produit son action, difticile à limiter, une partie de la substance à la fois caustique et toxique se mélange avec la salive, et il est à craindre qu'elle ne soit avalée dans les mouvements involontaires de déglutition. Il est donc prudent de renoncer à un moyen qui ne rachète tant d'inconvénients par aucun avantage qui lui soit propre.

La cautérisation électrique serait, sans contredit, préférable; mais, abstraction faite de la cherti; de l'appareil et de l'embarras qu'éprouve le cliirurgieu à s'en servir, elle est loin de donner toute garantie contre l'hémorrhagie. D'après une statistique comparative dressée par Otto Just, sur 21 amputations par l'écraseur, il y a eu 8 fois hémonliagie, et encore 2 fois on avait imprime à l'instrument une marche trop rapide ; sur 4 opérations de même nature faites avec l'appareil galvanocaustique, on a observé trois hémorrhagies, deux immédiates, et une survenue au huitième jour. Ces chiffres ne sont pas suffisants pour autoriser un jugement définitif; mais ils démontrent tout au moins que, par la cautérisation électrique, les chances de l'hémorrhagie ne sont pas sensiblement diminuées. Cette considération justifie la préférence que nous accordons à l'écrasement hnéaire.

Toutefois malgré les promesses de cette dernière tentative de la chirurgie moderne, ia ligature progressive est encore la méthode opératoire qui met le mieux à l'abri de l'hémorrhagie. Elle fait acheter, il est vrai, cet avantage par divers inconvénients que nous ne saurions passer sous silence, quoique leur gravité nous paraisse avoir été singulièrement exagérée. On l'a signalée comme moyen très-douloureux qui s'accompagne, dès les premiers jours, d'une inflammation et d'un gonflement de langue pouvant causer l'asphyxie; ou lui reproche aussi la lenteur de son action pour amener l'ulcration de tout le sillon occupé par les fils et la suppuration fétide qui résulte de la chute des eschares,etqui peut produire une intoxication ou infection putride, malgré les injections d ttisives fréquemment répétées; mais elle résout souvent le double problème de la diérèse et de l'hûmostasie. L'écrasement linéaire agit d'une manière plus rapide, puisque, d'après Chassaignac, vingt-cinq n inutes peuvent suffire à la section complète de la langue ; la plaie contuse qu'il occasionne se cicatrise vite, sans donner heu à des détritus putréfiés, susceptibles de produire l'empoisoniiement putride; mais ses effets hémo-

statiques ne sont pas constants, comme le prouve la statistique d'Otto Just. J'ai eu recours, dans un cas d'hypertrophie linguale très-considérable, à la ligature progressive par le procédé ordinaire. 11 n'y a pas eu d'hémorrhagie et il m'a été très-facik de combattre l'odeur gangreneuse et d'amener la détersion du moignon par quelques injections chlorurées; aucun symptôme d'intoxication putride ne s'est manifesté, et la cicatrisation était complètedèsla fin du premier mois. La ligature me paraît en conséquence le moyen le plus sûr. Une place d'élite appartient ensuite à l'écrasement linéaire qui, pratiqué avec une lenteur convenable, peut atteindre le but, en écartant les principaux accidents, plus efficacement que la cautérisation actuelle, électrique ou en flèches. Bouisson.

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424 LA iN GUE S.

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' E. Bgd.

I.AKGO.:s. Nom vulgaire appliqué à plusieurs plantes médicinales dont les feuilles ont en géncralla lorme d'une langue. C'est ainsi que l'on appelle :

1. Langue d'agneau, les Plantago lanceolataet média. [Voy. Plantain.)

2. L. de bœuf, la Scolopendre officinale, l'Arummacide, la Buglosse officinale, le Cirsium anglicum, le Pothos cor data, plusieurs Aloès, notamment 1'^. Ungnœformis, et un Champignon, la Instuline hépatique.

3. L. de cerf, le Botrychium Lunaria et la Scolopendre officinale.

4. L. de chat, le Bidens tripariita, VAloe linguœ formis et VEupatoire à feuilles d'Arroche.