I.ARIX. Voy. Mélèze

LAKMES. Voy. Lacrymale (Glande) et Dacryoline.

LAKMES DE JOB. Prétendues grames diurétiques. Ce sont les fruits, entourés de bractées durcies, d'une Graminée, le Coix Lacryma L. {Voy. ce mot.)

LARMES »E viM. Produit résineux du Sapin du Levant ou Pinus orieatalis L. [Voy. Pin.) H ^^

LARMILLE. La L. des Indes est la même chose que les Larmes de Job. {Voy. ce mot.) La L. des champs est le Lilhospennum arvense L. {Voy. Gre.mil.)

LARMOTEIHEIWT. Voy. ÉPIPHORA.

LA ROCRE-CARUON (Eac MINÉRALE de), atliermale, bicarbonatée ferrugineuse faible, carbonique faible, dans le département du Rhône, dans l'arrondissement et dans le canton de Lyon, à l'extrémité supérieure d'une vallée, dont elle porte le nom, n'est qu'à 5 kilomètres de Lyon. Une seule somxe émerge à La Roche-Cardon; elle a plusieurs griffons; le débit du pnncipal est évalué à 5000 htres en vingt-quatre heures.

^ Cette eau est claire et hmpide, mais elle laisse déposer une certaine quantité û'une matière jaune rougeàtre qui tache les objets avec lesquels elle est en contact. Elle ternit promptement la transparence des verres, sur les parois internes desquels des bulles gazeuses assez grosses viennent se fixer. L'eau de La Roche- Cardon est inodore ; sa saveur est ferrugineuse ; elle rougit les préparations de tournesol; sa température est de 12»,8 centigrade, celle de l'air étant de IG»,? centigrade. Son analyse chimiquo a été faite par MM. Lambert et Poumai-ède qui ont trouvé dans iOOU grammes d'eau les principes suivants:

iSicaibonate de chaux 0 55Q

— magnésie o!oi7

— pi'otoxyde de fer (',031

— mangancse 0,021

Chlorure de sodium ,

Hjposu litc alcalia J

Aluiiiiiie ' ( Q Qgg

Pliospliule alcalin ( '

Malicre organique i

Total des MATiÈr.Es fixes (^474*

Caz acide carLonique libre traces.

LA ROCHE-l'OSAV (eaux minérales de). 473

L'eau de la source de L-i Roche-Cardou est exclusivement employée en boisson dans les affections où il convient d'avoir recours à une médication analeptique et reconstituante. » n

LA ROCnE-POSAY (Eadx MI^ÉRALES ET BOUES ME) , athermcdes , sulfatées caU ciques faibles, sulfureuses faibles. Dans le département de la Vienne, dans l'arrondissement de Chàtellerault, à 22 kilomètres de la ville de ce nom', dans un pays très-accidenté et très-beau, émergent les trois sources de La Roche-Posay d'un terrain calcaire et à une petite distance l'une de l'autre. On les nommesource de l'Est, source du Sud et source de l Ouest. f,eurs griffons n'ont point un captage séparé, leur eau se rend à un bassin commun où on la puise pour les besoins balnéothcrapiques de l'établissement minéral et des maisons particulières. Ces eaux sont claires et limpides, elles laissent déposer pourtant dans leur réservoir un sédiment terreux qui est employé localement sous lorme de cataplasmes ; leur odeur est légèrement sulfureuse, surtout au moment des cbangements de temps et à l'approche des orages ; les eaux sont alors moins transparentes, elles deviennent un peu louches et leur précipité est plus abondant. Leur saveur est fade sans être désagréable ; leur action n'est pas sensible sur les préparations de tournesol; leur température est de H»,5 centigrade à 12°,8 centigrade, l'air extérieur étant à 17",1 centigrade. Leur densité n'est pas connue et leur analyse chimique est très-incertaine, quoique ces eaux soient employées depuis un très-long temps. D'après un travail sommaire de MM. Boullay et 0. Henry, 1000 grammes d'eau de cliacune des sources de La Roche-Posay renferment :

Source de l'Est 1 gramme 20 centigrammei

— du Sud 0 ti2

— de l'Ouest 0 52 —

de matières fixes. L'eau mélangée des trois sources contient, sur 1000 grammes, l8'-,40 de principes constituants, au nombre desquels est l'arsenic en proportion minime.

L'établissement contient dix baignoires de bois : les trois hôtels principaux de la Roche-Posay ont vingt-huit baignoires. Les préposés au service des bains vont chercher l'eau minérale dans le réservoir dont nous avons parlé, ils en font chauffer une partie dans des chaudières et à l'air hbre ; l'autre partie est employée à SA température native.

Le captage et l'aménagement des sources de cette station laissent beaucoup à désirer, l'installation des établissements publics et privés est trop primitive, le chauffage des eaux est très-défectueux, et pourtant près de trois cents malades des départements hniitrophes viennent chercher chaque année aux sources et aux boues de La Roche-Posay la guérison d'affections que les moyens officinaux n'ont pu faire disparaître.

Emploi thérapeutiqde. Les eaux de ce poste minéral sont administrées en boisson et en bains. Leurs effets physiologiques sont bien peu marqués ; l'eau de la source de l'ouest seule est diurétique, d'après M. le docteur Vidal (de Poitiers) . Les eaux de La Roche-Posay à l'intérieur, en bains et en cataplasmes de bouc limoneuse qui contient probablement des détritus de conferves, sont principalement indiquées dans les affections de la peau auxquelles un traitement peu excitant doit être prescrit. Ainsi les dartres sécrétantes, comme l'eczéma et l'impétigo, se trouvent souvent traitées plus avantageusement aux eaux à peine sulfureuses et

464 LARREY (les).

arsenicales de La Roclie-Posay qu'auprès de sources plus chargées en principes sulfurés ou sulfureux. Les eaux en bains et en applications topiques font la cure à peu près exclusive des rhumatisants. Les dyspeptiques, les chlorotiques et ceux qui ont des engorgements du foie et de la rate prennent surtout l'eau en boisson et eu bains. Les cataplasmes de boues et l'eau en boisson sont conseillés à ceux qui ont de vieilles plaies et des ulcères variqueux, ou de nature scrofuleuse.

Durée de la cure : un mois en général.

On n'exporte pas les eaux de La Roche-Posay. A. Rotueeau.

LAROQUE (Eaux mikérales de). Voy. Le Boulod.

LARREY (Les), l^lusieurs chirurgiens de ce nom et de la même famille, parmi lesquels le célèbre chirurgien en chef des armées de l'Empire, doivent nous arrêter quelques instants.

Larrey (Alexis), né à Beaudéan, près Bagnères-de-Bigorre, en 1750, étudia à Toulouse, sous Bonnet, chirurgien en chef de l'Hôpital général, dont il devint le gendre et auquel il succéda. Larrey mit à profit cette position pour organiser, avec le concours de ses collègues, un enseignement dans lequel la démonstration de l'anatomie et delà chirurgie lui furent confiés ; c'est là que commencèrent leurs études les deux neveux dont nous allons bientôt parler.

Divers travaux, communiqués à l'Académie de chirurgie, lui avaient valu le titre de membre associé correspondant. Son mérite reconnu le désigna naturellement comme directeur et professeur de lÉcole secondaire de Toulouse, à l'époque où elle fut instituée. Enfin il fut plus tard décoré de la Légion d'honneur et associé régnicole de l'Académie de médecine. Il mourut le 17 décembre 1827.

Alexis Larrey avait eu deux lils qui ont suivi tous deux la carrière médicale. L'aîné, encore vivant, est retiré à Toulouse ; le second, chirurgien de l'ancienne armée, est mort depuis longtemps.

Larrey (Domimqi;e-Jean), une des plus grandes illustrations contemporaines. Né à ce même village de Baudéan, le 8 juillet 1766, Dominique commença ses études médicales sous son oncle, Alexis Larrey, à Toulouse, et vint les terminer à Paris. En 1787, à la suite d'un concours, il fut désigné comme chirurgien delà marine royale, pour s'embarquer sur la frégate la Vigilante, qui devait faire une croisière dans les eaux de l'Amérique du Nord, vers le banc de Terre-Neuve. ' Après une cami agne des plus i énibles, pendant laquelle Larrey donna maintes preuves de cet esprit actif et ingénieux, qui devait porter si loin et si haut sa réputation, il eut la satisfaction de revenir à Brest sans avoir perdu un seul homme par cause de maladie. De retour à Paris, il continua ses études anatoraiques sous la direction du célèbre Sabatier. Attaché, en 1792, comme chirurgien aide-major à l'armée du Rhin, il lut douloureusement li-appé de la lenteur avec laquelle les ambulances placées à la suite de l'armée venaient au secours des blessés. Ces malheureux restaient quelquefois sur le champ de bataille pendant vingt-quatre ou trente-six heures, privés de secours et de nourriture, de sorte que la plupart périssaient faute de soins administrés à temps. C'est pour remédier à ces graves nconvénients, qu'il imagina le système des ambulances volantes, qui permet de suivre toutes les manœuvres des trou^ es, de recueillir et de panser les blessés jusque sous le feu de l'ennemi. Déjà célèbre, malgré sa jeunesse, nous voyons Larrey, en 1796, à peine âgé de trente ans, professeur à l'école du Val-de-Gràce,

LARREY (les). 465

qui venait d'être créée, mais d'où il fut bientôt enlevé pour rendre aux armées des services plus effectifs. 11 lit partie de l'expédition d'I-^ypte, et montra tout ce que l'on pouvait attendre de son courage et de son dévouement, lors delà retraite qui suivit la levée du siège de Saint-Jean-d'Acre. Décoré un des premiers en 1804 il est, en 1805, nommé inspecteur général du service de santé des armées et chirurgien en chef de la garde, poste qu'il occupa pendant les terribles campa-nes de l'Enipue en Allemagne, en Pologne et en Espagne. Les services qu'il rendit pendant ces luttes de géants, son zèle infatigable, les ressources qu'il savait trouver dans les circonstances les plusdiliiciles et les plus périlleuses, lui avaient attiré avec ^e^llme, rattachement de l'empereur, qui l'avait créé officier puis commandeur de la Légion d'honneur, lui avait accordé le titre de baron et 'c:iiin l'avait nommé, en 1812, chirurgien en chef de la grande armée. C'est pendant la désastreuse expédition de Russie et les dernières camp.ignes, que Larrcy eut à remplir ses pénibles fonctions de manière à mériter, on peut le dire sans ex itération, l'admiration de l'Europe entière. Après la chute de l'Empire, Larrey mt placé comme chirurgien en chef de la garde royale et reçut le titre de membre honor^are du con>ed de santé des armées. Il avait lait partie, dès la fondation de 1 Académie de médecine, et, en 1829, il remplaça Pelletan à l'Institut Mal-ré son âge avancé et les fatigues inouïes qu'il avait endurées, Larrey avait accepté une mission d'inspection en Algérie; mais, au retour, il succomba à Lyon, le l"aoùt 1842, à une congestion pulmonau-e, qu'il avait contractée pendant la traversée, et qui l'emporta dans sa soixante-seizième année.

On sait que, malgré les occupations incessantes de son service, au milieu des campagnes les plus rudes, Larrey recueillait, mettait en ordre et rédigeait ses observations, composait les mémoires qu'il avait rassemblés en corps d'o°ivr.."es, documents bien précieux pour la chirurgie militaire. Un juge compétent Bé^n,,' apprécie comme il suit les travaux scientifiques de Larrey : « Dans un inémoirê resté inédit, et que l'Académie royale de chirurgie a couronné durant les derniers jours de son existence, il a puissamment contribué à fixer la forme que doivent avoir les aiguilles à suture. Plus t .rd, il fit connaître, le premier, que les bubons pestilentiels n'ont pas leur siège dans les ganglions lymphatiques, mais qu'ils se développent au milieu du tissu cellulaire qui avoisine les grandes ouvertures des cavités splanchniques. A l'occasion de l'ophtlialmie, dite d'Egypte, il a étabU contre l'opinion des médecins et des voyageurs, que cette maladie n'est pas causée par le vent ou le sable, mais bien par la fraîcheur extrême et l'humidité des nuits qui succèdent à la chaleur brûlante du jour. Dans un mémoire sur le létano^ traumatique, il fit observer que la situation de la blessure détermine suivant les nerls qui sont irrités, tantôt l'opistothonos, tantôt l'emprosthotonos, etc. Il a communiqué, à ce sujet, à la Société médicale d'émulation, un mémoire peu connu sur la division que l'on peut étabhr entre les principaux nerfs de la vie de relation On doit à M. Larrey des observations intéressantes sur les elfets spéciaux que moduiscnt les altérations ou les blessures des diflérentcs parties de l'encéphale. Le premier, il a eu l'idée de pratiquer des contre-ouvertures au crâne, afin d extraire des projectdes arrêtés sous les méninges, à une distance plus ou moins grande du point de leur entrée. Ses idées sur l'origine du stimulus qui fait mouvoir liri. et sur la nutrition du cristallin, expliquent fort bien l'un et l'autre de ces phénomènes. 11 aétabh une méthode nouvelle pour le traitement des plaies pénétrantes de poitrine, ainsi que pour l'extraction des projectiles perdus dans cette cavité Enfin, il a émis des idées neuves sur le mécanisme suivant lequel s'opère la gué-

DICT. ENC. 2' S. I. rQ

466 LARREY (les).

risoii après l'opération de l'empyème. M. Larrey a imaginé pour l'opération de l'hydrocèle un procédé que recommandent de nombreux succès. Il croit avoir démontré que l'orifice externe des fistules est toujours immédiatement fixé audessous des sphincters. Son procédé pour l'amputation du bras à l'article est un des plus faciles et des plus favorables à une prompte guérison. La manière dont il procède à l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale, est préférable à tout ce qui a été fait depuis. Il a imaginé de couper la jambe dans l'épaisseur des condyles du tibia, en désarticulant le péroné. Enfin, indépendamment des recherches auxquelles il s'est livré, concernant le sarcocèle et les autres maladies des testicules, les plaies de la vessie et l'exécution de l'opération de la taille, pour extraire les corps étrangers arrêtés dans cet organie, l'époque à laquelle il convient de pratiquer les amputations (il est pour l'opération immédiate) à la suite des blessures, les abcès au foie qui résultent de l'hépatite produite par certaines divisions à là tête, les plaies des intestins pour lesquelles il a pratiqué la suture du pelletier avec succès ; indépendamment, dis-je, de ces travaux, M. Larrey a présenté des remarques importantes sur les anévrysmes, sur les luxations du fémur en bas et en arrière, et surtout sur la carie des os. soit que cette maladie affecte les vertèbres, soit qu'elle ait son siège dans les articulations profondes des membres. Il a lait connaître par des faits nombreux l'efficacité des moyens contre ces maladies terribles, ainsi que dans les cas de phthisie pulmonaire, d'hépatite chronique, de paralysie, etc. » {Biogr. med., t. V, p. 517 ; Paris, 1822, in-S".)

Quant au caractère privé, il est peint tout entier, et d'un mot, dans cette phrase du testament de Napoléon, datée de Sainte-Hélène, à l'occasion d'un legs de 100,000 francs. C'est, dit Napoléon, « l'homme le plus vertueux que j'ai^ rencontré : il a laissé dans mon esprit l'idée du véritable homme de bien. »

Voici l'indication des principaux écrits mis au jour par Larrey.

I. Dissert. sur les amputations des membres à la suite des coups de feu, étaiiie etc Paris, an V, (1794), in-8°, et thèse de Paris, an IV (1803), in-4o, rééditée à Paris en 1808,' in-S". — II. Mem. sur Vophtlialmie régnante en Egypte. Caire, an IX (1801), in-8». — IIl' Belation historique et chirurgicale de l'expédition de l'armée d'Orient, en Egypte et en Sijrie. Pans, an XI (1803), et plus développée in Descript. de l'Egijpte (Etat moderne). Paris, 1809, t. I, p. 427, in-fol. — IV. Mém. de chirurgie militaire et campagnes. Paris, 1812-1817* 4 vol. m-8»,-pl.; trad. allem., 1813-19. Leipzig, 1813-19, Thle. gr. in-8».- V. Recueil de mem. de chirurgie. Paris, 1821, in-8», pi. 4; trad. angl. par J. Révère, Baltimore, 1823 in-8»; trad. altem. par Robbi, Leipzig, 1824, in-8o, pi. - VI. Considérations sur la fièvre jaune. Pans, 1822. in-8<'. — VII. Mém. sur une nouvelle manière de réduire ou de traiter les fractures des membres compliquées de plaies. Paris, 1825, in-8». — VIII. Clinique chirurgicale exercée particulièrement dans les camps et les hôpitaux militaires depuis 1792 jusquenim. Paris, 1829-36, 5 vol. in-8", atl. ; trad. ail. - IX. Mém. sur le choléra-morbus. Pans, 1831, in-8''.— X. Notice sur le choléra indien qui a régné dans les pays méridionaux de la Méditerranée et dans toute la Provence pendant les mois de juillet et août 1835. Paris, 1835, in-4<'. — XI. Relation médicale des campagnes et voyages de 1815 à 1840 suivie de notices sur les fractures des membres pelviens, sur la constitution phtisique des Arabes, etc. Paris, 1S41, in-8°,pl. — XII. Série de mémoires insérés: 1» Dans les Mémoire* de l'Académ. des sciences; sur la plique (Rec. des sav., etc., 1811); sur un procédé particulier pour la cure de l'hydrocèle (Mém. de l'Acad. des se, t. XIV, 183K); sur la chorée ou danse de Saint-Guy (Ibid., t. XVI, 1838); sur la cicatrisation des plaies de tête avec perte de substances des os du crâne (ibid,) ; sur l'efficacité du moxa et sur les inconvénients du galvanisme, etc. (ibid., t. XVIII, 1842). 2° Dans les Mémoires de l'Acad. de médecine- sur ' tes plaies pénétiantes de poitrine, t. I, 1828); sur une luxation grave du genou (Ibid., . t. IV, 1835). 3° Enfin, nombreuses observations, mémoires, notices analyses, etc. dans divers recueils [Journ. gén. de méd.. Mémoires de la Société d' Emulât., Actes de la Société de la faculté de médecine), et dont la longue liste a été soigneusemenl relevée par Callisen, divers articles insérés dans le Diction, des sciences médicales en 60 vol., dans l'Encuclopédie moderne, dans le Dictionnaire de la conversation, etc

Larrey (Cr aude-François-Hilaire), frère puîné du précédent, né également à Baudean, en 1 / 4. Il l.t sons son oncle ses études chiruroJcales, et un concours, dans lequel ,1 fit preuve de connaissances solides, lui mérita le grade de cbirurgien-majoidansun régiment de ligne. Après quelques campagnes, il conquit le grade de chirurgien en chef de l'hôpital civil et mihta.rede Nîmes, où il se fit une brillante réputation et dans l'enseignement et dans la pratique de la chirur^ùe • .1 mourut en octobre 1819, laissant les écrits suivants, qui attestent son savoir et son esprit judicieux.

I. Réflexions particulières sur l'art des accouchements. Nîmes 1799 in 8" Il in au. kabUants de Nlrnes (pour affirmer l'efficncité de la vaccinTlb d ' 80l' ' ~8o - ,? Disc, sur les précautions gue doivent prendre les mères pour procurer une bonne constitutL a leurs enfants SUIVI, etc. Ibid.. ISO'i. in-8o. IV. Discours sur la préémiZeeet Tce ; tUudedela medeane oiieratou-c.md., 1802, in-8». - V. DissertaliL snr lanX^tiondû trépan a la suite de quelques lésions du crâne, et sur VutiUté. etc. Th. de Mon^pd e, 1 05 in-8° (pom- le grade de docteur en médecine). E Bgd '

LARROQLE (J. Brice de) naquit à Salies (Basses-Pyrénées), en 1785 et se fit recevoir docteur de la faculté de médecine de Paris en 1810. Il fut d'abord médecin du dispensaire de la Société philanthropique ; son talent comme praticien justement apprécié, hn valut l'honneur, en 1851, d'être nommé médecin dé I hôpital Necker, fonction qu'il remplit avec distinction pendant quinze années Attaché aux solides principes de la tradition hippocratique, comme il le rappelle lui-même, \\ ne se Ldssa pas éblouir par la séduisante simplicité de la doctrine physiologique, qu'il ne craignit pas de combattre alors qu'elle était toute-puissante. De Larroque était surtout un observateur attentif et très-attaché à la partie pratique de la médecitie. Parmi plusieurs ouvrages que nous citerons plus loin on doit distinguer le mémoire couronné par la Société médicale de Toulouse, et <ïui a pour objet le traitement de la fièvre typhoïde parles évacuants. Ce mémoire <;onverti plus tard en un ouvrage pins étendu, renferme de nombreuses observations à l'appui de ses idées. Sans approuver la théorie qui sert de base à sa thérapeutique (la présence de matières altérées dans l'intestin), il faut reconnaître que de Larroqne a rendu un véritable service à l'Immanité, en introduisant dans la pratique l'emploi des évacuants. Une discussion académique approfondie a démontré l'eflicacité incontestable de ce mode de traitement qui, depuis lors, a été à peu près généralement adopté ; et M. Louis, dans la dernière édition de son remarquable traité de la fièvre typhoïde, en a consacré par des laits la supériorité.

De Larroque mourut à Paris le 15 février 1858, dans sa soixante-quinzième année, laissant les ouvrages suivants :

I. Dissertation sur les hémorrkoides . Thèse de Paris, 1810, n° 28. — II. Traité des hé morrhoides. Paris, 1813, in-8"' (Thèse inaug. refondue et augmentée). — III. Observât sur une fièvre inflammatoire grave qui fut prise pour une fièvre adijnamique. In Bibl. méd., t. XXXVIII, p. 356; 18 12. — IV. Observ. de fièvre intermittente ataxique. Ibid., t. XXXIx' p. 216; 1815. — V. Obs. cliniques opposées à V Examen de la doctrine médicale Part î (seule parue). Paris, 1818, in-8». - VI. De quelques maladies abdominales qui simulent provoquent et entretiennent des maladies de poitrine. Paris, 1831, in-S". — VII. Mém. surla fièvre tijphoUe et sur les diverses formes, etc. ^méd. d'or de la Soc. de méd. dé Toulouse) Pans, 1839, in-8».— VIII. Traité de la fièvre typhoïde. Paris. 1847, 2 vol. in-8°.

£. Bgd.

^ LARTE, LARVES, (de larva, masque). Nom donné aux insectes au sortir de l'œuf, et désignant la première période de leur métamorphose. On a par extension

appliqué le nom de larve a d'autres groupes du règne animal lorsque les jeunes diffèrent en naissant de leurs parents et quand la forme ultérieure est en quelque sorte musquée ou déguisée (larva). Les jeunes Langoustes sous les traits des Phyllosomes, sont dans ce cas; il en est de même pour certains Acalèphes et Helminthes, et parmi les vertébrés inférieurs, on sait combien les Batraciens anoures à l'état de têtard diffèrent de l'état parfait. Les Axotols du Mexique dont les niétamor|)hoscs ont été récemment découvertes ne sont que le premier état ou la forme larvée d'un Batracien.

Tous les insectes en naissant d'un œuf pondu par la femelle n'offrent pas une figure extrêmement différente de celle qu'ils auront par la suite; plusieurs d'entre eux sont déjà, sauf la grosseur, tels qu'ils resteront jusqu'à l'élat adulte ; d'autres sont privés seulement de quelques appendices qu'ils acquerront plus tard, tels que les ailes. Mais la majeure partie, le plus grand nombre des insectes diflèrent tellement, ou ressemblent si peu à l'animal parvenu à son état complet, que le plus habile observateur ne saurait les reconnaître et prédire, sans l'avoir constaté, ce qu'ils deviendront plus tard ; l'expérience seule a dévoilé l'identité des deux êtres, du ver et de l'insecte ailé, de la Chenille et du Lépidoptère. La transformation ou la métamorphose est à la fois la plus étonnante et la plus intéressante étude offerte par l'évolution d'une infinité d'animaux.

Le terme de larve a un sens étendu à tout l'ensemble des insectes à métamorphose : il s'applique à tous les jeunes animaux de cette classe au sortir de l'œuf et inaptes à la reproduction. On a réservé le nom spécial de chenille [voy. ce mot) au premier état des lépidoitères, celui de fausse-chenille à la larve des Tenthrédines. Le mot ver désigne souvent les larves dont l'aspect rappelle celui du ver de terre ou des helminthes nématoïdes ; telles sont les larves du plus grand nombre de Muscides et d'autres Diptères, de beaucoup de Coléoptères et d'Hyménoptères.

En indiquant les degrés dans les métamorphoses des insectes, la métamorphose partielle et la métamor[ihose complète, j'ai laissé pressentir que dans le premier cas la forme de la larve s'éloignera moins de celle de l'insecte parfait. Quelques auteurs ont appelé demi-larves les jeunes Forficules ou Perce-oreilles, les Grillons, les Punaises, etc., qui ont dès la naissance une forme à peu près définitive.

Parmi les larves des insectes à métamorphose complète, un Irès-petit nombre, tels que les larves des Lampyres, des Lépidoptères du genre Psyché et celles des Staphylins offrent de la ressemblance avec l'insecte parfait, mais le fait est trèsexceptionnel.

La forme et la coloration des larves est extrêmement variable et diversifiée. En traitant de chaque ordre d'insectes en particulier, je donnerai autant que possible les notioiis descriptives qui pourront les faire reconnaître. D'une manière générale sauf la tête et les pattes, le corps des larves est plus mou que celui des insectes parfaits, la peau est coriace et glabre chez plusieurs, mais épineuse ou velue dans un grand nombre de chenilles; souvent on distingue à travers le tégument les organes digestifs et les trachées renfermés dans l'intérieur, et on voit les mouvements alternatifs de diastole et de systole du vaisseau dorsal.

Le corps des larves est divisé en segments, ou anneaux, qui le plus souvent sont au nombre de treize en y comprenant la tète. Ces segments varient de grandeur et de longueur surtout, mais, omrae ils affectent la forme cylindrique, la larve tst ordinairement allongée et arrondie, tantôt droite, tantôt arquée, et plus aplatie en de^sous qu'en dessus.

Il est impossible d'énumérer, même d'une manière sommaire, les particularités

de forme de toutes les larves intéressantes ; des figures exactes peuvent seules renseigner à cet égard, les détails précis seraient d'une aridité désespérante.

La coloration des larves présente une l'onle de nuances, cependant celles qui se trouvent à l'abri de la lumière, dans la terre, le bois, le corps des animaux, etc., et y vivent cachées profondément, sont blancliâtres ou jaunâtres ; celles qui, au contraire, courent ou pourvoient à leur nourriture à l'air libre, sont colorérs, et souvent leur coloration est appropriée à celle des endroits qu'elles habitent ou des végélanx sur lesquels on les rencontre.

Les essais de classification qui ont été tentés pour les larves des insectes n'ont pas donné des résultats aussi satisfaisants que pour les insectes parfaits, et cela devait être, car beaucoup de larves sont encore inconnues. D'ailleurs l'état de larveest transitoire et il ne répond, enbiologie, qu'à la première périodedu développement ou à l'accroissement de l'animal, qui mange considérablemi'ut, et alleint son maximum de grosseur, sons sa l'orme larvée. Mais l'étude des larves est en revanche très-précieuse pour aider à la fixation des familles ou des genres naturels, pour rapprocher des groupes qui paraissent très-éloignés à l'état parfait. Les lépidoptéristes ont tiré un grand parti de l'étude des larves, ou chenilles, pour diviser des genres nombreux et presque semblables. Tels insectes presque impossibles à séparer ont des larves bien distinctes. Je nr citerai que pour mémoire les essais de Mac Leay [Horce entomologicœ) qui voulut établir des groupes dans les larves des Coléoptères d'après la forme du corps comparée à celles d'autres articulés ; il nomma Chilognati formes celles qui ressemblaient à des Scolopendres; Chilopodi formes, celles qui rappelaient la forme des Iules ; Tliysanuri formes, celles qui avaient l'aspect des Lépisnies, etc. Piéjumur et de Géer avaient anjiaravant tenté de classer les chenilles et les Tenthrédines sans arriver à un résultat heureux. Kyrby et Spence, de llaan, llorsfield, Erichson, Bouché, LéonDufonr, Perris, etc., ont publié des classifications générales ou partielles qui ne peuvent être considérées que comme provisoires.

Avant d'examiner les larves qui sont utiles ou qui sont nuisibles, il convient d'étudier les diverses parties du corps : tête, thorax et abdomen, et les appendices qui en dépendent.

Toutes les larves ont un corps formé de pièces analogues, dont la première constitue la tète, suivie de trois segments répondant au thorax, ou tronc; le corps est formé après le thorax de segments composant l'abdomen. Le tronc porte les pattes ordinaires ; mais fréjucm nient, de fausses pattes, ou d'autres organes spéciaux se trouvent sur les segments abdominaux.

La iête est d'une substance dure, cornée et chitineuse dans beaucoup de larves ; elle forme alors le segment le plus net; rarement elle est suivie d'un cou. Chez les larves des Mnscides cette tête est à peine distincte, aussi a-t-on appelé acéphalées ou pseudocéphalées les larves de cette tribu ; mais ce segment céphalique est néanmoins reconnaissable en ce qu'il porte les organes de la manducation et précède la première paire de stigmates ou stigmates antérieurs. La tête, quandelle est peu dure ou simplement membraneuse, peut se retirer facilement dans le prothorax ; elle est alors rélractile et peu ou point visible, surtout chez Ja larve morte. La forme de la tête est souvent arrondie, ou orbiculaire ; dans les chenilles elle est échancrée en dessus, formant deux lobes latéraux ; ces lobes sont parfois prolongés en pointe : sa couleur est ordinairement plus foncée que le reste du corps, et d'une teinte brunâtre ou jaunâtre.

La tète présente à considérer : les yeux, les antennes et les organes buccaux ;

les yeux peuvent manquer ou bien ils sont formés par des stemmates, ocelles ouyeux lisses, à cornéules simples, raremint (Libellules et Névroptères) de cornées multiples ou à facettes comme chez les ii]s::cles parfaits. Le nombre des yeux varie beaucoup, depuis unstemmate jusqu'à six à liuit de cliaque côté. Leur disposition est tantôt en groupes, en cercle ou eu croissant. Les antennes peuvent être observées chez pres(|ue toutes les larves mais elles sont plus ou moins développées et ordinairement très-petites, à quelques exceptions près (Éphémères, Cyphon, etc.) ; les articles de la base sont gros ; les autres, peu nombreux, sont rétractiles et terminés par des poils. La bouche, située à la partie antérieure de la tête, porte les iustruments destinés à broyer ou à sucer li nourriture. Dans les larves carnassières à tête écailleuse et dure, on trouve sur la ligne médiane et de haut en bas : a une lèvre supérieure ou labre; b une lèvre inférieure et, de chaque côté, c les mandibules, au nombre de deux ; d les mâchoires, également au nombre de deux situées sons les mandibules. Les mâchoires et les mandibules se meuvent latéralement ; ces dernières sont presque toujouis munies de palpes. {Voy. pour plus de détails sur les pièces buccales, l'article Insectes).

Les mandibules des larves à tête molle servent à la progression et ne broient pas l'aliment; elles le raclent et en arrachent des fibres (M uscides). Les mâchoires des flylropliiles ressemblent tout à fait à des palpes. La lèvre inférieure qui ferme la bouche en dessous dans les larves des Coléoptères, devient tubuleuse et perforée dans les chenilles, et constitue une véritable filière au moyen de laquelle la larve du Lépidoptère file un cocon de soie pour se transformer. Cette lèvre, extrêmement développée chez les larves des Libellules, ferme la bouche à la manière d'une grande plaque, elle saisit et retient les animalcules qui servent à la nourriture de ces larves. La lèvre peut porter des palpes, aussi doit-on diviser ces derniers organes en palpes maxillaires et en palpes labiaux, suivant leur insertion. La bouche des larves à succion rappelle beaucoup celle des insectes parfaits ; ces larves sont du reste à métamorphose incomplète.

Le thorax, formé de trois segments (prototlioracique, mésothoracique et métathoracique), se continue avec Vabdomen, dont il est bien moins distinct que chez l'insecte parfait. Les segments thoraciques sont au nombre de trois, les segments abdominaux ordinairement au nombre de neuf; le dernier est parfois disposé en tube ou en pseudopode en dessous, ou muni de prolongements, ou bilobé, etc.

La forme des segments thoraco-abdominaux des larves est presque toujours cylindrique, mais à ces divers segments viennent s'insérer les pattes et les appen- • dices variés. Ils portent aussi les stigmates ou ostioles respiratoires.

Les pattes des larves, quand elles sont bien développées, ont les mêmes parties ; que celles des insectes parfaits. Elles sont toujours au nombre de six au plus chez , les insectes proprement dits, également de six mais seulement chez les larves des Acariens octopodes. Les pattes sont constamment articulées avec les segments du thorax ; la substance en est alors cornée et solide ; on y trouve : la hanche, le trochanter, la cuisse ou fémur, la jambe ou tibia, et le tarse terminé par un ou deux crochets. Il arrive souvent que les pattes sont modifiées, parfois très-longues et de conformation bizarre [Harpyia fagi) ; elles se rapetissent (Scarabéides, Gurculiunides), ou disparaissent même (Diptères, Muscides) ; les larves sont alors dites apodes ; il est rare toutefois que des saillies ou des replis cutanés ne remplissent pas l'office des pattes ambulatoires.

Les organes servant à la progression que l'on trouve sur l'abdomen ne sont

jamais de véritables pattes écailleuses analogues à celles de l'insecte parfait : ce sont des pseudopodes ou fausses pattes. La forme des pseudopodes est celle de mamelons charnus, coniques, ordinairement rétractiles, variant dénombre de un ou deux, jusqu'à 18 pour l'abdomen d'une seule larve. Les pseudopodes rétractiles ont sur la plante une rangée de crochets qui servent à les fixer. Il suffit d'observer nne chenille pour comprendre la disposition et le mécanisme de ces organes de préhension et de progression {voy. Chemlles). Les fausses pattes sans crochets se trouvent chez le^ larves des Tenthrédines et d'autres larves qui ont la faculté de sécréter une humeur qui les fixe an plan de position. Le nombre des fausses pnttes abdominales distingue à première vne les fausses chenilles des Tenthrédines des chenilles vraies des Lé[>idoplères ; elles ont de 16 à 12 fausses pattes, tandis que les chenilles vraies n'en ont jamais plus de 10, parfois 6, 8 ou mème4.

Le pseudoi ode anal des larves des Coléoptères est un prolongement du dernier segment, servant activement à la progression. C'est une proéminence charnue munie ou non de piquants, ou de crochets.

Les stigmates des larves sont des orilices, aboutissant aux trachées ; ils paraissent clos chez beaucoup de larves ; leur forme varie ; parfois très-visibles (Chenilles, Hydrophile), ils sont quelquefois d'une grande petitesse. Aucune larve n'a de stigmates placés sur la tête. Le plus souvent, une paire existe entre le prothorax et le mésothorax, puis les antres paires sont situées sur les segments abdominaux, le dernier en est dépourvu. La plupart des larves de coléoptères ont neuf paires de stigmates ainsi disposés, rarement moins, et alors huit ou sept paires seulement.

Les larves céphalées des Diptères (Tipulaires, Sciara), ont le même nombre de stigmates, mais avec de très-nombreuses exceptions (Bibio, etc.). Chez les Muscides, il n'existe plus que deux paires de stigmates : la première entre la tête et le prothorax, et la seconde tout à fait à l'extrémité du corps, et souvent dans un enfoncement nommé caverne stigmatique. Certaines Œstrides n'ont qu'une seule paire de stigmates postérieurs.

Mentionnons actuellement les appendices respiratoires, tantôt portant les stigmates, tantôt des trachées, qui se trouvent sur le corps de plusieurs larves aquatiques. Ces organes sont de fausses branchies, des lames foliacées, situées sur les côtés de 1 abdomen, ou à l'extrémité du corps, parcourues par des trachées nombreuses (Ephémères, Sialis), et séparant l'air de l'eau par une vive agitation. Les larves d'Agrion ont trois de ces appendices près de l'anus, et s'en serve t pour la natation. Parfois chaque segment de l'abdomen offre des houppes de filets blancs, parcourues par des trachées (Phryganes et chenille d'Hydrocampa). La larve des Gyrius porte des appendices longs et grêles sur les côtés de chaque segment abdominal, l'avant-dernier possède quatre de ces appendices plus allongés.

Les larves de Libellules aspirent l'eau et l'air par l'orifice anal, composé de cinq pièces ou valves. L'eau reçue, puis expulsée, a baigné un lacis de trachées rampant sur la membrane de l'intestin, et l'animal, par ce mécanisme curieux, peut s'avancer dans l'eau, après avoir retiré de celle-ci l'oxygène utile à la respiration. Enfin certaines larves de Diptères ont les stigmates placés à l'extrémité de tubes, qui peuvent s'allonger extrêmement, et rentrer les uns dans les autres, comme ceux d'une lorgnette de spectacle. Telles sont les larves des Hél philes et des Stratyomes; celle des Culex ont des tubes respiratoires frangés de cils ou de poils, etc.

Parmi les appendices non respiratoires, qui sont charnus et sans épines, je

citerai ceuv qui remplacent les pattes, ou les pseudopodes, et dont la position varie. Les plus curieux sont les pseudopodes dorsaux des Inrves qui se trouvent dans les galles. Réanmur les rapportait aux insectes piodiicteurs de ces galles, mais j'ai démontré {Annales de la Société entomologique de France, 1858, p. 797 et 810, pi. 17) que ces appendices caractérisaient les larves parasites, et destructives des premières. Quelques clienilles ont parfois des t ntacules bifides, situés entre la tète et le premier segment du thorax (Papilio, Dicraimra). Les tubes allongés, situés à l'extrémité du corps des Fouiniilions et des Héniérobcs, portent une filiaire anale, qui leur sert à construire une coque. Enfin, beaucoup de larves ont sur le corps des proéminences parfois bizarres, et à usage absolument inconnu (Notodonta, Limenitis); ou trouve parfois sur le dernier segment une corne granulée ou lisse (Sjili\ngidcset Ver à soie).

La peau des larves, tantôt nue, et bien plus souvent rugueuse ou parsemée de petites aspérités, et parfois recouverte de poils de configuration variée, simples ou barbelés. Les chenilles surtout sont dans ce cas, et les poils, quaud ils se détachent, peuvent en pénétrant dans nos tissus causer les plus vives démangeaisons. Ces poils sont portés souvent siu- des tubercules, et alors ils divergent en touffe. D'autres larves sont munies d'épines, plus grosses que les poils, cornées et dures. Un grand nombre de chenilles de nos climats, produisant des lépidoptères diurnes, ont des épines ; les larves des coléoptères du genre Casside en possèdent également.

Plusieurs larves laissent suinter à travers la peau une humeur visqueuse, et il en est d'autres très-remarquables, qui sont recouvertes d'une substance floconneuse (A phis et Chermès, Cochenilles) qui ressemble àdela laine fine. Les Dorthésia ont le corps tapissé en dessus par des lames d'un blanc éclatant, dénature cireuse, disposées eu séries. L'industrie utilise ces productions cireuses, provenant des larves de l'Inde (Coccus Sinensiset ceriferus).

Je ne dirai que ([uelques mots des organes internes des larves. Elles ont un tube digestif très-développé ; des organes de respiration appropriés à leur genre de vie; des rudiments d'organes génitaux apj réciables ; un système nerveux souvent très -di fièrent de celui de l'état adulte.

La durée de l'état de larve est ordinairement considérable, par rapport à l'existence totale de l'insecte ; il y a cependant des exceptions à cette règle, les larves de la mouche de la viande atteignent leur développement complet en six ou sept jours, les larves des Abeilles en vingt jours environ ; beaucoup de larves, vivant dans les matières très-facilement putrescibles, ont un développement rapide. Au contraire les larves lignivores, ou habitant dans la terre, ont une croissance lente; on sait que les vers blancs, larves du Hanneton commun, mettent trois ans à se développer ; les larves qui se nourrissent de végétaux herbacés ou de feuilles, ont atteint leur croissance en une année, puis s'engourdissent l'hiver, pour se transformer au {)rintcmps de l'année suivante. Parmi les larves aquatiques, celles des Culicides croissent très-vite, tandis que celles des Éphémères mettent plusieurs années pour atteindre leur développement. Aucune loi absolue ne peut être établie à cet égard.

L'industrie des animaux dans l'état de larve est des plus étonnantes et provoque toujours l'admiration du naturaliste, mais une étude même ébauchée de la biologie dis larves nécessiterait des dévdojipements qui ne peuvent trouver ici leur place. J'en dirai quel pies mots à l'article Métamorphose. Tout le monde sait que beaucoup de chenilles se transforment dans un cocon filé, rappelant celui

du Ver à soie; d'autres larves fabriquent une coque avec une matière gommeiise qu'elles dégorgent et avec laquelle elles agglutinent des fragments de bois ou de la terre; d'autres sécrètent une matière sucrée, etc. {Voy. Larin.)

Larves utiles et larves nuisibles. Pour terminer cette étude sommaire sur

les larves, je vais l'aire connaître celles qui nous sont utiles, ou, au contraire, qui

nous sont nuisibles, et comme beaucoup d'insectes sont utiles ou nuisent seule-

I ment à l'état de larve, pendant le |uel ils prennent de la nourriture et s'accrois-

'sent, cet exposé complétera les détails qui se trouvent à l'article Insectes utiles

ou nuisibles.

Un certain nombre de larves d'insectes a été mis à profit pour l'alimentation humaine, ainsi les Arabes mangent les Acrydium, jeunes et vieux, sécliés, |.uis délayés sous forme de pâte ou de brouet. Fo y. Orthoptères.) Le Cossus des anciens Romains était considéré, suivant Pline, comme une nourriture de luxe; ces Cossus, qui paraissent avoir été de grosses larves de coléoptères Cérambycidcs, étaient savourés avec délices. (Voy. Coléoptères.) Aux Antilles, on mange encore les larves de la Calanda palmarum, ou Ver palmiste, et la larve d'un gros coléoptère longicorne. Les indigènes des environs de Natal et du pays dos Ama/.oujous font rôtir une grosse chenille velue, pour en griller les poils, puis ils la mangent comme un mets délicieux. {\oy. Lépidoptères.)

Les larves d'un grand nombre de Diptères nous rendent service en détruisant rapidement les matières organiques et les cadavres d'animaux (Muscides). La populeuse tribu des Tachinaires nous est très-utile d'une manière indirecte à cause de son parasitisme, car les larves de ces Mouches hérissées de poils dévoreni, à la manière des Ichneumons, le corps d'autres larves lignivores ou des chenilles phytophages, et empêchent leur multiplication. Les larves des Syrphus détruisent un grand nombre de Pucerons ou d'Aphidiens. Mais, dans ce même ordre des Diptères, la larv de la Cecidomyia tritici cause de tels ravages aux récoltes, qu'elle est dans plusieurs contrées un vérilable fléau; celle de VOscinis frit dévasie les champs d'orge dans le nord de l'Europe et en Suède; Linné en évaluait les ravages à cent mille ducats d'or par année; la larve du Clorops lineata nuit au blé et au seigle. Enfin les larves des Œstrides tourmentent beaucoup les animaux et partok l'homme, car elles passent leur vie dans les cavités du corps, soit dans l'estomac, l'intestin {Gastrus, OEstrus), les siims frontaux {Cephalœmyia), soit dans le tissu cellulaire sous-cutané {Hypoderma, Dermatobia) . Plusieurs Lucilies et Anthomyia, entre autres la Lucilia hominivorax décrite par Coquerel, peuvent être nuisibles au point de causer la mort {voy. Lucilie); il est prouvé toutefois que beaucoup de larves de Muscides introduites dans le corps humain et causant des accidents ne sont que des parasites accidentels. J'ai récemment déterminé l'espèce d'une larve de mouche observée par H. Roger et Davaine dans les déjections d'une femme et qui doit être rapportée à la Teichomyza fusca (Voy. Comptes rendus de la Société de biologie, '2* série, t. III, p. 88 et 112, pi. \ , et Ann. de la Société entomologique de France, d867, p. 40, pl. 5). Je dirai, du reste, pour n'y plus revenir, qu'un grand nombre de larves de divers ordres ont été trouvées dans le corps bumain; mais comme les insectes parfaits ont été rencontrés dans les mêmes conditions, je ne séparerai pas l'éiuimération qui doit être faite, à la fois, des uns et des autres à l'article Insectes nuisibles. Hope a publié un travail très-soigné sur les insectes rencontrés tant à l'état de larve» qu'à l'état jtarfait dans le corps de l'homme. [The Transactions of the Entomological Society of london, vol. Il, pars IV, pag. 256, plate 22, 1810.)

Parmi les Hémiptères, nous trouvons ])eu de larves utiles ; celle du Reduvius personatus nous débarrasse dans nos habitations de quelques insectes, mais que de dégâts n'occasionnent pas les jeunes Aphidiens ou les Chermes et' les Coccusf YAphis laniger est l'un des destructeurs du pommier, le A. persicœ nuit au pêcher, et.;., d'autres sont gallicoles et causent des déformations aux feuilles.

Les jeunes animaux du grand genre Coccus, dont quelques espèces d'insectes parfaits nous sont si utiles, nuisent presque tous aux végétaux dont ils se nourrissent en suçnnt la sève et finissent par les épuiser. Plusieurs larves aquatiques des genres Notonecta, Naucoris, Nepa piquent aussi fort que l'insecte parfait, et d'autres larves terrestres de Réduviens {Pirates, etc.) font aussi des piqûres douloureuses. La Punaise des lits est extrêmement désagréable par ses piqûres tant à l'état de larve qu'à l'état sexué.

Les Lépidoptères fournissent un des insectes les plus utiles à l'état de larve : le Ver à soie, et l'industiie cherche à multiplier dans notre pays les Chenilles séncifcres. Le Bombyx ou Sericaria mori est élevé en domesticité en Chine depuis les temps les plus reculés ; les chenilles des divers Bombyx de l'Aylanthe, du Ricin, du Cliêne, etc. {Saturnia Cijnthia, Paphia, Ricini, Ya-ma-may, etc.) sont en partie acclimatées en France, et la soie de leurs cocons fait espérer d'utiles applications industrielles.

A part les Chenilles à cocons soyeux employés par l'industrie, toutes les autres peuvent être considérées comme des ennemis de .l'agriculteur, ennemis voraces et répandus partout. Les Pieris hrassicœ etrapœ nuisent aux jardins, les chenilles du Bombyx chrysorrhœa, Neiislria, etc., etc., celles des rpoHomen/a détruisent les vergers; les chenilles des Pyrales viticoles ont compromis à plusieurs reprises les récolles des vins; les chenilles des Tinéides nous causent les plus grands dommages, elles détruisent les grains renfermés dans les greniers {Tinea granella et cerealella): elles nuisent aux olives {OEcophora oleella), et d'autres détruisent les ruches des abeilles {Galleria cercania etalvearia). Enfin nos vêtements, les étoiles et les fourrures, servent de proie aux Tinea de plusieurs espèces dont il est impossible de débarrasser les habitations. Les chenilles des Aglossa quise nourrissent de beurre et dégraisse, celle de VA. ciiprealis qui attaque le cuir sont encore nuisibles. Les premières ont été trouvées dans le corps de l'homme. (Voy. Aglosse.)

Les larves nuisibles de Névroptères comprennent les redoutables ot<î;ners des Termes ou fourmis blanches, qui, aveugles et sans ailes, causent les plus grands dégâts aux bois de charpente et détruisent sourdement tout ce qu'ils ont attaqué. Les seules larves utiles de cet ordre sont celles des Hémérobes qui détruisent les Pucerons.

Les Hyménoptères ont tous des métamorphoses complètes et leurs larves molles, pour lesquelles les insectes parfaits font preuve de tant d'industrie, sont vermiformes et peu agiles. Les unes nous sont extrêmement utiles, peu d'entre elles nous sont nuisibles, par exemple celle des Tenthrèdes, qui dévorent les feuilles dans les forêts d'arbres verts, et la larve du Cephus pijgmœus, attaquant les tiges du blé, dout elle mange la moelle et qu'elle coupe ensuite circulairement à la base.

L'immense famille des Hyménoptères parasites, comprenant les Ichneumoniens, les Braconides et les Ptéiomaliens, est tout entière parasite, et détruit toutes les espèces d'insectes à l'état de larve; déplus, d'autres Hyménoptères des familles les plus diverses ont des larves parasites elles-mêmes d'autres larves voisines

{Psithyriis, Melecta, Epeolus, Scola, Chrysis^ elc). Ces larves sont taiiloi crcopliages, tantôt mellilères et dévorant des provisions fuites pour autrui. De lii, il résulte que ces larves d'Hyménoptères nous rendent un service signalé eu s'opposant à la multiplication d'une multitude innombrable d'insectes nuisibles et en prévenant leurs ravages. 11 est remarquable, du reste, de voir dans les Hyménoptères des parasites de parasites, et les larves parasites de cet ordri' sont à leur tour dévorées par d'autres larves parasites de Diptères. Il y a, en quelque sorte, des stratifications d'animaux destructeurs, ([ui maintiennent les uns [lar rapport aux autres l'exubérance de la production, et ajsurent les harmonies de la nature. Les larves des Abeilles, des Bourdons et des Guêpes n'ont rien de l'intérêt offert par les insectes parfaits. Les larves des Cyiii|iides sont gallicolos, mais leurs babitations sont plus curieuses que l'habitant. {Voy. Galles.)

Les Orthoptères ont des métamorphoses incomplètes et leurs larves ressemblent beaucoup aux insectes parfaits, agiles comme eux, courant ou sautant, pouvant mordre fortement (Locustides et Grilloiiiens). D'autres sont très-vorares, comme les Blattes qui détruisent les substances alimentaires, les jeunes Courtilières qui coupent les racines dans les jardins potagers, et les larves provenant des Acrydiens émigrants (]ui dévorent en quelques jours les récolles d'une contrée. 11 est très douteux que les larves de Forficules ou perce-oreilles aient pu produire des accidents en s'introduisant dans le conduit auditif.

Dans l'ordre si populeux des Coléoptères, nous trouvons quelques larves utiles, et un très-grand nombre de nuisibles. Les larves utiles sont créophages et détruisent celles d'autres Coléoptères lignivores ou de petits mollusques, de limaces, de vers, etc. Voici une énumération abrégée de ces larves.

Presque toutes les larves des Carabi([ues sont carnassières, principalement celles des Calosoma, qui dévorent les Chenilles processionnaires dans leurs nids; plusieurs larves de Silpha (d'autres espèces ont des larves phytophages) ; la majeure partie des larves des Staphylinides et des Ilistérides. Les Ips rhizophagus (si mal nommés) ont des larves carnassières, ainsi que les Nemosoma, Aulonium, Colydium, Cerylon, Lœmophlœus, Brontes, Silvanus.

Les larves des dérides sont carnassières et dévorent, dans les maisons et les chantiers de bois, d'auires larves qui vivent de substances ligneuses, mais celles des Clerus alvearius et apiarius nuisent aux abeilles et détruisent les alvéoles des ruches. Les larves des Lampyres ou vers luisants, et des Drilus attaquent les mollusques ; celles des Téléphores et des Malachiens sont aussi sarcophages.

Une exception qui paraît unique parmi les coléoptères est offerte par la larve des Brachytarsus, qui vit aux dépens des Coccus et se transforme dans la peau de ces derniers insectes. Enfin presque toutes les Coccinelles ont des larves apliidiphages, c'est-à-dire se nourrissant de pucerons auxquels elles font une guerre acharnée.

Les larves des Méloïdes, insectes si utiles en médecine, éprouvant, avant la transformation définitive, une série de changements qui a été désignée sous le nom d'hypermétamorphose; elles sont très-différentes, au sortir de l'œuf, de ce qu'elles deviennent ensuite; elles sont parasites des Hyménoptères mellifères. La larve de la Gantharide n'est connue que dans son premier état, tout à fait au sortir del'œuf. {Voy. Caî<tharide.)

Mais, à côté de ces auxiliaires utiles pour l'agriculture et la sylvicuture, nous avons à déplorer les ravages d'une grande quantité de larves de Coléoptères. Ces petits animaux lignivores ou phytophages nuisent beaucoup aux forêts, aux

47C LARVÉES (fièvres).

arbres fruitiers et d'agrément, aux cultures de céréales, aux plantes pofngères. L'énumération des larves nuisibles de coléoj)tères serait très-longue ; je les indiquerai lapidement en les groupant par fainiiles.

La larve d'un carabique, celle du ïabrus gibbiis, est nuisible aux céréales, ainsi que celle de quelques Amara ; celles du Silpha opaca et de ÏAtomaria linearis détruisent les récoltes de betteraves. Les ravages des larves de scarabéides sont trop coinius : le ver blanc (larve du Melolontha vulgaris) est un véritable fléau ; celle de VOryctes Grypus nuit aux oliviers, celles des Rhùotrogus aux racines de divers végétaux.

Les larves des Biiprestides occasionnent de grands dégâts dans les forêts en attaqu^ïnt les arbres malades et bâtimt leur mort. Il en est de même de toutes les larves des Curculionides lignivores, des Scolyles, des Bostricbes et des Coléoptères longicornes, dont les ravages sont incalculabb s. Les Apate, Lymexylon, Anobium, détruisent le bois coupé et les charpentes. Les Rhynciles à l'état de larve mangent les bourgeons, ou les feuilles, ou le noyau des arbres à fruit, de même que les Anthononius et les Balanius.

Les larves des Criocères, des Altises, des Eumolpes, des Clirysomèles et Galléruques font parfois un (ort considérable aux plantes des jardins et aux arbustes, à la vigne, etc.

Enfin les larves des Dermestes, des Atlagènes, des Anihrènes détruisent toutes les matières desséchées et azotées qu'elles trouvent dans les habitations : cuir, peaux, fourrures, laine, crin; les Heterophaya et le ver de l.i farine (larve de Tenebrio) se nourrissent de farine, tandis que les i3Lr\es du Sitophilus granarius et oryzœ dévorent dans les greniers le blé et les provisions de riz.

Les larves des insectes aptères diffèrent à peine de leurs parents (Thysanoures et Pédicules), mais celle des Pulicides {Pulex irrilans et Dermatophilus penetrans) sont vermiformes. On comprend à peine que l'on ait pu dire dans le Dictionnaire d'Orbigny (t. VII, p. 56, au bas de la 2* colonne) que les Pulex n'ont pas de métamorplioses.

Disons enfin que, parmi les ordres d'animaux voisins des insectes, nous trouvons dans les Arachnides des larves nuisibles : le Leptus autumnalis, qui est celle du Trombidium de ce nom [voy. Bête d'août et Rouget) ; celles d'un grand nombre d'autres Acariens, telles que la larve du Sarcoptes scabiei, causant autant de démangeaisons que l'Arachnide à l'état adulte ; celle des Ixodes, des Gamases, des Dermanjsses, sont tout aussi désagréables par leur piqûre. Les jeunes '''yog'yp'ies et les Glyciphages détruisent les matières animales azotées ou sucrées aussi bien que les animaux sexués. Les larves du Demodex folliculorum ont les' mêmes habitudes que l'arachnide adulte. j

11 serait superflu d'insister sur les larves des divers animaux se rapportant à d'autres classes, tels que les Linguatules appartenant aux Crustacés, les jeunes Helminihes et une grande quantité d'autres êtres différant beaucoup de leurs parentsau sortir de l'œuf et auxquels, par extension, on a donné le nom de larve; leur forme et leur physiologie seront exposées au nom spécial qui sert à désigner l'animal à l'état adulte.

A. Labodlbène.

LARVÉES (Fièvres). De larva, masque. Ce sont des maladies très-différentes symptomatiquement des fièvres intermittentes, mais qui s'en rapprochent parles circonstances oii elles se développent, le caractère périodique des symptômes et leur

LARYNGÉS (nerfs). 477

curabilité par le sulfate de quinine et les autres fébrifuges. [Voy. Intermittentes (Fièvres).] A. D.

LAR¥\GÉES, INFÉRIEURE ET SUPÉRIEURE (AuTÈREs). Voy. THYROÏDIENNE SUPÉ- RIEURE (Artère).

LABYIVGÉS (Nerfs). On désigne sous ce nom deux branches nerveuses qui se détachent, de chaque côté du cou, de la partie cervicale du nerf pneumogastrique. Il y a deux nerfs laryngés : le nerf laryngé supérieur et le nerf laryngé inférieur.

Nerf laryngé supérieur. Le laryngé supérieur naît du nerf pneumogastrique, à peu de distance du point oii ce nerf a reçu la branche anastomotiquc du nerf spinal. Le tronc du nerf laryngé supérieur descend d'abord presque verticalement. Parvenu sur les côtés du pharynx, il fournit un rameau important (nerf laryngé externe) et change de direction; de vertical qu'il était, il se porte en avant, se recourbe, devient liorizonlal et parallèle à la grande corne de l'os hyoïde, et s'applique snr la membrane thyro-hyoïdienne. Après un court trajet, il traverse cette membrane sur la partie moyenne, entre ainsi dans l'épaisseur de la membrane muqueuse du larynx, sur laquelle il se divise en fournissant un grand nombre de rameaux terminaux.

Situé plus bas et plus profondément que le glosso-pharyngien, que l'hypoglosse et que le rameau pharyngien du pneumo-gastriqne, le laryngé supérieur décrit comme ces nerts une courbe à concavité antérieure. D'abord appliqué sur les nmscles pré vertébraux, le laryngé supérieur croise l'artère carotide, se trouve appliqué sur les parois latérales du phirynx, s'engage sous le muscle thyrohyoidien, entre ce muscle et la membrane thyro-hyoïdienne, puis il entre dans le larynx.

Durant son tra,jet cervical, le nerf laryngé supérieur fournit des rameaux assez grêles, qui descendent en dedans et qui s'anastomosent avec l'hypoglosse, avec le ganglion cervical supérieur du grand sympathique et avec le plexus pharyngien.

Le rameau externe du nerf laryngé supérieur (nerf laryngé externe) se détache du laryngé supérieur à l'endroit oii le nerf change de direction. Le laryngé externe se dirige en bas, sur les côtés du pharynx, abandonne chemin faisant un tilet au muscle constricteur inférieur du pharynx, puis il s'incline en avant et en dedans et fournit au muscle crico-thyroïdien plusieurs filets. Arrivé au bord inféiieur du ' cartilage thyroïde, il s'anastomose avec le nerf laryngé inférieur, pénètre dans la muqueuse laryngienne au niveau des ventricules du larynx et s'y termine. Dans son trajet descemlant, le laryngé externe s'anastomose avec les rameaux cervicaux du grand sympathique.

Les branches terminales du nerf laryngé supérieur sont nombreuses; on les a ; divisées d'après leur direction en antérieures, moyennes et postérieures. Les antérieures se dirigent vers la base de l'épiglotte et se terminent dans la muqueuse qui recouvre les deux faces de l'épiglotte et dans la muqueuse de la base de la langue. Les branches terminales moyemies se ramifient dans la muqueuse des replis aryténo-épigloltiques, et dans celle de la partie supérieure du larynx, jusqu'aux cordes vocales supérieures. Les bran( hes terminales postérieures se distribuent aux autres parties de la muqueuse laryngienne, particulièrement en arrière. Parmi ces tilets terminaux, il eu est qui traversent le muscle aryténoïdien et qu'on a cru destinés à donner à ce muscle le mouvement. Les expériences phy-

^'8 LARYNGÉS (nerfs).

siologiques ont démontre que ces filets ne font que traverser le muscle et aboutissent dans la muqueuse, ou que s'ils abandonnent quelque cliose dans le muscle ce ne sont que d,s filets de sensibilité et non des fdets de mouvement

Le nei f laryngé supérieur donne donc le mouvement à deux muscles • le con stricteur n.ferieur du pharynx et le crico- thyroïdien ; tous ses autres rameaux sont destines a la muqueuse du larynx et à la muqueuse pharyngienne

Nerf laryngé inférieur ou récurrent. Le nerf laryngé inférieur du coté droit est plus court et un peu moins volumineux que le nerf laryngé inférieur du côté gauche.

^ Le nerf récurrent du côté droit se détache du tronc du nerf pneumogastrique au niveau et en avant de l'ongnie de l'artère sous-clavière droite Ce nerf con tourne l'artère d'avant en arrière et de bas en haut, et lui devient postérieur en 1 embrassant dans une sorte d'anse (de là le nom de récurrent). Il remonte en suite entre la carot.de primitive et les muscles longs du cou, puis s'applique sur les parties latérales de l'œsophage et gagne le bord inférieur du muscle constricteur inférieur du pharynx.

Le nerf récuiTent du côté gauche se détache du pneumo-gastrique au niveau de la crosse de 1 aorte, décrit comme le précédent une anse à concavité supérieure qui embrasse la courbure de l'aorte. Devenu vertical et ascendant il se place dans le sillon qui sépare la trachée de l'œsophage, et gagne ainsi le bord .meneur du muscle constricteur inférieur du pharynx. Arrivés en ce point les deux nerfs se comportent de même.

Les nerfs laryngés inférieurs, avant de s'engager sous le constricteur inférieur du pharynx, fournissent un certain nombre de filets : l-des filets cardiaques plus nombreux à gauche qu'à droite; ces filets s'anastomosent avec les nerfs car' diaques cervicaux et thoraciques du grand sympathique et concourent à la formation du plexus cardiaque ; 2» des filets œsophagiens qui pénètrent chemin faisant dans 1 épaisseur de 1 œsophage et se terminent dans ses muscles et sa membrane muqueuse ; 3" des filets trachéens qui se terminent dans les éléments musculaires de la trachée et dans la membrane muqueuse de ce conduit • 4» un filet anastomotique, ou filet ascendant, qui s'unit avec le filet descendant' du rameau externe du nerf laryngé supérieur.

féru" "^rT "^ "^'"T "''^' '^'"'"'"^ ''''^'^' ^«"« »« «^-^«^l^ constricteur inferieur du pharynx, i fourmt un ou deux filets qui se divisent dans ce muscle

Sous le constricteur, les nerfs récurrents se partagent en quatre filets terminaux L un se porte au muscle cnco-aryténoïd.en postérieur qu'il pénètre par sa faœ libre (face postérieure). Un autre passe sous les insertions supérieures du muscle cnco-arytenoidien postérieur et gagne le muscle aryténoïdien' qu'il pénètrTd" ses couches profondes. Les deux autres filets, dirigés en dehors pénètren d ns muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdiens

Par ses filets terminaux, le nerf laryngé inférieur anime donc tous les muscles antrinseques du larynx, sauf les muscles crico-thyroïdiens, qui reçoivent leur nerfs moteurs du nerf laryngé supérieur. ^«Çoivent leurs

bufiUeTn f ^^^'^^^^^'^"f^ 'fl^^ ^«^A laryngés. Les nerfs laryngés dzstripCn T . ^"^,"^-^1- du larynx, aux couches musculaires inférieures du pharynx et aux membranes muqueuses de ces deux conduits, on comprend aisé m..t 1 mfluence qu'ils exercent sur la respiration, la phonati;n et la d' glutit on Lorsquon coupe sur l'ammal vivant (sur le chien) les filets du laryn'é ^3* neur qui vont aux muscles cnco-thyroidiens, il survient aussitôt une mo mcatfon

LARYNGES (nerfs). 479

parliculière de la voix : elle n'est point abolie, mais elle devient plus grave et prend un timbre rauque. On peut faire cesser la gravité de la voix et lui rendre son timbre normal, en faisant basculer le cartilage thyroïde sur le cartilage cricoïde, c'est-à-dire en remplaçant l'action tensive des muscles crico-lbyroïdiens sur les cordes vocales inférieures. Lorsqu'on divise isolément les rameaux laryngés internes (rameaux de la membrane muqueuse), on n'observe pas la moindre modification de la voix. La section complète des deux nerfs laryngés supérieurs détermine, cela va sans dire, sur la voix de l'animal, les mêmes effets que la section isolée des rameaux crico-tliyroïdiens.

Le laryngé supérieur n'animant qu'un seul muscle intrinsèque du larynx (le crico-thyroidien) n'a qu'une influence peu marquée sur la glotte, au point de vue des phénomènes respiratoires : aussi, lorsque ce nerf ou même ces deux nerfs sont coupés chez les animaux, les troubles respiratoires immédiats font à peu près défaut.

Lorsqu'au lieu de pratiquer la section du nerf laryngé supérieur on se borne à l'exciter, on constate qu'il est très-sensible à l'excitation, notamment lerameau terminal interne dont la distribution est exclusivement sensitive.

Dernièrement M. Rosenthal, qui s'est livré à un grand nombre d'expériences sur ce nerf (laryngé supérieur), ayant constaté que l'excitation du bout central ' du nerf, après la section, amène un ralentissement, et peut même être suivie d'une suspension plus ou moins prolongée des mouvements respiratoires, attribue à ce nerf un rôle analogue à celui que les nerfs pneumo-gastriqnes exercent snr le cœur. Il lui attribue la propriété de paralyser les mouvements respiratoires par voie réflexe. Il suppose que l'excitation centripète qui chemine par le nerf excité, du côté de l'encéphale, agit sur le centre respiratoire encéphalique (moelle allongée) de manière à paralyser ou à suspendre la force nerveuse qui met en jeu l'ensemble des agents respiratoires. 11 est loin d'être démontré que les nerfs laryngés supérieurs exercent ici une action spéciale sur la mécanique de l'appareil respiratoire. Des expériences nombreuses prouvent que toutes les excitations vives qui portent sur des nerfs sensitifs et dont l'action se propage par voie centripète du côté des centres nerveux produisent les mêmes effets; et nous parlons ici non pas seulement des mouvements de la respiration, mais aussi des mouvements du cœur. Chacun sait, d'ailleurs, que ce ne sont pas seulement les vives excitations des nerfs sensibles déterminés par des agents directs qui peuvent entraîner ces résultats. De très-vives douleurs, qui se produisent spontanément dans l'économie, dans les névralgies et dans les affections morales, ralentissent et même suspendent momentanément les mouvements respiratoires et les mouvements du cœur. Les faits observés par M. Rosenthal sont donc vraisemblablement les résultats d'une vive douleur, déterminée par l'expérience. De ce qu'une violente irritation portée (par expérience) sur le nerf sciatique suspend aussi les mouvements respiratoires, on ne dira pas, objecte avec raison M. Budge, que le nerf sciatique est un neri paralysant ou suspenseur.

Il ne faut pas oublier que le nerf laryngé supérieur est un nerf très-sensible dont l'excitation entraîne d'autant plus facilement les effets d'une vive impression de sensibilité qu'il est plus rapproché de la sphère d'action du pneumonogastrique.

* Le bout central d'un nerf est celui qui tient encore aux centres nerveux après la section de ce nerf. On désigne sous le nom de botU périphérique, la portion du nerf qui tient auK organes animés par le nerf.

*80 LARYNGÉS (nerfs).

Le ncrflaryiiycial'éiifurparaît être à peu près insensible aux excitations. La section de ces nci-fs paralyse l'action des muscles du larynx (et par conséquent l'action dos muscles des cordes vocales), tout comme la section du tronc des nn-is pneumogastriques. Le jeu des puissances musculaires qui augmentent les divers diamètres de la poitrine, n'a pas cessé d'avoir lieu, et, par conséquent, l'air est toujours appelé par inspiration ; mais, les muscles du larynx étant paralysés, l'ouverture de la glotte ne s'exerce plus à chaque mouvement iiispiratoirc. Les lèvres de la glotte cèdent sous le poids de l'air qui tend à s'introduire dans la poitrine, et l'asphyxie est nienaçante. Chez les jeunes animaux, elle ne tarde pas à survenir; aussi lorsqu'on veut les conserver vivants après cette section, dans un but d'expérience, il est nécessaire de ménager à l'air une voie arliliCKlIc en ouvrant la trachée artère au-dessous du larynx. Chez les animaux adultes, la résistance des parties, et en particulier la rigidité plus grande des parois cartilagineuses du larynx, rend l'occlusion de la glotte sous la pression de la colonne d'air moins complète, et ils peuvent résister plus longtemps; mais ils seraient menacés tôt ou tard d'asphyxie si on ne pratiquait pas aussi sur eux l'ouverture de la trachée. Ajoutons encore que l'un des cflets immédiats de la section des nerfs récurrents, alors même que l'animal survit sans qu'on ait recours à l'ouverture de la trachée, c'est l'augmentation du nombre des mouvements respiratoires. 11 y a chez l'animal une sorte de sentiment instinctif eu vertu duquel il supplée par le nombre des mouvements respiratoires à la gêne de la respiration, c'est-à-dire au momdre volume d'air introduit dans les poumons à chaque inspiration.

Uu autre effet de la section des nerfs laryngés, c'est d'altérer profondément la voix de l'animal. La section d'un seul nerf donne à la voix une raucité particulière. La section des deux nerfs laryngés entraîne la plupart du temps une aphonie plus ou moms complète. Nous disons plus ou moins complète, parce qu'en effet la voix n'est pas toujours absolument abolie. Le jeu des muscles crico-thyroïdiens animés par les nerfs laryngés supérieurs permet encore aux cordes vocales de se tendre dans une mesure suffisante, et certaines positions déterminées de la tête chez 1 animal peuvent concourir à resserrer assez la glotte pour que l'air expiré puisse faire entrer les cordes vocales en vibration. Mais lorsqu'à la section des nerfs récurrents on jouit la section des nerfs laryngés supérieurs ou tout au moins de la branche externe (ou musculaire) de ces nerfs, l'aphonie est toujours complète. Lorsque l'animal veut crier, on n'entend plus qu'un souffle expiratoire qui n a aucune analogie avec la voix.

Les nerfs laryngés tiennent donc les phénomènes de la phonation et, dans une certaine mesure, les phénomènes mécaniques de la respiration sous leur dépendance. Les nerfs laryngés se détachent du tronc du nerf pneumo-gastrique ; mais ce dernier nerf a reçu, avant de leur donner naissance, une branche anastomotique considérable du nerf spinal. C'est en détinitive d'un tronc commun au nerf pneumo-gastrique et au nerf spinal, que se détachent les nerfs laryngés. Or l'mfluence que ces nerfs, et particulièrement les laryngés inférieurs, exercent sur les phénomènes phonétiques et respiratoires, tient-elle au nerf spinal ou au nerf pneumo-gastrique ? L'expérience qui consisterait à faire la section du nerf spinal* ou celle du nerf pneumo-gastrique au-dessus de leur réunion, pourrait résoudre là question; mais cette union se fait trop haut, trop près de la base du crâne pour qu on puisse la pratiquer sur le vivant. M. Bernard est parvenu à ce résultat par un ingénieux procédé d'expérience. Ce procédé consiste à enlever le nerf spinal à sa sortie du crâne, par arrachement. L'autopsie des animaux a prouve

LARYi\GÉS (nerfs). 4gl

IZIT- f"'"'""' ™" <•« remarquable du colé de la resriirallon, pas luème séné de la dégluWion .'«i'ar,^™ rf^ fa „„,.. et une cemin.

Il y a donc dans les nerfs laryngés deux ordres de filels : les uns procèdent du nerl pneumo-gastr.que et gouvernent les n.ouvemenis du larjnx comme rtu" de c.p,rat.on; les autres procèdent ,Ies nerfs sp.naux et exerce ,t sur les n,S

IntTf """."i""'""' ''"''"' P™' "PP"''^'- ™<=*- L- fil^"^ des nerfs sp ux son destmes a donner aux muscles du larynx, c'est-à-dire à l'ouverture d" S otle et a la tens.on des cordes vocales, les condit.ons propres à la product on du son au moment ou la glotte devient organe de la voix par la volonté de l'animal En d autres termes les muscles du larynx forment un système u.otenr qui peu; real,ser, deux fonctions d.sUnctes, placées sons l'utAueL de deux pulsancës nerveuses molnces, d.stinctes et indépendantes dans la transnnssio,'^ de eu mllnence. Le larynx est tour i tour u„ organe de phonation et un organe de resp.rat,on : de phonation quand le spinal l'excte, de respiration quaudl pnenmogastrique seul 1 influence. *

J.T ' ^î ^'n ?' 'f •l'^gl^tition qui survient après la section du spinal elle prouve que les filets pharyng.ens des nerfs laryngiens procèdent au moins n par .e des nerfs sp.naux. Au reste la déglut.tion n'est que gênée et non aboi" paî la ect,on du sinn.l. Le pharynx reçoit, en effet, de nombreux filets du pneumo!: gastrique et du glosso-phai-yngicn. j Uéclard

Pathologie. Dans une monographie, l'étude des maladies des nerfs "laryngés pourrait donner heu à de longs développements : dans ce dictionnaire, elle peut .e réduire a quelques lignes. En eïet, dans la plupart des cas, les nerfs laryngés ne son affectes que consécutivement à des lésions de voisinage, que l'auteur d une ll.ese récente, M. Jolivet, réduit à Tanévrysme de la crosse aortique de la sous-claviere et du tronc brachio-céphaliqne, aux tumeurs ganglionnaires bronchiques ou cervicales, aux abcès ou tumeurs du cou, du corps thyroïde et des mé diastms, au cancer de l'œsophage, enfin aux tumeurs de la base du crâne vers l'ori gine des nerfs vagues. {Essai sur les accidents détermines par Vallération des nerfs récurrents. Paris, 1868.) Dans ces conditions anormales, les nerfs larvn-és tantôt s'enflamment, tantôt se déforment, s'ami.icissent, s'atrophient ou même subissent une destruction partielle, et l'on voit quelquefois alors s'atrophier é-a lement les muscles auxquels ils se distribuent. 11 résulte de ces lésioiis suivant leur nature et leur degré, ou le spasme ou la paralysie de ces muscles ' et c'est en certains cas, une distinction délicate à établii-, même en présence dés modifi' cations survenues dans la voix, même aussi avec le secours du laryn-oscope

Or toutes ces altérations consécutives des nerfs laryngés, avec les°conse^,uences pathologiques qui en dérivent, appartiennent à l'histoire des maladies qm les produisent, et 1 on peut voir, par exemple, exposée dans l'article consacré à Tanévrysme de 1 aorte, la question de l'action stimulante ou paralytique exercée sur le Trf

ZT t^^^ ,A--' P- S52 et 553 ; Aphome, Bk.cL-céph.uqoe (Artèr Cou, Mkdiastjns, Thyroïde, Sous-Clav.ère (Artère).] l^nere;,

Le procédé d'arrachement donne des résultats complet^! chez les eh-,!. pM vc . • «choue preique toujoui-s sur le chien. ^ ^' ^'"^ ^^P'i^s ; il

D cr. E.^c. 2= s. I.

482 LARY.NGOSCOPE,

Restent donc comme maladies propres des nerfs laryngés, l'excitation spasmodique, le hévrome et les lésions traumatiques. Pour la première maladie, nous n'avons qu'à renvoyer au mot Larynx (Névroses et spasme glottique). Les névromes ne paraissent pas avoir été rencontrés dans les nerfs laryngés sans participation du pneumo-gastrique. Cette altération, du reste, ainsi que les contusions, les déchirures, la ligature intempestive et plus ou moins complète du nerf, ont les mêmes eflets physiologiques et pathologiques que les causes d'excitation ou dt paralysie dont il a été question plus haut. A. D.

LARYTVCilSiME. Suivant Marshall-Hall, les mouvements convulsifs géiiérauxj dans l'épilepsie, apparaissent consécutivement à la contraction spasmodique deg muscles du larynx et du cou, et à l'asphyxie qui en résulte. A cette cause d'asphyxie, Marshall-Hall donnait le nom de trnchélisme, de Tpàx-n^^oz, cou. L'asphyxie pour cause laryngée s'appelle aujourd'hui laryngisme. {Voy. Larynx.)

LARY!veoscoPE, LARifi\GOSCOPiE. Presque tous les auteurs s'en tenant au sens restreint du mot (^«pyyç et axonû-») désignent sous le nom de laryngoscope un petit miroir qu'on applique au fond de l'arrière-bouche, afin d'éclairer le larynx et d'en recevoir l'image.

Nous ne saurions accepter cette définition; mais comme, avant tout, il est essentiel de préciser très-exactement les termes, nous appellerons miroir d'inspection le petit instrument dont il s'agit, et nous appliquerons la dénomination de laryngoscope à tout un système composé essentiellement de verres éclairantscondensateurs et d'un miroir d'inspection, système dont l'ensemble permet l'examen, de la cavité du larynx, sur le vivant.

L'autolaryngoscope est ce même instrument, plus un miroir plan.

L'examen du larynx peut, il est vrai, dans des circonstances déterminées, se faire avec le miroir d'inspection seul, sans le concours des autres parties du laryngoscope; mais ces circonstances, par cela même qu'elles sont difficiles à rencontrer, ou inconstantes, ont été les plus sérieuses entraves à l'établissement de la nouvelle méthode d'investigation. Par cela même que le miroir d'inspection exige, pour être employé isolément, un foyer lumineux très-intense, tel que le soleil, la lumière électrique, la lumière de Drummond, etc., ce miroir est resté presque sans application pour la médecine ; et il devait en être ainsi jusqu'au jour où il fit partie intégrante d'un système de réflexion et de condensation de la lumière, qui permet d'employer le miroir d'inspection en tout temps et en tout lieu. Ainsi complété, le miroir d'inspection est devenu la partie essentielle d'un appareil dont l'ensemble constitue le laryngoscope, à la description duquel nous arriverons dans un instant.

Nous avons en vue un appareil de diagnostic médical devant servir dans la pratique médicale ; ce but ne peut être atteint que par la possibilité pour le médecin de se servir de l'instrument toutes les fois que la nécessité s'en présente • la dénomination de laryngoscope doit donc se rapporter à un instrument d'investi'oation complet et indépendant. Appeler laryngoscope le miroir d'inspection nous semble d'ailleurs d'autant plus inexact, que ce miroir n'a point été inventé dans un but laryngoscopique (les dentistes l'emploient depuis vingt siècles), qu'il sert à l'inspection des arrières-narines, dans la rhinoscopie, et qu'il peut servir à tout autre examen. La dénomination de miroir d'inspection, au contraire, répond directement à son emploi, quel que soit l'organe à l'examen duquel il' est appliqué. 11 importe en outre de faire ressortir ce fait capital, que ce n'est point ce miroir, mais bien le laryngoscope dans le sens de notre définiiion, qui adonné

naissance h h laryngés copie L'instrument complet implique une méthode complete ayant ete crées 1 un par l'autre le mêmejouret pour le même besoin

Nous verrons, à l'historique, que les nombreuses tentatives exécutées au moyen du miroir d inspection éclairé par le soleil ou par des instruments d'éclairage msuffisants, ont donne des résultats incomplets qui n'ont eu d'autre conséquence que de décourager ceux même qui les avaient imaginés. Ces tentatives avortées nont pu faire comprendre m la possibilité de créer un instrument médical uou- Teau.mlutihte de cet instrument, ni la généralité de son application, ni les moyens de parvemr a cette généralisation. Le jour, au contraire, où un des ex! penmentateurs comprit la portée de ces tentatives premières, et qu'il sut réaliser ces tentatives sur une base sérieuse, pratique et utUe, par un"appareil composé a cet effet, et ^xec intention de créer une méthode d'investigation nouvelle ce jour-la fut etabh le nouvel instrument, la nouvelle méthode de diagnostic 'fut créée et acceptée par tous.

Cette invention revient à M. Jean Czermak, professeur de physiologie à la Faculté de Pesth, en Hongrie; elle date de l'hiver 1857 à 1858. Et du même coup furent inventés le laryngoscope et la laryngoscopie, l'instrument et la méthode

Il serait inutile de décrire la succession des instruments divers que M Czermak a appliqués à l'examen du larynx. Nous nous arrêterons à deux d'entre eux, dont l'un très-portatif, servit à l'auteur à l'examen des malades et serépandit beaucoup dans la pratique médicale, tandis que l'autre, plus compliqué peut rendre les mêmes services, et remplit en outre les conditions de démonstration laryngoscopique : c'est l' autolaryngoscope de Czermak.

Ces instruments sont basés sur le principe de l'éclairage par lumière réfléchie. Cette méthode a été généralement adoptée en Allemagne, et quelles qu'aient été les modifications qu'on y a apportées, elles n'ont fait que répondre aux aptitudes spéciales qu'a chaque opérateur de manier des instruments plutôt d'une façon que d'une autre. Le principe resta le même.

Parmi les instruments modifiés, il s'en trouve un dont l'usage a prévalu en France, à cause de la facilité de son emploi, peut-être aussi à cause de l'intensité de la lumière qu'il donne, et l'avantage qu'il offre

d'être à la fois portatif et Fig. i.

de s'adapter à l'autolaryngoscopie; c'est le laryngoscope à lumière directe. Il est représenté par la figure 1.

LARYNGOSCOPE.

instrument son volume*

C'est celui-ci, par conséquent, que nous décrirons dans tous ses détails et nous donnerons ensuite la description sommaire des appareils de Czermak.

L'ayant fait construire en vue d'études physiologiques sur nous-mème, nous eûmes bientôt occasion de l'appliquer à l'examen des malades et d'en reconnaître les avantages. La lumière étant fixée dans cet appareil, nous avons trouvé qu'il offrait certaines facilités de maniement ; tandis qu'on peut être gêné dans l'application du réflecteur de M. Czermak par la mobilité de la lumière qui se déplace avec les moindres mouvements de l'opérateur. Cet inconvénient n'existe pas, il est vrai, dans le grand autolaryngosc6f)e de Czermak ; mais ce dernier instrument ne s'approprie pas bien à l'usage de la pratique journalière à cause de

Description du laryngoscope à lumière directe. 1° Miroir d'inspection (fig. 2). — Ce miroir, à surface étamée, argentée ou platinée, est protégé par une monture niétallicpie qui recouvre sa face postérieure en l'encadrant de telle façon, qu'il se trouve solidement maintenu à l'extrémité d'une tige soudée à sa monture. La forme et la dimension du miroir peuvent varier au gré de l'opérateur ; ordinairement carré à angles émoussés, il comporte pour l'examen d'un adulte des variations de dimensions de 20 à 35 millimètres. En cas d'étroitesse du pharynx produites par des causes que nous aurons à examiner plus loin, on peut diminuer beaucoup sa grandeur et, sans nuire notablement à l'intensité de l'éclairage, la réduire à 15 millimètres et même au-dessous. Il sera au contraire très-rarement nécessaire d'augmenter ses dimensions audelà de 30 millimètres.

Quant aux variétés de forme, nous aurons à y revenir. On s'est

servi pendant quelque temps de miroirs métalliques, notamment de miroirs en acier, mais la pratique a fait bientôt rejeter leur emploi à cause de la susceptibilité trop grande de leur surface réfléchissante et la difiiculté de leur entretien. Ils sont surtout à déconseiller dans les cas oii l'on doit porter des substances salines sur la glotte, substances qui peuvent en altérer la surface. L'épaisseur du miroir d'inspection n'est pas sans inipor-

Fig. ia.

Fig. 2 è.— Indication, grandeur natuielle, des miroirs d'inspection suivant Czermak,

tance ; comme il doit conserver pendant l'opération un certain degré de chaleur toujours au-dessus de celui de l'air ambiant, il se refroidirait trop facilement s'il était trop mince. Ce sont ces raisons qui nous ont déterminé à faire employer pour leur fabrication des verres épais et à rejeter complètement l'usage des miroirs métalliques.

On a proposé des miroirs d'inspection concaves ("Wertheim, Turk) dans l'intention de grossir l'image, de même qu'un miroir prismatique (Mackensie), mais leur emploi a été abandonné. Cependant Turk a, dans le même but, construit une lunette qui s'adapte très-bien au laryngoscope à lumière réfléchie, mais que

* Ce soDt M. Houra etM.Mandl, qui les premiers ont fait connaître des laryngoscopes à lumière directe.

nous ne croyons pas nécessaire de décrire en détail, cet instrument n'ayant jamais rendu des services, même entre les mains de son auteur.

Diverses méthodes avaient été imaginées pour obtenir la mesure des images laryngoscopiques, mais elles ne donnèrent également que des résultats insuffisants. Diviser le miroir d'inspection par des lignes équidistantes (Mandl, Merkel) constitue une disposition gênante pour l'observation à cause de la réflexion sur la surface postérieure du verre étamé, de ces lignes, qui deviennent alors doublement visibles. Diviser de la même façon la monture (Semeleder)au lieu de diviser le miroir, ce n'était pas atteindre complètement le but qu'on se proposait ; ce serait cependant une méthode préférable. Quant à nous, nous croyons inutile de recourir à ces moyens qui exigent des études d'appr'ciation d'autant plus compliquées que le miroir, pour rendre l'image de la glotte, doit être incliné sur celle-ci de telle façon que les deux plans, nnroir et glotte, forment un angle obtus ouvert en avant; dès lors il est facile de comprendre que les intersections interlinéaires du miroir de Merkel doivent donner des images dont les dimensions ne peuvent pas être en rapport géométrique direct avec rohjet que chacune de ces intersections représente. Il est infiniment plus simple et plus pratique de se familiariser avec les dimensions anatomiques des organes qu'on examine et déjuger l'étendue des lésions qu'ils offrent, par comparaison et avec cette notion de la perspective qu'on acquiert avec un peu d'habitude.

Le miroir d'inspection, avons-nous dit, est soudé à une tige métallique flexible de quelques miUimètres de diamètre et d'environ 15 centimètres de longueur, tige dont l'extrémité libre s'introduit dans un manche en bois dur, et y est fixé à l'aide d'une vis de pression. L'angle d'ouverture du miroir sur la tige varie ordinairement entre 110 et 130°; c'est l'angle d'ouverture de 125° qui est de l'usage le plus fréquent. On conçoit aisément que, la tige étant flexible, il dépend de l'opérateur de varier cet angle à son gré ; on rejettera par conséquent les procédés compliqués qui doivent aboutir au môme résultat par un mécanisme qui embarrasse la main de l'opérateur et que nous ne croyons pas devoir décrire.

Diverses formes ont été proposées pour ce miroir. A part certaines indications spéciales dont il sera parlé plus loin , les miroirs carrés à angles obtus nous semblent le mieux répondre à tous les besoins. [Voy. fig. 2 b.)

S," Anneau métallique (fig. 3). Cet anneau est composé de deux lames demi-circulaires de 15 millimètres de haut et de 4 millimètres d'épaisseur (aa). Toutes deux sont faites à leur extrémité en forme de pattes, s'appliquant exactement l'une à l'autre; pattes {bb) de 22 millimètres de long dépassant les pattes {b'b') de 1 centimètre. Une tige métallique {ce) de 4 centimètres de long est implantée sur chacune des pattes {b'b'), traverse les pattes (feè) et unit ^^

de cette façon les deux lames demi-circulaires au moyen d'un ressort à boudin. Celui-ci, maintenant les deux lames solidement au repos, cède à la pression qu'on exerce sur lui en saisissant les pattes (bb) avec l'iudex, tandis qu'avec le pouce on imprime une pression sur le bouton dont chacune des tiges {ce) est munie. En écartant ces deux lames demi-

LARYNGOSCOPE.

circulaires Tune de l'autre, on ouvre l'anneau qu'elles forment et que l'on peut ainsi glisser le long de la cheminée d'une lampe ; puis on le fixe à la hauteur de la flamme en l'abandonnant à la pression du ressort à boudin. Cet anneau peut amsi subir des augmentations considérables de diamètre et s'appliquer aux lampes de toutes grosseurs. A la partie moyenne de chaque lame se trouve un petit cylindre creux (dd) destiné à recevoir d'un coté la lentille, de l'autre le réflecteur du laryngoscope.

Dans un appareil antérieur à celui dont nous donnons la description (Moura), il y a une pince au lieu d'un anneau métallique. 11 nous semble que la pince, en s écartant suivant les dimensions de la lampe, changerait les rapports du réflecteur, dans la mesure de l'écartement des deux mors de la pince ; les rapports entre 16 réflecteur et la lentille ne pouvant alors rester constants, on n'obtiendrait plus la convergence des deux foyers et dès lors la pince ne peut trouver son emploi pour l'instrument que nous décrivons.

5» Lentille (fig. 4). Verre plan-convexe de 5 centimètres de diamètre, dont la distance focale est calculée sur celle du réflecteur placé derrière lui. Enchâssée dans un cadre en fil métallique épais, il présente, à un point de sa circonférence, une petite lame (a) de 2 centimètres de long, à l'extrémité libre de laquelle est rivé perpen-

^TTiiîlîlfîrîrr^.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

diculairement un fil de fer, dont les dimensions correspondent à un des cylmdres creux {d) de l'anneau, dans l'intérieur duquel il est reçu et fixé au moyen d'une VIS de pression. A un point de la circonférence diamétralement opposé à celui de la petite lame se trouve soudé un petit cylindre brisé (b) destiné à recevoir, à frottement, la tige du miroir de démonstration. La lentille doit être fixée sur l'anneau de telle façon que sa face plane soit tournée du côté de la flamme

4° Miroir de démomlration (fig. 5). Rond, de 5 centimètres de diamètre il se fixe au moyen d'une petite tige (a) dans le cylindre [b) de la lentille. Sa surface'réfléchissante est tournée du côté convexe de la lentille. Imaginé en vue de permettre a l'opérateur de s'examiner lui-même, et de s'habituer par ce moyen au mamement du laryngoscope, ce miroir peut en même temps servir à des démonstrations physiologiques; en d'autres termes, c'est ce miroir qui fait de l'instrument un autolaryngoscope. On peut aussi, de la même façon faire voir au malade son propre larynx pendant qu'on l'examine. Toutes ces raisons nous semblent justifier la denonnnation que nous lui donnons, de miroir de démonstration.

&« Heflect^ur (fig. 6). Miroir concave argenté et fixé à la lame demi-circulaire

LARYNGOSCOPE. ■487

de la même façon que la lentille, par sa tige (a) dans l'un des petits cyhndres creux (d), où il est maintenu par une vis de pression. Sa distance focale étant exactement mesurée sur celle de la lentille placée en face de lui, il contribue puissamment à l'intensité de l'éclairage. Deux petites pinces à double mors (cc) se trouvent à chacune des extrémités d'une lame transversale (èè), de façon à recevoir un écran en carton. Cet écran, noirci du côté qui regarde la flamme, est destiné d'une part, à absorber les rayons lumineux qui n'ont pas été concentrés par le réflecteur, et d'autre part, à garantir les yeux de l'opérateur.

Les diverses pièces de l'appareil, agencées comme nous venons de le décrire, €t adaptées à une lampe donnant une vive lumière, on obtient un éclairage très-suftisant pour l'examen du larynx, et même de la trachée.

La lampe, munie de l'appareil, est placée sur une table étroite, ou, ce qui est préférable, sur une très-petite table ronde, entre le malade et l'observateur. Nous aurons à revenir sur ce point.

On a remarqué que, dans cet appareil, le foyer lumineux est très-court, et que le miroir d'inspection se trouve par conséquent un peu au delà du point focal. li nous eût été bien facile d'obvier à cet inconvénient, mais des essais réitérés nous ont conduit à adopter ce système. Le malade devant nécessairement être placé à une distance assez grande pour permettre le maniement des instruments, une lentille, à distance focale plus longue et d'égale grandeur, n'eût pas donné assez de lumière. En employant, au contraire, une lentille intense et à court foyer, on a le double avantage d'obtenir une lumière suffisante et d'éclairer à égale distance une surface plus grande. Un point focal exact qui n'éclairerait que le miroir d'inspection seul, laissant les parties les plus voisines du miroir dans l'obscurité complète, constituerait évidemment un mode d'éclairage plus favorable, en se plaçant au point de vue des lois physiques, mais il aurait un très-sérieux inconvénient dans la pratique. Le moindre dérangement, la moindre déviation dans les instruments, causés par les mouvements involontaires du malade, déplaceraient le point focal, et ajouteraient aux difficultés de l'examen. Au risque de paraître paradoxal, nous dirons que l'inexactitude physique de cet instrument d'éclairage en fait l'avantage pratique.

Cette remarque s'adresse aux tentatives faites de toutes parts pour corriger les défauts apparents de ce moyen d'éclairage, tandis que nous avons été obligé nousmême, d'abandonner les instruments plus précis qui nous servaient, pour adopter celui qui vient d'être décrit.

Description des instruments de Czermak d'après V auteur. Nous empruntons à la monographie de M. Czermak lui-même les points saillants de l'explication de •ces figures.

Explication de la figure laryngoscope portatif à bandeau frontal (fig. 7). « 1° L'œil de l'observateur peut toujours regarder avec facilité à travers le trou dans la direction des rayons réfléchis par le miroir d'éclairage. De cette manière les parties mêmes qui se trouvent réfléchies par le miroù- laryngien se trouvent aussi le plus vivement éclairées. FIg. 7.

« 2° On ne risque jamais de jeter de l'ombre avec la tête sur les parties que l'on

veut éclairer.

« 5° Enfin la personne peut être examinée dans toute position nécessaire.

LARYNGOSCOPE.

« Le miroir d éclairage, plan ou concave, a une forme circulaire, un diamètre de 8 a 10,5 centunetres, une distance focale de 20 ou 50 centimètres T'en drœt perce, ou du mou. non étamé de la glace, a un diamètre de 7 m il i mètre

t se trouve au centre ou un peu eu dehors du centre, mais toujo rs JuiTraxe horizontal. On place ce miroir, comme dans les observations ophti alrnLr dans une position convenable devant lœil, soit à l'aide de la ' ' P'^"'''

la tige, soit, pour avoir les deux mam à sa dispo ion S T ""''T placé entre les molaires, soit à l'aide du bandeau f Jjde K^ Z T Des que le nnroir est fixé devant l'œil, il suffit pour diriger l'éclain J^t - 'V avec la tète quelques petits mouvements. » ' °' ^ ''^'^'^'^'•

^.^./zm^/on de la troisième figure {grand autolaryngoscope de Czermak) (hg. 8). « Les rayons qui proviennent d'une lampe forte tombent sur le miroir

^*^" f^'éciairage concave qui

lesconcentre dans l'arrière-bouche de la per.

sonne qui s'examine elle-même.

« Le laryngoscope (miroir d'inspection), placé contre la luette^ renvoie le cône lumineux en bas sur les parties que l'on doit examiner et donne leur image après les avoir éclairées. La personne qni s'examine elle même se regarde dans le miroir carré; l'observateur étranger que l'on veut rendre témoin des recherches faites sur soi-même, place son œil devant l'ouverture centrale du miroir d'éclairage...

D'autres obseivateuis peuvent se placer derrière la personne qui

Rg. 8.

s;examine elle-même et regarder dans le petit miroir carré Toit à 00^7^"'- '^^ d'éclairage, en rapprochant l'œil du bord de ce derne 'a l'a^^^^^^^^

ih^^rj"^"*^""*^"^- ^°"' '™y«"^ ^^oir assez démontré que cette nouvpllp rr..'

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-nter, dans Tsue L'on ^s^bfi^^^^^^ ""'""", T'''^''' ''^''''' ^^ P^'" spection seul éclai é nar le soIp^ ^ f '' '' '"'i'"' '''' ^' ^^'^''^^^ d'in-

corps étrani^s dlns fet ni.. "" "'V"''' "''^^ ^'"^'^^'S^^- ^'^ë^^'^^ f aii^eis dans les voies aériennes, d'un œdème de la glotte ou de toute

LARYNGOSCOPE. 489

autre cause d'asphyxie, dans laquelle on jugerait opportun d'examiner la cavité laryngée, on peut se trouver dans la nécessité de faire cet examen sans pouvoir disposer de l'appareil complet. En ce cas, un petit miroir quelconque, fixé à une tige de bois, de métal ou de baleine, peut être utilisé. Il sera donc' bon de s'exercer à inspecter le larynx selon ce procédé incomplet. D'ailleurs, en mettant le sujet dans les rayons directs du soleil, la bouche ouverte de'manière à éclairer son pharynx, et en plaçant le miroir d'inspection, préalablement chauffé, à la hauteur de la luette, on obtient une image du larynx qu'aucun autre mode d'éclairage ne peut égaler en pureté et en précision. Mais on verra, dans la partie historique de ce travail, que c'est l'inconstance du soleil qui a été l'entrave la plus sérieuse à la découverte de la laryngoscopie. Le déplacement réoulierdes rayons solaires nécessite, en outre, des cliangements de place qui deviennent sensibles, même pendant la durée d'un seul examen. Il est diflicile aussi d'utihser le soleil à d'autres instants qu'à ceux où il se trouve près de l'horizon. Ce qui gène surtout, même lorsque toutes les conditions favorables se trouvent réunies, c'est l'ombre projetée par le corps de l'opérateur, à moins que celui-ci prenne des positions difficiles et gênantes, et qui deviennent insupportables pour peu que l'examen dure. Quant aux opérations à pratiquer sur le larynx elles sont absolument impossibles dans cette attitude. A tous ces inconvénients il faut ajouter ceux qm résultent de la chaleur des rayons lumineux, et de l'étendue beaucoup trop grande de la surlace éclairée, pour comprendre pourquoi ce mode d examen est si peu pratiqué. Nous croyons avoir suffisamment indiqué qu'il ne doit être utilisé que dans des cas exceptionnels.

Les rayons directs du soleil peuvent servir à la laryngoscopie, d'une façon plus utile, en ne laissant pénétrer dans une chambre obscure qnnn faisceau de lumière suffisant pour éclairer le miroir d'inspection. Ce faisceau lumineux est reçu sur une surface brillante et projeté dans le pharynx du malade. On a, ainsi, tout avantage a n éclairer qu'un point déterminé qui n'excédera guère l'étendue du miroir La surface brillante peut être un simple miroir plan, ou bien, de préférence un verre très-légèrement concave, étamé ou argenté. Cette dernière disposition comporte un procédé d'examen identique à celui employé avec le larynooscope à lumière réfléchie de Czermak. ^

La lumière de Drummond, la lumière électrique, la lampe au magnésium etc peuvent être utilisées comme la lumière solaire, sur laquelle elles offrent l'avantage de la constance. Nous remarquerons cependant en passant que la lumière de Drummond exige de grandes précautions, à cause de la tendance de l'hydrogène ■> s échapper, ce qui peut amener des explosions ; la lampe au magnésium a besoin encore de perfectionnements pour donner une lumière continue. La lumière électrique est celle qui a le moins d'inconvénients, en dehors de son prix élevé et des embarras d'installation.

A. P«ÉPARATio.N. 11 a été dit de quelle façon se posait la lampe entre l'opéra- ' teur et 1 opeiv. Ceux-ci, assis sur deux tabourets à vis, séparés par une table étroite, se trouvent exactement en face l'un de l'autre. La tète de l'opérateur doit être un peu plus élevée que celle du malade. Cette différence d'éi^évation varie suivant les divers moments de l'opération, les régions qu'on veut éclairer et la forme des instruments qu'on veut introduire dans le larynx; elle varie aussi suivant les inclinaisons différentes imprimées à la tète du malade. Afin d'établir une base pouvant servir de moyenne, quelques chiffres peuvent indiquer la relation des différentes hauteurs, modifiables suivant les circonstances. En admettant

490 LARYNGOSCOPE.

pour le m alade et l'observateur la mesure d'une taille ordinaire , qui serait de l^jTO, le siège du malade doit être de 40 centimètres, le siège de l'observateur de 45 centimètres, la bauteur de la lampe (de la table à la flamme), i}ie45 centimètres.

La tète du patient est inclinée de telle manière, que le faisceau lumineux tombant âB niveau des lèvres, pénètre dans la cavité buccale dans une direction qui, par î'apport au plan anatomique du plancher delà bouche, est de haut en bas et d'avant en arrière.

En précisant plus explicitement cette direction, on peut dire que le cercle lumineux doit être circonscrit dans un espace qui comprend la région labio-nasale, les ailes du nez, la lèvre supérieure en entier et le bord de la lèvre inférieure, qui ne doit pas être dépassée par la circonférence inférieure du cercle lumineux. De cette façon la tête du malade a une position qui simule celle d'un homme regardant un objet situé à 10 ou 12 centimètres au-dessus de la tête de son interlocuteur.

11 importe beaucoup que la tête du patient soit exactement dans l'axe visuel de l'observateur ; toute inclinaison latérale de la tête rend l'examen impossible, et il n'est pas inopportun de dire que beaucoup de personnes ont l'habitude de peneher la tête. Le malade ne doit pas non plus s'affaisser sur son siège, il s'y tiendra sans roideur et dans une position qui ne lui soit point gênante ; de même qu'il évitera d'approcher la tête de la lumière sans approcher son siège, c'est-à-dire de pencher la tète en avant, comme il a instinctivement la tendance à le faire.

La forme de la table est sans importance. Nous la choisissons ronde, de 22 centimètres de diamètre, solidement posée à terr-e et placée entre les jambes du patient. Celui-ci mettra de l'aisance dans son attitude, et n'appuiera pas les bras ou les mains sur la table.

Les indications à observer en général, mais surtout vis-à-vis des malades qui subissent l'examen pour la première fois, vont être exposés, et si les détails paraissent minutieux et fatigants à la lecture (nous en convenons aisément), ils trouveront leur application fréquente dans la pratique.

1° Respiratio7i profonde et régulière. Le patient ouvrira la bouche le plus possible, en respirant sans contraction du pharynx et des piliers du voile du palais, malgré la projection de la langue hors de la cavité buccale. Ces contractions sont instinctives ; mais comme elles gênent beaucoup rexam.en par le rétrécissement de l'isthme du gosier qu'elles produisent, il faut engager le malade à éviter tout eftort et à soupirer profondément.

2° Régulariser le rhythme de la respiration. Les malades sont portés à retenir l'haleine ou bien à respirer précipitamment quand on les engage à ne pas arrêter la respiration. Eviter aussi la respiration nasale, pendant laquelle le voile du palais tombe et rend l'application du miroir difficile.

3° Exercer le patient à l'émission d'un certain son pendant l'examen. On l'engagera à proférer un petit cri aigu au commencement de l'expiration, mais ce cri ne doit pas durer tout le temps de celle-ci.

Quant aux malades aphones, on les engagera également à émettre ce son, car il est indifférent que ce son se produise, ce qui importe seulement c'est que le larynx s'élève, comme il arrive quand on veut proférer une note aiguë.

40 Imprimer à la tête du sujet des inclinaisons diverses. La langue sortie de la bouche et recouverte d'un bnge, est maintenue par la main gauche de l'opérateur, qui la saisit entre le pouce et l'index, tandis que les autres doigts tiennent

LARYNGOSCOPE. 491

le menton et impriment de cette façon à la tête les mouvements nécessités par l'opération.

5" Vaincre la pusillanimité du malade. La manière la plus simple d'y parvenir, c'est d'introduire le miroir d'inspection dans la bouche du malade, sans toucher aucune partie. Ce simulacre d'examen rassure souvent les plus peureux, et trouvera son emploi, surtout chez les enfants. L'opérateur peut, en outre, afin de démontrer l'innocuité de l'examen, l'exécuter surlui-mcme devant le malade. 6° Fixer la tête du patient. L'immobilité observée par le malade lui-même suffit dans la majorité des cas. S'agit-il cependant de personnes très-impressionables, sujettes à des mouvements involontaires, ou bien l'examen se pratique-t-il sur des enfants; ou bien encore, doit-on faire une opération dans laquelle les deux mains de l'opérateur tiennent des instruments; on pourrait alors essayer de fixer k tète du malade. Divers appareils ont été proposés à ce sujet; mais ils sont très-embarassants et n'atteignent qu'imparfaitement le but. Un moyen très-simple et pratique consiste à placer le tabouret du malade près du mur, contre lequel d appuie le dos, et de poser un petit coussin de crin sur ses épaules de façon à maintenir sa tête. Il va sans dire qu'un aide inteUigent qui fixerait la tête du malade entre ses mains serait préférable à tous les procédés mécaniques. Nous aurons d'ailleurs à revenir sur les diverses positions à donner à la tête du patient, et qui varient suivant les parties qu'on veut examiner.

7" Obvier à l'inconvénient des haleines fétides. Les maladies de la muqueuse pharyngo-laryngée répandent quelquefois des odeurs insupportables. Pour peu que l'examen laryngoscopique dure, cet inconvénient peut devenir désagréable pour l'opérateur, à cause de sa proximité du malade. Cet inconvénient est d'autant plus fréquent qu'il n'est pas seulement propre à diverses affections, mais aussi à certaines habitudes, et qu'on le rencontre chez presque toutes les personnes qui fument beaucoup ou qui boivent des liqueurs alcooliques en dehors des repas. A toutes ces causes peuvent s'ajouter la curie dentaire et la malpropreté. 11 n'est peut-être pas inopportun d'indiquer un collutoire qui, au moins pendant la durée de l'opération, peut enlever ou atténuer la fétidité de l'haleine, et dont il est inutde de désigner le but au malade. La formule est la suivante : permanganate de potasse, 25 centigrammes; eau distillée, 1/2 htre. Cette substance, comme toutes celles qui excitent fortement la sensibihté buccale sans l'endolorir ne peut que favoriser d'ailleurs quelque peu l'examen.

B. Examen. 1" Projection de la lumière. Le malade ainsi préparé et placé exactement en face de l'opérateur, ouvre la bouche le plus largement possible afin de recevoir le miroir d'inspection fortement éclairé. Pourvu que la face réfléchissante de ce miroir soit brillante et sans tache, que ce miroir soit d'ailleurs rond, carré, ovale, elliptique, en métal ou en verre étamé, il rend toujours le même service, lequel consiste à recevoir le faisceau lumineux, à le projeter dans le larynx, à éclairer celui-ci et à en recevoir l'image. Chauffé légèrement, il est introduit jusqu'à la hauteur de la luette qu'U soulève et repousse un peu. Le malade, dont la langue est projeté hors de la cavité buccale, respire profondément, et c'est afin que son haleine ne ternisse pas le miroir, que celui-ci doit être chauffé au-delà au moins de 40*^, soit en le trempant dans de l'eau chaude, ce qui est en même temps un moyen de nettoyage, soit en l'exposant un moment au-dessus de la cheminée de la lampe (ce dernier procédé altère proraptement l'étamage). Avant d'introduire le miroir dans la bouche, l'opérateur a soin d'en constater la température en l'appliquant sur sa main ou sur sa joue.

^92 LARYNGOSCOPE.

Diverses causes peuvent empêcher ou entraver l'arrivée de la lumière sur le miroir d'inspection.

Quelquefois le malade est dans l'impossibilité d'écarter les mâchoires, soit par une conformation particulière de l'articulation temporo-maxillaire, soit par suite d'affections anciennes de ces mêmes articulations.

D'autres fois c'est l'absence des dents surtout à la mâchoire supérieure qui, rendant l'écartement des lèvres impossible, intercepte la lumière. Dans ce dernier cas, le malade écartera les lèvres avec ses doigts. Il est facile de remédier à la gêne qui serait causée par une barbe épaisse et surtout de grosses moustaches.

La langue est un obstacle dans certains cas. Souvent le patient la retire vivement à l'instant oiî le miroir d'inspeclion est appliciué; elle recouvre ainsi sa -face réfléchissante. 11 arrive encore que la langue se raccourcisse un peu en grossissant considérablement; dans ce cas, elle forme bouchon et remplit la cavité buccale. On pourrait réussir à donner à la langue une position plus favorable, en invitant le malade à soupirer profondément, ou bien, ce qui vaut encore mieux, à faire le simulacre du bâillement. Dans ce dernier mouvement surtout, la langue s'abaisse beaucoup, le voile du palais est soulevé et la cavité du pharynx se trouve élargie. Un autre inconvénient produitparla langue, c'est son mode de jonction avec l'épiglotte. Il est assez fréquent, en effet, d'observer que la simple propulsion de la langue hors de la bouche amène un mouvement de bascule de l'épiglotte. Celle-ci légèrement inclinée vers la langue, se trouve alors renversée en arrière. Nous nous étendrons sur ce sérieux inconvénient en parlant plus loin de l'épiglotte. Il nous suffit de dire maintenant qu'il faut, dans ces cas de conformation particulière, habituer le patient à ramasser sa langue dans le fond de sa bouche en respirant, au lieu de la tenir hors de cette cavité. L'épiglotte reste alors dans sa position normale et n'entrave pas la projection de la lumière dans la glotte. Quant aux instruments proposés pour maintenir la langue dans les positions voulues, il en est ce qui en a été des appareils de contention de la tète: ils sont inutiles. Nous ne croyons pas qu'il y ait un seul malade, si difficile que soit son premier examen, qui ne s'habitue plus facilement à donner à sa langue les positions indiquées, qu'à supporter le contact désagréable des instruments imaginés à cet effet. Même la spatule, et l'abaisse-langue de Trousseau, ce dernier surtout, si utile lorsqu'il s'agit d'un simple examen du pharynx, sont difficiles sinon impossibles à manier en même temps que le miroir d'inspection. Il en est de même du spéculum buccal, destiné à écarter la langue et le voile du palais. Le moyen le plus facile pour parvenir à régler les mouvements de la langue serait la démonstration faite sur lui-même par l'opérateur devant le malade, l'imitation étant toujours plus facile à obtenir que la contention.

Nous avons vu comment Vépiglotte, par son modede jonction avec la langue, peut, pendant la propulsion de celle-ci hors de la bouche, intercepter la lumière venant du miroir d'inspection et l'empêcher de pénétrer dans la glotte. Pareil inconvénient paut résulter aussi d'une anomalie de position de l'épiglotte, et cette anomalie est assez fréquente. Tantôt elle est normalement renversée en arrière, quels que soient les mouvements de la langue ; tantôt c'est la respiration forcée du malade qui lui imprime une position gênante pour la projection de la lumière. Qaund l'épiglotte se trouve renversée en arrière, et que de verticale qu'elle était, elle s'approche de la ligne horizontale postérieure, la partie antérieure de la glotte, ou pour mieux dire, toute la glotte interhgamenteuse, se trouve cachée par la base de l'opercule. En même temps ses bords projettent de l'ombre

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sur les parties latérales de la cavité du larynx et en interceptent la vue. Suivant le degré de cette inclinaison vicieuse, la partie postérieure même de la glotte peut se trouver cachée et les cartilages aryténoïdiens restent alors seuls visibles. L'inconvénient de celte position est quelquefois augmenté par une forme particulière de l'épiglotte, qui dans certains cas se trouve latéralement écrasée, n'offrani à la pénétration de la lumière qu'une petite rigole dans la partie moyenne de sou bord supérieur. Nous ne saurions énumérer ici toutes les anomalies de positioR et de forme de l'épiglotte, mais il a été nécessaire de signaler celles qui par leur fréquence peuvent entraver directement l'examen laryngoscopique.

Les moyens à employer dans ces cas ponrraient être divisés en fonctionnels et mécaniques. Parmi les moyens fonctionnels, le premier à mettre en usage consiste à engager le patient à proférer des notes saccadées, très-hautes et très-brèves en émettant la voyelle é. Pendant l'émission de ces sons, le larynx en totalité s'aplatit latéralement et l'épiglotte est fortement projetée en avant. Elle prend alors la position verticale pour un temps très-court, il est vrai, mais suffisant d'ailleurs pour l'inspection. Dans le cas où le malade ne saurait exécuter ces mouvements, on l'en^a^e à faire le simulacre du bâillement qui donne lieu au même déplacement de l'épiglotte, mais il faut alors se servir d'un miroir d'inspection tièspetit, à cause du rétrécissement du pharynx produit par la contraction du bâillement. Les vomituritions mêmes, si gênantes d'ailleurs pour l'examen, peuvent être utihsées pour vaincre l'inconvénient de la position anormale de l'épiglotte, car celle-ci se déplace au moment de vomiturition.

Les moyens mécaniques destinés à corriger la position vicieuse de l'épiglotte sont de deux sortes : a. déplacement du larynx en totahté ; b. redressement direct

de l'épiglotte.

a. On peut déplacer le larynx d'une main pendant que de l'autre on suit avec le miroir les mouvements imprimés à l'organe vocal. Ces déplacements varient suivant les cas ; il faut se rappeler la mobilité extrême de la charpente du larynx, qui, grâce à ses articulations multiples, subit facdement des mouvements dans tous les sens. Les rapports des cartdages peuvent varier de bien des manières, mais il est important, et nous insistons sur ce fait, que le miroir d'inspection suive intelligemment l'ouverture de la glotte et que les deux mains de l'opérateur concourent ainsi à un but unique. Le procédé qui amènera le plus souvent le redressement de l'épiglotte consiste dans la pression exercée sur la saillie appelée pomme d'Adam, pendant que la tête du malade est fortement renversée en arrière, et le miroir d'inspection légèrement incliné en arrière et en bas ; Tobservateur lui-même baisse alors la tète et regarde en quelque sorte de bas en haut. Cette saillie en effet constitue, dans la cavité du larynx, le point d'attache antérieur des cordes vocales ; on conçoit dès lors que la pression exercée sur ce point ait pour effet de porter la glotte un peu en arrière en écartant ses lèvres, en même temps qu'il se produit une sorte d? mouvement de bascule de l'épiglotte en avant. Les déplacements de l'os hyoïde auxquels on pourrait supposer plus d'effet sur l'épiglotte, donnent des résultats moins favorables. 11 n'est peut-être pas inutde de dire que ces pressions ne causent ni douleur ni gêne.

b. Un procédé mécanique plus direct consiste dans le redressement de l'épi- Motte. On peut employer à cet effet des pinces, des ténaculums ou des sondes munies de mandrin. Nous ne parlerons que de ce dernier instrument qui est le plus pratique ; l'emploi des autres sera compris par analogie. D'une main on introduit lu sonde, après lui avoir donné la courbure nécessaire, dans le pharynx.

jusqu'à la hauteur du bord libre de l'épiglotte, pendant que l'autre main tient ei» place le miroir d inspection. L'opercule est ensuite saisi très-légèrement parle bout crochu de la sonde et ramené doucement en haut et en avant. Si l'on a eu soin de tremper préalablement la sonde dans de l'eau chaude (les corps froids étant dif. ficdement supportés) l'épiglotte off.ira presque toujours une tolérance complète Il est seulement essentiel de ne point la toucher en tâtonnant; les attouchements timides qm effleurent la muqueuse produisent de violents mouvements réflexes. Les difficultés qu'on pourrait rencontrer dans l'exécution de cette opé> ration seront vaincues assez facilement, si l'on a soin de répéter l'essai sans différer: la tolérance est obtenue par les essais mêmes qu'on tente coup sur coup. Nous ne citerons que pour mémoire quelques dispositions anatomiques, trèsrares d'adleurs, qui peuvent empêcher la projection de la lumière dans la glotte comme la voussure des vertèbres cervicales, \e& vices de conformation dupharynx, etc. Quant aux végétations, polypes, tumeurs, ils appartiennent à l'article Maladies du larynx, dont nous traitons plus loin. C'est également là qu'il sera parlé des entraves sérieuses causées par l'épiglotte malade ; on verra comment elle mtercepte par sa tuméfaction l'arrivée de la lumière dans la glotte, jusqu'à en rendre l'inspection quelquefois impossible. Le redressement même ne peut être pratiqué à cause de la douleur causée par les mouvements de l'épiglotte. Mais hâtons-nous d'ajouter, et sans aucunement anticiper sur la question de pathologie, que les états morbides de l'épiglotte assez prononcés pour rendre ses mouvements douloureux, sont si intimement liés aux affections de la glotte ellemême, que le diagnostic de celles-ci peut être fait par analogie d'après le diagnostic des affections de l'épiglotte.

2° Application du miroir. Il faut que ce temps de l'opération soit exécuté sans saccades et sans hésitation. Nulle autre partie de la cavité buccale ne doit être touchée que le bord inférieur du vode du palais et la base de la luette sur lesquels le miroir s'appuie. Celui-ci, supposé carré, est placé de manière à ce que son bord inférieur, exactement horizontal, se trouve à la partie moyenne de la cavité du pharynx, à quelques millimètres, par conséquent, au-devant de la paroi postérieure de cet organe, qu'il ne faut pas toucher. La face réfléchissante du miroir forme amsi un plan situé de haut en bas et d'avant en arrière, et qui peut être figuré, par rapport à la langue supposée horizontale, par un angle de 50" environ. Le point de soudure de la tige se trouvant à l'angle supérieur du miroir, cette tige suit une direction ascendante de la main jusqu'au miroir. Elle est appliquée dans l'angle de la bouche du coté de la mam qui opère. Le miroir une fois en place, on 1 appuie légèrement en soulevant et en repoussant un peu les parties molles qu'il recouvre. Quels que soient les mouvements réflexes provoqués par cet attouchement, il est essentiel de maintenir le miroir le plus longtemps possible, soit pour parvenir immédiatement à voir le larynx, soit pour habituer le patient au contact de cet instrument. On le retirerait si le malade avait des vomituritions violentes.

La plupart des recommandations qui seront faites plus loin se rapportent aux difficultés qu'offre l'examen du larynx ; dans les cas de bonne tolérance, au contraire, et de dispositions anatomiques favorables, ou s'il s'agit, ce qui est le cas le plus fréquent, d'inspecter la partie moyenne de la cavité du larynx, on maintiendra le miroir dans la position que nous venons de signaler.

De légers mouvements d'inclinaison peuvent en outre lui être imprimés, en arrière et en bas, quand il s'agit de voir la glotte interaryténoïdienne ; en avant et en bas, si c'est la glotte interligamenteuse et surtout l'attache antérieure des

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cordes vocales qu'on veut inspecter. Le miroir sera incliné latéralement quand il doit donner l'image des gouttières pharyngées et du ligament aryténo-épiglottique, et antérieurement pour montrer l'épiglotte, les fosses sus-épiglottiques et la base de la langue. Il sera complètement tourné en haut dans l'inspection des arrièremarines. [Voij. RhIiNOSCOPIE.)

L'observateur doit toujours avoir présente à l'esprit la disposition anatomique des partiesàexaminer, afin deguidersesmouvements,etencasdebesoin ceux du patient.

Dans un grand nombre de cas l'application du miroir n'offre aucune difficulté, mais il arrive encore assez souvent, pour que nous croyons opportun de nous y appesantir, que le miroir d'inspection ne peut être maintenu à la place qu'il doit occuper ou qu'il est même difficile de l'y porter.

Les entraves matérielles sont en partie les mêmes que celles qui empêchent la projection de la lumière sur le mu-oir. Nous allons parler de celles qui n'ont pas été nommées jusqu'ici en indiquant les n)oyeus d'y obvier.

Le voile dupalais, siège fréquent des ulcérations spécifiques, peut gêner l'appHcation du miroir par des cicatrices vicieuses D'autres fois le voile du palais est normalement très-court, l'instrument glisse alors au-dessous de son bord inférieur et la lumière n'arrive pas jusqu'au miioir. Il faut dans ces cas le maintenir dans sa position normale, sans l'appuyer sur le voile du palais ; ou bien le porter un peu en arrière de telle façon que le bord supérieur du miroir touche le bord postéro-inférieur du voile du palais. Nous ne signalerons pas certains vices de conformation trop rares pour entrer en ligne de compte.

hdiluette ne peut gêner que par son hypertrophie. Il arrive en effet que, dépassant de plusieurs lignes le bord inférieur du miroir, son image se réfléchit dans la glace en se confondant avec celle de la glotte. Il devient difficile dès lors de comprendre les rapports anatoniiques des parties. II faut alors tout en maintenant le miroir dans la position normale, l'abaisser un peu seulement, afin de repousser l'extrémité inférieure de la luette.

Un inconvénient plus sérieux et surtout beaucoup plus fréquent résulte des diverses affections des amygdales. Il sera question dans un instant de l'exagération de la sensibilité due aux altérations de la muqueuse bucco-pharyngée en général. Nous ne mentionnerons en ce moment que la gêne mécanique produite par l'augmentation du volume des amygdales. Dans ce cas on donnera au miroir une forme appropriée au mode de déformation de l'isthme du gosier ; cette forme est presque toujours l'ellipse allongée. C'est dans ces cas également qu'il faut savoir se servir de miroirs d'inspection de très-petite dimension. Le volume des amygdales ne laisse quelquefois aucune place à l'instrument; on réussit alors en en forçant l'entrée. Cet attouchement forcé est d'ailleurs assez facilement toléré.

Les diverses affections de la muqueuse buccale et pharyngée (inflammation, ulcérations, granulations, etc.) peuvent gêner l'application du miroir d'inspection par l'exagération de la sensibilité qui en est la conséquence et qui peut aller jusqu'à l'intolérance. Mais comme l'intolérance existe assez souvent normalement, et comme elle crée à elle seule le plus grand contingent des réfractaires au laryngoscope, il est nécessaire d'examiner ce sujet dans tous ses détails.

L'intolérance physiologique est une des variétés d'expression de l'idiosyncrasie individuelle dont la cause intime nous échappe ; nous devons nous borner à examiner les moyens qu'il faut mettre en usage pour la combattre.

*96 LARYNGOSCOPE.

Les difficultés se présentent d'ailleurs de diverses façons. Chez certaines personnes, aussitôt que le miroir d'inspection est placé, il survient des mouvements involontaires de déglutition et de vomiturition; la tète est renversée en arrière une quantité abondante de salive est sécrétée par toutes les glandes buccales, le miroir se ternit et l'examen ne peut pas être continué. Cet effet est produit d'autres fois au moment même de l'introduction du miroir et avant qu'il soit appliqué sur la luette. Il est doue évident, qu'à côté des mouvements réflexes causés par l'irritation locale il y a là un élément d'impressionnabilité morale indéfmis- .sable.

C'est dans ce cas qu'il serait utile que l'opérateur exécutât l'examen sur luimême afin d'en démontrer toute l'innocuité. On ne saurait énumérer ce qu'en pareil cas le médecin peut invoquer pour apaiser l'imagination de son malade : ces moyens varient à l'infini et doivent s'appliquer à la nature spéciale de chaque individu. L'intoh'ranco est en général beaucoup plus prononcée après les repas, et même plusieurs heures après ; il sera par conséquent utile d'examiner à jeun les malades susceptibles.

Divers moyens ont été proposés pour combattre l'intolérance du miroir d'inspection. Tels sont :

a. Les anesthésiques appliqués localement (chloroforme, éther). Ces tentatives sont non-seulement inefficaces, mais complètement irrationnelles : ainsi pratiquée, l'anesthésie locale ne peut point être obtenue ; la cavité buccale au contraire en est fortement irritée et devient douloureuse et l'intolérance doit nécessairement s'en trouver augmentée.

Nous remarquerons à cette occasion que l'attouchement des différentes parties du pharynx et de l'isthme du gosier offre des degrés de sensibilité très-diverse. Dans la plupart des cas ce n'est point le voile du palais ni la luette qui se révoltent contre l'application du miroir, mais bien la paroi postérieure du pharynx, dont on n'évite pas assez soigneusement l'atlouchement.

h. Diverses autres substances dont l'action locale doit déterminer l'insensibilité de la muqueuse, comme l'alun, le tannin, le cachou, les divers acides et notamment l'acide acétique mélangé avec de l'alcool, de fortes solutions d'opium ou de ses alcaloïdes ont été également employées. On a proposé aussi l'apphcation de la glace et des mélanges réfrigérants, et la pulvérisation d'eau chargée d'acide carbonique. La substance médicamenteuse qui a trouvé le plus de partisans, c'est le bromure de potassium.

Après avoir fait usage tour à tour de tout ce qui a été proposé, nous sommes arrivés à rejeter tous ces moyens en bloc. A part quelques rares exemples, nous avons toujours pu vaincre les tendances aux mouvements réflexes par le simple fait d'essais réitérés et patients ; nous croyons par conséquent qu'il n'y a qu'un seul moyen réel d'établir la tolérance : /'/m6i/M(/e.

Il est utile de savoir que dans les affections chroniques du larynx, et notamment dans les ulcérations tuberculeuses et syphilitiques, la tolérance au miroir d'inspection s'établit souvent spontanément, tandis que les affections aiguës , au contraire, créent de mauvaises conditions d'examen. ■

Nous signalons ici en passant la possibilité d'examiner le larynx et la trachée par l'application d'un miroir d'inspection dî très-petite dimension dans l'intérieur de la plaie trachéale, chez les personnes qui ont subi l'opération de la trachéotomie. Nous y reviendrons plus loin.

LARYiNGOSCOPE.

Images laryngoscopiques. Pour comprendre une figure laryngoscopique, il faut avoir présent à l'esprit qu'elle ne représente pas l'objet réel, mais l'image de l'objet, telle qu'elle se trouve réfléchie sur le miroir d'inspection. On comprend aisément, en effet, que ce dessin est fait sur ce que voit le dessinateur; or ce n'est point le larynx mais son image virtuelle qu'il voit. Il faut donc, pour se rendre exactement compte des rapports, donner à ces figures, dans la pensée, la position du miroir, et supposer qu'on se trouve en face du malade. En plaçant alors mentalement la figure laryngoscopique dans un plan déclive d'avant en arrière et de haut en bas, de telle façon que les parties postérieures de la glotte (apophyses aryténoïdes) se trouvent en bas et en arrière, et la partie antérieure en haut et en avant, et en replaçant ensuite la figure dans la position qu'elle occupe à la lecture du livre, il sera impossible de se méprendre sur la valeur de l'image. Une figure laryngoscopique étant donnée, il faut donc la supposer encadrée par les bords du miroir et être vue dans le pharynx ; de cette façon on comprendra aisément l'inversion de l'image. En d'autres termes, en supposant la figure laryngoscopique en relief, l'épiglottc est placée en avant, les aryténoïdes en arrière, et l'image est vue d'en haut.

La figure laryngoscopique nous représente par conséquent, comme dans le miroir, les parties postérieures en bas, et les parties antérieures en haut.

Voici une figure laryngoscopique représentant un polype implanté sur la corde vocale droite, (elle qu'elle paraît dans le miroir; la figure d'au-dessous représente la glotte elle-même avec sa lésion. (Voy. fig. 9, le miroir est tenu dans la main gauche.)

Nous mettons une certaine insistance dans l'explication de l'idée fondamentale des images laryngoscopiques, parce que nous avons pu remarquer qu'elle est souvent mal comprise, et qu'il est essentiel de se rendre très-exactement compte des figures dans une description de celte nature.

Les diverses images du miroir d' inspection. Afin d'éviter les longueurs et la confusion, qui résultent <les images décrites sans suite et sans ordre, ce qui nécessite toujours des explications fastidieuses, nous diviserons ce sujet en quatre parties trèsdistinctes, dépendant des qiiatre positions essentielles que l'on peut donner au miroir d'inspection. Chacune de ces positions comporte, il est vrai, des nuances à l'infini, mais la description des quatre images fondamentales suffit pour permettre de comprendre très-exactement le rôle et la valeur du laryngoscope.

Ces quatre positions différentes du miroir d'inspection sont : 1° Antéro-inférieure ; 2° Inférieure ; 3° Latérale ;

Ao

Supérieure.

La dernière position, constitue l'examen rhinoscopique. {Voy. Rhinoscopie.)

Règles générales. Nous avons donné p. 494 la description de la position-type

du miroir d'inspection. Sans revenir sur les détails du procédé opératoire, il

est rappelle seulement que, quelle que soit la région du larynx à inspecter, le

miroii-, placé au niveau de la luette, qu'il repousse et relève, est maintenu de

DICT. ENC. 2' S. I. 32

498 LARYNGOSCOPE.

telle façon, que sa face réfléchissante forme un plan déclive de haut en bas, et d'avant en arrière. C'est cette face réfléchissante que l'on tourne ensuite du côté des parties que l'on veut voir, sans pour cela changer le miroir, sinon de quelques millimètres à peine. Il faut, en outre, le maintenir solidement appliqué, sans pression exagérée, mais avec une pression légère cependant sur la partie qu'il touche ; on ne doit pas l'oter complètement dans les divers mouvements qui lui sont imprimés.

L'opérateur, dont les yeux suivent la direction de la face réfléchissante du miroir, doit se garder du mouvement instinctif qui consisterait à porter le miroir dans la direction de son axe visuel ; mais, c'est la tète de l'opérateur qui doit chercher la direction de l'image, et suivre cette direction, quelles qu'en soient les variétés. L'opérateur guidera ses mouvements sur la notion anatonuque des parties qu'il inspecte, et non sur l'image qu'il voit dans le miroir; de cette façon seulement, les mouvements peuvent acquérir la précision nécessaire.

1° Position aintéro-iiNfériedre. La face réfléchissante du miroir est tournée en avant et très-légèrement en bas, son plan s'approche par conséquent de la verticale.

L'image obtenue de cette façon est circonscrite: en avant par la langue, en arrière par les parois de l'entrée du larynx, latéralement par les rephs arvtéiioépiglottiques, en bas, par la paroi postérieure du pharynx. ^ Nous examinerons cette image, comme toutes celles qui suivent, en procédant d'avant en arrière: La base de la langue. On voit des papilles de o-randeur variable, surmontées chacune d'un petit pomt noir. Les veines paraissent quelquefois à travers la muqueuse linguale, et on peut suivre leur trajet, parsemé trèssouvent de petites dilatations ampulliformes de couleur rouge. Ces dilatations sont des varices, qui peuvent donner lieu à de petites hémorrhagies, insignifiantes par elles-mêmes, mais utiles à connaître, à cause des erreurs de diagnostic qu'elles peuvent occasionner. Il ne faut jamais rapprocher le miroir de la verticale au point de voir la langue au delà du commencement du V lingual, toute la partie antérieure au foramen cœcum étant directement accessible à la vue.

On rencontre quelquefois des papilles extrêmement hypertrophiées, qu'il ne faudrait pas confondre avec des végétations, ce qui serait d'autant plus facile qu'elles sont quelquefois comme étranglées à leur base '.

La figure 10 montre l'image principale de la première position (lépiglotte se trouve renversée en arrière.)

Fig. 10. Exactement à la partie moyenne de la base de la

langue, on voit le repli glosso-épiglottique et latéralemeiu ..^ u a:, autres rephs à concavité interne qui circonscrivent la fosse sus-épiglottique de chaque côté. Nous avons, eii traitant de la projection Me la lumière, dit quel rôle incombe au mode de jonction de la langue avec l'épiglotte, il serait inutile d'y revenir ; mais nous placerons ici une autre remarque pratique, concernant la fosse sus-épiglottique, par rapport aux corps étrangers des voies aériennes. Une vieille dam e, qui prétendait voir sortir de

s'il^T.T''' recherché sur une jeune fille qui offrait des papilles linguales énormes WabL ' '^"'^*î"'' modifications du goût, mais nous n'avonS rien pu coSer "e™:

son gosier des morceaux d'aliments plusieurs heures après ses repas s'adr ssait à nous à cet égard ; nous nous refusâmes d'abord d'accepter cette élran-e allégation, mais en appliquant le laryngoscope après qu'elle eut mangé un pefit morceau de pain en notre présence, nous pûmes constater des débris de pain dans une des fosses sus-épiglottiques, débris dont une partie était encore resiée qpres le passage d'un demi-verre d'eau, que cette dame avala sur notre invitation, nous semble donc utile de dire que ces fossettes peuvent être très-profondes, et qu il est nécessaire d'y porter le regard quand on cherche un corps étranger du larynx. D une autre part, nous signalerons une cause d'erreur j.ôssible à la vue et au toucher des fosses sus-épiglottiques. On y remarque quelquefois une saillie assez accusée, distinctement perceptible au doigt, et qui n'est autre chose que la racine de la grande corne de l'os hyoïde, faisant saillie à travers la muqueuse.

L'épiglotte se présente le plus souvent de telle façon, pendant l'examen laryngoscopique que son bord supérieur est tourné en haut et en avant ; la face an^érieure un peu mclinée vers la base de la langue par ses deux tiers inférieiu-s, tandis que le tiers supérieur est légèrement replié en avant. C'est là d'ailleurs la position la plus favorable à l'examen laryngoscopique, en supposant surtout que le bord de l'épiglotte, largement étalé, n'offre aucun épaississement de la muqueuse qui en déformerait les contours. Des deux côtés de l'image, on voit alors le bord de l'épiglotte se continuer en quelque sorte en trois directions ; la première, antéro-externe, dont nous avons parlé en signalant les replis glos'soépigloLliques latéraux; la seconde, antéro-supérieure, pour ibnuer les replis pharyngo-épiglottiques, espèce de fer à cheval à concavité antéro-supérieure, dont les extrémités arrivent jusqu'au niveau du pilier postérieur du voile du palaiset la troisième postéro-interne, en formant les replis aryténo-épiglottiques qui nous occuperont dans un instant. Quand le miroir se trouve franchement dans la première position, approché par conséquent de la verticale, il fait voir, dans sa partie inférieure, la paroi postérieure du pharynx ; mais en l'inclinant un peu en arrière, tout en lui gardant la première position, son fond s'éclaire mieux, et on voit alors l'entrée du larynx, limitée des deux cotés par les replis aryténoépiglottiques qui, à leur point d'émergence antérieur, forment presque un angle droit avec les replis pharyngo-épiglottiques. Quand on incline ensuite le miroir, toujours dans la même position, un peu à droite ou à gauche, on distingue le point de réunion de la paroi postérieure du pharynx avec sa paroi latérale, se perdant en haut avec les pihers postérieures du voile du palais.

11 serait inutile de se servir du miroir pour l'inspection des parties antérieures à celles-ci, et par conséquent accessibles à la vue directe. Le miroir ne trouve plus son application dès que l'inspection d'une partie exige une position telle que la face réfléchissante du miroir constitue, avec le plan sup^>osé horizontal du plancher de la bouche, un angle aigu dont le degré d'ouverture dépasse 70°. Passé ce point, l'inspection peut se faire directement.

Le pharynx, qui ne doit pas être considéré exclusivement comme segment du tube digestif et organe de déglutition, mais bien aussi comme une ji^-tie intégrante du système vocal, à cause des modifications que sa conformation imprime auson (tube phonoleptique, Merkel), le pharynx forme une sorte de gouttière qm s'étend depuis l'apophyse basilaire, jusqu'à la moitié inférieure de la cinquième vertèbre cervicale. La paroi postérieure de cette gouttière est Nisible à l'œil nu par sa partie moyenne, quand la langue est aplatie et le voile du palais

500 LARYNGOSCOPE.

soulevé. C'est cette partie moyenne aussi, qui se reflète dans le fond du miroir d'inspection dans la première position, et qui s'y présente à l'état normal comme une surface unie d'une couleur rose grisâtre, paisemée de petits vaisseaux et d'un pointillé fin, formé par les follicules de la muqueuse. Ce pointillé, en s'hy. pertrophiant, constitue l'affection si fréquente, décrite sous le nom de pharyngite granuleuse ou glandulaire. Cette partie du pharynx est la moins profonde dans le sens antéro-postérieur, mais la mobilité de l'organe et la contractilité de ses parois permettent d'en agrandir les dimensions, et c'est ce que l'on fait, quand pendant l'examen laryngoscopique, on tire la langue au dehors, en respirant profondément pour soulever le voile du palais. La partie inférieure de la paroi postérieure du pharynx est visihie dans la deuxième position, les parois latérales du pharynx dans la troisième position, la partie supérieure appartient à la rhinoscopie. La paroi antérieure est formée en haut par la face postérieure du voile du palais et les arrière-narines qui ne trouvent pas leur description ici; en bas, par la face postérieure du lai'ynx dont une petite partie seulement est visible (apophyses aryténoïdes) au miroir d'inspection, et à sa partie moyenne, elle se trouve interrompue par l'ouverture post-buccale, qui n'est autre que le point d'apiilication du miroir.

Nous venons d'esquisser ainsi cette première image par qpielques traits généraux, mais l'importance des organes qu'elle montre exige des détails que nous allons donner, tout en nous restreignant exactement dans les limites de Yanatomie apparente, s'il nous est permis de nous servir de cette expression.

L'épiglotte. Nous avons parlé de ses positions normales, nous avons signalé (projection de la lumière) celle qui est la plus favorable à l'examen, nous avons indiqué les moyens qui nous semblent opportuns pour combattre les positions défavorables; il nous reste seulement à donner la description de l'organe tel qu'il se présente au miroir d'inspection. La forme de cet opercule peut être assez exactement comparée à celle du bec d'un pot à eau de larges dimensions ; cette image, triviale il est vrai, a l'avantage de donner exactement l'idée de sa position par rapport à la cavité du larynx, en supposant que l'épiglotte est dans la position qu'elle affecte le plus souvent pendant l'examen. Dans les cas où l'épiglotte, pendant la respiration au repos, est dans une position telle que son bord libre est légèrement tourné en arrière, vers l'ouverture du larynx, la respiration s'effectue par les deux lacunes que ce rebord laisse latéralement. Sa convexité latérale est d'autant phis prononcée que l'individu est plus jeune : chez les enfants, l'épiglotte forme une véritable gouttière à convexité antérieure. Sa muqueuse, rose à sa face antérieure, blanchit vers son bord libre; sa face postérieure est un peu plus foncée à cause de la couleur jaune du cartilage se nuançant à travers la muqueuse, parsemée de petits vaisseaux dilatés. Ce cartilage étant plus épais à sa base que vers son sommet, on conçoit que l'épiglotte s'amincit également de bas en haut. Cette épaisseur est extrêmement variable dans les cas pathologiques ; à peine de 2 à 2 1/2 millimètres vers son bord libre, les affections qui l'atteignent peuvent l'épaissir jusqu'à 2 centimètres et au delà.

Pendant l'émission d'un son aigu, qui a, comme nous avons vu, pour résultat lie soulever le larynx dans sa totalité, et d'exagérer la position antéro-supérieure de l'épiglotte, on voit à la base de cet organe un bourrelet rougeàtre, situé immédiatement au-dessus de l'attache antérieure des cordes vocales. M. Cztrmak, qui le premier a décrit ce bourrelet, lui attribue le rôle de la cheville d'un instrument à corde, | onvant produire l'élévation des sons par action exercée sur la

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partie vibrante des cordes sonores. On ne saurait accepter celte interprétation, que l'auteur a probablement lui-même corrigée depuis l'apparition de son livre.

Les replis arijtr'no-épiglottiques forment les limites latérales de l'image de la première position. Leur forme a été décrite, il nous reste à signaler leur aspect, conjointement avec celui d^s aryténoïdes, limite postérieure de cette image. Les replis aryténo-épiglottiques vont en s'épaississant d'avant en arrière; chez quelques personnes, ils montrent même vers la partie postérieure une sorte de duplicature. L'aspect de leur muqueuse n'offre rien de particulier qui la distingue des autres parties du larynx, mais les aryténoïdes se présentent dans le miroir différemment, suivant les divers mouvements qu'ils ont à exécuter. Largement écartés l'un de l'autre pendant la respiration, ils interceptent un espace entre eux, qui est effacé au moment de la fermeture de la glotte, et rempli par un pli trèssaillant de la muqueuse; cet espace, au moment du plus grand écartement peut mesurer de 16 à 18 millimètres chez l'adulte. Les aryténoïdes paraissent légèrement aplatis d'avant en arrière, et s'enflent de haut en bas ; leur hauteur, en y ajoutant celle du cartilage de Santorini qui le surmonte, peut être évaluée à l'état normal à environ 6 millimètres. La face antérieure de l'éminence aryténoïde regarde la cavité du larynx, sa face postérieure, à convexité latérale, est tournée vers la cavité du pharynx, et conformée de telle façon que leur contact avec les parois du pharynx, qui a heu pendant la déglutilion, constitue une sorte de gouttière, se traduisant dans le miroir par une hgne mince oblique, dont il est important de connaître le mode de formation. Nous signalerons encore l'espace compris entre les deux cartilages de Santorini, auquel Merkel a donné le nom de rima glottidis, en lui attribuant le rôle de conduire les mucosités du larynx et de la trachée, jusque dans le pharynx. Une fonction analogue serait à attribuer à une sorte d'incisure s'ctendant de l'extrémité postérieure des ventricules de Morgagni, jusqu'au niveau du cartilage de Santorini, incisure qui aurait pour fonction de conduire les mucosités sécrétées dans l'intérieur du ventricule de chaque côté, jusque dans le pharynx ; il a reçu le nom de filtre ventriculaire. Le tubercule de Wrisberg, contenu dans l'épaisseur même des replis aryténo-épiglottiques, et dont le volume est à peu près analogue à celui du tubercule de Santorini est très-apparent dans le miroir. Il paraît éloigné de ce dernier de 5 à 4 millimètres dans la direction de l'épiglolte. Cette distance est ordinairement plus grande chez la femme que chez l'homme.

Ce serait ici le lieu de déterminer la hauteur de la partie du larynx qui plonge verticalement de bas en haut dans la cavité du pharynx ; mais cette hauteur varie non-seulement beaucoup suivant les individus, mais elle varie aussi suivant les mouvements imprimés au larynx. Au point de vue de l'inspection, il importe seulement de savoir que tantôt la paroi postérieure est visible jusqu'au cricoïde, tantôt au contraire, on ne peut voir au delà de l'espace interaryténoïdien.

L'ouverture du larynx se présente dans sa totalité, comme un ovale aplati et déclive, dont la grosse extrémité est vue dans le miroir en haut et en avant, et la petite extrémité est tournée en arrière et en bas. Cette ouverture s'élargit et se rétrécit, suivant les divers mouvements des aryténoïdes, latéralement pendant la respiration et la phonation, et d'avant en arrière, suivant lés divers mouvements de l'épiglotte et des mêmes apophyses aryténoïdes pendant la déglutition. C'est ainsi que la première position du miroir , dont nous allons terminer l'exposé, nous montre dans leur fonction, diverses parties du système phonolep-

502 LARYNGOSCOPE.

tique, c'est-à-dire des organes servant à la fois à la déglutition et à la production du son.

Comme étendue, cette première position du miroir d'inspection montre une surface qui s'étend d'arrière en avant et de bas en haut, depuis les aryténoïdes jusqu'à la base de la langue, et comprend latéralement les replis qui unissent le pharynx à l'organe vocal. Une petite partie de la glotte mal éclairée apparaît au fond du miroir (fig. 10).

Nous avons délimité ainsi ce premier champ de vision, parce que l'application antéro-inicrieure du miroir permet très-facilement d'embrasser tous ces oro-anes pour peu quon lui imprime une inclinaison très-légère, suivant la direction dé la partie que 1 on veut voir.

A cette image se rattachent les données laryngoscopiques sur le mécanisme de la déglutition, mais la nature de cet ouvrage nous oblige de diviser le sujet, et de renvoyer l'étude des phénomènes de la déglutition, ainsi que celle de la phonation à laquelle nous allons toucher, aux articles correspondants.

Deuxième position du miroir d'inspection, ou position inférieure. Le miroir est quelque peu rapproché de la paroi du pharynx, et sa face réfléchissante, tournée en bas, de telle façon que son plan forme, avec le plan supposé horizontal du plancher de la bouche, un angle aigu de 40 à 50". Les parties visibles sont le vestibule du larynx, la glotte et une partie de la trachée. Cette position a donc pour but essentiel l'examen de la cavité du larynx, c'est-à-dire de l'organe vocal proprement dit.

Le vestibule du larynx est la partie visible dans le haut du miroir; son aspect général rappelle assez bien celui du bec d'une clarinette. A la base de la paroi antérieure, on aperçoit le bourrelet de l'épiglotte, que nous avons déjà nommé, ayant l'aspect d'un cône à petite extrémité inférieure, et au-dessous duquel on distingue, pendant l'émission des sons aigus, une petite fossette, mais dont les rapports anatomiques avec les deux ventricules ne sont pas appréciables au miroir. La paroi postérieure du vestibule, moitié moins élevée que l'antérieure, et formée par les aryténoïdes surmontés de leur cartilage corniculé, est vue au bas du miroir. Nous avons vu comment, pendant la respiration profonde, cette paroi s'efface par l'écartement considérable des aryténoïdes. Les parois latérales du vestibule formées par un rei:li muqueux dont le bord supérieur constitue les rephs ai-yténo-épiglottiques, et le bord inférieur, les repUs thyro-aryténoïdiens supérieurs, limitent cette image des deux côtés. Nous voyons, de cette façon, que le vestibule du larynx n'est autre que la continuation, en bas et en arrière, de l'entrée du larynx, que nous avons vue dans la première position du miroir.

Les replis ventriculaires apparaissent dans le miroir sous forme de deux bourrelets arrondis et tellement disposés, que le petit espace circonscrit entre eux constitue, avec les aryténoïdes, une sorte de triangle à base postérieure ; légèrement concaves en haut dans leur partie antérieure, ils deviennent complètement horizon-' taux dans le reste de leur étendue, et parallèles aux cordes vocales inférieures. Us contribuent à l'occlusion de la glotte. L'espace qui les sépare pendant la respiration est sensiblement plus grand que l'espace circonscrit par leurs congénères inférieurs.

A ce point se rattache l'occlusion de la glotte telle qu'elle est vue au miroir d'inspection ; nous adopterons à cet égard la description de M. Czermak, dont nous avons constaté la rigoureuse exactitude.

« 1° Les aryténoïdes se touchent intimement parleurs faces internes et leurs apophyses, et amènent les bords des cordes vocales au contact ;

LARYNGOSCOPE. 503

« 2° Les cordes vocales supérieures se rapprochent des cordes vocales inférieures au point de faire disparaître les ventricules de Morgagni; en même temps elles e touchent dans la ligne médiane.

3° L'épiglotte s'abaisse, et son bourrelet, devenu plus saillant encore, se presse ;ontre la glotte fermée; le contact s'opère d'avant en arrière.

« Ces diverses dispositions, dit M. Czermak, expliquent la résistance que peut opposer avec succès la glotte à la pression de l'air sans un développement considérable de forces pendant l'effort. — Lorsque le larynx étant hermétiquement fermé, on comprime l'air dans le thorax (mouvement d'eflort), oh voit distinctement les parties élastiques se bomber sans laisser échapper l'air. Lorsqu'on tousse ensuite légèrement pour expectorer, on fait un passnge à l'air, parce que les partiea élastiques bombées cèdent et se trouvent vivement ébranlées par l'explosion violente de l'air ; on voit surtout la portion antérieure et inférieure de l'épiglotte, qui est appliquée avec son bourrelet sur la glotte, se soulever par des chocs distincts. — L'épiglotte n'est pas déprimée dans ces circonstances passivement, par exemple par la base de la langue, mais cette dépression se fait activement par les muscles propres de l'épiglotte... * »

' L'occlusion de la glotte comporte une division importante : 1» l'occlusion phonétique; 2» l'occlusion de l'effort ; cette dernière pourrait plutôt être appelée une constriction de la glotte et c'est de celle-ci que nous parlons en ce moment. Voici la manière de la produire: le miroir d'inspection étant appliqué, on inspire profondément, et simulant ensuite un effort, on le fait suivre de l'expiration sans cesser de contracter les muscles du larynx; la colonne d'air expiré écarte alors légèrement l'une de l'autre les fausses cordes vocales (les cordes vocales inférieures ne sont pas visibles dans cette expérience) à leur extrémité postérieure, tandis que les deux tiers antérieurs de ces replis restent complètement en contact. L'air passe alors à travers un orifice irrégulièrement triangulaire, formé latéralement par les replis que nous venons de nommer, et postérieurement par le pli en forme de bourrelet delà muqueuse interaryténoïdienne. Cet orifice, espèce de glotte accidentelle, donne lieu à un son rauque qui est le son de l'effort. La muqueuse qui circonscrit cet orifice est comme frangée ou déchiquetée par le plissement irrégulier qui se produit dans la forte constriction du larynx; il se forme des espèces de petits éperons muqueux, distinctement visibles au miroir d'inspection, et c'est probablement leur vibration qui donne au bruit ce caractère particulier de son déchiré ou rauque que l'on connaît.

L'occlusion du larynx nous semble être une chose absolument nécessaire pour l'exécution des grands mouvements d'effort avec les bras. Nous ne saurions concevoir une action musculaire quelque peu considérable exécutée avec les membres supérieurs sans que l'extrémité thoracique des muscles du bras aient un point d'appui fixe sur la cage thoracique immobilisée par l'occlusion de la glotte. L'air emprisonné dans le poumon, en quelque sorte entre deux diaphragmes, dont l'un est abdominal et l'autre laryngé, est comprimé par le jeu simultané de tous les muscles expirateurs et, réduit à un volume moindre, il sert de support à la surface de la cage thoracique qui devient ainsi un point d'appui solide aux muscles qui doivent exécuter l'effort.

Les chevaux qui ont subi la trachéotomie déploient, il est vrai, presque autant ou même tout à fait autant de force après qu'avant l'opération, mais il ne faut pas en conclure que les choses doivent se passer de la même façon chez l'homme qui a subi la trachéotomie. La différence tient à la station de l'homme et du quadrupède, station qui produit des conditions de leviers musculaires de tout en tout différentes. Le cheval exécute des mouvements d'efforts avec la poitrine, et le point d'appui du levier est à l'extrémité du membre consolidé au sol par le poids du corps; l'homme n quatre pattes se trouverait dans les mêmes conditions et pourrait exécuter des mouvements d'effort malgré l'ouverture trachéale; mais il n'en est pas de même dans la station normale de l'homme. Le point mobile du levier musculaire se trouvant à l'extrémité des membres supérieurs, les muscles doivent trouver leur point fixe sur le thorax pour se contracter énergiquement, et cette condition ne peut pas être remplie sans l'occlusion du larynx. Voilà pourquoi les malades portant une canule trachéale mettent instinctivement le doigt sur l'orifice de la canule quand ils veulent exécuter un effort.

Le mécanisme est le même quand il s'agit des efforts devant être effectués par les muscles de l'abdomen et le diaphragme; toutefois, les muscles que nous venons de nommer ayant

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Le repli muqueux qui recouvre le ligament thyro-aryténoïdien supérieur à l'état sain offre l'aspect rose foncé de la muqueuse du larynx, et diffère essentiellement en cela de la muqueuse des ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs 4ussi voyons-nous ce phénomène constant que les cordes vocales ne donnent plus qu'un son rauque et faux quand sa muqueuse se colore et se boursoufle, et par conséquent se transforme en replis muqueux sans caractère spécial.

Le ventricule de Morgagni, dont la description anatomique comporte un trèslong développement ne nous importe que par sa partie visible au miroir d'inspection ; nous ne parlerons par conséquent pas de sa cavité qui échappe à notre vue. La fente par laquelle elle est visible entre les replis thyro-arvténoïdiens, supérieur et inférieur, semble taillée obliquement de haut en bas et d'avant en arrière dans un espace d'environ 2 centimètres. Son bord supérieur, formé par le repli thyro-aryténoïdien supérieur est légèrement arquéson bord inférieur formé par le repli thyro-aryténoïdien inférieur est droit. Sa longueur totale ne se trouve pas exactement mesurée sur celles des cordes vocales, qui dépassent le ventricule en arrière de plusieurs millimètres. La lar-eur de l'ouverture ventriculaire est très-variable suivant l'état du larvnx- au repos de cet organe elle ne mesure dans sa partie la plus évasée que 3 ou 4 millimètres, tandis que pendant la ]noduction de sons vibrants, les ventricules s'enflent et leur ouverture s'élargit de plus du double de la mesure ordinaire Chez les personnes atteintes de catarrhe laryngé le ventricule est le plus souvent rempli de nmcosités qui sortent pendant l'émission des sons (probablement a Ja smte de 1 action musculaire exercée sur les parois du larynx) en -outtelettes isolées se posant sur les cordes vocales inférieures et amenant pendant quelques instants une certaine gêne dans la production des sons.

Nous arrivons maintenant à la partie la plus importante de l'examen larvngoscopique : 1 inspection de la glotte. ■"

Espace triangulaire à base postérieure, la glotte se trouve exactement meurec parla longueur des deux cordes vocales. Cette longueur varie sensiblement, suivant le degré de tension et par conséquent suivant la hauteur des sons émis Les cordes vocales, qm, pendant la respiration normale, ne sont visibles au miroir d inspection que par leurs deux tiers postérieurs, se présentent dans toute leur longueur pendant la phonation, et surtout pendant la production des notes aiguës i-lles paraissent divergentes et un peu ascendantes d'avant en arrière. Leur face supérieure seule visible au laryngoscope offre un plan exactement horizontal ûenuron 3 millimètres, diamètre qui augmente considérablement par l'exercice vocal et pourrait être évalué à 4 1/2 ou même 5 millimètres chez les barytons puissants. Leur face inférieure que nous décrivons ici, bien qu'elle ne soit visible que sur les individus qui ont subi l'opération de la trachéotomie (trachéoscopie par la plaie), la lace inférieure n'est pas exactement horizontale ; elle présente un plan deciiye a bord interne, libre, de telle façon que la corde vocale forme une sorte, Il P"";"'' .^^"' If Pa'-tie libre, celle qui délimite la glotte, constitue un des bords, tandis que la partie externe, adhérente, forme la troisième face et les deux autres bords du prisme. Le degré de déclirité de la face inférieure se trouve mesure par le point de réunion des deux bords internes qui forment avec le plan

lïSïsti tout'àltnri ' 1^ '"'°""' ^''^''•"■^'^' l^^^^on-iitions de levier ne sont plu. quandlTcclSn dnivn ' «'/"«^^^^ ^«yons-nous ces mouvements être plus complets le ihov'xt^^obilt ^ ^ '^^ ''°""'" ^ ''' "^"^^•^^ "°^ «««^«"de insertion fixe sur

LARYNGOSCOPE. 50&

de la face inférieure un angle d'environ 60 à 70°. (Bruns.) Nous ne devons pas parler ici de la structure des cordes vocales (w?/. Anat. du Larynx), indispensables à connaître pour se rendre compte de leur mode de fonction, mais avant de décrire l'aspect de ces organes vocaux, nous croyons utile de rappeler qu'on attribue aux fibres qui les constituent des faisceaux ou des zones à directions parallèles, faicseaux qui ont été divisés suivant l'épaisseur des rubans vocaux et suivant leur largeur, et qui jouent un grand rôle dans les diverses modifications de la voix. Chaque corde vocale est formée par une trame très-dense de tissu élastique et cellulaire, renforcée d'une couche musculaire épaisse, et contient en outre des cartilages, servant probablement de point d'insertion. Ces cartilages sont visibles au miroir d'inspection. Exactement au point d'insertion antérieure des cordes vocales, on voit dans l'épaisseur de celles-ci, de chaque côté, une petite saillie de 2 à 3 millimètres d'épaisseur qui n'est antre qu'un de ces petits cartilages dont nous parlons et que nous désignerons, à cause de leur forme, sous le nom de cartilage fusiforme. Une autre saillie plus petite, située au niveau de l'extrémité libre de l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde, très-peu accusée, il est vrai, décèle l'existence d'un petit noyau fibro-cartdagineux analogue d'appa. rence au cartilage fusiforme.

C'est la partie antérieure des cordes vocales qui est ordinairement la plus difficile à distinguer ; cette difficulté tient d'une part au bourrelet de l'épiglotte qui, par son volume peut gêner la projection de la lumière, ou la position de Tépiglotte' ou bien encore à la courbure exagérément convexe de sa face postérieure. De toute façon, il est utile de faire renverser la tête un peu plus que dans l'inspection des autres parties du larynx et de faire proférer les notes les plus aiguës que le malade est capable de former. Une fois l'image obtenue on fait exécuter une profonde inspiration et on aperçoit alors une fente étroite, bordée de chaque côté par un des ligaments dans l'épaisseur desquels on distingue très-nettement les petits cartilages fusiformes. Quant à l'extrémité opposée des cordes vocales qui se termine par les cartilages aryténoïdes, elle est toujours facile à voir dans cette position du miroir. L'espace compris entre les replis supérieurs étant plus grand que l'espace compris entre les replis inférieurs, la glotte est toujours visible à l'état normal ; mais il n'en est plus de même dans quelques affections du larynx, alors que tous ces replis sont uniformément ronges et que les replis supérieurs l'emportent même par leur tissu boursouflé et hypertrophié sur le volume des inférieurs: ceux-ci deviennent alors invisibles.

Quant à la muqueuse qui les recouvre, elle est, suivant les anatomistes, trèsmtimement liée à la trame sous-muqueuse. L'observation laryngoscopiqué nous fait voir cependant que des suflusions sous-muqueuses se forment avec une bien grande rapidité même sur des cordes vocales saines. Nous avons pu observer sur une jeune femme qui avait le larynx en état de parfaite santé, après l'extraction d'une arête qui s'était engagée dans les voies aériennes et qui cependant n'avait pas dépassé le vestibule du larynx ; nous avons pu observer, disons-nous, un boursouflement considérable des cordes vocales inférieures, donnant lieu h une raucité très-prononcée de la voix pendant plusieuis jours. La rougeur et le boursouflement des cordes vocales survenant quelquefois après des efforts de voix ou à la suite d'influences de température presque instantanément, et d'autres faits cliiiiques que nous exposerons plus longuement dans les maladies du larynx, nous permettent de conclure que, malgré cette adhérence intime de la muqueuse les cordes vocales se boursouflent facilement. '

■506 LARYNGOSCOPE.

La sensibilité des cordes vocales inférieures aux attouchements nous a toujours paru très-considérable, et nous sommes étonné de rencontrer de la part, d'un éniinent observateur (Bruns) l'opinion contraire.

Nous ne saurions, sans empiéter sur la physiologie du larynx, entrer dans l'étude des diverses ouvertures glottiques ; nous dirons seulement en thèse générale,et en nous plaçant exclusivement au point de vue de l'inspection laryn goscopique, que la glotte est ouverte, en raison directe de la profondeur des inspii'ations, pendant laquelle la forme qu'elle revêt est triangulaire à base postérieure. Elle a une tendance à s'effacer aussitôt que l'on émet un son. (C'est ce moment de transition de la glotte qui est représenté par la figure M.) Les cordes vocales qui alors se rapprochent complètement sont écartées presque aussitôt par la colonne d'air expirée, elles semblent devenir plus larges, et leurs bords internes sont en quelque sorte soulevés par la colonne d'air, qui, en passant à travers cet orifice glottique, j.j„ .jj imprime à celui-ci une étendue qui est en raison inverse de la

hauteur du son. Quant à la forme de la glotte elle est extrêmemnt variable. Dans les notes élevées on voit la glotte s'ouvrir d'abord dans la partie qui est au-devant de l'apophyse vocale des cartilages aryténoïdes; à mesure que les notes proférées descendent, la glotte s'ouvre aussi à sa partie postérieure, mais de telle façon, que les extrémités des apophyses vocales se touchent encore. On voit alors deux aires glottiques, une antérieure fusitorme, et une postérieure triangulaire, à base postérieure, et toutes deux assez exactement limitées pour justifier la désignation de glotte interligamenteuse et de glotte interaryténoïdienne. (Mais la dénomination de glotte respiratoire et de glotte vocale ne saurait être acceptée, attendu que les cordes vocales contribuent à la formation du son dans toute leur étendue, et que tout l'espace compris entre elles sert à la fois à la respiration et à la phonation.) A mesure que le son devient encore plus profond, on voit les cordes vocales s'écarter davantage, la glotte devenir unique, s'ouvrir de plus en plus, et s'approcher insensiblement de la forme triangulaire qu'elle revêt dans la respiration.

Si au contraire, au moment de l'existence des deux aires glottiques dont nous venons de parler, on élève la voix, on voit l'aire postérieure se fermer la première, la glotte interligamenteuse qui persiste, revêt alors une forme de plus en plus hnéaire et étroite, ce qui permet de comprendre la possibihté de filer pendant longtemps un son très-élevé, la déperdition de l'air étant très-minime à cause de l'étroitessede l'ouverture glottique. La forme de la glotte n'est pas, il est vrai, le seul élément de la hauteur des sons, mais c'est le seul dont nous pouvons parler ici. L'inspection laryngoscopique a permis en outre de reconnaître, que la forme <le la glotte a une mlluence sur Vinteyisité du son. On voit, en effet, que pendant l'émission d'une note la glotte s'ouvre à mesure qfue le chanteur renforce la voix, sans que la note en soit modifiée. Il est évident que, dans ce cas, le degré de tension des cordes vocales équilibre le changement survenu dans l'ouverture de la glotte.

C'est grâce à cette structure si complexe, fibreuse, élastique, cartilagineuse, musculaire ; grâce aussi aux articulations diverses extrêmement mobiles et qui lient les diverses parties du larynx l'une à l'autre en constituant une sohdarité physique très-comphquée ; c'est grâce encore à la conformation si compliquée des cavités qui l'avoisinent, que la glotte devient un instrument musical dont les con-

LARYNGOSCOPE.

Fig. 14

ditions sont inimitables et que le son produit dans l'orifice de la glotte n'a pu jusqu'à aujourd'hui être comparé au son d'aucun autre instrument que nous connaissions.

Cette seconde position du miroir nous donne également l'image de la région

sons-glottique. L'examen de cette partie est d'autant plus utile que la trachée

dont eUe rend visible un segment, est très-fréquemment solidaire dej affections du

larynx et que son inspection a une importance

plus grande encore quand il s'agit d'aller à la

recherche d'un corps étrangers (fig. 12). Il est essentiel que pendant cet examen la

respiration s'effectue largement et amplement;

toute production de son doit être évitée. On

aperçoit alors très-nettement l'espace sous-glot-

tique, qui se montre dans le miroir sous forme

d'un plan transversal arqué, recouvert d'une

muqueuse en apparence plus foncée que celle

du larynx, ce qui tient probablement à l'interception d'une certaine quantité de

ra}ons lumineux par les cordes vocales. Au-dessous, on distingue des hgnes transversales blanchâtres et demi-circulaires, séparées l'une de l'autre par des lignes

foncées de même direction ; ce sont les cerceaux de la trachée, avec leur espace intercartilagineux, dont on peut compter huit à dix. L'œil peut plonger même jusqu'à la bifurcation du tube aérien. Elle se présente sous forme d'une saillie, bordée de deux arcs foncés qui ne sont autre que l'entrée des bronches de chaque côté (fig. 15). Mais comme il est rare de pou- Fig.is.

voir porter le regard à une telle profondeur,

il serait donc peu pratique d'insister sur la description de cette image, La face postérieure de la trachée n'est pas visible.

Les deux positions du miroir que nous venons de décrire nous ont donné toutes les images visibles au laryngoscope à l'exception cependant des gouttières pharyngo-larjngées, dont l'inspection exige la troisième position du- miroir.

Troisième position du miroir d'inspection ou position latérale. Cette partie se présente dans le miroir, qui est inchné un peu à droite ou à gauche, suivant le côté qu'on veut examiner, sous l'aspect d'un demi-canal, qui semble continuer en bas la fossette glosso-épiglottique, dont il est séparé par le repli glosso-épgilottique latéral (fig. 14). On voit à la partie externe de cette image la face interne latérale du cartilage thyroïde, dont la grande corne se présente au miroir par son extrémité, très-saillante ; et, à la partie interne de l'image, la paroi externe du larynx depuis le reph aryténo-épiglottique, jusqu'au bord du cartilage cricoïde.

Si l'on se sert de miroirs d'inspection assez large, on aperçoit trois ouvertures horizontales, dont la moyenne conduit dans la cavité laryngée, et les deux autres dans les gouttières pharyngo- laryngées.

Fig. 14.

508 lARYNGLSCOPE.

La largeur des gouttières pharyngo-laryngées diffère beaucoup suivant les individus. Elles sont ordinairement vides, quelquefois cependant elles contiennent des mucosités ou une sérosité visqueuse, dont la quantité augmente pendant la durée même de l'examen, probablement à la suite de l'irritation qu'il cause.

Il est essentiel d'examiner ces cavités, quand on va à la recherche des corps étrangers.

Leur muqueuse nous a constamment semblé plus foncée que celle de la cavité du larynx sur l'homme sain. Elle est moins fréquemment malade que la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx.

Nous remarquerons à cette occasion que l'introduction d'une sonde œsophagienne est facilitée, si on la glisse le long de la gouttière pharyngo-laryngée, et on évite de cette façon aussi l'mconvénient (c'est à dessein que nous ne disons pas le danger) de l'introduire dans la cavité laryngée.

Appendice. A cette occasion, et comme supplément de l'examen dont nous venons de parler, nous dirons quelques mots sur l'inspection de la trachée par la plaie faite dans l'opération de la trachéotomie.

Celte inspection se pratique par l'introduction du mu-oir dans l'intérieur de la trachée, éclairée directement. Elle est difficile à faire, sinon complètement impraticable immédiatement après la trachéotomie, à cause de la tendance delà plaie à se fermer, à moins de se servir d'un dilatateur ou d'examiner à travers une canule, ce qui ajoute encore aux difficultés de l'examen. Mais quand la canule trachéale a séjourné quelque temps, et que la plaie est arrondie, béante même comme cela arrive après l'enlèvement de la canule, la trachéoscopie pourrait donner quelques résultats. Nous ne partageons pas la manière de voir des autem-s qui allèguent comme une des principales difficultés de cet examen la sensibilité de la trachée; nous croyons au contraire que cette sensibilité aux attouchements est très-obtuse. Mais les difficultés de l'examen viennent de ce que la présence d'un miroir dans la trachée apporte une gêne instantanée dans la respiration, et de ce que les mucosités recouvrent bien vite la face réfléchissante de ce miroir, et en ternissent l'image. Comme on ne peut d'ailleurs introduire dans la trachée que des miroirs très-petits, l'éclairage devient souvent insuffisant, et le champ de vision est toujours, même dans les cas les plus favorables, très-restreint. Si toutes les difficultés sont vaincues, le miroir, dont la face postérieure est placée dans la direction des parties qu'on veut éclairer, montre la muqueuse depuis la face inférieure des cordes vocales, jusqu'à la bifurcation de la trachée. Cette inspection peut donc être utile, surtout pour la recherche des tumeurs et dis corps étrangers, dont l'extraction peut être tentée à travers l'ouverture trachéale. En donnant plus haut (p. 504) la description de la face inférieure des cordes vocales, nous nous sommes guidé sur l'image obtenue par la trachéoscopie chez un homme de 63 ans, atteint d'un polype sous-glottique énorme, ayant nécessité la trachéotomie.

AuTOLARYNGOscopiE. L'autolaryiigoscopic ne demande pas de description instrumentale particulière. L'instrument tel que nous l'avons décrit, muni de son miroir de démonstration, s'applique parfaitement à cet usage.

Tous les moyens d'éclairage se prêtent d'ailleurs à l'autolaryngoscopie, et particulièrement l'éclairage solaire. En recueillant les rayons du soleil sur un miroir quelconque, apte à les renvoyer dans le fond de la gorge de l'expérimentateur, colui-ci d'une main tient un petit miroir, et de l'autre il maintient le mn-oir d'inspection dans sa gorge; il peut ainsi observer et étudier l'image de

LARYNGOSCOPE. 509

son propre larynx, produit sur le miroir d'inspection. Qnand cette méthode, excellente pour étudier certaines particularités de physiologie laryngée, ne pourra pas être employé au gré de l'expérimentateur (pour des causes que nous croyons avoir suffisamment développées), on aura recours au laryngoscope à lumière artificielle.

L'autolaryngoscopie s'applique :

1" A l'étude de la physiologie du larynx ;

2° Aux démonstrations laryngoscopiques et par conséquent à V enseignement du nouveau mode d'exploration ;

3° A l'exercice du manuel opératoire. Nous mettons en fait qu'on ne peut acquérir la dextérité spéciale qu'exige l'emploi de l'appareil d'investigation et surtout celui des instruments de chirurgie laryngée, que par des exercices réitérés, exécutés par l'expérimentateur sur lui-même. Nous ne saurions par conséquent, assez recommander les expériences autolaryngoscopiques comme le movc^n le plus sûr pour assurer la main de l'opérateur. L'habitude de l'enseignement, depuis que la laryngoscopie existe, nous a conduit à cette conviction, qu'il est très-facile à toute personne, ayant les connaissances anatomiquos nécessaires, de se familiariser en très-peu de temps à la pratique laryngoscopique, et que la meilleure manière, sinon l'unique, pour arriver à ce résultat, c'est de faire des expériences autolaryngoscopiques.

C. Opéfuvtions lauyngoscopiques. Devant traiter des maladies du larynx dans un article ultérieur, nous donnerons à cette occasion la description des instruments employés dans la pratique laryngée ; mais c'est ici que nous avons à nous occuper du maniement des instruments en général. Ces instruments ont pour but, soit l'application des topiques sur l'organe vocal, soit des opérations proprement dites, soit l'application d'un agent particulier, l'électricité. Nous avons vu, en outre, en traitant de l'épiglotte (projection de la lumière), que des cas peuvent se présenter où l'introduction de certains instruments dans les voies aériennes supérieures n'ont d'autre but qu'une préparation mécanique à l'examen.

Il est essentiel de se rendre compte des conditions spéciales de l'emploi des instruments laryngés, car ils diffèrent par un point essentiel du miroir d'inspection, en ce sens que celui-ci ne franchit jamais le pharynx, tandis que ceux-là sont introduits dans les voies aériennes mêmes. La première condition de ces instruments est donc la solidité. 11 serait inutile d'insister sur l'immense danger qui résulterait de la chute de débris d'instruments qu'on ne pourrait plus ramener des voies aériennes, et on verra, dans la description des divers polypotomes, par exemple, que plusieurs de ces instruments sont fragiles, et que leur rupture dans l'intérieur du larynx est très-possible. 11 en est de même de certains porteéponges ou porte-crayons laryngés qui, mus par des vis, offrent un danger sur lequel il faut constamment avoir l'esprit éveillé.

Le procédé opératoire étant analogue dans tous ces cas, nous allons l'indiquer par quelques traits généraux.

Quand on opère sur le larynx, le malade tient lui-même sa langue ; l'opérateur, d'une main, manie le miroir d'inspection, de l'autre, l'instrument. Dans l'introduction de celui-ci, il y a un point décisif : le passage du bord supérieur de l'épiglotte. Arrivé avec l'instrument au niveau du miroir d'inspection, l'opérateur y voit l'image de son instrument, dont il peut observer les mouvements ; s'd veut alors agir comme il importe dans ces opérations, avec précision et rapidité, c'est dnis le vestibule du larynx, derrière et au-dessous du bord supérieur de l'épiglotte

510 LARYNGOSCOPE.

qu'il doit s'arrêter un instant, puis, visant dans le miroir le point exact de la cavité du larynx qu'il veut toucher, et ce point une fois bien détermim' dans son esprit, it fait abstraction de l'image, et suit avec l'instrument la direction anatomique.

Ces conseils peuvent sembler étranges, mais ils rendent, sous une forme inusitée peut-être, une idée que l'opérateur doit toujours avoir présente à lesprit et que nous développerons dans un instant : l'image laryngoscopique, telle que le miroir d'inspection nous la présente, doit servir de guide à l'esprit, mais non à la main de l'opérateur.

Voici d'abord les trois temps distincts de toute opération sur le larynx : 1" temps : inspection, fixation de l'image, direction mentale proposée pour la main qui opère ;

2^ temps : arrêt très-court de l'instrument dans le vestibule du larynx, abstraction de l'image, sa vue étant remplacée par la notion anatomique; ^ S»^ temps : direction de la main dans le sens du point réel à toucher, et non de l'image.

Ces indications diffèrent essentiellement de celles des opérations qu'on pratique sur toute autre partie du corps; mais on conçoit que des opérations portant sur la cavité du larynx se distinguent des opérations ordinaires par plusieurs particularités, dont les plus importantes sont : 1° l'impossibilité de voir ï organe luimême, car on n'en voit que l'image virtuelle ; 2° une sensibilité sans analo-iie dans l'économie. Il a fallu dès lors des règles spéciales pour vaincre des difficultes spéciales.

Nous ne saurions donc assez insister sur cette recommandation déjà énoncée de diverses manières, de faire abstraction de l'image au moment décisif.

Il ne serait peut-être pas impossible de parvenir à la précision des rapports entre les mouvements de l'instrument et l'image du miroir d'inspection; mais, quelque exacte qu'elle puisse être, il serait de toute impossibilité d'en déduire des règles pratiques pour le temps extrêmement court qu'il nous est permis de garder un instrument dans la cavité du larynx. Le miroir d'inspection ne sert alors que pour bien préciser le moment où l'instrument longe la face postérieure de l'épiglotte ; ce point une fois franchi, le miroir est inutile.

Quand on n'a pas l'habitude du maniement de ces instruments, on acceptera peut-être difficilement la recommandation de considérer comme inutile la vue de la partie sur laquelle on porte un instrument vulnérant ; mais qu'on veuille avoir présente à Yes^nlhsensibilité extrême de la muqueuse du larynx; elle nécessite tme telle rapidité du mouvement, que, entre la vue de l'image et le mouvement exécuté, il ne se passe qu'une fraction de seconde. Surveiller les mouvements exécutés pendant ce temps nous semble chose illusoire, à moins de tolérance insolite, qui se rencontre très-rarement'.

Les instruments qui portent des substances médicamenteuses liquides ou pulvérisées dans le larynx, ne demandent d'ailleurs pas une précision extrême, les liquides et les poudres se répandant toujours sur une surface plus large que le point exactement touché. Quand il s'agit de lésions exactement déterminées, de poljpes, par exemple, et qu'on veut porter sur le siège de ces végétations soit des caustiques solides, soit des instruments tranchants, contondants ou écrasants ; ou bien quand il s'agit de corps étrangers, ou encore d'électrisation ou d'électro-punctured'un point limité; c'est alors que la précision devient importante. Elle est im-

* iNous pourrions invoquer ici cette loi pliysiologique bien connue, que la perception de limage persiste pendant une fraction de seconde au delà de l'impression visuelle.

LARYNGOSCOPE. 5il

portante, parce que le larynx est facilement le siège de suffusions œdémateuses, et que la moindre piqûre ou lésion maladroite peut donner lieu à un œdème de la glotte grave et quelquefois instantané, ou à des spasmes très-violents. On ne saurait donc mettre assez de circonspection et de précaution dans ces sortes d'opérations. Mais, comme il est exceptionnellement rare de pouvoir habituer le malade à «supporter l'attouchement des instruments dans le larynx pendant plus d'une demi- ^seconde, et qu'il faut même une force de volonté considérable pour parvenir à ce 'degré de tolérance ; on conçoit, dès lors, que pendant ce moment extrêmement rapide de l'opération ce n'est point l'image qui peut conduire la main de l'opérateur, mais toujours la notion anatomique très-exacte.

Voici le procédé que nous employons le plus souvent : nous supposerons qu'il s'agit de la polypotomie par excision. Le même procédé est d'ailleurs applicable pour toutes les opérations analogues.

Après avoir examiné le malade à plusieurs reprises, après nous être rendu trèsexactement compte du point exact sur lequel nous aurons à porter l'instrument tranchant, nous exécutons l'opération avec un porte-caustique dont la forme est analogue à celle de l'instrument tranchant. Ce porte-caustique, muni d'un crayon de nitrate d'argent, dont l'extrémité seule sort de l'étui à peine d'un ou de deux millimètres, marque par une petite trace blanche le point où il a porté dans le larynx. Ces sortes d'attouchements avec le crayon de nitrate d'argent, quand ils sont très-légers, sont complètement inoffensifs, et ne causent ni douleur, ni gêne, et même à peine de mouvement réflexe, car la sensibilité, (luaiid aux corrosifs, n'est grande que quand il s'agit de substances liquides. De cette façon, et en revenant au besoin plusieurs fois à cette opération préliminaire, la main s'habitue au mouvement qu'elle doit exécuter pour arriver au siège exact de la lésion sans toucher les parois du larynx. Le malade lui-même est mieux disposé après plusieurs essais de ce genre, et l'opération s'exécute ensuite dans des conditions beaucoup plus favorables.

Ces précautions ne sont nécessaires que dans les cas où la lésion se trouve trèsexactement limitée à quelques milhmètres d'étendue. S'agit-il, au contraire d'une lésion étendue, une végétation, par exemple, qui occupe un quart seulement, ou un tiers de la glotte, une main exercée au maniement des instruments laryno-és, parviendra à la toucher sans aucune autre manœuvre préliminaire.

Il est nécessaire de chauffer les instruments avant leur introduction dans la cavité du larynx, les corps froids étant beaucoup moins tolérés que les corps chauds. Nous recommandons également de faire munir les instruments de manches lourds et "tos. Plus le poids du manche est lourd, mieux il remplit la main de l'opérateur, plus l'extrémité libre de l'instrument offre de sécurité et de facilité dans le maniement. Quant à la courbure des instruments, elle pourrait en général être exprimée par un angle obtus variant entre 105 et 125". Son ouverture se rapproche d'autant plus de l'angle droit, qu'il s'agit de le porter plus en avant dans la cavité du larynx. Nous préférons en général les instruments à tige courte, à cause de l'assurance plus grande qu'offre leur maniement. Leur longueur de l'extrémité libre du manche jusqu'au point de la courbure, ne doit pas chez l'adulte excéder 22 à 25 centimètres. Quant à la longueur, du point de courbure à l'extrémité libre, elle varie suivant la profondeur à laquelle l'instrument doit pénétrer dans les voies aériennes. Elle aura en moyenne 6 à 8 centimètres.

Des accidents divers doivent être signalés, comme pouvant survenir dans le* opérations exécutées sur le larynx.

512 LAKÏ J^UU^LUFJt!;.

Nous avons déjà mentionné le plus redoutable de tous et qui consisterait dans la rupture des instruments dans l'intérieur de l'organe.

Comme dans toutes les opérations qui portent sur des cavités internes, on ne saurait prendre assez de précautions à cet égard ; mais il est facile de comprendre que dans aucune de ces opérations le danger qui résulterait d'un semblable accident ne saurait être plus instantané et plus redoutable que dans celles qui nous occupent. Si inutile que puisse paraître une telle recommandation, nous jugeons donc nécessaire de dire encore en ce lieu, qu'il ne faut jamais porter un instrument quelconque, fût-ce même un simple porte-éponge, dans la cavité du larynx, sans s'être assuré immédiatement avant l introduction, de sa solidité et de sa bonne composition. Les substances corrosives dont on se sert dans la pratique laryngoscopique, attaquent facilement la partie métallique des instruments, et tel appareil qui était neuf la veille peut, s'il a servi une fois seulement, devenir la cause d'un terrible accident le lendemain.

Un autre accident, dangereux en apparence, survient très-fréquemment dans les attoucbcmcnts qui portent sur la cavité du larynx (surtout quand ils sont fait avec des substances corrosives liquides) : le spasme de la glotte. Les malades, saisis d'une occlusion convulsive des lèvres de la glotte ne peuvent respirer et offrent tous les symptômes d'une suffocation instantanée: injection de la face, mouvements convulsifs des muscles respirateurs, anxiété, et cette expression particulière de terreur qu'inspire l'arrêt brusque de la respiration. Cet accident est sans danger. 11 peut effrayer le malade et les assistants ; mais nous ne croyons pas qu'on ait jamais vu en résulter le moindre inconvénient sérieux, autre que celui de causer une gène pénible mais de très-courte durée. Il est utile toutefois de prévenir le patient, et de l'engager au calme en le rassurant à l'avance, [/accident se termine par quelques inspirations forcées, qui d'abord profondes et bruyantes, deviennent bientôt normales.

Nous venons de dire que ce sont presque toujours les caustiques liquides qui causent le spasme et particulièrement le nitrate d'argent en solution concentrée. Cette solution qu'on peut porter sans danger jusqu'à partie égale de sel d'argent et d'eau, ne donne lieu au spasme que quand elle dépasse la proportion qui serait de 1 à 12. Les acides le produisent également. Le crayon de nitrate d'argent et les corrosifs solides en général ne le provoquent presque jamais. Si, malgré l'innocuité de cet accident le malade s'effrayait cependant, on peut faire des applications sur le cou d'épongés trempées dans de l'eau chaude, ce qui contribuera en même temps à abréger la durée du spasme et à calmer le malade.

M. Guyon nous a communiqué une observation en apparence contradictoire avec ce qui vient d'être énoncé sur l'innocuité du spasme de la glotte à la suite de cautérisations.

Il s'agit, il est vrai, de cautérisations du pharynx, mais comme l'occlusion de la glotte était la cause essentielle de l'accident, l'observation de M. Guyon trouve sa place ici. Un homme d'une quarantaine d'années, emphysémateux, entre dans le service d'Aran à l'hôpital Saint-Antoine en 1855. Atteint d'asthme, on lui fait subir des cautérisations pratiquées avec une goutte d'ammoniaque portée sur la paroi postérieure du pharynx (méthode de Ducros) : à une de ces applications, il survient un spasme de la glotte extrêmement violent, et le malade meurt.

L'autopsie ne révèle aucune lésion pouvant expliquer la mort.

11 s'agit dans cette observation, qu'on veuille bien le remarquer, d'un liquide corrosif et volatil }Jorté sur le pharynx et qui dans la cavité du larynx n'arrivait

LARYNGOSGOlMi. 515

çi'à l'état de vapeur exlrèmement irritante: la quantité d'ammoniaque a été assez considérable, quoique mélangée avec de l'eau, pour former des vapeurs ammoniacales pendant une ou plusieurs minutes, et l'accident s'explique dès lors aisément ^ Toutes nos observations portent au contraire sur des corps solides ou liquides appliqués dans la cavité même du larynv, et dont l'action irritante dure un temps extrêmement court : l'innocuité du spasme causé par ces attouchements est confirmée par un grand nombre d'observations. Quant à l'application de l'ammoniaque dans le pharynx, Trousseau a employé ce procédé sans avoir consigné un accident aussi grave. 11 a cependant provoqué deux fois des symptômes alarmants par ce procédé et recommande de grandes précautions dans la pratique de cette substance. De toute façon, l'observation de M. Guyon est un lait utile àcomiailre; nous dirons seulement que M. Guyon, à qui ses recherches sur les corps étrangers du larynx ont donné une incontestable compétence, et qui avait été témoin oculaire (comme interne du service) du fait qu'il nous a communiqué, n'en partage pas moins notre manière de voir sur l'innocuité dans la cavité du larynx des corrosifs solides et liquides.

Les parties de la cavité laryngienne dont l'attouchement semble être le plus sensible, sont par ordre cV impressionnahilités : les cordes vocales inférieures, les ligaments thyro-aryténoïd:ens supérieurs et les bords des ventricules de Morgagni, la face postérieure de l'épiglotte, et les ligaments aryténo-épiglottiques ; le bord supérieur de l'épiglotte et sa face antérieure sont peu sensibles. La muqueuse de la trachée et de la cavité sous-glottique est presque totalement insensible aux attouchements. Dans une occasion spéciale, et dont l'exposé ne peut pas trouver sa place ici faprès une trachéotomie), nous avons pu remarquer la sensibilité trèsgrande de la face inférieure des cordes vocales. C'est cette sensibilité, soit dit eu passant, qui est la cause principale des accidents spasmodiques causés par la présence des corps étrangers dans les voies aériennes.

11 faut encore nommer ici, comme causés par les instruments laryngoscopiques, la toux, les vomituritions et les vomissements. Il suffit de lesénumérer; ils n'offrent aucun danger et ne doivent jamais arrêter l'opérateur.

Nous avons déjiÀ appelé l'attention sur l'inopportunité de l'examen larvngoscopique après les repas. Cette observation s'applique a fortiori aux opérations.

Un accident rare (nous avons pu l'observer une fois), c'est rhémorrha"ie laryngée. Sauf le cas dont nous parlons et où le malade, d'ailleurs de constitution très-robuste, deux jours après une simple cautérisation au crayon de nitrate d'argent, a rendu du sang en grande quantité, nous n'avons pas connaissance de fait analogue. Les pertes de sang peu considérables qui suivent souvent la polypotomie, ne doivent pas entrer ici en ligne de compte.

L'opérateur doit s'exercer à manier les instruments du miroir d'inspection avec les deux mains.

Le procédé le plus sûr pour parvenir à la dextérité dans l'emploi de ces instruments, consiste dans l'autolaryngoscopie et les opérations fictives faites j;ar l'opérateur sur lui-même. Voici un exemple. Tenant le miroir d'inspection d'une main, l'ipérateur introduira de l'autre main une sonde molle et convenablemiiit courbée dans l'intérieur de son larynx. Il essayera de toucher des points d'élection, et recommencera cette opération malgré les quelques efforts de toux qu'ell's pourront provoquer.

* C'est par erreur typographique que cette quaulité d'ammoniaque se trouve désignée au commencement de l'observation par « une goutte ».

DlCT. ENC. 2° s. I 35

5U LARYNGOSCOPE.

Nous pouvons affirmer rimiocuité la plus absolue de ces pratiques. Après avoir décrit avec autant de détails que comporte le sujet, l'instrunisnt, l'examen et les opérations laryngoscopiques, nous résumerons en quelques mots les traits généraux de la nouvelle méthode de diagnostic médical pour permettre au lecteur de saisir en un coup d'œil les points essentiels de ce procédé.

Réscmé. Après avoir choisi une lami)e donnant une vive lumière, on glisse l'anneau métallique de l'instrument le long de la cheminée presque à' la hauteur de la flamme. Cet anneau étant composé de deux lames unies au moyen d'un ressort à boudin, s'arrête à la hauteur de la flamme, et s'y fixant sohdement, sert de support aux autres pièces de l'instrument. Le miroir concave appliqué d'un côté, la lentille plane-convexe de l'autre, le tout embrassé d'un écran, on obtient une lumière vive que l'on projette dans le fond de la bouche du malade, assis en face de l'opérateur, et séparé de celui-ci par une petite table qui supporte la lampe et l'appareil.

Le pharynx du malade ainsi éclairée, l'opérateur introduit le miroir d'inspection après l'avoir préalablement chauffé, jusqu'au niveau de la luette qu'il soulève et repousse légèrement avec le dos du miroir.

Ce miroir éclairé vivement, projette les rayons lumineux dans la cavité du larynx du malade, et reçoit l'image de cet organe, qu'il transmet à l'opérateur.

L'observateur, placé sur un siège un peu plus élevé que celui du malade, saisit alors d'une main la langue du malade, et imprime à la tête de celui-ci uti faible mouvement de bascule en arrière ; de l'autre main il manie le miroir d'inspection. S'agit-il d'opérations, le patient tient sa langue lui-même, tandis que l'opérateur manie d'une main le miroir d'inspection, de l'autre l'instrument qui doit être porté dans les voies aériennes.

Pendant toute la durée des investigations et des opérations, le malade est engagé à respirer par la bouche, et quand il s'agit d'examiner spécialement les cordes vocales, il proférera à la fin de chaque expiration un petit cri aigu, propre à élever le larynx, à rapprocher les cordes vocales de la partie médiane, et de les rendre ainsi facilement visibles dans toute leur étendue.

L'opérateur évitera les tâtonnements ; tous les mouvements seront exécutés avec calme et sûreté, sans incertitude ni hésitation.

Dans les opérations, il faut veiller à la solidité des instruments et à leur bonne composition. Ils doivent être chauffés avant leur introduction. Les instruments tranchants et contondants sont employés avec précaution.

Les parties visibles au miroir d'mspection et accessibles aux instruments sont 1 epiglote, la cavité du larynx dans toutes les parties qui la constituent, les gouttières pharyngées et une partie de la trachée. Celle-ci quelquefois, est visible iusqu a sa bifurcation. "*

Dans les opérations on se guide sur la direction anatoniique.

L'autolaryngoscopie est à recommander à cause de la facilité qu'elle procure, et de utihté des démonstrations laryngoscopiques pour l'enseignement, lar n-os^ ^^"' ^"""^^ '^ simphcité l'idée fondamentale du laryngoscope et de la

Historique. Le 27 mars 1 858, parut dans la Gazette hebdomadaire de méde- ' cine de Vienne, un article intitulé : Du miroir laryngé, et signé Jean Czermalv. La lary^ngoscopie date de ce jour. Bien des revendications ont surgi depuis ce moment de toutes parts, mais l'énumération seule des faits fera ressortir d'une manière uicontestable que la nouvelle méthode d'investigation n'est point antérieur»

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à celte époque, et que tous les essais tentés jusque-là n'ont donné que des résultats incertains et uitructueux. Plusieurs auteurs se sont occupés de recherches historiques à ce sujet, et notamment MM. Guillaume, Mackenzie, Verneuil et Wmdsornous aurons à les citer quelquefois textuellement. Nous nous empressons de rendre hommage à ceux qui recherchent dans les annales de la médecine les vestiges d'une découverto récente, mais c'est à regret que nous les voyons attribuer celte découverte a des auteurs qui, s'ils pouvaient renaître de leurs cendres seraient les premiers étonnés de la découverte qu'on leur attribue. Énumérer avec'une iroide érudition des noms d'hommes qui ont tenté des essais infructueux cf avortés <,^ntre leur propre niam, essais qui n'ont eu d'autre sort que l'oubli absolu et revendiquer en iaveui de ces noms l'honneur d'une découverte scientifique récente nous semble une cliose com|,létemeiit inadmissible. Il suffit de jeter un coup d'œiî sur l'ensemble de l'historique déjà vieux de plus d'un siècle pour comprendre qu'il s'agit de faits isolés et sans suite, de tentatives avortées qui n'ont produit que défiance de la part des contemporains et complet découragement de la part de ceux même qui les avaient imaginés. Tous ces auteurs ne se sont rien appris et rien communiqué, et d serait également injuste d'attribuer l'invention du laryngoscope à l'un d'entre eux, que de les ranger ensemble sous la bannière d'une invention collective.

^ Les recherches seront multipliées encore sans doute, mais dût-on faire remonter l'historique des découvertes jusqu'aux sources mythiques de notre science, et ce laborieux travail fiit-il couronné, comme c'est probable, par la découverte d'autres essais laryngoscopiques, inconnus encore aujourd'hui, nous ne saurions reconnaître d'autre date à la laryngoscopie que celle qui en a fait un véritable moyen d'investigation médicale accessible à tous. Ces réserves posées, nous nous efforcerons d'énumérer scrupuleusement les faits.

1745. Levret a employé et décrit un spéculum buccal formé par une plaque de métal pohe devant servir de miroir de réflexion et apte en même temps à recevoir l'image des tumeurs du gosier. Levret dut attribuer lui-même peu d'importance à son idée, puisque, en ayant fait mention dans ses première et seconde éditions de l'Art des accouchements, il omit d'en parler dans l'édition suivante.

1807. Bozzini. {Der Lichtleiter, etc., 1807, Weimar.) L'appared de cet auteur était formé de deux parties essentielles : 1° une lanterne en forme de calice et en fer-blanc, munie à son centre d'une petite bougie en cire; 2" un spéculum en fer-blanc poh ou en argent, divisé verticalement de façon à former deux tubes dont chacun recevait à sa petite extrémité un miroir. L'un des miroirs dut servir à éclairer la partie qu'on voulait inspecter et l'autre à en recevoir l'imao^e. Cet appareil servait à l'examen de toutes les cavités du corps, et voici ce que dit l'auteur par rapport au sujet qui nous concerne : « Si une personne désire voir une partie de la gorge {Schiimd) ou bien derrière le voile du palais dans les fosses nasales postérieures, les rayons lumineux doivent être brisés, et un miroir devient nécessaire pour l'éclairage et la réflexion. » Mais il remarqua en outre que cet instrument devait réussir à éclairer toutes les cavités du corps à l'exception peutêtre de la glotte. De toute façon, Bozzini semble avoir eu en vue plutôt les arrièrenarines que la cavité du larynx.

La faculté de Vienne reçut de fort mauvaise humeur les prétentions de Bozzini qui lui soumit son invention, et répondit entre autres « que l'on était arrivé probablement à des conclusions prématurées, etc.. »

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1825. Cagnard de Latour. Son essai laryiigoscopique se trouve décrit dans le n" 225 de l'Institut : « M. Cagnard de Latour introduisit un petit miroir à la partie poslcrieure de la gorge, espérant qu'avec l'aide des rayons solaires et d'un second miroir, il pourrait voir l'épiglotte et même la glotte ; par ce moyen il ne put voir que l'épiglotte, et encore imparfaitement.»

1827. Senn. Une observation de trachéotomie présentée à l'Académie des sciences de Paris en 1827 et publié deux ans plus tard contient les termes suivants : a Je fis construire un petit miroir pour le porter au fond du pharynx et chercher à voir la partie supérieure du larynx et la glotte ; mais je renonçai à son emploi, vu la petitesse de l'instrument. Toutefois, je crois que ce moyen peut être employé avec avantage chez l'adulte et que, dans certains cas de phthisie laryngée, il pourrait aider le diagnostic, »

i 1829. Bafem^^o?!. Cet auteur propose de nommer glottiscope un instrument qu'il montra à la Société huntérienne. Le rapport de cette société se trouve relaté dans London Médical Gazette,\o\. 111, p. .555 ; 1829. « Le docteur Bery Babington soumet à la réunion un instrument ingénieux pour l'examen des parties inférieures de l'arrière-gorge, que la vue, sans aide, ne peut inspecter ; il consiste dans un miroir enchâssé dans un anneau d'argent muni d'une louf^ue ti"e. La face de réflexion est placée contre le palais, tandis que la langue est déprimée avec une spatule. Alors, Vcpiglotte et la partie supérieure du larynx deviennent visibles dans la glace. Une forte lumière est nécessaire, et l'instrument doit être plongé dans l'eau, de manière à être recouvert d'une couche mince de liquide quand il est employé, sinon l'hiatus de la respiration le rendrait ténébreux. » On voit que cet auteur s'est beaucoup plus approché de l'instrument, tel qu'il nous sert aujourd'hui, que ses prédécesseurs, mais il n'a su en tirer parti, et Babington n'a pas donné une seule observation réelle qui eût constaté qu'il a vu la glotte sur le vivant. Nous voyons donc, à regret, que plusieurs auteurs modernes attribuent l'invention du lar\ ngoscope à Babington.

1857. Trousseau et Belloc. L'importance du mémoire de ces auteurs sur la phlhisie lai-yngée, couronné par l'Académie de médecine de Paris, a fait rechercher dans cet excellent travail des passages pouvant se rapporter à l'inspection du larynx. Et en effet, on voit que ces auteurs avaient fait quelques tentatives à ce sujet, au moyen d'un spéculum fabriqué par un de leurs malades, habde mécanicien. Nous citons ce passage in extenso, car non-seulement il montre que ces essais étaient restés infructueux, mais il nous prouve, en même temps, que les tentatives que nous avons énumérées jusqu'ici étaient inconnues à des auteurs qui durent cependant s'enquérir de tous les moyens d'investigation tentés sur le larynx. Cette circonstance seule démontre que tous ces faits isolés de velléité laryngoscopique restèrent incompris, non-seulement des contemporains, mais des auteurs mêmes qui les imaginèrent, et n'ont qu'une valeur de curiosité historique. Nous avons tenu à taire cette remarque à l'occasion de Trousseau et Belloc, dont la haute valeur scientifique et l'esprit d'investigation sont si justement reconnus. Cette remarque trouvera son application pour tous les auteurs que nous aurons à nommer jusqu'à Czermak.

Voici le passage significatif de Trousseau et Belloc : « Pour la glotte, elle est située à une telle profondeur, et de telle manière, qu'il est impossible de l'explorer, même sur le cadavre, avec le spéculum ; à plus forte raison, ne le pourrait-on pas sur le vivant, lors surtout que l'on songe à la révolte convulsive qui accueille son introduction chez ceux même qui y sont le plus habitués. » Cette

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conclusion, qui seule nous importe au point de vue de la découverte du laryngoscope, est précédée de quelques lignes d'observations excellentes sur les maladies de l'épiglotte, qu'il est toujours utile de connaître, et de la description sommaire du spéculum en question.

« L'exploration de l'épiglotte est surtout d'une importance extrême. Comme nous avons déjà eu l'occasion de le faire remarquer, cet organe, quoique tenant à la langue, doit, dans l'ordre pathologique, être considéré comme une annexe du larynx. «L'anatomie pathologique nous démontre en effet que le larynx n'est jamais trèsgravement malade, sans que l'épiglotte prenne part à cette affection.

« Or il est fort peu de malades chez qui Ion puisse aisément voir l'épiglotte. Nous n'en avons trouvé que deux, dont la gorge et la langue étaient disposées de manière à ce qu'on piit voir l'épiglotte dans toute sa face supérieure. En recommandant au malade do faire quelques cris pendant qu'on l'examine, on voit l'épiglotte se porter en avant à chaque expiration. (Cette observation est remarquable de précision.) Chez ces deux malades atteints de phthisie laryngée encore peu avancée, la membrane muqueuse de l'épiglotte était d'un rouge cerise et très-notablement épaissie. Il est à présumer que les ligaments aryténo-épiglottiques, et que la membrane muqueuse laryngée étaient le siège de la même altération.

« Il eiit été fort important sans doute d'avoir, pour examiner le larynx, des moyens analogues à ceux que le spéculum nous a fournis. Depuis plusieurs années, nous nous occupons de la confection d'un spéculum lanjngis. On connaît celui de M. Selligue, très-ingénieux mécanicien qui, atteint lui-même d'une phthisie laryngée, dont il est complètement guéri, exécuta, pour son médecin, un spéculum à deux tubes, dont l'un servait à porter la lumière sur la gloll.', et l'autre servait à rapporter à l'œil l'image de la glotte, réfléchie dans un miroir placé à l'extrémité gutturale de l'instrument. M. Sanson, coutelier, ruedel'Écolede-Médecine, nous a confectionné un spéculum d'après un mécanisme analogue à celui de M. Selligue. Cet instrument, dont il ne faut pas s'exagérer l'utilité, est d'une application très-difficile, et il n'est guère plus d'un malade sur dix qui puisse en supporter l'introduction.

« En effet, il est d'un volume tel, qu'il remplit l'espace compris entre le bord libre du voile du palais et la face supérieure de la langue. Quand on le place dans la bouche, il provoque dos haut-le-corps tellement insupportables, qu'il faut presque aussitôt l'enlever; s'il vient à toucher le fond de la gorge, et il n'est guère possible qu'il en soit autrement, le pharynx se contracte convulsivement, et avec une telle énergie, qu'il le chasse dans la bouche.

« Dans les cas les plus favorables, quand le spéculum peut être conservé dans risthn:e du gosier, la constriction inévitable du pharynx nuit encore singulièrement à ce qu'on voie les parties profondément situées.

« Il est une autre difficulté qui, à elle seule, suffirait pour dégoîiter à jamais de se servir de cet instrument, c'est la présence de l'épiglotte. Cet opercule a une grande largeur, et il recouvre si exactement la partie supérieure du larynx, qu'il empêche totalement que la représentation de cet organe puisse être répétée dans le miroir, et de plus, la lumière projetée par l'instrument tombe directement et nécessairement sur la face hnguale de l'épiglotte (heureusement, il n'en est ainsi que dans un petit nombre de cas; voy. Projection de la lumière, Épiglotte), et l'ombre de celle-ci couvre précisément le larynx, et le dérobe complètement à la vue. C'est donc à tort que Bennati prétendait voir la glotte avec le spéculum de Selligue ; il ne voyait, en général, que la partie supérieure;de l'épiglotte, très-ra-

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rement l'ouverture supérieure du larynx, et cela seulement quand le redressement accidentel del'épiglotte le permettait. »

iS'5S. Baimiès. C'est à la note anglaise de Thomas Windslov que nous empruntons la citation suivante, qu'il no nous a pas été possible de nous procurer dans l'original {Comptes rendus des travaux de la Société de médecine de Lyon). « Spéculum pour l'exploration de la gorge, par M. Baumes. A l'extrémité d'une petite lige de bois ou de baleine cylindrique est placé un miroir de la largeur d'une pièce de 2 francs, dont on peut faire varier f'inclinaison à l'aide d'une \h de rappel. Par ce moyen on peut reconnaître facilement les inflammations, engorgements ou ulcérations que l'on ne pouvait que soupçonner à l'extrémité postérieure des fosses nasales, au larynx et dans quelques parties du pharynx. L'usage de cet mstrument, très-facile d'ailleurs, est d'une utilité incontestable. »

De tous les instruments dont nous avons donné jusqu'ici la description, c'est celui-ci qui ressemble le plus au miroir d'inspection dont nous nous servons. Mais quels étaient les moyens d'éclairage, quels étaient les résultats de l'inspection? La note de M. Windslov ne nous apprend rien à cet égard. La tentative de Baumes eut le sort des précédentes, l'oubli.

1840. Liston. Dans le Practical Surgery, p. 417, cet auteur dit, en parlant de l'œdème de la glotte : a L'existence de ce gonflement peut souvent être constatée par un examen attentif fait avec les doigts, et l'on peut aussi quelquefois voir les parties à l'aide d'un spéculum, tel que le miroir employé par les dentistes, fixé sur une longue tige, préalablement plongé dans l'eau chaude, introduit la face réfléchissante tournée en bas jusque dans la gorge. » L'auteur luimême ne tira aucun parti de son idée, qui resta inconnue, même en Angleterre, malgré la grande autorité de Liston. 11 s'agissait d'ailleurs, pour lui, surtout des ligaments aryténo-épigiottiques et de l'épiglotte; mais il n'est point question de voiries cordes vocales.

Il est à remarquer d'ailleurs que l'expression de glotte ne se rapportait pas pour les auteurs que nous venons de citer, exactement à l'espace compris entre les cordes vocales. Ils désignaient ainsi toutes les parties de la cavité du lai-ynx.

1842. Alb. Ehrmann. Nous trouvons dans la thèse inaugurale de cet auteur {Des polypes du larynx, Strasb. 1842, p. 58) le passage suivant : « Il nous reste à parler d'un signe qui seul est certain; c'est la vue du polype, soit qu'il ait été rejeté eu partie ou en totalité, soit que l'on parvienne dans un accès de suffocation à découvrir, à l'aide d'un petit miroir, pareil à ceux dont se servent les dentistes, une de ses parties engagée dans la glotte, ou que l'on puisse le toucher en introduisant un doigt par la bouche. Nous avouons n'avoir pas grande confiance dans ce dernier moyen. » Il erL bon de dire que dans son Histoire des polypes^ parue huit ans après la thèse que nous venons de mentionner, M. C. H. Ehrmann ne relève point les remarques de son fils. Personne d'ailleurs ne les a citées Faut nous.

1844. Warden. La remarque que nous avons faite pour Liston s'applique, paiement à cet auteur. Lui aussi avait vu c le fond du pharynx et l'ouverture de la glotte, et il ajoute qu'il « ne put voir plus loin. » Si Warden avait réellement vu ià glotte, il n'aurait point fait cette remarque; mais l'ouverture de la glotte n'était pour lui autre que le vestibule du larynx. Warden avait eu l'idée d'éclairer le vagm, l'oreille et la gorge par un système de prismes de flint-glass. Quant à ce dernier examen, nous citons le passage le plus important d'une observation qui nous donnera en même temps et le procédé opératoire et l'instrument de Warden.

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{BoTjal scottish Society ofarts, May, 1847.) Il s'agil « d'une femme qui avait été l'objet d'un traitement médical pour une inflammation chronique du pharynx, datant d'une année, inflammation qui s'était étendue latéralement dans la direction de la glotte, » et l'auteur ajoute : « Après l'examen préliminaire et l'apaisement de l'irritabilité des parties par le toucher avec le doigt, ni obstacle, ni inconvénient ne furent provoqués par l'envie de vomir. Le dilatateur de l'arricro-gorge déprime la langue et agrandit l'isthme du gosier. Le porte-prisme et le prisme chauffé qui y était attaché furent conduits le long du dilatateur jusque dans le pharynx, et tout fut disposé pour l'observation. L'épiglotte, aperçue aussitôt, avait triplé d'épaisseur ; sa muqueuse était aussi vivement injectée que les parties voisines. C'était seulement dans les efforts de la déglutition que l'on apercevait les cartilaqes aryténoïdes et la glotte, offrant du reste le même épaississcment, et montrant les images sur la face réfléchissante du prisme... » Nous passons le reste, qui est sans importance. Le seul fait que Warden a vu les cartilages aryténoïdes et la glotte pendant les efforts de la déglutition prouve d'une manière absolue qu'il entendit sous cette dénomination vague la muqueuse pharynyngolaryngée.

1844. Avery. Dans Tannée 1844, nous dit M. Mackenzie, tandis que le docteur Warden s'efforçait encore d'employer le prisme pour examiner les divers canaux du corps, M. Avery (de Londres) chercliait à atteindre le même but au moyen d'un spéculum et d'un réflecteur. En principe, le laryngoscope de M. Avery était très-semblable à celui ([ui est maintenant en usage et même dans ces détads, il ne différait pas beaucoup de l'instrument moderne. Comme Bozzini, quarante ans avant, M. Avery comprit la valeur de la lumière artificielle; et, comme Czermak l'a fait après lui, il employa un large réflecteur circulaire perforé a son centre, pour concentrer les rayons lumineux sur le miroir laryngien.

Mais quels étaient les résultats qu'il obtint? Nous n'en trouvons trace nulle part.

L'instrument ne fut connu que plusieurs années après l'invention de Czermak. 1855. Garcia. Professeur de chant à Londres cet éminent artiste eut l'idée d'observer son propre larynx pendant l'émission de la voix. Souvent il y avait pensé, dit-d ; mais ignorant que des tentatives semblables eussent été exécutées avant lui, et croyant son projet d'ailleurs impraticable, il ne l'a mis à exécution que longtemps après en avoir eu la première idée. C'était en été 1854. Les premiers essais furent faits à Paris avec un petit miroir construit par Charrière père. La méthode du maestro était des plus simples : elle consistait à introduire dans son pharynx un petit miroir fixé à une tige et préalablement chauffé, pendant qu'un second miroir est appliqué à renvoyer les rayons du soleil sur le premier. Il réussit complètement. Il vit ses cordes vocales et traça une description détaillée de ses observations autolaryngoscopiques, très-intéressantes d'ailleurs. « Les pages qui vont suivre, dit-U, ont pour objet de décrire les observations faites à l'intérieur du larynx pendant l'acte du chant. La méthode dont je me suis servi n'a, si je ne me trompe, été tentée par personne. Elle consiste..., etc.» M. Garcia comprit qu'on peut examiner autrui par le môme moyen. Il tenta même de suppléer par l'éclairage artificiel au soleil inconstant de Londres. « ...Bientôt après mon retour à Londres, les brouillards vinrent mettre un obstacle désespérant à mes études. Je m'adressai alors à 31. Williamson, professur de chimie à l'université de Londres, pour qu'd me fit connaître une lumière artificielle vive et abondante, ma lampe à l'huile ne donnant qu'une lumière insuffisante. Il m'indiqua celle que fournit la chaux en combustion dans le

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mélange connu d'oxygène et d'hydrogène. Malheureusement mes appareils étaient très-imparfaits et mes tentatives échouèrent. La lumière électrique ne me réussit pas mieux. Je fus donc réduit à ne me servir de mes miroirs qu'aux apparitions assez rares du soleil. » (Lettre de M. Garcia à M. Larrey.)

M. Garcia est évidemment le premier qui a su inspecter, observer et étudier les fonctions des cordes vocales sur le vivant ; c'est grâce à la publication intéressante du maestro que des essais ultérieurs ont établi une méthode d'investigation nouvelle, qui est la laryngoscopie. Le mérite de l'artiste consiste à avoir tracé la voie sur des bases certaines et assez sérieuses pour qu'on ait pu comprendre la gi'ande conséquence pratique qu'il y eut à en tirer. Et cependant, comment est-il possible que, parmi ce grand nombre de physiologistes, de médecins, d'artistes qui eurent connaissance des expériences de Garcia, il n'y en ait point eu qui en comprirent la signification réelle? N'est-il pas étrange que des médccms distingués, Segond, Diday, s'occupent, dans de longs articles publiés dans les journaux, des travaux de Garcia, sans émettre, fût-ce de la manière la plus éloignée, l'idée que l'invention de Garcia pourrait trouver son application dans la médecine? C'est qu'en effet cette application ne pouvait être effectuée que par une modification importante : un moyen d'éclairage artificiel suffisant et bien approprié au but spécial. Nous allons voir, aussi, que Tûrck, médecin en chef de l'hôpital général de Vienne, avait bien essayé, lui, d'appliquer le miroir de Garcia sur des malades, mais qu'il dut y renoncer à son tour.

1858. Tiirck. La date que nous assignons à cet auteur, conforme à toutes celles que nous avons données jusqu'ici, est la date de h première publication. Les essais de Tùrck datent de l'été 1857. Ses premières tentatives furent faites sur des cadavres, exécutées ensuite sur un grand nombre de malades, nous dit-il, avec un succès complet. Toutes ses observations laryngoscopiques ayant été faites avec le miroir de Garcia et par la méthode indiquée par celui-ci, c'est-à-dire à la lumière solaire, Turck a dû cesser ses expériences vers la fia de l'été, le soleil de Vienne lui faisant défaut. A-t-il renoncé complètement à ces investigations ou avait-il l'in tention de les reprendre plus tard? Nous ne saurions le dire. Toujours est-il que Turck n'avait pas tenté d'éclairage artificiel et que sans celui-ci la laryngoscopit ne serait probablement jamais née.

Il est important de remarquer qu'à une époque où les premières publications de Czermak étaient déjà faites et qu'il s'agissait pour Turck de la revendication de ses droits de priorité, ce dernier auteur remit à la Société des médecins de Vienne (26 avril 1858) une note dans laquelle nous trouvons encore formulée cetti phrase, qu'il était « loin de fonder des espérances exagérées {allzu sanguinische. Eoffnungen) sur l'emploi du miroir laryngien dans la pratique médicale. » Cette remarque n'a pas empêché Turck d'appliquer ce même miroir larjngien bien fréquemment, dans la suite, sur ses malades, aussitôt qu'il put utihser l'éclairage artificiel d'après les indications de M. Czermak, et de donner l'ouvrage le plus considérable et le plus consciencieusement établi qui ait paru jusqu'à aujourd'hui sur les maladies du larynx. Tûrck a des titres trop considérables dans la science pour que nous nous avisions de lui imputer une priorité qui ne lui revient pas. Û a eu le mérite pour la laryngoscopie d'avoir fait des essais analogues à ceux de ses devanciers, et d'avoir indirectement provoqué la découverte de la laryngoscopie en divulguant ses essais qui tombèrent sur un sol fertile dans la personne du dernier expérimentateur que nous aurons à nommer.

1858. Czermak. Professeur de physiologie à Pesth, cet éminent expérimentateur

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réalisa le problème tant de fois poursuivi. Ayant emprunté à Tùrck des miroirs que celui-ci avait fait construire pour ses investigations, M. Czermak s'était d'abord proposé d'étudier au moyen de ce système les gutturales verœ de la langue arabe. On était à la fm de l'été et le soleil de Pesth n'était pas plus favorable que celui devienne. M. Czermak fit ses premiers essais à la lumière d'une forte lampe. En se , plaçant devant celle-ci « il tenait en travers, entre les yeux et la flamme, avec ' une main, un miroir plan, de dimensions suffisantes pour garantir les yeux ' contre la lumière et pour donner une image du pharynx éclairé. L'autre main dirigeait le miroir laryngien.... » La flamme de la lampe passait au-dessous du bord inférieur de ce miroir plan, entre les deux mains, et arrivait, par la bouche, sur le miroir laryngien.

Ce procédé ne put encore donner des résultats suffisants. Jusque-là, rien n'était changé aux méthodes employées antérieurement. Ce fut alors que l'expérimenlateur eut l'idée d'appliquer l'oplithalmoscope de Ruede à l'éclairage laryngoscopique; dès lors il réussit complètement. Nous avons donné la description sommaire de cet instrument dans la partie descriptive de cet exposé. Dès sa première application, M. Czermak vit sur lui-même, très-distinctement, toute la cavité du larynx, les cordes vocales y comprises, et, par une heureuse disposition anatomique, la trachée, jusqu'à sa bifurcation.

Élève en médecine à cette époque à Pesth, nous avons été au nombre des étudiants que M. Czermak avait l'habitude de convoquer à ses conférences spéciales de physiologie, et nous fvimes, ainsi que nos collègues, témoin de la découverte du laryngoscope.

M. Czermak le premier, avait compris la possibilité de créer une nouvelle méthode de diagnostic médical; le premier, il a examiné avec plein succès un certain nombre de malades, et le premier aussi, il publia le résultat de ses recherches positives et incontestables. Le secret de cette réussite nous a été, à nous personnellement, facile à coimaître. Professeur de physiologie avant l'âge de 50 ans, M. Czermak avait conquis ce titre dans le laboratoire de physiologie de Purkynje, dont il avait été l'assistant, et sous la direction duquel il devint expérimentateur passionné et habile. Professeur d'abord à Cracovie, il a été appelé à la même chaire à Pesth, en 1857, où son cours de physiologie attira, non-seulement les élèves, mais aussi tous les professeurs de la faculté, par les expériences nombreuses dont l'exécution réussit admirablement entre ses mains. S'étant occupé, entre autres sujets, de physiologie ophthalmoscopique, il eut alors l'heureuse inspiration d'uldiser ses recherches au profit du petit miroir de Garcia, qu'il sut élever ainsi au rang d'un instrument nouveau et important dans la médecine. Déterminé, par des raisons politiques, à donner sa démission peu de temps après la découverte du laryngoscope, M. Czermak se rendit à Prague, où il créa, (sans l'aide du gouvernement), son « Institut physiologique » bien connu en Allemagne. Actuellement professeur à léna, il continue ses travaux physiologiques dans divers sens, abandonnant l'emploi de l'instrument qu'il a inventé aux méde- -ins praticiens.

Notre note liistorique est épuisée ici. C'est à dessein que nous y avons omis les noms de Seen, de Gerdy, de Bennati, de Gueneau de Miissy, que l'on rencontre à tort dans l'historique de quelques traités de laryngoscopie.

Nous aurions pu nous étendre sur le grand nombre de modifications qu'on a portées au premier instrument de M. Czermak, mais ces modifications varient à l'infini, et un volume ne suffirait pas pour en donner la description, inutile duil-

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leurs, dès qu'elles n'ont rien changé au principe. Toutes ces modifications tombent nécessairement dans l'un des deux systèmes que nous avons décrits, système d'éclairage par rayons réfléchis oii par rayons directs. JÎaurice Krishaber.

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LARY]\'X (allem. Kehlkopf; angl. Larynx; ital. et esip. Laringe.) § I. Anatomîe et phy»iioiogie. Le larynx est l'organe ou l'instrument de la voix. C'est en chassant l'air de leurs poumons au travers du larynx convenablement disposé, que l'homme et les animaux supérieurs l'ont résonner leur instrument vocal. Quant à la parole, dont l'homme seul est en possession, elle résulte de certaines modifications apportées au son de la voix par les parties qui surmontent le larynx ; en d'autres termes la parole est la voix articulée. Parmi les vertébrés, l'homme, les mammifères, les oiseaux, et quelques reptiles ont un larynx, c'est-à-dire un organe disposé pour la production du son. Les poissons, dont la respiration est branchiale, n'ont ni poumons, ni larynx, et, par conséquent n'ont pas de voix : il en est de même des invertébrés^.

Le larynx occupe la partie supérieure des voies aériennes, qu'il surmonte à la manièi'e d'un chapiteau ; d représente une sorte de caisse, qui s'ouvre par en haut dans le pharynx, immédiatement au-dessous de la base de la langue, et qui se continue par en bas avec la trachée-artère. Le larynx présente dans son intérieur et vers sa partie moyenne des parties vibrantes connues sous le nom de cordes vocales ou de rubans vocaux.

Le larynx est situé à la partie moyenne et antérieure du cou; il est recouvert par une couche de muscles étalés sous forme membraneuse et par la peau ; sa partie postérieure répond au pharynx dont il constitue, par en bas, la paroi antérieure. Comme partie constituante de l'appareil respiratoire dont il fait partie, le larynx présente des parois résistantes qui lui assurent une béance permanente : ces parois sont constituées par des pièces cartilagineuses articulées entre elles. Comme organe delà voix, le larynx présente un ensemble de petits muscles qui meuvent les diverses pièces qui le composent les unes sur les autres et détermment ainsi dans l'écar-

* Remarquons néanmoins . que les poissons pourvus de vessie natatoire font entendre des bruits particuliers, lorsque l'air s'enmagasine dans ce réservoir ou s'en échappe. Un grand nombre d'insectes font entendre aussi des bruits remarqualiles par leur acuité. Les insectes respirent par des trachées, et n'ont rien qui ressemble à un larynx. Ces bruits sont produits, soit par les chocs précipités de leur abdomen résistant contre les objets extérieurs, soit pai' le frottement de quelques parties du corps les unes contre les autres, soit par la vibration de membranes tendues : vibrations déterminées par des muscles.

524 LÂ.RYNX (anatomie et physiologie).

tement, la longueur, la tension et l'épaisseur des rubans vocaux ou cordes vocales, les changements en rapport avec la production des sons.

Le larynx présente donc à considérer : 1" une charpente composée de pièces multiples, cartilagineuses ou fibro-cartilagineuses ; 2" les articulations de ces pièces entre elles et les ligaments qui les unissent ; 3" les muscles qui les meu- Tent ; 4" la muqueuse qui tapisse l'intérieur du larynx, les vaisseaux et les nerfs qui s'y rendent. Nous passerons successivement en revue ces diverses parties.

Cartilages et Ficno-CAr.TiLAGEs du larynx. Ces cartilages sont au nombre de quatre : deux impairs symétriques, placés sur la ligne moyenne, le thyroïde et le cricoïde; deux latéraux ou pairs, les aryténdides. Les fibro-cartilages sont au nombre de trois, un impair, médian, Vépiglotte ; et deux latéraux, très-petits, situés dans l'épaisseur des replis aryténo-épiglottiques, ils sont connus sous le nom de fibro-cartUar/es de Wrisberg.

Le cartilage thyroïde, placé à la partie antérieure du larynx, est le plus grand de tous ces cartilages. Ainsi que son nom l'indique (en grec Qupzéç, en allemand Schild' hiorpel), le cartilage thyroïde est placé comme une sorte de bouclier en avant des parties essentielles de l'organe vocal qu'il protège. 11 est formé par deux lames qui se réunissent sous forme d'un angle saillant en avant, et présentant en arrière une ouverture de 60 à 70 degrés. Le cartilage thyroïde offre en conséquence deux faces : l'une antérieure, anguleuse et saillante; l'autre postérieure, avec une configuration opposée. Lorsqu'on examine le cartilage thyroïde du côté de sa face antérieure, ou voit, à la partie supérieure de la saillie anguleuse médiane, une échancrure dont les bords renversés et proéminents constituent ce qu'où appelle vulgairement la /lomme d'Adam; sailhe beaucoup plus prononcée chez l'homme que chez la femme. De chaque côté de la ligne moyenne, la face antérieure du cartilage thyroïde présente une surface plane, partagée en deux parties inégales par une ligne rugueuse obliquement dirigée en avant et en bas et présentant à chacune de ses extrémités un petit tubercule. Sur cette ligne oblique, viennent s'insérer les muscles thyro-hyoïdien, sterno-thyroïdien et constricteur inférieur du pharynx.

La portion de la face antérieure du cartilage thyroïde située au-dessus de la ligne oblique est la plus étendue et se trouve presque entièrement recouverte par le muscle thyro-hyoïdien. La portion de la face antérieure située au-dessous de la ligne oblique est recouverte par le muscle constricteur inférieur du pharynx.

Lorsqu'on examine la face postérieure du cartilage thyroïde, on voit sur la ligne nioy(3nne, l'angle rentrant ; dans cet angle rentrant, à peu près au niveau du bord supérieur, s'insèrent l'épiglotte (insertions thyroïdiennes de l'épiglotte) et les cordes vocales supérieures. Plus bas, à partir du milieu de la hauteur, jusqu'au bord inférieur, s'insèrent les cordes vocales inférieures et les muscles thyro-aryténoïdien. La surface plane et légèrement concave, située de chaque côté de l'angle rentrant, correspond aux ventricules du larynx ; plus bas, cette surface est en rapport avec les muscles crico-aryténoïdiens latéraux.

Le bord supérieur du cartilage thyroïde est alternativement convexe et concave : il ressemble assez bien à deux S italiques qui seraient réunies en avant par leur extrémité descendante. Ce bord donne insertion au ligament thyro-hyoïdien.

Le bord inférieur, plus petit que le précédent est beaucoup moins sinueux et présente à sa partie moyenne une petite échancrure. La partie moyemie de ce bord donne attache au ligament crico-thyroïdien. .^ur les autres parties de ce bord, et de chaque côté, s'insèrent les muscles crico-thyroïdiens.

LARYNX (anatomie et physiologie). 525

Les bords postérieurs sont arrondis et dirigés à peu près verdcalement ; ils don nent attache aux muscles stylo-pharyr.gien et pharyngo-stapliylin.

Les quatre angles du cartilage tl.jroïde (deux supérieurs, deux inférieur.) présentent des prolongements auxquels leur direction un peu contournée a lait donner le nom de cornes. Les prolongements placés aux angles supérieurs sont plus développés que les prolongements des angles inférieurs : on donne aux premiers le nom de grandes cornes (dans beaucoup d'espèces animales, les prolongements sont plus développés encore que chez l'homme), et aux seconds, lo nom de petites cornes. Les grandes cornes se terminent par une extrémité mousse et arrondie à laquelle s'attachent les ligaments qui unissent supérieurement sur lès . côtés, le cartilage thyroïde à l'os hyoïde. A l'extrémité des petites cornes s'attachent les ligaments qui unissent inférieurement le cartilage thyroïde au carlila"e cricoïde. °

Cartilage cricoïde. Ce cartilage peut être considéré comme la base ou le support des diverses pièces qui composent le larynx. Tous les autres cartila-es du larynx le surmontent, et il re^iose lui-même sur le premier anneau de la trichée Le cartilage cricoide, amsi que l'mdi.iue son nom {y.pi.o;, anneau) a la Ibrme d'un anneau dont la partie postérieure est beaucoup plus considérable que la partie antérieure. En arrière, la hauteur de ce cartilage est de 2 et même de 3 centimètres, tandis qu'en avant elle est tout au plus de -5 à 8 millimètres.

La forme annulaire du cartilage cricoïde permet de lui distinguer deux faces l'une externe et l'autre interne ; et deux bords circulaires, l'un supérieur et l'autre inférieur.

La surface externe du cartilage cricoïde est en avant sur la ligne moyenne dans une très-petite étendue, recouverte par la peau. De chaque côté de la' liane moyenne, cette surface donne insertion aux muscles crico-thyroïdiens et un reu plus en arrière, à quelques-unes des fibres du muscle constricteur inférieur du pharynx. A sa partie postérieure, la surlace externe du cartilage cricoïde présente sur la ligne moyenne une crête mousse verticale qui règne sur toute la hauteur du cartilage. Cette crête donne insertion sur chacune de ses lèvres aux muscles cricoaryténoïdiens postérieurs. De chaque côté de cette crête est une fossette qui reçoit les muscles précédents. La saiUiedes muscles sur le cartilage se trouve ainsi à i;eu près annulée.

Sur les parties latérales de la surface externe du cartilage cricoïde, vers le point où le cartilage augmente de dimension dans le sens vertical, on remarque de chaque côté une petite facette destinée à l'articulation du cartilage cricoïde avec les petites cornes du cartilage thyroïde.

La face interne du cartilage cricoïde répond à l'intérieur du larynx, et elle est tapissée par la membrane muqueuse laryngée.

L'anneau représenté par le cartilage cricoïde n'est pas tout à fait circulaire En l'examinant par l'intérieur on peut constater que le diamètre antéro-postérieur l'emporte sur le diamètre transverse.

Le bord circulaire supérieur du cartilage cricoïde est très-épais, surtout sur ies parties latérales, au niveau de l'articulation crico-thyroïdienne. P élevé en arrière le bord circulaire supérieur s'abaisse sur les côtés, de manière qu'il occupe en avant un plan inférieur. Le bord circulaire supérieur présente en arrière à la région médiane une légère échancrure. En dirigeant son examen sur les côtés on remarque les facettes sur lesquelles viennent s'articuler les cartila-es arytenoides. Plus loin, les parties latérales du bord circulaire supérieur donnent

526 LARYNX (anatomie et physiologie).

insertion aux muscles crico-aryténoïdieus latéraux ; plus loin encore, au muscle crico-thyroïdieu. Enfin, tout à fait en avant, le bord circulaire supérieur tioune insertion au ligament crico-thyroïdien.

Le bord circulaire inférieur présente en avant une saillie qui descend sur le premier anneau de la trachée. A ce bord s'insère dans toute son étendue le lierameut qui réunit le larynx au premier anneau de la trachée. °

Cartilages anjtcnoïdes. Ces cartilages sont situés à la partie supérieure et postérieuie des cartilages cricoïdes sur lesquels ils reposent. Les cartilages aryténoïdes, assez mal ligures la plupart du temps, et décrits d'une manière un peu superficielle dans le plus grand nombre des ouvrages d'anatomie, sont de toutes les pièces solides du larynx les plus importantes. Les cartilages aryténoïdes soustendent les cordes vocales à peu près h la manière des chevilles d'un violon, et c'est en agissant sur eux que les umscles qui représentent en quelque iorté la main de l'artiste, modifient, d'une manière indirecte, la longueur et la tension des cordes vocales. Pour couievoir le mécanisme de la production des sons de l'instrument laryngien il est nécessaire de bien connaître ces cartilages.

Les cartilages aryténoïdes ont une forme très-irrégulière. On les a autrefois comparés à uu entonnoir, de là le nom qui leur a été donné et qu'ils ont conservé (àoJraiva, vase, eutonuoii'). On regardait les cartilages aryténoïdes comme des sortes d'entonnoirs ou de cornets cartilagineux renversés, coiffant en quelque sorte la facette articulaire du cartilage cricoïde sur lequel ils reposent, et pouvant exécuter des mouvements de rotation dans tous les sens. Cette comparaison manque tout à fait d'exactitude. Les cartilages aryténoïdes ressemblent fort peu à un entonnoir, et les mouvements qu'ils peuvent exécuter dans leurs articulations cricoïdiennes ne sont pas seulement des mouvements de rotation.

Pour la commodité de la description on peut comparer ces cartilages à de petites pyramides triangulaires dont les faces sont très-inégales et dont la base est considérable, eu égard aux dimensions des autres parties. Les cartilages aryténoïdes ont sur l'homme adulte de 10 à 12 millimètres de hauteur. Nous considérerons aux cartilages aryténoïdes trois faces (face antérieure ou antéro-extenie, face postérieure, face interne), une base et un sommet.

La face interne est la moins étendue {voy. C, fig. 1) ; elle est recouverte par la muqueuse laryngienne. A sa partie moyenne cette face présente une légère convexité. Les deux faces internes des cartilages aryténoïdes sont tournées l'une vers l'autre, et bornent l'espace interarytéuoïdien.

La face postérieure (A, fig. 1) est légèrement concave, elle donne insertion au muscle aryaryténoïdieu qui la remplit complètement.

La face antérieure (B, lig. 1), mieux nommée encore face an ter o-ex terne, est inégale et convexe dans son ensemble. Cette face est divisée en deux parties par une crête mousse. Dans la partie sus-jacente à cette crête s'insèrent les cordes vocales supérieures, dans la partie sous-jaceute viennent s'insérer les fibres du muscle thyro-aryténoïdien.

La base du cartilage aryténoïde est creusée en facette articulaire. Cette facette est concave et elliptique. Si on se représente les cartilages aryténoïdes en place €t qu'on regarde le larynx par la partie antérieure, la direction de l'ellipse articulaire est oblique d'avant eu arrière et de dedans en dehors.

La base du cartilage aryténoïde est considérablement augmentée par deux prolongements apophysaires. L'une de ces apohyses est postérieure et externe, l'autre est antérieure et interne.

LARY.NX (anatomie et pin'sioLOGiE]. 597

L'apophyse postérieure-externe (m, fig. I), la plus volumineuse, est située à l'angle de réunion des (aces postérieure et antéro-externe. Cette apophyse, à laquelle on donne souvent le nom de tubercule aryténoïdien, donne attache aux muscles crico-aryténoïdicns.

L'apophyse antérieure-interne {v, fig. 1), située à l'angle de réunion des faces

-lit.

Fig. 1.

■A. Les deui cartilages aryiénoïdes vus par leur face postérieure; en position. (Grandeur naturelle adulte.)

a Apopliyse antérieure interne, ou apophyse vocale, vue en raccourci.

m Apophyse postérieure externe.

p Face po=léricurc du cartilage aryténoïde.

s Cartilage do Sanlorini.

B. Cartilage aryténoïde (du côlé gauche) vu par sa face antérieure.

a Face antérieure du cartilage.

b Dépression dans laquelle vient s'inférer le muscle Ihyro-arylénoïdien.

e Dépression dans laquelle vient s'insérer la cor.le vocale supérieure (ligament tliyro- aryténoïdien supérieur). La dépression e est séparée de la dépression h par une crête oblique.

V Apophyse antérieure interne (apoplijse vocale). m Apophyse postérieure externe.

C. Le cartilage aryténoïde (du côté droit) vu par sa face interne.

t Face interne du cartilage.

V Apophyse antérieure interne (apophyse vocale).

internes et antérieure-externe est moins volumineuse, mais plus allongée que l'autre; on l'a comparée à un soc de charrue. Elle s'avance en avant et pénètre par sa pointe dans l'épaisseur de l'extrémité postérieure des cordes vocales inférieures, donnant attache à la partie (ihrense de ces cordes, c'est-à-dire aux ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs. Dans les très-jeunes enflmts l'apophyse antérieure-interne manque complètement.

Le sommet du cartilage aryténoïde paraît au premier abord se terminer par une pointe renversée en avant et en dedans. Mais lorsqu'on examine les choses de plus près, on constate que ce sommet aigu n'appartient pas au cartilage aryténoïde. Celui-ci se termine par un sommet mousse, surmonté d'un noyau cartilagineux qui a sensiblement, en petit, la même forme que le cartilage aryténoïde îui-mèaie. €e noyau cartilagineux est uni au cartilage aryténoïde par un tissu fibro-élastique plus ou moins lâche. Ces moyens d'union sont quelquefois assez intimes pour que les deux cartilages semblent n'en faire qu'un seul. Les noyaux cartilagineux qui surmontent le cartilage aryténoïde sont connus sous le nom de cartilages de Sanlorini. Sanlorini les désignait sous le nom de capiliih-arijlenoïdiem ; on les a quelquefois décrits, à cause de leurs sommets renversés, sous le nom de cartilages corniculés.

Les usages des cartilages de Santorini paraissent tout à fait étrangers à la phonation. 11 est probable qu'ils concourent conjointement avec l'épiglotte à protécver l'ouverture supérieure des voies respiratoires contre l'introduction des aliments et des boissons au moment de la déglutition Leur inclinaison, leur élasticité la mobilité des liens qui les unissent aux cartilages aryténoïdes sont autant de conditions qui leur permettent d'obturer hermétiquement le vestibule sus-glottique, refoulés d'ailleurs qu'ils sont en ce moment par l'extrémité libre de TépinJottê abaissée sur l'orifice supérieur du larynx, "

•528 LARYNX (anatomie et physiologie).

Vépiglolte est une lame fibro-cartilagineuse, placée au-dessus et en avant de l'orifice su{)éneur du larynx. L'épiglotte est une sorte d'opercule qui se renverse au moment de la déglutition sur l'orifice supérieur du larynx et qui interrompt momentanément la continuité de l'arbre aérien, c'est-à-dire la communication du pharynx, avec le larynx. L'épiglotte est un fibro-carlilage protecteur des voies respiratoires. Dans son renversement momentané, l'épiglotte s'applique non pas sur la glotte comme son n3m semble l'indiquer (la glotte est située plus bas, comme nous le verrons), mais sur l'orifice supérieur du larynx, c'est-à-dire sur l'ouverture qui fait communiquer le larynx avec le pharynx, ouverture limitée par les replis aryténo-épigjottiques.

Dans l'état onhiiaire, c'est-à-dire en tout temps, saufle moment précis delà déolutition, l'épiglotte est dirigée verticalement, laissant, par conséquent, largement ouverte la communication du larynx avec les parties supérieures des voies respiratoires (bouche, fosses nasales, pharynx). Si on dégage l'épiglotte de tout ce qui n'est pas elle, si on l'isole des ligaments qui la relient à la langue, à l'os hyoïde et au cartilage thyroïde, elle se présente sous l'apparence d'une lamelle cartilagineuse piriforme que Winslow a comparée à une feuille de pourpier. En plaçant l'épiglotte dans sa direction normale, le sommet de la lamelle, ou le style de la feuille qu'elle représente, est dirigé en bas, et correspond à ses insertions thyroïdiennes, la base arrondie de la feuille répond à l'extrémité libre de l'épiglotte, c'est-à-dire à son extréu:ité supérieure. Chez l'homme adulte, la longueur moyenne de l'épiglotte est de 5 centimètres 1/2, et sa largeur de 2 centimètres 1/2 environ. Le cartilage de l'épiglotte est plus épais en bas qu'en haut, c'est-à-dire dans ses parties cachées que dans ses parties libres ; il est plus épais aussi dans sa partie moyenne que sur ses bords.

On peut considérer à la lamelle fibro-cartilagineuse de l'épiglotte une face antérieure, une face postérieure, deux bords, une base et un sommet.

La face antérieure de ré}iig]otte n'est libre que dans le tiers supérieur, c'està-dire dans une étendue de 1 centimètre 1/2 environ. Celte partie de l'épiglotte est tapissée par la muqueuse pharyngienne, et en rapport avec la base de la langue. La partie libre de la face antérieure de l'épiglotte i)eut être aperçue directement lorsqu'on attire la langue au dehors, et qu'on abaisse fortement sa face dorsale. La partie libre de l'épiglotte apparaît comme une lamelle légèrement concave de haut en bas, convexe transversalement, et recouverte d'une muqueuse peu colorée, qui se réfléchit sur la base de la langue.

Plus bas, la face antérieure de l'épiglotte est cachée dans l'épaisseur des parties; elle adhère à la base de la langue, à laquelle elle est reliée par des hgaments fibreux (ligaments glosso-épiglottiques) , sur les(iuels vient se fixer la portion moyenne du muscle glosso-épigiot tique (portion du muscle lingual supérieur de quelques auteurs). Plus bas encore, la lace antérieure de l'épiglotte est unie à l'os hyoïde et à la membrane thyro-hyoïdienne par des laisceaux fibreux (hgaments hyo-épiglottiques et thyro-épiglottiques), entremêlés d'une grande quantité de tissu celluloadipeux.

La face postérieure de l'épiglotte est libre dans toute son étendue, et recouverte par la muqueuse laryngienne. Cette muqueuse, très-riche en éléments glandulaires, présente une grande quantité de pertuis excréteurs visibles à l'œil nu.

Les bords de l'épiglotte sont hbres dans le tiers supérieur. Plus bas, daus les portions adhérentes de l'épiglotte, ils donnent naissance à divers ordres de prolongements fibreux. Les uns se portent en ayant surles côtés de la langue et du plia-

LARYlNX (anatojiii: et physiologie). b'29

rynx (on peut les appeler pharyugo-épiglottiques); ils contribuent à constituer sur les côtés la cliaipunte fibreuse du pliaryiix, et c'est sur ce plan fibreux que vient s'insérer en grande partie le muscle stylo-pharyngien. Les bords de la portion adhérente de l'épiglotte fournissent d'autres prolongements qui se portent en arrière, vers les cartilages aryténoïdes, et forment la portion fibreuse des replis ary-' téno-épiglottiques dont il sera question plus loin. <

Le sommet de l'épiglotte, caché dans l'épaisseur des parties, se prolonge dans la direction de l'échaiicrure médiane, qu'on remarque à la partie moyenne du bord supérieur du cartilage thyroïde, dans laquelle il vient se fixer par un ligament élastique épais, d'une longueur de 1 centimètre environ.

La base de l'épiglottc qui termine par en haut la portion libre du fibro-cartilage, est légèrement écliancrée dans sa portion moyenne, et en général un peu renversée en avant.

Fibro-cartilages de Wrisberg K On désigne sous ce nom deux petites lames fibro-cartilagineuses, verticalement placées dans l'épaisseur des ligaments fibreux qui unissent l'épiglotte aux cartilages aryténoïdes (replis aryténo-épiglottiques), dans le voisinage de ces derniers cartilages. Les fibro-cartdagos de Wrisberg sont de petites languettes, ayant un demi-centimètre de hauteur, et 1 ou 2 millhnètres de largeur au pins ; leur extrémité supérieure arrondie peut être sentie sur le bord libre dos rophs aryténo-épiglottiques. Leur extrémité inférieure effilée se perd dans l'épaisseur des ligaments, au niveau de la corde vocale supérieure. Quelquefois, ces IJbro-carlilagos sont composés de plusieurs noyaux cartilagineux distincts et superposés. Ils manquent chez les très-jeunes sujets.

Articulations et ligaments du larymx. Les différentes pièces cartdagineuses que nous venons d'étudier sont reliées entre elles par des moyens d'union qui, en les rattachant pour en former un tout, leur permettent néanmoins de se mouvoir les unes sur les autres, et de s'accommoder aux phénomènes de la respiration et delà phonation. On donne aux moyens d'union des diverses parties du larynx le nom d'articulations intrinsèques. Les articulations extrinsèques du la'rynx sont celles par lesquelles cet organe s'unit en haut avec l'appareil digestif (c'est-à-dire avec l'os hyoïde), et en bas, avec l'appareil respiratoire (c'est-à-dire avec la trachée). Articulations extrinsèques. Le larynx est uni par en haut à l'os hyoïde, par l'intermédiaire du cartilage thyroïde (articulation thyro-hyoïdienne), et par en bas, à la trachée-artère, par l'intermédiaire du cartilage cricoïde (arliculation trachéocricoïdienne).

Articulation thyro-hydidienne. L'union du cartilage thyroïde à l'os hyoïde est une articulation à distance. Cette union a lieu à l'aide des ligaments thyro-hyoïdiens. Ces ligaments sont au nombre de trois : un hgament médian et deux ligaments latéraux.

Le ligament thyro-hyoïdien médian se pr.'sente sous la forme d'une membrane fibreuse légèrement élastique, étendue du bord supérieur du cartilage thyroïde,. à la face postérieure et au bord supérieur de l'os hyoïde, ainsi qu'aux grandes cornes de cet os. La portion de ce ligament membraneux qui s'insère dans l'échaiicrure médiane du cartilage thyroïde, présente en ce point une plus grande épaisseur. Les dimensions verticales du ligament thyroïdien vont en augmentant sur les côtés, c'est-à-dire du côté des grandes cornes de l'os hyoïde. Dans sa plus grande hauteur, ce ligament membraneux est d'environ 3 centimètres.

* Wrisberg désigne ce cartilage sous le nom de cartilago cuneiformis.

DICT. E.\c. '.-• s. I. 51

530 LARYNX (anatomie et physiologie).

En avant, le ligament tliyro-hyoïdiea médian est en rapport, à sa partie moyenne, avec la peau, dont il n'est séparé que par une bourse séreuse. Sur les côtés, il est recouvert par les muscles thyro-hyoïdien, sterno-hyoïdien, et scapulohyoïdien.En arrière, il est en rapport, sur la ligne moyenne, avec Tépiglotte et ses ligaments ; sur les côtés, avec la membrane muqueuse laryngée qui le recouvre.

Les ligaments thyro-hyoïdiens latéraux font suite au ligament médian, avec lequel ils sont continus en dedans, et dont ils pourraient être considérés comme les bords postérieurs épaissis ; les cordons fibreux qui les constituent mesurent environ 2 centimètres ; ils s'attachent en bas au sommet des grandes cornes du cartilage thyroïde, et en haut, au sommet des grandes cornes de l'os hyoïde. On trouve quelquefois, dans l'épaisseur de ces ligaments, et dans le voisinage de leur insertion thyroïdienne des noyaux cartilagineux.

Articulation trachéo-cricoïdienne. Le cartilage cricoïde est uni au premier cerceau cartilagineux de la trachée par une membrane fibreuse analogue à celle qui relient entre eux tous les autres cerceaux du conduit respiratoire. Il y a de plus, en avant et à la partie moyenne, un faisceau fibreux de renforcement qui procède du bord inférieur du cartilage cricoïde, et qui se prolonge sur la face antérieure de la trachée. Quelquefois, surtout dans un âge avancé, le cartilage cricoïde se continue, sur les côtés, avec le premier cerceau cartilagineux de la trachée.

Articulations intrinsèques. Le cartilage thyroïde est uni au cartilage cricoïde 1° par deux articulations symétriques (articulations crico-thyroïdiennes); 2" par un ligament fibreux placé sur la ligne moyenne. Chaque cartilage aryténoïde est uni au cartilage cricoïde par une articulation (articulations crico-aivténoïdiennes) .

Articulations crico-tyrdidiennes . Les deux cartilages thyroïde et cricoïde sont articulés sur les côtés, par arthrodie. A cet effet, le cartilage cricoïde présente de chaque côté sur les parties latérales, vers le point où le cartilage augmente de dimensions dans le sens vertical, une petite facette articulaire plane, ovalaire qui regarde en haut et en dehors, et sur laquelle s'apphque une facette articulaire analogue, dirigée en bas et en dedans et située à l'extrémité de la petite corne du cartilage thyroïde. Une capsule fibreuse lâche entoure cette articulation, pourvue intérieurement d'une bourse synoviale. La capsule fibreuse articulaire' très-déhcate, présente deux faisceaux de renforcement. L'un, placé à la partie supérieure et postérieure de l'articulation, s'étend en remontant à la manière d mi tendon épais et nacré jusqu'au limbe de l'articulation crico-aryténoïdienne. L'autre, placé à la partie intérieure et antérieure de l'articulation, c'est-à-dire dans la direction opposée, est peu étendu et beaucoup moins épais que le précédent. ^

Ligament crico -thyroïdien moyen. Outre ces deux articulations, les cartilages cricoïde et thyroïde sont encore réunis l'un à l'autre par un hgament membraneux, placé en avant dans la région médiane, et qu'on désigne aussi sous] le nom de hgament crico-thyroïdien antérieur. Ce ligament appelé encore liga). ment conique, est très-fort, très-épais, et réunit solidement, en avant les deux' cartdages. 11 a la forme d'un demi-cÔne tronqué, ou mieux d'un éventail renversé dont le sommet tronqué regarde en haut. Le sommet tronqué s'attache en haut a la partie moyenne du bord inférieur du cartilage thyroïde ; la base s'insère ' en bas a la pnrtie moyenne du bord circulaire supérieur du cartilage cricoïde. Les fibres^ui composent ce ligament sont jaunâtres, et jouissent d'une élasticité

liAKYNX (anatomie et physiologie). 551

f P™"""."^"- 0'; "i' «"Ire les faisceanx fibreux du ligament crico-lhyroî-

qui se lendeiit dans lu prolondeur du larynx

suMefcTtérauvT t ''^"'"'''' --thyroïdien répond en avant à la peau, et sur les cote. au.v muscles sterno-thyroïdiens et crico-thyroïdiens. La face po téneure de ce ligament répond à la muqueuse laryngée. ^

A 1 aide des articulations arthrodiales qui les u.iissent, le cartilage thyroïde peut .xe u er sur le cartilage cricoïde, qui lui sert de support, un moulemenf d bac. le autour d une axe fictif, qui traverserait horizontalement les deux arU a ions cnco-thyro.d.eunes. Ce mouvement de bascule du cartilage tliyro de .rie cartilage cricoKle, est limité lorsqu'il s'exécute en avant parle faisceau <le le forcement, place a la partie postérieure et supérieure des articulations crico-thyroidiennes ; et lorsqu'il s'exécute en arrière, le mouvement est linnté par le ligament crico-thyroïdieu moyen. Ce mouvement de bascule, lorsqu'il s exécute en avant, concourt à déterminer la tension des cordes vocales il comade avec leur relâchement, lorsqu'il s'exécute en sons opposé. Ajoutez encore que les capsules articulaires des articulations crico-thyroïdiennes sont assez iaches pour permettre au cartilage tiiyroïde, non-seulement le mouvement de rotation et de bascule dont nous venons de parler, mais aussi du légers mouvements de glissement en avant ou en arrière, mouvements qui, si faibles .m'ils soient, ne doivent pas, vu les petites dimensions des cordes vocales, être sans innuence sur la tension de ces cordes, pour une position déterminée des cartilages thyroïdes et cricoïdes.

Articulations crico-aryténoïdiennes. Ces articulations appartiennent comme les précédentes à la classe des arthrodies. Les facettes articulaires du cartilage cricoïde ont une forme ovale et mesurent 6 millimètres dans leur plus grand diamètre, et 4 dans le plus petit. Elles ont, suivant leur grand diamètre, une direction oblique d'arrière en avant, de haut en bas et de dedans en dehors. Elles sont légèrement convexes dans le même sens. Du côté du cartilage aryténoïde, la facette articulaire occupe presque toute la base de la petite pyramide qu'elles représentent : cette facette est légèrement concave en sens opjiosé.

L'articulation crico-aryténoïdienne est entourée par une capsule articulaire, à peine visible en arrière et en dehors au ni\eau de l'attache des muscles cricoaryténoïdiens. Celte capsule est très-làche ainsi que la synoviale qui la double; aussi les mouvements de cette articulation, ainsi que le fait remarquer M. Hailess' dépendent moins de la configuration des surlaces articulaires, que de la disposition et de la résistance des parties fibreuses et musculaires qui entourent l'articulation. Les mouvements que le cartilage aryténoïde peut exécuter dans son articulation, sont très-variés : mais leur mouvement-type est très-simple. Il consiste eu un mouvement de rotation autour de leur axe vertical, en vertu duquel l'apophyse antérieure interne peut se porter soit de dedans en dehors soit de dehors en dedans.«Ce mouvement a pour effet d'agrandir ou de rétrécir l'ouverture de la glotte. Les cartilages aryténoïdes se meuvent dans leur articulation cricoïdieune à la manière des leviers à deux bras qui changent la direction des mouvements de sonnette (rajjojihyse antérieure interne représente l'un des bras, l'apophyse postérieure externe représente l'autre). Comme les surfaces articulaires ne sont pas tout à fait planes, elles modifient légèrement la direction de ces deux mouvements. Ainsi, quand le cartilage aryténoïde tourne «ur sa base vers le dehors, il s'incline en même temps un peu en arrière et en

532 LARYNX (anatomib bt physiologie).

dehors, quand il tourne dans le sens opposé, il s'incline légèrement en avant et en dedans*.

Ligaments aryténoépiglottiques (ou aryépiglottiques). Ces ligaments constituent la charpente fibreuse des replis aryténo-épiglottiques, dont ils occupent l'épaisseur. Ils sont larges, minces, composés de fibres de tissu conjonctif, et de tissu élastique entre-croisces, principalement dirigées d'avant en arrière. Ces ligaments se contiiment à leur extrémité antérieure avec les parties latérales de l'épiglotte. Ils s'insèrent en arrière àla partie supérieure des cartilages aryténoïdes. Le bord supérieur de ces ligaments, doublé par la membrane nmqueuse, limite l'onfîce snpérieur du larynx; leur bord inférieur se confond par en bas avec la membrane fibreuse qpi tapisse tout l'intérieur du larynx. {Voy. plus loin.) Vers leur extrémité aryténoïdienne, ils contiennent dans leur épaisseur les cartilages de Wrisberg. Les ligaments aryténo-épiglottiques sont sous-jacents à la muqueuse qui tapisse ce qu'on appelle le vestibule sus-glottique. Ils concourent à former sur les côtés ce \estibule, dont la face [ostérieure de l'épiglotte forme la partie antérieure.

Ligaments intérieurs du larynx. Membrane fibreuse élastique du larynx. Il existe dans l'épaisseur des cordes vocales intérieures, et dans l'épaisseur des cordes vocales supérieures des ligaments fibreux, étendus des cartilages aryténoïdes à l'angle rentrant du cartilage thyroïde. Ces ligaments ou mieux ces lames fibreuses, sont connus sous le nom de ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs ; et de ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs. Les premiers forment la charpente fibreuse des cordes vocales inférieures, les seconds celle des cordes vocales supérieures. Mais ces hgaments ne sont point isolés. En réahté, ils ne sont que des dépendances de la membrane fibreuse élastique sous-muqueuse qui re\êt tout l'intérieur du larynx, et avec laquelle ils se continuent par en haut et par en bas. Les ligaments thyro-aryténoïdiens ne sont donc que des renforcements de cette membrane qui, analogue partout dans sa structure, présente seulement en ces points spéciaux des fibres plus nombreuses et une plus grande adhérence avec la membrane muqueuse qui la recouvre.

Cette membrane fibreuse élastique mérite de nous arrêter un instant, d'autant mieux qu'un certain nombre des muscles du larynx (au moins pai* quel-: ques-uns de leurs faisceaux) prennent des points d'insertion sur sa face profonde, et que cette connaissance n'est pas inutile pour l'interprétation des phénomènes de la VOIX.

La membrane fibreuse élastique du larynx ne tapisse qu'en quelques points seulement les surfaces cartilagineuses ; dans la plus grande partie de son étendue, elle est plus ou moins éloignée de la charpente cartilagineuse, et se présente sous forme de lames, de replis, d'épaississements plus ou moins saillants; dispositions qui permettent à ses propriétés élastiques de se manifester avec plus de liberté.

* M. Harless, qui a fait une étude approfondie de l'articulation crico-aryténoïdienne et de ces mouvements, décrit encore comme possibles les mouvements suivants ; 1* un mouvement de déplacement de la surtace articulaii'e du cartilage aryiénoide sur la surface articulaire cricoidieune, de haut en bas et en dehors, et un mouvement de retour en sens opposé, c'est-à-dire, de bas en haut et en dedans. Ces mouvements ont une étendue de 3 millimètres, et ils sont possibles alors même que l'articulation est encore entourée des muscles qui la recouvrent; 2° un mouvement de transport de totalité en dehors et un mouvement de transport en dedans ; 3" un mouvement du cartilage aryténoide en vertu duquel l'apophyse antérieure interne est élevée vers le haut, ou abaissée vers le bas.

LARYNX (anatomie et physiologie). 553

L'épiglotte, nous l'avons vu, forme la paroi autéiieure du vestibule sus-glottique, et la pointe de ce cartilage va s'insérer dans l'échancrure de bord supérieur du cartilage thyroïde par des faisceaux fibreux élastiques, qui forment en avant une lamelle fibreuse continue.

De cette lamelle partent sur les côtés deux autres lamelles, qui s'en détachent à angle droit, et qui forment avec la première ce que Tourtual nomme la membrane quadr angulaire. Ces lamelles fibreuses latérales vont s'insérer en arrière à la partie supérieure du bord qui limite en avant la face interne des cartilages arytéiioïdes, ainsi qu'à la base des cartilages de Santorini. Leur bord supérieur se confond avec les ligaments aryténo-épigloLtiques qui limitent sur les côtés l'orifice supérieur du larynx ; leur bord inférieur se confond avec les éléments fibreux de la corde vocale supérieure. La direction générale des fibres est parallèle à celle du ligament aryténo-épiglottique.

Les ligaments fibreux des cordes vocales supérieures (ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs*) sont assez épais vers leur bord externe ou adhérent. L'épaisseur de ces ligaments est due bien moins au tissu fibreux élastique qu'au tissu conjonctif, aux vésicules adipeuses et aux glandules muqueuses qu'ils reulerment dans leur épaisseur. Leur bord interne ou saillant, plus mince, est recouvert par la membrane muqueuse. Insérés en avant, dans la partie la plus élevée de l'angle rentrant du cartilage thyroïde, ces ligaments se dirigent sur les côtés à peu près horizontalement, et viennent se termiuer en arrière à la partie moyenne de la face antéro-externe des cartilages aryténoïdes. Au-dessous des cordes vocales supérieures, la membrane fibreuse élastique devient très-mince. Dans les ventricules de Morgagni, ou ne distingue plus sous la muqueuse qu'un plan de tissu conjonctif, dans lequel les fibres de tissu élastique ont disparu.

Plus bas, la membrane fibreuse devient de nouveau très-visible, et les fibres élastiques commencent à réapparaître dans la cavité des ventricules de Morgagni à 4 ou 5 millimètres au-dessus des cordes vocales inférieures.

Les ligaments fibreux des cordes vocales inférieures (ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs') sont plus larges et plus épais que ceux des cordes vocales supérieures. Leur insertion postérieure embrasse entièrement l'apophyse antérieure interne du cartilage aryténoïde, et s'insère aussi au corps même des cartilages aryténoïdes, à la partie inférieure du bord qui sépare la face antéro-externe de la face interne. De là, les fibres se dirigent en avant, et vont s'insérer dans la moitié inférieure de l'angle rentrant du cartilage thyroïde. On peut distinguer dans les faisceaux parallèles des ligaments fibreux des cordes vocales inférieures plusieurs zones : une zone interne, une zone moyenne et une zone externe. La zone interne ou marginale, qui ne mesure guère que 2 millimètres, est composée de fibres élastiques plus fines et plus serrées que partout ailleurs : elle correspond au bord libre de la corde vocale, et procède du corps du cartilage aryténoïde. Cette zone n'a aucun rapport avec les fibres des muscles du larynx. La zone moyenne, qui lui fait suite, s'insère à la pointe de l'apophyse antérieure interne du cartilage aryténoïde, elle est plus large que la précédente, n'est plus horizon-

* On désigne en Allemagne ce ligament sous le nom de Taschenband (ligament ventriculaire, plus littéralement, ligament de la poche). Il concourt, en effet, à la formation du ventricule de Morgagni.

* On désigne en Allemagne ce ligament sous le nom de Sfimwièand (ligament vocal). Il forme en effet la chai-pente fibreuse des cordes vocales inférieures, les véritables organes de la phonation.

*^^^ LARYNX (anatomie et physiologie).

taie mais inclinée en bas et^n dehors; elle s'étend jusqu'à la gouttière duventricule de Morgagni. La zone externe, composée d'un tissu fibrelx] iaul plus fonce répond à la partie inférieure des ventricules de Morgagni d ns Ts quelles elle n a pas de limites bien tranchées. La zone moyenne s\pphque sur le faisceau interne du muscle thyro-aryténoïdien, et lui fournit en rnLetlZs des points d insertion ; la zone externe donne des points d'insertion au faiscZ externe du même muscle. laisceau

Sur les limites de la zone externe, on peut distinguer deux ordres de fibres- Jes unes se détachent de la trame commune presque à angle droit, en se recourl bant pour se perdre sur les parois de la portion inférieure des ventricule de Moipigni, ainsi qu il a été d.t précédemment. Les antres établissent la continuité du ligament thyro-aryténoïdion inférieur avec la membrane fibreuse élastigue nui recouvre la portion du larynx sou.-jacente aux cordes vocales, c'est-à-dire qu'elle se confonden avecla membrane fibreuse générale qui vient enfin se filer 1 pourtour inferienr du cartilage cricoïde en conlondant ses fibres en avan ecTe hgament comque (bgament crico-thyroïdien antérieur), envisagé aussi comme ua fa-sceaa de renforcement de la membrane fibreuse élastique du larynx

tn résumé, l'ensemble de toutes les parties fibreuses élastiques qui occupent n^nour du larynx représente en quelque sorte deux systèmes, il sup ri lautie inférieur. Le premier est représenté en haut par la trame fibreuse S rep ,s aryteno-épigloltiques complétée en avant par la portion adhérente de l'épigiotto et par ses ligaments, se continuant par en bas avec les ligaments des corder vocales supérieures, et se perdant enfin dans les ventricules de Morgagni Le second systen.e s insère par en bas. à tout le pourtour inférieur du critdage cr coMe emonte en tapissant l'iniérieur du larynx, est renforcé parle ligament conique seleve en s éloignant des parois cartilagineuses dont il se trouve séparé par les muscles thyro-ai-yténoïdiens, se renlle pour former les ligaments des corde*, vocales inférieures, et vient ensuite, en se réfléclnssant sur la partie muscuS de ces cordes, se perdre dans la profondeur des ventricules de Mor^aam Ces deux systèmes sont immédiatement recouverts par la membrane muqueuse laryn^

La membrane fibreuse élastique du larynx a une couleur jaunâtre (surtout les ligaments thyro-aryténoïdiens inlérieurs) et elle est remarquable par la grande

IZTI to 7^'^"'''^'"' ^"''"' ''''^'''^'- ^'' ^'^^-e^ ^«"t de l'espèce la plus nne (U 002 de diamètre) et constituent un réseau très-dense. Les fibres de tissu conjonctit n y existent qu'en petites proportions K

Muscles dd larynx. Les muscles du larynx sont de deux ordres. Les uns impriment au larynx des mouvements de totalité et s'insèrent par conséquent d'une

mJ^Kmïlff "'^'^ """i^ "i'.^ '^"^ ^^ recherches sur le pouvoir élastigue des divers liga- ■SeTn? r ^.^"°"^'i^'"d.er. Un fragment du ligament crico-thyroïdien d'un homme se,^ <Ci J"^"""f '■^.^ de lonff' 5 millimètres et demi de large et 1 millimètre dépais- Sue^^ttlZZ / 1 ".famines, se.t allongé d'un peu plus d'un dixième de sa ■alln nnlT ^^ '^^Ç""^' P^"' Considérables, sa longueur n'a plus augmenté. lia

a Yt nSpi' T?'' "Ir ^"'^' ^l ^ Kilogrammes et demi. In fragment du hgam.nt thyrorfm nS" '"r/'^':;?'"' ^' ^' ^°'"d^ ^°^^'e inférieure) de 15 millimètres de long, et son POU " ?. ,p' f , T , T'"'""'" P'^'^' ''^'°"§^'' '^^ "e^ de sa longueur sans perdre TaX n i f , . „ ' '^''■^''"* "^^ P^'ds plus considérables il peut s allonger da- Sïs'd mnn^.^ ' al ongement est de la moitié de sa longueur primitive, il ne reprend à leut con^Un on Pf!^'"^^^- ^^ diliérence d'élasticité des deux ligaments tient sans doute élaÏÏiues élémentaire et surtout à la disposition et à l'arrangement des libres

LARYNX (anatomie et physiologie)., 535

part sur le larynx au sur des organes liés au larynx, et d'autre part sur des organes voisins ou plus ou moins éloignés. Les autres impriment au larynx des mouvements partiels, c'est-à-dire qu'ils meuvent les unes sur les autres les différentes pièces qui le composent. Les premiers sont les muscles extrinsèques du larynx, les seconds sont les muscles intrinsèques.

Muscles extrinsèques. Les muscles extrinsèques du larynx peuvent être divisés en deux classes. Les uns agissent directement, c'est-à-dire qu'ils ont des points d'attache sur le larynx; tels sont les thyro-hyoïdiens, les sterno-thyroïdiens, les stylo-pliaryngiens et le constricteur inférieur du pharynx. Les autres agissent ' indirectement; tels sont les sterno-hyoïdiens, les scapulo-hyoï. liens et les muscles de la région sus-hyoïdienne (digastnques, stylo-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens, géniohyoïdieus).

On peut aussi diviser les musles extrinsèques du larynx en ceux qui élèvent l'organe et en ceux qui l'ahaissent. Les muscles qui élèvent le larynx sont : les muscles de la région sus-hyoïdienne, les thyro-hyoïdiens, les stylo-pharyugiens. Ceux qui l'abaissent sont : les thyro-hyoïdiens, les sterno-hyoïdiens, les sternothyroïdiens, les scapulo-hyoïdiens.

On pourrait encore ranger dans un troisième groupe les muscles qui entraînent le larynx en arrière, c'est-à-dire qui agissent en l'appliquant sur la colonne cervicale : le constricteur inférieur du pharynx est un muscle de ce gein-e. Ajoutons que parmi les muscles élévateurs il en est qui, tout en élevant le larynx, l'attirent dans le même sens ; tels sont les muscles de la région sus-hyoïdienne. Parmi les muscles abaisseurs, les scapulo-hyoïdiens, en même temps qu'ils attirent l'os hyoïde par en bas, l'appliquent en même temps contre la colonne cervicale, et le larynx suit l'os hyoïde qui le surmonte.

Les muscles extrinsèques du larynx ont été ou seront décrits dans le cours de cet ouvrage. Nous nous bornerons à rappeler ici les points d'attache de ceux de ces muscles qui viennent s'insérer directement sur le larynx.

Les muscles thyro-hyoïdiens s'insèrent en haut à la partie inférieure du corps de l'os hyoïde et à une grande partie de la grande corne de cet os ; en bas, à la ligne oblique que présente la face externe du cartilage thyroïde.

Les muscles sterno-thyroïdiens s'insèrent en haut au cartilage thyroïde par l'intermédiaire d'une arcade fibreuse à la ligne oblique que présente la face externe du cartilage thyroïde ; en bas, à la partie supérieure de la f;ice postérieure du sternum et à la partie postérieure du cartilage de la première

côte.

Les stylo-pharyngiens s'insèrent en haut à la base de l'apophyse styloïde, descendent le long du pharynx, s'épanouissent dans le pharynx, au niveau du constricteur moyen du pharynx, entre ce muscle et la muqueuse pharyngienne ; les fibres les plus inférieures gagnent de chaque côté le bord postérieur du cartilage thyroïde.

Le constricteur inférieur du pharynx (crico-thyro-pharyngien de Meckel) est un muscle étalé et arciforme, qui de même que les autres muscles du pharynx présente en arrière un raphé médian. De là les fibres se dirigent en avant en enveloppant le canal de la déglutition, et viennent s'insérer par trois expansions distinctes aux cartilages thyroïde et cricoïde. La première, dont la direction est oblique en bas et en avant, vient se fixer sur le bord supérieur et à la grande corne du cartilage thyroïde. La seconde, dont la direction est moins oblique, s'insère à la ligne oblique du cartilage thyroïde. La troisième, dont la direction est

536 LARYNX (anatomie et physiologie).

horizontale s'insère sur une petite surface triangulaire située sur les parties latéraies du cartilage cricoïde.

Muscles intrinsèques. Les muscles intrinsèques du larynx sont au nombre de neuf: quatre sont pairs, un est impair. Les muscles pairs sont les crico-thyroïdicns, les crico-aryténoïdiens postérieurs, les crico-aryténoïdiens latéraux, les thyro-aryténouliens. Le muscle impair est ïaryténoïdien (mieux nommé ary-aryténoïdien). Tous ces muscles sont de petite dimension; quelques-uns d'entre eux, cachés entre les pièces cartilagineuses du larynx (les crico-aryténoïdiens latéraux et les thyro-aryténoïdiens) sont assez difficiles à isoler.

Muscle crico-thyroïdien (fig. 2). Situé à la partie antérieure, latérale et inférieure du larynx, ce muscle, court, épais et triangulaire, s'attache in-

a É;)iglot i\

b Cariilage thyroïde

d Petites cornes du cartilage thyroïde.

f Grandes cornes du cartilage thyroïde.

g Muscle crico-aryténoïdien postérieur.

A Faisceau externe et antérieur du muscle crico-thyroïdien.

k Faisceau interne et postérieur du muscle crico-thyroïdien.

l Ligament de l'articulation crico-lhyroïdienne.

Fig. 2.

férieurement à la surface externe du cartilage cricoïde, sur les parties antérieures et latérales de ce cariilage. De là les fibres se portent obliquement en haut et en arrière sur le cartil;ige thyroïde, et s'insèrent sur le bord inférieur dj ce cartilage qu'elles embrassent et recouvrent. Un grand nombre de libres vont s'insérer à la portion de la face interne de ce cartilage qui avoisine son bord inférieure Les libres les plus postérieures de ce muscle gagnent la petite corne du cartilage thyroïde, s'y insèrent et semblent se confondre en ce point avec les libres du constricteur inférieur du pharynx. Le muscle crico-thyroïdien du côté droit est séparé du muscle du côté gauche, vers la partie moyenne, par un espace triangulaire, à sommet inférieur, dans lequel on aperçoit le hgament crico-thyroïdien moyen.

Le muscle crico-thyroïdien recouvre, en avant, une partie du ligament cricothyroïdien moyen ; sur les côtés, il recouvre en s'y insérant la face externe et con-

»0n peut, à l'exemple d'Albinus et deWinslow, distinguer dans ce muscle deux faisceaux, l an externe et antérieur (crico-thyroïdien droit), l'autre interne et postérieur (crico-thyroif len oblique). Le premier est celui qui s'insère au bord inférieur et à la partie voisine tie la face externe du caimlage tyroide ; l'autre,- dont la direclion est plus oblique en arriére, est celui qui s'insère à la partie inférieure de la face postérieure du cartilage thyroïde.

LARYNX (anatomie et physiologie). 557

vexe du cartilage cricoïde ; plus en arrière il recouvre les insertions cricoïdiennes du muscle crico-aryténoïdien latéral. Le muscle crico-thyroïdien est recouvert par le sterno-hyoïdien et le sterno-lhyroïdien.

Action. Les muscles crico-thyroïdiens lorsqu'ils se contractent ont pour effet de faire basculer le cartdage thyroïde sur le cartilage cricoïde. Ce mouvement s'exécute autour d'un axe fictif qui traverserait horizontalement le larynx, en passant par les deux articulations crico-thyroïdiennes. En vertu de ce mouvement, les deux cartilages se rapprochent en avant et tendent à s'éloigner en arrière, d'où résulte l'augmentation de distance qui sépare l'angle rentrant du cartilage thyroïde de la base des cartilages aryténoïdes, c'est-à-dire la distance qui sépare les deux points où s'insèrent les cordes vocales inférieures. Les muscles crico-thyroïdiens sont donc tenseurs des cordes vocales.

Muscle crico-arytenoïdien postérieur (tig. 3). Situé à la partie postérieure

a É[ii^'lolte.

b Pciites cornes de l'os hyoïde.

c Grandes coinos de l'os hyoïde.

d Liganiints lliyro-liyoïdicii? latéraux.

e Giandos cornes du cartilage thyroïde. f Peplis arytcno-épiglottiques.

g iSoynux cariilagin -ux de Wrisberg.

/ Musdc ary-ar\lénoïdien.

HiCorp? de l'os hyoïde.

n C;irlildgrt critoïile (Crcle postérieure du"i. 0 Faibceau thyroïdien du muscle crico-aryténoïdien postérieur, ou lnu^cle céralo-cricohlien.

p Muscle crico-aryténoïdien postérieur.

Fig. 3.

du cartilage cricoïde , dans une dépression qu'il remplit et dans laquelle il s'insère, ce muscle est séparé de celui du côté opposé par la crête médiane qu'on remarque à la face postérieure du cartilage cricoïde et sur laquelle il prend éf^alement des points d'insertion. Ce muscle épais et triangulaire se dirige de bas en haut et de dedans en dehors , et vient se fixer à l'apophyse postérieure externe qu'on remarque à la base du cartilage aryténoïde. Les insertions de ce muscle ont lieu en arrière de celles du crico-aryténoïdien latéral (lequel s'insère à la même apophyse) .

Le muscle crico-aryténoïdien postérieur recouvre par sa face antérieure la face postérieure du cartilage cricoïde et une partie de l'articulation crico-arylénoïdienne. La face postérieure de ce muscle est recouverte par la muqueuse pharyngienne qui lui est unie par un tissu conjonctif très-làche.

M. Merkel a décrit comme annexe du muscle crico-aryténoïdien postérieur ur petit faisceau musculaire qu'il désigne sous le nom de céraio-cricoïdien. Ce petit faisceau qui n'a que 3 ou 4 millimètres d'épaisseur et 1 centimètre de long

5^^ LARYNX Unatomie et physiologie).

n'est pas constant. Lorsqu'il existe, on ne le rencontre souvent que d'un seul côté. Il naît de la partie la plus inférieure de la fossette postérieure du cartilaae cricoïde et, au lieu de remonter comme les autres fibres du muscle vers la base du cartilage aryténoïde, il se porte en dehors et va s'insérer à la petite corne du cartilage thyroïde'.

Action. Les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs prenant leur point fixe d'insertion sur le cartilage cricoïde, leur contraction a pour effet de faire exécuter aux cartilages aryténoïdes un mouvement de rotation dans leur articulation cricoïdienne. En vertu de ce mouvement les apophyses antérieures internes des cartilages aryténoïdes (et par conséquent les insertions postérieures des cordes vocales inférieures) se trouvent portées en dehors. Les crico-aryténoïdiens postérieurs sont donc dilatateurs de la glotte. L'ouverture de la glotte, en effet , (voy. plus loin), limitée sur les côtés par les cordes vocales inférieures, représente une sorte de triangle isocèle, dont le sommet correspond aux insertions ■ antérieures des cordes vocales dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde. Les msertions antérieures des cordes vocales étant fixes et immobiles, ce sont les insertions postérieures des cordes vocales (fixées aux cartilages aryténoïdes) qui en s'éloignant ou se rapprochant du plan médian, augmentent ou diminuent i'ouverture de la glotte.

Muscle crico-arijténoïdien latéral (iïg. 4). Situé profondément sur les parties latérales du larynx dans le voisinage de l'articulation crico-aryténoïdienne, ce muscle est le plus petit des muscles pairs du larynx. 11 s'insère inférieurem'cnt sur le bord supérieur du cartilage cricoïde, dans l'espace qui sépare la facette de l'articulation crico-aryténoïdienne du point ou s'insère le ligament crico-thyroïdien moyen. Il s'insère aussi aux bords correspondants de ce ligament et à la poriion sous-jacrnte de la membrane fibreuse qui forme la charpente du larynx.

De là les fibres de ce muscle se portent obliquement en haut et en arrière, et viennent se fixer à l'apophyse postérieure externe du cartilage aryténoïde en avant des insertions du crico-aryténoïdien postérieur. Ce muscle est aplali et triangulaire (la base du triangle répond au bord supérieur du cartilage cricoïde, le sommet correspond à l'insertion aryténoïdienne) ; sa face externe est recouverte par le cartilage thyroïde et par la portion profonde du muscle crico-thyroïdien. Sa face interne tournée vers la cavité laryngienne repose sur la membrane fibreuse du larynx. Le muscle crico-aryténoïdien latéral se confond insensiblement par son bord su"périeur avec les fibres du muscle thyro aryténoidien. Aussi quelques auteurs font de ces deux muscles un seul et même système musculaire à faisceaux multiples. Action. Les muscles crico-aryténoïdiens latéraux sont les antagonistes des muscles crico-aryténotdiens postérieurs. Prenant leur point d'insertion fixe sur le cartilage cricoïde, ils ont pour effet de faire exécuter aux cartilages aryténoïdes un mouvement de rotation dans leur articulation cricoïdienne, en vertu duquel les apophyses antérieures internes des cartilages aryténoïdes (par conséquent les msertions postérieures des cordes vocales inférieures) se trouvent portées en dedans. Les crico-aryténoïdiens latéraux sont donc constricteurs de la frlotte, et nous pouvons ajouter qu'ils sont constricteurs de la glotte inter-ligamenteiise^.

* Ce petit muscle serait en arrière, ce qu'est en avant le muscle crico-thyroïdien, et on pourrait le regarder comme un antagoniste de son action.

- Les bords de la glotte, nous le verrons, ne sont pas uniformes dans toute leur étendue, bn avanl, la glotte est limitée parles cordes vocales inférieures (glotte inter-ligamenteuse); en arrière, elle est limitée par les cartilages aryténoïdes (glotte inter-cartilagineuse).

LARYNX (anatomie et physiologie). 53!)

Muscle thyro-aryténoidien (fig. 4 et 5). Le plus compliqué de tous les muscles du larynx, ce muscle, pair comme les précédents, est situé dans l'épaisseur de la corde vocale inférieure et dans la paroi externe du ventricule du larynx. Profondément placé dans le voisinage du muscle crico-aryténoïdien latéral, le muscle thyro-aryténoïdien est composé d'un certain nombre de faisceaux de forme, de dimension et de directions différentes. Nous distinguerons dans ce muscle trois faisceaux principaux que nous désignerons sous les noms de faisceau thyro-aryténoïdien interne, faisceau thyro-arytenoidien externe, faisceau arysyndesmien. A ces trois faisceaux principaux on peut ajouter trois faisceaux accessoires que nous désignerons sous les noms de faisceau ar y-membraneux oblique, faisceau ary-membraneux droit, faisceau thyro-membraneux. Examinons successivement ces divers faisceaux, et d'abord les trois ftiisceaux principaux».

Coupe Terticale du larynx, pratiquée d'un côté à Fautre, vers le milieu des cordes vocales, a ÉpigloKe.

h Ventricule du larynx.

C Arrière-cavit('' de ce ventricule.

d Coupe de la cordr; vocale supérieure. f Coi de vocale inférieure.

g Coupe (lu faisceau thyro-aryténoïdien interne. h Coupe du faisceau thyro-aryténoïdien externe. k Coupe du cartilage cricoïde.

( Coupe du cartilage thyroïde.

» Faibceau ihyro-mcmluaneux du muscle thyro-aryténoldien.

l'ig. 4.

Le faisceau thyro-aryténoïdien interne (fig. 4, g), le plus interne et le plus important des trois faisceaux principaux, peut être désigné sous le nom de faisceau propre de la corde vocale inférieure. Ce faisceau allongé horizontalement est appliqué contre le ligament thyro-aryténoïdien inférieur (ligament de la corde vocale inférieure), lequel représente une sorte de gouttière (angulairement ouverte en dehors) dans l'intérieur de laquelle ce faisceau musculaire est contenu. Le volume et la saillie de> cordes vocales dépendent en partie de ce faisceau, qui a par conséquent les mêmes insertions que le ligament thyro-aryténoïdien inférieur. Il s'insère en avant à la partie inférieure de l'angle rentrant du cartilage thyroïde jusqu'au bord inférieur de ce cartilage et même à'une portion de ce bord • en arrière, il s'attache à la base du cartilage aryténoïde au point où se détache l'apophyse antérieure interne. Le faisceau thyro-aryténoïdien interne est le plus inférieur des faisceaux du muscle thyro-aryténoïdien; il adhère fortement aux ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs contre lesquels il est appliqué.

On désigne aussi le faisceau thyro-aryténoïdien interne sous le nom de faisceau

* F^ahrice d'Acquapendente avait déjà remarqué sui' le chevreau que le muscle thyroaiyténoïdien pouvait être divisé en plusieurs muscles composants.

LARYNX (anatomie et physiologie)

inférieur du tliyro-aryténoïdien. Le l'aisceau thyro-aryténoïdien interne a Li forme d'une pyramide triangulaire allongée dont les extrémités correspondent aux insertions thyroïdiennes et cricoïdicnnes. Une face de la pyramide regarde en dehors, ime autre en haut, une autre en bas : c'est par l'un des bords que le faisceau pyramidal correspond au boï d libre de la corde vocale.

Le faisceau thyro-aryténoïdien externe (fig. 4, h, et fig. 5, f), placé plus en dehors que le précédent, lui est en même temps supérieure

Ce faisceau n'est pas aussi épais que le précédent ; il se présente sous l'aspect d'une lame musculaire allongée et aplalie.

Le faisceau thyro-aryténoïdien externe s'insère en avant dans l'angle rentrant

a Éi'iglotte.

b Carlilnge thyroïde.

c C iriihi^fi ciiioide.

f Faisreau lliyro-arylénoïdien externe.

g Faisceau ary-syndesniien.

h Faisci'au thyro-membraneux.

k Faisceau ary-membiancus obliiiue.

/ Faisceau ary-membianeux droit.

7?mMusc1o crico-aryténoidien latéral.

0 Muscle ary-arylénoïdien.

;; Ligament de l'articulation crico-aryténoïdienne.

r Lif;ament placé dans l'épaisseur des replis aryténo-dpi»

glottiques (ligament .quadrangulaire).

s Muscle crico-aryténoîdien postérieur.

FiK. 5.

du cartilage thyroïde, au-dessus du précédent. Les fibres charnues se dirigent obliquement en s'étalant, en arrière et en haut, et vont se fixer au bord externe des cartilages aryténoïdes. Ce faisceau correspond à la portion inférieure des ventricules de Morgagni, auxquels il forme une doublure musculaire.

Le faisceau ary-syndesmien {ûg. 5, ^)^ se détache de la portion latérale du ligament crico-thyroïdien moyen (ou ligament conique). Ses fibres cheminent d'avant en arrière, apphquées contre celles du faisceau thyro-aryténoïdien externe, et se confondent en dedans avec elles. Ce faisceau a une forme allongée, une direction légèrement oblique, et est couché à la partie inférieure du précédent. Il va s'insérer en arrière à la partie la plus inférieure du bord externe des cartilages aryténoïdes, immédiatement au-dessus de l'insertion du crico-aryténoïdien latéral. Il forme un petit fltisceau musculaire, qui a la direction générale des fibres du crico-aryténoïdien latéral. On l'aperçoit facilement quand on écarte sur les côtés les lames du cartilage thyroïde. Il est assez difficile de le séparer du muscle

Tourtual a décrit ce faisceau sous le nom de thyro-aryténoïdien supérieur. * M. C. L. Merlvel est le premier qui ait bien vu et bien décrit ce faisceau.

LARYNX (anatojiie et physiologie). 541

crico-aryténoïdien latéral ; c'est lui qui relie en quelque sorte ce dernier muscle avec les divers faisceaux du thyro-aryténoidien.

A ces trois faisceaux principaux viennent se joindre, ainsi que nous l'avons dit, des faisceaux accessoires.

Le faisceau ary-membraneux oblique (fig. 5, k) *, se détache du bord externe du cartilage aryténoïde au-dessus du point où s'insère le faisceau tliyroaryténoïdien externe. De là, les fibres musculaires se dirigent obliquement en avant et en haut et ne peuvent pas être suivies au dilà de la partie moyenne du ligament aryténo-épiglottique, sur lequel elles sont appliquées. Ce faisceau est composé de fibres pfdes et forme une couche musculaire très-mince, qui se perd dans le tissu adipeux des replis arytéiio-épiglottiques.

Le faisceau ary-membraneux droit (fig. 5, /) est moins visible encore que le précédent. Il manque souvent et ne se rencontre d'ordinaire que sur les larynx très-développés. 11 procède de la pointe même des cartilages aryténoïdes, et se dirige presque horizontalement en avant dans l'épaisseur du bord libre du repli aryténo-épiglottique. Ce faisceau s'épuise peu à peu en se terminant sur la membrane fibreuse des rephs aryténo-épiglottiques. Au voisinage de l'épiglolte il n'y en a plus trace.

Ces deux faisceaux (ary-membraneux oblique, et ary-membraneux droit) se continuent souvent en arrière, et se confondent au point oii ils se détachent du cartilage aryténoïde, avec les fibres les plus superficielles des faisceaux obliques du muscle ary-aryténoïdien.

Le faisceau thyro membraneux (fig. h), de même que les précédents, représente une couche musculaire étalée. 11 mérite comme eux plutôt le nom de lame musculaire, que celui de faisceau; cette couche musculaire varie beaucoup. La plupart du temps, elle est constituée par une sériede libres musculaires qui procèdent de la partie la plus supérieure du faisceau thyro-aryténoïdien externe. Les fibres les plus élevées de ce faisceau, au lieu de se diriger de l'angle du thyroïde vers le cartilage aryténoïde, se recourbent et se portent dans les replis aryténo-épiglottiques, pour se perdre sur les côtés de Tépiglotte. Les fibres les moins élevées de ce faisceau continuent leur trajet direct en arrière, et gagnent les cartilages aryténoïdes, recouvrant en partie les insertions aryténoïdieimes du faisceau ary-membraneux oblique.

Action. On comprend, après les développements dans lesquels nous sommes entré, que les muscles thyro-aryténoïdiens ont une action complexe, et des plus importantes, en ce qui concerne la phonation. Ils ont d'abord une action commune avec les crico-aryténoïdiens latéraux et l'ary-aryténoïdien. Ils concourent avec eux à placer la glotte dans les conditions de la phonation, c'est-à-dire qu'ils contribuent pour leur part au rapprochement des cordes vocales inférieures. Leur contraction a encore pour effet (principalement par le faisceau thyro-aryténoïdien interne) de rapprocher le cartilage aryténoïde du cartilage thyroïde, autant que peut le permettre la laxité de l'articulation crico-aryténoïdienne. De plus, leur contraction étant accompagnée du gonflement du muscle, ils augmentent, au moment où ils se contractent, l'épaisseur de la corde vocale inférieure et modifient les conditions physiques des parties vibrantes. Ce gonflement qui

' On désigne souvent ce faisceau, ainsi que le suivant [ary-membraneux droit), sousle nom commun de muscle aryténo-épiglottique ou ary-épiglottique, que leur avait donné Santorini. Ce nom semble indiquer que les libres musculaires vont ' usqu'à l'épiglotte ; or, jamais elles n'atteignent jusqu'à ce cartilage.

^*^ LARYNX (anatomie et physiologie).

peul être plus ou moins considérable et progressif, contribue puissamment avec k contraction des autres muscles qm concourent à la tension des cordes voca à determmer la hauteur du son. Les changements qu'ils apportent aux cond tTon physiques des cordes vocales, mfluent aussi d'une manière directe sur le S de la vo... En somme, les muscles thyro-aryténoïd.ens sont en dlnid^" p eur laisceau mterae tenseurs des cordes vocales, mais des tenseurs d'une espèce toute particulière Ils exercent princpalement leur action tensive par une sor e de gonflement de la porlion vocale du muscle; ce qui distmgue essentiellemen \ anche vivante^ de toutes les anches possibles, même des anches membranTu e élastiques, qui ne se tendent qu'en s'amincissant. . Les faisceaux thyro-arytcnoïdiens externes, muscles étalés qui doublent le fond des ventricules de Morgagni, augmentent par leurs contractions la rioidité des parois des ventricules. Leurs contractions ont sans doute aussi pour effet de modifier la forme et la capacité de ces cavités en diminuant leur profondeur et aussi leur hauteur verticale si on tient compte de la direction oblique de leurs libres, en arrière et en haut. ■ ^

Les faisceaux ary-synJesmiens, qui servent en quelque sorte de transition en reles muscles thyro-aryténoïdiens et les muscles cnco-aryténoïdiens latéraux ont une action tout a fait analogue à celle de ces derniers muscles. Gomme eux Ils sont constricteurs de la glotte, c'est-à-dire qu'ils font éprouver aux cartila"; aryteuoides un mouvement de rotation dans leur articulation crico-arytênoïdiemie en vertu duquel 1 ouverture de la glotte mterligamenteuse se resserre

Quant aux faisceaux accessoires du thyroaryténoïdien (faisceau ary-membraneux oblique faisceau ary membraneux droit, laisceau thyro-membraneu.) lesquels se distribuent en définitive dans l'épaisseur des parois du vestibule susglottique, ds on pour eftet de donner à ces parois au moment de l'émission du son une rigidité qui translorme les parois membraneuses en parois plu st tan es, plus accessibles par conséquent aux vibrations communiquées pai- es parties ou se forme le son. C'est surtout de cette manière bien plutôt qu'en

^srrag-:.^"''^^^' ^^^ -- --^'^ p-^- -^«- -1..^:

JLZtZflT'r""?'""^^^^^^^^ ^^'S- ^' ^)^- Ce muscle, impair noht Wa'v ' ^' P"'' P°^'"'""^'^ ^'' ''''^^'êes ai7ténoïdes,%t

empht 1 excavation que présentent les faces postérieures de ces cartilages. Le muscle arytenoidien se compose de trois parties. Deux de ces narties son superficielles, obliquement dirigées de l'un' des cartila^s l'aut'ee s' n t e-croisent en sautoir sur la hgne moyenne, à la manière^d'un X. La' tri 4e placée au-dessous des précédentes s'étend transversalement d'un cartilage à'I aX La portion transversale du muscle aryténoïdien, ou la plus profonde (ïarvté-

ZtZ T''7 r ''"/"'"^ "/ "^"^ '' P^"^ ^«'"----- S- fib^:: s'mZnt au bn d ""' A "".f '''''^'^'' ''^''''''^'' '' «'^^^"dent transversalement Lr En a r V '" 7^''""'' '" '''' ^P^'^^^ ^"^^^ «"- — nt se cart la!e. J 1 ' î T °" ^" "'"''^' ''''''''' ^' ^''' P^^t^^'^"^^ ^«"^ave des i ary!é^^^^^^^^^ ^" '"""' ^"^ ''' ^^^«^^^^^ P^^ 1- ^-ceaux obliques de

(«^^'SSVou)!"'''""'"'' ' '"'''' 'ï"^ l'instrument vocal a le plus de ressemblance

le nomTe tV4ry^lS\l"n^";rt'^"1 "" -'! "°" '' aryténoïdien. Santorini la. donnait dry aryténoïdien pour rappeler qu'il s'étend d'un cartilage ary ténoïde à l'autre.

LARYNX (anatomie et physiologie). 543

Les faisceaux obliques ou superficiels de ce muscle (muscles aryténoïdiens obliques d'Euslachi) naissent, de chaque côté, de la portion postérieure de l'apophyse postérieure externe (ou tubercule aryténoïdienj du cartilage aryténoïde. Chacune des bandelettes musculaires se porte en haut et en dedans, s'entrc-croise avec celle du côté opposé et se porte vers le sommet du cartilage aryténoïde placé de l'autre côté. Les fibres les plus profondes de ces faisceaux (c'est-à-dire les plus antérieures) se fixent à la partie supérieure du bord externe de chaque cartilage aryténoïde. Les fibres les plus superficielles dépassent les cartilages aryténoïdes et vont, comme Sautorini l'a bien vu le premier, se porter dans l'épaisseur des rephs aryténo-épiglottiques, où elles se confondent avec les faisceaux ary- ' membraneux, dépendances du muscle thyro-arylénoïdien. Appliqués par leur face antérieure contre la portion transversale du muscle arylénoïdien, les faisceaux ' obliques sont recouverts eu arrière par la muqueuse pharyngienne.

Les portions obhques ou superficielles du muscle aryténoïdien présentent de très-nombreuses variétés, bien étudiées par M. Sappey. Tantôt elles naissent, non pas seulement du tubercule aryténoïdien, mais aussi de la partie voisine du cartilage cricoïde, et quelquefois uniquement de ce dernier. Tantôt c'est le faisceau obhque du côté droit qui passe sur celui du côté gauche ; tantôt c'est le contraire. Tantôt ces faisceaux sont très-étroits, et ne recouvrent qu'une petite partie de l'aryténoïdien transverse, tantôt au contraire ils le masquent presque entièrement. Quelquefois on ne trouve, à proprement parler, qu'un seul des faisceaux obliques; l'autre est réduit à l'état rudimentaire. Les fibres des aryténoïdiens obliques qui^ par en haut, dépassent les cartilages aryténoïdes pour continuer leur trajet dans l'épaisseur des rephs aryténo-épigloltiques, sont aussi très-variables en nombre: parfois elles manquent presque entièrement ; d'autres fois, la plupai-t d'entre elles entrent dans ce repli'.

ActioJi. Le muscle ary-aryténoïdien a pour effet, lorsqu'il se contracte, d'eutraîner en dedans les deux cartilages aryténoïdes, de telle sorte que leurs faces intei-nes se rapprochent, et que par conséquent les extrémités postérieures des cordes vocales se rapprochent. Le muscle ary-aryténoïdien est donc constricteur de la glotte.

De nombreuses divergences se sont produites relativement à l'action de ce muscle. Quelques auteurs, guidés par des vues théoriques, et remarquant que ce muscle s'nisère de chaque côté aux bords externes des cartilages aryténoïdes, ont supposé qu'exerçant son action aux limites de ses insertions c'est-à-dire sur les bords exterB'^s des cartilages aryténoïdes, et tirant sur ces bords, il faisait pivoter les cartilages aryténoïdes dans leur articulation cricoïdiemie, de manière à porter en dehors les insertions postérieures des cordes vocales inférieures, et ils en ont fait un dilatateur de la glotte. L'expérience n'a pas justifié cette supposition. Lorsqu'on détermine expérimentalement la contraction de ce muscle, les deux cartilages aryténoïdes se portent en masse l'un vers l'autre : ce qui s'explique facilement par la laxité des ligaments des ai-ticulations aryténo-cricoïdiennes. Les cartilages aryténoïdes rapprochés par la contraction du muscle ary-aryténoïcUen peuvent arriver au contact, et fermer complètement la crlotte intercarti-

^ Au point où les fibres des faisceaux obliques du muscle aryténoïdien s'entre-croisent sur la ligne moyenne, M. Sappey décrit un ligament particulier auquel il donne le nom de crico-pharyngicn. Ce ligament s'attache à la partie supérieure et médiane du cartilage cricoide, monte verticalement, en ai-rière du muscle aryténoïdien auquel il adhère fortement, puis s'épanouit en un grand nombre de filaments qui se perdent dans le tissu sousinuqueux correspondant.

•"i* LARYNX (anatomie et physiologie).

lagineuse (ou interaryténoïdienne), cela n'a guère lieu que dans l'efifort. Dans la plupart des actes vocaux ou respiratoires, les faces internes des cartilages aryténoïdes n'arrivent pas au contact et quoique la glotte intercartila^ineuse puisse diminuer beaucoup, elle ne disparaît pas complètement.

M. Fournie donne encore pour usage à ce muscle (surtout à sa portion transverse) de ramener les cartilages aryténoïdes à leur position d'équilibre quand ils ont été dérangés (c'est-à-dire tournés vers le debors) par la contraction des dilatateurs de la glotte, c'est-à-dire par les crico-arjlénoïdiens postérieurs. Il pense aussi que quand le larynx et les cordes vocales sont disposés pour là phonation ou pour le chant, ces muscles ont pour office de maintenir et de fixer dans une position déterminée ces petits cartilages qui en définitive sous-tendeut les parties vibrantes, c'est-à-dire les cordes vocales.

Membrane muqueuse, glandules, vaisseaux et kerfs du larynx. La muqueuse qui revêt intérieurement le larynx fait suite par en haut à la membrane muqueuse de la bouche et du pharynx, et se continue par en bas avec celle de la trachée et des bronches.

La membrane muqueuse du larynx est lisse, d'un blanc rougeàtre, dépourvue de papilles, recouverte d'un épithélium à cils vibratiles. L'épithélium vibralile on le sait, n'existe pas dans la bouche; il commence à apparaître vers la basé de l'épiglotte, et sur les côtés, à 5 ou 6 millimètres au-dessous des replis aryténo-épiglottiques , un peu au-dessus des cordes vocales supérieures. Cet épithélium existe dans toute l'étendue du larynx, sauf sur la portion de muqueuse qui tapisse le bord libre des cordes \ocales inférieures. En ce point la muqueuse est recouverte par un épithélium pavimenteux stratifié. (Rlieiner, Kôlliker.)

La muqueuse, appliquée sur la membrane fibreuse élastique du larynx lui est unie d'une manière intime dans la plu} art des parties de l'organe. Au poii.t où l'épiglotte se relie à la langue par les ligaments glosso-épiglottiques , la muqueuse forme de légers rephs (replis glosso-épiglottiquesj qui vont se perdre sur les côtés du pharynx. En ces points, de niême que sur la face antérieure de l'épiglotte, la membrane muqueuse est peu adhérente aux tissus sous-jacents. A la face postérieure de l'épiglotte, au contraire, c'est-à-dire du côté de la cavité laryngienne, la muqueuse adhère davantage au fibro-cartilage.

Dans le vestibule sus-glottique, sur les côtés, au niveau des rephs aryténoépiglottiques, la membrane muqueuse adhère intimement à la membrane fibreuse sous-jacente. Mais cette adhérence n'a lieu que dans l'intérieur du larynx. Sur la face de ces replis qui est au deliors du larynx, la muqueuse est au contraire très-làchement unie à la charpente fibreuse intérieure. Dans ce qu'on appelle improprement l'œdème de la glotte, cette partie des replis aryténo-épiglottiques peut devenir le siège d'infiltrations séreuses qui, refoulant en dedans les bords de l'orifice supérieur du larynx, exposent souvent les malades aux angoisses et aux périls de la suffocation.

Au-dessous du vestibule du larynx, la muqueuse adhère intimement aux ligaments des cordes vocales supérieures; plus bas la nmqueuse répond aux ventricules du larynx et adiière intimement aussi à la membrane fibreuse très-amincie qui recouvre en ce point le cartilage thyroïde. En avant, dans l'ungle rentrant du cartilage thyroïde, l'adhérence est beaucoup plus lâche ; il y a en ce point une petite masse cellulo-adipeuse qui remplit cet angle, dans les interstices des insertions ligamenteuses et musculaires. Au niveau des cordes vocales inférieures la men>

LAKYiNX (anatomie et i-hysiologie) . 645

brane muqueuse devenue très-mince s'applique intimement aux ligaments tl.vroarytenouh.ns mléne.rs, lesquels sont eux-mc.nes i.itimement unis au faisceau mterne du muscle thyro-aryténoïdien. Il faut remarquer toutefois, que sur la portionlaplusmterne delà corde vocale inférieure, c'est-à-dire sur le bord libre et tranchant de ce ruban vocal, la membrane muqueuse, devenue blanche et demitransparente, est assez lâchement unie aux fibres ligamenteuses sous jacentes^

Au-dessous des cordes vocales inférieures la membrane muqueuse reprend '^es caractères, s applique intimement, sur la membrane fibreuse qui forme la charpente Ultérieure du larynx, et se continue avec la muqueuse de la trachée.

La muqueuse qui recouvre la partie supérieure des cartilages arylénoïdes est remarquable aussi par sa laxité. Lorsqu'on examine les mouvements intérieurs du larynx on voit la muqueuse arytéuoidienne se plisser quand la glotte se ferme ou diminue.

La membrane muqueuse qui tapisse l'intérieur du larynx est d'une grande sensibilité : au niveau des cordes vocales inférieures elle est extrême. Dans la partie du larynx sous-jacente aux cordes vocales inférieures de même que dans h trachée elle devient assez obtuse.

La membrane muqueuse du larynx contient dans son épaisseur une grande quantité de glandules qui appartiennent à la catégorie des glandes en grappe. Les glandules varient dans leur volume entre la grosseur d'un grain de millet et celle d'un grain de chcnevis. Les plus grosses se remarquent à la face postérieure de l'épiglotte, quelques-unes sont logées, sous la iliuquense, dans de jictites excavations superficielles creusées dans la substance même du libro-cartilage. Les vésicules élémentaires de ces glandes ont de 0""",05 à O'""',! de diamètre^

Au-devant des cartilages arytéuoides, ces glandules sont disposées de chaque côté comme les deu\ branches d'im L majuscule. C'est à ces amas glandulaires que Morgagni a donné le nom de glandes arytéuoïJiennes. L'une des branches de L est placée horizontalement en avant de la base des cartilages arylénoïdes ; les "landules qui la constituent ont leurs oriûces à la partie {jostérieure des ventricules de Morgagni : il est souvent facile de distinguer leurs ouvertures, même à l'œil nu. La branche verticale des glandes aryténoidiennes longe les cartilao^es arylénoïdes dans toute leur hauteur.

D'autres groupes glandulaires existent, mais moins limités, dans diverses parties des ventricules du larynx, ainsi que dans la portion sous-glottique du larynx.

Le larynx reçoit de nombreux vaisseaux. Les artères du larynx sont au nombre de trois de chaque côié : l'artère laryngée supérieure, l'artère laryngée inférieure et l'artère laryngée postérieure. Les deux premières se détachent de l'artère thyroïdienne supérieure ; la troisième procède de la branche postérieure de ia thyroïdienne inférieure.

L'artère laryngée supérieure s'engage dans le larynx en perforant sur le côté la membrane thyro-hyoïdienne. Elle descend sur les parties latérales du larynx et se termine dans le muscle crico-aryténoïdien latéral; dans son trajet , elle fournit

• M. Fournie a récemment appelé l'attention sur cette disposition. Le tissu conjonctit très-lin qui unit la muqueuse au bord libre de la portion ligamenteuse de la corde vocale inférieure peut devenir le siège d'inlîltration.

^ Dans les alfections catarrhales du larynx et des voies aérief.)iesles élémenls acineux qui entrent dans la constituiiou des glandules laryngiennes peuvent tripler ou quadrupler de volume.

DICT. ENC. 2' S, I. 35

546 LARYNX (anatomie et physiologie).

un rameau ascendant qui longe réi.iglotte et se ramifie dans sa moitié supérieurepuis elle fournit d'autres rameaux aux replis glosso-épiglottiques, aux replis arvtéuo-épiglottiques, au vestibule sus-glottique, aux ventricules du larynx et au muscle thyro-aryténoïdien.

L'artère laryngée inférieure passe sur la face antérieure du muscle crico-thyroïdien, et lui abandonne quelques rameaux. Arrivée au ligament crico-thyroïdiea jnoyen, elle s'anastomose avec l'artère laryngée inférieure du côté opposé, traverse ce ligament, et répand ses filets terminaux dans la corde vocale inlérieurê et dansla muqueuse de la jiortionsous-glottique du larynx.

L'artère laryngée postérieure cbemine sous la membrane muqueuse du pharynx qui recouvre en arrière les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Dans son trajet elle fournit des rameaux à la membrane muqueuse, au muscle crico-aryténoïdien postérieur, et vient se terminer dans le muscle aryténoïdien.

Les veines offrent la même disposition que les artères et les accompagnent dans leur distribution. Toutes les veines laryngées vont se terminer dans la veine iugu> laire interne. ®

Les vaisseaux lymphatiques sont nombreux et très-développés dans la muqueuse du larynx. Ils forment sur les replis aryténo-épiglottiques un réseau d'une -rande richesse qui les recouvre d'une trame continue ; dans les autres parties du farvnx les vaisseaux lymphatiques ne forment que des réseaux à mailles assez larges' Les troncs qui naissent des réseaux sont de chaque côté au nombre de deux" ou trois, ils accompagnent l'artère et la veine laryngée supérieure, traversent de dedans en dehors la membrane thyro-hyoidienne et viennent se jeter dans les cra„glions lymphatiques placés sur les côtés du larynx. ^

Les nerfs du larynx viennent des pneumogastriques par deux branches • les nerfs laryngés supérieurs et laryngés inférieurs ou récurrents.

Le nerf laryngé supérieur Iburnit un rameau externe qui se porte au muscle cnco-thyroidien, puis il traverse la membrane thyro-hyoïdienne et se ramifie dans la muqueuse qm tapisse l'intérieur du larynx. Le nerf laryngé inférieur fournit des rameaux à tous les autres muscles du larynx, c'est-à-dire aux crico-aryténoïdiens postérieurs et latéraux, aux thyro-aryténoïdiens et à l'aryténoïdien (Voy. Nerfs laryngés.)

Conformation générale du larynx. Rétablissons maintenant dans leurs relations réciproques et dans leur unité les diverses parties que nous avons artificielement séparées par voie d'analyse, et que nous avons étudiées isolément afin de es mieux connaître. En d'autres termes, reconstituons le larynx tel qu'il est sur 1 homme vivant et tel qu'il s'offre à l'observation. Le larynx, nous l'avons dit représente une sorte de caisse ou de boîte triangulaire, plus évasée en haut qu en bas, qm s'ouvre par en haut dans le pharynx et qui se continue par en bas avec la trachée-artère. Examinons-le d'abord par le dehors, et ensuite par le dedans. ^

I Extérieur du larynx. Situé à la partie moyenne et antérieure du cou au- ^ dessous de l'os hyoïde, le larynx est assez superficiellement placé sous la peau dont il n'est séparé que par les muscles aplatis de la région sous-hyoïdienne eî en bas par le corps thyroïde. Toute la portion du larynx représentée par le cartilage thyroïde peut être facilement sentie et saisie à travers les téguments et ' saccusc^même au dehors à sa partie supérieure par une saillie beaucoup plus- '

tibieuse qu, va du bord inférieur de cet os au bord supérieur du cartilaoe tliy- •

LARYNX (anatomie et physiologie). 547

roïcie, et aussi par les muscles thyro-hyoïdiens, le larynx se trouve ainsi relié à la base de la langue. Lié également en arrière au pharynx dont les muscles s'insèrent à la fois sur l'os hyoïde et sur lui-même, le larynx se trouve de la sorte en relations intimes avec les agents musculaires de la déglutition.

La boite ou la pyramide triangulaire que représente le larynx se présente en avant par l'un de ses bords, on peut donc lui distinguer deux faces latérales incbnées qui vont en divergeant sur les côtés, et une lace postérieure qui répond au pharynx.

Sur la ligne moyenne, et de haut en bas, on voit d'abord la saillie vulgairement

désignée sous le nom de pomme d'Adam, saillie déterminée par une sorte de ren-

' versement des bords de l'échancrure située à la partie moyenne du bord supérieur

I du cartilage thyroïde. Au-dessous de la pomme d'Adam on voit la ligne saillante

I qui répond au point de jonction des deux lames du cartilage thyroïde ; plus bas,

une petite dépression qui correspond au ligament crico-thyroïdien moyen, plus

bas encore, encore la saillie arrondie formée par la portion antérieure de l'anneau

cricoïdien.

Sur les côtés, on voit de haut en bas une surface quadrilatère, aplatie, qui répond aux faces du cartilage thyroïde. Sur cette face on aperçoit une li-rne oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Au-dessus de la ligne oblique la facci latérale du larynx est recouverte par le muscle tliyro-hyoïdien, au-dessous de celte ligne elle est recouverte par le sterno-tl-.yroïdicn, et par le constricteur inférieur du pharynx. Au-dessous du cartilage ihyroïde on voit sur la face latérale le corp^. charnu du muscle crico-thyroïdien, et tout à fait en bas on aperçoit à découvert une portion de l'anneau cricoïdien .

La face postérieure du larynx représente la paroi antérieure du pharynx et est recouverte par la muqueuse de ce conduit, qui estpfde, plissée, et peu adhérente. La face postérieure du larynx est arrondie dans la partie moyenne : ses parties latérales sont disposées en forme de gouttières. On voit à la partie moyenne de cette face, dans son tiers supérieur, la face postérieure des cartilages aryt^noïdes dont la légère concavité est comblée par le muscle ary-aryténoïdien. Dans ses deux tiers inférieurs on voit la face postérieure du cartilage cricoïde dont les deux fossettes sont remplies et débordées par les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Les parties latérales disposées en forme de gouttières, plus profondes et plus écartées en haut qu'en bas (désignées généralement sous le nom de gouttières latérales du larynx, et qu'il conviendrait de désigner sous le nom de "oultières du pharynx car elles sont dans le pharynx), mesurent la distance qui sépare les grandes cornes de l'os hyoïde du bord supérieur du cartilage cricoïde. Ces "outtières sont limitées en dehors par la membrane hyo-thyroïdienne, par les bords postérieurs et par la portion voisine des faces internes des cartilages Ihvroïdesen dedans elles sont limitées par les parties latérales correspondantes des cai- . tilages aryténoïdes et cricoïdes garnis de leurs muscles. La muqueuse qui tapisse cette gouttière est très-làchement adhérente.

Les bords extérieurs de ces gouttières sont saillants, surtout en haut, e'est- / à-dire que les bords postérieurs des cartilages thyroïdes dépassent en airière le plan des autres parties du larynx, de manière qu'ils appuient sur la colonne cervicale, et protègent ainsi le jeu des cartilages aryténoïdes, les cartilages vocaux par excellence. Plus bas, le bord postérieur des cartilages thyroïdes est sur le même planque la partie postérieure de l'anneau cricoïdien, de ie le sorte quj cet anneau garni de ses muscles porte également sur la colonne cervicale.

548 LARYNX (anatomie et physiologie).

A la partie supérieure du larynx on voit, en avant, le ligament qui unit le bord supérieur du cartilage thyroïde à l'os hyoïde, et l'épiglotte avec ses cinq replis (un glosso-épiglotlique médian, deux latéraux pharyngo-épiglottiques, deux postérieurs ou ai'yténo-épiglottiques).

L'orifice supérieur du larynx n'a pas la même figure que celle du cartilage :hyroïde. Le paquet graisseux qui renlle les insertions thyroïdiennes de l'épiglotte, en avant, d'une part; et d'autre part, le rapprochement des cartilages uryténoïdes auxquels vont se fixer en arrière les ligaments aryténo-épiglottiques donnent à l'orifice supérieur du larynx la forme d'un ovale oblique en arrière et en bas dont la grosse extrémité est en avant. Cet orifice est limité en avant par la partie adhérente de l'épiglotte, sur les côtés par les rej)lis aryténo-épiglottiques, en arrière parles sommets des cartilages aryténoïdes surmontés des cartilages de Santorini, et par le bord supérieur du muscle ary-aryténoïdien.

L'ouverture inférieure du larynx est de forme annulaire et correspond au bord inférieur du cartilage cricoïde relié au premier anneau de la trachée par des liens libreux semblables à ceux qui réunissent entre eux les cerceaux cartilagineux de la trachée.

Intérieur du larynx. Entièrement tapissée par la muqueuse laryngée, la surface intérieure du larynx est divisée en deux portions principales par le plan horizontal que forment, en se rapprochant du centre, les cordes vocales. On peut donner à la portion de la cavité laryngienne qui surmonte les cordes vocales, le nom de vestibule du laryux (on désigne encore la partie supérieure du larynx sous le nom de portion épiglottique ou de vestibule sus-glottique) .

La partie du larynx sous-jacente aux cordes vocales ne peut être vue dans sa totalité qu'en examinant le larynx par l'orifice trachéal ; par conséquent, lorsque le larynx a été séparé de la trachée. On donne à cette partie du larynx le nom de portion sous-glottique. Onl'a aussi désignée sous le nom de portion cricoïdienne ; elle correspond, en effet, en grande partie, à la surface intérieure de l'anneau cricoïdien.

La région moyenne de la cavité laryngienne, c'est-à-dire celle qui correspond aux cordes vocales, est la portion véritablement essentielle du larynx. Cette région comprise entre les deux cordes vocales d'un côté, et les deux cordes vocales du côté opposé reijrésente un double orifice triangulaire à sommet antérieur. L'orifice d'en haut est limité par les cordes vocales supérieures, et l'orifice d'en bas par les cordes vocales inférieures. Entre la corde vocale supérieure et la corde vocale inférieure, de chaque côté, on remarque une ouverture allongée qui conduit dans les ventricules de Morgagni.

La plupart des anatomistes ^ désignent sous le nom de glotte la région moyenne

du larynx, c'esl-à-dire l'espace compris entre les deux cordes vocales d'un côté,

et les deux cordes vocales du côté opposé. Les physiologistes réservent ce nom

(le nom de glotte) à l'espace compris entre les deux cordes vocales inférieures.

Nous reviendrons dans un instant sur ce point.

Examinons sucessivement ces diverses régions :

Vestibule du larynx. Le vestibule commence^ supérieurement, à l'orifice supérieur du larynx, c'est-à-dire à son orifice pharyngien ^. Inférieurement il s'étend jusqu'aux cordes vocales supérieures.

* Entre autres MM. Cruveilliier et Sappey.

- C'est sur l'orifice supérieur du larynx limité, nous l'avons vu, par les replis aryténoepigloftiqncs, par les cartilages corniculés et par le bord supérieur du muscle ary-aryté-

LARYNX (a.natomie et physiologie). 549

La paroi antérieure du vestibule laryngien est formée par la face postérieure de l'épiglotte. Celle-ci, large par en haut, se rétrécit peu à peu. Elle est réduite à une simple languette lorsqu'elle se perd entre les insertions antérieures des cordes vocales supérieures. Cetle paroi concave transversalement, surtout en haut, est convexe dans le sens vertical.

Les parois latérales du vestibule sont formées par les replis aryténo-épiglottiques. Ces parois sont planes, sauf en avant où elles sont légèrement excavées. Sur l'homme adulte elles mesurent en avant environ 2 centimètres. Elles ont moins de 1 centimètre en arrière.

La paroi postérieure du vestibule n'existe qu'autant que le sommet des cartilages aryténoïdes et que les cartilages de Santorini (ou cartilages corniculés) se trouvent adossés, ce qui a lieu dans certaines dispositions que i;eut prendre l'organe vocal. Lorsque les cartilages aryténoïdes et de Santorini sont écartés, la paroi postérieure du vestibule du larynx disparait ; elle est alors remplacée par une échancrure dont le fond correspond au bord supérieur du muscle aryaryténoïdien.

Il résulte, de ces diverses dispositions que l'orifice supérieur du vestibule du larynx est très-obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière.

Portion sous-çjlotlique du larynx. Cette partie du larynx est la plus régulière. Limitée en haut par les cordes vocales inférieures, elle se continue par en bas, et sans ligne de démarcation, avec la trachée. Vers la partie inférieure la portion sousglottique du larynx est cylindrique comme la trachée. Plus haut, les parties latérales se rapprochent du plan médian. Lorsqu'on regarde dans le larynx par sa partie inférieure, on voit que la portion soub-glottique du larynx forme, au-dessous des cordes vocales inférieures, comme une sorte de voûte qui serait traversée par une large fente autéro-postérieure (la glotte).

Glotte. On doit désigner sous ce nom la fente elliptique , ou plutôt le triangle isocèle très-allongé d'avant en arrière et à base postérieure, représentant l'espace qui sépare les bords libres des deux cordes vocales inférieures.

Cette expression de glotte est assez impropre. Si l'on s'en rapporte au sens étymologique, le mot glotte viendrait de ylàifrcra., langue, qu'on écrivait y/oiTTa dans le dialecte altique, ou de ^Imt^L;, petite langue^. Évidemment il n'y a rien dans le larynx qui ressemble à une langue oij à une petite langue. 11 est probable que l'expression de glotte n'a été donnée à la partie rétrécie du larynx que parce que le nom à'épiglotte avait été donné d'abordà l'opercule cartilagineux qu'on supposait s'appliquer au moment delà déglutition sur ce que nous appelons aujourd'hui la glotte. Je dis quon supposait s'appliquer sur ce que nous appelons la glotte, car nous savons aujourd'hui que l'épiglotte ne se renverse pas sur la glotte, mais sur l'orifice supérieur du larynx, ce qui n'est pas la même chose. Quant au nom d'épiglotte {kni, sur, ylùdcx ou yXw-Ta, la langue) donné à l'opercule cartilagineux situé derrière la base de la langue, son nom vient très-certainement de ce que ce fîbro-cartilage a été d'abord aperçu par la bouche ouverte; l'épiglotte, en effet, apparaît au-dessus de la base de la langue, et sa face antérieure est légèrement iaclinée sur elle.

noïdien, que l'épiglotte se renverse au moment de la déglutition. Le nom d' épiglotte donné au cartilage protecteur ne doit pas faire confondre l'orifice supérieur du larynx avec la glotte. C'est pour la même raison qu'on a faussement désigné sous le nom d'œdème de la glotte, l'infiltration des replis aryténo-épiglottiques. ' r/wTTiî voulait dire aussi la luette.

*5^ LARYNX (anatomie et physiologie).

Le nom de glotte étant consacré par l'usage, nous le conserverons, tout entaisant remarquer que le nom de fente vocale (en allemand Stimmritze)\m convient beaucoup mieux.

Les auteurs qui désignent à la fois sous le nom de glotte les espaces qui séparent de chaque côté les cordes vocales supérieures et les cordes vocales inférieures décrivent ordinairement deux glottes : la glotte supérieure, c'est-à-dire l'espace qui existe entre les cordes vocales supérieures, et la glotte inférieure (la véritable glotte ou fente vocale), c'est-à-dire l'espace qui existe entre les cordes vocales intérieures. Mais il n'y a réellement qu'une fente vocale. Les sons de la voix se forment seulement au niveau des cordes vocales inférieures, et celles-ci, ainsi que nous 1 allons voir dans ul instant, ont une composition toute spéciale en rai port avec ta spécialité de leur Ile. La glotte est donc, nous le répétons, l'espace, à chaque instant variable suive. 1 les besoins de la phonation et de la respiration, qui existe entre les bords libres des deux cordes vocales inférieures. Non-seulement cet espace est variable, c'est-à-dire que ses dimensions transversales changent à chaque instant sur le vivant; mais il disparaît souvent complètement par le rapprochement e le contact des bords libres des cordes vocales, c'est ce qu'on peut notamment observer dans certains phénomènes de respiration (efforts), et aussi au moment précis ou le larynx, qui était organe de respiration, se dispose à devenir organe de phonation par la volonté de l'homme ou de l'animal

On peut distinguer dans la glotte deux parties : l'une antérieure, l'auire postérieure. La j:ar lie antérieure mesure l'espace compris entre les bords des cordes vocales depuis leurs insertions thyroïdiennes jusqu'à leurs insertions aryténoïdiennes, cest U glotte proprement dite. On désigne aussi quelquefois cette portion de la glotte sous le nom de glotte interlicjamenteuse , pour indiquer que les bords de ouverture correspondent aux ligaments Ihyro-aryténoïdiens qui forment la charpente de la corde vocale inférieure. La partie postérieure mesure 1 espace compris entre les deux faces internes des cartilages aryténoïdes Cette portion, on le conçoit, n'a que l'étendue des faces internes de ces cartilages c'esta-dire environ 5 millimètres, et représente à peine le quart de l'étendue totale de la lente glotnque. On donne à cette portion postérieure de la glotte le nom de glotte intemrytenoidienne , ou mieux encore à' espace interarytenoïdien, car ce n est plus une simple fente, mais un espace, moins bien limité. Tet espacée commence en avant, au point où les cordes vocales finissent; il se termine en arnere a la face antérieure du muscle ary-aryténoïdien. Les laces internes des cartilages aryténoïdes qui bornent cet espace sur les côtés, ainsi que le muscle ary-arytenoïdien qui lui sert de limites en arrière, sont, il est à peine besoin de le rappeler, revêtus par la muqueuse laryngée.

On a quelquefois désigné la partie antérieure de la glotte, ou portion interli-a-

menteuse, sous le nom de glotte vocale, et la partie postérieure ou la portfon

, mterarytenoidienne sous le nom de glotte respiratoire. Ces dénominations n.-

\ doivent pas être prises au pied de la lettre, attendu que si la partie antérieure

> ^e la glotte mente jusqu'à un certain point le nom de vocale qu'on lui a donné il

^ laut dire que les deux parties de la glotte sont respiratoires au même titre dans

toute la rigueur du mot, et que par conséquent cette épithète ne peut pas être

auriDuee exclusivement à l'espace interarytenoïdien.

La valeur exacte de ces expressions sera donnée plus tard (voy Voix)- «lies se rapportent à certains actes de phonations, dans lesquels les bords de la

LARYNX (anatomie et physiologie). ^^^

glotte interligauieuteuse sont rapprochés au contact, tandis que l'espace interarylénoïdien présente encore une ouverture cordil'orme.

Cordes vocales supérieures. On comprend, après ce qui vient d'être dit, que l'expression de vocales ne convient guère aux cordes supérieures du larynx, qu on pourrait plus sim[)lement et plus justement désigner sous le nom de ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs. Les cordes vocales supérieures (pour les appeler par le nom qu'on leur donne) sont essentiellement formées par le ligament thyroarvténoïdien supérieur {voy. plus haut), recouvert par la muqueuse laryngée : elles s'étendent par conséquent de la partie la plus élevée de l'angle rentrant du cartilage thyroide,à la face antéro-externedu cartilage aryténoïde. Elles se dirigent d'avant en arrière, divergeant en dehors, de manière à figurer un triangle allongé à base postérieure. Leur épaisseur est beaucoup moindre que celle des cordes inle-

rieures.

Au lieu de figurer à la coupe une sorte de prisme épais comme les cordes vocales inférieures, elles se présentent comme des lames aplaties dont le bord libre regarde en dedans et en bas, et dont le bord adhérent, tourné en dehors, est beaucoup plus haut placé que le bord libre. {Voy. plus haut, fig. 4.) L'une des faces de cette lame regarde en dedans et un peu en haut, se continuant à ses limites supérieures avec les faces latérales du vestibule du larynx. L'autre face tournée en dehors et un peu en bas constitue la paroi interne du ventricule du larynx.

Cordes vocales inférieures'. Les cordes vocales inférieures, de même que les supérieures, se dirigent d'avant en arrière, très-légèrement de bas en haut, divergent légèrement sur les côtés, et forment de même que les précédentes un triangle isocèle allongé. Beaucoup plus épaisses que les supérieures, les cordes vocales inférieures font dans l'intérieur du larynx une saillie plus considérable, et se trouvent ainsi plus rapprochées du centre. Aussi, quand on regarde le larynx par en haut, on aperçoit aisément les bords libres des cordes vocales inférieures qui débordent en dedans les bords des cordes supérieures. Si on regarde le larynx par en bas, on n'aperçoit, au contraire, que les cordes vocales inférieures qui masquent complètement les supérieures.

Les cordes vocales inférieures partent de la partie moyenne de l'angle rentrant du cartilage thyroïde. Il y a souvent en ce point, surtout sur les individus qui ont beaucoup exercé l'organe vocal, un petit noyau cartilagineux qui se prolonge dans l'intérieur des insertions du muscle thyro-aryténoïdien. En arrière, les cordes vocales inférieures s'attachent à l'apophyse antérieure interne (ou vocale) du cartilage aryténoïde, ainsi qu'à la partie la plus inférieure de la face antéro-externe de ce cartilage. L'apophyse vocale du cartilage aryténoïde se trouve de la sorte coiffée parles insertions de la corde vocale, et le sommet de l'apophyse se prolonge dans l'épaisseur des libres ch.arnues du muscle thyro-aryténoïdien.

Les cordes vocales inférieures ont les mêmes dimensions longitudinales que les cordes vocales supérieures. Cette longueur est d'ailleurs très-variable suivant les sexes, suivant les âges et suivant les individus. {Voy. tableau n» 3, page 559.) En ce qui concerne leur forme, les cordes vocales inférieures peuvent être comparées avec assez de justesse à ceUe d'un prisme triangulaire couché dans le sens antéro-

* Les cordes vocales inférieures non plus que les cordes vocales supérieures ne méritent à proprement parler le nom de cordes, expression qui entraîne l'idée d'un corps allongé arrondi et isolé. Les cordes vocales sont des replis valvulaires adhérents par un des bords (le plus épaisl, replis auxqfiels le nom de lames vocales ou de rubans vocaux conviendrait beaucoup mieux.

LARVNX (anatomie et physiologie).

postérieur, et dont l'une des hop^ n'-.vf.. \

po„<Ia,ae du ,ary,„. (Fo,' ^i^fr^/ ^ \ ^d'e: ' £"1^' '" T' "'"^neure, horizontale, regarde à peu près direclem™. 7 "î'''' ' ""= '"f^' regarde en bas et en dedans. Le bord lîbre de aTl T'' '''""'''' "''«'I'"'. m dedans Je bord oorrespondanl de la corde v!ca ! t^ 'f'""" ''*'""* est recouvert par une „,e„,bra„e muqueuse blanc ,e T *' '"'' '^^"'^ ■ ''

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Les cordes vocales inférieures HP .nnf "'J'^fien. élastique du ligament tl.yro-aiS'inr™'" '"'''""'' P^^^^*^-" ^''-- -nqueuse; elles contiennent, 0^0^^^^^ "^.^"^-^ ^^ «« membrane ligament thyro-arylénoïdien inférieur le' P J^"r épaisseur, et engainé parle HOKlien qui en constitue ia m s o-'e TT '"''™' ^'" niuscle ihyro-ai-yté-

Venlncules du /«r,,u. irj;„tSrd f '"''"• ^'"^- '^ ^"^ sont profondément placés de chaque côté it, 'i^fi W •"f ""J'' ^' ^^'■^^^"'' se présente sous forme d'une ouverture el i.ti ^i '^ "^l '^'^ '^'^ ""^^ ventricules

ouveiluie ellipt.que allongée d'avant en arrière, dont

Fig.6.

« LYjiinlotie.

à Coupe du carlilage thyroïde.

'l Uupe .lu muscle a>y-arylénoïdien.

qu'elle renfenne. H'J>o-aryteno,d.en interne

g Vcnliicule du larynx

. ^ thî,.o.ary.énLiè„:;ter;:;""^^'"°^^'"''^''"f-'-- ; Cartilages de VVri-berg

W Coupe de l'os hyoïde.

;^ r;o,,li aryténo-épioloitique.