LA TRACHÉE

HAUTEUR DU CARTILAGE CRlCOiDE A SA PARTIE POS- TÉRIEURE.

15 mois

2 ans 1/2 ... .

4 ans

4 ans 1/2 ... .

5 ans

eo millin.

(D Dillim.

en millim.

eo Billim.

eo millim.

LARYNX (anatomie et physiologie). l,Q$

quable; elles deviennent plus épaisses et plus fortes. L'épiglotte devient plu« largo et sa gouttière s'efface en partie.

C'est aux changements qui s'accomplissent en même temps dans la longueur et 1 épaisseur des cordes vocales, et notamment des cordes vocales inférieures, que doit être rapporté le phénomène connu sous le nom de mue de la voix. La mue de la voix resuite des modifications qui surviennent dans les deux qualités fondamentales du son rendu par l'instrument vocal, c'est-à-dire dans le timhre e{ la hauteur. Pendant cette période de transition qui dure de six mois à deux ans la voix est inégale et offre une certaine raucité; il semble que l'enfant, qui devient homme, n est pas encore le maître de son nouvel instrument, et qu'il n'eu apprend le mécanisme que peu à peu. Au moment où commence la mue de la voix les cordes vocales inférieures avaient de 12 à d5 millimètres de longueur- à la fin de cette période elles mesurent 20 à 25 millimètres dans le même sens. C'est pour un aussi court espace de temps un accroissement relativement considérable. Durant la période de la mue, ainsi que le fait remarquer M. Fournie, les diverses parties du larynx, groupées autour des cordes vocales inférieures, ont pris un développement deux fois plus grand que celui qu'elles avaient acquis depuis la naissance jusqu'à l'époque de la révolution génitale. Le travail organique dont le larynx est le siège à cette époque, et par lequel les cordes vocales auiîmentenl de longueur, de largeur et d'épaisseur par l'Iiypernutrition de toutes les parties qui les composent, est souvent accompagné d'un état inflammatoire de la muqueuse qui les recouvre et d'une aphonie passagère.

Chez la jeune fille, les phénomènes de la mue s'accomphssent dans le même sens, mais ils sont beaucoup moins marqués que chez l'homme : son larynx ne subit pas, à beaucoup près, les modifications profondes qu'il éprouve chez le jeune garçon. Aussi la voix gagne beaucoup moins dans le registre d'en bas

Lorsque la révolution de la puberté est achevée, les diverses parties du larynx contmuent à croître, mais le développement est devenu beaucoup plus lent, et ne se distingue plus de l'accroissement continu et progressif des autres parties du corps. L'évolution complète du larynx n'est terminée que quand l'accroissement général l'est lui-même : cette époque correspond à l'à^^e de 20 à 25 ans chez l'homme, et de 20 à 22 ans chez la femme. "

Dans la vieillesse, alors que décroissent les facultés procréatrices, surviennent des modifications sensibles de la voix. Ces modifications tiennent et aux qualités des parties vibrantes initiales (cordes vocales) qui sont devenues plus consistantes et surtout aux parties sur lesquelles elles sont tendues, parties cartilagineuses peu a peu envahies par l'ossification. On remarque aussi, et comme l'une des conséquences les plus habituelles de l'âge, que les notes hautes du registre de poitrine sont beaucoup plus difficiles à émettre que dans la période moyenne de la vie, difficulté qui tient certainement au rapprochement moins facile et à la tension moins complète des cordes vocales inférieures, en vertu de la rigidité croissante de toutes les pièces cartilagineuses de l'appareil laryngien 1 Développement des cartilages du larynx après la naissance, ossification Fendant la période du développement intra-utérin, et à une époque rapprochée du moment ou le cartilage thyroïde se forme, les deux lames latérales d'abord reumes vers l'angle antérieur du larynx par un tissu fibreux, se souden. ensemble (d après les recherches de M. Rambaud) à l'aide d'un noyau cartilagineux trèspetit, de forme allongée, qui apparaît au centre de la partie fibreuse médiane et qui s étend du bord inférieur du cartilage thyroïde au fond de l'échancrurê

564 LARYNX (anatomie et physiologie).

médiane supérieure. La liaison qui s'établit entre les lames latérales du cartilage thyioïde et les bords du pitit cartilage médian permet pendant longtemps (tant que l'ossification ne s'est pas emparée du cartilage) un léger mouvement de rapprochement des deux lames.

Lorsque l'enfant vient au monde, les parties les plus solides et les plus résistantes des cartilages du larynx sont les portions inférienres du cartilage thyroïde et les portions inférieures du cartilage cricoïde.

Dans les premières années, les bords postérieurs des cartilages thyroïdes augmentent d'épaisseur ainsi que la partie postérieure des cartilages cricoïdes, et que la base des cartilages aryténoïdes.

On dit généralement, et d'une manière peu précise, que les cartilages du larynx commencent à s'ossifier vers le milieu de la vie. Ceci n'est pas tout à fait exact. C'est à partir du monieut où le développement du larynx est achevé, que les carLilag'S commencent à s'ossifier. Les premiers points d'ossilicution apparaissent vers l'âge de 20 à 25 ans (plus tard chez quelques sujets, en particulier chez les femmes).

Ils se montrent ordinairement vers les tubercules supérieurs de la hgne oblique du cartdage thyroïde. Ces premiers points osseux tendent à s'accroître en arrière et en bas vers l'angle inférieur.

Puis apparaissent, à peu près vers le même temps, quelques noyaux osseux disséminés, dans l'épaisseur du bord postérieur du cartilage thyroïde : ces divers points osseux s'irradient les uns vers les autres'.

C'est généralement aussi entre l'àgc de 20 à 25 ans quon commence à apercevoir deux points osseux dans le cartilage cricoïde au niveau des articulations crico-aryténoïdiennes. Ces points osseux se développent dans la direction du bord supérieur du cartilage. Vers l'à'ge de 25 ans on voit au niveau de l'apophyse postérieure externe du cartilage aryténoïde un noyau osseux qui ne tarde pas à envahir toute la base du cartilage. 11 n'est pas rare de voir dans le centre même de la base du cartilage aryténoïde un autre point osseux qui se fond avec le précédent.

A la même époque (25 ans), les cornes supérieures du cartilage thyroïde présentent dans leur épaisseur un point d'ossification qui ne tarde pas à rejoindre les ossifications du bord postérieur. Quelques années plus tard (50 ans), la partie du cartilage thyroïde sur laquelle s'insèrent en avant les cordes vocales inférieures, c'est-à-dire la partie inférieure de l'angle rentrant, s'est ossifiée ; un point osseux a également envahi le tubercule inférieur de la ligne oblique du cartilage thyroïde. Ces deux ossifications vont à la rencontre l'une de l'autre, et la plus grande partie de la circonférence inférieure du cartilage thyroïde est ossifiée.

Vers l'âge de 45 ans le cartilage thyroïde est ossifié dans presque toute son étendue, par la réunion de proche en proche des points primitivement envahis. Il n'y a plus guère alors de cartilagineux que les points voisins de l'échancrure médiane. A la même époque le cartilage cricoïde, qui s'était d'abord ossilié sur les parties latérales, ainsi que nous l'avons vu, est déjà complètement envahi aussi par l'ossification dans la lame postérieure. L'arc antérieur s'ossifie le dernier. L'ossifi-. cation a marché de bas en haut, pendant le même temps, dans les cartilages aryténoïdes, et ils sont envahis dans toute leur moitié inférieure. La moitié supérieure

• Les descriptions de MM. Huschke, Merkel et Fournie, sont sensiblement concordantes, M. Fournie a étudié l'ossilication des cartilages sur une centaine de larynx appartenant à des individus de lout âge et de tout sexe. Eu égard au nombre considérable de pièces qu'il a examinées, sa description correspond à l'état le plus fréquent

LARYNX (axatomie et physiologie). 505

reste cartilagineuse d'une manière permanente, ainsi que le sommet de l'apophyse antérieure interne (apophyse vocale), c'cst-à-dirc le sommet qui pénètre dans l'épaisseur du faisceau interne des muscles thyro-aryténoïdiens. Celte permanence à l'état cartilagineux des parties du cartilage aryténoïde qui par leurs diverses positions concourent soit à la fermeture de la glotte interaryténoïdienne soit au libre jeu des cordes vocales, est digne de remarque ^

Les carlilages corniculés ou de Santorini qui surmontent les cartilages aryténoïdes et qui leur sont lâchement unis par une articulation fibreuse, éprouvent aussi la transformation osseuse. Ils sont généralement ossifiés dans toute leur étendue ou au moins en grande partie à cette époque de la vie. Mais comme ils sont toujours mobiles, cette ossification n'apporte aucun trouble dans les tonctions du larynx.

Vers l'âge de 60 à 70 ans les cartilages du larynx sont à peu près complètement ossifiés, sauf les deux points mentionnés des cartilages aryténoïdes.

D'après les développements dans lesquels nous sommes entrés, on voit que, d'une manière générale, les ossifications qui envahissent peu à peu les cartilages du larynx débutent par les points de ces cartilages sur lesquels les muscles prennent leurs insertions.

Chez la femme l'ossification des cartilages, même dans un âge très-avancé, n'est pas aussi complète que chez l'homme. La partie supérieure et antérieure du cartilage thyroïde reste ordinairement cartilagineuse : les portions les premières ossifiées sont aussi les parties voisines du bord postérieur, y compris les cornes petites ou grandes, ainsi que les portions voisines du bord inférieur. Le cricoïdeest ossifié sur les côtés et en arrière, mais il est rare que l'ossification envahisse complètement son arc antérieur.

Lorsqu'on examine à l'aide des instruments grossissants les cartilages du larynx (les vrais cartilages, c'est-à-dire le thyroïde, le cricoïde, les aryténoïdes), on constate qu'ds sont composés de trois couches, une couche corticale mince, transparente, opahne, dans la substance fondamentale de laquelle les cellules de cartilage sont disposées en files longitudinales suivant la surface. Une couche intermédiaire opaque, mince pareillement, formée par une substance jaunâtre dans laquelle on peut remarquer un grand nombre de cellules de cartilage à générations endogènes (cellules-mères). Une couche centrale enfin, de beaucoup la plus épaisse, composée dune substance fondamentale transparente, à cellules rares. La couche corticale est beaucoup plus facile à distinguer à la surface extérieure des carlilages thyroïde et cricoïde qu'à leur surface intérieure. L'ossification, qui est l'un des processus normaux du développement des cartilages du larynx, débute par la couche intermédiaire.

Des mouvements du larynx. En même temps qu'il est l'organe de la phonation , le larynx est une dépendance de l'appareil respiratoire. Le son ne peut se produire au niveau des parties vibrantes qu'il renferme, qu'autant que l'air est attiré dans le poumon, et expulsé au dehors par un acte d'expiration. Au point de vue de la phonation, le poumon n'est qu'un réservoir d'air destiné à mettre en branle les cordes vocales du larynx : il est l'organe accessoire de l'appareil phonateur. Dans la respiration, au contraire, le poumon est l'organe essentiel, et

« J ai dû préparer pour l'habile crayon de M. Beau (auquel sont dues les figures dessinées d'après nature, iniercalées dans cet article) un certain nombre de pièces et entre autres plusieurs cartilages aryténoïdes. J'ai pu de nouveau constater cette disposition, qui paraît constante.

566 LARYNX (anatomie et physiologie).

le larynx ne serait, comme les fosses nasales et la trachée, qu'un canal de transmission, s'il ne présentait à son intérieur une ouverture contractile (glotte) qui en fait un organe de protection , ou une sorte de sphincter analogue à ceux qui garnissent les orifices extérieurs des organes de la digestion et des appareils seri-

soriaux.

Dans la respiration , dans la phonation , dans la déglutition , le larynx éprouve des mouvements variés. Ou bien il est entraîné d'ensemble par les muscles extrinsèqucs qui se fixent sur lui, par l'une de leurs extrémités ; ou bien les muscles intrinsèques qui meuvent les différentes parties qui le composent changent les rapports de ces parties et accommodent l'organe à la fonction qu'il doit remplir. En d'autres termes les mouvements qu'on observe dans le larynx sont, ou des mouvements généraux, ou des mouvements partiels.

Ces deux ordres de mouvements seront examinés avec les détails qu'ils comportent dans les chapitres consacrés à l'étude de la voix, de la respiration et de la déglutition. Nous nous bornerons à quelques brèves indications, alia de rapprocher le jeu des parties de leur description anatomique. 11 n'est pas inutile de faire remarquer, d'ailleurs, que ces deux ordres de mouvements (généraux et partiels) ne sont presque jamais isolés, qu'ils sont liés les uns aux autres et qu'ils s'exécutent simultanément dans la plupart des actes respiratoires, phonateurs et

digestils

Momements généraux du larynx. Le larynx peut être soulevé , c'est-à-dire attiré par en haut, par les muscles qui vont de l'os hyoïde au cartilage thyroïde (muscles thyro-hyoïdiens). 11 est nécessaire, pour que l'action de ces muscles soit efficace, que l'os hyoïde soit fixé par les muscles de la région sus-hyoïdiemie 11 faut même, pour que ce mouvement ait une certaine étendue, que les muscles de la région sus-hyoïdienne se contractent eux-mêmes et entraînent par en haut 1 os hyoïde, en prenant leur point fixe sur la mâchoire inférieure et à la ba^e du crâne. Dans ce mouvement par en haut, le larynx ne suit la direction d'aucun des muscles qui l'attirent ; sa ligne d'ascension est la résultante des forces obhque« qui agissent en commun.

Si l'on tient compte des insertions musculaires, on conçoit que l'inclinaison de la tête en arrière lavorise l'action des muscles de la région sus-hyoïdienne et augmente leur pouvoir élévateur.

Le larynx peut être abaissé par les muscles de la région sous-hyoïdienne (sternothyroidien, sterno-hyoïdien, scapulo-hyoïdien).

Si l'on compare les muscles élévateurs du larynx aux muscles abaisseurs, il est tacde de voir que le nombre et aussi la puissance des faisceaux musculaires qui peuvent élever le larynx l'emportent beaucoup sur ceux qui peuvent l'abaisser. On estime généralement que les derniers ne représentent que le tiers de la lorce ' des premiers. Les muscles qui élèvent le larynx ont en effet à soulever le larynx, le pharynx (hé au larynx par ses muscles et ses aponévroses) et le corps thyroïde' ils ont en outre à surmonter la résistance élastique de la trachée. Dans les mouvements d'abaissement, au contraire, toutes ces causes de résistance deviennent des conditions adjuvantes. Les muscles abaisseurs du larynx agissent beaucoup moins iTequerament que les élévateurs. Leur action est surtout évidente lorsque le mouvement du larynx par en bas coïncide avec l'inspiration ou plutôt avec la répietion des poumons par l'air inspiré (comme cela a lieu dans certains actes de pûonation). Les muscles qui doivent abaisser le larynx dans ces conditions prenant leurs insertions fixes sur des parties que l'inspiration a soulevées (côtes,

LARYNX (anatomie et physiologie). 567

sternum, omoplate), le larynx ne peut évidemment être attiré par le bas que par «n raccourcissement , c'est-à-dire une contraction ooncomitante des muscles sous-hyoïdiens.

Les excursions du larynx dans le sens vertical peuvent n'être que de quelques millimètres ; elles peuvent s'étendre à 3 centimètres, mesurés aux points extrêmes d'ascension et de descente.

Les mouvements que peut éprouver le larynx dans le sens transversal , soit a gauche, soit à droite de sa position normale, sont peu étendus, et limités par la résistance des parties et en particulier par les aponévroses du cou. Ces mouvements indépendants de l'action musculaire sont toujours passifs, accidentels, et déterminés par des pressions ou des chocs extérieurs.

Dans le sens antéro-postérieur, les déplacements possibles du larynx sont aussi très-Umités et généralement passifs. Il peut être dérangé de sa position normale, et repoussé en avant, toutes les fois qu'un bol alimentaire volumineux ou qu'un corps étranger introduit dans le pharynx traverse péniblement ce conduit ou s'y arrête. Le larynx reprend sa position quand le corps avalé est parvenu dans l'oesophage. Dans certains phénomènes de phonation qui exigent une grande fixité de l'appareil vocal, le larynx peut être légèrement attiré en arrière, et appliqué contre la partie antérieure de la colonne cervicale garnie de ses muscles, par la contraction du muscle constricteur inférieur du pharuix.

Vu les connexions du larynx avec le pharynx, avec l'os hyoïde et avec la langue, on conçoit qu'il doit se mou voir aussi d'une mmiera passive avec ces diverses parties dans le sens vertical ; c'est ce qui arrive dans la déglutition. Au moment où le bol alimentaire passe de l'arrière-bouche dans le pharynx, qui s'élève ou plutôt qui se raccourcit pour le recevoir, le larynx s'élève avec lui. Cette élévation passive du larynx est une des plus étendues qui puissent physioiogiquement lui être communiquées. C'est aussi au moment de la déglutition et en vertu de la direction (en haut et en avant) de ce mouvement passif d'élévation du larynx, que l'épiglotte, qui n'a pas de muscles moteurs directs, se renverse sur l'orifice supérieur du larynx, et intercepte momentanément les communications du canal digestif et du canal

respiratoire.

Dans les phénomènes réguhers de la respiration, le larynx n'éprouve que des mouvements si légers vers le haut et vers le bas que ces mouvements passent inaperçus, et qu'on peut le considérer comme immobile. Mais dans les mouvements respiratoires énergiques, par exemple dans les aspirations profondes qui précèdent l'éternuement, la toux, etc., toutes les fois en un mot qu'il y a effort, le larynx descend légèrement avec l'ensemble de l'arbre pulmonaire (bronches et trachée) auquel il est hé. Dans l'expiration qui suit, le larynx s'élève pour reprendre sa position moyenne d'équilibre. Ces mouvements sont dus à l'élasticité des parties qui entrent dans la composition des canaux bronchiques. Le larynx, la trachée et les bronches représentent un canal élastique qui s'élargit légèrement aussi quand il s'abaisse ou se raccourcit, et se rétrécit légèrement quand il s'élève ou s'allonge. Les mouvements passifs du larynx par en haut ou par en bas dans les efforts exagérés de la respiration sont toujours très-limités. L'excursion élastique du larynx a été mesurée par M. Harless ; entre le point le plus élevé et le point le plus bas, elle ne dépasse pas 4 à 6 milUmètres.

Les mouvements d'ascension et de descente du larynx pendant la phonation ou pendant le chant ne sont plus des mouvements passifs, mais des mouvements .actifs, déterminés par l'action des muscles extrinsèques du larynx. L'excursion

^^ LARYjNX (asatomie et phvsiologii).

maximum par le haut (pour les tons aigus) peut être de 1 centimètre, et de 9 cent^melres par e bas (pour les tons graves), ce qui représente une excursion otl

et'^ïï aTmom Td"7'""^"'^ T'' '^ '"^^"'^ ^" '^'^^^ -"^ ^---^ " exa.^eres, au moment de 1 émission des sons, par le secours indirect de auelauP.

muscles et particulièrement par l'action du diaphragme, qui attire par e'rbïïe

Pendant la phonation, les muscles élévateurs et ahaisseurs du larynx et de l'o. h oïde jouent encore un autre rôle; ils sont, si 1 on peut ainsi parler firateurî Cette action peut s'exercer, tantôt sur une partie du larynv tantôt Zr une T' Exemple : los hyoïde étant fixé par l'action'simultanée Ls^l 1 dateur e d ^^ baisseurs, e larynx peut être élevé vers lui par 1 intermédiaire des muscle thv^ hyoïdiens. Autre exemple : le cartilage thyroïde peut è.re sollicité sin u t n n^-

S I te par ces diverses forces qui agissent suivant trois directions différent e iaiynx est immobile et solidement fixé; dès lors les oarties vihmnfr ' recevo. plus uU,e„e„t Taetion des tories int^ne^rï^'î^rS: C;",;

Mouvements parliels du larynx. Nous rappellerons au'il v » ^=n. i i neuf pe>i,s muscles : quaire pais, les crieol;Se s , erL r .1 7"

C;;îo!ir-"^'^-"°"^^

tens.on e. la pos.tiou relative dosCd' voca s |'s „ eT:";e„T"'T','" oo„,b,„ais„„s variées, dans la d.glu„Uo„, ,a respralL™':" hl'^ r'™' *^

Le larynx ia.t parl.e de l'arbre aérien, et lout ce oui trouble hZr ratoire compromettant immédiatement a vie " est as eld ff de i" T 'T'' expériences sur l'animal vivant. Il n'est donc p s rpnantt'lt "■''''

da„Uo„gte„,ps„„ecertai„e.neerlitudes„r ertepré sdeuue!,: '■'■'""7"'" m„scle.^A,ou^'bu, ce raie est bien e.unu, et ne^S^lt ÛTrTefpH;!

Rappelons en deux mots l'action de ces divers muscles I p. Pr.V. » - -m-

s'élargît du^c^7de a base , 'm^' î sommet antérieur que représente la glotte nr.^ ' r ■ . • ^^ muscles sont dilatateurs de la dotte Les mVr.

0 ;r :," r™"; '""' fr"-™ '"^ '»^"'»8- a,7té„o,des u» m uvemerde" rotation ei, sens contraire. Ils rapprochent les extrémités postérieures des conies

ugamenleuse. Le muscle ary-aiyténoïdien agit en rapprochant l'un de l'autre le. cartilages ar,lé„oWes. En vertu delà laxité des"^ articulation cricoC^ dspa"rît°l"'°"'T-"'."''^" ™ ""'^"' r^pace compris euTre eTS^;

det „ r ,'^'™°''''!",V'°"' '"'■""'^ "'="''" '"''8''^'= "'^ '» ^^J d'ouv ri re n.u cl °'^„,''r: r'"'"» ^°''. -' «"^ '»J- '- oo^d» vocales inférieures. C

Leur actio" lente r™"' """" '''' '™'"'"^ d'une espèce toute particulière, action tensive s exerce par une sorte de gonnement de la partie musculaire

LARYNX (anatomie et phtsiologie). 569

de la corde vocale inférieure, ce qui distingue essentiellement l'anche vivante de toutes les anches possibles, même des anches membraneuses élastiques qui ne se tendent qu'en s'amincissant. Ce sont ces muscles surtout qui font de l'organe vocal un instrument inimitable. On peut dire que ces muscles sont les tenseurs actifs des cordes vocales inférieures, par opposition aux muscles crico-thyroïdieus, qui tendent ces cordes en les allongeant, et qu'on pourrait appeler les tenseurs passifs.

En résumé, il y a dans le larynx deux groupes de muscles. Au premier groupe, composé des crico-aryténoïdiens postérieurs et latéraux, et de l'ary-aryténoïdieai on pourrait donner le nom de muscles glotliques. Ces muscles augmentent ou diminuent l'ouverture de la glotte en éloignant ou rapprochant les lèvres de cette ouverture par l'intermédiaire des cartilages aryténo'kles. Au second groupe, composé des crico-thyroïdiens et des thyro-aryténoidiens, lesquels ont surtout pom- effet de modifier la longueur, la tension et l'épaisseur des cordes vocales inférieures, on pourrait donner le nom de muscles vocaux proprement dits. Il ne faut pas oublier que, pour devenir elficace, l'action des muscles vocaux proprement dits a besoin d'être secondée par celle des muscles glottiques. En elfet, pour que les cordes vocales puissent être ébranlées, pour que le courant d'air de l'expiration ait assez de puissance pour les faire vibrer, il faut que ces cordes soient sullisamment rapprochées, c'est-à-dire il faut que la glotte soit convenablement resserrée.

Lorsqu'on pratique sur un animal vivant une large ouverture à la partie supérieure du cou au-dessus du cartilage thyroïde, on peut attirer le larynx au dehors, le fixer avec une érignc, et voir dans son intérieur pendant que l'animal respire,' pendant qu'il crie, ou pendant qu'il avale. A l'aide du laryngoscope, on peut aujourd'hui étudier les mômes phénomènes chez l'homme vivant, et avec plus de fruit encore, car il n'est pas un animal qui, pour la voix, puisse être comparé à l'homme.

Lorsqu'on examine l'intérieur du larynx de l'homme ou de l'animal vivant, on remarque qu'à chaque mouvement d'inspiration l'ouverture de la glotte s'élanat par un léger écartement des cordes vocales. Ce mouvement est déterminé pas la contraction des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Ce mouvement est actif, car l'air aspiré dans le poumon par le jeu de la cage thoracique a une tendance naturelle à rapprocher les lèvres de la glotte au lieu de les écarter, effet qui ne manque pas de se produire et qui peut même amener l'asphyxie lorsque les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs sont paralysés par la section des nerfs récurrents. Lorsque l'animal veut crier ou lorsque l'homme dispose son organe vocal pour la protluction de la voix, on voit au contraire les lèvres de la glot^te s? rapprocher. La fermeture n'est pas absolue, car l'air qui produit le son traverse la "lotte pour s'échapper au dehors, en la faisant vibrer. Cette ouverture présente pendant tout ce temps l'aspect d'une fente linéaire plus ou moins large. Aussitôt que i'animal a cessé de crier ou que l'homme a cessé de parler, la glotte reprend ses dimensions normales. Les muscles qui agissent sur la glotte, et que nous avons désignés sous le nom de glottiques, pourraient donc être divisés eux-mêmes en deux groupes secondaires. Le premier de ces groupes comprendrait les muscles qui dilatent l'ouverture glottique. Ce sont des muscles réellement respiratoires. Ces muscles (les deux crico-aryténoïdiens postérieurs) sont étrangers à la phonation, car ils placent la glotte dans des conditions précisément opposées à la production du son ; on peut les appeler musclés glottiques respiratoires. Le second groupe comprendrait ceux qui préparent la glotte à l'émission du son, c'est-à-dire qui

S70 LARYNX (anatomie et physiologie).

rapprochent les cordes vocales, de telle sorte que la colonne d'air acquiert au niveau de l'ouverture gloltique rétrécie une lorce suffisante pour les faire vibrer; ces muscles sont les crico-aryténoïdiens latéraux et les ary-aryténoïdiens : on peut les appeler muscles gloUiques phonateurs .

La glotte est donc tantôt complètement ouverte, et représente un triangle isocèle dont la base postérieure peut mesurer 15 à 18 millimètres environ; tantôt complètement, ou à peu près complètement fermée, tant dans la partie interligamenteuse que dans la partie interaryténoïdienne. Ce sont là les deux formes types de la glotte. Mais elle peut encore présenter d'autres formes : la glolte interligamenteuse peut être ouverte, et la glotte interaryténoïdienne fermée ; la glotte interligamenteuse peut être fermée, et la glotte interligamentease ouverte. Ces formes, qu'on peut appeler secondaires, se rencontrent dans des conditions vocales particulières dont nous n'avons pas à nous occuper ici.

Les muscles phonateurs par excellence, c'est-à-dire les crico-thyroïdiens et les Ihyro-aryténoïdiens agissent, ainsi que nous lavons dit, sur la tension, la longueur et l'épaisseur des coi'des vocales inférieures. 11 faut dire que la tension, bien plus que la longueur (qui en définitive ne peut varier que dans des limites peu étendues), représente l'élément essentiel de la production des tons de la voix. On estime que l'allongement des cordes vocales inférieures, déterminé par la contraction des muscles crico-thyroïdiens, peut être du quart de la longueur moyenne de ces cordes. Quant à la tension elle-même, il importe de se rappeler qu'elle peut être passive ou active : active, lorsque les rubans vocaux se tendent eux-mêmes eu vertu de la contraction des muscles qui entrent dans leur composition ; passive, lorsque les rubans vocaux sont tendus par les muscles qui les allongent. Ces deux modes de tension sont très-différents . Dans la tension active (contraction des thyro-aryténoïdiens), la partie musculaire de la corde vocale est tendue, tandis que la partie ligamenteuse élastique ne l'est pas. Dans la tension passive (contraction des crico-thyroïdiens), les fibres ligamenteuses élastiques sont tendues, la partie musculaire de la corde ne l'est pas. On conçoit dès lors que les rubans vocaux tendus par allongement peuvent produire d'autres tons que les rubans vocaux tendus sans cliangements dans leur longueur. Mais si la couche musculaire intérieure se tend en môme temps qu'a lieu la tension de la partie fibreuse élastique, alors les conditions de la corde sont tout autres et tonte une série nouvelle de tons peut se produire. On conçoit comment, dans cette combinaison, de faibles changements de longueur peuvent suffire à une échelle diatonique relativement étendue.

L'examen du larynx sur le vivant montre encore que la glotte se ferme complètement au moment de l'effort, c'est-à-dire au moment où l'air emmagasiné dans le poumon par une inspiration exagérée donne aux muscles qui s'insèrent sur la cage thoracique un point d'appui plus solide. Non-seulement, alors, la glotte se ferme par le rapprochement et le contact hermétique des deux cordes vocales inférieures, mais on voit encore les deux cordes vocales supérieures entraînées vers le dedans par les cartilages aryténoïdes, s'affronter, et former comme une fermeture supplémentaire qui vient en quelque sorte doubler la barrière qui s'oppose à la sortie de l'air renfermé dans la poitrine.

Dans tous les phénomènes respiratoires accompagnés d'effort, et ces phénomènes sont nombreux, ce double effet se produit.

Dans la toux, par exemple, la sortie bruyante de l'air qui s'échappe comme par une sorte d'explosion, succède à la fermeture de toutes les parties intérieures du

LARYNX (ana'tojiie et physiologie). 571

larynx, que vient brusquement surmonter l'action exagérée des muscles expirateurs.

Il n'est pas facile d'examiner l'intérieur du larynx de l'homme à l'aide du la ryngoscope au moment de la déglutition. La contraclion rapide et spasmodique du pharynx, et aussi la présence du bol alimentaire apportent à cet examen des obstacles difficiles à surmonter chez la plupart des sujets. Mais, sur l'animal dont le larynx a été attiré au dehors par une plaie du cou, et auquel on fait exécuter des mouvements de déglutition en portant dans l'arrière-bouche les substances qu'on veut lui taire avaler, on peut voir qu'au moment oij le larynx est entraîné en haut par le pharynx, les lèvres de la glotte se ferment, c'est-à-dire que les cordes vocales inférieures se rapprochent au contact, formant ainsi une barrière d'ailleurs presque toujours inutile, car l'épiglotte renversée oppose à leur introduction un obstacle ordinairement suffisant. Sur l'homme, dont les cordes vocales supérieures sont plus développées que chez les animaux, on a pu voir quelquefois (quelques expérimentateurs ont acquis en ce genre sur eux-mêmes une grande habileté) qu'au moment de la déglutition la fermeture du larynx se fait par toutes les parties capables d'arriver au contact, et par conséquent aussi par les cordes vocales supérieures. Lors donc que les matières alimentaires franchiss(mt anormalement la barrière épiglottique, elles ne dépassent pas le vestibule du larynx, c'est-à-dire cette partie du larynx comprise entre les replis aryténo-épiglot tiques et les cordes vocales supérieures.

Da LARYNX DANS LA SÉRIE ANIMALE. Le larynx n'existe que chez les animaux vertébrés, et seulement chez les mammifères, les oiseaux et les reptiles.

Mammifères. Les mammifères produisent des sons assez variés, non pas tant par la hauteur que par le rhytUme et le timbre. Le cheval hennit, l'àne brait, le chien aboie, le chat miaule, le taureau mugit, etc. Les modifications de la voix chez les mammifères tiennent à la conformation particulière du larynx, et aussi à celle des cavités situées au-dessus du larynx, c'est-à-dire à l'appareil de renforcement qui le surmonte, appareil résonnant qui varie suivant la forme et le développement des fosses nasales, la profondeur des sinus faciaux et crcàniens, la forme dupharmx, la conformation de la bouche, etc. Quant au point précis où s'engendre le son, il est le même que chez l'homme : ce sont les vibrations des cordes vocales inférieures qui le produisent. Les cordes vocales supérieur.^s (beaucoup moins importantes que les inférieures) manquent chez un grand nombre de mammifères.

Nous avons mentionné déjà les renflements considérables que présentent les ventricules du larynx dans les singes hurleurs. Moins marquées chez l'orang, le mandrille, le papion et le macaque, ces diverticules se prolongent cependant chez eux sur les côtés, entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et l'os hyoïde, et font saUlie de chaque côté sous la muqueuse de la base de la langue. L'épiglotte du larynx des singes est plus courte que chez l'homme ; les apophyses des cartilages aryténoïdes sont moins saillantes. Les singes ont de chaque côté deux cordes vocales ; les inférieures, de même que chez l'homme, sont plus développées que les supérieures.

Le chien a des cordes vocales inférieures nettement détacl^ées et minces sur leur bord, mais les supérieures sont très-peu marquées. Les cartilages aryténoïdiens sont moins élevés ; les ventricules sont amples ; leur ouverture est étroite. L'épiglotte est longue et terminée par une pointe aiguë.

Chez le chat les cordes vocales supérieures sont presque aussi développées que les cordes vocales inférieures. L'espace qui de chaque côté sépare la corde vocale

572 LARYNX (anatomie et physiologie).

supérieure de la corde vocale iiiCérieure est plus étendu que dans la plupart des autres mammifères. Cet espace représente une cavité peu profonde et largement ouverte (ventricule rudimentaire). Les cordes vocales inférieures ne sont pas tranchantes sur leur bord mais un peu renflées et assez analogues pour l'aspect aux cordes vocales supérieures. Quant à celles-ci, leurs insertions antérieures s'éloignent de celles des cordes vocales inférieures ; elles se terminent sur les côtés de l'épiglolte, dans l'épaisseur du repli aryténo-épiglottique. Les lames latérales du cartilage thyroïde sont très-obliques, et les cornes supérieures de ce cartilage sont remplacées par de petits cartilages distincts. L'épiglotte est longue et souple. Dans le larynx du liou et du tigre (qui appartiennent comme le chat au genre felis), les cordes vocales supérieures n'existent qu'en vestige, et les ventricules font conqdétement défaut.

Chez le cheval, les cordes vocales supérieures sont à peine marquées, et les ventricules du larynx présentent une large ouverture. Les cartdages aryténoïdes sont très-développés. La glotte niterligamenteuse ne mesure guère que la moitié de la fente vocale. L'autre moitié est occupée par la glotte interaryténoïdienne, plus longue proportionnellement que chez l'homme. Les cornes du cartilage thyroïde sont très-jieu saillantes. Le larynx de l'âne ressemble beaucoup à celui du cheval (comme chez le cheval, il n'y a, à proprement parler, que des cordes vocales inférieures) : il eu diffère surtout par les ventricules du larynx, dont le fond est assez spacieux, mais dont l'entrée est étroite.

Chez le lièvre et le lapin, les cordes vocales supérieures manquent absolument; les cordes vocales inférieures sont peu détachées. Chez le porc-épic, qui appartient comme eux à l'ordre des rongeurs, les cordes vocales inférieures manquent comme les supérieures, il n'y a naturellement point de ventricules.

Chez le bœuf, les cordes vocales supérieures manquent; les cordes vocales inférieures sont peu marquées : û n'y a point de ventricules. Le larynx des autres riuninants ressemble à celui du bœuf; à l'exception toutefois du chameau, chez lequel les cordes vocales inférieures sont plus développées.

Chez le porc, les cordes vocales inlérieures sont saillantes, à bord libre tranchant ; les cordes vocales supérieures sont rudimentaires et séparées des cordes vocales inférieures {)ar un espace de 1 à 2 millimètres seulement. Cet espace figure une fente hnéaire qui n'est autre que l'entrée des ventricules. L'épiglotte est large et lâchement unie à la langue et à l'os hyoïde ; aussi est-elle très-mobile dans tous les sens. Chez l'éléphant (pachyderme comme le porc) les cordes vocales inférieures sont également détachées et tranchantes sur leur bord, l'entrée des ventricules luiéaire, et le ventricule représente une sorte de sillon profond.

Chez un grand nombre de cétacés (dauphins et raarsouiu.s), le larynx n'est plus qu'une pyramide sans replis intérieurs, ne présentant ni cordes vocales supérieures ni cordes vocales inférieures, et par conséquent point de glotte. Le larynx remonte beaucoup ])lus haut que chez les mammifères terrestres ; il se prolonge jusque vers l'orifice postérieur des fosses nasales.

Oiseaux. Les oiseaux, particulièrement les oiseaux chanteurs, ont un organe vocal assez compliqué qui diffère à beaucoup d'égards du larynx de l'homme et des mammifères.

Les oiseaux ont deux larynx, un larynx supérieur et un larynx inférieur. l'un placé à l'extrémité supérieure de la trachée, l'autre à l'extrémité inférieure de h trachée, à l'origine des bronches. Le larynx supérieur n'est |.as pour l'oiseau un organe vocal, ou du moins il ne concourt cà la voix que d'une manière

LARYNX (anatomie et physiologie). 573

tout à fait accessoire et à la manière du tuyau vocal, c'est-à-dire à la manière des parties q;ii surmontent le larynx unique des animaux manmiifères.

Dans le larynx supérieur des oiseaux, on retrouve la plupart des pièces cartilagineuses du larynx des mammifères. Ces cartilages sont souvent aussi envahis par l'ossification, chez l'animal adulte. Le cartilage thyroïde est formé de trois pièces, deux latérales et nne médiane, qui se réunissent et se soudent par les progrès de l'âge. Le cartilage cricoïde, moins développé que chez les mamniilères, est souvent incomplet et caché sous les parties latérales du cartilage thyroïde. Les cartilages aryténoïdes existent et sous-lendent deux ligaments fibreux recouverts parla membrane muqueuse, qui limitent un espace qu'on peut appeler glotte, mais qui n'est point une glotte vocale. Cet espace ou cette ouverture peut se dilater ou se resserrer par l'action de deux paires de muscles attachés aux cartilages aryténoïdes d'une part et au cartilage thyroïde de l'autre (les thyro-aryténoïdiens postérieurs dilatent cette ouverture, les thyro-arytéiioïdiens latéraux la resserrent).

Le larynx m/'enewr, ou véritable lai-ynx vocal, existe dans toute la classe des oiseaux, sauf quelques exceptions rares (quelques espèces de vautours, l'autruche et le casoar). Il est situé à la fois à la partie inférieure de la trachée, et à la partie supérieure des bronches, c'est -à-dire que les derniers anneaux de la trachée et les premiers anneaux des bronches concourent à sa formation. On peut le désigner sous le nom de larynx trachéo-bronchique ^ .

Le larynx inférieur, ou larynx trachéo-bronchique, représente, supérieurement, une sorte de caisse légèrement aplatie sur les côtés, à laquelle on donne le nom de tambour. Cette caisse est formée par les derniers anneaux de la trachée élargis et soudes ensemble. Le dernier anneau de la trachée présente en dedans, eu avant et en arrière, deux prolongements cartilagineux qui se continuent entre eux par une bride fibreuse de très-bonne heure envahie par l'ossification. Cette bride osseuse divise l'orifice inférieur de la trachée en deux ouvertures qui correspondent à chaque bronche.

Le larynx inférieur est formé par en bas par les bronches. Celles-ci sont entourées de cerceaux cartilagineux incomplets en dedans. Les portions internes membraneuses des bronches s'adossent et forment ainsi une cloison (cloison tympaniforme de Cuvier) qui se fixe supérieurement à la bride osseuse de la trachée, et iuférieurement à l'éperon de st'paration des parties libres des bronches. En outre, à l'opposé de cette cloison, chaque tuyau bronchique présente, au niveau de son troisième anneau, un repli iibreux, élastique, longitudinal, plus ou moins saillant, recouvert par la muqueuse laryngée, susceptible d'être tendu ou relâché, et l'analogue des cordes vocales des mammifères.

Chez les oiseaux dont la voix a peu d'étendue (chez les gallinacés, par exemple), le larynx inférieur n'a pas de muscles intrinsèques. Les parties vibrantes (membraneuses et ligamenteuses) du larynx ne sont tendues ou détendues que par des muscles qui viennent du sternum ou de la clavicule.

Chez les oiseaux chanteurs par excellence, tels que les rossignols, les fauvettes, les merles, les serins, les chardonnerets, les pinsons, etc., il y a, en outre de ces muscles extrinsèques, cinq paires de muscles intrinsèques qui s'insèrent d'une part à la trachée, et de l'autre aux premiers anneaux de chaque bronche, el dont

' Le larynx iiilêricur peut ne comprendre que la terminaison inférieure de la trachée (larynx inlérieur Irachccn) ou seulement la partie supérieure des bronches (lai-ynx ùroncliiquc], mais ce sont là des exceptions dont nous n'avons pas à nous occuper ici.

5"^^ LARYNX (bibliographie).

la contraction modifie, conjointement avec l'action des muscles extrinsèques le» dimensions antéro-postérieures du larynx, et changent ainsi le degré de tension des replis vocaux. Chez beaucoup d'oiseaux il n'y a que trois paires de muscles intrinsèques (les perroquets, par exemple) ; chez d'autres il n'y en a qu'une seul^ paire (la plupart des oiseaux de proie). Rappelons encore que chez les oiseaux la trachee-artere est formée d'anneaux cartilagineux entiers (chez l'homme et les mammifères ce ne sont que des portions de cercle). La trachée des oiseaux beau coup plus longue que celle des mammifères, est susceptible de grandes variations dans sa longueur et sa forme, sous l'influence des muscles qui faJIonaent ou changent sa direction, variations de longueur et de forme qui exercent sur la phonation une in/Uience qui appartient en propre aux oiseaux

neptijes. Dans le larynx des reptiles, les cartilages thyroïde et cricoïde sont confondus ensemble. Sur la partie postérieure de ce cartilage thyro-cricoïde s'ar ticuknt deux cartilages aryténoïdes quilimitentla plus grandepartie de la glotte Ch.^z la plupart des reptiles la cavité du larynx est unie : on n'y voit ni corder vocales supérieures, m cordes vocales inférieures, ni ventricules Ceux des reo tdes qui ont une voix (tous les reptiles ont un larynx, mais un certain nombre seulement est doué de voix) ont à l'intérieur des replis vocaux ou cordes vocales inférieures; telles sont les grenouilles mâles, par exemple; chez elles on peut même distinguer les vestiges des cordes vocales supérieures. Les grenouilles mâles se distinguent aussi par deux poches vocales qui rappellent les ventricules du larynx des animaux supérieurs. Ces poches, qui naissent sur les côtés du larynx par une ouverture assez étroite, font saillie sur les côtés de la gorge de l'aninial' et forment, quand la grenouille coasse, deux tumeurs très-visibles.

A l'opposé des oiseaux, qui ont généralement une trachée très-longue le* reptiles ont une trachce très-courte. Chez un grand nombre d'entre eux les bronches lont immédiatement suite au larynx, j béclard

B.BL,oGRAP„iE. Gauen Vocalium instriimrntorum dissectio. Œuvres compl Édition

grecque-laUrie de RenéChartier, t. IV, 1 059-1 G79. C.ssEums (Jules) rpiais^^^^^^^^^^

De voasaudUusque organ>s /nsloria anatonuca (variis iconibus illustrata . Ferre"7n-

' Sr'. ~ î ,"'° ■''™"''' (d'Aquapendente). In Opéra omnia physiolonica et anato

mrca. Edition de Leipzig, 1687, avec préface de Botlmius : (PremiL de cnpUon e a ë

înl /R '"/^^«/^■«'^- ««<■ ^«'••. t. I-, 1670. - MouGAGNi. Adversuria anatomica prima n-4«. (Bonne description du larynx.) Bononiœ, 1706. -S.ntouim (Jean-C:iS Ipnge In ObscrvaUones anatomieœ. In-4, Venise, 1724. - Hér ss.^T (iSntoinf) Rcckerehes sur les organes de la voix des quadrupèdes et celle des oiseaux Tn Mém 1

JrZ:nl!^lt~ 1 v'!^ T\ ^'"^ ^"^ '"'"'^"'■^ ^'' "'-^«"^^ 9"*' *^'-^'^«« à la production ttZ , i f" '^f '^^ '''' ''''"'''• 1"9- - Vo- Kempelen (W.). MecUaLnms der mcnsclihchen Sprache, nebst Beschreibung seiner sprechenden Maschine (Mécanique de la >oix de 1 homme avec la description de sa machine vocale). Wien, 1791. - Riciiepand (A.). fé^aLTm iZ /' '" glotte dans V enfance. In Mém. de la Société Ld. KnrZfT; /• -DuPUTTKEN. Note SUT le larijux des eunuques. In Mé,n. de la

£lf / f T ^^"'' '""^' ^^^^- - ^"^"^^ i^-)- Organes de la .0 //(oiseaux et inammi- ^oif'JZ V '""^'P^j- *• ^^' ^^^'- - D^nocuET. Essai sur une nouvelle théorie de la S; S; fZl' ' r '^''''"'' ?'"■ ""^ ^^'''•" >"*?"'« '' J°^^ ^"'- ^^^ objet. Thèses. duunTdr-. ^^''""^'TT '"i^'-'^^^^'^tes sur les muscles du larynx.) - Scbmmering (Sam.l.^Wt7itï (S.Zr^ I r/r^'^'T''^'^"' ^^'^^^^ représentai rorganedela voix de l'homme. LS «,ÏÏZ/ T ^^ ' r/'^^'^f^'-t-am-Mein, 1806. - Wolf (Louis). Dissertatio de organe

muscZ Zr'' T ' ^'?-' ^'/'"' ^^12- - T"^'^- (Friedrich-Wnh). Dissertalw de Tone cuJZlTl '«"J'^?«s. In-4;, fig., léna, 1825. - Brandt (Johan.-Fr.). Ofo.r.«-

^^o^ive^e théorie de la voix humaine. In Archives gén. de médecine, t. XXXV, 1851. (Bonne

LARYNX (PHvsioLOGiE pathologique). 575.

description des cartilages et des muscles du larynx.) - Brux-Séchacd. Propositions physiques, anatomiques et physiologiques sur la voix et son mécanisme, etc Tlièse Paris 1831. - HuscHKE (E.). Eingeweidelehre (Traité de splanchnologie). Traduction française par Jourdan. Pans, 184o, art. Larynx, p. 210 et sniv. - Toubtual. Neue Vntersuchunqen ûber den Bau des menschhchen Schlund und Kehlkopfs (Nouvelles recherches sur la structure du pharynx et du larynx chez l'homme). Leipzig, 1846. - Harless. Art. Stimme (Voix) In h. Wagnefs Handwôrterbuch der Physiologie, t. IV, p. 527 et suiv., 18 i7 — Grdber Kehlkopf (Larynx) bei Kastraten. In Miiller's Archiv, 1847. - Rinne (A) Veber da't Stmmorgan und die Bildung der Stimme (De l'organe de la voix et de la formation de la VOIX) In Muller's Archiv, 18,50.- Longet. Recherches cxi^érimentales sur les fonctions des muscles et des nerfs du larynx. Mém. InGazette viéd. de Paris, 1841, et Traité de phi/siol t. I, p. 147; 1852. - Mayeh (C). Ueber den Bau des Organs der Stimme bei clem Men.chen den Saugethieren und eimgen grôsseren Vôgeln, nebst physioloyischen Bemcrkunnen 'Des organes de la voix chez l'homme, chez les mammifères et chez queLjues grands oiseaux avec des remarques physiologiques) . in î^ova acta Acad. Leopoldin. Carol., t XX 1852 - Rheiner. Bedrage zur Histologie des Kehlkopfs (Contribution à l'histologie dû larvnxl Dissert inaug Wurzburg^ 1853. - M.nKEi. ^Carl-Ludwig;. Anatomie undPhysiologœdes menschliehen Stimm- und Sprachorgans (Anatomie et physiologie de l'organe de la voix et

pawle. In^8°, Pans 1866. (Précède d une première partie, renfermant la dcscript. anat du larynx.) - Voy. 1 art. Larynx des divers traités d'anatomie, et particulièrement de M.1I. Cruteilhier et Sappey. - Voy. aussi la bibliographie de l'art. Voi.k. j. b.

§If. Physiologie pathologique. Le larynx n'est point seulement un simple instrument de phonation ou un segment indifférent des voies aériennes ; il présente cette unique particularité d'être à la fois un organe de la vie de 'nutrition et un organe de la vie de relation: organe de la vie de nutrition en ce sens qu'il fait partie des voies aériennes, où il joue un rôle des plus importants, attendu qu'il en est le sphincter; organe de la vie de relation en cet autre sens qu'il est Yinstrument de la phonation, c'est-à-dire l'organe qui, par excellence, nous met en rapport avec nos semblables par la voix et le cri. Émettons ici par avance celte espèce de paradoxe- physiologique, à savoir ([uen tant qu'organe de la vie de relation le larynx peut être considéré aussi comme un orgaiie annexe du système de la reproduction, ce qui va être développé tout à l'heure.

Nous avons dit que le larynx, segment des voies aériennes, en était le sphincter; à ce titre, il est un instrument d'action réOexe, dont la toux et Vexpuition sont la manifeslation et le terme.

Mais un organe est d'autant plus sujet aux maladies que ses fonctions sont plus nombreuses, son fonctionnement plus fréquent, ses sympathies plus retentissantes et sa structure plus complexe. Car il est bien évident que cet organe peut être affecté, non-seulement en raison d'une lésion de chacun de ses ''éléments constituants, mais encore par suite d'un trouble survenu dans le rapport de ces mêmes éléments. Amsi, pour préciser davantage, le larynx peut devenir malade non-seulement par sa membrane muqueuse, par son tissu tibreux, jiarses cartilages, par ses muscles et par ses nerfs, nwis encore il peut être affecté dansles articulations de ses cartilages entre eux, dans le jeu de ses muscles, etc. j Nous avons dit qu'un organe est d'auti.nt plus sujet aux maladies que ses fonctions sont plus nombreuses et son fonctionnement plus fréquent : il n'y a pas là pléonasme dans l'idée : le larynx a des fonctions plus nombreuses que tout autre organe, puisque, en tant qu'instrument de la vie de nutrition, il agit d'une laçon continue comme organe respiratoire, et d'une façon accidentelle comme a^ent d expuition ; et qu'en tant qu'instrument de la vie de relation, il fonctioline comme organe vocal, d'une laçon parfois exagérée.

11 a, de plus, des sympathies si évidentes avec les organes génitaux qu'il en est

576 ARYNX (physiologie pathologique).

comme un annexe ; dans sa vitalité parallèle, il se développe ou s'atrophie avec eux. La reproduction, chez les animaux supérieurs, ayant besoin du concours des deux sexes, doit s'annoncer de l'un à l'autre par des signes extérieurs. De tous ces signes, le plus important est cehii qui fait communiquer les animaux entre eux par le son; c'est-à-dire le cri chez les animaux, la voix chez l'homme. La puberté s'annonce en effet par une modification rapide et profonde du timbre et du ton do la voix : on dit alors que « la \oixmue. » Le timbre et la tonalité du cri n'indiquent pas seulement le désir de l'acte reproducteur, ils témoignent aussi du pouvoir de l'accomplir. Il en est ainsi de l'homme, animal en ce sens que la gravité naissante de sa voix rend manifeste son avènement à la virilité, homme en cet autre sens qu'il a la parole pour exprimer ses désirs nouveaux, et sa parole possède désormais un timbre et un ton caractéristiques.

En réiumé le larynx est donc : 1° un segment des voies aériennes; 2° le sphincter de ces voies; 5" un instrument d'action réflexe en tant que sphincter; 4" un organe de phonation; 5° un annexe du système de la reproduction.

Toutes ces raisons font voir à quelle h;>uteur se trouve placé le larynx dans la hiérarchie des organes et des fonctions, et cette élévation même dans la hiérarchie organique est une cause de maladie, ou d'aggravation dans les maladies.

En effet, la sensibilité si exquise du larynx fait qu'il est plus accessible aux causes de maladie qu'un segment quelconque et bien moins sensible des voies de l'air, la trachée-artère, par exemple; cette même sensibilité fait encore que les maladies dont le larynx est atleint retentissent bien autrement sur l'organisme, troublent bien autrement le malade que la lésion de tel ou tel segment de l'arbre aérien. C'est ce qui fait la gravité relative ou absolue des affections du larynx, et ce que nous verrons réalisé au plus haut degré dans la laryngite des phlhisiques. Cela dit, nous allons examiner ici sommairement les diverses tiltérations qui dérivent des fonctions mêmes du larynx.

1" Du larynx considéré comme segment des voies aériennes. Sous ce titre viennent se ranger toutes les entraves à la respiration causées par des maladies du larynx ; que ces entraves soient fonctionnelles ou matérielles.

A la première classe appartient l'état particulier qu'on nomme le spasme de la glotte. Il est produit par la convulsion tonique des muscles intrinsèques du larynx, et se rencontre dans un grand nombre de maladies de cet organe. Nous le décrirons spéciilement dans la partie de ce travail consacrée aux maladies nerveuses, nous bornant à dire ici par anticipation que c'est un symptôme lié à toutes les af.ections du larynx qui produisent une excitation de la muqueuse de cet organe. Nous allons voir tout à l'heure que l'excitation de la sensibilité réflexe de la muqueuse laryngée produit la toux, c'est-à-dire la contraction intermittente ou clonique des muscles intrinsèques du larynx, et nous venons de dire que l'excita! ion de la sensibdité commune de cette même muqueuse a pour effet h spasme de la glotte, c'est-à-dire la conlraction continue ou tonique de ces même faisceaux musculaiies. La sensibilité commune se trouve sollicitée surtout par des excitations locales et, par conséquent, les rétrécissements fonctionnels du larynx ne sont point rares dans les maladies de cet organe. La tuméfaction de la muqueuse laryngée produisant un rétrécissement, et en vertu d'une loi de physiologie pathologique que nous aurons à invoquer, tout rétrécissement produisant des spasmes, il s'en suit que, dans les maladies du larynx, ott voit tantôt le spasme provoquer un rétrécissement intermittent, et tantôt le rétrécissement produire un spasme intormiltent.

LARYNX (puYsiof.ociE pathologique). 577

Les deux formes d'excitation de la sensibilité coniauinc et de la sensibilité réflexe peuvent coexister et donner lieu alors en même temps à la toux et au spasme de la glotte.

11 est évident que ces deux modes de sensibdité ne se distinguent que par des degrés d'intensité et qu'il ne s'agit point ici de véritables perceptions d'ordre diflérent. Mais qu'on veuille se reporter au chapitre Névroses de notre travail, on verra par les exemples fournis que cette division répond à des expériences physiologiques et à des faits pathologiques parfaitement déterminés.

C'est ainsi que la toux, mouvement convulsif de tous les muscles expirateurs correspond à l'excitation non douloureuse delà sensibdité réflexe du larynx, et que la douleur est due à l'exagération de la sensibilité conmmne de la muqueuse de cet organe.

Le spasme de la glotte, seul ou joint à la toux spasmodique, se produit dans un grand nombre de maladies étrangères à notre travail. C'est ainsi qu'on l'observe dans l'asthme, la coqueluche, l'hystérie, les corps étrangers des voies aériennes, etc.

Le spasme de la glotte peut aussi résulter d'une excitation directe des nerfs moteurs du larynx, du récurrent, par exemple, dans le cas d'anévrysme de l'aorte ou d'autres tumeurs intrathoraciques.

Parmi les maladies du larynx qui peuvent entraver mécaniquement la respiration, il faut avant tout placer l'œdème, les polypes du larynx, le cancer de cet organe, les tumeurs osseuses qui s'y développent quelquefois ; il faut citer aussi la compression exercée par les tumeurs du cou, le gonflement excessif des ganglions de cette région, les abcès du larynx à la suite de certaines maladies graves, notamment la fièvre typhoïde et la variole, l'emphysème sous-cutané, le laryngo-typhus, etc. ; enfin la présence de corps étrangers.

Le rétrécissement de la glotle donne lieu, indépendamment de la cause qui le produit, à des accidents très-divers suivant que ce rétrécissement est subit ou lent. Est-il subit, il provoque des accidents qui sont toujours formidables et une asphyxie imminente; est-il lent, au contraire, la lumière de la glotte peut être réduite, au moins chez l'adulte, à moins d'un tiers de son aire, sans donner lieu à des accidents graves. L'espace compris entre les deux lèvres delà glotte, cellesci étant au maximum de leur écartement est très-largement calculé pour les besoins de la respiration, et, pour peu que la réduction de cet espace s'opère lentement, il pourra être pendant longtemps impunément supporté, à condition cependant que quelque incident imprévu ne vienne changer brusquement l'état des choses. Nous avons vu des malades qui durant de longues années toléraient, sans grande gêne apparente, des végétations laryngées, jusqu'à ce qu'un léger catarrhe, ou, moins encore, une course forcée, une impression morale un peu vive, eussent tout d'un coup entraîné des accidents graves au point de nécessiter la trachéotomie.

2° Bu larynx considéré comme sphincter des voies aériennes. Les troubles qui surviennent dans le mécanisme de l'occlusion de la glotte pendant l'effort sont loin d'être rares dans les maladies du larynx. C'est surtout à l'occasion desulcérations laryngées consécutives, soit à la phthisie tuberculeuse, soit à la syphilis, soit même à la carie ou à la nécrose des cartilages du larynx qu'on observe ces troubles. On les voit encore survenir à la suite de la paralysie du nerf récurrent, entraînant la paralysie des constricteurs de la glotte d'un côté, et par conséquent l'inocclusion de celle-ci. Diverses végétations, en s'interposant aux DICT. EMC. 2* s. I. 37

^'^^ LARYNX (physiologie pathologique).

lèvres de la glotte en rendent aussi le rapprochement difficile ou impossible

Si le lec eur veut bien recourir à ce que nous avons dit du mécanisme de 1 od

clusion de la glotte {voy. LAnv«GoscoPiE), il comprendra combien les maladies crue

nous venons d enumérer peuvent entraver l'acte en vertu duquel la glotte forme

e sphincter des voies aériennes, véritable diaphragme laryngé nécessaire pour

1 accomplissement des efforts externes ou internes.

Certaines maladies de l'épiglotte, susceptibles d'amener des troubles de la dé g utition peuvent également s'opposer à l'occlusion parfaite du larynv et trou" hier ses lonctions de sphincter.

50 Bu larynx considéré comme instrument d'action réflexe en tant nue sphincter. L'occlusion de la glotte, qui s'effectue par l'action simultanée de tous les muscles constricteurs du larynx, à laquelle s'ajoute celle des constricteurs du pharynx, a pour but : l'expuition à l'aide de la toux des mucosités contenues dans les voies aériennes, et l'emprisonnement de l'air dans le thorax pendant le mécanisme de 1 effort ; ce second point vient d'être examiné, voyons ce qu'il en est du premier. "' ^

La toux, résultat immédiat de l'excitation de la sensibilité réûexe dont est douée la membnme muqueuse du larynx, .e trouve être aussi bien l'expre.sion dune irritation chrecte liée à une affection locale, laryngée, que d'une irritation partant d une des parties inférieures des voies aériennes (bronches ou poumons) ; eniui elle se produit aussi dans divers troubles des centres nerveux Mais nous ne voulons parler ici que de la première de ces irritations qui est locale c est-a-dire de la toux laryngée. '

Eh bien, dans les maladies du larynx, la toux laryngée n'est pas fréquente. II faut faire exception pour la laryngite simple et pour une forme particulière de névrose laryngée. Mais, dans la phthisie laryngée qui est, après la laryngite .impie, 1 affection laryngée la plus commune, la toux est liée à la présence de ubercules dans les poumons, de sorte qu'elle ne présente alors aucun caractère loca La toux sèche de la phthisie tuberculeuse qui semble, par cela même qu elle n est pas suivie de l'expulsion de crachats, dériver exclusivement du larynx, et qui est caractérisée par une sensation constante au niveau de celui-ci n est cependant pas une toux laryngée. La présence de tubercules dans les poumons qu il y ait ou non sécrétion abondante dans ces organes, sulfît pour provoquer 1 excitation de la sensibilité réflexe de la membrane muqueuse larvn^e^e • la sensation se produit au larynx, mais la cause immédiate de cette sensation 'est dans les poumons. Ce que nous disons de la phthisie s'applique à toutes les ma adies des voies aériennes situées au-dessous du larynx. La (oux ne doit donc être appelée laryngée que dans les cas où le larynx seul est affecté

Notre distinction a surtout pour motif ce fait, étrange en apparence, mais dont nou,^ donnerons 1 explication, à savoir que les lésions locales du larynx provoquent la toux en raison inverse de leur gravité, tandis que les lésions des voies aériennes situées au-dessous du larynx la provoquent en raison directe de leur intensité et de leur distance du larynx. Ainsi, des ulcérations syphilitiques profondes du larynx quand elles sont exclusivement limitées à cet organe, provoquent à peme dé h toux, tand.s qu une pneumonie circonscrite, même du lobe inférieur do J ' naissance a une toux contmue et assez violente. C'est que les lésions pr^presl flrdeTttrmrb^^''*r"^. ^^ diminuent consrablementTaSmté

L ton tube "1 f T'- ^'P'"'^'"* ^' ^^"^ ''' ^'■^q^^^^^ d^"« 1^« «^^s d'ulcération tuberculeuse du larynx, mais cette fréquence est due, non point aux ulcé-

LARYNX (physiologie pathologique). 579

rations laryngées, mais aux sollicitations réflexes émanant des foyers tuberculeux qui existent concurremment dans les poumons. EL ce qui prouve le peu de sensibilité de la muqueuse du larynx ulcérée, c'est que si l'on essaye d'y porter une substance quelconque, on détermine peu de mouvements réflexes.

Un autre exemple vient encore à l'appui de notre proposition : la toux laryngée est assez fréquente dans les cas de polypes surtout pédicules du larynx, là où, par conséquent, la muqueuse intacte au voisinage de la végétation se trouve légèrement excitée par sa présence, tandis que cette toux ne se manifeste pas ou se manifeste à peine dans le cancer du larynx, qui cependant affecte souvent la forme polypeuse, mais diffère des vrais polypes en ce sens qu'il détruit ou altère la muqueuse sur laquelle il se développe.

En d'autres termes, nous disons que, plus est intense la lésion de la muqueuse et moins fréquente est la toux laryngée par cette raison bien simple que là où la lésion est intense, les nerfs ont disparu, et avec eux la sensibilité, point de départ indispensable de l'action réflexe, dont la toux est l'expression.

La toux laryngée se montre aussi quelquefois dans les cas de compression du larynx par des tumeurs du cou.

Il est surtout une forme de névrose qui la provoque et que nous décrirons à part ; mais c'est à propos de la laryngite simple, à laquelle elle appartient spécialement, que nous la décrirons avec tous ses caractères.

4" Dm larynx considéré comme organe de phonation. Les altérations sont de deux sortes : il eu est qui se rattachent à des lésions matérielles ou à une paralysie des nerfs moteuis, et elles présentent des caractères nettement déterminés que nous aurons à décrire spécialement à propos des affections dont elles relèvent ; mais il est une autre altération, de nature indéterminée, qu'on observe dans un grand nombre de maladies du larynx, et que nous désignerons sous le nom d'a- ^ynergie vocale.

Dans tout organe pourvu de muscles, la maladie produit des troubles du mouvement ; le larynx possède des muscles, et les mouvements les plus complexes sinon les plus importants qu'ils accomplissent, c'est-à-dire les mouvements qui exigent la synergie d'action la plus complète se rapportent à la phonation; aussi la phonation est-elle la première et la plus fortement troublée dans les maladies du larynx, de sorte que les altérations de la voix constituent le symptôme le plus général de la pathologie laryngée.

Si l'on interroge attentivement un malade atteint d'une lésion laryngée, et pour peu que cette lésion n'ait pas eu une invasion trop brusque ou surtout instantanée, on apprendra que pendant un temps plus ou moins long, quelques jours par exemple, il n'a pas joui de l'intégrité vocale de son larynx. Ce n'était pas d'un enrouement qu'il s'agissait, il n'y en a même pas peut-être au moment où le malade vous consulte, mais il y avait et il y a encore ce trouble vocal particulier dont nous parlons ici. L'asynergie de laglotte estd'autant plus fréquenxe qu'elle se manifeste même à l'occasion de la lésion d'une partie du larynx qui ne concourt pas directement à la production du son. On l'observe également dans toutes les maladies des voies aériennes, quel qu'en soit le siège. La moindre lésion de voisinage peut la produire : ainsi la voix s'altère dans les cas de kystes du cou, de goitre et même de tumeurs comprimant très -légèrement la trachée ou une partie quelconque du larynx.

Elle s'altère encore sous l'influence d'une impression morale, d'un effort, musculaire prolongé, d'une fatigue excessive, d'une foule d'autres causes qui va-

rient à ] infini; et cette altération de la voix dure proportionnellement à l'intensité de l'impression.

Cette asynerpe, qui existe, sinon toujours, au moins très-fréquemment au début des maladies du larynx, dont elle constitue par conséquent un signe précurseur, s'observe également à leur terminait-on. Guéris, les individus ne recouvrent pas immédiatement l'intégrité fonctionnelle de leur gloite ; l'asyner^ie vocale persiste encore pendant un temps plus ou moins long et ne cède que lentement progressivement et à l'aide de précautions indispensables dans l'usage de la voix' C'est pour avoir négligé ces ])récautions qu'un certain nombre d'artistes perdent pour toujours la flexibililé de leur voix. Grave pour le chanteur eUe comédien, l'asynergie vocale consé. utive aux affections du larynx a une médiocre importance pour ceux dont la voix ne constitue pas un instrnment d'art. On ne s'en préoccupe guère dans la conversation ordinaire ; et telle est la raison pour laquelle cette asynergie, malgré son extrême fréquence, est si souvent méconnue.

Comme, de foutes les maladies du larynx, l'inflammation simple de la membrane muqueuse est la plus fréquente, soit à l'état aigu, soit à l'état chronique; nous aurons à étudier, à propos de ces inflammations, la connexité qui existe entre l'asynergie vocale et l'enrouement proprement dit. Mais nous devions la signaler d'abord ici parce qu'elle se montre dans presque toutes les maladies du larynx et constitue pour cette raison un des éléments de la pathologie générale de cet organe. Nous consacrerons d'ailleurs à l'asynergie vocale une description particulière à propos des névroses,

5" Du larynx considéré comme annexe du système de la reproduction. De même que la gravité naissante de la voix proclame la virilité qui commence, ainsi sa gracilité chez le vieillard annonce la virilité qui finit; ainsi encore la persistance du timbre enfantin ou le retour à ce timbre chez l'eunuque, démontre qu'il n'a jamais eu le pouvoir viril ou qu'il l'a perdu à jamais. Car, le parallélisme fonctionnel correspond à un parallélisme organique, et nous verrons que, chez le vieillard ou chez le castrat, le larynx diminue de volume ou s'atrophie quand les testicules se flétrissent ou sont enlevés.

Ici se termine l'exposé général de la pathologie laryngée, divisée par groupes physiologiques ; nous allons en aborder rapidement la classification.

§ m. Pathologie médicale. Classification. Nous décrirons d'abord, et très-sommairement, les simples troubles de la circulation locale, Yhyperémie et Vaiiémie ; puis nous aborderons l'un des chapitres les plus considérables de la pathologie laryngée, les inflammations.

Ici nous avons dû pratiquer de grandes coupes, et grouper, autant que nous 1 avons pu faire, les formes si diverses de l'inflammation laryngée par affinités de symptômes ou d'origine.

Dans un premier groupe se trouvent la laryngite simple catarrhale, qui se subdivise en forme aiguë et forme chronique ; à cette laryngite catarrhale se rattache la striduleuse, qui, de môme origine que la première, en diffère par certaines particularités symptomatiques.

Dans un second groupe, nous avons placé la laryngite intense, après laquelle viennent Vépiglottite, la périchondrite et la chondrite, les abcès du larynx, et enfin une maladie, disons mieux, un accident, qui est très-souvent la conséquence des aliections précédentes, la laryngite œdémateuse: le lecteur se trouve ainsi graduellement amené à comprendre et la pathogénie de cet épiphénomène et sa gravite redoutable. - ° ff

LARYNX (pathologie médicale). 581

En troisième lieu, se place naturellement une affection inflanmiatoire par son début, aiguë par sa marche, spécifique par son essence, la laryngite dipJitherique ; mais nous en renvoyons la description au mot Croup.

Dans un quatrième groupe, nous avons rangé ,es laryngites chroniques primitives, G esi-'A-à'ivQ cVemblee, et qui sont h glanduleuse et Y lujpertrophique.

Dans un cinquième groupe, nous avons placé les laryngites secondaires, c'està-dire celles qui surviennent dans le cours et par le fait d'une affection prosopathique, ainsi les laryngites des fièvres éruptives {rougeole, scarlatine, variole), de la fièvre typhoïde, de Ver y si pèle, de la morve.

Puis vient un sixième groupe, celui des laryngites chroniques diathésiques, qui soxii h phthisie laryngée, laryngite causée par la tuberculose ou par le produit de celle-ci, le tubercule, et les laryngites de la syphilis (celles-ci seront décrites dans un article à part) .

Enfin dans un seplième groupe, nous avons signalé diverses lésions irappant des parties variées du larynx et dont quelques-unes ont encore l'inflammatiou pour un de leurs éléments.

Le second chapitre de la pathologie laryngée se rapporte aux névroses, que nous diviserons en troubles : 1° de la sensibilité; 2" du mouvement.

Les polypes et \ecancer seront décrits à propos des tumeurs, dans la pathologie chirurgicale.

On peut déjà voir par ce rapide exposé, le rôle immense que joue rinflammation dans la pathologie médicale du larynx, et la part considérable aussi qu'y prend l'élément nerveux ; lequel, non-seulement provoque à lui seul des maladies spéciales, les névroses, mais encore complique presque toujours, et souvent en les aggravant à un haut degré, les maladies inflammatoires ; la fréquence et le nombre des affections inflammatoires et nerveuses du larynx n'étant d'ailleurs que la conséquence pathologique de la richesse vasculaire et nerveuse de l'organe, non moins que de son fonctionnement si complexe et de sa sensibilité si exquise.

1. Troubles de la circulation. — 1. Hyperémie. Elle peut être activ:, comme après des efforts de voix considérables; passive, telle qu'elle survient à la suite de maladies du cœur ou d'autres troubles dans le système circulatoire ; mécanique, après l'attouchement de corps étrangers.

L'hyperémie se présente sous forme d'un réseau vasculaire généralement étendu, sur toute la muqueuse et dont la coloration rose varie du clair au foncé. L'hyperémie de la muqueuse du larynx, à l'exception de la partie qui recouvre les cordes vocales inférieures, ne diffère d'ailleurs en rien de cet état dans toutes les autres muqueuses. Sur les cordes vocales elle n'apparaît pas en nappes mais en stries filiformes, laissant les interstices intacts.

Nous noterons ici la dilatation plus ou moins considérable des vaisseaux du larynx décrite sous le nom de varices et qui ne comporte pas un chapitre spécial.

2. L'Akémie de la muqueuse du larynx survient très-fréquemment. Elle n'a besoin d'aucune description spéciale comme état local. Nous dirons seulement qu'elle se rencontre non-seulement dans la chlorose, conjointement avec l'anémie de la muqueuse gingivale et pharyngée, mais qu'on la voit aussi dans Isiphthisie pulmonaire non accompagnée de phtliisie laryngée.

La partie du larynx qui se décolore surtout est l'épiglotte ; cet opercule présente quelquefois la blancheur nacrée des cordes vocales.

II. MALADIEb inflammatoires. I.LaRYNGITE SIMPLE CATARRHALE. A. LaRYKGITE

AIGUË. — Anatomie pathologique. La membrane muqueuse est rouge, frioble et

^^^ LARYNX (pathologie médicale).

épaissie ; ronge par l'hyperémie des petits vaisseaux, friable par la prolifération de 1 epithelium, facilement caduque ; et épaissie, par l'infiltration légère du derme muqueux et du tissu cellulaire sous-jacent. Il va de soi que la rougeur et l'épaississement sont surtout marqués ou n'existent qu'aux points où la membrane muqueuse est le moins tendue, c'est-à-dire doublée d'un tissu cellulaire plus abondant et plus lâche, de sorte que l'afflux du sang y est plus facile et l'infiltration plus réalisable.

Le siège de la rougeur inflammatoire est différent encore suivant que l'inflammation a débuté d'emblée par le larynx, ou qu'elle est parvenue à cet organe par la marche envahissante de la phlegmasie d'un organe circonvoisin. Le siège de l'inflammation dépend également de la cause qui l'a produite. Mais, en nous" plaçant an pomt de vue de la fréquence absolue, nous trouvons la rougeur et l'épaississement de la muqueuse dans l'ordre suivant : aux replis ary-épiglottiques, au vestibule de la glotte et aux replis tliyro-aryténoïdiens supérieurs, à la cavité ventnculaire et à la face postérieure del'épiglotte; au contraire, sur les cordes vocales inférieures, où la membrane muqueuse est si mince et si fortement tendue, l'hyperémie existe plus rarement; et, néanmoins, il convient de faire remarquer ICI, par anticipation, que, si peu marquée que soit la rougeur, eUe suffit pour entraver les fonctions vocales de la glotte.

Cette rougeur et cet épaississement se voient très-bien à l'inspection larynaoscopique. Après la mort, exceptionnelle d'ailleurs dans la laryngite, la rouoeur peut même être presque nulle par suite de la rétraction cadavérique des tares élastiques, si abondantes dans le derme de la muqueuse laryngée, rétraction qui chassant le sang des vaisseaux capillaires, fait disparaître la rougeur qui avait existe pendant la vie.

L'hyperémie inflammatoire, qui quelquefois est très-légère, peut aller cependant jusquà déterminer la rupture de quelques-uns des vaisseaux, et produire ainsi de petites ecchymoses qui se révèlent sous la forme de plaques d un rouge vif ou violacé. D'autres fois il y a de véritables extravasations avec rupture de 1 epithéhum, et on trouve de très-petits foyers de sang sur la surface de la muqueuse.

La membrane muqueuse est tapissée d'une couche visqueuse, transparente ou •un peu trouble, et même opaque, produit de la sécrétion catarrhale, et dans lequel se voient au microscope des cellules à cils vibratiles et des corpuscules muqueux; ces corpuscules, de formation récente, ne sont pas arrivés à leur complet développement, et constituent les globules de mucus des auteurs. Les élément? ' s en retrouvent dans les produits de l'expectoration.

L'augmentation de la pression du sang dans les capillaires de la muqueuse a pour effet immédiat une transsudation de liquide provenant du plasma sanguin. Les cellules épithéliales s'infiltrent de ce liquide et subissent une série de modifications qui sont les suivantes :

Beaucoup d'entre elles deviennent globuleuses et sont remplies et distendues par un liquide contenant des granulations de mucine : elles sont desquammees et entrent dans la composition du mucus, transparent d'abord, qui baione la surface de la muqueuse. °

Des corpuscules de pus ne tardent pas à se produire et à se mêler au mucus qui devient louche, plus ou moins opaque par leur adjonction.

Commeut se fait cette formation de globules de pus? Eberth (Archiv fur ath. AnaL, mi), Cornil et Uérard {Phihisie, p. 88) ont décrit les divi-

LARYNX (pathologie miîdicale). 585

sions du noyau et du protojilasma des cellules cylindriques qu'où observe dans ces cas de catarrhe du larynx et de la trachée et qui aboutissent à constituer des globules de pus. De pareils éléments provenant de la division d'une cellule cylindrique peuvent avoir conservé des cils vibratiles. On peut observer aussi dans le liquide visqueux du catarrhe des cellules-mères volumineuses contenant plusieurs noyaux. — Rindlleisch {Lehrhuch der Geivebelehre) a indiqué le mode suivant : les corpuscules de tissu conjonctif de la couche la plus superficielle du chorion muqueux entrent en prolifération, deviennent globuleux et, animés de mouvements amiboides, pénètrent entre les cellules d'épithélium qu'elles écartent pour venir se rendre à la surface de la muqueuse où ils ne sont autres que des corpuscules de pus. Dans la doctrine de Coheim, ce sont les globules blancs sortis des vaisseaux qui constitueraient les éléments du pus du catarrhe laryngien.

Quoi qu'il en soit, le mucus transparent au début du catarrhe, contient déjà des globules de pus et ce sont ces éléments qui donnent plus tard à ce liquide son o]jacité.

Sous l'influence du même processus, les glandules de la muqueuse augmentent de volume par la prolifération des éléments épithéliaux contenues dans leurs culs-de-sac, et par la production nouvelle de globules de pus dans ceux-ci et dans leurs conduits excréteurs. Le relief que forment ces glandes apparaît très-nettement à l'œil nu. Lorsqu'on |)resse la muqueuse, en ouvrant et étendant par exemple le larynx, on voit sourdre à la place de chaque glande une petite gouttelette de pus : celle-ci enlevée, on découvre un petit pertuis qui n'est autre que 1" orifice du conduit excréteur de la glande. Dans les catarrhes très-aigus, ou dans ceux qui s'éternisent sous l'influence de maladies chroniques, le conduit et les culs-de-sac des glandes sont détruits par la suppura: tion, et il en résulte une perte de substance arrondie, plus ou moins bien limitée, superficielle, ou un peu plus profonde, c'est l'érosion glandulaire de l'inflammation catarrhale.

Plusieurs auteurs ont vivement contesté l'existence des ulcérations primitives non diathésiques du larynx ; mais malgré l'autorité des anatomo-pathologistes qui ont soutenu cette opinion, et au nombre desquels nous nommerons surtout Engel, nous n'hésiterons pas à déclarer que nous avons constaté au miroir d'inspection des ulcérations peu étendues, il est vrai, mais parfaitement accusées et qui ont disparu après la guérison du catarrhe laryngé. Ces lésions s'observent rarement à l'autopsie en raison de la bénignité du catarrhe laryngé en général ; et ainsi s'explique l'opinion des observateurs qui n'ont pas fait l'examen direct du larynx sur le vivant.

Il faut admettre que la cicatrisation des petites érosions est constante et complète après la guérison de la laryngite simple, vu la fréquence extrême de cette afiection, tandis que les traces de la lésion anatomique que nous venons de décrire se rencontrent très-rarement.

Le larynx des entants morts une ou deux années après une laryngite simple montre plus fréquemment les traces des lésions que nous venons de signaler.

11 ne faudrait pas confondre les érosions glandulaires ou folliculaires dont nous parlons, avec l'accumulation et la désagrégation de l'épithélium laryngien, qui se fait souvent par petites plaques blanchâtres sur la muqueuse laryngienne enflammée, de la même façon qu'on le voit par exemple, sur la muqueuse des gencives dans la stomatite de la fièvre typhoïde; il n'y a pas là à proprement par-

584 LARYNX (pathologie médicale).

1er d'ulcération, mais une accumulation, une imbibition et une désagrégation irrégulière de l'épitliélium. Cette lésion n'intéresse la membrane muqueuse que dans sa couche la plus superficielle. Les érosions folliculaires au contraire, sont assez nettement circonscrites, d'un diamètre à peine plus considérable que celui d'une tête d'épingle ; mais elles présentent une certaine profondeur. Le plus souvent on en trouve plusieurs à côté les unes des autres, et comme elles sont séparées par de petites surfaces intactes, il en résulte une sorte de piqueté.

Dans la dernière période de la laryngite, les mucosités sont très-peu abondantes. On constate assez souvent alors des indices de cicatrisation des petites exulcérations de la première période, à moins que l'inflammation ne prenne la forme chronique.

Physiologie pathologique. L'inflammation trouble immédiatement les deux fonctions les plus importantes du larynx, la phonation et la respiration.

La phonation est troublée par une série de causes matérielles dérivant toutes de l'inflammation. Et d'abord l'hyperémie détermine le gonflement de la membrane muqueuse, mais ce gonflement augmente encore alors qu'à l'hyperémie a succédé la phlogose, attendu qu'il y a dans ce cas une modification anatomique bien plus profonde des tissus : ceux-ci ne sont plus seulement parcourus par une quantité de sang trop abondante; mais, par le fait même de cet afflux prolongé, l'épithélium y est en prolilération, le mucus y est surabondamment sécrété, et enfin des exsudats peuvent se faire dans les mailles du derme muqueux c'est-àdire que les cordes vocales s'épaississent. On voit d'ici ce que doivent apporter de modifications et d'entraves aux vibrations des lèvres de la glotte, ces chauf^ements physiques de la membrane muqueuse. Ainsi, d'une part, les cordes vocales sont épaissies, et d'autre part leurs muscles tenseurs ont perdu partiellement ou en totalité leur énergie par le fait même de leur participation à l'inflammation; or, 1° la hauteur du son dépend surtout de la tension de la corde vibrante, 2-^ à épaisseur plus grande, il faut tension plus considérable ; mais, pmsque l'épaisseur des cordes vocales est augmentée par l'inflammation, il faudrait, pour conserver la hauteur du son personnelle à l'individu, que l'action des muscles tenseurs augmentât, or, nous venons de voir que bien loin d'augmenter elle décroit dans l'mflammation ; il suit de cl'S conditions physiques et dynamiques, que les cordes vocales sont relâchées, iuigalement teiulues ou incapables de l'être, ce qui fait que la VOIX est rauqiie d'abord, puis grave, par diminution de la tension, puis éteinte par abolition presque complète de cette tension. L'extinction de la voix peut encore résulter d'un gonflement excessif des cordes vocales supérieures qui s'appliquent alors sur les iniéneurcs et empêchent les vibrations de celles-ci : enfin, les tordes vocales gonflées et recouvertes de mucosités se touchent par instants, des nœuds de vibrations se forment, le nombre de ces vibrations devient plus considérable, et par conséquent le son est plus aigu. Ainsi s'expliquerait ce fait bizarre en ap|ja' ivnce, qu'on observe parfois dans lalaryugite, que la voix, enrouée, rauque, change brusquement de ton, passe du grave à l'aigu sans transition, et prend le timbre de la voix de fausset.

En résumé, et au point de vue de la phonation, la laryngite change immédiatement le timbre et le ton de la voix; le timbre est impur et la voix rauque, le ton s'abaisse et la voix devient plus grave; un degré de plus, et la voix s'éteint.

La sensibjhté de la membrane muqueuse est exaltée peut-être par l'iiiflamnialion ; — le contact de l'air éveiî'e des sensations anomales, celui-ci ne ghssc plus uiaperçu le long de la membrane, il l'impressionne péniblement à chaque

LARYNX (pathologie médicale). 585

inspiration, où il semble au malade que l'air soit trop sec et trop froid, et il l'est en effet pour la membrane, dont la température s'est élevée par l'inflammation ; de sorte que l'inspiration est désagréable, puis pénible, puis véritablement douloureuse. Au contraire, l'expiration, dans laquelle l'air rendu est humide et chaud, reste facile et indolore.

Cette modification de la sensibilité du larynx fait que l'aïr l'impressionne assez désagréablement pour exciter une action réflexe qui est la toux. Ainsi la tout peut résulter du simple contact de l'air avec la membrane muqueuse du larynx enflammée. Mais la toux de la laryngite est surtout le résultat de la sécrétion catarrhale dont cette membrane est le siège et de la présence sur les cordes vocales ou leurs annexes de ce produit de sécrétion accumulé, lequel est devenu plus ou moins consistant, visqueux, tenace, et doit être rejeté par cette double raison qu'il est un corps étranger et qu'il est un corps irritant. Ainsi la toux de la laryngite peut reconnaître une double origine, et se produire dans deux conditions différentes : dans l'inspiration, elle est le résultat du contact de l'air froid sur la membrane muqueuse; dans l'expiration, elle a pour point dedépart la présence de mucosités sur la membrane muqueuse, et pour but l'expulsion des mucosités sous forme de crachats.

Quant à la respiration envisagée comme fonction, elle est entravée à un degré plus ou moins prononcé, par une double cause: le rétrécissement et le spasme, conséquence du rétrécissement.

Symptomatologie. La description nous en est rendue facile par ce que nous venons de dire.

Dès le début, sensation d'ardeur dans le larynx : au voisinage de la glotte, comme un chatouillement, un picotement qui provoque la toux ; celle-ci, souvent douloureuse par l'ébranlement qu'elle imprime aux parties malades, par le frottement violent de la colonne d'air expiré et par l'arrachement brusque de la matière visqueuse et tenace qui constitue le crachat de la première période ; douleur parfois plus vive encore après le rejet du crachat, par suite de la mise à nu des parties enflammées, qui n'étant plus recouvertes par le mucus sécrété, se trouvent tout à coup en contact avec l'air, lequel est devenu irritant pour les tissus phlogosés.

Expectoration très-rare et même nulle au début et dans les premiers jours, puis peu abondante, d'une matière semi-liquide et néanmoins visqueuse, transparente, et composé de mucus laryngé et de salive ; on y voit quelquefois de jeunes cellules épithéliales ; plus tard cette matière prend une forme plus déterminée, c'est un petit crachat non aéré, opaque et grisâtre; plus tard encore c'est du muco-pus, d'un blanc jaunâtre, c'est-à-dire que les crachats sont alors composés de mucus contenant une certaine quantité de leucocytes et de cellules épithéliales. Quelquefois les malades rejettent de petites masses plus fermes et assez bien conglomérées, qui proviennent probablement des ventricules de Morgagni. Souvent les crachats contiennent aussi de petites molécules noirâtres, ce qui a lieu lorsque le coryza se joignant à la laryngite, force le malade de respirer par la bouche et d'aspirer ainsi les poussières qui flottent dans l'air, et qui dans la respiration ordinaire sont retenues par le mucus nasal. Quand la laryngite est à sou maximum d'acuité, il arrive parfois que de petites stries sanguinolentes se mêlent au crachat, sans qu'il soit facile de déterminer exactement si ces stries proviennent du larynx ; bien que l'état de la membrane muqueuse dans la laryngite Ccitarrhale explique la possibilité de petites extravasations sanguines.

586 LARYNX (pathologie médicale).

Ces crachats sont rejetts après des efforts de toux spasmodique et celle-ci se produit même au contact de l'air inspiré ; la toux constitue donc l'un des principaux symptômes de ia laryngite et l'un des plus pénibles. La loux de la laryngite aiguë est fréquente, quinteuse, spasmodique, st par suite quelquefois suffocante chez les jeunes sujets; elle est de plus déchirée et rauque.

La toux apparaît au début du catarrhe inflammatoire du larynx ; mais elle est surtout fréquente au moment où la muqueuse sécrète assez abondamment, et principalement aussi dans les cas, très-nombreux d'ailleurs, où la trachée-artère participe à l'inflammation. Quand l'affection est exactement limitée au larynx (et c'est le cas le plus rare), la toux est moins fréquente. Ordinairement, au contraire les parties voisines, arrière-narines, pharynx, trachée-artère ou bronches, participent à l'inflammation. Or, nous l'avons dit dans h physiologie pathologique générale, ce sont ces excitations morbides concomitantes qui, plus encore que l'affection laryngée, provoquent la toux.

Ce que nous disons là étant un peu différent de ce que l'on enseigne habituellement, nous devons essayer de faire ressortir la différence qui existe entre le catarrhe laryngé avec ou sans complications.

Il est des cas où, après un refroidissement, il survient de l'enrouement simple, sans toux, ni expectoration, et l'aflection, à part ces deux symptômes qui font défaut, suit la marche ordinaire des catarrhes laryngés. Eh bien, dans ces cas, le catarrhe est exactement limité au larynx.

Au contraire, il en est d'autres où l'inflammation s'étendant au rfe/à^fw/arî/w^r, la sensibilité réflexe des lèvres de la glotte que nous avons rattachée à des excitations éloignées (voyez notre physiologie pathologique générale), cette sensibilité réflexe est mise enjeu, et c'est alors que la toux a lieu.

Ajoutons maintenant que la toux se produit néanmoins, dans la laryngite exactement circonscrite ; c'est lorsque l'inflammation est devenue sécrétoire.

Le phénomène de la toux divise donc la laryngite en deux formes ; l'une où la toux manque, c'est la forme la moins intense, celle où l'inflammation est exactement limitée au larynx et ne va pas jusqu'à produire de sécrétion catarrhale; l'autre où la toux existe et alors, ou bien il y a laryngite circonscrite, ce qui est assez rare, avec sécrétion morbide ; ou bien il y a laryngite compliquée de catarrhe sus ou sous-laryngique, et la toux est plus particulièrement produite par ces complications.

Chez les enfants, l'inspiration dans l'intervalle des secousses de toux est quelquefois sifflante, mais ces inspirations ne revêtent jamais le caractère de strangulation particulière que nous verrons se produire dans la hr-^ngilestriduleuse. Dès le début, la voix est altérée dans son timbre, elle l'est bientôt après dans sa tonalité. La voix est altérée dans son timbre, ainsi elle est enrouée, rauque, impure, voilée, parce que le timbre dépend de la nature du corps vibrant et que la texture des cordes vocales est changée par l'inflammation ; toute corde vibrante enduite d'une substance visqueuse donne nécessairement des sons impurs,^ voilés, et les cordes vocales recouvertes du produit de la sécrétion inflammatoire sont précisément dans ces conditions ; la voix est altérée dans sa tonalité, ainsi elle est toujours plus grave et par accident elle devient au contraire tout à coup plus aiguë; finalement elle peut s'éteindre et s'éteint souvent en effet : variations de tonalité qui s'expliquent toutes par les conditions physiques des lèvres de la glotte, et par les conditions dynamiques de leurs muscles tenseurs.

LARYNX (pathologie médicale). 587

La douleur est onlinairement peu marquée, et le malade n'éprouve guère qu'une sensation de chatouillement ou de picotement. Cependant une légère souffrance peut survenir pendant l'accomplissement des fonctions propres du larynx ou à propos de celles auxquelles le larynx prend part ; ainsi pendant la respiration, la phonation, la touxetl'expuition, comme à propos de la déglutition. La respiration est surtout pénible quand l'air est froid et chargé de vapeurs ou de corpuscules irritants. La déglutition est ordinairement douloureuse, à quelque point du larynx que siège l'inflammation, attendu que dans la déglutition le larynx subit un mouvement, d'ascension par l'action des muscles sus-hyoidiens et constricteurs du pharynx ainsi qu'une compression par l'action de ces derniers muscles à laquelle s'ajoute la contraction active de ses propres muscles intrinsèques, destinés à fermer la glotte. On conçoit dès lors que cet acte si complexe provoque la douleur quand la membrane muqueuse du larynx est enflammée. Mais c'est surtout dans l'inflammation de l'épiglotte que la déglutitiou est douloureuse, l'abaissement de cet 0|iercule étant la condition indispensable de la déglutition, et cet abaissement étant douloureux; à la douleur s'ajoute ordinairement la toux.

La pression exercée sur le larynx peut provoquer de la douleur et parfois exciter la toux.

11 y a quelquefois une gène très-légère de la respiration dans la laryngite peu intense des adultes; cette gène est nécessairement plus prononcée chez les enfants par suite de l'étroitesse de leur glotte. Elle s'aggrave pendant les efforts de toux, et par suite même de ces efforts, pendant la courte durée desquels il peut se produire une contraction violente, comme tétanique des muscles constricteurs de la glotte, avec silflement dans l'inspiration, qui est très-laborieuse, stase du sang dans le système veineux, réplétion des jugulaires et coloration violacée de la face, qu'inonde parfois la sueur de l'effort et de l'hyperémie veineuse : phénomènes rares et fugitifs de la laryngite simple et peu intense, et qui sont très-marqués dans la laryngite grave.

A l'examen laryngoscopique on constate de la rougeur limitée à certains points, ou étendue à toute la surface du larynx, elle existe toujours plus particulièrement sur les parties doublées de tissu cellulaire lâche et que nous avons suffisamment signalées à propos de l'anatomie pathologique.

Les cordes vocales ne sont jamais entièrement rouges; elles offrent seulement des stries ou de très-pelites plaques rosées ou rouges ; mais les points enflammés le sont parfois à un haut degré et présentent un épaississement notable. Mais le boursouflement de la muqueuse peut être très-peu accusé, il peut même complètement manquer sur les cordes vocales inférieures, tandis qu'il est au contraire presque toujours très-prononcé sur les cordes vocales supérieures. En général, le degré de rougeur, de boursouflement, d'épaississement des parties varie beaucoup suivant l'intensité du mal ; mais les symptômes ne sont pas toujours en rapport avec la durée de la maladie ni avec le degré de la lésion.

Dans la forme la plus bénigne de la laryngite, on ne remarque qu'une teinte générale un peu plus foncée que celle de l'état normal ; tandis que dans la forme plus sévère, la muqueuse est boursouflée, les petits vaisseaux y paraissent dilatés, et l'on constate même quelquefois, bien que le fait soit rare, de petites extravasations sanguines. Dans ce cas, la trachée et la cavité pharyngo-nasale participent à l'inflammation.

Quelquefois, les cordes vocales inférieures, sans être injectées, ont perdu leur brillant nacré et, dans le miroir d'inspection, elles semblent comme bombées. (11

588 LARYjNX (l'ATiiOLOGiE médicalk).

laut, pour pouvoir constater ces nuances, se servir d'un mode d'éclairage très-intense.) Toutes ces lésions suffisent pour produire une altération de la voix.

Il arrive encore quelquefois que les cordes vocales ne se rapprochent pas complètement l'une de l'autre dans les premiers jours du calarrhe laryngien, ainsi que nous l'avons constaté dans un certain nombre de cas. Ce phénomène cesse d'ailleurs au bout de quelques jours, et nous l'appellerions volontiers une paralysie passagère a frigore des cordes vocales.

Les symptômes généraux sont peu accusés dans l'inflammation catarrhale du larynx. Le plus souvent il n'y a pas de fièvre chez l'adulte, ou le mouvement fébrile est peu intense et dure moins longtemps que l'inflammation qui l'a précédée. Il n'en est pas de même chez les enfants, chez lesquels la laryngite commence assez fréquemment par un petit mouvement de frisson, suivi de chaleur et d'accélération notable du pouls et de la respiration ; symptômes qui sont plus intenses que durables. Cette gêne de la respiration est même, en raison del'impressionnabihté très-grande des enfants, une des causes de l'existence et de l'intensité de la fièvre. L'inspection directe du larynx ne révélant pas chez eux de rétrécissement par boursouflement de la muqueuse, on ne peut invoquer pour expliquer cette gêne qu'un rétrécissement spasmodique, dont l'exagération constitue la laryngite striduleuse et le spasme de la glotte.

La fièvre, quand elle existe, cesse dès le second ou le troisième jour; il en est ainsi de l'état général, du malaise et de l'anorexie, tandis que les symptômes locaux

vont encore en augmentant.

Si l'inflammation est plus grave et de mauvaise nature, ou le larynx plus étroit comme dans l'enfance, la gêne respiratoire est plus marquée ; il y a la sensation d'un corps étranger faisant obstacle à l'entrée de l'air; la voix s'éteint rapidement, ou bien elle est sifflante ainsi que la respiration, et ne se produit qu'avec effort. On entend parfois, soit en auscultant le larynx, soit à distance, un râle muqueux laryngo-trachéal , surtout marqué dans l'inspiration. Si la dyspnée laryngée se prolonge, l'anxiété survient, la face est pâle et altérée; puis des symptômes d'asphyxie apparaissent : la pâleur devient livide, les lèvres sont bleuâtres, les yeux saillants ; la peau est chaude, le pouls petit et fréquent, et l'état général devient inquiétant.

Marche et durée. A mesure que s'éteint la maladie, la toux devient moins fréquente et ne se produit guère que le matin au réveil des malades ; l'expectoration diminue également, mais elle dure ordinairement plus longtemps que Ja toux, et a lieu par un simple mouvement d'expuition ou de rejet.

Qnant à l'enrouement, c'est le symptôme qui persiste le plus longtemps, eu égard à l'intégrité absolue de la voix ; mais comme la conversation ordinaire s'effectue sans grandes variations dans le timbre et la sonorité de la voix, et même avec peu de modifications dans l'intensité du son, la perturbation vocale qui persiste longtemps au delà du catarrhe ne peut pas être appelée un enrouement proprement dit. Elle constitue Tasynergie vocale dans le sens de la définition que nous lui avons donnée ; elle persiste longtemps après le catarrhe simple du larynx, et rend impossible la vocalisation du chant, comme la diction accentuée, dramatique ou oratoire, pendant plusieurs semaines quelquefois, bien qu'à l'inspection directe du larynx, on ne découvre plus aucune lésion anatomique. ^ La durée de la laryngite catarrhale est très-variable. La forme caractérisée par l'enrouement sans toux ni expectoration, mêm»:', quand l'enrouement va jusqu'à

LARYiNX (pathologie médicale). 589

l'aphonie, ne dure que quelques jours, et l'asynergie vocale qui lui succède est

très-passagère.

La l'orme de laryngite caractérisée par ce môme symptôme, plus la toux et l'expectoration, dure beaucoup plus longtemps ; la douleur est plus vive surtout pendant les diverses fonctions de la glotte. A mesure que les symptômes s'amendent, cette sensibilité cesse d'être spontanée, mai 5 elle peut être encore provoquée par la pression directe exercée sur le larynx .

De toutes les complications, celle qui prolonge le plus cet état, c'est la tracbéite. En effet, dans la grippe où toutes les voies aériennes supérieures sont en état d'inilammation catarrhale, l'affection cesse de haut en bas, et l'irritation persiste encore dans la trachée et les bronches lorsqu'elle a complètement cessé dans le larynx. On peut évaluer la durée de la forme aiguë de la laryngite catarrhale simple de dix à quatorze jours.

L'indammation catarrhale de la muqueuse du larynx a cette particularité inhérente à toutes les affections de cette nature, d'être disposée aux récidives. La laryngite simple a d'autant plus de tendance à récidiver que la cause qui lui a donné naissance persiste ; c'est ainsi que le refroidissement, les irritants locaux, les excès de voix et toutes It s causes immédiates que nous avons énumcrées produisent la même affection à de courts intervalles. A ces causes directes, il faut ajouter comme causes prédisposantes, les diverses diathèses, et on conçoit que la laryngite simple devienne, en laissant chaque fois un vestige derrière elle, la laryngite à forme chronique. Il faut ajouter encore à ces causes la fréquence de la propagation d'a!fections voisines, et notamment de celles des voies aériennes sus et sous-]arvn<Tées. comme aussi de l'arrière-gorge, si souvent affectée d'inflammation catarrhale, pour comprendre qu'il n'y a presque personne qui n'ait eu dans le courant de sa vie une ou plusieurs atteintes de laryngite simple.

Diagnostic. Il est des plus faciles. La sensibilité exagérée du larynx, qui se manifeste tantôt sous forme de simple chatouillement, tantôt sous celle de sensation de corps étranger, et qui d'autres fois s'exalte jusqu'à la douleur; l'altération plus ou moins brusque de la voix, la toux dont l'intensité va en augmentant et est suivie de l'expulsion de petits crachats caractéristiques; l'existence chez les enfants d'un mouvement fébrile assez intense, qui s'ajoute à ces symptômes locaux et cesse très-vite malgré la persistance des symptômes qui se rattachent directement aux fonctions du larynx ; tous ces phénomèmes réunis, joints s'il ' en est besoin, à l'inspection directe au moyen du miroir, ne peuvent laisser de doute dans l'esprit de l'observateur. 1

Parmi les diverses affections avec lesquelles l'inflammation catarrhale du larynx peut être confondue, il faut nommer Yasynergie roca/e telle qu'elle survient après des exercices de voix immodérés ou telle qu'elle se présente comme symptôme concomitant de la plupart des maladies du larynx. Mais l'asynergie vocale ne se montre pas, comme l'enrouement du catarrhe laryngé, pendant le cours d'une conversation ordinaire ; elle ne se révèle que dans les nuances les plus délicates de la diction ou du chant, elle n'est accompagnée en outre d'aucun des autres symptômes du catarrhe.

La laryngite simple pourrait être confondue avec les maladies graves du larynx. Celles-ci peuvent être consécutives à la laryngite aiguë, comme l'œdème de la glotte, la laryngite striduleuse , etc., ou elles peuvent revêtir à la fois la forme catarrhale et grave, mais en ce cas les signes relèvent surtout de l'affection primitive ; c'est ainsi, par exemple, que la coqueluche accocipagnée de laryno^ite

590 LARYNX (pathologie médicale).

simple offre les symptômes de cette dernière affection dans une mesure relativement légère, tandis que les symptômes caractéristiques de la coqueluche s'accusent et s'imposent au point de faire négliger ceux du catarrhe.

Parmi les alfections graves du larynx il faut nommer surtout le croup. Mais s'il est possible au premier indice d'inflammation de la muqueuse d'hésiter sur la nature de la maladie ; s'il est possible, d une autre part, surtout quand il s'agit des enfants d'avoir quelque doute pendant le premier et le second Jour relativement au développement de fausses membranes dans lés voies aériennes supérieures; ce doute disparaît bientôt devant la bénignité manifeste des symptômes delà laryngite simple. La fièvre, plus ou moins intense en général chez les enfants dans le cas de laryngite simple, cesse rapidement et, s'il ne survient pas de complications, le cortège de symptômes que nous avons énumérés disparaît trèsrapidement aussi. Chez l'adulte, c'est au contraire l'absence de fièvre qui caractérise le catarrhe simple du larynx, tandis que les maladies graves de cet organe et notamment le croup, l'œdème, le spasme, outre les accidents locaux qu'ifs entraînent, produisent des symptômes généraux en relation avec l'intensité du mal local.

Quant à la grippe, il serait inutile de chercher à étabhr ses signes différentiels <le ceux de la laryngite simple, qui forme un des éléments de cette maladie «énérale oii sont intéressées toutes les muqueuses des voies aériennes, depuis les fosses nasales jusqu'aux premières ramifications bronchiques.

Vronoslic. 11 varie suivant les âges, les professions, l'intensité du mal ou ses complications. La laryngite a cette gravité chez les enfants qu'elle peut entraîner une dyspnée parfois redoutable et de véritables accès de suffocation, ainsi qu'on le verra, surtout à propos de la laryngite striduleuse ; mais chez l'adulte la respiration peut être gênée, pénible sans que la dyspnée soit véritablement périlleuse. Pour les individus dont le larynx est, pour ainsi dire, un instrument de travail, pour les chanteurs, les artistes dramatiques, les orateurs, etc., la laryngite n'est pas seulement une affection sérieuse quant au présent, puisqu'elle met une entrave immédiate et absolue à l'exercice de leur profession ; elle est encore une affection sérieuse quant à l'avenir, d'abord parce qu'elle est presque fatalement suivie de l'asynergie vocale, laquelle dure d'autant plus que la laryngite aura été moins bien soignée ou le larynx tenu à un repos moins complet, a^synergie qui continue d'entraver la profession, au moins des chanteurs et des artistes dramatiques ; elle est encore sérieuse quant à l'avenir, en ce sens qu'elle est fréquemment suivie de récidives, la fatigue professionnelle aidant. Or une série de laryngites altère nécessairement la pureté de la voix. Quant aux complications de la laryngite catarrhale, on pourrait presque dire qu'elles lui sont inhérentes ou consanguines, la laryngite n'étant souvent que l'un des éléments de l'affection catarrhale, qui frappe le larynx d'abord pour envahir bientôt la trachée-artère et les bronches. Ces comphcations de trachéite et de bronchite ont pour effet de prolonger la laryngite, en soumettant le larynx au travail d'expulsion des mucosités que sécrètent la trachée ou les bronches enflammées ; et l'on conçoit en effet que, d'une part, le contact des crachats venus des parties sous-laryngées de l'arbre aérien, et, d'autre part, les efforts de toux nécessaires à leur rejet sont pour le larynx une cause de persistance et d'aggravation de sa phlogose. D'ailleurs, nous l'avons dit plus haut, la toux est bien autrement fréquente, alors qu'existent les complications de trachéite et de bronchite, en raison de la mise en œuvre alors de la sensibilité réflexe du larynx, et la toux

LARYNX (pathologie médicale). 591

fatigue d'autant plus le larynx qu'elle est plus fréquente et que celui-ci est enflamme.

Étiobgie. Les causes prédisposantes de la laryngite simple sont nombreuses. Nous ne mentionnerons que pour mémoire les conditions épidémiques particulièresqm donnent heu à cette affection. Mais nous avons surtout à signaler parmi les causes prédi sposantes, les diverses diathèses, telles que la scrofule, notamment chez les enfants, la tuberculose et la syphilis. Il est bien entendu que nous ne faisons pas allusion en ce moment aux laryngites spécifiques, qui se rattachent a chacune de ces diathèses, et que nous nous bornons à mentionner la fréquence du simple catarrhe laryngé.

Dans ces états particuliers de l'organisme, on voit se produire quelquefois une

formeparticuhèreducatarrhelaryngéqui, sans être chronique, tend à se perpé-' tuer et pourrait être appelé la larijngite aiguë à répétition. \

Les fièvres éruptives, maladies de toute la substance, avec déterminations mor- ' bides frappant toute l'enveloppe périphérique, frappent à ce dernier titre la membrane muqueuse laryngée, membrane externe en ce sens qu'elle est en rapport avec l'air extérieur. Aussi la rougeole, la scarlatine et la variole produisentelles les laryngites, la rougeole et la variole surtout. Il en est ainsi de la fièvre typhoïde, ainsi encore et à un bien plus haut degré de la morve.

Le rhumatisme engendre assez fréquemment la laryngite.

Certains âges sont prédisposés aux laryngites, ainsi "l'enfance et la jeunesse soit en raison de leur faible résistance ou de leur inaccoutumance aux causes efficientes de l'inllammation, soit en vertu du lymphatisme ou de la scrofule fréquents à cette période de la vie. '

Les causes efficientes de la laryngite simple sont très-nombreuses. La plus puissante de toutes est le refroidissement, lequel produit à lui seul plus de maladies des voies respiratoires que toutes les autres causes réunies et parmi ces maladies plus souvent la laryngite que toute autre affection. La basse température agit alors soit par le contact de l'air atmosphérique sur la membrane muqueuse des voies aériennes, pendant l'acte respiratoire, soit par son contact avec toute la surface du corps.

Quoi qu'il en soit, il est d'observation que c'est l'air froid et humide de l'automne ou des jours brumeux de l'hiver qui cause la plupart des laryngites tandis que l'air sec, môme beaucoup plus froid, les cause moins fréquemment II en est amsi des brusques transitions du chaud au froid, dont l'action patho<^énique sur le larynx tient beaucoup plus à l'état hygroscopique de l'air qu'à la différence réelle de température.

L'habitude joue par rapport aux influences atmosphériques un rôle des plus importants. On constate, en effet, que les habitants des contrées brumeuses sont aguerris contre l'influence du climat qu'un étranger ne subit pas impunément D'un autre côté, telle personne accoutumée à porter certains vêtements qui garantissent le cou et le thorax, contractera facilement une affection ai^uêdes voies aériennes et notamment une laryngite, s'il se dépouille de ces vêtements, inutiles pour telle autre qm n'en aurait pas contracté l'habitude.

Après la respiration d'un air humide et froid, viennent comme cause occasionnelles traumatiques pour ainsi dire, l'aspiration de vapeurs irritantes ou très-chaudes, de la fumée, du chloroforme, de l'éther; le contact des corps étrar -ers etc

Signalons mamtenaiit la laryngite par voisinage. Ainsi toutes les affectiom inflammatoires des voies aériennes sus-laryngées, comme le coryza, sous-laryn-ées

S02 LARYNX (pathologie miîdicale).

comme la tracliéitc et la bronchite, ijcuvcnt entraîner le développement d'une laryngite par propagation. On peut invoquer comme cause patliogénique de cette propagation, d'une part l'analogie de structure et de fonction, qui prédispose ces divers téguments du tube aérien à ressentir de même façon, bien qu'à des époques successives, une même influence morbifique : et d'autre part l'action possible et toute mécanique des cils \ibratiles, transportant sur une portion de muqueuse saine les produits de sécrétion d'une partie enflammée.

Au nombre des causes déterminantes nous signalerons encore les excès de la voix ou môme les fatigues vocales violentes et de courte durée ; nous avons eu par exemple, l'occasion d examiner le larynx d'un batelier qui, une nuit oii il dirigeait son bateau et voulait attirer par ses cris l'attention de ses compagnons en vue d'éviter un écueil, devint instantanément aphone. Cette aphonie instantanée était évidemment due à l'épuisement d'influx nerveux par excès d'action, et c'est au chapitre des aphonies nerveuses qu'il faut placer les faits de ce "enremais ce qu'il importe de dire ici, c'est qu'une laryngite simple survint à la suite de cet incident. Nous nommerons encore les laryngites qui se développent à la suite des cris répétés dans les accès d'hystérie, dans les opérations douloureuses chez les individus qui, en danger de mort, appellent violemment au secours, etc. Dans tous ces cas, la pathogénie nous semble être certainement la même : action exagérée, appel de sang consécutif, hyperémie, inflammation.

B. Laryîsgite cATARiiUALE CHRONIQUE. Elle diffère de celle que nous décrirons plus loin sous le nom de laryngite chronique glanduleuse en ce qu'elle succède à la laryngite aiguë, à laquelle elle ressemble en beaucoup de points, tandis que la laryngite glanduleuse est chronique d'emblée et reconnaît des causes qui souvent n'ont rien de commun avec celles de la laryngite simple dont elle diffère éo^alement par les symptômes.

Il y a donc une laryngite chronique primitive ou glanduleuse, et une laryngite chronique secondaire, qui est celle dont nous allons parler.

L'état local du larynx offre dans les deux cas de notables différences ; il en est ainsi des symptômes.

Nous avons vu que la laryngite simple aiguë atteint indifféremment la muqueuse du larynx dans l'une quelconque de ses parties ou dans sa totahté; il en est ainsi de la forme chronique dont les lésions matérielles sont presque identiquement les mêmes que celles de la forme aiguë. Il n'y a de différences que celles qui distinguent naturellement une muqueuse chroniquement enflammée d'une muqueuse dont l'inflammation est récente. Il y en a cependant d'autres encore, c'est que l'inflammation aiguë peut s'éteindre en certains points et persister en d'autres, où le catarrhe passe alors à l'état chronique; ce qui constitue des points d'élection pour la laryngite chronique, lesquels sont par ordre de fréquence : la face postérieure de l'épiglotte , les ligaments aryténo-cpiglottiques , la face antérieure de l'épiglotte, les cordes vocales supérieures, les cordes vocales inférieures.

La membrane muqueuse est épaisse et recouverte de mucosités qui ressemblent d'abord à celles de la laryngite aiguë, mais s'en distinguent bientôt en ce qu'elles deviennent grises, opaques et pigmentées. Ces mucosités remplissent en partie ou en totalité les ventricules de Morgagni, auxquels elles adhèrent assez fortement et se concrètent parfois en masses plus volumineuses que celles que l'on constate parfois dans la laryngite aiguë. Toutefois ce n'est que dans la cavité du larynx et non dans celle des ventricules qu'on peut les apercevoir. On conçoit que

LARYNX (pathologie .médicale), 5S3

la présence de ces concrétions doive modifier et modifie notablement la voix, dont le timbre et la sonorité sont alors cliangés, en dehors même de toute lésion des cordes vocales.

h'etiolocjie de la laryngite chronique secondaire se confond avec celle de la lamigite aiguë, dont elle n'est qu'une prolongation. Mais la persistance même du catarrhe se rattache a desconditions déterminées qu'il est utilede préciser Et d'abord la laryngite chromque consécutive est plus fréquente chez l'homme que chez la femme ou l'enfant, ce qui n'est point le résultat du hasard, mais de la différence que le sexe et l'âge introduisent dans le genre de vie et les habitudes. Ain.si l'homme atteint d'un catarrhe du larynx continue ordinairement à se livrer à ses occupations quotidiennes, même à celles qui l'appellent au dehors, et l'exposent aux intempéries des saisons, ce qui est une cause d'aggravation du catarrhe. D'un autre côté, comme l'affection est jugée peu grave, les malades qui, par profession ou par habitude^ font un usage exagéré de leur voix, persistent à s'en servir de la sorte, ce qui constitue une nouvelle cause d'aggravation du catanhe laryngé Ainsi l'exercice vocal immodéré peut prolonger la durée du mal au même tiîre qu'une série de refroidissements. C'est dans le même sens qu'agissent la fumée de tabac et l'usage des liqueurs fortes. Ou conçoit maintenant comment la laryngite chronique simple se rencontre plus fréquemment chez l'homme que chez la femme et surtout chez l'enfant. Chez celui-ci, eu effet, toute affection du larynx, si simple qu'elle soit, éveille des appréhensions légitimes et provoque des soins tutélaires ; chez la femme la différence des habitudes entraine la différence des influences morbides.

Symptômes. — La voix est altérée dans la laryngite chronique secondaire, mais cette altération, contrairement à ce que l'on observe dans la laryngite glanduleuse, n'est pas en rapport avec l'intensité de l'afiection et paraît moindre que les lésions matérielles ne devraient le faire supposer. Cette altération est moins prononcée aussi, à lésion égale, que dans la laryngite aiguë, ce qui tient à ce que dans cette formé l'aphonie est rendue complète par la douleur produite pendant l'émission des sons. Or, cet élément d'altération de la voix n'existe pas dans la laryngite chronique, la douleur étant nulle ou presque nulle. II est encore un autre élément d'aj honic qui lait défaut, c'est la paralysie que nous avons appelée a frigore, paralysie passagère, mais assez accusée des cordes \ocales qui survient dans la laryngite aif>uë surtout à sa première période, mais qui cesse bientôt et par cojiséquent n'existe pas dans la laryngite chronique. Les altérations dues à l'asynergie vocale sont les seuls troubles de l'innervation de cette forme de laryngite, et nous y reviendrons en parlant delà marche de la maladie. Quanta l'enrouement proprement dit, il se rattache uniquement à des lésions matérielles. Cet enrouement est par conséquent plus constant et plus uniforme que celui de la laryngite aiguë; car, tandis que dans cette dernière forme, il sufiit d'une boisson chaude ou de quelques heures de repos pour que l'enrouement cesse quelquefois instantanément, quitte à se reproduire sous l'influence de causes nouvelles ; l'enrouement dans la forme chronique n'obéit pas à ces inflammations ou du moins y obéit dans une mesure infiniment moindre. Cependant l'état hygroscopique de l'air agit puissamment sur lesi malades atteints de catarrhe laryngé chronique; le temps frais et humide abolit presque instantanément la \ oix, parce que la muqueuse du larynx se boursoufle, comme d'ailleurs toutes les muqueuses, au contact de l'air humide, et que cette influence est d'autant plus grande que la muqueuse est plus malade. Ce phénomène n'est d'ailleurs pas durable.

DICT. ENC. 2' s. L 58

594 LARYNX (pathologie médicale).

Ceci nous conduit à parler de la relation qui existe entre l'état matériel des lésions et les altérations vocales correspondantes, dans toutes les formes de laryngite chronique.

Ces lésions peuvent être très-étendues et se montrer au laryngoscope sous forme de modifications en apparence protondes ; siéger même sur les cordes vocales et cependant altérer moins la voix que ne le font des lésions moindres, mais d'une autre nature. Ainsi la voix est surtout altérée quand il existe des troubles de vascularisation et des lésions dans la structure intime de la muqueuse, et particulièment dans celle des glandes de cette membrane, tandis que les lésions qui intéressent l'épi tliélium ou le tissu sous-muqueux troublent la voix à un dearé infiniment moindre. D'où il suit, que les di\erses formes d'enrouement se rattachent beaucoup moins fréquemment aux lésions exclusives des cordes vocales inférieures, qu'on n'a l'habitude de l'admettre.

Nous signalerons en effet bientôt les lésions de voisinage qui influencent considérablement l'action des cordes vocales sans que celles-ci même soient atteintes. La nmqueuse qui les recouvre n'est d'ailleurs pas uniforme dans sa structure ainsi que nous aurons l'occasion de le faire voir particulièrement en traitant de la laryngite glanduleuse. Disons seulement ici que, dépourvue de glandes dans une grande partie de son étendue et très-peu vasculaire, cette muqueuse est beaucoup moins souvent que ne le pensaient les auteurs, la cause directe et matérielle des troubles de la voix.

C'est ainsi que, dans la laryngite chronique qui nous occupe en ce moment, les cordes vocales peuvent être rougies par la turgescence des petits vaisseaux d'ailleurs très-peu nombreux et Irès-supcrficiels qu'elles possèdent, de même que son épitbélium peut être éraillé ou épaissi, sans que la voix soit notablement altérée. Cette assertion, paradoxale en apparence, mais qui résulte pour nous d'observations laryngoscopiques extrêmement nombreuses, est confirmée par un fait que nous examinerons plus loin : nous voulons parler des polypes sessiles qui siègent sur les cordes vocales mômes. Eh bien, malgré celte lésion matérielle, cet obstacle mécanique si considérable, les rubans vocaux lonctionnent encore beaucoup mieux que dans le cas d'une inflammation qui ne les intéresse même point, comme quand la muqueuse des aryténoïdes ou des cordes vocales supérieures est cbromquement enflammée.

En résume, l'analyse d'un grand nombre d'observations nous a conduits à cette conclusion, que les troubles fonctionnels sont en rapport avec le degré de Tascularisation et la quantité de glandes contenues dans l'épaisseur de la muqueuse du larynx; mais cette proposition ne s'applique qu'aux diverses laryngites simples, et non plus aux ulcérations. Or, de toutes les parties du larynx, ce sont justement les cordes vocales qui sont les moins vasculaires et les moins pourvues de glandes; aussi sont-elles le moins Ircquemment atteintes parl'in-' flammation chronique, et sur ce point nous sommes d'accord avec tous les observateurs modernes.

Ainsi s'est trouvée réfutée par le laryngoscope, l'opinion a -priori des auteurs anciens, qui avaient naturellement rattaché les troubles de la voix exclusivement aux ( ordes vocales, opinion peu en harmonie avec les faits observes sur le vivant. Nous reviendrons sur ce sujet à propos de la laryngite glanduleuse.

La toux de la laryngite aiguë persiste quand celle-ci devient clironique, mais en perdant quelques-uns de ses caractères. Au heu d'avoir ce son déchirant, plein et résonnant, qui caractérise cette affection dans les premiers jours et surtout

tpjand il y a complication du côté de la trachée et des grosses bronches, elle est peu intense, peu douloureuse et médiocrement sonore. Elle ne persiste pas ordinairement jusqu'à la fin de l'inilammation et disparaît avant l'enrouement comme avant les sécrétions du catarrhe. Le bruit particulier de sifflement ou de strangulation pendant l'inspiralion, qui caractérisait la forme aiguë quelque peu inteii'so <iisparaît aussi complètement quand la maladie a pasfié à l'état chronique. ' i

Les crachats ont été implicitement décrits plus haut, car ils ne sont autre chose que les mucositL's constatées soit post mortem, soit du vivant des malades par l'inspection laryngoscopique. L'expectoration est peu fréquente et consiste dans le rejet de petits crachats déchiquetés et adhérents. L'examen microscopique n'y lliit pas reconnaître la présence de cils vibraliles, ce qui tend à démontrer que les petites exfolialions épitliéliales se font pendant la première pi'riode de la laryngite Quelques auteurs parlent de stries de sang mêlées aux crachats ; nous ment'ionnons ce fait en nous empressant d'ajouter que nous ne l'avons jamais constaté dans la forme chronique de la laryiifrite simple.

La douleur existe à peine et le plus souvent fait défaut aussi bien pendant les divers modes de fonctionnement du larynx qu'à la pression de cet organe. Ainsi la déglutition se lait normalement, môme dans les cas où l'afreclion atteint plus particuhcrcmcnt l'épiglotte.

Les symptômes généraux manquent complètement.

U marche, trcs-lcntc d'ailleurs, est telle que tous les symptômes cessent progressivement, mais rarement à la fois. Les altérations de la voix sont, comme dans la laryngite aiguc, le dernier vestige de la maladie. L'asynergie vocale survit à l'affection pendant un temps qui varie avec l'intensit ■ du mal et sa durée, mais qui n'est pas moindre que deux ou trois semaines. En d'autres termes, pendant tout ce temps et alors que toute maladie a disparu, les individus qui en ont été affectés ne jouissent pas encore de toute lintégritj de leur voix, et n'en peuvent utiliser ni toutes les nuances, ni toute l'intensité, ni toute l'étendue.

La durée de la laryngite chronique est difficile à déterminer, en raison des rechutes fréquentes Quand les malades se décident à suivre un traitement approprié et qu'ils ne s'exposent pas aux récidives, la durée moyenne est d'environ trois

mois

Nous n'entrerons pas dans tous les détails du diagnostic; ce que nous avons dit à ce sujet relativement à la forme aiguë s'appliquant ici avec les quelques modifications que nous avons fait ressortir en énumérant les symptômes. Quant au diagnostic différeiitiJ des diverses formes de laryngites chroniques, nous en traiterons particulièrement à propos de celle qui est la plus fréquente de toutes nous voulons dire la laryngite glanduleuse.

Traitement de la laryngite catarrhale simple {forme aiguë et forme chronique). Nous n'avons pas à nous occuper des moyens à mettre en œuvre contre les diverses diallièses qui engendrent la laryngite dans cette forme particuhère qu'on pourrait appeler le catarrhe à répétition, et qui sont notamment la diathèse scrofuleuse et tuberculeuse; c'est à propos de ces diaUicses qu'il convient d'en parler.

Parmi les moyens employés contre la laryngite simple non dialhésique, il faut noter, avant tout, ceux qui mettent à l'abri des récidives. La laryngite simple étant une affection éminemment bénigne et passagère, il importe moins d'en modifier les symptômes immédiats que d'éviter ces suites si fréquentes de l'inflammation qui altèrent profondément la membrane muqueuse et engendrent

59C LARYNX (pathologie médicale).

les affections les jilus diverses, depuis le catarrhe simple chronique à longue durée jusqu'au hoursoullement chronique et h l'hypertrophie de la muqueuse.

Nous avons donc, avant tout, à signaler comme traitement général, l'habitation de contrées à climat chaud et sec et surtout de celles <|ui sont abritées des vents froids. Les fomentations d'eau froide sur le cou et sur le corps sont beaucoup employées en Allemagne, et trouvent en effet leur indication ; mais surtout après la disparition du catarrlic aigu et par conséquent comme prophylactique en faisant disparaître la suscej.tibilité aux refroidissements ultérieurs.

Pendant la durée de la laryngite simple, il laut surtout éviter les refroidissements, on y parviendra facilement soit en se garantissant par des vêtements chauds, soit en gardant la chambre si la température n'est pas favorable.

Le traitement si répandu du catarrhe laryngé, qui n'est autre que le repos et une forte sudation à l'aide de boissons chaudes et de couvertures épaisses, est de tous les traitements directs du début du catarrhe, le plus efficace et le plus simple.

Ces sudations peuvent, avec le même résultat, être obtenues par les étuves à air sec dont la température doit être considérablement élevée et qu'on fait suivre d'une douche froide. C'est le moyen généralement adopté dans le nord de l'Eurojie, et conliiuié pendant plusieurs semaines si le catarrhe tend à prendre la forme chronique. Les bains de vapeurs donnent des résultats moins bons, et on le conçoit en effet, car la sudation agit en évoquant une révulsion sur la peau, mais un milieu ambiant saturé de vapeurs d'eau, même lorsqu'elles sont chaudes, est peu propre à produire la sueur.

Parmi les moyens locaux, il faut nommer les divers gargarismes dont la composition varie à l'infini, mais qui tous ont pour principe soit une substance émolliente comme le lait et les mucilages, soit un astringent comme le tannin, le cachou, l'alun, les sels de cuivre ou de zinc, soit un cathérétique, comme le nitrate d'argent en solution dont l'intensité peut différer beaucoup suivant les cas.

Parmi les émollicnts, signalons les inspirations de vapeur d'eau aromatisées ou non, et la respiration des huiles essentielles contenues dans les infusions des pommes et des bourgeons de pins ou dans l'infusion d'une certaine quantité de goudron.

Des boissons de même nature sont employées dans le même but que les aspirations de vapeur d'eau chargée de principes médicamenteux.

En résumé, il sera utile d'employer dès le début la sudation, une légère infusion aromatique, et de recommander aux malades de mâcher des substances telles que la gomme, les pâtes, el^c, ahn de produire une certaine sahvation et la lubrifaction consécutive du pharynx et de l'épiglotte, lubrifaction à laquelle la muqueuse du larynx prend une certaine part.

Au bout de quelques jours, si le mal persiste, on emploiera avec utilité des attouchements directs de l'épiglotte et de la cavité du larynx à l'aide d'une éponge imbibée d'une solution de sulfate de cuivre (au 12'") ou de nitrate d'argent (au 20*) et on peut continuer ce traitement pendant toute la durée de la forme chronique de l'affection.

Chez les enfants il est très-utile d'administrer un vomitif, surtout si le pharynx participe 5 l'inllammation.

Ce dernier moyen est également indiqué chez l'adulte, pour peu que la laryngite soit intense.

On emploie beaucoup les ûictions sur le cou et quelquefois même la vésication,

LARYNX (pathologie médicale). 597

Ce dernier moyen, d'ailleurs très actif, doit être rejeté toutes les fois qu'il s'agit de la laryngite simple sans complications. Quant aux frictions extérieures, elles sont inotïeusives, mais aussi complètement inutiles, à moins qu'il ne s'agisse de l'huile de croton ou de toute autre substance qui détruise les couches superficielles de la peau.

Nous dirons de ce dernier moyen ce que nous venons de dire de l'application des vésicatoires.

Il est un dernier point que nous désirons surtout signaler ; il importe que les malades atteints de catarrhe laryngé, si bénigne et si simple que soit l'affection, mettent leur larynx, en tant qu'organe vocal, à un repos l'elatif pendant la durée de l'affection et durant les premières semaines qui suivent.

Non-seulement l'observation de ce précepte constitue le meilleur préservatif contre les récidives; mais elle préserve aussi de ce trouble vocal dont nous parlons souvent ici et importe beaucoup à ceux qui font de leur voix l'instrument de leui- art. Vasynergie vocale suit les catarrhes du larpix et se perpétue fatalement si le malade fait un usage intempestif de la voix pendant les premières semaines qui suivent l'état aigu ; de là la fréquence extrême des altérations dont se plaignent les artistes et qu'il eût été facile de prévenir parle simple repos.

Tout effort de voix doit donc être absolument évité après la laryngite simple pendant aussi longtemps que dure le plus léger trouble de la phonation.

11. Laryngite striduleuse (synonyme faux croup). Ce qu'il faut qu'on sache, avant tout, c'est que la laryngite striduleuse n'est pas une maladie à part, — elle n'a de spécial que les accès de suffocation, lesquels sont l'exagcration du spasme propre à la laryngite un peu intense et tiennent à Vâge peu avance des malades : en moins de mots, la laryngite striduleuse ne diffère de la laryngite simple que par l'âge des malades.

Dans le très-jeune âge, en effet, la glotte est étroite et très-courte, par suite de l'absence ou du faible développement de la glotte inter cartilagineuse; de sorte que, pour une môme tuméfaction de la muqueuse du larynx, la dyspnée dans l'enfance est nécessairement plus grande qu'à un âge plus avancé ; cette dyspnée entraîne des accès de suffocation alternant avec une respiration très-laborieuse; et les spasmes sont d'autant plus violents que l'enfant est personnellement plus nerveux.

Cela dit, nous définirons la laryngite striduleuse « une inflammation du larynx survenant dans le très-jeune âge, et caractérisée par des accès de suffocation, souvent formidables, qui reviennent par accès presque toujours nocturnes. » ' Ètiologie. La cause la plus habituelle est l'impression du froid. L'âge qui y prédispose le plus est la première enfance ; avant deux ans, la laryngite striduleuse est rare, parce que les enfants au-dessous de cet âge sont plus attentivement surveillés que plus tard. C'est de deux à sept ou huit ans que l'affection est le plus fréquente. Certains enf nts y sont plus exposés que d'autres, ce sont ceux qui sont très-lymphatiques et qui ont de grosses amygdales. En tout cas la maladie est excessivement commune et récidive fréquemment. C'est cette fréquence des récidives, toujours heureusement terminées, qui explique les merveilleux succès de certains praticiens dans le traitement du croup, et motive les récits non moins. merveilleux des parents qui racontent avec enthousiasme que leur e;ifant a été « plusieurs fois guéri du croup. » Le travail fluxionnaire d'une dentition laborieuse peut, e:i se propageant au larynx, y provoquer la laryngite striduleuse, M. Dechambre c:i a rapporté un cas remarquable. Enfin ou a observé

598 LARYNX (pathologie médicale).

souvent cette forme de laryngite dans les [irodromes de la rougeole, et si alors les amygdales sont recouvertes d'cpilhélium en desquamation et de matière caséeuse ,(angme pullacée), on peut croire, comme l'a fait récenmiont certain praticien qu'on a guéri le croup avec des vapeurs humides de sulfure de mercure lorsqu'on n'a fait que retarder l'apparition de l'éruption par une médication inopportune

Symptômes. « Un enfant entre l'âge de deux à cinq ans, dit Trousseau (Clinique médicale de l'Hôtel Dieu, I, 552, 5« édit.), dans une description qu'on ne saurait mieux faire que de reproduire, un enfant entre l'âge de deux à cinq ans est pris tout à coup au milieu de la niiil, vers onze heures, minuit, une heure d'un accès d'oppression. Il se réveille en sursaut dans une agitation fébrile consul 'rable ; sa toux est rauque, très-fréquente, mais forte et bruyante; sa respiration est haletante, entrecoupée, accompagnée pendant l'inspiration d'un bruit aigu, d'un sifflement laryngien strident. Sa voix, modifiée dans son timbre, éteinte dans le moment des accès, est rauque, enrouée dans l'intervalle ; mais, et c'est là un fait capital, elle n'est jamais éteinte comme dans le vrai croup'.

« L'o]!pression, l'anxiété sont quelquefois excessifs, le visage est congestionné les yeux expriment une profonde terreur. Cependant après une 'demi-heure une heure, deux ou trois heures de cette épouvantable crise, l'accès a cessé; l'enfant se calme, le sommeil revient, le pouls est moins fréquent, la peau se coiivre d'une légère moiteur; puis le malade se réveille, la toux est toujours croupale mai» elle est plus humide. Au jour, elle est encore plus catarrhale; la respiration est moins silflante et la voix a presque repris son timbre habituel.

« Assez ordinairement, les accidents se répètent plusieurs nuits de suite et toujours en perdant de leur violence, tandis que les journées sont bonnes, le malade ayant a peine un peu de fièvre et de malaise, et gardant une toux grasse et beaucoup moins rauque.

« En interrogeant les parents, on apprend que l'enfant s'est couche bien portant, et qu il s'est endormi d'un sommeil tranquille. Quelquefois on apprend au contraire qu'il souffrait un peu depuis quelques jours, qu'il avait pris froid, mais qu il allait, venait, mangeait, jouait comme auparavant : qu'il avait gardé sa gaieté et son entrain accoutumés.

« Enfin si l'on examine la gorge, quelque soin qu'on apporte à cet examen, oo ne constate pas la présence de fausses membranes. La membrane muqueuse est quelquefois fort rouge; les amygd.les peuvent être tuméfiées, mais en explorant les régions cervicales et sous-maxillaires on ne rencontre pas de gonflement eanghounaire.

« C'est de cette façon, c'est avec cette brusquerie, c'est par ces phénomènes, plus alarmants en apparence que ceux du croup à son début, que se déclare le plus généralement le faux croup ou laryngite stridulcuse. •>

Nous avons tenu à donner presque textuellement la description de Trousseau, non pas seulement parce qu'elle est plus saisissante qu'aucune autre par sa forme pi'.toresque, mais aussi parce que nous n'aurons guère qu'à en faire ressortir queliques termes et à en commenter quelques autres.

Et d'abord, qu'on remarque ce dûbut brusque, inattendu, de la suffocation; celte suffocation survenant au miheu de la nuit, interromiiant brutalement la sommud, et, nous le disons à l'avance, provoquée par lui. 11 ac fauJrait cependant [as croire que la suffocation et la laryngite qui en est la cause matérielle soient survenues ex abrupto. Dans le cours de la journée précédente, dans la sou-ee i'eiifaiit a présenté les indices d'un catarrhe léger : il y a eu des signes de

LARYNX (pathologie médicale). 599

eorvza et d'angine laryngée, des éternuments et quelques éclats de toux sonore, mais pas d'oppression. L'appilit a peut-être été un peu moindre au repas du soir, Btia peau un peu plus chaude que d'habitude, avec un peu plus de fréquence du pouls; mais à cela près il n'y avait pas d'autre signe de maladie. Ainsi un léger catarrhe existait avant la mise au lit.

Cependant l'accès de dyspnée est survenu : ici il faut distinguer les cas légers des cas graves. Dans le picmier ordre de faits, l'accès de dyspnée ne va jamais jusqu'à simuler la suffocation imminente : le malade, surpris dans son sommeil par la pénurie d'air, se réveille plein d'anxiété, il se livre alors instinctivement à des eflorts d'ins] iratiou, aussi énergiques que peu efficaces, pour introduire le plus vite et le plus largement possible dans sa poitrine l'air qui lui a graduellement manqué. Mais la colonne d'air, qui se précipite volumineuse et rapide dans la portion sus -laryngée des voies respiratoires, est arrêtée en très-grande partie par le '>onflenient(!ela muqueuse et l'étroilessc de l'orilicedu larynx : il y a couflit entre cette masse d'air appel'e par la dilatation énergique du thorax, par le vide qu'y a volontairement opéré le malade et le calibre restreint offert à cet air : aussi d'une part enliud-on celui-ci pcm'lrer laborieus meut à travers la glotte en produisant un sifllement caractéristique, et d'autre part voit-on l'air extérieur déprimer la base de la [oitrine et surtout le creux épigastrique. Pb'nomènes connexes et de même origine comme de même signification : le silflement laryngé démontrant à la fols lo frottement que subit l'air, rénergie de son impulsion, et l'étroitesse de l'orifice qu'il franchit; la dépression thoraco-épigasirique Indiquant la pression de l'air extérieur sur les p rties compressibles du thorax et l'impuissance de la colonne d'air inspiré à combler le vide des voies respiratoires ; de sorte que la dépression est corréintive et complémentaire du slfflenient : corrélative, la dépression étant d'autant plus profonde que le sifflement est [lus intense; complémentaire, la dépression comblant le vide thoracique dont le sifllement indique la cause matérielle.

On observe donc deux choses dans la dyspnée de la laryngite striduleuse, le sifflement laryngé et la dépression thoraco-épigastrique. Eh bien, dans les cas légers, ces deux phénomènes durent pou de temps à un degré un peu prononcé : ils durent le temps qu'il faut à l'enfant pour introJuire, au prix d'efforts énergiques et volontaires, la somme d'air qui fait défaut à sou hématose ; la durée de cette période laborieuse étant prolongée par le spasme, qui intervient parce qu'il y a rétrécissement, et qui le complique.

Il va de soi que si le rétrécissement laryngé est peu considérable, la | rlse d'air étant moins diminuée, l'accès de dyspnée est moins violent et moins durable. Cependant un élément moral le complique et l'aggrave; cet éléiiieut est la terreur. «Si, dit judicieusement Guersant, la toux survient au moment où l'enfant est le plus profondément endormi, ce qui est le cas le plus ordinaire, la frayeur se joint cà l'angoisse qu'il éprouve, et les cris cju'il cherche à pousser et ([ui soiat étuulfés par les secousses de la toux, semblent encore ajouter à la suffocation et-à l'essouiflemcnt. »

A côté des cas légers dont nous avons parlé tout à l'heure, il est des cas graves, qui dépendent du très-jeune âge du malade ou de l'excessive tuméfaction des parties. Le tiès-jeune âge aggrave la laryngite par le fait de l'étroitesse naturellement très-grande de la glotte ; l'excessive tuméfaction augmente la gravité et la durée de la suffocation par des raisons que le lecteur coimait maintenant par surcroit. C'est dans ce? cas graves qu'on voit l'attaque de dyspnée at-

^00 LARYNX (pathologie médicale).

teindre les proportions de la suffocation, la face se congestionner, les lèvres bleuir, puis, au bout de quelque temps, la figure pâlir, devenir froide et se couvrir d'une sueur visqueuse. Néanmoins l'attaque de suffocation est entrecoupée de rémissions pendant lesquelles la respiration, bien que pénible encore, s'ao complit relativement assez bien : alors le petit malade s'agite et se jilaint, puis un nouveau spasme de suffocation survient, moins intense que le premier et suivi par d'autres qui seront moins intenses encore. L'attaque, dont la durée dépasse rarement une beure, se calme çnfm ; la toux cesse ou devient humide; la respiration est moins fréquente, la figure est moins anxieuse, moins congestionnée, ettoute trace d'aspliy.\ie disparaît. Peu à peu l'enfant se rendort et, bien que la res^u'aiion soit parfois encore un peu haute, le sommeil est |)aisible ; la peau se couvre d'une sueur moite et véritablement salutaire; la maladie est terminée, au moins pour cette nuit-là.

Dans un petit nombre de cas, c'est pendant l'état de veille que l'accès de dyspnée se manifeste : alors c'est « au milieu des jeux de l'enfant ; » et l'accès est nécessairement moins intense et de moindre durée parce que la pénurie d'air n'a pas pu atteindre les mêmes proportions; l'enfant éveillé sentant plus tôt que l'enfant endormi que son hématose est entravée. Mais le mécanisme de production de l'attaque de dyspnée est le même, ainsi que nous le verrons tout à l'heure. Quoi qu'il en soit, l'attaque terminée, et elle l'est bien [ilus vite, « l'enfant rej rend sa gaieté, dit Guersant, et ne tousse plus pendant le jour que de loin en loin ; mais la toux conserve toujours quelque chose de rauque et de sonore. — Vers le soir, ou la nuit suivante, l'enfant est ordinairement pris à peu près de la même manière ; toutefois les accès sont moins forts. »

Peu à peu donc, et à mesure que l'on s'éloigne de l'attaque de dyspnée suffocante, les accès diminuent de nombre et de violence, en même temps qu'ils s'espacent davantage; la toux est moins violente, elle devient catarrhale, humide, et la n;aladie finit par n'être plus qu'un simple rhume, qui dure quelques jours et se termine favorablement.

Pathogénie de Vacccs. On pourrait admettre que l'accès tient à un enchifrènement rapide du larynx, c'est-à dire qu'il se passe dans cet organe ce qu'on voit s'opérer dans les fosses nasales en cas de coryza violent, une de ces fosses ou toutes deuv étant brusquement oblitérées. La tuméfaction considérable et passagère de la muqueuse, et en particulier de celle des repbs aryténo-épiglottiques, déterminerait un rétrécissement tel de la glotte que l'air ne pouirait pénétrer en quantité suffisante pour les besoins de l'hématose; d'oiî l'accès. Nous croyons, en effet, que rencbifrcnement existe et qu'il est la cause première des accidents spasmodiques, en vertu d'un mécanisme que nous indiquerons plus loin.

H est de même assez légitime de supposer qu'il se produit, en raison de l'irrilation indammatdire de la membrane muqueuse et de son gonflement, une convulsion rcflexe des muscles du larynx, qui détermine une occlusion spasmodique et momentanée delà glotte, en vertu de cette loi que nous avons déjà tant de fois invoquée, à savoir, que tout rétrécissement, même inflammatoire, provoque des spasmes.

De son côté, Niemeyer a émis celte idée que, «les accès se déclarant presque exclusivement pendant le sommeil et cessant dès que l'enfant est éveillé pendant quelque temps, qu'il a crié, toussé, vomi, pour se reproduire si l'enfant retombe t^ans un sommeil profond, il serait naturel d'admettre qu'une sécrétion visqueuse

LARYNX (pathologie médicale). 601

s'accumule dans la glotte, qu'elle s'y dessèche, peut-être en agglutine les deux lèvres, et donne ainsi lieu à ces accès de dyspnée. »

Nous ne saurions souscrire complLtement à l'explication du savant médecin allemand. Si l'on observe, comme nous l'avons fait maintes fois, un enfant affecté de laryngite striduleuse et dormant dans l'intervalle de ses quintes, on voit l'inspiration devenir graduellement plus lente et plus difficile , l'épigastre se creuser davantage à chaque effort mspirateur, puis bientôt un peu d'agilalion inconsciente survenir dans le sommeil, puis enfin, le sommeil n'étant plus compatible avec cette respiration laborieuse et insuffisante, le malade s'éveille tout à coup. 11 est alors en proie à un malaise excessif, il s'agite, pleure, et fait coup sur coup des respirations sifflantes, pénibles, entrecou[)ée? de quinte de toux aboyante. C'est là l'accès. 11 ne survient pas subitement, mais graduellement; il cesse au bout de quelques instants, alors que l'enfant respire plus rapidement, c'est-à-dire proportionne la fréquence et iampUtude de ses mouvements respiratoires à Vétroitesse actuelle de son larynx, ou, ce qui revient au même, à la diminution de sa prise d'air. L'explication de l'accès de dyspnée nous sembl^, donc se déduire tout naturellement des faits : dans le sommeil, la respiration se ralentit et s affaiblit. Ce ralentissement et cet affaiblissement tolérables à l'état sain cessent de l'être quand le larynx est rétréci par l'inflammation; — alors, en effet, il faudrait que le malade compensât par la Iréquence et la puissance de ses efforts respirateurs l'amoindrissement de sa |;rise d'air; — mais nous venons de voir que pendant le sommeil c'est précisément l'inverse qui a lieu, de sorte que le petit malade doit manquer d'air, non-seulement parce que son larynv est rétréci, mais encore parce qu'il respire moins souvent et que ses inspirations sont plus faibles. Il ne tarde pas à éprouver le malaise qui accompagne le manque d'air, puis un commencement d'asphyxie ; c'est alors qu'il se réveille en sursaut, affamé d'air et en proie au spasme, c'est-à-dire à la révolte tumultueuse des muscles du larynx et de tous les muscles inspirateurs; puis l'accès cesse et, le malade restant éveillé, la respiration prend le degré de fréquence et d'énergie nécessaire aux besoins de l'hématose. Si, maintenant, le malade se rendort, on peut voir la même série de phénomènes spasmodiques survenir, à la suite du ralentissement et de l'affaiblissement qui surviennent de. nouveau, parle fait du .sommeil, dans l'acte respiratoire.

En résumé, pour nous la cause matérielle, organique, de la laryngite striduleuse c'est le très-faible développement de la glotte intercartilagineuse dans l'enfance, ce qui rend très étroite la fente glottique ; et la cause occasionnelle de l'accès de suffocation est le sommeil, pendant lequel, normalement, la respiralion se ralentit et s'affaiblit, ce qui entraîne nécessairement la suffocation par ■pénurie d'air croissante: chnque inspiration introduisant déjà moins d'air dans la poitrine par suite du rétrécissement inflammatoire d'un larynx étroit par luimême, et le nombre ainsi que l'ampleur de ces inspirations diminuant par le fait du sommeil.

La même explication s'applique à l'accès qui survient pendant les jeux : l'excitation du jeu exige une prise d'air plus considérable, l'étroitesse actuelle du larynx s'y oppose et de la lutte entre les besoins de la respiration et l'obstacle laryngé nait la crise, qui cesse au bout d'un temps assez court par le repos du petit malade.

Terminaisons. Cette maladie, si effrayante par son apparition nocturne et ses symptômes spasmodiques, se termine rapidement et favorablement dans l'immense

602 LARYNX (pathologie médicale).

majorité des cas. Guersant, qui soignait spécialement les enfants, n'a jamaisconstaté de cas de mort par laryngite stridulcuse; il en est ainsi de Bretonneau. Cependant la terminaison peut être finieste, même chez un sujet qui a dépassé la première enfance. Trousseau cite trois cas de mort, dont un relatif à un jeune collégien de treize ans, qui succomba au bout de quelques heures de maladie. Trousseau, appelé en consultation, arriva au moment oi*! le pauvre enfant venait . d'expirer. A l'autopsie du larynx on ne trouva « qu'un gondement notable des cordes vocales, avec rougeur de la mcndjrane muqueuse laryngée, qu'un peu de tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques ; sur l'une des cordes vocales il y avait une légère concrétion membraneuse, n'ayant aucun des caractères de la lausse membrane diphthérique, et qui était le résultat d'une phlcgmasie portée au plus haut degré.» [Clinique de rHôtel-Dieu, I, 555.) C'était bien d'une larvngite striduleuse qu'il s'agissait.

On peut donc mourir de laryngite striduleuse. Aussi, malgré la bénignité excessive de la maladie, doil-on, suivant le conseil de Trousseau, faire en soi-même ses réserves, moins à cause de la possibilité de la mort par laryngite (ce qui est heureusement exceptionnel) qu'en raison de ce que la laryngite striduleuse peut être suivie, soit d'une pneumonie catarrhale, qui pardonne rarement, soit d'une angine di|)litliérique ou du croup, affections également redoutables, et dont la laryngite striduleuse aurait été la première manifestation.

Du reste, Wichmann, Millar, Vieusseux et Lobstein ont observé des cas de mort par simple laryngite slridnleuse.

Diagnostic. Un reconnaîtra la laryngite striduleuse à son brusque début dans le mdieu de la nuit, alors que, circonstance des plus importantes, le petit malade s'ëlait couche bien portant ou présentant à peine les signes d'un léger catarrhe à son début; à la nature de la toux qui est rauque et non éteinte ; au ton de la voix qui est rauque et non pas aphone ou voilée, et qui parfois même est trèspeu altérée; à l'absence de fausses membranes dans l'arrièrc-bouchc; aux rémissions complètes qui suivent les attaques de dyspnée, rémissions pendant lesquelles le petit malade se rendort paisiblement ou reprend ses jeux.

Cependant, comme on a longtemps confondu la laryngite striduleuse avec le crovp, il importe d'insister sur le diagnostic différentiel de ces deux affections.

Disons d'abord que la toux appelée croîy;j)a/e appartient presque exclusivement à la laryngite striduleuse, et que par le fait elle n'est pas croupale. Ce (ju'on appelle toux croupale dans le monde (et bien des médecins sont encore gens du monde en ce point), c'est une tou>c fréquente, éclatante, rauque, aboyanle, simulant plus ou moins mal le cri du coq, l'aboiement d'un petit chien ; cette toux, que nous proposons d'appeler slridnleuse pour faire cesser toute confusion, résulte dugoiiflcnient inflammatoire de la membrane muqueuse du larynx et des cordes |vocalos, et, précisément parce qu'elle est rauque et éclatante, elle démontre qu'il in'y a pas sur les cordes vocales ou dans le larynx de fausses membranes diphthériqucs, c'est-à-dire qu'il n'y a pas croup. En effet, la toux du vrai croup n'est ni Iréqucnte, ni éclatante; elle n'est pas fréquente, mais rare, parce que la membrane laryngée recouverte de iausses membranes a perdu sa sensibilité réflexe ou du moins n'en possède plus une que très-amoiiidrie, d'oiî le peu de fréquence de la toux; elle n'est pas éclatante, mais éteinte, parce qi:e la fausse membrane qui tapisse les lèvres de la glotte en éteint les vibrations comme L" ferait dans ua inslrumeut à anche l'interposition d'une lamelle de parchemin mouillé. C'est à

LAUYNX (pathologie médicale). 605

cette toux éteinte ou t|ui s'éteint graduellement que nous proposons d'attribuer désormais répilhcte de croupale.

U en est ainsi des caractères de la voix dans le croup, laquelle s'éteint pour les mêmes raisons.

Le croup, nous voulons dire le croup non infectieux, le seul qu'on puisse raisonnablement confondre avec la laryngite stridulcuse, ne diflère pas moins par sa marcbc de l'affection dont il s'agit ici. Quatre ou cinq jours avant que les attaques de dyspnée croupale surviennent (et c'est seulement quand il y a dyspnée suffocante qu'on pourrait hésiter entre le faux croup et le vrai croup), quatre ou cinq jours avant ces symptômes dyspnéiqnes, disons-nous, il y a eu de l'angine; cette angine, d'abord simple en apparence, est devenue coueinieuse au bout de douze ou vingt-quatre lieures; puis, il y a eu, vers le troisième jour delà maladie, un peu de toux rauque, non saflocante ni quinteuse, indiquant l'cnvaliissement du larynx par l'inflammation diplitliérique, qui n'est qu'érytliémateuse encore à Si première période ; puis, vers la fin du quatrième jour, la toux est devenue plus rare, et, phénomène important, son timbre est devenu graduellement aphone, et il en a été ainsi de la voix; ce qui veut dire que i'exsudat diplilhérique a succédé à l'érythème de la veille ; puis enfin, vers le quatrième jour ou au cinquième, la dyspnée paroxystique, suffocante, se manifeste, indice du rétrécissement mécanique de la glotte par l'épaississement progressif de I'exsudat. Et, j)cndant tout ce temps, il y a eu du malaise, de l'anorexie, de la fièvre ; toutes choses qui n'existent pas avant l'explosion inattendue de la sufibcalion stridulcuse. Ainsi, d'une part, dans la laryngite de ce nom, alt;iqucdc dyspnée sulfocante dès le début de la maladie, à l'occasion et par le fait d'accès de toux rauque ou stridente de courte durée, d'intensité graduellement décroissante, et s'espaçant de plus en plus ; d'autre part, dans le croup, dyspnée progressive, puis accès de suffocation d'intensité graduellement croissante et s'espaçant de moins en moins, — le tout survenant à la suite d'une maladie qui dure depuis trois à cinq jours, et a été caractérisée au moins depuis vingt quatre heures par une toux rauque d'abord et qui n'était pas alors sulfocante, puis qui l'est devenue à mesure que son timbre s'est éteint. On peut donc répéter avec Trousseau que le faux croup commence comme le vrai croup finit.

Trousseau parle de cas oîi la laryngite stridulcuse surviendrait dans le cours d'une angine couennsuse commune. « Quelque nettement caractérisés que puissent être les accidents laryngés, dit notre illustre maître, l'hésitation est alors permise ; la marche seule de ces accidents pourra éclairer plus tard sur le diagnostic. » Ces cas sont d'un diagnostic assez difficile, et comme l'une et l'autre affection guérissent à peu près d'dlcs-mcmes, il faudrait bien se garder de faire une médication tapageuse ou de croire avoir guéri par cette médication, celle-ci fùt-elle les fumigations de sulfure de mercure, qui n'ont jamais guéri personne. Ce qui pourra aider au diagnostic c'est, pour l'angine, la forme ré'gulière des fausses membranes de l'arrière-bouche, leur blancheur, leur faible épaisseur, l'absence de tumélaction ganglionnaire, et. pour la laryngite, la rapidité de son apparition ainsi que l'explosion des accidents spasmodiques.

Quand la laryngite simple, mais intense, a déterminé une tuméfaction assez considérable du larynx pour provoquer deS accès de suffocation, on pourra encore la distinguer de la laryngite stridulcuse par la brusque apj aiitioT des accès de celle-ci, lesquels sont nocturnes, et, loin d'avoir été précédés des symptômes

604 LARYNX .(pathologie médicale).

progressivement plus graves d'une laryngite, l'ont été tout au plus pendant quelques heures des signes d'un catarrhe des plus légers.

On ne confondra pas davantage la laryngite slriduleuse avec le spasme de la glotte ou asthme thymiqiie, parce que, dans cette dernière affection, les accès de suffocation surviennent aussi bien le jour que la nuit ; ils s'accompagnent parfois de contracture ou de convulsions ; jamais il n'y a alors de raucité, môme passagère du cri, de la voix ou de la toux. D'ailleurs, ces accès de l'asthme thymique ne se reproduisent pas deux, trois ou quatre fois dans l'espace de quelques minutes, comme cela s'observe dans la laryngite striduleuse; si multipliés qu'ils puissent être dans les vingt-quatre heures, ils n'ont lieu qu'à des intervalles plus éloignes; et, dans leur intervalle, le malade respire facilement sans paraître affecté de l'accès qui vient de l'éprouver. L'âge est aussi bien différent : le spasme thymique est une affection des enli\nts à la mamelle, la laryngite striduleuse s'observe osdinairement chez les enfants de deux à sept ans et au-dessus; enfin la nature de l'affection est tout autre : l'asthme thymique est une névrose de la glotte, et n'est accompagné ni précédé de symptômes de catarrhe ; la laryngite striduleuse est une phlegmasie, et, si légère que soit celle-ci, elle est au moins accompagnée, sinon précédée, des signes propres à cette affection, quand elle siège au larynx à savoir : la toux et la raucité de la voix.

Pronostic. 11 est généralement des plus bénins : ' la maladie est effrayante et n'est pas grave. Cependant elle peut le devenir, soit par le fait du médecia qui se livre sans raison à une médication immodérée, c'était l'opinion de Guersant; soit par le fait de l'àgc très-peu avancé du malade, ou d'une intensité insolite et heureusement fort rare de l'affection, témoin le cas cité par Trousseau ; soit enfin par suite d'une complication de pneumonie, de pleurésie ou de laryngite œdémateuse; mais alors ce n'est pas la laryngite striduleuse, mais la complication qui menace l'existence.

Traitement. Que le médecin se garde surtout, comme l'apparente gravité du mal l'y excite, et comme la terreur des parents l'y convie, de faire une médication trop active. A cette maladie où la fluxion se complique de spasme, suffit une thérapeutique très-simple, au moins au début. C'était l'opinion de Bretonneau, de Guersant, de Trousseau, c'est celle de M. Blache et la nôtre.

Ce qu'il importe, c'est de défluxiotmer le plus vite et le plus sûrement possible. I.a dérivation et la révulsion doivent donc être mises en œuvre. Un des agents de révulsion les plus simples, et qu'on doit toujours commencer par employer, a été conseillé par Graves et préconisé par Trousseau, c'est l'emploi de l'éponge : on trempe une éponge, qui doit être assez volumineuse, dans de l'eau (rès-chaude, de façon cependant à ce qu'elle ne détermine pas de brûlure, et on la passe, pendant dix à quinze minutes de suite, sous le menton et au-devant du cou du petit malade. On en voit d'ici le mode d'action : sous l'influence de cette haute température artificiellement communiquée à la peau, il s'y produit une fluxion qui tend à déplacer celle qui existe plus profondément au larynx : quoi qu'il en soit de cette <îxplicalion théorique d'ailleurs si naturelle, le fait est que, par l'effet de cette oj)ération, l'oppression cesse bientôt d'une façon remarquable. Un peut continuer l'appel fluxionnaire vers la peau du cou, soit en y appliquant ensuite un cataplasme très-chaud, recouvert d'une couche de ouate et d'une plaque de taffetas gommé, la ouate et le taffetas débordant de toutes parts le cataplasme; soit, plus simplernent, en entourant le cou d'une cravate de ouate recouverte de taffetas gomme : la per.spiration cutanée augmentée par la ouate est emprisonnée par le

LARYNX (pathologie médicale). 605

taffetas imperméable. Nous avons eu trop souvent à nous louer de cette pratique pour ne pas la conseiller avant toute médication à grand fracas.

C'est par un mode d'action identique, mais plus éloigné et moins rapide, qu'agissent les sinapismes promenés sur les membres inférieurs. Mais ils ont l'inconvénient de faire soulfrir, d'exciter parfois la colère d'un enfant irritable et de provoquer alors un redoublement momenlaué de l'oppression par le spasme. Néanmoins le sinapisme est un bon auxiliaire, et nous le recommandons.

Il est encore un moyen bien simple, qui nous a rendu de nombreux services et, dans un cas oii la gravité persistante de l'oppression nous tenait prêt à faire la trachéotomie, a Uni par triompher des accidents, ce moyen c'est d'entretenir au- ' tour du malade une atmosphère de vapeur d'eau chaude. Pour cela, on [lace autour du berc.au de l'enfant, sur des sièges élevés ou des tables, et de façon à ce qu'elles soient à fleur de son lit, trois à quatre grandes cuvettes pleines d'eau bouillante, et l'on enferme tout le système dans les rideaux du lit.

Celte médication si simple, qui peut être mise en œuvre si facilement et avec tant de rapidité, suffit ordinairement pour défluxionner le larynx et guérir la maladie.

En général, on peut dire avec Trousseau que la maladie guérit d'elle-même ; pour hâter cette heureuse terminaison, il ne faut qu'un peu d'aide. On emploie souvent les vomitifs; au fond c'est la médication révulsive, plus elle sera inorfeiisiveet meilleure elle sera; c'est pour cela que, d'accord avec les meilleures autorités de l'Hôpital des enfants, Blache et Roger entre autres, nous préférons de beaucoup l'ipécacuanha au tartre slibié, dont l'action purgative est, chez les enfants, bien souvent funeste. La meilleure préparation à employer dans ce cas, est le sirop d'ipécacuanha à la dose de quinze à vingt grammes, pris par cuiflcrée à café de cinq en cinq minutes.

Les émissions sanguines sont inutiles et par-dessus tout nuisibles, nous n'en parlons que pour les déconseiller; peut-être chez des enfants autres que ceux des villes, c'est-à-dire forts, pléthoriques et en proie à des phénomènes asphyxiques ; ou bien chez lesquels existerait une complication de pneumonie, serait-il bon de taire une application de trois à quatre sangsues au-devant du cou; mais c'est encore là une pratique qui peut être périlleuse, par la dilliculté de mesurer au juste la quantité de sang qui s'écoule ou d'en arrêter l'écoulement.

Dans un cas oiî les accidents paraissaient tenir à une dentition pénible, M. Bschambre a fait cesser les accidents par la scarification des gencives. Ce sont là des cas exceptionnels oiàle médecin devra s'inspirer des circonstances.

En résumé, plus simple sera la médication, et meilleure elle sera pour celle affection qui guérit ordinairement sinon d'elle-même, au moins avec très-peu d"aide. Telle était la pratique de Trousseau, et cependant malgré la répulsion de ce grand maître pour toute médication trop active, il n'hésitait pas à dire que si la suffocation était telle que la vie semblât immédiatement menacée, la trachéotomie deviendrait une nécessité et un devoir, lit il citait à l'appui un cas où la trachéotomie dut être pratiquée par M. A. Ricluird et sauva la vie de l'enfant, ainsi qu'un autre cas, celui du jeune collégien dont nous avons parlé plus haut, et qui mourut faute d'avoir été opéré.

Historique. Le mot croup est une onomatopée ; c'est le mot populaire par lequel on désignait en Ecosse une affection qui a pour un de ses principaux symptômes une toux rauque, toux dont le bruit est assez bien simulé par le son croup prononcé à l'anglaise, c'est-à-dire crôp. L'Écossais Home en appelai t croup l'af-

606 LARYNX (patiiolocie médicale).

lecticn dont il se faisait l'historien, a donc simplement emprunté au vulgaire une dénomination qui le faisait birn comprendre. Et en vérité l'onomatoi :ée°croî/j9 se rapporte beaucoup mieux à la laryngite stridulcuse qu'à la laryngite diplilhcrique: la première est le croup des gens du monde et des ignorants, la seconde est le vrai croup, celui dont Brelonncan, Guersant et Trousseau ont définitivement fixé la valeur nosologi([ue, ainsi que les caractères anatomiques et clini^pies. Au contraire Home, en 1765, avait confondu dans une description commune ces deux affections si diflcrcntes. Cette conl'usion régna longtemps : on en trouve les traces dans les mémoires envoyés au concours de 1812 ; dans ceux de Vieusscns, de Ju-' fine, d'Albers de Bremen ; dans le travail de Royer-Collard, rapporteur delà comJ mission de ce concours ; puis la confusion disparait enfin, au moins scientifique-' ment, grâce aux remarquables travaux de Drctonn.au sur hdiphlhérile. Cependant' dès 1 7ti9, Millar avait essayé de donner, de celte forme de laryngite, une description isolée, et il la décrivit comme une espèce d'aslhme [aslhmede Millar, un des synonymes de la laryngite striduleusc) . Mais Brolonneau la distingua définitivement du croup en lui imposant ce nom de laryngite striduleuse, à cause du son strident qu'elle donne à la respiration ; et Guersant, pour faire allusion à sa vague ressemblance avecle croup, en même temps que pour rappeler une erreur brstorique, la décrivit sous le nom de faux croup. Laryngite striduleuse et faux croup sont donc lesdeu\ noms sous lesquels est scientifiquement connuel'afJection que nous venons de décrire; nous avons préléré le premier parce qu'il exprime bien ce qu'on veut désigner, une laryngite et son caractère spécifique, la stridence ; parce qu'd éloigne définitivement tout motif d'erreur, et parce qu'une dénomination composée de termes négatifs nous semble vicieuse, attendu qu'on ne peut pas dire d'une affection qu'elle est fausse.

III. Laryngite iNTE.NSE. Cette forme de laryngite diffère de celle que nous ayons décrite sous le nom de laryngite catarrhale simple, par l'intensité des lésions et par la gravité des symptômes.

Elle atteint le plus souvent les enfants ou les adolescents, et débute ordinairement par une fièvre intense, de l'agitation et une douleur très-prononcée au niveau du larynx, douleur qui s'irradie tout le long de la trachée. La toux est trèsfréquente, l'expectoration plus abondante que dans la laryngite simple, la voix est éteinte, la déglutition rendue difficile par le boursouflement douloureux de l'épiglotte.

Tous ces symptômes se développent avec une grande rapidité, et trois ou quatre jours suffisent pour rendre la respiration difficile, au point de produire des inspirations bruyantes comme dans les accès de laryngite striduleuse. Seulement cet état est permanent et n'olfre pas les périodes de répit qu'on observe dans celte dernière affection.

C'est qu'il ne s'agit point ici d'accès nerveux. Le tissu cellulaire sous-muqueux estenflannué au point de produire le boursouflement à un haut degré de Jnutela muqueuse laryng.e, boursouflement qui a pour conséquence immédiate de troubler au plus haut degré toutes les fondions du larynx, ainsi que nous allons l'exposer.

Et d'abord il y a un rétrécissement considérable du larynx; car toute inflammation détermine la tuméfaction des paities qu'elle aflccte : la tuméfaction s'opère dans les organes cxcentricjuement et concentriquement ; mais qumd une enveloppe résislanlc limite l'organe enflammé , la tuméfaction ne peut avoir lieu excenlriquement et c'est concentriquement qu'elle s'opère. Or, le larynx est dans

LARViNX (pathologie médicale). fi07

ces conditions; limitée par les cartilages qui la circonscrivent, la muqueuse laryngée enflammée doit donc se tuméfier coiiccnlriquemeiit et par suile produire un rétrécissement de la lumière du larynx. Ce rélrécis-cment a nccessaircnicnt pour «ffet de diminuer la perméabilité de la glotte à l'air, c'est-à-dire de porter préjudice à la respiration. Nous avons dit plus haut que le rétrécissement, l'acilement toléré qunnd il survient lentement, donne lieu à des accidents multiples quand il survient subitement comme cela a lieu dans la laryngite aiguë. Mais c'est une loi invariable de physiologie patliologique, que tout rétrécissement soit accompagné de spasme ; or le spasme, qui, dans l'espèce, se traduit par une toux quiuteuse et suffocante, a encore pour effet de préjudicier à la respiration.

La toux est fréquente, violente et spasmodique ; et sa sonorité a un caractère particulier de raucité et d'(Hranglement.

Elle Gslfréquenle, puisqu'elle peut, d'une part, survenir par le fait seul d'une forte inspiration, ou de l'inspiration d'un air trop sec ou trop froid ; et puisqu'elle est, d'autre part, le résultat de la sécrétion catarrhale delà membrane muqueuse, laquelle produit les crachats, véritables corps étrangers qui provoquent alors, bien qu'à un momdre degré les mêmes phénomènes qu'on voit se produire alors qu'on avale de travers; elle est violente, pour cette dernière laison; quinteiise.^i^Sirce que le crachat qui la provoque n'est pas seulemen', déposé à la surface de la muqueuse du larynx comme celui qui provient de la trachée ou des bronches, mais adhère à cette muqueuse qui l'a sécrété sur place, et n'eu est détaché qu'au prix d'efforts multipliés, d'où la quinte; spasmodique, parce qu'elle est un mouvement réflexe d'autant plus violent et désordonné qu'il y a un rétrécissement inflammatoire de la glotte et que tout rétrécissement produit des spasmes, ainsi que uous l'avons dit; quelquefois suffocanLe, pour cette raison qu'il y a rétrécissement, surtout chez les très-jeunes cniants, oià la glotte intercartilagineuse existe à peine encore. Elle est déplus ri(?c///rce, parce que les éclals n'en sauraient être purs, les cordes vocales étant inégalement tuméfiées et par suite inégalement rapprochées; ruuque pour les mêmes raisons ; parfois, elle ressemble au tri du coq, à l'aboiement du chien, et est alors faussement appelée croitpale.

La déglutition est considérablement gênée, mais comme cette gène dépend surtout de l'inflaramalion de l'épiglotte et que cette forme de la laryngite intense a d'autres caractères qui lui sont particuliers, nous reviendrons dans un instant sur ce trouble louctionnel en traitant pariiculiorement de Vépicjlollile.

Les altérations prolondes de la voix s'expliquent aisément et par les mêmes raisons qui font que la sonorité de la toux est si profondément modifiée: la voix comme la toux est le plus souvent éteinte.

A tous ces troubles s'ajoutent ceux qui résultent de la fièvre et de l'anxiété du malade. Le pouls double de fréquence, la peau est chaude, la face s'injecte, devient turgescente, le cou est gonflé, la tète se congestionne, le pouls est petit, des convulsions générales pou vent survenir, et le malade succombe.

Nous avons dit que la laryngite intense n'atteint ordinairement que les enfants, et c'est à eux que s'appliquent les symptômes qui précèdent. Quelquefois cependant les adultes peuvent être expoés à des accidents analogues, à cela près, toutefois, des troubles respiratoires, qui, en raison de la conformation différente de la glotte, ne sont jamais aussi redoutables chez l'adulte.

Mais d'une autre part, tandis que, chez l'enfant, dès que les symptômes s'amendent, et que les accidents redoutables sont conjurés, la laryngite intense cesse rapidement et sans laisser de trace, chez l'adulte, au contraire, elle devient le

^^^ LAliYNX (l'ATHOLOGlE MÉDICALE).

point de départ, soit d'un œdème chronique, soit d'ulcérations simples conséculives, qui sont plus rares, soit d'un abcès, ayant poar origine la persistance de l'inlïammation sur un pomt du tissu cellulaire sous-muqueux, et ce point est presque toujours le bourrelet de l'épigiotte.

D'autres fois la maladie se termine par la guérison. Il est nécessaire de dire ici quâ la laruigite intense est quelquefois circonscrite à des points limités

L mflammalion circonscrite se rencontre par ordre de fréquence sur les parties suivantes : 1 cpiçlotte, les replis thjro-aryténoïdiens supérieurs, les replis an ténoepiglotljqucs, la muqueuse qui recouvre les arylénoïdes et les tubercules de Sanlo rim, les cordes vocales inférieures et les fosses sous-glottiques. Il va sans dire que cet ordre de fréquence n'est pas rigoureux. Nos observations coïncident cependant d une manière très-approximative avec les observations de Tiirck liite. sur une très-grande échelle. '

Suivant ce dernier observateur, l'angine pharyngée se lie à l'inllammation intense du larynx dans un quart des cas, et la trachéo-bronchite dans la moitié des cas. Les propor;ions nous semblent exagérées.

L'inflammation localisée à l'épigiotte exige une description à part, en raison de sa Ircquence, de ses causes indc pendantes, et des symptômes pai-ticuliers enranport avec les fondions de l'organe.

Le trailement de la laryngite intense diffère de celui de la forme catarrhale simple par quelques points qui relèvent de la gravité des symptômes ; c'est là ce

que nous allons signaler, renvoyant le lecteur pour les autres détails du traitement a la laryngite simple.

La première indication, la plus urgente à remplir, surtout s'il s'agit de sujets tres-jeuncs, c est le dégorgement des parties : à cet effet on apphqueia des sansues au-devant du cou et après quelques jours en appliquera coup sur coup des mouches de Milan sur les parties latérales du thyroïde. Des fomentations chaudes et continues sur le cou, des aspirations de vapeurs chaudes seront emplovéo.- SI 1 âge des sujets ne permet pas celte dernière médication, on aura soin d'imprégner 1 air de la chambre du petit malade de vapeurs d'eau

Les ^omlllfs ^ont administres dès le début et, après quelques jours, des lavements laxa Ils ou s'd s'agit de sujets plus âgés, des purgatifs. Chez ce dern

près, u?m:tf r TW ^^"^^^'^'"^ "" '^^''' ''^ ^-^ ^'— ^^ aloiï presque instantanément, et la respiration devient plus libre

l^es malades doivent scrupuleus ment garder la chambre et éviter toute cause de relroidissement ou d'irritation locale.

de et que alleclion prend les caractères de la laryngite simple catarrhale, les gargausmcs et les apphcations astringentes locales trouvent leur indication. (Voy.

IV. Ér.CLOTTiTE. Il est une forme de laryngite où prédomine tellement l'inflammation de 1 ep.glotte que les symptômes en prennent un caractère spécial et qu on a pu en donner une description à part sous le nom d'épiglottite, d'anaina tTu?fSlma'nds '''^^'"''^ '"'"^^'^"''^' '^'' 'ï"^ ^'««t ^PP^''^^ quelques au-

l^ZZ ^"! r ^'i '" '"^f- '' ^''^^'"'"^^- ^" P""™^^ ^dmetîre quel'usage

entrt f ' T t'^^"' ^'' ^'^"'"'^ ^''''' °^ ^'' ^°^^^°"^ '^'P chaudes, ou encore la fumée de tabac, en irritant l'épigiotte au passage, déterminent l'inflam-

LARYNX (pathologie médicale). 609

mation de cet opercule, plus spécialement ou à un plus haut degré que celle du reste de la muqueuse laryngée. Quant à l'épigloltite suraiguë, elle peut être causée par un froid intense, ainsi que Trousseau en a observé des exemples; mais elle reconnaît parfois une cause tout opposée, la brûlure. C'est ce que l'on observe dans les pays où le thé est une boisson habituelle : il arrive alors que les enfants buvant au bec même de la théière, ingèrent une gorgée du liquide bouillant et se brûlent la bouche et l'arrière-bouche : il en résulte une épiglottite, quand ce n'est pas un œdème de la glotte qui en est la conséquence, ainsi que nous le verrons bientôt.

Le caractère spécial de l'épiglottite est la douleur, qui est provoquée dans tous les mouvements actifs de la langue et dans ceux de la déglutition. Cette douleur retentit à la partie antérieure et supérieure du cou, et elle est accompagnée de la sensation d'un corps étranger. On la provoque en déprimant fortement la langue avec une spatule afin de voir directement la partie supérieure de l'éf iglotte. Celle-ci est rouge, présente l'aspect d'une petite cerise ou celle du gland en érection.

La langue étant déprimée on peut toucher du doigt l'épiglotte, non-seulement chez les enfants, mais aussi chez l'adulte. Ce genre d'inspection devient inutile dès qu'on peut appliquer le miroir du laryngoscope, mais il peut servir toutes les fois où, soit par suite de la jeunesse extrême des sujets, soit en raison d'une susceplibihté iasohte, le miroir d'inspection ne peut pas être appliqué. Quand cette exploration est possible, si l'on place le miroir dans la première position {voy. Laryngoscopie) on aperçoit l'opercule tout entier et l'on voit alors que ses faces antérieure et postérieure sont injectées et que son tissu est légèrement épaissi. On constate également très-souvent de petits dépôts de mucus dans les fossettes sous-épiglottiques, qui sont rendus, sans provoquer de toux, avec la salive au miheu de laquelle ils se présentent sous forme de petites masses épaisses non aérées.

Si l'inflammation se trouve exactement circonscrite, la voix n'est pas sensiblement altérée quant à son émission pure et simple et au point de vue de la conversation ordinaire, mais il existe toujours de l'asynergie vocale. — La toux est assez ii'équente, mais sèche et non douloureuse.

Les rephs aryténo-épiglottiqucs s'enflamment facilement à la suite de l'inflammation catarrhale de l'épiglotte, et c'est là un des caractères de gravité possible de l'épiglottite, mais la description de ce symptôme rentre dans celle de la laryngite œdémateuse dont nous aurons à nous occuper tout particulièrement.

La sensibihté pendant la déglutition peut s'exagérer à un tel point que l'abaissement de l'épiglotte, instinctivement évité par le malade, ne s'effectue plus normalement et qu'alors des parcelles d'aliments et surtout les substances hquides, dont la déglutition réclame une occlusion plus complète de l'ouverture supérieure du larynx, tombent dans cette cavité en provoquant une toux convulsive. Pour peu que cet accident se répète, l'inflammation ne tarde pas à s'étendre à toute la muqueuse du larynx et à donner lieu même à des symptômes plus sérieux que ceux de la laryngite catarrhale simple.

Le diagnostic de l'épiglottite est généralement très-facile. La dyspnée et la dysphagie donnent l'éveil, et l'examen direct confirme la supposition qu'on avait dû se faire de l'existence d'une inflammation sus-laryngée.

Le pronostic est assez sérieux, en raison de la possibihté d'une propagation facile et rapide aux rephs aryténo-épiglottiques, par continuité de tissu. Or, ces replis sont doublés d'un tissu conjonctif extrêmement lâche, qui, par conséquent,

DICT. ENC. 4* s I. 39

6^0 LARYNX (pathologie médicale).

s'infiltre aisément, et l'infiltration de ce tissu, c'est l'œdème de la glotte, maladiedes plus redoutables par la suffocation qu'elle provoque.

Le traitement doit être actif en raison de l'imminence possible de l'œdème du larynx. Si l'épigloLtite est simj.lement catarrhale et peu aiguë, les -ar^-arisnies émolhents employés plusieurs fois par heure, et gardés chaque fois quatre à cinq nnnuLes en contact avec les parties malades, les sinapismes sur le cou suffiront ordmairement. Mais si l'épiglottite est très-aiguë, on pourra tenter bscarification de l'épiglotte; si le sujet est pléthorique, on sera autorisé à appliquer une ou ' deux sangsues vers l'angle des mâchoires. Enfin il faudra se temr prêt à pratiquer la trachéotomie, si la suffocation survient, c'est-à-dire si l'infiltration s'est pro« pagée aux replis aryténo-épiglottiques. {Voij. Laryngite œdémateuse.)

V. Périchondrite et Cho.ndrite ru larynx (laryngo-nécrose) . Décrite pour la première fois par Albers {Path. u. Ther. der Kehlkopfkrankh., Leipzig 1897) cette maladie qui avait été confondue jusqu'à cet auteur avec l'abcès dû larvn^ et les divers accidents laryngés qui suivent les fièvres continues, a été rencontrée un certain nombre de fois dans ces derniers temps, et décrite dans la plupart des traités modernes, sous les noms difiérents de laryngite profonde con^ secutive îaryngo-chondrite rhumatismale, etc. Nous la décrivons sous le nom de périchondrite et chondritedu larynx, parce qu'elle est caractérisée essentiellement par 1 inflammation du tissu fibreux et cartilagineux de cet organe

Anatomie pathologique et symptômes. Le cartilage cricoïde est la partie la plus fréquemment atteinte par l'inflammation, elle l'est presque toujours la première quand l'inflammation prend une étendue plus considérable. Le cartila-e thyroïde, par ordre de succession, vient en second lieu, puis les aryténoïdes • quelques auteurs placent en dernier lieu l'éjuglotte qui, suivant nous, n'a rien à faire ici L inflammation se propage directement par continuité des parties prolondes de la muqueuse, ou bien elle commence d'emblée par le périchondre. Les phénomènes initiaux de congestion et de suractivité des cellules du périchondre ont pour conséquence la formation de globules de pus qui s'accumulent entre lui et le cartilage, et par suite la malnutrition de celui-ci. Lorsque le pus est formé en abondance, il y a un véritable décollement, le cartilage est séparé de la membrane qui contient ses vaisseaux nourriciers, le pus fuse au loin et produit le plus souvent une déchirure du périchondre à la suite de laquelle il fait u>ruption dans le tissu cellulaire, dans les articulalions, et finalement dans la cavité du larynx Le cartilage.se carie, ses ceUules se détruisent à la suite d'une dégénérescence granulo-graisseuse, ou si, pendant le travail inflammatoire, il s'est incrusté de sels calcaires ou ossifié, i\ survient une véritable nécrose avec morcellement de la partie malade. Des débris du cartilage nécrosé se détachent et nagent au milieu des collections du pus, puis lont irruption avec celui-ci dans le larynx, où ils peuvent causer des accidents de la plus haute gravité. Quelqueiois il se forme des fistules externes, d'autres fois il y a communication avec le pharynx et le pus est rendu par la bouche ou retombe dans l'œsophage. Le contact de l'air qui s'introduit par ces orifices fistuleux internes ou externes, décompose le pus et lui donne une odeur d'une fétidité repoussante. D'autres fois le pus fuse sous la peau du «ou en donnant naissance à de véritables abcès par congestion. L'œdème sousmuqueux accompagne toujours ou presque toujours cet état.

Suivant AlbLTs, l'inflammation, au lieu de commencer par le périchondre, atteint queiquelois primitivement le cartilage préalablement ossifié. Mais le processus morbide reste le même.

LARYNX (pathologie médicale). Cil

Nous venons de tracer à grands traits les caractères principaux de cette affection qui, malgré sa gr;ivité, ne comporte pas une description très-détaillée, ce qui tient à la rareté relative des faits observés et à la resseniblance.de l'affection avec le laryngo-typhus et la laryngo-nécrose des tuberculeux.

Nous dirons ici seulement qu'elle se rencontre, en dehors de ces cas, et isolément sur des individus d'ailleurs parfaitement bien portants, et qui ne se trouvent sous le coup d'aucune diathèse particulière. Nous l'avons observée nous-mcme plusieurs fois, notamment sur un homme qui pendant des années alla consulter tous les médecins de l'Europe qui s'occupent spécialement des maladies du larynx. Une autre fois, c'était sur un homme chez lequel, à la suite d'un œdème consécutif, nous fûmes obligé de pratiquer la trachéotomie, et une troisième fois à l'Hôtel-Dieu où Trousseau fit la même opération pour obvier à l'asphyxie causée par l'ouverture d'un foyer purulent dans la cavité du larynx.

On a invoqué comme cause de la maladie les refroidissements et notamment les rhumatismes.

Le larynx est peu douloureux au toucher, mais il existe une sensibilité constante, la voix est altérée même quand la cavité du larynx ne semble pas malade ; la toux est peu fréquente ou même n'existe point.

La marche de la maladie est extrêmement lente, et malgré les accidents «n-avcs qui surviennent, les malades ne dépérissent pas. Mais la trachéotomie est quelquefois nécessaire.

Par tout ce qu'on vient de voir, on comprend combien le pronostic est sérieux.

Le traitement est celui des symptômes et diffère aux divers degrés de la maladie. Quand l'abcès s'ouvre à l'extérieur, on peut faire des injections avec le permanganate de potasse (au millième) ou des cautérisations au crayon de nitrate d'argent. En outre, on peut établir des cautères (Riïhle) et pratiquer des émissions sanguines locales. L'essentiel est de surveiller les accidents et de ne point hésiter à pratiquer la trachéotomie en temps opportun, si des accès de suffocation sur- Tenaient.

VL Laryngite œdémateuse {œdème de la glotte, angine laryngée œdémateuse). C'est une affection qui consiste dans une inlillration séreuse, purulente ou séropurulente du tissu cellulaire de l'épiglotte et des replis aryténo-épiglottiques, infiltration qui peut s'étendre à une portion plus ou moins étendue de l'intérieur du larynx.

Ëtiologie. L^ laryngite œdémateuse est très-rarement primitive ; dans l'immense majorité des cas, elle est consécutive.

Dans la laryngite œdémateuse primitive, laquelle est toujours aiguë, l'œdème résulte, soit de l'intensité du mouvement lluxionnaire qui accompa^^ne l'inflammation, soit de la nature de cette inflammation. Ainsi, Trousseau a cité le cas d'un homme qui, pour avoir couché dans un fossé par une nuit très-lroide eut dès le lendemain matin une pharyngo-laryngite suraiguë avec œdème du larynx et des régions sus-laryngées. Ici c'est l'intensité de la phlogosj de la muqueuse qui produisit l'œdème du tissu sous-muqueux. D'autres fois, c'est l'état particuher du sujet au moment où il a sa laryngite, par exemple la débilité causée par une maladie antérieure, qui fait que cette laryngite, simple en d'autres circonstances, devient œdémateuse. La nature de l'inflammation peut d'autre part produire l'œdème ; ainsi l'inflammation érysipélateuse, rinfillrution étant alors sous-muqueuse comme elle est sous-cutanée dans i'érysipèle de la peau. Mais déjà, dans ces cas, la laryngite n'est pas franchement primitive, elle peut résulter

612 LARYNX (pathologie médicale).

de la propagation d'un érysipèle qui siégeait primitivement au pharynx, ou qui de la face s'était étendu au pharynx, puis de celui-ci au larynx. (Lailler.)

Une brûlure du larynx, soit par l'ingestion d'une substance corrosive comme l'acide nitrique (Cliarcellay) , soit par celle d'un liquide bouillant (Jameson), peut produire une inflammation œdémateuse du larynx. Ainsi, en Angleterre, en Russie et dans l'Amérique du Nord, où le ihé est une boisson habituelle, il arrive souvent que les jeunes enfants buvant au bec même de la théière ou de la bouilloire, se brûlent affreusement la bouche et la gorge, et, au bout de quelques heures, présentent tous les signes de l'œdème du larynx, l'inflammation ayant gagné l'épiglotte et ses replis.

C'est là, à proprement parler, un traumatisme du larynx : il en est ainsi de l'infiltration causée par une plaie pénétrante du cou, un corps étranger du larynx; mais, dans tous ces cas, l'irritation cause un œdème collatéral, comme le fait l'inflammation.

La laryngite œdémateuse consécutive peiît survenir, soit à la suite et par le fait de maladies aiguës, soit, ce qui est de beaucoup le plus fréquent, consécutivement à des maladies chroniques. La laryngite striduleuse peut, quand elle est trèsintense, dc'termincr une infiltration œdémateuse du vestibule du larynx, et par suite un œdème de l'épiglotte et des replis aryténo-épiglottiques. Des pustules de variole produisent les mêmes résultats anatomiques et entraînent les mêmes accidents. {Voy. Laryngite de la variole, p. 640.) Un phlegmon de la base de la langue a parfois déterminé l'œdème du larynx par propagation à l'épiglotte. Dans ces cas, comme dans ceux oià l'œdème laryngé est le fait d'un phlegmasie intense, la laryngite œdémateuse est aiguë et même suraiguë dans son apparition comme dans sa marche.

Sestier a cité un très-grand nombre de maladies dans le cours desquelles s'est développé l'œdème du larynx; de cette énumération assez longue, il résulte, ou que l'œdème est dû à l'extension au larynx d'une maladie voisine, ou à l'exagération d'une maladie primitivement fixée au larynx.

En réalité, ce sont les affections graves du larynx qui donnent le plus souvent naissance à l'angine laryngée œdémateuse consécutive, et, parmi ces affections, ce sont surtout les ulcérations de la membrane muqueuse; de sorte que la laryngite œdémateuse peut survenir à la suite, soit d'une laryngite ulcéreuse non spécifique, soit d'une laryngite ulcéreuse syphilitique, ou tuberculeuse ou cancéreuse.

En dehors des cas où elle survient à la suite de la dothiénentérie, ainsi que nous le dirons (p. 641), la laryngite ulcéreuse essentielle est rare; elle est généralement consécutive aux diathèses syphilitique, tuberculeuse et cancéreuse. Dans ce cas, les ulcérations de la membrane muqueuse peuvent déterminer directement l'œdème, ou ne le produire qu'après avoir pi'ovoqué la nécrose ou la carie des cartilages.

Enfin l'œdème, mais l'œdème vrai, peut survenir par le fait de l'anasarque, dans le décours de la scarlatine ou pendant la convalescence de cette maladie, et alors cet accident est ordinairement lié à l'albuminurie. Ces cas sont assez rares pour que Sestier n'en puisse citer que deux exemples. L'œdème peut encore être -dû à une compression des veines du cou, et alors l'obstacle à la circulation est ordinairement une tumeur encéphaloide ou tuberculeuse.

Anatomie pathologique. 1° Aspect des parties. L'orifice supérieur ou vestibule ^u larynx est complètement modifié par l'énorme tuméfaction des parties. Les

LARYNX (pathologie médicale). 015

replis aryténo-épiyloltiques, gonflés, rigides, déformés, plus que décuplés de volume, sont rapprochés l'un de l'autre et oblitèrent la lumière du larynx. L'oblitération doit être d'autant plus complète pendant la vie que ces replis, ainsi altérés, sont mobiles de haut en bas et latéralement, de façon qu'ils tendent à s'abaisser en même temps qu'à se rapprocher davantage l'un de l'autre sous une pression qui s'exerce verticalement et de haut en bas, ce qui est la direction de la colonne d'air inspiré. Bayle avait dcp fait cette remarque, et il avait observé en outre que la colonne d'air expiré devait au contraire s'échapper facilement en soulevant et écartant ces mêmes rephs. Ainsi l'orifice supérieur du larynx est oblitéré pendant l'inspiration, et à peu près libre pendant l'expiration. Nous disons à peu près et non pas complètement libre, parce que l'aire de cet orifice est toujours diminuée par la tuméfaction des replis, même alors qu'ils sont le plus fortement redressés, et parce qu'il est des cas où l'obhtération du larynx existe presque au même degré dans l'expiration. La tuméfaction n'est pas toujours égale pour chaque repli, elle peut prédominer sur l'un d'entre eux qui peud quelquefois dans l'intérieur du larynx. Ce qui complète la déformation et contribue à rétrécir l'aire de l'orifice du vestibule laryngien, c'est, d'une part, la tuuiéraction de la région aryténoïdienne, chaque saillie aryténoïdienne ayant énormément augmenté de volume, et se trouvant sur la ligne mé liane en contact avec sa congénère; et c'est d'autre part le gonflement de Yépiglotle. Celle-ci est toujours gonflés à sa base, ce qui rétrécit nécessairement d'autant l'orifice du larynx. Tuilier a même vu dans un cas le gonflement borné à l'épiglotte (les replis arytéuo-épiglottiques n'y participaient pas) ; la base de l'opercule formait une tumeur qui bouchait complètement l'orifice du larynx. Mais l'épiglotte est quelquefois gonflée dans toute son étendue, et acquiert alors une épaisseur de cinq, sept et même dix millimètres ou davantage ; ses bords sont parfois recourbés au point de se toucher. Le gonflement peut s'étendre à Yintérieur même du larynx, depuis les cordes vocales jusque beaucoup plus bas ; ce qui existerait, suivant Sestier, dans les deux tiers des cas, et ce qui tient, nous le disons par avance, à une nécrose des cartilages et surtout du cricoide. Alors les cordes vocales peuvent devenir assez volumineuses pour se toucher, et il y a dans ce cas un véritable œdème des lèvres de la glotte; la cavité des ventricules de Morgagni est comblée. Dans quelques cas très-rares, le gonflement s'est étendu jusqu'à la trachée-artère et même aux bronches.

Enfin il existe parfois des altérations de voisinage très-importantes et de même nature : le gonflement occupe en même temps le pharynx, les amygdales, le voile du palais, la luette, la région sus-laryngée et même le cou, par infiltration du tissu cellulaire.

2° Lésions matérielles. Si l'on incise les parties ainsi tuméfiées, on voit que le gonflement tient à une infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux. Cette infiltration est séreuse, séro-purulente ou purulente. L'infiltration est séreuse seulement si la maladie a été de courte durée ; le plus habituellement elle est formée par de la lymphe plastique, par un mélange de sérosité et de pus ; enfin le pu»; est parfois réuni en foyer, et forme un véritable abcès. Les mailles du tissu cellulaire distendues laissent difficilement échapper le liquide qui les infiltre ; ce qui tient à la fois au peu de fluidité du liquide et à ce que les mailles ne communiquent pas entre elles; et ce qui explique le peu d'efficacité d'un traitement qui consisterait à scarifier la muqueuse, attendu que, même en les pressant entre les doigts sur la table de l'amphitliéàtre, après les avoir incisés, on parvient difficilement à dégorger les replis aryténo-épiglottiques. Quand il y a abcès, ceux-ci peu-

6^'* LARYNX (pathologie médicale).

vent s'ouvrir sur place dans le larynx, ou fuser en arrière ou dans la trachée, à une profondeur plus ou moins grande.

Que si maintenant on passe de l'examen des régions du larynx à celui des parties conslituantes, on voit :

i" Oue la muqueuse qui tapisse les parties œdématiées est, au point de vue de sa couleur, tantôt pâle, blanchâtre, tantôt rouge, livide, violacée, bleuâtre ; et qu'au pouit de vue de son épaisseur, elle est amincie ou plus ou moins épaisse. D'ailleurs là ne s'arrêtent pas les lésions, lesquelles diffèrent suivant la nature de la cause productrice. S'il y a eu un excès de phlogose, la muqueuse est épaisse et d'un rouge intense seulement; si la maladie est causée par la «variole, il y a des pustules au niveau des points œdématiés, et ces pustules, arrivées à la période de suppuration, siègent sur une membrane enflammée et au-dessus d'un tissu sous-muqueux infiltré; si enfin des ulcérations ont été le point de départ des accidents, on constate que celles-ci ont un siège presque constant, lequel doit sa constance à la nature même de la lésion primitive, qui est alors presque toujours une laryngo-adcnite, ou inflammation des glandules du larynx, et qui doit nécessairement se produire là où se trouvent ces glandes, c'est-à-dire au niveau des régions aryténoïdiennes.

Nous parlerons plus loin des ulcérations laryngées de la fièvre typhoïde (voy. p. 64 i ) et nous n'y insisterons pas ici ; nous signalerons celles de la tuberculose et renvoyons le lecteur à un article spécial pour celles de la syphilis (voy. plus loin).

Les ulcérations qui, dans le cas de tuberculose, déterminent la laryngite œdémateuse, sont en général d'autant plus profondes qu'elles sont moins nombreuses. Cependant il n'est pas rare d'en trouver une seule très-petite, siégeant, par exemple, sur le bord d'une des cordes vocales ou dans le fond d'un des ventricules D autres fois elles peuvent envahir tout le larynx, les cordes vocales, les ligaments aryténo-épiglottiques, la membrane muqueusede l'épiglotle. Ces ulcérations sont arrondies ou irrégulièrement circonscrites ; les bords eu sont taillés à pic ou aplatis ; la profondeur en est également variable. Dans le plus grand nombre des cas, elles ont évidemment commencé par la membrane muqueuse ; mais d'autres fois des abcès sous-muqueux en ont été le point de départ, l'abcès s'étant ouvert a la surface de la muqueuse et ayant délerminé la production d'une fistule sousmuqueuse,^ et plus tard d'une ulcération. (Trousseau.) Dans ces conditions si diverses, qu'une nouvelle cause d'irritation interviennne, un refroidissement, un excès, une fatigue, etc.; le mouvement fïuxionnaire, devenu plus actif, peut se propager jusqu'aux ligaments aryténo-épiglottiques, déterminer une infiltration séreuse et |iroduire ainsi l'œdème du larynx.

Ce que nous venons d'exposer pour les ulcérations tuberculeuses s'applique également aux ulcérations syphilitiques.

2° Cela fait pour la muqueuse, si l'on examine les cartilages, ou l'on trouve €eux-ci intacts ou ils sont altérés, et l'altération est la carie owXbl nécrose. 11 est ; d'ailleurs possible de comprendre l'altération des cartilages par un travail de des- ' tructiou ulcéreuse dont l'origine est à la muqueuse et que nous exposerons à propos de la pathocjénic. Les cartilages altérés sont, par ordre de fréquence, le cncoide, les aryténoides et rarement le thyroïde.

Pathogénie. Toute inflammation produit un œdème de voisinage, connu dès longtemps, et que Virchow a désigné sous le nom d'œdème collatéral, en déterimudut mieux qu'on ne l'axait tait jusqu'à lui les conditions matérielles qui le

IjAnmA ^PATHOLOGIE MÉDICALE). 615

provoquent. Il résulte de l'excès de pression qui s'opère dans les vaisseaux capillaires voisins de ceux des tissus enllammés. En eflet, la stase a lieu dans les capillaires de ces tissus, par le fait même de la phlogose, et le sanp afflue m'ccssairement là où les capillaires sont restés perméables, c'est-à-dire dans les points circonvoisins. Cet afflux détermine bientôt l'œdème par une décharge de sérosité, qui s'efiectue à travers les parois des capillaires soumis à une trop forte pression. La décharge de sérosité a pour contre-poids et l'œdème collatéral pour limites la résistance des tissus; de sorte que là où le tissu conjonctif est le moins résistant, là sera l'œdème collatéral le plus considérable. C'est ce qui a lieu aux paupières dans l'oplitlialmie purulente, l'éiysipèle de la face, la variole; au prépuce dans les cas de chancre ; c'est ce qui a également lieu, en raison de la laxité du tissu cellulaire qui les double, et par ordre de fréquence, à la base de l'épiglotte, aux replis aryténo-épiglottiques, au-dessous de ces replis jusqu'aux cordes vocales supérieures, soit qu'il y ait une inflammation des plus violentes, soit que cette inflammation soit de sa nature œdématiante, comme la pustulation varioleuse, soit enfin qu'il y ait des ulcérations et que le processus ulcéreux détermine des altérations consécutives qu'il nous reste à examiner.

Les ulcérations de la muqueuse laryngée, gagnant en profondeur, arrivent jusqu'aux cartilages ; il en résulte une périchondrite et alors ou l'altération du périchondre est rapide ou elle est lente ; dans le premier cas, le périchoiulie s'ulcère, se décolle, et le tissu cartilagineux, privé de ses vaisseaux nourriciers, se nécrose sans ossification préaluble ; mais quand la périchondrite ulcéreuse est assez lente, le tissu cartilagineux s'enflamme à sou tour, il y a chondrite, puis ossification des cartilages par le fait de celte inflammation, puis nécrose et carie de ces cartilages parce que le processus primitif est ulcéreux, c'est-à-dire destructeur. La nécrose des cartilages sans ossification préalable se voit dans les laryngites ulcéreuses aiguës consécutives aux fièvres graves (voy. p. 641); la carie, que Trousseau n'a jamais rencontrée qu'avec la laryngite tuberculeuse, s'observe chez de très-jeunes sujets, tandis que la nécrose avec ossification est le plus souvent le fait et de l'àye avancé, qui prédispose à l'ossification, et de la phlegmasie lente qui a permis la possibilité d'un épanchement osseux dans le cartilage sous-jacent au péricbondre enflammé.

Dès qu'un cartilage est nécrosé, il doit être éliminé. L'élimination du séquestre s'effectue à l'aide d'un travail de suppuration ; des abcès se forment dans le tissu sous-muqueux, lesquels joints à l'œdème de voisinage peuvent produire par eux-mêmes les accidents de la laryngite œdémateuse, ou tout au moins tiennent incessamment le malade sous l'imminence de l'œdème laryngé. En effet, comme le fait observer Trousseau, que sous l'influence d'un refroidissement brusque, d'un effort de voix ou de toute autre cause surajoutée à la cause matérielle et permanente, la lésion chronique, il survienne une inflammation aiguë du larynx, et cette inflammation déterminera une augmentation du gonflement, un véritable œdème de l'épiglotte, des ligaments aryténo-épiglottiques, en d'autres termes» l'angine laryngée œdémateuse.

Symptômes. Ils sont la conséquence directe et toute physique des lésions. iQue le lecteur se ra[)pelle celles-ci, et il pourra par avance et par induction deviner pour ainsi dire toute la symptomatologie de la laryngite œdémateuse, laquelle se résume en ceci, dans ce qu'elle a de fondamental : dyspnée constante, — mode particulier de cette dyspnée, — accès de suffocation, très-habituels. Le reste de la symptomatologie se groupe autour de ces iaits