LARYNX (PATHOLOGIE MÉDICALE
ËL'^''"' '''"''"' '"^""^ ^' conséquences ou d'annexés. Gela dit, voici les
Au bout de quelques heures ou de quelques jours des symptômes propres à h
maladie prim.tive et dont l'œdème laryngé n'est que la conséquence 'c'est-ldi
quelque temps après que le malade a eu la voix rauque et voilée, d; la toux dl
a dyspnée ou bien qu'il a présenté les signes d'une maladie de l'arrière-bou-
le, du pharynx ou même de la région cervicale, alfections que nous ne devons
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/ Les signes physiques, comme les troubles fonctionnels du début, peuvent n'être pas tres-accuses alors que la lésion n'est pas encore considérable, ni le rétrécitment laryngien f res-marqué : ainsi, inspiration légèrement sifflante et respiration acile; en même temps, sensation de corps étranger à la région du larynx ou de 1 arriere-bouche, efforts de toux pour l'expulser ou de déglutition pouï le ^aire descendre; ou encore tentatives infructueuses et instinctives pour s'en débarrasser en portai, t la main a la partie supérieure du cou. Mais la toux n'expulse rien tout au plus quelque mucosité, et il en est ainsi des autres efforts. La voix est ordinairement altérée, voilée, comme par le fait d'une altération assez grave déjà du la-
s-a!toî,T„''n''if 'T "". '^i^'^'"-'"' considérable, tout s'aggrave : la dyspnée s accroil. j, .qu a I orlhopnee, l'.nsf .rat.on ne se fail plus qu'au urii de grands ef-
0 lu? T""'?f ™" ?'"^ ''"" ^''"™'' »- '"" roifl->.enf;° rai souvent lres-brujant;expnaUon, d'abord faeile, peutaussi devenir pénible- dans
es cas on pent entendre un bruit de frôlement ou de drapeau pendant l'e pt fon su,vant Sesfer. Un fail â noter, c'est que ces accidents djspléiques se Z- Irent le plus souvent la nuit et diminuent pendant le jour
ment Se ™ d","' "'' T *"'"1""' ''"•"=' ^'''"''- L'expectoration est également n die ou détermine le rejet de mucosités visqueuses et filaiites ■ s'il v a un
ctS :„L"h '"".', "" 7^'" '""' ' ^""f • »' ™ -"'»«™-" n»..if e'e n! conséquence de cette expulsion.
La voix est modifiée dans son timbre, et, en général, la raucilé et l'aphonie
okdTrdrbf " ' '^''"'"^^^ ' l'épaisseur de l'infiltration du MnxL oTore Hnr,' TT' '^'''"' g'-^^uellement ; rarement elle devient plus
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rhythme ainsi elle peut être entrecoupée, haletante, tremblante.
La déglutition est presque toujours difficile et parfois même impossible: ce qui t ent a plusieurs causes : à la rigidité et à la déformation de l'épigblte qui ne peu plus que dilficlement jouer son rôle d'opercule, à la tuméfaction des rephs ary teCcp.g ott.ques qui n obéissent plus que difficilement à l'action des aryténoïdes • à lui^d ra,on et à la déformation des gouttières latérales du larynx, qui condu 1 n.al les substances liquides et eu permettent la déviation enfhi parfois à un ^deme concomitant du voile du palais, de ses piliers, de la luette, de la base de
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Mpé^Lfrf ^^^^^^ qui constituent l'un des éléments les plus immédiatement périlleux de 1 angine œdémateuse, surviennent le plus habituellement sans
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cause provocatrice et par le fait même de la continuité de la dyspnée, comme il arrive ordinairement pour toute dyspnée liée à un rétrécissement du conduit aérien « Ils ont vraiment quelque chose d'eflrayant, dit Trousseau. Le patient, la face hvide la bouche ouverte, les narines béantes, l'œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur, ,, s'assied sur son lit ou s'en échappe violemment, s'accrochant a tout ce qui peut offrir un point d'appui à ses bras et par suite à ses muscles inspirateurs accessoires, les pectoraux, les trapèzes, etc. Tantôt la tête basse et la face tournée vers la terre, tantôt, et c'est le plus souvent, la tète renversée en arrière et le cou tendu. Puis enfin le vertige de l'asphyxie se produit et le maade, autant par fatigue que dans la crainte d'une chute, s'assied pour se relever bientôt.
Un seul de ces accès peut entraîner h mort ; mais le plus habituellement il cesse au bout de quelques minutes pour se reproduire quelques heures ou même un à plusieurs jours plus tard. Dans l'intervalle des accès, l'inspiration est toujours gênée, pénible même, mais enfin le malade respire. Il est bien évident que celte gêne persistante de la respiration tient à la présence d'une lésion matérielle également persistante ; et que la suffocation, phénomène surajouté, transitoire, est le résultat d'un trouble nerveux fugitif, le spasme ; spasme que nous voyons ici encore lié au rétrécissement et engendré par lui.
Que si les accès se répètent à de courts intervalles, les forces du malade n'y suffisent plus: la voix s'éteint, et l'épuisement survient au milieu des symptômes d'une asphyxie'croissante, diminution de la calorification, refroidissement et cyanose des extrémités, extinction graduelle de la sensibilité, somnolence, coma, puis la mort.
Cependant les accès de suffocation ne sont pas constants : suivant Sestier, ils ne s'observeraient que dans les trois cinquièmes des cas ; dans les deux autres cinquièmes la dyspnée étant continue; et cela sans qu'on pmsse établir entre la nature de l'angine œdémateuse et la présence ou l'absence de la suffocation aucun lien évident.
Dans les cas oiî, comme nous l'avons dit en parlant des lésions (p. 61 3) , l'infiltration s'est étendue à l'intérieur même du larynx, ou n'existe surtout que là, alors que les cordes vocales sont gonflées et que les replis aryténo-épiglottiques le sont peu, ce qui tient à ce que l'œdème est surtout lié à une nécrose du cricoïde et limité au voisinage de celui-ci, alors il n'y a pas l'inspiration sifflante, aiguë, qui résulte de l'œdème des replis arjténo-épiglottiques ; il existe seulement une gêne trèsgrande de la respiration, l'air inspiré traverse le larynx en produisant un bruit plus ou moins dur, mais non aigu, et le bruit expirateur est encore perçu ; il y a là une variété de cornage sans sifflement aigu. (Trousseau.)
Revenons maintenant à l'examen même du malade, et disons ce que les divers modes d'exploration physique peuvent ajouter d'éléments de certitude à ceux que fournissent déjà les troubles fonctionnels.
Si l'on déprime la base de la langue, on peut voir une tuméfaction générale du fond de la bouche, dans les cas où la maladie résulte d'une inflammation récente et suraiguë; ainsi le voile du palais est rouge et tuméfié et la luette infiltrée, allongée, ressemble à un gros grain de raisin jaune (Trousseau) ; dans le cas, biet plus fréquent, où l'affection est due à une maladie chronique du larynx, tout ai? plus peut-on apercevoir le sommet de l'épiglotte arrondi et tuméfié. Le toucher, è l'aide du doigl , donne des renseignements beaucoup plus probants ; par son aide, on peut sentir que l'épiglotte est tuméfiée, rigide, pulpeuse, déformée, parfois
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comme roulée sur elle-même; portant le doigt plus avant, on sent que les replis aryténo-épiglottiques ou l'un d'eux sont gonflés, résistants, déformés, constituant deux bourrelets qui ferment l'orifice supérieur du larynx. Dans un cas, telle était la tuméfaction, (jue M. Vigla crul d'abord avoir touché les deux amygdales. Cependant, il s'en faut bien que ce mode d'exploration soit facile et sans danger; il est même parfois impossible quand, par exemple, le gonflement inflammatoire des i amygdales oblitère presque complètement l'isthme du gosier. Le danger de cette \ exploration, c'est de provoquer un accès de suffocation : ainsi, au moment oii le doigt arrive à la base de la langue, il provoque un mouvement réflexe de déglutition qui, ainsi que nous l'avons vu tout à l'heure, peul être le point de départ d'un accès de suffocation. D'autres fois, le doigt parvient jusqu'à l'éjiglotte et aux replis, mais il ne peut y rester f[u'une ou deux secondes au contact, et, dans un temps si court, la sensation est le plus ordinairement insuffisante; ou bien encore les replis forment des bourrelets si flasques qu'ils échappent au toucher pratiqué dans un temps si restreint. Enfin, cette exploration peut être, chez certains malades, assez douloureuse ou angoissante pour qu'ils s'y refusent absolument
L'examen au laryngoscope serait bien autrement probant; mais là même on se trouve en face de grandes difficultés matérielles. Nous ne voulons pas parler d'une tuméfaction générale de l'isthme qui s'opposerait à l'introduction du miroir et à son apfdication convenable, mais de la difficulté résultant de l'état même du malade. En effet, l'emploi du miroir exige de la docdité et de la patience de la part de ce dernier; il réclame non moins impérieusement la tolérance du fond de la gorge, et nous \enons de voir que tout mouvement réflexe de déglutition peut porter l'angoisse jusqu'à la suffocation; ce ne sera donc qu'avec la plus grande précaution et à la condition d'en bien connaître le mode d'application, qu'on se décidera à employer le laryngoscope; et encore pourra-t-on ne voir pour ainsi dire qu'4 la dérobée la partie supérieure du larynx; le plus souvent on n'en pourra apercevoir les cordes vocales.
En résumé, l'examen au laryngoscope ou l'examen direct avec le doigt peut être des plus probants, mais Us doivent être pratiqués avec une grande circonspection, surtout le dernier, en raison de l'explosion possible d'accidents périlleux. Or, l'ensemble des signes est déjà tellement significatif, que le diagnostic peut être fait sans l'intervention de cette nouvelle donnée toute matérielle.
L'examen du cou peut aussi fournir quelques bons renseignements. Dans un cas rapporté par Mérat, la main, portée sur le larynx, y sen!;ait une sorte de frémissement. D'autres fois, le cou est tuméfié, soit par le fait de l'infiltration, soit par la présence de tumeurs.
A l'auscultation, on constate le résultat physique d'un amoindrissement de la prise d'air : le murmure vésiculaire est affaibli ; d'autres fois, il s'ajoute à ce premier signe, qui indique seulement un rétrécissement du conduit aérien, des signes plus décisifs quant à l'existence de ce rétrécissement et quant à son siège, c'est-à-dire un bruit strident, de frôlement ou de soupape, qu'on perçoit surtout vers la fin de l'inspiration, qui est parfois assez intense pour masquer complètement le murmure vésiculaire, et dont le lieu de production est évidemment le larynx, ainsi qu'on peut s'en assurer positivement en auscultant cet organe.
11 va sans dire que le thorax est sonore à la percussion et que cette exploration ne donne que des résultats sans valeur diagnostique.
Quant aux phénomènes généraux, ils varient suivant la nature de l'affection première : il n'y a de fièvre que s'il y a laryngite aiguë; ou bien cette fièvre est
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hectique ou rémittente s'il y a tuberculose. Eu soi, l'œdème laryngé ne peut provoquer que des troubles fonctionnels; les phénomènes sympathiques, tels que. l'anorexie, la perte progressive des forces, les vertiges, etc., sont la conséquence de l'asphyxie consécutive.
Mode d'invasion et marche. Tout ce que nous avons dit en faisant la description des lésions, comme en en exposant la pathogénie, fait assez voir que l'angine laryngée œdémateuse est bien moins une maladie qu'un accident survenant dans le cours d'une affection du larynx. Seulement cet accident est tellen)cnt grave, il met si rapidement en péril les jours du malade, et il a d'ailleurs un ensemble de signes tellement caractéristiques, qu'on a eu raison de le décrire à part. On comprend d'ailleurs que les phénomènes morbides qui précèdent les explosions de l'accident œdème varient suivant la nature de l'affection au milieu de laquelle cet accident est survenu. Ceci nous amène à parler de la marche variable de la laryngite œdémateuse.
Si elle résulte d'une phlegmasie suraiguë frappant la gorge et le larynx, et •dérivant par exemple d'un refroidissement excessif ou d'une brûlure de la région, i'invasion du mal est brusque et la marche des accidents de dyspnée et de suffocation h-'opère d'une façon continue. Au bout de peu d'heures et même de peu d'instants d'une dyspnée graduellement croissante, les accès de suffocation apparaissent violents, irréguliers, se répétant un grand nombre de fois dans les vingtquatre heures, et le malade peut succomber étranglé par un de ces accès ou épuisé par leur trop fréquente répétition.
L'invasion est également très-brusque et la marche rapide quand l'angine œdémateuse, chose rare, dépend d'un véritable œdème et se montre par le fait d'une anasarque scarlatineuse.
Si, au contraire, la laryngite œdémateuse est la conséquence d'une affection chronique du larynx; si elle procède d'ulcérations de la muqueuse ou d'une nécrose des cartilages, en vertu d'un processus exposé plus haut en parlant des lésions anatomiques et de Ja pathogénie, la dyspnée survient lentement et les accès de suffocation se produisent d'abord à des époques assez éloignées, tous les huit, dix, quinze jours, et même davantage; puis ils se rapprochent peu à peu, augmentent d'intensité en même temps que de fréquence, et finissent par se répéter plusieurs fois dans la même journée, toujours plus violents la nuit que le jour.
La marche des accidents est donc bien plus rapide quand la laryugite œdémateuse est la conséquence d'une phlegmasie franche ; mais les chances d'une heureuse terminaison sont plus grandes, car, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement approprié, soit enfin, ce qui est plus rare, par l'ouverture d'un abcès qui se serait formé dans les replis aryténo-épiglottiques, la guérison pc-ut avoir lieu.
Tandis que, lorsque l'angine œdémateuse tient à une affection grave et chronique du larynx, la marche des phénomènes est beaucoup plus lente : s'il y a nécrose, il y a séquestre ; ce séquestre doit être éliminé , il ne peut l'être que par la suppuration, et celle-ci peut occasionner les accidents les plus divers, des décollements de la muqueuse, des collections purulentes, qui, rétrécissant d'autant un conduit rétréci déjà par l'infiltration chronique, entravent la respiration.
Si le pus souvre une issue dans le larynx ou du côté de la peau, comme Trousseau en a observé des exemples dans sa pratique, et si alors le travail phle"'masique a été très-circonscrit dès le début , les accidents peuvent se dissiper assez vite et plus ou moins complètement, suivant que l'ouverture de l'abcès sera plus ■ou moins large ; les malades conservent néanmoins de la raucité de la voix, parfois
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de l'aphonie, et un certain degré de dyspnée, ce qui tient à ce que les cordes vocales et la muqueuse du larynx sont altérées et épaissies d'une façon définitive. Mais le plus souvent l'amélioration n'est que passagère, la persistance des lésions devant, au bout d'un certain temps, ramener les mêmes accidents. Alors l'altération du larynx augmentant, l'infiltration œdémateuse fait des progrès ; la dyspnée est continue et de plus en plus grande, elle est entrecoupée d'accès de suffocation de plus en plus intenses, et le malade peut succomber ou à l'un de ces accès, ou épuisé par leur fréquence, ou lentement miné par la continuité de la dyspnée.
La durée de la laryngite œdémateuse varie donc comme sa cause. En -général l'œdème lié à une vive inflammation apparaît rapidement et se termine assez vite sous l'influLiice d'un traitement rationnel; c'est l'affaire de quelques heures ou d'une journée, il peut en être ainsi de l'œdème simple. Au contraire, l'œdème qui résulte d'une inflammation chronique peut durer plusieurs jours ou se prolonger plusieurs semaines , soit par la persistance de l'infiltration primitive, soit par le fait d'infiltrations nouvelles et successives.
Terminaison. La mort est la terminaison la plus ordinaire. Elle a lieu soit au milieu d'un accès de suffocation, brusquement et par une asphyxie subite, soit à la suite d'une série d'accès, et par une lente asphyxie. Et la maladie doit se terminer presque nécessairement ainsi, même dans le cas le moins grave par sa nature, dans l'œdème inflammatoire, parce que la fonction compromise est indispensable à la vie qu'elle est à un haut degré compromise, et que si, par la marche naturelle des choses, cet œdème devait disparaître au bout de quelques heures avec la décroissance de l'inflammation qui l'a produit, le malade ne peut attendre ces quelques heures. D'où l'urgente nécessité d'une thérapeutique aussi prompte qu'énergique, et même de l'intervention chirurgicale. Si la médication mise en œuvre réussit, les accès de sufiocation ne se reproduisent plus, la dyspnée diminue peu à peu, la déglutition est moins pénible, la voix moins altérée, et la vie cesse d'être en péril. Mais la guérison complète, radicale, définitive, ne peut être espérée que dans les cas d'œdème simple ou inflammatoire aigu. L'œdème dépendant d'ulc('ration, ou de nécrose, et celui qui est lié à la tuberculose ou au cancer, guérit bien plus difficilement ou ne guérit pas, même par le fait de la trachéotomie ; attendu que celle-ci, en ouvrant à l'air une voie artificielle, empêche le malade de mourir, mais ne fait rien au mal local et ne lui peut rien faire. Cela est si vrai qu'un grand nombre de malades trachéotomisés , et justement trachéotomisés à l'occasion d'œdème laryngé dépendant de laryngite ulcéro-nécrosante, dothiénentérique ou spontanée, sont réduits à porter pendant de longues années ou indéfiniment leur canule trachéale ; en effet, dès qu'on essaye de retirer cette canule, de boucher la plaie trachéale, et de les faire respirer par leur larynx, les accidents de suffocation reparaissent comme au premier jour : ce qui veut dire que s'ils sont guéris des accidents de leur œdème, leur œdème n'est pas guéri.
Formes. Il est évident, par tout ce qui précède, que la laryngite œdémateuse se présente sous deux grandes formes différentes, la forme aiguë et la forme chronique. La forme .aiguë se subdivise elle-même en trois espèces : la laryngite œdémateuse suraiguë ou foudroyante, la laryngite œdémateuse simplement aiguë et la laryngite œdémateuse subaiguë. La forme chronique se subdivise en forme°chronique à accidents continus et progressifs, et forme chronique à accidents intermittents et irréguliers. L'angine œàémai&nse foudroyante apparaît presque sans prodromes appréciables; tout à coup dyspnée excessive, accès de suffocation, et mort possible par la violence même de ce premier accès. La forme simplement
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aiguë est moins rapide dans sa marche, elle tient ordinairement à une uidammalion simple intense ou à un érysipèle de la région. La forme subaiguë, celle que Bayle a décrite et qu'ont eue en vue presque lous les auteurs après lui, est aussi celle dont nous avons donné longuement les détails. Qu'on suppose les mêmes accidents s'espaçant davantage encore, et l'on aura la forme chronique à marche continue et progressive, et la forme chronique à marche intermittente et irrégulière, c'est-à-dire entrecoupée de rémissions et d'exacerbations tenant à la marche même de la lésion laryngée primitive, ulcéreuse ou nécrosante, tuberculeuse ou cancéreuse. Il suffit d'indiquer ces choses sans avoir à y insister davantage.
Cependant il est une forme que M. Cruveilhier a signalée et que nous devons indiquer. Ce savant médecin, qui a décrit la laryngite oedémateuse sous le nom de hv'^ngiie sous-muqueuse, l'avait divisée en sus-glottique et sous-glottique ; la susglottique est celle dont nous avons donné les caractères ; la sous-glottique occupe la partie du larynx située au-dessous des cordes vocales inférieures. Nous l'avons plus ou moins explicitement signalée déjà : il nous suffira donc d'ajouter ici qu'elle tient ordinairement à une nécrose du cricoïde; que le tissu cellulaire voisin est infiltré de pus ; que la douleur existe surtout au niveau du cartilage nécrosé ; que la voix est altérée et qu'il y a respiration sifflante, dyspnée, attaques de suffocation. Cette forme est ordinairement chronique comme la lésion qui l'a causée. Elle est grave en raison de la persistance du mal originel et de sa nature. Le traitement qu'elle réclame est celui de la laryngite œdémateuse sus-glottique.
Diagnostic. Il semblerait que dans une affection à caractères aussi nettement accusés le doute fût aussi impossible que l'erreur. Il n'en est rien cependant. Ou a pu confondre l'œdème du larynx avec un grand nombre d'affections de cet organe et même avec l'anévrysme de l'aorte, ainsi qu'avec les maladies du cœur et des poumons.
Vanevrysme de l'aorte cause des accès de dypsnée continue ou paroxystique : continue par compression de la trachée-artère ou de la bronche gauche, paroxystique par tiraillement et excitation probable du récurrent gauche ; dans ce dernier cas, l'attaque de suffocation est produite par la contracture du muscle aryténoïdien gauche qui entraîne vers la ligne médiane la corde vocale droite et diminue ainsi de plus de moitié le calibre de la glotte. C'est surtout dans ce cas et lorsqu'il s'y joint du cornage qu'on a pu hésiter entre un œdème du larynx et un anévrysrae aortique ; or, les signes physiques de l'anévrysme d'une part, l'application du miroir d'autre part, feraient disparaître toute hésitation. C'est encore à l'aide des signes physiques révélés par l'auscultation ou la percussion qu'on reconnaîtra une maladie dyspnéique du cœur ou des poumons.
Quant aux affections du larynx, qu'on pourrait confondre avec la laryngite œdémateuse, ce sont surtout le croup, la laryngite striduleuse, un corps étranger, un polype pédicule, le cancer; enfin un rétrécissement de la trachée, un abcès rétropharyngien ou des tumeurs cervicales peuvent encore simuler l'œdème du larynx.
Le croup se reconnaîtra à la marche de la maladie qui a débuté trois ou quatre jours auparavant par une angine, à la présence de fausses membranes dans le pharynx et l'arrière-bouche (l'angine pharyngée diphthérique accompagnant le plus souvent la laryngite de même nature), aux caractères de la voix et de la toux qui se sont graduellement éteintes, au rejet possible par la toux de fausses membranes plus ou moins tubulées, à l'engorgement des ganglion; du cou.
La laryngite striduleuse est une affection du jeune âge; 'œdème du larynx
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une maladie d'un âge plus avancé.; la laryngite striduleusc, indépendamment de sa brusque apparition au milieu de la nuit et dans un état de parfaite santé antérieure, ditfère encore de l'œdème laryngé par des rémissions si complètes après les attaques de suflocation, que le petit malade se rendort ou reprend ses jeux.
Un corps étranger introduit dans le larynx détermine une suffocation subite on entend un bruit de raclement et de va-et-vient perceptible à distance ; enOn nrî apprend qu'un corps étranger a été avalé de travers ou introduit par mégarde
{]\\ polype pédicule eniYâim de la dyspnée, de la suffocation, mais il n'y a pas d'antécédent de maladie du larynx, et le laryngoscope permettra d'en reconnaître la présence.
Le cancer du larynx produit tous les symptômes de l'œdème et le plus souvent en provoque les lésions. On ne le distinguera donc qu'à la marche de l'aflection, à la coexistence du dépérissement ou de la cachexie et à l'aide enfin de l'exara'en laryngoscopique.
Le rétrécissement de la trachée-artère se reconnaît à la sensation éprouvée par le malade au niveau de ce rétrécissement même ; à la dépression qui existe habituellement sur ce point et s'exagère parfois à chaque inspiration.
h'ahcès rétro-pharyngien sera reconnu à l'inspection de l 'arrière-bouche, qui permet de constater au fond du pharynx une tumeur lisse, rouge, fluctuante, à l'empâtement du cou et aux commémoratifs.
Quant aux tumeurs du cou, il suffna de regarder pour éviter la confusion. ^ Pronostic II est excessivement grave en tout état de cause ; grave quand l'œdème dépend d'une inflammation suraiguë, parce qu'il met rapidement les jours en péril ; grave quand il dépend d'une affection profonde du larynx, nonseulement en raison du péril actuel, mais aussi parce que, la trachéotomie devenue nécessaire et pratiquée, le malade est trop souvent condamné à la canule trachéale à perpétuité ; grave parce que, malgré cet héroïque moyen, la mortalité est encore de près de moitié.
Quant à la gravité relative, il est évident qu'elle est moindre pour l'œdème franchement inflammatoire que pour l'œdème nécrosique, moindre aussi pour l'œdème nécrosique de la dothiénentérie, malgré l'excessif danger de celui-ci, que pour l'œdème nécrosique de la tuberculose, celle-ci aggravant encore celui-là; moindre encore pour l'œdème de la tuberculose que pour celui du cancer.
Traitement. C'est surtout ici qu'il importe de bien considérer le mode d'invasion et la nature présumée de la maladie. Si le mode d'invasion a été rapide et la maladie primitive franchement inflammatoire, de sorte que l'œdème laryngien n'est que l'exagération du travail phlegmasique, le traitement doit nécessairement diflerer de celui qu'on pourra mettre en œuvre pour l'œdème qui résultera d'une laryngite ulcéreuse ou nécrosique; et si, dans un cas comme dans l'autre, on recourt à une ressource suprême, la trachéotomie, les conséquences de l'opération seront également bien différentes suivant la nature du mal et de son origine.
Quand la laryngite œdémateuse est manifestement inflammatoire, la médication antiphlogistique doit être largement pratiquée : une ou deux bonnes saignées générales, des apphcations de sangsues ou de ventouses scarifiées à la région du cou, devront être laites et soulageront notablement, en produisant une diminution du processus inflammatoire et un dégorgement des tissus. Ce n'est pas tout : on devra employer un moyen bien simple et d'une efficacité non douteuse en ce cas spécial, nous voulons parler de la pulvérisation; ce procédé consiste à envoyer
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dans le fond de la gorge de la poussière d'eau chargée d'une substance mcdicamenleuse, telle que le tannin, par exemple, ou l'alun, à l'aide d'un appareil pulvénsaleur. Si l'on ne possédait pas cei appareil, nous conseillerions d'y suppléer en injectant, à l'aide d'un irrigateur, de l'eau également rendue astringente : on aurait ainsi les avantages de la lotion, du gargarisme et du bain local. On a aussi p^ conseillé les cautérisations avec le nitrate d'argent, les insufflations de poudre d'alun, de tanmn au fond de la gorge, la compression, les scarifications ou la déchirure des replis aryténo-épiglottiques. Cette dernière pratique, les scarifications ou la déchirure, a été mise en œuvre par Lisfranc et Legroux. Lisfranc scarifiait avec un bistouri à lame étroite et garni de linge jusqu'à 5 on 4 millimètres de son extrémité; Legroux déchirait les replis avec l'ongle de l'index inégalement taillé et acéré à sa pointe. Gordon Buck (de New- York) suivait la méthode de Lisfranc. Dans l'œdème simple comme dans l'œdème inflammatoire, ces opérations sont assez rationnelles, parce que l'infiltration est récente, due à la présence d'un liquide peu dense et médiocrement adhérent; il n'en est pas ainsi dans l'œdème résultant d'une inHammation chronique et d'une lésion profonde du larynx ; dans ce cas, l'infdtralion est formée par du pus ou une matière fibrineuse très-cohérente, et que, même sur une table d'autopsie, on chasse difficilement des mailler du tissu cellulaire, après incision préalable et en comprimant les replis avec les doigts. D'ailleurs, il s'en faut bien que l'opération soit aisée à pratiquer. Nous avons vu combien le simple toucher était difficile, à plus forte raison la scarification, qui expose à une violente attaque de suflocalion.
La médication topique du larynx, pulvérisation ou irrigation médicamenteuse, est la preuiière à employer, en s'aidant des émissions sanguines locales si le sujet est robuste et l'angine inflammatoire. Sous l'influence de ces moyens, on peut espérer que les accidents diminueront d'intensité et même finiront par disparaître. Si la maladie est très-inflammatoire, l'œdème peut diminuer progressivement en même temps que s'éteint l'inflammation qui l'a produit ; s'il est d'origine syphilitique, en gagnant du temps, on est mis en élat d'administrer la médication spécifique qui, modifiant la maladie générale, modifiera le mal local et finira par triompher de l'un et de l'autre.
11 n'en est pas ainsi pour la laryngite œdémateuse, due à la tuberculose ou au cancer : ici l'art est impuissant contre la maladie diathésique, comme aussi contre la laryngite; et si l'on fait cesser momentanément les accidents, on doit toujours, malheureusement en prévoir le retour possible.
De même, dans le cas de nécrose, qu'elle dérive d'une fièvre grave ou de toute autre cause, il y a ou il y aura un séquestre à éliminer, et tant qu'il n'aura pas été expulsé, il provoquera la reproduction des accidents, qu'on ne fera d'ailleurs jamais complètement disparaître. Ce qui ne veut pas dire qu'il ne faille pas emj ployer la médication topique, laquelle fait gagner du temps et peut venir en aide à j l'éhmination du séquestre. On a également conseillé les vomitifs, parce qu'ils ont I une double action, celle d'opérer une révulsion et de dégorger mécaniquement les parties œdémateuses par la compression qu'exercent sur elles les constricteurs du pharynx, qui se convulsent dans l'acte du vomissement. C'est également pour opérer une dérivation interne qu'on a prescrit les purgatifs drastiques. La révulsion cutanée opérée sur les extrémités à l'aide de la sinapisation, est une pratique universellement admise. On a encore conseillt les vésicatoires à la région du cou.
En fait, il importe au plus haut point de distinguer la marche du mal, son origine et sa terminaison probable. Si h marche est des plus rapides, quelle que
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soit l'origine, si l'origine est une affection grave ou profonde du laryrix, la terminaison dn mal ne saurait être douteuse ; cette terminaison c'est la mort, et la mort rapide. Nous ne saurions donc trop recommander au médecin ces deux éléments de son pronostic comme de sa thérapeutique : la marche du mal et son origine. Si la marche est suraiguë, si l'origine est une affection profonde, quelque médication qu'il emploie, il échouera très-probahlement ; il n'aura même réussi le plus souvent, surtout avec les purgatifs drastiques et les vomitifs trop énergiques ou trop répétés, qu'à affaiblir un malade qu'affaiblissent déjà tellement les accès de suffocation et l'asphyxie commençante. Aussi, guidé par les deux indications que nous avons signalées plus haut en les soulignant, doit-il être très-sobre de tout moyen débilitant : si un vomitif, une fois donné, n'a pas produit d'effet, si une émission sanguine locale n'en a pas produit davantage, qu'il n'attende pas plus longtemps, qu'il ne laisse pas s'épuiser les forces de son malade, lesquelles diminuent d'instant en instant et par les efforts de respiration auxquels il se Uvre, et par les accès de suffocation qui le secouent, et par l'anhématose qui gorge son système nerveux d'un •sang de moins en nioius oxygéné; qu'il n'attende pas plus longtemps, disons-nous, et qu'il pratique la trachéotomie.
Il ne faut pas qu'il attende que le malade soit trop affaibli, ou que l'asphyxie soit commencée. 11 faut qu'il opère un individu débilité plus tôt encore qu'il ne le ferait pour un individu plus robuste, parce que le premier a moins de force à dépenser. 11 faut qu'il opère, sans attendre longtemps les succès douteux d'une médication topique ou révulsive, alors qu'il s'agit d'une laryngite nécrosique, la cause de l'œdème étant alors inaccessible à la thérapeutique. La tuberculose n'est pas une contre-indication d'ailleurs, car on prolonge toujours ainsi, souvent de quelques mois, l'existence du malade. Quant au cancer du larynx, il ne permet guère d'espérer une prolongation de la Vie aussi considérable ; mais si la cachexie n'existe pas encore, nous croyons qu'on doit opérer.
D'un relevé fait par le docteur Obédénare, il ressort que la trachéotomit a sauvé plus de la moitié des malades (56 sur 100). Résultat qui met d'accord la raison, la science et la conscience
Historique et doctrines. 11 est bien évident que l'accident laryngé dont nous venons de donner la description a été possible de tout temps, qu'il a par conséquent été observé, mais qu'on l'a confondu avec toutes les causes de dyspnée et de suffocation ; il n'est pas moins évident que Boerhaave, dans ses Aphorismes sur Yangina aqiiosa, a fait une tentative dont il faut lui savoir gré et qui était un premier pas dans la voie analytique, triomphe de notre époque. « Angina aquosa, œdematosa, catarrhosa tennis, est impedita, vel dolens respirandi, vel deglutiendi exercitatio, cum tumore lymphatico partium, quibus illa sit, vicinarum » (g 79J ). Et plus loin (g 802) le même auteur décrit encore, à propos de Yangina inflammatoria, quelques-uns des principaux symptômes de l'angine laryngée œdémateuse : « Si, dit-il, larynx imprimis acute inflammatur; et sedem habuerit malum in musculo alho glottidis, et simul in carnosis ei claudendae inservientibus, oritur dirissima, subito strangulans angina. Signa... dolor in elevatione laryngis ad deglutitionem ingens, aucLus inter loquendum atque vociferandum ; vox acutissima, stridula, citissima, cum summis angustiis, mors. » Les descriptions succinctes de Boerhaave s'appliquent bien plus à la laryngite œdémateuse que ne pourraient le faire penser les commentaires de Van Swieten qui, en invoquant les expériences de Lowcr, a tout simplement fait rétrograder la question en la trop limitant. « Pulcherrimum experimentum instituit Lowerus, quo directe probatur
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compressionem venarum tumores talcs lyniphaticos in glandulis efficere. .)§ 793. U s'agit en somme de ligature des jugulaires, pratiquée sur des chiens.) Boerliaave' toutmtro-mécanicien qu'il fût, était encore médecin, son commentateur l'était nioms que lui, en s'mspirant exclusivement de l'expérimentation. Morgagni et Bichat ont ('gaiement entrevu sinon la maladie au moins ses caractères anatomîques C'est Bayle qui, pour la première fois {Mémoires de la Faculté de médecine de Pans, 1808), en donna une description anatomique et symptomatique trèsremarquable, bien que le nom d'œdème de la glotte sous lequel il l'a désignée repose sur une double erreur; attendu que ce n'est ps un œdème proprement dit et que la lésion ne siège pas et ne peut siéger à la glotte qui est un orifice. Depuis lors, et sous des noms qui reflètent les doctrines qui les inspiraient, Thuilier, Bouillaud, Lisfranc, Cruveilhier, Legroux, Trousseau et Belloc, Blache, Fleury, Sestier, ou^ ajoutèrent à la description de Bayle ou émirent à son sujet des préceptes dé thérapeutique ou des opinions doctrinales.
En résumé, les uns voient dans ce que nous considérons comme un accident redoutable bien plus que comme une maladie, un œdème pur et simple, les autres, et nous sommes avec eux, une infiltration le plus souvent symptomalique de l'inflammation. Parmi les modernes, Fleury a surtout soutenu avec talent la doctrine de l'œdème; qu'il y ait œdème par phlogose, nous l'avons assez lait voir; mais alors il ne s'agit pas d'un œdème vrai, d'un œdème par infiltration séreuse, mais d'une infiltration de lymphe plastique d'abord, puis de pus, et cela par un processus propre à l'inflammation et qui n'a rien de commun avec l'hydropisie, ainsi que le nom d'œdèrae tendrait à le faire croire. Cette dénomination à'adème du larynx est donc vicieuse parce qu'elle applique à une affection le plus souvent inflammatoire un mot dont le sens est trop nettement déterminé en nosologie. Le nom d'angine laryngée œdémateuse, qui implique l'idre d'angine, qui spécifie cette idée en la qualifiant de laryngée, et qui précise davantage encore en indiquant qu'il y a infiltration, serait suivant nous préférable à celui de laryngite œdémateuse, lequel n'est pas assez compréhensif, puisqu'il laisse en dehors de son cadre l'œdème vrai qui, tout rare qu'il soit, n'en existe pas moins.
VIL Abcès du lap.ïnx. Nous disons abcès du larynx, parce que dans la majorité des cas une maladie du larynx en était le point de départ probable. Plusieurs fois même le lieu d'origine a été nettement précisé. Ce que nous dirons se rapporte d'ailleurs à quelque point du larynx que l'abcès se manifeste.
Plusieurs auteurs, parmi lesquels nous signalerons Doring, Mûller, Cruveilhier, Bouillaud, Sestier, Tûrck, Lewen, Berger et Bûhle ont signalé l'abcès du larynx! Dans quelques cas il a été consécutif à la laryngite simple, intense, d'autres fois au croup ; d'autres fois encore il est survenu d'emblée à la suite d'un refroidissement.
Nous ne parlerons ici que de l'abcès dû à une inflammation aiguë, car nous aurons plus loin à revenir sur la forme indolente, oii il s'agit plutôt de collections successives de pus.
Les symptômes delà maladie sont ceux de l'œdème aigu {Voy. Laryngite-œdémateuse); l'anatomie pathologique ne diffère point de celle des autres abcès qui se développent dans le tissu cellulaire sous-muqueux. On combattra les principaux symptômes par des fomentations sur le cou, des aspirations de vapeur d'eau chaude, et au besoin par des émissions sanguines locales. La trachéotomie peut être obligatoire. Tobold, dans un cas, ouvrit l'abcès dans l'intérieurdu larynx par les voies naturelles au moyen d'une lame mince, et en s'aidant du miroir
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d'inspection. Il faut, dire cependant que cette méthode opératoire, bien quelleait rénssi entre les mains de l'iiabile praticien, restera toujours un procédé d'une exécution difficile et qui n'est pas sans danger, en raison de l'œdème laryngien qui accompagne toujours l'abcès, gène toujours à un assez haut degré la respiration, et peut même augmenter très-sensiblement si une piqûre malencontreuse venait à blesser une région voisine de la collection purulente.
VIII. Laryngites chroniques primitives. A. Laryngite glanduleuse (laryngite granuleuse des auteurs). Généralités et définitions. Nous avons rattaché à la laryngite simple aiguë la laryngite chronique qui en dérive ; à côté de cette forme il en est deux autres, à marche chronique également, qui doivent être décrites à part ; l'une d'elles est la laryngite glanduleuse; c'est elle que nous allons décrire. Nous la désignerons encore sons le nom de bryngifo chronique primitive, bien' qu'on puisse l'observer parfois chez des sujets qui avaient éprouvé antérieurement une ou plusieurs atteintes de laryngite aiguë. Mais, dans ces cas, l'angine chronique glanduleuse avait préparé et même provoqué l'angine aiguë, tandis qu'on voit fréquemment, sinon d'une fliçon constante, après une ou plusieurs attaques de laryngite aiguë, des individus présenter la forme chronique de cette laryngite simple sans que les glandules du larynx s'hypertrophient ; c'est ainsi que la laryngite chronique des jeunes sujets n'est jamais glanduleuse ou au moins l'est tout à fait exceptionnellement. Il est d'observation journalière, au contraire, que, dans des conditions qui vont être examinées, certains sujets contractent une affection chronique du larynx, lentement, progressivement, et à leur msu en quelque sorte, jusqu'à ce qu'enfin sui-viennent certains troubles à l'ensemble desquels convient le nom de laryngite glanduleuse ou de laryngite chronique primitive. Elle est glanduleuse, d'abord parce que l'inflammation, tout en intéressant la trame de la membrane muqueuse en partie ou en totalité, aftecte particulièrement les glandes en grappes de cette muqueuse ; ensuite parce que cette lésion peut ne point s'étendre ou s'étendra en vérité très-peu au delà des glandules; elle est primitive, parce qu'elle survient dans des conditions déterminées qui produisent la suractivité de ces glandules et leur inflammation à la suite, et aussi parce que ce processus morbide a une cause première et constante qui peut être différente dans sa nature, mais est identique dans son effet, lequel est toujours d'irriter les glandules de la muqueuse et d'en provoquer finalement les lésions caractéristiques.
Presque tous les auteurs modernes signalent l'existence de la laryngite glanduleuse; le plus grand nombre en donnent la description conjointement avec la pharyngite de même nom ; quelques-uns la décrivent isolément et la séparent, comme nous, des autres formes de la laryngite chronique, mais en ne lui attribuant pas des caractères isolés, nettement déterminés, et propres à constituer une espèce morbide distincte, n'ayant que quelques points de contact avec les ' autres alfections du même genre.
Il nous a semblé cependant qu'il suffirait d'exposer les signes qui la caractérisent pour comprendre qu'il s'agit d'une affection qui doit trouver une place parfaitement déterminée dans le cadre nosologique.
D'excellents observateurs (Tùrck, Mandl, Lewin, Rûhle, Czermak, et avant eux Trousseau, Green, Chomel, Gueneau de Mussy) ont décrit cette maladie, qu'ils ont étudiée avec détails, mais on peut s'étonner de les voir attribuer à cette affection des causes et des symptômes qui appartiennent ou à une affection concomitante du larynx ou à celle des parties voisines. C'est ce que nous ferons
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ressortir à propos du diagnostic différentiel, nous bornant à dire ici que nous nous proposons de décrire la laryngite glanduleuse comme une maladie distincte €t à caractères particuliers.
Nomenclature et divisions. La lésion glanduleuse a un siège de prédilection, qui est la muqueuse des cartilages arjlénoïdes, laquelle est très-riche en glandules ; la partie la plus fréquemment atteinte après les aryténoïdes est la base de l'épiglotte. Ces granulations peuvent s'étendre aux parois du larynx, à l'angle antérieur des cordes vocales, et l'on peut admettre qu'il en existe aussi sur les portions des cordes vocales inférieures pourvues de glandes.
On comprend que les symptômes varient nécessairement avec le siège de la lésion et l'entrave qu'elle apporte au fonctionnement de telle ou telle partie du larynx, et que l'intensité de ces symptômes est proportionnelle à la gravité et à l'étendue des granulations, qui peuvent aller jusqu'à l'érosion des glandules et la production de petites pertes de substance de la muqueuse.
La différence de siège des lésions et leur exacte localisation ont motivé une nomenclature proposée par Bergson, qui voudrait la voir appliquer à toutes les maladies du larynx.
n y aurait, suivant cet auteur, ïaryténoïdite, la chondritis Santorini ou Wrisbergii, la meso-ari/tenoïdite (pour la membrane interaryténoidienne), Varytcnoépiglottite, Yépiylottite, la pctiolite (dénomination proposée par M. Lewin en raison de la fréquence de l'inflammation de l'épiglotte au niveau de son bourrelet), enfin la chordite supérieure et la chordite inférieure.
Etiologie. De toutes les causes occasionnelles, la plus fréquente est l'exercice exagéré de la voix, mais ici il importe de distinguer. Déjà, à propos de l'angine pharyngée glanduleuse {voy. dans ce dictionnaire notre article Angines, t. IV p. 745), nous avons fait remarquer que dans le dialogue de la conversation les conditions physiologiques des organes qui concourent à la phonation étaient bien différentes de ce qu'elles sont pour l'orateur et le chanteur. Dans la conversation, en effet, il y a des répits plus ou moins longs pendant lesquels la membrane mu- •queuse est ramenée à ses conditions normales, et d'ailleurs il est toujours possible à celui qui parle d'abréger ses phrases et de les couper suivant les besoins de sa respiration, tandis qu'il n'en est pas ainsi pour celui qui prononce un discours ou qui chante. Dans ces derniers cas, la membrane muqueuse est coup sur coup mise en contact avec de l'air rapidement inspiré qui n'a pas passé par les losses nasales et leurs sinus, ne s'y est ni échauffé m humecté, et qui, par conséquent arrive abondant, froid et sec dans le pharynx et le larynx. Pour combattre cette aridité qui la dessèche, la membrane muqueuse sécrète la quantité de mucosité nécessaire à la lubrifaction de ses surlaces. A cette sécrétion concourent toutes les glandes de^la cavité pharyngo-nasale et celles du larynx. Or, toute sécrétion exagérée qui se répète est une cause d'hypertrophie pour l'organe, d'où l'hypertrophie des glandules pharyngées et laryngées. Mais il n'y a pour les glandules pharyngées qu'un acte physiologique correspondant à un besoin, la muqueuse sécrète uniquement parce qu'elle est soUicitée par l'air froid. Or, nous allons voir que les glandules du larynx obéissent à cette même sollicitation, mais qu'une cause toute mécanique intervient pour exagérer leur sécrétion ; cette cause mécanique n'est autre que les mouvements propres et multiples du larynx, mouvements pendant lesquels la muqueuse se trouve comprimée, allongée, mise en vibration en un mot influencée par le mécanisme même de la fonction. Or, il se trouve que la partie de l'organe vocal qui participe activement à la
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plionation est celle qui est la plus riche en glandes. C'est elle aussi qui est le plus fréquemment malade. Deux rangées épaisses de glandules se trouvent au-devant et sur les côtés des cartilages aryténoïdes, dans l'épaisseur de la muqueuse qui les recouvre ; or, il n'est aucune partie du larynx qui soit plus souvent mise en jeu que les cartilages aryténoïdes, puisque ce sont ces cartilages mêmes qui meltentles cordes vocales en action : ils les approchent et les tendent.
Quand sur un larynx sain on étudie le mécanisme de la phonation, on voit qu'au moment de l'émission du son les apophyses antérieures des aryténoïdes en se rapprochant pour ramener les cordes vocales vers la ligne médiane ramènent également vers cette ligne une petite partie de la paroi aryténoïdale de la muqueuse du larynx en la plissant et en la comprimant pendant toute la durée de l'émission du son. Cette compression, cette traction est nécessairement en raison directe de l'intensité du son et de sa hauteur, et l'on conçoit aisément qu'elle a non-seulement pour effet, mais probahlemenl pour un de ses buts, la sécrétion des glandes contenues dans son intérieur et nécessaire à la lubrifaction des parties.
Et l'on voit comment la fonction vocale, en se prolongeant et en se répétant ainsi, produit à un double titre l'hypertrophie des glandes ai-yténoïdiennes. Il arrive en effet que cet amas de glandes si considérable boursoufle la muqueuse qui les contient; les aryténoïdes paraissent comme augmentés de volume ; leur rapprochement pendant la phonation n'est plus aussi intime ni aussi immédiat qu'il doit être pour que ses apophyses antérieures puissent complètement mettre en contact les cordes vocales, et c'est ainsi que se constitue le premier indice de la maladie dont nous parlons ici : l'impossibilité d'émettre un son aigu.
Bientôt les glandes des autres parties de la muqueuse laryngée participent à cette affection, et toute la muqueuse se trouve altérée dans sa nutrition. Nous avons vu comment la cavité pharyngo-nasale, dont la membrane contient un grand nombre de glandes en grappes, de follicules muqueux, s'altéraitdelamême façon, et ainsi naît graduellement, lentement, amenée par des excès de voix de plusieurs années, la laryngite glanduleuse, comme l'angine pharyngée de même nature.
Après les excès de voix qui constituent la cause de beaucoup la plus active, nous citerons les irritants locaux, tels que la fumée de tabac, la respiration de vapeurs irritantes, les boissons alcooliques, les aliments tropépicés. Toutes ont un même mode d'action. Elles agissent en irritant directement la muqueuse; la lésion qui s'y produit est identique à celle que produit l'exercice immodéré delà voix ; les troubles fonctionnels qui en résultent apparaissent souvent plus rapidement à cause de l'influence directe subie par la muqueuse du pharynx et de l'épir glotte. La lésion se propage alors du pharynx au larynx.
Nous ne saurions déterminer la part d'influence qui revient à la diathèse herpétique dans cette maladie, et nous nous bornons à dire que Trousseau, Chomel, Guenau de Mussy, Green, l'ont rattachée, ainsi que la pharyngite granuleuse, à l'herpétisme.
Anatomie pathologique. Les lésions sont en rapport avec la texture anatomique du larynx, dont la richesse vasculaire est si grande et la sensibilité si exquise.
Nous avons déjà dit {Physiologie pathologique générale) que plus un organe a de fonctions, plus celles-ci sont importantes, plus sa structure est compliquée, et plus aussi ses moyens de nutrition sont multiples.
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Or, les deux parties les plus actives du laryux sont la glotte intercartilagineuse et la base del'épiglotte ; à ces parties trois fonctions se rattachent, deux qui sont vitales au premier chef: la respiration et la déglutition, une troisième qui est toute de relation, nous voulons dire la phonation. Aussi est-ce en ces points que la vascularisation est le plus abondante, la muqueuse le plus épaisse, les glandes le plus nombreuses. Les cordes vocales, au contraire, qui n'ont à remplir que la fonction mécanique ou passive de la phonation, ont une structure beaucoup plus élémentaire : la vascularisation y est très-pauvre et elle manque presque complètement vers leur bord interne ; la muqueuse y est mince et dé- 1 pourvue de glandes dans sa plus grande partie, de sorte qu'un éminont anato- ! miste (Merkel) a pu dire que, ne possédant aucun des attributs d'une membrane I muqueuse, elle ressemble bien plus à une membrane séreuse, et que c'est seulement à ses deux angles, antérieur et postérieur, qu'elle se rapproche du caractère général de la muqueuse du larynx.
Eli bien, l'inspection laryngoscopique apprend que les lésions de la laryngite glanduleuse sont fréquentes et étendues là où. sont accumulées les glandes, et le relevé d'un certain nombre d'autopsies publié en Allemagne par Lewin, Rlïhle, Tûrck, confirme ces données du laryngoscope. C'est, en efl'et, au niveau des cartilages aryténoïdes et à l'entrée du larynx qu'on rencontre le plus Iréquemment les lésions caractéristiques de la laryngite glanduleuse.
L'épaississement inllammatoire de la membrane muqueuse même est peu prononcé; en énonçant ce fait, nous sommes en désaccord avec certains auteurs, ce qui tient à ce qu'ils ont confondu la laryngite hypertrophique {voy. p. 655) avec celle que nous étudions en ce moment, et qu'ils ont attribué à CL'Ue-ci ce qui n'est vrai que de celle-liî, c'est-à-dire un épaississement de la muqueuse, allant parfois jusqu'à l'augmentation considérable de volume.
Les glandules de la muqueuse offrent au contraire des lésions caracléristiques et qui motivent à l'ailection l'épithète de glanduleuse. Leur conduit n'est pas seulement dilaté pai" une sécrétion surabondante, mais au pourtour de l'orifice il se fait une prolifération épithéliale, et bientôt la glande tout entière participe à ce travail hypcrplastique. Les glandes sont hypertrophiées dans leur totalité, aussi bien dans leurs conduits que dans leurs culs-de-sac. — La dilatation simple de ceux-ci est insuffisante pour expliquer le volume considérable que prend parfois la glande, et il se forme là très-probablement des culs-de-sac nouveaux. Les cellules épithéUales des culs-de-sac sont plus volumineuses qu'à l'état normal et plus allongées; elles ont une forme bien nettement prismatique, la base du prisme se trouvant à la périphérie, et son sommet du côté du centre du cul-de-sac. Les orifices peuvent s'oblitérer plus tard consécutivement à cette prolifération et il en résulte une accumulation dans la glande de son produit de sécrétion, d'où l'augmentation de volume de cette glande et la saillie qu'elle fait à la surface de muqueuse. Les petits vaisseaux afférents qui entourent la glande se dilatent et se rompent quelquefois, en même temps que l'orifice des glandes s'érode et dans quelques cas s'ulcère. 11 survient dès lors une modification notable dans toute l'épaisseur de la muqueuse, dont la nutrition ne se fait plus normalement. La surface de la muqueuse paraît comme grenue et semblable à la surface de la muqueuse du pharynx dans l'angine glanduleuse, sans que jamais, nous nous hâtons de le dire, les glandules du larynx acquièrent par le fait de leur inflammation un volume aussi considérable que dans le pharynx. L'ensemble de ces glandules hypertrophiées détermine dans le larynx une saillie où la muqueuse apparaît comme
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bombée (surtout au niveau des aryténoïdes). MM. Hérard et Cornil ont observé chez un phthisjque une tuméfaction de la muqueuse au niveau des arjténoïdes telle, que la couche des glandules hypertrophiées avait une épaisseur de trois à cmq millimètres, et déterminait des symptômes de rétrécissement du larynx Mais habituellement cet épaississement est peu considérable et chaque granula- , tion examinée isolément est peu volumineuse ; ce qui fait qu'elles peuvent passer inaperçues à l'examen laryngoscopique, quand on se sert d'un éclairage insuffi, sant, et ce qui exphque connnent quelques auteurs ont pu en révoquer en doute l'existence.
L'éjjitiiélium présente un piqueté particulier résultant de l'hyperplasie épithéhaie des canaux excréteurs des glanduJes, et de la saillie de celles-ci, piqueté qui prend quelquefois, assez rarement, il est vrai, une teinte grisâtre donnant aux sailhes de la muqueuse un aspect comparable à celles de petits tubercules miliairos avec lesquels il faudrait bien se garder de les confondre. Cet é|)ithélium est le siège en certains points de petites exfoliations ulcératives, et, en d'autres, d'un tra\ ail d'épaississement, qui a une im|Jortance considérable quand les cordes vocales y participent, en raison des altérations irrémédiables de la voix qui en sont la conséquence.
Le derme muqueux participe quelquefois au travail hypertrophique de l'ériithéhum, et il en résulte la lésion décrite pour la première fois sous le nom de metamorphosedermoïde, par F œvsler {Handb. der path. Anat., p. m\)- alors la muqueuse du larynx, qui est dépourvue de papilles à l'état normal, en présente de nombreuses, en même temps que son épil hélium s'épaissit considérablement.
La muqueuse qui recouvre les cordes vocales inférieures offre quelquefois des saillies - véritables granulations - qu'il ne faut pas confondre avec l'hypertrophie des glandes en grappe, attendu que la muqueuse en ces points ne possède presque aucune de ces gla.ides. Turck a décrit deux cas de granulations isolées siegea.it sur les cordes vocales inférieures, et il donne à cette lésion le nom de chordttistuberosa, sansautreexplication.il est probable qu'il s'agissait dans ces cas de 1 hypertrophie épithéliale dont nous venons de parler et qui avait pris une iornie granulée.
Symptômes. Le symptôme dominant est l'altération de la voix. Nous avons vu que le premier mdice de cette altération est dû au défaut de rapprochement des cordes vocales par le boursoufleuieut de la muqueuse arylénoïdienne. Ce boursouflement, en altérant la tension des cordes vocales, donne à la voix un caractère particuher, elle devient impure, bientôt éraillée, rauque, mais elle n'est jamais complètement abolie. Dans la très-grande majorité des cas, même la voix ne devient point rauque; l'affection est en général peu envahissante, les premières lésions restent à létat stationnaire et par conséquent les symptômes vocaux les plus fréquents sont l'impossibilité de vocaliser et d'émettre les notes aiguës, et l'impureté du son, môme dans la conversation ordinaire. Le timbre de la VOIX n'est pas changé, mais la sonorité en est modifiée d'une façon désagréable à l'oreille.
Quoique l'un des caractères le plus caractéristique delà dysphonie de la laryngite granuleuse soit la constance et l'uniformité de ce symptôme, il faut remarquer cependant que les malades ont la voix plus éraillée le matin au réveil qu'après s'être exercés à parler, ce qui tient probablement à l'accumulation de mucosités pendant la durée du sommeil. Mais si au contraire le malade parle beaucoup, l'enrouement
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augmente eu raison directe de la fatigue delà voix, et c'est pourquoi, en géuénil, elle est de nouveau très-altérce le soir ; c'est donc le matin et le soir que l'altération de la voix est le plus prononcée.
Diverses influences peuvent encore exagérer cette dysphonie et même compliquer la laryngite chronique d'une atteinte de laryngite catarrhale aiguë, dont les symptômes s'ajoutent alors à ceux qui préexistaient et les aggravent.
Dans certains cas, les altérations fonctionnelles sont plus étendues, la voix est Irès-altérôe, mais alors le laryngoscope permet de constater l'existence de lésions plus étendues : au lieu d'être bornées à la muqueuse aryténoïdienne (ce qui est (le beaucoup le plus habituel), les lésions ont envahi les parois latérales du larynx, le vestibule et la base de l'épiglotte, qui en est le second siège de prédilection.
C'est dans ce dernier cas seulement qu'il y a de la gêne dans la déglutition, gène qui est toujours très-peu prononcée, même dans les cas relativement rares, où les granulations subissent la desquamation épithéliale.
Nous avons déjà dit qu'à cet état local des diverses parties du larynx, s'ajoute bien souvent un état analogue, sinon plus prononcé, de la cavité pbaryngo-nasale, du voile du palais, de la luette et des amygdales ; les symptômes qui résultent de ces complications sont en rapport avec les fonctions des parties qui y participent. Sans y insister davantage, nous dirons seulement que le symptôme commun à ces diverses complications est une sensation de sécheresse générale dans toute la région du cou, une salivation quelquefois exagérée produite par cette sensation de sécheresse, le sentiment de brûlure au passage de l'air et une certaine difficulté de la déglutition, difficulté qui n'arrive cependant jamais au degré que nous lui avons vue atteindre dans la laryngite catarrhale.
La toux est peu fréquente dans la laryngite glanduleuse ; le plus souvent même elle fait complètement défaut, et se réduit à un simple mouvement d'expuition que les Anglais ont désigné par une onomatopée, hem. Ce bruit d'expuition se répète très-fréquemment, et à mesure qu'il se répète, il irrite les parties malades qui entrent nécessairement en mouvement pour le produire ; de là un véritable cercle vicieux qui fait d'un des symptômes une des causes de persistance ou d'aggravation de la maladie.
L'expectoiation est très-peu abondante, elle se réduit au rejet de quelques mucosités sans caractère propre et mélangées de salive, rejet qui s'effectue par simple expuition, sans toux, ou à l'aide d'une petite toux brève et sans effort. Ces mucosités ne sont blanches et puriformes que dans les cas, rares d'ailleurs, où les granulations sont ulcérées.
Il con\ient donc de rapporter à une aggravation assez rare de l'affection ou à des complications, les deux symptômes signalés par la plupart des auteurs comme étant fréquents dans la laryngite glanduleuse, à savoir la loux et les crachats.
Disons, pour terminer, que la douleur à la pression du larynx n'existe pas.
Les symptômes de la laryngite glanduleuse sont donc exclusivement locaux et fonctionnels, à moins qu'on n'admette l'opinion de Trousseau, Chomel, Gueneau de Mussy, Green, et qu'avec ces auteurs on ne rattache les granulations du larynx, comme celles du pharynx, à la diathcse herpétique.
Ainsi \ei symptômes généraux font complètement défaut. Mais il est un fait important et i{ue nous devons signaler, c'est que pour certains malades cette sensation insolite et constante dans la région laryngée, ce besoin d'expuition devient, soit l'occasion de craintes chimériques, les malades se croyant « atteints de la
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poitrine, » soit même, et c'est assez fréquent, un prétexte à YhypbZ'l-mdrie. Il y a, dans ces cas, une sensation réelle, mais une interprétation erronée. Cette cause d'hypochondrie complique quelquefois diverses formes de vésanie; il nous a été donné d'observer à la maison de santé de Charenton des malades de ce genre, chez lesquels l'examen laryngoscopique révélait alors une laryngite glanduleuse.
La durée de la maladie est très-longue ; contrairement à la laryngite chronique consécutive, elle ne cède que très-difficilement au traitement quel qu'il soit. Cependant, grâce à une hygiène générale et locale sévère, on peut espérer la guérison; mais tout au plus au bout de plusieurs mois.
Diagnostic. L'ensemble des caractères que nous venons d'énumérer fera aisément reconnaître la laryngite glanduleuse, et toute hésitation, s'il en existait, disparaîtrait à l'examen laryngoscopique : on voit alors directement l'image des lésions que nous avons décrites avec détail, et qui n'échappent à la vue que dans les ventricules de Morgagni et à la face inférieure des cordes vocales. Lewin a même rapporté deux faits d'exploration du larynx où l'on voyait l'épithélium de la face inférieure des cordes vocales flotter dans l'espace interligamenteux de la glotte (Lewin, Inhalation-Thérapie, 1865, p. 389); dans ces cas, il s'agissait, suivant l'auteur, d'ulcération catarrhale.
Cependant, cette partie des cordes vocales est nécessairement inaccessible à l'examen direct, et comme la muqueuse de la face inférieure des cordes vocales est plus riche en glandes que celle de la face supérieure, on est en droit d'admettre que certaines granulations des cordes vocales qui produisent des perturbations très-notables, peuvent échapper et à l'examen laryngoscopique et au traitement local direct.
Ce n'est guère qu'avec la 'forme de laryngite que nous avons décrite sous le nom de laryngite chronique catarrhale ou consécutive, qu'on pourrait confondre la laryngite glanduleuse; mais, indépendamment de l'absence de granulations, la laryngite chronique catarrhale présente des changements de coloraion de la membrane muqueuse plus intenses et surtout plus généraux. Dans la laryngite glanduleuse, la délimitation des lésions est beaucoup plus exactement circonscrite, et c'est môme ce qui nous a fait accepter la nomenclature de M. Bergson.
L'inspection directe du larynx peut seule distinguer ces deux formes de maladies chroniques du larynx si différentes cependant par rapport à leur lésion, aux symptômes qui s'y rattachent, à la marche qu'elles affectent et aux moyens à employer pour les combattre.
Kous verrons plus loin qu'il existe une troisième forme de laryngite chronique, la laryngite hijpertrophique, qu'd faut encore distinguer de ces deux-ci.
Les troubles de la voix de la laryngite glanduleuse sont bien différents de ceux de Vasynergie vocale; ceux-ci consistent essentiellement dans l'impossibilité de nuancer toutes les valeurs musicales, ils ne se manifestent même pas dans la conversation ordinaire, et à plus forte raison n'entraînent pas laraucitéouréraillement de la vois, comme cela arrive dans la laryngite glanduleuse.
On est souvent consulté par des malades atteints de laryngite glanduleuse que la petite toux sèche et l'expectoration matinale de cette affection inquiètent outre mesure. Ils croient à l'existence d'une maladie grave des voies respiratoires, et c'est toujours la phthisie pulmonaire qni est le fantôme évoqué par leur imagination troublée; il suffit d'une part de l'examen direct du larynx, et d'autre part
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de l'examen de la poitrine pour fixer le diagnostic et mettre à néant ces terreurs chimériques. Nous engageons le médecin à ne pas omettre l'examen au laryngoscope, afin surtout de mieux convaincre ces malades.
Pronostic. 11 n'est pas grave, en ce sens que la laryngite glanduleuse ne compromet ni la vie ni la fonction vitale du larynx, à savoir la respiration. Il n'est pas grave davantage par l'éventualité d'une dégénérescence possible de l'affection enplithisie pulmonaire. Jamais la laryngite glanduleuse ne peut conduire à une pareille terminaison : ni la lésion, qui est purement locale et affecte seulement les glandules, n'est de nature tuberculeuse ; ni le trouble fonctionnel, qui altère seulement la voix, n'entraîne cette déchéance de l'organisme à la suite duquel la tuberculisation apparaît. Nous ne pouvons donc souscrire à l'opinion de ceux qui ont signalé la phthisie pulmonaire comme terminaison possible de l'affection qui nous occupe. Ce qui est vrai, c'est que la laryngite glanduleuse étant très-fréquente, la phthisie plus fréquente encore, un même sujet peut avoir l'une et l'autre aflection; mais il y a là une pure coïncidence et non pas une corrélation.
Cependant le pronostic de la laryngite glanduleuse est grave quant aux altérations de la voix; et cette gravité est d'autant plus grande qu'elle frappe des individus dont la voix est un instrument professionnel, que l'exercice continuel de la fonction entretient et aggrave la maladie et que le traitement, sans l'hygiène du larynx et son repos, a peu d'influence sur le mal.
Néanmoins, chose remarquable, l'asynergie vocale ne s'observe pas à la suite et
comme conséquence de la laryngite glanduleuse, une fois celle-ci guérie. C'est le
contraire de ce qui a lieu à la suite de la guérison de la laryngite chronique ca-
arrhale, ce qui tend à prouver que l'asynergie vocale semble se rattacher bien
plus à l'intensité de l'intlamniation qu'à la nature des lésions.
Traitement. La laryngite chronique glanduleuse est de toutes les maladies inflammatoires du larynx celle qui exige par excellence un traitement local. Les substances médicamenteuses peuvent être portées dans la cavité de l'organe de diverses manières, qui sont : 1° l'application directe, au moyen des instruments, tels que le porte-éponge ou porte-pinceau imbibé de solutions; 2" l'insuftlation de poudres ; 5» l'injection directe de liquides ; 4° l'inhalation de liquides froids à l'état pulvérisé; 5° l'inhalation de liquides à l'état de vapeur chaude.
1° Applications directes. Les instruments qui servent à l'application directe de substances médicamenteuses dans le larynx diffèrent du porte-éponge ou portepinceau pharyngés en ce que leur courbure est plus prononcée (l'angle d'ouverture varie entre HO et 130°) et en ce que la branche libre de l'instrument, celle par conséquent qui est introduite dans la cavité de l'organe, est sensiblement plus longue que n'est cette même branche sur les instruments qui ne doivent pas dépasser le pharynx.
Nous avons indiqué le procédé opératoire {voy. Opérations laryngoscopiques), il reste à déterminer les substances et leur dose.
De tous les médicaments topiques, le plus fréquemment employé est l'azotate d'argent en solution. Les proportions de sel et d'eau varient suivant l'intensité du mal et surtout son degré de chronicité : au quinzième, douzième, dans les cas léo'ers; on peut l'employer sans aucun danger au quart et même à parties égales d'eau et de nitrate d'argent, quand il s'agit de cas invétérés.
Le pinceau offre sur l'éponge un avantage réel, dans ces cautérisations, quand on veut porter le médicament sur un point limité, en ce sens qu'on peut charger le bout effilé du pinceau d'une quantité très-petite de la solution et ne toucher
^^* LARYNX (pathologie médicale).
qu'un point très-circonscrit, ce qui n'est guère possible avec l'éponge, qu'il est nécessaire d'imbiber complètement pour en exprimer le contenu. Veîit-on agir sur une large surface, au contraire, l'éponge est préférable.
^ Les sulfates de zinc et de cuivre sont employés de la même façon que le nitrate d'argent; mais ces sels trouvent moins souvent leur emploi, parce que le premier est beaucoup moins soluble que le sel d'argent, et que par conséquent il ne peut pas être approprié à tous les cas, et que le sel de cuivre a un goût difficilement toléré par les malades.
On emploie de la même manière la teinture d'iode; nous lui préférons une solu* tien ainsi proportionnée :
Eau distillée 18 grammes.
lodure de potassium 5
Iode !..!* 1
Les acides acétique, azotique, et môme le nitrate acide de mercure, trouveront leur indication en solutions assez étendues (au huitième, douzième, quinzième). De même le perchlornre de fer.
On fait usage de solutions concentrées d'alun et d'astringents végétaux (cachou, tannm, etc.) dans les cas les moins rebelles; des solutions très concentrées de se! marni constituent, suivant nous, une excellente médication topique dans beaucoup de cas.
Toutes ces applications se font deux ou trois fois par semaine.
2° Insufflations. Un petit tube creux laryngé en argent, muni d une boule en caoutchouc, sert à cette opération ; une légère pression, exercée par l'opérateur sur la boule, projette, sur les parties qu'on veut atteindre, la poudre, préalablement déposée dans le tube. Parmi les poudres employées figurent le nitrate d'argent mélangé avec du sucre (au sixième, au dixième), le bismuth à l'état pur ou mélangé de parties égales de sucre ou d'amidon, le sel de cuisine finement pulvérisé et les divers astringents déjà nommés plus haut et à l'état pulvérulent.
o» Injections de liquide. Les liquides peuvent être injectés dans la cavité du larynx au moyen d'un petit appareil analogue à celui qu'on emploie pour l'insufllation des poudres ; ces liquides tiennent en solution les agents que nous avons décrits à propos des apphcations à l'aide du pinceau ou de l'éponge. Ce mode d'emploi, préférable pour les astringents peu concentrés et appliqués en plus grande quantité, a l'inconvénient de provoquer une toux spasmodique, ce qui n'a pas lieu quand les substances plus fortement concentrées sont directement portées sur la muqueuse. Dans ce dernier cas, il est vrai, il surxient quelquefois un spasme de la glotte, mais il est de très-courte durée et toujours sans aucun danger.
A" L'inhalation des liquides médicamenteux froids se fait au moyen du pulvérisateur. (Fo?/. ce mot, voy. aussi Ijnhalations.) Les substances employées sont de deux sortes :
a. Les eaux minérales, et notamment les eaux sulfurées sodiques et calciques. Ce mode de traitement est érigé en système dans certaines stations thermales, et employé avec avantage.
b. Les astringents dissous dans une grande quantité de véhicule; les cathérétiqiies ; en un mot toute la médication substitutive.
^ La créosote, l'acide phénique, le permanganate de potasse (au milhème) sont également employés sous cette forme,
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5° L'inhalation des liquides à l'état de vapeurs chaudes se fait au moyen d'un appareil composL' d'une boule en verre ou fer blanc, à deux tubulures, dont l'une est munie d'un tube en caoutchouc, tandis que l'autre donne librement accès à l'air extérieur aspiré par le tube en caoutchouc; l'air pénètre dans la boule, qui contient un hquide chargé de principes médicamenteux et chauffé au moyen d'une petite lampe à alcool, s'miprègne des vapeurs chaudes de ce liquide et est aspiré par le malade à chuque inspiration. Les médicaments employés de cette façon sont trèsdivers. Les plus rationnellement indiqués sont les substances contenant des principes volatils.
Nous pensons d'aUIeurs qu'il ne sera pas inutile d'étudier simultanément l'a«gine et la laryngite glanduleuse, qui ne sont que deux variétés locales d'une même affection et le plus souvent coexistent sur le même individu. {Voy. dans ce dictionnaire, t. IV, p. 751.)
B. Laryngite chuoiMque hypertrophique {laryngite plastique, laryngite sousmuqueuse). Il s'agit ici d'une affection dans laquelle, à la suite d'une inflammation chronique, la membrane muqueuse du larynx et le tissu cellulaire sousmuqueux s'épaississent et s'hypertrophient. Nous disons hypertrophie, parce que l'augmentation d'épaisseur ne semble pas due à l'organisation d'un exsudât adventice, mais bien, ainsi qu'il résulte d'une autopsie rapportée plus loin, d'une prolifération des éléments de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, c'est-à-dire d'une hypertrophie dans le sens nosologique du mot.
Au fond il se passe pour la muqueuse du larynx ce qui s'effectue dans toute muqueuse et même dans tout tissu chroniquement enflammé : il y a changement de couleur, de consistance, d'épaisseur, et les organes que la muqueuse revêt, les cavités qu'elle tapisse changent d'aspect et de diamètre.
Ici la séméiotique va se confondre avec l'anatomie pathologique. Grâce à l'intervention du laryngoscope, on peut, en effet, voir la muqueuse altérée et les modifications qu'elle imprime au larynx .
Aspect des parties. La couleur de la muqueuse, de rosée qu'elle est habituellement est devenue rouge et parfois violacée ; elle est gonflée, comme boursouflée et, à un degré assez avancé de la maladie, on peut croire que la consistance a augmenté en raison de l'aspect de résistance, de rigidité des tissus. La forme des divers segments du larynx est naturellement modifiée : l'épiglotte ressemble à un capuchon ou à un fer à cheval par l'enroulement et le retrait de ses parties latérales; son bord n'est plus tralnchant mais mousse et épaissi, soit en partie, soit en totahté ; en môme temps, au lieu d'être verticale ou oblique, elle devient horizontale et se couche sur l'entrée du larynx. Comme l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques sont gonflés et altérés ; ils semblent raccourcis et épaissis par l'augmentation de leur diamètre transversal. Les aryténoïdes sont gonflés, volumineux; 1<\ tuméfaction est parfois assez considérable pour que la saillie des cartilages de Wrisberg et de Santoriai soit effacée, de sorte que l'aryténoide ne présente en totalité qu'un mamelon informe ; d'autres fois le gonflement est partiel et, dans ce cas, c'est surtout la muqueuse qui revêt le cartilage de Santorini qui est altérée. Le pli transversal qui réunit les deux aryténoïdes est gonQé et comme rétracté. Les cordes vocales supérieures peuvent être tuméfiées toutes deux, en totalité ou partiellement. Parfois une seule est altérée et peut, par suite de son augmentation de volume, recouvrir la corde vocale correspondante. Les cordes vocales inférieures, plus ou moins injectées, légèrement boursouflées, présentent un bord libre mousse au lieu d'être tranchant; il est parfois impos-
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sible d'apercevoir ces cordes en raison du gonflement des cordes vocales supérieures. 11 importe d'ailleurs de remarquer, avec M. Mandl, auquel nous empruntons plusieurs de ces détails, que, dans la laryngite chronique hypertrophique, les cordes vocales subissent les altérations les moins graves, et que ces altérations sont essentiellement différentes de celles que nous verrons s'y produire dans la laryngite ulcéreuse des phthisiques.
Quand la laryngite chronique hypertrophique n'est que partielle, ce sont surtout les aryténoïdes et les replis aryténo-épiglottiques qui sont le siège de l'altération hypertrophique et des modifications de forme qu'elle entraîne.
Altérations de texture. Ici le professeur Wedl (de Vienne) sera notre guide; ce savant micrographe a fait, sur la demande de Tûrck, l'examen du larynx d'un'' homme mort à l'hôpital général dans le service de ce dernier. Nous allons traduire ' textuellement et complètement cette description, en raison de son intérêt et de sa rareté, attendu qu'on ne meurt guère de l'affection dont nous parlons, et que c'est la seule qui soit encore connue : « La section verticale de la muqueuse de l'épiglotte, dit M. Wedl, montre que la muqueuse de la face antérieure de l'épiglotte est augmentée très-considérablement d'épaisseur. Le cartilage réticulé ne participe pas à l'hypertrophie en cet endroit, de même que le réseau élastique situé audevant de lui ; ce dernier contient des groupes de cellules graisseuses. L'augmentation du volume est due surtout au tissu conjonctif contenant de petits noyaux isolés, et à des groupes de cellules jeunes de tissu conjonctif.
« L'acide acétique en rendant le tissu conjonctif plus clair, fait paraître les groupes déjeunes cellules comme des traînées opaques. La partie postérieure de la muqueuse de l'épiglotte était peu boursouflée et n'offrait d'ailleurs rien de particulier. L'examen d'une coupe verticale faite suivant l'axe longitudinal sur le repli ary-épiglottique gauche, donna les résultats suivants : au-dessous de la muqueuse (dont l'épithélium avait souffert par la macération dans l'alcool) on constate une couche jaune verdàtre qui, par places, s'enfonce plus profondément. Dans les couches plus profondes, on constate des points épaissis, opaques, dus à la prolifération d'éléments de tissu conjonctif pourvus de noyaux arrondis.
« D'autres points moins opaques offraient des cellules de tissu conjonctif moins dense, entremêlées de filaments élastiques. L'opacité de la surface de la muqueuse était due en grande partie à l'infiltration d'une masse finement granulée et à des noyaux en décomposition (m Zerfall) . Les glandes pouvaient être encore reconnues çà et là, avec leurs acini. Les faisceaux musculaires primitifs étaient entourés d'une grande quantité de noyaux agglomérés. Le travail de prolifération dans le chorion de la muqueuse s'étend sur toute l'étendue des plis ary-épiglottiques et des plis thyro-arylénoïdiens supérieurs.
« Il résulte de ces données, ajoute M. Wedl, qu'il y a eu, dans ce cas, une prolifé- , ration à marche chronique de tissu conjonctif jeune dans le chorion et dans le tissu conjonctif sous-muqueux, et que plus tard seuLment s'y est ajoutée une infiltration aiguë dans le chorion de la muqueuse, laquelle aurait pu donner heu ultérieurement à des ulcérations. » Sauf cette dernière proposition, qui se trouve en désaccord avec la grande majorité des faits observés, la description histologique de M. Wedl correspond très-bien à la description donnée moins complètement, il est vrai, par d'autres observateurs modernes.
Dans ce cas il s'agissait d'un homme qui plusieurs années de suite avait eu une atteinte de laryngite qui venait s'enter sur un état chronique permanent. 11 y avait donc une hypertrophie de la muqueuse et du tissu sous-muqueux à la suite d'in-
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flammations anciennes et répétées. Cette hypertrophie était généralisée et tellement considérable que le malade succomba suffoqué.
Symptômes. Us consistent surtout en troubles fonctionnels locaux : la rigidité Aqs tissus hypertrophiés nuit à la mobilité des divers segments du larynx, et produit par suite les altérations les plus variées comme les plus graves de la voix; de même que l'épaississement de ces tissus, par le rétrécissement qu'il détermine, entrave la respiration proportionnellement à son étendue et à son intensité.
De tous les troubles fonctionnels, les altérations de la voix sont les plus fréquents et les plus graves. L'obstacle à l'émission du son ou à sa pureté dépend, soit des cordes vocales inférieures, soit des parties voisines, soit du gonflement même de ces cordes, soit de la tuméfaction des cordes vocales supérieures qui recouvrent partiellement ou en totalité les cordes inférieures, s'accolent à ces cordes et en gênent ou en empêchent les vibrations, soit encore du gonflement des aryténoïdes ou des replis aryténo-épiglottiques qui paralyse mécaniquement les mouvements de ceux-ci et modifie matériellement leur état pendant la phonation. La voix est altérée au triple point de vue du son, du timbre et de la tonallLé. Elle est couverte, enrouée, rauque, cassée, ou éteinte; ou bien le son peut èîre clair, mais le ton est changé, la voix est aiguë et ressemble à la voix de fausset. D'après M. Mandl , l'écartement des ( ordes vocales est incomplet , par suite du retrait éprouvé par le pli interaryténoïdien, qui maintient rapprochés les aryténoïdes et les cordes vocales. D'autres fois, au contraire, les aryténoïdes ne peuvent se rapprocher, et alors la voix est rauque, grave, et l'aphonie complète peut succéder à ce dernier état.
La respiration peut être notablement gênée par le rétrécissement du larynx, soit que le gonflement siège aux repUs aryténo-épiglottiques, soit que les cordes vocales tuméfiées diminuent le calibre de la glotte. A son plus haut degré, le rétrécissement du larynx entraîne les accidents de la laryngite œdémateuse : ainsi le monlade autopsié par Wedl était mort suffoqué comme dans l'œdème de la glotte ; d'autres fois il y a une dyspnée habituelle, chronique, s'exaspérant quelquefois jusqu'à la suffocation.
La toux est assez rare, ce qui tient précisément aux changements qu'a subis la sensibilité réflexe de la muqueuse et ce qui est d'accord avec ce que nous avons dit sur la rareté de la toux laryngée dans les affections du larynx. On ne l'observe guère que dans les cas où les cordes vocales sont enflammées et que i l'inflammation provoque une sécrétion de la muqueuse. I
La déglutition est à peine gênée, à moins que l'épiglotte n'ait subi de profondes ' altérations.
La douleur n'existe pas, même quand on comprime le larynx.
Tout ce que nous venons de dire s'applique surtout à l'hypertrophie diffuse ou généralisée, il est bien évident que lorsque l'hypertrophie n'est que partielle, les troubles fonctionnels sont en rapport avec la nature des organes altérés, le siège et le degré de l'hypertrophie, non moins qu'avec les entraves matérielles qui en résultent dans le jeu des parties altérées.
La marche de la maladie est très-lente, comme sa durée indéterminée. Ainsi l'affection parfois stationnaire pendant des mois et des années, s'améliore d'autres fois pendant le printemps pour s'exaspérer à l'automne ou en hiver. Les exacerbalions peuvent avoir pour effet l'extension du mal ou son aggravation, de sorte que l'hypertrophie partielle peut devenir générale ou encore que l'hypertrophie générale peut arriver jusqu'au rétrécissement du larynx. Or ce rétrécissement peut
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acquérir de telles proportions qu'il entraîne une dyspnée considérable et même la suffocation, comme il est arrivé pour le malade de Tiirckdont M. Wedl a fait l'autopsie rapportée plus haut.
Diagnostic. Les affections laryngées avec lesquelles on peut confondre la laryngite hypertropliique varient suivant que l'hypertrophie est partielle ou générale et, ici, rcxanien laryngoscopique rend des services incontestables. L'hypertrophie partielle peut être confondue avec les polypes, mais elle en diffère en ce que les saillies mamelonnées de la muqueuse dues à l'hypertrophie ont une base très-laree se confondant complètement avec le reste de la muqueuse ; il n'en est pas de même des polypes.
Dans la laryngite glanduleuse, il y a comme dans la laryngite hypertrophique, surtout pour la forme partielle de celle-ci, des saillies à la surface de Ja muqueusemais, dans la laryngite glanduleuse, ces saillies sont assez régulièrement sphériques, elles siègent dans des points spéciaux et que nous avons signalés plus haut. Enfin, comme la maladie consiste dans une affection des glandules et que celles-ci sécrètent plus que d'ordinaire, il y a cette expectoration de mucus gris, perlé, cohérent, qui manque au contraire dans la laryngite hypertrophique.
L'hypertrophie partielle ne diffère pas moins du cancer du larynx, celui-ci ayant une coloration grisâtre et offrant une surface très-inégale et souvent sanieuse. Le cancer du larynx est d'ailleurs beaucoup plus étendu ; il peut simuler mieux l'hypertrophie ^eweraZe, mais à son début seulement.
Cette hypertrophie dilfère de l'œdème du larijnx par la coloration violacée de la muqueuse, laquelle est rarement modifiée dans sa couleur par le fait de l'œdème. La laryngite hypertrophique diffère aussi de la laryngite ulcéreuse des phthisiques, en ce que les cordes vocales, quand elles sont envaliies, sont les parties qui subissent les altérations les moins graves, et en ce qu'on n'y observe pas ordinairement de perte de substance.
Enfin l'existence même des lésions différenciera la laryngite hypertrophique des diverses affections nerveuses du larynx.
h<i pronostic est différent suivant qu'il s'agit de la lorme diffuse ou de la forme circonscrite : la forme diffuse est grave a cause des troubles sérieux qui en résultent pour la respiration, et (jui, nous l'avons vu, peut se terminer par la suffocation et la mort. Toutefois cette terminaison est rare.
La forme circonscrite offre peu de gravité, à moins que l'hypertrophie ne porte sur l'espace interaryténoïdien ; dans ce cas, l'écartement des cartilages se fait très-incomplétement pendant l'inspiration, de sorte que, malgré sa bénignité, la lésion peut produire une ^h\e notable de la respiration.
L'hypertrophie porte-t-cUe au contraire sur un des replis thyro-aryténoïdiens supérieurs qui normalement se trouvent fortement écartés de la partie moyenne de la cavité laryngée, le pronostic a peu de gravité. 11 aura une gravité moindre encore si l'hypertrophie partielle porte sur l'épiglotte, ce qui arrive le plus fréquemment. Les causes de la laryngite hypertrophique sont celles de la plupart des inflammations des voies aériennes, c'est-à-dire les refroidissements. Après cette cause invoquée par presque tous les malades, viennent des efforts de voix, l'aspiration de vapeurs irritantes, l'abus des spiritueux, les excès de toute nature, etc. M. Mandl a signalé encore la présence de tumeurs voisines, et particulièrement les anévrysmes ; nous comprendrions que cette cause produisît l'œdème plutôt que l'inflammation hypertrophi(iue. Enfin, on a vu cette affection compliquer la tuberculose, ou survenir pendant le cours de la syphilis.
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Le traitement topique doit être surtout mis en œuvre. Les cathérétiques portés directement sur la muqueuse à l'aide d'une éponge, et injectés sous forme pulvérulente ou inspirés avec la poussière d'eau qui les tient en solution, sont les agents les plus utiles.
La cautérisation à l'aide de l'éponge ou du crayon a l'avantage de n'agir que sur la partie malade ; dans le cas d'hypertrophie partielle, ce procédé doit donc être prelere.
Il n'est pas douteux d'ailleurs que le repos de l'organe, l'hygiène meilleure, et surtout la précaution d'éviter les refroidissements, seront d'utiles auxiliaires. Il est possible que le bon effet d'une ou plusieurs saisons passées aux eaux thermales est en partie dû à l'association de ces conditions. En tout cas, les eaux thermales , les meilleures sont les eaux sulfureuses, surtout si à l'administration interne se • joint la pulvérisation ou l'injection sur les parties malades.
Nous ne ferons que mentionner ici la possibilité de la trachéotomie ; cette opération, toute d'urgence, est heureusement exceptionnelle ici : le médecin ne s'y décidera qu'en présence de sulïocation croissante, absolument comme il fait dans la laryngite œdémateuse.
IX. Laryngites symptomatiques ou secondaires. On les observe dans un certain nombre de maladies générales, et surtout dans les fièvres éruptives, où la muqueuse des voies respiratoires est frappée à son titre de tégument interne en rapport avec l'air, comme la peau à son titre de tégument externe. Ainsi dans la rougeole, la variole, la scarlatine, dans la fièvre typhoïde, la grippe; ainsi encore dans la morve.
1° Laryngite morbilleuse. Elle est très-aiguë, et fait partie des prodromes. Elle apparaît peu de temps après le catarrhe nasal et est souvent remarquable par la raucité de la voix et de la toux, non moins que par la violence de celle-ci. Il n'est pas rare de lui voir revêtir la forme striduleuse chez les jeunes enfants et pour les raisons physiques que nous avons dites. {Voy. Laryngite striddleuse.) Après avoir présenté d'abord tous les signes d'un catarrhe léger, l'enfant est pris tout à coup d'une oppression excessive, avec toux rauque et inspiration sifflante; en même temps une fièvre vive se développe et l'effroi se répand dans la famille.
Il est difficile alors de faire un diagnostic exact, et cependant nous dirons qu'il est assez naturel, en raison de la vivacité de la fièvre, de croire à l'imminence de la rougeole, et de considérer la laryngite comme étant symptomatique : la laryngite striduleuse simple n'allume pas une fièvre aussi intense, et ne provoque pas de phénomènes généraux, tels qu'on les voit se produire quand la laryngite est prodromique de la rougeole. Il n'y a pas seulement, dans ce cas, pour le médecin la satisfaction légitime d'avoir fait un diagnostic par anticipation; ce diaf^nostic même l'autorise à ne pas intervenir d'une façon inopportune et souvent déplorable. Il faut bien se garder alors, dit Trousseau, de céder aux sollicitations d'une famille alarmée, et surtout d'appliquer des sangsues au cou, à la base de la poitrine, comme on le fait trop souvent : l'anémie consécutive pouvant entraver la marche de la fièvre éruptive dont la laryngite n'était qu'un phénomène précurseur. Il est bien préférable d'employer la médication de Graves qui consiste à passer sous le menton et au-devant du cou une éponge trempée dans de l'eau excessivement chaude, sans toutefois l'être assez pour occasionner une brûlure. On répète cette opération dix, quinze minutes de suite. Il en résulte une fluxion vers la peau, sous l'influence de laquelle l'oppression cesse ordintiremcnt assez TTite, et la toux perd sa raucité. Cette guérison, si rapidement obtenue et à si peu
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de frais, explique les « guérisons de croup » à l'aide des vapeurs de sulfure de mercure dont on s'est vanté récemment avec éclat : les enfants qu'on a « guéris a ainsi avaient une laryngite striduleuse prodromique de la l'ougeole, l'éruption avait été retardée parles vomitifs énergiques qu'avait administrés le médecin et l'angine ne fut pas améliorée par les vapeurs de sulfure de mercure, qui ne se vaporise pas à la température de l'eau bouillante, mais par les vapeurs d'eau. Nous disons ceci pour qu'on se tienne en garde contre des assertions erronées ou intéressées, et en tout cas décevantes.
La laryngite survit parfois à la rougeole, et, dans la convalescence de celle-ci, il peut se produire une suffusion oedémateuse dans le tissu cellulaire sous-mtiqueux; c'esiVœdéme de la glotte, accident formidable mais heureusement très-rare; et qui ne survient guère que dans les cas où le larynx a été fortement frappé au commencement de la lièvre éruptive.
2° Laryngite varioleuse. Elle est due à la présence de pustules sur la membrane muqueuse du larynx. Différente en cela de la laryngite morbilleu.se, elle n'apparaît qu'au moment de l'éruption et par son fait ; le malade tousse alors, sa voix est rauque, et il présente tous les signes d'une laryngite dont l'intensité est proportionnée à la confluence des pustules. Nous avons eu occasion de voir sur le vivant, comme Neumannet Turck, et à l'aide du laryngoscope, une pustule varioleuse sur l'une des cordes vocales inférieures, où elle produisit, avec les troubles fonctionnels, une aréole inflammaloire très-circonscrite, et à laquelle le reste de la muqueuse du larynx ne prenait aucune part. Il se passait là ce qu'on observe à la peau, oii la rougeur et l'inflammation sont localisées autour de la pustule et ne rayonnent pas au delà. 11 n'y a donc pas alors à proprement parler laryngite, pas plus qu'd n'y a dermite, mais une éruption pustuleuse laryngée.
Les pustules du larynx présentent d'une façon générale les mêmes phénomènes anatomiques que celles de la peau. (Voy. Anat. de la pustule variolique, par V. Cornd, in Journal de Robin, 1806, et Rindfleisch, Lehrbuch der pathol. Gewebelehre.) A leur niveau, la couche la plus superficielle des cellules cylindriques de la muqueuse laryngienne est soulevée par une formation de globules de pus qui produit le relief de la pustule. Ces globules de pus naissent aux dépens des cellules épithéliales de la couche profonde et, suivant Rindfleisch, aux dépens des corpuscules de tissu conjonctif du chorion muqueux. La couche de cellules épithéliales superficielles ne tarde pas à se ramollir et à se détacher sous forme d'une petite membrane blanche pulpeuse : la suppuration de la base de la pustule continue, et l'inllammation de la muqueuse persiste plus ou moins longtemps suivant le degré de confluence des pustules laryngiennes.
Les troubles fonctionnels sont nécessairement en rapport avec le nombre des pustules, et ne sont jamais redoutables, dans les premiers jours de l'éruption. Mais il n'en est pas ainsi du neuvième au douzième jour de la maladie, alors qu'il s'agit d'une variole non modifiée, c'est-à-dire dans laquelle se produit l'œdème des mains et des pieds. 11 se passe alors dans le larynx ce qu'on voit se produire aux paupières et au prépuce et pour les mêmes i aisons : par le fait de la présence des pustules laryngées, et au moment de la tuméfaction des mains et des pieds, le tissu cellulaire si lâche des replis aryténo-épiglottiques s'infillre, et V œdème de la glotte se produit. Ce redoutable accident est loin d'être rare. En quelques années seulement, et dans les salles de la Clinique, Trousseau a pu observer trois cas de ce genre. Trois varioleux, arrivés au onzième jour de leur maladie, furent pris tout àcoupd'un épouvantable accès de sulfccation qui les fit succomber en quelques instants, sans
qu'on ait eu le temps de venir à leur secours. A l'autopsie de l'un d'eux on trouva des traces d inflammation dans 1p la rvnv û^^.^, *! • ■• '' '^"''/"' ^'""^-a
la «lotte. ^ ' pustules vanoliqucs au-dessous de
La variol^ n'entraîne pas seulement d'accidents laryngés par le fait de la pustulation, elle en peut produire encore par suite de nécrose et'd'abc Ce ,ul menés ne s observent que pendant la convalescence et au moment où apparaissent des abcès multiples à a surface du mr-^^ t ^ppaiaibsein
la glotte survenu dans œs IdZ!., ''"" T"'''' "" '"' 'J'^''*">«'i«
u f , . 7 , "'™'™ns chez un jeune homme nu avait de nombreux furoncles et des abcès sous-culaufe. 11 présentait depuis l dan de la Zad,eerupt,vedesHg„es persistants de laryngite, lorsqu'cn, jour lu pi dW thopnee avec,„sp,rat>on difficile, sifflanle, et expn.„i„u fae e. La n.ort"^" t lieu
r; lèd sre , " : ™'™'r"- ^'■"""'P^''' » '■■o-a un œdèn,e n fl m" maloue d.s repbs aiyteno-épisloitiques el un abch gros comme un œul de pigeon place en re 1 œsophage et la parlie postérieure du pharvnx ■ cet -.bcès limM en avant par le cart.lage cricoïde dénudé, fusait sous le't.ssu'Te llu i e q n t7p ! sa,t 1 mteneur du larynx, de manière à faire une saillie considérable e,? dedans, au-dessus des cordes vocales. ucuan:.,
J^l^rT'"^" ^''^^'' T.T ^''PP'' ^' '^^y"^ ^ '''^' P^^des différentes de son existence : au moment de la pustulation. et par le fait même de la présence
tionnels du cote de la sensibilité (douleur), de la phonation (raucité de la voix) des mouvements réflexes (toux); au moment du gonflement des extrémités, phase
ntn r r ""i ' P'"* '":""" ^'''"^ ^' '•^-"'°" l'-^^y^S^^' ^t produit les accidents du cote de la respiration (œdème de la glotte) ; et enfin pendant la convalescence a celte période de purulence, où la tendance à la supiniration se manifeste et sous forme de furoncles et sous celle d'abcès multiples. Les accidents laryngés de la période de pustulation sont très-fréquents, pour ne pas dire constants; ceux de la période de gonflement sont, heureusement, beaucour moins fréquents ; et ceux de la phase de convalescence sont moins fréquents encore
•S" Laryngite ^ scarlatineuse . Elle est infiniment rare, si rare que Trousseau a pu dire, avec venté, que « la scarlatine n'aimait pas le larvnx. » Quand elle survient, c est par le fait d'une propagation de l'angine pharyngée, laquelle est au contraire un des symptômes obligés de la scarlatine. La laryngite ne présente alors aucun caractère particulier.
Quant à la laryngite diphiherique, qui peut survenir secondairement dans Je cours ou au déchn de la scarlatine, elle résulte également de l'extension de la maladie diphthérique, du pharynx au larynx, et n'a d'autre caractère propre qu une gravité exceptionnelle. {Voy. Angines, t. IV, p 750.)
4" Laryngites de la fièvre typhoïde. Il existe toujours dans cette fièvre un état catarrhal des voies respiratoires qui se manifeste dans toute l'étendue de ces voies et cfui peut se produire dans le larynx, comme il se manifeste ordinairement dans les bronches ; nous n'avons rien à dire de la laryngite érythémateuse ou catarrhale, tant qu elle persiste sous cette forme.
Mais il est une seconde forme de laryngite dothiénentérique, bien autrement redoutable, d origine ulcéreuse et à tendance nécrosan!e, qu'on a plus spé cialement signalée en Allemagne dans ces derniers temps sous le nom àtlanmnn typhus et que nous allons décrire sous le nom de :
Laryngite dothiénentérique ul céro-nécr osante om laryngé typhus des Aile mands. Suivant Bouillaud, Gruveilhier, Chomel, Louis. Rokitansky, des ulcérations
DICT. ENC. 2'S. L - ,,
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se forment sur la muqueuse du larynx, comme sur celle de l'intestin, et en vertu du processus ulcéreux propre à cette maladie septique. D'ailleurs, ainsi que le fait judicieusement remarquer Trousseau, la tendance ulcéreuse s'aggrave ici des effets de l'inanition, de sorte que les ulcérations du larynx, du nez, du pharynx, de l'œsophage, etc., ne sont jamais plus fréquentes que dans les cas de dolhiénentérie à forme putride, adynamique, dans ceux oii elle aura eu une plus longue durée et où le malade aura été tenu à une diète plus rigoureuse.
Ces ulcérations du larynx décrites avec le plus grand soin, par M. Louis, dès 1 828, sont si constantes qu'il donne l'ulcération et même la destruction parlielle de, l'cpiglotte comme un des caractères anatomiques secondaires de la dothiénentérie, ! au même titre que celles du pharynx et de l'œsophage, et elles lui paraissent tellement caractéristiques que, rencontrées sur un sujet qui aurait succombé à une ;naladie aiguë dont on ignorerait la nature, elles suffiraient pour démontrer d'une manière presque certaine, et sans aller plus loin dans l'autopsie, que 1 affection était une fièvre typhoïde.
Il y a donc, comme fait initial et très-fréquent dans la dothiénentérie, des ulcérations laryngées, qui siègent sur les ligaments aryténo-épiglottiques, dans le voisinage des ary ténoïdes (Chomel) ou sur les parties latérales du larynx (Rokitansky), c'est-à-dire au niveau des glandules muqueuses qui sont vraisemblablement intéressées ici comme elles le sont dans l'intestin. Ces ulcérations donnent naissance à des symptômes fonctionnels, toux et parfois difficultés de la déglutition, qui se confondent dans le grand ensemble symptomatique de la maladie typhoïde à sa période d'état. Il est bien difficile, en effet, de sa\oir si la toux, par exemple, est causée par la laryngite, ou si elle ne dérive pas de la bronchite dothiénentérique. On peut donc dire que la période ulcéreuse de la laryngite ulcéro-nécrosante est ordinairement latente et, pour mieux dire, méconnue. On peut ajouter que, fort heureusement, cette maladie locale du larynx en reste à sa première période, et que, si le malade survit à sa fièvre typhoïde, il guérit aussi bien de ses ulcérations laryngées que de ses ulcérations intestinales.
Mais si le travail ulcéreux persiste ou s'aggrave, la laryngite passe à la période nécrosante et il s'effectue pour la muqueuse du larynx ce qui se produit pour celle de l'intestin : la muqueuse est perforée Alors le tissu sous-muqueux est intéressé, puis le périchondre, puis les cartilages. Si le travail d inflammation marche d'une façon rapide et qu'il siège au ni\eau des replis aryténo-épiglottiques, le tissu sous-muqueux de ces replis s'infiltre et il y a œdème aigu d'i larynx ; si le travail est plus lent dans sa marche, il y a périchondrite, puis chondrite ; puis sous l'influence persistante de cette dernière inflammation, le cartilage s'ossifie d'abord, pour se nécroser ensuite, et il y a ou un œdème chronique du larynx ou des abcès destinés à l'élimination du séquestre.
Ainsi la laryngite ulcéreuse de la dothiénentérie peut être simplement ulcéreuse, ou devenir ulcéro œdémateuse, ou enfin ulcéro-nécrosante, et cette dernière forme n'est autre chose que la maladie complète, celle oîi le travail dé destruction locale ne s'est pas arrêté et a détruit tout ce qu'il pouvait détruire.
La palliogéiiie poun-ait n'être pas toujours celle que nous venons d'exposer; ainsi Charcot et Dechambre admettent une laryngite nécrosique i'emblee, c'est-àdire qu'alors la maladie débuterait par le cartilage ou son périchondre (le cricoïde surtout), et la muqueuse ne serait intéressée que consécutivement et par suite de la rupture des parois de l'abcès sous-nmqueux dus à la nécrose des cartilages.
De ce qui précède, il suit que la laryngite typhoïde présente deux formes qui.
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diffèrent par l époque de la maladie où elles ajiparaissent : il y a la forme rapide, qui se manifeste vers la fm du deuxième septénaire ou dans le cours du troisième ou, pour parler d'une façon plus générale, à la période d'état de la maladie; et la forme tardive, qui se révèle pendant la convalescence ou même à une époque assez reculée après la terminaison apparente de la dotliiénentérie. Cette division naturelle va nous guider dans ce qui nous reste à dire.
Anatomie pathologique. Les lésions sont généralement celles de la laryngite <r(/emateuse [voij. p. 612), cependant elles diffèrent suivant qu'il s'agit de la forme rapide ou de la forme tardive. Dans la forme rapide, il y a un mélange d'infiltration œdémateuse et d'infiUfation purulente ; à un degré plus avancé le pus s'est collecté en abcès; quant aux cartilages, parfois ils n'ont pas eu le temps d'être nécrosés, alors on peut les voir dénudés a\i fond de la perte de substance, et cela quand la mort a eu lieu dès le deuxième ou troisième septénaire de la lièvre typhoïde, et à la suite d'accidents laryngés de quelques heures seulement de durée. Dans la forme tardive, au contraire, la nécrose des cartilages est complète, et l'on trouve alors, au milieu des tissus lardacés par l'œdème, infiltrés ou décollés par le pus, un aryténoïde entièrement nécrosé, ou éhminé, des portions considérables du cricoïde disparues, et parfois les tissus mous environnants à l'état de sphacèle.
Symptômes. Ce sont ceux de la laryngite œdémateuse ; dyspnée allant rapidement jusqu'à la suffocation, inspirations difficiles ou impossibles et expirations l'aciles, sensation de corps étranger dans la région du larynx; nous n'insistons pas davantage, le lecteur ayant trouvé à la laryngite œdémateuse une description plus complète. Ce que nous voulons signaler ici, c'est l'importance pour le médecin de savoir reconnaître dès leur début, au milieu d'un ensemble symptomatique où domine l'adynamie, les signes d'une grave altération laryngée. Dans la forme rapide, ces signespeuveat apparaître à la fin du deuxième ou dans le cours du troisième septénaire de la dothiéiientérie, et ils sont ceux de la laryngite œdémateuse surai'më, mettant immédiatement en péril les jours du malade. Dans la forme tardive, c'est pendant la convalescence, et même plusieurs mois après la guérison apparente de la fièvre typhoïde qu'on les voit surgir tout à coup ou se développer graduellement, suivant la marche de l'œdème laryngé, aigu dans le premier cas, ou relativement chronique dans le second.
La mort est la terminaison habituelle, parce que les redoutables accidents de l'asphyxie saisissent le malade à un moment où la vitalité est à son minimum de résistance, et que les lésions, causes de ces accidents, sont l'effet mcnie de la déchéance aiguë de l'organisme ; et aussi parce que la trachéotomie, seul remède à mettre en œuvre, est trop ordinairement impuissante.
Nous n'avons donc pas à insister sur la gravité du pronostic : mort le plus ordinairement ou infirmité possible après la guérison, ainsi que nous allons le voir à l'instant.
Quant au traitement, il ne peut être que la trachéotomie. En général celle-ci a plus de chances de succès dans la forme tardive de la laryngite ulcéro-nécrosante • bien que, d'après Sestier, dans dix cas de trachéotomie faite pour cet accident à la période de convalescence de la fièvre typhoïde, la mort ait été la terminaison constante. Cependant, d'un résumé fait par M. Charcot, il résulte qu'en Alleniafne on a obtenu sept guérisons sur dix-neuf opérations. Mais si la guérison est ainsi obtenue, elle l'est quelquefois au prix d'une infirmité persistante; nous \oulons parler de la nécessité pour le malade de porter à demeure une canule trachéale :
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Trousseau signale deux faits de celte nature, et nous en avons nous-mêmes observé deux exemples. Dansées cas, il cfait mipossible aux individus, plusieurs années même après leur opération, de respirer sans leur canule ; à peine celle-ci retirée, la dyspnée, puis l'asphyxie se manifestaient. Ce sont là les conséquence de la nécrose, soit qu'elle ait produit une tuméfaction persistante, soit qu'elle ait entraîné une déformation définitive du larynx ou la production de brides cicatricielles.
5° Laryngite du typhus exanthématique ou typhus fever. Elle consiste, suivant Riihle, en une inflammation de la membrane muqueuse, qui, en augmentant d'intensité, peut s'étendre consécutivement au tissu sous-muqucux. 11 s'agit alors évidemment d'une laryngite simple, intense, survenue dans le cours et peutêtre sous l'influence du typhus et pouvant entraîner la formation d'abcès [voy. ce mot) ou Vœdè^neàn larynx. {Voy. ce mot.)
6" Laryngo -typhus. Ce sont précisément les deux formes que nous venons de décrire sous les noms de laryngites de la fièvre typhoïde et du typhus exanthêmatique. La dénomination de laryngo-typhus a été adoptée par les Allemands pour désigner ces deux espèces de laryngites secondaires, qu'ils ont embrassées dans une môme appellation comme dans une description commune. Nous avons cru, au contraire, devoir les signaler à part, non-seulement pour bien les différencier quant à leur origine, — la fièvre typhoïde étant bien distincte du typhus fever, — mais aussi pour faire nettement ressortir leur mode patliogéiiique distinct : la laryngite du typhus exanthématique étant un exanthème hryngé allant jusqu'à la phlogose, et la plilogose pouvant dépasser la muqueuse, envahir le tissu sous-jacent, l'œdématier et le faire suppurer ; tandis que la laryngite de la dothiénentérie dérive d'un processus ulcéreux, lequel peut envahir de proche en proche les tissus sous-muqueu\ et même en entraîner la nécrose, d'où le nom que nous lui avons donné de laryngite ulcéro-nécrosante qui rappelle à la fois le point de départ et celui de terminaison.
7" Laryngite érysipélateuse. Elle a été observée sur le vivant par Semeleder etparTurck, et donne lieu à l'infiltration œdémateuse: l'érysipèle déterminant dans le larynx ce qu'il provoque habituellement à la peau. Dans le cas publié par Tûrck, il y avait une tuméfaction considérable de l'épiglotte et d'un des aryténoïdes, assez considérable pour rendre l'inspection de la glotte difficile.
8° Laryngite de la morve. (Voy. Morve.)
X. LARYNGITE ULCÉREUSE DES TUBERCULEUX OU PHTHISIE LARYNGÉE. Définition.
C'est une maladie ulcéreuse du larynx, de nature tuberculeuse, et qui survient dans le cours de la phthisie pulmonaire, qu'elle devance parfois. Son caractère essentiel est la tendance à la destruction, depuis la simple érosion épithéliale de la membrane muqueuse jusqu'à la carie ou la nécrose des cartilages.
Anatomie pathologique. Les lésions sont superficielles ou profondes suivant la période delà maladie locale. Les lésions les plus superficielles revêtent les apparences d'un catarrhe simple. Mais tandis que dans le catarrhe la formation des sécrétions muqueuses s'effectue à travers l'épithélium sans destruction de celui-ci par points isolés (Rindfleisch, \n Archiv f. path. Anat., von Virchow, t. XXI), dans l'état qui constitue la première étape de la phthisie laryngée, il y a desquamation par plaques de l'épithélium laissant à nu la muqueuse qui sécrète une quantité abondante de muco-pus.
Les travaux de Hcnle (Bildung der Schleime und Bhitkôrper. In Journ. de Hufeland, t. LXXXVI, 1838), de Gcsterbock (De pure etgranulatione. Berolini, 1837), de Vogol {Veher Eiterung, Erlangen, 1838), ceux plus réceKls de Vir-
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cliow [Cellular-Pathologie) et surtout ces derniers, nous ont appris que c'est dans les couches prol'ondes de l'épithélium que s'ei'fectuent les sécrétions catarrlialcs. Le liquide qui transsude entraîne et élimine les éléments de la couche la plus ancienne de i'épilhélium.
¥ œrsler {l\}itlheilungen aus der path. Anal. Wûrzbg. In Medic. Zeitschr., I. Bd. 2. lift) a remarqué que les memtiranes muqueuses, même en état de catarrlie purulent très-caractérisé, possèdent toujours une partie de leur épithélium et Rinddeisch (/. c.) a expérimentalement démontré ce fait en produisant artificiellement l'inflammation locale sur les muqueuses à épilhélium pavimenteux et à épithélium cylindrique. Ce dernier auteur a décrit avec beaucoup de précision le processus des sécrétions de la muqueuse enflammée, et des dessins micrographiques représentent ce travail dans tous ses détails.
D'après ces auteurs, il y a de notables différences suivant que la sécrétion inflammatoire est essentiellement é{ithéliale ou qu'elle est purulente. Nous ne pouvons, sans nous éloigner de uotie sujet, suivre l'auteur dans la genèse des deux modes de sécrétion, nous ajouterons seulement par rapport à la phthisie laryngée, que, dans celle-ci, la sécrétion du pus a lieu après destruction de l'épithélium et d'une manière très-abondante sur la muqueuse ainsi dénudée. La muqueuse est hérissée de petites sailhes perceptibles à l'œil nu, mais qui ne sont autres que les glar.dules de la muqueuse. Ces gbuidules n'offrent rien de particulier quand il s'agit de la iorme du catarrhe dont nous parlons en ce moment, mais d'autres fois il s'y rencontre des lésions profondes, sur lesquelles nous aurons à revenir.
La muqueuse offre une coloration d'un rouge foncé, même après la mort ; nous n'insisterons pas ici sur les variétés de coloration qu'on voit bien mieux au laryngoscope, et que nous signalerons plus loin.
Les desquamations locales sont étendues sur une surface plus ou moins large, mais elles offrent cette particularité d'être circonscrites, de sorte qu'on voit, à côté, des îlots de muqueuse plus ou moins intacte ou même complètement saine. D'autres fois, au contraire, la muqueuse est le siège d'une inflammation trèsintense sur certains points, tandis que sur d'autres la desquamation est limitée à la surface. Nous notons particulièrement ces détails parce que l'exacte localisation des lésions est un des caractères essentiels de la phthisie laryngée.
Les "landules de la muqueuse ne sont pas respectées par le travail inflammatoire; il arrive assez fréquemment que, sur certaines parties, il n'y ait que l'inflammation glandulaire, tandis que sur d'autres il y a desquamation.
Dans les cas employés où l'inflammation glandulaire s'étend sur une grande partie du larynx, il se fait un tra\ail particulier très-différent de celui qui caractérise la laryngite glandulaire simple. En efiet, tandis que dans celle-ci on observe la tuméfaction glandulaire due à ce que l'orifice des canaux excréteurs est oblitéré par la prolifération épilhéliale, tuméfaction qui produit quelquefois l'inllammation consécutive, mais non la destruction de la glandule ; dans la phthisie laryngée, au contraire, la glandule muqueuse est d'emblée le siège d'un processus inflammatoire destruclif : au lieu de s'oblitérer, les canaux s'élargissent, laissant sourdre du pus à la moindre pression; puis, ultérieurement, les glandules ellesmêmes, comidétement détruites, disparaissent, laissant à nu la trame de la muqueuse, envahie bientôt à son tour par le travail ulcératif, et à la place autrefois occupée par les glandules, on ne voit plus que des sortes de culs-de-sac remplis de pus. Plus tard ces petites ulcérations se réunissent et de leur ensemble résul-
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tent des ulcères irrégiiliers à bords durs. Bieutôt ces bords eux-mêmes s'ulcèrent et de cette façon se produisent des pertes de substance considérables.
Nous ne tenons compte en ce moment que du travail ulcératif tel qu'il existe, même quand on ne constate pas la présence caractéristique du tubercule dans le larynx. iNous aurons à parler dans un instant de ce même travail ulcératif par rapport au tuhercide.
La forme ulcérative que nous décrivons en ce moment se montre presque toujours d'abord sur la muqueuse des aryténoïdes et de là, par une marche ascendante, elle envahit les autres parties. Ces ulcérations s'étendent bientôt et n'épargnent aucune des régions du larynx.
Les points les plus fréquemment atteints nous ont semblé être par ordre de succession : les aryténoïdes, l'épiglotte, le repli tbyro-aryténoïdien snpérieur, les vraies cordes vocales, les replis aryléno-épiglottiques et le vestibule du larynx.
Mais bientôt le travail de l'ulcération ne se borne pins à la muqueuse, lorsque celle-ci est détruite dans toute son épaisseur il atteint le tissu cellulaire souscutané, les muscles, les cartilages, qui s'enflamment et se nécrosent. Ainsi, extension de l'ulcération en surface sur certains points, et extension en profondeur, de la muqueuse aux parties sous-jacentes, telle est la marche du travail destructeur. Alors on voit des lambeaux de la muqueuse épaissis et flottants former des espèces de polypes dont ils n'ont cependant que l'apparence, ou bien les bords enflammés sont le siège d'un bourgeonnement hypertrophique considérable. La muqueuse est dense, résistante, le plus souvent friable et infiltrée de pus.
Le tissu fibreux des cordes vocales s'ulcère également, surtout à sa partie postérieure, el le travail ulcératif peut aller jusqu'à la destruction complète de ces rubans. Mais le plus souvent les deux tiers antérieurs s'épaississent et prennent un aspect rugueux et d'un blanc mat, comme si une couche épaisse de pus les recouvrait.
D autres fois il s'y produit aux dépens delà muqueuse ulcérée un bourgeonnement hypertrophique en forme de chou-fleur ou de crête de coq, espèce de polijpe plus ou moins volumineux, dont la présence peut oblitérer plus ou moins la glotte.
Les replis thyro-aryténoïdiens sont la partie qui s'hypertrophie le plus souvent, mais ils offrent rarement ces excroissances que nous venons de signaler. Leur volume est quelquefois tellement considérable qu'ils recouvrent les cordes vocales inférieures. Des infiltrations sous-muqueuses consolidées immobilisent parfois les cordes vocales à un tel point qu'on ne peut essayer de les faire mouvoir sans désagréger leur tissu. Cette infiltration atteint également les articulations thyro-aryténoïdiennes et rend le jeu de ces cartilages impossible . Les rapports arlic ulaires subissent des changements considérables et il se forme quelquefois de véritables luxations (Lhériiier, Bouillaud, Trousseau et Belloc). Ces articulations suppurent et se confondent dans la masse des cartilages détruits. Vépiglotte boursouflée, infiltrée, offre extrêmement souvent des pertes de subst,ance considérables qui atteignent surtout son bout supérieur. Elle change com- ' plétemcnt de forme et l'ulcération peut la réduire à un volume très-petit ; elle s'aiTondit quelquefois au point de prendre une forme sphéroïdale et devient immobile, meapable désormais de protéger la cavité du larynx. D'autres fois elle se- perfore, mais elle est rarement le siège de fongosités polypoïdes.
Nous avons observé des malades sur lesquels cet opercule était complètement détruit. Les ligaments aryténo-épiglottiques participent au processus morbide.
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Les lésions qui s'y rencontrenl sont analogues à celles des replis Ihyro-aryténoïdiens supérieurs avec cette diflérence cependant que leur gonflement est plutôt dû à de l'infdlration qu'à l'hypertrophie du tissu. Les ventricules de Morgacjm sont remplis de pus qui sort à la moindre pre-sion, mais laisse quelquefois sur la muqueuse de ces cavités une couche blanchâtre qui semble faire corps avec la membrane. Celle-ci est parfois très-épaisse au point de faire alors hernie à travers i'orifice des ventricules, mais elle ne s'ulcère pas aussi fréquemment.
Toute la cavité laryngienne est baignée de pus et de débris de crachats auxquels se mêlent souvent des stries de sang. Et tout ce liquide exhale une odeur nauséabonde qui prouve ([ue la putréfaction s'y développe rapidement, car, du vivant des malades, on ne constate pas cette odeur.
Les muscles sont atteints presque toutes les fois que le tissu cellulaire sousmuqueux est compris dans le travail suppuratif. Les fibres musculaires se trouvent alors dissociées, ramollies, et contiennent du pus dans les mterstices formés par leur séparation. Quelquefois le tissu musculaire subit une transformation graisseuse, d'autres fois même il a complètement disparu. (Andral,
Les ligaments se ramollissent et semblent quelquefois être réduits à des debns celluleux. Les ligaments aryténo-épiglottiques sont , suivant quelques auteurs ceux que l'ulGération envahit le plus fréquemment.
Quant à nous, il nous semble que, parmi les ligaments, le plus ii-équemment atteint après les cordes vocales, dont nous avons déjà parlé, c'est le ligament contenu dans les replis thyro-aryténoidiens supérieurs.
Aux lésions que nous venons de décrire et qui se rencontrent isolément, mais qui existent le plus souvent réunies à la période uliime de la phthisie laryngée, il faut ajouter celles qui appartiennent à la présence même des tubercules.
Les tubercules se présentent tantôt sous forme de granulations faisant à la surface de la muqueuse un léger relief, tantôt sous forme d'ulcérations telles que nous venons de les décrire.
Il s'en faut de beaucoup que dans toute autopsie de phthisie larpgée on puisse mettre en évidence des granulations tuberculeuses. Lorsqu'il existe seulement des ulcérations, on ne peut pas toujours trouver, soit à leur base, soit à leur pourtour, des granulations tuberculeuses; mais, dans ces cas mêmes, d'autres ulcérations siégeant dans la trachée où dans les bronches pourront en présenter de bien évidentes, et on en rencontrera de non ulcérées dans ces conduits. En outre, l'étude des granulations non ulcérées, aussi bien que celle de leur processus ulcératif peut être faite parfois avec une grande netteté dans le larynx.
Dans ces cas la muqueuse laryngienne présente, soit entre les cartilages arytenoïdes soit au' niveau des parois latérales du cartilage thpoïde, sièges les plus fréquents, soit aussisur touteautre partie de la cavité laryngienne, de petits grains miliaires saillants et hémisphcriques de la même couleur que la muqueuse dans les autopsies. Ces grains sont isolés ou conlluents. . . ,
Lorsqu'on les incise, ils montrent un tissu gris presque toujours jaunâtre a
leur ceiicre. , . , , , j i
Sur des sections minces perpendiculaires a la surtace de la muqueuse et examinées au microscope, on reconnaît tous les caractères des granulations tuberculeuses. Leur zone périphérique se continue avec les corpuscules du tissu conjouctif prolifères à leur voisinage ; leur masse sphérique est composée de petits éléments embryonnaires très-serrés les uns contre les autres, et agglutinés
lARïlX (PATIIOLOOIE UÉDICALE).
par une malilre anior|jhe : au centre de la granulation ces élémcnls sont air».
ph,es.ra.atu,esetcont■enne„tdesg,ann^,tionsVaisseusesetpro",tsrTs-ta^ Les va,sseaux sanguins, quelquefois injectés à leur pourtour, sont oblitère' a„
centre de la granulahon Ces tubercules siègent immidiatemem sous l'é I i„ "
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mêmes auteurs distmguent entre la nécrose et la cane des cartilage; 1 hrln ma. ce te d.tu.ction rentre dans les données générales de la pat lo o^t e " ' C que leur remarque a de particulier, c'est que la carie, suivant e^xat^^i surtout les cartilages thyroïde et arylénoïdes ' '
^ous ne donnerons pas ici la description du travail ulcératif de la carie nnl
est celui des cartilages en eénéral (vnu r.r.r^ f "'t.Liam ae la cane, qui
j , e ^ ^" fe^"^i'>M'^o,y- •^ARiE) nous ferons la même remirmiP
Z:^:^;i!:;^^;r' '-''-'--'' .ue ceUe-ci est rarrr ,: .iiinibie lai jngce tous les processus destructifs dont le larvnx peut être le sié^rp
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Cependant, la nécrose se rencontre quelquefois dans la laryngite des tuber culeux mais e le est ordinairement circonscnte; il arr.ve que dL ^ mestrel so. t" enclaves dans le milieu du cartilage ossifié ; ils sont élim'inés al ' n d .n 1 lieu a une véritable perforation. Le c.icoïde semble être le moins rewl" " atteint. Rappelons cependant une observation contraire de M. FournetT i " par Trousseau et Belloc, p. 156). ruumei i citée
Les fibro-cartilages du larynx, dont nous avons parlé plus haut ne sont jamais compns dans le travail que nous venons de décriœ et leur destrua"on si une marche différente, mais elle précède celle du cartilage ^'''^"^^'«" ^">t
Toutes ces lésions peuvent entraîner et entraînent en^effet quelquefois la foruuition de véritables foyers purulents, offrant l'aspect d'un Vl F ed.eth (DœKrankh. des Laryn.s, ïnPalk. Therap. Virchow, 1858, S. 483rrap o le qa al autopsie d'un individu il a rencontré, au-dessous de la muqueuse lé î une large cavité qui conduisit jusqu'à la face anténeure du thyroïde dépoui li de son perichondre; celte cavité était remplie de pus, qui soulevait la peau 1 cou et semblait vouloir faire irruption au dehors. Tùrck, q„i signale ce fai ( f p. 26d), en a constate d autres analogues dont il ne donne p.s les dé ails*' mais ;1 rapporte un fait curieux de Hutchinson (extrait du Médical IrTes^ mars 1861), qm a vu un pneumatocèle se produire dans la région inférieure du larynx sur un homme qu'il « soupçonnait » d'être tuberculeux. Celte tumeur «u^ donnait a la percussion un son tympanique, disparaissait à la plus légère pression pour reparaître au premier effort de toux. l'itssion,
Mais ces lésions, que nous venons de décrire dans le larynx des tuberculcnv on les observe aussi, semblables ou analogues, dans la trachée-arlère, à une pé' ' riode avancée de la maladie du larynx. ^
Il va sans dire que nous ne pouvons que mentionner la tuherculisation pulmonaire, qui existe toujours à un degré quelconque ^
En résumé et abstraction faite de l'existence ou de la non-existence du tube, cule, les lésions anatomiques de la phthisie laryngée peuvent être divis e. en trois degrés, qui ne vanent pas seulement en raison des éléments altérés ma ^ aussi en raison du degré d'altération de ces mémos éléments. - Dans un prem
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de^ré, la membrane muqueuse et ses glandules sont frappées et ne le sont que superficiellement ; la muqueuse, intéressée à sa surface seulement par le processus ulcéreux, se desquame, et les glandules, envahies par une iullammation suppnralive et ulcéreuse à la fois, s'érodent au pourtour de leur orifice. Dans un second degré, la membrane muqueuse se détruit, non plus seulement dans sa couche épithéliale, mais le derme même est envahi par le travail d'ulcération, et il en est ainsi des glandules, que l'ulcération érode dans toute l'étendue de leur surface sécrétante. De sorte que les ulcérations de la muqueuse et celle des glan-^ dules se réunissant de proche en proche, il en résulte de larges pertes de substance. Mais le travail ulcéreux que l'on voit se produire en surface s'effectue , aussi en profondeur, et le troisième degré de la phthisie laryngée est atteint. — ! Dans ce troisième degré, nous le r.'pétons, il y a envahissement en surface de toutes ou presque toutes les régious du larynx, et de toutes ou presque toutes les parties constituantes de cet organe (muscles et cartdages, ligaments et articulations). Qu'on joigne à cela toutes les conséquences possibles d'un pareil travail morbifique (œdème de voisinage, collections puralentes, déformation, rétrécissements, etc.), et l'on aura l'idée à peu près complète de la série des lésions et des accidents purement matériels de la phthisie laryngée.
Examen lan/ngoscopiqiie. Nous venons de dire les lésions que l'on constate après la mort sur la table d'amphithéâtre, voyons maintenant ce que l'on peut découvrir sur le vivant, à l'aide du miroir d'inspection. Nous comprendrons mieux ainsi la symptomatologie de la laryngite ulcéreuse, qui dénve en partie de l'état de l'organe malade.
h'épi(jIotte, à une période avancée de la maladie, même quand elle n'est pas ulcérée, prend souvent une position vicieuse ; elle est peu mobile dans les divers mouvements exécutés par le larynx, et à ce titre elle peut même intercepter la projection de la lumière dans la cavité du larynx pendant l'examen. Dans ce cas, on voit toujours la glotte intereartilagiueuse, mais on ne peut apercevoir les deux tiers antérieurs de l'espace interligamenteux. Cet inconvénient ne se corrige que trop tôt par l'ulcération de l'épiglotte, qui est, dans le plus grand nombre des cas, la première partie du larynx qui se détruit. De toute façon, même dans les positions vicieuses de l'épiglotte, l'inspection porte sur une étendue assez grande du larynx pour permettre un diagnostic suffisamment précis, malgré l'absence de quelques détails. Nous avons vu d'ailleurs comment on peut corriger les positions vicieuses de l'épiglotte
Comme celle-ci, le plus habituellement les aryténoïdes n'accomplissent plus leurs mouvements physiologiques ; souvent ils sont immobiles et affeetent des positions telles qu'en supposant même les cordes vocales saines, h phonation en deviendrait impossible
Les cordes vocales supérieures et inférieures sont également très-sujettes à des .positions anormales. Au lieu de se rapprocher pendant les mouvements d'effort, les replis supérieurs restent écartées l'une de l'autre, et ne contribuent pas activement à l'occlusion de la glotte; d'autres fois leur muqueuse hypertrophiée et ramollie s'adapte mal à cette fonction. Les cordes vocales inférieures, qu'elles soient ou non ulcérées, et même quand elles sont en apparence saines, sont souvent immobilisées, soit par le l'ait d'épanchements plastiques, soit par ankylose des articulations aryténoïdiennes, soit aussi par suite d'ulcérations de la muqueuse thyroïdienne à leur point d'attache antérieur, et son décollement consécutif. Ces mêmes replis afiectent fréquemment des positions vicieuses et peuvent être à la
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fois immobiles et très-rapprochés l'un de l'autre; ils réduisent alors considérablement l'aire de la glotte.
Ce n'est pas tout : à ces positions vicieuses, à ces changements de rapport, à cette immobilité plus ou moins complète de parties dont la mobilité est un des éléments i'onclionnels, s'ajoutent le boursouflement, l'œdème, les ulcérations. Si ; l'on joint à cela parfois l'existence de véritables excroissances polypeuses, sorte : de bourgeonnement morbide dont le volume entrave matériellement et au plus haut degré chacune des fonctions du larynx; si l'on y joint encore la présence de lambeaux de muqueuse flottant dans l'intérieur de la cavité, et qui se boursoutlent quelquefois considérablement; si l'on y joint enfin, lorsque le malade est arrivé à un degré avancé de son affection, l'accumulation dans le larynx de pus et de crachats entremêlés quelquefois (nous en verrons la cause) de débris d'aliments, on comprendra comment, abstraction faite de la diatlièse, la phtliisie laryngée porte matériellement atteinte à l'existence en entravant deux de ses fonctions les plus importantes, la respiration et la déglutition; comment elle entrave des actes secondaires qui se rattachent à ces fonctions ; comment enfin elle nuit à l'accompKssement de la fonction de relation par excellence, la phonation. En effet, aux lésions des cordes vocales et des cartilages aryténoïdes se rattache Vaphonie; à celles des replis aryténo-épiglolti(iues, la difficulté de l'ej;puition; aux altérations de l'épiglottc la dysphacjie; au rétrécissement de la glotte, \ asphyxie lente, aux infiltrations générales delà muqueuse, le rétrécissement du larynx, cause nouvelle à'asphjxie, et c'est ainsi que, à tenir compte seulement des lésions locales, la laryngite ulcéreuse devient la complication la plus grave de la phtbisie tuberculeuse.
Symptomatologie . C'est, en effet, au début, dans le cours et vers la fin de la [jhthisie pulmonaire, que la phtbisie laryngée vient ajouter ses troubles fonctionnels directs aux redoutables symptômes de l'affection thoracique. Parfois même, mais c'est le cas le moins fréquent, la maladie du larynx est la première manifestation de la diathèse et précède de quelque temps l'explosion des accidents pulmonaires.
C'est donc le plus souvent chez un individu déjà malade, et qui tousse habituellement, que l'on observe les troubles laryngés, lesquels portent sur la voix et la respiration.
La voix est enrouée, rauque, éteinte, et ses altérations diffèrent par la îr.arche et l'intensité, suivant que la phtbisie laryngée survient vers la fin de la phtbisie pulmonaire, ou au commencement de cette maladie. Quand la laryngite ulcéreuse se manifeste vers la fin de la maladie pulmonaire, elle s'annonce par des troubles de la phonation qui augmentent rapidement d'intensité, et cette forme de la laryngite ulcéreuse pourrait s'appeler la forme rapide. Quand, au contraire, la laryngite se développe au début de la phtbisie pulmonaire, les troubles de la voix se montrent beaucoup plus tard et marchent plus lentement. Ainsi nous avons observé des malades qui, dans le cours de la phtbisie pulmonaire, et surtout vers la fin de la maladie, étaient très-rapidement privés de la parole; aucun indice n'avait pu faire croire jusque-là à des complications laryngées, et quelques jours avaient néanmoins suffi pour conduire le malade d'un simple enrouement à l'aphonie complète. L'examen laryngoscopique permet de constater, dans ce cas, l'existence de lésions assez avancées sur les cartilages aryténoïdes, lésions qui marchent très-vite, et en envahissant le larynx, constituent alors l'expression ultime de la tuberculisation. Toutes les fois, par conséquent, que dans le cours de
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la phthisie pulmonaire on constate l'aphonie rapide, et que le laryngoscope révèle les lésions indiquées, on a affaire à la forme de la phthisie laryngée de beaucoup la plus grave.
D'autres fois, l'altération de la voix s'annonce par un léger enrouement, et surfout l'impossibilité d'émettre les notes aiguës, ce qui tient à une de ces deux causes que l'inspection laryngoscopique peut révéler : ou il existe alors une injection catarrhale de la muqueuse laryngée qui suivra une marche lente et qui pourra même guérir, ou il existe cette inflammation foUiculaire, swi generis, que nous avons décrite et qui peut également affecter une marche lente, mais qui ne guérit pas. La marche de la phthisie laryngée sera lente si cet enrouement progressif survient sur un individu offrant peu ou point de signes stélhoscopiques, et chez lequel, par conséquent, la tuberculisation pulmonaire, si elle existe, n'est encore qu'à la première période.
C'est ainsi que l'altération de la voix devient un symptôme dont il est important d'observer le mode d'apparition.
Nous venons de dire que l'aphonie peut guérir. En effet, plusieurs observations nous autorisent à admettre que, dans le cours de la phthisie pulmonaire, et surtout au connnencement de celle-ci, la muqueuse du larynx est atteinte d'un simple catarrhe qui ne se rattache pas directement à la diatiièse tuberculeuse, mais qui, survenant accidentellement, comme il pourrait le faire chez un individu bien portant, peut disj)araître et guérir. Ce même individu peut être ou n'être pas atteint plus tard d'aphonie liée à la phthisie laryngée ; mais ce que nous voulons faire ressoitir, c'est qu'il ne faut pas toujours gravement augurer d'un symptôme qui, dans quelques cas, est fugitif. Nous aurons d'ailleurs à revenir sur ce fait en détail, dans le diagnostic. Nous ne nous arrêterons pas à décrire cependant, comme l'ont fait quelques auteurs, des enrouements muqueux ou stridents ou encore des sons mouillés, faux, etc., parce que, si le mode d'altération vocale est important dans les affections légères, cette question est insignifiante quant il s'agit d'une maladie aussi grave que la phthisie laryngée. Au reste, la voix change plusieurs fois dans la même journée, alors qu'il existe de profondes lésions matérielles, car il suffit de la sécrétion plus abondante des mucosités et du pus pour modifier instantanément le mode d'enrouement.
La plupart des auteurs ont signalé l'influence qu'exercent sur la voix, dans la phthisie laryngée, les variations de température, l'inspiration de certains gaz, les repas, etc. ; mais ces détails ne s'appliquent pas spécialement à la phthisie laryngée ; nous ferons seulement remarquer que, contrairement aux auteurs (notamment Andial, /. c, p. 201 et 202) qui ont écrit avant la découverte du laryngoscope, nous avons constaté que le plus souvent l'aphonie est due à des lésions qui n'affectent pas directement les cordes vocales, mais qu'elle se lie ordinairement à des altérations dont la nature et le siège, sont par ordre de fréquence : l"le boursouflement des aryténoïdes (nous en avons déjà indiqué les raisons] ; 2" une hypertrophie des replis thyro-aryténoïdiens supérieurs, assez considérable pour que ceux-ci recouvrent les cordes vocales et en rendent les vibrations impossibles ; 3° \ épaississement bien plus souvent que l'ulcération des cordes vocales inférieures.
Notons ici une particularité qui n'a d'autre importance que d'expliquer un phénomène en apparence insolite ; on peut voir des malades complètement aphones et arrivés à la période ultime de la phthisie laryngée, récupérer quelquefois, nous ne dirons pas la voix, mais un son rauque, désagréable et susceptible d'être en-
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tendu à distance. L'examen laryngoscopique permet de reconnaître que ces individus font vibrer des lambeaux de muqueuse flottant dans la cavité du larynx, et qui rendent un son analogue à celui du ronflement produit par le voile du palais. Nous avons vu un malade qui, par un mécanisme bizarre, faisait entendre des sons de ce genre, prodmts par les vibrations de l'épiglotte, laquelle affectait une position vicieuse et se trouvait renversée en arrière ; elle formait ainsi dne espèce de glotte avec les arjténoïdes dont la muqueuse était considérablement gonflée.
La toux existe dans la phthisie laryngée et tous les auteurs l'ont même signalée comme très-fréquente. Elle est fréquente en effet parce que la maladie du larynx est intimement liée à la pbthisie pulmonaire, mais la toux n'est pas plus l'expression de l'affection du larynx que de celle des poumons. Et ce qui démontre bien que la toux n'est pas le fait de la laryngite, c'est qu'il est des cas où elle peut faire complètement défaut, quoique la lésion du larynx soit déjà des plus graves. Ainsi, nous avons observé des malades, le plus souvent des hommes d'un âge assez avancé, qui n'avaient offert aucun des symptômes de la diathèse tuberculeuse jusqu'au jour où, éprouvant soit une douleur légère peiidaut la déglutition, soit une altération de la voix, ils se décidaient à se soumettre à l'examen laryngoscopique ; et alors on constatait l'existence de lésions trèsavancées, notamment sur l'épiglotte et les replis tliyro-araénoïdiens supérieurs. Or, comme chez la plupart de ces malades les signes stéthoscopiques de la tuberculisation pulmonaire existaient à peine ou même n'existaient point, et qu'il en était ainsi des signes généraux, il y avait lieu de croire (jue, dans ces cas, la phthisie laryngée avait devancé la pbthisie pulmonaire, et comme, d'autre part, ces malades ne toussaient pas, il est naturel d'en conclure que, dans la piithisié laryngée, la toux est rare. Voici un exemple de cette proposition quelque peu insolite :
Un homme de 58 ans, que nous avons observé pendant plusieurs mois, et sur lequel nous avions constaté la destruction partielle de l'épiglotte et le gonflement des aryténoïdes (les autres parties du larynx étaient beaucoup moins lésées^ n'avait jamais toussé, et les signes pulmonaires locaux ne survinrent qu'environ cinq mois plus tard ; or la toux ne se déclara que parallèlement à ré\olution, trèslente d'ailleurs, des tubercules dans les poumons. Ce fait est à la vérité le plus saillant de ceux que nous avons observés, aussi le citons-nous comme trèsprobant. Il est cependant d'antres arguments qui tendent à démontrer que la toux est rare en tant que symptôme local de la plithisie laryn-^ée. Dans la laryngite syphihtique, par exemple, on remarque également la rareté de la toux tant que les lésions sont exactement bornées au larynx ; il en est de même dans la nécrose du larynx consécutive à la fiè\i'e typhoïde. Nous avons déjà suffisamment développé cette proposition pour n'y pas insister davantage. Mais quelle qu'en soit la cause originelle, la toux prend dans la phthisie laryngée un caractère particulier, déjà parfaitement décrit par Trousseau et Belloc, qui lui ont donné le nom de toux éructante; expression très-heureuse, car il semble en effet, que les malades se livrent à des efforts d'éructation. L'explication de ce phénomène nous semble assez facile à donner. Si l'on veut bien se rappeler les conditions de l'occlusion de la glotte pendant la toux, on comprendra que cette occlusion ne peut pas s'effectuer, doublement gênée qu'elle est par le gonflement, le ramollissement et les ulcérations de la muqueuse d'une part, et, d'autre part, | ar l'immobilité des replis thyro-ar y ténoïdiens, si fré-
G54 LARïiNA (PATHOLOGIE médicale).
quente dans cette maladie, et qui, tout en rétrécissant la glotte, eu empêche l'occlusion complète. Il en résulte qu'à travers cet orifice mal clos une certaine quantité d'air s'échappe pendant le mécanisme de l'effort destiné à produire la toux, et que cet air, au lieu de faire vibrer les cordes vocales en les écartant par secousses, sort avec un bruit sourd à travers tous ces lambeaux de muqueuse qui ne peuvent le retenir.
C'est là le type de la toux dans les cas de lésions laryngées les plus graves • en général, on peut dire que son timbre et ses altérations sont identiques avec ceux de la voix.
Nous avons assez dit et répété que la toux n'est pas, le plus habituellement du fait de la laryngite, mais de celui de l'affection concomitante, pour n'avoir pas besoin de revenir sur ce point. Mais nous croyons devoir ajouter qu'il est un petit nombre de malades chez lesquels, soit par l'acuité de la maladie et l'intensité de l'irritation du larynx, soit par toute autre cause, il existe, en même tenqis qu'une assez vive douleur à la région laryngée, une toux remarquable par sa fréquence et parfois même par la vioKnce de ses quintes. Dans ces cas, qui sont rares, nous avons remarqué que la maladie pulmonaire était intense et rapide, et que la laryngite ulcéreuse parcourait ra]iidement aussi ses périodes.
L'expectoration reconnaît ici une double origine, le larynx et la portion souslaryngée des voies aériennes (trachée, bronches et poumons) ; elle est donc nécessairement plus abondante que dans la laryngite chronique simple, même dans les cas où les lésions pulmonaires sont encore très-peu prononcées.
On peut supposer d'ailleurs que la laryngite des tuberculeux, si peu avancée qu'elle soit encore, provoque aussi la sécrétion des glandes muqueuses de la trachée, en admettant que celle-ci ne soit pas encore malade. Mais bientôt la trachée participe elle-même au travail ulcératif du larynx, et il devient extrêmement difficile alors de déterminer exactement les parties d'où proviennent les matières rendues par l'expectoration. Rùhle quia fait l'e.xamen microscopique (/. c, p. 265) des crachats, dit « avoir été assez heureux » pour y avoir trouvé les caractères distinctifs de ceux qui venaient des poumons. Dans le cas de phthisie laryngée sans lésion pulmonaire ou avec lésions peu prononcées encore et dont nous avons parlé plus haut, les crachats étaient peu abondants et en apparence analogues à ceux de la phthisie pulmonaire. {Voy. ce mot.) Nous n'en avons pas fait l'examen microscopique, mais il nous a paru que des stries de sang mêlées aux crachats peuvent quelquefois provenir du larynx. Nous avons notamment vu se former de petites extravasations sanguines sur l'épiglotte ulcérée, mais cette observation a besoin d'être confirmée par d'autres recherches.
MM. Monneret et Fleury (/. c.,p. 525) citent l'observation de Hunter qui a vu le cartilage cricoïde tout entier, rejeté par exlaryngitation. Ces auteurs ajoutent qu'on trouve quelquefois dans les crachats des petits fragments de cartilages ossifiés ou nécrosés, dont la présence est un signe pathoguomonique de carie ou de nécrose laryngée.
Les hemorrliagies provenant du larynx sont rares et accompagnées de quelques phénomènes caractéristiques. Ainsi elles se produisent sans toux concomitante, le timbre de la voix est voilé, il n'y a pas de râles dans la poitrine et, l'hémorrhagie une fois terminée, le malade rejette des mucosités non sanguinolentes. Ces remarques, qui sont d'Albers, sont d'accord avec celles de la plupart des auteurs, llùtons-nous d'ajouter que l'inspection laryngoscopique pourra aider -à préciser le lieu d'origine de l'hémoptysie.
LARYNX (PATHOLÔGÏE wédicale). 655
La douleur est généralement peu prononcée dans la phthisie laryngée. Cependant il faut distuiguer entre la douleur spontanée et la douleur provoquée, soit par les fonctions de l'organe, soit par la pression exercée sur lui.
Quant à la douleur spontanée, elle consiste surtout dans une sensation de picotement qui siège presque toujours au niveau de l'interstice thyro-hyoïdien ; et en effet nous avons constaté que l'ulcération ne provoque de douleur que lorsqu'elle gagne les bords latéraux de la base de lépigloUe, tandis qu'il est constant que les ulcérations de la cavité même du larynx sont complètement indolores.
C'était l'opinion de Trousseau et Belloc. Non-seulement la douleur, disent-ils avec leur judicieux esprit d'observation, peut être nulle depuis le commencement jusqu'à la fin de la maladie, mais il en a été ainsi dans plus de la moitié des cas observés par eux. 11 est même remarquable, ajoutent-ils, que ceux qui avaient souffert un peu quand la maladie était à son début et que la pblegmasie était encore à l'état aigu, cessent de souffrir quand la membrane muqueuse et les cartilages du lai'ynx sont presque entièrement détruits par l'ulcération ou par la nécrose, ce qui s'explique bien simplement : ils ne souffrent plus parce qu'il n'y a plus de membrane sensible. L'ulcération a tout détruit, la muqueuse et ses nerfs.
M. Andral n'est pas moins affirmatif que Trousseau et Belloc. « La laryngite chronique des phthisiques est une affection le plus ordinairement indolente. Interrogez les malades chez lesquels on trouve, après la mort, le larynx ulcéré et le plus gravement désorganisé : la plupart aflirmei ont qu'ils ne ressentent tout au plus qu'un peu de gène ou de chaleur à la gorge, et ce n'est véntablemeiU que dans quelques cas exceptionnels qu'ils accusent une véritable douleur. Dans quelques cas, l'ouverture du cadavre ne démontre pas d'autres lésions que chez ceux qui n'ont jamais souffert du larynx. Cette fréquente absence de douleur est ici un phénomène d'autant plus remarquable que le larynx, dans l'état sain, est le siège d'une exquise sensibilité. »
Cependant il est des cas exceptionnels où la douleur existe assez vive et continue pour être une cause de malaise et d'augmentation de la fièvre. Ce sont ceux où les lésions du larynx et celles des poumons marchent parallèlement d'une façon rapide.
La douleur provoquée par les diverses fonctions auxquelles le larynx participe directement ou indirectement, a moins atiiré l'atlention des observateurs. M. Andral dit qaQ,parecception, il a constaté la douleur à la déglutition chez une jeune femme morte phthisique et chez laquelle ce symptôme rare était dominant.
En ce point nous ne saurions accepter l'opinion de l'éminent clinicien. La déglutition est, d'après notre observation personnelle, douloureuse chez un quart au moins des individus atteints de phthisie laryngi'e ; et gênée presque chez tous, même quand i'épiglotte n'est pas atteinte. Quant à la douleur, elle existe toutes les fois que cet opercule est ulcéré. On sait que l'acte de la déglutition nécessite un mouvement d'élévation du larynx en totahté. Or comme les constricteurs du pharynx en se contractant exercent une certaine compression sur le larynx, et comme d'une autre part celui-ci accomplit pendant la déglutition un mouvement intrinsèque très-prononcé, on conçoit que la déglutition soit pénible ou gênée quand le larynx est profondément altéré.
On peut voir alors en effet que les malades grimacent en mangeant, et accusent de la gêne, sinon de la douleur. Mais c'est d'une "éritable douleur qu'ils se plaignent quand I'épiglotte est ulcérée sur les boi'ds latéraux de sa base. La douleur
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est même alors très-intense, intolérable parfois, pendant la déglutition, au point que nous avons été très-souvent obligés de la calmer par des applications narcotiques pratiquées sur cette région au moyen d'un porte-éponge. (Voy. Traitement.)
La parole n'est pas, à proprement parler, douloureuse, et cependant les malades chuchotent plutôt qu'ils ne parlent, bien qu'il leur soit encore parfaitement possible de se faire entendre à distance. La raison en est qu'ils éprouvent en parlant une gène qui les décide à éteindre volontairement leur voix, avant que des lésions plus profondes l'éteignent matériellement et pour toujours.
La toîix est aussi parfois douloureuse, mais c'est le cas de beaucoup le plus rare. Nous avons dit par quel mécanisme l'occlusion de la glotte ne se fait qu'incomplètement, de sorte que la toux des mdividus atteints de phthisie laryngée est un mouvement avorté auquel le larynx participe si peu que l'on conçoit aisément l'absence si fréquente de douleur et même de gêne en ce cas.
Quant à la douleur provoquée par la pression, nous en parlerons au Diagnostic. Nous venons de voir que la déglutition pouvait être douloureuse ou pénible' nous ajouterons ici qu'elle est entravée à un degré ],lus ou moins prononcé dans la période avancée de la maladie, et cela par suite des lésions de l'épiglottc. Sans méconnaître la valeur des expériences qui prouvent que des animaux auxquels on avait enlevé complètement l'épiglotte semblent avoir assez bien avalé après cette mutilation, nous nous bornons à constater un fait, c'est que la déglulition est difficile et gênée chez les phlhisiqucs dont l'éj.iglotte est partiellement ou totalement détruite par l'ulcération. Aussi ne pouvons-nous accepter l'objection faite à la clinique au nom de l'expérimentation physiologique, attendu qu'il est d'observation que la déglulition se fait mal chez les phthisiques, et cela seulement lorsque l'épiglotte est comprise dans le travail ulcératif. Ce n'est point la douleur que nous invoquons en ce moment pour exphquer la difficulté de la déglutition, nous faisons intervenir seulement la perte de substance. Ainsi et nous affirmons ce fait, la déglutition est difficile toutes les fois qu'il y a une perte de substance notable de l'épiglotte, et elle l'est plus encore dans les cas où celle-ci est immobile ou qu'elle aifecte une position vicieuse. L'inspection laryngoscopique ne laisse point de doute à cet égard.
Telle n'est pas, il est vrai, la manière de voir de la plupart des auteurs qui ont observé avant l'introduction du laryngoscope en clinique. Trousseau et Belloc citent l'observation d'individus dont l'épiglotte était plus ou moins ulcérée sans que la déglutition en fût troublée. Bien plus, Magendie dit avoir vu l'épiglotte manquer complètement sur deux malades chez lesquels la déglutition s'opérait sans aucun accident, et cet émment physiologiste attribue les difficultés de la déglutition dans la phthisie laryngée, non à une perte de substance de l'épiglotte, mais à la carie des cartdages aryténoïdes et à l'ulcération des bords de la glotte, ces lésions ne permettant plus à cette ouverture de se fermer. Les auteurs du Compendium, qui rapportent l'opinion de Magendie et s'y associent, tendent à attribuer les accidents de la déglutition à la douleur causée pendant l'acte, mais non aux lésions matérielles. Quant à nous, l'examen direct du larynx au moyen du miroir d'inspection nous a conduits à l'opinion que nous avons émise plus haut et que nous résumerons en disant que les faits négatifs cités par les auteurs ne peuvent pas détruire la valeur des observations positives, où nous avons constate la gêne de la déglutition même sans douleur, et il nous a été possible du vivant des malades, de constater des pertes de substance et des positions vicieuses de 1 epiglotte.
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La dysphagie est telle quelquefois que les elforls de tléj^lutition provoquent la régurgitation des aliments ; un degré de plus, et c'est le vomissement. Nous ne voulons pas parler ici de ce vomissement qu'on observe dans la phtliisie pulmonaire, soit quand il est le résultat d'une affection concomitante de l'estomac, soit quand il accompagne les efforts quinteux de la toux, mais du vomissement qui se produit dans la phlhisie laryngée au moment de l'ingestion des aliments ou de certains médicaments dont le passage est rendu difficile ou impossible par ies lésions diverses de l'épiglotte. La douleur aussi peut être assez vive pour provoquer ce phénomène.
On trouve, dans les auteurs, les opinions les plus diverses relativement aux troubles de la respiration dans la phthisie laryngée. La vérité est que cette maladie peut accomplir sou œuvre destructive sans beaucoup entraver cette fonction, et c'est même là le cas le plus fréquent. En effet, et bien que la glotte soit matériellement rétrécie par le fait des altérations locales, bien que le jeu de ses lèvres soit presque toujours entravé, de sorte que, dans les inspirations les plus profondes, elles ne s'ouvrent qu'incomplètement ; néanmoins, le plus souvent, les malades ne semblent pas éprouver de gêne de la respiration. Mais il n'en est plus ainsi quand les cordes vocales affectent des positions \icieuscs à la suite de la destruction et de la délormation des aryténoides, ou quand nue des cordes vocales, complètement immobilisée, ne peut s'écarter de la ligne médiane et que l'écartement de l'autre n'ouvre à l'air qu'une voie par trop restreinte (et le fait est relativement assez fréquent); ou encore quand des infiltrations sous-muqueuses rétrécissent, dans une [ilus ou moins grande étendue, la cavité du larynx, ou que des lambeaux de muqueuse détachés, gonflés tt bourgeonnants comme de véritables végétations, interceptent plus ou moins complètement la glotte. Dans tous ces cas, non-seulement la respiration est gênée, mais il peut survenir une véritable asphyxie ou du cornage. {Voy. ce mot.)
Comme le besoin d'air augmente avec les efforts musculaires, on voit dans ces cas des malades, même alors qu'ils sont dans un état général relativement bon, réduits à l'impuissance de gravir un escalier, de marcher rapidement ou de se livrer à un exercice un peu actif. Il y a une dyspnée habituelle sujette à des exacerbations sous forme d'accès, lesquels peuvent être dus, soit à la présence fortuite au niveau de la glotte des végétations dont nous avons parlé, soit à un véritable spasme causé par le rétrécissement même ou par l'irritation locale. Nous avons observé une seule fois ce spasme sur une jeune femme atteinte de phthisie laryngée qui, à la suite d'un refroidissement, fut prise subitement de violents accès de suffocation. L'examen laryngoscopique ne put être pratiqué pendant ce spasme à cause de l'agitation de la malade, mais elle se calma facilement après l'appUcation sur le devant du cou d'une éponge trempée dans de l'eau très-chaude. L'apparition subite des accidents et leur facile disparition sous l'influence des fomentations chaudes, permettent de supposer qu'ici il y avait un spasme, et non pas une aggravation momentanée des lésions matérielles. Cependant, nous devons dire que nous n'avons jamais observé depuis lors de cas analogues, et que nous n'en avons pas trouvé de mentionnés dans les auteurs ; aussi nous bornons-nous à signaler notre observation sous toute réserve. Ce qui est bien autrement fréquent, ce sont les accidents dus à un véritable œdème de la glotte ; nous les avons déjà suffisamment décrits pour n'y plus revenir. {Voy. Laryngite œdémateuse.) Disons seulement à ce sujet que l'œdème de la phthisie laryngée survient lentement et met plusieurs jours à se former. Nous avons observé aussi cette particularité remarquable qu'il siège
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le plus habituellement sur les replis thyro-aryténoïdiens supérieurs et inférieurs, et non sur les replis aryténo-épiglottiques, comme c'est le cas dans la plupart des œdèmes du larynx ; de sorte qu'il y a là, dans l'un des cas, un véritable œdème des lèvres delà glotte. Il peut arriver alors que le rétrécissement de la glotte devienne une cause d'accumulation des mucosités et contribue ainsi à hâter l'asphyxie.
11 semble d'abord qu'on ne saurait attribuer à la phlhisie laryngée des symptômes généraux qui lui fussent propres, attendu que, lorsqu'il en existe, la phthisie pulmonaire existe aussi, de sorte qu'il serait assez rationuel de rapporter à celle-ci l'apparition de ceux-là. En effet, ces symptômes sont la fièvre, et même la fièvre hectique , le dépérissement allnnt progressivement jusqu'au marasme, la consomption, le lahes, la phthisie en un mot ; or, ces phénomènes semblent être plutôt le lait de la tubercuhsation pulmonaire que celui de lu phthisie laryngée, et nous verrons tout à l'heure une forme de celle-ci, à laquelle nous doimerons le nom de phthisie laryngée initiale et dans laquelle existent des lésions déjà profondes du larynx sans que se montrent concurremment, nous ne dirons pas l'ensemble des phénomènes géuéraux de la phthisie, mais même la fièvre continue. Cependant il est hors de doute que la phthisie laryngée peut entraîner elle seule et directement l'apparition progressive de phénomènes généraux graves, quand elle porte atteinte aux deux grandes fonctions vitales, la respiration et la digestion. Ainsi quand le larynx est rétréci de façon à n'admettre plus à chaque mspiratiou qu'une quantité d'air insuffisante aux besoins de l'hématose normale; quand l'épiglotte est ulcérée au point d'entraver la déglutition et de rendre celle-ci de plus en plus dilficile, l'anémie, l'émaciation, la perte des forces sont la conséquence de pareils troubles fonctionnels et la voie est ouverte à la tuberculisation pulmonaire, si celle-ci n'existe pas encore, ou bien des causes nouvelles et toutes matérielles de déchéance organique s'ajoutent à celles de la phthisie pulmonaire, si celle-ci existe déjà.
Formes. La marche et la durée de la phthisie laryngée sont subordonnées aux rapports de cette affection avec la tubercuhsation pulmonaire. Il importe donc, au préalable, d'élucider la question de savoir si la phthisie laryngée existe ou n'existe pas isolément.
Notre conviction est que la phthisie laryngée est liée invariablement à la tuberculisation pulmonaire.
Si nous sommes en dissidence avec les auteurs qui admettent une phlhisie laryn. gée isolée c'est que ceux-ci lui ont donné une signification différente de la nôtre.
La phthisie laryngée, pour la plupart des auteurs, et cela jusque dans ces dernières années, signifiait maladie grave du larynx. Jlais depuis que le laryngoscope a permis d'établir des distinctions très-nettes entre ces maladies graves, il nous est devenu possible de décrire isolément toutes celles que les auteurs qui ont observé à une époque antérieure à l'invention de la nouvelle méthode d'investigation, ont confondues sous une dénomination collective. Or, nous disons que la laryngite chronique ulcéreuse, caractérisée par l'état local dont nous avons donné la description et par les symptômes que nous avons énumérés, est une des nombreuses expressions de la diathèse tuberculeuse. Ajoutons qu'elle est si étroitement liée à celte diathèse, qu'elle ne se rencontre jamais sans que les poumons se tuberculisent et s'ulcèrent le plus souvent avant, quelquefois après le larynx. De sorte que nous considérons la phthisie laryngée comme une des complications les plus graves, de la phlhisie pulmonaire. Cela dit, nous reconnaissons que la phthisie laryngée a des caractères tellement spéciaux une marche tellement in-
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dépendante, et une importance tellement grave, par rapport aux fonctions vitales les plus essentielles à la vIp, qu'elle doit trouver une description spéciale, et avoir une place nettement drterminée dans le cadre nosologique.
Ces considérations nous permettent d'aborder maintenant une des nombreuses questions doctrinales que soulève l'étude des laryngites chroniques. Citons d'abord, et textuellement, un des hommes qui ont le plus clairement exposé les termes du débat, M. Cruveilliier.
«Dans lui certain nombre de cas, dit ce savant médecin, la laryngite chronique est primitive et paraît tout à fait indépendante de la plUhisie pulmonaire, qui ne se développe que longtemps après, phtinsie laryngée primitive; d'autres fois, elle est consécutive à une affection pulmonaire, phthisie laryngée consécutive. D'autres fois, enfin, son ap-iaritiou semble coïncider avec celle de' la phthisie, dont elle n'est qu'un symptôme, phthisie laryngée symptomatique. Les deux grandes questions auxquelles donne lieu la laryngite chronique sont celles-ci : 1° la phthisie laryngée n'est-elle autre chose qu'une laryngite chronique, ou bien, au contraire, la laryngite n'est-elle que la cause occasionnelle du développement de la phthisie laryngée, et celle-ci ne peut-elle s'établir sans une prédisposition particuhère? Y a-t-il, en un mot, entre la laryngite chronique et la phthisie laryngée, la même dilféience qu'entre la pneumonie chronique et la phthisie pulmonaire? La phtlusie laryngée peut-elle exister par elle-même, indépendamment de toute autre affection pulmonaire, ou bien est-elle toujours symptomatique de tubi' roules pulmonaires, ou consécutive au développement de ces tubercules ?
« Ces deux questions ne me paraissent pas résolues d'une manière positive dans 1 état actuel de la science. Les réflexions suivantes pourront jeter quelque jour sur leur solution : 1° Toute laryngite chronique négligée ou mal traitée peut devenir ulcéreuse ; 2° La phthisie laryngée peut exister par elle-même, indi'pendamment de toute affection pulmonaire. •• Ainsi s'exprimait en 1854 M. Cruveilhier. {dict. de méd. et dechir. prat.)
On voit que la diathèse tuberculeuse n'est pas, suivant cet auteur, la seule cause de la phthisie laryngée. Et ou voit aussi que son opinion est exprimée de manière à laisser bien des doutes dans l'esprit du lecteur.
Et d'abord l'éminent auteur définit la phthisie laryngée comme nous la définissons nous-mêmes, mais dans la suite il lui accorde un rôle qui nous senible contradictoire avec sa première assertion, en disant que toute laryngite peut devenir une phthisie laryngée, et l'auteur entend bien phthisie tuberculeuse. En cela, M. Cruveilhier n'est pas d'accord avec ses contemporains Trousseau et Belloc, qui disent ne pas partager l'opinion de ceux qui refusent de reconnaître l'existence de la phthisie laryngée indépendante de la phthisie pulmonaire, mais qui n'affirment nulle part que la première peut donner lieu à la seconde, comme le pense M. Cruveilhier.
MM. Barth, Barthez et Rilliet, Valleix sont à peu près d'accord quant à la fréquence extrême de la relation entre les deux maladies, mais ces auteurs ne nous semblent pas avoir une opinion bien arrêtée sur la question de savoir si la phthisie laryngée existe ou n'existe pas indépendamment de la phthisie pulmonaire.
Nous ne rencontrons par conséquent que deux opinions nettement formulées, et nous allons les examiner contradictoirement.
La doctrine de Trousseau et Belloc se trouve suffisamment expliquée par les expressions mêmes de ces auteurs. Toute lésion grave du larynx, dans laquelle il y a perte de substance et travail destructif, est pour eux une phthisie laryugée.
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Coiimie nous n'appliquons, nous, ce nom qu'à une seule affection, la laryngite ulcéreuse des phthisiques, et que nous nous autorisons pour le faire, des moyens d'investigation dont nous disposons aujourd'hui, et qui n'existaient pas quand Trousseau et Belloc formulaient leur doclrine, nous ne nous trouvons plus en présence que de la doctrine de M. Cruveilhier.
Eh bien, avec lui, nous admettons comme possible que la phthisie laryngée puisse devancer la phthisie pulmonaire, mais nous ne l'affirmons point, n'ayant aucune preuve matérielle à l'appui. La dénomination de phthisie laryngée primitive nous semble toutefois une désignation acceptable, en ce sens que rien ne prouve que des lésions dont on ne perçoit pas les signes dans les poumons y existent et aient devancé l'affection laryngée ; mais on ne peut pas admettre que celte phthisie laryngée primitive soit indépendante de la diathèse tuberculeuse, attendu qu'elle esl toujours suivie de l'affection pulmonaire.
De telle sorte que nous préférons donner à cette forme le nom de phthisie laryngée initiale qui n'exclut ni n'implique la lésion pulmonaire.
Les deux autres formes de phthisie laryngée consécutive et symptomatique de M. Cruveilhier doivent être confondues ensemble, sous le nom de consécutives, la distinction de M. Cruveilhier étant absolument impossible à établir.
Nous admettons par conséquent, avec quelque modification, la division de cet auteur, et nous distinguerons quant aux formes : l°Une phthisie laryngée initiale;
2° Une phthisie laryngée consécutive, et nous ajouterons, 3" Une phthisie laryngée ultime.
Ces dénominations faisant allusion aux rapports chronologiques de la phthisie laryngée avec la phthisie pulmonaire, et ne tranchant nullement la question de savoir si la j.hlhisie laryngée est de nature tuberculeuse ou non, cette question sera traitée à part et aussi longuement qu'il convient. (Voy. plus loin Historique et doctrines, p. 667.)
La ihthisie laryngée initiale est la moins grave; c'est elle aussi qui ne détermine pas fatalement l'ulcération glandulaire; elle peut se modifier d'une manière heureuse, mais dès que les glandules du larynx sont envahies par le travail ulcéreux, la phthisie laryngée initiale devient adéno-ulcéreuse, et suit alors la marche de la phthisie laryngée consécutive.
La phthisie laryngée consécutive, qui est toujours adéno-ulcéreuse, est la forme la plus fréquente. Quant à la phthisie laryngée ultime, elle est l'expression dernière de la cachexie tuberculeuse, et survient vers la fin de la maladie dont elle hâte la terminaison fatale.
Les deux premières formes peuvent être subdivisées en lente et rapide. Dans le premier cas, les ulcérations se font par îlots ; elles sont d'abord épithélialcs, et s'étendent lentement dans la prolondeur des tissus. Mais dès qu'elles atteignent les glandules, les ulcérations prennent un caractère beaucoup plus grave, et deviennent rapidement envahissantes. La phthisie laryngée ultime est toujours rapide; dans son processus destructeur, elle attaque d'emblée tous les tissus.
Marche et durée. On vient de voir que la marche de la maladie varie suivant les formes de celle-ci, et qu'il en est ainsi de sa durée. Cependant nous devons insister sur l'ordre de succession des phénomènes, qui est le même pour toutes les formes.
L'altération de la voix est ordinairement l'un des premiers symptômes, surtout dans la phthisie laryngée que nous avons appelée initiale, et qui peut rester sta-
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tioiinaire pendant une et même plusieurs années. Nous avons eu de cette forme un exemple dont le souvenir reslera dans la mémoire de bien des mi'decins de la génération actuelle de Paris. Un jeune chirurgien des hôpitaux était atteint d'un enrouement opiniâtre. Cet enrouement, que n'accompagnait aucun autre symptôme, n'augmenta que très-lentement pendant environ quatre ans, époque à laquelle survinrent les premiers indices de la phthisie pulmonaire. Alors les deux affections, laryngée et thoracique, s'aggravant l'une l'autre, marchèrent parallèlement et rapidement vers la mort. Ainsi, jusqu'au jour où apparurent les premiers phénomènes du côté des poumons, la santé générale était restée parfaite, mais dès l'apparition de ces symptômes, la marche de la phthisie laryngée devint rapide, de lente et pour ainsi dire de latente qu'elle avait été jusque-là. Nous ne discuterons pas ici la question, insoluble d'ailleurs, de savoir s'il existait ou non des tubercules dans les poumons avant l'apparition des premiers symptômes laryngés : une chose était certaine, c'est que l'examen le plus minutieux ne permettait pas d'en constater les traces.
Il est probable que ce sont des affections laryngées de ce genre qui déterminèrent Trousseau et Belloc à dire que non-seulement la phthisie laryngée existe seule, mais qu'elle peut déterminer la phthisie pulmonaire. Quoi qu'il en soit, dans la phthisie laryngée initiale, l'altération de la voix est toujours h' premier symptôme. Dans la forme consécutive, elle l'est également le plus souvent.
Quant à la toux et aux crachats, nous avons suffisamment fait voir qu'ils constituent les signes de la lésion pulmonaire concomitante, et le fait est qu'ils manquent dans la phthisie laryngée initiale.
A une époque avancée de la maladie se montre la douleur, qui devient vive vers la fin pendant la déglutition, surtout quand les ulcérations atteignent les bords de l'épiglolte et sa face antérieure. Bientôt la déglutition est gênée au point de donner lieu à des régurgitations et à des vomissements; la respiration elle-même est entravée, et le malade succombe.
Nous venons de voir que ]• durée de la maladie varie suivant la forme. Et, en effet, dans la phthisie laryngée initiale, la marche des accidents locaux est si lente, leur retentissement sur l'état général si peu prononcé, que la durée de la maladie est sinon indéfinie au moins indéterminée, tant que ne se sont pas montrés les phénomènes thoraciques. La durée de la phthisie laryngée consécutive est assez courte au contraire, les deux affections laryngée et pulmonaire se surajoutant pour ainsi dire, et combinant leurs efforts destructeurs. Pour la phthisie laryngée ultime, elle est nécessairement plus courte encore, puisqu'elle survient dans la période de cachexie, qu'elle contribue à abréger en hâtant la mort.
Diagnostic. Trois points sont à déterminer : 1° Y a-t-il laryngite? 2° La laryngite est-elle ulcéreuse? 5° La laryngite ulcéreuse est-elle tuberculeuse? Les deux premiers points seront clairement établis par le laryngoscope, le troisième, par l'investigation de la poitrine ; et même pour déterminer la laryngite, il suffira presqued'écouler: l'enrouement, la raucité persistante de la voix en seront d'excellents indices ; mais on ne saura que cette laryngite est ulcéreuse que par l'apphcation du miroir, celui-ci donnant décidément l'image des ulcérations. Enfin, si l'auscultation et la percussion viennent révéler l'existence des signes physiques de la tuberculisation pulmonaire, on pourra affirmer que cette laryngite ulcéreuse est d'origine tuberculeuse. Telles sont les données générales du diagnostic.
Nous le répétons à dessein : une laryngite grave, ulcéreuse, étant reconnue à
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l'aide de l'examen attentif des symptômes et de l'investigation laryngoscopique, on ne pourra affirmer que cette laryngite est d'origine tuberculeuse ; elle n'est, en un mot, une phlhisie laryngée, que si l'exploration de la poitrine est venue révéler l'existence de tubercules dans les poumons. Tant qu'il n'a pas été possible de constater cette existence, le diagnostic peut rester douteux; cette constatation une lois faite, on possède le critérium de l'affection et le doute n'est plus possible ; ce qui revient à dire que le laryngoscope est insuffisant à lui seul, et que les notions qu'il fournit quant à l'existence, au siège, à la forme et même à l'étendue des ulcérations, ne peuvent révéler la nature tuberculeuse de ces ulcérations.
Cela dit en général, voyons le diagnostic différentiel. 11 varie suivant l'état physique de la poitrine :
ï" Il n'existe pas de signes de tuberculisation pulmonaire, et il y a des signes d'une affection chronique du larynx. On peut se trouver alors en présence de la forme de phthisie laryngée que nous avons appelée initiale, c'est-à-dire qui cowmence lu série des accidc^nts delà tuberculose, au moins la série appréciable de ces accidents, et cette forme peut laisser longtemps le diagnostic en suspens. Il sera possible de confondre toutes les variétés de laryngites chroniques , la catarrhale, Vhypertrophique ou h glanduleuse , on pourra même croire à l'existence de j3o/z/;?es^ du larynx, ou à la laryngite syphilitique. En effet, l'enrouement, la raucité de la voix, la toux, sont dos caractères communs à toutes ces affections : les signes fonctionnels sont donc insuffisants ; ce qu'ils apprennent, c'est qu'il y a une aflection chronique du larynx. Ici l'intervention du laryngoscope devient nécessaire : avec son aide on constatera la présence, la forme, le nombre et le mode d'implantation des polypes, s'il en existe, et le diagnostic est fait. S'il n'y a pas de polypes, on reconnaîtra l'existence d'une laryngite, et le diagnostic est à parfaire. Et alors de deux choses l'une, il n'y a pas d'uLération ou il y en a.
A. // n'y a pas d'ulcération. On doit distinguer alors entre les diverses formes de laryngite chronique. Or, dans toute laryngite chronique, la muqueuse laryngée est d'un rouge plus ou moins violacé; mais on de\ra croire à une laryngite glanduleuse, si l'on constate la saillie mamfc..^nnée des gland u les hypertrophiées sur les aryténoïdes et dans le vestibule du laryia, et si surtout, fait des plus probants, il y a simultanément pharyngite glanduleuse. On devra penser à la laryngite hypertrophique si la membrane est assez uniformément gonflée, viokcée, au lieu de l'être par plaques, comme dans le cas de laryngite ulcéreuse commençante. On devra tenir compte surtout de la durée de l'affection : si la date en est reculée, et qu'il n'y ait pas encore d'ulcération, la laryngite hypertrophique est plus probable. Enfin ce sera plutôt la laryngite catarrhale chronique que la phthisie laryngée, par la même raison de longue durée sans ulcération ; mais on voit qu'ici le laryngoscope n'apprend qu'une chose avec certitude, l'absence d'ulcération. Le diagnostic doit s'appuyer sur d'autres éléments pour être définitif, et parmi ces éléments les plus importants sont surtout ceux qui reposent sur la considération de l'état général; si les forces et l'embonpoint sont consersés, c'est yraisemblablement à une des laryngites chroniques dont nous venons de parler, plutôt qu'à une laryngite tuberculeuse qu'on a affaire. Toutefois, même là encore, le médecin devra-t-il garder une prudente réserve dans ses affirmations.
B. Il y a des ulcérations dans le larynx. On ne peut hésiter qu'entre la h- T^ngite syphilitique et la tuberculeuse. Ici, indépendamment des renseignements anaranestiques fournis par le malade, on a pour se guider matériellement ce fait, à savoir que la syphilis frappe très-rarement d'emblée le larynx ; elle n'y
arrive très-ordinairement qu'après avoir atteint et plus ou moins ravagé le voile du palais, les amygdales, les parois du pharynx, et après avoir produit des mani festations vers la peau. Si ces faits ne suffisaient pas et qu'il restât quelque doute, le traitement spécifique viendrait définitivement juger la question; mais quant aux différences résultant de l'état de la sensibilité locale, de la couleur des lésions, de leur siège, de leur étendue, si elles ont une valeur réelle pourdistiuguer une laryngite simple d'une laryngite spécifique, elles sont presque complètement sans valeur pour faire distinguer une laryngite syphilitique d'une tuberculeuse.
2" // existe des signes de tuberculisation pulmonaire. Si en même temps coexistent les signes d'une affection chronique du larynx, il y aura de fortes probabilités pour croire que cette affection est ou va devenir la phthisie laryngée ; mais s'il survient une maladie aiguë du larynx, cette maladie va-t-elle être le point de départ de la phthisie laryngée? Or, il faudrait se garder de croire que tout symptôme qui se montre du côté du larynx dans le cours de la plithisie jjulmonaire, soit nécessairement un commencement de laryngite tuberculeuse. Un phthisique peut, comme un individu bien portant, et même plus facilement que celui-ci, être atteint d'enrouement ou de catarrhe laryngé; mais alors la laryngite est aiguë ou subaiguë; si elle se prolonge ou se répète à courts intervalles, elle peut bien n'être que la laryngite tuberculeuse à marche lente. C'est ici que l'inspection directe du larynx est nécessaire. S'agil-il d'une laryngite simple, l'injection de la muqueuse est plus uniforme et plus intense que dans le cas de phthisie laryngée, oii elle se fait par plaques disséminées. A lésion égale, la voix est aussi plus rauque dans la laryngite simple que dans la phthisie laryngée ; en outre, le larynx est douloureux à la pression et la douleur est souvent spontanée, avec irradiation vers le sternum. Cependant, mêmealors, il faudra être très réservé dans son diagnostic. Nous revenons maintenant au cas où la laryngite est chronique, et où il y a simultanément des tubercules dans la poitrine. — Cette laryngite est ulcéreuse ou non. Si elle ri" est pas ulcéreuse, il est vraisemblable qu'elle le deviendra, c'est-à-dire qu'elle sera une laryngite tuberculeuse; car les autres laryngites chroniques, catarrhale, glanduleuse, hypertro[)hique, quand elles sont associées à la tubercuHsation pulmonaire deviennent ulcéreuses; mais si la laryngite chronique est ulcéreuse, la phtliisie laryngée est infiniment probable, car on n'a plus qu'à discuter l'hypothèse d'une laryngite sy[ihilitique en coïncidence avec la phthisie pulmonaire, ce qui, il est vrai, n'est point impossible. Or le diagnostic définitif n'est plus alors qu'une affaire d'aveu de la part du malade et de recherches complémentaires de la part du médecin, qui devra chercher sur les parties circonvoisines : à l'arrière-bouche et au palais, des lésions actuelles ouleurs traces; aux ganglions cervicaux, le glandage; à la peau des éruptions telles que l'ecthyma ou le rupia, sur les os, des périostoses ou des exostoses commençantes ; et si rien de tout cela n'existe, le diagnostic est définitivement fait, la laryngite chronique ulcéreuse peut être dite une laryngite tuberculeuse.
L'aphonie nerveuse peut simuler la phthisie laryngée, dans certaines circonstances. Fréquente chez les femmes chlorotiques, l'aphonie nerveuse coexiste même quelquefois avec la tous; en même temps la pâleur de la face, la maigreur qui s'y joint constituent autant d'indices communs aux deux maladies. Les signes stéthoscopiques de la phthisie font complètement défaut, il est vrai, quand il s'agit d'aphonie nerveuse, mais ces signes peuvent manquer au début de la phthisie et leur absence ne pas suffire pour établir le diagnostic, si important ea pareil cas, avec certitude. Dans un cas très-remarquable observé à l'hôpital Saint-
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Antoine, service de M. Millard, l'aphonie nerveuse simulait la jjhthisie laryngée, et c'est l'inspection directe du larynx qui nous permit d'établir le diagnostic différentiel. Les cordes vocales trouvées saines, nous conseillâmes de soumettre la malade (il s'agissait d'une femme de 28 ans) à l'application du courant galvanique sur la région pré-thyroïdienne. Elle guérit complètement, à la seconde ap}ilication faite ainsi par l'interne du service, d'une aphonie qui durait depuis cinq mois et à laquelle d'autres signes concomitants avaient donné tous les caractères de la phthisie laryngée. (Voyez notre communication in Gaz. hebdomadaire, 1868, n°42,p 661.)'
Mais d'autres considérations se rattachent à ce fait, et nous essayerons de les faire ressortir à cette occasion.
Vaphonie nerveuse survient quelquefois dans le cours de la tuberculisation pulmonaire. Loin de constituer la phthisie laryngée, puisqu'elle n'offre aucune lésion matérielle, elle n'en dépend pas moins de la tubercuHsation, en se rattachant à la cause générale de débilitation de l'organisme.
Cette aphonie nerveuse concomitante de la phthisie pulmonaire peut guérir dans le cours de la maladie pulmonaire sans que la marche de la tuberculisation se trouve arrêtée ou influencée seulement par cette guérison. Or, comme les ulcérations de la phthisie laryngée constituent, de toutes les manifestations de la diathèse tuberculeuse, celle qui est peut-être le plus rapidement funeste, il importe par cela même, quand l'aphonie survient dans le cours de la phthisie, de constater, par l'inspection directe du larynx, si cette aphonie est causée par des lésions matérielles, ou si elle est due à une simple paralysie de la motilité. Indépendamment de ce que la guérison de l'aphonie peut être obtenue dans ce dernier cas, on acquiert de toute manière un élément de diagnostic important.
11 est essentiel de ne pas confondre l'aphonie nerveuse dont nous parlons ici, et qui survient dans le cours de la phthisie pulmonaire avec ce symptôme final d'épuisement qui consiste dans l'impossibilité d'émettre un son par faiblesse. Dans ce dernier cas, extrêmement fréquent d'ailleurs, il n'y a pas d'aphonie proprement dite : c'est une extinction de la voix apparaissant et disparaissant d'un instant à l'autre dans la même journée et suivant les dispositions du moment ; elle est due à ce que la colonne d'air, au moment de l'effort vocal, glisse trop faiblement à travers les lèvres de la glotte pour produire des vibrations sonores. C'est une aphonie joar épuisement.
Pronostic. Déjà implicitement contenu dans l'exposé des formes, le pronostic est toujours très-grave dès qu'on a affaire à la phthisie lai-yngée dûment caractérisée. La forme itiitiale est celle qui offre le plus de chance de longue durée à l'état latent. La forme consécutive ou secondaire peut également affecter une marche lente ou même subir un temps d'arrêt dans les cas oii la lésion pulmonaire s'amende. La forme ultime est irrémissible ; c'est le dernier coup porté à un organisme déjà profondément miné par la phthisie pulmonaire et tombé en cachexie. En résumé, la phthisie laryngée est une maladie très-grave, elle se modifie quelquefois, s'arrête et s'améliore même temporairement ; mais elle ne guérit jamais. Etiologie. Nous ne connaissons à la phthisie laryngée qu'une seule cause prédisposante, que nous n'avons pas à développer ici. Cette cause prédisposante est la
* Une seconde observation analogue à celle-ci s'est présentée à nous depuis. Il s'agissait encore d'une jeune fille complètement aplione depuis quatre mois, dont l'e.\amen laryngoscopique nous fut confié par M. le docteur Millard. Elle guérit également à la seconde application du courant intermittent sur la région pré-tbyoïdienne.
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diathèse tuberculeuse en général, et la tuberculisation pulmonaire en particulier Si nous entrons plus spécialement dans les détails de la question, nous dirons que cette influence diathésique est différente suivant les formes de la phthisie pulmonaire.
Ainsi la tuberculisation miliaire, la phthisie galopante, ne donne pas lieu à la phthisie laryngée, non pas que la membrane muqueuse du larynx et les glandules de celle-ci ne puissent être envahies par les granulations coiume tout autre tissu ou tout autre organe, mais les ulcérations ne sont pas la conséquence nécessaire de la présence de ces granulations : le temps manque à la chose.
Généralement il en est ainsi de la phthisie rapide, qui est assez rarement accompagnée de phthisie laryngée. Celle-ci se voit donc surtout avec la forme chronique de la consomption pulmonaire.
Mais ici nous nous trouvons en présence d'un véritable cercle vicieux : la tuberlose ayant prédisposé le malade à la détermination morbide vers les poumons comme vers le larynx, et l'une de ces déterminations devant nécessairement réagir sur l'autre et, sinon l'engendrer, tout au moins l'aggraver. Il est bien évident, par exemple, ainsi que nous l'avons donné à entendre à propos des symptômes généraux de la phthisie laryngée, que les troubles de l'hématose et de la nutrition qu'elle entraîne matériellement produisent une déchéance de l'organisme dont la tuberculisation pulmonaire peut être l'expression comme le résultat — et ici nous réservons ce qui sera discuté plus tard (voy. Historique et doctrines), la question de savoir, si la phthisie laryngée ne serait pas déjà une maladie tuberculeuse. 11 est bien évident, d'autre part, que la tuberculisation pulmonaire peut (en mettant la muqueuse du larynx en contact avec les jiroduits de sécrétion qu'elle provoque, en fatiguant l'organe par les secousses de toux qu'elle fait naître) placer celui-ci dans des conditions d'opportunité morbide nécessaires pour l'apparition de la laryngite ulcéreuse. 11 n'est pris moins évident enfin que, soit que la phthisie pulmonaire ait [irécédé la phthisie laryngée, soit que celle-ci ait précédé celle-là, en tout cas, l'une exerce sur l'autre la plus déplorable influence ; la phthisie laryngée rétrécissant la prise d'air des poumons et viciant cet air au passage ; la phthisie pulmonaire ne permettant pas le repos au larynx enflammé et entretenant l'inflammation par le courant de pus qu'elle y
fait circuler.
Ceci nous conduit à discuter la valeur de l'opinion qui admet que le contact des crachats est la cause de la phthisie laryngée. Pour nous, la solution n'est pas douteuse : nous croyons que le contact des crachats est une condition d'opportunité morbide et n'est que cela. Nous opposons d'abord, en attendant d'autres arguments qui viendront en leur temps, cette objection fondée sur l'analogie, à savoir qu'une autre membrane muqueuse, celle de l'intestin, est souvent aussi, dans le cours de la phthisie pulmonaire, ulcérée non-seulement dans son derme mais encore dans ses glandules, absolument comme la membrane muqueuse du larynx, et que dans ce cas il n'y a évidemment pas à invoquer l'action irritante des crachats.- Celle-ci devant être mise hors de cause, il faut bien croire qu'une cause générale a produit l'ulcération de l'intestin; cette cause générale, c'est la diathèse. Or, pourquoi ne produirait-elle pas ici ce qu'elle produit évidemment là, au larynx ce qu'elle engendre à l'intestin ?
Cependant l'opinion qui attribue une action morbifique aux crachats ne manque pas d'illustres partisans. Sylvius la soutint le premier. Bien plus tard, et presque de nos jours, Louis la réédi a : pour cet auteur, le principe morbide
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serait, en quelque sorte, transporté des poumons sur le larynx. Trousseau et Belloc admettent également l'action morbifique des crachats et, à cette objection qui se présente naturellement à l'esprit, celle de savoir pourquoi les bronches, qui sont également en contact avec la matière de ces crachats, s'ulcèrent moins souvent que le larynx, ils répondent que les bronches ne sont en contact qu'avec la quantité de liquide qu'elles sécrètent, tandis que le larynx est le continent où se déversent les sécrétions de l'arbre aérien tout entier. Cette explication, séduisante d'abord, n'est cependant que spécieuse, car elle suppose une relation nécessaire entre la quantité de muco-pus sécrété par les bronches et le nombre, l'étendue, ainsi que la gravité des ulcérations du larynx ; or il n'est rien de semblable, caries ulcérations du larynx peuvent exister sans sécrétion bronchique, cela arrive ainsi dans la phthisie laryngée que nous avons appelée initiale et qui précède parfois d'assez longtemps toute manifestation pulmonaire, phthisie laryngée qui est quelquefois très-grave et très-rapide dans son évolution. Réciproquement, les sécrétions broncliiques peuvent exister sans qu'il y ait d'ulcérations du larynx ; la plitliisie pulmonaire donne parfois lieu à une production très-abondante de pus, et ne se complique pas nécessairement pour cela de phthisie laryngée. Il en est ainsi de la dilatation des bronches qui fait traverser le larynx par das flots de pus^ sans que celui-ci s'ulcère. Puisqu'il peut y avoir phthisie laryngée sans sécrétions bronchiques ou, pour mieux dire, sans sécrétions sous-laryngées, et sécrétions sous-laryngées sans phthisie laryngée, il est impossible d'admettre avec les auteurs qui précèdent et ceux qui les ont suivis (Piorry, Monneret et Fleur y, etc.) l'action morbifique des crachats. Tout au plus peuvent-ils hâter l'évolution des ulcérations ou les aggraver quand elles existent ; mais elles existent en vertu d'un principe que nous exposerons à propos des doctrines.
On a également invoqué la toux comme cause productrice, mais avec assez peu d'autorité pour que nous n'ayons pas à nous arrêter à celte opinion. Tout au plus est-elle une cause d'aggravation, par fatigue, une fois les ulcérations produites.
Quant à \ exercice immodéré de la voix, il rentre dans l'ordre des causes générales des laryngites. Il est évident, en effet, qu'un individu atteint de phthisie pulmonaire est accessible aux mêmes causes morbifiques que tout autre autre individu, et qu'à ce titre il peut être également atteint de la laryngite des orateurs ; mais ce qu'il y aurait à déterminer, c'est la forme que revêt cette laryngite chez ce phthisique. Or, cela n'a pas été fait, nos propres observations à cet égard sont incomplètes, et nous n'avons rien trouvé de particulier dans les ouvrages de ceux qui comme Green et Gueneau de Mussy, ont spécialement étudié l'angine glanduleuse.
Le refroidissement est une cause occasionnelle dont l'action est incontestable : beaucoup de phthisiques rapportent avec précision à une date déterminée le refroidissement à la suite duquel sont survenus successivement tous les symptômes qui caractérisent la laryngite. Mais celle-ci peut être simple, rester simple et guérir, bien qu'elle soit survenue chez un tuberculeux ; d'autres fois, au contraire, le refroidissement a été le point de départ du processus ulcéreux qui ne doit plus s'arrêter, et constituer la phthisie laryngée.
Ce sont encore des causes occasionnelles que toutes celles qui dérivent de la profession ou qui se rapportent à l'inhalation de vapeurs ou de gaz irritants, au traumatisme, etc. Elles rentrent dans l'étiologie générale des laryngites, et n'ont nen en soi qui puisse provoquer spécialement la laryngite ulcéreuse.
Lâge a-t-il une influence causale? Le fait est que la phthisie laryngée est rare
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aux deux extrêmes de la vie : ainsi elle est tout à fait exceptionnelle chez les enfants. Nous serions portés à attribuer cette immunité, d'une part, à ce que la phlhisie piilmonnire a une marche le plus souvent rapide à cet âge et, d'autre part, quand la pbthisie marche chroniquement, à ce que dans l'enfance le larynx possède une vitalité relativement moindre qu'à la puberté. L'âge auquel «n rencontre le plus fréquemment la phthisie laryngée cliez l'homme est assez d'accord avec cette idée, car il varie entre trente et quarante-cinq ans, c'est-à-dire à l'époque la plus active de la virilité. De même le sexe pourrait bien avoir quelque inilueuce, les lemmes tuberculeuses étant moins souvent atteintes de phtliisie laryngée que les hommes ; peut-être pour les mêmes raisons physiologiques que les enfants : le larynx des femmes subissant à la puberté des modifications moindres que celui des hommes, se trouvant ainsi moins directement en relation sympaibiijue avec l'appareil de la reproduction, et occupant de la sorte un degré biérarchi jue moins élevé dans la vitalité chez la femme que chez l'homme. Il est probable aussi que le genre de vie, les exercices divers, les habitudes, sont autant de conditions morbifiques différentes ijui font varier la fréquence de la maladie non-seulement suivant les sexes mais aussi suivant les âges.
Historique et doctrines. Le fait dominant, dans l'histoire pathologique et clinique de la phthisie laryngée, c'est qu'elle est une laryngite ulcéreuse. Mais comment le devient-elle? Est-ce par influinmation? Est-ce par tuberculisation?
La laryngite ulcéreuse commence comme un catarrhe et finit par une ulcération ; elle débute par la membrane muqueuse du larynx et finit par envahir tous les éléments de cet organe; elle détruit fatalement sur place l'élément primitivement affecté, puis tous ceux qu'elle a successivement envahis. C'est là le propre d'une maladie ulcéreuse. Mais cette maladie ulcéreuse est-elle diathésique, et cette dialhèse quelle est-elle ?
La maladie est diathésique, et la dialhèse est la tuberculose.
Ce premier point de doctrine étant admis, il reste encore à déterminer si la laryngite est ulcéreuse par le fait de la tuberculose ou par celui de la tuberculisation; en d'autres termes, si c'est la diathèse en tant que maladie générale qui foit que le larynx s'ulcère, ou si c'est le produit diathésique, le tubercule, qui, se développant dans le larynx, y entraîne ses conséquences habituelles, la destruction des tissus envahis.
Ici encore nous répondons alfîrniativement que la laryngite est ulcéreuse, non pas par le fait de la tuberculose en général, mais bien par tuberculisation de sa membrane muqueuse; qu'il n'y a pas là une inflammation créée indirectement par la diathèse ou directement par le contact du produit de sécrétion des poumons tuberculisés, mais que c'est bien un travail de tuberculisation sur place, et que, sur la membrane muqueuse du larynx comme dans le tissu pulmonaire, le tubercule suit la même évolution et entraîne les mêmes conséquences : il se nécrose et détruit les tissus.
Il s'en faut bien que cette doctrine de la tubercuUsation de la membrane muqueuse du larynx ait été toujours et universellement admise. Ce n'est que grâce à l'histologie moderne et d'hier seulement qu'on peut l'émettre et l'affirmer : aussi devons-nous placer sous les yeux du lecteur les pièces de ce long procès et les motifs de notre conclusion.
Que l'affection fût ulcéreuse, le fait n'était pas difficile à établir : il n'y avait qu'à regarder; et c'est ce qu'avait fait Morgagni qui trouva, chez une femme morte après avoir présenté pendant fort longtemps des symptômes simulant
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l'astlime, qui trouva, disons-nous, « la membrane muqueuse du larynx ulcérée au-dessous de la glotte, ainsi qu'aux premiers anneaux de la tracliée-artère. Du pus, d'un blanc cendré et comme pultacé, formant une espèce de corps obtura* leur, boucliait entièrement la cavité du larynx à ce niveau. » Et ce fut bien là une découverte de la part de Morgagni, car on avait en vain cherché la cause de la dyspnée dans les autres parties des voies respiratoires et l'on allait, de guerrï lasse, la poursuivre dans le crâne quand Morgagni proposa à Valsalva de voir si, par hasard, cette cnuse « de la diminution de la voix, de l'asthme et de la mort ne se trouverait pas cachée dans le larynx. Car dans ce temps-là, ajoute Morgagni, on n'ouvrait pas cet organe dans le cours public d'anatomie, pour faire voir la glotte horizontale, les ventricules du larynx, les glandes aryténoïdes, objets que je n'avais pas encore découverts ou rétablis. )> {Lettre XV, n" 15.)
Mais, que l'affection fût tuberculeuse, il y avait plus qu'à regarder, il y avait à comparer, à induire et à rechercher. Le travail était plus difficile et il fut plus long à accomplir. On commença par constater la coïncidence de ces ulcérations laryngiennes avec la phthisie pulmonaire ; on se demanda ensuite si ces ulcérations n'étaient pas tuberculeuses, et on finit par démontrer qu'elles l'étaient. C'a été la tâche de l'histologie contemporaine.
r^a constatation de la coïncidence des ulcérations laryngées et de la phthisie pulmonaire a été l'oeuvre de la première moitié de ce siècle. En France, c'est à M. Louis surtout que revient l'honneur d'avoir signalé cette coïncidence que Lacunec n'avait pas indiquée et que Joseph Frank avait même à peu près méconnue. En effet, Laennec, qui décrit avec tant de soin les ulcérations des intestins, qu'il considère comme tuberculeuses pour la plupart, passe sous silence celles du larynx, et J, Frank, confondant toutes les ulcérations du larynx sous la désignation commune de phthisie laryngée, dit que, dans la plupart des autopsies, les poumous étaient tout à fait sains, et qu'ils n'offraient que de temps à autre les lésions de la phthisie pulmonaire. Au contraire, M. Louis ne signale pas seulement la coïncidence des deux affections; dès 1825, il indique le rapport de fréquence. « 11 faut considérer, dit-il, les ulcérations du larynx, et surtout celles delà trachéeartère et de l'épiglotte comme des lésions propres à Ja phthisie, » [Recherches sur la phthisie, p. 51, 1825.) Seulement M. Louis conclut à la nsituve inflammatoire de la lésion, et il en cherche la cause, pour le larynx comme pour la trachée, dans le contact des crachats. Il ajoute, pour donner plus de poids à son opinion, que dans aucun cas il n'a rencontré de granulations tuberculeuses, dans l'épaisseur ou à la surface de l'épiglotte, du larynx ou de la trachée-artère.
Peut-être l'Académie de médecine, en mettant au concours Yhistoire de la phthisie laryngée (1837), avait-elle compris la nécessité de voir porter la lumière sur ce chapitre obscur de la pathologie ; la phthisie laryngée étant alors toute maladie chronique de la membrane muqueuse du larynx, souvent ulcéreuse, et pouvant entraîner la destruction des cartilages. C'est comme cela que l'entendait J. Frank en 1833; c'est ainsi que l'entendent encore beaucoup de nos contcmporauis. Trousseau et Belloc, qui remportèrent le prix, scindèrent le sujet et admirent ' une phthisie laryngée d'origine tuberculeuse, une autre d'origine cancéreuse, une autre aussi d'origine syphihtique, ce qui était un progrès réel. Puis, allant plus avant et procédant par induction, ils se demandent si la laryngite des phthisiques ne serait pas produite par des tubercules laryngés. « Si, disent-ils {Traité pratique de la phthisie laryngée, p. 25; 1857), ladiathèse tuberculeuse peut envahir les cryptes de l'iléon, pourquoi répugnerait-on à admettre qu'il peut en êtr« de
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même pour le larynx, qui fait partie de l'appareil respiratoire et qui par conséquent doit, par ses connections avec le poumon, être encore plus disposé à être • envahi par la matière tuberculeuse? »
Mais ils ajoutent plus loin que jamais les ulcérations du larynx, chez les phtliisiques, ne présentent la moindre trace de matière tuberculeuse et que, sous ce point de vue, elles diffèrent essentiellement des ulcérations intestinales dont la nature tuberculeuse est évidente. Ce qui réduit leur première opinion à l'état de simple hypothèse, qu'ils semblent eux-mêmes vouloir réfuter.
Ainsi la coïncidence Iréquente de la phthisie pulmonaire et des ulcérations graves du larynx est définitivement reconnue, et la nature de ces ulcérations commence à être entrevue et discutée. Les uns, comme M. Andral, parlent d'abord «le tubercules du larynx, puis en arrivent à cette conclusion que ces prétendus (tubercules pourraient bien n'être que des follicules malades, hypertrophiés et suppures. Les autres, comme M. Barth, ont positivement vu, rarement il est vrai, de véritables tubercules dans le larynx; d'autres enfin, comme MM. Monneret etFleury, nient décidément l'existence des tubercules laryngiens. On comprend que c'est du tubercule classique, du tubercule miliaire, puis caséeux, qu'il s'agit; et comme cette forme de tubercule est rare, en effet, dans le larynx, ce fait a contribué à compliquer le problème nosologique dont la solution nous sera donnée tout à l'heure. En attendant, voici les documents historiques de cette première partie de la question :
« ... D'autres fois, dit M. Andral {Clinique médicale, t. IV, p. 185), le pus que sécrète le follicule est concret, grumeleux ; il en résulte alors de petites tumeurs dures et arrondies, situées, comme le follicule, au-dessous de la muqueuse, et que l'on désigne, dans le larynx comme dans l'intestin, sous le nom de tubercules. Au bout d'un certain temps, le pus concret, demi-solide, plus ou moins semblable aux grumeaux que sécrètent les fausses membranes qui tapissent la surJace interne de certains abcès froids, ce pus, dis-je, cette matière dite tuberculeuse, tend à sortir, en vertu d'une loi générale... Sans doute, ce serait aller au delà des faits, que d'affirmer que tous les tubercules des muqueuses ne sont que des follicules malades ; mais nous croyons pouvoir admettre qu'il en est ainsi dans un
grand nombre de cas » Et plus loin : « Quoiqu'il en soit d'ailleurs de cette étio-
logie, toujours est-il qu'assez souvent, chez les phthisiques, on trouve la muqueuse du larynx soulevée en divers points de son étendue par de petits corps arrondis d'un blanc mat ou jaunâtre, que l'on appelle tubercules. »
Nous venons de dire que M. Andral ne voit guère là que de faux tubercules. Au contraire, M. Barth en a constaté quelques-uns sous leur forme classique : « Le plus ordinairement, dit-il (Mémoire sur les ulcérations des voies aériennes, in Archiv. gén. de médecine, t. V, p. 142; 1859), les ulcérations des voies aériennes coïncident avec la phthisie pulmonaire et peuvent être considérées comme tube7'culeuses; » et plus loin (p. 150) il dit avoir constaté une fois d'une manière évidente la présence des tubercules dans le larynx. Plus tard encore, dans une de ses leçons à l'Écoie de médecine (11 octobre 1843), le même auteur s'exprimait ainsi : c( J'ai vu, au-dessous de la base du cartilage aryténoïde gauche, plusieui's petits points d'un blanc légèrement jaunâtre, déposés, soit dans l'épaisseur, soit immédiatement au-dessous de la membrane muqueuse. Ces petits corps étaient, je crois, des tubercules ; » et il les présente, bien qu'avec quelque doute, à ses élèves « comme un exemple rare de petits amas de matière tuberculeuse dans le larynx. »
Lhérifier {Mém. sur la phûi. laryngée, p. 20) est plus affirmatif et il l'est seul eu France à cette époque : « Si l'on admet que l'ulcération peut s'étendre à la trachée, aux bronches et aux poumons, et déterminer la formation des tubercules, il est également démontré que c'est à la présence de ces corps qu'est souvent due la laryngite ulcéreuse chronique, et que ce n'est que dans le cours de la phthisie pulmonaire que le larynx com.mence à s'affecter. »
Cependant la conviction est loin d'être faite, et la science loin d'être fixée. MM. Monneret et Fleury, s'autorisant de leurs recherches et de l'opinion verbalement exprimée de M. Andral leur affirmant qu'il ne se rappelait pas avoir vu un seul tubercule laryngien, s'autorisant également d'une déclaration semblable de M. Piorry, ces auteurs, disons-nous, en arrivent à conclure que, « dans cet état de choses, et en l'absence de détails anatomiques précis, ils croient devoir établir jusqu'à preuve nouvelle, que les tubercules ne se développent point dans le larynx' ou du moins qu'ils ne s'y montrent que dans des cas extrêmement rares et tout à fait exceptionnels; que par ulcération tuberculeuse du larynx, il faut entendre ulcérations du larynx existant chez un malade atteint de phthisie pulmonaire, et que ces ulcérations doivent être rapportées à une inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse ou des follicules du larynx. »
Si tout est doute ou négation en France, il est loin d'en être ainsi en Allemagne, où non-seulement on admet sans discussion l'existence de tubercules dans le larynx, mais encore où l'on rapporte tout le processus morbide de la phthisie laryngée à l'évolution du tubercule.
Voici, en effet, comment s'exprime à ce sujet Rokitansky, dont les assertions forment en Allemagne de véritables articles de foi pathologique : « Le tubercule est très-frequent dans les voies aériennes, et il existe, tantôt dans le laryTix, tantôt dans les bronches, a. Dans le larynx, il ne se présente guère autrement que dans le cours de l'ulcération tuberculeuse des bronches et des poumons (phthisie pulmonaire). 11 siège sur la muqueuse de la paroi postérieure du larynx qui recouvre le muscle transverse (aryténoïdien) ; ce n'est que par exception qu'on le trouve en d'autres pmts. Ces tubercules se réunissent en groupes, et en se ramolhssant ils donnent heu à des ulcérations dont la grandeur varie entre celle d'un grain de millet et d'une lentille. Ces ulcérations qui sont limitées par un bord dur peuvent se réunir et donner lieu à une ulcération secondaire plus étendue Celle-ci est irréguhère, anfractueuse, à bord festonné, et son fond corrodé atteint le tissu cellulaire sous-muqueux. L'ulcération se développe encore en étendue et en profondeur par la formation successive des tubercules dans l'épaisseur de ses bords et de son fond, et finit par s'étendre sur tout le larvnx, lépiglotte, le voile du palais et la base de la langue d'une part, et d'autre part sur la trachée, sur les muscles et ligaments, les cartilages, qu'il détruit en dernier lieu, après leur ossification préalable. Quelquelois l'ulcère perfore les parois du larynx, et produit un emphysème dans le tissu cellulaire par la sortie de l'air à travers la fistule. » {Traité d' anatomie pathologique, t. 111.)
Nous avons traduit et transcrit la plus grande partie de la description de Rokitansky, parce qu'elle se retrouve avec très-peu de variantes dans presque tous les auteurs allemands, et que cette description nous montre l'école de Vienne n'admettant même pas la discussion quant à l'existence des tubercules dans le larynx, et lui attribuant tout le processus morbide de la phthisie laryngée. ^
Gùnsburg {Klinik der Kreislaufs- und Athmungsorgane, Breslau, 1856,
Larynx (pathologie médicale). 67i
p. 388), comme presque tous les auteurs allemands, s'en rapporte à la description de Rokitansky ; il soulève cependant la question en litige, mais c'est pour la résoudre dans le sens du professeur de Vienne.
11 en est ainsi de Tobold qui, dans un ouvrage très-récent {Die chronisch. Kehlkopflirankh. Berlin, 1866), se borne à transcrire les opinions qui ont cours en Allemagne, et à admettre que la laryngite tuberculeuse diffère des laryngites simples par l'existence de deux états morbides particuliers : la tuberculisation à l'état d'infiltration et la tuberculisation miliaire.
Nous avons vu comment l'existence de tubercules dans le larynx avait eu de la peine à trouver quelques partisans en France, et pourquoi ; nous venons de voir comment cette existence des tubercules laryngés était, au contraire, à peu près universellement admise en Allemagne ; cependant même là s'est élevée une voix dissidente. Seul, Rûhle {Die Kehlkopfkranlch., p. 261, Berlin, 1861) conteste les assertions de l'École de Vienne, et le fait en termes énergiques. Dans aucun cas, dit-il, l'anatomie pathologique de la muqueuse du larynx ne ressemble à celle des autres muqueuses. Si étrange qu'il puisse paraître qu'un organe aussi souvent malade que le larynx, ne présente jamais de tubercules, i\ est obligé, dit-il, d'accepter l'opinion des auteurs français qui n'ont jamais, ou presque jamais, rencontré des tubercules dans le larynx. Il a.;oute qu'il ne peut admettre que d'autres constatent journellement ce qu'il cherche depuis des années et sur des centaines d'individus morts de phthisie, sans l'avoir pu constater plus de deux fois (l'existence de tubercules dans le larynx). Enfin il invoque encore l'analogie et fait remarquer qu'il est une autre muqueuse sur laquelle on ne trouve jamais non plus de tubercules ; cette muqueuse, c'est celle de l'estomac, quoique les fonctions de cet organe soient presque toujours troublées dans la phthisie, et quoique la muqueuse de la partie inférieure du tube digestif soit fréquemment le siège de tubercules. •
Avant de mentionner la doctrine qui nous paraît devoir mettre un terme à outes les dissidences, et qui les explique, signalons l'opinion d'un clinicien distingué de Paris, M. Empis, qui est encore plus catégorique que Ruhle, quant à l'absence de granulations, non-seulement dans la muqueuse laryngée, mais encore dans d'autres membranes, au moins dans la forme granuleuse de la maladie. « Quelle que soit, dit-il (De la graniilie, p. 96 ; 1865, Paris), la forme prédominante de l'affection (granulie ou tuberculose miliaire), qu'elle se signale plus expressément par les troubles cérébraux, par ceux du thorax, par ceux de l'abdomen, ou par l'état typhoïde, les membranes muqueuses restent indemnes de tout effet morbide. »
Ce à quoi MM. Hérard etCornil objectent au contraire que « il existe assez souvent chez les adultes de véritables granulations tuberculeuses développées primitivement dans le tissu conjonctif situé sous l'épithélium du larynx, de la trachée et des bronches. » {De la phthisie pulmonaire, 1867.)
Nous voici maintenant arrivés, au milieu de cecontht d'affirmations et de négations, à l'opinion d'un homme considérable, M. Virchow, à la fois anatomo-pathoiogiste et micrographe, et qui parle avec cette double autorité. L'e?cposé succinct de son opinion explique les dissidences et les juge. Il ne faut pas chercherdans la membrane muqueuse du larynx les caractères microscopiques du tubercule caséeux, mais les caractères microscopiques de 1^ granulation miliaire. Là est le nœud de la question.
Ici il importe de citer M. Virchow : '
672 LARYNX (pathologie médicale).
« Si les corpuscules miliaires, ditcet éminent anatomiste, se trouvent dans
une membrane qui est plus souvent exposée aux injures externes, ils se désagrègent alors, en commençant par la superficie, et produisent de petites ulcérations simples et superficielles, mais ils ne deviennent pas caséeux, et ne donnent pas lieu à la formation de tumeur quelconque de n'importe quel nom, A cet ordre appartiennent surtout les tubercules du larynx qui donnent lieu à la phthisie laryngée.
« Ce caractère inherciûeux de la phthisie laryngée a été révoqué en doute dans ces derniers temps par des hommes éminents (Cruveilhier, Rûhle) , parce qu'ils n'ont pu constater un état caséeux dans les lésions. De[mis Louis, on a souvent émis l'opinion qu'il ne s'agissait, dans le larynx, que d'une sorte d'excoriation de la muqueuse causée par les expectorations. Cette opinion se trouve déjà dans Sylvius. Quant à moi, je suis d'une opinion diamétralement opposée ; suivant mon expérience — et elle est conforme à celle de Rokitansky — le larynx est à recommander à tous ceux qui veulent connaître le vrai tubercule.)) {Vorlesunyen ûber Geschwulste, t. II, p. 644.)
Cette opinion si catégorique de M. Virchow nous a été confirmée par une lettre qu'il a bien voulu nous adresser en réponse à une question que nous lui avions posée sur le sujet en litige : « Je suis absolument convaincu, dit-il, que la phthisie laryngée est due à la tuberculisationde la muqueuse de l'organe. Cette conviction est basée sur des milliers d'observations. L'opinion actuelle est évidemment due à ce que l'on partait du principe que le tubercule devait nécessairement avoir une consistance caséeuse. Mais mes recherches ont prouvé que l'état caséeux appartient à un état ultérieur, et qu'il n'est point nécessaire.
« Le tubercule, qui prend habituellement la forme d'un petit corpuscule gris et transparent, est extrêmement fréquent dans la muqueuse du larynx ; il est organisé et composé de cellules lymphoïdes. Il amène l'ulcération sans avoir passé par l'état caséeux. Ceux qui ne veulent reconnaître comme tubercule que la forme caséeuse ont raison, en se plaçant à leur point de vue, de nier le tubercule dans le larynx ou de le considérer comme exceptionnellement rare.
« Il y a un autre point très-important. Le tubercule prend, dans ses périodes avancées, un caractère pour ainsi dire compliqué ; dès que les ulcérations tuberculeuses atteignent une certaine profondeur, il s'y ajoute la périchondrite suppurative simple; c'est celle-ci qui produit les ulcérations profondes à la suite desquelles les cartilages sont détruits.
« La phthisie laryngée ulcérative e^tpar conséquent tantôt tuberculeuse, tantôt périchondritique, etc.. » (Yirchow, lettre inédite du 9 octobre 1868.)
i\ous terminons ici, par les passages de cette lettre qui nous semblent tout exphquer, un historique doctrinal dont on voudra bien excuser la longueur en raison du point de doctrine et de pratique qu'il nous paraît définitivement fixer.
En résumé, l'histoire de la phthisie laryngée se divise en plusieurs phases : on constate d'abord l'existence d'ulcérations laryngées, puis leur coexistence avec la phlliisie pulmonaire ; on se demande alors si elles sont ou non dues à une tubercuhsation du larynx ; quelques-uns le croient, la plupart le nient, et la question doctrinale reste indécise jusqu'au jour où l'on fait voir que la granulation et non le tubercule caséeux étant le type du tubercule, et la granulation pouvant se développer dans le larynx, la laryngite ulcéreuse des tuberculeux est bien réellement une lanjngite tuberculetise.
Traitement. Nous renvoyons le lecteur au traitement des laryngites chroniques
LARYNX (pathologie médicale). C75
jt^o^.p. 595 et p 635), pour tous les moyens à mettre en ujage contre la pl.lhisic hryngee considérée comme laryngite chronique. Quant au traitement gén.^ral de la fille clie'cL "^"''"^^^•«" '^-^^-^•^-' ^'-t à Pi...srE (..,. c^e mot) qu'H
Nous mentionnerons ici seulement quelques particularités se rapportant à la pbtnsc laryngée considérée au point de vue de quelques accidentsparïiculiers qu son 1 œdème consécutif à l'inflammation locale et la dysphagie consécutive auv ulcérations de 1 ep.glotte. 11 est vrai que ces deux accidents so\t signalés ai lleui. .0,.^ Œdemk et Ulchatio. simple), mais nos remarques se rat acheiont p r! .cuherement aux accidents de cette nature qu. appartiennent à la phtlSL
L-œdème, tel qu'il survient dans le cours de cette maladie, a cela de particulier ,a II n appartient pas, comme on pourrait le supposer, à sa période ullime
Il survient plus fréquemment à l'époque de la maladie où les ulcérations com- ^nencent seulement a atteindre la muqueuse du larynx. Il peut causer rarement un danger imminent de suffocation sur des malades qui, sans cet accident pourraient vivre quelque temps, un an ou même plusieurs années. Le traitemeni qu on doit mettre en usage contre cet accident est d'abord celui de la larvn-ite œdémateuse due à toute autre cause, mais nous recommandons en outre \a,lu. cation des cautères sur le cou, au-devant du cartilage thyroïde, faites au moven de la potasse caustique ou de la pâte de Vienne. La suppuration de ces plaies dénvatives sera entretenue pendant un ou plusieurs mois. Cette médicatioo nous a donne plusieurs fois un très-bon résultat. Quant à la dysphagie due à l'ulcération de l'épiglotte, on peut mettre en usage : 1» la cautérisation directe de l'éni glotte au moyen du crayon de nitrate d'argent en nature, et 2° V application locale de narcotiques très-concentrés.
Dans les deux cas on se sert du laryngoscope pour effectuer le traitement
1° Cautérisation directe. Pour pratiquer la cautérisation on applique de la main gauche, le miroir d'inspection dans la première position [voij LAr.Y.x- GoscoPE), et de l'autre main ou porte le crayon avec le porte-cravon larvn-é directement sur l'opercule malade qu'il faut cautériser profondement, et "en quelque sorte, envelopper d'une couche épaisse de la substance cathérétique Cette cautérisation a d'abord cela de particulier qu'elle est complètement indolore, ce qui est d'autant plus remarquable que le nitrate en solution même faible, est très-douloureux. La légère eschare qui se forme après la cautérisation que nous venons d'indiquer, tombe en peu de jours; alors on renouvelle la cautérisation et ainsi de suite plusieurs fois jusqu'à ce que l'on obtienne une modification de la surface ulcérée, qui ne tarde pas à se présenter. En effet cette surface est unie, devient rose, de rouge livide qu'elle avait été léoèrement grenue et bourgeonnante. Le travail ulcératif se trouve arrêté et suit le plus souvent, une marche régressive dont le résultat immédiat est de rendre la déglutition plus facile : fait important chez ces malades, et au point de vue ies douleurs qui se trouvent apaisées, et au point de vue de la nutrition (.ui est lacilitée. ^
2» Application des narcotiques en solutio7i très-concentrée. Le mode opératoire Bst le même que celui de la cautérisation; au lieu d'un porte-caustique c'est un porte-pinceau ou porte-éponge qui est employé ; de préférence le premier des deux Un pinceau de blaireau assez grand et fortement trempé dans un liquide oui le plus souvent, est ainsi composé : ^ ? '
DICT. ENC. 2» s. I, ,
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Ex,tiait d'opium ) - en .•
do belladone } ^ ^"^ cen-, gramme».
Dissous dans
Eau dist. de laurier cerise. 20 grammes.
A])plications locales. L'effet est immédiat et invariable. C'est un simple palliatif, il est vrai, mais il faut avoir été souvent aux prises avec ces accès affreux de douleur, au moment où les malades veulent manger, pour en apprécier l'utilité. C'est à ce titre seulement que nous avons pu faire accepter la nourriture à quelques malades atteints d'ulcérations de l'épiglotte qui prêteraient se laisser mourir de faim, que de s'exposer aux: douleurs atroces de la déglutition. Nous avons vu que ces cas, heureusement, ne sont pas très-communs. Mais nous citerons comme type, l'observation d'un jeune homme de 26 ans, sur lequel la cautérisation dont nous parlons plus haut n'avait, pas éteint la douleur causée par une ulcération superficielle de l'épiglotte, et qui vint tous les jours avant l'heure du repas du soir demander l'application du narcotique dont nous parlons. Bientôt cette seule application ne suffit pas ; les attouchements durent se faire trois fois par jour avec le liquide dont nous avons donné la formule et qui procura le calme pendant deux ou trois heures. La déglutition à vide avait été de même très-douloureuse chez ce malade. Cet état dura quatre mois, mais à mesure que le travail destructif de l'épiglotte suivait sa marche progressive, la douleur diminua ; elle s'éteignit complètement peu à peu; les symptômes pulmonaires s'aggravèrent au contraire, et le malade succomba plusieurs mois après l'époque où les applications narcotiques dont nous parlons furent devenues inutiles.
hihalation de vapeurs narcotiques. Nous avons décrit (p. 655) un appareil inhalateur pouvant servir à l'aspiration de vapeurs chaudes. Ce mode de traitement peut trouver un bon emploi dans la phlhisie laryngée douloureuse. Une infusion faite avec des feuilles de stramoine ou de belladone, 2 grammes, eau commune, 250 grammes, est mise bouillante dans la boule à double tubulure, et la * chaleur est entretenue à 70 ou 75-. On ajoute alors eau distillée de laurier-cerise, 30 grammes, et le malade aspire ces vapeurs pendant quelques minutes plusieurs fois par jour.
Les fomentations chaudes sur le cou soulagent également les douleurs aiguës spontanées de la phthisie laryngée. (%. en outre, Traitement des Laryngites chroniques et Traitement de la Phthisie.)
XI. Altérations partielles du larynx, suivant les régions et les tissus.
Nous avons traité jusqu'ici des inflammations, catarrhale et intense, aiguë et chronique, de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-muqueux. L'inflammation dans ces cas s'étend quelquefois consécutivement aux tissus sous-jacents et nous l'avons signalé en divers endroits. {Voy. notamment Laryngite intense. Laryngite des tuberculeux et Laryngo-nécrose.) Mais ces mêmes tissus peuvent être atteints par l'inflammation d'une façon primitive, isolément, et sans que la muqueuse y participe.
Ces faits sont rares, aussi nous bornerons-nous à les signaler brièvement. D'un autre côté, on rencontre sur certaines parties du larynx des lésions de totalité qui ne peuvent trouver leur place dans la description des inflammations, leur existence n'étant pas même soupçonnée jusqu'au jour où l'examen laryngoscopique les fait découvrir sur le vivant ou qu'on les trouve à l'autopsie. Dans l'un ou l'autre cas, toute trace d'inflammation a disparu, si tant est qu'elle ait existé. La
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cause de ces lésions reste donc inconnue, mais elles n'en existent pas moins et nous devons les signaler ici:
1" Altérations des muschs du larynx. Les altérations des muscles ont été rarement décrites jusqu ici parce que, dans l'examen microscopique du larynx au cas de maladie grave de cet organe, on s'est borné, à tort, le plus souvent', à 1 examen de la muqueuse. C'est ce qui explique pourquoi nous ne trouvons que deux laits d altérations des muscles signalés jusqu'ici; l'un publié par M. Moura [imite prat. de laryncjoscopie, 1864, p 195), avec une note de M. Ordonez relativement à l'examen microscopique du larynx d'une malade, atteinte de cornage du a l'œdème inflammatoire auquel elle succomba. « L'examen microscopique, dit M. Ordonez, montre que la plupart des fibres musculaires étaient substituées (remplacées) par du tissu fibreux et par une grande quantité d'éléments embryonnaires de ce tissu (noyaux emhryo -plastiques et corps fusiformes). Sur la même préparation microscopique existaient tous les degrés de la substitution libreuse des muscles. Le muscle crico-aryténoïdien postérieur droit présentait la même altération que celui de gaucbe, mais à un degré beaucoup moins avancé
« ^ous avons eu occasion, ajoute M. Ordonez, d'étudier, en 1856, une altération identique des muscles du larynx dans la maladie des chevaux connue sous le nom de cornage. »
La seconde observation publiée par Tùrck (de Vienne) (/. c, p. 203) concerne un homme atteint d'ulcération des cordes vocales et d'un rétrécissement de la glotte, qm causa la mort L'examen microscopique fait par M. Wedl se résume amsi : Sclérose des muscles avec infiltration inflammatoire dans le chorion et dans le tissu cellulaire sous-cutané, et prolifération plus jeune dans les couches les plus profondes du tissu cellulaire interstitiel (inflammation chronique de la substance musculaire).
^ Nous ne pouvons ajouter aucun détail symptomatique à ces faits, qui sont tous d anatomie pathologique.
2° Lésions des cordes vocales. Nous ne signalerons ici que ce qui n'a mi trouver sa place dans les divers chapitres, si nombreux d'ailleurs, où nous nous sommes occupés de cette partie du larynx.
Les cordes vocales subissent quelquefois des dégénérescences nutritives particulières ; même à cet égard, nous avons déjà signalé la métamorphose deFmoïde de Fôrster ; nous ajouterons ici seulement que la structure des rubans vocaux peut subir d autres transformalions qui sont ou hypertrophiques ou atrophiques.
L'examen microscopique n'ayant pas été fait jusqu'ici, notre remarque est exclusivement chnique.
Dans Y hypertrophie des cordes vocales, la cavité du larynx semble absolument saine, et les cordes vocales seules sont hypertrophiées au point de produire un rétrécissement notable de la lumière de la glotte. La couleur et l'apparence des cordes vocales sont parfaitement normales sauf un immense épaississement. Nous avons observé deux fois ce fait, et nous fûmes une fois obligé de pratiquer la trachéotomie. Dans les deux cas il s'agissait de femmes jeunes ; aucune douleur antérieure n'avait été signalée et les malades ne se souvenaient pas d'avoir eu de laryngites ou d'affection laryngée d'aucun genre. Les renseignements donnés à cet égard étaient analogues. Dans le second cas, l'hypertrophie était moins prononcée que dans le premier; nous tentâmes divers traitements locaux et ^néfaux qui ne donnèrent aucun résultat et nous congédiâmes la malade q^ui se
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rendit aux eaux de Pierrefonds sans qu'il nous ait été donné de connaître la marche ultérieure de la mal idie.
V atrophie des cordes vocales est signalée par Tobold (/. c, p. 59). Elle se rencontre suivant cet auteur, non-seulement chez les vieillards, mais aussi sur des personnes jeunes. Les rubans vocaux paraissent très-étroits et très-minces. L'auteur ne relatant pas ses observations, nous en sommes réduits à signaler ses principales remarques.
Le môme auteur signale Y apoplexie capillaire des cordes vocales, qu'il a observée plusieurs fois. Dans une de ses observations, l'extravasation avait produit ' une érosion superficielle et très-circonscrite sur une des cordes vocales ; cette lésion guérit là la suite d'un attouchement au crayon de nitrate d'argent, mais reparut au moment des menstrues de la jeune personne. D'autres observations de 1 apoplexie ainsi circonscriLe sont sigualées par le même auteur.
5" Hypertrophie des replis thyro-arytenoïdiens supérieurs. Il ne s'agit pas ici de l'hypertiophie inflammatoire de ces rubans muqueux, mais d'une hypertrophie qui peut être considérable sans qu'il y ait sur d'autres parties du larynx de traces d'inflammation, et sans qu'on puisse rapporter cette hypertrophie partielle à un travail inflammatoire local. Dans ces conditioiis, les cordes vocales supérieures peuvent gêner considérablement la phonation, non seulement parce qu'elles recouvrent les cordes vocales inférieures, mais aussi parce qu'elles entrent en vibration pendant l'émission du son produit par les vraies cordes vocales, et donnent ainsi à la voix un caractère de raucité ti ès-prononcé.
Plusieurs auteurs signalent l'existence de cette affection, mais nulle part nous n'avons trouvé de traitement dirigé contre elle avec quelque efficacité. Quant à nous, nous n'avons pas eu occasion jusqu'ici d'observer cette hypertrophie isolée.
4° L'épiglotte offre très-souvent des anomalies de position et de forme. Nous considérons comme complètement inutile la description de ces anomalies donnée avec une certaine complaisance par quelques auteurs, puisque aucune des fonctions de l'organe ne se trou\e entravée dans ce cas.
L'examen laryngoscopique seul peut être rendu difficile, et à ce titre nous l'avons signalé (Koy Laryngoscope.)
5 ' Ossification des cartilages. Virchow, Rheiner, ont émis l'opinion que cette ossification se faisait prématurément chez les individus atteints d'affection catarrhale chronique. L'ossification se fait alors dans les cartilages laryngiens de la même façon que dans l'ossification normale des cartilages, c'est-à-dire après la médulhsation de ceux-ci. Il s'agit ici d'une ossification vraie aboutissant à constituer un os avec des canaux de Havers remplis de moelle et pourvus de corpuscules osseux, le tout ayant débuté par un processus irritatif. Mais en même temps il peut y avoir des cartilages dont les capsules sont simplement entourées de dépôts calcaires et ont subi une calcification. L'âge seul ne suffit pas à déterminer ces lésions ; Segond en effet a trouvé les carilages du larynx ossifiés sur des sujets âgés de moins de cinquante ans, tandis que d'autres, à soixante-dix ans, ne présentaient pas cette ossification.
La connaissance de ce fait peut avoir de l'importance, dans l'opération de la laryngotomie.
6" Cicatrices du larynx. Il faut mentionner ici les cicatrices dans le larynx à la suite d'inflammation profonde. Ces cicatrices, qu'elles surviennent à la suite d'un abcèssous-muqueux,dularyngo-typhusou delapérichondrite, ont toujours une certaine gravité, en ce sens qu'elles produisent la rétraction des tissus et le rétrécisse-
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ment consécutif de la lumière de !a glotte. D'autres fois sans causer de désordres aussi graves, elles altèrent la voix pour toujours. Dans le premier cas, la trachéotomie est indi(piée, dans le second cas, les tentatives O] ératoires prati luées dans la cavité du larynx en vue de dégager les cordes vocales, échouent presque toujours.
II faut dire toutefois que les cicatrices de la cavité du larynx se corrigent chez les enfants très-jeunes, avec la croissance et particuhèrement au moment de la puberté.
Les cicatrices syphilitiques sont les plus fréquentes; elles seront étudiées ailleurs.
XII. Névroses du laryïnx. Les névroses peuvent intéresser la sensibilité ou le mouvement.
La sensibilité de la membrane muqueuse du larynx peut être exaltée, diminuée ou pervertie. Mais la sensibilité du larynx se divise en sensibilité commune et en sensibilité réflexe, et les troubles nerveux peuvent porter sur l'une ou l'autre de ces sensibilités.
Ici, nous sommes obligés de faire une petite digression physiologique, destinée tout à la fois à justifier cette division nouvelle et à faire bien saisir notre pensée.
Quand on cautérise, avec une substance liquide corrosive ou cathérétique quelque peu concentrée, la muqueuse du larynx, ou bien quand on la touche avec une substance solide qui en modifie instantanément la surface, comme par exemple le nitrate d'argent en nature, on provoque l'occlusion convulsive du larynx, qui se manifeste par plusieurs mouvements successifs (.Vin.y)ircition bruyante et pénible; les mouvements d'expiration restent calmes et profonds. La muqueuse du larynx est douloureuse pendant quelques heures ou quelques minutes, suivant l'intensité de la substance employée, mais il ne survient pas de toux.
Si au lieu de corroder la muqueuse du larynx, on y porte, au contraire, une simple goutte d'eau (avec le petit porte-éponge laryngé) , en imitant ainsi ce qui arrive si fréquemment quand on avale de travers, il survient encore un mouvement convulsif des muscles de la glotte comme dans le cas précité, mais les phénomènes sont très-différents. Parmi ces phénomènes, le seul qui domine alors, c'est une toux violente, brutale, bruyante, pour la production de laquelle tous les muscles expirateurs se trouvent sollicités par action réflexe ; quant aux inspirations, elles sont gênées au commencement de l'accès, mais elles deviennent bientôt calmes et normales. La toux, au contraire, continue aussi longtemps que dure la moindre sensation pénible sur la muqueuse du larynx. Il s'ensuit que les attouchements légers de cette muqueuse provoquent une sensibilité qui préside au travail expulsif des corps étrangers engagés dans les voies aériennes , c'est cette sensibilité à laquelle convient le nom de sensibilité réflexe.
Est-elle hyperesthésiée par une cause quelconque, comme cela arrive dans diverses affections, elle provoque alors la toux, même à la simple sollicitation de l'air atmosphérique passant à travers la glotte.
Mais nous avons vu, il y a un instant, que des attouchements corrosifs et douloureux provoquent des phénomènes d'un ordre tout différent. Ils donnent lieu à l'occlusion de la glotte, sans accès de toux. Il se passe alors dans les muscles situés au-dessous de la muqueuse laryngée, ce qui se passe dans tout autre organe pourvu d'une membrane muqueuse à plan musculaire sous-jacent, c'est-àdire le spasme local correspondant à une excitation locale. C'est donc en ce cas la sensibilité cjcnér nie, ou commune, du larynx qui a été excitée.
Ainsi, en résumé, si l'excitation porte sur la sensibilité réflexe, il en résulte le
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chatouillement et la toux ; si l'excitation s'exerce sur la sensibilité commune, elle provoque la douleur et le spasme local.
^ Et cette distinction est très-essentielle, car les effets produits dans l'un ou l'autre cas sont diamétralement opposés. La toux, dont le but physiologique est l'expulsion des matières contenues dans les voies aériennes, n'est qu'une fonction éventuelle et se rattache à une sensibilité spéciale ; tandis que la perméabilité de la glotte est une fonction permanente, vitale au premier chef, et elle se rattache à la sensibilité commune, dont les perturbations peuvent donner lieu à un accident redoutable, l'occlusion des voies de l'air par le spasme. La toux se rattache à l'expiration, le spasme à l'inspiration.
Les altérations de cette double sensibihté se divisent naturellement en hyperésthésie et anesthésie, portant, soit sur la sensibilité réflexe et commune, soit sur l'une d'elles seulement.
1" IIyperesthésie DE LA SENSIBILITÉ RÉFLEXE. Elle Constitue un symptôme extrêmement fréquent, car il appartient à toutes les variétés de toux. [Voy, Toux.) Sans vouloir en examiner ici le mécanisme, nous nous bornerons à répéter que la toux dans les maladies du larynx est rare en tant que toux laryngée ; nous ne signalerons ici l'hyperesthcsie de la sensibilité réflexe que pour rappeler que la toux, sa conséquence, est presque toujours due à des sollicitations venant d'autres organes que le larynx même, soit qu'il s'agisse alors de la toux symptomatique de lésions éloignées, ou de la toux essentielle dérivant d'une perturbation des centres nerveux.
2° Anesthésie et analgésie de la sensii!ilité réflexe. Cette forme d'altération fonctionnelle qui n'a encore jamais été décrite, se rencontre, ou sur des sujets dont la muqueuse laryngée a subi des lésions profondes, ou à propos des diverses paralysies qui affectent le corps en totalité ou en partie.
Le plus souvent la sensibilité n'est pas complètement abolie, elle est seulement émoussée ; les individus ont alors cessé d'être chatouilleux de leur larynx, comme d'autres de la plante des pieds ou de l'aisselle ; mais tandis que dans ces derniers cas l'analgésie est sans importance pathologique, il n'en est point de même quand il s'agit du larynx.
Nous venons de dire que toute lésion profonde de la muqueuse du larynx provoque cette analgésie, et notamment les ulcérations tuberculeuses et syphilitiques, ainsi que le cancer du larynx. Dans le cas d'ulcération syphilitique et de cancer, le fait est incontestable : dans le cancer du larynx, en effet, qui entraîne la dégénérescence ou la transformation de la muqueuse, il n'y a point de toux, sinon au commencement ou dans les cas de cancer du pharynx atteignant une partie seulement de la paroi commune aux deux cavités, pnaryngée et laryngée. Et même alors la toux est-elle rare ; car on peut toucher les parties malades avec le doi-ït ou djs instruments sans provoquer de mouvement réflexe. Dans les ulcérations syphilitiques du larynx, la toux est plus rare que dans la laryngite simple et cesse complètement quand les ulcérations sont très-étendues et profondes, car dans ces cas encore on peut toucher le larynx avec des substances corrosives sans provoquer de mouvement réflexe.
Il en est de même du laryngo-typhus arrivé à une période avancée.
Dans les ulcérations tuberculeuses, les choses sont différentes en apparence, ■et cependant ces faits rentrent dans notre théorie générale. Ces ulcérations n'existent jamais en effet sans la présence de tubercules dans les poumons, et n'est-il pas d'observation journalière que la toux est le symptôme dominant de la tuberculisation, sans que le larynx soit atteint. Quant à nous, cherchant à nous rendre
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•compte de la (.art que prend à la toux l'affection concomitante du larynx dans la phtliisie pulmonaire, nous sommes arrivés, après avoir fait le relevé d'un nombre considérable d'observations, à cette conclusion que dans la phthisie sans lésion du larynx, la toux est plus fréquente que dans celle où le larynx est ulcéré. Il faut tenir compte ici du degré et de l'étendue de cette ulcération locale, et du degré et de l'étendue des lésions pulmonaires d'où part la sollicitation à la toux. Dans quelques cas (phtliisie des vieillards), les lésions du larynx sont relativement beaucoup plus prononcées que celles des poumons, et la toux est rare.
11 est d'observation fréquente dans les examens laryngoscopiques, que les phthisiques atteints d'ulcérations étendues et protondes de la muqueuse laryngée supportent les attouchements de toute espèce dans la cavité du larynx avec une étrange tolérance.
Nous signalerons encore ici l'anesthésie de la sensibilité réflexe du larynx qu'on observe dans quelques cas de paralysie hystérique où l'on peut impunément toucher la cavité de l'organe sans provoquer aucun mouvement de défense ; nous l'avons également observé une fois sur une jeune fille convalescente d'angine <iiphthérique et atteinte de paral\sie du voile du palais et des membres inférieurs. Nous avons observé le même phénomène dans la paralysie labio-glosso laryngée. La première de ces observations mérite d'être signalée en raison de certaines particularités: un malade, ayant avalé de travers, se présente à la consultation d'un éminent chirurgien, et le prie d'extraire un os de poulet dont il prétendait sentir la présence dans son larynx. Cet homme nous fut adressé pour en faire l'examen laryngoscopique, et nous reconnûmes sans peine qu'il était atteint de paralysie labio-glosso-laryngée. L'examen laryngoscopique ne montra point de corps étranger dans son larynx, et comme le malade persistait à sentir m présence, nous l'examinâmes par le toucher digital et à la sonde œsophagienne mu uie •du crochet de Grœfe. Le prétendu corps étranger n'existait pas, mais ce qui nous frappa dans ces tentatives, c'est Vahsence complète de tout mouvement réllexe. Le malade, questionné à cet égard, disait d'ailleurs qu'il avait subitement senti la préf.,^nce du corps étranger, mais qu'il n'avail pas eu d'accès de toux. Nous le rassurâmes sur le danger qu'il craignait et priâmes un confrère d'entreprendre le traitement galvanique de sa maladie nerveuse.
Nous cherchâmes dès lors si ce symptôme n'existait point sur d'autres malades atteints de paralysie labio-glosso-laryugée et, chez tous ceux que nous avons observés jusqu'ici, nous reconnûmes la même insensibilité. Et cette circonstance nous parait expliquer en partie, chez ces malades, l'accimulation des mucosités dans les bronches, sans qu'il en résulte le besoin de les expectorer.
D'ailleurs, à la fin des maladies graves et dans l'agonie notamment, on peut observer le même fait, et les malades meurent en quelque sorte étouffés, râlant, par suite de cette même accumulation de mucosités, dont l'expulsion n'a plus heu la sensibilité réflexe de la muqueuse du larynx ayant disparu.
L'état morbide que nous venons de décrire justifie, on le voit, le rôle que nous avons attribué à cette portion des voies aériennes, le larynx, dont on peut dire qu'elle n'en est pas une partie indifférente, comme la trachée, mais le segment intelligent.
L'attention une fois éveillée sur l'anesthésie de la sensibilité réflexe du larynx, il sera facile de déterminer la part qui lui incombe dans les observations de corps étrangers des voies aériennes. {Yoy. Corps étrangers.)
