LARYNX (PATHOLOGIE MÉDICALE

Si nous insistons sur ces faits, c'est que, d'abord, il en résulte une donnée pat holosique qui n a pas été signalée, et que cette donnée a une très-grande portée pratique. On conçoit en effet que lu thérapeutique laryngée peut utiliser les tolérances morbides que nous signalons.

Ainsi se trouve motivé ce que nous avons avancé dans notre physiologie pathologique (p 5/5), ce que nous avons fait ressortir dans la description des diverses ma adies du larynx et ce que nous expliquons ici, c'est-à-dire que la taux due exclusivement aux lésions du larynx n'est pas fréquente à quelques exceptions apl.arentes près, sur lesquelles nous reviendrous et qui ne constituent pas d'excès tions quand on les analyse. ' ^

Ainsi se trouve motivée également notre seconde proposition, à savoir que Ja toux est provoquée dans les maladies du poumon en raison inverse de leur -lavité tandis que les lésions locales du larynx la provoquent en raison directe^'àe leur intensité et de leur r/i.tonc.rfi./ar^«,r.(ro^. Pht.usie p.l.on.. Pkeumokie etc )

Lela dit des troubles de la sensibilité réflexe de la muqueuse du larynx nous allons succinctement étudier maintenant ceux delà sensibilité commune de cette même membrane.

5° Hyperesthésie de la sensibilité commcxe. Elle donne lieu à deux états mo/bides particuliers, la douleur et le spasme de la glotte. En tant que douleur die est un des symptômes des maladies du larynx, mais elle peut exister spontanément et sans lésion matérielle constatable. Dans ce cas elle se rattache, comme toute sensation douloureuse icbopathique, ou à une perturbation fonctionnelle des filets terminaux, et alors elle constitue l'hyperesthésie périphérique proprement dite, ou a une perturbation des centres nerveux et forme alors la né^Talnie laryn-ée

Nous avons eu occasion d'observer l'hyperesthésie périphériqu;, qui se manifeste par une douleur intense pendant toutes les fonctions du larynx et notamment pendant la phonation. Cette douleur peut être exagérée au point de condamner Ls^malades au silence. {Voy. Mutisme sans snra)iTÉ, Gazette hehdomad. 1868,

auLfor'''']'"'/'''"^'--.^"'' "''"*P'^ été signalées jusqu'ici; cependant quand on considère des individus ressentant assez fréquemment des douleurs plus ou moins intenses dans le larynx, douleurs continues, que l'organe soit au repos ou en lonction, et que d'un autre côté l'examen le plus minutieux ne permet pas de constater la moindre lésion, on est bien en droit de supposer qu'il existe une névralgie du larynx. Mais tant que les autopsies n'auront pas confirmé ce que 1 examen laryngoscopique porte à induire, notre opinion ne peut être définitivement démontrée.

Nous signalerons ici les aberrations sensitives. Nous avons vu (Laryngite glanduleuse) qu elles se rattachent quelquefois à des lésions réelles, mais d'aules lois elles existent sans que le larynx soit lésé ou même douloureux. (MandL Uix: des hop., 1860, n" 53. Turck, /. c., p. 430.)

Dans ce cas il s'agit d'une des mille formes de la vésanie nosomaniaque qui ne doivent pas trouver leur description ici.

L'hyperesthésie de la sensibilité commune qui donne lieu à l'occlusion spasmocl.que du larynx doit être étudiée à l'occasion du spasme de la glotte, car elle se coiiiond avec les altérations de mouvement. Il y aurait lieu de s'étonner qu'après a^o,r consacré un chapitre aux altérations de la sensibilité réflexe, nous n'y ayons pas range celle dont l'exagération donne lieu à un mouvement spasmodique et par conséquent semble bien appartenir à la sensibilité réflexe. Telle n'est pas notre

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manière de voir. Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons longuement déve- ■ loppe en distniguant les deux ordres de sensibilité du larynx, mais nous désirions seulement fan-e ressortir la différence notable qui existe dans le mécanisme des mouvements produits par ces deux genres de sensibilité, différence de mécanisme qui se rattache a une différence dans la nature des excitations, et comme il nous es impossible de donner ici la définition du faitphysiologique (voy. Action réflexe) , nous 1 exposerons par un simple exemple. o^ v j / j,

L'excitation superficielle directe de la membrane muqueuse nasale produit leternument par action réflexe directe, mais la vue du soleil ou le contact d'un corps froid produit le même phénomène, et dans ce cas ou a allaire à un mouvemen réflexe indirect; il est donc bien évident que ces actions répo>.dent à une sensibilité qu on pourrait appeler réflexe ; mais, si au lieu d'exciter légèrement la membrane muqueuse, oi. y produit une douleur vive, il n'y aura point de mouvement rcflcxe du même ordre, mais un mouvement involontaire de recul ou de detense, mouvement réflexe d'ordre tout différent. Qu'on suppose maintenant que le constricteur du nez soit, à l'égal des constricteurs du larynx, un muscle assez puissant pour produire l'occlusion du nez, et on aura une occlusion involontaire qui remplacera le mouvement de recul ; mais ce mouvement involontaire n'est pas un mouvement réflexe dans le sens physiologique du mot.

L'éternument, dans cet exemple, est aux fosses nasales ce que la toux est au larynx (mouvement d'expiration de totalité), et l'occlusion des narines correspond au spasme de la glotte (mouvement de défense local).

Et ce qui est vrai du laqnx, l'est également de tout organe canaliculé pourvu d une muqueuse (surface sensible) et d'une tunique musculeuse (organe de mouvement). Pour tous les organes comme pour le larynx, l'inflammation qui est une cause de douleur, ou la douleur sans l'inflammation, ou le rétrécissement avec ou sans douleur comme avec ou sans inflammation, toutes ces altérations organiques ou dynamiques sont autant de causes de spasme local. On aurait donc bien tort de considérer en particulier le s|iasnie du larvnx comme une maladie; dans les inflammations du larynx il résulte de la douleur locale ou du rétrécissement, nous l'avons assez fait voir; dans les altérations profondes de l'organe, il tient au rétrécissement même et le complique: dans les cas où il n'y a°pas'de lésion laryngée, il dérive d'une perturbation de l'innervation provoqu-'/^ par la frayeur ou une vive émotion, ou toute autre cause, et cela chez un individu foncièrement nerveux.

Nous venons de donner la description des altérations fonctionnelles du larynx à la suite de troubles survenus dans l'innervation sensitive; à cet exposé se ratteche la description des altérations fonctionnelles de l'organe, dépendant de troubles des nerfs moteurs. Nous aurions par conséquent, en rattachant les symptômes à chacune des grandes fonctions du larynx, à décrire ici l'aphonie, la toux nerveuse et le spasme de la glotte.

Mais la nature de cet ouvrage nécessite de traiter de deux de ces symptômes {toux, aphonie) dans des articles spéciaux; il ne nous reste par conséquent qu'à nous occuper du spasme de la glotte. Nous ajouterons seulement ici ce trouble fonctionnel particulier du larynx que nous avons signalé souvent sous le nom de : AsYNERGiE VOCALE. On la voit survenir extrêmement souvent chez des personnes d'ailleurs parlaitenient bien portantes et à la suite d'influences que nous avons à préciser. Elle consiste en un trouble de la voix, le plus souvent fugitif et passager, mais qui est quelquefois au contraire, le point de dé-

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part, le premier indice d'une maladie quelconque du larynx, maladie à laquelle il survit même pendant un temps plus ou moins long. Ce trouble de la voix est. parfois tellement passager et peu accusé, qu'il reste souvent inaperçu par ceux î qui en sont affecti's, et qui n'en soupçonnent l'existence qu'au moment où ils . ont besoin de mettre en œuvre toutes les nuances de leur voix. Aussi est-ce chez les chanteurs et les artistes dramatiques qu'on a le plus souvent l'occasion de l'observer. Il faut ici se départir un instant de la tendance naturelle aux médecins et assez légitime d'ailleurs, qui consiste à regarder comme insignilîant tout symptôme qui ne porte point atteinte à la santé générale ou qui ne constitue pas une entrave immédiate à quelque grande fonction. Sans doute l'asynergie dont nous parlons est un symptôme de médiocre importance en géniral, mais il n'en est pas ainsi pour ceux dont la voix est l'instrument de leur art. Le chanteur, qui peut encore se servir de sa voix pour parler et même pour exécuter certains airs, mais qui, par une cause quelconque, a perdu une ou deux notes de sa gamme, ou qui est devenu incapable de donner au son ce qui en constitue la douceur et le charme ; l'artiste dramatique qui, tout en disant ses vers comme autrefois, ne peut plus cependant donner à sa voix les inflexions et les intonations qui, par les insaisissables nuances de l'art, en faisaient toute la puissance ; ces gens-là sont des malades qui réclament justement vos soins et seront peu satisfaits de l'assurance que leur affection ne porte pas attemte à leur vie. Ces exemples permettent de comprendre déjà ce que nous entendons par l'asynergie vocale. Or cette asynergie se rencontre, nous l'avons dit maintes fois, dans un grand nombre de maladies du larynx et en constitue un des symptômes

généraux.

11 est nécessaire d'ajouter que l'asynergie vocale est très-souvent et pendant longtemps le signe précurseur de diverses maladies du laryuN, dont les symptômes caractéristiques manquent encore ; mais il faudrait bien se garder de la confondre avec V enrouement des laryngites. Quelques mots d'explication sont ici nécessaires.

Chaque fois que les lèvres intactes de la glotte se rapprochent, en laissant entre elles un espace quelconque, la colonne d'air qui passe par l'orifice ainsi formé produit un son ; mais ce son n'a pas nécessairement une valeur musicale précise. Pour produire une not.j musicale déterminée, il faut une action synergique et coordonnée de tous les muscles constricteurs et tenseurs de la glotte, et il faut en outre que l'action complexe de ces divers faisceaux musculaires soit parfaitement et absolument équilibrée. Si ces conditions ne se trouvent pas complètement remplies, le son produit sera faux ; et il sera non pas seulement faux relativement à un autre son, mais absolument faux; c'est-à-dire il formera uu bruit, prolongé ou non, mais il ne constituera pas une valeur musicale pure, dans l'acception physique du mot.

Or le chanteur qui, par la gymnastique méthodique des muscles de son larynx, a acquis à un très-haut degré ce sentiment d'équilibre vocal en vertu duquel il f&it contracter chacun des faisceaux musculaires de sa glotte d;ins la mesure nécessaire pour produire telle ou telle tension voulue de ses cordes vocales, le chanteur, disons-nous, joue instinctivement des muscles de son larynx, comme le pianiste des muscles de sa main, et produit ainsi des notes de valeur musicale ; mais que le moindre trouble survienne dans cet instinct d'équilibre musculaire, ou que la moindre lésion altère l'inti'grité de l'instrument, et dès lors, la tension des cordes vocales et leur rapprochement dans la mesure nécessaire, les vibrations

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franches de ces rubans sonores, l'action vocale de la glotte enfin, cesse de s'accomplir suivant des lois déterminées.

Et telle est la susccplibilité du larynx, qu'il est inutile de chercher des lésions profondes pour expliquer ce trouble fonctionnel. Le même individu peut, en effet, ne plus exécuter les mouvements complexes exigés pour un morceau de chant, tandis qm'il est encore apte à accomplir ceux qui sont nécessaires pour tel autre morceau moins étendu ou moins finement nuancé. La glotte ne fonctionne plus d'une façon absolument normale, et néanmoins il n'y a pas de maladie à proprement pailler : seule, la synergie d'action, nécessaire à la manifestation complète de la voix, est troublée.

Ce que nous venons de dire du chant s'applique également à la parole, avec certaines modifications que nous allons étudier.

La conversation ordinaire n'emploie qu'un petit nombre de notes, dont la hauteur varie extrêmement peu, même dans les inflexions les plus animées du langage. Mais il n'en est plus ainsi de la diction du comédien et de l'orateur. Chez l'Kn comme chez l'autre, ce n'est pas dans la hauteur du son (ainsi qu'il arrive pour le chanteur) , c'est dans les nuances de la parole que s'aperçoivent les premiers indices du mal. Cette distinction est importante.

Le comédien dès qu'il ne peut plus réaliser ces inflexions délicates de la parole, manque ses effets et cesse d'être un artiste par défaut d'instrument. Ce que nous disons là est physiquement et pliysiologiquement exact : de ce que le larynx peut produire des vibrations sonores, même très-puissantes, il ne s'ensuit pas qu'il jouisse de la pl/nitude des fonctions de sa glotte : il faut encore qu'il puisse nuancer le son dans la mesure complète des mouvements artistiques que sa glotte est apte à exécuter normalement.

Un exemple fera saisir notre pensée : soit un individu atteint d'ataxie locomotrice; ses membres ont conservé leur vigueur apparente, et cependant sont incapables d'é^uihbrer la contraction de leurs muscles, de sorte que cet individu est tout à la fois capable d'accomplir un effort considérable, et hors d'état d'effectuer un mouvement coordonné, comme celui de la marche, et a fortiori de la danse. Eh bien, tel individu aura pu, de même, conserver toute la force impulsive des muscles de sa glotte, de façon à pouvoir émettre un son d'une grande puissance, tout en ayant néanmoins perdu la faculté de coordonner ces mêmes muscles pour la production des sons nuancés, c'est-à-dire pour les sons du chant ou de la diction dramatique.

De part et d'autre, dans l'ataxie locornotrice comme dans les troubles laryngés dont nous parlons, il y a perturbation dans la synergie de l'action, et parce qu'il s'agit ici de troubles de la phonation, nous avons été conduits à désigner ce symptôme sous le nom à'asynergie vocale ^

Nous définirons donc Vasynergie vocale, qu'on n'a pas décrite jusqu'ici, « un trouble de la phonation résultant du défaut de contraction coordonnée et suffisante des muscles phonateurs du larynx. »

Nous avons vu le rôle que joue l'asynergie vocale dans la pathologie du larynx, et ce qui a justifié sa place dans la symptomatologie générale. Considérée en ellemême, disons qu'elle se produit sous diverses influences; la voix change en effet

- Dans l'analogie que nous venons d'établir, il faut cependant faire abstention de la gravité relative, très-dilférente dans les deux étals que nous avons comparés: c'est pour éviter ridée d'un symptôme grave que nous avons exclu le mot d'ataxie, préférant celui d'asynergie qui annonce immédiatement qu'il s'agit d'un simple trouble (onclionnel.

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dans la même journée à la suite d'impressions très-variées; elle s'altère sous l'influence d'une impression morale, d'un effort musculaire prolongé, d'une fatigue quelconque, par l'ingestion d'un aliment épicé ou acide, sucré ou simplement trop chaud, par la respiration d'un air trop chaud ou trop froid, d'un gaz irritant, de la fumée de tabac, etc.

Dans tous ces cas, on ne saurait invoquer l'existence d'une lésion matérielle, puisque la perturbation fonctionnelle, si forte qu'elle soit parfois, peut ne durer que quelques miimtes; dans d'autres circonstances, cette même perturbation produite par une cause insignifiante peut persister plusieurs jours ou même plusieurs mois, et dans tous ces cas le laryngoscope donne des résultats négatifs. C'est là le symptôme général auquel nous donnons le nom d'asynergie vocale et qu'il ne faut pas confondre avec l'enrouement des laryngites.

Spasme de la glotte. C'est une affection ou, pour mieux dire, un trouble fonctionnel résultant de la contraction spasmodique et intermittente de tous les muscles constricteurs et tenseurs de la glotte; contraction tonique, qui dure de quelques secondes à plusieurs minutes, et peut produire des accès de suffocation, l'asphyxie et, dans quelques cas rares, la mort.

11 en est du spasme de la glotte ce qu'il en est de l'œdème : c'est un pur accident élevé à la hauteur d'une maladie, et le nom de spasme est ici aussi vicieux que celui cVœdème de la glotte, attendu que la glotte étant Vespace compris entre les cordes vocales inférieures, ne peut pas plus se convulser que s'infilirer. Le mieux serait de dire : spasme des lèvres de la glotte.

L'arrêt brusque, parlois instantané d'un effort inspirateur, la suspension absolue et plus ou moins prolongée de tout mouvement respiratoire, voilà le spasme des lèvres de la glotte en soi.

Les phénomènes de l'asphyxie imminente ou confirmée, voilà les symptômes surajoutés.

Le fait primordial de la suspension de la respiration par obstacle à l'inspiration, et le fait secondairedeTasphyxie consécutive,— incomplète ou complète, mais nécessaire, — constituent toute la symptomatologie du spasme des lèvres de la glotte.

Joignez à cela qu'au moment oiî se produit cet arrêt de l'inspiration, la colonne d'air appelée par la dilatation de la poitrine vient se briser en sifflant contre les lèvres de la glotte contracturées ; puis tout mouvement inspirateur cesse, et tout bruit avec lui. Quelques secondes s'écoulent ainsi pendant lesquelles le thorax reste immobilisé dans sa dilatation; puis une détente légère s'opère dans les muscles constricteurs de la glotte, et une expiration s'accomplit lentement, suivie d'une inspiration laborieuse, brève, saccadée, bruyante et incomplète; puis d'autres inspirations se succèdent rapidement, de moins en moins laborieuses et de plus en plus complètes, et l'aspect spasmodique a pris fin : mais pendant les quelques secondes qu'il a duré, la respiration ayant été suspendue, toute hématose a cessé, et alors la circulation veineuse s'entrave, les veines se distendent, la face devient violacée, ou livide, ou pâle, les extrémités se refroidissent, et les battements du cœur sont petits, irréguhers, tumultueux. L'efiroi, et un eflroi très-naturel, s'ajoute à cet ensemble et l'aggrave. Parfois enfin, causée par l'effroi, ou dérivant d'une même origine que le spasme, une convulsion générale et tétaniforme se produit et complique encore un état déjà si grave et en tout cas si effrayant.

Cela dit du spasme de la glotte en général, nous pouvons en aborder maintenant la description plus dclaillce.

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Symptomatologie. D'ordinaire l'accès commence brusquement, après s'être à peine annoncé quelques instants à l'avance, chez certains malades, par une sensation vague, indéfinissable, qu'on pourrait comparer à l'aura des convulsions, mais qui ne ressemble pas à la sensation qu'éprouvent les individus sous le coup d'un accès d'asthme.

Le premier phénomène qui survient est un sifflement dans l'inspiration, tandis que l'expiration est libre et non accompagnée de toux, puis une seconde inspiration s';icconiplit, plus difficile même que la première, puis bientôt tout^î inspiration est complètement impossible.

Nous ne décrirons pas ici en détail les phénomènes de l'accès : ils sont ceux de l'asphyxie subite, qui résulte de la privation instantanée de l'air.

Ces accidents ressemblent assez (à l'intensité près, qui est bien plus grande) à ceux de la laryngite siriduleuse.

Chez l'enfant très-jeune (de quatre à douze mois), et c'est à cet âge que le spasme de la glotte est le plus fréquent comme le plus redoutable, ce spasme survient assez souvent pendant le sommeil : « l'enfant, après avoir dormi paisiblement durant quelques heures, dit Kyll, se réveille tout à coup en sursnut, en proie à une frayeur extrême, et pousse un cri perdant, immédiatement suivi de suffocation; d'autres fois, et plus fréquemment, celle-ci ouvre la scène, et le cri ne se fait entendre que lorsque la respiration commence à se rétablir. Ce cri offre quelque ressemblance avec celui qui accompagne le croup et la coqueluche, mais il est plus aigu, pins perçant; il semble qu'il ne puisse être produit que par une constricdon de la glotte, et lorsqu'on l'a entendu une fois, il est impossible de le méconnaître. Il a un cai'actère tellement particulier, qu'on peut le regarde? comme le lait pathognomonique de la maladie.

« Le petit malade rejette la tête en arrière et se livre à de violents efforts inspiratoires : tantôt on n'entend qu'une seule inspiration incomplète, sifllante, ayant quelque analogie avec celle de la coqueluche, mais ressemblant dav.mtage encore au bruit que font les femmes hystériques ; tantôt cinq ou six inspirations semblables se succèdent sans expiration intermédiaire appréciable.

« La respiration est alors complètement suspendue, et l'on observe tous les symptômes de l'asphyxie : face d'un rouge bleu, ou au contraire entièrement décolorée, yeux saillants, immobiles, narines largement ouvertes, pouls petit, dur, jfréquent ; battements du cœur faibles, irréguliers ; excrétions involontaires, extrémités froides.

« Lorsque l'accès est très-violent, il survient quelquefois des convulsions générales, les mains se ferment avec force, les pouces étant violemment contractés en dedans; la langue proémine entre les dents et les gencives. »

L'accès dure depuis une demi-minute jusqu'à deux minutes; Fingerhuth assure qu'il a vu des accès se prolonger pendant huit ou dix minutes, mais Kyll repousse cette assertion. « Lorsque cet état se prolonge au delà de deux minutes, « dit-il, l'enfant succombe pendant l'accès; les faits cités par Fingerhuth sont en fi opposition avec ceux qui ont été observés par Ley, par Corrigan, par tous les pra- « ticiens ; et il est d'ailleurs constant qu'un enfant ne peut pas être soumis impu- « némcnt, pendant un aussi long espace de temps, à une suspension complète de « la respiration. »

« Tantôt l'accès cesse tout à coup, la respiration se rétablit complètement, l'enfant reprend toute sa gaieté et se rendort presque aussitôt. Tantôt, princij)alement lorsque l'accès a été trcs-violent et que le petit malade a une constitution

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faible la respiration ne se rétablit que peu à peu, les convulsions, le strabisme la rigidité des membres persistent pendant quelq.ie temps, les battements du cœu^ restent faibles, la langue reste pendante (Kopp); lorsque l'accès a été précédé de toux, il est également suivi d'une toux convulsive semblable à celle que font entendre les femmes dans les attaques violentes d'hystérie. » (Monneret et Fleurv ) En résumé, la durée d'un accès varie de quelques secondes à une ou plusieurs minutes, cependant elle a pu être quelquefois assez prolongée pour produire la mort. D'autres fois, les accès se répètent à de très-petits intervalles et peuvent jeter le malade dans un tel état d'asphyxie que la trachéotomie ait été iugée necessaue. J 8 ^

Les intervalles qui séparent les accès ont une durée variable. Quoiqu'il existe posilivem ml des exemples d'accès de spasme de la glotte survenus une seule fois sans jama,5 s'être répétés, on peut dire (contrairement à l'assertion de KylJ) au'U est bien plus fréquent d'observer des cas où les accès se suivent, au contraire en rapprochant les intervalles qui les séparent. De même, la guérison s'opère leiite ment, les accès s'cspaçant de plus en plus jusqu'à ce qu'ils cessent complètement La durée du spasme de la glotte est trè.-variable. Le plus souvent la maladie altecte la lorme aiguë.

Diagnostic. Le spasme de la glotte se reconnaît aux symptômes que nous avons enumerés : il diffère de la laryngite striduleuse par les phénomènes que nous avons signales à propos du diagnostic de la laryngite striduleuse. On le conlondra encore moms avec le croup, d'abord parce que le spasme de la glolf^ est une maladie des nouveau-nés et des enfants à la mamelle, et que le croup est infiniment rare a cet âge ; ensuite parce que le croup est une maladie à marche continue et a çionomenes paroxystiques de dyspnée, et que, dans lintervalle des attaques de suf ocatioii le croupeux a néanmoins une larpgite avec les symplômes qui la caractérisent et 1 oppression qu'elle entraîne, tandis qu'entre deux attaques de spasme plastique, la dyspnée est absolument nulle. Enfin il va de soi que dans ce dermer cas II n y a pas d angine diphthérique concomitante, ainsi qu'on l'observe au contraire habituellement dans le croup. D'ailleurs, dans la laryngite striduleuse comme dans le croup il y a une fièvre plus ou moins marquée, ce qui n'existe pas dans le spasme de la glotte. Nous ne nous arrêterons pas davantage à différencier cette affection de la coqueluche, la coqueluche étant une maladie avec toux quinteuse et le spasme étant une contracture du larynx dans l'inspiration, c'est-à-dn-e sans toux, puisque la toux est un phénomène d'expiration. Enfin l'œdème de la glotte est précède pendant un temps variable, et quelquefois fort long, des symplômes d une aflection du larynx et toujours accompagné de ces mêmes symptômes dans 1 intervalle des attaques de suffocation, ce qui n'existe pas dans le spasme glottique

On a essaye de distinguer diverses espèces de spasme, suivant la nature de la cause présumée de celui-ci ; nous traiterons succinctement cette question, à propos de Vetiologie. [Voy. plus loin.)

Pronostic. Il est très-grave en ce sens que, chez les très-jeunes enfants, pour peu que 1 accès soit mtense, il peut faire périr par asphyxie, ou que le petit malade peut succomber à la répétition trop fréquente ou trop rapprochée de ces accès. Il va sans dire que l'enfant résistera d'autant moins qu'iï sera plus jeune ou plus débile. Indépendamment de la mort qu'U peut causer, le spasme de la glotte est susceptible de provoquer de très-graves désordres de l'innervation, pour peu que les accès se répètent ou se prolongent. Enfin, dans quelques cas, le spasme ûe la glotte se termine par une attaque d'éclampsie, ou bien encore il disparaît et

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se trouve^ remplacé par une névrose d'une autre forme. Quant au spasme de la glotte qu'on oljscrve chez les hystériques, par exemple, et dont nous parlerons succinctement plus loin {voy. Étiologie) , ou à celui de causes accidentelles, il se termine favorablement dans l'immense ma;orité des cas.

Traitement. A vrai dire, il est nul ou à peu près, en tant que traitement de l'attaque ; c'est-à-dire que celle-ci est ordinairement terminée, et quelquefois le malade est mort quand arrive le médecm. Pendant l'attaque, il serait bon d'asseoir l'enfant, de le penchor en avant, de lui faire respirer des sols, d'asperger 'sa figure d'eau froide, frictionner la base de la poitrine avec des flanelles chaudes ou imbibées de liquides excitants, et même exciter directement le diaphragme en le comprimant avec les doigts au niveau de son insertion aux cartilages costaux.

Comme les accès ont d- la tendance à se rép^'ter, on essayera d'en prévenir le retour par une médication antispasmodique dont l'eau distdlée de laurier-cerise, l'oxyde de zinc, le musc, formeront la base. Des révulsifs sur le tube digestif sous forme de lavements, ou sur la peau sous forme de sinapismes, sont parfaitement rationnels. M. Mai rotte a employé dans un cas les inhalations de chloroforme, et a par ce moyen fait cesser des accès qui menaçaient de se terminer par la suffocation et la mort. C'est une conduite qu'on pourrait imiter en surveillant attentivement l'action de l'agent anesthésique. On a conseillé la scarification des gencives au cas où la dentition laborieuse semblait être le point de départ des accidents.

Physiologie patlwloç/ique. Nous avons exposé {voy. Laryngoscopie, p. 488) le mécanisme de l'occlusion de la glotte, aussi n'y reviendrons-nous pas ici, où nous voulons seulement décrire les phénomènes du spasme de la gloite, tels que nous les avons étudiés à l'aide du miroir d'inspection, après avoir provoqué ce spasme sur nous-mêmes. On comprend que ces phénomènes ne peuvent pas être observés sur les malades en raison de leur excessive agitation.

Nous savons d jà que, relativement à la cause qui le détermine, le spasme diffère essentiellement de la toux en ce que celle-ci est due à une contraction clonique qui a lieu dans l'expiration et à laquelle participent tous les muscles respiratoires, tandis que le spasme est tonique et n'atteint que les muscles propres du larynx. Aussi cette contraction est en effet tonique et continue, quoique la dyspnée ne se manifeste que pendant l'inspiration, et elle est locale, quoique tous les muscles respirateurs semblent y participer. Mais qu'on veuille bien se rendre compte des dispositions anatomiques de la glotte et l'on comprendra que pendant l'affrontement intime des aryténoïdes tel qu'il existe dans l'occlusion, l'appel d'air fait pendant l'inspiration a pour effet d'aplatir f riqueuse qui recouvre ces cartilages, et qu'elle vient alors (surtout la partie .,.., contient les cartilages de Santorini) intercepter le petit espace qud pourrait être laissé par l'effort, entre les deux cartilages aryténoïdiens. Quant aux rubans vocaux, ils restent complètement accolés, et si, pendant un vigoureux appel d'air, il ne reste entre eux qu'un petit espace à travers lequel l'air pénètre en produisant ce cri sifflant particulier que nous avons mentionné à propos des symptômes ; pendant l'expiration, au contraire, nous savons que la colonne d'air chassée, ne rencontrant que la surface inférieure des cordes vocales, les écarte d'autant plus facilement que celles-ci sont naturellement étendues de façon à former, en les considérant d'en bas, une espèce de gouttière prismatique dont la concavité regarde la trachée, disposition qui par elle-même est extrêmement défavorable à l'inspiration pendant l'occlusion de la glotte. Il faut se rappeler d'ailleurs que l'occlusion de la glotte faite pour la phonation et non pour la respiration devait offrir un méc^ nisme adapté

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à l'arrivée de l'air d'en bas seulement. Il faut se rappeler encore que l'élasticité pulmonaire ajoutera sa force impulsive à celle des muscles, dont d'ailleurs le mode d'insertion est tel qu'ils forment des leviers plus propices à l'expiration qu'à l'inspiration. Il résulte de ce que nous venons de dire que, dans le spasme de la gloltc, l'occlusion est tonique et permanente, mais qu'il ne donne lieu à des accidents que pendant l'inspiration.

Pour démontrer que le spasme est purement local, nous invoquerons encore l'expérience. Quand, pendant l'application du miroir d'inspection de l'auto-laryngoscope, nous provoquons, en nous touchant avec une solution de nitrate d'argent, le spasme de la glotte sur nous-même, nous pouvons, par un simple effort de volonté, ne point [aire d'inspiration; tandis que si, disposé de la même façon, nous tondions la glotte avec une goutte d'eau pure de façon à provoquer la toux et non le spasme, il nous est absolument impossible de vaincre l'impulsion à la contraction brusque et saccadée des muscles de l'expiration, c'est-à-dire den'sister à la toux, qui est alors extrêmement violente. {Voy. p. 677. )I1 est évident par conséquent que les mouvements d'inspiration, si convulsifs qu'ils paraissent dans Je spasme de la glotte, forment bien des mouvements instinctifs, résultat du besoin d'air, mais non des mouvements ré/lexes dans le sens propre du mot. On pourrait cependant invoquer, en faveur de la nature réflexe du spasme, l'expérience de M. Roseuthal dans laquelle l'excitation du laryngé interne provoque l'arrct de la respiration; mais l'expérience de M. Rosentha^ quoique analogue à la cautérisation du larynx en ce qu'il y a irritation périphérique dans les deux cas, et par conséquent dans les deux cas action centripète, cette expérience, disons-nous, produit un effet qui n'a qu'une analogie apparente avec les effets de la cautérisation, car, dans le premier cas, l'occlusion de la glotte n'a pas lieu. Ainsi se trouve motivée notre définition du spasme de la glotte dont nous avons dit qu'il était une convulsion tonique et locale.

Pathogénie. L'exemple que nous avons donné (p. 677) d'un spasme de la «lotte provoqué par cautérisation directe du larynx, offre le type de cette affection dans toute sa simplicité. On peut donc ainsi, sur un larynx complètement sain, produire à volonté la contraction spasmodique des muscles constricteurs de la glotte. Ayant souvent, dans un but expérimental, introduit diverses substances dans la cavité de notre larynx, nous pourrions déterminer exactement les parties de l'organe dont l'attouchement provoque particulièrement cette contraction spasmodique et déterminer également les substances qui sollicitent cette contraction. Mais U ne s'agit pas ici d'expériences, et nous les mentionnons seulement pour en conclure que le spasme de la glotte peut survenir sans lésion matérielle du larynx luimême et sous l'influence d'une excitation dont, dans certains cas, nous pouvons préciser la nature. D'autres fois, au contraire, la cause immédiate de cette affection nous échappe, mais indépendamment de ce spasme sans lésion appréciable et idiopathique, il importe de mentionner, pour l'en distinguer, le spasme symplomatiqueqne nous avons tant de fois signalé, et qui accompagne toutes les affections du larynx dans lesquelles celui-ci est rétréci; ainsi la laryngite œdémateuse, le croup, la laryngite striduleuse, la laryngite intense sont compliquées, à une certaine période de leur durée, par un véritable spasme, ainsi qu'il arrive d'ailleurs pour tout canal rétréci, et, dans l'espèce, ce spasme, intermittent comme tout phénomène nerveux, provoque des accès intermittents de suffocation.

Etiologie.^ On a essayé de rattacher divers états pathologiques au spasme de a glotte, mais sans contester d'une façon absolue toute relation entre ces états

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morbides et le spasme, nous ne pouvons attribuer à cette affection une anatomie pathologique déterminée; aussi nous bornerons-nous à mentionner, sans y attacher autrement d'importance, les lésions qu'on peut rencontrer concurremment avec lui.

La sensibilité, de quelque nature qu'elle soit, et l'impressionnabilité étant en général plus vives dans l'enfance et chez la lemme, on conçoit que le spasme de la glotte survienne surtout chez les enfants, et dans une forme de névrose spéciale au sexe féminin, l'hystérie. (Frédéric Ryland, A treatise on the diseuses and\ injuries of the larynx and trachea, in-8°. London, 1837.) (

Il peut survenir sans cause connue, et être violent au point de nécessiter la trachéotomie et causer la mort. C'est ce qui arriva chez une femme à l'Ilôtel-Dieu, en 1857, dans le service de M. Louis où l'autopsie fut faite. (Blache, Dicl. en 30 vol.. Névroses du larynx.)

On l'a signalé également dans le tétanos chez l'homme, dans les prolégomènes des fièvres éruptives à forme sthénique, dans l'épilepsie dont il constitue quelquefois une des formes, dans les attaques d'éclampsie et dans le cours de diverses affections des centres nerveux, enfin il survient notamment quelquefois chez les aliénés.

Les causes occasionnelles sont celles qui agissent, ou sur les centres nerveux et surtout sur le cerveau, ou directement sur le larynx môme. Parmi les premières, il faut citer les émotions trop \ives et notamment la frayeur et les contrariétés de diverse nature ; c'est ainsi qu'on a vu chez les enfants le spasme de la glotte survenir quand on les réveillait en sursaut. Ruhle cite un cas oiî un enfant était pris de spasme de la glotte à la suite d'un simple refus qu'il venait d'essuyer de la part d'un de ses parents. En un mot, le saisissement peut produire cette névrose ; ainsi encore une projection inattendue d'eau froide faite sur une jeune fille de dix-huit ans produisit immédiatement un spasme de la glotte assez violent pour donner de très-graves inquiétudes. On cite quelques cas de spasme de la glotte ayant produit la mort par occlusion prolongée et asphyxie consécutive. Les unes étaient survenues dans des accès d'hystérie (Ludwig, Meyer), d'autres fois à la suite de cautérisations laryngées.

Nous traiterons à part et à la fin de ce travail du spasme de la glotte accidentel et produit par action directe sur le larynx. Ce dont nous parlons en ce moment, c'est d'une névrose et non d'un spasme provoqué par accident. Comme il est on effet possible de faire naître indifféremment le spasme de la glotte sur tout individu dont la glotte est mise en contact avec des substances irritantes, nous réservons cette partie de la question, ne voulant énumérer ici que les causes occasionnelles agissant sur les individus qu'un état quelconque de leur organisme prédispose au spasme de la glotte, causes occasionnelles qui seraient impuissantes sur d'autres.

Divers états morbides ont été rattachés à cette névrose. De là les dénominations multiples qu'elle a reçues des auteurs.

On a invoqué l'augmentation de volume du thymus chez les enfants (Kopp) asthma thymicum ou infantum, asthma Koppii. (Kopp, Réunion des naturalistes allemands, Heidelberg, 1829, et Denkwilrdigkeiten in der drtztlichen Praxis, Francfort-sur-le-Mein, 1850.) Après Kopp les recherches de Hirsch (de Kônigsberg) [^Journal de Eufeland et Osann, juillet 1855) vinrent confirmer les assertions de son devancier. Ils avaient trouvé à côté d'un engorgement général de tout le syi^lème veineux, effet de l'asphyxie, l'hypertrophie du thymus dans toutes ses

DICT E.NC. '2° S. L 44

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dimensions et surtout en épaisseur. Ces auteurs, dont l'opinion a été appuyée plus tard par Montgomery et Kyll, invoquaient pour cause des accès la compression des poumons par le thymus hypertrophié. Cette opinion a été vivement contestée par M.^ Blache (/. c.) qui remarque, à juste titre, qu'il est difficile de concevoir des phénomènes spasmodiques intermittents avec une cause de compression constante, telle que l'hypertrophie du thymus.

Des auteurs plus modernes (Lederer, Spengler, Elsasser) ont constaté dans le spasme de la glotte une ostéomalacie du crâne et notamment de l'occipital {craniotabes), d'oùil sconcluaient à une compression possible et directe du oerveau et à des convulsions consécutives. Cette opinion fondée sur 96 observations de spasme de la glotte dans lesquelles on avait rencontré 92 fois la mollesse de l'occiput, n'a point prévalu même en Allemagne, où elle avait trouvé quelques partisans, et en effet le spasme de la glotte ne devrait survenir que pendant le décubitus dorsal, s'il était dû à cette cause, et cela n'a point lieu. Disons cependant que Spengler affirme avoir provoqué le spasme de la glotte par la compression directe de l'occiput. Nous nous bornons à mcnlionner ce fait sans insister plus longuement sur les motifs qui nous empêchent de souscrire à cette théorie. On a noté également la turgescence des sinus veineux et l'hyperémie des méninges et des veines du diploë, mais toutes ces lésions ne sont que des effets consécutifs à l'asphyxie.

On a encore attribué le spasme delà glotte à diverses autres lésions : ainsi Swann relate on détail l'observation d'un homme de quarante-deux ans, scrofuleux, sur lequel, à la suite de la tuméfaction des ganglions du cou, survinrent des accès intermittents de spasme de la glotte, dont un fut si long et si complet, que le malade succomba asphyxié. L'autopsie ne permit de reconnaîlre aucune lésion du larynx ou de quelque autre partie du corps, sinon la tuméfaction ganglionnaii^e déjà signalée. Cohn relate l'observation d'une jeune fille de quatre ans et demi, morte pendant un accès de spasme glottique, et sur laquelle, à l'autopsie, on constata l'hypertrophie du thymus (qui pesait 21 grammes) et la rougeur de la gaine des deux récurrents. Il n'y avait aucune lésion dans le larynx. D'autres auteurs (Marshall-Hall, Ruhle) invoquent le travail de la dentition comme cause d'accès de cette nature, ou bien des refroidissements subits. Romberg a vu les accès dus au refroidissement cesser à la suite d'une éruption d'impétigo du cuir chevelu, reparaître après la guérison de l'impétigo, puis disparaître définitivement à partir du moment où il rappela l'éruption à l'aide d'une pommade vésicante.

Nous relaterons encore une observation de Rûhle, intéressante en ce sens qu'un an après la guérison le malade eut la coqueluche, et que cependant les accès de spasme ne revinrent pas compliquer la nouvelle névrose.

Nous ne noterons que pour mémoire la dilatation du quatrième ventricule, et la . prétendue augmentation de volume de tout l'encéphale, invoquée pour expliquer| la dénoniination de croup cérébral qui a été donnée au spasme de la glotte. I

En résumé, il n'est aucune lésion qu'on puisse invoquer jusqu'ici comme pathognomonique du spasme de la glotte ; aussi crovons-nous devoir transcrire ici un passage du travail de M. Blache (/. c), écrit il y a trente ans, et qui, aujourd'hui comme à cette époque, est l'expression judicieuse de ce que nous savons sur les causes du spasme de la glotte : « Il n'est guère possible d'assigner les véritables causes prédisposantes ou déterminantes du spasme de la glotte. Les auteurs allemands ont admis l'influence d'une constitution faible, de la phtliisie, d'une maladie de l'utérus chez la mère, des engorgements tuberculeux des ganglions bronchiques, du carreau, du travail de la dentition, etc. Quelques médecins ont insisté

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principalement sur l'action des scrofules, dans l'idée oii ils étaient que la compression des ganglions du cou ou du thorax sur les nerfs pouvait donner lieu aux phénomènes du spasme de la glotte. Ainsi Hufeland aurait signalé la Iréquence de cette maladie chez les enfants strumeux, el lui aurait donné le nom de catalepsie pulmonaire. Toutes ces causes sont fortement contestables, et reposent beaucoup plus sur des théories que sur l'observation exacte. On remarquera seulement, dans les faits particuliers publiés par Kopp et Hirsch, que plus d'une lois la maladie a affecté plusieurs membres d'une nicme famille, et, qu'à deux ou trois exceptions près, tous les enfants atteints étaient du sexe masculin (?). »

Nature.^ En l'absence donc de lésion qui lui soit propre, non moins qu'en raison de l'ensemble de ses caractères symptomatiques, nous devons considérer le spasme de la glotte comme une névrose; névrose à origines multiples, connues ou inconnues, matérielles ou non, et à caractères constants, lesquels sont une contracture tonique des muscles constricteurs et tenseurs des lèvres de la glotte.

Spasme de la glotte accidentel. Sous ce titre nous signalons un symptôme en tout analogue à la névrose que nous venons de décrire, mais en différant essentiellement en ce qu'il survient à la suite d'une cause accidentelle parfaitement déterminée, et qu'il disparaît aussitôt que cette cause est écartée. Le spasme de la glotte provoqué par cautérisation directe de la cavité du larynx est le type de cet accident. Nous l'avons déjà signalé ailleurs, mais nous ajouterons ici que le fait remarquable de cet accident ainsi provoqué et qui consiste dans l'occlusion de la glotte, c'est que les individus qui le subissent peuvent néanmoins proférer des mots, prononcer même une phrase entière, tandis que Y inspiration de l'air leur est absolument impossible. Ce fait vient à l'appui de ce que nous avons déjà suffisamment développé, c'est-à-dire qu'il y a dans ce cas une gêne excessive de l'inspiration, et une hberté de l'expiration telle qu'elle permet à l'air venant des poumons de mettre en vibration les cordes vocales.

Une variété de spasme de la glotte accidentel est le spasme qui survient à la suite de l'introduction de corps étrangers dans le larynx. Nous nous contenterons de le mentionner ici, attendu qu'il sera plus amplement décrit dans un article' spécial. {Voy. Corps étrangers du larynx.)

Nous dirons seulement que les corps étrangers de l'œsophage peuvent produire le même accident que ceux du larynx, par contraction spasmodique des constricteurs du pharynx, leur action étant sollicitée par la présence irritante du corps étranger; or cette action pourrait à elle seule produire l'occlusion de la glotte, mais il s'y ajoute d'ailleurs aussitôt l'action des muscles intrinsèques du larynx. Le spasme de la glotte est encore dans ce cas ce qu'il est toujours, un effet local provoqué par une irritation locale.

Krishaber (Maurice) et Peter (Michel).

§ IV. Maladies syphilitiques. L 'inoculation des principes contagieux des maladies vénériennes ne se fait pas au-dessous du pharynx. On a observé des cas de chancres primitifs sur l'amygdale, au pourtour de la trompe d'Eustache à la base de la langue, mais pas plus bas. Au larynx, notamment, il n'y a que des accidents sypliihtiques secondaires et tertiaires.

Accidents secondaires. Avant l'emploi du laryngoscope, on se bornait à décrire, du côté du larynx, un ensemble de symptômes qu'on cherchait ensuite à rattacher par induction à des lésions syphilitiques connues. Aujourd'hui, la syphilis

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laryngienne a pu être étudiée objectivement, et, quoique tous les troubles fonctioiniels du larynx ne dépendent peut-être pas d'altérations anatomiques appréciables, il est indispensable de connaître ces altérations, et de rechercher les symptômes qui les accompagnent et ceux dont elles peuvent rendre compte.

h'érythème syphilitique de la muqueuse laryngienne a beaucoup plus d'importance que celui des autres muqueuses voisines : on sait, en effet, qu'il suffit d'une lésion même superficielle du larynx pour produire des troubles très-marqués de la phonation. Cet érythème, déjà signalé par Czermak etTiirck {Arch. gén. de méd. t. I, p. 217 ; 1860), a été plus complètement étudié dans la thèse de M. Dance {Ëruptions syph. du larynx, Paris, 1864).

L'érylhènie du larynx apparaît, en général, en même temps que la roséole. Partant de l'isthme du gosier, quelquefois de la bouche, il s'avance vers la ^lotte et l'cpiglotle, au lieu de se porter vers le pharynx, et il envahit rapidement toute la portion sus-glottique de la muqueuse laryngée, ainsi que celle des cordes vocales supérieures et inférieures. La rongeur sombre ou violacée qui le caractérise est tantôt sous forme de plaques parfaitement distinctes et bien délimitées, tantôt au contraire, elle est tout à fait diffuse et sans limites bien appréciables. A cette rougeur s'ajoute parfois "un léger gonflement, le plus souvent limité à la région sus-glottique, aux cartilages aryténoïdes et aux cordes vocales supérieures.

L'érylhènie syphilitique du larynx a une marche plus lente que celle des phlegmasies communes de cet organe. Il a une terminaison toujours heureuse, contr^rement aux affections plus profondes. Cette manifestation ne présente,' même à l'examen laryngoscopique, nen de spécifique, de sorte qu'on ne peut la diagnostiquer que d'après les commémoratifs et les phénomènes concomitants. Ceux-ci sont, outre la roséole, les plaques muqueuses de l'anus, de la bouche, du gosier, ou quelque autre syphihde papuleuse ou pustuleuse, toujours superficielle et précoce.

les plaques muqueuses ne sont pas rares dans le larynx. MM. Gerhardt et Roth {Arch. fur patholog. Anat, 2« série, 1. 1, 1" livr.) ont vu les plaques muqueuses laryngiennes, chez 8 malades, siéger 5 fois sur la corde vocale droite, 5 fois sur la gauche, 4 fois dans l'intervalle dos deux cartilages aryténoïdes, 1 fois à la commissure antérieure, et 2 fois sur les rephs aryténo-épiglottiques.

M. Cusco, 5 fois sur 16 cas, a signalé la présence de ces lésions 4 fois à la partie interne des cartilages aryténoïdes, 1 seule fois à leur sommet. (Dance, loc. cit , p. 28.) Une légère tuméfaction, avec changement de coloration, indiquait leur présence. Du reste, cette lésion, comme la ]:récédente, s'annonçait par divers symptômes d'enrouement, d'aphonie, et parfois de dyspnée et de toux.

La laryngite syphilitique secondaire, qu'elle soit caractérisée par un éryllième ou par des plaques muqueuses, donne lieu à un certain nombre de sympiùmes connus depuis longtemps. M. Diday les a très-bien décrits pour la plupart [Gaz. méd. de Lijon, 1860), mais il les a regardés à tort comme annonçant une paralysie des muscles du larynx.

Du troisième au sixième mois à partir de l'accident primitif, le malade, sans i'ctre exposé aux causes, ni présenter les symptômes du coryza, ni de l'angine, ni de la bronchite, s'aperçoit qu'il ne peut plus taire entendre le même volume de son qu a l'ordinaire. La voix a perdu de son linil)ie ; cette altération augmente rapidement; en quelques jours, elle est arrivée à ce point que, lorsqu'il veut forcer la VOIX, due parvient qu'à produire un souille à peine perceptible à l'oreille. A part 1 altération de la sonorité, les autres fonctions de l'ajipareil vocal demeurent in-

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taclcs; la prononcialion est clake et distincte, la respiration parfaite. Il n'y a, suFt tout dans les cas de laryngite simplement érythémateuse, ni douleur, ni toux, ni dyspnée, ni fièvre.

Dans la syphilis héréditaire, on note aussi des altérations du larynx qui ont beaucoup d'analogie avec celles qu'on observe dans la syphilis secondaire des adultes.

Déjà Rosen, en traçant le tableau de cette affection, signalait « un enrouement fréquent sans cause manifeste. » Colles fait observer que la voix des enfants infectés offre une altération caractéristique du timbre, qu'ils ont une raucité particulière. M. Dlday {Syphilis des nouveau-nés, p. 104) a aussi insisté sur cette altération de la voix, qui tient, selon lui, au développement d'une inflammation érythémateuse, ou de plaques muqueuses, au voisinage des ligaments aryténo-épiglot tiques.

La laryngite syphilitique des nouveau-nés est sans doute précoce et superficielle dans la plupart des cas ; cependant, on a cité des observations où les désordres ont été plus étendus, et où la maladie s'est môme propagée protondément dans les voies respiratoires.

La laryngite, chez le nouveau-né, semble avoir plus de corrélation avec le coryza qu'avec la stomatite syphilitique. Elle n'est souvent qu'une extension de la maladie des fosses nasales qui envahit de proche en proche le voile du palais, la cavité des arrière-narines, le pharynx, puis le larynx. M. Mayr {Annales delà sijph. et des mal. de la peau, t. IVj a vu plusieurs fois les lésions suivre cette marche et former comme une traînée depuis la muqueuse nasale jusqu'à celle du larynx. 11 note la rougeur du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx ; il a vu à l'autopsie la muqueuse du larynx enflammée, érythémateuse ; la lésion s'étendait même un peu plus bas que les premiers anneaux de la trachée. M. Roger a rapporté l'observation d'une petite fille de huit mois, affectée d'une laryngite syphilitique et morte de pneumonie consécutive. A l'autopsie, on trouva la muqueuse laryngienne ulcérée et le cartilage thyroïde carié sur plusieurs points.

Accidents tertiaires. A la laryngite syphilitique précoce, érythémateuse ou papuleuse, il faut ajouter les laryngites tardives, tuberculeuses ou ulcéreuses, qu'on regarde comme de plus en plus fréquentes à mesure qu'on sait mieux les reconnaître. MM. Gerhardt et Roth ont rencontré la laryngite syphilitique 48 fois sur 56 malades, c'est-à-dire dans le tiers des cas, et ils ne sont pas éloignés d'admettre qu'un certain nombre de laryngites chroniques auxquelles on ne peut assigner de cause apparente appartiennent en réalité à la syphilis.

Les tubercules syphilitiques du larynx ont été notés par divers observateurs. A une époque déjà avancée de l'évolution syphilitique, à la période dite de transition, ou même à la période tertiaire, la muqueuse du larynx devient parfois le siège d'une éruption de ce genre, signalée pour la première fois par M. Cusco sous le nom d'éruption papulo-tuberculeuse. Cette éruption était caractérisée dans deux cas par la présence, à la surface des cordes vocales inférieures, de tubercules saillants, grisâtres, du volume d'un grain de chènevis ou de millet, par un gonflement simultané des cordes vocales supérieures et une injection ancienne de la portion susglottique de la membrane muqueuse. Hansen et Wilks ont observé dans le larynx des tumeurs syphilitiques un peu plus grosses. On en a vu du volume d'un pois ou d'une lentille.

Les ulcérations syphilitiques se montrent aussi, à cette même époque, sur la muqueuse laryngo-épiglottique. Elles sont plus ou moins étendues, habituellement nombreuses et profondes. Elles succèdent à l'éruption précédente, ou bien,

694 LARYNX (maladies syphilitiques).

comme l'ont observé MM. Gerliardt el Roth, à des tumeurs gommtuses siégeant tantôt dans le larynx, tantôt à son entrée.

Les ulcérations ont leur siège de prédilection et leurs caractères les mieux accusés

sur l'épiglotte. Pour peu qu'elles se prolongent, ces ulcérations manifestent de

^la tendance à creuser en profondeur, el elles finissent par perforer l'épiglotte de

part en part. Tout autour de l'ulcération, la muqueuse est injectée et présente

habituellement une tuméfaction notable qui peut survivre à la cicatrisation.

Les replis aryténo-épigloltiques, le revêtement muqueux des cartilages aryténoïdes, les cordes vocales inférieures, sont autant de parties où s'observent encore les mêmes lésions. Les ulcères, lorsqu'ils occupent les cordes vocales inférieures, peuvent s'étendre suivant la direction antéro-postérieure et atteindre simultanément les deux replis. D'une étendue variable, ils sont entourés d'une auréole inflammatoire et accompagnés souvent d'excroissances irrégulières ou d'érosions de la muqueuse de la paroi postérieure du larynx.

A côté des lésions précédentes on note aussi dans le larynx et sous la membrane muqueuse ou dans l'épaisseur des tissus fibreux, des dépôts gommeux analogues à ceux des autres parties du corps. Ces dépôts se montrent tantôt sous la forme de traînées jaunâtres, plus ou moins étendues et saillantes, tantôt sous forme de dépôts circonscrits. Les cartilages du larynx ne sont pas à l'abri de l'aUération syphilitique. Le périchondre s'affecte bientôt; de là des épaississements, des ossifications, et plus tard la carie et la nécrose du cartilage. Il est difficile de dire s'il y a une périchondrite syphilitique primitive à laquelle succède ensuite l'ulcération des tissus, ou bien si les cartilages sont seulement envahis consécutivement par les progrès de l'ulcération de la muqueuse et des tissus fibreux. Eu tout cas, dépareilles lésions sont graves par elles-mêmes; en outre, elles donnent parfois lieu immédiatement à des complications dont la plus fréquente est l'œdème de la glotte, ou bien elles sont suivies de cicatrisations vicieuses qui déforment ou rétrécissent le larynx et gênent singulièrement la respiration.

Sur 157 cas de laryngite chronique ayant donné lieu à des accidents d'œdème de la glotte, M. Sestier a mentionné 14 cas de laryngite syphilitique.

Quant aux rétrécissements consécutifs du larynx, ils peuvent siéger sur plusieurs pomts. M. Virchow a noté un rétrécissement près du cartilage cricoïde oii l'on, pouvait à peine introduire l'extrémité du petit doigt. {De la Syphilis constitutionnelle, p. 151.) M. Delore a rapporté une observation de rétrécissement de la glotte, chez une femme syphilitique, qui avait un centimètre et demi de diamètre antéro-postéricur sur un demi centimètre de large. {Ann. delà Soc. des sciences méd.de Lyon, 1864, p. 127.)

La laryngite syphilitique tertiaire, qu'elle ait des tubercules ou des ulcérations pour lésions anatoniiques, se manifeste par les symptômes habituels de la laryngite chronique. Ces symptômes diffèrent nécessairement beaucoup suivant l'état des tissus : ils sont objectifs ou fonctionnels.

Les premiers sont fournis par l'examen de l'organe au moyen du laryngoscope. G est à l'aide de cet instrument qu'ont été observées toutes les lésions précédemment exposées. Il y a des cas où l'examen est difficile, soit que le malade ne s'y prête pas, soit que le gonflement des parties les plus élevées ne permette pas de découvrir celles qui sont situées au-dessous ; il y a aussi des circonstances où le diagnostic reste obscur malgré l'examen le plus minutieux. C'est surtout avec les ulcérations scrofuleuses ou tuberculeuses que l'on confond souvent les.

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ulcères syphilitiques. Toutefois ceux-ci, comme l'a remarqué M. Bartli, se développent de haut en bas, occupent de préférence la face antérieure, se cicatrisent pour se reproduire sur différents points de l'organe, tandis que les ulcères scrofuleux marchent de la partie inférieure du larynx, ou même de la trachée, vers l'ouverture pharyngienne, ne se cicatrisent guère et envahissent principalement la face postérieure de l'épiglotte. Avant son ramollissement, le dépôt syphilitique du larynx sera difficilement confondu avec les granulations tuberculeuses qui sont toujours nombreuses et très-petites.

Les symptômes fonctionnels sont généralement très-accusés et ont longtemps suffi pour faire reconnaître la maladie.

Les malades ont de l'enrouement, de la dysphonie ou une aphonie complète. Ils éprouvent une sensation de gêne ou de picotement, parfois une douleur véritable à la région du larynx. Dans des cas où l'on avait pu songer à une périchondrite, ce dernier symptôme s'est montré avec une intensité plus marquée la nuit que le jour.

La dyspnée n'est pas rare dans les laryngites sypliilitiques tardives et profondes. Il y a aussi de la toux, avec ou sans expectoration. Les crachats sont muqueux ou purulents, parsemés de stries sanguines. Si le périchondre est lésé, ils peuvent contenir des débris de membrane muqueuse ou des fragments de cartilage. Dans ces conditions les désordres de la respiration peuvent varier depuis la simple gêne respiratoire jusqu'à la dyspnée la plus intense. Souvent aussi les signes de l'œdème de la glotte viennent s'ajouter à ceux qui précèdent. {Voy. Œdème de la glotte.) Dans d'autres cas, on voit apparaître subitement tous les signes de la suffocation, comme, par exemple, lorsqu'un fragment de cartilage vient à s'introduire dans les voies aériennes. Ou bien on assiste à des phénomènes d'asphyxie lente ou rapide, symptomatique d'un rétrécissement laryngien et proportionné à la marche et au degré de la coarctation.

Outre ces différents symptômes du côté de la respiration, il existe parfois, du côté de la déglutition, une gêne plus ou moins prononcée, tenant, soit au rétrécissement de la partie inférieure du pharynx causée par l'augmentation de volume du larynx, soit à l'irritation spasmodique des muscles de cet organe, soit, enfin, à quelque altération avancée ou même à la destruction de l'épiglotte.

La marche des laryngites syphilitiques tardives est lente, continue, progressive, susceptible de prendre rapidement une grande acuité par suite des complications qui peuvent survenir.

Si la muqueuse est seule affectée, ou s'il n'y a que des dépôts plastiques, sans ulcérations, la guérison peut être obtenue complètement au moyen du traitement spécifique. Le trouble fonctionnel qui persiste le plus souvent après la guérison, est l'enrouement. Les malades chez qui, à la suite d'ulcérations laryngiennes, il s'est fait d.is cicatrisations vicieuses, des adhérences, des rétrécissements, conservent en outre de la dyspnée. Celle-ci peut même aller en augmentant par le fait de la rétraction naturelle des tissus de cicatrice, et devenir assez intense pour l'aire craindre l'asphyxie.

Les cas les plus graves sont ceux où la laryngite syphilitique s'accompagne d'autres symptômes de syphihs tertiaire avec cachexie avancée ; ou encore ceux où les ulcères laryngiens fournissent une abondante sécrétion de pus de mauvaise nature; si le traitement reste infructueux, ces malades ne tardent pas à succomber; ils meurent de consomption comme s'ils étaient atteints de phlhisie laryngée.

Les syphilides et les autres accidents de même nature qui accompngnent les iarynf^ites tardives, appartiennent généralement à la classe des accidents tertiaiies.

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Ce sont des syphilides tuberculeuses, des gommes sous-cutanées, des périostoses, des ulcérations profondes de la bouche, du voile du palais, du pharynx. Quand aucun de ces accidents ne coexiste avec la laryngite, il faut encore rechercher avec soin dans les commémonitifs les traces d'une syphilis ancienne, car le diagnostic, comme nous l'avons dit, est toujours difficile à établir d'après les seuls caractères de l'affection laryngienne. Enfin, l'auscultation du malade apprendra s'il est ou non porteur de tubercules pulmonaires.

Traitement. Les laryngites syphilitiques précoces se traitent à l'intérieur par le mercure ; il est rare qu'un traitement local soit nécessaire. Les plaques muqueuses aussi bien que l'érythème du larynx guérissent généralement sans applications sur la partie malade.

E y a pourtant des cas rebelles où. le traitement local doit être mis en usage. Outre les cautérisations légères qu'on peut pratiquer au moyen d'une éponge emmanchée d'une baleine, et les applications révulsives, les vésicatoires volants au-devant du larynx, les frictions napolitaines qui ne sont pas sans rendre quelques services, on se trouve parfois bien de fumigations faites de temps en temps avec 50 centigrammes ou i gramme de cinabre. Les bains de vapeur sont de bons adjuvants du traitement.

Les laryngites tardives, les tubercules, les gommes, les ulcérations de l'épiglotte, de la glotte, les destructions des différentes pièces du larynx, réclament un traitement énergique avec l'iodure de potassium, ou bien à la fois avec l'iodure de potassium et le mercure.

Dans ces cas, les moyens locaux sont peu actifs. Cependant on emploie quelquefois avec avantages les fumigations cinabrées et les frictions mercurieUes au-devant du cou, les badigeonnages avec les solutions iodées, les exutoires.

On a vu des ulcérations syphihtiques soit du larynx, soit de la trachée, se cicatriser très-vite sous 1 influence de l'iodure de potassium ou du proto-iodure de mercure, pendant que la dyspnce laisait des progrès rapides. Aussi a-t-on conseille de suspendre de temps en temps le traitement, afin de ne pas aggraver cet état de suffocation, qui dépend sans doute d'un resserrement trop brusque du conduit produit par les cicatrices rétractiles de l'ulcération. A la reprise du traitement, les malades sont habitués à cette dysi)née, et l'on peut aller ainsi, par étapes successives, jusqu'au bout, mais non sans laisser ceu. -i avec un rétrécissement définitif qu'une opération, lorsqu'il excède certaines limites, peut seule combattre. C'est surtout dans ces circonstances, ou bien quand surviennent des symptômes d'oedème de la glotte, ou quand éclate quelque accès de suffocation du a une cause mécanique quelconque, que la trachéotomie risque de devenir nécessaire, urgente. M. Deloie, dans un cas dont nous avons déjà parlé, pratiqua la trachéotomie pour remédier à une suffocation imminente ; plus tard, en s'aidant du laryngoscope, il put faire une première incision du rétrécissement au moyen d un hthotome. Une seconde incision fut faite un peu plus tard, puis une troisième, lin même temps on provoqua la dilatation avec une pince œsophagienne et la malade fut mise en état de respirer librement. Les indications et les résultats de ces opérations, ont été très-méthodiquement exposés par M. Trélat {Acad. de med., séance du 9 décembre 1868). II en sera question ailleurs. (Voy. Tra-