J. ROLLET

g . Pathologie chirurgicale. (Corps étrangers Dt; larynx et des voies aériennes). Il est unpossible, dans cette étude, de séparer les corps étrangers du la-

LARYNX (pathologie chirurgicale). 697

rynx de ceux qui sont engagés plus avant dans l'arbre respiratoire. Nous parlerons donc ici des corps étrangers du tube laryngotracbéal et les divisions bronchiques.

Ce tube et ces divisions ne représentent pas dan^ leur totalité les voies parcourues par 1 air ; la dénomination de voies aériennes ou conduits aériens leur est cependant et à juste titre réservée par les anatomistes, et ce sont eux seulement que nous aurons en vue dans cet article.

La distinction anatomique sert d'ailleurs admirablement l'étude chirurgicale; aussi les auteurs qui ont écrit sur notre sujet s'y sont-ils toujours conformés.

Dans ce tube béant dans toutes ses parties au moment de l'inspiration peuvent, on le comprend, s'introduire, par l'orifice naturel, des corps étrangers de nature et de forme variables. Une solution de continuité établie sur un de ses points peut aussi leur ouvrir un dangereux accès.

Quel que soit le mode d'introduction, il n'est pas douteux que nous ne devions considérer comme de notre sujet tout corps étranger introduit dans les voies aériennes, mais à condition que de sa présence anormale dans les conduits de l'air naisse l'indication d'un traitement chirurgical.

Des gaz non respirables ou toxiques, des poussières de différente nature, quelquefois toxiques aussi , des liquides et enfin des corps solides, peuvent pénétrer dans les voies aériennes.

L'étude des effets de l'inspiration des gaz non respirables ou toxiques, celle des lésions pulmonaires, sorte de phthisies mécaniques, qui atteignent les ouvriers charbonniers, mouleurs sur métaux, les aiguiseurs et rémouleurs, etc., qui tous vivent dans des conditions qui les soumettent à l'introduction réitérée de corps étrangers moléculaires, ne jieut entrer dans noire cadre : elle appartient tout entière à la pathologie interne.

Seuls les corps liquides ou semi-liquides introduits en certaines quantités dans les voies aéiiennes, seuls surtout les corps étrangers solides, peuvent déterminer des accidents, le plus souvent immédiats et pressants, pour lesquels s'établit, avant tout, l'indication d'un traitement cliirurc^i.al, iiidioation qui, lorsqu'elle est bien comprise et bien remplie, permet à la cjiirnrgie de tendre les plus éclatants services.

L'étude des corps étrangers liquides ne demandera que peu de développements ; c'est, comme l'a dit A. Bérard dans sa remir.|ii,il>k- tlicst pour l'agrégation {De Corporibus extraneisin tracluaereo admissis. l\iiis, 1S5U), la partie ingrate de notre sujet. L'étude des corps étrangers solides OKi^en, au contraire, tous les développements que mérite une étude importante. Nous avons dû mettre à profit les articles et monographies inspirées par ce sujet, mais nous avons aussi consulté les faits nombreux et toujours intéressants publiés à diverses époques. Nous avons pr en étudier un assez grand nombre (143) ; nous aurons soin de désigner les plus importants lorsque s'en présentera l'occasion.

Historique. Nous renvoyons à l'article Traî7eme/znes principaux détails historiques de la question : ils s'y rattachent presque tous.

L'histoire des corps étrangers des voies aériennes nous présente d'ailleurs trois périodes principales. Dans la période ancienne, c'est à peine s'il est fait mention de cet accident. Aétius seul donne quelques brèves indications, et rien de nouveaune se produit jusqu'au dix-septième siècle. Erasistrate, qui combattit avec force l'opinion adoptée par Platon sur le passage normal des boissons dans la trachée-artère, avait très-nettement classé parmi les abcès ks plus dangereux ceux qui se répandent sur la trachée-artère. 11 remarque que répaucliaiient est plus dangereux s'il

C98 LARYNX (pathologie chirurgicale).

s'exécute rapidement que peu à peu, et que la toux et la suffocation qu'il détermine sont d'autant plus violentes, qu'il ne paraît pas que celte partie soit destinée à livrer passage même aux fluides naturels. {Hist. de la chir., t. I, p. 522 ; t. II, p. 2G9.) Des indications aussi précises permettent de supposer que l'accident dont nous avons à faire l'histoire était connu des anciens, mais nous ne savons rien dans leurs écrits qui puisse permettre d'aller au delà de cette supposition.

Quelques observations sont publiées par divers auteurs di la fin du seizième et surtout du dix-^eptième siècle. Marcellus Donatus, Bonet, Tulpius, Fabrice de Hilden, Il aller, etc., fournissent plusieurs observations remarquables. Mais l'attention des médecins est surtout attirée lorsque la trachéotomie est enfin praposée (1644) pour extraire les corps étrangers des voies aériennes. Dans leurs traités de chirurgie, Verduc et Ileister appellent l'attention sur de nouveaux faits ; ils insistent sur l'indication et le manuel opératoire de la trachéotomie.

Il était réservé à Louis de réunir dans un mémoire resté célèbre les faits publiés jusqu'alors, de donner enfin l'iiistoire des corps étrangers des voies aériennes et de poser les préceptes relatifs au traitement. Ce n'est pas d'ailleurs le seul document fourni par l'Académie de chirurgie. Ilévin, dans son mémoire sur les corps étrangers arrêtés dans l'œsophage, Lamartinière, Lescure, etc., par leurs observations, Favier par ses expériences, contribuèrent aussi à éclairer définitivement ce point important de la pratique chirurgicale.

Dans notre siècle, les faits et les travaux se sont multipliés, le diagnostic s'est enrichi de nouveaux signes, les indications et les résultats du traitement ont été rigoureusement étudiés. Nous rappellerons en particulier ce que Desault, Pelletan, Dupuytren, Boyer, ont professé à ce sujet et consigné dans leurs chniqués ou leurs œuvres chirurgicales; le mémoire de William Porter (Swr^tca/ Pathologij of the La-

r?/n.r,Dublin,I829);IemL'moiredeM.Jobert (de Lamballe)(Ac.des sciences, 1851)parmi les thèses, celle de qu'Aug. Bérard soutint en 1850 (de Corporibus extraneis in traclu aereo admissis); la thèse de Lenoir sur la bronchotomie (I84l) ; une dissertation inaugurale soutenue à Strasbourg en 1856 par M. P. Aronssohn, (2-^ série, n° 372) ; un très-bon mémoire de M. F. Bertholle, couronné par l'Académie de médecine en 1865; enfin, les divers travaux indiqués à la fin de cet article.

I. Corps étrangers liquides. L'introduction des c«rps étrangers hquides dans les voies aériennes peut nécessiter l'intervention chirurgicale ; tous les auteurs l'ont montré. Nous ne différons de la plupart qu'en étudiant dans un chapitre particulier les accidents qu'ils déterminent et les indications qui en sont la conséquence ; A. Bérard nous en a donné lexemple.

Les corps étrangers liquides qui s'introduisent le plus habituellement dans les voies aériennes sont : les boissons, les liquides médicamenteux, le sang, le pus, la matière tuberculeuse ramollie.

L introduction des boissons et de Veau ne donne presque jamais lieu à des accidents qui appellent l'intervention ciiirurgicale. Il en est souvent ainsi pour les liquides médicamenteux, le sang, le pus et la matière tuberculeuse ; mais, dans certaines circonstances, la brusque introduction dans les voies aériennes des liquides que nous venons de désigner, détermine les accidents les plus graves et les plus pressants. r o r

Nous pourrions donc n'envisager que ces derniers faits, et passer sous silence ce qui a trait à l'introduction des boissons ou de l'eau dans les voies aériennes;

LARYNX (pathologie chirurgicale). 69!>

nous avons cru cepeiulant qu41 n'était pas sans utilité pour notre sujet d'indiquer le mécanisme de leur introduction et les accidents qui en résultent.

Etiologie. On sait conibien souvent il arrive, dans l'était normal, que la déglutition des liquides se passe de travers. La quinte de toux qui suit immédiatement l'mtroduction du liquide dans la glotte vient à la fois témoigner de son introduction, s'opposer à ce qu'elle puisse être continuée et provoquer son expulsion.

Dans certaines conditions pathologiques, l'introduction des liquides à travers la glotte est presque inévitable. Il est facile de rattacher ces conditions pathologiques à deux groupes bien distincts : dans l'un se rangeront les affections dans lesquelles la sensibilité générale, et, par contre, la sensibilité laryngienne et sus-glottique, est diminuée ou abolie; dans l'autre, celles, ou des lésions matérielles ont atteint i l'extrémité du tube laryngien.

Chez les nouveau-nés en état d'asphyxie ou faibles, chez les vieillards affaiblis, chez les moribonds, pendant l'état asphyxique, pendant le coma ou même pendant le sommeil , les liquides peuvent très-facilement être introduits dans les voies aériennes.

Cette introduction anormale est également un fait habituel lorsque l'épiglotte est ulcérée ou détruite. Les faits de destruction partielle de l'épiglotte par ulcération, rapportés par Merklin, Bonet {de Ventositate spina, p. 273. Sepulcretum, t. II, p. 51, obs. VI); ceux de Percy, de Larrey [Cliniq. cJiir., t. II, p. 142), qui furent témoins de blessures dans les(iuellcs le fibro-cartilage épiglottique fut partiellement ou totalement détaché ; les observations nombreuses d'altérations de l'épiglotte chez les tuberculeux en font foi. C'est dans ces conditions, on le sait, que l'on a pu s'assurer que les ulcérations bornées au larynx proprement dit n'entraînaient pas de troubles dans la déglutition. Les plaies communes au canal alimentaire et au conduit aérien, les perforations spontanées, qui, dans quelques cas, les mettent en communication, ont souvent permis l'introduction directe des boissons dans les voies aériennes.

Lnfin, la trachéotomie a souvent été l'occasion d'une sorte de dysphagie qui s'est surtout révélée par le passade des boissons dans la trachée.

Mécanisme. Pour que la déglutition, et celle des liquides en particulier, s'accomplisse normalement, il faut que le larynx vienne se cacher derrière la base de la langue, et que la glotte soit exactement protégée par l'épiglotte renversée. La déglutition, on le sait d'ailleurs, ne s'accomplit que sous l'influence d'un phénomène réflexe. Il faut donc que le corps incitateur, bol alimentaire ou gorgée de liquide, soit amené dans l'arrière-bouche, mais encore que la sensibihté soit intacte. S'il en est autrement, le mouvement de détente qui amène le larynx en haut nes'accomplit pas ou ne s'exécute qu'incomplètement, etleliquide livré aux seules lois de la pesanteur, coule, et tombe à la fois dans l'œsophage et sur les lèvres de la glotte, incomplètement mise à l'écart de son passage. Selon que la sensibilité est plus ou moins gravement altérée, la glotte peut même ne pas réagir contre l'introduction du liquide dans le larynx.

11 ne faut donc pas s'étonner que tous les médecins qui ont répété les expériences de Louis [Expér. sur lesnoyés . 1751 . Yoy. prem. mém. sur la bronchot , in Ac.dechir., t. XII, p. 262, in-I2) aient vu que, contrairement à l'opinion formulée par Detbarding (voy. Haller. Disputationes . , t. II, p. 429), dans l'aspliyxie par submersion, l'eau pénètre dans les vo es aériennes et que l'épiglotte est relevée.

Il est tout aussi facile de s'expliquer comment les boissons s'introduisent, pour ainsi dire à coup sûr, dans la glotte lorsque le couvercle épiglottique est partiellement ou totalement détruit. Le larynx est porté sous la base de la langue; le mou-

700 LARYNX (pathologie chirurgicale).

\ement réflexe s'est accom])li, mais la glotte est insuffisamment protégée et le liquide vient la baigner.

Elle réagit, il est vrai, mais tout concourt à démontrer qu'une pénétration assez abondante a lieu.

Tout est différent dans l'introduction du liquide à travers la glotte dans l'état normal. Il faut qu'une inspiration provoquée par le rire, l'émission d'un son, l'éternument, la toux, vienne malencontreusement forcer le larynx à descendreet à se dilater, l'cpiglotte à se relever, pour donner passage à la colonne d'air appelée. L'air est ici le véhicule du corps étranger, qui est emporté avec lui dans lés voies aériennes largement béantes. Il est probable que c'est ainsi que s'introduisent les boissons dans le cas d'ulcérations de l'épiglotte, leur contact avecla surface ulcérée provoquant la toux.

Symptômes, marche, terminaisons. La toux convulsive et suffocante est le phénomène constamment noté toutes les fois que, la sensibilité étant conservée, la glotte a pu réagir. Ces accès de toux sont indiqués comme particulièrement pénibles et alarmants dans les observations de destruction de l'épiglotte ; mais, dans tous les cas, ils se sont spontanément terminés par le retour à l'état normal.

Lorsque la sensibilité est diminuée, un accès de toux peut aussi avertir que le liquide a fait fausse route ; mais, dans quelques circonstances, c'est seulement un râle trachéal humide provoqué par le mélange du liquide avec l'air qui traverse la trachée, qui indique sa présence.

Il n'est pas douteux que, dans ces cas, les phénomènes asphyxiques soient augmentés par la présence du liquide ; aussi faut-il veiller avec soin à réveiller le mieux possible la sensibilité avant de le verser dans la bouche du malade, mais les phénomènes asphyxiques ne sont que momentanément exagérés, et s'ils n'existent déjà, il faudrait une forte proportion de liquide pour les déterminer.

Les expériences de Goodwyn {the Connection ofthe Life and Resp., etc. Londres, 1788) ont en effet démontré que l'on pouvait introduire juoqu'à 60 grammes d'eau dans la trachée des chats sans déterminer d'accidents asphyxiques ; des expériences analogues ont été faites par M. St'galas, par Mayer, etc. Les expériences de Gohier {Mém. et obs. snriachir. et laméd. vétér.,i. II, p. il 8; 1816 ont mis en lumière le même fait ; mais ce vétérinaire a pu constater l'œdème du poumon après l'injection d'eau dans la trachée. Il n'est pas douteux, en elfet, que les cellules pulmonaires n'absorbent les liquides qui pénètrent dans les voies aériennes lorsqu'ils n'ont pas été rejetés par les efforts de toux, et l'on ne peut s'étonner que, dans ces conditions, s'établisse aisément l'inflammation du parenchyme pulmonaire; les expériences de Miqiiel d'Amboise {Lettre à la Société de me'd. d' Indre-et-Loire , 1844, p. 19) et de M. Bretonneau ont mis ce fait important hors de doute.

Si l'introduction de l'eau ou des boissons dans les voies aériennes ne menace pas prochainement la vie, en déterminant des phénomènes asphyxiques, elle peut, si l'expulsion du liquide n'a pas li&u, déterminer l'inflammation du poumon.

Dans un autre article se présentera l'occasion de dire que cette iuneste conséquence de l'introduction des corps étrangers liquides a dû contribuer puissamment à l'abandon des instillations intratrachéales, préconisées par M. Trousseau après la trachéotomie ; ilsuffit actuellement de faire voir que l'introduction des boissons dans les voies aériennes, est surtout fâcheuse au point de vue des accidents inflammatoires qu'elle détermine; que les accidents primitifs, toux, suffocation, sont d'autant plus intenses que la glotte a été plus impressionnée, bien qu'en définitive

LARYNX (pathologie chirurgicale). 701

ils se jjroduisent lorsque la trachée ou les bronches sont seules soumises au contact du liquide étranger.

C'est donc à l'irritation momentanée, au spasme des voies aériennes et de la glotte en particulier, qu'il faut rapporteras accidents immédiats, à l'innammatiou les accidents consécutifs.

Inlvoduction dans les voies aériennes d'un liquide médicamenteux. Ce que nous venons de dire peut être répété à propos des solutions médicamenteuses introduites dans le larynx dans un but lliérapeutique. Nous ne jugeons pas la méthode ; nous devons cependant reconnaître qu'elle est dans la majorité des cas exempte d'inconvénients, mais nous ne ] ouvons, à propos du sujet qui nous occupe, oublier qu'elle peut déterminer de graves accidents, la mort même. M. Guict, dans sa thèse inaugurale (1845, Taris), en a rapporté un malheureux exemple. A la suite d'une cautérisation du pharynx faite avec rammoniaque diluée, d'après la méthode deDucros (de Marseille), nous avons été nous-mêmc témoin d'une mort subite, que l'on ne put attribuer également qu'au spasme de la glotte, déterminé par l'mtroduciion entre ses lèvres du liquide irritant. On sait d'ailleurs tout ce qu'a de pénible l'accès de suffocation qui suit la cautérisation laryngienne par les liquides irritants.

Introduction dans les voies aériennes du pus, du sang, de matières tuberculeuses ramollies. L'introduction de ces liquides épais, non absorkibles, et spontanément coagulables, comme le sang, détermine, dans quelques circonstances, avons-nous dit, les accidents les plus graves et les plus pressants.

Il faut pour cela que les voies aériennes soient brusquement envahies par une quantité assez considérable de ces liquides, et encore le pus est-il presque toujours rejeté au dehors.

Mais le danger croit si le liquide est plus épais, comme il arrive pour la matière tuberculeuse ramollie ou pour le sang qui toujours tend si rapidement à la coagulation. Il est toujours très-grand, quelle que soit la qualité du liquide, lorsque le malade est assez affaibli pour ne pouvoir efficacement aider à l'expulsion.

L'introduction de ces différents liquides dans les voies aériennes est ordinairement toute brutale. Une perforation de la trachée ou des bronches se produit, ou une hémorrhagie dont la source est dans le poumon lui-même prend voie parles bronches.

Il nous suffira de rappeler les principales circonstances dans lesquelles arri^ eut ces accidents; nous examinerons avec plus de soin, au point de vue du traitement, ceux où, une plaie accidentelle ou chirurgicale de la trachée étant donnée, l'introduction du sang dans l'arbre aérien menace la vie du malade.

Des collections purulentes formées dans le poumon ou dans les cavités pleurales, dans les parois du thorax, dans le foie et même dans d'autres points de la cavité de l'abdomen, ont pu pénétrer dans les voies aériennes. Il en est de même, mais plus exceptionnellement peut-être, pour certains abcès du cou développés au voisinage du larynx. Le pus est ordinairement, spontanément rejeté.

11 en est toujours de même de la matière tuberculeuse des cavernes pulmonaires qui s'évacue peu à peu par les bronches. Mais nous avons rencontré deux observations de mort très-rapide à la suite de la brusque introduction dans les bronches de matière tuberculeuse ramoUie. Dans ces deux faits qui appartiennent au docteur Geoghegan {Dublin Med. Pressât Gaz. med., 1844, p. 454) et à M. Vigla [Communicat. accidentelles de l'œsophage et des bronches, in Archiv. gén. deméd., 4^ s., t. XII, p. 153), il s'agit de ganglions bronchiques tuberculeux

"^^2 LARYNX (pathologie chirurgicale).

ayant déterminé la perforation de l'arbre aérien et s'étant brusquement vidés dans les bronches. La perforation de ces conduits n'est d'ailleurs pas rare dans la tuberculisation des ganglions bronchiques ; MM. Rilliet et Barthez l'ont rencontrée 27 fois, mais l'accident dont nous parlons est peu ordinaire, car ces auteurs ne rappprtent que le fait du docteur Geoghegan. 11 semble néanmoins devoir particuhèrementse produire dans cette espèce de tubcrcuhsation.

La tuberculisation pulmonaire nous fournit aussi bon nombre de cas dans lesquels la subite irruption dans les bronches et la trachée du sang fourni par une hémoptysie abondante, a déterminé rapidement la mort par asphyxie. Dans d'autres circonstances, c'est le contenu d'une tumeur anévrysmale qui est venu brusquement remplir l'arbre aérien, et le rendre impénétrable à l'air.

Le sang peut encore s'introduire dans ks voies aériennes, à travers une plaie i)u pendant l'opération de la trachéotomie. Nous ne voulons rappeler ici que l'observation bien connue de Virgih. (Hévin, Corps étrangers dans l'œsophage, in Ac. de chirurgie, t. I.) C'est un des premiers faits où soit noté l'accident dont nous nous occupons, et où l'un des moyens d'y remédier ait été mis en œuvre avec succès.

Diagnostic. 11 sera toujours facile de se rendre compte de l'introduction des boissons dans les voies aériennes. Le commémoratif, l'accès de toux suffocant, le bruit trachéal, l'une ou l'autre de ces circonstances ou toutes réunies serviront toujours efficacement le diagnostic. La connaissance exacte de l'état antérieur du malade pourrait seule ] ermettre d'établir le diagnostic dans les cas d'accidents rapidement funestes, à la suite de l'introduction de la matière tuberculeuse ou du sang. Dans le cas de plaie ou d'opération, l'introduction du sang se fait au contraire sous l'œil du chirurgien.

Pronostic. L'introduction accidentelle des boissons dans l'état de santé n'a jamais eu de conséquences sérieuses ; dans les cas d'altération ou de destruction de la glotte, elle est plutôt l'occasion de comphcations pénibles que d'accidents graves. Une faut pas oublier cependant que l'introduction des liquides a été, après la trachéotomie, le point de départ d'accidents inflammatoires bien constatés soit qu'ils aient pénétré par suite d'un trouble de la déglutition assez fréquent après l'opération, ou par la volonté du chirurgien. Nous avons vu que ce n'était pas à l'introduction des boissons où de l'eau qu'il fallait attribuer l'asphyxie dans les cas que nous avons rappelés, mais qu'elle y contribuait. Nous avons vu combien pouvaient être graves les conséquences de l'introduction d'un hquide irritant 11 est inutile d'insister sur la gravité absolue de l'introduction du sang ou de la matière tuberculeuse dans les cas que nous avons déterminés.

Traitement. C'est ici le lieu de répéter que la partie du sujet que nous étudions est ingrate. L introduction des liquides dans les voies aériennes fournit en e tet peu d indications chirurgicales. L'expulsion des liquides ou boissons doit être abandonnée a 1 accès de toux; si les conditions dans lesquelles se trouvent les sujet s ne permettent pas que l'accès se développe, il suflit de favoriser son expulsion par la position donnée au malade. 11 n'est pas douteux que sous la seule influence de la pesanteur, le liquide introduit dans les voies aériennes, chez les noyés par exemple ne puisse être expulsé. Mais il serait nuisible de placer, comme on l'a quelquelois conseillé, la tête dans une position absolument déclive ; il suffit de coucher e malade sur le coté, de l'incliner légèrement, et d'exciter la respiration par tous les mo\ eus recommandés en pareil cas.

Nous n'hésitons pas, par contre, à trouver une indication chirurgicale formelle

LARYNX (pathologie chirurgicale). 703

dans les cas où un spasme glottique excessif déterminé par le contact d'un liquide irritant amène des accidents graves ou même vient de plonger le sujet dans un état de mort qui peut n'être qu'apparent. La trachéotomie suivie d'insufflation? faites par la jilaie, nous semble formellement indiquée; tout au moins faudrait-il pratiquer parles voies naturelles l'insufflation pulmonaire.

11 n'est pas douteux non plus que si l'évacuation d'un foyer purulent par les bronches et la trachée était accompagnée de phénomènes asphyxiques, il ne fallût ouvrir issue au pus par la trachéotomie. S'il était possible de soupçonner l'irruption de la matière tuberculeuse ramollie, nul doute encore que le bénéûce de l'opération devrait être accordé au malade malgré la nature de la lésion.

11 nous semble, au contraire, formellement contre-indiqué d'ouvrir la trachée lorsque du sang vient brusquement et spontanément l'obstruer.

Cette contre-indication ne s'étend pas, bien entendu, aux cas où le traumatisme-est la cause de l'introduction du sang dans les voies aériennes. Deux indications principales peuvent être posées : 1« le sang est versé dans la trachée à travers une ouverture étroite ou irrégulière, comme il arrive dans certaines plaies du cou ; l'indication de la trachéotomie, c'est-à-dire de l'agrandissement ou de la régularisation de la plaie trachéale est formelle ; 2" le sang tombe dans la trachée pendant l'opération de la trachéotomie. Si la trachée n'est pas largement ouverte, nul doute qu'il ne faille hardiment la diviser, c'est ce que fit très-heureusement Virgili. Mais avant que l'ouverture trachéale n'ait été complétée et dilatée, du san-ga pu s'introduire; û peut continuer à tomber dans les bronches, bien que la plaie soit tenue largement écartée. II faut encore ici avoir pour but de rétablir largement et promptement la respiration. Une indication toute spéciale à ce cas particulier se présente. Roux, on le sait, en a donné l'exemple et le précepte. Il faut aspirer avec une sonde profondément introduite dans la trachée le sang épanché. La succion directe de la plaie a été aussi maintes fois pratiquée avec succès dans le cas de blessures du cou, compliquées d'hémorrhaoie interne trachéale. L'air pourra pénétrer alors, la toux sera excitée, le rejet spontané aura lieu, et le rétablissement de la circulation dû à la libre inspiration amènera l'arrêt de l'hémorrhagie. Le rejet spontané du sang sera notablement favorisé si l'on assoit le sujet, et si on l'incline quelque peu en avant ; si l'on craignait le renouvellement de l'hémorrhagie, on pourrait, à l'exemple de Virgili, placer le malade dans son lit de façon à ce que le sang ne put tomber dans la trachée.

II. Corps étrangers solides. Des corps solides de nature très-variée peuvent s'introduire dans les voies aériennes.

L'introduction a lieu, dans la très-grande hiajorité des cas, par les voies naturelles c'est-à-dire par 1 orifice glo! tique. Un certain nombre de corps étrangers peuvent arriver dans les voies aériennes après avoir traversé le poumon ou s'y être primitivement développés. Les cas où le corps étranger s'est développé dans les conduits aériens, et ceux où la pénétration a lieu à travers une perforation traumatique ou spontanée, sont les plus rares.

Les corps étrangers peuvent être uniques ou multiples, mais, le plus ordinairement, ils sont uniques.

Nous conserverons pour l'étude l'ordre que nous fournit le mode d'introduction • nous allons tout d'abord donner quelques renseignements sur la nature des corps étrangers solides des voies aériennes.

Corps étrangers introduits à travers la glotte. Il est presque inutile de rapp(>]er

704 LARYNX (pathologie chirorgicale).

que les corps étrangers qui s'introduisent à travers la glotte doivent avoir, au moins dans l'un de leurs diamètres, un volume inférieur aux dimensions de l'ouverlure glottique.

Malgré cette condition nécessaire, il est cependant facile de prévoir que la forme du corps étranger peut être aussi variable que sa nature. Nous donnerons à la fois une idée de l'une et de l'autre, en citant quelques exeniples.

Les corps solides que l'on a le plus souvent vu s'introduire à travers la «flotte sont : les haricots secs, les noyaux de fruits, les fragments d'os, les pépins et graines de fruits, des fragments d'aliments, des fragments de coques de certains fruits. Nous avons aussi à citer bon nombre d'autres espèces de corps étran-^ers mais nous avons voulu tout d'abord indiquer ceux que le dépouillement des observations nous a démontré être le plus fréquemment observés. Les haricots secs et les noyaux de fruits comprennent à eux seuls près d'un tiers des cas. Nous énumérerons les autres en suivant autant que possible l'ordre de fréquence.

Des moi ceaux de bois, des arêtes ou divers débris de poisson, des pièces d'or ou d'argent, des fragments d'écrevisse, des cailloux, des épingles, des clous, des épis ou débris d'épis de diverses graminées, des dents naturelles ou artificielles un grain de }ilomb, une balle de plomb, un morceau de crayon, etc., ont pu pénétrer à travers la glotte. A côté de ces corps étrangers inertes, nous devons rappeler l'introduction de certains corps étrangers vivants. Des lombrics ont été plusieurs fois rencontrés à l'autopsie dans les voies aériennes, des sangsues, un petit poisson, une mouche. C'est à cet accident que, d'apr:s Sennert, succomba le pape Adrien IV.

Corps étrangers venus du poumon. Les corps étrangers solides qui arrivent dans les voies aérieimes, par l'intormédiaire du poumon, comprennent : 1" parmi les plus fréquents, les liydatides développées dans le poumon, la plèvre ou le foie • les concrétions crétacées que l'on sait être une transformation du tubercule pulmonaire, concrétions dont l'existence n'est pas rare et dont l'expulsion par les voies aériennes a élé de tout temps observée. Paul d'Égine en rapporte, d'après Ale.candre de Tralles, un remarquable exemple. (Paul, Hv. 111, chap. 28.) Dans un très-bon travail (thèse de Paris, 1868), M. L. Leroy a fait voir que les ganglions bronchiques pouvaient être l'origine de ces concrétions, et qu'enfin l'ossification morbide a été rencontrée dans le poumon comme dans la plupart des organes.

Citons encore quelques faits très-curieux de corps étrangers introduits à travers la paroi thoracique et rejetés par les voies aériennes. Louis, dans son deuxième mémoire sur la bronchotomie [Mém. de VAcad. de chirurgie, t. XII, p. 316, édit. in-I!2), rapporte trois de ces faits. Dans les deux premières observations, empruntées à Fabrice de Hilden et à Tulpius, des tentes de charpie, employées aux pansements de plaies pénétrantes de poitrine, furent expectorées par les blessés trois mois et six mois après l'accident. La troisième observation est de Pigray ; un soldat blessé d'un coup de feu à la poitrine expectore trois ou quatre mois après un fragment de côte « d'assez bonne grosseur et de longueur de plus de trois doigts ! » Il s'agit sans doute de trois travers de doigt, mais nous n'avons rien voulu changer au texte. L'on conçoit aisément d'ailleurs la possibilité de faits semblables. A. Bérard (p. 7) emprunte à Delius et à Percy deux faits analogues. II s'agit dans l'un de ces cas d'une balle, perdue dans le poumon et jlus tard expectorée.

Corps étrangers développés dans les voies aériennes. Il serait tout à fait hors de propos de comprendre sous ce titre les joJypcs ou autres tumeurs qui peu, eut.

LARYNX (pATUOLor.iE ciiniuRciCALE), 705

en s'accroissant, obstruer les ^oies aériennes. Ma's des concrétions peuvent se former dans les parois des bronches ou dans leur calibre, et même dans les ventricules du larynx ; nous renvoyons, à cet égard, à la thèse de M. L. Leroy, où sont consignés des faits importants. L'on a vu enfin, dans la phthisie laryngée ou à l'occasion des plaies du cou, un fragment de cartilage ou l'une des pièces du larynx subitement détachés, tomber dans la trachée ou rester engagés dans la glotte et se comporter comme un véritable corps étranger. A. Bérard (p. 7) rapporte, d'après Hunter, qu'une portion du cartilage cricoïde fut expulsée par la tou:^ / après avoir occasionné de très-graves symptômes de suffocation. Un cartilage | aryténoïde détaché était engagé entre les lèvres de la glotte, dans un fait observa' par le docteur O'shéa. [Gaz. méd., 1845, p. 57.) C'était encore l'un des cartilage? aryténoïdes qui obstruait la glotte dans le fait communiqué à la Société anatoraique par le docteur Ed. Labbé. (2« s., t. Il, p. 213.) — Alary dut retirer d'une plaie du cou une portion de l'aile du thyroïde, entièrement détachée. (Hévin, Corpf étrangers de l'œsoph., inAcad. dechir., t. III, p. l,i4.)Gooch etiloustonont vu l'épiglotte détachée à sa base produire la suffocation. Th. Bell a vu le même accident produit par le cartilage aryténoïde détaché. Dans un fait de Samuel Cooper, il s'agissait de lambeaux de la muqueuse trachéale. {Voy. Nélaton, PaVi. chir., t. III, p. 559.) On sait que Larrey a rapporté deux faits remarquables de déchirure et d'arrachement de l'épiglotte par coups de feu. {Cliniq. chir., t. II, p. \M.) Nous ne devons pas insister davantage, il nous suffit d'avoir indiqué la possibilité de semblables faits.

Corps étrangers introduits à travers une plaie ou une perforation. Les faits de pénétration de corps étrange/* à travers une plaie ou une perforation spontané du conduit aérien sont aussi très-rares. Je rappellerai l'observation bien connue de Lamartinière. {Mém. de l'Acad. de chir., t. XIV, p. 221, éd. in-12.) Unenfanfe jouait avec un fouet au bout duquel était fixée une longue épingle sans tète. L'eufant est subitement pris de suffocation, et il y avait danger de mort prochaine, lorsque Lamartinière, ayant remarqué un point rouge sur la partie antérieure du cou, y porta le doigt. II aperçut une résistance insolite, incisa et arriva sur l'extrémité de l'épingle, profondément cachée sous les téguments, et transfixant la trachée. L'épingle fut arrachée et le malade guérit.

Dans les plaies qui intéressent à la fois les voies aériennes et le canal alimentaire, des fragments d'aliments peuvent s'engager dans le larynx et la trachée.

Dans les plaies par armes à feu, tous les auteurs admettent la possibilité de l'introduction du projectile dans les voies aériennes. De même que le précédent^ ce fait est des plus exceptionnels. Les soins dont on entoure les malades opérés de la trachéotomie rendent plus exceptionnelle encore l'introduction de corps étrangers solides à travers l'ouverture trachéale. La Gazette hebdomadaire (1<S62, p. 605) a cependant publié un fait de ce genre qui mérite d'attirer l'attention. M. Spence, auteur de l'observation, fut appelé pour extraire le tube d'une canule à trachéotomie, qui s'était désoudé de la plaque et avait glissé dans la bronche gauche. L'extraction fut heureusement faite à travers la plaie trachéale agrandie.

II nous reste enfin à parler des faits d'introduction de corps étrangers solides à travers une perforation spontanée. A. Bérard emprunte h Morgagni un fait d'expectoration d'une portion d'os dont une face était convexe et lisse, et l'autre concave et ruo^ueuse. Le même auteur emprunte aux archives l'observation d'un homme atteint de lésions syphilitiques du sternum, et qui, à la suite d'un violent accès de toux, expectora un fragment d'os qui s'était probablement détaché de la partie su«