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périeure.du sternum et avait ulcéré la trachée. Bégin a vu des pièces de monnaie retenues dans l'œsophage ulcérer ce conduit et la paroi de la trachée, et tomber dans sa cavité {Journal hehdomad.). Lorsque la perforation est due à une lésion organique qui met en communication l'œsophage et un des points des voies aériennes, des fragments d'aliments peuvent s'y engager. Mais il est facile de se convaincre, en prenant connaissance des faits, que c'est surtout aux corps liquides que ces perforations livrent habituellement passage. (Vigla, Communicat. accident, de l'œsoph. et des bronches. In Archives, ¥ série, t. XII.) Enfin des lombrics ont pu pénétrer à travers une perforation dans les voies aériennes. (Lepelletier Journal Aeftc?., 1831,t. IV, p. 367.)

Conditions et mécanisme de l'inthodcction. Ce que nous venons d'exposer nous permet de ne nous occuper ici que des corps étrangers sohdes qui pénètrent à travers la glotte. Dans tous les autres cas, nous l'avons vu, l'introduction a directement lieu à travers une plaie, succède à un travail ulcératif, ou est le résultat de la mobilisation d'une concrétion bronchique.

Il est nécessaire de tenir compte des conditions dans lesquelles s'opère l'introduction. Dans la majorité des cas, la glotie, le tube aérien et tous les or^^anes voisins sont à l'état normal. Quelques exem])les feront aisément comprendre^sous quelle influence peut avoir lieu lintroduction dans ces conditions. Un enfant de 9 ans jouant avec un sifflet, cherche à produire des sons en aspirant fortement l'air à travers son instrument. L'anche du sifflet se détache, elle est immédiate ment emportée dans les voies aériennes ; on la retrouve à 1 autopsie dans la partie supérieure de la bronche gauche (Aronssohn, Thèse de Strasbourg, 1856) Un enfant de 4 ans aperçoit un pépin de melon sur le bord d'une table. 11 applique la bouche à peu de distance et aspire fortement pour attirer le pépin qui pénètre dans le larynx d'où on le retire à l'aide de la trachéotomie. (R. E. Haughton, Gaz hebd., 1858, p. 53.) Le mécanisme de l'introduction ne peut être un instant douteux, le corps étranger dirigé par la colonne d'air a brusquement franchi l'ouverture glottique que nous savons être largement dilatée au moment de l'inspiration Un corps étranger est lancé en l'air et reçu dans la bouche, il pénètre dans les voies aériennes. Rien de plus ordinaire que cette cause dans les observations de corps étrangers des voies aériennes. La tête est renversée en arrière et le corps étranger tombant avec toute la vitesse acquise par la pesanteur, franchit souvent la base de la langue. Tombe-t-il directement dans le larynx? Il faudrait pour cela qu il trouvât sur son chemin la glotte largement ouverte ; il est possible qu'il en soit quelquefois ainsi ; mais que l'on réfléchisse, et que l'on se rappelle l'inspiration instinctive qui s'opère toutes les fois qu'a lieu une brusque surprise, et l'on comprendra que cette inspiration qui survient au moment même où le corps a Iranchi la base de la langue, lui ouvre le chemin de la glotte et l'y dirige en quelque sorte. Les faits dans lesquels un corps étranger tenu dans la bouche passe brusque- ' ment dans les voies aériennes sous l'influence de la surprise ou de la frayeur ne sont pas rares.

Un enfant joue avec une embouchure de trompette qu'il tient entre les lèvres, un domestique s'approche par derrière et lui chatouille le cou, le corps étranger vient immédiatement se placer sur la glotte. (Benoît, Gan. med., 1855, p. 38 ) Une petite fille est subitement renversée par un porc pendant qu'elle mangeait des cerises (Travers, Annales de la chir. fr. etétr., p. 375, 1843), un noyau s'engage dans les voies aériennes. Nous pourrions citer plusieurs autres exemples analogues ; rappelons seulement, à côté de ces faits ceux où l'introduction s'opère

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sous l'influence de l'inspiration lorsque survient un accès de rire ou de toux chezdes individus qui tieiuient dans ia bouche un corps étranger, ces faits sont vulgaires. Mais la nature môme des corps étrangers introduits démontre que c'est le plus souvent en mangeant que survient l'accident qui nous occupe.

On sait toutes les précautions prises parla nature pour abriter le larynx derrière la base de la langue et sous l'épiglotte et, avec quelle instantanéilé il vient s'y réfugier dès que le bol alimentaire franchit la base de la langue. Qu'à ce moment survienne de la toux, le rire, un éternument, que l'on veuille trop précipitamment parler ; une inspiration se produit, le larynx est découvert et béant, l'introduction a heu. Le plus ordinairement, nous l'avons vu, les hquides sont ainsi entraînés; mais dans de nombreuses observations, l'on verra que des solides ont pu également franchir la glolte dans de semblables circonstances. Les liquides peuvent quelquefois d'ailleurs servir de conducteurs à des corps solides. Monteggia raconte qu'un enfant mâchait du charbon ; la mère le surprit et lui fit violemment avaler de l'eau ; une partie du liquide tombe dans la trachée et détermine rapidement la mort. {Inst. chirurg.) C'est un mélange de liquides et de solides qui, pénétrant dans la trachée pendant des efforts de vomissements, détermina la mort dans les cas partout cités de Verduc, Morgagni, Laennec et Gorvisart.

Nous pouvons donc conclure que, dans son état d'intégrité anatomiqueet fonctionnel, la glotte peut livrer passage à des corps étrangers solides, soit que la colonne d'air inspirée les emporte directement vers elle, soit que l'inspiration s'établisse au moment où ils franchissent la base de la langue.

L'entrée de la glotte peut aussi être mécaniquement forcée. Meeckren assure qu'un corps étranger de l'œsophage fut poussé dans le larynx par un chirurgien de son temps, peu versé dans l'anatomie et que cet accident eut des suites trèsfunestes. {Observ. méd. -chirurg. posthum, cap. XIII.) La cathétérisme laryngien réahse ce mode de pénétration forcée.

Ce qu'il nous reste à examiner, c'est le mécanisme de l'introduction des corps étrangers solides, lorsque la glotte n'est pas dans son état d'intégrité normal.

Les ulcérations étendues, les destructions partielles ou totales de l'épiglotte n'influent pas sensiblement sur la pénétration des corps solides dans le larynx Les lésions des cordes vocales ne créent non plus à cet égard, aucune condition particuhère. Nous renvoyons donc à 1 étude que nous avons faite de ces conditions relativement à l'introduction des liquides.

Les altérations ou l'abolition de la sensibilité, jouent au contraire un rôle trèsdirect et favorisent évidemment l'introduction des corps solides. Nous avons vu combien sont également favorables à l'introduction des liquides ce genre d'altérations.

Une jeune fille de 22 ans convalescente d'une angine grave, et consécutivement atteinte de paralysie de la motilité et de la sensibilité du voile du palais, de toute la muqueuse de l'isthme du gosier, et de celle qui tapisse l'entrée des voies aériennes, est subitement prise de suffocation intense en dînant ; elle meurt quatre heures après. Un morceau de viande bouillie obstruait la bronche gauche et l'origine de ses deux premières divisions. Elle n'avait eu en aucune façon conscience de cette déglutition vicieuse. (Roche, Soc. anat., 1859, p. 252.) Un enfant convalescent et atteint de paralysie du voile du palais mangeait de bon appétit ; il s'affaisse soudain sans pousser une plainte et meurt. Un gros morceau de viande obstruait la trachée. (Pératé, thèse. — Maingault, Mém, sur laparalysie diphthérit. In Archiv., 1859, p. 709.) M. le professeur Tardieu a rapporté un fait

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analogue devant la Société médicale des hôpitaux (1859). Ce sont les seuls cas dé cette espèce que nous connaissons, mais nous avons tenu à les citer- d'autres faits vont montrer l'influence de la diminution ou de l'absence de la sensibilité.

Un bourgeois d'Augsbourg, dans l'idée de se guérir d'un mal de dents, avait mis dans sa bouche un ducat d'or de Portugal. A son réveil il n'y trouva plus cette pièce. La respiration et la déglutition étaient parfaitement libres si bien que le malade doutait que l'introduction dans les voies aériennes eût pu avoir lieumais des accidents survinrent ultérieurement et le ducat fut rejeté deux ans et deux mois après.

On peut dans ces différents cas se demander si l'inspiration n'a pas favorisé la pénétration, mais ceux que nous allons rappeler démontrent bien que, o-râce à la perte de sensibilité, l'ouverture glottique s'est purement et simplement laissé pénétrer par le corps étranger. M. Cruveilhier pense que l'introduction des lombrics que l'on a dans plusieurs circonstances rencontrés dans les voies aériennes doit surtout se produire après la mort.

Il est cependant dos observations qui ne peuvent laisser aucun doute relativement à l'intioduclion du lombric pendant la vie. Je citerai comme exemple trèsconvaincant l'observation de M. Aronssohn. (Thèse Strasb., 1854, p. 57.) Dans ce cas, il s'agit, il est vrai, d'un malade peu gravement atteint, mais il y a lieu de penser que l'introduction s'est opérée pendant le sommeil. La même explication peut être présentée pour se rendre compte de l'introduction de sangsues vivantes dans les voies aériennes. M. Guyon, ancien chirurgien en chef de l'armée d'Afrique, a plusieurs fois trouvé dans le pharynx et dans les voies aériennes du bœuf et du cheval Vhœmopis vorax. {Gaz. méd., 1841, p. 467.) M. Vital a publié l'observation très-curieuse d'une sangsue vivante qui séjourna quarante jours dans la trachée d'un soldat de 25 ans. Elle fut retirée par la trachéotomie, elle était parfaitement vivante. {Gaz. méd., 1858, p. 139). Lacretelle a publié, on le sait, une observation analogue. (Mem. dechirurg. milit., t. XXIII, p. 297.) Ne peut-on pas admettre que les sangsues avalées en buvant à même dans une source se sont arrêtées dans le pharynx et ultérieurement glissées dans les voies aériennes?

Siège, fixité, mobilité. Dans quel point des voies aériennes habite le corps étranger qui s'y est introduit? Des expériences faites par A. Key, par Brodie {Journal de chirurgie de Malgaigne, t. III, p. 51; 1845), celles de Jobert (Ac. des sciences, 1851, mai) ont étabU que les corps étrangers qui ont franchi le larynx descendent de préférence dans la bronche droite. Sa plus grande largeur, sa position sur un plan antérieur à la bronche gauche, peuvent fournir l'explication anatomique de ce fait qui d'ailleurs, les observations le démontrent, n'est pas constant. De plus, il est rare qu'un corps étranger engagé dans l'une ou l'autre bronche y soit à l'état fixe.

La mobilité ou la fixité des corps étrangers dans les voies aériennes est un fait très-important, dont il faut a\ ant tout tenir compte, si l'on veut avoir sur le siège qu'ils peuvent occuper des notions véritablement utdes.

Enfin, s'il est vrai que les corps étrangers qui eut franchi le larynx tombent volontiers dans la bronche droite, il est non moins établi qu'ils peuvent être arrêtés au passage dans le larynx.

Nous aurons donc à étudier les corps étrangers du larynx, ceux de la trachée et des bronches et à bien tenir compte de ce fait, que la position de ces derniers surtout peut très-aisément varier, à moins de conditions particulières qui en assurent la fixité. Nous aurons soin de les examiner.

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A. Les corps étrangers du larynx peuvent occuper l'espace sus-glottique, la glotte, ou l'un des ventricules.

a. Le corps étranger peut être trop volumineux pour que son introduction à travers la glotte soit physiquement possible, et s'enclaver dans l'espace sus-glotti- <jue. Une bille de marbre, une embouchure de trompette, un morceau de carotte, un fragment de viande, etc. (musée Dupuytren, n» 14), tels sont les corps qui ont été rencontrés dans cet espace. Le volume du corps étranger peut être considérable.

Dans un cas communiqué à la Société anatomique par M. Millard {Bulletin, 1859, p. 185), on trouva « derrière l'épiglotte, et comme enclavé dans la partie inférieure du pharynx et dans l'ouverture du larynx, un morceau de viande taillé irrégulièrement en forme de trapèze, à grand diamètre vertical, ne mesurant pas moins de 0,058 dans sa plus grande hauteur et large de 0,039 et présentant vers le miheu de sa face antérieure une sorte de saillie qui lui donnait en ce point une épaisseur de 0,05. » La mort avait été immédiate, il s'agissait d'un vieillard glouton et édenté, cet accident n'est pas rare dans ces conditions.

Dans quelques circonstances le corps étranger pénètre par son extrémité dans la glotte, sa partie la plus volumineuse est dans l'espace sus-glottique ou pend dans le pharynx. La sixième observation de Pelletan {Clinique chir . , 1. 1), une observation de Vogel Vanger {Gaz. méd., 1846, p. 254), nous fournissent des exemples de cette espèce. Dans tous ces cas, on le voit, le volume du corps étranger ne permet pas, il est vrai, son introduction complète, mais s'oppose à son expulsion par suite de son enclavement dans le vestibule laryngien. Les corps étrangers volumineux qui ont pu se loger dans cet espace sont nécessairement fixes.

h. Les cas o\x le corps étranger s'est arrêté entre les lèvres de la glotte sont rares; tout démontre d'ailleurs que le larynx est le plus souvent immédiatement franchi par le corps étranger. Nous n'avons voulu tenir compte que des faits où le "siège anatomique avait été bien précisé. Sur 75 cas relevés, 10 fois le corps étranger était logé dans le larynx en dehors des ventricules, 4 fois seulement nous avons pu nous convaincre qu'il était entièrement caché dans l'une de ces cavités.

Par cette proportion assez élevée, ne semble pas confirmé ce que nous avancions tout à l'heure ; mais il est facile de démontrer que souvent le corps étranger logé dans le larynx n'y a pénétré qu'après l'avoir primitivement franchi, ce qui revient à dire qu'un corps étranger logé dans la trachée et les bronches peut être lancé dans le larynx et s'y fixer. Nous avons vu, à la Société anatomique, le 7 novembre 1862, le larynx d'un enfant de 6 ans dans l'intérieur duquel se trouvait un fragment triangulaire de coquille de noix.

Le corps étranger était engagé dans la glotte ; l'angle supérieur seul pénétrait profondément dans le ventricule et s'appuyait contre sa paroi supérieure ; l'extrémité inférieure, c'est-à-dire la plus grande partie, faisait saillie dans le larynx. N'y a-t-il pas heu de penser que le corps étranger, d'abord descendu dans la trachée, avait été repoussé dans le larynx ; la présence dans le ventricule de l'extrémité supérieure seule indique, en effet, que la pénétration s'est opérée de bas en haut. Dans cinq autres faits, il est facile d'établir que la pénétration dans le larynx a été secondaire. Je ne donnerai d'exemple qu'en étudiant les symptômes : leur connaissance exacte est, eu effet, nécessaire pour se rendre compte de ces faits. Dans 5 cas, le corps étranger s'était d'emblée arrêté dans le larynx; dans les 4 autres, le mécanisme de la pénétration est douteux.

Les corps étrangers du larynx peuvent donc y être primitivement fixés ou secondairement ramenés ; c'est là un fait important. 11 est aisé de comprendre que.

'^® LARYNX (pathologie chirurgicale).

quelle que soit sa forme, un corps étranger puisse être retenu dans le larynx ; mais

les aspintés, les angles qu'ils présentent favorisent singulièrement leur arrêt.

Nous ne pouvons considérer comme corps étrangers du larynx que ceux qui v sont définitivement arrêtés, et non ceux qui s'y trouvent momentanément poussés par 1 expiration, comme souvent il arrive. Les corps étrangers du larynx s'y urésentent donc à l'état de fixité.

B. Les corps étrangers delà trachée vont nous fournir, au contraire, de nombreux exemples de mobilité. Les diamètres de la trachée l'emportent sur ceux du larynx ; le corps qui a pu franchir l'entrée des voies aériennes doit donc aisément se mouvoir dans la trachée ; c'est ce qui arrive, en effet. Sous l'inHuence dupas sage de la colonne d'air inspirée et expirée, souvent sous la seule influence d'un j mouvement, d'une position déclive, on voit le corps étranger suivre le courant atmosphérique ou obéir aux lois de la pesanteur.

Il est évident que tel corps étranger d'une pesanteur spécifique considérable ne pourra, malgré son faible volume, être emporté par la colonne atmosphérique; mais de telles conditions sont rares, et alors même le déplacement pourra aisé^ ment s'effectuer sous l'infiuence de la position.

Il est cependant facile de concevoir qu'un corps étranger un peu long, pointu, rugueux, offrant des aspérités, puisse se fixer sur un des points de la trachée. Ces laits sont néanmoins rares. Sur 9 cas de corps étrangers de la trachée trouvés à l'état fixe, 4 fois seulement le corps étranger était dans les conditions que nous venons de rappeler (fragment d'os, 2 fois; noyau de prune, épingle). Dans les 5 autres faits, il s'agit de corps étrangers mous qui ont pu se tasser, se gonfler, ne pas glisser (morceaux de viande, 2 fois), ou de corps étrangers tels que des lombrics, un petit poisson, une sangsue. Il est facile de comprendre comment des corps étrangers de cette nature ont pu rester logés dans la trachée.

La plupart des corps solides ne font donc que passer à travers la trachée et gageentles bronches; c'est ce qu'ont aussi prouvé les expérimentations. Des bronches, ils peuvent revenir dans la trachée, soit pour gagner le larynx, comme nous l'avons vu, soit pour redescendre à nouveau dans les bronches.

C. Les corps étrangers des bronches sont, en effet, souvent mobiles ; mais l'espace qu'Us habitent devenant plus étroit, les conditions de forme, de volume, de pesanteur, ont une influence plus décisive sur leur fixation. Cependant, l'on peut se convaincre aisément que, sauf quelques cas de corps étrangers assez pesants pour s'engager profondément et s'enclaver immédiatement, assez mous pour venir tamponner le tuyau bronchique où ils sont engagés (morceau de viande), ou assez irrcguhers, assez rugueux pour accrocher, pour pénétrer la muqueuse; il est également très-rare qu'un corps étranger des bronches devienne fixe dès son introduction Nous devons cependant faire exception pour les corps longs et minces, clous anche de sifflet, épis, qui, portés dans les bronches, tendent beaucoup plutôt i s engager dans leurs divisions qu'à remonter vers la trachée.

Il est, au contraire, assez habituel que le corps étranger, jinmitivement mobile, après avoir conservé, pendant un temps plus ou moins long, sa mobilité, se fixe defmitivement ou pour un certain temps dans l'une des bronches. Sa fixation peut dependreoudela position qu'ila prise, ou d'une pénétration plus profonde, ou bien entm d un changement de volume. Il est, en effet, des corps étrangers que le contact ces mucosités bronchiques peut gonfler jusqu'à les doubler de volume, et le fait o e e SI sou < ^^^^ ^ ^^^p^^ ^^^ ^^^^^.^^^^^ ^^^,.^ ^^^ .^^^.^^ d'insister. Rappelons

loutelois combien est fréquente l'int. >3 iclion de cette variété de corps étrangers.

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Ainsi, les corps étrangers qui ont pénétré dans les bronches peuvent devenir primitivement ou secondairement immobiles ; mais, de même que ceux de la trachée, ils sont presque toujours mobiles au moment de leur introduction. Tant qu'ils n'ont pas pris de position fixe, on pourrait donc, au point de vue pratique, ne pas distinguer, et l'on tait le plus souvent ainsi, les corps étrangers de la trachée et ceux des bronches.

Lésions déterminées dans les organes respiratoires par la présenxe et le séjour DES corps étrangers. Nous étabUssons à dessein une distinction entre les lésions dues à la présence du corps étranger et celles que détermine son séjour plus ou moins prolongé.

a. Légère rougeur, mucosités sanguinolentes dans quelques cas, telles sont à peu près les seules lésions trouvées dans lec voies aériennes. Nous savons, en- effet, qu'il 3st rare que les éraillures ou plaies de la trachée et des bronches soient produites par les corps étrangers. L'emphysème du poumon par suite de la rupture de ses vésicules a éié bien constaté dans quelques autopsies.

Louis (2^ mém., \'"' obs.) est le premier auteur qui ait appelé l'attention sur la rupture des vésicules pulmonaires déterminée par la présence d'un corps étranger. Dans l'observation qui lui est due, l'emphysème, s'étendant aux médiastms, s'était montré à la partie inlérieure du sou et avait été reconnu pendant la vie. Nous ne connaissons que deux autres laits dans lesquels l'emphysème se soit étendu au tissu cellulaire du cou (Roche, Bullet. Soc. anal., 1859, p. 259. Aronssohn, th., p. 15). Dans ce dernier cas, l'emphysème avait été reconnu quelques heures avant la mort. Dans une observation de Lescure (illem. Ac. dechir. , t. XIV, p. 427,in-12), l'emphysème était limité aux poumons.

L'étude des symptômes nous mettra à même de facilement comprendre comment les vésicules pulmonaires peuvent éclater sous l'influence de la pression exagérée de la colonne d'air qui les pénètre.

h. Si le corps étranger séjourne dans l'un des [)oints des organes respiratoires, des lésions de nature inflammatoire se produisent. Elles sont aiguës ou chroniques. Gontra-rement à ce que nous avons établi pour les corps liquides, il est assez rare que le corps étranger solide détermine la pneumonie. Quelques observations démontrent cependant la j.ossihilité du fait.

Le plus ordinairement, l'inflammation est chronique et porte sur le tissu pulmonaire, au voisinage ou au contact duquel séjourne le corps '^^^p^nger non expulsé. Des ulcérations, du pus, quelquefois de véritables cavernes pulmonaires, ont été rencontrés. Renauldin a cependant trouvé dans le poumon d'un cadavre un clou, dont rien n'avait pu faire soupçonner la présence pendant la vie. {Acad. de méd 1840, 28 ianv.) Mondière a trouvé, dans la Nouvelle bibliothèque médicale (t. I,'p. 200; 1826), l'observation d'un aliéné à l'autopsie duquel on retrouva dans une bronche un os qui y avait pénétré six années auparavant. Il n'y avait aucune lésion appréciable. Ces deux faits de séjour prolongé sans lésions produites sont les seuls que nous ayons rencontrés ; nous les citons à titre

exceptionnel.

Dans la trachée ou dans les bronches, le corps étranger habite ordinairement une cavité ulcéreuse ; on a de même trouvé ulcéré et agrandi le ventricul-j du larynx où il avait séjourné. (Corbet, Gaz. vxéd., 1851 , p. 725.)

Le corps étranger peut lui-même subir certaines modifications : nous avons déjà indiqué le gonflement considérable des haricots sous l'influence de leur macération dans les mucosités bronchiques. L'épiderme a pu, dans ces conditions, se dé-

"Ï^S LARYNX (pathologie chirurgicale). ,

tacher et les cotylédons être séparément expulsés. (Lebouis, Th. inaug., 1836, n° 562, p. 11 ; Debout, Soc. de cJiir., t. I, p. 518; Mondière, Expérience âp., 1840, t. V, p. 225.) Dans d'autres circonstances, le corps étranger était revêtu d'une couche calcaire.

Symptômes. Nous supposerons tout d'abord le cas le plus ordinaire, celui oii le corps étranger a franchi le larynx et est à l'état de liberté dans le tube aérien. Nous examinerons ensuite ceux où il est à l'état fixe dans un point déterminé des voies aériennes. Dans les deux cas, nous aurons à étudier les phénomènes qui suivent l'introduction et ceux qui succèdent au séjour plus ou moins prolongé dy corps étranger.

Des phénomènes qui suivent Vintroduclion des corps étrangers solides. L'introduction d'un corps étranger solide à travers la glotte détermine à l'instant même un accès de toux convulsil'et violent avec menaces de suffocation. Lintensité et la durée de cet accès sont variables.

La suffocation semble, en effet, dans quelques cas, être imminente, la face et le cou bleuissent et se tuméfient, la trachée se distend, les yeux sont saillants, l'anxiété du malade est extrême ; mais souvent ces phénomènes excessifs ne sont pas observés, et, après des quintes toujours violentes, plus ou moins répétées, des menaces de suffocation plus ou moins vives, l'accès initial se termine.

Mais le corps étranger est resté mobile.

De nouveaux accès en tout semblables au premier ne larderont pas à se produire. Rien de fixe dans les intervalles qui les séparent, dans leur nombre ni dans leur durée; ils se produisent toutes les fois que Je corps étranger est ramené au contact de la glotte, ils cessent lorsqu'il est momentanément au repos dans la trachée ou dans les bronches.

Il est facile de prévoir que la nature du corps étranger favorisera son déplacement; nous savons aussi que le passage de la colonne d'air inspiré et expiré, que les mouvements sont les agents de ce déplacement ; nous ne reviendrons pas sur ces faits. Si nous rappelons maintenant que la sensibilité de la muqueuse, de la trachée et des bronches est assez obtuse pour leur permettre de supporter sans réagir immédiatement le contact des liquides ou des sohdes *; si nous rappelons aussi que le corps étranger resté mobile est souvent assez peu volumineux pour ne pas obstruer les voies respiratoires, et assez libre pour ne pas les irriter trop violemment; nous comprendrons aisément que le calme puisse exister toutes es fois que la muqueuse laryngienne ne sera pas soumise à une excitation directe.

Le calme est souvent assez complet et assez durable pour avoir fait naître des doutes, pour avoir permis de méconnaître la présence des corps étrangers. Louis et tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ont vivement insisté sur ces alternaii\es de calme et d'accidents effrayants; c'est là en effet un phénomène capital qui, loin d'éloigner le chirurgien de l'idée de la présence d'un corps étranger solide aaiis k voies aériennes, doit au contraire l'y ramener ou l'y conduire.

-Mais à ces importants phénomènes peuvent se joindre d'autres symptômes non moins utiles à connaître.

Dans ses mouvements d'ascension et de descente, le corps étranger va heurter

npnj^f^^^"/ K A^ expériences auto-laryngoscopiques de Krishaber qu'un bol alimentaire ninn .L , °'^'- ^ ."^f "^ ^^ trachée sans provoquer le moindre accident, pourvu qu'il soit cliaud, cn.nmnnvT ^ ',^"^"^"^"58 et qu'il ne touclie aucune partie du larynx. (Voy. Krishaber, communication a l'Académie des sciences. Juillet 1865.) i ^ i

LARYNX (pathologie chirurgicale). 715

ia glotte convulsivement fermée et les parois de la trachée. 11 en résulte un bruit particulier, noté parZuinger en 1747 {ActaHelvetica, Basil., 1751, p. 45), étudié depuis d'une manière spéciale, par Diipuytren, comme moyen de diagnostic. {Leç. orales, t. III, p. 48.) Tantôt c'est un bruit particulier qui résulte du frottement du corps étranger contre les parois de la trachée, bruit de grelottement; tantôt c'est le bruit d'une soupape frappant les bords de l'orifice qu'elle est destinée à fermer, que l'on entend au bas du larpx. Ces bruits se perçoivent avec l'oreille appliquée sur la trachée, quelquefois même à distance Le grelottement est sensible tout le long de la trachée, et peut être également perçu avec la main.

Le déplacement du corps étranger peut être très-nettement perçu par le malade. Ce fait a surtout été bien étudié par un malade justement célèbre, l'ingénieur Brunel. (B. Brodie, Med. Chir. Trans., seconde série, vol. VIII. Trad. Journal de chirurg., de Malgaigne, t. III, p. 51 ; 1845), il est d'ailleurs indiqué dans plusieurs observations. Il est quelquefois douloureux.

Les accès de toux et de suffocation, les bruits résultant du choc du corps étranger contre la glotte ou la trachée, la sensation particulière fournie au malade lorsqu'il se déplace, tels sont en définitive les symptômes qui trahissent la présence du corps étranger en mouvement. On peut les considérer comme pathognomoniques. Lorsque le corps étranger est au repos, certains phénomènes peuvent encore être constatés.

Si les troubles fonctionnels se montrent surtout à l'occasion de l'ascension du corps étranger vers le larynx, ils ne cessent pas toujours complètement lorsqu'il est au repos. Le timbre de la voix est quelquefois modifié, mais ce signe est de peu de valeur, et souvent l'oppression continue, la respiration est accélérée, laborieuse, et ces phénomènes, qui dépendent de l'obstacle apporté à la libre circulation de l'air, sont d'autant plus prononcés, que par sa position ou son volume le corps étranger y fait plus obstacle. Le malade tousse, bien que moins violemment, et dans bien des cas accuse très-nettement une sensation, une douleur bien localisée. Il n'est pas rare que le siège du corps étranger soit ainsi désigné d'une façon précise ; nous reviendrons sur ce fait à propos des corps étrangers immobiles, mais cette sensation pénible ou douloureuse, abstraction faite de l'indication plus ou moins rigoureuse du siège, est un phénomène d'une incontestable valeur.

Il est rare que des phénomènes fébriles précoces se manifestent, mais le pouls est souvent accéléré. L'irritation entretenue par le corps étranger se traduit seulement par la toux et le rejet, à la suite des accès principalement, de mucosités spumeuses, quelquefois sanguinolentes.

L'auscultation des poumons semble n'avoir fourni dans ces conditions aucun renseignement sur la présence du corps étranger, et n'avoir servi qu'à constater l'état des organes respiratoires. Dans un remarquable mémoire sur l'absence du bruit respiratoire vésiculaire [Arcliiv., 2* série, t. Il, p. 277), M. Barth a cependant démontré la valeur séméiologique de ce phénomène dans quelques cas d'obstacle à la hbre pénétration de l'air dans les voies aériennes. Il ne cite pas d'observations relatives aux corps étrangers, mais nous verrons que, comme il l'avait prévu, la diminution ou l'absence du murmure vésiculaire est un symptôme des plus importanis; il n'a jusqu'à présent rendu de services au diagnostic que dans quelques cas bien déterminés, dont nous nous occuperons tout à l'heure.

Si le ^orps étranger est à Vétat fixe, nous devons nous attendre à ce que les phénomènes qui naissent sous l'inlluence de ses mouvements cessent de se pro- J'iire ou sie se montrent pas.

714 LARYNX (pathologie chirurgicale).

Nous savons en effet que l'étit fixe peut être primitif ou serouclaire ; mais comme il dépend de plusieurs causes toutes physiques et en particulier du volume relatif du contenu et du contenant, du corps étranger et du point des voies aériennes dans lequel il est engagé, plusieurs cas pourront se présenter.

Si le volume du corps étranger n'est pas assez considérable relativement pour empêcher le passage de la colonne d'air dans la partie des voies aériennes qu'il occupe, les phénomènes que nous décrivions tout à l'heure en considérant le corps étranger mobile à l'état de repos, seront seuls observés.

Il est même des circonstances où les phénomènes primitifs qui suivent l'introduction, sauf l'accès initial, feront complètement déiaut ; des symptômes secondaii-es viendront seuls apprendre, dans un temps plus ou moins éloigné, que le corps étranger habite les voies aériennes. En octobre 1844, Th Neal,' âgé de 22 ans, mangeait de la volaille et riait en même temps, lorsqu'il fut tout à coup pris d'un accès de toux avec suffocation. Il sentit qu'un corps étranger avaif, pénétré dans le conduit aérien.

Ces symptômes cessèrent au bout d'une heure pour ne plus revenir; la déglutition continua à s'accomplir sans difficulté. Trois mois après, quoique ayant presque unmédiatement repris sa santé et ses occupations ordinaires, il commença à rendre des crachats blancs et écumeux. Ces accidents s'aggravèrent, et cinq ans après ce malade succombait aux suites de l'aftection puhuonau-e déterminée parla présence de l'os de poulet que l'on retrouvait ù la première biturcation de la bronche droite. (Struthers, Monthly Journal of. Med. Se. 1855., Trad. Gaz. med., 1853, p. 469.) Nous avons sous les yeux plusieurs cas analogues ou semblables.

Dans celui que nous venons de choisir comme exemple, le corps étranger était devenu unmédiatement fixe, grâce à sa forme allongée et à ses aspérités. D peut arriver que les conditions physiques qui favorisent la déchirure, l'accrochement des parois détermment des accidents immédiats. Lenglet a rapporté l'histoire d'un mihtau-e âgé de 22 ans, chez lequel la pénétration d'un os pointu détermina à Imstant une toux considérable, des douleurs dans la partie gauche de la poitrine avec crachement de sang. C'est d'ailleurs le seul fait d'hémoptysie primitive que. nous ayons rencontré. i j r >i

D'autres lois, la douleur seule persiste dans un point déterminé ; c'est là seulement ce dont le .malade ce plaint jusqu'à l'apparition des accidents secondaires. C est ce que nous voyons raconté dans l'observation de Sue, qui fait suite à celle de Lenglet. {Acad. de chir., Mém., t. XIV, in-12, p. 439, 441 .) C'est ce que nous voyons encore noté dans nombre d'observations et avec des indications assez précises pour que l'on ait pu être éclairé non-seulement sur la présence du corps étranger, mais sur le siège qu'U occupait. D'autres fois enfin, à la sensation incommode ou douloureuse qui suit l'introduction et qui, jointe à l'accès initial, aux circonstances qui l'ont accompagné, amènent le malade à affirmer qu'U a avalé le corps étranger, s'ajoute une toux habitueUe plus ou moins fréquente et pemble, quelquefois suivie du rejet de matières glaireuses qui, plus tard, changeront de nature.

Si le volume du corps étranger est au contraire assez considérable, relativement, pour empêcher le passage de la colonne d'air à travers la partie des voies aériennes qu il occupe, les accidents prennent un caractère tout particuUer de gravité, que leur continuité rend plus alarmant encore.

Plusieurs cas doivent être examinés.

Si le corps étranger occupe l'une des bronches ou leurs divisions, la hbre circu-

LARYNX (pathologie chii;urgicale). 715

Jytlon d'air dans le poumon opposé semble devoir beaucoup atténuer la gravité de l'accident. Mais nous avons déjà eu l'occasion de citer une observation qui démontre que, si l'un des poumons est absolument privé d'air, l'asphyxie ne peut tarder à devenir complète. Dans le fait de M. Roche, auquel nous faisons allusion, la mort survint six heures après l'introduction d'un morceau de viande dans la bronche gauche. Le sujet de l'observation, âgé de 22 ans, était dans de trèsbonnes conditions de santé, quoique convalescent. Ce fait s'accorde d'ailleurs avec ce que nous savons de l'extrême gravité des accidents qui suppriment brusquement une grande étendue du champ respiratoire, par exemple dans l'apoplexie pulmonaire qui, par ce seul fait, on le sait, peut provoquer la mort subite. Mais la fermeture de la bronche n'est certainement pas aussi hermétique dans tous les cas, toujours est-il que l'obstruction à peu près complète et continue d'une des divisions bronchiques par un corps étranger entraîne toujours des accidents asphyxiques graves et pressants.

La sensation accusée par les malades et rapportée à la partie supérieure de la poitrine peut, avec la suffocation continue, sans rémission, aider à établir la présence d'un corps étranger obstruant l'une des bronches. L'auscultation de la poitrine peut aussi fournir alors de ])récieux renseignements. Nous citons encore le tait de M. Roche, parce que l'expérience est rigoureuse et complMe. La respiration était nulle à gauche. La malade qui, affectée de pararalysie diphthérique, n'avait pas eu conscience de la fausse déglutition, accusait cependant, à deux travers de doigt à peu près au-dessous du sternum, un peu à gauche, la sensation d'un o])stacle qui l'empêchait de respirer. Dans plusieurs cas, la diminution du bruit respiratoire et la persistance de la sonorité Ihoracique est signalée ; on comprend que ce fait a une double valeur ; car il établit à la fois la présence du corps étranger et son siège; mais, nous le répétons, on semble l'avoir vainement cherché en dehors des conditions déterminées dont je m'occupe actuellement.

Lorsque l'ob&truction porte sur la trachée, la mort est rapide ; elle a même été subite. (Obs. Péralé, morceau de viande.) Dans un cas observé par le docteur Rémy, un petit poisson long de 0'",07 et large de 0"',02, trouvé à la partie inférieure dé la trachée, détermina la mort mie heure après son introduction. (Annales de la chir. fr. et étr., p 356, t. VII, 1842.) 11 doit être rare, on le conçoit, qu'un corps assez volumineux se rencontre, qui puisse immédiatement obstruer la trachée. On ne peut non plus affirmer qu'un corps que l'on trouve dans la trachée à l'autopsie ou pendant l'opération, alors que les phénomènes qui indiquent la mobilité ont manqué, n'a pas été délogé des bronches dans un mouvement, ou sous l'influence d'une expiration plus violente, favorisée par l'ouverture de la trachée. Sauf les cas exceptionnels représentés par les corps volumineux qui obstruent l^i trachée ou les corps irréguliers qui s'y fixent par pénétration, nous ne croyons pas que l'on puisse séparer dans leur histoire symptomatique les corps étrangers de la trachée et des bronches .

Il n'en est pas de môme pour les corps étrangers qui se présentent à l'état fixe dans le larynx.

Nous avons pu fournir la preuve anatomique du séjour de corps étrangers dans les ventricules de Morgagni. On a souvent conclu dans les observations que certains cas où les troubles respiratoires avaient été peu prononcés, et où l'expulsion spontanée avait eu lieu, avaient trait au séjour du corps étranger dans l'une de ces cavités. Mais s'il nous fallait dire ce qui caractérise au point de vue symptomatique ce siège particulier, nous ne pourrions qu'indiquer la douleur ou la '^êne

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supportée par les malades à l'un des côtés du larynx. D'ailleurs les symptômes énumérés dans les observations n'ont rien de caractéristique, ce sont en général ceux que nous avons vu se manifester dans les cas de corps étrangers restés mobiles dans le tube trachéo-bronchique. Nous ne voulons pas affirmer que les conclusions relatives au siège aient été erronées, mais nous disons que la sensation pénible ou douloureuse pouvant persister à l'orifice du tube laryngien alors que le corps étranger n'est plus à son contact, il est difficile de déterminer sur le vivant que le corps étranger occupe ce siège particulier.

Si le corps étranger n'est pas complètement caché dans le ventricule comme dans le cas de Ferrand rapporté par Bichat (Desault, p. 74), les phénomènes qui se produisent ne diffèrent pas de ceux que nous avons à étudier lorsque le corps étranger est en entier contenu dans l'espace laryngien proprement dit.

L'introduction dans le larynx peut, nous le savons, être primitive ou secondaire. Dans le premier cas, les accidents initiaux qui annoncent l'introduction du corps étranger sont excessifs, la suffocation est imminente, et bientôt, en effet, tous les phénomènes de l'asphyxie s'établissent, et la mort survient sans qu'il y ail eu rémission dans les accidents. La mort peut être instantanée. Pendant une opération de bec-de-hèvre, l'enfant qui la subissait, âgé de six mois, est brusquement atteint de suffocation, fait quelques mouvements et meurt. On trouve à l'autopsie une dent canine engagée entre les lèvres de la glotte. (Aronssohn, th. cit.)

Si l'introduction est secondaire, le malade qui déjà est en proie depuis un certain temps aux accidents que détermine un corps étranger mobile dans le tube trachéo-bronchique, est pris, pendant un des accès que provoque la propulsion du corps étranger vers la glotte, d'une suffocation intense, qui persiste, s'aggrave et se termine par la mort, si l'art n'intervient. La mort peut encore être instantance. Une petite fille, qui depuis quarante-huit heures offrait les symptômes ordinaires que déterminent les corps étrangers libres dans la trachée ou les bronches, est prise d'une quinte de toux convulsive au moment où l'on venait de la lever pour faire son lit; elle jette la tête en arrière et meurt. (Aronssohn, thèse.)

Les conditions dans lesquelles se produisent ces accidents funestes sont trèsnettement définies ; c'est au moment même où s'opère l'introduction, c'est pendans un des accès qui lui succèdent, qu'elle survient. Il importe de ne pas l'oubher ;^ car le secours doit être très-rapidement porté ; si dans la majorité des cas il ne s'écoule entre le début des accidents et la terminaison fatale qu'un temps trèscourt, il est cependant plus que suffisant pour que l'intervention soit possible. C'est ce qui résulte delà lecture des faits.

L'enclavement des corps étrangers dans l'espace sus-glottique est toujours primitif ; les accidents qui le suivent sont toujours aussi rapidement, presque instantanément mortels. La suffocation survient alors d'emblée sans quinte de toux ; la glotte subitement obturée, mais non franchie par le corps étranger, qui se superpose à son ouverture, n'a même pas le temps ni la possibilité de réagir. La suffocation portée de suite au plus haut point amène rapidement la mort. Cet accident survient, nous l'avons dit, surtout chez les vieillards édentés, pendant la déglutition d'un bol alimentaire insuffisamment mastiqué ; mais les enfants en offrent aussi des exemples dans d'autres conditions, il est vrai. Des billes de marbre tenues depuis longtemps dans la bouche et avalées par niégarde sont les corps qni ont le plus souvent donné lieu à cet accident; une fois, nous l'avons noté, c'était une embouchure de trompette. L'instantanéité de la sufiocation et, si je puis ainsi dire, le silence dans lequel s'opère l'accident doivent être considérés

LARYNX (pathologie chirurgicale). 717

comme caractéristiques. Le doigt immédiatement porté derrière la base dâ la langue pourra à la ibis reconnaître les corps étrangers et les extraire.

Les phénomènes de suffocation, quoique pressants, sont relativement peu graves dans les cas où la forme du corps étranger engagé dans l'espace sus-glottique lui permet de s'insinuer dans la glotte par son extrémité, et de la maintenir en quelque sorte dilatée. Nous avons déjà cité à ce propos un fait curieux de Vogel Vanger. Il s'agit d'un morceau de carotte taillé en coin et long d'un pouce et demi environ.

Il y a eu en quelque sorte, dans ce cas, un simulacre de cathétérisme. ^ Je n'ai pas en ce moment à m'occuper de cette opération, mais il est nécessaire d'opposer à ce que nous venons de voir se produire lorsqu'un corps plein, même de petit volume (coque d'amande), est engagé dans la glotte, à ce qui arrive lorsqu'un corps solide et creux comme une sonde y est introduit.

Je ne rappellerai pas l'observation bien connue de Desault, ni les faits analogues de fausse voie prise par la sonde œsophagienne; mais je ferai remarquer que le tubage de la glotte tel que l'a proposé M. Bouchut {Ac. de méd., 1858) réahse toutes les conditions d'un corps étranger solide et creux à l'état fixe dans le larynx. Nous ne occupons ici que des phénomènes qui suivent immédiatement l'introduction du corps étranger, nous pouvons donc simplement constater que ces corps étrangers ont été parfaitement tolérés par la glotte. Que faut-il en conclure, sinon que le spasme de l'ouverture étant nécessairement eujpcché dans ces conditions, il faut lui accorder une bonne part dans la production de l'occlusion des voies aériennes lorsqu'un corps étranger reste directement à son contact. Je ne veux pas dire que l'obstruction par le fait de la présence du corps étranger ne joue le plus grand rôle, mais il est intéressant de faire ressortir aussi le rôle non moins important mais aveugle que joue la glotte irritée par un corps étrano^er soUde ou liquide. Si elle peut quelquefois par ses contractions spasmodiques empêcher l'entrée du corps étranger, elle s'oppose, dans la majorité des cas, nous l'avons vu, à ce qu'il soit expulsé alors que l'expiration le renvoie à son contact, et quelquefois, sans doute, contribue à le fixer dans le larynx.

Nous pensons d'ailleurs, avec A. Bérard, que l'on ne peut inférer de ces faits que le passage d'un corps étranger à travers la glotte ne s'accompagne pas toujours d'un accès de toux caractéristique. Gerdy a soutenu cette proposition devant l'Académie de médecine (7 décembre 1841), mais ou ne peut établir aucune . parité entre un corps étranger qui irrite la glotte et la laisse libre de se contracter et celui qui, la maintenant forcément dilatée et immobile, permet encore le passage de l'air. Il est, nous le croyons, important d'établir que lorsque la sensibilité de la glotte est conservée, l'accès de toux suffocant que nous avons étudié devra se produire.

Des phénomènes qui résultent du séjour plus ou molns prolongé des corps ÉTRANGERS SOLIDES. COMPLICATIONS. La mobilité ou l'état fixe du corps etrano-er n'ont plus assez d'importance ici pour que nous les étudions isolément.

Il faut à la fois rappeler la tolérance ordinairement prolongée des organes respiratoires, et l'apparition, on peut le dire, fatale, à plus ou moins longue échéance d'accidents toujours graves. Deux fois seulement, à notre connaissance, l'on a pu citer des exemples du séjour prolongé et inolfensif d'un corps étranger.

Le moment oiî apparaissent les accidents secondaires est variable; ce n'est souvent que plusieurs mois après l'accident qu'ils s'établissent. Dans certains cas, nous l'avons vu, les phénomènes primitifs, sauf ceux qui se sont montrés au moment

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même de l'introduction, ont pu faire défaut. Ces accidents secondaires se constituent le plus ordinairement d'emblée sous la forme chronique. La toux devient plus fréquente ou s'établit ; elle est suivie d'expectoration nmcoso-purulente ou franchement purulente ; dans quelques circonstances, des hémoptysies compliquent la situation. L'expectoration purulente est souvent abondante, et le rejet du pus s'effectue quelquefois alors par une sorte de vomissement. Les symptômes généraux, que détermine nécessairement l'évolution de lésions aussi graves, ont fait souvent supposer que les malades étaient atteints de phthisie tuberculeuse, et l'on ne saurait on définitive donner une meilleure idée des accidents qui surviennent qu'en les comparant à ceux qui font le cortège ordinaire de cette triste affection.

Les accidents se sont quelquefois constitués à l'état aigu, et toutes les périodes delà pneumonie, compliquée ou non de pleurésie, ont été parcourues. Les phénomènes sont alors plus hâtifs ; le siège, la forme ou l'espèce du corps étrangerne paraissent pas indifférents à leur production. Dans un cas déjà cité, un morceau de boisde4à51ignesdelongetdeprès de 2 lignes de diamètre, constituant l'anche d'un sifflet, s'était brdsquement fixé dans la bronche gauche; on constata le huitième jour tous les signes d'un épanchement pleurétique. La mort survint le onzième jour ; l'autopsie démontra que le poumon gauche était à l'étal d'hépatisation grise. Dans le cas où un épi ou un fragment d'épi s'est glissé dans les bronches, des accidents aigus hâtifs ont été plusieurs fois notés ; ils sont malheureusemont fort mal étudiés au point de vue syniptomatique.

Dans l'une des observations rapportées par Hévin (p. 96), dès le second jour la fièvre élait allumée, et l'on indique des symptômes de pleurésie. Mais la pneumonie a pu également se montrer après un mois et six semaines. D est donc facile d établir que cette grave comphcalion peut naître sous l'mûuence du séjour d'un corps étranger dans les voies aériennes, mais U est difficile de dire dans quelle proportion elle se prodiut. Nous n'osons, en effet, donner comme l'expression delà vente absolue le résultat de nos recherches, puisque nous n'avons trouvé que 3 cas ou 1 existence de la pneumonie ait été bien démontrée. Une fois seulement on signale une bronchite légère le cinquième jour, qui guérit après la trachéotor^e Nous ne comprenons pas dans ce relevé les cas d'introduction d'épis où la nature des accidents n'est pas précisée ; mais, on le voit, les corps étrangers sohdes détermment bien rarement, sinon exceptionnellement, l'inflammation aiguë des voies aériennes ou des poumons.

Les accidents que nous venons d'étudier constituent en réalité des complications Rappelons ici 1 emphysème pulmonaire signalé par Louis et sa propagation possible au tissu cellulaire du médiastin et du cou. Cet accident, bien rarement observe, s est montre le premier jour, le deuxième, et, dans un autre cas, six semâmes après 1 introduction du corps étranger.

Terminaisons. Les corps étrangers, trop souvent abandonnés à eux-mêmes, ont pu fournir de nombreux éléments d'appréciation pour la question qu'il nous reste a étudier.

L'expulsion spontanée a été souvent observée ; elle peut être immédiate ou trèsrapprochce ; mais, le plus communément, elle est plus ou moins tardive

INous n avons rencontré que douze exemples de l'expulsion immédiate ou trèsrapprochée du moment de l'accident. L'un d'eux est celui toujours cité dé

h entTtl '' .""' P'!."^'' '"^''' ^'"' ^' ^''^' ^^^^^"' '' fr^gnienta, et, dissoute, fut h entote.xpectoree II en serait certainement de mômede toutcorps étranger analogue. Dans 2 cas, cette fragmentation eut heu pour des haricots d'après un méca-

LARYNX (pathologie chirorgicale), 719

nisme déjà indiqué ; Vexpulsioii isolée des deux moitiés et de l'enveloppe eut lieu le troisième jour dans 1 cas, le sixième dans l'autre. (Mondière, Mém. cit.) Un gram de plomb de chasse iut expulsé après une heure et demie ; c'est le cas le plus heureux que nous ayons à citer (Aronsshon, Th. cit.) ; nous n'avons compris dans cette première catégorie que les expulsions spontanées qui se sont effectuées dans les neuf premiers jours. Dans tous ces cas, la guérison suivit bientôt le rejet du corps étranger. Nous ne voudrions pas affirmer qu'il en est toujours ainsi ; nous opposerions même volontiers au résultat fourni par nos faits ceux de M. Aronssohn, qm, sur 21 cas d'expulsion spontanée, immédiate, compte 14 morts, et 13 sur 17 cas d'expulsion spontanée opérée dans les huit premiers jours; mais nous n'avons pu, faute d'indications suffisantes, apprécier les causes de semblables résultats.

Le terme le plus rapprnché que nous ayons ensuite relevé est compris entre trois semaines et un mois; chacun sait que Sue a fourni un exemple d'expulsion spontanée après dix-sept ans. Nous ne voulons pas énumérer ici les dates intermédiaires; ce que nous désirons bien indiquer, c'est que, dans les cas d'expulsion retardée ou éloignée, les accidents secondaires graves que nous connaissons ont dû être traversés, et que, malgré l'expulsion, la mort n'a pu être toujours évitée (5 sur 33). Il est d'autant plus facile de faire ressortir ces faits, que les expulsions spontanées tardives ne sont pas très-rares : nous avons facilement pu recueillir 33 observations. Nous comprenons dans ce relevé 24 cas empruntés à un mémoire de Mondière spécialement destiné à l'étude de ce sujet. {Expérience, 1844, p. 225.) C'est pendant un accès de toux et au milieu d'un flot de mucosités sanguinolentes ou de pus que le corps étranger a été rejeté au dehors.

Les faits que nous venons de signaler se rapportent tous à l'expulsion spontanée par les voies naturelles ; on l'a vue, dans un certain nombre de cas, s'elfectuer à travers la paroi thoracique. C'est ce qu'ont pu observer A. Paré, J. B. Van Ilelmout, Eusèbe Renaudot, Bonet, Paullini, Pohsius Gourtial, Planque, Dolge, Desgranges. {Dict. des sciences méd., t. Vil, p. 55.)

Ce que ces laits offrent de particulièrement remarquable; c'est que la nature du corps étranger ainsi expulsé est identique ; il s'agit d'épis de diverses graminées ; le mécanisme est d'ailleurs le même : un abcès apparaît, et son ouverture donne issue au corps étranger.

Hévin a élevé des doutes sur la vérité de l'interprétation de ces faits. Selon cet auteur, les corps étrangers ainsi expulsés venaient de l'œsophage et non des bronches. Certains faits sont contestables, il faut le reconnaître ; mais ceux que cite Hévin lui-même, et qui appartiennent à Labath, Lebeuf et Ledilius, ne peuvent laisser aucun doute. M. Hugh llarrow a dernièrement publié une observation semblable. Un morceau de paille introduit dans la trachée sortit, après un mois de séjour dans les voies aériennes, entre la dixième et la onzième côte droite. {Dublin med. Press, 1862, p. 360 ; Gaz. hebd., 1862, p. 627.) La rapidité avec laquelle l'abcès s'est formé, son siège ordinaire à la partie antérieure ou latérale du thorax, et quelquefois des phénomènes d'inflammation pulmonaire, constituent un ensemble de preuves toutes en faveur de la supposition de corps étrangers des voies aériennes. La guérison ayant toujours suivi, la preuve anatomique fait encore défaut.

Les corps étrangers auraient, dans certains cas, pu se frayer une voie à travers la trachée ; les observations que nous avons lues ne nous semblent pas démoatrer qu'il s'agissait de corps étrangers engagés dans les voies aériennes.

Lorsque le corps étranger n'est pas expulsé, les accidents graves entretenus par sa présence conduisent à peu près inévitablement à une terminaison funeste; mais

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l'affection pulmonaire chronique mécaniquement produite a souvent une longue durée (deux, quatre, six, dix années, dans certains cas). Nous constaterons le même résultat fâcheux dans les quelques cas de pneumonie ou de pleuro-pneumonie que nous avons rencontrés.

La mort peut enfin survenir sous l'influence des troubles apportés dans lesfonctions respiratoires par l 'inlroduction du corps étranger. Il nous suffira de rappeler que nous avons déterminé, en étudiant les symptômes, les circonstances dans lesquelles peut se produire cette funeste terminaison, et quelle peut être immédiate ou rapide dans plusieurs cas.

Diagnostic. 11 est fréquemnlent arrivé que la présence d'un corps étrano^er dans les voies aériennes ait été méconnue. Louis et tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet en ont fait la remarque, et se sont attachés à bien signaler les causes d'erreur; il importe, en effet, de ne pas les perdre de vue : l'intermittence des accidents lorsque le corps est mobile ; l'absence de phénomènes bien précis, quelquefois même toutes les apparences de la santé habituelle, lorsqu'il est à l'état fixe et que le passage de l'air est permis ; enfin, la soudaine gravité, l'intensité, la rapidité des accidents lorsque le corps étranger obstrue les voies de l'air, tel est l'ensemble des conditions qui ont permis de méconnaître ou empêché de reconnaître la présence d'un corps étranger. Dans de semblables circonstances, l'hypothèse de son introduction dans les voies de l'air doit donc, en quelque sorte, impérativement se présenter à l'esprit et veut être examinée d'une manière approfondie.

Nous n'insisterons pas sur les renseignements précieux que peut fournir le commémoratif ; le chirurgien, si le cas le permet, ne saurait trop insister pourse renseigner sur le corps étranger supposé introduit, et surtout sur les accidents qui ont signalé son introduction. Il apprendra presque infailliblement que l'accès initial que nous avons décrit a eu lieu. Si le corps étranger est mobile, cet accès se sera déjà reproduit, ou pourra se reproduire en sa présence. Si le bruit de grelottement ou de soupape est alors observé, le diagnostic acquiert du premier coup toute son é\idence.

Mais souvent le calme persiste, ou l'ac es se produit sans que le grelottement puisse être perçu. Le retour de l'accès étabht à lui seul une très-forte présomption ; les circonstances qui le déterminent peuvent la fortifier ; ainsi, la reproduction de l'accès sous l'influence des mouvements, d'une respiration plus forte, de la toux.

Il y a un tel intérêt à ce que le diagnostic soit rapidement établi, que nous pensons que le chirurgien devra chercher à provoquer l'accès. En excitant la respiration, la toux ; en remuant, en inclinant le malade, ou, à l'aide de manœuvres dont nous parlerons à propos du traitement, l'accès peut, en effet, être reproduit. Le fuit de sa reproduction sous l'influence de manœuvres déterminées de\ rait, on le conçoit, être jiris en grande considération.

Quand le corps étranger est à l'état fixe et que le passage de l'air est encore permis, les phénomènes qui peuvent trahir sa présence sont particuUèrement obscurs. Il y aurait surtout dans ces cas intérêt majeur à provoquer, s'il était possible, les phénomènes beaucoup plus précis de l'état mobile.

Dans ce cas d'ailleurs, de même que dans ceux où le corps étranger est resté mobile, la sensation d'une gêne ou d'un point douloureux fixe en particuher au niveau de l'une ou de l'autre bronche, pourra, si on le joint aux renseignements fournis par le commémoratif, éclairer le cliirurgien sur la présence du corps étranger.

LARYNX (pathologie chirurgicaleI. 721

La diniinution ou la suspension du bruit respiratoire clans ie poumon con^.spondant à la bronche obstruée, avec persistance de la sonorité thoracique, est un signe certam, mais qui, nous le savons, n'a été qu'assez rarement constaté.

Lorsque l'obstruction porte sur la trachée c'est aux indications fournies par le commémoratif sur la nature du corps étranger que l'on devra les renseignements les plus précieux. Le sentiment douloureux que provoque le corps étranger semblerait encore se révéler dans quelques circonstances graves par le mouvement automatique qui porte à la région du cou la main du malade ; mais on ne peut en tenir compte, car il est observé dans des accès de sulfocation complètement indépendants de la présence de corps étrangers.

Si l'on a bien présentes à l'esprit les conditions dans lesquelles s'effectue l'introduction des corps étrangers dans le larynx, et dans l'espace sus-glottique, on devra ne pas méconnaître la nature de l'accident. La suffocation arrivant soudainement pendant la crise initiale ou subitement produite pendant une des crises qui lui succèdent ; la suffocation immédiate qui terrasse silencieusement le malade sans qu'une quinte de toux avertisse du danger, soit qu'elle se produise au milieu du repas, soit qu'elle frappe un enfant qui tenait entre les lèvres ou dans la bouche un corps étranger vohmiineux, sont en effet des phénomènes bien définis qui doivent immédiatement foire songer qu'un corps étranger est l'agent de la suffocation.

Le doigt rapidement porté en arrière de la base de la langue peut rencontrer le corps étranger sus-gloltique. Ne pourrait-on pas, lorsqu'il est laryngien, chercher à le recomiaitre à l'aide d'une exploration directe? Desault (t. II, p. 253) a dans un cas pratique le cathétérisme dans le but de déplacer un corps étranger qui obstruait le larynx, ce qui lui permit momentanément de rétablir la respiration et de pratiquer à l'aise la bronchotomie. Bauchet a pratiqué le cathétérisme du larynx avec la sonde de trousse dans un cas d'asphyxie imminente, probablement due à un œdème de la glotte. La suffocation complète fut ainsi prévenue. {Gaz. hebd., 1858, p. 665.) Le cathétérisme du larynx, dont la lacihté est aujourd'hui chose démontrée, pourrait, ce nous semble, rendre les plus grands services dans les cas que nous étudions. La possibilité de pratiquer cette opération avec un mstrument qui se trouve entre les mains de tous les praticiens, ajouterait encore aux bénéfices de cette manœuvre.

Enfin, dans des circonstances plus rares, la brusque apparition de la sulfocation chez un malade atteint de lésions chroniques du larynx, dans un cas de plaie du cou, la suffocation non explicable par la nature des lésions, où l'introduction du sang dans les voies aériennes, devra faire songer à la possibilité de la présence d'un corps étranger.

Les exemples trop nombreux d'erreurs préjudiciables ou funestes aux malades, commandent, nous croyons devoir l'établir en règle, que la possibilité de l'introduction d'un corps étranger soit examinée toutes les fois que dans des circonstances que nous avons précisées, se produisent les accidents que nous venons d'étudier. 11 nous reste à examiner si ces accidents peuvent être simulés par d'autres affections. Les corps étrangers de l'œsophage lorsqu'ils sont volumineux, peuvent comprimer la trachée et déterminer la suffocation. Le cas d'Habicot (Habicot, Quest.chir. sur la bronchotomie, Paris, 1620) est entre tous resté célèbre. Le cathétérisme de l'œsophage résoudra aisément la question diagnostique. Cette manœuvre opératoire peut d'ailleurs être faite toutes les fois qu'il y a doute sur le siège occupé par le corps étranger dégluti.

La laryngite spasmodique et le spasme de la glotte dont les accès surviennent mcT- E.'Nr,. 2* p. L 46

722 LARYNX (pathologie chirurgicale).

inopinément et se répètent à intervalles variables, pendant lesquels la rémission est complète, peuvent aussi parfaitement simuler les accidents que détermine l'introduction des corps étrangers dans la trachée.

Mais l'apparition du premier accès, la nuit, l'existence du coryza, d'un lé^er mouvement fébrile dans la laryngite spasmodique, l'inspiration sifflante, ai"-uë et prolongée, et souvent des convulsions externes coïncidant avec la convulsion interne dans le spasme de la glotte ; dans les deux cas, l'absence de toute indication pouvant faire supposer qu'un corps étranger a pu être introduit, devront mettre sur la voie. On devra surtout ne pas négliger de bien étudier les circonstances dans lesquelles l'accès se produit et celles qui provoquent son retour.

Pronostic. 11 est inutile d'insister sur la gravité de l'accident que nous venons d'étudier, dans plusieurs cas; la mort en a été la conséquence immédiate. La possibilité de l'expulsion spontanée, toujours si capricieuse et si chèrement achetée dans la plupart des cas, ne peut atténuer la gravité du pronostic ; plusieurs circonstances peuvent l'aggraver.

L'état fixe du corps étranger, lorsque le passage de l'air est encore assez largement permis, provoque des accidents souvent insignifiants ; mais la difficulté plus grande du diagnostic, les résultats moins certains du traitement, permettent de considérer que l'état fixe du corps étranger laisse au pronostic la même oravite que son état mobile.

Le volume relatif du corps étranger et du point où il s'arrête, l'obstruction qui peut en résulter sont les conditions que influent surtout sur la gravité prochaine du pronostic.

Il ne faut pas oublier que le corps étranger p«ut passer d'un point plus large du tube aérien dans un point plus étroit.

Il faut aussi faire entrer en ligne de compte la nature de certains corps étrangers, qui, comme les haricots, peuvent augmenter de volume.

11 faut enfin considérer que l'accident est d'autant plus grave que les voies aériennes sont plus étroites et plus irritables. Aussi tous les auteurs signalent-ils la gravité plus grande de l'introduction des corps étrangers dans les voies aériennes chez les enfants. Il faut d'autant plus tenir compte de cet élément du pronostic que cet accident est plus particulièrement observé à cette époque de la vie. Sur H4 cas où l'âge est désigné, 66 fois l'accident est arrivé de un à douze ans. Traitement. Les moyens dont le traitement dispose ont pour but de provoquer l'expulsion du corps étranger à travers les voicjs iiatiitalles ou de lui ouvrir artificiellement une voie à travers le tube aérien.

Pour obtenir l'expulsion par les voies naturelles, l'on a excité la toux, provoqué l'éternument, employé les lubrifiants ; l'on a eu rer^ars enfin à des manœuvres particulières. Lorsque l'opération a été pratiquée, le larynx ou la trachée, quelquefois la trachée et la partie inférieure du larynx ont été divisés. Nous n'aurons pas dans cet article à étudier le manuel opératoire de la laryngotomie, de la trachéotomie ou de la laryngo-trachéotomie, mais nous devrons nous attacher à bien préciser les indications de l'opération et ses résultats ; sans entrer non plus dans l'énumération de tous les moyens mis en œuvre pour éviter l'opération, nous devrons cependant étudier avec soin les moyens proposés et chercher à apprécier leur valeur.

Il était aisé de prévoir que ces moyens seraient tout d'abord préférés à l'opération, mais il est singulier de voir les chirurgiens les mettre exclusivement en usage jusqu'au dix-septième siècle. Depuis Aétius qui, le premier, semble avoir

LARYiS'X (pathologie chirurgicale). 723

transmis quelques préceptes relatifs à l'expulsion des corps étrangers des voies aencnues, ou se contente de répéter avec le célèbre compilateur, qu'il iaut lorsque quelque cliose de ce qu'on avale tombe sur l'extrémité de l'artère respiratoire ou tombe au dedans d'elle, provoquer la toux par des cboses aigres ou je.er dans le nez un sternutatoire. L'agitation, les efforts, l'expiration vjoleiite qui eu résultent auraient pour effet habituel de chasser le corps étranger au dehors. (]o>j. Daléchamps, Chir. franc., cbap. xxxii, p. 430, annot. A. Paré, t. 11, p. 440, edit. Malg. Hévin, mém. cit., p. 456.) Fabrice de Hilden réagit il est vrai, et vient proposer de substituer aux choses aigres qui resserrent la trachée et 1 œsophage, les lubrifiants, tels que sirops de réglisse et de guimauve, huile d amandes douces (cent. 1, obs. 36). Fabrice conservait les sternutatoires il voulait lui aussi s'en remettre à une expiration violente du soin de jeter 'au dehors le corps étranger; mais bien que des succès aient pu être obtenus de la sorte les sternutatoires, de même que les agents excitants de la toux, sont aujourd hui tombés dans un discrédit légitime.

Si, lorsque l'expiration est provoquée, la glotte était largement ouverte, si l'on pouvait espérer que le corps étranger s'y présentât dans la position la plus commode pour la franchir, rien ne serait plus rationnel ; mais rien ne l'est moins que de compter sur le hasardeux concours de semblables circonstances. Jobert {mem. cite, 17« conclusion) a démontré que, même sur le cadavre, les corps étrangers poussés avec un soufflet fournissant une volumineuse colonne d'air ont peine à Iranchirla glotte. La résistance est cependant alors toute passive, et l'ouverture glottiquc toujours béante, ainsi qu'il est facile de s'en assurer. Les conditions qu'offre la glotte sont, on le sait, diliéreiites sur le vivant.

Mais si l'on a volontiers proscrit les moyens qui excitent la toux et l'éternunient, les lubrifiants ont conservé une assez grande faveur. Il suffit de lire un certain nombre d'observations pour se convaincre que l'huile est volontiers administrée et que ce moyen a été même plusieurs fois proposé comme nouveau depuis Fabrice. Il a au moins le mérite d'être inoffensif; mais en est-il de même des vomitifs que l'on administre d'une façon banale dans presque tous les cas? Nous n'avons pas la preuve qu'ils aient déterminé quelque accident spécial, mais ne doit-on pas considérer cette pratique comme fâcheuse, alors que l'on voit et que l'on peut prévoir qu'elle est presque inévitablement inutile. Et cependant un, deux, trois, quatre, cinq et six vomitifs ont été successivement administrés en semblable circonstance. Si la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes ne crée pas de contre-indications à l'emploi des vomitifs, on doit cependant condamner comme inutile la médication vomitive si fréquemment mais si inutilement appliquée, dans le but de provoquer l'expulsion à travers les voies naturelles.

Les manœuvres spéciales employées dans le même but veulent être plus sérieusement examinées.

L'on a eu recours à des percussions exercées sur le thorax et à la position. C'est à la fois une ressource et un usago vulgaire que de frapper dans le dos lorsque l'on étrangle en avalant. Indistinctement appliquée dans ces conditions pour les corps étrangers de l'œsophage et des voies aériennes, cette manœuvre, dont l'origine est chirurgicale, a été mise à profit dans plusieurs circonstances' pour les cas dont nous nous occupons. Mais elle n'a guère été employée alors que comme adjuvant de la position ; nous en apprécierons les effets, en étudiant ceux de la position.

Nul doute que bon nombre de corps étrangers ne puissent être déplacés sous

72i LARYNX (pathologie cihrukgicale).

la seule influence de la position. Les plus lourds obéiront surtout aux lois de la pesanteur. Aussi, est-il incontestable que, dans plusieurs cas, la position n'ait déterminé ou favorisé l'expulsion de corps étrangers introduits dans les voies aériennes ; c'est ce que démontrent les faits de Brodie, de Lenoir, de Duncan de Beneys, que Malgaigne a pris soin de réunir dans son journal. {Journal de cliinirg., t. III, p. 51, 55, 85. Rev. méd.-chir.., t. XI, p. 101.) C'est ce que peut démontrer encore la pratique du docteur Hansford. {l\ev. méd.-chir., t. Vil, p. 362 )

Le plus connu de tous ces faits est celui de Brodie ; c'est l'iiistoire de l'accident arrivé à l'ingénieur Brunel. Le plus remarquable est celui de Lenoir. Un bomme était entré à l'bôpital de la Cliarité, disant qu'il avait avalé une pièce de 50 centimes et qu'il la sentait dans le dos au-dessous de l'omoplate droite. M. Lenoir le fit coucber sur le ventre, la tète en bas, frappa de la main sur la région où le malade accusait la présence du corps étranger, et en même temps l'engagea à tousser. Immédiatement la pièce se dégagea, francbit la trachée et la glotte, et sortit par la bouche de telle sorte qu'en se relevant le malade se trouva guéri. Les succès du docteur Hansford ne semblent pas moins remarquables. Dans six cas, l'expulsion de différents corps étrangers fut obtenue en faisant coucher les patients horizontalement sur un banc, la tète dépassant l'extrémité du banc, et en exerçant sur le dos des percussions violentes avec un coussin bien tendu. Mais il est si vrai que cette manœuvre laisse beaucoup au hasard, que Brunel faillit ctre victime de l'une des tentatives d'expulsion. « La toux était si violente et les phénomènes de suffocation si alarmants, qu'il devint évident qu'il y aurait miprudence à répéter cette tentative. » Le spasme glottique, mis en jeu par le contact du corps étranger, avait été comme à l'ordinaire la cause de l'échec et des accidents. Alors, comme toujours la glotte ne livre passage que si elle est franchie sans que ses lèvres soient en quelque sorte touchées ; ce n'est en effet que par surprise ou à la faveur du rejet d'un flot liquide, que nous avons vu les corps étrangers franchir la barrière contractile que leur op| ose la glotte.

Dans ce cas, les percussions furent aussi employées ; elles détermmaient immédiatement la toux et même une toux violente, lorsqu'on les pratiquait pendant que le malade avait la tête en bas. L'apparition de la toux, succédant immédiatement au choc, semble d'autant mieux indiquer que le corps étranger se déplaçait sous son inQuence, que malgré la position décUve, la toux ne s'était pas montrée Les percussions exercées sur le thorax sont donc à bon droit considérées comme adjuvant du déplacement du corps étranger, déjà invité à descendre vers la glotte par la position déchve. Elles méritent d'être conservées dans le traitement et pourraient aussi être employées pour aider à établir le diagnostic dans certains cas. Quant aux percussions empiriques que l'on pratique au moment de l'accident, nous ne pouvons les apprécier faute de notions suffisantes sur leur efficacité. On conçoit que la secousse qu'elles impriment, l'expiration et la toux qu'elles tendent à provoquer, aient pu être utiles lorsque le corps étranger menace l'espace sus-glottique, ou est engagé dans la partie supérieure de l'œsophage. Quoi qu'il en soit, ce que nous avons pu démontrer, c'est que la position et' la percussion contribuent efficacement à déplacer le corps étranger et à le pousser vers la glotte ; mais faut-il en conclure qu'il y ait dans l'association de ces manœuvres ou dans l'une ou l'autre une méthode d'expulsion à préconiser. Nous ne le pensons pas, et nous en avons assez dit pour que l'on comprenne que les inconvénients sérieux que nous avons signalés et le peu de certitude de réussir déterminent notre conclusion. Les faits où cette méthode a réussi sont d'ailleurs bien

LA.RYNX (pathologie chirurgicale). 7"25

peu nombreux. Nous croyons, en y joignant celui qui est indiqué dans les leçons de Dupuytren (t. YI, p. 5U2, note du R.), les avoir à peu près tous cités ; celui de Duncan nous laisse bien des doutes sur la réalité de l'introduction dans les voies aériennes ; il l'allut faire la trachéotomie chez Brunel, le malade de Beneys rendit un flot de pus en même temps que sa balle, et les six faits du docteur Hanslbrd sont bien laconiquement exposés.

La méthode qui consiste à ouvrir au corps étranger une voie artificielle, c'està-dire la trachéotomie ou la laryngotomie, nous semble donc actuellement la seule qui puisse offrir au chirurgien des garanties sérieuses de réussite. 11 nous reste à indiquer quelle est en réalité sa valeur.

Nous poserons tout d'abord une exception pour les corps étrangers sus-glottiques. Ils peuvent en effet être directement extraits avec le doigt ou les pinces. Toutes les fois que, appelé en tem|is utile, cette extraction peut être faite, elle est rigoureusement indiquée. Mais l'asphyxie est si rapide que l'indication de la trachéotomie est urgente si les manœuvres d'extraction échouent. L'ouverture des voies aériennes, faite alors dans le seul but de rétabhr la respiration, prime alors toute autre indication. Un fait publié par M. Benoît {Gaz. méd., 1855, p. 58), relatif à son propre enfant, est un remarquable exemple de ce qui peut arriver en pareil cas et de k conduite que le chirurgien doit suivre.

C'est en i 644 que Frédéric Monavius conseilla pour la première fois, d'une manière formelle, la trachéotomie pour l'extraction des corps étrangers engagés dans les voies aériennes. Théophile Bonet et Willis ont bientôt après l'occasion d'appliquer ce précepte, mais ils sont arrêtés par des avis contraires. (Bonet, de Affecta pectoris, Uv. 1, obs. I. WiUis, Pharmaceutica rationalis, Oxford, 1675.) L'autopsie faite dans les deux cas démontre avec quelle facilité le corps étranger aurait pu être extrait, mais ces enseignements ne devaient que lentement porter leurs fruits. A la fin du siècle, Verduc vient cependant faire acte de prosélytisme en déclarant « lâche et peu hardi le chirurgien qui, dans une pareille occasion, laisserait mourir le malade sans secours. » 11 n'avait pas eu l'occasion de pratiquer l'opération, mais il avait pu la voir exécuter habilement et heureusement par un chirurgien (J. Th. Verduc, Pathol. de chir., t. II, p. 849, Paris, 1710). Heister [Inst. de chir., t. III, p. 449) insiste de nouveau; il rapporte le fait heureux de Raw et une observation personnelle. Haller {Opusc. pathol., 1' obs.), après avoir fait l'autopsie d'un enfant mort subitement, suffoqué par une noix aveline, avait conclu à l'opportunité de la trachéotomie, et cependant ce furent encore les hésitations des chirurgiens rassemblés, le 19 mars 1759, auprès du malade dont Louis nous a transmis la malheureuse histoire, qui empêchèrent que la trachéotomie ne fût pratiquée. Aussi, dans le célèbre mémoire qu'il écrivit à ce sujet, Louis s'élève-t-il avec force contre ceux qui argumentent contre un secours dont il regarde la nécessité et l'utihté comme également incontestables. A cette époque encore, l'opération avait donc à peine droit de domicile dans la pratique chirurgicale ;' mais, depuis lors, Wend {Hist. de la trachéotomie, Breslau, 1774), Desault, Pelletan, Boyer, Dupuytren et tous les chirurgiens modernes doivent être comptés au nombre de ceux qui regardent comme un devoir de pratiquer la trachéotomie dans les cas de corps étrangers. L'exemple a été nombre de fois joint , au précepte, aussi pourrons-nous étudier, à l'aide des faits, les importantes ques- j lions que soulève la pratique de l'opération.

A. A quel momeyit doit-elle être pratiquée? L'opération doit être faite le plutôt possible ; il suffit, pour justifier ce précepte, de rappeler les accidents et les dangers

726 LARYNX (pathologie chirurgicale).

auxquels est exposé le malade, et de dire que le corps étranger mobile peut devenir fixe, ce qui constitue, nous le verrons au point de vue des résultats de l'opération, une fâcheuse condition. A ce point de vue, c'est également se placer dans d'heureuses conditions que d'opérer de bonne heure, bien que ce ne soit pas là ce qui intlùe surtout sur les résultats. Nous établirons en effet, plus tard, que l'opération peut être faite à tous les moments.

B. Quelles sont les indications particulières que doit suivre le chirurgien lorsqu'il divise le canal acrien pour donner issue à un corps étranger ? La question du lieu d'élection doit d'abord être posée. Le chirurgien doit choisir entre la trachéotomie, la laryngotomie et la laryngo-trachéotomie. Si la certitude du siège du corps étranger pouvait toujours être acquise, il faudrait sans nul doute inciser le canal aérien, le plus près possible du lieu qu'il occupe. Nous admettons donc que, dans quelques circonstances, la laryngotomie ou la laryngo-trachéotomie puissent être préférées à la trachéotomie, mais les corps étrangers du larynx sont rares, de plus c'est souvent une question d'urgence qui se pose alors de telle sorte que, dans la très-grande majorité des cas, on a eu recours à l'opération la plus usuelle, c'està-dire à la trachéotomie. L'opération proprement dite ne présente aucune indication particulière; toutes celles que nous allons examiner sont relatives à l'expulsion du corps étranger^.

11 est très-important qu'une expulsion immédiate ou rapide puisse être obtenue. 11 n est pas douteux, en effet, que la prolongation du séjour du corps étranger dans les voies aériennes après leur ouverture n'influe fâcheusement sur les résultats de l'opération. L'expulsion est sou\ ent spontanée lorsque le corps étranger est mobile. Les expériences de Favier sur les chiens ont démontré que dès que la trachée est ouverte, le corps étranger est ordinairement lancé à travers la plaie. {Ac. de chir., t. XIV, p. -446, in-12.) Les laits observés chez l'homme ont confirmé la donnée expérimentale. 11 est même plusieurs fois arrivé que des corps étrangers non expulsés au moment de l'opération ont été retrouvés dans le pansement ; mais si de tels faits commandent une sage réserve dans les tentatives d'extraction, il en est d'autres qui ne peuvent permettre de toujours compter sur un tel bénéfice L'expulsion a été vainement attendue dans treize des cas que nous avons sous les yeux. Le chirurgien pourra donc se trouver dans la nécessité de provoquer l'expulsion, et il importe d'étudier avec soin les moyens qu'il devra mettre en œuvre.

La trachéotomie est pratiquée dès le lendemain de l'accident pour extrane un haricot. Le corps étranger ne se présente pas; le chirurgien provoque alors la toux en introduisant une sonde dans la trachée, le haricot est immédiatement expulsé. (Mazier, Archiv. gen. de me'd., 1^« s., t. XIX, p. 438.) Dans une autre circonstance, c'est un caillou dont l'expulsion spontanée est vainement attendue; Pelletan fait coucher le malade sur le côté, le corps étranger est immédiatement

' La laryngo-trachéotomie a pu donner un accès plus facile dans le larynx que la trachéotomie, nous n'en avons trouvé que quatre observations. La laryngotomie proprement dite est d'un emploi tout aussi exceptionnel; malgré des recherches éiendues nous n'en avons que huit observations. Elle nous paraît avoir été nettement indiquée dans deux cas seulement ; celui de Blandm et celui de Berr. Les corps étrangers étaient implantés dans le larynx, n^ s'agissait d'une aiguille dans le premier cas, d'un fragment d'os dans le second, tnm' ^/°'/ ^'^ ^^^ ^^^'^' °" ^^ ^''°^^'*^ comme ceux de Marjolin et d'Amstrong ou la laryngolomie lut faite, tandis que le corps étranger élait dans les bronches. Au point de vue de 1 opération, envisagée en elle même, la trachéotomie est d'ailleurs préférable ; mais ce côté ae la queslion ne sera étudiée qu'avec la Trachéotomie

LARYNX (pathologie chirurgicale). 727

expulsé avec force {loc. cit.). Il est, eu effet, indiqué de mettre en usage tous les moyens qui peuvent provoquer le déplacement du corps étranger, et nous pensons <jue la position horizontale ou plus ou moins déclive, que les percussions du thorax pourront alors être employées avec fruit. La toux ou l'éternument pourraient aussi être directement provoquées, mais à condition que la muqueuse trachéale ne soit excitée qu'avec circonspection. Ce que nous avons dit des effets de l'insLillation des Uquides doit en faire rejeter l'emploi; l'attouchement avec un corps mousse oifre moins d'inconvénients, il peut permettre dans certains cas de dégager le corps étranger. Cette exploration est souvent nécessaire d'ailleurs, pour en reconnaître la position et diriger l'extraction. Elle doit alors être faite avec un corps métallique et dirigée, selon les cas, vers le larynx ou vers les bronches, et tout d'abord vers la bronche droite.

Les inanœu\res dont nous venons de recommander l'emploi sont d'autant plus utiles que l'extraction a souvent été vainement tentée par des mains habiles, et que les recherches qu'elle nécessite ne sont pas exemptes d'inconvénients. Cependant, si l'on a affaire à un corps étranger enclavé, il ne faut pas hésiter après exploration préalable, à chercher à le saisir avec des pinces, ou, à l'exemple de Liston (Lenoir, p. 51) et de Towbridge (Sahb. Ztg., 1820. Th. Aronssohn, p. 40) iî le dégager avec un crochet mousse. Pour les corps étrangers du larynx il suflira le plus souvent, de balayer de bas en haut la cavité laryngienne. La manœuvre proposée par M. P. Guersant, le ramonage de la gloU- pourrait être utilisé.

Si l'expulsion du corps étranger n'a pu être obtenue séance tenante, la plaie est recouverte d'un pansement simple, et l'on prend soin de s'opposer à la réunion des lèvres de la trachée. Il n'y a en effet pas Ueu d'employer les canules à trachéotomie qui pourraient fâcheusement agir en s'opposant à l'expulsion du corps étranger ou en la rendant difficile ; mais si l'indication de tenir la plaie trachéale béante se présentait, on pourrait employer un moyen analogue à ceux imaginés par Maslieurat-Lagémard qui propose de maintenir écartées les lèvres de la trachée à l'aide d'une sorte d'érigne dilatatrice. {Gaz. mey.,1844, p. 755.) On trouvera à l'article Trachéotomie les renseignements nécessaires relativement à ces instruments dilatateurs de la plaie trachéale.

Le pansement mérite encore d'attirer notre attention. Dans les cas où l'expulsion n'a pas eu heu, la cravate à trachéotomie devra être employée de préférence. Lorsque l'expulsion a été obtenue, le pansement a non-seulement pour but de protéger la plaie, mais de favoriser sa cicatrisation. L'on a à plusieurs reprises proposé d'apphquer la suture à la plaie trachéale ; on s'est servi de la suture entortillée, de la suture entrecoupée des serres fines, mais on a échoué. Jobert (de Lamballe) propose de ne comprendre dans les points de suture simple que la lame celluleuse qui entoure la trachée, et rejette celle qui comprend toute l'épaisseur de ses parois. {Mém. ci'fe.) La majeure partie des chirurgiens cherche seulement la réunion secondaire, ils se contentent par conséquent d'établir un pansement simple légèrement compressif, c'est, de l'avis du plus grand nombre, la méthode qui doit être conseillée. Il est utile de rappeler le précepte posé par Dupuytren à propos du pansement, dans lequel ne doivent pas entrer des corps légers qui, comme la charpie, pourraient être aspirés par la trachée.

C. Quels sont les résultats de l'opération ? Sur les 143 faits que nous avons étudiés, nous n'avons que 45 exemples d'opération. Le résultat brut du relevé nous indique 51 guérisons et 14 morts. Nous n'avons eu aucune façon la prétention de fixer même approximativement par ces chiffres le degré de la mortalité

"^2^ l^ARYNX (pathologie chiruhcicale).

après l'opération il aurail fallu opérer sur un beaucoup plus grand nombre de fai s'. Nous voulons seulement chercher à nous rendre compte des conditions qui ont eu sur les résultats de l'opération l'influence la plus maraut

Un premier fait peut d'abord être remarqué, il est tout en faveur de l'on Va tion. Sur les 98 cas non opérés, il y a 60 morts ; et sur les 38 guéris, 28 chez lesaueîs 1 expulsion fut tardive, furent pendant plusieurs mois ou même pendant .3 années sous le coup des accidents graN es que nous avons décrits

D. Quelles sont les conditions qui influent sur les résultats de l'ovération9 Dans les 14 cas d'opération suivie de mort, il en est 6 où la suffocation a^kétTsi répétée ou SI intense, que l'asphyxie, arrivée à un degré Irès-avancé, ne put être coi^juree, b.en que, dans 3 de ces cas, l'expulsion du corps étranger ait pu êtreim mediatemont obtenue. Le fait de l'nnpossibilité du rétablissemem de la Lpira^n

J:s;:'raStomS: '--' '-''-''''-' ''-'''- ^'-p- — ^^^

m.^^'lh''r- 'ï'.''"''''' ^'opération fut faite dans des conditions plus favorables • mais, chez trois d entre eux, l'expnlsioii du corps étranger n'eut pas heu ri ' pulsion fut immédiate dans les trois autres ; l'u'n de ce! mah s'ardep s" treaie-six heures, des accès de suffocation incessants et des convulsions il S extraire le corps étranger delà bronche chez le second; la dyspnée éta" k tr " ce^^troi.ème,l.xtractionfutopé^

iTfr. V , '' '"'''^ '" P'^^'S' ^'^"^ ^^ trachée le corps étranger mobL

La racheotomie avait été pratiquée deux ou trois heures après l'accZ etl en' fan , âge de six ans, mourut de pneumonie '

leures concis Mai^rtl?' ""' opération-exécutée dans lesmeil-

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autre 'relev? dt^ pa^; tu TrouÎJau TacZI ^'""^''fZ' ^^ ^ ' '" ^^ ^"^"^' ^^ morts; un

dans notre relevé. Nous ne coS.l ,^"''"'°"' ^'*' «"Revoit, plus favorable que

dans celui de M. Arons ohn -TuS rdL'lV""'" '" relevé fourni par M. Trousseau nous aussi n'avons-nous pas TOul^ in ni. l'rP^"' °"^ ^'^ également étudiés p.r

depuis la composition de cet art erf .f' w '^^''' '"' "°'^'''- °^"^ "" ^^'^^'^'l P"^''^ =1 laryngotomie ou la tracfLiom t tTlr' "'''''"'^' *^'^^'' ^^- ^''"'"'^'"^t' «"'■ 1^' <^"s o^' *00. acncolom.e ont ele pratiquées, compte 92 guérisons, soit 70 pour

LARYNX (PATUOLOGIE chirurgicale). 729

Nous ne pousserons pas plus loin cette analyse, car nous pouvons, dès à présent, apprécier à leur juste valeur les résultats de l'opération.

Ces résultats peuvent être funestes même lorsque l'on opère dans les meilleures conditions; des accidents non mortels peuvent aussi survenir. I a trachéotomie n'est donc pas inoffensive 'par elle-même, comme on a cru pouvo r l'affirmer; mais il faut bien reconnaître que les conditions dans lesquelles on la pratique ont sur ses résultats la plus directe influence.

Si nous faisons un moment abstraction des cas où elle a été pratiquée dans de fâcheuses conditions, nous voyons, eu effet, que, sur 35 cas, il y a eu 29 guérisons. Dans les 6 morts, 1 seul peut d'une façon certaine être mis sur le compte des suites de l'opération ; la non-expulsion du corps étranger dans 3 cas, des accidents graves antérieurs à l'opération dans les 2 autres, peuvent être accusés à aussi bon droit que l'opération. Ce qui s'est passé dans la majeure partie des cas où l'opération a été faite avant que des accidents trop prolongés ou trop graves se soient manifestés, et lorsque le corps étranger a pu facilement et promptement être expulsé, vient, en effet, déposer bien clairement en faveur de l'opération.

Les conditions qui influent sur ses résultats sont donc : premièrement et surtout les accidents antérieurs, asphyxie ou lésions pulmonaires ; secondement, la non-expulsion ou la difficile expulsion du corps étranger. Son état fixe ou mobile doit encore une fois, nous le voyons, être pris en sérieuse considération.

Le moment où l'opération est pratiquée n'a qu'une influence indirecte sur le résultat ; la durée du séjour du corps étranger favorise seulement les accidents primitifs et consécutifs, et peut, d'autre part, rendre moins favorables les conditions de l'expulsion en permettant au corps étranger de devenir fixe. Aussi pouvons-nous citer des cas de guérisons obtenues chez des sujets opérés les dixième, onzième, dix-huitième, quarantième jour, chez lesquels le séjour prolongé du corps étranger n'avait pas encore amené de fâcheux désordres ; tandis que des opérations faites de bonne heure dans de mauvaises conditions n'ont pu conjurer la mort.

On ])eut donc établir que l'opération peut être faite à toutes les époques sans infirmer, tant s'en faut, la règle qui veut que l'on opère le plus tôt possible.

Nous ajouterons que l'opération peut être faite dans toutes les conditions. La gravilé des accidents, bien que devant compromettre le résultat, ne dispense pas le chirurgien du devoir d'opérer. Il peut d'autant moins refuser au malade ce dernier secours, que, dans les cas de corps étrangers, c'est ordinau-ement à des phénomènes asphyxiques qu'il a affaire. Seules des lésions graves du poumon pourraient fournir une contre-indication absolue, F. Guïon.

Polypes du larynx. Par un revirement particuher des idées, comme cela arrive lorsqu'un moyen d'investigation (laryngoscope) surgit tout à coup, les polypes du larynx considérés comme exceptionnellement rares, il y a peu d'années, sont assez volontiers signalés aujourd'hui comme une maladie commune. Il n'en est pourtant rien. Les polypes du larynx, si l'on veut tenir compte des maladies si nombreuses et si fréquentes de cet organe, sont actuellement, comme ils l'ont toujours été une maladie relativement rare. Les observations publiées depuis peu d'années si nombreuses qu'elles soient, ne constituent toujours qu'une très-petite fraction de l'immense cadre des maladies du larynx. Nous avons essayé nous-même, depuis quelques années, d'étabhr cette proportion sur un grand nombre d'observations prises dans les hôpitaux et dans les cliniques spéciales, et nous croyons nous approcher du chiffre réel en admettant que les polypes se rencontrent deux ou

^30 LARYNX (pathologie chirurgicale).

trois fois sur cent cas de maladies exclusivement locales et chroniques du larynx. Il ne faut tenir tompte ici, en effet, que des maladies chroniques et locales; la fréquence extrême des affections aiguës et diathésiques apporterait dans cette proportion une modification Irès-grande, proportion qu'il serait d'ailleurs inutile d'établir, les polypes du larynx, à cause de la nature de leurs symptômes, ne pouvant être confondus qu'avec les autres maladies chroniques et locales de cet «rgane. La certitude de diagnostic que l'on acquiert par l'inspection directe permettra sans doute de préciser plus exactement cette proportion lorsque dans quelques années, le nombre de ces observations se sera accru encore.

Quoi qu'il en soit, les polypes du larynx ont été vus et décrits jusqu'ici en nombre assez considérable pour que nous puissions en tracer un tableau d'ensemble, sauf à signaler les observations qui ne sauraient trouver leur place dans le cadre général. Celles-ci pourront un jour être rangées à côté des observations nouvelles, et former alors un complément à l'exposé actuel.

Il nous est donc possible, dès aujourd'hui, d'envisager les polypes du larynx au double point de vue, anatomique et clinique, l'examen de ces tumeurs ayant été fait dans ces dernières années à ce double point de vue avec beaucoup de précision, en même temps que leur traitement a reçu des indications exactement déterminées. Nous sommes ainsi conduit à une véritable classification et à un exposé didactique des polypes du larynx, ce qu'il eût été impossible de faire il y a peu d'années encore.

Anatomie pathologique. Les polypes du larynx peuvent être fibreux, capillaires, glandulaires, muqueux, et mixtes.

1° Pohjpe fibreux ou fibrome. Ce polype se présente sur le vivant sous forme d'une petite tumeur d'aspect compacte, de contours exactement délimités et de volume très- variable, pouvant atteindre la grosseur d'un œuf de pigeon et au delà. (Rokitansky, mZeitschr. d. K.K. Gesellsch. d. Aerztez. Wien, 185i, Màrzheft.) Il excède cependant rarement le volume d'un grain de raisin; il est beaucoup plus petit dans la majorité des cas. L'existence, dans le larynx, de fibromes d'un très-petit volume eonstatés sur le même malade, à plusieurs années d'intervalle, permet d'admettre que ce polype peut être arrêté dans son développement avant qu'il ait atteint la grosseur d'un grain de chènevis. D'autres fois, au contraire, et dans les mêmes circonstances, on peut suivre le développement successif de la tumeur, et constater alors qu'elle s'accroît progressivement, quoique toujouBS avec une lenteur extrême. (Ce sont les fibromes pédicules qui se développent le [\i\& leutement.)

Le fibrome pédicule est toujours isolé (fig. 1). Il en est le plus souvent

Fig. 1.

Fig. 2.

Fis

de même du fibrome sessile (fig. 2.) Il arrive, il est vrai, lorsqu'il est sessile, cfue la tumeur se dédouble en augmentant de volume; mais alors sa partie supjiieurc seule est formée de deux portions, et sa base ne participe pas

LARYNX (pathologie cmr.uRr.iCALE). 731

ou du moins participe fort rarement à sa division. Dans d'autres cas, plus rares encore, on a constaté deux fibromes sessiles implantés l'un à côté de l'autre, sur le même point du larynx; mais, dans ce dernier cas, les petites tumeurs n'offraient plus la surface unie et- lisse qui caractérise le fibrome isolé.

Nous l'avons déjà dit, l'aspect du fibrome est compacte ; sa substance semble massée et dense ; sa surface, toujours moins colorée que celle de la muqueuse du larynx, est ordinairement luisante et polie. Ces caractères appartiennent surtout au fibrome pédicule. Il arrive encore que la surface de la tumeur, tout en gardant son aspect dense au point de ressembler à un petit cartilage recouvert d'une muqueuse mince et pâle, que cette surface, disons-nous, a des inégalités, des bosselures qui lui donnent un aspect grenu, sans que, pour cela, la forme de la tumeur soit modifiée dans son ensemble (fig. 3).

On voit aussi quelquefois que la surface du fibrome est plissée et recouverte de petites saillies longitudinales séparées par des incisures superficielles très-nettement découpées. Mais l'aspect de la tumeur reste invariablement le même, à quelque moment qu'on en fasse l'examen, son enveloppe semble toujours adhérer très-intimement à la masse sous-jaccnte : c'est là un des caractères cliniques distinctifs du fibrome.

()u;md l'examen laryngoscopique se fait dans des conditions d'éclairage trèsfuvorables, on voit que la surface de la tumeur est quelquefois parsemée de pelits vaisseaux dilatés qui s'emplissent à cert;iins moments et disparaissent à d'autres, en lui donnant, quand elle est blanchâtre, une nuance plus foncée, mais qui n'est pas constamment la même.

Le fibrome sessile est, le plus souvent, hc'misphéroidal, ovoïde ou piriforme; le fibrome petit et pédicule est presque toujours sphéroïdal. En augmentant de volume, le fibrome sessile devient moins régulier et ses contours, quoique touioiirs circonscrits, sont moms accusés ; quelquefois il s'étend en nappe mince et au lieu d'accroitre en épaisseur tend à envahir le larynx comme une espèce de diaphragme horizontal, mais toujours incomplet. Le fibrome pédicule, au contraire, garde assez uniformément son aspect, quel que soit le degré de développement de la végétation.

Le fibrome sessile est, en général, plus fréquent que le fibrome pédicule.

Le pédicule de la tumeur, quand il existe, est ordinairement mince et court; il s'est trouvé cependant quelquefois assez long pour permettre à la tumeur de flotter dans l'intérieur du larynx et d'y amener une irritation très-prononcée. La végétation disparaît alors complètement au-dessous des cordes vocales au moment des profondes inspirations, et elle reparaît ensuite sinon dans l'expiration normale, mais au moins dans un mouvement de rejet accompagné d'une expiration bruyante.

Le polype fibreux, quand on a pu l'enlever, est dur au toucher. Mais il s'affaisse un peu quand on le presse entre les doigts. La masse résistante crie sous le couteau lorsqu'on l'incise ; sa surface de section est unie, dense, d'un blanc grisâtre ou rose ; souvent elle est stratifiée par couches irrégulièrement concentriques. D'autres fois sa surface de section est moins dense, ou bien elle ne l'est que par îlots isolés, tandis que la totalité de la tumeur est plus molle; pressée entre les doigts, elle s'affaisse beaucoup en laissant suinter un liquide limpide.

Le pédicule est beaucoup plus mou que la végétation elle-même, il est plus vasculaire aussi ; le plus souvent il se rétracte après l'enlèvement de la tumeur au point de dissimuler sa trace.

732 LARYNX (pathologie chirurgicale).

Le fibrome sessilo se rencontre presque exclusivement sur les cordes vocales; c'est aussi le siège le plus ordinaire du fibrome pédicule. Viennent ensuite pour ce dernier, par ordre de fréquence, les bords des ventricules, la paroi antérieure des vestibules et ensuite toutes les autres parties du larynx, à l'exception des aryténoïdes où l'on ne rencontre presque jamais de tumeur fibreuse.

Le fibrome pédicule est exceptionnellement rare sur les ligaments aryténo-épiglottiques ; mais il a été vu une fois sur la paroi latérale de ce ligament ; de là il se prolongeait profondément dans la cavité du larynx ce qui produisit l'asphyxie et la mort. (Dupuytren, Leçons orales, t. III, p. 602.)

La structure du fibrome du larynx ne diffère pas de celle des fibromes de toute autre partie du corps : du tissu cellulaire, quelquefois jeune, mais d'autres fois arrivé à son complet développement, dense, à fibres réunies en faisceaux compactes et entre-croisés, dont la direction est constatable à l'œil nu; des fibres plus ou moins nombreuses de tissu élastique : des cellules de diverses formes à un ou plusieurs noyaux, quelquefois des cellules fusiformes très-compactes, très-serrées mais disséminées par traînées isolées. De petits vaisseaux capillaires très-rares dans l'mtéiieur de la tumeur se réunissent à la surface où ils aboutissent à des artérioles et veinules de très-petit calibie. Mais d'antres fois, ces vaisseaux sont beaucoup plus nombreux en même temps que les réseaux formés par le tissu conjonctif contiennent du suc parenchymateux et c'est ce suc que l'on exprime par la pression des fibromes mous dont nous parlions tout à l'heure.

Les fibromes du larynx sont toujours recouverts de plusieurs couches d'épithélium pavimenteux dont les plus profondes se rapprochent encore des cellules cylindriques, mais qui changent de forme à mesure que les couches arrivent vers la surlace et là deviennent complètement pavimenteuses.

On a rencontre dix, quinze et jusqu'à vingt-cinq couches de cellules pavimenteuses formant l'épithéhum des fibromes. (Gornil, Schûppel, Wedl.)

M. Gornil a appelé notre attention sur ce fait, que les polvpes du larynx sont toujours recouverts de cellules épithéliales pavimenteuses, 'même lorsqu'ils se développent sur des parties du larynx — les plus étendues d'ailleurs — dont la muqueuse possède de l'épithélium à cellules cylindriques.

Ce lait du passage de l'épithélium cylindrique à l'épithélium pavimenteux stratifié ne diffère pas ici de ce qui arrive dans des circonstances analogues toutes Jes fois que la muqueuse qui recouvre une tumeur est soumise à des pressions, ou a des frottements. Les observations cHniques sont, en effet, conformes à cette assertion. Disons, toutefois, quant aux fibromes, que naissant le plus souvent sur les cordes vocales elles-mêmes, leur épithélium, s'il est pavimenteux, est en cela conforme à l'épithélium des rubans vocaux eux-mêmes. Dans une seule observation (Ehrmann, Hist. des polypes du larynx. Strasbourg, 1850. Observation xxii), on trouve relaté que la tumeur fibreuse implantée sur une des cordes vocales était recouverte d'épithélium à cils vibratils. (Examen microscopique fait par M. Michel.)

Il arrive quelquefois que les couches les plus superficielles de l'épithélium se trouvent érodées; dans quelques observations, peu nombreuses il est vrai, le fibrome était même ulcéré à sa surface.

Le fibrome naît par une hyperplasie du tissu de la muqueuse circonscrit en un point. Les cellules augmentent d'abord de volume, se multiplient ensuite en se diMsant, s'agglomèrent en un seul point, et s'isolent finalement des tissus environnants par l'interposition d'un tissu cellulaire plus ou moins dense.

LARYNX (pathologie chirurgicale). 733

Le fibrome, tel que nous venons de le décrire, est loin d'être la forme la plus fréquente des polypes du larynx. Les observations de tumeurs fibreuses sont relativement nombreuses il est vrai, mais cela tient à la dénomination de fibrome donnée à des tumeurs dont les caractères tenaient plutôt du papillome, qui, de tous les polypes du larynx, est h plus fréquent. Un relevé attentif des observations recueillies dans les auteurs et de celles qui nous sont personnelles nous ont conduit à considérer le polype que nous venons d'examiner comme ne constituant qu'environ un quart des polypes du larynx. Il existe une forme de papillome, cependant, dans lequel on constate du tissu fibreux, mais elle est rare; nous aurons à y revenir en traitant des polypes mixtes.

Pohjye papillaire ou papillome. Ce polype se présente ordinairement sous la forme d'une masse de filaments ou d'une agglomération de petites saillies arrondies dont l'ensemble constitue une tumeur de volume variable et e\acteraent délimitée. Quand les filaments papillaires sont très-nombreux, ils sont en même temps courts et forment une espèce de petite crête de coq à base unie et à sommet éparpillé. D'autres fois, quand la tumeur est plus considérable, elle ressemble à un véritable chou-fleur à sommet multiple. Dans d'autres cas, plusieurs petites tumeurs de forme verruqueuse se réunissent et constituent une excroissance, compacte dans sa totalité, mais dont toute la surface est hérissée d'une foule de petites villosités fihformes. Ces prolongements villeux, au lieu d'être effilés, sont quelquefois arrondis et donnent à la tumeur l'aspect d'une mûre ou d'une framboise. Ces saillies arrivent à des degrés de développement différents, il se forme alors des groupes de petits grains réunis ensemble dont la masse totale représente assez exactement une grappe de raisin sur laquelle les grains seraient inégalement développés.

On voit que bien des comparaisons ont été faites pour rendre l'image des diverses iormes de cette végétation; toutes peuvent trouver leur application, car le papillome, par la nature même des éléments qui le composent, se développe dans tous les sens et prend toutes les formes.

Deux variétés distinctes peuvent être signalées toutefois dans le polype papillaire;

FiK. 4.

Fig. 5.

l'une est compacte et l'autre villeuse. La première semble formée d'un nombre considérable de petites saillies réunies et ayant une base unique (fig. 4); l'autre, constituée par un faisceau de fils réunis, est assez justement figurée par une gerbe dont le lien formerait la base de la tumeur (fig. 5). Ces deux variétés offrent des subdivisions très-nombreuses et peuvent être observées sur a même tumeur. 11 arrive quelquefois aussi que le papdlome du larynx se trouve recouvert en partie ou en totalité par une espèce de capsule unie et dense qui lui donne l'aspect d'un fibrouie, mais cette capsule enlevée, on constate, à la forme de la tumeur, et on peut vérifier surtout par l'examen de sa structure, si

LARYNX (pathologie ciukurgicale).

caractéristique d'ailleurs, la nature [lapillairc de la végétation. Nous signalons ce Ml à cause de l'erreur qu'elle a provoquée et dont il a été déjà fait mcnliou plus liaut.

Le papillomc, généralement blanchfitre au début, se colore, à mesure qu'il se développe, en rose ou même on rouge avec reflet bleuâtre. A cette coloration pourrait bien n'être pas étrangère l'inflammation concomitante de la muqueuse du larynx, survenant à la suite de l'irritation causée par la présence même de la tumeur. Il faut dire toutefois qu'il sie forme de petites ruptures vasculaires dans la tumeur même, et que le changement de coloration pourrait par conséquent tenir à de légères ex travasa tiens sanguines. Ainsi s'explique comment il se fait que la môme tumeur offre une coloration différente suivant les diverses parties de sa circonférence. i

Le siège le plus ordinaire du papillome est le niveau d'insertion antérieure des cordesvocalcs inférieures. M. Klebs explique ce siège de prédilection parle mode de participation à la phonation de cette partie des cordesvocalcs. {Arch. de Virchow février 1867, p. 202 et suiv.)

Par ordre de fréquence viennent ensuite les bords des ventricules de Morgao-ni, la cavité de ces mêmes ventricules et la face postérieure (plutôt vers la base) de l'épiglotte. Sur toutes les autres parties du larynx, le papillome a été rencontré sans prédilection de siège ; mais on peut dire, en thèse générale, que la face postérieure de l'organe est moins ftv'quemment envahie que la face antérieure. TiJrclc (/. c, observ. lxx) cite une observation post mortem de papillomes trouvés à la face antérieure de la paroi postérieure du larynx, mais il s'agissait d'un individu mort tuberculeux, et nous vendons plus loin que, dans ce cas, les conditions de formation des polypes sont changées.

Contrairement à ce qui arrive, pour la tumeur que nous avons décrite en premier, le papillome nait rarement sur un seul point de la cavité du larynx : dans la majorité des cas, plusieurs petits papillomes apparaissent à des endroits peu éloignés l'un de l'autre, se réunissent et constituent une seule tumeur en se développant. Ils sont alors largement établis sur la surface du larynx formant une nappe épaisse ou un bourrelet comparable à la masse compacte d; s œufs d'un

poisson et obstruant complètement la cavité du larynx. (Bruns, /. c, observ - XVIII, p,g. 6.)

D'autres fois le papillome envahit l'organe de bas en haut et arrive jusqu'à la base du larynx (Czermack, /.aryngoscople, 1804, observ. xx), ou bien encore il s'étend depuis le tiers supérieur de l'épiglotte tout le long de la cavité du larynx jusqu'au-dessous du cricoide. (Riilf, cité par Elu'mann, l. c. p. 26.)

Le papillome s'accroît rapidement :

il suffit le plus souvent d'examiner un malade à deux ou trois mois d'intervalle pour constater soit une augmentation notable dans le nombre des villositès, soit un accroissement ou extension de la base de la tumeur. Cet accroissement, constatable ordinairement à plusieurs mois d'intervalle se fait quelquefois a^ecune rapidité extrême. Nous avois nous-mi me observé sur un homme de 32 ans un

Fig. 6.

LARYNX (pathologie chirurgicale). 735-

papillome du larynx qui a envahi l'organe avec la rapidité presque du bourgeonnement d'une plaie. C'est ce qui peut arriver aussi après l'enlèvement partiel de la tumeur, soit au moyen des caustiques après la laryngotomis f ^îrauers, m von Grâfe und von Walters, Journal, Band XXI, p. 534), soit am^l^ après l'arrachement partiel, parles voies naturelles. (Bruns, /. c, observ. vin.)

Le mode de propagation du papillome est toujours semblable, la structure delà tumeur étant la même dans sa totalité ; mais à l'mspection sur le vivant les crénelures qui forment le sommet de la tumeur paraissent s'accroître par scission de chacune des parties qui les constituent ; la base de la tumeur semble, au contraire, s'étendre en grossissant dans sa totalité.

Quoi qu'il en puisse être, ce qu'il est important de dire, c'est que la tumeur augmente progressivement et souvent d'une manière rapide.

Il arrive cependant quelquefois que des malades portent ces tumeurs pendant des années sans que la cavité du larynx en soit complètement obstruée. Ce fait contradictoire, en apparence, s'explique par la caducité de la tumeur : des particules s'en détachent dans les mouvements d'effort respiratoire que le mn/Mc est obligé d'exécuter lorsque la cavité du larynx est considérablement rètrécie. On constate alors, en effet, dans les crachats des débris du polype. Ils peuvent être aussi rejetés librement sans nmcosités; il arrive même que le papillome est rendu spontanément dans sa totaUté. (Tiirck, Klinik d. Krankh.d. Kehlk., Wien, 1866, observ. lxix.) La tumeur ou les débris de la tumeur ainsi détachés sont fiiables et ont été trouvés quelquefois recouverts à leur surface de filaments très-fins qui ressemblaient au duvet du velours. Mais il arrive, malgré la friabilité de la tumeur, qu'elle parvient à envahir le larynx au point de produire l'occlusion absolue. Cet envahissement peut amener aussi la déformation de l'organe.

Les parties du larynx libres de végétation sont ordinairement sames ; il faut dire pourtant qu'à mesure que la tumeur se développe et que la difficulté de la respiration augmente, la dyspnée, dont le point de départ est dans le larynx, peut faire naître un état local congestif et même inflammatoire.

C'est cette inflammation concomitante qui doit être considérée comme le point de départ du ramollissement soit à la base, soit à d'autres points de la circonférence de la tumeur ; ramollissement auquel on peut en partie attribuer la grande friabilité du papillome dans certains cas et le rejet partiel ou total qui en est la conséquence. Au même processus morbide peut être rattaché l'état pulpeux et même caséeux du papillome trouvé à l'autopsie par M. Causit. {Étude sur les polypes du larynx chez les enfants, thèse in-iug. Paris, 1867; observ. x.)

La structure du papillome du larynx n-i diffère pas de celle du papillome de toute autre partie du corps : des pajdlles plus ou moins longues, simples ou ramifiées qui consistent en une partie centrale, habituellement mince, i'ormée de tissu conjonctif, de vaisseaux et d'un revêtement d'épithélium pavirnenteux. Le papillome du larynx offre des couches si nombreuses de cellules épitbéLocs qu'il ' a été confondu par plusieurs anatomistes ivec l'épithéliome, dont il jjô distingue i cependant facilement par ce que la couche de tissu conjonctif de la muqueuse

reste intacte, taudis qu'elle est toujours envahie dans l'épithéliome. Ces papilles ^ . sont souvent très-petites; elles sont quelquefois implantées sur le chorion de ' la muqueuse dont le tissu conjonctif sous-muqueux est ordinairement lâche ; c'est ce qui pourrait expliquer aussi leur inafciîité. Les diverses parties qui forment l'ensemble de la tumeur sont I^-cacaiOnt unies entre elles, et elles ne communiquent souvent que par des filaments ténus de tissu cellulaire contenant des

'^6 LARYNX (PATHOLOGIE CniRURCICALE).

vaisseaux nourriciers. (Bruns.) Le tissu conjonctif qui compose la charpente de la tumeur est peu dense et contient souvent des couches nombreuses de petits noyaux constatables après coction dans de l'acide acétique dilué. (Wedl.)

Le papillome du larynx naît en partie par hypertrophie des papilles existantes, mais d'autres fois, c'est là peut-être le cas le plus fréquent, il y a nouvelle formation de papilles ; chacune d'elles alors est isolée et possède plusieurs courhes d'épithélium qui lui sont propres. Dans un certain nombre d'observation même modernes, la nature de la tumeur polypeuse n'est pas définie. Lorsque par exemple on ht, comme dans plusieurs tumeurs examinées par M. Robin, et publiées dans la thèse de M. Causi!, que le polype est formé de cellules épithéliales pavimenteuses, sans autre dctad, il est impossible de savoir si l'on a affaire à un papillome ou à un épiihéliorae.

Nous dirons en dernier lieu que le papillome, par sa structure même, est nécessairement sessile; sa base peut cependant être beaucoup plus mince que son sommet, car les papilles nouvelles se dédoublent, se multiphent et ce mode de formation peut être plus exubérant sur les parties supérieures de la tumeur que vers la partie inférieure ; la tumeur prend alors en apparence une forme pédiculée.

Le papillome constitue, suivant notre relevé, la moitié environ des polypes du larynx.

Polype glandulaire ou adénome. Il s'agit ici d'une hypertrophie des glandes de la muqueuse du larynx, hypertrophie qui diffère de l'état anatomique que nou^ avons^déjà décrit (p. G28), seulement en ce qu'elle est beaucoup plus prononcée et qu'elle se trouve sur un seul point do la muqueuse exactement circonscrit • elle affecte d'ailleurs les caractères ordinaires d'une végétation polypeuse. Mais l'analogie avec la laryngite glandulaire n'en subsiste pas moins.

D'ailleurs, à côté de l'hypertrophie en forme de végétation, on rencontre dans le larynx et même dans le pharynx des granulations caractéristiques de l'hypertrophie glandulaire diffuse. Nous avons signalé ces végétations polypeuses dans la phthisie laryngée et nous avons expliqué leur mode de formation. Elles surviennent aussi dans la laryngite syphihtique ; mais nous ne décrirons ici que les polypes glandulaires de la muqueuse du larynx qui ne sont pas liés à un état morbide diathésique; nous parlerons d'une végétation dont <e rapprochent, à la structure près, les deux formes de polypes dont nous venons de traiter.

Gomme le polype fibreux, le polype glandulaire peut être sessile ou pédicule. Il faut dire pourtant et par anticipation que, dans ce dernier cas, le polype est ordinairement mixte et qu'il tient, au point de vue de sa structure, à la fois des deux formes, fibreuse et glandulaire.

Quoi qu'il en soit, l'adénome du larynx, même quand il est pédicule, offre des

caractères particuliers qui le distinguent de tout autre polype, caractères que nous devons signaler.

L'aspect de l'adénome est. celui d'un aryténoïde recouvert par la muqueuse quarid celle-ci est fortement boursouflée. Il prend ordinairement une forme incomplètement sphéroïdale (fig. 7); son pédicule, ([uand il. existe, est toujours plus large que celui Fig. 7. '-'u fibrome; il est même quelquefois rubané.

. . , I^e polype muqueux, qu'il soit sessile ou pédicule,

a toujours cela de particulier, qu'il se boursoufle facileuient et change de couleur, aans un espace de quelques iours, sous mie influence quelconque. Il

irrivû

LARYNX (pathologie chirurgicale). 757

parfois qu'il se recouvre d'uue couche noirâtre qui n'est autre chose qu'un peu de sang extravasé, épaissi à sa surface.

Lorsque l'adénome est sessile, son volume peut être très-considérable (Bruns, /. c. observ. xmi), mais alors sa forme est moins accusée. On l'a rencontré bilobé, d'im volume énorme, comprimant et déformant le larynx dans tous les sens. (Rendtorlf, Dissert, inaug., Heidolberg, 1840, cité par Ehrmann.) Il se dédouble souvent dans l'espace de quelques mois et en grossissant il prend la forme lobulée. Parfois aussi sa surface, ordinairement unie, est bosselée ; mais ces bosselures ne ressemblent pas à celles du fibrome en ce que celles-ci sont constantes, tandis que celles-là se forment rapidement et s'affaissent quelquefois spontanément. Le moindre catarrhe du larynx peut produire une augmentation de volume dans le polype glandulaire.

Son accroissement n'est pas aussi fatal que celui du papillome ; mais il est plus rapide que l'accroissement du polype fibreux.

Sa fréquence est moindre que celle des deux formes déjà décrites.

La couleur du polype muqueux du larynx est ordinairement le rose foncé; mais en vieillissant il devient quelquefois blanchâtre. A cette coloration contribuent essentiellement les couches épaisses et multiples d'épithélium qui le recouvrent. Nous avons vu ce changement de coloration sur un polype glanduleux dans des conditions d'observation particulièrement favorables. 11 s'agissait d'un vieillard sur lequel, à la suite d'un accès de suffocation, nous avons jiratiqué la trachéotomie. Le malade portait un polype au niveau des cordes vocales qui, à la suite d'une bronchite, avait produit les accidents que nous venons de signaler. Après les premières tentatives d'enlèvement par les voies naturelles et dans lesquelles des débris de la tumeur ont été ramenés, le malade fut repris d'une bronchite intense et, guéri de nouveau, il se résigna alors à garder sa tumeur et sa canule trachéale. Nous avons eu l'occasion d'observer ce malade pendant environ vingt mois, [.a tumeur dont les débris ramenés nous avaient fait connaître la structure glandulaire et qui, dans l'espace d'un an, avait doublé de volume, formait alors un véritable bouchon qui obstruait complètement la cavité du larynx. D'un rouge pâle dans les premiers temps, elle prit bientôt une couleur blam châtre; elle devint même tout à fait blanche à la fin, en même temps que sa surface se déprimait et se bosselait par points isolés.

Quand on enlève le polype glandulaire il s'affaisse aussitôt en laissant suinter un liquide d'un rose sale. 11 se réduit par la pression entre les doigts, à une espèce de pU très-épais de la muqueuse, sans caractère spécial.

L'adénome siège le plus généralement sur la base de l'épiglotte et le ligament aryténo-épiglottique. Un le voit aussi, et en cela il fait exception à tous les polypes du larynx, sur les aryténoïdes.

L'adénome du larynx est la forme de polype qui s'ulcère le plus volontiers. On a constaté aussi un travail de cicatrisation à côté de la tumeur. (Otto, Catalog. nov., etc., 1841, p. 123.)

L'adénome polypeux, nous l'avons dit, est constitué essentiellement par une hypertrophie des glandules de la muqueuse en un point limité. Ces glandules sont non-seulement augmentées de volume, leur nombre aussi est accru. Suivant M. Schûppel, les culs-de-sac glandulaires sont tapissés d'épithéhum vibratile qui se continue au niveau des orifices aveu l'épithélium vibratile de la surface de la muqueuse; dans un cas publié par MM. Hérard et Cornil [Plithisie, p. 92), les culs-dc-sacs et les conduits des glandes hypertrophiées étaient tapissés d'épithé-

DICT. ENC. 2' S. L 47

'38 LARYNX (pathologie chirurgicale).

lium cylindrique. Entre les culs-de-sac glandulaires se trouve du tissu conjonctif très-fin, sillonné de nombreux vaisseaux capillaires, et dans ce tissu conjonctif il y a, en assez grand nombre, des cellules lymphoïdes granulées et des corpuscules fusiformcs de tissu cellulaire.

Polype mnqueux ou myxome. La rareté des observations de myxome dn larynx nous rend impossible une description détaillée concernant les caractères généraux de celte tumeur; nous nous bornerons à signaler d'une manière succincte les observations, chacune isolément. Dans ce cadre doivent se ranger les polypes kystiques du larynx; car « les éléments du myxome peuvent défrénérer se désagréger et tomber en détritus ; il en résulte alors des cavités kystiques remplies de m.isses muqueuses... » (Cornil et Ranvior, Histologie Dim^bide, sous presse.) Et, en effet, les ky.<îtes polypeux n'auraient pas comporté une description à part, et quelle qu'en soit l'origine, nous les rangerons ici ; car de toute façon c'est du mjxome qu'ils se rapprochent le pins.

Le premier fait de ce genre nous semble appartenir à Del orme. {Journal gén. de la Soc. de mcd. de Paris, janvier 1808.) Den\ polypes en forme de vésicules, implantés à la face postéiienre de l'épiglotte d'un homme de quarante ans mort asphyxié. Ces vésicules contenaient une masse gluante, albumineuse et ilocoiineuse.

^ M. Schiissler a publié {Schmidl's Jarhiicher, 1849, t. LXI, p. 64) l'observation d'une pclile fille d'un an qui, après des efforts de toux, a expectoré, à deux reprises différentes, de petits polypes en forme de kyste, de la grosseur environ d'un pois. L'une de ces deux tumeurs, examinée attentivement, portait à un point de sa circonférence deux plis muqueux se renflant en forme de sacs allongés qui durent avoir servi de pédicules à la tumeur. Le kyste éiait rempli d^m liquide aqueux et transparent; le côté opposé au point d'attache des pédicules avait un aspect rugueux et était comme recouvert de nombreuses papilles. L'enfant mourut, et on constata au-dessus des cordes vocales inférieures, dans le

voisinage des tubercules de Wrisberg, deux autres petites végétations de même nature, implantées sur la muqueuse par des lilaments ténus et multiples.

M. Virchovv figure une tiuneur (Virchow, Pathol. des tumeurs, trad. fr., p. 244, fig. 8) qu'il désigne sous le nom de polypes vésiculaires du larynx, et il dit à ce sujet que la forme la plus parfaite est celle qui se développe dans les ventricules de Morgagni. Suivant cet auteur, ces polypes « commencent par faire une saillie aplatie au-dessus de la surface de la muqueuse, compails proéminent n,.n ' . • tables, au début, à des œufs de ]\abotli :

baselar"! in V'"' '^'"'' à..^ni.^^,, n.ais conservent toujours un les ^ %^ . "%^"*^f^;^""^f une irritation permanente dans les p rties voT-

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P. 704Tri.^'^^^^^^^^^^^^^ '; '"^"^' '■ ™^' P- '^'-^ ^-'- de Cassis, 1851,

V J histoire d une dame atteinte depuis quatre ans d'aphonie et d'ac^

Fig. 8.

L\RYNX (pathologie chirurgicale). 739

ces de suffocation ; .lie rendit dans une quinte de toux plusieurs corpuscules jauniitres, charnus, contenant un liquide vitreux.

M^Gibb a observé un fait analogue (Gibb, On the Diseases ofllie Throat and ofthe mndpype London, p. 246) au laryngoscope. La tumeur remplissait en partie la cavité du iarynv et dut être implantée ou sur l'une des cordes vocales, ou bien sur le bord du ventricule de Morgagni du même côté (droit).

M. Rauchfus décrit (Joum. m^dic. de Saint-Pétersbourg, 1865) une petite tumeur de la grandeur d'une noisette, implantée au niveau de la base de l'épi-lotte €t qui s'était vidée spontanément. " '

M. Turck (/. c, p. 5^24) raconte en détail cette dernière observation, et ajoute ivoir rencontré un lait analogue.

M. Bruns cite deux observations de myxome. (I. c, obs. xxii et xx.) La dernière nous servira de description bistologique, l'examen microscopique de la tumeur ayant été fait très-attentivement par un micrographe distingué, M.Schûppel. Voici le résumé de la constatation :

L'enveloppe de la tumeur est mince, elle n'est pas exactement délimitée, et je confond sensiblement avec le contenu. Celui-ci est composé d'une masse colloïde épaisse, jaunâtre, transparente. Cette masse colle entre les doigts et peut êtr." étirée en fils minces. Elle est composée de rares cellules, de forme et de volume très-ditférents; elles ont chacune des prolongements et se trouvent couchées dans une substance homogène vitrée. Toutes les cellules contiennent un noyau arrondi et brillant ; le protoplasma des cellules est à peine granulé; quelques-unes des cellules communiquent par leurs prolongements. \a masse honiogène muqueuse était parcourue par des fibres isolées, ténues et ondulées. L'enveloppe de la tumeur, qui est comi.osée de tissu conjonctif fibrillaire, est recouverte d'un épitliélium qui n'est formé par places que d'une couche isolée de cellules épithéhales finement granulées ; à d'autres places, au contraire, l'épithélium est composé par plusieurs couches dont les plus profondes sont cylindriques, les intermédiaires polyédriques et les superficielles pavimenleuses.

Polype mixte. Nous venons de décrire isolément, et suivant leur structure les diverses formes de végétations polypeuses qui se rencontrent dans le larynx'. Il est cependant nécessaire d'ajouter que ces formes sont loin d'être toujours aussi nettement accusées. Les polypes du larynx peuvent être mixtes dans leur structure, mais toutes les formes ne se trouvent pas mélangées indifléremment. Quelques remarques sont donc nécessaires.

Du tissu fibreux se rencontre souvent mélangé avec les tumeurs de structure papillaire; en ce cas, il arrive presque invariablement que la base de la tumeur est formée par une prolifération de tissu cellulaire dense, sur lequel s impiantent ensuite, en s éparpillant dans tous les sens, des papilles en nombre variable. D'autres fois le tissu fibreux forme une sorte de diaphragme transversal qui tend à obstruer la cavité du larynx en se propageant en nappe d'un coté de l. iiavité à l'autre, le long des parois de l'organe; perpendiculairement à cette base croissent les ulcérations papillaires.

Le fibrome est quelquefois entouré d'une couche graisseuse, et d a Ures tois il présente de petits points ramollis sur sa surface, dans lesquels on coiistate des cellules graisseuses en nombre assez considérable; mais nous n'avons trouvé qu'une seule observation qui méritât le nom d'une tumeur graisseuse, un véritable lipome bilobé et dont la base était formée par du tissu fibreux. Ce polype obstruait complètement la glotte. (Bruns, /. c, obs. xxxm.)

740 LARYNX {pathologie chirurgicale).

Le papillome offre aussi, plus rarement il est vrai, celte dégénérescence graisseuse. Ce sont les parois des vaisseaux de la tumeur qui subissent le travail de régression. Dans un cas ce processus morbide était particulièrement accusé et très-étcndu. (Lewin, Beitràge -zur Laryngoscopie. In Deutsche Klinik observ. III.)

On rencontre aussi des polypes dont la structure est en grande partie fibreusr • mais il s'y trouve par places une agglomération considérable de glandes muqueuses hypertrophiées, ces polypes sont le plus souvent sessiles et volumineux

Des noyaux cartilagineux et même des débris calcaires ont été trouvés dans des polypes dont la structure n'a pas été très-exactement déterminée.

Abstraction faite de la structure et du volume des polypes, et en tenant compte seulement de leur siège, nous trouvons que les tumeurs du larynx se rencontrent le plus souvent sur les replis Ihyro-arytéiioïdiens inférieurs, et, pour préciser davantage, sur les deux tiers antérieurs de ces rubans vocaux. Sont ensuite le sié^^e de polypes, par ordre de fréquence, ré|iiglotte, les bords des ventricules de Mo^'rgagni, la cavité de ces mêmes ventricules et les ligaments aryténo-épiolottiques Nous avons dit, dans le cours de cet exposé, que les polypes peuvent se rencontrer aussi sur toutes les autres parties du larynx, nous rappellerons seulement que les aryténoïdes ne sont que très-rarement le siège de ces tumeurs.

Plusieurs observateurs ont décrit, sous le nom de polype du larynx, l'épithéliome; de là la fréquence relative de tumeurs supposées polypeuses sur les aryténoïdes, suivant ces mêmes auteurs.

On a vu des polypes implantés au-dessous des cordes vocales; celles-ci trouveront pour la plupart leur description dans les maladies de la trachée. La portion sous-glottique exclusivement peut encore être signalée ici; mais les polvpes implantés à ce niveau sans autre point d'attaclie sont rares. Nous en avons trouvé seidement quatre observations ainsi réparties : Czermak (/ c obs i) Tiirck {mAllgem. Wien. med. Zeit., J86I), Brisfowe (in Transactions of the Pathol. Soc, 1860, vol. XI, p. 19), et une quatrième observation que nous avons relevée nous-même sur une malade dont l'examen laryngoscopique nous fut confié par notre regretté maître Trousseau.

Ètiologie. L-éliologie des polypes du larynx est encore obscure. Le nombre relauvement restreint des observations et surtout l'insuffisance des rensei-neïïienls rapportés par les auteurs rendent les conclusions difficiles Toutes" les C2servations publiées jusqu'à aujourd'hui doivent d'ailleurs être divisées à cet égard, su vaut qu'elles sont prises sans le secours du laryngoscope, ou avec cet instrument. Les premières portent presque exclusivement sur des autopsies, 123 polypes du larynx ayant été constatés post mortem dans la majorité des cas; l^s observations datant de ces dernières années relatent, au contraire, des laits chniques relevés du vivant des malades. Or, nous dirons par anticipation que les polypes du larynx causent la mort surtout dans le jeune âge ; il est donc facile de comprendre pourquoi ceux des anciens observateurs, qui ont émis une opinion à ce sujet, ont rapporté à l'enfance surtout les végétations laryngées. (Lebert, Kohler.) Les observateurs modernes s'accordent presque tous pour considérer comme plus irequemment atteints les adultes dans l'âge moyen. Cette dernière assertion, juste par elle-même, peut cependant trouver une interprétation différente, et être rattachée aussi a la profession des malades et aux habitudes : il est donc impossible encore actuellement d'émettre une opinion sur la valeur séméiologique de l'âge, dans le polype du larynx. ^

LARYNX (pathologie chirurgicale). • 7*1

Le sexe joue, suivant quelques auteurs, un rôle pathogé nique réel dans la formation de ces tumeurs. Non-seulement dans l'âge adulte, où la profession et les habitudes de vie pourraient encore infirmer la valeur de cette influence, mais aussi dans l'enfance, il y a une prépondérance marquée du sexe masculin. M. Causit signale cette proportion chez les enfants : dans 42 observations relevées par cet auteur, 14 enfants seulement étaient du sexe féminin. Et cependant, pour faire une statistique d'une valeur uicontestable , il faudrait établir une moyenne sur un chiffre d'observations beaucoup plus considérable.

L'influence des diathèses est signalée par plusieurs auteurs ; la phthisie (Trousseau et Belloc, Ehrmann, Ândral, Dufour), la syphilis (Ehrmann, Czermak), la scrofule (Walkcr) ont été invoquées pour expliquer la formation des polypes du larynx. On a recherché aussi les prédispositions particulières à la formation de végétations sur les diverses muqueuses du corps, mais sans observations à l'appui. Nous ne connaissons jusqu'ici qu'un seul fait de ce genre, observé par nous-mèmc, et relaté par M. le docteur Causit (/. c, observ. xi). Il s'agissait d'une jeune fille qui, ayant été opérée de polypes du nez, eut ensuite des polypes du larynx.

On a attribué à la profession des malades un certain rôle dans la production des polypes du larynx, et plusieurs auteurs ont noté dans l'histoire de leurs observations les efforts de voix (Bruns, Tùrck), la respiration d'une atmosphère chargée de poudres ou de gaz irritants (Lewin), etc. Ces faits se trouvent trop vaguement indiqués.

Le refroidissement est invoqué plus explicitement par un grand nombre d'observateurs modernes. Les malades eux-mêmes rapportent volontiers les premiers symptômes du mal à un refroidissement. Sans vouloir contester la valeur étiologique du refroidissement sur la production même des végétations laryngées, nous dirons seulement que l'inflammation catarrhale ou intense de la muqueuse du larynx résultant d'un refroidissement a pour effet immédiat de boursoufler la muqueuse du polype, quand celui-ci existe, en même temps qu'à la suite de l'inflammation même, la sensibilité de l'organe s'exalte. Des accidents très-accusés peuvent ainsi être rapportés par le malade à une époque fixe, marquée par un refroidissement; mais le polype a peut-être existé avant, et était resté inaperçu jusqu'au jour où le refroidissement survint.

Ces réserves posées, nous admettons volontiers que le refroidissement puisse ici, comme dans toutes les maladies des muqueuses, jouer un rôle pathogénique

réel.

Les fièvres éruptives ont été signalées comme point de départ des polypes du larynx. M. Lewin, le premier, a insisté sur cette relation de causalité et a cité un certain nombre d'observations à l'appui de son assertion. M. Lewin nomme aussi parmi les affections cutanées l'érysipèle par propagation directe. La fréquence des fièvres éruptives dans l'enfance explique, suivant cet auteur, l'existence de polypes du larynx dans l'enfance et leur fréquence relative. « J'espère, dit M. Lewin, qu'on comprendra dorénavant la nécessité d'instituer un traitement local dans toutes les laryngosténoses consécutives aux maladies aiguës, au lieu de se contenter, dans ces cas, de tourmenter inutilement les malades par l'emploi des éraétiques, des expectorants, des narcotiques, etc.. » On conçoit aisément que les complications laryngées telles qu'elles surviennent dans les fièvres éruptives puissent, par points isolés, passer à l'état chronique et donner lieu, en ces points, à des productions diverses dont il ne serait pas nécessaire d'exclure les polypes. Mais la fréquence extrême des mil.rliis éruptives dans l'enfance et la rareté

742 LARYNX (pathologie chirurgicale).

des polypes du larynx en général nous font considérer comme au nioim exagérée cette relation établie par le clinicien de Berlin.

Les irritations mécaniques locales du larynx ont été signalées par quelques observateurs comme point de départ de la formation des végétations. L'observation II de M. Lewin est soi»s ce rapport la seule probante.

Il s'agit d'un homme qui garda quelque temps une arête tombée dans le larynx, et qui, trois semaines après cet accident, oftrait un polype assez considérable sortant des ventricules de Morgagni. La tumeiu- augmenta rapidement de volume.

Le même auteur rappelle l'observation analogue de M. Dobie que nous trouvons racontée en détail par Middeldorpf (/. c, p. 194). Mais cette dernière observation ne nous parait pas rigoureusement établie, car l'auteur arrive à cette conclusion bizarre, que la malade (il s'agissait d'une jeune fille qui huit jours après s'être blessée l'épiglotte en mangeant une croûte de pain, avait un polype en cet endroit), que la malade, disons-nous, aurait avale le polype, puisqu'à une inspection nouvelle il avait disparu complètement ( !).

La seule cause morbide absolument incontestable dans la production des polypes du larynx est Vinflammation intense et surtout ulcérative de la membrane muqueuse. Des bourgeons charnus de très-petite dimension se forment d'abord, grandissent et en s'organisant peuvent devenir des polypes. Mais ces polypes appartiennent à l'histoire de la laryngite des tuberculeux et des syphilitques; nous ne les mentionnons ici que pour mémoire.

Symptômes. Avant de décrire isolément les troubles fonctionnels causés par les polvpesdu larynx, nous allons ébaucher par quelques traits généraux l'état du malade, tel qu'il se présente le plus souvent, au moment où il invoque l'intervention médicale.

Dans la très-grande majorité des cas, c'est l'asphyxie qui conduit le malade auprès du médecin, et le plus souvent cette asphyxie est arrivée par accès. Toujours il y a en même temps altération de la voix, à des degrés très-divers, depuis les simples troubles de tonalité jusqu'à l'aphonie complète.

La *oux est ordinairement peu fréquente. (Jn apprend, par le malade ou les personnes qui vivent avec lui, que les désordi-es que nous venons de signaler existent depuis un temps plus ou moins long et que, sous diverses infiuences, ils sont devenus intenses presque tout d'un coup.

L'inspection laryngoscopique dans ces conditions est, le plus souvent, rendue unpossible par l'agitation du malade. Le seul souci du médecin est alors de conlurer l'immmencc de la mort, et il n'est pas rare qu'il soit forcé d'en arriver à pratiquer la trachéotomie. Quelques jours après, le laryngoscope peut être applir que, et c'est alors que l'on reconnaît la présence d'un polype dans le larynx.

D'autres fois, le symptôme dominant du polype est l'aphonie; aucun autl-e trouble ne survient, et c'est.dans ces conditions que le médecin est consulté. La constatation de l'état local par l'inspection directe du larynx se fait alors dès le début.

Il arrive encore, très-rarement il est vrai, que le seul symptôme prépondérant est la toux persistante; dans ces cas aussi, dès le premier examen, l'inspeclion peut établir l'existence d'un polype.

Nous voyons, par conséquent, que trois symptômes dominants caractérisent le polype du larynx : i'aspkyxie, ïajJtonie, k loux. Il s'y ajoute en outre des symptômes locaux d'une valeur secondaire et des syn)ptômes généraux. Nous allons lesétudier tous successivement.

uARYNX (pathologie CHIRlIRGICAtE). '^^^

{• Troubles respiratoires. Ils sont de deux sortes : mécaniques lorsque le polype a acquis un volume considérnblc ; fonctionnels lorsque l'irritation causée par la tumeur sur les lèvres de la glotte donne lieu à des accès spasniodiques; ainsi s'expliquent, à mesure que la tumeur grossit, la permanence de la dyspnée et la violence des accès intermittents. Les accès ont le plus souvent leur point de départ dans des accidents tout extérieurs ; c'est ainsi qu'à la suite d'un refroidissement et d'une inflammation de la muqueuse laryngée consécutive, survenant dans le cours do l'affection, la tumeur augmente quelque peu de volume, iriite les parois enflammées et produit alors des accès d'asphyxie, tandis que jusque-là la respiration s'était faite avec peu de difficulté.

La tumeur peut, en effet, arriver à son complet développement et acquérir un volume considérable tout eu permettant au malade de respirer par une glotte de plus en plus icLrccie; mais, sous une influence accidentelle quelconque, — elle manque rarement de se produire, — les accès subits de suffocation surviennent. Il faut dire aussi que l'accroissement successif de la tumeur, en donnant lieu à une respiration iiisulTisante, entraîne à la longue des troubles résultant d'une hématose incomplète. Ces troubles mêmes deviennent ensuite les causes prédisposantes d'accidents exténeurs ; car le malade est préparé en quelque sorte et irappé ensuite tout d'un coup, même par des causes d'ailleurs insignifiantes; telles sont par exemple des mouvements quelque peu précipités, une impression morale quelconque, des eiforts de voix, ou même un éternument, un petit accès de

toux, etc.

Des accidents inattendus et formidables surviennent donc à un moment où l'état du malade était relativement supportable.

Il peut se présenter aussi qu'un polype pédicule, même quand il est petit, par son mode d'implantation, se déplace tout d'un coup et sans jusque-là avoir notatablement gêné la respiration, la rende subitement impossible en se plaçant entre les lèvres de la glotte. Quelquefois encore, lorsqu'il s'agit de tumeurs friables, d'un papillome, par exemple, des débiis peuvent s'en détacher et tomber dans la trachée; dans ce cas, il s'agit de véritables corps étrangers des voies aériennes.

S'agit-il, au contraire, de polypes sessiles et petits, surtout de fibromes, dont le volume s'accroît peu et trè.s-lentement, et qui n'ont point de tendance au boursouflement ; alors les troubles respiratoires n'existent point ou sont très-minimes. Même chose arrive dans les cas où la tumeur est implantée sur les parois latérales du larynx : aucune explication n'est nécessaire à ce sujet.

Nous avons aussi à constater ce fait que des polypes prennent parfois un développement considérable et que tout eu étant places au niveau même de la glotte, dont ils réduisent le diamètre au tiers et môme au quart de sa mesure normale, que ces polypes volumineux, disons-nous, n'amènent que peu ou point de troubles respiratoires. Ce fait, rare il est vrai, n'en existe pas moins. En effet, quand par une circonstance heureuse, aucune complication ne vient aggraver la situation, les malades portant des polypes, même volumineux, vivent très-longtemps en respirant par une glotte notablement rétrécie.

Les voies respiratoires, nous le savons, sont largement calculées sur les besoins de la respiration, et n'est-il pas d'observation commune que des adultes, dont îa trachée a 2 J ou 23 millimètres de diamètre, peuvent vivre indéfiniment en respirant pai- une canule trachéale dont le diamètre est de 7 ou 8 millimètres ?

Toutes choses égales, d'ailleurs, les troubles respiratoires sont plus accusés la nuit, pendant le sommeil, que le jom' : plus accusés aussi quand le malade fait

'^^ LARYNX (pathologie chiruf.gtcai.e).

de l'exercice que quand il est calme et assis. Sous ce rapport, la laryugoslénose causée par le polype du larynx ne diffère pas de celle causée par toute autre cause niecamque, et comme toujours nous voyons ces symptômes plus fréquents dans

enfonce, ou la glotte mter-aryténoïdienne est peu développée, que dans l'âge de 1 èt^'^M "'' 7P"-^'«"'^^.^"S"^^"tent ordmairement par certaines positions de U tête, et les malades s inclinent instinctivement, de façon à se procurer auel que sou.agement. 11 n'est point rare de rencontrer des malades qui peuvent nar faitement respirer en renversant la tète dune certaine façon, et qui voient au^" menter au contraire les difficultés respiratoires aussitôt qu'ils veulent reprendre altitude normale. Il est évident qu'il s'agit, dans ces cas, de déplacements de la tumeur dans divers sens; déplacements qui tantôt rétrécissent la glotte tantôt au contraire la rendent plus accessible à l'air.

^ Les deux temps de la respiration ne s'accomplissent pas avec une difficulté S ni ^7"?^.f°"J«"''^' 1«'-^'1"'^1 e^^ste une entrave respiratoire, l'inspiration se lait plus difficilement que 1 expiration. (Voy. notre Pathol. med. du larynx.) Et cependant, il arrive dans le polype du larynx, et nous avons nous-même observé un cas de ce genre, que l'expiration est sinon aussi difficile que l'inspiration mais tout au moins très-gèuée. 11 s'agit dans ces cas de polypes sous-glottiquel ou du niveau de a cavité de Morgagni et implantés de telle façon, que la colonne d air expirée soulevé la tumeur et la porte vers l'orilice de la glotte. Ces faits sont exceptionnels, et il suffit de les signaler.

Au symptôme que nous décrivons en ce moment, se rattaclie directement le h nomene du carnage. De tous les noms qui ont été donnés au bruit particulier

mi uv en?"'' n Tt ••^"'^ '" P^'^'P' ^" '^^^-J"^' '' "«"^ nous semble le Xnte ir. ' 1: r°"' ^""^ ^^^ '^ ^^^ '^ ^-f"^"^-^^' ^e respiration non r,^tf ■ 'r- f ""' '"'P'^'^''"'^^ quelconque au clioix d'un nom,

Ce brut r '. !i" TT^"'' ^"''' ^"'^^ '' ''P^'''' ' "" <^t^^ '"O^bide connu, passa" de r" f " r v ''"P' ^' ^' ^^^P"^*^«"' ^^^"^ ^^ ^'«^"^ P-^ au Sicioatn ' T? 1°'"^'' '^'^"" ^^ ^' glotte, et d'une autre part à la participation au son, de la tumeur même, on conçoit comment le bruit qui nous

t ne'^fJt iL "^'f?" ^"f ^''- '' ^^^"^ ''' i-ntimement à la'dysp'é et ne fait jamais défaut quand la tumeur est volumineuse. Il indique toujours par conséquent un état avancé de la maladie; mais il ne faudrait pas confZl Vr ^''"^'^f'' ^»^"^ts de cornage soient nécessairement arrivés à un detl T t ^^'P'"" " "^' d'<^l^---tion évidente que des malades atteints de polypes du larynx avec cornage vivent pendant des mois et même pendant un ou deux ans sans gène er/réme. Il est probable qu'alors le volume de la tumeur n est pas le seul élément de production du cornage, et que son mode d'im-

hTn'T IT' """ '''^'"' ''^'- ^" ^'e-^Pliqnerait ainsi pourquoi dans le polype pédicule le cornage affecte toujours une forme intermittente

haut°snnr. 1 f'!f'^f.'^"g''''*'°'' ^' ^'' dyspnée que nous avons nommés plus

donlsnlT .,?'"'.' ^'P''*^^"^^^^" ^" ^^"^^S«- Ce symptôme s'accuse donc surtout quand les besoins de la respiration augmentent. 11 est plus prononcé aans 1 enfance que dans l'âge adulte.

Le sommeil est toujours très-bruyant, malgré le ralentissement de la respirawon , cela tient en partie au décubitus, souvent défavorable pour la respiration, et aussi a ce que pendant l'état inconscient du sommeil on ouvre moins la glotte pour respirer. °

Vauscultation du larynx pendant la respiration fait entendre à un très-haut

LARYNX (pathologie chirurgicale). 745

degré le bruit respiratoire dont nous venons de parler, bruit qui est évidemment plus prononcé du côté où siège la tumeur ; il se propage avec intensité le long de la trachée et s'entend aussi à l'auscultation du dos et de la poitrine jusqu'à la base des poumons.

Quand la dyspnée est très-prononcée, les malades offrent tous les caractères de 1 asphyxie : au point de vue du mécanisme de la respiration, la contraction wnvulsive des muscles du cou et du thorax, et au point de vue de l'hématose :incomplète,la teinte bleuâtre de la tace, la maigreur générale, quelquefois l'œdème et le boursouflement des paupières et des membres inférieurs.

L'insuffisance continue de la respiration, à laquelle s'ajoutentde véritables accès d'étouffement, impriment à la longue à la physionomie et à toute l'attitude du malade une expression de souffrance et d'anxiété telle, qu'il serait absolument impossible même à la simple vue du malade, de rattacher ces symptômes à une autre cause qu'au besoin d'air absolu.

La dyspnée, telle que nous venons de la signaler, est un des symptômes fréquents du polype en général, mais elle caractérise surtout le papillome dont la tendance à s'accroître est extrêmement marquée. Il arrive aussi que le seul symptôme de la présence d'un polype du larynx est, au point de vue des troubles respiratoires, un accès subit et imprévu d'étouffement. Rare, il est vrai, ce fait doit pourtant être signalé. M. Ehrmann (Z. c, observ. vu) relate l'histoire d'un polype du larynx trouvé à la suite d'une autopsie faite par M. Schultz, sur un enfant de six ans qui avait succombé à un premier accès de suffocation.

L'auscultation attentive des régions latérales et antérieures du cou faite au moyen d'un stéthoscope à extrémités très-étroites, permet quelquefois de reconnaître au niveau d'implantation du polype le bruit particulier connu sous le nom de bruit de drapeau ou de soupape. 11 faut dire, toutefois, que le cornage, lorsqu'il existe concurremment, masque ce bruit, qui n'est d'ailleurs, réellement distinct que dans le cas oià le polype est pédicule et assez petit encore pour ne pas trop entraver la respiration. Les malades eux-mêmes sentent très-distinctement pendant la respiration le déplacement delà tumeur, et il n'est point rare de les voir produire le bruit de drapeau à volonté en déplaçant la tumeur par des mouvements respiratoires brusques.

2° Troubles phonétiques. Les altérations de la voix sont de tous les symptômes des polypes du larynx, à la fois le plus constant et le plus variable. La fréquence relative des polypes sur les cordes vocales ou leur immédiate proximité, fait que les altérations de la voix sont souvent le premier symptôme de ces tumeurs ; elles peuvent en rester indéfiniment le seul si la tumeur n'augmente pas de volume. Dans les cas oîi les polypes sont implantés loin des cordes vocales et qu'ils ne touchent point celles-ci, l'aphonie, dans l'acception réelle du mot, fait, il est vrai, c empiétement défaut; mais la présence d'une végétation dans le larynx suffit pour produire l'asynergie vocale ; les cordes vocales elles-mêmes ne fussentelles point touchées, la glotte est toujours troublée dans l'intégrité absolue de son action quand il y a une tumeur dans la cavité du larynx. Mais en se plaçant au point de vue de l'émission du son, comme son, l'absence de l'aphonie est incontestable dans le cas oià le siège des polypes est éloigné de la glotte.

Nous sommes donc en droit de dire que l'altération de la voix est un symptôme constant des polypes du larynx, et ce symptôme est variable, car, se manifestant quelquefois par la perte seulement de quelques fines nuances d'inflexion ou d'intonation, il devient d'autres fois le symptôme dominant, l'aphonie absolue.

'^'*6 LARYNX (pathologie chirurgicale).

Entre ces deux extrêmes, on peut noter mille variétés. Tantôt la voix, enrouée au début, augmente progressivement avec la marche de la maladie — c'est là le fait le plus ordinaire ; — tantôt, au contraire, la voix, de rauque ou étouffée qu'elle avait été, devient plus claire et plus sonore à mesure que la tumeur grandit. Suivant M. Czermak, ce dernier symptôme se produit dans les cas où la tumeur se développe sur les bords des cordes vocales; elle empêcherait alors leur rapprochement au commencement ; mais à mesure que la tumeur se développe et surtout quand elle forme un pédicule, l'entrave mécanique diminue parce que la tumeur se déplace, et la voix devient meilleure.

Quoi qu'il en soit, il est d'observation constante que le même malade offre «ous ce rapport des changements considérables et qu'il devient difficile, sinon impossible, de les expliquer : le même jour, sous des influences très-diverses et même sans innuence appréciable, la voix se trouble puis redevient sonore, pour se troubler de nouveau et ainsi de suite. On peut invoquer là des déplacements de la tumeur, son boursouflement, le tiraillement qu'elle peut exercer sur la muqueuse dans certains moments et bien d'autres raisons mécaniques ou physiologiques; mais il suffit en vérité de tenir compte de la susceptibilité extrême du larynx considéré comme organe vocal, et de se rappeler que mille causes, insignifiantes pour toute autre fonction, peuvent troubler la voix qui, par le rôle même auquel elle est appelée, est une des plus impressionnables.

Ces variations extrêmes que nous avons constatées, non-seulement sur tous les malades, mais sur chacun d'entre eux pris isolément ; ces variations extrêmes, disons-nous, nous déterminent à ne point suivre les auteurs dans la description détaillée des altérations de la voix dans le polype du larynx. Disons sommairement que ces altérations ont été signalées, au point de vue de la tonalité de la voix, et on l'appelait alors voix croupale, voix enfantine, voix de Polichinelle, etc. (Bruns, Lewin, Turck, Causit et autres); au point de vue de ïrtendue, et on constata le nombre de notes enlevées au registre du malade (Tûrck, Czermak); au point dQyaedeïintensitédnson, de son timbre et de sa valeur musicale (les mêmes observateurs), ce qui entraînait des déductions physiologiques nombreuses qui ne sauraient trouver leur place ici ^

5" Toux. Pour apprécier ce symptôme à sa juste valeur, il faut se rappeler que nous ne traitons point ici des tumeurs du larynx telles qu'elles surviennent dans les maladies ulcératives de cet organe. Celles-ci ne sont que des bourgeons charnus organisés qui alfecteiit bien les apparences des véritables polypes, mais elles ont trouvé leur place dans la description des maladies dont elles constituent une des manifestations. Ces pseudo-polypes sont constamment accompagnés d'une toux intense, mais celte toux est, en vérité, le caractère de la maladie ulcérative et non celui du polype.

, Dans les polypes du larynx tels que nous les décrivons ici, la toux est un des .moindres symptômes. Il est vrai que la présence d'un polype pédicule donne lieu 'a des irritations locales pendant ces divers déplacements, et ces déplacements peuvent amener des mouvements réflexes multiples, parmi lesquels figure aussi la toux. Jhià celle-ci n'en est pas moins rare. De toute façon, dans les cas de polypes du larynx où la toux constitue le seul symptôme, on peut rapporter l'appa-

/>« Jr^l'f -1^^!'^ ''"^^ obsei-vations de polypes du larynx dans lesquelles il étudia avec beaucoup ae uetai s le phenoînéne de la dipthomie en le comparant aux expériences antérieure* de Muller et de Merkel.

LARYNX (pathologie chirurgicale). 74T

rition de la maladie à une époque très-éloignée, et on gagne ainsi la conviction que sa marche a été très-lente.

La toux devient cej)ondant bien plus accusée lorsque le polype se complique, comme cela airive souvent, d'une inflammation catarrhale. Dès lors, la muqueuse du larynx devenue plus sensible, se révolte plus énergiquemenl contre la présence de la tumeur qu'elle avait tolérée à l'itat sain.

La toux subit les mêmes influences que la voix ; étoufl-ée dans le cas où la voix a perdu sa sonorité, elle n'a aucun caractère spécial quand la voix est normale. ,fc.He est petite, sèche, mtermittente, jamais convulsive, au moins chez l'adulte. M. Causit (/. c, p. 20) nous apprend qu'elle peut être convulsive chez les enfants, et M. Lewm cite l'observation d un enfant chez lequel la toux avait le caractère croupal. (L. c, observ. vu.)

Il peut arriver, dans les cas où la tumeur est située au niveau de l'épiglotte, que les efforts de toux projettent le polype vers la base de la langue et le rendent ainsi accessible au simple examen de la gorge. (Green, On the Surgical Treatment of Pohjpe ofthe Larynx, observ. ii.)

l'expectoration accompagne quelquefois la toux ; d'autres fois, sans que la toux se produise, il y a rejet de mucosités sécrétées par la muqueuse du larynx qui se trouve irntce à la suite de la présence de la tumeur. Nous avons dit déjà que des ilébns de la tumeur et même la tumeur tout entière (Tûrck) peuvent se trouver dans les matières expectorées. Ajoutons cependant qu'en général, et à moins de complication, les expectorations ne sont pas fréquentes, et que ce symptôme n'a qu'une importance très-secondaire.

Il en est de même de la gêne de la déglutition. Plusieurs auteurs ont hahitue^ lement noté ce symptôme dans leurs observations ; mais, sauf les cas où les végétations empiéteraient sur l'épiglotte jusqu'à la base de la langue, on ne saurait concevoir comment un polype situé dans la cavité du larynx pourrait apporter de la gène dans la déglutition. Les faits de M. Rokitansky à cet égard ne peuvent entrer ici en ligne de compte, car cet auteur a décrit parmi les polypes du larynx, les épithcliomes ulcérés de la muqueuse laryngo-phai-yngée.

Il est pour nous de toute évidence que les difficultés de déglutition rapportées par quelques auteurs étaient dues à des complications inflammatoires, mais non aux polypes mêmes.

Sensations subjectives. Beaucoup de malades sentent distinctement l'existence de lu tumeur, et quelquefois même ils peuvent désigner assez exactement son siège ; mais le plus souvent ils rapportent à une obstruction de la totalité du larynx la gêne respiratoire qu'ils éprouvent. Il n'en est pas ainsi |Chez les malades sur lesquels le polype se manifeste par l'aphonie et ne cause ipas de troubles respiratoires. 11 est très-rare, en ce cas, que les malades attritbuent au larynx la cause de leur mal, et souvent ils sont même très-incrédules à ce sujet, ce qui prouve au moins que les sensations subjectives fout complètement défaut.

Une jeune femme, propriétaire d'un café de Paris, au comptoir duquel elle se tenait toute la journée, nous demanda conseil pour une aphonie qui durait depuis plusieurs années. Nous constatâmes un petit polype sessile implanté sur la corde vocale droite ; mais il nous a été impossible de convaincre la malade qu'elle n'eût rien à la poitrine ; elle déclarait ne rien sentir à la gorge et rapportait la cause de sa maladie à l'atmosphère qu'elle respirait toute la journée, aussi était-elle décidée à abandonner son établissement.

748 LARYNX (pathologie chirurgicale).

Nous citons ce fait pour montrer jusqu'à quel point un polype du larynx de petit volume peut être toléré sans éveiller la moindre sensation locale.

Dans les cas, rares du reste, où le polype provoque la toux, nous ne saurions dire si les malades éprouvent ou non des sensations particulières, ne nous en étant pas enquis jusqu'ici et n'ayant pas trouvé dans les auteurs d'indications précises à ce sujet.

Symptômes fournis par l'exploration physique. Quand les symptômes fonctionnels que nous venons de décrire éveillent l'attention du médecin sur l'existence d'un polype du larynx, deux moyens d'exploration physique se présentent. Ce sont : a l'exploration digitale, b l'examen laryngoscopique. Nous allons les examiner successivement.

a. Exploration digitale. Elle doit toujours être pratiquée chez les enfants soupçonnés de tumeurs du larynx, et surtout cliez les enfants de très-jeune âge. En introduisant l'index profondément dans la houche, dans la direction des voies aériennes, on peut atteindre facilement l'épiglotte en explorer la face antérieure et les deux bords, la soulever avec le doigt recourbé en crochet et atteindre sa face postérieure et le vestibule de la glotte. Quand on n'a pas l'habitude de cette exploration, on distingue, il est vrai, très-vaguement les parties que l'on touche pendant le temps très-court d'ailleurs, qu'il est permis d'intercepter la respiration chez un enfant; mais on acquiert facilement l'habitude de ce genre d'investigation , et nous pouvons affirmer, pour l'avoir pratiqué maintes fois, qu'on retire un avantage très-réel de cette exploration chez les enfluits en bas âge.

11 est essentiel, en pratiquant ce toucher, de n'y mettre ni hésitation ni crainte. Aussitôt que le doigt arrive au niveau de l'épiglotte, le petit malade écarte les mâchoires par mouvement réflexe (et bien malgré lui), en taisant un eflort de vomiturition. C'est là précisément le moment le plus propice pour l'examen. Tous les muscles du pharynx se contractent ; les muscles du cou participent à ce mouvement et le larynx est soulevé en venant au-devant du doigt explorateur, qui y plonge aisément. On constate ainsi la présence de tumeurs quand elles ont un certain volume, et on peut très-approximativement reconnaître leur siège.

Nous recommandons ce genre d'exploration, surtout chez les enfants trop jeunes encore pour se prêter à l'application du laryngoscope. Il suffit de l'avoir pratiqué quelquefois pour se convaincre de sa parfaite innocuité et de la facilité de son exécution.

L'exploration digitale peut être faite aussi sur les malades adultes dans les cas où, pour des raisons quelconques, le laryngoscope ne peut pas être employé.

On comprend aisément que les résultats de cet examen, à moins que la tumeur n'ait son siège au niveau de l'épiglotte, seront loin d'être aussi positifs que sur les enfants.

b. Examen laryngoscopique. Il est d'une vérité naïve, sans doute, de dire que le symptôme le plus sûr de la présence d'un polype dans le larynx, c'est de voir ce polype. Et cependant c'est ce que nous sommes obligés de for-muler ici. L'inspection du larynx au moyen du laryngoscope permet de voir le polype sur toutes les parties de 1 organe accessibles à la vue, par conséquent partout, à l'exception des ventricules de Morgagni. Il arrive rarement, du reste, que la tumeur se développe exclusivement dans les ventricules sans proéminer au dehors.

Nous avons donné plus haut, en détail {voy. Anatomie pathologique), la descriplion de l'état local du larynx tel qu'il se présente au miroir d'inspection. La forme, le siège, le mode de développement du polype auraient pu trouver leur

LARilNX (pathologie chirurgicale). 74&

place ICI, mais il ne nous a pas été possible de séparer la description de l'aspect des tumeurs de la description de leur structure; nous avons décrit ensemble tous les attributs anatomiques ^

Etat général et complications. Le polvpe du larynx, qui a l'aphonie pour seul symptôme, ne se complique d'aucune autre affection, il n'est par conséquent point accompagné de symptômes généraux. Il n'en est pas ainsi lorsque la tumeur est assez volumineuse pour intercepter ou même entraver la respiration.

Les malades qui respirent insuffisamment à cause d'un polype du larynx, maigrissent peu à peu ; leur appétit s'éteint, leur constitution tout entière s'appauvrit; lis sont pâles, faibles, abattus et somnolents. La moindre complication survenant dans ces circonstances, peut mettre la vie du malade en danger C'est amsi qu d faut expliquer les cas de mort subite produits par un simple catarrhe ou toute autre affection de ce genre, chez des individus atteints de polype du larynx et dont la respir ation était entravée depuis un temps plus ou moins lon^

Nous avons constaté chez une jeune femme l'œdème des extrémités inférieures un amaigrissement considérable et la cessation des menstrues, sans cependant qu'aucune complication ne fût venue s'ajouter à l'affection locale ; les symptômes généraux tenaient exclusivement à l'hématose insuffisante.

Les malades atteints de laryngostéiiose ont le pouls petit, mou, dépressif et ordinairement accéléré. Nous n'avons cependant jamais constaté la fièvre à moins de complications aiguës.

Parmi ces complications, très-diverses d'ailleurs, les plus fréquentes sont : le catarrhe laryngé, et ensuite, le catarrhe trachéal et bronchique. On a noté aussi fréquemment à l'autopsie, mais restés inaperçus pendant la vie, l'emphysème pulmonaire et l'hypertrophie cardiaque.

L'auscultation des poumons est difficile, sinon impossible, dans la plupart des cas où la laryngosténose est arrivée à un très-haut degré; l'air pénètre trop lentement dans les poumons, pour permettre de tirer un parti utile des signes stéthoscopiques ; c'est ce qui explique la fréquence des complications pulmonaires constatées à l'autopsie seulement.

Diagnostic. « 11 n'existe, il faut le dire, qu'un seul signe certain de l'existence de celte maladie : c'est l'expuition de quelques parcelles du polype » Voilà comment s'exprimait, en 1850, l'éminent professeur de Strasbourg (Ehrmann, /. c. p. 31), qui avait réuni le nombre d'observations le plus considérable qu'il ait pu trouver dans les auteurs, et qui lui-même venait de faire avec succès la laryngotomie sur une malade atteinte de polypes du larynx.

* M. Czermack, dès ses premières recherches laryngoscopiques, a appelé l'aUention sur la possitjilité d'explorer le larynx par transparence. Les résultats inliniment supérieurs qu'il obtint par l'ypplication du miroir d'inspection avaient probablement déterminé cet éminent physiologiste à se borner au simple énoncé de la possibilité d'un autre genre d'exploraiion sans donner suite à celte idée.

Mais il y a lieu de s'étonner que parmi le grand nombre de cliniciens qui tous les jours se trouvent aux prises avec lu difliculté d'examiner le larynx des enfants au moyen du miroir d inspection, il n'y en ait point eu qui eussent essayé d'appliquer ce mode d'investigation.

Kous ne pouvons en ce lieu nous étendre sur los procédés à employer pour atteindre à ce but, et les résultats que nous avons nous-mêmes obtenus jusqu'à préïent ne sont pas encore établis sur des observations assez nombreuses pour comporter une description détailléemais, dès aujourdhui, nous appelons l'atlention des observateurs sur la possibilité réelle d'examiner par transparence le larynx des malades. Ce genre d'exploration trouvera son applicaiion chez des malades couchés qui ne peuvent se prêter à l'application du miroir d'inspection et chez de très-jcuncs ciiianls

'50 LARYNX (pathologie chirurgicale).

Or, neuf années plus tard, M. Czermak, professeur de physiologie à Pestli, publia (in Wien. mediz. Wochenschr., n<> 2, vom 8 Januar 1859j la première observation de polype du larynx constaté de visu sur un homme aphone depuis plusieurs années et traité pendant ce temps pour une aphonie nerveuse.

Les principales données du diagnostic des polypes du larynx ressortent tout entières de ce que nous venons de dire : la constatation de parcelles de la tumeur rejetées par le malade, et la constatation de visu de la tumeur même, au moyen du laryngoscope.

Mais avant de développer ces deux données pathognomoniques des polypes du larynx, il nous faut examiner, au point de vue du diagnostic, la valeur des principaux symptômes décrits plus haut.

Al'éjioque où MM. Elirmann, Rokitansky, Middeldorpf, Green publiaient leurs recherches sur ce sujet, les symptômes de la maladie, étabhs sur un nombre trèsrestreint d'observations, ne pouvaient trouver toute l'interprétation qui leur con-i venait. Depuis que les ex;imens laryngoscopiques ont tant inullipliJ- le nombre des observations, on peut rattacher plus exactement les symptômes à l'état anatomique et diagnostiquer, avec très-grande probabilité, sinon avec certitude, un polype du larynx en s'aidant des symptômes seulement et même sans l'aide du miroir d'inspection.

a. Les altérations de la rps|iiration, lorsqu'il n'existe aucune lésion pulmonaire ni cardiaque, doivent faire penser que le siège de la maladie est le larynx ou la trachée. L'auscultation de ce segment des voies respiratoires, faite à l'aide d'un stéthoscope à extrémité très-étroite et à large pavillon, permet d'établir l'existence d'une entrave respiratoire à ce niveau. Le stéthoscope à deux tubulures dont chacune est munie d'un tube, est encore j)lus propre à ce genre d'exploration. {Voy. Stéthoscope.) Il rend avec une Ltoiinante précision les moir.dres différences d'mtensité du son et permet, sinon de préciser le siège exact de la lésion, au moins d'affirmer qu'elle existe dans un périmètre de 2 ou 5 centimètres. Ainsi peut déjà être constatée l'existence d'une obstruction matérielle dans un point limité. Dans les cas où le polype est prdicnlé et ou le bruit respiratoire n'est pas assez intense pour masquer le bruit de drapeau dont nous avons déjà fait mention, le diagnostic gagne un élément important de plus. Nous avons vu que les malades eux-mêmes indiquent souvent avec exactitude que leur mal est au niveau du larynx. Us éprouvent quelquefois distinctement le sentiment d'un corps obstruant, et en sentent les déplacements dans les mouvements brusques de la resjiiralion.

Lorsque le polype est implanté très-haut, au niveau de l'épiglotte, ou même vers la base de la langue, ou bien, chez les enfants, si la tumeur ne dépasse pas le vestibule de la glotte, l'e\ploration digitale aidera non-seulement le diagnostic, ' mais pourra l'établir — à l'implantation exacte de la tumeur près — avec une probabil.té très-voisine de la certitude. Dans les cas, au contraire où il n'existe aucune difficulté respiratoire, et que le seul symptôme est constitué par les altérations de la voix, les comniémoratifs et les signes physiques que nous venons d'énumérer ont une valeur beaucoup moindre. Dans ces cas, en eftet, le polype est ordinairement petit, il est le plus souvent implant!" sur les cordes vocales mêmes, ou dans leur pro .imité, et sa constatation par les mo\ens que nous venons d enumerer devient d.flicile sinon impossible. On | eut, il est vrai, si l'aphonie est complote et que l'état général du sujet permette d'éliminer la supposition •d une paralysie locale, musculaire ou nerveuse, on peut, disons-nous, dans ce

LARYNX (pathologie chirurgicale). 751

m, supposer avec une certaine raison l'existence d'une végétation dans le larynx. Si, dans ces circonstances, il est établi que la perte de la voix s'est faite successivement; si l'examen attentif du cœur et des gros vaisseaux ne permet pas d admettre une compression par dilatation de ces organes, sur la trachée ou les nerfs récurrents ; si le malade n'accuse aucune affection du larynx qui pourrait faire comprendre l'aphonie complète ; si en un mot rien dans l'état général et local du sujet n explique l'aphonie, on peut, par exclusion, admettre avec quelque assurance qu'il s'agit d'un polype du larynx.

Dans les cas où les altérations de la respiration et de la phonation font complètement défaut, et que le sujet n'offre que le symptôme de la toux, si caractéristique qu il puisse être, ce symptôme est pour le diagnostic de l'affection absolument insuffisant. Nous voyons ainsi, qu'en réunissant tous les signes commémoratifs ' et fonctionnels, et en les rattachant à certains signes physiques, on peut se rapprocher d'un diagnostic sinon certain, mais au moins très-rationnel.

La certitude du diagnostic ne peut être obtenue — et c'est ainsi que nous arrivons aux propositions émises en tête de cet exposé— que par la constatation de débris de la tumeur, et par la constatation de la tumeur elle-;iiême au moyen du laryngoscope.

Nous avons vu dans la partie de cet article consacrée à l'anatomie pathologique qu'il se détache quelquefois des parcelles du polype; les unes tombent dans la trachée et peuvent causer des accidents formidables ; les autres, rejetées au dehors avec les crachats, pernieltent de reconnaître la présence, dans les voies aériennes, d'une tumeur polypeuse. Ces parcelles doivent être recherchées nonseulement dans les crachats, mais aussi dans les déjections vomies après des efforts quelque peu considérables. (Dufour.)

Ce sont presque toujours, sinon toujours, les papillomes très-vasculaires, qui se détachent ainsi, et nous avons vu comment cette friabilité de la tumeur, malgré son accroissement constant, l'obstruction dans certains cas, ne devient jamais complète.

M. Ehrmann, éclairé par des signes précieux, osa tenter la laryngotomie, sur une femme dont la mort par asphyxie était imminente: l'opération, en montrant dans sa totalité la cavité du larynx, a confirmé le diagnostic du chiruro-ien.

Tùrck, de son côté, raconte qu'un malade rejeta un polype tout entier, alors que son siège l'avait rendu inaccessible au laryngoscope. On conviendra donc aisément de la valeur de ce signe, dans le cas où la tumeur est implantée dans les ventricules de Morgagni ou dans le petit espace sous-glottique, où elle peut rester absolument invisible, si elle est implantée sur la paroi postérieure.

Mais dans ces cas, il reste toujours un doute important dans l'esprit de l'observateur. Les débris décèlent bien l'existence d'une tumeur ; les symptômes fonctionnels établissent aussi que cette tumeur doit avoir son siège dans les voies aériennes supérieures ; l'auscultation du lai-ynx et de la trachée peuvent indiquer très-approximativement son siège; mais tous ces signes réunis ne donnent pas ds certitude absolue, ils n'équivalent pas même, dans les conditions les plus favorables, à la seule constatation irrécusable, c'est-à-dire à la vue de la tumeur.

Nous arrivons ainsi à l'examen laryngoscopique.

11 est toujours facile, sauf dans les cas que nous avons énumérés, de reconnaître les polypes du larynx à l'aide du laryngoscope. Nous dirons même que le diagnostic d'aucune maladie du larynx n'est plus aisé à faire que celui du polype.

Nous avons vu que ce moyen d'exploration permet d'embrasser une l't ndue

752 LARYNX (pathologie chirurgicale).

considérable {voy. Ijarïngoscopie), et qu'il est toujours possible de vaincre les difficultés qui pourraient s'opposer à l'inspection, au début de l'examen. (Ibid., p. 491.)

Dans les cas où il est pédicule, et oîi il disparaît dans les profondes inspirations au-dessous des cordes vocales, on voit le pédicule étalé en travers d'une des cordes vocales ; aussitôt que le malade fait un mouvement brusque d'expiration la tumeur apparaît sous le miroir d'inspection, pour retomber de nouveau dans l'inspiration. Quand le polype est implanté dans l'un des ventricules de Mor^a^ni, il peut être rendu visible par des efforts de voix simulés pendant l'application du miroir, pourvu toutefois que la tumeur soit pédiculée.

Il arrive quelquefois, dans l'inspection du larynx, que la tumeur semble obstruer complètement la cavité de l'organe, et l'on n'aperçoit point d'orifice pour le passage de l'air. Les papiilomes surtout en imposent singulièrement sous ce rapport. Cela tient au mode particulier de prolifération de la tumeur, qui se développe irrégulièrement dans tous les sens et projette des prolongements horizontaux qui obstruent complélemenl l'organe en apiarence, tout en laissant, en réalité» autour d'eux un certain espace accessible à l'air mais non à la vue. Ainsi s'explique ce fait constant que la lésion apparente n'est pas en relation avec les troubles fonctionnels, lorsqu'il s'agit d'un papillome (nous savons que c'est le polype du larynx le plus fréquent), et surtout lorsque la tumeur a pris un certain volume; ces troubles fonctionnels sont toujours moins prononcés que l'inspection ne le ferait supposer.

Cela est ainsi d'ailleurs, à un degré moindre, pour toutes les autres formes de polypes du larynx. Ces tumeurs se développent lentement, progressivement, dans la majorité des cas; il s'établit insensiblement une sorte de tolérance, à mesure que les tumeurs grossissent. Tel polype qui, par son volume, s'il était survenu subitement, eût causé les accidents les plus graves, accidents analogues à ceux produits par un corps étranger, par son accroissement lent et successif ne donne lieu qu'à des phénomènes très-tolérables. Mais, aussitôt que s'ajoute une compbcation laryngée, que sous cette influence la tumeur s'augmente un peu, dans une mflanuuaiion catarrhale, par exemple, aussitôt disons-nous, on voit survenir les accidents les plus redoutables, quoique l'état local n'ait subi qu'un changement matériel insignifiant.

Cette tolérance par habitude existe non-seulement par rapport aux troubles respn-atoircs, mais elle a heu aussi pour les troubles phonétiques. On constate fréquemment des polypes d"uu volume assez considérable placés sur les cordes vocales mêmes, et qui occasionnent une simple raucité de la voix. Il est cependant d'observation journalière qu'une injection très-superficielle des cordes vocales telle qu'elle arrive à la suite d'un refroidissement ou de toute autre cause, produit souvent une aphonie complète. 11 en est de même de la toux; mais il serait mutile d'insister sur ce trouble fonctionnel qui a une importance très-secondaire ici. Lediagnoslic différentiel des polypes du larynx nous conduirait à des développements très-étendus si nous devions comparer les symptômes de la maladie que nous décrivons, aux symjtômes de toutes les affections qui se manifestent d'une manière analogue. Nous avons énuméré scrupuleusement les éléments du diagnostic et nous avons surtout tait ressortir l'inii ortance de l'inspection laryngoscopique. 11 serait donc, croyons-nous, inutile de donner ici les détails stériles d'un diagnostic différentiel, quand il est bien établi qu'on peut, de visu, constater sur le larynx l'existence ou la non-existence des tumeurs dont il s'agit.

LARYJNX (pathologie chirurgicale), 753

Disons seulement pour mémoire que les polypes du larynx, avant leur constata ion dn-ecte, peuvent, suivant la prédommance de chacun des symptômes qui s'y rattachent, être confondus avec : J F 4 ' M

donZ-ïr?. "'T?' ^' ^'' ^"^"Sites œdémateuses; S" le spasme de la gioue, 4 1 asthme; 5'^ les compressions du pneumogastrique et notamment du 7' le cmnn l f 'f'''\V^'''^'^^ièvem^^t avec : 6» la laryngite striduleuse. le cioup, 8 le laryngisme vermineux; 9» les abcès rétro - pharyngiens {Voy. notre Pathologie médicale du larynx.) ^ ^ryn^iens.

Avant de terminer l'exposé du diagnostic, nous appellerons encore l'attention sur la possibilité de confondre, à Vexamen laryngoscopique, les polypes du larynx avec une affection commune et qui, dans certaines conditions, peut en imposer à 1 observateur. 11 s agit des ulcérations de l'organe.

Nous avons vu que dans la laryngite ulcéreuse des phthisiques il se forme quelquefois de véritables tumeurs qui par tous leurs caractères de structure et d aspect, méritent entièrement le nom de polype. Mais à coté de ces tumeurs et le plus souvent sans que celles-ci existent, on observe un état particulier' résultant de la nature même de l'ulcération sur certaines parties de la muqueuse du larynx, état qui, à l'inspection laryngoscopique, peut faire croire à l'existence d un polype quand il n'en existe point. C'est que les bords qui circonscrivent 1 ulcération, quand celle-ci se fait au dépens de la corde vocale, sont toujours très-tuméhés et forment même quelquefois un petit bourrelet rouge qu'il faut avoir vu souvent pour le distinguer d'une végétation sessile. Cette particularité n'est pas constatable à l'autopsie, mais pendant l'examen laryngoscopique et quand le malade contracte les muscles phonateurs, il arrive que la tension exercée sur les cordes vocales agrandit l'ulcération ; les bords qui la circonscrivent tendent alors à se masser en devenant gros et saillants, et peuvent ainsi en imposer à l'observateur.

Marche et pronostic. Le début de la maladie est le plus souvent impossible à fixer. Sauf les cas rares, que nous avons déjà signalés, où le polype du larynx survient à la suite d'une irritation locale produite par une cause connue saut ces cas, disons-nous, les premiers indices du polype du larynx sont insaisissables.

Chez les individus atteints d'ulcérations diathésiques du larynx et en voie de traitement, on peut, il est vrai, assister en quelque sorte à la naissance des polypes du larynx et en suivre le développement ; mais les symptômes qui se rattachent alors aux nouvelles productions se confondent avec les symptômes des ulcérations; ceux-ci ayant préexisté, du reste, affectent une marche envahissante, €t il devient dès lors impossible de reconnaître les caractères propres au polype seul.

On a observé des polypes du larynx sur des enfants qui à la naissance étaient déjà aphones et offraient bientôt tous les symptômes de l'asphyxie {M. Causit a rassemblé dans les auteurs dix de ces cas) ; mais il faut alors rapporter le début de la maladie à la vie intra-utérine.

Dans l'immense majorité des cas, les malades disent que les symptômes auraient

débuté assez brusquement, soit à la suite d'un refroidissement cas les plus

fréquents — soit après une émotion morale très-vive, une course forcée ou un exercice corporel quelconque, etc.; mais nous savons déjà que dans tous ces cas le polype a dû exister avant les symptômes survenus subitement.

En questionnant attentivement les malades atteints de polypes du larynx observés par nous-nième, il nous a été plusieurs fois possible de vérifier que Vasii- DICT. ENC. 2' s. I. 48

754 LARYNX (pathologie chirurgicale).

nergie vocale avait précédé tout autre symptôme : les malades qui avait l'iiabitude de chanter avait perdu très-longtemps avant l'apparition des premiers symptômes marquants, quelques notes ou quelques-unes des inllexions de leur voix.

Mais ces constatations sont établies jusqu'ici sur un nombre d'observations trop restreint, pour que nous puissions affirmer positivement que le polype du larynx débute toujours ainsi. Elles ne sont possibles d'ailleurs que chez des malades qui chantent ou qui, au moins, surveillent leur voix.

Le début de la maladie échappe donc à l'observation dans la plupart des cas.

Les premiers symptômes une fois apparus, ne cessent jamais complètement et la maladie suit une marche sensiblement progressive. Il est vr^i pourtant, et nous l'avons fréquemment remarqué, que les symptômes s'apaisent par moment, réapparaissent bientôt, et affectent ainsi une marche intermittente en apparence. Mais ces moments de répit ne sont que des étapes relativement bonnes; les malades notablement soulagés les envisagent volontiers comme des moments d'apaisement complet; mais, en observant attentivement, il est facile de remarquer que les symptômes ne subissent jamais, fut-ce pour un très-court espace de temps, un arrêt réel. La forme ^intermittente des symptômes n'existe pas par conséquent, à moins de donner ce nom à un ensemble de symptômes existant toujours, et s'accusant quelquefois par des accès d'aggravation, d'une durée variable.

Ce que nous venons de dire s'applique à tous les symptômes; il serait inutile de les rappeler ici, ils ont été examinés en détail, il y a un instant.

Il faut dire toutefois que dans les cas où le polype est pédicule et où il est situé au niveau des cordes vocales ou implanté sur les cordes vocales mêmes, les symptômes, quoique toujours permanents, simulent l'intermittence d'une manière particulièrement accusée.

Quelques mots d'explication sont nécessaires. La glotte est la partie du segment supérieur la plus rétrécie; si le polype est placé dans le vestibule de la glotte ou suspendu dans l'espace sous-glottique, la respiration est alors peu gênée, et même elle peut être tout à fait libre, parce que le vestibule, aussi bien que l'espace sousglottique, plus larges que rorifice circonscrit entre les deux cordes vocales peuvent supporter impunément un léger rétrécissement. La phonation est également peu entravée. Mais il suffit que la tumeur se déplace et s'interpose entre les lèvres de la glotte pour que les accidents, médiocres jusque-là, prennent une intensité formidable ; il survient alors un véritable accès d'étouffement et d'aphonie. Dans cet .^ccès la tumeur, le plus souvent, est déplacée de nouveau; le calme revient, pour cesser aussitôt que le premier déplacement se reproduit, et ainsi de suite. On conçoit dès lors que le malade lui-même ne tienne compte que des accès, et qu'il considère comme des moments de repos l'état continu des symptômes ; mais en l'examinant attentivement, il est aisé de constater que la marche de la maladie est en vérité toujours progressive.

Lente pour le librôme, surtout quand il est pédicule, cette marche est plus rapide pour les polypes de toute autre structure.

Nous avons vu que les troubles vocaux sont les premiers à apparaître et qu'ils font rarement défaut dans les polypes du larynx, mais ils existent à des degrés très-divers depuis la simple asynergie vocale jusqu'à l'aphonie complète.

Les troubles respiratoù"es ne se rencontrent qu'environ dans la moitié des cas : leur marche, progressive dans l'ensemble, est plus insidieuse que celle des autres

LARYiNX (pathologie chirurgicale ). 755

syi^ptômes; elle alTectc aussi des changements brusques, et c'est pour cela rrue

ce syinptonie doit toujours éveiller la sollicitude du médecin. ^ ^

auï^buUu- W r "" '"^-''Y^f ^'--e. Il arrive qu'elle est plus prououcée

en. e\i:ême dVStèrr^ '' '' ""'^f/^/. ^"^^'^^^"«^ fréquemment d'iu-

poiuts de vue un sZ r^^ H "'7"' "" ^' ""'"' ^'^ ^' ^^"^ '''' ^ ''^' ^^^ t c Nue, un sjmptome de médiocre importance.

Uuant au. symptômes généraux, ils sont liés surtout aux troubles resoiratoires

Le pronostic de cette maladie est grave de toute façon; quelle gue soit la fonction principalement troublée, celle-ci est altérée san re ou le'p lyp e a .ndonne a lui-même. Selon la nature de la tumeur, selon le s Le qu elle 0 cape selon sa marche et aussi selon les complications qui s'y u ent hZ

: ::^fc^'' '^ ^^^^-^ r très-dinérente, mL leu'r ^r^vîl^'iX con tante G est ainsi, par exemple, qu'un fibrome sessile, d'un petit volume nip au e sur 1 une des cordes vocales, aboht la voix ; mais cette tume'u y-at peu

bi irc::^:/? '' "^r--^^- — t des compiicatio:r:edou-

tabk. tait quela maladie, grave dans ce sens que la voix ne guérit pas sDonta nenreii , est peu inquiétante, puisque le polype ne provoque aucun tr ub sS ux ^agit-i au contraire d un papillome ou d'un polype Inixte, les condition soni ^d^flerentes. La marche progressiveet envahissante de cette tumeu"^^:^^^^^ oncti n qui, au lieu d'être une fonction de relation, est une fonction vitale ce e fois et ces ainsi que la vie est compromise par les accidents qui surviennent

Ajoutez à la gravité de cet état la fréquence des compHcalions du "té de la circulation qui forment les corollaires des troubles respiratoires, et il ne peu rester un doute que la plupart des polypes du larynx abandonnés à leur évolut on naturelle ne constituent une mal.Vû: -^rave. "^"nou

Il peut arriver, nous l'avons dit, que'des parcelles détachées de la tumeur quand celle-ci est friable, laissent un accès suffisant à l'air; quelquefois môme, nous le savons également, la tumeur est rejetée spontanémc.:, ,?n totalité ou en pu-tie • mais ces faits sont rares (six de ces cas sont relates dans les auteurs, mais un est douteux). D ailleurs cette friabilité, extrêmement favc. .'.Aa dans certains cas peu être aussi la caused'un accident grave, si la tumeur. .îu même des débris de la tu meur au lieu d'être rejetés au dehors tombent dans la trachée En résumé, il est d'observation constante que les polypes"du larvnx ne -ué nssent pas spontanément, le pronostic de cette afiection locale doit être par con séquent, considéré comme grave.

Traitement. Aucune autre partie des polypes du larynx ne comporterait mieux une description historique que celle consacrée au traitement. Intimement lié aux progrès du diagnostic, et partant, aux résultats obtenus par le laryngoscope ce traitement a reçu de telles modifications dans ces dernières années qu^e plusieurs auteurs ont trouvé opportun (nous les aurions volontiers suivis dans cette voie) de le diviser en deux époques, l'une antérieure et l'autre postérieur3 à l'invention du laryngoscope. (Verneuil, ïobold, Follin, Bruns et autres.)

Quant à nous, fidèle à la forme que nous avons adoptée dès le début de notrP trovail, nous exposerons le traitement des polypes en procédant par la forme didac! tique : moins intéressante sans doute, elle répond peut-être plus directement an besoin pratique. ^

Au reste, les observations dans lesquelles un traitement a pu être institué sans

7î'6 LARYiNX (pathologie ciiinur.GicALE).,

l'aide du laryngoscope sont assez rares i:our nous je. mettre de les utiliser en les citant chacune isolémeuLi; l'ordre chronologiijue ne se trouvera anisi sacrifié qu'en apparence, et pour la nécessité d'une présentation d'ensemble.

Le traitement des polypes du larynx consiste invariablement dans l'intervention directe du chirurgien.

Deux méthodes opératoires sont en présence : la destruction sur place et V extirpation. Toutes deux peuvent être tentées isolément ou ensemble par deux procédés différents, qui sont : les voies naturelles, en introduisant les instruments par la bouche, et les voies artificielles, en pratiquant, pour arriver au siège de la tumeur, une opération préalable.

Dans ces divers cas, il peut être nécessaire, en outre, de faire une opération d'urgence, la trachéotomie.

Nous aurons donc à examiner et à apprécier 1° l'opportunité et le choix des opérations ; 2° leurs moyens d'exécution.

1" Opportunité et choix. Deux symptômes primordiaux dominent toute la pathologie des polypes du larynx; nous les avons développés dans tous leurs détails. Ces deux symplomes sont les troubles respiratoires et les troubles phonétiques.

L'intervention du chirurgien aura donc toujours pour but le rétablissement de deux fonctions, importantes toutes deux, mais dont l'une seulement est vitale au p remier chef.

Elles peuvent être altérées à des degrés divers, suivant le siège des tumeurs suivant leur volume et même suivant leur structure ; on comprend dès lors que c'est le degré d'altération fonctionnelle qui déterminera et Y opportunité des opérations et leur choix. Si le malade est atteint d'une dypsnèe lé<^ère et contmue avec ou sans troubles vocaux, et que l'examen laryngoscopique (nous ne mentionnerons que ce seul moyen d'investigation comme étant le plus positif, mais en comprenant implicitement tous les autres moyens de diagnostic que nous connaissions), que l'examen laryngoscopique, disons-nous, ait fait reconnaître une tumeur sessile de petit volume, il n'est pas absolument urgent de donner accès à l'air; l'opération peut être tentée par les voies naturelles. Si ce polype sessile est d'aspect fibreux, il y a moins d'urgence encore, les accès intermittents et imprévus et l'accroissement rapide de la tumeur n'étant pas à redouter.

L'opération par les voies naturelles est-elle possible en ce cas ; dans quelles conditions et de quelle manière doit-elle être exécutée? C'est ce que nous examinerons dans un instant.

Nous venons de supposer un malade dans des conditions telles que l'opération est nécessaire, mais non urgente. Elle est nécessaire parce que l'insuffisance continue de la respiration produit fatalement à la longue des troubles généraux fâcheux ; elle n'est pas urgente parce que le malade peut vivre des années avant que ces troubles acquièrent une grai;dj intensité; elle n'est pas urgente, en outre, parce que la tumeur étant sessile, l'accident le plus redoutable, qui consiste dans l'occlusion imprévue et instantanée de la glotte, n'est pas à craindre. Si la tumeur est placée au niveau de l'épiglotte ou dans le vestibule du larynx, les complications sont encore moins probables, en môme temps que la tumeur est plus facilement accessible. Les indications que nous venons de donner sont donc plus accusées, et l'opération par les voies naturelles est la seule rationnelle.

Les troubles respiratoires sont-ils, au contraire, très-prononcés, soit à cause

* A l'exception de deux observations sans indication exacte signalées par Gibb.

LARYNX (pathologie cuirurcxale). 757

du volume considéroble delà tumeur, soit parce que des accideuts locaux innanimatoires sout veuus compliquer la situation, ou bien encore le malade a-t-ileu des accès subits d etouffement qui ont mis sa vie en danger, il no faut pas tenter opération par les voies naturelles, car elle demande toujours une certaine préparation qui fait nécessairement perdre du temps.

Dans les cas, par conséquent, où l'indication est urgente, impérieuse, où 1 asphyxie est immmente et le malade mal disposé pour tout procédé qui exige de sa part une sorte de participation à l'opération; dans tous ces cas, des voies artificielles doivent être pratiquées. Cette opération aura pour but, soit d'atteindre la tumeur avec plus grande certitude, soit de donner accès à l'air purement et simplement, sauf à revenir plus tard à la destruction du polype quand le danger imminent sera passé. On voit donc que, lorsque le polype du larynx produit des troubles respiratoires, et que ces troubles sont arrivés à un point extrême, l'opérateur doit intervenir en ouvrant les voies respiratoires comme pour toute autre cause d'asphyxie; mais nous devons rechercher maintenant les points d'élection de 1 opération. Ils varient suivant que le chirurgien se propose ou d'atteindre le polype immédiatement, ou de donner simplement accès à l'air, afin de pallier des accidents graves et imminents. Dans le premier cas il fera la laryngotomie, opération curative; dans le second cas la trachéotomie, opération palliative ou préparatoire. Nous disons préparatoire, parce que, après avoir donné accès à 1 air, le chirurgien peut continuer l'opération en faisant la laryngotomie par le procédé qu'il jugera le plus opportun ; ou bien encore il peut faire la laryngotomie quelques jours ou quelques semaines plus tard, ce qui justifle a fortiori la dénomination d'opération préparatoire donnée à la trachéotomie dans ces circonstances.

^ Si les troubles respiratoires que nous venons d'exposer à des degrés divers n'existent point et si le seul symptôme consiste dans l'altération de la voix, les conditions se trouvent complètement changées.

L'opération par les voies naturelles peut seule trouver alors son application. Le laryngoscope, en ce cas, constate le plus souvent un polype sessile implanté sur une des cordes vocales ou dans leur immédiate proximité, de façon à gêner leur vibration.

Si la tumeur est de nature fibreuse, on peu^ espérer que son volume n'augmentera pas, ou au moins augmentera assez lentement pour permettre au chirurgien d'habituer le malade à l'introduction des instruments qui devront servir à la destruction sur place de la tumeur, ou même à son enlèvement.

Le polype est-il de toute autre structure, il faudra craindre, il est vrai, qu'il ne s'accroisse plus rapidement, surtout s'il est de nature papillaire ; l'opération se fera néanmoins par les voies naturelles, mais on agira plus promptement et on surveillera attentivement la marche de la maladie. Le patient sera soumis immédiatement à un enseignement particulier qui doit le préparer à l'opération par les voies naturelles, en même temps que le rendre plus apte à la su| porter; le chirurgien, en un mot, tâchera d'arriver au résultat proposé le plus promptement possible.

Nous venons donc de voir, en nous plaçant au point de vue des deux symptômes dominants, que le polype du larynx étant diagnostiqué, le chirurgien, suivant la nature des symptômes qu'il constate, doit faire tantôt la laryngotomie directement tantôt cette opération précédée de la trachéotomie; tantôt, au contraire, opérer par les voies natun lies.

758 LARYNX (pathologie chirurgicale).

Ajoutons que l'opérateur, au moment de l'exécution, sera quelquefois obligé de changer \c mode d'opération, si bien motivé qu'il ail été. 11 est nécessaire surtout que le chirurgien soit toujours prêt à faire la trachéotomie, sauf à revenir ensuite à son premier procédé.

Parmi les caractères du polype qui déterminent les symptômes les plus importants, il faut placer le volume et le siège delà tumeur. Ce sont ces deux caractères qui décident surtout du choix; du mode opératoire, et nous dirons en

résume

Lorsque le polype est volumineux et que, situé dans la cavité du larynx, il cause des accidents d'asphyxie, il faut faire la trachéotomie. Si le polype est multiple, si son extraction par les voies naturelles rencontre des difficultés tenant à l'âge ou aux dispositions particuhères du malade, si la nature même du polype fait craindre qu'un enlèvement partiel ne reproduise un repullulement rapide ; dans tous ces cas, le polype doit être extrait par voies artificielles.

Lorsque, au contraire, le polype est situé assez haut (au niveau de l'épiglotte, par exemple) pour permettre de le voir directement, ou lorsqu'au laryngoscope on le découvre dans la cavité du larynx, si son volume occasionne peu de dyspnée, s'il est implanté de telle façon que son déplacement ne puisse amener un accès imprévu d'asphyxie; si, en un mot, il est possible de préparer le malade, l'opération sera faite par les voies naturelles.

Les deux procédés ont été employés; les deux comportent des variétés répondant à des indications déterminées, que nous allons étudier.

2" Moyens d'exécution. A. Voies artificielles. Le larynx peut être atteint de diverses manières: il appartient à un article spécial {voy. LA^Y^GO-TRACHÉOTOMIB) d'étudier les procédés opératoires dans tous leurs détails; nous devons nous borner ici à examiner les résultats de la laryngotomie au point de vue du traitement des polypes.

La laryngotomie dans les cas de polype du larynx a été faite jusqu'ici trèsrarement. Les procédés employés sont ainsi répartis :

a. Section de toutes les parties du larynx (cricoïde, thyroïde, la membrane qui les unit et la membrane thyro-hyoïdienne), plus quelques anneaux de la trachée. (Ehrmann, Gurdon-Buck, Gibb, Bœckel.)

b. Même opéraLion moins la section du cricoïde. (Debrou.)

c. Section du thyroïde seulement. (Brauers, de Louvain.)

d. Section du th\roïde et de la membrane thyro-hyoïdienne. (Busch, Kœberlé.)

e. Section du cricoïde et de la trachée. (Gilevsky.)

f. Section de la membrane thyro-hyoïdienne seulement. (Pratt,Follin.)

Le nombre de ces observations est assez restreint pour que nous puissions les examiner isolément avant de présenter nos conclusions; nous ne les énuméreions d'ailleurs que par ceux de leurs points les plus saillants qui se rapportent directement au traitement.

a. Laryngo-trachéotomie complète. 1° Ehrmann. (Lai7ngotomie pratiquée dans un cas de polype du larynx. Strasbourg, 1844, ell. c, p. 23.)

Femme de 53 ans; enrouement depuis 4 ans, dyspnée depuis quelques mois, lorsque tout à coup à la suite d'un effort de toux la dyspnée devint extrême et s'accompagna d'agitation et d'angoisse. Laryngo-trachéotomie de la façon suivante : incision de la membrane crico-thyroïdienne, du cartilage cricoïde et des deux premiers anneaux de la trachée ; introduction d'une canule. Deux jours après, mcision prolongée en haut jusqu'à l'os hyoïde, en bas par la section de quelques anneaux de la trachée. En écartant «les deux moitiés du larynx divisé, » ou

LARYNX (pathologie chirurgicale). 759

découvre une excroissance polypeiise implantée le long du ligament inférieur gauche de la glotte ; ablation de la tumeur.

La malade guérit complètement de l'opération, mais elle resta aphone. Six mois s'écoulèrent en parfaite santé, quand elle tomba malade d'une lièvre typhoïde et mourut. A l'autopsie, on trouva l'aspect général de la région normal ; la corde vocale gauche seule était un peu raccourcie, légèrement, froncée; quelques petites granulations assises le long de son trajet, sur le repli de cette tunique; une dermere granulation, un peu plus grande et d'un aspect vésiculeux, occupait le point de jonction des deux ligaments inférieurs de la glotte.

La hardiesse de cette opération, son succès complet, l'étonnante siireté de diagnostic qui avait guidé la main de l'opérateur, et peut-être aussi l'autorité du vénérable professeur de Strasbourg, ont donné à ce fait un immense retentissement. Ce procédé devait trouver des imitateurs, et c'est en effet ce qui arriva. Eh bien, disons-le sans préambule, cette opération pleinement justifiée à l'époque où M. Ehrmami la fit, ne doit point être pratiquée aujourd'hui. Examinons le procédé et les raisons qui l'ont déterminé. Que la laryngo-trachéotomie préalable ait été faite par M. Ehrmann, et la polypotomie entreprise deux jours après, rien n'est plus judicieux ; il y avait une indication absolue à suivre d'abord : il fallait ouvrir les voies à l'air et en même temps disposer les parties pour l'enlèvement du polype.

Mais pourquoi, puisqu'il ne s'agissait que de placer une canule, M. Ehrmann incisait-il le cartilage cricoïde? Pourquoi, la canule déjà placée et la malade respirant normalement depuis deux jours, élargissait-il la trachée? 11 est évident que M. Ehrmann agit ainsi non-seulement pour enlever la tumeur, mais aussi et surtout pour la chercher. Le chirurgien, en effet, ne pouvait pas connaître le siège exact de la tumeur.

Les choses se présentent tout autrement aujourd'hui, et c'est pour cette raison que l'opération doit être faite aussi par un procédé différent.

Le laryngoscope nous permet de reconnaître le point d'implantation du polype, et l'incision, au lieu de s'étendre depuis la portion moyenne de la trachée jusqu'à l'os hyoïde, ne doit être faite que sur un point limité.

Nous sommes loin de dire que l'ouverture de la trachée ne puisse pas être nécessitée par l'existence d'un polype du larynx, mais cette opération palliative et préparatoire doit en rester là. Le malade respire alors et se remet ; le chiruriïien détermine ensuite, s'il ne l'a déjà flùt, au moyen du laryngoscope, le siège de la tumeur ; s'il faut en venir aux voies artificielles pour la détruire, il fera, avec des ménagements que nous indiquerons dans un instant, l'incision de la partie du larynx qui sera la plus rapprochée de l'implantation du polype.

Nous répétons donc, à cause de l'importance du fait, l'opinion que nous venons d'émettre : le procédé de M. Ehrmann, justifié à l'époque où il fut mis en pratique, doit être absolument rejeté dorénavant.

Avant de donner l'analyse des observations analogues qui vont suivre et qui doivent appuyer notre assertion, émettons-la d'abord en détail :

1° Le cartilage cricoïde doit toujours être respecté quand il s'agit de l'enlèvement ou de la destruction sur place d'un polype du larynx, à quelque point qu'il soit implanté. La section du cricoïde est en effet toujours inutile; elle est inutile parce que la section des premiers anneaux de la trachée peut la suppléer dans les cas, rares d'ailleurs, où le polype serait exactement implanté dans l'espace circonscrit par ce cartilage. Cette section est inutile a fortiori toutes les fois que la tumeur

'^^^ LARYNX (pathologie chirubgicale).

est placée au-dessus ou au-dessous du cricoïde. Elle est inutile de toute façon parce que la cavité du larynx est accessible dans sa totalité, sans la section dû cncoide et par conséquent cette section vient aggraver considérablement et sans nécessité 1 opération.

20 La section du cartilage thyroïde ne sera faite que dans les cas où la tumeur est située de taçon a n être point saisissable par un autre procédé

^ En nous éclairant sur les suites de la section du thyroïde, soit par les observations qui vont suivre, soit par le relevé attentif des plaies du larynx dans lesquelles le thyroïde a été lésé, nous trouvons que la voix est toujours abolie quand ce cartilage est sectionné. Cela se conçoit aisément par ce fait qu'aucune plaie pénétrante ne peut être faite sur le thyroïde sans lésion du muscle ou des ligaments thyro-arytenoidiens. Aussi voyons-nous la voix se perdre pour toujours non-seulement dans les plaies des parties latérales, mais même dans les cas où le trauma lisme est exercé exactement au-devant de la saillie du thyroïde, comme dans la laryngotomie thyroïdienne. 11 suffit d'ailleurs d'observer sur le vivant le point d implantation antérieure des cordes vocales inférieures pour comprendre la con stance niévitable de ce fait.

Nous dirons en plus, et ceci a trait aux deux cartilages que nous venons de nommer, que l'ossification fréquente, même avant l'âge de 55 ou 60 ans rendra cette section plus difficile et sa guérison plus lente.

La section du thyroïde doit donc être évitée en raison de son importance comme partie essentielle de la charpente du larynx, de la constance de l'aphonie qui suit la section du thyroïde, si heureuse que soit d'ailleurs l'issue de l'opération, et de la gravité qu'elle ajoute à l'opération.

3" La trachée ne doit point être élargie quand, après avoir préalablement placé la canule, on lait la laryngotomie consécutive.

Cette proposition n'a guère besoin de commentaires. M. Ehrmann, nous l'avons dit, cherchait le polype dont le siège exact lui était nécessairement inconnu • il ouvrit les voies aériennes lo plus largement possible; il fendit la trachée au-dessous de la canule afin d'être sûr de trouver la tumeur. Quelle autre raison aurait

tir^ '""" V'^^'l' '^'■"'^^^'" ^ '^''^'' *^ P^^^^ ^' 1« t'-^'^hée, par laquelle,

depuis deux jours, la malade respirait normalement, sinon l'incertitude sur lé point d implantation du polype?

Pour poser le dernier point nous sommes obligés d'anticiper sur les faits qui vont suivre; nous ajouterons donc que: •

4° Le procédé préférable à tous est la laryngotomie sous-hyoïdienne, abstraction laite de 1 existence ou de la non-existence d'une canule dans la trachée. On peut en effet suppléer à la section du thyroïde par la division du ligament thyronyoïdien Cette division, qui donne accès dans toute la cavité du laryn. iusqu aux cordes vocales, évite la lésion toujours grave, d'un cartilage, ne produit pas de perte de sang sensible et guérit facilement, «ous pouvons en appeler ici aux traumatismes accidentels exercés en ce point On trouve dans Kiïhn (Kunstliche Erôffnung der ohersten Luftwege, Leipzi^ Si'/'''; P- ''/ ''^ ^-^- «^--^-- - '« plaie'tentaL:

et Dut tre? ^ r '^T"'"''''''''''' empruntées à Rust, Arnold (deBelingen), Ces E 'i f '^""'''''''' ''' ''''' ^'^ Henke'sZ«ï.c/.r., 18o4,X, p.^TO ) ^et^:^^!:;^'"''^' -' l'h^n.rrhagiequis'ensuivit, guénrilt ave^

LARYNX (pathologie chirurgicale). 7G1

Quant à la portion sous-glottique du larynx, elle est accessible parla section des premiers anneaux de la tracbée et la membrane trachéo-cricoïdienne ; la secnon des cartilages du larynx est donc inutile aussi dans les cas ou le polype serait implante au-dessous des cordes vocales.

Nous avons placé ici ces considérations à cause de l'iraporlance toute particuliere de 1 observation de M. Ehrmann, qui a fait époque dans l'histoire des polypes, époque questions considérons, quant à nous, comme absolument terminée depuis 1 existence d un nouveau moyen de diagnostic précis : le laryngoscope. Or, revenons a nos propositions : j o i' ^ . cvo

NouV!;S'"'^"'''P"^"' ""^^ observation analogue à celle de M. Ehrmann. nnn in!n 7"'"' P^r conséquent pas dans tous ses détails, mais voici les faits faln^n \ T'i 'i "^ '"'' ^y^P"^^' '^^'^'^'' laryngo-trachéotomie de la th^ïd" 7 V'^ ''■^' '''*''" ^' ^' "^^"^b^«"« crico-thyroïdienne, du cartilage thyroïde (ossifie) du cncoïde et des anneaux supérieurs de la trachée; extirpat.onrft.«.;;ar^.e de la tumeur (masse condylomateuse) ; excision partielle des deux premiers anneaux de la trachée pour l'introduction d'une canule. Le lendema^n enlèvement d une partie du reste de la tumeur, cautérisation avec le nitrate ac.de de mercure. On attend la fermeture complète de la plaie pour agir de nouveau. 15U jours après, la malade complètement rétabhe et l'enlèvement de la tumeur se trouvant insuffisant, l'opération est recommencée : nouvelle incision des cartilages tyroide, cncoïde et de plusieurs anneaux de la trachée; arrachement et excision de quelques portions de la tumeur, introduction d'une canule à demeure. Une troisième fois, il devient nécessaire d'élargir la plaie par en ba<^ la malade supporte encore cette opération : mais elle retire le tube dans l'intention de le taire changer, l'instrument ne peut être replacé assez vite, et la malade meurt 3°Gibb {Medic. Times and Gazette , Juny4, 1864). Femme de 29 ans ; enrouement depuis deux ans ; dyspnée depuis deux mois. Constatation au laryngoscope d une grosse tumeur s'étendant depuis la racine de l'épiglotte jusqu'au côté droit de la cavité même du larynx. Ablation d'un tiers environ de la tumeur parles voies naturelles. Trachéotomie pratiquée par M. Holthouse, et huit jours après, ce même chirurgien fit la laryngotomie en étendant sa première incision de bal en haut, jusqu'au delà du cartilage thyroïde ; le larynx ainsi ouvert, la tumeur fut enlevée. La malade se rétablit.

4» M. Bœckel (de Strasbourg) (In Schwebel, l. c., p. 37). Femme de 24 ans dysphonie, dyspnée, cornage ; « de temps à autre, elle expulse de petits morceaux de chair, gros comme la moitié d'un pois, et elle se trouve un peu soulagée. » Constatation à l'examen laryngoscopique d'une masse mamelonnée du volume d'une petite noix qui remplit toute l'ouverture supérieure du larynx. Essais répétés d'enlèvement par /es voies naturelles qui ne réussissent qu'imparfaitement; vingt jours après la première de ces tentatives, M. Bœckel fait la laryngotomie eiî incisant successivement le premier anneau de la trachée, le cartilage cricoïde, la membrane crico-thyroïdienne et le thyroïde. « Entre les cordes vocales une masse polypeuse fait hernie dans la trachée ; » l'incision est prolongée sur la membrane thyro-hyoïdienne, « des masses framboisées font aussitôt hernie de ce côté. » Elles sont arrachées aussi complètement que possible. Le lendemain, d'autres petites végétations de même aspect sont enlevées ; cinq jours après, attouchements avec un pinceau imbibé de nitrate acide de mercure; aphonie; la malade se rétabht lentement, et quelques semaines plus tard, la plaie étant fermée, on constate au laryngoscope qu'il y a un peu de repull ulalion de la tumeur. Trajet

762 LARYNX (pAXHOLOGit; chirurgicale).

fistuleux, pt'richondnte, cautérisation au nitrate d'argent à travers la fistule. La malade étant rentrée chez elle, n'est plus sous la surveillance de M. Bœckel; deux mois après, on apprend sa mort sans aucuns détails.

b. Même opération, moins la section du cricdide. M. Debrou {Société de chirurgie de Paris, séance du 30 mars 1864. In Gaz. hôpit., même année, n° 76, 87, 88). Homme de 52 ans; depuis six mois, dyspnée, dyspbonie et dysphagie. Pendant la déglutition, tumeur de la grosseur d'une noix \isible au fond du gosier sans laryngoscope. Laryngotomie sous -hyoïdienne, mais quand on voulut attirer la tumeur au dehors par la plaie du cou, il y eut de telles menaces d'asphyxie, qu'on dut renoncer à cette manière d'op;:Tor et pratiquer la laryngotomie thyroïdienne. Tumeur enlevée au moyen de l'écraseur ; trachéotomie. Sept jours après l'opération, le malade meurt. L'autopsie montre de petits abcès à la base des deux poumons. M. Debrou regrette d'avoir imité l'exemple d'Ehrmann et attribue lui-même la mort à l'étendue trop grande de son incision.

c. Laryngotomie thyroïdienne. Cette opération a été faite une seule fois par Brauers (de Louvain) en 1833 (cité par Ehrmann, l. c, p. 12). Voici les principaux traits de cette observatioii.

Homme de 40 ans ; dyspnée depuis plusieurs années. Incision du cartilage thyroïde de bas en haut dans toute sa longueur ; en écartant les bords de la division on aperçut des tumeurs verruqueuses (épilhcliomes) qui remplissaient toute la cavité laryngienne. On les cautérisa avec du nitrate acide de mercure. Au bout de quelques jours, ces tumeurs avaient acquis une telle dimension, que la respiration redevint difficile. La plaie presque fermée fut agrandie par l'ablation d'une partie du cartilage thyroïde. Les tumeurs repullulèrent avec vigueur à l'endroit où elles furent cautérisées, et cela toujours en raison directe du nombre des cautérisations. On appliqua enfin le fer rouge, qui ne produisit qu'une légère inflammation de la face interne du larynx, tandis que la partie postérieure de l'organe devint le siège d'un engorgement inflammatoire...

Le malade était encore en traitement lorsque M. Ehrmann raconta cette observation qu'il termine ainsi « elle (fièvre hectique) devait amener nécessairement

la mort quoiqu'elle ne fût pas encore arrivée au moment où. le médecin, rapporteur de ce fait, nous en fit le récit à Bonn. » Mais nous apprenons en 1866 seulement, que le malade de M. Brauers a survécu à l'opération plus de vingt ans, et qu'il mourut d'une maladie étrangère au larynx.

^ Nous avons cité textuellement une partie de cette observation à cause de l'intérêt pratique qu'elle offre au points de vue : 1" de la justesse du diagnostic qui a décidé l'opération sans l'aide du laryngoscope ; 2° de la facUité avec laquelle certaines formes de polypes repullulent après leur destruction partielle; 3" de la nécessité de joindre les caustiques à la laryngotomie.

d. Section du thyroïde et de la membrane thyroïdienne. 1 » M. Busch ( in BeobachtungenzurinnerenKlinik,wn Bing, p. 108, et mThèse inaugur. deSchwebel, 1866, p. 31). Homme de 45 ans, atteint de syphihs secondaire et albuminurie chronique. Suffocation intermittente et surtout nocturne, toux par quintes vio- ' lentes ; dysphonie. Au laryngoscope on constate des végétations verruqueuses au tiers postérieur de la corde vocale droite et au-dessous des cordes vocales; ulcérations vers la partie antérieure. Trachéotomie, puis section du ligament crico-thyroidien et du cartilage thyroïde; enlèvement de la tumeur au moyen d'une pince de dissection et application du galvano-cautère. Guérison.

^° M. Kœberlé (de Strasbourg) {Gaz. des hôpit., 1866). Homme de 57 ans;

LARYNX (pathologie chirurgicale). 763

depuis huit mois aphonie, puis cène de la respiration et difficulté dans la déglutition. L'examen laryngoscopique fait par M. Aronssohn constate, au niveau de la corde vocale droite, un gonflement considérable d'aspect condylomateux compliqué d'œdème des replis aryténo-épiglottiques et d'ulcération des cordes vocales. Laryngotomie thyroïdienne faite par M. Kœberlé : incision de la membrane crico-thyroïdienne, du cartilage thyroïde (ossifié), de la membrane thyro-hyoïdienne. Saillie d une tumeur de la grosseur d'une noix ; la tumeur principale occupait toute 1 étendue de la corde vocale inférieure droite; cartilage thyroïde mis complètement à découvert à sa face interne par suite de l'ablation de la production morbide; d autres tumeurs plus petites sont eidevées sur divers points de la surface du larynx. Cautérisation au nitrate acide de mercure. Cicatrisation lente ; rétablissement ; aphonie persistante.

e. Section du cricoïde et de la trachée. Gilewsky (VTien. med. WocJienschrift, juin et juillet 1865). Jeune fille de 16 ans: raucité depuis plusieurs mois, cornage ; constatation au laryngoscope de trois excroissances polypeuses « mucosocharnues, » grosses comme des pois. Essais infructueux d'extraction par les voies naturelles. Laryngo-trachéotomie par l'incision des deux premiers anneaux de la trachée de la membrane trachéo-cricoïdienne et du cricoïde. Excision des tumeurs avec des ciseaux; guérison.

f. Laryngotomie thyro-hyoïdienne ou sus-hyoïdienne. ]° U. Prat (Gaz. des Hôpit., 1 857). Homme tuberculeux, en proie à de la dysphagie douloureuse. Le toucher digital fit reconnaître profondément dans la gorge « un tissu résistant et anomal qui parut tirer sou origine de la base du larynx au niveau de l'épiglotte.» Incision transversale pratiquée au-dessous de l'os hyoïde, conduisant jusqu'à l'épiglotte. « Sur le côté gauche de l'épiglotte, à quelques millimètres seulement de l'angle supérieur, s'élève la tumeur; de ce point, la production morbide se dirige vers le sommet du larynx. » Excision de cette tumeur avec des ciseaux courbes. Mort quelque temps après.

II s'agissait dans ce cas évidemment de bourgeons polypoïdes de la phthisie laryngée. Toute opération était formellement contre-indiquée.

2° FoUin [Arch. gén. de méd., 1867). Homme de 21 ans. Début brusque d'une dyspnée violente, se reproduisant à des intervalles rapprochés ; l'examen laryngoscopique permet de constater, à la partie postérieure -des cordes vocales, une masse polypiforme composée de six à huit lobules qui s'insèrent sur la muqueuse qui recouvre la face antérieure et la base des cartilages aryténoïdes. Essais infructueux d'arrachement par les voies naturelles. Laryngotomie thyro-hyoïdienne, enlèvement des tumeurs (dix) par torsion; guérison complète, rétablissement rapide.

Nous avons tenu à placer sous les yeux du lecteur le tableau complet quoique très-condensé des faits, pour qu'il nous soit permis de revenir une seconde fois sur nos conclusions, tout en rendant possible au lecteur une interprétation différente de la nôtre. Nous ne nous dissimulons pas que, d'une part la diversité de ces opérations, leur nombre restreint, les conditions si multiples qui amenèrent, suivant les cas, leur réussite ou leur non-réussite, tout à fait indépendamment du procédé adopté; nous ne nous dissimulons pas, disons-nous, la possibilité d'interpréter ces faits de diverses manières. Mais nous tenons à émettre ici une opinion qui résulte pour nous de l'examen attentif de tous les détails de ces opérations, et qui résulte aussi des conditions si nombreuses et si variées dans lesquelles nous fûmes à même d'étudier les polypes du larynx. Cette opinion, nous la formulerons

764 LARYNX (pathologie chirurgicale).

ici sommairement, au risque de nous répéter par quelques-unes de nos propositions : l" il y a des cas où sont impossibles, par les voies naturelles, la destruction sur place et l'ablation des polypes du larynx, soit à cause de leur volume soit pour d'autres raisons très-multiples et que nous avons longuement développées. 2° dans ces cas, deux procédés opératoires doivent être employés • a. La laryngotomie sus-thyroïdienne, c'est-à-dire la section de la membrane thyro-hyoïdieniie lorsqu il s'agit de végétations multiples, que ces végétations ont une tendance à repulluler (papillomes), et que leur siège ne dépasse pas inférieurement les cordes vocales, b. La laryngotomie sous-cricoïdienne ; c'est-à-dire la section de la membrane trachéo-cricoïdienne, plus la section de quelques-uns des anneaux supéneurs de la trachée, lorsque le polype est inséré au-dessous des cordes vocales. 3» La section du cricoïde ne doit jamais être pratiquée quels que soient le volume et le siège de la tumeur, celle-ci étant toujours accessible par les procédés supérieurs ou inférieurs que nous venons d'indiquer;

4° La section du thyroïde peut être nécessaire si 'la tumeur est placée dans le ventricule de Morgagni, mais dans ce cas seulement. Cette section doit être évitée dans toute autre circonstance : a. parce que les plaies pénétrantes du thyroïde produisent nécessairement la lésion des cordes vocales, si exactement que soit faite 1 opération à la partie moyenne du cartilage; b. pâvce que les plaies des carlilages du larynx (et ce que nous disons ici a trait aussi au cricoïde), peuvent produire la périchondrite et la carie consécutive; c. parce que ces cartila-es sont assez souvent ossitiés, que cette ossification est ordinairement prématurée chez les individus atteints de maladies du larynx et qu'elle est nécessairement une cause de cicatrisation plus difficile; d. et parce que, en somme, toute la surface de la cavité du larynx est accessible à la vue et au toucher, sans la section d aucun des cartilages du larynx.

5" Dans les cas où l'asphyxie est imminente, la trachéotomie trouvera son indication immédiate, et le malade une fois rétabli de cette opération. Je chirurgien avisera aux procèdes consécutifs qu'il devra employer suivant les indications que nous avons développées en détail.

B. Voies naturelles. L'ordre que nous venons de suivre pour la thérapeutique des polypes du larynx par les voies artificielles, ne peut trouver son application quand il s agit du traitement des tumeurs par les voies naturelles

Dans la première partie, nous devions préciser l'opportunité et le choix des divers procèdes opératoires ; nous cherchions à déterminer de quelle façon il faut ouvrir le larynx pour atteindre directement les végétations. Ici, au contraire, le mode opératoire est invariablement le même : l'introduction par la bouche d'instruments devant être portés jusqu'au larynx. Ce qu'il faut établir, par conséquent, c est le procède opératoire et les moyens à employer pour le traitement, soit qu'il s agisse de 1 enlèvement des tumeurs, soit qu'on veuille les détruire sur place.

Quant a l'opportunité de ce procédé, nous l'avons motivé déjà assez longuement dans la première partie de ce travail, pour qu'il nous soit permis de rappeler ici sommairement que cette opportunité existe chaque fois que les troubles respiratoires ne sont pas extrêmes.

Il resterait encore à soulever la question de la possibilité de ce genre d'opération, fliais elle ne peut plus être sujette à discussion; elle est absolument démontrée par des observations authentiques qui se multiplient constamment. Nous ne relaierons que les plus saillantes de ces observations. On conçoit, en efiet, qu'à certains détails près, elles doivent nécessairement toutes se ressembler

LARYNX (l'ATHOLOcii- chirurgicale)

Revenons donc à l'ordre que nous avons à suivre.

Le mode op'ratoire varie d'abord suivant le s/e^g du polype. Si celui-ci est place de façon à être directement visible, sans l'aide du laryngoscope, le proct^dé à employer est des plus simples et ne diffère guère du procédé qui a pour but a attemdre les polypes jjédiculés du pharynx. II a été employé a^ ec succès par plusieurs operateurs (Roderik, Middeldorpf, Green, Trôlat, Giraldès et autres). Le polype est-il placé au contraire de manière à n'être visible qu'au moyen du laryngoscope, le procédé change alors complètement.

Aucune autre partie de la pathologie laryngée n'exige une connaissance plus exacte de tous les détails laryngoscopiques que celle qui a trait au traitement des poljpes par les voies naturelles. Nous avons donné ces détails plus haut [voy. Larykgoscopie), et consacré un chapitre spécial aux opérations laryngoscopiques dans lesquelles nous nous sommes placés surtout au point de vue de la polypotomie; nous ne saurions revenir ici, par conséquent, sans nous répéter inutilement sur ce qui a été déjà énoncé. La figure 9 rappelle, par une vue d'ensemble, ce mode o[)ératoire.

Mais il nous reste à déterminer les moyens à employer par ce procédé.

Ces moyens diffèrent selon le volume et la structure de la végétation et aussi selon son mode d'implantation. Ces divers caractères de la végétation décideront le chirurgien à faire tantôt la cautérisation et l'écrasement sur place, tantôt l'excision, tantôt l'enlèvement au moyen de pinces, de serre-noeuds, etc.

Parmi les caustiques il faut nommer avant tout comme étant employé le plus fréquemment le nitrate d'argent en crayon ; ici se rangent aussi le sulfate de cuivre, quelquefois même la pâte de Vienne. Ces caustiques et escharotiques sont portés dans le larynx au moyen d'un porte-crayon laryngé, dont le bout seul est représenté par la figure 10. Une cuvette reçoit le caustique, elle est fixée à la tige par un coulant et peut être tournée sur elle dans tous les sens. 11 est facile de toucher ainsi les points d'élection en ménageant les parties voisines.

Les mêmes substances peuvent être employées à l'état pulvérisé. Le nitrate

Fig. 10.

700 LARYNX (pathologie ciiirurgicale).

d'argent avec partie c^^ile de poudre de tannin, de bismuth ou de ma^^nésie se prèle très-bien à ce procédé. L'opération pont être faite par l'inslnimeut re{;résenté par les figures H et 11 èis. Il sera utile, si la tumeur est située profondément, de se servir d'un instrument analogue, mais dont la petite extrémité sera plus longue et plus recourbée. Nous ne donnons aucune explication sur la façon de manier ces instruments ; leur vue seule en explique l'usage.

fig. 11 bis.

Des solutions à divers degrés d'intensité sont employées avec les mêmes instruments, et cette pratique constitue alors l'injection laryngée.Nous trouvons, quant à nous, ce procédé absolument mauvais, car il est de tous celui qui est le ulu's difficilement toléré; il est celui aussi qui limite le moins bien l'action de la subslance corrosive et ne comporte par conséquent que l'application de solutions trop faibles pour avoir une action réelle. Mais des solutions à des degrés de concentration tres-actils peuvent être employées au moyen des porte-pinceaux ou porte-é ponc.es Nous ne figurons pas ces instruments, que l'usagejournalier a beaucoup vulgarisés dans la pratique ; nous dirons seulement qu'on tire un avantage réel de ces cautérisations faites avec du nitrate d'argent, partie égale d'eau et de sel, ou avec des solutions saturées de sulfate de zinc ; on se sert moins du sulfate de eu re à cause de son goût intolérable. Des trois substances que nous venons de nommer

ie tert iT ''?' ' ""' '?T -^^^^«^^1- «n peut conseiller aussi l'uTa^ de divers acides, notamment de l'acide acétique (nous l'employons nous-même fréquemment et de l'acide nitrique étendu d'eau. Le perchlorure de fer 1 a dl carbonique et l'iode, trouvent également leur application.

les caroù leTSL?"' "'"^^^"°",^ d'énumérer jusqu'ici serviront surtout dans le cas ouïe ^egetaIlons sont nombreuses et disséminées dans plusieurs parties 1 e^Uin^e r^rf 7"' 'T ^^ ^ *^^ P^P^^l-es multipL. La strS L tr 1 .;/[.:" "r "" ^'^^^^^^-^^^--^t -oïde, et le fait qu'elles exisef raTsons ont ' T ^'^^^^^^^^.^ ^ côte de Ja végétation principale ; toutes raisons font que les moyens topiques médicamentaux trouvent parfaitement

Fig. 12.

Fig. 13.

XTt r^^f; T^' -"""T "'°^'" "^"^"'^ ^^ thérapeutique, tantôt aussi, et

LARYNX (pathologie chirorgicale). 767

Dans les cas où les végétations sont multiples et disséminées, l'opérateur réussira â enlever les tumeurs [ar débris au moyen d'instruments divers. Ceux qui nous semblent les plus opportuns, surtout lorsqu'il s'agit de papillomes, sont les pmces /flrynfyces (pince simple, voy. fig. 12), pince à torsion (fig. i3),pince-écraseur (fig. 14 et 14 his), et les divers polypotomes en guil]oline(fig. 15, 46, 17 et M bis), modèle des amygdalotomes. (Mathieu). On doit se servir surtout de ces derniers dans les cas où les polypes sont situés dans la partie supérieure de la cavité du larynx.

fig. U et U bis.

•Tous les instruments que nous venons de citer sont faciles à employer dans les cas de polypes multiples; il faut dire cependant que, s'il est constamment

Fig. IS.

Fig. 16.

•acile par ce moyen de ramener des débris de la tumeur, il est constammen* difficile par ce même moyen d'enlever les tumeurs dans leur totalité. Nous reviendrons sur ce point dans un instant.

Fig. 17 et 17 bis.

A côté des instruments dont nous venons de parler, il faut ranger l'écraseur à anse, qui affecte la même forme que les autres instruments laryngés. II trouvera particulièrement son emploi dans les cas où le volume de la tumeur est assea considérable pour permettre de l'embrasser à son point d'implantation. Ce procédé est en vérité plus expéditif que tous les autres, et servira surtout dans les cas où les végétations sont distinctement pédiculées. C'est dans ces circonstances ^ue cette opération a réussi pour la première fois entre les mains de M. Bruns

768 LARYNX (pathologie cuirorcicale).

(de Tiibingen). (Bruns, die Laryngoscopie und die laryngoscopische Chirurgie. Tubiiigen, 1S6d et J868, obs. m.) Cet émineiit chirurgien pense que l'anse doil être employée dans tous les cas où les végétations sont nombreuses et remplissent en quelque sorte la cavité du larynx, et il s'en est servi, en effet, avec succès (/. c, obs. vu, xi, xiii, xiv et xvii) dans de semblables conditions ; mais nous pouvons affirmer, quant à nous, que dans les cas de végétations multiples, les autres procédés réussissent également bien. D'ailleurs, dans toutes ces observations, M. Bruns a employé divers procédés, parmi lesquels l'anse figurait comme auxiliaire.

Nous figurons à cette même place (fig. 18) les ciseaux laryngés de Bruns, que nous représentons avec quelques modifications (boutonnés).

Fig. 18.

Fig. 19.

Le raclage du larynx a été également employé au moyen de l'instrument dont le bout est représenté par la figure 19 dans les cas de polypes multiples et papillaires; ce procédé est toujours insuffisant, mais il ne produit pas les accidents d'aspliyxie que l'on pourrait en supposer a priori.

On peut avec avantage joindre tous ces genres d'opération aux cautérisations que nous avons énumérées plus haut.

Ici se range le galvano-cautère (fig. 20), employé pour la première fois pour le polype du larynx par Middeldorpf. Ce procédé a réussi dans ces dernières années entre les mains de plusieurs chirurgiens, parmi lesquels nous nommerons surtout M. VoltoHiii.

Nous arrivons maintenant à un point de notre traitement qui a trouvé une pratique bien restreinte jusqu'ici, et qui est appelé, nous ne craignons pas de

Fig. 20.

le dire, à rester toujours d'une exécution rare, même dans l'avenir, tout en supposant que l'emploi du laryngoscope se vulgarise complètement entre les mains des praticiens.

Nous voulons parler des opérations par incision et par excision. Les opérations les plus saillantes et les plus remarquables appartiennent encore à M. Bruns, qui les exécuta plusieurs fois. Des faits analogues ont été publiés de toutes paris, il est vrai; mais nous signalons parliculièrement ceux de Bruns, parce qu'ils offrent des caractères tellement absolus d'authenticité et des détails si instructifs à tous égards, qu'ds pourront toujours servir de guide et d'enseignement.

LARYNX (pathologie chirurgicale). 769

Il est aisé de se convaincre de l'extrême difficulté que rencontre le chirurgien dans l'exécution de cette minutieuse opération. Il faut, pour atteindre le but

propose, de longs enseignements et de longues préparations, il faut aussi une grande fermeté de volonté de lapartde l'opérateur et du patient. Malgré toutes ces dilficultés, l'opération peut réussir, et on peut parvenir

à exciser, à la pointe d'une

petite lame des polypes qui

ont échappé à toute autre ten- ^'s- 22- tative opératoire. (La figure 21

représente le polypotome de Bruns; la figure 22 un instrument analogue, tel que nous l'employons.)