PEI

sur 5-2 cas

sur -41 cas

10 fois

16 fois

Les taches de purpura hemorrhagica sont donc bien plus fréquentes que le relevé de M. Vidal ne l'aurait fait penser. Ou les trouve déjà mentionnées dans l'observation 111 de Bennett, et dans l'observation II de M. Vigla, où rbémorrbagie sous-cutanée et même sous-musculaire donna naissance à une tumeur sanguine considérable de la région axillaire, qui se reproduisit à plusieurs reprises. M.M. Cbarcot et Vulpian (1860) ont trouvé des foyers hémorrhagiques autour de

520 LEUCOCYT IIEiMIE (symmomatolocie).

répaule et près d'un sein. Dans l'observation de MM. Bouillaud et Durozier (1858), une tumeur sanguine de l'aisselle était due à une tlirombose veineuse, mais sans rupture du vaisseau. Nous avons vu (obs. Blache, Isanibert et Robin, 1855), avec des taches de purpura sur tout le corps, des ecchymoses considérables se faire à plusieurs reprises dans les paupières et prendre une teinte bleu-noir qui défigurait entièrement le malade, comme s'il avait reçu de violentes contusions dans cette région. La conjonctive était également le siège d'ecchymoses d'un rouge vif. MM. Ûllivier et Ranvier (1866) ont aussi vu des ecchymoses de la conjonctive. Les taches purpurines se sont accompagnées aussi de bulles, de phlyctènes remplies de sérosité sanguinolente (obs. deMagnus Huss, 1857).

Pour 6 malades sur 52, il est fait mention d'hémorrhoïdes soit avant, soit depuis l'hypertrophie de la rate (relevé de M. Vidal), mais les hémorrhoïdes ne paraissent jouer aucun rôle dans la maladie.

Du côté du tégument externe, on a noté, en dehors des taches purpurines, et, comme phénomènes ultimes rares, du prurigo (obs. Nicaise), des éruptions furonculeuses (dans 2 cas sur 52, M. Yidal) accompagnées, dans un cas, de formation d'eschares au sacrum développées sur le siège des furoncles (M. Vigla, obs. III), et dans l'autre, d'éruptions pemphigoïdes delà main suivies de phlegmon et d'abcès (obs. P'^de Virchow). Magnus Huss a noté une éruption huileuse contenant un liquide d'abord séro-sanguinolent, puis séro-purulent, faisant place à des ulcérations ou à des croûtes comme le pemphigus. MM. Olhvier et P»anvier (observ. nouv., etc., n° 1) ont noté des pustules d'ecchyma et de petits abcès souscutanés.

Enfin, une parotide s'est développée trente-six heures avant la mort dans un cas deM. Vigla. (Obs. II. Bull, de la soc. me'd. des hôp., 1856, p. 38.)

Complications. Les principales complications notées dans la leucocythémie ont été soit des accidents aigus survenant dans le cours de la maladie, tels que des épanchements pleurétiques (2 fois sur 32, Vidal ; — 8 fois sur 41, relevé personnel), des œdèmes ou des congestions pulmonaires (5 lois sur 52, Vidal; — ■ 10 fois sur 41, relevé personnel), ou même de véritables broncho-pneumonies (5 fois sur 41, relevé personnel), soit des maladies chi'oniques qui pouvaient être le résultat de la cachexie générale, mais qui pouvaient être aussi le résultat d'une diathèse antérieure; telles sont surtout Y infiltration tuberculeuse des poumons, notée 3 fois sur 32 par M. Vidal, et 5 fois sur 41 (relevé personnel), l'nifiltration tuberculeuse disséminée du péritoine (obs. Oilivier et Ranvier, 1869). Ehrlich aurait noté la tuberculose 12 fois sur 98 cas (thèse citée par Bœttcher.).

Le cancer s'est aussi montré assez fréquemment, 3 fois sur 17 dans les observations de Bennet. M. Becquerel a trouvé aussi le cancer de l'estomac (obs. Il, 1856, Soc. méd. des hôp., p. 196). Dans la même observation, on trouve de la pneumonie chi'onique.

La cirrhose du foie est mentionnée par M. Leudet. [Soc. de bioL, 1858.) La maladie de Bright est notée 3 fois sur 32 (M. Vidal), et o fois sur 41 (relevé personnel; — obs. Bambergcr, Bourdon et Gublcr) ; mais on peut se demander, dans le dernier cas surtout, si la leucocythémie n'est pas ici, comme dans le cancer, la complication de la maladie chronique, plutôt que celle-ci n'est la complication de la leucocythémie.

Becquerel note (obs. 1856) un calcul vésical, M. Cliaillou un kyste urineux, et M. Vidal (1 fois sur 32) des calculs biliaires ; ce sont de pures coïncidences. Enfin nous trouvons, 5 fois sur 41, l'érysipèle, dont un de la face, et un érysi-

LliUCOCYT[lÉMIE (marche, durée). 32Î

pèle phlegmoneux des membres. Becquerel a observé dans un cas une dysenterie aiguë à la lin (obs. II, 1856) n'était-ce pas plutôt une diarrhée avec bémorrliagie intestinale ?

m. Marche. «Inrée. terminaison et formes de la lencoeythémîe. Kous avons vu plus liaut, en traçant le tableau général des symptômes de la leûcocytbémie, l'ordre dans lerpiel ils apparaissent d'une manière générale. Les reprenant ensuite un à un, nous avons indiqué les particularités que ces divers phénomènes présentent selon les époques où on les rencontre : de toute cette étude est ressortie l'image d'une cachexie à marche plus ou moins lente, mais progressive et fatale, dans laquelle il nous semble impossible de reconnaître des périodes tranchées. M. Yigla [Soc. viéd. des hop., 1856, p. 79) et M. Vidal {oiivr. cité, p. 52) ont cependant tenté d'établir nue division en trois périodes : la première serait marquée par le commencement du gonflement de la rate, l'affaiblissement, l'amaigrissement, les douleurs vagues, des désordres peu graves dans la digestion, et des mouvements fébriles irréguliers; la deuxième verrait l'augmentation des hypertropliies glandulaires, de la dyscrasie sanguine, de la dyspnée, de la diarrhée, des sueurs, des hémorrhagies, la fièvre y serait exceptionnelle; la troisième période serait constituée par les mêmes symptômes portés au suprême degré, par la fièvre hectique, par la constance de la diarrhée, les hémorriiagies multiples, les sueurs profnses, l'ortliopnée, etc. Le professeur Magnus Huss, de Stockliolm (mém. cit., p. 315), a déjà fait une critique très-judicieuse de cette division. « Il faudrait, pour qu'elle fût générale, que les symptômes sur lesquels elle se fonde fussent constants. 11 faudrait que l'on pût suivre le développement successif de la rate parallèlement avec l'altération du sang et tenir conq^te de la succession des autres signes les plus constants, tels que l'amaigrissement, l'épuisement des forces, le gonflement du foie et des ganglions lymphatiques, l'aspect cachectique, l'anémie, la fièvre hectique, les hémorrhagies, la sueur et la diarrhée. » On peut y opposer les cas où l'hypertroiihie de la rate (obs. XXXVI de Bennett), ou celle des ganglions lymphatiques {voy. ci-dessous) ont précédé de beaucoup la dyscrasie sanguine.

Nous partageons entièrement cette manière de voir, et la division en trois périodes nous semble aussi purement artificielle. 11 y a, suivant les cas, des époques où la maladie s'accélère. Nous avons déjà noté des exaceibations aiguës pour les hypertrophies viscérales ou glandulaires; on observe aussi, dans quelques cas des oscillations brusques dans la dyscrasie sanguine (obs. deThierfelderetUhle, 1858). Pans d'autres moments, la maladie semble stationnaire, mais c'est là le caractère de toutes les maladies chroniques, et pour établir des périodes véritables, il faudrait deux éléments qui font ici défaut, c'est-à-dire : 1" des périodes de temps comprenant des époques à peu près fixes ou des retours réguliers, 2" des phénomènes symptomatiques bien tranchés, des changements de tableau comme on en voit dans les fièvres éruptives, par exemple, et qui fussent constants; or, il n'en est pas ainsi, même de la fièvre hectique et des hémorrhagies nmltiples. Il n'y a de réel que l'approche de l'agonie, et encore celle-ci n'existe souvent pas : le malade s'éteint doucement par les progrès de l'épuisement. La leucocythémie idiopatliiqne est donc une affection esseutiellementp/'Ot/ress/De, et nous emploierons volontiers ce terme pour la désigner, et surtout pour la différencier de la leucocythémie temporaire ou symptomatique.

La durée d'une telle maladie est fort difficile à déterminer, parce qu'il est à peu près impossible d'en préciser le début. Le plus souvent, les malades ne se

DICT. EKC. -1' s. II. 21

322 LEUCOCYTHËMIE (marche, durée).

présentent au médecin que lorsque la cachexie est avancée, et il faut alors s'en rapporter à leurs souvenirs pour calculer l'époque probable à laquelle la dyscrasie sanguine a commencé de se produire. D'autres l'ois, le malade s'est aperçu de l'apparition des tumeurs lymphatiques, ou de l'hypertrophie de la rate, mais le médecin ne songe pas à véritier au microscope l'état du sang, ou bien l'examen le plus attentif de ce fluide ne montre pas encore la prédominance des leucocytes, comme dans les cas de leucocytbémiere'ardée. Dans deux observations de M. Gubler (1858), la dyscrasie sanguine ne se produit même que les derniers jours de la vie, presque d'une manière aiguë. On voit combien de difficultés s'opposent à la détermination exacte du début; la dernière circonstance surtout est celle qui oppose l'obstacle le plus invincible, puisque, après tout, il n'y a leucocythémie que quand le sang présente une quantité anormale de leucocytes, et que les autres symptômes ne suffisent pas à en établir l'existence. 11 faudrait donc ne compter la durée de la leucocythémie qu'à partir de l'époque où la dyscrasie sanguine a été reconnue, et c'est ce qu'on ne fait pas en général ; les cas sont rares où le médecin a pu, comme dans l'observation XXXVI de Bennett, saisir à peu près l'instant où le sang s'est modifié, alors qu'on suivait déjà depuis longtemps les progrès d'une cachexie accompagnée d'hypertrophie splénique ou ganglionnaire. On se borne ordinairement à évaluer approximativement, d'après les renseignements fournis par le malade, l'époque où sa santé a présenté une altération qui paraît avoir persisté jusqu'au moment où l'on commence à l'observer régulièrement. C'est seulement dans cette limite qu'il fout accepter les chiffres qui ont été donnés par les différents auteurs.

Sur 17 observations où l'on a pu calculer la durée de la maladie, depuis l'apparition de la tumeur splénique jusqu'à la mort, M. Vidal trouve :

Durée de 3 mois à 6 mois 3 fois.

— de 6 mois à 1 an 5 fois.

— de 1 an à 1 an 1/2 5 fois.

— de 2 ans 2 fois.

— de 2 ans 1/2 1 fois.

— de 4 ans 1 fois.

Lamoyenne aurait d'après cela été de 13 à 14 mois, le minimum de 5 mois, et le maximum de 4 ans. Les chiffres publiés depuis cette époque ne s'écartent pas beaucoup de ces données. Cependant nous avons trouvé une telle incertitude dans l'évaluation de la durée des observations nouvelles que nous avons analysées, que nous avons renoncé à établir une moyenne. Dans notre relevé, de 41 observations, nous pouvons à peine dans 25 cas évaluer la durée de la maladie et cette durée est de 6 semaines à 6 mois dans 13 cas; de 10 mois à 2 ans dans 7 cas ; les autres chiffres donnent trois ans de durée, 3 fois, et deux chiffres incertains de 4 à 5 et même 8 ans.

Terminaison. Dans toutes les observations de leucocythémie idiopathique, soit splénique, soit lymphatique, la mort a été la terminaison constante de la dyscrasie sanguine. Si quelques malades (et Virchow n'en cite qu'un, M. le docteur Farre en cite un autre) ont paru échapper à cette cachexie fatale, il est probable que c'est qu'ils ont été perdus de vue pendant quelque temps, et que le dénoûment fatal se sera produit loin des premiers observateurs ou bien qu'il s'agirait seulement d'une leucocythémie symptomalique. Nous ne voulons pas dire que la guérison soit impossible, la nature a des ressources infinies,

LKUCOCYÏHÉMIE (étiologie)- .'^25

mais nous nous bornons à énoncer un fait, c'est qu'elle n'a pas encore été observée d'une manière authentique, c'est qu'on ne cite pas de sujets actuellement vivants et bien portants, après avoir été atteints d'une leucocythémie progressive bien constatée. Il est fort à craindre, du reste, qu'il n'en soit bien longtemps ainsi, quand on se reporte aux troubles profonds que cette maladie apporte aux forces vives de l'économie.

La mort survient donc, plus ou moins vite, plus ou moins tard, et les circonstances dans lesquelles elle se produit n'offrent pas une grande variété. Le malade perd ses forces de plus en plus, l'amaigrissement est extrême, la dyspnée augmente, des sueurs profuses ou une diarrhée colliquative achèvent d'épuiser le malade. La fièvre hectique et quelquefois un délire tranquille marquent ses derniers instants. Quelquefois même, il s'éteint paisiblement sans présenter des symptômes aussi accusés. Dans deux cas cependant il y a eu délire lypémaniaque et suicide. La syncope doit cire dans le plus grand nombre des cas la cause prochaine de la mort. Aussi a-t-on observé plusieurs fois la mort subite (I fois sur 52, M. Vidal; 2 fois sur 41, relevé personnel; obs. Bouillaud, 1858; OUivier et Ranvier, 1869, obs. nouv., n^S). C'est là ce qu'on peut appeler la forme cachectique progressive. Une autre forme bien tranchée au point de vue de la terminaison, c'est la forme hémorrhagicjue. A un moment donné, quelquefois avant que la cachexie soit très-prononcée, surviennent les hémorrhagies que nous avons décrites, épistaxis, hémorrhagie intestinale, très-souvent hémorrhagies multiples, internes ou externes. La terminaison est alors accélérée; soit parce que les pertes de sang répétées achèvent en quelques jours d'épuiser le malade, soit parce qu'une hémorrhagie interne a l'rappé les organes essentiels, comme dans les cas d'hémorrhagie cérébrale.

La mort par suffocation rapide s'est également produite i fois sur 41 (relevé personnel) . 2 fois sur 41 , des vomissements intenses, incoercibles ont paru accélérer le dénoûiuent. Des accidents convulsifs sont aussi notés 2 fois sur 41 dans cette période extrême.

Enfin, comme dans toutes les maladies chroniques, le malade peut être emporté par quelque complication aiguë. Nous en avons plus haut cité quelquesunes, auxquelles nous pouvons ajouter un cas de rétention d'urine avec fièvre intense (obs. Boettcheij.

Toutefois, l'on peut dire qu'au point de vue de la terminaison, la leucocythémie confirmée ne reconnaît que deux formes, la forme cachectique pro^-ressive et la forme hémorrhagique. Nous ne confondons pas les formes, c'est-à-dire les ensembles symptomatiques qui conduisent à la terminaison, avec les variétés ou les espèces qui répondent à un point de vue plus générai, et qui comportent des différences dans la nature même de la maladie. Avant d'étabhr ces variétés ou ces espèces, il nous reste à invoquer un autre ordre de considérations indispensable à la solution du problème, nous voulons parler des causes de l'état morbide qui nous occupe.

IV. Étîologîe. Plusieurs causes physiologiques produisent l'augmentation relative des leucocytes, la digestion, la grossesse ; M. Robin a, dans l'article précédent, indiqué les différences individuelles, et les causes fortuites qui amènent la leucocythémie temporaire, telles que la diarrhée, un purgatif, etc. Un certain nombre de causes morbides plus graves déterminent des leucocythémies temporaires plus ou moins prononcées ; ce sont surtout les maladies infectieuses, la lièvre typhoïde, la dysenterie, le choléra, la diphthérie, la fièvre puerpérale, l'infection

LEUCOCYTIIÉMIE (iîtjoi,ocie)

purulente. Nous reviendrons plus loin sur ce groupe important de leucocylhémies. Pour le moment bornons-nous à reclierclier les causes de la leucocythémie permanente, chronique, de la leucocythémie confirmée ou progressive, celle de Virchow et de Bennett, que nous avons jusqu'à présent prise pour type de nos descriptions. Cette étiologie est, il faut le reconnaître, assez obscure et nous allons passer en revue les diverses causes individuelles, banales ou palliologiqucs que l'on a tour à tour invoquées.

Sexe. Les hommes paraissent prédisposés plus que les femmes à la leucocythémie. Sur 25 faits de Bennett, on compte 16 hommes et 9 fcnmies. Sur 52 faits relevés par M. Vidal, 22 hommes et 10 femmes. Sur 59 cas nouveaux (relevé personnel) nous trouvons seulement H femmes et 28 hommes. En tout, sur 71 cas, 46 hommes et 19 femmes. La différence serait donc de plus du double.

Age. La leucocythémie est surtout une maladie ^de l'âge adulte. Voici les chiffres que nous relevons sur 71 cas :

RELEVÉ DE M. ViDAL sur, 32 CAS

KECEVÉ PEKSOXKEL Sun 59 CAS NOUVEAl'X

Au-de^sous de 2 ans

(13 1/2) 2 (17 ans) S 9 (dont S à 45 ans)

(15 mois)

1 (15 ans)

3 (dont 2 à 73 ans)

Au-dHssous de 15 ans

Do 13 à 20

De 20 à 30

De 30 à 40

Ce 40 à 50

De 50 i 60

De 60 à 70

De 70 à 80

Il faut doue prendre pour limite 73 ans (obs. Potain, 1861 ; obs, Desnos, 1867) et du côté de l'enlance, 15 ans (obs. Blacbe et obs. Goupil), et môme 1 entant de 15 mois (obs. de Trousseau). Lœschner (1859) et Golitzinski (1861) ont cité plusieurs cas observés chez les enfants. Si l'on parlait de leucocythémies aiguës, les chiflres augmenteraient encore.

La profession ne nous donne que des renseignements de peu de valeur. M. Vidal cite 5 laboureurs, 5 marchands de vin, 2 marins, 2 blanchisseurs ; les autres professions ne donnent qu'un chiffre unique. Nous voyons mentionner, d'autre part, dans notre relevé de M cas, sur 51 où la profession est indiquée : 6 cordonniers, 2 menuisiers, 3 servantes, 1 soldat, 1 cocher, 5 journaliers ou terrassiers, 1 meunier, 1 paysanne, 1 nourrisseur, 1 ancien colon de l'Algérie, etc.

Ce qui paraît le plus clair, c'est que les professions qui exposent le plus à l'humidité, à la vie sédentaire et confinée, à la misère, aux fatigues excessives sont celles qui ont fourni la plupart des observations. Mais tous- ces fiils ont été recueiUis dans les hôpitaux, et il est peu de sujets, parmi cette clientèle malheureuse de l'assistance publique, pour lesquels on n'en puisse dire autant.

La grossesse paraît avoir été dans 4 cas sur 10 (M. Vidal) le point de départ de la maladie. Ce que nous savons de l'influence physiologique de la grossesse sur le

LEUCOCVTHÉMIE (étiologie). 325

cliiffredes leucocytes explique eu effet qu'il puisse y avoir ici prédispositiou particulière. Sur 11 femmes (relevé persouuel) uous ne trouvons cepeudant pas uu seul fait où la maladie soit liée d'une manière évidente avec les fonctions génésiques de la femme.

Parmi les conditions liygiéniques, et en dehors de tout ce qui concerne les habitudes débilitantes, des excès alcooliques antérieurs ont été mentionnés 3 fois sur 52 dans le relevé de M. Yidal. Cette cause n'est signalée que 3 fois sur 41 (relevé personnel), en tout 6 fois sur 73 cas. On sait toutefois combien il est difficile d'obtenir des aveux à cet égard, quand le malade n'est pas sous le coup d'accidents provenant directement de l'alcoolisme. La faiblesse même du chiffre fait présumer qu'il n'est pas exact.

D'autres ont invoqué des fatigues excessives, de grands efforts musculaires (obs. Béhier), d'autres des refroidissements; la plupart, des privations, quelquefois, de violents chagrins. Tout cela ne sort pas des causes banales.

L'influence possible de Vinfection palustre et les antécédents de fièvre intermittente ont dû naturellement préoccuper les premiers observateurs d'une cachexie liée dans la grande majorité des cas à une hypertrophie de la rate. Pourtant les premières séries d'observation ont semblé exonérer cette cause. On insistait beaucoup sur cette circonstance pour prouver l'essentialité de la leucémie. Sur 20 observations, Bennett ne retrouvait que 3 cas où l'on eût noté des antécédents de fièvre intermittente, et il y opposait 3 observations d'hypertrophie de la rate d'origine palustre, oij la leucocythénhe n'existait pas. {Soc. de Biologie, ]85\, p. 45.) Cependant, on cita bientôt des observations très-complètes, où les autécécfents palustres étaient indubitables (obs. Goupil, obs. Woillez). Dans son relevé de 52 cas, antéi^ieur à J856, M. Vidal trouve 5 observations où des antécédents de fièvre intermittente ont été retrouvés. « Un malade les avait eus sous le type tierce, dix-sept ans avant le début des accidents de leucocytliémie ; un autre, huit avant, et également avec le type tierce. Chez un autre, après avoir duré pendant six ans, elles disparurent trois ans avant le début de la nouvelle maladie (obs. Woillez). Chez le quatrième, il y eut c[uelques accès de fièvre quotidienne douteuse quatre mois avant le début. Dans le cinquième (obs. Goupil), nous voyons la maladie succéder sans transition à des accès fébriles intermittents bien caractérisés. De ces cinq malades, trois habitaient des pays où la fièvre intermittente règne endémiquement. Un autre malade habitait un pays marécageux, mais n'avait jamais eu de fièvre inlei'mittente. » Dans notre relevé de 41 cas nouveaux, nous trouvons 11 fois des antécédents palustres, lesquels sont plus ou moins rapprochés, dans 6 cas (obs. Blache, Huss, Bœttcher, Nicaise, Gnbler, Oppolzer); des antécédents palustres certains, mais éloignés de 20 à 25 ans dans 2 cas (Becquerel, observ. Il, 1856, et Vidal, obs. 1858), et enfin des antécédents douteux dans 5 cas. En tout, il est fait mention, plus ou moins certaine, de l'influence palustre dans 16 cas sur 73, sur lesquels dans 2 cas seulement (observ. Goupil, observ. Gubler) la leucocythémie a succédé immédiatement à la fièvro palustre.

On peut donc conclure de ce qui précède, et du grand nombre d'observations que l'on pourrait citer, où l'hypertrophie splénique d'origine palustre ne s'accompagne pas de leucocythémie, que le miasme des marais n'est certainement pas la cause directe de la leucocythémie, mais qu'on aurait tort de nier l'inflaence qu'il peut avoir comme cause prédisposante. On sait qu'un grand nombre de sujets ont habité des pays marécageux, et n'ont souffert en apparence aucun accès de

526 LEUCOCYTllÉMIE (divisjoks).

fièvre intermittente, chez lesquels plus lard, à l'occasion d'une maladie quelconque, on peut reconnaître l'influence délétère que l'intoxication palustre avait exercée sur eux en réalité. Dans beaucoup de cas de leucocythémie, il peut en avoir été ainsi, bien que ce soit tomber dans une erreur évidente que d'attribuer uniquement au paludisme (comme le voulaient F. Barthez, Cahen, etc., Soc.méd. deshôp., 1864, p. 42, 57, 59, etc.) l'état morbide qui nous occupe. Mais quand ce ne sei'ait que comme antécédent patliologique essentiellement débilitant, l'influence palustre joue un rôle dans la leucocythémie.

Du reste, c'est encore une lacune regrettable dans l'histoire clinique de la leucocythémie, que le manque de renseignements précis sur les antécédents pathologiques des malades : il serait très-important, en présence d'une étiologie aussi incomplète, de rechercher toujours, et de noter avec soin toutes les maladies antérieures, toutes les conditions héréditaires et diathésiques, qui ont pu les prédisposer à cette cachexie. Or, en fait de maladies antérieures, notre bagage est fort léger.

M. Vidal signale, sur 32 cas, 2 malades atteints de rhumatisme aigu peu de temps avant les premiers accidents ; un autre avait éprouvé des douleurs rhumatismales. La fièvre typhoïde est mentionuée 1 fois (obs. de Goupil, rel. de M. Vidal, 1858) et 5 fois sur 41 cas (relevé personnel).

La syphilis est signalée 2 fois sur 41 (relevé personnel) ; la scrofule, 5 fois ; la blennorrhagie, 2 fois; le scorbut, 1 fois; le choléra, 1 fois; l'albuminurie aiguë, i fois; la maladie de Bright, I fois ; l'intoxication mercurjelle, 1 fois; la pneumonie, 1 fois ; l'emphysème avec maladie du cœur, 1 fois ; les bronchites, 2 fois ; la phthisie héréditaire, 2 fois ; des hémorrhagies antérieures, 4 fois; l'érysipèle, 1 fois; les abcès multiples, 1 fois ; le goitre, 1 fois. Cette recherche mérite, selon nous, de fixer l'attention des observateurs à venir.

V. Divi.sions, espèces, variétés. Nous possédons maintenant les éléments nécessaires pour établir dans les cas de leucocythémie des divisions, qui ne reposent pas sur une idée théorique préconçue, mais sur l'examen des faits, La division que nous adopterons ici est toute pratique, toute clinique, telle qu'on peut la concevoir pour un état morbide dont la connaissance est encore récente, et qui ne prêterait pas sans danger à des divisions dogmatiques. Sans rien préjuger sur l'essentialité, sur la nature môme de cet état morbide, nous distinguerons d'abord deux grands groupes, dont la notion, indiquée dès le début de cet article, résulte de l'examen des faits auquel nous nous sommes livré. D'une part, il existe une leucocijthémie ^^termanente, frogressive, idiopathiqiie, si l'on veut nous permettre ce mot ; c'est la cachexie spéciale qui nous a servi de type jusqu'à présent. D'autre part, il existe des leucocythemies passagères, variables, syviptomatiques d'affections diverses, qui pourraient peut-être constituer plusieurs espèces. Ces deux groupes sont aussi différents, par exemple, que l'albuminurie, symptôme transitoire, l'est de la maladie de Bright, ou que l'épilepsie essentielle, morbiis sacer, l'est des attaques épileptiques qu'on rencontre dans l'alcoolisme, dans l'intoxication saturnine, dans la syphilis, etc. Cette distinction et la comparaison que nous venons de faire ne nous appartiennent pa^ d'ailleurs ; elle a déjà été faite presque à l'origine, notamment par Virchow (voy. DéfuiUion, au début de cet article), par la Société médicale des hôpitaux de Paris {Bull, de la Soc. méd. des hop., 1856, p. 61, p. 80), par la plupart des cliniciens qui se sont préoccupés du rang nosologique qu'il fallait attribuer à cet état morbide. Elle ft été accentuée davantage par Virchow, quand il a créé le nom de leucocijtose

LEUCOCYTHÉMIE (divisions). 3-27

pour désigner la leucocytbémie temporaire. Enfin M. Gubler [Exposé des titres scientif., Paris, 1868) proposait d'appliquer le nom de leiicocythémie (comme celui d'albuminurie) à l'altération du sang en général, quelle que fût sa cause, et le nom de leucémie pour la cachexie progressive et fatale de Virchow et Bennett. Nous n'adopterons pas cette dénomination, parce que pour nous, comme pour la majorité des médecins français, les noms de leucocythénne et de leucémie sont devenus entièrement synonymes, et que des épithètes caractérisent bien mieuxque des substantifs les divisions d'un fait général dont on ne veut pas rompre l'unité. Nous dirons un peu plus loin pourquoi nous repoussons aussi le nom de leucocytose.

Reprenons donc, pour les mieux caractériser, les grandes divisions que nous venons d'établir, et examinons pour chacune d'elles les espèces ou variétés qu'il peut avoir lieu d'y établir.

1° Leucocythémie iDioPATHiQUE OU PROGRESSIVE. Nous avous pBU de chose à ajouter sur ce premier groupe. C'est lui qui a servi de type à la description que nous avons donnée précédemment des altérations du sang, des lésions viscérales, et des symptômes. Virchow l'a depuis longtemps divisé en deux variétés, plutôt peut-être au point de vue des lésions anatomiques que des symptômes, ce sont la leucocythémie spléniqtie et la leucocythémie lymphatique.

1° Leucocythémie splénique. C'est la plus fi'équemraent observée, puisqu'elle figure pour 64 fois sur 73 observations. C'est elle qui affecte de la manière la plus nette la marche progressive sur laquelle nous avons insisté, c'est elle qui sera toujours considérée comme le type le plus parfait de la leucocythémie idiopathique, de la leucocythémie essentielle, si cet état morbide est admis à prendre place dans les entités morbides spéciales. Elle est caractérisée anatomiquemeiit selon Virchow parle développement considérable des leucocytes variété globule, tandis que les globubns restent à peu près à l'état normal, etparl'hypertrophiedelarate, du foie, desreins, sans développement relatif des ganglions périphériques. On y trouve d'ailleurs, au point de vue de la marche et de la terminaison, les deux lormes symptomatiques que nous avons admises ci-dessus, c'est-à-dire, la forme cachectique progressive, et la form,e hémorrhagique dans laquelle le dénoûment est un peu accéléré.

2" Leucocythémie lymphatique ou adénoïde. C'est en 1847 que Virchow rencontra pour la première fois (Virchow, Archiv, t.I,p. 567) un cas de leucocythémie avec tumeurs des glandes lymphatiques, dans lequel le sang était chargé « d'éléments blancs, partie noyaux, partie cellules et qui différaient des éléments trouvés dans les glandes lymphatiques, seulement, en ce que sur un nombre donné on trouvait plus de cellules réelles. » Plus tard (Virch., Archiv, t. V. p. 58, et Gesam. Abhandl. p. 197), un second cas semblable présenta un nombre iufini « de noyaux ronds, granuleux, habituellement munis d'un nucléole, et de la grosseur des noyaux des glandes lymphatiques, avec quelques cellules çà et là qui contenaient un noyau semblable, enveloppé d'une membrane relativement étroite. » Bennett avait déjà yu quelque chose de semblable, mais dans une observation moins nette puisqu'il s'agissait d'un cancer. L'esprit ingénieux et généralisateur de Virchow entrevit là une loi, qu'il formula immédiatement {]^'urzbiirg's Verh., t. U, p. 525) dans ces termes : il existe deux formes de leukémie, l'une splénique ou liénale, l'autre lympJiatique, la première apportant dans le sang des éléments (globules blancs) semblables aux parties constituantes de la pulpe de la rate ; la seconde, des éléments semblables aux noyaux du parenchyme des

528 LEUCOCVTIIÉMIE (divisions).

glandes lymphatiques (globiilins). Plus la maladie des glandes lymphatiques est étendue, plus nombreux sont dans le sang les éléments lymphatiques, et la coïncidence d'une ma'adie de la rate ne suflit pas pour effacer ce caractère propre qu'acquiert le mélange du sang provenant des glandes lymphatiques. Réciproquement, avec des maladies très-prononcées de la rate, nous voyons coïncider des hypertrophies ganglionnaires, portant surtout sur les ganglions voisins, mais ici encore c'est le caractère liénal (splénique) qui domme, car, jusqu'à présent du moins, on n'a pas trouvé, dans ces cas, d'éléments lymphatiques. (Virchow, Arch., t. V, p. 84 et Gesamm. Ahhandl., p. 298.)

Certes voilà une loi nettement exprimée, et qui répond, nous n'en doutons pas, à la majorité des faits, puisque la plupart des observateurs qui ont rencontré des cas de leucocythémie lymphatique ont noté l'altération correspondante du sang. Nous pouvons cependant prémunir nos lecteurs contre ce qu'elle a de trop absolu par un exemple bien frappant. Dans une observation remai'quable que nous avons déjà citée plus d'une fois (obs. Blache, Isambert et Robin, 1855), nous avons rencontré l'altération du sang par des globulins, poussée aussi loin, si ce n'est plus loin que dans aucune autre observation ; « les globulins étaient aux globules blancs comme 80 : 1. Au lieu d'être comme à l'ordinaire obligé de chercher les globules blancs et les globulins au milieu des globules rouges, c'étaient réellement les globules rouges et les globules blancs qu'on était obligé de chercher au milieu des globulins. m Eh bien, avec cette altération du sang si spéciale, nous trouvions, de par les symptôines cliniques, et de par les autres lésions anatomiques, la forme splénique la mieux caractérisée, hypertrophie énorme de la rate, du foie, des reins, et rien du côté des ganglions lymphatiques de l'aine, de l'aisselle, du cou, ni même des ganglions bronchiques ou mésentériques : A peine aurait-on pu invoquer un léger développement des glandes de Peyer, tel qu'on le rencontre dans quelques formes de fièvres typhoïdes bénignes, quand le malade a succombé autrement que par l'intestin ou chez les enfants tuberculeux : le thymus avait été trouvé assez développé, mais ces deux lésions, plaque de Peyer et tbymus, suffisent-elles pour faire inscrire notre observation parmi les cas de leucocythémie lymphatique en présence de l'hypertrophie énorme de la rate et du foie? Nous ne pensons pas qu'on soit autorisé à classer ce fait parmi ceux dont parle Virchow, où la coïncidence d'une maladie de la rate ne suffit pas pour effacer ce caractère propre qu'acquiert le mélange du sang provenant des glandes lymphatiques {voy. ci-dessus), puisqu'ici les glandes lymphatiques ne sont pas malades, et qu'il s'agit bien d'une leucocythémie splénique, et non d'un cas mixte. Ain>i, la production des globulins ne dépend pas exclusivement de la forme adénoïde, et la division de Virchow n'a rien d'absolu.

Si d'ailleurs, on analyse en détad les diverses observations de leucocythémie lymphatique qui ont été rapportées, il faut reconnaître que parmi celles-ci, les cas mixtes sont de beaucoup les plus nombreux. Dans notre relevé de k\ cas nouveaux, nous trouvons, sur 20 cas où les lymphatiques ont été hypertrophiés, 8 cas seulement où ces glandes ont réellement la prédominance (relevé personnel) ; parmi ceux-ci, d n'en est que deux (obs. Mulder, 1860; obs, Yigier, 1864) dans lesquels la rate n'ait pas élé en même temps plus ou moins malade. Cette intégrité de la rate . se trouve d'ailleurs dans des cas où les ganglions lymphatiques n'étaient pas hypertrophiés (obs. Bennett, ob. Bélner, obs.Gubler, 1859). Virchow lui même, quelques années plus iwcà{Path. celluL, p. iH), ne dit plus que la rate n'est pas malade, mais qu'elle est peu malade. En môme temps, les

LELCOCïTUÉMli' (divisions). 329

descriptions des micrographes, en ce qui touche l'altération du sang, sont de plus en plus vagues : au lieu de dire nettement globules blancs ou globulins, cellules ou noyaux libres, on dit : jeunes cellules, cellules à enveloppes peu marquées, cellules se rapprochant de la variété lymphatique, etc. 11 en résulte à nos yeux que la division théorique de Yirchow sur les deux variétés de dyscrasie sanguine tend à s'aftaiblir et que les faits démontreront, quand on les précisera davantage, qu'elle ne présente rien d'absolu, rien de fixe, et indique seidement une coïncidence observée dans la majorité des cas. L'auteur, Ini-méme, ne renonce-t-il pas implicitement à cette distinction, lorsque généralisant sa théorie, il arrive à distinguer l'élément de la rate qui est malade, c'est-à-dire le glomérule de Malpighi, et à rechercher dans tous les organes malades l'hyperplasie du tissu lymphatique lui-même? .\vec cette tendance, il arrivera forcément ù ne plus reconnaître qu'une leucémie, la leucémie lymphatique.

Quoi qu'il en soit d'ailleurs de ce point de vue théorique, delà réalité d'une différence essentielle dans les deux variétés de dyscrasie sanguine, dont nous ne connaissons sans doute pas suffisamment la cause prochaine, nous devons étudier la \ariété lymphatique au point de vue clinique, et nous laisserons encore la parole à Virchow :

« L'hypertrophie des glandes lymphatiques se produit ordinairement lentement, mais par saccades, sans qu'on puisse remarquer un désordre particulier dans les parties dont elles reçoivent leurs vaisseaux lymphatiques. Tantôt de bonne heure, tantôt plus tard viennent des attaques aiguës, sous l'influence desquelles la tumeur augmente rapidement. » (Virchow, Gesamm. Ahhandl., p. 202.) Dans l'observation de Schreiber, citée par Virchow (ibid.), on voit, chez une jeune fille chlorotique, souffrant de dysménorrhée avec accidents multiples, des tumeurs ganglionnaires se développer au cou, puis aux aisselles, aux aines, puis la rate se prendre, et la malade mourir rapidement avec la fièvre, des pétéchiés, et une grande prostration. Dans le cas de Rinecker (Virchow, Archiv, t. V, p. 4), on voit aussi des tumeurs ganglionnaires présenter deux périodes brusques de développement. Dans l'observation de Mohr [ibid., p. 51) les tumeurs ganglionnaires éclatent brusquement dans un voyage, et s'accompagnent de vives douleurs locales. Dans celui de Vogel (Virchow, Arch., t. III, p. 57d), une tumeur du cou apparaît et disparait, semblant alterner avec le développement du ventre.

D'autres fois, le développement des tumeurs est lent et continu (2 observations de Virchow, Arch., t. I, p. 567, et Arch., t. V, p. 56). 11 dure plusieurs aimées et progresse sans interruption, comme sans douleurs prononcées ; et ce n'est que tardivement que se produisent l'affaissement général et des accidents aigus. 11 y a une grande analogie entre ces faits, et ceux qui ont été décrits en France sous le nom d'adénie par Trousseau, et en Angleterre sous le nom d'anémie lymphatique par J. Wilks. {Gui/ s Hospital Reports, 3'^ série, t. II, p. 856, analysé parM.Cornil, dans Arch. gén. de méd., 1865, t. II, p. 2(J8.) Les symptômes sont les mêmes, hypertrophies ganglionnaires considérables, surtout marquées aux ganglions sous-maxdlaires ou cervicaux , anémie progressive , dyspnée, diarrhée, etc. ; le microscope seul montre qu'il n'y a pas de globules blancs dans le sang. Dans ces cas, d'ailL'urs, comme dans la leucocythémie splénique, on trouve très-souvent des cas mixtes dans lesquels la rate et le foie sont hypertrojiliiés en même temps. M. J. Wilks admet alors qu'il y a coïncidence de deux maladies, l'anémie lymphatique et la leucocythémie splénique, la dyscrasie sanguine étant due à l'engorgement de la rate. {The Lancet, 1861, vol. II, p. 9.)

330 LEUCOGYTIIÉMIE (divisions).

Cette dernière assertion est fort difficile îi justifier, puisque nous voyons dans quelques cas, rares, il est vrai, l'hypertrophie glandulaire seide donner naissance à l'altération caractéristique du sang.

Nous reviendrons sur cette question, à propos du diagnostic. Qu'il nous suffise pour le moment de reconnaître, au point de vue clinique, une variété de cachexie spéciale, avec leucocythémie prononcée et avec développement souvent considérable des glandes lymphatiques de l'aine, de Faisselle, du cou, coïncidant ou non avec l'hypertrophie de la rate. et du foie et des ganglions bronchiques, mésentériques et des glandes intestinales. Les cas où l'on observe ces coïncidences, les cas mixtes, sont de beaucoup les plus nombreux, et ceux où l'on a trouvé la rate normale concurremment avec des hypertrophies ganglionnaires, sont beaucoup plus rares.

C'est également à ces hypertrophies ganglionnaires qu'il faut rapporter les cas assez rares d'hypertrophie du thymus (obs. Blache, Isambert et Robin, 1855.) et d'hyperti'ophie du corps thyroïde (obs. l]œltcher, 1858; obs. Lancereaux, 1869) oïl l'on a trouvé en même temps la leucocythémie. Pour le corps thyroïde, la coïncidence paraît fort peu fréquente, car le goître, si répandu dans quelques pays, ne paraît pas avoir fourni d'observations de leucocythémie. Selon Goliutzinski, la variété ganglionnaii^e serait prédominante chez les enfants (31 fois sur 35).

Nous trouvons dans la leucocythémie lymphatique le même cortège de symptômes que dans la leucocythémie splénique : la marche de la maladie est peutêtre moins régulièrement progressive ; elle prend plus souvent, suivant la remarque de Virchow, une marche paroxystique. Cependant, la terminaison lente, par cachexie, n'y est pas rare. Elle paraît aussi prêter moins aux hémorrhagies terminales que la forme splénique. Sur 8 cas où la forme lymphatique est réellement prédominante, nous notons les hémorrhagies 2 fois seulement (relevé personnel) ; elles manquent absolument dans les 2 cas où la rate n'est pas malade. Dans les cas mixtes, les hémorrhagies se retrouvent. En revanche, la terminaison par suffocation brusque ou par asphyxie paraît plus fréquente (4 cas sur 9) que dans la forme splénique, ce qui s'explique sans doute par la compression que les ganglions cervicaux ou bronchiques exercent sur les voies aériennes.

3° Sous le nom de leucocythémie intestinale, M. le professeur Béhier voudrait enfin établir une troisième variété dans laquelle il n'y aurait ni hypertrophie de la rate, ni du foie, ni hypertrophie des glandes lymphatiques périphériques, de l'aine, de l'aisselle, du cou, ni même des ganglions mésentériques, mais seulement cette lésion curieuse des glandes intestinales, glandes de Peyer et glandes isolées, que nous avons décrite plus haut d'après l'observation qu'il en a rapportée. Avec cette prolifération extraordinaire du tissu lymphoïde limité aux seules glandes de l'intestin, on trouvait une dyscrasie sanguine très-considérable, consistant dans une diminution considérable des globules rouges, avec développement en nombre au moins égal à celui des globules rouges, de cellules blanches de petites dimensions, appartenant évidemment à la variété lymphatique de la maladie. Cette variété pourrait être rapprochée de la leucocythémie temporaire c^ue l'on observe dans la fièvre typhoïde, s'il ne s'agissait pas d'une leucocythémie permanente et d'une maladie tout à fait chronique. Les symptômes de cette maladie ont été, dans l'observation de M. Béhier (obs. inédite en France, imprimée en anglais et distribuée aux membres du Congrès médical de Norwich, 1868), pour la plupart négatifs : perte des forces, pâleur, cachexie progressive, perte d'appétit, perte des fonctions génésiques, mais ni hémorrhagies, ni diarrhée, ni vomisse-

LEUGOCYTIIÉMIE (divisions). 531

nients, ni complications thoraciques, ni albuminurie, ni fièvre; le malade succomba, au boul de 3 ou 4 mois, aux progrès d'un affaiblissement dont rien ne donnai t l'explication en dehors de l'analyse du sang ; la fin parut accélérée par des sueurs excessives, provoquées par les chaleurs intenses de l'été. Une certaine analogie existe entre cette observation et celle de M. Laveran [Gaz. hebd. de mcd., 1857, p. 621, et Arch. gén. de méd., 1857, t. 11, p. 470, hémophilie avec leucocythémie, etc.) dans laquelle on trouve l'indication d'une lésion intestinale assez semblable, aspect blanc lavé de la muqueuse, avec peu de saillie des glandes intestinales, mais oii l'examen microscopique fait défaut, et dans laquelle la rate étant à peine plus développée qu'à l'état normal, les autres glandes sont indemnes. Les symptômes ont ici consisté principalement dans des épistaxis répétées, qui ont épuisé le malade et déterminé la mort. 11 y a là d'ailleurs, avec le cas de M. Béhier, des différences notables qui empêchent de les assimiler complètement. Nous avons d'autre part, à la partie anatomo-pathologique, montré l'analogie de la lésion décrite par M. Béhier, avec quelques faits décrits par Virchow, mais sur lesquels nous manquons de renseignements cliniques.

Il y a également une grande analogie entre la lésion de M. Béhier et celle qu'a décrite M. Potain [Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 217) dans un cas d'adértie qui peut être une leucocythémie lymphatique, mais dans ce cas, il y avait aussi hypertrophie de la rate et des ganglions périphériques.

En résumé, le fait de M. Béhier est très-intéressant et appelle de nouvelles recherches, mais une observation unique ne suffit pas encore pour établir une variété nouvelle de leucocythémie. Yircliow admettrait même qu'elle rentre entièrement dans sa leucémie lymphatique, d'abord à cause de la nature deladyscrasie sanguine (prédominance des globulins), puis, par cette considération à laquelle incline visiblement cet auteur, que ce n'est pas l'hypertrophie de telle ou telle glande qu'il faut envisager, mais la prolifération du tissu lymphoïde, dans une i;égion quelconque, qu'il faut envisager. 11 est vrai cjue la leucémie splénique elle-même cesserait en ce cas d'être une variété réelle, puisque c'est surtout aux corpuscules de Malpighique Virchow attinbue la leucémie.

II. Leucocythémie svmptomatique, leucocythémie temporaire, leucocythémie ■ aiguë, leucocytose de Virchow.

Nous allons maintenant passer en revue les différentes circonstances où l'on peut, en dehors de la cachexie spéciale que nous avons décrite jusqu'à présent, rencontrer l'altération du sang par le changement de proportion des globules blancs.

Nous avons vu, au commencement de cet article, la distinction que Virchow a cherché à établir entre la leukœmie, maladie spéciale, progressive, fatale, et la leucocytose, qui n'est qu'une polyleucocythémie temporaire, souvent même physiologique. Une plus grande quantité de leucocytes s'ajouterait seulement à un sang, qui présenterait d'ailleurs tous ses éléments normaux. On peut admettre cette vue de l'esprit pour les cas physiologiques qu'il met en avant, le travail de la digestion, l'état de grossesse qui ne changent pas, en réahté, la constitution normale du sang. Peut-on dire qu'il en soit de même dans les cas pathologiques qu'il énumère à la suite, et que le sang soit encore normal, sauf addition de partics blanches étrangères? C'est ce qu"il serait au moins fort difficile de démontrer puisque les maladies où nous allons recontrer l'augmentation des globules blancs présentent, pour la plujiart, des différences notables dans la composition du sa ni

332 LEUCOCYTIIÉMIE (division).

Entraîné par des considérations théoriques, M. Vircliow doit d'abord pouvoir poser cette loi : « Toutes les fois que V augmentation de la fibrine est sensible, on remarque simultanément l'augmentation des globules blancs... toute irritation locale d un organe riche en lympathiques et lié à de nombreux ganglions provoque l'apport d'une plus grande quantité de globules blaiics (corpuscules lymphatiques) dans le sang. » (Pathol. celL, tr. Picard, p. 158.) Ce sont donc surtout les maladies qui portent sur des organes riches en lympathiques qui produisent un résultat semblable, » « Comparez, continue Virchow, l'action d'une inflammation érysipélateuse, ou d'un phlegmon diffus avec celle qu'exerce sur le sang une inflammation superficielle de !a peau, comme on le voit dans le cours de fièvres exanthématiques ordinaires aiguës, ou après des actions chimiques ou mécaniques, et vous verrez combien les différences sont tranchées. L'inflammation érysipélateuse et le phlegmon diffus simple de la peau ont la propriété d'affecter, dès le début, les vaisseaux lympathiques et de provoquer la tuméfaction des ganglions lymphatiques. Dans ces cas, soyez assurés que les globules blancs du sang sont augmentés. De plus, certains processus pathologiques augmentent simullanément la fibrine et les globules blancs, d'aulres, au contraire, ne provoquent que l'augmentation de ces derniers. Dans cette catégorie je rangerai les éruptions cutanées simples, parce qu'il se forme très-peu de fibrine dans les points affectés. Comptons aussi dans cette classe, cette série de processus que l'on a nommés hypinotiqucs, eu égard à la quantité de tibrine : c'est la série des affections typhoïdes, entraînant divers modes de tuméfactions ganglionnaires notables, mais ne provoquant jamais l'exsudation fibrineuse locale. La fièvre n'exerce pas seulement son action sur la rate, mais sur les ganglions mésentériques. » Ainsi après avoir posé une loi, l'auteur est obligé de reconnaître immédiatement qu'elle ne représente pas la généralité des faits : s'il est vrai que l'Iiypérinose amène toujours la leucocytose (loi très-contestable, car nous n'avons vu nulle part signaler l'augmentation des globules blancs dans le rhumatisme articulaire aigu, où l'hypérinose est si considérable), il faut avouer tout de suite que la réciproque n'est pas vraie et que dans les maladies où il y a hypinose (diminution de la fibrine), on trouve fréquemment l'augmentation des globules blancs. Il serait plus exact de dire que ces maladies sont de beaucoup les plus nombreuses, puisque avec les fièvres exanthématiques, avec les fièvres typhoïdes, on cite encore la diphthérie, la lièvre puerpérale, la pyémie, le choléra, dans lesquels on a constaté cette augmentation. Que devient aussi un des caractères par lesquels Virchow {ibid., p. 159) cherche à différencier, la leucocytose delà leukœmie, à savoir que dans celle-ci la quantité de fibrine n'avait pas sensiblement varié; nous avons vu déjà {voy. plus haut, Anatomie pathologique) combien on était peu d'accord sur la proportion de la fibrine dans le sang leucocythémique, mais en ce moment l'auteur lui-même nous fournit la preuve que, même pour la leucocytose, il n'est pas de relation fixe entre le développement normal de la fibrine et celui des leucocytes. Il n'est sans doute pas plus exact de dire que la leucocytose soit en relation constante avec des maladies frappant particulièrement sur le système lymphatique, bien que Virchow cherche à sauver son système, en mettant en avant la fièvre typhoïde, ou l'on trouve en effet une tuméfaction de la rate et des glandes intestinales et mésentériques.

Pour nous, qui n'avons à défendre ici aucune idée théorique préconçue, nous devons nous borner à passer en revue les différentes maladies ou l'on a signalé l'augmentation des leucocytes dans le sang.

La jjyohe'mie a été, dès le début, rapprochée de la leucocythémie; les premiers

LEICOCYÏIIÉMIE (division). 355

observateurs qui ont décrit ce dernier état morbide (Beuiiett, Craigie) avaient cru rencontrer du pus. « Cette cenclusion, dit Yirchow (Pfl</io/. ce//.,lrad. Picard, p. 157), n'était certainement pas originale. Elle se basait sur Vhœmitis de Piarry, qui croyait à une inilanimalion propre du sang, lequel suppurait; c'est là ce que l'école de Vienne a nommé la pyémie spontanée. » Nous savons aujourd'hui que dans les cas d'infection purulente les mieux constatés, dans ceux même que l'on produit artificiellement chez les animaux par des injections de pus dans les veines, on ne peut démontrer la présence du pus dans le sang, mais on y signale nu nombre de leucocytes plus considérable qu'à l'état normal. Cette différence de proportion varie dans les chiffies de deux à trois fois la quantité ordinaire de leucocytes. {Voy. ci-dessus article Leucocytes.) Il est bien naturel que ces leucocytes aient été primitivement pris pour des corpuscules de pus. Mais nous savons aujourd'hui que le pus ne consiste pas seulement dans ses corpuscules figurés, que ceux-ci sont impossibles à distinguer des leucocytes, et que notamment les propriétés toxiques du pus paraissent résider dans son sérum.

La fièvre puerpérale, qui présente d'assez nombreuses connexions avec la pyohémie, est une des maladies où l'on a signalé l'augmentation des globules blancs, et quelques médecins ont vu dans ce fait la preuve qu'il y avait infection purulente dans la lièvre puerpérale. « La démonstration, dit Virchow (ibidem, p. 156), semible aussi convaincante que possible. On part de l'idée que le pus a pénétré dans le sang ; on examine le sang, on y trouve des éléments resseml>!ant réellement à des corpuscules de pus, et ces éléments sont en quantité considérable. Ceux-là mêmes dont l'opinion es!; que les corpuscules purulents ressemblent aux globules blancs (et le cas est arrivé souvent dans l'histoire de la pyohémie), ceux-là mêmes sont tentés de se laisser séduire par l'idée que ce sont des globules purulents, parce que leur nombre est trop considérable pour qu'il soit possible de les considérer comme des globules blancs du sang. 11 y a plusieurs années, Bouchut prit des observations analogues, relativesà une épidémie de fièvre puerpérale, pour une pyohémie; récemment, il attribuait les mêmes lésions à une leucémie aiguë. » Après cette critique acerbe, et cette pointe d'ironie appliquée à une expression {leucémie aiguë) qui ne mérite pas autant de dédain, il va sans dire que M. Virchow n'est nullement embarrassé de tout expliquer par sa théorie des glandes lymphatiques. L'irritation ganglionnaire a pour effet d'augmenter les globules blancs du sang [ibidem, p. 156 à 158), or les granules graisseux du chyle sont un irritant physiologique pour les ganglions mésentériques ; ces granules s'y arrêtent un certain temps, comme les grains de cinabre vont se loger dans les ganglions lympathiques des gens qui se soumettent au tatouage. Dans la grossesse, les lympathiques de l'utérus se dilatent, la nutrition utérine augmente avec le développement du fœtus, les ganglions inguinaux et lombaires augmentent de volume au point d'être pris, en temps ordinaire, pour des ganglions enflammés (?). Aussi, au moment de l'accouchement, vous trouverez toujours une leucocytose ; de sorte qu'on aurait le droit de dire que la femme est pyohémique avant même que tout symptôme pyohémique se soit manifesté, mais ce n'est qu'une leucocytose physiologique. Certes, nous admirons autant que qui que ce soit les éminentes qualités de M. Virchow, et la découverte de la leucocythémie est, à nos yeux, un de ses titres de gloire les plus légitimes (voy. Historique), mais nous sommes médiocrement séduits par toute cette iatromécanique oîi il se laisse entraîner par son désir de tout expliquer. Les accoucheurs les plus autorisés admettront-ils, par exemple, que, chez les iémmes, bien portantes d'ailleurs, exemptes de scrofule ou de syphilis, les ganglions inguinaux aug-

354 LEUCOCYTHEMIE (division).

mentent ordinairement de volume pendant la gestation au point d'être pris pour des tumeurs enflammées? En dehors de l'action hypothétique des glandes lymphatiques, il faut reconnaître que la grossesse détermine une expansion générale des fonctions nutritives d'où résulte l'augmentation des leucocytes: certes ce n'est pas là la pyohémie, c'est un fait pliysiologique, mais qui constitue après l'accouchement, suivant une heureuse expression de Monneret, une immineyice morUde, une prédisposition particulière, un développement des accidents les plus graves. Vienne la fièvre puerpérale, et l'on observera une augmentation notable des globules blancs, une véritable leucocythémie symptomatique.

M. Bouchut avait, dès 1844, avant les premières recherches de Virchow et de Bemiett {Gaz. médic, 1844, p. 85. Étude sur la fièvre puerpérale), signalé la décoloration Qu sang, sa liquéfaction, et le petit nombre des caillots. (lèid., p. 90.) Il notait plus loin la présence d'un grand nombre de globules blancs volumineux, qu'il prit pour du pus, à cause de leur nombre considérable, tout en rappelant l'opinion de Haen, de Home, de Gendrin, selon lequel le pus n est qu'un globule de sang transformé. Plusieurs années après, le même auteur, éclairé par les travaux modernes, reconnaissait qu'il y avait là seulement une leucocythémie aiguë, expression dont Virchow s'est raillé, mais qui vaut bien, après tout, celle de leiicocytose*. Quoi qu'il en soit, la fièvre puerpérale est en effet une des maladies où l'on observe le plus souvent la leucocythémie symptomatique. La proportion des globules blancs aux globules rouges est, en moyenne ::1:100, c'est au moins trois fois la proportion normale.

La syphilis fournira à Virchow un exemple de plus en faveur de sa théorie. 11 signale en effet (Virchow, Archiv, t. XV, p. 519 et Pathol. des tumeurs, trad. par Aronssohn, Paris, 1869, t. Il, p. 413) la syphilis constitutionnelle comme produisant la leucocytose, tant que dure le stade de prolifération ou d'hyperplasie lymphatique. Mais si les éléments s'accumulent , s'ils rétrécissent par leur pression les vaisseaux qui les parcourent, si la glande présente un aspect plus sec, plus dense, et si les métamorphoses graisseuses fmissent par en être la conséquence, l'afflux du sang diminue, et il se développe alors cette espèce d'olighémie qu'on a désignée sous le nom de chlorose syphilitique. L'auteur néglige de rapporter les observations cliniques sur lesquels il base cette assertion.

La scrofide avec son cortège d'hypertrophies ganglionnaires est embarrassante pour la théorie, car on n'y observe pas ordinairement la leucocythémie. Mais l'esprit ingénieux de notre auteur sait en trouver l'explication : « Les ganglions peuvent, si la maladie est grave, être détruits, soit par ulcération, soit par épaississement caséeux, transformation crayeuse, etc., il ne peut y avoir augmentation des éléments du sang qu'autant que le gangUon irrité est encore susceptible

* Nous résistons pour notre partà cette tendance exagérée qui entraîne l'école allemande à créer à tout moment des néologismes. Sans parlei' de l'euphonie trop souvent outragée, ce qui est bien quelque chose poui'tant, les expressions qui clierchent à s'imposer tous les 'ours sont-elles conformes à une bonne linguistique, et surtout à une nomenclature sciencifique régulière? Ici, par exemple, pourquoi ce nom de leucocytose? La terminaison ose est ordinairement employée à désigner des états pathologiques, chroniques* souvent avec destruction des tissus, chlorose, exostose, nécrose, tuberculose ; ici on la voit appliquée à un état le plus souvent physiologique, ou rencontré temporairement dans des maladies aiguës. Et puis, pourquoi deux mots diflërents pour exprimer deux variétés si rapprochées d'un même fait? Ne vaudrait-il pas mieux, comme les botanistes, comme nos nosographes, employer ici des épithètes, et dire, par exemple, leucocytliémie pliysiologique, symptomatique, idiopathique, manière très-rationelle d'indiquer les variétés d'une espècci tout en conservant l'idée générale qui la constitue.

LEUCOGYTUÉMIE (division). S35

d'exercer sa. fonction, et qu'il existe ; dès que le ganglion est détruit, dès qu'il n'existe plus, la formation des cellules lymphatiques s'arrête, et avec elle la leucocytose. » [Patliol. celL, p. 159.) Mais, si la maladie n'est pas grave, si ' les glandes ne sont pas détruites, si elles restent longtemps hypertroplnées et indolentes, comme on le voit si souvent, comment expliquera-t-on, dans ces cas, l'absence de leucocythémie? On pourra toujours demander, comme pour ; l'iiypotherphie de la rate sans leucocythémie, pourquoi l'altération d'un même organe amène-t-elle, dans un cas la dyscrasie sanguine ? pourquoi ne l'amènet-elle pas dans d'autres? c'est ce que l'histologie n'a pas encore pu nous apprendre.

La fièvre typhoïde, ou plutôt les affections typhoïdes en général, sont, d'un commun accord, une des affections où l'on rencontre la leucocythémie; Alex. Thompson (d'Edimbourg) l'a constaté sur une douzaine de malades {voy. Cormack, Natural Hisiory of the Epidémie Fever. Londres, 1845, p. 113, cité par Virchow) ; on peut sans doute rattacher à cette maladie l'observation de Friedreich (Virchow, Archiv, t. XII, p. 38, 1857), bien que les détails cliniques nous manquent su.r cette observation, et que son auteur l'ait considérée comme un cas de leucocylhémie aiguë. Ici la théorie triomphe, car elle peut invoquer, non-seulement la tuméfaction de la rate, mais celle des follicules de l'intestin, des plaques de Peyer (qui ne sont autre chose que des ganglions lymphatiques, étalés), des ganglions mésentériques et même les tonsilles et les folUcules de la base de la langue.

Le choléra, à cause de son éruption spéciale, permet aussi d'invoquer l'influence des glandes intestinales, pour expliquer comment il présente, dès le début, une notable augmentation des globules blancs.

La dysenterie, qui présente aussi la leucocythémie symptomatique, n'échappera pas davantage à la théorie.

Les fièvres exanthématiqiies, l'érysipèle malin, permettront d'invoquer les "landulesdela peau, où le réseau lymphatique, car dans quel organe, hors le cerveau, ne frouvera-t-on pas des glandules disséminées où des vaisseaux lymphatiques ?

On a signalé la leucocythémie temporaire dans quelques pneumonies. Selon Virchow, ils sont augmentés dans les pneumonies s'accompagnant du gonflement desganglions bronchiques, tan(hs que les leucocytes ne varientpasdans les pneumonies, sans lésions ganglionnaires. Nous voudrions voir ces assertions justifiées par des observations cliniques bien prises; aous demandons aussi comment on peut, au, trement que par l'autopsie, distinguer lespneumonies qui s'accompagnent d'hyper, plasie ganglionnaire, et celles qui n'en sont pas accompagnées, à moins qu'il ne s'agisse de la pneumonie dite caséeuse, c'est-à-dire de la phthisie, et particulièrement de la phthisie bronchique?

La diphthérie a été signalée par M. Bouchut {Traité des maladies des nouveaunés. S** édition, 1868, p. 892) comme une cause de leucocythémie aiguë. Le même auteur a cité récemment deux observations nouvelles {Comptes rendus de la société de biologie, 7 juin 1868, et Gaz. médicale, 1868, p. 357) de croup compliqué de broncho-pneumonie et d'albuminurie, où la leucocythémie a été constatée du vivant des malades, et sur le sang des cadavres. La leucocythémie indiquerait toujours un état grave dans le croup, mais compliquée d'albuminurie, elle indiquerait un cas désespéré. L'auteur explique le développement de la leucocythémie aiguë par la résorption diphthérique analogue à la résorption purulente et à la lièvre puerpérale.

Virchow note aussi la leucocytose chez les cancéreux « lorsque l'irritation des

536 LEUCOCYTHÉMIE (oivision).

ganglions se manifeste» c'est-à-dire lorsque le cancer se généralise. Les cas de cancer généralisé ont dû être plus d'une fois confondus avec les cas de leucocy- Ihéniie lymphatique et d'adénie.

! Enfin nous avons nous-mème trouvé récemment une augraenlation notable des globules blancs dans un cas de cirrhose du foie avec ascite, sans hypertrophie glandulaire appréciable.

En résumé, la leucocythémie symptomatique, la leucocythémie aiguë, la leucocytose de Yirchow se montrent, dans des cas pathologiques très-divers, indi(|uant ordinairement une atteinte profonde de l'économie, tantôt des cachexies profondes qui épuisent le sujet, tantôt dans des maladies infectieuses à marche rapide, à terminaison souvent fatale, et accompagnées de déterminations morbides multiples et très-variées. Vouloir chercher dans tous ces faits les glandes lympatliiques, nous paraît un point de vue systématique et étroit. Notre ignorance au sujet de l'évolution des grandes pyrcNies est trop grande encore pour que nous puissions incriminer tel élément aux dépens de tel autre d'une manière absolue : ce serait com[;romettre une vue de res[;rit, juste en elle-même d'une manière générale, que de lui attribuer une influence exclusive. 11 faut, en pareille matière, se garder des conclusions prématurées. Bornons-nous donc à reconnaitre que la leucocythémie symptomatique, ou temporaire, se rencontre dans un grand nombre d'alfections, qui ont pour caractère commun d'apporter un trouble considérable à la nutrition générale, et que la nutrition comprend un ensemble trop complexe pour admettre, quant à présent, des interprétations théoriques aussi précises.

VI. Diagnostic. Le diagnostic de la leucocythémie repose avant tout sur l'examen microscopique du sang. Quelle que soit en effet la manière dont on envisage cet état pathologique, soit que l'on veuille y voir une maladie toujours idiopathique et primitive, soit une maladie secondaire, soit seulement une altération du sang, commune à plusieurs affections, quelle que soit en un mot l'idée théorique que l'on ait adoptée à ce sujet, il est indispensable, pour étabh'r qu'on a bien affaire à un cas de leucocythémie, de constater tout d'abord le fait matériel de l'augmentation proportionnelle des leucocytes dans le sang, tout comme il est nnpossiblede parler d'albuminurie sans avoir constaté la présence de l'albumine dans l'urine : or ce fait matériel ne peut être constaté que par le microscope. Ainsi l'hypertrophie de la rate ou du foie, la présence de tumeurs lymphatiques, les hémorrhagies sous-cutanées, les hydropisies, l'état cachectique ou tout autre symptôme sont insuffisants pour établir le diagnostic, puisque ces symptômes se rencontrent dans beaucoup d'états morbides où le sang ne présente pas l'altération spéciale qui nous occupe. L'examen superficiel du sang lui-même est encore insuffisant, la coloration livide, la diftluence, l'aspect laiteux du sérum, la présence de caillots décolorés , tout cela, comme les symptômes cliniques que nous venons de rappeler, ne constitue pas autre chose qu'une présomption qu'il peut y avoir leucocythémie, mais on ne pourra prononcer ce mot avec certitude que lorsque le microscope aura démonti'é que les leucocytes (globules blancs ou ; globulins) ont augmenté de proportion d'une manière notable ; il faut donc tout ■ d'abord nous reporter à ce que nous avons dit précédemment des cai'actères du sang, de la quantité proportionnelle des éléments blancs et des globules rouges, et des modincations de volume que peuvent présenter ces globules. Ajoutons que dans l'état actuel de la science, il n'est plus permis d'attendre la mort du malade pour constater l'altération du sang dans une nécropsie, mais que le médecin devra toujours, dès qu'il aura des présomptions de leucocythémie, examiner ou faire

LEUCOCYTHÉMIE (diagnostic). 557

examiner directement le sang du malade, puisqu'il suffit d'une gouUelette do sang obtenue par une piqûre d'aiguille pour obtenir un renseignement suffisant sur l'état du fluide nourricier. C'est d'ailleurs un esamen facile, et que tout médecin doit èlre en état de pratiquer, tout comme d sait procéder à celui d'une urine qu'il suppose cbargée d'albumine ou de glycose.

Parmi les diverses espèces de leucocythémie que nous avons énumérées, il en est d'abord un groupe tout entier, oii la présence des globules blancs en excès sera le seul fait à constater, par exemple dans les cas de fièvre puerpérale, d'infection purulente, de diphthérie, de fièvre typhoïde, en un mot dans les cas de leucocythémie symptomatique, ou passagère (leucocytose) oîi l'altération du sang n'est qu'un épiphénomène, après tout assez secondaire, au milieu d'un ensemble pathologique marqué de traits bien autrement importants. La présence des globules blancs en excès n'a d'importance qu'au point de vue d'un pronostic assez éloigné, tandis que d'autres éléments bien plus directs vont décider du salut du malade.

11 n'en est pas de même dans les cas de cachexie chronique, surtout dans celles qui s'accompagnent d'hypertrophie de la rate ou du foie, ou de tumeurs lymphatiques. Ici il importe au plus haut point de reconnaître si l'on a affaire à un simple état d'appauvrissement du sang consécutif à une cause quelconque d'épuisement, ou à cette altération spéciale, qui va devenir elle-même une cause d'aggravation dans les symptômes du malade, une cause d'accidents nouveaux (hémorrhagies multiples, etc.), et déterminer un pronostic jusqu'à présent fatal.

Il importe donc de rappeler les maladies qui se rapprochent le plus de la leucocythémie idiopathique, et de marquer les différences qui peuvent les distingue! de celle-ci, en dehors de l'examen microscopique, qui, nous ne saurions trop le répéter, sera toujours la condition indispensable d'un diagnostic précis.

En première ligne, nous placerons l'hypertrophie de la rate. Les premiers auteurs, qui, de nos jours, ont étudié la leucocythémie, se sont attachés à distinguer de cet état morbide, les cas d'hypertrophie de la rate bii le sang ne présentait pas l'altération caractéristique: de bonne heure, on a reconnu que la séparation, qu'on avait cru pouvoir établir entre les hypertrophies spléniques de cause palustre et la leucocythémie n'avait pas assez de fondement . Les cas sont aujourd'hui nombreux dans la science, où l'on a constaté avec précision des antécédents palustres, une rate hypertrophiée et l'état leucocythémique du sang. Le microscope peut seul résoudre la question, les symptômes cliniques ne le pourraient, car la science ne peut encore dire pourquoi certaines hypertrophies spléniques amènent la leucocythémie, et pourquoi d'autres ne l'amènent pas. Il faut ù toutes les époques de la maladie, rechercher au moyen de cet instrument, s'il n'y a pas accumulation de leucocytes dans le sang, puisqu'on a vu souvent cette accumulation se produire|tardivement dans des cas, où, dans les premiers temps, le sang avait présenté sa constitution normale.

h'adénie, décrite par Trousseau {Clinique de V Hôtel-Dieu, 2= édit., t. lil, p. 578 et suivantes), c'est-à-dire V hypertrophie cjangHoimaire généralisée sans lencocjjlhémie, ou Vanémie lymphatique des Anglais, présente une telle ressemblance avec la leucocythémie lymphatique que les caractères chniquos ne peuvent suffire ù les séparer nettement sans l'examen microscopique du sang. On peut dire que l'adénie est caractérisée cliniqucment par le développement d'une tumeur ganglionnaire, apparaissant le plus ordinairement à la région .sous-maxillaire; que

DICT. EKC. -2" S. IL 22

338 LEICOCYTIIÈMIE (diagnostic).

cette tumeur est souvent (4 fois sur 12, selon Trousseau), consécutive à une tumeur lacrymale, un coryza chronique et uneotorrhée, siégeant du même côté; que l'adénie généralisée survient consécutivement dans un délai plus ou moins rapide sous l'influence d'une diathèse spéciale ; que les tumeurs ganglionnaires du cou, et celles des ganglions bronchiques sont peut-être plus prononcées que dans la leucocythémie lymphatique, et, par suite, l'asphyxie par compression des voies aériennes, plus fréquente. En se reportant aux 'observations que Yirchow a données de la leucocythémie lymphatique, à ce qu'il dit de sa marche par explosions successives, on voit combien il y a d'analogie entre les deux maladies. L'examen microscopique du sang peut seul décider. Si l'on se rappelle l'étiologie fort obscure des deux maladies, le caractère progressif et fatal qu'elles présentent toutes les deux, les tumeurs de la rate, les hémorrhagies qui apparaissent dans l'une comme dans l'autre, l'analogie devient encore plus grande; et, si l'on réfléchit que dans un grand nombre d'observations d'adénie le sang n'a pas été examiné dans les derniers temps, on peut se demander s'il y a une différence réelle entre les deux cachexies, et si l'adénie n'est pas seulement une leucocythémie lymphatique dans laquelle la lésion du sang tarde à se produire, comme on le voit par exemple dans l'observation de Yirchow {Arch., t. V, p. 390, et Gesam. AbJiandl., p. 199), où les tumeurs ganglionnaires ont existé plusieurs années avant qu'on eût constaté ladyscrasic sanguine? Nous avons vu récemment à l'hôpital de la Pitié un malade chez lequel nous avions sans hésiter porté le diagnostic : adénie, car avec des tumeurs ganglionnaires énormes au cou, aux aisselles, aux aines, avec une rate qui à la percussion ne paraissait pas hypertrophiée, avec des accès de dyspnée et des menaces de suffocation, le microscope avait fait voir que le sang ne contenait pas de leucocytes en Mombre anormal. Pendant quelques semaines, le diagnostic sembla confirmé ; puis survinrent des hémorrhagies multiples, et le sang, examiné de nouveau par M. Fiobin, présenta cette fois 5 fois plus de globules blancs qu'à l'état normal. Le malade mourut queîqLies jours après. jN'est-il pas clair que, si un accès de suffocation causé par la compression des bronches l'avait enlevé deux semaines plus tôt, le cas aurait passé pour un des types les mieux caractérisés de l'adénie, tandis qu'aujourd'hui nous sommes obligés de l'inscrire au compte de la leucocythémie lymphatiaue? [Soc. méd. des hôp., juin 1 869 .) Nous croyons donc que dans l'état actuel de la science la lumière est loin d'être faite sur cette question ; que de nouvelles études cliniques doivent être poursuivies pour décider si les deux cachexies, leucocythémie et adénie, doivent être définitivement séparées ou réunies, et qu'en ce moment le diagnostic différentiel de ces deux états morbides se borne à la constatation d'un fait brut : l'augmentation des leucocytes, ou leur nombre normal.

11 est à peine nécessaire d'établir le diagnostic entre la leucocythémie lymphatique et la scrofule. La première ne présente que des tumeurs ganghonnaires, ordinairement indolentes, sauf au moment de leur développement par saccades, et qui n'arrivent pas à suppuration. La scrofule pi'ésente de véritables adénites suppurantes, donnant lieu à des abcès, à des fistules, sans parler du cortège sans nombre des manifestations cutanées ou osseuses, qui l'accompagnent et ne se retrouvent pas dans la leucocythémie. Ajoutons que la scrofule est une diathèse de l'enfance, qui a ordinairement épuisé son action sur les glandes lymphatiques à l'époque où apparaît en général la leucocythémie lymphatique. D'ailleurs, l'examen du sang tranchera la question, si elle était douteuse.

Y a-t-il lieu d'établir le diagnostic différentiel entre la leucocythémie et les cas

LEUCOGYIUEMIE (diagnostic). 55'J

de sang blanc des anciens auteurs? En nous reportant à ce que nous avons dit au commencement de cet article, il est évident tout d'abord qu'iin y a aucune assimilation possible entre l'état morbide qui nous occupe et les cas oîi le sang devient laiteux d'une manière physiologique pendant le travail de la digestion : il ne s'agit là que d'un fait essentiellement transitoire et tout à fait normal. On ne peut être aussi affirmatif en ce qui concerne les cas où le sang d'une saignée est sorti blanc de la veine, et où le mtilade présentait différents troubles de la sauté, et particulièrement de l'appareil respiratoire. {Voij. la note 2, p. 285.) Tout ce qu'on peut dire, c'est que ces cas paraissent avoir été de très-courte durée, s'être ordinairement tei^minés par une prompte guérison, et qu'ils n'ont aucune analogie tout au moins avec la cachexie lymphatique, ou les tumeurs viscérales qui accompagnent presque constamment la leucocythémie de Virchow et de Bennett. Il est vrai de dire que ces cas de sang blanc restent encore à l'état de curiosités scientifiques, sur lesquelles nous manquons de renseignements suffisants. Dans la plupart d'entre eux, la cause de l'état laiteux du sang a bien paru tenir à la présence d'une quantité anormale de matières graisseuses dans le sang (lipœmie), mais nous ne pourrions affirmer qu'il n'y ait pas eu en même temps augmentation des leucocytes, puisqu'ils n'ont pas été cherchés avecle microscope, et que nous savons d'autre part que dans des cas de leucocythémie bien constatée, le sérum a présenté aussi un état blanchâtre, et une proportion considérable de graisse (obs. Blache, Isambert et Robin, 1855). On peut penser, en effet, que les deux altérations ont coïncidé plusieurs fois, notamment dans le cas de M. Caventou que Virchow n'hésite pas à ranger parmi les cas de leucémie, et dans celui de Mareska qui a recueilli sur un filtre de linge des grumeaux albumineux, lesquels sont peut-être identiques avec la fibrine granuleuse que nous avons notée nousmêmes (obs. d'isambert et Robin, 1855 et 1858).

Quoi qu'il en soit, c'est encore l'examen microscopique et chimique du sang qui décidera la question. Dans le sang chyleux (lipœmie), le sérum est blanchâtre, mais c'est par suite du mélange avec une certaine quantité de graisse. « Si l'on défibrine le sang chyleux, il ne se forme pas un sédiment blanchâtre, mais une couche crémeuse à la surface. » (Virchow, Pai/i. ceZfe/.,traduct. Picard, p. 440.) Dans la leucémie, les globules blancs se précipitent et forment une couche blanchâtre au-dessus de la couche des globules rouges.

Le diagnostic de la leucocythémie ne consiste pas seulement à distinguer cet état morbide de ceux qui pourraient lui ressembler : il faut aussi, la dyscrasie sanguine étant constatée, préciser l'espèce ou variété à laquelle on a affaii-e. En se reportant à ce qui précède, on voit que la question n'est pas ordinairement difficile à résoudre. La leucocythémie idiopathique est caractérisée par sa marche chronique et progressive, par l'absence de toute grande pyrexie ou maladie infectieuse pouvant donner naissance à la leucocythémie temporaire; les deux va^ riétés splénique et lymphatique se distinguent suffisamment, comme leur nom l'indique, d'une part par la prédominance des tumeurs viscérales, de la rate et du foie; et d'autre part, par celle des tumeurs ganglionnaires externes ; cependant, comme les cas mixtes sont beaucoup plus nombreux que les cas de leucocythémie lympbatique toute pure, la dénomination de variété lymphatique sera quelquefois difficile à établir dans la pratique. La différence de la dyscrasie sanguine, prédominance des globules blancs dans la première, et des globulins dans la seconde, aidera jusqu'à un certain point à juger la question; mais nous avons vu plus haut qu'il n'y avait pas là de caractère différentiel absolu, et nous mainte-

340 LEUCOCVlJibJiiL (diagnostic).

nous les réserves que nous avons posées à cet égard. Quant aux formes symptôniatiques, forme cacliectique progressive, ou forme bémorrhagique, elles appartiennent à l'une et à l'autre variété, et la niarcLe seule de la maladie pourra l'indiquer; les hémorrhagies pouvant d'ailleurs apparaître à la fin de ce qui semblait une forme cacbectiqne bien déterminée.

La variété intestinale que M. Béhier veut établir (î)0?/. ci-dessus) serait beaucoup plus difficile à diagnostiquer, et, même en admettant que la dyscrasie sanguine soit déjà reconnue du vivant du malade, il serait très-ilifficile en l'absence de tant de symptômes négatifs, d'affirmer une lésion intestinale de nature lympboïde, et de la distinguer d'une cachexie liée à quelque lésion profonde, cancéreuse ou tubei'culeuse ou à la cirrhose du foie, puisque ces maladies s'accompagnent quelquefois de leucocythémie.

Quant à la leucocythémie symptomatique et temporaire, et aux espèces différentes qu'on pourrait être tenté d'établir dans ce groupe, ce n'est pas évidemment la leucocythémie qu'il faut envisager, mais bien la maladie qui lui donne naissance. C'est la fièvre puerpérale, la pyohémie, la dysenterie, la fièvre typhoïde qu'il s'agira de reconnaître bien plus que la leucocythémie; il est inutile d'insister davantage sur ce point. Une question beaucoup plus difficile à résoudre dans quelques cas serait celle de savoir si l'on a réellement affaire à une leucocythémie symptomatique, ou bien à une leucocythémie compliquée d'une autre maladie. Trois observations de notre relevé nous présentaient cette difficulté et nous laissent encore dans l'indécision. Dans l'une d'elles (obs. de Bauer, 1859, Gaz. hebdorn., 1860, p. 171), on voit la leucocythémie survenir après un érysipèle suivi d'une néphrite albumineuse aiguë, et pendant le cours d'une série d'accidents graves qui se déclarent après celle-ci, tels qu'une arthrite suppurée, des abcès profonds de la cuisse qui se répètent et mettent le malade dans l'état le plus grave. Ne s'agit-il pas là d'une leucocythémie symptomatique de l'infection purulente? on peut le soutenir, et cependant la proportion des globules blancs dépasse de beaucoup celle que l'on rencontre habituellement dans les leucocythémies symptomatiques : au lieu d'atteindre seulement o ou 4 fois leur chiffre normal, les globules blancs, et les globules rouges sont dans un rapport inverse du rapport normal; de plus, l'altération du sang persiste jusqu'à la mort, sans que les globules blancs cessent de représenter au moins 50 pour 100 des globules blancs.

Dans une autre observation (obs. II de M. Gubler, Soc. méd. des hop., 1859, p. 314), ou voit aussi la dyscrasie sanguine survenir à la suite d'une albuminurie, mais cette fois, c'est une maladie de Bright véritable avec complication de vomissements bilieux, puis d'épistaxis, d'hématéraèses et d'hémoptysies, et l'altération du sang, cherchée plusieurs fois inutilement, apparaît brusquement, en quarante-huit heures, dans la période ultime de la maladie. Ne s'agit-il pas là d'une leucocythémie symptomatique de la maladie de Bright?

Dans un autre casdu même auteur (obs. 1, Soc. méd. des hôp. 1858, p. 311), on voit la leucocythémie survenir à la fin d'une cachexie palustre consécutive à des fièvres intermittentes contractées en Afrique, et qui se reproduisent encore sans intermission; il y a aussi hypertrophie considérable de la rate. L'altération du sang se montre comme dans le cas précédent, à la période ultime, et brusquement en quelques jours, la proportion des globules atteint un chifl're considérable (5 à 6 fois plus qu'à l'état normal). Nest-ce pas encore là une leucocythémie symptomatique, d'une fièvre palustre? les circonstances de son développement

LEUCOCYTIIÉMIE (rr.oNOSTic). ail

répondraient : oui; mais en considérant le chiffre élevé des globules blancs et ea se rappelant le nombre assez considérable de cas où la cachexie palustre a préparé de longue date la leucocythémie splénique, on peut aussi répondre non.

On voit qu'il y a des cas, et ce ne sont pas les seuls que nous pourrions citer, où la question du diagaostic des espèces dans la leucocythémie présente des difticultés très-sérieuses.

Peut-être faudrait-il s'en tenir à la constatation des faits cliniques, et dire que nous ne savons pas encore bien jusqu'à quel chilfre la proportion des globules blancs peut être portée dans les leucocythémies symptomatiques, et que celles-ci peuvent être sujettes à des exacerbations brusques, comme on eu a constaté souvent dans les cas de leucocythémie idiopathique les mieux caractérisés.

Les questions que nous venons d'agiter pourront paraître bien subtiles, et l'on peut tout d'abord se demander quelle utilité il peut y avoir à les poser? Nous allons voir cependant qu'elles ne sont pas sans importance au point de vue du pronostic.

Vil. Pronostic. D'après ce que nous avons dit de la terminaison de la leucocythémie idiopathique ou à forme progressive, le diagnostic de cette maladie entraîne un pronostic presque fatal. Nous disom presque, parce que nous ne voulons pas désespérer de l'avenir de la thérapeutique et des ressources infinies delà nature, mais si l'on s'en tient aux faits observés, la leucocythémie progressive étant une fois reconnue, qu'elle qu'en soit d'ailleurs la variété ou la forme, il faut attendre la mort dans un délai plus ou moins prochain. Il en est tout autrement des leucocythémies symptomatiques : elles sont temporaires, elles sont guérissables si la maladie qui les' a occasionnées est elle-même guérissable. L'érysipèle, la fièvre typhoïde, la dysenterie, la diphtliérie, le choléra lui-même offrent un chiffre considérable de guérisons. Ici c'est avant tout la mortalité de la maladie principale qu'il faut en'iisagcr. Toutefois l'apparition de la leucocythémie dans le cours d'une maladii; générale, apporte toujours uu pronostic grave. Nous avons déjà rapporté l'opinion de M. Bouchut relativement à la leucocythémie qui se montre dans les angines diphtbériques : la dyscrasie sanguine indique la résorption du poison morbide, et la généralisation de l'affection. Selon M. Bouchut, s'il y a leucocythémie sans albuminurie, le pronostic est grave, mais il est désespéré s'il y a à la fois leucoi-.ythémie et albuminurie.

Nous avions donc tout à l'heure un intérêt très-réel à rechercher s'il s'agissait bien toujours d'une leucocrythémie progressive, splénique ou lymphatique, qui serait fatale, au lieu d'une leucocythémie symptomatique qui serait susceptible deguérison. Dans l'observation de M. Bauer que nous citions tout à l'heure par exemple, l'albuminurie aiguë, l'érysipèle étant déjà guéries, n'aurait-on pas pu, si le traitement chirurgical avait pu tarir cette suppuration prolongée de la cuisse, espérer qu'on guérirait t.ussi la leucocythémie? Il est vrai que le chiffre élevé des globules blancs, plu» de 50 pour iOO, était une circonstance très-aggravante. Mais dans le seconde observation deM.Gubler où nous voyonsla leucocythémie siunenir brusquement, à une période avancée d'une cachexie palustre, qui présentait encore des accès de fièvre, ne pouvait-on espérer la guérison? C'est sans doute un cas de cette nature, qui est rapporté par le docteur Farre, et qui fut observé à San Bartliolomeivs Hospiial. {Tlic Lancel, 1861, vol. II, p. 10.) On reconnut une leucocythémie avec une hypertrophie de la rate consécutive à une intoxication palustre, le malade fut traité par le fer et le quinquina, et l'on vit disparaître complètement sa tumeur et la leucocythémie. Evidemment,

."i2 LEUCOCVTHÉMIE (traitement).

il ne s'agit lu que d'une leucocytliémie symptomatiquc, car on s'accorde à reconnaître que dans la leucocytbémie splénique on n'obtient pas la diminution de volume de la rate par le quinquina administré avec la plus grande persévé« rance.

' Toutefois, comme il y a là un point de diagnostic et de pathogénie toujours douteux, on peut concevoir un pronostic moins désespéré dans les cas de leucocylhémie splénique, où l'on retrouve avec certitude une origine palustre. Le chiffre proportionnel des globules blancs donnera assez bien la mesure du degré d'espérance que l'on peut conserver, une proportion considérable indiquant une cachexie trèsgrave que la thérapeutique sera le plus souvent impuissante à modifier.

Enfin, la leucocytbémie progressive et fatale étant reconnue, il sera toujours important de prévoir à peu près le temps pendant lequel pourra se prolonger la vie du malade. C'est ce que l'on pourra apprécier avec le tact ordinaire du médecin par l'aggravation, et surtout par la continuité des principaux symptômes de la cachexie, de la diarrhée, des vomissements, de la dyspnée, ou des différentes complications viscérales qui se produisent. 11 suffit, pour cela, de se reporter à ce que nous avons dit de la marche, du mode de terminaison et des différentes formes ou variétés de la maladie. La forme bémorrhagique indique un danger plus immédiat, une terminaison plus rapide que la forme cachectique. Dans la variété lymphatique, on peut, en dehors de toutes les autres causes de mort, craindre particulièrement la suffocation par compression des voies respiratoires. Enfin, dans toutes les formes et dans toutes les variétés, il faut toujours réserver son pronostic et craindre une terminaison r^apide par l'arrivée d'une de ces exacerbations, dont nous avons parlé, et même la mort subite par syncope.

YIII. Traînement. Les traitements les plus divers ont été appliqués sans succès à la leucocytbémie progressive; on n'a pas encore trouvé de traitement curatif de la leucocytbémie elle-même, on se borne h. faire la médecine des symptômes. Le champ reste donc ouvert à toutes les tentatives thérapeutiques; toutefois, il y a une indication qui doit dominer tous les essais que l'on pourra faire à cet égard, c'est que la médication doit être avant tout tonique et reconstituante.

Les émissions sanguines ont été employées quelquefois au début, les premiers cas que l'on a rencontrés (obs. de Craigie, J842) ayant présenté un état fébrile assez marqué. D'autres médecins ont encore employé la saignée locale, espérant résoudre de cette façon les tumeurs viscérales, celle du foie notamment (observ. Oppolf er , 1 859 ), ou les tumeurs lymphatiques enflammées et douloureuses . Mais il a fallu bien vite renoncer à cette médication en présence de l'état cachectique des malades, et des hémorrhagies multiples qui tendent à se produire. On peut dire aujourd'hui que cette méthode doit être proscrite avec énergie, et qu'il faut être véritablement avare du sang de son malade.

Les médicaments alcalins, et surtout l'iodure de potassium, ont été employés au début, dans l'espérance d'obtenir la résolution des hypertrophies de la rate et du foie. Cahen a eu raison de critiquer avec une certaine véhémence [Bull, de la Soc. me'd. deshôp., t. Ill, 1856, p. 71) le traitement antirationnel qui avait été infligé à un des malades de l'hôpital de la Charité de Berlin (obs. du nommé Hans, Virch., Arch., t. II, p. 587). Notre confrère des bords de la Sprée avait, en effet, prodigué sans mesure les applications de sangsues, l'iodure de potassium poussé jusqu'à produire la saturation alcaline, les onctions avec l'onguent napolitain, les diurétiques, tous les moyens qui étaient de nature à exagérer la dyscrasie sanguine, à débiliter le malade et à provociuer les hémorrhagies. Il n'avait vu en effet

LEUCOCYTHÉîlIE (traitement). 3i3

qu'un point à obtenir, la résolution des tumeurs, mais il était difficile d'inslituer uns thérapeutique qui méconnût i\ ce point les indications les plus formelles : n'allait-on pasjusqu'à appliquer des sangsues dans les narines pour combattre un simple symptôme, la céphalalgie, chez un malade qui avait auparavant présenté des épistaxis si graves qu'il avait fallu recourir au tamponnement?

Bennett et Craigie s'étaient montrés meilleurs cliniciens dès leurs premières observations ; s'ils avalent employé l'iode dans l'espérance de résoudre les tumeurs, c'était au moins l'iodnre de fer qu'ils avaient prescrit. Ce médicament paraît en effet la seule préparation iodée que l'on puisse se permettre. Encore faut-il y mettre une grande prudence, et en borner les indications. Ce que nous savons des lésions de la rate et du foie doit nous laisser peu d'espérance de les modifier par le traitement ioduré. Les tumeurs lymphatiques sont celles qui paraissent indiquer lo mieux les préparations d'iode, mais il résulte des faits observés jusqu'à ce jour, que l'on n'obtient ordinairement aucun résultat favorable, et que si, dans quelques cas, on a vu diminuer les tumeurs lymphatiques, on a vu en même temps, ou s'aggraver l'état général, ou apparaître des accidents viscéraux (obs. Grisolle et Hémey; obs. Vigier). Dans un cas récent (obs. 1869) oià nous avions diagnostiqué une adénie, et non pas une leucocythémie (l'examen du sang avait été fait), nous avions cru pouvoir prescrire une petite quantité d'iodure de potassium. Quelques jours après, des épistaxis avaient lieu, on constatait l'apparition de lu dyscrasie sangnine, et nous nous liùtions d'abandonner une médication qui pouvait être funeste. On voit combien il faut être sobre de la médication iodurée, même dans les cas où elle paraîtrait indiquée par les tumeurs ganglionnaires, et comment il ne finit jamais perdre de vue l'état général du malade pour sacrifier à quelque idée systématique. Le bromure de potassium a été employé une fois sans succès (relevé de M. Vidal).

Le mercure a été donné à l'iiitérieiir, jusqu'à salivation, à trois malades (même relevé). On l'aeznployé également en onctions exter-nes, toujours dans l'espérance de faire fondre les tumeurs. Ce médicament présente des inconvénients analogues à ceux de liodure de potassium et des alcalins.

Le traitement par le quinc[uiua, et le sulfate de quinine , semblait indiqué tout naturellement dans la leucocythémie splénique par l'hypertrophie de la rate et du foie. Ce traitement a été employé avec une grande persévérance par un grand nombre d'observateurs; 9 fois sur 52 (relevé de M. Vidal) on l'a donné sans succès, même à haute dose.

M. Vigla notamment (obs. Il, donnée in extenso par M. Vidal, oiivr. cité, p. 25), a donné le sulfate de quinine à la dose énorme de 2 grammes, 28'', 50 pendant quinze jours, et, ni lui, ni les autres n'ont vu diminuer la rate ou le Ibie, comme on le voit dans l'intoxication palustre. Ce tiaitement est également resté sans action sur les autres symptômes et sur la marche de la maladie. Ce n'est donc pas le sulfate de quinine, ce n'est pas le médicament antipériodique, antipalustre, c'est le quinquina en nature, le médicament tonique qu'il faut employer. Le quinquina, sous toutes ses formes, vin, extrait, poudre, présentera toujours la plus grande utilité. Il soutiendra les forces du malade, maintiendra les fonctions digestives et, enfin dans le cas où la maladie reconnaîtrait une origine palustre, il combattra utilement ce qui pourrait rester de l'ancienne intoxication. Nous avons mentioimé ci-dessus l'observation du docteur Farre, où le traitement a réduit la tumeur splénique et guéri la leucocythémie. Il s'agissait ici sans doute d'une leucocythémie symptomatiqne, mais on peu* souvent espérer

3i4 LEUCOCYTHÉMIE (traitement).

qu'il en est ainsi, et l'on ne court aucun risque en appliquant à la cachexie leucocythémique le traitement de la cachexie paludéenne.

Le fer est certainement indiqué dans la leucocythémie par ses propriétés toniques, et par l'action que nous lui voyons exercer sur la crase du sang dans la chlorose. Un médicament qui semble, comme celui-là, exercer une action réelle sur la formation des globules rouges, ne saurait être négligé dans une maladie nù ceux-ci tendent à disparaître. Le fer a donc été donné 0 fois sur 32 (relevé de M. Vidal), et depuis par plusieurs observateurs. Il n'a pas guéri la maladie, mais il a paru plusieurs fois produire de bons effets, soutenir les forces du malade, diminuer l'aspect cachectique (ohs. de Trousseau, etc.). Les préparations de fer que l'on devra préférer sont celles qui sont d'une assimilation facile, et ne déterminent pas de troubles digestifs, comme le citrate, le phosphate de fer, le tartrate ferrico-potassique. Enfin lepercblorure de fer est indiqué formellement dans les formes hémorrhagiques, et doit être donné, à l'intéi'ieur, à la dose de 15 à 20 gouttes dans une potion gommeuse, et à l'extérieur eu applications topiques sur les points où les hémorrhagies se produisent.

h' arsenic a été employé comme tonique. Oppolzer administrait la liqueur de Fowler. Récemment M. Bourdon donnait l'eau de la Bourboule. Cette médication a échoué comme les autres.

Grisolle semble s'être loué des bains salés, des bains sulfureux, et des douches froides : celles-ci notamment ont paru faire diminuer les engorgements ganglionnaires. On pourrait, dans cet ordre d'idées, et quand la cachexie n'est pas encore trop grande, conseiller les eaux salines naturelles de Creuznach, de Nauheim, de Salins (Jura), les eaux salines et sulfureuses d'Uriage, les bains de mer, ou l'hydrothérapie méthodique.

Tous les symptômes de la maladie devront être combattus pied à pied à mesure qu'ils paraîtront. Les hémorrhagies seront combattues énergiquement par le perchlorure de fer, le seigle ergoté, les applications froides, le tamponnement. La diarrhée colliquative par le bismuth, les astringents, le tannin, la ratanhia, les opiacés.

L'anorexie sera combattue par les amers. Les vomissements par les boissons glacées, les applications narcotiques sur l'épigastre, ou les vésicatoires volants, au besoin par l'ipécacuanha, si le malade présentait des signes d'embarras gastrique ou d'ictère.

La constipation ne devra être combattue qu'avec précaution, et seulement par des lavements ou des purgatifs très-doux, car on doit toujours craindre de provoquer une diarrhée que l'on ne pourrait plus arrêter. Aussi sera-t-on fort embarrassé parleshydropisies,par l'ascite notamment ou l'œdème des extrémités. On ne peut guère espérer de voir disparaître, sous l'influence des purgatifs hydragogues, des épanchements qui sont occasionnés par la compression directe qu'exercent sur les veines abdominales des tumeurs volumineuses, ainsi que par la gêne de la circulation cardiaque compliquée d'une dyscrasie sanguine, dont l'un des éléments principaux est la diminution de l'albumine. Les diurétiques, le nitrate de potasse notamment ont des inconvénients analogues à ceux des alcalins. Les bains de vapeur, les fumigations sèches auraient là une application utile.

Les accidents thoraciques ne pourront pas être combattus sans ménagements par le tartre sfibié. La digitale, l'alcool, les vésicatoires volants devront leur être préférés. Enfin Mosler a pratiqué avec succès la transfusion du sang chez deux malades épuisés par des hémorrhagies.

LEICOCYTUÉMIE (iMiysioLociE p.niioLOfi ique). 5i5

Eu un mot, il faut traiter tous les symptômes graves, toutes les complicatious siiivaut les règles ordinaires d'une médecine rationnelle, sans perdre de vue un instant 1 état général du malade qui exige avant tout les toniques et les reconstituants.

L'hygiène, une habitation bien sèche et bien éclairée, des vêtements chauds, une alimentation substantielle et réparative, des vins généreux ont une importance au moins égale au traitement pharmaceutique. Ce poiirt est si évident, et les indications qui en découlent sont si claires, qu'il est inutile d'insister à cet égard. En somme, faire très-attentivement la médecine des symptômes, insister surtout sur la médication tonique, sur le fer, sur le quinquina, sur les bains salés, alimenter le malade, le soutenir par des vins généreux, du café, le mettre dans les conditions hygiéniques les meilleures, telle est la méthode générale à employer dans les cas de leucocythémie idiopathique ou progressive. On ne guérira pas le malade, mais on le soutiendra et on le consolera.

Quant aux leucocythémies symptoraatiques, c'est avant tout la maladie pi'iiiripale qu'il faut traiter. Mais la leucocythémie., qui s'ajoute aune affection le plus ordinairement grave, est par elle-même une indication formelle de préférer les médications toniques iî toute autre méthode.

IX. Théories de la leucocythémie, physiologie pathologique ou pathogénie. Les premiers médecins qui ont rencontré des faits de leucocythémie n'ont pas songé à faire de théorie; ils les ont signalés comme des raretés, ils ont tout au plus cherché une explication applicable au cas particulier qu'ils envisageaient, mais ils n'ont pas cherché une loi générale. Nous parlons bien entendu des cas de leucocythémie véritable telle que nous la couHaissous aujourd'hui,' et non pas des cas de sang blanc, ou chyleux pour lesquels, depuis Haller, on avait au contraire cherché une interprétation physiologique. {Voy. la note 2 de la page 285).

Craigie est le premier qui cherche à faire une théorie ; mais pour lui les concrétions blanchâtres sont du pus : il combat l'idée de phlébite généralisée, mais il croit il une infection purulente ultime : c'est la pénétration du pus mêlé de lynqshe dans le sang qui a déterminé la fièvre et la mort. D'où vient ce pus? à peine peut-on signaler quelque point enflammé du côté de la veine mésaraïque. Mais la rate est le siège d'une inflammation chronique, et c'est elle que Craigie croit pouvoir mettre en cause. Pourtant il n'y avit pas d'abcès de larate; etdans d'autres cas où il y avait suppuration de cette glande, on n'a pas vu le pus se mêler au sang. Ici survient une théorie. L'auteur invoque le rôle physiologique de la rate, c'est un organe érectile, où se produisent des congestions physiologiques revenant périodiquement ; organe très-riche en réseaux veineux dont les orifices béants sont aptes à entraîner les produits pathologiques. La suppuration de la rate est très-rare, peut-être parce que le pus est rapidement emporté après sa formation, et promptement détruit. Dans le cas présent, il s'est produit tant de pus qu'il y a eu accumulation dans la veine, et qu'il n'y a pas eu de dépuration. {Edinb. med. and. surg. joiirn., 1845, t. LXIV, p. 400 et suiv.) 11 y a là un fait important, c'est la relation établie entre la maladie de la rate et l'altération du sang, mais on voit combien l'auteur est embarrassé pour expliquer la production, et surtout l'accumulation de ce qu'il croit être du pus.

Dcnnett, dans la même publication (son observation et celle de Craigie ont paru en même temps), croit aussi à l'inlcction })urulente, mais il n'est guère moins embarrassé pour l'expliquer. 11 ne reconnait pas d'inflammation récente, pas d'abcès locaux, mais il croit que du pus peut se produire dans la masse du

540 LEUCOC\'TIIÉMIE (physiologie pathologique).

sang, qu'il peut se former dans un blastème du Uquor sangidnis. Il cite Bichat, Ribes, Gendrin, Andral, Bouillaud, Carswell, comme ayant affirmé la présence possible de matière purulente dans le sang indépendamment de toute inflammation locale ou de tout abcès. Il est vrai qu'on n'avait pas vérifié la nature réelle de cette matière purulente. Gulliver a le premier décrit ces concrétions blanches comme de la fibrine ramollie. D'autre part, les leucocytes du sang ressemblent étroitement à du pus, d'où quelques auteurs i-écents ont conclu que les corpuscules du pus étaient tout simplement un élément normal, et que les collections intravasculaires trouvées après la mort, de matière en apparence purulente ne sont que des caillots ramollis et sans couleur. Mais dans son observation, il s'agit de véritable pus {voy. Historique); il n'a pas, il est vrai, examinéle sang pendantla vie, mais c'est le passage du pus dans le sang qui a déterminé la fièvre ; il ne peut dire oii il s'est formé, car il n'y a pas d'inllaramation, d'autre part il ne croit pas ù l'hémite de M. Piorry, mais il croit à une transformation de blastème dans tout le système et invoque les théories chimiques qui ont été émises avant lui sm- la fièvre et les maladies infectieuses. [Edinb. med. and surg. journ. 1845, t. LXIV, p. 413 et suivantes, remarques sur les observations citées.) Il est difficile de voir dans toutes ces idées une théorie, l'auteur se débat pour expliquer des faits en debors de tout ce qui est connu, mais il n'a la conception d'aucune loi précise.

M. Donné, dès l'année 1844, est beaucoup plus près de la vérité et entrevoit une théorie véritable : l'altération du sang consiste dans une augmentation des globules blancs normaux , et cette augmentation morbide est la conséquence d'un trouble dans la genèse des globules rouges , dans un arrêt de développement , qui empêche la transformation de ces globules blancs en globules rouges. 11 ne met pas directement la rate eu cause, mais cette influence résulte complètement de ses recherches antérieures sur la physiologie de la rate ; en revanche, il considère l'augmentation des globules blancs d'une manière jilus générale que Yirchow ne le fera ensuite, il l'attribue à un trouble de toute réconomie, portant surtout sur la nutrition et l'assimilation, idée plus conforme à celle qui tend de plus en plus à s'établir, au moins parmi nous. On verra plus loin [voij. riisTor.iQUE) comment M. Donné serait bien plus fondé que MM. Benuett et Craigie à revendiquer la priorité de la découverte.

Yirchow, dès son premier travail, met la rate en cause (i>Oî/. Historique) et établit une liaison directe entre les fonctions physiologiques, hématopoétiques de cet organe et la maladie spéciale dont il entrevoit l'existence. Ses mémoires, qui se succèdent rapidement, forment bientôt une doctrine, une théorie analomo-physiologique, qui subsiste encore aujourd'hui et réunit encore le plus grand nombre d'adhérents, sauf à en retrancher quelques exagérations, et à en élargir le cadre. II n'a pas de peine à réfuter, et à rejeter dans l'ombre la prétendue pyohémie qu'ont cru voir Craigie, Benuett et Rokitansky. Rappelant les travaux de Nasse, de Remak, vie Henle, de M. Donné, il établit que l'augmentation des globules blancs se produit d'abord dans un grand nombre de circonstances physiologiques (grossesse et abstinence) ou pathologiques (fièvre typhoïde, inflammations, pertes de sang, fièvre palustre, bydropisies, phthisie pulmonaire), mais que la rate est l'organe qui préside plus particulièrement à l'élaboration des corpuscules du sang ; cependant son avulsion ne produit pas la leucémie. II combat d'abord l'idée de Ciesker, que dans la rate ce sont les corpuscules deMalpighi, qui sont plus particulièrement rehés au réseau lymphatique. Yirchow compare la circulation de la rate à celle du placenta, Dans celui-ci, il existe de^ix systèmes vasculaires, celui

lEUCOGYTHKMIE (physiologie pathologique). 5i7

de la mère et celui du fœtus, sans communication directe, et cependant l'échange de l'hématose se fait entre eux à travers les membranes perméables. Dans la rate, les corpuscules de Malpighi, capsules closes, reçoivent de même une partie du sang par endosmose, et rendent à leur tour au sang des produits nouveaux (noyaux endogènes et cellules). On peut en dire autant de toutes les glandes agglomérées, qui paraissent avoir de l'influence sur le développement des globules blancs et leur changement en globules rouges. Le liquide qui en sort est-il de quelque importance pour le développement du sang; par exemple, pour la transformation des corpuscules incolores en globules rouges ? il s'ensuivrait que les maladies qui amènent un changement réel dans ces relations de diffusion, doivent être aussi d'une grande importance pour la formation du sang. (Virciiow, Pr. Ver. medic. Zeitung; Weisshlut und Mihtmnor, \S\Q, reproduit dans Gesamm. AbhandL, 2^ mémoire.) Cette idée est encore spéculative, mais on pourrait invoquer les cas de Bennett, de Rokitansky, et d'Oppolzer où des altérations des glandes lymphatiques ont coïncidé avec celle de la rate et du foie.

Du reste, dans son troisième mémoire (1847), Virchow va être 'beaucoup plus affirmatif cà cet éoard.

La distinction des deux formes de leukémie lymphatique et splénique a fourni à Yircho\Y des arguments pour étendi-e et généraliser sa théorie. Cette distinction montrait en elfet que la dyscrasie sanguine était sous la dépendance de la lésion de certains organes déterminés. Elle apportait à la physiologie du sang, cette notion importante, que le rôle de la rate et des glandes lymphatiques dans l'hématose, rôle énoncé si souvent d'une manière hypothétique , était positivement confirmé. (Virchow, Archiv., t. I, p. 571, et Gesamm. Ablumdl., p. 198.) Car comment expliquer autrement que par une relation de cause à effet, ces observations où l'altération du sang, chargé d'éléments tantôt spléniques tantôt lymphatiques, coïncidait dans chaque cas avec des lésions de la rate ou des glandes lymphatiques. Griesinger était, il est vi^ai, arrivé à la conclusion que la tumeur de la rate était consécutive à la leucémie, et qu'elle se produisait par l'accumulation des cellules incolores dans la rate ; mais il n'avait là-dessus à invoquer que ses propres observations, qui n'auraient pas dû certainement le conduire à une différence d'interprétation aussi importante. La nature consécutive du changement dyscrasique du sang devait au contraire ressortir indubitablement de la possibilité de suivre, par une observation directe pendant la vie, les progrès de la dyscrasie sanguine à partir du début de la lésion viscérale. Eh bien ! cette preuve a pu être donnée. Déjà Bennett {On Leiicocythemia, p. 128) avait communiqué un fait, dans lequel un hoamie de 20 ans, atteint depuis plus de quatre ans d'iiyperlrophie de la rate et du foie, ne présentait à son entrée à l'hôpital aucune altération morphologique du sang, et chez lequel on vit le nombre des corpuscules blancs augmenter de plus en plus pendant son séjour à l'hôpital. Virchow a observé de môme pendant longtemps à partir de 1852 un sujet de 51 ans, alieint de tumeurs énormes des ganghons cervicaux, jugulaires, axillaires et inguinaux, tumeurs molles, indolentes, qui se développèrent lentement, progressivem:!)t en plusieurs années sans que l'examen du sang révélàtaucune altération de ce liipiide. Deux ans après, on commença à trouver une augmentation des éléments blancs, ot surtout des globulins. 11 mourut dans l'été de 1834, sans qu'on put faire l'autopsie, les glandes s'étant accrues progressivement jusqu'à rendre les mouvements très-difficiles et à produire la suffocation, (Yirchow, Archiv, t. V, p. o90et Gesamm. Abhandl, p- 4 95,^

3i8 LEL'COCYTHÊMIE (physiologie pathologique).

Il est donc certain, pour la leucémie splénique aussi bien que pour la forme lymphatique, que les lésions de la rate et des glandes lymphatiques préexistent, qu'elles peuvent exister des mois et des amiées avant que l'altération du sang se produise et la nature de cette dernière dépend de celle des organes affectés. D'autre part, il ne faut pas contester que l'importance de la lésion organique n'est pas en rapport constant avec celle de la dyscrasie. Car il y a des tumeurs trèsconsidérables de la rate et des glandes lymphatiques sans leucémie, et, réciproquement, il y a des leucémies, très-caractérisées dans lesquelles ces lésions locales sont très-peu développées. C'est ce qu'on peut voir très-manifestement dans une première observation de Ilescbl. (Virchow, Archiv, t. VllI, p. 553, et Gesamm. AbhandL, p. 199.)

Dès ce travail, la théorie de Yirchow est définitivement fondée, la rate d'une part, les glandes lymphatiques d'autre part sont les agents de l'hématopoèse, et ce sont eux qui déterminent l'augmentation des globules blancs. 11 entre même dans des considérations de détail sur la stagnation des globules blancs, sur leur accumulation dans le cœur droit, les gros vaisseaux, et, dès le mémoire précédent, il a émis l'idée que cette obstruction des vasculaires du cerveau, de l'intestin et du poumon peut être la cause de plusieurs symptômes de la maladie, mais il ne le démontre pas. {Gesam. Abhandl. p. 189.)

Le mémoire de Bennett, qui parut en 1851, ne fait que développer la même tliéorie. L'auteur a raison de i^evendiquer, pour les physiologistes anglais Traili, Christian et Gulliver, et notamment Goodsir {Phil. Transact., 1848), la part qu'ils ont prise à la connaissance de la loi de formation des corpuscules sanguins et l'histoire des glandes dans la vie embryonnaire, mais il est moins heureux quand il tente de réclamer pour lui-même l'application de ces notions à la détermination de la maladie nouvelle. Cette application, il l'a faite tardivement [voy. Historique), et n'a pas eu tout d'abord, comme Yirchow, l'intuition d'une maladie spéciale.

La théorie de Bennett (1851) invoque du reste l'action de la rate, du thymus, du corps thyroïde et des glandes mésentériques, qui sont analogues aux premières par leur structure, pour former les noyaux qui entrent dans le sang par les vaisseaux lymphatiques. L'hypertrophie de ces divers organes peut amener une plus grande quantité de ces cellules à noyaux dans le sang, et la formation des globules colorés peut être entravée en proportion de la plus grande abondance des globules blancs, lesquels se développent aux dépens du blastème qui, dans d'autres circonstances, aurait formé les globules rouges. On peut aussi supposer que le développement normal du sang est troublé par une cause inconnue, et que ces globules blancs ne sont autre chose qu'un état antérieur de développement, un arrêt de développement des globules rouges.

La théorie de Bennett est donc à peu près celle de Virchow ; l'auteur anglais est cependant moins affirmatif, moins tranchant que le médecin allemand ; ses idées ont un caractère plus général, plus vague peut-être, et se rapprochent davantage de celles de M. Donné.

C'est du reste par erreur qu'on a représenté, dans quelques articles de critique et d'histoire, la théorie de Benuett et la théorie de Virchow comme deux théories contradictoires, invoquant, l'une la suractivité des glandes qui forment les globules blancs, l'autre la suractivité de la rate qui détruirait les globules rouges. En se reportant au texte de Virchow [Gesamm. Abhcmdl., 3" mémoire), il est facile de voir qu'il n'a jamais formulé une telle théorie, et encore moins qu'il ait voulu y

LEUCOGYTHÉMIE (riiYsiOLOciE pathologique). 349

attacher son nom. Il admet, il est vrai, une action semblable de la part de la rate, action que KoUiker et M. Béclard ont cherché à établir. La présence en excès des corpuscules blancs dans le sang de la veine splénique peut en effet reconnaître cette cause, « mais il serait vraiment aussi possible qu'une augmentation absolue des corpuscules incolores eût lieu dans la rate, indépendamment décela» ; plus loin il ajoute : « aucun fait ne prouve que les globules sanguins puissent se transformer en corps blancs. Toutes les transformations des globules rouges, quand ils se décolorent, sont de nature régressive, et ordinairement liées avec la formation d'un pigment... On n'a pas plus de preuves que les globules blancs puissent se l'ormer par une épigénèse dans le sang stagnant, car on n'a jamais pu saisir des produits intermédiaires de ce développement, produits de nouvelle formation que l'on devrait nécessairement trouver. » {Gesamm. Abhandl., p. 194.) Ainsi Virchow ne paraît pas avoir jamais mis en première ligne l'action destructive exercée par la rate sur les globules rouges, il cite même un cas de leucémie oii la rate était atrophiée. En tout cas, cette idée ne reparaît jamais dans ses publications ultérieures. C'est au contraire l'excès d'action des glandes lymphatiques, c'est leur irritation physiologique, presque mécanique, qui détermine la leucocytose, et qui, à l'état pathologique, va jusqu'à produire la leukémie. Que cette action soit entravée, que la glande soit détruite par l'inflammation, et cette leukémie cesse de se produire. La rate elle-même n'agit que par ses éléments lymphoides, par les corpuscules de Malpighi. Nous avons été obligés précédemment {voij- Leucocythémie sïmptomatique) de combattre ce que cette théorie a d'exclusif. Ce qui caractérise essentiellement l'école de Virchow, c'est la prédominance donnée à l'action des solides et la négation des altérations primitives des liquides.

Cetteidée est déjà développée longuement dans son quatrième mémoire (Gesam»i. Abhandl., p. 212j. Là où se forment en général les corpuscules blancs, là doit aussi être l'origine de ceux qui se iorment en si grande masse dans la leukémie. Dans la pyohémie et la leukémie, les corpuscules blancs sont les mêmes ; il n'y a de différent que l'hétérologie de leur formation. Tout consiste à bien établir les Heux de formation. Trois hypothèses sont en présence : ou bien les globuie.? blancs prennent naissance dans le sang, ou bien ils y pénètrent avec le chvle et la lymphe, ou bien ils se détachent de la paroi des vaisseaux. De ces trois hypothèses, la seconde n'a jamais fait de doute, car avec le suc du canal thoracique, il est certain que des masses de cellules, de corpuscules du chyle et de la lymphe doivent pénétrer constamment dans le sang. On n'a donc qu'à se demander si c'est là l'origine unique, ou s'il en existe d'autres, soit dans le sang lui-même, soit dans les vaisseaux. La hbre formation de cellules dans le chyle et dans la lymphe ne pourrait guère avoir qu'un seul mode de formation : la segmentation des corpuscules préexistants. Cette segmentation a été vue, et elle commence par les noyaux avant d'arriver à la segmentation des cellules.

La troisième hypothèse, celle de la formation des globules aux dépens de la paroi vasculaire, par une sorte de desquammation épithéliale de la paroi, a été défendue par Tigri, par Schrantz, Wahlgren et Donders. (Virchow, Arch. , t. V, p. 146.) Virchow la repousse comme fait général, tout en admettant qu'elle peut se produire dans quelques cas particuliers.

Le chyle et la lymphe doivent donc être considérés comme la source régulière des corps blancs, et l'auteur insiste surtout sur cette idée fondamentale qu'il faut considérer bien moins les sucs, les liquides de l'économie, que les organes qui les élaborent, et parmi ceux-ci, on doit compter non-seulement la rate, mais aussi

350 LEUCOGYTHÉMlt; (i'hïsiologie pathologique).

tout le système lymphatique, et mieux encore, tout le tissu lymphoïde eu quelque lieu qu'il puisse se produire par hétérotopie. Les formations lymplioïdes pathologiques sont en maint endroit déterminées par une hypertrophie rapide des corpuscules du tissu conjonctif, et on peut invoquer ce fait comme un nouveau motif de croire à la liaison de ce tissu avec les lymphatiques. « Les sucs lymphatiques apportent dans le sang les deux parties consécutives les plus importantes, la fibrine et les corpuscules. Mais de même qu'il y a un état antérieur de lu fibrine, de même il y a un état antérieur des corpuscules, comme le prouvent les expériences où l'on voit ces corpuscules, ou les glandes elles-mêmes, rougir au contact de l'air, ou prendre une coloration plus foncée : cette coloration est surtout visible dans les ganglions bronchiques et dans la pulpe splénique; seulement tous les corps incolores ne sont pas capables de changer leur couleur et de devenir des corpuscîdes rouges^ et c'est précisément ce fait que Virchow considère comme une acquisition réelle due à ses travaux. Il a montré d'abord que les corps incolores du sang peuvent aussi présenter au milieu du sang la transformation par laquelle les cellules subissent leur régression régulière, notamment la métamorphose graisseuse. {Abhandl.,^. 151, 165, etirc/i., 1. 1, p. 144;t. II, p. 595.) Une certaine partie se détruit donc dans le cours du sang, et se dissout en particules graisseuses. Une grande partie commence, presque aussitôt après son entrée dans le sang, à présenter des segmentations de noyaux, et, chez plusieurs, les noyaux disparaissent entièrement à mesure qu'ils deviennent de plus en plus petits, de sorte que les cellules se montrent analogues aux cellules atrophiques du pus (cellules pyoïdes, corpuscules d'exsudation). Plus tard, vraisemblablement, celles-ci se dissolvent aussi, de sorte qu'il n'est pas nécessaire d'admettre, connue Tigri et Griesinger le font pour la rate, une stagnation particuhère des corpuscules blancs. Les corpuscules incolores, ajoute-t-il, que l'on trouve circulant dans le sang so7it des cellules simples, non spécifiques, dont la transformation en corpuscules rouges n'a pas lieu, et qui montrent ainsi, dans une partie constitutive du soixig, une sorte d'excédant, ou de déchet (Abfall). La transformation des corpuscules lymphatiques en corpuscules rouges a eu lieu déjà plus ou moins tôt, et il paraît que si une cellule à l'époque oii elle arrive dans le sang, est développée au delà d'un certain degré, sa métamorphose spécifique, colorée, devient impossible. Elle circule alors quelque temps et enfin elle se détruit par métamorphose régressive. On comprend dès lors facilement que, plus il y a de corpuscules blancs dans le sang, moins on en trouve de rouges, et le renversement des rapports entre la quantité des corpuscules sanguins et de la fibrine, s'explique parce qu'avec la fibrine les corpuscules incolores sont également augmentés, et qu'ainsi le sang possède surtout ime nature plus lymphatique. »

Telle est en résumé la théorie que Yirchow a formulé d'une façon définitive en 1856, et qu'il n'a fait que confirmer depuis dans ses publications ultérieures : action exagérée des glandes hématopoétiques, production de corpuscules blancs moins aptes à se transformer en hématies. On a vu dans l'article Leucocytes les objections qui peuvent être faites à cette théorie au point de vue anatomo-physiologique^ Nous avons nous-même montré les difficultés qu'elle soulève au point de vue chnique {voy. Espèces et variétés), surtout q\iand il s'agit des leucocythémics symptomatiques.il est juste, toutefois, de reconnaître qu'en ce cfui concerne la leucocythémie progressive, la théorie de Virchow est celle qui répond le mieux à la généralité des faits, à la condition de ne pas lui donner un sens trop absolu.

LEUCOCYTHËMIË (physiologie pathologique). 5.51

A partir des travaux de Vircliow, la question reste à peu près statioiiuaire. Ce n'est plus seulement la rate et le foie qu'on étudie, c'est surtout l'hyperplasie des éléments lymphoïdes que ces glandes contiennent, ce sont aussi les hétérotopies de la substance adénoïde, de sorte que la leucocytliémie lymphatique tend jde plus en plus à dominer la scène. Friedreich et Bœttcher notamment approfondissent les détails relatifs aux tumeurs des poumons et de l'intestin. Bœttcher insiste sur l'influence que la destruction des poumons par des lymphomes peut exercer sur la transformation des leucocytes en empêchant leur oxygénation. Si les lésions de la phthisie n'amènent pas la leucémie, c'est que dans cette maladie les glandes lymphatiques sont atteintes et produisent déjà moins de leucocytes.

MM. OUivier etRanvier [Arch. de Brown-Séquard, etc., 1869, livr. de juUlet). se sont beaucoup occupés dans ces derniers temps de la pathogénie des principaux symptômes que présente la leucocythémie. Se ralliant d'une manière générale à la théorie de Yirchow, en ce qui concerne la liaison existant entre la dyscrasie sanguine, et les hypertrophies glandulaires, soit des glandes elles-mêmes, rate, foie, ganglions lymphatiques, ou autres organes lymphoïdes, soit de ces tumeurs, désignées sous le nom de lymphomes ou de hjmpha dénomes qui peuvent se développer au milieu d'organes, ne contenant pas normalement de tissu adénoïde ; ils s'efforcent cependant de distinguer de ces tumeurs d'autres productions morbides, qui n'ont plus la structure du tissu lymphoïde, et qui, loin d'être la cause de l'augmentation des globules blancs, n'en sont que les effets : tels sont les infarctus, les accumulations de globules blancs dans les Iymj)hatiques, que nous avons décrits d'après eux. L'obstruction des vaisseaux, leur rupture par distension forcée, explique , selon ces auteurs, un bon nombre des phénomènes principaux de la leucémie, que l'on attribuait trop facilement et sans preuves à la seule diffluence du sang. Ainsi l'obstruction des capillaires cérébraux déterminerait d'abord les phénomènes d'une anémie relative, céphalalgie, bourdonnements d'oreilles, obnubdations, etc., souvent, plus tard, de la somnolence et un véritable coma. Enfm l'excès de tension amenant la rupture des vaisseaux serait la cause prochaine des hémorrhagies cérébrales ou ménin-

gées.

La dyspnée trouve peut-être aussi une explication directe dans l'accumulation des globules blancs dans le système capillaire et dans les hémorrhagies miliaires {voij. observ. Blache, Isambert et Robin, 1855, etobs. I de Ollivier et Ranvier 1869) plivtôt que par le refoulement du poumon exercé par la rate et le foie hypertrophié, comme le voulait Trousseau. En effet, à volume égal de la rate la dyspnée serait, selon nos auteurs, plus considérable dans les cas de leucocythémie que dans les cas de cachexie palustre. Dans d'autres cas, la dyspnée peut tenir au développement de lymphadénomes dans le tissu ]Julraonaire : ces lymphadénomes ont été pris souvent pour des tubercules ; il est probable qu'il en est ainsi sur plusieurs des 12 cas de tubercules (sur 98 observ.) mentionnés par Ehrlich [Inaug. Dissert., Dorpat, 1862) et que Boettcher (Virchow^ Arch., 1866, t. XXXVII, p. 165) a considéré comme le résultat d'une prolifération du tissu conjonctif de la muqueuse. A côté de cette pseudo-tuberculose leucémique, il faut cependant reconnaître des tubercules véritables. La faiblesse du pouls, selon nos auteurs, s'explique aussi, non-seulement par la gêne de la circulation capillaire, conformément aux expériences de M. Marey, mais aussi à l'altération graisseuse du muscle cardiaque, et aux hémorrhagies interstitielles qu'on y rencontre.

L'obstruction des capillaires explique aussi l'hypertrophie des gencives et des

352 LEUCOCYTIIÉMIE (nail-re).

follicules de la langue que ces auteurs ont décrits (v. ci-dessus) et que Mosler (1868) a décrit à toit comme une stomatite et une pharyngite leucémique, car il n'y a là ni inflammation, ni ulcération, ni suppuration.

Le lyraphadénome ulcéré peut être aussi la cause des hématéraèses et des hémorrhagies intestinales, à moins que celles-ci ne résultent de la tension des vaisseaux et de leur rupture.

L'ascite trouve également une cause directe dans l'oblitération des capillaires du foie; c'est une sorte de cirrhose leucocythémique. Pourquoi l'ascite n'est-elle pas plus fréquente et en général pas très-intense? C'est, selon nos auteurs, parce que la gène de la circulation capillaire ne porte pas seulement sur les terminai- ■ sons hépatiques de la veine porte, mais encore sur ses racines gastro-intestinales; il sa fait alors une sorte de compensation, ou d'équihbre qui n'a pas lieu dans la cirrhose ordinaire, oii les rameaux du foie sont seuls malades.

Les lésions des reins, que l'on a souvent décrites comme maladie de Bright dans la leucocythémie, ne sont peut-être bien souvent que des thromboses capillaires, et des infarctus blancs, tels que ceux que ces auteurs ont décrits {voy. Anat. PATHoLOG.); on n'y trouve pas de signes de néphrite ; mais les lésions décrites et les altérations épithéhales qu'ils ont constatéessuffisent à expliquer l'albuminurie, et même l'hématurie que l'on observe quelquefois. Peut-être faudrait-il y joindre la diminution de la sécrétion urinaii-e, signalée par Mosler (1866).

Enfui les hémorrhagies en général, ou les gangrènes, peuvent trouver aussi leur explication dans ces thromboses capillaires leucémiques.

Tout cela est ingénieux, trop ingénieux peut-être, car il faut nécessairement de nouvelles recherches pour voir ce qu'il y a de vrai dans ces explications mécaniques, dont on trouve déjà un exemple dans le travail de Magnus Huss.

Les auteurs nous paraissent tomber dans un excès contraire à celui qu'ils reprochent à leurs prédécesseurs ; si ceux-ci donnaient trop aux altérations du liquide, eux donnent trop sans doute aux lésions du solide. Le temps et des expériences nouvelles indiqueront certainement le juste milieu qu'il convient de garder.

X. Kature, rang nosologique de la leucocythémie. Il nous reste pour terminer cette étude à rechercher, en dehors des théories anatomo-physiologiques que nous venons de passer en revue, quelle est la nature de la leucocythémie au point de vue de la pathologie générale, et quel rang il convient de lui assigner dans la nosologie. La leucocythémie est-elle une entité morbide? Y a-t-il, du moins, à côté des leucocythémies physiologiques que nous avons décrites, une leucocythémie véritablement essentielle, ou bien cette altération du sang, même avec ses lésions viscérales les plus caractéristiques, avec son cortège de symptômes et sa marche progressive, ne doit-elle être considérée en détinitive que comme uu résultat, comme une cachexie terminale dont la cause doit être cherchée autre part ? Chose remarquable ! voici une maladie que le microscope nous a fait connaître, une altération du sang qui ne pouvait être soupçonnée sans cet instrument; l'histologie nous explique en détail la nature auatomique de la dyscrasie sanguine; elle va plus loin, elle pénètre dans les lésions viscérales les plus intimes, elle nous signale non-seulement l'analogie de tous les organes glanduleux que l'on rencontre presque constamment en connexion intime avec l'état spécial du sang, et cependant, elle nous laisse dans l'incertitude au moment de conclure, et c'est en définitive à la clinique, à la pathologie générale, à la philosophie médicale qu'appartiendra le dernier mot, ce n'est pas au microscope ! Les physiologistes,

LEUCOCYTHÉMII': (nature).

les micrographes ont admirablement préparé le terrain; le plus Imrdi, le plus original peut-être entre tous, a dégagé de ces connaissances la notion d'une maladie spéciale bien caractérisée, il l'a définie, il l'a séparée avec soin de la leucocytose, c'est-à-dire des états physiologiques et pathologiques les plus analogues; il en a donné une loi patliogénique, qui représente pour la majorité des cas, la réalité des choses dans la leucocythémie progressive, et cependant la réponse à noire question préalable, l'essentiahté, l'entité de la leucémie, ne sort pas de ses travaux. C'est aux cliniciens, c'est aux médecins, préoccupés des questions de pathologie générale que nous devons la demander.

Nous nous sommes attachés depuis le début de cet article à maintenir au nom de leucocythémie son acception la plus générale, celui d'une altération particulière du sang caractérisée par le développement insoUte d'un de ses éléments normaux. Nous nous sommes bornés, au point de vue pratique, et pour ne pas rompre l'unité de cette conception, à n'en marquer les divisions et les variétés que par des épithètes, et c'est pour cela que nous avons rejeté le mot de leucocijtose, pour reconnaître qu'il existait une leucocythémie physiologique, et des leucocydrémies pathologiques, mais temporaires et symptomatiqucs d'un assez grand nombre d'affections. Pour toutes celles-là, la question de l'entité morbide ne saurait exister : la crase sanguine n'en est qu'un épiphénomène. La question d'entité ne se pose que pour la leucémie de Virchow, pour la leucocythémie chronique, progressive, la seule qui puisse peut-être mériter le nom d'idiopathique. Il s'agit maintenant de voir jusqu'à quel point elle mérite ce nom.

Une comparaison fort juste, que nous avons déjà mentionnée, a été faite par MM. Barlh, Vigla, etc., à la société médicale des hôpitaux [Bull, de la soc. rnéd. des hop., 1856, p. 60). Le nom de leucocythémie est comme celui d'albuminurie : il indique un trouble fonclionnel, un état morbide, communs à beaucoup de maladies ; il y a des albuminuries rhumatismales, scarlatineuses, diphthériques, puerpérales ; mais il y a une albuminurie chronique et progressive, la maladie de Bright. 11 y a des asthmes, il y a des épdepsies symptomatiqucs, mais il y a un asthme essentiel, une épilepsie essentielle ; il y a des ataxies diverses du mouvement, mais il y a une ataxie locomotrice progressive ; enfin, pour ne pas sortir des altérations du sang, il y a des anémies diverses, anémie par pertes de san^, anémie des mineurs, anémie saturnine, anémie des tuberculeux, mais il y a la chlorose, sorte d'anémie essentielle.

Qu'est-ce donc que cette leucocythémie, progressive, spéciale ? Est-ce une maladie générale, est-ce une maladie spécifique, est-ce une maladie primitive, n'estce pas plutôt une maladie consécutive, n'est-ce pas une cachexie terminale, liée peut-être à quelque diathèse inconnue?

La leucocythémie parait bien être une maladie générale, une maladie totius suhstantiœ, non-seulement parce que la dyscrasie sanguine une ibis produite, la plupart des organes subissent les conséquences de l'état du sang, mais aussi parce qu'il est le plus souvent impossible de limiter à un seul organe l'origine de cette dyscrasie sanguine. Si, dans quelques cas, la rate seule semble être prise au début, il est bien peu d'observations, dans lesquelles l'évolution de la maladie, ou tout au moins la nécropsie, ne nous montrera pas la lésion d'autres organes que leur peu de dévelopjiement a pu soustraire pendant la vie à nos méthodes de diagnostic, mais à l'origine desquelles- il serait fort difficile d'assigner une époque précise. Du reste, la connaissance des Icucocytliémies symptomatiqucs et physiologiques nous engage tout d'abord à attribuer à la maladie un caractère de '^éiiéia- DICT. EHC. 2° s. (I. 25

354 lEUCOCYTUÉMlE (nature).

lité, el à dire qu'elle intéresse dès le début, sinon tous les organes, au moins tout un système d'organes, le système lymphatique, tel qu'on le comprend aujourd'hui.

La leucocythémie est-elle une maladie spécifîqiie? on peut répondre non, sans hésiter; elle ne reconnaît aucune cause spécifique connue, aucun poison morbide auquel on puisse la rattacher ; elle n'est ni contagieuse, ni épidémique, ni endémique ; elle ne paraît pas héréditaire : elle manque en un mot du caractère fondamental des mal idies spécifiques, l'unité de cause. Elle n'a pas d'ailleurs ni incubation, ni période d'invasion, ni période aiguë ; elle ne reconnaît pas davantage de traitement spécitlque.

Pour les mêmes motifs, nous pouvons déjà penser que la leucocythémie n'est pas une maladie primitive : elle n'a pas de période aiguë, elle n'a pas même de début que l'on puisse affirmer d'une manière positive. Elle n'a pas non plus de cause cosmique, ou hygiénique, à laquelle on puisse se rattacher avec certitude, comme par exemple le scorbut, avec lequel elle a pourtant plus d'un rapport. Dans la grande majorité des observations, elle a été précédée d'une maladie plus ou moins éloignée ; quand on ne reconnaît pas d'antécédents pathologiques, c'est qu'on manque de renseignements exacts ; enfin quand apparaissent les premières hypertrophies viscérales, ou ganglionnaires qui la déterminent, la dyscrasie sanguine n'existe pas encore, on a beaucoup de peine à saisir l'instant oiî elle apparaîtra, et, dans les cas de leucocythémie retardée, l'altération du sang n'apparait que tout à fait à la fin. Concluons donc que la leucocythémie est toujours une maladie consécutive. C'est du reste ainsi que Virchow l'envisage. Quelles sont les maladies auxquelles la leucocythémie peut succéder ? C'est ce qui est encore mal déterminé, comme on l'a vu dans notre paragraphe étiologie ; rappelons seulement qu'on a invoqué les maladies les plus diverses, la fièvre typhoïde, la puerpéralité, le cancer, la cirrhose, la maladie de Brigth, la syphilis, la scrofule, les fièvres palustres, et enfin l'alcoolisme, l'hypertrophie splénique et les hypertrophies ganghonnaires.

La leucocythémie progressive ne nous apparaît pas seulement comme une maladie consécutive, mais aussi comme une cachexie fatale, et c'est bien dans le groupe des cachexies qu'il faut la ranger avec Cahen, avec Legroux, avec M. E* Barthez. Or, qu'est-ce qu'une cachexie?

C'est une altération profonde de la nutrition, avec teinte pâle, appauvrissement du sang, langueur de toutes les fonctions, c'est l'épuisement de la constitution, c'est un résultat d'une affection morbide antérieure ou de lésions qui compromettent la texture des principaux organes. C'est une déchéance de toutes les forces vitales, une dégénérescence de l'organisme tout entier; mais, si c'est la résultante de lésions diverses, ce n'est pas une cause pathologique, ce n'est pas une entité véritable.

C'est bien avec ce caractère général que nous apparaît la leucocythémie progressive, mais si c'est une cachexie, c'est une cachexie spéciale. Le temps n'est plus où l'on pourrait tenter encore, comme Cahen et Fr. Barthez [Soc. méd. des hop., 1856, p. 55-59), de la faire rentrer dans la cachexie palustre. On peut également répondre, par la négation la plus absolue, à la question que posait alors M. Woillez, et à laquelle M. Ernest Barthez semblait bien près de se ranger (Ibid., p. 77); la leucocythémie appartient-elle à toutes les cachexies? On sait parfaitement aujourd'hui que l'altération spéciale du sang peut survenir à la suite de plusieurs maladies très-différentes, se terminant par des états cachectiques, mais que ces cachexies diverses existent dans la grande majorité des cas sans leu-

LEljCULiïTllbMlli (nature). 355

cocythémie. M. Ern. Barthez établit très-bien que « cliacune des cachexies que nous connaissons est une maladie bien déterminée et bien distincte, conséquence d'une diatbèse unique ; autrement dit : à une diathèse déterminée correspond une cachexie aussi bien déterminée. Ainsi la cachexie tuberculeuse est la conséquence de la diathèse du même nom ; de môme pour la cachexie cancéreuse, ou bien encore les intoxications paludéenne et saturnine, dont la nature est bien déterminée, peuvent être suivies de cachexies paludéenne et saturnine tout aussi bien déterminées qu'elles. En effet, chacune de ces cachexies a ses caractères qui lui sont propres, et ne se confondent pas avec ceux des cachexies les plus voisines. A tel point qu'un praticien un peu habitué reconnaît souvent, au premier coup d'œil, quelle est la cachexie qu'il a sous les yeux. » (Ibkl., p. 76.) M. Ern. Barthez ne reconnaissait pas, à cette époque, de caractère spécial à la cachexie leucocythémique. Mais on peut être plus affirmatif aujourd'hui. La leucocythémie n'est pas seulement un état cachectique, comme le serait la simple dyscrasie sanguine, c'est une cachexie d'ensemble, avec lésions multiples, lésions viscérales, lésions ganglionnaires, lésions lymphoïdes généralisées, en relation constante avec la dyscrasie sanguine, qui devient elle-même le point de départ de lésions nouvelles (infarctus, hémorrhagies interstitielles, etc.).

Mais, suivant la remarque très-judicieuse du professeur Magnus Huss, de Stockholm (Afc/i. gén. de méd., 1857, t. lï, p. 320), s'il y a quelque chose de spécial, ce n'est pas la crase du sang, c'est la lésion organique qui lui donne naissance : ce n'est pas au sang que le nom générique devrait appartenir, c'est à la rate et au système lymphatique ; au lieu de dire leucocythémie splénique ou lymphatique, il faudrait dire, splénopathie leucocythémique, ou lympJwpathie leucocythémique.

Maintenant quelle est, en elle-même, cette splénopathie ou cette lymphopathie ? Y a-t-il là les éléments d'une maladie spéciale?

Faisons encore une comparaison : une lésion mécanique se produit à l'un des orifices du cœur, à l'orifice mitral si l'on veut. De là découle une série, eh quelque sorte nécessaire, de symptômes et de lésions : entraves apportées à la circulation du sang, hypertrophie compensatrice du cœur, puis, congestions viscérales diverses des poumons, du foie, productions d'hydropisies, altération consécutive du fluide sanguin lui-même, etc., enfin tout cet ensemble que Beau a décrit sous le nom à'asystolie, mais qu'à cause de la relation étroite entre une lésion déterminée et le cortège symptomatique.on est fondé à appeler maladie organique du cœur insuffisance de l'orifice mitral. De même dans le rein, une lésion spéciale se produit, la lésion de Bright, et à la suite se montre l'albuminurie permanente les iiydropisies, etc., ici encore ce n'est pas seulement une cachexie consécutive, nous avons le droit de dire : maladie de Bright. En est-il de même de la lympliopatliie leucocythémique?

(( Il ne faut pas oublier, dit Magnus Huss, que le stade qui précède l'augmentation du volume de la rate (ou des glandes lymphatiques), et qui, même lorsque cet agrandissement s'est opéré, précède encore le moment où le sauf^ va subir l'altération décisive est encore à connaître. » {Ihid, p. 319.) Et en effet Yirchow et son école ont beau préciser les lésions et en généraliser l'interprétation ils ont beau arriver à montrer, non plus l'hypertrophie de la rate ou des ganglions, mais l'hyperplasie, et quelquefois l'hélérotopie du tissu lymphoïde, on ne peut pas dire encore qu'ils aient montré la lésion spéciale qui produit à coup sur la leucocvthémie.

556 LEUCOCÏÎHÈMIE (hisioiuque).

L'histologie n'a pas encore dit en quoi l'hypertrophie simple de la rate, ou l'hypertrophie paluslie, lesquelles ne déterminent pas la leucocythéniie, diffèrent de la splénopalhie qui la détermine ; en quoi les glandes lymphatiques, qui sont hypertrophiées dans la scrofule, et surtout dans l'adénic, diffèrent de celles dont l'hyperplasie détermine la leiicocythémie. On a fait quelques hypothèses, on a cru voir que dans l'hyperfrophie simple le stroma de la glande, son tissu conjonctif sont surtout développés, tandis que dans la leucocythéniie, ce serait surtout le tissu adénoïde; mais nous pouvons dire qu'il n'y a pas encore là une démonstration acquise, ni un fait suffisamment élucidé et accepté de tous.

Voilà ce qui manque, selon nous, pour élever la leucocythémie au rang de maladie, pour lui faire prendre place à côté de la maladie de Bright, de la cirrhose du foie; mais, dira-t-on peut-être, il est bien des maladies dont on ignore la lésion véritable et la cause prochaine : l'épilepsie, la chorée, l'hystérie; sans doute, mais ce sont alors des maladies primitives, ayant une physionomie propre, un début iixe. Elles n'ont pas ce caractèi^e de déchéance générale de l'organisme, de résultante ultime et ftitale, qui distingue les cachexies, et la leucocythémie progressive en particulier. En attendant de nouveaux progrès de la science, nous ne dirons donc pas : la leucocythémie est une maladie spéciale, nous dirons : c'est une cachexie spéciale. Maintenant quelle est la cause première de cette cachexie?

Les circonstances étiologiques ne nous apprerment rien. Qu'y trouvons-nous ! des causes banales, des antécédents morbides variés, qui n'ont qu'un seul point commun, l'influence déprimante ou débilitante. Ici encore il faudra peut-être admettre une prédisposition particulière, peut èti'e une diathèse spéciale? mais rien ne nous dit encore ce qu'elle peut être. Il lui manque im des caractères apj'.arteuant fréquemment aux diathcses, l'hérédité. De plus, les diathèses, avant leur période ultime, cachectique, se sont signalées par des manifestations primitives, souvent par des produits pathologiques déjà déposés (tidiercule, cancer) ; ici, nous ne savons rien de semblable; la tumeur lymphoïde, si l'on adopte entièrement la théorie de Vircliow, peut bien précéder la cachexie, mais nous n'avons aucun moyen de le dire à l'avance, de |)réciser son point de départ. La diathèse est cependant encore l'idée de pathologie générale à laquelle nous nous rallierions le plus volontiers.

En résumé, et pour conclure : La leucocythémie, en tant qu'altération du sang, n'est qu'un symptôme : symptôme transitoire, dans les leucocythémies temporaires ou symptomatiques, symptôme permanent dans la leucocythémie progressive. Celle-ci, en tant qu'état morbide caractérisé par des lésions viscérales constantes et un ensemble de symptômes propres, est une cachexie spéciale, tenant probablement à une diathèse encore inconnue, frappant spécialement sur le système lymphatique. Mais son existence comme maladie idiopathique, ou comme diathèse, est encore à démontrer.

XI. HîssoB-îtasse. La leucocythémie est une découverte moderne, contemporaine même. Elle ne pouvait être connue avant les progrès que la physiologie du sang et les recherches microscopiques appliquées à l'anatomie pathologique ont fait faire aux sciences médicales. 11 n'est guère douteux pour nous d'ailleurs que cet état morbide, comme toutes les cachexies, a dû exister de tout temps et est aussi ancien que la nature humaine. Virchow rappelait dès son premier travail qu'Hippocrate avait déjà signalé une relation entre les maladies de la rate et la jiroductiou des hémorrhagies, et que ces hémorrhagies avaient dû dans bien des cas être liées à la dyscrasic sanguine que nous éludions. Userait sans doute bien

LEUCOCÏTHKMIE (nisioniQUE). 357

facile, en cherchant dnns les anciens auteurs, de retrouver des observations de cachexie splénique, ou lymphatique, de diathèse hémorrhagique ou d'altérations du sang, que l'on pourrait rapporter à la leucocythéraie.

Nous sommes, pour notre part, fort peu séduits par ce genre de recherches dans le cas qui nous occupe, parce que les observations que l'on pourrait ainsi recueillir ne seraient jamais que des hypothèses plus ou moins [irobables, et que la leucocythémie ne peut jamais être afQrmée sans l'examen microscopique du sang. C'est à peine si nous suivrons Bennett et Yirchow dans les recherches rétrospectives qu'ils ont faites à cet égard ; nous avons vérifié la plupart de ces citations : toutes, elles tombent sous le coup de l'objection préalable que nous leur adressions. Ces observations peuvent être rangées, comme l'a fait M. Vidal, en deux catégories différentes : l°les cas d'hypertrophie de la rate, sans fièvres intermittentes antérieures et compliqués d'hémorrhagies, de diarrhée, d'état cachectique et déterminant la mort. Tels sont les faits tirés d'Hippocrate, de Celse, de Gahen, de Rhazès, deBartholin, de Blaës, de Blancard, de Schenke, de Morgagai, de Lieutaud, deBree, de Mead, de Grottanelh, d'HehvigSchmidt, d'Assolant, d'Audouard, de Reynaud, de Hodgkin, de Naumann, de Nivet, de Durand (de Lunel) et de M. Linas. Pour toutes ces citations, empruntées pour la plupart à Bennett, à Virchow, à M. Vidal, à M. Leudel, on trouvera plus loin {voy. Bibmographie) l'indication de celles que nous avons vérifiées, et dans lesquelles, il faut bien le dire, nous n'avons trouvé ni un grand intérêt, ni des éléments de certitude bien suffisants. 2'' Une seconde catégorie de faits rétrospectifs, touchant plus directement à notre sujet, comprend les cas où l'on a mentionné une altération particulière du sang, analogue, au moins quant aux caractères physiques, à celle que nous avons décrite, qu'il soit fait ou non mention d'une hypertrophie de la rate, du foie, ou des glandes lymphatiques. Parmi ces observations on peut citer surtout celles de Morgagni, de Bichat (1801), de Harless (1816), de Velpeau (1827 et 1828), de Caventou (1828), de Hodgkin (18Ô2), de Legroux (1853), de M. Duplay (1834), Nivet (1838), de Livois (1838), de M. Andral (1839), d'Oppolzer et Liehmanu (1840), de Froriep (J841), d'Allen Thompson (1855), de Bricheteau (1844), de M. Bouchut (1844), de Bessières (1845), de M. Piorry (1845-46). Nous renvoyons aussi à notre bibliographie pour la désignation précise de ces différentes citations.

Il y aurait une troisième catégorie d'auteurs à établir, ce serait celle des physiologistes et des micrographes, qui par leurs recherches sur les globules blancs du sang ont préparé la découverte de la leucocythémie, comme Harless, Henle, Remak, Goodsir, Gulliver, etc.; mais cette indication doit être laissée à notre collaborateur chargé d'envisager les leucocytes et le sang au point de vue anatomophysiologique. Nous nous bornerons à signaler ici ceux de ces auteurs qui ont entrevu une relation entre Ja proportion des globules blancs du sang et certains états pathologiques, comme dans les Mis que nous appelons aujourd'hui des leucûcythémies symptomatiques , et nous citerons parmi ceux-ci Giesker (1835), Nasse (1830), Gulhver (1840), Froriep et Gluge (1841), Remak (1841), Emmert (1842), Alleu Thompson (1813), Henle (1844), et enfin M. Donné (ijo?/. Bibliographie). 11 nous tardait d'arriver à ce nom, car avec lui commence véritablement l'histoire de la leucocythémie.

M. Donné a dès 1844 aperçu et décrit le véritable état du sang dans la leucocythémie, avec une précision qui nous autorise à le placer immédiatement avant Bennett etVirchow parmi les premiers observateurs de la leucocythémie.

358 LEUCOCYTHÉMIE (insioniQUE).

Cherchant à résoudre la question de la présence du pus dans le sang {Cours de microscopie, page 152), il dit en effet : « Dans certains cas, où l'on présumait que du pus circulait avec le sang, soit par suite d'une résorption, soit par suite de l'inflammation des vaisseaux, le sang m'a offert une si grande quantité de {jlobides blancs, c'est-à-dire de glohules sphériques, granuleux , incolores, se comportant avec les réactifs comme les glohules purulents, que je croyais avoir affaire à du vérilable pus, et être en droit d'affirmer que le microscope pouvait réellement servir à" reconnaître la présence du pus dans le sang; mais en comparant de nouveau ces nombreu.x globules avec les globules blancs naturellement contenus dans le sang normal, je me retrouve dans de nouvelles incertitudes en retrouvant les mêmes caractères physiques et chimiques aux uns

et aux autres ne s'agissait-il donc alors que d'une simple augmentation dans la

quantité des globules blancs naturels par des causes que nous examinerons tout à l'heure et non d'une altération par le mélange du pus ? C'est ce qui reste douteux pour moi. » Et plus loin {ibid. p. 135, de Valtéraûon des globules blancs), « Il y a donc des cas dans lesquels les globules blancs paraissent en excès dans le sang ; j'ai vérifié ce fait un trop grand nombre de fois, il est trop évident chez certains malades pour que je puisse concevoir le moindre doute à cet égard. » Chez un malade du service de M. Rayer à l'hôpital de la Charité, lequel était atteint d'une artérite qui affectait spécialement les vaisseaux des membres inférieurs avec ecchymoses, phlyctènes gangreneuses, etc., « le sang présentait une telle quantité de globules blancs qu'en raison même de la nature de son affection, j'étais porté à croire que le sang était réellement mêlé de pus ; mais en définitive, il ne me fut pas possible de constater une différence tranchée entre ces globules et les globules blancs. Je suis plus porté à croire aujourd'hui que l'excès des globules blancs tient plutôt au déraut de transformation de ces globules en globules rouges, à une sorte d'arrêt dans l'évolution du sang, qu'à la présence de globules d'une nature étrangère comme ceux du pus. C'est en effet chez les malades affectés de lésions profondes, affaiblis, détériorés par un travail morbide prolongé qui jette le trouble dans toute l'économie, mais surtout dans la nutrition et l'assimilation, que l'on rencontre ces globules blancs en excès. La surabondance des globules blancs n'aurait rien que de naturel en pareille circonstance ; ce ne serait, encore une fois, que le résultat d'un arrêt de développement dans ces particules transitoires. » Un peu plus haut (ibid., p. 99), il avait attribué à la rate la fonction de transformer les globules blancs en globules rouges.

Virchow a plus tard (Gesamm. abliandl.^ p. 181) rendu justice aux travaux de Donné. En lisant en effet le passage que nous venons de transcrire, on peut se demander ce qu'il a manqué à M. Donné pour être proclamé auteur de la découverte delà leucocythémie? C'est de n'avoir pas signalé la relation de l'altération sanguine qu'il décrivait avec des lésions viscérales déterminées, c'est d'avoir laissé de côté le point de vue chnique. Et cependant, dès 1839, il avait observé avec M. Barth un cas de leucocythémie parfaitement net avec hypertrophie de la rate, du foie, et des concrétions sanguines caractéristiques, dans lesquelles il avait au microscope reconnu les globules blancs en proportion trèsexagérée. Malheureusement M. Barth ne vit là qu'un fliit extraordinaire, et n'eût pas la conception d'une naaladie nouvelle. Il négligea de publier cette observalion, ainsi que la note que M. Donné lui avait remise, et ce ne fut que beaucoup plus tard que cette observation parfaitement caractérisée fut citée d'abord par M. Leudct en 1853, puis publiée in extenso. {Soc. méd. des liôp., 1856, p. 39.) C'est

LEUCOCÏTHÊMIE (HisToniQUE), 5^9

ainsi que les deux médecins français laissèrent échapper une découverte qu ils tenaient entre leurs mains, l'un pour n'avoir pas su la relier avec des observations cliniques bien déterminées, l'autre pour n'avoir pas attaché assez d'importance à l'altération humorale, que M. Donné lui signalait dans un fait clinique parftutement observé d'ailleurs. Mais en fait de priorité scientifique la .publication seule fait foi; M. Donné ne serait fondé à réclamer que la priorité d'une appréciation exacte de la dyscrasie sanguine, qu'il a décrite en 1844 dans son Cours de microscopie, et du rôle de la rate pour former les globules rouges. {Ibid., p. 99.)

La connaissance de la leucocythémie ne date en réalité que de l'année 1845 et des travaux de Bennett et de Virchow ; comme une discussion assez vive de priO' rite a eu lieu pendant plusieurs années entre les deux professeurs, il faut ici pré' ciser les faits.

A ne considérer que les dates, la priorité serait au médecin anglais. C'est en octobre 1845 que Bennett publie dans leEdinburgh viedical and surgicalJournal (vol. LXIV, p. 400) son observation, qui a été recueiUie du 27 février au 15 mars 1845, et celle de David Craigie, qui remonte à février 1841, mais qui n'a pas été publiée encore. C'est seulement en novembre 1845 que Vircliow insère dans les Froriep's Notizen (n° 780) sa première observation recueillie du l^"" mars au 51 juillet. Mais en matière de découverte médicale, il ne faut pas considérer seulement la rencontre fortuite d'un fait, ni même la description exacte des lésions, ou des données cliniques, ilfautsmiout envisager l'inlerprétation qui en a été donnée, la relation exactement établie entre les lésions anatomiques et les symptômes, et surtout la conception nettement exprimée d'uue maladie nouvelle, diffé' rant de ce que l'on connaissait auparavant, en un mot la notion d'une entité mor^ bide nouvelle devant prendre son rang dans la nosographie, et nou plus celle d'un cas rare exceptionnel qui se trouve en dehors des faits connus de la pathologie. Voyons qui de Bennett ou de Vii^chow a le mieux rempli ces conditions.

Le titre des deux observations est déjà un indice. Bennet intitule son travail ; Deux cas de maladie et d'hypertrophie de la rate où la mort est survenue par suite de matière purulente. Virchow intitule le sien : Sang blanc {Weisses Blut). Bennett et Craigie décrivent exactement l'altération du sang, et donnent les caractères physiques de ce fluide et des concrétions blanches, et même les caractères microscopiques des corpuscules blancs du sang, ils reconnaissent la relation de l'altération du sang avec la lésion de la rate, mais pour eux les corpuscules blancs trouvés dans le sang sont du pus, et ils s'évertuent en vain à en trouver l'origine. Craigie croit qu'il provient d'une infiannnation chronique de la rate, Bennett croit qu'il a pu se former dans la masse du sang; mais c'est bien du véritable pus. (( On ne peut douter de l'existence du véritable pus {the existence of true pus), formé dans l'intérieur du système vasculaire, indépendamment de toute collection purulente locale dont il aurait pu dériver; » et plus loin : « On ne pourrait le conlondre qu'avec les corpuscules blancs du sang, mais je ne sais aucun cas où ceux-ci aient été trouvés en masse pareille ou avec cet aspect. » 11 invoque aussi la réaction que ces corpuscules donnent avec l'acide acétique, et leurs caractères microscopiques, pour les distinguer des corpuscules blancs du sang, de la lymphe pyoïde de Lebert (on a vu, article Leucocytes, ce qu'on doit penser de ces l'éactions), et il conclut que rien, dans le système vasculaire, ne ressemble aux globules blancs observés, et qu'ils sont par conséquent du pus. Ainsi Craigie et Bennett ont bien décrit les caractères physiques et microscopiques du sang, ils ont vu la relation de cette altération avec la maladie de la rate, mais ils ont eixé^

500 LEUCOCVTIIKMII:; (iiistoriquf.)

sur l'inter^îrétation, ils ont cru à du pus, et ils n'ont pas du tout cherché à établir une entité morbide nouvelle.

Virchow, commentant sa première observation [Froriep's Notiz.,\%io,v.l^{^), tient un tout autre langage. Comme les deux médecins anglais, il décrit exactement les caractères physiques et microscopiques du sang, il saisit la relation qui existe entre l'altération du sang et l'état de la rate, il y rattache les épistaxis qui ont été signalés depuis Hippocrate dans les cas de tumeurs de la rate. Mais à l'inverse de Bennett, il ne prend pas le sang blanc pour du pus. Ce qu'il a vu et décrit, ce sont bien les corpuscules blancs du sang, ce sont les corpuscules lympliatiques, et il prononce explicitement leur nom. 11 se préoccupe de la formation insolite de ces corpuscules, qui lui semble difficile à expliquer par un afflux plus grand de ceux que pourraient apporter les chylifères; en effet, la maladie a présenté une diarrhée grave, et l'on ne peut supposer que les chylifères soient, dans cette circonstance, plus riches qu'à l'état normal. Mais ce qu'il affirme bien nettement, c'est qu'il ne s'agit pas de pus. Il discute les résultats d'une autopsie faite, la même année, par Rokltansky {Zeitsch. der K. K. Gesell. cler Aertzezu Wien, 4845, t. II, p. 488), intitulée pyœmie, et déclare que la présence du pus ne lui est pas démontrée, bien que l'infiltration purulente de quelques parties semble parler en ce sens. La complète identité des corpuscules incolores du sang et des corpuscules purulents rendrait tout jugement direct impossible, à supposer même qu'il y ait eu examen microscopique ; mais la constitution habituelle du sang dans la pyœmie est toute autre, et caractérisée, non pas par la présence du pus dans le sang, mais par la liquéfaction et la destruction de ses parties constitutives (Verflussigung und Zersetzung der Blutbestandtheile) , et par la tendance aux exsudats de nature purulente. Ainsi l'auteur indique très-bien cette doctrine, si bien mise en lumière depuis, que ce n'est pas la présence des globules blancs, mais bien un ensemble de lésions et de symptômes qui caractérise l'infection purulente, et que cet ensemble ne s'est pas rencontré dans le cas qu'il rapporte, ni dans celui de Rokitansky, où l'on manque d'ailleurs entièrement de x'euseignements cliniques, bien qu'on y trouve une tumeur splénique et une coloration blanche du sang. Quant à la relation de la crase sanguine avec la rate, Virchow rappelle que des observateurs récents, et il cite M. Donné, ont attribué à la rate une influence particulière sur la transformation des corpuscules incolores en corpuscules colorés. Mais les pertes de la rate, qu'on a observées même chez l'homme, n'ont pas donné lieu à l'excès des globules blancs. La rate malade pourrait-elle exercer une influence de cette nature? Les épistaxis signalées depuis Hippocrate dans les affections de la rate, devaient-elles leur existence à une semblable crase du sang? Virchow appelle l'alte^ition des observateurs sur ces questions, et « s'estimerait heureux d'avoir contribué à introduire dans la science un fait nouveau, lequel, selon lui, ne manque pas d'importance. »

Ainsi dès la première observation, Virchow a donné les premières notions delà leucocythémie, telle que nous l'entendons aujourd'hui ; il a reconnu les globules lancs du sang, il a repoussé l'idée de l'infection purulente, il a reconnu le rôle de la rate en rappelant le rôle physiologique qui lui est attribué pour la transformation des globules blancs en globules rouges, il a mis en avant l'idée qu'un état pathologique de cette glande pouvait exagérer la quantité des globules blancs normaux du sang (et non pas, comme Craigie, que la rate enflanmite versait du pus dans le sang), il a indiqué l'influence que la crase du sang pouvait avoir sur l'un des symptômes principaux de la maladie, les liémorrliagies ; enfin il signnle

LErCOCYTHÉMir. (insToi'.inur). ?)6t

un état patliologique nouveau, digne de fixer rattenlion des observateurs. Nous reconnaissons dans cet exposé tous les éléments de priorité que nous réclamions plus haut et que Benhett et Craigie n'ont pas pu nous fournir. Les extraits que nous venons de rapporter de leurs observations sont très-explicites à cet égard. Plus tard, il est vrai, Bennett a pu dire que les globides de pus et les globules blancs du sang étaient identiques, et que celui qui les avait décrits devait avoir la priorité ; mais, au moment de sa première publication, il était loin d'être de cet avis ; bien moins avancé encore que M. Donné l'était déjà en 1844, il affirmait que les corpuscules blancs n'étaient pas les globules blancs normaux du sang, il cberchait à les différencier par des caractères microscopiqaes et cbimiques, il alléguait surtout leur quantité insolite, argument àvyà présenté par M. Bouchut en 1844, et il concluait à la présence de pus véritable, cherchant en vain une explication satisfaisante de la formation de celui-ci. Pour nous, la question est donc jugée en faveur de Virchow, comme elle l'a été très-judiciensemcnt en 1851 par M. Leudet (Gaz. hebdomad. de méd. et de cliir. Paris, 1851, p. 554) ; du reste, la presse anglaise elle-même a fini par reconnaître le bon droit du médecin allemand . {Médical Times and Gazette, 1861, p. 550).

La suite de cet historique va d'ailleurs nous montrer le développement que Virchow sut donner à ses idées. En 1845, Bessières avait donné dans le Journal de Médecine de Toulouse, une observation qui manquait d'analyse microscopique. En 1846, John FuUer rapporte une nouvelle ohserxAiion {The lancet, 1846, t. II, p. 45) ; il note également l'hypertrophie de la rate, et l'altération du sang qui a été examiné à trois époques différentes.

J. Vogel rapporte dans le Canslalt's Jahresbericht une observation où le diagnostic a pu être porté pendant la vie.

La même année (août et septembre), Virchow reprend la question dans un articlede hPreussen-Verein s Medical-Zeitung (1 846, n°^54et 56, et 1847, janvier, n"^ 5 et 4), dans un travail intitulé ; Weissblut und Milziumoren (sang blanc et tumeurs de la rate). Discutant les observations de Craigie, de Bennett, deFuller et la sienne, il démontre de nouveau qu'il n'y a pas dans ces faits de pus, ni d'hémite. Puis il signale des faits déjà connus dans la science et qui lui paraissent être des cas de leucocythémie, ceux de Bichat (1801), de Velpeau (1827), d'Oppolzer et Liehmann, de Rokitansky (1845), de Caventou (1828), de Wintinch (d'Erlangen), de Harless, de M. Andral et de Bricheteau. [Yoij. Bibliographie.) Il développe sa théorie des globules blancs, et, l'appuyant sur les recherches antérieures de H. Nasse, de Henle et de M. Donné, il indique les diiférentes circonstances physiologiques ou pathologiques oiî se produit l'augmentation des globules blancs (grossesse, diète, pertes de sang, pyrexies, maladies épuisantes). Dans la dernière partie de son mémoire, il fait ressortir la constance de l'hypertrophie splénique, et établit l'influence qu'elle exerce sur la crase du sang.

En 1847, Virchow fonde avec Reinhard le recueil intitulé : Archiv fiir pathologische Anatomie, qu'il continuera seul après la mort de son collaborateur. Dans le premier volume, il consacre à la maladie un nouveau travad, oi\ il lai donne le nom de leukœmie (t. I, p. 565), et fait pour la première fois la distinction entre la leukémie splénique et la leukémie lymphatique. Le» Archives de Virchow vont recevoir désormais presque tou^ les travaux qui jiaraîtront sur la leukémie. Meckel (II.) publie cependant un fait nouveau dans le Zeifsc/n'i/ï /«r Psychiatrie. LçsArcltives de Virchovv nous présentent encore, en 1849, un nouveau travail de Virchow (t. H, p. 587); en 1849, une observation de Vogel

302 LEUCOCYTIIÉMÎE (historique).

(t. III, p. 570) avec examen microscopique du sang avant et après la mort et avec analyse chimique; en 1854 (t. V, p. 43), un nouveau mémoire de Yirciiow où l'auteur formule de plus en plus nettement la théorie de la maladie nouvelle. Ce môme volume contient les travaux de Uhle (p. 3,76), une observation trèsdétaillée avec recherches microscopiques et chimiques, et le tableau de 26 observations publiées jusqu'alors, ainsi qu'un article de Griesinger (p. 391), intitulé : Leukémie et pyémie, où l'auteur combat quelques idées théoriques de Yirchow

Cependant la question est reprise en Angleterre en 1848 par une seconde observation du docteur Fuller, en 1850 par Parkes, qui présente une nouvelle observation, et critique le nom de leukémie donné par Virchow, comme prêtant à la conhision. A la fin de la même année, Bennett présente à la Société médicochirurgicale d'Edimbourg [Edinh. med. cliir. Society, séance du 18 décembre 1830) un mémoire qui devient l'objet d'une courte diseussion. (Voy. Monthly Journ., t. XII, p. 19.) Le mémoire de Bennett, intitulé On leucocythemia or blood containing an unusual niimber of coulourless corpuscles (de la Leucocythémie, ou du sang contenant un nombre inusité de corpuscules incolores), paraît dès le commencement de l'année 1851 dans le Monthly Journal of Médical Sciences, t. Xîl, et se poursuit dans les deux volumes suivants. (Voy. Bibliographie.) L'auteur, après avoir, comme Parkes, critiqué le nom de leukémie, et proposé celui de leucocythémie, réunit toutes les observations publiées jusqu'à ce jour, auxquelles il ajoute un certain nombre d'observations nouvelles, qui lui ont été communiquées par différents auteurs, les docteurs Chambers, Quain, Hislop, Gairdner, Wallace, Drummond. Il trace un historique où il indique aussi un grand nombre de cas pathologiques, dus à d'anciens auteurs, lesquels cas sont très-probablement des faits de leucocythémie, bien que le manque d'examen microscopique ne pei-mette pas de l'affirmer. 11 oppose à ces observations les faits où la rate a été trouvée hypertrophiée sans leucocythémie. Enfin, dans un mémoire consécutif, pubhé dans le tome XIV (1852), il étudie les fonctions de la rate et des autres glandes lymphatiques en tant qu'organes sécréteurs du sang. Dans l'exposé de sa théorie nouvelle, il n'est plus question de globules purulents, ni de suppuration, il a adopté les mêmes idées que Virchow, et l'on ne voit pas de différence sensible entre les deux théories. {Voy. ci-dessus.) Tous ces travaux sont réunis en mars 1852 dans une monographie {On leucocythemia) assez étendue. Dans un voyage à Paris, fait en 1851, le professeur Bennett avait déjà exposé ses idées dans une communication à la Société de biologie. {Compt. rend, de la Soc. de biol, 1851, l"'" série, t. III, l''" partie, p. 46.)

Virchow répond à Bennett dans ses Archives, t. VI, et t. VII avec une grande vivacité au sujet de la question de priorité.

En 1852, l'Amérique fournit à la question l'observation du docteur Addinel Hewson. {Ajnerican journal, octobi^e 1852.) Le malade aurait guéri par l'usage des toniques, mais le fait est douteux.

Ce n'est qu'en 1852 que la France apporte enfin son contingent à la maladie nouvelle, et c'est la Société de biologie de Paris qui va pendant plusieurs années recevoir les principaux travaux. Le docteur Leudet, le premier, présente en 1852 à la Société anatomique de Paris {Bull, de la soc. anat., 1852, p. 226) le^ pièces anatomopathologiques d'un sujet mort de leucocythémie, et dès le« premiers jours de l'année 1855, il fait de ce même cas l'objet d'une commuuicalion impoi^tante à la Société de biologie. {Soc. de biol., 1853, t. V, î" partie, p. 3.) Son travail comprend une observation recueillie avec beaucoup de soins, et un

LEUCOGYTHÉMIE (historique). 3C5

historique très-bien fait de la question. La même année, MM. Charcot et Robin présentent à la même société une nouvelle observation, très-circonstanciée, accompagnée aussi d'un relevé des observations antérieures.

L'année 1854 voit paraître en Allemagne les observations de M. de Pury, ds Hescbl, la thèse maugurale de Schreiber et l'article du professeur Vogel dans son Handbuch des specieîlen Pathologie und Thérapie.

En 1855, M. Leudet écrit dans la Gazette hebdomadaire un excellent article de critique sur la leucémie, et MM. Isambert et Robin présentent à la Société de biologie (8 décembre 1855) les études microscopiques et chimiques du sang d'un enfant observé dans le service de M. Blache.

Au même moment, la question leucocythémie est portée devant la Société médicale des hôpitaux de Paris, par M. Vigla (12 décemb. 1855), qui présente trois observations et l'exposé de ce qu'on sait sur cette maladie nouvelle. Cette communication devient l'occasion d'une discussion qui va durer six séances et à laquelle plusieurs membres apportent leur contingent d'observations. M. Barth donne enfin in extenso cette observation recueilhe en 18o9, dont le sang avait été étudié avec tant de précision par M. Donné, et qu'il s'était borné à citer dans son cours d'anatomie pathologique sans la faire imprimer. M. Woillez, Goupil (Ernest), Becquerel, y apportent des observations nouvelles. Le nouveau livre de Virchow {Gesammelte Abhandhmgen) , qui vient de paraître à Fi'ancfort et qui donne le dernier mot des idées de Virchow, éclaire cette discussion.

Toutefois la leucocythémie devant la Société des hôpitaux est envisagée d'un point de vue assez différent de ceux où l'ont placée jusqu'à ce jour les médecins allemands et anglais. Les médecins des hôpitaux de Paris s'occupent beaucoup moins des détails histologiques et des théories physiologiques plus ou moins hypothétiques qui régnent à ce sujet, que de son histoire clinique ; ils cherchent surtout à préciser son étiologie, ses symptômes, sa marche, sa thérapeutique, et enfui, ils se préoccupent les premiers du rang qu'il convient d'accorder en pathologie générale à la nouvelle maladie : est-ce une entité morbide, est-ce une cachexie commune à bien des maladies diverses? on cherche les cas de leucocythémie sjmptomatique. En un mot, l'idée clinique et philosophique domine. Si quelques résistances peu justifiées s'y font jour, en revanche les excellentes remarques da M. Barthez (Ernest), de M. Barth et le résumé de M. Vigla font iaire un pas notable à la question.

Pendant que cette discussion se poursuit, M. Blache présente à l'Académie de médecine (26 janvier 1856) l'observation d'un enfant dont le sang a été étudié par MM. Isambert et Robin, observation qui devient devant cette assemblée, peu préparée à la recevoir, l'occasion d'une discussion confuse, qui sera relevée cjuelque temps après, en termes assez peu respectueux parBennett. {Edinh. Med. Journal, 1856, to Ihe editor, etc.) Le cas de M. Blache avait été pris eneflet, par plusieurs membres appartenant aux sections de chimie et de jiharmacie, pour un de ces cas de sang laiteux ou chyleux, dont nous avons parlé au début, et cette confusion n'est redressée que par quelques académiciens, qui sont en même temps membres de la Société des hôpitaux.

Malgré cet incident, on peut dire que dès l'année 1 856, la leucocythémie a pris droit de cité en France ; la monographie de M. Vidal, et un article critique de M. Schnepp {Gaz. médic. de Paris, 1856, p. 199) achèvent d'éclairer notre public médical, et bientôt les observations se multiplient en France, comme ailleurs (obs. de Bossu et Tessier de Lyon, 1856, obs. deThierfelder et Uhle, 1856). Signa-

364 LKUCOCYrilfiMIK {r,icr,io,;nAriiiE).

]ons vers la même époque, un bon article inséré dans les actes de la Société de Wi'irzbourg, et hititu\é Fragmeyits -pour servir à l'histoire de ïaleucémie, lequel a pour collaborateurs : Bamberger pour la partie clinique, Yircbow pour la partie microscopique, et Scherer pour la partie chimique, ainsi que le travail du professeur Magnus lîuss (de Stockholm), qui se préoccupe aussi beaucoup du point de vue clinique. (Arch. de méd., 1857, t. Il, p. 291.)

Le caractère des travaux pubhés à cette époque est surtout de préciser davantage les questions de détail, de chercher à pénétrer de plus en plus dans la pathogénie et la physiologie de la maladie. Tels sont les écrits de Friedreich (1 857), de Bœttcher (1858), de M. Leudet (observ. 2% Soc. de hiol. , 1 858, p. 79, et études des lésions viscérales de la leucémie, Gaz. méd., 1858, p. 745), du professeur Oppolzer (1858) et de MM. Vidal et Luys [But. de la soc. anat., 1857, p. 355) et notre observation de 1858. (Soc. de Mol.., p. 183.)

L'Italie fournit enfin son contingent par les observations des docteurs de Martini (1857), et R. Mattei (1858), et l'Amérique une observation du docteur de Bauer (1859).

En 1859, M. Gubler .signalait des faits cliniques curieux au point de vue de la place qui doit leur être attribuée en nosologie [voy. ci-dessus, Diagnostic) et au point de vue de l'apparition rapide de la leucocythéraie, dans des cas où elle parait symptouiatique.

Cependant, depuis 1856, les travaux de S. Wilk s sur l'anémie lymphatique avaient montré un côté nouveau de la question, qui est développé plus tard par Pavy (1859), et qui aboutit enfin aux leçons de Trousseau sur Vadénie. (Clin. del'Hôt.-Dieu, 1865.) Une nouvelle maladie, en tout semblable à la leucocythémie lymphatique de Virchow, sauf la présence des globules blancs, va désormais préoccuper les médecins, et on discutera sur la relation plus ou moins étroite qu'elles peuvent présenter entre elles (obs. de M. Potain (1861), de MM. Hérard et Cornil (1865), de M. Nicaise (1866), de Wunderlich (1866).

Nous touchons à une époque tout à fait contemporaine, nous ne chercherons pas à mentionner toutes les observations qui ont pn se produire. En Angleterre, nous pouvons citer Page et Ogle (1859), Shearer, Addison, Page, Johnson (1860), Morris (1861), Farre (1861), Barclav (1863) ; en France, MM. Gharcot etVulpian (1860), M. Ghambard (1861), M. Corlieu (1861), M. Ghaillou (1863), MM. Grisolle et Hemey (1864), M. VigieretM. Cornil (1864). En Amérique, le docteur Damon publie une monographie (1863). En Allemagne, nous avons une thèse considérable de Ehrlich (1862). Virchow lui-même reprend dans ses publications successives {Pathologie cellulaire, Syphilis constitutionnelle, Traité des tumeurs), les idées qu'il a déjà émises et généralise de plus en plus sa théorie du tissu lymphoïde. Lœschner (1859) et Golitzinski (1861) étudient la leucocythémie chez les enfants.

Fœrster (1865), Mosler (1866, 1867 et 1868), Bœttcher (1866), Lucke (1866), étudient des points particuliers et surtout les relations de la leucémie avec les hypertrophies ou les hétérotopies du tissu glanduleux. MM. Bourdon et Desnos (1867) fournissent de nouveaux fliits cliniques; M. Lancereaux (1869) donne des descriptions anatomo-pathologiques, et enfin MM. OllivieretBanvier complètent par un important travail, en cours de publication (1869), les notions d'anatomie et de pathogénie que nous avaient fournies déjà leurs observations de 1866.

BiRLioGRAPiiiE. — Nous avons dans le cours de cet article rapproché autant que possible de chaque faille nom des auteurs qui l'avaient sit'nalé; auprès du nom de chaque auteur, nous

LEUCOCYTHÉMIE (uibliograpiiie). 365

avons mis le renvoi du livre et de la page, enfin, dans noire liistori(]ue, nous avons, par ordre de dates, indiqué la part que chacun avait pris à l'étude de la leucocytliémie. Pour la plus grande commodité de recherches, c'est par ordre alphabétique que nous rangerons les indications bibliographiques, où toutes les œuvres d'un même auteur se trouveront ainsi réunies.

AiiDisoN. Ihe Lancet. 1860, t. I, p. 10. Une observation de leucocythcmic splcnique, soulagement par traitement tonique. — Allen Thompscx, dans Cormak, Natur. History of the Épidem. Fcver, London, 1845, p. 113, signale les glob. de pus dans la fièvre d'Ediiiburgh. — ÂNDRAL. Clinique inédicale, 4« édi!., 18Ô9, t. I, p. 93, et 4'=édit., t. I, p. 93, observ. XVII. Fièvre typh. ataxo-adyn. ; caillot de la saignée, mou, semblable à de la gelée de groseille, après la mort couleur lie de vin comme sanieuse, rate très-molle. — Archives qénér. de médecine, 1850, 5= série, t. VII, p. 129-143. De la leucémie, par le docteur R. Virchow (extrait des Gesamm. Abhandl. zur wissensch. Med., 1856). Ibid., p. 481. Analyse de la première observ. de Virchow et de la première deBennett. Ibid , p. 505. Reproduction de l'observ. Blache, Isambert et Robin. — Ibid., t. VIII, p. 235. Anal, de deux observ. de Samuel Wilks, extraites de Guy's Hospital reports, 1855. — Assolant. Thèse de Paris, an X, Recherches sur la rate, cité par Craigie. — Aldouard. Des congestions sanguines de la rate, in-8°. Paris, 1818. — Bambeeger. Verhandliingen der phys.-med. Gesellsch. zu Wilrzburg, t. VII, p. 110. Deuxo'.Jservations, dans un travail intitulé : Fragments pour servir à l'histoire de la leucémie, a, partie chnique, par Bambeegeu, analyse, sommaire dans Gaz. med. de Paris, 1858, p. 69. — BAncLAY. The Laneel, 1865, p. 117. Observ. hypertr. de la raie, du foie et des capsules surrénales : légère coloration bronzée de la peau, leucocytliémie, épistaxis. — Barth (anal, par i\I. Donné). Soc. méd. des hôpit., 1855, p. 59. Observât, datant de 1859, mais citée seulement en 1853 par M. Leudet, et publiée in extenso en 185G dans le mém. de M. Vidal (de la leucocythémie splénique] et dans Gaz. Itebdom. de médec., 1850. — Bauer (D'L.). American Medie. Monthhj, oct. 1859, et Gaz. hebdom., 1860, p. 170. Observât, de leucémie dans le cours de néphrite albumineuse, avec urémie, abcès articul., suppurât, de la cuisse. — Becquerel. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1855, 26 déc, t. III, p 50. Obs. de leucoc. à la suite d'un cancer de l'estomac; analyse du sang. — Ibid., p. 72. Bonnes remarques sur la leiicocyth. symptomat. Elle n'existe pas môme avec cachexie splénique prononcée et cancer de l'ovaire. — Ibid., p. 193. Obs. nouvelle (27 avril 1836] ; discussion sur ce fait, p. 189. — Benxett (Prof. John Hughes]. Edinburgk Med. and Surg. Journal, vol. LXIV, octobre 1845, p. 400 : Two Cases of Diseuse and Enlargement of the Spleen, in ivliich Death took Place froni the Présence of Purulent Malter in the Blood, c'est-à-dii^e : Deux cas de maladie et d'hypertrophie de la rate où la mort est survenue par suite de matière purulente dans le sang. De ces deux observations publiées simultanément, la première, celle de David Ci'aigie. remonte à février 1 841 , la deuxième, celle de Bennett, remonle à mars 1845. Analyse dans Arch. générales de méd., 1856. vol. I, p. 482. — Da MÊME. Monlhhj journal of med. sciences, 1851, t. XII, p. 17-38 (janvier, p. 312-526). Oi% Icucocijthemia or blood containing an unusual number of eolourless corpuseles. (De la leucocythémie, ou du sang contenant un nombre inusité de corpuscules incolores.) Critique le nom de leukémie. Mémoire divisé en trois parties • 1° cas indubitables où l'examen microscop. a prouvé la leucocyth. (19 observât.); 2° cas probables de leucocyth. où le sang n'a pas été soumis à cet examen; 5" cas d'hypertrophie de la rate sans leucocythémie (5 observ.). Ce mémoire se continue dans le t. XIII, p. 97 et p. 517, et se termine dans le t. XIV (1852), p. 531.— Ibid., p. 2G0-215, dernière partie : On the Function of the Spleen and othcr Lymphatic Glands as Secretor of the Blood . Ces travaux ont été réunis par Bennett dans une monographie : On Lcucocythemia, mars 1852. — Du même. Communication directe à la Soc. de biol. de Paris (1851). Compte rendu de la Soc. debioL, l"sér., t. III, 1851, 1'= partie, p . 46 : De la leucocythémie ou du sang à globules blancs. — Dans Monthhj Journ., t. XII, p. 197. Séance du 18 déc. 1850 de la Edinb. mcdic. cliir. Society : Courte discussion après la commun, du mémoire de Bennett (I)"' Keiller, Gairdner, Goodsir, Christison). — Du MÈ.ME. Edinb. med. Journ., 1856. Lettre relative à la discussion de l'obs. Blache devant l'Académie de médecine. Bennett croit à tort que M. Blache a confondu un cas de sang chyleux avec la leucocythémie, mais ce n'est pas M. Blache, ce sont les membres de l'académie (section de chimie) qui ont fait la confusion. — Du iiêjie. Brit. Med. Journ , 1861, févr. Obs. de leuc. avec peau bronzée. — Bessière. Journ. de med. et de ehir. de Toulouse, oct, 1845, cité dans Canstatt's Jahresbericht , 1845, t. I, p. 26, et par Bennett, On Leucocythemia. Obs. d'hypertrophie de la rate, du foie et des reins; mort subite, caillots blanchâtres dans

le cœur et les gros vaisseaux ; analyse chimique du sang, mais pas d'anul. microscopique.

BiciuT. Atiat. gén. Paris, 1801, 1. 1, p. LXX (page soixante-dixième des considérations génél'ales). Obs. de caillots blancs avec véritable sanie grisâtre dans la veine splénique, la veine porte et toutes ses divisions. « Certainement, cette sain'e n'était pas un effet cadavérique, et le sang avait circulé, sinon aussi altéré, au n oins bien différent de son état naturel, et réel-

506 LliUCOCVTUÊMIE (ciEnoGr.jvnaE).

lement décomposé. — Biermer. Virch. Arch., t. XX, p. 532. Observ. — ^ Biliroth. Beitrâge %. p. Histologie. Berlin, 1858. p. IGG. Sur les globules blancs, etc. — Blaciie, Isambekt et Robin. Bull, académie de médecine, 1856, t. XXI, p. 598. Séance du 29 janviei-, et Gaz. hebdomad., 185(3, p. 76, ou. Arch. génér. demédec, 5= série, t. VJI, p. 565. Observalion de leucoémie splénique à forme liémorrliagique. Voy. aussi Comptes rend, et mém. de la Soc. de biologie, iS56, 2= série, t. III, 2= partie, p. 71, et Gaz. mcd. de Paris, 1856, p. G79, pour l'étude microscopique et chimique du sang de ce malade, par Isambert et Robin. — BœttcHER. Arch. de Virchow, t. XIV, p. 485, et Arch. de mcd., 1860, décembre, p. 7G5. Observât. leucoc-yth. lymph. et splénique; cas mixte (globulins et dégénér. amyloide). —Du même. Virchow's Archiv 1860, t. XXXVII, p. 105. Zur pathol. Anat. der Lungen und des Darms bel Leukœmie (anat. pathol. des poumons et de l'intestin dans la leukémie ; observation nouvelle, tumeurs lymphoïdes simulant le tubercule). — Boogaard. Nederland. WeekbL, 1854, p. 555. Observ. — Bossu et Teissier (de Lyon). Gazette méd. de Jjjon et Monileiir des hôpit., 1856, p, 648. Observation. — Bouchut. Gaz. méd., 1844, n° 6, p. 85. Élude sur la fièvre lyuerpéralc. A la page 90, il signale les corpuscules blancs dans le sang, mais il ajoute : « Le nombre considérable de ces globules empêche de croire que ce sont des globules blancs qui se trouvent isolés dans le corps de Ihomme sain. — Du même. Gaz. des hôpit., 1856, n» 17, 52 et 53. De la leucoc, etc. — Du même. Traité des maladies des nouveau-nés, 5= édit., 1868, p. 892. Leucocylhémie aiguë. — Du même. In Gazette médicale, 1868, et Comptes rendus de la Soc. de biol., 6 juin 1868. Note sur la leucocythéraie aiguë dans la résorption diphthérique. 2 observations. — Bouillaud et Duroziee. Gaz. des hôpit., 1858, p. 601. Un cas deleucocyth. splénique. — Bourdon. Bull, de la Soc. méd. des hôpit,, 1850, t. III, p. 67. 4 cas de leucoc)[hé\me symptomatique. — Du même. Bulletins et mém. de la Société médicale des hôpitaux, 2" série, tome IV, p. 275 et suiv., et Union médicale, 1867, 7 novembre, p. 257 et p. 305, t. IV, 3= série. Observât, de leucocythémie splénique, Voy. aussi la discussion qui a suivi sur la compos. des caillots, par MM. Peter, Dumont- Tallier, Paul, Blacliez, Isambert. — Bricheteau. L'Expérience, 1844, n" 364, p. 399, Cité par Virchow [Gesamm. Abhandl.'^ . Observ. de concret, blanches recueillies sur un cadavi'e; pas d'altération des organes; le rein gauche seul présentait quelques petits abcès (pièces présentées à l'Académie des sciences le 19 juin 1844). — Castelneau. Mon. des sciences, 1802, p. 144 et suiv. Remarques de path. générale, etc. — Caventou. Revue médicale, 1828, t. IV, p. 567, et Acad. des sciences, 15 novembre 1828. Note sur un sang d'une nature particulière. — Celse. De medicina, liv. II, cap. 7, prœsagia qucedant miscua : « Quibus scepe naribus finit sanguis, his aut lienis tuniet, aut capitis dolores sunt... aut quibus magni licncs sunt, his gingivce malœ sunt et os olet, aut sanguis aliquâ parte prorumpii, etc. » Édition Willigan. Edinburgi, 1851, p. 49. — Ciiaillou et Potain. Bull, de la Société anatom. de Paris, 1865, p. 506. Obs. de leucocyth. ganglionnaire; peu de choses à la rate et au foie; ganglions et glandes intestinales, hyperplasie du tissu lymplioïde. — Chasieard. Gaz. méd. de Lyon, 1863, etGa^. des hôpit., 1863, p. 554. Obs. de leucocyth. splénique; douteuse, pas d'examen microscopique du sang; rate, foie, pas de gl. lymph., hémorrliagies, épistaxis métroi'rh, — Charcot et Robix. Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1853, 1" série, t. V, p. 44 et 49. Observation très- détaillée; lésions du sang (globulins et glob. blancs) ; cristaux; hypei'tr. splénique; lypémanie, suicide; recherches historiques. — Ciiarcot etYcLPiAN. Gazette hebdomad., 1860, p. 755. Note sur des cristaux particuliers trouvés dans le sang et dans certains viscères d'un sujet leucémique, etc. — Ciiristisox. Sur le sang blanc ouchyleux. Cité par Bennett, Montlihj Journ., 185], t. XII, p. 67-78. — Corlieu. Gaz. des hôp., 1861 n" 27, p. 106. Observât, de leucocyth. — Cornil. Voy. IIl'rard, voy. Vicier. — Craigie (David). Edinburgh med. and surg. Journ., 1845, vol. 64, p. 400. Observ. recueillie en 1841, mais publiée seulement avec celle de Bennett en 1845, inlit. : Cas de maladie de la rate où la mort est survenue par suite de la présence de matière purulente dans le sang. — Croskert. Dublin Quart. Journ., 18B7, p. 104. Observ. — Damon. Leucocythcmia. Mémoire couronné à l'université de Boston, 1863 (Massachusetts). — Damaschi.no. Bulletin de la Société anatomique de Paris , janvier 1868. Ilémorrhagies multiples dans la leucocytliémie. — Deiters. Deutsche Klinik, 1861. Observ. — Dksnos. Bulletins et mém. de la Soc. méd. des hôpitaux, 2= férié, t. IV, p. 292 et suiv,, et Union méd-, 1868, t. V, 3'= série, p. 279. Obs. de leucocythémie splénique chez un vieillard de 73 ans, cxamou microscopique par M. Ilayem. — Donné. Cours de mieroscopie complémentaire des études tnédicales. 1844, Paris, p. 132 , passage très-explicite sur les globules blancs du sang que l'on pouvait prendre pour du pus; ibid., p. 90 à 100, passage relatif à l'action de la rate sur la métamorphose des globules blancs en globules rouges. — Duplay. Arch. génér . de méd., 1854, t. VI, p. 223. llyperlr. splénique, hépatique et mésentérique, cachexie prise pour une phthisie ; à l'autopsie, masses sanguines d'apparence purulente. Tessier a étayé sur ce l'ait sa théorie de la fièvre purulente spontanée. — Durand (de Lunel). liull. de l'Acad, de mcd. de Paris, 1851, 20 mai, et Gaz. méd., iSQl, p, 328. — Eddowes,

LEUCOCYTHÉMIE (ciBLiocp.ArHiE). 367

Brit. Med. Journal, mars 1866, et Canstatl' s Jahr., 18C6, t. II, p. 236. Observ. — Edinburgh MecUc. Chir. Society, séance du 18 décembre 1850. Dans Monthhj Journal, t. XII. Présentation d'un mémoire de Bennett on leucocijthemia, et discussion à la suite (Keiller, Gairdner. Goodsir, Bennett, Christison"! . — Eckaro. Thèse. Berlin, 1838. Structure des gl. { lymph. — EiinLicii. Dissertation inaugurale. Dorpat, 1862. Cité par Bœttclier, 1860. — ' Emml'rt. Bcitrâge sur Pat/iol. und Thérapie, 1842, Ileft I, p. 49. Cité par Virck. Abhandl.,p. 185. Etudie les glob. blancs, leur densité (qu'il croit moindre que celle des glob. rouges] et nie leur viscosité, qui est un fait. — FAniiE (D'). The Lancet, 1861, vol. II, p. 10. Une observation de leucocythémie splénique consécutive à une intoxication palustre ; guérison . ' — Feltz. Gaz. méd. de Strasbourg, 1865. Mém. sur la leuc. — Fœrster. Handbuch der path. Anatomie, 1865, 1. 1, p. 456. Tumeurs lymphatiques dues à la multiplie, à l'hyperplasie des éléments d'un tissu conjonctif. — Du même. Virck. Arch., t. XX, p. 359. Obs. de leuc. lymphat. — FoLVVAEc2toï. Zeilscjir. der Wiener Aerzte, 1838, n" 52. Recherches chimiques.— FRiEnREicu (de Wûrzburg). Virchow's Archiv fiir path. An., t. XII, p. 38. Anal. in Gaz. méd., 1858, p. 854. Leucémie. — Friedrich. Deutsche Klin., n° 20 et 22. Tumeurs de la rate chez les entants. — Froriep et Glcge. .^na^.-)?ucrosA;. Untersuchungen, 1841, Heft2 p. 176. Signalent corp. de pus dans les inflammations, pneumonies, f. typhoïdes, et surtout dans la f. puerpérale. — Fdller (John). The Lancet, 1846, t. Il, p. 45. Analyse in Archives générales de médecine, série IV, t. XIII, p. 241. Observation communiquée à la Société roy. de méd. et de chirurgie dans la séance du 25 juin. — Du même . The Lancet, juillet 1848, 1" observ. — 2" observation dans Report ofProceding oftlie Pathological Society of Lonclon, lY* sér., p. 224-225; 1850. — Giesker. Untersuchungen ûber die MHz, 1855, p. 154. Cité par Virchow, Ges. Abh., p. 188. Reprend l'idée de Malpighi que les coi'puscules de la rate sont le commencement de nombreux vaisseaux lymphatiques. — Golitziksry. Jahrb. der Kinderhcilk., 1861, t. rV, H. 2. Analyse dnns Canstatt's Jahre.sb., 1861, IV, 38i. Leucoc. lymph. chez les enfants à la mamelle. — Gordon Jackson. Médical Times and Gazette, 186J. Obs. de leucoc. splénique. — Goupil (Ernest). Bull. Soc. méd. des hôp., 1855, 26 décembre t. III, p. 46. Une observation reproduite par M. Vidal dans sa monographie. — Gretzel. Berlin, klin. Wochenschr., 1866, p. 212. Observ. d'enfant. — Griesinger. Virch. Arch., t. V p. 591. Leukœmie und Pyœmie. Cité par Virch. Abhcmdl., p. 193. — Grisolle etllÉMEï. Gaz. des hôpitaux, 186i, p. 168. Obs. de leucocyth. splénique et lymph. montrant bien les lésions de la rétine. Début par tum. lymphatiques sous-maxill. — Grottanelli. Animadversiones ad varias acutce et clironicœ splcnitidis, etc. Florence, 1821. Cité avec éloge par Craigie. — Guelee. Union médicale, t. III, p. 5 et 15, et Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1859, p. 310. Augmentation subite des globules blancs du sang dans la période ultime des cachexies. — Gulliver. The Veterinarian, 1859, p. 42. Obs. de corpuscules purulents clans les maladies chroniques et épuisantes. Cité par Bennet et Virchow. — Hadersthox. Lancet, 1861 , t. II, p. 9. Observ. — Hafner. Deutsche Klinik, 1866, p. 585. Obs. — Harless. Heidelberger klin . Annulen, 1831, t. VII, p. 26. Die Blutentziehung in ihren nothwendigen Schranken. Obs. remontant à 1816. — Harweï B. Holl. Medic. Times, 1852, p. 369. Obs. — Hayden, Dublin Quart. Journ., \^Gb. Obs. — Henle. Zeitsch. fiir rationnelle Medizin, 1844, p. 214. Signale la leuc. à la suite des grandes pertes du sang. — Henoch. Klin. der Unterleibskrankh. Berlin, 1854. — Herard et Corkil. Union médicale, 1865, n°= 90 et 91, Adénie, observation et leçon clinique. — Heschl. Yirchow's Arch. fiir path. Anat., t. VIII, p. 553. Observ. de leucémie lymphatique. Cité par Virchow, Gesamm. Abhandl. — Hewson (Addinel). American Journal, oct. 1852. Observ. Ce malade aurait guéri par le quinquina, le fer et le mercure ; l'auteur avoue cependant que l'altération du sang n'avait pas disparu entièrement. Cité par Leudet, Gaz. hebd., 1855, p. 554. — Hippocrate. Trad. Litlré, t. V, p. 654 et 655 (20 et 21) : « Les hémorrhagies à contre-sens sont mauvaises, par exemple une épistaxis de la narine droite et un cas de grosse rate.» Même volume : épistaxis gauche avec gi-osse rate, p. 87, § 6 ; p. 95, § 23 ; p. 147, § 7. — T. IX, p. 67, § 56 : « Les gencives sont mauvaises et la bouche fétide chez ceux qui ont la rate grosse. Ceux qui ont la rate grosse sans qu'ils éprouvent des hémorrhagies et sans que la bouche soit fétide, offrent des ulcérations mauvaises aux jambes et des cicatrices noires. » —T. Yl, p. 131 ; éruptions rouges chez' les gens qui ont la rate volumineuse. — Hodgkin. Médico-Chirurg . Transactions, t. XVII, p. 68 et p. 107. On somc Morbid Appearences of the Absorbent Glands and Spleen. 7 observations. Cité par Craigie.— Hoogeweg. Pr. Ver.-Ved.-Zeit., 1857, n" 8. Obs. — Htiss (Magnus. le prof, de Stockholm), in Arch. génér. de médecine, 1857, t. II, p. 291, et Zeitschr. f. klin. Med., t. IX, p. 130. Leucocythémîe splénique. Une observation et examen des faits et doctrines régnantes. — Isambert. Obs. 1835 avec MM. Blache et Robin [voy . Blacue). — Du même. Soc. debiologie, 1858, p. 183. Sur un nouveau cas de leucocythémie. Fibrine grumeleuse, hypertr. du pancréas. —Du sième. Soc. méd. des hdpit.,[8Q9, juin. Observ. de leucocythémie adénoïde. — Du même. Relevé personnel. Nous désignons souvent sous ce nom, dans le cours de cet article, un relevé que nous avons fait tout récemment de 41 observ. nouvelles. Il

5G8 LEUCOCYTHÉMIE (lUELiocnAnut;).

imporlc de donner les noms des auleurs de ces observations. Ce sont MM. Blaclie (1855), Becquerel {18ù5, 1856), lluss (1856), Page et Ogle (1850), Bambergcr (1856), Friedreich (1837), Laveran (l'^^''). de Martini (1857), Isambert (1858-1869), de Mattei (1858\ Bouillaud et Durozier (18ôS), Bœttcher (1858), Vidal (1858), Oppolzer (1858), Thierlelder etUlile (185S), Leudet (1858), Bauer (1859), Gubler (1859, 2 obs.), Pavy (1859), Charcot et Vulpian (18G0), Shearer (18601, Mulder (1860), Polain (1861), Chaillou (18133), Vigier (18641, Grisolle et Ilémey (1864), Trousseau (1865), Laiicereaux (1865-1869), Ollivier et Uanvier (1866, et 2 obs. 1869), Nicaise (1860), Bourdon (1867), Desnos (1867), Béliier (1868), Damaschino (1868). — Jacubasch. Yirch. Archiv, p, a, t. XLIII, p. 196. Analyse de l'urine dans la leukémie. — JoiiNsos. Tlic Lancct, 18(iO, t. î, p. 10. Deux observations. — Kerstein. Thèse. Berlin, 1863. — Klob. Wieii. med. Woc/iensch., 1862, 35 et 36. Sur les tumeurs dites leukém. — Kr.vuse. Jhcsc. Berlin, 1863. — Kribdex. Thèse. Berlin, 1857. — Lamel. Kinderhosp. in Prag, 1861, et CanstatVs Jahrh., 18G1, lY, p. 214. Croit à l'épigénèse des globules dans les vaisseaux. — Laxcaster. Lancet, 1853, t. I, p. 119. On ivhite Blood. — Laxcereaux. Atlas d'anatoinic pathol. Paris, 1869. Obs. de leucémie avec thrombose des vaisseaux cérébraux; splénadome et tuberculose pulmonaire. Citée déjà par Trousseau, Clinique de l'Hôtel-Bicu, 2° édit , t. III, p. 548. Publiée in extenso, dans Atlas d'anatomie pathologique. Paris, 1809. — Do MÊME. Observ. nouvelle. Leucocythémie avec hypertrophie du corps thyroïde, Atlas d'analomie palh. — Loeasge. Thèse. Kœnigsberg, 1856. — The Lancet, 1860, vol. I, p. 9. 5 observations de MM. Page, Addison et Johnson. — Lasègue. Yoy. Arch. gén. de méd. et Soc. med. des hôp., 1856, t. III, p 62. — Lavebax. Gaz. hebdoin., 1857, p. 621, et Arch. gêner, de méd. , 1857, t. II, p. 470. Hémophilie avec leucocythémie et altération de la rate. — Legroux. Soc. méd. des hôpit., 1856, p. 72. Deux cas rétrospectifs : 1° 1853, rate énorme, mort subite, sang à l'autopsie lie de vin, grumeaux blancs ; 2° cas de Dance (1830), beaucoup plus douteux, mort suliite. — Leddet. Ballet, de la Soc. anatomiqite, 1852, p. 220, et Co)nptc rendu de la Soc. de biologie. 1853, 1"= série, t. V, 2'' partie, p. 3. Observ., avec historique de la question très-complet. — Dn même. Gaz. hebdom. de médecine et de chir., 1855, p. 552. De la leucémie, etc., article de critique très-bien fait. — Dd mêsie. Mém. de la Soc. de biol., p. 79. Leucocyth. peu prononcée; globulins; foie cirrhose; veine cave infér. ; gangl. abdomin. — Du même. Gaz. méd., 1858, p. 745. Étude des lésions viscérales de la leucémie. — Lieeuetcu. Mcdic. Times and Gaz., 1802, avril, et Gaz. hcbd. de méd., 1862, p. 519. Rétinite leucémique. — Linas. Bull, de l'Acad. de méd., 1855, 10 octobi'e, et Gaz. hebdom. de ?Héd,, 1855, p. 867. Obs. d'iiypeitr. de la rate, sans lièvre palustre, avec hémorl'hagies mortelles. — Livois. Bull, de la Soc. anatom. de Paris, 1838, t. XIII, p. 289. — Lœsciixer. Jahrb. fur Kinderkrankheiten, 1859, elCanstatt's Jahresb., 1859, t. II, p. 590. i obs. de leuk. chez les enfants. — Lucke (de Berne). Virchow's Archiv, t. XXXV, p. 524, et Arch. gêner, de méd., 1866, t. II, p. 619. Lympho-sareôme des ganglions axillaires; tumeurs emboliques des poumons; leucémie générale. — Luvs, Soc. de biologie, 1859, p. 159, et Gaz. méd., 1859, p. 741. Lésions de la rate dans la leucocythémie. Dans obs. de Vidal, Soc. anatom., 1857, p. 547. Cité aussi par Trousseau, Clin, de l'Hôtel-Dieu, t. III, p. 548. — Marti>i (D'' de). Il fdiatre sebezio, fasc. 518, juin, 1857, et Gaz. hebdom., 1857, p. 540. Obs. de leucocythémie. — • Mattei (R., de Florence). La sperimentale, 1858, marzo, n° 3, Firenze, p. 197, et Gaz. hebdom. de méd., 1858, p. 609. Une observation de leucocythémie. M. Vidal a transcrit deux fois cette observation dans la Gaz. hebdomad., sans • s'apercevoir que c'était la même; en réalité il n'y a qu'un fait. — Meckel (H.). Zeitschr. fiir Pstjehiatr., 1847, t. IV. Une obs. de leukémie terminée par la démence. —Médical Times and Gazette, 1861, p. 550. Polémique entre Bennelt et Virchow, jugée définitivement au profit de ce dernier. — Merbach. Canstcdt's Jalir., 1865, p. 116, Observ. — Jloim (Prof.). Virchow's Arch., 1852. Obs. de leuc. lymphat. Citée par Virchow, Gesanim. Abhandl.

— MoRCAGsi. De sed. et causis morborum, lettre XXXVI, n°ll. Cas peu détaillé de leucocythémie probable (hypertr. splénique, sang lie de vin et concrétions). — Morris (J.). The Lancct, 1861, vol. II, p. 591. Obs. de leucocythémie avec antécédents palustres, hypertrophie de la rate, diarrhée trè.s-abondante. — Mosler et Kœrxer. Virch. Arch., t. XXV. Analyse du sang et de l'urine. — Mosler. Berlin, med. Woch., 1854, p. 541. 5 obs. — Du siÉJiE. Virchow's Arch., t. XXXVII, 1866, p. 43, et Gaz. hebd., 1867, p. 32. Sur le diagnostic de ta leucémie liénale par l'analyse chimique des produits de sécrélion et de transsudation.

— Du MÊME. Berlin, med. Wochenschr., 1867. Intermitt. et Leucémie. — Du jié:>:e. Tramfusion dans la leucémie. Berlin, 1867. — Du même. Virch. Arch., 1868. t. XLIV, p. 444. De la pharyngite et de la stomatite leucémique. — Mulder. Nederlandsch Tidschrift voor Gencesknnde, 1850, Zeitschrift fiir klin. Med., t. IX, p. 595, et Gaz. hebdomad., 1860, p. 171. Cas de leucocythémie lymph. ou d'adénie (?). L'altération du sang n'a été reconnue qu'après la mort. Glandes sou;-maxillaires surtout, amygdales augmentent rapid. dans les derniers temps. — Mushet. Med

zur Plujs. vrai Path.

usHET. Med. Times, 1867, p. 273. Obs. — ^A5SE (11.). l'nlersuchungcn , IcôO, t. II, p. 150. Cité par Virchow, Gcsainm, Abhandl., p. 181.

LEUCOCYTHÉMIE (bicliogi-.apiiie). SHD

A bien étudié les glob. Lianes et 1rs trouve augrmentés chez les feiiimcs enceintes, dans les hydropisies, etc. ; signale l'influence de la diète et des saignées sur leur quantité. — Kauman^. Hamlhuch dcj- mcd. Klinik, t. VII. Berlin, 1855. — ^El'JIA^^^, Schullzc's Archiv, t II, p. 507. Cristaux dans le sang. — ^■lc.usE (Edouard;. Gaz. méd. de Parts, 18(J6. Noie sur la leucocylliémie, l'adénie et les tumeurs lymphatiques. Obs.; cas mixte, hypertr. splénique, hépatique et ganglionn. ; considérations théoriques. — Nivet. Arch. rjcn. deméd., 18j8, 1. 1, p. 7)10. Recherches sur l'engorgement et l'hypertrophie de la rate. Deux observ. d'hypertr. splén. et hépatique; sang noir avec caillots jaunâtres dans les grosses veines. — Ollivier et R.*xviER. Comptes rendus des séances et mém. de la Soc. de biologie, 18(30, Paris. Obs. pour servir à l'histoii'e de la leucocytbémie, etc. Ibid., 1807. Obs. pour servir à l'histoire ûeVadénie. — Des mêmes. Areh. de physiol. et de patliol. de Brown-Scgiiard, Charcot et Vulpian. Paris, 1869, p. 407 à 421, mai, juin, juillet et août (suite). Nouvelles observations pour servir à la leucocythémie. — Oppoizeb. Wiener allgem. mediz Zcitung, 1858, n° 29 et 32, eiArch. génér. de médecine, 1869, t. I, p. 615 (analyse). Foie, rate et tumeurs lynipb., glob. et globulins .'^nal. chim. par 51. Fohvarczny, acide iormique, lactique, urique, tyrosine et leucine. — Oppolzer et Lieiijunx. Obs. citée par Kiwisch de Rotterau, dans Die Kranhheiten der Wachnerinnen. Prag, 1 840, t. T, p. ï 09. Spontané Phlebilis itnd Li/mp/iangitis. llypertroph. du foie et de la rate, des glandes lymphatiques, diarrhées, hémnrrhagies, sang avec caillots purulents à l'autopsie. — Page (D'). Brit. Mcd. Journal, 1857, n"> 20. Observation. — Du MÊME. The Lancet, 1860, vol. I, p. 9. Observation de leuc. splénique. — Page et Ogle. British médical Journal, 18.59, n" 20, et Ârcinves générales de médecine, 18C0, t. If, p. 765. — Paiikes. Médical Times and Gazette, 6 juin 1850. Observation de leucocyth., citée par Bennett, Montldij Journ., 1851, t. XII, p. 17-52. Parkes critique la dénomination de leukémie. Femme de 69 ans; leucoc. avec hypertrophie de la rate, diagnostiquée pendant la vie avec examen microscopique, et deux analyses du sang à deux mois d'intervalle. — pAVï. The Lancet, 185'.J, t. 11, p. 215. Anémie lymphatique. Hypertr. des gangl. lymphat. avec cachexie mortelle; excès de globules blancs, pas la moindre quantité de glob. rouges; rate hyper. — Petehs. Thèse. Berlin, 1862. Obs. — Piorry. Gaz. des hôpitaux, 1845, n° 42, et 1846, n° 101. Sur l'hémite. — Potain. Bull. Soc. anatom., 1861, p. 217. Altér. des glandes intestinales et de la rate surtout. Le sang, examiné seulement après la mort, a montré bcmcoup de globulins . L'auteur n'ose pas dire qu'il s'agit d'une leucocythémie.— De Pduy. Virchow's Archiv fiir pathol. Anat., t. Vllf, p. 289. Deux observations. — Quaix. Med. Times, 1852, t. Il, p. 551. Cité par Bennett. — Ranvieb. Voy. Ollivieii. — Recklixg- «Ai'SEX. Virch. Archiv, t. XXX. Observât. — Rees. iMncet, 1862, t. II, p. 9. Observ. — Reuak. Med. Zeit. des Ver. fiir Heilkunde in Prag, 1841, n">27. Cité parYirchow, Ges.Abh., p. 182. Signale l'accroissement des leucocytes à la suiie des perles du sang. — Reynaud. Journ. hebdom. de médec., 1829. juillet, t. IV, p. 152. Cité par Bennett.. — Rolix.Vov. Blache, voy. Charcot. — Rokit.vnskï. Zeitschr. der k. k. Gesellsch. der Aerzte zu Wicu, 18i5, t. II, p. 488. Rapport de Lautner sur les faits observés dans l'établissement anatom. pathol. placé sous la direction du prof. Bokitansky à l'hôpit. génér. de Vienne. Pyohéniie générale. Coagul. jaunes verdàtres dans le cœur et les gros vaisseaux, hypertr. de la rate et du foie. Critiqué par Virchow et cité par Bennett. — Do même. AUg. pathol. Anatoniie, 3= édit., p. 526 et 527. Traité d'anat. générale. Croit à des accumulations de noyaux purulents et de cellules purulentes formant dans le sang de petits amas tuberculeux, môles avec les corpuscules du sang. Critiqué par Virchow, Ges. Abhand., p. 18î. — Sarter. Thèse. Berlin, 1862. — Scherer. Wiirzb. Verh., t. Il, p. 511, et t. VII, p. 125. Anal, du sang, — ScHMiDT (Hehvig). Thèse. Gœttingue, 1816. De pathol. lienis. Cité par Craigie. — Schxepf (son véritable nom était Schnepp, il l'a reconnu plus tard). Gaz. médicale de Paris, 1856, p. 199, 221, 255, 299, 315, 327. Des globules incolores du sang, de leur valeur physiologique et pathologique (leucocythémie), du sang blanc (leukémie). Art. de critique "trèsélendu. — SciniEiBER. De leukœmia. Thèse inaugurale. Regiomont. (Kœnigsberg, 1854). Ciié par \irchow, Ges. Abhandl. — Schrœder. Thèse. Rostock, 1857. 2 obs. — Sciiutzem;erger. Gaz. méd. de Strasbourg, 1867, n» 18. Observ. — Scuwartz. Thèse inaug. Berlin, 1865.— Seitz. Deutsche Klin., 1866, p. 155. 5 observ.— Siiearer (D' G.). Edinburgh Med. Journal, juillet 1860. Anal, dans Arch. gén. de méd., 1860, t. II, p. 765. — Simov. Thèse inaug. Paris, 1861, De la leucocyth. — Soc. «éd. des hôpitaux. Bulletins, t. III, 18J5-1856, p. 45, 55, 62, 67, 73, 189-195. Discussion importante sur la leucocythémie. — Soxtiieimer. Thèse,

jgtio. Terrier. Revue de thcrapcut., 1856. Art. de critique. — Thierfeldek et Uiile. Arch.

fiir physiol. Heilkunde, de \ierordt, t. VIII, 1856 (obs. très-détaillée), et Gaz. médicale de Paris, 1858, p. 87 (anal, très-sommaire). Une observation. — Traill. Sur le sang chyleux. Cité par Bennett, Mvnthhj J., 1851, t. XII, p. 17-52. — Trousse,vu. Clinique de l' Hôtel-Dieu, 2= édit., p, 545. Legon sur leucocythémie (2 obs, sont de lui) ; id. sur adénie, p, 555, et Gaz. des hôp., 1858, p. 557. — Uhle. Virchow's Archiv fïtr pathol. Anal., t. V, p. 576; '1854. — Velpeau. Revue médicale, 1827, t. II, p, 218. Sur la résorption du pus et sur l'altération

MCT. ESC. 2' S. IL 24

570 LEUCOIUM.

du sang dans les maladies. Obs. I, liypertr. de la rate, du foie, sang en bouillie épaisse, couleur lie de -vin et comme mêlé de pus louable (pièces présenvées à l'Acad. de méd. en mars 1825). Velpeau admet que l'altération est indépendante des lésions des solides, et même que ces dernières sont consécutives à l'altération du sang. — Verhandlumjen der phys.-medrJn. Gcselhchaft %u Wunburcj. t. YII, rt Gaz. médicale de Paris, p. tiO ; 1858. Matériaux pour servir à l'histoire de la leucémie, par MM. Bamberger, Virchow et Scherer. — Valentiner. Deutsche Klin., 1808, ii" 'il. Ubserv. — Ykal. De la Icucocytihémie splénique, in-8°. Paris, 1850, Victor Massou. Avait paru en détails dans la Gazette hebdomadaire, 1850, p. 91», 160, 20i, 255, 252 — Le siè.me. Ballet, de la Soc. anatomiquc, 1857, p. 535, et Gaz. hebdomad., p. 588, Observ. de leucocytliémie splénique. — Vicier et CoRML. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1864, p. 47. Obs. de leucocylhémie lymph. Gangl. avec corpusc. blancs sembl. aux glom. de Malpigbi de la rate; globulins dans le sang (Cornil). ■■•- ViGLA. Bidl. de la Soc. méd. des hôp., 1855,. 12 décembre, t. lit, p. 57 : 3 observations originales (reproduites dans la monographie de M. Vidal) ; p. 60, di-cussion ; p. 65, analyse des travaux de Bennett; p. 78, résumé de la discussion; p. 189, discussion. — Virciiovv. Frorieps's Notizeii, 1845, novembre, n" 780. Weisses Blut (reproduit textuellement dans Gesamm. Abhandl.). Première observation [Marie Straide, du 1" mai au 31 juill.). Premier aperçu bien net des corpuscules blancs du sang constituant une maladie nouvelle. — Du même. Weissblut und Milztumoren. V Preuss. medizin. Yereins-Zeitung, 18î6, août et septembre, n" 54-36, et (2= article) 1847, janvier, n" 3 et 4. (Articles reproduits textuellement dans Schmidt's Jahrbïicher, t. LVII, p. 182, et plus tard dans Gesamm. Abhamllungen zur wissenschaftlichen Mediziii). 2° Die Leuhœmie. Arch. fur pathol. Anat., 1847, t. I, p. 563 (première mention de la leuc. lymphat.). 5° Puis Arch., 1849, t. II, p. 587. 4° Arch., 1853, t. V, p. 43, 5» Ibid., 1854, t. VI, p. 427. 6- Ibid., 1854, t. VII, p. 174 [Professor Bennett und Leukœmia, p. 505). — Du même. Gesamm. Abhandl. zur wisscnsch. Medizin Frankfurt a. M., 1856. Ueber farblose Blutkôrperchen und Leukœmie. Quatre mémoires consécutifs (les deux premiers sont la reproduction textuelle de ses premiers travaux). Analyse dans Gaz. hebd., 1856, p. 95, et dans Arch. gén. de méd., 1856, p. 129, t VII, 5« série. Cité dans Wiirzburger Verhandlunr/en, t. II, p. 525. — Du même. Wûrzb . Verh., t. VU (fragm. pour servir à l'bist. de la leuc, b, partie anafom. et physiolog.). — Du même. Cellularpathologie in ihrer Begriindimg auf pliysiol. und pathol. Gcwebelehre, Berlin, 1859, ou Pathologie cellulaire (Irad. Picard, Paris, 1861, p. 159); p. 159 et suivante, leucocytose et leucémie; p. 155, pyohémie et leucocytose. — Du même. Traité des tumeurs, t. i, 20" leçon, p. 413. Leucocytose dans la syphilis. — Du même. Syphilis constitutionnelle . Traduite par Picard. Paris, 1860, p. 108. Leucocytose dans la syphilis (mêmes termes que dans l'autre ouvrage). — Vogel (J.). Canstatt's Jahresbericht fiir 18i6. Un cas reconnu pendant la vie. — Du siéjie. Arch. fiir pathol. Anat., t. III, p, 570; 1849. — Dumème. Handbuch der speziellen Pathol. und Thérapie. Erlangen,

1854. Cité aussi parVirchow, Gesamm. Abh , p. 190, 200, etc. — Vulpian. Voy. Charcot. —

Wallace. Glasgow tned. Journ., 1855. — Ward (Ogier) . Med. Times, 1852, p. 2i5. Obs.

VVeide.nbaum . Virch. Arch., t. XVII, p. 494. Observ. — Wilks (S.). Guys Hospital Beports,

1855, p. 361. 2 observ. Anal, dans Arch. gén. demédec, 1863, t. VllI, p. 225. — Guy's liospital Picports, 3" série, t. II, 1856, p. 117. Obs. 40. Hypertrophie des glandes lymphatiques combinée avec une maladie particulière de la rate, l'as de leucémie. Analyse par Cornil, Archives gén. de méd., 1863, t. II, p. 208. — Du même. Lancet, 1859, t. II, p. 558. Obs. — Du MÊME. The Lancet, 1861, t. II, p. 9. Observation d'un cas type de leucoc. splénique. — Du jiême. Lancet, 1862, t. I, p. 516. Anœmia lymphatica. Obs. — Willshire. Lancet, 1861, t. II, p. 8. Anœmia lymph. — AVi.n'tricii (d'Erlangen). Pr. Vereins mediz. Zeitung, 1847, 3, et Schmidt's Jahrbiicher, t. LIX, p. 182. Cité aussi par Virchovv, Gesamm. Abhandl, p. 177. A dû publier son observation ailleurs, dit Virchow. Obs. de tumeurs de la rate et du foie avec sang blanc examiné par Virchow. — Woillez. Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1855, 20 novembre, t. III, p. 45. Une observ. reproduite par M. Vidal dans sa monographie. — Wi'>;DERLitn. Archiv der Hcilkuude, 6° Iteft, 1866, p. 531, et Gaz hebd. de mcd.,iSijl, p. 61. Pseudo-Leukœmie, ou maladie de Hodgkin, ou lympliadénome multiple sans leucémie, c'est ce qu'en France on appelle Vadénie. 5 obs. L'iodure de potassium parut faire du bien. Considér. anatom. et pliysiol. — Zenker. Canstcdt's Jalir., 1858, p. 241. — Zi3LMERSiAN.\. Virch. Arch., i. XVIII, p. 221 {i^GO). Zur Blutkôrperchen frage.

E. Is.VMBERT.

liELCOCiRAPIIlS). Pline appelle ainsi le Chardon-Marie. (Voy. Gnicus.)

ïvEtcoiiM. Voij. NivÉOLE. LeL. luteum des anciennes pharmacopées est la giroflée jaune [Clieiranthus cheiri L.). II. Bn.

LEUCORRHÉE. 57Î

LEtCOME. Foy. Cornée.

LErcoPATSïlE. Yolj. Albinisme.

LSrCOPMLEGSîASIIE. VoiJ. AnasarqUE.

LEïjCôîIRHÉE. Flux pathologique produit par l'augmentation et l'altération des sécrétions normales de l'appareil génital de la femme. Sous ce nom qui signifie littéralement écoulement blanc {Izvy.bç blanc, o-ïv couler), d'où les synonymes de pertes blanches, fliieurs Hanches, iveisse Fluss, le vulgaire désigne généralement l'écoulement de tout liquide autre que le sang par les parties génitales de la femme. On voit par là que ces pertes, loin d'être toujours blanches, doivent présenter souvent des couleurs différentes ; qu'elles peuvent tenir à des maladies de diverse nature; enfin qu'elles proviennent suivant les cas.de tels ou tels organes. Aussi a-t-il régné dans la science, jusqu'à ces derniers temps, beaucoup de vague et de dissidences sur la manière dont on doit entendre ce mot. On en a abusé étrangement, tant qu'on a négligé de remonter à la cause de l'écoulement, et qu'on a regardé comme une maladie spéciale ce symptôme commun à plusieurs maladies. Il faut avouer que sous ce rapport la pudeur mal entendue des femmes a longtemps retardé les progrès de la médecine ; car, outre qu'un grand nombre négligeait d'appeler l'attention du médecin sur ce phénomène, un grand nombre d'autres supposait qu'il suffisait de lui en faire part, sans se soumettre à un examen direct, pour l'éclairer sur la nature et la cause de leur maladie. Or il y a autant de différence entre les diverses sortes de flueurs blanches, qu'il y en a entre les diverses espèces de crachats, par exemple, ou les divers écoulements qui peuvent se produire sur une muqueuse quelconque.

D'abord la leucorrhée proprement dite doit être distinguée de la fausse leucorrhée. A cet égard, il nous semble qu'on doit entendre sous le nom générique et trop vague de pertes blanches, les liquides de nature et d'origine très-diverses qui sortent parles parties génitales de la femme, tandis qu'on doit réserver celui plus spécial de leucorrhée aux liquides qui sont produits directement par ces organes, sous l'influence d'un état pathologique bien caractérisé.

I. Fausse leucorrhée. Les pertes dont les femmes se plaignent peuvent venir d'organes très-différents, elles peuvent être déterminées par la présence de corps étrangers ou par le développement de lésions organiques plus ou moins graves , Dans aucun de ces cas, nous ne les désignerons sous le nom de leucorrhée. Il n'est pas jusqu'à l'évacuation d'un kyste ovarique par la trompe qui ne puisse donner naissance à un écoulement qu'on peut confondre sinon avec la leucorrhée, du moins avec l'hydrorrhée ou l'hydropisie utérine. Des môles hydatiformes ou chai'uues, des polypes, des tumeurs fibreuses^ produisent des écoulements résultant de l'irritation que leur seule présence détermine sur la muqueuse utérine et particulièrement sur ses glandes. L'hypertrophie locale et générale, les granulations, les fongosités produisent de pareils écoulements, non plus en agissant comme les précédentes lésions à la manière de corps étrangers, mais en altérant le tissu et la vitalité même de l'organe. Ces pertes sont très-variables suivant la période de la maladie, le volume des tumeurs, le degré de réaction qu'elles excitent dans l'utérus; quelquefois il y a un simple écoulement muqueux, quelquefois un écoulement sanguinolent, sanieux, purulent, etc.; la tuméfaction de l'utérus, les douleurs contractiles, les hémorrjiagies et plusieurs autres symptômes facilitent le diagnostic différentiel.

372 LEUCORRHÉE.

Un corps étranger, un possairc, séjournant dans le vagin, et même dans l'utérus, y produit une liypersécrétion, y détermine de la suppuration, et y retient des liquides purulents, qui en se décomposant exhalent une odeur de fermentation acide très-pénétrante. L'écoulement qui suit la décomposition des caillots de sang retenus dans ces cavités, a l'odeur caractéristique que les chirurgiens savent hien reconnaître pour l'avoir sentie en pansant des plaies compliquées d'hémorrhagie et de caillots putréfiés par un long séjour au milieu des tissus. L'écoulement dû à la décomposition du produit de la conception, des membranes fœtales, ou du placenta retenu dans l'utérus, exhale une odeur de putréfaction analogue ; il a en même temps une couleur et une consistance qui diffèrent autant que son odeur de celles de l'écoulement leucorrhéique ; il est pâle, sanieux, ou mélangé de sang, de pus et de débris membraneux.

Les abcès de l'utérus ou les suppurations étendues de toute la surface interne de l'organe, peuvent déterminer l'issue intermittente ou continue de quantités de pus quelquefois très-considérables et que l'on voit sortir dans ce cas de la cavité utérine elle-même. Tels sont les faits rapportés par Ashwell, qui a vu une demi-pinte de pus sortir de cette cavité chez une malade, et par Salford-Lee, qui a vu un écoulement purulent abondant produit par la présence d'un polype (cités par Graily Hewitt, p. 86). Tel est celui de Matthews Duncan {Edinb. med. Journ., mars, 4860), qui a vu sortir une quantité considérable de pus, chez une vieille femme qui avait cessé d'être menstruée. J'ai vu, dans un cas analogue, une quantité notable de pus sortir de la cavité utérine; dans un autre cas, un abcès interstitiel ouvert sur la lèvre antérieure du col. Les abcès développés près du vagin, tels que les abcès pelviens ouverts dans ce canal, se distinguent aussi de l'écoulement leucorrhéique par la nature purulente et ordinairement homogène du liquide, et par la soudaineté de son apparition.

La tuberculisation utérine qui parait d'ailleurs être très-rare, peut déterminer aussi un écoulement aqueux, jaune sale, ou brun pâle, durant \m long temps, se distinguant de la leucorrhée par ces caractères, et de l'ichor cancéreux par l'absence d'une odeur spéciale.

Le cancer donne lieu à un écoulement séreux ou séro-sanguinolent, comparable à une eau roussàtre, quelquefois assez acre, irritant pour les tissus sousjacents, rarement inodore, habituellement fétide. Lorsqu'il est ulcéré, l'écoulement, en continuant à être séreux, est mêlé à des matières plus épaisses, à du pus, à des détritus de tumeur, il est iclioreux et parliculièrement nauséabond. Cette odeur, très-dilférente de l'odeur de fermentation des liquides leucorrhéiques, et même de la putréfaction des caillots, est caractéristique.

II. Leucorrhée proprement dite. La leucorrhée elle-même, comme les pertes blanches que nous venons d'énumérer, est habituellement symptomatique. Doiton la supprimer pour cela du cadre nosologique, et se contenter de lui donner une place dans la séméiologie? Il faut convenir que la plupart des auteurs contemporains qui traitent des maladies des femmes s'abstiennent de lui consacrer un chapitre particulier, et que plusieurs en omettent môme le nom. On se contente de signaler les écoulements symptomatiques de la vulvite, de la vaginite, de l'endométrite ou du catarrhe de l'utérus, en décrivant la phlegmasic des membranes muqueuses qui revêtent les divers segments de l'ajjpareil génital. Mais je pense qu'il convient de conserver le nom et de faire l'histoire pathologique de la leucorrhée, pour deux raisons principales.

La première c'est l'intérêt même que présente ce symptôme en séméiologie

LEUCORRHÉE. 575

utérine. La perte-blanclie, vraie ou fausse leucorrhée, est d'une importance capitale pour le diagnostic ; elle révèle toujours un état morbide ; il n'y a pas de leucorrhée normale ou physiologique, de quelque façon qu'on veuille l'entendre. Chez quelques femmes, il est vrai, les flueurs blanches ne sont accompagnées d'aucun autre symptôme, et l'habitude d'observer un pareil écoulement chez elles et chez quelques autres femmes, porte malheureusement les malades à le négliger ; mais le médecin doit se rappeler que la seule apparition, et surtout la durée d'une pareille perte témoignent d'un véritable état morbide ; il doit savoir que si récoulemeut devient visqueux et gluant, s'il est accompagné de dyspepsie, de pâleur, d'amaigrissement, il est symptomatique d'une maladie utérine, etc.

La seconde, c'est l'importance de ce symptôme au point de vue des indications. Le traitement de la leucorrhée comporte des manières d'agir spéciales, qui ressemblent à celles que l'on applique aux écoulements des autres muqueuses. Aussi, indépendamment de tout autre symptôme résultant des diverses altérations physiologiques ou pathologiques de la matrice, l'apparition et la persistance d'un écoulement par les voies génitales suffisent poiir commander au praticien des recherches bien déterminées, et pour nécessiter l'emploi d'un certain nombre de médications qui sont exclusivement applicables à cet état morbide.

Mais il y a plus, on peut se demander si la leucorrhée ne constitue pas par elle-même une maladie, et si dans certaines circonstances, relativement rares, elle n'est pas une vraie maladie au lieu d'être un symptôme. Sans préjuger cette question sur laquelle nous allons revenir, je ferai observer que, même dans les cas bien plus nombreux où elle est évidemment symptomatique, elle peut persister comme symptôme ultime de la maladie qui l'a produite, et même api^ès la guérison de celle-ci. Comme la suppuration, l'ulcération, les granulations, etc., la leucorrhée est souvent l'une des terminaisons de l'inflammation; mais, celle-ci passée, elle persiste et réclame seule un traitement qui ne relève alors en aucune façon du traitement antiphlogistique proprement dit. Lorsque l'inflanimation aiguë des muqueuses génitales est passée, que l'inflammation chronique elle-même a perdu les caractères qui peuvent la faire ranger dans les phlegmasies, il reste de la leucorrhée et quelque lien qui rattache la leucorrhée à l'inflammation, ce n'est plus alors l'inflammation qu'on a à traiter, c'est la leucorrhée. Il en est de la leucorrhée comme de l'hémorrhagie, de la suppuration, etc., qui sont toujours les symptômes ou les conséquences éloignées de quelque maladie, mais qui deviennent, à leur tour et à elles seules, des sources d'indications, indépendamment des maladies qui leur ont donné naissance.

111. Leucorrhée idiopathique. La leucorrhée, disons-nous, est souvent symptomatique d'altérations très-diverses de la muqueuse génitale, et même du tissu propre de l'utérus et de ses annexes ; elle n'est pas alors une maladie, elle n'est qu'un symptôme. Mais en est-il toujours ainsi? et après lui avoir donné une importance exagérée et avoir condensé en elle toute la pathologie utérine, comme l'avait tait Blatin (J.-B. Blatin, du. Catarrhe utérin, ou des flueurs blanches, Paris, an X, 1801. H. Blatin et V. Nivet, Traité des maladies des femmes qui déterminent des flueurs blanches, des leucorrhées ou tout autre écoulement vaginal, Paris, Clermont-Ferrand, 1842), faut-il la rayer, avec la plupart des modernes, du cadre des maladies de la matrice et ne la citer que comme un symptôme demétrite interne ou de vaginite? .le crois que la réaction a été exagérée et je pense, sauf les modifications que nos connaissances ultérieures apporteront à cette opinion, que l'on doit admettre encore un état pathologique non

574 LEUCORRHÉE.

itiflamraatoire, caractérisé par riiypersécrétion des muqueuses génitales. Nul doute que cette hypersécrélion ne suppose un certain degré d'irritation ou de congestion de la muqueuse ; mais elle est favorisée par la faiblesse plutôt que par la force de vitalité de cette membrane, et il est souvent difficile, pour ne pasdire impossible, de la rattacher à l'inflammation par les causes qui l'engendrent, pas plus que par les symptômes qui l'accompagnent, ni par le traitement qui lui convient.

Je vois avec plaisir ces idées partagées par la nouvelle génération médicale. Il y a des cas, et ils sont nombreux, disent MM. Racle et Lorain (Yalleix, Giiide du jnédecin praticien, t. y, p. 32, Paris, 1861), où la leucorrhée est toute la maladie, c'est-à-dire où elle ne se rattache à aucune lésion anatomique permanente. Une comparaison, ajoutent-ils, fera comprendre notre pensée. Qu'un individu lymphatique à constitution faible et molle, soit sujet à un flux sudoral excessif et habituel, dira-t-on que ce flux est le symptôme de la débilité générale de l'économie? Non, certainement ; il en sera l'effet, le résultat, non le symptôme. La faiblesse générale n'est qu'une imperfection relative de l'organisation et des principales fonctions, mais ce n'est pas une maladie ; le flux sudoral sera, au contraire, la maladie tout entière, et, qui plus est, une maladie essentielle, car il n'aura pas son point de départ dans une altération anatomique de la peau. C'est de cette manière que l'on doit, à notre sens, entendre la leucorrhée constitutionnelle, que nous persistons, avec beaucoup d'auteurs, à considérer comme une maladie réelle et essentielle.

11 est juste, en effet, de dire que les femmes à tempérament lymphatique, à constitution molle, faible et délicate, sont plus sujettes que les autres à la leucorrhée, indépendamment de toute altération organique. Il est juste de reconnaître qu'une perversion de circulation ou d'innervation, une fluxion utérine légère, un peu de congestion, un éréthisme ou une excitation particulière du tissu peuvent être nécessaires pour causer la leucorrhée. Mais la leucorrhée doit-elle pour cela être considérée comme étant nécessairement symptomatique de ces altérations de la vie locale ou de l'état de débilité générale des malades qui en sont atteintes? Non, assurément; car cette perversion de nutrition et d'innervation, cette faiblesse originelle ou acquise de l'organisme auraient pu se traduire par une autre manifestation ou donner naissance à un autre état morbide. En disposant la malade aux flux, en localisant ces flux dans l'utérus, par suite de l'augmentation de sécrétion qu'elles ont amenée dans les glandes utérines, elles ont été les causes prédisposantes et déterminantes de la leucorrhée; mais celle-ci seule est la maladie el toute la maladie. L'état de débilité généi'ale et l'altération fonctionnelle locale qui en ont favorisé le développement ne présentent, ni l'une ni l'autre, comme la leucorrhée, les caractères d'un état morbide déterminé.

La leucorrhée idiopathique est donc un flux anormal des muqueuses génitales, plus particulièrement de la membrane interne de l'utérus, flux ranqueux ou muco-purulent , favorisé par une atonie générale et par une prédisposition locale, et déterminé enfin par une irritation légère de la memhrane sécrétante ou par une imperfection fonctionnelle, telle que la chlorose.

Elle constitue un état morbide spécial ou une maladie essentielle, au même titre que tout autre flux, tel que diarrhée, bronchorrhée, blennorrhée uréthrale, sialorrliée, sudation exagérée, etc.

Parmi les conditions d'atonie générale qui prédisposent à la leucorrhée, on peut citer l'âge, le tempérament, la constitution, le climat, l'habitaliou, l'alimentation

LEUCORRHÉE. 375

habituelle, etc. Mais il est difficile d'apprécier à sa juste valeur l'influence de ces diverses causes, interprétée contradictoirenient par ceux-là même qui ont entrepris des recherches propres à l'éclairer.

Ainsi il est admis que les constitutions faibles, les tempéraments lymphatiques sont sujets à la leucorrhée, et je suis de cet avis, malgré l'assertion contraire de quelques pathologistes qui ont probablement observé simultanément des blennorrhagies, des vaginites et quelques leucorrhées proprement dites chez des filles publiques, et qui en ont fait la base de leur statistique. L'âge de la première période des fonctions sexuelles m'a paru disposer à la leucorrhée ; je l'ai observée chez les jeunes filles avant l'apparition des règles ou pendant les premières aimées de la menstruation, et chez les jeunes femmes plus souvent que chez les femmes âgées. — Les climats froids et humides y prédisposent aussi. On a bien dit théoriquement que les contrées chaudes relâchent les vaisseaux et préparent les flux comme les hémorrhagies ; mais il est avéré que les contrées humides, telles que la Belgique, la Hollande et les districts marécageux de l'Angleterre, y disposent bien plus positivement. (Graily Hewitz, ouv. cit., p. 89.) D'après une statistique reposant sur des faits observés à Paris par Marc Despine, et à Marseille par M. Girard, le tiers des femmes seulement seraient exemptes de llueurs blanches à Paris, tandis que les trois quarts en seraient exemptes à Marseille. (Marc Despine, Recherches anatomiques sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée; dans les Archives générales de médecine, 2^ série, t. X, p. 165, Paris, 1836.) Le séjour des villes est universellement regardé comme favorable à la production de la leucorrhée, et cette opinion est confirmée par les reclierches de M. Brierre de Boismont {de la Menstruation considérée dans ses rapports physiologiques et pathologiques, ch. xiii. Des flueurs blanches, p. 259, Paris, 1842). — Enfin le régime débilitant est une des plus puissantes causes prédisposantes; c'est à ce titre que l'usage du café au lait a été singulièrement incriminé. A en croire Lagneau [Dict. deméd. 50 vol., art. Leucorrhée, t. XVlll, p. 25. Paris, 1858), Lisfranc {Clinique chirurgicale de la Pitié, art. Leucorrhée, t. If, p. 500. Paris, 1842), et M. Nonat {Traité pratique des maladies de l'utérus, p. 634), 1 influence du café au lait est si certaine qu'on peut guérir ou ramener à volonté les pertes blanches, chez les femmes, en suspendant ou reprenant l'usage de cet aliment, et, chose remarquable ! l'ingestion isolée du lait et du café ne produit pas sur l'utérus le même effet que le mélange de ces deux liquides ; observation singulière qui inspire à Lisfranc des réflexions sur l'importance de l'association des médicaments, trop négligée de nos jours, et à M. Nouât, la pensée que le café au lait pourrait bien exercer sur la muqueuse de l'utérus une action élective semblable à celle de la digitale sur le cœur, de la belladone sur l'iris, etc.. Je n'ajouterai qu'une réflexion. C'est que les femmes qui font usage de café au lait à Paris se nourrissent fort mal, et remplacent par cet ahment, habituellement frelaté et insuffisant, un bon repas, où elles auraient mangé de la viande et d'autres aliments plus toniques; j'ai vu et je vois journellement des femmes qui prennent de bon café au lait, sans omettre pour cela un seul de leurs trois repas, et qui n'ont jamais de leucorrhée. M. Mascarel {Gaz. viéd. de Paris, 1857, p. 7), cite l'exemple d'une grande manufacture de l'État, située presqu'au centre de la France où l'usage du café au lait est, dit-il, passionnément répandu chez les femmes et leurs enfants, sans que cette ahmentation exerce la plus légère influence sur la production des maladies du col de l'utérus ni sur la leucorrhée. On peut rapprocher de ces causes débilitantes générales des causes plus spé-

S7t; LEUCORRHÉE.

claies qui agissent dans le même sens : l'allaitement prolongé chez les nourrices faibles, les maladies du cœur, les maladies chroniques du ])oumon, l'emphysème, la disposition à la phthisie, et la phtliisie elle-même, enfin les diverses diathèses •dont la leucorrhée n'est pas toujours symptomatique, mais qui préparent l'organisme, par la déhilitatiou dans laquelle ils le jettent, à l'établissement de llux vagino-utérins, muqueux ou purulents.

Je crois qu'il finit ajouter souvent à cette prédisposition générale, cons'stant dans l'atonie origmelle ou acquise de l'économie entière, une prédisposition locale consistant dans l'atonie particulière de l'appareil géuital ou de quelqu'un de ses organes. J'ai souvent remarqué chez les femmes leucorrhéiques, la pâleur, la mollesse, l'extensibdité de la muqueuse vulvo-vaginale, les orifices folliculaires ou glandulaires béants, des symptômes d'hyperémie passive, l'abaissement ou 1 inchnaison de l'utérus, le relâchement de ses hgaments, l'excrétion fréquente, involontaire et fort incommode de l'nrine sous l'influence des efforts, ou des éclats de rire, quelquefois même l'incontinence d'urine nocturne.

Chez les femmes qui présentent ces prédispositions, la leucorrhée peut être déterminée par deux causes d'ordre différent, qu'il s'agit de diagnostiquer pour saisir les indications du traitement.

Tantôt une simple irritation locale légère suffit pour faire éclore l'écoulement, qui s'entretient ensuite d'autant plus aisément que la malade y était en quelque sorte mieux préparée. Les excitations des organes génitaux chez les petites filles, l'abus du coït chez les jeunes époux, la menstruation, la grossesse, l'avortement, l'accouchement, sont les causes les plus ordinaires. Ces mêmes causes agissant avec énergie et continuité peuvent produire l'inflammation même de la vulve, du vagin ou de l'utérus. Mais que de fois leur action plus modérée se borne à déterminer l'apparition de la leucorrhée ! Les approches de l'établissement des règles et la modification qu'elles apportent à la circulation de l'utérus et de ses annexes, l'excitation légère qui précède et qui suit pendant quelques jours chaque période menstruelle, sont souvent m::rquées par des flueurs blanches. La grossesse n'entraîne pas assurément l'inflammation de l'utérus ; mais sous l'influence de la fluxion et de la congestion qu'elle entretient sur la muqueuse génitale, elledévelopipe une leucorrhée vaginale. La simple congestion qu'elle laisse dans les organes, plus difficile à se dissiper chez certaines femmes que chez d'autres, la lenteur de l'évolution rétrograde de l'utérus, sont souvent le point de départ d'un llux leucorrhéique, qui n'a rien d'inflammatoire et qui peut se prolonger indéfiniment.

Tantôt une imperfection fonctionnelle de l'utérus ou le retententissement que cet organe peut recevoir du trouble fonctionnel d'un autre organe, préside à l'établissement de la leucorrhée. Cliez les filles chlorotiques et aménorrhéiques, il semble que, par suite de l'altération du sang, de F affaiblissement général ou de l'atonie des vaisseaux sanguins de l'utérus, la fluxion périodique de cet organe soit insuffis^mte pour arriver jusqu'à l'hémorrhagie ; elle aboutit à un simple flux muqueux, séro-muqueux, muco-sanguinolent ou muco-purulent, qui lui donne satisfaction. Ce flux ne paraît qu'à l'époque des règles, ou bien il se répète dans ■ la période intermenstruelle. 11 peut même être continu pendant toute cette période, mais en s'augmentant habituellement aux moments qui correspondent aux époques menstruelles, pour décroître pendant les périodes intercalaires. J'ai observé maintes fois ces diverses variétés; i'ai observé aussi les différences de l'é- .coulcmeat à ces divers moments et chez diverses malades. Il est certain que cet

LEUCORRHÉE, 3?"?

écoulement renferme quelquefois des globules de pus, indices d'une irritation légère de la surface de la muqueuse ou de ses follicules ; qu'il contient d'autres fois des globules de sang qui semblent signaler une disposition à l'accomplissement de l'hémorrhagie naturelle ou au retour des conditions normales de la fonction; qu'il est souvent séro-muqueux, comme si du sérum exsudé dus vaisseaux se mêlait au mucus hypersécrété sous l'influence de la fluxion dont les follicules sont l'aboutissant avec tout le reste du système utérin. — Le retentissement (|ue l'utérus éprouve du trouble fonctionnel d'uii autre organe peut aussi engendrer une leucorrhée utérine. L'absen:e de l'allaitement, h suppression d'une fonction physiologique ou palhologique, de la sueur, de l'expectoration, de la diarrhée, des hémorrhoïdes, d'un exutoire, etc., peuvent lui donner naissance, comme la suppression de la menstruation elle-même. On a caractérisé cette espèce de leucorrhée par les noms de métastatique ou de supplémentaire. Mais il est encore plus difficile dans ces circonstances que dans le cas d'aménoiTliée, de dévoiler la véritable pathogénie de la leucorrhée, et de décider si elle est véritablement supplémentaire des flux dont la suppression coïnc.'de avec son apparition, ou si elle est, comme ces flux eux-mêmes, symptomatique d'un état général commun dont ils relèvent tous les deux.

IV. Leucorrhée symptomatique. Le plus souvent, il faut le reconnaître, la leucorrhée n'est qu'un symptôme. Les maladies qui lui donnent naissance sont elles-mêmes de nature diverse, et occupent des sièges différents.

Relativement à leur nature, les maladies qui engendrent la leucorrhée peuvent être aiguës ou chroniques, générales on locales, diathésiques ou no)i diathésiques. Parmi les causes générales ou diathésiques de la leucorrhée, il faut signaler les affections dartreuses, rhumatismales, scrofuleuses ; parmi les causes locales, les irritations sexuelles, l'inflammation des organes génitaux et surtout de leurs muqueuses, le catarrhe particulièrement pour l'utérus, enfin la blennorrhagie, qu peut atteindre la vulve, le vagin, l'utértis, s'étendre même jusqu'à l'ovaire, et qui se distingue par son caractère essentiellement contagieux. Quant aux leucorrliées symptomatiques d'altérations locales du tissu de l'organe, telles que les ulcérations du col, les granulations, les fongosités, les polypes, etc., il ne doit pas en être question dans cet article.

Relativement au siège, la leucorrhée peut être Hmitée à la vulve, plus souvent au vagin ou seulement à l'utérus. Elle peut envahir simultanément les muqueuses de ces trois organes ; elle peut même s'étendre aux trompes et jusqu'aux ovaires, dont elle détermine l'inflammation. (Voy. Ovaire.)

Pour ne pas nous laisser entraîner cà des répétitions inutiles, nous exposerons les caractères de la leucorrhée d'après le siège, et à mesure que nous décrirons la leucorrhée vulvaire, vaginale et utérine, nous signalerons les maladies de nature différente qui peuvent déterminer le plus fréquemment l'apparition de la leucorrhée sur ces divers points. Nous devons dire seulement, avant d'aborder ces divisions, que certaines maladies ont plus de tendance que d'autres à déterminer l'apparition de la leucorrhée simultanément ou successivement sur toutes les muqueuses de l'appareil génital, au lieu de la limiter à l'une d'elles. Ainsi les' leucorrhées herpétiques ou dartreuses, d'ailleurs assez fréquentes, ont de la tendance à envahir alternativement plusieurs parties, ou à porter successivement leur intensité sur les divers points de la muqueuse utéro-vulvaire et même des organes voisins. Tantôt la leucorrhée utérine diminue, la vaginale augmente; tantôt celleci s'améliore, la vulve se prend, les grandes lèvres, la liice interne des cuisses.

378 LEL'CORRHEE.

l'anus se couvrent de vésicules d'eczéma ou d'herpès, de pustules d'impétigo, ou tout au moins sont envahis par un érythème ou un intertrigo sécrétant ; et réciproquement, lorsque ces derniers organes commencent à se dépouiller, les muqueuses vaginale ou utérine se prennent de nonveau. J'ai fait des observations pareilles chez l'homme : j'ai vu des maladies dartreuses envahir successivement et alternativement le scrotum, le prépuce, le gland, l'urèthre, le col de la vessie, la vessie, un uretère, un rein; se déplacer tantôt dans un sens, tantôt dans un autre, pour se porter sur tel ou tel point. Je ne puis douter qu'il n'en soit de même chez la femme.

Les racmes remarques sont applicables à la leucorrhée blennorrhagiqiie, virulente ou contagieuse. {Voy. l'article BLEiSivoRRiuGiE génitale chez la femme.)

V. Leucorrhée vulvaire, La leucorrhée vulvaire est fréquente chez les enfants, surtout chez les petites filles scrofuleuses ou dartreuses ; elle coexiste ou elle alterne avec des croûtes à la tète, de l'mipétigo, de l'eczéma, de l'herpès. Elle se complique quelquefois d'ulcération superficielle , d'engorgement des ganglions inguinaux, d'inflammation et de suppuration de ces organes. Elle est évidemment due à un excès de sécrétion, à une éruption dartreuse, à un travail superficiel d'ulcération causé et entretenu par le vice scrot'uleux, comme le sont habituellement à cet âge les maladies suppuratives des autres muqueuses, notamment les maladies des muqueuses qui avoisinent les orifices, et en particulier les orifices des organes des sens, la muqueuse des lèvres, la membrane de Schneider, la conjonctive, le conduit auditif externe. Elle s'étend rarement au vagin; je l'ai vue pourtant aller au delà, et je me rappelle avoir trouvé chez une petite fille de douze ans, dont je fis l'autopsie, l'utérus et la moitié externe des trompes farcis et distendus par des débris épilhéliaux formant une masse d'apparence caséeuse. — Elle est souvent causée par l'irritation due à la dentition chez les jeunes enfants, par les mauvaises habitudes chez les petites filles, par la grossesse chez les femmes adultes. Elle est souvent aussi entretenue par la malpropreté ou par l'àcreté d sécrétions, chez les femmes àpoils noirs ou rouges, fortement pigmentées, notamment par l'àcreté de la sécrétion sébacée et par l'acné vulvaire, avec ou sans rétention du produit sécrété dans ses propres folhculcs. Lemiélange des deux maladies et des deux hypersécrétions qui les caractérisent, donne souvent à leur produit mixte semi-fluide une odeur aigre, caséeuse, rappelant celle du suif rance ou du lait fermenté, assez caractéristique. La malade se sent mouillée d'une manière continue. La chaleur, le gonilement des petites et des grandes lèvres, le prurit vulvaire, la sensibilité exaltée par le frottement sur les parties enflammées ou dénudées, l'érythème des parties voisines, notamment de la partie supérieure, de la face interne des cuisses, du périnée, de l'anus, rendent la marche difficile et douloureuse. Mais, par contre, il n'y a ni douleur, ni chaleur, m sentiment de gène ou plénitude dans l'iiypogastre ; il n'y a pas non plus de coliques ou de trauchées utérines. Le hnge est semé de taches allongées plutôt qu'arrondies, qui lui conuuuniqnent, par la dessiccation, une certaine l'oideur, mais sans hmitcs trèsprécises, et dont la coloration grisâtre est souvent mélangée de jaune, par l'effet de la présence du pus ; car la leucorrhée vulvaire n'est pas un peu intense sans être en même temps purulente.

11 faut se rappeler que le mucus vulvaire est sécrété surtout par la glande vulvo-vaginale, et en partie par les follicules vestibulaires et uréthraux; lesqiiels sont beaucoup moins nombreux qu'on ne serait porté à le présumer (Martin et

LEUCORRHÉE. 579

Léger, Mémoire sur les organes sécréteurs de la vulve, dans les Archiv. gén. de médecine, 1842) ; que ce liquide est normalement transparent, filant ou visqueux, à odeur et à réaction acides, à épithélium nucléaire, et qu'il renfei^me habituellement des globules de pus dans les cas de leucorrhée vulvaire. {Voij. Vulve.)

YI. Leucorrhée vaginale. La leucorrhée vaginale se voit rarement chez les enfants; elle est très-fréquente chez les femmes, par suite d'excitations génitales, d'excès vénériens, de blennorrhagies, de vaginite même, ou par l'effet de la grossesse. Ordinairement, il n'y a ni gontlement, ni chaleur à la vulve; mais cela peut arriver, le liquide en sortant peut irriter la muqueuse des grandes lèvres au point d'y provoquer l'apparition d'unérythèrae; pour le moins, il y excite uu prurit incommode et quelquefois douloureux.

La sortie du liquide est à peu près continue, surtout chez les femmes enceintes. Lorsque la membrane hymen existe ou que l'anneau vulvaire n'a pas été dilaté par la fréquence des rapprochements conjugaux, le liquide leuconhéique peut s'accumuler quelque temps dans le vagin avant d'en sortir, et alors sa sortie peut paraître intermittente. Souvent il est exclusivement laiteux, et justifie bien sa dénomination de perte blanche. Quelquefois il est très-iluide, d'autres fois un peu consistant, à cause des éléments cpilhéliaux qu'il tient en suspension; mais il n'est jamais visqueux à proprement parler, et surtout ni gluant, ni glutineux.

Lorsqu'il y a vaginite ou blennorrhagie, ou exulcération, due à toute autre cause, par exemple à une éruption dartreuse, il devient jaune verdàtre par le mélange du pus; il est alors beaucoup plus irritant pour la vulve. Son excrétion s'accompagne de tension et d'endolorissement dans le bassin, de douleurs vaginales, retentissant même sur l'utérus et sur les organes voisins, le rectum, la vessie; enfin de douleurs, de ténesme et souvent d'écoulement uréthral ; de prurit, de douleurs, d'écoulement et même d'excoriations à la vulve. Les taches faites au linge sont larges, rondes, à peu près incolores, dans le cas de leucorrhée simple, modi-rément empesées ; mais elles sont bien plus grandes, allongées, irrégulières, jaunes ou verdàtres, parfois même sanguinolentes, dans les cas de leucorrhée purulente, surtout lorsque la vulve et le vagin sont atteints simultanénient. On peut même dire, en général, qu'une leucorrhée abondante doit provenir de la totalité du vagin, ou à la fois de la vulve, du vagin et de l'utérus, c'est-à-dire d'une surface muqueuse étendue ; une leucorrhée peu abondante, au contraire, ne provient guère que de la cavité utérine.

Le liquide vaginal, pesque nul à l'état de santé parfaite, est un fluide clair, séreux, n'ayant aucune viscosité, répandant une odeur aigre spéciale, assez forte. Il est rarement perçu dans cet état d'isolement ; car il semble n'être que l'excipient ou le véhicule des innombrables et larges corpuscules lamelliformes qui se détachent sans cesse par exfohation et en quantité plus ou moins considérable, dek surface de la muqueuse, et qui donnent à l'ensemble du produit excrété l'aspect blanchâtre, opaque, caséeux, qui le distingue. Ces cellules d'épithélium pavimenteux ont de 0,04 à 0,05 de miUimètre de diamètre.

Il est étrange qu'on ne soit pas encore d'accord sur l'origine de ce produit, et que la question de savoir s'il y a ou s'il n'y a pas des glandes dans le vagin divise les anatomistes de notre époque. Nous donnerons un aperçu de ces dissidences sur lesquelles pourra se prononcer le collaborateur chargé de la description du vagin, mais qu'il est impossible de ne pas mentionner ici. [Vog. Vagin.)

Voici d'abord des anatomistes qui admettent des glandes dans le vagin :

580 LEUCORRHEE.

D'après Huschl<e {SplanchnoL, p. 463. Paris, 1845), le vagin possède un trèsgrand nombre de glandes mucipares qui s'ouvrent entre les rugosités, principalement dans la partie supérieure et la plus lisse de sa membrane muqueuse. En examinant des pièces injectées , dit-il , j'ai trouvé que les ouvertures de ces glandes avaient sur ce point d/o de millimètre de long sur i/6 de millimètre de large, et que leur distance était de 1/3 de milllimètre. Cependant quelques-unes ont 1/4 et 1/3 de ligne. Les glandes sécrètent un mucus acide qui devient surtout abondant pendant le coït et l'accoucbement.

Tandis que , d'après Huschke, les follicules seraient abondants dans la partie supérieure du vagin, M. Giraldès {Arch. de mécL, juillet, août 1844) assure qu'il n'a pu en découvrir dans ce point, et M. Deville cite cette opinion à l'appui de la difficulté d'interprétation des petites proéminences rouges de la vaginite granuleuse. Mais dans la partie iniérieure du vagin , d'après M. Paul Dubois {Accouch., p. 198. Paris, 1849), la présence des folliculesn'est pas plus douteuse que ne l'est en ce point le produit abondant de leur sécrétion.

Jarjavay (Ajiat. chir., t. I, p. 514. Paris, 1852) admet la présence des follicules dans la muqueuse vaginale. « On comprend, dit-il, qu'ils peuvent devenir le point de départ de kystes, comme les follicules des autres régions du corps. J'en ai observé un dans l'épaisseur de la paroi antérieure, en \ 845, à l'hôpital de la Charité; la matière contenue était visqueuse, épaisse et rougeàtre. Lisiranc a vu une tumeur analogue occupant la paroi postérieure. A. Bérard a publié, dans la Gazette médicale, l'histoire d'une tumeur analogue renfermant du mucus, une substance semblable à une solution de gomme arabique. Ce chirurgien attribue toutes ces tumeurs à un follicule dont le goulot a été oblitéré. Dans un cas publié par M. Voilet, le développement de la maladie paraît aussi devoir être attribué à cette cause : c'était du sang pur que contenait une tumeur de ce genre observée par Récamier. »

Selon Jamain {Traité élément, d'anat. descript., p. 606. Paris 1855), lu muqueuse vaginale, à épithélium très-épais et très-adhérent, est pourvue de papilles très-développées et d'un grand nombre de Ibllicules muqueux. — D'après .M. Riche t (4?iai^. méd.-chir., p. 710. Paris, 1855), on y trouve des follicules nombreux qui peuvent, comme partout ailleurs, devenir le siège des kystes muqueux, dont les exemples se multiplient depuis que l'attention des chirurgiens a été appelée sur ce sujet. Becquerel (Maladies de ïuierus, t. I, p. 484. Paris, 1859), comme il ressort de son Anatomie pathologique de la vaginite granuleuse et de l'interprétation qu'il donne des granulations rouges dont le vagin est alors parsemé et qu'il regarde comme une hypertrophie inflammatoire des follicules muqueux, ne met pas en doute l'existence de follicules dans l'épaisseur de la muqueuse vaginale. Le même auteur en revenant, à l'occasion delà levicorrhée (t. Il, p. 70) sur l'écoulement opalin, précédemment décrit (t. I, p. 172), le regarde comme le produit de l'exagération de sécrétion des follicules muqueux du vagin.

La muqueuse vaginale, ditM.Fano, renferme deux ordres de follicules : les uns superficiels sont contenus dans l'intérieur du derme, ou immédiatement audessous ; ils s'ouvrent à la surface libre de la muqueuse par un simple orifice ou par un petit conduit : les autres profonds sont contenus dans la tunique cellulomusculaire du vagin, et représentent des follicules clos. Les kystes muqueux peuvent prendre leur point de départ dans l'un ou l'autre de ces deux ordres de lollicules, d'après les observations d'Huguier {Des kystes de la matrice et du vagin, inMém, de la Société de chirurgie, t. I, p. 241, Paris, 1847). Lessupeifi-

LEUCORRHÉE. 581

ciels se rencontrent plus souvent à l'orifice inférieur du vogln ou à 1 centimètre, 1 centimètre et demi au-dessus, sur la paroi antérieure ou latérale. Les protonds se développeut vers sa partie supérieure, près du col de l'utérus, plus fréquemment sur la paroi autérieure que sur la paroi postérieure, (l'auo, dans la 5^ édition de la Pathologie externe de Yidal (de Cassis), t. V, p. 340. Paris, 1861.)

La membrane nmqueuse du vagin, disent les auteurs d'un ouvrage récent très-estimable, contieut dans son épaisseur de nombreux follicules mucipares qui s'ouvrent à sa surface et qui sécrètent un luucus acide, ne contenant normalement que des cellules d'épithélium jiavimenteu.v , mais souvent des globules de pus et des animalcules (trichomonas de Donné), auisi que quelques cryptogames (leptotbrix de Robin). [Nouveau Dictionnaire lexicographique et descriptif des sciences médicales, par Raige-Delorme, etc., p. -1412. Paris, 1865.)

11 suffit de dire que le vagin est doublé à sa face interne d'une membrane muqueuse, dit M. A. Guérin [Maladies des organes génitaux externes de la femme, p. 276. Paris, 1846), pour que l'on s'attende à y trouver des glanduîes et des follicules mucipares... Je crois que les glanduîes mucipares sont incontestables. M. Cruveilhier disait déjà en 1854 : « Les follicules muqueux y sont faciles à démontrer. » S'ils n'existaient pas, cette particularité anatomique serait en désaccord avec la loi qui a présidé à l'byslogénie des membranes muqneuses, et nous aurions peine à comprendre comment se produisent les mucosités si abondantes de la vaginite et de la leucorrhée vaginale.

Voici maintenant d'autres anatomistes , d'après lesquels le vagin n'a pas de glandes.

M. Robin [Dictionnaire de Nysten, p. 1317, 10' édition, 1855) dit que la muqueuse vaginale ne renferme pas de glandes , ni d'orifices folliculaires ou autres.

M. Tyler-Smith [the Pathologg and Treatment ofLeiicorrhea, p. 6. London, 1855) dit que la muqueuse du vagin se rapproche de la peau : elle est couverte d'une couche épaisse d'épilhélium paviraenteux et ne renferme dans une grande étendue de sa surface que peu ou point de follicules muqueux. Aussi appelle-t-il plasma plutôt que mucus le liquide qui se produit parfois à sa surface.

D'après Scanzoni [Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, traduction française, p. 449. Paris, 1858), les travaux de Blandl et de Kœlliker ont démontré que la muqueuse vaginale ne renferme que peu de follicules; et dans la forme particulière d'inflammation décrite par Deville [Aixh., 1844) sous le nom de vaginite granuleuse, les petites proéminences rouges prises à tort pour des follicules tuméfiés ne seraient dues qu'à l'hyperémie et au gonflement des papilles du derme.

Quelques auteurs, dit M. Sappey (Anatomie descripiii^e , t. III, p. 681. Paris, 1864), et particuhèrement M. Huschke , disent la muqueuse vaginale riche en glandes mucipares ; malgré de longues et attentives recherches , il ne m'a pas été donné d'en observer le moindre vestige.

A mon tour, j'ai souvent cherché dans le vagin des organes sécréteurs, glandes ou follicules, et je n'en ai pas trouvé. J'ai tâché pourtant de me mettre dans les conditions les plus favorables à leur découverte. Chez des femmes atteintes de leucorrhée, surtout de leucorrhée purulente avec vaginite, après avoir déployé le vagin avec le spéculum, essuyé sa muqueuse et cherché les points sur lesquels la sécrétion paraissait être le plus abondante, ou semblait sourdre d'un orifice apparent, ceux où le volume ou la rougeur des granulations pouvaient faire supposer

582 LEUCORRHÉE.

que quelques-unes de ces éniiuences étaient formées par des follicules, j'ai excisé dans ces mêmes 'points une petite portion de la muqueuse vaginale, que j'ai portée aussitôt soit dans l'eau, soit dans un liquide coloré, pouvant pénétrer les canaux excréteurs qui se trouvaient dans Tépalsseur de ce fragment , que j'ai examiné ensuite à la loupe et au microscope ; je n'y ai jamais trouvé de traces de follicules ni de glandes. Après avoir dépassé l'anneau vulvaire ou l'insertion circulaire de l'hymen, qui est la limite des appareds glandulaires de la vulve, d faut sans doute arriver jusqu'à la surface vaginale du col utérin pour retrouver dans ses (ollicules de nouveaux organes sécréteurs.

La muqueuse vaginale ne paraît donc pas avoir de glandes. Elle est sèche dans l'état normal, ou seulement humectée par les sécrétions vulvaire et utérine. Mais si elle n'a pas de sécrétion proprement dite, elle est probablement le siège d'une exhalation liquide ou de la perspiration , entre les cellules de son revêtement épithélial, d'un fluide habituellement très-rare, pouvant devenir abondant, surtout lorsqu'd y a irritation et desquammation partielle de la muqueuse, et donnant alors naissance à la leucorrhée vaginale.

Si l'on veut bien comprendre le mode de production de ce liquide et l'exfoliation parfois très-considérable de l'épithélium vaginal , il est bon de ne pas borner l'observation aux jjrodnits de la leucorrhée, mais de l'étendre aux autres modifications que peut présenter cette couche superficielle de la muqueuse vaginale.

Du reste, il est fort curieux d'étudier les diverses altérations que subit le revêtement épithélial de cette muqueuse et les modifications qui se produisent dans l'exhalation du plasma propre à son organisation , dans le développement de ses cellules, dans leur multiplication, dans leur persistance ou leur accumulation, dans leur exfoliation et leur chute, etc. Probablement sous l'influence d'affeclions générales diverses, locahsées sur cette muqueuse, de la persistance de ces états morbides et de la tendance particulière de l'épithélium vaginal à subir, suivant le cas, des accroissements, des hypertrophies, ou des desquammations considérables, on observe le même phénomène, la multiplication anormale des éléments épitliéliaux donnant naissance, suivant sadireclion, aux résultats les plus différents.

Ainsi sous l'influence d'un état diathésique, de la syphilis notamment, il arrive de voir se former sur le vagin, et plus particulièrement sur le col de l'utérus , des épaississements épithcliaux, très-circonscrits , circulaires , nummulaires , offrant l'aspect d'une gouttelette de cire tombée d'une hougie et figée sur place, et tranchant, par leur couleur blanc mat, avec la couleur rose on rouge des parties voisines. Ce sont des espèces de plaques de psoriasis, qui s'entourent quelquefois d'un cercle ronge, qui s'ulcèrent , qui cèdent à l'aciion des topiques spécifiques , mais qui peuvent rester longtemps sous la même forme, sans présenter aucun changement.

D'autres fois, ces plaques épidermiques augmentent d'épaisseur et de consistance et produisent, soit des plaques muqueuses , soit de petits corps assez durs, analogues à des verrues, dont on peut aisément faire l'excision.

Au lieu d'être hmité à un point ou à quelques points, l'épaississement épithélial peut envahir toute l'étendue de la muqueuse vaginale , pai aissant plus considérable ou du moins étant plus saillant au niveau des papdles et des rides du vagin, empêchant tout suintement liquide de se produire à la surface de la membrane, et déterminant sur celle-ci une sécheresse telle que, lorsqu'elle n'est hvimectée par aucune sécrétion utérine ni vulvaire, il est difficdede la parcourir avec l'indicateur dans toute son étendue. On dii'ait que toutes les papilles bont hérissées

LEUCORRHEE. 385

ou enfermées dans un étui de corne, et l'on croirait passer le doigt sur la langue d'un chat ou sur une peau de chagrin. Les lotions avec une i'aible solution de sublimé, employées en même temps qu'un traitement général antisyphilitique, parAiennent habituellement en quelques semaines à modifier cet état anatoniique, qui m'a paru être le plus souvent un des accidents secondaires de la syplulis.

Cette multiplication épithéliale se concentre-t-elle sur un point, se produit-elle avec rapidité, en conservant des relations directes avec les éléments anatomiques sous-jacents et en restant douée dans ses propres éléments, ou dans les cellules qui la constituent, de mollesse, de tendreté, de perméabdité, de faculté de bourgeonnement , il en résulte ces excroissances quelquefois considérables , molles, vasculaires, à base plus ou moins large, connues sous le nom de végétations. En étudiant leur structure à l'aide de divers grossissements, on reconnaît que ces productions sont formées exclusivement de cellules et sont de vrais bourgeonnements de la couche épiihéliale. Seulement ici les cellules épidermiques, au lieu de s'apla- ' tir, de se tasser, de se dessécher successivement les unes au-dessous des autres, ' et de former des excroissances dures, restent arrondies , humides , imbibées de sucs, douées d'une grande activité de végétation, et forment un tissu pathologique nouveau, ayant une grande tendance à augmenter toujours de volume, s'il n'est arrêté dans son évolution par un traitement particulier. Cette tendance à l'accroissement est quelquefois telle qu'on voit le vagin, comme la vulve, envahi, encombré par la masse et le nombre de ces végétations. J'ai vu des femmes chez lesquelles il était presque impossible d'introduire un spéculum du plus petit diamètre.

Les productions épithéliales sont toujours vasculaires , plus ou moins, suivant leur activité de végétation. On distingue bien, au centre de chaque groupe, une artériole presque capillaire, prolongement d'une artériole du derme se divisant comme les branches d'un arbre ou les ramifications d'une grappe. Ces divisions sont entourées de petits amas de cellules qui n'y sont pas seulement appendues comme des feuilles aux branches de l'arbre ou des grains de raisin aux ramifications de la grappe , mais qui leur forment une sorte d'étui de plusieurs rangs de cellules, dont la nutrition, pour n'être pas en contact immédiat avec les vaisseaux, ne se fait pas avec moins d'activité, puisque les cellules de la surlace bourgeonnent toujours. En même temps que les cellules se multiplient, les divisions vasculaires se prolongent d'elles-mêmes au centre de ces masses cellules, de sorte que ce tissu pathologique s'accroît peu à peu et avec assez de rapidité, à peu près de la même manière que s'accroissent, au moment du développement, les premiers organes de l'embryon. Je n'ai pas besoin de dire comment des cautérisations répétées, coïncidant avec un traitement général antidiathésiqne, amènent graduellement la destruction de ces végétations même des plus considérables.

Le caractère commun de toutes ces productions épithéliales, c'est de persister^ de faire corps avec la membrane muqueuse elle-même, et d'en constituer de véritables excroissances, depuis la plus petite, la pins dure et la plus sèche, jusqu'à la plus grande, la plus molle, la plus vasculaire, la plus végétante.

D'autres fois, les éléments épithéhaux, au Heu de persister, de tenir les uns aux autres et d'adhérer ensemble à la muqueuse , se détachent de celle-ci à mesure qu'ils se produisent, et leur multiplication anormale est suivie d'une desquammation anormale.

Cette nultiplication et cette desquammation anormales peuvent s'opérer l'une et l'autre, à un faible degré, par suite d'une irritation légère de la muqueuse. 11 en icbuiie une humidité vaginale plus grande que d'habitude et l'apparition à la

584 LEUCORRHÉE.

vulve d'un peu de liquide blanc laiteux. L'examen au spéculum permet de constater dans tout le vagin la présence de ce liquide, ressemblant à du lait ou à une éniulsion refoulée, par l'inti'oductiondel'instrument, entre les rides de la muqueuse vaginale, dans les sillons qui séparent ces rides, ou circulairement au bout du spéculum, et peu à peu de proche en proche, vers les culs-de-sac vagino-utériiis. En essuyant la muqueuse avec un tampon de coton, on reconnaît quelquefois qu'elle est un peu plus rouge que d'iiabitude, mais ce n'est pas constant, et ce faible degré de leucorrhée peut exister sans une rougeur ni une irritation sensible de la membrane.

Si l'irritation est plus forte, si la multiplication et la desquammation anormales de i'épiderme vaginal sont plus considérables, il peut ari^iver que, dans cette sorte d'excrétion, l'élément solide ou l'élément liquide prédomine :

La prédominance de l'élément solide est généralement l'indice d'un moindre degré d'irritation de la muqueuse. La multiplication des cellules épiihéliales est très-considérable, mais ces cellules s'organisent, s'aplatissent, se dessèchent eu partie, et quoiqu'elles se détachent en aussi grand nombre et avec autant de rapidité qu'elles se produisent, il n'y a que la couche superticielle qui tombe, la couche profonde reste en place et le derme de la muqueuse n'est guère mis à nu ; s'il l'est, c'est rarement , sur quelques points seulement, ou d'une manière exceptionnelle. Déjà pourtant l'irritation de la muqueuse paraît généralement plus forte que dans le cas précédent, et l'on voit, par-ci, par-là, surtout après l'avoir essuyée superficiellement , quelques points rouges correspondant aux papilles hypertrophiées, dominer le reste de la surface blanchi par la couche des débris épithéliaux qui le tapisse, ou trancher par la vivacité de leur couleur sur le rouge moins foncé de la muqueuse qui les environne, et former un degré inférieur ou, en quelque sorte, une ébauche de la forme morbide connue sous le nom de vaginite granuleuse. Le spéculum refoule encore outre les rides du vagin une matière blauclie ; mais cette matière, au lieu d'cire liquide comme du lait ou une émulsion, est mêlée de liquide et de solide, caillebottée, plus ou moins épaisse , comme du fromage, se détachant par petites lames légèrement adhérentes à la surface sousjacente, ou par petites masses qui s'accumulent dans les anl'ractuosités du canal.

La prédominance de l'élément hquide est la preuve d'un degré plus grand d'irritation, et quelquefois d'une véritable inflammation de la muqueuse. Il y a alors non-seulement surabondance, exagération de la production épilhéiiale, mais altération de la sécrétion ou de l'exhalation du plasma qui doit servir à cette production ; de sorte que, soit par excès , soit par altération du liquide plastique, une grande partie de celui-ci reste sous la forme fluide , au lieu de s'organiser en cellules. 11 y a, par suite, suintement d'un liquide par toute la surface de la muqueuse, écoulement \aginal plus ou moins opaque , en un mot leucorrliée vaginale proprement dite.

Ce hquide peut être plus ou moins abondant. Il peut être mêlé à une quantité considérable de débris épithéliaux ou de cellules qui continuent à se mulliplier avec excès et qui lui donnent un aspect laiteux ou caillebotté. 11 peut èlre plus clair par la prédominance plus considérable encore de l'élément liquide sur l'élément solide. Mais il est rare qu'alors l'irritation de la muqueuse n'ait pas pris un autre caractère, ou que l'inflammation ne se soit pas emparée de cetle membrane, et que la suppuration ne mêle pas ses produits à ceux de l'hypercxhalation, de l'hypersécrétion ou de la desquamation épithéliale. Le liquide est alors composé do sérum, de cellules et de débris d'épithéhum et de pus. II est nioiiir.

LEICORRHÊE. 5S5

liomogcno, sa couleur blanche est mélangée d'une teinte jaune, puriileule ou ver- (làtre plus ou moins foncée.

En même temps, la surface sous-jacente offre de la rougeur, une sensibilité beaucoup plus vive et tons les signes d'un véritable état intlammatoire. Tantôt les papilles sont rouges, tuméfiées, très-saillantes, douloureuses mèrne, comme celles de la langue dans les cas d'intlammation de certaines parties de l'appareil digestif, et cet état peut être aigu ou prendre la forme chronique; c'est cette dernière qui a été décrite sous le nom de vaginite granuleuse. Tantôt la muqueuse elle-même est privée de son épithélium sur certains points et même dans uns grande étendue, quelquefois dans sa totalité; le derme est mis à nu, par plaques circonscrites, ou sur de grandes surfaces, ou sur toute l'étendue du vagin, comme à la suite de l'apphcation d'un a ésicatoire ; le contact de tout corps étranger est très-douloureux; la douleur spontanée, par le fait même de la maladie, est quelquefois excessive ; la sérosité est exhalée en quantité considérable, le pus est sécrété avec abondance, du sang se mêle quelquefois à la sérosité et au pus. Il y a alors une véritable inflammation : toute l'épaisseur de la muqueuse, tout le vagin sont envahis, la vaginite s'accompagne de gonflement, souvent d'engorgement ganglionnaire, des ganglions inguinaux si la maladie siège sur la paroi vaginale antérieure, des ganglions pelviens si elle siège surtout sur la paroi postérieure. On peut observer aisément un état analogue à celui-ci, mais limité à une faible étendue ; c'est celui qui est produit artificiellement par l'application du vésicatoire sur le col, surtout lorsque l'imperfection du tamponnement ou l'mdocilité des malades a permis au vésicatoire de se déplacer et d'atteindre la muqueuse vaginale proprement dite. On voit alors tous les symptômes d'une vaginite circonscrite avec leucorrhée purulente et sanieuse.

VII. Leucorrhée utérine. La leucorrhée utérine, très-rare chez les enfants, est fréquente chez les jeunes filles chlorotiques et chez les femmes soit avant, soit après la grossesse; chez plusieurs elle est abondante avant et après la menstruation. Elle peut être provoquée par les excès vénériens, mais le plus souvent elle est causée et entretenue par une vraie maladie utérine, d'ordinaire par un catarrhe, quelquefois même par une inflammation ou par une affection rhumatismale, dartreuse, blennorrhagique, sy|jhilitique, localisée sur la matrice, ou par la présence d'un polyjie, de tumeurs fibreuses, de simples granulations, d'un ulcère, etc. La plupart du temps il n'y a ni chaleur, ni douleur, ni aucun autre symptôme de maladie à la vulve, au vagin ou aux parties voisines . Mais il y a fréquemment sentiment de pesanteur dans le bassin, des douleurs lombaires et hypogastriques presque aussi fréquemment, et des douleurs particuhères, des coliques, des tranchées utérines, surtout chez les jeunes filles, correspondant aux contractions par lesquelles l'utérus chasse le flot de liquide qui constitue la perte ; c'est dire que la sortie du liquide est intermittente au lieu d'être continue. Alors même que l'orifice utérin est très-large et que le liquide sort sans être chassé par une contraction de la matrice accompagnée de douleurs, le mucus ou le muco-pus est retenu par sa viscosité, et ne se détache de la muqueuse, à laquelle il adhère, que lorsque la masse en est assez forte pour être entraînée par l'effet de son propre [loids. Il s'échappe donc de temps en temps de l'utérus, et par suite du vagin, un flot de liquide que la malsde sent tomber sur la vulve ou en dehors, si elle n'i déjà senti la douleur expulsive qui a pu en précéder la sortie. Les malades s'observent assez à cet égard pour que l'on puisse obtenir d'elles-mêmes des renseignements utiles sur l'aspect et la consistance de la perte; et en demandant si la DICT. ENC. 2° s. IL 23

5S6 LEUCORRHÉE.

matière expulsée est comparable à de la glaire ou à du blanc d'œuf, aux glaires stomacales rendues par le vomissement, au mucus nasal épais et jaune mouché ])eudant un coryza, aux crachats filants ou épais, blancs, jaunes ou verdàtres expectorés à la suite d'un rhume ou d'un catarrhe bronchique, on provoque ordiuaii'ement des réponses qui donnent une idée assez juste de l'abondance, de la viscosité, de la ténacité, de la transparence, de l'opacité ou de la coloration de l'écoulement. Généralement celui-ci est visqueux, gluant, cà proprement parler albumineux ou ressemblant à du blanc d'œuf ; il peut être même très-cohérent, très-tenace. Il est tantôt transparent, limpide, tantôt trouble, tantôt blanchâtre, et tantôt mélangé de matière jaune ou même verdàtre, suivant qu'il est l'orme par du mucus pur ou par un mélange de mucus et de pus à proportions variables. Enfin, il empèse très-fortement le linge et fait des taches phis ou moins rondes, peu larges, très-nettement circonscrites, qui donnent au linge une roideur et une épaisseur considérables, en même temps qu'elles peuvent lui laisser son aspect naturel ou le colorer en jaune ou en vert. Ce dernier cas est assez rare; ce qui est plus rare encore, mais ce qui arrive quelquefois, c'est que le liquide perd de plus en plus sa viscosité et que le mucus, mélangé au pus d'une manière tout à fait intime, constitue une perte homogène, peu persistante, se rapprochant légèrement, par ses caractères physiques, de celle de la vulve ou du vagin. Le docteur Reclam {Neue Zeitung fur MecUcin und Medicinareform, Nordhausen, novembre 1848; Valleix, ouvr. cit., t. V, p. 4i) a déjà étudié, il y a quelques années, comparativement, les taches produites sur le linge par le mucus vaginal et par le mucus utérin, et les résultats de ses recherches, fort justes, sont conformes aux résultats plus précis que l'exactitude des études laites dans ces dernières années permet d'obtenir sur ce sujet. Il faut d'ailleurs se rappeler que ces signes caractéristiques cessent de pouvoir être appréciés avec quelque exactitude dans le cas où la malade se livre à un exercice considérable, dans celui où le linge que l'on examine a été porté pendant plus d'un jour ou deux, etc.

Le mucus du col et celui du corps de l'utérus sont tous les deux alcalins et ont une odeur fade spéciale. Celui du col est gluant, tenace, demi-solide plutôt que liquide; l'hypei'sécrétion en est fréquente. Pendant la grossesse, il est produit en quantité considérable, il est glutineux, plus tenace encore que dans l'état de vacuité, et il oblitère le col de l'utérus. Il ne tient souvent aucun élément anatomique en suspension, sauf quelques cellules prismastiques ciliées; il est entièrement homogène. Celui du corps est visqueux, filant, moins tenace, il contient de nombreux globules épithéhaux, nucléaires, ovoïdes, venant des follicules flexueux de la muqueuse, des cellules épithéliales cylindriques ou prismatiques et vibratiles de la surtace même de cette muqueuse, des corps granuleux, etc. Le nombre relativement considérable de ces éléments solides, mêlé au liquide sécrété, en altère quelquefois la transparence et lui donne un aspect grisâtre.

Cette distinction est d'autant plus importante que souvent la leucorrhée utérine est bornée à la muqueuse cervicale.

La maladie qui donne le plus souvent naissance à la leucorrhée utérine est le catarrhe de l'utérus. Noils la décrirons donc ici, en la détachant des affections dont il sera traité à l'article Utérus. {Voy. ce mot.)

Catarrhe de l'iitérus. Confondu ih nos jours avec l'inflammation de la muqueuse utérine et décrit sous le nom de métrite interne ou métritc muqueuse, il s'observe quelquefois à l'état aigu, souvent à l'état chronique ; il peut se compli- <|uer d'inflammation, d'érosion, d'ulcération même de la muqueuse, comme il

LEUCORRHÉE. 387

arrive [jour les vieux catarrhes broncliiques ou intestinaux. Mais il ne doit pas être pour cela confondu avec ces divers états morbides ou regardé comme en étant uniquement le symptôme ; car il a des caractères distinclifs qui permettent d'établir toujours entre eux et lui un diagnostic différentiel. Ce qui le caractérise, c'est la particularité de sa manifestation, les causes qui le produisent, son mode de développement, l'analogie des complications, la spécialité du traitement.

La particularité de sa manifestation, c'est l'écoulement lui-même ou le flux. Que de fois la muqueuse utérine est enflammée, rouge, douloureuse, même suppurante, comme la muqueuse vaginale, sans fournir pour cela un véritable flux ! Que de fois, au contraire, ce llux existe seul, abondant, rarement purulent, mais souvent muco-purulent ou simplement muqueux, témoignant par son augmentation de l'hypersécrétion glandulaire, fatiguant les malades par sa quantité et par sa persistance, finissant par amener, par l'hypertrophie même des follicules, le gonflement de la muqueuse et l'endolorissement de l'organe ; mais ne s'accompagnant de tuméfl^ction, de douleur et de symptômes réelie.nent inflammatoires que dans l'état d'acuité survenu par une invasion brusque, ou à la suite d'une longue durée et par l'eifet des altérations organiques, que l'altération fonctionnelle prolongée des follicules détermine dans la structure de la muqueuse elle-même !

Les causes extérieures qui le produisent sont les mêmes que celles qui déterminent habituellement les affections catarrhaies localisées sur les autres muqueuses : le coryza, le catarrhe bronchique, le catarrhe intestinal, etc. J'ai vu plusieurs fois des leucorrhées suivre un refroidissement brusque des parties génitales et du bas-ventre survenu chez des femmes en pleine transpiration : les unes s'étant assises dans un lieu frais, sur du gazon, sur une pierre froide ou humide ; d'autres ayant pris intempestivement un bain de siège frais non accompagné de réaction; d'autres ayant exposé les parties génitales à l'air libre ou sur un siège traversé par un courant d'air froid, pour satisfaire un besoin naturel. J'ai vu des hommes contracter des catarrhes vésicaux et des prostatorrhées par l'action des mêmes causes.

J'ai connu une jeune fille de 20 ans atteinte depuis deux ans d'une leucorrhée vaginale et vulvaire qui a résisté à tous les moyens locaux que l'on a l'habitude d'employer, surtout aux injections astringentes de toute espèce, et qui n'a cédé qu'à l'association d'un traitement général (changement de climat, eau de goudron, ferrugineux, bains sulfureux, hydrothérapie), avec un traitement local énergique (badigeonnage quotidien avec une solution forte de nitrate d'argent). Ce n'est point de la guérison de cette malade que je veux parler, mais de la nature de sa maladie. Or, je puis affirmer que jamais affection catarrhale chronique, associée à un certain degré d'herpélisme, ne fut mieux caractérisée que celle qui paraissait entretenir la maladie de cette jeune fille : tempérament lymphatique, délicatesse des nmqueuses, rougeur et injection vasculaire souvent considérables de ces membranes, par exemple de la muqueuse buccale, de celle des lèvres, qui se gonflaient facilement et laissaient même fendiller leur revêtement épithélial, de celle du nez, du pharynx, des bronches, fournissant toujours un peu de mucus, et développement du système des glandes sébacées de la peau, dont l'aspect ponctué et la facilité à se couvrir de boutons d'acné témoignaient de la disposition morbide de ces organes à fonctionner ; enfin éruptions érythémateuscs ou herpétiques rares, sur divers points, autour des boutons d'acné, à la commissure des lèvres, sur les fesses ou à la face interne des cuisses; rougeur des orifices des glandes vulvaires, leucorrhée muco-purulente abondante, variable en intensité d'un

588 LEUCORRHÉE.

jour à r.iutre, mais surtout, et c'est là un point essentiel, subissant au plus haut degré l'influence des variations du temps, diminution de récovdement et principalement des douleurs par les temps secs et chauds, augmentation subite de la douleur, de la chaleur, de la turgescence et de l'écoulement par le passage du beau temps au froid humide. Vingt fois j'ai observé ces différences; je ne pouvais d'abord me décider à les admettre aussi tranchées que la malade me l'avait assuré, et j'ai toujours constaté la réalité de ses assertions. C'est là le cas le plus accentué que j'aie rencontré ; mais les faits du même genre, quoique moins déterminés, ne sont pas rares.

L'influence de ces causes est encore plus marquée lorsqu'elle se fait ressentir à la fois sur un grand nombre de femmes et en quelque sorte d'une manière épidémique. A Paris, quand le pont des Arts fut achevé, dit Troussel {Des c'coulements particuliers aux fenimes, Paris, 1842), il devint de mode d'en faire un lieu de promenade et de réunion. Les dames vinrent s'y asseoir, conmie dans nos jardins publics, après le coucher du soleil; aussi furent-elles atteintes par l'air frais et humide du fleuve, qui occasionna une espèce d'épidémie de leucorrhée. On trouve des preuves du caractère épidémique que présente parfois le catarrhe utérin, dans l'ouvrage de M. Blatin et dans l'article Leucorrhée, du Dictionnaire des sciences médicales, oùV on YOcçT^elie les faits observés par les médecins deBreslau, en 1702, par Morgagni en Italie, en 1710, par Bassins à Halle de Magdebourg, en 1750, par Ranllin à Paris en 1765, par Leake, en Angleterre, concuremment avec des catarrhes, des angines et des diarrhées ; on peut y lire aussi les observations faites à Berlin en 1712, et en France par Roux en 1769.

Son mode de développement présente ceci de particulier, que souvent l'établissement du tlux utérin dépend de dispositions personnelles, d'une constitution faible, d'un tempérament lymphatique, d'une susceptibilité avérée des muqueuses, enfin d'une impressionnabilité constatée à l'action du froid humide et des variations brusques de la température ou de l'état hygrométrique de l'air, et qu'il est déterminé par l'action des causes externes dont je viens de parler, c'est-à-dire des circonstances qui engendrent l'affection catarrhale et qui en produisent la localisation sur les muqueuses nasale, bronchique, vésicale, intestinale, etc.

L'analogie des complications rend les caractères du flux catarrhal encore plus évidents chez un certain nombre de malades. Par exemple, il en est qui sont atteintes avant ou depuis leur maladie utérine de douleurs rhumatismales, de névralgies, de douleurs articulaires; d'autres dont la leucorrhée s'accompagne d'entérite glaireuse, de catarrhe vésical ou bronchique ; d'autres dont le flux utérin peut diminuer, se supprimer momentanément pour reparaître plus tard, et semble alterner avec l'augmentation ou la diminution d'un autre flux ou de toute antre manifestation concomitante d'affection catarrhale ou rhumatismale. J'ai vu d'assez nombreux exemples de ces coïncidences du catarrhe utérin avec des maladies d'une nature analogue, pour y attacher l'importance qu'elles méritent au point de vue du diagnostic.

Le traitement ne témoigne pas moins que les caractères précédents, de la spécialité du catarrhe utérin. On peut être obligé de combattre l'inflammation qui le complique souvent, soit au début, par suite de la soudaineté et de l'intensité d'action de la cause déterminante, soit à l'état chronique, par suite de l'incurie des malades et de la durée du mal. Mais on ne guérit pas pour cela le catarrhe par des autiphlogistiques. J'ai vu maintes fois les antiphlogistiques, appliqués intempestivement, augmenter le mal au lieu de le diminuer, et jeter les malades

LEUCORP.IIÉE. r,SO

dans un état de faiblesse et de langueur au milieu duquel le flux utérin ne faisait que s'accroître et s'aggraver. Au contraire, le changement de climat, l'action d'un air vif, sec et suffisamment chaud, les révulsifs, les toniques, les reconstituants, les balsamiques, les astringents, enfin les topiques propres à modifier l'état anatomique et la vitalité de la surface sécrétante, produisent les résultats les plus avantageux, font cesser les douleurs en même temps que le flux, et fournissent la meilleure preuve que l'inflammation n'est pas dans ce cas la cause prochaine de la leucorrhée.

Le catarrhe utérin aigu peut être compliqué d'un certain degré d'inflammation. La muqueuse de la matrice, atteinte par l'imijression de la cause qui produit la maladie, commence par être douloureuse, mais dans le premier moment la sécrétion semble diminuer au lieu d'augmenter. A mesure que la réaction se fait, qu'un léger mouvement fébrile s'établit, l'hypersécrétion commence, et elle prend plus ou moins d'intensité ou se trouve plus ou moins altérée, suivant les cas.

La douleur est surtout hypogastrique ; elle s'accompagne de chaleur et d'embarras pelviens, même de 'douleur pendant la défécation et la miction, et revct par instants le caractère de tranchées ou de contractions utérines.

Le catarrhe utérin chronique succède au premier ou débute sous cette forme ; il succède aussi quelquefois à la métrite, qui développe sur les glandes utérines la tendance à l'hypersécrétiou favorisée ou préparée par une disposition géiiC' raie.

Les signes subjectifs sont les suivants : En première hgne, l'hypersécrétion, l'écoulement qui y succède, dont j'ai parlé plus haut ; cet écoulement semble plus débilitant pour les malades que l'écoulement vaginal, et parfois, lorsqu'il est abondant, il coïncide avec une irritation, qui de lamuqueuse utérine gagne la muqueuse vaginale, la vulve, la face interne des cuisses, où elle produit de la cuisson, une sorte d'érythème et même une desquamation épithéhale légère. Puis viennent des altérations de menstruation, habituellement de la dysménorrhée, exceptionnellement de la métrorrhagie ; dans ce dernier cas, il est rare qu'il n'y ait pas quelque altération de la muqueuse, symptomatique d'un état morbide concomitant, tel qu'ulcération, granulations, fongosités. Il existe des douleurs qui partent du sacrum pour aboutir aux aines et aux pubis, qui s'accompagnent de tranchées utérines précédant l'expulsion du nmco-pus accumulé dans la cavité utérine, et qui se compliquent après un certain temps d'un sentiment de gène, de pesanteur, de plénitude pelviennes. Souvent une impression sur un autre point du corps, une sensation brusque de froid, celle que donne seulement un marbre sur lequel la malade appuie la main, retentit dans l'utérus, y éveille une douleur qui semblait sommeiller, et y détermhie une hypersécrétion avec expulsion du mucus. Bientôt à ces douleurs s'ajoutent de la gastralgie, une sensation de fatigue et de tiraillement s'étendant de l'épigastre à la région dorsale entre les deux épaules, résultant du dérangement des fonctions digestives, de l'affaiblissement général qui y succède, de la chlorose, de la chloro-anémie, qui en est la conséquence. Les accidents dyspeptiques se développent; des renvois, des aigreurs, des vomissements, le ballonnement du ventre, sont souvent suivis de constipation ou de catarrhe vers la partie inférieure de l'intestin, de garde-robes douloureuses, de ténesmc, de glaires rendues avec les fèces ; les urines deviennent aussi troubles, chargées, muco-puruleates, la miction est douloureuse. L'amaigrissement, la langueur, la tristesse complètent le tableau.

ÔOO LEUCORRHÉE.

Les signes objectifs sont : de la tension et de la rénitence à l'hypogastre, de la sensibilité au col de l'utérus; le doigt qui pratique le loucher ramène un mucus glaireux ou pui'ulent, caractéristique ; il y a souvent de la flaccidité des parois utérines, quelquefois augmentation de volume du col et du corps ; ce dernier devient globuleux, surtout lorsque par l'occlusion des orifices résultant du gonilement de la muqueuse ou par leur oblitération due à la formation de brides ou à l'adhérence de surfaces ulcérées, les produits de sécrétion s'accumulent, et sont retenus dans la cavité utérine. La sonde utérine creuse pénètre avec quelque difficulté ; mais une fois arrivée, elle est mobile en tous sens, et témoigne d'une augmentation de capacité de la cavité de la matrice ; elle laisse quelquefois couler du mucus très-fluide par son canal.

Des exulcérations fréquentes s'observent sur le museau de tanche, au bord même de l'orifice et particulièrement sur la lèvre inférieure, phénomène qui peut tenir à une macération de l'épithéhum par les mucosités, comme M. Gosseliu l'a fait remarquer (De îa valeur syniptomatique des ulcérations du col utérin, Arcli. génér. de méd., ¥ série, t. II, p. 129; 1845), mais qui peut aussi provenir d'une complication, comme cela me paraîf évident pour des altérations plus sérieuses, telles que les granulations, les fongosités et les kystes folhculaires.

Je pense avec M. Scanzoni (ouv. cit., p. 155), que la leucorrhée persistante, comme la congestion utérine qui l'accompagne souvent, peut très-bien, par l'irritation qu'elle entretient dans l'organe et surtout sur sa muqueuse, par l'exagération de circulation qu'elle provoque forcément, amener à la longue, la métrite chronique, les ulcérations, les granulations, le développement 'des fongosités utérines, les kystes folhculaires, la formation des corps fibreux, etc. Mais de là à produire directement ces altérations, ou seulement quelques-unes, comme le veut M. Tyler-Smith, il y a loin. La leucorrhée catarrhale est plus rare au vagin qu'à l'utérus ; cependant elle peut se manifester sur le premier de ces organes, elle peut succéder à une vaginite franche; elle peut, surtout à l'état aigu, exister simultanément sur l'un et sur l'autre.

Il en est de même de la leucorrhée rhumatismale. Cette espèce de leucorrhée n'a pas d'ailleurs de caractère pathognomonique. On doit la reconnaître ou la soupçonner par l'état général plutôt que par des symptômes locaux ou des signes propres.

VIII. Traitement de la leucorrhée aiguë. Cette maladie, surtout la leucorrhée catarrhale aiguë, peut guérir spontanément comme le catarrhe aigu de tout autre organe. Il ne faut pas pour cela l'abandonner à sa marche naturelle et néj^liger de la traiter ; car elle a souvent de la tendance, et dans tous les cas, une grande facilité à passer à l'état chronique ; or la leucorrhée chronique est une des maladies les plus rebelles, comme le catarrhe vésical, comme le catarrhe bronchique, comme la diarrhée, comme presque tous les autres flux chroniques. Elle produit peu à peu des troubles digestifs ; l'appauvrissement du sang, l'amaigrissement, le dépérissement des malades. Ces tristes résultats ne tardent pas à se manifester par un état de langueur, par la pâleur du visage et par cette altération des traits et du teint dont l'ensemble est désigné sous le nom de faciès utérin:

Il faut donc que le médecin comprenne et fasse comprendre à la malade l'urgence d'un traitement persévérant et prolongé. La nécessité de la cure n'est pas seulement indiquée par la difficulté d'atteindre la guérison, elle l'est encore par la fréquence des rechutes. La leucorrhée paraît quelquefois céder au traite-

LEtCORRIIÉE. îfll

ment, et l'on peut se flatter d'avoir obtenu un succès ; mais elle ne cesse pendant quelques jours ou quelques semaines que pour reparaître avec une intensité nouvelle et une ténacité plus grande, soit à l'occasion du retour des règles, soit à la suite d'une excitation, d'une fatigue quelconque des organes génitaux. J'ai vu des cas de ce genre, \raiment désespérants, dans lesquels la persistance de la maladie et la fréquence des retours, comparables à ceux des écoulements urétliraux chez l'homme, semblait défier toutes les ressources de l'art. Cette ténacité tient habituellement à l'existence d'une affection diathésique et à la négligence des femmes. Mais quoi qu'il en soit, la maladie puise alors dans sa chronicité même de nouvelles conditions t\ivorables à sa persistance et à sa durée.

Quand la guérisou est enfm obtenue, il faut s'attacher à prévenir par une bonne hygiène le retour de la maladie. On ne saurait trop consohder la santé par le séjour à la campagne, les toniques, les amers, les ferrugineux, les bains de mer ou de rivière, l'hydrothérapie, la longue continuation des irrigations, des injections astringentes, iine propreté soigneusement entretenue; enfm la privation des excès vén'riens, et quelquefois même la continence absolue. Pour obtenir satisfaction sur ce dernier point, il est souvent nécessaire de séparer les époux, et l'on se trouve bien de prescrire à la malade un voyage, surtout si ce voyage a un but hygiénique apparent, en même temps que réel, par exemple de l'envoyer à des eaux minérales ferrugineuses, dans un établissement hydrolhérapique ou aux bains de mer.

Il est des leucorrhées qu'il faut traiter avec plus de rapidité et de ténacité encore que la leucorrhée catarrhale à laquelle s'appliquent surtout les réflexions précédentes ; je veux parler de la leucorrhée vulvaire des enfants qu'il faut se hâter de guérir, pour éviter que les petites malades, en portant instinctivement les mains aux parties génitales, n'entretiennent ou n'augmentent le mal, et qu'elles ne contractent la funeste habitude de la masturbation.

Par contre, il est des leucorrhées qu'il ne faut pas traiter, ou ne traiter que par des soins de propreté nécessaires pour pallier le mal en diminuant la douleur, les cuissons, le prurit qu'il occasionne ; ce sont les leucorrhées qui existent cliez les femmes phthisiques, que ces leucorrhées soient symptomatiques de la phthisie ou d'une tuberculisation utérine, ou qu'elles soient entretenues sinq^lement par l'atonie et la débihté des malades. Elles jouent le rôle de la fistule à l'anus ou d'un exutoire artificiel. La présence en est souvent utile aux tuberculeuses; leur suppression aggrave parfois les accidents pulmonaires, et précipite la fin des malades. La plupart des praticiens sont d'accord à cet égard. Lagneau, après les anciens médecins, a insisté sur ce fait, et Lisfranc [Clinique chirnrqicale, t. II, p. 500) y est revenu avec l'énergie de paroles qui peint habituellement l'énergie de ses convictions : « J'ai observé, dit-il, un grand nombre de femmes, chez lesquelles les pertes blanches diminuaient ou suspendaient les progrès de la phthisie pulmonaire, quelquefois même cette affreuse maladie était amendée ; de là naît, nous ne saurions trop le dire, l'impérieuse, l'indispensable, l'absolue nécessité de respecter les écoulements blancs, lorsque quelque affection morbide viscérale existe. »

Le traitement de la leucorrhée aiguë doit presque toujours être à la fois général et local.

Le traitement général est beaucoup plus important qu'on ne paraît iiorté ii le croire : il est presque impossible de guérir une leucorrhée sans v recourir, et dans certains cas à lui seul il est suffisant.

592 LEUCORRHEE.

C'est ce qui a lieu dans les cas de leucorrhée liée à uue altération foiictiouuelle chez les chlorotiques. On pont se dispenser alors de recourir aux injections, aux divers topiques, à la cautérisation utérine. 11 suffit de combattre la névrose par les sédatifs, les antispasmodiques, les toniques, de redonner au sangles éléments qui lui manquent, d'en refaire la richesse par le rétablissement des fonctions digestives et l'administration méthodique des préparations ferrugineuses, de favoriser la reconstitution du système par les bains ferrugnieux et l'hydrothérapie, pour amener la disparition graduelle de la leucorrhée et pour voir le rétablissement de la menstruation donner la meilleure garantie de la guérison.

Le traitement général suffit même le plus souvent dans la leucorrhée catarrhale aiguë. On se borne à écarter les causes de la maladie ; à en combattre les complications, notamment l'inflammation, si elle existe, parle repos et les émollients, sinon par les antiphlogistiques, par exemple, par les grands bains, les baitis de siège, les irrigations tièdes et calmantes, les lavements ; à éviter le refroidissement, et surtout les changements brusques de température, en revêtant le corps de flanelle, en pratiquant des frictions sèches sur toute la surface de la peau; à soutenir les forces par une alimentation tonique, mais non excitante.

Ces moyens ne sauraient cependant constituer toujours tout le traitement général, même dans les cas de simple leucorrhée catarrhale aiguë. 11 faut chercher parfois •à obtenir une crise, comme dans le traitement du catarrhe bronchique. La peau, par sa grande étendue et par l'influence qu'elle a pu prendre au développement du catarrhe, en subissant un refroidissement, paraît l'organe le plus favorable à l'établissement de cette crise. Dans ce but, on emploie les diaphorétiques, on cherche à porter les mouvements au dehors, à exciter la transjjiration.

Si la leucorrhée persiste et menace de passer à l'état chronique, on transforme cette action diaphorétique, cette révulsion par les sueurs, en véritable révulsion irrital;ive ou séreuse, par l'emploi des frictions sèches ou excitantes sur toute la surface du corps, des rubéfiants, des épispastiques, des vésicatoires volants, ou tout au moins des frictions avec l'huile de croton liglium, de manière à obtenir une éruption miliaire qu'on recouvre d'un papier adhésif, pour épargner à la malade une trop vive douleur. Si la révulsion cutanée est insuffisante on y joint, la révulsion intestinale, par les purgatifs administrés à plusieurs reprises, comme je vais le dire en parlant de leur emploi dans la leucorrhée chronique.

Il faut soutenir la guérison obtenue assez promptement de cette manière, par les moyens propres à combattre la faiblesse qui succède nécessairement à la leucorrhée et au traitement, et qui prédispose tant la malade aux rechutes et surtout la maladie à la chronicité ; c'est-à-dire par les préparations ferrugineuses, les lotions générales à l'eau froide, les bains de siège suivis de frictions sèches, le séjour à la campagne.

Il faut enfin, pour hâter la guérison et empêcher le passage à l'état chronique, soutenir l'action des moyens généraux par des topiques astringents : des injections tièdes, détersives ou légèrement astringentes (feuilles de noyer, tannin, coaltar, sulfate de zinc ou de cuivre, alun) ; des poudres inertes ou astringentes comme le sous nitrate de bismuth, l'alun seul ou mélangé avec de l'amidon, portées dans le vagin directement, par insufflation ou au centre d'un tampon ; le badigeonnage avec la solution faible de nitrate d'argent ou de teinture d'iode, versée au fond du spéculum. Mais ces derniers moyens héroïques contre la leucorrhée chronique, doivent être employés avec une grande réserve et de la manière la plus opportune daus la leucorrhée aiguë.

LEUCOURHÉE. 593

IX. Tb.AiTEMEM DE LA LEUCORRHÉE CHROMQUE. CcUe maladie succèile quelquefois à la leucorrhée aiguë, mais elle est souvent chronique d'emhlée ou primitivement ; elle affecte, dès son apparition, ce caractère, qui la distingue nettement de la Itucorrhée aiguë au point de vue des indications, qui témoigne presque indubitablement de l'intluence directe exercée sur son existence par un état général, une affection ou une vraie diathèse, et qui démontre, en quelque sorte, la nécessité de l'attaquer par un traitement également général. Ce n'est pas qu'une diathèse lui ait nécessairement donné naissance : le défaut et le dérangement de la menstruation, une grossesse, un avortement, un accouchement, une excitation physiologique, des excès, une irritation mécanique, l'invasion brusque d'une affection catarrhale aiguë, ont souvent été son point de départ ; mais une diathèse dont l'existence latente était passée jusque-là inaperçue, trouvant dans cet état morbide une occasion de se localiser, ne tarde pas à se substituer à la cause occasionnelle dont l'action est bientôt épuisée, à imprimer à la leucorrhée son caractère, sinon apparent, du moins intime, à lui donner sa propre nature et à devenir bientôt, avec l'altération de tissu qui dépend de la durée même du mal, la cause principale et, pour ainsi dire, unique de sa persistance.

Quel cjue soit le point envahi par un acte pathologique quelconcjue, quelque resserré que soit l'espace sur lequel son évolution s'accomplit, quelque légers que soient les symjttômes qui en trahissent la présence, une affection préexistante profite presque toujours de cette issue pour cesser d'être latente, se manifester au dehors et former, sinon la nature même de l'état morbide, du moins une de ses plus graves complications. Ainsi, alors même qu'elle ne serait pasdiathésique dans le principe, la leucorrhée ne tarde pas à le devenir .

Ce qui se passe chez la femme à propos de la leucorrhée, je ne puis mieux le comparer qu'à ce qui se passe chez l'homme à propos des écoulements chioniques de l'urèthre et de la prostate. Rien n'est plus facile et souvent plus prompt à guérir qu'un écoulement uréthral chez un homme sain, bien constitué et indemne de toute affection morbide ; rien n'est plus difficile et plus long à guérir qu'un écoulement uréthral chez un catarrheux, un rhumatisant, un goutteux, un dartreux, un scrofuleux. J'ai vu tant d'exemples, dans l'un et l'autre sexe, des difficultés que présente la guérison des écoulements chez de pareils sujets, de la nécessité qu'il y a de recourir aux antidiathésiques, aux reconstituants, de l'insuffisance des traitements locaux employés seuls, de la réussite de ces mêmes traitements lorsqu'ils sont précédés ou préparés par des traitements généraux, que je n'hésite pas à dire que là est le véritable secret du traitement et de la guérison de ces maladies.

Les affections qui exercent le plus d'influence sur la durée de la leucorrhée peuvent se ranger, quant à leur frécpience, à peu près dans l'ordre suivant : chlorose, chloro-anémie, catarrhe et rhumatisme, diathèse dartreuse, scrofuleuse, syphilitique. Chacune d'elles devient la source d'une indication spéciale quelquefois spécifique, et c'est ainsi que le fer, les altérants, l'iode, le mercure, l'arsenic, etc., peuvent être administrés avec succès, dans le traitement de la leucorrhée, suivant la nature de Taffection qui entretient cet état morbide. Je n'ai rien à dire ici de particulier sur leur mode d'emploi. Je me contenterai de passer en revue les moyens qui sont le plus habituellement employés, et qui répondent à la fois aux indications spéciales relevant du siège (muqueuse utéro-vaginale) et du caractère particulier (lluv, hypersécrétion) de l'état morbide.

A la tête de ces moyens, il faut placer les reconstituants, l'alimentation analep-

594 LEUCORRHÉE.

tique, les toniques, le quiiiquiiia, le fer S les cliangements de genre de vie, le séjour à la campagne, et surtout le changement de climat. J'ai vu des exemples irappants de l'influence que ce dernier moyen exerce sur la guérison de la leucorrhée ; il n'agit pas seulement comme moyen de distraction ou de tonification, par l'exercice qu'il entraîne et les réactions qu'il provoque, mais encore comme modiiicateur puissant, lorsque la malade passe d'un climat froid et humide, qui prédispose à la leucorrhée et aux catarrhes, dans un climat sec et chaud favorable à leur traitement. En concourant avec les autres moyens à la guérison de la leucorrhée, le changement de climat rend efficaces des médications jusque-là infructueuses, et j'ai vu un grand nombre de malades, par l'influence seule des mêmes moyens qui leur avaient été vainement administrés pendant longtemps sous d'autres latitudes, éprouver dans le Midi, en quelques semaines, une amélioration aussi rapide qu'inespérée, bientôt suivie d'une guérison définitive.

Les balsamiques, la tisane de bourgeons de sapin, les pilules de térébenthine, l'eau de goudron coupée avec du vin au repas, agissent sur la leucorrhée, comme sur tous les flux, comme sur toutes les autres maladies catari^iales par le fond ou par l'affection, par la forme ou l'hypersécrétion muqueuse. J'ai l'habitude de prescrire surtout l'eau de goudron, et avec succès ; il est aisé de vaincre la répugnance des malades pour cette boisson en ayant soin de la mêler d'abord par trèspetites quantités à de l'eau de Seltz, et d'en augmenter progressivement la dose, tandis qu'on dimmue graduellement cells de l'eau de Sellz. Il ne faudrait pas croire qu'ils agissent comme spécifiques, qu'ils aient une action élective sur la muqueuse utérine, et qu'ils soient efficaces contre la leucorrhée comme ils le sont contre les écoulements uréthraux chez l'homme. 11 ne faut pas attendre du baume de copahu, par exemple, la guérison, je ne dis pas de la leucorrhée, mais de la blennorrhagie vaginale, pas même de la blennorrhagie uréthrale. Le copahu est entraîné par les urines, et des expériences démonstratives prouvent que c'est le passage même des urines qui imprime aux follicules de l'urèthre, chez l'homme, la modification dont l'heureuse influence en suspend l'hypersécrétion. 11 ne peut en être ainsi chez la femme, car le copahu ne peut être transporté en nature, ni par aucune sécrétion, sur la muqueuse utéro-vaginale ; il n'agit même guère sur la muqueuse uréthrale, soit à cause de son peu d'étendue, soit à cause de la disposition ou delà direction particulière aux canaux excréteurs de-ses glandes. Pourtant, des médecins dignes de foi assurent avoir vu le copahu, le matico, sans doute par le même mode d'action que les autres balsamiques, exercer une heureuse influence sur la leucorrhée vagino-utérine.

Le seigle ergoté a une action plus directe sur l'utérus ; il a été employé avec succès. Bazzoni (Omodei, Anncili di medicina, mai 1851) le recoramailde contre la leucorrhée chronique, à la dose de 4 grammes en décoction dans 250 grammes d'eau, en deux doses, la moitié le premier jour, l'autre moitié le second; rarement, dit-il, on est forcé d'en prendre davantage. Il est évident qu'il suffit de le prendre à la manière commune, en poudre, de six en six heures, à doses plus

1 Parmi le.s préparations de fer, les plus vantées par M. Tyler-Smith sont: te sesquiclilorure, et surtout les sulfates ferrico-potassique et ferrico-ammonique, prébentés à la Société de pharmacie de Londres, par M. Lindsey Blith, en 1853, et très-employés en Angleterre sons le nom de Iron alunis, aluns de fer. On prétend qu'ils sont plus astringents que l'alun à base d'alumine, et qu'ils n'ont pas les propriétés excitantes des autres ferrugineux. M. Tyler- Smith préfère lalun de fer ammonique à l'alun de fer potassique, parce qu'il est plus solublc. 11 l'administre à la dose de 15 à 50 centigr. dans un véhicule approprié, ou simplement dans de l'eau, trois fois par jour. (Tyler-Smith, On leucorrhea, p. 190.'

LEUCORRHÉE. 395

on moins élevi'cs, Il esl évident aussi qu'il pont, à titre d'adjuvant, rendre de grands services, dans les cas oii la cavité interne de l'utérus est le siège de la sétrétion, en excitant la contractilité affaiblie des parois de cette cavité.

Les eaux minérales, souvent conseillées, n'ont pas toujours une grande efficacité. Les bains ferrugineux naturels ou artificiels, très-vantés par quelques médecins, par exemple par Aran, sont utiles dans les cas de leucorrhée chlorotique; mais pour peu qu'il se joigne à la chlorose une autre diathèse qui n'éprouve pas par leur usage une heureuse moditication, ils peuvent être plus nuisibles qu'utiles. J'ai vu quelques malades, même chlorotiques, à qui ils n'ont assurément fait aucun bien, tandis que les eaux alcalines, surtout les eaux sulfureuses, les bains de mer, etc., leur ont été plus tard très-utiles. Il faut donc savoir tâter le terrain dans ces cas douteux, et ne pas s'obstiner à employer un moyen justement vanté sans doute, mais dont l'efflcacité a des limites.

L'hydrothérapie est d'une utilité beaucoup plus générale dans le traitement de la leucorrhée. Dans le catarrhe utérin franchement chronique, l'eau froide employée sous toutes les formes et les réactions graduées et énergiques que son application méthodique provoque, produisent des résultats souvent inespérés et vraiment héroïques. C'est le meilleur révulsif et le meilleur tonique en même temps; aussi on ne saurait trop varier, multiplier et prolonger l'emploi des moyens hydrothérapiques contre cette maladie souvent si rebelle. Au besoin on fait précéder les douches de bains de vapeur, qui déterminent une révulsion sur une large surface et qui, en provoquant par des sudations abondantes le rétablissement des fonctions de la peau, déplacent, en quelque sorte, l'habitude morbide et substituent la transpiration cutanée au flux leucorrhéique. Il faut seulement se garder d'affaiblir les malades par une médication qui serait débilitante, si l'on n'avait le soin de la faire suivre d'un régime et d'un traitement propres à tonifier le système et à en relever les forces.

Lorsque les bains de vapeur, les frictions sèches générales, l'hydrothérapie sont contre-indiqués, on peut avoir recours à la révulsion produite sur le tube digestif parles purgatifs, ou sur la peau parles épispastiques. .le ne trouve généralement aucun avantage à employer ce mode de l'évulsion, j'y reconnais des inconvénients assez notables pour ne pas l'adopter en principe. Ainsi, les malades atteintes de leucorrhée chronique, étant généralement laibles, dyspeptiques, gastralgiques , etc., ne peuvent éprouver par l'usage des ' purgatifs qu'une augmentation de faiblesse, une irritation des intestins peu favorables à leur rétablissement. Les épispastiques cutanés les irritent aussi quelquefois beaucoup, par la douleur qu'ils causent et le repos qu'ils imposent, surtout lorsqu'on les met sur le ventre. Je ne parle pas des exutoires, car ils peuvent être le plus souvent remplacés avantageusement par les frictions longtemps continuées, et ils ne produisent que très-rarement les bons elfets qu'on en espère.

Je n'use donc des purgatifs que dans de rares occasions, à la fin de la leucorrhée aiguë, pour en prévenir le passage à l'état chronique ; ou pendant le traitement de celle-ci, à titre de laxatifs, destinés à entretenir la liberté du venlre, pour augmenter l'appétit languissant et stimuler les digestions paresseuses, plutôt qu'à titre de révulsifs sur un organe qui doit être particulièrement ménagé. Est-ce par i'aloès ou par les résines qu'elles renfermaient, c'est-à-dire comme purgatifs ou comme balsamiques, que les fameuses pilules de Stahl {Collegiimi casuale magnum, cas. 19. Leipzig, 1755), composées de gomme ammoniaque, de myrrhe, d'aloès, de gomme de lierre, etc., agissaient dans le Irai-

39G LEUCORRllÉl^.

tenient de la leucorrhée et avaient mérité la confiance de leur illiisire auteur? L'aloès a été administré de nouveau dans ces derniers temps, mais d'une autre iaçon.Sd^œnhemelkrsLn{Bidletin de thérapeutique, t. LIV, p. 193. Maladies del'idérus, p. 464) ont recommandé des lavements contenant de l'aloès suspendu dans une sorte de mucilage de savon et d'eau. La formule à laquelle je me suis arrêté, dit Aran, est la suivante :

Aloès S gi-ammes.

Savon médicinal S —

Eau bouillante lOO —

Laissez refroidir. A prendre en une seule fois, le soir en se couchant, après a\oir débarrassé l'intestin par un grand lavement tiède. Les effets en sont d'autant plus remarquables que les malades les gardent plus longtemps. On peut en faire prendre un tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à ce qu'il sm'\ieime de l'irritation au rectum ou à l'anus ; on suspend alors, pour recommencer quelques jours après, si l'écoulement a été modifié. Ils ne conviennent, pour déraciner le catarrhe utérin chronique, que lorsque tous les phénomènes congestifs ou inflammatoires sont tombés. Leur action paraît d'autant plus certaine que l'écoulement se rapproche du caractère aqueux. J'ai essayé ce moyen : il est désagréable pour les malades, il cause assez souvent de l'irritation au rectum et à l'anus, il ne peut pas toujours être continué, il donne enfin des résultats incertains et paraît n'être efficace que dans des cas très-rares.

Les malades acceptent difficilement l'application des vésicatoires sur le ventre. Si le mode de révulsion qu'ils déterminent paraît indiqué, je leur préfère les frictions avec l'huile de croton sur l'hypogastre, en ayant soin de couvrir la partie huilée avec un papier adhésif Mais, si je rejette l'application des vésicatoires sur la peau de l'abdomen, il n'en est pas de même de leur application sur le col de l'utérus dans le cas de leucorrhée utérine, et surtout de leucorrhée de la muqueuse du corps. 11 est bien entendu qu'il n'existe aucun écoulement à la vulve, ni au vagin, et que le col lui-même est à peu près sain, simplement engorgé, ou du moins qu'il n'estpas le siège principaPde l'écoulement. Le vésicatoire est appliqué suivant les règles précédemment posées . Un seul vésicatoire ne suffit pas pour la guérison, il faut presque toujours en mettre un deuxième, souvent un troisième et quelquefois un quatrième, à quinze jours d'intervalle l'un de l'autre, en prévenant par le repos, les bains et les émoUients, l'inflammation aiguë qu'ils pourraient développer, et continuant le traitement général commencé, autant que l'application de ce topique le permet. 11 n'est pas besoin de dire qu'il faut s'en abstenir à l'époque menstruelle. .le puis assurer avoir obtenu, par ce mode de traitement, des guérisons inespéi'ées. Ce n'est pas que je ne lui en préfère habituellement bien d'autres ; mais quand diverses circonstances, venant du sujet ou du dehors, s'opposent à ce que l'on emploie l'hydrothérapie, les eaux minérales, etc., comme cela m'est arrivé souvent pour mes malades d'hôpital, je crois qu'on trouve dans ce moyen de grandes ressources pour la guérison des leucorrhées rebelles.

Nous sommes arrivés ainsi par degrés et, pour ainsi dire, d'une manière insensible au T/"aiife»îerti /oca/ de la leucorrhée chronique. Ce traitement doit s'associer souvent au traitement général ; mais sauf les injections émollientes ou détersives, saufles lotions ou les irrigations simples, qu'on se trouve bien de combiner avec le traitement général, comme moyen d'entretenir simplement la propreté et d'apaiser l'irritation , l'emploi des topiques doit être géiiéjcaloment renvoyé à

LEUCORRHÉE. 597

l'époque où la constitution est assez heureusement modifiée pour faire espérer qu'une action locale décisive pourra suspendre l'écoulement.

Ces topiques sont les injections, les poudres, les applications diverses, pour les leucorrhées vulvaires et vaginales ; les injeciions et surfont la cautérisation intrautérine, pour la leucorrhée utérine. Ils ont pour but de modifier directement la surface de la membrane, la cavité des follicules qui sont le siège des flux muqueux, en un mot l'état morbide local, qui semble entretenir à lui seul l'écoulement, comme par une habitude d'hypersécrétion contractée à la longue.

Les injections doivent être habituellement toniques, astringentes, cathérctiques, caustiques même. On se trouve bien de les faire quelquefois avec les eaux mêmes des bains minéraux, pendant la durée du bain, par exemple avec les eaux ferrugineuses ou sulfureuses. D'autres fois on se sert de liquides préparés ad hoc; je conseille toujours de les employer sous la forme de lotions, c'est-à-dire de substituer la lotion proprement dite à l'injection. Après avoir lotioimé le vagin avec de l'eau pure ou légèrement savonneuse, on le lotionne avec une solution de coaltar, une décoction de tannin, ou de noix de galle, ou d'écorce de chêne, ou de roses de Provins, avec une solution d'alun (15 à 50 grammes dans 1 litre d'eau), ou de sulfate de zinc (mêmes doses), ou des deux substances à parts égales, ou de sulfate de cuivre (2 à 5 grammes par litre), etc. On comprend que ces injections peuvent être variées à l'infini ; je n'ai cité que les plus usitées.

Au heu d'injections, on a proposé de porter les astringents ou les légers caustiques sous la iorme de pommades onde poudres. L'action des pommades est incertaine, et la présence des corps gras dans le vagin n'est pas favorable à la guérison de la leucorrhée. Quant aux poudres, c'est autre chose : elles absorbent le liquide, ou elles sont dissoutes peu à peu et impressionnent d'une manière continue les tissus avec lesquels cette dissolution les met en contact. Le meilleur topique de cette espèce est le sous-nitrate de bismuth, et la meiljeure manière de l'appliquer est de la porter au fond du spéculum et d'en poudrer les surfaces malades. Quelquefois on a employé des sachets contenant des poudres inertes et astringentes ; d'autrefois ou a jeté ou insufflé ces poudres dans le fond du spéculum, ou bien on les a portées, à l'aide de cet instrument, au fond du vagin, dans le cul-de-sac postérieur, en les enfermant dans un tampon de coton ou de ouate. Ce dernier moyen est un des meilleurs, je le préfère même au tampon imbibé de solutions astringentes ou caustiques, parce qu'il est à la fois absorbant et modificateur; j'avoue pourtant que j'aime mieux encore ne laisser aucun de ces corps étrangers à demeure dans le vagin. Ils rentrent dans la catégorie des pessaires médicamentaux, qui peuvent être utiles dans quelques cas, notamment dans les enfTorgements, les hypertrophies, etc., mais qui sont habituellement plus nuisibles comme corps étrangers qu'utiles comme médicaments. Je fais une exception pour les tampons imbibés de glycérolé au tannin (2 à 8 grammes de tannin pour 50 grammes de glycérine). La solubilité du tannin dans la glycérine et l'absorption de la glycérine par la muqueuse vaginale donnent à ce moyen, proposé par M. Demarquay, une efficacité réelle. Après une lotion préalable, introduisez dans le vagin un fort tampon de coton, d'abord mouillé avec de l'eau chaude et bien exprimé, puis tout imbibé de glycérolé au tannin ; renouvelez-le tous les deux ou trois jours. Il est mieux encore de verser une ou deux cuillerées de ce glycérolé au i'ond du vagin, iî l'aide d'un spéculum de glace, de buis ou de caoutchouc durci, et d'enfoncer après, un tampon de coton qui l'y retient, en recommandant à la malade d'ôter le tampon le lendemain,

598 LEUCORRHÉE.

et de lotionner le vagin ; le surlendemain on recommence le même pansement.

Hors ce cas, les tampons m'ont paru le plus souvent nuisibles, surtout par l'irritation que leur contact détermine, lorsque la muqueuse vaginale avec laquelle ils sont en l'elation immédiate est déjà malade, irritée, exfoliée et disposée à s'ulcérer par la continuité du contact d'un corps étranger sur le même point.

Pourquoi, du reste, ces complications, ces injections, ces pessaires médicamenteux, lorsqu'il est si facile de modifier directement la muqueuse par le badigeonnage, et de combiner cette action avec celle des lotions dont je viens de parler? Que ce soit avec une solution de nitrate d'argent au 30% de teinture d'iode au 20% au 10% au 5% de tannin ou de glycérolé de tannin aux mêmes doses, de perchlorijre de fer, ou plutôt de peroxychlorure de fer, etc. , le procédé est le même : lotionnez le vagin, introduisez un spéculum de buis ou de glace, essuyez avec du coton, en retirant et poussant alternativement le spéculum, toute la surface de la muqueuse vaginale ; puis versez la solution, ou portez-la au fond du spéculum avec un assez fort pinceau de blaireau à long manche, que vous inclinez alternativement dans toutes les directions, pour badigeonner la muqueuse dans tous ses sillons, angles et culs-de-sac, et pour être sûr d'en atteindre toutes les parties. Cette petite opération peut se faire tous les jours ou trois fois par semaine. La solution de nitrate d'argent au 50" est le meilleur topique à employer à cet usage.

La même médication est applicable à la cavité utérine ; seulement , il est plus difficile de porter le liquide caustique sur cette muqueuse et de le faire pénétrer dans ses follicules, que de l'étendre à la surface de la muqueuse vaginale. De là, des modifications dans le procédé, ou la substitution d'un mode particulier de cautérisation au simple badigeonnage.

Il faut d'abord que le mucus soit expulsé de la cavité utérine. Pour y parvenir, je comprime le col de l'utérus avec le spéculum, et quelquefois simultanément le corps de l'organe avec la main appliquée sur l'hypogastre ; ou je dirige au fond du spéculum une petite douche sur le col de la matrice, soit à l'aide d'un simple hydroclyse, soit avec une petite pompe à jet continu; ou bien, après avoir fait le cathétérisme, pour reconnaître la direction du conduit cervico-utérin, j'introduis dans ce conduit, si c'est possible , des pinces fines chargées de charpie ou un simple pinceau de blaireau ; ou bien enfin, je fais le cathétérisme utérin avec une sonde creuse, par laquelle je pousse ensuite doucement une injection d'eau dans la cavité utérine, et je continue cette injection assez longtemps pour bien laver cette cavité, si l'orifice cervico-utérin est assez large pour laisser le liquide s'écouler dans le vagin. La lotion de la cavité utérine par une sonde à double courant, proposée récemment, me paraît moins utile: l'instrument est plus volumineux qu'une sonde simple et l'expulsion du mucus utérin est moins certaine. Après ces préparatifs préliminaires, je porte un pinceau chargé de caustique dans la cavité de l'organe, et je l'y dirige en divers sens, de manière à en atteindre autant que possible les différents points.

Lorsque la leucorrhée siège surtout dans la partie cei'vicalc et qu'elle est assez ancienne pour avoir amené l'hypertrophie des glandes du col, il faut faire plus : non-seulement on ne peut alors essuyer d'une manière complète la surface anfractueuse, mamelonnée, granuleuse, de la Cavité cervicale , mais encore on ne peut atteindre sufiisamment, par le caustique, l'intérieur même de ses follicules, ou de leurs canaux excréteui's . J'ai recours alors à une petite opération préliminaire, que j'emploie souvent dans le traitement des granulations folliculeuses

LEUCORRHÉE. 39^

(oiisillaires, palatines, pliaryiigiemies : je fais, sur toute la surface granuleuse et dans divers sens , de nombreuses scarifications , soit avec un scarificateur ordinaire, un ténotome étroit convexe ou concave, soit avec une lancette ou une petite lame de forme appropriée, portée au bout des pinces spéciales destinées aux pansements de l'utérus. J'attends que la petite bémorrbagie soit arrêtée; je douche au besoin le col pour l'arrêter plus tôt ou pour déterger la surface de la cavité cervicale et, s'd le faut, j'attends quelques heures ou une journée , après quoi je porte une des solutions caustiques dont je viens de parler, à l'aide d'un pinceau, dans toutes les anfractuosités de cette cavité. Si ces solutions caustiques sont insuftisantes, si la leucorrhée est compliquée ou entretenue par des ulcérations, des granulations ou un engorgement du col, je substitue aux solutions caustiques le caustique solide, et même le fer rouge , le cautère en bec d'oiseau , don( la pointe, inclinée en divers sens dans le col, atteint plus ou moins profondément, dans plusieurs endroits, la muqueuse malade. M. Huguier {Gazette des hôpitaux, 1849) avait déjà donné, depuis quelques années, le conseil de faire précéder la cautérisation de scarifications, pour assurer l'action du caustique sur la muqueuse du col, et je puis certifier que c'est un des meilleurs moyens d'obtenir la guérison de cette membrane.

La difficulté de badigeonner la cavité utérine comme on badigeonne la muqueuse vaginale, ou de la cautériser comme on cautérise celle du col , a donné l'idée d'y pratiquer des injections caustiques. 11 y a bien longtemps déjà que je les ai essayées, en me servant de sondes en caoutchouc; aujourd'hui l'opération est facilitée par l'usage connu, sinon répandu, des sondes utérines. On peut, à l'aide de ces sondes, injecter dans l'utérus, après l'avoir préalablement lavé, une solution caustique quelconque. Je l'ai fait avec succès, eu me servant spécialement de perchlorure de fer, étendu d'eau, dans des cas d'écoulement très-abondant , avec ampliation de la cavité utérine , se rapprochant par les dimensions de l'organe, parla quantité de liquide que j'ai vu s'écouler (plusieurs cuillerées, un demiverre), et par la qualité séreuse ou séro-muqueuse de ce fluide, des accumulations de liquide dans l'utérus connues sous le nom d'hydrométrie. Il faut toujours s'assurer que la sonde joue librement dans l'orifice cervico-utérin , que le liquide injecté doucement revient par le col , que ce qui reste sort, après quelques secondes de séjour, par le canal de la sonde ; enfin, et surtout, il faut qu'il n'y ait aucune trace, je ne dis pas de métrite, c'est évident, mais d'intlammation des annexes, de périmétrite, de péritonite pelvienne. Même dans ces cas, et avec toutes les précautions que je viens d'indiquer, j'ai vu des douleurs si atroces, des phénomènes si graves, une péritonite si dangereuse, suivre, dans un petit nombre de cas, ces injections, que je conseille de ne pas en user, ou de ne le faire qu'avec une très-grande réserve et lorsqu'il n'y a absolument aucune contre-indication à leur emploi.

Plus la sonde utérine sera fine, plus la quantité de liquide injecté sera petite, ou projetée dans un état de division extrême ou dans une direction qui en assure le retour vers l'orifice cervical, et plus on aura de chance d'éviter ces accidents. Ainsi je me trouve bien d'employer, d'après les excellents conseils de M. le professeur Pajot {Archives générales de médecine, février 1867), une sonde à orifice capillaire, pulvérisant les quelques gouttes de hquide poussées dans la cavité utérine. Ce procédé est préférable à celui de la canule à jet récurrent qui a été proposée depuis, et que j'ai expérimentée avec moins de succès.

Je préfère souvent à ces injections la cautérisation de la cavité utérine avec lé

400 LEUCORRHÉE.

caustique solide , qui ne m'a donné que de bons insultais, et n'a jamais causé d'accidents sérieux. On a essayé de cautériser la cavité utérine avec un pinceau, avec un porte-causiiqne, avec un ciayon retenu à un axe de platine. De tous ces procédés, je préfère la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu, laissé quelques secondes et promené en divers sens, autant f[u'on le peut, dans la cavité utérine, ou même lorsqu'elle est nécessaire, la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu laissé complètement iï demeure dans cette cavité. Ces deux sortes de cautérisations, lorsqu'elles sent bien appliquées, donnent des succès constants. Outre les granulations et les fongosités, la leucorrhée est la maladie pour le traitement de laquelle je les ai employées le plus souvent.

Voici les règles à suivre pour la cautérisation à l'aide du crayon de nitrate d'argent laissé à demeure. L'indication est que la leucorrhée soit abondante , qu'elle ait déjà résisté à d'autres moyens rationnels, que le traitement général ait été fait, que les orifices utérins soient larges ou du moins tout à fait libres , qu'il n'y ait pas une flexion telle du corps sur le col que le mucus ne puisse passer facilement de l'une dans l'autre, qu'il n'y ait aucune inflammation, ni utérine, ni périutérine, ni même aucune forte congestion de l'organe, que les règles soient passées depuis sept à huit jours, de manière que la congestion menstruelle soit entièrement dissipée.

Après avoir préalablement cathétérisé l'utérus , pour m'assurer de la direction de ses cavités, j'introduis avec ménagement le crayon de nitrate d'argent fondu à l'aide de pinces porte-crayon ou d'un long porte-nitrate ordinaire, et je l'abandonne en ouvrant les pinces , ou je le casse sur le porte-nitrate, pour le laisser à demeure dans la cavité utérine , d'où je retire doucement l'instrument qui m'a servi à l'y faire pénétrer. Je n'ai pas besoin dédire que le fragment de nitrate d'argent laissé ainsi dans la cavité utérine est parfois extrêmement petit et que ses dimensions doivent varier selon l'intensité de la maladie et les conditions plus ou moins favorables à l'application de ce moyen. 11 est évident que si la leucorrhée parait bornée au col, il faut se contenter de laisser le crayon caustique dans la cavité cervicale. Un tampon imbibé d'eau salée est porté dans le cul-de-sac du vagin , tout contre le col, et la malade reçoit les soins nécessaires pour prévenir le développement de toute inflammation.

Immédiatement après l'opération, les douleurs sont calmées par les antispasmodiques généraux et locaux, les lavements laudanisés, les bains de siège, les bains entiers, les irrigations vaginales prolongées au besoin pendant plusieurs heures. La principale cause de l'innocuité de la cautérisation utérine par le séjour d'un fragment de nitrate d'argent, c'est que la matrice est loin d'éprouver rinOuence directe et immédiate de ce caustique. En effet, lorsqu'il y a hypersécrétion de ses glandes et que sa membrane interne est tapissée de mucosités épaisses, le nitrate d'argent ne peut se mettre directement en contact avec elle, ni y déterminer sur aucun point une cautérisation vraiment profonde. La présence même du crayon excite une hypersécrétion de mucus qui protège la membrane. Le nitrate est enveloppé de ce mucus qui se coagule d'abord autour de lui; dès lors ce n'est plus qu'à travers cette enveloppe que se produit un échange entre le caustique et les sécrétions de la cavité utérine, et l'action prolongée de cet agent sur la muqueuse n'est pas comparable à celle que produirait son application directe sur le môme organe bien dénudé ou ulcéré. Au bout de quelques jours le crayon est expulsé, conservant à peu près sa forme, mais étrangement altéré dans sa structure, décomposé, ramolli, feuilleté par les échanges lent.»

LEUCORRHÉK (ciDLiocnAPiiiE). 401

et continus qui se sont opérés entre les éléments qui le constituent et ceux du mucus qui l'enveloppe et qu'il a dû traverser pour arriver jusqu'à la surface de la muqueuse utérine. Je crois devoir ajouter ici que, depuis que j'emploie ce traitement, concurremment avec les autres moyens qui peuvent être indiqués et que j'ai précédemment passés en revue, je ne coimais pas une seule leucorrhée qui y ait résisté, j'ai montré, par des laits très-nombreux, que les suites ne présentent jamais rien de fôchcux , que la menstruation se rétablit normalement, que la conception a lieu chez les malades guéries par ce moyen comme chez les autres femmes, que la grossesse suit son cours normal ; enfin, je n'ai pas eu d'accidents à combattre pendant raccoucliement. Je présente donc avec confiance un moyen auquel aucun autre n'est comparable pour l'efficacité. Déj^ plusieurs gynécologistcs ont reconnu par leur expérience personnelle l'utiiitc du ce moyeu et l'innocuité dont son application est accompagnée lorsqu'elle est faited'après les règles quej'en ai tracées. A Vienne, le proiesseur Braun a imaginé un petit instrument, composé d'une canule en caoutchouc durci dans laquelle se meut un piston, destiné à précipiter le nitrate d'argent dans la cavité utérine et à l'y abandonner d'après la m^ithode que je viens d'indiquer. A. Couktv.

HisToniQUE. Une maladie aussi commune que la leucorrhée et qui se rencontre dans tous les climats, a dû nécessairement être connue des anciens. On ne sera donc pas surpris de la voir décrite dès les temps les plus reculés. L'auteur du Traité des mahulies des femmes qui, dans la collection liippocraliquc, appartient à la famille si distincte des écrits cnidiens, parle d'abord des émissions de semence, sans volupté, qui s'accompagnent d'épuisement, amènent la stérilité, etc. (L. I, n° 24); plus loin, il fait connaître différentes formes d'écoulement blanc (h6o;'J.vj-/-6;) chez les femmes, et, suivant la méthode qui caractérise son école, il les distingue en plusieurs variétés d'après la couleur, la consistance du liquide et les phénomènes concomitants. Dans la plupart il signale un état chloro-anémiquc, caractérisé par la pâleur, delà boulfissure, do l'œdème, de l'essoufflement, de la cardialgie, etc. Dans les siècles suivants, les auteurs admettent ces deux mêmes espèces de leucorrhée : l'une dans laquelle l'écoulement, considéré comme provenant de l'utérus, est ténu, abondant, variant du rougeàli'e au blanc et au blanc verdàtre suivant l'humeur qui prédomine ; c'est le rhumatisme (p-uyoc) de l'utérus, ou flnxiis muliebris {poo^ ■/vjxr/.iXoi)- Dans l'autre, la matière rejetéc provient de tout le corps, elle est plus visqueuse, moins abondante, c'est la gonorrhée ou écoulement de sperme chez la femme et qui fatigue beaucoup plus l'économie que la forme précédente. [Voij. Galien, De loc. ajfcct., liv. YI, c. 5; desijmpf. causis, liv. III, c. 11 ; — Archigène et Soranus in Âetius, tetrab. IV. Serrao IV, c. G5, 72. — Arelée, DiiiL, II, c. 11. — Pauld'Égine, lib. III, c. Gj. — Théod. Priscien, in Gynec. de Wolff, etc.) Il est évident que, dans ces deux formes, se trouvaient confondus les écoulements aigus on chroniques d'origine vénérienne. Il ne faut pas s'attendre à de grandes modifications à ces idées, pendant toute la période du moyen âge, nous les voyons même régner encore après la renais- .■^ance (Mercuriali, De morh. mut., liv. lY, c. 5). Lorsque la syphilis, après la grande explosion de la fin du quinzième siècle, eut attiré fortemoU ratteniion sur les écoulements de l'appareil génUal, le nom de gonorrhée fut particulièrement réservé pour ceux qui étaient dus à un coït impur, et le nom de flueurs blanches resta pour caractériser le simple catarrhe utérc-vaginal. Enfin, l'heureuse expression de uLENNCBiiHAciE [voij. ce mot) proposée par Swediaur, et généralement adoptée, a décidément fixé le langage de la science sur la question des flux génitaux.

BiELioGBAPiuE. — Nous avous, clans celte bibliographie, éliminé, autant que possible, les ouvrages qui par leur contexture ou leur titre nous ont pai'u écrits dans un but plutôt industriel que scientifique. — Nosographie. Conçidêrations générales. — Baillou (Guill. de) prœs. Carn. GERr.AULT afferens. An ftitoris miiUeris et mciisis morhosi idem jtidicium? (resp. ne"at.). Th. de Paris, 1579, in-plano. — Charletox (Walter). De causis catameniorum et iderirheumalismo. Lnndini, IGSo, in-S". — Svlvils. De fluoré muliebri. Lugd. Bat., 1(587, in-4''. — Caupzovius (C. B.). De sexus sequioris gonorvliœa sea fluoré albo. Vitteb., 17H, iii 4o. — Reinhahd (Cl). Tob. Éphr.). Carmen de leucorrhœa seu fluoré albo mulierum. Budissin. 1750, in-4°. — Allen (II.). De fluoris albi charactere et nolis (juibus cum goiiori'hœa convenu veldiffcrt, etc. Lugd. Batav., 1751, in-'i». — Bahlix (J.). Traité des fueurs blanches avec la méthode de les guérir. Paris, 17G0, 2 vol., in-8'. —Wvsov.w . De fluoré albo. Montp,, 177 4, in-i°. — TuNKA de Kkzowitz. Uistoria Lcucorrhœœ omnis ccvi oOsenrtla medica cuii~

DICT. ENC. 2* s. IL 'iO

402 LEUCORRHÉE («ibliogbaphîe).

finens. Vieiinœ, 1781, gr. in-S". — Zijdiermanx. De fluoré albo. Gottingœ, 1788, in-4». —

AuENTS. Leucorrliœœ Idstoria. Duisb., 1788. — AnDEse». De Leucorrluca. Duisb., 1792.

BœiiMER. Disseit. sistens Leucorrhœa j)alliologiam. Viteb., 1798, in-4°. — Blatix (J. B.). Dit catarrhe utérin on des flueurs blanches. Th. de Pans, an X, in-S", et publié iipart (travail resté classique). — IIeinsze (Cari Gtfr.). Kitrzer Unterrkht ûber tien weissen Fluss und, etc. Leipzig, 180.", in-8°. — Gibson (Benj.). On the Conimon Cause oft/ie Puriform Ophthalmia of Newborn Childrcn ^une leucorrhée de la mère). In Edinb. Mcd. and Surg. J . t. III p. 159; 1807. — Becker (Gtfr. ^Yill].). Der weisse Flitss, oder was liât das Mudchen und das Weib zu thiin, uni sich, etc. Pirna, 1807, 10-8°; 5= édit., 1822, in-8°. — Claiike (G. M.). Observ. on Diseases of Femalcs atlendcd witli Discliarges. Lond., 1814, in-8°. — BoraviLLiERs

(J. M. E. A.). Essai sur la leucorrhée ou fleurs blanches. Th. de Paris, 1817, n° 157.

PiNEL et Buiciieteau. Art. Leucorrhée m Dict. des se. mcd., t. XXYIII, 1818. — Jani.\(P. L. Ch.). Dissert, sur la leucorrhée vulgairement appelée flueurs blanches. Th. de Paris, 1819, u" 129. — SroRER (Geo. Matth.). Catarrhus genitalium pathologice et therapeutice disrjuisitus. Yiennte, 1819, in-8°. — Der weisse Fluss und die Bleichsiicht, oder grimdlicha Anweisung, die Entstehung dieser lirankheiten zu verhiifen, etc. Gotha, 1827, in-8°. —

Jewel (G.). Practical Obs. on Leucorrhœa Fluor albus or Weakncss. Lond., 1850, in-S».

Churchill (F.) . On Utérine Leucorrhœa. In Edinb. Med. and Surg. J., t. XLII, p. 312; 1834.

— Gr.ï:fe (E.). Ai't. Fluor albus in Encyclopâdisches Wôrterbuch, t. XII. Berlin, 1835 in-8°. — Desi'Ike (Marc). Recherches analytiques sur quelques points de l'histoire de la JjCucorrhée. ^n Ârch. gén. de méd., 2= sér., t. X, p. 160; 1836. — Steinrerger, Ucber den ivcissen Fluss. In Siebold's Journ., t. XVI, p. 48; 1830. — Tott (C. A.]. Ucber die ansteclicnde Excoriationcn an den mânnliehen Genitalien und Tripper erregende Kraft den

nicJtt venerischen Leucorrhoe der Weiber. In Siebold's Journ., t. XVI, p. 392; 1837.

BuRDACH. Fluor albus diirch einen freniden liôrper unterhalten. In Casper's Wochcnschr . 1837, n" 5, et Schmidt's Jalirb., t. XVII. p. 57; 1838. — Nivet et Blatix. P^eclierches sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée et du polijpe, etc. In Areh. gén. de méd. 5" série, t. III, p. 195; 1838. — Lagneau. Art. Leucorrhée in Dict. de mcd. enôOvol. t. XVIII, 1858. — Scucenfeld. De la leucorrhée des jeunes filles avant l'âge de la puberté. Gand, 1839, in-8°. — Pui.i (in Landau). Der iveisse Fluss (in Miscellaneen, etc.). InNeuc Ztschr. f Geburtsk., t. VII, p. 272 ; 1839. — Blatix (II.) et Nivet (V.). Traité des maladies des femmes qui déterminent des flueurs blanches, des leucorrhées, etc. Paris, 18i2 in-8°

— TnoussEL. Des écoulements particuliers aux femmes et plus spécialement de ceux qui sont causés par une maladie du col de la matrice. Paris, 1842, in-8°. — Albrecht (Joh. Friedr. Er.). Der weisse Fluss des weiblichen Geschlechts und seine griindliche Heilunq . Quedlinburg, 1843, in-12; 5= édit. ,1865. — Ottani. Écoulement leucorrliéique transporté des parties génitales à l'ombilic. In Annali med .-chir ., extrait in Gaz. des liôp., 1843, p. 88.

— Hei.ler. Eigcnlhiimliches Sédiment in Harn bei Syphilis universalis mit Fluor albus wàhrend des innerliclien Gebrauchs des Jodkalium. In Ilcller's Archiv fiir physiol. und pcdhol. Chemie, t. 1, p. 37 ; 1844. — Andresse (Wilh.). Dringender liath an Miittcr, etc., die recht'e Beobachlung der oft iibersehenen Ursachen des weissen Elusses oder Gebdrniultcr-Catarrhs und die darauf, etc. Berlin, 184G, in-8°. — Mitchell. OnLeucorrhœa. In Dublin Med. Press' 1847, p. 106, et BraiUiwaile's Relrospecl, t. XV, p. 598; 1847. — IIeilmanx (Wilh. Léonh.). Der weisse Fluss oder Mutter-Catarrh der Fraucn. Wie kann man, etc. Nordhausen, 1(>56 in-12-

ibid., 1848, in-12. — Lange. Fluor albus. In Deutsche Klinik, t. IV, p. 543; 1852. Kaiiff-

mann. Ucber einige der hàufigsten Ursachen der chronisclien Fluor albus. In Verhandl. der Gesellsch. f. Geburtsk. zu Berlin, 1852, et Schmidt's Jahrb., t. LXXVI, p. 52; 1852. — Smith (W. Tyler). A Memoir on the Pathology and Trcatmcnt of Leucorrliœa basedupon the Microscopical Anatoniy of the Cervix utcri. In London Med. Chir. Transact., t. XXXV

p. 577, fig. col., 1852. — Du même. Pathology and Trecdnient, etc. London, 1855 in-8°.

Wilde (William R.). History of the Becent Epidémie of Infantile Leucorrhœa. With an Account of FlvcCascs, etc. Med. Times, 1853, t. II, p. 260, 546, 569, 446. — Du même. Leucorrhœal Ophthahnia, and othcr Cases of hifantile Leucorrhœa. In Med. Times and Gaz., 1857 t. I p. 58. — Hari!Is (E.). A Comparison of the Statements and Facts advanced l>y the headinq Utérine Pathologists on the Nature and Source of Leucorrhœal Discharges. In New-York Journal of med., 1853, febr., et Rank's Abstr., t. XVUI, p. 227 ; 1853. — Beigel (Herm,). Ucber die Secrète des Fluor albus. In Deutsche Klin., t. VII, p. 205; 1855. — Anderso.n (W. J.). On Leucorrhœa. In Sied. Times, 1856, t. II, p. 108, 455. — Richard (Ad.). De la Leucorrhée citez les petites fdles. In Gazelle des Hôpitaux, 1857, p. 586." — Art. Leucorrliœa in Dict. de Copland, t. II, p. 207 ; 1858. — Ijiuardt. Ucber Fluor albus. l\\ AerztL Mittli. ans Baden, 1858, n° 8. — Duncas (Matthews). On the Utérine Leucorrhœa of Uld Women. In Edinb. Med. J., t. V, p. 6'26 ; 1860. — Boulakd (CE.). De la leucorrhée. Th. de Paris, 1860. — 'Charrier (A.). Des ulcérations du col utérin et de la leucorrhée chez les femmes enccinlcs> In Bullcl. de T/iérap., liv. LX, p. 5i ; 1861. — Waller (Ch.) . On Leu-

LEURET. 405

corrJiœa and VayviUis. In Med. Circulai-, 18(31, p. 19, et Braithw. Eclrosp., t. XLIV, p. 353; 1861. — Hexmg (C.]. Dcr Catarrh der innercn iveiblichen Gesclilechtstlœih . Lcipz., 1862, in-4°, pi. 6, in-fol. — Guersaxt (Paul) . De la leucorrhée chez les petites filles. In Bull, de thémp., t. LXVIII, p. 505 ; 1855.

Traitement. — Si.evogt (J. II.). De acmella ccylaudica novo fluoris albi rcmcdio. Jenaî, 1705, in-i». — GiMELLE. Sur l'emploi de ilodc dans la leucorrhée . \n Journ. iiniv. des se. méd., t. XXV, p. 5; 1822. — Giuimi (Ch. W. M. S.). On the Internai Use of Sulphate of Zinc in Glcet and Leucoirhœa. In Edinb. Med. and Sure/. Journ., t. XXVI, p. 107; 1826. — Hall (Marshall). On the Use of the Ergot of Ftye in Utérine Leucorrhœa. In The Lond. Med. and Phijs. Journ., t. LXI, p. 579; 1829. — Bazzoni (L. G ). SuW uso délia segale cornuta nella leucorrea. In Ann. univ. d'Oniodei, t. LVII, p. 225; 1851. — LiiÉniiiER. De Vemploi du styrax liquide dans le traitement de la blennorrhce et de la leucorrhée. In Bull, de thérap., t. III, p. 209; 1832. — Uitton (G.). On the Use of Colchicuni Autumnale in Fluor albus. In The Lancct, 1855-54, t. II, p. 655. — Negri (G.). On the Efficacy of the Secale Cornutum in Hcemorrhage and Leucorrhœa, etc. In Lond. Med. and Surg. J., t. IV, p. 555, 588 ; 1854. — La Roche (U.). Obs. of the Remedieal Effects of the Balsani of Cobaiba in catarrh... and in Leucorrhœa. In Americ. Journ., t. XIV, p. 15; 1854. — Trousseau et BoN.N'ET. Mém. sur l'emploi du fer dans les douleurs d'estomac chez les femmes. In Arch. de méd., 2" série, t. X, p. 160; 1836 — Muller. Chronischer weisser Fluss geheilt durch Jodine. In Casper's Wochensehr., 1850, p. 653. — Haîvnay(J.). On the Appliccdion of Solid ISitras argenti in the Gonorrhœa ofWomen. In London Bled. Gaz., t. XX, p. 185; 1837, — Borner. Traitement de la leucorrhée par l'usage des mèches. In Philadclph. Hosp. Bep., 1857 (mois juin et juillel) ; analyse in Arch. gén. de med., 5= sér., t. III, p. 550; 1858. — BiJRKNER. Die aufsteigende Douche als Heilmittel der Schleimfliïsse ans den iveiblichen Genitalien. In Newe Zeitsehr. fur Geburtsk., t. V, p. 399 ; 1857. — IIudson (Alf.). On the Use of JSitrcde of Silver in some Affections of the Mueous Membrane. In Dublin Journ. ofMed.

se, t. XVII, p. 254; 1840. — Brunslow. Amvendung , des Ammonium muriaticum

gegen fluor albus. In Med. Ztg. vom Ver. f. Heilk. in Preuss., 1859, n» 54, et Schmidt's Jahrb., t. XXVI, p. 11 ; 1840. — Hourmann. Du tamponnement comme méthode de traitement des écoulements utéro-vaginaux . In J. des conn. méd.-chir., 1841 (mars), p. 89. — Steekkiste (Ch. Ton). Obs. de Leucorrhée guérie d'après la méthode p)roposée par M. von Wageninge de Rotterdam (teinture d'iode). In Ann. de la Soc. méd.-chir. de Bruges. 1842, p. 280. — Allnatt (R. II.). Crosote in Leucorrhœa. In The Lancet, 1842, t. I, p. 504. — Manfredosia (Gius.). Nitrcdo di argento adoperato nella euragione di una Leucorrea. In Ann. med. d'Oniodei, t. CX, p. 229; 1814. — Devay (Fr.). De la cautérisation vaginale multiple envisagée comme cure radicale des écoulements leucorrhéiques ou flueurs blanches. In Gaz. méd., 1845, p. 401. — Gidert. Nouvelles remarques sur l'emploi de l'alcoolé tannique dans le traitement de la leucorrhée et des ulcères du col de l'utérus. In Rev. méd., 18i5, t. II, p. 43. — Du même. De la leucorrhée utérine, et de son traitement j^ar . les injections portées jusque dans la cavité de la matrice. In Bull, de thérap., t. XXXI, p. 406; 1846. — Legrand (A.). ÎYo^e sur le traitement local de la /cMcorr/iée (nitrate d'argent). In Gaz. méd., 1847, p. 13. — Reclam (Cari). Ueber Uterinleucorrhôe und ein neues Mittcl gegen dieselbe (cautérisation lombaire) . N. Ztg. fiir Med. und med. Reform, 1848, et Schmidt's Jahrb., t. LXI, p. 521); 1849. — Mayeu (A.). Des scarifications multiples du col à l'aide d'un instrument nouveau dans le traitement des Leucorrhées symptomatiques des engorgements de l'utérus. In Gaz. méd. de Strasb., 1852, p. 97. — Du même. De la Leucorrhée; nouveau moyen de traitement par les scarifications multiples du col. Paiis, 1852, in-8''. — Lazowski (Ant.). De l'emploi du seigle ergoté contre les écoulements blennorrhagiqucs passés à l'état chronique. In Rev. thérap. du Midi, t. V, p. 211 ; 1855. — Brown (Bedford). Chlorate of Potash Inject.in Leucorrhœa and, etc. In Americ. Jour/ial, 2« série, t. XXXIV, p. 66; 1857. — Caby (A. J. G. Emile). Noicveau mode de traitement de diverses affections des organes génitaux chez l'homme et chez la femme par l'emploi du som-nitrate de bismuth. Th. de Paris, 1858, n''221. — Du wè.me. De l'emploi du sous-nUtutc de bismuth dans le traitement de la blcnnorrhée et de la leucorrhée chronique. In Bullet. de thérap., t. LV, p. 195, 239; 1858. — Burns (Arth. P^). Arsenic in Menorrhagia Leucorrhœa, etc. \n Americ. Journ., 2« série, t. XXXVIII. p. 595; 1859. — Duclos. Leucorrhée — sachets médicamenteux. In Rev. de thérap., t. XI, p. 521 ; 1865. E. Bgd.

LEUKËRBiiD (Eaux MINÉRALES de). Foî/. Loëciîe.

LEIIRET (François), né à Nancy en 1797. Lenret était venu à Paris commencer ses études médicales, mais son père ne voulant pas continuer à lui en Iburnif les moyens pendant plus d'un an, lyuret plutôt que de retourner

404 LEURKT.

clans sa famille, prit le parti de s'engager; le hasard ayant amené son rcglraent à Paris, il put suivre les cours d'Esquirol à la Salpètrière, grâce à l'indulgence de SCS cliefs qui finirent même par lui faire obtenir son congé de reforme. Il obtint à Cbarenton une place d'externe, logé, nourri, etc., et enfin d'interne auprès de son ancien maîti'e Esquiroi, dont il devint le disciple pi'éférc. Nommé d'abord médecin expectant à Bicêtre, puis titulaire, une maison particulière se l'attacha comme médecin avec de brillants avantages. 11 put alors se consacrer à ses études favorites d'anatomie et de psychologie; c'est alors aussi que déviant de l'école si éminemment philanthropique de Pinel et d'Esquirol, Leuret qui regardait les aliénés non comme des malades, mais comme des êtres qui se trompent et persistent à vouloir se tromper, imagina d'employer contre eux un système d'intimidation pour les forcer d'abandonner leurs idées délirantes. Il se proposait de leur faire éprouver des souffrances morales plus vives que celles qu'ils endurent, de les attaquer sans cesse, de les harceler sans repos ni trêve, pour leur démontrer l'inanité et la fausseté de leurs conceptions. Pour appuyer ces moyens purement moi'aux, il fut forcé d'avoir recours à la douleur physique, à l'aide des douches et des affusions froides, qu'il mit parfois en usage avec trop de pi'odigalité. Mais à part cette fâcheuse exagération, il faut convenir que l'idée de combattre les hallucinations par le raisonnement et la discussion, était véritablement logique, et qu'il déploya dans l'emploi de ce moyen une persistance, un à propos, une présence d'esprit vi'aiment admirables.

Ces travaux spéciaux ne l'avaient pas empêché de commencer la publication d'un travail des plus remarquables sur l'anatomie comparée du système nerveux, que la mort l'empêcha d'achever, et qui fut terminé par cet autre savant, enlevé par une mort si prématurée, le regrettable Gratiolet.

Leuret était d'une constitution délicate, que les privations et les chagrins de sa jeunesse avaient encore détériorée. Atteint d'une double aflection du cœur et du foie, il voulut rendre le dernier soupir dans sa ville natale. Mourant, il se fit transporter à Nancy, dans les derniers jours de 1850, et il succomba le 5 janvier 1851 , à l'âge de 55 ans.

Voici l'indication des principaux travaux pubhés par Leuret.

I. Mcm. sui' la structure de la membrane muqueuse de l'estomac et des intestins. In Aoi/y. bibl. méd., t. VIII, p. 405; 1825. —II. Mém. sur les affections putrides (avec M. Ilamont). Ibid., 1826, t. IV, p. 309. — III. Rech. physiologiques et chimiques pour servir à l'histoire de la digestion (gi\ec Lassaignc , mention Jionorable de l'Acad. des se). Paris, 1825, in-8». — IV. Essai sur l'altération du sang. Th. de l'aris, 182(3, n" 7C. — V. Mém. sur l'épidémie de choléra-morbus, qui a ravagé l'Inde, etc. In Ann . d'hijg., i'" sér., t. VI, p. 514; 1831. — VI. De la fréquence du jjouls chez les aliénés, considérée dans ses rapports avec les saisons, la température atmosphérique , etc. (avec Mitivié"). Paris, 1852, in-8°. — VII. Fragments psychologiques sur la folie. Paris, 1854, in-8°. — VIII. Note sur les indigents de la ville de Paris, suivie d'un rapport, elc. In Ann. d'hijg., l" sér., t. XV, p. 294; 185G. — IX. Notice sur quelques établissements de bienfaisance du nord de l'Allemagne et de Saint-Pétersbourg. Ibid., t. XX, p. 556; 1858. — X. Mém. sur le traitement moral de la folie. \\\ Mém. de l'Acad. de méd., t. VII, p. 552; 1838. — XI. Méîu. sur l'emploi des douches et des affusions froides dans le traitement de l'aliénation mentale. In Arcli. gén. de méd., 5° sér., t. IV, p. 175; 1859. — Xil. Anatomie comparée du syslème ncrvcu.x dans ses rapports avec l'intelligence , comprenant la description , etc. Paris, 1859-58, 2 vol. in-8°, ait. de 12 pi. in-fol. (le 2'= vol. et les 10 dernières planches ont été publiées par Gratiolet). — XIII. Obs. médico-légales sur V ivrognerie et la méchanceté considérées dans leurs rapports avec la folie. In Ann. d'hyg., 1'= sér.. t. XXIV, p. 372; 1840. — XIV- Du traitement moral delà folie. l'aris, ]8i0, in-8°. — XV. Des indications à suivre dans le traitement inoral de la folie. Paris, 1840, in-8°. — XVI. Plusieurs rapports de médecine légale publiés dans les Annales d'hygiène, dont il (ut un des fondateurs.

E. Buu.

LEUWE.MIOEK. ^^^

LEfiTHiVER (Joii.-Ni-p.-Â.NT. vox). Encore un des nombreux exemples de ce (juc peuvent le travail et l'ardeur de parvenir. 11 était né le 20 novembre 1740 à Wcrtheim ; enlevé à la charrue, élevé gratuitement, soutenu par quelques personnes qui avaient deviné son mérite, il se fit recevoir docteur à Ingolstadt en 1764. Après un séjour de deux années à Strasbourg, aux frais de l'électeur Maximilien-Josepli, il revint |se fixer à Munich, où il arriva aux plus hautes dignités auxquelles un médecin puisse aspirer. H mourut en 1814. Ses principales publications sont :

I. De aciâulis Disenhacentibus. Ingolst., 1704, in-i°. — II. Alhandlungen uncl Deobachiungen von dcr Ruhr unler dem Volke, etc. Munclicn, -1767, in-S". — III. Urtheil cines altgldubigen Pliilosophen ûber die neumodtschen Gcdanken ciniger Ueberklugen dcr hcutigen Welt, etc. Âugiburg, iTi5, in-S. — IV. Beobachtungen wie auch General- und Spécial- Kunncthoden Jiilziger Gallen- und Faulftaber. iSûrabei'g, 17'C, in-S". — V. iTewe j^raktische Vermche ûbev die besonderen Ileilkràfte des Bergpechôls in Lungengeschwiircn. Augsb., 1777, in-S. — VI. Praklischc Heilungsversuchc der MHz- und MutterdUnste durch verschiedenen Gebrauch des gemeinen Wassers. Ulm, 1779, 2 part. in-8. — VII. Pliysik.-chemische Vntersucliiing des aU-beriihmten Gesumlbriinnens iind rnineralischcn Seifenbads zu Maria-Brunn, etc. Mùncîicii, 1790, iii-4; — PInjsik.-praIctiscIte Bescltreibung des Gcbrauchs des Gesund-Brunnens mineralisclien Seifenbades, etc. Ibid., 1790, ia-4°, et EhrenreUung dcr Mineralquelle und des seifcnartigen Gesundbades zu Maria-Brunn. Mûnclien, 1810, in-8°. E. Bcii.

LEUWEi^IlOËli, ou LEEt!%VENBB©EK (Antoine). Un des plus célèbres naturalistes du dix-septième siècle, né à Delft, le 24 octobre 1652, mort le 26 août 1725. Les observations microscopiques furent surtout le but de ses patientes iiivesiigations. En 1688, en examinant la queue du têtard et la membrane interdigitale de la grenouille, il voit clairement passer les globules de sang, un à un, des ramifications des artères aux premiers rameaux des veines, et de sceptique relativement à la circulation, il devient un de ses adeptes les plus fervents. 11 décrivit aussi les globules du sang, de forme ovale et aplatie, remarqua qu'il faut ati moins six de ces globules réunis pour que le sang paraisse rouge, et crut trouver dans l'obstacle apporté à leur mouvement l'origine de plusieurs maladies ; le premier, il fit connaître la structure lamellaire du cristallin; les animalcules spermatiques furent de sa part l'objet, de nombreuses recherches, et il disputa à Hartsœker et à lluygens la priorité dans leur découverte. L'animalcule appelé rotifère, et que l'on rencontre surtout dans la poussière et la mousse des bois, fit apparaître, sous la lentille de Leuwenboek, sa curieuse organisation. On n'en finirait pas si l'on voulait mentionner toutes les observations que Leuwenhoek a consignées dans ses nombreuses publications et dans les mémoires qu'il a envoyés à l'Académie des sciences. Mais il faut dire que ce savant, justement illustre, servi du reste par des microscopes très-imparfaits, grossissant à peine deux cents fois, a vu bien des choses qui n'existaient pas réellement, et que là-dessus il a écbafaudé des théories que les recherches modernes n'ont pas justifiées. Il n'en est pas moins vrai qu'il tient le premier rang parmi les anciens micrographes et, qu'en lisant ses œuvres, un profond respect nous saisit, devant ce savant passant sa vie à étudier ce monde infiniment petit, et cherchant, à dévoiler dans le microcosme les éterngls secrets de la nature.

Nous ne cataloguerons pas ici la bibliographie de Leuwenhoek ; en y comprenant toutes les éditions, cela formerait presque un petit volume. Nous nous contenterons, après avoir fait remarquer que ses œuvres réunies ont paru en hollandais (Delft, 1696, in-4°) et en latin (Leyde, 1721, 4 vol. iu-4»), de donner les titres de ses cinq priacipau.v ouvrages :