AA' : BB' AA

"''Bir^

Si nous nmltiplions membre à membre les équations (1) et (2), nous avons

PXAA' ACxBC

d'où

RxBB' AGxBi PXAA'= R XBB'.

Dans l'équation (5) le premier membre représente le travail moteur et le second membre le travail résistant. Quel que soii le genre de levier employé, ces deux travaux sont nécessairement égaux, donc le travail effectué par une force, par l'intermédiaire d'un levier, ne peut jamais excéder le travail que produirait la force appliquée directement à la résistance.

Dans la figure C, les chemins AA', BB', parcourus par les points d'application de la force motrice P et de la résistance R sont directement proportionyiels aux bras du levierde ces forces, et, comme ces chemins sont parcourus dans le môme temps, il en résulte que, dans l'emploi du levier comme moyen de transmission des forces :

« Ce que l'on gagne en force on le perd en vitesse, et réciproquement. )) Toutes les fois donc que, pouvant disposer de la puissance, on voudra surtout communiquer à la résistance une grande vitesse de déplacement, on devra recourir à un levier du troisième genre, ou à un levier du premier genre, dans lequel le bras de la puissance soit plus court que celui de la résistance.

Lorsqu'au contraire on veut simplement déplacer une résistance coasidérablo

Hs. 6,

LEVIER (iiiYsjQiE). i'2d

avec une faible vitesse et une force de grandeur limitée, on doit employer un levier du second genre, ou un levier du premier genre, dans lequel le bras de la puissance soit plus long que celui de la résistance.

Quelle que soit Fautovité de Pline, il nous est impossible d'admettre aveclui que le levier ait été imaginé en 1 240 par Cyaire, de l'ile de Chypre. Pour faire comprendre le peu de confiance que mérite une pareille assertion, il nous suffira sans dortc de rappeler ici que les pyramides d'Egypte ont été b;Uies sous l'ancien empire, dont la onzième et dernière dynastie est antérieure de quelques années à Abraham. Les lionmies qui ont exécuté de tels travaux connaissaient certainement le levier, dont l'usage remonte probablement aux premiers âges de l'humanité. Les conditions d'équilibre de deux forces agissant sur un levier ont été découvertes par Archiniède ; ce grand mathématicien était tellement convaincu de la puissance de cette machine qu'il aimait à répéter : « Donnez-moi un point d'a]ipui et je soulèverai la tenc : Da viihi uhi consistam et terram loco dimovebo. » Un mot d'explication est nécessaire pour bien fixer la valeur réelle de ce mot d'Archimède. Sans doute, en agissant à l'extrémité d'un bras de levier suffisamment long, un homme, ne mettant en action que sa force musculaire, tiendrait la terre en équilibra. Mais (|uel résultat obtiendrait-d s'il voulait mettre la planète en mouvement? Le calcul indique qu'en quarante millions d'années il la déplacerait tout au plus de l'épaisseur d'un cheveu.

Chez les animaux, les os jouent le rôle de leviers et sont mis en mouvement par les muscles, organes actifs de la locomotion. Sans entrer dans les détails qui trouveront naturellement leur place dans les articles de ce Dictionnaire consacrés à l'étude des diverses questions de mécanique animale, nous devons dire ici quelques mots des principaux rapports des muscles et de leurs leviers osseux.

En raison du mode d'insertion des tendons, les axes de traction des muscles et les leviers correspondants se coupent en général à angle aigu. Cette disposition entraine une perte de force d'autant plus considérable que l'angle compris entre l'axe de l'os et la direction de la puissance active est plus petit. 11 n'en est pourtant pas toujours ainsi; il nous sidTira de rappeler la direction des fdjres des masséters et îles intercostaux par rapport aux branches horizontales de la mâchoire intérieure et aux côtes, pour montrer comment, dans bien des circonstances, l'insertion musculaire s'opère sous un angle favorable à la puissance active. Nous devons encore signaler ici un fait qu'il ne faut pas perdre de vue. Souvent, à mesure que l'os est entraîné par l'action du muscle, l'angle, d'abord très-aigu, de l'axe de Iraclion et du levier, augmente graduellement, de manière à rendre l'eflort de contraction musculaire de plus en plus efficace.

Le levier le plus répandu dans l'économie est incontestablement celui du troisième genre. Toutefois certains muscles ont avec les os des connexions plus favorables à leur puissance et nous offrent des exemples de leviers du premier et même du deuxième genre.

La tète peut exécuter sur la colonne vertébrale des mouvements de peu d'étendue, mais très-variés, qui sont répartis entre deux articulations. La flexion, l'extension, l'inclinaison latérale et la circumduction appartiennent à l'articulation occipito-atloïdienne ; l'articulation atloïdo-axoïdienne ne permet que la rotation. Dans tous ces mouvements, la tète représente évidemment un levier du premier ganre. En effet, le poids à mouvoir est concentré au centre de gravité du crâne, de l'encéphale et de la face; les puissances motrices sont les muscles qui s'insèrent à la partie postérieure du crànc ; par conséquent les articulations, ou centres de

450 LEVIER (physique).

mouvement, sont placées entre la |juissance et la résistance. — Par l'intermédiaire des pièces osseuses de la colonne vertébrale, les muscles spinaux postérieurs font équilibre au poids de tout le tronc; il suffit de se rappeler la disposition du poids des viscères en avant et le mode d'insertion des muscles aux apopbj ses transverses et épineuses pour demeurer convaincu que chaque vertèbre joue le rôle d'un levier du premier genre h mouvements très-peu étendus. Ajoutons d'ailleurs que les insertions de ces muscles spinaux postérieurs aux apophyses trausverses et épineuses des vertèbres et à la partie postérieure de l'occipital se font sous des angles très-rapprochés de l'angle droit et très-favorables à la puissance. — Nous citerons encore comme muscles agissant sur des leviers du premier genre et dans une direction qui entraîne très-peu de perte de force, les muscles qui, prenant leur point d'appui sur le membre inférieur, servent à faire basculer le bassin en avant et en arrière autour de l'articulation coxo-fémoralc. — Les nniscles spinaux postérieurs et les muscles du bassin n'impriment jamais aux pièces osseuses que des mouvements d'une faible étendue; le plus souvent ils se bornent à maintenir l'équilibre en prévenant des déplacements, et doivent agir dans tous les cas avec beaucoup de sûreté. De tous les leviers, ceux du premier genre sont certainemi ut les mieux disposés pour obtenir des effets de cette nature.

Dans la station verticale, le poids du corps tout entier est transmis aux os du pied par l'astragale. Dans l'acte du redressement sur la pointe du pied, les métatarsiens et les os du tarse, solidement réunis parleurs hgaments, font l'office d'un levier dont le point fixe est à l'extrémité antérieure des métatarsiens. Les puissances actives, les jumeaux et le soléaire, s'insèrent à angle droit au calcanéum par le tendon d'Achille; elles agissent donc sur un levier du deuxième genre et dans la direction la plus favorable à l'exercice de la force pour soulever le poids du corps tout entier autour de l'extrémité antérieure du métatarse fortement appuyé contre le sol.

Parmi les très-nombreux leviers du troisième genre de l'économie, nous nous contenterons de mentionner les deux exemples suivants. Le grand pectoral s'insère : d'une part, au bord antérieur de la clavicule, à la face antérieure du sternum, aux cartilages des deuxième, troisième, quatrième, et surtout cinquième et sixième côtes, à la partie externe de cette dernière et à Papoues rose abdominale; d'autre part, par un tendon aplati, au bord antérieur de la coulisse bicipitale de l'humérus, assez près de l'articulation scapulo-humérale. Quand les parois tlioraciques sont hxées, ce muscle joue le rôle d'un adducteur du bras; au moyen d'un bras de levier très-court, il agit sur l'humérus comme sur un levier du troisième genre dont le centre de mouvement est dans l'articulation scapulo-humérale.

Le biceps brachial s'insère : en haut, au sommet de l'apophyse coracoïde et à la partie la plus élevée de la cavité glénoïde ; en bas, à la tubérosité bicipitale du radius par un tendon qui passe en avant de l'articulation du coude. Ce luuscle est un fléchisseur de l'avant-bras sur le bras et agit évidemment sur le radius comme sur un levier du troisième genre, par un bras de levier très-court. Au moment où la flexion de l'avant-bras sur le bras commence, le tendon est presque parallèle au radius et la puissance agit dans une direction très-défavorable. A mesure que la flexion s'opère, le tendon change de direction [)ar rapport au levier, le moment de la puissance augmente. Enfin, quand le membre est dans la demiflexion, le tendon est perpendiculaire au radius ; cette position est évidemment la plus favorable à l'action du muscle.

Toutes les fois cjue la puissance musculaire est employée comme moyen de

LEVIER (obîiétuiqce). 451

faire équilibre à un poids déterminé ou à exercer une pression, le levier du troisième genre a l'inconvénient d'entraîner une perte de force. Mais ce levier offre des avantages quand il s'agit de communiquer à une partie du corps un mouvement rapide et d'une grande étendue. Ainsi, sans sortir des deux exemples que nous avons cités, il est évident que, grâce à leurs insertions très-rapprocliées des surfaces articulaires, le grand pectoral et le biceps brachial peuvent, même en se raccourcissant très-peu, soit imprimer à la main une très-grande vitesse, soit lui faire parcourir un arc d'une amplitude très-considérable. Le levier a donné son nom à un instrument obstétrical, dont il est question ci-après. J. G.

§ II. Obstétrique. On a désigné par le nom de levier des accoucheurs, vectis obsteiricius, un instrument destiné par ses inventeurs à agir, à la manière d'un levier prenant son point d'appui sous l'arcade du pubis, sur la tète du fœtus pour la forcer à descendre dans le canal du bassin et des organes génitaux. On lui a donné en outre pour usage accessoire de redresser la tète dans les présentations déviées ou inclinées, de lui faire exécuter les mouvements de flexion et de rotation à l'aide desquels elle s'engage naturellement dans le détroit inférieur, enfin d'exercer des tractions plus ou moins directes, de manière à le faire désigner parfois sous le titre bien peu mérité de tractor. Il consiste simplement en une tige de fer ou d'acier d'une longueur et d'une largeur variables, présentant à ses extrémités deux courbures d'une grandeur inégale dirigées dans le même sens ou une seule, l'autre extrémité se terminant par un manclie diversement configuré. Le levier, considéré comme moyen d'extraction, a])rès avoir été employé et avoir fait beaucoup de bruit vers le milieu et jusque vers la fin du dernier siècle, est tombé dans l'oubli, malgré des tentatives réitérées pour le réhabiliter, et, à tort ou à raisou, il n'a plus, depuis longtemps, qu'un intérêt historique. L'époque pi'écise de sa découverte est restée entourée d'obscurités, et son origine semble se confondre avec celle du forceps. D'après une version de Mulder, que de nouveaux documents sont venus appuyer, Hugues Chamberlen en serait l'inventeur. Cet accoucheur, qui jouissait d'une grande réputation à Londres, paraît avoir été en possession, dès avant 1072, d'instruments parmi lesquels se trouvait le levier, pour extraire l'enfant vivant lorsque quel([uc obstacle s'opposait cà sa sortie. En effet, il annonce dans la préface d'une traduction de Mauriceau qui porte cette date, que son père, son frère et lui possédaient un secret au moyen duquel ils pouvaient délivrer des femmes sans détruire l'enfant, quoique le bassin lut petit. Deux ans avant cette publication, il était venu à Paris dans l'espoir de vendre son secret ; mais le hasard l'ayant mis en présence d'une femme que Mauriceau déclarait ne pouvoir accoucher à cause de l'étroitesso du bassin, il se vanta imprudemment de pouvoir la délivrer. Il ne recueilht de sa tentative que la confusion d'un échec et le discrédit de son secret. H. Cliamberlen ayant fait, en 1695, un séjour assez prolongé à Amsterdam, on suppose, d'après la version que j'expose, qu'il vendit alors son secret à Roger Roonhuysen. Ici surgit une difficulté. Il est certain que les Chauiberlen faisaient usage d'un forceps droit déjà assez perfectionné. Avaient-ils en même temps saisi et mis à profit les avantages qu'on peut tirer du levier? Cela paraît aujourd'hui peu douteux. Denman regardait même connue probable que l'instrument employé au dernier siècle par les Chamberlen était le levier. « Mais ceci, ajoute-t-il, n'est que conjecture ; car malgré toutes mes recherches, je n'ai pu découvrir qu'aucun d'eux ail laissé une description de l'instrument qu'ils employèrent, » 3Iais plus

4"2 LEVlhn (oDSTKïniQUE).

tard on a retrouvé les instruments qu'ils tenaient si bien caches. Rigby a donné en 1855 la description d'instruments trouvés avec des pièces de correspondance dans une vieille armoire d'une maison qui avait appartenu de 1685 à 1715 à la famille Cbamberlen. On y voit figurer des forceps de diverses formes et un levier qui est probablement le modèle de celui que II. Cbamberlen céda à Roonbuyseii. On suppose qu'il ne vendit que la moitié de son Secret, se réservant le forceps. Il est curieux de voir une famille composée de membres distingués, aveuglée par l'instinct du lucre, et rendue insoucieuse de sa gloire et de son honneur, au point d'en dérober les titres, non-seulement à ses contemporains, mais encore à la postérité, qui devait s'efforcer, dans son esprit d'impartiale justice, de les lui restituer. Si les Roonhuysen n'ont effectivement d'autres titres à revendiquer l'instrument qui porte leurnom que de l'avoir acquis à prixd'argent, ondoit regretter qu'ils n'aient jas eu, au moins, l'ambition de se donner l'honneur de le faire connaître dès qu'ils eurent appris à en faire usage, au lieu de suivre l'exemple honteux des Cbamberlen. Que dire de Ruisch, dont le nom célèbre se trouve mêlé à cet indigne trafic! Quoi qu'il en soit, R. Roonhuysen acquit la réputation de terminer sans peine, par des moyens tenus secrets, les accouchements les plus difficiles. Parmi le petit nombre d'initiés à prix d'argent que la possession du secret de Roonlmysen fit connaître se placent en première ligue : Boom, Titsingb, surtout Jean de Bruyn, dont le registie menlionnait huit cents accouchements laborieux terminés heureusement, durant une pratique de quarante-deux ans. A la mort de ce dernier, deux médecins distingués d'Amsterdam, Jacques de Vischor et Hugo de Van de Poil, mus par un sentiment honorable, achetèrent do son gendre pour la somme de 5,000 livres de France, dit-on, le tameux secret sous la réserve habituelle de ne pas le faire connaître.

Ne se croyant pas tenus de respecter une clause contraire à l'honneur scientifique et à la dignité professionnelle, après avoir mis en ordre les notes laissées par de Bruyn, ils les publièrent eu langue hollandaise, en 1755, avec une figure de l'instrument, sous un titre qui signifie : Le secret de Roonhuysen révélé. Cet opuscule parut l'année suivante, par extrait, en langue française à la suite du premier volume de la traduction française du Traité de Sniellie avec la figure de l'instrument. C'est une lame de fer longue de 11 pouces, large de près de 1 pouce, épaisse de 1 hgne 1/2, présentant à ses extrémités deux courbures peu profondes et d'une étendue inégale. Cette lame est garnie à ses extrémités et sa partie moyenne d'une bandelette enduite d'emplâtre diapalme, le tout recouvert d'une peau de chien pour atténuer les effets de la pression sur la tête de l'enfant et contre l'arcade des pubis. Les leviers de la période occulte présentent déjà quelques différenccï, celui de Boom a aussi deux courbures, mais plus profondes et plus longues, celui de Titsingb a une seule courbure plus profonde et plus étendue et le manche se termine par un anneau; le premier est revêtu d'une piau de chien, le second d'un tissu de laine.

Les accoucheurs qui n'étaient pas gagnés d'avance à la cause du levier durent éprouver quelque déception eu voyant l'instrument merveilleux si ]ongtem[)s tenu secret, ils durent penser que sa valeur n'était pas eu rapport avec le bruit qu'il avait fait. Ajoutons qu'il avait le désavantage de rencontrer à son entrée dans la vie publique un rival redoutable qui avait déjà partout pris pied dans le domaine de la pratique. Le forceps, qui avait pris dans les mains de Levret et de Sniellie la forme la mieux appropriée à ses usages, commençait à se vulgariser, grâce aux écrits ot aux leçons de ces deux célèbres accoucheurs et de leurs nombreux élèves. Tou-

LEVIER (obstétrique). -455

tefois le mouvement qui s'était produit en Hollande en faveur du levier persista et s'étendit même au dehors, comme le prouvent les nombreuses variétés de formes qu ou lui avait fait s',;bir avant la fin du siècle, et qu'on trouve figurées dans l'ouvrage de Mulder. Camper, dans ses Fiemarques sur les accouchements laborieux par l'enclavement de la tête et sur l'usage du levier de Boonhuysen, insérées parmi les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, s'attacha à mieux faire comwître en France et justifier la pratique hollandaise. 11 doinie aimée par année, de 1741 à 17C5, la liste des accouchements laborieux terminés par Titsingh et Berkn;an, les deux accoucheurs jurés de l'époque, gagés par la viile d'^^msterdam pour assister les femmes pauvres. Cette liste renferme un nombre considérable de tètes prétendues enclavées ; mais l'omission des résultats obtenus par l'intervention du levier lui fait perdre une partie de sou intérêt. Une récapitulation comprenant neuf années, de 1757 à 1765, est un peu plus explicite : sur 89 enfants, dont les tètes étaient enclavées, 72 sont nés vivants et 17 morts; plusieurs de ces derniers étaient morts avant l'opération et se présentaient avec une procidence du cordon. Tous les enfants qui présentaient la tête ont été tirés parla spatule ou levier. Camper, qui avait fait, en 1749,1e voyage de Londres pour se perfectionner dans la médecine pratique, avait vu Smellie opérer et il en fut émerveillé, mais il n'eu resta pas moins partisan du levier. Deux chirurgiens versés dans l'art des accouchements, correspondants de l'Académie royale de chirurgien, Ricaudeaux à Douai etYarocquier à Lille, ont prétendun'avoirpasattendu la publication du levier de Roonhuyseu pour en connaître les avantages. Le premier assure avoir terminé par cette méthode plus de quarante accouchements laborieux en très-peu de temps, dont la difficulté venait de la disproportion du passage et du volume de la tète de l'enfant. Le second, place sur un plus grand Ihéâtre, aurait eu des occasions plus nombreuses encore d'employer ce moyen, s'il est vrai, comme il l'assure, qu'il s'est servi avec un succès constant de son levier sur plus de mille à douze cents femmes dans des accouchements laborieux. La prétention de la supériorité du levier sur le forceps a eu dans Herbiniaux, accoucheur expérimenté à Bruxelles, son plus ardent et sou plus compendieux défenseur. En eflet, il a consacré deux volumes à la défense de cette thèse, en partie remplis de critiques acerbes dirigées principalement contre Levret, et surtout contre Baudeîocque, qui avaient soutenu et longuement développé la thèse contraire. Se servant exclusivement du levier, Herbiniaux en avait bien compris l'usage et les ressources tout eu les exagérant. Il avait fait subir au levier une modification à laquelle il attachait beaucoup d'imj5ortance.

La figure primitive du levier de Roonhuyseu présente une petite corde nouée sur le manche un peu en arrière de sa grande courbure, sur laquelle la notice de J. de Vischer et de Van de Poil ne s'exphque pas. Était-ce un point de repère pour juger de la profondeur de l'introduction ou bien un moyen de combiner la traction avec l'action du levier? Quoi qu'il en soit, c'est pour remplir cette dernière indication cjue Herbiniaux fit perforer son levier à la base de sa courbure pour y fixer une corde. Herbiniaux donne sur ses opérations des détails plus circoiîstanciés qu'on ne l'avait fait avant lui, et qui font de quelques-unes de véritables observations. Il n'est pas douteux qu'il n'ait plusieurs fois entraîné des têtes retenues par un obstacle sérieux.

L'opposition rationnelle, et, du reste, fondée de Levret, de Baudeîocque et de toute l'école qui procédait de ces deux grands maîtres, l'évidence surtout de la supériorité du forceps sur le levier comme méthode générale d'extraction de la mcT. ENC. 2* s. II. 28

434 LEVIER (obstéteique).

tèfe, ne permirent pas à cedernier d'être jugé expérimentalement autant pent-ètre qu'i méritait de l'être. 11 fut repoussé avant qu'on eût suffisament examiné s'ij n'est pas des cas, comme les déformations du bassin où il peut offrir une ressource plus puissante et devenir d'une application plus facile que le l'orceps. Rejeté comme moyen d'extraction, le levier fut accepté comme agent de redressement, de flexion de la. tète dans ses présentations déviées et de rotation dans le sens de ses mouvements naturels. C'est en vue de ce rôle accessoire qu'on a donné en France à sa partie recourbée plus d'étendue et plus de profondeur qu'on a élargi et fenêtre la partie qui forme cuiller. L'indication de redresser la tête sendjlait alors ti-èscommune. On avait fait, à tort, de ses déviations autant de présentations considérées comme des causes d'accoucliement laborieux. Mais une connaissance plus complète du mécanisme de l'accouchement a fait justice de ces causes de dystocie, en montrant que lorsqu'elles se rencontrent au début, elles se corrigent généralement sous l'influence des progrès du travail et qu'il est d'une mauvaise pratique de chercher intempestivement à les corriger. Le levier repoussé comme moyen d'extraction, et réduit au seul usage de redresser la tête, de corriger les présentations et les positions dans les rares occasions oîi cela peut devenir nécessaire et où la main ou une branche du forceps peut généralement le remplacer, n'a plus ligure, en France, dans les traités classiques, que pour mémoire et comme un objet d'archéologie.

Le levier, pendant cette môme période, avait fait en Angleterre des conquêtes plus étendues et plus durables. J'emprunte Fappréciation d'un juge compétent et bien placé pour en juger : « Tandis que le levier dit Denman était très en vogue et regardé à Amsterdam comme un progrès inappréciable de la pratique de l'art des accouchements, l'instrument favori était ici le forceps, surtout d'après les corrections de Smellie, qui était alors le professeur principal de l'art à Londres ; cependant la pratique en chef dans cette cité fut successivement entre les mains des docteurs Bamber Middleton, Nesbit, Cole et Griffith, dont quelquesuns, sinon tous, préfèrent le levier au lorceps. A ces praticiens succéda le docteur John Wathen, homme d'un grand esprit et très-habile ; il réduisit la grandeur du levier et opéra avec une habileté qui m'a souvent étonné. En 1757, épo- <|ue de rétablissement charitable pour accoucher les femmes pauvres à domicile, le docteur John Ford, le premier médecin désigné pour les soigner, employa le levier dans toutes les occasions où il fallait des instruments; ses collègues et ses successeurs, les docteurs Cooper, Cogan, Douglas, Sims, Squire et Croft, ainsi que plusieurs autres, imitèrent son exemple. La juste réputation de ces praticiens, qui constamment préférèrent le levier au forceps, a engagé plusieurs gens de l'art a l'essayer, et l'opinion générale de son utilité est allée en croissant. Mamtenant tous ceux qui se mêlent de la pratique des accouchements, se croiraient peu instruits, s'ils n'étaient pas familiers avec la structure et la manière d'employer le levier: et quelques-uns qui,' soit par habitude, soit par éducation continuent à se servir du forceps, conviennent sans difficulté du mérite égal, sinon supérieur du levier. »

La pratique du levier avait, au contraire, à peine pénétré en Allemagne, et ce n'est guère que par des recherches d'érudition et des appréciations théoriques que les accoucheurs allemands ont touché à l'histoire de l'usage de cet instrument. Les diverses écoles de ce pays, dont quelques-unes ont montré depuis un si remar- (juable esprit d'initiative, suivaient alors docilement les errements de l'école de Paris, représentée par Levret et Baudelocque.

LEVIER (obstétrique). 45

Taudis que le levier, comme moyeu d'extraction, était à peu près universeliement tombé dans l'oubli, le souvenir de l'école hollandaise et les enorts opiniâtres <l'Herbiiiiaux n'étaient pas complètement cftacés dans leurs centres de rayonnement. L'usage de l'instrument s'était conservé par tradition dans quelques-unes des provinces flamandes, et il a aujourd'hui des partisans très-autorisés dans MM. Boddaert, Coppée, Fraeys, etc. , à Gand, qui semble avoir pris la place occupée autrefois par Amsterdam et Bruxelles. Les travaux de ces praticiens distingués et les observations qu'ils ont apportées à l'appui de leur pratique imposent, dans une qviestion où des intérêts si graves sont enjeu, aux accoucheurs qui n'ont pas subi l'empire du parti pris, le devoir d'un examen nouveau. Déjà M. ïarnier, dans Y Atlas complémentaire de A. Lenoir et dans ses Additions à la 7^ édition du Traité de Cazeaux, rappelant la pratique des médecins de Gand, fait un appel pressant aux accoucheurs français, en attendant qu'il apporte lui-même son tribut d'observations.

Il est bien entendu qu'il ne s'agit plus, aujourd'hui, de l'ancienne querelle du forceps et du levier: la supériorité du premier, comme méthode générale d'extraction, est un fait définitivement acquis et hors de toute contestation sérieuse. La •question véritable et actuelle est de savoir, si dans les délormations et les rétrécissements du détroit supérieur pouvant encore permettre à la tête de passer, et ■où le forceps laisse beauconp à désirer pour la facilité et la régularité de son application et la direction des tractions, le levier n'offre pas une facilité d'application plus grande, une puissance d'extraction supérieure et un danger moindre pour le fœtus et peut-être pour la mère? C'est ce que les travaux contemporains sur l'usage ■du levier et ses résultats, comparés à ceux obtenus par le forceps dans les mêmes conditions, tendent à montrer. Mais avant d'aborder cette question capitale, nous avons à faire connaître les conditions inhérentes à sou emploi régulier, son mode d'action comparé à celui du forceps. La formule sacramentelle : Potentia agit in os occipitis, prononcée par les premiers initiés en livrant leur secret, contient implicitement la théorie du levier. Elle consiste pour la présentation du crâne, lorsque l'occiput est dirigé vers un point de la moitié antérieure du bassin à donner au bras de la puissance un point d'appui sous l'arcade du pubis et à ■celui de la résistance une prise solide sur un point de la région sous-occipitomastoïdienne, de sorte qu'en faisant mouvoir l'instrument à la façon d'un levier du premier genre, on force la tête à se fléchir ou à rester fléchie en s'avancant à travers les détroits par ses plus petits diamètres. Les positions occipito-antérieures primitives ou consécutives du vertex, formant à une période avancée du travail la généralité des cas, il en résulte que le champ des applications ré<Tnhères ■du levier est très-étendu. Il est bien clair que ses premiers partisans, qui en taisaient un fréquent usage, l'appliquaient habituellement à une période avancée du travail lorsque la tête commençait déjà à presser sur le plancher du bassin, ou même à s'engager dans le détroit inférieur. En effet, les cas dans lesquels un rétrécissement du bassin ou une autre cause retient la tête au détroit supérieur, sont relativement bien peu nombreux, comparés à ceux dans lesquels sa progression est entravée dans le fond du petit bassin ou au détroit inférieur par des causes très-diverses et souvent complexes. De là, à une période avancée du travail, cette apparente immobihté de la tête sur divers points de l'excavation du bassin qu'on décorait, si improprement et si abusivement, du nom d'enclavement. Il n'est pas douteux, par exemple, que dans Vespèce d'enclavement « où la tête, arrivée au détroit inlél'ieur du bassin, le front était si serré contre le sacrum, et l'occiput contre le

436 LEVIER (obstétrique).

pubis, qu'elle ne pouvait pas être poussée dehors par les efforts de la nature», il s'agissait, évidemment, d'une tête arrêtée, ayant déjà accompli ou en voie d'accomplir son mouvement de rotation en avant. C'est justement, au dire de Camper, dans cette espèce d'enclavement que lloonhuysen et ses imitateurs faisaient habituellement usage du levier. C'est aussi le moment oiî, suivant le précepte, il s'applique plus exactement sur l'os occipital, et où son mode d'action est le plus en rapport avec la direction à donner à la tête. En effet, en poussant l'occiput en bas et en arrière, il force la tête à se fléchir assez pour s'engager dans le détroit inférieur par son diamètre sous-occipito-bregmatique, tandis qu'elle réagit sur le plancher du bassin pour le creuser en une gouttière qui continue la paroi sacrococcygienne. Les contractions utérines et le levier, qu'on fait agir autant que possible de concert, dirigent leurs efforts communs sur la partie postérieure du périnée, dont la réaction tend à diriger la tète en avant ; désormais, au lieu de descendre fléchie, elle va s'avancer, en exécutant par degros un mouvement d'extension qui tend à engager de plus en plus l'occiput sous l'arcade du pubis. Dès que le mouvement d'extension delà tête commence, le levier agit à contre-sens, en empêchant le sommet de se porter en avant ; il forcerait, à un moment donné, le périnée de se déchirer, si rni^trument continuait à agir jusqu'à la fin. Suivant la remarque de Camper, cet accident semble avoir été assez commun dans la pratique hollandaise: « Souvent l'urèthre en est fort endommagée, souvent le périnée se fend plus que dans l'accouchement naturel; et que lorsqu'on se sert d'un forceps quelconque. » Le danger que court le périnée est en partie conjuré de la manière suivante : au moment oîilatète est sur le point de se dégager, le point d'appui de la résistance et celui de la puissance se confondent, et l'instrument cesse de tenir en place, à moins de l'enfoncer plus profondément, en le faisant glisser sur le côté du cou jusque sur l'angle delà mâchoire et même sous le menton, comme l'a proposé et figuré Canq^er. Placé ainA, l'accoucheur en élevant le bras extérieur de l'instrument, au lieu de faire presser le front contre le sacrum et le périnée, fait exécuter à la tèie un mouvement d'extension, en même temps qu'il lui fait suivre une ligne courbe assez analogue à celle que représente la direction de l'axe du bassin. Camper se trompait en interprétant la jiralique des Roonhuysiens par ce procédé ingénieux de d égagcmeut de la tête à l'aide du levier ; outre que le procédé n'est peut-être pas facilement applicable, le levier de Roonhuysen ayant la même largeur dans toute son étendue, s'y prètei'ait peu. Cependant il est permis de croire, d'après les impressions fortes, signalées par Camper, qui allaient quelquefois vers l'angle de la mâchoire inférieure des enfants déhvrés par la spatule, qu'ils faisaient à leur insu quelque chose d'analogue lorsqu'ils étaient forcés de dégager la tête avec les seules ressources du levier. Dans un cas où Camper avait dé ivre lui-même un enfant, dont la tète était enclavée, à l'aide de la spatule de Boom avec un succès facile, l'impression qui laisse ordinairement une tache rougeàtre sur les enfants vivants, s'avançait à côté de l'oreille jusque sur la mâchou'e inférieure. Mais on suivait probablement dès lors la pratique recommandée plus lard par Herbiniaux, de laisser à la nature le soin d'achever le dégagement delà tète, ce qui était plus rationnel et plus sûr.

La tête enclavée, pour parler la langue du temps, ne s'offre pas toujours, comme

es Roonhuysiens le déterminaient, avec l'occiput vers l'os pubis et le front dans

la cavité de l'os sacrum. Elle se présente plus ou moins oblique; quelquefois elle

occupe transversalement la cavité du bassin, parfois la face est dirigée en avant ;

c'est-à-dire que la tète peut être en position occipito-cotiloïdienne gauche ou droite,

LEVIER (obstétrique). 457

en position occipito-iliaque directe de l'un ou de l'autre coté, eaiin eu position occipito-postérieurc obliques ou directes. Occupons-nous d'abord des premières.

Ilelativeraent au point sur lequel doit porter l'extrémité de l'in.trument, on voit que ce point, suivant l'obliquité de la tète, ne peut rester limité à la région sous-occipitale, qu'il doit s'étendre sur toute la partie postéro-latéral de la base du crâne y compris la région sous-mastoïdienne, et, en l'ait, il s'étend assez souvent jusque sur l'angle de la màclioire inférieure. Excepté sur ce 'lernier point, la pression de l'instrument ne peut guère entraîner d'accidents fàcliaux pour l'enfant, bien qu'elle puisse être considérable sur un point donné. En effet, si au moment où l'on commence à élever le mancbe de l'instrument, la pression s'exerce d'abord par une portion étendue de sa partie concave, dès que la tète se flécbit, s'incline ou descend, elle ne s'exerce plus que par l'extrémité de la lame. Portée sur un point de la voûte, elle pourrait certainement l'eiiloncer, la fracturer, mais kl base peut certainement résister à une pression considérable : la lésion se bornerait à une contusion plus ou moins forte, à une petite plaie contuse ou à des écorchures plus étendues qui sont le résultat de glissements ou des efforts qu'on fait pour maintenir l'instrument en plac >. En arrière ces lésions peuvent s'étendre plus ou moins loin sur la racine du cou, mais n'affectant que des parties dépourvues d'organes essentiels, de gros troncs vasculaires et nerveux, elles ne sont pas Irès-dangereuses pour l'enfant.

Herbiniaux n'avait chercbé à établir que le levier ne devait pas agir sur l'extrémité postérieure du grand diamètre de la tête, mais sur un point central, c'est-à-dire sur l'apopbyse mastoïde, que parce qu'il avait remarqué que, dans les applications efficaces, c'était cette partie de la tète qui portait ordinairement les traces de l'instrument. En effet, excepté dens les cas où elle est déjà engagée dans le détroit intérieur, la tète reste oblique, et c'est sur un point compris entre l'occiput et l'apophyse mastoïde que l'application se fait le plus régulièrement et le plus solidement. Le meilleur moyen de donner à l'instrument une prise solide, c'est de le placer sinon sous la symphyse, au moins sous le corps du pubis, sans lui faire subir une déviation trop prononcée pour attendre l'os occipital ou sans le rapprocher trop de l'ischion, ce qui le fait glisser avec une extrême facilité. La pression en arrière et en bas, s'exerçant sur la région sous-mastoïdicnne ne semble guère propre à favoriser les mouvements de flexion et de rotation que la tète subit en s'engageant dans le détroit inférieur, cette pression semble bien plutôt disposée de manière à les contrarier. Mais comme le levier ne fixe pas la tète et qu'on le fait agir concurremment avec la douleur, ces mouvements tendent à s'exécuter, comme dans l'expulsion naturelle, sous l'influence de la forme du détroit inférieur et de la réaction de la partie postérieure du plancher du bassin. Mais quand la tète est amenée au point où commence le mouvement d'extension qui eu opère le dégagement, le levier appliqué sur la base de l'apophyse mastoïde ne contrarie guère moins ce mouvement, et expose autant à la rupture du périnée que lorsque l'instrument est appliqué sur la base de l'occipital, à moins qu'on ne laisse le dégagement de la tête s'opérer spontanément, comme la pratiquait Herbiniaux. Malgré ces conditions défavorables, il n'est pas moins certain que la tète retenue au détroit inférieur ou dans l'excavation du bassin, en position occipito-antérieure directe ou oblique et même transversale, a pu, entre des mains exercées, être facilement entraînée au •dehors sans déterminer de lésions notables. 11 n'est pas moins certain que les Roonliuysiens les plus habiles, malgré le bruit de leurs succès, échouaient

458 LEVIER (obstétrique).

assez souvent dans des conditions de conformation et de position régulières. Bien cfue ceb insuccès, de même que les accidents, aient été fort tenus dans l'ombre, ils n'ont pas moins laissé quelques traces. Camper rapporte qu'en 1752, par conséquent avant la révélation du secr.t, Boom laissa mourir une femme sans être délivrée de son enfant, qu'on aurait pu délivrer avec le forceps de Smellie; que Boom lui procura, l'année suivante, l'occasion de disséquer le corpsd'une femme morte en travail avec son enfant, qui avait la tète de même que le précédent, transversalement euclavée. Il avait essayé différentes fiiçons pour la délivrer, mais il l'abandonna à la lin sans se servir d'autres moyens. Camper introduisit à sa présence le forceps de Smellie et tira assez facilement la tète au dehors, après avoir tourné la face en arrière, comme l'enseignait Smellie. Camper, dont le témoignage n'est pas suspect, car il avait été séduit par le bruit des succès de de Bruyn, de Titsingh,de Berkman, etc., ajoute : «Ils travaillaient jusqu'à ce que la tète de l'enfanl, à la fin étouffé, fût poussée au dehors; ou que la mère aussi bien que l'enfant eussent rendu l'àme. « Lui-même, à Leyde, au début de sa carrière obstétricale, ayant été appelé ]]our délivrer une jeune femme de son enfant dont la tète était enclavée, il se servit d'un instrument vanté alors pour être celui de Boonhuysen, mais sans effet, et la femme mourut un quart d'heure après saiis avoir été délivrée.

On l'esté effrayé à l'idée seule de faire usage du levier dans la position occipitopostérieure, en pensant aux désordres graves qu'il peut déterminer sur la face. Cette crainte doit même se présenter à l'esprit toutes les fois qu'on lait usage du levier, l'expérience montrant qu'on est fort exposé, lorsque la tète est tuméfiée, à prendre pour une position occipito-postérieure une occipito-antérieure, à moins de s'assurer directement de la place occupée par la face. Un des points, qui se présentent le plus naturellement à l'extrémité du levier dans les posilioiis. occipito-postérieures directes ou obliques méconnues est justement l'une ou l'autre arcade orbilaire, de sorte qu'on s'expose non-seulement à contondie la face, mais encore à conipromettre d'une manière irrémédiable l'intégrité et lesfonctions de l'œil lui-même. A en juger par quelques exemples d'extraction delà tète en position occipito-postérieure, les autres points de la face qui se présentent naturellement à l'extrémité du levier et lui fournissent une prise solide^ sont la tempe, les régions malaire, parotidienne, le maxillaire inférieur, qui peuvent snpporter des pressions assez fortes sans subir des lésions graves. L'instrument étant fixé sur un point rapproché de l'extrémité antérieure de la tête et poussant cette extrémité eu arrière et en bas, peut à la vérité favoriser lemouvement de rotation qui tend dans ces positions à diriger l'occiput en avant, mouvement que le forceps peut encore plus sûrement exécuter. Mais si l'occiput reste invariablement en arrière, le levier tend à contrarier le mouvement de flexion exagérée par lequel la tête s'engage dans le détroit inférieur et glisse en distendant le périnée jusque sur la commissure postérieure de la vulve. Dès que la partie postérieure de la tête n'a plus pour support l'extrémité inférieure du sacrum, le coce.yx et les ligaments sacro-sciatiques, le levier concourt à augmenter le danger de rupture que court le périnée en continuant à pousser la tète ea bas et en arrière.

Ainsi, que l'occiput soit dirigé en avant ou en arrière, ou directement de côté,. le levier peut à la vérité, à certains moments, favoriser les mouvements de flexion, de rotation et finalement d'extension, à l'aide desquels la tête s'engage et s'avance à travers le détroit inférieur, en distendant progressivement le périnée et la

LEVIER (obstétrique). 439

vulve. Mais dès que l'effort porte sérieusement sur ces parties, il contrarie ou exagère ces mouvements et augmente les chances de rupture graves du périnée. Dans ces mémos conditions, le forceps est aussi heureusement approprié au rôle qu'il a à remplir, qu'il semble ne rien laisser à désirer. Application facile et régulière des deux branches, prise sohde, pression exercée sur une large surface, facilité de rendre la flexion de la tête plus prononcée si cela semble nécessaire, de lui faire exécuter son mouvement de rotation à temps, de diriger les tractions dans la direction de la ligne courbe qu'elle doit suivre, de diriger, de graduer le mouvement d'extension à l'aide duquel elle tend à se dégager à l'extérieur ; en supposant même, ce qui arrive quelquefois, qu'on ait commis la méprise de croire l'occiput en avant lorsqu'il est en arrière, ou reconnaît reri'cur presque assez à temps pour opérer le dégagement en conformité avec la position de la tète. On ne peut pas môme invoquer ici, comme pour le détroit supérieur réduit, la supériorité de la puissance d'extraction du levier sur les tractions directes. En effet, dans les cas mêmes où les résistances naturelles, provenant du détroit inférieur et de son plancher charnu, sont le plus considérables, les tractions directes suffisent généralement en ymettapt le temps nécessaire, eu répétant les efforts de traction et en les faisant coïncider autant que possible avec les contractions utérines.

Préférer le levier au forceps pour l'extraction de la lête, retenue dans l'excavation du bassin ou au détroit inféTieur, est une idée mjustifiabje, aussi contraire aux enseignements de l'expérience qu'aux lois du mécanisme de l'accouchement. Il est juste de reconnaître que les partisans modernes du levier les plus autorisés ne vont pas jusque-là. Ils reconnaissent avec M. Boddaert la supériorité du forceps sur le levier quand la tète est descendue au détroit inférieur et qu'on doit employer les instruments pour l'extraire; «il vaut mieux alors, dit-d, employer le forceps que le levier pour l'amener au dehors, que ce dernier pourrait faire dévier la tète de sa bonne direction. Il préfère encore se servir du forceps lorsque la tète se présente diagonalement dans l'excavation pelvienne, parce que dans ce cas la tête n'a à subir qu'un mouvement de rotation qu'elle exécute pendant l'application de l'instrument, que dans tous les cas il est facUe de lui imprimer en l'extrayant.» Sinous rappelons que dans les positions occipitopostérieures son usage a encore plus d'inconvénients et de dangers, on reconnaîtra que, de l'aveu des partisans du levier éclairés par une longue expérience personnelle, cet instrument doit céder le pas au forceps, toutes les fois, que la tête est descendue dans l'excavation pelvienne, c'est-à-dire sur le point oà, dam les conditions de bonne conformation et de présentation régulière, elle reucontrt le plus généralement un obstacle à son ex| ulsiou sj)ontanée.

Ce que nous avons dit jusqu'ici de l'enqjjoi comparatif du levier et du forceps, comme moyens d'extraction de la tète arrêtée dans l'excavation pelvienne ou au détroit inférieur, s'applique exclusivement à la présentation du vertex. L'emploi du levier dans la présentation de la face serait encore moins justifiable. Dans les positions mento-antérieures directes ou obliques, l'extrémité du levier porterait en plein sur le devant du cou ou sur ses parties latérales et y déterminerait des désordres graves. Les mento-latérales directes, qu'on ne parviemlrait à rendre et à maintenir obliques en plaçant les branches du forceps, rendraient, son emploi difficile et dangereux, taudis que le levier, appliqué sur l'occipilal ou sur l'apophyse mastokle, eu poussant ces parlics en arrière et eu bas, ppurrail déterminer le mouvement de rotation qui amène le menton dans l'arcade du pubis. Dans les cas peu communs où la tète est poussée profondément dans l'excavation

440 LEVIER (obstétrique).

pelvienne sans que le menton tende à se porter en avant, si le forceps se montre impuissant à la faire avancer ou à la faire tourner, on doit encore moins compter sur le levier. Ce sont des cas rares qui sont le plus souvent au-dessus des ressources de ces deux instruments.

La tète retenue au détroit inférieur, après la sortie du tronc, réclame rarement l'intervention des instruments. Dans des mains exercées on comprend que le levier puisse devenir une ressource d'un usage plus facile et plus expéditif que le forceps, par conséquent moins compromettante pour l'enfant.

On ne peut pas dire du détroit supérieur comme de l'inférieur et de l'excavation, qu'il est en tout point exactement approprié au forceps ; d'ailleurs des difficultés inhérentes aux déformations et aux rétrécissements de ce détroit rendent l'usage de cet instrument souvent difficile et incertain. Le levier employé dans les mêmes conditions, c'est-à-dire lorsque la tête de l'enfant est retenue au détroit supérieur rctréci ou déformé, mais suffisamment étendu pour lui livrer passage sans exiger une réduction supérieure à celle qu'elle peut naturellement donner, semble offrir dans les positions qui se prêtent le mieux à son application des avantages réels, et pouvoir éluder des difficultés qui lui permettent de soutenir avec avantage la comparaison avec le forceps. D'abord sa supériorité de puissance d'action est évidente : agissant à la manière d'un levier du premier genre, il donne à la puissance un avantage considérable sur les tractions directes, avantage qui peut être le double, le triple, suivant le plus ou moins d'étendue laissée au bras de la résistance et de la puissance, c'est-à-dire suivant le degré de profondeur qu'exige l'introduction. La résistance et la puissance étant les mêmes, au moment où les tractions directes deviennent insuffisantes, le levier tient encore au service de l'accoucheur une somme importante de lorces disponibles ; l'effort nécessaire pour faire descendre la tête peut être considérable d'un coté, tandis qu'il reste modéré de l'autre, sans que les effets de la pression sur la tête du fœtus et la partie de la mère diffèrent quant à leur intensité, à moins que la différence des moyens d'extraction n'entraîne une notable différence dans la déperdition des forces. Sous ce rapport l'avantage semble encore être du côté du levier. La prétention des partisans exclusifs de l'un et de l'autre de ces deux instruments, de diriger l'effort dans la direction de l'axe du détroit supérieur, est mal fondée. Le levier tend à pousser la tète en bas et en arrière contre le promontoire ; s'il ménage la vessie, il peut comi.rimer fortement son col et l'urèthre. Le forceps, au contraire, malgré l'attention de diriger le manche en arrière, tend d'autant mieux à fliire arc-bouter la tête contre les pubis, que souvent le bassin vicié présente une inclinaison en avant exagérée; la vessie ménagée dans le premier cas peut être fortement comprimée dans le second. La direction imprimée à la tête dans le premier semble plus favorable à son engagement et présenter moins d'inconvénients que dans le second. Relativement à la facilité, à la régularité de l'application des instruments, à la réduction du crâne, le levier offre des avantages réels sur plusieurs points. Cela n'est pas douteux pour l'introduction qui ne rencontre pas de limites, quel que soit le degré de rétrécissement et de déformation du bassin. En effet, il est toujours possible, sinon facile, de porter la simple lame étroite et peu recourbée qui la constitue sous l'arcade du pubis, soit qu'on l'y insinue directement, soit qu'introduite en arrière, on l'y fasse arriver par un mouvement de spirale. Mais l'indication de fixer l'extrémité de l'instrument sur un point de la région occipito-mastoïdienne en limite l'emploi pour l'enfant vivant aux positions occipito-antérieures et occi-

LEVIER (obstétrique). -iH

pito-latérales. Ou sait que les positions occipilo-postérieures, au tiétroit supérieur ne sont pas rares, et qu'elles exposent à des lésions graves de la face, du cou, si elles sont méconnues ; dans le cas contraire on pourrait fixer la cuiller du levier sur la tempe, sur la région malaire, sur le maxillaire inférieur, sans laire courir à l'enfant trop de danger. Il est vrai qu'en agissant ainsi, on se priverait de l'avantage, attribué au levier et refusé au forceps, d'engager la tète en la ilécliissant. Cet avantage très-sensible pour l'engager, la pousser à travers le détroit inférieur, oii la résistance existe de toutes parts, est le plus souvent nul au détroit supérieur rétréci ou déformé, oti la résistance n'existe qu'entre le promontoire et le pubis, ou un point de sa branche horizontale. La tète, poussée p ir les contractions utérines dans le détroit supérieur rétréci et déformé, tend à s'y engager dans la direction où elle trouve le plus de place ; le levier ne la fixant pas comme le forceps, et agissant de concei't avec les contractions utérines, favorise cette disposition au heu de la contrarier. Il n'ojipose, de plus, aucun obstacle à la propriété de réduction que le crâne tient de la laxité de ses sutures et de la flexibilité des pariétaux. Mais tous cl^s avantages du levier sur le forceps sont en grande partie compromis par le peu de sûreté de son point d'appui sur la tête; c'est évidemment son côté défectueux et le plus grand obstacle à son usage. Il ne s'agit pas seulement de cas où la tète est mobile au-dessus du détroit supérieur, il est évident qu'à chaque tentative clic se déplace et fuit devant l'extrémité de l'instrument. Si en pareil cas le forceps n'est pas absolument impuissant à saisir la tête, il faut convenir qu'il est au moins d'une application fort difficile et fort incertaine. Mais cette mobilité ne se rencontre guère dans les cas que nous supposons. En effet, il faut d'une part que le détroit supérieur offre encore assez d'étendue pour permettre à la tèle de commencer à s'engager, de l'autre, que l'expectation ait été assez [lolongée pour rencontrer un commencement d'engagement et la fixité de la tète. En dehors de ces condilions, il n'y a rien de bon à attendre du levier ou du forceps. En un mol, il faut qu'il y ait pour l'un comme pour l'autre, plus encore pour le levier que pour le forceps, à un degré plus ou moins prononcé, cet état de fixité de la tète, qu'on désigne encore souvent par habitude sous le nomd' enclavement, fixité qui est le résultat de l'engagement de la tète et de la rétraction de l'utérus sur le corps de l'enflmt, après la dilatation du segment inférieur de l'utérus et l'évacuation du liquide amniotique. C'est ainsi, du reste, que l'entendent les partisans modernes du levier exercés à son maniement. M. Coppée (de Gand) convient qu3 si la tète est encore mobile audessus du détroit supérieur, ou parvitnt bien à ap[iliquer le levier; mais que dans ce cas il est sujet à glisser sans entraîner la tète, et que celle-ci change même de position sous l'action de l'instrument. « 11 faut, ajoute-t-il, pour l'appliqui r avec succès, que la tète soit au centre du détroit et même un peu engagée. » On doit distinguer entre l'application et le maniement de l'instrument. Sans doute sa simplicité, son peu de volume permettent de porter facilement dans les posi lions occipito-antérieures ou latérales son extrémité sur un des points d'élection de la base du crâne ; mais ce n'est là que la partie la plus facile de l'opération, et si'S partisans, après avoir vanté sa lacilité d'application et sa supériorité sur le forceps sous ce rapport, sont conduits par une sorte de contradiction à conveu]!' dis dilficultés de son maniement. M. Coppée proclame que le levier ne sera jamais l'instrument que de celui qui a déjà acquis une certaine expérience. M. Coddaert avoue que le mode opératoire est plus compliqué qu'avec le forceps, parce que celui-ci ne doit qu'extraire la tc!e, tandis que Ctlui-là doit l'extraire

442 LEVIER (obstétrique).

ot ea outre lui faire subir divers mouvements. Du reste, dans la condilion désavantageuse de la mobilité de la tète coïncidant avec un rétrécissement du bassin, il n'y a pas lieu d'insister beaucoup sur riulériorité du levier, le l'orceps luiniémo est fort exposé à écliouer, et ne doit être essayé que si un accident .grave vient compliquer le travail, avant que les efforts naturels aient commencé à engager et à fixer la tète. Les autres difficultés inhérentes au forceps ne sont que trop réelles et ne doivent être ni dissimulées ni môme atténuées. Une des plusgrandes et des plus communes se rencontre dans la nécessité de placer les branches sur deux points du bassin suffisamment opposés l'un à l'autre pour que leur articulation puisse être opérée sans efforts violents. Deux causes peuvent rendre cette opposiliondesbranches difficile et même quelquefois impossible : IMa lorrae de ladélormation ; 2" la position de la tète. On comprend sans peine qu'un détroit supérieur encore suffisamment étendu pour laisser passer la tête, soit déformé latéralement ou dans la direction sacro-cotylcïdienne, de telle façon qu'il soit difficile de placer de ce côté, soit latéralement, soit obliquement une des branches directement en opposition avec l'autre. Mais c'est la direction de la tète, engagée dans le détroit supérieur, qui est la cause la plus ordinaire de la difficulté de placer les deux branches dans leurs rapports respectifs. A la vérité, la tête peut être assez oblique, et le bassin rétréci assez régulier pour permettre de la saisir par les côtés. Mais ce n'est pas le cas le plus commun; le plus souvent, soit que la position soit transversale, soit que l'une des branches du forceps ne puisse pas être portée suffisamment en avant, la tête est saisie directement du front à l'occiput, ou obhquement de l'apophyse mastoïde à la bosse Irontale opposée. L'expérience a prouvé que les branches du forceps placées ainsi ne glissent pas facilement, et que les tractions bien dirigées entraînent la tête sans accroitre sensiblement les diflicultés et les dangers pour la mère et l'enfant. Que la tête soit saisie réguUèrement ou non, on doit reconnaître que les résultats ne sont pas très-salisfalsants pour ce dernier, qui est souvent extrait mort ou animé d'une vie précaire, les centres nerveux ayant subi une compression trop grande.

Jusqu'à quel point le parallèle entre le levier et le forceps employés au détroit supérieur dans les viciations du bassin , théoriquement favorable au premier, est-il justifié par les faits? Ces faits sont de plusieurs ordres :

1° On trouve souvent dans les écrits des partisans du levier la mention de succès obtenus par le levier dans des cas où le forceps avait échoué. Ces simples assertions, qui ne font pas même connaître le plus souvent si la tête était au détroit supérieur ou dans l'excavation, ont au fond peu de valeur et laissent ignorer si l'on doit rapporter le résultat à la supériorité de la méthode plutôt qu'à une différence d'habitude ou à ce que l'obstacle a été surmonté pendant le temps écoulé entre les deux opérations. C'est une victoire que remporte assez souvent sur luimême le forceps, dans les mêmes mains ou dans d'autres : tous les jours on voit une nouvelle application réussir après une première tentative infructueuse.

2° D'autres sont mentionnés avec assez de détails pour montrer que l'obstacle était réel et constitué par une viciation du détroit supérieur. Il ne faut pas les chercher dans la période de ferveur du levier, durant laquelle on ne rencontre que des énumérations de succès. Les difficultés et les insuccès provenant d'obstacles sérieux ne feraient pas même une ombre au tableau, si Camper n'avait eu le soin d'en recueillir çà et là quelques exemples. Il faut arriver jusqu'à Herbiniaux pour rencontrer des faits authentiques d'extraction de la tête retenue au détroit supérieur vicié; mais ils sont peu nombreux et se réduisent à deux ou trois. Désor-

LEVIER (OBSTÉTRIQLI:). 443

meaux, qui sans êtreuiipavlisau du levier, le jugeait avec nue inipai'tialitédont ses prédécesseurs ne lui a\aicut pas donné l'exeuiplo, éaict l'opinion qu'il peut rendre de Irès-grands services, non-seulement, connne le veut Muldcr, dans les cas où l'on n'a qu'une légère résistance à surmonter, mais encox-edans quelques-uns des cas les plus diilicdes. « Pour mon comple, ajoute-l-il, je me rappelle m'en être servi avec succès duis deux cas oii la lèle, étant dans une situation transversale au-dessus du détroit supérieur, n'aurait pu être saisie avec le l'orceps que d'une manière défavorable, c'est-à-dire de la face à l'occiput. Une branche du forceps, portée le long de la face, peut être ramenée en a^ant, sans cependant arriver jusque derrière la symphyse des pubis, et son extrémité, en raison de sa courbure, parvint jusque sur la région mastoïdienne, où elle trouva un point d'appui solide. Au moyen de cette branche de forceps qui faisait l'olilce de levier, ou, pour mieux dire, de crochet, j'entraînai la tète du fœtus. Dans un des detix cas, la tète éprouva une telle pression, eu Iravcrsant le détroit supérieur, que le pariétal gauche présentait une dépression longitudinale |uofonde, produite par la saillie sacro-lombaire. » Ccst surtout dans les publications de M, Boddaert qu'on trouve des exemples concluants de 1 efJicacité du levier, on peut difficilement se défendre de reconnaître sa supériorité, lorsqu'iuie réduction notable de la tète est nécessaire pour qu'elle puisse franchir le détroit siqjérieur rétréci. On y rencontre des observations de tètes extraites, souvent rapidcnicnt, parfois avec conservation de la vie de l'enfant, prcs(pic toujours sans accidents pour la n)ère, le bassin ne mesurant, au dire de l'autour, dans son diamètre rétréci que 5 pouces, 3 pouces un J/4, o pouces et 1/2.

5" Ou peut invoquer des expériences en apparence décisives déniou(ranl la supériorité du levier sur Je forceps [loiu' faire franchira la tète le détroit supérieur réduit. Le professeur Fabbri, de Bologne, auteur d'un inqiortaut Mémoire sur le levier, a répété en 1865, à Paris, devant phisieurs témoins ces expériences. M. Tarnier, un des témoins, en rend compte de la manière suivante : « Un rétrécissement du bassin ayant été siuudé [lar une plaipie de tôle ajustée sur le jiromontoire, et un enfant ayant été placé comme s'il se fut présenté [ :ar le sommet, j'appliquai le forceps sur cette tète, .l'essayai de toutes mes forces, et il me fut impossible de l'entraîner dans l'excavation. Le docteur Fabbii ap[)lit(ua à sontoiu' le le levier et abaissa aussitôt la tète dans le petit bassin. Je renouvelai l'expérience, j'appliquai de nouveau le forceps tout aussi mlructueusemeut que la première fois; après quoi j'eus recours moi-même an levier; je déclare qu'avec cet instrument je fis descendre la tète dans l'excavation avec une étonnante flicilité. »

Les résultats de ces observations et de ces expériences sont de nature à fixer sérieusement l'attention. Us se justifient du reste l'acilenient, si l'on veut bien ne pas oublier que le levier emprunte à son mode d'action mie puissance d'extrac- , tion bien supérieure à celle des tractions directes exerci'es par le fore jps. On jugerait sans doute tropfavoralilement de la sûreté et de la solidité de la prise du levier sur la tète, si l'on prenait à la lettre ces manoeuvres à ciel découvert, où le point d'appui, la position, l'immobilité de la tète sont assurés d'avance, avantages en grande partie perdus dans les conditions ordinaires. On ne doit pas moins en conclure que les rétrécissements du bassin encore susceptibles de laisser passer la tète, mais qui opposent soit à l'introduction des branches du i'orceps, soit à leur articulation, soit à la progression de la tète pr les tractions directes, des obstacles qui semblent insurmontables, peuvent encore dans une certaine limite et dans un certain nombre de cas être justiciables du levier. En conséqueuce, on

444 LEVlliR (orsf i':ti\ique).

n'esl légilimemeut autorisé, après i'insuccès du forceps, d'avoir recours à la crâniotomic ou à l'opération césarienne si l'enfiint est vivant, qu'après avoir essayé le levier. De même les praticiens exerc.'S au maniement du levier, et qui l'emploient d'emblée lorsque l'impuissance des efforts de la nature est évidente, ne sont légitimement autorisés à passer outre lorsqu'ils échouent, qu'après avoir épuisé les ressources du forceps.

Les règles générales et particulières de l'application du levier sont d'une grande simplicité, mais ne constituent pas moins un procédé opératoire d'une exécution souvent diflicile, sinon pour introduire l'instrument, au moins pour donner à son extrémilé une prise suffisamment sûre et solide pour qu'il puisse manœuvrer avec efficacité. Le manuel opératoire et les modifications qu'il doit subir dérivent presque exclusivement de la présentation et de la position de la lête. Aussi doit-on indiquer en première ligne, parmi les précautions préliminaires, la nécessité d'un diagnostic certain; et, toutes les fois que l'examen des sutures, des fontanelles et des autres points de repère ne donnent pas au diagnostic une certitude absolue, on ne doit pas hésiter à aller directement à la recherche de la position : il faut à tout prix éviter de prendre, à notre insu, un point d'appui sur la face lorsqu'on suppose l'enlant vivant. Un autre soin préliminaire sur lequel les partisans du levier insistent avec raison, c'est de donner, à la femme placée en travers sur un lit, plusencore que pour l'application du forceps, une position horizontale, le siège un peu élevé et dépassant autant que possible le bord du lit. En effet, comme ils poussent directement sous l'arcade du pubis l'instrument dans la matrice, le manche doit être renversé tout contre le périnée. Voici comment ils procèdent : ils accrochent avec l'index et le médius de la main gauche l'orifice utérin et le ramènent par leur face palmaire contre l'arcade pubienne, ils font ensuite glisser l'extrémité de l'instrument, tenu par sa partie moyenne et fortement renversé en arrière, le long de leur face dorsale, en lui faisant suivre les contours du crâne ; on i^econnaît qu'elle a franchi sa circonférence, le point difficile de l'introduc- TÏon, ià une petite secousse et à un peu plus de liberté de l'instrument dès qu'elle est parvenue sur la base du cràiie, où, après quelques tâtonnements, elle trouve nu point d'appui plus ou moins favorable : l'instrument est placé comme il faut, suivant l'expression consacrée. On comprend facilement qu'un levier à courbure trop étendue et trop profonde rende plus difficile et même impossible l'introduction directe. Ou peut également faire arri\er par une voie indirecte l'instrument sous l'arcade du pubis, en introduisant son extrémité en arrière et la l'aisant arriver sous l'arcade du pubis par un mouvement de spirale allongée contournant la tète ; les praticiens exercés au maniement du forceps useraient de ce procédé plus volontiers que de l'autre. On dirige et on place autant que possible l'instrument sous le corps du pubis du côté du bassin oii correspond l'occiput, pluslôtqu'exactement sous la sympliyse, pour être plus en rapport avec la position de la tète et pour atténuer les effets de la compression de l'urètlire. Parfois il se porte invinciblement sous la symphyse, d'autres lois on peut à peine le faire arriver sous le corps du pubis ori l'on veut le placer. On voit que la précaution d'envelopper l'instrument dans une gaine emplastique pour diminuer les effets de la compression sur la tète du fœtus et sur les parties de la mère, est parfaitement fondée, et si le levier n'a plus aujourd'hui ces garnitures incompatibles avec la propreté de l'instrument, on peut les remplacer au moment de s'en servir par des bandelettes de caoutchouc vulcanisé. Lorsqu'on s'est assuré que l'instrument est bien placé, on attend, pour le faire manœuvrer, l'arrivéed'une douleur. G'estune règle importante

LEVIER (obstétrique). 445

à observer, non-seulement pour le concours que les efforts naturels apportent à l'expulsion, mais encore comme moyen de fixer la tète et d'cmpèclier l'instrument de glisser. Au moment oiî les contractions utérines commencent, on saisit de la main gauche le levier près des organes génitaux et ron'presse contre la tcle de haut en bas pour maintenir le point d'appui et diminuer la pression des parties molles situées sous la symphyse des pubis, tandis qu'on soulève de la main droite le manche de l'instrument vers le ventre de la mère, de manière à forcer la tète à s'écarter du pubis et à descendre dans l'excavation. Il faut avoir soin de retirer progressivement l'instrument, qui ne pénètre guère, au début, au delà de 3 pouces dans les parties, à mesure que la tète descend, et de changer dans les intervalles les points d'appui, de manière à lui permettre de subir son mouvement de rotation en avant, à mesure que l'occiput s'approche de l'arcade du pubis.

La même manœuvre s'applique aux différentes positions du crâne, et ne comporte d'autres changements que ceux qui résultent de la direction de la tète, du côté du bassin auquel l'occiput correspond et de son plus ou moins d'éloigncment du pubis, ce qui fait varier le point d'appui de la résistance de la région sous-occipitale à la région mastoïdienne. Si Ton voulait tenter de faire usage du levier dans les positions occipito-postérieures, il fondrait le diriger obliquement suivant une ligne allant de l'apophyse mastoïde au menton, ce qui augmenterait encore sa disposition à glisser déjà si grande dans les positions favorables à son em})loi. Si l'on voulait absolument en faire usage, on aurait plus de chances de réussir en portant sou extrémité sur la tempe, au-devant du pavillon de l'oreille ou sur l'angle de la mâchoire inférieure.

II est à peine nécessaire d'indiquer les modifications que la présence de la face, au détroit supérieur, ferait subir au manuel opératoire. Nous avons déjà fait remarquer que le levier, comme moyen d'extraction, était d'une application très-limitée lorsque la face était descendue sur le planciier du bassin, même inapplicable dans les positions mento-antérieures, à plus forte raison, lorsqu'elle est retenue au-dessus du détroit supérieur par un vice de conformation du bassin ou un obstacle quelconque. Si l'on essaye de s'en servir, c'est surtout en le faisant manœuvrer à la seconde manière, c'est-à-dire comme moyen de redresser la tète, de changer la présentation. Mais, pour cela, on ne peut guère plus compter sur le levier que sur une branche du forceps et surtout sur la main, qui peut, si elle ne réussit pas, aller saisir les pieds, le meilleur moyen à prendre en pareil cas. Cependant, si la tète était immobile, fortement engagée dans le détroit supérieur, ne laissant plus de chances à l'abaissement du ver tex ou à la version, le levier pourrait agir efficacement dans los positions mento-latérales directes, dans lesquelles le forceps est inadmissible, parce que l'une de ses branches porterait sur le devant du cou. Le levier pourrait facilement être introduit sous l'arcade des pubis et porté sur l'occipital. Les mouvements d'élévation et de traction sur le manche pourront faire descendre la tête et ramener progressivement le menton en avant. Dans la position mento-postérieure, le levier peut à la rigueur être introduit sous l'arcade du pubis et suivre le vertex jusque sur l'occiput. Mais la difficulté de faire descendre la tète, et la profondeur de l'introduction qui retire au le\ier une partie de sa puissance ne permettent guère décompter sur ce moyen. Si le forceps est le plus souvent impuissant à entraîner la tête, il peut au moins réussir à lui fau'e exécuter un mouvement de rotation en avant, mouvement qui ferait cesser les difticullés.

Dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne ou dans la version, il arrive sou-

446 LEVIER (obstétrique).

veut que la tèle est relcuuc daus sou pas«age à travers le bassin : s'il n'est pas rétréci, la main est le moyeu le plus sûr et le plus eypîditif de lever la difficulté et de soustraire l'enfant au danger d'asphyxie qui le menace. Mais s'il ostrétrôci, la main peut être impuissante, et le cas exiger l'emploi du forceps. Les partisans (lu levier, surtout M. Goppéc, prétendent qu'il est plus expéditif et plus sûr que le lorccps, et que le succès a dépassé toutes leurs espérances. La manœuvre consiste à tenir le tronc du fœtus abaissé vers le périnée et ramené contre la cuisse droite ou gauclie, suivant que l'occiput est incliné à droite ou à ganclie, pour que le manche de l'iustrimient puisse passer à côté du cou de l'enfant. Que l'occiput regarde en avant ou en arrière, l'cxlrémilé de l'instrument est portée sur mi point de la voiite du crâne, le vertex, le siuciput, en prenant garde, lorsque l'occiput est dirigé en arrière, de blesser la face. Pour cela, il suffit de faire glisser l'extrémité de l'instrument sur la tempe jusqu'au sinciput. Si la lace regardait directement en avant et qu'elle ne pût être inclinée ni d'un côté ni de l'autre, on pourrait à la rigueur faire glisser riuslrumont sur la face, en ayant soin de faire avancer son extrémité au delà de la voussure du front. Il n'est pas nécessaire d'insister pour montrer que le mouvement d'élévation du manche agit d'une manière très-favorable pour engager la tête et la pousser à l'extérieur. C'est dans les cas où l'instrument prend sou point d'appui sur la voûte, comme dans ceux oià il agit comme moyen de redressement que les leviers à courbure plus éteudue et jdus prononcée conviennent.

On voit, d'après la manière d'agir du levier, qu'il expose par son extrémité à comprimer et à blesser la tète de l'enfant, et par son manche à comprimer et à blesser l'urèthre et le col de la vessie de la mère. Jusqu'à quel point ces compressions peuvent-elles avoir des suites fâcheuses pour l'un ou pour l'autre, lorsque la résistance à vaincre est considérable ou bien que l'instrument n'est pas manié avec toute la dextérité et la prudence nécessaires ? Les observations d'application du levier publiées, jusqu'à présent, ne sont pas assez nombreuses pour juger complètement la question. Camper, qui était fort au courant de la pratique des Roonhuysiens de son temps, parle de la déchirure de l'urèthre comme d'un accident commun. Il note aussi le fait d'un chirurgien célèbre de Bois-le-Duc, qui, ayant extrait par la spatule une tète transversalement située, l'occiput vers l'ischion gauche, trouva sur le pariétal situé en avant un grand ■enfoncement produit par la pointe de l'instrument ; l'enfant vécut et l'enfoncement disparut en cinq mois de temps. Marchand (de Charenton) a publié une observation de délivrance par le levier, la tète étant en position occipitoantérieure gauche, dans laquelle il est dit que la pression s'était exercée sur les côtés de la tète oii il y avait une contusion plus marquée à droite qu'à gauche. Il survint un phlegmon diffus qui occupait les régions parotidienne et mastoïdienne; il fut ouvert, et au bout d'un mois la guérison était comidète, sans qu'il se soit montré aucun signe de contusion du cerveau. Il y avait en outre, au moment de la naissance, une paralysie de la face à droite. La mère, après l'accouchement, se plaignait de douleurs vives à la partie droite du bassin et de la cuisse ; la miction était impossible; on fut obligé de la sonder pendant dix jours. Dans une autre observation d'extraction du fœtus avec le levier, du même auteur, les accidents du côté de la mère furent plus graves : une déchirure des grandes lèvres donna naissance à un érysipèle traumatique qui gagna la fesse et parcourut toute la cuisse droite jusqu'au genou ; on fut obligé de sonder la malade pendant près de deux mois, et il y eut une fistule vésico-vaginale qui guérit seule au bout

LEVR.\T-PERROTON. Ul

•àe huit jours. Nous ue clierclierons pas à concilier l'oxisteuce siniultauce d'une rétention d'urine et d'une fistule vésico-vaginalc, ni à comprendre la facile et rapide guérison de celle-ci, à moins que la lésion ne portât sur le canal de l'urcthre, mais alors il serait peut-être plus rationnel de l'attrdjuer au levier, bien qu'il ait triomphé sans peine de h difficulté, qu'aux tentatives réitérées du forceps. Hyeruaux, de Bruxelles, appréciateur indulgent par sentiment national, convient ■cependant que le levier, manié par des mains inhabiles, peut avoir de plus tristes résultats que le forceps; et il ajoute, comme quelqu'un de bien informé : « Nons en avons vu malheureusement beaucoup dans les dernières années qui ét;iient de nature à ébranler notre confiance. » Mais il fait remarquer avec raison qu'on doit tenir un grand compte des affirmations d'hommes qui, comme Boddaert, Coppée, Fraeys, assurent que dans le cours de leur pratique ils n'ont jamais eu à ■déplorer, ni sur la mère ni sur l'enfant, des lésions graves. Jacquemier.

BiDLioGBAPHiE. — De Visciier (Jacques) et Yan de Poll (Hugo). Roonhuyseiis gehciin oiil- ■dclct. Amstev dam (en hollandais), 1753; notice sur le levier de Roonliuysen, rédig:rc sur des documents laissés par de Biuyn. — I.a même notice traduite du liollandnis et insérée à la tin du tome 1" du traité théorique et pratique des accouelienieiils, traduit de l'anglais par de Preville, 4754. — Levuet. Suite des observations sur les causes et les ■ficcideuts de plusieurs accouchements laborieux; sentiment de l'auteur sur le levier de Roonliuysen et sur la manière de s'en servir. Paris, 1771. — C.vjiPEn. Remarques sur les accouchements laborieux par V enclavement de la tète, et sur ïusa<jc du levier de lloonhuijsen dans ces cas. Dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie, tome XV, jii 12. — Supplément aux remarques de Camper. Mémoires de l'Académie royale de chir., ïome XV. — Deleuhïe. Traite des accouchements, 1777. — Ciiayhoc. Discours préliminaire à la traduction des observations nouvelles de Theden. Bouillon, 1777. — Reciideiiger. De vecti .emendando. Viennse, 1779. — Hoin. Réponse à Chayrou. Journal de médecine, janvier et mars 1780. — Baudelocque. Traité de l'art des accouchements, 1781. — Geiileh. Programma -de vectis obstetriculis usu dubio, 1789. — Sutthoff. Vectis Roon/iiiisenis hisluriri et nsu. Gœtting., 1786. — IIerbin-iaux. Traite sur divers accouchements laborieux. BruNclles, 1791.

— Denhan. Introduction à la i)ratique des accouchements. Trad. de l'anglais par Kluy-kcns, 1802. — Muldeu. Hisloria litleraria et critica foreipum et vectium obstetriciorum. — Fi.amaxt. Sur le levier des accoucheurs. Journal eoniiilémentaire des sciences médicales, 1831. — Desormaux. Article Levier du D'ictionnaire de médecine en 50 volumes. — Boddaert. l)e l' usage rationnel du forceps et du levier ; rapports et discussions sur ce travail. Annales et bulletins de la Société de médecine de Gand, 1842 et 18i9. — Coppée. Du levier en obstétrique . Bulletins de V Académie roy . de médecine de Belgique, t. YII. — Fraeïs. Du levier après la sortie du tronc. — Hudert. Notes sur l'équilibre du forceps et du levier et sur le choix à faire entre ces deux instruments. Mémoires de V Académie royale de Belgique, t. IV, 18G0.

— Fabbri. Uso Bagioncvole délia leva nelV obstetricia. Bologna, 1805. — Tarmer. ^otc ajoutée à la 7"= éd. du Traité d'accouchements, de Cazeaux. Paris, 1867. — Mahchaxt. Du forceps et du levier. In Arch. génér. de médecine. Paris, 1808. — Du même. Accouchement terminé par le levier. In Gaz. des hop., n° 149; 1808. J.

I.EVRAT-PERKOTOX (J. F. B.), était né vers 1790, au Bugey, oîi son père exerçait la médecine. D'abord chirurgien militaire, il fut fait prisonnier sous les murs de Berlin, à l'époque de nos désastres, envoyé dans une petite ville de Sibérie, et revint en France à la paix. Beçu docteur, il s'établit d'abord à Neu\illi'-sur- Saône, mais ses succès dans la pratique l'engagèrent à se fixer sur un plii.s vaste théâtre et il vint à Lyon. C'est alors qu'il ajouta à son nom de Levrat celui de son beau-père Perroton , agent de change à Lyon, afin de se distinguer du docteur Levrat (F. M. Ph.), qui pratiquait la médecine dans la même ville. Il se fit alors nne réputation dans la pratique obstétricale et obtint la place de médecin de l'Antiquaille. Nous signalerons, entre autres recherches nombreuses , celles qu'il a faites sur l'action du tartre stibié dans les affections du poumon, sur lemonesia Marchansia, sur le traitement de l'ongle incarné, et surtout sur l'emploi du seigle «rgoté dont il a fait une monographie remplie de faits intéressants.

448 LEVRES (anatomie).

Levrat-Perrotoii a succombé le 24 février 1855, à l'âge de soixante-cinq ans, aux suites d'une afi'ection catanhale dont il était tourmenté depuis plusieurs années. Voici l'indication des principales publications de ce laborieux médecin.

I. Observ. sur l'emploi du tartratc anthnonié dépotasse (émétique) dans les phlcgmasies des organes delà respiration. Lyon, 1828, in-8°. — II. Obs. sur l'emploi médical de l'acétate et du sous-acétate de plomb dans quelques névroses du cœur et des organes de la génération, jorccédées, elc. Marseille, 1829, iii-8«. — III. Observ. et réflexions sur les propriétés obstétricales du seigle ergoté. Lyon, 1832, m-?,''. — Recherches et observations sur l'emploi thérapeutique du seigle ergoté. Lyon et Paris, 1837, in-8°; nouv. édit., Lyon el Paris, 1853, in-8'. — IV. Bulletin médical du service des aliénés à l'hospice de l' Antiquaille de Lyon. 2}endant l'année \M0. Lyon, 1842, in-8°, tabl. —V. Mcm. sur l'emploi de l'alcali volatil fluor (ammoniaque liquide) dans la coqueluçlie. Lyon, 1849, in-8». E. Bgd.

LÈ^'KES. § I. Anatomie. La bouche est limitée en avant par des prolongements tt'guraentaires et musculeux, parallèles au rebord alvéolaire des mâchoires, juxtapo.-és à l'élat de repos, mais pouvant s'écarter en formant uu orifice de forme .---t de grandeur variables. Ces prolongements constituent les lèvres. Le même nom est apphqué aux rebords de quelques ouvertures naturelles, telles que celles du méat urinaire chez l'homme, de la dépression vulvaire chez la femme. En pathologie, on désigne aussi sous ce nom les bords d'une plaie à réunir. Nous ne nous occuperons que des voiles antérieurs de la bouche.

Les replis labiaux sont au nombre de deux. Ils sont charnus, mobiles, extensibles et contractiles. Dans leur ensemble ils représentent une région restreinte de la face, de forme ovalaire, bornée en haut par le nez, en bas par le sillon mento-labial, et sur les côtés par des sillons obliques qui les séparent des joues. Leur étendue prédominante est transversale, et dans ce sens elles se divisent en deux moitiés superposées, circonscrivant l'orifice de la bouche. Les lèvres buccales, séparées comme les paupières par une fente transversale, sont inégales et exemptes l'une par rapport à l'antre de la symétrie que présentent les bords des fentes verticales ou antéro-postérieures. La lèvre supérieure est plus saillante et présente plus de hauteur que l'inférieure ; elle s'en distingue aussi par des particularités de forme. Les deux organes se rejoignent en dehors par deux angles appelés commissures ; en arrière, ils sont attachés par la muqueuse au rebord alvéolaire de chaque mâchoire, au-devant desquelles un appareil musculaire compliqué leur permet d'exécuter des mouvements nombreux et d'imprimer à l'orifice buccal les formes les plus variées.

Lèvre supérieure. Elle a une direction à peu près verticale ou légèrement inclinée en avant, suivant la saillie des dents et du rebord alvéolaire. Sa face antérieure, un peu convexe entre les sillons naso-labiaux, présente à la partie moyenne la dépression sous-nasale, sorte de gouttière terminée en bas par un tubercule qui s'accuse sur le bord libre de la lèvre, avec une saillie variable suivant les sujets. Elle est limitée sur les côtés par des rebords raphéaux correspondant à la soudure des bourgeons formateurs de la lèvre, pendant la période primitive de la vie intra-utérine. Ces rebords sont marqués chez l'adulte par la saillie du bord interne du nniscle élévateur commun de la lèvre supérieure et de l'aile du nez qui finit à ce ni\eau. A partir de ces rebords, la surface labiale forme à droite et à gauche un plan convexe un peu incliné en dehois, jusqu'au point où elle se confond avec la joue. Lu arrière, la lèvre, de forme concave et limitant le vestibule de la bouche, est humide et recouverte par la muqueuse, qui l'attache aux os sus-maxillaires et qui forme sur la ligne médiane un repli triangulaire connu jous le nom de frein

LÈVRES (ANAT mie). 449

de la lèvre supérieure. Le bord adlicrcut tle la lèvre se continue au milieu avec l'extrémité postérieure de la sous -cloison, sur les côtés avec la ligne de circonscription de l'orifice des narines, puis avec l'aile du nez et les parties constiiuanles de la joue. Le bord libre, d'une épaisseur moyenue de 8 à 10 millimètres chez l'adulte, d'après M. Sa])|iey, est d'une coloration rosée, et fait partie du contour de l'orifice buccal. Sa direction est à peu près horizontale ; il est toutefois un peu concave en bas et arrondi d'avant en arrière, de manière à ne s'appliquer sur la partie correspondante de la lèvre inférieure que par un plan moins étendu cpie ne le comporte la totalité de la surface. Ce bord est légèrement ondulé, llno saillie existe à sa partie moyenne, au niveau de la gouttière sous-nasale. Deux l'aihles dépressions existent à droite et à gauche, et puis une surface inclinée se termine aux commissures. Ces détails de forme ont quelque importance pour expliquer les dilïicultés de restituer la forme exacte de la lèvre après l'opération du bec-de-lièvrc, et les artilices auxquels doit recourir le chirurgien pour approcher le plus possible de la coiiliguraliou normale.

Lèvre inférieure. Elle n'a pas la disposition verticale précédemment indiquée; un peu entraînée par son propre poids, surtout chez certains sujets, safaceantéricregarde eu bas et se termine au sillon fransverse qui la sépare du menlou. Sa face? postérieure est revêtue par la inuqueuso qni la fixe à l'os maxillaire inlérieur, en ne formant qu'un frein médian triangulaire plus court que celui de la lèvre supérieure. Le bord libre de la lô\re que nous décrixons présente dans sou ensemble une surface convexe, dont la régularité est modifiée par des ondulations suj)crlicielles en sens opposé de celles que nous avons signalées à l'autre lè\re. On y remarque une faible dépression médiane et deux élevures voisines qui s'harmonisent avec les inégalités correspondantes du bord libre supérieur.

Les extrémités des bords labiaux se conroudent au dehors en formant les commissures (cum miscere), et achèvent de circonscrire l'oritice buccal par un [oint d'union dont les côtés, à peu près parallèles quand la bouche est fermée, forment un angle obtus dont le sinus plus ou moins ouvert, suivant le degré d'élargissement de l'oritice, regarde la bgiie médian'\ Ainsi disposées, les deux lèvres dessinent Xorifice buccal qui sert d'entrée aux voies digestives et qui iorme aussi une des limites de l'appareil respiratoire. Cet orifice, habituellement fermé par la contraction tonique de certaines parties de l'appareil musculaire des lèvres, est susceptible de se dilater et de prendre des dimensions et des formes nombreuses, en rapport a\ec diverses fonctions, soit de nutrition, soit d'expression. 11 varie d'ailleurs naturellement dans son étendue eu donnant lieu aux différences de conformation connues sous le nom débouche grande, petite et moijenne. L'agrandissement de l'orifice buccal est produit non-seulement par l'action des muscles dilatateurs, mais par l'écartement des mâchoires, et suivant le f'egré d'entraînement excentrique des rebords labiaux, il permet le passage de corps volumineux, l'exploration des parties profondes, et rend possible une action chirurgicale sur les organes qui appartiennent à la bouche ou qui sont en rapport avec cette cavité. Structure des lèvres. Ces organes sont constitués par un revêtement cutanéomuqueux, formant un repli dont l'intervalle est occupé par une couche musculaire et par des glandules. Les éléments communs des organes, vaisseaux, nerfs et ti.ssu conjonctif, sont répartis dans ces divers éléments.

Le revêtement cutané se distingue par sa densité qui n'exclut pas une certaine di'licatesse d'organisation, par l'épaisseur de sa partie dermique, laquelle est trèsîdhércute aux muscles sous-jaccnts et fournit à ces derniers des points d'attache

DICT. ENC. 2° S. IL 29

450 LEVRES (anatomie).

multipliés. Aussi la peau obéit-elle complètement aux contractions isolées des fibres de l'appareil musculaire complexe des lèvres, circonstance favorable à 'l'expression physionomique. L'adhérence de la peau est plus marquée, d'après Bichat, au niveau de la gouttière sous-nasale (jue dans tout autre point. La peau des lèvres est garnie d'un grand nombre de follicules pileux dont chacun reçoit le conduit excréteur de deux petites glandes sébacées. Le produit de sécrétion de ces follicules donne lieu chez l'homme adulte à des poils dont la direction est différente à cliaque lèvre. Ceux de la lèvre supérieure se dirigent généralement en dehors et en bas, à partir de la ligne médiane, et constituent les moustaches. Ceux de la lèvre inférieure descendent verticalement el font partie de la harbe. Au niveau du bord libre, la peau se modifie et prend des caractères de transition qui la rapprochent de la muqueuse. Elle devient transparente et acquiert, par ce fait, une coloration l'osée diversement nuancée, suivant les sujets. Des rides légères, à direction antéro-postérieure, s'y font remarquer ; elles résultent du froncement musculaire, et s'effacent sous l'influence des contractions diductrices, ou simplement par le fait de la turgescence vasculaire dont cette région est susceptible. La coucbe épithéliale est assez épaisse ; elle est peu adhérente, sujette à s'exfolier, et se continue avec l'épithéliiim intra-buccal.

La muqueuse labiale est rouge, mince et assez transparente pour laisser apercevoir la couleur blanchâtre des glandules qui la soulèvent; elle est moins adhérente que la peau et peut être disséquée pour former des lambeaux de revêtement dans la chéiloplastic. Sou chorion niuqueux porte des papilles coniques qui se logent dans les dépressions d'un épithélium pavimenteux. La destruction limitée de cet épithélium se produit dans les inflammations aphtheuses et se révèle par des ulcérations superficielles. La putréfaction facilite son détachement par plaques plus étendues permettant l'examen de sa couche profonde et indiquant les dépressions où sont reçus les sommets des cônes papillaires.

Les muscles des lèvres constituent la charpente de ces organes ; ils en déterminent l'épaisseur et la forme, et y représentent un appareil assez compliqué, destiné au resserrement de l'orifice buccal et à sa dilatation dans tous les sens.

Ces muscles sont au nomore de dix-neuf. Ils appartiennent à l'ordre des peaussiers et ont ce caractère commun que leurs fibres sont pâles, plus ou moins infiltrées de tissu adipeux, et qu'ils sont aplatis dans le sens antéro-postérieur. Lfr système musculaire de l'orifice buccal permet d'en distinguer les parties constituantes, parleur antagonisme. L'un de ces muscles, le plus important et le seul qui appartienne véritablement aux lèvres, est l'orbiculaire ; les autres viennent des diverses régions de la face et convergent vers l'ouverture buccale, qu'ils sollicitent en diflérents sens. Ce sont pour la lèvre supérieure, et de chaque côté de la ligne médiane, les élévateurs superficiel et profond, les petits zygomatiques dont l'existence n'est pas constante ; pour les commissures, les muscles grand zygomatique, canin, buccinateur, triangulaire des lèvres et risorius Santorini; pour la lèvre inférieure, le carré du menton. Ces divers muscles seront plus opportunément décrits à l'article Face. Ils ont pour la plupart une insertion osseuse à l'un des points de cette région, et ne font réellement partie de la lèvre que par leur extrémité buccale qui adhère au muscle orbiculaire et s'insère à la face profonde de la peau.

L'orbiculaire des lèvres ou muscle propre de la région, représente moins un sphincter complet de l'orifice buccal, qu'un double demi-orbiculaire dont chaque moitié peut exercer une action isolée. 11 affecte, comme la région labiale dont il

LÈVRES (anatomie). 451

constitue la charpente, la forme d'une zone ovalaire dont le milieu est occupé par l'ouverture buccale. Plus épais que les muscles périphériques et sans attache osseuse, l'orbiculaire des lèvres est comme suspendu au milieu des fibres rayonnées qui convergent vers lui. Ses éléments groupés en faisceaux assez épais vers le bord libre des lèvros, forment deux demi-ellipses opposées par leur concavité. Les fibres rapprochées du bord libre n'appartiennent pas à la même courbe que les plus extérieures ; celles-ci sont très-arquées, tandis que les premières se rapprochent de la direction horizontale. Elles sont assez serrées et n'admettent pas autant de tissu adipeux que les muscles rayonnes. La face antérieure de l'orbiculaire est recouverte par" la peau qui lui adhère fortement, la face postérieure est plus lâchement unie à la muqueuse dont elle est séparée par les glandules labiales. La grande circonférence est en rapport avec l'extrémité buccale des muscles diducteurs dont quelques fibres s'insinuent entre leurs couches superposées, avant d'aboutir à la peau. La petite circonférence est libre et se termine pour chaque demi-orbiculaire aux commissures. Dans ce point, les fibres du muscle buccinateur et particulièrement celles du plan prolbnd, s'entre-croiscnt de manière à ce que celles d'en bas passent dans le plan profond du demi-orbiculaire supérieur, et celles d'eu haut dans la couche correspondante du donii-nii)ieulairc iiilérieiir, en sorte que buccinateur et orbiculaire ont des éléments comauins et peuvent être considérés comme un seul et même muscle, opinion soutenue par M. Cruveilhier.

Les lèvres comprennent encore une couche de ^/anr/es en grappe ayant une complète analogie de structure et de fonctions avec les glandes salivaires. Ces glandules de forme sphéroïdale irréguhère constituent une couciie interposée entre le plan musculeux et la muqueuse, qu'elles soulèvent et où elles aboutissent par un conduit excréteur que termine un orifice distinct à la loupe et même à l'œil nu. L'agmination des glandules est telle, qu'il en résulte un plan assez épais et très-visible dans une section perpendiculaire des lèvres au milieu de l'espace compris entre les commissures et la ligne médiane. L'épaisseur de la couche est trèsfaible dans ce dernier point ; il n'existe plus de glandes au niveau des angles.

Éléments complémentaires des lèvres. Ils comprennent le tissu conjonctif, les vaisseaux et les nerfs. Le tissu conjonctif ou cellulaire des lèvres est trèsserré et peu abondant au-dessous de la peau. Il ne se charge même chez les sujets très-gras que d'une petite quantité de tissu adipeux. Plus abondant au niveau de la couche glandulaire et sous-muqueuse, il peut, dans ces points, s'infiltrer facilement de liquides séreux comme on l'observe dans plusieurs cas de tuméfaction des lèvres.

Vaisseaux. La vascularité de la région est très-prononcée. Nées de plusieurs sources, mais surtout de la faciale, les artères coronaires ou labiales, tantôt proviennent d'un seul tronc qui se bifurque pour donner une branche à chaque lèvre, tantôt se détachent isolément au nombre d'une ou deux pour chacune. Dubreuil assure que la dualité est plus fréquente pour la lèvre intérieure que pour la supérieure.

Arrivées au niveau des lèvres, ces branches traversent la couche musculaire et rampent sinueusement au-dessous de celles-ci, au niveau des glandules et plus près par conséquent de la face muqueuse de la lèvre, circonstance utile à connaître quand il s'agit d'obtenir, à l'occasion des plaies de cette région, un affrontement qui soit à la fois unissant et hémostatique. Les coronaires s'anastomosent entre elles, sur la ligne médiane, et donnent des artérioles qui établissent dans l'épaisseur des tissus un réseau particuUèrement riche vers les bords libres. Des sources arté-

452 LÈVRi:S (anatomie).

rielles complémentaires alimentent le réseau labial. Elles sont représentéjs, pour la lèvre supérieure, par des rameaux d'émanation de la sous-orbitaire, de la buccale et de Talvéolaire, branches de la maxillaire interne, de la transversale de la face, branche de la temporale, et, pour la lèvre inférieure, par des rameaux provenant de la mentonnière et de la sous-mentale. Les veines ne suivent pas complètement la direction des artères ainsi que nous nous en sommes assuré dans des préparations spéciales que nous avons déposées au musée de la Faculté de Montpellier (Concours pour la place de chef des travaux anatomiques, 1834). Nées d'un réseau sous-cutané plus prononcé au niveau du bord libre où elles contribuent à la turgescence semi-érectile de cette partie, ces veines se prêtent au développement des angiomes ou tumeurs érectiles, si fréquentes sur le contour de l'orifice buccal des enfants. Elles se rassemblent en troncs irréguliers moins profonds et plus nombreux que les artères. Celles de la lèvre supérieure se jettent dans la faciale. Les veines de la lèvre inférieure descendent en nombre et gagnent les veines sous-mentales. M. Sappey les dit chargées de valvules résistantes. Il est certain qu'elles admettent difficilement l'injection. Mais les cas pathologiques développent assez leur réseau initial pour en dessiner la disposition. Les lymphatiques de la lèvre commencent aussi par un réseau très-délicat au-dessous des couches tégumenlaires et nolanmient au niveau du bord libre et de la muqueuse. Ceux de la lèvre supérieure se dirigent vers les troncs parallèles à l'artère faciale et gagnent les ganglions sous-maxillaires profonds avec lesquels cette artère, qui décrit des sinuosités au-dessous de la mâchoire, les met en rapport. Les lymphatiques de la lèvre inférieure se rendent aux ganglions médians ou latéraux de la région sus-hyoïdienne, qui sont moins profondément placés. La direction et la terminaison de ces lymphatiques aident à comprendre les propagations morbides qui accompagnent le cancer des lèvres et expliquent la plus grande gravité des récidives ganglionnaires attachées au cancer do la lèvre supérieure qu'à celui de l'inférieure où celte maladie est d'ailleurs beaucoup plus commune.

ISerfs. Ils sont de deux ordres : les sensitifs sont fournis à la lèvre supérieure par le plexus nerveux très-riche du sous-orbitaire, dont les fdets descendent verticalement en formant un plan superficiel pour la peau, et une série profonde qui passe au-dessous du muscle orbiculaire, pour atteindre les glandules et la muqueuse jusqu'au bord libre. Les nerfs du même ordre destinés à la lèvre inférieure proviennent des fdets rayonnants et ascendants du nerf mentonnier que donne le dentaire inférieur. Les nerfs moteurs sont des divisions du facial, et arrivent aux muscles des lèvres dans une direction transversale. On les distingue des précédents non-seulement par cette direction et par leur destination exclusivement musculaire, mais parce qu'ils sont plus fins et plus nacrés.

Dcveloppement et variétés physiologiques des lèvres. La question du développement des lcvr:s a été amplement traitée à l'occasion du BEC-Dt-iiÈvRE, et pour éclairer la formation de cette anomalie {voy. ce mot et l'artice Bouche), nous nous contenterons d'indiquer ici les changements que Y âge imprime à ces organes musculo-membraneux. Los lèvres de l'enfant naissant paraissent proportionnellement plus longues et plus volumineuses que c^dles de l'adulte. Elles se dirigent plus en avant, disposition en rapport avec l'acte de succion, et qui s'explique d'ailleurs par l'absence des dents d'où résulte la diminution de hauteur verticale des mâchoires. Chez l'adulte, les lèvres prennent une disposition harmonique avec la courbe et le développement de ces dernières. Elles redeviennent propoitionnellement plus longues chez le vieillard où l'absence des dents les ramène en

LÈVRES (âNàTOMIB). '^^"^

arrière, eu même temps que la production des rides et l'atrophie nioJiiicut suigulièrement leur forme. A cet âge le réseau vasculairj. se modifie, le bord libre perd sa couleur roste, et prend ainsi que la muqueuse une nuance violacée ; la peau s'altère dans sa nutrition et devient apte aux productions épilhéliales de forine verriiqueuse.

Le sexe imprime aussi aux lèvres un changement particulier. Ackerraann (de Discrimine sexiium prœter genitalia) lait remarquer que chez l'homme elles sont plus grandes, plus saillantes, plus charnues que ch-^z la femme, lluschke ajoute qu'elles sont plus rouges, plus chaudes et plus sèches. On sait que ce n'est que exceptionnellement, ou qu'après la cessation de la fonction menstruelle, que la lèvre supérieure de la femme se couvre de poils. DtUis les conditions normales, la peau des lèvres est plus fine chez le sexe féminin; les bords libres sont moins épais, l'arête qui les sépare de la face cutanée est moins accusée ; les commissures se cachent souvent au fond d'un pli agréable. La forme générale de ces organes est plus gracieuse ; l'orifice buccal est plus petit et par ses courbes heureuses aussi bien que par ses rapports harmoniques avec d'autres parties de la face, il représente un des élémjnts les plus marqués de la beauté.

Les lèvres présentent des variétés individuelles tris-nombreases qui donnent à la physionomie un caractère particulier, il suffirait de jeter un coup d'œil sur les remarquables planches de Lavater, dont 1; s ly[;es sont si spirituellement choisis, pour se faire une idée des variétés de foniic dont rorifici3 buccal est susceptible. Les seules dilférences de volume des lèvres, abstraction faite de leurs mouvements, indiquent des dispositions physiologiques ou psychologiques assez constantes pour être regardées comme vraies. Des lèvres chiruues et modérément saillan'psmdiquent une bonne constitution et de la disposition à la sensualité. Le volume prédominant de la lèvre supérieure avec mollesse de son tissu se lie au tempérament lym])hatique et révèle une disposition aux scrofules. La lèvre inférieui'e renversée, humide, volumineuse et tremblante indique des instincts peu élevés. Des lèvres fines et d'un dessin ferme et correct cDÏncident avec mu certaine élévation d'intelligence et de d''cision dans le caractère. Les peintres plus encore que les anatoniistes étudient ces corrélations et Le Brun n'avait pas hésité à dire que la bouche est la partie qui de tout le visage marque le plus particulièrement les dis}iositions intérieures.

Les l'aces se caractérisent en parae parla disposition physique des lè\res. On sait que la forme des mâchoires, la direction des dents et le prognathisme iniluent sur cette direction ; que les sujets de la rac3 caucasique ont les lèvres à peu près verticales, que les l{thiopien<, au contraire, et les sujets da race malaise, ont, à des degrés divers, des lèvres obliques en avant et qui doivent leur épaisseur au développement des faisceaux charnus du muscle orbiculaire. Dans les races américaines, on remarque que les Cliiliens ont la lèvre inférieure spécialement développée.

La recherche des différences que présentent les lèvres, suivant les espèces animales, nous conduirait hors du cadre de cet article. Nous nous contenterons de rappeler que les lèvres proprement dites, considérées comme voiles mobiles servant à la clôture dé la bouche, ne se rencontrent que chez les mammifères proprement dits, où elles sont des organes de succion, de préhension et de toucher. Chez certains et spécialement chez quelques carnassiers, de longs poils roides de la lèvre supérieure transmettent des sensations tactiL^s assez délicates. Chez tous les mammilères, y compris même les singes anthropomorphes, les lèvres sont obliques en sens opposé. Cette obliquité approche du parallélisme chez certains

454 LÈVRES (anatomie).

d'entre eux. Parmi les formes intc'ressantes qu'on peut signaler dans les espèces animales, nous citerons celles des vampires ou pliylloslomes, qui se disposent en ouverture parlaitement ronde, rappelant la bouche en suçoir des lamproies ; le développement de la lèvre supérieure de certains pachydermes, où cet organe s'élargit et s'épate en formant le groin qui porte les ouvertures nasales ; son développement encore plus marqué chez les proboscidiens, où la lèvre supérieure et le nez confondus ensemble se disposent en un prolongement cylindrique d'une grande puissance musculaire connu sous le nom de trompe ; la disposition bifide de la lèvre supérieure qu'on rencontre chez divers mammifères, tels que des chéiroptères, des rongeurs (lièvres), des ruminants (brebis, chameaux, etc.). Cette fento, normale chez ces animaux, se présente chez l'homme, comme vice de conformation, désignée sous le nom de bec-de-Uèvre. Citons enfin l'absence de lèvres proprement dites chez l'ornylhorhynque, où l'on ne retrouve qu'une portion tégumentaire indurée ou cornée, marquant la transition au bec des oiseaux qui sont dépourvus de lèvres, ainsi que los vertébrés inférieurs. — Dans les insectes, la bouche se compose d'un grand nombre de pièces : l'une d'elles porte le nom de labre ; on a restitué à une autre pièce le nom de lèvre ; mais l'organisation buccale des articulés, établie d'après un type particulier, cesse de ressembler à celle où la présence des lèvres peut être véritablement admise.

Usage des lèvres. Les fonctions de ces organes sont complexes et dérivent de leur organisation musculaire et de leur sensibihté. Les lèvres fonctionnent comme organes de préhension des aliments, comme agents de divers actes respiratoires ; elles contribuent à l'exercice de la parole, servent à exprimer les sentiments passionnés; elles agissent aussi en tant qu'organes du toucher.

La préhension des aliments par le mouvement des lèvres est la seule ressource dévolue à quelques animaux. Chez l'homme, elle est une des premières fonctions de la vie extérieure, car l'acte de succion est un de ses modes. Dans cet acte, la contraction des fibres les plus extérieures de l'orbiculaire des lèvres projette sur un plan antérieur l'orifice buccal qui entoure le mamelon ; le vide qui s'opère ensuite dans la bouche par le retrait de la langue favorise l'arrivée du lait. La préhension labiale des aliments s'exerce dans d'autres circonstances par des contractions partielles, par des mouvements harmoniques ou successifs qui font pénétrer dans la bouche des aliments solides ou liquides ; après leur introduction, les lèvres agissent comme organes de rétropulsion pour les porter au delà des arcades dentaires. Elles servent aussi à retenir les hquides dans l'intérieur de la bouche. La lèvre inférieure, en particulier, remplit cet office chez l'homme et enqjèche la perte de l;i salive; son absence ou son renversement paralytique, en supprimant cette fonction, apportent quelquefois un trouble dans la nutrition. Le rejet des aliments dans le vomissement s'accompagne aussi d'un mouvement labial qui agrandit l'orifice de la bouche en renversant en dehors le bord fibre, comme pour le soustraire au contact des matières expulsées.

Divers actes liés à la respiration exigent le concours des mouvements labiaux. L'action de souffler, de siffler, de chanter, a pour condition le changement de l'orifice buccal qui se rétrécit ou s'allonge pour participer à la vibration que le courant aérien détermine, ou qui s'élargit pour aider à la propagation des sons. Ou sait, que la paralysie du nerf facial, que Charles Bell considérait comme le nerf respiratoire de la face, rend impossibles certains actes, notamment. celui de siffler, qui exige une contraction complète de l'orbiculaire des lèvres.

La participation des lèvres ii l'exercice de la parole est, chez l'homme, une de

LÈVRES (pathologie). -i^S

leurs fonctions imporlantcs. Bien que la dislindion des sons d'une langue parlée, d'après les organes qui sont censés les produire, soit insuffisante, elle répond cependant à certains faits d'observation, et les lèvres jouent un rôle notable pour la voix articulée. Dans la prononciation des voyelles-, le contour de l'orifice buccal affecte des dimensions différentes. Kempfen lui attribue dos degrés de largeur représentés par les cbiffres proportionnels suivants : 5 pour la voyelle a, 4 pour e, 3 pour i, 2 pour o, i pour u. Certaines consonnes exigent le concours prédominant des lèvres et sont dites pour ce motif consonnes labiales; ce sont les lettres b, p, m, V, f. Les vices de conformation des lèvres en empêchent ou en gênent la prononciation.

Comme organes du toucher, les lèvres, innervées par les filets émanant de la cinquième paire, jouissent d'une sensibilité très-délicate ; peu de surfaces ressentent le chatouillement avec autant de vivacité; la sensation tactile s'exalte jusqu'à la sensation voluptueuse dans le baiser. Chez certains animaux, les lèvres sont le -siège à peu près exclusif du sens du toucher et donnent des impressions très-fidèles.

Enfin la région labiale, en raison de la multiplicité des cléments musculaires -qui entrent dans sa composition, se prête à des mouvements très-variés qui concourent à l'expression. Ces contractions, qui peuvent se localiser dans des muscles isolés, ainsi que dans des portions de muscle, comme l'ont prouvé ks expériences de M. Duchenne (de Boulogne] sur l'éjeclrisalion localisée, réalisent, par leur production isolée ou combinée, des expressions très-diverses. Les passions heureuses, la gaieté, la surprise agréable, l'admiration, se caractérisent par l'action des muscles dilatateurs, notamment par celle des muscles obliques qui relèvent les angles labiaux (zygomatique, canin). Le sourire et le rire oral, qui sont propres à l'espèce humaine, se rattachent à cette catégorie. Les passions tristes, au •contraire, se r;''vèlent par l'action des muscles qui abaissent les angles (tri.inguîaires des lèvres). Mille nuances dans la forme résultent de contractions partielles qui s'accusent surtout au niveau des commissures et représentent le dédain, la fierté, l'ironie. Ces mouvements des lèvres s'associent généralement à la contraction des muscles faciaux des autres régions et complètent l'expression physionomique. M. Ch. Blanc [Grammaire des arts du dessin) lait remarquer que l'état ■de calme de la physionomie se traduit par l'horizontaUté des hgnes buccale, nasale «t palpébrale ; les passions gaies, par l'obliquité générale de ces lignes en haut et en dehors ; et les passions tristes, par une directioii opposée. Lorsque les mouvements des lèvres sont à la fois discordants et exagérés, il en résulte les grimaces -qui sont la caricature des passions.

§ 11. Pathologie. Nous examinerons successivement les anomalies, les plaies, les maladies iutïammatoires de l'ouverture buccale, les difformités accidentelles les tumeurs et les ulcères. Ce qui concerne la séméiologie médicale a été traité à l'article Bouche.

AisoMALiES. La région labiale est sujette à quelques vices congénitaux de conformation qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. L'anomalie principale est lie bec-de-lièvre et a déjà été décrite {voy. ce mot). Les autres peu nombreuses se irésument dans l'occlusion de la bouche et l'exstrophie des lèvres.

Occlusiou congénitale de la bouche. Ce vice originel de coniormation est extrè- 'mement rare. La science n'en possède qu'un petit nombre d'exemples sujets à discu'^.sion. C'est donc une assertion émise sans examen approfondi que celle de A. Eérard qui déclare assez commune une pareille anomalie. D'une manière géné- .rale, il est reconnu eu tératologie que les imperlorations des ouvertures naturelles

456 LÈVRES (rATuoLooiB).

des parties inférieures du corps sont beaucoup plus communes que celles des parties supérieures. Ainsi, on observe assez fréquemment les imperforalions de l'anus et du rectum, celles du vagin, celles même du canal de l'urètlire, surtout lorsqu'il y a des embouchures anomales. Mais les occlusions congénitales sont absolument rares aux ouvertures naturelles de la région céphajique, et parmi ce genre d'anomalies on n'a guère noté que les occlusions des ouvertures correspondant aux organes des sens, telles que celles du coiulnit auditif, l'adhérence congénitale des paupières. On a vu moins souvent les oblitérations des narines qui servent en même temps à une fonction organique, la respiration. Quant à l'imperforatiou de la bouche, elle est essentiellement rare. Il faut du moins distinguer deux cas, celui où, la bouche ne s'étaut pas formée, il y a plutôt absence des éléments antérieurs de la cavité buccale qu'iuiperforation véritable de l'orifice buccal organisé, et celui oij les lèvres formées sonl devenues adhérentes pendant la Vie intra-uti'rine par excès de cloisonnement antérieur de la bouche ou par un acte pathologique ayant clos, par cicatrisation ou par tout autre mécanisme, une partie de l'orilice buccal. La première catégorie comprend les cas oià un arrêt de développement général a atteint l'extrémité supérieure de l'intestin oral; aussi ne l'a-t-on observé que dans les cas de monstruosité complexe, incompatible avec la vie. Les auteurs s'expliquent très-brièvement sur ce point. L Geoffroy Saiiit-Hilaire ne cite aucune observation qui lui soit personnelle et constate simplement la rareté de l'anomalie. Cruveilhier se contente de dii e qu'elle coïncide avec la cyclopie. Les observations de Ilaller, de Verdier, de Schenck se réduisent à de simples assertions. Dans la seconde catégorie où il y a véritablement occlus.on de l'orifice buccal, la bouche étant d'ailleurs bien constituée, rim|:erforation tient à la présence accidentelle d'une membrane obturatrice ou à une adhérence des lèvres. L'existence de cette sorte d'hymen buccal lentre dan.5 le domaine de la chirurgie. L'une des premières observations authentiques qu'ait recuedlies la science est di;e à Liltre. [Mémoires de l'Acad. des sciences, 1701.) L'opercule cutané fermait à la fois l'orifice de la bouche et les narines. Dans les exemples cités par Bùchner {Acta nat. curios., t. II, p. 210), et par Olaïis Bornchias {Acta Hafniensia, t. IIj, l'obturation n'atteignait pas les narines, mais il existait concurramment d'autres anomalies. Dcsgenettes {Gazette salutaire^ 1792) signale le cas d'un enfant ué au septième mois de la grossesse et qui avait la bouche imperforée sans indiquer d'autres vices de conformation. Lorsque rocclusion buccale tient à des adhérences accidenlellement établies entre les lè\res pendant la vie fœtale, on peut su] poser un état pathologique infl.mniiatoire ou ulcéreux ayant eu pour résultat l'union cicatricielle des lèvres de l'orifice buccal. Tel était le cas d'un sujet cité par Percy {Mémoires sur les ciseaux, p. 70), où ce chirurgien pratiqua l'incision de la cicatrice.

L'absence de la bouche avec occlusion de l'extrémité supérieure du tube digestif ne peut fournir à l'art aucune indication. Les monstres qui la présentent sont mort-nés. Mais les cas où la bouche est fermée par une membrane accidentelle ou par des adhérences cicatricielles sont susceptibles de guérison, surtout si les narines sont libres et que les secours chirurgicaux soient prompts. Schenck dit avoir ainsi rélabli forcément l'ouverture buccale chez plusieurs nouveau-nés, saiis dire quel moyen il avait employé. Le sujet observé par Biichner avait été, comme plus tard celui de Percy, heureusement soumis à riutervention de l'art. Les procédés à metlre en usage en pareille circonstance ayant une complète analogie avec ceux dont nous devrons nous occuper i!» l'occasion des rétrécisse-

LÈVRES (pathologie). 457

ments accidentels de Ja bouclie, nous aurons l'occasioii d'y levenir plus opportunément dans le cours de cet article.

Exstrophie des lèvres. Nous désignons sous ce nom une disposition anomale qui consiste en un renversement des lèvres avec saillie ou chute plus ou moins considérable de la muqueuse; une atrophie partielle des lèvres du côté de la couche cutanée avec réti'action des fibres les plus extérieures de l'orbiculaire peut amener ce renversement que nous avons remarqué spécialement à la lèvre intérieure. Une hypertrophie congénitale de la muqueuse avec excès du tissu soiis-muqiieux j eut amener le même résultat et se rencontre plus souvent à la lèvre supérieure. Cette dernière difi'oruiité assez connnune est connue sous le nom de bourrelet labial ou lèvre double. Dans ce cas, la muqueuse forme au niveau du bord libre de la lèvre et en dépassant ce rebord, une saillie transversale parallèle à la lèvre affectée et d'un volume apparent parfois aussi considérable que celui de l'organe normal. Cette plicature désagréable et qui altère l'expression naturelle de la bouche devient précisément plus saillante dans les cas où cette expression est mise en jeu, notamment dans le rire. J'ai vu une femme chez laquelle cette double lèvre existait à un degré tellement prononcé (|ue même à l'état de repos le bourrelet supplémentaire partant de la lèvre supérieure recouvrait l'inférieure. Ce bourrelet est sujet à se gonfler, à s'ulcérer et devient assez gênant pour que ceux qui présentent cette déformation désirent s'en débarrasser.

Le bourrelet muqueux labial doit être distingué de l'ectropion labial qui résulte le plus souvent de destructions accidentelles d'une porlion de peau plus ou moins étendue, suivie de cicatrices qui renversent la lèvre en dehors.

Lorsque le bourrelet s'accroît par l'engorgement du tissu sous-muqueux on peut se borner à lui opposer des topiques astringents sous forme de lotions ou de pommades. Mais lors([ue sans cette complication il dépasse désagréablement le niveau du bord libie des lèvres, le seul traitement rationnel à lui opposer consiste dans sa destruction. On pourrait atteindre ce but en employant la cautérisation à l'aide d'un pinctau chargé d'un hquide caustique, tel que le nilrate acide hydrargyrique ou le beurre d'antimoine. Mais la position même du repli à l'enlrée de la bouche, la possibilité de la diffusion de l'action caustique sur les points voisins, le voisinage des dents sont tout autant de circonstances qui indépendamment de la douleur et de la lenteur de cette action thérapeutique, en contre-indiquent l'emploi. Une opération simple, prompte et sûre, l'excision, est infiniment préférable; le bistouri, et mieux encore les ciseaux agiraient facilement dans ce but. La profondeur à laquelle il faut porter l'action de l'instrument peut varier. Si la base du bourrelet était indurée, il serait nécessaire de dépasser les limites de l'induration après avoir convenablement renversé la lèvre pour agir avec plus de précision. La cicatrisation du tissu muqueux s'opère d'ordinaire avec une grande promptitude. Il y aurait avantage à accélérer ce résultat par l'application de quelques points de suture.

Plaies. Les piqûres simples des lèvres ne présentent rien de particulier dans cette région. Lorsqu'elles sont compli(|uées de la présence d'un venin (piqûres d'abeilles), elles donnent lieu à un gontlement rapide et considérable. — Elles s'accompagnent assez fréquemment de la présence d'un corps étranger métallique ou de toute autre nature, comme on l'observe à la suite des sutures nécessitées par diverses opérations. Dans ce cas peuvent se produire, quoique rarement, des accidents inflammatoires.

458 LÈVRES (pathologie).

Les coniasions et les lÂaies contuses de la même région se produisent moins IVéqnemment que dans d'autres parties, à cause de la mobilité des lèvres. Tontefois le point d'appui que leur offrent en arrière les dents et le rebord alvéolaire les exposent à des solutions de continuité dans lesquelles le tissu subit une sorte d'écrasement entre le corps vulnérant extérieur et la surface résistante profonde. Une circonstance particulière doit être notée. Le tissu de la lèvre cède quelquefois avec une certaine régularité, lorsque l'agent contondant exerce une action directe et assez limitée, et que la saillie verticale d'une alvéole, jouant le l'ôle de crête ou d'arête, facilite la division du tissu. La contusion est pour ainsi dire linéaire et la division qui l'accompagne est presque assimilable à celle que produirait un instrument tranchant. Nous avons vu un cas de ce genre dans lequel la réunion immédiate put se faire sans aucune difficulté. D'autres fois la plaie est déchirée, frangée, infiltrée de sang, ses bords peuvent même être mortifiés; dans ces cas, l'ecchymose est toujours plus étendue vers la face profonde des lè^Tcs que vers la face cutanée à cause de la laxité du tissu cellulaire sous-muqueux et de la pi'oximité relative des vaisseaux et de la face profonde des lèvres. Les plaies contuses des lèvres s'observent quelquefois à la suite de l'action d'armes à feu^ soit qu'une portion plus ou moins étendue de l'organe soit perforée ou emportée par un projectile, comme Du[iuytren en a cité des exemples, soit que l'action de !a poudre ayant agi en même temps, ait fait subir aux tissus une distension et un écrasement qui divise la lèvre en lambeaux irréguhers, déchirés et ne tenant aux parties respectées que par des pédicules plus ou moins étendus ; des lésions de ce genre s'observent principalement chez les sujets qui attentent à leurs jours en se tirant un coup de pistolet dans la bouche. J'ai observé ce genre de lésion sur un malheureux sourd-muet qui, dégoûté de l'existence, avait voulu s'en débarrasser par ce moyen. Les lèvres avaient cerné le bout de l'arme et la déflagration de la poudre avait déchiré et brûlé leur tissu en le divisant en éclats et le souillant des débris noirâtres de la substance explosive.

Les plaies labiales peuvent être produites par des morsures et des déchirures. J'ai vu un enfant qui s'étant placé par curiosité à l'entrée d'un terrier oii était un furet, avait été saisi aux lèvres par l'animal et avait été cruellement déchiré. Une partie de la lèvre supérieure et l'aile gauche du nez avaient été emportées ; il fallut une opération autoplastique pour réparer la difformité cicatricielle.

Les plaies par instrument tranchant sont les plus fréquentes et varient par leur siège leur direction et leur étendue; on les distingue en complètes et incomplètes, celles-ci peuvent être avec perte de substance. Les instruments vulnérants peuvent intéresser l'épaisseur du tissu labial du côté de la peau ou du côté de la muqueuse ; ces dernières sont moins fréquentes que les plaies cutanées. Quoi qu'il en soit, dans les divisions incomplètes, la conservation de l'une des couches de la lèvre re[)résente un obstacle important à l'écartement de ses bords. Les divisions verticales complètes des lèvres s'élevant à une hauteur variable de l'organe sont suivies d'un écartement considérable, produit par la contraction du muscle orbiculaire qui cesse d'être l'antagoniste des diducteurs et qui reçoit le concours de ces derniers pour accroître l'intervalle qui sépare les bords de la solution de continuité. On remarque, dans ce cas, les mêmes effets que dans les fissures congénitales. La déformation augmente par les cris et par toutes les causes de mouvements locaux avec celte différence que la diduction des bords de la plaie labiale s'accompagne d'une douleur assez vive. Une héniorrbagie quelquefois abondante accompagne ces plaies ; la perte de sang est d'autant plus grande que la division

LÈVRES (pathologie). 459

est plus rapprochée des coinmissures et par conséquent du point où les coronaires labiales ont le plus de volume et se trouvent le plus près de leur origine au tronc de la faciale. Les bouts artériels se montrent saillants à la surface de la division, par suite de la rétraction, plus forte dans le tissu musculaire que dans le tissu artériel. Cette rétraction fait paraître les plaies labiales plus grandes qu'elles ne sont réellement et met à découvert une bonne étendue des arcades dentaires. Les plaies labiales par inslrument traucbant peuvent s'accompagner de perte de substance ; c'est une lésion chirurgicale bien commune, ])uisqu'elle est un résultat de la plupart des opérations qu'on pratique pour enlever les lésions organiques dont les lèvres sont le siège. Les excisions en V donnent lieu à un écart qui tend à effacer, pour ainsi dire, la portion restante des lèvres; mais une traction exercée sur ces restes labiaux leur restitue encore une certaine étendue. Les jdaies transversales faites aux dépens des bords diminuent d'une manière proportionnelle la hauteur de la lèvre intéressée et modifient par .suite ses usages. Ces plaies exposent surtout aux-hémorrbagies veineuses; leur examen direct permet d'y distinguer facilement la présence et la saillie des glandules qu'on est parfois dans l'obligation d'exciser pour faire plus exactement la réunion de la muqueuse et de la peau. La division trauniatique des lèvres, intéressant toute leur épaisseur et une partie plus ou moins considérable de leur hauteur, peut, dans le cas où l'art n'interviendrait pas ou si la réunion échouait, être suivie de la cicatrisation isolée de chaque bord et produire la lésion connue sous le nom de bec-de-licvrc accidentel. Il serait difficile de le confondre avec le bec-de-lièvre congénital. Non-seulement il en diffère par sa cause, mais par beaucoup d'autres caractères. Ainsi le bec-de-lièvre accidentel, au lieu de se produire comme l'anomalie aux points de jonction des bourgeons formateurs, se montre indilïéremment dans tous les points et s'observe aussi bien à la lèvre inférieure qu'à la supérieure. 11 aifecte la direction que lui donne la cause vulnérante, ne s'accompagne ni d'atrophie des lèvres, ni de l'angle arrondi qui caractérise le bec-de-lièvre congénital; enfin les bords de la solution de continuité sont cicatriciels et ne présentent rien qui ressemble au bourrelet muqucux des fissures congénitales.

Le traitement des plaies des lèvres repose en général sur des indications précises. Les piqûres et les contusions n'exigent que le genre de soins qui convient en général aux lésions de cette nature. Quant aux plaies par instruments tranchants, elles exigent à titre particulier et d'une manière prédominante l'emploi de la réunion. Ne pouvant éluder l'écartement des bords que l'organisation musculaire compliquée des lèvres rend très-considérable, le chirurgien doit lutter contre la contraction des muscles et assujettir les parties dans des rapports fixes pendant tout le temps nécessaire à la réunion. Les emplâtres adhésifs, disposés en bandelettes, le collodion, peuvent rendre des services suffisants dans les plaies superficielles qui ne vont guère au delà de la peau. Comme les muscles faciaux qui convergent vers les lèvres vont s'insérer par bon nombre de leurs fibres à la face profonde du derme, les agglutinatifs peuvent suffire pour annuler leur contraction. Dans ces cas aussi, le bandage unissant des plaies en j travers, modifié pour les besoins de la région, peut assurer des rapports convenables entre les bords de la plaie superficielle. Mais, si celle-ci est profonde et notamment si elle comprend toute l'épaisseur de la lèvre, la suture convient et sa nécessité est généralement reconnue. La suture est directement applicable aux plaies récentes et, régulières, qu'il suffit d'absterger et de disposer dans leurs rapports naturels par un affrontement très-précis. L'exactitude de ce

raijporl est motivée pur la nécessité de conserver la réguluvité du contour de l'orilice buccal, et d'éviter par conséquent qu'un des bords de la plaie dépasse l'autre en aucun seiis, au niveau de la marge labiale. Si les bords de la plaie sont conlus, inégaux, déchirés, désorganisés par la cause vulnéranle, le chirurgien doit les régulariser par des excisions convenables, afin d'avoir autant que possible des surfaces nettes et saines à assujettir. Mieux vaut une légère perte de substance que l'élaslicité du tissu des lèvres dissimulera ultérieurement, qu'une éventualité de développement intlamniatoire dont le résultat se traduit nonseulement par l'insuccès de la réunion, mais par des cicatrices difformes auxquelles il faut quelquefois remédier par des opérations ultérieures compliquées. La condition récente des plaies, leur abstersion régulière, renlèvement de tout corps étranger, préparent le succès de l'affrontement, et dans ces cas la cicatrisation par première intention est un résultat presque constant. Si les bords de la pluie ont déjà subi une atteinte inflammatoire, s'ils sont même suppurants, mais qu'ils soient d'ailleurs nets et exempts de désorganisation, on peut tenter encore la réunion. Elle est moins sûre sans doute, mais on peut réussir, et cette chance doit être recherchée. En cas d'échec, ou aurait toujours la ressource de raviver ultérieurement les bords cicatrisés de la plaie, et de faire l'opération du bec-delièvre accidentel.

Quant au mode de suture à mettre en usage, il varie suivant le caractère des plaies : dans celles qui sont incomplètes, la suture entrecoupée peut suffire. On l'appliquera, suivant les cas, sur la peau ou sur la muqueuse, sans oublier que les fils placés sur cette dernière surface, incessamment détrempés par les liquides buccaux, peuvent se relâcher, et exigent que le nœud soit bien assujetti. La suture entrecoupée doit être secondi'e dans ses effets, au moins lorsqu'on l'applique sur la peau, par les agglutinatifs et au besoin par le bandage. Quelques chirurgiens contemporains préconisent aussi la suture entrecoupée pour les divisions complètes des lèvres. Roser, adoptant une opinion éclectique, dit qu'il est assez indifférent de choisir la suture entrecoupée ou la suture entortillée. Nous ne saurions nous ranger à cet avis, et la question nous parait depuis longtemps jugée en faveur de la suture entortillée, qui dans les plaies des lèvres en particuher donne d'excellents résultats. Convenablement pratiquée, non-seulement elle maintient dans toute la hauteur et toute l'épaisseur de la plaie l'affrontement exact et complet qui est nécessaire à une prompte cicalrisation, n;ais elle annule avec efficacité les effets de la contraction musculaire, et de plus elle exerce une action hémostatique certaine. Cette hémostasie, essentiellement liée à la réunion, n'est pas moins fidèle que la ligature directe du vaisseau, et elle donne assurément plus de garantie que la compression avec une plaque de plomb recourbée, placée au voisinage de la commissure, bien que ce moyen ait réussi à Boyer, qui n'en est pas moins resté partisan de la suture entortillée.

Le mode d'emploi de cette suture, quoique Irès-vulgarisé, exige des précautions et des soins. Les règles de son emploi ne pouvant être reproduites à toute occasion, nous renvoyons le lecteur aux articles Bec-de-Lièvre et Suture.

Affectiojns liSFLAMMAToiiiEs DES i.ÈviiES. Bieu quo cttte régiou ne présente pas d'aptitude morbide spéciale aux invasions inflammatoires, nous ne pourrions omettre certaines particularités. Les manifestations pathologiques de cette nature ont lieu sur la peau ou sur féi^aisseur même des lèvres, et se traduisent par des résultais difiérents.

Les phlegmasies cutanées des lèvres se manifestent fréquemment avec la forme

LÈVRES (pathologie). 401

herpétique, et prennent le caractère aigu ou cliroiiique. A la prcaiière loriiic se rapporte Ylierpes labialis, si fréquent au rebord même des lèvres et dont l'apparition est souvent sollicitée par une affection catarrliale, un embarras gastrique dont elle marque la terminaison. De courte durée et absolument exempte de gravité, cette petite éruption cède à l'emploi d'émollients au début et d'astringents légers à la fin, sous forme de lotions ou de | onmiades. Les plilegraasies chroniques des lèvres affectent de prélérence la lèvre inférieure ou la jortion de la lèvre supérieure qui correspond à la gouttière de la sous-cloison. L'impétigo, le sycosis sont les variétés les plus fréquentes. Cette dernière forme s'observe surtout cliez l'adulte, et se cantonne dans les follicules pileux et les glandes sébacées qui leur correspondent. Des produits parasitiques, de nature animale, comme le demodex folliculorum ou végétale, comme Vachorion Schœnleinii et Yoïdimn albicans, du côté de la muqueuse, peuvent compliquer et entretenir les dermatites dont la région est le siège. Le psoriasis n'épargne point les lèvres. Dans une de ses formes les plus rebelles et les plus désagréables, il s'accompagne de tissures rayonnées, spécialement fixées aux commissures ou à la partie moyenne de la lèvre supérieure, fissures qui se déchirent pendant l'action nuisculairc des diducteurs, ou qni, occasionnant une contraction rétiexe des fibres de l'orbiculaire, donnent à l'ouverture buccale un aspect froncé particulier. Nous avons connu un malade chez lequel il existait une véritable contracture du sphincter buccal, permettant d'établir une complète analogie par rapport au\ ulcérations linéaires, à la douleur névralgique et à la contracture musculaire, avec la fissure à l'anus.

Parmi les intlammations locales atteignant le tissu labial au delà de la couche cutanée, nous devons spécialement signaler les inflammations phlegnioneuses, les inflammations furonculeuses et anthracoïdes.

Le phlegmon des lèvres s'observe quelquefois à la suite des plaies contnses de la région. Il succède parfois aux opérations chirurgicales qu'on y pratique, et complique notamment l'érysipèle, quoique ce résultat soit biçn moins fréquent aux lèvres qu'aux paupières. L'évolution inflammatoire s'accomplit au prix d'assez vives douleurs, à cause de la densité des couches extérieures où n'existe qu'un tissu cellulaire assez serré. Le gonflement s'opère surtout du côté des couches profondes. Les lèvres, ne pouvant s'étendre dans ce sens à cause de la présence du bord alvéolo-dentaire, se portent et se renversent en avant en se déformant et en donnant à la bouche une expression disgracieuse. Bornée tantôt à la période fluxionnaire, comme on l'observe à l'occasion des odontalgies et des ainvites concomitantes, l'intlammation des lèvres aboutit dans d'autres cas à la suppuration. Il est rare que les abcès soient très-volumineux. Leur formation s'annonce par un accroissement de chaleur avec pulsation locale, exaltation de la sensibilité, congestion de la face, tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et le cortège plus ou moins accusé des symptômes généraux de l'inflannuation. Le pus se tbrme d'ordinaire assez rapidement, et, soit qu'on lui donne issue ou qu'il s'échappe spontanément, son élimination est suivie d'un prompt soulagement. Le traitement de ces sortes d'inflammations ne comporte aucune indication exceptionnelle. L'emploi desémoUients, et, lorsque la présence du pus est accusée, une ouverture prompte du foyer, constituent les seules indications du traitement. Sides corps étrangers, engagés dans l'épaisseur du tissu (fils, épingles, etc.)^ sont la cause du travail inflammatoire, leur ablation est nécessaire.

Le furoncle et V cmthrax des lèvres sont loin d'être rares. Le furoncle est surtout très-commun pendant l'adolescence; je l'ai souvent observé sur les

4C2 LEVRES (pathologie).

élèves du lycée de Montpellier. 11 m':i paru plus fréquent au printemps, et dans certaines années. Les femmes y sont sujettes surtout aux époques menstruelles. Un prompt débridemcnt abrège la durée de l'inflammation et facilite la sortie du bourbillon cclluleux infiltré de plasma.

V anthrax est une iallammation du même genre, mais dans de plus fortes proportions, et peut revêtir une forme grave. M. Verneuil a récemment por(é l'attention des praticiens sur Tanthrax des \esves {Gazette hebd., novembre 1868) et a signalé les conséquences les plus dangereuses comme attachées à cette lésion. Une énorme tuméfaction, des douleurs brûlantes très-vives, un aspect violacé avec perforations multiples révélant les divers foyers plasma tiques et les nécroses celluleuses qui y correspondent, une dureté considérable des tissus dont les formes et les sillons limitants s'effacent; une fièvre violente et finalement des propagations inflammatoires diffuses vers le reste de la face ou vers la région sus-hyoïdienne, des accidents de pyohémic, tels sont les caractères sérieux que revêt cette affection et qui donnent lieu à un fâcheux pronostic. Dans les cas observés par M. Verneuil, la mort a succédé aux désordres provoqués par l'anthrax. Aussi ce savant chirurgien a-t-il proposé d'attaquer la maladie par des moyens énergiques tels que la cautérisation au fer rouge. Il est certain du moins que lorsque la lésion atteint les proportions que nous venons d'indiquer, les antipblogistiques émoUients et résolutifs, les débridements ordinaires seraient absolument msuffisants ; il y a lieu de faire la part d'une mauvaise disposition de l'organisme et de la pénétration de principes septiques dans les voies circulatoires qui menacent la vie par un effet deutéropatbi(iue. Les toniques, l'aconit, le camphre à l'intérieur, l'acide [hénique et la cautérisation sur les parties affectées sont d'un emploi très-rationnel.

Dans des cas de ce genre l'anthrax n'est pas restreint à ses formes connues et habituelles. 11 est le début et l'occasion d'une atteinte morbide à forme essentiellement gangreneuse et qui dans d'autres circonstances se montre seule sans que les foyers anthracoïdes établissent sa période initiale. Cette forme morbide si grave, que l'on a signalée aussi sous le nom d'œdème malin, de charbon, est aux lèvres ce que le noma est à la cavité buccale. Elle atteint spécialement la lèvre inférieure, d'où elle se propage vers la région sus -hyoïdien ne qui s'œdématie promptement et s'infiltre d'un liquide jaunâtre citrin ou opalin, ayant une véritable analogie d'aspect avec celui qui infiltre les tissus autour d'une pustule maligne. A l'inoculation près, c'est la même maladie. Nous l'avons observée deux fois, et récemment sur une jeune dame qui fut rapidement emportée, malgré le traitement le plus énergique, ayant consisté en débridements profonds suivis de cautérisations avec le chlorure d'antimoine. Les lèvres, en raison de leur position extérieure, sont au reste sujettes à la pustule maligne. Boyer a cité l'histoire d'un boucher ([ui, dépouillant une bête attemte de charbon, et ayant déposé entre ses dents'le couteau qui servait à son opération, s'inocula la matière septique et fut atteint d'une pustule maligne de la région labiale.

Complétons ces considérations sur l'anthrax des lèvres et les affections qui lui ressemblent en rappelant que l'anthi'ax relève ordinairement d'une mauvaise disposition générale de l'organisme et qu'il peut se lier au diabète.

Difformités accidentelles de l'orifice buccal. La mobilité des lèvres, la disposition de l'orifice qu'elles circonscrivent, leurs rapports avec les parties voisines permettent de se rendre compte des traces que peuvent laisser dans cette région les lésions traumatiques, les atteintes inflammatoires, les ulcérations et les pertes locales de substances, quelle que soit leur cause. Les déformations acci-

LEVRES (pathologie). 405

dentelles qui en résultent se traduisent surtout par l'atrcsie, les déviations et les adhérences anormales. Ces lésions sont tantôt isolées, tantôt combinées; elles dépendent généralement de cicatrices vicieuses établies au niveau même de l'orifice buccal, à son voisinage, ou dans l'intérieur même de la bouche ; les premières occasionnent surtout l'atrésie, les secondes les déviations, et les dernières des adhérences profondes.

Parmi les causes qui peuvent aboutir à de pareils résultats, se distinguent en premier lieu les lésions traumatiques dont l'action irréguhère produit une forte contusion ou une perte de substance, et change la disposition normale de l'orifice buccal. Les plaies par armes à feu surtout occasionnent de pareils désordres, soit qu'une partie des lèvres cède à leur action, et se détache directement, ainsi que je l'ai observé sur un blessé de la campagne de Crimée, soit qu'en agissant comme les agents contondants ordinaires, les projectiles produisent un écrasement des tissus suivi de mortification plus ou moins étendue. Certaines [ilaies irrégulières faites par des corps tranchants conduisent au même résultat. Un enfant à qui j'ai dû pratiquer la chciloplastie, avait fait une chute sur un fond de bouteille cassée reposant sur le sol. Il en était résulté une blessure semi-circulaire qui détacha la moitié de la lèvre inférieure à la f içon d'un emporte-pièce et donna lieu à une cicatrisation vicieuse avec adhérence intra-buccale. On ne saurait énumércr toutes les lésions traumatiques dont l'effet ultime consiste dans la déformation de l'orifice buccal ; l'observation révèle chaque jour des variétés nouvelles. La chirurgie elle-même, si elle n'aboutit pas dans ses tentatives réparatrices après des opérations exigeant une perte de substance, peut créer des déformations de cette nature. Les brûlures sont une des causes les plus actives des difformités accidentelles des lèvres. Elles surviennent dans un petit nombre de circonstances. Sans chercher dans l'histoire sacrée ou profane l'exemple d'isaïe qui brûlait ses lèvres avec un charbon ardent, ou de la Romaiue Porcie qui cherchait la mort en introduisant dans sa bouche la même substance en ignition, les cliirurgiens trouvent à enregistrer des exemples de brûlures labiales. J'ai opéré de la chéiloplastie une jeune fille épileptique dont l'orifice buccal avait été horriblement déformé par une brûlure survenue à l'occasion d'une chute sur un fragment de bois embrasé, et j'ai dû faire l'agrandissement de l'orifice buccal sur un jeune enfant cà qui sa mère avait, par mégarde, fait prendre du bouillon tellement chaud, qu'il en était résulté une brûlure des lèvres et de la muqueuse du vestibule de la bouche, avec atrésie et adhérences. On sait que les brûlures du voisinage de la bouche, celles du cou, celles de la face, sont sui\ies de formations inodulaires dont les extrémités adhérentes d'une part à un point quelconque de l'ouverture buccale, et de l'autre à un point fixe, attirent par atrophie ou par rétraction, la partie mobde des lèvres, et produisent des difformités complexes. Telle brûlure profonde de la joue peut, après la guérison, entraîner simultanément vers le noyau de rétraction la paupière, la narine et la commissure labiale. Des inflammations phlegmoneuses suivies de brides inodulaires produisent des effets semblables. Il en est de même des pertes de substance gangreneuses ou autres, des suites de la variole, des ulcérations diverses qui détruisent les tissus à de grandes profondeurs et sur des surfaces étendues. Les hôpitaux présentent de tels spécimens aux observateurs; nous en avons souvent constate des exemples chez des infirmiers, profession qu'adoptent avec une certaine préférence les sujets ainsi disgraciés. Des ulcérations syphilitiques, scrofuleuses, lupeuses, après une durée très-chronique et guéries \ grand'peine par des

remèdes internes ou après des cautérisations plus ou moins énergiques, se reconnaissent encore après leur guérison, non-seulement à des cicatrices déformantes qui détruisent le parallélisme des lèvres, mais à des nuances de coloration révélatrices du caractère primitif de la lésion.

Comme conséquence des cicatrices vicieuses déterminées par les causes qui viennent d'être énumérées, nous noterons diverses déformations.

Atrésie de l'orifice buccal. Parfois il existe entre les lèvres une sorte de palmure rudimentaire interposée entre les angles; les lèvres jouissent encore d'une certaine liberté d'action et la palmure commissurale ne fait que restreindre leur écartenient, sans rcm|iccher. D'autres fois les lèvres sont véritnbleraent soudées par leur bord libre dans une étendue plus ou moins considérable, et il en résulte une coarctalion de l'orifice, une atrésie plus ou moins prononcée. J'ai vu et opéré deux malades chez lesquels il y avait impossibilité d'introduire, dans la bouche, des ahments solides; le bec de la cuiller ou un étroit biberon pouvaient seuls engager dans la bouche les liquides nutritifs. Démarque signale un cas pareil à la suite d'ulcérations. .1. Ilorst cite l'exemple d'un meunier varioleux dont les lèvres soudées à la suite d'excoriation n'avaient laissé à la place de l'orifice normal (]u'iin petit trou admettant à peine le bout d'un entonnoir. L'ouverture devint si étroite qu'elle fut insuffisante et que le sujet mourut d'inanition. Les cicatrices obi urantes sont tantôt souples, tantôt indurées ou calleuses. Elles n'occasionnent qu'une douleur médiocre, mais la gêne fonctionnelle qu'elles produisent devient très-considérable. Les sujets ainsi disposés ne peuvent ni se nourrir convenablement, ni parler avec liberté. L'expression de la physionomie est altérée, le rire et les actes respiratoires de la bouche se ressentent à des degrés di\ers de cette fâcheuse disposition.

Déviation. Les cicatrices \icieuses périphériques exercent sur les lèvres et la bouche une action non moins prononcée et plus variable dans ses apparences. Suivant le sens des tractions exercées, elles déterminent des changements morphologiques qui portent différents noms. Les pertes de substance de la partie moyenne, suivies de rétraction verticale, produisent des encoches plus ou moins profondes depuis le sw/cîts jusqu'au coloboma et au bec-de lièvre accidentel. Dans d'autres cas, l'action cicatricielle se limitant à la surface cutanée ou à la surface muqueuse provoque, comme aux paupières, Fectropion ou l'entropion labial. Si la cicatrice agit comme au voisinage des commissures, elle entraîne la lèvre dans le sens de sa rétraction, déforme la bouche et la portion correspondante de la joue, découvre les gencives et les dents, expose la cavité buccale à des causes incessantes d'irritation et à la perte des liquides salivaires, surtout si la lèvre inférieure est entamée, détruite ou fortement sollicitée en bas par la bride fibreuse. Les dispositions anormales les plus variées peuvent être l'effet de ces entraînements du contour de l'orifice buccal. Nous avons observé un cas dans lequel il avait subi une ectopie complète et se trouvait comme transporté sur la joue gauche; un lupus exedens à répétition, suivi de cicatrices partielles multiples et irrégulières, avait substitué à l'orifice buccal cette ouverture anormale, froncée, inégale, sans contractions régulières, et oi\ quelques traces phagédéniques attestaient encore la cause originelle de la déformation.

Adhérences. Un des résultats les plus compliqués des difformités que nous passons en revue, s'exprime par la production d'adhérences intra-buccales. Ces adhérences succèdent à des ulcérations qui se produisent simultanément à la face interne des lèvres et à la partie correspondante des gencives et de la muqueuse

LEVRES (pathologie). 465

placée au delà. C'est particulièrement à la suite de stomatites gangreneuses, du noma, d'ulcérations syphilitiques, de la mercurialisation poussée à un haut degré, que se produisent, pendant le travail de réparation cicatricielle, ces adhérences que favorisent l'immohilité du rebord alvéolaire et les mouvements toujours limités auxquels sont condamnés les lèvres entamées par des ulcérations étendues. Ces adhérences se font tantôt par d'assez larges surfaces, tantôt par des brides limitées dont le doigt porté dans la cavité buccale, apprécie la position et le relief. Parfois adhérentes à leurs extrémités, ces brides sont libres à leur partie moyenne, plus souvent elles tiennent par toute leur étendue aux tissus qu'elles unissent et s'enfoncent à des profondeurs variables dans ces derniers. Elles les affermissent ainsi dans des rapports fixes incompatibles avec les fonctions de la cavité vestibulaire de Ja bouche. Certaines adhérences, plus profondes et plus complètes, s'étendent d'une mâchoire à l'autre, atteignent par leurs éléments fibreux les arcades alvéolaires et les immobilisent non-seulement par rapport aux lèvres qui les recouvrent, mais de manière à s'opposer à l'écartement des os maxillaires. C'est surtout lorsqu'un coup de feu a porté le désordre dans une grande étendue de tissu, fracturé les os, détaché des esquilles et occasionné plus tard de longues suppurations que des inodules puissants s'organisent et subissent graduellement des métamorphoses dont l'ossification est le dernier terme. Une sorte d'ankylose s'établit entre les mâchoires elles-mêmes, dont les dents se rencontrent et se dévient : leur couronne et leur collet se recouvrent de tartre, les gencives se ramollissent, les liquides buccaux s'altèrent et ajoutent l'impression d'une certaine fétidité à la position pénible des malades qui ne peuvent ni recevoir des aliments solides ni parier librement ; une pareille situation réagit sur la nutrition et constitue un cas dont l'importance sera mieux appréciée dans un article spécial. {Voij. Mâchoires.)

Traitement. Les moyens thérapeutiques applicables aux déformations de l'ouverture buccale se divisent naturellement d'après les trois groupes principaux que nous venons de passer en revue. Nous les examinerons successivement en tant qu'ils ont pour but prédominant de combattre l'atrésie, de corriger les déviations ou de détruire les adhérences anormales ; quant à ce qui concerne l'indication plus spéciale de réparer les pertes de substance, indication qui peut se combiner avec les précédentes, il en sera question plus opportunément à propos de la chéiloplastie.

Le traitement de l'atrésie de l'ouverture buccale est tantôt palliatif et tantôt curatif. Si le rétrécissement de l'orifice ne fait que gêner l'introduction des aliments et que le malade se refuse à toute opération proprement dite, on peut se contenter de varier les artifices pour l'ingestion des aliments. L'usage du biberon, de l'entonnoir de J. Horst, d'une cuiller étroite, d'un bol càbec d'aiguière allongé sera utile pour l'introduction de substances Hquides ou demi-liquides. 11 peut être utile de dilater le petit orifice buccal préalablement enduit de glycérine beiladonée, avec de l'éponge préparée, avec la tige de la minaire, ou la racine de gentiane. Ces moyens sont généralement peu tolérés ou inefficaces. La dilatation forcée serait peu rationnelle, surtout dans une région où la nécessité d'éloigner toute chance de déchirure susceptible d'ajouter à l'irrégularité de la forme, doit être soigneusement écartée ; c'est donc à une opération qu'd faut avoir recours et le cas qui se présente alors n'est pas sans analogie avec la lésion connue sous le nom de doigts palmés où l'on voit une membrane plus ou moins épaisse remphr l'intervalle qui sépare les doigts.

Vincision transversale faite à droite et à gauche de l'orifice rétréci jusqu'au

DICT. ESC. 2° s. IL 30

466 LEVRES (pathologie).

niveau normal où correspondent les commissures, se présente comme le procédé le plus simple ; il est celui que les malades préfèrent, à cause de sa prompte exécution ; mais l'expérience démontre que, dans ces cas, la simplicité ne donne pas la garantie du succès. Alors même qu'à l'exemple d'Aumssat on décliire la cicatrice des commissures au moment oii elle se forme, ou qu'on résiste à ses progrès par l'interposition d'une lame de plomb, ainsi que le recommande Boyer, le travail de cicatrisation triomphe de l'obstacle, gagne du terrain au dépens de la longueur donnée aux lèvres par l'incision transversale, et finit par reproduire la dit- Ibrmité. 11 importe, pour obvier à ce résultat presque constant, et qui reproduit aux lèvres les mêmes effets que l'on constate après l'incision simple de la membi'ane intermédiaire des doigts palmés, de changer les conditions de la cicatrisation, et d'obtenir par exemple un trajet préalablement cicatrisé au niveau des nouvelles commissures, d'oîi l'on ferait partir les incisions labiales pour les duiger vers l'orifice rétréci, ou de provoquer une rapide cicatrisation cutanéo-muqueuse, soit vers les rebords labiaux, soit surtout au niveau de l'angle, afin d'empêcher celui-ci de s'effacer ou de se rapprocher de plus en plus du centre de l'ouverture buccale; de cette intention sont nés les procédés suivants :

Emploi (ht botoc ou création préalable d'un trajet cicatrisé au niveau des commissures. On sait que certaines parties du corps peu épaisses et présentant peu d'aptitude inflammatoire, comme le lobule de l'oreille, la sous-cloison de la saillie nasale, peuvent supporter la présence prolongée de corps étrangers, tels que des anneaux métalliques, et que les trajets se revêtent autour de ces corps d'une membrane cicatricielle qui les rend permanents. Les lèvres, sans offrir la même tolérance que les parties que nous venons d'indiquer n'excluent pas absolument le séjour des corps étrangers et le trajet que ceux-ci parcourent dans leur épaisseur est susceptible de cicatrisation isolée. Les récits des voyageurs ont appris que certaines peuplades de l'Amérique du Sud, les Botocudos, sont dans l'habitude de loger ainsi dans l'épaisseur de leurs lèvres des anneaux ou d'autres objets connus sous le nom de botoc et qu'ils attachent à la présence de ces objets l'idée d'un agrément et d'un accroissement de beauté. La présence du botoc, dont le volume est souvent considérable, crée des trajets artificiels permanents. Cette pratique, qui cause une juste surprise aux Européens, est cependant de nature à démontrer que la région labiale n'est pas rebelle à la production d'un revêtement isolant dans le trajet de ces corps étrangers, et que le botoc peut être essayé dans les cas oiî on juge utile de provoquer des trajets accidentels de ce genre. L'opération du rétabhssement de l'orifice buccal, d après ce principe, a été proposée par Kriiger Hausen, et a son analogue dans le procédé de Rudtorffer pour remédier aux adhéi'ences des doigts. Elle comprend deux temps; dans le' premier, on crée le canal artificiel ; dans le second, on incise la partie comprise ; entre l'orilîce buccal rétréci et le trajet artificiel cicatrisé. L'exécution du premier j temps se fait en perforant à la hauteur et à la distance oiî doivent se trouver les j commissures, l'épaisseur des lèvres ou de la joue, en évitant le trajet connu des * artères qui appartiennent à la région; la perforation se fait avec un bistouri, un stylet pointu ou un Irois-quarts. Nous préférons une canule à bord tranchant qui enlève, iî la manière d'un emporte-pièce, un morceau cylindrique des tissus ; on engage dans le trajet soit un tube de plomb, soit un fragment régulier d'ivoire ou un séton formé de fils de soie réunis et dans tous les cas on fait choix d'une substance dont la nature ne soit pas irritante, afin d'atténuer le plus possible le développement inflammatoire que le corps étranger ne manque guère de provoquer.

LÈVRES (pathologie). 4<.'7

Le double bouton d'ivoire avec un cylindre intermédiaire, dit bouton de chemise dont une plaque amovible pourrait se visser à volonté, nous paraîtrait le moyen le plus commode dans ce but. Il va sans dire qu'un instrument de ce genre devrait rester eu place autant de temps que l'exigerait une cicatrisation solide. Ce résultat obtenu, en supposant qu'il n'y eût point de scène inflammatoire qui forçât à renoncer à son emploi, il y aurait lieu de procéder au second temps, qui consisterait à inciser transversalement, dans la direction, connue des lèvres, l'espace compris entre l'ouverture buccale coarctée et le trajet artificiel établi aux commissures.

Débridement et suture cutanéo-muqueuse . La clinique de Montpellier a mis en vogue, depuis Serre, le procédé qui consiste à débrider transversalement la palmure iulcilabiale et à réunir directement la muqueuse et la peau par des points de suture. Des fils de soie doivent être employés à cet effet, et leurs points d'application assez multipliés pour que la réunion se fasse exactement dans toute l'étendue de l'orifice buccal agrandi. Si on laisse de trop grands inter\ ailes, la coaptation cutanéo-muqueuse n'est pas exacte ; Fintlammation s'empare des parties laissées à nu entre les nœuds et la non -réunion de la peau et de la nuiqucuse fait échouer ultérieurement l'adhésion dans les points où elle a d'abord réussi. Ce procédé très-vanté par son auteur, et qui nous a paru elfectiveraent c.vcellent dans les cas nombreux oij nous l'avons appliqué pour des opéi'atioiis analogues à celle qui nous occupe, prévient la coarctation ultérieure en sujiprimant, par la réunion immédiate, les surfaces de section ; celles-ci resteraient, sans cette précaution, à l'état de plaie exposée, et, en se cicatrisant de nouveau par seconde intention, elles participeraient à l'obturation inodulaire partant de l'angle labial, et reproduiraient ainsi la difformité primitive.

Ourlet des commissures. Dieffenbacli et avant lui Werneck, cité jiar Rigaud, ont proposé d'arrêter aux commissures mêmes le travail de cicatrisation qui assujettit obstinément les parties divisées à sa formation et à sa rétraction ultérieure, car ces deux effets se produisent. Dans ce but, Dieffenbacli qui est surtout le propagateur du procédé thérapeutique, s il n'en est pas l'inventeur, a proposé de sacrifier une partie de l'épaisseur de la lèvre au niveau des extrémités de l'incision transversale de la bouche aux dépens de la partie cutanée et de la couche charnue jusqu'à la muqueuse qui doit être entièrement respectée. Cette muqueuse restée adhérente par son côté externe est ensuite mobihsée par la section de SCS bords supérieur et inférieur, et est ensuite renversée de façon à couvrir par sa surface saignante l'angle rentrant des commissures et former dans ce point une inflexion ou un ourlet véritable qui vient fixer son bord libre à la peau. On comprend que, lorsque cet ourlet réussit, il forme une barrière au progrès cicatriciel de la plaie angulaire des lèvres et réalise une condition excellente pour maintenir l'orifice agrandi. On peut, si la muqueuse manque, faire avec la peau ancienne une opération analogue, réserver un lambeau de cette dernière membrane et le renverser vers la cavité buccale oii on l'assujettit, quoique avec plus de difficulté, par des points de suture ; pour plus de sécurité dans le résultat définitif on doit faire sur les bords labiaux la réunion cutanéo-muqueuse en combinant ainsi les procédés de Serre et de Dieffenbach. Ajoutons qu'il est utile dans l'agrandissement transversal de la bouche de ne pas se contenter d'inciser la palmure, mais d'inciser dans l'épaisseur de chaque lèvre la portion de tissu cicatriciel qui s'y trouve et qui en se rétractant atténuerait le bénéfice de l'opération. C'est ainsi que nous avons procédé dans un cas récent, et nous avons obtenu

une restauration complète de l'orifice buccal rétréci à la suite d'un noma.

Le traitement des déviations de l'ouverture buccale ne saurait être assujetti à des l'ègles fixes, la dé\iatiou pouvant elle-même être très-diversifiée dans son siège, dans son étendue et dans la cause qui l'entretient. L'ectopie latérale de l'orifice peut exiger une opération complexe ayant pourbut de débrider d'abord avec les précautions sus-énoncées pour empêcher la reproduction cicatricielle de la difformité, et d'opérer ensuite la synthèse des côtés comme dans le bec-de-lièvre commissural. (Foy. Bec-de-lièvre.) L'attraction des lèvres dans un sens ou dans un autre rend nécessaires la section, le détachement ou l'ablation complète des brides inodulaires qui fixent dans une direction déterminée les éléments mobiles de la paroi antérieure de la bouche. Nous avons ainsi restitué la forme de l'orifice buccal chez un jeune homme horriblement défiguré par une brûlure de la lace et du cou, en opérant la section et le détachement de brides multiples et divergentes étendues depuis la lèvre inférieure jusqu'au cou. L'extrémité cervicale de chaque bride fut cernée par une incision en V ouvert en haut ; la bride étant détachée dans son adhérence au point correspondant, les bords cutanés de la plaie furent réunis au-dessous d'elle et la lèvre se l'eleva en proportion de l'ascension de chaque colonne inodulaire ainsi détachée. — Le coloboma labial peut être traité comme le bec-de-lièvre accidentel par la rescision de ses bords et l'emploi de la suture entortillée. Un jeune homme qui désirait se marier et qui voulut être préalablement débarrassé d'une difformité de la lèvre inférieure produite par du tissu cicatriciel organisé sur la ligne médiane et attirant la lèvre en bas, fut traité comme s'il était atteint d'une lésion hétéroplastique de la lèvre. Je cernai la masse cicatricielle par une incision en V; j'enlevai la production fibreuse et je réunis d'un côté à l'autre par la suture entortillée. — L'entropion et l'ectropion des lèvres exigent des rescisions en sens opposé, pour restituer le parallélisme des faces cutanée et muqueuse. Les bords des incisions seront réunis par la suture ou livrés à la suppuration suivant qu'on voudra changer simplement la hauteur de la lèvre à corriger, ou créer une force cicatricielle agissant en sens opposé de la cause primitive de la déviation. On peut concevoir telle complication donnant lieu à des indications plus déUcates et exigeant des procédés plus ou moins analogues à ceux qui ont pour but de remédier à ce genre de difformité sur la région des paupières. Dans tous les cas où l'on aura à dégager les lèvres déviées de l'assujettissement oîi la maintiennent des cicatrices vicieuses, il importera avant d'attaquer ces dernières par des incisions, de les modifier par la malaxation, par des tractions parallèles ou perpendiculaires à leur direction prédominante, enfin, par l'ensemble des procédés qui appartiennent à ce qu'on nomme la gymnastique suédoise. Le docteur Bourguet (d'Aix) vient de publier {Montpellier médical, \ 869) quelques faits en faveur de cette manœuvre spécialement appliquée aux cicatrices de la face.

Quant au traitement des adhérences accidentelles qui s'établissent entre la face profonde des lèvres et la muqueuse du rebord alvéolaire, et qui peuvent s'étendre jusqu à la face interne des joues; il consiste dans la destruction de ces adhérences, suivie de l'interposition de corps étrangers destinés à empêcher leur renouvellement. La libération des parties peut être tentée par le décollement des adhérences qu'on cherche à obtenir en introduisant dans la bouche le doigt, une sonde de femme ou tout autre instrument mousse. Ce procédé ne saurait rendre quelque service que dans les cas simples et récents; mais il est absolument insuffisant pour la destruction des adhérences un peu étendues ou anciennes.

LËVRES (pathologie). 469

Dans le cas de Vincision, à l'aide d'un bistouri simple ou boutonné convenablement dirigé entre les lèvres et le rebord alvéolaire, cette manœuvre peut être gênée par le rétrécissement de l'orifice buccal auquel il faut remédier concurremment par l'application de l'un des procédés précédemment indiqués. Si les adhérences sont étendues, épaisses, et comprennent simultanément les joues et les lèvres, ce qui tend à l'oblitération d'une partie de la bouche et à l'immobilisation plus ou moins prononcée des mâchoires, il peut être nécessaire de pratiquer l'incision des parties dans une étendue plus ou moins considérable. On rencontre nécessairement des difficultés lorsqu'on veut respecter à la fois l'intégrité de l'orifice buccal, et des couches extérieures des lèvres et des joues. Dans ces cas, on a proposé et exécuté l'excision des adhérences en attaquant les lèvres et les joues de dehors en dedans par des brèches plus ou moins considérables, et dans diverses directions. Les adhérences sont ainsi mises à découvert, le tissu inoddlaire qui les constitue est emporté comme une tumeur anormale, et l'on réunit ensuite les bords des incisions à l'aide de la suture entortillée. Mott, Yelpeau. Serre, ont exécuté des opérations de ce genre, mais avec un succès temporaire. La destruction des adhérences n'est pas effectivement la seule difficulté contre laquellij le chirurgien ait à lutter dans des cas de ce genre ; une dil'ficulté plus grande l'attend après l'opération, lorsqu'il s'agit d'empêcher le renouvellement des adhérences. La muqueuse ayant été détruite, et les surfaces atteintes étant nécessairement livrées à la suppuration, de nouvelles formations inodulaires remplacent les anciennes et reproduisent plus tard la condition qu'on a voulu détruire. On doit cliei'cher à écarter ce résultat en introduisant entre la paroi génio-labiale et le rebord alvéolaire des corps étrangers qui puissent être tolérés, tels que : une éponge fine disposée en lame, un linge enduit d'un corps gras, une plaque de plomb garnie, un morceau de liège aminci et taillé dans une forme convenable. Mais ces corps étrangers ou sont gênants et ne tiennent pas la place qu'on voudrait leur assigner, ou n'exercent qu'une action insuffisante ; la néoformation cicatricielle rétrécit de plus en plus le champ de leur action, elle les repousse au heu de subir elle-même l'empêchement qu'ils sont destinés à produire. En désespoir de cause, pour quelques cas graves, on a eu recours à des procédés chéilo ou génio-plastiques. Dieffenbach dit avoir disséqué un lambeau de muqueuse buccale et l'avoir ramené et fixé à l'intérieur de la bouche sur la surface mise à nu par la section des adhérences. V. Mott a rapporté de son côté un cas d'ablation complète d'une masse cicatricielle qui exigea le sacrifice d'une partie de la joue, oii le vide fut comblé par un lambeau tégumentaire ramené et greffé sur le contour de la perte de substance. Dans les deux cas, le succès a été annoncé. J'ai renouvelé deux fois l'opération de Mott avec un succès complet, notamment chez un jeune homme de 26 ans, admis en 1863, à la clinique de Montpellier, pour se faire guérir des suites d'un coup de feu qui avait fracturé la mâchoire, emporté la commissure labiale gauche, détruit la joue et créé, après la cicatrisation, une difformité très-étendue, avec adhérence labiogénienne. La perte de substance fut régularisée, et un lambeau pris sur la région supérieure et latérale du cou, ayant sa base adhérente au niveau du bord antérieur du masséter, fut ramené sur le vide do la perte de substance et convenablement fixé par des points multipliés de suture. La réunion lut très-exacte, les formes furent convenablement restituées et la mobilité de la mâchoire fut récupérée. Je conserve le dessin photographique de ce résultat opératoire. La méthode de Mott est dans tous les cas infiniment prélérable par son exactitude et par la

470 LÈVRES (pathologie).

facilité de son exécution à celle de Dieffenbach ; on ne trouve, en effet, dans des cas de cette nature, qu'une portion insuffisante de muqueuse saine pour la reporter dans l'intérieur môme de la bouche, sur la surface résultant de la section ou de l'extirpation des adhérences, sans compter la difficulté de la greffe,. de la suture intrabuccale et de la ressource précaire de ce lambeau muqueux sujet lui-même à s'enflammer et à se détruire dans l'intérieur de la bouche. I Nous dépasserions les hmites de notre siyet en parlant des adhérences pnv fondes, qui assujettissent l'une à l'autre les deux mâchoires. Ces sortes d'adhérences n'appartiennent plus à la région labiale proprement dite; l'immobilisation des lèvres n'y représente plus qu'une circonstance accessoire, et c'est pour ces cas que la dilatation forcée avec des coins engagés entre les arcades dentaires avec l'instrument dilatateur de Stromeyer, ou d'autres moyens analogues, peut être indiquée. Dans les cas graves et rebelles, on peut avoir à pratiquer l'opération d'Esmaik, dont la description actuelle serait un lioi's-d' œuvre.

Tumeurs et ulcèrï;^ bes lèvres. Les tumeurs sont peu susceptibles de classification dans la région qui nous occupe. Les lèvres, comme toutes les parties du corps, participent à la manifestation générale des influences dyscrasiques qui s'expriment par l'apparition de tumeurs ou d'ulcères, et de plus, présentent une disposition marquée à la production d-e quelques tumeurs locales. Nous décrirons successivement, et en n'insistant que sur les particularités qui les caractérisent dans la région labiale,» l'hypertrophie, les tumeurs érectiles, les tumeurs, propres des glandules labiales (kystes et adénomes), les affections syphilitique* et le cancer. Pour ne pas nous exposer à des redites, nous examinerons simultanément les ulcères qui peuvent accompagner ces tumeurs î^ux diflérentes périodes de leur évolution.

Gonflement ; hypertrophie. La lèvre supérieure est spécialement disposée aune tuméfaction chronique très-fréquente chez les sujets atteints de scrofules. Cet état est loin cependant de représenter un caractère constant de la dyscrasie ;. bon nombre de scrofuleux en sont exempts, et l'on observe surtout le gonflement de la lèvre supérieure, lorsqu'il existe simultanément des coryzas chroniques, des éruptions impétigineuses au'.our des narines, des ulcères scrofuleux ou lupeux au voisinage de la lèvre ou des ulcérations du sillon labio-alvéolaire. La tuméfaction est due à une infiltration œdémateuse du tissu conjonctif, principalement du côté de la couche profonde qui est ramollie, dépressible et qui porte souvent les traces des saillies alvéolo-dentaires. Cette tuméfaction est à peu près indolente, elle augmente par l'action du froid ou à l'occasion des recrudescences qui se produisent dans les lésions cutanéo-muqueuses du voisinage ; elle n'aboutit que très-rarement à la suppuration. Le gonflement est toujours plus marqué à la partie moyenne que sur les^ côtés. La résistance du plan postérieur est cause que la lèvre supérieure repous' sée en avant surplombe l'inférieure et change l'expression physionomique. Cette affection ordinairement sans importance se dissipe avec l'influence générale ou locale qui la détermine ; il est rare qu'elle donne lieu à des abcès dans l'épaisseurde la lèvre, mais on voit plus souvent l'inflammation subaiguë et chronique aboutir à une induration rebelle qui peut exiger alors l'intervention du chirurgien. Si les astringents et les résolutifs ainsi que les remèdes généraux ont été sans efficacité, on peut, à l'exemple de M. Paillard, qui s'est occupé du traitement de cette affection {Journal des Progrès, l'"' série, t. III), attaquer la partie indurée par une incision transversale, parallèle au bord libre de la lèvre et s'étendant d'une cQm-

LËVRES (pathologie). 471

rnissure à l'autre, cuiiilércssaut l'organe aune profondeur variable. Ou retranche ensuite, du côté de la bouche, la portion excédante de la lèvre préalablement renversée, en ménageant le plus possible la muqueuse qu'on peut ramener vers la portion respectée du bord libre, où on la fixe par quelques points de suture. Si l'instrument du chirurgien avait intéressé l'artère coronaire, il serait indispensable . de la lier.

Le gonflement chronique atteint plus rarement la lèvre inférieure ; on l'observe pourtant chez quelques sujets lymphatiques disposés aux gerçures du bord libre ou dans les cas de stomatite accompagnés d'une abondante salivation. Cette tuméfaction permanente est assez fréquente aussi chez les crétins, les idiots, les paralytiques dont la lèvre pendante expose la muqueuse et le tissu cellulaire sousmuqueux à l'action de l'air extéiieur et ne peut retenir la salive. Le gonflement paralytique peut dépendre d'un défaut d'imiervation locale. Nous l'avons observé chez nu malade ailecté d'une paralysie double du nerf facial dont la physionomie avait perdu toute expression.

L'hypertrophie proprement dite s'observe plus rarement, surtout en tant qu'elle porte sur l'ensemble des éléments composants de la lèvre ; il est plus commun de constater l'hypergénèse de quelques élénicnls, tels que celle de la couche dermique et du tissu coujonctif sous-jucent, dansl'éléijhantiasis qui y alfecte la forme tubéreuse et produit dans cette région des déformations f[uelquefois horribles. L'hypertrophie générale des lèvres, normale dans quelques races humaines, est assez rare dans nos climats ; lorsqu'elle existe, c'est spécialement à la lèvre inférieure qu'elle se manifeste. Elle est tantôt spontanée, tantôt liée à des influences pathologiques; nous l'avons vue coexister avec le prolapsus de la langue. Quelle que soit sa cause, l'hypertrophie delà lèvre modifie sa position. La lèvre est renversée, pendante, plus ou moins indurée. Elle laisse souvent échapper la salive, gène aussi la parole, ne sert pas convenablement à la clôture de la bouche et entraîne secondairement une modification dans la direction des dents. Les incisives se portent en avant et servent peu à la mastication ; leur collet se recouvre de tartre et elles s'ébranlent prématurément. Les contractions de la lèvre se font d'une manière imparfaite et ne peuvent redresser l'organe qui est souvent agité d'un tremblement involontaire surtout pendant les émotions morales. Ces divers caractères étaient portés à un degré excessif chez un souverain d'Allemagne, Léopold II, qui a laissé son nom à une disposition dont il portait le type le plus accentué {lahium leopoldinum).

L'hypertrophie labiale doit être combattue par les préparations iodnrées. On peut soumettre la lèvre à une compression plus ou moins soutenue à l'aide d'un appareil spécial agissant sur ses deux surlaces, ou par un bandage analogue au cbeveslre qui relève l'organe et l'appuie contre l'arcade alvéolo-deataire. Ce n'est que lorsque l'hypcrtropliie est très-considérable et qu'elle s'accompagne non-seulement de gène très-prononcée, mais de douleur et d'induration qu'on peut l'assimiler aux tumeurs exigeant le sacrifice de l'organe et qu'on doit lui appliquer des opérations dont l'exposé sera mieux placé lorsqu'il s'agira du cancer labial.

Tumeurs érectiles ; angiomes. Ces tumeurs qui peuvent se retrouver dans toutes les régions du corps, méritent une mention spéciale en tant que siégeant aux lèvres. C'est en effet l'une des régions où on les observe le plus fréqui-mment. Dans un tableau de 151 observations publiées par M. Porta {DeWangectasia. Milano. 1861) 107 occupaient la région de la tète; parmi celles-ci, 89 étaient situées à laface, et dans ce dernier groupe, 10 appartenaient aux lèvres. Un relevé fait par

472 LEVRES (pathologie).

M. Lebert donne des résultats analogues; sur 56 tumeurs de ce genre 26 occupaient latctc, et parmi ces derniers 7 siégeaient à la région des lèvres. Le sexe féminin paraît être une cause prédisposante des tumeurs érectiles des lèvres. Je )iote comme particularité intéressante que sur 10 cas de tumeurs érectiles des lèvres que j'ai dû opérer, toutes ont été présentées par des sujets du sexe féminin. Le jeune âge prédispose particulièrement au développement de ces tumeurs. La moitié au moins sont congénitales et se présentent à la naissance sous forme de nœvi. Il serait intéressant de déterminer l'époque de la vie intra-utérine à laquelle les naîvi apparaissent. L'examen des collections de fœtus, conservés à divers titres dans les grands musées, signalerait sous ce rapport des faits inexplorés jusqu'à ce jour, et qui probablement établiraient une corrélation entre l'apparition des tumeurs érectiles et les modifications de la circulation pendant la vie intrautérine. Les divers points du contour de l'orifice buccal sont inégalement disposés à la formation des tumeurs érectiles. Sur les 10 cas de ce genre que j'ai observés, la lésion avait atteint 6 fois la lèvre inférieure, deux fois la supérieure ; dans un cas, elle occupait la commissure gauche et dans l'autre le contour entier de l'orifice buccal. .

Les tumeurs érectiles des lèvres se présentent dès le début sous forme de taches violacées tantôt circonscrites, tantôt diffuses et laissant voir à leur périphérie, à travers la transparence de l'épithelium, de petits vaisseaux dilatés, susceptibles de revêtir les formes connues des angiomes. Ces tumeurs consistent dans des capillaires de formation nouvelle présentant des dilatations cirsoïdes anipullaires plus ou moins irrégulières, tantôt étalées dans le réseau sous-cutané ou sous-muqueux, tantôt pénétrant plus profondément et compris dans un stroma-fibreux aux dépens des tissus de la région. L'âge iuQue sur la prédominance des éléments vasculaircs de ces sortes de tumeurs labiales. D'après M. Broca {Traité des tumeurs t. II, p. 217), la prédominance artérielle serait plus commune chez les enfants. 11 est rare toutefois que, malgré la richesse artérielle de la région, les angiomes des lèvres présentent des pulsations bien marquées, et les caractères de cette variété de télangiectasie coimue sous le nom d'anévrysme dePott. La prédominance veineuse s'observe plus souvent, surtout chez les adultes et les vieillards, et cet état se révèle non-seulement par la coloration bleu d'acier, la mollesse et la dépressibilité de la tumeur avec absence de battements, mais par l'accroissement de ces caractères sous l'influence des causes qui gênent la circulation veineuse, telles que les cris, les pleurs, la colère, ou des compressions exercées sur les troncs auxquels aboutissent les veines qui émergent des lèvres. Les angiomes labiaux peuvent affecter une disposition plus compliquée et mériter le nom de tumeurs caverneuses, c'est-à-dire présentant des espaces extravasculaires où pénètre le sang, soit que la résorption partielle des parois des vaisseaux dilatés ait abouti à une perforation qui crée un passage au sang dans un espace latéral par rapport au vaisseau, soit qu'un autre mécanisme formateur ait organisé ces locules appendiculaires, oîi se prolonge l'endothélium vasculaire. Billroth a représenté, à un grossissement de 550 diamètres, un lacis de trabécules provenant d'une tumeur caverneuse de l'une des lèvres, dont les mailles proportionnellement assez larges étaient occupées par du sang.

Le volume des tumeurs érectiles des lèvres est variable ; il augmente généralement avec beaucoup de rapidité chez les enfants. Parfois il suffit de quelques mois pour qu'un najvus ou tache érectile acquière la dimension d'une framboise et s'étende notablement en surface et en profondeur. La marche de ces tumevu's est

LÈVRES (pathologie). 475

beaucoup plus lente chez les adultes et les vieillards. Nous connaissons une dame qui depuis trente ans porte une tumeur de ce genre aumilieu de la lèvre inférieure, sans qu'aucun progrès notable se soit accompli. Dans des cas moins heureux, le lacis vasculaire s'accroît ; il entraîne les capillaires voisins dans le sens d'une modification morbide analogue, et la tumeur acquiert successivement des dimensions qui non-seulement gênent les parties affectées en les altérant par leur coloration et leur forme irrégulière, mais qui peuvent se fendiller et s'ulcérer plus ou moins profondément. Il en résulte des hémorrhagics qui se renouvellent avec des variations de fréquence ou d'intensité, et les tissus peuvent subir des modifications intimes et des envahissements morbides d'une autre nature. Elles sont susceptibles d'être atteintes par l'inflammation qui tantôt aboutit à l'altération avec hcmorrbagie dont nous venons de parler, et d'autres fois à des productions plastiques qui s'infiltrent dans les tissus ou y déposent les germes d'une organisation cicatricielle avec oblitération restreinte des vaisseaux. D'autres lois des végétations, des fongosités, se montrent à leur surface qui devient bosselée et irrégulière. Des produits morbides d'un autre genre peuvent aussi se montrer dans les parois des vaisseaux ou dans les intervalles qui les séparent. Holmes a signalé de petits kystes séreux. Ils sont rares en pareille circonstance. Il est plus ordinaire devoir la région labiale envabie par des tumeurs composées, autrefois désignées sous le nom de fongus-hérnatodès, et dans lesquelles les éléments des cancers et ceux des tumeurs érectiles, se combinent et se compliquent mutuellement. Nous avons observé une tumeur de ce genre qui, ayant affecté simultanément la lèvre supérieure et la sous-cloison du nez, exigea le sacrilice complet de ces parties et une opération réparatrice complémentaire.

Ce n'est que par exception que les tumeurs érectiles des lèvres restent absolument stationnaires, et c'est par une exception plus grande encore qu'on les voit rétrograder et guérir spontanément. MM. Velpeau et Gosselin ont observé des cas dans lest(uels la trame érectile s'était transformée en tissu fibreux. Mais on s'exposerait à des mécomptes en fondant un heureux pronostic sur cette possibilité. Ces sortes de tumeurs sont essentiellement envahissantes, elles peuvent gagner du côté de la muqueuse ou de la peau, parfois dans les deux sens à la fois, en atteignant aussi la substance intermédiaire et en exposant les sujets soit à des hémorrhagics soit aux dégénérescences compromettantes dont il vient d'èire question ; aussi une tumeur érectile des lèvres étant donnée, surtout chez un enfant, et lorsque la marche envahissante est constatée par une observation attentive, l'indication d'en arrêter les progrès peut-elle être considérée comme formelle.

Parmi les moyens dont l'art dispose pour combattre ces sortes de tumeurs, quels sont ceux qui sont le plus avantageusement apphcables aux angiomes de la région labiale? Le choix de ces moyens doit être fondé sur l'importance de la tumeur, qui se tire de son siège et de son étendue. Lorsque l'angiomeest superficiel, peu étendu en largeur et en hauteur, qu'il présente l'aspect d'un réseau érectile étalé on peut l'attaquer par la cautérisation à l'aide d'un pinceau imbibé d'acide nitrique monohydraté surtout s'il est bombé au bord libre ou à la face cutanée. Tout autre caustique peut être mis eu usage selon les préférences du chirurgien. C'est pour des cas du même genre que l'inoculation vaccinale, que l'injection de quelques gouttes de perchlorure de fer liquide à l'aide delà seringue à tube capillaire dePravaz, peuvent aussi aboutir à un résultat favorable. Si la tumeur circonscrite permet d'agir sur les deux faces de la lèvre, en la soumettant à une compression graduée, celle-ci en agissant longtemps sur les vaisseaux peut les oblitérer. Boyer

474 LEVRES (pathologie).

signale un cas de guérison par ce moyen. Mais il considère le résultat comme exceptionnel, et cette ressource lui parait à bon droit infidèle. 11 est du moins expérimental qu'il ne faut guère accorder de confiance à la catégorie des moyensde traitement qui ne combattent les angiomes que par l'action oblitérante. Lessétons multiples, les aiguilles métalliques employées d'après la métbode de Lallcniand alors même qu'on les transforme en cautères linéaires en élevant leur température par un courant galvanique (MiddeldorplT) ou par l'action de léther (Mathieu) ne peuvent donner dos résultats absolument satisfaisants. On peut toutefois les mettre en usage dans les cas oîi les malades se refusent à l'ablation. Nous avons nous-même obtenu la guérison d'un angiome de la lèvre inférieure chez une femme, par les aiguilles multiples servant d'appui à quelques huit de cliiffred'un fil de chanvre destiné à comprimer les tjssus. Mais ces moyens etceux qui leur ressemblent et qui ont pour Itut d'oblitérer les vaisseaux en y créant des cloisons cicatricielles, ou de coaguler le sang dans les voies qu'il parcouit, exposent à laisser quelque partie de la tumeur en dehors de l'action thérapeutique locale qu'on a l'intention d'exercer. Des i eproductions quelquefois assez promptes attestent bientôt l'insuffisance de la méthode, aussi vaut-il mieux recourir à une action plus radicale, qui, en détruisant complètement la lésion, exonère l'organe de toutes chances de reproduction. Cette méthode destructive trouve dans la région la compensation du sacrifice qu'elle impose, par la possibilité de ramener au contact les bords de la plaie résultant de l'ablation de la tumeur, ou par celle de réparer par la chéiloplastie les pertes de substances trop étendues ou trop irrégulières pour se prêter à la réunion ordinaire. On peut enlever complètement les tumeurs érectiles des lèvres par des excisions portant au delà de leurs limites sur des tissus sains. Lorsqu'il est possible de les circonscrire par des excisionsenVsuivies^ de l 'affrontement des bords de la plaie et de la réunion parla suture entortillée, on prépare les résultats les plus satisfaisants. C'est ainsi que nous avons procédé dans le plus grand n ombre de cas, en suivant les règles ordinaires et en combattant ces tumeurs comme les produits morbides hétéroplastiques dont il faut opportunément débarrasser l'organisme. On comprend que suivant l'étendue de la perte de substance qu'il faut infliger aux tissus, suivant le siège spécial et la forme de la brèche qui en résulte, le chirurgien modifiera sa méthode et ses procédés d'ablation et qu'il aura recours aux artifices variables de la chéiloplastique, qu'il serait superflu d'indiquer à l'occasion de chacune des tumeurs labiales d'où peut naitre l'indication de l'ablation. Le chirurgien ne devra point se laisser surprendre par l'augnienlation de vascularité de la région. Une compression préventive convenable consistant dans l'aplatissement des artères faciales contre le plan résistant de la mâchoire, des compressions temporaires des tissus divisés, exercées par les doigts des aides et finalement le placement d'un nombre suffisant de ligatures en fil de soie, suivi d'un affrontement hémostatique à l'aide delà suture entortillée, apporteront à l'opération toute la sécurité désii'able. Ce n'est pas pour des opérations de cette nature, faites dans une région superficielle accessible aux ressources de 1 héinoslasie, qu'on doit ériger en règle la méthode de la ligature préalable du vaisseau principal. (Artères faciales, carotide externe ou carotide primitive.) Il faudrait pour justifier une pareille opération que la tumeur dépassât les limites de la région sur laquelle nous avons à examiner les angiomes, et alors elle cesserait d'appartenir au sujet qui nous occupe. .

La destruction des tumeurs érecliles des lèvres, par l'ablation directe avec le bistouri, u'est pas d'ailleurs la seule méthode X laquelle ou puisse recourir. L'em-

LÊVIIËS (pathologie). 475

[.loi (lu feu ou celui des caustiques ont paifois leurs indications. Mais leur action profonde est génénûement irrégulière ou infidèle, leur résultat immédiat s'oppose à l'affrontement des parties détruites, les cicatrices consécutives sont inégales et des opérations chéilopkistiques ultérieures sont souvent rendues nécessaires. La ligature simple si la tumeur est supportée par un collet, multiple si elle est sessile et à base plus ou moins engagée dans la profondeur des tissus, peut rendre des services, lorsqu'on veut à tout prix écarter les chances d'une liémorrhagie. Ce moyen n'est pas à dédaigner chez les jeunes sujets. La suture multiple pratiquée d'après le procédé de Rigal, permet de décomposer ime tumeur à large base en un nombre variable de tumeurs pédiciilées et d'étrcindre eKicacemciil la totalité de la masse morbide, fùt-elle très-étendue. J'ai opéré ainsi u\cc le plus grand succès une petite fille âgée de 10 mois, et chez laquelle le contour entier de l'orificebuccal était envahi par une dégénérescence érectile qui faisait de rapides progrès. Étreinte par douze ligatures se faisant suite, la zone érectile qui bordait l'orifice buccal tomba le sixième jour, en fiùsant place à une ouverture agrandie mais régulièi'e. La suppuration qui se déclara sui* la surface mise à nu par la chute du bourrelet érectile circulaire ne lut pas de longue durée ; des bourgeons cicatriciels ne tardèrent pas à se former, à s'organiser d'après leur mécanisme physiologique ordinaire, et après environ deux mois, la bouche reformée et rétrécie, présentant h la place des lèvres normales un rebord rosé cicatriciel, restituait un bon aspect physionomique et se prêtait aux fonctions de la région. L'opération date actuellement de quatre ans, la coarctation n'a pas atteint les proportions qu'on aurait pu redouter et aucune opération destinée à l'agrandissement de la bouche n'est devenue nécessaire.

Tumeurs des glandules labiales. Ces altérations locales sont propres à I» région des lèvres et n'ont encore été l'objet que d'un petit nombre d'observations précises. Oupeuti'econnaitre toutefois qu'elles sont le point de départ de l'oiiuations kystiques et d'hypertrophies circonscrites ou adénomes.

Les kystes des lèvres ont été plusieurs l'ois constatés sans qu'on ait cherché à se rendre compte de leur origine. Boyer les signale comme fréquents sur la l'ace postérieure des lèvres, et spécialement sur celle de la lèvre inférieure au-dessous de la muqueuse. Or c'est précisément le siège normal de la couche glanduleuse. Ces tumeurs enkystées atteignent rarement un grand volume. Elles se développent en soulevant la muqueuse dont le tissu s'accroît et acquiert de la transparence. Le contenu de ces tumeurs consiste en une matière visqueuse et filante qui otïre de la ressemblance avec le liquide de la grenouiUette. Elle s'accumule graduellement dans la cavité formée aux dépens de l'organe dont l'orifice excréteur est rétréci ou oblitéré. Les kystes labiaux ainsi constitués restent quelquefois stationnaires. Ils sont indolents, déforment la lèvre en proportion de leur volume et adhèrent plutôt aux parties profondes qu'à la muqueuse qui les recouvre. Ces tumeurs que Virchow compare aux grains de mil ou aux comédons des follicules pileux, ont en général des dimensions supérieures à celles de ces petites élevures et lious paraissent avoir plus d'analogie avec les kystes qui se développent dans l'épaisseur de la grande lèvre chez la femme et qui résultent d'une dilatation des glandes de Bartholin. Leur cavité est souvent inégale et multiloculaire, ce qui s'exphque pai' la dilatation sacciforme ou ampullaire des culsde-sac qui n'ont, à l'état normal , qu'un renflement rudimentaire. Ces kystes labiaux sont isolés ou multiples suivant qu'une ou plusieurs glandules prennent part à la dilatation. Leur ouverture spontanée est très-rare. On a toutefois signalé

476 LEVRES (pathologie).

des trajets fistuleux «'ouvrant sur la lèvre et aboutissant par leur extrémité opposée aux glaudules envahies par la dégénérescence kyslique. CL.'.e disposition a été notée comme existant à l'état congénilal et comme siégeant particulièrement à la lèvre inférieure. Nous l'avons signalée à propos du bec-de-lièvre.

D'après le mécanisme que nous venons d'indiquer pour la formation des kystes labiaux, leur traitement exige qu'on obtienne non-seulement l'évacuation, niais l'oblitération de leur cavité. La ponction ou l'incision simple, ayant pour but unique de donner issue au liquide exposeraient à une récidive presque certaine. Dans un cas de ce genre, nous avons réussi en faisant suivre une large incision d'un lavage de la cavité kystique et d'un badigeonnage intérieur avec un pinceau fortement imbibé de teinture d'iode pure. 11 est rare que la tumeur soit assez considérable pour exiger l'emploi du trois-quarts ordinaire suivi d'une injection irritante. Un trois-quarts délié introduit avec précaution serait suffisant. Quant à l'excision entière du kyste, elle entraînerait, à cause de l'adhérence de la partie profonde de la tumeur, une dissection lente et assez laborieuse. Ce moyen ne conviendrait que si les parois épaisses et indurées de la tumeur s'opposaient à une oblitération probable. On peut se contenter dans des cas de cette nature de l'excision partielle de la paroi du kyste, soit qu'on emporte , soit qu'on respecte la portion de muqueuse qui le recouvre. On n'a guère à cramdre une difformité de quelque importance à la suite de cette opération, qui n'exige d'autre traitement (jue ralli'oatemcnt des parties ou l'application d'une couche de collodion.

Vadénome ou hypertrophie des glandules, genre de tumeurs étabh par les travaux des anatomo-pathologistes modernes et surtout par ceux de M. Broca, est moins rare à la région labiale que les kystes proprement dits, et a été souvent confondu avec les variétés de tumeurs cancéreuses qui alfectent les lèvres. Mais, malgré des ressemblances extérieures avec les tumeurs comprises dans ce groupe, les adénomes labiaux représentent une lésion spéciale dont on retrouve les analogues dans les hypertrophies circonscrites des glandes. Ils appartiennent à l'espèce connue sous le nom à' adénome acineux. Leur disposition intime se révèle par des culs-de-sac solides hypertrophiés et parfois indurés, accolés ensemble et unis par une faillie quantité de tissu fibreux. Comparables d'une manière générale aux tumeurs adénoïdes des glandes en grappes, elles ont une analogie plus prochaine, comme l'ont établi MM. Cornil et Kanvier, avec les hypertrophies circonscrites de la parotide ou avec celles que M. Lebert a indiquées dans la glande lacrymale. Les éléments glandulaires en s'hypertrophiant acquièrent non-seulement plus de volume, mais pkis de consistance. Le revêtement épithélial pavimenteux de la surface interne devient en même temps plus épais et représente, à une certaine période du développement de ces tumeurs, la partie principale de leur masse; cette prolifération exagérée des éléments épithéliaux distend le tissu glandulaire et produit à la surface de la lèvre une saillie que la pression de la tumeur rend plus marquée, et par oiî elle fait échapper sous forme de vermisseau des cylindres déliés de matière grisâtre, comme lorsqu'on presse des tumeurs folliculeuses. Cette dispositiou était très-marquée dans un polyadénome de la lèvre inférieure que j'ai récemment observé et enlevé sur un militaire admis à la clinique de l'hôpital Saint-Éloi. La tumeur, considérée d'abord comme un cancroïde, n'était en réalité qu'un polyadénome dont les orifices excréteurs, ouverts sur la surface muqueuse de la lèvre, émettaient par la pression la matière molle dont il a été question, et où l'examen microscopique confié à M. le docteur Gayraud, chef de clinique, révéla la présence de cellules d'épithélium pavimenteux. L'adénome et le polya-

LÈVRES (pathologie). 477

dénome de la lèvre sont des tumeurs bénignes qui peuvent acquérir sans doute un développement assez considérable, mais qui restent essentiellement locales, sans s'infiltrer dans les tissus voisins, ni se propager aux ganglions sous-maxillaires Dans l'adénome un peu ancien les cellules qui remplissent la cavité de la glandule hypertrophiée peuvent s'infiltrer de substance graisseuse. D'autres fois les culs-de-sac s'indurent et certains peuvent subir la dégénérescence kystique. Pendant l'accomplissement de ces modifications nutritives, le malade éprouve dans la région affectée une douleur sourde. La lèvre se gonfle, subit des atteintes inilammatoires, devient douloureuse, l'éj/ithélium de son bord libre se desquame ou se détache complètement et laisse la surface plus ou moins ulcérée. Si dans ces circonstances les bords viennent à s'indurer, l'ensemble de la surface malade revêt plus ou moins les apparences d'une ulcération syphilitique ou cancéreuse. Mais l'origine, le mode de déveloj)pement de la tumeur, sa position d'abord rapprochée de la surface muqueuse , son indolence primitive et qui se maintient lorsqu'il n'existe pas de complication inflammatoire , et la disposition alvéolaire de sa surface lorsqu'il s'agit d'un polyadénome, enfin le suintement de matière épidermique ramollie par les ouvertures des tubes excréteurs lorsqu'on exerce une pression concourent à éclairer le diagnostic. Si l'on ajoute que dans l'adénome, il n'y a point d'engorgement ganghoiinaire sous-maxillaire même quand la tumeur est ancienne, on écartera la pensée d'une affection cancéreuse, et si l'on remarque qu'il n'y a ni antécédents ni signes concomitants de nature syphilitique, on aura des motifs encore mieux fondés pour distinguer l'adénome des tumeurs, ulcérées ou non, qui appartiennent à cette dernière dyscrasie.

Le traitement de l'adénome labial peut admettre l'emploi des divers résolutifs qu'on oppose d'ordinaire aux engorgements chroniques et aux hypertrophies, tels que l'iode et ses composés donnés à l'intérieur ou employés comme topiques, la préparation d'or, etc. Mais ces divers traitements médicamenteux longs et presque toujours infidèles, le cèdent, à tous les points de vue, à une action chirurgicale. L'excision en V, et mieux encore l'excision cunéiforme qui permet de conserver à la lèvre ses couches cutanée et muqueuse établissent d'excellentes conditions de gucrison; en détachant en effet dans l'épaisseur de la lèvre h couche glanduleuse qui est le point de départ et le siège de ce genre de tumeurs, on met le malade à l'abri de récidives. 11 suffit de rapprocher les surfaces entre lesquelles la tranche prismatique formée par la tumeur et les tissus adhérents était contenue, pour préparer une prompte guérison sans déformation de la lèvre qui reste seulement plus mince que dans l'état naturel.

Affections sijphilitlques des lèvres. Les manifestations de ce genre les plus importantes, dont la région labiale peut être le siège, sont le chancre et la tumeur syphilitique.

Le chancreàes lèvres est une des plus importantes variétés de la syphilis extragénitale. Méconnu ou peu remarqué, bien qu'il eût été signalé depuis longtemps par Fallope, Brassavole, Rondelet, Amatus Lusitanus et Botal, le chancre primitif des lèvres avait été pour ainsi dire soustrait à l'attention des observateurs sous l'empire des idées de Hunter qui avait concentré sur les organes génitaux et sur les manifestations primitives de la syphilis, l'origine de la contagion. Mais l'Ecole de Montpellier a rappelé l'attention sur la fréquence des chancres des lèvres. Delpech les a très-bien décrits dans sa Chirurgie clinique et a indiqué l'engorgement coexistant des ganglions sous-maxillaires. Lallemand a signalé aussi leur existence, et c'est à lui qu'on doit cette observation remarquable de

478 LbVKES (PATHOLOGIE).

trois amis infectés de chancres indurés des lèvres par la même femme qui recevait simultanément leur cour pendant qu'elle était atteinte de sypliilis buccale secondaire. {Clinique médico-chirurgicale, 1 845.) Reprise en 1854 parM.Rodet, puis par M. Ricord et ses élèves, enfin et surtout par M. Rollet de Lyon, la question du chancre céphalique en général et du chancre des lèvres en particulier, a été examinée avec un soin qui a permis non seulement de constater l'existence €t les variétés de cette affection , mais les rapports d'origine du chancre labial chez le sujet contaminé avec les ulcérations syphilitiques à diliérenls sièges ou parvenues à diverses périodes chez le sujet contammaleur.

Le chancre labial est le plus commun des chancres de la région céphalique; chez les adultes, il affecte à peu près indifféremment la lèvre supérieure et la lèvre inférieure et se montre plus rarement aux commissures ainsi que cela résulte des observations et des statistiques dressées par MM. Fournier et Buzenet. Ce chancre est plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Dans les deux sexes et à l'âge adulte, on l'observe beaucoup plus rarement que le chancre des organes génitaux. D'après les relevés faits par M . Carrier à l'hospice de l'Antiquaille, dans le service de M. Bonnaric de (Lyon), sur 150 femmes affectées de chancres indurés, on a noté dix cas de chancres labiaux. Les statistiques dressées à Paris par M. Fournier, chez l'honjme, donnent 12 chancres des lèvres sur 471 siégeant dans diverses parties du corps ; M. Clerc ne signale aussi, pour l'homme, que 5 chancres labiaux sur 404 observations relatives à la même lésion dans divers points de l'organisme. On peut en induire la moindre proportion de fréquence chez l'homme que chez la femme.

L'enfance est l'époque de la vie où, toute proportion gardée, le chancre des lèvres est le plus fréquent. Ce fait est établi par les observations de M. Rollet et il s'explique lorsqu'on prend en considération la non-activité des organes génitaux chez les enfants et les causes particulières qui les exposent à recevoir des caresses sur la légion labiale, ou à contracter la syphilis pendant l'allaitement.

Les causes des chancres labiaux sont assez variées. Leur source la plus commune consiste en des baisers impurs entre une personne saine et une personne contaminée. Des aveux de nature à faire penser que les honteuses habitudes de sodomie buccale se multiplient ont rétabli la réalité de cette cause de chancres labiaux. Ceux-ci peuvent succéder aux pratiques judaïques de la circoncision, qui consistent non-seulement dans l'excision prépuciale, mais dans le contact entre les organes de l'opéré et la bouche de l'opérateur. L'allaitement est une source de chancres labiaux admise depuis les premiers observateurs, niée par l'école de Hunter et constatée de nouveau par les syphiliographes de nos jours. Il importe toutefois d'en rechercher exactement la cause et de ne pas confondre les manifestations de la syphilis héréditaire qui, chez les nouveau-nés, s'expriment très-fréquemment par des ulcérations labiales bucco-gutturales ou nasales, avec des chancres récents acquis par le contact des lèvres avec le mamelon d'une nourrice infectée. L'allaitement maternel est une cause beaucoup plus rare de chancre labial, pour le nourrisson, que l'allaitement par une nouriice mercenaire. L'habitude oîi sont les nourrices d'échanger même temporairement les enfants qu'elles allaitent, soit dans les hôpitaux, soit dans la vie civile, multiplie les occasions d'infection qu'un choix attentif de la première nourrice tendrait à écarter. Le nourrisson contracte ainsi ua chancre labial qui peut se communiquer à son tour à la nourrice saine et créer des obscurités de diagnostic qu'on ne débrouille que par une enquête d'origine. La question de la syphilis héréditaire, pouvant donner

LEVRES (patiiologik). 479

fieu à des ulcérations non primitives mais coulagicusos du nouveau-né, explifjuo d'ailleurs, d'après les observations de MM. Colles et Diday, pourquoi la syphilis se propage plus souvent de l'enfant à la nourrice que de celle-ci au nourrisson.

Les chancres labiaux résultent assez fréquemment de l'usage commun d'objets usuels. Ainsi le bord souillé d'un verre, d'une cuiller, d'une écuelle dont s'est servi un syphilitique peut transmettre la syphilis en provoquant l'apparition d'un chancre sur la lèvre; les pipes, les cigares jouent le même rôle de véhicule; j'ai vu des communications de ce genre entre des soldats d'une même chambrée et entre deux frères. Les doigts eux-mêmes peuvent transporter le virus chancreux J'ai été récemment consulté par un jeune homme qui, après avoir touché les organesgénitaux d'une femme infectée, avait ainsi transporté sur sa lèvre inlérieure le principe contagieux et qui présentait un chancre induré. Un bonbon, sucé à tour de rôle par des enfants, a pu communiquer un chancre syphilitique. (Hardy.) J'ai soigné, d'un chancre labial, une jeune personne qui s'obstinait à n'attribuer d'autre origine à son mal que d'avoir porté à ses lèvres une rose qui avait reçu les baisers de son amant.

L'observation moderne a inscrit dans l'étiologie du chancre labial une cause longtemps méconnue et qui paraît être assez fréquente dans une catégorie d'ouvriers travaillant en commun. C'est le soufflage du verre. La syphilis des verriers, ainsi designée à cause des circonstances oii elle se manifeste et de la profession qui favorise sa propagation, a été l'objet d'intéressantes descriptions que la science doit à M. RoUel, de Lyon [Tr ailé des maladies vénériennes), et à M. Viennois {Congr. médico-chirurg. de France, 1865). Cette origine a été longtemps niérnnnue, et ce n est qu'en 1858 que M. lioUet a signalé le premier cas de syphlhs transmise par le soufflage du verrre. Depuis lors les faits se sont assez multipliés pour qu'on soit autorisé à considérer les verreries comme de véritables foyers de syphihs d'autant plus dangereux qu'ils ne sont l'objet d'aucune défiance. Si l'on remarque avec notre savant confrère de Lyon que les usines consacrées à la fabrication des bouteilles, vitres, gobelets, etc., sont très-nombreuses, non-seuleaient chez nous, mais dans les pays producteurs de vins comme l'Italie et l'Espagne, ou industriels comme la Belgique et l'Angleterre ou certaines régions de l'Allemagne; qu'en France seulement il se fabrique 60 millions de kilogrammes de verre à bouteilles et que la gobeletterie seule occupe 20,000 ouvriers, on comprendra la multiplicité des occasions de propagation syphihtique. La cause effective de cette propagation entre les ouvriers qui soufflent le verre est l'usage commun de la canne ou tube à souffler. Ce tube en fer dont l'embouchure peut recevoir la matière contagieuse passe successivement, et sans retard et sans qu'on prenne le soin d'essuyer son embouchure, entre les mains de trois ouvriers qui soufflent l'un après l'autre par cette embouchure quelquefois irrégulière et pouvant, indépendamment du dépôt du virus, facditer sa pénétration par les excoriations qu'elle occasionne pendant la coïncidence du soufflage avec une impulsion rotatoire que doit subir l'instrument.

Signalons enfin comme cause de communication du chancre labial, les morsures des lèvres d'un sujet sain pai* un sujet contaminé. Lordat a signalé celle cause {Leçons sur l'odaxisme, Montpellier 1835) que M. Rollet compare, pour la syphilis, au mode ordinaire de l'inoculation de la rage.

Quel que soit le mode d'origine du chancre labial, celui-ci peut revêtir sur ce point les caractères connus de ce genre d'ulcération. Le plus souvent solitaire, mais quelquefois multiple et existant sur Tune et l'autre lèvre aux points corres-

480 LEVRES (pathologie).

pondants, le chancre des lèvres s'indure comme celui de la région génitale ; il excède rarement l'étendue de 1 centimètre de diamètre, mais peut, accidentellement, être beaucoup plus large. M. Buzenet cite un exemple oiî une ulcération de cette nature avait détruit la moitié de la lèvre inférieure et s'était étendue à la moitié de la hauteur de la joue. M. Rollet signale, comme l'une des Formes les plus fréquentes, le chancre induré bombé, c'est-à-dire à fond plus saillant que les bords.

Souvent visible du côté de la peau, il est cependant plus fréquent du côté de la bouche où la ténuité de la couche éjiithéliale rend l'inoculation plus facile. Rendu douloureux par son exposition habituelle à l'air, au contact des liquides buccaux, à celui des aliments, des boissons ou des instruments qui servent à leur ingestion, le chancre bucco-labial est assez douloureux et sujet à s'irriter. Il détermine parfois une stomatite vestibuluire ou même plus profonde avec exagération de sécrétion salivaire. Sa surface se modifie parfois et ])rend une coloration grisâtre. Il peut atïecler la forme phagédénique; d'autres fois il subit la transformation sur place en plaque muqueuse.

L'adénite de voisinage signalée par Delpech est assez fi^équente pour être considérée comme un de ses caractères; elle peut aboutir à la suppuration. L'engorgement qui accompagne le chancre de la lèvre inférieure se manifeste aux ganglions sous-maxillaires de la région sous-mentonnière, surtout pour le chancre de la partie moyenne. Quand la lèvre supérieure est affectée ce sont plus spécialement les ganglions latéraux et profonds qui subissent la propagation morbide et l'envahissement inflammatoire.

Le diagnostic des chancres labiaux, quoique généralement facile, n'est pas exempt de quelques obscurités. Les indications d'origine fournies par les malades tendent souvent à induire le praticien en erreur et certains de ces chancres ne laissent pas que de ressembler aune ulcération épithéliale. La rapidité de leur apparition et de leur évolution, la limitation de l'induration à leur périphérie, le caractère inflammatoire de l'adénopathie concomitlante, les anamnestiques, les coexistences morbides, les suites infectieuses de la maladie, enfin l'épreuve thérapeutique, dans les cas douteux, ne tardent pas à dissiper les doutes.

Ces chancres donnent lieu à un pronostic relativement plus fâcheux que ceux des organes génitaux. La nullité de l'attention, propre à révéler leur début, les laisse quelquefois longtemps ignorés. Les malades eux-mêmes cherchent à se faire illusion, et l'ulcération fait quelquefois des progrès inattendus, soit sur place, soit eu égard aux conséquences générales de l'inoculation syphilitique. Une autre circonstance ajoute à la gravité du pronostic. L'obscurité même qui enveloppe l'origine ou l'existence de ces ulcères multiplie les chances de contagion. L'absence de toute défiance du sujet porteur de la lésion, ou l'ignorance absolue dans laquelle se trouvent à cet égard les jeunes sujets et, à plus forte raison, les nouveau-nés, établissent de déplorables sources de contagion. La communauté des objets usuels et plus encoi'e les baisers entre membres d'une même famille ou dans des circonstances qui établissent des habitudes famihères exposent à de telles chances de communication, que des observateurs ont vu dans la multiplicité de ces cas une sorte d'endémie circonscrite. La syphilis des vieillards, et spécialement celle des femmes âgées préposées à la garde des enfants, ne reconnaît pas ordinairement d'autre origine. Le pronostic en est d'autant plus sérieux que la maladie n'est souvent reconnue que par les symptômes généraux de la période secondaire.

Le traitement des chancres syphilitiques labiaux n'a rien de spécial. Les cautérisations, les soins de propreté, l'isolement de l'ulcération par son recouvrement avec de la baudruche gommée, le traitement antiplilogistique et résolutif des adénites concomitantes, et l'administration des mercuriaux lorsque l'induration est constatée, constituent le traitement le plus rationnel.

La tumeur syphilitique des lèvres est un cas particulier de ces manifestations tertiaires de la syphilis que j'ai décrites, dès 1846, sous le nom de tumeurs syphihtiques des muscles et que les observateurs ont constatées depuis dans presi|ue toutes les portions musculaires du corps humain. Les faits signalés par MM. Ricord, Nélaton, Vidal, Robert, Virchow, Becquerel, Zambaco, Lagneau fils et plusieurs autres ont aujourd'hui généralisé ce sujet, mais ces auteurs ont passé sous silence les tumeurs de cette nature développées dans l'épaisseur des lèvres et pouvant simuler des affections d'un autre caractère. Je les ai toutefois constatées assez fréquemment sur des malades admis à la clinique de l'hôpital Saint-Eloi de Montpellier et qui, envoyés dans le but de subir une opération, ont pu être délivrés par un traitement antisyphilitique. Les tumeurs vénériennes affectent de préférence la lèvre inférieure. J'ai constaté six fois leur présence sur cette partie de la bouche et une seule fois à la lèvre supérieure. Dans cotte région, comme dans la plupart des organes musculaires, la tumeur syphilitique se présente tantôt sous la forme dure et circonscrite appelée nodus et occupe soit la couche celluleuse, soit l'épaisseur même de la lèvre ; tantôt elle revêt, plus manifestement par sa forme un peu raoms limitée et par sa mollesse, au moins [)endant une certaine période, le caractère des tumeurs gommeuses proprement dites ou syphilomes. Dans la lèvre, leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix. Ordinairement arrondie ou ovalaire, participant à la mobilité générale de la lèvre, mais dépourvue de liberté dans le tissu de celle-ci, la tumeur syphilitique est le siège d'une douleur obtuse s'exaspéiant parfois la nuit. Sa consistance, demi-molle dans les premiers temps de sa formation, se modifie pendant sa marche tantôt dans le sens de la mollesse et peut arriver jusqu'à la réduction en un liquide d'une grossière ressemblance avec de la gomme ramoUie ou avec du pus, tantôt dans le sens de l'induration et alors elle ressemble aux productions cancéreuses de la région dont on la distingue par son mode d'évolution et par des successions ou des coexistences morbides dont le cancer est exempt, ainsi que par une marche régressive inconnue dans le processus cancéreux. Cette marche régressive, dont nous avons été plusieurs fois ti'moin sous l'empire des modificateurs thérapeutiques, conduit les gommes syphilitiques labiales à des substitutions d'éléments intimes ou de tissu et en particulier à l'atrophie graisseuse. Les observations micrographiques de Virchow montrent le tissu envahi par les gommes comme un tissu de granulation compacte à petites cellules dans le tissu connectif intramusculaire. Leur dégénérescence graisseuse est précoce, et, lorsqu'elle se produit, les cellules disparaissent complètement, de sorte qu'il ne reste qu'une masse finement granulée riche en graisse et d'apparence amorphe. Appliquée aux tumeurs gommeuses des lèvres suivies de guérison, cette remarque de Virchow m'a paru justifiée par l'examen clinique. Sur un sujet affecté d'une tumeur de la lèvre que je me refusai à enlever parce qu'elle me parut d'origine syphilitique, un traitement général par l'iodure de potassium et le proto-iodure hydrargyrique administrés simultanément fit disparaître la tumeur à tel point que la lèvre diminua d'épaisseur, s'amincit graduellement, perdit sa résistance naturelle comme dans l'atrophie musculaire progressive. Dans cet état l'organe ne pouvait mieux DicT. ENT,. i° s. IL 51

4S2 LÈVRES (pathologie).

être comparé qu à l'aspect que prennent dans cette dernière maladie les tissus du premier espace intermétacarpien oîi on voit les muscles de la partie interne de l'émincnce tlicnar se fondre tellement, que les couches cutanées dorsale et palmaii'e sont flasques et adossées. Le traitement de la tumeur syphilitique des lèvres est celui de la période tertiaire de la syphilis : iodure de potassium, chlorure d'or à' l'intérieur, pilules de sels hydrargyriques sont les moyens internes ordinairement usités, pendant qu'on emploie sur la lèvre des frictions iodurées ou des topiques résolutifs. Si la tumeur s'est ramollie, ulcérée et ouverte, les lavages détersifs et des cautérisations aident à la transformation de la surface morbide et décident ou accélèrent le travail de cicatrisation. Quant à l'opération proprement dite, elle est généralement contre-indiquée, sauf les réserves faites par Virchow sur le traitement chirurgical des gommes musculaires, le traitement général étant doublement utile, car il achève la guérison ajirès avoir contribué à éclairer le diagnostic.

Cancer des lèvres. La région labiale est l'une des parties du corps humain le plus exposée à ces tumeurs d'une durée variable qui aboutissent à une destruction ulcéreuse spontanée et envahissante, hostile à l'ensemble même de l'organisme, et qui sont connues sous le nom collectif de cancer, bien que leurs apparence» extérieures et leur structure intime présentent quelques différences. Parmi ces tumeurs, l'une d'elles est prédominante aux lèvres ; c'est le cancroïde ou épithéliome. 11 en sera principalement question ici. Les autres productions hétéroplastiques appartenant au groupe des maladies cancéreuses, telles que le squirrhe, l'encéphaloide et autres variétés établies par l'histologie moderne, n'offrent pas de caractères assez spéciaux dans la région qui nous occupe pour y insister longuement. Ils se confondent d'ailleurs avec l'épithéliome par leurs traits extéiieurs les plus saillants aussi bien que par les indications thérapeutiques qui s'y rapportent. Les distinctions un moment établies par l'Ecole anatomopathologiquo, dont M. Lebert était le principal représentant, ont vu leur intérêt s'affaibHr, lorsqu'une observation plus précise a démontre que la bénignité attribuée au cancroïde par opposition à la malignité attribuée aux autres formes de cancer, n'était pas un caractère absolu et que ces diverses aifeclions étaient susceptibles de se généraliser, de récidiver ailleurs que sur place et finalement de menacer la vie, quoique à des degrés différents. Nous n'en sommes pas moins fondé à admettre pour les lèvres les deux variétés suivantes : Cancer commun, cancer épithélial.

Au premier groupe appartiennent le squirrhe et Yencéphaldide, qui ont principalement leur point de départ dans l'épaisseur même du tissu labia et qui forment d'abord des tumeurs interstitielles plus dures dans la première variété, plus molles dans la seconde, mais généralement assez résistantes à cause de la densité du tissu où le produit morbide prend naissance. Ces tumeurs offrent aux lèvres les mêmes caractères physiques et microscopiques que dans toutes les régions du corps, elles n'affectent pas une prédominance plus marquée pour les lèvres que pour les autres points de l'organisme. Elles relèvent plus évidemment d'une cause générale, sont plus étrangères aux causes excitantes locales auxquelles les lèvres sont exposées, affectent indifféremment les deux sexes et se montrent sans siège d'élection dans tous les points du contour de la bouche. Leur évolution est généralement très-rapide. Les ulcérations auxquelles leur destruction donne Heu sont plus étendues, plus susceptibles d'envahir les tissus voisins et les ganglions lymphatiques qui leur correspondent. Dans l'ensemble de leur formation, de leur marche et de leur terminaisoa

LÈVRES (pathologie). 4S3

elles se comportent comme des lésions graves. On doit noter que ces productions cancéreuses ne présentent presque jamais aux lèvres la dégénérescence colloïde, ni l'infiltration mélanotique. Elles s'associent parfois à des formations érectiles en constituant le fongus hématodcs des lèvres dont il a été déjà question. Elles peuvent du reste coexister avec l'épithéliome et former une sorte de cancer mixte comme l'a observé M. Lebert.

Le cancer épitliélial, désigné aussi sous le nom de faux cancer, de cancer local, par quelques patbologistes, est tellement commun aux lèvres, qu'il a servi, pour ainsi dire, de type pour caractériser ce genre de tumeur. La détermination de ses rapports avec les formations épitbéliales date des premiers progrès de l'bistologie contemporaine. M.Ecker (d'Ileidelbcrg) en 1844, M. Mayor (de Genève) en 1846, ont les premiers signalé cette corrélation aussitôt confirmée par MM. Kiiss et Sédillot de (Strasbourg), par M. Bennet (d'Edimbourg), et particulièrement mise en lumière par les divers travaux de M. Lebert, le véritable agitateur de la question du cancer diatbésique et du cancer local. C'est à lui qu'on doit la désignation de cancroïde appliquée à cette dernière forme. En 1852, M. Hannover donnait à la même affection le nom A' épithéliome AcAvixi de la nature bistologique du produit morbide, et cette dénomination paraît devoir rester dans la siencc. {Bas epiûieliorna. Leipzig, 1852.)

Causes. L'épithéliome labial affecte d'une manière très-prédominante la lèvre inférieure et succède dans le plus grand nombre des cas à une cause excitante appréciable qui concentre son action sur les mêmes parties.

Le séjour sur la lèvre de matières malpropres et irritantes peut être signalé comme influence étiologique. On remarque en effet que l'épithclioma est plus rare chez les gens appartenant à la classe aisée et qui, soigneux de leur personne, entretiennent une propreté convenable sur la région labiale. Il est au contraire très-fréquent chez les ouvriers dont la profession engendre la malpropreté, ou chez les cultivateurs de certaines contrées où l'hygiène est bien retardée. L'un de nos élèves, M. Burin {Thèse sur le cancer de la lèvre inférieure, Montpellier, 1856), a signalé un fait que nous avons vérifié depuis, établissant la fréquence de cette affection dans certains départements méridionaux et notamment rA.veyron, la Lozère et l'Ârdèche où les habitudes de propreté sont à l'état rudimentaire. La répétition des mêmes causes d'irritation dans les mêmes points expose aux mêmes résultats. Les sujets atteints d'irritation herpétique aux lèvres et qui, cédant trop facilement au prurit, excitent les parties avec leurs ongles, sont disposés à cette affection. Les individus sujets aux desquamations épitbéliales et qui contractent l'habitude d'en dépouiller le bord des lèvres avec leurs dents, sont exposés au même mal. Lassus {Path. clin., t. I) cite l'exemple d'un homme dont la profession consistait à engraisser de la volaille et qui, soufflant des grains dans le bec de ces animaux, se mordait continuellement au même endroit. Un ulcère rebelle de la lèvre inférieure fut la suite de cet exercice. M. Comin {Thèse de Paris, 1822) attribue à Capuron une observation du même genre. Un cas plus commun est celui des individus qui, ayant des dents gâtées, déchaussées, déviées et irrégulières sont exposés à ressentir dans un point constamment le même du contour de l'orifice buccal, une irritation qui produit d'abord un ulcère simple et plus tard un cancer épithélial. Rigal (de Gaillac) a relevé et fait connaître bon nombre de cas de ce genre que tout praticien est à même de vérifier et que j'ai souvent constatés dans les hôpitaux. Mais la cause locale la plus active et la moins contestable de l'cpithé-