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liome des lèvres, c'est l'habitude de fumer avec excès. Les professeurs Roux, à rilùtel-Dieii de Paris, et Lallemand, à l'iiôpital Saint-Eloi de Montpellier, rappelaient souvent dans leur enseignement la réalité de cette influence étiologlque. Leroy (d'Étiolles) père, à qui on doit une statistique de l'affection cancéreuse, a fait aussi une part importante à l'habitude de fumer, et depuis lors cette influence étiologique, mentionnée aujourd'hui par la plupart des auteurs contemporains des traités d'hygiène ou de chirurgie, s'est fortifiée par de nombreux témoignages que nous avons reçus soit de la part des chirurgiens d'hôpi-

. taux, ou de médecins militaires, tant en France qu'en Algérie. On peut consulter à ce sujet les observations de M. Payn, médecin colonial à Hussein-Dey (Gaz. méd. de V Algérie, 1858). M. Lebert [Traité des affections cancéreuses) e^WAlnv-

. teaux (Dm cancroide en général) ont admis aussi la réalité de cette action productrice de l'épithéliome. Nous croyons toutefois avoir appuyé l'admissibilité de cette cause par des considérations plus variées et par des faits plus nombreux qu'on ne l'avait fait jusqu'à ce jour [Gaz. méd. de Paris, 1856, et Tribut à la chirurgie, 1861) et nous avons proposé pour cette affection l'expression Ae cancer des fumeurs, qui a causé un certain émoi aux intéressés. Aussi quelques contestations se sont élevées sur cette origine de l'épithébome labial. M. Fleury de Clerniont entre autres a nié toute iniluence de l'habitude de fumer, et M. Turgan, l'auteur du Traité des grandes usines de France, aurait cru nuire à la cause du tabac s'il ne l'avait pas mis hors de toute accusation. Mais il s'agit ici d'un l'ait médical, et les considérations d'un autre ordre ne doivent pas voiler la vérité.

Le tabac agit chez les fumeurs par les principes qui lui sont propres et par les circonstances inhérentes à son mode de consommation. Les feuilles de cette plante sont soumises à une préparation spéciale consistant à les arroser avec de l'eau salée et de la mélasfe, afin de provoquer une fermentation pendant laquelle se produit de l'ammoniaque. Cet alcali met en liberté la nicotine ou principe actif du tabac qui lui doit ses propriétés irritantes, son odeur acre et sternutatoire. La nicotine varie en proportion suivant les qualités du tabac à fumer livré à la consommation, et si l'on prend en considération l'àcreté de cette substance, on se refiisera difficilement à reconnaître la possibilité d'un effet nuisible. 11 n'est pas douteux que le cancer des lèvres et des autres parties de la bouche ne soit devenu plus réquent depuis que l'habitude de fumer s'est non-seulement répandue d'une manière très-générale, mais qu'elle s'est aussi accrue chez les individus qui l'ont contractée. Si l'on compare à cet égard les tableaux de consommation du tabac en France seulement, depuis le commencement de ce siècle jusqu'à l'époque actuelle, on se convaincra que c'est surtout depuis la fin du premier empire et plus spécialement depuis 1830 que l'usage du tabac à fumer s'est générahsé d'une manière vraiment extraordinaire. Or, il est à remarquer que le nombre des cancers labiaux est devenu plus considérable à mesure que l'invasion de l'habitude qui provoquait cette maladie faisait elle-même des progrès. Cette lésion était assez rare avant l'époque contemporaine. Le cancer des lèvres n'est pas noté comme prédominant, eu égard au cancer des autres régions dans les traités généraux publiés en France avant l'époque indiquée. On peut s'en convaincre en lisant les écrits de Sabatier, Léveillé, Boyer, Delpech, Richerand. Les chirurgiens étrangers qui ont fait des exposés généraux de la science, tels que Heister, Bell, Ricliter, Monteggia, n'attachent non plus aucune idée de prédominance au cancer labial, et tous gardent le silence au sujet de sa provocation par l'action da tabac

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à fumer qui de leur temps était relativement peu répandue. Mais si en regard de ces écrits muets sur la maladie et sur sa cause, on place les cas nombreux qui se présentent aujourd'hui et l'extension immodérée d'une habitude propre à provoquer la maladie, on conviendra que cette corrélation doit être élevée à la hauteur d'une cause.

L'épithélionie des fumeurs attaque principalement la lèvre inférieure. Cette prédominance est établie par des faits nombreux qui sont du domaine de l'observation journalière. C'est tantôt à la partie moyenne du bord libre, tantôt, et le plus souvent, dans un point plus voisin de la commissure que se montrent les premières traces de l'altération qui doit aboutir au cancer. Le fumeur place habituellement le tuyau de la pipe ou l'extrémité du cigare sui- le même point qui finit par s'altérer. Comme preuve de cette habitude on constate ordinairement, chez les vieux fumeurs de pipe, une dépression circulaire, une véritable usure sur le bord des dents qui correspondent à l'épithéliomc. Cette usure constitue pour la réception du tuyau de la pipe un point plus commode que tout autre et que le fumeur finit par adopter invariablement. 11 en résulte que le tuyau toujours un peu incliné en bas appuie sur le même point de la lèvre et la soumet à une excitation lente et continue. La lèvre supérieure affranchie d'un contact aussi constant en obtient une immunité relative.

La maladie labiale étant duc à la cause que nous indiquons, on s'explique sa rareté chez les enfants et les femmes. Chez eux, le cancer des lèvres revêt aussi bien les formes graves du squirrhe et delencéphaloïde que celle de l'épithélionie. Mais cette préservation n'est pas absolue, et on peut présumer qu'elle le deviendra moins si l'-usage du tabac à fumer, déjà recherché par les enfants et les adolescents et dans cerf aines classes de femmes, va croissant. La France paraît être surpassée par l'Angleterre, où, d'après le docteur Seymour, les enfants concourent pour une part très-importante à la consommation du tabac. L'anticipation de l'habitude qui soumet le contour buccal à une irritation continue peut faire présumer un accroissement dans la proportion ultérieure de l'épithéliome. Les sujets des classes inférieures qui fument la pipe à tube court et du tabac de mauvaise qualité présentent des épithéhomes labiaux à un âge moins avancé que les riches et les raffinés qui fument les cigares délicats, les longues pipes et qui neutralisent du reste par des soins hygiéniques les effets locaux de la combustion du tabac.

Le mode de consommation de cette substance est loin, en effet, d'être indifférent aux résultats morbides locaux qui lui sont imputables. L'expérience apporte un élément à cette question. Ce n'est pas sans raison que l'énergie du langage populaire a qualifié du nom de brûle-gueule la pipe à tube court. Non-seulement ce tube s'imprègne de la matière empyreumatique qui brunit le culot des vieilles pipes, mais il s'échauffe quelquefois à un assez haut degré pour faire subir aux lèvres une élévation locale de température, une sorte de brûlure chronique propre à épaissir la couche épilhéliale^ comme le contact des corps échauffés accroît la sécrétion épidermique des mains chez les sujets qui exercent certaines professions. Les pipes dont on se sert dans ces conditions ainsi que les cigares que l'on consomme jusqu'au bout et que l'on mâchonne à la fin, en guise de chique labiale, représentent les plus mauvaises conditions. On peut remarquer le contraste des habitudes entre les Orientaux qui fument le narghilé et celle de nos fumeurs de pipe dont ie culot touche, pour ainsi dire, la bouche. Dans le mode adopté par les premiers, la fumée partant du fourneau où brûle leur tabac, arrive refroidie par un long tuyau qui traverse parfois une couche d'eau parfumée, tandis que dans

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le mode dont nous sommes témoins, la fumée arrive dans la bouche à son maximum de température, entraînant les principes accumulés au fond du culot. Les analyses de M. Meljens y ont signalé une forte proportion de nicotine. M. Gerhardt {Chimie organique, t. IV, p. 186) ayant, de son côté, analysé le liquide brunâtre qui s'accumule au fond des pipes, y a trouvé un liquide brunâtre d'une saveur très-âcre, d'odeur empyreumatique, très-vénéneux et assez chargé de nicotine pour que quelques gouttes versées dans le bec d'un oiseau le fi'appent d'une mort instantanée. Aussi le cancer des fumeurs n'attaque pas exclusivement la lèvre où repose le tuyau de la pipe, il peut se manifester dans tous les points de la cavité buccale, et il affecte principalement les parties sur lesquelles se porte plus directement le premier jet de fumée que l'aspiration fait sortir du tuyau, c'est-à-dire la langue et les joues. Si l'on associe à cette cause locale très-accentuée, l'irritation que la déviation des dents occasionnée par la pression môme de la pipe peut ajouter à réchauffement du tuyau, comme l'a indiqué Rigal, et les excoriations que le placement réitéré de la pipe dans la bouche peut occasionner sur la lèvre, comme l'a indiqué M. Philippart, on se convaincra que l'action dont nous venons d'analyser les effets doit être très-influente. Toutefois, il ne suffirait pas d'établir sa place en étiologie, si l'observation n'indiquait sa réalité dans la pratique.

11 y a dix ans, nous avons publié un relevé de 72 cas de cancer labial oîi un examen attentif des circonstances qui avaient pu favoriser la maladie ne laissait aucun doute sur la réalité de 1 influence de l'habitude de fumer. Le plus grand nombre de ces faits avait été observé à la clinique de l'hôpital Saint-Eloi. Depuis lors, notre expérience sur ce point a pu se baser sur des faits bien plus nombreux, accumulés, pour ainsi dire, sous nos yeux, par la notoriété des premiers. Le nombre actuel des affections de ce genre que j'ai observées et dont la plupart ont exigé des opérations chirurgicales s'élève à 225, en sorte qu'il ne saurait nous rester aucun doute ni sur la fréquence du cancer buccal chez les fumeurs, ni sur la réalité de la cause qui provoque chez eux une aussi grave affection.

A cette cause locale, nous n'hésitons pas à associer une disposition générale, un état dyscrasique qui est aussi une condition de la maladie. Nous avons souvent entendu faire, à titre d'objection, la remarque que beaucoup de fumeurs ne présentent absolument aucune lésion, malgré l'intensité et la durée de leur habitude, et que, d'ailleurs, le nombre des fumeurs est si grand par rapport au petit nombre des cas morbides qui se présentent dans la pratique, qu'il n'y avait pas lieu de tenir compte de l'influence de l'usage du tabac sur la production du cancer buccal. Nous ferons remarquer qu'il en est ainsi pour une foule de faits pathologiques attribuables à une cause générale qui, agissant sur un très-grand nombre de sujets, ne réalise son action que sur très-peu d'entre eux. Eu pathologie, les causes étant multiples, si l'on ne tient compte que d'un seul facteur, on n'a pas le produit. Mais si on tient compte de tous les éléments producteurs, on rentre dans la vérité et on peut attribuer à chacun la part respective qui lui revient. Dans le cas que nous examinons, il ne s'agit que d'une cause déterminante qui reste inerte si elle est seule, mais elle devient très-puissante si elle coexiste avec une cause générale prédisposante qu'elle excite et qu'elle rend active. Tel sujet chez lequel la disposition morbide au cancer fût restée latente, s'il n'eût pas soumis un organe à un contact irritant habituel, est après un certain temps affecté d'un cancer aux lèvres, si ces parties subissent l'excitation qu'y concentre

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riiabitude de fumer. L'elfet qui se produit dans ce cas trouve ses analogues dans beaucoup d'autres circonstances et pour d'autres parties du corps où l'on voit spécialement l'épithéliome succéder à des irritations locales réitérées. Le cancer des ramoneurs, très-commun du temps de Pott, qui l'a décrit, et qui était attribué par ce chirurgien à l'irritation produite [)ar la suie provenant de la combustion de la houille et accumulée dans les plis du scrotum, représente un cas pathologique du même ordre. La pratique en signale beaucoup d'autres. Les cas cités par Marjolin, de l'envahissement des cautères anciens par le cancer, rentrent encore dans la même catégorie, et les exemples de cancroïdes, qui se développent sur les surfaces eczémateuses souvent irritées parles ongles des malades, viennent encore à l'apimi de cette interprétation.

Caractères. L'épithéliome labial atteignant dans une proportion très-prédominante la lèvre inférieure, notre description s'y rapportera principalement. Cette lésion peut se manifester sous plusieurs formes.

1° Il est assez commun d'observer la maladie bornée à un épaississement épithélial qui correspond au point d'appui de la pipe ou du cigare ou à l'action localisée de toute autre cause efficiente. L'excès de production épithéliale peut toutefois être réparti sur une grande étendue du rel)ord de la lèvj-e, ((ui perd alors son aspect naturel et prend une coloration blanchâtre caractéristique. Limité à ce degré, l'épithéliome n'est que l'exagération de l'état normal et marque, pour ainsi dire, la transition entre cet état et la production épidermique pathologique. Sous cette forme diffuse et superficielle, il reste souvent stationiiaire. Cette variété est évidemment la plus bénigne et n'aboutit pas nécessairement à l'ulcération.

2° Une autre forme qui présente aussi une bénignité relative consiste dans l'épithélioma corné. Il se produit sur le bord labial une véritable excroissance dure et résistante comme la corne et qui peut acquérir des dimensions variables. On sait que des productions cornées de cette nature jieuvent se manifester sur différents points du corps, ce qui a donné lieu à des descriptions singulières recuedlies par Pagenstescher {de Cornibiis et cornutis) ; mais parmi celles qui naissent sur des muqueuses ou à leur voisinage, les cornes des lèvres sont les plus remarquables, j'en ai observé une de forme cylindrique et recourbée en manière d'ergot sur un sujet âgé de 38 ans. Elle avait un centimètre d'épaisseur à sa base et une longueur de 5 centimètres. J'en pratiquai l'ablation avec succès. Les produits cornés labiaux semblent parfois n'être que l'envuloppe des papilles hypertrophiées analogues à celles qui bordent le pourtour des ulcères connus sous le nom de mal perforant. Ces lésions, nommées aussi papillomes cornés et bien décrites par MM. Cornil et Ranvier, qui leur assimilent les cors, les verrues et d'autres productions du même genre, sont loin d'être rares à la lèvre. Tantôt elles déterrniuent une ulcération autour du point où elles sont implantées, d'autres fois elles cernent une ulcûration vers laquelle semblent dirigées ■des aiguilles cornées convergentes. L'analyse anatomique réduit ces formations à une condensation de cellules épithéliales qui s'accroissent par juxtaposition, se dessèchent et s'indurent tout en conservant une adhérence très-prononcée. Les produits cornés ne participent pas à la vie commune et existent au même titre que les ongles et les cheveux. Si on les incise, la surface de section présente l'aspect réel de la corne, et si on en fait brûler une partie, comme nous l'avons expérimenté, elles répandent l'odeur caractéristique de corne brûlée. Contenues par leur pomt d'implantation avec la couche épidermique naturelle, les mouve-

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ments ou les tractions qu'on leur imprime occasionnent de la douleur à la lèvre. Leurs rapports avec les productions épithéliales ordinaires ne sauraient être méconnus. L'état corné représente un détail particulier et pour ainsi dire accidentel de tassement de la substance épidermiquc. Mais on les voit se former dans les mêmes circonstances, et à leur début elles ressemblent au\ excroissances ordinaires dont elles ne se distinguent que par un peu jilus de densité. Sur l'un de nos opérés, il existait simultanément mi épitliéliome diffus de la lèvre, des excroissances verruqueuses, dont quelques-unes, passées à l'élat d'ulcération, indiquaient le cancroïde, et une tumeur cornée placée près de la commissure complétait l'ensemble de la lésion évidemment produite par la même cause.

5" La forme la plus ordinaire du cancer labial des fumeurs est caractérisée à son début par une excroissance verruqueuse ou par une fissure dont les bords sont plus ou moins indurés. Dans le premier cas, une saillie anormale plus ou moins résistante se manifeste sur un point limité de la lèvre inférieure et spécialement sur celui qui sert d'appui à la pipe ou au cigare; le fumeur néglige cette excroissance ou l'attribue à une autre cause et donne cours à ses habitudes avec d'autant moins de défiance qu'aucune douleur ne l'avertit delà nature du mal qui fait sa première apparition. Dans le second cas, c'est une gerçure du rebord labial prise poiir une crevasse épidermiquc ordinaire qui marque le début du cancroide. Loin de se cicatriser, cette gerçure, entretenue par une cause habituelle d'irritation, s'agrandit ou creuse le tissu de la lè\i"e, et cette apparence est d'autant plus marquée que ses bords se relèvent et s'Iiypertrophient en revêtant une apparence grisâtre.

Cette période initiale de la maladie fait bientôt place à un état plus caractérisé. La production morbide dépasse alors sensiblement le niveau de la lèvre. La base ou la circonférence en est dure et un peu dovUoureuse, la surface est d'un aspect particulier, elle paraît rugueuse et chagrinée ; des papilles mamelonnées ou coniques hérissent la partie saillante de la tumeur et s'y dessinent avec des apparences diverses. L'aspect et le contact des papilles hérissées delà langue peuvent jusqu'à un certain point en donner l'idée, et cette assimilation est d'autant plus acce|itable, qu'il s'agit en effet d'une organisation analogue. Les sailhes du corps papillaire de la muqueuse labiale subissent une hypertrophie qui leur donne isolément du relief. L'examen à la loupe fait encore mieux reconnaître la gaine épithélialequi enveloppe chaque papille et qui en lui communiquant plus de résistance, lui imprime aussi une forme plus accentuée. Bon nombre de malades offrent les caractères que nous venons d'énoncer au plus haut degré et avec des variétés particuhères qui ont pu fixer l'attention des observateurs. M. Eckel a décrit trois formes de tumeurs épithéliales des lèvres qu'il désigne sous les noms de tumeurs en treillages, en pavés ou en dards. Mais ce sont là des circonstances de configuration extérieure qui ne peuvent servir de base à une classification utile et qui d'ailleurs manquent quelquefois complètement, car il est des caocroïdes de la lèvre sur lesquels la couche papillaire et épithéliale disparaît dès le début et qui se montrent avec le caractère primitivement ulcéreux.

La surface de ces ulcérations saillantes est tantôt un peu saignante, tantôt recouverte de croûtes plus ou moins épaisses et irrégulières qui ont [lour éléments du pus épaissi, de l'épiderme, des matières grasses ou sébacées, du sérum ou du sang desséchés. M. Lebert, les examinant sur le porte-objet du microscope, dit y avoir rencontré parfois des infusoires de la tribu des Vibrions. Les croûtes sont phis ou moins adhérentes, et semblent, dans certams cas, constituer toute la tu-

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meur. Les malades les tiraillent, les sollicitent de diverses façons ou les arrachent dans le but de diminuer la saillie de la tumeur et de simplifier celle-ci; mais cette manœuvre n'est ([u'une nouvelle cause d'irritation et n'aboutit qu'à l'accroissement de répilhéliome qui s'agrandit dans tous les sens et gagne les tissus voisins.

La tumeur prend alors les caractères vraiment propres au cancroïde, elle acquiert vui volume et des dimensions très-marqués; la muqueuse labiale d'abord soulevée s'ulcère et le mal s'étend du côté de la cavité buccale. La face cutanée n'est pas plus respectée ; l'épiderme se fendille, éclate, laisse le tissu propre du cancroïde se dessiner au dehors et celui-ci surplomber en avant de la lèvre où il s'étale en excroissance mùriforme. La lésion gagne ainsi de proche en proche tonte retendue de la lèvre et la commissure la plus voisine, et peut ainsi menacer le coiiLour buccal ou se propager plus spécialement dans le sens de l'une des deux joues. 11 n'est pas rare de voir la face interne de celle-ci ou l'un des côtés de la langue offrir sinniltanément un noyau distinct d'ulcère cancroïde. Pendant cette période de progrès le mal envahit la lèvre inférieure dans le sens de sa hauteur. Si on palpe cette partie, on la trouve indurée ; l'induration est tantôt circonscrite, tantôt diffuse. Elle est uniforme ou lobulée et, suivant son étendue, elle gêne plus ou moins les fonctions de la partie pour l'exercice de la parole, pour la préhension buccale des aliments et des boissons et pour retenir la salive. Si la maladie est un peu avancée, la lèvre ne peut empêcher ce liquide de s'écouler, et comme sa sécrétion est plus abondante à cause de l'irritation que la muqueuse buccale éprouve et que le cancer entretient, la salive s'échappe constamment et irrite la surface cutanée de la région mentonnière. Nous tivons vu des malades que cette dégoûtante disposition n'empêchait pas de fumer, et qui accroissaient encore l'excès de sécrétion et de déperdition salivaires par l'excitation que produit faction locale du tabac.

Lorsqu'on examine sous le rapport anatomique un épithéliome au moment où le tissu labial commence à être envahi, et qu'on pratique une incision verticale destinée à i'aire apprécier les rapports de la production morbide avec les éléments naturels de la lèvre, on remarque que la base de l'épithéliome s'enfonce inégalement dans les parties qui sont plus épaisses et plus vascularisées; les glandes sébacées de la région sont hypertrophiées aussi bien que les glaudules sous-muqueuses. En soumettant la tumeur à la pression et en lui faisant subir une sorte d'écrasement, on obtient une matière grisâtre qui n'a, avec la matière squirrheuse ou encéphaloïde, qu'une fausse ressemblance de couleur et qui, par sa consistance, a été comparée au mastic des vitriers. Elle revêt plus exactement l'apparence de la matière épidermique de certaines parties du corps, lorsqu'elle a été ramollie par une longue immersion dans l'eau, et qu'elle se détache par fragments caséilbrmes faciles à écraser.

La matière composante de ces tumeurs n'est, en effet, qu'une substance véritablement épidermique ou épithéliale, ainsi que le démontre l'examen microscopique. On reconnaît par cet examen divers éléments parmi lesquels prédominent les cellules dites épithéliales, volumineuses, atteignant de 1 à o dixièmes de milhmètre avec un ou plusieurs noyaux, tantôt d'une forme assez régulière, d'autres fois déformées. Ces cellules dont la description détaillée ne saurait actuellement Jious occuper et qui, d'ailleurs, n'ont rien de caractéristique par rapport à l'épithéliome des fumeurs, sont parfois agminées de manière à former des corpuscules assez volumineux pour être apercevahles sans le secours du microscope et dési-

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gnés sous le nom de globes épidermiqiies. Ce sont des corps splicroïdaux, cylindriques ou en polyèdre et dont la partie centrale amorphe ou granuleuse est entourée de cellules pavimenteuses imbriquées cenime les écailles d'un bulbe ou même soudées ; plusieurs globes épidermiques réunis représentent quelquefois des granulations blanchâtres très-évidentes.

Les fumeurs atteints de l'épithéliome parvenu à ce degré s'aperçoivent alors du caractère suspect de la maladie qui les affecte. L'ulcération s'empare de la tumeur et la détruit inégalement pendant qu'une formation nouvelle la propage dans un autre sens. La matière épidermique infdlre alors les tissus voisins qu'elle détruit par substitution. Le tissu musculaire de la lèvre, le tissu muqueux jusqu'au rebord gingival, la peau dans une étendue plus ou moins grande, sont le siège principal de ce progrès, mais cet envahissement par substitution connaît peu d'obstacles si la maladie est abandonnée à elle-même. L'os maxillaire inférieur n'échappe pas à la destruction et si la maladie atteint la langue, les joues ou le voile du palais, des ulcérations affreuses et incessamment augmentées, signalent les progrès du mal.

Le cancroïde de la lèvre inférieure n'atteint pas des proportions aussi menaçantes sans mettre en évidence tous ses caractères. Mais lors même qu'il est borné à la lèvre qui est son siège de prcddection, il est en général facile à diagnostiquer. Son mode de développement, la considération de la cause qui lui a donné naissance, la forme initiale, les démangeaisons auxquelles il donne lieu d'abord et auxquelles succèdent des sensations plus pénibles, celles d'élancements douloureux, la dureté inégale de la tumeur qu'il représente, l'aspect de l'ulcération siiffisent pour dévoiler la nature du mal au chirurgien exercé. Toutefois, il est des cas douteux où une observation attentive est d'autant plus nécessaire qu'il en découle une conséquence thérapeutique heureuse ou préjudiciable pour le malade. Il n'est pas inutile de rappeler que les ulcères des lèvres ou les tumeurs qui les accompagnent peuvent revêtir la nature cancéreuse, syphilitique, scrofuleuse ou dartreuse. Le cancer vrai, ou hétéroplastique, sera différencié du cancroïde par son siège indifféremment établi sur tous les points du contour de l'ouverture buccale, par îioii développement moins superficiel, par ses progrès plus rapides, ses variétés d'aspect squirrheux ou encéphaloïde et surtout par l'examen microscopique, diagnostique, consistant à déterminer la forme des éléments constituants du tissu morbide. Les ulcères syphilitiques et les tumeurs nuisculaires syphilitiques des lèvres pourraient donner lieu à des méprises regrettables, et conduire mal à pro-' pos à l'exécution d'opérations inutiles, si on ne prenait en considération les antécédents morbides, les coexistences pathologiques qui manifestent la syphilis, l'aspect de l'ulcère, les douleurs nocturnes et gravatives des tumeurs labiales portant le caractère syphilitique. Les tumeurs scrofuleuses siègent de préférence à la lèvre supérieure qui est engorgée et œdémateuse et qui présente, surtout à la face muqueuse, des ulcères d'uu aspect atonique bien différent de celui du cancroïde. Enfin, un praticien distinguera toujours aussi la manifestation de la diathèse herpétique, comme sous le nom de lupus, à l'aspect de l'ulcération serpiginense, aux traces d'une ancienne cicatrisation spontanée dans le voisinage de la maladie actuelle, aux tubercules ulcérés, isolés ou agminés qui forment cette maladie, et aux plaques crustacées qui revêlent les xdcérations. L'excision exploratrice et la vérification microscopique resteront toujours, pour le chirurgien, comme une l'essource, précieuse, et dans les cas douteux la temporisation et l'épreuve thérapeutique pourront asseoir le diagnostic sur des bases positives. Dans un cas un peu obscur, à

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ses débuts, et considéré comme un cancer labial par plusieurs chirurgiens qui . avaient examiné l'un de nos malades, nous avons administré, à titre d'essai, des remèdes autisypliilitiques, qui ont eu le double u\ anlage d'éclairer assez promptement le diagnostic et de transformer cet essai en traitement rationnel bientôt suivi de guérison.

L'épitbéliome consécutif à l'iiabitude de fnmer ne doit pas à cette origine locale une limitation absolue aux parties oîx il se dévtlop[)e. S'il se généralise plus rarement que le vrai cancer, on ne doit pas oublier qu'il relève lui-même d'une cause diathésique qui a été mise en jeu par une excitation incessamment [lortée sur le même point, et qu'en conséquence il offre les dangers inhérents au concours simultané d'une cause interne et d'une cause locale. Ces dangers consistent dans la diffusion des produits morbides qui constituent la lésion au delà des points primitivement atteints. Hàtons-nous de dire que d'après notre statistique aussi bien que d'après l'observation commune, l'épitbéliome se propage facilement aux ganglions lymphatiques \oisins et renouvelle dans ces foyers des lésions comparables, par leur nature et par leurs résultats, à la lésion primitive. Ici se reproduit naturellement la question clinique si débattue de nos jours, des différences du cancroïde et du cancer au point de vue de la locahsation. On avait d'abord pensé que le cancroide ou épithéliome ulcéré ne s'accroissait que de proche en procbe en gagnant les tissus voisins et les détruisant par substitution, tandis que le cancer hétéromorphe (squirrhe ou encéphalo'ide) pouvait se montrer et se montrait en effet très-souvent sur des points éloignés et sans liaison directe avec le siège primitif de la maladie. Cette distinction radicale, que la pratique eût été heureuse d'enregistrer comme preuve de la curabilité du cancroide, a reçu une première atteinte par la démonstration de la propagation de la matière épitbéliale depuis le lieu de formation initial jusqu'aux ganglions voisins. De nouveaux faits recueillis par MM. Virchow, Velpeau, OUier tendent à établir que l'épithéliome peut se reproduire ou récidiver sur des points éloignés et sans aucune liaison avec son lieu primitif d'apparition. Ces vérités étant acquises et permettant de conclure que, malgré la présence d'un élément homœomorplie, l'épithéliome se comporte comme les tumeurs cancéreuses à éléments hétéromorphes, reconnaissons que les progrès de l'épithéliome sont généralement limités au voisinage des tissus primitivement affectés, et que cette maladie ne dépasse guère le champ lymphatique de la lésion.

Mais ce dernier mode de terminaison est extrêmement fréquent pour les cancers épithéhaux des lèvres. Nous l'avons observé pour tous les cas où l'intervention tardive de l'action chirurgicale avait permis à la lésion de s'étendre. Tous les fumeurs que nous avons vu périr des suites du cancroide labial ou de la même lésion développée dans les parties intrabuccales étaient affectés d'engorgement des ganglions lymphatiques sous-maxillaires. Cette participation morbide des ganglions lymphatiques se produit avec une rapidité variable. Chez certains sujets, la propagation cancroide marche Irès-promptement, chez d'autres, elle est un résultat tardif. Le développement de l'affection dans les ganglions est quelquefois insidieux et il est toujours utile, quand on doit opérer un de ces cancroïdes, d'examiner très-atlentivement la région sous-maxillaire, soit dans la partie moyenne, soit surtout sur les côtés, pour découvrir des ganglions quelquefois très-petits qui sont masqués par les glandes sous-maxillaires ou cachés à la face interne de l'os. On remarque que les gangUons affectés sont tantôt mobiles et exempts de toute connexion avec les parties environnantes, tandis que d'autres fois le tissu cellu-

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laire qui les entoure a pei'du sa laxité, est comme infiltré de la matière plastique où doivent se développer les cellules épithéliales et représente des engorgements, diffus, massifs et adhérents, dont on ne peut tracer les limites et qui par le fait de cette disposition font pressentir une plus haute gravité eu égard à la mai'che ultérieure des symptômes. L'ulcération ne tarde pas, en effet, à s'emparer de ces tumeurs sous-maxillaires dures et saillantes, oîi l'analyse microscopique démontre les mêmes éléments que dans l'épithéliome labial. Leurs progrès tantôt se dessinent du côté de la bouche et de la muqueuse, gênent la langue et la mâchoire dans leiws mouvements, tantôt du côté de la peau qu'elles soulèvent douloureusement après avoir altéré sa consistance et sa couleur. Une abondante excrétion de matières ichoreuses, et des hémorrhagies qui se renouvellent avec une fréquence et une intensité variables affaiblissent peu à peu les malades, dont la lièvre hectique achève de miner la constitution et qui périssent misérablement. Quelquefois la gène de la déglutition ou de la respiration s'ajoute aux causes de gravité inhérentes à la marche naturelle de la maladie.

Si le cancer des fumeurs revêt d'une manière prédominante la forme de l'épithéliome, il ne s'ensuit point que le cancer hétéromorphe ou vrai cancer ne puisse être provoqué par la même influence. Une observation attentive nous permet d'affirmer que le squirrhe ou l'encéphaloïde peuvent aussi être sollicités dans leur manifestation vers la bouche par l'irritation que le tabac à fumer occasionne. Si l'on objecte que dans ces cas la maladie pouvant se développer spontanément et sans cause provocatrice, rien ne démontre que la cause locale incriminée soit réellement intervenue, nous répondrons par cet axiome de pathologie générale d'après lequel une dialhèse latente demande, pour se montrer, une cause occasionnelle. Véritable tendance à l'évolution morbide, la prédisposition est une sorte de germe attendant les conditions de sa vie spécifique. Cette condition, méconnue dans beaucoup de cas où, par ignorance delà cause, on admet la spontanéité, se retrouve chez les fumeurs imprégnés du germe cancéreux . La maladie se déclare parce qu'elle reçoit son principe d'activité dans une région oii l'énergie nutritive, la richesse vasculaire et d'autres dispositions locales favorisent d'ailleurs le développement du cancer. Dans ces cas, la marche de la maladie est plus rapide et plus grave que dans l'épithéliome, et le danger de l'apparition des produits morbides de même nature, par coexistence ou par récidive, dans d'autres points étant plus grand que dans le premier cas, il en résulte un surcroît d'aggravation qui en tait la pire espèce de cancer buccal considéré chez les fumeurs.

Traitement. Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur l'étiologie du cancer labial et spécialement de sa forme épithéliale, permettent de faire une place à la prophylaxie de cette lésion. 11 est évident que la suppression ou la modération dans l'habitude de fumer restreindraient notablement le nombre des lésions carfcéi-euses des lèvres. Mais l'hygiéniste a peu de chances d'être écouté en-présence d'une mode générale passée à l'état de besoin. La médecine opératoire doit remédier à un mal dont les porteurs méprisent la prophylaxie, et que les remèdes internes seuls ne peuvent guérir quand il est établi. Ce serait en effet perdre son temps que d'administrer, à l'adresse d'un cancer constaté, l'iodure de potassium, les préparations aurifères, hydrargyriques ou autres, dont l'emploi ne saurait se justifier que si la nature du mal offrait quelques doutes et qu'on voulût éclairer le diagnostic par une épreuve thérapeutique.

Le cancer des lèvres n'est justiciable que du chirurgien ; on dot le détruire. La destruction par la cautérisation ou l'instrument tranchant peut convenir sui-

LEVRES (pathologie). -493

vaut les cas; mais le bistouri est infiniment préft'rable aux caustiques. Les cancroïdes cutanés éloignés des ouvertures naturelles sont facilement et avantageusement attaqués par la pâte arsenicale ou par celle do chlorure de zinc; mais le maniement de ces substances caustiques n'est ni aussi facile ni aussi sîir lorsqu'il s'agit du cancer placé à l'ouverture de la bouche, et à plus forte raison s'il empiète dans cette cavité. Les caustiques plus faibles et d'une action plus rapide et plus superficielle, tels que le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre, le nitrate acide hydrargyrique, sont formellement contre-indiqués, et eutre des mains inexpérimentées, ils ont même l'inconvénient d'ajouter à l'i'pithéliome ulcéré une nouvelle cause d'irritation qui accélère ses progrès. Quant à Taction du feu, elle est douloureuse, répugne aux malades et ne produit de destructions complètes qu'à la condition de donner lieu, après la chute des eschares, à des cicatrices irrégulicres qu'il s'agit précisément d'éviter lorsqu'on opère sur l'ouverture buccale. Le fer rouge ne convient que lorsque le cancer des lèvres, étendu jusque dans l'intérieur de la bouche, se refuse à une attaque chirurgicale régulière et lorsqu'il faut exercer pendant l'opération une action hémostatique.

Le cancer des lèvres est attaqué avec beaucoup d'avantage par le bistouri. Avec cet instrument, on cerne le mal par des incisions régulières convenablement dirigées au delà de ses hmites, et on peut faire suivre cette ablation par une réunion exacte, d'oij résultent des cicatrices linéaires laissant à peine des traces visibles de l'opération. L'excision cunéiforme, l'excision en V, l'excision horizontale du bord labial et l'opération composée et réparatrice connue sous le nom de chéiloplastie conviennent spécialement pour le traitement des cancers labiaux.

L'excision cunéiforme est utile dans les cas où l'épithéhome, disposé parallèlement au bord libre de la lèvre, ne dépasse pas l'épaisseur de ce bord, et respecte à la fois la peau et la muqueuse, qui appartiennent à ses faces. On cerne la lésion entre deux incisions horizontales qui détachent dans l'épaisseur de l'organe une sorte de coin dont la base est à la lésion et l'arètc ojiposée dans l'épaisseur des tissus. On obtient ensuite une cicatrice linéaire en réunissant la peau et la muqueuse par quelques points de suture. Dans ce procédé que nous avons souvent mis en pratique et cpii nous a donné les meilleurs résultats, la lèvre amincie d'avant en arrière, mais n'étant ni diminuée en hauteur, ni raccourcie d'une commissure à l'autre, a conservé chez nos opérés une forme régulière qui dissimulait complètement la difformité et qui, chez certains, a même corrigé la disposition primitivement disgracieuse de l'ouverture buccale.

L'excision en V est l'opération qui se pratique le plus communément pour remédier au cancer labial. Elle est applicable lors(jue la lèvre étant envahie partiellement dans le sens de sa hauteur et de son épaisseur, il reste, entre la tumeur cancéreuse et les commissures labiales, assez de tissu pour que l'organe puisse être réconstitué. Deux incisions obliques et convergentes sont faites depuis le bord libre de la lèvre jusqu'à un point plus ou moins rapproché de la partie adhérente, et elles circonscrivent un triangle de parties molles dont la base supporte le cancer. Immédiatement après l'ablation qui doit empiéter convenablement sur les parties saines, on réunit par affrontement les deux bords épais de la plaie, et et on les maintient eftlcacement en contact par la suture entortillée comme dans l'opération du bec-de-lièvre. Cinq ou six jours suffisent pour que la réunion soit solide. Ce procédé nous a toujours réussi, et ne nous paraît pas mériter les reproches que lui adresse M. Lebert. 11 n'expose pas à la récidive, si on a eu le soin de dépasser les limites du mal, et le rétrécissement de la bouche ainsi que la

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saillie de la lèvre saine, devenue proportionnellement trop étendue, ne tarde pas à disparaître par suite de l'ampliation de la partie restante'de la lèvre opérée, qui se dilate avec facilité. Ce procédé a pour conditions de succès l'intégrité et la souplesse du tissu labial respecté ; la portion retranchée ne doit pas être non plus trop considérable; si la perte de substance réclamée par la lésion devait être trop étendue, l'excision simple ne suffirait pas.

L'ablation horizontale du bord labial était le procédé préféré par Dupuytren et par les chirurgiens formés à son exemple. Elle convient lorsque le cancer a envahi tout le bord hbre sans détruire la lèvre en hauteur. Mais pour peu que la lésion exige un sacrifice du tissu dans ce dernier sens, et qu'en conséquence l'organe soit raccourci dans son ensemble, la rangée dentaire reste à découvert, la bouche perd sa régularité, l'absence de la partie mobile de la lèvre produit une gène marquée dans la prononciation des mois, et s'il s'agit de la lèvre intérieure, comme c'est le cas le plus ordinaire, l'organe ne pouvant plus faire obstacle à l'écoulement de la salive, il en résulte pour l'opéré une infirmité désagréable et même une cause de dépérissement.

C'est aux procédés complexes de la chéiloplastie qu'il faut recourir, lorsque le cancer a produit des ravages considérables autour de l'orifice buccal. Si les lèvres sont détruites dans une grande étendue, que la lésion se soit propagée aux commissures ou qu'elle ait encorde porté plus loin ses effets, les opérations précédentes ne sauraient suffire. Enlever rigoureusement les parties affectées et diriger les incisions de manière à mobiliser les parties restantes ; agrandir l'ouverture buccale par la division des commissures ; faire des sections verticales ou obhques dans le sensdumenton et jusqu'à la région sus-hyoïdienne; disséquer les parties comprises entre les incisions ; emprunter des lambeaux à la joue, à la partie inférieure de la face ou même au cou ; affronter régulièrement ces lambeaux mobilisés, de manière à réparer la lèvre et à restituer avec plus ou moins d'exactitude la forme de la bouche, telle est la série des artifices qu'il faut employer et dont on assure les effets par une bonne hémostasie et une suture terminale faite avec soin. Comme on le comprend, les procédés sont très-divers pour atteindre le l'ésullat ; et depuis Franco jusqu'à Chopart, depuis Roux jusqu'à Dieffenbach et Sen^e, depuis Syme jusqu'à Jaesche, B. Lagenbeck et Burow, l'activité et l'esprit inventif des chirurgiens n'a pas fait défaut aux difficultés du problème. Sans entrer dans l'exposition actuellement inopportune de tous les procédés préconisés, exposition déjà faite dans ce dictionnaire, à propos de la chéiloplastie, nous nous bornerons à dire que, dans les nombreuses opérations de ce genre que nous avons pratiquées, nous avons obtenu des résultats plus satisfaisants en taillant et mobilisant des lambeaux géniens qu'en recherchant des lambeaux mentonniers ou sus-hyoïdiens. La suture cutanéo-muqueuse, comme complément de l'orifice buccal, s'exécute dans le premier cas avec des ressources bien plus grandes, la réunion s'opère mieux, et l'on n'a pas à redouter après l'opérafion les déformations résultant de la difficulté de maintenir les lambeaux mento-hyoïdiens , qui tendent, malgré toutes les pr:îcautions, à s'abaisser et par conséquent à dénuder l'arcade dentaire inférieure, sinon l'os maxillaire lui-même.

Au reste, les ressources varient avec les procédés et ceux-ci s'appliquent suivant les cas à la restauration de la lèvre supérieure, à celle de la lèvre inférieure ou à celle des commissures. Le cancer n'étant pas la seule lésion qui donne lieu à des séparations de cette nature et l'opération étant susceptible de considérations générales qui dépasseraient les proportions de cet article, nous renvoyons le lecteur

LÈVRES (bibliographie). 495

aux articles Adtoplastie et Ghéiloplastie, où ces considérations sont amplement exposées.

L'épithéliomeet les tumeurs hétéromorphes qui composent le groupe des affections cancéreuses de la lèvre, peuvent récidiver, si l'on n'enlève pas scrupuleuse-meut tous les tissus affectés ou même suspects. A cet égard l'attention du chirurgien doit se porter d'une manière toute particulière sur les ganglions lymphatiques de la région sous-maxillaire, soit sur la hgne médiane, soit, ce qui est plus ordinaire, sur les parties latérales, et au voisinage de la glande sous-maxillaire. C'est par là que le mal repullule avec le plus d'énergie, et c'est aux progrès de la lésion renouvelée dans ces points que succombent les malades; leur mort est lente et très-douloureuse. Il faut donc examiner avec le plus grand soin l'état des ganglions lymphatiques, s'abstenir de toute tentative si leur altération et leur défaut de mobilité indiquent que la propagation morbide s'est étendue au delà de la sphère accessible à toute opération prudente, mais les enlever sans merci lorsque l'opération a pu être entreprise. Bien que ce temps complémentaire ne soit pas toujours sans difficultés, un chirurgien exercé saura les surmonter, et il n'oubliera pas que l'opération ne peut être fructueuse qu'autant qu'elle est complète. U devrait se considérer comme n'ayant rien fait dans l'intérêt du malade, s'il lui restait encore quelque point suspect h enlever, NU actum reputans si quid superessetagendum. Bouis.sOxW

Bibliographie. — ^'ous avons, autant que possible, éliminé de cette bibliographie, les nombreux mémoires ou observai ions relatifs aux procédés de restauration des lèvres [voij. CiiÉiLorLASTiE) . Du reste, comme complément, on pourra voir les traités de pathologie externe, les monographies et mémoires sur les tumeurs de différentes sortes (cancers, cancroîdes, épithéliomas, tumeurs érectiles, etc.).

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LEVRET (André), né à Paris en 1705, mort le 22 janvier 1780. Voilà certainement le plus illustre des accoucheurs français du dix-huitième siècle ; praticien consommé, esprit inventif, ingénieux; ennenri des théories, esclave de l'observation; bien supérieur selon nous à Mauriceau, à Delamotte et à Astruc, quant à la sûreté clinique et au but ultime de toute médecine : le salut des malades. Levret n'était qu'un pauvre chirurgien, et il n'est pas même sijr qu'il eût jamais obtenu aucun grade du collège de Saint-Cosme. Néanmoins, il devint membre de l'Académie de chirurgie et accoucheur de la Dauphine, mère de Louis XVI. Ses inventions en fait de chirurgie et d'obstétrique sont marquées au coin du génie, et aujourd'hui encore on peut consulter avec fruit les livres qu'il a écrits. Ce fut lui qui proposa les ciseaux à tranchant concave pour exciser la luette, ciseaux modifiés plus tard par Percy; ce fut lui qui imagina, pour le traitement des polypes des fosses nasales et de la matrice, des procédés, des instruments restés presque intacts aujourd'hui. Ce fut lui, enfin, qui modifia assez profondément le forceps {voy. ce mot), ou tire-tête, pour rendre l'application de cet instrument si efficace. Levret vivait précisément à l'époque où, pour remplacer le crochet et la cuiller simples, Palfin (de Gand) offrit ses deux cuillers, mais non susceptil)Ies d'articulation ; où le chirurgien Le Doux rattachait ces cuillers, après leur introduction, tout bonnement par un i^uban ; où l'on imagina plusieurs moyens mécaniques d'articulation; où Chamberlain fenêtra chaque cuiller... Jlais le tire-tète restait