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faire entre l'instrument tranchant et les agents qui agissent par compression, et toutes réserves faites sur la question d'opportunité relativement à l'opération.

L'idée d'atrophier un produit pathologique en liant les vaisseaux nourriciers de la partie du corps où il siège, remonte à Harvey. Elle a été appliquée à la cure du sarcocèle par Maunoir et Moulinié; on a même guéri l'éléphaniiasis par la ligature de l'artère crurale. Il était assez naturel qu'on songeât à user du même moyen pour guérir ou arrêter dans leur marche certaines tumeurs de la langue. C'est dons ce but que la linguale a été hée cinq fois : une fois par Liston, une fois parMoore, et trois l'ois par Demarquay. Le malade de Liston portait une tumeur érectile ; l'opération était parfaitement indiquée, aussi donna-t-elle les plus heureux résultats, la tumeur ne tarda pas à disparaître après la ligature des deux linguales. Dans les quatre autres cas, il s'agissait de cancers plus ou moins tîtendus, dont l'ablation était impossible. Trois fois la ligature a été avantageuse, non pas que les malades aient guéri, car les chirurgiens qui ont eu recours à ce moyen n'ont jamais prétendu enrayer complètement cette fatale affection; mais une asphyxie imminente a été prévenue, l'écoulement sanieux a diminué, le développement de la tumeur s'est un peu ralenti. Le troisième malade de Demarquay ayant succombé à une pneumonie, trois jours après l'opération, ne doit évidemment pas entrer en ligne de compte.

Sans partager entièrement l'optimisme de Demarquay à ce sujet, j'admettrai volontiers que dans certains cas spéciaux, et principalement lorsque le patient est menacé d'asphyxie, il pourra y avoir avantage à tenter la ligature des artères linguales, d'autant plus que l'opération ne présente généralement pas de trèsgrandes difficultés, et qu'elle paraît inoffensive par elle-même. Pour en venir y bout, il importe seulement de connaître, d'une manière bien précise l'anatomie de la région sur laquelle on opère, car là plus qu'ailleurs, un écart de quelques millimètres peut avoir des conséquences fâcheuses. La description de la région sus-hyo'idienne au point de vue topographique sera, faite en son heu. Je me bornerai simplement à mentionner ici quelques données indispensables pour l'intelligence des procédés opératoires.

Sous-jacente à la peau et au peaucier, l'artère est à peu près horizontale depuis son origine jusqu'au niveau de la petite corne de l'hyo'ide, point où elle change de ■direction pour devenir ascendante et pénétrer dans la langue. Dans ce trajet, elle n'est d'abord recouverte que par le stylo-hyo'idicn et le ventre postérieur du digastnque, puis elle s'engage au-dessous de l'hyo-glosse et suit le bord supérieur de la grande corne de l'hyo'ide. On peut donc l'atteindre dans trois points différents : 1 ° entre son origine et le bord postérieur de l'hyo-glosse; 2° sous l'hyo-glosse au niveau du centre postérieur du digastrique; 3" toujours sous l'hyo-glosse, mais en avant du centre postérieur du digastrique, c'est-à-dire dans la concavité de l'arc formé par les deux faisceaux de ce dernier muscle. Je rangerai sous le premier chef les procédés suivis par Mirault, par Flaubert, et le procédé de Ditterichsous le second, ceux de Blandiu et de Malgaigne; sous le troisième enfin celui de Bell et Wise.

Voici le procédé de Mirault. Le malade a la tète renversée en arrière et le menton tourné du côté sain ; on cherche d'abord l'os hyo'ide, en embrassant la région supérieure du cou avec le pouce et l'indicateur de la main gauche ; puis avec un bistouri de médiocre largeur, on fait une incision qui commence vers la partie moyenne de la grande corne à 2 centimètres environ de la ligne mé-

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diane, et qu'on dirige obliquement en dehors et en haut, jusqu'au hord antérieur du sterno-mastoidien, en passant sous et près l'angle de l'os maxillaire inférieur. On intéresse successivement de l'extérieur à l'intérieur la peau, la couche cellulograisseuse, le peaucier dont les libres sont divisées perpendiculairement à leur direction. La veine jugulaire externe est située ordinairement plus ou moins près de l'angle postérieur de la plaie. On la lie deux fois et on la coupe entre les ligatures. On coupe ensuite le feuillet du fascia cervicalis qui couvre la glande sousmaxillaire, et l'on ouvre ainsi la loge qui la contient. On détache la glande, et on la renverse en haut sur le corps de la mâchoire ; alors s'offre à la vue le feuillet profond de l'aponévrose ; son peu d'épaisseur permet de distinguer au travers les parties qui couvrent immédiatement la linguale. Ce feuillet étant incisé, on rencontre les veines pharyngienne, linguale et labiale; chacune d'elles est coupée en travers après avoir été liée deux fois. On écarte les bouts en haut et en bas; et prenant l'iiypoglosse pour point de départ, on cherche l'artère de haut en bas, depuis la hauteur de ce nerf jusqu'au bord inférieur du stylo-hyoïdien uni au digastrique. On aperçoit bientôt celle-ci qui, après s'être recourbée, descend vers la grande corne de l'hyoïde, ou se porte transversalement, en formant en quelque façon la corde de l'arc que représente l'anse de l'hypoglosse. 11 ne s'agit plus, dès lors, que de porter une ligature sur le vaisseau, à l'aide d'une aiguille courbe à manche, de petite dimension.

Flaubert suivit un procédé à peu près analogue, en agrandissant toutefois l'incision extérieure, ce qui lui donna plus de jour sans diminuer sensiblement les difficultés de l'opération, puisqu'il fut obligé de sacrifier plus de parties encore que Mirault.

Ditterich consedle une incision qui commence à 5 lignes du bord de la mâchoire inférieure et suit la même direction que si l'on voulait lier la carotide externe. Après avoir découvert les muscles digaitrique et stylo-hyoïdien, on les recline et l'on aperçoit Tarière au point où elle se sépare de la carotide externe; la veine linguale l'accompagne. On écarte la veine en haut, le nerf grand hypoglosse en bas, et l'on charge l'artère.

Malgré la préférence donnée à ce dernier procédé par Dieffenbach [Die operative Chirurgie), qui le déclare préférable à tous les autres, je n'hésite pas à le rejeter, ainsi que ceux de Mirault et de Flaubert, et cela pour deux raisons. La première, c'est que les anomahes d'origine de la linguale sont assez fréquentes ; or, ces anomalies ne portent jamais que sur la portion du vaisseau comprise entre sa naissance et la grande corne de l'hyoïde, de sorte que plus on se rapprochera de la carotide externe, plus on sera exposé à rencontrer une disposition anormale. Cette raison ne serait peut-être pas péremptoire, car avec du sang-froid, de l'habileté de main et en ayant soin de faire une grande incision, on pourrait certainement atteindre la hnguale, alors même qu'elle se détacherait de la faciale. Le second motif est beaucoup plus sérieux et l'on en comprendra facilement toute la portée si l'on se rappelle que Mirault et Flaubert ont été contraints de couper, entre deux ligatures, plusieurs veines volumineuses, et que le premier de ces deux opérateurs dut renoncer à trouver la linguale du côté gauche sur son malade. C est qu'en effet la carotide externe est entourée, à ce niveau, de gros troncs veineux, tels que la jugulaire externe, la faciale, la linguale, la pharyngienne, la thyroïdienne supérieure, troncs que l'on ne manquera certainement pas de découvrir si l'on se porte trop en arrière. Sans nul doute, le procédé de Ditterich est facilement exécutable sur le cadavre, où, la plupart du temps, les vemes sont vides de sang;

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mais je ne crains pas d'affirmer qu'employé sur le vivant il serait très-laborieux et exposerait à des dangers réels.

Pratiquée au-dessus de la grande corne de l'hyoïde et sous le muscle hyo-glosse, l'opération est de beaucoup préférable. Ainsi que je l'ai dit plus haut, c'est à Blandin que l'on doit les premières indications relatives à la ligature de l'artère linguale. Il proposait de découvrir le vaisseau au niveau du ventre postérieur du digastrique, et après avoir divisé l'hyo-glosse. Comme son procédé a été reproduit avec diverses variantes, il sera bon, je crois, de mettre le texte même sous les yeux du lecteur, le voici : « Si l'artère linguale avait été ouverte dans une plaie de la région sus-hyoïdienne, on pourrait en faire la ligature sous le muscle hyoglosse, près de la grande corne de l'os hyoïde ; pour cela, il suffirait d'une petite incision parallèle à la grande corne hyoïdienne, que l'on sent aisément. Dans cette opération, on couperait successivement : la peau et le muscle peaucier; on soulèverait les muscles digastrique et stylo-glosse'; l'hyo-glosse serait intéressé ; et l'artère, ainsi mise à iiu, pourrait être facilement saisie à l'aide d'une sonde cannelée. Dans la circonstance précédente, l'opérateur ne doit pas trop s'éloigner de la corne hyoïdienne, de peur d'attemdre le nerf grand hypoglosse. » (F. Blandin, Traité d'anatomie topographique, 2^ édition, 1834, p. 179.)

C4ommeonlevoit, Blandin recommande de se rapprocher de la grande corne, mais sans dire précisément qu'on doive aller chercher Fartère au-dessus de l'os hyoïde ; cependant, comme il recommande en même temps de couper la partie postérieure du muscle hyo-glosse, il en résulte implicitement que c'est bien à ce niveau, ou en un point très-rapproché, que le vaisseau sera lié. Son procédé, basé sur des données anatomiques parfaitement exactes, manque pourtant de cette netteté que nous sommes accoutumés à rencontrer lorsqu'il s'agit de manuel opératoire. En faisant dispai'aître ce vague, en donnant un procédé d'une précision pour ainsi dire mathématique, Malgaigne a rendu un véritable service à la chirurgie ; aussi ne saurait-on lui refaser le mérite d'avoir, non pas créé, comme il le dit lui-même, mais réglé dans tous ses détails une opération jusqu'alors très-hasardeuse.

Le procédé de Malgaigne, généralement adopté aujourd'hui, permet d'arriver sur l'artère avec certitude et presque sans aucune dilficulté. « La grande corne de l'hyoïde, préalablement reconnue, il laut faire, à 4 millimètres au-dessus et parallèlement à elle, une incision d'environ 3 centimètres, comprenant la peau et le peaucier ; on tombe ainsi sur le bord inférieur de la glande sous-maxillaire : premier point de ralliement. Cette glande un peu repoussée en haut, on trouve au-dessous le tendon du digastrique, remarquable par son brillant nacré : deuxième point de ralliement. A 1 millimètre au-dessous se présente un cordon blanchâtre, quelquefois caché par quelques fibres du stylo-hyoïdien; dégagez-le au besoin avec la pointe du bistouri : c'est le nerf hypo-glosse. Ce troisième point bien reconnu, à 2 millimètres au-dessous, divisez transversalement le muscle hyo-glosse, et vous tomberez exactement sur l'artère, qui n'est accompagnée d'aucune veine ^ ni d'aucun nerf. La veine taciale est plus superficielle, elle croise obUquement l'incision de dehors en dedans et de bas en haut ; il faut donc attaquer la peau et le peaucier avec précaution, et cette veine, qui est assez considérable, étant mise à découvert, la repousser en dehors. »

* Il y a ici une erreur typographique dans le texte de Blandin ; au lieu de stylo-glosse, c'est stylo-hyoidien qu'il faut lire.

^ Malgaigne commet une petite eiTeur anatomique ; l'artère linguale est ordinairement accompagnée par une ou deux veines collatérales.

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Il arrive assez souvent, à raniphithéàtre, qu'en voulant lier la linguale par ce procédé, on fait l'incision de la peau trop en avant. On parvient alors entre lesdeux chefs du digastrique, ce dont on s'aperçoit dès que l'on a découvert et soulevé la glande sous-maxillaire. Il est inutile dans ce cas d'abandonner le champ de l'opération pour se reporter plus en arrière; l'artère occupe toujours la même position par rapport à la grande corne de l'hyoïde et au muscle hyo-glosse. On se bornera donc à sectionner transversalement ce dernier muscle dans l'anse formée par le digastrique, et l'on découvrira le vaisseau comme à l'ordinaire. C'est à cela que revient, en définitive, le procédé de Bell et VVise, avec cette différence que leur incision, au lieu d'être horizontale, se porte un peu en haut et en dehors^ dans la direclionde l'aponhyse mastoide.

Chassaignac préfère, à l'incision de Malgaigne, une incision curviligne dont la convexité, tournée en bas, serait tangente à la grande corne de l'os hyoïde. D'après lui, celte incision s'adapte mieux à la forme de la glande sous-maxillaire ; elle donne plas d'espace, permet d'éviter plus facilement la veine jugulaire externe et fournit un lambeau qui s'applique exactement par son propre poids.

Quel que soit le procédé suivi, il est toujours indispensable de prendre certaines précautions applicables à tous les cas, et que je vais indiquer en peu de mots. Avant tout, on doit s'assurer de la position de l'os hyoïde, ce qui n'est pas toujours facile lorsque les parties sont tuméfiées. Chez certains individus à cou gros et court, chez quelques femmes, cet os remonte si haut sous la mâchoire inférieure que la glande sous-maxillaire le recouvre complètement. C'est là une circonstance qui augmente beaucoup les difficultés de l'opération, mais qui )ie doit pourtant pas la faire regarder comme impossible, surtout si l'on a le soin de donner à l'incision extérieure une étendue suffisante. Pour déterminer exactement le trajet de la veine jugulaire externe, on rendra cette veine apparente en exerçant une compression à la partie latérale et inférieure du cou. On fera coucher le malade en supination, la tête inclinée du côté opposé à celui sur lequel on opère et l'on recommandera à un aide de pousser l'os hyoïde vers le chirurgien; sans cette précaution, il devient très-difficile de percevoir les battements de l'artère. Bien qu'endormis par le chloroforme, les malades font de continuels mouvements de déglutition qui gênent beaucoup l'opérateur; à cette occasion, Malgaigne donne le judicieux conseil de fixer l'hyoïde avec un ténaculum.

Lorsque le cou du malade est très-long, la glande sous-maxillaire reste au-dessus du champ de l'opération ; ce serait employer son temps en pure perte que de vouloir ouvrir quand même la gaine de cette glande ; on passera outre en négligeant ce point de ralliement. Le nerf grand hypoglosse présente aussi, dans sa position, quelques variétés qu'il est bon de connaître. Sur 31 sujets, Mirault a trouvé ce nerf 22 fois au niveau de l'os hyoïde, 8 fois de 2 à 6 millimètres au-dessus et 1 lois à 6 millimètres au-dessous. Pour diviser l'hyo-glosse en travers, quelques chirurgiens le chargent d'abord sur une sonde cannelée et l'incisent de dedans en dehors ; d'autres prescrivent de soulever les fibres musculaires avec 1 des pinces et de l'inciser directement avec le bistouri, dans la crainte que la sonde cannelée ne soulève, en même temps, le muscle et l'artère qui lui est immédiatement sous-jacente. Cette crainte me paraît mal fondée; lorsque la linguale suit son trajet ordinaire, la sonde glisse sans peine dans l'espace celluleux qui sépare le vaisseau de l'hyo-glosse. L'accident ne serait donc à redouter que lorsque l'artère s'engage au milieu des fibres du muscle, ce qui arrive bien rarement. L'artère une fois mise à nu, on arrive aisément à la charger; cependant, dans le cas de Pioux^

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elle était tellement mobile qu'on eut beaucoup de peine à la saisir. On ramènera le fil dans un des angles de la plaie, et l'on réunira par un ou deux points de suture.

En résumé, la ligature de la linguale au-dessus de la grande corne de l'os liyoïde n'est pas une opération bien dilficile. Les suites en sont des plus simples ; dans les huit cas qu'il a observés, Dcmarquay n'a pas noté d'autre symptôme qu'une légère dysphagie, occasionnée par le contact des fils sur la paroi du pharynx. Quant aux hémorrhagies consécutives, on peut dire d'une manière générale, et contrairement à l'opinion de Lish'anc, que les anastomoses des deux linguales entre elles et avec les artères voisines ne sont ni assez larges ni assez multipliées pour rétablir le cours du sang d'une façon trop rapide.

II. Veines. On pratiquait autrefois assez fréquemment la saignée des ranines, notamment dans les affections inflammatoires de la bouche et de la gorge. On a vu à l'article Laingue que ce moyen était souvent mis en usage dans la glossite aiguë. Il est à peu près délaissé aujourd'hui, malgré les conseils tout spéciaux de Gonzalès Arejo.

La pratique de cette petite opération est très-simple. On saisit l'extrémité de la langue avac la main gauche munie d'un linge : la pointe de cet organe étant élevée, on voit apparaître les ranines, qu'on ouvre eu travers avec une lancette, soit d'un seul, soit des deux cotés. L'ouverture des deux veines peut donner de 20 à 40 grammes de sang. Suivant les cas, on en faciUte l'écoulcmeat an moyen d'un gargarisme d'eau chaude, ou on l'arrête par l'emploi d'un gargarisme froid et astringent. V. Paulet.

Bibliographie. — En outre des indications données dans le courant de cet article, on pourra consulter : Miradlt. In Mémoires de l'Académie de médecine, t. IV, et in Gazette médicale, 1834. — VoRANGEB. Du caiiccr dc la langue. Thèse de Paris, 1856. — Letenneur. Observation d'une fumeur carcinomateuse occupant toute la moitié gauche de la langue. Ligatura préalable de l'artère linguale. Guérison. \xï Gazette médicale , 1859. — Moque (Ch.). In Medico-surgical Transactions, vol. LXV, 1802. — Folcheu (0.). Des tumeurs ércctilvs de la ian^TMe. Thèse de Paris, 1862. — Deuauquay. Mémoire sur la ligature de V artère linguale . In Archives générales de médecine, n° de lévrier 1868. V. P.

Li:\!GUATULE [Unguatula, languette, petite langue). Les Linguatules sont des animaux parasites réunis jusque dans ces derniers temps aux Helminthes et que Van Beneden a placés à la fin des Crustacés. Leur forme est celle de Vers plats, mais leurs rapports organiques les rapprochent manifestement des Crustacés dont ils représentent la forme helminthoïde. Ils rappellent ainsid'une manière complète les Demodex qui sont des Arachnides à forme très-allongée et les Branchiostomes qui sont les derniers Vertébrés.

Les Linguatules formeront dans l'avenir plusieurs genres composant une petita famille, celle des LinguatiiUdés. La. grosseur des adultes égale parfois celle d'une plume d'oie, et la longueur des femelles est de 7 à 8 centimètres. Ces animaux ressemblent à une langue renversée et allongée, d'où leur nom de Linguatules. Le corps est souvent articulé, la tête obtuse, l'extrémité postérieure atténuée, le canal intestinal complet, avec l'orifice anal terminal.

La bouche s'ouvre sur l'extrémité antérieure du corps, elle est munie de deux paires de crochets arqués et rétractiles ; la circulation rudimentaire a lieu par uu vaisseau dorsal; le système nerveux se compose d'un collier œsophagien sansganghons cérébroïdes, mais pourvu d'un ganglion sous-œsophagien considérable et d'oii partent deux filets principaux allongés. Les sexes sont séparés, l'ouverture