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ou le faux-pont, en réunissant au même croc les deux extrémités des liamacs inoccupés, lui assurent sur tous les autres moyens de couchage une véritable supériorité.

Le hamac est constitué essentiellement par une enveloppe rectangulaire de forte toile ayant à peu près 2™, 10 de longueur et bordée, à ses deux extrémités, d'œillets dans lesquels se serrent des cordes allant se réunir à un anneau de suspension. Un morceau de bois à écbancrures tern)inales écarte les deux cordes ou araignées les plus distantes et transforme ainsi le hamac en un véritable berceau, dont les bords sont relevés. Pans l'intervalle des deux toiles qui constituent le hamac se glisse un matelas, et une couverture donnée à chaque matelot lui sert d'abri contre le froid.

Les matelots n'ont pas encore de di'aps. Cette amélioration trouve-t-elle daris les conditions de la vie nautique des obstacles qui la rendent irrréahsable? .le n'en crois rien. Les relâches sont actuellement assez fréquentes pour que ces draps puissent être portés aux aiguades en même temps que le hnge de corps, et d'ailleurs on dispose maintenant à bord des navires, grâce à la grande quantité d'eau douce qu'on y fabrique, et à la possibilité d'utiliser pour le lessivage du linge la vapeur d'eau des chaudières, on dispose, dis-je, de ressources suffisantes povu' rendre possible cette inestimable amélioration. Les matelas et les couvertures seraient dans un état convenable de propreté et la santé y trouverait son profit. Quand nous userons des bains aussi largement que les Romains le faisaient, nous aurons le droit de nous passer, comme eux, de draps de ht. Quand j'ai publié mon Traité dliygiène navale en 1856, je ne parlais de la concession de draps de hts avix matelots que pour regretter rim};06sib,lité de cette mesure; mais les choses ont marché de[:uis douze ans, ce qui était impraticable est devenu possible, et je signale, comme bien désirable, cette amélioration aux hommes qui administrent la marine et qui ont à cœur le bien-être et la santé du matelot (voy. Traité d'hygiène navale, Paris, 1856, p. 150). Je ne puis que renouveler ici les conseils que j'ai donnés pour entretenir le hamac du matelot dans un état convenable de salubrité, c'est-à-dire de nettoyer fréquemment les couvertures qu'imprègne la sueur, principalement dans les pays chauds, de les priver de leur humidité par l'aération, le battage et l'exposition au soleil aussi souvent qu'on le pourra, et de les laver tous les deux mois au moins. 11 ne faut pas oublier que les tissus de laine, retenant fortement l'air dans leurs porosités, se débarrassent avec peine des miasmes qu'ils recueillent, deviennent, au premier chef, des véhicules de contagion. Le matelis du hamac n'est presque jamais refait, quelle que soit la longueur de la campagne; aussi l'iuimidité et la sueur lui doimeiitelles une odeur désagréable qu'on ne saurait considérer comme inoffeusive. Les matelots voiliers, alors qu'ils ne sont pas employés aux travaux du bâtiment (et la vapeur leur fait des loisirs aujourd'hui), ne pourraient-ils pas carder etrC' faire un matelas de temps en temps de manière à procurer annuellement à chaque homme l'avantage de cette réparation? Si le hama^ est soumis au nettoyage mensuel que prescrivent les règletaents, cela tient peut-être un peu, tout esprit de critique à part, à ce qu'il coutiibue, quand il est placé dans les bastingages, à cette propreté d'apparat à laquelle on lient tant. Son lavage est moins essentiel cependant que celui de la couverture, qui peut, grâce à sa couleur brune, dissimuler sa sordidité réelle. La vigilance de l'autorité surveillerait plus efficacement des couvertures blanches et en fin de compte, ses efforts doivent tendre plutôt à combattre la malpropreté qu'à la cacher à l'œil là oii elle existe. Disons

qu'il y aurait lieu d'embarquer un double jeu de couvertures, comme ou embarque un doul)le jeu de hamacs, autrement il serait sou'.ent impossible de les faire sécher dans l'intervalle des deux braiile-bas. {Op. cit. ^ p. 151.)

Le couchage des matelots a été singulièrement amélioré, la concession d'un hamac séparé pour chaque homme les a affranchis des dégoûts et des inconvénients moraux de l'amatelotage ; il faudrait aller jusqu'au bout dans cette voie et songer qu'il s'agit là d'un intérêt d'hygiène du premier ordre.

Le hamac suspendu par ses deux extrémités dans le sens de l'axe du navire suit I les mouvements d'oscillation latérale et de tangage du navire ; il atténue pour les / marins novices les souffrances du mal de mer et éjiargne aux initiés des secousses dont la violence pourrait quelquefois compromettre leur sommeil. On a cherché, à plusieurs reprises, à imaginer pour les hamacs un système de suspension plus parfait que celui qu'on utilise actuellement. Pingeron, en 1780 {Santé des ynarins, Paris, 1780, p. 106) en a proposé un excessivement ingénieux et que j'ai reproduit dans mon Traité d'hygiène navale (p. 149) ; mais, comme il l'avoue lui-même, il pourrait tout au plus être employé pour les cadres des ofliciers et des malades. Il y a là évidemment une amélioration possible; mais la complication du mécanisme la ferait payer trop cher. Les paquebots à passagers pourraient utiliser ce système de suspension. Il y a quelques années, on délivrait encore des crocs suspenseurs à double articulation pour le cadre des officiers supérieurs.

Les hamacs en pitre, en fil d'ananas ou en coton peints de couleurs diverses sont entrés dans les mœurs coloniales, mais ils servent plutôt à la méridienne qu'au sommeil nocturne.

Le cadre est une invention anglaise qui réunit au comfort de nos lits ordinaires les avantages nautiques du hamac ; il rend de grands services aux malades, et les officiers, soucieu:; de leur bien-être, le substituent très-habituellement à ces couchettes inamovibles qui leur enlèvent une partie de l'air de leur chambi-e.

Les soldats en sont encore pour le couchage aux lits ordinaires avec paillasse. Je ne cesse de me demander pourquoi l'on ne substitue pas à ce couchage dispendieux et encombrant le hamac qui figure aussi bien dans nos casernes de matelots qu'à bord des navires, et qui permettrait, dix minutes après la diane, d'avoir des chambres complètement vides et parcourues de bout en bout par un courant d'air purificateur; économie, propreté, éloignement des poussières que le remuement des paillasses répand dans l'air, tout se réunit pour demander cette modification dans le couchage du soldat. Et qu'on ne vienne pas opposer à cette idée la diversité des mœurs des mihtaires et des marins, qui rendrait étrange pour les premiers un couchage que les seconds acceptent à merveille. Cet argument a peu de valeur aujourd'hui que les matelots et les soldats ont vécu si souvent de la même vie ; d'ailleurs ce serait pour ceu.\-ci une initiation à l'existence nautique qu'ils exercent si souvent pendant les traversées coloniales et les expéditions de guerre. J'appelle la sérieuse attention de mes confrères de l'armée sur cette idée, qui serait bien vite réalisée s'ils s'appliquaient à la faire prévaloir.

FONSSAGRIVES.

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§ II. Orthopédie. Les lits orthopédiques ont été appelés aussi lits à extension, lils mécaniques. Cette dernière dénomination a l'inconvénient de s'appliquer aussi aux lits d'un tout autre genre, au moyen desquels des malades condamnés à l'immobilité sont soulevés avec le plan qui les supporte, pour les besoins des excrétions, pour le pansement des plaies de la partie postérieure du tronc, etc.

Les lits orthopédiques sont à peu près exclusivement consacrés au traitement des déviations de la colonne vertébrale, et spécialement de la scoliose ou déviation latérale. Employés d'abord seulement la nuit, ils ne tardèrent pas, au commencement de ce siècle, à être mis également en usage une partie du jour, et même pendant toute la durée du jour, exagération de leur emploi qui ne pouvait se soutenir devant la plus simple observation des faits.

Venel et Darwin, à la fin du dernier siècle, ont imaginé les premiers lits de ce genre ; mais ils ne les conseillaient que pour la nuit, et ils se servaient dans le jour de machines extensives et compressives analogues à celles de Levacher et de son parent Levacher de la Feutrie. Darwin, néanmoins, avait bien établi lis avantages de la position horizontale gardée une partie du jour, pour agir favorablement sur la marche des difformités de l'épine, en supprimant momentanément la pression supportée par la colonne vertébrale. 11 ne s'était pas non plus dissimulé la difficulté de redresser l'épine pendant que les muscles sont en action, et c'est ce qui l'avait conduit à ])ratiquer l'extension pendant le repos de la nuit.

De ces vues de Darwin à l'emploi des lits extenseurs dans le jour, il n'y avait qu'un pas.

L'Allemagne d'abord, puis la France, donnèrent l'exemple d'une application pliis prolongée de l'extension horizontale le jour et la nuit. Le lit suisse de Venel, le lit anglais de Darwin, furent corrigés, modifiés de cent façons. Les lits orthopédiques devinrent le remède par excellence de la courbure latérale de l'épine. De grands établissements s'ouvrirent pour administrer le traitement, difficile à bien suivre dans les familles. Les corsets, les fauteuils orthopédiques, toutes les machines portatives ne furent plus qu'un accessoire destiné à soutenir le tronc dans les courts intervalles de l'action des lits.

Mais il y eut bientôt une réaction. On s'aperçut que les lits orthopédiques ne donnaient pas tout ce qu'on s'en était promis. Les appareils portatifs reprirent faveur; on alla jusqu'à les mettre au-dessus des appareils à lits, et ceux-ci furent abandonnés par une partie des médecins qui les avaient le plus favorablement accueillis.

Si l'on s'en tient à l'observation sévère des faits, on reconnaît que les deux sortes d'appareils ont leur utilité propre, leurs indications spéciales. Au lieu de faire de leur emploi deux méthodes rivales, il faut les associer dans la pratique, soit qu'on leur assigne une part à peu près égale dans la cure, soit que, suivant les cas, on accorde la prééminence à l'une ou à l'autre. Nous reviendrons sur ce point important en traitant des courbures de l'épine ; nous n'avons à nous occuper pour le moment que des lits orthopédiques.

La caractéristique de ce genre d'appareils, au seul point de vue de l'orthopédie est la facilité de son effet réel, qui ne rencontre pas, de la part de la pesanteur et de l'action musculaire, la même résistance que dans la station. Avantageux sous ce rapport, le décubitus, nécessité par l'usage de ces appareils, peut au cou'traire devenir nuisible, au point de vue dynamique, par l'inaction qui l'accompagne, comme par l'iniluence que cette position du corps exerce sur diverses fonctions. Ajoutons que l'attitude du coucher gêne la plupart des actes habituels

<le la vie, ceux qui font partie de l'éducation de la jeunesse, et que, par cela seul, elle ié[iugne aux enfants et à leurs familles.

Il suit de là : 1" que l'emploi des lits orthopédiques doit être combiné avec des moyens dynamiques qui remédient à leurs inconvénients ; 2° qu'il convient de réserver cette méthode pour les cas oii les appareils portatifs ne peuvent conduire au même résultat, soit que l'insuffisance de ces derniers ait été constatée par un premier essai, soit qu'on la prévoie d'avance d'après les conditions dans lesquelles se présente la difformité.

On a dénié, à la vérité, aux lits orthopédiques le pouvoir de modifier favorablement les déviations rachidiennes, alors même que certains a[)pareils portatifs les feraient disparaître en tout ou en partie, et à plus forte raison, dans cette hypothèse, refuse-t-on à ces hts toute efficacité lorsqu'on ne peut rien obtenir à l'aide des appareils portatifs. D'autres ont enveloppé dans la même proscription les deux ordres d'appareils, et ont soutenu qu'une gymnastique spéciale était le seul moyen à opposer à la courbure latérale de l'épine. Ces opinions, souvent renouvelées depuis quarante ans, seront discutées ailleurs. Nous nous contenterons d'examiner ici les arguments de Tun de leurs derniers représentants en ce qui concerne les lits orthopédiques en particulier.

Maîgaigne {Leçom d'orthopédie, 1862) a reproduit la plupart des reproches adressés aux extensions et aux pressions employées par l'orthopédie rachidienne dans la position horizontale.

1" « Les extensions, dit-il (p. 595),... se répartissent sur toute l'étendue de la tige rachidienne, aussi bien sur les parties saines que sur les parties malades. Ce n'est donc que très-indirectement que l'on peut arriver, par cette méthode, à agir sur les difformités elles-mêmes. »

C'est très-directement, dirons- nous, que l'extension agit sur les courbures lombaires, au moins du côté du bassin. Elle se transmet même, de là, à la région dorsale, sans traverser aucune partie saine. L'objection n'a donc de valeur que pour l'extrémité opposée du rachis. C'est là seulement que la force extensive n'agit sur la difformité que par l'intermédiaire d'une partie saine, de la totahté ou d'une portion de la région cervicale. Mais si le thorax est plus ou moins bien fixé par les pièces de l'appareil, la région du cou est plus ou moins complètement soustraite à l' effort de traction, qui s'exerce alors principalement sur la moitié inférieure du rachis. Et de ce que la région cervico-dorsale ne peut être étendue que par l'intermédiaire des premières vertèbres cervicales, est-on en droit d'en conclure que l'effort d'extension doit nécessairement se produire dans ces vertèbres, sans arriver jusqu'au siège du mal? Non sans doute; l'effet produit, dans ce cas, sur la partie saine et sur la partie malade sera en rapport avec le degré de résistance de chacune d'elles. Il y a là assurément une difficulté réelle, mais elle n'est pas absolue ; elle est relative au degré de la déviation, au plus ou moins de mobilité, de souplesse des parties déviées. Cette difficulté varie même aux différentes périodes du traitement, parce qu'au début de l'extension, les parties cèdent avec plus ou moins de facilité, et que, lorsque leur mobilité est épuisée, le raccourcissement ou la dépression des tissus ligamenteux et osseux à la concavité des courbures crée un obstacle de plus en plus difficile à surmonter.

2° « Les extensions, dit Maîgaigne {loc. cit., p. 404), en allongeant les ligaments du côté concave (des courbures), tendent aussi bien à les distendre du côte convexe, agissent en somme beaucoup plus sur les ligaments sains que sur ceiix à qui les progrès du mal ont enlevé leur souplesse, de telle sorte que j'ai vu

G88 LIT Or.TIlOPÉDlOUE.

ainsi obtenir des eJongations extraordinaires presrjue sans aucun bénéfice pour la dévjutiou »

Ainsi, après avoir presque refusé à l'extension du rachis le pouvoir d'agir sur la difformité elle-même (p. 595, 596), on l'accuse de J/s/enfZ?'e les ligaments du côté convexe des courbures aussi bien que ceux du côt([' concave, et d'avoir produit, en agissant sur les ligaments saitis, des élongations extraordinaires presque sans redressement.

Il est aisé de Toir, avec un peu de réflexion, qu'une extension parallèle à la corde d'une courbure de l'épine ne peut pas distendre les fihres ligamenteuses de la convexité sans allonger bien plus encore celles de la concavité; que, si ces dernières cèdent, le redressement de l'arc tend plutôt à relâcher les ligaments du côlé opposé, cl que, si les tissus fibreux de la concavité résistent, ceux de la convexité ne peuvent être distendus par un effort de ce genre.

Quant aux élongations extraordinaires dont il est ici question, nous verrons ailleurs ce que l'expérience a appris sur les accroissances du corps en hauteur à la suite de l'emploi des hts orthopédiques. Disons seulement que V allongement des ligaments sains ne saurait produire un pareil accroissement, car il en résulterait bien plutôt un aflaissement du tronc sur lui-même, dans la station, par le relâchement des liens qui unissent les pièces du rachis, par le diastasis et les inchnaisons des vertèbres qui en seraient l'effet.

5° Les pressions latérales sont, suivant Malgaigne, un bon moyen; « mais par malheur, ujoute-t-il, la courbure dorsale, entraîne habituellement deux courbures secondaires sur lesquelles l'opérateur n'a aucune prise pour appliquer les pressions latérales De plus, les muscles restent inactifs (quand on emploie ces

pressions dans la position horizontale). » Or, dit plus loin Malgaigne, il faut « simultanément et non successivement remplir l'indication dynamique et l'indicalion mécanique, c'est-à-dire à la fois soutenir et redresser la colonne vertébrale, exercer et par conséquent fortifier les muscles qui concourront ainsi à opérer le redressement et seront aptes ensuite à le maintenir » (p. 405).

La multiplicité des courbures, dirigée en sens inverse, impose, en effet, des bornes à l'action des pressions latérales ; mais lorsqu'il existe deux courbures égales, on n'a pas moins de prise sur l'une d'elles que sur l'antre au moyen de pressions disposées alternativement en sens contraire, et lorsqu'on n'a aifaire qu'à une seule grande courbure accompagnée de deux petites courbures secondaires, celles-ci peuvent être néghgées sans inconvénient dans certaines limites et sont d'ailleurs contenues par l'extension parallèle jointe aux pressions. Cette difficulté se retrouve évidemment toute entière dans les pressions opérées par des appareils portatifs, et, lorsqu'on lit dans les Leçons de Malgaigne (p. 406) qu'au moment où, pour imiter l'action de la ceinture Hossard, on exerce aveclamain « une pression latérale sur la convexité de la courbure dorsale », le sujet étant debout, les mêmes muscles qui hiclineni le tronc histinctivement « du côté de la main qui le presse » redressent les courbures de compensation en même temps que la courbure principale, on ne peut voir dans cette assertion qu'un de ces lapsus linguœ qui échappent si facilement dans une brillante improvisation, telles que celles dont Véminent professeur nous a laissé le souvenir.

Les muscles restent inactifs ! Et il est, prétend-on, de toute nécessité de les faire agir sur le rachis au même moment que les moyens mécaniques, faute de quoi, si l'on vient à bout de l'edresser l'épine, elle ne pourra se maintenir droite.

Cette conséquence ne nous parait pas rigoureusement déduite; elle est enoppo-

sition avec presque tous les faits de l'oilhopédie, où l'on voit sans cesse des redressements des membres effectués sans le concours des muscles se maintenir avec leur aide, quand la cause du mal n'a pas porté une atteinte irrémédiable à leur contractilité ou à leur équilibre d'action.

Un seul argument de mon ancien et illustre collègue est, au premier abord, spécieux. Employer successivement le lit mécanique et des exercices musculaires qui livrent de nouveau le racbis à l'influence de la pesanteur, c'est jusqu'à un certain point, dit-il, « mettre en lutte les deux ordres de moyens; c'est l'ouvrage de Pénélope, où la nuit on défait le travail du jour » (p. 405). Biais Malgaigne n'a pas tenu compte ici de la nature des exercices adoptés dans cette circonstance. Le poids du corps y est presque toujours supporté par les membres supérieurs, de sorte que la force de la pesanteur, au lieu de détruire l'effet des extensions, continue leur action et concourt avec elle au redressement du rachis. Malgaigne lui-même indique parfaitement ailleurs (p. 384) cette manière d'agir des exercices gymnastiques ortbopédiques.

Quand bien même on associerait, par intervalles, à l'emploi des lits des exercices dans l'attitude de la station sur les pieds, n'est-il pas évident que, si l'action musculaire développée par ces exercices tend à redresser les courbures comme l'extension sur les lits, il n'y aura aucune incompatibilité entre les deux moyens, ' tendant l'un et l'autre au même but ?

Rappelons, en terminant cette discussion, que, malgré ses préventions en faveur de l'appareil Hossard, Malgaigne conseille de joindre à l'usage de cet appareil le décnbitus horizontal une partie du jour, A' attacher même les jeunes malades sur leur lit pour leur faire garder « une bonne position ». Rappelons que l'éloquent écrivain déclare, en outre, que dans les « cas prévus, oii l'application de la ceinture Hossard est inutile ou nuisible », il faut recourir à la position horizontale, et que « il n'est guère qu'un moyen d'utiliser entièrement les ressources qu'offre le décubitus, c'est d'y joindre V extension,)) (p. 413). Malgaigne pose ensuite des préceptes judicieux, auxquels nous nous associons pleinement, sur les moyens d'éviter les inconvénients qu'il a reprochés aux extensions.

Les Kts orthopédiques offrent à considérer : 1" le lit ; 2" les moyens d'extension ; 3" les agents de pression latérale.

I. Lit. II doit être un peu plus long que les lits ordinaires et assez étroit pour que l'on manœuvre facilement d'un côté à l'autre. Les matelas sont remplacés par un plan un peu résistant, composé d'un cadre ou châssis solide, rempli par une espèce de sommier, le plus souvent élastique, assez souple pour qu'on y soit couché commodément, et assez ferme pour ne pas se déformer par le poids du corps. On le recouvre d'un tissu de laine épais pour éviter le froid pendant l'hiver. Ce sommier est plus élevé à la tète qu'aux pieds, et fixé de manière qu'on puisse faire varier son inclinaison qui est, en moyenne, de \1 à 15 centimètres. Excepté pour des motifs particuliers, on n'y met ordinairement ni traversin ni oreiller; seulement la garniture du sommier est plus épaisse et plus bombée du

côté de la tête.

On n'a pas conservé dans la pratique le procédé de Mitchell, qui faisait, chaque iour tourner ce plan de support autour d'un axe pour obtenir une suspension momentanée du sujet, ni le procédé de Pravaz, par lequel le malade lui-même imprimait au plan ce mouvement de balancement.

Nous indiquerons plus loin quelques constructions particulières du lit nécessitées car le mécanisme de certains appareils.

mcT. ENc. r s. II, 44

II. MoïENS d'kxtension. La tête et le bassin sont les deux points désignés par l'anatomie pour l'application des forces extensive et contre-extensive destinées à fcXercer des tractions en sens inverse aux deux extrémités du rachis. Mais l'anatomie fait voir aussi combien de parties délicates ou importantes à la vie sont à ménager dans cette application, et à quel point les lumières du médecin doivent constamment guider ici les eftorts les plus intelligents du bandagiste ou du fabricant d'appareils, ce qui, il faut le dire, a trop souvent été oublié dans la pratique.

Venel {Mém. de la soc. des se. phys. de Lausanne, 1788) laissait la face libre et ne saisissait la tête que par le crâne au moyen d'un serre-tête lacé an Iront; il secondait cette traction par des lacs placés sous les aisselles. A la partie inférieure, il entourait l'abdomen d'une ceinture munie de longues courroies faisant corps avec des liens fixés le long des membres inférieurs, afin de répartir l'effort sur un plus grand nombre de points.

Darwin [Zoonomie, 1793) prenait la tête sous le menton et sous l'occiput; il n'appliquait aucun bandage aux parties inférieures, dont le poids seul lui paraissait suffisant pour produire l'extension du racbis. Pour favoriser le glissement du corps sur le plan de support, il donnait à ce plan une forte inclinaison, d'environ ^5 à 30 centimètres. C'était une véritable suspension par la tête et par les membres supérieurs, retenus par des liens axiliaires.

DepuisFciler (Doi/.Scbreger, Versuch,elc., ou jEssai sur un appareil extenseur de nuit, Erlangen, dSlO), on fixe généralement la tête au moyen d'une sorte de collier ovale, exactement ajusté à sa circonférence inférieure, depuis le haut de la nuque jusque sous le menton. On a à peu près renoncé aux liens axiliaires comme moyens de traction, parce qu'ils donnent aux épaules une hauteur disgracieuse, qu'ils peuvent comprimer outre mesure les vaisseaux et nerfs de l'aisselle, et qu'enfin ils n'agissent sur le rachis qu'après avoir allongé et distendu à l'excès les muscles qui s'étendent du thorax à l'omoplate et à l'humérus. On ne se sert de hens analogues que pour retenir dans une bonne position des enfants délicats ou très-jeunes qui suppoiieraient mal le collier.

A l'autre extrémité du tronc, on a conservé la ceinture de Venel, mais en supprimant toute attache des membres inférieurs, qui restent entièrement libres.

Pour faire agir les courroies extensives qui partent de la tête et du bassin. Vend les faisait aboutir par un trajet réfléchi à un même treuil fixé sur la couchette, muni de dents et d'un cliquet, de telle sorte qu'en tournant doucement le treuil à l'aide d'une manivelle, on produisait à la fois l'extension du rachis à ses deux extrémités et on l'arrêtait au degré convenable au moyen de l'encliquelage, qui donnait aussi toute facilité pour diminuer ou supprimer l'extension à volonté, en soulevant le cliquet et en tournant la manivelle en sens inverse.

Ce mécanisme simple et commode a été presque généralement adopté dans les appareils postérieurs. Quelques-uns, comme Delpech, ont conservé l'action simultanée du treuil sur la tête et le bassin. Le plus grand nombre préfère fixer les courroies de la tête au chevet du lit, et ne faire agir la manivelle que sur les courroies de la ceinture. Cela revient à peu près au même, l'extension et la contreextension devenant bientôt égales dans le second cas, une fois que le poids du corps a cédé à la traction des courroies extensives du bassin.

11 restait néanmoins au lit à extension, ainsi constitué, un inconvénient sérieux : c'est la fixité, l'invariabilité des points d'attache, qui ne permettent au tronc aucun mouvement tendant à rapprocher ses deux extrémités, si ce n'est par le glissement des pièces d'appareil sur le corps du sujet. Il pouvait en résulter, dans les

mouvements volontaires ou involontaires, pendant la veille ou pendant le sommeil, •des tiraillements fort incommodes ou même dangereux. La faculté que [Jumbert (deMorley) donnait aux malades de régler eux-mêmes l'extension avec un levier, ne remédie qu'imparfaitement à cet inconvénient.

Il fallait, pour le faire disparaître, douer l'appareil extenseur d'une extensibilité et d'une force de réaction qui le fissent céder aux efforts du malade et revenir ensuite à son premier état. C'est ce qu'a fait Heine (de Wurzbourg) en interposant entre les courroies de la tête et le cbevet du lit d'une part, entre les courroies de la ceinture et le treuil ou moulinet d'autre part, des ressorts d'acier ayant la forme d'un X, dont les branches croisées s'infléchissent par un effort de traction et se relèvent quand l'effort cesse. Importés à Paris en 1821, par M. deMilly avec tout l'appareil de Heine, à une époque où l'orthopédie rachidienne était fort peu connue chez nous, les ressorts de Wurzbourg furent adoptés aussitôt par beau- <;oup de praticiens. Plus tard, tout en conservant le principe, on leur a substitué d'autres genres de ressorts qui offraient l'avantage, soit d'être moins cassants ou moins dispendieux, soit d'occuper moins de place dans l'agencement du lit, soit enfin d'avoir plus de champ ou de coiirse dans leur développement, ce qui procurait aux malades une plus grande facilité de mouvements. F. Martin, l'un de ceux qui se sont le plus attachés à perfectionner les moyens d'extension, fit des ressorts elliptiques, composés de deux arcs unis à leurs extrémités, qui sont encore très-usités, et d'autres contournés sur eux-mêmes comme un ressort de montre, et renfermés dans un petit barillet en cuivre, qui joignent à un petit volume une grande étendue de développement. Stœss, de Strasbourg, tournait un fil de laiton eu spirale, comme nos élastiques de bretelles, passait dans le cylindre ainsi formé une petite tringle de fer arrêtée à une de ses extrémités, enfermait le tout dans un tube en cuivre, et obtenait de cette façon, à peu de frais, un très-bon ressort à boudin.

La force de ces ressorts, quels qu'ils soient, est en rapport avec la force des sujets, déterminée par l'âge, le sexe, la constitution, etc. Elle esl, en moyenne, de 8 à 10 kilogrammes, c'est-à-dire qu'au delà de cette limite, ils ne résistent plus que comme des points fixes. On ne les tend, en général, que d'environ la moitié de leur course totale.

Au lieu de ressorts, on peut employer des poids pour éviter les effets d'une attache fixe des liens extenseurs, qui, réfléchis au besoin sur des poulies, suspendent ces poids, devenus la puissance extensive. On a seulement craint, non sans raison, qu'après avoir obéi aux mouvements du sujet et être remonté plus ou moins haut, le poids ne retombe trop brusquement et ne détermine des secousses nuisibles. LepZan inc/ine modère cette chute dans le lit extenseur de Maisonabe qui faisait rouler un petit chariot chargé du poids dans des rails qu'on inclinait à divers degrés; mais ce mécanisme, un peu compliqué, n'a pas survécu à son inventeur. Pravuz avait imaginé de suspendre le poids à un levier qui recevait l'attache du cordon extenseur; il a lui-même abandonné plus tard ce procédé. F. Martin avait parfaitement réussi à rendre la descente du poids, après son ascension, aussi lente et aussi douce que possible, en plaçant sur le trajet du cordon extenseur des rouages d'horlogerie, que le poids mettait en mouvement tant qu'il n'était pas au* "bout de sa course; mécanisme toutefois trop compliqué et trop coûteux pour devenir usuel.

L'usage des poids, suivant la juste remarque de M. Ghassaignac [Appréciation des appareils orthopédiques, 1841, p. 13), a un autre inconvénient : leur action

constante, toujours la môme, devient trop forte, relativement à la résistance des parties, quand celles-ci ont plus ou moins cédé, et peut causer des tiraillements pénibles, s'ils ne sont dangereux; elle latigue les malades en pure perte. Les ressorts, au contraire, se détendent à mesure que les parties cèdent, et leur action dimiinie en raison de l'effet obtenu, de manière à se proportionner à la résistance des organes.

Aujourd'hui que Rigal (de Gaillac), MM. Duchenne (de Boulogne), Anger, nous ont fait connaître les avantages du caoutchouc et des tissus élastiques pour la construction des bandages orthopédiques, nous possédons un moyen excellent de remplacer les poids et les ressorts métalliques des lits à extension : c'est de faire entrer ces substances dans la composition des liens extenseurs. Ces liens seraient simplement attachés à des boucles qui se trouveraient à la tête et au pied du lit. On graduerait la force extensive en les serrant plus ou moins, ainsi qu'en faisant usage, selon les circonstances, de tissus plus ou moins épais et plus ou moins résistants.

Le treuil à manivelle et à encliquetage disparaîtrait dans ce système; mais il n'est réellement nécessaire que dans les fortes extensions, peu employées maintenant, ou quand les liens extenseurs sont inextensibles ; je l'ai supprimé depuis plusieurs années dans mes appareils à ressorts métalliques, comme Blœmer l'avait déjà fait longtemps avant moi. {Votj. Ileidenreich, Orthopœdie, t. Il, Berlin, 1831.)

Deux pièces du lit à extension, le collier et la ceinture, réclament une attention toute spéciale.

a. Collier. Maisonabe et Delpech ouvraient leur colUer ou mentonnière par derrière; il s'appliquait ainsi exactement autour du menton et se bouclait à la imque. On a généralement préféré une disposition contraire ; le collier en usage embrasse par son plein la partie inférieure de l'occiput et s'ouvre sous le menton. Cette pièce doit être non circulaire, mais allongée suivant la forme de la tète, plus large en arrière, et finir presque en pointe en avant. Le coussinet ou bourrelet en crin dont elle est garnie doit se mouler en quelque sorte sur toutes les parties osseuses delà tète qui débordent le cou, sur la région occipitale inférieure, sur les apophyses mastoïdes, sur les angles et la base du maxillaire inférieur. Il ne doit pas exercer sur ces parties de pression capable de léser les téguments, de produire de la douleur sur le trajet des filets nerveux sous-cutanés ou de l'irritation dans le tissu des ganglions lymphatiques. La pression doit être dirigée de manière à agir avec plus d'intensité sur la région occipitale, à être moins forte aux apophyses mastoïdes, et plus faible encore sous la mâchoire, où elle deviendrait plus facilement nuisible si elle appliquait trop fortement les arcades dentaires l'une contre l'autre. La garniture de ce collier doit être supportée par un cuir assez épais et peu flexible, qui l'empêche de se déformer. On taille avec soin cette espèce de support solide sur la mesure de la tète; trop large, il l'emonterait trop haut et comprimerait les oreilles qui pourraient en éprouver quelque trouble dans leurs fonctions ; trop étroit, il déterminerait une pression dangereuse autour du cou. La disposition du collier doit être telle que la région cervicale antérieure, en particulier, soit à l'abri de la compression, et que le cours du sang dans les vaisseaux de cette région, le passage de l'air dans le conduit aérien, n'en soient nullement gênés.

Le collier a été relié de différentes façons au cordon de la contre-extension. Delpech adonné la figure d'une pièce qu'il appelle palonnier, à laquelle se fixent d'un côté les courroies latérales du collier, et de l'autre le cordon contre-extenseur. J'ai adopté la construction de Heine, un peu modifiée par M. de MUly, telle qu'elle

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€st représentée plus loin. Les courroies du collier, au nombre de trois de chaque côté, sont ici attachées à des boutons en cuivre que porte une sorte de couronne surmontée, vers son milieu, d'un arc transversal. Cet arc est mobile d'arrière en avant et d'avant en arrière sur le cercle auquel il est uni, et, au moyen de deux petites tiges ou échelles percées de trous pour recevoir une pointe fixée sur l'arc, on donne à volonté à celui-ci une inclinaison déterminée sur le cercle. Ce mécanisme a pour but, en relâchant ou en tendant davantage certaines courroies, de l'aire porter la traction, suivant le besoin, plus ou moins en avant, ou du côté du menton, ou en arrière, vers l'occiput, de manière à ne pas trop presser sur les dents et à ne pas faire trop remonter le collier par derrière, ce qui le ferait appuyer sur la partie antérieure du cou. Le cordon qui aboutit au ressort de la contre-extension se fixe au milieu de l'arc transversal de cette couronne.

On appelle quelquefois casque la réunion du collier et de la couronne dont je viens de parler. Certains lits orthopédiques présentent un véritable casque ou plutôt un large capuchon solide, qui reçoit la tête et lui communique l'action de la puissance extensive.

Le médecin doit surveiller attentivement les effets du collier, surtout dans les premiers temps de son application, examiner l'état de la face et du cou, s'enquérir de toutes les sensations que le malade peut éprouver, et s'attacher à reconnaître les susceptibihtcs individuelles. La courroie bouclée sous le menton offre un moyen commode de ménager ces susceptibilités, en la relâchant plus ou moins suivant les indications.

b. Ceinture. On a quelque peu varié la forme, la matière, le mode de fermeture de la ceinture d'extension. La plus simple est une bande de cuir souple de 7 à 8 centimètres de large, d'une longueur proportionnée à la circonférence du bassin, nmnie d'une boucle à l'une de ses extrémités, rétrécie et percée de trous à l'autre extrémité, et doublée d'un coussin mollet en crin, dépassant les bonis du cuir, plus large surtout au bord inférieur, où il forme une sorte de bourrelet un peu aplati. Les courroies d'extension sont fixées sur les côtés de cette ceinture et un peu en arrière. On la place autour du ventre, au-dessus des crêtes ihaques, en la bouclant par devant et en la serrant fort peu. La force extensive la l'ait glisser sur la face externe des os iliaques et sur la |)artie supérieure du sacrum, où elle est bientôt arrêtée par la sailhe des hanches et des fesses. Le bourrelet se moule sur le haut de ces régions proéminentes, et l'abdomen ne supporte qu'une trèsfaible pression. Cependant, quand le bassin est peu développé, le grand trocbanter peu saillant, comme chez les petites filles et chez les sujets du sexe masculin, et surtout si l'embonpoint est médiocre, il arrive que la ceinture, peu serrée, est déplacée parla traction et entraînée le long des membres inférieurs. On est alors obligé de la serrer davantage, et, afin d'adoucir la pression de l'abdomen en la rendant plus étendue et plus uniforme, on emploie les ceintures en cloche, c'està-dire en forme de cône tronqué, adoptées par divers praticiens, et fixées par plusieurs boucles ou au moyen d'un lacet. Si l'on avait quelque sujet de redouter la compression, même modérée, des viscères abdominaux, on tiendrait la ceinture écartée de la paroi abdominale par un arc métallique qui entrerait dans sa construction.

Outre l'attention qu'il faut apporter, dans l'emploi de la ceinture, à ce qui peut se manifester, dans certains cas, du côté des organes digestifs et urinaires, on doit encore se préoccuper d'un fait déjà signalé par Delpech, de la compression des filets superficiels du plexus lombaire, à laquelle on peut ajouter celle des filets

-i LIT ORTHOPEDIQUE,

sous-cutanés provenant des branches postérieures des nerfs lombaires. Quand cettecompression est trop forte, ce qui a lieu plus facilement chez les sujets maigres, il peut en résulter des douleurs, des engourdissements et même des anesthésiespartielles, que l'on fait cesser aisément, à leur début en diminuant ou en suspendant l'extension, et dont on prévient le retour en variant le point d'application dela ceinture, de manière qu'elle porte tantôt plus haut, tantôt plus bas, et au besoin, en pratiquant un vide au-dessous d'elle vis-à-vis du point sensible.

Le mode d'application de l'appareil extenseur est très-simple quand il s'y trouve un treuil à cliquet, l'extension n'étant mise en jeu que lorsqu'on a attaché le collier et la ceinture . On pourrait procéder de la même manière avec les hts sans treuil, en détachant les courroies d'extension pour coucher les malades et en les rattachant ensuite. Mais, afin d'éviter cette double manœuvre, on place d'abord le sujet sur la ceinture, qu'on attache un peu haut; puis il remonte en faisant céder les ressorts ou les poids jusqu'à ce qu'il puisse commodément saisir et appliquer le collier. L'effort d'extension se produit ensuite de lui-même.

Il convient de donner moins d'intensité à la force d'extension du côté de la tèteque du (;ôté du bassin, en mettant un poids ou un ressort plus faible dans le premier sens que dans le second. La construction plus délicate de la région cervicale, le poids ])lus considérable des parties inférieures du corps, motivent suffisamment cette différence.

La puissance de traction varie peu avec les [)oids ; mais il n'en est pas de même avec les ressorts. Quand le corps a ghssé par l'effet de la pente du sommier, le ressort de la tète, plus tendu, réagit plus fortement que le ressort des pieds, qui est relâché. Le malade lui-même y remédie en se servant des membres supérieurs pour se remonter et relâcher de nouveau le ressort de la tête. Il n'y a en général aucun inconvénient à ces alternatives, si le sommier n'a pas trop de pente ; l'exercice qui les accompagne n'est même pas sans quelque avantage.

Si pourtant il y avait lieu de craindre, surtout pour la nuit, trop de tiraillement du cou, de pression du colher, si l'on avait quelque motif de faire agir l'extension presque exclusivement sur la région lombaire, on fixerait le thorax sur le sommier à une hauteur déterminée au moyen de hens passés autour des épaules et de larges bandes en peau, ou d'une sorte de corset entourant la poitrine et retenu par des courroies attachées sur les côtés du lit. Malgré un peu de glissement qu'on ne pourrait éviter à cause de la réserve que commande la constriction du thorax, ces lacs fixes opéreraient la contre-extension tout à la fois par rapport à l'extension exercée sur les lombes et le bas du dos, et à celle qui agit sur le cou et sur la partie supérieure de la région dorsale. Ces deux extensions seraient ainsi, iusqu'à un certain point, indépendantes ; on donnerait à peu près à chacune d'elles isolément autant et aussi peu de force que l'on voudrait; elles seraient,, comme on a dit, localisées.

C'était pour obtenir un effet semblable que Shaw avait imaginé de mettre le malade sur trois plateaux roulants, placés l'un au-dessus de l'autre, en attachant la tête au plateau supérieur et la poitrine au plateau moyen, afin de faire agir séparément sur les régions supérieure et inférieure du rachis des poids qui écartaient en sens contraire les plateaux supérieur et inférieur. (J. Shaw, on the Nature and treatment, etc., ou de la Nature et du traitement des distorsions de V épine, 1823, p. 240.) Cette complication dans la construction du plan de support nous paraît tout à fait superflue, de même que celle du lit analogue inventé par Pravaz après le lit à levier que j'ai rappelé plus haut

INous plaçons ici, pour rmtelllgence ^^^\^ ff^ !:^^l^ ^^Z tenseur à ressorts métalliques, avec le dessin sépare et giandi P

pales pièces (fig. 1 et 2).

Fig. 1.