LÉPIDOLITHE DE ^.O^E^■A. LÉPIDOLITHE DE CORXOCAILLE

Silice 52,25 50,82

Alumine 28,53 21,55

Rotonyde de manga.nèse . 3,66 »

— fer » 9,08

Pousse 6,90 9,86

Lithine 4,79 4,05

Acide fluorhydrique. . . 5,07 1,81

Eau traces »

Si l'on mélange de la lépidolithe avec du carbonate et du sulfate de baryte en proportions convenables, la masse chauffée dans un bon fourneau à vent fond et subit une espèce de liquation qui laisse à la partie inférieure du creuset un verre

LITIHUM (chimie). 705

fondu, mais visqueux, et au-dessus un liquide fluide que l'on peut enlever par décantation ou séparer de la couche vitreuse après refroidissement. La masse saline supérieure est une combinaison de sulfate de baryte avec les sulfates de potasse et de lithine ; traitée par l'eau, elle cède à ce liquide les sulfates alcalins. Le même traitement s'applique à la pétalite d'Uto. Nous avons vu plus haut comment on retire le chlorure de lithium pur du mélange des deux sulfates. On peut aussi obtenir le nitrate en précipitant par le nitrate de baryte le mélange des deux sulfates. L'azotate de potasse se sépare par cristallisation ; enfin la calcination du nitrate de lithine dans uti creuset d'argent fournit l'oxyde.

La lithine est une base salifiable énergique. Les caractères distinctifs de ces sels sont les suivants :

\° Réaction par la voie sèche. Ils sont incolores, plus fusibles que les sels de potasse et de soude correspondants. Fondus sur une lame de platine avec du carbonate de soude, ils laissent une tache jaune. Ils colorent en rouge cramoisi la tlamme du chalumeau et la flamme de l'alcool. Les sels de lithine examinés au spectroscope se distinguent nettement par une belle raie cramoisie placée enlre le-s bandes B etC du spectre, et une bande mince jaune située un peu en avant de la bande P du sodium.

2° Réaction par la voie humide. Tous les sels de lithine sont solubles dans l'eau. Le carbonate, le phosphate de lithine et le phosphate double de lithine et de soude sont peu solubles. En solution concen(rce, ils donnent des précipités peu solubles avec les carbonates et les phosphates alcalins. Le carbonate de soude ne précipite qu'au bout d'un certain temps. Le phosphate de soude ordinaire ne précipite à froid qu'après un long repos, à moins que l'on n'ajoute de l'ammoniaque. Un mélange de sels de lithine et de phosphate de soude se trouble par l'ébullition. Le résidu de l'évaporation traité par l'eau laisse du phosphate double peu soluble.

La lithine se dose sous forme de carbonate, de sulfate ou de chlorure. On la sépare des métaux proprement dits, des métaux terreux et alcalino-terreux au moyen de l'hydrogène sulfuré, du sulfhydrate et du carbonate d'ammoniaque. Le chlorure de platine permet d'isoler le potassium. Pour éliminer la soude on convertit les deux alcalis en chlorures que l'on fait digérer à sec avec un mélange d'alcool et d'éther. Le chlorure de lithium se dissout seul.

Bunsen fait cependant observer que cette opération ne peut donner des résultats exacts, les chlorures de potassium et de sodium n'étant pas tout à fait insolubles dans le mélange d'alcool et d'éther. Il indique comme plus convenable la voie indirecte qui consiste à épuiser par l'alcool éthéré le mélange sec des chlorures alcahns. La solution est évaporée à sec, le résidu est dissous dans l'eau. On dose par le nitrate d'argent la totalité du chlore. Le liquide filtré, débarrassé d'argent en excès par l'acide chlorhydrique permet de doser directement le chlorure de potassium au moyen du platme. La différence entre le poids total des chlorures et le poids trouvé de chlorure de potassium est égale à la somme des chlorures de lithium et de sodium.

On a A = xty .r = ClLi 3/ == ClNa .

D'un autre côté, si l'on retranche le poids de chlorure d'argent correspondant à CIK du poids total du chlorure d'argent trouvé, on a une différence B qui permet d'écrire une seconde équation entre x et y, et de ces deux équations on tire

DICT. EKC. 2° S II. 45

706 LITHIUM (pharmacologie).

Principaux sels de litiiine. Azotate. AzO=40. Sel déliquescent très-soluble dans l'eau et l'alcool. Se dépose de ses solutions concentrées et refroidies à 15' en gros cristaux anhydres (rhomboèdres basés). On l'obtient directement en saturant le carbonate par l'acide azotique.

Carbonate de lithine LiOCo'. Poudre blanche légère, peu soluble dans l'eau. l litre d'eau dissout 12 grammes de carbonate de lithine et cette solubilité ne change pas beaucoup avec la température. La présence d'un excès d'acide carbonique augmente la dose de carbonate et peut l'élever à 52ê'',5 par litre.

Le sel fond au rouge et perd une grande partie de son acide.

On prépare le carbonate de lithine en décomposant l'azotate par le cuivre et en faisant ])asser un courant d'acide carbonique dans la dissolution de lithine obtenue en traitant par l'eau la masse calcinée.

On peut aussi transformer en azotates (par l'azotate de baryte) les sulfates alcalins retirés de la lépidolithe. Évaporer et calciner avec de l'acide oxalique. Le résidu lavé à l'eau cède le carbonate de potasse et celui de soude, tandis que le sel de lithine reste. Le carbonate de lithine entre comme principe actif dans la composition de certaines eaux minérales naturelles et artificielles.

Sulfate de lithine. SO'LiOHt). Sel très-fusible, saveur salée. Il possède un maxinuim de solubilité situé au-dessous de zéro. Il cristaUise dans le système du prisme oblique symétrique et forme avec les sulfates de potasse ou de soude des sels doubles facilement cristallisables.

On ne connaît pas de sulfate acide de lithine. Schutzejnberger

|II. Pharmacologie. Les sels de lithine sont employés en médecine; le plus recommandé et le plus employé pour les usages thérapeutiques, est le protocarbonate. Mais, comme nous Talions voir, par suite du mode ordinaire d'administration de ce sel, c'est en réalité du bicarbonate que l'on emploie ; et, en outre, par suite aussi de diverses associations, on emploie concurremment du phosphate de lithine ou du citrate de lithine ; ce dernier sel, selon quelques-uns, mériterait même la préférence.

Le protocarbonate de lithine est peu soluble ; \ litre d'eau n'en dissout que 12 gi'ammes. Il se dissout beaucoup mieux dans l'eau chargée d'acide carbonique, en se transformant en bicarbonate. Cette solution constitue Veau de lithine, qui se prépare dans les proportions suivantes : protocarbonate de lithine, 08'',20; eau gazeuse, 500.

A cette eau de lithine on ajoute parfois du bicarbonate de soude (Stricker) , du nitrate de potasse, du carbonate de potasse ou du phosphate d'ammoniaque (Garrod) ; en employant ce dernier sel, il se forme un phosphate de lithine qui est encore moins soluble que le protocarbonate, et qui exige conséquemment l'intervention d'une plus grande quantité d'eau.

On peut, et avec avantage d'après quelques praticiens, remplacer Teau gazeuse par la limonade citrique pour dissoudre le protocarbonate de lithine, ou plutôt pour le transformer en citrate plus soluble.

En Angleterre, on emploie la lithine sous forme de granules effervescents ; chaque dose de 5 grammes, que l'on prend dans un peu d'eau sucrée, renferme 10 centigrammes de carbonate de lithine. On fait aussi des granules renfermant chacun 1 centigramme de carbonate de lithine. (Réveil.)

Historique. Une expérience de Lipowitz ayant constaté l'action dissolvante remarquable que le carbonate de lithine exerce sur l'acide urique, A. Ure (de

LITHIUM (pharmacologie). 707

Londres), en IS-iS, appela l'attention sur ce fait, et fit prévoir le parti qu'on en pourrait tirer pour dissoudre les calculs d'acide uinque. Quelques années après, Garrod expérimenta sur une plus grande échelle cette action dissolvante, l'étudia comparativement avec celle des composés de soude et de potasse, et reconnut que les sels de litliine l'emportent de beaucoup par leur influence sur les concrétions d'acide urique et d'urate de soude. 11 devint ainsi le principal initiateur des applications thérapeutiques de la litliine, et l'introduisit dans le traitement de la gravelle et de la goutte. (Voy. La goutte, sa nature et son traitement, par Garrod, trad. Ollivier, 1867.)

Action physiologique. Le carbonate de lithine, ingéré à petites doses, 10, 20, 30 et même 50 centigrammes, ne produit d'autre phénomène physiologique appréciable que la diurèse et la diminution, bientôt même la disparition, des sables ou graviers uriques charriés par les urines. Si l'on dépasse quelque peu les doses précitées, ce sel ne paraît pas offrir d'inconvénient sérient. AinsiM.Charcot en a donné jusqu'à 2 et 5 grammes en vingt-quatre heures, et, au moins dans les premiers jours, il n'en a vu résulter aucun accident. Toutefois, lorsque ces doses élevées ont été soutenues pendant plusieurs jours, il est survenu des symptômes de dyspepsie cardialgique qui ont obligé à suspendre le médicament. C'est donc une substance plus active, plus énergique que les composés de soude et même de potasse, et qui demande une certaine réserve dans son emploi. Au reste, pour le genre d'applications auxquelles les préparations de lithine ont été destinées jusqu'ici, de petites doses suffisent. En effet, l'équivalent de la lithine étant faible, elle neutrahse puissamment les acides, et conséquemment sature l'acide urique en plus fortes proportions que ne le font la potasse et la soude. Enfin elle alcalinise le sang bien plus que ces deux bases, et en se substituant à la seconde dans les produits tophacés de la goutte, elle tend à rendre ceux-ci plus solubles et plus facilement éhminables.

AcTiois THÉRAPEUTIQUE. Les propriétés chiniiqucs des préparations de lithine justifiaient donc leur application au traitement des maladies liées à l'existence d'un excès d'acide urique dans l'économie. La goutte, qui se trouve dans cette condition, a été ainsi très-heureusement traitée par Garrod. Tout en conservant au colchique un rang plus élevé dans le traitement de cette maladie, il voit, dans le carbonate de lithine, un moyen très-utile pour atténuer, prévenir les accès, attaquer et faire disparaître les conséquences et restes de la maladie. Ainsi, il a pu, pendant son cours, favoriser l'élimination et diminuer la production de l'acide urique, et ultérieurement faire disparaître les dépôts tophacés par un long usao-e des sels de lithine. C'est d'ailleurs dans la goutte chronique que ces sels se sont montrés le plus avantageux. Ils ont été d'un efiet nul ou très-peu marqué contre le rhumatisme et même contre le rhumatisme dit goutteux.

Des applications locales de solutions de lithine ont quelquefois calmé les douleurs articulaires des goutteux.

L'action des sels de lithine sur la goutte n'a pu encore être assez étudiée, et leur emploi n'a pu non plus se généraliser assez pour que l'on soit fixé sur leur valeur réelle. Peut-être n'attaquent-ils que l'un des éléments de cette maladie ; mais si du moins ils en triomphent mieux que d'autres médicaments par une dissolution et une élimination plus facile des urates alcalins du sang, ils réaliseront un progrès dans une thérapeutique qui jusqu'ici a laissé beaucoup à désirer.

Il est bon de remarquer, d'ailleurs, que dans toutes les eaux minérales réputées utiles aux goutteux, les analyses ont successivement démontré la présence

108 LlTllOGLASTIb:.

delà lithine ; telles sont les eaux de Carlsbad, Aix-la-Chapelle, Marienbad, Kissiiigen, Ems, Tœplitz, Bilin, Kreuznach, Vichy, Bade, etc.

Quant à l'influence de la lithine sur la gravelle urique, elle n'est pas contestable, en ce sens du moins que nous possédons, dans les sels de cette base, un moyen assuré de dissoudre les dépôts d'acide urique entraînés par les urines. Depuis MM. Ureet Garrod, et grâce à leurs expériences, plusieurs cliniciens ont été à même de vérifier ce résultat; nous citerons entre autres MM. N. Guéneau de Mussy et Moutard-Martin, qui ont bien voulu nous communiquer à cet égard des observations concluantes. Réveil dit avoir également recueilli plusieurs preuves des bons effets de la lithine dans la diathèse urique. Enfin nous-mème, dans les cas de cette nature où nous l'avons expérimentée, nous avons pu en constater la parfaite efficacité,

M. Ure a proposé d'employer le carbonate de lithine en injections dans la vessie, pour tenter la dissolution des calculs urinaires.

Il est présumable que les thérapeutistes trouveront à faire de nouvelles applications des sels de hthine ; par exemple, si à un haut degré d'alcalinité correspondait un pouvoir fluidifiant analogue, sinon même supérieur à celui des autres alcahs, ne pourrait-on pas les utihser pour la dissolution et la résorption de certains produits plastiques de l'inflammation ?

Ce sont, en définitive, des composés qui paraissent intéressants, et qui demandent des études variées et suivies pour éclairer les praticiens sur toutes leurs propriétés, sur toutes leurs applications possibles.

Doses. Le carbonate de lithine se donne à la dose de 5 à 30 centigrammes, répétée deux ou trois fois par jour (Garrod) ; à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour (Aschenbrenner). Charcot l'a donné jusqu'à 2 et 5 grammes en vingt-quatre heures. En injections dans la vessie, on l'a prescrit depuis 1^,50 jusqu'à i grammes. (Ure, Aschenbrenner.) D. de Savigkac.

MTHOBIE (lîOo;, pierre, 8lo;, vie; qui vit sous les pierres). Genre de myriapodes, de l'ordre des Cbilopodes créé par Leach, avec des Scolopendra de Linné, et sur lequel Newport a étabh une famille sous le nom de Litlwbiidœ. Ces animaux ont pour caractères génériques d'avoir le corps formé de dix-sept segments non compris la tête, alternativement plus petits et plus grands, imbriqués en dessus, presque égaux en dessous ; arceau supérieur distinct pour le segment forcipulaire. Antennes de vingt à quarante articles décroissants; yeux nombreux, petits et réunis sur les côtés de la tète ; quinze paires de pieds, les postérieurs les plus longs, autant d'écussons dorsaux que do pieds.

Ce genre renferme un grand nombre d'espèces, dont plusieurs se trouvent en France. La plus connue est la Lithobie à tenailles [Scolopendra forcipata, de Géer), d'un brun foncé et luisant, avec la tête, les antennes et le dessous du corps roussàtres. Pattes d'un brun clair. Du reste, plusieurs espèces ont été confondues sons cette désignation.

Les Lithobies vivent dans les lieux humides, sous les abris, les pierres, lus mousses, les feuilles tombées, etc. Elles ont la démarche assez vive et cherchent par leur morsure à échapper à la main qui les saisit. Cette morsure n'a rien de redoutable pour l'homme ; elle n'est nuisible que pour les très-petits animaux que recherche la Lithobie pour en faire sa nourriture. A. Laboulbène.

LITHOCL.llSTlE (de ILdog, pierre, et xlduv, écraser. {Voy. Lithotritie.)

LITIIOTRITIE. 709

I^ITHOFELLIQUE (Acidc). Il forme la base du bezoard dit oriental, qu'on trouve dans la caillette de la chèvre sauvage et dont les vertus thérapeutiques étaient autrefois si célèbres. iVoy. Bezoards.) Cet acide, qu'on obtient des calculs en les traitant plusieurs fois à chaud par l'alcool, et décolorant par le charbon, cristalhse en petits prismes hexaédriques, insolubles dans l'eau. A. D.

IiITHOL4BE (de Àiôo?, pierre, et )iau.6âvctv, saisir). Nom donné aux pinces destinées à saisir un calcul dans la vessie. Il désigne et les tenettes employées dans la taille eih pince à trois branches des instruments lltbotrileurs. {Voij. Lithotritie). a. 1).

LlTDOiVlYLEllRS (de llQoç, pierre, et i^ùln, meule). Nom donné aux instruments destinés à réduire en poudre les calculs de la vessie. A. D.

LITHOniTRIBIOIK. Voy. TURQUETTE.

1.ITH01VTRIPTIQUE (de liOoç, pierre, et rpi^iç, broiement). Se dit des médicaments auxquels on prête la propriété de dissoudre les calculs, soit pris par les voies digestives, soit injectés directement. {Voy. Calculs.) A. D.

UTUOPDYTOM. Voy. COBALLINE.

LITHOPRISIE (de liQoi, pierre, et npiatç, sciage). On «vait donné ce nom à l'opération, non réalisée, qui eût consisté à scier les calculs dans la vessie.

ElTnoiSPERjnUKl. Les plantes auxquelles ce nom appartient actuellement en propre, sont des Borraginées, du genre Grémil {voy. ce mot). Le Lithospermum de Pline et de quelques autres auteurs anciens, est, à ce qu'on suppose, une Graminée, le Coix Lacryma L.

Le L. tinctorium DC, o\x Anchusa tinctoria L., est devenu le type du genre AJkanna. {Voy. Orcaînette.) H. B>.

lillUORlXEUR (de )^îôoî, pierre, et ptvâv, limer). Instrument proposé par Tanchou pour limer la pierre dans la vessie. A. D.

LITDOTOHIE. Mauvaise expression qui signifie section de la pierre (de ')Moz, pierre, et to^â, section). {Voy. Taille.) A. D.

lilTHOTRlPiSlE (d€ ).î9oç, pierre, et Tptipiî, broiement. {Voy. Lithotritie.)

EITHOTRITIE. L'opération qui consiste à briser un calcul dans la vessie et à en faire sortir les fragments par le canal de l'urèthre a reçu les noms de lithotripsie, lithoprinie, lithocénose et lithotritie. Aucune de ces expressions n'en donne une idée exacte; la moins défectueuse, dans l'état actuel de la science, est celle de lithotripsie, cependant je me servirai du mot de lithotritie parce qu'il est le plus généralement usité.

La définition que je viens de donner de la lithotritie, la différentie essentiellement d'une manœuvre opératoire très-anciennement connue par laquelle, dans la taille périnéale, on brisait le calcul quand il était trop volumineux et on le retirait en morceaux par la plaie du périnée.

Je distinguerai trois périodes dans l'étude de la lithotritie : 1* une période historique; 2° une période de transition; Z° une période pratique.

710 LITUOTRITIE.

A. Période historique. Depuis les premiers âges de la chirurgie jusqu'au commencement de notre siècle, on avait considéré la taille comme le seul moyen de guérir les calculeux. Aussi n'a-t-on fait mention d'aucune autre opération dans nos traités d'histoire de la chirurgie. Mais du moment où on s'occupa sérieusement de la lithotritie, plusieurs savants se mirent à fouiller les vieux livres pour y découvrir quelques traces de cette opération nouvelle, et aujourd'hui nous possédons des documents assez intéressants sur ce sujet.

Le document le plus ancien remonte au neuvième siècle. Il a été pubhé dans YAheille médicale d'Athènes par M. Olympios, qui l'a découvert dans le panégyrique du moine Théophanès. En voici la traduction telle que l'a donnée M. René Briau, dans le neuvième numéro de la Gazette hebdomadaire, 1858. « ...Théophanès se rendit auprès de Léon l'Arménien, quoiqu'il fût tourmenté par une maladie chronique des reins et par une dysurie. En effet des instruments avaient été introduits dans la vessie par le conduit naturel, et, après avoir broyé les pierres qui s'y trouvaient les apportaient au dehors et permettaient à l'urine la libre sortie, autant que possible. »

On a également rapporté un passage curieux d'Alsaharavius (Albucasis), écrivain du douzième siècle, sur la rétention d'urine. « ...Curalio ejus, quandofuitlapidus parvus, vel si hahuerit grossitudinem et impulsusest jam ad coUum vesicaeautad aliquem transitum virgae et impedit urinam, est quod sedeat patiens in aquà decoctionis aneti, meliloti, camomillse, radicis altese, fenugrec, seminis lini, et liniatur virga cum pinguedine gallinae, vel cum oleo syrag, vel oleo camomillae et clisterizefur virga cum oleo aneti, vel cum oleo scorpionis quod fortius omnibus est; et si cum hoc regimine nonexierit studeat implere ipsum cum instrumente quod nominatur anul apud viam transitus, vel accipiatur instrumentum subtile quod nominant mashaba rebilia et suaviter intromittatur in virgam et volve lapidem in medio vesicas et si fuerit mollis frangitur et exibit. Si vero non exiverit

cum iis quae diximus, oportet incidi » [Liber theoricœ necnon practicœ, in-4°,

f. XCIV, 1519.)

Au quinzième siècle, Benedetti (Alexandre), médecin de Padoue, publia les lignes suivantes dans son ouvrage ayant pour titre De singulis corporum morbis : « Cum vero bis praesidiis (dissolventibus) lapis non comminuitur, nec nullo modo eximitur, curatio chirurgica adhibeatur, et per fistulam, priusquam humor profusus dolores levet, aliqui intus sine plagà lapidera conterunt ferreis instrumentis, quod equidem tutum non invenimus. »

Près d'un siècle plus tard Sanctorius, dans ses Commentaires sur Avicenne, écrivait sur ce même sujet ce passage remarquable. « Quod si calculus per uretères, ad vesicam dejectus spatio hebdomadis circiter cum urinâ non ejiciatur, extrahendus est, ne per moram magnus evadet, quod ut fieret. Excogitavimus syringam quaj in vesicam immittendo est quando lotio est referta (longitudo syringae in viro est unius spithaminis cum dimidia) eâ immissâ, tune instrumeiUum quod unit très cuspides (dum est in syringa) aliquanto plus impellitur ut tricuspides separentur et dilatentur : deinceps extrabitur instrumentum. Quo peracto, statim ah urina lapis cum impetu ad sinam syringfe ferri solet : qui inclusus inter illas cuspidines statim extrahitur per syringam. Si vero accideret quod urinas impetus non ferret lapillum adtricipitis sinum : tune cum syphone per vim vacui attrahetur. » {Commentaria, fasc. 1, libri canonis Avicennœ.Ti&ime, 1626. Déjà Leroy (d'Étiolles) père, commentant les derniers textes que je viens de citer, avait montré combien la signification qu'on a voulu leur donner est forcée,

LITHOTHITIE. 711

que le grand Haller lui-même a-commis une erreur singulière en regardant comme fln perforateur la tige métallique dont Sanctorius se servait jiour tenir réunies ou pour écarter les branches de son tricuspides . Je puis en dire autant du document produit par M. Olympios. Le panégyrique du moine Théophancs a été écrit par un homme étranger à la chirurgie qui, dans l'opération dont il parle, n'a vu que des pierres broyées, tirées par le canal et dont l'extraction permit, autant que possible, la libre sortie des urines. Mais d'où venaient ces pierres? Étaient-elles dans la vessie ou dans la partie profonde de l'urèthre? Le chirurgien qui a opéré Théophanès ne s'est-il pas borné à employer le procédé si bien décrit par Albucasis pour extraire les pierres du canal? Que les anciens aient eu l'idée de briser des calculs dans la vessie, cela est très-vraisemblable. Mais, en l'absence de faits détaillés et de toute descriplion d'instruments, il est im[jossible de prouver que la litliotritie leur était connue. Plus on examine les textes, plus on y réfléchit et plus ■on demeure convaincu que tout ce qu'ils ont écrit sur le broiement des calculs se rapporte aux calculs de l'urèthre.

Deux faits appartenant presque à notre époque ont une importance beaucoup plus grande. C'est d'abord un moine de Cîteaux qui, pour se guérir de la pierre, s'était imaginé de se servir d'une sonde creuse et flexible qu'il introduisait dans ■sa vessie. Puis il faisait glisser dans cette sonde une longue lime d'acier ronde ayant le bout taillé en biseau et, lorsqu'il parvenait à rencontrer sa pierre, il la limait ou en détachait des morceaux en frappant à petits coups secs le talon de l'instrument avec un marteau d'acier. C'est encore un colonel Martin qui avait entrepris de se limer une pierre située dans la vessie à l'aide d'une canule flexible par laquelle passait un long stylet d'acier qui présentait sur sa convexité une lime bien trempée.

Ces deux malades portaient évidemment des calculs vésicaux. Le premier avait été examiné par Iloin père, chirurgien de Dijon, qui voulait le tailler, et le second ■avait été vu par le chirurgien Scott. Mais ces fiiits, sur lesquels nous ne possédons •que des détails Irès-incomplets, étaient passés inaperçus.

B. Période de transition. Le premier qui a conçu nettement la possibilité ■de la litliotritie et imaginé des instruments pour la pratiquer est Gruithuisen, médecin bavarois. Son travail fut publié dans la Gazette médico-chirurgicale deSaltzboiirg en 1813; mais, ainsi qu'il le dit lui-même, il s'en occupait depuis cinq ans, attendant l'occasion de pratiquer sur le vivant l'opération telle qu'il l'avait conçue. Sans perdre de vue la dissolution de certains calculs, ce qui était l'objet principal de ses recherches, il avait tenté également de les broyer. Après avoir montré, dans des expériences publiques, que rien n'était plus facile que d'introduire un cathéter droit dans la vessie, il avait inventé un appareil com|)osé de pièces assez compliquées ^out perforer les calculs et les briser. « .. .On introduira, dit-il, dans une grosse sonde préalablement engagée dans la vessie, une vrille en fer de lance ou une espèce de petite couronne de trépan dont la tige sera contenue dans un second tube ; celui-ci, destiné à être passé à travers le tube principal, rempHra exactement ce dernier. L'intérieur du petit tube sera assez large pour laisser passer, par les parties latérales de la tige qu'il renferme, les deux extrémités d'un fd de métal d'un diamètre semblable à celui d'une corde de piano de grosseur moyenne, lequel sort par deux ouvertures pratiquées en •de\ant sur les côtés du pitit tube, pour aller former une anse au-devant de Ig vrille ou de la couronne de trépan... C'est avec cette anse de fd métallique, qui peut être agrandie à volonté, que l'on doit chercher à saisir la pierre,.. La pierre

LITHOTRITIE.

étant engagée dans l'anse, on la tire vers la grosse sonde et on la fixe ainsi contre la vrille ; puis on se met à faire jouer celle-ci au moyen d'un archet... Le calcul étant perc éd'un premier trou on retire le perforateur pour l'aire sortir de la vessie, par une injection, la pierre et les débris de la pierre. Cela fait, on cberche à retourner le calcul à l'aide d'un fil d'archal un peu recourbé en avant, en même temps qu'on relàcbe un peu l'anse de fil qui le retenait. »

Gruithuisen cherchait ainsi à perforer la pierre dans plusieurs points. « Si, ajoute-t-il, on réussissait à réduire la pierre en moi'ceaux au moyen de la vrille et de la couronne de trépan, ce qui n'est nullement une chose impossible, on essayerait d'en diviser les fragments en parties plus petites au moyen du brisepierre introduit danski grosse sonde, m — 11 voulait encore, dans les cas difficiles, favoriser la désagrégation de la pierre par des injections et l'emploi du galvanisme. (Heurteloup, De la lithotripsie sans fragments, traduction du mémoire de Gruithuisen, 1846.)

11 est facile de voir, par l'inutilité évidente de ces derniers moyens et par l'impei-fection des instruments dont je viens de donner un aperçu que la conception de Gruithuisen était toute théorique et d'une application très-douteuse. Mais il lî'en est pas moins vrai que la lithotritie existe dans ce court exposé.

Fig', 1 . — Instiiimeats 'de Gruithuisen.

a Canule double dont les deux tubes s'emboîtent

exactement.

Fil luélallique formant une anse pour saisir le

calcul et le fixer contre l'extrémité de la canule. Fer de lance pour perforer le calcul.

Cauule double.

e Petite couronne de trépan.

i Talon de l'instrument sur lequel on applique

l'archet.

G Canule d'une pince destinée à écraser les petits

fragments. II Branches de la pince.

A cette époque, dans le fond d'une pi^ovince de France, un jeune médecin, Fournier de Lempdes, se proposait le même but que Gruithuisen ; mais il ne publia alors aucune note qui puisse infii^mer les titres de priorité du médecin Bavarois. Cependant, pour être juste, je dois dire que des certificats authentiques des hommes les plus honorables de Clermont-Ferrand prouvent qu'en l'année 1812 Fournier de Lempdes fit fabriquer par deux ouvriers mécaniciens de cette ville un instrument pour détruire les pierres dans la vessie, composé : 1" d'un tube trèsmince en acier destiné à renfermer une pince ; 2° d'une pince à cinq branches élastiques pouvant être rapprochées au moyen d'un fil passant par un trou percé à l'extrémité de chacune d'elles; 3" d'une tige d'acier terminée par trois branches triangulaires pouvant être réunies comme celles de la pince au moyen d'un fil et taillées en râpe pour limer le calcul. — D'autres certificats de Richerand et de Biett attestent qu'en 1817 Fournier de Lempdes essaya plusieurs lois ses instruments à l'iiôpital Saint-Louis.

Ces essais avaient été publics et, pour tout dire, il est probable qu'ils ser-

LlTHUTaiTlE. 715

virent de point de départ aux recherches d'Amussat, Leroy (d'Étiolles) et Civiale, qui faisaient alors leurs études médicales. Ce qui tendrait encore à le faire croire, c'est l'inexpérience avec laquelle ces jennes chirurgiens procédèrent, imaginant instruments sur instruments sans s'inquiéter de ce qui avait été fait avant eux. Ainsi Amussat, en 1822, donne et fait accepter comme chose nouvelle la possibilité de pénétrer dans la vessie avec une tige droite, tandis qu'il lui aurait suffi des moindres recherches pour voir que le cathétérisme droit était connu depuis long- Ijuiqs. Jose[ih Rameau avait écrit, en 1729, que la structure de Turèthre se prètnil parfaitement au passage de sondes droites. Trente ans plus tard, Lieutaud donnait même la préférence aux sondes droites sur les sondes courbes. Thomassin, Sjntarelli, Lassus, Gruithuisen, non-seulement disaient qu'on pouvait se servir d'instruments droits, mais encore ils enseignaient, dans ses moindres détads, la manière de pratiquer ce mode de cathétérisme. — Civiale et Leroy (d'Étiolles) inventaient à grand'peine des pinces informes et inapplicables sur le vivant pour saisir les calculs dans la vessie, tandis qu'en ouvrant les ouvrages de Ferri, Franco, André de la Croix, Thomassin, F. de Hilden, Halles, Hunter, ils eussent trouvé le modèle de pince qu'on a été obligé d'adopter un peu plus tard.

Cette pince, dite pince à trois branches, sur laquelle on fondait alors tout l'avenir de la lithotritie, a été revendiquée par Civiale et Leroy (d'KtioUes) ; elle a été l'objet d'une polémique ardente à laquelle plusieurs membres émiiients de l'Institut ont été mêlés. Aussi suis-je dans la nécessité d'en parler avec quelques détails.

Le premier travail de Civiale sur l'affection calculeuse date de 1823; il a pour titre : Nouvelles considérations sur la rétention d'urine. L'auteur y donne la description, avec figures, d'une pince composée de deux cylindres métalliques creux et s'emboitant. Le plus petit porte à son extrémité vésicale quatre branches ou plus. Chacune d'elles est fixée au cylindre par une charnière et formée de deux petites tiges métalliques, articulées entre elles de la même façon. Elles n'ont, dans toute leur longueur, ni la même forme, ni la même direction. — ^^11 est facile de voir que ces branches reliées par des charnières manquaient presque entièrement d'élasticité. — Aussi Civiale ajoute-t-il : « Le stylet constitue une partie fort essentielle dans notre lithotriptique. Il a deux objets principaux à remplir : aider l'élasticité des branches pour en opérer l'écartement et attaquer le calcul quand on est parvenu à le saisir... De son mode d'action sur les branches, en le tirant à soi, résulte à volonté l'écartement qu'on désire. « (Pages 149 et suiv.)

Treize ans plus tard (Parallèle des divers moyens de traiter les calculeux, 1836), Civiale, oubliant la date de son premier ouvrage, écrit qu'en 1820, il ne donna plus que trois branches à sa pince au lieu de quatre (p. 36); qu'il recourba l'extrémité des branches en forme de crochet (p. 37). Il omet, ajoute-t-il, quelques détails sur la forme et la disposition des branches, sur l'appareil extérieur destiné tant à mouvoir les diverses parties de l'instrument qu'à faire agir le perforateur et empêcher l'écoulement du liquide pendant l'opération, enfin sur la substitution lie l'archet à la manivelle à rouage... (p. 41). — Il omet ces détails pour ne point parler des articulations à charnières dont il avait sans doute compris le tice, du stylet dont la tète servait à écarter les branches, de l'action de la main pour enfoncer le stylet dans le calcul, et qu'il avait déclarée meilleure que la manœuvre avec un archet. {Nouv. considér. sur la rétent. d'urine, p. 159.)

Et cependant il ne craint pas de dire : « Tel était, en 1825, l'appareil instrumental à l'exécution duquel près de cinq années avaient été consacrées. — Il suffit de jeter un coup d'oeil sur les ouvrages que je viens de citer et de comparer

LITIIOTRITIE.

les dates pour voir quelle foi ou doit accorder à de telles assertions. Sans contredit c'est une tâche pénible d'avoir à signaler de pareils faits, mais c'est aussi un devoir.

Fig. 2. — Pince à trois branches de Civiale.

a. Première canule extérieure.

b. Seconde canule intérieure portant trois bran-

ches à son extrémité vésicale.

c. Charnière articulant les branches sur la canule.

d. Charnière articulant les sections des branches.

e. Stylet en fer de lance.

f. Corps du stylet.

Leroy (d'ÉtioUes) imagina, à la même époque, 1821 et 1822, son lilhoprione, instrument composé de deux tubes emboîtés et laissant entre eux un intervalle d'une demi-ligne séparé en quatre coulisses pour le glissement d'autant de ressorts de montre qui sont tixés à un bouton mobile formant l'extrémité da second tube, comme le bouton de la sonde de Bellocq. Quand on chasse en avant le second tube, les ressorts se développent par leur élasticité naturelle et forment une cage destinée à renfermer le calcul ; mais l'intervalle qui existe entre eux ne permettant pas le passage de la pierre, un des ressorts est mobile et peut être plus développé que les autres pour augmenter cet intervalle.

Fig. 3. — Instruments de Leroy (d'ÉtioUes) père.

a. Canule extérieure ou gaine renfermant une

seconde canule.

t. Ressorts de montre terminant l'extrémité de la

canule intérieure.

c. Bouton sur lequel sont fixés les ressorts.

d. Ressort mobile dont on peut augmenter la

courbure à volonté.

Cet instrument très-imparfait ne valait pas la pince de Civiale. Leroy le reconnut lui-même, et, dans un mémoire qu'il présenta à l'Académie de chirurgie, le 15 avril 1823, il s'exprime ainsi : « Des expériences sur le cadavre ont démontré que l'on peut, avec cet appareil, saisir une pierre, la perforer à plusieurs reprises et la mettre en morceaux... Des craiiUes ont été élevées sur la solidité des ressorts de montre, et ces craintes n'étaient pas sans fondement. De plus, leur vacillation pouvait faire appréhender que la couronne de trépan dépassât la pierre et, ne rencontrant pas le bouton, blessât la vessie. Je reconnus sans difficulté la justesse de ces reproches et je cherchai dans l'arsenal de la chirurgie si quelque instrument pourrait me fournir les idées et les moyens de parer à ces inconvénients; je reconnus bientôt que je m'étais donné beaucoup de peine pour trouver ce que j'avais pour ainsi dire sous la main. En effet, le tire-balle d'Alphonse Ferri me fournissait un moyen simple et solide de saisir la pierre; et pour faire arriver jusqu'à elle le perforateur il suffisait de transformer en une canule creuse la tige qui, dans le tire-balle, porte les branches. C'est ce que j'ai fait, et voici le nouveau lithoprione que j'ai obtenu. »

Ce passage, que j'ai cité textuellement, ne peut laisser aucun doute : Leroy,

LITIIOTRITIE.

comme il le dit lui-même, n'a pas inventé la pince à trois branches, qui était connue depuis longtemps ; mais il a eu le mérite, en la modifiant, de la faire servir à la pratique de la lithotritie. — Civiale fut le premier qui ait appliqué cet instrument sur le vivant; là doivent se borner ses prétentions*.

Fig. 4- — Instruments de Fabrice de Hildeu pour briser les calculs de l'urèlhre. a. Pince à trois branches. I e. Instrument complété par un tire-fond avec écrou

b. Canule servant de oaîne à la pince.

destiné à briser le calcul saisi dans la pince.

A dater de ce moment, la lithotritie fut acceptée comme une opération capable de rendre, dans l'avenir, de véritables services ; mais pour la substituer à la taille et pour obtenir des résultats heureux et incontestables, il restait beaucoup à faire. Il ne suffisait pas d'être parvenu à saisir la pierre solidement, il fallait encore trouver le meilleur moyen de la détruire et de la retirer de la vessie. C'est sur ce point que se concentrèrent les elforts de tous ceux qui s'occupaient de ce sujet. Pendant quelques années on imagina une Ibule d'instruments dont la plupart sont tombés dans l'oubli, et beaucoup de procédés que je réunirai sous trois chefs : 1° \a perforation et l'éclatement; 2" Vévidement excentrique; 3" la destruction concentrique.

1° Perforation. — Eclatement. Je décrirai ce procéilé avec quelques détails, parce qu'il a été employé pendant plus de dix ans, constituant à lui seul presque toute la lithotritie.

L'appareil nécessaire pour pratiquer la perforation se compose 1° d'une pince à trois branches ; 2° d'un perforateur ; o" d'un tour en l'air avec son archet et de quelques autres instruments accessoires.

a. La pince à trois branches est formée de plusieurs pièces : c'est d'abord une canule extérieure ou gahie; elle est très-mince, longue de 30 à 35 centimètres, avec un calibre de 7 à 8 millimètres. A. son extrémité vésicale, elle est garnie d'un cercle d'acier qui se confond avec ses parois dont elle augmente la solidité. A son talon existe un renflement carré avec des languettes, qui doit être reçu dans la lunette du tour, et une boîte à cuir servant à empêcher le liquide contenu dans la vessie de s'écouler au dehors pendant l'opération. C'est ensuite une seconde canule en acier, moins grosse que la première, dans laquelle elle doit entrer, et plus longue de 8 à 9 centimètres. Elle se termine en avant par trois branches très-

* M. Ctiarriére, qui a fabriqué la plupart des instruments imaginés à cette époque, m'a assuré que Civiale se servit, pour opérer sur le vivant, d'une autre pince que celle représentée dans son livre ; qu'il incline à croire ses droits mieux fondés que ceux de Leroy (d'ÉtioUes) ; et enfin que la décision de l'Institut en faveur de ce dernier doit être attribuée à l'influence de Ifupuytren qui avait eu à se plaindre de Civiale. . .

Je me crois obligé de rapporter ici ce témoignage désintéressé tant je suis désireux de rendre à chacun ce qui lui appartient. Mais il est facile de comprendre qu'on ne peut farire l'histoire de l'art que d'après des documents écrits.

1î(j LlTllOTRITIE.

élastiques qui s'écartent fortement les unes des autres quand elles ne sont point renfermées dans la première canule. Ces branches sont légèrement excavées en dedans, crochues à leur extrémité pour mieux embrasser le calcul. Comme cette dernière disposition les aurait empêchées de se rapprocher, on leur a donné une longueur un peu inégale afin que les crochets chevauchent les uns sur les autres. Le talon de la canule porte un pas de vis et est reçu dans une rondelle servant de poignée. 11 est aussi garni d'une boîte à cuir.

h. Leper/bratoi?' est une tige d'acier, ronde, de 5 centimètres; il est plus long que la seconde canule, dans laquelle il doit entrer aisément. Sa tête est armée de dents et creusée sur les côtés de rainures destinées à recevoir les branches de la pince qui, de cette façoji, n'augmentent pas de volume par leur rapprochement. Son talon se termhie eu pointe. On y adapte, à l'aide d'un tourne-vis ou d'une clef, un cuivrot ou pouUe brisée destinée à limiter sa course dans la canule, et permettant de lui imprimer des mouvements de rotation.

c. Tour en l'air. Cette pièce de l'appareil ne présente rien de particulier; c'est le tour dont se servent les horlogers, avec quelques légères modifications. Il en est de même de l'archet.

Outre ces instruments principaux, il est important d'en avoir d'autres, tels qu'une pince de Hunter, plusieurs perforateurs de volume et de forme divers pour les cas où surviendrait quelque accident pendant la manœuvre.

Manuel opératoire. Le malade est placé sur un lit dans le décubitus dorsal. Sa tête doit être soutenue par un traversin, son bassin un peu élevé au moyen d'un coussin enveloppé d'un drap, et ses cuisses légèrement fléchies.

Le chirurgien, placé à la droite du malade, commence par introduire une sonde dans la vessie et y pratique une injection d'eau tiède simple ou mucilagineuse, afin de pouvoir manœuvrer facilement dans la cavité de cet organe. Cela fait, il arme le lithotriteur de la façon suivante : « Pour réunir les différentes pièces, dit Civiale, après avoir enduit le litholabe d'un corps gras, on le glisse dans la gaîne, ])uis on place sa rondelle; ensuite on introduit le perforateur, sur l'extrémité pointue duquel on fixe la pouhe, de telle sorte que la tète du foret ne dépasse point l'extrémité des branches de la pince ; on s'assure que les boîtes à cuir embrassent exactement le litholabe et le perforateur sans rendre le jeu de l'instrument difficile ; on fait rentrer la pince dans la gaîne jusqu'à ce que les branches du litholabe soient logées dans les entailles latérales du perforateur ; enfin avec un mélange de cire et d'huile on couvre les inégalités qui résultent du rapprochement des branches. L'instrument étant ainsi monté, on l'introduit dans la vessie, on charge la pierre, on l'écrase, ou, si Ion ne peut y parvenir, on adapte la partie carrée de l'instrument au tour en l'air portant une contre-poupée ou lunette qui sert de moyen d'union, et une poupée ou pièce mobile à laquelle est adaptée une boîte à pompe dont le ressort en spirale a pour usage de pousser le perforateur contre la pierre à mesure qu'il est mis en mouvement par l'archet. » {Paraît, des divers moyens de traiterles calculeux, p. 57.)

L'introduction de l'instrument dans la vessie est assez facile quand l'urètlire a été suffisamment dilaté. Le chirurgien saisissant la verge avec la main gauche, comme dans le cathétérisme ordinaire, la soutient dans une direction perpendiculaire au tronc. Avec la main droite il introduit le lithotriteur dans l'urèthre et le laisse pour ainsi dire descendre de lui-même jusqu'au-de\ant de l'aponévrose moyenne. Alors, il abaisse doucement l'instrument entre les cuisses, eu même temps qu'il l'enfonce dans le canal et, par ce double mouvement, qui est d'autant

LITllOTRITIE. 717

plus prononcé que la partie profonde de l'urètlire est plus courbe, il le fait pnicitrer dans la vessie.

I La manœuvre nécessaire pour saisir le calcul est très-différente suivant qu'il est plus ou moins volumineux. S'il est assez gros, l'extrémité de l'instrument le rencontre facilement et va butter contre lui. Le cbirurgien ne doit pas enfoncer le lithoLriteur plus profondément. 11 desserre la vis qui réunit les deux canules et tire la plus extérieure en arrière, en même temps que le perforateur. De cette façon il dégage les branches de la seconde canule qui s'écartent et forment une sorte d'entonnoir dans lequel le calcul vient se loger de lui-mcme. On peut encore favoriser son entrée dans la pince en poussant celle-ci vers le bas-fond de la vessie quand ses branches sont suffisamment développées. On achève de saisir fortement la pierre en chassant la gaine sur la seconde canule, dont les branches sont ainsi rapprochées ; alors on serre la vis qui, placée sur le talon de l'instrument, réunit fortement les deux canules.

Reste à pratiquer la perforation. Pour cela ou enfonce le foret jusque sur la pierre; on le fixe au tour en l'air, qu'un aide est chargé de tenir solidement, et, avec l'archet, on lui imprime un mouvement de rotation qui doit être continué jusqu'à ce que sa course soit arrêtée par le point d'arrêt marqué d'avance. Puis le chirurgien lamcne le perforateur en arrière, desserre la vis qui réunit les deux canules, retire un peu la première pour relâcher les brandies do la seconde. Par un léger mouvement il clierclie à changer le calcul de place et recommence la manœuvre que je viens de décrire, pour le perforer sur un autre point. Il arrive ainsi à le cribler de trous, de manière qu'une pression un peu forte de la pinco suflit pour le briser en fragments assez nombreux.

L'opération n'est point terminée. La poussière produite par le perforateur et les petits morceaux sont entraînés en dehors par les urines. Quant aux fragments plus gros, il faut aller les saisir et les écraser avec la pince s'ils sont peu résistants, ou les broyer avec le perforateur comme on l'a fait pour le calcul lorsqu'il était entier.

Si le calcul est petit, on le rencontre rarement avec l'extrémité de l'instrument, et il faut quelquefois des recherches prolongées pour le saisir. Dans ce cas, après avoir développé les branches de la pince, on les promène lentement dans le bas-fond de la vessie, afin que le calcul s'engage dans leur intervalle, et, lorsqu'on croit qu'il s'y est engagé, on les resserre doucement. Quand on a réussi à le prendre, on le perfore comme je viens de le dire.

11 est facile de voir par ce seul exposé que la hthotritie par perforation est une opération des plus laborieuses; encore n'est-elle pas toujours aussi simple que je l'ai décrite. Tantôt le calcul plat s'engage dans les intervalles qui séparent les branches de la pince, et il est très-ditticile de l'en dégager ; tantôt, après l'avoir attaqué, on ne peut le changer de position, et le perforateur tombe constamment dans les premiers trous qu'on a pratiqués; d'autres fois le calcul est dur, et sa perforation exige beaucoup de temps. 11 faut bien le dire, ces manœuvres longues et répétées ne sont pas sans inconvénients sérieux.

2" Èvidement excentrique. Pour éviter un des principaux inconvénients que je viens de signaler, l'étroitesse des trous produits par le perforateur, et, comme conséquence, la multiplicité des séances, on a imaginé l'évidement. On a donné ce nom à un procédé par lequel on chercha à creuser le calcul et à en faire une sorte de coque qu'il serait facile de briser par la seule action des branches de la pince. Pour obtemr ce résultat, Civiale avait donné une légère courbure à la tige du perforateur, tout près de la tête. Leroy avait fait confectionner plusieurs forets

718 LITHOTRITIE.

connus sous le nom de forets à développement. L'un d'eux était formé de deux parties réunies par une canule; le calcul perforé, il suffisait de retirer la canule pour que ces deux parties s'écartassent l'une de l'autre par leur élasticité et élargissent de plus en plus le trou déjà creusé. Dans un autre, les deux moitiés de la tète du forêt s'écartent par l'introduction entre elles d'une pièce moyenne agissant à la manière d'un coin. Plusieurs forets articulés ont encore été proposés par Amussat, Heurteloup, Greiling, Charrière, etc. ; mais ils ont tous l'inconvénient d'avoir une solidité beaucoup moins grande que les forets simples, et sont par conséquent très-sujets à se briser.

3" Destruction concentrique . Je me bornerai à mentionner ce procédé imaginé dans le but d'éviter le morcellement de la pierre. Il consiste à attaquer le calcul par sa surface et à l'user peu à peu, jusqu'à ce qu'il n'en reste qu'un noyau qu'il serait possible d'écraser. Les instruments, ingénieux du reste, proposés par Tanchou, Meyrieux, Récamier, etc. , sont oubliés ; il serait même difficile d'en retrouver les modèles.

C. Période pratique. Si la litbotritie n'avait eu à son service que les procédés dont il vient d'être question, elle serait restée une opération exceptionnelle et utile seulement dans quelques cas simples. Le plus souvent, et surtout dans les cas compliqués, la taille aurait conservé toute sa supériorité.

Mais, en 1832, Heurteloup commença la publication de plusieurs mémoires, qui présentèrent la litliotrilie sous une face toute nouvelle : il avait trouvé la litbotritie par percussion et par écrasement.

Sans doute, quelques tentatives dans ce genre avaient déjà été faites, mais sans grand succès. Comme je l'ai déjà dit, il arrivait souvent, après la lithotritie par perforation, d'achever l'opération, en écrasant avec la pince à trois brandies les petits fragments restés dans la vessie. Amussat avait imaginé une forte pince à deux branches, qui, par im mouvement de va-et-vient, pouvait briser des pierres de petit volume, par une double action d'usure et de pression. Rigal avait modifié cet instrument, en le faisant agir au moyen d'une vis de rappel, pour éviter le mouvement de va-et-vient. Colombat, pour le rendre plus facile à manier, y avait ajouté des volants, et avait fixé une petite chaîne à l'extrémité de ses mors, afin de les ramener au dehors sans danger, dans les cas où ils se seraient brisés. Velpeau raconte qu'un habile coutelier, sir Henry, avait fabriqué une pince à trois branches sans crochets, mais garnie de dents, et pourvue d'une telle force, qu'elle pouvait briser les pierres les plus dures. Enfin, Heurteloup lui-même avait donné, sous le nom de hrise-coquè, une pince dont les mors frottent l'un sur l'autre avec un enchquetage qui permet de les faire rentrer dans une gaîne avec une telle force, qu'ils font voler en éclats les calculs les plus résistants. Tous ces instruments n'étaient guère employés. Le volume qu'on était obligé de leur donner pour en augmenter la puissance et en prévenir la rupture, rendait difficile leur introduction dans la vessie; leur forme droite était un obstacle sérieux à la recherche du calcul ; quelques autres défauts secondaires, tels que la difficulté de garder le calcul entre les mors de la pince et la rupture possible des branches, justifient encore l'oubh complet dans lequel ils étaient tombés.

Une seule exception doit être faite 'en faveur du brise-pierre articulé de Jacobson, présenté à l'Académie des sciences en 1850. Cet instrument a la forme et le volume d'une grosse sonde. 11 est composé d'une canule ou gaine en argent et d'une tige d'acier. Celle-ci est divisée dans toute sa longueur en deux lames

LITIIOTRITIE. 719

qui sont rattachées, à leur extrémité vésicale, par une charnière à goupille. Cette sorte d'articulation forme le bec de l'instrument. La lame antérieure fixe est d'une seule pièce, et s'étend jusqu'au talon de la canule, où elle est arrêtée par un renflement. La postérieure mobile dépasse beaucoup le talon de la canule ; dans cette partie, elle est cylindrique, creusée d'un pas de vis pouivu d'un écrou ailé, et présente une échelle graduée ; son extrémité vésicale est brisée en deux pièces articulées, au moyen de deux fortes charnières. Quand cette lame posté-

Fig. 5. — Pince d'Amussat.

a. Canule. 1 c. Encliquetage destiné à imprimer aux mors un

b. Mors de la pince dentelés et très-solides. I mouvement de va-et-vient.

rieure est appliquée sur l'extérieure, l'instrument est fermé et présente la forme d'une sonde à petite courbure. C'est dans cet état qu'on l'iutrodiut dans la vessie, et on l'incline de divers côtés pour rechercher le calcul. Quand on l'a trouvé, on pousse en avant la lame mobile dont la portion articulée se développe et forme une anse qu'on abaisse transversalement dans le bas-fond de la vessie, ou qu'on porte sur les côtés pour embrasser la pierre. On peut s'assurer que le calcul est pris en faisant rentrer dans la canule la lame mobile, car on éprouve de suite une résistance, et au moyen de récheile graduée placée sur le talon du lithotriteur, on voit ajiproximativement quel est le volume du corps étranger. Si l'instrument n'a saisi la pierre que par un de ses bords et la laisse échapper, il faut l'ouvrir plus largement et plonger davantage son anse dans le bas-fond de la vessie, en élevant la main. Lorsque la dépression du bas-fond de la vessie est considérable, et qu'il faut aller chercher la pierre derrière le col, le mouvement de rotation de l'anse doit être plus marqué, et ce n'est qu'en lui faisant décrire un demi-cercle qu'on parvient à saisir le calcul, khvs on commence par faire marcher l'écrou ailé sur le pas de vis pour diminuer l'ouverture de l'anse et embrasser la pierre solidement. Par un léger mouvement de rotation on ramène celle-ci dans le milieu de la vessie, et, pour la briser, il suffit de continuer à faire marcher l'écrou en avant. On reprend les fragments de la même façon, et l'opération est terminée.

Le brise-pieiTe de Jacobson, quoique préférable aux autres instruments du même gem^e, présentait de notables inconvénients. L'espèce de chaîne, formée par les brisures de la branche mobile, pouvait se rompre quand le calcul était trop résistant, et les deux bouts, plus ou moins faussés, seraient rentrés difficilement dans la canule. Leroy remédia à ce détaut, en modifiant la charnière de la branche fixe. Quand la pierre brisée, formant un épais mastic, s'accumulait dans l'ancfle des deux branches, celles-ci ne pouvaient être entièrement rapprochées, et l'écrou devenait impuissant à les ramener dans la gaine. C'est encore Leroy qui para à cet inconvénient, en plaçant à la face interne de la branche fixe une espèce de râteau qui enlève les débris du calcul. Malgré ces perlectionnements, le hthotrileur de Jacobson était encore assez défectueux, car, s'il permettait facilement

LITHOTRITIE.

de prendre une pierre entière, il exigeait des recherches nombreuses pour en saisir les fragments.

Cependant Heurteloup, sortant inopinément de la fausse vole dans laquelle on était engagé depuis des années, et renonçant aux tiges droites qui semblaient indispensables à la plupart des chirurgiens pour pratiquer la lithotritie, imagine une sorte de pince coudée, à branches très-solides, semblable au podomètre dont se servaient les cordonniers. Avec cet instrument il saisit la pierre avec la plus grande facilité, et la réduit en nombreux fragments, à l'aide d'une force appliquée directement sur une des branches de la pince. Mais avec le marteau il peut' imprimer des secousses dangereuses pour la vessie, et il invente un ht à plu-» sieurs plans mobiles permettant de varier les positions du malade qui est couché% dessus. Il y fixe un étau qu'il immobilise à volonté; quand il a saisi la pierre, il fixe, à son tour, le fithotritcur dans l'étau, et il peut alors frapper sur son talon avec force, sans imprimer aux organes le moindre ébranlement. — De ce moment, la lithotritie, la véritable lithotritie pratique, était trouvée.

On a dit, depuis, que cet instrument n'était pas nouveau, qu'il avait été vu entre les mains d'un médecin de Vienne; qu'il se trouvait dessiné dans le catalogue d'un fabricant d'instruments de Londres. Je ne sais ce qu'il y a de vrai dans ces assertions. Mais ce qu'on oublie de dire, c'est l'objet précis pour lequel l'instrument avait été fabriqué. Leroy s'est montré beaucoup plus juste envers tieurteloup, et je l'en félicite. Car on éprouve un sentiment pénible à voir con-

Fi^;. C. — Lit rcclaiigle d'Heurleloup. t

a. Oieillei- repo.<iant sur un plan oblique. | d. Support transversal de l'étau.

b. Plan mobile sur lequel le bassin repose. e. Lithotriteur placé dans l'étau.

c. Sandales pour les pieds du malade. | g. Courroies pour fixer le malade.

tester, sans preuve, son invention à un homme qui a rendu à la chirurgie un si grand service. Voici le procédé auquel Heurteloup a donné pour titre : Lithotritie par percussion pratiquée avec un percuteur courbe à marteau.

« Le percuteur est extrêmement simple, et ressemblebeaucoup àun cathéter. 11 est en acier, composé de deux pièces, dont l'une, dite branche femelle, est creusée d'une gouttière en forme de queue d'aronde destinée à recevoir l'autre

LITHOTRITIE. 721

branche, dite branche mâle. Son extrémité vésicale recourbée présente deux mors garnis de dents. La branche femelle porte vers son talon un renflement carré destiné à être placé dans un étau ; la branche mâle est garnie à son talon de deux rondelles.

« Le lit rectangle, ou plutôt l'appareil par lequel il a été remplacé, se compose de deux plans inclinés : l'un, horizontal, sur lequel on place le bassin du malade, et l'autre, incliné à 45", sur lequel son dos repose. Les pieds sont supportés par deux sandales qui se rapprochent ou s'éloignent à volonté, suivart que le malade se trouve avoir les muscles- de l'abdomen, des cuisses et des jambes dans le relâchement le jihis complet... Ces deux plans peuvent s'élever ou s'abaisser alternativement, car ils sont mobiles sur deux tourillons placés au point d'intersection, et qui, fixes, commandent à ces plans un mouvement toujours uniforme. Le plan sur lequel repose le bassin du malade trouve un point d'appui fixe quand il arrive à la position horizontale ; celui sur lequel repose le dos trouve aussi un point d'appui, mais seulement quand il arrive à faire avec la ligne horizontale un angle égal à celui que fait avec la môme ligne le plan sur lequel repose le bassin.

« Le point d'appui qui sert à asseoir le plan qui correspond au dos du malade n'est pas solide comme celui qui correspond au bassin ; au contraire, il est rendu élastique au moyen de deux ressorts droits, qui permettent de donner à l'appareil des secousses légères, qui se communiquent aux pierres que contient la vessie. Ces deux plans sont calculés de manière qu'ils se balancent mutuellement avec une très-petite force; le malade opéré, lorsqu'il est en position, est aussi balancé avec la plus grande facilité. » (Ileurteloup, De la lithotritie sans fragments, p. 106. 1846.)

Fig. 7. — Pièces du lit rectangle propres à fixer le lithotriteur

a. Montant de l'étau.

i, \is destinée à fixer le lithotriteur dans l'étau.

e. Coin fixant l'étau sur son support.

d. Le même coin sorti du support de l'étau.

e. Partie supérieure de l'étau avec la vis.

f. Lithotriteur placé dans l'étau.

A, l'extrémité du plan sur lequel repose le bassin, se trouve un étau, qui est fixé à volonté dans la position qu'on juge convenable, et c'est dans cet étau que

DicT. e;;c. 2' s. II, 46

722 LITUOTRITIE.

le percuteur, enchâssé par son talon carré, se trouve immobilisé. Quand la pierre a été placée entre les mors du percuteur, il suffit de quelques coups de marteau, appliqués sur le talon de l'instrument, pour la briser.

Plus tard, Ileurteloup imagina un autre instrument, destiné à extraire les morceaux de calcul de la vessie, et lui a donné le nom de percuteur à cuillers. « En place des aspérités, dit-il, dont était armé l'intérieur des branches de mon percviteur, j'ai fait pratiquer des excavations dans toute la longueur et dans toute la largeur des plans. Ces excavations donnent aux deux branches la forme de deux cuillers, dont les cre\ix, marchant l'un vers l'autre, tendent à emprisonner une quantité de pierre proportionnelle à leur capacité. Si la pierre ou les pierres sont très-petites, elles se trouvent emprisonnées sans être brisées; si elles sont plus volumineuses, une portion est retenue entre les cuillers, et l'autre portion s'échappe. Si on rapproche ces deux cuillers après avoir saisi un fragment de pierre volumineux, au moyen d'une pression morte, telle que celle que produit une vis tournant dans un ccrou, elles ne peuvent se fermer, quelle que soit la force employée. Si la force est trop grande, elles s'écartent, se faussent ou se brisent; si, au contraire, on les rapproche au moyen d'une force vive ei alternative, comme celle que fournit un marteau, on voit les cuillers se rapprocher avec un mouvement progressif en proportion de rapidité avec la force employée. Le trop-plein s'évacue par petits jets de poudre si la pierre est sèche, et sous la forme d'une pâte thic et liquide quand la pierre est humide. Après quelques moments d'une percussion i'aite à coups pressés, mais puissants, les bords des cuillers s'affrontent en coupant les fragments qui les dépassent, et l'instrument, plein de pierre et terme, présente exactement le même volume, la même forme, le même poli qu'avant de l'avoir mis en usage. » (Heurteloup, De la lithotritie, etc., p. 99.)

Fig. 8. — Litholriteur à cuillers il'Heuiteloup.

A. Litholriteur ouvert. — Branche mâle. 1 C. Extrémité arrondie.

B. Branche femelle en forme de cuiller. D. Litholriteur fermé.

Le brise-pierre d'Heurteloup était primitivement composé de trois pièces. Modifié ou plutôt perfectionné très-habdement pai M. Charrière, il présentait des avantages si évidents, qu'il se trouva accepté immédiatement. Il n'en fut pas de même du ht rectangle, qui était coûteux, embarrassant et d'un maniement difficile. On tenta de le remplacer par des supports de toute sorte. Celui d'Amussat, remarquable par sa simphcité, est formé d'une sphère métallique de la grosseur d'une bille de billard, s'ouvrant en deux parties pour s'adapter à la portion carrée du lithotriteur, et muni de trois branches que devaient soutenir des aides. Un autre de Leroy est composé de deux pièces de fer qui ressemblent à l'outd au moyen duquel les tonneliers écarte it les douves d'un tonneau pour en placer le fond. Le brise-pierre est reçu dans une rainui-e oui règne dans une,portion de la longue branche, laquelle s'en-

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gage sous une planche carrée qu'on place sous le siège du malade. On a imaginé d'autres supports qui ont été bientôt délaissés. On croyait remplacer avec ces instruments le lit d'iieurteloup, taudis quo leur mode d'action était entièrement différent. Ils avaient les inconvénients du point fixe sans en avoir les avantages. Le seul support dont on se sert encore quelquefois est celui d'Amussat.

Les calculs durs n'étant pas très-communs, et beaucoup de petites pierres pouvant être écrasées par la seule action de la main sur l'insirument, on songea bien vite à remplacer, par nue pression puissante, la percussion dont l'exécution avait toujours quelque chose d'eflrayaut pour les malades et même pour les chirurgiens.

M. Touzai est le premier qui, en 1852, fit fabriquer par M. Greiling un appareil à pression, qui consistait dans un écroiji s'adaptant par deux prolongements sur le pavillon de la pièce fixe du brise-pierre à coulisse, et dépassant l'extrémité de la branche mobile sur laquelle agit, par une pression directe, une vis munie d'une poignée. IleurteJoup prétend avoir imaginé, en 1851, une compression semblable, mais il ne l'a publié qu'en 1855. Du reste, l'écrasement de la pierre par compression était connu ; peu importait l'instrument avec lequel on devait le pratiquer, à moins que cet instrument n'apportât dans l'exécution de fopération un véritable avantage. Aussi ne tieiidrai-je aucun compte des divers compresseurs qui ont été proposés à cette époque, et ne parlerai-je que du brise-pierre à pignou et de l'écrou brisé, que l'on doit l'un et l'autre à notre habile fabricant d'instruments, M. Gharrière.

Dans le premier de ces instruments, une crémaillère creusée sur la face supérieure de la branche mobile, un anneau fixé sur l'extrémité de la branche fixe,

A. Talon de la tige femelle avec rondelle fixe. C. Rondelle mobile complétant la boite oii se trouve renferme l'écrou brisé.

Fig. 9. — Écrou brisé de M. Charrièrc.

a. Partie annulaire de l'écrou brisé.

h. Les deux moitiés de l'écrou écartées.

interrompu au niveau de la crémaillèi-e et destiné à laisser passer une clef à pio-non, constituent l'appareil à pression. La branche mâle est indépendante, et avec la main on peut la faire mouvoir à volonté pour aller à la recherche du calcul. Quand celui-ci est saisi, on maintient immobiles les brandies avec la main gauche ; avec la droite, on introduit la clef à pignon dans l'anneau pour l'engrener .sur la crémaillère ; et, en lui imprimant un mouvement de rotation, on rapproche avec une grande force les mors du brise-pierre.

La pression qu'on obtient avec le pignon est moins puissante qu'avec une vis et un écrou. Mais l'écrou avait l'inconvénient d'enlever à la branche màlc la mobilité nécessaire pour saisir le calcul dès qu'on l'avait rencontré. On a corrigé ce défaut au moyen de l'écrou brisé, dii à M. Gharrière, qui a rendu, par ce perfectionnement, un véritable service à la lithotritie. Un écrou est oi'dinaire-

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mentlormé d'une seule pièce; il l'a sépare en deux moitiés qui, étant supportées par (Il s lames élastiques, tendent à s'écarter l'une de l'autre. Quand elles sont libres, elles s'éloignent de la vis de la tige mâle du litliotriteur, et celle-ci peut alors glisser facilement dans la tige femelle. Mais, à l'aide d'un mécanisme fort simple, il est facile de rapprocher les deux moitiés de l'écrou, et de les appliquer sur la vis de la tige mrdc du brise-pierre qui ne peut plus avancer ou reculer que si on imprime un mouvement de rotation à la vis placée sur son talon.

Ce changement, dans l'éloignement ou le rapprochement des deux parties de l'écrou, s'opérait en tournant à droite ou à gauche une rondelle mobile qui, adaptée à une autre rondelle fixe de la tige femelle, formait une sorte de boîte. MM. Robert et Collin ont substitué à la rondelle mobile une sorte de petit levier en forme d'anneau, qu'il suffit d'abaisser ou de relever pour réunir ou écarter les pièces de l'écrou. M. Tompson rend l'écrou mobile au moyen d'un bouton qu'on pousse ou qu'on retire en arrière à volonté. Mais le principe de l'écrou brisé reste le même ; ie mécanisme de la manœuvre est seulement un peu plus simple.

Fig. 10. — Écrou brisé, ije JIM. Uobert et Collin.

A. Anneau en forme de levier, pour rapprocher ou 1 B. Vis de la branche mâle du liihoiriteur. écarter les deux moitiés de l'écrou brisé. I

Les mors du litbotriteur ont également subi de nombreux changements. Leur volume varie généralement avec celui du corps du litbotriteur. J'ai déjà parlé des mors deiitelés et des doubles cuillers imaginés par Heurteloup. On a proposé de remplacer son premier instrument, destiné à broyer les calculs par un brisepierre à cisaille. Ici la cuiller est remijlacée par deux lames plates latéralement et garnies de dents très-fines sur leurs bords du côté de leur concavité. Elles laissent entre elles une large fenêtre destinée à recevoir l'extrémité de la branche mâle. Celle-ci est pourvue sur sa convexité de dents taillées en biseau. Quand l'instrument est fermé, les dents des deux mors sont cachées, et ne peuvent léser les parois de l'urètbre. Ce bthotriteur jouit d'une grande puissance, et on peut se servir de l'écrou avec force et même du marteau sans trop risquer de le briser. Heurteloup l'a vivement critiqué, mais sa critique est exagérée.

Civiale se servait très-souvent d'un brise-pierre dont les mors étaient courts et larges. 11 voulait que la cuiller fût presque plate avec des rebords très-peu prononcés, et que le mors de la branche mâle fût assez étroit pour laisser un intervalle, une sorte de rigole sur son pourtour entre lui et les bords de la cuiller. Cette disposition avait pour but de chasser, autant que possible en dehors de l'instrument; les débris écrasés de la pierre.

Le nombre et la grandeur des trous dont quelques chirurgiens ont voulu que la cuiller du litbotriteur fût percée sont très- variables, des sortes de fenêtres sont ordinairement longitudinales et quelquefois arrondies ; elles correspondent à des saillies, le plus souvent taillées en biseau, qui existent sur la partie convexe du mors de la branche mâle. MM. Robert et Collin ont fabriqué un brise-pierre dont la cuiller a six ouvertures, assez ingénieusement disposées pour diminuer

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très-peu sa solidité. Le mors de la branche mâle présente autant de dents saillantes taillées en coin, de manière à chasser les morceaux de pierre par les ouvertures, et prévenir l'engouement de la cuUler.

Je n'en finirais point s'il fallait décrire toutes les innovations qui ont été proposées, et je me suis borné à citer les plus importantes. J'aurai, du reste, à revenir sur ce sujet, à propos des accidents de la lithotritie.

La lithotritie est toujours une opération sérieuse; dans certains cas, elle est même aussi grave que la taille. Si on a vu quelquefois la simple introduction d'une sonde ou d'une bougie dans l'urèthre déterminer des accidents mortels, à plus forte raison faut-il se mettre en garde contre ces tristes résultats et ne négliger aucune précaution quand il s'agit d'introduire dans la vessie des instruments volumineux, et d'opérer des manœuvres répétées et souvent longues pour saisir une pierre, la broyer et l'extraire.

Avant tout, le chirurgien devra rechercher si le malade ne présente pas une affection organique qui contre-indique l'opération et s'il a une santé (jui lui permette de résister aux accidents qui. peuvent se manifester dans le cours du traitement; dans le cas contraire, il lui donnera tous les soins nécessaires pour le mettre daiis des conditions meilleures. Eu même temps, il étudiera l'état des reins, de la vessie, de la prostate et de l'urèthre, car il trouvera, dans cet examen, des notions utiles et presque indispensables. Chacun de ces organes peut se trouver dans des conditions pathologiques qui constituent des complications sérieuses sur lesquelles j'aurai à revenir. Mais supposons, pour l'instant, le cas le plus simple où ils sont à l'état normal, et oiî l'on a alfaire à un calcul de médiocre volume et peu dur; voici comment la lithotritie doit être pratiquée.

Le lit sur lequel le malade sera couché ne doit, pas être trop bas, parce que le chirurgien, obligé de se courber, se trouverait dans une position fatigante, et serait moins libre de ses mouvements ; il sera plat et assez dur pour que le corps n'y enfonce pas, car alors il est très-difficile de bien se rendre compte de la position du malade. Celui-ci est couché sur le dos, les épaules et la tète soutenues par des oreillers, les cuisses et les jambes à demi fléchies pour relâcher les muscles, ^on bassin doit être élevé au moyen d'un coussin épais et solide. Cette position est très-importante en ce qu'elle abaisse le bas-fond de la vessie par rapport au col, et permet au calcul d'y ghsser comme sur un plan inchné; elle permet aussi an chirurgien de manœuvrer plus facilement le lithotriteur dont le talon, qu'on est toujours forcé d'abaisser pour pénétrer dans la vessie, ne risque plus de toucher le plan formé par le lit.

Le chirurgien, placé à la droite du lit, saisit la verge du malade au-dessous du gland, entre l'annulaire et le médius de la main droite, tandis qu'avec le pouce et l'index il écarte les lèvres du méat urinaire ; avec la main gauche il tient le brise-pierre comme une sonde et l'introduit dans l'urèthre, en suivant les règles du cathétérisme ordinaire. L'instrument, étant assez lourd, descend, pour ainsi dire, de lui-même jusque dans le cul-de-sac du bulba. Alors on abaisse les deux mains entre les cuisses du malade, en même temps qu'on enfonce doucement le brise-pierre, dont le bec, en se relevant, suit la direction courbe du canal. Ce dernier temps est assez élégant, mais il faut, pour l'exécuter, une assez grande habitude du cathétérisme; autrement, il est préférable de changer l'instrument demain. Lorsqu'on est arrivé dans la vessie, on embrasse tout le talon du brise-pierre avec les doigts allongés, de manière que son extrémité réponde au creux de la main

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droite, et on va à la recherche du calcul. Si on le trouve directement en arrière^ on saisit la branche foiiclle sur les côtés avec le pouce et l'index de la main gauche, et tandis qu'on l'enfonce doucement, de façon à déprimer le bas-fond delà vessie, on tire avec la main droite la branche mâle en arrière. Dans beaucoup de cas, il suffit de cette simple manœuvre pour que le calcul vienne se placer de lui-même entre les mors du lithotriteur. Alors on le saisit en poussant la branche mâle avec la paume de la main droite, et avec le pouce et l'indicateur, ou le médius de la même main, on tourne et on ferme l'écrou. 11 ne reste plus qu'à faire marcher le pas de vis pour briser la pierre. Ce mouvement doit être exécuté lentement et avec beaucoup de précautions pour ne pas s'exposer à briser l'instrument ou à faire éclater la pierre avec trop de force. Puis on va à la recherche des fragments qu'on brise de la même façon, en ayant toujours soin de ramener le bec du lithotriteur dans le centre de la vessie avant d'en serrer la vis, afin d'éviter de léser les parois vésicales.

Quand le calcul se trouve dans un des côtés de la vessie, on ouvre le brisepierre dans la mesure qu'on juge convenable, et, par un léger mouvement de rotation, on incline son bec à droite ou à gauche, pour engager le corps étranger entre ses mors. Si celui-ci est placé immédiatement en arrière du col vésical et dans une sorte de poche, il suffit de pousser plus loin le mouvement de rotation jusqu'à ce que le bec du lithotriteur soit porté directement eu arrière. Une fois qu'on a saisi le calcul, on le ramène dans le centre de la vessie, et on l'écrase comme je viens de le dire.

Cependant la pierre présente quelquelois une dureté telle, qu'il est dangereux ou impossible de l'écraser, et la percussion devient nécessaire. Le principal inconvénient de ce procédé consiste dans l'ébranlement qu'on imprime à la vessie et surtout à la prostate. C'est alors qu'on comprend bien l'utilité du lit imaginé, par Heiirteloup ; car, avec lui, le lithotriteur est rendu tellement immobile, que les malades ressentent à peine l'ébranlement produit par le choc du marteau. Mais il n'est presque aucun chirurgien qui possède ce lit ; et, pourrait-on se le procurer, il serait assez dangereux de s'en servir, à moins d'avoir une grande habitude de la manier. J'en dirai autant du lit modifié par Leroy (d'EtioUes) père.

Le plus souvent on se sert d'un élan à main, dans lequel on fixe solidement la partie carrée que la branche femelle du brise-pierre présente vers son talon. Il est pourvu de trois fortes branches, dont deux, transversales, sont confiées à un aide qui les tient immobiles, en ayant soin de prendre un point d'appui solide sur le lit avec les coudes. Le chirurgien saisit le talon de la branche femelle dans la paume de la main gauche ; et, comme l'écrou n'est point fermé, il tient entre le pouce et l'index, de la même main, la branche mâle pour l'empêcher de re-» culer ; puis, avec la main droite armée d'un marteau, il Irappe de petits coups secs et répétés sur l'extrémité de l'instrument. Il est bien rare qu'on ne vienne pas à bout de briser le calcul par ce moyen.

Il y a loin de cet étau au lit d'Heurteloup. Avec quelque soin qu'il soit maintenu par les aides, il n'offre pas un grand degré de fixité, et en appuyant sur le lit sa branche inférieure, non-seulement on n'a pas un point d'appui bien sohde, mais encore on risque de porter l'extrémité de l'instrument contre les parois de la vessie. Quand on a la main assez ferme, il est préférable de s'en servir pour mimobiliser le brise-pierre, parce qu'on a mieux conscience de sa position et des déplacements de son bec. Mais il faut, comme je l'ai dit, ne Irapper avec le marteau que des petits coups secs, ne produisant qu'un médiocre ébranlement.

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Quand la pierre est brisée, ses fragments ne présentent pas une résistanc3 qui ne soit facilement surmontée par la puissance de la vis.

Je reviendrai maintenant sur les différents temps de la manœuvre opératoire, et j'examinerai en même temps les circonstances qui peuvent modifier la conduite à tenir.

A. Etroitesse de Vurèthre. Il n'est pas rare de rencontrer un méat urinaire assez petit pour empêcher le passage d'une sonde de volume ordinaire. Dans ces cas, il faut l'ouvrir largement, eu pratiquant une incision dans son angle inférieur avec un bistouri boutonné. Cette petite opération est indispensable, et ne présente aucun danger. — D'autres fois, il existe un véritable rétrécissement siégeant sur un point variable du canal, et, avant tout, on doit en avoir raison pour pratiquer la litholritie avec quelque sécurité. Car il ne suffirait même pas qu'on pût introduire un brise-pierre dans la vessie, il faut encore que la route soit largement ouverte pour le manœuvrer avec facilité, soit en procédant à la recherche du calcul, soit en le retirant lorsque ses mors, écartées par de petits fragments, présentent un plus gros volume. Quant au traitement du rétrécissement, il variera avec l'étroitesse et les autres conditions de structure de celui-ci. Ou emploiera, suivant les cas, la simple dilatation, la divulsion ou l'uréthrotomic. (Voy. Urèthre et Rétrécissements.) Mais il ne faut pas oublier qu'on aura un grand avantage à agir rapidement, parce que tout retard tend à aggraver l'état de la vessie.

B. Irritabilité de Vurèthre. Quelquefois l'urèthre est parfaitement libre, mais il a acquis une sensibihté telle, que l'introduction d'un corps étranger dan^ sa cavité détermine des contractions douloureuses et violentes, qui deviennent un obstacle sérieux au passage des instruments. Il est indispensable de faire cesser ce spasme que l'on combattra à l'aide des moyens que nous connaissons, tels que les éinollieuts généraux et locaux, les opiacés, des cautérisations légères de la muqueuse, et l'introduction dans le canal de bougies de plus en plus volumineuses, laissées à demeure pendant quelques instants. Quoique dans beaucoup de cas le spasme ait pour principale cause la présence d'une pierre dans la vessie, et que la meilleure manière de le calmer soit l'extraction de ce corps étranger, les moyens que j'ai indiqués sont loin d'être inutiles, et, en les employant avec discernement et patience, on vient presque toujours à bout de rendre le canal assez tolérant pour permettre la lithotritie.

C Hypertrophie de la prostate. Lorsqu'il existe une hyperlrophie de la prostate, le cliirurgien doit l'avoir reconnue dans les premiers examens qu'il a faits du malade. Si, portant principalement sur la portion la plus reculée de la glande, elle n'a eu pour résultat que de courber brusquement la fin du canal, elle n'apportera pas un grand obstacle au cathétérisme. On n'aura besoin pour franchir le col de la vessie qu'à abaisser assez fortement le talon du brise-pierre. Mais si l'hypertrophie est considérable, et a compris toute la glande, de façon à augmenter notablement la longueur de la portion prostatique de l'urèthre, le cathétérisme devient assez difticde, parce que le bec de l'instrument presse foitcment contre la paroi supérieure du canal. Dans ces cas, il ne faut abaisser le talon de l'instrument qu'avec lenteur, et à mesure qu'on le sent cheminer ver^ la vessie. Quelquefois même il vaut mieux se servir d'un lithotriteur, dont rextrémité, pliée moins brusquement, suit plus ficilenient la courbe allongée du canal.

D. Petitesse de la vessie. Il est de règle de ne commencei' la lithotritie qu'après s'être assuré que la vessie peut contenir assez de liquide pour permettre