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la manœuvre facile du brise-pierre. Cette quantité varie de 200 à 500 grammes. Quand le malade se trouve dans cette condition favorable, il est inutile de recourir aux injections ; il suffit de lui recommander de boire assez copieusement et de retenir ses urines pendant les deux ou trois heures qui précèdent le moment de l'opération.

Quelques praticiens, au lieu d'essayer de ce moyen très-simple, conseillent de vider la vessie au moment de l'opération et de remplacer l'urine par une quantité égale d'eau. Cette conduite ne me paraît pas rationnelle. Si on n'injecte qu'une quantité de liquide égale à celle de l'urine qu'on a retirée, on n'a rien gagné. De plus, une injection, avec quelque lenteur qu'elle soit pratiquée, produit toujours un certain ébranlement de la vessie et provoquera ses contractions bien plus rpie l'urine qui s'est amassée lentement dans sa cavité. Si l'on a des raisons de croire que la quantité d'urine n'est pas assez considérable, il vaut encore mieux, au lieu de vider la vessie, y injecter la portion de liquide dont on croit avoir besoin.

Mais chez les calculeux, surtout quand la maladie date de loin, la vessie est ordinairement petite, à cause des envies fréquentes d'uriner que provoque la présence d'un corps étranger sur son col. Quelquefois elle n'a plus que la capacité nécessaire pour contenir le calcul qu'elle coiffe exactement. On comprend combien il est difficile, alors, de développer les branches du lithotriteur assez largement pour saisir le calcul. Cette manœuvre devient même impossible quand les parois vésicales sont, en même temps, hypertrophiées, ce qui n'est pas rare. Le chirur- . gien devra s'armer de patience, car ce n'est qu'à l'aide de soins assez longs et en combinant avec un grand tact divers moyens, qu'il finira par rendre à la vessie, non sa capacité normale, mais une capacité suffisante pour permettre l'opération.

Dans beaucoup de cas, on a un double obstacle à vaincre ; car la vessie n'a pas seulement perdu l'habitude de se laisser dilater par l'urine, elle a encore acquis une contractilité pathologique analogue au spasme de l'urèthre. Voici comment j'ai coutume de combattre ces dispositions fâcheuses. Je recommande au malade de prendre, le matin, un lavement simple pour vider le rectum, et, immédiatement après, un quart de lavement opiacé qui sera gardé. Une heure après, quand je suppose que l'action narcotique du laudanum, qui a été donné à la dose de 10 à d2 gouttes, est complète, j'introduis dans la vessie une sonde qui me sert à y faire une injection d'eau tiède, car un liquide chaud ou froid serait moins bien supporté. L'injection doit être poussée très-lenteuient, pendant qu'on cherche à distraire le malade; mais, dès qu'elle provoque des douleurs, il ne faut pas la continuer, sous peine d'amener une légère hémorrhagie. J'insiste beaucoup sur ce point, parce que j'ai vu souvent ces exsudations sanguines de la muqueuse suivies, après vingtquatre ou quarante-huit heures, d'urines purulentes. Chaque jour, on augmente peu à peu la quantité de liquide injecté, mais toujours en prenant pour guide la tolérance de la vessie.

Quand celle-ci oppose une résistance considérable, j'injecte dans sa cavité un liquide narcotique composé ordinairement de 100 grammes d'eau et de 1 décigramme d'hydro-chlorate de morphine. L'action stupéfiante de cette solution, étant plus directe, est aussi plus énergique et donne les meilleurs résultats. Chez quelques personnes, on peut augmenter sans danger, en la graduant, la dose de la morphine et la porter, pour la même quantité d'eau, à 2 décigrammes et plus. En même temps, je recommande au malade de rester couché pendant quelques heures. Souvent même, je laisse pendant tout ce temps la sonde à demeure pour tenir, autant que possible, le calcul éloigné du col de la vessie.

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Dans ces cas difficiles, des chirurgiens, au lieu de recourir à ces moyens d'un eaiploi toujours assez lent, préfèrent opérer à sec. Il m'est arrivé plusieurs fois de pratiquer la lithotritie de cette façon pour des calculs peu volumineux et assez faciles à briser, mais ce ne fut qu'après avoir essayé inutilement de dilater la vessie. Pour être juste, je dois dire que je n'ai pas eu d'accidents. Mais je nie garderais bien d'ériger eu règle ce procédé. Non-seulement on éprouve de grandes difficultés à bien saisir le calcul, mais encore ou court trop de risques de blesser la vessie. Il n'est permis d'agir ainsi que dans les cas d'absolue nécessité. Il faut alors se servir d'un brise-pierre à cuillers très-courtes, car il serait difficile et dangereux d'employer les instruments ordinaires.

Dans quelques cas exceptionnels et quand les moyens que je viens d'indiquer ont échoué, ou peut employer le chloroforme qui permet de faire dans la vessie une injection plus abondante que si le malade était éveillé. Mais il ne faut pas oublier que cet agent ne diminue que très-peu les contractions vésicalcs. L'injection sera rcjetée a\ ec force si on ne confie pas à un aide le soin de serrer la verge sur le brise-pierre. La lithotritie, dans ces conditions défavorables, est assez difticile à pratiquer. On comprend surtout que les séances doivent être très-courtes. Cependant je ne rejette pas complètement l'emploi du chloroforme, parce que dans plusieurs circonstances il m"a été très-utile et m'a permis de conduire l'opération à bonne fin.

E. Durée et nombre des séances. La durée de chaque séance n'a rien de fixe. Ordinairement de dix à quinze minutes, elle peut être beaucoup plus courte ou plus longue. Chez certains malades, les moindres manœuvres provoquent des contractions de la vessie : les urines s'échappent avec violence le long du lithotriteur qu'il fout se hâter de retirer, quoiqu'on ait eu à peine le tem|)s de briser quelques fragments du calcul. Chez d'autres, la vessie, Irès-dilatée et peu irritable, permet des manœuvres prolongées sans inconvénients. 11 faut profiter de cette tolérance, car, mieu.x on aura écrasé les fragments du calcul, moins on aura à craindre les accidents inflammatoires qui résultent souvent des premières tentatives de lithotritie. Il m'est arrivé plusieurs fois de débarrasser un malade d'une pierre grosse de 10 à 15 centimètres eh une senle séance.

Il en est du nombre des séances comme de leur durée. On ne peut le connaître à l'avance, parce qu'il varie suivant la tolérance de la vessie, le volume du calcul, la difficulté que présente la sortie des fragments. En général, il vaut mieux multiplier les séances que de les faire trop longues. Mais des circonstances nombreuses et tout à tait imprévues, que le chirurgien appréciera, peuvent modifier cette règle de conduite.

Que dirai-je encore de l'ihtervalle de temps qu'il faut laisser entre les séances? Il est évident qu'il n'y a aucun inconvénient à les rapprocher si le malade supporte parfaitement l'opération, puisqu'il y a un grand avantage à débarrasser la vessie le plus vite possible. Mais si des accidents se manifestent, il est indispensable de les calmer avant de recommencer les manœuvres.

F. Sortie des fragments. Quand on a brisé un calcul, et même quand on est parvenu à le réduire en fragments nombreux, on est loin d'avoir tout fut ; il reste encore à en débarrasser la vessie, et ce n'est pas la partie la moins délicate de l'opération. J'ai vu plus d'un malade dont la vessie était parfaitement saine, l'urèthre large et peu irritable, rendre, après chaque séance, des débris abondants et des morceaux assez volumineux -de calcul, se lever et continuer ses occupations quelquefois assez pénibles et guérir sans avoir éprouvé le plus petit accident. Mais ces

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faits sont exceptionnels. Dans les cas qui se présentent comme les plus simples, on doit encore être en garde, car il n'est pas rare de voir se manifester tout à coupet au moment où on s'y attendait le moins, les complications les plus graves. C'est qu'en effet un malade qui vient d'être soumis à une première séance de lithotritie se trouve momentanément dans de moins bonnes conditions que celles où il était d'abord. Avant l'opération il n'avait dans la vessie qu"un calcid, généralement arrondi, tandis qu'après il a plusieurs calculs présentant des arêtes, des pointes plus ou moins aiguës et capables de léser sérieusement les parois de la vessie quand ils sont pressés contre son col, ou de déchirer les parois de l'urèthre quand ils s'y engagent.

Dans l'espérance de remédier à ces inconvénients, Heurteloup recommandait, dès l'année 1847, de briser le calcul en fragments aussi nombreux que possible dans la première séance, de laisser les malades couchés sur le dos afin qu'au moment de la miction les urines n'entraînassent qu'une poussière fine ou de trèspetits débris, tandis que les gros fragments devaient rester dans le bas-fond de la vessie. De plus, il cherchait à extraire une grande partie de la pierre avec son lithotriteur dont les mors encavés, pleins et s'affrontant par leurs bords formaient une sorte de boîte oblongue capable de renfermer une assez grande quantité de débris. 11 avait, en agissant ainsi, la prétention de terminer l'opération sans que des morceaux de calcul un peu gros eussent à traverser l'urèthre. Maisje sais que, dans beaucoup de cas, il se comportait tout différemment.

A vrai dire, il n'y a pas de règle de conduite absolue ; on peut seulement donner des conseUs généraux qui varient avec les circonstances.

Quelques chirurgiens, après avoir retiré le brise-pierre, engagent les malades à uriner pour amener l'expulsion de fragments de calcul. En cela ils commettent une double faute. D'une part, l'urèthre et le col de la vessie ébranlés par les manœuvres auxquelles ils viennent d'être soumis se contractent avec force et ne laissent passer que des détritus insignifiants; d'autre part, si la muqueuse du canal a été légèrement déchirée, comme il aiTive souvent, au moment ori on a retiré le hthotriteur, le passage de l'urine sur ces déchirures peut produire des accidents.

Ordinairement c'est après un, deux ou trois jours que les organes reposés permettent la sortie de fragments quelquefois assez nombreux et volumineux. C'est donc cette détente des organes qu'il faut favoriser par tous les moyens ; et on l'obtiendra en recommandant au malade de rester couché sur le dos et de n'uriner qu'avec une sonde. Celle-ci doit être assez grosse pour bien remplir le canal et pourvue d'yeux assez grands pour laisser passer les morceaux de pierre les plus petits. Placée à demeure pendant plusieurs jours, elle a l'avantage d'écarter du col de la vessie les fi-agments de calcul ; mais sa présence prolongée dans l'urèthre peut déterminer des ulcérations graves surtout chez des vieillards dont les forces sont épuisées. On éviterait ce dernier accident en pratiquant le cathétérisme toutes les fois que le malade aurait besoin d'uriner ; mais ces envies sont souvent très-fréquentes et l'introduction répétée d'une sonde a également ses dangers.

En présence de ces inconvénients ou a voulu réduire le calcul tout entier en une poussière assez ténue pour passer dans l'urèthre sans le blesser ou encore retirer tous les fragments avec un lithotriteur. — Le premier de ces moyens exigerait, pour peu que le calcul fût gros, des manœuvres prolongées que la vessie ne pourrait tolérer. — Le second n'est pas d'une exécution plus facile. 11 n'est pas de praticien qui ne sache combien on a de peine à extraire un calcul par morceaux sans déchirer l'urèthre, tantôt parce que les détritus amassés entre les mors

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du litliolrileur les tiennent écartés outre mesure, tantôt parce qu'ils dépassent les bords des cuillers et présentent des pointes très-aiguës. Heurteloup avait très-bien compris cette double cause d'accidents, et, pour la prévenir, il avait imaginé l'instrument dont j'ai parlé plus haut. Au moyen du marteau, il tassait les détritus entre les deux cuillers, qu'il parvenait à rap[irocher, et comme celles-ci s'affrontaient par leurs bords, les fragments de calcul se trouvaient coupés et ne faisaient aucune saillie. Aussi, pouvait-il dire avec raison que son lithotriteur ne présentait pas, au moment où on le retirait du canal, plus de volume qu'au moment de son entrée. Mais cette manœuvre, si bien exécutée qu'elle soit, ne laisse pas d'imprimer à la vessie un ébranlement fâcheux.

Dans un but semblable et surtout pour éviter l'engorgement qui empêche de rapproclier entièrement les deux mors, M. Guillon a placé dans la cuiller de la tige femelle de son lithotriteur à levier une lame d'acier qu'on peut soulever au moyen d'un stylet qui se prolonge jusqu'au talon de l'instrument. On soulève ainsi les détritus tassés dans la cuiller et on les rejette dans la vessie. — M. Mathieu a simplifié très-heureusement ce brise-pierre en articulant à l'extrémité du mors de la branche femelle une languette d"acier qui reste couchée dans le fond de la cuiller au moment où l'on brise le calcul et qui se relevant par sa proiire élasticité, lorsque l'on tire en arrière la branche mâle, soulève les détritus et les jette de côté. — J'ai moi-même imaginé de fixer sur la branche màle, à l'endroit où elle se coude, un petit ressort de montre de 2 à 3 centimètres qui glisse dans le fond de la cuiller de la branche femelle et la débarrasse très-facilement. — On a reproché à la plaque d'acier de MM. Mathieu et Guillon de diminuer la |irofondeur de la cuiller du lithotriteur; on a dit encore qu'elle pouvait être faussée ou brisée sous la pression énergique exercée par la branche màle. 11 est probable que l'on ferait ce dernier reproche à la modification que j'ai proposée.

On emploie encore, pour extraire les débris de calcul, des sondes dites cvacuatrices. L'instrument le plus simple en ce genre est une sonde élastique de gros calibre, percée de grands yeux. Il suffit d'injecter dans la vessie une certaine quantité de liquide qui, en s'échappant, entraîne la partie de la pierre réduite en poudre et quelquefois des fragments d'un petit volume. Leroy (d'ÉtioUes) un des premiers a fliit construire une sonde en argent assez grosse, présentant au commencement de sa courbure une ouverture oblongue fermée par un clapet. Un stylet articulé avec ce clapet et mû par un bouton placé sur le talon de l'instrument permet de fermer et d'ouvrir à volonté l'ouverture de la sonde. Les détritus sortent assez facilement par cette voie ; mais comme des débris dépassant le calibre de la sonde pouvaient se trouver arrêtés dans sa cavité, l'instrument est armé d'un mandrin à tête fi-aisée pour les briser.

M. Mercier a transformé, pour le même usage, sa sonde à courbure brusque en une sonde à double courant, portant, au commencement de sa courbure, une ouverture qui se trouve fermée par l'extrémité d'un mandrin de baleine. Quand l'instrument est dans la vessie, on retire le mandrin et on injecte par le second conduit de l'eau, qui, passant par plusieurs petits trous dont le bec de la sonde est percé, établit un courant destiné à entraîner les détritus calculeux en dehors. — Cette sonde, moins compliquée que celle de Leroy, vaut aussi beaucoup mieux. Mais on peut adresser à l'une et à l'autre, le même reproche, c'est que leur ouverture vésicale, ne dépassant pas le calibre de la sonde, est évidemment trop petite.

Pour éviter cet inconvénient, j'ai imaginé une sonde toute différente. Elle se

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comiiose de deux gouttières qui, eu glissant l'une sur l'autre, se complètent pour former un instrument cyliiidritjue courbe à son extrémité. La gouttière inférieure, formée d'une double paroi pour en faire une sonde à double courant, est beaucoup plus profonde que l'autre; elle porte sur ses bords une rainure, dans laquelle on fait glisser la gouttière supérieure comme un tiroir. Mais il fallait que celle-ci pût se plier à la courbure que présente l'autre gouttière. M. Matliieu est parvenu trèshabilement à résoudre cette dilFiculté en formant son extrémité de plusieurs petites pièces transversales semblables à celles de certains bracelets et mobiles les unes sur les autres. Quand l'inslrumeat est fermé, il représente une sonde ordinaire de gros calibre. Après l'avoir introduit dans la vessie on tire à soi la pièce supérieure qui est garnie d'un anneau sur son talon, et la gouttière inférieure se trouve découverte dans toute sa portion courbe qui est dans la vessie. Alors, au moyen d'un petit tube disposé pour recevoir l'extrémité d'une seringue, on injecte, dans le conduit formé par la double paroi de la gouttière inférieure, de l'eau qui, s'échappant par de petits trous dans la vessie, forme une espèce de remous qui entraîne les détritus de calcul dans la sonde.

a. Tube servant à injecter de l'eau dans la vessie.

b. Ouvertures par lesquelles l'eau s'échappe dans

le bas-fond de la vessie.

c. Segment supérieur de la sonde, garni d'un an-

neau à son talon et formé de pièces articulées en avant.

Fig. 11. — Sonde évacualrice de M. Voiliemier.

b'. Gouttière ouverte du segment inférieur de la

sonde.

d. Direction du liquide sortant de la vessie pour

entrer dans la sonde.

Dans ces derniers temps on a fabriqué en Angleterre un instrument avec lequel on extrait les fragments de calcul par aspiration. Il se compose d'une sonde ordinaire dont l'extrémité vésicale courbe dans la longueur de 5 centimètres et dépourvue de paroi supérieure forme une sorte de gouttière. On remjilace cette paroi par un mandrin de baleine légèrement aplati au inomeat oîi on pratique la calhétérisme afin de ne pas blesser le canal. La sonde une fois placée dans la vessie, on relire la baleine et on adapte à son talon une poche de caoutchouc dont on a rapproché les parois; celles-ci s'écartent dès qu'on les abandonne à ellesmêmes et aspirent les liquides chargés de détritus. — MM. Robert et GoUin ont remplacé la poche de caoutchouc, dont la force d'aspiration ne leur paraissait pas suffisante, par un gros tube de verre auquel est attaché un corps de pompe dont on fait marcher le piston au moyen d'une crémaillère et d'une roue. A l'aide de cet appareil on peut injecter du liquide dans la vessie et l'en retirer à plusieurs reprises avec une force qu'd est facile de graduer. Chaque aspiration du liquide

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ramène des débris dans le tube de verre où ils se déposent sans pouvoir être repousses dans la vessie, le tube ayant dans son milieu un diamètre plus grand que celui des ouvertures placées à ses deux bouts.

Toutes CCS sondes évacuatrices sont peu employées. Elles exigent des manœuvres fréquentes et longues qui ne sont pas exemptes de danger ; de plus, elles ne donnent ordinairement passage qu'à de la poussière ou à de petits fragments de pierre qui auraient pu sortir d'eux-mêmes et sans inconvénients pour l'urèthre. Elles ne sont véritablement utiles que si, par suite d'vme paresse de la vessie ou d'une liypertropliie de la prostate, les fragments s'accumulent en arrière de cette glande sans pouvoir sortir.

Dans la grande majorité des cas ouest obligé de combiner, suivant les circonstances, l'emploi de plusieurs moyens. Lorsqu'on a brisé un calcul et. broyé plusieurs de ses morceaux on en extrait une partie avec le brise-pierre api'ès avoir eu soin de dégorger les cuillers en les agitant légèrement au milieu du li(juide de la vessie et de tasser fortement ce qui reste dans leurs cavités au moyen de l'écrou. Après un jour ou deux de repos et d'un traitement émollient, si l'on juge que le calme des organes est assez grand, ou peut permettre au nialido d'nrinor, el san\eii1 il

Fig. 12. — Appareil évacualeur de MM. Roljcit et CoUin.

A. — Appareil aspirateur.

h. Corps df pompe.

c. Tige de fer j,'arnie d'une crémaillère.

d. Roue destinée à mouvoir ceUe lige.

e. Extrémité du corps de pompe pénétrant dans un

rtiarchon de verre.

f. Maiiclion de verre percé à ses deux bouts.

ij. Tulou d'une sonde pénétrant dans le manchon.