I.UPITSÏXE. Matière amère du Lupin. {Voy. ce mot
liUPLLll^. § I. Botanique. Substance jaune pulvérulente qui se trouve à la surface des cônes du Houblon {Humuhis Lupidus) et dont l'organisation singulière ne pourra être étudiée qu'à propos de cette plante. {Voy. Houblois.)
8 II. Emploi médical. Au point de vue de l'emploi médical, nous croyons devoir traiter immédiatement du lupnlin, qui est prescrit journellement sous ce nom et forme un pi^oduit bien distinct de la matière médicale.
Cette substance pulvérulente, résineuse, fut d'abord nommée hipuline, lorsqu'on la croyait être un principe immédiat, et que l'on désigne plutôt sous le nom de lupulin, aujourd'hui que l'on sait que cette matière, plus complexe, est formée, non d'un seul, mais de plusieurs principes ; parmi ceux-ci se trouve la htpuUte, dont il sera parlé tout ii l'heure, et qui a été aussi appelée hipuline.
Étant établies ces distinctions nominales, [lour éviter toute confusion entre les trois termes précités, le lupulin se présente sous forme d'une poussière granuleuse jaunâtre, et, plus ordinairement, rouge orangé, résineuse au toucher, d'une odeur sui generis rappelant celle difficile à détînir des cônes de houblon flairés en masse, d'une saveur acre et amère, peu soluble dans l'eau, plus soluble dans Téther, et bien plus encore dans l'alcool.
Analyse chimique. Elle a été faite, d'abord, par Planche, en 181?), et depuis par Yves (de New- York), Payen et Chevallier, LeBaillif, Pelletan, Personne.
D'après le docteur Yves, le lupulin contient, sur 120 parties : tannin, 5; matière extractive, 10; principe amer, H ; fécule, 12; résine, 36 ; ligneux, 46.
L'analyse de Payen et Chevalier a fourni :
l"Une huile essentielle, acre, d'un jaune verdàtre, très-odorante, soluble en partie dans l'eau, susceptible de se résinifier spontanément, et, par suite, d'autant moins abondante que le houblon d'où a été retiré le lupulin est plus anciennement récolté ;
2" Une matière amère, dont l'étude a été reprise plus tard par Pelletan, qui l'a nommée lupulite, et par Liebig ;
3" Une résine en écailles jaunâtres (elle est jaune d'or et passe au jaune orange par son exposition à l'air, d'après Soubeiran, ce qui explique les variations de couleur du lupulin), amère, soluble dans l'alcool, l'éfher et les alcalis, et donnant de Paraertume à l'eau bouillante; elle forme plus de la moitié du lupulin et y prédomine d'autant plus que l'huile essentielle s'y trouve en quantité moindre ;
4° De la gomme, une matière extractive, des traces d'osmazome, une matière grasse, de l'acide malique, du malate de chaux et des sels.
Personne a trouvé dans l'huile essentielle de lupulin de grandes analogies .avec celle de valériane. Il a trouvé en outre dans le lupulin un acide liquide, incolore, légèrement oléagineux, très-ressemblant, sinon même identique à l'acide valérianique, son analyse d'ailleurs l'ayant amené à lui assigner la formule de l'acide valérianique hydraté : C^°H'"0'*. {Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1854.)
Lupulite, on Lupuli ne. On l'obtient en traitant le lupulin par l'alcool ; on évapore l'extrait alcoolique, et on le mélange avec de l'eau pour en séparer la résine ; on sature ensuite par de la chaux le liquide aqueux, afin d'enlever le
LUPULIN (emploi médical). 195
tannin et l'acide malic]ue ; on filtre la liqueur, on reprend par l'alcool et l'on évapore pour obtenir la lupulite qui se dépose.
Liebig attribue à la lupulite les caractères suivants : elle est blancbe ou jaunâtre et opaque, ou bien d'un rouge jaunâtre et transparente, sans odeur, et présentant l'auieriume qui est propre au houblon. Elle ne cristallise pas. Elle se dissout dans !:*0 parties d'eau froide, dans o d'eau bouillante : elle est très-soluble dans l'alcool, peu soluble dans l'éther. Elle est sans réaction sur les couleurs végétales, n'est altérée ni par les acides, ni par les alcalis étendus. Elle ne contient pas d'azote; aussi par la distillation sèche donue-t-elie des produits exempts d'ammoniaque.
La lupulite contribue à donner à la bière la couleur qui lui est propre, et à la faire mousser par l'agitation.
Pharmacologie. M. Personne qui, particulièrement aux points de vue chimique et pharmaceutique, a fjit une étude très-approfondie du lupulin, conseille, pour extraire cette matière des cônes du houblon, défroisser les cônes entiers sur un tamis de crin, de tamiser et de faire passer le lupuhn à plusieurs reprises à travers un tamis de soie, afin de le séparer des débris d'écaillés et des fruits qui l'accompagnent. Ainsi obtenu, le lupulin contient de 8 à 10 pour 100 de sable fin qui a été porté sur les cônes par le veut. M. Personne pense avec raison qu'il faut considérer ce lupulin comme suffisamment pur; car on ne connaît pas de bons procédés pour le purifier sans l'altérer. Il se conserve indéfiniment dans des flacons bien bouchés.
Le lupulin peut se donner et se donne très-ordinairement ainsi, pour l'usage interne, sans autre manipulation, soit en pilules, soit et mieux en nature.
Toutefois, M. Personne indique et l'ecommande diverses préparations que nous énumérerons sommairement :
Teinture alcoolique. Lupulin, 1 partie; alcool à 91°, 4 parties. — Faites digérer pendant dix jours, en vase clos, à une température de -f- 50 à -{- 40^passez avec expression et filtrez.
Extrait alcoolique. Il s'obtient en faisant évaporer à une douce chaleur la teinture alcoolique.
Sirop de lupulin. Sucre blanc, grammes, ôoô; teinture de lupuhn, 25; eau, 180. — Concassez le sucre, mêlez-le bien avec la temture, puis ajoutez l'eau peu à peu ; portez le tout à l'ébuUition; filtrez.
Gelée de lupulin. Grénétine, grammes, 2,50; eau, 60; saccharurede lupulin {voy. plus bas), 40. — Pour obtenir 100 grammes de gelée, qui représentent 2 grammes de lupulin.
Pommade de lupulin. Extrait alcoolique de lupulin, grammes, o; axonge, 50, •0.1 ramollit l'c-vtrait par une légère chaleur et quelques gouttes d'alcool, puis on Je divise dans l' axonge.
Saccharure de Lupulin. Sucre blanc en poudre grossière, grammes, 100 • teinture de lupulin, 25. Mêlez par trituration la teinture au sucre; faites ensuite évaporer l'alcool à l'étuve à une douce chaleur ; 20 grammes de ce saccharure représentent 1 gramme de lupulin.
Debout, qui s'est aussi beaucoup occupé du médicament en question, a fait judicieusement remarquerque les préparations formulées par M. Personne sont plus chères et moins faciles à prendre que le lupulin en nature ; et je partage son avis en pensant que deux d'entre elles seulement méritent d'être conservées: la teinture, lorsqu'on voudra en même temps faire bénéficier le malade des propriétés PICT. ENc. 2' s. m. 45
194 LUPULIN (emploi médical).
de l'alcool, et le saccharure. Encore faudra-t-il concevoir autrement la préparation de celui-ci, et je proposerais : sucre blanc pilé et liqmlin, parties égales. Cozin,qui, avec Debout, regarde un saccharure ainsi conçu comme la meilleure préparation de lupulin {Traité des plantes médicinales indigènes, 5^ édition, art. Houblon), recommande de triturer le mélange un temps assez long, dix minutes, et assez fortement pour rompre toutes les enveloppes des grains de lupulin. Debout pense que la trituration, en dégageant l'huile essentielle, permet mieux à celle-ci de développer ses propriétés anesthésiques. (Voy. Bulletin gén, de thérapeutique, 1854 ; t. XLVI, p. 210, et t. XLVII, p. 283.— 1853, t. XLIV,
AcTioJJ PHYSIOLOGIQUE. Aiusi qu'on vient de le voir, le lupulin est une matière assez complexe. Auquel de ses principes doit-il ses principales propriétés physiologiques? Payen et Chevallier inclinaient à croire que son huile essentielle possède quelque A^ertu narcotique ; mais Wagner et Personne n'ont constaté à cet égard que des effets négatifs .'Payen et Chevallier disent que, sur l'un d'eux,, la lupulite, à très-petite dose, a produit l'abolition des facultés digestives, et 1» perte de l'appétit durant huit à dix heures. Mais Personne, a[irès avoir expérimenté sur lui-même la matière amère du lupulin, c'est-à-dire la lupulite, n'a jamais éprouvé aucun trouble dans les fondions digestives. Debout regardait l'huile essentielle comme l'élément qui possède la propriété anaphrodisiaque ; mais cela non plus n'est pas suffisammenl prouvé. Tenons-nous-en donc pronsoirement aux observations, plus nombreuses d'ailleurs, qui ont porté sur l'ingestion de la totalité des principes du lupulin, tout en désirant que des expériences ultérieures nous fixent sur les différences et sur les spécialités d'action, tant de la matière amèi'e ou lupulite, que de l'huile essentielle.
Un premier coup d'oeil jeté sur le compte rendu de l'analyse de cette substance, donne immédiatement l'idée d'un médicament à la fois antispasmodique, tonique et calmant. C'est en effet ce que l'observation clinique a confirmé.
Barbier a insisté surtout sur l'action tonique du lupulin. Avec son ordinaire disposition d'esprit à exagérer l'action ] hysiologique des agents de la matière médicale, il lui attribue des propriétés stimulantes et irritatives sur les muqueuses digestives et sur les centres nerveux dès la dose de 12 à 24 grains; ce qui est évidemment exagéré, car, depuis lui, on a porté ce médicament à des doses bien supérieures, sans rien observer de semblable, et même en obtenant plutôt des elfets sédatifs.
Debout pensait que si les propriétés sédatives du houblon ont été méconnues ou contestées par les médecins français, c'est qu'elles sont dues à l'huile essentielle contenue dans le lupulin, et que, dans les préparations pharmaceutiques employées, décoction, extrait, etc., ce principe n'existe plus ; il reste seulement les matières amère et résineuse, tandis que l'huile essentielle s'est volatilisée. Il y a là un motif plausible pour n'expérimenter que le lupulin en nature, ou du moins sans aucune manipulation préalable qui puisse l'altérer, si l'on veut bien juger ses effets.
Or, administré dans de bonnes conditions, et depuis 50 centigrammes jusqu'à 2 grammes, le lupulin manifeste réellement une action calmante et sédative, qui se porte particulièrement sur les organes génitaux. 11 calme parfois la douleur, mais surtout celte qui siège dans ces organes; et ainsi, indirectement, il favorise le sommeil, en écnrtant la douleur qui l'entrave, mais non en le provoquant. Debout cependant, d'accord avec quelques médecins anglais, avec le docteur
LUPULIN (emploi médical). 195
Yves (de New-York) elle docteur W. Byrd Page (de Philadelphie), le considère comme hypnotique par lui-même ; Barbier, Magendie, et après eux plusieurs observateurs, eutre autres M. Walter Jauncey {Edinhurgh med. Journ. et Gaz. méd. de Paris, 1859), n'admettent pas cette propriété.
Le lu puliu agit comme tonique sur les voies digestives. Ce n'est qu'en exagérant les doses qu'on arrive à produire de l'irritation gastrique ou intestinale, des nausées, de l'anorexie. De même, si à dose modérée il apaise le système nerveux, à haute dose il est susceptible de causer de la pesanteur de tête, de la céphalalgie, et plutôt, paraît-il, de la prostration que de l'excitation. M. Walter Jauncey dit (loc. cit.) avoir pris une fois des doses répétées de lupulin pendant six heures, 10 grains toutes les demi-heures, en tout 120 grains. Le pouls s'abaissa de 50 pulsations et devint intermittent. En même temps, l'auteur éprouva un sentiment si pénible de faiblesse qu'il renonça à pousser plus loin l'expérience. [Hist. )iat. et méd. des nouv. médicaments, par V. Guibert, Bruxelles, 1860.) Toutefois, des cas remarquables de tolérance ont été observés. Personne dit avoir vu certains sujets consommer jusqu'à 12 grammes par jour de lupulin sans ressentir aucun trouble dans les fonctions vitales (Journal de pharmacie et de chimie, Paris, 1855, t. XXVII). Puche et Ricord l'ont administré, plusieurs jours de suite, depuis 6 jusqu'à 12 grammes, sans nul accident. [Ibidem.) Ce qui justifie l'opinion émise, d'abord par Magendie, et reproduite plus récemment par M. Walter .launcey, que le lupulin, en définitive, ne possède aucune propriété dangereuse, et peut être dosé largement et hardiment.
Enfin, dans la somme des actions pliarmacodynamiques de cette substance, il ne faut pas seulement faire la part de la matière araère et de l'huile essentielle ; il faut aussi songer à l'élément résineux, et surtout à cette association d'une résine avec de l'huile essentielle, qui rapproche le lupulin des composés balsamiques. Aussi a-t-il une action comparable à celle des baumes sur les muqueuses, et qui, quoique moins étudiée, n'a pas cependant passé tout à fait inaperçue pour quelques observateurs.
Action thérapeutique. Ce fut Debout, en France, qui signala à l'attention des médecins-l'action élective du lupulin sur l'éréthisme génital. Les faits qu'il présenta à l'appui, corroborant ceux attestés par Page et ses confrères américains et anglais, décidèrent plusieurs praticiens à expérimenter le nouvel anaphrodisiaque ; Puche et Ricord, entre autres, qui dans leur service d'hôpital, purent instituer l'expérimentation sur une grande échelle. 11 ressortit, en effet, de la pratique de ces deux éminents spécialistes, ainsi que le constataient les observations recueillies par M. Zambaco, interne à l'hôpital du Midi, que, dans les quatre cinquièmes des cas, le lupulin avait incontestablement apaisé l'éréthisme morbide des organes génitaux. Conformément à l'opinion de Debout, le saccharure avait été jugé être la meilleure préparation ; la teinture parut avoir plus d'influence favorable sur l'écoulement uréthral. [Journ. de Pharm. et de Chim. iaris, 1855, t. XXVII.)
Le lupulin se recommande donc dans toutes les circonstances où il y a intérêt, besoin ou désir, soit de combattre, soit de prévenir les érections ; quelques insuccès, dont il ne faut pas dissimuler la possibilité, ne doivent pas détourner les praticiens de l'emploi d'un moyen, qui, après avoir acquis il y a quelques années une certaine notoriété, est aujourd'hui trop souvent oubhé. Il aura toujoia-s son utiUté contre les chaudepisses cordées, dans lesquelles il peut amender à la fois la tendance opiniâtre à l'érection du pénis et la douleur atroce qui en résulte ;
190 LUPULIN (EMPLor médical).
et contre les spermatorrhées, où il agira à la fois comme anesthésique et commi' tonique. Il mérite aussi d'être employé, ainsi que l'a recommandé Debout, contre les priapismes douloureux accompagnant et aggravant certaines lésions du corps caverneux; ainsi que l'ont fait Robert et Vidal (de Cassis), contre les érections qui surviennent à la suite de l'opération du phimosis. (Voy. Bulletin yen. de Thérapeutique, 1852, t. XLIII, p. 525; 1855, t. XLIV, p. 289 et 585; 1855, t. XLVlll, p. 128.)
Dans les cas analogues, complexes ou réfractaires à l'action du lupulin seul , on pourrait essayer la formule suivante de M. van den Corput : extrait de beiladonc, centigrammes, 10 ; lupulin et poudre de camphre, de chaque 60 ; pour 8 pilules, dont on prend 1 à 4 vers le soir. {Voy. Guibert, loc. cit.)
On n'en a point parlé comme anaphrodisiaque pour la femme ; là et comme tel son action paraît être nulle. Néanmoins, comme exemple de l'influence que le lupulin peut exercer sur l'utérus, mentionnons deux faits, produits par Debout, dans lesquels quelques pilules, chacune de 20 centigrammes de lupubn et 1 centigramme d'extrait de hascliiscli, firent cesser une aménorrhée et une dysménorrhée, l'une et l'autre accompagnées de migraine. L'intervention du haschisch empêche de faire nettement la part qui pouvait revenir au lupulin dans ces deux faits. {Bulletin gm. de thérapeutique, 1855, t. XLVlll, p. loi.)
Comme médicament oléo-résiueux, et tannifère à la fois, le lupulin ne pouvait être sans quelque efficacité contre les écoulements de l'urèthre et du vagin. C'est en effet ce qui ressort de plusieurs observations, notamment de celles rapportées par M. Zambaco. En même temps que le lupulin amendait l'éréthisme génital, il contribuait à la suppression de la blennorrhagie ; pour ceci la teinture semblait être la préparation qui réussissait le mieux. De leur côté, MM. George M'ood et Franklin Bâche, aux États-Unis, ont trouvé le lupulin utile dans les irritations de la vessie, lorsque les narcotiques ont échoué. On n'a pas au reste assez remarqué l'influence favorable que le houblon, probablement à cause du lupulin qu'il contient, exerce sur certains états pathologiques des muqueuses ; et, pour mon propre compte, je l'emploie avec avantage dans le traitement des catarrhes anciens des bronches et des affections chroniques de la gorge.
A titre de tonique, comme d'autres substances amères et à l'instar du houblon, le lupulin convient aux scrofuleus. On peut aussi l'utiliser dans les gastralgies ou dyspepsies liées à l'anémie ; partout, en un mot, où l'on cherche à e.vciter l'appétit, à stimuler les fonctions digestives, à relever les forces.
Barbier dit l'avoir essayé avec succès contre les fièvres intermittentes ; fébril'uge bien secondaire sans doute, mais encore peut-il avoir là le mérite qu'ont également les substances amères.
Freake a recommandé la pommade de lupulin pour calmer les douleurs produites par le cancer, les ulcères cancéreux et les hémorrhoïdes douloureuses.
Le lupulin est incontestablement une partie très-active du houblon ; mais c'est à tort que l'on a prétendu qu'en lui résidait toute l'activité du houblon ; et celui-ci, même dépouillé du lupulin, possède encore quelques propriétés dues au.v matières résineuses et amères dont il est pénétré dans toutes ses parties. Il n'en est pas moins vTai qu'il vaut mieux l'employer avec son lupulin ; aussi pour obtenir une préparation plus active faut-il rechercher de préférence, dans les boîtes ou flacons des pharmacies, les couches inférieures où se retrouvent le lupulin et les fruits détachés des cônes de houblon.
Doses et modes d'admimstration. Le lupulin s'administre pur, et mieux
trituré avec un peu de sucre, à la dose ordinaire de 1 gramme en une seule prise, enveloppé de pain azyme, le soir au moment du coucher, lorsqu'il s'agit de combattre les érections ou les pollutions nocturnes ; en cas d'insuffisance d'action, la dose se porte progressivement jusqu'à 4 grammes ; on peut la Iractionner à mesure qu'on l'élève, surtout si, en masse, elle semblait quelque peu ofl'ensive pour l'estomac.
Comme tonique, comme anticalarrhal, ce médicament peut être également presci'it aux doses ci-dessus, partagées alors en plusieurs prises dans le cours de la journée.
La teinture se prescrit à la dose de 2 à 8 gromnies; cette préparation du reste, ou toute autre se donnera à telle dose représentative de la quantité réelle de lupulin que le médecin \oudra faire consommer. De Swignac.
• LVPIJLITE, OU LUPULIKE. VoiJ. LuPULlN.
LUPULUS. Voy. Houblon.
LUPUS. Le nom de lupus était donné par les anciens auteurs à toutes les lésions qui avaient tendance à ronger et à détruire les tissus : c'étaient comme les loups dévorants de la pathologie. Longtemps abandonnée el tombée complètement en désuétude, puis reprise par Paracelse, qui s'efforça d'en préciser le sens, cette dénomination ne tut défmitivement adoptée dans la science qu'à partir des travaux de Willan, Baicman et Samuel Plumbe, qui s'en ser\irent pour désigner certaines Ibrmes ulcératives de la scrofule cutanée profonde. Tel est encore, en faisant la part des préoccupations doctrinales, le sens le plus général que nous lui retrouvons aujourd'hui dans les ouvrages spéciaux de dermatologie.
Willan et Bateman avaient attaché au mot lupus l'idée d'une altération de la peau bien déterminée et constante, et classé cette affection dans l'ordre des tubercules, à côté des verrues, du molluscum et dei'élépiiantiasis. Ils ne lui ont, du reste, accordé qu'une mention très-succincte.
M. Cazenave donne au mot lupus une acception plus étendue, en y faisant rentrer les scrofulides malignes érythémateuses, ce qui l'oblige à se départir, pour cette affection, du système de classement qui l'avait jusque-là guidé dans* l'étude des dermatoses. Le lupus devient ainsi une maladie à part, tenant à a fois de l'éry thème et du tubercule, et par conséquent irréductible au système du pathologiste anglais. C'est ce que M. Cazenave prend soin de nous indiquer luimême en plaçant le lupus au nombre des « maladies qui, par leur nature, ne peuvent se rappo:tcr à aucun des ordres établis par Willan. ))Et il convient de remarquer que, par le mot nature, l'auteur entend ici parler, non de la cause pathogénique ou étiologique (laquelle n'a rien à voir avec les ordres willaniques) , mais bien seulement de la lésion élémentaire ou des connaissances qui en découlent. La pellagre, le bouton d'Alep, les syphilides, le purpura, l'éléphantiasis des Arabes, telles sont les autres maladies qui n'ont pu rentrer dans sa classification dermatologique.
Quelle sera donc, pour M. Cazenave, la caractéristique du lupus ? Voici la définition qu'il en donne :
« Le lupus est une maladie qui s'annonce au début, quelquefois par des taches d'un rouge violacé, dans un grand nombre de cas par des tubercules pius ou moins volumineux, livides, indolents, et caractérisée surtout par sa tendance à détruire les parties environnantes et même les tissus sous-jacents sous la forme
d'ulcères idioreux, de mauvaise nature, se recouvrant de croûtes brmvitres, ordinairement très-adhérentes, qui laissent voir à leur chute des destructions nouvelles. »
De même que Biett, son maître, M. Cazenave admet trois variétés principales de lupus : 1° celui qui détruit en surface; 2° celui qui détruit en profondeur; 5° le lupus avec hypertrophie.
Le lupus qui détruit en surface comprendrait lui-même deux variétés distinctes. Dans l'une il ne se développe pas de tubercules, il ne se forme pas de croûtes ; mais la peau prend une teinte rouge ; des exfoliations épidermiques ont lien sur la surface malade ; la peau s'amincit graduellement ; elle est lisse, luisante, rouge, et offre ensuite l'apparence d'une cicatrice qui se serait formée après une brûlure superficielle. L'autre forme, de beaucoup plus fréquente, est constituée à son début par un ou plusieurs petits tubercules mous, d'un rouge obscur ; après un temps variable, ces tubercules s'accroissent, se multiplient, leurs bases se confondent, leurs sonnnets s'ulcèrent, et bientôt ce n est plus ([u'une surlace contiiuie, qui présente une ulcération irrégulière, de mauvaise nature. Celte ulcération se recouvre d'une croûte noirâtre, fort adhérente; elle gagne de proclie en proche.
On en conviendra, voici deux affections qui ne se ressemblent guère, et la considération de leur mode particulier d'extension me semble bien secondaire pour justifier le rapprochement qu'en a fait M. Cazenave.
Le lupus qui détruit en profondeur a pour caractère de limiter ses ravages à un point très-circonscrit, sur le nez par exemple, sur la partie médiane d'une joue, etc.; là se forme une ulcération qui creuse de plus en plus et souvent ne s'arrête qu'après la perforation complète de l'organe (lupus térébrant, perforant).
Enfin, sous le nom de lupus avec hypertrophie, M. Cazenave nous parait avoir réuni et confondu deux formes tout à l'ait distinctes, à savoir : le lupus tuberculeux simple, et le lupus hypertrophique proprement dit. Ces deux formes ont une existence parfaitement indépendante ; elles peuvent, il est vrai, coïncider parfois sur un même sujet, mais alors même il est toujours facile de les difi'érencier entre elles, et dans tous les cas, l'une n'est jamais la conséquence de l'autre. Le lupus tuberculeux simple reste tel pendant toute sa durée, si longue qu'on la suppose, sans jamais prendre ni l'aspect, ni les caractères du lupus hypertrophique. Ces deux affections ne sauraient donc, être considérées comme deux périodes ou deux degrés d'une même affection.
Il y aurait donc, pour M. Cazenave, deux sortes de lupus : un lupus qui détruit les tissus, et un autre qui, loin de les détruire, les développe par voie d'hypertrophie. Et l'on se demande naturellement ce qu'il reste de commun entre des états morbides doués de propriétés si opposées. Est-ce le tubercule? mais l'auteur vient de nous fiiire précisément constater son absence dans plusieurs variétés de lupus, qui, dès lors, n'ont plus d'autre droit à ce titre que leur tendance à la destruction ; d'où il suivrait que le même caractère pourrait tour a tour devenir très-important ou de nulle valeur suivantqu'onrapjdiqueraità tel ou tel cas particulier.
Relativement à l'origine pathogénique du lupus, M. Cazenave avait admis d'abord, avec tous les bons observateurs, que cette affection se lie le plus ordinairement à une constitution scrofuleuse : telle est du moins l'opinion que l'on trouve exprimée de la façon la plas formelle dans son Traité des maladies de lu
peau. Mais il parait que les idées de l'auteur, sur ce point et sur d'autres, se sont depuis cette époque singulièrement modifiées. En effet, dans une publication récente, la Pathologie générale des maladies de la peau, M. Gazenave découvre et nous fait savoir que la scrofule, ou ce qu'il faut entendre par ce mot, n'est décidément pas autre chose que l'aflection anciennement connue sous le nom à^écrouelles ; qu'elle consiste upiquement dans l'hypertrophie du système glandulaire, et de préférence des glandes cervicales profondes, avec tendance à l'ulcération, à la destruction, etc.; qu'elle n'a aucune espèce de valeur au point de vue de l'étiologie des maladies de peau, et, ce qui est assez curieux, dit-il, aucune influence sur leur production ; que parmi les accidents dont on a composé son domaine, les uns ne sont qu'un elfet de l'exagération morbide du tempérament lymphatique (gourmes), tandis que les autres appartiennent en réalité à la syphilis; et qu'enfin, pour en venir au fait qui nous occupe, les formes de lupus décrites par Biett sous les noms de lupus qui détruit en surface, de lupus qui détruit en profondeur, de lupus hypertrophique, ne sont que des manifestations de la cachexie syphilitique héréditaire.
Il n'entre pas dans mon dessein ni dans le plan de cet article de discuter longuement les opinions que je viens de rapporter. Mais je ne puis m'empêcher de faire remarquer combien il eût été nécessaire, dans des questions aussi graves, de multiplier les arguments et les preuves ; or, c'est à quoi M. Gazenave ne semble pas avoir pensé dans son livre, ce qui tendrait à faire croire qu'il a sans doute appris toutes les choses étranges qu'on y rencontre par une sorte de révélation.
Rayer a conservé au mot lupus le sens restreint et plus logique que lui avait attribué Willan. Il range cette affection parmi les inflammations tuberculeuses de la peau, à côté de i'éléphantiasis des Grecs et du cancer. Il le divise, suivant la forme, en exedens et non exedens, et le sépare de la scrofule cutanée tuberculeuse. Il reconnaît l'existence d'un lupus idiopatliique.
M. Baumes (de Lyon) a complètement adopté les idées de Rayer, et s'est conformé de tout point aux divisions établies par le dermatographe de Paris.
Gibert décrit le lupus dans l'ordre des tubercules, à côté de la kéloïde, du molluscum, de I'éléphantiasis, de la radésyge, etc.
11 préfère au mot lupus celui de dartre rongeante, qui lui avait été donné par les Grecs et par Galien. Mais cette dénomination, malgré les titres invoqués par Gibert, n'a point heureusement prévalu dans la science.
De même que M. Gazenave, Gibert n'attache d'ailleurs qu'une très-médiocre importance à la forme primitive de sa dartre rongeante. Il va même plus loin encore, puisque pour lui cette affection pourrait débuter à peu près indistinctement par de l'érythème, des pustules d'impétigo ou des tubercules groupés : « Dans cette maladie, dit-il, c'est moins à la forme élémentaire qu'on s'attache pour établir les rapports des diverses variétés, qu'aux progrès ultérieurs de l'ulcération qui lui succède. »
Aussi Gibert, tout en reconnaissant comme fort exactes les divisions admises par Biett, les regarde-t-il comme insuffisantes pour comprendre toutes les formes de sa dartre rongeante. Voici, du reste, les distinctions qu'il propose, d'après sa propre observation :
1° L'esthiomène du visage, soit à forme tuberculeuse pure, soit à forme tuberculo-pustuleuse et ulcéro-croùteuse , soit à forme impétigineuse ( impétigo rodens), soit même à forme érythémateuse {erythema Iceve de Bateman ou «xcenirique de Biett). C'est à cet esthiomène que se rapportent les trois divisions
de Biett, savoir ; le lupus superficiel, le lupus térébraiit, le lupus avec hypertrophie.
V L'esthiomèae du (roue et des membres. Ce dernier est celui qui revêt le plus habituellement la forme serpigineuse, et qui s'offre sous l'apparence de tubercules groupés en grappes, répandus en nappes étalées et irrégulières, ou en bandes et allongées en guirlandes qui rappellent la physionomie et les progrès de la syphilide seipigineuse.
On remarquera d'abord la singularité d'une division basée sur la considération du siège topographique, fait accessoire et de médiocre importance. On voit de plus que la dartre rongeante de Gibert est une affection très-complexe, pouvant se manifester sous des formes très-diflerentes, et dont la place eût été | artout ailleurs aussi bien que dans l'ordre des tubercules.
Le lupus constitue, avec la scrofule cutanée, un groupe à part dans le livre de M. Devergie (groupe VIII). Il le divise de la manière suivante :
Lupus tuberculeux, Lupus ulcéreux ou exedens,
Agissant en profondeur, Agissant en profondeur,
térébrant; térébrant, vorax;
Agissant en surface, Agissant en superficie,
serpigineux ou herpétiforme. serpigineuxouherpétiforme.
Pour M. Devergie, le lupus consisterait essentiellement en un engorgement très-lent du tissu de la peau, amenant dans beaucoup de cas un accroissement notable de la partie affectée, et ayant pour résultat final, à la guérison, l'atrophie ou la destruction plus ou moins étendue de cette partie. Cet engorgement affecte quelquefois la forme de tubercules, mais le plus souvent ce n'est qu'un épaississement inflammatoire chronique de la peau avec ou sans ulcération.
Au sujet du mot lupus (loup), M. Devergie semble croii'e très-sérieusement que cette dénomination tend à impliquer une idée de ressemblance entre la figure d'une personne atteinte de lupus et celle d'un loup. (Devergie, Traité des maladies de la peau, l"''^ édition, p. 006.) Sans vouloir défendi'e le mot en lui-même, que je lui abandonne, j'avouerai que cette manière de l'interpréter me parait au moins des plus hasardées, et je doute fort que les auteurs qui, les premiers, lui ont appliqué les épithètes expressives de vorax, exedens, l'aient entendu de la même façon que M. Devergie.
Nous devons cependant à la vérité de dire que ce dirmatologiste est peut-être celui qui, sur la question si controversée du lupus, a le plus contribué au progrès de la science. Personne, avant lui du moins, n'avait indiqué d'une manière aussi nette la nature de cette affection, qu'il rattache dans tous les cas à la scrofule; et personne, surtout, n'avait établi sur des bases aussi positives les règles de son traitement rationnel.
Continuant cet exposé, un peu long peut-être, mais, on le comprendra, trèsnécessaire, des diverses opinions qui se sont produites sur le lupus, j'arrive a Ahb.^rt. Dans son premier ouvrage sur les maladies de la peau, il avait, à l'exemple de Mercuriali, désigné le lupus sous le nom de dartre rongeante, expression qu'il abandonna plus tard pour lui substituer celle à'esthioméne (de jffSùw, ronger, ou io-ôtoi/at, je suis rongé). Alibert fait de l'esthiomène le quatrième genre de son groupe des dermatoses dartreuses, oà il le rapproche du [isoriasis, de l'eczéma, de l'impétigo, etc.
Il admet deux formes d'esthiomène : 1° l'esthiomèue perforant ou térébrant, ainsi désigné, dit-il, parce qu'il perfore le tégument par un point fixe, et qu'il simule l'action d'une vrille; son siège le plus familier est à l'une ou à l'aulre aile du nez, parfois à son extrémité; 2° l'esthfomène ambulant ou serpigineux, qui part d'un point enflammé, et sillouue successivement la surface de la peau, qui reste lisse et luisante; souvent les points d'où il s'étend sont multiples, et forment une rangée circulaire de points tuberculeux qui conservent un mouvement centrifuge, et vont eu s'élargissant du centre à la circouférence. Cette forme peut attaquer indistinctement toutes les parties du corps.
Gomme je l'ai dit plus haut, Alibert a classé l'esthiomèue parmi les dartres. Et cependant, par une contradictiou bieu difficile à -expliquer, cet auteur admettait, en définitive, trois sortes de lupus : un esthiomène scrofuleux, qui comprend les deux tiers des cas de lupus ; un estliiomène syphilitique, qui n'est que l'une des formes de la syphilide tuberculeuse; et un lupus idiopathique, espèce rare qui compreud les faits qui ne peuveut reuirer daus les deux précédentes divisious.
M. Hardy professe sur la nature du lupus la même opinion que Baudelocque, MM. Milccnt et Devergie; il le considère comme une affection propre de la scrofide, et rejette le lupus idiopathique. Adoptant l'expression scrofulide que nous a\dons substituée depuis longtemps à celle de lupus ou dartre rongeante, il reconnaît six variétés différentes de cette affection : 1" scrofulide pustuleuse, 2" tuberculeuse, 3" verruqueuse, 4" érythémateuse, 5" phlegmoneuse, 6° cornée.
M. Gintrac a placé le lupus dans l'ordre des scrofulides, qui font partie de sa classe des maladies cutanées chroniques par diathèses polygéniques.
11 le divise en ulcéreux, tuberculeux et hypertrophique.
Le lupus ulcéreux, lupus exedens, le plus fréquent et le type du genre, est à la fois tuberculeux et ulcéreux. Il se montre chez les sujets qui ont eu des gourmes dans leur enfance, des engorgements cervicaux, etc. Il coïncide souvent avec la phthisie pulmonaire.
La syphilis héréditaire, dit l'auteur, peut n'être pas étrangère à la production du lupus chez les jeunes sujets.
Le lupus tuberculeux ne diffère du précédent qu'en ce qu'il ne tend pas à s'ulcérer.
Enfin, au sujet du lupus hypertrophique, M. Gintrac fait remarquer fort judicieusement les différences considérables qui séparent cette affection singufière des deux formes précédentes : « Ce n'est, dit-il, à proprement parler, ni un lupus, ni un esthiomène, puisque le tissu de la peau, au lieu de se corroder à l'intérieur et à l'extérieur, se développe, se tuméfié, et ne paraît subir aucune perte de substance. C'est un genre pathologique peu connu, imparfaitement déterminé, et qui réclame de nouvelles recherches. »
La conclusion à tirer de tout ce qui précède, c'est que le mot lupus n'a été, pour les différents auteurs, depuis son introduction dans la pathologie de la peau, qu'un sujet de perpétuelles variations : affection simplement tuberculeuse pour quelques-uns, érythémateuse et tuberculeuse pour d'autres, pour d'autres enfin se manifestant à la fois et presque indifféremment par de l'érythème, des tubercules, des vésicules et des pustules. Le lupus de Willan et Batenian n'est pas celui de Biett et de M. Cazenave, qui ne l'entendent pas de la même façon que Rayer, Gibert et M. Devergie ; et nous venons de voir que l'école d'Alibert ne nous offre pas de moindres divergences. Chaque dermatologiste qui parait sur la scène croit pouvoir interpréter le lupus à sa manière, l'adapter à ses vues, ajouter
ou retrancher à sa signification. Il n'est pas jusqu'au ternie lui-même qui n'ait eu à. subir ses vicissitudes, lupus pour ceux-ci, estbiomène pour ceux-là, dartre rongeante pour d'autres, etc. , sans parler des désignations secondaires. Qu'est-ce donc, en définitive, que le lupus, et comment le reconnaître au milieu de toutes ces opinions contradictoires?
Remarquons d'abord que, sous le nom de lupus ou des synonymes qui lui ont été donnés, les différents auteurs n'ont réussi qu'à grouper d'une manière plus ou moins tieureuse et logique, souvent arbitraire, un certain nombre d'affections scrofuleuses. Au fond de toutes les descriptions du lupus, c'est la scrofule que l'on rencontre, c'est-à-dire l'identité de nature. Tel est le lien plus ou moins visible, parfois méconnu, mais toujours reconnaissable, qui réunit entre elles toutes les espèces et variétés comprises sous cette dénomination. Quel rapport y a-t-il, par exemple, au point de vue des altérations locales considérées même à leurs diverses phases d'évolution, entre le lupus érythémateux et l'impétigo rodeiis, entre ces deux tormes morbides et le lupus par hypertrophie, et comment les Willanistes eussent-ils jamais songé à les confondre sous une commune dénomination, s'ils n'eussent été dominés et entraînés par une évidence supérieure à tous les préjugés de l'école et à toutes les suggestions de la doctrine, je veux parler du cachet spécial qu'imprime à ces lésions une nature identique? Aussi M. Cazcnave a-t-il reculé la difficulté sans la résoudre en rangeant le lupus dans une classe à part, et en lui attribuant pour caractère principal la tendance à détruire les tissus sous formes d'ulcères icboreux, etc., ce qui ne l'empêche pas de regarder comme un lupus la variété par hypertrophie, dans laquelle ce caractère fait défaut, et se trouve même remplacé par une tendance précisément inverse. Et Gibert n'a pas été certainement mieux inspiré, puisque tout en plaçant sa dartre rongeante dans l'ordre des tubercules, nous le voyons faire cet aveu singulier, que la forme primitive importe peu dans celte maladie, et que, pour établir les rapports des diverses variétés, il faut s'attacher surtout aux progrès ultérieurs de l'ulcération qui lui succède.
Moins préoccupés de la lésion élémentaire, les partisans de la méthode d'Alibert ne devaient pas rencontrer les mêmes difficultés dans leur façon de comprendre et classer le lupus ; il leur suffisait, en quelque sorte, de dégager et mettre en lumière l'idée commune implicitement contenue au fond de toutes les descriptions willaniques. La nature essentiellement scrofuleuse du lupus avait d'ailleurs, comme nous l'avons montré plus haut, été proclamée et établie de la manière la plus formelle par M. Devergie; et l'on peut dire qu'à ce point de vue les deux écoles diffèrent beaucoup plus dans les termes que dans les choses. Que l'on substitue au mot lupus des willanistes celui de scrofulide, avec des désignations spéciales pour chacune des variétés de forme, et l'on a toutes les scrolulides de M. Hardy.
En résumé, le mot lupus, tel que l'ont entendu les auteurs, s'applique eu réalité, non pas à une forme morbide bien distincte et siii generis, mais à toute une classe d'affections spéciales, et, à ce titre, nous lui préférons de beaucoup le terme de scrofulide maligne, qui indique clairement la nature sans rien préciser sur le mode d'altération de la peau. Nous croyons cependant que le mot lupus doit être conservé comme appellation générique dans des cas qu'il nous reste à déterminer.
Rappelons d'abord quelques piincipes.
Toute affection de la peau présente, si je puis ainsi dire, deux faces à consi-
ilérer, l'une tournée du coté de la séméiotique cutanée générale, l'autre qui regarde la séméiotique cutanée spéciale. Sur la première sont inscrits lus caractères des genres, et sur la seconde ceux des espèces.
Une affection est générique par son élément primitif, sa forme, son siège anatomique, sa modalité pathogénique.
Elle est spéciale par les modifications particulières que la maladie lui imprime.
Le genre suppose l'espèce; mais l'espèce peut exister indépendamment du genre ; elle porte alors le nom à'affection propre.
Il y a cette différence entre l'affection spéciale et l'affection propre, que celle-ci ne peut être rapportée à aucun type pris en dehors d'elle ou de la maladie dont elle émane, car elle est à elle-même son genre et son espèce (la plaque muqueuse, le tubercule de la lèpre, etc., en sont des exemples), tandis que celle-là n'est que l'affection générique plus ou moins modifiée et transformée par l'iniluence morbitique qu'elle traduit sur la peau.
.appliquant ces données au lupus, nous trouvons que la plupart des affections comprises sous cette dénomination peuvent être ramenées sans effort à des genres ■connus et bien déterminés. C'est ainsi que la scrofulide maligne érythémateuse, erythema laeve de Bateman, érythème excentrique de Biett, lupus érythémateux de Cibert et de M. Cazenave, se rattachent évidemment au genre érythème; que l'impétigo rodens, le rupia et l'ecthyma scrofuleux malins, ne sont que des affections génériques sur lesquelles la scrofule est venue marquer profondément son empreinte. Toutes ces affections ont leur place également marquée dans la séméiotique cutanée générale et dans la séméiotique cutanée spéciale, au double point de vue du genre et de l'espèce.
La question du lupus ne se pose donc véritablement qu'à l'égard des variétés tuberculeuses. Tout se réduit en réalité à savoir si ces variétés sont propres à la scrofule, ou si elles lui sont communes avec d'autres maladies. Dans le premier •cas, le mot lupus devient simplement synonyme de scrofulide maligne tuberculeuse, tandis que dans le deuxième il mérite de prendre rang cà coté des mots eczéma, lichen, acné, etc., pour désigner un genre, et la scrofulide tuberculeuse n'est plus dès lors qu'une espèce de ce genre.
Nous pouvons éliminer de suite un certain nombre de maladies, dans lesquelles le tubercule se présente avec des caractères tellement spéciaux à tous égards, qu'il ne saurait être assimilé et comparé à aucune autre production morbide analogue. Tels sont le cancer, l'épithélioma, Léléphantiasis des Grecs; mais en est-il de même de la syphilis ?
, Disons-le sans plus tarder, les affections tuberculeuses de la syphilis et celles de la scrofule ne diffèrent essentiellement à nos yeux que par le cachet particulier que chacune de ces maladies leur imprime. Supprimez par la pensée ce puissant modificateur, la maladie, et toute ligne de démarcation s'efface entre les unes et les autres.
Que voyons-nous, en effet, dans les scrotulides tuberculeuses? de petites éminences pleines, dures, solides, parfaitement indolentes, ordinairement multiples •et groupées, à tendance extensive, ayant pour attribut spéoial de détruire les tissus, soit qu'elles les corrodent à l'intérieur, soit qu'elles produisent à leur surface des pertes de substance sous forme d'ulcères atoniques, ichoreux, de mauvaise nature, suivis de cicatrices indélébiles.
Et nous trouvons également, dans les syphilides tuberculeuses, les mêmes élévations pleines, caractérisées par la même intlolence, le même mode de grou-
pement et d'exlensioii, la même tendance à détruire la substance organique, et par des procédés exactement semblables.
Voilà pour la partie symptomatique ou clinique.
Mais pénétrons plus profondément dans cette étude comparative, et de nouvelles analogies vont se découvrir à nos yeux. L'anatomie pathologique nous apprendra, par exemple, que les deux espèces de tubercules ne présentent aucune différence essentielle dans leur structure intime, qu'elles ont même point de départ, mêmes éléments constitutifs, même mode pathogénique, et qu'enfin un de ces tubercules étant donné, l'examen le plus attentif ne saurait décider avec certitude s'il appartient à la syphilis, ou s'il est le produit de la maladie scrotuleuse. Qu'il nous suffise ici de constater ce fait, sur lequel nous aurons à revenir avec preuves à l'appui, lorsqu'il sera question de l'anatomie pathologique du lupus.
A quoi bon d'ailleurs accumuler les raisonnements et les preuves autour d'un fait que l'expérience de chaque jour confirme avec une suprême évidence? Qui ne sait, pour les avoir maintes fois éprouvées, les difficultés si épineuses que soulève dans un grand nombre de cas le diagnostic différentiel des formes tubercu'.o-ulcéreuses do la scrofule et de la syphilis ? Qui oserait se vanter surtout de n'avoir jamais connu sur ce point ni l'hésitation, ni l'erreur ?
Tout se réunit donc pour justifier le rapprochement que nous cherchons à établir entre ces deux ordres d'alfections, lésion primitive, marche, symptômes, siège anatomique, structure intime, et c'est au genre ainsi constitué que nous proposons de réserver exclusivement le nom de lupus.
Ce genre nous paraît même un des plus légitimes qui soient en pathologie cutanée, car il repose, non pas sur tel ou tel phénomène plus ou moins contestable ou sujet à varier, mais sur les caractères les plus essentiels des affections qui le composent. Ces caractères, je les trouve :
1" Dans la forme primitive élémentaire, qui est tuberculeuse;
2° Dans la tendance à l'altération et à la destruction de la substance organique ;
3° Dans la structure intime du tissu morbide ;
4° Enfin, dans ce fait que le lupus peut s'arrêter dans sa marche, les ulcères qu'il produit se cicatriser, et la guérison survenir par les seules forces de la nature, ce qui n'a pas lieu pour les productions malignes proprement dites, cancéreuses et cancroïdiques , dont la marche est toujours fatalement progressive.
Or chacun de ces caractères est fondamental. 11 ne suffit pas, pour qu'il y ait lupus, qu'une lésion soit simplement tuberculeuse, ou qu'elle ait tendance à détruire les tissus, ou même, que sa constitution histologique l'en rapproche à certains égards; le genre n'existe que par la réunion de tous ces caractères à la fois. C'est pourquoi nous refusons ce titre à la scrofulide maligne érythémateuse, dont la forme est différente, à la scrofuhde tuberculeuse hypertrophique, qui ne possède à aucun degré la propriété destructive, de même que nous l'avons refusé à l'impetigo rodens, au rupia et à l'ecthyma scrofuleux malin, à certaines formes tuberculo-crustacées d'origine évidemment inflammatoire ; non que nous méconnaissions les rapports intimes qui relient toutes ces affections entre elles, au point de vue de la séméiotique spéciale, mais parce que ces rapports ne sont pas ceux qui nous servent à constituer les genres,
I. Du LUPUS CONSIDÉRÉ COMME AFFECTION GÉNÉRIQUE {Séméiotique cutanée générale.) Le lupus est une affection de la peau caractérisée anatomiquement par la
présence de petites tuméfactions pleines, solides, circonscrites, indolentes, quelquefois solitaires, ordinairement multiples et groupées, plus volumineuses et plus profondes que les papules, et constituées par une sorte d'hypertrophie partielle de la membrane tégumentaire.
Ces petites tumeurs ne sont autre chose, comme on sait, que l'altération connue en pathologie cutanéo sous le nom de hibercules. Elles ont pour attribut spécial, dans le cas qui nous occupe, de corroder et de détruire la substance organique ; mais ce résultat s'opère par des procédés très-différents
Tantôt, en effet, les saillies tuberculeuses du lupu? n'offrent aucune tendance à l'ulcération; elles n'agissent sur les tissus que par une sorte de désorganisation intérieure et profonde, suivie plus tard de cicatrices indélébiles, sans qu'on observe à aucun moment la plaie la plus légère, la moindre solution de continuité préalable : c'est la forme non ulcéreuse, le lupus non exedens.
Tantôt l'action destructive exercée par le produit morbide se traduit au dehors par une perte de substance sous la forme d'un ulcère ichoreux, de mauvais aspect, se recouvrant incessamment de croûtes épaisses, brunâtres, très-adhérentes : c'est le lupus ulcéreux, exedens, vorax.
Le lupus peut donc se comporter de deuv manières très-différentes à l'égard des tissus qu'il atteint, et ce fait lui imprime de telles modifications au point de vue des symptômes, de la marche, de la gravité, du traitement, qu'il est véritablement imi ossible de comprendre ces deux foi-mes dans une description commune. De là, une première division du lupus en : 1° ulcéreux; 2° non ulcéreux. \° Du lupus non ulcéreux. Cette affection peut se manifester sur toutes les régions du corps, mais on l'observe plus communément à la flice, et surtout au front, aux ailes du nez, aux joues, aux commissures des lèvres ; puis viennent, pai" ordre de fréquence, le cou, les épaules, le tronc, les membres, les parties génitales. Le plus habituellement partielle et localisée à une seule région, elle envahit parfois un grand nombre de points, soit simultanément, ce qui est rare, soit d'une manière lente et successive.
L'éruption est susceptible de présenter des aspects très-divers, suivant le volume, la forme, la couleur, le nombre et la disposition des éléments qui la composent.
Le volume de ces éléments varie de la grosseur d'un pois, qui constitue la limite extrême de la papule, jusqu'à celle d'une nerise ou d'une petite olive. On dirait, au début, une papille cutanée légèrement hypertrophiée ; puis la tuméfaction s'élève peu à peu, et bientôt elle a acquis tous les caractères génériques de l'ordre. La base du tubercule est plus ou moins profonde ; elle peut occuper toute l'épaisseur du derme, ou ne l'atteindre seulement que dans ses couches les plus superficielles ; la saillie qu'il détermine à la surface de la peau ne saurait donc toujours donner la mesure exacte de ses dimensions réelles.
Les tubercules du lupus non ulcéi'eux sont indolents, ou très-légèrement sensibles à la pression. Il en est d'aplatis, de discoïdes ; d'autres sontobronds, hémisphériques ; d'autres se terminent par un sommet acuminé. Leur consistance est ferme, rénitente, élastique, bien différente par conséquent de celle des tubercules inflammatoires. Tantôt ils sont lisses, tendus, luisants; tantôt fendillés et comme llétris ; quelques-uns sont grenus, rugueux et semés d'aspérités. Leur surface est nue, ou couverte de débris squameux et parfois de véritables croûtes.
Le tubercule est quelquefois isolé, unique ; on dit alors que le lupus est solitaire (lupus soUtarlns). En général, les éléments tuberjuleux sont multiples et
disposes en groupes plus ou moins étendus et diversement configurés. Tous les modes de disposition vous seront offerts pour les groupes fibro-plas tiques du lupus non ulcéreux. Ici, vous les verrez s'arrondir en cercles, en segments de cercles, en ovales, en anneaux ; là, se contourner en spirales, en longues bandes simieuses,. en demi-lunes, en fers à cheval, en lettres alphabétiques, etc.; ailleurs, enfui, la disposition sera tout à iait irrégulière, mais alors même, dans bien des cas, vouspourrez encore distinguer çà et là quelques vestiges de la forme arrondie, qui semble ne jamais comjilétement se perdre.
Cette sorte de prédilection du lupus pour une forme déterminée s'explique du reste tout naturellement par le mode suivant lequel la lésion cutanée se développe et s'étend. Voici, en effet, comment les choses se passent dans la plupart des cas : sur un point de la peau se montrent un ou plusieurs tubercules ; ces petites saillies s'affaissent après un temps variable, mais autour d'elles se sont produits d'autres éléments qui, plus tard, seront à leur tour cernés par de nouvelles poussées tuberculeuses, de plus en plus éloignées du centre. Le cercle est plus ou moins complet, plus ou moins régulier, suivant le sens dans lequel l'extension s'opère; il peut acquérir des dimensions très-considérables, et couvrir une région tout entière, alors même qu'il n'avait eu pour point de départ qu'un groupe trèscirconscrit.
Lorsque les tubercules se pressent en grand nombre sur un étroit espace, leurs bases se rencontrent dans l'épaisseur de la peau, qui se trouve comme soulevée et convertie en une sorte de plaque rigide et mamelonnée.
Chaque tubercule, considéré individuellement, a une évolution très-lente. Lorsqu'il a acquis un certain volume, le travail morbide semble complètement l'abandonner, ou se borne tout au plus, pendant un temps quelquefois très-long, à une exfoliation légère à la surface de la tumeur. Cependant un moment arrive où le tubercule perd de sa rénitence et paraît s'amoindrir ; puis on le voit peu à peu s'affaisser sur lui-même, se rider, se flétrir et enfin disparaître en laissant à sa suite une empreinte cicatricielle ordinairement indélébile.
Cette cicatrice, dont les caractères varient suivant la nature du lupus, nous démontre que cette affection, sans ulcérer la peau, l'a pourtant altérée profondément dans sa texture intime : au mouvement hypertrophique dont cette membrane était le siège a succédé un mouvement en sens inverse, et une véritable perte de substance a été produite par le fait du tubercule fibro-plas tique.
Il est une variété de scrofulide maligne qui se rapproche à certains égards de celle que nous décrivons en ce moment; c'est la scrofulide tuberculeuse hypertrophique. J'ai donné plus haut les raisons qui m'empêchent de lui accorder une place dans l'histoire du lupus ; mais je me réserve d'en tracer les caractères principaux lorsqu'il sera question du lupus non ulcéreux de nature scrofuleuse.
La marche du lupus non ulcéreux, sous quelque forme qu'il se présente, est toujours essentiellement chronique. Aux tubercules primitivement formés se joignent d'autres tubercules, de nouveaux groupes se produisent, soit dans le voisinage des points déjà malades, soit sur d'autres régions du corps, et c'est ainsi que des mois et des années s'écoulent sans qu'il soit possible d'assigner un terme à cette cruelle affection.
La terminaison a lieu par la résolution des tubercules, qui s'affaissent et se flétrissent dans l'ordre successif de leur apparition ; non qu'ils ne puissent quelquefois s'érodtr ou même se recouvrir de croûtes plus ou moins épaisses ; mais ce fait, d'ailleurs assez rare, tient presque toujours à des causes purement acciden-
telles, et en particulier à des applications irritantes ou caustiques sur les parties malades. Il sufût alors d'abandonner la lésion à elle-même pour qu'aussitôt ell& reprenne sa marche et son aspect accoutumés.
2'' Du lupus ulcéreux. Cette affection diffère surtout de la précédente jiar le mode d'évolution des tubercules, et la manière dont ils se comportent à l'égard des tissus qui en sont le siège.
Elle débute également par l'apparition de petites éminences rouges, plus ou moins saillantes, ordinairement multiples et groupées, intéressant plus ou moins profondément l'épaisseur du derme. Ces tubercules atteignent généralement des dimensions plus considérables que celles du lupus non ulcéreux. Leur coloration est livide, violacée, d'un brun obscur, ou bien rouge sombre, rouge cuivré, quel- ([uefois noirâtre. Tantôt d'une consistance ferme, élastique, ils peuvent être mollasses, comme fongueux. La surface qui les supporte est souvent enflammée, rouge, sensible à la pression.
La période tuberculeuse a une durée variable, mais ordinairement courte ; elle peut même passer si vite que l'élément initial échappe à l'observation : le tubercule, à peine constitué, se recouvre de croûtes au-dessous desquelles s'établit un ulcère.
La croûte, tel est en effet le premier phénomène que l'on constate dans la plupart des cas de lupus ulcératif. Cette croûte est brunâtre, d'un brun verdâtre ou noirâtre, très-adhérente ; elle entre profondément dans le tissu de la peau, et paraît comme enchâssée dans les bords de l'ulcération qu'elle recouvre. Tantôt elle est saillante, conique ; tantôt aplatie et de niveau avec les parties environnantes.
Au-dessous de la croûte est un ulcère irrégulier, plus ou moins profond. Parfois, et surtout au début, il ne fait pour ainsi dire qu'éroder la surface des tubercules ; d'autres fois, la destruction s'empare de toute la tumeur, qui se ramollit et se désagrège en masse du sommet à la base, et la peau se trouve atteinte dès l'aLord dans une grande partie do son épaisseur.
La surface de l'ulcère est tantôt anfractueuse et comme semée d'excoriations, tantôt bourgeonnante, fongueuse et granuleuse; elle est rouge ou grisâtre, incessamment baignée d'un liquide sanieux et purulent qui se dessèche aussitôt pour donner naissance à de nouvelles concrétions. Les bords sont durs, tuméfiés, plus on moins douloureux à la pression, souvent hérissés de saillies tuberculeuses dont les sommets érodés ou exfoliés semblent préparer la voie au travail ulcératif.
Cet ulcère peut offrir de très-grandes différences, suivant le sens dans lequel son extension s'opère.
Tantôt ses progrès ont lieu pi'esque exclusivement en largeur : l'ulcère rampe, en quelque sorte, à la superficie du tégument, précédé dans sa marche envahisjsante par des poussées successives de tubercules. Cette forme peut s'étendre de proche en proche dans des étendues considérables, guérissant d'un côté, se propageant d'un autre, et sillonner ainsi de cicatrices et de croûtes la face, leçon, le thorax et les membres (lupus qui s'étend en surface, syphilide iuberculo-idcéreuse, serpigineuse}.
D'autres lois, le lupus semble concentrer tous ses efforts sur une partie trèscirconscrite, une aile du nez, par exemple. Là, se montre un point ronge, induré, à peine saillant, qui devient le siège d'une ulcération légère; une petite croûte se forme, qui tombe et se renouvelle un certain nombre de fois, découvrant une perte de substance de plus en plus profonde; et c'est ainsi que la peau, le tissu
cellulaire, les muscles, les cartilages, peuvent être successivement attemtsou détruits, de la face cutanée à la face muqueuse, jusqu'à la perforation complète de l'organe {lupus ter ébrant, perforant; sijphilide tuberculo-ulcéreuse perforante) .
Dans d'autres cas, enfin, le lupus ulcéreux peut combiner ces deux modes de destruction à la fois, et s'avance en rongeant les tissas en surface et en profondeur. Cette forme, de toutes la plus redoutable, exerce ses ravages à la manière du cancroïde et du cancer, sans se laisser arrêter ni par les aponévroses, ni par les os, qui souvent constituent pour les autres formes une barrière infranchissable. Elle est ordinairement suivie d'horribles mutilations; aussi les auteurs lui ont-ils donné le nom significatif de lupus vorax.
Considéré au point de vue de son siège topographique, le lupus ulcéreux jie diffère pas sensiblement delà forme simplement tuberculeuse. Comme elle, il est surtout fréquent au visage, bien qu'on puisse l'observer sur toutes les parties du corps ; comme elle aussi, il peut rester indéfiniment circonscrit à une seule région, ou s'étendre, par poussées successives, sur le tronc, les membres, les pieds et les mams.
Les deux variétés de lupus coexistent parfois sur un même sujet, l'une occupant une joue, par exemple, pendant que l'autre ronge et détruit le nez, ou bien perfore la joue du côté opposé ; et c'est un spectacle digne d'intérêt que celui de l'évolution parallèle, à leurs diverses phases, de ces deux espèces morbides si voisines et pourtant si distinctes.
La marche du lupus ulcéreux est habituellement très-lente. Quelquefois pourtant, dans des cas heureusement fort rares, il semble précipiter son allure, et alors se réalisent en quelques semaines ou en quelques mois d'effroyables désordres.
Le lupus ulcéreux, quelles que soient d'ailleurs la rapidité de sa marche et l'étendue des destructions produites, finit toujours par se cicatriser. Cette tendance est tellement spontanée, elle entre si bien dans sa nature, que, dans les formes les plus malignes, dans celles qui ont le plus de disposition à s'étendre et à ronger les tissus, le lupus ne semble pouvoir se propager à de nouvelles parties qu'à la condition d'abandonner celles qu'il avait d'abord et primitivement envahies [lupus serpigineux, scrofuleux ou syphihtique).
Lorsque la terminaison est proche, les ulcères se dépouillent peu à peu des caractères spéciaux que leur imprimait leur origine pour prendre l'aspect et les caractères d'une plaie simple, leur lond bourgeonne et s'élève, la suppuration devient plus Iranche et moins abondante, et, si les croûtes sont tombées, on aperçoit çà et là de petits îlots de cicatrice qui gagnent en largeur et finissent par se rencontrer entre eux pour constituer une lame continue.
Les cicatrices présentent des variétés presque infinies, suivant leur âge, leur siège, l'étendue et la profondeiu' des ulcères qui les ont précédées, la nature de ces ulcères, etc. D'abord très-minces, elles prennent peu à peu de la consistance; leur coloration, toujours plus ou moins foncée au début, pâlit et s'elïace graduellement. Tantôt elles sont fisses, comme vernissées; tantôt rugueuses, inégales, mamelonnées, sillonnées de brides inodulaires. Il en est qui semblent comme déprimées dans la peau, tandis que d'autres forment une saillie manifeste à sa surface.
AiNATOMiE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES DU LUPUS. Cette partie de l'histoire du lupus fait à peu près complètement défaut dans les ouvrages de pathologie
c;itanée. La plupai't des auteurs ne voient dans le lupus que le résultat d'un travail intlammatoire chronique du tissu de la peau (Rayer, M. De»ergie, etc.). M. Cazenave le range parmi les dégénérescences, sans s'expliquer autrement sur la valeur de cette expression. Mais aucun dermatologiste ne semble se préoccuper de la structure intime et de la constitution liistologique du produit moi bide dont il décrit avec tant de soin la forme et les diverses phases d'évolution.
Il faut avouer du reste que, sur ce point, les traités d'anatomic pathologique ne pouvaient être d'un bien grand secours à la dermatologie. « Les inflanmiations tubéreuses (luberculeuses), dit Lebert, sont caractérisées par \m travail plilegmasique circonscrit, mais profond, s'étendant au\ lames profondes du derme, même au tissu ce'lulaire sous-cutané. Elles peuvent conduire à une simple induration, comme c'est le cas pour les tubérosités syphilitiques, et alors la partie entlammée est infdtrée d'une matière granuleuse et d'éléments jeunes de tissu connectif ; mais bien souvent aussi les | etifes tumeurs s'érodent et s'ulcèrent à la surface, n etc., etc. Un peu plus loin, M. Lebert cite l'opinion de Pohl, d'après lequel, '« dans le lupus ordinaire, le point de départ de la maladie serait dans le réseau de Malpighi, dont les cellules et les noyaux augmentent considérablement de volume, en même temps qu'un tissu fibreux de nouvelle formation se développe. t]et ensemble est traversé par de très-nombreux vaisseauN, en grande partie de nouvelle formation. Ce tissu, qui est lui-même le produit d'une inilammation clironique, mais dénature plutôt plastique, peut, s'il s'accompagne d'hyperplasie cellulaire, devenir le siège d'une nutrition incomplète, d'un travail ulcéreux avec exsudation purulente et formation de croûtes. »
Yirchow, dans son ouvrage d'anatomie pathologique, n'est pas beaucoup plus explicite au sujet du lupus. Le tubercule (qu'il appelle fibrome tubéreuxj atteint, dit-il, le summum de son développement par la production de tissu connectif. Sa nature est simplement hyperplastique, c'est-à-dire homologue.
Le dictionnaire de MM. Robin et Littré est complètement muet sur l'histolo'^ie du lupus.
Tel était l'état de la science sur ce point de pathologie, lorsque parut un livre que nous ne connaissons malheureusement que par le résumé qui en a été donné dans la Gazette hebdomadaire du 24 février 1865, livre dans lequel M. Au^pitz (de Vienne) expose le résultat de ses recherches sur l'infillration celluleuse du derme dans le lupus, la syphilis et la scrofule. Voici d'ailleurs, textuellement, l'article de la Gazette hebdomadaire :
« Les recherches microscopiques de M. Auspitz ont été faites à peu près exclusivement sur des pièces excisées sur le vivant. Après un exposé détaillé des faits qu'il a observés en étudiant le lupus, dans ses diverses formes et dans ses phases successives, l'auteur résume à peu près en ces termes l'évolution anatomique :
(( Le lupus consiste essentiellement en une infiltration de cellules affectant le derme uniformément dans toute son épaisseur, et ayant pour point de départ les éléments celluleux du tissu connectif. Ces cellules paraissent avoir peu de tendance, soit à la prolifération, soit aux autres métamorphoses dont les cellules sont susceptibles; elles peuvent persister pendant des années au même de^^Té de développement.
« Le néoplasme débute habituellement sous forme de petits foyers ayant les dimensions d'un grain de millet, visibles par transparence à travers l'éj iderme, qui ost médiocrement épaissi ; ce sont ces foyers qui constituent les nodositt- s brunâtres, aplaties, du lupus (L. tuberculosus). La tuméfaction à laquelle ils doimeiit
DICT. ENC. 2" S. III. 14
naissance est, du reste, quelquefois si insignifiante que l'on n'aperçoit qu'une coloration brun rougeàtre, sans nodosité apparente (L. exedens sine tubercuUs), Plus tard, ces foyers s'étendent davantage, se confondent entre eux, et ainsi disparaît l'apparence tuberculeuse, qu'on ne retrouve souvent qu'à la périphérie.
« La néoplasie dont le derme est le siège exerce uae action irritante, incessante, sur les tissus voisins. La couche de Malpighi se modifie la première sous 1 influence de cette irritation. Ses éléments augmentent de volume, leur contenu se ti'ouble et subit un commencement de dégénérescence graisseuse. Les cellules de la couche de Malpighi se multiplient en même temps plus activement, et il en résulte un épaississement de tout l'épiderme, dont les couches superficielles se desquament plus rapidement et plus abondamment qu'à l'état normal (L. exfoliatiims) .
« Pendant que ces changements se produisent dans les couches superficielles de la peau, les couches profondes subissent souvent à leur tour diverses lésions : inflammation, formation de pet'ts abcès ; dans d'autres cas, épaississemeiit chronique et condensation du tissu connectif sous-cutané, exsudation de lymphe plastique dans les mailles de ce tissu, érysipèles répétés, altérations très- analogues à la pachydermie ou éléphanliasis des Arabes (L. hypertrophiciis ou L. tiimidus).
« Arrivée à cette phase, la lésion peut persister pendant une longue série d'années sans subir de changement. Les terminaisons qui peuvent survenir peuvent être ramenées à deux types : l'atrophie simple et l'ulcération.
« Dans le premier cas, les éléments celluleux contenus dans le derme s'atrophient, s'aplatissent, s'accolent intimement aux traînées de tissu connectif hyper* trophié qui entourent les vaisseaux, et constituent avec elles un tissu feutré, induré et condensé.
« Cette modification a ordinairement pour point de départ les couches profondes du derme, et s'y accomplit alors que les papilles sont encore remplies d'éléments celluleux stationnaires. Plus tard, ceux-ci subissent à leur tour les mêmes transi, formations. La couche de Malpighi, complètement envahie par la dégénérescence graisseuse, est ensuite remplacée par une couche mince et affaissée d'épiderme, à travers laquelle on voit par transparence la couleur rosée du derme. Use fait ainsi une cicatrice sans ulcération antécédente. A la périphérie des parties ainsi transormées, de nouvelles nodosités se produisent assez fréquemment en afleclant ordinairement une disposition circulaire ou en segments de cercle (L. serpiginosus) .
« Lorsque le lupus se termine par ulcération, la couche de Malpighi, complètement envahie par la dégénérescence graisseuse, se transforme en un détritus moléculaire, ainsi que le derme, dans une épaisseur variable; les cellules infdtrées dans le derme subissent également, dans ce cas, au moins eu partie, la dégénérescence graisseuse. L'ulcération produite de cette manière prend une étendne variable en largeur et en profondeur, puis se termine par la formation d'une cicatrice qui ne dilfère en rien du tissu cicatriciel ordinaire.
« Le lupus exuberans (Fuchs, scrofule végétante de Rayer) est constitué par un développement excessif de bourgeons charnus à la surface d'un lupus ulcéré.
« Dans le lupus erythematodes, la lésion est au fond la même que dans le lupus tuberculeux; seulement l'infiltration celluleuse n'existe que sous forme de foyers microscopiques ; elle n'occupe que les couches superficielles du derme et se termine toujours par l'atrophie simple.
« M. Auspitz passe ensuite en revue diverses lésions syphilitiques et scrofu-
leuses de la peau, dans lesquelles il a constaté des lésions tout à fait semblables à c?lles qu'il a indiquées pour le lupus. L'analyse de cette partie du travail de M. Âuspitz ne serait possible qu'à la condition d'entrer dans de longs détails, » etc.
Je regrette que le rédacteur de l'article que je viens de citer n'ait pas jugé à propos de nous donner quelques détails sur le parallèle établi par M. Auspitz, au point de vue de leur structure intime, entre les tubercules scrofuleux et syphilitiques. Mais j'enregistre le fait, à mes yeux très-important, de l'identité des lésions anatomo-pathologiques dans l'un et l'autre cas.
Il eût été curieux aussi de connaître l'inQuence exercée par le lupus sur les différentes parties constitutives de la peau, et en particulier sur les glandes sébacées et les follicules sudoripares. Cette lacune existe-t-elle véritablement dans le livre de 31. Auspitz? Je l'ignore. Mais je trouve à ce sujet quelques remarques fort intéressantes dans un travail de M. Neuman, sur le lupus érytbématoïde {Gazette hebdomadaire, année 1864, n" du 8 janvier), remarques que l'analogie des caractères anatoraiques nous autorise à appliquer aux tonnes tuberculeuses dont se compose notre genre lupus :
« Toutes les couches, tous les tissus de la peau sont altérés pathologiquement dans cette affection. L'épiderme a un aspect graisseux, luisant, se laisse facilement détacher en lamelles, etc.
« Les papilles du derme sont remarquables par leurs formes et leurs dimensions extrêmement variables. Les unes sont cylindriques, les autres étirées en cônes; la plupart plus volumineuses que normalement. Elles sont constituées en très-grande partie par un réseau de cellules ramifiées et diversement anastomotosées entre elles. Par contre, on y cherche inutilement les vaisseaux et les nerfs.
« La surface du chorion parait en conséquence eNtrèmement inégale, et ces inégahtés sont encore multipliées par l'hyperplasie d'un grand nombre de groupes de cellules plasmatiques et de noyaux de tissu connectif. Les noyaux sont groupés en foyers, en traînées qui parcourent toute l'épaisseur du derme en diverses directions. Çù et là, les noyaux paraissent subir une métamorphose régressive.
« Les traînées formées par les réseaux de cellules connectives existent également dans les couches profondes du derme. On n'y retrouve par contre, ni graisse, ni vaisseaux, ni nerfs. Le nombre des glandes sébacées et sudoripares paraît considérablement diminué. On ne les rencontre que dans les couches superficielles du derme; elles se sont manifestement rapprochées de sa surface, en même temps qu'elles se sont altérées de diverses manières. Elles ont perdu leur disposition acineuse; leurs parois se sont épaissies par hyperplasie de cellules plasmatiques. Enfin, leur conduit excréteur finit par s'oblitérer.
« D'après ces caractères, l'auteur pense qu'il s'agit d'un travail inflammatoire chronique, qui a pour conséquence une hyperplasie de noyaux et de cellules plasmatiques; ce travail envahit peu à peu toute l'épaisseur de la peau, oblitère les vaisseaux, atrophie les nerfs, entrave, puis abolit les tonctions des glandes sébacées et sudoripares, empêche la nutrition des poils qui tombent, et finit par aboutir à une sclérose complète. »
Ainsi : production anormale de cellules ayant pour point de départ les éléments celluleux du tissu connectif du derme; multiplication de ces cel Iules sous forme de petits foyers visibles par transparence à travers l'épiderme (tubercules); irritation incessante par le fait de cette néoplasie sur
les tissus voisins ; dégénérescence progressive et transformation graisseuse des parties constitutives de la peau, telles que glandes, vaisseaux, nerfs; enfin, et comme dernier terme, mouvement régressif se manifestant soit par l'atrophie simple, soit par l'ulcération : telle est l'idée que l'on peut se faire de l'évolution anatomique du lupus.
Il en résulte que le lupus doit être compté au nombre des dégénérescences de la peau, à côté derépithclioma, du cancer, des tumeurs fibro-plastiques, dont il représente les principaux traits et le mode pathogénique. Il consiste essentiellement et primitivement dans l'hypergenèse, c'est-à-dire la génération en excès d'un élément dont la présence a gour effet de dénatvu'er la substance organique en lui sdb^iluant un tissu de formation nouvelle, différant par sa structure et par ses propriétés de tous les tissus régulièrement conformés. Ce tissu devient luimême le centre d'une activité morbide qui lui est propre. Il a ses lois particulières d'évolution, qui ne sont pas celles des tissus qui l'environnent. Né d'un trouble des fonctions de nutrition, il n'arrive jamais à cette période de repos, à cet état fixe et permanent qui est la loi naturelle des organes, dans l'ordre physiologique. Pour lui, l'équilibre fonctionnel n'existe pas, et les éléments qui le composent passent nécessairement par une série d'altérations dont le dernier terme est sa destruction et son élimination. De là, ces modifications incessantes, cette tendance à l'envabissement, ces mouvements bypertrophiques et atropbiques, etc., de là ce travail de désorgauisatiou continue qui tantôt mine sourdement le lupus, et tantôt se révèle au dehors sous la forme dulcérations à marche progressive.
DiAGiNOSTic DU LUPUS. Il doit être examiné séparément : 1° dans la forme non ulcéreuse; 2° dans la forme ulcéreuse.
l** Le lupus non ulcéreux peut être confondu avec des affections érythémateuses, pustuleuses et tuberculeuses.
Parmi les érytlièmes figure en première ligne la scrofulide maligne érythémateuse. Cette affection consiste, comme on sait, en une rougeur circonscrite, fixe, permanente, dont le siège ordinaire est à la face, et qui laisse en disparaissant des cicatrices indélébiles, sans destruction préalable de l'épiderme ; elle offre donc la plupart des caractères du véritable lupus, dont nous l'avons en effet rapprochée dans l'ordre des scrofulides malignes ; mais elle en diffère, au point de vue qui nous occupe, par sa forme initiale élémentaire, qui est une tache congéstive, tandis que le lupus est toujours une lésion essentiellement tuberculeuse.
On ne confondra pas le tubercule du lupus avec ces indurations circonscrites qui succèdent à certaines affections pustuleuses, l'acne indura ta par exemple : la forme et l'aspect de ces indurations, leur coloration rouge et animée, la douleur dont elles sont habituellement le siège, enfin et surtout la préexistence des pustules ne sauraient permettre une semblable méprise.
Le psoriasis, dans sa forme circinée surtout, offre parfois une assez grande ressemblance avec certaines variétés de lupus tuberculeux pour que l'hésitation soit permise. Mais l'examen des coudes et des genoux, la présence à la surface des plaques de squames brillantes et nacrées, le prurit dont elles sont le siège, etc., suffiront toujours pour dissiper tous les doutes.
Le noli me tangere a pu quelquefois donner lieu à l'erreur : mais, s'il se présente sous la forme d'une verrue fendillée, inégale, chez un individu déjà avancé en âge, si ce tubercule est unique, s'il provoque à sa surface et autour de lui une abondante sécrétion d'épiderme, s'il tend à s'accroître, on peut aussitôt
rejeter l'idée d'un lupus et affirmer l'existence d'un cpitljélionie tuberculeux à son début.
Le tubercule tibro-plastique du lupus offre bien peu d'analogie avec la grosse papulo-pustule par laquelle débute si souvent la scrofulide maligne inflammatoire. La couLur n'est pas la même : d'un rouge obscur, livide ou comme demitransparente, ou bien encore d'un rouge brun ou cuivré, dans le véritable tubercule du lupus, elle olfre, dans le second cas, une teinte rouge ])lus ou moin.: foncée, simplement inflammatoire, ou dilfère peu de la couleur normale de la peau. Dans le tubercule bbro-plastique, la saillie culanée est lisse, de couleur vmiforme, parfois entourée d'un liséré épidermique ; elle est toujours plus nu moins rugueuse, inégale et souvent purulciUeau sommet dans le tub rcule inflammatoire. Li premier n'est nullement douloureux à la pression, et donne au doigt qui le comprime une sensation de résistance élastique; le second est toujours plv^s ou moins douloureux, et donne à la pression une sensation de résistance plus ou moins grande.
Parmi les affections tuberculeuses, celle qui se rapproche assurément le plus du lupus non ulcéreux c'est l'éléphantiasis des Grecs. Mais, comme je l'ai dit ailleurs, le tubercule de la lèpre est exotique, celui du lupus est indigène. Le premier est de couleur fauve ou bronzée ; il est disséminé sur toutes les parties de la face, sur les avant-bras, les mains ; le deuxième est presque toujours limité à une seule région ou à un petit nombre de régions du corps, sous la forme de groupes bien circonscrits et plus ou moins régulièrement conlîginés. Dans la lè[)rc, la saillie cutanée repose presque toujours sur des tissus épaissis et comme soliditiés: elle est lerme, mais dépourvue d'élasticité bien manifeste, babituellement lisse, et l'épiderme qui passe au-dessus d'elle ne subit aucune exibliation. Enfin, et sans parler des phénomènes nombreux généraux et locaux qu'elle détermine dan> l'organisme, tels que les altérations des muqueuses, l'atrophie des muscles interosseux, etc., etc., la lèpre se distingue par deux caractères dont la valeur est pathognoraonique, à savoir: l'insensibilité de la peau et la chute des poils sur les points occupés par les tubercules.
2" J'arrive au diagnostic du lupus ulcéreux. Ici, les difficultés s'accroissent, car nous nous trouvons en présence d'une ulcération croùteuse qui peut appartenir à des affections très-différentes de forme et de modalité patbogénique.
Le commémoratif nous sera parfois d'un grand secours, en nous éclairant sur le mode de début et la marche de la lésion cutanée.
Souvent aussi nous rencontrerons sur le pourtour de la croûte ou de l'ulcère, des portions de peau rouges et indurées >ur lesquelles se dessineront des tubercules fibro-plastiques à divers degrés de développement ; ce signe, lorsqu'il est bien tranché, ne laisse aucune prise à l'erreur. Les caractères objectifs de la ,cioùte, sadi>position, sa forme, nous fourniront aussi des données d'une hante importance. Le lupus sera reconnu à sa croûte sèche, dure, adhérente, profondément enchâssée dans la peau, avec laquelle ses bords semblent se continuer directement, tandis qu'une croûte j)roéminente, en forme d'écaillé d'huître ou de patelle , indiquerait au contraire la préexistence du rupia ou de la pustule d'ecthyma.
Certaines formes de lupus, par la rapidité de leur marche ou l'étendue des désordres qu'elles produisent, pourraient faire naître l'idée d'un cancroide ou d'un cancer. Vous comprenez de suite les conséquences possibles d'une semblable confusion. Nous devons donc chercher les moyens de l'éviter.
Or, l'ulcère que crée le lupus est jresque toujours iudolent. Sa surface est habituellement voilée par des croûtes plus ou moins épaisses, formées par la dessiccation d'un liquide Iranchemenl, purulent. Ses bords sont de niveau avec les parties environnantes, ou du moins dépourvues d'élévation bien manifeste, et n'ont aucune tendance à se renverser en dehors.
Dans lecancroïde etle cancer, les douleurs sont souvent fort vives, et affectent la forme d'élancements spontanés; l'ulcération repose sur des tissus profondéaientindurés ; son fond est inégal, lormé de bosselures noueuses et d'enfoncements alternatifs ; ses bords sont épais, escarpés, renversés en dehors, hérissés de bourgeons exubérants ; enfin, cette ulcération sécrète un liquide ichoreux, ordinairement peu abondant, sorte de détritus organique qui semble difficilement se convertir en croiites.
Le lupus, au milieu même de ses plus grands ravages, peut conserver toutes les apparences d'une simple lésion locale. Nous ne trouvons ici ni l'engorgement ganglionnaire, ni les piiénomènes généraux graves qui constituent le cortège, en quelque sorte obligé, des ulcères cancéreux ou cancroïdiques.
Enfin, et J'appelle l'attention sur ce fait important , le lupus ulcéré, lorsqu'il s'est étendu à de \astes surfaces, offrira toujours sur quelques points un travail de cicatrisation plus ou moins avancé, taudis que pour le cancroïde et le cancer, la période de destruction se prolonge indéfiniment et sans jamais faire place à la période de réparation.
Pronostic du lupus. Le pronostic du lupus , considéré au point de vue de l'affection générique, est beaucoup trop variable suivant sa nature, sa forme, sa marche, son mode d'évolution, son siège, etc., pour qu'il soit possible de rien préciser à cet égard.
Cette affection n'entraîne jamais directement la mort, mais elle est grave en raison de sa durée souvent longue, de l'action destructive qu'elle exerce sur les tissus, et des cicatrices plus ou moins difformes qui en sont la conséquence.
La forme ulcéreuse est plus grave que la forme tuberculeuse simple.
Le jugement sera d'autant plus sévère, toutes choses égales d'ailleurs, que la lésion sera plus apparente à la vue, et répandue sur un plus grand nombre de points.
Lorsqu'elle siège au voisinage des orifices naturels, lorsqu'elle s'étend aux muqueuses extérieures et aux organes des sens, elle peut entraver d'une manière plus ou moins complète l'accomplissement d'importantes fonctions.
La marche du lupus doit être prise en sérieuse considération. S'il est stationnaire, s'il ne consiste qu'en un seul tubercule, en un seul groupe de tubercules, le cas est assurément moins sérieux que s'il s'étend de jour en jour, soit en surface, soit en profondeur.
Enfin, il est un élément qui domine tous les autres, c'est celui qui donne au pronostic la connaissance de la nature du lupus.
Traitement du lupus. La thérapeutique du lupus est avant tout subordonnée à la question de nature.
Les moyens sont généraux et locaux.
Les moyens généraux s'adressent à la maladie dont le lupus n'est que la traduction sur la peau. Us constituent la véritable base du traitement rationnel.
Les moyens locaux ressortissent plus particulièrement au genre. Ils ont pour but principal de modifier l'affection cutanée, de hâter sa résolution, de laboriiei* dans ses ravages, de la combattre dans ses déviations, en un mot de la placer dans des conditions aussi favorables que possible à sa guéiison.
Les indications fournies pai- le genre varient d'ailleurs suivant la forme et les différentes manières d'être du lupus, suivant son siège, son étendue, sa marche, sa période, l'état des surfaces malades, etc.
. Le lupus non ulcéreux réclame surtout l'emploi des résolutifs et des caustiques. C'est à ce titre que je citerai le biiodure de mercure et l'iodure de soufre, tous deux incorporés dans Taxonge, la pommade de C'guë et d'iode, la temture d'iode, l'huile de cade, la glycérine pure ou chargée de principes médicamenteux, les irrigations d'eau froide, et pour les cas rebelles, l'iode caustique de Lugol, l'huile de noix d'acajou, l'huile de croton tiglium, etc.
Du reste, aucune règle générale ne saurait être établie au sujet de l'opportunité relative de ces agents divers, en dehors de la considérution des espèces.
Dans le lupus ulcéreux, la conduite à tenir change également suivant les cas.
En général, il ne faut pas à la légère, et sans de bonnes raisons, se bâter de détacher les croûtes.
Une inflammation trop vive commande l'usage des topiques émoHients, cataplasmes de fécule, conspersions de poudres de riz, d'amidon, lotions à l'eau de sureau, à l'eau de guimauve, etc.
Si les ulcères sont à nu, s'ils sont atoniques, blafards, on aura recours aux lotions styptiques et stimulantes avec la teinture d'aloës, le vin aromatique, la liqueur de Labarraque, l'eau de goudron, etc. Ici se place encore le coaltar saponiné, qui possède une si merveilleuse influence sur toutes les suppurations de mauvaise nature.
Quand l'ulcère est saignant, couvert de granulations ou de fongosités, on.retire de grands avantages de l'emploi du perchlorure de fer liquide, qu'on applique à l'aide d'un pinceau de charpie sur toute l'étendue des surfaces ulcérées.
Tous ces moyens restent souvent inefficaces, ou du moins n'agissent que comme simples palliatifs. 11 convient alors de mettre en œuvre des raodihcateurs plus énergiques, dans le but de changer la nature de l'ulcère, et de le ramener s'il est possible, aux conditions d'une plaie ordinaire. C'est à l'aide des caustiques que vous pourrez satisfaire à cette indication. Mais il faut prendre garde d'opérer d'inutiles mutilations, et pour se rendre maître du mal, d'ajouter encore aux désordres qu'il peut produire.
Quant à moi, les caustiques que je préfère sont ceux qui modifient plutôt qu'ils ne détruisent, et sans proscrire absolument les autres, je pense qu'Us doivent être réservés pour des cas tout à fait exceptionnels.
Quel que soit d'ailleurs le caustique mis en usage, il est des règles qu'on ne saurait négliger sans de graves inconvénients.
Si les ulcères sont très-étendus et très-multipliés, si le caustique peut être dangereux par l'intensité de la douleur qu'il occasionne ou par ses propriétés toxiques, les cautérisations seront partielles et successives.
Si le lupus siège au voisinage des ouvertures naturelles, des organes des sens, l'emploi peu mesuré des caustiques pourrait donner lieu aux conséquences les plus fâcheuses, au rétrécissement dû à l'occlusion des narines, au renversement avec déformation des paupières, etc., etc.
Enfin, comme les caustiques déterminent fréquemment une réaction inflammatoire assez vive, il est bon de faire laver les parties affectées, avec des décoctions ou des infusions de plantes émollientes ou légèrement narcotiques, dans l'intervalle qui sépare chaque cautérisation.
H. Des espèces de lupcs {sémiotique cutanée spéciale). Le genre lupus, tel
que nous l'avons compris et défini, renlernie deux espèces : 1° le lupus scrofuleux ; 2° le lupus syphilitique.
Chacune de ces espèces se subdivise elle-même en deux variétés ou formes trèsdifle'rentes, ainsi que l'indique le tableau qui suit :
( non ulcéreux. — Strofulide tubeiculeuse ^iIllple, lupus non exedens. Lupus I 1 I • 1 \
scrofuleux | ^j^.^,^^^ pXml'ou perforant. U'crofulide maligne, tuberculo-cruitacée ul-
profond ou perforant.
( vorax, serpigineux
1 non ulcéreux. — SYpliilide tuberculeuse circonscrite. Lupus ' •"^
syphilitique ( superficiel
'ulcéreux. . . < profond ov
profond ou perforant. ) syphilide tuberculo-crustaeée.
serpigineux . )
De ces deux espèces, la première doit seule nous occuper ici, le lupus syphilitique ne pouvant être dctachi', sans inconvénient, de l'hisloire des syphilides. {Voy. Syphilides tuberculeuses.)
Reste donc le lupus scrofuleux, qui représente, au milieu de toutes les divergences d'opinions signalées plus haut, la partie en quelque sorte fondamentale du lupus des auteurs. IVous venous de voir que cette espèce existe sous deux formes bien distinctes, que nous allons étudier séparément.
1° Lci'TJS iNON ULCÉREUX DE ^ATURE scROFULEDSE {ScrofuUde maligne tuberculeuse sans ulcération) . Indépendamment des caractères qui ont été e.\posés précédemment, la scrofulide tuberculeuse simple se présente à nous avec des traits spécia'ux qui n'a] partienuent qu'à elle.
Elle débute le plus habituellement dans le jeune âge, rarement à une époiiue avancée de la vie. Dans ce dernier cas, elle constitue fréquemment une forme li.Ke primitive; d'autres fois, elle n'est qu'une transformation in situ d'une scrofulide bénigue en scrofulide maligne.
Bien qu'aucune région ne soit à l'abri du lu[ius tuberculeux, la face, le cou, sont les parties qu'il semble affecter de préférence.
Le lupus sohtaire {lupus solitarius de Willan), celui qui ne consiste qu'eu un seul tubercule développé sur un point du visage, sur la partie médiane d'une joue, est presque toujours de nature scroiuleuse.
Mais en général, comme je l'ai dit à propos du genre, les tubercules sont multiples, disposes par groupes tantôt réguliers, tantôt irréguliers. Or il y a souvent daus l'aspect de ces groupes, dans leur manière d'être et leur mode d'extension, quelque chose qui trahit facilement leur origine. C'est ainsi que la marche herpétiforme et la disposition eu cercle, la présence au pourtour d'un bourrelet tuberculeux plus ou moins saillant, entouré lui-même d'un léger gonflement comme oedémateux, ne laisseraient que fort peu de doute sur la nature scroiuleuse du lupus.
Considéré au point de vue de ses caractères physiques, le tubercule scrofuleux est sol'de, consistant, à peu près indolent à la pression. 11 donne au doigt qui le touche une sensation nette de résistance élastique. Sa surflice est habituellement lisse, unie, luisante, quelquetois pourtant recouverte de minces débris épidermoiqucs. Enfin, un signe d'une haute valeur nous est fourni par sa coloration, qui est rougeàtre, d'un rouge livide ou jaunâtre, avec un reflet demi-transparent qui rappelle l'aspect du sucre d'orge.
P.us tard, et lorsqu'arrive la période de résolution, les caractères précédents
LUPLS. 217
s'alfaibli?sent de jour en jour pour faire place à d'autres caractères; le tubeicule devient plus mou, il perd de sa rénitence ef de sa plénitude ; son sommet se ride et s'alfaisse ; puis enfin la petite tumeur finit par disparaître en laissant un tissu cicatriciel analogue à celui de la brûlure du troisième degré.
La scvolulide tubei'culeuse simple s'étend en surface de deux manières ; par de nouvelles poussées, de nouveaux groupes qui s'ajoutent aux premiers et en sont plus on moins distants, ou bien à la façon de l'herpès tonsuraut, par des bourrelets tuberculeux circonférenciels de plus en plus éloignés du centre.
La durée est indéfinie, et souvent se prolonge pendant une grande partie de l'existence des individus. Le lupus scrofuleux l'emporte de beaucoup à cet égard sur le lupus syphilitique, à ce point que la seule considération de l'époque du début ou du temps écoulé peut suffire, dans les cas obscurs, pour l'en différencier.
Un fait curieux dans l'histoire du lupus, et qui lui est commun du reste avec la scrofulide tuberculeuse hypertrophique, dont il sera bientôt question, c'est l'influence singulière qu'exerce parfois sur lui une affection dont il se complique tréqueniment, je veux parler de l'érysipèle de la face. Le travail inflammatoire qui sui'vient dans de telles conditions, lorsqu'il se maintient dans de justes limites, semble imprimer aux tissus malades une modalité des plus favorables, soit en réveillant leur activité, soit en les modifiant piofondémeat, et l'impulsion une fois donnée en ce sens peut se continuer jusqu'à produire une guérison qu'on avait demandée vainement à tous les agents tbéra])euliques.
Diagnostic. Le lupus scrofuleux non ulcératif doit être distingué de la scrofulide tuberculeuse hypertrophique et du lupus non ulcéreux de nature syphilitique.
La scrofulide tuberculeuse simple et la scrofulide tuberculeuse liyiîertrophi([ue sont deux espèces assurément très-voisiues dans l'ordre nosologique; mais clle^ diffèrent complètement par leur marche et le genre d'altération qu'elles font subir aux tissus. Tout se réduit au tubercule, dans le premier cas, tandis qu'il s'y joint, dans le deuxième, une sorte d'hypertrophie générale des divers éléments constitutifs de la peau, papilles, glandes sébacées, follicules pileux : de là , vuie lésion complexe, suigeneris, tout à fait spéciale à la scrofule, et par conséquent dépourvue de ces caractères d'analogie sur lesquels repose la formation des genres. Lorsque cette afiection s'attaque au visage, par exemple, elle lui communique un aspect monstrueux; les traits disparaissent; rhannonie est détruite; les joues, molles et pendantes, deviennent énormes, et donnent au doigt qui les presse une sensation d'empâtement ou mieux de résistance élastique, comme il arrive dans l'éléphanliasis des Grecs. Les paupières boursouflées se projettent au-devant des yeux, qui semblent relégués et comme perdus au fond des orbites. L'ouverture de la bouche est rétrécie par l'intumescence énorme des lèvres, transformées en bourrelets rigides et mamelonnés.
Ces quelques mots suffisent pour démontrer combien la scrofulide tuberculeuse hypertrophique offre peu de rapports avec la variété de lupus qui nous occupe en ce moment.
Mais il n'en est plus de même du lupus syphilitique non ulcéreux {sijphilide tuberculeuse circonscrite), qui correspond précisément à notre scrofuhde tuberculeuse sans ulcération. Voyons d'abord les analogies qui l'en rapprochent ; puis nous chercherons les différences.
Les analogies résultent surtout de la modalité pûtliogcuique et de l'aspect
général de l'altération de la peau. Elles peuvent être assez grandes pour obscurcir singulièrement le diagnostic de la nature : aussi l'erreur est-elle fréquemment commise. De part et d'autre, en effet, ce sont des tubercules de volume et de forme à peu près semblables, disposés en groupes réguliers ou irréguliers ; ces tubercules sont indolents ; leur évolution est très-lente, et leur marche est essentiellement chronique; ils n'ont aucune tendance à s'ulcérer, et se terminent, dans un cas comme dans l'autre, par une sorte de désorganisation intérieure de la peau suivie de cicatrices.
Les différences sont relatives au siège des tubercules, à leur distribution, leur nombre, leur consistance, leur coloration, leur marche, aux circonstances physiologiques et pathologiques au milieu desquelles ils se présentent.
Les signes tirés du siège n'ont pas une très-grande importance, car il n'est guère de pomts sur lesquels les deux espèces de lupus ne puissent être également rencontrées. Cependant, des groupes tuberculeux situés au front, aux ailes du nez, aux conmiissures des lèvres, à la région deltoïdienne inférieure, éveillero'nt plutôt l'idée de la syphilis, tandis qu'il y aurait lieu de soupçonner la scrofule, si la lésion se trouvait placée à la partie médiane d'une joue, par exemple, ou bien sur le menton, le cou, les régions auriculaires, etc.
La disposition en groupes circonscrits figurant des anneaux, des arcs de cercle, appartient également à la syphilis et à la scrofule ; mais la marche herpétiforme se voit principalement dans le lupus scrofuleux, qui progresse par un cercle tuberculeux circonférentiel, tandis que dans la syphilis, l'éruption prend de préférence la forme de croissant, de fer à cheval, de lettres alphabétiques, etc.
La mulliplicité des groupes est une circonstance qui prévient en faveur de k nature spécifique de l'affection tuberculeuse.
Le tubercule scrofuleux est habituellement plus mou, moins élastique que celui de la syphilis ; il repose sur un léger gonflement comme œdémateux, mais qui résiste à la pression du doigt.
La coloration n'est pas la même dans les deux cas : livide, rougeàtre, demitransparente, dans la scrofule, elle est d'un rouge sombre et cuivré dans le tubercule syphilitique.
La marche est chronique à toutes les périodes pour les deux espèces de lupus, mais elle est incomparablement plus lente pour celui qui dépend de la scrofule, quel que soit d'ailleurs le traitement mis en usage : aussi le seul fait de la durée constitue-t-il, conmie je l'ai dit déjà, une précieuse ressource lorsque les autres caractères sont obscurs ou peu tranchés.
Les cicatrices que laisse le tubercule portent le cachet de sa nature spéciale, et fournissent des données très-importantes au diagnostic. Sont-elles blanches, déprimées, entourées d'une auréole brunâtre ou cuivrée, l'origine spécifique ne saurait être mise en doute. Sont-elles au contraire phssées, rougeàtres, légèrement saillantes, analogues à celles d'une bri^ilure au troisième degré, il s'agit bien évidemment d'une lésion scrofuleuse.
Ajoutons enfin que le lupus scrofuleux attaque surtout les sujets jeunes, d'une constitution molle, ayant été atteints ou portant encore des accidents de même nature, tandis que la syphilide n'apparaît guère qu'à une certaine époque de la vie, et nous aurons passé en revue tous les principaux signes qui peuvent servir au diagnostic différenciel de ces deux espèces. '
Pronostic. U se déduit des considérations qui précèdent. La scrofulide tuberculeuse simple est toujours une affection sérieuse et rebelle, quoiqu'à un moindre
degré que la forme ulcéreuse. Elle est plus grave, toutes choses égales, que 1* \ariété correspondante de la sypliilis.
Traitement. 11 est général et locd.
Le traitement général se com) ose des moyens indiqués par la deuxième période de la scrofule, à savoir : huile de ioie de morue associée en diverses proportions iiu sirop de proto-iodure de fer, tisanes amères, bonne hygiène, air pur, régime réparateur, etc. Cette médication ne diffère pas sensiblement, du moins dans ses données fondamentales, que la scrofulide soi^ inflammatoire ou tibro-plaslique, qu'il s'agisse d'un impétigo rodens, d'un rupia, d'un eclhyma ou d'un lupus véritable, d'une affection tuberculeuse simple ou crustacée ulcéreuse. Les règles qui vont suivre seront donc applicables à toutes ces aflections.
J'associe l'huile de foie de morue au sirop d'iodure de fer, d'abord en proportions égales, et si le malade tolère l'huile, j'en porte graduellement la dose à 2 et oOO grammes par jour ; mais rarement je dépasse 60 à 90 grammes de sirop d'iodure de fer.
L'huile de morue, administrée à hautes doses, nourrit le malade ; elle augmente souvent très-rapidement l'embonpoint, mais elle a un grand inconvénient, celui de diminuer l'appétit, qui se perd de plus en plus. De là, la nécessité d'en suspendre l'usage. J'ai pour habitude, dans ce cas, de purger le malade une ou deux fois avant de reprendre l'emploi de l'huile de foie de morue.
Le moment de l'administration du remède n'est pas indifférent. Donné pendant le travail de la digestion, il pourrait troubler les fonctions de l'estomac et provoquer le vomissement. Voici le meilleur moyen d'éviter ces inconvénients : Je fais prendre, le matin à jeun, une tasse de tisane de gentiane ou d'infusion de sommités de houblon ; une demi-heure ou une heure avant le premier i^epas, la première dose du mélange d'huile de morue et de sirop de fer; — une heure avant le diner, la seconde dose du môme mélange ; et le soir, en se couchant, le malade prend une seconde tasse de tisane amèrc.
Certaii]s sujets ont une répugnance invincible pour l'huile de foie de morue ; quoi qu'ils fassent, ils ne peuvent s'y habituer. Il fimt bien les soumettre à «ne autre médication. C'est dans de pareils cas que je prescris l'eau iodo-phosphatée, le fer associé à la poudre de semences de ciguë.
Il convient d'ajouter au.v moyens qui précèdent les ressources précieuses que peuvent ofirir certaines eaux minérales, administrées intus ou extra. Telles sont particulièrement les eaux chlorurées iodiques et bromo-iodurées, d'une part, qui ont une action si puissante et presque spécifique sur les affections de nature scrofuleuse, et les eaux sulîureuses d'autre part, qui peuvent être souvent utiles par leurs propriétés pathogénétiques et la stimulation qu'elles produisent sur les tissus allectés de scrofulides malignes.
Le traitement local consiste dans l'emploi de modificateurs plus ou moins énergiques, tels que la teinture d'iode, l'huile de cade, l'iode caustique, la pommade au biiodure, l'huile de noix d'acajou, etc.
Le lupus tuberculeux, lorsqu'il se présente par groupes et sur des surfaces Irès-élendues, doit être attaqué par les caustiques, et parmi ces caustiques, c'est à l'huile de noix d'acajou que je donne la préférence dans ce cas particulier.
L'huile de noix d'acajou produit sur la peau atteinte du lupus une action des plus remarquables. On trouve, au bout de vingt-quatre heures, la partie couverte d'une véritable eschare, tout à fait analogue à une feuille de parchemin. Si la couche d'huile a été fort miace, si le malade s'est empressé de l'enlever quelques
minutes après son application, l'effet est le même que sur la peau : vésication, épidémie soulevé par une sérosité purulente.
L'esdiare mince, parcheminée, formée par l'huile de noix d'acajou, se détache en quelques jours, sans laisser de plaie dans le plus ^and nombre des cas. Les tubercules sont rouges, mous et moins saillants, et au bout de huit à dis jours, on peut réappliquer sur la même partie une nouvelle couche du même topique. On répète les applications jusqu'à ce que l'on ne sente plus dans la peau de noyaux tuberculeux.
Le caustique de Canquoin ou la pâte de Vienne ne seraient utiles que dans le cas où quelques tubercules isolés de lupus auraient résisté aux applications répétées de teinture d'iode ou d'huile de noix d'acajou.
2" Lurcs DLCÉF.EOX DE .NATUHE scPiOFrLEUSE [ScrofiiUde maligne tuhercuLcrustacée ulcéreuse). C'est le véritable lupus exedens. Ses lieux de prédilection sont la face et les membres. 11 débute par une teinte érythémateuse de la peau, sur laquelle s'élèvent un ou plusieurs tubercules mous, d'un rouge livide. Ces tubercules ne tardent pas à s'excorier, et deviennent le point de départ d'une ulcération à marche extensive, presque aussitôt recouverte de croûtes.
Ce lupus revêt deux tormes principales : tantôt il gagne en largeur, tantôt il creuse en profondeur.
La scrotulide tuberculo-ulcéreuse qui détruit en surface se présente sous la forme d'une ulcération irrégulière, iormée aux dépens des couches superficielles du derme. Cette ulcération est voilée par des croûtes épaisses, noirâtres, trèsadhérentes ; ses bords sont rouges, gonflés, légèrement douloureux, semés de tubercules. Elle fournit un pus sanieux, mal lié, de mauvaise nature, que la pression lait sourdre à sa circonférence.
Ce lupus peut envahir de proche en proche de très-vastes surfaces, se propager de la lace sur le cou, et particulièrement dans la région sous-maxillaire. Les parties affectées sont fréquemment empâtées, œdémateuses, et les ganglions qui leur correspondent plus ou moins engorgés.
Il est rare que la scrofulide tuberculo-ulcéreuse s'étende au delà d'une certaine mesure sans manifester sur quelque point une tendance à la réparation : l'ulcère se ferme d'un côté pendant qu'il s'avance d'un autre. Ces cicatrices sont rougeàtres ou d'un blanc rose, tendues, luisantes, souvent bridées, inégales, hérissées de crêtes ou de végétations produites par des lambeaux de tégument qu'elles ont comprises dans leur épaisseur. Elles peuvent elles-mêmes devenir le point de départ de nouveaux tubercules, puis de nouveaux ulcères qui se réunissent aux anciens. Elles entraînent après elles des difformités plus ou moins grandes, et toujours irréparables.
La scrofulide ulcéreuse fibro-plastique procède quelquefois d'une autre manière. Un point isolé, rouge et tuméfié se montre sur la peau de l'aile du nez. Induré dans le principe, ( e tubercule se ramollit peu à peu ; bientôt il s'ulcère, et, en très-peu de temps, l'aile du nez est trouée, perforée de part en part ou échancrée sûr son bord libre. — C'est à cette variété que les auteurs ont donné le nom de lupus térébrant ; elle peut aussi affecter la cloison des narines et la perforer de part en part, puis la détruire dans une étendue plus ou moins grande. La même affection sur la voûte palatine donnera lieu à une perforation de la cloison qui sépare la cavité buccale de la cavité nasale, et fera communiquer la bouche avec les narines; la voix sera nasillarde; les boissons, les aliments, passeront de la bouche dans les narines, si l'art ne ^ient remédier à cette infirmité.
Lorsque le lupus térébfaut siège sur la coniuiissure labiale, il la détruit, arrraudit l'ouverture de la bouche, et gène considérablement le travail de la juasticatiou. Sa cicatrisation entraîne presque nécessairement le rétrécissement de l'ouverture buccale.
Si la même variété de scrofulide attaque les lèvres ou les paupières, elle détruit en partie ces \oiles protecteurs des organes qu'ils recouvrent. De là siut fatalement l'engorgement rougeàtre des gencives, de la conjonctive oculaire et palpébrale , le renversement des lèvres , l'eclropion , l'ophthalmie avec toutes ses conséquences, la cécité.
La scroùilide tubercule-ulcéreuse a une marche habituellement très-lente. Toutefois, dans certaines circonstances, elle revêt un caractèie phagédénique, et marche avec une rapidité désespérante : c'est alors qu'on lui a donné le nom dv"lupus vorax. Son siège ordinaire est la face, et en moins d'un mois ou six semaines le nez est complètement rongé, les lèvres détruites. Ou voit entre les ouvertures nasales le vomeret la lame perpendiculaire de l'ethmoïde se raccourcir de jour en jour sous l'influence du travail destructeur des os. La langue se détruit par parties, et bientôt se trouve réduite â un moignon informe placé au fond de l'antre qui représente la bouche et les tosses nasales ré\inics, par suite de la chute des dents et de la destruction de la voûte palatine. Le plancher de l'orbite ne tarde pas à s'écrouler, et les globes oculaires tombent, retenus seulement par les nerfs optiques, auxquels ils se trouvent appendus comme à deux cordes. Les malades parvenus à ce degré delà scrofulide maligne sont ordinairement enlevés par une phlegmasie ultime, assez souvent par une péricardite ou une pleurésie avec épanchement.
La scrofulide tuberculo-ulcéreuse se propage assez souvent de la face sur le cou, mais il est assez rare de la voir débuter primitivement dans cette dernière région, où il importe de ne pas la confondre avec les abcès dermiques, avec les ulcères ganglionnaires.
Elle est également rare au cuir chevelu, tandis que les formes tuberculeuse simple et érythémateuse s'y rencontrent beaucoup plus fréquemment.
Sur le tronc, c'est à la scrofulide ulcéreuse débutant par l'élément simplement inflammatoire que l'on a le plus ordinairement affaire. Ainsi, on y observe plus souvent qu'ailleurs le rupia, l'eclhjma, et l'impétigo rodens de nature scrofuleuse.
Aux membres, nous voyons reparaître, comme à la face, une proportion à peu près égale des scrofulides ulcéreuses inflammatoires et des scrofulides tuberculoulcéreuses. C'est au voisinage des articulations et notamment sur la face dorsale des doigts et des orteils, qu'on a le plus souvent occasion de les rencontrer. Les symptômes sont lesmêmes qu'à la face, avec les différences qui résultent de la configuration des organes et des fonctions que ceux-ci sont appelés à remplir. Elles s'accompagnent delà tuméfaction des membres et des articles, empêchent les mouvements, la flexion des phalanges, la préhension des objets quand elles siègent sur les doigts, produisent la claudication quand elles siègent sur les extrémités inférieures, et sont très-souvent suivies, après guérisou, de la pseudo-ankylose des articulations affectées, de l'atropliie, de l'incurvation et du raccourcissement des doii;ts et des orteils, c'est-à-dire d'infirmités permanentes et presque toujours irrémédiables.
Pronostic. 11 est toujours d'une certaine gravité. La variété perforante est généralement plus à craindre que celle qui s'étend en surface, en raison des rava-
ges qu'elle peut produire. Quant au hipus vorax, il est redoutable presque à l'égal du cancroïde et du cancer.
Diagnostic. C'est la syphilide tuberculo-crustacée ulcéreuse q<ui se trouve ici spicialement eu cause. Comment la distinguer du lupus exedens de nature scrofuleuse?
En général, le tubercule est plus saillant, plus volumineux, plus détaché de la peau, dans la syphilis. Il est mou, rénitent, élastique, dans la syijhilis comme dans la scrofule ; mais dans la première maladie, il y a un reflet obscur de couleur brune ou cuivré, tandis qu'il est livide, rougeâtre, demi-transparent dans la scrofule.
La disposition circulaire des groupes est ordinairement plus nette, mieux dessinée dans la syphilis que dans la scrofule.
Dans l'affection scrofuleuse, les croules sont entourées d'une auréole d'un rouge bleuâtre ; elles sont plus saillantes, de couleur brun jaunâtre, formées par la dessiccation d'une humeur sanieuse; elles laissent à leur chute des ulcères couverts de granulations et de fongositésrougeàfres.
Dans l'affection syphilitique, les croûtes sont entourées d'une auréole cuivrée; elles sont affaissées, d'un brun verdàtrc ou noirâtre, rugueuses,, et laissent à leur chute des surfaces ulcérées, grisâtres, à bords taillés à pic, baignées d'un pus très-consistant qui se concrète aussitôt au contact de l'air.
La marche de l'ulcère scroiuleux est généralement beaucoup plus lente que celle de l'ulcère spécifique. Le premier reste souvent stalionnaire et comme arrêté dans son évolution pendant des mois et des années, ce qui n'a jamais lieu, du moins au même degré, pour l'ulcère syphilitique.
Nous avons vu la scrofulidc tuberculo-ulcéreuse tantôt s'étendre à peu près exclusivement en superficie, et tantôt creuser en profondeur. Ces deux formes se retrouvent également dans le lupus ulcéreux d'origine spécifique. Quelques mots sur ce double point de diagnostic.
La scrofulide, lorsqu'elle gagne les parties voisines, ne présente jamais ces contours si réguliers, ces festons, ces arcs de cercle, ces spirales qui caractérisent si bien les ulcères syphilitiques, serpigiueux; elle s'en distingue en outre par ses bords violacés et décollés, par l'état fougueux de sa surface, par le peu de consistance du pus qu'elle sécrète, par ses cicatrices bridées comme celles de la brûlure.
Quant au lupus qui détruit en profondeur, il est souvent fort difficile de décider s'il appartient à la syphihs ou à la scrofule, surtout lorsqu'il se fixe au nez qui constitue, dans un cas comme dans l'autre, son siège de prédilection. Toutelois, indépendamment des caractères tirés delà marche et de l'aspect de la lésion, on se rappellera (|ue la scrofulide débute communément par la peau, et la syphilide par la muqueuse ; que la première attaque principalement les sujets jeunes, et s'accompagne de caries et de tumeurs articulaires, tandis que la seconde coïncide fréquemment avec des douleurs ostéocopes, des exostoses ou autres manifestations de même ordre. Enfin, si tous ces moyens ne nous suffisaient pas, une dernière et précieuse ressoiu'ce nous resterait encore dans l'emploi, comme pierre de touche, du traitement spécifique.
Comparées au point de vue de leur pronostic, les deux espèces de lupus tuberculo-ulcéreux, bien que toujours graves, ne le sont pas cependant au même degré. Le travail destructeur marche généralement plus vite daus le lupus ulcéreux syphilitique, mais nous disposons pour l'arrêter de moyens puissants et
