AGE

De 0 à 10 18 luxations.

0. Weber trouve donc un maximum du chiffre des luxations entre 21 et 30 ans. D'après le tableau de Malgaigne, le maximum aurait lieu entre ÔO et 50 ans. Cette différence apparente provient de ce que le tableau de Malgaigne indique des chiffres pris pour des périodes de durée très-variables (^ à 5 ans, 5 à 10 ans, 10 à 15 ans, 15 à 20 ans, 20 à 50 ans, 50 à 50, 50 à 65 ans, etc.). Notons encore comme autre différence entre les deux tableaux que 0. Weber cite pour les luxations entre 1 et 10 ans uu chiffre plus considérable que Malgaigne, qui n'a compté que S luxations sur 643, et que le chiffre de Weber pour les luxations à un âge avancé est plus faible que celui du tableau de Malgaigne.

5° Selo7i les sexes. Les luxations sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, en raison de la nature de leurs travaux. L'homme est surtout sujet aux déplacements accidentels par suite des causes violentes de toute espèce auxquelles il est exposé, tandis que les occupations de la femme sont plus délicates et plus sédentaires. Voici les résultats donnés par 0 Weber :

Tableau des luxationis chez l'homme et la femme aux différents âges du la vie.

De 0 à 10 8 liommes 10 femmes

Il y aurait donc une proportion de 3 1/8 en plus de luxations chez les hommes que chez les femmes, nombre que Gurlt porte à 3 fois et demie. Voici le tableau de Malsai^ne :

AGE. HOTEL-l'IEU. SAISI-I.OCIS .

De 2 à 10 3 hommes. 2 feuimeâ. 5 hommes. » femmes.

Pas?é 70 20 — 17 — 2 — 1 —

6° Selon les saisons. En hiver, dit-on généralement, les luxations sont plus communes qu'en été; on a explicjné ce fait par la plus grande multiplicité des chutes et par la rigidité des membres. Tous les auteurs ne partagent pas cependant cette opinion. 0. Weber, contre 100 luxations observées en liiver, en cite 97 vues

oii été. I) ne semble donc pas y avoir de difi'érence bien sensible d'après les nuisons.

7° Selon le nombre. Luxations multiples. Certains os, comme le maxillaire inférieur, ont deux: articulations latérales, associées dans leurs mouvements, <luoique indépendantes l'une de l'autre, qui peuvent être luxées isolément ou ^simultanément. Dans ce dernier cas, la luxation est double, on la nomme encore unilatérale ou bilatérale, ou Inxalion d un seul condyle et des deux condyles.

Oji s'est demandé si la luxation était incomplète dans le premier cas et complète seulement dans le second. Les deux jointures delà mâchoire doivent être considérées isolément, et l'on définit clairement l'accident en disant que le maxillaire est luxé d'un seul côté ou des deux côtés à la fois.

On emploie aussi le nom de luxation double, quand le déplacement porte en même temps sur les deux extrémités du même os. On a observé ce cas à la clavicule, au péroné et au cubitus.

Le nom de luxation double s'applique encore aux luxations simultanées de deux articulations de même nom, comme les deux articulations coxo-fémorales. Boisnot, de Philadelphie [Amer. Journ., oct. 1867, p. 596) a fait connaître un cas remarquable de luxation traumatique coxo-féniorale double. Un hoamie de <juarante ans très-fortement musclé fut renversé par un ballot de coton tombé d'une certaine hauteur. Le ballot atteignit le côté gauche du corps et particulièrement la tête et le col, et ploya pour ainsi dire l'individu en deux vers la droite, en produisant une luxation iliaque à gauche et sus-pubienne à droite.

Les luxations coxo-fémorales congénitales doubles sont comparativement aux traumafiques fort communes.

Les luxations multiples sont celles qui portent à la fois sur des articulations différentes.

8" Selon V ancienneté . Luxations récentes et anciennes. De tout temps on a distingué les luxations en récentes et en anciennes, mais la limite entre ces deux classes n'a jamais été strictement formulée et ne pouvait l'être en raison des différences profondes qu'un temps même assez court apporte à la réductibilité. iS'ous conseillons de toujours indiquer la date de l'accident en disant : Luxation d'un, de deux, de trois jours, etc., d'une, de deux, de trois semaines. Au delà de cette époque, toute luxation est ancienne, mais doit être encore caractérisée par le temps de sa durée.

Nous reviendrons sur ce sujet. {Voy. Pronostic.)

9' Selon que la luxation est -primitive ou consécutive. Déplacements primitifs et secondaires. Les déplacements ont été distingués en primitifs et en secondaires. Si l'os est resté dans la position qu'il occupait au moment de l'accident, le déplacement est primitif; mais s'il a subi un nouveau déplacement, on dit le déplacement secondaire ou consécutif.

Favre et Duverney les premiers attribuaient les déplacements consécutifs a l'action musculaire. Dcsault et Boyer ont cherché à généraliser cette théorie. « Il faut d'abord, dit Desault, pour fixer invariablement les idées, diviser les luxations de l'humérus en primitives, qui sont le subit effet d'une violence extérieure, et en consécutives, qui succèdent aux premières... Sortie de sa cavité, la tête de l'humérus change souvent de position ; et alors, aux luxations primitives, en bas ou en dedans, en succède une consécutive. Une luxation consécutive en dedans peut en remplacer une primitive en bas ; rien ne s'oppose, en effet, à la tête de l'humérus, dans le trajet qu'alors elle parcourt, pour arriver

entre le muscle et la fosse sous-scapulaire. Si elle tend au contraire à se porter au côté extérieur, le tendon du triceps s'y oppose, et quoi qu'eu ait écrit Petit, il n'est pas de luxation consécutive dans ce sens.

« 11 arrive quelquefois qu'échappée ou de la partie interne, ou de l'inférieure de la capsule, la tète se porte derrière la clavicule, et forme alors un déplacement consécutif en haut, observé déjà par A. Paré, peut-être par Galien. Mais ici, ce n'est que lentement que s'opère le déplacement secondaire, et presque toujours, lorsqu'il a lieu, l'art est impuissant pour le détruire, à cause des fortes adhérences contractées par les surfaces osseuses.

« L'action d'un corps extérieur, dirigée sur le bras, mais surtout les chutes où cette partie se trouve poussée contre un corps résistant, donnent heu principalen)ent aux luxations primitives et alors différemment placé à l'instant où l'on tombe, l'humérus, par sa position, en détermine les différentes espèces... »

(( Lorsqu'à une luxation primitive succède un déplacement consécutif, plusieurs causes peuvent y concourir. Si une chute nouvelle arrive, le bras étant écarté du corps, la tète de l'humérus, que rien n'assujettit, obéit avec une extrême facilité à la puissance qui la déplace dans ce sens et se dérange de nouveau du lieu qu'elle occupe accidentellement.. .

« L'action musculaire est une cause permanente d'un nouveau déplacement. L'humérus est-il, en effet, luxé en bas; le grand pectoral, le deltoïde, tirent en haut et en dedans sa partie supérieure, qui, n'oflVant à leur action qu'une faible résistance, change de position et en affecte une dirigée dans ce double sens.

« Les mouvements divers imprimés au bras peuvent aussi, suivant leur direction, produire le même efîet. Ainsi a-t-on vu souvent une luxation en dedans, succéder à une luxation en bas, si la suite des efforts inconsidérés faits pour réduire celle-ci. » (Desault, Œuvres chirurg., t. I, p. 544 et suivantes.)

Voici ce que dit Boyer {Traité des maladies chirurgicales, t. IV, 4* édition, p. 21): Dans les déplacements des articulations énarthrodiales, «l'os luxé ne garde pas toujours la situation qu'il a prise dans le moment de l'accident, mais il subit quelquefois des déplacements ultérieurs qui multiplient les espèces de luxations pour un même os, ou plutôt qui opèrent la conversion d'une espèce dans une autre. Ainsi l'humérus échappé par la partie inférieure de la cavité glénoïde de l'omoplate, peut se porter ensuite en dedans vers la fosse sous-scapnlaire, ou bien luxé, d'abord en dedans et en haut se loger sous les muscles pectoraux, espèce de luxation qui n'a jamais lieu primitivement et d'une manière immédiate. Pour distinguer cette espèce de déplacement d'avec ceux qui ont lieu directement, nous désignerons les derniers sous le nom de luxations primitives et les premiers sous celui àe luxations consécutives »... « Ce n'est que pendant les jours qui suivent immédiatement une luxation que les muscles ou toute autre cause peuvent opérer un déplacement consécutif, jamais ce nouvel accident ne peut survenir après l'époque où l'inflammation a augmenté l'épaisseur et la consistance des parties molles qui environnent l'os luxé. » (Lac. cit., p. 190.)

Cooper, Malgaigne, etc., etc., ont combattu cette doctrine ; mais on reconnaît néanmoins des transformations possibles d'une luxation, non plus nécessairement et forcément, comme le pensait Boyer, mais par accident et par suite de conditions pirfaitement indépendantes du mécanisme du déplacement. Ainsi, la luxation pourrait varier de siège sous l'influence des causes suivantes :

a. Les mouvements du malade. Une luxation ischiatiquc se produit, la cuisse placée dans une forte flexion : peu à peu le malade cherche à étendre

son membre et Iranslbnne sa luxation en nne luxation iliaque. (Uoser, Handbiicio der anat. Cliir., p. 774.) Si le malade, pom- une raison ou une autre, tourne son pied en dehors, la luxation deviendra obturatrice. (Gellé.) Nous ne croyons pas ce genre de transformation possible, parce que les os luxés sont maintenus très-solidemeut dans la position qu'ils occupent, et s'il est facile, dans les premiers moments de l'accideni, de les ramener à leur place normale, il ne l'est pas de les luxer dans un autre sens. Il faudrait pour cela déterminer des ruptures tout à fait impraticables sans de très-grands efforts, à moins, ce qui est excessivement rare, que les liens articulaires n'aient été complètement ronqjus.

b. Pendant les manœuvres de la réduction. Une luxation iliaque peut s& transformer en luxation ischiatique.

c. Un nouveau traumatisme. Desault , appelé le matin près d'un malade qui avait le bras luxé en bas et dans l'aisselle, revint dans la soirée pour en pratiquer la réduction et trouva la tête de l'humérus sous la clavicule. Le malade, monté sur une chaise, était tombé sur le bras déjà luxé qui avait subi un déplacement secondaire eu consécutif.

Fréquence comparative avec les fractures. Les luxations , dans leur ensemble, sont moins fréquentes que les fractures. Malgaigne a compté une luxation pour six fractures à l'Hôtel-Dieu, et pour dix fractures à Saint-Louis. (Malgaigne, Études statistiques sur les luxations ; et Annales de chirurgie. Paris, 1841, t. Il, p. 449.)

Gurlt admet en moyenne une luxation pour 13,8 fractures. {Deutsche Klinà, Monatsblatt fur medic. Statistik, 1857, n»l.) Norris, à l'hôpital de Pensylvaiiie, était arrivé à un chiffre à peu près semblable 1 sur 12.

0. Weber, à la clinique chirurgicale de Bonn, a trouvé une luxation pour 5,7 fractures. [Chirurgische Erfalirungen und Untersuchungen aus derchirurgischen KUnik zuBonn, 1859, p. 187.)

Quoique ces chiffres soient très-différents, on ne peut douter que les luxations traumatiques ne soient beaucoup plus rares que les fractures et que le rapport de ces deux lésions ne soit, en général, de 1 à 40 environ. (Billrolh, Éléments de pathologie chirurgicale générale, trad. franc., p. 270. Volkmann, in Handbuch der allgem. und spec. Chirurgie, par Billroth et Pilha, t. II, p. 624.)

Anâtomie pathologique, a. État des parties dans les luxations récentes. 1" Ligaments, a. Déchirure capsulaire. La capsule et les ligaments capsulaires sont intacts ou lésés. Le premier cas est fort rare. La luxation de la mâchoire inférieure en offre un exemple.

On admet encore que la capsule peut ne pas être déchirée dans la luxation incomplète d'une énarthrose. Dans le cas d'un déplacement incomplet du bras sans lésion de continuité de la capsule, il faut que le bourrelet glénoidien soit au moins partiellement arraché, ou écrasé et la portion correspondante de la cavité articulaire aplatie. La capsule iléo-fémorale est trop tendue pour permettre un déplacement même incomplet sans rupture. Ces faits confu'ment l'opinion que, dans une luxation accidentelle, l'appareil ligamenteux ne peut rester intact. Dans les luxations complètes, les lésions des hgaments sont constantes. Dans certaines articulations, comme les ginglymes, elles sont nécessairement très-considérables.

b. Étendue et forme. La déchirure est simple, linéaire, tantôt parallèle, plus rarement perpendiculaire à l'axe de l'os. Le [jIus souvent elle est irrégulière avec lambeaux. Par exception dans un traumatisme violent, ou a remarqué des arrachements complets, sur l'un des deux os.

c. Siège. Le siège de la déchirure varie ; tantôt la lésion existe vers le milieu de la capsule, fait rare, tantôt près des bords d'insertion. Quelquefois il y a un décollement du périoste près de l'insertion capsulaire. Dans un travail récent, M. Gellé {Arcinves gén. de méd.,o^ série, 1861, p. -445) a fait une étude consciencieuse des déchirures de la capsule coxo-fém orale.

L'auteur se fondant sur le siège, la forme et l'étendue des ruptures en a fait quatre divisions. La rupture est : a. située dans la partie inféro-postérieure du ligament et parallèle à l'axe du col fémoral ; b. perpendiculaire à l'axe du col près du sourcil cotyjoïdien ; c. perpendiculaire à l'axe près de l'insertion fémorale d. complète soit au bord cotyloïdien soit à l'insertion fémorale.

Les nombreuses variétés de déchirures observées dans chaque espèce de luxation, peuvent être rapportées à une règle générale.

En étudiant une luxation du coude par exemple avec déplacement latéral, on s'assure que le ligament vers lequel s'opère la luxation est nécessairement déchiré, sans que le ligament latéral opposé, ni les trousseaux fibreux antérieurs ou postérieurs aient forcément éprouvé les mêmes lésions. Pour les énarthroses, il en est de même. Quand une luxation de l'humérus se produit, c'est toujours la partie contre laquelle presse la tète qui se déchire, le reste de la capsule est relâché. Les capsules sont toujours déchirées dans le sens de la luxation ; les déchirures dépendent donc du mécanisme des luxatioas.

Ce principe, qui a déjà été étudié à propos des luxations du bras (Sédillot, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1855), a été récemment vérifié par M. Gellé ; « l'étude cadavérique lui a montré la relation intime de certaines formes de rupture, avec la cause de la luxation. »

Dans les auteurs allemands le même principe est admis : Yolkmauu s'exprime en ces termes ; « Pour une capsule articulaire donnée, les variations de la résistance en ses diverses régions, le mode d'insertion, la direction des fibres représentent des quantités constantes ; il est donc naturel que dans chaque cas particulier le siège et la direction de la déchirure dépendent entièrement des conditions mécaniques qui produisent la luxation et connaissant avec certitude ce mécanisme, le siège et la direction pourront s'en déduire.» Volkmann, in Handb. derallgem. und spec. Chirurg. v. Pitha et Billroth., 1865, t. If, p. 654.)

2" Os et Cartilages. Les os luxés sont plus ou moins éloignés de leurs surfaces de rapport, selon que le déplacement est complet ou incomplet.

L'os luxé trouve un point d'appui sur l'os voisin avec lequel il est dans un contact immédiat ou médiat. En général l'os déplacé est peu éloigné de sa cavité de réception, les saillies ou dépressions correspondent et sont comme engrenées aux saillies et aux dépressions opposées. Ainsi dans les luxations du coude, l'apophyse coronoïde peut être logée dans la cavité olécrànienne de l'humérus. Dans la luxation en haut du fémur, le petit trochanter arc-boute contre le rebord de la cavité cotyloïde. Ces rapports fort importants expliquent le peu d'éloignement habituel des surfaces articulaires et rendent compte de certaines difficultés de la réduction.

Outre le changement de position, les os éprouvent parfois des froissements, contusions, érosions, entailles , dépressions, écrasements, fractures interstitielles, etc'.

On observe assez fréquemment l'arrachement des éminences osseuses ou des lamelles osseuses plus ou moins étendues servant d'insertion aux tendons. Dans des autopsies on a constaté de telles lésions assez fréquemment pour les

luxations humérales. [Voij. Thaden, Ueber der Bnich der Tuberciilum mcijiis bel Luxation der Humérus, iii Arch. fur klin. Chirurg., t. \I, p. 67.)

Cartilages. Les cartilages éprouvent des lésions plus ou moins marquées selon l'articulation, le degré de la violence et le mode d'application de la cause vulnérante. Il est presque impossible qu'un déplacement latéral ail lieu dans une articulation ginglynioïdale comme celle du coude , sans que le cai tilage soit lésé; en raison de l'inégalité des surfaces et de la violence de la pression, on le trouve fendillé, arraché par places, contus et ecchymose.

Dans les exarthroses le cartilage de la tète osseuse n'est pas ordinairement altéré, si ce n'est dans les déplacements incomplets, où il a été comme écrasé contre le rebord de la cavité, plus ou moins affaissée elle-même dans le point correspondant.

3" Muscles. Les muscles périarticulaires offrent ordinairement des états de tension fort différents; les uns étant allongés, et les autres relâchés. Dans une luxation du bras en dedans et en avant, le muscle sous-scapulaire vers lequel l'os déplacé s'est porté, peut être mis dans le relâchement, tandis que les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond, éloignés de leurs insertions scapulaires, se trouvent tendus. A la vérité les tètes osseuses soulèvent quelquefois les muscles vers lesquels elles ont été portées et compl.quent le problème en devenant à leur tour une cause de tension.

Les muscles, en même temps qu'ils sont déplacés, sont ordinairement contus, et plus on moins déchirés. Les ruptures musculaires partielles sont très-fréquentes et s'observent dans la plupart des luxations. Elles dépendent généralement de l'action directe ou indirecte de la tête osseuse. Ainsi l'humérus peut en se portant dans la fosse sous-scapulaire décliii'er quelques-unes des fibres du muscle du même nom. La tète du fémur agit de même sur les fibres du petit fessier en se déplaçant sur la fosse iUaque externe.

D'autres ruptures partielles peuvent encore avoir lieu par excès de distension des muscles, et c'est de cette manière que des ruptures complètes sont déterminées, soit dans la continuité des muscles soit à leurs insertions. Ainsi les muscles pyramidal, obturateur externe et interne ont été trouvés arrachés dans des luxations fémorales; le muscle brachial antérieur dans celle du cubitus.

Tendons. Les tendons partagent l'état de tension et de relâchement des muscles, leurs ruptures sont rares et leurs arrachements à leur insertion assez fréquents.

B. Modifications organiques dans les luxations anciennes. Toute luxation ancienne détermine généralement le développement d'une articulation nouvelle, pseudarthrose ou néarthrose, et la disparition plus ou moins complète de l'articulation ancienne. Les néarthroses dans les luxations traumatiques, montrent combien la forme et le développement de certains tissus, dépendeut des fonctions.

a. Os. L'extrémité luxée s'adapte à la surlace osseuse sur laquelle elle porte, augmente ses points de contact et tend à se mouler sur elle. Les modifications de forme qu'elle subit sont parfois considérables. Ainsi les létes de l'humérus et du fémur s'aplatissent en divers sens et deviennent irrégulières. Parfois elles se creusent de sillons pour mieux s'adapter aux foi-mes de l'os sur lequel elles reposent.

Le cartilage qui recouvre l'extrémité luxée disparaît dans les points oiî s'exécute nn frottement ou se fait sentir une pression, et la suiface osseuse devient lisse

d polie dans une étendue variable, et présente dans quelques cas un aspect éburné.

L'extrémité ain.n modifiée joue sur une surface semblable de l'os opposé, et il :e forme une jointure nouvelle dont la forme, le siège et la direction varient selon la variété de la Juxalion.

L'os opposé, supposé immobile, éprouve des modifications très- remarquables. La cavité articulaire dimimie successivement et finit, dans quelques cas assez rares, par disparaître en se remplissant de végétations soit fibreuses, soit osseuses. Une nouvelle surface articulaire se forme sur le point où le contact de l'os déplacé a lieu. En général cette nouvelle surface tend à rappeler la forme de la cavité normale, ce qui dépend des mouvements habituels du membre dont l'étendue a diminué sans grands changements de direction, en raison de la persistance du système musculaire. On est vraiment étonné à la vue de quelques fausses articulations, dont les cavités de réception sont larges, profondes, entourées d'un rebord osseux, fort élevé et propre à rappeler les formes normales, et assurer la force et la mobilité delà nouvelle jointure. Langenbeck {Deutsche KUnikAS&i, n" 1), à qui l'on doit les dernières recherches sur ce sujet, a confirmé nos observations {voy. nos Contributions à la chirurgie, t. I, et notre Traité de l'évidement des os), et dit que, pour les néarthroses coxo-fémorales, la nouvelle cavité cotyloïde est tellement parfaite , que si elle n'avait pas un siège anormal, elle pourrait être prise pour la cavité normale.

Dug net a présente à la Société anatomique {wo-^. Bull, de Soc. anat. 1865) une luxation du fémur dont la nouvelle cavité surmontait l'ancienne et la représentait parfaitement.

On s'est demandé comment se produisaient les cavités de réception , si c'était par un amincissement du point de contact (Boyer) et le refoulement du tissu osseux, ou par des ossificntions nouvelles. (Loeseke, Observations à la suite des observations de cliir. de Warner. Paris, 1757. Thoynson, Med. Obsv. andlnquiries, t. 11, p. 540, et la plupart des auteurs modernes.)

Comme preuve de la première opinion, on a signalé des cas oij la tète du fémur

avait aminci et même perforé l'os iliaque au point de contact. Cette disparition de

la substance osseuse n'est point due à un repoussement des fibres osseuses,

■mais à une absorption interstitielle, comme dans les anéwysmes. (Sédillot,

Mém., 1856.)

Le deuxième phénomène est démontré par de nombreuses autopsies, les rebords épais et saillants pourraient paraître, au premier abord, dus au refoulement excentrique de la matière osseuse , dans le point où appuie la tète de l'os luxé. On trouve en effet, d'une part le fond de la nouvelle cavité véritablement creusé aux dépens de l'épaisseur de l'os, et d'autre part, on aperçoit à l'entour de cette dépression, des filaments osseux très-marqués, qui semblent y prendre leur point de départ et s'étendent en rayonnant plus ou moins loin, pour constituer les bords de la cavité ; il semblerait donc naturel d'admettre que la matière osseuse qui est en moins dans le fond de la cavité est en plus dans ses bords, se compense et appartitiit à l'os lui-même. (Sédillot, Me'm., 1856).

Malgaigne se range à cette opinion et s'exprime ainsi ;

« Lorsqu'une extrémité osseuse se trouve luxée, en général elle appuie sur l'os luxé ou sur les os voisins en quelques points et s'en trouve écartée dans d'autres. Là où le contact a lieu, les muscles pressent les os l'un contre l'autre, et sous celle pression surviennent, suivant les circonstances, un amincissement ou apia-

tissemcnt et des excavations qui reconnaissent pour cause essentielle la pression cl l'atrophie locale qui en est la suite. Au contraire, dans les points où les os sont écartés, libres de toute pression, où il y a entre eux comme une sorte de vide, il se fait d'abord une sécrétion abondante de tissus osseux , très-distinct de l'os primitif et qui fournit les matériaux de la cavité nouvelle et la tète luxée qui joue dans cette cavité subit même parfois une hypertrophie véritable. » (Malgoigne, loc. cit., p. 14.) Malgaigne a représenté à l'appui de sa description, les lésions observées dans une luxation humérale ancienne.

Les rebords osseux, coques ou sphères de même nature qu'on trouve dans les fausses articulations, mettent hors de doute le travail d'ossification qui se produit sous l'influence de l'irritation déterminée par la présence de l'extrémité luxée. Ce travail a évidemment son point de départ dans le périoste. Cependant on retrouve parfois des noyaux osseux dans les ligaments qui embrassent la fausse articulation. Moreau cite un cas de luxation ancienne du fémur dans le trou ovalaire, où une lame osseuse, épaisse, remplaçait la membrane obturatrice. [Mém. de l'Acad. roy. de Chirurg., t. II, p. 155.)

Dans les nombreux déplacements accidentels qui ont été étudiés, on a vu presque toujours l'os servant de point d'appui à l'extrémité luxée plutôt épaissi qu'aminci. Les rebords articulaires peuvent ne pas être très-saillants, mais la cavité n'est pas toujours creusée aux dépens de l'os, et ne parait profonde que par l'élévation de ses bords. (SédUlot, loc. cit., 1836.)

Langenbeck cite la même particularité; il dit avoir constamment trouvé la nouvelle cavité articulaire comme une partie surajoutée à l'os et non comme une cavité creusée dans sa substance. Aussi, pour lui, la nouvelle cavité articulaire ne se formerait jamais par usure de l'os.

La proportion de substance osseuse est habituellement augmentée. Il est des cas où les rebords sont si allongés qu'ils entourent et revêtent complètement la tête osseuse, dont la réduction serait impossible sans fracture. On a même rencontré des stalactites dont la réunion et la fusion amenaient une ankylose complète. La nouvelle capsule s'ossifie également. Cooper en a cité un cas pour un déplacement du fémur sur la fosse ovalaire. Cruveilhier a représenté l'extrémité inférieure de l'humérus luxée en avant et entourée d'une véritable coque. Dans tous ces cas, la quantité de matière osseuse dépasse de beaucoup les proportions de l'état normal, et il y a manifestement production nouvelle. (Séddiot, loc. cit., 1836.)

Assez fréquemment, à la suite des luxations énarthrodiales, la nouvelle cavité articulaire repose en partie sur l'ancienne cavité. Cette disposition simule une luxation incomplète et a souvent donné lieu à de fausses interprétations. (Voy. Luxations incomplètes.)

h. Cartilages. Le cartilage est intact, aminci ou détruit dans l'endroit où l'os luxé frotte sur l'os opposé. La preuve que le contact a déterminé, en partie au moins, ce phénomène, c'est que l'on observe un cercle cartilagineux comme festonné, qui borde les points où les os frottent l'un contre l'autre. (Sédillot.) La ■disparition des fibro-cartilages articulaires s'opère par régression graisseuse.

D'autrefois la surface osseuse sur laquelle la lête luxée est venue se mettre en contact, se recouvre d'un tissu fibreux ou fibreïde assez épais, qui se rapproche peu à peu de la structure du cartilage fibreux normal. (Sédillot, Mémoire présenté à V Académie des sciences, 5 janvier 18ôo.) Desormeaux [Bulletin delà soc. analomique, 1844) a aussi signalé la présence d'un fibro-carlilage sur les nou-

•velles cavités articulaires. Laiigenbeck professe la même opiniou, et l'a confirmée par les recherches histologiquesdeH. Mûller à ce sujet. [Voy. Langenbeck, Ueber (lie subperiostat Gelenkresection itnd iïher die Régénération der Gelenke, in Deutsche Klinik, n" 1, 1864.) Le nouveau cartilage n'est pas hyalin, comme celui qui recouvre normalement les extrémités articulaires, mais fibreux et réticulé.

c. Capside et ligaments. Les tissus cellulaire, fibreux et musculaire contractent des adhérences avec la capsule de l'articulation lésée, s'épaississent, se transforment en une membrane solide, qui s'isole de plus en plus des parties en- \iromiaates et forme une nouvelle capsule. Le mécanisme de cette transformation est très-simple. Les parties pressées de toutes parts sur la tête luxée se moulent sur elle et se continuent ordinairement avec les anciens ligaments, de manière à constituer un véritable sac, qui renferme l'ancienne cavité articulaire, la tète de Tes luxé, et le point sur lequel elle repose et oiî s'est établie la fausse articulation. (Sédillot, 185tj.)

Dans certains cas exceptionnels on peut rencontrer des lanières fibreuses et musculaires entre l'ancienne cavité normale et l'extrémité luxée. « Quand le déplacement, dit Malgaigne, est porté un peu loin, les lambeaux de la capsule peuvent se replier dans la cavité naturelle et la séparer presque entièrement de la nouvelle. » Lisfranc {Gaz. des hop., 1836, p. 297) cite un exemple remarquable de celte disposition.

Dans les cas oiî la capsule était entièrement rompue, A. Cooper et Malgaigne ont vu la nouvelle capsule articulaire être parfaitement distincte de l'ancienne.

Dans la plupart des luxations, les ligaments ne sont pas entièrement rompus. L'os luxé est porté sur un des points voisins de la cavité ai'ticulaire, et est en rapport avec les bords déchirés du ligament, les muscles et les parties molles qui l'entourent. Il y a par conséquent persistance de continuité entre l'os et sa cavité articulaire, par le moyen de la portion intacte du ligament, et cette continuité se trouve en outre établie dans la plupart des cas, par le rapport immédiat des deux os, qui manquent rarement de se toucher encore par les tubérosités ou les apophyses qui les entourent. Les bords déchirés des ligaments sont dès lors en contact avec les parties molles qui revêtent l'extrémité de l'os. Pendant la cicatrisation, les bords de la rupture ligamenteuse ne peuvent se réunir qu'avec les parties en contact, et si ces parties se transforment en tissu fibreux, et donnent naissance à une capsule, celle-ci et l'ancienne seront réunies et étendues sous forme d'une enveloppe commune autour de l'ancienne et de la nouvelle articulation.

Dans la luxation du fémur en haut et en dehors, la tête fémorale est placée audessous du muscle du petit fessier, dont elle a plus ou moins rompu les insertions à l'os iliaque. Le côté externe du Hgament capsulaire est déchiré, et a permis au déplacement de s'opérer; mais le côté interne est intact. Les bords supérieurs et inférieurs de la capsule se lient à la rupture et eu forment les limites ; dès lois ils reposeront sur le col fémoral et seront portés plus ou moins vers la tête du fémur, selon le degré du déplacement. Ils se trouveront donc en rapport avec l'os et aussi avec les fibres rompues du petit fessier. Ce sont ces fibres, ou mieux encore leur trame cellulaire, qui va donner naissance à un nouveau hgament destiné à embrasser la tête fémorale et se continuer avec le bord déchiré de l'ancienne capsule. Les insertions de cette capsule se font à la fosse iliaque au pourtour de la tète fémorale et sont constituées par les attaches du

petit fessier. (Sédillot, Mémoire sur les luxations du fémur, in Journ. des conn. méd. chir., iSo%.)

La capsule de nouvelle formation est plus ou moins parfaile. Elle devient trèsrésistante et souvent très-épaisse. La surface interne est lisse, polie, ressemble à une surface séreuse. L'ancienne synoviale persiste ordinairement et empoche souvent l'ankylose.

La synovie peut même continuer à se sécréter, et on a admis que ce liquide en s'épanchant sans cesse autour de la tête osseuse empêchait les adhérences et facilitait la mobilité.

On comprend difficilement comment Boyer, cet observateur si exact, a pu dire qu'il ne se produisait pas de fausse articulation complète à la suite des luxations ■ « Si l'on cliercbe, dit-il, dans les nouveaux rapports, des surfaces lisses ^lissant Jes unes sur les autres à h faveur de l'ancien cartilage diarlhrodial, d'une part et de l'enduirissemcnt du périoste de l'autre, assujetties par une nouvelle capsule formée accidentellement, on se fait une fausse idée de l'état des choses. Mais si par une articulation accidentelle on entend les rapports de deux surfaces continues liées ensemble à la manière des fragments de fracture non consolidée, ayant fait une impression plus ou moins profonde l'une sur l'autre, et jouissant d'une assez grande mobilité, rien n'est plus conforme à la vérité. (Boyei-, loc. cit. t. IV p. 42.) Ce langage est d'autant plus surprenant, que le fait que Boyer donuè comme général, la continuité des nouveaux rapports osseux, est au contraire une exception rare, dont on trouve peu d'exemples dans les auteurs, tandis que la contiguïté des surfaces est une circonstance extrêmement commune et gue tous les anatomo-pathologistes ont pu observer.

d. Synoviale. On trouve dans toute fausse articulation une synoviale ou plutôt une trame cellulaire à surface unie, lisse, humide, qui v ressemble et en tient lieu. (Sédillot, Mém.surles luxations du bras, présenté à l'Académie desciences, 1855.) La présence d'un revêtement épithélial continu ne paraît p;b avoir été encore vérifiée microscopiquement.

Les ligaments intra- articulaires dans les luxations anciennes non réduites le ligament rond per exemple, se rencontrent souvent divisés en plusieurs bandelettes fibrillaires. (Sédillot, Sur les luxations du fémur, 1856.)

e. Muscles. Du côté des muscles, on remarque des phénomènes de rétraction très-importants à connaître, au point de vue des obstacles qu'ils peuvent opposer à la réduction. Ils s'adaptent à la nouvelle articulation et se moulent sur elle. (Voy. Obstacles à la réduction.)

La cicatrisation des ruptures musculaires se fait par des productions fibreuses intermédiaires aux lèvres de la déchirure. Souvent dans les luxations anciennes cette cicatrisation s'accompagne delà dégénérescence des muscles.

Quand le malade a continué de se servir de son membre et que les muscles ont conservé leur usage, aucune altération ne s'est produite dans leur texture. Quand au contraire les muscles ont été condamnés à une immobilité complète, ils subissent la dégénérescence graisseuse que l'on rencontre dans tous les membres paralysés.

Dans d'antres cas de contracture liabituelle, l'élément musculaire s'atrophie et l'élément fibreux prédomine. Le muscle semble subir une véritable transformation fibreuse. Il se cbauge en une sorte de ligament qui se confond avec la capsule nouvelle ou au moins la renforce.

On remarque parfois des traces de formation osseuse dans l'épaisseur des muscles, sous l'influence de pressions et des frottements.

Ces changements s'expliquent par la loi générale qui tend à donner à nos lissi's les caractères de ceux dont ils remplissent les fonctions.

f. Tendons. Les tendons soumis à une pression continue, tels que ceux du biceps, de la portion indirecte du muscle droit antérieur, etc., peuvent offrir des ossitications partielles. On remarque des laits analogues à l'état normal, pour quelques tendons soumis à des frottements répétés sur des surfaces osseuses ; tel est le cas du tendon du long péronier latéral ; quelquefois les tendons s'épanouissent dans les nouvelles capsules, ou contractent des adhérences tellement mtimes avec les ligaments voisins, f[u'ils deviennent méconnaissables; c'est de cette manière qu'ils peuvent contribuer à la fixité des os et faire obstacle à la réduction.

Quelques teudons, celui du biceps par exemple peuvent être déplacés, et se creuser une nouvelle coulisse de glissement.

g. Tissu cellulaire et feuillets aponévrotiques. Tout le tissu cellulaire s'épaissit et de faibles lamelles celluleuses peuvent se transformer en fascia et en aponévroses résistantes.

Malgaigne a vu le mince feuillet fibreux recouvrant la face interne du deltoïde changé en fascia dense et solide.

h. Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux et les nerfs présentent comme dans les luxations récentes des dé\iations et des changements de toute espèce; ils sont tendus comprimés, tiraillés, d'autres fois au contraire relâchés, flexueuv et tortueux. On les trouve parfois compris dans le travail d'organisation de la nouvelle capsule oii ils peuvent contracter des adhérences intimes.

i. Atrophie du membre. Les os luxés s'atrophient et leurs courbures s'effacent plus ou moins. Celte atrophie s'étend au membre entier. Hippocrate en avait déjà exposé les lois, qu'on trouve reproduites textuellement dans un grand nombre d'ouvrages. En règle générale l'atrophie est d'autant plus marquée que le malade est plus jeune au moment de la luxation et celle-ci plus ancienne.

Si l'on examine comparativement les divers segments des membres, on voit que l'os luxé a le plus souffert, puis celui qui le suit et les autres successivement. Ainsi, dans une luxation coxo-fémorale, le fémur présente le plus haut degré d'atrophie, puis viennent les os de la jambe et en dernier lieu ceux du pied. L'atrophie s'opère selon la longueur et selon la circonférence de l'os. Le défaut d'exercice est la principale cause de cetie atrophie. {Voy. Sédillot, Jowr». des co72naiss. medico-chirur g., iSôQ et expériences, 1858 et 1859. Contributions à la chirurgie, t. 1, C, p. 296.)

Les modifications éprouvées par les vaisseaux et les nerfs changés dans leur direction, tendus ou raccourcis, soumis à des tiraillements ou à des pressions fâcheuses s'ajoutent au défaut d'exercice pour gêner et altérer les phéiiomènes de k nutrition.

Quand une fausse articulation s'est formée, l'atrophie générale est moins marquée et les modifications portent davantage sur la direction et la forme des os, ce qui dépend particulièrement des changements survenus dans la position habituelle et dans les mouvements du membre. Ainsi dans les luxations des extrémités inférieures le raccourcissement amène la claudication dont les effets se font sentir sur le bassin qui est dévié dans une inclinaison et une rotation anormales et aussi

sur la colonne vertébrale dont les courbures compensatrices s'accommodent i ce nouvel ét;it pour maintenir l'équilibre total du corps.

ÎVous rappellerons les déformations produites par la pression et les tractions musculaires que M. Sédillot a été le premier à faire connaître et qui ont été citées^ par tous les tocologistes. [Voy. Bassiiv.)

Complications et accidents. Luxations simples et compliquées. A. Paré les définit en ces mots : « Nous disons celles estre simples, avec lesquelles il n'y a aucune disposition adjointe. Les composées sont celles oîa il y a complication de disposition, comme fracture, plaie, apostème, inflammation, douleur très-grande et autres : pour lesquelles nous sommes quelquefois contraints de laisser la luxation sans être réduite. » (A. Paré, Œuvres complètes. Éd. Malgaigne, t. I/, p. 549.)

« Les luxations sont dites simples, si elles ne sont accompagnées d'aucune maladie ni accidents fâcheux ; on les appelle composées s'il se rencontre plusieurs os luxés ; et si elles sont accompagnées d'apostèmes, plaies, ulcères, fracture, douleur insupportable, fièvre, insomnie, convulsion, paralysie, on les nomme compliquées. (J. L. Petit, loc. cit., p. 14.)

« On désigne sous le nom de luxation simple des luxations dans lesquelles la peau n'éprouve point de solution de continuité, quoiqu'elles puissent d'ailleurs se trouver compliquées de tout autre accident : ces luxations, sans solulion de continuité, peuvent cependant devenir compliquées, si l'on ne prend pas les plus grandes précautions pour prévenir la pression de l'os, qui produit l'inflammation et l'ulcération. » (Âst. Cooper et B. Travers, OEuvres chir.,t. I, p. 18.)

« Lorsqu'il n'y a pas de plaie faisant communiquer l'intérieur de l'articulation avec l'air extérieur, dit Samuel Cooper, le danger est généralement très-léger, et l'on dit que la luxation est simple; lorsque au contraire la lésion dont nous parlons existe, le danger est évidemment très-grand, et ou dit que la luxation est compliquée. » (S. Cooper, Dictionnaire de chirurgie pratique, t. 11, p. 90.)

Boyer s'exprime en ces termes : « 11 ne peut y avoir de luxation sans un désordre quelconque dans les parties molles qui environnent l'articulation affectée ; mais ces lésions concomitantes qui peuvent intéresser pareillement les parties dures, sont plus ou moins étendues et quand elles le sont au point de fournir des indications particulières, elles constituent des complications ; de là la distinction des luxations en luxations simples et en compliquées. (Boyer, loc. ciï., p. 24.)

« On doit regarder comme simple toute luxation susceptible d'être immédiatement réduite et dont la réduction doit être promptement suivie du retour de l'articulation luxée et des parties environnantes, à leur état naturel. Une luxation est compliquée lorsque d'autres lésions graves, par conséquent susceptibles de procurer par elles-mêmes des indications spéciales ont lieu en même temps que ledéplacement ou bien encore lorsqu'avant la réduction delà luxation, desaccidents consécutifs, soit à la luxation elle-même, soit aux lésions concomitantes viennent

se déclarer. » (Marjolm, Bict. en 50 vol., t. XYIII, p. 260.)

Nélaton «comprend parmi les complications des luxations toute circonstance qui imprime un caractère de gravité inaccoutumé à la blessure et qui réclame soit une modification dans le traitement ordinaire des luxations, soit nn traitement particulier. «(Nélaton, Elém. de pathologie chirurgicale, t. Il, p. 500.)

Malgaigne distingue des luxations*cojn/>/e.res et des luxations compliquées. A^ propos des premières, il s'exprime en ces termes : « J'ai créé ce nom nouveau^ pour toute une grande catégorie de luxations, ou mal étudiées, ou si diversemenl

comprises, que les uns les rangeaient parmi les luxations, les autres parmi les fraclures. Ce sont celles qui s'accompagnent de fractures articulaires; tantôt, ce qui est le plus rare, par hasard et comme exception, tantôt habituellement, presque nécessairement, en sorte qu'un déplacement de la même jointure et dans le même sens, qui s'opérerait sans fracture, serait à son tour exceptionnel. » (\lalgaigne, loc. cit., p. 16.) Malgaigne ajoute: « Je considérerai comme compHcations les lésions produites au \oisinage de la luxation pai' la même cause vulnérante et quelquefois par la luxation même. » (Malgaigne, loc. cit., t. II, p. 18.)

On a rangé parmi les comphcations des luxations les affections les plus diverses, telles que fracture et arrachement des os, ruptures musculaires et tendineuses, déchirure des vaisseaux, des nerfs ou des téguments, issue de l'os luxé au dehors des téguments, inflammation aiguë de l'article et des parties ambiantes, carie, ankylose, etc., tétanos et pyohémie, etc., etc.

En se reportant aux définitions, pour s'expliquer comment des altérations si diverses se trouvent réunies sous le nom de complications, l'on éprouve un assez grand embarras à les admettre et à les classer. Un certain nombre d'entre elles ne se rattache pas au déplacement d'une manière directe et peuvent survenir dans . toute affection inflammatoire outraumatique. Nous devons donc distinguer deux groupes, selon que les complications sont spéciales ou générales. Les premières propres aux luxations, les secondes communes à tous les traumatismes.

M. IN'élaton a divisé les complications en primitives « se montrant à l'instant même où la luxation est produite, et dues à la même cause que le déplacement des os, et en consécutives, ne se montrant qu'au bout d'un temps plus ou moins long et qui sont le résultat du travail pathologique accompli au sein de nos tissus. » {Nélalon, loc. cit., p. 501.)

Nous ci'oyons la différence entre ces deux séries de lésions plus grande encore, et nous ne donnerons le nom de complications qu'aux lésions primitives comme l'a fait Malgaigne. Quant aux complications consécutives, nous les décrirons comme accidents survenus à la suite de la luxation.

Une nouvelle difficulté se présente poiu' préciser nettement les lésions inhérentes aux luxations simples et celles qui y étant étrangères méritent seules le nom de comphcation. Si nous nous plaçons au point de vue anatomique, il est évident que la rupture d'un muscle, l'arrachement d'un tendon, le détachement de l'apophyse ou de la lamelle osseuse sur laquelle il s'insère peuvent être décrits parmi les comphcations ; mais ces lésions ne se diagnostiquent que difficilement, et, pour un certain nombre de luxations, elles sont à peu près constantes. En général elles influent peu sur le traitement, et ne peuveat être appelées complication qu'exceptionnellement et quand elles présentent des indications paiticuhères.

Nous définirons donc la complication : une lésion produite en même temps que la luxation, par lamême cause, àpeu de distance de l'article lésé, et présentant des indications curatives spéciales.

Nous rangerons dans les complications, les fractures, les déchirures de vaisseaux et de nerfs et les solutions de continuité des téguments. Les autres états pathologiques seront décrits comme accidents consécutifs; tels l'arthrite, le phlegmon, la gangrène, le tétanos, etc.

Nous séparerons en outre de ces deux sortes de lésions les accidents survenus pendant la réduction. Ces accidents comphquent sans doute la luxation. Mais une fracture du fémur produite par le chirurgien ou ses aides, ne peut être

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appelée une luxation compliquée et nous la compreuilrons dans les accidents (h la réduction.

Fréquence des complications dans les diverses articulations . I^a fréquence dos luxations compliquées dépend comme celle des luxations simples de la nature, de la direction et du degré de force des causes déterminantes et surtout des dispositions articulaires. Mais il est à remarquer que moins une articulation se luxe et plus il y a de cliances pour que sa luxation soit compliquée, ou autrement dit, les causes qui déterminent la rareté d'une luxation sont précisément celles qui rendent les lésions de la luxation compliquées et multiples quand elle existe. Ainsi dans les arthrodies, les ampliiarthroses et quelques synarthroses, une luxation complète ne peut se produire que sous l'influence d'une force considérable qui entraîne la déchirure des ligaments, des muscles, des tendons et même de la peau.

Dans les énarthroses, un seul os se déplace; dans les autres articulations, il v en a deux et même plusieurs qui sont poussés dans des directions différentes et déterminent des lésions plus complexes. (Voy. Schinzinger, Die complicirtenLi/xationen. Lahr, 1858, in-8''.)

Fractures. L'arrachement d'éminences osseuses, d'apophyses, de lamelles' plus ou moins considérables par les ligaments ou les tendons, au moment de la luxation, est une complication fréquente. Les fractures d'une portion de la cavité articulaire (rebords des cavités glénoïde, cotyloïde, apophyse coronoïde du cubitus, malléoles, etc.) viennent ensuite; ainsi que celles de l'extréwité luxée, grosse et petite tubérosités humérales, olécràne, apophyse coronoïde cubitale, etc. Ces fractures, résultat de la violence extérieure, sont les unes intraarticulaires les autres extra-articulaires et alors idus ou moins éloignées du siège de la luxation. Dans le premier cas sont des fissures, des écrasements, des enfoncements, des séparations de la tète articulaire ou de la cavité de réception, etc., etc.

Toutes ces fractures, voisines de la jointure, sont pour Malgaigne des lésions complexes qu'il distingue des complications, parce qu'elles sont habituelles, et dans certains cas presque inévitables.

(( Il y a d'abord, dit Malgaigne, de l'aveu unanime, deux articulations qui ne se luxent presque jamais sans rupture de l'un des os qui les composent, le | oiguet et le cou-de-pied. Pour le cou-de-pied, on admet bien qu'il y a luxation, mais seulement pour les déplacements très-étendus ; encore Dupuytren plaçait-il la fracture du péroné en première hgne, rejetant la luxation parmi les cons'^quences ou les comphcations de la fracture. Le poignet a donné lieu à d'autres débats; et aujourd'hui même, des chirurgiens, qui admettent les luxations du cou-de-pied malgré la fracture concomitante du péroné, nient les luxations du poignet, sous prétexte qu'elles ne s'opèrent jamais sans fracture.

« Les luxations complexes sont plus rares au coude et au genou. Cependant la luxation de l'avant-bras en avant a passé longtemps pour impossible sans la iracture de l'olécràne. 11 en est une autre oîi la fracture n'occupe pas l'articulatioti à la vérité, mais qui mérite cependant une description à part, à cause de son importance et surtout des erreurs auxquelles elle donne lieu; je veux parler de la luxation en dehors du radius avec fracture du corps du cubitus. Ce n'est pas d'ailleurs le lieu de les citer toutes. »

« Mais je veux au moins signaler à l'avance deux des luxations complexes les plus belles et les moins connues, qui affectent les deux grandes énarthroses. L'une, la lu.xation du fémur, avec fracture de la cavité cotyloïde, a été l'objet de quelques

recherches récentes et compte déjà plusieurs variétés ; l'autre, si peu couuue avant moi qu'il n'eu est pas même fait mention dans Â. Cooper, est la luxation de l'humérus eu avant, avec fracture de sa grosse tubérosité, lésion aussi commune, peut-être, que les luxations simples du môme os, et qui en diffère par presque tous les points de son histoire. » (Malgaigiie, loc. cit., t. II, p. 17.)

Les luxations compliquées sont, pour .Alalgaigne, des luxations avec fracture, soit de l'os même sur un point éloigné de sa jointure, soit d'un autre os.

La distinction de Malgaigne paraît inutile. Si la fracture porte sur l'un des os luxés dans le voisinage de l'articulation ou à distance, elle constitue une complication, puisque la lésion survenue par la même cause et au même moment qu'elle, rentre dans le traitement de la luxation. Si au contraire la Iracture atteint un os qui ne fait pas partie de l'article, ce n'est plus une complication, c'est un accident concomitant, mais indépendant de la luxation; telle serait une fracture de la jambe produite en même temps qu'une luAation du bras.

Xous venons de considérer la fracture et la luxation comme lésions simultanées, suite du même traumatisme. On s'est demandé si l'une des deux ne jouerait par le rôle de cause ou d'effet vis-à-vis de l'autre. Ainsi dans un traumatisme où la tète osseuse poussée contre sa cavité de réception la fracture, le déplacement n'est-il pas consécutif?

Roser admet ce mécanisme pour le radius et le cubitus, et pense que l'un de ces os étant fracturé, l'autre ne sera plus soutenu et se luxera ; le radius à la suite de la fracture du cubitus, le cubitus plus rarement consécutivement à une fracture de radius. (Roser, Eandbuch der anat. Chirurg. 1868.)

Ces distinctions, sans avantage pratique, nous paraissent pouvoir être né-

ligees.

Luxations compliquées des blessures des vaisseaux. Les vaisseaux sanguins, artères et veines, peuvent être blessés pendant la production d'une luxation.

Les épanchements sanguins légers n'ont aucune gravité et se manifestent par une simple ecchymose. Ils ont lieu dans la cavité articulaire, dans les régions où les extrémités articulaires se sont logées, dans les interstices musculaires et dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Une complication des plus graves est la rupture de gros troncs artériels et veineux. L'os luxé déchire directement les vaisseaux. M. SédiUot a publié l'observation d'un malade qui eut l'artère brachiale rompue au pli du coude par la projection en avant de l'bumérus et qui guérit.

A. Cooper cite une observation où l'artère poplitée était comprimée par les condyles du fémur au point d'en arrêter les battements. Des épanchements sanguins considérables dans les tissus ambiants, des anévrysmes extra-vasculuires, des hémorrhagies, lorsqu'il y a rupture des téguments sont la suite habituelle des lésions vasculaii'es.

De nombreux exemples de ruptures artérielles incomplètes sont connus. Les tuniques internes seules sont rompues par distension forcée, il en résulte des anévrysmes dont nous n'avons pas à nous occuper ici.

Lésions des nerfs. Les nerfs sont fréquemment atteints, en raison de leur position. Le nerf circonflexe est très-souvent contus, comprimé, déchiré dans les luxations du bras; le nerf cubital dans le déplacement latéral interne de l'avantbras ; le nerf médian dans la luxation du cubitus avec issue de l'extrémité inférieure de ^hum^'rus au travers des téguments.

Plaies des parties molles extérieures communiquant avec V articulation. La peau est blessée par la violence extérieure, déchirée par suite d'une distension excessive, rompue par l'extrémité osseuse.

Les luxations avec plaie des téguments faisant communiquer l'article avec l'extérieur ont de tout temps attiré l'attention des cliirurgiens d'une manière toute spéciale. A. Cooper, Schinzinger, etc., considèrent de pareilles luxations comme méritant seules la dénomination de luxations compliquées. Mais nous n'avons pas adopté cette opinion. Ces luxations sont d'une gravité extrême, comme h plaies pénétrantes des ai'ticulatioiis dont on peut les rapprocher. Elles s'observent principalement dans les articulations qui se luxent difficilement. Schinzinger nous donne sur leur fréquence les données suivantes :

A la hanche, pas d'exemple; à l'épaule, un cas. (Cooper.) La tète humérale avait perforé les téguments de l'aisselle à la face antérieure du thorax au-dessus du muscle grand pectoral. Malgaigne en a cité quatre autres cas.

Pour le coude, on en connaît un exemple de ,1. L. Petit. Ordinairement, c'est dans la luxation en arrière que cette complication s'observe; l'extrémité inférieure de l'humérus traverse la peau en avant. Malgaigne en a rassemblé dix-neuf cas. Bell a vu l'olécràne déchirer les téguments.

Au genou, la déchirure est ordinairement produite par les condyles du fémur. Cooper en vit un exemple ; Malgaigne en cite neuf sur lesquels le tibia était six fois luxé en avant.

Les déplacements de l'extrémité inférieure du cubitus peuvent être compliqués de plaies. Cooper en a rapporté deux observations ; Malgaigne, douze, dont plusieurs avec fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Dans les luxations radio-car pienues, les plaies des téguments sont rares; Dupuytren et Malgaigne n'en ont observé que trois cas.

Broca a donné un tableau de 158 luxations de l'astragale, oii la peau avait étt.' déchirée qiiatve- vingts fois. [Gaz. hop., 1860, p. 156.)

Les luxations du gros orteil et du pouce ont quelquefois entraîné la lésion des téguments.

Schinzinger, dans sa monographie sur les luxations compliquées, rapproche les lésions tégumentaires des plaies articulaires par armes à feu. Dans les deux cas, la plaie est pénétrante, et produite, dans la luxation, par l'extrémité osseuse quia déchiré la capsule, les ligaments, les muscles, la peau à la façon d'un instrument contondant marchant de dedans en dehors. Les projectiles traversent les téguments de dehors en dedans. Dans les deux cas la plaie est irrégulière, déchiquetée; les bords en sont contus, infiltrés de sang; l'article est rempli de sang, exposé à l'air. Les symptômes, la mai'che et les conséquences de la blessure oflriraient de grandes analogies.

Lésions viscérales. Les viscères voisins des articulations luxées, sont exposés à des accidents plus ou moins graves. La moelle épinière a été atteinte de contusion, de compression, de déchirures partielles ou complètes dans les luxations rachidiennes au point d'entraîner une mort immédiate, si le déplacement porte sur les premières vertèbres cervicales, comme nous en avons publié des exemples. Dans une luxation de l'os iliaque gauche, citée par Demme, il existait ■une déchirure du canal de l'urèthre (Schweizerische, Zeitschrift fur Heilkunde, i802, t. I, p. 290) et une rupture du rein gauche. Les luxations ilio-pubiemies déterminent fréquemment la rétention d'urine.

Sdites des Luxatio>s. Les luxations sont réduites ou non réduites.

Les suites des luxations réduites seront étudiées avec le traitement.

Les luxations non réduites, peuvent rester stationnaires pendant un temps plus ou moins long, ou bien présenter des accidents.

Dans les premiers jours, il survient toujours un certain degré de gonflement et d'inflammation qui, dans les cas simples, peut s'amender et disparaître ; d'autres t'ois dépasser ces limites et devenir un accident grave.

Quand le gonflement et l'inflammation restent très-légers et insignifiants, nous observons des modilications plus ou moins notables dans les symptômes de la luxation.

Le malade continue à se servir de son membre ou le laisse dans l'immobilité. Dans le premier cas les mouvements, primitivement très-bornés, deviennent plus étendus. Alors, dit MalgaJgne, l'aspect primitif de la luxation varie, et l'on pourrait facilement croire à un déplacement consécutif. « Certaines saillies que la luxation primitive tenait écartées se rapprochent tandis que d'autres s'éloignent, l'os inférieur paraît remonter sur le supérieur et si la tête luxée est située sous les téguments on reconnaît au toucher, sans crainte d'erreur, qu'elle dépasse notablement le niveau où d'abord elle avait dû s'arrêter,

« Un vieillard de 70 ans s'était fait, en tombant sur l'épaule, une luxation intra-caracoïdienne ; à force d'exercer son membre, il avait reconquis, au bout de quatre ans, une étendue de mouvements telle que je n'en ai jamais trouvé un second exemple. Or il racontait que, dans les premiers temps, il ne pouvait imprimer à sou bras de mouvements de circumduction sans faire apparaître en saillie, dans l'aisselle, la tête humérale; mais à la longue cette saillie avait disparu, comme je pus m'en assurer moi-même. Dupuytren a signalé, le premier, ces étranges luxations du radius, où la tète radiale dépasse de un à deux centimètres et même davantage le niveau de l'article, bien que le cubitus soit resté en place. J'ai rapporté l'histoire d'un sapeur-pompier affecté d'une luxation iléo-pubienne, qui d'abord avait Ja jambe plus longue, en sorte que dans les revues officielles il se faisait mettre une petite pierre sous le talon sain pour cacher cette inégalité ; tandis que, plus tard, c'était le membre luxé qui lui paraissait le plus court, et, en même temps la tête luxée semblait s'être rapprochée de l'épine iliaque antéro-supérieure. » (Malgaigne, loc. cit., vol. Il, p. 26.)

Ces déplacements sont plus apparents que réels. Aussi, dans les luxations du radius signalées par Dupuytren, nous trouvons la difformité parfaitement expliquée par ce fait, que l'extrémité inférieure de l'os n'ayant pas abandonné le cubitus, la saillie supérieure est incidemment due à une hypertrophie. Chez le sapeurpompier de Malgaigne, la mensuration des deux membres démontra que le membre luxé restait allongé. (Malgaigne.)

A côté des déplacements consécutifs apparents, rappelons les changements véritables qui peuvent survenir dans le déplacement, changements que nous avons déjà examinés plus haut.

Dans les cas favorables où la mobilité se conserve, les changements que aou avons décrits en anatomie pathologique constituent une néarthrose.

Les conditions vai'ient beaucoup, selon les cas. Telle luxation restera longtemps sans modificati on dans l'état des parties, telle autre aboutira avec rapidité à la formation d'une nouvelle articulation. Voici quelques données à ce sujet.

Thomson {Médical Obs. and Inquiries, vol. H, p. 340), dans une luxation humérale datant de dix-huit jours ; Gibson {Inst. andPract. ofSurgery, vol. I, p. 529 et 543), dans des luxations humérales de deuœ mois et deiix mois et

deini, constatèrent un commencement de formation de nouvelle capsule ; des tissus fibreux entouraient la tète luxée. La formation des cartilages et des os apparaît plus tard. Dans un cas de luxation intra-coracoïdienne datant de trois mois et six jours, rapporté par Thore {Bull, de la Soc. anatomiqxie, 1859, p. 35), la tète humérale était en partie privée de son cartilage et présentait quelques végétations osseuses. Elle était en contact avec une cavité osléo- fibreuse, entourée de végétations ostéopbyliques. Lisfranc {Gaz. des hôpit., 1856, p. 297), dans une luxation de quatre mois, constata quelques productions osseuses sur la tête bumérale luxée.

Dans d'autres cas, la formation d'\ine nouvelle articulation est considérablement retardée. A cinq mois, Walsli {Gaz. des hôpitaux, 1840, p. 350) constata dans une luxation humérale une nouvelle cavité glénoide, mais « il y avait à peine un léger dépôt osseux au bas de la nouvelle cavité, et si léger qu'il avait échappé à plusieurs observateurs. » Parmentier cite un cas de luxation de l'épaule, où à six mois le cartilage avait disparu et du tissu fibreux s'était formé autour de la cavité nouvelle. {Bullet. de la Soc. anat., 1852.) Malgaigne disséqua une luxation scapulo-humérale datant de sept mois où « il n'y avait pas encore de nouvelle cavité osseuse; la capsule qui environnait la tète luxée était fibreuse et la tète avait gardé son cartilage. Mais la cavité glénoide n'avait conservé le sien que dans sa portion inférieure ; le reste était occupé par un tissu fibreux adhérent recouvert d'une surface séi'euse, comme si c'eut été la portion postérieure de la capsule qui se fût sondée à la cavité. » {Traité des luxations et fractures, t. Il, p. 54.)

Dans les luxations plus anciennes datant de pbisienrs années, l'articulation nouvelle est en général entièrement formée. De nombreuses observations le prouvent chaque jour : A. Bonn cite une luxation de l'épaule datant de quatre ans oii la néarthrose était parfaitement constituée; Demeaux, un cas analogue datant de vingt-cinq ans {Journ. de Chir., 1844); Malgaigne, un autre remontant à trente ans. {Loc. cit., t. 11, p. 55.)

En résumé, la reconstitution des parties commence assez vite et varie selon le degré de l'irritation. Une néarthrose, pour être complète, exige beaucoup de temps. Les cas contraires semblent exceptionnels.

Si le membre reste immobile, résultat presque constant de la douleur et de l'inflammation, les mouvements deviennent de plus en plus difficiles et il se produit parfois des roideurs articulaires et une ankylose.

Réductions spontanées. Une luxation parfaitement constatée peut disparaître spontanément. La réduction s'observe ordinairement à la suite d'un mouvement volontaire ou involontajire ou d'un accident. Malgaigne, Nélaton {Revue médicochirurgicale, t. VI, p. 285) ont signalé des faits de ce genre h. la mâchoire inférieure; Ségalas {Nouveau Journal de médecine, 1819, t. V, p. 57) et A'elpeau à l'épaule {Bulletin thérapeutique, XXIV, p. 380), Lafosse {Revue médicochirurgicale, 1854) et Malgaigne {Société de chirurgie, 1846) à la hanche, Monteggia, à la rotule. On possède aussi des exemples de réduction spontanée après des tentatives de guérison infructueuses. Une jeune fille de 22 ans entre à l'hôpital des cliniques (en 1840) atteinte de luxation bilatérale de la mâchoire inférieure datant de huit jours, et se présente à l'interne de garde; celui-ci essaye en vain la réduction, qui s'opère spontanément pendant la nuit. (Malgaigne, loc. cit., II, p. 52.) D'autres cas sont rapportés par Adams, Thompson, Palletta, Gerdy. Le fait le plus remarquable est celui de Cornish. « Un marin

îmc d'environ 20 ans s'était luxé la cuisse. Deux mois après, A. Cooper tenta sans succès la réduction. Cornish, consiilté au bout d'un an, déclara la dél'oî-mation incurable. 11 avait parfaitement constaté tous les signes d'une luxation iHarinc et le malade marchait avec des béquilles. Quinze ans après il le rencontra sans la plus légère claudication, et apprit de lui que cinq ans après l'accident, se rendant de Falmouth à Plymoulh dans un petit bâtiment côtier, l'embarcation avait reçu une secousse pendant laquelle il avait été jeté à la mer. Au moment de sa chute, il entendit un fort craquement dans la hanche, et depuis ce moment il mit de côté ses béquilles et recouvra l'usage de son monbre. » (Ast. Cooi-er, loc. cit., éd. Chassaignac et Richelot, p. 17.) Gauthier rap[.orte un fait analogue. « L'accident était plus récent, mais avait résisté à l'emploi des machines. Le malade, envoyé aux eaux, en revenait, lorsque, voulant monter dans une voiture et porter le pied sain sur le marchepied, en élevant l'autre jambe, il entendit un bruit sourd. La tète fémorale était rentrée dans sa cavité. » (Lafaurie. Etude sur les luxations anciennes, p. 51 .)

AcciDEMs. Divers accidents peuvent aggraver les luxations.

\] inflammation produit le deuxième ou le troisième jour de l'endolorisseraent, du gonflement, la dilatation des veines sous-cutanées , de la rougeur, etc. La réduction flùt disparaître ces accidents dans la [ilupart des luxations simples.

Le degré de l'inflammation dépend du plus ou moins d'intensité des lésions articulaires, du degré de l'épanchement sanguin, de mouvements trop répétés, des tentatives de réduction. Cette dernière cause est très-importante pour les luxations anciennes où, à la suite d'efforts souvent considérables et longtemps soutenus, l'inflammation de l'article est assez fréquente.

On a vu survenir comme accidents inflammatoires une arthrite suppurée, un phlegmon diffus, et souvent des affections générales, comme la pyohémie, la septipyhémie, etc.

Ces accidents sont très-fréquents et très-graves dans les luxations compliquées de plaie, d'issue de l'os luxé et de fractures, au point que certains chirurgiens, Laugier entre autres, ont tenté de formuler la loi de leur mode d'apparition.

La mortification des tissus et la gangrène constituent une série d'accidents également fort graves. La contusion des téguments peut donner lieu à des mortifications plus ou moins étendues, dont les suites se comprennent facilement. La pression que l'os déj)lacé exerce de dedans en dehors sur les parties molles, amène un résultat analogue, et entraîne des pertes de substances par gangrène ou ulcération, communiquant avec le foyer de la luxation.

L'os luxé peut en comprimant l'artère principale d'un membre en déterminer le sphacèle.

Les lésions des artères, des veines et des nerfs, comme il est facile de le comprendre, sont susceptibles d'occasionner des gangrènes très-étendues.

Ce sont, comme on voit, les luxations compliquées qui exposent aux accidents les plus redoutables.

Si le traitement parvient à les maîtriser, on a encore à redouter des roideurs articulaires, et surtout l'ankylose.

Signes et diag.nostic des lux.'^tioss. Le diagnostic des luxations, habituellement aisé, présente néanmoins parfois de très-sérieuses difficultés.

Parmi les signes les plus immédiats, ceux auquels les malades accordent le plus d'importance, sont : la douleur, la gène et l'impossibilité des mouvemects.

La douleur, généralement vive au moment de la luxation, diminue successivement, mais s'exaspère par les mouvements du membre. Elle s'expliq\ie par les déchirures et les distensions inévitables des parties molles et plus tard par la compression, l'étranglement et l'inflammation.

La gêne des mouvements, par suite de la douleur et de la fixité des os dans leur nouvelle position, constitue un symptôme très-important.

La mobilité active est, en général, abolie, et il y a impuissance du membre. On connaît cependant des exemples de luxation de l'humérus, oià, dès les premiers jours, les malades ont exécuté des mouvements, et des cas de luxation du fémur, où ils ont pu se tenir debout et marcher. Nous trouvons dans les comptes rendus de l'Académie des sciences plusieurs faits semblables, entre autres un cas de luxation sous-pubienne avec conservation des fonctions. Le malade, durant seize jours, s'était livré à ses occupalions ordinaires. (Comn)unication de M. Sédillot à l'Académie des sciences, février 1861.) Le même auteur a fait connaître plusieurs observations identiques, qui semblent prouver que la conservation des mouvements nécessaires à la station debout et à la marche est habituelle dans les luxations ovalaires du fémur. Maclaren's rapporte un cas de luxation iliaque à la suite de laquelle le patient fit encore plusieurs courses considérables. Entre ces extrêmes il y a une intînité d'intermédiaires ; et dans mainte luxation, au lieu de constater une impuissance complète ou une conservation entière des mouvements, il n'existe de mobilité que dans tel ou tel sens.

Un craquement initial, perçu par le malade, a été signalé par divers auteurs. On l'attribue à la rupture des ligaments ou des apophyses articulaires, à l'échappement des os. Ce signe est rarement perçu.

Position anormale des membres luxés. Il suffit souvent de voir, même à distance, le malade pour diagnostiquer le siège, l'espèce et la variété de la luxation. Chaque lésion détermine dans l'attitude générale, dans la situation des régions affectées, dans la position des parties et dans la manière de les porter, de les soutenir et d'en faire usage, une mimique caractéristique, étudiée et comme dès la plus haute antiquité.

Le membre luxé prend une attitude subordonnée à sa nouvelle direction et aux conditions de tension des ligaments et des muscles. On le trouve fléchi ou étendu, dans l'adduction ou l'abduclion, dans la rotation en dehors ou en dedans. Ces positions constituent pour chaque espèce de luxation une attitude à peu près déterminée et invariable. L'humérus luxé en arrière est dans la rotation en dedans; et est tourné en dehors dans les luxations en avant ; la pointe du pied regarde en dedans dans les déplacements en dehors du fémur (iliaques) et légèrement en avant et en dehors dans ceux en dedans (ovalaires). Ces remarques s'appliquent également, quoique d'une manière moins évidente, aux autres articulations.

La contusion, l'ecchymose, le gonflement sont d'autres signes à noter. Les ecchymoses sont la suite ordinaire des contusions et des déchirures plus ou moins étendues des tissus et occupent souvent les points soumis à des violences extérieures. Le gonflement dépend de la contusion, de la saillie des os, des infiltrations et des épanchements du sang, mais particulièrement de l'inflammatiou.

Les ecchymoses peuvent servir à déterminer les conditions étiologiques de la luxation. Elles varient selon que la violence a agi par effet direct ou indirect.

Changement des formes articulaires. Les changements de rapport survenus entre les os, plus ou moins éloignés l'un de l'autre; les saillies et les dépressions qui en résultent, la tension ou le relâchement des muscles, produisent des modi-

licalions si tranchées dans la forme générale des jointures, qu'elles suCfisent pai-fois pour démontrer la nature de l'accident. Ainsi, dans la luxation de l'huniérus le moignon de l'épaule est aplati, et l'on trouve un creux au lieu d'une saillie au-dessous des deux tiers antérieurs de l'acromion.

Dans la luNation du cubitus en arrière, le pli du bras a acquis une épaisseur ■caractéristique. Dans le déplacement de l'extrémité supérieure du radius en avant, la largeur des deux os de l'avant-bras est diminuée, etc. Les plis cutanés ont changé de place et de direction. On connaît l'importance de la situation du pli fessier pour les luxations de la hanche.

Les renseignements fournis par le malade sont parfois d'une grande utilité. Ainsi, en comparant un membre à un autre, il ne faut jamais négliger de s'assurer si le membre considéré comme sain n'a pas éprouvé quelque accident à une autre époque. On pourrait en effet prendre pour normales des dispositions exceptionnelles résultant d'une maladie antérieure. Il peut se présenter cet autre fait : Un znalade vient consulter un chirurgien pour une chute sur le coude ou sur l'épaule. L'article lésé peut être déformé depuis longtemps et n'avoir subi, en dernier lieu, qu'une contusion ; on commettrait une erreur en rapportant à un traumatisme récent les lésions dont le membre aui-ait été anciennement atteint.

Changemenls dans les rapports des extrémités osseuses. La cavité articulaire reste vide dans toutes les luxations complètes, et il est en général possible de s'en assurer. Au heu d'une saillie due à la position normale de la tête osseuse, on reni;ontre une dépression, un creux, un défaut de résistance à la pression, qui ne laissent aucun doute sur la nature de l'accident. Ces signes sont bien moins marqués dans les luxations incomplètes, mais ils existent encore d'une manière assez manifeste pour rester parmi les meilleurs symptômes des luxations, au moins dans les premiers moments et avant l'apparition du gonflement inflammatoire.

En même temps que la cavité articulaire est vide, l'extrémité de l'os luxé détermine une saillie plus ou moins considérable dans le lieu où elle se trouve portée. La position de cette tumeur anormale près de l'article et dans un lieu où le déplacement est habituel ou possible, sa mobilité lorsqu'on dirige le membre en différents sens, ou qu'on le fait tourner sur lui-même, mobilité dont on parvient souvent à s'assurer en mettant la main sur la tumeur, concourt beaucoup comme les symptômes précédents à la sûreté du diagnostic. Le siège et le volume de la tumeur formée par le déplacement de l'extrémité osseuse, varient plus ou moins selon que la luxation est complète ou incomplète, que l'os repose sur une surface superficielle ou profonde et qu'il est recouvert par plus ou moins de parties molles.

La palpation contribue à faire connaître la nouvelle position de l'os luxé, et ccnst'quemraent l'espèce et le degré de la luxation, surtout dans les ginglymes et les arthrodies. La palpation suppose et exige une connaissance exacte des formes normales, et une étude particulière des rapports osseux, non-seulement dans l'état de repos, mais dans les diverses positions des membres.

On peut à la vérité s'aider de la comparaison du membre sain avec le membre îïialade, et c'est un moyen que l'on ne doit jamais négliger. Il y a dans chaque articulation un certain nombre de saillies osseuses dont la distance, la hauteur, la mobilité, doivent être exactement appréciés. Si l'on parvient à s'assurer que les principales apophyses des os d'une articulation sont dans leurs rapports normaux, l'épitrochlée et l'épicondyle avec l'olécràne, les apophyses styloides des os de l'avant-bras avec les éminences carpiennes, etc., on sera certain qu'il n'y a pas

de luxation. Eu cas de gonflement œdémato-inflammatoire, on essaye par des pressions lentes et méthodiques d'arriver sur les saillies osseuses et si l'engorgement et l'empâtement sont tels, que toute palpation devient infructueuse, Malgaigne a proposé l'exploration articulaire à l'aide des aiguilles, moyen de diagnostic recommandé aujourd'hui par beaucoup de chirurgiens. Si l'exploration devait être douloureuse, on aurait recours à l'anesthésie.

Changements dans la direction de Vos luxé. Les surfaces articulaires n'étant pas en rapport, l'os déplacé change généralement de direction d'une manière sensible. Si l'on prolonge idéalement l'axe de l'os, on voit qu'au lieu de se continuer vers la cavité articulaire, il s'en éloigne à des degrés différents selon l'étendue du déplacement. Ainsi l'axe de l'humérus, dans les luxations del'épauJe, se porte en avant ou en arrière et toujours au-dessous de celui de la cavité glénoïde.

On a accordé aux muscles une rnflnence prédominante sur la position des membres luxés. Nous rappellerons à cette occasion les expériences cadavériques de Busch. {Voy. ^nsch.Beitràge zur Lehre von den Liixationen, in Arch.fùr klinische Cliirurg., t. IV, p. 23.)

Pour les luxations fémorales, les muscles tendus à la suite du déplacement de la tête lémorale, n'ont aucune influence sur la position de la cuisse par rapport au bassin. Dans la luxation en arrière, les muscles carré, jumeaux, obturateur, pyramidal sont fortement tendus en arrière ; le tenseur du fasc'a, le muscle droit le sont en dehors. La section de tous ces muscles ne modifie en rien la flexion, la rotation en dedans et l'adduction de la cuisse. Les muscles n'interviennent pas dans la production et la fixation de cette position. Busch démontre la même cbos? pour la luxation sus-pubienne. La section de tous les muscles périarticulaires ne détermina aucun changement dans la position du membre.

Busch fit des expériences analogues pour les luxations scapulo-humérales. Dans la luxation sous-glénoïdienne et sous-coracoïdienne, la dissection démontre que les faisceaux moyens du deltoïde, les muscles sus et sous-épineux sont tendus. Ce fait paraît devoir expliquer l'abduction du bras. Cependant la section de tous les muscles se rendant de l'omoplate au bras, ne change en rien la posi tion de l'os luxé. Cette position reste fixe quand même on met l'article complètement à nu en enlevant toutes les parties périarticulaires, sauf la capsule.

Busch conclut de ses expériences, que les muscles qui entourent l'articulation scapulo-humérale, n'ont aucune influence sur la position du membre.

La direction du membre luxé dépend donc de l'état de tension des capsules et des ligaments. Choisissons pour exemple l'articulation coxo-fémorale. Boyer dit que la rotation du pied en dedans dans les luxations en haut et en dehors du fémur, est due au tiraillement de la portion du ligament orbiculaire qui procède de l'épme antérieure et inférieure de l'os des îles. Ce célèbre chirurgien n'avait entrevu qu'une partie de la vérité. Le sommet de la tête fémorale regarde en haut et en dehors, seule position, oii conformément à la règle que nous avons établie (voy. Causes et mécanisme des luxations) , elle arc-boute contre le ligament capsulaire et en détermine la rupture dans le sens du déplacement. Or toutes les fois que la tête du fémur est dirigée en haut et en dehors, le pied est nécessairement porté dans la rotation en dedans ; ce n'est donc pas à la capsule seule qu'il faut attribuer ce mouvement; mais la luxation opérée, la portion capsulaire intacte maintient invinciblement le membre; et si l'on voulait ramener le pied dans la rotation en dehors, avant d'avoir réduit le déplacement, il faudrait rompre les

portions antérieure, interne et postérieure de la capsule, en raison de leur intégrité et de leur tension. Telle est la véritable raison de l'influence des liiraments sur la direction des membres luxés.

Changements de longueur. Les changements de longueur sont un des caractères séméiologiqucs des membres luxés ; tantôt il y a raccourcissement, tantôt allongement, et ces différences peuvent varier et alterner selon le sens où l'on mesure le membre . Dans la luxation de l'humérus par exemple, en avant et en dedans, ou dans la fosse sous-scapulaire, le bras étendu horizontalement en dehors, est raccourci de toute la portion de l'humérus placée en dedans de l'axe de la cavité glénoïde, et il ne pourrait en être autrement puisque cette partie de l'os échappe àja mensuration.

Une luxation est en général déterminée par le glissement des os l'un sur l'autre, et le déplacement est comparable à celui des fractures selon la longueur. Le raccourcissement devrait dès lors être égal à l'étendue du déplacement, et si l'on lient compte de la résistance des parties molles on arrive à des appréciations fort exactes. De là cette proposition : Si l'on mesure le membre dans la position qu'il occupait au moment de la luxation, on le trouve généralement raccourci de toute l'étendue du d'placement. On peut objecter que la mensuration donne rarement la connaissance mathématique des changements survenus dans la longueur des membres lu.xés, parce que les ligaments, les muscles, les saillies osseuses et les nouvelles positions données au membre, apportent d'assez grands obstacles à ces appréciations, surtout si l'on veut, comme nous allons l'expliquer, changer le raccourcissement en allongement. Si à la suite d'une luxation axillaire on mesure le bras élevé, on le trouvera plus court de tout l'intervalle existant entre l'acromion (point de départ de la mensuration) et la position qu'il occupe ; mais il paraîtra manifestement plus long si on l'examine abaissé le long de la poitrine, puisqu'il aura en plus l'intervalle compris entre l'acromion et le point de l'aisselle oij aura été portée la tête humérale. (Sédillot, Gaz. niéd. de Pat^s, t. V, p. 497; J857.)

Ces considérations ne doivent jamais être perdues de vue dans l'étude des phénomènes observés sur le vivant, bien que les différences soient beaucoup moins tranchées que sur le cadavre. Quelques exceptions se rencontrent. Quand dans une luxation ancienne le bras est atrophié, il peut y avoir un raccourcissement constant. Si la tète humérale s'est éle\ée vers l'acromion, on observe également un raccourcissement bien que le bras soit pendant ie long du corps. D'autres exceptions peuvent se rencontrer encore dans les luxations par pressions directes. Les mêmes remarques s'appliquent à la cuisse. Dans la luxation sous-pubienne qui s'opère dans l'abduction et la rotation en dehors, on obtient du raccourcissement si l'on ramène le membre à cette position primitive. Si, au contraire, on met le fémur dans une position opposée, c'est-à-dire dans l'addulion exagérée, on trouve un allongement proportionnel à l'étendue du déplacement, en prenant toujours le membre sain pour terme de comparaison. Dans les luxations en dehors, la luxation iliaque par exemple, le membre placé dans l'adduction et la rotation en dedans paraîtra plus court, tandis qu'il semblera plus long dans l'abduction. [Voy. Buez, Gaz. Méd. de Strasbourg, 1859.)

Nous pouvons donc poser comme un principe général, que dans toute luxation il y a une position dans laquelle il y a un raccourcissement et une antre dans laquelle il y a allongement. La position dans laquelle le raccourcissement existe est celle que le membre occupait au moment de l'accident : celle où les deux os

ont chevauché l'un sur l'autre. Dans la position contraire, on mesure en sus toute la longueur de l'étendue du déplacement. On comprend facilement d'après cela que la mensuration donne des valeurs différentes selon la position du memhre luxé, et malheureusement la position primitive du membre, c'est-à-dire celle qu il occupait au moment de l'accident, ne peut pas toujours être rétablie. La loi générale du raccourcissement a donc de nombreuses exceptions, mais plutôt apparentes que réelles. De là des erreurs. On a soutenu que l'allongement était fréquent dans les membres luxés. Cela tient uniquement à ce qu'on n'a pas mesuré le membre dans la position qu'il occupait au moment de la luxation, mais dans la situation qu'avaient amené le poids des parties et parlois les mouvements du malade, les efforts des assistants ou môme les manœuvres de la réduction. Au lieu du changement réel et primitit de longueur, on a le changement acquis ou consécutif.

Dans l'immense majorité des cas, la luxation se fait, comme nous l'avons exposé, par un glissement des os l'un sur l'autre, analogue au déplacement des fractures selon la longueur. 11 ne saurait en être autrement, puisque toute traction sur un membre propre à en augmenter la longueur pourrait en amener l'arrachement, mais non le luxer. La seule exception à ce mécanisme des luxations par glissement, serait une pression ou choc subit et violent sur la tète de l'humérus, le bras étendu le long du corps ; mais dans cette position l'acromion recouvre ea partie l'extrémité de l'os, et je ne sais si l'on a jamais constaté ce genre de déplacement.

L'étude approfondie de la position du membre luxé par rapport au corps, peut seule nous expliquer les nombreuses contradictions des chirurgiens sur la longueur du membre luxé. Ainsi dans les luxations de la cuisse par exemple, on dit généralement que le raccourcissement, dans la luxation ischiatique, est moindre que dans la luxation iliaque, parce que la tête fémorale est moins éloignée de la cavité cotyloïde dans le premier cas que dans le second. Récemment, Busch a démontré qu'il y avait là une erreur. Dans la luxation ischiatique, le raccourcissement apparent du membre est bien plus considérable ; car la cuisse est plus fortement fléchie, et une observation attentive montre que le bassin est plus incliné et la colonne vertébrale voûtée pour contre-balancer la flexion ; de plus, en redressant le bassin et en le replaçant dans une position normale, la cuisse devient presque verticale; la forte flexion, dans ce cas, tient à la tension de la partie antérieure de la capsule. (Busch, Beilrag zur Lehre von den Luxationen, mArchiv fur klin. Chirurg., t. IV, p. 1 .) La seule luxation où l'allongement est constant est celle du fémur sur le trou ovalaire, parce que le membre ne reste pas oti dans l'abduction où il se trouvait au moment du déplacement, position que l'on peut en partie reproduire, de manière à constater le raccourcissement initial, changé en allongement par l'adduction qui est survenue.

La longueur du membre varie donc essentiellement selon la position qu'on lui donne, mais il faut observer que l'os luxé est habituellement tixé et presque immobile et que les mouvements de croisement perpendiculaires à l'article qu'on tente de lui imprimer, sont très-restreints. Le fait est vrai : mais si l'on ne parvient pas à retrouver la somme de l'allongement et du raccourcissement donnée par la théorie, on arrive cependent à des différences de longueur assez notables pour trancher la question du diagnostic différentiel. Ces variations de longueur sont complexes pour les deux grandes articulations énarthrodiales ; pour les autres^ elles le sont moins.

La mensuration dont le but est de constater les changements survenus dans la longueur du membre, est d'une application très-difficile.

« Pour cette appréciation, dit M. Nôlalon, on est obligé de comparer le cùté blessé avecle coté sain, et l'on conçoit que, pour tirer de cette comparaison une Iconclusion l'igoureuse, il faut : 1" que les deux membres soient exactement dans la même position ; 2" que les deux extrémités du lien soient appliquées précisément sur les points semblables des deux membres ; 5° que ce lien suive le même chemin pour mesurer l'espace compris entre les deux points fixes. Or ce sont là des données qui nous manquent le plus souvent ; car on ne peut pas toujours donner au membre sain une direction exactement semblable à celle du membre luxé. Une apophyse qui sert de point fixe pour là mensuration devient plus ou moins saillante par le fait même de la luxation, tandis que celle du côté opposé est plus ou moins masquée, et l'on peut croire prendre les mesures entre les mêmes points de chaque os, tandis qu'en réalité on mesure entre des points différents, La luxation change ordinairement la forme du membre, et le lien appliqué sur l'un d'eux décrit une courbe, tandis que sur celui du côté opposé il suit une ligne droite. » (Xélaton, Élém. de Pat/i. chir., t. U, p. 500.)

Si l'on n'atteint pas les saillies de l'articulation malade , il faut clioisir pour point de départ celles des articulations les plus rapprochées. Ainsi, eu supposant que le coude soit le siège de la lésion, on mesurera le membre depuis l'acromion jusqu'à l'apophyse styloïde du cubitus. On a proposé de garnir le membre sain de compresses soutenues par une bande, afin d'obtenir le même diamètre dans les points correspondants.

Les mouvements passifs représentent d'une manière générale les limites de la mobilité laissée par le déplacement, sans obstacles de la part du malade, si l'on a eu la précaution de l'anesthésier, ce qui a fait dire à Volkmann qu'il y a pour les luxations une fixité pathognomonique, comme pour les fractures une mobilité anormale caractéristique.

La cause de cette fixité se trouve dans la tension des ligaments, des muscles et des tendons, les rapports et l'engrenage des os.

Les mouvements actifs ou volontaires sont au contraire paralysés par le gonflement inflammatoire, les sjiasmes musculaires, la douleur.

La plus grande mobilité se trouve du côté opposé au déplacement ; ainsi dans une luxation du fémur eu haut et en dehors, la cuisse peut être portée assez loin dans l'adduction, tandis que les mouvements d'abduction sont impossibles; si, au contraire, le fémur est déplacé en dedans, les mouvements d'abduction sont assez libres, et l'adduction est nulle.

Ces résultats s'expliquent par l'état du hgament capsulaire. Dans la première luxation, la portion de capsule intacte est interne et se trouve relâchée pendant les mouvements d'adduction, tandis qu'il faudrait la rompre pour permettre ceux de l'abduction. Dans la seconde, la capsule conservée au côté externe de la cavité cotyloïde et au bord supérieur du grand trochanter sur la ligne qui se prolonge vers le trochiter, laisse l'abduction assez libre, tandis qu'elle empêche 1 adduction. 11 en est de même des autres articulations. Il ne faut cependant pas regarder l'appareil ligamenteux comme régissant seul la mobilité, ni oublier que les nouveaux rapports osseux, ainsi que les muscles, limitent aussi les mouvements.

On peut parfois produire un bruit de crépitation, mais beaucoup moins rude que celui d'une fracture. Il est dû au h'ottement de l'extrémité luxée contre les surfaces-

(le rapport, telles que le périoste, un cartilage contus ou déchiré, uu tendon, un caillot de sang. La crépitation la plus commune dépend de l'inflammation des synoviales qui craquent sous l'influence des pressions et des mouvements.

Les erreurs de diagnostic ne sont pas rares, malgré tous les signes que nous venons d'étudier. Desgranges {Gaz. hebdom., n° 15, 1867) a rapporté le cas d'un malade traité pour une prétendue coxalgie traumatique au lieu d'une luxation qui ne fut reconnue que cinq semaines après l'accident. Geiiiitz {Jenaische Zeitschrift fûrMedicin, 1861 , p. 293) raconte une observation semblable. On pourrait soûle nir que la luxation a été tardive, ou secondaire, ou incomplète au début, et pli s tard seulement complète.

Les complications doivent nécessairement modifier quelques-uns des symptômes précédemment énoncés en s'y combinant : une fracture mtra ou extraarticulaire obscurcit et complique la lésion. (Voy. Diagnosiic différentiel.) Les lésions des artères, des nerfs, des téguments, des viscères sont dans le même cas.

Diagnostic différentiel. Les luxations peuvent être contondues avec d'autres affections, et les malades estropiés par suite d'erreurs de diagnostic ne sont pas rares. A. Cooper raconte que rien n'est plus pénjble et plus compromettant pour un chirurgien que d'avoir méconnu une luxation, parce que le blessé privé de l'usage d'un membre lui reproche nécessairement son infirmité et est un témoignage vivant et parlant de son ignorance. Les contusions ou foulures, les entorses, les fractures, le décollement des épiphyses, le déplacement d'un tendon, d'un fibrocartilage, etc., ont été souvent pris pour des luxations.

Contusion et entorse. La contusion ne modifie ni les rapports osseux ni la longueur et la direction du membre, et les mouvements passifs sont possibles. Il n'en est pas de même dans les luxations.

Si l'incertitude persiste malgré les recherches les plus minutieuses, on anesthésie les malades et le diagnostic devient généralement aisé, par la liberté des mouvements et la facilité des explorations.

Dans les déplacements incomplets des ginglymes et des arthrodies, les infiltrations du sang, la douleur et l'inflammation apportent souvent de grands obstacles au diagnostic. Mais les différences de longueur du membre, des formes de l'articulation, le défaut de correspondance des éminences osseuses, une dépression plus ou moins étendue dans le point abandonné par l'os luxé, lèvent les doutes.

Une aiguille enfoncée à travers les tissus jusqu'aux surfaces osseuses est un moyen d'exploration que nous avons déjà signalé. Dans le cas enfin où l'inflammation et ses suites ne permettent pas les recherches nécessaires, on combat le gonflement et on procède ensuite, le plus tôt possible, à un nouvel examen. L'étude des circonstances commémoratives, telles que la position du malade au moment de l'accident, la partie du corps qui a été frappée ou exposée aux violences, la nature de la cause vulnérante, la direction dans laquelle elle a agi,, les symplômes qui ont immédiatement suivi la lésion, etc., ne saurait être négligée.

Fractures. On a souvent pris des luxations pour des fractures, et l'erreur est d'autant plus grave que la perte des mouvements du membre en est ordinairement la conséquence. L'état des rapports articulaires, la différence de longueur, la crépitation et la mobilité sont les principaux signes sur lesquels se fonde le diagnostic différentiel. La difficulfé est fréquemment augmentée par les symptômes de la contusion. Les rapports articulaires manquent ou sont altérés dans les luxations, et il nen est jam-ais de même dans les fractures extra-articulaires.

Les fractures intra-articulaires présentent plus d'obscurilé par le déplace-

ment des fragments simulant une véritable luxation. Quelques circonstances peuvent cependant éclairer le praticien ; en général, dans un ginglyine ou une arthrodie, une portion de l'os est seule fracturée et la jointure conserve en partie ses formes. L'épicondyle de l'humérus fracturé et porté en dehors, laisse l'épitrochlée dans ses rapports normaux avecl'olécràne, et il en est de même, mais en sens mverse pour les fractures de l'épitrochlé^ sans déplacement de l'épicondyle.

Dans toute luxation la longueur du membre varie selon ses positions; il n'en est pas de même dans les fractures. Dès que les fragments ont chevauché l'un sur l'autre et ne se correspondent } lus, le raccourcissement en est la suite constante et immédiate, et atteint des degrés beaucoup plus considérables que dans aucune luxation. Les membres onl;-ils conservé leur longueur, les frag. menls sont en rapport et s'il n'y a pas de difformité, la luxation n'est ['as possible

La crépitation est un signe fort important pour le diagnostic. Le frottement des cartilages entamés ou dépolis, de surfaces fibreuses, l'écrasement d'un caillot de sang, des néoplasmes synoviaux, la rencontre de portions osseuses mises à nu, donnent un bruit plus doux, plus sourd, plus variable que la crépitation d'une fracture, et l'expérience apprend à apprécier ces différences.

Le mouvement des tendon.s dans leurs gaines entlammées produit une sorte de crépitation, signalée par Boyer pour le grand abducteur du pouce, c'est une remarque dont il est important de tenir compte.

L'os luxé peut enfin avoir été fracturé partiellement par arrachement ligaraentetix, ou par les tendons à leur insertion. La crépitation est alors réelle et l'erreur serait de supposer la fracture plus étendue qu'elle ne l'est réellement, ou de ne pas reconnaître la luxation concomitante.

La mobilité révèle d'autres dissemblances. Dans les fractures, les mouvements peuvent être très-douloureux, mais sont possibles ; on tourne le membre en différents sens, on rétaWit parla traction ses formes et sa longueur, ce qu'une luxation ne permet jamais.

Des signes différentiels si multiples suffisent en général à lever tous les doutes dans les cas récents; si la lésion est ancienne, les parties molles sont épaissies, les os déformés, mais le jugement du chirurgien n'a plus la même importance curative, et la distinction d'une luxation en haut et en dehors du fémur d'une fracture du col de cet os, plusieurs années après l'accident, n'est plus qu'une question de curiosité que l'on résoud par les moyens habituels du diagnostic.

Decolleme^it épiphijsaire des os. Les considérations que nous avons exposées sur le diiiguostic des fractures s'appliquent au décollement des épiphyses, produit parla rupture, l'arraL-hement ou la sépanitiondelenr cartilage temporaire intermédiaire. Les plus célèbres praticiens ont avoué la possibilité de confondre une luxation avec cette lésion. La normalité des rapports articulaires, les changements de longueur et de mobilité du membre révèlent le décollement des épiphyses. La crépitation n'existe pas ou est fort obscure. 11 y a peu d'inflammation, peu dedouleur. Une circonstance propre ii mettre sur la voie du diagnostic, est l'âge des blessés, qui ne sont jamais atteints de décollement épiphysaire ([ue pendant les premières années de la vie; la connaissance du nombre et de la disposition de ces épiphyses, la durée de leur persistance, leur plus ou moins grande prédisposition à se séparer du corps de l'os sont aussi des éléments de diagnostic. 11 est cependant des cas où la difficulté est réelle et oii une luxation et un décollement épiphysaire n'ont pu être reconnus qu'à l'autopsie.